Anamnese
Cuiabá-MT;___de_________ Cuiabá-MT;___de__________de _de 20 NOME: Massa/peso: Estatura: IM C: Sexo:___FEM.___MASC. Sexo:___FEM.___MASC. Nível de condicionamento: condicionamento: Tipo sanguíneo: Fator RH: Pressão arterial: F. C. repouso: F.C. máxima: Teste de esforço:____Sim____Não Estresse/nível: Anemia: Glicose: Colesterol:_____HDL_____LDL Fumante:___Sim___Não N° de cigarros: Já fumou:___Sim____Não Parou a: Alergias:___Sim___Não Fatores desencadeantes: Históricos de doenças anteriores:___Sim___Não Qual: Doenças em familiares: Cirurgias e internações: Lesões anteriores: Medicamentos Medicamentos em uso: Em caso de emergência avisar: Médico: Telefone Convenio médico: ___Sim ___Não Hospital ou clínica: Nutricionista:___Sim___Não Nome: Faz uso de dietas:___Sim___Não dietas:___Sim___ Não Quantas refeições diárias: Ingere bebida alcoólica:___Sim ___Não Freqüência: Ingestão calórica calórica diária: Gasto calórico diário: diário: Ingere líquidos com freqüência: Suplementação alimentar em uso: Pratica atividade física:___Sim___Não Qual: Atividade física preferida: Horário preferido/disponibilidade: Dias/quantas vezes na semana: Duração da seção: Intensidade: Já praticou atividade física:___Sim___Não Por quanto tempo: Há quanto tempo: Quantas vezes na semana: Com qual objetivo: Objetivo atual: Queixa Principal: Composição corporal (Lea et al (1996); valido para atividades profissionais) Homens: % de gordura = ( 0,567x C. cintura) + (0,101x idade)- 31,8 Mulheres: % de gordura = (0,439x C. cintura) + (0,221x idade)- 9,4 Resultado: Resultado de CC: Intervalo de idade (anos)
Kcal/dia
10-18 18-30 30-60
17,5.P+651 15,3.P+679 11,6.P+879
10-18 18-30 30-60
12,2.P+746 14,7.P+496 8,7.P+829
Coeficiente de correlação
DP
0,90 0,65 0,60
100 151 164
0,75 0,72 0,70
117 121 108
Homens
Mulher
Resultado de TMB: TMR: M. 22 Kcal/dia.
Ficha de Retorno Cuiabá;_____de______________2008 Nome: Massa/peso: / Etnia: Sexo:___FEM.___MASC. Nível de condicionamento: Tipo sanguíneo: Fator RH: F. C. repouso: Último check up: Teste de esforço:____Sim____Não Estresse/nível: Anemia: Glicose: Colesterol:_____HDL_____LDL Quantas refeições diárias: Faz uso de dietas:___Sim___Não Duraçã Ingestão calórica diária: Gasto calórico diário: Suplementação alimentar em uso: Composição corporal (Lean et al (1996); valido para atividades profissionais) Homens: % de gordura = ( 0,567x C. cintura) + (0,101x idade)- 31,8 Mulheres: % de gordura = (0,439x C. cintura) + (0,221x idade)- 9,4 Resultado de CC: Intervalo de idade (anos)
Kcal/dia
10-18 18-30 30-60
17,5.P+651 15,3.P+679 11,6.P+879
Coeficiente de correlação
DP
0,90 0,65 0,60
100 151 164
0,75 0,72 0,70
117 121 108
Homens
Mulher 10-18 18-30 30-60
12,2.P+746 14,7.P+496 8,7.P+829
Resultado de TMB: OBS:
Você tem consciência, através de sua própria experiência ou aconselhamento medico, de alguma outra razão física que impeça sua prática de atividade física sem supervisão médica? ___________________________