Modelo APR - NR-10

Exemplo de Formulário - APR ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

APR

Processo: Atividade: Equipamento: ETAPAS DA TAREFA

Área: Data: RISCOS

MEDIDAS DE CPNTROLE

CARGO

REGISTRO / MATRICULA

 TRABALHADORES ENVOLVIDOS NOME

CHECK LIST

O obje objeti tivo vo dest deste e docu docume ment nto o é cria criarr o hábi hábito to de veri verifi fica carr os iten itenss de segu segura ranç nça a ante antess de inic iniciar iar as ativ ativida idade des, s, auxi auxilia liand ndo o na dete detecç cção ão,, na prev preven ençã ção o dos dos risc riscos os de ac acid iden ente tess e no plan planej ejam amen ento to das das tare tarefa fas, s, enfocando os aspectos de segurança. Esse formulário pode ser vinculado no verso de uma “ordem de serviço”. Será preenchido de acordo com as regras de Segurança do Trabalho. “A Equipe Equipe somente somente deverá iniciar cada atividade, atividade, após realizar realizar a identificaçã identificação o de todo todoss os risco riscos, s, medid medidas as de co cont ntro role le e após após co conc nclu luir ir o respec respecti tivo vo planejamento da atividade”.

Exemplo de Formulário – Check List EQUIPE HORA ÁREA LOCAL ATIVIDADE  TIPO E Nº DOCUMENTO PLANEJAMENTO 1 - A equipe conferiu o serviço a ser executado? 1.1 - Descrições da atividade (especifica) 2 - Os riscos foram apontados?Quais? ( ) Queda ( ) Arco Voltaico ( ) Projeção/Impacto ( ) Explosão ( ) Atropelamento ( ) Ergonômico 3 - Uso de equipamento de proteção? Quais? ( ) Capacete ( ) Luva de raspa ( ) Óculos ( ) Cinturão segurança ( ) Botina de segurança ( ) Capacete com viseira ( ) Luva Isolante ( ) Protetor auricular 4 - Este serviço requer desligamento ou bloqueio de equipamento? 4.1 - Quais?

5 - Este serviço requer sinalização? Quais? ( ) Cone ( ) Bandirola ( ) Bandeirola ( ) Fita refletiva 6 - Este serviço requer uso de bastões isolantes? 7 - Necessita deliminar área de trabalho? 8 - Assegurar distância de segurança? 9 - Necessário fazer teste de ausência ou verificação de tensão? 10 - Este serviço requer uso de aterramento temporário? Quantos Pontos? 11 - Este trabalho requer uso de escada? 12 - DDS - Dialogo Diário de Segurança 13 - Todos entenderam os requisitos de segurança? 14 - Houve reavaliação das atividades que foram feitas? REGISTROS EXECUTOR EXECUTOR LIDERANÇA DATA HORA

DATA

(

( ( ( ( (

) SIM (

( ) SIM ( ) NÃO ) Ruído ) Animais ) Choque Elétrico ( ) SIM ( ) NÃO ) Manga isolante ) Outros (

( (

) NÃO

) Sim (

) Não

) Giroflex ) Outros ( ) Sim (

) Não

( ( (

) Sim ( ) Sim ( ) Sim (

) Não ) Não ) Não

(

) Sim (

) Não

( ( ( (

) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim (

) Não ) Não ) Não ) Não

(

) Sim (

) Não

EXECUTOR