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PRUEBAS SELECTIVAS 2017/18 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 20/17

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas t odas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 32 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. 3. Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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1.

3. Síndrome coronario coronario agudo sin elevación del ST. ST. 4. Infarto agudo de miocardio con elevación elevación del ST.. ST

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Mujer de 53 años, nuligesta y sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal

inespecíco de varios meses de evolución, más

Respuesta correcta: 4

intenso en los últimos 15 días. Se encuentra

afebril y normotensa. En la exploración, el abdomen está aumentado de tamaño y es doloroso a la palpación en hipogastrio. Se

Comentario: Se trata de un paciente con factores de riesgo cardiovascular que consulta por un dolor de perll anginoso per ang inoso iniciado i niciado en reposo rep oso (por ( por tanto, t anto, criterio cr iterio de síndrome coronario agudo). En el ECG el paciente tiene supradesnivel del ST inferolateral junto con descenso del ST en precordiales derechas (imagen especular de infarto posterior). Por ello, el diagnóstico inicial debe ser SCA con elevación del ST (infarto agudo de miocardio con elevación del ST). Ante este diagnóstico, debe realizarse una revascularización urgente, con angioplastia primaria o con brinólisis.

solicita una ecografía abdominal, donde se

observa hígado y vías biliares sin alteraciones,

bazo dentro de la normalidad, ambos riñones

de morfología normal, con leve dilatación pielocalicial derecha. Se observa moderada cantidad de líquido libre intraabdominal y una masa a nivel pélvico. Se solicita interconsulta

a ginecología para completar la evaluación de la paciente. En la exploración ginecológica,

mediante tacto bimanual se palpa la masa a nivel de fondo de saco de Douglas y un útero de tamaño y consistencia normal. En el

3.

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Respecto a la imagen vinculada, señale la

Doppler realizado se observan los hallazgos

opción FALSA:

que se muestran en la imagen vinculada. NO esperaría encontrar en la ecografía:

1. Se observa un embolismo pulmonar (EP) bilateral de las arterias arterias pulmonares principales. principales. 2. Se observa una dilatación del ventrículo derecho (VD). 3. La dilatación del VD conere peor pronóstico en el EP. 4. Un dímero D negativo descarta el diagnóstico.

1. Masa heterogénea heterogénea de aspecto aspecto complejo de 78 x 82 mm a nivel anexial. 2. Presencia de septos gruesos y partes sólidas en el interior de la tumoración. 3. Alto índice de resistencia Doppler Doppler en los vasos tumorales. 4. Moderada cantidad de líquido libre en Douglas.


Comentario: En el EP se da una obstrucción brusca en la circulación arterial pulmonar, que provoca una disnea de aparición generalmente súbita, como síntoma más frecuente. Esta obstrucción ocasiona una hipertensión arterial pulmonar que puede ocasionar una dilatación del VD, el cual condiciona peor pronóstico. El primer paso en la estrategia diagnóstica cuando sospechemos EP, será determinar la probabilidad clínica, empleando si es posible escalas validadas para tal n. El dímero D negativo descarta el diagnóstico de enfermedad tromboembólica solo en pacientes con probabilidad clínica media o baja, no siendo de utilidad si la probabilidad clínica es alta.


Comentario: Actualmente, la ecografía es una de las técnicas de imagen más efectivas en el diagnóstico del cáncer de ovario, con alta alta sensibilidad diagnóstica. diagnóst ica. Dentro de las características ecográcas de una masa ovárica que sugieren malignidad, se encuentran: el tamaño tumoral superior a 5-10 cm, el contenido heterogéneo, la presencia de septos o tabiques gruesos, la multilocularidad, la presencia de líquido libre en pelvis o ascitis y bajos índices de resistencia Doppler (opción 3 falsa, por lo que la marcamos) marcamo s).. 2.

Pregunta vinculada a la imagen nº 2.

4.

Varón de 58 años, hipertenso y diabético, que consulta por un dolor centrotorácico opresivo de 20 minutos de duración iniciado en reposo.


Paciente de 55 años, hipertenso, diabético y con insuciencia renal crónica, que consulta por una clínica de 48 horas de evolución consistente en ebre con escalofríos, tos con expectoración herrumbrosa, dolor

A su llegada a Urgencias se le realiza un electrocardiograma (imagen vinculada).

¿Cuál, de entre los siguientes, considera el diagnóstico MÁS probable?

pleurítico izquierdo y malestar general. En la

exploración física destaca la presencia de un herpes labial y, a la auscultación pulmonar, la disminución del murmullo vesicular con abolición de la transmisión de las vibraciones vocales hasta campo medio del hemitórax

1. Pericarditis aguda viral. 2. Cardiomiopatía de estrés (síndrome (síndrome de TakoTakoTsubo).

izquierdo. Analíticamente, leucocitosis (19.000

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/mcL) con neutrolia y una gasometría arterial basal que muestra pO2 81 mmHg, pH 7,37 y pCO2 45 mmHg. Se le realiza radiografía de tórax (imagen vinculada). Señale, de entre las siguientes, cuál considera la opción MÁS

1. Sería necesario pedir catecolaminas en orina 24 horas antes de la cirugía para descartar feocromocitoma asociado. 2. Sería conveniente medir PTH intraoperatoria para comprobar comprobar curación. 3. En la enfermedad que presenta el paciente, típicamente el cociente Ca/Cr en orina 24 horas es menor a 0,01. 4. Esta patología es más frecuente en varones menores de 50 años.

correcta:

1. Alta hospitalaria y tratamiento antibiótico con levooxacino durante siete días. 2. Ingreso hospitalario, realización de toracocentesis y tratamiento antibiótico con meropenem durante 10 días. 3. Ingreso hospitalario, realización de toracocentesis y tratamiento antibiótico con ceftriaxona y azitromicina durante 10-14 días. 4. Realización de toracocentesis, toracocentesis, alta hospitalaria y tratamiento antibiótico con moxioxacino durante 10-14 días.


Comentario: Ante un paciente con hipercalcemia y PTH alta, el diagnóstico más probable es el el hiperparatiroidismo hiperpa ratiroidismo primario. prim ario. Si además tiene una gammag gammagrafía rafía con Tc-sestamibi con captación de una paratiroides, el diagnóstico es de adenoma paratiroideo; patología que es más frecuente en mujeres mayores de 50 años. En esta situación, la cirugía cir ugía de elección es la resección de adenoma de paratiroides con medición de PTH intraoperatoria para comprobar curación. Dado que se trata de un adenoma y no una hiperplasia, no es preciso la determinación de catecolaminas previo al tratamiento, pues de entrada no se sospecharía un MEN2. Un cociente Ca/Cr < 0,01 es característico de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, y no del HPP H PP (donde típicamente es > de 0,02 0,02). ).


Comentario: El paciente presenta un cuadro clínico compatible con una neumonía adquirida en la comunidad de presentación “típica” (ebre, dolor pleurítico, expectoración herrumbrosa, etc.). El agente etiológico más probable en este contexto es el neumococo (como por otra parte nos sugiere el detalle de la reactivación del herpes labial). Se trata por otra parte de un paciente con comorbilidad (diabetes mellitus e insuciencia renal crónica) y que ha desarrollado una de las complicaciones locales más frecuentes en una neumonía: un derrame pleural. La actitud correcta cor recta pasa por la realización de una toracocentesis diagnóstica para valorar las características del derrame pleural (y la necesidad de drenaje endotorácico), el ingreso del paciente (por la presencia de comorbilidad y por el propio derrame paraneumónico), y el inicio de antibioterapia (que preferentemente debe combinar un betalactámico y un macrólido). Al ser una neumonía adquirida en la comunidad en un paciente inmunocompetente, no sería necesaria la cobertura empírica frente a Pseudomonas , con un carbapenémico (respuesta 3 correcta). 5.

6.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. En la TC que se muestra (imagen vinculada), el diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

Poliquistosis renal. Masa retroperitoneal. Neoplasia quística renal. Uropatía obstructiva.


Comentario: Se trata de una pregunta difícil que puede contestarse por cuestión de probabilidades y por eliminación. Lo único que se ve en la imagen son cálices dilatados, prácticamente todos ellos. Claramente no se trata de una poliquistosis renal, ya que esta es bilateral y en la imagen solo se observa lesión unilateral. Tampoco se trata de una masa retroperitoneal, ya que la afectación es sin duda renal. Descartada también la neoplasia quística, que se observaría como un quiste complejo, no como dilatación de cálices que es lo que se observa en la imagen. Y desde luego la causa más probable de unos cálices dilatados, aunque no tengamos imagen de la pelvis renal también dilatada para corroborarlo, es una uropatía obstructiva.

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Paciente de 42 años remitido desde Urología

para estudio por historia de cólicos renales de repetición. En la analítica solicitada por Endocrinología presenta calcio de 11,2 mg/dL (normal 8,6-10 mg/dL), calcio corregido por albúmina 11 mg/dL, fósforo 3,2 mg/dL (normal 2,6-4,8 mg/dL). Magnesio 1,8 mg/dL (normal 1,7-2,5 mg/dL). Niveles de 25 OH vitamina D 32 ng/ml (normal 30-100 ng/ml). PTH 132 pg/ mL (normal 14-72 pg/ml). Calciuria en orina 24 horas aumentada. Se solicita gammagrafía con Tc sestamibi con resultados según se

7.

muestran en la imagen vinculada. Señale lo

CORRECTO:

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Mujer de 74 años, con AP de hipertensión en tratamiento con verapamilo. Acude a Urgencias por astenia y disnea de mínimos

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esfuerzos de dos días de evolución. TA: TA: 140/50 mmHg. El ECG que tiene se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál sería la actitud MÁS correcta?

1. La ecografía es normal, no precisa nuevos controles. 2. Se trata de un quiste simple de ovario, por lo que se recomienda un nuevo control ecográco en seis meses. 3. La imagen es compatible con un carcinoma ovárico, por lo que se debe realizar una laparoscopia exploradora y toma de biopsias. 4. La imagen es compatible con un carcinoma ovárico, por lo que se realizará laparotomía y cirugía citorreductora si es posible.

1. Marcapasos transitorio. 2. Marcapasos denitivo, por tratarse de un BAV completo. 3. Esperar a lavar el verapamilo verapamilo con monitorización y posteriormente, si no revierte el bloqueo, implantar marcapasos denitivo. 4. Sustituir verapamilo verapamilo por betabloqueante para el tratamiento de la TA.


Comentario: Los datos clínicos junto con la imagen (masa con componente sólido, heterogéneo, con tabiques gruesos, de contorno irregular), hacen sospechar una neoplasia de origen ovárico como primera posibilidad. En caso de sospecha, se debe realizar una laparotomía diagnóstica y terapéutica (si es posible, se realizará una citorreducción primaria completa).


Comentario: En el ECG se observa un BAV 2:1. La paciente se encuentra en trat tratamiento amiento con un fárm fármaco aco frenador del nodo AV, por lo que habrá que esperar a que desaparezca el fármaco y, si persiste, implantaremos MCP denitivo. En caso de que el BAV desaparezca, se procederá a cambiar el fármaco antihipertensivo (sin necesidad de implantación de marcapasos).

8.

10.

Una madre acude a su consulta con su hijo de 6 años muy preocupada porque este presenta, estando previamente bien, cojera desde hace

Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Paciente de 72 años, que es intervenido de manera programada de una tumoración maligna rectal mediante abordaje laparoscópico. En el postoperatorio desarrolla un cuadro de vómitos y distensión abdominal. Está afebril. No presenta

cinco días junto con dolor en cadera izquierda. El paciente mide 1,20 m y pesa 59 kg. Sus

constantes son: temperatura 37,6 ºC, PA 121/83 mmHg, FC 67 lpm. La movilidad, tanto

ruidos intestinales. Se le practica la siguiente Rx de abdomen (imagen vinculada). Su PRIMERA

activa como pasiva de cadera, es dolorosa, en especial a las rotaciones. Usted solicita una radiografía de pelvis anteroposterior, cuyo resultado se muestra en la imagen vinculada.

sospecha clínico-radiológica es: 1. 2. 3. 4.


¿Cuál es su diagnóstico de presunción?

Obstrucción por adherencias. Hernia interna. Evisceración. Íleo paralítico.

1. 2. 3. 4.

Enfermedad de Perthes. Sinovitis transitoria transitoria de cadera. Artritis séptica. Episiólisis femoral proximal.


Comentario: La pseudooclusión intestinal, íleo paralítico o adinámico, consiste en un compromiso del tránsito sin una causa mecánica que lo justique, atribuyéndose, por tanto, a una alteración de la función motora del intestino. La causa más frecuente es la cirugía abdominal abdomina l previa. Por eso esta debe ser nuestra primera sospecha diagnóstica. 9.


Comentario: La enfermedad de Perthes suele presentarse en niños de entre 4 y 8 años. El pronóstico es peor cuanto más avanzada sea la edad. Casi siempre es unilateral, como sucede en este caso, y cuando es bilateral debemos descartar otras afecciones, como la displasia episaria múltiple o enfermedades inamatorias. También se ha asociado en sus formas bilaterales con la enfermedad de Gaucher o la anemia falciforme. Radiológicamente, es característica la presentación en varias fases: radiografía normal - densicación - fragmentación - reosicación y remodelación. En este caso, podemos observar una clara diferencia entre las dos caderas, con un aumento de la distancia entre la cavidad cotiloidea y la cabeza femoral, y una epísis ligeramente más pequeña, aparte de las evidentes alteraciones de la densidad ósea.

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Acude a la consulta una paciente de 50 años,

que presenta dolor abdominal en hipogastrio de varios meses de evolución, junto con leve distensión abdominal y pérdida de peso de 4

kg en el último mes. Realiza una ecografía,

en la que visualiza una formación anexial

izquierda como la que se muestra en la imagen

vinculada. Con respecto al diagnóstico que sospecha, señale la opción CORRECTA:

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11.

crónica, que originaría aumento de ACTH, dando lugar a una pigmentación en piel y mucosas. Por ello, lo primero que debemos hacer es descartar esta posibilidad solicitando cortisol basal y niveles de ACTH, que en muchos de los casos nos darán el diagnóstico.


Tras una interesantísima excursión por los Picos de Europa, un sujeto consulta por la

aparición de la lesión cutánea que se observa en la imagen vinculada. ¿Cuál es el vector que transmite esta enfermedad infecciosa? 1. 2. 3. 4.

13.

Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Una mujer de 20 años, sin antecedentes médicos

Ixodes. Rhipicephalus. Xenopsylla. Dermacentor.

signicativos, acude al Servicio de Urgencias por cuadro de ebre, malestar general, dolor faríngeo y tos seca. La radiografía de tórax es informada como inltrados intersticiales pulmonares bilaterales. La paciente fue dada de alta de dicho servicio para seguir tratamiento antibiótico domiciliario. Unos días después, regresa al hospital reriendo debilidad intensa progresiva y en el hemograma la cifra de hemoglobina, previamente normal, es de 7 g/ dL, con VCM 110 Fl, reticulocitos 150.000/ microL y el frotis que muestra la imagen vinculada. El diagnóstico MÁS probable es:


Comentario: En la imagen se observa una lesión cutánea formada por anillos concéntricos alrededor del punto de inoculación. Estos anillos aumentan progresivamente de tamaño si no se pauta tratamiento. Se denomina a esta lesión dérmica eritema crónico migrans. Constituye la primera fase de la infección producida por Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). El vector que transmite esta infección es una garrapata dura del género Ixodes (respuesta 1 correcta). Repasemos las demás opciones:2.- Rhipicephalus: es una garrapata blanda del perro que transmite la ebre botonosa mediterránea.3. Xenopsylla: es una pulga que transmite la peste y el tifus endémico o murino ( Rickettsia typhi ).4.- Dermacentor : es una garrapata que transmite otras rickettsiosis.

1. Mielotoxicidad por el antibiótico. 2. Deciencia de glucosa–6–fosfato– deshidrogenasa. 3. Hemólisis secundaria a toxinas bacterianas. 4. Inmunohemólisis por crioaglutininas. Respuesta correcta: 4

12.


Comentario: Atendiendo solo al cuadro infeccioso (neumonía atípica en persona joven con dolor faríngeo), se podría pensar en Mycoplasma pn . y llegar a la respuesta, ya que es típico que pueda asociarse a crioaglutininas. La imagen muestra aglutinación espontánea de hematíes.

Paciente de 42 años, en seguimiento en las

consultas de Endocrinología por hipotiroidismo autoinmune en tratamiento sustitutivo con

levotiroxina. En revisión de enero, llaman la atención los datos físicos que se aprecian en la

imagen vinculada, sin que la paciente presente sintomatología alguna asociada. ¿Qué prueba

14.

le realizaría a continuación?


Mujer de 74 años, que acude al Servicio de Urgencias con un cuadro de mareo con

1. 2. 3. 4.

sensación de giro de objetos, acúfenos y náuseas de más de 10 días de evolución, cefalea frontal difusa y sudoración fría intensa. Reere episodios similares desde hace años tratados con sulpiride y adelgazamiento de 8 kg en dos meses atribuido a cólicos hepáticos. No presenta ebre, y no tiene dicultad visual

Cortisol a las 8 am y niveles de ACTH. Anticuerpos antiadrenales. Hipoglucemia insulínica. TAC suprarrenal.


ni diplopía. Entre los antecedentes personales

destacan colecistectomía hace 15 días, asma

Comentario: La enfermedad subyacente más común en los casos de insuciencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmunitaria (> 70% de los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocrinopatías (diabetes mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, hipogonadismo) en el llamado síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2 o síndrome de Schmidt. Ante la presencia de hiperpigmentación cutánea y de encías en un paciente con patología autoinmune previa (en este caso la presencia de hipotiroidismo autoinmune), se debe pensar en la posibilidad de insuciencia suprarrenal primaria

bronquial, dislipidemia, síndrome vertiginoso

periférico de seis años de evolución, síndrome ansioso-depresivo; en la historia ginecológica: dos embarazos con partos eutócicos, no abortos. Ciclos menstruales normales hasta los 50 años. En la exploración física está consciente y orientada; afectación del estado general con palidez y sudoración. La tensión arterial (TA) es de 90/55 mmHg y la frecuencia cardíaca de 46 latidos/minuto, con temperatura de 35 °C. La piel pálida y na, sin aumento de arrugas

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faciales, alopecia difusa en cuero cabelludo,

15.

sin bocio. En la auscultación cardiopulmonar,

Hombre de 61 años, afecto de síndrome nefrótico con HTA de 160/90 mmHg y función

ruidos cardíacos rítmicos a baja frecuencia

con hipoventilación global. Sin signos de focalidad neurológica. En la analítica: glucemia de 71 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL, urea 48 mg/dL, sodio 139 mmol/l, potasio 4,3 mmol/l y hemoglobina 11,9 g/dL. En el ECG:

renal conservada. Analíticamente, destaca una

tasa de ltrado glomerular (GFR) de 50 ml/min y una proteinuria de 3,48 g/24 horas. Se realizó biopsia renal. En el estudio anatomopatológico se observó un ratio de 3/35 glomérulos esclerosados y una alteración glomerular diagnóstica (imagen vinculada, PAS, x 200).

bradicardia sinusal a 50 lpm. En la radiografía

de tórax y abdomen no hay hallazgos

reseñables. Durante su estancia en Urgencias

presenta episodios de mareo con hipotensión, bradicardia marcada y desorientación, presentando glucemias plasmáticas de 71 mg/ dL y de 15 mg/dL, que revierten con aporte de glucosa endovenosa. Sospechando una posible etiología endocrinológica se instauró tratamiento con hidrocortisona a dosis de estrés (100 mg i.v. cada seis horas durante el primer día y reducción posterior del 50% cada día hasta alcanzar dosis de mantenimiento) respondiendo

favorablemente.

Se reconocieron ocasionales arteriolas con la

pared engrosada y aspecto hialino. Se realizó estudio de inmunouorescencia directa, observándose depósitos de IgG +++ y C3 ++ en el glomérulo, de carácter granular. ¿Cuál es su diagnóstico?

1. Para poder diagnosticar la lesión, se precisa tinción de rojo congo para excluir una amiloidosis. 2. Es una glomerulonefritis segmentaria y focal. 3. Es una glomeruloesclerosis diabética. 4. Es una glomerulonefritis membranosa.

Se

solicitó valoración por Endocrinología, programándose un estudio analítico basal e hiposario, así como resonancia magnética nuclear hiposaria (imagen vinculada). Con los datos clínicos y las exploraciones


complementarias adjuntas, ¿cuál considera que es la etiología del cuadro de la paciente? 1. 2. 3. 4.


Comentario: Pregunta de dicultad moderada en la que la imagen, lejos de aportar información útil para el diagnóstico, nos puede llegar a confundir. Se trata de un síndrome nefrótico en el adulto y no podemos olvidar que la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto es la GN Membranosa (siempre haciendo referencia al diagnóstico de certeza por biopsia renal, recuerda que las nefropatías diabéticas no se suelen biopsiar). La IF típica incluye positividad granular en subepitelio intensa para IgG y menor para C3, con el complemento normal en sangre; todo ello justica la opción de respuesta correcta, que es la 4. La alteración glomerular diagnóstica que comentan en el enunciado es la presencia de Spikes, que corresponden a fragmentos de membrana basal entre los depósitos formados in situ en el subepitelio, que pueden verse característicamente en la microscopía óptica con la tinción de plata pero no con un PAS (ver tinción de plata e IF IgG en imagen). Imagen cedida por Dr Barat y Dr Cannata. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

Apoplejía hiposaria. Metástasis hiposaria. Insuciencia suprarrenal primaria. Síndrome de silla turca vacía.


Comentario: Se trata de una pregunta extensa que aborda un caso clínico con una presentación poco habitual (cuadro sincopal) de un síndrome de silla turca vacía con panhipopituitarismo asociado; a pesar de su extensión y de lo anómalo de la clínica, la imagen de la RMN hiposaria hace que el diagnóstico diferencial sea relativamente sencillo, ya que se observa la silla turca ocupada en su mayor parte por LCR, sin descenso del quiasma óptico, y con vestigios de la glándula pituitaria en la región del suelo. El síndrome de silla turca vacía consiste en un cuadro derivado de la invaginación aracnoidea en la silla turca, que aparece total o parcialmente rellena de LCR. La etiología es variable y como posibles causas: la existencia de defectos congénitos, necrosis de quiste o tumor hiposarios, enfermedad autoinmune, involución tras hipertroa o el incremento de la presión intracraneal. El diagnóstico denitivo nos lo darán las determinaciones hormonales junto con las técnicas radiológicas hiposarias; la RNM es la técnica de mayor rentabilidad diagnóstica al mostrar la silla turca total o parcialmente rellena de LCR, y su tratamiento se basa en la sustitución hormonal decitaria.

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de la matriz germinal. Acude a Urgencias por presentar cuadro de cefalea progresiva,

junto con vómitos y alteraciones visuales. A la exploración la paciente está afebril y con tendencia a la hipertensión, somnolienta, poco reactiva y no colabora para la realización de una campimetría. Se le realiza de forma

urgente el siguiente TC (imagen vinculada). ¿Cuál es la actitud MÁS acertada en el momento actual?

16.

1. Ingreso, inicio de antibiótico de amplio espectro y punción de reservorio valvular, pues sospecho una infección de la derivación. 2. Recambio por una derivación de presión más baja, pues sospecho un “slit ventricular” o ventrículos en hendidura, al llevar la paciente más de 30 años con la derivación. 3. Es fundamental la determinación de iones, creatinina y complemento, pues puede ser manifestación de una nefritis por shunt. 4. Sospecho una disfunción valvular, manifestada con nueva hidrocefalia, por lo que procederé a recambio de la derivación.

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Paciente

tercigesta,

con

antecedente

de

dos partos eutócicos en las semanas 35 y

34, respectivamente, acude en la semana

31 a Urgencias del hospital por percibir contracciones. Exploración: cérvix permeable 1 dedo, borrado 50%, consistencia media, posición media. Feto longitudinal podálica. Se realiza RCTG que se muestra en la imagen vinculada. Longitud cervical por ecografía transvaginal 20 mm. Test de la bronectina positivo. ¿Cuál sería la actitud MÁS correcta en este caso?


Comentario: Dentro de las complicaciones del paciente con shunt, debemos conocer todas, pero no debemos olvidar que las más frecuentes son la malfunción y la infección. La infección ocurre con más frecuencia en los primeros seis meses, y se maniesta con clínica de malfunción además de signos meníngeos e infecciosos; no parece lo que tiene nuestra paciente. La malfunción puede ocurrir en cualquier momento, y la clínica es de malfunción, por ello al realizar la TC vemos una dilatación del sistema ventricular. Es necesario revisar la DVP. La nefritis por shunt y el hiperdrenaje (slit), aparte de ser más raros, no dan esa imagen radiológica.

1. Mantener a la paciente en observación y reevaluar en dos horas. 2. Iniciar tocólisis con betamiméticos y maduración pulmonar con betametasona. 3. Iniciar tocólisis con atosibán y maduración pulmonar con betametasona. 4. Ya se ha iniciado el parto; realizar una cesárea, ya que la presentación es podálica.

18.


Neonato de 3 días de vida, peso de recién nacido

Comentario: A pesar de que la dinámica uterina es de parto, el cérvix todavía no lo es. Teniendo en cuenta que el embarazo todavía no ha llegado a su semana 34+6, debemos tratar de frenar el parto. A partir de la semana 34+6, no sería necesario utilizar corticoides para la maduración pulmonar fetal, pero antes de este momento sí lo es, como en este caso. Por último, entre los betamiméticos y el atosibán, en la actualidad se preere este último. No olvides que el atosibán es un inhibidor competitivo de la oxitocina, de ahí su carácter tocolítico. Es tan ecaz como la ritodrina (betamimético clásicamente utilizado), pero sus efectos adversos son menores, por lo que resulta preferible.

17.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. 1.600 g, que presenta distensión abdominal y deposiciones hemorrágicas. Precisa altas

necesidades de oxigenoterapia suplementaria. En la radiografía de abdomen se observan

los siguientes hallazgos (imagen vinculada). Señale el tratamiento que considera MÁS adecuado:

1. Dejar a dieta absoluta. 2. Dejar a dieta absoluta y colocar SNG. 3. Dejar a dieta absoluta, colocar SNG y pautar antibioterapia. 4. Dejar a dieta absoluta, colocar SNG, pautar antibioterapia y tratamiento quirúrgico.

Pregunta vinculada a la imagen nº 17. Mujer de 32 años, portadora de derivación ventriculoperitoneal desde la infancia por


una hidrocefalia secundaria a hemorragia

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2. Probable metástasis funcionante de cáncer folicular de tiroides; habría que solicitar tiroglobulina. 3. Bocio multinodular tóxico. 4. Adenoma tóxico.

Comentario: Estamos ante un paciente con bajo peso, hipoxia y distensión abdominal con heces hemorrágicas, por lo que debemos sospechar una enterocolitis necrotizante (NEC). Recuerda que el tratamiento conservador incluye dejar la dieta, colocar una sonda nasogástrica y pautar uidoterapia y antibioterapia empírica, pero que debemos buscar dos palabras o imágenes clave, que son = a tratamiento quirúrgico que son 1 Neumoperitoneo y 2. Gas en la vena porta. En esta imagen realizada con rayo horizontal se observa claramente aire libre en la cavidad abdominal, por lo tanto, = NEUMOPERITONEO = TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. 19.


Comentario: Para acertar esta pregunta, dependemos bastante de la imagen gammagráca adjunta. En cualquier caso, no resulta difícil darse cuenta de que se trata de un adenoma tóxico (tiroides prácticamente abolido, con una enorme hipercaptación en una zona redondeada). Este diagnóstico encaja perfectamente con el perl hormonal que nos describen (elevación de las hormonas tiroideas con TSH suprimida, es decir, el de un hipertiroidismo -respuesta 4 correcta). Repasemos las demás opciones: 1.- La enfermedad de Graves- Basedow produciría una hipercaptación tiroidea, pero difusa. 2.- Es difícil pensar en una metástasis de un cáncer folicular, ya que estamos a nivel del tiroides, donde en todo caso sería un tumor primario y, aun así, sería muy difícil pensar en un cáncer, por tratarse de un nódulo “caliente”. 3.- Si se tratase de un bocio multinodular tóxico, la captación se vería en forma de múltiples nódulos, como su nombre indica.


Varón de 54 años, que acude a consulta de Cirugía General por molestias abdominales. Reere pérdida de peso tras un problema laboral. A la inspección abdominal encontramos los hallazgos que se evidencian en la imagen vinculada. Con respecto a este

paciente, señale la opción CORRECTA:

1. Presenta una hernia epigástrica. 2. La mejor opción es la vigilancia, ya que la mayoría se resuelven de forma espontánea. 3. La cirugía laparoscópica puede ser útil en estos casos. 4. Este tipo de defectos no precisa colocación de mallas.

21.


Hombre de 69 años, con antecedentes de diabetes mellitus y consumo moderado de

alcohol desde hace años, que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo cólico, de siete días de evolución en hemiabdomen superior, más localizado en hipocondrio derecho. Asocia prurito generalizado que le diculta


Comentario: El paciente del caso presenta una protrusión a través de la cicatriz umbilical (hernia umbilical) y debe plantearse para tratamiento quirúrgico, salvo en niños menores de 5 años, donde se debe esperar. Si el defecto hubiera sido en la línea alba por encima del ombligo, se trataría de una epigástrica. Con el objetivo de reducir la tasa de seromas postoperatorios, evitar la protrusión de la malla y mejorar la funcionalidad de la pared abdominal. El abordaje laparoscópico es una alternativa al tratamiento quirúrgico de las hernias umbilicales (respuesta 3 correcta), recomendándose el uso de material protésico de forma generalizada, salvo defectos muy pequeños. 20.

el sueño y orinas oscuras en los últimos dos

días. En la exploración física destacaba TA 130/61 mmHg, FC 102 lpm, T.ª 36,8 ºC. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso

a la palpación profunda y sensación de masa en el hipocondrio derecho. Los análisis de

sangre muestran proteína C reactiva 12,0

mg/dL, Glucosa 115 mg/dL, Urea 45 mg/dL, Creatinina 0,72 mg/dL, Bilirrubina total 8 mg/dL, electrólitos normales, ALT 45 U/L, GGT 112 U/L, LDH 110 U/L, Lipasa 16 U/L. Leucocitos 9,3 10^3/µI, hematíes 4,08 10^6/µI, hemoglobina 12,3 g/dL, hematocrito 35,9 %, VCM 87,9 , recuento de plaquetas 217 10^3/ µI, (N 69,3%, L. 26,2%, M 4,5%, Eo 0,0%, B 0,0%). Se efectuó ecografía abdominal que se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuáles son los hallazgos de la ecografía?

Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Una mujer de 43 años con bocio multinodular

de larga evolución con anticuerpos antiTG y antiTPO levemente positivos, presenta TSH de 0,001 uUi/ml (normal 0,35-4,95), T4L 3,560 ng/dL (normal 0,700 - 1,480) y T3L > 30 pg/ml (normal 1,71 - 4,53). Se solicita gammagrafía tiroidea (imagen vinculada). ¿Cuál sería el diagnóstico?

1. Vesícula biliar distendida con litiasis en su interior. 2. Inamación hipoecoica de la cabeza del páncreas.

1. Enfermedad de Graves-Basedow.

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3. Litiasis y dilatación del colédoco. 4. Aumento de calibre de la vena cava.

Comentario: Se denomina síndrome de Stevens-Johnson (SJ) o eritema multiforme mayor, a la variante severa de eritema multiforme. Consistente en una reacción de hipersensibilización que afecta la piel y las membranas mucosas. Se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas “dianiformes” de predominio acral, junto a una intensa afectación de las membranas mucosas, hallazgo clínico diferencial (respuesta 2 correcta). Eventualmente, las lesiones cutáneas pueden generalizarse y/o evolucionar a formas erosivo-ampollosas. La causa más frecuentemente identicable del cuadro son los fármacos, seguida de las infecciones, entre las que cabe destacar al mycoplasma pneumoniae , en el SJ pediátrico. En cuanto al resto de las opciones: 1.- El síndrome de la piel escaldada está producido por las exotoxinas epidermolíticas (exfoliatinas) A y B del estalococo aureus, las cuales ocasionan el desprendimiento dentro de la capa epidérmica. Desde el punto de vista sistémico, también cursa con ebre y afectación del estado general, pero las lesiones cutáneas consisten en un eritema de inicio en exuras que rápidamente se generaliza, tendiendo característicamente ampollas muy superciales con signo de Nikolsky positivo. A diferencia del SSJ, el SSS no suele acompañarse de tan intensa afectación mucosa. 3.- La enfermedad mano-pie-boca (EMPB) atípica hace referencia a brotes de enfermedad mano-pie boca (o glosopeda) de características clínicas peculiares, que han sido asociados en los últimos años a una amplia variedad de enterovirus, especialmente el Coxsackievirus A6. A diferencia de la EMPB clásica (considerada una infección exantemática de la infancia ligada al Coxsackievirus A16, denida por la aparición de vesículas blanco-grisáceas rodeadas de halo eritematoso en las manos, los pies y la mucosa oral), la EMPB atípica se caracteriza por una clínica cutánea muy polimorfa, con mayor tendencia a la generalización de las lesiones, un menor predominio de las localizaciones clásicas “mano-pie-boca” y una mayor afectación de adultos. Se han descrito formas clínicas que simulan impétigo contagioso, acropapulosis infantil, vasculitis (formas purpúricas) y eccema herpeticum(eccema Coxsackium, localizado sobre placas de dermatitis atópica). 4.- Tan solo recordando que el pengoide ampolloso es característico de la edad avanzada (ancianos) y cursa con ampollas tensas (enfermedad ampollosa autoinmune subepidérmica) se podía fácilmente descartar esta opción. La enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente en la infancia es la “enfermedad ampollosa benigna de la infancia”, también conocida como “dermatosis IgA lineal”, caracterizada por lesiones ampollosas anulares y depósito de IgA lineal en la inmunouorescencia directa.


Comentario: Lo primero que debemos hacer para resolver este caso es situar el contexto clínico-analítico de este paciente. Se trata de un varón que consulta por dolor en hipocondrio derecho, prurito y coluria, estando afebril y estable. Analíticamente presenta un patrón de ictericia obstructiva sin leucocitosis. En este contexto deberemos pensar como primera causa una coledocolitiasis, por su frecuencia, con lo que solicitaríamos (como nos aportan en el caso) una ecografía en primer lugar. La ecografía nos conrma una vesícula de aspecto normal, en la parte inferior izquierda (no distendida, sin paredes engrosadas), aunque con contenido en su interior (colelitiasis) e inmediatamente craneal a la misma un tubo (el colédoco) con contenido hiperecogénico y muy dilatado, compatible con una coledocolitiasis. 22.


En el estudio de un paciente que se presentó en su consulta para estudio de hematuria, se detectaron los hallazgos de la imagen vinculada. Indique qué tratamiento realizaría en este caso:

1. 2. 3. 4.

Nefrectomía radical. Nefrolitotomía percutánea. Ureterorrenoscopia semirrígida. Resección transuretral de próstata.


Comentario: Se trata de una litiasis renal > 2 cm. El tratamiento indicado es la realización de una nefrolitotomía percutánea. 23.


Una niña de 7 años ingresa en el hospital por presentar un cuadro de 72 horas de evolución de ebre de hasta 38,5 ºC, malestar general y dicultad para la deglución. En la exploración presenta una erupción cutánea generalizada, cuyas características se pueden apreciar en

la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Síndrome de la piel escaldada. Síndrome de Stevens-Johnson. Enfermedad mano-pie-boca atípica. Pengoide ampolloso.

24.


Varón de 34 años. Natural de Bolivia. Reside en España desde cinco años antes y no ha


regresado a su país en ningún momento

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durante ese tiempo. Acude a Urgencias

C5-C6, tal y como muestra la imagen. En este caso, nos encontraremos signos de segunda motoneurona como abolición del reejo bicipital en lado derecho, y de primera motoneurona (signos de Hoffman y Babinski, hiperreexia en miembros inferiores). Las alteraciones de la marcha son secundarias a la afectación de la vía propioceptiva de los cordones posteriores, que son los más frágiles. En el EMG se pueden observar signos de neuropatía axonal, como disminución de la amplitud del potencial, aunque en ocasiones se aprecian rasgos desmielinizantes. El tratamiento habitual comienza con medidas conservadoras y, si no mejora, se plantea la cirugía mediante discectomía por vía anterior.

reriendo sensación progresivamente mayor

de disnea desde 15 días antes y un episodio de “pérdida de conciencia”. En Urgencias se

realiza un ECG (imagen vinculada). ¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográco? 1. 2. 3. 4.

Taquicardia ventricular. Fibrilación auricular. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Bradicardia sinusal compatible con la normalidad en un joven probablemente deportista.

26. Respuesta correcta: 3

Comentario: Deberías haber sido capaz de intuir la entidad que padece este paciente, que es una enfermedad de Chagas. No olvides que, en ella, puede existir afectación cardíaca, esofágica y cólica (crónicamente). También es muy típica la afectación ocular (edema duro periocular unilateral, en la fase aguda, conocido como signo de Romaña). En cualquier caso, aunque no te imaginases la posible enfermedad de Chagas (origen boliviano del paciente), deberías haberte dado cuenta de los QRS anchos (origen ventricular, en este caso), que siguen un ritmo diferente al de las ondas p. En otras palabras, las aurículas se despolarizan a un ritmo, y el ventrículo a otro completamente distinto, lo que dene la existencia de un bloqueo AV completo (respuesta 3 correcta).

Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Paciente de 70 años, que reere pérdida progresiva de visión por ambos ojos de varios años de evolución. Su AV es 0,2 en AO. Tiene una catarata nuclear incipiente. En el FO se aprecian los hallazgos de la imagen vinculada. Se le realiza una OCT. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) seca. 2. DMAE húmeda. 3. Agujero macular. 4. Edema macular diabético.

Respuesta correcta: 1 25.


Comentario: La pregunta ha sido anulada, al mostrarse en la imagen un fondo de ojo y no una OCT, como pone el enunciado de la pregunta. Si bien, ante un paciente de edad avanzada con disminución progresiva de la agudeza visual y con un fondo de ojo con despigmentación y atroa del epitelio pigmentario, se debe pensar en una DMAE seca.

Mujer de 38 años, que reere desde hace dos semanas un intenso dolor cervical que irradia por la cara lateral de brazo y antebrazo

hasta los dos primeros dedos de la mano derecha. Por otro lado reere dicultad para la deambulación, e incontinencia ocasional

de esfínteres. Se le realiza una RM cervical

(imagen vinculada). Señale la armación INCORRECTA:

27.

Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Durante su guardia en un Servicio de Neonatología, le avisan por el parto de un recién nacido a término con bajo paso para su edad gestacional, que presenta una llamativa

1. Lo más probable es que el reejo rotuliano derecho esté abolido. 2. Es posible encontrar signos de piramidalismo como Hoffman y Babinski. 3. El EMG de miembros superiores puede mostrar signos de neuropatía axonal. 4. En caso de no responder a tratamiento conservador, estaría indicada la discectomía por vía anterior.

malformación en el momento del parto, como se observa en la imagen vinculada. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Hernia umbilical. Onfalocele. Gastrosquisis. Pólipo umbilical.


Comentario: En este caso nos presentan un cuadro de cervicobraquialgia (dolor cervical irradiado por territorio C6) y mielopatía (alteración de la marcha e incontinencia ocasional) secundaria a una hernia discal


Comentario: Las masas umbilicales se pueden clasicar, según su tamaño, en grandes o pequeñas. Dentro de las

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al paciente para realizarle una resonancia magnética y serologías que nos conrmen el diagnóstico de artritis. 2. Se trata como cuadro más probable de una espondilitis anquilosante por la presencia de dolor lumbar en un chico joven que puede también acompañarse de artritis de miembros inferiores. Debemos poner tratamiento con AINEs y enviar a estudiar a la consulta de Reumatología. 3. Se trata como cuadro más probable de una artritis reactiva, debemos realizar una artrocentesis, que nos indicará que el líquido es de características inamatorias y, en ese caso enviar al paciente para estudio con tratamiento con AINEs. 4. El cuadro más probable se corresponde con una enfermedad de Behçet por la presencia de aftas, afectación oftalmológica y artritis en un chico joven. Debemos ingresar al paciente con corticoides a dosis altas por ser una vasculitis potencialmente muy grave.

grandes, reciben un nombre distinto en función de cuál sea su envoltura externa. En el caso de que las vísceras abdominales se externalicen sin ningún tipo de cubierta externa, como es el caso en la imagen que nos muestran, recibe el nombre de gastrosquisis (respuesta 3 correcta). En este tipo de malformaciones los intestinos típicamente se hernian a través de los músculos rectos abdominales, en un defecto que casi siempre está a la derecha del cordón umbilical, y su manejo es quirúrgico. Repasemos las demás opciones: 1.- Hablamos de hernia umbilical cuando la masa está cubierta por piel; desaparece espontáneamente al cerrarse el anillo umbilical bromuscular durante los primeros tres años de vida en la mayoría de los casos. La hernia umbilical es una tumoración blanda, no dolorosa y fácilmente reducible y su tratamiento de entrada es conservador (solo precisará cirugía si persiste más allá de los tres o cuatro años o la hernia se complica). 2.- El onfalocele es una masa umbilical cubierta por peritoneo que puede asociarse a malformaciones cardíacas, síndrome de Down y síndrome de Beckwith-Wiedemann, siendo su tratamiento siempre quirúrgico. 4.- Dentro de las masas umbilicales pequeñas, destacan el granuloma umbilical y el pólipo. Este último es rojo brillante y duro, se produce por persistencia de la mucosa intestinal en el ombligo y su tratamiento es quirúrgico, mientras que el granuloma es rosado, blando y vascular con sangrado fácil que aparece tras la caída del cordón (por infección leve o epitelización incompleta) y se trata mediante cauterización con plata.

28.


Comentario: Se trata de una artritis reactiva por la presencia de conjuntivitis, aftas orales no dolorosas, dolor lumbar y dolor en talones (que en estos pacientes traduce una entesitis). Recuerda que la artritis reactiva puede desarrollarse después de una infección gastrointestinal, aunque también genitourinaria. La otra posibilidad que deberíamos descartar sería la de una artritis séptica por gonococo, aunque la actuación diagnóstica a realizar debe ser la misma: una artrocentesis para el cultivo y estudio de las características del líquido. Podríamos también pensar en una enfermedad de Behçet, pero en general en esta enfermedad predominan las úlceras orales dolorosas y recurrentes, además de las genitales, y la afectación ocular no es como en las conjuntivitis agudas, sino como en las uveítis (mucho más graves: ojo rojo doloroso con la pupila en miosis).

Pregunta vinculada a la imagen nº 28. A Urgencias acude un paciente de 29 años que

presenta, desde hace 24 horas, un cuadro de

dolor progresivo con impotencia funcional

marcada de la rodilla derecha y aumento de volumen de la misma. El cuadro se ha acompañado de sensación distérmica aunque no ha probado a tomarse la temperatura. Interrogado el paciente reere también sentir, desde hace una semana, dolor en ambos

29.


Paciente de 66 años, fumador, diabético e hipertenso que acude al hospital por dolor torácico opresivo mientras caminaba. En

talones como sintomatología asociada y dolor

lumbar sin otros síntomas. El paciente reere haber tenido recientemente un contacto sexual sin protección con una pareja no habitual. En la exploración física la rodilla se encuentra

Urgencias persiste leve dolor precordial, la

presión venosa es normal, tiene crepitantes en las bases pulmonares, un cuarto tono, y una

presión arterial de 140/85 mmHg. La analítica mostró unos D-dímeros normales y una troponina I de 3,02. Se realizó un ECG que se muestra en la imagen vinculada. ¿Qué opción es la CORRECTA con respecto al ECG?

caliente, tumefacta con rebote patelar, junto

con dolor y limitación en la movilidad (imagen vinculada). Además, se percibe que el paciente presenta una temperatura de 37,9 ºC, unas conjuntivas enrojecidas de forma bilateral y

una lesión erosiva en el paladar que el paciente no había percibido. Ante este cuadro:

1. 2. 3. 4.

1. Lo más probable es que se trate de una artritis gonocócica. Debemos poner una dosis de ceftriaxona inmediatamente e ingresar

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Fibrilación auricular y descenso del ST anterior. Fibrilación auricular y ascenso del ST inferior. Ritmo sinusal y descenso del ST anterolateral. Ritmo sinusal y signos de hipertroa ventricular izquierda.

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sobre la indicación quirúrgica favorecida por protocolos, como el del gastrografín en pacientes con obstrucciones simples, favorece su realización, de la que se benecian especialmente estos pacientes, ya que una nueva laparotomía implica mayor formación de adherencias. No obstante, el tratamiento inicial ha de pasar por la reposición hídrica y de iones y la descompresión digestiva.


Comentario: La cardiopatía isquémica es uno de los temas más frecuentes en el MIR. De acuerdo con la OMS, el diagnóstico de infarto agudo de miocardio se realiza en base a los criterios siguientes: - Elevación y posterior caída de las enzimas cardíacas especícas (troponinas, cuyo descenso es más lento, o CPK-mb, más rápido). Este criterio debe acompañarse al menos de uno de los siguientes: · Dolor sugestivo de cardiopatía isquémica. · Cambios en el ECG sugestivos de isquemia ag uda.· Desarrollo de nuevas ondas Q. · Intervención coronaria reciente, por ejemplo angioplastia. - Histológico: cambios compatibles con necrosis cardíaca en la anatomía patológica. En este caso clínico, se cumple esta denición de infarto agudo de miocardio. No obstante, la pregunta que nos hacen es bastante más sencilla: ¿qué es correcto con respecto al ECG? Si lo examinamos con atención, podemos ver que: - Existen ondas p. Se trata, por tanto, de ritmo sinusal. - Tenemos un claro descenso del ST en las der ivaciones I y aVL y en V3, V4, V5 y V6. Estamos, por tanto, ante un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, lo que antiguamente se conocía como IAM-no Q. De acuerdo con las derivaciones que se afectan, cabe decir que es anterolateral. 30.

31.


Paciente de 65 años, sin antecedentes de interés, que acude a la consulta reriendo dolor lumbar de dos meses de evolución, junto con ebre vespertina de 37,5-38 ºC que cede con la administración de ibuprofeno. La paciente presenta un mal control de la presión arterial, con cifras de 160/90 mmHg, e hiporexia con pérdida de 6 kg de peso. En la exploración física destaca una importante palidez cutaneomucosa. Se le solicita una RMN de abdomen (imagen vinculada) y una analítica

sanguínea que muestra: Hemoglobina: 8,6 g/L ( 12,0 – 15,5), Testosterona 0,87: nmol/L (0,22 - 2,90), Dehidroepiandrosterona sulfato: 1,2 µmol/L (0,3 - 3,5), 17-OH-progesterona: 5,4 nmol/L ( 0,00 - 4,80 ), Cortisol basal: 1.022,00 nmol/L (171,00 - 536,00) , Actividad renina plasmática: 0,10 µg/L /h (1,5 - 5,7) , Aldosterona: 337,80 pmol/L (111,00 - 860,00), CEA: 0,45 µg/L (0,00 - 5,00) , CA 19.9: 12,70 UI/L (0,00 37,00), CA 125: 7,59 UI/L (0,00 - 35,00), AFP: 0,93 U/L (0,00 - 9,00) y una analítica de orina que muestra Normetanefrina 2,07 umol/24 h (0,00 - 3,00), Metanefrinas 0,49 umol/24 h (0,00 - 2,00), Cortisol orina 201,00 nmol/24 h (55,00 - 280,00). ¿Cuál de las siguientes armaciones es CIERTA en el manejo es esta paciente?


Paciente de 76 años, con AP de HTA en tratamiento farmacológico. Histerectomizada. Acude a Urgencias por un cuadro de vómitos asociado a distensión abdominal. A la exploración presenta abdomen distendido, globuloso timpánico. Ruidos hidroaéreos disminuidos. Se le realiza la siguiente Rx simple de abdomen (imagen vinculada). Con

1. La imagen es sugestiva de un adenoma suprarrenal que, dado el tamaño, debe intervenirse. 2. La presencia de un cortisol plasmático elevado conrma el diagnóstico de un síndrome de Cushing suprarrenal. 3. Ante la sospecha de una metástasis, debe procederse a la PAAF de la lesión. 4. Probablemente el tratamiento de la patología de la paciente incluye la cirugía y el mitotane.

respecto a esta paciente, indique la opción INCORRECTA:

1. Probablemente el cuadro sea debido a bridas postquirúrgicas. 2. Se puede beneciar de la administración de gastrografín. 3. Precisala colocaciónde una sondadescompresiva y de reposición hidroelectrolítica. 4. En caso de necesitar intervención quirúrgica, está contraindicado un abordaje laparoscópico.


Comentario: La imagen muestra una gran masa heterogénea en el área suprarrenal. Ante el síndrome constitucional que presenta la paciente y el gran tamaño de la lesión (6 cm), el diagnóstico más probable es el de carcinoma suprarrenal. Los carcinomas suprarrenales pueden asociar hipercortisolismo o hirsutismovirilización por producción de DHEA-S. En otras ocasiones, como en este caso, pueden presentar aumento de precursores hormonales (17-OH-progesterona, etc.)


Comentario: El abordaje laparoscópico en obstrucción intestinal por bridas, que es la que sospechamos inicialmente en una paciente que presenta una obstrucción de intestino delgado con antecedentes quirúrgicos como el caso que nos ocupa, es factible en pacientes seleccionados (respuesta 4 incorrecta). La decisión precoz

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por esteroidogénesis defectiva. El tratamiento incluye la cirugía de lesión y, en los casos de lesiones de gran tamaño, el tratamiento adyuvante con mitotane. El carcinoma suprarrenal suele diagnosticarse en estadios avanzados y tener un pronóstico desfavorable. 32.

34.

recurrente, no se detecta causa infecciosa,

ni neoplásica, ni tiene datos de enfermedad autoinmune. Tras la realización de un estudio genético de ebres periódicas, se detecta que

el paciente presenta dos mutaciones descritas como causantes de enfermedad en el gen

Pregunta vinculada a la imagen nº 32. Paciente

de

44

años,

que

acude

MEFV, responsable de la Fiebre Mediterránea Familiar. Sabiendo que esta enfermedad es de herencia autosómica recesiva, ¿cuál de estas consideraciones es la VERDADERA?

por

hemianopsia bitemporal, motivo por el que se le solicita resonancia magnética que muestra el siguiente resultado (imagen vinculada).

¿Cuál de las siguientes armaciones le parece INCORRECTA en relación al manejo inicial del paciente?

1. Solo las mujeres de esta familia podrán padecer la enfermedad. 2. Las mujeres y los hombres de esta familia pueden padecer la enfermedad, aunque estos últimos con fenotipos más severos. 3. Ambos progenitores de la paciente probablemente sean portadores de una mutación en el gen MEFV. 4. Típicamente, al ser una enfermedad de herencia autosómica recesiva, encontraremos casos (enfermos) en todas las generaciones.

1. Determinación de prolactina, ya que podría orientarnos a un tratamiento médico en vez de quirúrgico. 2. Solicitaría un perl básico de hormonas hiposarias para descartar un posible décit antes del tratamiento quirúrgico. 3. El tratamiento será quirúrgico en cualquier caso. 4. Solicitaría una campimetría reglada para facilitar la evaluación en el seguimiento.


Comentario: En esta pregunta debemos manejar las características de una herencia autosómica recesiva, por lo tanto, no predominancia a priori entre sexos y con el requerimiento generalmente de tener dos progenitores al menos portadores de una mutación. Patrón de herencia horizontal y no vertical en el árbol familiar.


Comentario: En casos en los que nos proporcionen una imagen que nos sea difícil de valorar, la información del caso clínico suele ayudar mucho. En este caso nos comentan que el paciente presenta una hemianopsia bitemporal; con este dato podemos concluir que el paciente presenta una lesión del quiasma óptico CENTRAL, compatible por tanto con tumores hiposarios (en caso de hemianopsia nasal lo frecuente es la presencia de un aneurisma carotideo). Con este dato y la RM (donde se observa un aumento del tamaño de la hipósis), podemos concluir que el paciente presenta un tumor hiposario. Obviamente el tratamiento no es siempre quirúrgico (puede ser farmacológico con agonistas dopaminérgicos en el caso del prolactinoma – opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos -). 33.

35.

¿Qué posibilidades existen, en cada embarazo, de que una pareja de progenitores portadores

de una mutación en el gen CFTR tenga un hijo afecto de brosis quística? 1. 2. 3. 4.

0,1. 0,25. 0,5. 1.


¿En qué gen están presentes las alteraciones en el síndrome de Li-Fraumeni? 1. 2. 3. 4.

Varón de 15 años con síndrome febril

Comentario: La brosis quística es una enfermedad genética, de herencia autosómica recesiva, causada por mutaciones en el gen CFTR. Los individuos sanos fenotípicamente pueden ser genotípicamente sanos no portadores (dos alelos no mutados), o sanos portadores (un alelo mutado y otro no mutado). Los individuos enfermos fenotípicamente, portan dos alelos mutados. De la combinación posible de alelos de una pareja de progenitores portadores (ambos con un alelo sano y uno mutado) se establecen cuatro posibles genotipos para su descendencia: - Alelo mutado paterno/alelo mutado materno (ENFERMO). - Alelo mutado paterno/alelo no mutado materno (SANO-PORTADOR).

P53. RAS. BCL2. BRCA1.


Comentario: Pregunta directa, de las más simples que nos pueden realizar sobre cáncer y herencia. “Apúntate” este dato.

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38.

- Alelo no mutado paterno/alelo no mutado materno (SANO-NO PORTADOR). - Alelo no mutado paterno/alelo mutado materno (SANO-PORTADOR).De un total de cuatro genotipos posibles (100%), solo uno daría hijos enfermos (25% respuesta 2 correcta -).

36.

tratamiento con terapia anti-TNF, ¿qué actitud es la MÁS adecuada?

1. Si su patología es una de las indicaciones aprobadas para el fármaco, podemos pautarlo sin mayor consideración. 2. Debemos, previamente al tratamiento, descartar por todos los medios disponibles (pruebas de imagen, Mantoux/IGRAS, etc.) que el paciente sufra una tuberculosis latente. 3. Un Mantoux negativo nos garantiza que el paciente no sufre una tuberculosis latente. 4. Un Mantoux negativo y un Booster negativo nos garantizan que el paciente no sufre una tuberculosis latente.

En las crisis de angioedema hereditario, ¿cuál es el tratamiento de elección? 1. 2. 3. 4.

Corticoides. Antihistamínicos. C1 inhibidor. IECAs.


Comentario: El angioedema hereditario se produce por mutaciones en el gen del C1inh, las crisis se tratan con C1inh. Es un angioedema no mediado por histamina, no alérgico, y que no responde clínicamente a la administración de corticoides ni de antihistamínicos.

37.

Ante un paciente con una enfermedad inmunomediada, susceptible de recibir


Comentario: Las terapias con anticuerpos monoclonales son de uso cada vez más frecuente en enfermedades de causa inmunológica. De entre ellos, los anti-TNF se emplean en patologías como la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil, la espondilitis anquilosante, la psoriasis y la enfermedad inamatoria intestinal. Al ser el TNF una de las principales moléculas con las que el sistema inmune controla a la micobacteria tuberculosa, debemos descartar previo al uso de estos fármacos la existencia de una tuberculosis latente en estos pacientes.

La reacción antígeno-anticuerpo es una de las piedras angulares en la respuesta inmunitaria.

Consiste en la unión especíca de un anticuerpo

con un antígeno. El acoplamiento estructural entre las macromoléculas se realiza gracias a varias fuerzas débiles, como los puentes de

hidrógeno, las fuerzas de Van Der Waals, las interacciones electrostáticas y las hidrofóbicas. El reconocimiento antígeno-anticuerpo es una reacción de complementariedad, por lo que

39.

Un varón de 28 años presenta criterios de espondilitis anquilosante, entre ellos el ser

se efectúa a través de múltiples enlaces no covalentes entre una parte del antígeno y los

identicado como HLA-B27 positivo. Durante

rapidez, espontaneidad y reversibilidad. ¿Qué

1. No, ya que su variación no se ha asociado con el pronóstico. 2. No, ya que su variación no se ha asociado con respuesta al tratamiento. 3. Sí, ya que su negativización nos da una idea del control de la enfermedad. 4. No, ya que nos indica un marcador genético y, por lo tanto, constante e invariable durante toda la vida del individuo.

su seguimiento, ¿tendría sentido repetir o

aminoácidos del sitio de unión del anticuerpo. La reacción se caracteriza por su especicidad,

monitorizar la determinación HLA-B27?

es CIERTO respecto a los epítopos?

1. Son los idiotopos responsables del reconocimiento del determinante antigénico. 2. Son los determinantes antigénicos del idiotipo. 3. Son anticuerpos que reconocen al idiotipo de otro anticuerpo. 4. Es la región de un antígeno donde se une el anticuerpo.

Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 4

Comentario: Pregunta sobre un concepto básico. Las variantes HLA son variante genéticas que se distribuyen en la población. Son, por tanto, marcadores genéticos, que no varían durante la vida del individuo. No obstante, a pesar de ser un concepto básico, no es raro encontrar en la práctica clínica habitual peticiones de seguimiento en pacientes identicados ya como HLA- B27 “por si se les ha negativizado”, esto indica un error muy grave de concepto.

Comentario: El epítopo es la región concreta de un antígeno donde se une el anticuerpo (entre 15 y 20 aminoácidos). Un antígeno suele tener varios epítopos distintos. El conjunto de todos los epítopos constituye una fracción muy minoritaria de la estructura del antígeno. Recuerda que a los epítopos también se les llama determinantes antigénicos. La clave para responder correctamente a esta pregunta es tener claro el concepto de epítopo, a pesar de lo enrevesado de las demás opciones.

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40.

En el triángulo femoral de Scarpa se localizan

poco oxígeno, no interesa que los vasos de este alvéolo participen en el intercambio gaseoso, porque la sangre que pase por ellos no se oxigenaría. En cambio, si le damos oxígeno, estos vasos se abren, oxigenándose la sangre que los recorre. Si utilizásemos un vasodilatador pulmonar que no fuese el oxígeno, pasaría a través de ellos más sangre, pero no se oxigenaría, y esto podría producir hipoxemia. 3.- Una fístula arteriovenosa produce hipoxemia por un mecanismo tipo shunt. Esto consiste en que la sangre que pasa a través de ella no está en contacto con el espacio aéreo, por lo que no podría oxigenarse aunque respirásemos oxígeno al 100%. Recuerda que la hipoxemia por shunt NO mejora con oxígeno (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos), es un concepto fundamental para el MIR. 4.- Las fístulas arteriovenosas son una posible causa de acropaquias. Recuerda que existen otras muchas, como la brosis pulmonar idiopática, otras enfermedades intersticiales, la brosis quística, el cáncer de pulmón, etc.

la arteria femoral, la vena femoral y el nervio:

1. 2. 3. 4.

Crural. Obturador. Safeno externo. Accesorio del safeno externo.


Comentario: La inervación y sobre todo, la vascularización del miembro inferior, no son rentables para el MIR, pero el triángulo de Scarpa es una de las encrucijadas que conviene repasar. Dicho triángulo es una zona localizada en la cara anterior de la raíz del miembro inferior; su base es el ligamento inguinal, su límite lateral el músculo sartorio, y su límite medial el aductor medio. El fondo del triángulo está formado por el músculo pectíneo y el psoas ilíaco. Está ocupado por los vasos femorales, el nervio femoral o crural (respuesta 1 correcta), y el nervio femorocutáneo tras cruzar la laguna vascular de la región inguinal. Hay que recordar que la vena safena mayor desemboca en la vena femoral en este triángulo, formando el cayado de la safena. 41.

42.

Con respecto a la circulación pulmonar, señale la armación INCORRECTA:

La proteína contenida en los cristales de Charcot-Leyden que se puede observar en el esputo de los pacientes asmáticos, procede de: 1. 2. 3. 4.

1. La hipoxia alveolar provoca vasoconstricción local. 2. Cuando hay hipertensión pulmonar con focos de hipoxia alveolar, los vasodilatadores pulmonares pueden ocasionar hipoxemia sistémica. 3. La hipoxemia en las fístulas arteriovenosas pulmonares se corrige administrando oxígeno al 100%. 4. En los pacientes con fístulas arteriovenosas puede observarse acropaquia.

Linfocitos T citotóxicos. Basólos. Eosinólos. Macrófagos alveolares.


Comentario: Los cristales de Charcot-Leyden están compuestos por lisofosfolipasa, una proteína sintetizada y secretada por los eosinólos. 43.

Señale lo CIERTO con respecto a la exploración del pulso venoso yugular: 1. La onda “a” tiene lugar poco antes de la sístole. 2. Normalmente, al hacer una inspiración profunda, aumenta considerablemente la presión venosa yugular. 3. En la insuciencia tricuspídea, la onda “v” es pequeña. 4. En la brilación auricular frecuentemente hay ondas “a” cañón.


Comentario: Pregunta muy importante sobre siopatología del aparato respiratorio. No debes tener ninguna duda al respecto. Si la has fallado, repasa la explicación sobre las distintas opciones de respuesta: 1.- La hipoxia alveolar produce vasoconstricción de los vasos relacionados con ese alvéolo. Por este motivo, los pacientes con EPOC tipo bronquitis crónica acaban teniendo hipertensión pulmonar a largo plazo, ya que la consecuencia nal es la hiperplasia e hipertroa de la musculatura lisa de estos vasos, por la vasoconstricción sostenida en el tiempo. Y por el mismo motivo, la oxigenoterapia hace que mejore esta hipertensión pulmonar, ya que el oxígeno es vasodilatador para los vasos pulmonares. 2.- La vasoconstricción pulmonar ante la hipoxia es, en realidad, un “mecanismo de defensa” del aparato respiratorio. Lógicamente, si el aire del alvéolo tiene


Comentario: Esta es una pregunta de dicultad moderada acerca del pulso venoso yugular, que es uno de los temas más preguntados en el MIR, dentro de la semiología cardíaca. La onda “a” se debe a la contracción auricular, que tiene lugar al nal de la diástole, por lo que es una onda presistólica (respuesta 1 correcta). Es muy importante conocer las variaciones de las ondas del pulso en las distintas patologías. En la brilación auricular,

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hay una actividad eléctrica desorganizada (sin ondas P). Por ello, en ella no existen ondas “a”. En la insuciencia tricuspídea, existe un volumen de sangre que pasa a la aurícula derecha durante la contracción ventricular, por lo que la onda “v” está aumentada. De la misma forma, la descendente “x” está invertida, ya que la válvula tricúspide no se desplaza hacia el ventrículo durante la relajación de la aurícula. En condiciones normales, la presión venosa yugular disminuye durante la inspiración, al haber en el tórax presiones negativas. Si aumentara la presión venosa durante la inspiración, se habla de signo de Kussmaul, que aparece en situaciones de insuciencia cardíaca derecha. 44.

glucagón. La insulina, al igual que los IGFs, actúan sobre receptores unido a una tirosin-quinasa.

46.

Un hombre de 80 años es llevado a Urgencias por la policía al encontrarle por la noche, en la calle, a varios bloques de su domicilio, algo perdido. Dice al médico de Urgencias:

“Me encuentro bien; estaba paseando y me he perdido”. La revisión por sistemas es

anodina. Al preguntarle por medicaciones, no

recuerda. En su historial constan glipizida, atenolol y acenocumarol. Ha estado tres

veces en Urgencias en los últimos tres meses por “mareo”, dolor lumbar y un INR de 5,0.

¿Cuál de las siguientes alteraciones funcionales resulta SUGESTIVA de debilidad diafragmática?

Reere independencia en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. No hay evidencias de familiares o amigos

cercanos. Varias referencias del trabajo social

del área indican que rechaza ayudas o visitas médicas o de Enfermería. En la exploración

1. Disminución importante del FEV1/FVC. 2. Disminución de la difusión para el monóxido de carbono (DLCO) relacionada con el volumen alveolar. 3. Disminución de la FVC con empeoramiento del resultado obtenido en decúbito supino respecto a la sedestación. 4. Mejoría de la alteración de la capacidad pulmonar total (TLC) tras ejercicio moderado.

física, únicamente destaca temperatura de

37,7 ºC, IMC de 16 kg/m², PA 160/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 lpm y saturación de oxígeno de 99%. Tiene pérdida global de masa muscular. Está vestido con la bata de casa y huele a orina. Rechaza contestar a las preguntas del Mini-Mental. En las pruebas

de laboratorio, destaca: leucocitos 13.000/

microL, glucemia 300 mg/dL, hemoglobina A1c 11%, INR 0,9. Orina: más de 50 leucocitos/campo y nitritos +. Urocultivo: >


Comentario: Pregunta de dicultad media/baja de siopatología. Es preciso saber que la parálisis/debilidad diafragmática produce una alteración ventilatoria restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria, lo que implica que los volúmenes pulmonares estén disminuidos. El volumen que dene la presencia de restricción de forma inequívoca, es la capacidad pulmonar total (CPT), y en la espirometría forzada siempre aparecerá descenso de la capacidad vital forzada (CVF). De forma característica, en la paresia diafragmática, la CVF empeora si se mide en decúbito. 45.

100,00 colonias de bacilos gramnegativos. Es

ingresado en el hospital, recibe antibióticos,

insulina y se reinicia acenocumarol con buena

evolución. Está estable y quiere irse a su domicilio. La enfermera de planta reere que es incapaz de autoadministrarse la insulina.

¿Cuál de los siguientes es el PRÓXIMO paso

para determinar la seguridad del paciente en

su domicilio?

1. Referir a Atención Primaria y trabajo social del área para determinar la seguridad en el domicilio. 2. Evaluación formal de la capacidad para tomar decisiones concernientes a su salud. 3. Evaluación para descartar demencia. 4. Evaluación para descartar depresión.

Señale cuál de las siguientes hormonas NO ejerce su acción a través de receptores de siete dominios transmembrana:

1. 2. 3. 4.

PTH. Insulina. TSH. ACTH.


Comentario: Nos presentan un caso de un paciente con un posible deterioro cognitivo no diagnosticado. Ante estas situaciones, es imprescindible evaluar la capacidad volitiva del paciente, para discernir si el paciente es capaz de tomar decisiones sobre su salud y su persona (respuesta 2 correcta). Una vez determinado esto, ya se proseguiría con el pertinente estudio (averiguar si la causa del cuadro de incapacidad se debe a patología neurológica, psiquiátrica, etc.), pero en ningún caso podría dársele el


Comentario: Las hormonas ejercen sus acciones mediante la unión a receptores de membrana, citosólicos o intranucleares. Entre los receptores de membrana existen hormonas que presentan receptores de siete dominios, unidos a proteínas G que conllevan la generación de AMP cíclico, como PTH, ACTH, TRH, TSH, somatostatina y

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alta (ni el alta voluntaria), hasta haber sido valorada su capacidad de toma de decisiones.

47.

49.

Un paciente de 79 años, con diagnóstico de glioblastoma multiforme avanzado, presenta

fallo multiorgánico irreversible. Ante esta situación, señale la actitud MÁS apropiada:

Los recursos especícos de los cuidados paliativos son imprescindibles debido al incremento de las necesidades y de la

1. Ingresar al paciente en la UCI para ventilación mecánica no invasiva. 2. Sedación paliativa si lo precisa. 3. Monitorizar al paciente en su habitación y administrar aminas dopaminérgicas para revertir el shock. 4. Administrar psicoestimulantes para mejorar la sintomatología del SNC.

complejidad de las demandas. Todas las

siguientes son características fundamentales

de los cuidados paliativos, EXCEPTO:

1. Realizar atención integral y puntual de enfermos y familia. 2. Utilizar regularmente protocolos y documentación especícos. 3. Iniciar tratamiento sintomático lo antes posible y realizar un seguimiento estrecho de la respuesta al mismo. 4. Elegir los tratamientos con una posología fácil de cumplir y adecuar la vía de administración a la situación del paciente, manteniendo la vía oral siempre que sea posible.


Comentario: Ante un paciente en sus horas nales de la vida es primordial mantener el confort del mismo, recurriendo a la sedación paliativa si es necesario. 50.


Un paciente, conocido por su mal carácter y actitud poco amable, acudió a su consulta del centro de Atención Primaria hace unos días por un cuadro compatible con una bronquitis

aguda. Tras la correspondiente evaluación, usted prescribió amoxicilina-clavulánico.

Comentario: La atención debe ser integral y continuada a pacientes y familiares. Las demás opciones de respuesta son correctas.

48.

El paciente acude de nuevo al segundo día

por falta de mejora. En la exploración no encuentra datos que hagan replantear el diagnóstico, pero evidencia un exantema

Recibe usted a un paciente ingresado a su

cargo en el hospital desde el Servicio de Urgencias la noche anterior. En la reunión de primera hora, la enfermera le informa de que está intranquilo. ¿Cuál de las siguientes actitudes debe evitar?

maculopapuloso difuso y observa que, en la

historia del paciente, constaba el antecedente de alergia a la penicilina, que no había apreciado en la visita anterior. ¿Cuál cree que es la actitud MÁS adecuada?

1. Leer el informe de Urgencias y solicitar las pruebas urgentes que estime conveniente, y que deban realizarse en ayunas. 2. Modicar el tratamiento según la impresión de la enfermera y los signos vitales disponibles en la gráca. 3. Realizar la Histórica Clínica, anamnesis, exploración física, y registrar todo ello en el sistema de documentación clínica del hospital, dejando constancia de la impresión diagnóstica y del plan. 4. Informar al paciente y a la persona que entiende en su caso de las perspectivas del ingreso.

1. Comentarle al paciente que el tratamiento no parece haber sido efectivo y cambiar el antibiótico, evitando más comentarios que puedan comprometerle. Ofrecerle un nuevo control en pocos días. 2. Comentarle al paciente que el tratamiento de la bronquitis puede ser fundamentalmente sintomático y que los antibióticos no necesariamente son efectivos, por lo que, dada la evolución, lo más aconsejable es suspender la amoxicilina-clavulánico e iniciar tratamiento sintomático, con nuevo control en pocos días. 3. Comentar que la presencia del exantema puede ser un efecto adverso de la medicación, pues la amoxicilina-clavulánico, que no es lo mismo que la penicilina, puede en ocasiones tener reacciones cruzadas con la misma, y que es mejor suspender toda medicación y ver evolución. Ofrecerle un nuevo control en pocos días. 4. Comentar que la presencia del exantema puede ser un efecto adverso de la medicación, pues la amoxicilina-clavulánico forma parte de la familia de las penicilinas, y que usted,


Comentario: Antes de modicar el tratamiento o la actitud con un paciente, más cuando procede de otro Servicio (en este caso procedente del Servicio de Urgencias), es imprescindible realizar una correcta anamnesis y exploración física, así como revisar los datos registrados durante su estancia en Urgencias (respuesta 2 correcta). En cualquier caso, es necesario informar al paciente de manera clara y que entienda su situación y manejo clínico.

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en la anterior visita, no se percató de que el paciente era alérgico a la misma. Suspenderla en consecuencia, pedir excusas, proponer un tratamiento sintomático y ofrecerle un nuevo control en pocos días.

que el efecto es mediado por anticuerpos antiheparina. Los dicumarínicos no están indicados como tratamiento único anticoagulante en trombosis aguda por la demora en su efecto anticoagulante. 53.


(adriamicina,

1. 2. 3. 4.

y

Inhibición de la dihidrofólico-reductasa. Inhibición del metabolismo de las purinas. Inhibición del ensamblaje de los microtúbulos. Inhibición de la topoisomerasa.

Comentario: Los alcaloides de la vinca (vincristina, vimblastina) inhiben el ensamblaje de los microtúbulos. No olvides que pueden producir neuropatía periférica como efecto secundario característico.

protocolos de tratamiento de:

Carcinoma de colon. Tumores testiculares. Leucemia mieloide aguda. Leucemia linfoide crónica.

54.

¿Cuál de los siguientes fármacos es inhibidor directo del factor X de coagulación? 1. 2. 3. 4.


Comentario: El arabinósido de citosina (citarabina) es un fármaco antineoplásico utilizado fundamentalmente en la quimioterapia de la leucemia aguda mieloide, así como en algunos linfomas no Hodgkin. 52.

vimblastina


El arabinósido de citosina forma parte de los 1. 2. 3. 4.

bleomicina,

dacarbacina). ¿Cuál es el mecanismo de acción de la vimblastina?

Comentario: En esta pregunta se nos plantea un caso en el que se comete un error al prescribir un tratamiento, en este caso uno al que el paciente es alérgico. Lo que nunca se debe hacer es mentir u ocultar información. Lo más correcto sería informar al paciente de manera clara y sencilla del error ocurrido, suspender dicho tratamiento, pautar uno nuevo que no presente contraindicaciones, y solicitar control para vigilar la aparición de posibles complicaciones futuras (respuesta 4 correcta). 51.

Paciente de 34 años, con diagnóstico de enfermedad de Hodgkin, tratado con ABVD

Dabigatrán. Danaparoide. Ximelagatrán. Apixabán.


Paciente de 78 años, en tratamiento con heparina de bajo peso molecular como prolaxis de trombosis postcirugía traumatológica. A la semana de iniciar dicho tratamiento, se

Comentario: Apixabán es un nuevo anticoagulante oral con acción anti-X. Las demás opciones de respuesta son inhibidores de trombina.

aprecia descenso progresivo de la cifra de

55.

plaquetas en los hemogramas y aparición de

Acerca del mecanismo de acción como antiarrítmico de los betabloqueantes, señale

la armación FALSA:

trombosis en la pierna intervenida. Respecto

a la actuación terapéutica en este momento, lo MÁS adecuado es:

1. No modican el QRS ni el intervalo HV. 2. Deprimen la velocidad de conducción y prolongan el período refractario efectivo del nodo auriculoventricular, prolongando los intervalos PR y AH. 3. Producen un gran enlentecimiento de la velocidad de conducción intraauricular e intraventricular. 4. En el miocardio isquémico aumentan el umbral de brilación ventricular y deprimen la velocidad de conducción, por lo que disminuye la incidencia de arritmias ventriculares en la fase aguda del infarto agudo de miocardio.

1. Iniciar heparina no fraccionada y suspender la de bajo peso. 2. Aumentar la dosis de heparina de bajo peso. 3. Suspender heparina e iniciar tratamiento con Fondaparinux. 4. Suspender heparina y administrar dicumarínicos. Respuesta correcta: 3

Comentario: El cuadro es compatible con trombocitopenia secundaria a heparina con trombosis asociada. Ya que son efectos producidos por la heparina, esta debe suspenderse y tratar la trombosis aguda con medicación análoga a las heparinas, pero sin relación antigénica con ellas, ya


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3. Potomanía. No precisa otras pruebas diagnósticas ni actitud terapéutica alguna. 4. Probable tubulopatía por ingesta crónica de litio. Está indicado realizar un test de deshidratación.

Comentario: Pregunta de gran dicultad de un tema que es muy preguntado en el MIR, como son los fármacos cardiovasculares, aunque si se ha fallado no hay que preocuparse. Los betabloqueantes se utilizan en las arritmias causadas por un automatismo anormal inducido por catecolaminas, en las arritmias asociadas a isquemia miocárdica y, además, puede utilizarse cuando sea necesario bloquear el nodo AV, como en la taquicardia supraventricular por reentrada, o en la FA con respuesta ventricular rápida. Está claro que los betabloqueantes no van a modicar el QRS ni el intervalo HV, ya que no modican la conducción intraauricular ni la interventricular.

56.


Comentario: Es importante recordar que la ingesta crónica de litio se encuentra entre las causas más frecuentes de diabetes insípida nefrogénica adquirida. En este caso concreto y, dado que la paciente presenta descompensación de su trastorno psiquiátrico de base, estaría indicado hacer el diagnóstico diferencial con la potomanía, realizando un test de deshidratación.

De los enunciados siguientes respecto a las

vías de administración de fármacos, señale el INCORRECTO:

58.

1. La vía rectal elude parcialmente el efecto de primer paso hepático, dado que las venas hemorroidales inferiores y medias son tributarias de la vena cava inferior. 2. Las venas que drenan la mucosa gastrointestinal son tributarias de la vena porta, lo que explica la posibilidad de efecto de primer paso a nivel del hígado. 3. El sistema venoso de la boca (vía sublingual) drena en la vena cava superior, obviándose el efecto de primer paso hepático. 4. El efecto de primer paso es exclusivo del sistema microsomal hepático y se debe a la acción de las diferentes enzimas del complejo citocromo P450.

Una mujer de 45 años consulta por palidez

cutánea y por cansancio de aproximadamente seis meses de evolución. En los análisis de sangre hay anemia de 10 g % de hemoglobina con

volúmenes

corpusculares

medios

normales, cifras de creatinina de 3 mg % y en el sedimento de orina hay piuria y hematuria. La enferma está afebril. Entre los

antecedentes cursa una ingesta prolongada y

en gran cantidad de analgésicos. ¿Cuál de las siguientes premisas SUELE encontrarse en la enfermedad que padece esta paciente?

1. Hay más incidencia de diabetes insípida. 2. Hay mayor incidencia de neoplasias del tracto urinario. 3. Es más frecuente en hombres. 4. Es reversible.


Comentario: El efecto del primer paso no se debe solo a las reacciones de fase I (llevada a cabo por el CYP450), sino también a la fase II (llevada a cabo por otras enzi mas). De todos modos, la absorción de un medicamento por la vía rectal es muy errática, y tampoco podemos armar que sea exactamente un 50% del medicamento el que se salta el primer paso.

57.


Comentario: Esta pregunta nos presenta un caso clínico de nefropatía por analgésicos. Su aparición requiere una dosis total, acumulada a lo largo del tiempo, de 1-2 kg de fenacetina, paracetamol o AAS. Hay mayor incidencia de carcinoma de células transicionales en pelvis o uréter (respuesta 2 correcta). Es más frecuente en mujeres de edad media, de 30 a 70 años. A no ser que el daño renal esté muy evolucionado, la función renal se estabiliza o mejora levemente tras el cese de la ingesta de analgésicos, aunque no es reversible. En el caso que nos presentan, se está manifestando como una insuciencia renal crónica y con clínica típica de IRC: palidez, cansancio, anemia normocítica, etc. En este contexto, la piuria es un indicador de lesión tubulointersticial, ya que se trata de piuria estéril (no hablan de bacteriuria acompañante) y, por tanto, no indica infección. La hematuria puede estar traduciendo una necrosis papilar (obstrucción del uréter por tejido necrótico), típica de este cuadro. Ha disminuido de forma importante la prevalencia de esta patología en los últimos años por lo que, con saber a grandes rasgos en qué consiste, sería suciente. Actualmente es más frecuente ver la nefritis por hipersensibilidad asociada a AINEs, que ha sido más preguntada en el MIR en varias convocatorias.

Mujer de 32 años con AP de trastorno

bipolar en tratamiento crónico con litio. Ingresa en Psiquiatría con síntomas de fase

maniaca, aunque reere buen cumplimiento terapéutico. Durante el ingreso se cursa

interconsulta a nefrología por poliuria de 7-8

litros al día con polidipsia y nicturia. Analítica de sangre sin alteraciones. Osmolaridad en

orina 140 mOsm/l. La sospecha diagnóstica y la actitud MÁS adecuadas serán:

1. Ingesta subrepticia de diuréticos. Reinterrogar y registrar los cajones de la mesilla de noche. 2. Diabetes insípida por litio. No precisa pruebas diagnósticas de conrmación. Se debe suspender cuanto antes tratamiento con litio.

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59.

2. En algunos casos, dicho síndrome es la consecuencia de la desrregulación de la vía alternativa del sistema del complemento. 3. Se acompaña de anemia hemolítica con test de Coombs positivo. 4. Los niveles altos de lactato deshidrogenasa (LDH) e indetectables de haptoglobina, junto con la presencia de esquistocitos, conrman la presencia de hemólisis intravascular.

Se presenta el caso de un adolescente con

ebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratación, progresivo mal estado

general, dolor y aumento de temperatura local, sobre el tercio medio del fémur desde

hace aproximadamente dos meses. En Urgencias presenta Cr 5,15 mg/dL, urea 130 mg/dL. Proteinuria en rango nefrótico y microhematuria. En la radiografía se aprecia patrón apolillado en el fémur. ¿Cómo espera que tenga el complemento el paciente? 1. 2. 3. 4.


C3 bajo y C4 normal. C3 normal y C4 normal. C3 bajo y C4 bajo. C3 alto y C4 normal.

Comentario: El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una enfermedad caracterizada por trombocitopenia, anemia hemolítica y fracaso renal agudo. La trombopenia se debe al consumo de plaquetas por lo microtrombos formados, y la anemia hemolítica es secundaria a la destrucción de hematíes al pasar por las zonas endoteliales dañadas y trombosadas (microangiopática). Se trata por tanto de una hemólisis intravascular, y por ello acompañada de LDH elevada, haptoglobina baja y presencia de esquistocitos, pero secundaria a un mecanismo mecánico (microangiopático) y no inmune, por lo que el test de Coombs es característicamente negativo (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos). Existen dos formas de SHU con etiologías muy diferentes: - SHU típico, que se debe a la lesión endotelial de diversas toxinas bacterianas. - SHU atípico, que se produce por una alteración en la vía alterna del complemento (como factor H, factor I, MCP o trombomodulina).


Comentario: La pregunta resume las características típicas de una osteomielitis. Este hecho, acompañado de un deterioro de la función renal con signos de patología glomerular, nos debe hacer sospechar una GN MEMBRANOPROLIFERATIVA en primer lugar. Esta patología activa el complemento por la vía clásica, descendiendo C3 y C4.

60.

Mujer de 22 años que ingresa en UCI tras intento autolítico. En la analítica de Urgencias

destaca: pH 7,2, Bic 10 mEq/l, CO2 25 mmHg, Glu 92 mg/dL, Urea 42 mg/dL, Cr 1,2 mg/dL, Na 142 mEq/l, Cl 101 mEq/l. Osm medida en

plasma: 335 mOsm/l. Lo MÁS probable es que se trate de una intoxicación por: 1. 2. 3. 4.

62.

NO es propio de la nefropatía diabética:

1. Asociación frecuente con retinopatía y neuropatía. 2. Cilindros hemáticos y proteinuria en el sedimento. 3. Hiporreninismo hipoaldosteronémico. 4. Necrosis papilar.

AAS. Benzodiacepinas. Metformina. Metanol.


Comentario: Se trata de una acidosis metabólica grave con AG alto y osmol Gap elevado. La osmolaridad calculada sería de 296 mOsm/l. No es preciso que hagas el cálculo, ya que la osmolaridad medida en plasma es muy elevada y no se puede justicar por los niveles de urea, glucosa o sodio, que están en el rango normal. Las únicas intoxicaciones con anión gap y osmol gap altos son las intoxicaciones por alcoholes (respuesta 4 correcta).

61.

Comentario: Mientras que la proteinuria puede aparecer a lo largo del desarrollo de la nefropatía diabética, los cilindros hemáticos nos harían pensar en otra patología, ya que implican hematuria glomerular y oliguria y orientan a un nefrítico muy alejado de la nefropatía diabética. Las demás opciones de respuesta son afectaciones posibles en el seno de una nefropatía diabética.

Señale la armación INCORRECTA respecto al síndrome hemolítico urémico (SHU):

63.

1. El cuadro se caracteriza por la tríada de anemia hemolítica microangiopática no inmune, trombocitopenia y fracaso renal agudo.

-20-

Una mujer de 15 años acude a Urgencias por

malestar general. En la exploración física destaca desnutrición leve y taquipnea. En la analítica presenta creatinina 0,8 mg/dL, urea 30 mg/dL, sodio 140 mmol/l, potasio 3,5 mmol/l, bicarbonato 12 mmol/l, cloro 116 mmol/l, pH 7,2, pO2 110 mmHg, PCO2 24 mmHg. En orina: pH 7, sodio 100 mmol/l,

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potasio 40 mmol/l, cloro 75 mmol/l. En el sedimento se ven 6 hematíes por campo y cristales de fosfato cálcico. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

65.

Acidosis metabólica por diarrea. Acidosis tubular tipo I. Acidosis tubular tipo II. Acidosis tubular tipo IV.

Un paciente acude por presentar oliguria

de 24 horas de evolución. En la analítica se evidencia urea plasmática 120 mg/dL, creatinina plasmática 2 mg/dL, sodio urinario 10 mEq/l y sedimento normal. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Necrosis tubular aguda. Insuciencia renal aguda prerrenal. Obstrucción urinaria. Glomerulonefritis aguda.


Comentario: La acidosis tubular renal tipo I consiste en una incapacidad tubular para eliminar protones (H+) en las regiones más distales de la nefrona. Es una enfermedad autosómica dominante, aunque existen casos esporádicos. Aparte de la dicultad para eliminar protones, se produce una pérdida excesiva de potasio a través de la orina, lo que acaba produciendo hipopotasemia. Cuando el nivel de potasio desciende por debajo de cierto límite, la respuesta a la ADH es menor, con lo que la orina se concentra menos y aparece poliuria. La acidosis crónica que aparece en esta enfermedad reduce la reabsorción tubular de calcio, produciéndose hipercalciuria. La hipercalciuria, la orina alcalina y los bajos niveles de citrato urinario, acaban produciendo cálculos de fosfato cálcico y nefrocalcinosis. En los niños puede producirse raquitismo como consecuencia de ello; en los adultos, osteomalacia. Por otra parte, la acidosis crónica produce una desmineralización ósea lenta y progresiva, lo que también contribuye a las alteraciones óseas.

64.


Comentario: La causa más frecuente de insuciencia renal aguda (IRA) es la de tipo prerrenal, que es reversible si se trata adecuadamente. Se produce en relación con un descenso de la perfusión renal. En este caso, el dato más importante que tenemos es un sodio bajo en orina, debido al hiperaldosteronismo secundario, que se produciría en respuesta al descenso de la perfusión renal. El sedimento normal también apoya este diagnóstico.

66.

ebre alta y taquipnea, además de un cierto grado de deshidratación. En la analítica de

urgencia se observan los siguientes datos:

urea de 65 mg/dL, Na+: 150 mEq/dL, Cl-: 84 mEq/dL, K+: 6,1 mEq/dL y bicarbonato: 15 mEq/dL. En orina hay oliguria y glucosuria. Es CIERTO que:

Es el nefrólogo de guardia y le avisan desde

1. Estos datos son compatibles con acidosis tubular renal. 2. Existe aumento del anión gap. 3. La pCO2 será probablemente mayor de 45 mmHg. 4. Tiene acidosis respiratoria.

Cardiología para valorar a un paciente que

ha ingresado por descompensación de ICC; lleva 24 horas en anuria (diuresis horaria por sonda vesical menor de 10 ml/h) a

pesar del tratamiento diurético intensivo. En el momento de su visita encuentra a un

paciente disneico con saturación al 85%, a la EF está en anasarca y con crepitantes hasta campos medios en la auscultación pulmonar. Analíticamente Cr 5,2 mg/dL, Urea 201 mg/ dL, K 5 mEq/L, Na 135 mEq/L. ¿Qué haría? 1. 2. 3. 4.

Mujer de 30 años ingresa en Urgencias por


Comentario: Debes manejar con soltura el equilibrio ácido-base, ya que es un tema muy preguntado en el MIR. En la valoración de las acidosis metabólicas, es útil conocer el anión gap. Se calcula mediante la siguiente fórmula:AG = [Na+] – ( [Cl- ] + [HCO3-] ) En condiciones normales está entre 10 +/- 2 mEq/l.Si lo calculamos en este caso concreto AG = 150 - (84+15) = 51 mEq/l, por lo que en este caso hay un claro aumento del anión gap (respuesta 2 correcta). La acidosis tubular renal asocia pérdida directa de bicarbonato sin generación de ácido nuevo, pertenece a las llamadas acidosis metabólicas hiperclorémicas o con anión gap normal. No nos dicen el valor del pH, pero con un bicarbonato de 15 y la taquipnea asumimos que se trata de una acidosis metabólica y que el pulmón está compensando, por lo que el pH será ácido y la PCO2 será menor de 40 mmHg.

Ecografía. Biopsia renal. Dializar. Restricción de líquidos.


Comentario: Los criterios de diálisis urgente en un FRA hay que sabérselos: sobrecarga de volumen, hiperpotasemia o acidosis metabólica que no responde a medidas habituales o clínica urémica urgente. En este caso, el criterio de diálisis urgente es la sobrecarga de volumen que no responde a tratamiento diurético.

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Medicina

67.

Un paciente de 16 años presenta un episodio compatible con cólico nefrítico. Ha tenido varios episodios desde su infancia y ha precisado la realización de dos URS para la resolución del proceso. ¿Cuál es su sospecha clínica?

grado de diferenciación del tumor vesical, alcanzando el 75- 100% en los tumores de alto grado y carcinoma in situ (respuesta 1 correcta). El diagnóstico del tumor testicular o hidrocele se basa fundamentalmente en la exploración física y ecografía para diferenciar masas sólidas y quísticas y su localización intratesticular o dependiente de los anejos. En cuanto al adenocarcinoma de próstata, las técnicas de screening de rutina son tacto rectal y PSA, no incluyéndose hoy en día entre ellas la citología. La HBP se maniesta normalmente ocasionando síntomas de obstrucción uretral debido al crecimiento prostático. En este caso, la citología tampoco se considera una prueba diagnóstica útil.

1. En la RX simple se observarán imágenes litiásicas múltiples. 2. Se trata de litiasis muy sensibles al tratamiento con LEOC. 3. Puede que encontremos cristales con forma hexagonal en el sedimento. 4. Lo más probable es que no se asocie a ningún tipo de alteración metabólica.

70.

le cuesta comenzar a orinar y que, cuando lo consigue, orina muy poco a poco, con


un chorro débil y entrecortado. Presenta nicturia de dos veces. Ha tenido dos episodios de hematuria que le han hecho acudir a Urgencias para la realización de lavados vesicales. El PSA es de 1,37 ng/ml. El IPSS

Comentario: La sospecha más rme ante esta Historia Clínica de litiasis desde la infancia es la de cálculos de cistina, que son radiolúcidos y no se visualizan adecuadamente en la Rx simple y son altamente resistentes al tratamiento con LEOC. Sus cristales tienen forma hexagonal. Probablemente el paciente padezca una cistinuria congénita.

68.

muestra una sintomatología moderada y la

ecografía urológica indica riñones y vejiga normales, con próstata de 38 cc. En este caso:

El tratamiento de elección para el carcinoma

1. La toterapia es una buena opción terapéutica. 2. Se debe programar para la realización de una RTU. 3. Se debe iniciar tratamiento con alfabloqueante. 4. Se debe iniciar tratamiento con nasteride.

in situ de vejiga es:

1. 2. 3. 4.

Un paciente de 63 años acude a la consulta por dicultad para la micción. Reere que

Radioterapia convencional. Administración de BCG intravesical. Quimioterapia sistémica. Quimioterapia local.


Comentario: A pesar de la sintomatología moderada y del tamaño no demasiado grande de la próstata, está indicada la realización de cirugía por la presencia de complicaciones asociadas, como es la hematuria.


Comentario: Pregunta muy fácil que nadie puede fallar. El tratamiento de elección del carcinoma in situ de vejiga son las instilaciones de BCG. En caso de recidiva tras estas, se debe proponer al paciente una cistectomía radical, tratándole así como un carcinoma urotelial inltrante.

69.

71.

La citología de orina es una prueba ÚTIL para el diagnóstico de:

¿Qué modicaría del tratamiento insulínico de un paciente con hipoglucemias persistentes antes del desayuno, que está en tratamiento con insulina glargina 40 unidades antes de acostarse, e insulina lispro, 3 unidades antes del desayuno, 5 antes de la comida y 5 antes

de la cena?

1. Carcinoma vesical y tumor del tracto urinario superior. 2. Adenocarcinoma de próstata. 3. Hiperplasia benigna de próstata. 4. Tumor de testículo.

1. Retiraría la insulina lispro de antes del desayuno. 2. Disminuiría la insulina lispro de la cena. 3. Disminuiría la insulina glargina. 4. Cambiaría la insulina lispro por insulina regular.


Comentario: Pregunta sencilla que puede contestarse fácilmente con la información disponible en el manual CTO. La citología urinaria es una prueba sencilla y able que debe realizarse ante la sospecha de cáncer vesical o de tracto urinario superior. Su sensibilidad depende del


Comentario: Lo recomendable sería disminuir la insulina basal, glargina, que es la que está haciendo efecto antes del desayuno.

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Medicina

72.

74.

Actualmente conocemos la importancia del

aporte de bra, tanto en la alimentación, como en la nutrición articial. Respecto a la misma, señale la armación FALSA:

1. Las recomendaciones actuales de bra oscilan entre los 20-30 g/día o alrededor de 14 g/1.000 kcal/día. 2. La bra soluble retrasa el vaciamiento gástrico. 3. La bra insoluble acelera el tránsito intestinal. 4. La bra insoluble es fermentada por las bacterias del colon, produciendo hidroxibutirato, que sirve de sustrato energético al colonocito.

repetidos de hipoglucemia (glucemias menores de 40 mg/dL) con síntomas neuroglucopénicos. Los niveles de insulina y péptido C se encuentran inhibidos, así como los de hormona de crecimiento y factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I). Lo PRIMERO que habría que descartar sería:

1. Insulinoma. 2. Tumor mesenquimal productor de sustancias tales como IGF-II. 3. Hipoglucemia facticia por ingesta de antidiabéticos orales. 4. Hipoglucemia facticia por consumo de insulina.


Comentario: La bra soluble o fermentable es la que fermentan las bacterias presentes en el colon, produciendo un ácido graso llamado hidroxibutirato, que es utilizado como sustrato energético por los colonocitos y las propias bacterias (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).

73.

Una mujer de 43 años presenta episodios


Comentario: El descenso de la insulina y el péptido C nos descartan la opción de respuesta 1. La opción 4 tampoco sería lógica, ya que habríamos encontrado unos niveles de insulina elevados. Si se tratase de una hipoglucemia por antidiabéticos orales, podríamos haberla encontrado normal o aumentada, pero no descendida. El factor de crecimiento tipo insulina de tipo II (IGF- II) es una hormona peptídica monocatenaria de estructura similar a la de la insulina. El IGF- II tiene un papel impor tante en el crecimiento fetal. A veces, también se produce en células de determinados tumores, produciendo hipoglucemia, como sucede en esta pregunta (respuesta 2 correcta). Esta situación es conocida como síndrome de Doege-Potter.

Varón de 63 años, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, hipertrigliceridemia y SAHS. En analítica de revisión laboral de salud presenta glucemia basal de 127 mg/dL. Se repite la analítica junto con una sobrecarga oral de glucosa con

75 g (SOG) en su Centro de Atención Primaria con los siguientes resultados: glucosa basal

130 mg/dL, glucosa a los 120 minutos de la SOG 184 mg/dL, HbA1c 5,5%, Creatinina 0,6 mg/dL, Na 140 mEq/L, K 3,8 mEq/L, Triglicéridos 250 mg/dL, LDLc 113 mg/dL, HDLc 31 mg/dL, AST 15, ALT 20. Respecto a este paciente, se puede armar que:

75.

1. Además de las pruebas realizadas, es preciso una HbA1c > 6,5% o una glucemia > 200 mg/ dL dos horas después de una SOG para hacer el diagnóstico de diabetes mellitus. 2. Está indicado de entrada el tratamiento con un agonista de GLP-1. 3. El paciente tiene una diabetes mellitus tipo 2 bien controlada (HbA1c < 6,5%), por lo que no necesita tratamiento farmacológico por el momento, aunque sí educación en medidas higienicodietéticas. 4. Está indicado el tratamiento con metformina.

Respecto a las diferentes fórmulas de nutrición enteral que hay en el mercado, señale la armación FALSA: 1. El criterio principal para su clasicación es la complejidad de las proteínas. 2. Las fórmulas especícas para diabéticos suelen presentar un mayor porcentaje de hidratos de carbono de absorción lenta y un menor índice glucémico, siendo ricas en ácidos grasos insaturados. 3. Las fórmulas especícas para la Insuciencia Respiratoria aumentan la proporción de grasas y restringen la de hidratos de carbono. 4. Se ha demostrado que todos los pacientes oncológicos se benecian de fórmulas enriquecidas con inmunonutrientes.


Comentario: El paciente tiene criterios diagnósticos de diabetes mellitus (dos determinaciones de glucemia en ayunas mayores de 125mg/dL), siendo la tipo 2 lo más probable en este caso (por edad y comorbilidad asociada). La metformina es el fármaco de elección en todo diabético tipo 2, junto con las medidas dietéticas como primer escalón terapéutico.

Comentario: En los pacientes oncológicos, la adición de inmunonutrientes (arginina, ácidos grasos omega 3, etc.) solo ha demostrado ser beneciosa en el perioperatorio, reduciendo la tasa de complicaciones. En pacientes no quirúrgicos no han demostrado ningún benecio frente a otras fórmulas estándares hiperproteicas.

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Medicina

76.

En relación al hipertiroidismo, ¿cuál de las siguientes armaciones le parece INCORRECTA?

o la presencia de tumores productores de andrógenos. La SHBG es de utilidad, ya que se emplea para calcular la testosterona libre en estas pacientes, que puede estar aumentada (siendo este el marcador más sensible de hiperandrogenemia en estas pacientes). El cociente LH/FSH, que se empleaba hace años, no es criterio diagnóstico.

1. El hipertiroidismo, al igual, que el resto de la patología tiroidea, es más frecuente en mujeres. 2. La causa más frecuente en una mujer de 30 años es la enfermedad de Graves-Basedow. 3. La causa más frecuente en una mujer de 75 años es la patología nodular tiroidea hiperfuncionante. 4. El adenoma tóxico suele asociarse a nódulos tiroideos de pequeño tamaño (1-2 cm).

78.

Paciente de 44 años, con antecedentes de

diabetes diagnosticada hace dos años, que acude a la consulta porque nota que le han

“crecido” los pies en los últimos dos años

(reere que antes calzaba un 42 y ahora calza

un 44). Interrogando al paciente, también nos

cuenta que ha tenido que cambiar las gafas, Respuesta correcta: 4

porque la montura se le abría demasiado y

no estaba cómodo, y que además nota que se le han separado los dientes centrales. A la exploración física destaca la presencia de

Comentario: Esta pregunta repasa algunos de los aspectos más generales del hipertiroidismo. Recuerda que el hipertiroidismo, al igual que el resto de las enfermedades del tiroides, se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino y tiene una prevalencia en la población general de alrededor del 1%. La enfermedad de Graves- Basedow es la causa más frecuente en jóvenes y la patología nodular tiroidea hiperfuncionante en los ancianos. Los adenomas tóxicos tienen una elevada proporción mujer/varón (similar a la de la enfermedad de Graves- Basedow), la mayoría de los pacientes son de edad avanzada (aunque puede darse a cualquier edad) y suelen ser de gran tamaño (alrededor de los 3 cm).

77.

Mujer

de

19

años

que

consulta

prognatismo mandibular, con crecimiento

desproporcionado de pómulos y orejas. Se palpa hepatomegalia de tres dedos bajo el reborde costal. Frecuencia cardíaca de 100 lpm. Analítica: Hb 13,2 g/dL; Cr 0,7 mg; Urea 30 mg; Na 150 mEq/l; K 3,5 mEq/l; glucemia 320 mg; colesterol 300 mg. En el estudio Rx de tórax se aprecia un aumento de la silueta cardíaca. Se le realiza un TC craneal, en el que se aprecia una lesión de 7 mm a nivel de la hipósis, con aumento de la silla turca. Con esto, llegamos al diagnóstico de acromegalia. En un paciente acromegálico, NO esperaría

por

oligomenorrea. Reere pubarquia a los 8 años,

encontrar:

menarquia a los 10 años y oligomenorrea con

baches amenorreicos desde la menarquia, con

1. 2. 3. 4.

empeoramiento de la clínica referida en los últimos tres años, que relaciona con aumento

ponderal (IMC actual 35 kg/m²). Su hermana está diagnosticada de un síndrome de ovario

Apnea del sueño. Artritis reumatoide. Síndrome del túnel carpiano. Hipertensión arterial.

poliquístico. Entre las pruebas analíticas

a solicitar, ¿cuál de las siguientes será de MENOR utilidad? 1. 2. 3. 4.


Comentario: En un paciente con acromegalia, recuerda que existe una tendencia a padecer cáncer de colon, así como una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, lo que no existe es una asociación con la artritis reumatoide. Otra cuestión es que ambas enfermedades puedan compartir una complicación (síndrome del túnel carpiano, como se expresa en una de las opciones), pero eso no signica que la acromegalia predisponga a artritis reumatoide.

17-hidroxiprogesterona. SHBG. Cociente LH/FSH. Prolactina.


Comentario: Se trata de una paciente con sospecha de síndrome de ovario poliquístico (SOP). El diagnóstico del síndrome requiere de la presencia de hiperandrogenismo clínico o bioquímico (elevación de testosterona, androstendiona o DHEA-S) y disfunción ovulatoria (en forma de oligomenorrea o imagen ecográca con criterios de SOP). Hay que descartar otras endocrinopatías, como la hiperprolactinemia, el síndrome de Cushing (obesidad), la forma no clásica de hiperplasia suprarrenal congénita

79.

En relación a la hiperplasia suprarrenal congénita clásica, indique la armación CORRECTA: 1. La falta de tratamiento provoca una virilización postnatal progresiva. 2. Para el diagnóstico es necesario un test de estimulación con ACTH.

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Medicina

81.

3. En el sexo masculino, los genitales externos son ambiguos al nacimiento. 4. El tratamiento prenatal con glucocorticoides evita la enfermedad.

Varón de 51 años. Antecedentes de tabaquismo y alcoholismo moderado. No antecedentes de HTA ni diabetes mellitus conocidas. Hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico con Atorvastatina 10 mg. Acude al Servicio de Urgencias con epigastralgia

intensa desde hace 12 horas, acompañándose de náuseas sin vómitos. En el último mes había aumentado sensiblemente el consumo de OH, en relación con un cuadro depresivo. En la exploración presenta una TA de 160/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 87 lpm, temperatura: 37,3 ºC, peso: 70 kg. Está consciente y orientado. APACHE II de 7. Presenta palidez cutánea y


Comentario: La HSC es la causa más frecuente de genitales ambiguos en la mujer; en el varón, los genitales son masculinos al nacimiento, aunque puede haber macrogenitosomía. El diagnóstico se conrma con la determinación de 17 OH progesterona (reservándose la estimulación con ACTH para los casos “no clásicos”). La enfermedad no tiene cura, pero sí tratamiento. El objetivo del tratamiento es la normalización de las hormonas esteroideas y su omisión produce una virilización postnatal progresiva (respuesta 1 correcta).

80.

sequedad de piel y mucosas. AC: rítmica, sin soplos. AP: Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: dolor más intenso en epigastrio, irradiado a hipocondrio derecho. No evidencia

signos de peritonismo. No se detectan masas ni megalias. Ausencia de edemas en extremidades

¿Cuál de las siguientes armaciones respecto a los antidiabéticos orales es CIERTA?

inferiores. En la analítica: Glu: 182 mg/dL, Ca: 8,8 mg/dL, Creatinina, urea, Na y K normales, GOT: 310 UI/l, GPT: 230 UI/l, LDH: 420 UI/l, FA: 170 UI/l, amilasa: 2.370 UI/l, lipasa 2.238 UI/l; PCR: 62, Leucocitos 13.200/mm³, Hb: 14,1 g/dL, plaquetas: 230.000/mm³, coagulación normal. En la Rx tórax: pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. En el TAC abdominal llama la atención un páncreas con signos de cambios inamatorios en cabeza y cuello, con pequeña zona de necrosis (15%) en cabeza, sin colecciones líquidas intrapancreáticas y con líquido libre peripancreático. El paciente

1. Las biguanidas inhiben la neoglucogénesis y aumentan la actividad o el número de receptores de la insulina. 2. Los diabéticos tipo 2 que no responden a la dieta y el ejercicio, a veces se controlan con sulfonilureas o con combinación de antidiabéticos orales, antes de probar el tratamiento con insulina. 3. Las tiazolidinedionas reducen la resistencia a la insulina a nivel periférico, aunque aumentan los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres. 4. Las biguanidas pueden usarse en monoterapia en casos de diabéticos tipo 2 obesos, pero no deben utilizarse con sulfonilureas.

ingresa en planta para tratamiento médico. Desde el punto de vista del soporte nutricional,

¿qué opción le parece la MÁS adecuada para aplicar la primera semana? 1. 2. 3. 4.


Comentario: En el tratamiento de la diabetes tipo 2, cuando falla el tratamiento inicial de dieta y ejercicio, se debe comenzar con el antidiabético oral más adecuado en monoterapia según las características del paciente. El siguiente escalón sería la asociación de otro u otros antidiabéticos orales antes de iniciar tratamiento con insulina. Si el paciente es obeso, es de elección la metformina (biguanida). Estos fármacos producen una disminución de la producción hepática de glucosa (inhibe la neoglucogénesis hepática), aumenta la captación de glucosa a nivel periférico y disminuye su absorción gastrointestinal. La mayor actividad de los receptores, o el incremento de su número, sería uno de los mecanismos de las sulfonilureas. Las tiazolidinedionas reducen la resistencia a la insulina a nivel periférico, aumentando la captación y utilización de la glucosa mediada por insulina; su efecto a nivel de la producción hepática de glucosa es mínimo. Además, reducen los ácidos grasos libres y triglicéridos en plasma.

Dieta absoluta y sueroterapia. Dieta líquida normoproteica. Nutrición enteral por sonda nasogástrica. Nutrición parenteral.


Comentario: Se trata de un paciente con una pancreatitis aguda leve- moderada, presentando los siguientes criterios de severidad: - Criterios de Ramson: 2 (GOT > 250 UI/l, LDH > 350 UI/l.- APACHE II de 7. - Índice de severidad Balthazar: 4 (grado C, necrosis < 33). En el caso de las pancreatitis agudas leves/moderadas, no está demostrado que el ayuno mejore la evolución, una vez estabilizado el paciente. La pérdida proteica por el hipercatabolismo aconseja un aporte precoz. La nutrición articial no debe planicarse de entrada, recomendándose nutrición enteral tras 5-7 días de ayuno. No hay que confundir el manejo con las pancreatitis agudas graves, en las que la nutrición enteral precoz ha demostrado un claro benecio.

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Medicina

82.

Todas las armaciones siguientes respecto al bocio simple son ciertas, EXCEPTO:

84.

1. La función tiroidea es normal, por tanto, estos pacientes no consultan por síntomas de hipo o hipertiroidismo, sino simplemente por la presencia de una tumoración en el cuello. 2. Los niveles de T3 y T4 son normales, y los de TSH normales o altos. 3. A la palpación del tiroides, se encuentra un bocio difuso sin nódulos. 4. La producción de hormonas tiroideas está alterada en algún paso, por ejemplo, a nivel de la organicación, como en el síndrome de Pendred.

noche con una sensación de hormigueo en hemilengua y zona peribucal izquierda, seguido de movimientos clónicos en hemicara. Asustado, intenta llamar a sus padres, pero es

incapaz de articular palabra. La exploración neurológica es normal y en el EEG se encuentran paroxismos de puntas sobre

región centrotemporal derecha. Respecto a esta epilepsia, ¿cuál es la armación INCORRECTA? 1. Debe tratarse con carbamacepina desde el primer episodio para evitar crisis en la adolescencia. 2. El pronóstico es benigno, desapareciendo las crisis en la adolescencia. 3. A diferencia de las crisis parciales complejas, en el 75% de los casos aparecen durante el sueño. 4. El trazado EEG es diagnóstico.


Comentario: El bocio simple es aquel aumento de la glándula tiroidea que no se debe a causa tumoral, fármacos o enfermedad autoinmune. La causa más frecuente del bocio simple es el décit de yodo. Por denición, los niveles de hormonas tiroideas y TSH son normales. La captación gammagráca suele ser normal o levemente aumentada. Suele presentar una palpación difusa, sin nódulos, aunque con el tiempo puede hacerse nodular y progresar a un bocio multinodular. El tratamiento depende de si existe o no clínica compresiva. Si la hubiese, precisaría una tiroidectomía subtotal.

83.

Niño de 9 años que se despierta por la


Comentario: Antes de nada, haremos el diagnóstico. Es un paciente en edad infantil que presenta crisis parciales simples (ya que no puede llamar a sus padres porque no puede hablar, no por alteración del nivel de conciencia). Esto, junto al EEG descrito, nos da el diagnóstico de epilepsia benigna de la infancia. Esta forma de epilepsia tiene un pronóstico muy bueno y, en general, no precisa que se paute tratamiento anticomicial (opción 1 incorrecta, por lo que la marcamos).

Con respecto a la epilepsia, señale el enunciado

FALSO:

1. Las crisis parciales simples no cursan con deterioro del nivel de conciencia. 2. Las ausencias típicas se siguen de confusión postcrítica. 3. Las ausencias atípicas con frecuencia ocurren en niños con otros trastornos neurológicos subyacentes. 4. Las crisis parciales complejas cursan con una pérdida del contacto consciente con el entorno.

85.


Una mujer de 28 años, con ceguera postraumática del ojo izquierdo, reere un cuadro de dos días de evolución de visión borrosa por el ojo derecho. Las exploraciones general y neurológica fueron normales, a excepción de la amaurosis referida del ojo izquierdo y una disminución de la agudeza visual 20/200 en el ojo derecho, con hiporreactividad del reejo fotomotor correspondiente. Una RM craneal demostró la presencia de múltiples lesiones de sustancia

blanca con distribución periventricular. El análisis del LCR mostró una glucorraquia,

Comentario: Pregunta asequible acerca de la epilepsia. Dentro de la clasicación de las crisis epilépticas hay que tener claras dos divisiones: - Crisis parciales - generalizadas (según afecten a una parte o a toda la corteza). - Crisis simples - complejas (según se afecte o no el nivel de conciencia). Por tanto, las opciones de respuesta 1 y 4 son verdaderas, ya que las crisis simples mantienen el nivel de conciencia y las complejas no. El enunciado falso es el de la opción de respuesta 2, ya que las ausencias típicas no se siguen de confusión posterior y esto, precisamente, es una de las características que las diferencia de las crisis parciales complejas.

una proteinorraquia y un recuento celular dentro de límites normales. ¿Qué tratamiento

recomendaría en estos momentos? 1. 2. 3. 4.

Azatioprina oral. Betainterferón intramuscular. Metilprednisolona intravenosa. Prednisona oral.


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Comentario: Ante un cuadro de pérdida visual monocular con fondo de ojo normal, debe sospecharse que la paciente sufre una neuritis retrobulbar. Dado que la afectación se encuentra en el nervio óptico, y no en la retina, el fondo de ojo no tendrá alteraciones. La sospecha se conrmaría explorando las pupilas, demostrando de este modo un defecto pupilar aferente relativo. La neuritis retrobulbar afecta sobre todo a mujeres jóvenes, como la que protagoniza este caso clínico. De las opciones de respuesta que nos presentan, en una paciente de esta edad habría que pensar, en primer lugar, en una esclerosis múltiple (desmielinización del nervio óptico), sobre todo si existen alteraciones en la RMN como las que nos describen, que son las típicas. Dado que se trataría de un brote agudo, el tratamiento de elección serían los corticoides intravenosos.

86.

Comentario: Los tratamientos modicadores de la enfermedad reducen al menos un 30% de los brotes, por lo que únicamente están demostrados en aquellos patrones evolutivos que presentan brotes, principalmente en la EM Remitente-Recurrente, y en mucha menor medida en la EM Progresiva Recurrente, no estando indicados en ninguna otra forma.

88.

1. Se producen en los primeros meses de vida. 2. El tratamiento de elección es el fenobarbital. 3. Con frecuencia hay trastorno neurológico subyacente. 4. El EEG es característico.

Un lactante de 8 meses presenta, desde hace tres semanas, múltiples episodios caracterizados por movimientos bruscos y repetitivos en


exión del tronco y las extremidades. La exploración seriada muestra deterioro

Comentario: El síndrome de West es un síndrome que se caracteriza por la triada típica de: - Alteración del desarrollo psicomotor (la mayoría de los niños afectados por este síndrome presentan patología cerebral subyacente, aunque existe un pequeño porcentaje de casos idiopáticos). - La presencia de espasmos (exores, extensores o ambos). - Hipsarritmia en el electroencefalograma interictal, que consiste en un patrón de ondas lentas de gran amplitud entre las que se intercalan puntas de modo variable. El tratamiento de inicio se realiza con ACTH (no con fenobarbital - respuesta 2 falsa, por lo que la marcamos -). El ácido valproico es también una alternativa válida. Su respuesta al tratamiento suele ser muy mala.

psicomotor desde el inicio del cuadro. Un

EEG demostró un patrón de hipsarritmia. Señale el diagnóstico APROPIADO: 1. 2. 3. 4.

Síndrome de Aicardi. Síndrome de Lennox-Gastaut. Síndrome de West. Epilepsia mioclónica.


Comentario: El síndrome de West es poco importante para el MIR, pero debes conocer los rasgos más caracter ísticos: - La hipsarritmia es muy típica. Recuerda que no aparece en las crisis, sino en períodos intercríticos. Consiste en un ritmo de fondo de ondas lentas, entre las que se intercalan otras más rápidas. - El síndrome de West aparece en niños con solamente unos meses de vida, casi siempre secundario a otras enfermedades neurológicas. - Son característicos los “espasmos salutatorios”, que son movimientos exoextensores del tronco. - En esta entidad en concreto, existe cierta respuesta terapéutica a la ACTH, aunque el ácido valproico podría ser también una opción.

87.

Señale el enunciado FALSO en relación a los espasmos infantiles con hipsarritmia:

89.

halla somnoliento y desorientado. Su aliento huele a alcohol. Las pupilas son isocóricas

normorreactivas, y los movimientos oculares,

normales. En las maniobras de Barré y

Mingazzini se comprueba una paresia de las extremidades izquierdas, y al explorar el

reejo cutáneo plantar, se halla un Babinski izquierdo. ¿Cuál de los siguientes enunciados es CORRECTO?

1. Nos hallamos únicamente ante un caso de intoxicación aguda enólica, y no debemos realizar ninguna exploración complementaria. 2. El cuadro es especíco de encefalopatía de Wernicke, y se administrará B1. 3. El paciente sufre una polineuritis aguda, y se practicará una punción lumbar. 4. Debe practicarse una TC craneal o una angiografía cerebral para descartar un accidente vascular cerebral.

Respecto a la Esclerosis Múltiple (EM),

¿contra cuál de los diferentes patrones

evolutivos van dirigidos los tratamientos

modicadores del curso de la enfermedad? 1. 2. 3. 4.

Un paciente alcohólico de 55 años es llevado a Urgencias por la policía. El paciente se

EM Remitente-Recurrente. EM Secundariamente Progresiva. EM Primariamente Progresiva. EM Progresiva Recurrente.


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Medicina

tratamiento trat amiento de alta ecacia (70% de prevención de nuevos nuevos brotes), pero limitado l imitado por la posibilidad de desarrollo desar rollo de leucoencefalopatía multifocal progresiva, causada por el virus JC, por lo que determinar la presencia del mismo y los títulos de anticuerpos es fundamental, ya que en casos de posibilidad solo se recomienda su empleo por debajo de dos años por lo general. Otros tratamientos de segunda línea son el Fingolimod y el Alemtuzumab. En la actualidad, si un paciente tiene una enfermedad muy agresiva ya desde el momento de su diagnóstico, se podría incluso iniciar tratamiento con un fármaco de segunda línea en determinados deter minados casos. No está indicado en ningún caso combinar inmunomoduladores ni tampoco administrar corticoides al margen de los brotes. La retirada de tratamiento se plantearía en aquellos pacientes en los que no hubiera datos de actividad activid ad (brotes o lesiones captantes o de nueva aparición) y que estuvieran en fases avanzadas o secundarias progresivas sin brotes.


Comentario: La presencia de focalidad neurológica, con afectación de predominio crural y signo de Babinski positivo (vía piramid piramidal), al), orienta fuer fuertemente temente hacia la opción de respuesta 4. Las demás opciones se descartan con facilidad: 1.- La intoxicación alcohólica aguda no explica esta clínica (es posible que también la tenga, porque huele a alcohol, pero no justica la paresia ni el Babinski). 2.- La encefalopatía de Wernicke obedece a un u n décit de tiamina y se caracteriza por la tríada: t ríada: oftalmoparesia, ataxia y síndrome confusional. 3.- Las polineuropatías son cuadros de instauración gradual, normalmente simétricos y de predominio distal. 90.

Varón de 27 años, diagnosticado de esclerosis múltiple recurrente-remitente desde hace cinco años, y sin otros antecedentes de interés.

91.

Debutó con un brote medular con importante afectación motora, y en la RM inicial se evidenció importante carga lesional, por lo que se decidió iniciar terapia modicadora desde el principio. El primer fármaco seleccionado fue un interferón beta pero, dado que el paciente continuó con brotes frecuentes, se cambió a acetato de glatiramero. A pesar de ello, ha presentado tres brotes en el último

Valora usted a un pacient pacientee de 43 años. Entre sus antecedentes personales destacan dos ingresos en el último año por neumonía. En

hace un mes, y en la última RM de control se evidenció captación de gadolinio por algunas

el último desarrolló odinofagia progresiva, siendo diagnosticado de candidiasis esofágica y posteriormente de infección por VIH. Consulta por dicultad para la marcha de semanas de evolución. A la exploración se objetiva paraparesia de predominio en exores de cadera y rodilla, más marcada en lado derecho. Los reejos rotulianos se encuentran exaltados, mostrando clonus aquíleo derecho. El cutáneo plantar es extensor bilateralmente.

lesiones. Actualmente, el paciente mantiene

El

en la escala EDSS. De las siguientes, seleccione

inferiores. Respecto al cuadro que presenta el

1. Iniciaría tratamiento doble, asociando asociando interferón al acetato de glatiramero que ya recibe. 2. Administraría de forma continuada dosis mínima de prednisona por vía oral para mantener al paciente sin actividad de la enfermedad. 3. Dado la agresividad y escasa respuesta respuesta de la enfermedad, consideraría retirar el acetato de glatiramero y tratar solo los brotes. 4. Solicitaría serología de virus JC y discutiría con el paciente la introducción de tratamiento con natalizumab.

1. El paciente presenta una polineuropatía polineuropatía asociada asociada al VIH. Solicitaría un electromiogram electromiograma. a. 2. Probablemente presenta una compresión hemimedular extrínseca de origen neoplásico. Solicitaría RM lumbar. 3. El paciente muestra un cuadro compatible con lesión de las columnas posterolaterales. Solicitaría RM medular. 4. Probablemente se trate de una mielorradiculitis mielorradiculitis infecciosa. Solicitaría RM medular y punción lumbar.

año, uno de ellos motor. El último brote fue

capacidad de deambulación, puntuando 3,5

examen

de

la

sensibilidad

muestra

alteración propioceptiva en ambos miembros

la opción MÁS correcta:

paciente, señale la armación CORRECT CORRECTA: A:



Comentario: El paciente muestra una esclerosis múltiple con mala evolución, pese a haber probado dos tratamientos de primera elección. En este caso, dado que tiene una enfermedad agresiva y con actividad clínica (brotes) y radiológica (captación de gadolinio), se debería iniciar un tratamiento de segunda línea. A día de hoy se disponen de varios tratamientos de segunda línea; el primero que se aprobó es el natalizu nat alizumab, mab, un u n anticuer anticuerpo po monoclonal que inhibe el paso de linfocitos al SNC. Es un

Comentario: Para responder la pregunta es necesario conocer la anatomía de la médula. El paciente presenta un cuadro de paraparesia y piramidalismo (síndrome de primeraa motoneurona, primer motoneu rona, lo que descart descartaa la polineuropatí polineuropatía) a) en ambos miembros inferiores, de curso progresivo en semanas (por afectación de los tractos corticoespinales laterales). Se evidencia también décit propioceptivo, que corresponde con afectación de los cordones posteriores.

-28-

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92.

Un varón de 15 años acude a consulta quejándose de frecuentes dolores de cabeza en el último mes. El dolor es más intenso cuando se encuentra en decúbito y en ocasiones ha llegado a despertarle. Reere claro empeoramiento

3. En su etiopatogenia se implican factores genéticos. 4. Un porcentaje elevado tienen discapacidad intelectual.

con la tos y otras maniobras de Valsalva.

Desde hace una semana asocia vómitos precedidos de escasas náuseas y diplopía binocular horizontal ocasional. Al examen físico se pone de maniesto incapacidad para la supraelevación y la convergencia. Durante el seguimiento horizontal, el ojo que


Comentario: El autismo infantil, en su forma clásica (síndrome de Kanner), se maniesta en etapas muy precoces de la vida, pocos meses después del nacimiento, y no después de los 3 años. Hay algunas formas de trastornos autísticos que sí debutan tarde (el llamado trastorno trast orno desintegrativo desintegr ativo o síndrome de Heller). Heller). El autismo “benigno” (sin décit intelectual, sin alteraciones graves del lenguaje), se corresponde con el llamado síndrome de Asperger.

abduce se retrasa ligeramente respecto al que

aduce, con cierta limitación para completar la abducción completa, momento en el que el paciente reere diplopía horizontal. Las

pupilas se muestran arreactivas a la luz, pero

se contraen con la acomodación. El fondo de

ojo muestra un edema de papila bilateral. Respecto al cuadro que presenta el paciente,

94.

señale la opción FALSA:

1. Inicio agudo. 2. Presencia de factores estresantes claramente identicables al inicio de la enfermedad. 3. Ausencia de otros trastornos psiquiátricos y procesos legales. 4. Presencia de convulsiones convulsiones y temblores.

1. Las alteraciones de la abducción de ambos ojos orientan a afectación de la formación paramediana pontina. 2. El cuadro que presenta el paciente es sugestivo sugestivo de lesión expansiva intracraneal, por lo que solicitaría neuroimagen, preferentemente resonancia magnética. 3. La lesión de la región más dorsal y rostral del mesencéfalo justica la parálisis de la supraelevación y el trastorno de la convergen convergencia. cia. 4. Por la edad del paciente y características características del cuadro, habría que descartar un tumor en la región pineal.


Comentario: Una pregunta algo complicada, pues los factores pronósticos de los trastornos psiquiátricos cambian de un libro a otro, y en este caso concreto (trastorno conversivo con síntomas neurológicos funcionales), no están nada claros. Podemos decir que indican un buen pronóstico en un trastorno de conversión algunos datos que son comunes a casi todos los trastornos mentales (el inicio agudo y la corta duración de los síntomas, un estado de salud y un funcionamiento premórbidos normales, un cociente intelectual alto, la ausencia de psicopatología coexistente, la presencia de un factor estresante identicable) y otros más especícos (el género masculino, masculi no, la edad joven y la presencia de síntomas síntomas sensoriales aislados como ceguera o anestesia). Por el contrario, se asocian con peor pronóstico la existencia de un trastorno de la personalidad (diagnosticado o no), síntomas motores como parálisis, convulsiones o temblor, la coexistencia de enfermedades médicas, y la presencia de factores laborales o judiciales asociados (indemnizaciones, incapacidad).


Comentario: La pregunta describe el caso de una cefalea con características característ icas de secundaria, y por el curso progresivo y los signos y síntomas de hipertensión intracraneal, se debería sospechar una lesión expansiva (tumoral) intracraneal. La exploración del paciente es compatible con un síndrome mesencefálico dorsal o de Parinaud. Es característico de este síndrome la afectación de la mirada vertical hacia arriba, parálisis de la convergencia y disociación luz- acomodación de las pupilas. La causa más frecuente en el grupo de edad del paciente es un tumor de la región pineal. El trastorno de la mirada horizontal obedece a la presencia de la denominada pseudoparálisis del VI par bilateral, sin que signique que el nivel de la lesión sea pontino. 93.

¿Cuál de los siguientes factores NO se asocia a buen pronóstico del trastorno de conversión?

95.

¿Cuál de las siguientes características, referentes a la forma clásica del autismo infantil, es FALSA?

Al realizar un registro poligráco a su paciente, se observan ondas de 4 Hz de frecuencia que ocupan más del 50% del trazado, junto con una actividad muscular mínima y ausencia de movimientos oculares. Señale la parasomnia

que aparece TÍPICAMENTE en esta fase del

1. Empieza a manifestarse manifestarse a partir de los 3 años años de vida. 2. Es más más frecuente frecuente en varones.

sueño:

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1. 2. 3. 4.

Pesadillas. Enuresis. Terror nocturno nocturno.. Bruxismo.

de perjuicio con los vecinos o compañeros de trabajo, delirio de celos con la pareja, etc. Si bien, la mayoría de los pacientes corresponden a la forma “persecución o perjuicio”, la DSM describe otras variantes (celos, grandeza, enfermedad, enamoramiento) y pueden producirse cambios de una variante a otra con el paso de los años. La enfermedad sigue un curso crónico, insidioso, sin que se pueda determinar con claridad el momento de su inicio. Con frecuencia se desarrolla sobre una personalidad patológica, con marcados rasgos paranoides (hiper (hipersensibilidad, sensibilidad, suspicacia, desconan desconanza, za, recelo, frialdad afectiva, rigidez mental).


Comentario: Lo que nos están describiendo es un patrón poligráco típico del sueño No REM lento o profundo. Esta fase del sueño se asocia con los terrores nocturnos y el sonambulismo.

96.

Varón de 47 años, sin antecedentes médicos

97.

Una paciente de 35 años es muy conocida en

de interés, con antecedentes quirúrgicos de

herniorrafía bilateral y apendicectomía, que reere que desde que comenzó el bachillerato,

la consulta del médico de Atención Primaria pues acude con frecuencia quejándose de todo tipo de síntomas físicos; ha sido estudiada

y posteriormente en la universidad, “los compañeros de clase intentaban copiarle

desde su adolescencia por dispepsia y dolor abdominal, sin encontrarse anomalías

en todos los exámenes para aprovechar su

signicativas en las pruebas complementarias realizadas; igualmente ha sido valorada por cefalea, calicada como “tensional”, sin datos de gravedad; reere de forma habitual

especial capacidad para el estudio, y que como

él no se lo permitía, hablaban mal de él a los

profesores para perjudicarle en sus estudios”.

Reere, asimismo, que eso ha continuado en su puesto de trabajo, donde está convencido

debilidad generalizada e inestabilidad en la

marcha, aunque en la exploración neurológica no se evidencian. ¿Cuál de las siguientes armaciones sobre este trastorno psiquiátrico es INCORRECTA?

de que casi todos sus compañeros tratan de

aprovecharse de sus logros profesionales para progresar en la empresa, dejándole a él a un lado. Él mismo reere que eso le incomoda bastante, que le ha impedido entablar

1. Afecta por igual a hombres y mujeres. 2. Recibe el epónimo de “síndrome de Briquet”. 3. Algunos casos pueden responder favorablemente a los antidepresivos. 4. Los pacientes tienden a abusar de la medicación medicación que tienen prescrita.

relaciones de amistad, puesto que no se fía

de nadie, y que incluso ha tenido que buscar ayuda especializada, pero ha tenido escaso resultado. Ahora, acude acompañado de sus padres, porque en el último año presenta un

desarrollo delirante. El delirio MÁS frecuente en estos casos, es el delirio:

1. 2. 3. 4.


Hipocondríaco. Erotomaníaco. Celotípico. De persecución.

Comentario: El caso clínico nos describe un trastorno por somatización múltiple (o trastor trastorno no por síntomas somáticos, según la DSM-5), con quejas digestivas, neurológicas, dolores, etc. Este trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en hombres y recibe el epónimo de síndrome de Briquet. Los pacientes van de médico en médico buscando pruebas diagnósticas y tratamientos que alivien sus molestias, siendo por eso frecuentes tanto la iatrogenia médica como el abuso de fármacos por parte del paciente, que no acepta el origen “psicógeno” de sus síntomas. Antes de realizar este diagnóstico, conviene no olvidar la alta frecuencia de somatizaciones en trastornos ansiosos y depresivos; en ocasiones estas enfermedades pueden venir “enmascara “enmascaradas” das” bajo una presentación fundamentalmente física; por eso, no es raro que ante la duda se proponga un tratamiento con antidepresivos en algunos casos.


Comentario: Un pseudo-caso clínico. Nos describen una personalida d paranoide que ha term personalidad terminado inado desarr desarrollando ollando con el paso de los años un trastorno delirante. Y la preguntaa es direct pregunt directa: a: ¿el delirio más frecuente en la paranoia es... es...?? El delirio de persecución (respuesta 4 correcta). El trastorno delirante crónico es un trastorno mental curioso. Se inicia a una edad tardía (40- 50 años) y el paciente presenta básicamente un único síntoma: el delirio. Estos delirios suelen estar bien estructurados (sistematizados), que forman poco a poco una trama compleja y con una lógica interna muy fuerte; el paciente no sufre en cambio deterioro de su personalidad ni alteraciones neuropsicológicas. El principal deterioro que le produce la enfermedad es social, dado que los delirios suelen tener claras implicaciones de este tipo: delirio

98.

Un paciente paciente de 78 años, años, diabético, hospitalizado por una infección del tracto urinario. Por las noches se agita y dice que otros enfermos ingresados le quieren

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maltratar y humillar, y protesta a gritos porque los médicos y las enfermeras no hacen

4. Es primordial educar educar a los pacientes pacientes en cuanto a las características clínicas incipientes del melanoma.

nada para evitarlo. Durante el día duerme

más y está relativamente tranquilo. Ante un cuadro así, lo PRIMERO que habría que explorar es:

1. 2. 3. 4.


La memoria memoria a corto plazo. La orientación orientación y la atención. Si tiene conciencia de enfermedad. enfermedad. Realizar un mini-examen cognoscitivo para descartar un cuadro demencial.

Comentario: Los nevus displásicos implican una mayor probabilidad de desarrolla desarrollarr un melanoma, por lo que es importante la educación del paciente para que consulte precozmente en caso de encontrarse una lesión pigmentaria pigmentar ia con las características caracter ísticas siguientes: - A: Asimetría. - B: Bordes irregulares. - C: Coloración no uniforme. - D: Diámetro mayor de 5 mm.Por supuesto, el diagnóstico de melanoma es histológico, y habría que conrmarlo con biopsia, pero estos cuatro datos son sucientes como screening .


Comentario: Lo que se nos plantea en la pregunta es el diagnóstico diferencial entre delirium y demencia. Estos cuadros tienen en común el deterioro cognitivo del paciente, pero en el caso del delirium o síndrome confusional agudo, lo característico es que es de forma aguda y tiene una duración corta. Presenta un ciclo sueño-vigilia alterado, estando agitado y nervioso por las noches, mientras que por el día duerme. Es característico que la atención, la orientación y el nivel de conciencia estén alterados, a diferencia de lo que ocurre en la demencia, en que solo se afectan en fases avanzadas. 99.

101.

en exceso desde la adolescencia, presenta

dolor e inamación en la cara interna del muslo derecho. A la exploración se aprecia una induración dolorosa a la palpación en

el recorrido de la safena interna. El cuadro

comenzó por debajo de la rodilla hace 10 días y ha ido progresando a la vez que cedía distalmente. El paciente comenta que sufrió un episodio similar hace un mes y que empieza a estar preocupado. En la exploración cutánea general, usted no observa otras

Un paciente de 67 años presenta desde hace varios meses episodios de desorientación, sustracción ocasional de objetos en tiendas y empobrecimiento progresivo del lenguaje.

Este cuadro es INCOMPATIBLE con: 1. 2. 3. 4.

lesiones destacables. Como médico, usted debe alarmarse ante esta dermatosis, porque:

Tumor parietal. Secuelas de una encefalitis herpética. Enfermedad de Pick. Neurosílis.

1. Indica la existencia existencia de un trastorno grave de la coagulación. 2. Este trastorno vascular solo cede con la supresión absoluta del tabaco. 3. El paciente podría tener asociado un adenocarcinomaa pancreático. adenocarcinom 4. Este paciente seguramente seguramente tiene un síndrome antifosfolípido.


Comentario: Nos cuentan una alteración del comportamiento (robo de objetos) asociada a problemas cognitivos (desorientación, trastornos del lenguaje), de varios meses de evolución. Todo indica una demencia de perl frontal. Producen deterioro frontal especíco algunas enfermedades neurodegenerativas (Pick), y muchas otras causas de daño cerebral (traumatismos y tumores frontales, infecciones que afectan a las regiones frontobasales, etc.). Un tumor parietal no explica estos síntomas. 100.

Un paciente de 58 años, fumador y bebedor


Comentario: El cuadro que nos describen corresponde a una tromboebitis migratoria, también conocida como síndrome de Trousseau. Este cuadro es potencialmente paraneoplásico y se relaciona de forma especial con el cáncer de páncreas (respuesta 3 correcta). Sin embargo, también debes saber que el síndrome de Trousseau no siempre se vincula a un cáncer. También se ha descrito en el contexto de la enfermedad de Buerger y en algunas infecciones por Rickettsi Rickettsia a.

¿Cuál de las siguientes armaciones le parece CIERTA CIERT A respecto al nevus displásico? 1. Es un nevus melanocítico adquirido juntural que suele aparecer después de la pubertad. 2. El riesgo de de melanoma melanoma es alto tanto en los casos esporádicos como en los familiares. 3. Solo pueden aparecer en áreas fotoexpuestas.

102.

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Un varón de 64 años acude a la consulta por prurito generalizado y la aparición, varios meses antes, de una lesión eritematosa en la espalda, que ha ido extendiéndose y en

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la actualidad se ha hecho sobreelevada y generalizada. La TC revela afectación


ganglionar abdominal y, tanto en la médula

Comentario: Pregunta muy difícil, no obstante se puede contestar descartando el resto de opciones de respuesta: 1.- Una hemorragia debida a sección de un gran vaso no se dene como hemorragia en sábana, sino que es de inicio brusco y proviene de la localización concreta donde se ha producido la lesión. 2.- La hemorragia secundaria a plaquetopenia aparece con valores por debajo de 100.000, por lo que valores normales no justican que esta sea la causa. 4.- Una coagulopatía se reeja en alteración de las pruebas de coagulación.Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden producir disfunción plaquetaria (respuesta 3 correcta).

ósea como en la sangre periférica, se describe una inltración por células de aspecto linfoide, de gran tamaño, con el núcleo “convoluto”. El inmunofenotipo demuestra clonalidad a expensas de células CD4 positivas. El

diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

Linfoma linfocítico difuso. Síndrome de Sézary. Leucemia-linfoma de células T del adulto. Linfoma de Burkitt.


104.

Anesthesiologists (ASA), señale la relación INCORRECTA:

Comentario: La micosis fungoide es un tema bastante rentable, pues se estudia fácilmente y siempre inciden en el mismo tipo de preguntas. Es un linfoma cutáneo de células T, de bajo grado de malignidad, cuya evolución dura muchos años. Clínicamente, evoluciona en tres fases: eccematosa o macular, en placas o inltrativa y tumoral. Desde el punto de vista histológico, debes recordar los microabscesos de Pautrier, que son cúmulos de linfocitos intraepidérmicos, de aspecto atípico y con núcleo cerebriforme. En el caso de este paciente, se trata de un síndrome de Sézar y, que es la fase leucémica de la micosis fungoide. El síndrome de Sézary se dene por la tríada: eritrodermia, linfadenopatías y existencia de más del 10% de células de Sézary en sangre periférica. La célula de Sézary es un linfocito T atípico con núcleo cerebriforme. En pacientes con este tipo de leucemización, el prurito es muy intenso y debes considerarlo un síntoma cardinal. 103.

En referencia a la escala de riesgo perioperatorio de la American Society of

1. ASA II: episodio de insuciencia cardíaca ya resuelto. 2. ASA II: hipertensión arterial controlada. 3. ASA III: EPOC grave con tratamiento optimizado. 4. ASA III: diabetes mellitus mal controlada. Respuesta correcta: 1

Comentario: Un paciente que haya padecido un episodio de ICC, se calica como ASA III. En el caso de que lo estuviese padeciendo en el momento actual, sería ASA IV.

Paciente de 61 años que va a ser sometido a lobectomía superior derecha mediante

105.

Un investigador selecciona a 120 pacientes con colangiocarcinoma y 240 sujetos sanos,

y estudia la exposición de ambos grupos a

toracotomía por neoplasia pulmonar. Sus

antecedentes personales son brilación auricular crónica y síndrome depresivo en

Clonorchis sinensis. ¿Qué podemos decir

sobre el diseño de su estudio?

tratamiento con adiro 100 mg y sertralina.

Tras la inducción anestésica, se inicia ventilación unipulmonar para llevar a cabo la resección. Durante la misma, el cirujano objetiva hemorragia venosa en sábana de

1. Va a perder un tiempo valioso porque este estudio no es útil para enfermedades raras. 2. Podrá aportar datos sobre la incidencia de un tumor poco frecuente. 3. El investigador debió despistarse el día en que se le ocurrió esta idea, ya que este diseño es una debilidad para estudiar cánceres de desarrollo lento. 4. En la anamnesis de los pacientes con cáncer, estos pueden estar más motivados para recordar posibles antecedentes de exposición.

difícil control. El resultado de la analítica intraoperatoria presenta los siguientes

resultados: INR 1,1, APTT 33, TP 10,4, y 230.000 plaquetas. ¿Cuál es su PRINCIPAL diagnóstico de sospecha?

1. Hemorragia secundaria a traumatismo quirúrgico con solución de continuidad de vena cava superior o alguna de sus ramas. 2. Hemorragia secundaria a plaquetopenia. 3. Hemorragia secundaria a disfunción plaquetaria. 4. Hemorragia secundaria a coagulopatía por consumo de factores de la coagulación.


Comentario: Los estudios de casos y controles son los ideales para enfermedades raras y para enfermedades con largo tiempo de inducción. Al partir de una población seleccionada por su enfermedad, no permite el cálculo de

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Enfermo

incidencias. No permite establecer diversos efectos de la exposición al FR. Su posibilidad de sesgo es muy alta ( por ejemplo, como en nuestro caso, el sesgo de memoria entre los enfermos).

106. En un estudio transversal, 40 de los sujetos

Sano

Test +

VP

FP

Test -

FN

VN

TFN = FN / (VP + FN).

a los que se tenía previsto estudiar “no

responden” a la invitación del investigador. Por esta razón, el investigador decide llamar a 100 sujetos más. Con esta decisión se consigue:

108. Se mide la uricemia en un grupo de individuos. Después de obtener los datos, los

representamos grácamente según:

1. Disminuir el posible sesgo de selección introducido por los 40 sujetos que no han respondido. 2. Disminuir el posible sesgo de información introducido por los 40 sujetos que no han respondido. 3. Aumentar la precisión en la estimación de los resultados. 4. Eliminar el posible error de información no diferencial.

1. 2. 3. 4.

Diagrama sectorial. Diagrama de rectángulos. Diagrama de barras. Histograma.


Comentario: La representación gráca de los datos apenas es preguntada en el MIR. No te preocupes si has fallado esta pregunta. La uricemia es una variable cuantitativa continua, ya que esta puede adoptar cualquier valor numérico (3, 4, 5.32, etc.). Para las variables cuantitativas continuas, empleamos el histograma y el polígono de frecuencias. En cambio, el diagrama de sectores suele emplearse en las variables cualitativas, mientras que el de barras quedaría para las cuantitativas discretas.


Comentario: Los errores aleatorios se deben al hecho de trabajar con muestras, pudiendo hacer que la muestra no sea representativa de la población de la que procede. Son impredecibles, pero hay una manera de minimizarlos (que no de evitarlos completamente), que es aumentar el tamaño muestral: a mayor número de individuos incluidos en el estudio, más se acercará mi muestra a la población, por lo que la posibilidad de error aleatorio será menor. Recuerda que la precisión de un estudio es el grado de ausencia de error aleatorio (respuesta 3 correcta). Desde el punto de vista estadístico, podemos estimar la posibilidad de que las diferencias observadas se deban al azar (“p” o grado de signicación estadística).

109.

Respecto al diseño cruzado de ensayo clínico, podemos decir que:

1. La unidad experimental es el tiempo, no el paciente. 2. Son útiles para el estudio de procesos agudos. 3. Su validez interna es menor que en el caso del diseño paralelo. 4. Necesita un período para que la primera intervención se elimine del organismo y no interera con la segunda.

107. Cuando identicamos la proporción de pacientes con enfermedad en los que el resultado de la prueba problema es negativa,

hacemos referencia a:


1. 2. 3. 4.

Comentario: El principal inconveniente de los ensayos cruzados es la necesidad de incorporar el período de lavado, para minimizar el riesgo de que una intervención afecte a la evolución de la segunda.

Tasa de falsos positivos. Tasa de falsos negativos. Sensibilidad. Especicidad.

110. Respuesta correcta: 2

Un estudio realizado sobre una muestra de 200

sujetos con una distribución normal informa que su edad media es de 45 años, con una

desviación estándar de ocho años. ¿Cuál de las siguientes armaciones es CORRECTA?

Comentario: Es muy importante que manejes con soltura los distintos conceptos del estudio de un test. No dudes en hacerte una tabla durante del examen si tienes cualquier duda. La tasa de falsos negativos (TFN) es la probabilidad de que un individuo, estando enfermo, sea clasicado como sano, es decir, que tenga un resultado negativo un sujeto enfermo. Es el complementario de la sensibilidad.

1. Aproximadamente el 95% de los sujetos tienen entre 29 y 61 años. 2. Las edades de los sujetos de la muestra oscilan entre 29 y 61 años. 3. Se tiene un 95% de conanza de que la verdadera edad media se sitúe entre 29 y 61 años.

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4. Se tiene un 95% de conanza de que la verdadera edad media se sitúe entre 37 y 53 años.

Comentario: Cuando estamos ante el resultado de un contraste de hipótesis, hay que tener en cuenta que las diferencias observadas podrían ser explicadas por el azar. Por ello, tendremos que jar una probabilidad máxima asumible de que esto ocurra, que viene dado por la “p”. De esta forma, si se encuentran diferencias y la “p” es pequeña, armaremos que hay diferencias estadísticamente signicativas para ese nivel de signicación (rechazaremos H0 y aceptaremos H1). En otras palabras, lo más probable es que estas diferencias sean reales. En la pregunta que nos plantean, como la “p” es menor de 0,05, lo único que podemos armar es que la probabilidad de que el azar explique estas diferencias, es muy pequeña (inferior al 5%). Sin embargo, no nos permite armar categóricamente que una academia sea mejor que otra, porque siempre cabe una pequeña posibilidad de que estas diferencias no sean reales.


Comentario: El intervalo comprendido entre la media +2 desviaciones estándar corresponde, aproximadamente, al 95% de los sujetos de la distribución (respuesta 1 correcta). No debes confundir te con la opción de respuesta 4, para la que deberían haberte dado el error estándar, no la desviación típica. 111.

Para calcular el número mínimo de sujetos que es necesario incluir en un estudio sobre la prevalencia de un problema de salud, se

han de realizar las siguientes asunciones, EXCEPTO:

113.

1. 2. 3. 4.

El error tipo alfa. El número de no respuestas esperado. El error tipo beta. La precisión con que se quiere dar el resultado.

casos de ACVA. Queremos valorar una nueva

prueba más barata, comparándola con la ya existente, obteniendo un coeciente Kappa de 0,9. Usted arma que:

1. Discrepan más mediciones de lo esperado. 2. La prueba inicial es muy útil, pero la otra diagnostica solo al 10%. 3. La segunda prueba es más sensible. 4. Hay mucha concordancia entre ambas mediciones.


Comentario: Debes tener mucho cuidado con esta pregunta, porque ciertamente está envenenada. Es cierto que, para reducir el error beta, una opción es aumentar el tamaño muestral. Sin embargo, el enunciado nos dice claramente que pretendemos hacer un estudio de prevalencia sobre un problema de salud. Y en los estudios de prevalencia NO EXISTE el concepto de error beta, que únicamente es aplicable a aquellos estudios donde se realiza una comparación mediante contraste de hipótesis (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). Si se tratase de uno de esos tipos de estudio, habría que considerar necesarias todas las opciones. 112.

Con una prueba diagnóstica muy sensible, diagnosticamos correctamente 8 de cada 10


Comentario: Una pregunta importante, sobre un tema muy frecuente en el MIR: el estudio de un test diagnóstico. El coeciente Kappa es una medida del grado de concordancia no aleatoria entre observadores, o entre distintas mediciones de determinada variable. Varía de - 1 a +1, con la siguiente interpretación: - Kappa positivo: Concuerdan más mediciones de las que serían esperables por azar. Si k=1, habría concordancia de todas las mediciones. Con un Kappa de 0,9, la concordancia sería muy alta, como sucede en esta pregunta. - Kappa = 0. Concordancia debida al azar. - Kappa negativo. Discrepan más mediciones de las esperables por azar. Si k = - 1, habría discordancia de todas las mediciones.

Un estudio sobre la efectividad de un nuevo

fármaco llega a la conclusión de que este es signicativamente mejor que el placebo desde

el punto de vista estadístico, con una “p”

menor de 0,05. ¿Cuál es la interpretación CORRECTA de este resultado?

1. La probabilidad de que el nuevo tratamiento sea mejor que el placebo es superior al 95%. 2. El tratamiento es un 95% más efectivo que el placebo. 3. La probabilidad de que el placebo sea mejor que el nuevo fármaco es menor del 5%. 4. Si el tratamiento no fuera efectivo, existen menos del 5% de probabilidades de observar este resultado.

114.

¿Cómo se denomina al ensayo clínico en el que los pacientes, los investigadores y los profesionales sanitarios implicados en

la atención de los pacientes, desconocen el tratamiento asignado? 1. 2. 3. 4.


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Triple ciego. Abierto. Simple ciego. Doble ciego.

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1. El fármaco B tiene una ecacia superior al fármaco A. 2. No podemos asegurar la no inferioridad del fármaco B. 3. El valor delta indica que si repitiese el experimento en 100 ocasiones, en 30 la ecacia del fármaco B sería superior a la del A. 4. En este tipo de ensayos clínicos suele realizarse un análisis por intención de tratar.


Comentario: Un ensayo clínico es enmascarado cuando se emplean técnicas de ciego (simple, doble o triple) para evitar sesgos. De lo contrario, se dice que es abierto. Cuando solo es el paciente el que desconoce el grupo al que está asignado, es simple ciego. Si es el paciente, personal sanitario y evaluador, doble ciego (respuesta 4 correcta). Si además, también lo desconoce el analista, se trata de un triple ciego. 115.

La varianza muestral es:


1. La raíz cuadrada de la desviación típica. 2. Un estadístico de dispersión. 3. El cociente entre la media y los grados de libertad. 4. Es un estadístico de dispersión que se calcula como el cuadrado de la desviación típica.

Comentario: El valor delta dene la máxima diferencia clínica aceptada entre la ecacia de dos fármacos, cuando el intervalo de conanza incluye este valor “crítico” se interpreta como valor nulo. En este caso, el IC de la diferencia supera el valor delta, por lo que no podemos demostrar la no inferioridad. En los ensayos de no inferioridad se procura intenta aumentar las diferencias entre los fármacos, por lo que la tendencia es emplear el análisis por protocolo.


118.

Comentario: La varianza es una medida de dispersión, es decir, expresa hasta qué punto están agregados los valores de la distribución en torno a la medida de centralización, que suele ser la media. La raíz cuadrada positiva de la varianza es la desviación típica, por lo que aquella es el cuadrado de esta (respuesta 4 correcta).

1. 2. 3. 4.

116. ¿Cuál de las siguientes NO es una posible explicación de un resultado falsamente negativo en un estudio de investigación? 1. 2. 3. 4.

Dos radiólogos evalúan una muestra de 200 mamografías, clasicando el resultado como normal o patológico. ¿Cuál de los siguientes índices utilizará para estimar la concordancia entre los dos radiólogos?

Escasa sensibilidad en la comparación. Número insuciente de sujetos. Sesgo. Error alfa.

Estadístico Kappa. Coeciente de correlación. Valor predictivo. Sensibilidad.


Comentario: Una pregunta importante sobre un tema muy frecuente en el MIR: el estudio de un test diagnóstico. El coeciente Kappa es una medida del grado de concordancia no aleatoria entre observadores, o entre distintas mediciones de determinada variable. Varía de 1 a +1, con la siguiente interpretación: - Kappa positivo: Concuerdan más mediciones de las que serían esperables por azar. Si k=1, habría concordancia de todas las mediciones. - Kappa = 0. Concordancia debida al azar. - Kappa negativo. Discrepan más mediciones de las esperables por azar. Si k = - 1, habría discordancia de todas las mediciones. Ten cuidado y no te confundas con la opción de respuesta 2, ya que el coeciente de correlación sirve para estudiar y cuanticar la posible correlación lineal entre dos variables cuantitativas, que no es el caso de la pregunta.


Comentario: Un sesgo, un tamaño muestral pequeño o una comparación poco sensible pueden no detectar una diferencia existente y, por tanto, justicar un resultado falso negativo. Sin embargo, es imposible que el error alfa justique un falso negativo, porque consiste exactamente en lo contrario: detectar una diferencia cuando realmente no existe. Lo que podrá justicar es un error tipo I o falso positivo, pero nunca un falso negativo. No olvides que este mismo concepto ha sido preguntado anteriormente en el MIR, de forma prácticamente idéntica a esta pregunta.

117. Se realiza un ensayo clínico de no inferioridad sobre la ecacia de un nuevo fármaco B respecto del A en prevención de la trombosis

119.

de stent coronario. Se establece un valor delta

del 30%, obteniéndose una diferencia clínica del 20% (IC 95%: 18-34%). De las siguientes, ¿qué armación es CORRECTA?

Se ha producido un accidente de tráco. Hay que trasladar al paciente al hospital para realizarle un TAC e intervenirle de urgencia por pérdida de fuerza de forma progresiva en miembros inferiores. ¿Qué tipo de coste es el

derivado del material quirúrgico?

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1. 2. 3. 4.

Directo médico. Directo no-médico (paramédico). Indirecto. Intangible.

122.


Comentario: Los costes directos médicos son los derivados de la asistencia sanitaria de forma inmediatamente relacionada con los gastos de personal, fármacos, pruebas diagnósticas, etc. 120.

Paciente diabético tipo 2 de 20 años de

evolución con muy mal control glucémico. En los últimos años no ha acudido a las revisiones oftalmológicas que tenía pautadas. Acude a Urgencias reriendo pérdida brusca de visión en su ojo derecho, no acompañada de dolor ni de enrojecimiento ocular. En la exploración inicial se pone de maniesto la ausencia de

fulgor pupilar. Ante este cuadro, la PRIMERA

posibilidad diagnóstica es: 1. 2. 3. 4.

Respetar el derecho del paciente a manejar la información voluntariamente con sus familiares es un ejemplo en la práctica

Obstrucción de arteria central de la retina. Edema macular diabético. Hemovítreo. Neuropatía óptica isquémica anterior.

clínica de uno de los principios de la bioética.

Señálelo: 1. 2. 3. 4.


Benecencia. No malecencia. Autonomía. Justicia.

Comentario: En este caso se nos presenta a un paciente diabético con pérdida visual indolora. Todas las opciones propuestas producen un cuadro de este tipo, pero el edema macular debe descartarse porque en este caso la pérdida visual no es brusca, sino que se produce en el curso de unos meses. La oclusión de arteria central, la neuropatía óptica isquémica anterior y el hemovítreo, por el contrario, sí producen una pérdida brusca. Sin embargo, el cuadro más frecuente en el diabético es el hemovítreo y, además, es el único que se acompaña de una pérdida de fulgor pupilar (respuesta 3 correcta).


Comentario: “Venimos de la benecencia y vamos a la autonomía”. Respetar el derecho del paciente a su información médica, a su intimidad y a decidir sobre sus procedimientos, la autonomía, es el principio de la bioética que más se ha desarrollado en los últimos años. 121.

123.

años antes de un adenocarcinoma de mama,

Una de las siguientes NO es una complicación ocular asociada a las parálisis faciales inicialmente. Señálela: 1. 2. 3. 4.

Una mujer de 67 años, intervenida cuatro presenta desde hace un mes cefalea continua y, desde hace dos semanas, diplopía; en la exploración se aprecia una imposibilidad

para realizar las lateroversiones con ambos

ojos. ¿Cuál sería su PRIMERA impresión diagnóstica?

Epífora. Lagoftalmos. Úlcera corneal por exposición. Ptosis palpebral superior.

1. Una hipertensión intracraneal secundaria a una metástasis intracraneal. 2. Una paresia de ambos rectos externos paraneoplásica. 3. Una metástasis en la protuberancia. 4. Una oftalmoplejía internuclear.


Comentario: La parálisis facial genera una hipoacción del músculo orbicular, dando lugar a un cierre palpebral defectuoso, con lagoftalmos y exposición corneal, que puede dar lugar a la aparición de úlceras. La falta de tono orbicular también puede conducir a un ectropión del párpado inferior, dando lugar a una mayor exposición conjuntival (que aumenta la producción de lagrima por irritación) y a una separación del punto lagrimal inferior del ojo, dicultando el drenaje de la lágrima y dando lugar a epífora. La ptosis no es una complicación de la parálisis del facial, sino que aparece en la parálisis simpática (síndrome de Horner) o en la parálisis del tercer par craneal, asociada en ambos casos a anomalías pupilares (miosis y midriasis respectivamente). Puede aparecer una pseudoptosis en casos de regeneración aberrante de una parálisis facial con blefaroespasmo, pero no se trata de una ptosis verdadera.


Comentario: Nos dicen que la paciente tiene dicultad para las lateroversiones, lo cual nos indica una parálisis de VI par craneal bilateral. Es infrecuente una isquemia bilateral, sin embargo, es relativamente frecuente que la hipertensión intracraneal paralice ambos VI pares craneales, muy sensibles a los cambios de presión intracraneal. Esta sospecha también se apoya en el antecedente de una neoplasia previa. Es extremadamente raro que un síndrome paraneoplásico afecte a los dos rectos laterales. La oftalmoplejía internuclear produce limitación de la aducción.

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124.

3. Es de muy mal pronóstico, por lo que el niño precisará miotomías correctoras durante su infancia. 4. En caso de dicultad respiratoria, debemos descartar lesión del nervio frénico.

Niña de 13 años que acude a su centro de

salud por aparición brusca de ebre alta y odinofagia intensa. En la exploración presenta aceptable estado general, la auscultación

cardiopulmonar es normal, el abdomen es blando y depresible, presenta algunas adenopatías laterocervicales bilaterales y en el examen de la orofaringe se aprecia una faringe eritematosa, con amígdalas


hipertrócas con placas y exudados bilaterales

Comentario: La parálisis braquial superior de ErbDuchenne se debe a una lesión de las raíces C5 y C6 por distocia de hombros. Se maniesta como una parálisis del miembro superior en aducción y rotación interna, con reejo de Moro y bicipital abolidos y reejo de prensión palmar conservado. Puede asociarse a parálisis del hemidiafragma ipsilateral por lesión de C4 (nervio frénico). Suelen ser de buen pronóstico y generalmente solo precisan sioterapia. La parálisis braquial inferior de Dejerine-Klumke se debe a una lesión de las raíces C7-C8 por distocia de nalgas. Se maniesta como una parálisis del miembro superior con mano caída, con reejo del Moro y bicipital conservado y reejo de prensión palmar abolido. Puede asociarse a síndrome de Horner ipsilateral por lesión de T1. Es menos frecuente. Suele ser de buen pronóstico.

y lengua saburral. En la piel se observa tenue

exantema con micropápulas muy levemente eritematosas que blanquean a la presión. Teniendo en cuenta su sospecha diagnóstica, señale cuál de las siguientes armaciones es INCORRECTA:

1. La infección está producida por el Streptococcus pneumoniae. 2. El tratamiento de elección es penicilina oral durante 10 días. 3. Es útil la recogida de exudado faríngeo para cultivo y detección rápida de antígenos estreptocócicos. 4. Si el exantema afecta a la cara, suele respetar el triángulo nasolabial.

126. Un recién nacido de 36 semanas de gestación y 3.900 g de peso, fruto de un embarazo poco controlado, presenta temblores generalizados


a las 4 horas de vida. En la analítica se objetiva una glucemia de 20 mg/dL, un sodio de 139 mEq/l, potasio 4 mEq/l, calcio total 7,8 mg/ dL, 25.500 leucocitos/mm³ y una hemoglobina de 21 g/dL con un hematocrito del 68%.

Comentario: Estamos ante un caso de escarlatina: faringoamigdalitis con exantema micropapular que se palpa mejor que se ve y desaparece por descamación en pocos días. La lengua se recubre los primeros días de una capa blanquecina (lengua en fresa blanca o saburral) y posteriormente se descama y aparece hiperémica (lengua en fresa roja). Si se afecta la cara, típicamente respeta el triángulo nasolabial (facies de Filatov). Se trata de una infección debida a Streptococo pyogenes. Para conrmar el diagnóstico es útil tomar una muestra para detección rápida de antígenos o cultivo, y el tratamiento de elección es penicilina oral durante 10 días. 125.

Respecto a la actitud a seguir en este paciente,

señale lo INCORRECTO:

1. La hipoglucemia neonatal, sea o no sintomática, debe ser tratada por riesgo de secuelas neurológicas. 2. La gran leucocitosis y la hipoglucemia del paciente obligan a hacer un chequeo completo de infección, especialmente al tratarse de una gestación mal controlada. 3. Se considera policitemia patológica del recién nacido cuando se registran cifras de hematocrito en sangre venosa que sobrepasan el 65%. 4. Este recién nacido muy probablemente tenga un riesgo mayor del habitual de padecer alguna alteración cardiológica.

Un recién nacido de 38 semanas de edad gestacional presenta parálisis del miembro superior derecho. El peso de recién nacido es de 4,050 g, el parto se produjo hace ocho horas por vía vaginal y no está reejada ninguna incidencia, salvo febrícula mantenida de la

madre. En la exploración física, usted observa que el brazo derecho del neonato se encuentra en rotación interna. Ipsilateralmente, el reejo bicipital está abolido y el reejo de prensión palmar, conservado. Ante su sospecha diagnóstica, señale la armación CORRECTA:


Comentario: El neonato descrito presenta estigmas y sintomatología típicos del hijo de madre diabética (peso elevado, hipoglucemia precoz, hipocalcemia, policitemia). Hablamos de hipoglucemia neonatal cuando la glucemia cae por debajo de 40 mg/dL. En el hijo de madre diabética son hipoglucemias precoces y asintomáticas, pero resulta importantísimo tratarlas para prevenir secuelas

1. Es muy típica su asociación a un Síndrome de Horner. 2. Se debe a una lesión en las raíces C7 y C8.

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neurológicas. Los hijos de madre diabética son más propensos a tener malformaciones congénitas, siendo las cardiopatías las que ocupan el primer lugar (siendo la más frecuente la estenosis hipertróca subaórtica). La policitemia neonatal se dene como un valor de hematocrito venoso mayor del 65%. La leucocitosis es siológica en el recién nacido, siendo más relevante para el diagnóstico de infección la proporción de células inmaduras. La hipoglucemia se debe a hiperinsulinismo, no a infección.

Comentario: Tienen mayor riesgo de mortalidad neonatal los prematuros (edad gestacional menor de 37 semanas), los bajos pesos para edad gestacional (de forma aproximada, se considera bajo peso a aquellos que se sitúan por debajo de los 2.500 gramos) y los de peso excesivo (peso mayor de 4.000 gramos). Simplemente, tienes que seguir estas directrices y llegarás con facilidad a la opción de respuesta correcta, que es la 3 (a término y de peso adecuado). 129.

127. Un niño de 8 años es intervenido por un

Si al hacer una ecografía cerebral a un

prematuro

nos

encontramos

con

cuadro compatible con abdomen agudo,

imágenes anómalas periventriculares e hiperecogenicidad en más del 50% del espacio ventricular con dilatación ventricular, el diagnóstico es:

Con respecto al divertículo de Meckel que

1. Hemorragia intraventricular tipo II y áreas de leucomalacia. 2. Hemorragia intraventricular tipo III y áreas de leucomalacia. 3. Hemorragia intraventricular tipo IV y áreas de leucomalacia. 4. Hemorragia intraventricular tipo V y áreas de leucomalacia.

encontrándose una apendicitis aguda emonosa. En la exploración de la cavidad abdominal se identica un divertículo de Meckel en el íleon distal sin carácter patológico. presenta este paciente, la presentación clínica MÁS frecuente durante la edad pediátrica es: 1. 2. 3. 4.

Obstrucción. Hemorragia digestiva. Perforación. Diverticulitis.



Comentario: Se trata de una forma algo frecuente de preguntar en el MIR, introduciéndonos a través de un caso clínico para acabar haciéndonos una pregunta directa sobre patología. El divertículo de Meckel suele ser un hallazgo incidental durante la cirugía del apéndice debido a su proximidad anatómica. Aunque la epidemiología y frecuencia de este proceso no está consensuada, se puede armar que la presentación clínica más frecuente es la hemorragia digestiva. Algunos estudios retrospectivos identican una serie de características que aumentan la probabilidad de que un divertículo de Meckel sea sintomático. Estos factores son: a) Menor de 50 años. b) Sexo masculino. c) Longitud del divertículo > de 2 cm. d) Presencia de tejido ectópico o anormalidades peridiverticulares. Muchos autores se basan en estos factores de riesgo para justicar una resección selectiva del Meckel incidental.

Comentario: Pregunta importante que debes recordar para el MIR. Los estudios Ultrasonográcos permiten clasicar las HIV en cuatro grados fundamentales: - Grado I: Cuando la hemorragia está localizada en la matriz germinal, sin o mínima hemorragia intraventricular. - Grado II: El sangrado es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 % del ventrículo. - Grado III: El sangrado intraventricular es mayor del 50 % y el ventrículo lateral está distendido. - Grado IV: A lo anterior se asocia sangramiento intraparenquimatoso. 130.

antecedentes,

destaca

bolsa

rota

cinco

horas antes del parto. Presenta ictericia conjuntival y cutánea hasta el ombligo. No muestra cefalohematoma ni otros signos de hemorragia. La palpación de las clavículas es normal, y el cráneo no crepita. Ha recibido tres tomas al pecho. El grupo sanguíneo materno es O- y el del recién nacido es B+. Es FALSO que:

128. ¿Cuál de los siguientes niños tiene el MENOR riesgo de mortalidad neonatal? 1. 2. 3. 4.

Recién nacido de 20 horas de vida, edad gestacional 38+1 semanas, peso al nacimiento 2.800 g y Apgar 9/9. Madre de 35 años (G3 A2 V1), hipotiroidea en tratamiento sustitutivo. El parto ha sido vaginal y eutócico. Como

2.400 gramos, 36 semanas de gestación. 600 gramos, 35 semanas de gestación. 3.000 gramos, 38 semanas de gestación. 4.500 gramos, 42 semanas de gestación.

1. Un porcentaje de casos requerirá tratamiento con fototerapia y algunos con exanguinotransfusión, según las cifras de bilirrubina.


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2. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo principalmente entre cualquier forma de isoinmunización y el hipotiroidismo congénito. 3. La isoinmunización anti-D no puede ser descartada en este caso. 4. El hecho de presentar bolsa rota cinco horas preparto no parece un factor de riesgo infeccioso relevante a la hora de considerar la sepsis como la causa de la ictericia en este caso.

para valorar hundimientos de la pirámide nasal, escalones óseos o afectación orbitaria. 2. Las fracturas nasales son las más frecuentes, cursando generalmente con deformidad nasal, hematoma facial, obstrucción nasal y/o epistaxis. 3. En las fracturas nasales debe siempre descartarse la presencia de hematoma septal en la rinoscopia anterior (masa dolorosa en la porción anteroinferior del septum), dado que debe drenarse para evitar la necrosis del cartílago septal. 4. La fractura transfacial de Le Fort II es aquella que afecta a la sutura cigomático maxilar, raíz nasal, apósis pterigoides y pared interna de la órbita.


Comentario: En los casos clínicos de ictericia neonatal es importante identicar posibles factores de riesgo: - Grupo sanguíneo materno (ABO y Rh). Posible isoinmunización anti A/B si madre O y recién nacido A, B o AB. Puede darse en el primer embarazo. Posible isoinmunización anti- Rh si madre Rh – y recién nacido Rh + (90% son anti- D, 10% anti C o E). - Considera datos de hemorragia/hematomas/fracturas que al reabsorberse elevan la bilirrubina. - Ver factores de riesgo de infección bacteriana (todos los de la sepsis neonatal: Corioamnionitis, ebre materna, cultivo rectovaginal positivo, ITU en el tercer trimestre, prematuridad, etc. Para la bolsa rota se considera >18 horas en RNT. - Síndrome de Arias. Causada por lactancia materna. Si se descarta lo demás. Característicamente baja rápidamente las cifras de bilirrubina al suspenderla, pero recuerda que NO la contraindica. - Elhipotiroidismo congénito causa hiperbilirrubinemia TARDÍA (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). - Y recuerda que lo primero es distinguir ente hiperbilirrubinemia siológica o patológica: Nunca será siológica en las primeras 24 horas de vida. 131.


Comentario: En las fracturas nasales es necesario apoyarse más en la exploración física (inspección, palpación y rinoscopia anterior), que en la radiografía lateral de huesos propios, ya que tiene muchos falsos negativos y positivos (es normal en el 50% de las fracturas). 133.

angiotensina (IECAs) pueden originar:

1. 2. 3. 4.

Tos crónica seca. Picor faríngeo. Angioedema. Todas las enumeradas en las opciones previas.


Comentario: Se enumeran los efectos secundarios típicos de estos hipotensores en el área ORL. Debemos añadir la rinitis crónica medicamentosa.

Sobre las candidiasis orales, es FALSO que: 1. El diagnóstico clínico es de gran importancia. 2. El diagnóstico micológico indirecto se realiza mediante un extendido que se pone en un medio de cultivo Agar Sabouraud glucosa. 3. A veces para su diagnóstico se requiere la realización de una biopsia. 4. Candida albicans puede afectar en inmunodeprimidos a otras mucosas como la intestinal, que es bastante rebelde al tratamiento.

134.

Le remiten un paciente con décit de audición del oído derecho desde hace un par de semanas, sin asociar otra sintomatología

otológica. El paciente es un varón de 45

años, contable de una empresa, con buen estado general. En la anamnesis, el paciente

le reere que en los últimos años ha tenido

varios episodios de otalgia sin otorrea que se

resolvieron con el tratamiento antibiótico oral que le pautó su médico de Atención Primaria.


En la otoscopia usted observa un tímpano íntegro con placas blanquecinas de aspecto

calcáreo, sin objetivarse perforación. En la

Comentario: El cultivo micológico en Agar es un método diagnóstico directo (no indirecto - opción 2 falsa, por lo que la marcamos -). 132.

Los inhibidores de la enzima conversora de la

acumetría el Rinne aparece negativo en el

oído derecho, con Weber lateralizado al oído derecho. Señale el diagnóstico MÁS probable:

Respecto a las fracturas nasofaciales, señale

lo INCORRECTO:

1. 2. 3. 4.

1. En las fracturas nasales es básico el estudio mediante radiografía lateral de huesos propios

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Otoesclerosis. Otitis media crónica calcobrosa. Otitis crónica adhesiva. Timpanoesclerosis.

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una translocación que lleva a la expresión exagerada del oncogén c-myc. Señale cuál es dicha translocación:


Comentario: La timpanoesclerosis es una degeneración hialina del colágeno con formación de placas de calcio en la mucosa del oído medio, afectando sobre todo a la cadena osicular y al tímpano. Produce un timpanograma aplanado y una hipoacusia de transmisión importante, apareciendo típicamente como secuela de procesos otíticos de repetición. No se debe confundir con la otoesclerosis, que no está asociada a otitis de repetición, y es una enfermedad degenerativa ósea. 135.

1. 2. 3. 4.


La etiología MÁS frecuente de hipoacusia en

Comentario: El linfoma de Burkitt es una variante de linfoma linfoblástico B. En su histología es bastante característica la denominada imagen de cielo estrellado. Desde el punto de vista genético, es típica la t(8;14), que sobreexpresa el oncogén c-myc (respuesta 3 correcta). El linfoma de Burkitt es el linfoma más agresivo que existe. Su tiempo de duplicación tumoral es inferior a los tres días. Por este motivo, la respuesta a la quimioterapia suele producir gran destrucción de células, con el consiguiente síndrome de lisis tumoral. Para evitar dicha situación, se aconseja hidratación importante previa a la quimioterapia y administración de alopurinol, para evitar la nefropatía por ácido úrico.

la infancia es:

1. 2. 3. 4.

14-8. 9-22. 8-14. 8-21.

La otosclerosis. La meningitis. La otitis media serosa. El traumatismo acústico por incubadora.


Comentario: La otitis seromucosa afecta al 10% de los niños entre 2 y 6 años, siendo la causa más frecuente de hipoacusia a esta edad; es una hipoacusia adquirida. Se debe a la disfunción tubárica en la infancia (trompa de Eustaquio más horizontal, corta y ácida que en los adultos) y a la hipertroa adenoidea, que impide la correcta ventilación del oído medio. También inuye la adquisición de cuadros catarrales habituales en guarderías. La otoscopia y el timpanograma nos dan el diagnóstico, con tímpano con ocupación mucosa, cierta hiperemia y abombamiento, pero sin ebre. La timpanometría es plana y la hipoacusia de tipo transmisivo Tiene tratamiento, por lo que hay que diagnosticarla lo antes posible, para que la hipoacusia no interera en el desarrollo intelectual del infante, con lavados nasales y corticoterapia tópica. Si no hay mejoría, hay que valorar adenoidectomía y/o drenajes transtimpánicos. Recuerda que la causa más frecuente de HIPOACUSIA INFANTIL CONGÉNITA es la genética.

138. Enferma de 18 años, asintomática, que consulta por detectarse adenopatías cervicales izquierdas de lento crecimiento en las semanas

previas. La biopsia de una de ellas demuestra

una arquitectura ganglionar borrada por la

existencia de nódulos rodeados de brosis con

células grandes de nucléolos prominentes. En

pruebas de imagen no hay más organomegalias y el hemograma es normal. ¿Qué es FALSO respecto al diagnóstico?

1. Es frecuente que las células citadas sean positivas para CD15 y CD30. 2. Se puede vigilar periódicamente a la paciente sin tratarla, dada su situación asintomática. 3. No es imprescindible realizar estudio de médula ósea. 4. Se encuentra en estadio IA.

136. NO es causa de disfonía: 1. Uso crónico de esteroides inhalados no seguidos de enjuagues con agua con bicarbonato. 2. Cáncer medular de tiroides extendido. 3. Laringitis crónica por tabaco. 4. Uso crónico de IECAs.


Comentario: Es claro el diagnóstico de linfoma de Hodgkin, subtipo de esclerosis nodular en estadio IA (una sola localización linfática sin síntomas B). En esta situación de tumor muy localizado, no es imprescindible el estudio de médula ósea, por su escasa posibilidad de afectación, dada la extensión ordenada del linfoma de Hodgkin, aunque sí que es imprescindible el tratamiento por ser una enfermedad con muy altas posibilidades de curación denitiva en este momento.


Comentario: Los IECAs pueden producir tos seca, picor faríngeo, rinitis crónica medicamentosa y angioedema. Excepcionalmente pueden producir disfonía como síntoma aislado.

137. El linfoma de Burkitt es una neoplasia debida a la infección por el virus Epstein Barr, que produce la transformación celular al provocar

139.

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Entre los estados de trombolia hereditaria se encuentran todos los siguientes, EXCEPTO:

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1. 2. 3. 4.

Hemoglobinuria paroxística nocturna. Protrombina 20210. Deciencia de antitrombina. Deciencia de proteína C.

1. 2. 3. 4.

Trisomía 12. Del (13q). Del (17p). t(9;22).



Comentario: La HPN es un proceso de trombolia clonal adquirido por mutación de progenitores hematopoyéticos medulares que, además, suele acompañarse de hemólisis y citopenias sanguíneas.

Comentario: La alteración citogenética del (13q) es la más frecuente en LLC y es de pronóstico favorable. Trisomía 12 es de pronóstico intermedio. t(9;22) aparece en LMC y leucemias agudas.

140.

Un varón de 64 años, fumador hasta hace cinco, acude a su consulta por la aparición

142.

de mareos a lo largo de las últimas semanas.

La exploración revela un aspecto rubicundo,

así como una discreta esplenomegalia. El

hemogramapresenta19,4g/dLde hemoglobina con VCM de 81 , 7.100 leucocitos con fórmula normal y 538.000 plaquetas. La fosfatasa alcalina leucocitaria está elevada al doble del valor normal. La saturación de oxígeno es del 97% y la concentración de eritropoyetina está disminuida. El diagnóstico que le parece MÁS

En un paciente que consulta por astenia se

objetiva en el hemograma una hemoglobina de 8 g/dL y abundantes esferocitos en el frotis. ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable?

1. Inmunohemólisis asociada a lupus sistémico. 2. Inmunohemólisis asociada a leucemia linfática crónica. 3. Enfermedad por crioaglutininas asociada a infección por Mycoplasma. 4. Hemólisis asociada a coagulación intravascular diseminada.

probable, es:

1. Policitemia vera. 2. Policitemia secundaria a hipernefroma. Debería realizarse TAC abdominal con urgencia. 3. Presencia de hemoglobina con anidad aumentada por el oxígeno. 4. Policitemia secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica.


Comentario: La existencia de esferocitos en el frotis es característica de la esferocitosis hereditaria y de la inmunohemólisis. En CID puede producirse anemia hemolítica traumática por la oclusión vascular por coágulos, con esquistocitos por tanto. 143.

Paciente de 50 años, hipertenso y con


antecedentes de crisis de gota, que acude a

Comentario: Para responder correctamente a esta pregunta, debes tener mucho cuidado y valorar hasta qué punto puede estar inuyendo el tabaco: - El tabaquismo puede producir una policitemia secundaria cuando existe cierto nivel de hipoxemia, por aumento de la producción de eritropoyetina. Sin embargo, en este caso no tenemos ninguna de las dos cosas: EPO baja y saturación normal. - El tabaquismo es factor de riesgo para desarrollar un hipernefroma, y este puede producir policitemia por hiperproducción de EPO. No obstante, nos han dicho que esta sustancia está disminuida. Date cuenta de que tenemos una policitemia, a pesar de que la saturación es normal y la EPO está descendida. Esto solo podría explicarse porque la médula ósea estuviese produciendo hematíes, con independencia de estos estímulos. Si además tenemos en cuenta la esplenomegalia y el aumento de la fosfatasa alcalina leucocitaria, se trata de una policitemia vera (respuesta 1 correcta).

signo de la bola caída en el músculo bíceps

141.

Urgencias por dolor en hombro derecho, con

braquial, según reere tras haber estado cortando leña con un hacha. Se realiza estudio ecográco que conrma la rotura de la porción larga del bíceps. El paciente es una persona laboralmente en activo, con un trabajo en

el que precisa del uso del brazo derecho,

motivo por el que se decide tratamiento quirúrgico. Al realizar la analítica para el estudio preanestésico encontramos datos que nos ponen sobre la pista de una tricoleucemia.

De los siguientes datos de laboratorio, ¿cuál NO es característico de la forma clásica de tricoleucemia?

1. Pancitopenia. 2. Fosfatasa ácida positiva y sensible al tartrato. 3. Positividad para los anticuerpos monoclonales CD25 y CD11c. 4. Fibrosis reticulínica intensa en la medula ósea.

¿Qué alteración citogenética en la leucemia linfática crónica implica refractariedad a tratamiento farmacológico convencional?


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que empeora por la noche y mejora con el

Comentario: La tricoleucemia, al contrario que otras leucemias de evolución crónica, produce pancitopenia. Encontraríamos una importante esplenomegalia, escasas o nulas adenopatías, y la tinción sería tartrato-resistente (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). Recuerda que existe cierto grado de brosis medular, de ahí que muchas veces los aspirados sean secos. 144.

ejercicio, así como rigidez matutina. En la

analítica presenta: VSG 90, Hb 10,9 g/dL, VCM 79, plaquetas 280.000/mm³, leucocitos 15.000/mm³ con fórmula normal. La causa PRINCIPAL de la anemia en este paciente es: 1. 2. 3. 4.

Mujer de 35 años, asintomática excepto por menstruaciones abundantes, que es remitida

para estudio de hemograma patológico con los siguientes datos: leucocitos 6,5 x 10^9/L con fórmula normal, hemoglobina 9 g/dL, VCM 72 fL, plaquetas 8 x 10^9/L, reticulocitos 30 x 10^9/L, frotis sin formas anormales eritrocitarias. La exploración física es normal. No hay historia de toma de medicamentos. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.


Comentario: Una pregunta clásica que no debería plantearte demasiada dicultad. Aunque inicialmente nos ofrecen datos reumatológicos, a continuación nos hablan de una anemia, hechos que debemos intentar relacionar. Así es como suelen preguntar en el MIR las anemias de trastornos crónicos (respuesta 1 correcta). Repasemos las demás opciones:2.- Se descarta fácilmente por ser anemia macrocítica.3.- Aunque la anemia ferropénica es una causa de microcitosis, esta suele ser más acusada (aquí el VCM está casi normal) y las plaquetas suelen estar más elevadas.4.- Puede hacerte dudar un poco, seguramente por el dolor lumbar y el aumento de la VSG (clásicos del mieloma), pero nuestro paciente tiene 35 años y el cuadro es más sugestivo de espondilitis anquilosante.

Púrpura trombocitopénica trombótica. Síndrome de Evans. Púrpura trombocitopénica idiopática. Aplasia de médula ósea.


Comentario: La ausencia de síntomas y de esquistocitos en el frotis excluye la opción 1 y la de esferocitos la 2. La serie blanca normal va en contra de la respuesta 4 . La anemia microcítica de la opción 3 puede explicarse por ferropenia secundaria a pérdidas menstruales. 145.

147. Mujer de 78 años, con antecedentes de HTA en tratamiento con lisinopril, que ingresa en unidad coronaria por IAM inferior

evolucionado no revascularizado. La paciente rechaza hacerse coronariografía, puesto que se encuentra asintomática y le da miedo la prueba. A las 48 horas del ingreso, la paciente

Mujer de 35 años, diagnosticada de artritis reumatoide en tratamiento con AINEs, que

consulta por astenia progresiva. Tiene el siguiente hemograma: leucocitos 6.800 / microL con fórmula normal, hemoglobina 7 g/dL, VCM 75 fL, reticulocitos 25.000 / microL, plaquetas 250.000 /microL. Estudio de hierro: sideremia 30 mg/dL, concentración de transferrina 150 mg/dL, IST 20%, ferritina sérica 180 ng/mL. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Bloqueo metabólico del hierro. Bloqueo metabólico de la cobalamina. Ferropenia. Gammapatía monoclonal.

comienza con disnea brusca, intolerancia al decúbito, saturación O2 85% a pesar de O2 en

mascarilla y le cae la TA a 85/60 mmHg. En la exploración física, la paciente está sudorosa, mal perfundida y con crepitantes hasta

campos medios. El pulso es débil, rítmico a 95

lpm, y se le ausculta un soplo pansistólico rudo

intenso en borde esternal izquierdo irradiado

en barra. Ante la sospecha de complicación mecánica, ¿qué NO esperaría encontrar en esta paciente?

Anemia inamatoria. Anemia ferropénica. Rasgo talasémico. Aplasia por AINEs.

1. Salto oximétrico en VD. 2. Aumento de presiones en cavidades derechas. 3. Ondas “V” grandes en el registro de PCP con el catéter de Swan-Ganz. 4. Índice cardíaco < 2,2 l/min/kg.


Comentario: Se trata de una anemia microcítica. En ferropenia se incrementa la concentración de transferrina y desciende la ferritina, mientras en la anemia inamatoria la concentración de transferrina desciende y no lo hace la ferritina, ya que no se utilizan los depósitos de hierro.


Comentario: Generalmente el soplo de IM aguda del caso anterior son soplos de baja intensidad que se oyen mal. Sin embargo, el soplo de la rotura del SIV es un

146. Varón de 35 años, con historia de cuatro meses de evolución de dolor lumbar y glúteo

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1. Shock séptico por neumonía del lóbulo superior derecho. 2. Insuciencia mitral aguda por necrosis del músculo papilar. 3. Comunicación interventricular. 4. Rotura de cuerda tendinosa.

soplo llamativo como el descrito en el enunciado. Por tanto, la sospecha es de rotura del SIV, precisamente la complicación que es “más rarita”. Lo que no veremos son las ondas “V” grandes en el registro de PCP, porque esto es lo que se ve en el caso de que hubiera sido una IM aguda severa (la sangre retrocede del VI a la AI y de aquí a través de las venas pulmonares al capilar pulmonar, produciendo unas ondas “V” gigantescas). Todo lo demás se puede ver en la rotura del SIV.


148. Varón de 72 años. Factores de riesgo cardiovascular HTA, hipercolesterolemia y ex

Comentario: La rotura del músculo papilar es una complicación grave de los IAM porque provoca insuciencia mitral aguda, generalmente severa. Al presentarse bruscamente, no da tiempo a dilatar la aurícula, con lo que se elevan rápidamente las presiones de llenado (presión capilar pulmonar, o presión telediastólica del ventrículo izquierdo) y se produce edema agudo de pulmón. En ocasiones, el edema pulmonar se localiza en un solo lóbulo (a menudo el superior derecho), porque el jet de insuciencia mitral se dirige hacia las venas pulmonares de ese lóbulo y eleva la presión más intensamente en esa zona. El tratamiento consiste en el empleo de vasodilatadores para tratar de disminuir las resistencias sistémicas y, por tanto, disminuir el grado de regurgitación. El empleo de balón de contrapulsación aórtico es útil, ya que también disminuye las resistencias sistémicas. Los vasoconstrictores arteriales como la noradrenalina estarían contraindicados, ya que aumentarían el grado de regurgitación, al aumentar la postcarga. El tratamiento denitivo es la cirugía correctora mitral que, si se puede diferir 10 o 12 días, presenta mejores resultados. No obstante, muchos pacientes requieren cirugía precoz.

fumador. EPOC severo con O2 domiciliario.

Insuciencia renal crónica prediálisis. Historia cardiológica: IAM hace un año, reinfarto a los seis meses y realización de ACTP + Stent en DA y CD con buen resultado angiográco. FEVI 40%. Consulta por dolor de reposo y alteraciones trócas importantes en pie derecho. En la exploración no se detectan pulsos en el eje derecho con existencia de pulsos distales en el izquierdo.

Los índices T/B son: en el derecho 0,3 y en el izquierdo 0,9. La arteriografía demuestra oclusión crónica y larga de la ilíaca derecha.

El eje ilíaco izquierdo es normal. ¿Qué actitud

sería la MÁS adecuada?

1. Bypass femorofemoral. 2. Bypass aortofemoral mediante laparotomía media. 3. Bypass femoropoplíteo con vena safena invertida bajo anestesia raquídea. 4. Tratamiento médico, dado el elevadísimo riesgo quirúrgico.

150.

complicaciones, un paciente comienza con un dolor precordial no irradiado, que aumenta


con la inspiración profunda y que mejora al sentarse. Lo MÁS probable es que tenga un:

Comentario: Tiene indicación de revascularización quirúrgica, ya que presenta una fase avanzada de su enfermedad con dolor de reposo y alteraciones trócas. Al presentar (por su comorbilidad descrita) un alto riesgo quirúrgico, la técnica de elección es la realización de un bypass extraanatómico (como por ejemplo, el femorofemoral). 149.

A las cuatro semanas de haber sufrido un infarto de miocardio agudo que cursó sin

1. 2. 3. 4.

Varón de 48 años, con un infarto inferior de 24 horas de evolución, que presenta disnea progresiva, ortopnea de dos almohadas y oliguria desde las últimas seis horas, evidenciando una TA de 100/70 mmHg,

Reinfarto. Embolismo pulmonar. Ángor postinfarto. Síndrome de Dressler.


Comentario: Después de un infarto, en ocasiones se produce un cuadro que, clínicamente, es igual a una pericarditis. Es lo que se conoce como síndrome de Dressler, y se supone que es debido a una inamación pericárdica donde se involucran fenómenos de autoinmunidad. Si analizas con detalle el caso que nos plantean, verás que, sabiendo esto, no ofrece mayor dicultad: pericarditis post-IAM = síndrome de Dressler, ya que el cuadro de pericarditis que nos plantean es el típico.

crepitantes en tercio inferior de ambas bases

y un soplo sistólico en ápex irradiado a axila,

con tercer ruido y cuarto ruido. Presenta unos gases basales con pO2 48 mmHg, pCO2

23 mmHg, HCO3 de 13 mmHg y pH 7,4. En la radiografía de tórax presenta líneas B de Kerley y un inltrado en lóbulo superior derecho. ¿Cuál es su diagnóstico?

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151.

Mujer de 74 años, con historia de HTA de 15 años de evolución mal controlada con

clase II de la NYHA. La FE es del 30%. ¿Cuál es el tratamiento MÁS adecuado?

el tratamiento médico, acude a Urgencias

con un dolor torácico intenso, continuo, de aparición brusca y disnea. En la exploración

1. Implante de marcapasos denitivo y aumentar los betabloqueantes. 2. Implante de DAI. 3. Implante de TRC. 4. Implante de DAI-TRC.

física se observan taquicardia y asimetría de

los pulsos carotideos. La radiografía de tórax demuestra ensanchamiento mediastínico. ¿Qué diagnóstico le sugiere este cuadro? 1. 2. 3. 4.

Infarto de miocardio. Tromboembolismo pulmonar. Disección aórtica. Neumotórax espontáneo.


Comentario: Se trata de un paciente con disfunción ventricular severa postinfarto, con BCRI y QRS > de 150 ms y en clase II de la NYHA, a pesar de tratamiento óptimo. Este perl de paciente se benecia del implante de un desbrilador automático para prevención primaria de MS, y de terapia de resincronización cardiaca (si estuviera en clase III/IV solo sería preciso un QRS > 120 ms).


Comentario: Este caso clínico es la foto típica de la disección aórtica. Según progresa la disección, el dolor se va irradiando por la zona afectada (cuello, espalda). Por ello el dolor es migratorio, cambia de posición, a diferencia del aneurisma en expansión, donde el dolor suele estar jo en un mismo sitio. Las características de este dolor suelen ser “lancinantes”, “intensas” o “desgarradoras” (los casos clínicos del MIR siempre han usado estos adjetivos). Observa también que el paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial (HTA) mal controlada, que es un factor predisponente a esta enfermedad. Dada la presencia de asimetría en el pulso carotideo, es probable que la aorta ascendente esté afectada. Si se conrma esta hipótesis mediante pruebas de imagen, el paciente requeriría tratamiento quirúrgico urgente. 152.

154.

prominentes en el pulso venoso yugular y, en

la auscultación cardiaca, se ausculta un soplo holosistólico en el área del apéndice xifoides que se acentúa con la inspiración profunda. ¿Cuál es la valvulopatía RESPONSABLE de esta exploración física? 1. 2. 3. 4.

¿Cuál de los siguientes fármacos NO debe utilizarse en el tratamiento de la disección aórtica? 1. 2. 3. 4.

Insuciencia mitral. Insuciencia pulmonar. Insuciencia tricúspide. Insuciencia aórtica.


Comentario: El aumento de la intensidad de un soplo con la inspiración (maniobra de Rivero-Carvallo) es típico de soplo de cavidades derechas. Por otro lado, el soplo en el apéndice xifoides indica foco tricúspide y la onda “v” prominente indica paso de sangre de VD a AD, que es la siopatología causante de la insuciencia tricuspídea.

Propranolol. Nitroprusiato sódico. Heparina. Reserpina.


155.

Comentario: El tratamiento far macológico de la disección aórtica debe ir encaminado a reducir de forma drástica la tensión arterial. Sin embargo, existen algunos fármacos que deben evitarse, como los vasodilatadores arteriales directos (diazóxido e hidralacina), ya que agravarían la disección al traccionar de la íntima. En cuanto a la heparina, su uso estaría contraindicado en este cuadro porque dicultaría la cicatrización a nivel de la íntima, con lo que la disección podría progresar aún más. 153.

Si en un paciente con insuciencia cardiaca crónica detectamos unas ondas “v”

Señale cuál de las siguientes armaciones sobre el músculo liso vascular es FALSA: 1. Su principal función es mantener el tono de los vasos. 2. Se contrae por un aumento en la concentración intracelular de calcio. 3. Su contracción está controlada por la unión del calcio a la troponina. 4. El endotelio modula el tono del músculo liso vascular.

Varón de 65 años, HTA y con infarto antiguo tratado de forma percutánea. Recibe


AAS, estatinas, betabloqueantes, IECAs y

eplerenona. En el ECG presenta ritmo sinusal a 55 lpm con BCRI y QRS de 155 ms. Está en

Comentario: El músculo liso carece de troponina (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). La troponina es la proteí na

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reguladora de la contracción del músculo esquelético y cardiaco, que se activa al unir calcio. Repasemos las demás opciones: 1.- La principal función del músculo liso vascular es mantener el tono de los vasos y, en consecuencia, la presión arterial. 2.- En el músculo liso, como en el músculo esquelético, la contracción se inicia por un aumento del calcio intracelular pero, en este caso, la proteína que activa el calcio es la calmodulina. La activación de la calmodulina favorece la unión de la miosina a la actina, que lleva a la contracción del músculo liso. 4.- El endotelio modula el tono del músculo liso vascular mediante la liberación de sustancias vasodilatadoras (NO, prostaciclina), y vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano A2, etc.).

aumento del voltaje en varias derivaciones y

depresión del segmento ST en I, a VL y de V4 a V6. La radiografía de tórax es normal. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Cardiopatía isquémica. Estenosis valvular aórtica. Miocardiopatía hipertróca. Prolapso de la válvula mitral.


Comentario: Esta pregunta ilustra la importancia de la semiología cardíaca para el Examen MIR. Se trata, no obstante, de una cuestión sencilla, preguntada en numerosas ocasiones. Las maniobras de bipedestación y de Valsalva disminuyen la intensidad de la mayoría de los soplos, al disminuir la precarga. Esta maniobra DISMINUYE el llenado ventricular, al producirse una presión positiva intratorácica (justo al revés que en la inspiración: el retorno venoso es MENOR y el corazón se llena menos). Las excepciones son la miocardiopatía hipertróca y el prolapso mitral, cuyos soplos se acentúan con esta maniobra. La duda, por tanto, estaría entre la MCHO y el PVM. Llegados a este punto al razonar la pregunta, resulta fácil pensar en la miocardiopatía hipertróca obstructiva. En el prolapso valvular mitral, suelen hablarnos de una mujer joven con palpitaciones y dolor torácico atípico. Sin embargo, aquí se trata de un varón con dolor anginoso e hipervoltaje en el electrocardiograma (signos de hipertroa ventricular izquierda), además que presenta clínica típica (disnea y angina en paciente sin FRCV).

156. Varón de 81 años, afecto de hipertensión arterial en tratamiento con diltiazem, acude

al Servicio de Urgencias por haber presentado

un síncope brusco mientras paseaba a su perro. En el interrogatorio nos explica que,

desde hace cuatro meses, cuando sale a pasear

al perro, tiene que parar a los 100 metros

porque presenta fatiga con sensación disneica

y, en ocasiones, un dolor que describe como

un peso en región retroesternal. En el ECG destacan ondas R altas en V4 - V5, estando en ritmo sinusal. En la exploración, usted detecta un soplo sistólico intenso de carácter rugoso en foco aórtico irradiado a carótidas. En relación a la enfermedad que presenta el paciente, señale la armación CORRECTA:

158. ¿Qué actitud adoptaría ante un paciente

1. Por la edad, cualquier intervención quirúrgica cardiaca será rechazada. 2. Precisa una válvula en posición aórtica mecánica. 3. Precisa una válvula en posición aórtica biológica. 4. Sin duda debería implantarse una prótesis en posición aórtica transcatéter.

ingresado por presentar un infarto de miocardio y que presenta una taquicardia ventricular sostenida, aunque sin deterioro

hemodinámico? 1. 2. 3. 4.

Cardioversión eléctrica. Lidocaína (1 o 2 dosis de 50 a 100 mg). Masaje cardíaco. Verapamil i.v.


Comentario: La clínica es típica de una estenosis aórtica severa. Dado que la estenosis es sintomática, casi con certeza la estenosis aórtica será severa, aunque lo comprobaremos con un ecocardiograma transtorácico. El tratamiento es quirúrgico y la edad por sí sola no representa ninguna contraindicación. Actualmente el tratamiento mediante prótesis transcatéter queda reservado para los pacientes que son rechazados para tratamiento quirúrgico, que no es el caso.


Comentario: Se trata de una arritmia ventricular primaria. Si produjese deterioro hemodinámico, al tratarse de una situación de riesgo vital, se debería proceder a una desbrilación eléctrica. Como el estado hemodinámico es bueno, se preere intentar primero el tratamiento farmacológico con lidocaína. En caso de que no fuese ecaz, se procedería a la cardioversión eléctrica.

157. Un paciente de 37 años acude a la consulta por

159.

disnea y angina de moderados esfuerzos. En

la exploración se advierte un soplo sistólico en el borde esternal izquierdo que se acentúa

con la maniobra de Valsalva. El ECG muestra

-45-

En una paciente de 60 años, sin historia de artritis previa, la aparición de proliferación ósea y engrosamiento de las articulaciones interfalángicas distales con escasos signos inamatorios, hace sospechar:

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1. 2. 3. 4.

Artrosis con nódulos de Heberden. Artrosis con nódulos de Bouchard. Artritis reumatoide con nódulos subcutáneos. Gota crónica con presencia de tofos.

vez superada la fase aguda, habría que hacer lo posible para disminuir la uricemia de este paciente, con lo que reduciríamos la probabilidad de que se produzcan nuevas artritis agudas. Por este motivo, estaría indicada la dieta con restricción de purinas y el alopurinol.

161. Señale la opción INCORRECTA en relación a


la espondilodiscitis infecciosa y la osteomielitis vertebral:

Comentario: Repasemos las opciones de respuesta: 1.- La ausencia de inamación junto con proliferación ósea hace muy probable una artrosis. Los nódulos de Heberden aparecen en las articulaciones distales (respuesta 1 correcta). 2.- Los nódulos de Bouchard aparecen en las articulaciones interfalángicas proximales. 3.- Si nos hablan de escasos signos inamatorios, difícilmente será una ar tritis reumatoide. 4.- No parece una localización muy frecuente para unos tofos gotosos. También va en contra la ausencia de artritis previa.

1. El agente etiológico más frecuentemente implicado es S. aureus. 2. La pauta de tratamiento antibiótico se establece generalmente en dos semanas vía endovenosa, seguida de dos a cuatro semanas más de tratamiento vía oral. 3. En pacientes ADVP se produce sobre todo por diseminación hematógena, siendo P. aeruginosa el agente más frecuente en nuestro medio. 4. La resonancia magnética constituye el procedimiento diagnóstico de elección.

160. Un hombre de 58 años, diagnosticado de artritis gotosa tofácea y litiasis ureteral por cálculos de ácido úrico no tratado previamente, consulta por monoartritis aguda de rodilla. El análisis


Comentario: Sobre las artritis sépticas a nivel vertebral, debes recordar que el agente implicado con mayor frecuencia en nuestro medio es el S. aureus, tanto en ADVP como en personas mayores a pesar del incremento relativo de P. aeruginosa, y gramnegativos respectivamente. Recuerda que la resonancia magnética y, si es posible la punción-aspiración, serán las herramientas diagnósticas más útiles. Por último, recuerda que el tratamiento antibiótico se realizará entre cuatro y seis semanas, inicialmente vía parenteral.

del líquido sinovial obtenido por artrocentesis muestra abundantes microcristales de urato

intraleucocitarios. El ácido úrico sérico es de 9,4 mg/dL (valor normal <7 mg/dL) y la creatinina está en rango normal. ¿Cuál de las

siguientes estrategias terapéuticas le parece

MÁS adecuada?

1. Antiinamatorios no esteroideos o colchicina durante el episodio de artritis aguda, prolaxis de nuevos episodios de artritis con colchicina 1 mg diario oral, y dieta con restricción de purinas y alopurinol, 300 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante. 2. Colchicina oral, 3 mg diarios, hasta la resolución del episodio agudo de artritis y dieta con restricción de purinas y fármacos uricosúricos como benzobromarona, 100 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante. 3. Antiinamatorios no esteroideos durante el episodio de artritis aguda, y colchicina oral, 1 mg diario, de forma ininterrumpida, como prolaxis de nuevos episodios de artritis. 4. Metilprednisolona intraarticular como tratamiento de la artritis aguda y alopurinol, 300 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante.

162. Señale la armación FALSA sobre el factor reumatoide:

1. Son una serie de anticuerpos dirigidos contra la porción Fc de la IgG. 2. Puede aparecer en personas sanas, sobre todo mayores de 65 años. 3. Los pacientes con AR y factor reumatoide negativo, tienen mayor riesgo de afectación extraarticular. 4. Las pruebas más usadas detectan factor reumatoide IgM. Respuesta correcta: 3

Comentario: El factor reumatoide es un criterio más en el diagnóstico de la AR. Ni es imprescindible (el 30% de las AR no lo presentan - formas seronegativas-), ni es exclusivo de la enfermedad. Hay múltiples enfermedades en las que se puede encontrar factor reumatoide positivo (Síndrome de Sjögren, LES, endocarditis bacteriana, paludismo, leishmaniasis, tuberculosis, sílis, mononucleosis infecciosa, sarcoidosis, hepatopatías, etc.), de hecho, el 5% de la población sana también lo presenta.


Comentario: El tratamiento de la artritis gotosa en fase aguda consiste en AINEs y colchicina. Sin embargo, sería un error administrar alopurinol, febuxostat o uricosúricos, ya que producirían un cambio en los niveles plasmáticos de urato, lo que a su vez produciría una movilización de sus depósitos tisulares, agravando la inamación. Una

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Su frecuencia aumenta con la edad. Por encima de los 65 años, la frecuencia aumenta hasta alcanzar el 15-20%. El tipo de factor reumatoide más comúnmente detectado es una IgM dirigida frente a la fracción constante de la IgG. La presencia de factor reumatoide, especialmente a títulos altos, se asocia a formas de la enfermedad más graves y progresivas, cuya incidencia de manifestaciones extraarticulares es mayor.

es la debilidad bilateral de los pulsos radiales. Ante este hallazgo, debes pensar en una entidad que afecte a los troncos supraórticos, como sucede en la arteritis de Takayasu. La afasia, parálisis facial y hemiplejía, se deben a accidentes cerebrovasculares que, con frecuencia, complican la evolución de esta vasculitis, ya que puede extenderse a territorio carotideo. El soplo diastólico en foco aórtico corresponde seguramente a una insuciencia aórtica, que también puede verse en la arteritis de Takayasu. Pensando en ella, el hallazgo más especíco sería encontrar afectación de los troncos supraórticos en la arteriografía, que son la región del árbol vascular que más se afecta en esta patología. Recuerda que otra patología que nos pueden contar accidentes cerebrovasculares en una chica joven es el síndrome antifosfolípido; en este caso nos contarían antecedentes de abortos, muertes fetales, preclamsia, etc., con positividad para anticuerpos anticardiolipina, anti-B2-glicoproteína, anticoagulante lúpico y el VDRL falsamente positivo.

163. Usted valora a un paciente de 66 años con

dolor

inguinal,

acentuado

con

la

bipedestación prolongada algunos días al

mes. Una radiografía simple de caderas

muestra estrechamiento del espacio articular femoroacetabular, esclerosis y osteotos. ¿Cuál es su actitud?

1. Hago el diagnóstico de coxartrosis y envío al traumatólogo, para colocar una prótesis. 2. Inicio tratamiento con opioides débiles que han demostrado evidencia a la hora de detener la progresión de la enfermedad. 3. Instauro tratamiento con paracetamol, explico que la evolución es muy variable y que la indicación quirúrgica depende de la funcionalidad y el control del dolor. 4. Por las características radiológicas descritas, necesito una RMN de cadera antes de tomar una decisión terapéutica.

165. Una paciente de 75 años es intervenida tras una fractura de cadera con implantación de prótesis completa en articulación coxofemoral izquierda. A los dos meses se ve aquejada

de dolor en región inguinal, glúteo y cara

lateral del muslo. Ocasionalmente, picos febriles aislados. El dolor se exacerba con la

deambulación y progresivamente presenta impotencia funcional parcial. Señale la opción CORRECTA:

1. La infección de una prótesis rara vez cursa de forma indolente con síntomas leves y es difícil que se retrase en el diagnóstico. 2. En el 80% de los casos se aísla el germen (grampositivo) en el líquido articular. 3. La cifra de glucosa es baja y el lactato alto en el líquido sinovial, siendo este dato muy especíco. 4. Es de considerar la administración intraarticular de antibióticos en altas dosis para evitar posteriores secuelas.


Comentario: Se trata de un caso clínico típico de artrosis, tanto por la clínica, como por los hallazgos radiológicos, la opción que debemos considerar como correcta es la opción 3, ya que nos habla del tratamiento inicial, la evolución variable de la enfermedad y la posibilidad de terminar requiriendo el tratamiento quirúrgico. Evidentemente no es necesario iniciar con prótesis , ni necesitamos una RMN, y tampoco debemos usar opiáceos para el tratamiento.

164. Una mujer de 25 años acude a Urgencias con un cuadro de afasia, parálisis facial derecha y hemiplejía derecha. En la exploración destaca


Comentario: Estamos ante un caso de una posible infección protésica. Esta se produce en el 1- 2% de los casos y se caracteriza por una clínica indolente, con un retraso en el diagnóstico de dos a ocho meses. La mayoría de las infecciones protésicas están producidas por gérmenes grampositivos ( S. epidermidis, S. aureus). En caso de realizar una punción de la articulación, el líquido será característico de infección (glucosa baja, > 50.000 células, aumento de proteínas), pero NO es especíco de infección protésica. El tratamiento inicial empírico de la infección aguda puede hacerse mediante la asociación de vancomicina/linezolid/daptomicina, con una cefa de cuarta generación intravenosos.

debilidad de pulsos radiales bilateralmente,

y soplo diastólico en foco aórtico. ¿Cuál de las siguientes pruebas ayudaría MÁS en el diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Determinación de ANCA. Arteriografía de aorta y troncos supraórticos. Punción lumbar. TAC craneal.


Comentario: La dicultad de esta pregunta está en hacer un buen diagnóstico de sospecha. El dato más importante

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166. Respecto a la pérdida de masa ósea en

3. La afectación intestinal es habitualmente asintomática. 4. Más del 90% de los pacientes son HLA-B27 positivos.

pacientes tratados con glucocorticoides, ¿qué

armación considera CORRECTA?

1. Si la dosis de prednisona recibida por el paciente es inferior a 15 mg al día durante un tiempo inferior a seis meses, no es un problema realmente y no se debe tomar ninguna medida preventiva. 2. Las tiazidas han demostrado disminuir el riesgo de fracturas, tanto de cadera, como de columna vertebral, en pacientes tratados con glucocorticoides. Por eso, su uso debe recomendarse en estos pacientes como medida preventiva. 3. Se recomienda realizar una densitometría ósea después del primer año de tratamiento con glucocorticoides, puesto que antes no se produce pérdida de masa ósea. 4. Todos los pacientes en tratamiento con glucocorticoides deben recibir un aporte adecuado de calcio y vitamina D, que puede proceder de la dieta o de suplementos farmacológicos.


Comentario: La espondilitis anquilosante se asocia a HLAB27 positivo en más del 90% de los casos, lo que supone una prevalencia muy superior a la de la población general, en la que el 7% son HLA- B27 positivos. La enfermedad produce diversas manifestaciones extraarticulares, entre las que destacamos la uveítis anterior aguda como la más frecuente, apareciendo hasta en un 25-30% de los casos. Por su parte, la afectación intestinal se objetiva en muestras histológicas hasta en un 30-60% de los casos, siendo en su mayoría asintomáticas. En cuanto a la afectación pulmonar, es poco frecuente y tardía, siendo característica la brosis a nivel biapical (y no bibasal opción 1 falsa, por lo que la marcamos -).

168. Paciente con colitis ulcerosa, que presenta diarrea sanguinolenta y ha notado de forma aguda tumefacción dolorosa en las rodillas. Respecto a la complicación que presenta este paciente, señale la armación CORRECTA:


1. La artritis periférica es una complicación muy infrecuente, afectando a menos del 5%. 2. El factor reumatoide es invariablemente positivo en estos pacientes. 3. No hay asociación al HLA-B27 si no presenta afectación axial. 4. Con frecuencia se observa artropatía destructiva con erosiones subcondrales.

Comentario: Se trata de una pregunta con una dicultad alta ya que, a pesar de hacer referencia a un tema habitual como es el síndrome de Cushing (en este caso por tratamiento exógeno con glucocorticoides), incide en un aspecto no preguntado previamente. La osteoporosis inducida por glucocorticoides constituye la causa secundaria de osteoporosis más común. En ella, el riesgo de fractura se relaciona con la dosis diaria de glucocorticoides (dosis diarias a partir de 2,5 mg de prednisona o sus equivalentes durante tres meses causan un incremento del riesgo de fractura). El riesgo se produce sobre todo en los primeros 3-6 meses de tratamiento y afecta sobre todo a las vértebras y fémur proximal, al contener mayor cantidad de hueso esponjoso. Para su manejo debe tenerse en cuenta: reducir la dosis y tiempo de exposición lo más posible; evitar tabaco, alcohol, realizar ejercicio y evitar caídas; aporte de calcio (1200 mg/día) y vitamina D (800-1000 U/día); tratamiento activo en los casos indicados.


Comentario: La afectación articular es la complicación extraintestinal más frecuente de la enfermedad inamatoria intestinal. Puede afectar a articulaciones periféricas (25-30%) o al esqueleto axial (20-25%). La asociación con el HLA-B27 solo se produce (70%) en las formas con afectación del esqueleto axial. Como corresponde a espondiloartropatías seronegativas, no se asocia al factor reumatoide. La afectación de articulaciones periféricas es de comienzo agudo, coincidiendo con los síntomas gastrointestinales, y no es erosiva.

167. La espondilitis anquilosante se incluye en el grupo de las denominadas espondiloartropatías seronegativas. Señale la

armación respecto a la misma que NO sea

169. Un varón de 27 años sufre una caída mientras montaba a caballo. El paciente reere dolor a la movilización en el hombro y presenta el brazo en aproximación y rotación interna.

adecuada:

1. La afectación pulmonar se produce tardíamente en forma de brosis de predominio basal. 2. La uveítis anterior aguda constituye la manifestación extraarticular más frecuente, apareciendo hasta en la cuarta parte de los casos.

En la radiografía se observa una fractura

aislada del troquín. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica? 1. Fractura impactada del cuello humeral. 2. Luxación escapulohumeral anterior.

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3. Luxación escapulohumeral posterior. 4. Luxación escapulohumeral inferior.


Comentario: Un dato importante para poder responder preguntas de tumores, es saber que cada tumor tiene una localización preferente dentro de un hueso. Existen cinco tumores diasarios: granuloma eosinólo, sarcoma de Ewing, metástasis, mieloma, y adamantinoma. Existen dos tumores con localización episaria: tumor de células gigantes y condroblastoma. Los demás tumores se asientan en las metásis. Según esta disposición, podríamos deducir que la única respuesta correcta es la 2 (tumor de células gigantes). El tumor de células gigantes muestra un patrón lítico en la radiografía, con múltiples cavidades, de localización excéntrica, y puede insuar la cortical (tal y como describe el enunciado de la pregu nta). El condroblastoma, por el contrario, exhibe una radiología menos cavitada y puede presentar calcicaciones en su interior hasta en un tercio de los casos (calcicaciones intratumorales sugieren estirpe condral).


Comentario: La luxación posterior de hombro se asocia con frecuencia a una fractura aislada de troquín. Radiológicamente, la presencia de esta fractura nos debe alertar sobre una posible luxación posterior de hombro, que en ocasiones tiene un diagnóstico difícil. Por ello, no suele bastar una proyección anteroposterior, siendo necesaria una lateral y una axilar (para ver la fractura del troquín). Existe otro detalle muy importante para el MI R que debes recordar sobre la luxación posterior: esta luxación suele relacionarse con situaciones en las que se produzca una contracción violenta y simultánea de todos los músculos del hombro. Por eso, aunque puede producirse en una caída, debes pensar en ella ante un paciente que ha padecido una crisis convulsiva o una descarga eléctrica.

172. El codo es anatómicamente una articulación muy estable, no solo por la conguración de sus supercies articulares, que encajan muy estrechamente una con otra, sino que además se encuentran muy rmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales. La articulación está

170. Acude Urgencias una mujer de 60 años, con intenso dolor en el brazo derecho, que ha apoyado contra el suelo después de tropezar

en la calle y caer hacia delante. En la exploración se evidencia una deformidad en dorso de tenedor en su muñeca derecha. Se realizan unas radiografías que conrman la

cubierta en su cara anterior por el músculo braquial anterior, el nervio mediano y la

existencia de una fractura que afecta al radio

distal. Señale la complicación MÁS frecuente

arteria braquial, y por detrás y dentro, por el nervio cubital. La luxación de codo es la luxación más frecuente después de la de hombro, y ello es especialmente cierto en

de esta fractura:

1. Consolidación viciosa. 2. Ruptura del tendón del extensor largo del pulgar. 3. Ruptura del tendón del exor largo del pulgar. 4. Compresión del nervio mediano a nivel del túnel del carpo.

los niños. De entre las siguientes opciones

sobre esta patología, señale la armación INCORRECTA:

1. Se asocia a fracturas de coronoides. 2. Suele ser una luxación posterior. 3. Puede existir lesión concomitante del nervio cubital o del radial. 4. Un problema de la inmovilización del codo es su tendencia a la rigidez de la articulación.


Comentario: Las complicaciones más frecuentes tras la fractura de Colles (y del resto de las fracturas de radio distal) son: la consolidación viciosa (respuesta 1 correcta), la compresión del nervio mediano (secundaria a la deformidad en muchas ocasiones), la algodistroa simpático reeja y la ruptura tardía del tendón extensor largo del pulgar (extensor pollicis longus).


Comentario: Una pregunta difícil. No te preocupes si la has fallado. Las lesiones del nervio cubital ocurren a largo plazo, sobre todo si existe una fractura asociada, pero no en el momento en el que se produce la luxación.

171. Paciente de 36 años que acude a Urgencias por dolor e hinchazón en la región episaria de la tibia derecha. La imagen radiográca es lítica, excéntrica e insua la cortical. ¿En qué lesión tumoral habrá que pensar como MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

173. Desde el punto de vista hormonal, ¿cuál es el patrón hormonal TÍPICO del climaterio? 1. 2. 3. 4.

Osteosarcoma. Tumor de células gigantes. Encondroma. Condrosarcoma.

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FSH disminuida y estradiol bajo. LH normal y progesterona elevada. FSH normal y estradiol alto. FSH elevada y estradiol bajo.

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posibles asimetrías, retracciones, nódulos o adenopatías palpables. Mediante la expresión del complejo areola pezón determinaremos si la secreción es uni o bilateral, así como las características de la misma útiles en un posible diagnóstico etiológico. La secreción unilateralunioricial suele ser secundaria a papiloma mamario, papilomatosis múltiple, ectasia ductal o carcinoma (in situ o papilar). Es por ello que, de las opciones que nos ofrecen, la más probable es el papiloma intraductal. Sin embargo, una secreción de aspecto hemorrágico nos obligará a realizar un estudio de su causa, en cualquier caso.


Comentario: El agotamiento de los folículos determina un descenso de los niveles de estradiol e inhibina folicular. Como consecuencia de ello, se activa el feedback hiposario, elevándose las gonadotropinas (FSH y LH). Por lo tanto, la opción de respuesta correcta es la 4, hipogonadismo hipergonadotropo. Este perl hormonal no es patognomónico de la menopausia. Podemos encontrarlo en muchas otras situaciones donde existe un descenso del estradiol, como en el síndrome de Turner.

174. Una paciente de 35 años ha sido sometida a mastectomía por cáncer de mama. En la pieza

176. ¿En qué estadio se encuentra un carcinoma

quirúrgica se encuentra un carcinoma ductal

que afecta únicamente a los dos ovarios y en el

inltrante de 2 cm y existe invasión de tres de los ganglios axilares aislados. Los receptores de estrógenos y progestágenos son negativos. ¿Cuál es la conducta a seguir MÁS apropiada tras la mastectomía? 1. 2. 3. 4.

que existe una ascitis de 400 cc citológicamente positiva? 1. 2. 3. 4.

Observación y controles periódicos. Radioterapia sobre lecho mamario. Quimioterapia adyuvante. Hormonoterapia adyuvante.

Ia. Ib. Ic. IIa.


Comentario: El TNM del cáncer de ovario no es, en absoluto, un tema importante para el examen MIR, así que no te preocupes si has fallado esta pregunta. Es más importante que conozcas el estadiaje del cáncer de cérvix, que se ha preguntado con mucha mayor frecuencia.


Comentario: La presencia de ganglios afectados es la principal indicación para el uso de quimioterapia en el cáncer de mama (respuesta 3 correcta). Al ser negativos los receptores estrogénicos, no es necesario el uso de antiestrógenos. Tampoco hay necesidad de utilizar radioterapia, dado que la intervención quirúrgica ha sido una mastectomía. La radioterapia se reserva para casos en los que se hacen resecciones conservadoras (tumorectomías).

177. Con respecto al carcinoma de ovario, ¿cuál de las siguientes armaciones es CIERTA? 1. El tumor del seno endodérmico pertenece al grupo histológico de los tumores de los cordones sexuales-estroma. 2. Puede dar lugar a anemia hemolítica microangiopática. 3. El tumor de Krukenberg aparece siempre de forma secundaria a carcinoma gástrico. 4. Los tumores de células germinales son el subgrupo histológico asociado con más frecuencia a la producción androgénica.

175. Ante una mujer de 59 años que consulta por secreción hemática por el pezón derecho (unilateral), espontánea y unioricial sin nodularidad palpable. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. Dado el carácter hemático de la secreción, el diagnóstico más probable es el de carcinoma ductal inltrante. 2. Papiloma intraductal. 3. Enfermedad de Paget del pezón. 4. La mamografía nos indicará el diagnóstico.


Comentario: Lo que dice la opción de respuesta 2 no es frecuente, pero sí POSIBLE. Aunque solo fuese por la forma en que se expresa, deberías haber marcado esta opción sin dudarlo. Es muy difícil demostrar la falsedad de una opción que dice “puede”. Un cáncer diseminado, sea de ovario u otros órganos, puede complicarse con una hemólisis microangiopática, donde encontrarás aumento de la LDH, hiperbilirrubinemia indirecta, esquistocitos en el frotis, etc.


Comentario: La aparición de secreción mamaria es frecuente. En la evaluación de esta secreción hay que realizar una anamnesis cuidadosa, buscando posibles causas (gestación o lactancia en los últimos meses, ingesta de fármacos, alteraciones visuales y cefaleas asociadas). En la exploración mamaria buscaremos

178. Gestante de 37 semanas a la que se le practica monitorización fetal no estresante con el

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siguiente resultado: FCF 135 lpm ondulatoria

de más de 40 años con los deseos de descendencia ya cumplidos, situación muy distinta a la que nos describen en el enunciado (nulípara de 26 años - opción 4 falsa, por lo que la marcamos -).

normal, movimientos fetales escasos y no

ascensos de la FCF. ¿Qué actitud adoptaría? 1. 2. 3. 4.

Cesárea urgente. Inducción del parto. Amniocentesis tardía. Prueba de POSE.

180. Paciente de 64 años, que es sometida a una cirugía citorreductora por padecer un cáncer de ovario. Durante la cirugía se evidencia una

tumoración de 10 cm en anejo derecho, sin llegar a romper la cápsula, anejo izquierdo sin afectación tumoral macroscópica. Se recoge


muestra para citología del líquido ascítico de

la cavidad que resulta positiva. Además se resecan implantes de 1 cm de diámetro en el meso de intestino delgado. Indique cuál sería la estadicación de esta paciente:

Comentario: Se trata de una pregunta sencilla sobre el registro cardiotocográco en un control de una gestante. Los parámetros de normalidad son: - Frecuencia cardiaca fetal entre 120-160 lpm. - Variabilidad de 10-25 lpm. - Ascensos o aceleraciones transitorias por encima de 15-20 lpm. - Ausencia de deceleraciones. En conclusión, el registro de la paciente lo podemos catalogar de RAF negativo por la falta de ascensos en la frecuencia cardíaca. La causa más frecuente de esta situación es el sueño fetal. No obstante, ante esta circunstancia, estaría indicada la prueba de POSE (monitorización fetal estresante), como siguiente paso.

1. 2. 3. 4.

IIB. IIIA. IIIB. IIIC.


Comentario: Es importante que recuerdes que la estadicación del cáncer de ovario es postquirúrgica. Dado que durante la cirugía se objetiva afectación de uno de los ovarios, sin romper cápsula, ascitis tumoral y afectación macroscópica menor de 2 cm en supercie peritoneal, se trata de un estadio IIIB.

179. Paciente de 26 años, nulípara con amenorrea de tres meses, acude por hemorragia vaginal moderada. En la exploración se objetiva un útero mayor del que correspondería al tiempo

de amenorrea. La HCG es fuertemente

181. La amniocentesis es la prueba invasiva más utilizada para el diagnóstico prenatal. Señale cuál es su indicación PRINCIPAL en la

positiva y la ecografía muestra una imagen semejante a los copos de nieve en la cavidad

uterina. ¿Qué es FALSO en relación a esta patología?

actualidad:

1. Puede ser causa de preclamsia antes de la semana 20. 2. Puede cursar con clínica de tirotoxicosis. 3. Puede coexistir con quistes tecaluteínicos en el ovario. 4. El tratamiento de elección es la histerectomía.

1. Edad materna de 40 años. 2. Test combinado del primer trimestre positivo alto riesgo. 3. Triple screening patológico. 4. Presencia de dos marcadores ecográcos secundarios.



Comentario: Para decidir el tratamiento necesario, tenemos que llegar a un diagnóstico. Dentro de las hemorragias del primer trimestre, los datos clínicos (útero mayor que amenorrea) y ecográcos (imagen en “copos de nieve”), nos ayudan a sospechar una enfermedad trofoblástica. La imagen ecográca que presentan estas pacientes es una imagen multivesicular, en ocasiones asociada a la presencia de quistes tecaluteínicos bilaterales. El tratamiento preferido es el legrado por aspiración frente al legrado con legras cortantes, para intentar minimizar los riesgos de perforación uterina y la persistencia de restos. El estudio anatomopatológico nos conrmará el diagnóstico y precisará el tipo histológico. La histerectomía la reservaremos para las pacientes

Comentario: Dentro de los métodos diagnósticos invasivos en el diagnóstico prenatal, la amniocentesis es el más utilizado. Consiste en obtener líquido amniótico mediante punción transabdominal, entre las semanas 15 y 18. De esta punción, se obtienen broblastos, que después son cultivados. Pueden realizarse estudios diversos: celulares (cariotipo fetal), bioquímicos (enzimopatías, AFP, etc.). La amniocentesis está indicada cuando la edad materna es superior a 40 años, si hay anomalías cromosómicas en gestaciones previas, si alguno de los progenitores padece o es portador de defectos genéticos, presencia de ansiedad o deseo materno por hacerse la prueba, marcadores ecográcos sugestivos de cromosomopatía o un screening es patológico. El screening más frecuentemente realizado

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es el screening combinado de primer trimestre (BetaHCG + PAPP-A + TN + datos maternos), siendo el resto de screening mucho menos frecuente, como el triple screening de segundo trimestre (alfafetoproteína + BetaHCG + estriol no conjugado).

como tal toda gestación de más de 42 semanas. De los datos que nos ofrecen, ninguno se sale de la normalidad. Cuando todos los parámetros son normales, existe cierta controversia en cuanto al procedimiento de elección. Algunos autores preeren inducir toda gestación a partir de la semana 41, mientras que otros preeren esperar a la 42. En este caso, no hay duda, ya que nos encontramos en la semana 42+3 días, y además nos hablan de un cuello favorable (respuesta 3 correcta).

182. Una de las siguientes armaciones es FALSA respecto al cáncer de mama. Señálela: 1. La mayoría de los tumores (70%) tiene receptores para hormonas. 2. La presencia de adenopatías axilares contraindica la cirugía conservadora de la mama. 3. Las antraciclinas y los taxanos son los quimioterápicos más empleados en el tratamiento complementario. 4. La cirugía conservadora de la mama asociada a la radioterapia tiene resultados comparables a la mastectomía.

184. Señale la armación VERDADERA con respecto a la endometriosis:

1. El tabaco es factor de riesgo. 2. El patrón menstrual típico son ciclos cortos con sangrado menstrual abundante. 3. La prevalencia se mantiene constante en un 5% de las mujeres en edad fértil. 4. Es más frecuente en la raza negra. Respuesta correcta: 2


Comentario: Pregunta directa en la que la única opción que es verdadera es la 2. La endometriosis no tiene relación con la raza, el tabaco parece tener un factor protector, la prevalencia es variable según los estudios (aproximadamente 10%) y causa de esterilidad por baja reserva ovárica, mala calidad ovocitaria y alteración tubárica.

Comentario: La afectación ganglionar es el principal factor pronóstico en el cáncer de mama y, por ello, es importante conocer si existe o no. Cuando nos planteamos la cirugía del cáncer de mama no debemos olvidarnos de explorar la axila. Si palpamos una adenopatía axilar, es indicación de punción de dicha adenopatía para saber si es candidata o no a la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Por tanto, si la adenopatía es negativa en el resultado de la punción, realizaremos BSGC, y si es positiva, realizaremos linfadenectomía. Con todo lo expuesto, la afectación ganglionar no es una contraindicación de la cirugía conservadora. Resumiendo, la presencia de adenopatías axilares no contraindica la cirugía conservadora de la mama; sería indicación de PAAF o BAG axilar para saber cuál es la técnica a emplear en la axila, independientemente de la que se realice en el lecho mamario.

185. En el tratamiento del TEP: 1. La anticoagulación se mantiene solo dos días. 2. Es indiferente iniciar el tratamiento con anticoagulación oral que con heparina IV. 3. La hemoptisis contraindica el tratamiento anticoagulante. 4. Los anticoagulantes orales necesitan iniciarse 48 horas antes de suspender la heparina IV. Respuesta correcta: 4

183. Gestante de 28 años en la semana 42+3 días

Comentario: La heparina y los anticoagulantes orales son fármacos fundamentales para el MIR. Constituyen la parte fundamental del tratamiento del TEP y debes dominarlos. Inicialmente se indica heparina siempre que no existan contraindicaciones. En los días siguientes a la administración de heparina, se añaden al tratamiento los anticoagulantes orales, y unos días después se suspende la heparina. En otras palabras, existe un período de tiempo de unos días en que se utilizan ambos tratamientos a la vez. Esto se debe a que los anticoagulantes orales no ejercen su efecto inmediatamente (de hecho, inicialmente tienen un efecto paradójico procoagulante). Por ello, hay que dejar la heparina unos días más desde que se comienzan a emplear los dicumarínicos. El parámetro que hay que vigilar para los anticoagulantes orales es el tiempo de protrombina mediante la medición del INR. Para poder suspender la heparina se precisan dos determinaciones de INR consecutivas entre 2 y 3.

y antecedente de otro parto a término. El

embarazo ha transcurrido normalmente. Exploración: feto en occipitoiliaca anterior, registro reactivo y cuello favorable. ¿Cuál de las siguientes conductas es la MÁS recomendable?

1. Controles cada 48 horas. 2. Administrar corticoides a la madre e inducir el parto pasadas 48 horas. 3. Inducir el parto. 4. Hacer cesárea electiva. Respuesta correcta: 3

Comentario: El caso que nos plantean corresponde a una gestación cronológicamente prolongada. Se dene

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186. Encontrándose de guardia médica en el Servicio de Urgencias de su hospital, tiene que atender a un paciente de 64 años con insuciencia respiratoria aguda. Su estado clínico es crítico, con baja saturación de oxígeno e inestabilidad hemodinámica. Se realiza Rx urgente de tórax, que muestra atelectasia de 2/3 del pulmón derecho. Se procede a intubación orotraqueal y ventilación en modo asistido, con FiO 2 de

3. Drenaje endotorácico. 4. Reposo y vigilancia. Respuesta correcta: 2

Comentario: El neumotórax es uno de los temas más importantes dentro del capítulo de la pleura. En este caso, nos centramos en el tratamiento del mismo, lo que ha sido pregunta de MIR en alguna ocasión. Basta con recordar las opciones que tenemos de tratamiento y cuándo se debe utilizar cada una. En este caso nos referiremos a las del neumotórax espontáneo primario:1. Reposo: Si el neumotórax es poco importante (< 20- 30% sin compromiso respiratorio). 2. Drenaje endotorácico: - Neumotórax < 20-30% con compromiso respiratorio. - Neumotórax > 20-30% (con este tamaño, no se reabsorbería espontáneamente). 3. Cirugía (bullectomía + pleurodesis mecánica):Primer episodio si fuga tras siete días de drenaje endotorácico. - Neumotórax contralateral a episodio previo (como es el caso de la pregunta). - Neumotórax bilateral simultáneo. - Segundo episodio. - Enfermedad de base susceptible de tratamiento (quiste hidatídico, absceso neoplásico, etc.). - Por indicación sociolaboral (un submarinista o un piloto no deberían tener un segundo neumotórax). 4. Abrasión química pleural: neumotórax secundarios en pacientes inoperables (por ejemplo, de origen neoplásico), o el neumotórax catamenial recidivante. Esta pregunta podría ser impugnada, ya que el enunciado no nos deja claro a lo que se reere. Lógicamente, al haber sufrido otro episodio previo, la respuesta 2 es correcta, pero en el momento agudo habría que tratarle el neumotórax por el que consulta, y el tratamiento dependería del tamaño del mismo (como explicamos en los puntos 1 y 2 de este comentario). Por ello, la pregunta resulta confusa, ya que no deja claro si se reere al tratamiento inmediato del neumotórax o a lo que haríamos en un segundo tiempo para evitar recurrencias.

1,0. En una gasometría arterial practicada posteriormente, obtenemos estos valores:

pH 7,23; PaO2 60mmHg y PaCO2 30 mmHg. ¿Cuál es la causa de la hipoxemia? 1. 2. 3. 4.

Cortocircuito. Hipoventilación. Baja presión de O2 inspirado. Enfermedad neuromuscular.


Comentario: Pregunta sencilla de mecanismos de hipoxemia. Si con oxígeno al 100% (FiO21,0) no se corrige la hipoxemia, está claro que el mecanismo responsable es el shunt o cortocircuito.

187.

¿Cuál

de

las

siguientes

alteraciones

funcionales NO es característica de las

enfermedades intersticiales pulmonares?

1. Reducción de la capacidad residual funcional. 2. Reducción de la capacidad pulmonar total. 3. Reducción de la difusión de monóxido de carbono. 4. Reducción del retroceso elástico. Respuesta correcta: 4

Comentario: El patrón funcional de las enfermedades intersticiales se caracteriza por disminución de todos los volúmenes, normalidad del índice de Tiffeneau, alteración de la diferencia alveoloarterial (como cualquier patología parenquimatosa), caída de la difusión por múltiples mecanismos (destrucción alveolar, capilar, aumento del espacio alveolocapilar, etc.), y disminución de la complianza elástica del pulmón. Sin embargo, no hay que confundir la complianza (distensibilidad) con el retroceso elástico, que no está disminuido en las enfermedades intersticiales, sino aumentado, por la brosis del parénquima que suele asociarse a estas patologías.

189. Varón de 50 años que consulta por somnolencia

diurna

marcada.

Presenta

historia de ronquidos de años de evolución, es hipertenso y discretamente obeso. Se le realiza una poligrafía, que arroja un IAH de 3,9. ¿Cuál sería su actitud en este caso?

1. No realizar más estudios, pues no presenta apnea obstructiva del sueño. 2. Recomendaría al paciente iniciar una dieta baja en sal e intentar perder peso sin ser necesarias, de momento, más intervenciones. 3. Pautaría tratamiento inmediato con presión positiva continua de la vía aérea. 4. Recomendaría al paciente sedación nocturna con benzodiacepinas.

188. ¿Qué tratamiento indicaría en un paciente de 32 años, diagnosticado de neumotórax contralateral a uno previo que sufrió hace seis meses? 1. Abrasión pleural con tetraciclinas. 2. Pleurodesis mecánica.

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Comentario: El TEP es una enfermedad muy preguntada en el MIR y debes estudiarla con mucha atención. No obstante, esta pregunta encierra cierta dicultad. En ocasiones, es necesario recurrir a tratamientos invasivos, como la ligadura de la cava inferior o la colocación de ltros. Las indicaciones del ltro de cava inferior son: - Contraindicaciones o complicaciones de la anticoagulación en pacientes con TVP o alto riesgo de la misma. - TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada (respuesta 3 correcta). - Gran trombo otante en vena cava inferior. - Realización simultánea de embolectomía o tromboendarterectomía. - Prolaxis en pacientes con riesgo extremo.La ligadura rápida se reserva para casos de tromboebitis séptica de origen pélvico.


Comentario: Se trata de un paciente con una sospecha clínica de síndrome de apnea-hipopnea del sueño. No obstante, el estudio poligráco no conrma el diagnóstico, por lo que por el momento no se puede diagnosticar de esta enfermedad al paciente y el único consejo que podremos darle es que mejore su situación basal. Especial importancia tiene la opción 4. Al ser un paciente con cierto riesgo de presentar episodios de hipoventilación, no parece una buena opción terapéutica el administrar depresores del sistema nervioso central, que podrían empeorar el cuadro. 190.

Señale cuál de las siguientes NO se considera en ningún caso indicación de trasplante de pulmón: 1. 2. 3. 4.

Carcinoma broncogénico. EPOC tipo bronquitis crónica. Linfangioleiomiomatosis. Fibrosis pulmonar idiopática.

192.

(EP), una de las siguientes armaciones NO es correcta:

1. Una sospecha clínica alta es suciente para iniciar el tratamiento anticoagulante. 2. La afectación del ventrículo derecho (VD) puede valorarse mediante ecocardiograma o Angio-Tomografía Computerizada (TC). 3. La determinación de troponinas no es útil para valorar la gravedad del EP. 4. Una sospecha clínica baja de EP junto con una determinación negativa del D-dímero es suciente para descartarlo.


Comentario: El trasplante de pulmón hay que considerarlo, en general, en toda enfermedad neumológica no neoplásica en estadio nal e irreversible. La indicación más frecuente en la actualidad es la EPOC, seguida de la brosis pulmonar idiopática, décit de alfa-1-antitripsina, hipertensión pulmonar primaria y sarcoidosis. 191.

Respecto al manejo del embolismo pulmonar

Paciente de 37 años, diagnosticado de tromboembolismo pulmonar y de trombosis


venosa profunda mediante angio-TAC y eco-

Comentario: Ante una sospecha clínica alta, el D-dímero carece de valor diagnóstico y debe realizarse una prueba de imagen que conrme nuestra sospecha clínica (de elección angio-TC torácica). Sin embargo, si la sospecha clínica es media o alta, no es necesario esperar a su resultado para iniciar el tratamiento anticoagulante. La disfunción del VD, valorada mediante ecocardiografía o TC, traduce sufrimiento del VD por hipertensión pulmonar y comporta mayor gravedad en la estraticación del EP. Este sufrimiento del VD también puede comportar isquemia miocárdica, por lo que la determinación de troponinas también implica un peor pronóstico. En pacientes con sospecha clínica baja y una determinación negativa del D-dímero, se puede descartar la presencia de EP con un VPN muy alto (99,5%).

Doppler de miembros inferiores, tras fractura

de fémur derecho que requirió cirugía. Se inicia tratamiento con heparina en las dosis habituales. A los cuatro días de iniciar

el tratamiento, presenta episodio brusco de disnea y dolor pleurítico. Se le realiza

nuevamente angio-TAC, donde se observa un aumento en el número de defectos de repleción respecto a la exploración previa, compatible

con tromboembolismo múltiple bilateral. El

paciente había permanecido correctamente

anticoagulado durante los cuatro días. En el momento actual se encuentra estable

hemodinámicamente. ¿Qué actitud adoptaría usted?

1. Aumentar la dosis de heparina. 2. Suspender la heparina y administrar dicumarínicos. 3. Mantener la heparina y colocar ltro de cava. 4. Mantener la heparina y añadir dicumarínicos.

193.

En un paciente con asma extrínseca, NO esperaría encontrar:

1. 2. 3. 4.


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Comienzo de clínica en la infancia. Elevación de IgE en sangre periférica. Poliposis nasal. Presencia de tos como único síntoma.

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1. El íleo paralítico tiene, en general, un carácter reactivo a un estímulo, siendo el más frecuente, la agresión quirúrgica. 2. La duración del íleo afecta de manera diferente a diferentes tramos del tubo digestivo. 3. El uso de la sonda nasogástrica es útil tanto en la prevención del íleo como en el tratamiento de sus síntomas. 4. Convendría descartar una complicación quirúrgica.


Comentario: Nos habla del paciente con asma extrínseca que es la más frecuente y, con mayor predisposición familiar. Suele debutar a edades tempranas y presentar IgE elevada al estar mediadas por ellas. Puede presentar clínica típica de enfermedad asmática, pero también otras manifestaciones atípicas, como la presencia de tos como único síntoma. La poliposis nasal es más frecuente en el asma intrínseca. 194.

Después de informar de su situación a un enfermo de cáncer incurable, es IMPRESCINDIBLE:


Comentario: Se ha demostrado en estudios prospectivos que, en contra de la creencia popular, el uso de la sonda nasogástrica no aporta ningún benecio en cuanto a la prevención del íleo paralítico mostrándose únicamente útil en el tratamiento de sus síntomas. El diagnóstico de íleo postoperatorio tras una peritonitis difusa en un paciente con un cuadro clínico de oclusión ha de ser un diagnóstico de exclusión, por lo que debemos excluir, en este caso, una complicación de la cirugía antes de etiquetarlo como tal. El uso de psicótropos, en este caso, las fracturas vertebrales o las neumonías basales, están entra las causas de íleo paralítico.

1. Ofrecerle garantías de continuidad en los cuidados a él y a sus familiares. 2. Llamar por teléfono a los familiares para que estén preparados cuando el paciente llegue a casa. 3. Sugerirle que inmediatamente “arregle los papeles”. 4. Ponerle de forma urgente en contacto con un psiquiatra. Respuesta correcta: 1

196. Mujer de 67 años, fumadora de 20 cigarrillos/ día. Desde hace un mes tiene febrícula

Comentario: Con esta pregunta rearmaremos conceptos fundamentales acerca de los objetivos de los cuidados paliativos. Como se ha preguntado anteriormente en el MIR, es un objetivo básico no abandonar y controlar los síntomas del enfermo y su familia, ayudando en el proceso de pérdida y duelo (respuesta 1 correcta). Hay que recalcar la importancia de informar a la familia, dado que su papel es fundamental en los cuidados básicos del paciente; proporcionándoles una buena información, serán más ecaces con el enfermo y surgirán menos problemas. Esta comunicación es importante realizarla mediante un contacto personal y no a través del teléfono, ya que se debe cuidar el lenguaje no verbal (contacto físico y ocular, actitud de empatía, proximidad, dedicación de tiempo, escucha, etc.). Otro concepto básico a la hora de comunicar malas noticias es no quitar nunca la esperanza, para lo cual no resulta benecioso hacer lo que nos propone la opción 3. No siempre es necesaria la ayuda farmacológica ni de un psiquiatra para superar las malas noticias. 195.

vespertina, astenia, anorexia, pérdida de 3 kg

de peso y dolor epigástrico continuo que no se

irradia ni se relaciona con las comidas. En los

últimos 10 días ha presentado orinas colúricas, conjuntivas ictéricas, heces hipocólicas y prurito generalizado. Exploración física: tensión arterial 130/75 mmHg, pulso 75 lpm, temperatura 36,5 ºC, ictericia cutaneomucosa, abdomen blando, depresible, se palpa fondo de

la vesícula biliar. Analítica: Hb 11 g, leucocitos 8.000, protrombina 70%, bilirrubina (total 10,3 mg/100 ml, directa 8,2 mg/100 ml), AST 158 u/l, ALT 105 U/l, GGT 350 U/l, fosfatasa alcalina 1154 U/l. Rx abdomen normal. Ecografía abdominal: vesícula distendida

sin cálculos en su interior, vía biliar intra y extrahepática dilatada. Ante todo lo anterior, nuestra PRIMERA sospecha sería: 1. 2. 3. 4.

Varón de 75 años, intervenido de neoplasia de colon derecho. Tras una semana de la intervención, el paciente está desorientado y

agitado,

precisando

Cáncer de estómago. Cáncer de vesícula biliar. Ampuloma. Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hiliar).

ocasionalmente

haloperidol. Presenta distensión abdominal, con ausencia de ruidos hidroaéreos sin expulsión de gases ni heces. Es etiquetado


Comentario: Caso clínico bastante completo que podemos analizar por partes para poder llegar a la opción de respuesta correcta: - Lo primero que nos dicen es que la paciente presenta un síndrome constitucional (pérdida de peso, astenia,

como un íleo paralítico postoperatorio. Con

respecto a esta patología, es FALSO que:

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1. Dilatación de la estenosis. 2. Colocación de una prótesis autoexpandible metálica recubierta. 3. Quimioterapia. 4. Quimiorradioterapia.

anorexia, etc.), que nos puede llevar a pensar más en una patología neoplásica. De la clínica hay que destacar que la paciente presenta un cuadro de ictericia obstructiva (coluria, acolia e ictericia), lo que de primeras nos permite descartar la opción 1. - Exploración física anodina. El hecho de palpar fondo de vesícula biliar implica que la vesícula biliar está distendida. - A destacar de las pruebas complementarias: Rx abdomen normal y vía biliar intra y extrahepática dilatada (nos permite descartar de primeras opciones como la 1 y la 2). Con esto nos quedamos con las opciones 3 y 4. Recuerda que el colangiocarcinoma hiliar aparece en el conducto hepático común, cerca de la bifurcación; por ello lo más probable es que la vía biliar intrahepática esté dilatada, aunque no tiene porque estar distendida ni la vesícula biliar ni la vía extrahepática. Si te das cuenta el simple dato de “vía biliar intra y extrahepática dilatada” es el que más información proporciona, dado que nos permite descartar casi todas las opciones EXCEPTO la 3. Del ampuloma recuerda que la ictericia domina sobre la pérdida ponderal y que suele asociar sangre oculta en heces.


Comentario: La presencia de enfermedad diseminada (metástasis pulmonares) nos indica la necesidad de un tratamiento paliativo que, como tal, tiene una doble nalidad: aumentar la supervivencia y paliar o mejorar los síntomas. En el caso del cáncer de esófago no existen tratamientos médicos de gran ecacia a la hora de aumentar la supervivencia, por lo que la prótesis metálica sería la opción apropiada en un paciente con enfermedad metastásica y en el que probablemente la expectativa de vida será corta, permitiéndole mejorar su disfagia. 199.

El signo de Rovsing, característico en las apendicitis agudas, consiste en:

1. Dolor a la presión en epigastrio al aplicar una presión rme y persistente sobre el punto de McBurney. 2. Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal. 3. Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer los músculos de la pared abdominal. 4. Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.

197. La laparoscopia se considera la técnica de elección como abordaje en una de las siguientes patologías. Señálela: 1. Como técnica diagnóstica en la herida por arma blanca. 2. Hernioplastia inguinal. 3. Exploración de la vía biliar. 4. Eventración.


Comentario: El signo de Rovsing consiste en dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda. Es, junto al Blumberg, un signo de irritación peritoneal característico de la apendicitis aguda.

Comentario: Pese a que la laparoscopia se está convirtiendo en un abordaje aceptado para múltiples patologías (colectomías, sutura de úlcera perforada, exploraciones de la vía biliar y drenaje de quistes hepáticos, pancreatectomías distales, etc.), su uso como tratamiento de elección solo ha demostrado ventajas sobre el abordaje abierto en colecistectomía, laparoscopia diagnóstica (dolor crónico abdominal, estadiaje preoperatorio, evaluación de la integridad peritoneal en la herida penetrante por arma blanca), apendicitis en mujeres jóvenes y obesos, esplenectomía, adrenalectomía por patología benigna, y nefrectomía.

200.

Acude a nuestra consulta un paciente de 45 años, diagnosticado previamente de colitis ulcerosa corticodependiente e intervenido

mediante panproctocolectomía con creación de reservorio ileoanal hace un mes con un postoperatorio no complicado. ¿Cuál de las siguientes es la complicación MÁS importante y frecuente derivada de esta intervención a la que deberemos prestar atención?

198. Varón de 53 años con antecedentes personales de HTA e hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico. Acude a consulta por presentar una disfagia baja para sólidos. Se le realiza

1. 2. 3. 4.

una endoscopia en la que es diagnosticado de un carcinoma escamoso del tercio distal del

esófago. En la estadicación locorregional

Aparición de reservoritis. Aparición de yeyunitis ulcerativa. Aparición de gastroduodenitis. Aparición de absceso pélvico.

con ecoendoscopia se observa un estadio

T4N1. En el estudio de extensión aparecen metástasis pulmonares. El paciente presenta un índice de Karnofsky de 70%. ¿Cuál sería la MEJOR opción de paliación?


Comentario: La reservoritis es una complicación bastante frecuente en pacientes operados por colitis ulcerosa.

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Aproximadamente, aparece en un 30% de los casos, llegando a un 40- 45% en algunas series. Como su nombre indica, se trata de un proceso inamatorio que afecta al reservorio ileal. La forma de presentación más frecuente es la reservoritis aguda, que suele responder bien al tratamiento médico. Debe considerarse un hecho frecuente y no implica una disfunción del reservorio. Clínicamente, suele cursar con un número de deposiciones alto, pero con una continencia de heces adecuada. Según pasa el tiempo, el reservorio va adaptándose a su nueva función y disminuye este número de deposiciones. Ocasionalmente, puede aparecer sangre y moco en las deposiciones, e incluso ebre. Como tratamiento suele ser suciente la antibioterapia oral, consiguiéndose una mejora en la mayor parte de los pacientes. 201.


Comentario: Una pregunta de dicultad media sobre el cáncer de recto, tema sobre el que está aumentando el número de preguntas en el MIR. El primer dato en el que hemos de jarnos es en la presencia de adenopatías tumorales. En estos casos, la asociación de quimioterapia ha demostrado mejores resultados que cuando no se utiliza, por lo que ya podemos descartar las opciones de respuesta 1 y 2. La dicultad estará, por lo tanto, en elegir la cirugía más adecuada. Recuerda que esta depende de la distancia entre el tumor y el ano. En general: - Tercio superior del recto (por encima de los 10-12 cm del ano): resección anterior de recto. - Tercio medio (6-12 cm): puede practicarse una extirpación mesorrectal total (EMRT) o una resección anterior baja con anastomosis colorrectal baja o coloanal. De esta forma, preservamos los esfínteres. - Tercio inferior (a menos de 6 cm del margen anal). Es la que plantea más dicultades técnicas. Si el tumor está demasiado cerca del esfínter anal, no deja otra alternativa que una amputación abdominoperineal (operación de Miles). No obstante, siempre que es posible, se intenta realizar una resección anterior ultrabaja.Teniendo estos datos en cuenta, este caso clínico no ofrece duda, la opción de respuesta correcta es la 3.

¿Cuándo se aconseja intervenir quirúrgicamente la hernia umbilical infantil? 1. Se debe intervenir cuanto antes para evitar el riesgo de estrangulación. 2. A partir de los 3 o 4 años de vida, al ser frecuente su cierre espontáneo antes de esa edad. 3. Con el n de utilizar prótesis en la cirugía, se recomienda esperar a que el paciente sea mayor. 4. Ante la sospecha de que se trate de un onfalocele.


203.

Comentario: La hernia umbilical es una masa grande que se puede detectar a nivel del cordón (respetándolo), ya en el período neonatal. Está cubierta de piel y es blanda y reductible, aumentando de tamaño en Valsalva (cuando el niño llora). Suele desaparecer a los tres años y no se trata antes de esta edad a no ser que esté incarcerada o estrangulada. El onfalocele también es una masa grande, pero está cubierta solo por peritoneo y debe diagnosticarse clínicamente y distinguirlo de una hernia umbilical que está cubierta por piel. 202.

tratamiento con espironolactona 200 mg/día y

furosemida 80 mg/día. Acude a Urgencias por ebre de 38ºC y tos productiva herrumbrosa. En la exploración física destacaba disminución de murmullo vesicular en base pulmonar

derecha que, tras la realización de una Rx tórax, se conrmó como un foco neumónico a ese nivel. A las 48 horas comienza con

oliguria, y en la analítica practicada en planta

se observaba: Hb 11,5 g/dL, VCM 81,5 , leucocitos 18.000/mm³ con 92% neutrólos, plaquetas 68.000/mm³, glucosa 101 mg/ dL, urea 214 mg/dL, creatinina 3,1 mg/dL, proteínas totales 4,4 g/dL, albúmina 2,7 g/dL. GOT 92 U/L, GPT 168 U/L, GGT 121 U/L, bilirrubina total 3,8 mg/dL, fosfatasa alcalina 148 U/L, LDH 387 U/L, sodio 149, potasio 3,5. Tras retirada de diurético y administración de sueroterapia 3.000 cc/24 horas, continúa con diuresis 300 cc/día y la analítica no demostró cambios relevantes. ¿Cuál sería la actitud MENOS adecuada a continuación?

Un hombre de 75 años, diabético e hipertenso en

tratamiento

médico,

presenta

un

magnética,

se

adenocarcinoma de recto a 7 cm del margen anal que, tras la realización de ecografía endorrectal

y

resonancia

Varón de 40 años, cirrótico por VHC con varios episodios de encefalopatía hepática y en

estatica como T3N+. No hay otra patología en el resto del colon y en TAC no se objetiva enfermedad a distancia. El tratamiento MÁS adecuado es:

1. Resección anterior de recto con extirpación completa del mesorrecto y anastomosis. 2. Amputación abdominoperineal. 3. Quimiorradioterapia preoperatoria y resección anterior de recto con extirpación completa del mesorrecto y anastomosis. 4. Quimiorradioterapia preoperatoria y amputación abdominoperineal.

1. 2. 3. 4.

Terlipresina i.v. Albúmina i.v. Reiniciar diurético para reiniciar diuresis. Sedimento orina.


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4. Es una enfermedad autosómica dominante de penetrancia incompleta.

Comentario: Ante un caso de síndrome hepatorrenal (paciente con insuciencia renal que no mejora con expansión de volumen y con escaso sodio en orina), lo menos indicado sería reiniciar los diuréticos para intentar reiniciar la diuresis, ya que provocaría empeoramiento de la insuciencia renal. El sedimento permitiría comprobar la escasa cantidad de sodio en la orina y descartar otras causas de insuciencia renal, y las demás opciones de respuesta son tratamientos aceptados del síndrome hepatorrenal tipo 1. 204.


Comentario: El 40% de los pacientes con pancreatitis hereditaria desarrollará un cáncer de páncreas a lo largo de su vida. La mayoría se debe a mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico (comportamiento autosómico dominante de penetrancia incompleta del 80%). Se maniesta por pancreatitis agudas de repetición desde la infancia.

Mujer de 32 años que acude a Urgencias por deposiciones abundantes rojizas y síncope.

A su llegada a Urgencias, presenta TA 45/22 mmHg, FC 145 lpm. En la analítica destacaba: Hb 4,0 g/dL. La analítica previa que pudo ver en su Historia Clínica era: Hb 13 g/dL, VCM 68,5 , HCM 25,1 pg, leucocitos 4.000/ mm³ con 60% neutrólos, plaquetas 38.000/ mm³, glucosa 132 mg/dL, urea 78 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, GOT 175 U/L, GPT 223 U/L, GGT 301 U/L, bilirrubina total 1,9 mg/ dL, proteínas totales 5,9 g/dL, albúmina 3,0 g/dL, fosfatasa alcalina 388 U/L, LDH 400, sodio 149, potasio 3,4, ferritina 411 ng/ml, IST 30%, ANA -, anti-LKM-, AMA +. Serología viral: antiHBs -, AgHBs +, AntiHBc -, AgHBe -, antiHBe-, anti-VHC -, AgVHD -, anti-VHD IgM -, anti-VHD IgG -, IgG VHA +, IgG CMV +. Tras administración de 1500 cc de suero siológico, presenta TA 49/34 mmHg y FC 120 lpm. ¿Cuál sería la actitud MÁS CORRECTA a continuación?

206. Una mujer de 49 años acude de Urgencias por presentar tiritona, ebre de 39 ºC, dolor en hipocondrio derecho, ictericia y vómitos. La exploración revela TA 100/50 mmHg, FC 110 lpm. Postración y dolor a la palpación en cuadrante derecho, con Murphy positivo. La analítica muestra leucocitosis con desviación izquierda

la

ecografía

abdominal,

colelitiasis, coledocolitiasis y dilatación de la vía biliar extrahepática. Se inicia tratamiento empírico con antibiótico y uidoterapia. ¿Cuál es el procedimiento MÁS ecaz que podemos realizar a continuación?

1. Mantener tratamiento antibiótico y medidas de soporte con colecistectomía reglada posterior. 2. Colecistectomía laparoscópica. 3. Colecistectomía urgente con canulación del colédoco. 4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esnterotomía.

1. Gastroscopia con ligadura endoscópica con bandas. 2. Colocación balón Sengstaken-Blakemore. 3. Gastroscopia con esclerosis con oleato de etanolamina. 4. Gastroscopia con esclerosis con adrenalina 1/10.000.


Comentario: Esta paciente cumple los tres criter ios clínicos de la triada de Charcot para el diagnóstico de colangitis aguda: ebre, dolor abdominal en hipocondrio derecho e ictericia. Además, presenta también datos de síndrome de respuesta inamatoria sistémica por la existencia de ebre, taquicardia y leucocitosis, presumiblemente de causa infecciosa. Es decir, estamos ante un caso clínico de sepsis biliar secundaria a coledocolitiasis demostrada por ecografía abdominal. Para el manejo es necesario uidoterapia, antibioterapia empírica y desobstrucción de vía biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esnterotomía para extracción de la litiasis, que constituye la alternativa terapéutica más ecaz y de elección ante una obstrucción biliar.


Comentario: Al tratarse de una paciente cirrótica (posiblemente por cirrosis biliar primaria), se trata de una hemorragia por varices. Presenta una hemorragia grave que no se consigue estabilizar y, por tanto, en esa situación lo más adecuado es el tratamiento de emergencia con sonda de Sengstaken-Blakemore y posterior TIPS. 205.

y

Señale la opción que considere INCORRECTA acerca de la pancreatitis hereditaria:

207. ¿Cuál de los siguientes NO es criterio de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico?

1. Suele deberse a mutaciones del gen del tripsinógeno catiónico. 2. Suele manifestarse por pancreatitis agudas de repetición desde la infancia. 3. El 10% de los pacientes desarrollará en su vida un cáncer de páncreas.

1. Cáncer de colon demostrado histológicamente en al menos 3 familiares.

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2. Cáncer de colon que afecta a dos generaciones de la familia. 3. Mutación en hMSH2. 4. Uno de los miembros afectos de la familia ha de ser menor de 50 años.

Comentario: Se trata de un caso clínico típico de esofagitis eosinofílica en la que se describen tres características de esta entidad: joven, asociación con procesos alérgicos (asma, alergia a polen, etc.), e impactaciones alimentarias de repetición. No hay datos que sugieran que el paciente pudiera tener un esófago de Barrett, dado que no describen que presente pirosis. Aunque el anillo esofagicodistal pudiera justicar episodios de disfagia esofágica intermitente, no hay asociación del mismo con procesos alérgicos que describe la pregunta. Por último, no pude ser una esofagitis infecciosa porque el paciente no reere odinofagia.


Comentario: Los criterios diagnósticos del síndrome de Lynch (carcinoma colorrectal no asociado a poliposis) son clínicos, no genéticos. El estudio genético es de conrmación, que realizamos cuando se cumplen los criterios clínicos. Aunque ya conocemos algunas de las mutaciones que pueden estar detrás de esta entidad, todavía existen otras que no conocemos, por lo que la denición, hoy por hoy, sigue basándose en datos como los que enuncian las opciones 1, 2, y 4. Aprovechamos para recordarte que, en el síndrome de Lynch tipo II, el cáncer de colon se asociaría a otras neoplasias (ovario, endometrio, etc.), como se ha preguntado en el MIR en alguna ocasión.

210.

1. La indicación de trasplante hepático más frecuente en la actualidad es la cirrosis por infección del virus B (VHB). 2. Las metástasis hepáticas por cáncer de colon constituyen una indicación aprobada para trasplante hepático. 3. El sistema MELD es un modelo pronóstico que permite la priorización para el trasplante hepático de los enfermos en lista. 4. El trasplante hepático sería la mejor opción de tratamiento para un paciente de 45 años con un hepatocarcinoma difuso.

208. Señale qué grado de Marsh tendría un paciente con anemia ferropénica al que en una biopsia duodenal se observa marcada

inltración linfoplasmocitaria de la lámina propia e hiperplasia críptica: 1. 2. 3. 4.

Marsh 1. Marsh 2. Marsh 3a. Marsh 3b.


Comentario: Aunque desconozcas que el sistema MELD es un modelo pronóstico que permite priorizar a los pacientes en lista activa de trasplante, es fácil acertar esta pregunta descartando las otras opciones: 1.- Es falsa, ya que en nuestro medio la causa más frecuente de trasplante es la cirrosis descompensada por VHC y el hepatocarcinoma. 2.- Es falsa, ya que una enfermedad oncológica es una contraindicación de trasplante hepático (excepto el hepatocarcinoma). 4.- Es falsa, ya que el trasplante únicamente es el tratamiento del hepatocarcinoma estadio A de la BCLC (un nódulo menor de 5 cm o 3 nódulos menores de 3 cm, sin metástasis).El sistema MELD es un sistema de puntuación basado en una fórmula matemática que incluye la bilirrubina, la creatinina y el INR, y que predice la mortalidad a los tres meses de los pacientes cirróticos, por eso lo usamos para priorizar dentro de la lista de espera de trasplante hepático, a los pacientes con menor esperanza de vida, es decir, los de mayor MELD.


Comentario: La clasicación de Marsh estatica los pacientes celiacos en base al grado de afectación de la mucosa. Incluye la inltración linfoplasmocitaria de la lámina propia (Marsh 1), hiperplasia críptica (Marsh 2) y/o atroa vellositaria (leve Marsh 3a, moderada Marsh 3b, o grave Marsh 3c), y la hipoplasia (Marsh 4). 209.

Joven de 18 años, con antecedentes de asma, alergia a pólenes, ácaros y pelo de gato, acude a Urgencias reriendo sensación de detención de alimentos a nivel retroesternal, con práctica incapacidad para deglutir su propia saliva. Reere episodios similares en otras ocasiones que han cedido de forma espontánea en pocos minutos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

En relación al trasplante hepático señale, de entre las siguientes, la armación CORRECTA:

Esófago de Barrett. Anillo esofágico distal (Schaztki). Esofagitis infecciosa. Esofagitis eosinofílica.

211.


Mujer de 25 años, que consulta por diarrea

líquida sin productos patológicos desde hace cinco o seis meses, con períodos de remisión y de empeoramiento. No reere una pérdida de peso importante. En el estudio de las heces

no existe sangre oculta ni esteatorrea y la

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colonoscopia es normal. La paciente no reere ebre ni dolor abdominal. Su diagnóstico de sospecha con estos datos, sería: 1. 2. 3. 4.

Comentario: Se trata de un paciente con colitis ulcerosa de larga evolución que presenta un brote leve, pero que en las biopsias se comprueba la existencia de una displasia grave y, por tanto, lo indicado es una colectomía total dada la altísima probabilidad de un foco de adenocarcinoma cercano o en algún otro punto del colon.

Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Colitis colágena. Síndrome de colon irritable.

213.


Comentario: Una pregunta sencilla sobre la diarrea y sus posibles causas. La forma de enfocarla y llegar a la opción de respuesta correcta es por exclusión. De hecho, el diagnóstico de colon irritable también se realiza de esta forma en la práctica clínica. Las opciones de respuesta 1 y 2 son muy poco probables, puesto que las heces no presentan sangre oculta, aparte de que la colonoscopia es normal. Como puede verse, solo nos quedan las opciones 3 y 4. No intentes distinguirlos por la clínica, ya que esta puede ser idéntica. De acuerdo que la presencia de dolor abdominal cólico es común en el colon irritable, pero también puede faltar, y aun así seguiría siendo mucho más frecuente que la colitis colágena, que es una enfermedad excepcional. La diarrea líquida con remisiones y empeoramientos aparece en ambos casos, y la colonoscopia también es normal en las dos enfermedades. En caso de realizarse una biopsia de colon, sería normal en el colon irritable y anormal en la colitis colágena. Pero mientras no tengamos datos histológicos, sería más frecuente (y con gran diferencia) el colon irritable, con lo que sería nuestro diagnóstico de sospecha, que es lo que la pregunta nos pide. 212.

de la bilirrubina y de las transaminasas. ¿Qué

consideraciones se harían?

1. Probablemente tiene una hepatitis de otra causa. 2. Probablemente tiene toxicidad por el interferón. 3. Probablemente está haciendo la seroconversión anti-HBe. 4. Probablemente la paciente no se está poniendo el interferón. Respuesta correcta: 3

Comentario: En la hepatitis crónica B en fase replicativa, el objetivo del tratamiento con IFN alfa no es la negativización del virus (esto sucede en muy pocos casos), sino el paso de fase replicativa a no replicativa. Cuando esto ocurre, se debe a que el IFN alfa ha conseguido potenciar la respuesta inmune del paciente frente al virus, siendo ésta suciente para pasar conseguir el objetivo propuesto. Esto es lo que se llama seroconversión antiHBe y, clínicamente, suele acompañarse de un aumento transitorio de la bilirrubina, transaminasas y ligero cansancio. Es como una hepatitis aguda, pero más leve, traduciendo la potenciación de la respuesta inmunológica frente al VHB, con la consiguiente inamación transitoria a nivel hepático.

Varón de 54 años, diagnosticado de colitis ulcerosa izquierda de 22 años de evolución, que acude a Urgencias por diarrea sanguinolenta de siete deposiciones al día y

febrícula de 37,2 ºC. La analítica practicada aportó los siguientes resultados: Hb 13,9 g/ dL, leucocitos 12.000/dL, plaquetas 185.000, brinógeno 500, urea 44, creatinina 1,0, GOT 30, GPT 30, bilirrubina 0,6, GGT 29, amilasa 22, LDH 100, sodio 140, potasio 3,8. En la

214.

En una mujer de 60 años se diagnostica una úlcera gástrica de 3 cm en el antro (endoscopia oral). El test para Helicobacter pylori fue negativo. Se pauta tratamiento con omeprazol

colonoscopia realizada se observa una mucosa

con ulceraciones superciales desde margen anal interno a sigma. La biopsia valorada por dos patólogos demostraba la existencia de un marcado inltrado inamatorio

en dosis estándar y se repite la endoscopia a las ocho semanas, observando que la úlcera es de 1 cm. Las biopsias descartan cáncer. ¿Qué decisión tomaría?

linfoplasmocitario con abscesos crípticos y

displasia de alto grado. ¿Cuál sería la actitud MÁS adecuada a continuación? 1. 2. 3. 4.

Una paciente, diagnosticada de infección crónica por VHB en fase replicativa y en tratamiento con interferón alfa-2b, consulta porque, a las ocho semanas de iniciado el tratamiento, está más cansada y un estudio analítico demuestra que hay un ligero aumento

1. Continuar el mismo tratamiento otras cuatro semanas. 2. Cambiar el omeprazol por otro IBP y continuar otras cuatro semanas. 3. Proponer la intervención quirúrgica. 4. Nueva toma de biopsias al cabo de 10 días.

Adalimumab. Colectomía. Iniximab + azatioprina. Prednisona oral.


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de 38,2 ºC, abscesos cutáneos múltiples en

Comentario: En las úlceras gástricas, al ser más grandes, el tiempo necesario para su cicatrización es mayor. En este caso, la reducción del tamaño de la úlcera después de ocho semanas de tratamiento es considerable, por lo que la actitud más adecuada sería continuar el tr atamiento con el antisecretor unas semanas más y repetir nuevamente la endoscopia, para conrmar que la cicatrización ha sido completa. 215.

manos, espalda y nalgas (algunos de ellos con

trayectos stulosos) y parálisis facial central derecha, inltrados apicales con pequeño

derrame pleural asociado en la radiografía

de tórax y leucocitosis con neutrolia. Entre los siguientes diagnósticos de sospecha, consideraría MÁS probable:

Todos, EXCEPTO uno de los siguientes

1. 2. 3. 4.

tratamientos, muestran ciertas evidencias

de efecto en la enfermedad inamatoria intestinal. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

Etanercept. Ustekinumab. Certolizumab. Golimumab.

Neoplasia cerebral con metástasis cerebrales. Tuberculosis diseminada. Nocardiosis. Aspergilosis.


Comentario: Se trata de un paciente inmunodeprimido (esteroides e inmunodepresión celular) que presenta desde hace un mes un cuadro de infección respiratoria con ebre y expectoración en ocasiones hemoptoica. En la radiografía se observan inltrados en ambos lóbulos superiores. Este proceso se complica en los últimos días con síntomas del sistema nervioso central (parálisis facial) y múltiples abscesos. La asociación de neumonía en inmunodeprimido, con múltiples abscesos, es muy sugestiva de nocardiosis (respuesta 3 correcta). La presencia de varios abscesos no constituye un dato esperable en una tuberculosis diseminada. Aunque la aspergilosis pulmonar invasiva se puede complicar con algún absceso periférico, el carácter múltiple de los abscesos cutáneos descritos no es característico de este proceso, y sí lo es de nocardiosis.


Comentario: El etanercept es un fármaco anti-TNF útil en espondiloartropatías que no demostró ningún benecio en la enfermedad inamatoria intestinal en los ensayos comparados con placebo.

216. Señale la armación INCORRECTA en relación con la neumonía por Pneumocystis en pacientes con infección por VIH: 1. Es un microorganismo ubicuo que en realidad infecta a la mayoría de la población. 2. En casos graves es aconsejable añadir esteroides al tratamiento antibiótico. 3. El tratamiento de elección es el cotrimoxazol, siendo la pentamidina una alternativa. 4. Clínicamente se caracteriza por ebre, dolor torácico y tos con expectoración abundante, de aspecto herrumbroso.

218. Señale, de entre las siguientes circunstancias aisladas, cuál NO se considera un criterio para indicar tratamiento (triple terapia):

antirretroviral

1. Cualquier paciente sintomático (categorías B y C de la clasicación clínica de la infección por VIH). 2. Recuento de linfocitos T CD4+ de 650 céls/ mcL. 3. Mujer embarazada con infección por VIH. 4. Exposición accidental al VIH.


Comentario: La presentación típica de la infección por Pneumocystis jirovecii, es en forma de neumonía subaguda: hipoxemia progresiva, y tos seca junto a un inltrado intersticial bilateral en la Rx de tórax (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).


217. Un paciente de 64 años, agricultor, exfumador

Comentario: Las indicaciones de inicio de tratamiento para el VIH son: - Mujer embarazada con infección por VIH. - Exposición accidental (ocupacional o no ocupacional) al VIH. - Cualquier paciente sintomático (categorías B y C de la clasicación clínica de la infección por VIH), independientemente de los CD4 y carga viral. - Recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 500 céls/ mcL.

(cinco años), EPOC y afecto de artritis reumatoide en tratamiento corticoideo. Consulta en Urgencias por presentar

cefalea intensa de dos días de evolución, con desviación de comisura bucal. Como

antecedente, relata que, tras un cuadro gripal

hace un mes, persiste tos, expectoración purulenta, y ocasionalmente hemoptoica,

febrícula, anorexia, astenia y pérdida de peso.

A su llegada, se aprecia la existencia de ebre

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2. Dos programas con la misma razón costeefectividad pueden tener diferentes costes absolutos. 3. Dos programas con la misma razón costeefectividad pueden tener diferentes benecios absolutos. 4. Los costes que ocurrirán en un futuro lejano tienen un mayor valor que los que ocurren inmediatamente al aplicar el programa.

Con respecto a la opción 2, en la actualidad no hay un consenso unánime respecto a la indicación de inicio de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomáticos con un recuento de linfocitos T CD4 superior a 500 céls/ mcL y en ausencia de otras indicaciones (nefropatía VIH, coinfección por virus de hepatitis, deterioro neurocognitivo, cáncer o elevado riesgo cardiovascular). 219.

Una de las siguientes armaciones es FALSA respecto a la endocarditis por gérmenes del

grupo HACEK. Señálela:

1. Forma parte de la ora orofaríngea. 2. Deben tratarse con vancomicina gentamicina. 3. Su curso clínico es subagudo. 4. Producen grandes vegetaciones.


más

Comentario: La evaluación de los programas sanitarios puede realizarse más tarde o más temprano. De hecho, es frecuente realizar evaluaciones en distintos momentos del tiempo, para comprobar cómo inuye en los parámetros de salud de una población. Sin embargo, lo excepcional sería esperar a un “futuro lejano” para establecer si un programa sanitario funciona o no. Por supuesto, también puede evaluarse a muy largo plazo, pero para evaluar los resultados tendrían más importancia los costes y benecios inmediatos, ya que son los más fáciles de obtener y los que nos dan la primera impresión sobre sus consecuencias. Por otra parte, en un futuro lejano se pueden producir cambios en el estilo de vida de la población, cambios en la incidencia/prevalencia de las distintas enfermedades, cambios en la población en sí, por una mayor natalidad o por una mayor inmigración, etc., y estos factores pueden enmascarar o modicar las consecuencias de nuestro programa de salud.


Comentario: Los microorganismos del grupo HACEK son: - Haemophilus parainfuenzae (no infuenzae). - Actynobacillus actynomicetencomitans . - Cardiobacterium spp. - Eikenella corrodens. - Kingella kingae. Estas bacterias son agentes causantes de endocarditis que suelen dar hemocultivos negativos, ya que tienen importantes exigencias nutricionales y precisan medios enriquecidos. El tratamiento de la endocarditis por estos gérmenes es ceftriaxona (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). 220.

222.

La causa MÁS frecuente de odinofagia en un paciente con infección VIH, es: 1. 2. 3. 4.

Candidiasis. Infección por CMV. Infección por herpes. Úlceras pépticas.

la analítica sanguínea existen 13.250 leucos, con aumento importante de urea y creatinina.

En orina existen leucos, hematíes y mioglobina (++/+++). ¿Qué tratamiento realizaría?


1. 2. 3. 4.

Comentario: En el paciente VIH la causa más frecuente de odinofagia es la candidiasis esofágica, cuyo tratamiento es el uconazol (respuesta 1 correcta). En la imagen endoscópica, encontraríamos una imagen como “en requesón”, con abundantes grumos blanquecinos sobre una mucosa inamada. 221.

Agricultor que acude a Urgencias con malestar

general, sudoroso y con ebre. Auscultación cardíaca sin soplos, pero taquicárdico. Auscultación pulmonar normal. Presenta una herida incisocontusa en pie izquierdo, que se produjo con el material de labranza, hace tres días. La herida es eritematosa con edema y algunas vesículas. La palpación de la herida y la movilización de la pierna son dolorosas. En

¿Cuál de las siguientes armaciones sobre la evaluación de los resultados de un programa sanitario es FALSA?

Diálisis e ingreso en UCI. Cloxacilina + sondaje en J. Cloranfenicol + hidratación. Hidratación + penicilina G + clindamicina + desbridamiento quirúrgico de la herida.


Comentario: La gangrena estreptocócica es una infección extraordinariamente grave. Su agente causal es Streptococcus pyogenes (grupo A). Penetra en los tejidos del huésped a través de pequeñas heridas. Inicialmente, aparece dolor y eritema local, formándose vesículas. Al poco tiempo la infección se extiende por el

1. Los benecios que ocurren inmediatamente tienen un mayor valor que los que ocurrirán en un futuro lejano.

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espacio interfascial, produciendo afectación y necrosis muscular. Suele acompañarse de insuciencia renal (por rabdomiólisis), shock y fracaso multiorgánico. Para su tratamiento, habrá que tener en cuenta que: - Es importante expandir el volumen para hacer frente a la sepsis. - El desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico es imprescindible. - El tratamiento antibiótico de primera elección es la penicilina con clindamicina. 223.

su parte, M. avium-int racellulare es una micobacteria no tuberculosa que característicamente produce infecciones diseminadas en pacientes con infección VIH y bajo recuento de linfocitos T CD4 (respuesta 4 correcta). Pertenece al grupo III de la clasicación de Runyon (no cromógena de crecimiento lento), junto con M. genavense . 225.

Un varón de 50 años, esplenectomizado por una PTI, presenta, tras ser mordido por un perro, un cuadro de ebre, hipotensión,

infectarse por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH). Señale, de entre las siguientes, la armación CORRECTA:

y aumento de los tiempos de coagulación.

1. Una serología VIH1/VIH2 negativa por el método de ELISA, descarta la infección por VIH. 2. El cuadro clínico no es compatible con infección aguda por VIH. 3. Si el ELISA es negativo, se le puede realizar una carga viral por el método de la PCR. 4. El antígeno p24 es menos sensible que la detección de anticuerpos para el diagnóstico de infección aguda por VIH.

Respecto a la entidad que presenta este

paciente, ¿cuál es el tratamiento de elección? Doxiciclina. Ciprooxacino. Rifampicina. Penicilina.


Comentario: Ante un paciente ESPLENECTOMIZADO, o alcohólico inmunodeprimido, que sufre mordedura de perro, debemos pensar en la (DF-2), bacilo gramnegativo que se asocia a septicemia y coagulación intravascular diseminada (por ello el paciente presenta aumento de los tiempos de coagulación e hipotensión). El tratamiento de elección es amoxicilina-clavulánico, aunque la penicilina sería también una buena opción (respuesta 4 correcta), además de irrigación copiosa y desbridamiento quirúrgico de la lesión. 224.


Comentario: El método de ELISA es muy sensible, pero su especicidad es bastante inferior. Por ello, en general, un test de ELISA negativo descarta la enfermedad, pero si es positivo precisaríamos una conrmación posterior (PCR, Western blot, etc.). Sin embargo, estamos ante un caso especial. Se trata de una paciente con factores de riesgo para infección por VIH, en la que solo han pasado TRES SEMANAS desde el potencial momento del contagio. Por ello, es probable que todavía no se haya producido la seroconversión, por lo que el ELISA podría ser negativo aunque estuviese infectada (período ventana). Una opción sería esperar un tiempo y repetir la prueba. No obstante, si pretendemos determinar con certeza si está infectada o no en este mismo momento, una buena solución sería la PCR. Esta técnica detectaría el RNA del virus, sin necesidad de que el sistema inmune produjese anticuerpos.

El complejo Mycobacterium turberculosis incluye el bacilo causante de la tuberculosis tuberculosis humana ( Mycobacterium hominis, bacilo de Koch), así como otras micobacterias, entre las que se encuentran las

siguientes, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

de ebre, adenopatías cervicales y un rash maculopapular generalizado. Reere que, hace tres semanas, mantuvo una relación

sexual que ella considera de riesgo para

malestar general, leucocitosis, trombopenia

1. 2. 3. 4.

Una mujer de 24 años presenta un cuadro

Mycobacterium bovis.

Bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Mycobacterium microti. Mycobacterium avium-intracellulare.

226.


La nefropatía lúpica se encuadraría PRINCIPALMENTE dentro de las reacciones de hipersensibilidad: 1. 2. 3. 4.

Comentario: Se trata de una pregunta de dicultad relativamente elevada en la que se nos interroga acerca de la taxonomía del complejo Mycobacterium t uberculosis . En dicho complejo están incluidas, además del propio bacilo de Koch, las siguientes especies: M. africanum, M. bovis, M. canetti, M. caprae y M. microti. Recuerda que la BCG no es sino una cepa atenuada de M. bovis. Por

Tipo I. Tipo II. Tipo III. Tipo IV.


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Comentario: El principal mecanismo patogénico en la nefropatía lúpica se produce por el daño producido por el depósito de inmunocomplejos. Reacción de hipersensibilidad tipo III.


Comentario: La incidencia acumulada (IA) se dene como el número de casos nuevos de una enfermedad que se produce en un período de tiempo determinado. Es la probabilidad que tiene un individuo de enfermar:IA = número de casos nuevos en un período de tiempo/ población en riesgo al inicio de ese período.En este caso, IA = 5 casos nuevos/ 50 personas = 0,1.La densidad de incidencia (DI) se dene como el número de casos nuevos de la enfermedad que se produce en un período de tiempo, teniendo en cuenta la información que aporta cada individuo. Es la velocidad con que determinada enfermedad aparece en una población:DI = número de casos nuevos/ (persona x tiempo).En este caso, DI = 5 casos nuevos/ (50 personas x 10 años) = 0,01.

227. Dos varones de 15 años, tras una excursión campestre por la vera de un río en la provincia

de Palencia, desarrollan un cuadro de ebre,

tos y disnea progresiva. En la radiografía

de tórax se aprecia un patrón intersticial bilateral. Los dos pacientes reeren haber estado “jugando” con unos topillos muertos

que encontraron en su camino. ¿Cuál le parece la etiología MÁS probable de la infección pulmonar de estos dos pacientes? 1. 2. 3. 4.

Fiebre Q. Peste. Histoplasmosis pulmonar. Tularemia.

229.

que su prevalencia en países occidentales

demostrada radiográcamente es < 1%. En las autopsias, la prevalencia es del 3 al 5%


y aumenta a medida que aumenta la edad de la muestra. Señale, de entre las siguientes

opciones, cuál cree que es la armación

Comentario: La tularemia es una enfermedad producida por una bacteria denominada Francisella tularensis. En España se ha descrito principalmente en las provincias de Castilla y León (preferentemente en Palencia y Valladolid). Su reservorio son diferentes animales campestres (jabalíes, liebres, conejos, topillos), aunque también los gatos. Se transmite al ser humano por contacto directo con los animales infectados, aunque también es posible a través de vectores como la garrapata. En las provincias citadas se han descrito varios brotes en cazadores que despellejaban los animales enfermos que habían cazado. En varios veranos de principios del siglo XXI se han descrito epidemias en relación con la manipulación de topillos cuando eran encontrados muertos por el campo. El cuadro clínico puede ser cutáneo (lo más frecuente y menos grave), o sistémico (habitualmente en forma de neumonía). Se trata de una bacteria difícil de cultivar, por lo que el diagnóstico suele conrmarse mediante serología. El tratamiento se ha realizado tradicionalmente con estreptomicina, aunque también pueden emplearse las quinolonas (ciprooxacino).

VERDADERA sobre esta enfermedad:

1. La osteoporosis circunscrita parietal es patognomónica de la enfermedad de Paget. 2. En su etiología se ha relacionado la enfermedad de Paget con el virus de la rubéola. 3. El sarcoma osteogénico complica la enfermedad de Paget en un 1%, sobre todo en los casos con afectación poliostótica. 4. El dolor de espalda es, característicamente, torácico y se debe a una alteración de las carillas articulares. Respuesta correcta: 3

Comentario: Recuerda que, en la enfermedad de Paget, una de las complicaciones más temibles es la malignización de las zonas afectas. Aunque no es habitual (sucede solamente en un 1% de los casos), debes prestar especial atención a esta posibilidad cuando el paciente sufra un aumento importante de la fosfatasa alcalina en las sucesivas revisiones o un dolor incontrolado pese al tratamiento. Tal como expresa la opción de respuesta 3, es más frecuente en casos donde el Paget es más diseminado.

228. Se realiza un estudio para calcular la incidencia de hepatitis B en 50 varones homosexuales HBsAg y Ac anti-HBs negativos. La duración del estudio es de 10 años, transcurridos

los cuales, tenemos que hay cinco casos de HBsAg+. Suponiendo que no existe el período

230.

ventana y que todos ellos se infectaron durante el décimo año de seguimiento, calcule la IA y la DI (respectivamente):

1. 2. 3. 4.

La enfermedad de Paget (osteítis deformans) fue descrita por primera vez en 1876 y se estima

Una paciente de 34 años acude al Servicio de

Urgencias por dolor en FID y anco derecho de siete horas de evolución. Reere un dolor

iniciado de repente, irradiado levemente a

genitales. Además ha presentado sudoración, náuseas, vómitos y escalofríos. A su llegada tiene una temperatura de 36,8 ºC y una TA de 120/75 mmHg. Se realiza una Rx simple de

0,01 y 0,2. 0,2 y 0,02. 0,1 y 0,03. 0,1 y 0,01.

abdomen que no indica presencia de litiasis y, tras un tratamiento analgésico, es dada de

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1. 2. 3. 4.

alta. 10 días después acude a su consulta con los resultados de una urografía intravenosa

en la que se observa retraso de la eliminación por parte del riñón derecho y dilatación grado II de dicha vía urinaria de forma proximal

Encefalocele de la convexidad. Seno dérmico congénito craneal. Mielomeningocele craneal. Sinus pericranii.

al tercio inferior del uréter sin observarse

claramente imagen litiásica. La bioquímica


en sangre es normal. En este caso:

Comentario: Se trata de una pregunta que obliga a conocer en qué consisten cada una de las malformaciones arriba descritas, y que el diagnóstico diferencial fundamental estaría entre el encefalocele de la convexidad y el sinus pericranii . El encefalocele, denido como una herniación del cerebro a través de un defecto de la línea media, es una tumoración blanda y pulsátil. El sinus pericranii , como conjunto de vasos venosos a nivel de la tabla externa del hueso que se comunican con un seno venoso, es una masa no pulsátil, blanda, que aumenta al bajar la cabeza y disminuye con la compresión. En los raros casos de seno dérmico congénito craneal (existencia de un conducto broso que comunica la piel con el tejido celular subcutáneo o con el mismo neuroeje), no existe una tumoración epicraneal.

1. Se debe realizar una derivación urgente de la vía urinaria. 2. Se debe realizar una ureterolitotomía programada. 3. Se puede dar una oportunidad al tratamiento conservador con la administración de ácido propiónico para disolver la litiasis. 4. Este tipo de litiasis son las que mejor responden al tratamiento médico. Respuesta correcta: 4

Comentario: Probablemente esta paciente presenta una litiasis de ácido úrico, que son radiotransparentes y por eso no aparecen en la UIV. Son las que mejor responden a tratamiento médico y este consiste en alcalinizar la orina, no en acidicarla como indica la opción de respuesta 3. 231.

233.

hipertróca obstructiva. Señálelo:

Carcinoma broncogénico. Enfermedad inamatoria intestinal. Endocarditis bacteriana. Hipotiroidismo.

El quiasma óptico. El cuerpo geniculado externo. La cintilla óptica. El córtex occipital.


Comentario: Se dice que un defecto es más congruente cuanta mayor similitud exista entre ambos campos visuales. La máxima incongruencia sería una lesión unilateral de un nervio óptico, ya que solamente habría afectación en un campo visual. Sin embargo, las lesiones occipitales son muy parecidas entre ambos campos (respuesta 4 correcta). En general, las lesiones más congruentes son las que se producen en las regiones más posteriores de la vía óptica.


Comentario: Excepto en el hipotiroidismo, en todas las demás situaciones podemos encontrar cambios de periostitis seguidos de nueva formación de hueso, característicos de la osteoartropatía hipertróca obstructiva. Si bien las causas son múltiples, las más frecuentes son enfermedades localizadas en el tórax. Existen formas primarias más frecuentes en los varones y con una clara predisposición familiar. Las secundarias suelen serlo a procesos pulmonares (FQ; Carcinomas, mesoteliomas, infecciones crónicas, etc.), cardiacos (endocarditis, cardiopatías congénitas), intestinales (enfermedad inamatoria intestinal, tumores, infecciones crónicas), hepáticas (cirrosis, carcinoma), mediastínicas (como el timoma o carcinoma esófago), y otras variadas causas como podría ser la enfermedad de Graves o la talasemia. 232.

encontrado sea más congruente, la lesión anatómica deberá encontrarse en: 1. 2. 3. 4.

En todos MENOS en uno de los siguientes procesos puede existir osteoartropatía

1. 2. 3. 4.

En una campimetría, para que el defecto

234.

En relación con las vacunas y el embarazo, señale cuál de las siguientes vacunas podrían administrarse en la gestación en caso de ser necesarias:

1. 2. 3. 4.

Parotiditis. Fiebre amarilla. Rubéola. Hepatitis B.

Acude a nuestra consulta un niño aquejado de

tumoración epicraneal en línea media. Dicha tumoración es blanda, no pulsátil, aumenta


de tamaño al bajar la cabeza y desaparece a

Comentario: Durante la gestación están contraindicadas las vacunas con virus vivos atenuados (sarampión,

la compresión. Usted pensará en:

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rubéola, parotiditis y ebre amarilla), mientras que están permitidas las vacunas de la gripe, poliomielitis y hepatitis B si fueran necesarias, aunque no su uso sistemático. Las vacunas con toxoides (difteria, tétanos) son seguras durante la gestación, al igual que la de tosferina. 235.

¿Qué tipo de estudio es el MÁS apropiado para la planicación sanitaria respecto a un problema frecuente en la colectividad? 1. 2. 3. 4.

Series de casos clínicos. Estudio de cohortes. Estudio de corte. Estudio ecológico.


Comentario: Los estudios de prevalencia, transversales o de corte, permiten describir las características de una población en un momento determinado. A partir de ellos, obtendremos datos sobre cuántos individuos de una comunidad padecen una determinada patología (por ejemplo, HTA), entre el total de individuos de esa comunidad, es decir, datos de prevalencia. Son útiles para estudiar enfermedades crónicas y frecuentes (alta incidencia, larga duración y baja mortalidad), y también son buenos para la planicación sanitaria, porque dan una idea de lo frecuente que es y los recursos consumidos por el sistema sanitario en una determinada patología. Sin embargo, al no hacer un seguimiento temporal y al estudiar la enfermedad y el supuesto factor de riesgo simultáneamente, no puede saber si este lo es o no en realidad, precisándose estudios analíticos posteriores que lo conrmen.

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