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PRUEBAS SELECTIVAS 2017/18 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 10/17

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas t odas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 32 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. 3. Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Respecto a la imagen vinculada, señale la opción FALSA:

Respuesta correcta: 3 Comentario: La clave para contestar correctamente a esta preguntaa es la morfología de la cur pregunt curva va ujovolumen, que es la típica de una obstrucción de vía aérea superior. Esta se caracteriza por una forma en meseta tanto de los ujos inspiratorios como espiratorios, cuya única causa de entre las que aparecen en las respuestas es la estenosis postintubación, como puede deducirse del antecedente de intubación prolongada. La presencia de estridor inspiratorio que se ausculta mejor sobre la vía aérea superior también apoya este diagnóstico. Si solo nos jamos en los valores espirométricos, lo único que podemos deducir es que se trata de un trastorno obstructivo, determinado por un cociente FEV1/FVC menor de 0.7.

1. Se observa un intértrigo. 2. Se ob observan servan pápulas satélite. 3. Se observa inltración de las lesiones. 4. Se observa afectación del fondo del pliegue.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La imagen asociada a esta pregunta nos muestra una lesión de pliegues (intértrigo), eritematosa y con pápulas satélite, por lo que habría que pensar en una candidiasis cutánea. Lo que no puedes armar es que las lesiones estén inltradas. Para eso se debería explorar a la paciente palpando las lesiones. Además, si intuimos que nos están preguntando por las lesiones de intértrigo candidiásico, la inltración no es un rasgo típico de éstas, el resto de las opciones de respuesta, sin embargo, sí son características clínicas denitorias de esta dermatosis. En Dermatología, la inltración se dene como un aumento en el espesor de la piel, con participación de la dermis, y a veces de tejidos más profundos, pudiendo deberse a la presencia de células neoplásicas o, sencillamente, a fenómenos inamatorios (respuesta 3 falsa, por lo que la marcamos). Estrictamente, la suración del fondo del pliegue no se aprecia claramente en esta fotografía fotografía,, pero sería un hallazgo muy propio de la enfermedad que nos describen. En cambio, la inltración inltr ación no forma parte de las manifestaciones de la candidiasis.

2.

3.

1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Un paciente de 43 años, fumador de 24 paquetes/año, consulta por disnea de larga evolución. Entre sus antecedentes gura un politraumatismo por accidente de tráco a los 24 años, con estancia prolongada en la UCI y necesidad de ventilación mecánica por un período de un mes, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Presenta tos con expectoración de forma habitual desde hace más de 10 años. La exploración física muestra a un paciente obeso, con ligero estridor inspiratorio más audible sobre la vía aérea superior. La radiografía de tórax fue normal. La espirometría mostró los siguientes valores: FEV1 980 ml (30%), FVC 2890 (74%), cociente FEV1/FVC 0.34. La curva ujo-volumen puede verse en la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Una mujer de 68 años consulta por molestias abdominales ocasionales en hemiabdomen superior izquierdo. Por lo demás se encuentra bien. La exploración física demuestra la existencia de múltiples adenopatías en diversas localizaciones anatómicas y moderada esplenomegalia. Se le realiza una biopsia de una adenopatía periférica, cuyo resultado a pequeño aumento muestra la imagen vinculada. El diagnóstico de la paciente es MÁS compatible con: Linfoma de Burkitt. Linfoma difuso de célula grande B. Linfoma de linfocitos pequeños maduros. Linfoma folicular.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Es claro, por la situación clínica de la paciente, que se trata de un linfoma disemin diseminado ado de comportamiento indolente, por lo que se descartan el linfoma de Burkitt y el difuso de célula grande. Ya solo queda la estadística, estadíst ica, que favorece al linfoma folicular, que constituye un 70% de los casos de linfomas indolentes. La imagen recoge folículos tumorales propios de este linfoma, dónde coexisten (en imagen a mayor aumento) células pequeñas de núcleo hendido (centrocitos) y células grandes (centroblastos). Atendiendo a la cantidad de células grandes por campo de gran aumento, la OMS clasica en tres grados citológicos a este linfoma (grado I: 0-5 células, grado gra do II: 6-15, grado III: >15, >15, este último últi mo el de peor pronóstico). p ronóstico).

4.

EPOC tipo ensema. EPOC tipo bronquitis crónica. Estenosis subglótica postintubación. Asma bronquial.

-2-

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Varón de 36 años, que sufre accidente de tráco, siendo embestido por un coche cuando conducía una motocicleta. Recuerda haber recibido un impacto lateral sobre la rodilla derecha, con intenso dolor e impotencia funcional inmediatamente después del

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traumatismo. A su llegada a Urgencias se le realiza una exploración minuciosa, y la radiología simple muestra los hallazgos de la imagen vinculada. Sobre la fractura que presenta, señale la opción FALSA:

corazón). Sin embargo, una de las opciones queda suelta entre estas otras, que es la 3, donde no se afecta la cara inferior, sino únicamente la anteroseptal. Recuerda que las derivaciones afectadas tienen valor para localizar qué partee del miocardio se afecta en un síndrome coronario part agudo. En este caso, lo que destaca es la elevación del ST en II, III y aVF, es decir, el ECG sería compatible con cualquiera de las opciones de respuesta, respuesta , exceptuando la 3.

La presencia de un escalón articular como el que se observa es una indicación de cirugía. 2. La afectación articular amplia puede condicionar el desarrollo de una gonartrosis secundaria. 3. En un alto número de casos, puede existir una afectación grave de la arteria poplítea. 4. Si se opta por la cirugía, es muy posible que se realice una osteosíntesis con placas y tornillos. 1.

6.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La radiografía presenta una fractura desplazada de la extremidad proximal de la tibia, conocida también como fractura de mesetas o platillos tibiales. La opción de respuesta 3 es falsa, porque la afectación de la arteria poplítea es una complicación grave de la luxación de rodilla, pero no de la fractura de la extremidad proximal de la tibia. Cuando existe un desplazamiento y un escalón articular, la cirugía es necesaria para la reducción anatómica y la movilización precoz de la rodilla rodi lla y evitar evita r así una rigidez. r igidez. El desarrollo desar rollo de una gonartrosis secundaria es frecuente si la reducción no es anatómica. Si las partes blandas están está n en mal estado (tumefacción, ictenas), es aconsejable diferir unos días la cirugía, que consistirá en la reducción abierta y jación interna con placas y tornillos.

5.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. En la fractura que puede verse en la imagen vinculada, ¿cuál es el nervio que puede verse afectado con MAYOR frecuencia? Nervio radial. Nervio cubital. Nervio mediano. Nervio circunejo. circunejo.

Respuesta correcta: 1 Comentario: En la imagen podemos observar una radiografía radiogr afía simple en proyección anteroposter anteroposterior ior del codo. En la región diasaria y metasaria distal del húmero se aprecia una fractura con un tercer fragmento. El nervio que puede verse afectado con mayor frecuencia en este tipo de fracturas es el radial. La lesión del nervio radial es la complicación aguda más frecuente en las fracturas de la diásis humeral, y es más habitual en las fracturas oblicuas del tercio distal (fractura de Holstein-Lewis). La lesión del nervio radial suele ser una neuroapraxia, que se recupera en unos tres a cuatro meses. La lesión del radial, asociada a una fractura de húmero, no precisa cirugía salvo en los casos de empeoramiento de sintomatología cuando se manipula la fractura (sugiere atrapamiento en el foco), o en las fracturas abiertas.

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Un paciente fumador, sin otros antecedentes de interés, acude a Urgencias por dolor torácico de 90 minutos de evolución. Se encuentra pálido y sudoroso. La PA es de 70/40 mmHg. La auscultación cardiopulmonar es normal. ¿Cuál de las siguientes entidades es responsable del cuadro con MENOS probabilidad a la luz del ECG (imagen vinculada)?

7.

IAM inferior con IAM de ventrículo derecho asociado. 2. IAM inferolateral con rotura cardiaca asociada. 3. IAM anteroseptal Killip IV. 4. Disección aórtica con afectación del ostium de la coronaria derecha. 1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Hombre de 74 años, asintomático, que en una analítica de rutina tiene leucocitos 37.000/mL, hemoglobina 15,7g/dL, plaquetas 190.000/mL. En la exploración no se aprecian adenopatías ni órganomegalias. Se hace una extensión de sangre periférica (imagen vinculada). ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? Leucemia mieloide crónica. Gammapatía monoclonal incierto. 3. Leucemia linfática crónica. 4. Síndrome mielodisplásico. 1. 2.

Respuesta correcta: 3

de

signicado


Comentario: Esta pregunta es bastante sencilla si te das cuenta de un pequeño detalle entre las opciones que nos ofrecen. En tres de las opciones se habla de infartos inferiores o de alteraciones de la circulación coronaria derecha (que es precisamente la que irriga el suelo del

Comentario: Las manchas, sombras nucleares o de Gümprecht, que se aprecian en la imagen, son características de la leucemia linfática crónica (LLC) y -3-

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son producidas por la ruptura ruptur a de los linfocitos neoplásicos, más frágiles que los linfocitos normales, al realizar la extensión de la sangre periférica. El desconocimiento de este dato no impide responder correctamente la pregunta, pregunt a, ya que la edad y la ausencia de síntomas y órganomegalias en el caso clínico, es más característica de la LLC que de la LMC, única opción de respuesta con la que se podría dudar en la pregunta, ya que los síndromes mielodisplásicos no causan leucocitosis y la GMSI no altera el hemograma.

8.

para reconocer, en esta radiograf radiografía, ía, una estr estructur ucturaa que posiblemente nunca has visto antes. Si te jas bien, en la región de las órbitas se aprecia, por transparencia, un macizo óseo en el fondo de las mismas. Corresponde al peñasco del temporal. Si mira mirass con atención, verás una estructura en forma de espiral, de aspecto arrosariado, que corresponde a los electrodos del implante. Es algo semejante a esto:No obstante, como puedes imaginar, existía un procedimiento ganador mucho más fácil. Si la pregunta te dice que hemos hecho algo para remediar una hipoacusia NEUROSENSORIAL, tendrás que elegir una opción de respuesta acorde a esto. Los drenajes trastimpánicos podrían servir en ciertos tipos de otitis media, cuya hipoacusia es de transmisión. Lo mismo sucede con la opción de respuesta 2, ya que la estapedectomía es el tratamiento de la otoesclerosis a nivel del oído medio. La hipoacusia de los colesteatomas también es patología de oído medio, por lo tanto, la opción de respuesta 3, un implante COCLEAR, obviamente servirá para solucionar problemas de CÓCLEA, es decir, oído interno, y por lo tanto una hipoacusia neurosensorial, indicando además una situación de cofosis bilateral, indicación absoluta de este dispositivo. Un ejemplo más de cómo lo difícil se convierte en fácil si no perdemos la perspectiva perspect iva adecuada.

Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Un paciente de 41 años, de profesión empleado de banca, fumador activo de 20 paquetes/año, es enviado a su consulta por el hallazgo en un preoperatorio de hernia inguinal de una imagen nodular de bordes bien denidos. Está asintomático. En la imagen vinculada se puede ver un corte de TAC de dicha imagen. ¿Cuál es es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Adenocarcinoma de pulmón. Adenocarcinoma Secuestro pulmonar. Atelectasia redonda. Hamartoma.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En la imagen puede verse un nódulo con calcicaciones en palomitas de maíz, típicas de hamartoma. Con una imagen tan característica no precisa más investigaciones.

9.

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. La radiología simple en el estudio otológico ha sido relegada por otras pruebas de imagen como la Tomografía Computarizada y la Resonancia Magnética. Le mostramos a continuación una imagen de radiología simple (imagen vinculada) realizada a un paciente tras una cirugía otológica para mejorar la hipoacusia neurosensorial completa o cofosis bilateral. ¿Qué cirugía cree que ha sido la que le ha sido practicada? 1.

Colocación

de

drenajes

10.

transtimpánicos

bilaterales.

Estapedectomía con colocación de prótesis tipo pistón. 3. Implante coclear bilateral. 4. Resección de colesteatoma. 2.


Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Lactante de 15 meses de edad que acude a consulta por ebre de seis días de evolución de 39,5ºC asociando el exantema que muestra la imagen vinculada. Reere notarse en la región cervical derecha un bulto de aproximadamente 2 cm de diámetro y la lengua de color rojo intenso además de molestias con la deglución. Se le realiza un test rápido de Streptococcus pyogenes que resulta negativo. Respecto a la patología que sospecha, señale la opción CORRECTA: Debe tratarse de una escarlatina con un falso negativo en el test rápido. 2. Debe iniciarse tratamiento con ácido acetilsalicílico e inmunoglobulina intravenosa. 1.

Comentario: En esta pregunta dependes de tu habilidad

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prueba porque sufre una crisis tónico-clónica generalizada, la única secuencia con contraste es la que se puede ver en la imagen vinculada. Usted es avisado para valorar al paciente y antes de ver al paciente ve dicha imagen, por lo que inicia tratamiento:

Las lesiones de las manos son características de la infección por Coxsackie. 4. El exantema no afecta a cara ni partes distales y apareció al quitarse la ebre. 3.


Es una hemorragia subaracnoidea y debo avisar a neurocirugía para iniciar tratamiento con nimodipino y medidas oportunas. 2. Existe un realce meníngeo normal en las migrañas, no procede realizar tratamiento. 3. La crisis está provocada por deprivación de sueño y probable ingesta alcohólica, no precisa tratamiento por ser primera crisis, y precisa solo observación. 4. El realce meníngeo es patológico e implica una meningitis aguda probable, según se realiza punción lumbar se debe instaurar tratamiento con Vancomicina y Ceftriaxona. 1.

Comentario: La pregunta hace referencia a una enfermedad de Kawasaki, observándose en las fotos edema y eritema en palmas. Descartándose otras patologías cumple los criterios diagnósticos: ebre de más de cinco días más cuatro de los otros cinco criterios: -A de adenopatía mayor de 1,5 cm. -B de Boca: lengua aframbuesada e hiperemia faríngea sin exudado. -D distal: afectación de palmas y plantas. -E de exantema. También podría haberse dado la C de conjuntivitis bilateral no supurativa. Las otras opciones hacen referencia a enfermedad boca-mano-pie, y exantema súbito. Por lo tanto, la opción de respuesta correcta es la 2, que es el tratamiento del Kawasaki.

11.


Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Mujer de 52 años, asintomática, que acude a un programa de detección precoz de cáncer de mama. Para completar el estudio se le realiza una radiografía ampliada que se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál es el signo radiográco que dene MEJOR los hallazgos? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Pregunta de gran dicultad, no te preocupes si la has fallado. Se presenta una meningitis aguda en RM, con realce por captación de contraste leptomeníngeo. La opción correcta es la 4, fíjate que cuesta meterle en el tubo de RM: rigidez meníngea. El realce meníngeo no es normal, menos en la migraña. No es tampoco una HSA, puesto que no existe realce leptomeníngeo tampoco. Es incompleto pensar en la opción 3, ya que falta tratamiento para el motivo de la crisis, la meningitis bacteriana

Mamografía normal. Nódulos con microcalcicaciones. Lesiones microquísticas. Microcalcicaciones segmentarias sospechosas de malignidad.

probable.

13.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta directa en la que hay que describir la imagen, pero no por ello difícil. En la parte superior se observan múltiples imágenes hiperdensas, compatibles con la opción 4. Las demás opciones son incorrectas: no es una mamografía normal, no se aprecian nódulos, ni tampoco microquistes, y las calcicaciones no son groseras, sino nas.

12.

Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Acude a su consulta una chica de 24 años, diabética insulinodependiente, con las placas atrócas en las áreas pretibiales que se muestran en la imagen vinculada. Respecto a esta dermatosis, señale la que considere INCORRECTA: Las placas rosadas-amarillentas, atrócas, translúcidas y con teleangiectasias en el interior son compatibles con el diagnóstico clínico de necrobiosis lipoídica. 2. La necrobiosis lipoídica no es la manifestación cutánea más frecuente de la diabetes mellitus. 3. El mantenimiento de la hemoglobina glicosilada dentro de los límites asegura que las lesiones de necrobiosis lipoídica se reduzcan 1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Un paciente de 34 años, que visitó a su sobrino que tenía una infección respiratoria, tenía citada una RM en el hospital solicitada por su neurólogo por cefalea migrañosa sin datos de interés. Presenta el día de la RM una cefalea intensa, y comportamiento algo extraño, mientras se encuentra en la RM (según dice la técnico de radiología: costó meterle en el tubo de RM porque no se acomodaba el cuello, que estaba tenso). Se tiene que suspender la

progresivamente. 4.

En pacientes diabéticos es de especial importancia la exploración de las extremidades inferiores, ya que gran parte de las dermatosis asociadas a ésta pueden afectarlas.


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Comentario: Tal vez no te resulte familiar a primera vista, pero basta la siguiente conjunción de tér minos:

Comentario: Esta pregunta es algo difícil sobre todo por su extensión y por lo farragoso del enunciado, aparte de la interpretación radiológica. No obstante, el autor de la pregunta ha tenido el detalle de describirla. En principio, la localización y la simetría y el hecho de que la afectación sea en las manos, nos debería hacer sospechar de una artritis reumatoide, pero la inamación es intermitente y autolimitada, no crónica. Tampoco se acompaña de artritis en otras localizaciones ni hay rigidez matutina mayor de una hora, erosiones radiológicas ni osteopenia. La radiografía es compatible con una artrosis por la disminución del espacio articular y por la esclerosis subcondral, pero la localización de muñecas siempre te debe hacer sospechar que existe algo que está causando la artrosis, ya que las muñecas no son localizaciones de artrosis primaria (sí lo son las rodillas y las caderas, por ser articulaciones de carga). Además, en la radiografía te describen una línea radioopaca intraarticular (imagen de doble contorno), lo que es compatible con una condrocalcinosis radiológica, por lo que el primer diagnóstico debe ser una artropatía por pirofosfato cálcico.

- Diabetes mellitus.

- Cara anterior de las tibias. - Placas atrócas con los bordes bien denidos. Aunque no reconozcas la imagen con total seguridad, los datos son sucientes para intuir que se trata de una necrobiosis lipoídica, lesión muy vinculada a la diabetes mellitus. De las opciones de respuesta, debes recordar bien lo que dice la 2. La necrobiosis lipoídica no es la manifestación cutánea más frecuente de la diabetes, sino la dermopatía diabética (ojo, que es un motivo de fallo habitual). La opción de respuesta incorrecta es la 3. Por supuesto, en Medicina nada es nunca o siempre, ni tampoco asegura. Son términos muy radicales que hacen muy difícil sostener cualquier armación. Existe poca o ninguna asociación entre el control glucémico y la aparición de este tipo de lesiones.

14.

Pregunta vinculada a la imagen nº 14. A su consulta acude una paciente de 65 años que reere dolor a nivel de ambas muñecas desde hace aproximadamente un año, que se ha acompañado de progresiva limitación de la movilidad. El dolor lo relaciona fundamentalmente con el movimiento de los carpos, mejorando con el reposo y la aplicación de calor local. En el interrogatorio reere haber presentado en alguna ocasión episodios de inamación a ese nivel de forma autolimitada pero no ha notado signos inamatorios evidentes en otras articulaciones de manos o pies. Siente rigidez matutina de escasos minutos de duración que mejora en cuanto inicia sus tareas habituales. A la exploración física es evidente una importante disminución de movilidad en las muñecas. Ante esta clínica, usted realiza una radiografía (imagen vinculada) que es descrita como disminución franca del espacio articular radiocarpiano con esclerosis marginal de los huesos a nivel yuxtaarticular y una línea radioopaca intraarticular. Ante este cuadro, ¿cuál sería su actitud?

15.

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Una mujer de 35 años acude a consulta porque presenta dolor torácico al esfuerzo. No tiene factores de riesgo cardiovascular. Se ausculta un soplo sistólico en foco aórtico que aumenta con la maniobra de Valsalva. El ECG muestra ritmo sinusal, ondas Q, trastornos de la repolarización y criterios de hipertroa ventricular izquierda. En la imagen vinculada puede apreciarse una imagen de su ecocardiografía. Señale la opción FALSA: Se trata de una enfermedad hereditaria. Esta enfermedad se asocia a una muerte súbita. La brilación auricular tiene una mayor incidencia en las personas con esta enfermedad. 4. La disnea no aparecerá hasta que la paciente desarrolle disfunción sistólica ventricular izquierda. 1. 2. 3.

Diagnosticar a la paciente de artrosis primaria de muñecas, tranquilizarla y explicarle lo habitual de esta enfermedad en su edad e indicar tratamiento con analgesia de tipo paracetamol. 2. Diagnosticar a la paciente de artritis reumatoide probable y solicitar estudios como FR previo al inicio de metotrexate para intentar frenar la destrucción articular. 3. Diagnosticar a la paciente de una posible artropatía por pirofosfato e indicar tratamiento con analgesia o AINEs en caso de que precise. 4. Diagnosticar a la paciente de una artropatía psoriásica probable porque es muy habitual esta localización y que las lesiones cutáneas aparezcan después de la afectación articular, e indicar tratamiento con sulfasalazina. 1.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de una pregunta tipo caso clínico con imagen asociada, si bien la interpretación adecuada de la imagen no resulta imprescindible para adivinar qué enfermedad tiene la paciente y cuál es la opción correcta. Nos plantean el caso de una mujer joven sin factores de riesgo cardiovascular con dolor torácico y un soplo sistólico que aumenta de intensa con la maniobra de Valsalva. Nos describen el ECG como onda Q e hipertroa ventricular izquierda con trastornos de la repolarización asociados. Con toda esta información, ya deberíamos sospechar que se trata de una cardiomiopatía hipertróca, puesto que es una enfermedad de causa hereditaria, que suele debutar

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en personas más jóvenes que la enfermedad coronaria y que puede diagnosticarse en individuos asintomáticos por alteraciones electrocardiográcas como las descr itas (datos de hipertroa ventricular, ondas Q sin infarto previo, etc.). El dato semiológico que nos ofrecen es clave para orientar la respuesta, ya que en contra de lo que es la norma general en la exploración de los soplos, el soplo de la cardiomiopatía hipertróca aumenta con la maniobra de Valsalva (característica que únicamente comparte con el prolapso valvular mitral). Dentro de las manifestaciones clínicas, como ya hemos dicho, puede detectarse en personas asintomáticas. Cuando da síntomas, estos suelen ser dolor torácico, síncope o disnea. Estos síntomas no se asocian a la presencia de disfunción ventricular, ya que no se deben a reducción de contractilidad sino a la existencia de obstrucción subvalvular a la salida de sangre del ventrículo izquierdo, con el consiguiente bajo gasto cardíaco anterógrado (respuesta 4 falsa, y por lo tanto, la que marcamos). Otras manifestaciones clínicas muy características de la cardiomiopatía hipertróca son las arritmias, tanto auriculares (siendo especialmente frecuente la brilación auricular), como ventriculares, con riesgo de muerte súbita. Tienes una amplia descripción de esta enfermedad en el Manual CTO, en el que está contenido todo el material necesario para contestar correctamente a esta pregunta. Incluso podrás comprobar cómo la imagen asociada a la pregunta en el MIR es muy similar a la Figura 162 (A) que tienes en el Manual, donde se puede apreciar una imagen de ecocardiograma en un plano paraesternal eje largo con hipertroa del tabique interventricular, manifestación muy característica de esta enfermedad.

16.

N0, por lo que la opción de respuesta correcta es la T3. Recuerda que en los estadíos avanzados, el tratamiento puede ser cirugías amplias con vaciamiento cervical y quimiorradioterapia complementaria, o los protocolos de órgano-preservación con quimiorradioterapia concomitante. En estadíos precoces es suciente con cirugía parcial abierta, transoral láser, o radioterapia solo.

17.

Le diría que probablemente se trate de una parálisis facial periférica, que la causa más frecuente es idiopática pero que parece que puede tener cierta relación con algunos virus, por lo que le remitiría a la farmacia a comprar Aciclovir y corticoides para que los tomase durante una semana. 2. Le diría que parece un síndrome de disartria mano-torpe y que como suele ser secundario a infartos lacunares a nivel de la cápsula interna o la protuberancia, deberían añadir a su tratamiento adiro y pedir cita con el neurólogo. 3. Le diría que llamase a los servicios de emergencias extrahospitalarios y les dijese que tiene a una paciente con un focalidad neurológica de instauración brusca, que se sospecha un ictus y que dada la buena situación basal habría que activar código ictus para llevarle a un hospital con código ictus que pudiera realizar un estudio precoz y aplicar un tratamiento especíco lo antes posible, en caso de ser necesario. 4. Le diría que los síntomas sugieren un infarto de perl lacunar por ser un síndrome de disartriamano torpe; que llevase a la paciente a su médico de cabecera para solicitar el estudio con TC craneal, EKG, Doppler de troncos supraórticos y que probablemente hubiese que 1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Varón de 54 años, fumador de un paquete diario desde los 20 años. Es derivado a su Servicio de Otorrinolaringología por disfonía de dos meses de evolución en el que se observa la lesión de la imagen vinculada, con inmovilidad de la cuerda vocal izquierda. En el TAC cérvico-torácico se aprecian dos adenopatías cervicales patológicas en área III izquierda cervical, sin lesiones pulmonares. ¿Qué estadío presenta el tumor del paciente? 1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 17. Jaime es residente de Neurología de tercer año; tras una guardia horrible va a su casa a dormir y a media mañana le suena el teléfono. Es su madre diciendo que ha ido a ver a la abuela y que le ha encontrado con la boca torcida, que habla como si tuviera la lengua gorda y que tiene la mano izquierda un poco torpe, síntomas que han comenzado hace aproximadamente una hora. Además, se las ha arreglado para mandarle una foto por el móvil de la abuela (imagen vinculada). La abuela vive sola, tiene la cabeza lúcida y se va de viaje cada dos por tres por todo el país y parte del extranjero. Como médico de la familia y residente de Neurología, ¿cuál sería su conducta?

T1N2AM0. T2N0M0. T3N2BM0. T4N0M0.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Aunque parece una pregunta difícil, no lo es tanto si recordamos algunos datos importantes de los tumores laríngeos. Si la cuerda está inmóvil, automáticamente el estadío pasa a ser al menos un T3 (opciones 1 y 2 incorrectas) entre T3 y T4; T3 es un tumor intralaríngeo y T4 cuando invade otras estructuras. Además, al haber adenopatías patológicas, no puede ser

antiagregar a la abuela.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Es una pregunta que habla del manejo básico del ictus. Todo paciente con focalidad neurológica de

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El diagnóstico de infección fetal se conrma a partir del líquido amniótico o de la sangre fetal. 2. Si se produce una seroconversión durante la gestación, está indicado el tratamiento con espiramicina durante el embarazo. 3. La sordera neurosensorial es el defecto más común en niños cuyas madres se infectan en el primer trimestre de la gestación. 4. Además de la espiramicina, en gestantes en las que se diagnostique infección fetal, hay que añadir pirimetamina y sulfadiazina al

instauración brusca debe ser manejado como si tuviera un ictus. Si la situación basal es buena, se debe avisar a los Servicios de Emergencias extrahospitalarios para evaluar al paciente y trasladarle a un hospital con código ictus para realizar una valoración neurológica precoz y, en caso de estar indicado, administrar un tratamiento reperfusor lo antes posible. Dado que los familiares no tienen una formación médica, el paciente debe ser valorado por un médico, ya que puede que en la exploración haya otros décits que puedan orientar más el cuadro hacia un infarto de una gran arteria (hemianopsia, hemihipoestesia, hemiparesia, desviación óculo-cefálica, negligencia visoespacial) y además debe ser valorado para estabilizar al paciente hemodinámicamente y descartar otras causas, como por ejemplo, una hipoglucemia.

18.

1.

tratamiento.


Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Neonato de 8 días de vida, prematuro de 27 semanas de edad gestacional, ingresado en cuidados intensivos neonatales con ventilación mecánica. Presenta distensión abdominal progresiva con irritabilidad y no ha realizado deposición en 48 horas. Se le realiza radiografía de abdomen (imagen vinculada). Respecto a la patología de sospecha, señale la opción INCORRECTA:

Comentario: En la imagen que nos muestran se observan calcicaciones cerebrales dispersas, lo cual nos pondrá en sospecha de una infección por Toxoplasma. Además la clínica de astenia y anorexia que nos reeren en el caso clínico cuadra perfectamente con esta posibilidad diagnóstica. La clínica en el feto se caracteriza por coriorretinitis, hidrocefalia, calcicaciones cerebrales y convulsiones. El tratamiento de esta infección está basado en la administración de espiramicina, solo o combinado con pirimetamina y sulfadiazina si existe infección fetal, si bien lo más importante son las medidas preventivas.

Esta patología no tiene una alta mortalidad. La lactancia materna podría proteger de esta patología. 3. En una analítica podríamos encontrar descenso de leucocitos y aumento de reactantes de fase aguda como la PCR. 4. La asistencia respiratoria es un factor de riesgo en esta patología. 1. 2.

20.

Debe intensicarse la sioterapia respiratoria. Debe valorarse la colonización por microorganismos. 3. El microorganismo de colonización más frecuente es el S. aureus. 4. La infección por Burkholderia empeora el pronóstico. 1. 2.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Estamos ante un paciente con enterocolitis necrotizante, con factores de riesgo como la prematuridad y la hipoxia, por lo que se necesita ventilación mecánica. Las zonas isquémicas intestinales se sobreinfectan con gérmenes intrabdominales, por lo que solemos encontrar elevados los reactantes de fase aguda al provocar una infección sistémica, leucopenia. La lactancia materna es un factor protector de esta patología. Es una patología con una alta mortalidad y gran morbilidad en las unidades de cuidados intensivos.

19.

Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Niño de 8 años diagnosticado de brosis quística que presenta hemoptisis franca. Se le realiza un TAC torácico (imagen vinculada). Señale la opción INCORRECTA:

Respuesta correcta: 1 Comentario: Estamos ante un paciente con brosis quística y bronquiectasias importantes en el TAC que además presenta hemoptisis. Recuerda que la sioterapia respiratoria es un pilar fundamental en estos pacientes, pero que está contraindicada cuando presentan hemoptisis franca porque pueden sangrar más. Es muy importante ver las colonizaciones de la vía aérea de estos pacientes; la más frecuente es por S. aureus.

Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Gestante de 20 semanas, sin control de gestación hasta el momento actual, que acude a la consulta por vez primera. Actualmente asintomática, pero reere leve astenia y disminución del apetito en las últimas semanas. Se le realiza analítica básica y ecografía, donde se observa feto afecto de hidrocefalia y con los hallazgos que se muestran en la imagen vinculada. En relación con su diagnóstico de sospecha, señale cuál de las siguientes armaciones NO es correcta:

21.

-8-

Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Niño de 10 meses que acude a Urgencias por decaimiento y taquicardia. En la exploración física le llama la atención la presencia de una masa, por lo que realiza una prueba de imagen (imagen vinculada). Señale la opción

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INCORRECTA sobre la patología que sospecha:

23.

La localización en este paciente es la de peor pronóstico. 2. Si existen metástasis hepáticas, no puede realizarse tratamiento curativo. 3. Se debe realizar aspirado de médula ósea a este paciente. 4. El paciente puede presentar ataxia y movimientos oculares anómalos. 1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 23. Paciente de 57 años con HTA y DL con regular control que ingresa por un cuadro de inicio brusco consistente en debilidad hemicorporal y hemifacial, asociado a una diplopía. Se le realiza un RM craneal (imagen vinculada). Con la sospecha diagnóstica de un ictus vértebro-Basilar, ¿podría decir qué sintomatología cabría esperar en el paciente? Hemiparesia derecha, facial derecho y lesión del VI N.C. izquierdo. 2. Hemiparesia izquierda, facial derecho y lesión del IV N.C. izquierdo. 3. Hemiparesia izquierda, facial izquierdo y lesión del IV N.C. izquierdo. 4. Hemiparesia derecha, facial izquierdo y lesión del VI N.C. izquierdo. 1.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Masa abdominal palpable que cruza la línea media = NEUROBLASTOMA. Hay que recordar que la localización abdominal, aunque es la más frecuente, es la de peor pronóstico, y que SIEMPRE hay que hacer aspirado de médula ósea a estos pacientes para descartar afectación de la misma. Si presenta ataxia y movimientos oculares anómalos, estamos ante un síndrome de opsoclono mioclono que puede asociarse a este tipo de tumor. Recuerda el estadío IV, que a pesar de tener metástasis, es de buen pronóstico (menores de 1 año con masa estadío I o II y que las metástasis sean hepáticas, piel o médula ósea).

22.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de una pregunta sobre la semiología de las lesiones protuberanciales. En este caso se evidencia un ictus en región anteromedial de la hemiprotuberancia izquierda. Al tratarse de una lesión tronco-encefálica, la clínica que presentará el paciente será probablemente cruzada, es decir, afectación de la vía piramidal del lado contralateral (hemiparesia derecha), y parálisis facial ipsilateral a la lesión (izquierda). Al referirnos que asocia diplopía, el único N.C. capaz de producir diplopía en la protuberancia, es el VI, por lo que la opción de respuesta correcta es la 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 22. Paciente en estudio por hipoacusia neurosensorial en el que se realiza la siguiente RM craneal con contraste (imagen vinculada). Respecto a la patología que tiene el paciente, NO es cierto que:

24.

Es el tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso. 2. Realmente es un schwanoma de la rama 1.

vestibular.

Si son bilaterales, son patognomónicos de la NF tipo I. 4. La radiocirugía puede valorarse dentro de sus alternativas terapéuticas. 3.

Pregunta vinculada a la imagen nº 24. En el estudio de una mujer de 22 años con historia de astenia y molestias torácicas de varias semanas de evolución, se le realizó CT torácico que demostró la existencia de una masa mediastínica. El aspirado mediante punción por mediastinoscopia se muestra en la imagen vinculada. La sospecha diagnóstica es: 1. Sarcoidosis. 2. Timoma. 3. Linfoma de Hodgkin. 4. Tumor germinal.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Lo primero que tenemos que conseguir es el diagnóstico: una lesión con captación intensa de contraste, localizada en el ángulo pontocerebeloso y que además se introduce por el poro acústico no puede ser otra que un neurinoma del acústico. Luego deberemos ver sus características. Lo primero es que es el tumor más frecuente del APC y que no es propiamente un neurinoma, sino que es un schwoma vestibular. Es verdad que la radiocirugía puede ser una opción terapéutica, sobre todo en lesiones pequeñas o para controlar restos. Sin embargo la presencia bilateral no es patognomónica de la NF I, sino de la II.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La imagen demuestra una célula grande, binucleada y con nucleolor intensamente teñido con la tinción de Giemsa, célula de Sternberg característica del linfoma de Hodgkin. Aunque la presencia de masas en mediastino no es la presentación más frecuente de un linfoma de Hodgkin, en ocasiones podemos verlo en su variante de esclerosis nodular (típica en mujeres jóvenes). -9-

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25.

Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Una paciente de 53 años acude a su consulta derivada desde el médico de Atención Primaria tras la detección en una prueba de imagen realizada por un dolor péptico de difícil solución, de una anomalía que no sabe precisar. La paciente reere encontrarse bien, salvo por el dolor péptico que “todos lo que le han visto no han sabido solucionar”. Le entrega la imagen vinculada, en vista de la que, a continuación: 1.

Comentario: La tiroiditis postparto es similar a la tiroiditis linfocitaria transitoria (silente o indolora), pero se diferencia con ésta en que en vamos a encontrar el antecedente de embarazo y parto los meses anteriores. Su etiología es desconocida, aunque se cree que la autoinmunidad desempeña un papel importante en su génesis. Las manifestaciones de hipertiroidismo son generalmente leves. La palpación tiroidea demuestra una glándula aumentada de tamaño, indolora y de consistencia aumentada. La velocidad de sedimentación es normal, la captación de yodo radiactivo está disminuida (como en otras tiroiditis), los anticuerpos antitiroideos suelen ser positivos en títulos bajos (aunque pueden ser negativos) y las hormonas tiroideas están elevadas con TSH suprimida.

Se deberá realizar una PAAF urgente de la masa.

27.

Se debe tranquilizar a la paciente, ya que se trata de un quiste y estos son benignos. 3. Se debe explicar a la paciente la necesidad de una intervención quirúrgica. 4. Se debe realizar una RM para poder emitir una opinión. 2.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta relativamente difícil, ya que en esta ocasión la imagen radiológica se convierte en una pista esencial. No obstante, no es difícil darse cuenta de que, a la derecha de la imagen (que corresponde a la izquierda del paciente), tenemos un riñón del que depende una masa cuyo tamaño es casi tan grande como un cuerpo vertebral. Por otra parte, dado que se trata de una masa de aspecto sólido, la causa más frecuente sería un hipernefroma, con gran diferencia (respuesta 3 correcta). La dispepsia que tenía la paciente ha sido confundida con el dolor en anco que a veces producen los hipernefromas.

26.

1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Mujer de 32 años que es derivada a la consulta de endocrinología por TSH 0,01 mUI/mL (normal 0,5-4) con T4 libre de 2,1 ng/dl. Durante su embarazo, recibió tratamiento con levotiroxina por hipotiroidismo subclínico autoinmune, tratamiento que suspendió hace seis meses, inmediatamente tras el parto. La paciente no presenta síntomas de disfunción tiroidea, aunque sí comenta ligera pérdida de peso y mayor inquietud interna. Dado que no está dando lactancia, se le realiza gammagrafía, presentando como resultado la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Mujer de 65 años. Consulta por síndrome constitucional asociado a dolor abdominal epigástrico progresivo irradiado a la espalda, de dos meses de evolución. El diagnóstico de sospecha de adenocarcinoma de páncreas se conrma por biopsia guiada por ecoendoscopia. Se le realiza TC de abdomen tras administración de contraste intravenoso para valoración de estructuras vasculares próximas al tumor pancreático, a n de establecer su posible afectación (imagen vinculada). ¿Qué estructura vascular está ausente, trombosada por inltración tumoral, condicionando circulación colateral en la pared gástrica? Vena mesentérica superior. Vena coronaria estomáquica. Vena esplénica. Vena porta.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos preguntan por el vaso responsable de la circulación colateral gástrica. El drenaje venoso gástrico desemboca al sistema porta, sistema formado por la unión de la vena mesentérica superior (VMS), mesentérica inferior (VMI) y la vena esplénica (VE). En la imagen no se ven defectos de repleción en la porta prehepática, ni tampoco en sus aferencias más caudales (VMS y VMI), mientras que la vena esplénica se ve desdibujada hasta que llega un punto en que se pierde. La trombosis de la esplénica condiciona una dilatación retrógrada de las venas que drenan en ella (gastroepiploica izquierda), justicando la circulación colateral. La coronaria estomáquica (coronaria izquierda o gástrica izquierda) drena directamente a la vena porta.

Enfermedad de Graves. Intoxicación con levotiroxina. Tiroiditis postparto. Tiroiditis subaguda.

28.


-10-

Pregunta vinculada a la imagen nº 28. Una paciente de 37 años es enviada para estudio por el hallazgo radiológico que se muestra en la imagen vinculada. Está asintomática desde el punto de vista respiratorio. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

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3. Coxsackie A 6. 4. Coxsackie A 16.

1. Linfangioleiomiomatosis. 2. Tuberculosis. 3. Sarcoidosis. 4. Neumonitis por hipersensibilidad.



Comentario: La enfermedad de manos, pies y boca es una infección viral que es poco frecuente, y se produce por el contagio directo de un individuo a otro por propagación atmosférica o contaminación fecal-oral. Afecta principalmente a niños pequeños y la mayor parte de los casos se presentan entre los seis meses y cinco primeros años de vida. Se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas máculopapulares, exantematosas y vesiculares, que asientan en manos, pies, piernas, brazos y en ocasiones los glúteos. Es una enfermedad completamente benigna, y autolimitada, siendo su período de incubación muy corto y remite de manera espontánea en una a dos semanas, para luego desaparece sin dejar cicatrices en unos 14 días aproximadamente.

Comentario: Se trata de una radiografía muy típica de sarcoidosis. Lo más característico es el aumento hiliar bilateral y simétrico, que aparece en el 75-90% de los casos. La radiografía expuesta se trata de un Estadío I dentro de la clasicación para la sarcoidosis, es decir, adenopatías hiliares bilaterales sin afectación del intersticio pulmonar. La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad típica de mujeres premenopáusicas que mostraría un patrón nodular o retículonodular asociado a hiperinsuación pulmonar y presencia de bronquiectasias. La neumonitis por hipersensibilidad típica de exposiciones ocupacionales (granjeros, trabajadores del azúcar, madera, etc.) varía su imagen en función de si es una forma aguda o subaguda (patrón de inltrados nodulares mal denidos en vidrio deslustrado, de predominio en lóbulos inferiores) o crónica (inltrados nodulares o lineales con mayor afectación de los lóbulos superiores, incluso con patrón en panal).

29.

31.

Pregunta vinculada a la imagen nº 29. Varón de 58 años, hipertenso y diabético, que consulta por un dolor centrotorácico opresivo de 20 minutos de duración iniciado en reposo. A su llegada a Urgencias se le realiza un electrocardiograma (imagen vinculada). ¿Cuál es la localización del infarto?

Degeneración macular asociada a la edad. Retinopatía diabética proliferativa. Hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico. 4. Edema macular clínicamente signicativo. 1. 2. 3.

1. Anterior. 2. Inferoposterolateral. 3. Lateral. 4. Inferior.



Comentario: Se presenta una paciente con clínica de cefalea y defectos visuales sugeridos en la exploración campimétrica realizada por confrontación. Debemos recordar que los adenomas hiposarios clínicamente no funcionantes suelen manifestarse cuando tienen un tamaño importante por la presencia de clínica compresiva, que puede incluir afectación de pares craneales (por invasión de los senos cavernosos) o compresión del quiasma óptico. Ante la sospecha de defecto campimétrico debe realizarse una exploración oftalmológica completa que incluya una campimetría que, en este caso, muestra una hemianopsia bitemporal compatible con la compresión del quiasma óptico por un macroadenoma hiposario.

Comentario: El ECG mostrado tiene supradesnivel del ST en II, III, aVF (inferior), V4-V6 (lateral) y descenso del ST V1-V2 (imagen especular del infarto posterior).

30.

Pregunta vinculada a la imagen nº 31. Paciente de 78 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, hipertensión arterial e hipercolesterolemia en tratamiento farmacológico, que reere cefaleas frecuentes y sensación de pérdida visual. En la campimetría por confrontación impresiona de defecto campimétrico, por lo que se realiza la siguiente prueba de imagen (imagen vinculada). ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?

Pregunta vinculada a la imagen nº 30. Paciente de 13 meses de vida que acude a Urgencias por vesículas en región perioral de este aspecto (imagen vinculada), que han surgido similares en palmas de las manos y plantas de los pies. Se encuentra en buen estado general el niño. Sobre la enfermedad que presenta, indique el patógeno MÁS habitual:

32.

1. Coxsackie A 1. 2. Coxsackie A 4.

-11-

Pregunta vinculada a la imagen nº 32. Varón de 22 años intervenido de urgencia tras haber recibido una puñalada en región anterior del abdomen y presentar inestabilidad

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hemodinámica. Presentaba una herida penetrante en región anterior hepática con sangrado activo. Resto de cavidad normal. Se decide Package de la lesión hepática y enviar al paciente a la UCI con el abdomen abierto ante la imposibilidad de remontar su tensión arterial y por encontrarse en coagulopatía. 24 horas más tarde el paciente se encuentra estable, con mejoría de la coagulación, por lo que se reinterviene. Ha cedido el sangrado hepático, por lo que se decide retirar el packing y cerrar el abdomen. El postoperatorio en UCI transcurre con normalidad, hasta el octavo día postoperatorio en el que comienza con ebre y leucocitosis con desviación izquierda y hemocultivos positivos. Se le practica la siguiente TAC de abdomen (imagen vinculada). De las imágenes obtenidas mediante esta prueba, usted deduce que: 1. 2. 3. 4.

Los alimentos botulígenos no siempre tienen aspecto “dudoso”. 4. El pH favorable para el desarrollo de la bacteria es mayor de 4,5. 3.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Es tan independiente que incluso hace sus propias conservas ¿Qué querrán decir con eso? Desde el punto de vista epidemiológico, debes sospechar botulismo ante la ingesta de conservas caseras, donde prolifera la bacteria causante y deposita sus toxinas. En cambio, en el botulismo infantil, el alimento típico es la miel. Por otra parte, la clínica típica del botulismo consiste en una parálisis áccida (reejos disminuidos), descendente y bilateral: comienza con la participación de los nervios craneales y se extiende a las extremidades, incluyendo manifestaciones sensoriales, como la diplopía. Esta enfermedad no produce afectación del nivel de conciencia, el LCR es normal y es característica la ausencia de ebre, a pesar de ser un cuadro infeccioso, ya que está mediado por toxinas, carentes de acción pirógena.

El paciente presenta una perforación de colon. Tiene una pancreatitis. Ha desarrollado un absceso hepático. Tiene una fístula biliar.

34.


Es una técnica que mide el tiempo de vuelo de los iones de las bacterias tras ser disparadas con un rayo láser sobre una supercie especial. 2. Es una técnica moderna de reacción en cadena de la polimerasa que permite realizar un diagnóstico más certero y en menos tiempo que las técnicas tradicionales de PCR en tiempo 1.

Comentario: La imagen corresponde a la presencia de un absceso hepático en la zona correspondiente al traumatismo, con una imagen correspondiente a una colección con densidad líquido (gris) y aire (negro) asociado a signos de sepsis (ebre y leucocitosis). Se trata de un absceso hepático postraumático, complicación relativamente frecuente en el manejo conservador del traumatismo hepático, que asocia la presencia de necrosis parenquimatosa, hemorragia y extravasación de bilis, en un foco al que las bacterias acceden por inoculación directa por la herida penetrante o por vía biliar o portal.

33.

real.

Se trata de un novedoso medio de cultivo que permite identicar la resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus durante las primeras 24 horas de incubación de la muestra problema. 4. Es una técnica ex vivo basada en parámetros PK/PD para identicar la dosis más adecuada de administración de un antibiótico en pacientes concretos ingresados en unidades de cuidados 3.

Una anciana de 78 años es encontrada en el suelo de su casa por su hija que rápidamente llama al hospital. El médico,al llegar, encuentra a una mujer mayor, consciente y orientada, sin ebre, con ptosis, reejos pupilares atenuados, que habla y respira con dicultad. Tiene la boca seca, globo vesical y presenta una debilidad importante en cuello, brazos, tórax y piernas. Como únicos datos de interés, se pudo conocer, por la información que aportó la hija, que la paciente es una persona muy independiente que incluso se hace sus propias conservas. La paciente fue llevada rápidamente al hospital, con la sospecha de una enfermedad cuya epidemiología se caracteriza por lo siguiente, EXCEPTO: 1. 2.

¿En qué consiste la técnica de MALDI-TOF?

intensivos.

Respuesta correcta: 1 Comentario: MALDI-TOF: Se denomina MALDI por sus siglas en inglés Matrix-Assisted Laser Desorption/ Ionization (desorción/ionización láser asistida por matriz) y TOF por el detector de iones que se acopla al MALDI y cuyo nombre procede también de sus siglas en inglés Time-Of-Flight. Se trata de una técnica de espectrometría de masas empleada tradicionalmente en la industria para identicar la composición de los materiales. En el campo de la microbiología se puede emplear para la identicación de microorganismos mediante la detección de su composición de proteínas (la denominada huella peptídica). Ofrece la posibilidad de realizar una identicación del microorganismo aislado en el cultivo en menos de dos horas con un altísimo nivel de precisión.

El reservorio de la enfermedad es humano. El mecanismo de contagio suele ser por consumo de conservas caseras. -12-

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35.

¿Cuál de los siguientes NO se considera criterio de cirugía en una endocarditis infecciosa?

física se observa anisocoria, papiledema bilateral y parálisis del III par craneal derecho. El TAC craneal sin contraste muestra dilatación de los ventrículos cerebrales, sin que existan lesiones ocupantes de espacio. En la punción lumbar se obtiene un LCR de aspecto claro con: leucocitos 490/mm³ (85% de linfocitos); proteínas 3.300 mg/dl y glucosa 31 mg/dl. La glucemia es de 96 mg/dl. El diagnóstico MÁS probable es:

Insuciencia cardiaca. Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento antibiótico. 3. Formas protésicas tardías por Streptococcus del grupo viridans. 4. Bloqueo cardíaco. 1. 2.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las endocarditis protésicas se consideran de indicación quirúrgica cuando son precoces (menos de 12 meses desde la intervención). Respecto a las tardías, también requerirán habitualmente cirugía cuando la etiología es Staphylococcus aureus. Cuando se trata de otras etiologías puede ser en ocasiones suciente la utilización de tratamiento antibiótico.

36.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El perl de LCR (predominio linfocitario, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia) habla a favor de una etiología infecciosa no bacteriana ni vírica, es decir, tuberculosa o fúngica, que son las causas de meningitis de curso subagudo como la de este caso. Si además tenemos en cuenta que la afectación de pares craneales que salen de la base del cráneo (III y IV) es típica de la meningitis tuberculosa, tenemos el diagnóstico más probable.

Respecto a las infecciones postrasplante de médula ósea, ¿cuál de las siguientes armaciones es CORRECTA? La vacunación antineumocócica en estos enfermos está contraindicada. 2. La infección por CMV es característica del 1.

38.

primer mes. 3.

El virus del herpes simple se aisla en las primeras semanas postrasplante.

4.

Los pacientes con neoplasias hematológicas tienen menor riesgo de desarrollar neumonía por Pneumocystis.

Un paciente acude al Servicio de Urgencias con ebre sin focalidad de 24 horas de evolución, hipotensión e impresión de gravedad. Sufrió una esplenectomía dos años antes para estadicación de enfermedad de Hodgkin. ¿Qué microorganismo se implica con MAYOR frecuencia en este cuadro? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Lo más importante de este tema es que según el tiempo trascurrido desde el TMO, las infecciones son por determinados microorganismos: - 0- 4 semanas postrasplante. Se trata de pacientes hospitalizados con supresión profunda de la médula ósea, predominando las infecciones nosocomiales y del neutropénico: bacilos gram negativos (incluida P. aeruginosa), S. aureusy hongos. Además, es característica la reactivación de la infección por VHS (respuesta 3 correcta). - 2- 6 meses. En esta etapa, es más frecuente la infección por CMV como causa de ebre. También se producen infecciones por otros microorganismos oportunistas como Micobacterias, Nocardia , Listeria , Cryptococcus, Toxoplasma o Pneumocystis jiroveci. - Más de 6 meses postrasplante. Se producen infecciones adquiridas en la comunidad, por ejemplo,

Streptococcus pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa. Salmonella no typhi. Pneumocystis jiroveci.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Un individuo esplenectomizado es susceptible de ser infectado por gérmenes encapsulados como Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophillus inuenzae serotipo b. Recuerda que estos sujetos también tienen más riesgo de infectarse por microorganismos intracelulares que en condiciones normales son destr uidos por los macrófagos del bazo como Plasmodium , Babesia , y Capnocitophaga canimorsus (antes conocido como bacilo DF2, que típicamente se asocia a sepsis ante un individuo esplenectomizado, que es mordido por un perro, y cuyo tratamiento es la penicilina).

neumococo.

37.

Meningitis por Mycobacterium tuberculosis. Meningitis por enterovirus. Meningitis por Leptospira interrogans. Meningitis meningocócica.

39.

Un niño de 6 años es traído a Urgencias por febrícula, cefalea, irritabilidad y vómitos de una semana de evolución. En la exploración -13-

Un varón de 75 años que está ingresado por una neumonía adquirida en la comunidad en tratamiento con ceftriaxona y azitromicina. A los cuatro días de tratamiento presenta

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nuevamente ebre, empeoramiento del estado general, dolor abdominal y diarrea líquida maloliente. Sospechará como complicación MÁS probable:

espectro que favorece la colonización y traslocación del hongo. Aunque la colonización previa es un paso necesario para el desarrollo de candidiasis invasora, la presencia de candidiasis orofaríngea per sé no se asocia a candidiasis invasora. La colonización por Candida que más se asocia al desarrollo de candidiasis invasora suele ser la cutánea.

1. Colitis isquémica. 2. Sobrecrecimiento bacteriano. 3. Resistencia al tratamiento antibiótico. 4. Diarrea por Clostridium difcile.

41.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Clostridium difcile es

el agente etiológico más frecuente en la diarrea de adquisición nosocomial y en la mayor parte de casos destaca como antecedente el consumo reciente de antibióticos que alteran la ora sapróta intestinal. Cualquier antibiótico está virtualmente implicado en este cuadro. La clindamicina fue la primera a la que se asoció, pero en la actualidad las cefalosporinas de tercera generación y las uoroquinolonas son los agentes más frecuentemente implicados. Las manifestaciones clínicas son diarrea que puede acompañarse de ebre, leucocitosis y dolor abdominal y, de forma esporádica, se puede complicar con megacolon o perforación intestinal. El diagnóstico se realiza mediante la detección por ELISA de enterotoxina A o de la citotoxina B. Otra opción es determinar inicialmente la presencia de glutamato deshidrogenasa en heces, una enzima propia de Clostridium, y solo en los casos positivos, detectar la toxina. El tratamiento de elección es metronidazol vía oral o intravenosa y como alternativa, en casos muy graves, vancomicina.

40.

1. 2. 3. 4.

Comentario: Este caso clínico ilustra un ejemplo típico de faringoamigdalitis de probable etiología estreptocócica. A favor de dicho diagnóstico (y en contra de la posibilidad de faringoamigdalitis vírica), tenemos los siguientes datos: edad escolar, ausencia de tos, presencia de adenopatías cervicales dolorosas y de ebre elevada, y demostración de un exudado periamigdalar blanquecino. El agente etiológico más frecuentemente implicado es el Streptococcus pyogenes, que conserva en nuestro medio una susceptibilidad universal frente a la penicilina G y cualquiera de sus derivados. Por ello, penicilina V o amoxicilina serían las opciones más adecuadas en virtud de su espectro ajustado, bajo coste y escasa incidencia de efectos adversos (respuesta 1 correcta). Si bien amoxicilina-clavulánico también sería una opción razonable, no puede ser justicado su empleo en primera línea, ya que S. pyogenes, no produce betalactamasas, por lo que la adición de ácido clavulánico tan solo incrementaría el riesgo de toxicidad (particularmente gastrointestinal) y el coste del tratamiento sin aportar benecio alguno. Si el paciente hubiera sido alérgico a betalactámicos, macrólidos y clindamicina, habrían sido

Nutrición parenteral. Portador de catéter venoso central con reservorio.

3. 4.

Penicilina V o amoxicilina. Amoxicilina/ácido clavulánico. Doxicilina. Metronizadol.


Señale cuál de los siguientes factores NO se asocia a un mayor riesgo de candidemia invasora en un paciente con cáncer: 1. 2.

Acude a la consulta de un centro de salud un chico de 17 años reriendo ebre de 39ºC de 48 horas de evolución con dolor de garganta. El médico de Atención Primaria consulta la historia del paciente, donde no consta ninguna enfermedad previa. El paciente no reere tos y la exploración física revela un exudado amigdalar blanquecino bilateral y adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la palpación. ¿Cuál sería el tratamiento de elección de este paciente?

Antibioterapia previa de amplio espectro. Candidiasis orofaríngea.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La candidiasis invasora es una complicación de adquisición intrahospitalaria de forma habitual y clásicamente asociada a ciertos factores de riesgo bien denidos. El requerimiento de nutrición parenteral es uno de los factores que ofrece mayor riesgo para su adquisición y suele producir candidemia procedente de catéter. De la misma forma, los catéteres venosos centrales son un origen muy frecuente de candidiasis invasora. La neutropenia es otro de los factores de riesgo clásico, favoreciendo la traslocación fúngica y produciendo infecciones diseminadas como la candidiasis crónica diseminada. Habitualmente los pacientes con candidiasis invasora tienen varios de los mencionados factores de riesgo y muchos de ellos reciben antibioterapia de amplio

posibles alternativas.

42.

Acinetobacterbaumannii es unmicroorganismo

asociado a infección nosocomial, que se caracteriza por:

Ser un bacilo Gram positivo fermentador de azúcares. 2. Ser un parásito obligado de células de riñón humanas. 1.

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positivo bilateral, un Weber indiferente, una gustometría levemente alterada, y al observar las arrugas frontales se da cuenta de que en el lado izquierdo están ausentes. En la anamnesis el paciente solo reere cierta sensación de leve malestar general en los días anteriores. Señale la actitud diagnóstico-terapéutica MENOS acertada:

Ser sensible a todos los antibióticos betalactámicos. 4. Su facilidad para adquirir resistencia a los antibióticos, unida a su capacidad para generar infecciones en pacientes inmunocomprometidos. 3.


Exploración de la presencia de un correcto signo de Bell. 2. Realización de una TC de base de cráneo. 3. Protección ocular con lubricantes y oclusión nocturna. 4. Prescripción de pauta descendente de corticoides sistémicos. 1.

Comentario: Acinetobacter baumannii es un bacilo Gram

negativo no fermentador de la glucosa que se caracteriza por producir infecciones de adquisición nosocomial particularmente en inmunodeprimidos y pacientes con ingresos prolongados en UCI. Puede colonizar tanto las supercies inanimadas como las manos del personal sanitario o la piel de sujetos sanos, mecanismos a través de los que tiene lugar su transmisión. Uno de los principales desafíos generados por Acinetobacter baumannii radica en su capacidad de acumulación de múltiples mecanismos de resistencia a antibióticos (incluidos los betalactámicos), que le hacen no susceptible a la mayor parte de los agentes antimicrobianos (respuesta 4 correcta). Colistina y tigeciclina son dos de los pocos antibióticos que siguen siendo, por lo general, útiles en las infecciones causadas por esta bacteria.

43.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos presentan un caso claro de parálisis facial periférica que, al no asociarse a ninguna otra patología, deberíamos considerar como idiopática o Parálisis de Bell. Ante esta patología, la protección ocular va a ser mandataria, dados los graves problemas que puede ocasionar una exposición corneal persistente, para decidir cuánto de agresivo debe de ser el tratamiento protector ocular (pomadas, oclusión, tarsorraa, etc.). El objetivar la presencia o ausencia de un correcto signo de Bell (supraducción del globo ocular ante el intento de cerrar el párpado, escondiendo la córnea bajo el párpado superior y exponiendo la esclera inferior) va a ser de gran importancia. El tratamiento médico se basa en corticoides sistémicos. En cambio, la realización de una TC de base de cráneo sistemático no estaría indicada en estos pacientes, ya que no hay indicios de etiología central.

El hallazgo en el TAC de una ocupación de uno de los senos frontales por un material con densidad de partes blandas y remodelación ósea de las paredes del seno en el TC, bien delimitado sin osteólisis, es ALTAMENTE sugestivo de: 1. 2. 3. 4.

Mucocele frontal. Osteoma frontal. Papiloma invertido. Carcinoma epidermoide nasal.

45.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El mucocele es una formación pseudoquística expansiva que suele afectar a los senos frontales. El contenido es mucoso y, por tanto, con alto contenido en agua. En la TC aparece como densidad de partes blandas y característicamente remodela las paredes del seno afecto. Los papilomas invertidos y tumores nasales no suelen aparecen como masas homogéneas en los estudios radiológicos y asocian destrucción ósea. El osteoma frontal, que es el tumor más frecuente de senos paranasales, seguido del mucocele, es hiperdenso ya que está formado por hueso. El tratamiento de los mucoceles y osteomas es quirúrgico.

44.

Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos, que acude a Urgencias por dolor intenso en el oído derecho, imposibilidad total para abrir la boca, de instauración súbita y sin antecedente traumático previo. Reere usar placa de descarga por hábito de apretamiento dental nocturno. ¿Cuál es su diagnóstico? Luxación del cóndilo mandibular por delante de la eminencia articular. 2. Bloqueo articular agudo (luxación anterior del menisco articular). 3. Fractura cóndilomandibular. 4. Anquilosis brosa de la articulación témporomandibular. 1.

Le consultan sobre la actitud adecuada para un paciente que acudió al hospital presentando, de manera brusca desde la tarde anterior, una desviación de la comisura labial al lado derecho sin otros síntomas. En la exploración física usted encuentra un Rinne

Respuesta correcta: 2 Comentario: El antecedente de que la paciente use placa de descarga nos habla de la presencia de bruxismo (hábito de apretamiento dental nocturno) que causa otalgia crónica con disfunción de la articulación témporomandibular,

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con alteraciones del cartílago o menisco, incluyendo la de sub-bloqueo (típico chasquido en estos pacientes al hacerles abrir la mandíbula) y la luxación del menisco en momentos agudos que produce el bloqueo mandibular con imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos dicen en el enunciado de la pregunta. La ausencia de traumatismos descarta la fractura, y la luxación aparece en las situaciones de imposibilidad de cierre mandibular (la subluxación aparece al desviarse la comisura bucal, pero puede cerrar la ATM). La instauración aguda nos hace descartar procesos crónicos como las anquilosis.

46.

Comentario: La causa más frecuente de abscesos de suelo de boca son las infecciones dentarias.

49.

Un paciente diabético de cinco años de evolución tiene como hallazgo casual en una analítica realizada una cifra de cistatina C de 2,1 mg/dl. Este paciente tiene: Polineuropatía asociada a su diabetes. Toxicidad por los productos de glicosilación avanzada. 3. Mal control de su diabetes. 4. Insuciencia renal. 1. 2.

Respecto a la papilomatosis laríngea, señale la armación INCORRECTA: Es causada por el Virus del Papiloma Humano, frecuentemente por los serotipos 6 y 11, afectando a la población infantil mayoritariamente, aunque puede presentarse en adultos asociándose a una mayor tendencia a la malignización. 2. Presenta mayor prevalencia en mujeres. 3. Son lesiones generalmente múltiples y con alta tendencia a la recidiva. 4. Actualmente el tratamiento de elección es la extirpación microquirúrgica con láser CO2. 1.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La cistatina C es una proteína que se utiliza también, al igual que creatinina, para analizar si un paciente tiene insuciencia renal. Sus cifras normales son de 0,5 a 0,9 mg/dl.

50.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La papilomatosis laríngea es más frecuente en hombres, con un ratio de 4:1.

47.

Necrosis brinoide con proliferación extracapilar. 2. Engrosamiento de la membrana basal. 3. Proliferación endocapilar. 4. Imágenes de doble contorno de membrana 1.

Señale la opción FALSA respecto a las siguientes asociaciones de patología, germen implicado y tratamiento: 1. Epiglotitis Streptoccocus Betalactámicos. 2. Crup H. inuenzae Cefuroxima axetilo. 3. Pseudocrup Postcatarral Observación o humidicación ambiental . 4. Crup verdadero Corynebacterium diphtheriae

basal.


Penicilina.

Comentario: La sospecha clínica ante el síndrome constitucional con antiMPO positivo es una poliangeítis microscópica. La anatomía patológica corresponde a la opción de respuesta 1, necrosis brinoide con proliferación extracapilar (GNRP tipo III).

Respuesta correcta: 2 Comentario: El crup viral o laringitis glotosubglótica es la laringitis aguda más frecuente, siendo responsable del 80% de las disneas de niños mayores de un año. Es de etiología VÍRICA, de comienzo progresivo tras un catarro banal. El tratamiento es sintomático: aerosoles, corticoides, y tratamiento antibiótico si dura más de 48 horas.

48.

51.

La causa MÁS probable de un absceso parafaríngeo es: 1. 2. 3. 4.

Se realiza una biopsia renal a una paciente de 70 años para estudio de insuciencia renal. La paciente presenta astenia y anorexia de 10 días de evolución con deterioro de función renal hasta Cr 4 mg/dl, Hb 9,5 g/dl, Na 140 mmol/l, K 4,8 mmol/l, Ac- antiMPO positivos y hematuria. ¿Qué espera obtener en dicha biopsia?

Varón de 65 años con el antecedente de nefropatía vascular en seguimiento en las consultas de nefrología, con situación estable en los últimos cuatro años, con creatinina de 2 mg/dl y tensión arterial bien controlada. Comienza con un dolor centrotorácico opresivo. El diagnóstico MÁS probable será: Aneurisma de aorta. Valvulopatía asociada a la enfermedad renal crónica. 3. Progresión de su insuciencia renal. 4. Cardiopatía isquémica. 1. 2.

Una infección dentaria. Una epiglotitis aguda. Una amigdalitis aguda. Una tuberculosis dentaria.

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ligera, leucocituria y eosinolia periférica. El antecedente de la toma de un fármaco (especialmente antibióticos y AINEs, aunque potencialmente cualquier fármaco nuevo podría estar relacionado) con este cuadro, siempre debe hacer pensar en una nefritis aguda intersticial inmunoalérgica por fármacos. La GN aguda queda descartada por la ausencia de hipocomplementemia. Respecto al tratamiento lo correcto es suspender el fármaco sospechoso e iniciar tratamiento corticoideo. En esta fase de la enfermedad estaría indicada la biopsia renal para conrmar el cuadro, y ver el porcentaje de brosis intersticial (que indica cronicidad y mal pronóstico) para ver la posible reversibilidad del cuadro. En función de los resultados de la biopsia se continuará con el tratamiento esteroideo con el objetivo de mejorar la función renal ó se suspenderá si hay un alto porcentaje de brosis pues la posibilidad de recuperación es muy baja comparado con el riesgo del tratamiento.

Comentario: Pregunta sencilla pero transformada en un caso clínico. Nunca debemos olvidar la asociación tan importante que existe entre la enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares (ateroesclerosis, calcicaciones vasculares, etc.), que son la causa más frecuente de mortalidad en los pacientes con insuciencia renal crónica.

52.

Se encuentra a un joven paciente con Cr 2 mg/dL, Urea 100 mg/dL, Na de 120 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Na orina 45 mg/dL. ¿Cuál de las siguientes opciones sería INCOMPATIBLE con el cuadro descrito? 1. Abuso de diuréticos. 2. Nefropatía pierde-sal. 3. Hipoaldosteronismo. 4. Diarrea.

54.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La clave de esta pregunta es dar nos cuenta de que el paciente pierde mucho sodio en orina para el sérico que tiene. Con ese nivel de hiponatremia, es esperable que su riñón activara los sistemas renina- angiotensinaaldosterona para intentar recuperar todo el sodio posible y tendríamos un sodio urinario muy bajo (menor de 25 meq/l). Así pues, el problema es el propio riñón y todas las patologías, excepto la diarrea (respuesta 4 correcta), podrían justicarlo.

53.

1. 2. 3. 4.

Encefalopatía urémica. Síndrome de desequilibrio. Linfoma cerebral primario. Mielinólisis central pontina.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La instauración de esta clínica de forma aguda, en un paciente con antecedentes personales de diálisis reciente debe hacernos pensar en un síndrome de desequilibrio. Recuerda que el tratamiento de esta situación es la repetición de la diálisis de forma lenta y con manitol 20% i.v.

Varón de 55 años que acude a Urgencias por mal estado general. Reere haber empezado con síntomas catarrales hace una semana, por lo que ha empezado a tomar amoxicilina; los síntomas catarrales han cesado, pero sigue con febrícula y artralgias. En la analítica de control se evidencia creatinina 3 mg/ dl, urea 115 mg/dL, Hb 12.5 g/dl, leucocitos 8.500 con 8% eosinólos. C3 80, C4 22. Orina con microhematuria, proteinuria ++ y 20-40 leucocitos/campo. ¿Cuáles serían sus recomendaciones en este paciente?

55.

Señale la opción CORRECTA respecto a la siología tubular: Los canales de acuaporinas tipo II cotransportan sodio y agua. 2. La calciuria se regula en el asa de Henle. 3. El mecanismo contracorriente diluye la orina y concentra el intersticio. 4. La reabsorción de hidrogeniones y potasio se realiza en el túbulo colector cortical. 1.

Iniciar antibioterapia con betalactámicos por sospecha de GN aguda postinfecciosa. 2. Suspender tratamiento previo + sueroterapia. 3. Suspender antibioterapia + iniciar corticoides + 1.


biopsia renal. 4.

Paciente en tratamiento reciente con hemodiálisis que desarrolla de forma aguda: cefalea, náuseas, agitación, somnolencia y convulsiones. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

Plantear inicio de diálisis + iniciar corticoides + inmunosupresores + biopsia renal.

Comentario: Pregunta sencilla e imprescindible de conocer sobre los mecanismos de función tubular. Las acuaporinas tipo 2 son canales de agua exclusivamente situadas en el TCM, la calciuria se regula en el túbulo distal, el mecanismo contracorriente diluye la orina y concentra el intersticio (respuesta 3 correcta) y la secreción (no reabsorción) de potasio e hidrogeniones se realiza en el TCC.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Paciente que inicia tratamiento con amoxicilina por una infección de vías respiratorias altas, y comienza con insuciencia renal aguda, con microhematuria, proteinuria

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56.

Un niño viene a la urgencia en un estado estuporoso y con taquipnea. Presenta un pH de 7.28, presión arterial de oxígeno de 105 mmHg y presión arterial de anhídrido carbónico de 32 mmHg con bicarbonato de 17 mmol/l y exceso de bases de -12 mmol/l en plasma. Desde el punto de vista ácido-base, presenta: Acidosis respiratoria compensada. respiratoria 2. Acidosis compensada. metabólica 3. Acidosis compensada. 4. Acidosis metabólica compensada. 1.

información de utilidad, será normal. No podemos dudar con patología glomerular ante un dolor súbito en la fosa renal correspondiente sugestivo de embolia de arteria renal. ¡Las glomerulonefritis no duelen!

58.

inadecuadamente adecuadamente

Mejorar signicativamente su control metabólico. 2. Si es hipertenso, controlar más exigentemente sus cifras tensionales. 3. Disminuir la ingesta proteica a menos de 0,5 g/ Kg/día. 4. Añadir a su tratamiento habitual, aunque sea normotenso, fármacos inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, por ejemplo, captopril. 1.

inadecuadamente adecuadamente

Respuesta correcta: 4 Comentario: En esta pregunta estamos ante un pH de 7.28 (acidemia). Por otra parte, dado el descenso del bicarbonato sérico, cabría decir que se trata de una acidosis metabólica, y el pulmón está hiperventilando para compensar, por lo que la PCO 2 está baja, esto descarta las opciones 1 y 2. La duda razonable estaría entre las opciones de respuesta 3 y 4, es decir, si la acidosis en cuestión está o no adecuadamente compensada. Lo más sencillo en las acidosis metabólicas es valorar si hay compensación 1:1. En este caso la PCO 2 ha bajado 1 mmHg por cada meq/l que ha bajado el bicarbonato por lo que se trata de una acidosis metabólica adecuadamente compensada. Recuerda que las compensaciones nuncallegan a normalizar el pH, si el pH fuese normal con bicarbonato y PCO2 alteradas, ya hablaríamos de un trastorno mixto.

57.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de un paciente diabético con nefropatía diabética todavía incipiente (sin proteinuria maniesta, pero ya existe microalbuminuria). Para frenar la evolución de la nefropatía diabética es imprescindible frenar la proteinuria, estando los IECAs especialmente indicados en los DM tipo I (en los tipo II podríamos iniciar tanto un IECA como un ARA II). Por supuesto, habrá que medir periódicamente su función renal: aclaramiento de creatinina y niveles séricos de esta sustancia. Lo que no tiene sentido es realizar una restricción proteica estricta, ya que el riesgo de desnutrición es mayor que los benecios de reducir la proteinuria. Solo en situación de proteinuria en rango nefrótico, que no es el caso de este paciente, se podría recomendar reducir la ingesta proteica de forma leve a 1-0,8 g/Kg/día.

En una sospecha de embolia de arteria renal, NO tiene sentido solicitar: 1. 2. 3. 4.

Ante un diabético tipo I (insulinodependiente) que empieza a presentar valores elevados y repetidos de microalbuminuria (por encima de 30 microgramos/minuto a mg/24 horas), ¿cuál de las siguientes actitudes NO es correcta?

ECG. Determinación serológica de LDH y GOT. Solicitud de complemento sérico. AngioTC.

59.

La causa metabólica MÁS frecuente de litiasis de repetición es: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta sencilla sobre la embolia de arteria renal principal. Ante una sospecha de embolia de arteria renal podemos solicitar, como primera prueba de imagen para el diagnóstico de screening, un eco-Doppler renal, pero el diagnóstico de certeza lo obtendremos mediante angioTC o arteriografía renal. Analíticamente veremos elevación de enzimas de lisis celular, especialmente elevación de LDH, que es necesaria para el diagnóstico. El ECG nos permitirá saber si el paciente está en FA, que es el desencadenante más frecuente de la embolia de arteria renal, por lo que también estaría indicado. El complemento sérico sin embargo no nos dará ninguna

Hipercalciuria idiopática. Hiperoxaluria primaria. Hiperuricosuria. Hiperparatiroidismo primario.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La hipercalciuria idiopática es la causa más frecuente de litiasis cálcica y puede tratarse con tiazidas.

60.

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¿Qué consecuencia puede producirse con relativa frecuencia tras la resolución de una obstrucción completa bilateral de la vía urinaria (período postobstructivo)?

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1. 2. 3. 4.

Oliguria. Poliuria. Hipernatremia. Hipertensión arterial.

Comentario: La glomerulonefritis activa es una contraindicación para el trasplante porque puede afectar al injerto. Cada vez hay menos contraindicaciones para el trasplante, que se ha demostrado menos invasivo que la hemodiálisis crónica.


63.

Comentario: Durante el período postobstructivo existe un exceso en la excreción de sodio y agua a consecuencia de la expansión variable de volumen durante el período obstructivo (poliuria). Otro mecanismo que se suma al anterior para condicionar la poliuria es la diuresis osmótica, generada por el acúmulo de solutos no reabsorbibles como la urea. Más factores asociados a lo anteriormente dichos serían la disminución de la absorción de sodio por el túbulo proximal, y la disminución de la capacidad de concentración urinaria que presentan estos riñones, puesta de maniesto por una insensibilidad a la ADH e incapacidad para establecer una médula renal hipertónica.

61.

Entre las complicaciones de la uveítis, NO incluiría: 1. Cataratas. 2. Dacriocistitis. 3. Glaucoma. 4. Edema macular.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Esta pregunta puede resolverse con extrema sencillez si tienes clara la anatomía del ojo. Conociéndola, es imposible fallarla, ya que en una inamación intraocular las estructuras que pueden afectarse son precisamente las que se encuentran dentro del ojo. En cambio, la afectación de las vías lagrimales carece de sentido, porque son estructuras extraoculares. El resto de opciones de respuesta no es que sean frecuentes pero, desde luego, son posibles si se produce inamación en su vecindad.

Ante el hallazgo de un adenocarcinoma renal limitado a la cápsula de Gerota, con trombosis tumoral de la vena renal pero sin afectación histológica de ganglios linfáticos, el estadío tumoral según la clasicación TNM corresponde a:

64.

1. T2. 2. T3b. 3. T3c. 4. T4.

Señale la relación INCORRECTA: Absceso bacteriano corneal portador de lentes de contacto. 2. Queratitis por lagoftalmos - parálisis del 1.

trigémino.

Queratitis disciforme queratitis herpética de repetición. 4. Queratitis punteada soldador. 3.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta muy difícil, porque hay que conocer la clasicación TNM del adenocarcinoma renal. Estas preguntas, afortunadamente, son muy infrecuentes en el MIR. La opción de respuesta correcta es que la afectación venosa corresponde a un T3b. Si sirve de algo, como pequeña regla nemotécnica, el T3b del riñón es afectación de la Vena y el T3b de la próstata es afectación de Vesícula seminal. Aunque, a decir verdad, casi todas las reglas mnemotécnicas sirven principalmente al que

Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos están relacionando cada patología con su agente etiológico. Los portadores de lentes de contacto tienen más riesgo de abscesos corneales por erosionar la córnea y mantener un cuerpo extraño sobre la misma. La queratitis por lagoftalmos se produce en parálisis del facial, no del trigémino (opción 2 incorrecta). La afectación del trigémino produce queratitis neuroparalítica o neurotróca al perderse la sensibilidad corneal, y se ve en ocasiones en pacientes con queratitis herpéticas de repetición durante un período prolongado de tiempo. La queratitis disciforme es una afectación estromal que se produce tras varios episodios de dendritas epiteliales y se trata con corticoides y midriáticos.

las inventa.

62.

¿Cuál de las siguientes es una CONTRAINDICACIÓN para el trasplante renal? 1. 2. 3. 4.

HTA no controlada. Glomerulonefritis activa. Enfermedad de Alport. Fracaso de un trasplante previo.

65.


¿Cuál es el tratamiento de PRIMERA elección de la degeneración macular húmeda asociada a la edad? 1. 2.

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Triamcinolona intravítrea. Somatostatina intravítrea.

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3. 4.

Terapia fotodinámica. Ranibizumab intravítreo.

valor de 2,3 signica, por tanto, que el riesgo de presentar la enfermedad se multiplica por 2,3 al presentar el factor.

67.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Como consecuencia del envejecimiento de la población, la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad muy prevalente en los países occidentales, en los que constituye probablemente la casusa más importante de ceguera legal. Existen dos formas: seca y húmeda. En la forma seca, la atroa de la retina produce una pérdida visual lenta. En la forma húmeda, se produce el crecimiento de vasos coroideos a través de roturas en la membrana de Brüch. Estos vasos sangran y exudan, lo que origina una pérdida visual rápida. En el pasado se utilizó la terapia fotodinámica (que consistía en inyectar verteporno por vía intravenosa y una vez que este se había depositado en los neovasos, aplicar un láser térmico para destruir los neovasos), pero el efecto era limitado y se formaban cicatrices que con el tiempo aumentaban de tamaño e inducían pérdida visual. Los corticoides por vía intravítrea (triamcinolona), también se emplearon y de hecho hoy en día se siguen usando de forma puntual, pero con frecuencia producen hipertensión intraocular, y por ello su uso se ha abandonado en gran medida. En la actualidad el tratamiento de elección para la forma húmeda son una serie de fármacos que antagonizan la función del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Existen varios comercializados. Uno de los más usados es ranibizumab. Se trata de un anticuerpo monoclonal dirigido contra determinadas isoformas del VEGF. Su administración por vía intravítrea detiene el crecimiento de los neovasos y reduce su permeabilidad vascular, secando la retina y mejorando en muchos casos la agudeza visual del paciente. El problema es que el efecto es limitado en el tiempo y por eso el paciente suele precisar de varias inyecciones. En denitiva, estos fármacos han conseguido transformar la DMAE húmeda en una enfermedad crónica, pero a un coste económico altísimo.

66.

Usted dispone de una prueba diagnóstica de sílis y decide hacer un despistaje de la enfermedad en la población que atiende. Sabemos que la sensibilidad de la prueba es de 0,95 y la especicidad de 0,95. Si la prevalencia de la sílis en su población es de 1/1.000 aproximadamente, ¿cuál será el valor predictivo positivo? 1. 2. 3. 4.

0,02 (2%). 0,95 (95%). 1,0 (100%). Con estos datos no se puede saber.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Una pregunta muy ilustrativa. En ella, podremos comprobar en qué medida la prevalencia puede afectar al valor predictivo positivo. Para resolverla, debemos construir la tabla de contingencia, como en la mayoría de los problemas de este tipo. Es MUY IMPORTANTE utilizar los datos de prevalencia que nos dan en el enunciado, pues de lo contrario no es posible llegar a la solución correcta. Ten presente que existe un enfermo por cada 1000 sanos, según los datos que nos ofrecen... Enfermo Sano Positivo Negativo

0,95 0,05 1

50 950 1000

Nos piden el valor predictivo positivo, es decir, cuántos enfermos existen realmente dentro del grupo que ha dado positivo en el test. Sería 0,95/50,95. Si realizas la división, aproximadamente sería un 2% (respuesta 1 correcta).

68.

¿Qué signica un riesgo relativo de 2,3? La exposición al factor disminuye la frecuencia de la enfermedad. 2. La exposición al factor aumenta la frecuencia de la enfermedad. 3. La exposición al factor no inuye en la aparición de la enfermedad. 4. Entre los expuestos, la enfermedad es 2,3 veces menos frecuente que entre los no expuestos.

La validez de un test de screening hace referencia a: El grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. 2. La capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares. 3. La relación entre la cobertura alcanzada y la prevista inicialmente. 4. La obtención de resultados similares al ser realizado por distintos investigadores.

1.

1.



Comentario: Recuerda que el signicado del riesgo relativo es el aumento del riesgo de incidencia de un determinado rasgo al pasar de no presentar el factor en cuestión a presentarlo. Si es mayor que 1, será un factor de riesgo, y si es menor que 1, un factor protector. Un

Comentario: La validez de un test queda denida por el grado de ausencia de error sistemático. Por tanto, un test será able si mide realmente lo que pretende medir.

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69.

Un ensayo clínico que tiene unos criterios de inclusión amplios, en el que se incluyen enfermos parecidos a los que se ven en la asistencia rutinaria, se denomina: 1. 2. 3. 4.

Comentario: En el contraste de hipótesis se pueden cometer dos tipos diferentes de errores. Por una parte el error tipo I o alfa, que consiste en que realmente no hay diferencias por ejemplo entre dos fármacos y yo erróneamente armo que sí que las hay. Es decir que es cierta H0 o punto de partida de nuestro contraste de hipótesis y yo erróneamente digo que lo correcto es que haya diferencias (acepto erróneamente H1). Por otra parte tenemos el error tipo II o beta, que consiste en que sí hay diferencias en realidad y yo no logro detectarlas, por lo que H1 es correcta pero yo erróneamente admito H0.

Ensayo cruzado. Ensayo explicativo. Ensayo pragmático. Ensayo secuencial.


72.

Comentario: Ante un ensayo clínico de criterios muy restrictivos, en condiciones muy denidas y normalmente con un número relativamente pequeño de pacientes, se habla de ensayos explicativos. Por el contrario, en ocasiones interesa que los pacientes sean representativos de los que nos encontraríamos en la práctica habitual. En estos casos, que es lo que aquí se nos plantea, buscaremos un número mayor de pacientes, con criterios de inclusión más amplios y mayor variabilidad entre los participantes. Son los ensayos pragmáticos (respuesta 3 correcta).

70.

1. 2. 3. 4.

De entre los siguientes factores, señale cuál o cuáles inuyen en el valor de p (nivel de signicación estadística):

Comentario: Una vez reconocida que la TFN es del 20% y por tanto la sensibilidad del 80%, y que la especicidad es del 90%, sabiendo que la prevalencia es del 85% lo único que nos queda es rellenar la tabla de contingencia (VP: 68, FP: 1.5, FN: 17, VN: 13.5). Entendiendo que lo que nos preguntan es el cociente FN/TN, da un 57% aproximadamente.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Una pregunta de cierta dicultad, pero que es necesario que conozcas para el examen: - El tamaño muestral inuye tanto en alfa como en beta. Cuando aumenta, disminuyen ambos errores. - Cuando somos muy exigentes con el error alfa en una prueba estadística, al reducir alfa se incrementa beta, y viceversa. Es una situación parecida a lo que ocurre con las pruebas diagnósticas: al aumentar la sensibilidad, disminuye la especicidad, y al revés.

73.

En un contraste de hipótesis estadístico si la hipótesis nula fuera cierta y se rechazara, ¿cuál de las siguientes opciones sería CORRECTA? 1. 2. 3. 4.

El 2% aproximadamente. El 57% aproximadamente. El 43% aproximadamente. El 78% aproximadamente.


Tamaño de la población y tamaño de la muestra. Tamaño de la muestra y beta. Diferencias observadas y técnica de muestreo empleada. 4. Prueba estadística utilizada. 1. 2. 3.

71.

La probabilidad de que un individuo diabético sea clasicado como sano con el test de la glucemia capilar es del 20%, y la probabilidad de detectar a los individuos no diabéticos como tales por el test es del 90%. Sabiendo que la prevalencia de la diabetes en nuestra población diana es del 85%, si un individuo da negativo en nuestro test, ¿qué probabilidad hay de que sea un falso negativo?

Estamos realizando un análisis de supervivencia en el tratamiento del cáncer de páncreas con un nuevo fármaco experimental. Realizamos un seguimiento de 100 pacientes durante dos años. Al nal del estudio, 90 pacientes han muerto debido a la enfermedad, un paciente falleció por un accidente de tráco, cinco abandonaron el estudio y cuatro siguen vivos, con una media de supervivencia de un año. Señale la opción INCORRECTA: Los autores probablemente están realizando un test de Kaplan Meier para analizar la supervivencia del nuevo tratamiento. 2. En el estudio hubo 96 sucesos, ya que en un análisis de supervivencia no importa si se produjo fallecimiento o abandono; lo que cuenta es que terminen el estudio, clasicándose en vivos o fallecidos. 3. Al nal del estudio, la gráca quedó abierta, ya que a los 48 meses había sujetos vivos. 4. En una enfermedad como el cáncer de páncreas es apropiado realizar este tipo de estudios. 1.

Se comete un error de tipo II. Se toma una decisión correcta. Se comete un error de tipo I. Indica un tamaño muestral excesivo.


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Como el IC95% incluye el valor 1, se puede concluir que el nuevo tratamiento es no inferior. 4. No se puede concluir nada, ya que el intervalo de conanza incluye tanto valores superiores como inferiores a 1. 3.

Comentario: En un análisis de supervivencia se mide el tiempo hasta que aparece un suceso predeterminado, en este caso el fallecimiento. Si al nal del estudio no se ha producido el suceso se denominan Vivos, si ha ocurrido se denominan Fallecidos, y si han abandonado el estudio por otro motivo distinto al suceso (accidente de tráco, abandono, etc.) se denominan pacientes Censurados. Recuerda que lo más importante en una curva de supervivencia es ver si entre dos grácas (por ejemplo supervivencia con dos quimioterápicos diferentes) hay grandes diferencias entre la supervivencia observada en la mediana de seguimiento.

74.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Para interpretar los resultados de un ensayo clínico de no inferioridad es necesario tener en cuenta siempre el intervalo de conanza de la estimación. Para considerar un tratamiento como no inferior, el intervalo debería incluir el valor del tratamiento con el que se lleva a cabo la comparación, y no rebasar el límite máximo establecido. En nuestro caso se cumple la primera condición pero no la segunda, ya que el riesgo podría llegar a ser de un 11% del nuevo tratamiento respecto al tratamiento habitual, lo que es superior al límite superior que se había establecido a priori.

En las pruebas no paramétricas, NO es cierto que: Es necesario ordenar las observaciones. No es necesario el cálculo de las medias y las varianzas. 3. Para utilizarlas se precisa que las variables sigan una distribución normal. 4. Conviene utilizarlas si los tamaños muestrales son pequeños. 1. 2.

76.

Respecto al análisis de regresión y correlación, señale la armación FALSA: Estudian la relación entre dos variables cualitativas. 2. El coeciente de correlación es una medida de asociación lineal entre dos variables cuantitativas. 3. La pendiente de la recta de la regresión lineal indica lo que aumenta la variable dependiente por unidad de aumento de la independiente. 4. La ordenada en el origen indica el valor de la variable dependiente cuando la independiente vale 0. 1.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta muy importante sobre las pruebas no paramétricas. Debes tener muy presentes las condiciones en las que se aplica este tipo de pruebas, porque en general son preferibles las paramétricas (más potentes y ables). Un test no paramétrico se utilizará si se cumple uno de estos supuestos: - Distribución que no sea normal. - Variables ordinales. - Tamaño muestral pequeño (menos de 30 sujetos). Por tanto, los test no paramétricospueden aplicarse a cualquier distribución, es decir, no precisan ninguna asunción al respecto (respuesta 3 correcta). Son los test paramétricoslos que precisan que exista una distribución normal.

75.

Respuesta correcta: 1 Comentario: En los análisis de correlación y regresión se estudia la relación entre dos variables cuantitativas (respuesta 1 falsa, por lo que la marcamos). El análisis de regresión es útil para determinar la posible forma de relación entre variables y, por tanto, se puede usar para hacer predicciones o estimar el valor de una variable (Y o dependiente) que corresponde para cada valor de la otra (X o independiente). Se puede expresar mediante la siguiente ecuación: Y = alfa + beta X, donde alfa y beta son coecientes de regresión. El análisis de correlación también estudia la relación entre dos variables cuantitativas, pero aquí no se habla de variable dependiente o independiente. El coeciente correlación de Pearson mide la intensidad de la relación lineal entre dos variables cuantitativas.

En un ensayo clínico de no inferioridad se ha establecido como límite máximo para considerar el nuevo tratamiento como no inferior una diferencia de un 10% más de ictus isquémico respecto del tratamiento habitual. Los resultados del estudio muestran un RR de ictus isquémico del nuevo tratamiento respecto del tratamiento habitual de 1,03 (IC95%: 0,96-1,11). ¿Qué conclusión se puede extraer de estos resultados? El RR es superior a 1, lo que indica que el nuevo tratamiento aumenta el riesgo de ictus isquémico. 2. Dentro del rango de valores más probables, se incluye la posibilidad de un riesgo de ictus isquémico superior al límite establecido de no inferioridad. 1.

77.

-22-

En una población de 10.000 habitantes, hay 3.000 enfermos de VIH. Durante el año 2010, aparecieron 150 casos nuevos de VIH y fallecieron 50 pacientes debido a dicha patología. Al año siguiente, los nuevos casos infectados bajaron a 100, falleciendo solo 25

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pacientes. En este último año, han aparecido 150 casos nuevos y han fallecido por VIH 50 pacientes más. Sabiendo estos datos, calcule la incidencia durante el año: 1. 2. 3. 4.

La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) es una medida del esfuerzo terapéutico que deben realizar clínicos y pacientes para evitar resultados negativos de sus enfermedades. 4. La Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) se calcula mediante la diferencia absoluta de la tasa de episodios en el grupo control menos la tasa de episodios en el grupo de intervención. 3.

1,5%. 2%. 1%. 3%.



Comentario: Debemos conocer el cálculo de las medidas de efecto o impacto. La reducción riesgo absoluto o RRA nos indica la proporción de pacientes no expuestos al factor protector (RR menor de 1) en los que se evitaría el fenómeno adverso si se expusieran al mismo. Su cálculo se realiza mediante la resta de la incidencia en no expuestos a la incidencia en expuestos (respuesta 4 correcta). Nos comunica, pues, la incidencia de eventos adversos que ha evitado el factor, normalmente un medicamento a estudio.

Comentario: Sabiendo que la fórmula de la misma es el número de casos nuevos entre la población en riesgo a inicio del período, nos queda que I = 150/ (10.000 3000 500 100) = 0,023 = 2%. Es importante recordar que, a la hora de calcular la incidencia, no es necesario quitar a los muertos (ya que se han quitado con los enfermos) y que se calcula al inicio del período, no al nal del mismo.

78.

Se pretende aplicar una prueba de cribado a una enfermedad infecciosa de pronóstico fatal cuya prevalencia es muy baja (1/10.000). El benecio de detectar a los enfermos es grande porque se evitaría la transmisión por sangre, al impedirles ser donantes. El principal coste es la carga psicológica que supone el creer estar enfermo de una enfermedad fatal. En media, la razón costes/benecios es 1:50. ¿Cuál de las siguientes armaciones es VERDADERA?

80.

No discriminar a un paciente por motivos sensibles como la raza, la religión, el género o el origen socioeconómico es un ejemplo en la práctica clínica de uno de los principios de la bioética. Selecciónelo: 1. 2. 3. 4.

Se precisa una prueba más sensible que especíca porque la prevalencia es baja. 2. Se precisa una prueba más sensible que especíca porque el coste de un falso positivo es mayor que el de un falso negativo. 3. Se precisa una prueba igualmente sensible y especíca. 4. Se precisa una prueba más especíca que sensible porque la prevalencia es baja.

Benecencia. No malecencia. Autonomía. Justicia.

1.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El principio de la bioética de Justicia es el principio que asegura que, independientemente de los factores relacionados con aspectos personales del paciente, éste accede a los medios necesarios en su proceso diagnóstico y terapéutico.

81.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En general, para una prueba de screening es preferible una prueba con una alta sensibilidad, pero existe una excepción a esta regla: enfermedades con prevalencia muy baja (observa el dato que nos dan en el enunciado: prevalencia muy baja, 1/10.000). En estos casos es preferible elegir una prueba altamente especíca (respuesta 4 correcta), ya que una prueba muy sensible produciría un número descabellado de falsos positivos.

79.

El actual Sistema Nacional de Salud (SNS) de España es un ejemplo de modelo de Beveridge, y se regula principalmente por la ley 14/1986 General de Sanidad. Se caracteriza por lo siguiente, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

Financiación mediante copago. Universalidad. Gratuidad. Atención integral.

Señale la denición CORRECTA:


El Número Necesario a Tratar (NNT) es el inverso del Riesgo Relativo (RR). 2. La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) puede diferenciar claramente los riesgos y benecios grandes de los pequeños.

Comentario: La nanciación del SNS se realiza a cargo de los impuestos directos e indirectos, lo que busca la universalidad y la equidad del SNS.

1.

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82.

¿Cuál de los siguientes NO se considera factor de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar?

1. 2. 3. 4.

1. Litiasis biliar. 2. Alcoholismo crónico. 3. Vesícula en porcelana. 4. Pólipo vesicular de 15 mm.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Debes saber realizar el diagnóstico diferencial entre los cuatro grandes síndromes de la patología biliar: colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis y colangitis. Nos describen un caso clínico de colangitis. La colangitis es una infección de la vía biliar, por lo general, secundaria a coledocolitiasis (este es nuestro caso), estenosis benigna post- Qx y tumores de la vía biliar y periampulares. La vía de entrada de la infección más frecuente es por vía portal. Clínicamente se caracteriza por la tríada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y ebre intermitente. Presenta leucocitosis y hemocultivos generalmente positivos, siendo el E. coli el microorganismo más frecuentemente aislado. En la mayoría de los casos se consigue buen control con antibióticos y tratamiento de la causa obstructiva, preferentemente papilotomía endoscópica urgente con CPRE. Se aconseja programar una colecistectomía diferida. La cirugía biliar urgente (colecistectomía con exploración de la vía biliar) y la CTPH urgente constituyen

Respuesta correcta: 2 Comentario: Entre los factores de riesgo para un cáncer vesicular, el más común parece ser la presencia de litiasis, ya que su presencia supone una inamación crónica de la pared vesicular, que puede condicionar el desarrollo de cáncer. También, esa inamación crónica se piensa que puede llevar al acúmulo de calcio en la pared vesicular dando la llamada vesícula en porcelana, que se ha asociado a aumento del riesgo de cáncer. También la presencia de pólipos en la vesícula, aunque la mayoría son depósitos de colesterol benignos, pueden degenerar en carcinoma, siendo los mayores de 1 cm los de mayor riesgo para ello. Sin embargo, no se ha encontrado asociación con el consumo crónico de alcohol (respuesta 2 falsa, por lo que la marcamos).

83.

Un joven de 17 años presenta un cuadro de dolor epigástrico irradiado posteriormente a fosa ilíaca derecha, acompañado de febrícula, náuseas y vómitos. En la exploración presenta dolor, defensa muscular a la palpación en fosa ilíaca derecha. En los análisis tiene leucocitosis con neutrolia y desviación izquierda. Ante este cuadro, ¿cuál es el signo radiológico que encontraremos con MAYOR probabilidad? 1. 2. 3. 4.

otras alternativas.

85.

Radiología de abdomen normal. Apendicolito radioopaco. Imagen de íleo paralítico. Borramiento de la línea del psoas derecha.

Varón, de 75 años, que desde hace cuatro años presenta dolor abdominal pocos minutos después de la ingesta. El dolor es tanto más intenso cuanto más copiosa es la comida. No presenta anorexia, pero por temor al dolor postprandial come poco. El enfermo ha adelgazado 12 Kg. El estudio de las heces muestra esteatorrea y la exploración abdominal resulta anodina, sin presentar signos de irritación peritoneal. ¿Cuál sería su diagnóstico de presunción? 1. Linfoma intestinal. 2. Colitis isquémica. 3. Enfermedad de Crohn. 4. Angina intestinal.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Caso clínico muy sugestivo de apendicitis aguda. Debes recordar que, en esta patología, la imagen radiológica más frecuente es una placa de abdomen normal (respuesta 1 correcta), por encima del apendicolito o de la imagen de íleo paralítico. En caso de realizarse una TC o una ecografía abdominal, sí que encontraríamos hallazgos sugestivos de apendicitis, pero la radiografía simple de abdomen es poco sensible.

84.

Cirugía biliar. Esnterotomía/Papilotomía endoscópica. Antibióticos de amplio espectro. Colecistostomía percutánea o quirúrgica.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La presencia de dolor cólico postprandial en un paciente anciano (sobre todo si, además, tuviese factores de riesgo cardiovascular), debe hacernos sospechar una angina intestinal (arteriosclerosis de la mesentérica superior). Igual que a los pacientes con cardiopatía isquémica, les puede doler el pecho al subir escaleras, al paciente con angina intestinal le duele el abdomen al hacer la digestión. Este dolor hace que acabe comiendo menos, para evitar su reaparición. Recuerda que, en las preguntas MIR, suelen hablar de miedo a la ingesta, y es por este motivo, que justica la pérdida de peso. Por otra parte, la esteatorrea-malabsorción

Un paciente de 80 años con EPOC ingresa desde Urgencias con ictericia obstructiva y ebre alta. En el estudio ecográco presenta colelitiasis y coledocolitiasis que se conrma por colangiopancreatografía retrógrada (CPRE). ¿Cuál es el tratamiento de elección URGENTE? -24-

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son lógicos, dada la isquemia que existe en la mucosa intestinal, cuyo funcionamiento estará deteriorado. La prueba diagnóstica de conrmación sería la angiografía mesentérica.

86.

Comentario: QUEMADURA DE ALTO VOLTAJE. Pregunta habitual del MIR. Las quemaduras por alto voltaje que afectan a las extremidades provocan un compromiso circulatorio por retracción de las escaras (contractura en exión de la mano) y aumento de la presión interna debido al edema (ausencia de pulso radial y cubital). Se debe practicar de forma urgente una escarotomía descompresiva para evitar un síndrome compartimental que produzca isquemia y necrosis. En algunas quemaduras eléctricas la escarotomía puede no acompañarse de la recuperación de ujo sanguíneo, siendo necesario en esos casos realizar una fasciotomía añadida de urgencia.

Paciente que, tras una sobrecarga alcohólica, presenta vómitos copiosos y, varias horas después, intenso dolor precordial, ensema subcutáneo y, en Rx de tórax, derrame pleural izquierdo. ¿Qué proceso le sugiere? 1. 2. 3. 4.

Pericarditis aguda. Neumonía aspirativa. Neumotórax espontáneo. Rotura espontánea de esófago.

89.


Pueden ser múltiples y de difícil localización, incluso en el acto quirúrgico. 2. Gran parte de estos tumores se localizan en duodeno, son solitarios y suelen encontrarse en la submucosa de la primera y segunda porción duodenal. 3. En ocasiones se asocian a una neoplasia endocrina múltiple. 4. Salvo algunas excepciones, el gastrinoma es un

Comentario: Se trata de un síndrome de Boerhaave, que no es otra cosa que una perforación esofágica relacionada con vómitos, normalmente en el contexto de un paciente bebedor. La presencia de ensema subcutáneo es muy indicativa de que puede haberse producido esta complicación.

87.

En relación con los gastrinomas, indique la armación que le parece INCORRECTA: 1.

Señale la opción que considere INCORRECTA sobre los tumores del estroma gastrointestinal: Es un tumor desarrollado a partir de las células intersticiales de Cajal. 2. Un índice mitótico alto aumenta la probabilidad de recurrencia y metástasis. 3. Su forma más frecuente de aparición es una masa dependiente de mucosa con crecimiento endoluminal. 4. En el GIST localmente avanzado puede administrarse imatinib mesilato. 1.

tumor benigno.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta de dicultad media-alta sobre el gastrinoma. Como sabes, el gastrinoma produce una gran cantidad de gastrina, que a su vez justica la aparición de úlceras pépticas. Esta situación se conoce como síndrome de Zollinger-Ellison. La localización más frecuente del gastrinoma es la pared duodenal, seguida del páncreas. Como consecuencia de los efectos de la gastrina sobre la mucosa gástrica, en ocasiones se han encontrado pequeños carcinoides gástricos, multicéntricos y no invasores. Este tumor, en un 70 % de los casos es maligno, con una gran tendencia a la diseminación y extensión a distancia. Además, pueden ser múltiples, por lo que la cirugía suele ser compleja. En pacientes diagnosticados de gastrinoma hay que indagar en antecedentes neoplásicos familiares y personales, ya que este tumor puede formar parte de algunos tipos de neoplasia endocrina múltiple.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los GIST son tumores raros de origen mesenquimal cuya forma más frecuente de aparición es en forma de una lesión submucosa que puede ocasionalmente ulcerarse. El potencial maligno de este tumor viene fundamentalmente determinado por el índice mitogénico (> 25 mitosis por campo de gran aumento) y un tamaño mayor de 3 cm.

88.

Hombre de 35 años que sufre una quemadura eléctrica de alto voltaje (3.000 voltios) por contacto directo con su mano izquierda. Al ingreso, presenta contractura en exión de la mano, palidez de los dedos y ausencia de pulso radial y cubital a la palpación. ¿Cuál es la medida invasiva de urgencia a realizar? 1. 2. 3. 4.

90.

En la siopatología de la úlcera péptica, ¿cuál de las siguientes armaciones es FALSA? Gran parte de las úlceras gastroduodenales se pueden atribuir a la infección por H. pylori o lesión mucosa por AINEs. 2. H. pylori no se relaciona con el desarrollo de linfoma gástrico. 3. La transmisión de H. pylori se produce de persona a persona vía oral-oral o fecal-oral. 1.

Bloqueo axilar con catéter. Escarotomía descomprensiva. Monitorización de presión intracompartimental. Escarectomía.

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4.

Un menor nivel educativo y un estatus socioeconómico bajo predisponen a mayores índices de colonización por H. pylori.

4.



Comentario: Nos presentan un caso clínico en el que varios miembros de una familia han tenido cáncer de colon. Inicialmente, por frecuencia y la edad de aparición, y ya que no nos dan datos de otra clínica acompañante, debemos pensar en PAF o cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis. No hay pólipos, por lo que descartamos la PAF y junto con la PAF el síndrome de Gardner (que es una PAF con manifestaciones extraintestinales). Sobre el cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de Lynch), recuerda que se hereda de forma AD y se debe a una alteración en los genes reparadores del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PSM2) que condicionan una inestabilidad de microsatélites (aspecto preguntado en múltiples ocasiones en el MIR). Recibe el nombre de no asociado a poliposis pero es un nombre erróneo, ya que en realidad sí que existen pólipos, que son los que degeneran en un tumor aunque son unos pólipos planos y del mismo color que la mucosa adyacente, por lo que si no disponemos de un buen endoscopio pueden pasar desapercibidos. El tratamiento consiste en polipectomía y no está indicada la realización de colectomía proláctica, solo habrá que realizar colectomía cuando se detecte un tumor durante el seguimiento.

Comentario: El 75% de las úlceras gástricas se debe a H. pyloriy el 20% a AINEs.El 95% de las úlceras duodenales se debe a H. pyloriy el 4% a AINEs. H. pylori se ha relacionado con el linfoma no Hodking de bajo grado de tipo MALT.A pesar de que el mecanismo de transmisión de H. pylori no es bien conocido, se piensa que se transmite vía persona-persona por transmisión fecal-oral, motivo por el que los índices de colonización son mayores en personas con bajo nivel socioeconómico.

91.

¿Qué proteína es codicada por la región preS2+S del genoma del VHB? 1. 2. 3. 4.

HBcAg. HBeAg. Proteína mediana. Proteína grande.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las proteínas de VHB se codican por: -HBcAg: gen C (si la transcripción se inicia a nivel de la región core). -HBeAg: gen C (si la transcripción se inicia en la región precore). -Proteína principal: región S. -Proteína mediana: preS2 y región S. -Proteína grande: preS1, preS2 y región S.

92.

El diagnóstico más probable sería un síndrome de Peutz-Jeghers.

93.

Un amigo de 26 años le comenta que, en su familia, ha habido varios casos de cáncer de colon. Su abuelo, que actualmente tiene 80 años, fue colectomizado por este motivo hacia los 35 años. Su padre fue también diagnosticado de este problema, cuando él era niño, así como su tío paterno, dos años después que su padre. Usted piensa en una poliposis colónica familiar, pero su amigo le dice que, en las frecuentes colonoscopias que se realiza, el endoscopista nunca le ha comentado que haya encontrado pólipos, ni recuerda haber oído hablar de ello en su casa. Sobre la enfermedad que probablemente padece, señale la opción CORRECTA:

Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes de interés, acude al médico por presentar ictericia conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de fármacos y dolor abdominal. En los análisis realizados se observan cifras de ALT, AST, GGT, y FA normales, con bilirrubina total de 3,2 mg/ dl y bilirrubina directa de 0,4 mg/dl. No tiene anemia y el hígado es ecográcamente normal. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Síndrome de Rotor. Síndrome de Dubin-Johnson. Hepatitis aguda. Síndrome de Gilbert.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El síndrome de Gilbert es un décit de la conjugación hepática por un deciente funcionamiento de la enzima glucuronil-transferasa. Esto genera un incremento de la bilirrubina indirecta en situaciones de estrés hepático (ayuno, consumo de fármacos, infecciones, grandes esfuerzos). El resto del perl bioquímico hepático es normal y el hígado ecográcamente también presenta un aspecto normal. Para el diagnóstico es necesario solicitar las fracciones de bilirrubina y realizar el test del ayuno.No requiere tratamiento.

Se trata de un síndrome de Turcot y, por ello, tiene elevado riesgo de tumor cerebral. 2. Es probable que presente dientes supernumerarios, ya que se trata de un síndrome de Gardner. 3. El problema es muy probablemente genético y probablemente esté en relación con la reparación del ADN (inestabilidad de microsatélites). 1.

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94.

Un paciente de 32 años exhibe una historia de disfagia de varios años de evolución, que ha progresado en las últimas semanas hasta tener dicultades, no diarias, para ingerir líquidos. Describe también episodios aislados de regurgitación no ácida de alimentos y ha tenido, al año pasado, dos episodios de neumonía. La exploración que MÁS probablemente hará el diagnóstico correcto será: 1. 2. 3. 4.

(respuesta 2 correcta). El mejor método para detectar varices esofágicas es la endoscopia. El gradiente portocava sería el mejor método diagnóstico, pero no es imprescindible, ya que se puede realizar el diagnóstico con signos indirectos de hipertensión portal, como el aumento del diámetro de la vena porta mediante ecografía. Puede aparecer hipertensión portal sin cirrosis (por ejemplo, por una trombosis de la porta, como decíamos antes).

96.

Endoscopia digestiva alta. Radiología esofagogástrica con bario. Manometría esofágica. pHmetría de 24 horas.

La mortalidad en este tipo de pacientes es mayor que en los diagnosticados de ulcus duodenal. 2. Es imprescindible tomar biopsias en el seguimiento de este paciente. 3. Las úlceras gástricas asociadas a AINEs suelen ser más superciales. 4. En este paciente no tiene sentido erradicar el H. pylori si se comprueba su presencia. 1.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta bastante sencilla sobre el diagnóstico diferencial de la disfagia. En primer lugar, debemos descartar, sobre todo, los siguientes diagnósticos posibles:

- Cáncer de esófago. Sería improbable en un paciente tan joven. Por otra parte, cuando comienza a dar disfagia, suele estar muy avanzado, y nos dicen que este paciente lleva varios años con síntomas. - Estenosis péptica. Nos hablan de regurgitaciones no ácidas, con lo que sería improbable. - Espasmo esofágico difuso. La queja principal sería el dolor torácico. Ante una disfagia de años de evolución, preferentemente para sólidos y con regurgitaciones no ácidas, el primer diagnóstico a considerar sería el de acalasia. La conrmación sería manométrica, donde se objetiva una dicultad para la relajación del esfínter esofágico inferior (respuesta 3 correcta). Recuerda que de todas formas, siempre hay que hacer también una endoscopia para descartar causas secundarias (sobre todo el adenocarcinoma gástrico, que puede simular un acalasia en la manometría).

95.

Un paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta es diagnosticado de ulcus gástrico. Se encontraba previamente en tratamiento con salsalato a causa de una lumbalgia. ¿Cuál de los siguientes supuestos le parece FALSO?

Respuesta correcta: 4 Comentario: La úlcera péptica se pregunta todos los años, incluso varias preguntas por examen, así que debes dominar el tema. Sobre cada opción, podría decirse: 1.- Efectivamente, una úlcera gástrica complicada con una hemorragia produce una mortalidad mayor que un ulcus duodenal. Aparte, se trata de una úlcera por AINEs, con lo que el sangrado será más difícil de detener. 2.- El cáncer gástrico a veces se maniesta como una lesión ulcerada, por lo que debemos tomar biopsia de toda úlcera gástrica (en las duodenales no es necesario biopsiar todas). 3.- Las úlceras asociadas a AINEs son, en realidad, erosiones superciales en la mucosa. 4.- En este paciente, si se demuestra la presencia de H. pylori, habría que erradicarlo, puesto que dicultaría la cicatrización de la úlcera.

Con respecto a la hipertensión portal, señale la armación CORRECTA: Para que ésta exista es necesario que el enfermo padezca una cirrosis. 2. Es una complicación no habitual de la pancreatitis aguda. 3. Para el diagnóstico de la hipertensión portal es necesario medir la presión libre y de enclavamiento. 4. El estudio con bario del esófago es el mejor medio para detectar varices esofágicas. 1.

97.


Un varón de 78 años acude por febrícula, astenia y anorexia en las últimas dos semanas. La exploración física fue normal y en los análisis de laboratorio presentó GOT 3.334, GPT 3.456, FA 345, GGT 543. Una ecografía abdominal no mostró alteraciones. Se le realizó una biopsia hepática que ponía de maniesto el cuadro de necrosis hepatocelular, junto con granulomas no caseicantes. ¿Cuál de los siguientes sería el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Comentario: La pancreatitis aguda puede producir una trombosis de la vena porta, con hipertensión portal secundaria, aunque es una complicación muy infrecuente

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Hepatitis por VHB. Hepatitis por cotrimoxazol. Hepatitis isquémica. Hepatitis por paracetamol.

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4.

Comentario: Una pregunta de dicultad media-alta. Todas las opciones que nos mencionan pueden producir hepatitis, pero solo en el caso del cotrimoxazol se producirían granulomas. En el resto de los casos, habría lisis celular, pero no una respuesta granulomatosa.

98.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Es curioso que el tabaco pueda beneciar en algo, aunque sea en situaciones muy concretas. Así, se considera factor de protección para la colitis ulcerosa, siendo un factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad más complicada y con más necesidad de cirugía en la enfermedad de Crohn (respuesta 1 correcta). La enfermedad inamatoria tiene dos picos de incidencia: el primero en edad joven entre los 15 y los 30 años, pero no te olvides del segundo pico en personas más mayores (entre los 60 y los 70 años). La perforación y los abscesos (o masas y plastrones) son más propios de la enfermedad de Crohn; en la colitis ulcerosa pueden ocurrir únicamente en el seno de un megacolon tóxico. El eritema nodoso es una manifestación extraintestinal cutánea característica de la enfermedad de Crohn, cuya actividad se relaciona con la actividad intestinal (es por ello que al curar la inamación intestinal, desaparece la lesión cutánea).

Mujer de 39 años que acude a consulta por diarrea de 22 deposiciones al día sin productos patológicos, pérdida de 8 Kg y ebre de 39ºC. En la exploración física destacaba dolor leve a palpación profunda, hepatomegalia leve y múltiples linfadenopatías inguinales y axilares. La analítica demostró una Hb de 12 g/dl, 8.000 leucocitos, creatinina 1.8, perl hepático normal, sodio 147 y potasio de 3.2. Los coprocultivos y parásitos fueron normales. La detección rápida de toxina de Clostridium difcile fue negativa. La grasa en heces de 24 horas era de 15 g/día, con quimiotripsina fecal normal y alfa-1-antitripsina fecal aumentada. A la vista de estos valores y teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, ¿cuál de las siguientes sería la actitud MÁS adecuada? 1. 2. 3. 4.

100. Un paciente acude a un Servicio de Urgencias Hospitalarias presentando hematemesis franca. En la valoración inicial, el paciente está pálido y sudoroso, tiene una frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto y una presión arterial sistólica de 98 mmHg. ¿Cuál de las siguientes acciones NO realizaría en la atención inicial a este paciente?

Inicio de dieta sin gluten. Trimetropin-sulfametoxazol oral. Prednisona oral. Pancreatina asociada a las comidas.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El cuadro clínico de sospecha en esta paciente corresponde con una enfermedad de Whipple, caracterizada por un cuadro de diarrea asociado a pérdida de peso con enteropatía pierde-proteínas (como nos demuestra que tenga una diarrea esteatorreica con una alfa- 1- antitripsina fecal aumentada) y linfadenopatías. La quimiotripsina fecal normal nos demuestra que no tiene una insuciencia pancreática. El tratamiento más adecuado es cotrimoxazol durante un año. Recuerda las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Whipple: artritis no deformante, ebre, linfadenopatía periférica, trastornos neurológicos asociados y manifestaciones cardiacas. También recuerda que esta enfermedad tiene una biopsia intestinal patognomónica: macrófagos con inclusiones PAS+, con tinción de Ziehl-Nielssen negativa.

99.

El eritema nodoso es una lesión cutánea relativamente infrecuente y sin relación con la actividad de la enfermedad.

Asegurar una adecuada oxigenación del paciente. 2. Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre. 3. Utilizar el hematocrito como índice de pérdida hemática. 4. Reponer la volemia con soluciones de cristaloides. 1.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos presentan el caso de un paciente con hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica. Como manejo inicial en estos pacientes, está indicado: - Adecuado acceso venoso (dos vías periféricas de grueso calibre y, en casos graves, una vía central). - Mantener la situación hemodinámica con suero, coloides/cristaloides o transfusión (según las necesidades del paciente). - Oxígeno a alto ujo con gafas nasales o ventimask para garantizar la oxigenación (dado que la anemia puede comprometerla). Por su parte, el hematocrito carece de valor para la valoración de la pérdida hemática en los primeros momentos porque la hemodilución secundaria a la hemorragia tarda 24-48 horas en completarse, motivo por

Respecto a la enfermedad de Crohn, ¿cuál de los siguientes enunciados es CIERTO? El tabaco se considera un factor de riesgo para el padecimiento de esta enfermedad, mientras que protegería frente a la colitis ulcerosa. 2. El diagnóstico de enfermedad de Crohn no debe considerarse en individuos mayores de 50 años. 3. La presencia de masas y plastrones orientaría más hacia colitis ulcerosa que a enfermedad de Crohn. 1.

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el que en fases precoces de la hemorragia el hematocrito infraestima la anemización secundaria a la hemorragia.

respuesta 4, antidiabéticos orales, es cierto que ciertos grupos están contraindicados (como la metformina o las sulfonilureas), pero también hay grupos en el que su uso sí está permitido.

101. Varón de 35 años que desde hace cinco años recibe dosis bajas de corticoides como tratamiento de mantenimiento por enfermedad de Crohn con afectación de íleon distal y ciego. Acude por presentar desde hace seis meses fístulas enterocutáneas, sin evidencia de dolor abdominal o ebre, que no han mejorado con el aumento de la dosis de esteroides. ¿Qué actitud, entre las siguientes, sería la MÁS recomendable en el manejo terapéutico del paciente? 1. 2. 3. 4.

103. En cuanto a la alimentación del recién nacido y el lactante, es CORRECTO que: Las fórmulas de inicio han de estar suplementadas con hierro. 2. El calostro es pobre en grasa y rico en proteínas, muchas de ellas de acción inmunológica, especialmente IgM. 3. El gluten se ha de introducir en la dieta a partir del séptimo u octavo mes para evitar sensibilización intensa al gluten en personas susceptibles. 4. A la hora de comenzar con la fruta, se elegirán preferentemente manzana, pera, plátano y naranja, dejando para más allá del año las fresas o los melocotones. 1.

Emplear 6-mercaptopurina. Resección del tejido intestinal afecto. Añadir oxacilina. Añadir metronidazol.



Comentario: El manejo del paciente que nos plantean en esta pregunta es incorrecto. En la enfermedad inamatoria intestinal, los corticoides deben evitarse como terapia de mantenimiento, reservándose para los brotes agudos. Por ello, no podemos elegir una opción que consista en añadir nada, como sucede en la 3 y en la 4. Por supuesto, el metronidazol podría ser una alternativa para el tratamiento de las fístulas, y de hecho se utiliza, pero no añadido a corticoides. Por ello, la opción correcta es la 1: emplear (que no añadir) 6-mercaptopurina. Recuerda que los inmunosupresores, como la azatioprina o este fármaco, pueden utilizarse para las fístulas de la enfermedad inamatoria intestinal. Si no hay respuesta, el siguiente paso podría ser el iniximab, y si también falla, la cirugía.

Comentario: Esta pregunta repasa algunos aspectos básicos de la nutrición en el primer año de vida. Las fórmulas articiales de inicio, preparadas para cubrir las necesidades nutritivas en los primeros seis meses de vida, aportan el suciente hierro para las necesidades del lactante. Las fórmulas de continuación, que se administrarán a partir del sexto mes de vida, han de estar obligatoriamente suplementadas con hierro. El calostro tiene menor valor energético que la leche madura, pero en cambio es rico en proteínas, muy especialmente aquellas con papel inmunitario, entre las que destaca la IgA. Tanto la leche de vaca como la materna tienen el mismo valor calórico, pero varían en su composición. En cuanto a carbohidratos, en la leche materna predomina la lactosa, mientras que, en la de vaca, predomina la fosfoproteínacaseína. La leche materna es especialmente rica en ácidos grasos insaturados de cadena larga, esenciales para el desarrollo de las membranas celulares y la mielina. La introducción del gluten ha sido clásicamente controvertida. Hoy se preconiza una administración precoz, entre el cuarto y sexto mes en alimentados al pecho, el denominado período ventana que parece ofrecer más seguridad para que los lactantes genéticamente predispuestos toleren el gluten. En cuanto a la fruta, que se puede introducir a partir del quinto mes, existe consenso en recomendar el retraso de las frutas más alergénicas hasta al menos el año de vida.

102. ¿Cuál de los siguientes grupos de fármacos está CONTRAINDICADO en pacientes con cirrosis y ascitis? 1. 2. 3. 4.

Quinolonas. Bloqueantes beta-adrenérgicos. Antiinamatorios no esteroideos. Antidiabéticos orales.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta de dicultad media-baja. La opción de respuesta correcta es la 3, los antiinamatorios no esteroideos no deben usarse nunca en pacientes cirróticos con ascitis debido a su efecto inhibidor de las prostaglandinas, que podrían tener un efecto vasoconstrictor sobre las arterias renales. Por ello, pueden empeorar el control de la ascitis e incluso conducir al desarrollo de una insuciencia renal aguda. Esto hace que sea una contraindicación absoluta su uso en este tipo de pacientes. La duda podría venir con la opción de

104. Varón de 3 años de edad, previamente sano, que presenta bruscamente palidez, astenia, ebre y afectación del estado general. Se le practica un hemograma en el que aparecen leucocitosis con linfocitosis y neutropenia, anemia normocítica y normocroma y trombocitopenia. ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable? -29-

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1. 2. 3. 4.

Sepsis bacteriana. Leucemia linfoblástica aguda. Aplasia medular congénita. Aplasia medular adquirida.

Comentario: Debemos sospechar un síndrome hemolítico urémico con el antecedente de GEA enteroinvasiva por E. coli O157:H7, germen más frecuentemente implicado, y posteriormente alteraciones hematológicas por TROMBOPENIA leve-moderada. No hay alteraciones de la coagulación ni CID, y disfunción renal causando oligoanuria en más del 50% de los pacientes.


107. Ante la sospecha de estenosis hipertróca de píloro, ¿cómo iniciaría los exámenes complementarios?

Comentario: Las leucemias agudas producen una clínica relacionada con el décit de las tres series: palidez y astenia (anemia), trombopenia y mayor susceptibilidad a la infección (ebre). La brusquedad de la aparición del cuadro también habla a favor de este diagnóstico. Dado que en el hemograma encontramos neutropenia y linfocitosis, lo más probable es que la leucemia ag uda sea linfoblástica (respuesta 2 correcta).

1. 2. 3. 4.

105. En la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, ¿qué NO esperaría encontrar?

Tránsito digestivo. pHmetría gástrica. Radiología simple. Ecografía.


Recién nacido a término con cianosis e hipoxemia refractarias a la administración de oxígeno. 2. Radiografía de tórax normal. 3. Gradiente pre-postductal de PaO2 menor de 20 mmHg. 4. Buena respuesta al óxido nítrico inhalado.

Comentario: La prueba diagnóstica de elección para la estenosis hipertróca de píloro (EHP) es la ecografía abdominal, donde podemos observar la elongación y el aumento del grosor del píloro de una manera no invasiva y sin radiar al paciente. La radiografía abdominal y el tránsito pueden darnos signos indirectos de EHP, pero además de producir radiación, son menos especícas para esta patología, por lo que no son la prueba complementaria de elección si tenemos disponible la ecografía.

1.


108. Recién nacido niño de 41 semanas + 2 días de edad gestacional, peso 3700 gramos, nacido mediante cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal durante el parto inducido. Líquido meconial en cantidad normal, teñido de meconio (+/+++). El Apgar al minuto y cinco minutos es de 8/9. Precisa reanimación con secado, calor radiante y aspiración orofaríngea de secreciones levemente teñidas. Posteriormente inicia lactancia materna en el mismo paritorio con buena succión. A las cuatro horas de vida es explorado: Presenta buen estado general, color sonrosado salvo cianosis de manos y pies hasta los tobillos. Cabeza y cuello normales, no signos de fractura, paladar íntegro. No signos de dicultad respiratoria. AC: Rítmico, soplo sistólico I-II/VI. AP: Buena ventilación bilateral. Abdomen blando y depresible, no doloroso, se palpa hígado 1 cm bajo el reborde costal y dos pequeñas masas a nivel de ambas fosas lumbares. Ano normal. El niño está dormido aunque se despierta y llora durante la exploración. La fontanela es normal, tiene un buen tono muscular y los reejos arcaicos están presentes y son normales. Genitales masculinos, mosis y el hemiescroto derecho es más oscuro que el contralateral y está duro. No duele a la palpación y la transiluminación es negativa. Señale la armación CORRECTA:

Comentario: La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, o persistencia de la circulación fetal, es un cuadro de distrés respiratorio típico del recién nacido a término. Se debe a la persistencia de resistencias vasculares pulmonares elevadas que perpetúan la circulación fetal, con shunt derecha-izquierda a través del ductus arterioso y el foramen oval. Se maniesta como distrés con cianosis e hipoxemia refractarias a la administración de oxígeno. La radiografía de tórax suele ser normal y el gradiente pre-postductal de PaO 2 es mayor de 20 mmHg. La ecocardiografía sirve para descartar una cardiopatía congénita cianosante y para estimar las presiones pulmonares.

106. Niño de 2 años, con cuadro de diarrea sanguinolenta hace una semana. De forma brusca presenta petequias generalizadas y disminución de la diuresis. Señale la opción INCORRECTA respecto a la patología que sospecha: El cuadro ha sido causado por la producción de verotoxinas. 2. Puede existir hipertransaminasemia. 3. Presenta una alteración de la coagulación. 4. Es la causa más frecuente de insuciencia renal aguda en menores de 4 años. 1.


-30-

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su FEV1 se mantenga en un 65% del previsto, con una variabilidad < 25%. Sin embargo, últimamente presenta reagudizaciones broncoespásticas con ebre, dolor torácico, inltrados pulmonares jos y unilaterales; en la analítica, el único dato anormal es una eosinolia de 1150 eosinólos/mm³. El TAC demuestra la presencia de bronquiectasias proximales. Con estos datos, ¿cómo justicaría el empeoramiento del asma de este enfermo?

Habría que hacer una ecografía abdominal para descartar anomalías renales y de la vía urinaria que se asocian a su patología genital. 2. El diagnóstico es hidrocele congénito y el tratamiento inicialmente expectante, ya que muchos se reabsorben solos. 3. Si no se hubiera demorado la exploración, es probable que la cirugía todavía podría haber sido curativa. 4. La clínica neonatal de esta entidad es diferente a la observada en niños más mayores. 1.

Tolerancia al efecto de los beta-2 agonistas. Colonización por Aspergillus y aspergilosis broncopulmonar alérgica secundaria al tratamiento esteroideo. 3. Neumonitis por hipersensibilidad en un asmático crónico. 4. Neumonía eosinóla inducida por fármacos. 1. 2.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La torsión testicular neonatal es diferente a la del niño mayor. En el recién nacido no es dolorosa. La mayoría de ellas ocurren intraútero, por una jación incompleta de la túnica vaginal a la pared escrotal (se denomina torsión extravaginal) y en el momento del nacimiento se objetiva una masa escrotal dura, rme, no dolorosa. El escroto suele estar edematoso y equimótico. La trasiluminación es negativa lo que la distingue del hidrocele congénito. Está indicada la cirugía ya que el testículo ya es inviable, con jación del testículo contralateral, ya que tiene más riesgo de torsión. El hidrocele es una colección líquida que rodea al testículo y puede ser comunicante (abierta la comunicación con la cavidad abdominal y con cambios de tamaño a lo largo del día) o no comunicante. En ambos casos de hidrocele, está indicado retrasar la cirugía hasta los dos o dos años y medio, ya que la mayoría se reabsorben solos.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La infección por Aspergillusy la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) complican el 1-2% de los casos de asma crónica, fundamentalmente los córticodependientes. La aparición de ebre, inltrados pulmonares, eosinolia periférica y la presencia de bronquiectasias centrales en el TAC son características de la ABPA. En la neumonitis por hipersensibilidad no existe eosinolia periférica. En la neumonía eosinóla inducida por fármacos, la sintomatología es leve o nula, autolimitada a 1-2 semanas. Radiológicamente, lo característico son los inltrados migratorios.

109. ¿Cuál de las siguientes opciones NO suele encontrarse en un síndrome de Beckwith-Wiedemann? 1. 2. 3. 4.

111.

Macrosomía. Hiperinsulinismo. Hiperglucemia. Onfalocele.

Son poco frecuentes las alteraciones del calcio. La alteración neurológica más frecuente es la parálisis del quinto par craneal unilateral. 3. Es más frecuente en fumadores excesivos. 4. Es frecuente la afectación hepática clínicamente maniesta. 1. 2.



Comentario: El síndrome de Beckwith-Wiedman se caracteriza por macrosomía y macroglosia. Recuerda que el hiperinsulinismo es un factor de crecimiento intrauterino y que además puede provocar HIPOglucemias, no hiperglucemias. Además se asocia a onfalocele y tumor de Wilms.

110.

En relación con la sarcoidosis, señale la armación CORRECTA:

Comentario: La hipercalciuria, asociada o no a hipercalcemia, es típica de la sarcoidosis, aunque es infrecuente, apareciendo solo en el 1-2% de los casos. La afectación neurológica aparece en el 5% de los pacientes y lo más frecuente es la lesión del VII par craneal con parálisis facial unilateral. La afectación de la parótida, que ocurre en el 10%, habitualmente es bilateral. Aunque la biopsia hepática revela afectación histológica en el 6090% de los casos, las alteraciones funcionales no suelen ser clínicamente importantes. Epidemiológicamente, afecta algo más a las mujeres y, con mayor frecuencia, a la raza negra. A diferencia de muchas enfermedades que afectan al pulmón, la sarcoidosis es más frecuente en los NO fumadores.

Un paciente de 37 años, asmático córticodependiente de varios años de evolución y habitualmente bien controlado con su tratamiento combinado de salbutamol en aerosol a demanda, beta-2 inhalados de efecto prolongado y prednisona oral en días alternos. Con esta pauta terapéutica se consigue que generalmente esté libre de síntomas (aunque a expensas de limitar su actividad física) y que -31-

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112. Con respecto a las neoplasias pleurales, señale la armación FALSA:

114. Varón de 30 años, fumador, con antecedentes de un neumotórax tres años antes que requirió drenaje, es remitido a la consulta por el hallazgo de un patrón intersticial más acusado en los campos superiores del pulmón. Su única clínica consiste en tos escasamente productiva que hasta ahora se había atribuido al hábito tabáquico. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

El método habitual para el diagnóstico del mesotelioma es la biopsia con aguja. 2. El método de elección para la extracción de un cuerpo extraño es la brobroncoscopia rígida. 3. Para el diagnóstico del derrame pleural tuberculoso, es de gran utilidad la biopsia pleural con aguja. 4. La hipertensión pulmonar contraindica la punción transtorácica. 1.

1. 2. 3. 4.



Comentario: Dentro del tema de las enfermedades de la pleura, las neoplasias pleurales no suelen aparecer mucho en el MIR. Entre éstas, destaca el mesotelioma maligno, que se ha relacionado con la exposición al asbesto, cuya manifestación más frecuente es el derrame pleural. Sin embargo, para el diagnóstico suele requerir toracoscopia e incluso toracotomía, ya que la biopsia cerrada no suele discernir entre adenocarcinoma y esta neoplasia (por eso, la opción 1 es falsa). Sin embargo, la biopsia pleural cerrada es de elección para el diagnóstico de un derrame pleural tuberculoso, ya que el cultivo solo es positivo en el 15-25% de los casos. En cuanto a los cuerpos extraños a nivel de las vías respiratorias, lo más importante, porque ha sido pregunta MIR, es saber que la prueba de elección es la radiografía de tórax en inspiración y espiración máximas (también es útil para el diagnóstico de neumotórax).

113.

Sarcoidosis. Neumonía organizada criptogenética. Histiocitosis de células de Langerhans. Décit de alfa 1 antitripsina.

Comentario: La histiocitosis de células de Langerhans o histiocitosis X pulmonar se debe sospechar en un paciente joven fumador que presente un patrón intersticial de predominio en vértices con predominio de lesiones quísticas. Es frecuente el neumotórax por rotura de alguno de estos quistes. Es una enfermedad muy relacionada con el tabaco, debiendo pensarse en diagnósticos alternativos si aparece en un no fumador. Puede aparecer tanto en hombres como en mujeres, pero en edades más jóvenes, es más frecuente en varones. La sarcoidosis también predomina en campos superiores, pero se suele acompañar de adenopatías hilares bilaterales, y es más frecuente en mujeres y en no fumadores. La neumonía organizada criptogenética, antes mal llamada bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) es una de las neumonías intersticiales idiopáticas cuya característica principal es presentarse como inltrados pulmonares cambiantes. El décit de alfa 1 antitripsina se debe sospechar si aparece ensema antes de los 45 años en pacientes fumadores, pero el ensema no produce enfermedad intersticial.

Respecto a los tumores pleurales, es FALSO que: Radiológicamente, el mesotelioma benigno suele mostrarse como una masa homogénea lobulada, con signos extrapulmonares. 2. El mesotelioma benigno cursa a veces con cuadros de hipoglucemia. 3. El mesotelioma maligno es el tumor maligno que más frecuentemente se asocia a la exposición al asbesto. 4. Los tumores pleurales más frecuentes son las metástasis de pulmón y de mama. 1.

115. Un paciente presenta ebre, anorexia y pérdida de peso, junto con crisis asmáticas graves y signos de mononeuritis múltiple. Se le realiza radiografía de tórax, donde se aprecian inltrados pulmonares. Una analítica sanguínea demuestra eosinolia con más de 1.000 eosinólos/microlitro. Indique la enfermedad MÁS probable:

Respuesta correcta: 3 Comentario: El tumor maligno más relacionado con el asbesto es el cáncer de pulmón, no el mesotelioma (respuesta 3 incorrecta). Ten cuidado y no confundas lo más TÍPICO (mesotelioma) con lo más FRECUENTE (adenocarcinoma pulmonar). La asociación entre el mesotelioma maligno y la exposición con el asbesto es muy conocida. Sin embargo, el mesotelioma benigno carece de relación con el asbesto, detalle que debes recordar. También merece la pena recordar lo que dice la opción de respuesta 2. Efectivamente, el mesotelioma a veces justica cuadros de hipoglucemia, ya que es capaz de producir sustancias con efecto insulínico.

1. 2. 3. 4.

Síndrome de Loefer. Panarteritis nodosa clásica (PAN). Granulomatosis de Churg-Strauss. Granulomatosis de Wegener.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La enfermedad de Churg-Strauss es una vasculitis sistémica necrotizante granulomatosa que afecta a numerosos órganos, fundamentalmente al pulmón. Afecta a vasos de pequeño y mediano calibre, -32-

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incluidas vénulas. El paciente inicialmente, antes de la aparición del resto de manifestaciones clínicas suele presentar un asma grave, con crisis severas que requieren tratamiento corticoideo, así como rinitis. Más adelante, aparece el resto de sus manifestaciones, con clínica general de ebre, pérdida de peso, afectación renal, cardíaca, neuropatía, lesiones cutáneas, etc. La afectación pulmonar domina el cuadro, con aparición de inltrados migratorios y las crisis asmáticas mencionadas. No olvides que, en el hemograma, es muy característica la presencia de eosinolia.

DLCO debería estar disminuida, debido a la pérdida de supercie de intercambio que se produce en esta enfermedad.

118. Es característico que en la curva ujovolumen se observe mucho más afectada la porción inspiratoria que la espiratoria en: 1. 2. 3. 4.

116. En un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve en fase estable, obeso, se evidencia poliglobulia e insuciencia respiratoria. En la radiografía de tórax no se aprecian alteraciones reseñables. ¿Cuál de los siguientes procedimientos consideraría realizar en PRIMER lugar para descartar la coexistencia de otras enfermedades que puedan justicar los hallazgos descritos? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La afectación preferente de la inspiración sugiere fuertemente una causa extratorácica, como ocurre, por ejemplo, en la traqueomalacia (respuesta 4 correcta). Si se tratase de una obstrucción ja, sea de vías superiores o de inferiores (neoplasia endobronquial), se afectarían por igual la inspiración y la espiración. El asma bronquial afecta más a la espiración.

Poligrafía respiratoria. Ecocardiograma. Tomografía computarizada torácica. Gammagrafía pulmonar.

119. Enfermo de 60 años que reere hace 10 días la aparición de lesiones ampollosas en dorso de manos después de la exposición solar. El cuadro se acompaña de fragilidad cutánea. Histopatológicamente existe una ampolla subepidérmica con depósitos PAS positivos en y alrededor de los vasos dérmicos superciales. El diagnóstico MÁS verosímil será:

Respuesta correcta: 1 Comentario: En paciente diagnosticado de EPOC leve que ya ha desarrollado mecanismos de compensación como la poliglobulia y con insuciencia respiratoria parcial en gasometría, debemos descartar la coexistencia de otras enfermedades, pues estas complicaciones aparecerían en fases avanzadas de la enfermedad. Nos dicen que la radiografía de tórax es normal y que se trata de un paciente obeso, por lo que debemos descartar la presencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño, patología muy prevalente, para lo que necesitamos la realización de una poligrafía respiratoria (respuesta 1 correcta).

1. 2. 3. 4.

Pengoide. Porria cutánea tarda. Péngo vulgar. Síndrome de la piel escaldada.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Una pregunta típica sobre la más frecuente de las porrias, tanto en el Examen MIR como en la vida real. La porria cutánea tarda puede heredarse, siguiendo un patrón autosómico dominante, pero con mayor frecuencia es adquirida. Aparece en relación con factores lesivos para el hígado, como el hábito enólico, los estrógenos o la infección por VHC, entre otros muchos. Es debida a la deciencia de uroporrinógeno decarboxilasa a nivel hepático, lo que produce un acúmulo de uroporrinógeno III. Clínicamente, sus características principales son: - Mayor frecuencia en varones. - Hiperfragilidad cutánea en el dorso de las manos. - Hiperpigmentación facial. - Hipertricosis malar. - Fotosensibilidad, de ahí que las lesiones cutáneas aparezcan en áreas fotoexpuestas. El diagnóstico se conrma mediante la presencia de uroporrina I y III en orina, e isocoproporrina en heces, en cantidades elevadas. El tratamiento consiste en

117. Un paciente, fumador durante más de 20 años, presenta disnea de medianos esfuerzos. La radiografía de tórax muestra unos diafragmas aplanados y una silueta cardíaca en los límites de la normalidad. De los siguientes datos, indique el que NO esperaría encontrar en esta situación clínica: 1. 2. 3. 4.

El asma bronquial. La obstrucción ja de las vías aéreas superiores. Las neoplasias endobronquiales. La obstrucción extratorácica variable de las vías aéreas superiores.

Disminución del volumen de reserva espiratorio. Capacidad de difusión del CO elevada. PaCO2 normal. (A-a) O2 aumentada.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La Rx que nos describen corresponde claramente a una EPOC tipo ensema. Por lo tanto, la -33-

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suprimir los factores hepatolesivos (alcohol, estrógenos) y ebotomías para evitar la sobrecarga férrica que suelen sufrir estos pacientes. Si por algún motivo no pueden realizarse ebotomías, puede recurrirse a la cloroquina oral, que aumenta la eliminación urinaria de porrinas.

Comentario: Se trata de un caso de décit de C1 inhibidor, una forma de angioedema hereditario. Esta enfermedad causa ataques recurrentes de dolor abdominal, angioedema facial y rash serpiginoso. Los niveles de C4 suelen estar disminuidos.

120. ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable ante la aparición de una pápula color carne, bien delimitada, blanda y grasienta al tacto, en la región pectoral de un paciente de 53 años? 1. 2. 3. 4.

122. Respecto a los mecanismos de acción de los antidiabéticos orales, ¿cuál de los siguientes es FALSO?

Verruga vulgar. Queratosis seborreica. Xantoma eruptivo. Queratoacantoma en fase inicial.

Las sulfonilureas estimulan la secreción de insulina al interactuar con un canal de K sensible a ATP presente en las células betapancreáticas. 2. La metformina estimula la secreción pancreática de insulina y reduce la resistencia a la insulina a nivel hepático. 3. La pioglitazona reduce la resistencia a la insulina a nivel muscular y de tejido graso. 4. La sitagliptina inhibe el enzima DPP-IV, encargado de metabolizar el GLP-1. 1.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Aunque la descripción dermatológica del enunciado no es demasiado afortunada, la pregunta se puede contestar sin problemas. Las queratosis seborreicas son tumores benignos de la piel sumamente comunes. De hecho, se puede decir que cualquier persona desarrollará una a lo largo de su vida. Solo con este dato, se podría contestar la pregunta, porque la queratosis seborreica es muchísimo más prevalente que el resto de opciones. Más claves para contestar adecuadamente serían la edad (típicamente, se da en pacientes mayores de 40 años) y la localización (el tronco es un lugar muy frecuente). Se les da el nombre de seborreicas por su aspecto, pero no tienen nada que ver con las glándulas sebáceas. Muestran una topografía verrucosa, con múltiples folículos obturados y arborescencias (de ahí que en el enunciado te hablen de grasienta o untuosa al tacto). Las verrugas vulgares son pápulas ásperas, escamosas y espinosas (no blandas). Lo más frecuente es que se presenten en las manos. El quiste epidérmico, como su nombre indica, se presenta como un tumor sólido intradérmico (no se trata de una pápula). Los veremos como una protuberancia de la piel en forma de cúpula. Los xantomas son lesiones infrecuentes que se producen como consecuencia de alteraciones en el metabolismo de las grasas. Característicamente, presentan un color amarillento (no color carne). En concreto, los xantomas eruptivos son lesiones múltiples, características de la hiperquilomicronemia severa. El queratoacantoma es un tumor benigno que, en su mayoría, se localiza en piel expuesta al sol (por tanto, no en el área pectoral). Su apariencia y descripción es muy característica: nódulo cupuliforme con cráter queratósico central. La mayoría de los queratoacantomas regresan de forma espontánea.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La metformina no aumenta la secreción de insulina, sino que disminuye la resistencia a la insulina a nivel hepático, reduciendo de este modo la gluconeogénesis hepática y reduce la absorción intestinal de la glucosa. Es importante que recuerdes este dato para el examen MIR, ya que se ha preguntado en múltiples ocasiones: las biguanidas (metformina) no son secretagogos, mientras que las sulfonilureas sí que lo son.

123. Las lipoproteínas encontradas elevadas en la diabetes mellitus son FUNDAMENTALMENTE: 1. VLDL. 2. LDL. 3. HDL. 4. IDL.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Debes tener especial cuidado con la opción de respuesta 2. Lo que se eleva en la DM son fundamentalmente los triglicéridos, en forma de VLDL (respuesta 1 correcta). La cantidad total de LDL no se altera o apenas lo hace. El problema de las LDL del diabético es que se vuelven pequeñas y densas, por lo que son más aterogénicas que en la población no diabética, pero no más abundantes.

121. Varón de 29 años, con dolor abdominal recidivante y angioedema de labios, lengua y laringe. ¿Qué patrón de complemento sería MÁS probable en este paciente? 1. 2. 3. 4.

124. Varón de 50 años que consulta por un bulto en el cuello. En la exploración aparece un nódulo rme, duro, en lóbulo derecho, de unos 2 cm de diámetro. Las hormonas tiroideas son normales. En la gammagrafía existe un área

Décit de C2. Décit de C3. Décit de C8. Ausencia de C1 inhibidor. -34-

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que no capta y que coincide con el nódulo. La PAAF del nódulo muestra abundante celularidad, así como folículos y escaso coloide. ¿Cuál sería la actitud con respecto al paciente?

126. Mujer de 76 años, con obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Acude a Urgencias porque desde hace tres días presenta ebre de 38°C, polaquiuria, disuria, intensa sed y disminución progresiva de su nivel de conciencia. En la exploración física se aprecian signos de deshidratación, presión arterial 95/54 mmHg y no hay signos de focalidad neurológica. En la analítica destaca leucocitosis, creatinina de 1.8 mg/dL y glucemia 855 mg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

Seguimiento periódico, para descartar crecimiento. 2. No hacer nada, puesto que se trata de un adenoma folicular y es benigno. 3. Cirugía del nódulo para descartar carcinoma folicular mediante la demostración de invasión vascular. 4. Repetir la PAAF en seis meses. 1.

Coma hiperglucémico hiperosmolar cetósico. 2. Hematoma subdural. 3. Insuciencia renal de causa obstructiva. 4. Cetoacidosis diabética con coma. 1.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El carcinoma folicular representa el 15-20% de los tumores tiroideos (el más frecuente es el papilar). Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada. Anatomopatológicamente, se asemeja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado y solo se diferencia del adenoma folicular benigno si hay invasión de la cápsula o invasión vascular. Por lo tanto, ante una PAAF con celularidad folicular, debe realizarse una resección del nódulo para descartar este tipo de cáncer, ya que no existe otra forma de distinguirlo del adenoma.

no

Respuesta correcta: 1 Comentario: Caso clínico sencillo en el que se debe establecer el diagnóstico de coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. Esta complicación aguda de la diabetes se caracteriza por la presencia de hiperglucemia > 600 mg/dl, con ausencia de cuerpos cetónicos o solo débilmente positivos, pH arterial y bicarbonato normales, y aumento de la osmolaridad plasmática que ocasiona grados variables de disminución del nivel de conciencia.

125. En relación a los tumores hiposarios, señale la opción FALSA:

127. Mujer de 27 años, delgada, asintomática, remitida ante el hallazgo de una glucosuria importante. Como antecedentes familiares, destaca padre y dos hermanos con diabetes con buen control en tratamiento con antidiabéticos orales. En la consulta se le realiza una glucemia capilar en ayunas con cifras de glucosa de 116 mg/dl. Señale la opción FALSA:

El tumor hiposario secretor más frecuente es el microprolactinoma. 2. Cuando un paciente con acromegalia no consigue la curación con la cirugía, se debe asociar iniciar tratamiento con pegvisomant. 3. En un paciente con un macroadenoma no secretor de 1.5 cm, sin riesgo de compromiso visual ni crecimiento supraselar, no está indicada la cirugía transesfenoidal. 4. Los síntomas neurológicos más frecuentes en los macroadenomas hiposarios son la cefalea y las alteraciones visuales. 1.

La glucosuria asintomática es el primer síntoma. Asocian sordera neurógena. Estaría indicado hacer una sobrecarga oral de glucosa. 4. Es una mutación en el factor nuclear hepático 1. 2. 3.


1-alfa.

Comentario: Los tumores hiposarios son una patología relevante en la endocrinología. Los tumores secretores más frecuentes son los prolactinomas, que en la mayoría de las ocasiones se presentan en forma de microadenomas. Los macroadenomas no secretores producen síntomas compresivos, de tal forma que en pacientes con tumores inferiores a 2 cm sin riesgo de compromiso visual, no precisan tratamiento quirúrgico de entrada, sino seguimiento periódico con RMN. En la acromegalia, donde en muchas ocasiones la cirugía no es curativa por sí sola, se suele asociar tratamiento farmacológico, siendo de elección los análogos de somatostatina. Los síntomas neurológicos más frecuentes de estos tumores son la cefalea y las alteraciones visuales, siendo la más común la hemianopsia bitemporal.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La sordera neurógena aparece en la diabetes de origen mitocondrial, que además tienen una transmisión de herencia materna y alto riesgo de acidosis láctica con el uso de metformina. Lo que la paciente tiene con más probabilidad es una diabetes MODY 3, que es una mutación en el factor nuclear hepático 1-alfa, es la forma más frecuente de MODY y tiene una herencia autosómica dominante (2 generaciones seguidas afectas). Inicialmente se caracteriza por una glucosuria que aparece de forma precoz.

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128. Varón de 68 años, que acude traído por su familia porque le encuentran deprimido, apático y “lento de ideas”. Usted le explora y, al tomarle el pulso, se lo nota irregular. Le pide una analítica y un ECG. El ECG lo hace usted mismo y detecta una brilación auricular. Antes de que llegue la analítica, usted ya tiene que descartar una patología, para lo que su siguiente acción diagnóstica será: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de una pregunta fácil, ya que el diagnóstico de la diabetes insípida (DI) se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Se puede contestar fácilmente conociendo el algoritmo diagnóstico. Es importante saber reconocer el cuadro clínico de poliuria hipotónica (osmolaridad urinaria < 300 mOsm/Kg) tras un traumatismo craneoencefálico, que debe hacer sospechar DI. El diagnóstico se realiza a través del test de deshidratación (test de Miller), al que hay que someter a este paciente ya que inicialmente no está deshidratado (osmolaridad plasmática y natremia normales); al no haber aumento en la osmolaridad urinaria tras la deshidratación, solo quedaría diferenciar entre DI central y nefrogénica, lo que se realiza administrando desmopresina. En este caso, se produce un aumento >50% en la osmolaridad urinaria (de 190 a 410 mOsm/Kg), lo que es diagnóstico de DI central (el aumento de hecho es mayor al 100% y la osmolaridad nal es >300mOsm/Kg, lo que es diagnóstico de este trastorno).

Ecocardiograma. Avisar al neurólogo. Pedir hormonas tiroideas. El diagnóstico ya está hecho: solo lo trataría.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La forma de hipertiroidismo apático puede darse en los ancianos, en los que predominan los síntomas de decaimiento, depresión y miopatía tirotóxica. También el hipertiroidismo en los ancianos suele producir complicaciones cardiovasculares, como es el caso de la pregunta. Es característica del hipertiroidismo la brilación auricular u otras arritmias supraventriculares, que pueden producir insuciencia cardíaca (o descompensarla, si ya existía). Es típica la resistencia a la digital en estos casos, requiriéndose dosis altas que a veces obligan a monitorizar los niveles para evitar la intoxicación. El tratamiento adecuado sería el control del hipertiroidismo y los betabloqueantes, siempre y cuando no exista una insuciencia cardíaca aguda, y en casos más graves el bloqueo de la conversión periférica de T4 en T3 con corticoides o contrastes yodados. El radioyodo se plantearía como tratamiento denitivo una vez controlada la crisis.

129. Joven de 25 años, sin ningún antecedente personal ni familiar de interés, que ingresa en Neurocirugía por fractura craneal tras accidente de moto. Tres días después comienza de forma brusca con poliuria, polidipsia y sed intensa tanto diurna como nocturna. En el estudio realizado se objetiva un volumen urinario de 7 litros con osmolaridad urinaria de 190 mOsm/L (90-1200) y osmolaridad plasmática de 292 mOsm/L (275-295), El Na plasmático es 143 mmol/fL. Se le realiza prueba de restricción hídrica, y tras comprobar que no hay aumento en la osmolaridad urinaria, se administra una dosis de 2 microgramos de desmopresina subcutánea. La osmolaridad urinaria posterior es de 410 mOsm/Kg, ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

130. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones dietéticas NO le daría a un paciente con enfermedad de Crohn? 1. 2.

Restricción de la ingesta dietética. Dieta pobre en oxalatos, para disminuir la malabsorción en los pacientes con esteatorrea.

3. Dieta pobre en potasio. 4. Dieta pobre en bra y residuos.


Polidipsia primaria. Diabetes insípida central. SIADH. Diabetes insípida nefrogénica.

Comentario: En la enfermedad de Crohn no se recomienda una dieta oral especíca, sino que se hace hincapié en mantener una nutrición completa y equilibrada, con alimentos ajustados a la tolerancia del paciente. Hay que individualizar, porque inuyen tanto la extensión como la localización de la enfermedad, y si existe resección

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intestinal previa o no. Está indicada una dieta pobre en residuos para aquellos que tienen riesgo de obstrucción intestinal (como por ejemplo, estenosis). En las resecciones ileales extensas puede existir esteatorrea, y en estos casos está indicada una dieta pobre en grasas. También en resecciones intestinales extensas que presenten síndrome de intestino corto, pero mantienen integridad del colon, se instaurará una dieta pobre en oxalato. Estos enfermos suelen necesitar suplementos de vitaminas y minerales. Sin embargo, no hay razón para disminuir la ingesta de potasio (respuesta 3 falsa, por lo tanto, es la que marcamos).

4.

Con esas cifras hay que comenzar tratamiento farmacológico con bratos.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Una pregunta sencilla, si se actúa con sentido común. Ante una dislipemia, la primera actitud a tomar es de tipo higiénico-dietético. Esto puede conseguir una marcada reducción del colesterol y de los triglicéridos (si se cumple, claro). La intervención inicial se ha de centrar en su sobrepeso y su hábito enólico. Sobre las tres primeras opciones, conviene destacar: 1.- Por supuesto, habrá que dejar el alcohol, pero no únicamente eso. ¿Y el sobrepeso? 3.- De acuerdo, pero no parece muy completa. ¿Le dejamos que siga bebiendo? 2.- Es lo fundamental. La dieta pobre en colesterol le ayudará a disminuir éste. Si es hipocalórica, además perderá peso. Te estarás preguntando qué ocurre con el alcohol. Una dieta HIPOCALÓRICA no incluye el alcohol, por eso no hace falta que lo mencionen de forma explícita. En caso de falta de respuesta, podría plantearse un incremento del ejercicio f ísico y tratamiento con fármacos, pero hemos de educar sobre la importancia de los hábitos dietéticos y la inuencia de éstos en la salud.Recuerda la proporción de los principios activos necesarios de una dieta equilibrada.

131. Paciente de 85 años institucionalizado en una residencia. Presenta disfagia secundaria a enfermedad de Alzheimer, por lo que es portador de sonda nasogástrica para nutrición enteral. Como tratamiento habitual tiene pautado furosemida, digoxina y lactulosa. Desde hace cinco días en tratamiento antibiótico con ciprooxacino por presentar infección urinaria. Comienza con cuadro de diarrea de más de seis deposiciones líquidas al día. Señale, de entre las siguientes opciones, lo que usted haría: Deberíamos suspender la lactulosa y parar la nutrición enteral, dejando al paciente únicamente con sueroterapia durante unos días hasta que desaparezca la diarrea. 2. Deberíamos tratarla con enlentecedores del tránsito, como loperamida o codeína. 3. Si la diarrea persiste más de 36-48 horas, estaría indicado realizar coprocultivo y toxina de Clostridium difcile para descartar una infección intestinal. 4. Si la administración de la nutrición era continua deberíamos pasarla a bolos. 1.

133. ¿Cuál de los siguientes considera que NO es un factor de riesgo potencial en la enfermedad de Graves-Basedow? 1. 2. 3. 4.

Susceptibilidad genética. Estrés. Tabaco. Embarazo.



Comentario: La diarrea es la complicación más frecuente de la nutrición enteral, estando implicados diversos factores en su aparición. Si bien aunque es frecuente, antes de achacar la diarrea a la nutrición enteral debemos descartar otras causas, como por ejemplo, el uso de antibióticos, procinéticos o laxantes u otras patologías subyacentes. Si la diarrea persiste más de 36-48 horas, estaría indicado realizar coprocultivo y toxina de Clostridium difcile para descartar una infección intestinal.

Comentario: Esta pregunta se incluye en el conocimiento de la siopatología de la enfermedad de Graves- Basedow. Se han descrito varios factores de riesgo potenciales:a) La susceptibilidad genética como trastorno poligénico o complejo.b) Se ha sugerido que algunos agentes infecciosos podrían asociarse a esta enfermedad aunque ningún estudio reunió los criterios sucientes para demostrarlo.c) El estrés emocional intenso puede asociarse a un estado de inmunosupresión que al desaparecer puede conllevar una sobrecompensación que podría precipitar la enfermedad.d) La enfermedad es más frecuente en mujeres y tiende a ser más alta después de la pubertad, por lo que se ha sugerido que los esteroides sexuales podrían estar relacionados.e) La enfermedad es poco frecuente durante el embarazo, pero cerca del 30% de las mujeres presenta como antecedente un embarazo en los 12 meses previos a comenzar con la enfermedad.f) El yodo puede precipitar la enfermedad en personas predispuestas.g) La enfermedad puede desencadenarse después de un tratamiento con yodo radioactivo por bocio multinodular.

132. En un varón de 35 años, con sobrepeso y que reere un consumo moderado de alcohol, se detecta una cifra de colesterol total de 250 mg/dl (N<200 mg/dl) y triglicéridos 330 mg/ dl (N<150 mg/dl). ¿Cuál sería la PRIMERA actitud a tomar? 1. 2. 3.

Evitar el consumo de alcohol únicamente. Dieta pobre en colesterol e hipocalórica. Ejercicio físico.

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134. Un paciente de 50 años con antecedentes de tabaquismo, dislipemia y diabetes, consulta por presentar desde hace 36 horas episodios repetidos de dolor torácico opresivo con sudoración. El último y más prolongado tuvo una duración de 45 minutos. El ECG muestra descenso persistente del ST de 2 mm en derivaciones DII DIII y aVF. Señale la armación MÁS correcta:

insuciencia aórtica aguda. La radiografía de tórax muestra ensanchamiento mediastínico. Señale cuál de las siguientes opciones elegiría para conrmar el diagnóstico de sospecha: Electrocardiograma. Ventriculografía isotópica. Gammagrafía pulmonar de perfusión. 4. Ecocardiograma transesofágico. 1. 2. 3.

El tratamiento inicial debe incluir (salvo contraindicación) únicamente aspirina. 2. El tratamiento inicial debe incluir (salvo contraindicación) nifedipino, aspirina y clopidogrel. 3. El tratamiento inicial debe incluir (salvo contraindicación) brinólisis, betabloqueantes

ventilación-

1.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta de dicultad baja, no puedes dudar sobre el diagnóstico, ya que describen el caso clínico típico de una disección de aorta: hipertenso, con dolor torácico irradiado a la espalda y asimetría de pulsos, con soplo de IAo y ensanchamiento mediastínico. Para el diagnóstico se debe realizar ecotransesofágico y, si no se dispone, del mismo TAC.

y aspirina. 4.

El tratamiento inicial debe incluir (salvo contraindicación) aspirina, clopidogrel, heparina y betabloqueantes.

136. En un paciente con clínica de insuciencia cardiaca que presenta una ascitis desproporcionadamente elevada en relación al edema periférico, la etiología MÁS probable sería:

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta de dicultad media-baja sobre el manejo de los síndromes coronarios agudos. Ante un síndrome coronario agudo, lo primero que tenemos que hacer es clasicarlo en atención al ECG: con elevación del ST o sin ella. En este caso, no existe elevación del ST (lo único que tenemos es un descenso en las derivaciones de cara inferior). El tratamiento, por lo tanto, será: -Antiagregación, preferentemente doble (AAS + clopidogrel), ya que esta combinación ha demostrado superioridad, en términos de supervivencia, frente a

Una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda signicativa. 2. Una hipertensión pulmonar primaria. 3. Una miocardiopatía hipertróca obstructiva. 4. Una pericarditis constrictiva. 1.


un solo antiagregante.

-Betabloqueantes. Son los antianginosos de elección, y deben utilizarse siempre que sea posible, salvo contraindicaciones (que en este caso no existen). -Anticoagulación (heparina). En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, la lesión subyacente es una trombosis de una placa de ateroma en la mayor parte de los casos. La anticoagulación tiene como objetivo limitar la expansión del trombo hacia una oclusión total del vaso.No está indicada, en cambio, la brinólisis. Ésta queda reservada para los síndromes coronarios agudos con elevación del ST, siempre que se administren dentro de un límite temporal (idealmente seis horas, aunque hasta las doce horas se podría obtener también algún benecio). En este caso, no existe elevación del ST y, por lo tanto, este paciente no es tributario de terapia de reperfusión. La única opción de respuesta posible es, por lo tanto, la 4.

Comentario: La presencia de ascitis desproporcionada en relación a los edemas periféricos, dentro del bloque de cardiología, nos debe hacer pensar inmediatamente en una insuciencia cardíaca derecha cuyo origen más probable es una pericarditis constrictiva. Otras causas de insuciencia cardíaca derecha (Cor pulmonale, IAM VD o miocardiopatía restrictiva) originan edemas con fóvea mucho más marcados en miembros inferiores, en relación a una posible ascitis, que es menos común. Por lo tanto, la opción de respuesta correcta sería la 4. En relación al resto de opciones: 1.-En cuanto a la miocardiopatía dilatada, la clínica predominante correspondería a una insuciencia cardíaca izquierda sistólica con disnea paroxística nocturna, oliguria, reducción de la perfusión periférica, etc. 2.-Es cierto que la hipertensión pulmonar primaria con la evolución puede causar un cor pulmonale, y edemas periféricos, pero la ascitis es poco frecuente y menos típica. 3.-La MHO originaría un cuadro más de insuciencia cardíaca izquierda y de bajo gasto anterógrado por fallo diastólico, más marcado con el ejercicio (se reduce el tiempo de llenado), que se manifestaría con la clínica SAD (síncope, angina, disnea).

135. Un paciente hipertenso acude a Urgencias con dolor torácico agudo, cuya intensidad ha ido en aumento desde su aparición, y es máxima en este momento. Este dolor se irradia a la espalda y al abdomen. En la exploración, encontramos asimetría de pulsos arteriales periféricos y datos auscultatorios sugestivos de -38-

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137. Sobre las complicaciones mecánicas del IAM, señale la opción FALSA:

o diltiazem, porque podríamos deprimir demasiado la contractilidad y la frecuencia cardíaca.

139.

La rotura de pared libre es más frecuente en mujeres ancianas, tras un primer IAM, y en las tres primeras semanas de evolución de IAM, transmurales extensos anteriores. 2. La IM aguda está producida por disfunción o rotura del músculo papilar posterior y produce ondas v cañón y salto oximétrico. 3. La CIV más severa se produce por afectación del septo inferior. 4. El infarto de VD aparece en el 30% de los IAM inferiores y supone la clase III de Forrester. Cursa con taquicardia e hipotensión. 1.

Mujer de 50 años, que reere dolor en el antebrazo izquierdo tras tres días de sueroterapia para tratamiento antibiótico intravenoso. En la exploración encontramos un cordón subcutáneo doloroso y broso en el antebrazo izquierdo, con edema localizado a su alrededor. Según su diagnóstico de sospecha, ¿cuál de las siguientes opciones NO sería adecuada? Administración de analgésicos suaves, como el ácido acetilsalicílico. 2. Hay que descartar una trombosis venosa profunda, ya que se asocian con mucha frecuencia. 3. Rara vez es causa de embolia pulmonar. 4. No se suelen necesitar antibióticos, salvo que estemos ante un proceso supurativo. 1.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta para repasar datos relevantes sobre las principales complicaciones mecánicas del IAM: - La rotura de pared libre suele verse asociada a IAM transmurales y anteroseptales extensos. Característicamente aparece en mujeres ancianas con HTA, en las primeras semanas de evolución de su primer episodio de IAM. - La CIV es una complicación mecánica que precisa de cirugía urgente. Se puede ver en infartos de localización anteroseptal, aunque cuando se afecta al septo inferior es más grave. Aparece salto oximétrico y un soplo sistólico característico en barra. - El infarto del VD, asociado a los infartos de localización inferoposterior, cursa con un índice cardíaco disminuido con una presión capilar pulmonar (PCP) normal (grado III de Forrester). La opción falsa es la 2 pues, aunque es verdad que la insuciencia mitral aguda aparece cuando se daña el músculo papilar posterior y produce ondas ‘v’ cañón, no es verdad que haya salto oximétrico (salvo que coexista con una CIV).

Respuesta correcta: 2 Comentario: El cuadro que nos plantean corresponde a una ebitis. Existen antibióticos que la producen con mayor frecuencia que otros (por ejemplo, con eritromicina i.v. es especialmente típico). La clave para el diagnóstico es el cordón subcutáneo doloroso y broso. El tratamiento consiste en la administración de AINEs. La mayor parte de los casos no precisan antibióticos, y no está indicada la anticoagulación con heparina, ya que la asociación con TVP sería extremadamente rara (y todavía más el TEP).

140. Hombre de 87 años con antecedentes de hipertensión y gonartrosis. Situación basal con autonomía funcional y cognitiva plena que le permite continuar viviendo solo en la comunidad. Realiza tratamiento habitual con perindopril y diuréticos tiazídicos para control de tensión arterial y toma de forma rutinaria ibuprofeno 1.800 mg/día para control de los síntomas derivados de su gonartrosis. Tras control rutinario, se objetiva, de forma persistente, una presión arterial de 190 y TAD 80 mmHg. ¿Cuál sería la modicación terapéutica MÁS razonable para conseguir el control de las cifras tensionales?

138. Pueden considerarse combinaciones adecuadas de antihipertensivos las siguientes, EXCEPTO: Calcioantagonistas no-dihidropiridínicos con betabloqueantes. 2. Calcioantagonista con inhibidor de la convertasa de la angiotensina. 3. Betabloqueante con diurético. 4. Inhibidor de la convertasa de la angiotensina con diurético. 1.

Añadiría un bloqueante del calcio. Aumentaría la dosis de hidroclorotiazida a 25 mg/día. 3. Cambiaría el ibuprofeno por paracetamol para evitar la posible inuencia del mismo sobre el efecto de los hipotensores. 4. Añadiría un bloqueante alfa, por la elevada prevalencia de síndrome prostático en varones de esta edad. 1. 2.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La HTA es un tema muy preguntado en el MIR. Es fundamental que sepas el correcto manejo del paciente hipertenso, con especial énfasis en la elección del fármaco adecuado en cada situación clínica. Los betabloqueantes no pueden combinarse con verapamil

Respuesta correcta: 3 -39-

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142. Un paciente de 40 años se encuentra en tratamiento oncológico con adriamicina. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas se le debe realizar periódicamente, además de las necesarias por su enfermedad basal?

Comentario: Se trata de un hombre anciano en buena situación funcional con hipertensión arterial y gonartrosis. Como antihipertensivos toma un IECA y un diurético tiazídico, y AINEs (ibuprofeno) para el control de los síntomas de la artrosis. Con este tratamiento presenta HTA sistólica severa o grado 3 (TA 190/80 mmHg). Nos preguntan por la modicación del tratamiento más razonable. Como sabes, la hipertensión sistólica aislada es típica de los ancianos. Aunque las opciones 1, 2 y 4, que implican el incremento del tratamiento antihipertensivo, podrían ser razonables para el control de la hipertensión sistólica aislada del anciano, la opción 3 es más correcta. Desde hace años se conoce que los AINEs son inh ibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Como consecuencia de esta acción se produce la disminución del ujo plasmático renal y la consecuente reducción del ltrado glomerular renal, el aumento de la reabsorción de Na+ en el túbulo proximal y la mayor reabsorción de Na+ y Cl- en el asa de Henle. Al mismo tiempo, la disminución de la producción de diferentes prostaglandinas como la prostaglandina E-2 (PGE2) y la prostaciclina condiciona otros efectos renales, como la mayor síntesis de vasopresina y endotelina 1, que tienen también efectos vasopresores. Por todo ello, los AINEs, y en concreto el ibuprofeno a estas dosis, pueden provocar por sí mismos HTA y afectar al efecto del resto de los hipotensores. En este paciente, parece más razonable, si es posible, cambiarlo por paracetamol para controlar los síntomas de la artrosis, reduciendo así los efectos negativos de los AINEs en el tratamiento de la hipertensión arterial. Con esta medida es posible que no sea necesario incrementar la medicación antihipertensiva.

1. 2. 3. 4.

TAC abdominal. Electrocardiograma. Ecocardiograma. Radiografía de tórax.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los pacientes oncológicos tratados con antracíclicos precisan de valoración periódica de la función ventricular con ecocardiograma para descartar la aparición de disfunción ventricular, que es un posible efecto adverso de estos fármacos.

143.

141. En relación a la Tetralogía de Fallot, NO es cierto que:

Un hombre de 58 años ingresa inconsciente en Urgencias en situación de parada cardiorrespiratoria, procediéndose de forma inmediata a la aplicación de maniobras de RCP avanzada. Se objetiva en el monitor brilación ventricular (FV), por lo que se realiza desbrilación monofásica con carga de 300 Julios. La FV persiste, motivo por el que se reinician nuevos bucles de masaje cardiaco-ventilación. ¿Cuándo considera que está indicada la administración de Amiodarona en este paciente? En caso de continuar la FV después del tercer choque desbrilatorio. 2. Debe aplicarse desde el inicio en RCP avanzada, cuando se detecte FV. 3. Tras el primer choque desbrilatorio, en caso de persistencia de la FV. 4. No está indicada su administración en RCP avanzada. 1.

Es la forma más frecuente de cardiopatía congénita cianótica después del primer año de vida. 2. La nalidad de las intervenciones paliativas (Blalock-Taussig, Waterston) es aumentar el ujo sanguíneo pulmonar. 3. Se debe realizar la sustitución de la válvula pulmonar en caso de insuciencia pulmonar grave y dilatación del ventrículo derecho. 4. La cirugía de Fontan es de elección en estos pacientes. 1.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Cuando la brilación ventricular o la taquicardia ventricular persiste tras un segundo choque desbrilatorio, se administra Adrenalina y se procede a realizar un tercer choque. Si la FV/TV persiste, se administra Amiodarona y se realiza un cuarto choque (respuesta 1 correcta).

Respuesta correcta: 4 Comentario: La cirugía de elección es la reparadora, que consiste en cerrar la comunicación interventricular y ampliar el tracto de salida del ventrículo derecho. La cirugía de Fontan, donde se deriva la sangre venosa hacia la arteria pulmonar, está indicada en determinadas cardiopatías congénitas con siología de ventrículo único. En algunos casos que se ha realizado cirugía correctora en la infancia, en el seguimiento, se observa una insu ciencia pulmonar que puede llegar a ser severa, por lo que debe actuarse sobre ella percutánea o quirúrgicamente.

144. Un paciente de 53 años, fumador, está siendo estudiado por presentar dolor retroesternal cuando hace esfuerzos moderados. En una gammagrafía con talio-dipiridamol aparecen zonas frías en la cara inferior que, tras unas horas, contienen una concentración normal de talio. Este hallazgo sugiere: 1. Infarto inferior antiguo. 2. Perfusión normal en todo el

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miocardio.

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3. 4.

Es una variante de la normalidad. Isquemia miocárdica en la cara inferior.

una exploración cuidadosa y un ECG en los familiares de pacientes con hipertróca.

146. Una mujer de 32 años, fumadora, y en tratamiento con anticonceptivos orales, acudió al Servicio de Urgencias a causa de un cuadro progresivo de 96 horas de evolución que consistía en cefalea, con rasgos de hipertensión intracraneal, paulatina disminución del nivel de conciencia, afasia uctuante y crisis parciales de miembros derechos en dos ocasiones. Estaba afebril y normotensa. Se le realizó un TC craneal de urgencia en el que se apreciaron infartos hemorrágicos a ambos lados de la línea media de la convexidad. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos considera MÁS probable en esta paciente?

Respuesta correcta: 4 Comentario: Las pruebas de Medicina Nuclear tienen la ventaja sobre la prueba de esfuerzo convencional de tener mayor sensibilidad y de ser capaces de localizar anatómicamente las zonas isquémicas. Esta pregunta es sencilla si comprendemos este tipo de estudio. El Talio es un isótopo que se comporta parecido al potasio (cationes monovalentes) y se distribuye según sea la perfusión miocárdica en las distintas zonas del corazón. Las zonas isquémicas serán hipocaptantes (zonas frías). Estos estudios están indicados cuando la prueba de esfuerzo no se puede interpretar (bloqueo de rama izquierda, alteraciones de la repolarización por hipertroa ventricular izquierda, síndrome de Wolff-Parkinson-White, etc.). Se suele administrar una inyección de Talio nada más concluir el ejercicio (o el stress con fármacos, como en el caso que nos ocupa) y una reinyección tras unas horas. Si aparecen zonas frías tras el dipiridamol, y éstas persisten unas horas después, tendremos que pensar que esas zonas son necróticas (un IAM antiguo) y no recuperables. Si esas zonas hipocaptantes vuelven a captar normalmente pasadas unas horas, habría que pensar que son isquémicas, pero no necróticas, y por tanto recuperables mediante procedimientos de revascularización.

1. 2. 3. 4.

Infartos por consumo de cocaína. Hemorragia amiloidea. Trombosis del seno sagital superior. Enfermedad de Wilson.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las trombosis de senos venosos son una causa de cefalea secundaria, que hay que sospechar siempre en mujeres jóvenes, si especialmente están en tratamiento con anticonceptivos orales, así como en embarazadas, pacientes oncológicos, con alteraciones de la coagulación de tipo protrombótico o deshidratados. Además de cefalea, la presencia de focalidad neurológica, y crisis apuntan claramente a este diagnóstico. Dado que los territorios vasculares venosos no coinciden con los arteriales, si se mantiene la situación de trombosis, por el aumento retrógrado de presión, se producirán infartos isquémicos en territorios atípicos, pudiendo ser incluso bilaterales y si se perpetúa la situación aparecerán incluso infartos hemorrágicos. El t ratamiento de elección es, igual que en las trombosis venosas de otras localizaciones (TVP y TEP), la anticoagulación. El consumo de cocaína produce hemorragias cerebrales, y la enfermedad de Wilson no producen trombosis de senos venosos cerebrales. La angiopatía amiloide es típica de ancianos con cierta demencia y suele producir hemorragias unilaterales subcorticales con componente subaracnoideo.

145. Varón de 26 años, deportista de competición, es estudiado porque su hermano ha tenido una muerte súbita. Las pruebas complementarias detectan la existencia de una miocardiopatía hipertróca obstructiva. Señale la opción FALSA respecto a dicha patología: El tratamiento con betabloqueantes ayuda a reducir los síntomas. 2. Se debe recomendar el abandono del deporte de competición. 3. La digoxina es útil para reducir el gradiente subaórtico. 4. Dado el carácter hereditario de la patología se debe realizar estudio de despistaje en el resto de familiares directos. 1.


147. Señale la opción INCORRECTA respecto a las fracturas craneales:

Comentario: Tenemos un miocardio más grueso de lo debido, con predominio en el septo, y que además está tan grueso que llega a obstruir la salida del VI, produciendo una estenosis funcional con gradiente de presiones. Nuestro objetivo será, en primer lugar, relajar el miocardio: para ello nos conviene un betabloqueante, mientras que la digoxina es un inotropo positivo y aumenta el gradiente con lo que está contraindicada (respuesta 3 incorrecta, por lo que la marcamos). El deporte no es muy recomendable, dado el riesgo aumentado de muerte súbita que tiene esta patología. Además, es conveniente realizar

Las fracturas de base de cráneo pueden asociar signos como equimosis periocular, otolicuorrea o hematomas retroauriculares. fracturas compuestas requieren 2. Las desbridamiento y administración de antibiótico proláctico ante la posibilidad de infección por 1.

S. aureus.

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149. Un varón de 71 años, diabético insulinodependiente, consulta por pérdida de fuerza en miembros superiores. El paciente se queja de dicultad para la manipulación na de objetos con las manos. El trastorno comenzó hace dos meses, afectando a una mano, y progresivamente se extendió a la otra. En la exploración, el paciente muestra debilidad moderada en ambas manos con áreas de clara atroa en ambas eminencias. Destaca cierto piramidalismo de la marcha y leve disartria. Los reejos musculares están exaltados en ambas piernas y brazo izquierdo. El reejo mentoniano es vivo. Durante la exploración, se observan fasciculaciones en raíz de los miembros y lengua. Respecto al trastorno que padece, señale la opción CORRECTA:

Todas las fracturas lineales deben intervenirse quirúrgicamente ante el riesgo de desplazamiento y lesión cerebral. 4. Las fracturas en ping-pong suponen hundimientos cerrados del hueso craneal sin llegar a perder la continuidad y requieren reparación quirúrgica en ocasiones. 3.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Hay distintos tipos de fracturas craneales, siendo las fracturas lineales las más frecuentes en el adulto. Este tipo de fracturas no suele requerir tratamiento salvo que asocien alguna otra lesión subyacente (como un hematoma epidural - respuesta 3 correcta). Las fracturas de base de cráneo suelen ocurrir en la región etmoidal, clival o del peñasco y pueden asociar signos como la equimosis pericoular, el hematoma retroauricular o la oto o rinolicuorrea. Las fracturas compuestas suponen la comunicación de la fractura con una herida cutánea o los senos paranasales, lo que aumenta el riesgo de infección por S. aureus, lo que hace que requieran desbridamiento y antibiótico. En las fracturas en ping-pong, no se rompe realmente el hueso, sino que se hunde como las fracturas en tallo verde y requieren cirugía en ocasiones.

Se trata de una enfermedad de la placa neuromuscular. Solicita EMG y anticuerpos anti-receptor de acetilcolina. 2. La distribución de la debilidad se corresponde con una polineuropatía diabética. Solicita EMG y reere al endocrino para mejorar control. 3. La mayoría de las veces, la enfermedad que padece tiene agregación familiar por una mutación en la superóxido dismutasa. 4. En su evolución es raro encontrar afectación oculomotora y esnteriana. 1.

148. Una mujer de 30 años, previamente sana, presenta en el curso de unas 20 horas un cuadro de debilidad facial derecha, de forma que no puede cerrar el ojo derecho y se le ha torcido la boca. Reere ver doble con la mirada lateral derecha. ¿Cuál de las siguientes posibilidades diagnósticas le parece MÁS probable?

Respuesta correcta: 4 Comentario: La pregunta hace referencia a la esclerosis lateral amiotróca: enfermedad degenerativa con afectación de ambas motoneuronas. La clave diagnóstica es la combinación de signos de primera y segunda motoneurona. En su evolución raramente se afecta la musculatura extraocular y el control esnteriano. En fases nales puede verse deterioro cognitivo de perl frontal.

Parálisis de Bell. Sarcoidosis. Infarto silviano izquierdo con afectación del opérculo rolándico. 4. Afectación protuberancial por un brote de esclerosis múltiple. 1. 2. 3.

150. ¿Qué es CIERTO del temblor esencial? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Ante una paciente joven, mujer que presenta focalidad neurológica de instauración subaguda, 20 horas en este caso, una de las primeras patologías a considerar es la patología desmielinizante. El no poder cerrar el ojo y asociar desviación de la boca, nos indica que hay lesión en el núcleo del VII par o en el nervio. Como además reere visión doble en la mirada lateral derecha, debemos sospechar lesión del núcleo del VI par derecho. Como sabemos VI y VII par se encuentran localizados en la protuberancia (respuesta 4 correcta). Las opciones 1 y 2 explicarían la afectación del VII par, pero no del VI. La opción 3 (infarto opercular silviano) no afectaría al cierre del ojo y acompañaría probablemente afasia. Por último, la sarcoidosis puede producir afectación del nervio facial, pero es excepcional la afectación de protuber ancia.

Generalmente mejora con propranolol. Inicialmente es en reposo. Puede mejorar con levodopa a dosis bajas. Es más grave en los casos de presentación familiar.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El temblor esencial es el trastorno del movimiento más frecuentemente valorado en las consultas de neurología. Consiste en un temblor que aparece al mantener una postura, coger algún objeto o realizar pequeños desplazamientos con las extremidades superiores. No suele encontrarse presente en reposo (este sería más típico del temblor del paciente con enfermedad de Parkinson) y nunca presenta bradicinesia ni rigidez asociada. Suele tener un importante componente -42-

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hereditario y como criterio es la mejoría con la toma de alcohol. Uno de los primeros tratamientos que se suelen instaurar (solo si al paciente le resulta molesto), es el propranolol. La L-Dopa no produce ningún benecio en su tratamiento. De esta forma, la opción de respuesta correcta respecto al temblor esencial, sería la número 1.

de un subdural. Estas son sus principales características: -Hematoma epidural: ·El hematoma epidural (HE) en un 85 % es de origen arterial, por rotura de la arteria meníngea media. ·La presentación clínica clásica es conmoción cerebral, seguida de un intervalo lúcido y posteriormente coma de rápida evolución por herniación uncal, pero menos de un 30% se presenta con la secuencia completa. ·En el TAC se observa una imagen hiperdensa en forma de lente biconvexa.·El tratamiento es evacuación quirúrgica urgente mediante craneotomía. -Hematoma subdural: ·Suele ser consecuencia de una hemorragia venosa causada por la rotura de las venas puente corticales. ·En función del tiempo de evolución desde el impacto se clasican en agudos, subagudos y crónicos. ·El HS agudo es la lesión traumática con mayor morbimortalidad. ·La magnitud del impacto es mayor que en el caso de HE, y suele acompañarse de daño en el parénquima subyacente, por lo que tiene peor pronóstico. ·Cursa con deterioro neurológico de rápida evolución. ·En el TAC es típica la imagen en semilunas (respuesta 3 correcta). ·El tratamiento es descompresión quirúrgica

151. Un paciente de 63 años, con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, presenta un cuadro compatible con un temblor esencial, que le llega a incapacitar para la escritura y la alimentación autónoma. Señale el tratamiento de elección para este paciente: 1. 2. 3. 4.

Propranolol. Amantadina. Trihexifenidilo. Primidona.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta bastante difícil. El tratamiento estándar del temblor esencial son los betabloqueantes, pero estamos ante un caso clínico, por lo que las cosas pueden cambiar. Si te están diciendo que es un diabético en tratamiento con insulina, deberías plantearte qué se esconde detrás de este dato. La complicación más frecuente del tratamiento con insulina, en el paciente diabético, es la hipoglucemia. Sucede ocasionalmente y, desde el punto de vista clínico, aparecen síntomas adrenérgicos (temblor, nerviosismo, palidez, sudoración). Es entonces cuando el paciente diabético toma medidas para luchar contra ella, como tomarse un caramelo o algún otro dulce. Sin embargo, si decidimos pautar un betabloqueante a un paciente diabético, el propio fármaco podría hacer que los síntomas pasasen desapercibidos, con lo que entraríamos en la segunda fase de la hipoglucemia, que ya afectaría al sistema nervioso central, con repercusiones potencialmente graves. Por ello, pautar un betabloqueante en este paciente sería un tanto arriesgado. El mejor tratamiento, en un paciente con estas características, sería el descrito en la opción 4.

urgente.

153. Paciente de 45 años que consulta al neurólogo por un cuadro de varios meses de evolución, consistentes en debilidad en mano izquierda, acompañada de saltitos musculares en pierna derecha. No presenta ningún AP de interés. En la exploración se objetiva una moderada atroa de la musculatura intrínseca de la mano y antebrazo izquierdos, con una hiperreexia generalizada. RCP extensor derecho, Hoffman + en mano izquierda y continuas fasciculaciones por todo el cuerpo, incluyendo lengua. ¿Qué entidad diagnóstica sospecharía?

152. Los hematomas agudos postraumáticos extraaxiales, epidural y subdural, tienen similitudes y diferencias importantes. Señale cuál de las siguientes características es claramente MÁS propia del hematoma subdural que del epidural: 1. 2. 3. 4.

1.

Estos datos son característicos de la intoxicación por plomo.

2. 3. 4.

Una enfermedad de motoneurona. Una encefalopatía metabólica. Un estatus epiléptico motor simple.


Fractura asociada. Intervalo lúcido. Forma de semiluna en la TC. Sangrado de arteria meníngea media.

Comentario: Pregunta de moderada dicultad en la que tienes que tener en cuenta a un paciente relativamente joven que presenta un cuadro progresivo de debilidad asimétrica (brazo izquierdo) con datos exploratorios de primera motoneurona (piramidalismo, Hoffman +) y presencia de datos de segunda motoneurona (atroa muscular y fasciculaciones). La principal patología con la que hay que hacer diferencial es una entidad propia de

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta importante de cara al examen MIR, debes saber las diferencias entre un hematoma epidural -43-

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Los síntomas psicóticos son frecuentes, predominando las alucinaciones visuales. 3. Los neurolépticos deben utilizarse en la mayoría de pacientes para controlar los trastornos conductuales. 4. La respuesta a la levodopa suele ser escasa y

personas más ancianas, con patología degenerativa en la columna cervical que produzca compresión de las raíces que salen para llegar a los miembros superiores (síntomas de segunda motoneurona) y comprimiendo la médula espinal que baja hasta dar la información de miembros inferiores (primera motoneurona), la mielopatía cervical. Esta entidad se podría diferenciar mediante una resonancia magnética, si bien en este caso, la suma de datos semiológicos, la edad del paciente y la afectación en territorios que excederían un problema cervical deben orientarnos a que se trate de una enfermedad de motoneurona tipo ELA.

2.

transitoria.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Este es un concepto que ya ha aparecido en el MIR con anterioridad, así que préstale atención. La demencia con cuerpos de Lewy es la tercera causa de demencia en el anciano, tras la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular. Se caracteriza, como otras causas de demencia, por presentar un deterioro cognitivo lentamente progresivo. Las uctuaciones cognitivas son frecuentes, así como las alucinaciones visuales, presentando además un trastorno del movimiento (similar a la enfermedad de Parkinson, aunque con predominio de la clínica rígido- acinética y menos temblor). La respuesta a la L- Dopa es mala, lo que también marca una diferencia con el Parkinson idiopático. La opción falsa es que en la demencia con cuerpos de Lewy es frecuente que exista una elevada susceptibilidad a los neurolépticos, pudiéndose producir un empeoramiento motor y cognitivo con su

154. Un paciente de 79 años consulta porque la familia reere que en los últimos meses ha experimentado importante deterioro de su capacidad cognitiva, encontrándole cada vez más lento y torpe, de modo que ha presentado varias caídas en el último mes, casi siempre hacia atrás. Al examen se aprecia clara rigidez axial en brazo izquierdo y ambas piernas, así como bradicinesia en mano izquierda. No se aprecia temblor de reposo ni en relación con el movimiento. El paciente tiene limitada la infraversión y la inhibición de las sacadas reejas. Recibió inicialmente un diagnóstico de enfermedad de Parkinson por su médico de Atención Primaria que le inició levodopa con escasa respuesta. Respecto al diagnóstico que presenta el paciente, es CIERTO que:

empleo.

156. Acerca de la naloxona, señale la opción FALSA:

El cuadro parece corresponder al debut de una enfermedad de Parkinson por lo que asociará a la levodopa agonistas dopaminérgicos. 2. El cuadro que padece tiene un pronóstico similar al Parkinson idiopático. 3. Solicitaría TC dada la sospecha de hidrocefalia crónica del adulto. 4. El cuadro sugiere como primera posibilidad el diagnóstico de parálisis supranuclear 1.

Es un fármaco antagonista de los receptores opioides. 2. Se puede utilizar como tratamiento para los efectos secundarios de los opiáceos. 3. No revierte el efecto analgésico de los opiáceos. 4. Su tiempo de vida media es menor que el de la morna. 1.

progresiva.



Comentario: La naloxona es un antagonista opioide que se une de forma reversible al receptor. Revierte todos los efectos de los opiáceos, incluyendo los deseables como la analgesia, mediante desplazamiento competitivo del fármaco opiáceo. Su relativamente corto tiempo de vida media puede condicionar la reaparición de los efectos secundarios, tales como depresión respiratoria al metabolizarse de forma más rápida que fármacos como la morna.

Comentario: Se presenta el cuadro típico de parálisis supranuclear progresiva, con un parkinsonismo atípico (sin temblor y mala respuesta a levodopa), deterioro cognitivo precoz y alteraciones óculomotoras típicas. El cuadro tiene una evolución peor que la enfermedad de Parkinson y responde escasamente a los antiparkinsonianos. La hidrocefalia del adulto cursa con una triada de Hakim. No es típico el deterioro cognitivo precoz en la atroa multisistémica.

157. De las siguientes indicaciones, señale cuál NO precisa prolaxis antibiótica:

155. En relación con la demencia con cuerpos de Lewy, indique la opción FALSA: 1.

Mastectomía con reconstrucción inmediata mediante expansor. 2. Colectomía derecha por un cáncer de colon. 3. Colecistectomía laparoscópica programada por colelitiasis sintomática. 1.

El parkinsonismo se incluye entre los criterios diagnósticos. -44-

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4.

Intervención de Hartmann por diverticulitis perforada.

Su introducción debe ser gradual hasta una dosis que consiga una uricemia inferior a 6 mg/dL. 4. En los primeros meses de tratamiento se aconseja asociar dosis bajas de colchicina para prevenir nuevos ataques. 3.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Para contestar esta pregunta debemos conocer cuándo no existe indicación de prolaxis antibiótica, que se resumen en todas las cirugías limpias, es decir, las que no abre ni asa intestinal, ni vía urinaria, ni t racto respiratorio, sin trabajar en un medio contaminado o séptico. A su vez, existe recomendación de prolaxis en aquellas cirugías limpias, donde colocamos implante o prótesis. Por lo tanto, la opción 3 es la correcta, ya que se ha demostrado que la colecistectomía laparoscópica sin incidentes intraoperatorios no se benecia de la prolaxis antibiótica.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Plantean una pregunta sobre el tratamiento de la hiperuricemia. Tenemos dos posibilidades para tratar la hiperuricemia: el alopurinol (inhibidor de la xantin oxidasa, enzima que participa en la formación del ácido úrico) o administrar uricosúricos (como la benzobromarona, que aumentan la eliminación de ácido úrico a nivel renal), que estarán indicados en aquellos pacientes con baja excreción renal de ácido úrico que no tengan contraindicaciones para su uso (nefrolitiasis o insuciencia renal). En el caso que nos plantean, el paciente tiene nefrolitiasis (urolitiasis de ácido úrico), por lo que los uricosúricos están contraindicados, debiéndole tratar con alopurinol.

158. Paciente de 45 años, HLAB-27 positivo y diagnosticado de espondilitis anquilopoyética de seis años de evolución. ¿Cuál de los siguientes hallazgos de laboratorio será el MÁS frecuente, además de especíco? 1. 2. 3. 4.

160. Varón de 78 años, diagnosticado de enfermedad de Wegener que cursó con afectación pulmonar y renal, actualmente en remisión y tratamiento con Prednisona (5 mg /día) y Metotrexate (15 mg/semana). En una revisión rutinaria el título de los C-ANCA ha aumentado, el resto de analítica es normal y el paciente no reere sintomatología alguna. La actitud MÁS correcta sería:

Proteinuria de rango nefrótico. Elevación de la fosfatasa alcalina. Incremento de IgA sérica. Elevación de velocidad de sedimentación globular (VSG) y PCR.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los hallazgos de laboratorio no son muy expresivos en la enfermedad. Podemos encontrar elevación de la VSG y anemia de trastornos crónicos, pero habitualmente menos marcada de lo que apreciamos en la AR. Además de la presencia de HLA B27, podemos encontrar como hallazgo bastante especíco la elevación de la IgA, que incluso para algunos autores se correlaciona con la actividad de la enfermedad. La proteinuria de rango nefrótico, que podría deberse a una amiloidosis, no es habitual ya que esta complicación, aunque posible, no es frecuente en el curso de la enfermedad.

Aumentar Prednisona a 1 mg/Kg/día y reiniciar Ciclofosfamida 2mg/Kg/ día. 2. Aumentar Prednisona a 1 mg/Kg/día y añadir Rituximab. 3. Mantener mismo tratamiento. 4. Añadir Azatioprina a dosis de 2 mg/Kg/día. 1.


159. Hombre de 62 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con captopril, úlcera duodenal y urolitiasis por ácido úrico. Consulta por crisis de podagra típica similar a otras presentadas en los últimos dos años. En la exploración se observan tofos en ambos pabellones auriculares. Los análisis muestran ácido úrico 10.1 mg/dl, creatina 1.5 mg/dL. Indique cuál de las siguientes opciones es FALSA en relación con el posible uso de alopurinol en este paciente:

Comentario: En un 50-70% de los pacientes que entran en remisión pueden producirse recaídas, y en estas hay que evidenciar claramente que hay actividad de la enfermedad. La elevación de los ANCAs, sin otros datos de actividad de la enfermedad (como se comenta en la pregunta) no anticipa una recaída inmediata siempre, por lo que no se deben tomar medidas terapéuticas solo por el nivel de los ANCAs. Aunque la presencia de ANCAs aumenta el riesgo de recidivas, no es clara su asociación con la actividad. Es decir, habría que mantener el mismo tratamiento, realizando a su vez una vigilancia clínica más estrecha.

Su empleo es de segunda elección, cuando han fracasado los uricosúricos. 2. Su introducción debe demorarse hasta que se haya resuelto al ataque actual con antiinamatorios o con colchicina.

161. Una paciente de 33 años acude a la consulta por presentar artritis migratorias y no erosivas, además reere que hace unos 20 días, después de una exposición solar, le aparecieron en brazos y región escapular, unas lesiones

1.

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anulares, eritematoedematosas de 2 cm de diámetro aproximadamente, que apenas le ocasionan molestias. Ante su sospecha clínica, ¿qué autoanticuerpo le sería de MÁS ayuda? 1. 2. 3. 4.

Rigidez matutina de, al menos, un cuarto de hora de duración. 4. Factor reumatoide positivo. 3.


Anti DNA doble cadena. Anti Ro. Anti La. ANA.

Comentario: La clasicación para la artritis reumatoide ha sido recientemente revisada por la ARA con los criterios descritos a continuación. Un paciente tiene AR si presenta al menos 4 de los siguientes 7 criterios. Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes por al menos seis


semanas:

Comentario: En este caso clínico nos están describiendo un lupus cutáneo subagudo, tanto por la afectación dermatológica como por su asociación a las formas mayoritariamente articulares. El autoanticuerpo que más se asocia a este tipo de afectación son los anticuerpos anti Ro.

1. Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima. 2. Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente inamación de tejidos blandos o líquido sinovial (no solo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF). 3. Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por inamación en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP). 4. Artritis simétrica: Compromiso simultáneo de las mismas áreas ar ticulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF) o metatarsofalángicas (MTF) aunque la simetría no sea absoluta. 5. Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en supercies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un médico. 6. Factor reumatoideo sérico: Demostración de ‘factor reumatoide’ sérico positivo por cualquier método. 7. Alteraciones radiográcas: Alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcicación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia única de alteraciones artrósicas no sirve como criterio). Como se observa, la opción de respuesta falsa es la número 3, puesto que precisa de rigidez matutina de al menos una hora de duración.

162. ¿Cuál de los siguientes órganos se afecta clínicamente con MENOR frecuencia en pacientes con PAN clásica? 1. 2. 3. 4.

Riñón. Nervios periféricos. Piel. Sistema nervioso central.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Recuerda que la PAN clásica es una vasculitis sistémica necrotizante que puede afectar a casi cualquier órgano, con excepción del pulmón. En orden de frecuencia, los órganos más afectados son: -El riñón (70%), con desarrollo de insuciencia renal e HTA. -El músculo-esquelético (64%), con artralgias, mialgias o artritis.

-El SN periférico (51%) con neuropatía periférica o mononeuritis múltiple. -El tubo digestivo (44%) con dolor abdominal o hemorragias, infartos, perforaciones, etc. -En la piel (43%), es típica la aparición de púrpura, nódulos, livedo, Raynaud, etc. -A nivel cardíaco (36%), con ICC, infarto o pericarditis. -Respecto al génitourinario (25%), dolor testicular u ovárico. El SNC se afecta con poca frecuencia, y en caso de producirse sería debido a ACVs (no se trata de una lesión directa del parénquima cerebral, sino de sus vasos).

164. Una mujer de 60 años consulta porque desde hace dos meses reere desarrollo de una incapacidad para subir escaleras que ha llegado incluso a impedirle levantarse de una silla en dos ocasiones. Como hallazgo relevante se objetiva una coloración lilácea en sus párpados, y unas lesiones sobreelevadas sobre el borde de los nudillos. Señale la armación FALSA:

163. En 1988, el Colegio Americano de Reumatología estableció unos criterios de clasicación, que son muy útiles para el diagnóstico de la artritis reumatoide. Señale cuál es INCORRECTO en la lista que se enumera: 1. 2.

Artritis de tres o más áreas articulares. Simetría de las manifestaciones articulares.

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Las lesiones de las manos se denominan pápulas de Gottron, y son muy especícas de la dermatomiositis. 2. La aparición reciente y la edad avanzada de la paciente hacen pensar en una forma primaria de la enfermedad, por lo que no precisa pruebas complementarias de rastreo tumoral. 3. Las formas secundarias de dermatomiositis aparecen asociadas a tumores malignos en más del 15% de los casos. 4. En caso de requerir la realización de una biopsia para la conrmación histológica, es preferible tomar la muestra del músculo, frente a las lesiones cutáneas.

por lo que no descarta afectación renal. Por eso tenemos que dirigir nuestros esfuerzos a buscar una posible nefropatía lúpica y, eventualmente, clasicarla entre las múltiples formas que existen. La opción que nos ofrece dudas es la 2, pero en realidad es redundante. Ya tenemos criterios de sobra para el diagnóstico de LES, aunque los Ac anti-Sm sean los más especícos de LES. La opción 1 no aporta nada al manejo, ya que la placa no nos va a decir cómo de agresivos hemos de ser con el tratamiento. La opción 4 no nos dice como hemos de manejar la enfermedad ni nos aporta datos característicos de LES.

1.

166. Un varón de 37 años comienza en el seno de un brote de su enfermedad lúpica con alteraciones del comportamiento. Un psiquiatra valora el cuadro como presunta psicosis lúpica. Señale el enunciado INCORRECTO:

Respuesta correcta: 2 Comentario: La dermatopolimiositis aparece en mayores de 18 años, pero las formas rápidamente progresivas, y de aparición en personas de edad avanzada, típicamente suelen asociarse a tumores malignos (ovario, melanoma, LNH, mama y colon), por lo que ante su sospecha, debe realizarse un rastreo detallado. Las características más típicas de la enfermedad son la debilidad muscular proximal, el eritema liláceo y las pápulas de Gottron. El diagnóstico denitivo se hace por conrmación histológica en biopsia muscular. El tratamiento se realiza con corticoides a dosis altas, y la respuesta al mismo suele ser muy buena, incluso en las formas secundarias.

1.

nervioso.

El LCR suele mostrar elevación de proteínas y células mononucleares. 3. La RMN es la técnica de imagen más sensible, aunque los cambios detectados suelen ser inespecícos. 4. Una vez tratado correctamente el proceso, no se observan recidivas. 2.


165. Mujer de 25 años, que presenta un cuadro de dos meses de evolución de artritis simétrica en manos, erupción fotosensible, hipertensión arterial y febrícula. Analítica: hemograma con 3.500 leucocitos/mm³, plaquetas 85.000/mm³, creatinina y transaminasas normales. Anticuerpos antinucleares positivos 1/320, antiDNA nativo positivo e hipocomplementemia. ¿Cuál de las siguientes pruebas aportaría información MÁS relevante para el manejo de este caso? 1. 2. 3. 4.

Hasta el 60% de los pacientes con LES presentan algún tipo de alteración del sistema

Comentario: El 60% de los pacientes con LES presentan alguna alteración del sistema nervioso, pudiéndose afectar cualquier región del encéfalo, meninges, médula espinal y nervios craneales o periféricos. En el 50% de los pacientes, se observan alteraciones en el LCR con elevación de proteínas y células mononucleares. La RMN es la técnica más sensible para detectar lesiones agudas o crónicas en el LES. Los pacientes con lesiones focales tienen más posibilidades de que la RMN sea positiva que aquellos con manifestaciones dif usas. La TAC es útil para descartar hemorragia o una lesión ocupante de espacio. La angiografía permite detectar vasculitis y oclusiones o émbolos vasculares. Habitualmente, los problemas neurológicos mejoran con el tratamiento (con excepción de los décits secundarios a infartos). Sin embargo, las recidivas se observan en la tercera parte de los pacientes. Esto podrías haberlo intuido con relativa facilidad, ya que el lupus es una enfermedad que cursa en brotes.

Radiografía de manos. Determinación de anticuerpos anti Sm. Sistemático de orina. Aspirado de médula ósea.


167. ¿Cuál de los siguientes fármacos antihipertensivos sería el MENOS indicado en un paciente hipertenso con antecedentes de artritis gotosa?

Comentario: En esta pregunta nos hablan de un LES. Además, es diagnóstico conrmado, ya que cumple criterios sucientes (ANAs, trombopenia, leucopenia, artritis, lupus cutáneo agudo en forma de fotosensibilidad). La opción de respuesta correcta es la 3, ya que nos interesa saber si está afectado el riñón, aunque nos dicen que la Cr es normal, pero podemos tener una afectación en la que esta Cr sea normal y tengamos ya proteinuria. Recuerda que la creatinina sérica es normal hasta que el ltrado glomerular desciende más del 50%,

1. Hidroclorotiazida. 2. Amlodipino. 3. Losartán. 4. Enalaprilo.

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170. Una paciente de 37 años consulta por dolor articular en rodillas, tobillos, codos, muñecas y articulaciones pequeñas de las manos y de los pies, de cuatro meses de evolución, con una rigidez matutina de seis horas de duración. En la exploración se observa una poliartritis, con derrame prominente en ambas rodillas, así como nódulos subcutáneos en los codos. En el estudio realizado, presenta un aumento importante de la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva, factor reumatoide positivo, y varias erosiones radiológicas en los carpos. De los fármacos que pueden emplearse para esta enfermedad, señale cuál precisa la realización de un Mantoux PREVIAMENTE a su utilización:

Comentario: Lo más inadecuado sería la administración de diurético que eleva la uricemia mientras que, por el contrario, hay algún antihipertensivo que puede ser benecioso para los pacientes con gota por su efecto uricosúrico, como el Losartán o los antagonistas del calcio.

168. Ante una persona que presenta una abolición del movimiento del quinto dedo con una atroa de la musculatura de la eminencia hipotenar y una debilidad para juntar y separar los dedos entre sí, ¿qué lesión sospecharemos? 1. 2. 3. 4.

Lesión del nervio radial. Lesión del nervio circunejo. Lesión del nervio cubital. Lesión del nervio mediano.

1. 2. 3. 4.



Comentario: El nervio cubital, al lesionarse, presenta las siguientes manifestaciones: - Sensitivas: Hipoestesias y parestesias en el tercio cubital de la palma de la mano, mitad cubital del dorso, quinto dedo y mitad cubital del cuarto. - Motoras: Dependen del carácter proximal o distal de la lesión: · Distal: Dicultad para mover el quinto dedo, para separar y juntar los dedos, hiperextensión de las metacarpofalángicas con exión de las interfalángicas del cuarto y quinto dedo. Signo de Froment positivo. · Proximal: al cuadro descrito se añade la dicultad para la exión de la muñeca.

Comentario: Todos los fármacos anti TNF (iniximab, etanercept y adalimumab) aumentan la posibilidad de padecer infecciones y de reactivar una tuberculosis latente, por eso, antes de administrarlos hay que hacer una Rx de tórax y un Mantoux.

171. Paula es una joven de 14 años, sin antecedentes personales de interés, que es remitida al Servicio de Urgencias por el 061, por deformidad externa e impotencia funcional en la rodilla derecha. Nos cuenta que mientras jugaba al voleibol, al lanzarse a por la pelota ha golpeado el suelo con la rodilla, mientras ésta se encontraba exionada. Al valorar la rodilla contralateral, apreciamos un valgo moderado de rodilla junto con una discreta laxitud ligamentosa. En el estudio radiográco simple se evidencia una luxación de rótula. Sobre la luxación de rótula, ¿cuál de las siguientes armaciones NO es cierta?

169. ¿Qué diagnóstico sospecharía ante una lesión ósea solitaria en la diásis tibial de una mujer de 45 años con imagen radiográca multiloculada? 1. 2. 3. 4.

Sulfasalazina. Iniximab. Metotrexato. Sales de oro.

Sarcoma de Ewing. Tumor de células gigantes. Adamantinoma. Metástasis de carcinoma de mama.

1. Suele ser interna. 2. No es infrecuente que a su llegada a Urgencias el

propio paciente haya autorreducido la luxación, siendo la maniobra de aprehensión positiva. 3. La rodilla permanece en ligera exión. 4. Puede asociarse a una fractura osteocondral.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El adamantinoma es un tumor de estirpe dudosa, que suele aparecer en la diásis tibial (90% de los casos), entre los 25- 45 años. Sus características radiológicas son muy típicas, produciendo una imagen radiolúcida ‘en pompa de jabón’. Debes tener cuidado y no confundir el adamantinoma con el tumor de células gigantes. éste puede producir también una imagen multiloculada, pero aparece en la epísis, no en la diásis.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La luxación de rótula es una lesión frecuente en mujeres preadolescentes. La rodilla suele permanecer en ligera exión (derrame en ocasiones) y puede asociarse con una fractura osteocondral (choque fémororrotuliano). Las luxaciones recidivantes incapacitantes y que no -48-

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Se asocia con frecuencia con el haplotipo DR2. Se debe a una alteración en el transporte de potasio por la membrana neuronal. Narcolepsia. 3. No es raro que presenten alucinaciones asociadas. 4. El diagnóstico se conrma mediante el estudio neurosiológico del sueño.

mejoran con tratamiento rehabilitador son subsidiarias de tratamiento quirúrgico de realineación de aparato extensor. Cuando una rótula se luxa lo hace hacia externo, por encima del cóndilo femoral externo, por lo que la opción de respuesta 1 es falsa.

1. 2.

172. Si realizamos una tomografía computarizada craneal a un chico de 21 años que, desde hace tres años, presenta retraimiento social, abandono de sus actividades académicas, soliloquios, descuido en el aseo personal y mantenimiento de posturas extrañas durante largo tiempo, podremos encontrar: 1. 2.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de dicultad moderada sobre la narcolepsia, que es el diagnóstico que corresponde a este cuadro. Sobre esta enfermedad debes saber lo imprescindible para reconocerla ante un caso clínico, que es la forma más fácil de preguntarla. El cuadro típico consiste en la combinación de ataques de sueño irremediables y cataplejía o pérdida brusca de tono muscular con las emociones. Otros fenómenos asociados son la parálisis del sueño y las alucinaciones asociadas al sueño. El cuadro completo se da solo en un 14% de los casos, pero la mayoría de los pacientes presentan varios síntomas a la vez. Los fenómenos catapléjicos pueden aparecer de forma brusca, en relación con momentos de elevado estrés emocional, sin que disminuya el nivel de conciencia. Esto es debido a la inserción brusca de un fenómeno REM en vigilia. El tratamiento de estos síntomas se hace con antidepresivos porque reducen la aparición del REM. La narcolepsia suele diagnosticarse en jóvenes con cierta agrupación familiar y claros factores genéticos asociados. El diagnóstico denitivo se establece mediante polisomnografía.

Atroa de la cabeza del núcleo caudado. Imagen de hipercaptación en los ganglios basales.

3. 4.

Disminución de los cuerpos mamilares. Dilatación ventricular.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El caso clínico nos describe una posible esquizofrenia, en la que se combinan síntomas negativos (retraimiento social, descenso del rendimiento académico, abandono del aseo), y positivos (soliloquios, posturas extrañas). El hallazgo radiológico mediante técnicas de imagen estructural (TC y RM ) más frecuente en estos pacientes es el aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales, aunque se describen más de 100 anomalías asociadas a la enfermedad. Actualmente se está investigando la esquizofrenia mediante técnicas de imagen funcional (SPECT, PET, RM- funcional con espectroscopia); cuando se evidencian síntomas psicóticos, se suele producir un aumento de la actividad (vascular, metabólica) en los ganglios basales (debida a un aumento de actividad dopaminérgica); cuando existen síntomas negativos o depresivos intensos, se produce una reducción de la actividad en regiones frontales. La atroa del núcleo caudado es propia de la enfermedad de Huntington. La disminución del tamaño de los cuerpos mamilares se describe en la encefalopatía de Wernicke, sobre todo cuando progresa hasta producir un trastorno amnésico de Korsakov (también aparecen lesiones en núcleos talámicos).

174. Varón de 25 años, soltero y de nivel socioeconómico alto. Acude a consulta de psiquiatría por un cuadro caracterizado por: emplear horas antes de acostarse en comprobar que ha cerrado la espita del gas y las luces de casa, considerar que los objetos de su escritorio deben estar en una determinada posición. Para aliviar esta necesidad de tener todo en orden y como quiere, tamborilea diez veces sobre una mesa de madera y después se queda tranquilo. Tiene un estado anímico triste y empieza a sentirse desbordado por la situación. ¿Cuál sería su diagnóstico? 1. Distimia. 2. Trastorno obsesivo. 3. Esquizofrenia simple. 4. Fobia especíca.

173. Durante una sesión clínica, un residente presenta un episodio de caída al suelo sin alteración de la conciencia al recibir una “bronca” por parte de su jefe de servicio. Cuando se recupera, comenta que estos fenómenos le suceden desde la adolescencia y que en su familia conoce al menos dos casos similares; igualmente reere que a veces no puede mover parte alguna de su cuerpo, salvo los ojos al poco de despertarse, lo que le ocasiona una intensa angustia. Señale la armación ERRÓNEA respecto al cuadro clínico responsable de lo sucedido:

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un caso típico de trastorno obsesivo compulsivo. En este caso, el paciente presentaría obsesiones de duda (miedo de no haber hecho las cosas correctamente) y compulsiones de comprobación, así como rituales de orden. Las obsesiones son pensamientos egodistónicos, por lo que el paciente no se siente a gusto con ellas. -49-

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175.

Varón de 24 años, sin antecedentes personales de interés, que tras acabar la carrera universitaria, al poco de comenzar a trabajar en una empresa nueva, en un curso de preparación, con otros compañeros, comenzó a tener una “sensación de extrañeza”, como él mismo la calicó, con palpitaciones y opresión torácica. De hecho, el paciente pensó que estaba sufriendo un infarto, “que se moría”, motivo por el que acudió a Urgencias, donde tras explorarle le comunicaron que había sufrido una crisis de ansiedad. Aunque le pautaron tratamiento, el paciente refería que, además de sentirse “como adormilado”, notaba “que eso seguía ahí, agazapado, esperando a salir de nuevo a la menor ocasión”. Desde entonces ha comenzado a evitar ciertas actividades que anteriormente no suponían ningún problema: montar en bicicleta (“en cuanto me subo comienzo a pensar que puede ocurrir lo peor, comienzo a sentir esa angustia y tengo que dejarlo”), subir en ascensor, ir al cine, etc. Aunque las crisis se han repetido en algunas de las situaciones descritas anteriormente, también reere que han aparecido de forma inesperada, por lo que cada vez “hago menos cosas, me siento muy limitado”. Con respecto al trastorno de pánico, es FALSO que: 1.

1. 2. 3. 4.

Botulismo. Abuso de cocaína. Sobredosis de heroína. Intoxicación por LSD.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La tríada coma, miosis y depresión respiratoria nos orienta a una intoxicación por opioides. La heroína es el opioide más utilizado de forma ilegal, aunque las políticas de control sobre su producción han reducido mucho su presencia en el mercado. Es importante que te des cuenta de un detalle importante: ‘se han descartado lesiones neurológicas mediante pruebas de imagen’. Recuerda que las lesiones pontinas pueden producir pupilas intensamente mióticas. Están descartando alteraciones estructurales (hemorragia, traumatismo craneoencefálico, etc.) que pudieran justicar la alteración pupilar del paciente. El resto de sustancias NO producen los síntomas descritos.

177. Un paciente deende que sus padres han sido sustituidos por unos dobles, idénticos físicamente, que intentan asesinarle. ¿Qué nombre clásico recibe este problema? 1. Síndrome de Capgras. 2. Síndrome de dobles subjetivos. 3. Delirio de Frégoli. 4. Intermetamorfosis.

Las primeras crisis suelen aparecer en la adolescencia o la juventud, típicamente de forma espontánea.

Las benzodiacepinas son los fármacos de elección para la prevención de las crisis. 3. Son complicaciones típicas la agorafobia y las preocupaciones hipocondríacas. 4. En los pacientes que lo padecen, está incrementado el riesgo de depresión mayor, alcoholismo y suicidio. 2.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Nos describen un síndrome de Capgras, uno de los síndromes por falsa identicación. En este caso se trata de la creencia de que personas allegadas al paciente han sido sustituidos por unos dobles idénticos físicamente que suelen tener la intención de hacerle daño.Vamos a ver el resto de opciones de respuesta:2. -En el síndrome de los dobles subjetivos el paciente cree que existe un doble de sí mismo que actúa de forma independiente, suplantando su identidad, llegando en ocasiones a defender que existen múltiples clones.3.- En el delirio de Frégoli el paciente cree que el perseguidor va adoptando la forma de diferentes personas de su entorno.4.-En la intermetamorfosis varias personas han cambiado su identidad, manteniendo su apariencia.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Un largo caso clínico que concluye con una pregunta directa sobre el trastorno de pánico. Ante un trastorno de pánico hay que tener claras las fases del tratamiento:

1) En primer lugar hay que ‘atajar’ la crisis en su momento agudo. Este tratamiento se basa en el control de la hiperventilación y el uso de una benzodiacepina. 2) Para el tratamiento proláctico podremos usar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. 3) Para las complicaciones psicológicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, preocupaciones hipocondríacas) recurriremos a las terapias cognitivo-conductuales.

178. Los fármacos que actúan sobre el sistema cannabinoide se están investigando para diversas indicaciones médicas, pero solamente en una de las siguientes están ocialmente autorizados en España. Señálela:

176. Ante un paciente comatoso, con pupilas mióticas y depresión respiratoria, con antecedentes de abuso de drogas ilegales y en el que se han descartado lesiones neurológicas con las pruebas de imagen, señale el diagnóstico MÁS probable:

1. 2. 3. 4.

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Obesidad. Analgesia. Espasticidad. Vómitos.

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contamos con la hormonoterapia, y dentro de ésta, el tamoxifeno es el fármaco de primera línea. El tamoxifeno es un fármaco modulador de los receptores de estrógenos (SERM), con lo que tendrá un efecto estrogénico en algunos receptores (como en el endometrio, aumentando el riesgo de hiperplasia). Dicha hiperplasia es la causante muchas veces del cambio del tamoxifeno a un inhibidor de la aromatasa (letrozol, anastrozol), ya que éstos no producen hiperplasia endometrial. El tamoxifeno, al ser un SERM, tiene efecto antiestrogénico en la mama, de ahí que sea usado en el cáncer de mama.

Comentario: El primer cannabinoide comercializado en España fue el rimonabant, un agonista inverso del receptor CB1 empleado como anorexígeno en pacientes con obesidad; sin embargo fue retirado del mercado al cabo de pocos años por dudas sobre su seguridad. Una combinación de THC y cannabidiol (antagonista cannabinoide) es el único cannabinoide autorizado en España (Sativex©), para el alivio de la espasticidad grave en la esclerosis múltiple. En otros países existen preparados cannabinoides (agonistas o antagonistas) autorizados como analgésicos, estimulantes del apetito o antieméticos; incluso se propone su uso en el glaucoma crónico dada la capacidad de algunos cannabinoides de reducir la presión intraocular.

181. Acude a Urgencias una paciente de 28 años con amenorrea de nueve semanas por metrorragia menor que una regla, sin dolor. Le solicita un test de embarazo, que es positivo. En la exploración ginecológica se objetivan restos hemáticos escasos en vagina, sin sangrado activo, cérvix cerrado. En la ecografía transvaginal se objetiva una vesícula gestacional de 18 mm con un embrión de 3 mm en el que no se objetiva latido cardiaco. Señale la opción INCORRECTA:

179. ¿Cuál de los siguientes efectos NO es típico de los opiáceos? 1. 2. 3. 4.

Supresión de la tos. Náuseas y vómitos. Estreñimiento. Disminución del tono del esfínter vesical.

Se trata de una amenaza de aborto; por lo tanto, trataremos con reposo relativo y control ecográco en 7-10 días. 2. Este cuadro suele aparecer en el 20% de las pacientes. 3. Practicaremos legrado evacuador al tratarse de un aborto diferido, ya que no hay latido. 4. La amenorrea no coincide con la datación ecográca. 1.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Recuerda que el efecto de los opiáceos es similar sobre los tractos gastrointestinal y génitourinario, por lo que sí producen estreñimiento, y también causan retención de orina, debido a un aumento del tono del esfínter vesical. También aumentan el tono del esfínter de Oddi, por lo que deben evitarse en caso de colecistitis.

180. Mujer de 60 años que acude a la consulta del ginecólogo tras haber notado “una dureza”, no dolorosa, en la mama derecha. Tras explorar a la paciente solicitamos una mamografía, que resulta sugerente de malignidad. Como paso siguiente se programa una biopsia, que nos da el diagnóstico de carcinoma ductal inltrante con receptores hormonales estrogénicos positivos. Dado el resultado, y tras realizar un estudio de extensión que resulta negativo, se decide la extirpación quirúrgica del tumor. Tras el estudio anatomopatológico de la pieza, que conrma lo encontrado en la biopsia, decidimos iniciar tratamiento con Tamoxifeno. El perjuicio FUNDAMENTAL del tamoxifeno aparece en: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En este caso clínico se plantea una gestación de 9 semanas en la que el embrión corresponde como a 6 semanas y empieza a sangrar. En la ecografía se ve embrión de 3 mm sin latido. Para que un embrión deba tener latido obligatoriamente debe ser mayor de 5 mm (en ese caso, si no tiene latido y es > 5 mm, es un aborto diferido). Por tanto, al ser < 3 mm, entra dentro de lo normal que no tenga movimiento cardiaco. Así, lo etiquetaremos de amenaza de aborto, debiendo recomendar reposo, se pueden pautar gestágenos y repetir la ecografía en unos días para ver que el embrión es > 5 mm y presenta latido. Si al repetir la ecografía no fuera así, sería un aborto diferido. Las amenazas de aborto aparecen en el 20- 25% de las pacientes.

Mama. Hueso. Hipotálamo. Endometrio.

182. Una paciente de 30 años, que consulta por amenorrea secundaria, presenta unas concentraciones plasmáticas basales de: FSH 2 mU/ml, LH 1,5 mU/ml, prolactina 9 ng/ml. Tras la administración de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg por día durante cinco días, no se observa sangrado vaginal. En cambio, tras la administración de estrógenos equinos conjugados, 1,25 mg por día durante

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta fácil sobre el tratamiento del cáncer de mama. Dentro del tratamiento coadyuvante,

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25 días, aparece una menstruación. De las siguientes causas de amenorrea, ¿cuál es la que MÁS se corresponde con el cuadro clínico? 1. 2. 3. 4.

4.

Las mujeres infectadas por el VIH tienen un mayor riesgo de presentar abortos espontáneos, muerte fetal intraútero y retraso del crecimiento intrauterino.

Síndrome del ovario poliquístico. Fallo ovárico autoinmune. Prolactinoma hiposario. Tumor cerebral.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Esta pregunta revisa algunos aspectos básicos de la transmisión vertical de la infección VIH. La realización de una cesárea programada es una de las medidas más ecaces para disminuir el riesgo de infección en el recién nacido (la opción 1 es falsa). Recuerda que también se recomienda la administración de prolaxis intraparto con zidovudina (AZT) por vía intravenosa, así como de AZT por vía oral al recién nacido durante las primeras 4-6 semanas de vida. Como el riesgo de transmisión es directamente proporcional a la carga viral materna, en caso de que la gestante presente una carga viral controlada (menos de 1.000 copias/mL) en la semana 34-36, se puede realizar el parto por vía vaginal, minimizando la instrumentación del mismo y la duración del período expulsivo. De ahí que resulte crucial el cribado sistemático de la infección en toda gestante y el inicio precoz del tratamiento antirretroviral.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una amenorrea de origen central (sea hipotalámica o por tumor cerebral) produce una disminución de las gonadotropinas, y se produce sangrado al administrar estrógenos y progesterona. El resto de las opciones no son coherentes con lo que nos cuentan: - Los valores de LH y FSH no son orientativos de un SOP. Además, sangraría con progesterona, ya que el mecanismo es la anovulación. - El fallo ovárico autoinmune elevaría las gonadotropinas. - La cifra de PRL no corresponde a un prolactinoma.

183. El síntoma MÁS precoz que aparece en la colestasis intrahepática del embarazo es:

185. Paciente de 62 años, con antecedente de cáncer de mama y en tratamiento actual con tamoxifeno, es remitida por su ginecólogo privado, informando una ecografía transvaginal de un endometrio de 11 mm, altamente vascularizado y con bajos índices de resistencia en el estudio Doppler. Tras repetir la ecografía y conrmar los hallazgos, ¿qué actitud sería la MÁS adecuada?

1. Prurito. 2. Ictericia. 3. Lesiones cutáneas. 4. Nerviosismo.


Informar a la paciente de la normalidad de los hallazgos en una paciente que está siendo tratada con tamoxifeno y seguir controles habituales. 2. Proponer dejar el tamoxifeno o cambiarlo por otro tratamiento y realizar nuevo control dentro de tres meses. 3. Informar que el tamoxifeno no tiene nada que ver con los hallazgos observados en la ecografía. 4. Informar que el tamoxifeno tiene un efecto estrogénico a nivel del endometrio y puede ser el responsable de los hallazgos ecográcos. 1.

Comentario: La colestasis intrahepática del embarazo también ha sido denominada ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica. Dicha enfermedad ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver después del parto sin ninguna secuela hepática. Esta hepatopatía gravídica suele ocurrir en el segundo o tercer trimestre, y se caracteriza clínicamente por la presencia de prurito (primero en aparecer), ictericia o ambos sin otra disfunción hepática importante. Desde el punto de vista analítico, suele haber elevación del colesterol y de la fosfatasa alcalina, datos coherentes con un cuadro de colestasis.

184. Señale la opción INCORRECTA con respecto a la infección por virus de inmunodeciencia humana (VIH) y gestación:

Respuesta correcta: 4 Comentario: El tamoxifeno usado como tratamiento complementario en el cáncer de mama, es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) que actúa como antagonista en la mama, pero como agonista en el endometrio. Por ese motivo, el tratamiento con tamoxifeno es un factor de riesgo para el cáncer de endometrio y, si se encuentra una imagen patológica en la ecografía (endometrio > 5 mm en la paciente menopáusica), estará indicado realizar un diagnóstico histológico.

La cesárea programada no reduce la tasa de transmisión vertical del virus. 2. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento antirretroviral, sea cual sea su estadío de la enfermedad, con la nalidad de prevenir la transmisión vertical del virus. 3. La transmisión vertical del virus se asocia a la carga viral materna. 1.

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186. Secundípara de 40 semanas de gestación que ingresa por trabajo de parto. En el registro cardiotocográco se observa una frecuencia cardiaca de 110 lpm, con baja variabilidad y desaceleraciones variables frecuentes. ¿Cuál de las siguientes actuaciones estará indicada?

1. Cesárea. 2. Fórceps. 3. Ventosa. 4. Espátulas.


Continuar con la monitorización, ya que está dentro de la normalidad. 2. Aumentar el goteo de oxitocina para acelerar la dilatación. 3. Realizar microtoma de sangre fetal. 4. Realizar una cesárea urgente por sufrimiento 1.

Comentario: El resultado del pH es patológico, nos indica la existencia de acidosis fetal y por tanto nos marca nuestra actitud de extracción fetal inmediata. Si volvemos a las condiciones obstétricas (dilatación completa, II plano), lo más rápido es una cesárea. El parto instrumental posible en un II plano es la ventosa, pero no es un método rápido y por lo tanto válido en casos de sufrimiento fetal como

fetal.

en esta pregunta.


189. Paciente de 67 años, con antecedente de menopausia a los 55 años, tres gestaciones con tres partos eutócicos, diabetes tipo 2 de seis años de evolución, tratamiento con nifedipino por hipertensión arterial. Consulta por cuadro de metrorragia escasa intermitente de dos meses de evolución. En la exploración ginecológica se aprecian unos genitales externos sin lesiones, un cérvix uterino de aspecto atróco, un útero y anejos normales a la palpación y un estudio citológico de cérvix normal. En el estudio ecográco transvaginal se aprecia un endometrio hiperecogénico de 7 mm. ¿Cuál de las siguientes pruebas es la MÁS indicada y con MAYOR sensibilidad para establecer un diagnóstico?

Comentario: En una paciente que está de parto cuando el registro cardiotocográco se altera y nos hace sospechar la presencia de una pérdida del bienestar fetal como en el caso que nos plantean, está indicada la microtoma de sangre fetal, ya que este método bioquímico nos permitirá conrmar o descartar dicho sufrimiento fetal. Los hallazgos anómalos en el registro cardiotocográco que nos describen son la bradicardia fetal, la ondulatoria baja y las desaceleraciones variables.

187. Con ecografía vaginal, ¿a partir de cuánto tiempo desde de la concepción es posible ver un embrión con latido cardiaco? 1. 2. 3. 4.

Entre 14 y 21 días. Entre 21 y 28 días. Entre 28 y 35 días. Entre 35 y 42 días.

1. 2. 3. 4.


Conización de cérvix. Citología endometrial. Histeroscopia y biopsia de endometrio. Resonancia nuclear magnética de pelvis.


Comentario: Mediante ecografía transvaginal somos capaces de visualizar el embrión a partir de la quinta semana de amenorrea, y unos días más tarde ya es posible detectar latido cardiaco. La única clave para no fallar esta pregunta es darte cuenta de que no preguntan tiempo de amenorrea, que contaríamos a partir de la fecha de la última regla de la mujer, sino tiempo desde la concepción, que ocurre al menos 14 días después de la menstruación, ya que hasta ese momento no se produce la ovulación y por tanto la posibilidad de embarazo. Por este motivo la respuesta sería la visualización del latido cardiaco entre 21 y 28 días.

Comentario: La paciente presenta una metrorragia postmenopáusica y ante esta clínica es obligatorio descartar patología fundamentalmente a nivel endometrial. Además, debes jarte que la paciente presenta dos factores de riesgo de cáncer de endometrio: diabetes e hipertensión. No solo la clínica nos pone en sospecha de una patología a nivel del endometrio, sino también la ecografía transvaginal realizada en la que se objetiva un engrosamiento endometrial. Recuerda que en las mujeres postmenopáusicas el endometrio es atróco por lo que en la ecografía se visualiza como una na línea hiperrefringente < 5 mm de espesor. La prueba que nos aporta un diagnóstico adecuado y, además con una elevada sensibilidad, es la biopsia endometrial guiada por histeroscopia, ya que nos permite visualizar la cavidad uterina y conrmar si existe o no alguna lesión, así como dirigir la biopsia optimizando los resultados, sobre todo cuando se compara con el legrado fraccionado (que se trata de una biopsia a ciegas del endometrio).

188. Paciente de 34 años, tercípara, gestante de 39 años que tras seis horas con trabajo de parto comienzan a aparecer DIPS tipo II asociados a una ondulatoria baja y taquicardia fetal. Usted le realiza una microtoma fetal obteniendo resultado de 7,18. Condiciones obstétricas: dilatación completa, Occípitoiliaca izquierda anterior, II plano. ¿Qué haría a continuación?

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190. Todos los siguientes son factores de mal pronóstico en el cáncer de mama, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

193. Un varón de 12 años está siendo estudiado en su consulta por anemia. En ese momento presenta 9 g de hemoglobina, VCM de 89 , CHCM de 41 g/dl, 6.500 leucocitos con fórmula normal, 268.000 plaquetas, 72.000 reticulocitos por mm³. Como hallazgos en la bioquímica destacan una LDH en el doble del valor normal y un aumento de bilirrubina, a expensas de bilirrubina indirecta. En la exploración llama la atención una discreta palidez mucocutánea, subictericia conjuntival, esplenomegalia de 3 cm y una lesión ulcerosa en el tobillo izquierdo. Preguntado por sus antecedentes personales y familiares, reeren dos episodios de ictericia y dolor abdominal a los 6 y 10 años que no fueron estudiados. Su madre ha sido colecistectomizada por litiasis biliar de repetición y dos de sus cuatro hermanos reeren estar siendo estudiados por anemia en otro hospital. A la vista de todos estos datos, las pruebas complementarias MÁS adecuadas de entre las siguientes, son:

Edad > 35 años. Gestación. Cáncer inamatorio. Receptores estrogénicos negativos.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta que trata sobre los factores pronósticos del cáncer de mama. El cáncer de mama es de los pocos cánceres cuyo pronóstico es peor a edades tempranas de la vida (<35 años), siendo especialmente maligno en este rango de edad, por lo que la opción 1 es la que debemos señalar. La ausencia de receptores estrogénicos, el cáncer de mama en una gestante y el cáncer inamatorio, son también factores de mal pronóstico.

191. ¿Qué tipo de carcinoma mamario es ESPECIALMENTE DIFÍCIL de detectar por mamografía?

Frotis de sangre periférica, test de Coombs directo e indirecto. 2. Medida de los niveles séricos de hierro, 1.

1. 2. 3. 4.

Tumor escirro. Tumor medular. Comedocarcinoma. Carcinoma inamatorio.

transferrina y ferritina.

Frotis de sangre periférica, test de resistencia globular osmótica. 4. Frotis de sangre periférica, test de Ham y sacarosa. 3.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El carcinoma medular de mama es una variedad histológica poco común. Se caracteriza por una corona de linfocitos que rodea al tumor. El pronóstico es más favorable que en el resto de los carcinomas mamarios, y tiene la peculiaridad de ser radiológicamente poco expresivo en las mamografías.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La elevación de la bilirrubina, la LDH y el elevado número de reticulocitos deben hacernos pensar en una anemia hemolítica. Dado que tiene dos hermanos con anemia y, además, en su familia abundan los episodios de litiasis biliar, debemos realizar un estudio dirigido hacia algún tipo de anemia hemolítica hereditaria. Descartando opciones: 1.- El test de Coombs iría orientado hacia una posible anemia hemolítica autoinmune, y no hereditaria, lo que no concuerda con los antecedentes familiares. 2.- La sospecha no es ferropenia. 4.- El test de Ham se utiliza para la hemoglobinuria paroxística nocturna, aunque actualmente se utiliza la citometría de ujo sanguínea y se trata de un proceso adquirido.La única opción razonable sería la 3, que va dirigida al estudio de una posible esferocitosis.

192. Enfermo de 78 años que presenta debilidad progresiva. Su hemograma es el siguiente: leucocitos 5.5 x 10^9/l, hemoglobina 7 g/ dl, VCM 105 , plaquetas 50 x 10^9/l, reticulocitos 30 x 10^9/l. El estudio de médula ósea demuestra un 8% de blastos. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? 1. 2. 3. 4.

Anemia refractaria sideroblástica. Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 1. Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2. Leucemia aguda mieloblástica.

194. En un paciente con anemia megaloblástica por décit de ácido fólico, esperaría encontrar todo lo siguiente, EXCEPTO:

Respuesta correcta: 2 Comentario: La anemia macrocítica en un anciano sugiere mielodisplasia, aunque es evidente que también es posible la anemia megaloblástica. La clave es el resultado de un exceso de blastos en médula ósea (igual o mayor a 5%). La AREB- 1 presenta un porcentaje de blastos medulares entre 5% y 9%, la AREB- 2 de 10% a 19% y la LAM igual o superior al 20%.

1. Degeneración combinada subaguda 2. Pancitopenia. 3. Glositis y queilitis. 4. Diarrea.

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medular.

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pistas e información para reconocer un mieloma múltiple que, en este caso, se presenta en forma de fractura patológica. La elección de la opción de respuesta, sin embargo, no es tan fácil a simple vista, puesto que nos dan muchas pruebas útiles para el diagnóstico de esta entidad, de forma que tenemos que encontrar la combinación correcta. Entre las pruebas que nos proponen, sería indispensable realizar una electroforesis en sangre y en orina para encontrar el componente monoclonal dene esta entidad; por lo tanto, la duda razonable estaría entre las opciones de respuesta 2 y 4. Sin embargo, en los criterios diagnósticos usados para el diagnóstico del mieloma múltiple (criterios del SWOG y criterios de KYLE), la creatinina no aparece como criterio a usar mientras que la celularidad en médula ósea, sí. Por tanto, la opción de respuesta correcta sería la 4.

Comentario: El décit de B12 puede producir alteraciones neurológicas, ya que esta vitamina es necesaria para la síntesis de mielina. Sin embargo, estas alteraciones no aparecen en el contexto del décit de ácido fólico, puesto que no está implicado en esta función.

195. Enfermo de 48 años ingresado para estudio de ebre prolongada no liada y pérdida de peso en los dos últimos meses. En la exploración física está pálido y delgado y no presenta órganomegalias. En el hemograma destaca hemoglobina 10 g/dL y VSG 85 mm/h. En TC abdómino-pélvico se aprecia una gran masa de localización retroperitoneal. La serología para VIH es negativa. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

197. ¿Cuál de las siguientes técnicas sería la MÁS sensible para detectar precozmente una sobrecarga de hierro?

Enfermedad de Hodgkin. Linfoma no hodgkiniano folicular. Linfoma difuso de células grandes. Linfoma Burkitt.

Determinación cuantitativa del hierro en una muestra de biopsia hepática. 2. Determinación de la ferritina sérica. 3. Determinación del hierro sérico, capacidad total de jación del hierro y cálculo de la saturación de la transferrina. 4. Tinción del hierro en el aspirado de médula ósea. 1.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La clínica es compatible con un proceso agresivo y la localización propia de linfomas no hodgkinianos. Las últimas opciones cumplen ambos criterios, pero estadísticamente es mucho más frecuente el linfoma difuso de células grandes B., que es el más frecuente de los linfomas no hodgkinianos.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Una pregunta que exige cierta atención.

196. Acude al Servicio de Urgencias un hombre de 72 años con una fractura patológica en fémur izquierdo. Tras la intervención quirúrgica, se le realiza el estudio diagnóstico para averiguar la patología subyacente, con los siguientes hallazgos: hemoglobina 9,5 g/dl, proteínas totales 11 g/dl, (VN:6-8 g/dl), albúmina sérica 2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dI) (beta 2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/dl), creatinina sérica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indique cuáles serían las pruebas diagnósticas necesarias para conrmar el diagnóstico MÁS probable:

Nos preguntan por la prueba más sensible para evaluar

precozmente la sobrecarga de hierro, y no el décit. Piensa en este paciente como si estuvieras frente al diagnóstico de hemocromatosis, donde el problema es precisamente un acúmulo de hierro, y por lo tanto la mejor prueba es la biopsia hepática (respuesta 1 correcta). Si la pregunta fuese sobre el décit de hierro, sí que sería la biopsia de médula ósea. Las demás opciones forman parte de los parámetros que utilizamos para estudiar el metabolismo del hierro, pero su sensibilidad es mucho menor.

198. La púrpura trombocitopénica trombótica es un proceso microangiopático, al igual que las siguientes entidades, con la EXCEPCIÓN de:

Serie ósea radiológica y aspirado de médula ósea. 2. Electroforesis sérica y urinaria y pruebas de función renal. 3. Aspirado de médula ósea y concentración de calcio sérico. 4. Aspirado de médula ósea y electroforesis sérica 1.

1. 2. 3. 4.

y urinaria.

Coagulación intravascular diseminada. Síndrome HELLP. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Carcinoma metastásico.



Comentario: La HPN es una enfermedad clonal de la médula ósea y no una microangiopatía trombótica como el resto de procesos (síndrome HELLP del embarazo= Hemolysis, Enzyme Liver, Low Platelet).

Comentario: Tanto el enunciado de la pregunta como las opciones de respuesta nos están aportando sucientes

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199. Todas las siguientes enfermedades se pueden acompañar de esplenomegalia palpable, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

al 10%, el componente M de IgG mayor de 3 g/dL, la insuciencia renal, la anemia y el llamativo aumento de la VSG, son todos datos característicos. La edad de la paciente hace recomendable el autotrasplante de progenitores hematopoyéticos, precedido de fármacos como los citados en diversas combinaciones, pero no de Rituximab, anticuerpo monoclonal dirigido al antígeno CD20 que tienen numerosas neoplasias de células B, pero

Mieloma múltiple. Tricoleucemia. Enfermedad de Gaucher. Mielobrosis con metaplasia mieloide.

no el mieloma.


202. En un paciente que consulta por debilidad, en cuyo hemograma el valor de la hemoglobina es de 7 g/dL y hay abundantes esquistocitos en el frotis, ¿cuál será el diagnóstico MENOS probable?

Comentario: Es excepcional que el mieloma múltiple curse con órganomegalia, incluida esplenomegalia, a diferencia de los linfomas y leucemias linfáticas y las neoplasias mieloproliferativas crónicas. La mielobrosis con metaplasia mieloide y la tricoleucemia se encuentran entre las enfermedades hematológicas que con mayor frecuencia generan esplenomegalia masiva.

Crisis hemolítica asociada a leucemia linfática crónica. 2. Síndrome HELLP. 3. Hipertensión arterial maligna. 4. Crisis renal en esclerosis sistémica. 1.

200. Enferma de 40 años que consulta por síndrome anémico progresivo. En la exploración física no se aprecian organomegalias. En el hemograma se detectan blastos. De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La existencia de esquistocitos en el frotis implica hemólisis traumática y no inmune, que es la asociada a esferocitos y a la opción de respuesta 1. Las restantes opciones son microangiopatías trombóticas que ocasionan hemólisis por trauma eritrocitario con trombos en la microcirculación.

Leucemia aguda mieloide. Leucemia mielomonocítica crónica. Leucemia mieloide crónica. Leucemia linfática crónica.

203. ¿Cuál de las siguientes patologías considera MÁS IMPROBABLE en una paciente que reere pérdida visual en su OD, y presenta un defecto pupilar aferente relativo en dicho ojo?

Respuesta correcta: 4 Comentario: La presencia de blastos en la sangre es propia de síndromes mielodisplásicos, leucemias agudas y leucemias crónicas, con la excepción de la LLC, donde las células tumorales son maduras.

1. Obstrucción de arteria central de la 2. Neuropatía óptica isquémica. 3. Neuritis retrobulbar. 4. Catarata.

201. Mujer de 55 años que consulta por dolores óseos y debilidad general. En el hemograma destaca hemoglobina 8 g/dL, VSG 140 mm/h, siendo el resto normal. En el resto de estudios, los resultados son los siguientes: creatinina sérica 2 mg/dL, componente monoclonal sérico IgG 5 g/dL, aspirado de médula ósea con plasmocitosis del 50%. En el tratamiento de la enfermedad de la paciente, NO se incluye: 1. 2. 3. 4.

retina.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La presencia de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR, o pupila de Marcus Gunn), es propia de una patología de la vía visual anterior (nervio óptico y retina). El defecto pupilar aferente relativo se explora iluminando las pupilas de forma alterna. Al pasar a iluminar el lado enfermo, las pupilas experimentarán una dilatación paradójica. El DPAR es propio de las neuropatías, pero también la patología retiniana cuando es severa puede producirlo. Sin embargo una catarata por densa que sea, no es capaz de producir un DPAR signicativo. Por ello la opción incorrecta es la 4, y es la que marcamos.

Bortezomib. Lenalidomida. Dexametasona. Rituximab.


204. Si una persona adulta consulta con la siguiente exploración funcional pulmonar: capacidad pulmonar total 110%, VEMS/CV

Comentario: Evidentemente la paciente presenta un mieloma múltiple: la plasmocitosis medular superior

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30% y difusión pulmonar 25%, el diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

206. ¿Qué antibiótico emplearía para tratar una infección producida por Escherichia coli , productor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE)?

Embolismo pulmonar. Enfermedad intersticial idiopática. Ensema pulmonar. Sarcoidosis.

1. Amoxicilina-ácido clavulánico. 2. Cefepime. 3. Piperacilina-tazobactam. 4. Meropenem.



Comentario: El aumento de la capacidad pulmonar total, acompañado de una reducción severa del índice de Tiffenau (VEMS/CV) es muy sugestivo de una enfermedad obstructiva, como el ensema pulmonar. Si además nos hablan de una mala difusión pulmonar, encaja todavía mejor. Recuerda que el ensema, debido a la destrucción de los vasos de las paredes alveolares, suele presentar una importante disminución de la DLCO. Este dato permite diferenciarlo del bronquítico crónico, dónde la DLCO no se modica.

Comentario: En la última década se ha descrito, cada vez con mayor frecuencia, la infección por enterobacterias Gram negativas, productoras de betalactamasa de espectro extendido (BLEE). También es posible encontrar en la literatura su denominación como betalactamasa de espectro ampliado (BLEA). Las dos especies en las que con más frecuencia se han descrito estas betalactamasas, son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Como indica su nombre, son enzimas capaces de escindir el anillo batalactámico pero, en contra de lo que ocurre con las betalactamasas habituales, su acción no es contrarrestada por los inhibidores de betalactamasas (como el ácido clavulánico, el sulbactam o el tazobactam). A efectos prácticos, el único grupo de antibióticos betalactámicos activos frente a este tipo de bacterias son los carbapenemes: imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem. No se puede emplear para su tratamiento las penicilinas, las penicilinas asociadas a inhibidor de betalactamasas, los monobactámicos como el aztreonam, ni ninguna de las cefalosporinas.

205. Un enfermo en tratamiento crónico para su taquicardia supraventricular empieza a presentar anorexia, náuseas, tinnitus, alteraciones visuales, confusión, anemia hemolítica y, en el ECG, prolongación del segmento QT asociada a taquicardia ventricular polimorfa. Sospecharía, como causante de este cuadro clínico, de uno de los siguientes fármacos. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

Amiodarona. Digoxina. Quinidina. Encainida.

207. ¿Cuál de los siguientes es un antiagregante plaquetario? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta de gran dicultad, ya que requiere conocimientos avanzados de la asignatura. Los antiarrítmicos son fármacos especícos del aparato cardiovascular, por lo que es necesario conocer la clasicación, los efectos secundarios y las indicaciones. Tenemos a un paciente con taquicardia supraventricular, que empieza a presentar anorexia, náuseas, tinnitus, alteraciones visuales, confusión, anemia hemolítica y prolongación del segmento QT, asociada a taquicardia ventricular polimorfa. El alargamiento del QT nos haría pensar en un fármaco del tipo IA, que son la quinidina, la procainamida y la disopiramida, o también en el sotalol (grupo III). El único fármaco de estos que aparece es la quinidina. Estos fármacos, al prolongar el QT, pueden producir torsade de pointes, responsables en la mayoría de los casos de los síncopes asociados. La intoxicación por digoxina daría náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones visuales y arritmias, de las cuales las más frecuentes son las extrasístoles ventriculares, la taquicardia auricular con bloqueo AV variable, la taquicardia ventricular y los bloqueos de la conducción AV, pero no alargan el QT.

Hirudina. Dicumarol. Dipiridamol. Activador tisular del plasminógeno.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta sencilla, directa acerca de los antiagregantes plaquetarios, aunque se mezcla con otro grupo de fármacos, como son los brinolíticos, también muy importantes para el MIR. De todos los que se exponen, el único antiagregante plaquetario es el dipiridamol, derivado pirimidopirimidina, con propiedades vasodilatadoras y antiplaquetar ias. Su mecanismo de acción ha sido tema de controversia, ya que además de inhibir la enzima fosfodiesterasa (que favorece el cúmulo intraplaquetar de AMP cíclico), bloquea el receptor para adenosina (lo que supondría un estímulo para la adenilciclasa). En dosis altas también puede estimular directamente la síntesis de prostaciclina. El dicumarol es un anticoagulante oral que inhibe el efecto de la vitamina K, y por tanto la síntesis hepática de los factores II, VII, IX y X; también altera la síntesis de

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Sería interesante investigar un décit de proteína C, aunque este cuadro se puede producir sin tal defecto. 4. Es probable una coagulopatía de consumo en el contexto de una sepsis nosocomial.

proteína anticoagulante C y S, también dependientes de la vitamina K. Su efecto tarda varios días en producirse y desaparecer, en contraposición a las heparinas que lo hacen en horas. El control de medicación anticoagulante se realiza a través del tiempo de protrombina, que debe mantenerse entre 1,5 y 2 veces el control, siendo el INR (más utilizado) una medida de normalización del tiempo de protrombina internacional, que debe mantenerse entre 2 y 3. La hirudina, a título anecdótico, es un anticoagulante extraído de las glándulas bucales de la sanguijuela. Este animal se conoce como Hirudo medicinalis , de ahí el nombre del fármaco.

3.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La necrosis cutánea es un efecto secundario del consumo de anticoagulantes orales que aparece entre el tercer y el octavo día de tratamiento. Aparece más frecuentemente en pacientes con décit de proteína C y S.

208. ¿Cuál de las siguientes armaciones es FALSA respecto a los antibióticos betalactámicos?

210. Un paciente de 77 años está afecto de cardiopatía isquémica crónica en forma de angina estable de esfuerzo de tres años de evolución. ¿Cuál de los siguientes fármacos que se citan a continuación NO es antianginoso?

Actúan inhibiendo la formación de la pared celular. 2. Su principal vía de excreción es la renal. 3. El principal mecanismo de resistencia frente a ellos es su inactivación por betalactamasas. 4. En general son bacteriostáticos. 1.

1. Ivabradina. 2. Amlodipino. 3. Ranolazina. 4. Tolvaptan.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Los betalactámicos son antibióticos bactericidas que actúan inhibiendo la pared bacteriana por su jación a las enzimas que sintetizan el peptidoglicano, llamados penicillin-binding proteins o PBP. Se eliminan mayoritariamente por vía renal, la mayoría de veces inmodicados. El mecanismo de resistencia a los betalactámicos más frecuente es la síntesis de unas enzimas que fragmentan el anillo betalactámico, llamados betalactamasas. En la actualidad, hay betalactamasas capaces de hidrolizar las cefalosporinas y los carbapenémicos. Por último, la excelente actividad bactericida de los betalactámicos hace que sean los antibióticos de elección para el tratamiento de la mayor parte de bacterias susceptibles a los mismos.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Tolvaptan es un antagonista de la vasopresina, indicado en el tratamiento de la hiponatremia secundaria al trastorno de secreción inadecuada de la hormona diurética. Amlodipino es un antagonista del calcio dihidropiridínico. Ivabradina es un antianginoso que actúa inhibiendo la corriente If del potencial de acción y se puede asociar a betabloquentes, aunque solo tiene efecto si el paciente está en ritmo sinusal. La ranolazina es un derivado de la piperazina, siendo el primero de un nuevo grupo de fármacos antianginosos.

211.

209. Un paciente de 70 años, operado de cirugía ortopédica, sin antecedentes patológicos de interés, se complica con una trombosis venosa profunda en el postoperatorio. Es tratado satisfactoriamente con heparina de bajo peso molecular. Días después, comienza con anticoagulantes orales. A los cinco días de comenzar con este tratamiento, se producen lesiones necróticas en nariz, orejas y glúteos. Está afebril y con buen estado general. Histológicamente se objetiva una trombosis masiva de los capilares y vénulas de la hipodermis, en las áreas afectas. ¿Cuál le parece la explicación MÁS razonable?

En el tratamiento de los pacientes que sufren obstrucción intestinal completa refractaria de etiología tumoral, señale cuál de los siguientes tratamientos antieméticos es el MÁS adecuado: 1. 2. 3. 4.

Metoclopramida. Octreótido. Escopolamina. Domperidona.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El octreótido es el fármaco de elección en la obstrucción intestinal maligna refractaria en pacientes

El diagnóstico más probable es una trombosis inducida por heparina. 2. Se trata de una vasculitis leucocitoclástica de origen medicamentoso. 1.

paliativos.

212. En la comunicación médico-paciente, todas las siguientes armaciones son ciertas, EXCEPTO:

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215. En relación a la utilización de AINEs en el tratamiento del dolor en cuidados paliativos, una de las siguientes armaciones NO es correcta. Señálela:

Mostar seguridad en las decisiones clínicas, para que el paciente las acate sin dudar. 2. Mostar empatía hacia el paciente y su familia. 3. Dedicar al paciente el tiempo que sea necesario hasta que nos aseguremos de que ha entendido perfectamente todo lo relativo a su proceso. 4. Realizar una explicación detallada de todos los aspectos relativos a la enfermedad y su tratamiento, siendo el paciente el que deba decidir acerca del mismo. 1.

Son especialmente útiles en procesos dolorosos secundarios a tumores con aumento de producción de prostaglandinas (mama, próstata y tiroides). 2. Se pueden usar como antipiréticos en procesos febriles de etiología tumoral. 3. Tienen efecto antiagregante plaquetario. 4. No tienen techo analgésico, al aumentar la dosis aumentamos el efecto analgésico sin aumentar la tasa de efectos secundarios a partir de un umbral determinado. 1.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El principio de autonomía deende el derecho del paciente a ser informado de todo su proceso diagnóstico, terapéutico y pronóstico, siendo él mismo el que deba tomar la decisión nal. El médico no debe imponer sus decisiones clínicas sin tener la seguridad de que el paciente realmente ha comprendido todos los aspectos relativos a las mismas.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Los AINEs tienen techo analgésico, si aumentamos la dosis no aumentamos la analgesia a partir de un umbral, pero sí los efectos secundarios.

213. En el tratamiento del dolor de los pacientes oncológicos es habitual la utilización de fármacos opioides. Una de las siguientes armaciones es FALSA. Señálela:

216. ¿Cuál de los siguientes cambios genéticos es capaz de modicar la región variable del alelo que codica para la cadena ligera de una inmunoglobulina después de que el linfocito B que la expresa reconozca un antígeno en un ganglio linfático?

El fosfato de codeína no se absorbe bien a través del tracto gastrointestinal. 2. Se han descrito casos de toxicidad severa al utilizar dihidrocodeína en pacientes con insuciencia renal. 3. El dextropropoxifeno es un derivado sintético de la metadona. 4. El tramadol activa el sistema espinal monoaminérgico, inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. 1.

Recombinación somática. Diversidad de unión por adición de nucleótidos N (No codicados). 3. Hipermutación somática. 4. Diversidad de unión por adición de nucleótidos P (Palindrómicos). 1. 2.



Comentario: El fosfato de codeína tiene una adecuada absorción a través del tracto gastrointestinal. El resto de las opciones son correctas.

Comentario: Esta pregunta es compleja, ya que nos piden un dato muy concreto sobre los mecanismos genéticos de las inmunoglobulinas (Igs). El dato clave es que nos preguntan por un mecanismo que se produce tras el reconocimiento del antígeno y por lo tanto, no tiene que ver con la generación del repertorio de especicidades de Igs (reordenamientos por recombinación somática), sino con la maduración de la anidad (hipermutación somática).

214. Señale qué principio ético requiere la solicitud de consentimiento informado para la participación del paciente en técnicas de reproducción asistida: 1. 2. 3. 4.

Justicia. No malecencia. Capacidad legal. Autonomía.

217. Indique la armación FALSA acerca de los denominados superantígenos: Entre los que más frecuentemente producen patología, se encuentran las exotoxinas de estreptococos y las enterotoxinas de estalococos. 2. Son capaces de desencadenar una activación policlonal de los linfocitos T mucho más extensa y potente que otros antígenos. 1.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El consentimiento informado tiene como objetivo respetar el principio de autonomía y derecho a estar bien informado del paciente en cualquier situación médica que así lo exija.

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a la otra. Ordene de mayor a menor concentración, en el suero de una persona adulta, las cinco clases de inmunoglobulinas:

La fagocitosis y el procesamiento de dichos antígenos en las células dendríticas o macrófagos son extremadamente rápidos, con lo que la asociación al HLA de clase II es prácticamente inmediata. 4. Respecto al TCR, el superantígeno se une a una zona distinta que el resto de antígenos. 3.

1. 2. 3. 4.


IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. IgG, IgD, IgM, IgA e IgE. IgG, IgD, IgM, IgE e IgA.


Comentario: La inmensa mayoría de los antígenos se sitúan, al ser presentados, en el surco creado entre los extremos de las cadenas alfa y beta del HLA de clase II. Éstas son reconocidas, asimismo, por los extremos de las cadenas alfa y beta del receptor de la célula T (TCR). Se trata, pues, de una interacción similar a la del antígeno con el idiotipo de las inmunoglobulinas. Los superantígenos se unen directamente a una zona lateral de la cadena beta del TCR que es muy poco polimórca, sin tomar contacto con la zona polimórca (donde se sitúan los antígenos ordinarios). Al no ser capaces de discriminar selectivamente los TCR especícos, los superantígenos son capaces de estimular de modo totalmente inespecíco, hasta el 20% de la totalidad de los linfocitos T periféricos que, al activarse, secretarán citoquinas e interleuquinas masivamente. La enorme cantidad de citoquinas actuando sobre sus correspondientes receptores es la responsable del cuadro clínico. Un ejemplo de enfermedad inducida por superantígenos es el shock tóxico estalocócico.

Comentario: Pregunta que puede parecer infernal por el tamaño del enunciado y la cantidad de información que nos dan en él. Vemos que para nada es necesaria esa información a la hora de resolver la pregunta, que en sí no sería complicada. No nos dejemos asustar. Esta pregunta es muy sencilla si recuerdas que las inmunoglobulinas están ordenadas siguiendo las letras de la palabra GAMDE. Así, la más abundante en el suero de un adulto normal sería la G, seguida de la A, etc.

219. La nefropatía lúpica, a pesar de ser un fenómeno más complejo, ha sido tradicionalmente considerada un ejemplo de reacción de hipersensibilidad tipo: 1. I. 2. II. 3. III. 4. IV.

218. Los anticuerpos pertenecen a un grupo de glucoproteínas denominadas globulinas, y por este motivo también se llaman inmunoglobulinas (Ig). Cada molécula de inmunoglobulina consta de cuatro cadenas polipeptídicas: dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Cada cadena está plegada de tal forma que el conjunto presenta la forma de una Y. Cada cadena pesada consta de 446 aminoácidos y son dos veces más grandes y pesadas que las cadenas ligeras, que poseen unos 200 aminoácidos. Un puente disulfuro une una cadena pesada a una cadena ligera y, a su vez, las dos cadenas pesadas del cuerpo de la Y están unidas por puentes S-S. En los extremos de las cadenas ligeras y pesadas se encuentran las llamadas zonas variables, debido a que la secuencia de aminoácidos varía de un anticuerpo a otro para adaptarse a cada uno de los posibles antígenos. Estas secuencias de aminoácidos constituyen los puntos de unión antigénica. Las variaciones en las secuencias de los dominios variables permiten que los anticuerpos presentes en un ser humano puedan ser varios millones. Además de la región variable, cada cadena ligera tiene una región constante formada por 106 aminoácidos, cuya secuencia es idéntica para todos los anticuerpos. Las regiones constantes varían de una clase de anticuerpo

Respuesta correcta: 3 Comentario: Mediada por inmunocomplejos que activan mecanismos inamatorios en el tejido en el que se depositan.

220. ¿Cuál de los siguientes componentes NO forma parte de una PCR? 1. 2. 3. 4.

Primers. ADN molde. Taq polimerasa. Polietileno.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) requiere de todos los componentes necesarios para copiar una secuencia de ADN a partir de un molde. Necesitamos las señales (primers) de comienzo y nal de la zona a copiar, el molde (ADN), las máquinas (Taq polimerasa) y un cofactor (MgCl2).

221. Los organismos vivos se reproducen mediante la transmisión de su información genética a sus progenies. Señale la opción CORRECTA en relación a la transmisión de la información genética:

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Todas las células guardan su información genética en la misma forma química, el ARN (ácido ribonucleico). 2. Las células eucariotas mantienen su ADN (ácido desoxirribonucleico) libre en el citoplasma. 3. La mitocondria contiene su propio material genético y es una organela que evolucionó desde un procariota y sobrevivió por simbiosis con un eucariota. 4. La cantidad de ADN no codicante va disminuyendo al subir en la escala evolutiva.

1. Sóleo. 2. Semitendinoso. 3. Semimembranoso. 4. Bíceps femoral.

1.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta de elevada dicultad, no te preocupes si la has fallado. Para acertarla, tienes que conocer el detalle de que el bíceps femoral recibe una doble inervación: la cabeza larga es inervada por el nervio tibial, mientras que la corta depende del peroneo o ciático poplíteo externo (respuesta 4 correcta).


224. Todas las asociaciones siguientes entre patología y semiología son correctas, EXCEPTO:

Comentario: Las mitocondrias son organelas presentes en el citoplasma de todas las células eucariotas. Su función, como sabemos, es la respiración celular, donde se degrada la glucosa y otras moléculas orgánicas mediante procesos de oxidación, de forma que se obtiene energía en forma de ATP. La estructura de la mitocondria es muy parecida a una bacteria aerobia, tanto en su morfología como en su funcionamiento. Son alargadas, con una doble membrana de carácter lipídico, con un cromosoma circular en el interior (es decir, tiene un genoma propio). Se supone que, en algún momento de la evolución, una bacteria penetró en el citoplasma de una célula eucariota, estableciéndose una relación de simbiosis. Un concepto interesante, también preguntado en el MIR, es el de herencia mitocondrial. Debes saber que todas las mitocondrias de un individuo son procedentes de su madre, puesto que el espermatozoide no aporta ninguna después de la fecundación. Por ello, las enfermedades genéticas que afectan al DNA mitocondrial solo pueden transmitirse a través de mujeres. El ejemplo más típico es la neuropatía óptica de Leber. Si la madre la padece, la transmite a toda su descendencia. En cambio, cuando afecta a un varón, no lo transmitirá a ninguno de sus hijos.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El estridor suele ser inspiratorio, pero también puede ser espiratorio o producirse en ambas fases del ciclo respiratorio. Es un síntoma de estenosis de la vía aérea superior (nasofaringe, orofaringe, glotis) o de la tráquea.

225. Niño de 9 años, con tumoración mandibular derecha de unos 5 cm. En la biopsia se objetiva una proliferación difusa de células pequeñas no hendidas y numerosos histiocitos con fagocitosis de elementos apoptóticos que dan un aspecto de “cielo estrellado”. En relación a la enfermedad que probablemente presenta este paciente, señale la opción FALSA:

222. Cuando una enfermedad ambiental es fenotípicamente idéntica a otra de origen genético, estamos ante una: 1. 2. 3. 4.

Crepitantes nos - brosis intersticial. Estridor - obstrucción bronquiolar. Crepitantes gruesos - bronquitis aguda. Crepitantes que recuerdan al frote de dos trozos de cuero - inamación pleural.

Expresividad alélica. Fenocopia. Genocopia. Variabilidad fenotípica.

La forma endémica es típicamente de países africanos, siendo en estos casos frecuente la afectación abdominal, mientras que en los occidentales suele ser esporádica y predomina la afectación maxilar. 2. La asociación a virus de Epstein-Barr se observa en el 90% de los casos endémicos. 3. Es típica la traslocación t(8; 14) que implica al oncogén C-MYC. 4. Se trata de una neoplasia con un alto índice proliferativo y con tiempos de duplicación tumoral inferiores a tres días. 1.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se habla de fenocopia cuando una enfermedad ambiental es idéntica, en lo que reere a su fenotipo, a otra de origen genético. Un buen ejemplo es el ensema, que puede deberse al tabaquismo o, en unos pocos casos, al décit de alfa-1-antitripsina, que clínicamente se maniesta igual (si bien, en individuos más jóvenes).


223. ¿Cuál de los siguientes músculos conservará, al menos en parte, su función si se produce una lesión del nervio ciático poplíteo interno?

Comentario: La enfermedad que nos describen es un linfoma de Burkitt. Es una variante de linfoma

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linfoblástico B. En su histología, es bastante característica la denominada imagen de cielo estrellado. Desde el punto de vista genético, es típica la t(8;14), que sobreexpresa el oncogén c- myc. Dentro de este linfoma, se distinguen dos formas: - Endémica: Típica de países africanos, con frecuente afectación mandibular (respuesta 1 falsa, por lo que la marcamos). - No endémica: Fuera de estas áreas, con afectación preferentemente abdominal. El linfoma de Burkitt es el linfoma más agresivo que existe. Su tiempo de duplicación tumoral es inferior a los tres días. Por este motivo, la respuesta a la quimioterapia suele producir gran destrucción de células, con el consiguiente síndrome de lisis tumoral. Para evitar dicha situación, se aconseja hidratación importante previa a la quimioterapia y administración de alopurinol, para evitar la nefropatía por ácido úrico.

Comentario: La compresión tiroidea o maniobra BURP es de utilidad para mejorar la visión o grado de CormackLehane en la laringoscopia directa, pero carece de utilidad como maniobra de liberación de la vía aérea en un paciente en ventilación espontánea. Las opciones 1, 2 y 3 son parte de la maniobra frente-mentón, y una cánula orofaríngea de Guedel puede ser de mucha utilidad especialmente en aquellos pacientes SAHOS o roncadores.

228. Una cartera de 23 años, previamente sana, trabaja en una zona en la que se ha registrado la presencia de zorros y mofetas con rabia. Es mordida por un murciélago que pasa volando bajo. La exploración inicial revela una herida limpia en la piel del brazo derecho. No tiene antecedentes de haber recibido tratamiento contra la rabia y no está segura de haber recibido la vacuna contra el tétanos. El médico debe:

226. Mujer de 78 años, que es llevada a consulta por sus hijos, porque dicen que se tropieza con frecuencia y que parece que ve menos por el lado derecho. Se le realiza un campo visual, que demuestra la presencia de una hemianopsia homónima derecha. ¿Qué tumor considera MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Limpiar la herida con una solución jabonosa al 20% y administrar el toxoide tetánico. 2. Limpiar la herida y administrar el toxoide tetánico e inmunoglobulina humana frente a la rabia por vía intramuscular. 3. Limpiar la herida con una solución jabonosa al 20%, administrar el toxoide tetánico, la inmunoglobulina humana frente a la rabia por vía intramuscular y la vacuna de células diploides humanas. 4. Limpiar la herida con una solución jabonosa al 20% y administrar la vacuna de células diploides humanas. 1.

Meningioma del nervio óptico derecho. Glioma occipital derecho. Glioma occipital izquierdo. Macroadenoma productor de hormona de crecimiento.

Respuesta correcta: 3 Comentario: A la hora de abordar los defectos campimétricos producidos por lesiones en la vía visual, debes tener claro que un defecto monocular sitúa la lesión por delante del quiasma (retina o nervio óptico). Un defecto binocular sitúa la lesión en el quiasma o por detrás del mismo. El hecho de que el defecto sea homónimo sitúa la lesión en una posición retroquiasmática (el defecto campimétrico típicamente producido por una lesión del quiasma, por el contrario, es heterónimo). Debes recordar además que, puesto que en la retina se forma una imagen invertida del mundo, el defecto es siempre del lado contrario a la lesión. El hecho de que el defecto sea derecho, y homónimo, sitúa la lesión en el lado izquierdo y por detrás del quiasma, y por ello, la única opción de

Respuesta correcta: 3 Comentario: La enfermedad frente a la que debemos hacer prolaxis es la rabia. Para ello, debe administrarse la vacuna antirrábica, que solo aparece en dos opciones: la 3 y la 4 (vacuna de células diploides humanas). Sin embargo, la 4 es incorrecta, ya que no tiene en cuenta la prolaxis antitetánica. Al tratarse de una herida limpia en una paciente que desconoce su estado vacunal frente al tétanos, estaría indicado administrar el toxoide antitetánico. De todas formas, aunque es la mejor de las opciones, no es totalmente correcta, ya que la gammaglobulina antirrábica se emplea como tratamiento de la enfermedad, no como prolaxis.

respuesta posible es la 3.

227. ¿Cuál de las siguientes NO forma parte de las maniobras para liberar la vía aérea? 1. 2. 3. 4.

229. ¿Cuándo NO está indicado hacer prolaxis antibiótica durante el parto para la prevención de la infección neonatal por estreptococo del grupo B?

Extensión cervical. Tracción mandibular. Subluxación mandibular. Compresión tiroidea (maniobra BURP).

1.

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En la embarazada con el antecedente de un recién nacido con infección por el estreptococo del grupo B.

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En la embarazada con bacteriuria por estreptococo en el embarazo en curso. 3. En la embarazada con cultivo desconocido o no realizado y parto pretérmino. 4. En la cesárea programada en la gestante sin trabajo de parto y con membranas íntegras. 2.

1. 2. 3. 4.

10%. 58,8%. 80%. 28%.



Comentario: La probabilidad es un tema muy poco preguntado en el examen MIR. Para resolver esta pregunta de una forma más sencilla, imaginemos que tenemos una población de 10 personas. Entonces, habría un total de 5 mujeres, y como el 40% de la población total es mujer y fumadora, eso signica que fuman 4 mujeres. De esta forma, sabemos que 4 de cada 5 mujeres es fumadora, o lo que es lo mismo, el 80% de las mujeres fuma, por eso, si la persona elegida aleatoriamente dentro de esa población es una mujer, la probabilidad de que fume es del 80%.

Comentario: El estreptococo del grupo B es uno de los principales implicados en la sepsis neonatal precoz y forma parte de la ora digestiva y/o vaginal de un 20- 30% de las gestantes. Se debe realizar cultivo vaginal y/o rectal a las gestantes en las últimas semanas del embarazo (3537) para conocer si son portadoras, e indicar prolaxis antibiótica intravenosa intraparto con Penicilina G. También estará indicada la prolaxis antibiótica en las gestantes con cultivo desconocido o negativo pero que asocien alguno de los siguientes factores de riesgo: - Prematuridad. - Rotura prematura de membranas prolongada.

232. ¿Cuál es el pilar FUNDAMENTAL en el tratamiento del cáncer de ovario? 1. 2. 3. 4.

- Corioamnionitis.

- Fiebre intraparto. - Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo. - Historia de parto previo de un lactante infectado por estreptococo B.

230. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO esperaría encontrar en las pruebas de función pulmonar de una enfermedad restrictiva extraparenquimatosa con disfunción de la inspiración y la espiración?

La cirugía diagnóstica y citorreductora reglada. Quimioterapia sistemática. Radioterapia. Administración de terapia biológica.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El tratamiento fundamental en el cáncer de ovario es la cirugía. Recuerda que ésta nos servirá, no solo para tratar el tumor, sino que también para realizar una estadicación completa de la enfermedad. La cirugía que realizaremos es lo que se conoce como cirugía citorreductora que consiste en: lavado peritoneal, histerectomía con doble anexectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica, apendicectomía, omentectomía y biopsias peritoneales múltiples. No olvides que tras la cirugía el tratamiento se complementará con la quimioterapia en todos los casos excepto en los estadíos IA-IB G1-G2.

Disminución de la capacidad vital. Presión inspiratoria máxima disminuida. Volumen residual disminuido (normal en los estadios incipientes). 4. Capacidad pulmonar total disminuida. 1. 2. 3.


233. ¿En cuál de las siguientes presentaciones fetales estaría indicada SIEMPRE la realización de cesárea?

Comentario: Dado que nos hablan de una enfermedad restrictiva, debe haber una disminución de la capacidad pulmonar total, así como de la capacidad vital. Por otra parte, nos informan de que además existe afectación de la inspiración y de la espiración, y como consecuencia disminuirán las presiones máximas inspiratorias y espiratorias. En cambio, el volumen residual estará aumentado, no disminuido (opción 3 incorrecta). Esto se debe a que, al haber disfunción de la espiración, la capacidad para expulsar aire del pulmón estará disminuida, con lo que el volumen residual aumenta, al quedar retenido un volumen extra en el pulmón.

1. 2. 3. 4.

Occípito-ilíaca transversa. Nalgas completas. Mento-posterior. Una cesárea anterior.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de una pregunta sencilla que ha aparecido otras veces en el examen MIR. A la hora de decidir si hay que realizar o no una cesárea o permitir un parto por vía vaginal vamos a revisar cada una de las opciones que nos plantean: - Presentación cefálica: en este caso tenemos dos respuestas que son la occípito-ilíaca transversa y la

231. En una determinada población, el 50% son mujeres, el 68% fuma y el 40% fuma y son mujeres. Si una persona seleccionada aleatoriamente es mujer, ¿cuál es la probabilidad de que sea fumadora?

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mento-posterior. Para no fallarlo basta con saber que todas las presentaciones cefálicas pueden ser un parto vaginal excepto dos, que son la frente y la mento posterior (respuesta 3 correcta). - Presentación podálica: en este caso el planteamiento es a la inversa, en general serán una cesárea excepto en los casos en los que cumplan una serie de requisitos como son la edad gestacional mayor 36 semanas, presentación nalgas puras o completas, actitud exionada cabeza fetal, con DBP menor 96 mm, sin contraindicaciones para la vía vaginal o patología concomitante. - Cesárea anterior: cuando existe una cesárea anterior se puede plantear un parto por vía vaginal siempre que sea un embarazo único, en presentación cefálica, con inicio del trabajo de parto y sin repetir la indicación de la cesárea previa. En caso contrario se recomendará realizar una segunda cesárea.

El diagnóstico se establece con ecocardiografía, pero también son útiles el TC y la RM. El cateterismo puede provocar embolismos sistémicos, por lo que no siempre se realiza. El tratamiento es la resección quirúrgica.

235. Paciente con vómitos y dolor epigástrico. En la analítica destacan niveles séricos de amilasa normales y plasma lipémico. El resto de la analítica se encuentra dentro de límites normales. La ecografía abdominal demuestra un parénquima hepático hiperecogénico, sin otros hallazgos. ¿Cuál le parece el diagnóstico y la etiología MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

234. Una paciente de 46 años consulta por disnea de esfuerzo de dos semanas de evolución, ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna. Cuenta también pérdida de peso de unas semanas de evolución. A la auscultación, destaca un soplo diastólico de intensidad variable. En las pruebas complementarias se demuestra anemia, elevación de la VSG y de la concentración sérica de IgG. No se encuentran en la placa de tórax signos de dilatación de la aurícula izquierda ni del ventrículo izquierdo. ¿Cuál cree usted que es la patología que PROBABLEMENTE tiene esta paciente? 1. 2. 3. 4.

Pancreatitis crónica de origen enólico. Pancreatitis aguda litiásica. Pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia. Cólico biliar secundario a esteatosis hepática.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El cuadro clínico debe sugerir pancreatitis aguda. El parénquima hepático hiperecogénico reeja la presencia de esteatosis hepática, pero esto no es causa de cólico biliar. Se puede descartar el origen litiásico, ya que en la ecografía no hablan de colelitiasis ni dilatación de la vía biliar. El plasma lipémico aparece en el contexto de una hipertrigliceridemia, condición que a su vez interere en la determinación automatizada de los niveles de amilasa y lipasa. Los valores normales de amilasa y lipasa son falsos negativos en este caso.

Estenosis mitral. Mixoma auricular. Síndrome carcinoide. Insuciencia aórtica en el seno de enfermedad del colágeno.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta sobre el típico tumor cardíaco del MIR: el mixoma auricular. Si tienes que recordar una sola cosa para el examen, apréndete este detalle: soplo que cambia con la postura del paciente, soplo de intensidad variable o similar... Te solucionará casi todos los casos clínicos. Estos tumores suelen ser únicos, y se originan típicamente en el tabique interauricular. Es frecuente encontrarlos en la aurícula izquierda. Produce signos y síntomas de estenosis mitral de forma intermitente, por lo que presenta un soplo diastólico que es modicable con la postura del paciente, al prolapsar el mixoma sobre la válvula mitral. A veces se ausculta un ruido en la diástole (plop tumoral). El mixoma también puede provocar embolismos sistémicos y síntomas extracardíacos, como ebre, pérdida de peso, artralgias, erupciones cutáneas, acropaquias, fenómeno de Raynaud, anemia, poliglobulia, leucocitosis, trombocitopenia o trombocitosis, hipergammaglobulinemia, elevación de la VSG, etc.

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