Model D1-KWK ok

MODEL D1-KWK

BERITA ACARA PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KWK) YANG TIDAK TERDISTRIBUSI Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model C6-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di:  Tempat Pemungutan Pemungutan Suara (TPS) (TPS)

: Nomor …………………

Desa/Kelurahan *)

: …………………………..

Kecamatan

: …………………………..

Kabupaten

: Kuningan

Provinsi

: Jawa Barat

 Jumlah C6-KWK C6-KWK yang dikembalikan dikembalikan

: ……………...… lembar

1.

Meninggal dunia

: ………………..… lembar

2.

Pindah alamat

: …………….....… lembar

3.  Tidak dikenal dikenal

: ………………..… lembar

4.  Tidak dapat dapat ditemui

: ………………..… lembar

5.

: ………………..… lembar

Lain-lain

…………………….., ……………………. .........

YANG MENYERAHKAN, KPPS

YANG MENERIMA, PPS

…………………………………

…………………………………

Nama Lengkap

Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :

Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap: a.

1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan

b.

1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama bersama-sama hasil penghitungan suara di TPS.