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Grupo CTO Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2016 CUADERNO DE EXAMEN

MÉDICOS -VERSIÓN 0-

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. 3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identificativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIÓN 0-

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1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1.

1. Ingreso, inicio de antibiótico de amplio espectro y punción de reservorio valvular, pues sospecho una infección de la derivación. 2. Recambio por una derivación de presión más baja, pues sospecho un “slit ventricular” o ventrículos en hendidura al llevar la paciente más de 30 años con la derivación. 3. Es fundamental la determinación de iones, creatinina y complemento, pues puede ser manifestación de una nefritis por shunt. 4. Sospecho una disfunción valvular, manifestada con nueva hidrocefalia, por lo que procederé a recambio de la derivación.

Mujer de 66 años, hipertensa y dislipémica, sin historia cardiológica, que acude a Urgencias por disnea progresiva desde hace una semana. Refiere que ha presentado palpitaciones esporádicas sin saber precisar exactamente el inicio. El ECG realizado en Urgencias es el que se observa en la imagen vinculada. ¿Cuál de las siguientes actitudes está CONTRAINDICADA? 1. 2. 3. 4.

Iniciar anticoagulación con acenocumarol. Iniciar anticoagulación con rivaroxabán. Cardioversión farmacológica en Urgencias. Cardioversión eléctrica tras descartar mediante ecocardiograma transesofágico la existencia de trombos en la orejuela izquierda.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Dentro de las complicaciones del paciente con shunt, debemos conocer todas, pero no debemos olvidar que las más frecuentes son la malfunción y la infección. La infección ocurre con más frecuencia en los primeros seis meses, y se manifiesta con clínica de malfunción además de signos meníngeos e infecciosos; no parece lo que tiene nuestro paciente. La malfunción puede ocurrir en cualquier momento, y la clínica es de malfunción, por ello al realizar la TC vemos una dilatación del sistema ventricular. Es necesario revisar la DVP. La nefritis por shunt y el hiperdrenaje (slit), aparte de ser más raros, no dan esa imagen radiológica.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El ECG muestra taquicardia irregular de QRS ancho (130 ms) que corresponde a una fibrilación auricular rápida aberrada por la existencia de un bloqueo de rama derecha del Haz de His. El manejo de ésta es el mismo que el de una fibrilación auricular de QRS estrecho, ya que la existencia de QRS ancho en esta paciente no indica que la taquicardia sea de origen ventricular, sino que existe un trastorno de la conducción intraventricular. Dado que presenta un CHA2DS2VASc = 3 (mujer, 65-74 años e hipertensión arterial) estaría indicada la anticoagulación de forma indefinida, ya sea con fármaco antivitamina K (sintrom o warfarina), un inhibidor de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor del factor Xa (rivaroxabán, apixabán o edoxabán). Si optamos por la estrategia de control de la frecuencia, es de elección en esta paciente por ser relativamente joven y presentar un primer episodio sintomático, dado que no está anticoagulada y que no podemos asegurar que el inicio sea inferior a 48 horas, la cardioversión farmacológica y eléctrica inmediata está contraindicada (respuesta 3 correcta). Para poder realizar la cardioversión farmacológica o eléctrica, se deberá realizar un ecocardiograma transesofágico para descartar la ausencia de trombos en la orejuela izquierda o bien realizar tratamiento anticoagulante durante tres semanas previamente a la cardioversión.

2.

3.

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Un paciente de 68 años consulta por dolor de hombro. Entre sus antecedentes ha sido un gran fumador (50 paquetes/año) si bien dejó de fumar 10 años antes, es diabético y a los 63 años se le diagnostica una cardiopatía isquémica; por todo ello está en tratamiento con ácido acetilsalicílico, bisoprolol y sitagliptina. Acude a su consulta por un dolor en el hombro derecho de cuatro meses de evolución, en ocasiones el dolor se le irradia al antebrazo de ese lado. En la exploración física llama la atención la presencia de ptosis palpebral y miosis derechas. Se le solicita una TAC de tórax, cuyo resultado se muestra en la imagen vinculada. En relación al diagnóstico de este paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones no NO cierta?

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Mujer de 32 años portadora de derivación ventrículo-peritoneal desde la infancia por una hidrocefalia secundaria a hemorragia de la matriz germinal. Acude a la urgencia por presentar cuadro de cefalea progresiva, junto con vómitos y alteraciones visuales. A la exploración la paciente está afebril y con tendencia a la hipertensión, somnolienta, poco reactiva y no colabora para la realización de una campimetría. Se le realiza de forma urgente el siguiente TC (imagen vinculada). ¿Cuál es la actitud MÁS acertada en el momento actual?

1. La estadificación de esta lesión es al menos IIIA. 2. La causa más probable es un carcinoma epidermoide de pulmón. 3. En el tratamiento se incluirá la radioterapia. 4. Sus manifestaciones neurológicas se deben a la afectación del ganglio estrellado.

Respuesta correcta: 1

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5.

Comentario: Se trata de un síndrome de Pancoast, cuya causa más frecuente es el carcinoma epidermoide de pulmón. Si afecta al ganglio estrellado, el ganglio simpático más craneal de la cadena simpática mediastínica, se produce síndrome de Horner, que consiste en ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmos en la hemicara ipsislateral, consecuencia de la falta de estímulo simpático. El tratamiento de elección, una vez completada la estadificación, será la asociación de quimio-radioterapia, seguida de cirugía en lesiones resecables. Un tumor de Pancoast será estadificado como T3 N0 M0 como estadificación mínima (T3 porque siempre afecta a la pared costal alta -primeras costillasN0 y M0 en el supuesto de que no hubiera afectación ganglionar mediastínica ni metástasis a distancia). Esto es como mínimo un estadío IIb.

4.

Paciente que acude a consulta porque desde hace nueve meses nota que oye peor por el oído izquierdo, sobre todo cuando hay mucha gente hablando a su alrededor. Asimismo desde hace unas semanas nota un zumbido en dicho oído. En la exploración se aprecia una hipoacusia neurosensorial y una discreta parálisis facial periférica izquierda. Se le realiza una RM craneal que se muestra en la imagen vinculada. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA: 1. Se trata de un tumor que se origina en el vaina de mielina de la rama acústica del VIII par y supone el tumor primario más frecuente del ángulo pontocerebeloso. 2. Si aparece de forma bilateral, es altamente sugestivo de neurofibromatosis tipo 2. 3. Se describen dos subtipos histológicos, uno más compacto con células en empalizada (tipo A) y otro más laxo, con células espumosas (tipo B). 4. En su crecimiento puede afectar a otros pares craneales como el V, el VII o los pares bajos, pudiendo comprimir el tronco del encéfalo y asociar hidrocefalia.

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Mujer de 72 años que consulta por molestias anales y rectorragia. Se le realiza colonoscopia que es informada como adenocarcinoma de recto a 7 cm del margen anal. Se realiza eco endoanal que es informada como: Tumor de recto medio estadío T1 N0. El estadiaje se confirma mediante RMN pélvica. Es intervenida de manera programada realizándose extirpación mediante abordaje transanal endoscópico (TEM). La pieza de resección quirúrgica se expone en la imagen vinculada. Indique la opción CORRECTA respecto a la cirugía que se le ha practicado: 1. 2. 3. 4.


Respuesta correcta: 1 Comentario: El paciente presenta una clínica de afectación del VIII par craneal izquierdo junto a una muy leve afectación del VII par. En la imagen aparece la causa de dicha clínica, un neurinoma del VIII par. Este tumor deriva de la vaina de mielina de la rama vestibular del VIII par (respuesta 1 correcta). Habitualmente es unilateral y representa el tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso, si aparece de forma bilateral es altamente sugestivo de NF-2. Se describen dos subtipos histológicos, uno más compacto con células en empalizada (tipo A de Antoni) y otro más laxo, con células espumosas (tipo B de Antoni). A pesar de ser un tumor de lento crecimiento, puede crecer afectando a estructuras adyacentes (V, VII, pares bajos, tronco de encéfalo) y comprimir el IV ventrículo con hidrocefalia.

Se trata de un abordaje laparoscópico. En esta paciente tiene finalidad paliativa. Es necesaria la realización de un neumorrecto. La alternativa a esta cirugía hubiera sido la amputación abdominoperineal.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La microcirugía transanal endoscópica (TEM) ha venido a sustituir las técnicas anteriormente utilizadas en los tratamientos de tumores localizados en el tercio inferior y tercio medio del recto. Clásicamente, estos tumores solo se podían tratar mediante resección anterior del recto o la amputación abdominoperineal en tumores situados a menos de 2-3 cm del margen anal o con afectación esfinteriana. El TEM es un procedimiento endoscópico, es decir, intralumninal, que no abre la cavidad abdominal. Mediante su sistema de visión por un rectoscopio y la creación de un neumorrecto (respuesta 3 correcta) se posibilita el acceso a tumoraciones de recto situadas hasta 20 cm del margen anal. Esta técnica facilita las maniobras de disección, corte, coagulación y sutura. Los grupos de pacientes con indicación de exéresis local mediante microcirugía transanal endoscópica (TEM) son aquellos con las siguientes patologías: adenomas, adenocarcinomas de recto (estadíos T0-1, N0) con intención curativa, y T1-2, N0 en casos muy seleccionados.

6.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Realiza una gastroscopia a un paciente con antecedentes familiares de cáncer colorrectal en varios miembros de la familia. A colación de las lesiones que observa en la imagen vinculada, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA? 1. Es característica la asociación del síndrome de Lynch con la neoplasia de mama y de próstata además del cáncer colorrectal. 2. La hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina se asocia al síndrome de Peutz-Jeghers.

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8.

3. La principal neoplasia del síndrome de Cowden es el carcinoma colorrectal. 4. Los tumores desmoides son la segunda causa de morbimortalidad en la poliposis adenomatosa familiar.

Varón de 58 años acude a la consulta de cirugía vascular para el control de un aneurisma de aorta abdominal diagnosticado previamente. El paciente no tiene ningún otro antecedente de interés. En el TAC abdominal realizado se objetiva la masa que se aprecia en la imagen vinculada. Indique la opción CORRECTA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: En la imagen de la gastroscopia se observa una poliposis gástrica, entidad que se puede asociar a varios de los síndromes de poliposis, fundamentalmente a las poliposis hamartomatosas. De las opciones que se dan en la pregunta, únicamente la 4 es verdadera: en la PAF la primera causa de muerte es el cáncer colorrectal y la segunda los tumores desmoides por crecimiento local y síntomas obstructivos derivados de ello. El síndrome de Lynch se asocia a otras neoplasias extracolónicas pero su asociación con el cáncer de mama y el de próstata no está totalmente demostrada. La hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina se asocia al síndrome de Gardner (PAF con manifestaciones extraintestinales). El síndrome de Cowden no se asocia a cáncer de colon.

7.


1. La imagen es sugestiva de una metástasis, por lo que conviene ampliar el estudio de imagen y realizar PAAF guiada para determinar el origen del tumor primario. 2. Ante la falta de clínica acompañante se considera que es un hallazgo casual, por lo que no está indicado realizar más pruebas. 3. Se debe descartar funcionalidad, ya que en la mayoría de casos son tumores productores de hormonas. 4. Tanto en el caso de que se trate de un tumor funcionante como no funcionante, el tratamiento final es quirúrgico.



Una paciente de 53 años acude a su consulta derivada desde el médico de Atención Primaria tras la detección en una prueba de imagen realizada por un dolor péptico de difícil solución, de una anomalía que no sabe precisar. La paciente refiere encontrarse bien, salvo por el dolor péptico que “todos lo que la han visto no han sabido solucionar”. Le entrega la imagen adjunta, en vista de la cual, a continuación:

Comentario: Pregunta importante que repasa el manejo del incidentaloma suprarrenal, definido como una masa suprarrenal que se pone de manifiesto de manera accidental, en otro contexto clínico, como es el caso. Como primer paso, hay que saber si la masa es funcionante o no, sabiendo de antemano que hasta el 90% de los incidentalomas suprarrenales no son funcionantes. Para ello se debe hacer un estudio funcional más o menos extenso, según la clínica acompañante. Como mínimo el estudio debería incluir un test de supresión con 1 mg de dexametasona y la determinación de catecolaminas o metanefrinas en orina de 24 horas. En ningún caso se debe realizar PAAF antes de descartar funcionalidad (si se tratara de un feocromocitoma podríamos desencadenar una crisis hipertensiva). La indicación quirúrgica viene dada por la funcionalidad y el tamaño de la masa (en tumores > 4 cm, como en este caso), siendo correcta la respuesta 4.

1. Se deberá realizar una PAAF urgente de la masa. 2. Se debe tranquilizar a la paciente, ya que se trata de un quiste y estos son benignos. 3. Se debe explicar a la paciente la necesidad de una intervención quirúrgica. 4. Se debe realizar una RM para poder emitir una opinión.

9.


Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Varón de 56 años, diabético y dislipémico, con antecedente de recambio valvular aórtico por prótesis mecánica hace siete años debido a una estenosis aórtica severa sintomática sobre válvula bicúspide, que a la semana de una extracción dentaria inicia un cuadro de disnea súbita rápidamente progresiva, llegando a Urgencias en situación de edema agudo de pulmón que requirió intubación orotraqueal, tratamiento deplectivo intenso y drogas vasoactivas, presentando insuficiencia cardíaca refractaria. Los familiares refieren que en los últimos tres días ha presentado episodios compatibles con tiritona franca

Comentario: Una pregunta relativamente difícil, ya que en esta ocasión la imagen radiológica se convierte en una pista esencial. No obstante, no es difícil darse cuenta de que, a la derecha de la imagen (que corresponde a la izquierda del paciente), tenemos un riñón del que depende una masa cuyo tamaño es casi tan grande como un cuerpo vertebral. Por otra parte, dado que se trata de una masa de aspecto sólido, la causa más frecuente sería un hipernefroma, con gran diferencia (respuesta 3 correcta). La “dispepsia” que tenía el paciente ha sido confundida con el dolor en flanco que a veces producen los hipernefromas.

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y sensación distérmica. Dos pares de hemocultivos extraídos en urgencias, con 12 horas de diferencia entre ellos, por fiebre mantenida de 38.5ºC han resultado positivos para S. aureus. Se ha realizado un ecocardiograma transesofágico que se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál es la actitud terapéutica MÁS adecuada? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Nos presentan el caso de una mujer que acude a Urgencias con datos de gravedad, encontrándose con bajo nivel de conciencia, con inestabilidad hemodinámica, con fiebre, con leucocitosis y con irritación peritoneal en la exploración. La radiografía muestra un neumoperitoneo, ya que se visualiza gas desplazando al diafragma por encima de la cúpula hepática y el reborde superior de la cámara gástrica. Por la tanto el diagnóstico de sospecha es una perforación digestiva cuya causa es probable que sea la úlcera diagnosticada recientemente. En esta situación hay que estabilizar a la paciente con reposición de volumen con sueros e iniciar antibiótico cuanto antes para prevenir una sepsis abdominal, además hay que realizar un TAC para confirmar el diagnóstico y localizar el punto de perforación. Lo que está contraindicado si existe una perforación es la realización de endoscopia digestiva, ya que puede agravar el cuadro (respuesta 1 falsa).

Corticoides a dosis elevadas. Vigilancia estrecha. Antibioticoterapia de amplio espectro. Cirugía de recambio valvular urgente y antibioticoterapia.


11.

Comentario: El caso clínico cumple dos criterios mayores de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (hemocultivos positivos para germen típico e imagen compatible –pseudoaneurisma y vegetaciónen ecocardiograma transesofágico), es por ello que están indicados antibióticos endovenosos. No obstante, la presencia de insuficiencia cardíaca refractaria en la endocarditis infecciosa es indicación de cirugía urgente, además del tratamiento antibiótico. Los corticoides endovenosos provocarían un empeoramiento del cuadro clínico por la inmunosupresión que comportan y es obvio que la vigilancia estrecha del enfermo sin más medidas terapéuticas concluirá en el exitus del paciente, por lo que se deberán realizar otras medidas.

10.

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Primigesta de 40+5 semanas que ingresa en dilatación por trabajo de parto y 3 cm de dilatación. Se realiza monitorización interna con amniorrexis artificial previa obteniéndose líquido amniótico claro. Ante la aparición de la gráfica que muestra la imagen vinculada, decide explorar a la paciente encontrando que ha comenzado a sangrar de forma parecida a una menstruación y presenta dolor a la palpación uterina e hipertonía uterina. Valoración obstétrica: longitudinal, cefálica, 6 cm dilatación y líquido amniótico meconial (+++). ¿Cuál sería la actitud CORRECTA?


1. Suspender la infusión de oxitocina i.v., colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo y administración de oxígeno. Vigilancia de gráfica fetal y del estado materno. 2. Laparotomía urgente por sospecha de rotura uterina para extracción fetal inmediata y sutura del desgarro uterino. 3. Realizaría una microtoma de sangre fetal y según su valor decidiría hacer una cesárea. 4. Extracción fetal inmediata mediante cesárea por la aparición de DPPNI.

Mujer de 46 años, traída a Urgencias por bajo nivel de conciencia y deterioro del estado general. A su llegada a Urgencias presenta una tensión arterial de 80/40 mmHg, una frecuencia cardiaca de 120 lpm y una temperatura de 38.5ºC. En la exploración física realiza muecas de dolor a la palpación en el epigastrio y presenta defensa peritoneal. En la analítica destaca una Hb de 10.5 y unos leucocitos de 17000. Su acompañante nos informa que a raíz de un cuadro de dolor abdominal ha sido diagnosticada recientemente de una úlcera. Solicita una radiografía de tórax que es la que muestra la imagen vinculada. ¿Qué medidas de las siguientes NO tomaría en esta paciente a continuación?

Respuesta correcta: 4 Comentario: Caso clínico de metrorragia del tercer trimestre de aparición intraparto y que se corresponde con un Abruptio Placentae. Los datos fundamentales para el diagnóstico son la aparición de dolor a la palpación uterina, hipertonía y las alteraciones en la gráfica fetal. Si observas la gráfica, verás que aparecen DIPS II seguidos de una bradicardia fetal con recuperación parcial. Ante la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), estará indicada la realización una cesárea urgente.

1. Endoscopia digestiva alta urgente. 2. Expansión volumétrica con cristaloides y coloides. 3. Antibioterapia empírica. 4. Tomografía axial computerizada.


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12.


14.

Una persona con lumbalgia presenta la radiografía de columna que se observa en la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

Paciente de 40 años en su segunda gestación. Acude de 12 semanas a consulta para realizar la ecografía del primer trimestre. El embrión tiene un CRL de 62 mm, acorde a su amenorrea, y realizamos la medición de la traslucencia nucal (TN) para el cribado de síndrome de Down, la cual se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

Metástasis de carcinoma de próstata. Metástasis de carcinoma de mama. Enfermedad de Paget. Mieloma múltiple.

1. Estará indicado el estudio genético, preferentemente mediante biopsia corial, dadas las semanas de gestación. 2. La TN aumentada está relacionada con alteraciones genéticas exclusivamente, como el síndrome de Down, Noonan y Turner. 3. No es necesario el cribado bioquímico dada la medición de la TN mostrada. 4. El resultado del cribado combinado de primer trimestre será de alto riesgo.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En la radiografía, lo que llama la atención es que la vértebra del centro de la imagen se ve “más blanca” que el resto. En términos más correctos, nos están mostrando una imagen osteoblástica. Por lo tanto, de las opciones que nos ofrecen, debemos marcar la menos compatible con esta imagen, que sería el mieloma múltiple, ya que produce imágenes osteolíticas, todo lo contrario a lo que vemos en esta fotografía. El cáncer de mama puede producir imágenes líticas y también blásticas. Por el contrario, el cáncer de próstata casi siempre produce afectación osteoblástica.

13.




Comentario: La traslucencia nucal es una acumulación de líquido linfático en la nuca. Si mide más del 95 percentil para su normalidad, lo que suele estar en torno a 3 mm, es marcador de cromosomopatía, fundamentalmente de síndrome de Down. En el síndrome de Turner se puede apreciar una imagen de edema tabicado debido a un higroma quístico. También se ha observado aumentado en cardiopatías fetales, por eso la respuesta 2 es falsa. Debe medirse entre las semanas 10 y 14.

Seleconsultaparaevaluarelsiguientehemograma, realizado como estudio preoperatorio para una cirugía menor ambulatoria: leucocitos 15.000/ microL, plaquetas 510.000/microL, hemoglobina 14g/Dl, vcm 90/L y el frotis de la imagen. El paciente no refiere como antecedentes de interés información, excepto que hace años sufrió un accidente de tráfico con politraumatismo que precisó “varias operaciones” y múltiples transfusiones sanguíneas. En la exploración física se aprecian varias cicatrices quirúrgicas en extremidades y abdomen. La explicación MÁS probable de los hallazgos del hemograma (imagen vinculada), es:

15.

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Paciente de 70 años que acude a su consulta por pérdida de audición progresiva, con dificultad de entendimiento en las conversaciones en grupo y con ruidos de fondo. ¿Qué patología debería sospechar ante la audiometría de la imagen vinculada?

1. Hepatopatía crónica de origen viral secundaria a las transfusiones. 2. Neoplasia mieloproliferativa crónica. 3. Neoplasia oculta. 4. Esplenectomía.

1. 2. 3. 4.


Presbiacusia. Otoesclerosis neurosensorial bilateral. Hipoacusia neurosensorial por ototóxicos. Síndrome de Ménière bilateral.


Comentario: Ya solo los antecedentes y la exploración física hacen pensar en la respuesta correcta, que puede ocasionar leucocitosis, trombocitosis y los cuerpos de Howll-Jolly que aparecen en la imagen, remanentes nucleares que persisten en el eritrocito por la ausencia de bazo. La hepatopatía crónica, mediante hiperesplenismo, ocasionaría citopenias sanguíneas. La neoplasia oculta puede ocasionar leucocitosis y trombocitosis reactivas, pero sería esperable anemia.

Comentario: La presbiacusia es la patología del oído con pérdida neurosensorial más frecuente de forma global. Suele debutar a los 60 años, es de carácter simétrico y progresivo. Presenta el fenómeno de reclutamiento o “roll-over” con forma de campana en la audiometría verbal (dificultad en la inteligibilidad). Si existe una pérdida marcada se recomienda adaptación de prótesis auditivas.

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Hombre de 63 años que presenta desde hace más de cinco años dolor y tumefacción persistente, deformidad progresiva, impotencia funcional y rigidez prolongada tras la inactividad en manos, rodillas y pies por las que no había consultado previamente. En una analítica elemental realizada en su empresa destaca VSG 78 mm/hora, PCR 54 mg/L y ácido úrico 7.4 mg/dL. La radiografía de manos se muestra en la imagen vinculada. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

Comentario: La imagen muestra el aspecto microbiológico de este protozoo anaerobio, que se acompaña de una reacción de polimorfonucleares, representados por las células teñidas en azul. Además, la información clínica que nos aporta el caso clínico es importante para obtener la respuesta correcta, ya que el aumento de flujo maloliente y espumoso es característico de este tipo de infección.

18.

El estudio PARADIGM-HF comparó el tratamiento con LCZ696 (actualmente llamado Entresto), una combinación de un ARA-II (valsartán) y un inhibidor de la neprilisina (sacubitril), versus un IECA (enalapril) en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. El objetivo primario (primary end-point) fue la combinación de disminución de muerte de causa cardiovascular y número de primeros ingresos por descompensación de insuficiencia cardíaca. Respecto a las siguientes curvas Kaplan-Meier (imagen vinculada), indique la respuesta CORRECTA:

Gota tofácea. Artritis reumatoide. Artropatía por pirofosfato. Polimialgia reumática.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos plantean una poliartritis crónica con afectación sobre todo de manos y pies y también rodillas. Solo con esos datos ya deberíamos pensar como primera opción que estamos ante una artritis reumatoide, pero además, nos muestran una radiografía que muestra afectación muy severa de metacarpo-falángicas y de carpos, con osteopenia, erosiones, pérdida de espacio articular y subluxaciones características de la enfermedad. La analítica nos aporta que el paciente tiene reactantes de fase aguda elevados, lo que indica inflamación únicamente, y una leve elevación de ácido úrico, que no tiene por qué ser un dato relevante. El resto de opciones no son posibles. Una gota tofácea debuta con cuadros de monoartritis intermitente años antes y las lesiones radiológicas no son típicas ni nos mencionan que el paciente tenga tofos. Una artropatía por pirofosfato daría condrocalcinosis y no estas erosiones ni habitualmente una artritis crónica tan destructiva. Y una polimialgia reumática es un cuadro de corta evolución/ subagudo que da dolor e impotencia funcional de hombros/ caderas predominante, sin esta artritis crónica.

17.

1. El LCZ696 reduce la mortalidad por causa cardiovascular entre un 7% y un 24% con respecto al enalapril. 2. Si realmente no existieran diferencias entre ambos tratamientos entre la mortalidad por cualquier causa, existe más de un 5% de encontrar los resultados observados. 3. El nuevo fármaco reduce, de forma estadísticamente significativa, un 20% la incidencia de muerte cardiovascular y/o el primer ingreso por descompensación de insuficiencia cardíaca. 4. No existe suficiente evidencia para concluir que el fármaco experimental es más efectivo que el enalapril para el objetivo primario del estudio.



Paciente de 35 años que acude refiriendo prurito genital de dos días de evolución, acompañado de leucorrea abundante, espumosa y de mal olor. Se decide realizar una toma para valoración bajo microscopía, con el resultado que se muestra en la imagen vinculada. La paciente refiere que en los últimos meses ha mantenido relaciones sexuales sin protección, como antecedente de interés. Ante estos hallazgos, ¿qué germen sospecha que puede estar involucrado en la infección vulvovaginal que presenta la paciente? 1. 2. 3. 4.


Comentario: Recuerda que, en la mayoría de estudios, consideramos que existen diferencias estadísticamente significativas cuando p es inferior a 0.05 y el intervalo de confianza al 95% no incluye el valor nulo (en caso de la Hazard Ratio: el 1). Es por ello que en este estudio existen diferencias estadísticamente significativas tanto en el objetivo primario (mortalidad cardiovascular y número de primer ingreso por descompensación) tanto combinado como por separado, así como en el objetivo secundario de mortalidad por cualquier causa, ya que en los cuatro casos p <0.05. En cuanto a la reducción de mortalidad cardiovascular, produce un descenso entre 11% y 29% (IC95% 0.71-0.89); mientras que la reducción del endpoint primario es del 20% (HR = 0.8), con un IC95% 0.73-0.87 y, por tanto, estadísticamente significativa (respuesta 3 correcta).

Candida albicans. Gardnerella vaginalis. Trichomonas vaginalis. Virus del Papiloma Humano.

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espacio, se podría diagnosticar a la paciente de esclerosis múltiple. 2. Se trata de un episodio de mielitis transversa grave. Repetiría la realización de RM encefálica, dado que la primera posibilidad diagnóstica es una encefalomielitis desmielinizante aguda. 3. Se trata de un episodio de mielitis transversa grave. Sospecharía una enfermedad de Devic (neuromielitis óptica). Repetiría la RM encefálica y solicitaría anticuerpos anti-NMO. 4. Se trata de una afectación medular extensa y subaguda. Sospecharía una infección por HTLV. Realizaría punción lumbar para su confirmación.

Una mujer de 62 años consulta por deterioro del estado general y dolor en columna vertebral dorsal en las últimas semanas. Es fumadora y tiene como antecedentes extracción endoscópica de pólipos en el colon. El hemograma es el siguiente: leucocitos 9.500/microL, hemoglobina 8 g/dL, VCM 85 fL, reticulocitos 30.000/microL, plaquetas 210.000/microL, USG 100 mm/h y el frotis que muestra la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

Cáncer de pulmón. Cáncer de colon. Cáncer de mama. Mieloma múltiple.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de una pregunta compleja sobre el tema de enfermedades desmielinizantes. Describe el caso de una paciente con antecedentes de neuritis óptica agresiva (le dejó una agudeza visual de 0,3/1), y que ahora presenta un brote severo de mielitis transversa (tetraparesia, nivel sensitivo cervical C5, afectación esfinteriana). En la imagen se observa una lesión desmielinizante (hiperintensa en T2) que afecta a varios niveles medulares. Esta asociación, en ausencia de lesiones típicas de esclerosis múltiple en la RM encefálica, sugiere el diagnóstico de síndrome de Devic. Se trata de una enfermedad autoinmune con autoanticuerpos contra una acuaporina, los anti- NMO (de neuromielitis óptica). Cursa con brotes muy severos de neuritis óptica (que provocan ceguera de un ojo hasta en un 50% de los pacientes a los cinco años del comienzo) y de mielitis transversa que afecta típicamente a varios niveles medulares. El diagnóstico requiere las dos manifestaciones típicas y es apoyado por una RM típica y por la presencia de anticuerpos anti-NMO.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El cuadro clínico de deterioro general y dolor óseo, junto con la anemia hiporregenerativa y la VSG muy elevada son compatibles con cualquiera de las opciones, pero en la imagen se muestran hematíes en forma de lágrima, dacriocitos, característicos de anemia mielopfísica por metástasis en médula ósea de tumores sólidos.

20.

Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Mujer de 26 años que acude a Urgencias por cuadro progresivo en los últimos cinco días, de pérdida de fuerza en las 4 extremidades, que le dificulta considerablemente la marcha. Presenta además sensación de acorchamiento en miembros superiores, piernas y tronco. Llevaba dos días sin orinar, si bien esta mañana ha presentado escape de orina inadvertido. La paciente había estado ingresada hace un año por episodio de pérdida visual monocular izquierda catalogado de neuritis óptica (neuropatía óptica posterior de origen desmielinizante), y que le dejó una agudeza visual en ese ojo de 0,3/1. En el estudio de dicho proceso no se encontraron más lesiones sugerentes de enfermedad desmielinizante en la RM encefálica practicada. Al examen, presenta clara disminución de la fuerza en las cuatro extremidades, con nivel sensitivo a la altura de las clavículas. Los reflejos musculares están exaltados en las cuatro extremidades, y el reflejo cutáneo plantar es extensor de forma bilateral. El reflejo mentoniano es normal. Se ingresa a la paciente y se practica RM medular de urgencia (imagen vinculada). De entre las siguientes, señale la opción MÁS CORRECTA:

21.

Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Un varón de 53 años, fumador, previamente sano, acude a Urgencias porque después de terminar de arreglar su jardín le aparece un dolor en costado izquierdo que le dificulta la respiración. En Urgencias la TA es de 100/50 mmHg, Fc 106 lpm y saturación de O2 84%. Su radiografía de tórax se puede ver en la imagen vinculada. ¿Qué debe hacer? 1. Solicitar angioTAC urgente y ponerle 8000 UI de enoxaparina. 2. Iniciar tratamiento con levofloxacino, paracetamol, oxígeno por gafas nasales a 2 lpm e ingresar al paciente. 3. Colocarle una vía central para infusión de fluidos y dobutamina e ingreso en UCI. 4. Colocarle un tubo endotorácico de forma urgente.

1. Se trata de un brote medular desmielinizante. Dada la presencia de diseminación en tiempo y

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la trombosis venosa profunda, ambas enfermedades tienen un comportamiento diferente. Las recurrencias son más frecuentes como EP en los pacientes con este antecedente que en los pacientes con TVP, y a la inversa. En los pacientes con historia de ETV recurrente, se recomienda la anticoagulación indefinida, independientemente del resultado del estudio de riesgo trombótico. La única indicación unánimemente aceptada de fibrinólisis en el TEP es la presencia de inestabilidad hemodinámica, que es lo que constituye el TEP de alto riesgo, circunstancia que no se menciona en esta pregunta.

Comentario: Se trata de un neumotórax espontáneo grande con insuficiencia respiratoria, cuyo tratamiento es la inserción de un tubo de tórax conectado a sello de agua.

22.

Pregunta vinculada a la imagen nº 22. Recién nacido a término CIR tipo I, presenta microcefalia llamativa, por lo que se realiza ecografía transfontanelar (imagen vinculada). Antecedentes maternos sin interés, la madre tiene otro hijo de 7 años. Período neonatal inmediato sin incidencias salvo que no pasa los potenciales evocados auditivos del oído derecho. ¿Cuál es su PRIMERA impresión? 1. 2. 3. 4.

24.

Niño de 8 años que acude a consultas por episodios reiterados diarios de pérdida de contacto con el entorno desde hace dos meses. Su madre refiere que mientras está comiendo, a veces se queda con la cuchara en la mano sin moverla durante unos segundos, durante los cuales no responde a estímulos verbales, y realiza algunos movimientos “extraños” con los párpados y con los labios. Tras unos 10 segundos, su hijo prosigue con la actividad previa de llevarse la cuchara a la boca, y sin ser consciente de lo que le había sucedido. Se le realiza la prueba que ve a continuación (imagen vinculada), ¿Qué podría decir de ella?

Probablemente sea una cromosomopatía. Infección congénita por toxoplasma. Infección congénita por CMV. Infección congénita por rubéola.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta de dificultad media-alta, porque dependemos bastante de la imagen que nos aportan. Observa que el niño tiene microcefalia, lo que podría ser compatible con varias infecciones connatales (salvo con la toxoplasmosis, claro está). Sin embargo, alrededor de los ventrículos cerebrales vemos áreas hiperdensas, que corresponden a calcificaciones. Y, como ya sabes, las calcificaciones periventriculares son típicas de la infección congénita por CMV.

23.


1. Se trata de un electromiograma dónde se aprecian datos de fasciculación palpebral y labial. 2. Se trata de un electroencefalograma intercrítico en el que llama la atención los movimientos palpebrales del paciente. 3. Se trata de un electroencefalograma compatible con un status epiléptico de tipo ausencias. 4. Se trata de un electroencefalograma en el que llama la atención una actividad Punta-Onda característica.

Pregunta vinculada a la imagen nº 23. Una paciente de 74 años, con antecedente de un embolismo pulmonar (EP) hace tres años, presenta dolor, edema y tumefacción de toda la extremidad inferior izquierda (imagen vinculada) de tres días de evolución, con disnea de aparición brusca. Respecto al manejo terapéutico de esta paciente, señale la opción FALSA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de un registro electroencefalográfico en el que se aprecia una actividad Punta-Onda a 3 Hz característica de las crisis de ausencia típicas. La duración de la misma, según el registro, es de unos 7 segundos. El tratamiento de elección sería en este caso el Ácido Valproico, y el pronóstico muy bueno.

1. Los pacientes con antecedente de EP, en el caso de recurrir, lo hacen en forma de EP con mayor frecuencia. 2. Los pacientes con antecedente de TVP, en caso de recurrir lo hacen como TVP con mayor frecuencia. 3. En esta paciente está recomendada la anticoagulación indefinida. 4. En caso de confirmarse la EP y la TVP, estaría indicada la fibrinólisis.

25.

Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Varón de 54 años que acude a consulta de cirugía general por molestias abdominales. Refiere pérdida de peso tras un problema laboral. A la inspección abdominal encontramos los hallazgos que se evidencian en la imagen vinculada. Con respecto a este paciente, señale la opción CORRECTA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: Aunque la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) está formada por el embolismo pulmonar y

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1. Presenta una hernia epigástrica. 2. La mejor opción es la vigilancia, ya que la mayoría de resuelven de forma espontánea. 3. La cirugía laparoscópica puede ser útil en estos casos. 4. Este tipo de defectos no precisa colocación de mallas.

3. Esfenoidotomía y frontostomía de fosa nasal izquierda. 4. Maxilectomía y etmoidectomía anterior de fosa nasal izquierda.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta muy difícil sobre la cirugía endoscópica nasosinusal. Es importante que recuerdes que tras el fracaso médico de la sinusitis crónica simple y polipoidea (basada en lavados nasales, córtico-terapia local y sistémica junto a ciclos de antibioterapia), el tratamiento de elección es la cirugía endoscópica nasosinusal para la apertura de las estructuras anatómicas y la limpieza de los senos paranasales.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El paciente del caso presenta una protusión a través de la cicatriz umbilical (hernia umbilical) y debe plantearse para tratamiento quirúrgico salvo en niños menores de 5 años donde se debe esperar. Si el defecto hubiera sido en la línea alba por encima del ombligo se trataría de una epigástrica. Con el objetivo de reducir la tasa de seromas postoperatorios, evitar la protrusión de la malla y mejorar la funcionalidad de la pared abdominal, el abordaje laparoscópico es una alternativa al tratamiento quirúrgico de las hernias umbilicales (respuesta 3 correcta) recomendándose el uso de material protésico de forma generalizada salvo defectos muy pequeños.

26.

28.

Niño de 4 años que acude a consulta de pediatría para revisión rutinaria. Ha estado asintomático desde la última revisión salvo un cuadro febril de máximo 39ºC la semana previa. En la exploración destaca masa palpable abdominal que no cruza la línea media. En el estudio inicial se realiza un TC torácico (imagen vinculada). Según la patología que sospecha, señale la opción CORRECTA:

Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Observe la radiografía de tórax de la imagen vinculada. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha? 1. 2. 3. 4.


1. La imagen podría tratarse de una metástasis pulmonar. 2. Parece una patología de causa infecciosa. 3. No suele cursar con hipertensión arterial. 4. Se debe realizar una biopsia de la masa.

Histiocitosis de células de Langerhans. Fibrosis pulmonar idiopática. Neumonía eosinófila crónica. Sarcoidosis.



Comentario: La presencia de un infiltrado intersticial bilateral asociado a adenopatías hiliares bilaterales debe hacerte pensar en la posibilidad de una sarcoidosis pulmonar evolucionada como primera opción. No es el patrón observado en la neumonía eosinófila crónica que muestra un patrón en negativo de edema agudo de pulmón. En la histiocitosis observaríamos un patrón intersticial de predominio en lóbulos superiores sin grandes adenopatías bilaterales con nódulos y quistes. Finalmente, la fibrosis pulmonar idiopática muestra predilección por los lóbulos inferiores con un patrón reticular difuso sin grandes adenopatías hiliares bilaterales.

Comentario: Nos hablan de un paciente asintomático que en un examen rutinario se observa una masa palpable abdominal que no cruza la línea media, deberíamos pensar que puede tratarse de un nefroblastoma o tumor de Wilms por lo que siempre hay que realizar radiografía de tórax, ya que este tumor puede producir metástasis pulmonares como se observa en el TC torácico. Puede cursar con HTA por la afectación renal, pero recuerda que NO SE DEBE biopsiar para no producir diseminación del tumor.

27.

29.

Pregunta vinculada a la imagen nº 29. Lactante varón de 20 días de vida traído a la urgencia por vómitos en todas las tomas de 24 horas de evolución. Regurgitador habitual. Afebril. No ambiente epidémico familiar. El niño presenta buen estado general. Usted indica la realización de una ecografía abdominal como complemento al diagnóstico (imagen vinculada). Señale la opción FALSA:

Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Paciente intervenido por cirugía endoscópica nasosinusal por sinusitis crónica. Se muestra la imagen de la cirugía (imagen vinculada), que corresponde a: 1. Esfenoidotomía y frontostomía de fosa nasal derecha. 2. Maxilectomía y etmoidectomía anterior de fosa nasal derecha.

1. El cuadro que sospecha es una estenosis hipertrófica de píloro.

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2. Los vómitos típicamente son no biliosos. 3. Los casos habituales pueden diagnosticarse por el patrón clínico característico y la identificación de la masa pilórica en la exploración física o en la ecografía. 4. Debe intentarse siempre el tratamiento conservador y la cirugía es la última elección.

del protocolo y han finalizado el estudio. Es el análisis utilizado en los ensayos de no-inferioridad. Como podemos ver en la tabla, basándonos en el análisis por protocolo se puede concluir que el rivaroxabán es no-inferior a la warfarina con p <0.001 e IC95% (0.66-0.96). No tiene sentido decir que el fármaco antiguo es no-inferior al experimental, por lo que deberá demostrar otros beneficios (biodisponibilidad, posología, interacciones, efectos adversos) para ser de elección ya que será más caro (respuesta 4 correcta). Recuerda que, en la mayoría de estudios, consideramos que existen diferencias estadísticamente significativas cuando p es inferior a 0.05 y el intervalo de confianza al 95% no incluye el valor nulo (en caso de la Hazar Ratio: el 1). El análisis por intención de tratar incluye a todos los pacientes aleatorizados en el grupo al que fueron asignados, independientemente de si finalizaron el estudio. Es el análisis utilizado en los estudios de superioridad. Como podemos ver en la tabla, basándonos en el análisis por intención de tratar, no se puede concluir que el rivaroxabán sea superior al fármaco control con p = 0.12 e IC95% (0.75-1.03). Dado que el análisis por intención de tratar incluye a todos los pacientes aleatorizados, siempre tendrá más observaciones que el análisis por protocolo.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Caso clínico típico de estenosis hipertrófica del píloro, diagnóstico al que deberías haber llegado sin ayuda de la imagen adjunta. El protagonista suele ser, como en este caso, un niño de unos 20 días de vida, con vómitos inicialmente ocasionales, pero que después aparecen en relación con cada toma. Por supuesto, los vómitos no son biliosos, ya que la región estenosada es proximal a la desembocadura de las vías biliares. Desde el punto de vista de la técnica de examen, al pedirnos la falsa, la consecuencia lógica es que existan tres opciones ciertas. Como en varias de ellas se habla de “estenosis pilórica” (1), “masa pilórica” (3), el diagnóstico es evidente, con foto o sin ella. En la imagen adjunta podemos ver un engrosamiento del píloro en la parte izquierda de la imagen, y una imagen redondeada, en la derecha, una imagen transversal del píloro hipertrofiado. Sin embargo, insistimos una vez más en que las fotografías, en muchos casos, ejercen un papel fundamentalmente decorativo.

30.

31.

Pregunta vinculada a la imagen nº 30. El estudio ROCKET-AF comparó el tratamiento con rivaroxabán (un anticoagulante oral inhibidor directo del factor Xa) versus la warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular. El objetivo primario (primary end-point) fue la incidencia de ictus o embolia sistémica. Respecto a la siguiente tabla de resultados (imagen vinculada), indique la opción CORRECTA:

Un hombre obeso de 55 años con historia de diabetes mellitus no insulindependiente es conducido a Urgencias porque su familia lo nota confuso. La familia cree que está tomando “unas pastillas” para tratar su “azúcar”. Aunque la exploración neurológica no muestra ninguna focalidad, está claramente desorientado. Todos los estudios de laboratorio son normales excepto una glucemia de 1,7 mmol/1 (30 mg/dl). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la situación actual es CORRECTA? 1. Se debe tratar al paciente con glucosa intravenosa hasta que la concentración sérica de glucosa se normalice y después darle de alta. 2. Si el paciente ha estado tomando glipicida, es probable que la duración de la hipoglucemia sea corta. 3. No es probable que esté elevada la concentración de insulina del paciente. 4. Se debe ingresar al paciente.

1. Basándonos en el análisis por protocolo, se puede concluir que warfarina es no-inferior a rivaroxabán para el end-point primario. 2. Basándonos en el análisis por intención de tratar, se puede concluir que rivaroxabán es superior a warfarina para el end-point primario. 3. A diferencia de lo que cabría esperar, en este estudio se han incluido menos pacientes en el análisis por intención de tratar que en el análisis por protocolo. 4. Dados los hallazgos del estudio, rivaroxabán debe aportar otros beneficios distintos a la eficacia del end-point primario para ser el fármaco recomendado.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta muy importante para el Examen MIR. Debes recordar que las hipoglucemias por sulfonilureas suelen ser más graves y prolongadas que las secundarias a la insulina, por lo que este tipo de pacientes deben ser ingresados al menos durante 24 horas (respuesta 4 correcta).

32.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El análisis por protocolo incluye únicamente a los pacientes aleatorizados que han cumplido los requisitos

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En un paciente acromegálico se detecta en la resonancia magnética un macroadenoma hipofisario con extensión supraselar y hacia senos cavernosos, ¿cuál de las siguientes opciones terapéuticas elegiría?

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1. Cirugía hipofisaria. 2. Octreotide. 3. Octreotide preoperatorio hipofisaria. 4. Radioterapia hipofisaria.

más

clínico no respeta el descanso nocturno), hipopotasemia (presente), y deshidratación (el paciente presenta una insuficiencia renal aguda prerrenal, con discreta hipernatremia). Además, pueden asociar hiperglucemia derivada de la glucogenólisis (inducida por el VIP y por la propia hipopotasemia). Como en el tumor carcinoide, los pacientes pueden asociar rubefacción facial, aunque en menor medida (solo en el 20% de los casos), pero en el caso del primero, el 5-hidroxiindolacético urinario suele estar elevado.

cirugía

Respuesta correcta: 3 Comentario: El tratamiento habitual de los adenomas productores de GH es la cirugía. No obstante, en este caso nos están poniendo las cosas difíciles, al decirnos que existe extensión supraselar y hacia los senos cavernosos. Dado que la extirpación puede ser técnicamente complicada, lo mejor que podríamos hacer es lo que dice la opción 3. El papel del octreotide preoperatorio sería el de reducir el tamaño del tumor, facilitando así su posterior extirpación.

33.

35.

1. 2. 3. 4.

Señale cuál de las siguientes combinaciones de estatina y dosis se considera tratamiento de alta intensidad: 1. 2. 3. 4.

Pitavastatina 2 mg. Atorvastatina 40 mg. Simvastatina 40 mg. Pravastatina 80 mg.

Comentario: Esta pregunta se incluye en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad de Graves- Basedow. Se han descrito varios factores de riesgo potenciales: a) La susceptibilidad genética como trastorno poligénico o complejo. b) Se ha sugerido que algunos agentes infecciosos podrían asociarse a esta enfermedad aunque ningún estudio reunió los criterios suficientes para demostrarlo. c) El estrés emocional intenso puede asociarse a un estado de inmunosupresión que al desaparecer puede conllevar una sobrecompensación que podría precipitar la enfermedad. d) La enfermedad es más frecuente en mujeres y tiende a ser más alta después de la pubertad, por lo que se ha sugerido que los esteroides sexuales podrían estar relacionados. e) La enfermedad es poco frecuente durante el embarazo, pero cerca del 30% de las mujeres presenta como antecedente un embarazo en los 12 meses previos a comenzar con la enfermedad. f) El yodo puede precipitar la enfermedad en personas predispuestas. g) La enfermedad puede desencadenarse después de un tratamiento con yodo radioactivo por bocio multinodular.

Comentario: Según las guías del tratamiento de las dislipemias establecidas por la American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA), se establece una serie de grupos de pacientes con alto riesgo cardiovascular que precisan un tratamiento de alta intensidad con estatinas. En este tratamiento, el objetivo sería disminuir las concentraciones de LDL más del 50% de las cifras basales, y se conseguiría con estatinas como la rosuvastatina y la atorvastatina, en dosis de 20-40 mg y 40-80 mg, respectivamente.

Varón de 39 años, con diarrea de semanas de evolución, de más de diez deposiciones líquidas al día. Glucosa: 189 mg/dl, Cr: 2,1 mg/dl, K: 2,9 mEq/L, 5-HIAAo en rango de normalidad, hipoclorhidria. Señale el diagnóstico de MAYOR sospecha: 1. 2. 3. 4.

Susceptibilidad genética. Estrés. Tabaco. Embarazo.



34.

¿Cuál de los siguientes considera que NO es un factor de riesgo potencial en la enfermedad de Graves-Basedow?

Glucagonoma. Tumor carcinoide. Síndrome de Werner-Morrison. Neoplasia endocrina múltiple 2B.

36.

Señale qué NO es correcto acerca del hipertiroidismo y su etiología: 1. La enfermedad de Graves materna puede ser causa de hipertiroidismo neonatal por paso transplacentario de Ac estimulantes del tiroides. 2. El adenoma tóxico es la causa más frecuente en los ancianos. 3. El estruma ovárico y las metástasis de carcinoma tiroideo son causas de hipertiroidismo sin bocio.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Sospechamos un tumor productor de VIP que da lugar al síndrome de Werner-Morrison. El exceso de VIP característicamente suele producir: diarrea secretora, que persiste durante el ayuno (en nuestro caso

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4. La enfermedad de Graves, el bocio multinodular hiperfuncionante y el adenoma tóxico producen agrandamiento del tiroides, pero pueden distinguirse por su imagen en la gammagrafía.

papel que desarrolla en la enfermedad. La diabetes tipo 1 tiene una herencia poco conocida pero parece que se localiza en el cromosoma 6, además influyen factores ambientales que podrían desencadenar la enfermedad como ciertas infecciones víricas o la introducción temprana de leche de vaca en la dieta del bebé. En la diabetes tipo 1 se producen alteraciones celulares con infiltración del páncreas por linfocitos T citotóxicos y macrófagos y alteraciones humorales, con la producción de anticuerpos como los anti-GAD y anti- IA2. Como no existe ningún tratamiento eficaz para prevenir la diabetes tipo 1, no está indicada la determinación de anticuerpos en familiares de diabéticos. Hay pacientes diabéticos tipo 1 que carecen de marcadores inmunológicos que indiquen la presencia de un proceso destructivo autoinmunitario y se dice que padecen una diabetes tipo 1.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La enfermedad de Graves-Basedow (EGB) es la causa más frecuente de hipertiroidismo primario en adultos en edades medias de la vida (típicamente mujeres jóvenes). Se caracteriza por un curso crónico con brotes de hipertiroidismo. El diagnóstico se apoya en la existencia de anticuerpos antitiroideos positivos (característicamente de anticuerpos frente al receptor de TSH o estimulantes del tiroides, TSI, que son responsables del hipertiroidismo fetal o neonatal transitorio en hijos de mujeres con EGB durante el embarazo). Otras causas de hipertiroidismo primario con hipercaptación gammagráfica son el adenoma tóxico y el BMNT. Este último es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos (respuesta 2 falsa). En los casos de hipocaptación gammagráfica, debemos descartar como primeras posibilidades la existencia de un hipertiroidismo en el seno de una tiroiditis (subaguda, indolora o por una Hashitoxicosis) o una tirotoxicosis facticia, u otras causas menos probables como el struma ovarii (teratoma ovárico con tejido tiroideo diferenciado que produce hipertiroidismo) o las metástasis funcionantes de carcinoma folicular de tiroides, que cursan sin bocio.

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38.

Paciente afectado de SIDA que, tras haber empezado tratamiento con ketoconazol por micosis sistémica, consulta en Urgencias por dolor abdominal e hipotensión. La analítica detecta hiponatremia franca e hiperpotasemia. ¿Cuál de las siguientes entidades se deberá sospechar? 1. 2. 3. 4.

¿Cuál de los siguientes mecanismos fisiopatológicos de la diabetes es CORRECTO?

Shock anafiláctico. SIADH. Insuficiencia suprarrenal. Shock séptico.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El ketoconazol es un potente inhibidor de la esteroidogénesis suprarrenal. Si nos hemos visto obligados a utilizarlo por un problema infeccioso, es posible que haya desencadenado una insuficiencia de la glándula al limitar la producción de hormonas esteroideas. Es por ello por lo que ya casi no se utiliza ketoconazol, y preferimos otros imidazólicos que no planteen este problema.

1. La diabetes mellitus tipo 2 tiene una herencia poco conocida que parece localizarse en el cromosoma 6. 2. El cribado en familiares de diabéticos tipo 1 con anticuerpos anti-GAD puede ayudar a prevenir y retrasar la aparición de diabetes. 3. En la diabetes tipo 2 aparecen depósitos de amiloide a nivel pancreático, pero se desconoce su papel exacto en el desarrollo de la enfermedad. 4. En la diabetes tipo 2 no se produce déficit en la secreción de insulina por el páncreas.

39.

Paciente que presenta diabetes mellitus, pérdida de peso, anemia y eritema migratorio necrolítico. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La diabetes tipo 2 tiene una herencia poligénica que, junto con ciertos factores ambientales como la obesidad o el sedentarismo, determina la aparición de la enfermedad. En la diabetes tipo 2 existen fundamentalmente dos defectos: 1) Resistencia a la acción de la insulina en tejidos periféricos. 2) Déficit de secreción de insulina por el páncreas. Se sabe que en estos pacientes hay un depósito aumentado de amiloide en el páncreas, similar a lo que ocurre en la enfermedad de Alzheimer, pero se desconoce cuál es el

Somatostatinoma. Vipoma. Gastrinoma. Glucagonoma.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta de dificultad elevada sobre tumores neuroendocrinos, al tratarse de un tema poco preguntado en el examen MIR. El glucagonoma es un tumor que se origina en las células alfa del páncreas. Suelen ser únicos y de crecimiento lento, alcanzando habitualmente gran tamaño. Suelen ser malignos y entre un 50-80% pueden presentar metástasis en el momento del diagnóstico, siendo la presencia de metástasis hepáticas el factor pronóstico

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3. G: 300 mg/dl, Na: 138 mEq/l, B: 25 mEq/l, pH: 7,4, Cet: positiva. 4. G: 400 mg/dl, Na: 148 mEq/l, B: 25 mEq/l, pH: 7,41, Cet: negativa.

principal. Se han asociado al MEN 1. Pueden cosecretar otros péptidos como polipéptido pancreático, gastrina, somatostatina, etc. Clínicamente se manifiesta como el síndrome de las 4 D (diabetes, depresión, dermatitis y deep vein thrombosis). La hiperglucemia suele ser leve y no produce cetoacidosis. El eritema necrolítico migratorio es el exantema típico del glucagonoma, y es eritematoso, elevado, escamoso y a veces ampolloso. Se localiza preferentemente en cara, abdomen, periné y extremidades distales. Los pacientes pueden presentar otras manifestaciones sistémicas como pérdida de peso, anemia, enfermedad tromboembólica y otras alteraciones mucocutáneas (glositis, queilitis, estomatitis, pelo fino, uñas distróficas). El diagnóstico se realiza demostrando niveles de glucagón en ayunas muy altos (> 1.000 ng/l se considera diagnóstico, y por encima de 500 ng/l muy probable). El tratamiento quirúrgico es curativo solo en una minoría de casos. Con frecuencia, la cirugía tiene como objetivo reducir la masa tumoral. La quimioterapia no es útil. El tratamiento con análogos de SS da buenos resultados. El exantema responde en algunos casos al tratamiento con zinc o con aminoácidos intravenosos; sin embargo, la alteración dermatológica suele reaparecer a pesar del tratamiento.

40.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Una pregunta sencilla, que además puede resolverse por exclusión. La cetoacidosis diabética es una complicación típica de la diabetes tipo 1. Para que aparezca, debe existir un déficit de insulina, con aumento de las hormonas contrarreguladoras, sobre todo el glucagón. Bioquímicamente, se define como: glucemia mayor de 300 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos, acidosis metabólica con anión gap elevado y disminución del bicarbonato plasmático. Conociendo esto, analicemos las posibles respuestas: • Las opciones 2 y 4 quedan descartadas. Sin cetonuria, sería muy osado hablar de una cetoacidosis diabética. Con esto, solo ofrecerían duda las opciones 1 y la 3, y nos quedaríamos con la opción 1. • La opción 3 es incorrecta, porque un pH de 7.4 con un bicarbonato normal (25) descarta la presencia de acidosis metabólica. Recuerda que el concepto de acidosis metabólica EXIGE disminución del bicarbonato sérico. • Con esto, vemos que sólo la respuesta 1 entraría en la definición.

Un paciente con soporte nutricional enteral presenta, a las 72 horas de iniciar la nutrición enteral, una analítica que muestra una hipofosforemia e hipopotasemia, con clínica de insuficiencia cardiaca. El paciente es diagnosticado de síndrome de realimentación. Indique cuál de los siguientes factores NO se considera de riesgo para que un paciente presente este cuadro: 1. 2. 3. 4.

42.

Malnutrición calórica previa. Anorexia nerviosa. Obesidad no mórbida. Ancianos.


1. Suspender la metformina e iniciar insulina glulisina antes de desayuno, comida y cena. 2. Abandono del hábito tabáquico, pérdida de peso, añadiría un IECA y un fibrato. 3. Abandono del hábito tabáquico, pérdida de peso, IECA y estatina. 4. Dieta y ejercicio y añadiría una combinación IECA + ARA 2 ya que las cifras de tensión son muy elevadas.

Comentario: El síndrome de realimentación es una complicación grave que puede aparecer cuando se realimenta a un paciente desnutrido o en riesgo, en relación con un aporte calórico excesivo. Son situaciones de riesgo para desarrollarlo todas aquellas que favorecen la desnutrición (anorexia nerviosa, alcoholismo, cuadros gastrointestinales, ancianidad, etc.), entre las que no se encuentra la obesidad (respuesta 3 falsa).

41.

Paciente diabético tipo 2 de 56 años, fumador moderado, con sobrepeso (IMC de 29), acude a su consulta para revisión. Actualmente está en tratamiento con metformina e insulina glargina 15 unidades antes del desayuno. En la exploración destaca perímetro de cintura de 120 cm y TA de 154/90 mmHg. En la analítica HbA1C de 7,1%, Creatinina 1,1 mg/ dl (normal < 1,5 mg/dl), Colesterol LDL: 180 mg/dl, HDL: 32 mg/dl y Tg: 200 mg/dl. ¿Cuál sería la actitud MÁS adecuada?

¿Cuál de los siguientes perfiles analíticos puede corresponder a una cetoacidosis diabética? (G: glucosa, Na: sodio, B: bicarbonato, Cet: cetonuria):

Respuesta correcta: 3 Comentario: No se recomienda suspender el tratamiento con metformina en el diabético tipo 2 a menos que haya alguna contraindicación para su uso, por lo que la primera opción es falsa. Este paciente está fuera de objetivos de tensión (recomendable < 130/80 mmHg), Colesterol LDL (< 100 mg/dl), HDL (> 40 en varones) y Triglicéridos

1. G: 420 mg/dl, Na: 133 mEq/l, B: 10 mEq/l, pH: 7,15, Cet: positiva. 2. G: 850 mg/dl, Na: 148 mEq/l, B: 15 mEq/l, pH: 7,2, Cet: negativa.

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(<150 mg/dl). Para el control tensional se recomendaría el uso de un IECA o un ARA 2, pero nunca juntos, ya que no han demostrado beneficios y sí aumenta el riesgo de hiperpotasemia. El hipolipemiante más recomendable sería la estatina porque nuestra prioridad en el control de lípidos será el colesterol LDL.

43.

1. Pueden ser prospectivos o retrospectivos. 2. Son estudios observacionales y descriptivos. 3. Permiten establecer con claridad la secuencia temporal de los eventos de interés. 4. Permiten medir la incidencia de enfermedad.

La probabilidad de cometer el error tipo I es: 1. 2. 3. 4.

Rechazar H0 cuando es cierta. Equivocarse al rechazar H1. Equivocarse cuando se acepta H0. Aceptar H0 cuando es verdadera H1.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Esta pregunta hace alusión a conceptos muy preguntados en el Examen MIR, que por lo tanto hay que dominar. En un estudio de cohortes, se plantean hipótesis, es decir, es analítico. La opción incorrecta, por lo tanto, sería la 2. Al no asignarse de forma controlada los posibles factores de estudio, son observacionales (un ensayo clínico, donde es el investigador el que lo asigna, sería experimental). El estudio de cohortes es longitudinal porque existe un seguimiento a lo largo del tiempo. Es en los transversales donde no hay seguimiento en el tiempo (estudios de prevalencia, por ejemplo). Los estudios de cohortes son prospectivos, salvo en casos muy concretos (cohortes histórico, que sería retrospectivo, una excepción, por lo que la opción 1 puede considerarse correcta).

Respuesta correcta: 1 Comentario: El error tipo I consiste en rechazar H0 siendo cierta. En otras palabras, implica aceptar diferencias que en realidad no existen, dando como significativo algo que no lo es. Recuerda que el valor de “p” coincide con la probabilidad de cometer el error tipo I (respuesta 1 correcta). Lo contrario es el error tipo II, donde asumimos igualdad cuando en realidad sí que existen diferencias.

44.

El estudio de casos prevalentes, en un estudio de casos y controles de una enfermedad de elevada letalidad, puede producir: 1. 2. 3. 4.

Señale la opción INCORRECTA respecto a los estudios de cohortes:

46.

Sesgo de selección. Sesgo de información. Confounding. Sesgo de memoria.


Un artículo de una revista científica, en el que se estudian factores pronósticos del fracaso de una intervención terapéutica para la lumbalgia, informa que uno de estos factores es que la duración del episodio sea superior a un año con un “odds ratio” de 2.0 y un intervalo de confianza al 95% de 1.3 a 2.3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? 1. La probabilidad de que el verdadero “odds ratio” esté comprendido entre 1.3 y 2.3 es 0,95. 2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un 95% de ellas se obtendría un “odds ratio” entre 1.3 y 2.3. 3. El intervalo de confianza está mal calculado, puesto que no está centrado en el “odds ratio”. 4. La probabilidad de que fracase el tratamiento en un individuo cuyo episodio ha durado más de un año, es aproximadamente el doble que si la duración hubiera sido menor.

Comentario: Cuando se estudia una enfermedad potencialmente mortal, si elegimos casos prevalentes (antiguos) en lugar de casos incidentes (nuevos), puede producirse un sesgo de selección, conocido como falacia de Neyman. Pongamos un ejemplo práctico:Imaginemos que, en un estudio, pretendemos estudiar la asociación entre el virus gripal y las reagudizaciones del EPOC. Seleccionamos un grupo de pacientes con EPOC de al menos 10 años de evolución. Este estudio estaría mal diseñado, porque estamos eligiendo casos de larga evolución. Los pacientes de menos de 10 años de evolución no se verían reflejados en el estudio. Esto haría que la asociación con el factor estudiado (virus gripal) pareciese más pequeña de lo que es en realidad. Las reagudizaciones del EPOC pueden ser mortales, con lo que algunos pacientes podrían no sobrevivir 10 años al diagnóstico (al haberse muerto, no llegarían a entrar en nuestro estudio, con lo que infravaloramos la importancia real del virus). En otras palabras, la falacia de Neyman conlleva que, al elegirse casos antiguos, la exposición al factor estudiado PARECE menos frecuente en aquellos factores de riesgo que disminuyen la supervivencia.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta sencilla, donde nos piden que señalemos la respuesta falsa. Para ello es fundamental conocer el concepto de odds ratio e intervalo de confianza, auténticos clásicos del examen MIR, y que se repiten todos los años. En la pregunta nos cuentan que una revista lleva a cabo un estudio sobre factores pronósticos en la lumbalgia, donde determinan la medida de fuerza de asociación del estudio, en este caso mediante la odds ratio. El significado de una OR de 2, en este caso, es lo que dice la opción 4. El riesgo de fracaso terapéutico es el doble, cuando la

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duración del tratamiento es mayor de un año, con respecto a los casos en los que sea menor. El intervalo de confianza es el resultado de aplicar la estadística inferencial, es decir, a partir de los valores de una muestra calculamos los valores en la población, y para ello necesitamos determinar un intervalo de confianza en el que encontraremos el verdadero valor de la OR con una determinada probabilidad, en este caso del 95%. La opción falsa es la 3, pues el intervalo de confianza, para ser aceptado, no tiene que estar centrado forzosamente en el valor de la OR. Lo importante es que no incluya el valor 1, porque en tal caso no podríamos saber si el factor de estudio es protector o de riesgo.

47.

Comentario: Pregunta difícil. Interesa conocer el nombre y cuando se utiliza. La distribución de Poisson es una distribución binomial que se utiliza cuando el tamaño muestral es grande y la probabilidad de suceso es pequeña.

50.

1. 2. 3. 4.

¿Cuál es la medida de asociación que se utiliza en los estudios de casos y controles? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Las curvas de Kaplan-Meier son curvas en las que se representa cómo aparece una variable que estamos midiendo a lo largo del tiempo. Son un análisis estadístico del análisis de supervivencia porque permiten controlar el sesgo que supone el factor tiempo. Por ejemplo, tenemos la quimioterapia A para el cáncer de colon y la quimioterapia B. Con la A sobrevive el 80% y con la B sobrevive el 70%. Si comparamos directamente los porcentajes, no estamos teniendo en cuenta cuánto viven los pacientes de cada grupo. Con los datos que tenemos hasta ahora pensamos que A es mejor. Pero, ¿qué pensamos si nos dicen que con A sobrevive el 80% los primeros seis meses y con B el 70% pero los primeros 5 años? Está claro que ahora ya nos cuestionamos cuál es el mejor tratamiento.

Comentario: Recuerda que en los estudios de casos y controles no podemos calcular incidencias, por lo que la medida de asociación no puede ser ni el riesgo relativo, ni el atribuible, ni el cociente de incidencias. En este tipo de estudios, la fuerza de la asociación se mide con la odds ratio.

Señale cuál de los siguientes estudios proporciona un MAYOR nivel de evidencia científica: 1. 2. 3. 4.

51.

Ensayo clínico aleatorizado doble ciego. Estudio de cohortes. Meta-análisis de casos y controles. Serie de casos.

Comentario: El ensayo clínico es el tipo de estudio que más evidencia científica puede aportarnos, ya que es un estudio experimental puro. No cometas el error de pensar que los meta-análisis son el estudio que más evidencia aporta; recuerda que un meta-análisis es una revisión sistemática de diversos estudios del mismo tipo, y como máximo será igual de bueno que los estudios que revisa, por eso, en este caso el meta-análisis no nos aporta más evidencia que el ensayo clínico, ya que es de casos y controles.

¿Cuándo Poisson?

utilizamos

la

distribución

¿Cuál de los siguientes criterios es necesario y suficiente para establecer una relación causa-efecto? 1. 2. 3. 4.


49.

El análisis de supervivencia. La regresión de Poisson. La regresión lineal. La determinación de las odds ratio.


Riesgo relativo. Riesgo atribuible. Cociente entre incidencias. Odds ratio.


48.

Las curvas de Kaplan-Meier constituyen un método estadístico en:

Relación dosis-respuesta. Fuerza de la asociación. Plausibilidad biológica. Ninguno de los anteriores.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Debes conocer cuáles son los criterios epidemiológicos de causalidad. NINGUNO de los criterios es necesario y suficiente por sí solo para establecer una relación causa-efecto. Los criterios de causalidad son los siguientes: - Fuerza de asociación: cuántas veces tienen más riesgo de enfermar los expuestos al factor estudiado que los no expuestos. - Efecto dosis-respuesta: al incrementarse la presencia del FR, aumente la de la enfermedad.- Secuencia temporal: la causa debe preceder al efecto. Debe cumplirse obligatoriamente. - Coherencia externa: los resultados son similares a los de otros estudios realizados. - Ausencia de sesgos.

de

1. Cuando el tamaño es grande y la probabilidad de suceso es pequeña. 2. Cuando hay altas probabilidades. 3. Cuando el tamaño es pequeño. 4. Cuando la variable es continua.

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1. 2. 3. 4.

- Ausencia de explicaciones alternativas. - Plausibilidad biológica: los resultados deben ser compatibles con el marco de conocimientos científicos previos. - Efecto de cesación o reversibilidad: disminución del riesgo tras la reducción de la exposición al presunto FR. - Demostración experimental: es la prueba casual por excelencia, pero su realización plantea en ocasiones problemas éticos.

52.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Los parámetros que definen a una muestra son su tamaño, una medida de tendencia central y una de dispersión. Las más utilizadas son la media y la desviación típica, sin embargo, nos especifican que tenemos una muestra SESGADA, es decir, heterogénea o asimétrica, por eso preferimos utilizar la mediana y por lo tanto el rango intercuartílico.

Se realiza un estudio en el que se intenta buscar una relación causal entre el ácido acetilsalicílico y el síndrome de Reye. Se interroga sobre el consumo de AAS en la infancia a los padres de 50 niños que padecieron un Síndrome de Reye así como a los padres de otros 50 niños que presentaron enfermedades víricas de carácter leve. ¿Qué tipo de estudio se ha realizado? 1. 2. 3. 4.

55.

Estudio de prevalencia. Ensayo clínico. Estudio de cohortes. Estudio de casos y controles.

Comentario: Estamos realizando un estudio observacional (no introduzco el factor de riesgo) retrospectivo (encuestas sobre consumo previo de AAS), donde la mitad de los pacientes estaban sanos (padres de pacientes con otras enfermedades víricas), y la otra mitad padecieron la enfermedad (padres de niños con Síndrome de Reye) buscando una posible relación causal. La opción correcta es la 4, estudio de casos y controles, ya que es el único que reúne esas características.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Realizar comparaciones múltiples para averiguar la asociación de un fenómeno con varios otros aumenta la probabilidad de cometer un error de tipo I, por lo que se debe de evitar en la medida de lo posible, y ha de ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados.

El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica para una enfermedad se estima por:

56.

1. La proporción de individuos que, al aplicarles la prueba, dan positivo. 2. La proporción de enfermos que, al aplicarles la prueba, dan positivo. 3. La proporción de positivos entre los enfermos. 4. La proporción de enfermos entre los positivos.

Un grupo de 100 diabéticos ha recibido tratamiento con clorpropamida + acarbosa, presentando ahora unas glucemias distintas. ¿Qué test estadístico deberemos utilizar para comparar ambos resultados? 1. 2. 3. 4.


t de Student para datos independientes. t de Student para datos apareados. U de Mann-Whitney. Test de Wilcoxon.


Comentario: Una pregunta sencilla. El valor predictivo positivo representa la proporción de enfermos entre los individuos clasificados por la prueba como positivos. Recuerda que su valor se ve influido por la prevalencia, aumentando con ésta.

54.

En un estudio transversal se estudia la posible asociación entre una determinada enfermedad y 20 factores ambientales, encontrándose una asociación significativa con uno de ellos. ¿Qué afirmación podemos considerar CORRECTA? 1. La asociación existe, ya que es estadísticamente significativa. 2. Al realizarse 20 comparaciones, aumenta la probabilidad de encontrar un falso positivo. 3. La asociación es un falso positivo. 4. El resultado es concluyente.


53.

Tamaño muestral, mediana, rango intercuartílico. Media, moda, mediana. Tamaño muestral, media, desviación típica. Media, varianza y moda.

Comentario: En este caso que nos presentan, lo que pretendemos medir es si hay diferencias significativas en la glucemia, antes y después del tratamiento en estudio. Por lo tanto, podemos identificar dos variables: • Variable 1. Momento de la medición (antes o después). Cualitativa dicotómica. • Variable 2. Glucemia. Cuantitativa.

Si quisiera realizar un estudio y tuviera que trabajar con una muestra sesgada, ¿qué parámetros utilizaría?

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El test estadístico que hay que emplear es por tanto el de la t de Student. Hay que darse en cuenta de que los datos son apareados (son test medidos en la misma muestra en dos ocasiones distintas). Cuando se determina, como en este caso, “antes-después”, habría que emplear una prueba que permita el manejo específico de este tipo de datos (respuesta 2 correcta). Si existieran dos grupos distintos (por ejemplo, uno tratado con placebo y otro con fármacos), el test habría sido también la t de Student, pero para datos independientes.

57.

Comentario: Los GRDs o grupos relacionados de diagnóstico son uno de los patrones más usados en hospitales de agudos para evaluar la complejidad de los pacientes tratados. Esto permite dimensionar correctamente la gravedad de los pacientes que se tratan para poder destinar los recursos adecuados.

60.

Si decidiera realizar un estudio epidemiológico para estudiar una enfermedad, ¿en cuál de las siguientes patologías diseñaría un estudio de casos y controles en lugar de un estudio de cohortes? 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Neumonía hospitalaria. Cardiopatía isquémica. Psoriasis. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

TAC abdominal. Electrocardiograma. Ecocardiograma. Radiografía de tórax.



Comentario: Pacientes oncológicos tratados con antracíclicos precisan de valoración periódica de la función ventricular con ecocardiograma para descartar la aparición de disfunción ventricular, que es un posible efecto adverso de estos fármacos.

Comentario: Los estudios de cohortes son más potentes que los de casos y controles para obtener evidencia causal, sin embargo, en determinadas situaciones no se pueden realizar. En este caso la opción correcta sería la 4, ya que es una enfermedad poco frecuente donde realizar un estudio prospectivo como el de cohortes sería de elevada complejidad, mientras que con un estudio retrospectivo como el de casos y controles, podríamos obtener conclusiones de una manera más eficiente.

58.

Un paciente de 40 años se encuentra en tratamiento oncológico con adriamicina. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas se le debe realizar periódicamente, además de las necesarias por su enfermedad basal?

61.

Los modelos de gestión de la calidad integran las funciones de normalización y certificación con el objetivo de mejorar hacia la excelencia. NO es un ejemplo de modelo de gestión de la calidad:

Mujer de 70 años, hipertensa y diabética, que ha trabajado de dependienta toda su vida. Consulta por una lesión maleolar interna en la pierna derecha con intenso dolor durante todo el día que empeora durante la noche. En la exploración destacan cordones varicosos no complicados en ambas extremidades y pulsos femorales y poplíteos normales con ausencia de distales. ¿Qué exploración deberíamos realizar en PRIMER lugar?

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

FMI. ISO 9000. JCAHO. EFQM.

Eco-doppler venoso de miembros inferiores. Arteriografía. Índice tobillo-brazo. AngioTC.



Comentario: Evidentemente, el fondo monetario internacional no es un modelo de gestión integrada de la calidad. Fíjate en los otros tres ejemplos, característicos modelos, tomados del mundo empresarial: ISO, JCAHO y EFQM (el más relevante hasta ahora en el MIR).

Comentario: Como nos dicen en primer lugar, siempre habrá que empezar por la prueba menos cruenta y con mayor coste-beneficio. En este caso sospechamos que la clínica de la paciente es causada por arteriopatía periférica (lesión trófica en maleo interno de pierna derecha con ausencia de pulsos), con lo que la exploración a realizar en primer lugar sería el índice tobillo-brazo.

59.

El sistema de clasificación de pacientes MÁS empleado en los hospitales de agudos es: 1. 2. 3. 4.

62.

APACHE. GRD. PRISM. RUG.

Todos los siguientes datos analíticos son de peor pronóstico en la ICC, EXCEPTO: 1. BNP/NT-Pro BNP elevado. 2. Troponinas elevadas.

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64.

3. Hipertensión pulmonar. 4. Hipertensión arterial.

1. El patrón tipo I es el único definitivo para el diagnóstico electrocardiográfico. 2. Ante patrones tipo II o III, es preciso hacer un test farmacológico para establecer el diagnóstico. 3. Un mismo paciente puede tener distintos patrones en distintos momentos. 4. Si el test farmacológico con flecainida es negativo, se descarta el diagnóstico.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Aunque la HTA es un factor de riesgo importante en pacientes con ICC (especialmente en aquellos con FEVI conservada), en estadíos avanzados de la enfermedad la presión arterial, sobre todo la sistólica, tiende a ser normal o baja. Esto se debe a la disminución del volumen sistólico que es capaz de eyectar un corazón que ya está muy débil y donde los mecanismos de compensación no son suficientes para mantener una presión adecuada. Acúerdate de que el pulso arterial en estadíos avanzados de la enfermedad puede ser alternante debido a la gran dependencia de la precarga del corazón y la “recuperación” parcial de la contractilidad de los miocardiocitos de un latido a otro. El resto de parámetros son ciertos. El BNP y las troponinas nos indican distensión ventricular y daño miocárdico. La HTP en casi todas las enfermedades cardiológicas suele asociarse a peor pronóstico y/o indicación de cirugía.

63.

Respecto al síndrome de Brugada, señale la opción FALSA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: Las tres primeras opciones son ciertas y no precisan comentario. En cuanto a la cuarta, hay que saber que la flecainida tiene un bajo VPN y la negatividad del test no descarta el diagnóstico. Fármacos como la ajmalina, tienen mayor rendimiento.

65.

¿En cuál de las siguientes circunstancias está indicada la monitorización hemodinámica mediante catéteres de Swan-Ganz (con balón flotante) en los pacientes con infarto?

De las complicaciones mecánicas del SCA, puede afirmarse: 1. La rotura de pared libre del VI se produce con más frecuencia en los IAM tratados con trombólisis que en los no reperfundidos. 2. Nunca suceden en el seno de un SCASEST. 3. Su frecuencia ha disminuido en las últimas décadas con el empleo de estrategias de reperfusión. 4. Se ven con más frecuencia en los IAMCEST que en los IAMSEST.

1. Cuando se administra nitroglicerina. 2. Cuando se complica con insuficiencia cardíaca con evolución inadecuada. 3. Cuando reciben tratamiento trombolítico. 4. En sospecha de disección de aorta acompañante.



Comentario: El catéter de Swan-Ganz es un catéter que se introduce desde una vena, como podría ser la yugular, hasta la arteria pulmonar. Permite estimar diferentes parámetros hemodinámicos, que serán útiles en los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Gracias a este catéter, podremos ajustar de forma precisa las dosis de fármacos y fluidos, en atención a los parámetros hemodinámicos sobre los que nos informa. El catéter de Swan-Ganz no se utiliza rutinariamente a todos los pacientes con IAM, ya que su uso no está exento de complicaciones (infección, rotura de la arteria pulmonar, arritmias) y se suele emplear en aquellos pacientes que presenten insuficiencia cardíaca importante con mala evolución, ya que da información muy valiosa para el manejo de estos pacientes. Permite medir: - La presión venosa central (PVC o presión de la aurícula derecha). - La presión capilar pulmonar (o PCP o presión de enclavamiento), que equivale a la precarga del VI. - El gasto cardiaco, por un sistema de termodilución (y por tanto dividiendo por la superficie corporal podremos obtener el índice cardiaco). - Las resistencias vasculares sistémicas. - La presión de la arteria pulmonar (sistólica y diastólica).

Comentario: Todas las complicaciones del IAM han disminuido desde que se empezó a hacer tratamiento de reperfusión, independientemente de la modalidad. Efectivamente se ven con más frecuencia en los IAMCEST que en los IAMSEST, pero esto no quiere decir que los últimos no puedan experimentar complicaciones.

66.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta con respecto a la reanimación cardiopulmonar avanzada en el Servicio de Urgencias hospitalarias? 1. Aun en caso de asistolia debe intentarse desfibrilación como primera opción. 2. La energía inicial recomendada para desfibrilar con un desfibrilador bifásico es de 150-200 J y de 360 J con uno monofásico. 3. La adrenalina continúa siendo la catecolamina de elección para el tratamiento de la parada cardiaca en todos los ritmos. 4. En caso de que la fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular persista tras 3 choques, debe administrarse un bolo de 300 mg de amiodarona.

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campos medios. El pulso es débil, rítmico a 95 lpm. La causa MÁS probable del cuadro es:

Comentario: Pregunta aparentemente difícil, de un tema de Cardiología que ha aparecido poco en el MIR. En este caso, es suficiente con tener claras unas nociones básicas sobre la reanimación cardiopulmonar. Las alteraciones del ritmo cardíaco que pueden conducir a parada cardíaca son: en un 90% de los casos la fibrilación ventricular (precedida o no de TV) y en un 10% la asistolia y disociación electromecánica. La FV se trata con desfibrilador (choque) y la asistolia con adrenalina como primera opción. Por ello la opción correcta (en este caso la falsa) es la 1, puesto que la asistolia no es un ritmo desfibrilable. Es interesante la opción 3: la adrenalina es la catecolamina de elección en la parada cardíaca. Este fármaco estimula los receptores beta-1, beta-2 y alfa incrementando la contractilidad, la frecuencia cardíaca y las resistencias periféricas, a diferencia de la noradrenalina, que estimula principalmente el receptor alfa-1, produciendo vasoconstricción. Con relación a la muerte súbita, es interesante recordar que la causa más frecuente es la cardiopatía isquémica.

67.

1. IAM inferior complicado con extensión a VD. 2. Ha desarrollado un bloqueo cardíaco como complicación asociada a su IAM inferior, lo que es relativamente frecuente en este tipo de IAM. 3. Posiblemente se trate de una insuficiencia mitral aguda por afectación del músculo papilar posteromedial. 4. Lo más probable es que tenga una rotura del septo interventricular inferior.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los IAM inferiores no suelen tener mucha repercusión clínica en cuanto a la cantidad de miocardio del VI que se llevan por delante. Por lo que ante un caso clínico en el que un paciente con IAM inferior se pone malo, habrá que pensar en varias posibilidades, concretamente todas las respuestas son diferentes mecanismos por los que un IAM inferior puede chocar al paciente. De entrada descartamos la más obvia, la opción 2. Nos dicen que el pulso va a 95 lpm. A esa frecuencia es difícil pensar que lo que le ha puesto malo al paciente sea un bloqueo cardíaco. Descartamos también la opción 1 porque la afectación del VD se manifiesta con la triada clásica de hipotensión + aumento de la PVY + auscultación pulmonar limpia. En el enunciado nos dicen claramente que el paciente no tolera el decúbito, se ha desaturado y tiene crepitantes en la auscultación pulmonar, es decir, se ha metido en IC. Hay que decidir entre la opción 3 y la opción 4. Las dos complicaciones mecánicas pueden producir la misma clínica (bajo GC y edema agudo de pulmón), pero lo más frecuente es la afectación del músculo papilar, además que en la rotura del SIV suelen describirnos un soplo sistólico importante mientras que en la insuficiencia mitral aguda isquémica este es leve o incluso imperceptible (a diferencia de la insuficiencia mitral crónica). La rotura del SIV es relativamente rara.

Varón de 26 años que consulta por episodios de palpitaciones ocasionales mal toleradas. La EF es normal, así como el ECG basal. En un Holter de 24 h presenta extrasístoles ventriculares muy frecuentes con origen en el tracto de salida de VD. Las pruebas de imagen son normales. Se inició tratamiento betabloqueante en dosis bajas. En el Holter posterior, las extrasístoles seguían siendo frecuentes y el paciente refiere astenia e impotencia. ¿Cuál es la actitud MÁS adecuada? 1. 2. 3. 4.

Iniciar calcioantagonistas. EEF y ablación de la arritmia. Iniciar amiodarona. Como no tiene cardiopatía estructural, retirar betabloqueantes y seguimiento sin tratamiento.


69.

Comentario: En el caso de que los EV sean muy sintomáticos y el paciente no tolere betabloqueantes o estos no sean eficaces, la ablación por radiofrecuencia del foco ha demostrado ser eficaz y tener escasas complicaciones.

68.

Una mujer de 69 años, fumadora y con ligera hiperglucemia, se queja de molestias torácicas al subir cuestas. Señale cuál de las siguientes medidas NO está indicada inicialmente: 1. Anamnesis completa sobre las características del síntoma. 2. Auscultación cardiopulmonar. 3. Solicitar un Holter. 4. Solicitar una prueba de esfuerzo con isótopos, si el ECG basal muestra alteraciones de la repolarización.

Mujer de 78 años, con antecedentes de HTA en tratamiento con lisinopril, que ingresa en unidad coronaria por IAM inferior evolucionado no revascularizado. La paciente rechaza hacerse coronariografía, puesto que se encuentra asintomática y le da miedo la prueba. A las 48 horas de ingreso, la paciente comienza con disnea brusca, intolerancia al decúbito, saturación O2 85%, a pesar de O2 en mascarilla, y le cae la TA a 85/60 mmHg. En la exploración física, la paciente está sudorosa, mal perfundida y con crepitantes hasta

Respuesta correcta: 3 Comentario: El cuadro del que nos hablan es sugestivo de angina de esfuerzo, es decir, una forma de cardiopatía isquémica. En esta situación, el Holter no es una

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exploración necesaria en principio. Lo que sí nos hará falta, aparte de la anamnesis, es una ergometría o, en su defecto, alguna otra prueba de detección de isquemia que nos permita estratificar a la paciente en función del riesgo, según el resultado obtenido. Recuerda que, si la ergometría fuese positiva y con criterios de alto riesgo, habría que realizar una coronariografía.

70.

normalmente son sustituidos por un equivalente, como por ejemplo un ARA- II. No obstante, en esta pregunta no nos dan esta opción, sino la de combinar hidralacina con nitratos (respuesta 2 correcta). Recuerda que esta combinación ha demostrado la misma eficacia (y la misma repercusión sobre la mortalidad) que los IECAs, aunque actualmente se emplea poco, ya que disponemos de ARA- II.

Un paciente de 35 años, varón, con antecedentes de fiebre reumática, refiere astenia y pérdida de peso desde hace algún tiempo, así como discreta disnea en las últimas semanas. A la auscultación presenta un primer tono cardíaco de intensidad mínima, desdoblamiento del segundo tono, así como un tercer tono bajo, acompañando de un llamativo soplo holosistólico que irradia a la axila. El ECG muestra signos de hipertrofia auricular izquierda. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

72.

Insuficiencia mitral. Estenosis mitral. Estenosis aórtica. Estenosis tricuspídea.

1. 2. 3. 4.


Estenosis de la arteria renal. Glomerulonefritis aguda. Glomerulonefritis membranosa. Riñón ópticamente normal.


Comentario: Un soplo con irradiación a axila debe orientarnos fuertemente a un origen mitral. Si además nos dicen que es de carácter sistólico, solo puede tratarse de una insuficiencia (respuesta 1 correcta). Recuerda que, en la estenosis mitral, el soplo sería diastólico.

71.

Un paciente de 45 años, con una hipertensión esencial moderada-leve, sin repercusión sobre órganos diana y función renal normal, inicia tratamiento con captopril. Unos meses después, comienza a presentar edemas maleolares y orinas espumosas. La analítica en sangre y orina muestra una creatinina normal, hipoproteinemia y proteinuria de más de 3 g/día. No hay cambios en las cifras de complemento. Se realiza una biopsia renal y se retira el captopril. Unos meses después, la situación clínica se ha normalizado. ¿Cuál será el diagnóstico de esta paciente?

Comentario: Una pregunta muy interesante, donde la duda principal estaría entre las opciones 1 y 3. Aunque los IECAs (captopril) pueden producir alteraciones renales en pacientes con estenosis renal bilateral (o en monorrenos con estenosis), no es lo que ocurre en este caso clínico. En estos casos, no tendríamos la intensa proteinuria de la que nos hablan, aparte de que tendría una insuficiencia renal aguda, que no parece existir (función renal normal, creatinina normal). Lo que tiene este paciente es una nefropatía membranosa. Recuerda que esta enfermedad se relaciona con diversos fármacos: sales de oro, d-penicilamina o captopril, como sucede en este caso clínico. Clínicamente, la nefropatía membranosa se caracteriza por un síndrome nefrótico, que se define por una importante proteinuria, tal como nos describen en este caso. El complemento es normal y la función renal también suele serlo (respuesta 3 correcta). Observa que, ante un caso de síndrome nefrótico en el adulto, se debe realizar una biopsia renal, tal como se ha hecho en este caso clínico. La causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto es precisamente la nefropatía membranosa, aunque existen muchas más posibilidades. En cambio, cuando se trata de un niño, no se debe practicar una biopsia renal de entrada, ya que casi siempre es debido a una nefropatía de cambios mínimos, que responde muy bien al tratamiento esteroideo.

Un enfermo diagnosticado de miocardiopatía dilatada, con disfunción ventricular severa (fracción de eyección menor del 30%), en clase funcional III/IV, que estaba previamente en tratamiento con diuréticos y digoxina, presenta tos irritativa persistente desde la introducción del captopril en su tratamiento. ¿Cuál sería su actitud? 1. Retirar el captopril y mantener únicamente la digoxina y los diuréticos. 2. Cambiar el captopril por la combinación de hidralacina y nitratos, manteniendo además la digoxina, y dar diuréticos en las mínimas dosis que requiera el paciente. 3. Cambiar el captopril por antagonistas del calcio, suspender la digoxina y mantener diuréticos en bajas dosis. 4. Bajar la dosis de captopril hasta conseguir que disminuyan los efectos adversos, manteniendo digoxina y diuréticos en dosis bajas.


73.

Comentario: La tos seca es un efecto secundario típico de los pacientes tratados con IECAs. Cuando aparece,

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Un varón de 68 años dislipémico de larga evolución, con diabetes mellitus tipo II, de aproximadamente tres años de evolución, en buen control metabólico con dieta y al parecer

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no hipertenso en un control realizado dos años antes, sin embargo en la consulta de hoy presenta TA de 220/120 mmHg, encontrándose como únicos hallazgos en la exploración física galope por cuarto tono, soplo abdominal y frecuentes cruces arteriovenosos en el fondo de ojo. La radiografía de abdomen muestra asimetría de tamaño entre las siluetas renales, siendo la derecha de aproximadamente 8 cm de diámetro mayor. ¿Qué diagnóstico debe sospechar en PRIMER lugar? 1. Estenosis arterioesclerótica izquierda. 2. Displasia fibromuscular bilateral. 3. Estenosis arterioesclerótica derecha. 4. Nefropatía diabética con insuficiencia renal.

75.

de la arteria renal con

afectación

1. Debemos iniciar programa de diálisis crónica lo antes posible por sobrecarga de volumen con mala respuesta a diuréticos. 2. Manejo conservador; el paciente no es candidato a diálisis por su patología cardiaca. 3. Dado que el paciente no es diabético, estaría indicado manejo conservador hasta que llegue a Clcr 10 ml/min; en ese momento, deberá iniciar diálisis. 4. Debemos iniciar programa de diálisis crónica por uremia en paciente con insuficiencia renal avanzada.

de la arteria renal HTA asociada a

Respuesta correcta: 3 Comentario: La ausencia de HTA dos años antes hace muy poco probable que ésta sea debida a una nefropatía diabética, que suele ser de evolución muy paulatina. Ten en cuenta que, en solo dos años, este paciente ha pasado de ser normotenso a tener una presión arterial de 220/110 mmHg, lo que supone un cambio muy drástico. Si a ello unimos la asimetría renal y el elevado riesgo cardiovascular (varón, 68 años, dislipemia, diabético), concluiríamos que la causa más probable es una estenosis de una arteria renal, en este caso la derecha, que es la que corresponde con el riñón más pequeño (respuesta 3 correcta).

74.

Respuesta correcta: 1 Comentario: En pacientes con ERC está indicado iniciar diálisis cuando el FG cae por debajo de 10 ml/min y si el paciente es diabético por debajo de 15 ml/min. No obstante, hay que tener en cuenta que, aunque el paciente mantenga un FG superior puede ser necesario iniciar diálisis antes si existen complicaciones derivadas de la uremia, la hiperpotasemia, la acidosis o la sobrecarga de volumen como en este caso. Aunque la cardiopatía isquémica grave con FEVI 15% hace que la esperanza de vida del paciente sea baja, no es una contraindicación para entrar en programa de diálisis crónica. La urea está por debajo de 200 mg/dl y no refiere síntomas urémicos por lo que la opción 4 queda descartada, el problema de este paciente es la sobrecarga de volumen, no la uremia.

La insuficiencia renal crónica es una patología cada vez más prevalente en nuestros pacientes. En las sociedades industrializadas, la causa MÁS frecuente es: 1. 2. 3. 4.

Varón de 66 años, con AP de sobrepeso, intolerancia hidrocarbonada, HTA, ERC secundaria a nefroangioesclerosis y enfermedad coronaria con enfermedad de tres vasos revascularizada. Vive solo y es escritor. Tras el último IAM, quedó con una FEVI del 15%. Es seguido en la consulta de ERCA (enfermedad renal crónica avanzada) porque presenta urea 190 mg/dl, Cr 3,5 y ClCr de 16 ml/min. A lo largo de los últimos meses ha presentado varios ingresos por ICC descompensada y, a pesar de tratamiento diurético intensivo, mantiene clase funcional IV (NYHA). Estaría indicado:

Diabetes mellitus. Hipertensión arterial. Glomerulonefritis. Riñón quístico.

76.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Concepto que ya ha sido preguntado en el MIR en varias ocasiones. La causa más frecuente de insuficiencia renal crónica actualmente en las sociedades industrializadas es la diabetes mellitus, seguida de la nefropatía hipertensiva. Recuerda que se produce afectación renal, generalmente cuando ya existen neuropatía y retinopatía, (que suele ser a partir de los diez años de evolución de la diabetes desde su diagnóstico). Aparece microalbuminuria, que evoluciona a una proteinuria, con descenso progresivo de la función renal.

Mujer de 35 años que acude a Urgencias por edemas palpebrales, cefalea con visión borrosa y obnubilación. En la EF destaca TA 210/130 mmHg, FC 100 lpm y edemas hasta raíz de miembros. El control analítico presenta Hb 7.6 mg/dl, Plaquetas 86.000/μL, Cr 3.6 mg/dL, Bilirrubina 6 mg/dl (normal <1.5 mg/dl), LDH 348 UI/L (normal <250 UI/L), Índice albúmina/Creatinina en orina 3400 mg/mg (normal <30 mg/mg). Respecto al cuadro que presenta la paciente, señale la afirmación FALSA: 1. Debo solicitar un frotis de sangre urgente por sospecha de microangiopatía trombótica y

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valoración del fondo de ojo para descartar retinopatía hipertensiva. 2. Es necesario disminuir la TA sistólica por debajo de 120 mmHg. 3. El proceso actual podría ser originado por un brote lúpico. 4. Está indicado el tratamiento urgente con plasmaféresis.

efecto de estos fármacos. La furosemida y las resinas de intercambio bajan el potasio más lentamente, pero lo eliminan definitivamente del cuerpo, a través de la orina o de las heces respectivamente.

78.


1. 2. 3. 4.

Comentario: El cuadro clínico que se nos describe es una HTA maligna: criterios de emergencia hipertensiva (lesión de órgano diana: afectación de la visión+ TA diastólica >120 mmHg) con anemia hemolítica microangiopática (anemia+ trombopenia+ elevación de la Bilirrubina+ elevación de la LDH). Para confirmar la anemia hemolítica deberemos solicitar un frotis. La valoración del fondo de ojo será para confirmar la retinopatía hipertensiva. El objetivo de TA para controlar en una emergencia hipertensiva será siempre la TA diastólica <120 mmHg, no la sistólica. Existen datos que nos hacen pensar que esta mujer joven presenta un síndrome nefrótico (edemas palpebrales + I albuminuria/ creatinina elevadísima). El síndrome nefrótico más frecuente en una mujer joven es por LES. El cuadro que se nos describe HTA maligna puede ser producido por un brote lúpico. En casi todas las anemias hemolíticas microangiopáticas existe indicación de Plasmaféresis urgente, la excepción es el síndrome hemolítico urémico en el niño, en la que esta opción terapéutica se reserva para los que presentan una mala evolución. Evidentemente la trombopenia contraindica la biopsia renal, por el elevado riesgo de sangrado.

77.

Un varón de 35 años está en estudio por elevación de creatinina en un análisis rutinario. Tiene antecedentes familiares de enfermedad renal y una ecografía con riñones grandes con quistes bilaterales, ¿cuál será su PRINCIPAL sospecha diagnóstica? GN membranosa. Enfermedad poliquística autosómica dominante. Esclerosis tuberosa. Nefropatía intersticial crónica.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta fácil acerca de la enfermedad poliquística del adulto (EPQA). Entre las enfermedades hereditarias renales la más frecuente es la EPQA. Además de que la presencia de riñones grandes en la ecografía ocurre en pocas situaciones de enfermedad renal crónica (lo habitual son riñones pequeños y atróficos) y nos confirman la presencia de quistes.

79.

Respecto al tratamiento de la hiperpotasemia aguda, es FALSO que usamos: 1. Salbutamol porque favorece la entrada de potasio en la célula en pocos minutos. 2. Furosemida porque permite eliminar potasio por orina. Aunque su efecto es algo más lento que otros fármacos, no tiene efecto rebote. 3. Insulina porque favorece la entrada de potasio en la célula en pocos minutos. 4. Gluconato de calcio porque es el fármaco capaz de bajar el potasio sérico más rápidamente.

Un paciente con ERC estadío IV acude a la consulta con astenia y mareo. Se trata de un paciente con una creatinina basal de 4 mg/dl, urea 120 mg/dl, filtrado glomerular de 17 ml/ min/1,73m². Paciente hipertenso habitual con buen control a expensas de varios fármacos antihipertensivos. Bien, en las últimas 48 horas tiene un cuadro de toxiinfección alimentaria con vómitos y diarrea líquida. Como es buen cumplidor, ha continuado tomando toda la medicación habitual. Se le practica una analítica que muestra: Cr 8mg/dl, urea 400 mg/ dl, Na 135 mEq/l, K 4,5 mEq/l. En orina: Na 8 mEq/l. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. Aumento de la perfusión glomerular por IECA y lesión por hiperfiltración secundaria a su uso continuado durante la diarrea. 2. Paso de un estadío IV a un estadío V por progresión de la ERC. 3. Fracaso renal agudo prerrenal por depleción de volumen e hipoperfusión sobre una enfermedad renal crónica avanzada. 4. Fracaso renal agudo parenquimatoso por depleción de volumen e hipoperfusión sobre una enfermedad renal crónica avanzada.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Sobre el tratamiento de la hiperpotasemia aguda debes saber que el gluconato de calcio no baja los niveles séricos de potasio, pero protege a la célula miocárdica aumentando su umbral de despolarización y disminuye por tanto el riesgo de arritmias por hiperpotasemia (la opción 4 es falsa). El resto de las opciones son correctas, insulina, salbutamol y también el bicarbonato i.v., favorecen la entrada de potasio en la célula en pocos minutos, pero tienen el riesgo de que la hiperpotasemia rebote cuando desaparezca el

Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de un paciente con enfermedad renal crónica avanzada con un evento de hipoperfusión renal en el que probablemente ha tomado IECA por lo

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3. Glomerulonefritis membranosa. 4. Glomerulonefritis focal y segmentaria.

que nos dicen en el enunciado; por tanto, la hipoperfusión renal provocada por la hipoTA (que ya de por sí podría empeorar el FG), empeorará al tomar el antihipertensivo y si se trata de un IECA o ARA II, perderá el mecanismo de defensa de VC de la eferente por ATII. Todo ello justifica el grave deterioro de la función renal, descartando que se trate de la progresión natural de su enfermedad. Tanto la clínica como la analítica con un sodio bajo en orina nos hablan de un FRA prerrenal.

80.

Respuesta correcta: 4 Comentario: A pesar del largo tiempo de evolución de la diabetes, la aparición SÚBITA de los edemas hace pensar en una glomerulonefritis diferente de una nefropatía diabética, cuyo curso es lento y progresivo. El antecedente de infección VIH nos debe hacer sospechar la presencia de una hialinosis segmentaria y focal. Si el paciente no tuviera ningún antecedente relevante, deberíamos sospechar una nefropatía membranosa pues es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en los adultos.

Varón de 17 años, de raza negra, VIH (+) VHC (-) y VHB (-), que acude a Urgencias por aparición de edemas en miembros inferiores de forma brusca, y en los análisis de sangre presenta Cr 2.7 mg/dL, albúmina 2.8 g/dL, colesterol 323 mg/dL, proteinuria de 6.5 gramos/día y sedimento con 10-20 hematíes/ campo. ¿Qué afectación glomerular sería la MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

82.

GN de cambios mínimos. GN focal y segmentaria. Enfermedad de Berger. Enfermedad de Fabry.

1. 2. 3. 4.


Dieta hipoproteica y ortofosfatos. Alopurinol. Ingesta abundante de líquidos y tiacidas. Alcalinización de la orina y D-penicilamina.


Comentario: Caso clínico fácil acerca de la hialinosis o glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Es importante recordar que la etiología de las glomerulonefritis, que se preguntan de forma repetida en todos los MIR. La GNSF puede ser debida a múltiples causas que provocan una toxicidad directa severa sobre el podocito, lesionando la barrera de permeabilidad lo que contribuye al desarrollo de proteinuria y síndrome nefrótico. Entre ellas, siempre debemos recordar: - La heroína, el VIH, algunos parásitos. - La albúmina (LA PROTEINURIA), que también es tóxica directa del podocito. Cualquier situación de hiperfiltración (obesidad, monorrenos por nefrectomía o atrofia, pielonefritis crónicas, el trasplante renal, etc.) puede provocar una GESF. - Un factor circulante desconocido, causa de la GNSF primaria, que provoca recidivas de la enfermedad en el postrasplante inmediato.Es importante recordar que esta glomerulonefritis es más frecuente en los pacientes de raza negra, y tiene mucho peor pronóstico (al igual que el resto de enfermedades renales en general).

81.

Paciente con historia de cólicos nefríticos de repetición expulsivos, cuyo estudio metabólico muestra una hipercalciuria idiopática no influida por el ayuno ni la ingesta. De los siguientes, ¿cuál es el tratamiento adecuado?

Comentario: La urolitiasis es un tema fundamental. Debes manejar con soltura todo lo relacionado con el tratamiento en función del tipo de cálculo. La hipercalciuria idiopática es la causa más frecuente de formación de litiasis clásica. Se caracteriza por una excreción urinaria de calcio mayor de 300 mg/ 24 horas en el varón y 250 mg/ 24 horas en la mujer. Las tiacidas disminuyen el calcio urinario, reduciendo la formación de litiasis (respuesta 3 correcta). La administración de citrato potásico ayuda a evitar la hipopotasemia y aumenta el citrato urinario, que es inhibidor de la litogénesis.

83.

Un paciente de 76 años acude a su consulta derivado desde el Servicio de Urgencias, donde acudió por un cuadro de hematuria autolimitada. Se le realiza una ecografía en la que se aprecia una lesión ocupante de espacio intravesical de unos 2 cm de diámetro, pediculada. Es FALSO que: 1. El carcinoma de vejiga es la neoplasia maligna más frecuente del aparato urinario. 2. Aproximadamente el 75% - 85% de los pacientes con cáncer de vejiga debuta con una enfermedad limitada a la mucosa. 3. El síndrome miccional es el hallazgo más frecuente en los tumores vesicales. 4. La ecografía se emplea cada vez con más frecuencia como método inicial para evaluar las vías urinarias.

Un paciente VIH, diabético de 14 años de evolución, acude a su médico de Atención Primaria por presentar edemas en miembros inferiores de inicio súbito. Se le realiza una tira de orina que muestra proteinuria en rango nefrótico. Señale el diagnóstico MÁS probable: 1. Nefropatía diabética incipiente. 2. Nefropatía diabética establecida.

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Comentario: En este caso se habla de metástasis hematógena de un tumor testicular. Generalmente, los tumores testiculares tienden a metastatizar más por vía linfática que hematógena, excepto el coriocarcinoma, que metastatiza por ambas vías con la misma frecuencia. Además positiviza la beta HCG, lo que solo sucede en el 10% de los seminomas, por lo que en este contexto lo más probable es que se trate de un coriocarcinoma.

Comentario: La hematuria es el hallazgo más frecuente en los tumores vesicales. No suelen causar dolor vesical y rara vez cursan con irritación vesical, disuria o tenesmo vesical. En los pacientes que manifiestan estos síntomas hay que sospechar un CIS. El resto de las opciones son ciertas y otorgan datos fundamentales para el estudio.

84.

Un paciente de 76 años, fumador, acude a la consulta por un cuadro insidioso de disuria, polaquiuria y tenesmo de varios meses de evolución que no ha mejorado con tratamiento antibiótico. Ha presentado múltiples urocultivos negativos. Se le realizan citologías urinarias que resultan ser positivas. La cistoscopia es normal, pero las biopsias aleatorias informan de carcinoma in situ difuso. En cuanto al tratamiento de este paciente:

86.

1. Se trata de una lesión vesical premaligna, por lo que el tratamiento puede diferirse siempre y cuando se puedan realizar seguimientos seriados cada seis meses. 2. Se deberá realizar una RTU vesical para confirmar la histopatología de la mucosa vesical. 3. Se deberá iniciar tratamiento con instilaciones vesicales de BCG. 4. Se deberá realizar cistectomía radical previo estudio de extensión para descartar lesión a distancia.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El tratamiento adecuado para el carcinoma in situ vesical es la instilación vesical de BCG.

85.

Un paciente de 26 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos previos, acude a Urgencias por disnea de 15 días de evolución. En la exploración física no se detecta ningún hallazgo de interés, excepto un nódulo de consistencia dura en el testículo izquierdo. Se le realiza una radiografía de tórax, objetivándose múltiples nódulos pulmonares en “suelta de globos”. En su analítica destacan una B-hCG de 30.000 mIU/ml. ¿Cuál le parece el origen MÁS probable de la patología de este cuadro? 1. 2. 3. 4.

Varón de 77 años, con antecedentes personales de HTA, hiperplasia benigna de próstata, fractura de meseta tibial en rodilla derecha en su juventud y EPOC leve, sin oxigenoterapia domiciliaria, en tratamiento con tiotropio, sin agudizaciones en los dos últimos años, que acude a la consulta por presentar dolor de años de evolución en la rodilla derecha, que en los últimos tres meses ha empeorado hasta hacer prácticamente imposible la deambulación sin la ayuda de muletas. En la exploración física presenta: tumefacción moderada de rodilla derecha, con signo de choque +++, cepillo +++, Zhölen +++, F/E 120º/-10º, dolor a la palpación en región metafisaria tibial interna, maniobras meniscales positivas para menisco interno, cajones anterior y posterior negativos, estabilidad al varo y al valgo forzados de la rodilla y tumoración en hueco poplíteo, compatible con quiste de Baker. En la telerradiografía se observa la existencia de un genu varo severo de la rodilla derecha, con osteofitos e importante esclerosis a nivel de la tibia y aplanamiento condilar interno con importante esclerosis. En la radiografía lateral de la rodilla apreciamos importante osteofitosis en la rótula, con disminución del espacio femoropatelar. Con el diagnóstico de gonartrosis tricompartimental, se propone al paciente la realización de una artroplastia total de rodilla derecha. Si tomamos en consideración todos sus antecedentes, ¿qué medida sería MÁS apropiada realizar en el postoperatorio, teniendo en cuenta la cirugía? 1. 2. 3. 4.

Iniciar oxigenoterapia. Aumentar la dosis de broncodilatadores. Realizar espirometría. Establecer profilaxis con heparina.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La cirugía a la que se someterá el paciente es de alto riesgo para trombosis venosa profunda y, eventualmente, tromboembolismo pulmonar. Si además consideramos que el paciente padece EPOC, que también es factor de riesgo para este problema, se comprende la necesidad de establecer profilaxis anticoagulante con heparina de bajo peso molecular en el postoperatorio.

Seminoma. Angiomiolipoma renal. Coriocarcinoma testicular. Linfoma no Hodgkin.


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87.

Paciente de 85 años, diagnosticado de EPOC muy grave (estadío IV de GOLD), con FEV1 del 23% del teórico, insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica en tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria, hipertensión pulmonar secundaria y una situación basal de disnea de mínimos esfuerzos. Es traído a Urgencias tras sufrir bruscamente empeoramiento de su disnea. En la exploración radiológica se observa un neumotórax derecho, colocándose un tubo de drenaje pleural tras el que se consigue expansión pulmonar completa. Indique qué se debe realizar a continuación:

Respuesta correcta: 4 Comentario: Esta es una pregunta importante, pues alude a una de las cuatro medidas que en EPOC aumentan la supervivencia, como es la cirugía de reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema de predominio en campos superiores con mala tolerancia al esfuerzo. Los pacientes con enfisema homogéneo que además tengan o un FEV1 < 20% o una difusión de CO < 20% tienen con esta cirugía mayor mortalidad, por lo que su única opción es el trasplante pulmonar. Las otras tres medidas con influencia beneficiosa en la supervivencia en EPOC son la oxigenoterapia crónica domiciliaria cuando está indicada, el abandono del hábito tabáquico y la ventilación no invasiva en las exacerbaciones cuando está indicada (reduce la mortalidad hospitalaria).

1. Toracoscopia quirúrgica para resección de bullas, y pleurodesis. 2. Pleurodesis química a través del tubo de drenaje. 3. Toracotomía derecha para resección de bullas. 4. Dado que es el primer episodio de neumotórax secundario, y se ha conseguido expansión pulmonar completa con el drenaje torácico, no está indicada ninguna otra medida terapéutica.

89.

Respuesta correcta: 2 Comentario: En el neumotórax espontáneo secundario se requiere, incluso tras el primer episodio, la realización de un procedimiento para prevenir la recurrencia. El procedimiento de elección es la toracoscopia con resección de bullas y pleurodesis. Sin embargo, en los pacientes que presentan un elevado riesgo quirúrgico (como es el caso que nos presentan), se puede sustituir por la realización de una pleurodesis química (generalmente con talco) a través del tubo de drenaje.

88.

Una mujer de 55 años acude por tos. La radiografía de tórax muestra una masa hiliar derecha. La tomografía computarizada de tórax revela un tumor de 5 cm cerca del bronquio principal derecho, a unos 4 cm de la carina. La broncoscopia revela que la masa es un carcinoma pulmonar de células pequeñas y que también están afectados los ganglios linfáticos de las regiones subcarinales del hilio derecho. El tratamiento MÁS apropiado en este momento sería: 1. 2. 3. 4.

Quimioterapia combinada más radioterapia. Cirugía. Cirugía más radioterapia. Radioterapia.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El cáncer de pulmón es un tema muy importante para el MIR. Sobre esta pregunta, debes saber que, para el carcinoma microcítico de pulmón, no se utiliza la clasificación TNM. En este caso concreto, se tiende a simplificar en dos estadios tumorales, dependiendo de si existe o no afectación extratorácica: - Enfermedad localizada. Indica que la enfermedad está confinado a un hemitórax y a sus ganglios regionales (campo de radioterapia torácica). Comprende la enfermedad confinada al tórax (incluidos ganglios linfáticos mediastínicos, hiliares contralaterales y supraclaviculares ipsilaterales), afectación del nervio recurrente y obstrucción de la cava superior. Tratamiento: Quimioterapia + radioterapia. - Enfermedad avanzada. No abarcable por la radioterapia, es la forma más frecuente de presentación. La presencia de derrame pleural o pericárdico, nódulos pulmonares metastásicos en pulmón contralateral o metástasis a distancia definen la enfermedad extendida. Tratamiento: Quimioterapia.

El tratamiento quirúrgico del EPOC, o cirugía de reducción de volumen pulmonar, es actualmente un arma terapéutica más dentro del tratamiento multidisciplinario del mismo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA? 1. La indicación de tratamiento quirúrgico será en aquellos pacientes que presenten al mismo tiempo una insuficiencia cardíaca congestiva moderada/grave. 2. La EPOC con predominancia enfisematosa en lóbulos inferiores y medio asociada a patología pleural se asocia a mejores resultados. 3. La presencia de un enfisema de distribución difusa con un FEV1>20% y DLCO<20% son indicadores de buen pronóstico. 4. La rehabilitación prequirúrgica junto con la distribución del enfisema en los lóbulos superiores y la capacidad de realizar ejercicio físico postoperatorio hace que los resultados de la cirugía sean beneficiosos.

90.

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Tras establecer la EPOC como diagnóstico de sospecha se realiza una espirometría que muestra los siguientes valores: IT

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57%; VEMS 1855 ml(45%), CPT 92% y su afectación clínica estimada por CAT es de 8. Solo ha presentado una agudización en el último año. ¿En qué categoría situaría a este paciente? 1. 2. 3. 4.

92.

EPOC A. EPOC B. EPOC C. EPOC D.


1. 2. 3. 4.

Comentario: Una vez que confirmamos que el diagnóstico de sospecha es la EPOC, solo nos queda valorar la gravedad en base a los tres parámetros que nos aportan: Clínica según escala de valoración CAT, grado de obstrucción según el VEMS estimado en espirometría e historial de agudizaciones en base a la Historia Clínica. En este caso analizando cada uno de ellos concluimos que el paciente corresponde al EPOC C: pocos síntomas (CAT < 10 o grado de disnea según escala mMRC 0-1), y obstrucción grave (FEV1 30-50%). El historial de agudizaciones en este caso no influye, porque en el caso de que no coincidan la gravedad de la obstrucción con el historial de exacerbaciones (que están a la misma altura en el cuadrado que evalúa la gravedad de la EPOC), se utiliza el parámetro que implique una mayor gravedad, en este caso el FEV1.

91.

Una paciente de 32 años acude a su consulta por disnea progresiva de larga evolución que en la actualidad se ha hecho de pequeños esfuerzos. En la exploración se objetiva ingurgitación yugular. La radiografía de tórax muestra arterias pulmonares prominentes y el ECG muestra bloqueo completo de rama derecha. Respecto a la entidad diagnóstica que sospecha, ¿cuál de las siguientes pruebas considera que puede ayudarle a obtener el diagnóstico de certeza? Gammagrafía de ventilación/perfusión. Ecocardiograma. Estudio funcional respiratorio completo. Cateterismo derecho.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Según los datos epidemiológicos, situación clínica y resultados de pruebas complementarias consideraremos que se trata de una paciente con sospecha de hipertensión pulmonar. Aunque todas las pruebas indicadas en las opciones son útiles en el estudio diagnóstico de un paciente con sospecha de hipertensión pulmonar, el diagnóstico se confirma con el cateterismo derecho, única prueba en la que se puede determinar la presión pulmonar media (respuesta 4 correcta). El ecocardiograma aporta datos anatómicos y funcionales de situación de cavidades derechas y tras cálculo estimado de la PSAP es utilizada como método diagnóstico de screening.

Respecto al tratamiento de los pacientes con EPOC, señale la opción FALSA: 1. El empleo regular de bromuro de ipratropio se ha asociado a una disminución de la mortalidad. 2. En un paciente con saturación arterial de oxígeno inferior al 90% y signos de hipertensión pulmonar debe plantearse el uso de oxígeno suplementario. 3. El uso regular de corticoides inhalados no influye sobre el ritmo de deterioro de la función pulmonar. 4. Los agonistas beta-adrenérgicos de larga duración proporcionan beneficios sintomáticos similares a los del bromuro de ipratropio.

93.

Varón de 40 años, fumador y con una lesión periférica de 2 cm en pulmón derecho, que por biopsia transtorácica muestra ser un carcinoma epidermoide. Pruebas funcionales respiratorias normales. Investigación de extensión negativa para metástasis. La TC torácica muestra un aparente ganglio paratraqueal derecho de 1,5 cm. ¿Cuál debería ser el paso siguiente? 1. Ordenar revisión periódica que incluya TC torácica. 2. Practicar mediastinoscopia. 3. Iniciar radioterapia. 4. Iniciar quimioterapia.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Hay que señalar que ninguna de las medidas que aumentan la supervivencia en EPOC es farmacológica. Los broncodilatadores mejoran la calidad de vida, la eficacia de anticolinérgicos y beta-agonistas en EPOC es similar, los corticoides inhalados reducen exacerbaciones y solo el abandono del tabaco reduce el deterioro funcional propio de la enfermedad. La indicación de oxigenoterapia se debe plantear en todo paciente que bajo tratamiento correcto y en situación estable presente una pO2 menor de 55 mmHg (saturación de O2 menor de 88%) o una pO2 entre 55-59 (saturación de O2, 89%) y signos de hipertensión pulmonar, cor pulmonale, poliglobulia o trastornos del ritmo cardiaco.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El estadiaje del cáncer de pulmón se realiza mediante dos tipos de técnicas: de imagen y quirúrgicas. Las de imagen se emplean para realizar una aproximación, pero las que confirman la afectación de los ganglios son las quirúrgicas (entre ellas, la mediastinoscopia). Esta técnica consiste en introducir un instrumento, el mediastinoscopio, a través de una incisión en yugulum esternal. De este modo, se valoran

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4. Incorporación activa de la familia en el proceso de comunicación-información con el enfermo y su equipo.

las cadenas paratraqueales (en este caso probablemente estén afectadas) y subcarínicas. El hecho de encontrar una adenopatía de 1.5 cm con el TAC no implica que sea necesariamente tumoral, de ahí que sea necesaria una técnica invasiva.

94.


Paciente de 71 años, fumador activo y diagnosticado de EPOC tipo bronquitis crónica, en tratamiento con tiotropio y salmeterol. Consulta por aumento de su tos habitual. En la Rx de tórax se observa una atelectasia del LSD. En la TAC torácica se comprueba la existencia de atelectasia del LSD, sin adenopatías mediastínicas patológicas ni otras lesiones. Se le realiza una broncoscopia, donde se observa una obstrucción completa del LSD por una masa endobronquial que se biopsia, con resultado de carcinoma epidermoide. En la PET no se observa captación anormal a ningún nivel. Se le realiza una exploración funcional respiratoria con el siguiente resultado: FVC 4280 ml (81%), FEV1 1800 ml (65%), FEV1/ FVC 0,61, DLco 61%. Señale la opción CORRECTA:

Comentario: El manejo del paciente terminal es un tema que se pregunta de forma esporádica en el examen MIR. Una idea muy importante que debes tener en cuenta es la importancia de la integración familiar en las decisiones, cuidados médicos y emocionales del enfermo. Los cuidados médicos son objeto del equipo médico y de Enfermería de atención familiar pero no de forma exclusiva, dado que todas las facilidades son pocas en una situación así, los familiares deben ser instruidos en detectar posibles complicaciones y de ayudar en la medida de lo posibles a la atención integral del paciente, incluidos los cuidados médicos.

96.

1. 2. 3. 4.

1. Es necesario realizar mediastinoscopia. 2. Es necesario realizar un test de esfuerzo cardiopulmonar. 3. Hay que realizar una lobectomía superior derecha con linfadenectomía mediastínica. 4. Hay que realizar una neumonectomía derecha con linfadenectomía mediastínica.

Dermatitis seborreica. Eccema de contacto. Herpes simple. Impétigo contagioso.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El impétigo contagioso es una infección bacteriana superficial cuya causa más frecuente son los cocos grampositivos, en primer lugar S. aureus, seguido por S. pyogenes. Clínicamente, cursa sin afectación del estado general y se caracteriza por la presencia de costras amarillentas (“melicéricas”).

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un paciente resecable (T2 N0 M0) por lo que en principio la opción terapéutica de elección sería la lobectomía superior derecha. Sin embargo la exploración funcional muestra un FEV1 y una DLco por debajo del 80%, por lo que no podemos afirmar que sea operable, y es necesario realizar un test de esfuerzo cardiopulmonar para medir el consumo máximo de oxígeno (VO2 pico).

95.

Ante un niño de 9 años que acude por lesiones pustulosas superficiales, erosiones y costras amarillentas alrededor de la boca y las aberturas nasales, pensaremos en:

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La situación de enfermedad terminal afecta también al entorno relacional del enfermo. Los objetivos de trabajo con la familia deben dirigirse a reducir el dolor emocional, incrementar sus habilidades para cuidar y aumentar su capacidad de reparación hacia la persona que muere. Con respecto a estos objetivos, señale la opción FALSA:

Hombre de 62 años con antecedentes de hábito enólico importante, portador de virus de hepatitis C, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendinitis en hombro derecho, acude a su dermatólogo porque después de pasar dos semanas de vacaciones en la playa observa la aparición de ampollas tensas en dorso de manos. A la exploración edemas de localización y ligera hipertricosis malar. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

1. Detección de necesidades individuales e intervención en su resolución. 2. Evitar la incorporación de la familia en la terapéutica del paciente. Esta función debe ser realizada por el Equipo de Atención Primaria. 3. Prevención y tratamiento del proceso de duelo.

Epidermolisis ampollosa adquirida. Porfiria cutánea tardía. Reacción fototóxica. Porfiria aguda intermitente.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta muy típica en el MIR, casi regalada, que no debería habernos causado ningún problema.

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Ante una hepatopatía con ampollas tensas en el dorso de las manos e hipertricosis malar, no hay que dudarlo. De hecho, en el Manual CTO aparece una caricatura muy fácil de recordar. Recuerda que, aparte, existe fotosensibilidad. A diferencia del resto de las porfirias, que son de origen genético, en este caso puede ser adquirida. Recuerda también que el tratamiento consiste en flebotomías (y cloroquina, ya que este fármaco puede disminuir la fotosensibilidad).

98.

1, ya que la aracnodactilia es especialmente frecuente en esta enfermedad. La pregunta no está, estrictamente, bien construida, ya que la aracnodactilia no es una enfermedad como tal, pero el resto de las opciones no encajarían, por lo que es la mejor solución. Respecto a la paciente de la pregunta, merece la pena darse cuenta de los siguientes detalles: - Talla elevada (juega de pívot) y tipo asténico. Ambos elementos son característicos del fenotipo del síndrome de Marfan. - Calza un 42 (no está mal para una niña de 14 años). - Esguinces de repetición, lo que traduce hiperlaxitud. - Presencia de escoliosis. - Sensación disneica y palpitaciones. Recuerda que el síndrome de Marfan se asocia al prolapso de la válvula mitral. - Pérdida de agudeza visual. Esto puede ocurrir en el Marfan, ya que se asocia a enfermedades del cristalino (colobomas, subluxación, etc.). En la acromegalia, también podría haber talla elevada, pies grandes y pérdida de agudeza por compresión hipofisaria en relación con el adenoma, pero no explicaría la hiperlaxitud, las palpitaciones ni la escoliosis.

Un varón de 60 años ingresa en un centro hospitalario aquejado de una neumonía lobar. A las dos semanas de su estancia, nota la aparición en el tronco de máculas café con leche, menores de 1 cm, asintomáticas y que se descaman al rascarlas. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Pitiriasis versicolor. Eccema seborreico. Liquen ruber plano. Miliaria.


100. Varón de 74 años con antecedentes personales de artritis reumatoide que es remitido para valorar un cuadro de dolor intenso en ambas manos que le despierta del sueño, junto con disminución de la sensibilidad (“como si llevara guantes”) que atribuye a alteración de la circulación, pues dice que “mejora al sacudir las manos”. La exploración de la sensibilidad epicrítica fue normal. No tiene atrofia visible en la eminencia tenar (bilateral). El cuadro clínico descrito se corresponde con una entidad que frecuentemente complica la evolución de pacientes con artritis reumatoide. Señálela:

Comentario: La pitiriasis versicolor produce lesiones hipocrómicas en pacientes de piel oscura, e hipercrómicas en los de piel clara. En este caso, parece tratarse de un hallazgo incidental, en el contexto de una exploración por otra causa (neumonía). Observa que, además, nos describen un signo típico de esta enfermedad: el signo de la uñada, que es una descamación al rascar las lesiones (respuesta 1 correcta).

99.

Una muchacha de 14 años, de tipo asténico, que juega de pívot en un equipo de baloncesto y calza un número 42, viene sufriendo esguinces repetitivos en sus muñecas y tobillos. Hace algunos días sus familiares han descubierto que tiene la espalda “algo torcida” hacia un lado, y la escápula derecha algo más elevada que la izquierda. Últimamente nota que se fatiga mucho y palpitaciones que se incrementan excesivamente a los pocos minutos de estar jugando. También ha apreciado que está perdiendo agudeza visual. No refiere ningún otro antecedente. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Mononeuritis múltiple secundaria a vasculitis. Radiculopatía cervical C6. Síndrome del túnel carpiano. Síndrome del nervio interóseo posterior.

Respuesta correcta: 3 Comentario: De entre las opciones que nos plantean, las dos que se relaciona con la AR son la mononeuritis múltiple de la vasculitis reumatoide y el síndrome del túnel del carpo. El paciente no muestra datos sugestivos de vasculitis reumatoide, como serían los nódulos reumatoides, la presencia de úlceras cutáneas o la púrpura palpable. La historia de dolor y parestesias bilaterales de predominio nocturno, que mejoran con el movimiento de las manos, es muy sugestiva de un síndrome del túnel del carpo.

Aracnodactilia. Gigantismo acromegálico. Osteogénesis imperfecta. Osteopatía de Paget.


101. En el tratamiento de la artrosis:

Comentario: Esta pregunta apareció hace algunos años en un examen MIR. Es un caso clínico muy representativo del síndrome de Marfan. Por ello, la opción correcta es la

1. Existen fármacos curativos aunque tratamiento ha de ser individualizado.

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2. Las medidas terapéuticas se basan principalmente en el tratamiento quirúrgico. 3. Las medidas no farmacológicas son primordiales aunque con frecuencia no se hace mucho hincapié. 4. Los opiáceos débiles como codeína o tramadol están contraindicados para controlar el dolor debido a sus efectos secundarios.

Comentario: Se trata de un Schönlein Henoch en el que la púrpura es no trombopénica. La afectación articular, las alteraciones del sedimento como la hematuria, o el edema escrotal son hallazgos propios de la enfermedad. La afectación intestinal puede producir rectorragia y hematoquecia.

103. Un paciente con insuficiencia renal crónica y en programa de hemodiálisis desde hace años, presenta artritis por depósito de cristales, igualmente detectados en vasos sanguíneos, órganos internos y huesos. La cristalografía los define como bipiramidales con birrefringencia muy positiva. Señale, entre los siguientes, el cristal implicado:

Respuesta correcta: 3 Comentario: No existen fármacos curativos para la artrosis; existen unos fármacos que actúan de forma lenta y en cierta manera tendrían efecto condroprotector. Se les conoce como SYSADOA /SYmptomatic Slow Acting Drug for Osteo Arthritis). Para controlar el dolor disponemos de analgésicos convencionales como paracetamol y AINEs y si estos no fueran suficientes, se sube un escalón en la escala analgésica administrando fármacos opioides. Aunque estos tienen efectos secundarios, no contraindican su uso en personas mayores con artrosis. Simplemente hay que avisar y prevenir la aparición de posibles efectos secundarios. La capsaicina se obtiene del extracto de guindilla y tiene efecto analgésico, pero se administra tópicamente. No existe otra vía de administración de este medicamento. Efectivamente, las medidas no farmacológicas como educación del paciente, rehabilitación, etc. constituyen la parte principal del tratamiento de la artrosis, aunque a veces no se insiste demasiado en ello. La cirugía se reserva para aquellas situaciones que plantean gran limitación en la vida del paciente (dolor).

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El oxalato es el producto final del metabolismo de la vitamina C y de algunos aminoácidos. Se elimina fundamentalmente por la orina, por lo que aumentan sus concentraciones séricas en caso de insuficiencia renal. También puede aumentar ante una ingesta excesiva de vitamina C. En estos casos, se habla de oxalosis secundaria. Existe una enfermedad genética, de herencia autosómica recesiva, llamada oxalosis primaria. Es excepcional, en comparación con las formas secundarias. Los agregados de oxalato cálcico pueden depositarse en cartílago, sinovial o tejidos periarticulares. Por ello, pueden producir artritis y periartritis. Las articulaciones más afectadas son las rodillas y las manos. Desde el punto de vista radiológico, puede existir condrocalcinosis (rasgo común con la artropatía por pirofosfato cálcico). Con el microscopio de luz polarizada, en el líquido sinovial se observan cristales bipiramidales, con birrefringencia muy positiva.En la insuficiencia renal crónica, el depósito de oxalato cálcico no sólo se produce a nivel articular y periarticular. Como puedes ver en este caso clínico, también pueden detectarse en órganos internos y en vasos sanguíneos.

102. Niño de 4 años que consulta por aparición, a lo largo de los últimos tres días, de lesiones cutáneas en piernas y glúteos. Sus padres referían que su pediatra le había diagnosticado una infección de vías respiratorias superiores diez días antes. En las últimas 12 horas presenta dolor abdominal intenso tipo cólico y ha realizado dos deposiciones diarreicas. Afebril. No hay pérdida de peso. En la exploración presenta numerosas petequias y lesiones purpúricas palpables de predominio en glúteos y extremidades inferiores. Buen estado general, aunque tiene dolor abdominal intenso. La palpación abdominal es difícil de valorar por dolor difuso. No víscero-megalias ni otros hallazgos de interés en la exploración. ¿Cuál de los siguientes datos NO apoya su sospecha diagnóstica? 1. 2. 3. 4.

Dihidrato de pirofosfato cálcico. Hidroxiapatita. Cristales de oxalato cálcico (CaOx). Urato sódico.

104. Un paciente de 35 años ADVP acude a Urgencias por fiebre alta, disnea con dolor pleurítico bilateral, así como dolor y tumefacción en rodilla derecha, codo derecho y articulación esternoclavicular izquierda. En la radiografía de tórax hay nódulos pulmonares bilaterales cavitados. En el ecocardiograma hay vegetaciones en la válvula tricúspide. Se obtienen dos hemocultivos y se realiza una artrocentesis de la rodilla derecha obteniéndose líquido sinovial purulento. ¿Cuál es, con MAYOR probabilidad, el microorganismo responsable de este cuadro, y cuál es el tratamiento de elección?

Hematuria. Plaquetopenia. Sangre oculta en heces. Edema escrotal.


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1. Candida albicans, anfotericina B i.v., cuatro semanas. 2. Pseudomonas aeruginosa, gentamicina i.v., cuatro semanas. 3. Staphylococcus aureus, cloxacilina i.v., 4-6 semanas más gentamicina i.v. durante los primeros 5-7 días de tratamiento. 4. Staphylococcus aureus, cloxacilina i.v., 4-6 semanas.

1. 2. 3. 4.

La hidroclorotiacida. La ciclosporina A. El etambutol. Los estrógenos.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Existen muchos fármacos que pueden provocar hiperuricemia. Los más comunes son los diuréticos, pero existen muchos otros, como los salicilatos a dosis bajas, la ciclosporina, algunos tuberculostáticos como el etambutol o la pirazinamida, o la niacina, entre otros. Los estrógenos no se asocian a hiperuricemia. De hecho en mujeres premenopáusicas es excepcional la gota.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Estamos ante un cuadro clínico donde lo primero que deberíamos subrayar es el antecedente de ADVP. La clínica parece clara: una infección diseminada con endocarditis tricuspídea (que es la válvula que más se afecta en los ADVP), que ha provocado embolias pulmonares. Por otra parte, existe clínica articular, en relación con la bacteriemia, afectando a varias articulaciones (observa el dato del líquido sinovial purulento). El microorganismo más implicado en infecciones como ésta es el S. aureus. En el paciente ADVP, puede ser responsable de bacteriemias, endocarditis, flebitis, celulitis, etc. Por ello, esta bacteria es la causa más probable de endocarditis y artritis en estos pacientes. El tratamiento más adecuado es el de la opción 3, aprovechando la sinergia antibiótica entre la gentamicina (aminoglucósido) y la cloxacilina (betalactámico).

107. Una mujer de 23 años, con examen clínico normal el año previo, debuta con clínica de seis semanas de evolución de astenia progresiva y aumento de 5 Kg de peso, edemas, HTA, hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria (>6 g/día), hipoalbuminemia y aumento del colesterol. La creatinina sérica es de 2,9 mg/ dl. Los ANA y anti-DNA son positivos en títulos altos, junto a un descenso de los niveles del complemento. En la biopsia renal, señale cuál es el hallazgo MÁS esperable: 1. 2. 3. 4.

105. Varón de 32 años que acude a consulta por la aparición de una parótida aumentada de tamaño, boca seca y queratitis seca con un test de Schirmer positivo (ausencia de secreción lacrimal). En la biopsia parotídea se observa un infiltrado linfocitario con predominio CD8. Como antecedente de interés refiere un cuadro mononucleósico hace dos meses. ¿Qué es lo MÁS probable?

Glomerulonefritis proliferativa difusa. Nefritis lúpica proliferativa focal. Nefropatía membranosa. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Dentro de la nefropatía lúpica, la forma más grave es la proliferativa difusa, que también es la más frecuente en pacientes sintomáticos, como en este caso. Recuerda que la más frecuente en asintomáticos es la GN lúpica mesangial.

1. Sarcoidosis. 2. Linfoma linfoblástico. 3. Síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa por HIV. 4. Síndrome de Sjögren postinfeccioso.

108. Juan tuvo un cuadro de artritis de rodillas y tobillos de diez días de duración hace seis meses. Acude a consulta por diarrea (de 5 a 6 deposiciones diarias) desde hace tres meses. Ha perdido 10 Kg. La biopsia de duodeno demuestra estructuras PAS positivas en la lámina propia. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

Respuesta correcta: 3 Comentario: Por el cuadro clínico podemos dudar entre las opciones 3 y 4. Pero se trata de un varón joven con síndrome seco (xerostomía y xeroftalmía) y un cuadro mononucleósico hace dos meses (posible primoinfección por VIH o signo de inmunodepresión). Además nos dan más datos: el infiltrado linfocitario con predominio CD8 (recuerda que en el Síndrome de Sjögren es de CD4).

1. 2. 3. 4.

Dieta astringente. Corticoides. Antibióticos. Salazopirina.


106. Entre los factores exógenos que favorecen la aparición de gota están los fármacos. De los siguientes indicados, ¿cuál considera usted que NO favorece la hiperuricemia?

Comentario: La enfermedad de Whipple es de carácter multisistémico y aparece sobre todo en varones blancos, cuyas manifestaciones gastrointestinales (malabsorción)

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son habitualmente el motivo de consulta. Esta enfermedad es producida por una bacteria grampositiva llamada Tropheryma whippelii. Las manifestaciones extraintestinales incluyen artritis no deformante (que puede preceder en muchos años a las manifestaciones gastrointestinales), fiebre, linfadenopatía periférica, trastornos neurológicos, enteropatía pierdeproteínas, manifestaciones cardíacas, hiperpigmentación cutánea, etc. La biopsia de intestino delgado es diagnóstica, demostrando una gran infiltración de la mucosa y ganglios por macrófagos con inclusiones PAS positivas. Se dispone de técnicas de PCR aplicables a suero. Se cree que la patogenia de la enfermedad radica en la incapacidad de los macrófagos para eliminar la bacteria. También hay un aplanamiento de las vellosidades y dilataciones linfáticas; los macrófagos están llenos de bacilos redondeados que desaparecen con tratamiento antibiótico. Una apariencia similar de los macrófagos puede verse en las infecciones intestinales por Mycobacterium avium- intracellulare, aunque en este caso la tinción de Ziehl- Neelsen es positiva. Sin tratamiento, la enfermedad de Whipple es mortal. Sin embargo, casi todos los pacientes curan con antibióticos. El fármaco de elección es el cotrimoxazol, que se administra durante largos períodos, habitualmente durante un año.

de los músculos isquiotibiales con limitación de la flexión del tronco. Pueden existir síntomas neurológicos y deformidad de la columna si el desplazamiento es muy marcado y existe escoliosis asociada. La espondilolisis se aprecia en las radiografías oblicuas como “borramiento del cuello del perrito de La Chapelle”. El grado de desplazamiento se valora en la radiografía lateral utilizando la escala de Meyerding: -Grado I (<25%).-Grado II (25- 50%). -Grado III (50- 75%).-Grado IV (75- 100%). -Grado V (>100% o espondiloptosis). La presentación clínica depende del grado. El grado I y II suele cursar con dolor episódico local, y el grado III y el IV cursa con un dolor duradero y mantenido acompañado de deformidad del tronco, con pérdida o inversión de la lordosis lumbar (dato que nos ofrecen en el enunciado), alteración de la marcha y contractura de isquiotibiales. En los grados III y IV, el dolor radicular y el compromiso neurológico son muy infrecuentes, si no coexisten con otras patologías como una hernia discal concomitante. Puede utilizarse TAC para valorar la zona de la pars y resonancia magnética en presencia de sintomatología neurológica.

110. Paciente de 25 años que acude a Urgencias tras sufrir accidente esquiando. Refiere focalidad traumática en su rodilla derecha. En la exploración presenta dolor en la cara interna de la rodilla que se exacerba al forzar el valgo a 30 grados de flexión. Las pruebas meniscales son negativas. En lo que respecta a la patología que sufre el paciente, señale la opción CORRECTA:

109. Una mujer de 23 años, de profesión administrativa, consulta por dolor lumbar de intensidad progresiva irradiado a nalgas, sobre dolor crónico leve, tolerable, de aproximadamente 10 años de evolución. El dolor no se irradia a miembros inferiores, empeora con la bipedestación y desaparece en sedestación y en la cama. En la exploración llama la atención el aplanamiento de la lordosis y que la paciente no es capaz de tocarse los pies con las rodillas extendidas. ¿Cuál puede ser la PRIMERA sospecha clínica? 1. 2. 3. 4.

1. Requiere una RMN para su diagnóstico. 2. Es muy probable que tenga derrame articular. 3. La exploración con la rodilla en extensión completa tiene idéntico significado. 4. Su lesión es la más frecuente de las lesiones de los ligamentos de la rodilla.

Hernia discal con compresión radicular. Espondilodiscitis. Escoliosis lumbar. Espondilolistesis.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El paciente sufre una lesión del ligamento lateral interno de su rodilla. Su diagnóstico es clínico. Es una estructura extra-articular, por lo que sus lesiones no producen derrame. En extensión completa, la cápsula posterior intacta impide la inestabilidad en valgo. En estas lesiones el tratamiento quirúrgico no es necesario. Es la lesión ligamentosa más frecuente de la rodilla.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La espondilolistesis se define como el desplazamiento de una vértebra con respecto a la subyacente. Puede tratarse de un desplazamiento anterior (más frecuente, anterolistesis) o posterior (retrolistesis, mucho más raro). Existen diversos tipos de espondilolistesis. La más frecuente es la espontilolistesis ístmica, que encaja muy bien con el caso que nos plantean. Esta enfermedad suele afectar a varones jóvenes, habitualmente deportistas, y su localización más frecuente es L5- S1. Se debe a espondilolisis, fractura (generalmente por fatiga) de la pars interarticularis, que es la porción vertebral que se encuentra entre las apófisis articulares superior e inferior. Clínicamente, se manifiesta por dolor lumbar, alteraciones de la marcha y contractura

111. Una mujer de 56 años presenta, tras caída casual al suelo, dolor, deformidad y aumento de volumen en el brazo izquierdo, con imposibilidad para la flexión dorsal de la mano. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. Fractura de troquíter en húmero izquierdo. 2. Fractura diafisaria de húmero izquierdo con lesión del nervio radial.

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3. Fractura supraintercondílea de paleta humeral con lesión del nervio mediano. 4. Fractura de cuello anatómico de húmero con lesión del nervio radial.

Comentario: La opción 2 corresponde con la posición denominada “de olfateo” o “sniffing”, y además es la opción correcta. El laringoscopio se sujeta con la mano izquierda y se introduce por la comisura derecha. Avanzaremos la pala del laringoscopio hasta la vallécula, fondo de saco formado por la unión de la base de la lengua y la epiglotis, sin calzar la misma, y traccionaremos hacia delante y hacia arriba, evitando maniobra de “palanca”. Si con esto no es suficiente, solicitaremos que se realice la maniobra BURP para mejorar la visión de la glotis. El número máximo recomendado de intentos de laringoscopia directa es de tres, en manos de un anestesiólogo experto, puesto que los intentos repetidos provocan edema de glotis, traumatismos con laceraciones y aumento de secreciones, dificultando la técnica. Llegados a este punto es preciso utilizar un dispositivo diferente, por ejemplo un videolaringoscopio.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La inervación motora de la musculatura extensora de la muñeca y de la mano, responsable de la capacidad de flexión dorsal de la mano, corresponde al nervio radial. Este hecho nos reduce a dos las posibilidades de respuesta (2 y 4). El nervio radial discurre por el “surco del nervio radial” en el canal de torsión de la diáfisis humeral, siendo esta región la localización preferente de las lesiones (habitualmente en forma de neuroapraxias) asociadas a fracturas (respuesta 2 correcta).

112. Ante una persona que presenta una abolición del movimiento del quinto dedo con una atrofia de la musculatura de la eminencia hipotenar y una debilidad para juntar y separar los dedos entre sí, ¿qué lesión sospecharemos? 1. 2. 3. 4.

114. Un paciente acude a la consulta preanestésica requiriendo valoración previa a craniectomía para resección de meningioma frontal izquierdo. Es un varón de 72 años, con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica revascularizada con stent recubierto en descendente anterior hace 11 meses e hiperplasia benigna de próstata. Su tratamiento habitual consta de simvastatina, atenolol, furosemida, ácido acetil-salicílico 150 mg/24 horas, clopidogrel y tamsulosina. ¿Cuál es la actitud a seguir?

Lesión del nervio radial. Lesión del nervio circunflejo. Lesión del nervio cubital. Lesión del nervio mediano.


1. Suspender clopidogrel 7 días previos a la intervención y mantener el resto de la medicación hasta el día de la cirugía. 2. Sustituir clopidogrel y salicilato por HBPM a dosis profiláctica tromboembólica 7 días previos a la intervención y mantener el resto de la medicación hasta el día de la cirugía. 3. Suspender clopidogrel y atenolol, 7 y 2 días previos a la intervención respectivamente. 4. Suspender clopidogrel y ácido acetil-salicílico 7 días previos a la intervención.

Comentario: El nervio cubital, al lesionarse, presenta las siguientes manifestaciones: - Sensitivas: Hipoestesias y parestesias en el tercio cubital de la palma de la mano, mitad cubital del dorso, quinto dedo y mitad cubital del cuarto. - Motoras: Dependen del carácter proximal o distal de la lesión: · Distal: Dificultad para mover el quinto dedo, para separar y juntar los dedos, hiperextensión de las metacarpofalángicas con flexión de las interfalángicas del cuarto y quinto dedo. Signo de Froment positivo. · Proximal: al cuadro descrito se añade la dificultad para la flexión de la muñeca.


113. Acerca de la técnica de intubación orotraqueal, es CIERTO que:

Comentario: Pregunta acerca del manejo de medicación antiagregante y cardiovascular en el paciente con cardiopatía isquémica revascularizada. La doble antiagregación en paciente con stent recubierto está indicada durante un año. Si durante este primer año el paciente debe ser sometido a una intervención quirúrgica, especialmente en el caso de que sea de alto riesgo hemorrágico como lo es la neurocirugía, el clopidogrel y otros antiagregantes atípicos deberán ser suspendidos siete días antes de la intervención, debido al ritmo de recambio plaquetario del organismo. El ácido acetilsalicílico deberá mantenerse incluyendo el día de la cirugía, siempre y cuando la dosis no exceda los 150 mg diarios. Los betabloqueantes no deben suspenderse, ya que mejoran la morbimortalidad perioperatoria (respuesta 1 correcta).

1. El laringoscopio se introduce por la comisura bucal izquierda con el objetivo de retirar la lengua. 2. La colocación correcta del paciente consiste en flexión cervical baja y extensión cérvicooccipital. 3. La maniobra BURP puede dificultar la intubación al comprimir la glotis desde el exterior. 4. Es necesario calzar la epiglotis para realizar la intubación.

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115. La causa MÁS frecuente de abortos de repetición en el primer trimestre de la gestación es: 1. 2. 3. 4.

Comentario: El cáncer de cérvix en la mayoría de los casos permanece asintomático. En etapas tardías, el síntoma más precoz y característico es la metrorragia. También es posible que aparezca leucorrea, que, en la enfermedad avanzada, es fétida.

Edad materna. Anomalías cromosómicas. Diabetes mellitus. Malformaciones fetales.

118. El estadiaje del adenocarcinoma de endometrio se realiza en la actualidad con: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La causa más frecuente de aborto en el primer trimestre son los factores ovulares y dentro de ellos las anomalías cromosómicas que pueden estar presentes hasta en un 50-60% de los casos. El resto de las opciones que nos proponen también podrían estar implicadas en la etiología del aborto, pero su frecuencia es mucho menor en la población.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La estadificación del cáncer de endometrio es quirúrgica y se basa en la exploración de la cavidad abdominal y la realización de histerectomía y doble anexectomía junto a la linfadenectomía pélvica y paraórtica. Las pruebas de imagen nos ayudan a la decisión de operar o no y pueden orientar una estratificación clínica pero no se confirmará hasta la histología definitiva.

116. La placenta es un derivado de: 1. 2. 3. 4.

Realización de tomografía axial computarizada. Realización de resonancia nuclear magnética. Realización de histeroscopia y biopsia legrado. Histerectomía y doble anexectomía y linfadenectomía pélvica y paraórtica.

La zona pelúcida. El trofoblasto. El ectodermo. El mesodermo.

119. La estructura endometrial que aparece con MÁS frecuencia en las hemorragias disfuncionales es:


1. 2. 3. 4.

Comentario: La implantación del embrión en el endometrio materno es el primer paso que conduce a la placentación. El trofoblasto se diferencia en 2 capas: citotrofoblasto (interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el noveno y el duodécimo día, en el sincitiotrofoblasto se forman los espacios lacunares a partir de la fusión de vacuolas aisladas que van invadiendo poco a poco los capilares maternos, estableciéndose así la circulación úteroplacentaria. Finalmente, las células del citotrofoblasto proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto, formando las vellosidades que finalmente darán lugar a las vellosidades placentarias definitivas.

Hiperplasia glandular. Endometrio secretor anormal. Endometrio secretor normal. Endometrio atrófico.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Desde el punto de vista histológico, la mayoría de las hemorragias disfuncionales están asociadas a una hiperplasia endometrial, o al menos a un endometrio proliferativo simple (no secretor, como dicen las opciones 2 y 3). Estas hemorragias son más frecuentes tras la menarquia y cerca de la menopausia, asociadas a ciclos anovulatorios.

117. Respecto al cáncer de cérvix, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

120. Mujer de 44 años con dos embarazos y partos eutócicos previos y reglas cada 26-28 días y 4-5 días de duración y de cantidad normal. Acude a su consulta para realizar una revisión ginecológica y en el tacto bimanual palpa un útero irregular, aumentado de tamaño como 12 semanas, no doloroso a la movilización. En la ecografía se visualizan varios nódulos intramurales hiperrefringentes de distinto tamaño, el mayor de 5 cm de diámetro. Señale la actitud MÁS adecuada:

1. El síntoma más frecuente es la leucorrea maloliente. 2. El carcinoma cervical tiene sus orígenes en la unión escamo-columnar, ya sea en el canal endocervical o en la porción cérvico-uterina. 3. La lesión precursora es la displasia o carcinoma in situ. 4. El cáncer cervical progresa de manera ordenada, pero ocasionalmente se puede presentar un tumor pequeño con metástasis a distancia.


1. Indicar histerectomía total por los hallazgos ecográficos.

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2. Iniciar tratamiento con análogos GnRH para disminuir el tamaño de los miomas. 3. Actitud expectante y controles periódicos para evaluar el crecimiento de los miomas. 4. Indicar miomectomía múltiple.

1. 2. 3. 4.

Ninguna. Citología endometrial. Ecografía transvaginal. Determinación en plasma del marcador tumoral CA 12.5.



Comentario: Los miomas son tumores benignos muy frecuentes en las mujeres en edad fértil. El manejo de los mismos depende sobre todo de si hay clínica asociada o no. Así en mujeres asintomáticas como es el caso que nos presentan que tiene una menstruación normal tanto en frecuencia como en cantidad, el manejo será expectante, realizando, eso sí, controles periódicos para valorar el posible crecimiento de los mismos y la aparición de síntomas que nos hicieran cambiar de actitud. Los miomas que producen síntomas serán quirúrgicos eligiendo entre la cirugía conservadora (miomectomía) o la histerectomía en función de los deseos genésicos de la mujer. Recuerda que el síntoma más frecuentemente asociado a los miomas es la metrorragia.

Comentario: Típica pregunta en la que el enunciado nos puede confundir y es muy importante fijarse bien en el mismo. En un principio podemos pensar que nos piden la prueba diagnóstica del cáncer de endometrio, pero incluye un detalle que cambia completamente el sentido: PRUEBA DIAGNÓSTICA PARA EL CRIBADO ANUAL (‘SCREENING’). Por tanto la cuestión se reduce a si se hace cribado del mismo o no, siendo la opción correcta la 1, puesto que en el cáncer de endometrio NO se hace screnning. Recuerda que en otros cánceres en esta especialidad en los que sí se hace cribado y que ya han sido preguntados, son el de cérvix, mediante citología y el de mama, mediante mamografía. En cuanto al diagnóstico de cáncer de endometrio en mujeres con sintomatología sugestiva (metrorragia postmenopáusica sobre todo), conviene señalar que actualmente la prueba de elección es la histeroscopia con biopsia endometrial dirigida. Antiguamente se hacía legrado fraccionado, pero en estos momentos ha pasado a ser de segunda elección.

121. De entre las distintas funciones de la placenta, destaca la de la transferencia de sustancias. Respecto a esta función, señale lo FALSO: 1. La difusión facilitada utiliza una tasa de transferencia mayor que en la difusión simple. 2. En el transporte activo hay gasto energético, aunque no se pueda realizar a contracorriente de las concentraciones relativas. 3. Las lipoproteínas y fosfolípidos atraviesan por pinocitosis. 4. El paso directo por solución de continuidad es usado por los eritrocitos.

123. El tumor ovárico de células germinales MÁS frecuente es el: 1. 2. 3. 4.

Disgerminoma. Carcinoma embrionario. Teratoma maduro quístico. Teratoma inmaduro.



Comentario: Una pregunta relativamente sencilla, ya que se contesta directamente a partir del Manual CTO. Aparte, el cáncer de ovario es un tema bastante habitual en el Examen MIR. Los tumores ováricos germinales representan el 25% del total. Más de la mitad de ellos se producen en mujeres jóvenes. Por lo tanto, son los tumores ováricos más frecuentes en este grupo de edad. El síntoma más frecuente es el dolor y la distensión abdominal. El tumor ovárico más frecuente, dentro de los de estirpe germinal, es el teratoma quístico maduro (quiste dermoide), con gran diferencia: 90% del total. El 10% restante es maligno. Está constituido por tejidos bien diferenciados y solo es maligno de forma excepcional. En su arquitectura, existe un predominio de tejido ectodérmico: glándulas sebáceas, sudoríparas, pelo, etc. En algunas ocasiones este tumor es productor de alfafetoproteína, al igual que muchos tumores testiculares (excepto el seminoma). El disgerminoma es el tumor maligno más frecuente de esta estirpe germinal.

Comentario: El mecanismo de transporte de la placenta se puede dividir en cinco tipos. El primero sería la difusión simple, en la cual la velocidad de transferencia depende del tamaño molecular y de la hidrosolubilidad de la sustancia, este mecanismo lo utilizan los gases. La difusión facilitada utiliza una tasa de trasferencia mayor que en la difusión simple, este mecanismo es usado por la glucosa y el lactato. En el transporte activo hay gasto energético, pudiéndose realizar a contracorriente de las concentraciones relativas (cationes, vitaminas, aminoácidos). Las lipoproteínas y fosfolípidos atraviesan por pinocitosis, que es la absorción de gotitas microscópicas del plasma materno del espacio intervelloso por las células de la membrana placentaria. El paso directo por solución de continuidad es usado por elementos corpusculares como los hematíes.

122. ¿Qué prueba diagnóstica se recomienda para el cribado anual del cáncer de endometrio en las mujeres postmenopáusicas asintomáticas?

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124. ¿Cuándo NO está indicado hacer profilaxis antibiótica durante el parto para la prevención de la infección neonatal por estreptococo del grupo B?

- La linfadenectomía se realiza en TODOS los casos de cáncer de mama infiltrante. Recuerda que el número de ganglios afectados es el factor pronóstico más importante en el cáncer de mama localmente infiltrante. - El embarazo es un factor de mal pronóstico para el cáncer de mama, por lo que esta paciente va a necesitar quimioterapia, aunque los ganglios linfáticos sean negativos (respuesta 4 correcta). - La tumorectomía precisa radioterapia coadyuvante para alcanzar la misma eficacia que la mastectomía. Por ello, en esta paciente podrían hacerse ambas cosas: añadir radioterapia como complemento de la tumorectomía o, en su lugar, mastectomía radical modificada.

1. En la embarazada con el antecedente de un recién nacido con infección por el estreptococo del grupo B. 2. En la embarazada con bacteriuria por estreptococo en el embarazo en curso. 3. En la embarazada con cultivo desconocido o no realizado y parto pretérmino. 4. En la cesárea programada en la gestante sin trabajo de parto y con membranas íntegras.

126. Paciente de 62 años, con antecedente de cáncer de mama y en tratamiento actual con tamoxifeno, es remitida por su ginecólogo privado, informando una ecografía transvaginal de un endometrio de 11 mm, altamente vascularizado y con bajos índices de resistencia en el estudio Doppler. Tras repetir la ecografía y confirmar los hallazgos, ¿qué actitud sería la MÁS adecuada?

Respuesta correcta: 4 Comentario: El estreptococo del grupo B es un de los principales implicados en la sepsis neonatal precoz y forma parte de la flora digestiva y/o vaginal de un 20- 30% de las gestantes. Se debe realizar cultivo vaginal y/o rectal a las gestantes en las últimas semanas del embarazo (3537) para conocer si son portadoras, e indicar profilaxis antibiótica intravenosa intraparto con Penicilina G. También estará indicada la profilaxis antibiótica en las gestantes con cultivo desconocido o negativo pero que asocien alguno de los siguientes factores de riesgo: - Prematuridad. - Rotura prematura de membranas prolongada. - Corioamnionitis. - Fiebre intraparto. - Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo. - Historia de parto previo de un lactante infectado por estreptococo B.

1. Informar a la paciente de la normalidad de los hallazgos en una paciente que está siendo tratada con tamoxifeno y seguir controles habituales. 2. Proponer dejar el tamoxifeno o cambiarlo por otro tratamiento y realizar nuevo control dentro de tres meses. 3. Informar que el tamoxifeno no tiene nada que ver con los hallazgos observados en la ecografía. 4. Informar que el tamoxifeno tiene un efecto estrogénico a nivel del endometrio y puede ser el responsable de los hallazgos ecográficos.

125. Paciente de 35 años, gestante de 37 semanas, en la que se detecta un nódulo mamario indoloro de 2 cm cuya mamografía es sospechosa. Se extirpa la lesión, y el análisis intraoperatorio refiere “Carcinoma infiltrante de 19 mm de diámetro. Bordes tumorales libres.” ¿Qué actitud le parece CORRECTA?

Respuesta correcta: 4 Comentario: El tamoxifeno usado como tratamiento complementario en el cáncer de mama es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) que actúa como antagonista en la mama, pero como agonista en el endometrio. Por ese motivo, el tratamiento con tamoxifeno es un factor de riesgo para el cáncer de endometrio y, si se encuentra una imagen patológica en la ecografía (endometrio > 5 mm en la paciente menopáusica), estará indicado realizar un diagnóstico histológico.

1. Ya se ha realizado tumorectomía. No es preciso hacer linfadenectomía ni quimioterapia. 2. Hay que completar la tumorectomía con la linfadenectomía. Si es negativa, no precisa quimioterapia. 3. Precisa una mastectomía radical modificada. La quimioterapia está en función de la linfadenectomía. 4. Precisa una mastectomía radical modificada y quimioterapia.

127. Secundigesta con una cesárea anterior con recién nacido normosómico. Gestación actual de 34 semanas. Acude a Urgencias por referir metrorragia de sangre roja de escasa cantidad. Exploración: útero de tamaño acorde con amenorrea, relajado, presentación cefálica, bolsa íntegra. La monitorización fetal presenta una FCF normal y dinámica uterina escasa, con buena relajación intercontráctil. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

Respuesta correcta: 4 Comentario: Para responder correctamente a esta pregunta debemos tener en cuenta los siguientes detalles:

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1. 2. 3. 4.

Abruptio placentae. Rotura uterina. Placenta previa. Corioamnionitis hemorrágica.

elegido (en el ejemplo propuesto, sería preciso asociar primaquina al tratamiento para eliminar los hipnozoítos hepáticos de P. vivax).

129. ¿Cuál de las siguientes especies de Candida spp, suele ser resistente o como mínimo tener una sensibilidad disminuida a fluconazol?


1. 2. 3. 4.

Comentario: Es importante que conozcas bien el diagnóstico diferencial de las hemorragias del tercer trimestre. La placenta previa produce un sangrado de comienzo lento, discontinuo y de sangre roja, más abundante que en el abruptio placentae. Tanto el estado materno como el fetal se afectan poco, salvo hemorragias muy graves. No se acompaña de dolor y el tono uterino es normal (recuerda que, en el abruptio, se produce hipertonía uterina). Otro detalle importante es el dato de la cesárea anterior, ya que es factor de riesgo para desarrollar una placenta previa. Otros factores de riesgo son el embarazo múltiple, la multiparidad, el tabaquismo o la edad avanzada. En definitiva, predisponen a placenta previa todos los factores que dificulten la implantación, sea por cicatrices uterinas o por mala decidualización.

Candida albicans. Candida tropicalis. Candida parapsilosis. Candida krusei.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El fluconazol es, en general, el tratamiento de elección para las infecciones por Candida, sobre todo para C. albicans. Sin embargo C. krusei y algunas cepas de C. glabrata son resistentes (respuesta 4 correcta). En estos casos se utilizan como alternativas las equinocandinas como caspofungina, anidulafungina y micafungina. La anfotericina B es también una alternativa, aunque de este antifúngico debemos recordar que no cubre C. lusitaniae.

128. Señale cuál de las siguientes afirmaciones referidas al paludismo o sus agentes causales NO es cierta:

130. Un hombre de 68 años es evaluado por presentar fiebre, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. La exploración física revela un nuevo soplo diastólico aórtico y estigmas de embolismos periféricos. El ecocardiograma muestra una vegetación de 1 cm en la válvula aórtica y en dos de los hemocultivos, se aísla Streptococcus bovis (S. gallolyticus) sensible a penicilina. Tras iniciar tratamiento de endocarditis, ¿cuál de las siguientes exploraciones nos podría ayudar en el diagnóstico?

1. La infección del ser humano comienza con la picadura del mosquito Anopheles, que introduce esporozoitos con su saliva en el sistema circulatorio. 2. Plasmodium vivax es selectivo en cuanto a que sólo invade hematíes jóvenes inmaduros. 3. Plasmodium ovale se encuentra sobre todo en África tropical. 4. La detección de una infección mixta no tiene influencia directa sobre el tratamiento elegido.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Es una pregunta de dificultad medio-alta. La infección por Plasmodium se inicia tras la picadura de la hembra del mosquito Anopheles, que introduce esporozoitos a nivel intravascular, iniciándose el ciclo replicativo. En el caso de P. vivax, éste es selectivo para infectar hematíes jóvenes debido a la presencia de ciertas proteínas (fijadora de reticulocitos, reticulocyte-binding proteins) presentes en P. vivax. La malaria por P. ovale es rara (la tercera en frecuencia después de P. falciparum y P. vivax) y se encuentra en África tropical y alguna isla del sudeste asiático. La temible malaria cerebral es una complicación mucho más frecuente en la malaria por P. falciparum y se produce por la capacidad de esta especie de producir afectación microvascular debido a la generación de unas protuberancias (‘knobs’) en la superficie del hematíe parasitado que facilitan la citoadherencia y la generación de microtrombos. Finalmente, la existencia de una infección mixta (por ejemplo, P. falciparum y P. vivax) sí tiene influencia con respecto al tratamiento

Prueba de tolerancia a la glucosa. Endoscopia digestiva alta. Colonoscopia. Ecografía abdominal.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta muy típica, repetida en el MIR en numerosas ocasiones, por lo que debe considerarse una de las más fáciles de esta convocatoria. Cuando se diagnostica una bacteriemia (o una endocarditis) por S. bovis (el nombre actual correcto sería Streptococcus gallolyticus), debemos descartar cuanto antes un cáncer de colon. Esta bacteria se encuentra con relativa frecuencia en la mucosa colónica, pero no es capaz de invadir la mucosa y penetrar en el torrente sanguíneo, salvo que encuentre una puerta de entrada al mismo. Y este acceso suele consistir en una neoplasia de colon ulcerada, generalmente un cáncer. Por lo tanto, la actitud prioritaria será la realización de una colonoscopia.

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131. La ulceración amebiana se aprecia MÁS comúnmente en: 1. 2. 3. 4.

133. ¿Cuál de los siguientes virus puede permanecer en latencia después de la infección primaria y reactivarse frecuentemente en un paciente trasplantado?

Íleo. Ciego. Colon ascendente. Colon transverso.

1. 2. 3. 4.


Virus de la hepatitis A. Virus respiratorio sincitial. Citomegalovirus. Rotavirus.


Comentario: Pregunta relativamente difícil sobre la amebiasis. Entamoeba histolytica coloniza y produce patología fundamentalmente a nivel colónico. Puede manifestarse en forma variada, desde la infección asintomática hasta la disentería fulminante. Son típicas las úlceras que se extienden por la submucosa (en “botón de camisa”), cuya localización más habitual es el ciego. También a este nivel podemos encontrar masas seudotumorales por amebas, denominadas amebomas.

Comentario: Tras la primoinfección inicial el citomegalovirus (CMV) puede permanecer en estado de infección latente en numerosos órganos. Los mecanismos que controlan esta latencia están basados fundamentalmente en la inmunidad celular adaptativa. Por ese motivo cuando la persona infectada entra en situación de inmunodepresión celular (infección avanzada por VIH, trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos, etc.) el CMV se reactiva y es capaz de causar enfermedad en diversos órganos.

132. Con respecto a la endocarditis infecciosa, señale la afirmación FALSA:

134. ¿En cuál de las siguientes enfermedades es necesario que una bacteria esté infectada por un bacteriófago para producir una exotoxina patógena para la especie humana?

1. La Endocarditis Infecciosa (EI) por S. aureus, en pacientes no adictos, afecta con frecuencia a válvulas sanas y produce un cuadro agudo de evolución fatal sin tratamiento. 2. Streptococcus agalactiae es una causa creciente de EI que produce vegetaciones grandes y friables. 3. Las EI por enterococo suelen tener buen pronóstico, por afectar a pacientes jóvenes. 4. Las EI por Streptococcus bovis se suelen acompañar de alteraciones en el tubo digestivo.

1. 2. 3. 4.

Diarrea del viajero. Difteria. Botulismo. Tétanos.



Comentario: La toxina diftérica solo aparece en cepas infectadas por un fago. Es una curiosidad microbiológica poco importante desde el punto de vista clínico, pero llamativa.

Comentario: Pregunta básica sobre las endocarditis. Es importante que recuerdes todos los detalles que se mencionan, pues todos ellos han sido preguntados en el MIR. Actualmente, la causa más frecuente de endocarditis aguda es Staphylococcus aureus. Esta bacteria no requiere lesión valvular previa, pudiendo destruir las válvulas cardíacas en pacientes previamente sanos. Si no se trata, la evolución es fatal, puesto que produciría una insuficiencia valvular aguda, con edema pulmonar si se trata de mitral o tricúspide. En el caso de S. agalactiae, cabe mencionar sus vegetaciones grandes y friables. Esto sucede también en muchas endocarditis de etiología fúngica. En cuanto a S. epidermidis, suele relacionarse con cuadros de endocarditis en prótesis, de forma más o menos inmediata a la cirugía. Cuando encuentres una sepsis (o una endocarditis) por S. bovis, debes descartar un cáncer de colon, puesto que se ha relacionado con esta enfermedad, u otros procesos neoplásicos en este mismo órgano. La opción falsa es la 3, puesto que la endocarditis por enterococo es más frecuente por encima de los 60 años. La mayoría de estos pacientes tienen antecedentes de manipulación en vía urinaria o digestiva, lo que predispone a la diseminación hematógena de esta bacteria.

135. Paciente de 48 años que consulta por un cuadro de fiebre, cefalea frontal intensa y sensación nauseosa de 48 horas de evolución. En la exploración física presenta un estado general conservado. No tiene lesiones cutáneas. Se aprecia una discreta rigidez de nuca con signo de Kernig positivo. Ante la sospecha de meningitis se practica una punción lumbar que da salida a un líquido de aspecto claro, con proteínas 170 mg/dl, glucosa 54 mg/dl (glucosa plasmática 98 mg/dl) y células 280 con un 89% de linfocitos. ADA 4 Ul/L. ¿Cuál es la causa MÁS probable de la meningitis de este paciente? 1. 2. 3. 4.

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Neisseria meningitidis. Mycobacterium tuberculosis. Streptococcus pneumoniae. Enterovirus.

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Comentario: El cuadro de meningitis descrito, de evolución aguda, con un LCR donde predominan los linfocitos y con una glucorraquia en valores normales (en relación a la glucemia plasmática) es compatible con meningitis viral. El enterovirus desde el punto de vista epidemiológico es también muy frecuente. Por otra parte, la evolución clínica, los bajos niveles de ADA (<10 UI/L) y la normalidad de la glucorraquia hacen muy improbable el diagnóstico de meningitis tuberculosa.

Comentario: La válvula más frecuentemente afectada en la endocarditis en pacientes UDVP es la tricúspide (opción 3 falsa). Si nos preguntasen por la más afectada en el resto de los pacientes, sería la mitral (seguida de la aórtica y de la combinación de aórtica y mitral).

138. Respecto a la patología del oído medio, señale la opción INCORRECTA: 1. Una otorrea fétida es sugestiva de la presencia de un colesteatoma en el oído medio. 2. La timpanometría es una prueba diagnóstica de mucha utilidad en el diagnóstico de la otitis media serosa. 3. Ante una perforación timpánica superior, deberemos descartar como primera opción la posibilidad de una otitis media crónica simple. 4. La mastoiditis es la complicación más frecuente de una otitis media.

136. Durante una guardia de planta, el médico residente le comenta que ha sido avisado desde la planta de Medicina Interna por un paciente ingresado por insuficiencia cardiaca que desde hace dos horas ha comenzado con fiebre y escalofríos. El residente le informa que sospecha que el paciente está desarrollando un cuadro de sepsis. ¿Qué determinación analítica le solicitará a su residente para tener una MAYOR información de la situación de gravedad de la sepsis? 1. 2. 3. 4.


Recuento de leucocitos. Gasometría venosa con pH. Determinación de ácido láctico. Valor de procalcitonina.

Comentario: Ante una afectación superior, atical, del tímpano ya sea en forma de perforación, pólipo o masa, debemos siempre descartar la presencia de una otitis media crónica colesteatomatosa como primera opción diagnóstica dada su gravedad.


139. Le remiten un paciente con déficit de audición del oído derecho desde hace un par de semanas, sin asociar otra sintomatología otológica. El paciente es un varón de 45 años, contable de una empresa, con buen estado general. En la anamnesis, el paciente le refiere que en los últimos años ha tenido varios episodios de otalgia sin otorrea que se resolvieron con el tratamiento antibiótico oral que le pautó su médico de Atención Primaria. En la otoscopia usted observa un tímpano íntegro con placas blanquecinas de aspecto calcáreo, sin objetivarse perforación. En la acumetría el Rinne aparece negativo en el oído derecho, con Weber lateralizado al oído derecho. Señale el diagnóstico MÁS probable:

Comentario: La sepsis grave condiciona hipoperfusión tisular, lo que aumenta las cifras de ácido láctico. Se consideran elevadas cifras superiores a 4 mmol/L. Su determinación tiene valor pronóstico y sirve para monitorizar la respuesta al tratamiento. Los leucocitos son útiles para establecer el diagnóstico de SIRS, en tanto que el pH nos informa de la existencia de acidosis. La procalcitonina puede ayudar a diferenciar una sepsis de otras causas de SIRS no infecciosas.

137. Paciente de 30 años, adicto a drogas por vía parenteral, que acude al Servicio de Urgencias por fiebre de 39,5ºC, dolor pleurítico, tos y expectoración. En la radiografía de tórax se observan lesiones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavitadas. Se le realiza un ecocardiograma que confirma el diagnóstico de sospecha. ¿Cuál sería, de entre las siguientes, la afirmación INCORRECTA?

1. 2. 3. 4.

1. El microorganismo más probable es Staphylococcus aureus. 2. En principio, un tratamiento correcto sería cloxacilina más gentamicina. 3. La válvula afectada con mayor frecuencia es la mitral. 4. El cuadro podría complicarse con una insuficiencia tricuspídea grave.

Otoesclerosis. Otitis media crónica calcofibrosa. Otitis crónica adhesiva. Tímpano-esclerosis.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La tímpano-esclerosis es una degeneración hialina del colágeno con formación de placas de calcio en la mucosa del oído medio afectando sobre todo a la cadena osicular y al tímpano. Produce un timpanograma aplanado y una hipoacusia de transmisión importante,

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bilateral y el Weber se desplaza hacia el oído izquierdo. Ante este cuadro clínico, señale lo que le parece CORRECTO:

apareciendo típicamente como secuela de procesos otíticos de repetición. No se debe confundir con la otoesclerosis, que no está asociada a otitis de repetición, y es una enfermedad degenerativa ósea.

1. Hay que completar la sospecha diagnóstica con una audiometría, que mostrará una hipoacusia de transmisión. 2. Sería raro encontrar alteraciones del equilibrio en este paciente. 3. El tratamiento se basa en córtico-terapia y antibióticos de amplio espectro. 4. Se considera recomendable realizar una resonancia magnética nuclear en todos estos pacientes.

140. Mujer de 20 años, que consulta por tumoración cervical anterior de tres días de evolución. Refiere antecedentes reciente de catarro de vías altas, con fiebre de 38ºC, con odinofagia que evoluciona a aumento del volumen cervical anterior. No refiere en ningún momento disnea. A la exploración se observa masa pretraqueal dolorosa, levemente fluctuante, que asciende con la deglución y al sacar la lengua. Respecto a la patología de la paciente, señale lo INCORRECTO:


1. Se trata de los quistes congénitos cervicales mediales más frecuentes. 2. Pueden malignizar en un 20% de los casos a carcinoma papilar de tiroides, por lo que deben extirparse quirúrgicamente. 3. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, TAC, PAAF y gammagrafía tiroidea. 4. El abordaje quirúrgico es mediante cervicotomía media, incluyendo el cuerpo del hioides para evitar recidivas.

Comentario: Una hipoacusia neurosensorial unilateral de aparición en menos de 72 horas nos presenta el cuadro de sordera súbita. Una de las cosas más importantes que debemos conocer sobre esta patología es, como nos dice la opción 4, que es recomendable realizar una resonancia magnética, ya que este cuadro puede suponer la forma de debut de un neurinoma del acústico. El resto de opciones no son correctas ya que, la audiometría mostrará una hipoacusia neurosensorial, es frecuente encontrar alteraciones del equilibrio (40%), y en su tratamiento no está indicado el uso de antibióticos, solo córtico-terapia.


142. La “Licuorrea” o pérdida de líquido cefalorraquídeo hacia las fosas nasales, puede aparecer característicamente en:

Comentario: El quiste tirogloso es una lesión congénita, como consecuencia de la presencia de remanentes celulares del trayecto del tiroides desde la lengua hasta su posición definitiva (conducto tirogloso). En algunos casos sigue un curso diferente continuando permeable y formando sacos y cavidades que pueden llenarse de líquido (moco) e infectarse, pudiendo dar incluso problemas para tragar o respirar. Es la tumoración cervical benigna más frecuente después de las adenopatías. Suelen aparecer durante la primera o segunda década de la vida, aunque pueden hacerlo a cualquier edad. Pueden malignizar a Carcinoma Papilar de Tiroides en un 1% de los casos. Cursa en forma de quiste con signos de flogosis en línea media de cara anterior del cuello o levemente lateralizada, doloroso a la palpación, móvil en sentido cefalocaudal al deglutir y que a veces incluso fistuliza, drenando moco al exterior. A veces se encuentra en la base de la lengua, haciendo que la misma protruya. El diagnóstico se basa en la determinación analítica de la normofuncionalidad tiroidea, ecografía, TAC y PAAF de la lesión. El tratamiento es quirúrgico, extirpando tanto la lesión como los restos del conducto tirogloso (Técnica de Sistrunk). El porcentaje de recidivas es muy bajo tras la cirugía.

1. Las fracturas del suelo de la órbita con herniación de la periórbita. 2. Las fracturas del tercio medio facial tipo Le Fort I. 3. Las fracturas del complejo fronto-nasoetmoidal. 4. Las fracturas cigomático-malares.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta de dificultad media-baja sobre las fracturas craneales. La rinorrea de LCR (o la otolicuorrea) son signos sugestivos de afectación de la base del cráneo. Sin embargo, esto no quiere decir que se trate de un hecho frecuente. Generalmente se produce por una solución de continuidad (rotura) a nivel de la lámina cribiforme, que es el techo del etmoides que nos separa de la fosa craneal anterior que alberga al lóbulo frontal. Es característico de ellas, pero poco habitual (respuesta 3 correcta). El resto de las fracturas mencionadas no producen afectación de la base del cráneo, como puedes deducir de su nomenclatura. En el caso del Le Fort I, lo que se afecta es la porción alveolar del hueso maxilar. Recuerda que, globalmente, las meningitis secundarias a traumatismos craneoencefálicos suelen ser por S. aureus. Sin embargo, cuando se asocia otolicuorrea o rinorrea de LCR, la causa

141. Acude a su consulta un paciente, sin antecedentes personales de interés, refiriendo una hipoacusia derecha, de aparición en tan solo 12 horas, asociando acúfeno ipsilateral sin otros síntomas asociados. Rine positivo

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1. 2. 3. 4.

más frecuente pasa a ser el neumococo, como ya se ha preguntado en el MIR en alguna convocatoria.

143. Paciente de 25 años que tras comer pescado presenta sensación de cuerpo extraño faríngeo, con dolor. Acude a Urgencias, objetivándose una espina en base de lengua derecha. Señale la actitud CORRECTA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: Es el caso de lesión de la cintilla, alteración homónima poco congruente. En sus 2/3 anteriores puede haber, además, alteraciones pupilares (hemiaquinesia), debido a que la vía pupilar eferente se separa de la vía visual cuando ha abarcado los dos tercios anteriores de cintilla, así que las lesiones en la parte anterior de la cintilla producirán afectación de la vía pupilar. Las lesiones del cuerpo geniculado son similares a las de la parte posterior de la cintilla.

1. Observación hospitalaria durante 24 horas. 2. Antibiótico durante 7 días y vigilancia. 3. Extracción del cuerpo extraño con laringoscopia indirecta en Urgencias. 4. Extracción del cuerpo extraño con laringoscopia directa y anestesia general.


146. Paciente que ha sufrido un glaucoma agudo hace unos días, viene para recibir tratamiento con láser. Para evitar que la paciente vuelva a sufrir un nuevo episodio, estará indicado:

Comentario: Los cuerpos extraños faríngeos son una consulta habitual en el Servicio de Urgencias. Si se visualiza, se recomienda extracción directa o con laringoscopia indirecta. Si ésta fuese imposible, sería necesario hacerlo con anestesia general y laringoscopia directa. Si no se encuentra ningún cuerpo extraño, se indica observación domiciliaria asociada a analgesia, y si persisten síntomas volver a la Urgencia.

1. 2. 3. 4.

144. Hombre de 35 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor en su ojo derecho de tres días de evolución. La exploración biomicroscópica del segmento anterior muestra, tras tinción con fluoresceína, una úlcera corneal central en forma de dendrita. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Abolición del reflejo fotomotor homolateral. Defecto pupilar eferente contralateral. Anisocoria. No afecta la motilidad ocular intrínseca.

Iridotomía con láser YAG. Iridotomía con láser excimer. Trabeculoplastia con láser argon. Trabeculoplastia con láser YAG.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Cuando acude un paciente con una crisis de glaucoma agudo de ángulo estrecho, el manejo de la situación es secuencial. En primer lugar es preciso reducir la PIO, aplicando colirios hipotensores y diuréticos por vía intravenosa. Una vez rebajada la presión se aplica pilocarpina para cerrar la pupila y poder practicar una iridotomía. La iridotomía es un orificio en el espesor del iris que comunica las cámaras anterior y posterior del ojo, de forma permanente, asegurando que de este modo el humor acuoso tenga una vía alternativa por la que llegar al trabeculumy reabsorberse. La iridotomía es un procedimiento ambulatorio y muy seguro que se practica utilizando un láser que recibe el nombre de láser YAG. La trabeculoplastia consiste en dar láser sobre el trabeculum, pero en este caso se trata de láser argón, y la indicación es por completo distinta, puesto que la trabeculoplastia se utiliza en el tratamiento del glaucoma crónico.

Queratitis herpética. Abrasión corneal. Queratitis fúngica. Queratitis bacteriana.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Recuerda que el ojo rojo es el tema más preguntado en el examen MIR, por lo que resulta fundamental que tengas claro el diagnóstico diferencial. La presencia de dolor excluye la posibilidad de se trate de una conjuntivitis. La conjuntivitis produce molestias (pero no dolor en sentido estricto). Por lo tanto el paciente podría presentar un glaucoma agudo, una queratitis o una uveítis. Sin embargo la presencia de una zona fluoropositiva confirma que el paciente sufre una úlcera corneal (queratitis), y el hecho de que la lesión tenga forma dendrítica (ramificada), hace casi seguro que el agente responsable es el virus herpes simplex.

147. Varón de 62 años, obeso y fumador, es intervenido de manera urgente y bajo anestesia general de una diverticulitis perforada. Durante la intervención se encuentra una peritonitis localizada. El paciente no presenta signos de shock séptico. Se decide sigmoidectomía, lavado y anastomosis primaria. En el postoperatorio desarrolla una neumonía con buena respuesta al tratamiento antibiótico e infección de la herida quirúrgica que precisa drenaje y lavados. Cuatro meses más tarde acude a nuestra consulta remitido

145. Una lesión a nivel del cuerpo geniculado lateral producirá:

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por su médico de familia por presentar tumoración blanda que le molesta en la zona de la cicatriz. ¿Qué complicación tardía cree que ha desarrollado el paciente? 1. 2. 3. 4.

distal. Como gesto añadido, se debe resecar la vesícula biliar, lo que es obligado siempre que se practica una intervención en la vía biliar principal. Así pues, debemos reconstruir haciendo tres anastomosis: 1) Entre el conducto de Wirsung y el tubo digestivo. 2) Entre la vía biliar y el tubo digestivo. 3) Entre el estómago y el tubo digestivo.

Hematoma infectado. Evisceración. Eventración. Queloide.

149. La bolsa de Bogotá es un procedimiento quirúrgico que puede emplearse en todas las siguientes circunstancias, EXCEPTO:


1. 2. 3. 4.

Comentario: La dificultad de esta pregunta radica en identificar dentro del largo caso clínico que se expone los factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo de complicaciones tardías de la pared abdominal. La infección de la herida quirúrgica es uno de los factores que más frecuentemente generan eventración. Los gérmenes alteran el proceso de cicatrización y hacen que el mismo no se lleve a cabo de una forma correcta. Asimismo se nos presenta un paciente tosedor, nos hablan de exfumador, y con una complicación respiratoria en el postoperatorio inmediato. Todo ello nos permite identificar una complicación de pared, tardía, cuatro meses después de la intervención, descartando las opciones agudas, como evisceración, hematoma o absceso y haciéndonos pensar en una hernia incisional o evisceración por su consistencia blanda.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La técnica del “abdomen abierto”, cubierto con una bolsa plástica de donación de órganos (bolsa de Bogotá), es una medida terapéutica excepcional, en la que la cavidad abdominal se deja abierta para el tratamiento de diferentes entidades clínico-patológicas. Surgió de la necesidad de mejorar la terapéutica y el pronóstico de los pacientes con infección intraabdominal severa. La utilización de este procedimiento se ha extendido a otras entidades médicas en la medida que ha habido un mejor conocimiento de la fisiopatología de la cavidad abdominal y en tanto que los cirujanos se enfrentan a alteraciones de este compartimiento. En la práctica quirúrgica puede ser usada, siempre como una medida excepcional en: -Pacientes con heridas dehiscentes. -Necrosis de aponeurosis. -Peritonitis severas secundarias. -Pancreatitis necrotizante infectada. -Determinadas complicaciones postoperatorias que no pueden manejarse con otros medios, como fugas en anastomosis intestinales, formación de fístulas, colecciones localizadas, peritonitis terciaria o íleo prolongado y como cirugía de second look en pacientes en los que es preciso una nueva intervención programada para ver la evolución, por ejemplo ante una isquemia. La resección anterior baja sin datos de complicación no implica la necesidad de llevar a acabo esta medida excepcional.

148. Paciente diagnosticada de cáncer de cabeza de páncreas. En el estudio preoperatorio se considera resecable, por lo que se decide la intervención quirúrgica. Durante la laparotomía, los hallazgos son los siguientes: neoplasia de cabeza de páncreas de 4 cm de diámetro, vena porta no invadida, no invasión de órganos vecinos, biopsia intraoperatoria de ganglio linfático: “adenitis reactiva”. Ante esto, ¿qué técnica indicaríamos? 1. 2. 3. 4.

Pancreatitis aguda con necrosis infectada. Politraumatizado con síndrome compartimental. Second look en isquemia intestinal. Resección anterior baja.

Pancreatectomía total. Cerrar laparotomía y administrar quimioterapia. Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple). Derivación paliativa: colecistoyeyunostomía + gastroyeyunostomía.


150. Un paciente de 70 años, en tratamiento con esteroides por artrosis, acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de instauración brusca en epigastrio, irradiado a fosa ilíaca derecha e íleo paralítico, presentando en la exploración clínica abdomen en “tabla”. El examen de la sangre muestra leucocitosis y las pruebas de imagen no son concluyentes. ¿Cuál sería la actitud terapéutica MÁS adecuada?

Comentario: El tratamiento del cáncer de páncreas resecable, como el caso que se plantea (sin metástasis ni adenopatías, sin afectación vascular) es la cirugía. En este caso, el tumor está limitado a la cabeza del páncreas, por lo que la técnica de elección es la intervención de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica. En la técnica de Whipple, se reseca el antro gástrico, todo el marco duodenal y unos centímetros del yeyuno proximal en bloque, junto con la cabeza del páncreas, que se secciona a nivel del llamado cuello pancreático sobre la porta y que incluye la vía biliar principal distal, es decir, el colédoco

1. Colocación de sonda nasogástrica, sueros y antibióticos.

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152. Varón de 19 años, que durante la celebración del año nuevo, recibe una puñalada en la región anterior del abdomen. Acude a Urgencias traído por una UVI-móvil, inconsciente, intubado e inestable hemodinámicamente. Presenta una FC de 110 lpm, TA 80/53 mmHg y una herida penetrante en región epigástrica que se dirige hacia hipocondrio derecho. Su actitud en este momento sería:

2. Alimentación parenteral, omeprazol i.v. y antibióticos. 3. Cirugía abdominal, accediendo por incisión de McBurney. 4. Cirugía abdominal, accediendo por laparotomía media.


1. 2. 3. 4.

Comentario: En este caso clínico, no tenemos un diagnóstico claro. Lo único que podemos saber es que existe peritonismo y probablemente perforación de víscera hueca (abdomen en tabla). Por consiguiente, se trata de un cuadro muy grave. Dado que las pruebas de imagen no nos ayudan, no queda otro remedio que recurrir a una laparotomía urgente y por línea media, ya que desconocemos a qué nivel se encuentra el foco inflamatorio. No podemos realizar, por ejemplo, una incisión de McBurney, que va dirigida a una posible apendicitis, cuando no conocemos con exactitud si el diagnóstico es éste u otro.

Realizar una TAC abdominal. Realizar un eco Fast. Realizar un LPD. Intervenir quirúrgicamente.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de un paciente con traumatismo abdominal abierto o penetrante, que se ha producido por arma blanca. La presencia de inestabilidad, en estos traumatismos, descarta la necesidad de cualquier procedimiento diagnóstico y obliga a laparotomía urgente. La TAC abdominal forma parte de la evaluación secundaria y precisa la estabilidad del paciente para poderse realizar. El eco Fast se realiza una vez controlada la herida, previo a la realización de una Rx de pelvis o la estabilización de huesos largos. En caso de no estar disponible, nos podemos plantear realizar lavado peritoneal diagnóstico.

151. ¿Cuál es la actuación quirúrgica a seguir en un paciente laparotomizado por traumatismo abdominal cerrado en el que se descubre un hematoma retrohepático de pequeño tamaño? 1. Apertura del retroperitoneo y drenaje. 2. Apertura del retroperitoneo y taponamiento. 3. Evitar la apertura del retroperitoneo, excepto si el hematoma aumenta progresivamente de tamaño. 4. Apertura del retroperitoneo y sutura de las lesiones vasculares presentes.

153. Varón de 65 años es intervenido de manera programada y bajo anestesia general de un tumor esofágico en tercio medio, mediante un abordaje transtorácico. De entre las complicaciones que son esperables tras esta cirugía, señale la opción FALSA:


1. Las complicaciones respiratorias son las menos frecuentes y no asocian morbimortalildad. 2. Predisponen a padecer complicaciones tras cirugía esofágica el tabaquismo crónico, el EPOC, la TBC y la desnutrición. 3. La realización de amplias linfadenectomías puede ser un factor predisponente para las complicaciones. 4. Una posible lesión derivada de esta técnica puede ser la lesión recurrencial.

Comentario: El hematoma representa el hallazgo característico de la lesión traumática retroperitoneal, pudiendo significar la lesión de cualquier víscera retroperitoneal, lesión de la columna vertebral o lesión de los grandes vasos abdominales y/o sus ramas. Los hematomas que permiten un manejo conservador son aquellos evidenciados en pacientes con estabilidad hemodinámica, producidos por traumatismo cerrado y no expansivos, localizados en las zonas II (lateral) y zona III (pelvis). La zona I debe ser siempre explorada por el alto riesgo de que pueda pasar desapercibida una lesión de alguno de los grandes vasos. Todo hematoma retroperitoneal (zona I, II y III) resultante de un traumatismo penetrante se asocia a una alta incidencia de lesiones vasculares, por lo que requieren exploración. Dado que se trata de un hematoma de PEQUEÑO tamaño, por trauma contuso, en zona II (lateral derecho), en un paciente estable, en principio no habría necesidad de drenarlo (respuesta 3 correcta), ya que difícilmente producirá síntomas por compresión de alguna víscera u ocupación de espacio. Por otra parte, este tipo de hematomas pueden reabsorberse de forma espontánea, que es lo que suele ocurrir, por lo que no precisan ningún gesto quirúrgico añadido salvo complicación.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El abordaje transtorácico o técnica de Ivor Lewis para el tratamiento de tumores esofágicos implica la apertura de la cavidad abdominal para la obtención de la plastia (generalmente gástrica) y la apertura torácica para la disección del tumor+linfadenectomía y realización de la anastomosis. En este abordaje, las complicaciones pulmonares son las más frecuentes y las de mayor morbimortalidad (opción 1 falsa). Se dan en forma de retención de secreciones, atelectasia, neumonía, edema

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pulmonar, distrés respiratorio y embolia pulmonar. Predisponen a padecerlas el tabaquismo crónico, el EPOC, la TBC y la desnutrición. La realización de amplias linfadenectomías así como la lesión recurrencial y un mal control del dolor postoperatorio facilitan su aparición. Por otra parte son lesiones específicas de este abordaje la lesión del nervio recurrente y del conducto torácico, por situarse en esta área anatómica. Frente al otro abordaje posible para estos tumores, el trashiatal, el transtorácico presenta un menor riesgo de dehiscencia, pero las consecuencias de la misma son más peligrosas por encontrarse la anastomosis intratorácica, frente a la cervical. Para prevenir las complicaciones y tratarlas, es preciso un estrecho cuidado postoperatorio, que se ve facilitado por la especialización del personal médico y de Enfermería y la elaboración de vías clínicas postoperatorias.

Comentario: Una pregunta de cierta dificultad sobre la infección por H. pylori. Como sabes, H. pylori ha sido implicado en la patogenia de diversas enfermedades (gastritis agudas y crónicas, ulcus péptico, adenocarcinoma gástrico, linfomas MALT, etc.), sin embargo, también es muy frecuente la infección por esta bacteria sin que produzca ningún tipo de síntoma. Actualmente, la erradicación universal de H. pylori no está aceptada. Son claras indicaciones la úlcera gastroduodenal y el linfoma primario tipo MALT. Cuando se trata de gastritis crónicas, es aconsejable su erradicación en los casos en que asocie atrofia / metaplasia intestinal / displasia. Cuando éstas no existen, su indicación es controvertida, por lo que en el caso que nos presentan la opción 4 sería, como mínimo, discutible. En cambio, el resto de las opciones son medidas sintomáticas ante el cuadro dispéptico por el que consulta.

154. Varón de 70 años que acude a Urgencias con un cuadro de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos. En la anamnesis nos cuenta que desde hace medio año nota un cambio de ritmo intestinal. A la exploración se observa un abdomen distendido, sin víscero-megalias y sin signos de rebote. En la radiografía se aprecia dilatación del colon. ¿En qué cuadro clínico deberíamos pensar? 1. 2. 3. 4.

156. Una mujer de 35 años presenta una historia de un mes de prurito y astenia. En los últimos días se ha hecho evidente un tinte ictérico. Se constatan xantelasmas palpebrales. Refiere asimismo sequedad ocular desde hace algunos meses. En el diagnóstico de su probable patología, NO participa uno de los siguientes criterios. Señálelo:

Diverticulosis de sigma. Cáncer de sigma. Cáncer de intestino delgado. Vólvulo de ciego.

1. 2. 3. 4.



Comentario: La presencia de distensión abdominal junto con cambios del hábito deposicional sugieren fuertemente un problema obstructivo. Los hallazgos radiológicos también respaldan esta posibilidad. Por lo tanto, de las opciones que nos ofrecen, debemos elegir entre las que produzcan algún tipo de obstrucción, que son la 2, 3 y 4. Entre ellas, es fácil salir de dudas. Si se tratase de un cáncer de intestino delgado o de un vólvulo de ciego, no habría distensión del colon. La obstrucción debería ser distal al mismo para que pudiera existir esta distensión (respuesta 2 correcta).

Comentario: Lo más importante, en esta pregunta, es que sospeches el diagnóstico correcto: la cirrosis biliar primaria. La clave para acertarla está en saber que, en la mayor parte de los casos, se diagnostica en fase asintomática, donde casi nunca existirá elevación de la bilirrubina, sino únicamente enzimas de colestasis y AMAs positivos. La bilirrubina comienza a elevarse más tardíamente, y tiene valor pronóstico, más que diagnóstico. Recuerda que está demostrado un paralelismo entre la evolución de la enfermedad y la elevación de la bilirrubina sérica. De hecho, es el mejor parámetro analítico para el control evolutivo de esta patología.

155. Varón de 43 años, con síntomas dispépticos de 3 años de evolución, que consulta porque hace un mes se le realizó un test del aliento para H. pylori, y ha sido positivo. Se realizó posteriormente una endoscopia en la que se le diagnosticó de gastritis crónica superficial en región antral. Las siguientes medidas terapéuticas serían recomendables para el manejo de este paciente, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

AMA (+). Elevación de la fosfatasa alcalina. Biopsia hepática compatible. Elevación de la bilirrubina.

157. Mujer de 53 años, con antecedente médico de esclerodermia, que consulta por cuadro de diarrea de semanas de evolución. Refiere asimismo creciente meteorismo. Al estudiar a la paciente, encontramos que presenta esteatorrea, con test de D-xilosa normal y estudio baritado también dentro de la normalidad. Ante la sospecha de que pueda presentar un síndrome malabsortivo por sobrecrecimiento bacteriano, decidimos realizar el test de la xilosa C14, dando éste

Ranitidina. Cinitaprida. Magaldrato. Erradicación de H. pylori.

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resultado positivo. ¿Cuál es el mecanismo FUNDAMENTAL por el que los síndromes de hipercrecimiento bacteriano causan malabsorción intestinal?

159. Varón de 64 años, exfumador, EPOC y diabético insulinodependiente, acude a usted por pirosis y molestias retroesternales. No ha mejorado con omeprazol 40 mg/día vía oral. En una endoscopia oral no se observan hallazgos relevantes, salvo abundante reflujo de líquido bilioso. La pHmetría fue normal. ¿Cuál sería el siguiente paso que seguiría en esta situación?

1. Efecto tóxico de las toxinas bacterianas sobre la mucosa. 2. Inhibición de las disacaridasas de la mucosa. 3. Infiltración inflamatoria de la mucosa que bloquea el paso de los nutrientes absorbidos al torrente circulatorio y a los linfáticos. 4. Hidrólisis de las sales biliares en el intestino.

1. 2. 3. 4.



Comentario: Lo que se produce fundamentalmente en el sobrecrecimiento bacteriano es el consumo de sustancias nutrientes (como vitaminas y azúcares) por parte de los microorganismos. Además, los productos metabolizados por las bacterias producen una desconjugación de las sales biliares. Esto provoca que las grasas ingeridas con la dieta no puedan ser absorbidas, dando lugar a malabsorción intestinal con esteatorrea.

Comentario: El paciente tiene una clínica típica de reflujo, pero de origen biliar, dado que no mejora con IBP y en la endoscopia se ha demostrado abundante reflujo biliar. El tratamiento de elección son los protectores de mucosa como el sucralfato o el hidróxido de magnesio.

160. Varón de 27 años, sin antecedentes de interés, que consultó por astenia, anorexia, vómitos y febrícula de cinco días de evolución. En la exploración física se observó buen nivel de consciencia, ictericia mucocutánea y hepatomegalia. En la analítica destacaba: GOT 830 UI/l, GPT 1.600 UI/l, F. Alcalina 830 UI/l, Bb 12,5 g/lL y protrombina 75%. Las siguientes solicitudes diagnósticas estarían justificadas, EXCEPTO:

158. Niño de 8 años que presenta desde hace cinco meses deposiciones blandas con mucosidad, alternando con periodos en que son normales. Posteriormente comenzó con dolor abdominal, febrícula, astenia y pérdida de peso. En la exploración se aprecia dolor a la palpación en hemiabdomen derecho. Los estudios sistemáticos de sangre, orina y heces (incluido coprocultivo) fueron normales, salvo una velocidad de sedimentación de 32 mm/h. El tránsito digestivo muestra irregularidades en la mucosa y fragmentación del contraste a nivel de íleon terminal y colon ascendente. ¿Qué diagnóstico de los siguientes es el MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Doblar la dosis de IBP. Manometría esofágica. Sucralfato oral. Añadiría domperidona.

1. 2. 3. 4.

IgM VHA. RNA VHC. DNA VHB. IgM AntiHBc.


Síndrome de postenteritis. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Giardiasis.

Comentario: El cuadro que nos plantean es una hepatitis aguda, y se trata de diagnosticar la causa. Sobre los distintos virus, podemos decir que la IgM anti-VHA, si es positiva, traduce una hepatitis aguda por este virus. Por tanto, la opción 1 estaría justificada. Recuerda que si apareciese una IgG anti-VHA positiva, no sería el autor del cuadro, porque implicaría infección pasada. El VHC suele producir cuadros crónicos, no agudos, como sucede en este caso. No obstante, habría que tenerlo en cuenta entre las posibles etiologías. En este caso, estaría justificado solicitar el RNA, y no anticuerpos anti-VHC, porque al estar en fase aguda es muy probable que todavía sean negativos. No olvides que, en el virus C, es posible que la seroconversión se produzca después de semanas o meses. En el caso del VHB, para distinguir si la infección es aguda o crónica, se solicitarían anticuerpos anti-core (IgM anti- HBc e IgG anti- HBc). Si es positivo el IgM, sería una hepatitis aguda; en caso de serlo el IgG, crónica.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En la enfermedad de Crohn, la edad media de presentación suele ser la segunda década de la vida, aunque puede debutar antes. Se acompaña típicamente de pérdida de peso y diarrea recurrente. También es frecuente la febrícula. Los coprocultivos son negativos, ya que esta enfermedad se explica por un mecanismo patogénico autoinmune, no infeccioso. Los hallazgos clínicos de dolor en hemiabdomen derecho y los descritos en el estudio baritado (irregularidades en la mucosa y fragmentación del contraste a nivel de íleon terminal y colon ascendente) son también muy sugestivos de enfermedad de Crohn, con afectación predominantemente íleocecal.

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exploración presenta una masa indurada ulcerada de 3 cm de diámetro en el conducto anal, que se biopsia, y el resultado es de un carcinoma de células escamosas del conducto anal. Ante esta situación, el tratamiento actualmente MÁS adecuado sería:

En cambio, la opción 3 es la que tiene menos interés. Date cuenta de que nos hablan de una hepatitis aguda, no una crónica. La cuantificación del DNA del VHB se utiliza para estimar el grado de replicación, dato importante en una hepatitis crónica, pero ante un cuadro de hepatitis aguda de causa todavía no filiada, lo que nos interesa es averiguar la causa. Por supuesto, si sale positivo el DNA del VHB, también sabríamos que está presente, pero hay formas más baratas y sencillas de detectar su presencia (como el HBsAg). Además el DNA puede estar elevado en hepatitis crónicas replicativas, por lo que no tiene por qué ser la causa del cuadro agudo actual del paciente. Por tanto, el DNA resérvalo para circunstancias en las que te interese conocer el estado replicativo(por ejemplo, para monitorizar la respuesta al tratamiento en una hepatitis crónica).

1. Escisión local de la tumoración sin terapia adyuvante. 2. Escisión local de la tumoración, asociada a radioterapia y quimioterapia. 3. Amputación abdominoperineal, asociada a radioterapia y quimioterapia. 4. Radioterapia y quimioterapia, únicamente.


161. Hombre de 52 años que consulta para una segunda opinión sobre la necesidad de realizarse biopsia hepática para estudio de hipertransaminasemia detectada hace dos años en análisis rutinarios de empresa. Entre sus antecedentes familiares destaca el fallecimiento de su padre por cirrosis hepática de etiología no filiada. Asintomático y realizando vida social y laboral sin limitaciones. Niega consumo de alcohol. En la exploración física destaca pigmentación metálica de piel y mínima hepatomegalia no dolorosa. Resto de la exploración física normal. IMC de 23. Aporta analítica con los siguientes resultados: bilirrubina, albúmina, transaminasas AST y ALT, hemograma y tiempo de protrombina normales; glucemia 150 mg/dl; ferritina sérica 950 nglmL; saturación de transferrina > 45%. Estudio de virus hepatotropos negativo. Ecografía abdominal normal. Le han realizado estudio genético del gen HFE, siendo homocigoto para la mutación C282Y. ¿Cuál sería la recomendación MÁS acertada con la información disponible? 1. 2. 3. 4.

Comentario: La pregunta nos describe un caso de carcinoma anal, un tipo de cáncer frecuente en hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres, con una alta asociación con el virus del papiloma humano (por eso el antecedente de condilomas acuminados). El tratamiento preferido para este tipo de cáncer es la cirugía, combinada con radio y quimioterapia para permitir unas resecciones más conservadoras y con menos complicaciones.

163. Paciente de 35 años, diagnosticado previamente de colitis ulcerosa, que acude al hospital por presentar en el último mes astenia, prurito, pérdida de peso, dolor abdominal y episodios recurrentes de ictericia. En la exploración física presenta hepatoesplenomegalia. Los exámenes de laboratorio muestran aumento de fosfatasa alcalina y de la IgM con anticuerpos antimitocondriales negativos. El cuadro es sugerente de: 1. 2. 3. 4.

Realizar biopsia hepática. Realizar resonancia magnética hepática. Iniciar tratamiento con flebotomías. Iniciar tratamiento con desferroxamina.

Colangitis esclerosante primaria. Cirrosis biliar primaria. Hepatitis crónica autoinmune. Sarcoidosis.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Nos están describiendo un caso clínico de colangitis esclerosante primaria (fiebre, ictericia y dolor recurrentes) en un paciente que además padece una colitis ulcerosa, lo que refuerza aún más nuestra sospecha, ya que la colangitis esclerosante primaria se relaciona en muchos casos con la colitis ulcerosa. Recuerda que los anticuerpos causantes de la destrucción biliar en la CEP son los p-ANCA y los antimitocondriales son los responsables de la destrucción biliar en la cirrosis biliar primaria.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El paciente tiene diagnóstico de hemocromatosis, dado que presenta ferritina e IST elevados con estudio genético positivo. Por ello ya tiene indicación de tratamiento con flebotomías. El uso de quelantes en esta patología es de rescate y solo se utiliza en caso de mala tolerancia a las sangrías.

162. Varón de 46 años, con antecedentes de haber padecido condilomas acuminados en región perianal, que acude al médico por presentar dolor perianal con la defecación. En la

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164. Con respecto al hemangioma hepático, indique la opción INCORRECTA:

o anti-H2, procinéticos y fármacos para flatulencia tipo simeticona. El tratamiento con antiácidos y protectores de mucosa mejora solo a algunos pacientes con dispepsia de tipo ulceroso y de forma sintomática no mantenida.

1. Se trata del tumor sólido hepático más frecuente. 2. La RMN es la prueba de elección para su diagnóstico. 3. Hay que hacer diagnóstico diferencial con otras lesiones hipervasculares. 4. Su rotura espontánea es frecuente.

166. En relación con la hemorragia digestiva alta del paciente cirrótico, indique la afirmación FALSA: 1. La gastropatía congestiva produce un sangrado más lento que el que produce la rotura de varices. 2. En el sangrado agudo por varices no está indicado el uso de propranolol. 3. Un paciente cirrótico que presenta anemia debe ser sometido a una endoscopia urgente. 4. El plasma fresco suele ser necesario en el tratamiento de la hemorragia en estos enfermos.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El hemangioma cavernoso hepático es el tumor sólido más frecuente del hígado, con una frecuencia de hasta el 20% en algunas series de autopsias. Aunque con la eco y la TAC se pueden diagnosticar hasta el 90% de los mismos, la RMN es la prueba de elección para su diagnóstico, sobre todo si existen dudas. Hay que hacer diagnóstico diferencial con otras lesiones hipervasculares, sobre todo en pacientes con enfermedad hepática subyacente o cáncer previo. Su rotura espontánea es infrecuente y suele relacionarse con embarazo, traumatismo o punciones. Generalmente son asintomáticos y si aparecen síntomas, suelen estar relacionados con su tamaño, fundamentalmente por compresión.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Un paciente cirrótico puede padecer anemia por diversos motivos. Uno de ellos podría ser la hemorragia de varices debido a la hipertensión portal, pero no es el único, también puede obedecer a otros mecanismos como por ejemplo, destrucción de hematíes por hiperesplenismo, enfermedades asociadas, malabsorción por edema intestinal, etc. es decir, habría que iniciar un estudio reglado para orientar la causa de la anemia como en cualquier otro paciente con anemia. La endoscopia urgente se emplearía de entrada únicamente si existiesen signos de sangrado activo: hipotensión, taquicardia, hematemesis o melenas. La hemorragia digestiva secundaria a gastropatía congestiva es de menor cuantía y más lenta que la hemorragia por varices. Como ya sabes, el propanolol está indicado en la profilaxis primaria y secundaria de la hemorragia por varices, pero no en el episodio agudo de hemorragia en donde el tratamiento consiste en somatostatina o terlipresina junto a ligadura endoscópica o esclerosis de varices. Muchos de los pacientes cirróticos tienen coagulopatía porque no sintetizan factores de la coagulación por la enfermedad hepática, por eso, en el episodio de hemorragia, además del tratamiento que acabamos de comentar, es importante valorar si existe coagulopatía y corregirla con plasma fresco congelado, ya que ayuda a controlar la hemorragia.

165. Paciente de 23 años que refiere malestar postprandial con dolor leve de tipo cólico, digestión pesada y sensación de distensión abdominal. Acerca del cuadro que presenta el paciente, señale la afirmación CORRECTA: 1. Se realizará gastroscopia para descartar organicidad. 2. La asociación a H. pylori es excepcional, por lo que no es necesario investigar ni erradicar en caso de ser positivo. 3. Si presenta estreñimiento asociado, el diagnóstico más probable hace que deba descartarse una obstrucción intestinal con colonoscopia. 4. No tiene datos de alarma, lo que permite el tratamiento directo del paciente sin realizar más pruebas complementarias.


167. Un paciente de 53 años acude a su consulta tras haberse sometido a una colonoscopia de cribado. El informe de la colonoscopia es el siguiente: se introduce el colonoscopio hasta ciego, visualizándose la válvula ileocecal y el orificio apendicular. A 100 cm del margen anal, en colon ascendente, se identifica pólipo sésil de 3 mm que se extirpa con pinza de biopsia (frasco 1). A 70 cm, en colon transverso, se identifica pólipo pediculado de 15 mm, que se extirpa con asa de polipectomía, recuperándose para su estudio histológico (frasco 2). A 50 cm, en colon descendente, se

Comentario: La dispepsia funcional es un proceso frecuentemente asociado al Síndrome de intestino irritable que puede cursar con sensación de ardor o de digestiones pesadas. El estreñimiento que nos relatan puede formar parte de ese intestino irritable y no obligatoriamente de una estenosis que condicione una obstrucción. En pacientes jóvenes sin signos de alarma puede tratarse según los síntomas sin necesidad de realizar más exploraciones. El estudio de H. pylori en estos casos está recogido en los últimos consensos y algunos pacientes se benefician de la erradicación. El tratamiento suele realizarse con IBPs

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identifica pólipo sésil de 8 mm que se extirpa con asa de polipectomía y se recupera para su estudio (frasco 3). La preparación colónica es adecuada, y el tiempo de retirada de siete minutos. El estudio histológico muestra los siguientes resultados: Frasco 1: adenoma tubular con displasia de bajo grado. Frasco 2: adenoma túbulo-velloso sin displasia. Frasco 3: adenoma tubular sin displasia. ¿Cuándo estaría indicado repetir la colonoscopia en este paciente? 1. 2. 3. 4.

169. Varón de 76 años que consulta por deterioro cognitivo, lentitud y torpeza de movimientos, de ocho meses de evolución. La familia refiere que el paciente presentaba alucinaciones visuales, por lo que su médico de Atención Primaria pautó dosis bajas de risperidona, con un importante empeoramiento del estado motor. A la vista de estos datos, ¿cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Dentro de 5 años. Dentro de 10 años. Dentro de 3 años. Dentro de 2 meses.

Enfermedad de Alzheimer. Demencia por cuerpos de Lewy. Demencia frontotemporal. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica.



Comentario: El paciente presenta un cuadro de lentitud y torpeza (bradicinesia), asociada a alucinaciones visuales. Esta combinación de síntomas parkinsionanos unidos a las alucinaciones nos debe hacer pensar en una demencia por cuerpos de Lewy (respuesta 2 correcta). Dicha respuesta se ve confirmada por el hecho de que los neurolépticos (risperidona) empeoran los síntomas motores; estos pacientes deberían recibir rivastigmina. El resto de las demencias no presentan dicha clínica y no empeoran con neurolépticos. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob cursa con una demencia subaguda con ataxia y mioclonia, pudiendo aparecer alteraciones extrapiramidales y piramidales en su evolución.

Comentario: El paciente tiene tres adenomas, uno de ellos avanzado (mayor de 1 cm y con componente velloso), ambas circunstancias hacen que la primera colonoscopia de revisión deba ser a los tres años. No es necesario hacer ninguna revisión previa ya que la preparación es buena, la colonoscopia ha sido completa y los pólipos se han resecado en su totalidad. Si el número de adenomas hubiera sido menor de tres y ninguno hubiera sido avanzado, el intervalo hubiera sido de 5 a 10 años.

168. Un varón de 45 años, fumador de un paquete de cigarrillos al día, presenta desde hace dos horas y media un trastorno del lenguaje y una hemiparesia derecha, que comenzaron de forma brusca mientras estaba trabajando. A su llegada a Urgencias presenta una TA de 210/100 mmHg y el ECG está en ritmo sinusal. Se realiza un TC craneal que es normal. ¿Cuál de las siguientes opciones es la MÁS correcta a realizar en PRIMER lugar?

170. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO es típica del síndrome de Gilles de la Tourette? 1. Tics motores y vocales. 2. Coprolalia y copropraxia. 3. Autoagresión, hiperactividad, obsesivo-compulsivo. 4. Trastornos psicóticos y depresivos.

1. Administrar rTPA endovenoso (fibrinólisis sistémica). 2. Administrar tratamiento antihipertensivo endovenoso para conseguir un adecuado control de las cifras tensionales. 3. Dar antiagregantes como prevención secundaria. 4. Dada la baja probabilidad de que se trate de un ictus isquémico, haríamos una resonancia magnética cerebral para buscar otra etiología del cuadro que presenta el paciente.

trastorno

Respuesta correcta: 4 Comentario: El síndrome de Gilles de la Tourette es muy famoso por la coprolalia y por la abundancia y gravedad de los tics que asocia. Es posible que se asocie con enfermedades psiquiátricas, como el trastorno obsesivo compulsivo, pero no con alteraciones de índole psicótica ni depresión.

171. Varón de 34 años, recientemente diagnosticado de asma alérgico, tras lo que inició tratamiento con inhaladores, que acude a la consulta de neurología en relación a cuadros paroxísticos de temblor postural en miembros superiores, desde hace un mes. Fuera de los episodios, el paciente se encuentra completamente asintomático. ¿Cuál es la causa MÁS probable?

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un paciente que presenta un ictus isquémico (TC craneal normal) de 2.5 horas de evolución. Es, por tanto, un buen candidato a fibrinólisis sistémica, pero previamente debemos disminuir las cifras de tensión arterial (al menos por debajo de 185/105 mmHg) para poder administrar dicho tratamiento (respuesta 2 correcta).

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1. 2. 3. 4.

y que asocia para realizar correctamente movimientos cefálicos de rotación. A la exploración destaca en posición neutra, una lateralización de la cabeza hacia la derecha, con desviación mentoniana a la izquierda y limitación en algunos movimientos cefálicos a la movilización pasiva. ¿Qué patología sospecharía usted en la paciente?

Temblor esencial. Hipertiroidismo. Temblor distónico. Farmacológico.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Es una pregunta orientada a la etiología del temblor postural. Para ello debemos saber que entre las causas más frecuentes de temblor postural encontramos el temblor fisiológico exacerbado y el temblor esencial. En este caso, el inicio reciente del temblor, y su asociación con el diagnóstico de asma alérgico con toma de inhaladores, nos debería hacer pensar en que los betaadrenérgicos usados para el mismo, podrían ser una causa iatrogénica de temblor postural, ya que sería excepcional que el paciente estuviera totalmente asintomático el resto del tiempo en las demás opciones. Tampoco hablan de distonía en ningún momento.

1. Estatus parcial motor. 2. Una enfermedad de motoneurona. 3. Una enfermedad de Huntington de inicio precoz. 4. Distonía cervical.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Es una pregunta sencilla, lo único que si tenemos mucho en cuenta la descripción completa del cuadro, puede liarnos. En definitiva, se trata de una chica joven, sin AP de interés, que consulta por un cuadro de cervicalgia y desviación cefálica forzada, que mantiene desde hace unos meses. Esto debería hacernos sospechar una distonía cervical, también llamada tortícolis. El tratamiento de elección sería toxina botulínica.

172. Un paciente con antecedente de traumatismo cervical leve presenta un episodio de amaurosis fugax por el ojo izquierdo. Posteriormente desarrolla ptosis y miosis izquierda, dolor laterocervical y déficit motor hemicorporal derecho. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

174. Los datos siguientes intramedular, EXCEPTO:

Robo de la subclavia. Disección de la carótida interna. Trombosis venosa. Enfermedad de Moya-Moya.

1. 2. 3. 4.


indican

lesión

El déficit sensitivo sacro. Los signos córtico-espinales. Mínimas alteraciones del LCR. Dolor de difícil localización, urente.


Comentario: Las enfermedades vasculares cerebrales son el tema más importante en Neurología. Debes estudiarlo en profundidad. Este es un caso clínico típico de disección de carótida. La disección arterial es un proceso patológico caracterizado por el desdoblamiento de la capa media o subadventicial de la pared arterial, lo cual conduce al desarrollo de un aneurisma con o sin estrechamiento de la luz arterial. La etiología puede ser traumática o espontánea. El cuadro clínico está caracterizado con signos locales tales como cefalea o dolor cervical/ facial, amaurosis fugax, síndrome de Horner, parálisis de los nervios craneales inferiores seguidos pocas horas o días después por isquemia cerebral. La isquemia cerebral puede ser de origen embólico o hemodinámico. En el MIR debemos pensar en ella cuando nos hablan de un ictus isquémico + dolor laterocervical o síndrome de Horner. El tratamiento es heparina lo más rápido posible con el objetivo de mantener permeable la “luz verdadera” para que la sangre circule más fácilmente y pueda perfundir el territorio cerebral afecto.

Comentario: Aunque la semiología es uno de los temas más importantes de Neurología, esta pregunta es bastante difícil, no te preocupes si la has fallado. Las características que favorecen la presencia de lesión intramedular son: - Dolor urente de difícil localización. - Pérdida disociada de la sensibilidad dolorosa con conservación de la percepción articular. - Conservación de la sensibilidad en las zonas perineal y sacra. Un importante déficit sensitivo a nivel de sacro es indicativo de lesión extramedular. - Signos córtico-espinales. - Alteraciones mínimas o nulas del LCR.

175. Un enfermo de 50 años, diabético y fumador, sufre un traumatismo en región cervical. Dos días después, bruscamente, presenta una hemiplejía (no importa de qué lado) manteniendo un buen nivel de conciencia. El LCR es claro y a una presión de 18 cm de agua. ¿Qué diagnóstico de presunción haría usted?

173. Chica joven de 25 años, que refiere desde hace unos meses un dolor cervical a diario, que está más o menos estable desde hace una semana,

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1. 2. 3. 4.

Hematoma intraparenquimatoso. Hematoma subdural. Trombosis de carótida interna. Absceso cerebral.

2. Estimulación profunda del tálamo somatosensorial y de la sustancia gris periacueductal. 3. Estimulación del nervio vago mediante electrodos. 4. Lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ).



Comentario: El paciente de la pregunta padece una trombosis de carótida interna. Lo que probablemente habrá ocurrido, después del traumatismo cervical, es la rotura de una placa de ateroma. Observa que el paciente tiene factores de riesgo para tener lesiones arteriales de este tipo. Como sabes, cuando se rompe una placa de ateroma, se expone el contenido lipídico y se produce una activación de la coagulación y de la agregación plaquetaria. Una vez que se forma el trombo, se ocluye la circulación a este nivel. Durante los dos primeros días, observa que no ha tenido síntomas, pero esto es debido a que el polígono de Willis es capaz de abastecer del suficiente flujo sanguíneo a pesar de que una de las carótidas esté obstruida. Sin embargo, cuando el trombo se suelta, puede enclavarse en alguna rama del polígono (por ejemplo, la cerebral media, que justificaría una hemiplejia como la que el paciente padece). Por otra parte, merece la pena darse cuenta de un detalle. La instauración de la sintomatología neurológica ha sido BRUSCA. Esto es típico de los ictus isquémicos, a diferencia de los hemorrágicos, que además suelen acompañarse de cefalea (por la hipertensión intracraneal que asocian). De hecho, este paciente tiene una presión de LCR en el límite superior de la normalidad, pero no es extraordinariamente alta.

Comentario: El dolor crónico intratable es una patología cada vez más frecuente que requiere un manejo multidisciplinar. Se han propuesto numerosas técnicas neuromodulativas, consideras actualmente de elección, y ablativos. En este caso, la estimulación medular y la estimulación profunda del tálamo y la sustancia gris periacueductal son técnicas neuromodulativas, mientras que la lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y la simpatectomía son ablativos. La estimulación del nervio vago mediante electrodos es una técnica utilizada para la epilepsia refractaria (opción 3 falsa).

178. En primates, ¿cuántas capas de cuerpos celulares están presentes en el núcleo geniculado lateral? 1. 2. 3. 4.


176. Las metástasis cerebrales de uno de los siguientes tumores primarios tienen especial tendencia a sangrar. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

2 capas. 3 capas. 5 capas. 6 capas.

Comentario: No te preocupes por haber fallado esta pregunta. Las preguntas de anatomía en el MIR suelen ser complejas y poco rentables. Cada geniculado lateral consta de seis capas de cuerpos celulares: tres capas para los hemicampos correspondientes (los contralaterales) de cada ojo.

Adenocarcinoma de colon. Adenocarcinoma de próstata. Carcinoma de mama. Melanoma.

179. Una mujer de 67 años acude al Servicio de Urgencias después de perder la conciencia en una reunión familiar. La exploración neurológica muestra una pérdida de sensibilidad protopática en las extremidades superior e inferior derecha, una disminución de la sensibilidad epicrítica en la extremidad inferior derecha, una marcha atáxica, y debilidad de la musculatura facial izquierda. Teniendo en cuenta todos los déficits de la paciente, ¿cuál de los siguientes aporta un MAYOR valor localizador?

Respuesta correcta: 4 Comentario: Aunque potencialmente cualquier tumor cerebral puede sangrar, la hemorragia intratumoral suele ser un signo de malignidad. Es especialmente frecuente en las metástasis cerebrales del melanoma (las que con más frecuencia sangran), coriocarcinoma, carcinoma broncogénico, carcinoma de células renales y carcinoma de tiroides. Entre los tumores primarios suelen sangrar el glioblastoma multiforme en los adultos y el meduloblastoma en los niños.

1. Pérdida de sensibilidad en ambas extremidades izquierdas. 2. Pérdida de la sensibilidad de la extremidad superior. 3. La marcha atáxica. 4. La debilidad de la musculatura facial.

177. Indique cuál de las siguientes técnicas quirúrgicas NO se utiliza para el tratamiento del dolor crónico: 1. Estimulación medular mediante electrodos epidurales dorsales.

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Comentario: La debilidad de la musculatura facial izquierda, en combinación con los signos piramidales localiza la lesión bien en el núcleo facial o la raíz de facial o en zona troncoencefálica próxima a estas estructuras. La clave de esta pregunta es la clínica cruzada, que nos orienta a una lesión de vía larga con la lesión de par craneal que nos dará el nivel y con bastante seguridad la topografía lesional, así el lado izquierdo en protuberancia caudal sería el lugar de la lesión. Pérdidas sensitivas y ataxias de la marcha (sin especificar el tipo, en especial) pueden tener topografías muy variadas en el sistema nervioso, complicando un valor localizador, pero en el caso, la debilidad facial nos da la clave. En este caso, las dificultades de la marcha pueden estar relacionadas con una lesión cordonal posterior, provocando una ataxia que sería sensitiva.

neoplasias mieloproliferativas crónicas. La mielofibrosis con metaplasia mieloide y la tricoleucemia se encuentran entre las enfermedades hematológicas que con mayor frecuencia generan esplenomegalia masiva.

182. Paciente de 74 años, asintomático, que en una analítica de rutina presenta plaquetas 40.000 plaquetas/IL, siendo el resto del hemograma normal y la bioquímica completa normal. Señale la opción CORRECTA: 1. El diagnóstico más probable es una Púrpura Trombocitopénica Idiopática y se debe iniciar tratamiento esteroideo lo antes posible. 2. Se trata de una trombopenia grave con alto riesgo de sangrados espontáneos. 3. Se debería realizar un frotis de sangre periférica para descartar una pseudotrombocitopenia o trombopenia espúrea antes de realizar medidas adicionales. 4. El diagnóstico más probable es el de un síndrome, por lo que la prueba a realizar sería un estudio de médula ósea.

180. ¿Qué es FALSO respecto a las anemias inmunohemolíticas? 1. La presencia de anticuerpos fijados a los hematíes es evidenciada por la prueba de Coombs directa. 2. La hemólisis extravascular tiene lugar por células con receptores para Fc de Ig. 3. Las inducidas por fármacos solo ocurren en pacientes con déficit de G6PD o con hemoglobinas inestables. 4. En las debidas a anticuerpos activadores del complemento, puede observarse hemoglobinuria.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta sencilla acerca del estudio de una trombopenia aislada. Si nos encontramos ante una trombocitopenia, la primera prueba a realizar es el frotis de sangre periférica (respuesta 3 correcta) por varios motivos: primero, para confirmar que la trombopenia sea real (descartar pseudotrombocitopenia por agregados de plaquetas o satelitismo plaquetar) y segundo, descartar otras alteraciones en la sangre periférica que no necesariamente tienen porqué dar alteraciones en el hemograma (fundamentalmente dismorfias, presencia de linfocitos activados o atípicos, etc.) que nos podrían orientar sobre el diagnóstico.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La anemia por déficit de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa no es en absoluto una anemia inmunohemolítica. El problema fundamental de esta enfermedad consiste en que el hematíe es incapaz de mantener la hemoglobina en su forma reducida. Por ello, en presencia de situaciones como acidosis, fiebre, consumo de habas o ciertos fármacos, estos pacientes sufren crisis hemolíticas más o menos intensas. Por tanto, la opción incorrecta es la 3, puesto que este mecanismo carece de relación con el sistema inmune.

183. Señale la opción FALSA en relación a la metaplasia mieloide agnogénica: 1. Es el síndrome mieloproliferativo crónico más infrecuente. 2. En sangre periférica es característico encontrar dacriocitos y un cuadro leucoeritroblástico. 3. La biopsia de médula ósea no debe realizarse en estos pacientes, ya que no aporta información relevante para el diagnóstico y conlleva un riesgo elevado hemorrágico. 4. La esplenomegalia es prácticamente constante, suele ser de gran tamaño, con sustitución de la pulpa roja por tejido hematopoyético.

181. Todas las siguientes enfermedades se pueden acompañar de esplenomegalia palpable, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

Mieloma múltiple. Tricoleucemia. Enfermedad de Gaucher. Mielofibrosis con metaplasia mieloide.



Comentario: Es excepcional que el mieloma múltiple curse con órganomegalias, incluida esplenomegalia, a diferencia de los linfomas y leucemias linfáticas y las

Comentario: Pregunta de dificultad intermedia. La metaplasia mieloide agnogénica (MMA) ha sido preguntada pocas veces en el MIR, pero por ser un

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siguientes hallazgos: leucocitos 35 x 10^9/L con 90% de linfocitos pequeños maduros CD19, CD20, IgM-lambda, hemoglobina 12 g/dL, plaquetas 220 x 10^9/L. La exploración física es normal. A lo largo de la progresión de la enfermedad hematológica de la paciente, señale lo que NO es característico:

síndrome mieloproliferativo crónico conviene conocer algunos detalles. Se trata del más raro de estos síndromes, caracterizado por la proliferación de megacariocitos medulares. La formación de tejido fibroso produce la presencia en sangre periférica de hematíes en lágrima y reacción leucoeritroblástica (recuerda que a este proceso se lo conoce como efecto mieloptísico). Las células germinales clonales emigran al bazo y producen una esplenomegalia masiva. Por último, es fácil deducir que, si el origen de la enfermedad está en la médula ósea, la biopsia medular sea de gran utilidad, y nos mostrará intensa fibrosis (opción 3 falsa).

1. 2. 3. 4.

184. Los siguientes hallazgos están presentes tanto en la deficiencia de ácido fólico como en la deficiencia de vitamina B12, EXCEPTO:

Respuesta correcta: 1 Comentario: El hemograma corresponde a una leucemia linfática crónica, enfermedad que es característico se acompañe de autoinmunidad y progrese con aparición de hipogammaglobulinemia que justifica infecciones por inmunodeficiencia humoral. Puede transformarse en leucemia prolinfocítica o de linfocitos grandes.

1. Hematíes macrocíticos. 2. Neuropatía periférica. 3. Niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina indirecta. 4. Hipersegmentación de neutrófilos.

187. Varón de 56 años que ingresa en el hospital por deterioro progresivo en las semanas previas. En la exploración física se aprecia esplenomegalia. Su hemograma es el siguiente: hemoglobina 8 g/dL, leucocitos 50 x 10^9/L, con 60 % neutrófilos, 5% cayados, 1% metamielocitos, 2% mielocitos, 25% blastos, plaquetas 80 x 10^9/L. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

Respuesta correcta: 2 Comentario: La neuropatía periférica (respuesta 2 correcta) es un rasgo típico de la deficiencia de vitamina B12, pero no del déficit de ácido fólico. El resto de opciones son rasgos típicos de la anemia megaloblástica producidos por ambas entidades.

185. Un paciente de 60 años consulta por malestar general, adenopatías y febrícula vespertina de unas semanas de evolución. Analíticamente, destaca una linfocitosis periférica. Se realiza una biopsia ganglionar y se encuentra un infiltrado de linfocitos de tamaño mediano de origen monoclonal que expresan CD 5, CD 19 y CD 20, sin expresión de CD 23. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, se observa positividad intensa para la proteína ciclina D 1. Presenta una traslocación t (11;14). El diagnóstico es: 1. 2. 3. 4.

Hipergammaglobulinemia. Trombocitopenia autoinmune. Transformación a leucemia de células grandes. Infecciones neumocócicas.

1. 2. 3. 4.

Leucemia mieloide crónica en fase crónica. Leucemia mieloide crónica en fase acelerada. Leucemia mieloide crónica en fase blástica. Leucemia aguda mieloblástica.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El hemograma, con leucocitosis mieloide, fundamentalmente de neutrófilos, pero acompañados de formas mieloides inmaduras, es característico de LMC. El porcentaje de blastos en fase crónica es mínimo, en fase acelerada entre 10% y 19% y en fase blástica igual o superior al 20%. En las leucemias agudas no hay incremento de neutrófilos, sino neutropenia progresiva por fracaso hematopoyético.

Linfoma folicular. Enfermedad de Hodgkin. Linfoma de células del manto. Linfoma de Burkitt.

188. Paciente de 72 años, asintomático y con adenopatías cervicales bilaterales en la exploración física. Presenta un hemograma con hemoglobina 12,5 g/dL, plaquetas 170 x 10^9/L, leucocitos 25 x 10^9/L con 85% de linfocitos de morfología madura con marcadores CD19, CD20, CD5 e IgM lambda, por lo que es diagnosticado de leucemia linfática crónica. ¿Cuál es el estadío de su enfermedad?

Respuesta correcta: 3 Comentario: La t(11:14) es propia del linfoma del manto. Otras translocaciones de interés son: t(8:14) del linfoma de Burkitt, la trisomía 12 que aparece en la LLC y t(14:18) del linfoma folicular o centrocítico centroblástico.

186. Enferma de 68 años, asintomática, que en un hemograma realizado en preoperatorio de cirugía de miomas uterinos presenta los

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1. 2. 3. 4.

191. Todos los siguientes son criterios diagnósticos de anorexia nerviosa, EXCEPTO:

Rai 0 y Binet A. Rai I y Binet A. Rai II y Binet A. Rai II y Binet B.

1. Rechazo a mantener el peso corporal en el mínimo normal según edad y talla, con pérdida superior al 10%. 2. Intenso temor a la obesidad. 3. Alteración de la imagen corporal. 4. Intentos de pérdida de peso mediante dieta, asociada o no a conductas purgantes (vómitos, laxantes, diuréticos).

Respuesta correcta: 2 Comentario: Linfocitosis aislada es estadío 0 de Rai, con adenopatías corresponde a un estadío I, con esplenomegalia y/o hepatomegalia estadío II, con anemia estadío III y con trombocitopenia estadío IV. En el sistemade Binet o Internacional, linfocitosis con menos de tres áreas de enfermedad es estadío A, con tres o más áreas estadío B y presencia de anemia y/o trombocitopenia estadío C.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Una pregunta algo ‘perra’, puesto que lo que han hecho ha sido copiar los criterios del DSM, cambiando ligeramente uno para convertirlo en falso. La respuesta incorrecta es la 1. El criterio de peso es: rechazo a mantener el peso corporal en el mínimo normal según edad y talla, que lleva a mantener éste en un 85% o menos de lo esperado. Recuerda que la anorexia puede ser restrictiva (solo dieta) o restrictivo-purgativa (dieta, vómitos, laxantes, etc.), evolucionando ésta última forma a una bulimarexia (dieta, atracones, purgas).

189. Varón de 48 años, sin antecedentes de interés ni factores de riesgo vascular y asintomático. Es remitido para estudio por el siguiente hemograma: leucocitos 9.800 /microL con fórmula normal, hemoglobina 14 g/dL, plaquetas 650.000 /microL La exploración física es normal. Estudio de médula ósea: hiperplasia megacariocítica sin incremento de otras series. Se detecta mutación de JAK2. ¿Cuál es el tratamiento MÁS adecuado para el paciente, considerando el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

192. Consulta un varón de 65 años, que desde hace un año tiene unos sueños muy vívidos en los que dice ser perseguido o atacado por desconocidos de los que trata de defenderse o huir; además parece tener un sueño muy inquieto, sobre todo de madrugada, moviéndose de una forma llamativa; la semana pasada se despertó al golpearse contra una silla de su dormitorio; él recuerda que estaba escapando de un atracador y saltó por encima de un seto; en otra ocasión se despertó por el ruido de la lámpara de la mesilla de noche que había lanzado durante el sueño. Su mujer está muy asustada por esto que le sucede y piensa si no estará enloqueciendo. ¿Cuál de las siguientes parasomnias es MÁS probable que presente este paciente?

Hidroxiurea. Ácido acetil-salicílico electivo. Alotrasplante de progenitores hematopoyéticos. Imatinib mesilato.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El diagnóstico sería trombocitosis esencial. En pacientes jóvenes sin factores de riesgo vascular y asintomáticos podría estar justificada la terapia con AAS.

190. ¿De cuál de los siguientes cuadros es típica la catalepsia? 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Esquizofrenia catatónica. Esquizofrenia residual. Esquizofrenia hebefrénica. Psicosis esquizoafectiva.

Sonambulismo. Despertar confusional. Trastorno de la conducta asociado al REM. Terrores nocturnos.



Comentario: El trastorno de la conducta asociado al sueño REM es una consecuencia de la pérdida de la atonía de la musculatura voluntaria típica de esa fase del sueño; el paciente tiene además sueños muy vívidos que provocan un comportamiento espectacular que traduce el contenido de los mismos. No se conoce el motivo por el cual los sueños suelen ser tan intensos (luchas, persecuciones, carreras, etc.). El principal problema son los accidentes derivados de la actividad motora (gritos,

Comentario: La catalepsia es uno de los síntomas del síndrome catatónico en su variante “estuporosa”. Se trata de un tipo especial de inmovilidad y rigidez (“en muñeco de cera”). El paciente adopta una postura fija independiente de estímulos externos y puede permanecer así durante mucho tiempo, con reducción de la sensibilidad al dolor.

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195. ¿Cuál de los siguientes es el trastorno endocrinológico que con MAYOR frecuencia produce demencia?

saltos, golpes, carreras, etc.). En su forma típica aparece en varones de edad avanzada, y se asocia con enfermedades neurodegenerativas (Parkinson, sobre todo) o vasculares, pero otros casos se deben a la acción de fármacos (con frecuencia antidepresivos). Para su tratamiento se recurre al uso de clonazepam, que resuelve la mayoría de los casos. En su diagnóstico diferencial entran todas las distintas formas de epilepsia con presentación durante el sueño (que suelen tener un patrón muy estereotipado y no asocian sueños) y los trastornos del despertar (despertares confusionales, sonambulismo, terrores nocturnos) en donde no veremos esos sueños tan intensos ni un comportamiento tan explosivo.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Entre las causas orgánicas de demencia, las enfermedades endocrinológicas juegan un papel importante. Recuerda que la enfermedad endocrinológica que con más frecuencia causa demencia es el hipotiroidismo, y que el síndrome demencial de tipo subcortical (con enlentecimiento, sin apraxia, afasia ni agnosia). El tratamiento con hormonas tiroideas logra revertir la demencia. El resto de déficits nutricionales pueden producir demencia pero son mucho menos frecuentes. El déficit de tiamina se asocia a la encefalopatía de Wernicke-Korsakov, el déficit de B12 con la degeneración combinada subaguda, y el déficit de niacina con la pelagra.

193. Las cifras CORRECTAS de litemia en la profilaxis de trastornos bipolares son: 1. 2. 3. 4.

1,5-2 mEq/l. 0,6-1,2 mEq/l. 1,2-1,6 mEq/l. 0,3-0,6 mEq/l.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El litio, junto con la digoxina, son los fármacos más preguntados en el Examen MIR. Es recomendable que sepas sus principales características. El litio es el fármaco estabilizador del ánimo más usado, habiendo sido durante décadas el fármaco de elección en la prevención de recaídas en el trastorno bipolar. Su eficacia y toxicidad se correlacionan con los niveles plasmáticos (litemia), por lo que se debe controlar periódicamente mientras dure el tratamiento. La ventana terapéutica está entre 0,4- 1,5 mEq/l, y el rango óptimo de los niveles de litio en sangre para la profilaxis de trastorno bipolar es 0,6-1,2 mEq/l.

196. Un chico de 8 años es traído a consulta por sus padres ante los problemas que plantea su comportamiento, tanto en casa como en el colegio. No parece escuchar cuando se le habla, por lo que no sigue las instrucciones que se le dan para las tareas que tiene asignadas; se organiza mal el trabajo, sin prestar atención a los detalles o errores; se distrae con facilidad y suele interrumpir a los demás cuando están hablando; tras realizar las exploraciones oportunas, se ha descartado que sufra problemas sensoriales o neurológicos, por lo que se propone un tratamiento farmacológico para el control sintomático. Uno de los siguientes fármacos NO se recomienda en este tipo de pacientes. Señálelo:

194. ¿Cuál de los siguientes factores NO se asocia a un incremento del riesgo de muerte por suicidio? 1. 2. 3. 4.

Hipotiroidismo. Déficit de vitamina B12. Hipoglucemia crónica. Déficit de niacina.

Ser varón. Ser anciano. Estar casado. Ser médico.

1. 2. 3. 4.


Atomoxetina. Metilfenidato. Nortriptilina. Lorazepam.


Comentario: Esta es una pregunta sencilla. Hay que conocer los factores de riesgo del suicidio. Entre ellos destacan algunas profesiones como las fuerzas de seguridad (por el acceso a armas de fuego) y los médicos (por el conocimiento de la toxicidad de los fármacos). Otros son el sexo masculino y la edad, de modo que cuanto mayores son los pacientes, hay mayor riesgo. Sin embargo, los casados tienen menor riesgo de suicidio que los solteros y estos, menor riesgo de suicidio que los divorciados y viudos.

Comentario: El caso clínico nos presenta a un niño con problemas atencionales que repercuten en su funcionamiento cotidiano, tanto en el colegio como en su casa. El tratamiento de estos trastornos por déficit de atención obliga a combinar fármacos con intervenciones psicológicas, familiares y pedagógicas. El fármaco de elección es un estimulante como el metilfenidato o la dextroanfetamina. Los antidepresivos noradrenérgicos ocupan la segunda línea de tratamiento, destacando la atomoxetina, que se ha comercializado solo con esta

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199. Un niño de 5 años tiene fiebre (máximo 40ºC) desde hace seis días. Tiene algo de tos, pero no ha presentado clínica respiratoria, ni otros síntomas catarrales, aunque refieren que al inicio del cuadro tuvo una leve conjuntivitis. Desde hace 48 horas presenta un exantema máculo-papuloso en tronco y raíz de miembros. La exploración física muestra, además: regular estado general, buen color, buena hidratación, eritema palmo-plantar, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso, no palpándose masas ni megalias. La puñopercusión renal es negativa. Neurológicamente consciente y orientado, sin signos meníngeos. ORL normal. Es FALSO que:

indicación (aunque bupropion, nortriptilina o reboxetina también sean eficaces). En tercera línea hay un grupo variado de fármacos que se emplean sobre todo para el control de los trastornos comórbidos tan frecuentes en estos pacientes (como la clonidina para los tics). Se recomienda evitar medicamentos con acción sedante, dado que pueden reducir el rendimiento intelectual, al ser depresores del SNC, y agravar el cuadro (benzodiacepinas, barbitúricos, antipsicóticos sedantes).

197. La vacunación con vacuna antipoliomielítica inactivada, ¿genera inmunidad de grupo? 1. 2. 3. 4.

Sí. No. Solo cuando se utilizan vacunas con adyuvantes. Solo si se administra con vacuna DTP.

1. Se precisarían estudios complementarios (analítica, ECG y ecocardiografía) para el diagnóstico de confirmación de la entidad que padece el paciente. 2. Los corticoides se utilizan como tratamiento alternativo en los casos en que falla el tratamiento de primera línea. 3. Si no hay lesión coronaria, se recomienda mantener aspirina en dosis bajas durante 6-8 semanas, hasta que descienda la VSG o la cifra de plaquetas. 4. La descamación de la piel periungueal ocurre en la fase subaguda de la enfermedad.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La vacunación antipoliomielítica inactivada PRODUCE INMUNIDAD DE GRUPO, éste es un conocimiento que probablemente nadie haya estudiado pero que puede acertarse por sentido común, ¿cuántos casos de poliomielitis vemos en la época actual? Efectivamente ninguno, esto es gracias a la inmunidad de grupo.

198. Recién nacido pretérmino, de 1.100 g al nacimiento, que comienza a los dos días de vida con crisis convulsivas clónicas erráticas. Los estudios analíticos son normales y en la ecografía cerebral se observa un hematoma en plexos coroideos con sangre intraventricular, leve hiperecogenicidad subependimaria y tamaño ventricular normal. Esta complicación es: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Considera en el diagnóstico diferencial la enfermedad de Kawasaki siempre que en una pregunta te hablen de un niño pequeño (<5 años) y con fiebre prolongada (>5 días). La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica febril y típica de la infancia. Su diagnóstico se hace por criterios clínicos, reservándose las pruebas complementarias para el diagnóstico de las complicaciones y de las formas atípicas o incompletas. Los criterios clínicos son: -Fiebre > 5días.-Inyección conjuntival bilateral aséptica. -Alteraciones bucales: enantema (eritema faríngeo), lengua aframbuesada, fisuras labiales. Cuenta como 1 aunque estén todas. -Eritema y edema palmoplantar. Presente en casi todos los casos. -Exantema cutáneo. De cualquier tipo menos ampollas o vesículas. Típico que afecte al área del pañal. -Adenopatía cervical. Bilateral o típicamente unilateral (>1,5 cm). Deben cumplirse el primero y al menos 4 de los demás. No es necesario que estén todos presentes al mismo tiempo. Cursa en las siguientes fases: - Fase aguda: 1- 2 semanas. Febril. Clínica típica (criterios clínicos), irritabilidad, anorexia, meningitis aséptica, diarrea, disfunción hepática. En casi todos los casos destaca la afectación del estado general.

Hemorragia intraventricular grado II. Hemorragia interventricular grado III. Hemorragia interventricular grado IV. Leucomalacia periventricular.

Respuesta correcta: 1 Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta. Existen cuatro grados de hemorragia intraventricular neonatal: -Grado I: Cuando el sangramiento está localizado en la matriz germinal, sin o mínima hemorragia intraventricular. -Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 % del ventrículo. -Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor del 50 % y el ventrículo lateral está distendido. -Grado IV: Cuando a lo anterior se asocia sangramiento intraparenquimatoso. Aunque no nos dicen la cuantía de la ocupación de los ventrículos, las hemorragias de grado II son más comunes que las de grado III (respuesta 1 correcta).

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202. Para decidir posponer el alta a un niño en la maternidad a las 48 horas del parto, se tendrán en cuenta los siguientes criterios, EXCEPTO:

- Fase subaguda: 2- 3 semanas. Afebril. Típico de esta fase es la descamación periungueal y las artralgias/ artritis. Aneurismas coronarios. El tratamiento incluye: - Gammaglobulina inespecífica intravenosa que disminuye la prevalencia de aneurismas coronarios a largo plazo, la fiebre y los reactantes de fase aguda. Máxima efectividad si se da entre los días 5-10 de la enfermedad. - Corticoides intravenosos: se reservan para el 5% de casos refractarios a inmunoglobulinas.

1. 2. 3. 4.

Ictericia evidente en el primer día de vida. Pérdida de peso del 7%. Lactancia materna no establecida. Falta de evacuación de meconio.


200. Un neonato de 20 días de vida presenta vómitos desde hace una semana, alguno de ellos en escopetazo. La exploración muestra una leve deshidratación. En la analítica de Urgencias destaca una alcalosis metabólica. ¿Qué actitud adoptaría, en PRIMER LUGAR, frente a este paciente?

Comentario: La pérdida de peso en el recién nacido se considera fisiológica en la primera semana de vida hasta el 10%, por lo que una pérdida de peso del 7% se considera fisiológica y no se debería posponer el alta por esta razón. El resto de opciones obligarían a estudiar o vigilar al recién nacido. Recuerda que la ictericia que ocurre en las primeras 24 horas NO puede considerarse fisiológica y que si un niño no se alimenta correctamente a las 48 horas, se debe retrasar el alta porque podría deshidratarse en su domicilio. El meconio debe expulsarse en las primeras 48 horas de vida, por lo que si en ese momento no se ha producido, se debe valorar realizar un estudio al recién nacido para buscar la causa de retraso de evacuación del meconio.

1. Indicar una ecografía abdominal. 2. Tratamiento antiemético con cisapride. 3. Indicar un estudio radiológico con papilla de bario. 4. Fluidoterapia oral con solución hidratante baja en sodio.


203. Un recién nacido de 36 semanas de gestación y 3.900 gramos de peso, fruto de un embarazo poco controlado, presenta temblores generalizados a las 4 horas de vida. En la analítica se objetiva una glucemia de 20 mg/dl, un sodio de 139 mEq/l, potasio 4 mEq/l, calcio total 7,8 mg/dl, 25.500 leucocitos/mm³ y una hemoglobina de 21 g/dl con un hematocrito del 68%. Respecto a la actitud a seguir en este paciente, señale lo INCORRECTO:

Comentario: Lo que quieren representarnos en este caso clínico es una estenosis hipertrófica del píloro. Debido a la pérdida de hidrogeniones y de cloruros con los vómitos se produce alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica, aunque estas alteraciones suelen ser tardías. La exploración complementaria de elección sería la ecografía abdominal, que mostrará un grosor del músculo pilórico mayor de 3 mm y una longitud global del canal pilórico superior a 15 mm.

1. La hipoglucemia neonatal, sea o no sintomática, debe ser tratada por riesgo de secuelas neurológicas. 2. La gran leucocitosis y la hipoglucemia del paciente obligan a hacer un chequeo completo de infección, especialmente al tratarse de una gestación mal controlada. 3. Se considera policitemia patológica del recién nacido cuando se registran cifras de hematocrito en sangre venosa que sobrepasan el 65%. 4. Este recién nacido muy probablemente tenga un riesgo mayor del habitual de padecer alguna alteración cardiológica.

201. ¿Cuál de las siguientes asociaciones (enfermedad - síntoma o signo clínico) es INCORRECTA? 1. Sarampión - manchas de Koplik. 2. Exantema súbito - fiebre. 3. Eritema infeccioso - anemia por aplasia medular. 4. Varicela - adenopatías occipitales.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de una pregunta sencilla. La opción incorrecta es la 4, puesto que las adenopatías no son un hallazgo habitual en la varicela. Recuerda que las manchas de Koplik son patognomónicas del sarampión, que el exantema súbito se caracteriza por un período febril inicial de unos tres días de duración, que el eritema infeccioso es producido por el parvovirus B19, y que además puede producir anemia por aplasia medular.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El neonato descrito presenta estigmas y sintomatología típicos del hijo de madre diabética (peso elevado, hipoglucemia precoz, hipocalcemia, policitemia). Hablamos de hipoglucemia neonatal cuando la glucemia cae por debajo de 40 mg/dL. En el hijo de madre diabética

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lesiones neurológicas irreversibles. Con respecto a dicho síndrome, señale la opción FALSA:

son hipoglucemias precoces y asintomáticas, pero resulta importantísimo tratarlas para prevenir secuelas neurológicas. Los hijos de madre diabética son más propensos a tener malformaciones congénitas, siendo las cardiopatías las que ocupan el primer lugar (siendo la más frecuente la estenosis hipertrófica subaórtica). La policitemia neonatal se define como un valor de hematocrito venoso mayor del 65%. La leucocitosis es fisiológica en el recién nacido, siendo más relevante para el diagnóstico de infección la proporción de células inmaduras. La hipoglucemia se debe a hiperinsulinismo, no a infección.

1. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. 2. La primera prueba de imagen que debemos realizar es la resonancia magnética. 3. La tomografía axial computarizada, la gammagrafía ósea o la mielografía son algunas de las técnicas utilizadas. 4. La radioterapia es la técnica de tratamiento de elección en la mayoría de los casos y se debe administrar lo antes posible.

204. En la evaluación inicial del paciente terminal, todas las actitudes y valoraciones siguientes son adecuadas, EXCEPTO:


1. Valorar necesidades existenciales o espirituales. 2. Interrogar sobre necesidades sociales que incluyan relaciones interpersonales, cuidados y aspectos económicos. 3. Realizar una exploración física rigurosa, a pesar de que sea incómoda. 4. Evaluar síntomas psicológicos.

Comentario: La primera prueba que debemos realizar es la radiografía simple de columna. En casos de alta sospecha de compresión medular, la resonancia magnética es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico.

207. El establecer una comunicación abierta con el enfermo en situación terminal es para los profesionales sanitarios un escollo difícil de salvar en la práctica diaria. En relación a la comunicación médico-paciente en esta situación, una de las siguientes afirmaciones NO es correcta. Señálela:

Respuesta correcta: 3 Comentario: Al final de la vida se deben evitar todas las medidas desagradables para el paciente, incluso las exploraciones físicas que le pudieran resultar incómodas.

1. El 93% de la comunicación es no verbal. 2. La actitud de escucha adecuada es de pie al lado de la cama del enfermo. 3. La comunicación de la verdad no se alcanza en una sola entrevista, sino en múltiples. 4. La honestidad del mensaje nunca debe cambiarse para mejorar su aceptación.

205. Un paciente de 79 años que vive con su hija y su yerno es traído a Urgencias por alteración progresiva del nivel de conciencia. Su hija refiere que ha pasado los últimos tres días en la cama con ideas delirantes. La exploración física evidencia úlceras en sacro avanzadas con eritema adyacente y equimosis en brazos y piernas. Señale cuál es el PRIMER diagnóstico a tener en cuenta: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La actitud de escucha adecuada es sentado al lado o en la cama del enfermo, nunca de pie y nunca con los brazos cruzados. El resto de las opciones son correctas.

Sepsis de origen cutáneo. Intoxicación farmacológica. Abuso del anciano. Demencia no diagnosticada.

208. El manejo de los pacientes al final de la vida es una situación compleja que requiere un protocolo estructurado de decisiones clínicas. Señale cuál de las siguientes opciones NO es correcta:


1. Apoyo psicológico al paciente y sus familiares. 2. Mantener sueroterapia y nutrición parenteral para garantizar la alimentación adecuada. 3. Proporcionar apoyo espiritual en caso necesario. 4. Acompañamiento físico del paciente y de sus familiares.

Comentario: Ante pacientes ancianos con úlceras por presión que indican encamamientos prolongados con escasos cuidados, múltiples equimosis en brazos y piernas que sugieren contención mecánica, pérdida de peso, deshidratación, etc., debemos pensar en un caso de abuso del anciano.

206. El síndrome de compresión medular se define como el resultado de la compresión, producida por el crecimiento tumoral, de la médula o de las raíces que forman la cola de caballo y que conduce en su progresión al establecimiento de

Respuesta correcta: 2 Comentario: No parece que la sueroterapia o la nutrición parenteral aporten ningún beneficio en esta última fase.

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209. Indique de dónde proviene la vascularización del epitelio pigmentario de la retina: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La arcada arterial de Riolano anastomosa la arteria cólica derecha superior y la arteria cólica izquierda superior, comunicando así ambos sistemas vasculares. Las demás opciones son erróneas.

La arteria central de la retina. Ciliares posteriores largas. Ciliares posteriores cortas. Ciliares anteriores largas.

212. Mujer de 69 años, con antecedentes personales de hipertensión, hipercolesterolemia y osteoporosis, en tratamiento médico con fármacos antirresortivos, que sufre una caída en su domicilio, tras un resbalón en la cocina, hacia atrás y con el brazo en extensión, tras la que la paciente presenta dolor y deformidad en el MSD, a nivel del codo. Se realiza un estudio radiográfico simple, con resultado de fractura supracondílea de codo derecho, con trazo diafisario humeral hasta tercio medio. La exploración neurovascular en urgencias es normal. Tras el estudio preanestésico se interviene quirúrgicamente realizando un abordaje posterior del brazo y realizando una osteosíntesis con dos placas y tornillos. En el postoperatorio la paciente presenta clínica neurológica del MSD que incluye la imposibilidad para realizar la oposición del pulgar de la mano derecha. ¿Qué nervio tiene afectado?

Respuesta correcta: 3 Comentario: La arteria central de la retina entra en el ojo a través de la lámina cribosa y aparece por el centro de la papila. Se divide en ramas superior e inferior, cada una de las cuales se divide en nasal y temporal. No hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren por la capa de fibras nerviosas. Nutren prácticamente toda la retina, excepto la capa de los fotorreceptores y epitelio pigmentario, que son nutridas por la coroides. Las arterias ciliares posteriores (penetran en el ojo alrededor del nervio óptico) son de dos tipos: cortas, son varias, que forman plexos al entrar, dando lugar a la coriocapilar; y largas, son dos, que llegan hasta el cuerpo ciliar sin dar ramas. Las arterias ciliares anteriores son ramas terminales de las arterias de los músculos rectos. Penetran en el ojo delante de la inserción de los cuatro rectos, y junto con las arterias ciliares posteriores largas, forman los círculos arteriales mayor y menor del iris, con ramas para la coroides periférica, cuerpo ciliar e iris.

1. 2. 3. 4.

210. Uno de los siguientes músculos NO es inervado por el tercer par craneal. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

Oblicuo inferior. Recto superior. Oblicuo superior. Elevador del párpado superior.

Cubital. Mediano. Radial. Músculo cutáneo.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El mediano es un nervio que recibe fibras de todas las raíces nerviosas. Conviene recordar que es el nervio que recibe la información sensitiva de la mayor extensión de la palma de la mano, detalle preguntado en el MIR. Desde el punto de vista motor, inerva músculos de la cara anterior del antebrazo, siendo su acción fundamentalmente flexora. En la mano, inerva a los músculos de la eminencia tenar, y entre ellos al oponente del pulgar (respuesta 2 correcta).

Respuesta correcta: 3 Comentario: El tercer par craneal inerva a los músculos rectos interno, inferior y superior, al oblicuo menor, y al elevador del párpado superior. Además, proporciona la inervación parasimpática al músculo ciliar (acomodación) y al esfínter pupilar (miosis). El oblicuo superior en cambio, es inervado por el cuarto par craneal.

213. ¿Cuál de los siguientes componentes NO forma parte de una PCR?

211. La arcada arterial de Riolano es un sistema suplente en las oclusiones arteriales mesentéricas. Se establece entre los siguientes troncos arteriales:

1. 2. 3. 4.

1. Arteria cólica derecha superior y arteria cólica izquierda superior. 2. Arteria ileocólica y arteria cólica derecha. 3. Arteria hipogástrica derecha y arteria cólica izquierda. 4. Tronco celíaco y arterias sigmoideas.

Primers. ADN molde. Taq polimerasa. Polietileno.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) requiere de todos los componentes necesarios para copiar una secuencia de ADN a partir de un molde. Necesitamos las señales (primers) de comienzo y final

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de la zona a copiar, el molde (ADN), las máquinas (Taq polimerasa) y un cofactor (MgCl2).

Comentario: Si inhibimos la anhidrasa carbónica, estaríamos eliminando más bicarbonato a través de la orina, lo que se traduce en una alcalinización de ésta, junto a una acidosis metabólica, que será compensada con un aumento de la ventilación a nivel pulmonar.

214. Uno de los siguientes enunciados es FALSO. Señálelo: 1. La eucromatina es la cromatina activa transcripcionalmente. 2. Los cromosomas típicos en los que se produce la translocación robertsoniana son el 21 y el 14. 3. Los cromocentros se forman al condensarse la heterocromatina facultativa. 4. El cromosoma X inactivo en las mujeres se debe al efecto Lyon.

217. Paciente de 28 años que acude a la consulta de ginecología por prurito vulvovaginal y leucorrea. En la exploración existe abundante flujo amarillo-grisáceo espumoso y la vagina y el exocérvix muestran un enrojecimiento difuso y un punteado más intenso. ¿Cuál sería el tratamiento MÁS adecuado en este caso?


1. 2. 3. 4.

Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta, su dificultad es excesiva y difícilmente puede acertarse si no es por exclusión. Los cromocentros son estructuras características de los cromosomas politénicos de Drosophila. Son estructuras de cromatina próximas al centrómero que unen varios cromosomas entre sí. Como el centrómero, están compuestos por heterocromatina constitutiva, no facultativa.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Recuerda las características de la tricomoniasis vaginal: -Prurito vulvar intenso, escozor y un aumento del flujo vaginal de color amarillo-grisáceo, espumosa y de mal olor con pH mayor de 4.5. Es frecuente la presencia de disuria y encontrar una vagina ligeramente enrojecida con un punteado rojo tanto en vagina como en cérvix (pequeñas hemorragias subepiteliales). El diagnóstico se realiza mediante examen microscópico en fresco o en cultivo y el tratamiento con metronidazol (incluida la pareja sexual).

215. La secuencia de tres nucleótidos que contiene la información necesaria para codificar un aminoácido, recibe el nombre de: 1. 2. 3. 4.

Amoxicilina y ácido clavulánico. Clotrimazol. Doxiciclina. Metronidazol.

Anticodón. Trasposón. Codón. Exón.

218. Comparados con la cimetidina, la ranitidina y famotidina en el tratamiento de la úlcera péptica:

Respuesta correcta: 3 Comentario: El codón es la secuencia de tres nucleótidos que contiene la información necesaria según el código genético, para codificar un aminoácido. El anticodón es la secuencia complementaria al codón, que se encuentra en las moléculas de ARN de transferencia.

1. 2. 3. 4.

216. Un paciente comienza un tratamiento con acetazolamida. Teniendo en cuenta que este fármaco es un inhibidor reversible de la anhidrasa carbónica, ¿qué efectos esperaría encontrar?

Son menos potentes. Neutralizan el ácido gástrico. Producen menos efectos secundarios. Eliminan la necesidad de prescribir antiácidos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los tres fármacos mencionados son antagonistas del receptor histamínico H2, al que bloquean, por lo que los tres disminuyen la secreción ácida gástrica. La diferencia entre ellos no es la potencia, sino el perfil de efectos secundarios, que son menos frecuentes con la ranitidina y la famotidina. Recuerda que la cimetidina puede producir ginecomastia, además de arritmias cardíacas, por lo que hoy prácticamente ya no se emplea. Recuerda que todos los anti-H2 son mucho menos potentes que los IBPs que son el tratamiento médico de elección en la úlcera péptica.

1. Aumento de la diuresis con mayor contenido de bicarbonato (orina alcalina), lo que puede ocasionar acidosis metabólica. 2. Aumento de la diuresis con orina ácida, ya que la inhibición de la anhidrasa carbónica aumenta la reabsorción de bicarbonato. 3. Alcalosis metabólica, debida a un aumento en las pérdidas urinarias de H+ e hiperpotasemia. 4. Hipercapnia por inhibición de la síntesis de H2CO3 a partir de CO2 y H2O.

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219. Usted forma parte de la unidad del dolor de su centro, y reciben una solicitud de valoración de un varón de 66 años, con antecedentes personales de cardiopatía isquémica, resección pulmonar por neo de pulmón hace seis años, por la que también recibió quimioterapia, y de la que según las últimas revisiones está libre de enfermedad, y proceso de cirugía de columna lumbar por estenosis de canal (liberación posterior + artrodesis circunferencial). La clínica de estenosis reapareció a los cuatro años de la cirugía, con claudicación de MMII, y se confirmó, mediante la realización de una tomografía computerizada la presencia de fibrosis radicular. A la clínica de estenosis se ha sumado un dolor de características mecánicas en la zona lumbar y un dolor irradiado a MID de características ciáticas, con maniobras de Lasegue y Bragard positivas. El paciente ha sido tratado previamente por su cirujano de columna mediante tratamiento rehabilitador y analgésico con fármacos pertenecientes al primer y segundo escalón de la escala analgésica de la OMS. Pensamos en utilizar fármacos del tercer escalón. El tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS consiste en:

No obstante, algunos autores han propuesto un sistema de cuatro escalones llamado “Escala de la OMS modificada”. En realidad, se trata de la misma escala, pero añade un cuarto escalón, en el que estarían las técnicas intervencionistas que escapan al manejo de la mayor parte de los médicos y que precisan un manejo más especializado al tratarse de técnicas invasivas (unidades del dolor). La mostramos a continuación:

1. Combinar dos opiáceos débiles. 2. Sustituir el opiáceo débil por uno potente. 3. Subir la dosis de los medicamentos del segundo escalón. 4. Añadir un opiáceo potente.

Respuesta correcta: 2 Comentario: De cara al MIR, es preciso conocer los principios básicos del tratamiento del dolor. Para ello, es preciso dominar la sencilla y conocida escalera analgésica de la OMS. Permite contestar bastantes preguntas del bloque de Paciente Terminal, cada vez más de moda en el examen. Una de las reglas generales es no utilizar dos analgésicos opiáceos del mismo grupo simultáneamente, aunque sí se pueden combinar analgésicos de distinto grupo o con fármacos adyuvantes. Llegar al tercer escalón de la OMS supone, por definición, introducir un opioide fuerte (morfina, fentanilo). En el segundo escalón se utilizan opiáceos débiles (dihidrocodeína, tramadol), que deben ser retirados si pasamos al tercer escalón (respuesta 2 correcta). La escala analgésica de la OMS, en su versión original (que es la que se ha preguntado hasta ahora en el MIR) tiene tres escalones, como se muestra a continuación:

220. Actualmente no existe una vacuna frente al virus respiratorio sincitial (VRS), principal causante de bronquiolitis aguda en niños pequeños. ¿Cuál de los siguientes anticuerpos se utiliza como inmunoterapia pasiva para prevenir la infección y reducir su gravedad? 1. 2. 3. 4.

Abciximab. Rituximab. Palivizumab. Omalizumab.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los anticuerpos monoclonales son uno de los últimos avances en terapéutica con cada vez más indicaciones. El abciximab es un antiagregante que inhibe el receptor plaquetario glicoproteína IIb/IIIa. El rituximab es un anti-CD20, presente en los linfocitos B, útil en el tratamiento de leucemias, linfomas y enfermedades autoinmunes. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal anti- Ig E útil en el tratamiento

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223. ¿Cuál es el subtipo de linfocitos MÁS abundante en la sangre de una persona sana?

del asma. La opción correcta es la 3, el Palivizumab. Concede inmunidad pasiva frente al virus respiratorio sincitial (VRS). Ha demostrado reducir la hospitalización de los niños de riesgo por bronquiolitis, es decir que los episodios sean más leves. Está indicado en sujetos de riesgo: prematuros, displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias y cardiopatías hemodinámicamente significativas. Se administra de forma intramuscular mensualmente durante la temporada de VRS.

1. 2. 3. 4.


221. Paciente de 20 años que acude por presentar un despegamiento de la lámina ungueal de todos los dedos después de un viaje por el trópico. El dermatólogo que le ve plantea el caso como una reacción a un fármaco, por lo que interroga al paciente sobre los fármacos consumidos en el último mes. De entre los fármacos expuestos, ¿cuál sería su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Comentario: En la sangre periférica de una persona adulta sana, la población linfocitaria más abundante es la de los linfocitos T (75-85%) y dentro de ella la de los CD4+. Entre las opciones de esta pregunta no figura ésta, pero la más aproximada es la 1, linfocitos T cooperadores, ya que mayoritariamente los linfocitos TCD4+ son funcionalmente cooperadores o helper.

224. Un varón de 28 años presenta criterios de espondilitis anquilosante, entre ellos el ser identificado como HLA-B27 positivo. Durante su seguimiento, ¿tendría sentido repetir o monitorizar la determinación HLA-B27?

Clotrimazol. Cotrimoxazol. Bleomicina. Minociclina.

1. No, ya que su variación no se ha asociado con el pronóstico. 2. No, ya que su variación no se ha asociado con respuesta al tratamiento. 3. Sí, ya que su negativización nos da una idea del control de la enfermedad. 4. No, ya que nos indica un marcador genético, y por lo tanto, constante e invariable durante toda la vida del individuo.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Recuerda que las tetraciclinas son fármacos con potencial fototóxico y que característicamente pueden producir fotoonicolisis. El alopurinol y las sulfamidas (cotrimoxazol) son de los fármacos que más frecuentemente producen cuadros dermatológicos, siendo alguno de ellos grave, como la necrólisis epidérmica tóxica. La bleomicina es un citostático que produce unas hiperpigmentaciones lineales en el tronco muy características (hiperpigmentación flagelada).


222. ¿En qué tipo de trasplante es más importante la compatibilidad en el complejo principal de histocompatibilidad entre donante y receptor? 1. 2. 3. 4.

Linfocitos T cooperadores. Linfocitos T citotóxicos. Linfocitos B. Linfocitos NK.

Comentario: Pregunta sobre un concepto básico, las variantes HLA son variante genéticas que se distribuyen en la población. Son por tanto marcadores genéticos, que no varían durante la vida del individuo. No obstante a pesar de ser un concepto básico, no es raro encontrar en la práctica clínica habitual peticiones de seguimiento en pacientes identificados ya como HLA- B27 “por si se les ha negativizado”, esto indica un error muy grave de concepto.

Hígado. Corazón. Médula ósea. Riñón.

225. Respecto a los anticuerpos anti-nucleares (ANA), señale la afirmación CORRECTA:


1. Su positividad implica siempre la aparición de una conectivopatía. 2. Su prevalencia en la población disminuye con la edad. 3. Se pueden detectar en pacientes afectos de autoinmunidad hepática. 4. La evolución de su titulación sirve para monitorizar la actividad de la enfermedad.

Comentario: Aunque la compatibilidad donante y receptor es importante en la mayor parte de los trasplantes, esto es especialmente cierto en el de progenitores hematopoyéticos. Recuerda que, por el contrario, el trasplante de córnea no precisa ningún tipo de compatibilidad, ya que la córnea es una estructura avascular y, por lo tanto, no podrá ser reconocida como un antígeno extraño por el sistema inmunológico del receptor.


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Comentario: Los ANA no son específicos de conectivopatías, su prevalencia aumenta con la edad, pudiéndose detectar a títulos bajos hasta en el 15- 20% de individuos mayores de 65 años, sin que obligatoriamente asocien patología autoinmune.

frecuente), la telagiectasia capilar, el cavernoma y la fístula dural. El diagnóstico requiere pruebas de imagen como la arteriografía o la RM, ya que alguna como la telangiectasia o los cavernomas rara vez se detectan en la arteriografía. En el tratamiento de las malformaciones vasculares se incluyen la embolización, la cirugía y la radiocirugía, sin que exista un estándar de tratamiento, ya que en ocasiones requiere la combinación de varias de estas técnicas o la abstinencia terapéutica (opción 4 falsa).

226. Sobre la enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular), es CIERTO que: 1. El 20% de los casos comienzan con síntomas antes de los dos años. 2. El anillo de Kayser-Fleischer aparece en los enfermos con afectación hepática. 3. La ceruloplasmina se encuentra elevada en el 95% de los pacientes. 4. La lesión anatomopatológica puede ser indistinguible de la de una hepatitis crónica activa.

228. Un paciente conocido por usted y diagnosticado endoscópicamente de ulcus duodenal, con brotes estacionales, acude a su consulta solicitando el tratamiento con antibióticos del que ha oído hablar. Decide practicar una prueba para Helicobacter pylori que tiene una sensibilidad de 0,95 y especificidad de 0,95. Teniendo en cuenta que la prevalencia de H. pylori en el ulcus duodenal es del 95%, si la prueba resulta negativa, ¿qué probabilidad hay de que sea un falso negativo?


1. 2. 3. 4.

Comentario: Una pregunta que podrías haber resuelto mediante procedimientos puramente técnicos. La opción 4 expresa probabilidad y, en Medicina, resulta muy difícil contradecir una opción de este tipo. El resto de las opciones son incorrectas, por los siguientes motivos: 1. El comienzo de los síntomas es bastante más bajo que un 20% por debajo de los dos años. La mayoría debuta como adolescente o adulto joven. 2. El anillo de Kayser- Fleischer se asocia a afectación neurológica. 3. La ceruloplasmina está descendida. De hecho, el problema consiste precisamente en esto.

Despreciable. El 5%. El 50%, aproximadamente. No se puede saber con estos datos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Esta pregunta puede resolverse con sencillez si construyes correctamente la tabla de contingencia. Debes tener en cuenta la prevalencia (95%) para distribuir la población entre infectados y no infectados, y después aplicar la sensibilidad y especificidad para calcular los pacientes de cada cuadrante.

227. Las malformaciones vasculares son poco frecuentes pero pueden ocasionar graves problemas a los pacientes. Señale cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta respecto a dicha patología:

Prueba POSITIVA Prueba NEGATIVA

1. Son la principal causa de hemorragia intraparenquimatosa superficial en pacientes jóvenes. 2. Pueden debutar con crisis comiciales. 3. Los cavernomas rara vez se detectan en la arteriografía cerebral. 4. Siempre deben ser tratadas quirúrgicamente.

Infectado por H. pylori 90.25

No infectado por H. pylori 0.25

4.75

4.75

95

5

Del total de pacientes con resultado negativo (4.75 + 4.75 = 9.50), la mitad están infectados y la mitad no. Por tanto, la mitad de ellos son falsos negativos (respuesta 3 correcta).


229. Paciente de 70 años, diagnosticado hace tres años de mieloma múltiple, que está en período de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. Ingresa por fiebre, tos y expectoración amarillenta. La radiografía de tórax muestra una imagen de condensación en hemitórax derecho. El diagnóstico MÁS probable es:

Comentario: Efectivamente las malfomaciones vasculares son poco frecuentes, pero debido a que pueden sangrar, pueden ocasionar problemas muy graves en los pacientes. Pueden debutar con crisis comiciales, cefalea o sangrado intracraneal, siendo la principal causa de hematoma intraparenquimatoso superficial en pacientes jóvenes. Existen varias malformaciones, entre ellas las malformaciones arteriovenosas (son las que ocasionan clínica con mayor frecuencia), los angiomas venosos (son la malformación más

1. Neumonía neumocócica. 2. Neumonía por Aspergillus.

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3. Neumonía vírica por virus comunitario. 4. Neumonía por citomegalovirus.

respiratorio

Comentario: Lo que nos describen es una reagudización del EPOC. Y la causa más frecuente de que esto ocurra es la infección respiratoria de vías altas, por lo que la opción falsa es la 4. El mecanismo es una alteración ventilación- perfusión, y no un shunt puro, como sucede en las neumonías.

Comentario: Aunque nos pueda confundir el antecedente de neutropenia que nos aportan, el cuadro de este paciente es compatible con una neumonía asociada al cuidado sanitario (no está ingresado en el momento del diagnóstico, por lo que no puede ser definida como nosocomial) de presentación “típica” en forma de fiebre y tos productiva. La imagen radiológica es descrita como un infiltrado alveolar o lobar. Con estos datos, podríamos descartar las neumonías víricas, que suelen presentarse con un síndrome “atípico” e infiltrado intersticial. Por otra parte, la neutropenia no incrementa el riesgo de enfermedad por citomegalovirus, cuyo control inmunológico depende más bien de los linfocitos T. Si bien la neutropenia es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de aspergilosis pulmonar invasora, este cuadro debe ser sospechado en pacientes con neutropenia febril refractaria al tratamiento antibiótico empírico (en el caso que nos describen, el paciente aún no ha recibido tratamiento alguno); además, casi nunca se acompaña de hallazgos en la radiografía de tórax (su diagnóstico precisa un TC torácico, que suele revelar un nódulo con signo del halo o cavitación). De este modo, el diagnóstico más probable es el de una neumonía neumocócica (respuesta 1 correcta), opción que se ve reforzada por el antecedente de mieloma múltiple, neoplasia que cursa con una alteración de la inmunidad humoral que predispone a la infección por bacterias encapsuladas como el neumococo.

231. ¿Por qué mecanismo en la atelectasia se atenúa la desaturación de O2?


1. 2. 3. 4.

Broncoconstricción. Hiperventilación. Circulación colateral. Vasoconstricción pulmonar hipóxica.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Cuando se produce una atelectasia se produce una disminución de la llegada de oxígeno a los alvéolos afectados por la misma, produciendo hipoxia alveolar. Esta hipoxia activa uno de los mecanismos fisiológicos más importantes, la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Mientras que a nivel sistémico la hipoxia produce vasodilatación, a nivel pulmonar produce vasoconstricción, favoreciendo el movimiento de sangre a zonas ventiladas y por tanto oxigenadas, reduciendo así el shunt y por ello la desaturación.

232. Indique cuál de las siguientes opciones es, en la actualidad, una CONTRAINDICACIÓN para realizar cirugía de metástasis hepáticas del cáncer colorrectal: 1. Metástasis bilobares pequeñas en paciente sin enfermedad hepática. 2. Tumor de 5 cm en lóbulo hepático derecho en paciente con cirrosis Child A. 3. Tumor de 3 cm en lóbulo hepático derecho en paciente sin enfermedad hepática. 4. Metástasis doble de 1 cm cada una en lóbulo hepático izquierdo.

230. Acude al Servicio de Urgencias un paciente con disnea y taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, cianosis labial y acra, es EPOC conocido y ha presentado en los días anteriores fiebre, dolor torácico lateral y aumento de expectoración verdosa. NO es cierto que: 1. Hablaremos de insuficiencia respiratoria parcial cuando la gasometría arterial nos muestre una disminución de la PaO2 por debajo de 60 mmHg con una PaCO2 normal. 2. Hablaremos de insuficiencia respiratoria global cuando, además, la PaCO2 esté por encima de 50 mmHg en sangre arterial. 3. Pensaremos en una insuficiencia respiratoria aguda si existe una caída de más de 10 o 15 mmHg en la PaO2 respecto a gasometrías arteriales previas. 4. El mecanismo fundamental de su reagudización se debe probablemente a un efecto shunt puro por consolidación.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Ante una pregunta de metástasis hepáticas colorrectales, hay que tener en la cabeza la premisa de que la opción quirúrgica puede aumentar la supervivencia en estos pacientes si conseguimos quitarla con un margen libre de 2 mm. sin producirle al paciente una insuficiencia hepática severa. Por ello, descartaremos para la cirugía tumores muy grandes que no podamos intentar disminuir con quimioterapia preoperatoria porque el paciente tenga una función hepática alterada (si en la opción 2 no fuera un cirrótico hubiéramos valorado la quimioterapia). Por otro lado, aunque clásicamente el número y la bilobaridad eran criterios de irresecabilidad, en la actualidad debe evaluarse una posible resección anatómica apoyada en técnicas de destrucción local, como la radiofrecuencia, o incluso la cirugía en varios tiempos, quitando primero


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una de las metástasis, permitiendo la regeneración hepática y después cirugía de otra/s metástasis. En este aspecto debes familiarizarte con dos conceptos: la valoración del futuro remanente hepático mediante pruebas de imagen (volumetría por TAC) o funcionales (verde de indocianina), que nos marcarán si el paciente va a tolerar o no la resección, y la ecografía intraoperatoria que va a terminar de estadificar la enfermedad y permite ver las estructuras vasculares y biliares adyacentes a la lesión, para ver si es posible una resección anatómica que conserve los segmentos adyacentes bien vascularizados y sobre todo, permita determinar el margen de la resección.

una prótesis metálica (por su mayor duración). En caso de pacientes ancianos o con contraindicaciones para anticoagulación, elegiremos prótesis valvular biológica (que no precisa anticoagulación per se). En este caso, es preferible una prótesis metálica.

235. Uno de los siguientes síntomas o signos NO aparece en el infarto de la arteria cerebral media izquierda. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

233. Durante los primeros meses de embarazo, la curva de temperatura basal es: 1. 2. 3. 4.

Hemianopsia homónima derecha. Afasia motora o de Broca. Anosognosia. Afasia sensitiva o de Wernicke.


Constantemente hipotérmica. Constantemente hipertérmica. Primero normo y después hipertérmica. Primero hipo y después normotérmica.

Comentario: El infarto de la arteria cerebral media es el más frecuente de los infartos corticales en la clínica. Su causa más frecuente es la patología carotidea extracraneal. Es muy importante reconocer su semiología, y característicamente incluye, hemiparesia o hemiplejia contralateral, hemianopsia homónima contralateral, hemihipoestesia contralateral, y desviación de la mirada al lado de la lesión. Cuando se afecta la arteria cerebral media izquierda aparece afasia, que puede ser global en caso de afectación completa de la arteria, motora o de Broca, si se afecta su rama ántero-inferior, o de Wernicke cuando se afecta la arteria póstero-superior. En caso de afectación de la arteria cerebral media derecha, puede aparecer anosognosia, o incapacidad para reconocer la alteración motora en el hemicuerpo contralateral.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Durante los primeros meses del embarazo, el aumento de la progesterona produce un incremento de la temperatura basal (respuesta 2 correcta). Esta pregunta, en realidad, la podrías haber deducido. Ya sabes que, a partir de la ovulación, existe una tendencia a la hipertermia, también debida a la acción de la progesterona.

234. Mujer de 65 años, diagnosticada de estenosis mitral calcificada (área valvular de 0,8 cm²), fibrilación auricular crónica y un accidente isquémico transitorio cerebral sin secuelas hace un año. Refiere disnea de mínimos esfuerzos de un año de evolución. La actitud MÁS correcta sería: 1. Sustitución valvular mitral por prótesis metálica. 2. Sustitución valvular mitral por bioprótesis. 3. Anuloplastia mitral. 4. Tratamiento médico (digital y diuréticos) y reevaluación seis meses más tarde.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de una estenosis mitral severa (área valvular menor de 1 cm²) y el paciente está sintomático. Si los síntomas persisten y/o si el paciente presenta fracaso ventricular derecho o hipertensión pulmonar, entonces estaría indicado el abordaje mecánico de la válvula, que puede ir desde valvuloplastia percutánea con balón, en el caso de válvulas favorables (aparato valvular conservado sin gran calcificación ni insuficiencia asociada, ni trombos en la aurícula), hasta sustitución valvular por una prótesis. En casos de pacientes jóvenes (menores de 70 años o con esperanza de vida superior a 10 años) sin contraindicaciones para anticoagulación, elegiremos

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