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Grupo CTO Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2016/17 CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 24/16

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. 3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identificativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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1.

y formado. RCTG: 2 contracciones en 10 minutos, FCF basal 140 latidos, RAF positivo. Se realiza ecografía transvaginal para la medición de la longitud cervical, obteniéndose la imagen adjunta. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Varón de 54 años, con antecedentes de bronquitis crónica y litiasis renal de repetición, que sufre accidente de tráfico a alta velocidad. La extracción es difícil, durando el proceso unos 20 minutos con ayuda de los bomberos. Tras el impacto, el paciente pierde la consciencia, realizando apertura ocular al estímulo doloroso intenso, con emisión de algún gruñido. Presenta importante scalp a nivel parietal izquierdo. El paciente dirige el brazo izquierdo hacia la fuente de dolor pero presenta una postura de flexión patológica con el brazo derecho. Tras la estabilización inicial se remite a hospital de referencia, donde se realiza el TC craneal mostrado en la imagen adjunta. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

1. Una longitud cervical como la de la imagen tiene un alto valor predictivo negativo para parto pretérmino. 2. Se aconseja reposo en esta paciente. 3. Si el test de la fibronectina es positivo, es un factor de riesgo para parto pretérmino. 4. Ante 2 contracciones en 10 minutos, es necesario instaurar tocólisis.

Respuesta correcta: 4

Infarto hemorrágico. Hematoma epidural agudo. Hematoma subdural agudo. Hematoma subdural crónico.

Comentario: La imagen ecográfica adjunta nos muestra una longitud cervical considerable (línea punteada). Tal como expresa la respuesta 1, es muy poco probable que esta situación termine en un parto pretérmino. Más bien parece una amenaza de parto pretérmino, pero de bajo riesgo (cérvix no modificado, ausencia de antecedentes de parto pretérmino, no se trata de una gestación múltiple). En estos casos, no es obligado instaurar tocólisis, aunque tengamos dinámica uterina (respuesta 4 falsa). Puede ser suficiente con recomendar reposo y alta domiciliaria. En el caso de que no ceda la dinámica uterina, puede valorarse un período de observación de 12- 24 horas inicialmente.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En este caso lo que se observa en el TC craneal es una hiperdensidad en forma de semiluna, diagnóstico de hematoma subdural agudo (respusta 3 correcta). En caso de ser hipodenso, elegiríamos la opción 4 (hematoma subdural crónico).

2.

4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 2.

Paciente de 59 años que consulta por disfagia y disnea progresivas en los últimos años. Aporta un patrón hormonal dentro de la normalidad y se le realiza una TC cérvico-torácico que muestra el siguiente resultado (imagen adjunta). ¿Cuál cree que debe ser la actitud ante esta paciente?

En el estudio de extensión de un paciente con adenocarcinoma de pulmón se encuentran los hallazgos que se muestran en la imagen adjunta. ¿Cuál de las siguientes asociaciones hallazgo-estadificación es la CORRECTA? 1. Derrame pleural: estadío IIIb (t4). 2. Derrame pleural más nódulos pleurales: estadío IV (M1b). 3. Derrame pleural más nódulos pleurales: estadío IV (M1a). 4. Derrame pleural y adenopatías mediastínicas contralaterales: estadío IV (N3 M1b).

1. Iniciar tratamiento con L-tiroxina en dosis supresoras. 2. Remitir a tratamiento con I-131. 3. Remitir a cirugía. 4. Vigilancia sin necesidad de tratamiento.



Comentario: Se presenta un caso clínico de bocio simple que cursa con clínica compresiva. El tratamiento es quirúrgico en caso de existir clínica compresiva (disnea, disfagia o signo de Pemberton). Es importante recordar que la clínica de compresión del nervio laríngeo recurrente nos debe hacer sospechar la posibilidad de patología neoplásica.

Comentario: En la imagen mostrada se aprecian nódulos pleurales y derrame pleural, hallazgos ambos que corresponden a la categoría M1a, lo que supone un estadío IV (respuesta 3 correcta).

3.



5.

Paciente primigesta de 32 semanas de gestación. Acude a Urgencias por sensación de dinámica. Exploración: cérvix cerrado

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Antxon Etxebarrieta es el capitán de la selección española de rugby y desde hace poco residente

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de otorrinolaringología. Atiende a Juan, un paciente de 75 años por una epistaxis, haciendo su primer taponamiento nasal anterior sin mucha supervisión que digamos. Pese a que no venía en el manual del MIR, hace el taponamiento lo mejor que puede, aunque le llama la atención que en algún momento oye una especie de “crac” de dentro de Juan. Unas horas más tarde Juan vuelve a la consulta de Antxon refiriendo que ha comenzado con dolor de cabeza que ha ido empeorando progresivamente, que se acentúa cuando se tumba o tose y que está teniendo visión borrosa y vómitos no precedidos de náuseas. Antxon le pide un TC de senos paranasales y en los cortes más superiores se observa la imagen adjunta. ¿Cuál es su diagnóstico y qué haría si fuera Antxon?

Respuesta correcta: 2 Comentario: El absceso periamigdalino es la complicación más frecuente de la amigdalitis pultácea. Cursa con dolor unilateral, desviación de la úvula hacia el lado sano, y abombamiento del paladar blando, en este caso, incluso con supuración espontánea del propio absceso. El diagnóstico se hace con PAAF y si se confirma el pus, se realiza drenaje transoral. Como antibioterapia de elección se utilizan las penicilinas de amplio espectro.

7.

Está en la urgencia y acude un varón de 23 años tras una pelea con la lesión mostrada en la imagen adjunta. ¿Cómo debería actuar? 1. Limpieza de la lesión y pomadas antibióticas. 2. Limpieza de la lesión, cierre de la herida quirúrgica y pomadas antibióticas. 3. Limpieza de la lesión, cierre de la herida quirúrgica, antibioterapia oral y vendaje compresivo de oído. 4. Limpieza de la lesión, cierre de la herida quirúrgica, antibioterapia oral y vendaje compresivo de oído. Valorar administración de inmunoglobulina tetánica y comprobar calendario completo de la vacuna.

1. Se observa una clara atrofia cerebral de predominio frontal, derivaría a Juan a consultas de Demencias y le pautaría analgesia y antiemético. 2. Eso negro parece aire, es un Neumoencéfalo, probablemente secundario a fractura de la pared de uno o varios senos. Llamaría a mi adjunto y al neurocirujano de guardia. 3. Diría que hay hiperdensidad de senos con signo del delta vacío. Trombosis de senos venosos cerebrales. Iniciaría anticoagulación y llamaría al neurólogo de guardia. 4. Hay un aumento del tamaño ventricular: probable hidrocefalia crónica del adulto. Pautaría analgesia y derivaría a consultas de neurología y neurocirugía para estudio.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Ante una herida abierta es fundamental la limpieza de la lesión con antiséptico, y bajo anestesia local procurar un cierre quirúrgico que permita proteger el cartílago del pabellón auricular con la piel redundante. Para evitar sobreinfección se recomiendan quinolonas sistémicas. Se debería valorar la protección frente a la toxina tetánica, tanto de la vacuna como el administrar una dosis de gamma-globulina.

Respuesta correcta: 2 Comentario: En esta pregunta la imagen nos da el diagnóstico. En el interior de los ventrículos laterales, en la zona más frontal y en la zona posterior en forma de burbujas se observa una imagen de densidad mínima, menor al líquido cefalorraquídeo y similar al aire que hay alrededor de la cabeza del paciente. Se trata de un neumoencéfalo que probablemente esté en relación con una fractura de la pared de varios senos y la base del cráneo, por lo que habrá que revisar el TC para evaluar la lesión ósea y valorar tratamiento por parte de ORL y neurocirugía.

6.

8.

Pregunta vinculada a la imagen nº 8. ¿Cuál es la vértebra marcada en la imagen adjunta con una estrella? 1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Paciente de 24 años que acude a Urgencias porque presenta odinofagia de cinco días de evolución y a la exploración nos encontramos el siguiente hallazgo (imagen adjunta). Indique el diagnóstico que le parece MÁS adecuado: 1. 2. 3. 4.


L3. L4. L5. S1.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta sencilla, pero de gran importancia a la hora de localizar las hernias y las posibles lesiones lumbares. Para contar en columna lumbar es necesario localizar la transición lumbo sacra, y desde ahí iniciar la cuenta en L5-S1. Como ves en este caso, la vértebra marcada con la estrella es L3.

Flemón periamigdalino izquierdo. Absceso periamigdalino izquierdo. Amigdalitis pultácea. Mononucleosis.

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9.

y se encuentra nauseoso y sudoroso. La auscultación cardiopulmonar es normal y el abdomen es blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal ni dolor a la palpación profunda. En la inspección del área genital se observa lo que puede verse en la imagen adjunta. Ante la sospecha clínica, ¿qué otros hallazgos, de entre los siguientes, NO esperaría encontrar en la exploración?

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. En la imagen adjunta observamos la visión artroscópica de una sutura tendinosa en el hombro. Con frecuencia, la degeneración por roce de alguno de los tendones del manguito rotador ocasiona una rotura degenerativa. Entre los siguientes tendones del hombro, señale cuál NO forma parte del llamado manguito rotador: 1. 2. 3. 4.

1. Empeoramiento del dolor con la elevación del testículo afecto. 2. Reflejo cremastérico abolido. 3. Signo de la lágrima o mancha azul en el polo superior del teste afecto. 4. Signo de Prehn negativo.

Supraespinoso. Porción larga del bíceps. Subescapular. Infraespinoso.



Comentario: La porción larga del bíceps es un tendón que localizamos en la región anterior del hombro, pero que no forma parte del llamado manguito rotador. El manguito rotador del hombro se encuentra constituido por los tendones supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, y subescapular. El tendón más cercano al acromion – el supraespinoso – es el que con mayor frecuencia se lesiona por rozamiento y puede sufrir roturas degenerativas que, en personas jóvenes, son subsidiarias de sutura artroscópica como se muestra en la imagen. En ancianos, el tendón roto está tan degenerado que es imposible una sutura sin producir mayores desgarros tendinosos, con lo que la actitud de tratamiento es conservadora.

10.

Comentario: El paciente de esta pregunta presenta un escroto agudo, es decir, un cuadro de tumefacción dolorosa del escroto. Dentro del diagnóstico diferencial del escroto agudo se distinguen fundamentalmente tres cuadros: torsión testicular, torsión del apéndice testicular y orquiepididimitis. Es fácil distinguirlos según la edad de presentación, la clínica y la exploración. En este caso estamos ante una torsión testicular, que supone la causa más frecuente de escroto agudo a partir de los 12 años. Estos niños presentan un intenso dolor a la palpación del testículo afecto que empeora con la elevación del mismo, lo cual se conoce como signo de Prehn negativo. Otro dato muy característico es la ausencia de reflejo cremastérico, ya que en la torsión testicular se retuerce el cordón espermático, lo que condiciona una compresión del paquete vásculo- nervioso. El signo de la mancha azul es típico de la torsión del apéndice testicular, un cuadro típico de los niños menores de 12 años.

Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Observe el corte de TAC que aparece en la imagen adjunta. Todos los diagnósticos siguientes son compatibles con esa imagen EXCEPTO uno. ¿Cuál? 1. 2. 3. 4.

12.

Linfangioleiomiomatosis. Neumonía neumocócica. Proteinosis alveolar Carcinoma bronquioloalveolar.

Niño de 2 años, con fiebre de 39ºC de 48 horas de evolución, asociada a cuadro catarral leve. Acude por aparición de vesículas en pilares anteriores faríngeos, así como afectación palmo-plantar (imagen adjunta). Respecto a la patología que sospecha, señale la afirmación CORRECTA:

Respuesta correcta: 1 Comentario: En este TAC se aprecia claramente un aumento de densidad con broncograma aéreo, signo radiológico característico de la afectación alveolar. La única de las patologías señaladas que no es una enfermedad alveolar es la linfangioleiomiomatosis.

11.


1. Es causada por el virus Coxsackie A1. 2. Es indicación de tratamiento con aciclovir. 3. Se debe administrar gammaglobulina a neonatos expuestos en las primeras 72 horas. 4. Puede ser causada por Enterovirus.

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Varón de 14 años que acude a Urgencias por dolor escrotal izquierdo de aparición brusca hace 1 hora, que comenzó durante un partido de baloncesto. El paciente no refiere antecedente traumático ni fiebre. En la exploración impresiona de dolor intenso

Respuesta correcta: 4 Comentario: El paciente padece la enfermedad manopie-boca que se caracteriza por aparición de vesículas en mucosa bucal, paladar y pilares anteriores faríngeos

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3. La imagen es compatible con un carcinoma ovárico, por lo que se debe realizar una laparoscopia exploradora y toma de biopsias. 4. La imagen es compatible con un carcinoma ovárico, por lo que se realizará laparotomía y cirugía citorreductora si es posible.

y vesículas en manos y pies principalmente en el dorso, pero también en palmas y plantas. Puede aparecer un exantema máculo-papulosos en cara, brazos y nalgas. Es causado por el Coxsackie A16 y enterovirus 71. Otras opciones intentan confundir con la varicela, pero no encontramos lesiones en distintos estadíos, ni tiene afectación palmoplantar.

13.



Un paciente acude a consulta por disnea de grandes esfuerzos, sin dolor torácico. Entre sus antecedentes destaca un consumo enólico excesivo durante una década. En la exploración física se detecta un soplo sistólico en ápex 2/6 irradiado a axila. La PA es de 110/60 mmHg y está taquicárdico a 103 lpm en sinusal, con PVY levemente elevada y edema 1/4 bilateral en MMII. La radiografía de tórax posteroanterior se muestra en la imagen adjunta. ¿Cuál de los siguientes le parece el diagnóstico MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Los datos clínicos junto con la imagen (masa con componente sólido, heterogéneo, con tabiques gruesos, de contorno irregular) hacen sospechar una neoplasia de origen ovárico como primera posibilidad. En caso de sospecha, se debe realizar una laparotomía diagnóstica y terapéutica (si es posible, se realizará una citorreducción primaria completa).

15.

Lactante de 1 mes que tras introducir un primer biberón de fórmula artificial tipo I presenta lesiones eritematosas peribucales como muestra la imagen adjunta. Respecto a la patología que sospecha, indique la opción CORRECTA:

Miocardiopatía dilatada. Miocardiopatía restrictiva. Miocardiopatía hipertrófica. Miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho.

1. Es probable que sea una alergia no mediada por IgE. 2. Se debe instaurar leche de soja. 3. Puede presentar eosinofilia en la analítica sanguínea. 4. Debe administrarse adrenalina intramuscular.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La combinación de alcohol + insuficiencia cardíaca congestiva debería hacernos pensar rápidamente en una miocardiopatía alcohólica, que es una variedad de dilatada. No obstante, por si nos quedaba alguna duda, la imagen adjunta muestra una importante cardiomegalia. Recuerda que, en caso de abandonarse el hábito enólico, esta forma de miocardiopatía característicamente mejora. Por otra parte, merece la pena repasar algunas causas de miocardiopatía dilatada recientemente preguntadas en el examen MIR: periparto (muy mal pronóstico) y la relacionada con la adriamicina.

14.


Respuesta correcta: 3 Comentario: Estamos ante una reacción alérgica con la toma de un biberón de fórmula artificial que es inmediata y cursa con urticaria por lo que lo más probable es que nos encontremos ante una alergia mediada por IgE donde es probable que el niño presente eosinofilia y aumento de IgE en ala analítica sanguínea. No debe administrarse adrenalina intramuscular porque no estamos ante un caso de anafilaxia, sino de urticaria (más leve) y el tratamiento consistirá en instaurar una fórmula de hidrolizado de proteínas de la leche de vaca.

Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Acude a la consulta una paciente de 50 años, que presenta dolor abdominal en hipogastrio de varios meses de evolución, junto con leve distensión abdominal y pérdida de peso de 4 Kg en el último mes. Realiza una ecografía, en la que visualiza una formación anexial izquierda como la que se muestra en la imagen adjunta. Con respecto al diagnóstico que sospecha, señale la opción CORRECTA:

16.

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Un paciente de 32 años acude al Servicio de Urgencias por dolor en FRD irradiado a genitales de reciente comienzo. Refiere además polaquiuria, disuria, tenesmo y hematuria. Presenta sensación distérmica con tiritona y escalofríos, náuseas y diarrea. Se encuentra bastante agitado. Ante el resultado de la TAC (imagen adjunta), señale la opción CORRECTA:

1. La ecografía es normal, no precisa nuevos controles. 2. Se trata de un quiste simple de ovario, por lo que se recomienda un nuevo control ecográfico en seis meses.

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resulta más fácil si come de pie”. Tras consultar con especialista de Aparato Digestivo, se realiza una gastroscopia en la que se observan restos de comida retenidos en el esófago y un cardias puntiforme, sin alteraciones en estómago y duodeno. Una tomografía computarizada abdominal no muestra alteraciones. Además, se realiza manometría esofágica de alta resolución que muestra una panpresurización esofágica secundaria a alteración del esfínter inferior. ¿Cuál le parece el diagnóstico MÁS PROBABLE?

1. La agitación se deberá probablemente a un shock séptico. 2. La sintomatología miccional indica una complicación infecciosa o ITU asociada. 3. La sintomatología miccional orienta acerca de la localización de la litiasis. 4. Es importante iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro.


1. 2. 3. 4.

Comentario: Se trata de una descripción de un cuadro de cólico renoureteral típico aparentemente sin signos de complicación. La sintomatología miccional asociada indica que la litiasis ya se encuentra, como se aprecia en la TAC, en la porción intramural del uréter.

17.



Mujer de 21 años, tercigesta, con dos partos eutócicos previos. Ciclos menstruales normales. Acude a Urgencias refiriendo metrorragia escasa y oscura de tres días de evolución junto a molestias hipogástricas escasas. Exploración ginecológica: genitales externos y vagina normales, cérvix cerrado, con sangrado escaso menor que regla, no doloroso a la movilización; útero y anejos no se palpan patológicos. Test de embarazo positivo. En la ecografía transvaginal se observa un útero como el que se muestra en la imagen adjunta. Anejos sin hallazgos patológicos. No se detecta líquido libre. ¿Qué haría a continuación? 1. 2. 3. 4.

Comentario: Se trata de un caso clínico típico de acalasia, en la que te describen el criterio definitorio para diagnosticar esta enfermedad motora: la existencia de una alteración en la relajación del esfínter inferior. Dado que existe un aumento homogéneo de la presión intrabolo desde el esfínter esofágico superior hasta el cardias (panpresurización), se trata de una acalasia tipo II. Es primaria porque se ha descartado la existencia de un proceso neoplásico con la endoscopia y la tomografía computarizada.

19.

Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Mujer que acude a Urgencias por dolor anal severo sin otra sintomatología acompañante. Refiere un episodio previo de diarrea que atribuye a un proceso vírico. La inspección se muestra en la imagen adjunta. Con respecto a la patología que presenta la paciente, indique la opción CORRECTA:

Legrado bajo anestesia general. Administración de metotrexate intramuscular. Realizar laparoscopia diagnóstica. Determinación de HCG sérica cada 48 horas.

1. Se trata de una hemorroide interna grado IV. 2. Es preciso el drenaje y desbridamiento quirúrgico de las cavidades purulentas. 3. Las medidas higiénico dietéticas contribuyen a la mejoría clínica en gran número de pacientes. 4. Es frecuente el sangrado asociado a estos casos.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La ecografía nos muestra un útero vacío, donde no encontramos vesícula embrionaria, y sin embargo está decidualizado. Esto podría corresponder, por tanto, a un embarazo ectópico, cuyo diagnóstico de elección sería con laparoscopia. Sin embargo, también nos dicen que los anejos no muestran hallazgos patológicos, con lo que también cabe la posibilidad de que la vesícula embrionaria esté en el útero, pero todavía no se vea, por lo que lo más correcto es hacer lo que dice la opción 4. Si se trata de una gestación normal, la curva de ascenso de la hCG será diferente a la del embarazo ectópico, lo que podría ser de utilidad para salir de dudas, en vez de proceder directamente a una prueba invasiva.

18.

Acalasia secundaria tipo II. Acalasia esofágica tipo III. Acalasia primaria tipo II. Acalasia esofágica tipo I.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de una trombosis hemorroidal cuyo mecanismo de producción se debe a la obstrucción de la circulación de las hemorroides externas en el surco interesfintérico, asociada a trombosis venosa. En este cuadro el principal síntoma es el dolor y no es frecuente el sangrado. Las hemorroides internas grado IV prolapsan desde dentro por encima de la línea pectínea. El tratamiento conservador con baños de asiento con agua tibia y pomadas esteroideas locales, mejora la inflamación. Si se encuentra asociada a una severa hipertonía del esfínter se pueden añadir pomadas que disminuyan la contracción patológica

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Mujer de 35 años, presenta desde hace varios meses dificultad para la deglución con episodios de regurgitación alimentaria. Dice que “le

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1. Sospecha de pelagra. Tratamiento con dosis altas de niacina oral para corregir su deficiencia. 2. Convendría descartar enfermedad tiroidea autoinmune. En caso de presentarla, iniciar tratamiento con levotiroxina cuanto antes. 3. Probable enfermedad celíaca asociada al vitíligo. Alteraciones electrolíticas en relación con vómitos. Tratamiento con dieta exenta en gluten. 4. Podría tratarse de un síndrome poliglandular autoinmune. Esperaría encontrar ACTH elevada.

del esfínter. A esto tendremos que añadir analgésicos, ablandadores de la materia fecal, una dieta adecuada alta en residuos y abundantes líquidos orales. Si existe un edema marcado y se mantiene el dolor estaría indicada una hemorroidectomía simple, muy cuidadosa, donde se mantengan adecuadamente los puentes mucosos o la trombectomía (de segunda elección ya que es frecuente la recurrencia tras ella). El drenaje de pus no está indicado, ya que no se trata de un absceso perianal.

20.

Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Paciente de 55 años que consulta por autopalpación de tumoración cervical anterior no dolorosa. Analíticamente eutiroidea. Se realiza la ecografía que se muestra en la imagen vinculada. Señale la opción CORRECTA:

Respuesta correcta: 4 Comentario: La clínica del paciente (astenia, náuseas y vómitos) junto con las alteraciones analíticas (hiponatremia, hiperkaliemia), la presencia de vitíligo e hiperpigmentación en el resto de la piel debe orientarnos hacia la sospecha de una insuficiencia suprarrenal primaria. La coexistencia de otras enfermedades autoinmunes, especialmente de varias glándulas endocrinas, debe hacernos pensar en la posibilidad de un síndrome poliglandular autoinmune. En el estudio bioquímico esperaríamos encontrar una ACTH elevada con cortisol bajo o una respuesta insuficiente de cortisol a test de estímulo con 250 mcg de ACTH. En caso de presentar hipotiroidismo primario asociado no deberíamos iniciar el tratamiento con levotiroxina hasta después de haber administrado soporte con glucocorticoides por riesgo de agravar el cuadro o provocar una crisis suprarrenal. El tratamiento inicial del paciente incluirá soporte con suero salino fisiológico, suero glucosado (por riesgo de hipoglucemia) e hidrocortisona intravenosa.

1. Se debe realizar punción de todos los nódulos, independientemente del tamaño y de las características ecográficas. 2. Es más probable que el nódulo izquierdo sea maligno, al ser hiperecogénico. 3. Si el nódulo es frío en la gammagrafía, es más probable que sea benigno. 4. El nódulo derecho es isoecogénico y tiene halo periférico, ambas características ecográficas de benignidad.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Se muestra una ecografía tiroidea con un nódulo derecho isoecogénico, de contornos regulares y con halo periférico. En el lóbulo tiroideo izquierdo se observa un nódulo mixto sólido-quístico de contornos algo más irregulares y sin halo. La opción correcta es la 4, ya que el nódulo derecho es isoecogénico y tiene halo, lo que sugiere benignidad. La opción 1 es falsa, puesto que solo se pinchan los nódulos mayores de 10 a 15 mm en función de si tienen características de malignidad clínicas o en la ecografía. La opción 2 también es falsa, ya que el nódulo izquierdo no es hiperecogénico; además la hiper o iso ecogenicidad son características de benignidad, ya que los nódulos malignos suelen ser hipoecogénicos. La opción 3 es falsa, ya que un nódulo frío en la gammagrafía es más probable que sea maligno.

21.

22.

Pregunta vinculada a la imagen nº 22. Paciente de 58 años trasplantado hepático por cirrosis VHC+. Después de un postoperatorio sin complicaciones el paciente es remitido a su domicilio. A las seis semanas del trasplante es visitado en la consulta externa, apreciándose febrícula, empeoramiento del estado general, un nivel de GOT de 60 TATE (8-40) y una GPT de 65 MIL (8-50), junto con un patrón de colestasis marcada (GGT x 10 y FA x 8) con bilirrubina total de 1,7 mg/dL (0,3-1). Asimismo se apreció un elevado número de copias del VHC. Se decidió practicar una ecografía doppler en el que se informó de una trombosis arterial completa. A la vista de estos datos se solicitó una TC y una colangiorresonancia, cuyas imágenes se presentan en la imagen adjunta. Por los datos clínicos, analíticos y radiológicos, indique cuál es el diagnóstico MÁS probable del problema actual:

Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Varón de 38 años que acude al servicio de Urgencias por astenia progresiva de tres meses de evolución a la que se añaden náuseas y vómitos en las últimas 48 horas. En la analítica de Urgencias destacan: glucosa 67 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl, sodio 126 mEq/l, potasio 5,8 mEq/l, cloro 99 mEq/l, hemoglobina 11,6 g/dl. Destaca a la exploración física un dato visible en la imagen vinculada. Respecto a la enfermedad que sospecha que padece el paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones considera CORRECTA?

1. Rechazo agudo mediado por anticuerpos con trombosis arterial asociada. 2. Recidiva precoz del VHC.

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3. Estenosis de la anastomosis biliar. 4. Lesión isquémica extensa de las vías biliares intrahepáticas.

biliar, condiciona su dilatación difusa intrahepática, la cual justifica la marcada colestasis y el cuadro del paciente. Es lo que haría encajar todo: trombosis arterial, isquemia difusa biliar con colestasis marcada y las pruebas de imagen compatibles con patología biliar, por lo que la opción 4 es la verdadera.

Respuesta correcta: 4 23.

Comentario: Se trata de un caso de elevada dificultad. Nos presenta el caso de un trasplantado hepático con una complicación que se inicia a las seis semanas del trasplante. Destaca una colestasis muy marcada (elevación de GGT y FA), con elevación muy leve de las enzimas de citólisis (GOT y GPT). Destaca la presencia de una trombosis completa de la arteria hepática, la cual conducirá a una isquemia hepática, así como la recidiva del VHC, el cual podría sobreinfectar al injerto. Por ello lo difícil es diferenciar qué causa justifica el cuadro actual, para lo cual debemos apoyarnos en las imágenes: - El rechazo agudo, producido por un mecanismo inmunológico frente al nuevo hígado, puede ser asintomático, o cursar con los síntomas que presenta el paciente (febrícula, molestias abdominales, elevación de enzimas de colestasis). Sin embargo, el rechazo agudo se diagnostica por biopsia, ya que no produce alteraciones en las pruebas de imagen, mientras que en el TC se ven alteraciones significativas. Se podría pensar que dichas alteraciones en las imágenes se deben a la presencia de una trombosis aguda asociada de la arteria hepática, la cual es una complicación grave, que supone isquemia hepática con riesgo de perder el injerto. Sin embargo, cuando ésta es aguda, cursa con elevación marcada de las enzimas de citólisis producida por la isquemia, lo cual no presenta el paciente, y produce imágenes de hipoperfusión en las pruebas de imagen. - La recidiva del VHC, cuando es grave, da un cuadro que se conoce como “hepatitis colestásica fibrosante” que compromete la viabilidad del injerto. Produce elevación marcada de las enzimas de colestasis (GGT, FA y bilirrubina), pero su diagnóstico es histológico y no produce alteraciones en las pruebas de imagen. El hecho de tener replicación viral elevada no quiere decir que tenga recidiva grave, por lo que se precisa de una biopsia para valorar la afectación que está produciendo. - En la prueba de imagen, con un TC y una colangioRM, todo orienta a que nos “quieren enseñar” la vía biliar. En efecto en el TC se observa una dilatación difusa de la vía biliar intrahepática, así como en la colangioRM, con zonas de dilatación sacular. Una estenosis de la anastomosis biliar cuando es tan precoz tras la cirugía, suele ser por un problema técnico y condiciona dilatación de la vía intra y extrahepática (se une el colédoco del donante con el del receptor). Sin embargo solo se encuentra dilatación intrahepática. Por otro lado, hay que tener en cuenta que el paciente tiene una trombosis completa de la arteria hepática. Dicha oclusión, cuando es progresiva, supone una isquemia de la vía biliar (ésta se irriga sobre todo por vía arterial, al contrario del parénquima hepático, que lo hace por vía portal). Esa isquemia difusa del árbol

Pregunta vinculada a la imagen nº 23. A un paciente de 67 años con dificultad miccional, chorro flojo y entrecortado, polaquiuria y tenesmo vesical su urólogo le ha solicitado una prueba. Ante el resultado de la misma (imagen vinculada), señale la opción CIERTA: 1. Probablemente se pretende descartar una estenosis de uretra. 2. Se trata de una prueba específica para HBP. 3. Se trata de una prueba gold estándar para el estudio de litiasis. 4. Dado que no requiere contraste es completamente inocua para el paciente.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de una uretrografía, prueba con contraste que se utiliza para el estudio de la patología uretral, habitualmente en el transcurso de una CUMS. En este caso no se aprecia imagen patológica alguna.

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Pregunta vinculada a la imagen nº 24. Niño de 3 años que acude a consulta por presentar deposiciones duras (bristol tipo I). Refieren los padres que siempre ha sido estreñido y que no ha mejorado pese a tratamiento dietético y con polietilenglicol. Se realiza un enema opaco que muestra la imagen vinculada. Señale la respuesta CORRECTA respecto a la patología que sospecha: 1. Es probable que el paciente presente encopresis. 2. Debe aumentarse el tratamiento laxante y educar el hábito defecatorio. 3. Debe plantearse realizar una biopsia 4. Debe plantearse administrar un enema de suero fisiológico.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Estamos ante un paciente con estreñimiento crónico en cuyo enema opaco se observa una estenosis a nivel del resto sigma, por lo que debemos sospechar una enfermedad de Hirchsprung y por lo tanto, realizar una biopsia. El resto de tratamientos conservadores estarían indicados en el caso de un estreñimiento funcional en el que probablemente encontremos encopresis, pero en este paciente el tratamiento debe ser etiológico.

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características normales y desde entonces ausencia de expulsión de gases y heces. A la exploración física presenta temperatura: 36.3ºC; FC: 100 lpm; TA: 188/93 mmHg; Sat O2: 98%. Está consciente, orientada y colaboradora. AP: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. AC: Rítmico, no soplos, no roces, no extratonos. El abdomen está distendido, blando, depresible, sin masas ni megalias, doloroso a la palpación difusamente. Presenta una cicatriz de laparotomía pararrectal derecha y otra suprapúbica. RHA escasos, no signos de defensa ni peritonismo. Se solicita analítica que muestra leve leucocitosis sin desviación izquierda, sistemático de orina que es normal y la radiografía de abdomen que se muestra en la imagen adjunta. ¿Qué hallazgos, de los que se describen, corresponden a dicha radiografía de abdomen?

Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Acude a su consulta una mujer de 35 años, sin antecedentes de interés. Es derivada desde consultas de urología tras detección incidental de una lesión hepática de 8 cm en una ecografía realizada tras un episodio de cólico renoureteral. La paciente se encuentra asintomática, niega consumo de tóxicos ni relaciones sexuales de riesgo, aunque sí la realización de un tatuaje hace 15 años. En los análisis se observa: ALT 16 UI/l; AST 15 UI/l, Bilirrubina 0,5mg/dl, AntiHBc positivo, AgHBs negativo, AntiHBs 340 UI/dl, AntiVHC negativo; estudio de hierro, autoanticuerpos, ceruloplasmina y cobre normales. Se realiza una RM abdominal (ver imagen adjunta). ¿Qué diagnóstico y qué actitud tomaría a continuación? 1. Se trata de un hemangioma hepático por lo que no requiere tratamiento al estar asintomática. 2. Se trata de un adenoma. Investigar el consumo de anticonceptivos orales y plantear resección por su riesgo de complicaciones. 3. Es un hepatocarcinoma: plantear resección. 4. Es un hepatocarcinoma: Quimioembolización transarterial (TACE).

1. Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas proyectadas sobre el flanco izquierdo, con flebolitos en hemipelvis menor derecha. 2. Dilatación del marco cólico que precisa colectomía izquierda urgente, probablemente abierta, debido a los antecedentes de laparotomías previas. 3. Dilatación de ángulo esplénico, secundario probablemente a neoplasia en colon izquierdo, que precisa colocación de endoprótesis y cirugía programada. 4. Asas de intestino delgado normales, con dilatación de cámara gástrica.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Es una pregunta complicada acerca de los tumores hepáticos. La paciente no tiene antecedentes de interés salvo el tatuaje con riesgo de haber contraído infecciones virales que hagan pensar en una enfermedad hepática de base, con serología compatible con una hepatitis B pasada (ausencia de AgHBs, con AntiHBc positivo como marcador de contacto, y desarrollo de antiHBs que indica desarrollo de inmunidad) y resto del estudio de enfermedades hepáticas negativo. En la RM abdominal se muestra un estudio dinámico. En la primera imagen se observa una lesión de gran tamaño, que con contraste inicialmente se rellena de forma nodular en su periferia y posteriormente en dirección al centro (de forma centrípeta), lo cual es típico de hemangiomas (respuesta 1 correcta). Recuerda que, al ser benignos, no requieren tratamiento salvo que sean sintomáticos o se compliquen. Lo más importante es darse cuenta de que no presenta el comportamiento típico de un hepatocarcinoma, el cual capta en la fase arterial con lavado en la fase portal y tardía, lo cual no es lo que se muestra en las imágenes. Además, aunque es posible, el desarrollo de hepatocarcinoma sobre hígados sanos es excepcional. El adenoma tiene un comportamiento más variable (hay distintos subtipos), siendo lo más importante recordar su asociación con la toma de anticonceptivos orales.

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Respuesta correcta: 1 Comentario: La clínica de vómitos y náuseas, con ausencia de deposición y abdomen distendido, nos tiene que hacer pensar en cuadro de obstrucción intestinal. El antecedente de laparotomías previas, hace que la causa más frecuente sea un cuadro adherencial. Por lo tanto, en la radiografía de abdomen esperaremos encontrar dilatación de asas de intestino delgado. Salvo que el paciente presente datos de alarma, el manejo debe ser conservador: SNG, dieta absoluta y sueroterapia, con analítica y radiografía de abdomen de control. El informe correspondiente a esta placa es el siguiente: Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas proyectadas sobre el flanco izquierdo con un calibre máximo de aproximadamente 4 cm, así como otras asas también de delgado que muestran contenido líquido en su interior, sin evidenciarse dilatación ni clara aireación del marco cólico y con mínima presencia de gas en ampolla rectal. Flebolitos en hemipelvis menor derecha. Cambios degenerativos en columna lumbar visualizada.

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Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Un paciente fumador, sin otros antecedentes de interés, acude a Urgencias por dolor torácico de 90 minutos de evolución. Se encuentra pálido y sudoroso. La PA es de 70/40 mmHg.

Mujer de 71 años que presenta un cuadro de distensión abdominal con vómitos y náuseas. Refiere una deposición hace 48 horas de

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La auscultación cardiopulmonar es normal. ¿Cuál de las siguientes entidades es responsable del cuadro con MENOS probabilidad a la luz del ECG (imagen adjunta)?

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Varón de 25 años que acude a la urgencia por molestias faríngeas, con fiebre elevada y malestar general. A la exploración de la cavidad oral llama la atención cierto abombamiento de la pared posterior faríngea sin tumefacción laterocervical. En la fibrolaringoscopia no se aprecia compromiso de la vía aérea. Se decide realizar un TAC con contraste que se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico y el tratamiento de elección?

1. IAM inferior con IAM de ventrículo derecho asociado. 2. IAM inferolateral con rotura cardiaca asociada. 3. IAM anteroseptal Killip IV. 4. Disección aórtica con afectación del ostium de la coronaria derecha.


1. Absceso retrofaríngeo. Drenaje por cervicotomía laterocervical + antibioterapia y corticoterapia intravenosa. 2. Absceso periamigdalino. Drenaje transoral + antibioterapia y corticoterapia intravenosa. 3. Flemón retrofaríngeo. Antibioterapia y corticoterapia intravenosa + observación. 4. Absceso retrofaríngeo. Antibioterapia y corticoterapia intravenosa + observación.

Comentario: Esta pregunta es bastante sencilla, si te das cuenta de un pequeño detalle entre las opciones que nos ofrecen. En tres de las opciones se habla de infartos inferiores o de alteraciones de la circulación coronaria derecha (que es precisamente la que irriga el suelo del corazón). Sin embargo, una de las opciones queda “suelta” entre estas otras, que es la 3, donde no se afecta la cara inferior, sino únicamente la anteroseptal. Recuerda que las derivaciones afectadas tienen valor para localizar qué parte del miocardio se afecta en un síndrome coronario agudo. En este caso, lo que destaca es la elevación del ST en II, III y aVF, es decir, el ECG sería compatible con cualquiera de las respuestas, exceptuando la 3.

28.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El absceso retrofaríngeo es una complicación de la patología infecciosa cervical en la que se produce acúmulo de pus en el espacio virtual que separa la faringe del plano prevertebral. Suele ser más frecuente en niños donde persiste la cadena de Gillete de ganglios cervicales. En el TAC, se diferencia del flemón por la captación en anillo del contraste. Dada la extensión inferior, el abordaje debe ser externo por cervicotomía y asociar el tratamiento médico intravenoso (penicilinas de amplio espectro y corticoides).

Pregunta vinculada a la imagen nº 28. Tras una interesantísima excursión por los Picos de Europa, un sujeto consulta por la aparición de la lesión cutánea que se observa en la imagen vinculada. ¿Cuál es el vector que transmite esta enfermedad infecciosa? 1. 2. 3. 4.


30.

Ixodes. Rhipicephalus. Xenopsylla. Dermacentor.

Pregunta vinculada a la imagen nº 30. Paciente de 75 años, sin antecedentes de interés y no fumador, que acude a Urgencias por cuadro de 48 horas de evolución de fiebre elevada (de hasta 39ºC), escalofríos, tos con expectoración purulenta y disnea. En el hemograma se observa leucocitosis con neutrofilia, y la radiografía de tórax se muestra en la imagen adjunta. Indique cuál de las siguientes afirmaciones le parece CORRECTA:

Respuesta correcta: 1 Comentario: En la imagen se observa una lesión cutánea formada por anillos concéntricos alrededor del punto de inoculación. Estos anillos aumentan progresivamente de tamaño si no se pauta tratamiento. Se denomina a esta lesión dérmica eritema crónico migrans. Constituye la primera fase de la infección producida por Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). El vector que transmite esta infección es una garrapata dura del género Ixodes.Rhipicephalus: es una garrapata blanda del perro que transmite la fiebre botonosa mediterránea.Xenopsylla: es una pulga que transmite la peste y el tifus endémico o murino (Rickettsia typhi).Dermacentor: es una garrapata que transmite otras rickettsiosis.

1. Se observa un derrame pleural. Los datos clínicos apuntan a un derrame metaneumónico. Hay que realizar una toracocentesis diagnóstica y pautar antibióticos. 2. Se observa un derrame pleural. Los datos clínicos apuntan a un derrame metaneumónico. Hay que pautar antibióticos. No es necesaria la toracocentesis, salvo que se objetive una mala evolución clínica.

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3. Se observa un derrame pleural. La principal sospecha es un derrame tumoral. Hay que hacer una biopsia pleural. 4. Se observa un infiltrado alveolar. Hay que pautar antibióticos.

4. El uso de diuréticos y vasodilatadores es especialmente recomendable en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica.



Comentario: Hay que tener cuidado con los diuréticos y vasodilatadores en la IC diastólica porque al reducir la precarga pueden afectar gravemente a la fracción de eyección.

Comentario: El derrame metaneumónico es la causa más frecuente de exudado, y se define como el derrame pleural que aparece en el seno de una neumonía. El tratamiento fundamental del derrame metaneumónico es la antibioterapia, pero además en todo derrame metaneumónico hay que realizar (siempre que sea técnicamente posible) una toracocentesis diagnóstica (el líquido pleural típico de un derrame metaneumónico es un exudado con predominio de polimorfonucleares - neutrófilos-). El motivo es buscar aquellos datos que definen un empiema o un derrame complicado, porque en esos casos será necesaria la colocación de un tubo de drenaje torácico.

31.

33.

1. La metformina debe suspenderse debido al riesgo aumentado de hipoglucemia. 2. Todas las sulfonilureas son de eliminación renal. 3. La pioglitazona es segura en pacientes en diálisis. 4. Algunos inhibidores de DPP-4 pueden utilizarse en diálisis.

El mecanismo de acción PRINCIPAL de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) es:


1. La inhibición de la ciclooxigenasa y, en consecuencia, de la biosíntesis de prostaglandinas a nivel tisular. 2. El aumento de la síntesis de prostaglandinas. 3. La inhibición de la transmisión periférica (fibras A-delta) del estímulo nervioso. 4. El aumento del umbral de percepción de estímulos dolorosos.

Comentario: Esta pregunta hace referencia a las contraindicaciones de los antidiabéticos orales en la insuficiencia renal. Actualmente la mayoría de inhibidores de DPP-IV tienen indicación de uso en la insuficiencia renal terminal e incluso en diálisis. La metformina está contraindicada en la insuficiencia renal debido a un aumento en el riesgo de acidosis láctica. La mayoría de sulfonilureas son de eliminación renal, excepto la gliquidona, que es de eliminación hepática. La pioglitazona puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal, aunque en pacientes en diálisis está desaconsejada debido al riesgo de retención hídrica.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Recuerda que el mecanismo de acción básico de los AINEs es la inhibición, reversible ó irreversible, e inespecífica de la ciclooxigenasa . Esto impide la producción de ciertos mediadores de la inflamación (prostaglandinas y tromboxanos), pero también de sustancias necesarias (la inhibición de la COX1 es responsable de la mayor parte de efectos adversos de estos fármacos).

32.

Con respecto a los fármacos antidiabéticos en el contexto de la enfermedad renal crónica, señale la afirmación CORRECTA:

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Señale la respuesta INCORRECTA en relación con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca:

Un paciente asmático, en tratamiento con dosis bajas de budesonida, comienza a experimentar un aumento en el uso de betaagonistas de acción corta de rescate y síntomas nocturnos frecuentes. ¿Cuál de las siguientes acciones le será de MAYOR utilidad? 1. 2. 3. 4.

1. Los AINEs deben manejarse con gran precaución en estos pacientes, ya que su flujo renal es muy dependiente de prostaglandinas. 2. La hidralacina, combinada con nitratos, es una alternativa eficaz a los IECAs que ha demostrado, al igual que éstos, prolongar la supervivencia. 3. Los diuréticos, por la depleción de volumen y por las alteraciones hidroelectrolíticas, pueden incrementar la sensación de astenia.

Añadir teofilinas. Añadir montelukast. Añadir formoterol. Añadir metilprednisolona.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El tratamiento del paciente asmático al que ya se le han prescrito fármacos antiasmáticos consiste en conseguir el control del asma, que se consigue con el llamado tratamiento escalonado, en el que se añaden

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3. Cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas allegadas a él. 4. Cuando la urgencia no permita demoras por poder ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

fármacos o se sube la dosis del principal fármaco controlador (el corticoide inhalado) hasta lograr este objetivo. Los escalones del tratamiento del asma son seis: • 1º Beta agonistas de acción corta empleados a demanda: se usan como tratamiento de rescate en todos los escalones asociados al fármaco o fármacos controladores. • 2º Corticoides inhalados a dosis bajas. • 3º Corticoides inhalados a dosis bajas más un beta agonista de acción larga. • 4º Corticoides inhalados a dosis medias asociados a un beta agonista de acción larga. • 5º Corticoides inhalados a dosis altas asociados a un beta agonista de acción larga. Se añadirá en este escalón el resto de fármacos controladores si no se alcanza el control: antagonistas de receptores de leucotrienos, teofilinas y omalizumab (este último en pacientes alérgicos). • 6º A los fármacos del escalón 5 se añadirán corticoides orales tras asegurarnos del uso correcto del resto de fármacos controladores.En el caso que nos ocupa, dado que el paciente estaba en el segundo escalón, recibiendo dosis bajas de corticoides inhalados, lo correcto es añadir un beta agonista de acción larga.

35.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La Ley 42/1988 de donación y utilización de embriones y fetos humanos y de sus células, tejidos u órganos, es una ley complementaria de trasplantes y exige la obtención de un consentimiento informado por escrito.

37.

1. Obligarle a someterse a la prueba sin tener en cuenta su opinión. 2. Como es menor de edad, deben ser sus padres los que tomen la decisión. 3. La prueba no está indicada, con lo que no es necesario que el paciente tome ninguna decisión. 4. Respetar la decisión del paciente.

Desde un punto de vista estrictamente teórico, el tratamiento de elección del estreñimiento inducido por opiáceos es: 1. 2. 3. 4.

Lactulosa. Parafina. Metilcelulosa. Senósidos.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En lo relativo a las decisiones sanitarias, se considera que un paciente es mayor de edad si ha cumplido los 16 años, por lo que, si no está incapacitado por alguna causa, se debe respetar su decisión atendiendo al principio de autonomía.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La fisiopatología del estreñimiento en el tratamiento con opiáceos parece ser por aumento del tono segmentario y disminución de los movimientos peristálticos del intestino. Para contrarrestar este efecto, los laxantes más indicados, en teoría, serían los estimulantes del peristaltismo tipo senósidos, en dosis progresiva según control (respuesta 4 correcta). Sin embargo, en la práctica se sabe que no existen laxantes «puros», y los efectos de unos y otros se suelen superponer. Se recomienda combinar los estimulantes con osmóticos, tipo lactulosa, para obtener mejores resultados.

36.

Un paciente de 16 años, capaz y en plenas facultades, es diagnosticado de enfermedad de Kawasaki, por lo que se le indica la realización de una arteriografía coronaria. El paciente insiste en que no quiere someterse a la prueba. Señale cuál es la actitud MÁS adecuada:

38.

En la comunicación médico-paciente, todas las siguientes afirmaciones son ciertas EXCEPTO una. Señálela: 1. Mostar seguridad en las decisiones clínicas, para que el paciente las acate sin dudar. 2. Mostar empatía hacia el paciente y su familia. 3. Dedicar al paciente el tiempo que sea necesario hasta que nos aseguremos de que ha entendido perfectamente todo lo relativo a su proceso. 4. Realizar una explicación detallada de todos los aspectos relativos a la enfermedad y su tratamiento, siendo el paciente el que deba decidir acerca del mismo.

El consentimiento informado se obtiene por escrito en la mayoría de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas llevadas a cabo en un centro sanitario, con algunas excepciones. Todas las siguientes situaciones están exentas de obtener el documento por escrito, EXCEPTO una. Señálela:


1. Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. 2. Cuando el paciente voluntariamente se presta a la donación de embriones.

Comentario: El principio de autonomía defiende el derecho del paciente a ser informado de todo su proceso diagnóstico, terapéutico y pronóstico, siendo él mismo

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trabajador y paciente. Incluye, dentro de su definición, todas las siguientes acepciones de calidad EXCEPTO:

el que deba tomar la decisión final. El médico no debe imponer sus decisiones clínicas sin tener la seguridad de que el paciente realmente ha comprendido todos los aspectos relativos a las mismas.

39.

1. Conjunto de cualidades de un producto satisfactorio. 2. Inversión del máximo porcentaje del presupuesto sanitario en medicamentos. 3. Función directiva que gestiona el presupuesto a través de planificación, organización, control y mejora. 4. Calidad total o conjunto de principios y metodología que conforma un cambio en la filosofía organizativa.

El secreto médico consiste en el compromiso que adquiere el médico ante el paciente y la sociedad de guardar secreto de todo lo que hubiera sido confiado por el enfermo o por las exploraciones llevadas a cabo en el transcurso de una actuación médica. En todas las siguientes situaciones es obligatorio revelar el secreto médico, EXCEPTO en una. Señálela: 1. Denuncia de delitos. 2. Declaración de enfermedades infectocontagiosas. 3. Declaración como testigo o perito. 4. Reclamación de honorarios médicos por vía judicial.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La definición de calidad asistencial tiene tres conceptos intrínsecos: la calidad como conjunto de cualidades, la calidad de gestión como función directiva y la calidad total como filosofía de empresa u organizativa. Aumentar el porcentaje de presupuesto que se gasta en medicamentos no se corresponde con un indicador de calidad.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En caso de una reclamación por vía judicial de un cliente que no abona los honorarios, será suficiente con declarar el número de visitas y consultas realizadas, sin señalar nada acerca de la patología que sufría el paciente.

40.

42.

Señale la respuesta CORRECTA sobre la infección por VIH: 1. En algunos países se ha observado que la circuncisión aumenta el riesgo de transmisión de la mujer al varón. 2. Durante la última década, el número de nuevos diagnósticos de infección por VIH ha aumentado en España. 3. Desde 1982, la prevalencia de infección por VIH se ha incrementado en nuestro país. 4. La lactancia incrementa el riesgo de transmisión por VIH y, por ello, es contraindicación absoluta en todo el mundo.

1. 2. 3. 4.

SIADH por la toma de fármacos. Pseudohiponatremia. Hiponatremia por depleción de volumen. Hiponatremia por aumento del volumen extracelular.



Comentario: En este caso solo nos están hablando de la presencia de una hiponatremia grave (114 mEq/L) y sintomática con disminución del nivel de conciencia. El único dato que nos ayuda a elegir la respuesta correcta es la presencia de edemas, que excluye la presencia de un SIADH (ten en cuenta que el hecho de haber tomado un fármaco no siempre implica el desarrollo de un SIADH por fármacos) o la depleción de volumen, evidentemente. Al no proporcionarnos otros datos analíticos de proteínas o lípidos, no podemos decir que sea una pseudohiponatremia. Por tanto, y correspondiente a la presencia de edemas, se trata de una hiponatremia posiblemente dilucional, con aumento del volumen extracelular.

Comentario: La incidencia de nuevas infecciones por VIH ha ido disminuyendo durante los últimos años. En cambio, la prevalencia de esta infección ha ido aumentando, en gran medida por el aumento de la supervivencia de estos pacientes logrado por el uso de los antirretrovirales.

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Un paciente acude a la urgencia por disminución del nivel de conciencia. Sus familiares refieren que ha recibido tratamiento en las semanas previas con un neuroléptico cuyo nombre no recuerdan. Se le realiza una analítica que muestra Na 114 mEq/L. A la exploración física presenta edemas en miembros inferiores con fóvea hasta la rodilla. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

La calidad asistencial es, de acuerdo con la OMS, la característica administrativa que asegura que cada paciente reciba el conjunto de servicios más adecuados para conseguir una asistencia óptima, logrando el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción de

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Un varón presenta a la auscultación un soplo sistólico precoz. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece MENOS probable?

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta relativamente sencilla sobre genética. No obstante, es lógico fallarla, puesto que esta asignatura se pregunta poco en el MIR y la meisosis no es un tema prioritario. Todas las opciones que nos ofrecen corresponden realmente a etapas de la profase meiótica. Para tener una idea general de cada una de ellas podemos quedarnos con lo más característico de cada una: -Leptotene es la condensación de los cromosomas. -Cigotene es emparejamiento. -Paquitene es recombinación meiótica, grupos de ligamiento y variabilidad. -Diplotene: formación de los quiasmas (respuesta 4 correcta). En la diplotene (que es la cuarta etapa, y la más larga de la meiosis) los cromosomas van perdiendo el apareamiento de fases anteriores y aparecen puntos de cruce entre las cromátides homólogas y no hermanas, formando los quiasmas, lo que significa que se ha producido el fenómeno del sobrecruzamiento. Teniendo claros estos conceptos, se pueden contestar muchas de las preguntas referentes a la meiosis.

1. Comunicación interventricular grande con hipertensión pulmonar asociada. 2. Regurgitación mitral aguda grave. 3. Regurgitación tricúspide aguda grave. 4. Estenosis aórtica severa.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta de gran dificultad de un tema importante para el MIR, el conocimiento de los soplos. El soplo de la CIV suele ser pansistólico, rudo y áspero y se ausculta mejor en la región paraesternal izquierda. En caso de hipertensión pulmonar, es posible que la presión de ambos ventrículos no sea muy diferente y que el soplo predomine al inicio de la sístole dado que es el momento en el que el paso de sangre entre ventrículos es mayor. En las insuficiencias valvulares, cuanto más precoz es el soplo, indica mayor gravedad. En la estenosis aórtica, la intensidad del soplo no se relaciona con la severidad de la estenosis, pero sí la duración. Por ello, un soplo precoz, que solo afecta al principio de la sístole, difícilmente corresponderá a una estenosis aórtica severa, ya que para ello debería ser más prolongado.

44.

46.

1. 2. 3. 4.

¿Qué cromosomopatía le sugiere un niño portador de retraso mental, macrogenitalismo y dismorfia facial? 1. 2. 3. 4.

Síndrome de Klinefelter. Monosomía 10p. Síndrome del cromosoma X frágil. Cromosoma 18 en anillo.

Comentario: Se trata de una enfermedad de herencia autosómica dominante, por expansión de tripletes y con imprinting paterno.

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Comentario: El síndrome del cromosoma X frágil (o de Martin- Bell) es trata de un síndrome ligado a la fragilidad de la región Xq27.3 (telómero del brazo largo del cromosoma X). El mecanismo de la enfermedad es, como en la corea de Huntington, la expansión de secuencias. El síndrome se denomina así porque el telómero presenta un aspecto deshilachado, como si se hubiese roto por mínimas manipulaciones (frágil). Clínicamente produce retraso mental. Los genitales, orejas y nariz son de mayor tamaño del normal. El 30% de las mujeres portadoras tienen retraso mental moderado.

La insuficiencia del músculo tibial anterior produce: 1. 2. 3. 4.

Pie talo-varo. Pie cavo-varo. Pie cavo-valgo. Pie pronado.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El músculo tibial anterior pertenece al compartimento anterior de la pierna. Sus funciones son la flexión dorsal del pie y la supinación. Además, sujeta el arco transversal del pie. El pie talo supone un exceso de flexión dorsal, por lo que no podría deberse a una lesión del tibial anterior. El pie cavo implica una excesiva curva plantar, por la flexión del antepie. Existen dos opciones que incluyen pie cavo, y por tanto son compatibles con la lesión que nos indican. De estas dos opciones, la 2 es

En la meiosis, los quiasmas se pueden observar al microscopio en el período de: 1. 2. 3. 4.

Sufre el conocido fenómeno de anticipación. Sufre el fenómeno de imprinting paterno. Es más frecuente en mujeres. Se encuentra dentro del grupo de enfermedades genéticas por expansión de tripletes.



45.

La corea de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa causada por mutaciones en el gen de la huntingtina. Teniendo en cuenta su herencia, señale la opción FALSA:

Leptotene. Cigotene. Paquitene. Diplotene.

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falsa, porque el pie varo supone una supinación excesiva del pie, con lo que no sería posible si está lesionado el tibial anterior. En cambio, el pie valgo está en posición de pronación, por lo que un pie cavo-valgo (en flexión plantar y pronación) carece exactamente de los movimientos que realiza el tibial anterior (respuesta 3 correcta). La respuesta 4 es falsa porque el pie pronado solo tiene uno de los componentes citados.

48.

Comentario: La cadena J debe su nombre a la palabra inglesa ‘junction’, ya que lo que hace es precisamente eso: unir varios monómeros para integrar inmunoglobulinas cuya estructura es polimérica. Así, forma parte de la IgM (pentamérica) y de la IgA dimérica. El peso molecular es de unos 15000 Da, pero esto es irrelevante para el MIR. Por supuesto, esta cadena J debe unirse mediante un enlace muy sólido, como son los puentes disulfuro. Para acertar esta pregunta, debes tener presente que la cadena J se sintetiza en la célula productora de los anticuerpos (linfocito B, célula plasmática) y no en la epitelial (respuesta 3 correcta). Lo que sintetiza la célula epitelial es el llamado “componente secretor”, que protege a la IgA de la proteólisis bacteriana una vez que es expuesta en la mucosa digestiva o respiratoria.

Con respecto al nervio músculo-cutáneo, señale la opción FALSA: 1. Es una de las ramas terminales del fascículo lateral del plexo braquial. 2. En su trayecto, perfora los vientres musculares del bíceps braquial. 3. Inerva braquial, bíceps braquial y coracobraquial. 4. Su origen se relaciona con el borde inferior del músculo pectoral menor.

51.


1. La respuesta inmunológica que se produce es principalmente humoral. 2. Se desencadena por las diferencias en los antígenos HLA existentes entre donante y receptor. 3. Se emplean de manera habitual fármacos inmunosupresores en el manejo de esta situación clínica. 4. La monitorización de la función renal es útil para detectar esta situación y para su manejo terapéutico.

Comentario: El nervio músculo-cutáneo perfora el músculo coracobraquial, no el bíceps. Por ello, tal músculo recibe el sobrenombre de “músculo perforado”, y el nervio en cuestión se llama “nervio perforante”.

49.

Señale qué grado de Marsh tendría un paciente con anemia ferropénica al que en una biopsia duodenal se observa marcada infiltración linfoplasmocitaria de la lámina propia e hiperplasia críptica: 1. 2. 3. 4.

Marsh 1. Marsh 2. Marsh 3a. Marsh 3b.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El rechazo agudo tras el trasplante de un órgano sólido como el riñón, se desencadena por el reconocimiento por los linfocitos T del receptor, de las diferencias en HLA en las células del donante. Este tipo de respuesta mediada por linfocitos T, corresponde al tipo IV de la clasificación de Gell y Coombs. El tratamiento utilizado es inmunosupresión, especialmente inmunosupresores dirigidos al linfocito T (Inhibidores de la calcineurina, inhibidores de mTOR, etc.).

Respuesta correcta: 2 Comentario: La clasificación de Marsh estatifica los pacientes celiacos en base al grado de afectación de la mucosa. Incluye la infiltración linfoplasmocitaria de la lámina propia (Marsh 1), Hiperplasia críptica (Marsh 2) y/o atrofia vellositaria (leve Marsh 3a, moderada Marsh 3b, o grave Marsh 3c), y la hipoplasia (Marsh 4).

50.

Tras la realización de un trasplante alogénico de riñón puede producirse un cuadro de rechazo agudo. Respecto a esta situación, señale la opción FALSA:

52.

La síntesis de la cadena J se realiza en: 1. Las células epiteliales, donde es utilizada para conducir la IgA desde la submucosa la luz del tubo glandular. 2. Células epiteliales. 3. Células plasmáticas. 4. Solamente en las células plasmáticas que sintetizan IgA.

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Acude de urgencia al centro de salud un niño de 15 meses de edad que, durante la cena, tras ingerir un bocado de tortilla, presenta de forma súbita enrojecimiento facial de predominio perioral, lesiones habonosas en tronco y extremidades, y tos. A su llegada al centro se encuentra consciente y se objetiva, además de lo descrito, tiraje supraesternal, rinorrea acuosa abundante, hipoventilación bilateral sin sibilancias, y relleno capilar inferior a dos segundos. De las siguientes afirmaciones, señale la CORRECTA:

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1. Lo prioritario es canalizar una vía venosa. 2. La metilprednisolona por vía intramuscular es el tratamiento de elección. 3. Se debe recomendar a los padres su traslado a un Servicio de Urgencias hospitalario. 4. Se debe administrar sin más dilación adrenalina por vía intramuscular.

Respuesta correcta: 4 Comentario: No hay duda que se trata de una reacción alérgica probablemente producida por huevo. Es una reacción grave con afectación sistémica, una anafilaxia, definida por los síntomas orales (enrojecimiento facial perioral), síntomas cutáneos (lesiones habonosas en extremidades y tronco), respiratorios (tos, tiraje supraesternal, hipoventilación bilateral en ausencia de sibilancias, que orienta a gravedad), ótico-nasales (rinorrea acuosa abundante), y cardiovasculares (relleno capilar inferior a 2 segundos, lo que nos dice que aún no está en shock, aunque su situación es grave y evolucionará a ello sin ninguna medida terapéutica). Así pues, y recordando el tratamiento de las reacciones alérgicas, está claro que las opciones 1, 2 y 3 tendrán su lugar en algún momento del tratamiento de este cuadro, pero la PRIMERA MEDIDA debe ser la administración de adrenalina intramuscular para evitar el shock. Después se debería asegurar vía aérea, administrar oxígeno, canalizar una vía venosa para administrar fluidos y considerar vasopresores, antihistamínicos, corticoides, betaagonistas, etc.

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Un paciente de 46 años presenta disnea progresiva de esfuerzo. En la exploración física destaca un soplo sistólico irradiado a la axila izquierda. La TA es normal, así como el electrocardiograma. La radiografía de tórax muestra discretos signos de crecimiento auricular izquierdo. En el ecocardiograma aparece una regurgitación sistólica del ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda, con buena apertura mitral durante la diástole. En este paciente: 1. Existe menos riesgo de tromboembolismos que en la estenosis mitral. 2. Probablemente la causa de su enfermedad es una endocarditis antigua. 3. Existe más riesgo de fibrilación auricular que en la estenosis mitral. 4. Está indicada la valvuloplastia, pues la valvulopatía es sintomática.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El caso clínico representa un paciente con insuficiencia mitral. El riesgo de embolias periféricas es bastante menor que en la estenosis mitral, ya que en la insuficiencia existe un volumen regurgitante que recircula entre ventrículo y aurícula izquierda, por lo que el estasis venoso es menor que en la estenosis (respuesta 1 correcta).

55.

Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar algún defecto en el funcionamiento del sistema inmune. Respecto a estas enfermedades, señale la afirmación FALSA:

Sobre las indicaciones y tipo de tratamiento quirúrgico o percutáneo de las principales valvulopatías, señale la opción FALSA: 1. Estenosis mitral (EM): Si clase funcional III-IV o si clase I-II pero con HTP severa, y/o PCP mayor de 25 y anatomía valvular favorable. Siempre que sea posible: valvuloplastia. 2. Insuficiencia mitral (IM): si aguda, sintomática, o disfunción ventricular. Intentar reparación. 3. Estenosis aórtica (EAo): si sintomática u otra indicación de cirugía cardiaca. Prótesis, incluso en casos de EA congénita. 4. Estenosis pulmonar (EP) congénita con gradiente elevado: valvuloplastia.

1. Son enfermedades con una prevalencia elevada. 2. Algunas de ellas son monogénicas, aunque existen ciertas entidades en las que no se ha definido hasta ahora el gen alterado. 3. Pueden afectar a diferentes componentes del sistema inmune. 4. Representan al menos 150 entidades actualmente definidas.



Comentario: La opción falsa es la 3 porque en casos de EAo severa en niños (congénita) y jóvenes, se prefiere la valvuloplastia con balón frente a la sustitución valvular protésica. Del resto de opciones verdaderas conviene recordar que: - Si está indicada la cirugía de la EM se podrá realizar la valvuloplastia siempre que la anatomía valvular sea favorable, que se descarte la existencia de trombos en la aurícula izquierda y no haya IM significativa ni calcificación de la válvula.

Comentario: Las inmunodeficiencias primarias son enfermedades generalmente de muy baja prevalencia, mayoritariamente incluidas en las ‘enfermedades raras’ según el concepto aplicado por la OMS (Organización Mundial de la Salud). Hasta el momento se han definido al menos 150 entidades diferentes. Cada año se definen nuevas entidades, que, en la mayor parte de los casos, pero no en todos, tienen identificada la causa genética del trastorno.

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- En la IM con indicación de cirugía, siempre que se pueda, se intentará la reparación anatómica de la válvula. - La valvuloplastia con balón es la técnica preferida para el tratamiento de la EP congénita con gradiente elevado (mayor de 35 mmHg).

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filtrados por el nodo AV. Éste solo deja pasar algunos, por lo que la respuesta ventricular es característicamente irregular, en general entre 100 y 150 lpm (esto es muy variable, dependiendo de la capacidad de conducción del nodo AV en cada individuo). En un paciente con vía accesoria, la situación es muy distinta. Es posible que ésta conduzca de forma anterógrada (de aurícula a ventrículo), con períodos refractarios cortos, es decir, con buena capacidad de conducción. La vía accesoria no se comporta como un “filtro” de impulsos, como haría el nodo AV. Por ello, por esta vía podrían pasar todos o casi todos los impulsos auriculares al ventrículo. En consecuencia, si la aurícula va a 600, el ventrículo recibiría 600 impulsos eléctricos por minuto, y eso puede inducir a fibrilación ventricular. Cuando se produce esta situación, se habla de fibrilación auricular preexcitada. En estos casos, se precisa del empleo de fármacos que aumenten la refractariedad de las células de la vía accesoria, siendo de elección la procainamida, flecainida o propafenona. Nunca deben emplearse fármacos que bloqueen el nodo AV, pues esto puede facilitar la conducción por la vía accesoria de forma indirecta, por lo que están contraindicados digoxina, verapamil o diltiacem. Los betabloqueantes frenan el nodo AV y podrían también frenar la vía, pero el efecto es muy variable y, en general, no se recomiendan. La amiodarona intravenosa, aparte de su efecto antiarrítmico, tiene un efecto calcioantagonista marcado. Como consecuencia de este efecto, induciría una vasodilatación periférica, cuya respuesta compensatoria sería una estimulación simpática refleja. Las catecolaminas serían contraproducentes en esta circunstancia, porque acortan el período refractario de las vías de conducción (entre ellas, la vía accesoria), con lo que llegarían más impulsos al ventrículo, pudiendo desencadenarse una fibrilación ventricular. Ten cuidado con este concepto, porque está mal en muchos manuales y libros de urgencias.

Un paciente de 68 años presenta palpitaciones y disnea de esfuerzo moderado. En la exploración destaca una tensión arterial de 195/42 mmHg, 94 lpm, un soplo sistólico y diastólico precoz en borde esternal izquierdo, junto con tercer y cuarto tono izquierdo. El diagnóstico de presunción sería: 1. 2. 3. 4.

Miocardiopatía hipertrófica no obstructiva. Miocardiopatía no compactada. Hipertiroidismo. Insuficiencia aórtica.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta básica en forma de caso clínico. Existen múltiples datos que, considerados en conjunto, resultan fuertemente sugestivos de insuficiencia aórtica: - Gran aumento de la presión diferencial (195/42 mmHg). - Soplo diastólico precoz (en este contexto, de regurgitación). - Clínica compatible: disnea de esfuerzo y palpitaciones. Observa que, además, existe un soplo sistólico, probablemente debido al hiperaflujo a través de la válvula aórtica, debido a que el volumen regurgitado se suma al procedente de la aurícula izquierda en cada ciclo cardíaco. El hallazgo de tercer y cuarto tono podría aparecer en esta patología, pero también en otras muchas, con lo que no son tan valorables para orientar el caso.El resto de las opciones no encajarían, por las razones siguientes. - R1 y R2. No se justifica un soplo diastólico precoz. - R3. El soplo sistólico podría aparecer si hubiese cierto grado de taquicardia, pero no se justifica el soplo sistólico. Por lo demás, no existe clínica extracardíaca sugestiva de hipertiroidismo.

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1. A una mujer de 44 años con sospecha de trombosis venosa profunda en la extremidad inferior derecha, que ha iniciado heparina de bajo peso molecular subcutánea en dosis anticoagulantes y que está pendiente de una ecografía-doppler. 2. A una mujer de 71 años con antecedentes de hipertensión arterial, con unas cifras de presión arterial sistólica y diastólica persistentemente mantenidas por encima de 210 y 110 mmHg, respectivamente, y en la que acaba de prescribir el inicio de una perfusión con nitroprusiato sódico. 3. A una mujer de 32 años con una fibrilación auricular de inicio hace menos de 24 horas, en la que el intento de cardioversión farmacológica ha fracasado y que está esperando para una cardioversión eléctrica en Urgencias las próximas horas.

¿Cuál de los siguientes antiarrítmicos está MÁS indicado en el tratamiento de una fibrilación auricular secundaria a un síndrome de Wolff-Parkinson-White? 1. 2. 3. 4.

Usted es el responsable de la unidad de observación de Urgencias, donde tiene a su cargo cinco pacientes a los que acaba de pasarles visita. ¿A cuál de ellos deberá dejar necesariamente en dieta absoluta?

Digital. Amiodarona. Flecainida. Propranolol.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La fibrilación auricular, en el contexto del Wolff- Parkinson- White, es una urgencia cardiológica. En una persona sana los impulsos originados en la fibrilación auricular (unas 600 ondas por minuto), afortunadamente, son

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4. A un varón de 66 años con una neumonía en el lóbulo inferior derecho, en tratamiento con levofloxacino oral y oxigenoterapia con mascarilla facial con una concentración de oxígeno del 24% que le proporciona una saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría del 97%-98%.


1. 2. 3. 4.

Comentario: Cuatro-seis horas antes de una cardioversión eléctrica (en general, antes de cualquier procedimiento intervencionista) es necesaria dieta absoluta para minimizar el riesgo de aspiración broncopulmonar. La realización de ecografía abdominal requiere ayuno de 8-12 horas (para conseguir distensión de la vesícula biliar), en cambio, el eco-Doppler de EEII no requiere ayunas. Los pacientes hipertensos pueden tomar dieta oral sin sal. Los pacientes con neumonías y saturación con oxigenoterapia normal pueden tomar dieta normal.

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Tilt test. Ecocardiograma transesofágico. Estudio electrofisiológico. ECG tipo Holter.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Dentro de la taquiarritmias, el tema más importante con diferencia es la FA. No obstante, debes reconocer un Síndrome de preexcitación (Síndrome de Wolff- Parkinson-White) es forma de caso clínico. En los Síndromes de preexcitación hay una vía accesoria entre aurícula y ventrículo que, en sinusal, despolariza parte del ventrículo precozmente (lo preexcita), produciendo acortamiento del PR con un empastamiento inicial del QRS (onda delta), luego un QRS ancho. Las vías accesorias pueden conducir de forma bidireccional, solo retrógrada (vías ocultas) o solo anterógrada. El Síndrome de WPW es un síndrome de preexcitación más taquicardia paroxísticas. Mediante un estudio electrofisiológico se puede poner de manifiesto la vía accesoria y el tratamiento definitivo su ablación mediante catéter de radiofrecuencia.

Un recién nacido de 24 horas de vida presenta polipnea intensa y cianosis periférica. Los pulsos arteriales son muy débiles y la auscultación cardíaca anodina. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y el ECG taquicardia y signos de crecimiento ventricular derecho. En el ecocardiograma se observa marcada hipoplasia de ventrículo izquierdo, aorta ascendente y válvula aórtica, así como un conducto arterioso permeable y un mínimo foramen oval en el tabique interauricular. ¿Cuál de las siguientes actitudes es inicialmente la MÁS adecuada?

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1. Administración de prostaglandina E1. 2. Trasplante cardíaco ortotópico. 3. Septostomía con balón o procedimiento de Rashkind. 4. Corrección quirúrgica mediante la intervención de Norwood.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta de elevada dificultad sobre una cardiopatía congénita muy grave. El caso que nos plantean nos describe una hipoplasia de cavidades izquierdas. La circulación se mantiene a expensas del ventrículo derecho, la CIA y el ductus (que en caso de cerrarse ocasionan la muerte del paciente). Por lo tanto, la primera medida será intentar mantener el ductus arterioso, lo que podremos conseguir administrando prostaglandina E1 (respuesta 1 correcta). Por otra parte, la cirugía está indicada en los primeros días de vida mediante la técnica de Norwood (se cierra el ductus y se conecta la arteria pulmonar al arco aórtico, se amplía la CIA y se conectan las ramas de la arteria pulmonar al ventrículo derecho a través de un conducto restrictivo para evitar el hiperaflujo). Dado el mal pronóstico de la enfermedad, en muchos casos se plantea el trasplante cardíaco.

Paciente de 22 años que acude a consulta por presentar episodios esporádicos de palpitaciones a los que se les asocia ansiedad. Se le practica un ECG en el que se observan ondas P normales, con intervalo PR de 0,11 seg, QRS de 0,14 seg con un empastamiento inicial. ¿Qué técnica complementaria utilizaría para completar el diagnóstico?

Varón de 65 años que está ingresado en la unidad coronaria por IAM anterior que compromete al 15% del ventrículo izquierdo. En su tercer día de evolución empieza con clínica de disnea de moderada intensidad. Tensión arterial de 100/60 mmHg, pulso débil y se ausculta un soplo pansistólico en área precordial. En el ecocardiograma se ve ausencia de derrame pericárdico, con normal funcionamiento de la válvula mitral y turbulencia en torno al tabique interventricular. Señale la afirmación FALSA acerca de esta complicación: 1. Se debe hacer tratamiento quirúrgico inmediato si no se controla con tratamiento médico. 2. El nitroprusiato está indicado porque, al disminuir la presión del ventrículo izquierdo, también disminuye el cortocircuito. 3. También podría usarse para el tratamiento un balón de contrapulsación intraaórtico porque disminuye la presión del ventrículo izquierdo. 4. En el cateterismo cardíaco se demuestra un salto oximétrico entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.

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la ausencia de datos que justifiquen el desarrollo de hipertrofia ventricular (TA normal) y por el hallazgo típico de este trastorno de ondas T negativas profundas en precordiales. En la figura se repasa la respuesta del soplo de la miocardiopatía hipertrófica ante diversas maniobras.

Comentario: La comunicación interventricular es una complicación relativamente frecuente de los IAM con elevación del segmento ST. Cursa en forma de insuficiencia cardíaca pudiendo evolucionar a shock cardiogénico. Semiológicamente destaca la presencia de un soplo sistólico claramente audible, que aparece generalmente entre los días 2 y 10 posteriores al infarto agudo de miocardio. El ecocardiograma suele ser diagnóstico objetivando un paso de flujo turbulento desde el lado izquierdo (con mayor presión) al derecho. Si se introduce un catéter de Swan- Ganz, se objetiva la existencia de un salto oximétrico entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho o la arteria pulmonar, dado que la sangre poco oxigenada que pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho, se mezcla en el ventrículo derecho con la sangre oxigenada proveniente de las cavidades izquierdas que atraviesa la comunicación interventricular. El tratamiento básicamente es quirúrgico, siendo mejor el resultado si el defecto es pequeño y si se opera precozmente.

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Un hombre de 26 años sin antecedentes de interés, asintomático, presenta en una revisión un soplo meso sistólico en foco aórtico y borde paraesternal izquierdo que aumenta con la maniobra de Valsalva. La TA y los pulsos periféricos son normales y el ECG muestra signos de marcado crecimiento ventricular izquierdo y ondas T negativas muy profundas en V3, V4, V5 y V6. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Paciente de 59 años con antecedentes de hipertensión arterial de unos 10 años de evolución y tabaquismo. Su padre falleció súbitamente a los 62 años. Acude al Servicio de Urgencias refiriendo dolor torácico muy intenso de inicio brusco unas cuatro horas antes, que se ha desplazado a la región interescapular. En la exploración presenta palidez, sudoración profusa, TA 190/104 mmHg, FC 108 lpm y pulsos radiales muy disminuidos; se ausculta soplo diastólico en borde esternal izquierdo. El ECG revela taquicardia sinusal con aumento del voltaje del QRS en varias derivaciones y descenso del ST y T negativa asimétrica en I aVL y de V4 a V6. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Síndrome coronario agudo. Miopericarditis aguda. Tromboembolismo pulmonar. Disección aórtica aguda.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta en forma de caso clínico en la que nos piden identificar el diagnóstico. En el enunciado nos dan una serie de datos que nos orientan hacia el diagnóstico de disección aórtica aguda. Por un lado, el contexto del paciente nos debe hacer sospechar, ya que nos hablan de un hombre de 59 años hipertenso y fumador con antecedentes familiares de muerte súbita. A este contexto se le suma una clínica característica de dolor torácico intenso desplazado a región interescapular que cuadra perfectamente con el diagnóstico. En la exploración física se encuentra también un soplo diastólico en borde esternal izquierdo que nos debe hacer pensar en un soplo de regurgitación por afectación de la raíz aórtica. Las alteraciones que aparecen a nivel del ECG coinciden con el antecedente de hipertensión arterial del paciente y no nos deben confundir con un síndrome coronario agudo, en el que además nos contarían un dolor torácico de características opresivas. El resto de las opciones son descartables por varios motivos. En el caso que fuese un tromboembolismo pulmonar nos contarían disnea súbita y antecedentes que nos harían sospecharlo. Finalmente, los hallazgos en el ECG y la semiología del paciente no concuerdan con una miopericarditis aguda.

Soplo funcional. Estenosis aórtica. Insuficiencia aórtica. Miocardiopatía hipertrófica.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La mayoría de los soplos responden de la misma manera a las maniobras que modifican la precarga: al disminuir la precarga, al ‘pasar menos sangre’ a través del corazón, dado que el volumen de sangre es menor, las turbulencias que provoca son menores y el soplo se oye de forma menos intensa. Al realizar maniobras para aumentar la precarga el efecto es el contrario, aumenta la intensidad del soplo por ‘pasar más sangre’ por el corazón. Sin embargo hay dos enfermedades cuyo soplo característicamente responde de forma contraria al resto por motivos geométricos: la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el prolapso de válvula mitral. En el caso clínico, al realizar la maniobra de Valsalva (y por tanto aumentar la presión intratorácica, lo que se traduce en una disminución de la precarga) nos mencionan que el soplo aumenta de intensidad por lo que estamos ante una de estas dos enfermedades. La presencia de datos de crecimiento del ventrículo izquierdo (recordemos que el ECG ‘no es capaz’ de diferenciar entre hipertrofia y dilatación de las cavidades) apuntan claramente a la opción de la miocardiopatía hipertrófica, avalada por

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Un hombre de 65 años, fumador y diabético, es traído al Servicio de Urgencias por presentar desde hace aproximadamente una hora un dolor centrotorácico opresivo e intensa sudoración, En el ECG realizado se observa ritmo sinusal a 80 Ipm y un bloqueo completo de rama izquierda. ¿Cuál debería ser nuestra actitud?

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1. Realizar una determinación analítica de troponina y esperar su resultado para confirmar la presencia de un infarto agudo de miocardio. 2. Tratar al paciente como si fuera un infarto con elevación del segmento ST, planteando una terapia de reperfusión lo más precoz posible. 3. Realizar una TC urgente para descartar la presencia de una embolia pulmonar aguda. 4. Como pudiera tratarse de una pericarditis aguda, administraremos AINEs.

Por lo tanto, la prioridad en caso de un SCACEST, es “abrir” la arteria lo antes posible, y no está indicado esperar al resultado de la analítica, que sí se realizaría en caso de un SCASEST. El paciente no tiene factores de riesgo para pensar en una embolia de pulmón/TEP (los factores de riesgo en el MIR son claves). Además, típicamente el cuadro cursa con disnea (si aparece dolor suele ser pleurítico) y un bloqueo completo de rama DERECHA por sobrecarga del ventrículo derecho. No se debe confundir la clínica de la angina con una pericarditis, típicamente un dolor prolongado, punzante, que aumenta con la inspiración, el decúbito, con clínica infecciosa previa y elevación difusa cóncava del segmento ST.


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Comentario: Se trata de una pregunta de dificultad intermedia que se debería acertar. El caso clínico es compatible con un cuadro de angina de reposo (dolor torácico opresivo y sudoración) en un paciente con factores de riesgo cardiovascular (varón, 60 años, fumador y diabético), en presencia de un bloqueo completo de rama izquierda. Debemos pensar por tanto en un infarto de miocardio (una hora de evolución). Es necesario conocer para poder acertar la pregunta, que la presencia de un bloqueo completo de rama izquierda, no permite valorar con fiabilidad la existencia de una elevación subyacente del segmento ST (de hecho, es prácticamente constante la elevación en V1-3), y, por tanto, ante un paciente con dolor torácico y BRI, es obligado el manejo como si de un síndrome coronario agudo con elevación del ST se tratara (respuesta 2 correcta). No hay que pasar por alto que todos los algoritmos de manejo del SCACEST incluyen como punto de partida la elev ación persistente del ST o la presencia de un BRI:

Varón de 48 años, sin FRCV, con antecedentes familiares de muerte súbita a edades prematuras (padre y hermano mayor), que presenta pérdida de conocimiento brusca mientras estaba sentado y en cuyas pruebas complementarias se detecta hipertrofia septal de 28 mm, asimétrica, sin gradiente obstructivo; en Holter de 24 horas se detectan TVs no sostenidas. ¿Cuál sería el tratamiento que ha demostrado aumentar la supervivencia de este paciente? 1. 2. 3. 4.

Sotalol. Amiodarona. Desfibrilador automático implantable. Ablación septal alcohólica.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Este paciente es portador de Miocardiopatía Hipertrófica con varios criterios de alto riesgo para muerte súbita (AF, sincope, TVs, etc.) y estaría indicado el implante de DAI como prevención primaria de muerte súbita, que ha demostrado aumentar la supervivencia de forma clara en este tipo de pacientes.

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Paciente de 42 años con carcinoma de cuello de 3 cm, diagnosticado por biopsia, que invade el labio anterior y 1 cm de la cúpula vaginal; los parametrios no están invadidos; la rectoscopia, la urografía descendente y la cistoscopia son normales. En este caso, el tratamiento MÁS correcto sería: 1. 2. 3. 4.

Radioterapia externa más quimioterapia. Radioterapia de contacto más quimioterapia. Histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. Braquiterapia seguida de histerectomía total simple.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta teórica acerca del tratamiento del carcinoma de cérvix, debiendo conocer datos básicos del TNM. Cuando el carcinoma de cérvix afecta a la

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ecografía y elevación moderada de Ca-125 sérico. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?

vagina (en sus 2/3 superiores) sin llegar a la pared pélvica se trata de un estadío II. Dado el tamaño de la lesión (3 cm) y que los parametrios están libres, corresponde a un estadío IIA1. El tratamiento recomendado en estos casos es la cirugía, realizando una histerectomía radical con linfadenectomía pélvica.

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1. 2. 3. 4.

Embarazada en el primer trimestre de gestación, con antecedentes de hijos fallecidos por una inmunodeficiencia y cuyo defecto molecular en la familia ya es conocido. ¿Qué prueba diagnóstica es la MÁS idónea para el diagnóstico prenatal de la inmunodeficiencia? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La endometriosis consiste en la presencia y proliferación de tejido endometrial ectópico, es decir, fuera de la cavidad uterina. Puede afectar a cualquier órgano. Afecta a un 10% de las mujeres y se piensa que los ciclos cortos con sangrado abundante podrían ser un factor de riesgo, puesto que favorecerían el reflujo de sangre a cavidad peritoneal, facilitando los implantes extrauterinos. La localización más frecuente de la endometriosis es el ovario, donde es habitual la formación de quistes que se rellenan de sangre, que con el tiempo adquiere un color marrón oscuro (“quistes de chocolate”). Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son: - Dolor: Es el síntoma más frecuente. Suele ser pélvico y se manifiesta como una dismenorrea progresiva, que no cede con la toma de anticonceptivos orales. También puede consistir en dispareunia. - Alteraciones menstruales: Ciclos cortos y con sangrado abundante. - Infertilidad. Recuerda que, en caso de producirse un embarazo, éste influye favorablemente en el curso de la endometriosis, detalle preguntado en el MIR 09- 10.El diagnóstico de certeza se alcanza por laparoscopia, ya que permite visualizar directamente las lesiones, que típicamente se describen como “quemaduras de pólvora”. La elevación del Ca-125 no debe confundirse con el cáncer de ovario. De acuerdo que este marcador es típico de esta neoplasia, pero nos dicen “elevación moderada”, que también puede verse en la endometriosis. Por otra parte, la clínica descrita no es sugestiva de cáncer de ovario, y sin embargo encaja muy bien con la opción 4.

Estudio molecular en los padres. Biopsia de corion en la novena semana. Determinación de alfa-fetoproteína en la madre. Amniocentesis.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta sencilla acerca del diagnóstico prenatal. En caso de conocer al defecto molecular, la prueba diagnóstica invasiva de elección será la biopsia corial. Recuerda que una de las ventajas de esta técnica invasiva es la precocidad con la que se puede realizar.

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Paciente de 24 años, gestante de 12 semanas, que acude a Urgencias por metrorragia importante y dolor abdominal intenso. En la exploración ginecológica se confirma la presencia de un sangrado abundante procedente de la cavidad uterina y la dilatación cervical. En la ecografía se visualizan restos abortivos de hasta 4 cm de diámetro. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Amenaza de aborto. Aborto diferido. Aborto en curso. Aborto habitual.

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Respuesta correcta: 3 Comentario: El aborto es la causa más frecuente de sangrado durante el primer trimestre de la gestación. En los casos en los que existe dilatación cervical nos encontramos ante un aborto en curso y la ecografía nos informará de si la cavidad uterina está vacía (completo) o no (incompleto). En los casos de aborto completo no es preciso tratamiento, mientras que en el aborto incompleto será necesario realizar legrado uterino para extraer los restos no eliminados y al mismo tiempo cohibir el sangrado que presenta la paciente.

69.

Embarazo ectópico. Cáncer de ovario. Endometriosis. Quiste ovárico funcional.

Una mujer de 30 años cuya hermana fue diagnosticada de cáncer de mama a los 37 años, ¿a qué edad debería comenzar con el screening de cáncer de mama? 1. 2. 3. 4.

A los 40 años con mamografías anuales. A los 30 años. A los 35 años. A la misma edad a la que su hermana tuvo el cáncer.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En mujeres con antecedentes familiares de primer grado de cáncer de mama, esto es, madre o hermanas en cuanto al cáncer de mama, se debe practicar una mamografía anual, comenzando al menos dos años antes de la edad de diagnóstico o a los 40 años (en casos de edades mayores), por lo que la opción correcta es la 3.

Paciente de 30 años, nuligesta, con última regla hace 20 días, que acude a la consulta por presentar esterilidad y dismenorrea importante. En las exploraciones que se realizan, destaca tumoración anexial en la

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Una primigesta de 21 años, con amenorrea de 12 semanas, prueba de embarazo positiva y cuadro de emesis gravídica acude a consulta por presentar metrorragia moderada. En la exploración se encuentra un útero mayor que amenorrea, ausencia de latido fetal y ecografía característica de mola vesicular. La radiografía P-A de tórax no evidencia metástasis pulmonares. El tratamiento indicado es evacuación uterina, que deberá ir seguido de: 1. 2. 3. 4.

inmunizada) y que el padre NO sea Rh - conocido (es decir, siempre que sea Rh + o desconocido) (respuesta 3 correcta) y posteriormente, si el feto es Rh +, una nueva dosis dentro de las 72 primeras horas postparto. La probabilidad de que una mujer Rh negativa con hijo Rh positivo se inmunice tras el primer parto es mayor de 1/1000. En situaciones donde se registran antecedentes obstétricos de riesgo, con compromiso fetal predecible, y en edad gestacional precoz para realizar transfusión intrauterina (TIU), la terapia de elección es administrar altas dosis de gammaglobulina endovenosa (400 mg/Kg/d durante cinco días o 2 g/Kg/d durante dos días) en ciclos cada 21 días. Se debe administrar gammaglobulina anti D tras aborto ectópico, amniocentesis, funiculocentesis, versión cefálica externa. Una dosis de 300 microgramos durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres Rh-negativo no sensibilizadas. Si ≤ 12 semanas, una dosis de 150 microgramos sería suficiente.

Controles semanales del título de beta-HCG. Histerectomía. Monoquimioterapia. Poliquimioterapia.


73.

Comentario: Tras realizar un legrado con aspiración en una paciente con diagnóstico de enfermedad trofoblástica el siguiente paso a realizar es un seguimiento analítico con HCG semanal hasta su negativización, para posteriormente continuar con controles mensuales. Solo cuando ésta no se negativice, debemos pensar que el cuadro clínico no está resuelto y pueden ser necesarios otros tratamientos.

72.

Respecto a la profilaxis de la Eritroblastosis Fetal por Isoinmunización Rh de la madre con gammaglobulina anti-Rh, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA? 1. Sin profilaxis la probabilidad de que una mujer Rh negativa con hijo Rh positivo se inmunice tras el primer parto es de 1 entre 1.000. 2. La dosis estándar de 250-300 microgramos de gammaglobulina anti-Rh es suficiente para todos los casos de riesgo de inmunización. 3. Hoy se preconiza administrar alrededor de las 28 semanas de edad gestacional una dosis de 250 microgramos de gammaglobulina anti-Rh a las embarazadas Rh negativas no inmunizadas, cuando el Rh del padre es positivo o desconocido. 4. En caso de realizar una amniocentesis precoz a las mujeres Rh negativas no inmunizadas, antes de las 20 semanas de edad gestacional, no es necesario hacer profilaxis porque a esa edad todavía no se han manifestado los antígenos de los hematíes fetales.

Mujer de 26 años, con antecedentes personales de miomas uterinos, tratamiento con anticonceptivos orales hasta hace dos años, que acude a consulta por retraso menstrual de siete días, al que se asocian fatiga y somnolencia diurna y sensación de tensión mamaria. Se realiza determinación de beta-HCG, que confirma la existencia de embarazo. Le informamos que a partir de este momento deberá seguir el “calendario del embarazo” fijado en los protocolos de la SEGO. Una de las siguientes serologías NO forma parte del cronograma de seguimiento del embarazo, señálela: 1. 2. 3. 4.

Sífilis. VIH. Hepatitis A. Toxoplasma.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta bastante sencilla. Son las hepatitis B y C las que pueden afectar a la madre cursando de manera asintomática en alguna de sus fases, motivo por el que merece la pena cribarlas haciendo serologías para tratar de evitar la transmisión vertical. La hepatitis A cursa de manera aguda, su contagio es fecal-oral y no supone ningún riesgo para el feto.

74.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta clásica en el MIR, puesto que la prevención de la eritroblastosis fetal se ha preguntado en numerosas ocasiones. La profilaxis con gammaglobulina se debe hacer en todas aquellas embarazadas Rh -, siempre que el Coombs indirecto sea negativo (es decir, no esté ya

En una paciente de 64 años que acude a consulta por aumento del perímetro abdominal, dispepsia y astenia de cuatro meses de evolución, y en cuya exploración ecográfica se observa una masa anexial derecha compleja bilateral y líquido libre en pelvis, señale la opción CORRECTA: 1. Dada la edad de la paciente, el primer diagnóstico de sospecha sería un tumor del seno endodérmico, que es altamente maligno y puede producir alfa-fetoproteína.

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del detrusor, sin episodios de incontinencia. ¿Qué patología presenta la paciente y qué tratamiento propondría?

2. Con probabilidad se trata de un tumor de Brenner, uno de los más frecuentes dentro de los tumores epiteliales de ovario y, que en su mayoría son malignos. 3. Es poco probable el carácter bilateral de los tumores serosos de ovario. 4. Existe una alta posibilidad de que el Ca 125 se encuentre elevado.

1. Vejiga hiperactiva. Tratamiento rehabilitador. 2. Incontinencia de esfuerzo. Tratamiento quirúrgico mediante colocación de banda suburetral. 3. Incontinencia de esfuerzo. Tratamiento con anticolinérgicos. 4. Vejiga hiperactiva. Tratamiento con anticolinérgicos.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Los tumores epiteliales son los más frecuentes dentro de los tumores de ovario, y dentro de los epiteliales, el más frecuente es el seroso (60- 80 %), que con elevada frecuencia es bilateral. El Ca 125 suele aparecer elevado en tumores epiteliales de ovario, aunque también puede aparecer elevado en otras circunstancias (menstruación, endometriosis, etc.). El tumor del seno endodérmico es maligno y puede producir alfafetoproteína, pero es un tumor de estirpe germinal, más frecuentes en mujeres jóvenes. El tumor de Brenner es el tumor epitelial menos frecuente y suele ser benigno por lo general.

75.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La vejiga hiperactiva se caracteriza por el síntoma principal de urgencia miccional, que puede ir asociado o no de incontinencia. Además, se puede acompañar de frecuencia y nicturia. En el estudio urodinámico, que, junto con el cultivo de orina, son las dos pruebas de elección para el correcto diagnóstico, podremos ver las contracciones no inhibidas del músculo detrusor, característico de este tipo de patología. El tratamiento de elección de la incontinencia de urgencia es médico, siendo los anticolinérgicos los que mejores resultados presentan en la vejiga hiperactiva.

La enfermedad de Paget de la mama tiene las siguientes características, EXCEPTO:

77.

1. Carcinoma “in situ” o invasor subyacente. 2. Pronóstico dependiente de la presencia o no de tumor subyacente. 3. Infección crónica de pezón o areola. 4. Lesión rojiza, eccematosa y areola.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta sobre la enfermedad de Paget de la mama que puede ser fácil contestando por eliminación. La enfermedad de Paget debe considerarse como la extensión de un tipo de cáncer de mama ductal (ya sea in situ o invasor) a la epidermis suprayacente del pezón y la areola, cursando como lesión eccematosa; fíjate que en este eccema no influye ningún tipo de infección, sino que es por infiltración tumoral.

76.

Acude al servicio de Urgencias una mujer de 62 años, postmenopáusica, por haber presentado una metrorragia de dos días de duración en cantidad menor que una regla. La paciente tiene buen estado general, es sana, no toma medicación y tiene un IMC 21. Como antecedentes ginecológicos destacan tres partos eutócicos y una salpinguectomía por gestación ectópica. Menopausia a los 53 años. Señale la opción CORRECTA: 1. El mejor método diagnóstico es la ecografía transvaginal. 2. Al ser autolimitado y no ser obesa, podemos tener actitud expectante. 3. Realizaremos una histeroscopia diagnóstica en consulta con toma de biopsia. 4. Pautaremos estrógenos para cohibir la hemorragia.

Mujer de 28 años que acude a consulta ginecológica para revisión rutinaria. Durante la anamnesis, la paciente refiere eritema vulvovaginal, secundario a lo que cree que son pérdidas de orina. La paciente refiere una necesidad imperiosa de orinar en situaciones tales como estar en la piscina, entrar en casa o frío exterior. Al preguntarle sobre si esos episodios van acompañados de incontinencia, responde que piensa que sí. Refiere necesitar ir al baño cada hora y media y nicturia de dos veces, que no le ha llamado la atención porque siempre ha sido así. Ante su sospecha diagnóstica, decide solicitar una urodinamia que es informada como presencia de contracciones no inhibidas

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta básica en el manejo de las metrorragias postmenopáusicas. La paciente no tiene actividad hormonal, por lo que el sangrado puede deberse a atrofia endometrial o a neoformación endometrial entre otros. Por tanto, es recomendable realizar una ecografía que nos oriente, pero la mejor prueba diagnóstica es la histología, siendo la histeroscopia el mejor método para obtenerla. Por tanto, ni estaremos expectantes, ni pautaremos estrógenos porque siempre debemos pensar en que se puede esconder un origen neoplásico.

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78.

Teniendo en cuenta que el crecimiento intrauterino retardado de tipo II (CIR tipo II) es el más frecuente de los retardos del crecimiento (aproximadamente el 70% del total) y tiene como principal responsable del cuadro la insuficiencia útero-placentaria, que no suele afectar al crecimiento fetal hasta el tercer trimestre de la gestación, ocasionando una redistribución del gasto cardíaco fetal hacia los órganos vitales. ¿Cuál es el PRINCIPAL parámetro en el estudio del crecimiento intrauterino retardado (CIR) de tipo II? 1. 2. 3. 4.

80.

1. Es normal que los recién nacidos pierdan hasta un 15% de su peso al nacer en los primeros siete días de vida. 2. Los niños duplican su peso al nacimiento cuando cumplen cinco meses de vida. 3. Se considera peso elevado al nacimiento cuando éste supera el percentil 90 para su edad gestacional. 4. La velocidad de crecimiento estatural hasta los cuatro años es la más alta después del nacimiento.

Longitud del fémur fetal. Diámetro biparietal. Diámetro abdominal. Relación perímetro cefálico/perímetro abdominal.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Del crecimiento en peso y talla del niño debes saber: -Antropometría neonatal: peso (2.500- 3.500 gramos a término), talla (48- 53 cm) y perímetro cefálico (32- 37 cm). -Se considera pequeño para la edad gestacional aquél por debajo del percentil 10 y elevado lo que esté por encima del p90. -Una pérdida de peso superior al 10% en la primera semana de vida se considera patológica (opción 1 correcta). En la evolución del desarrollo ponderoestatural infantil debes conocer: -Peso: Un niño duplica su peso al quinto mes, lo triplica al año y lo cuadriplica a los dos años. (5- 12- 2). -Talla: Un niño dobla su altura a los 4 años.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El retraso de crecimiento que aparece en las últimas semanas del embarazo se denomina CIR asimétrico o tipo II. Se caracteriza por ADELGAZAMIENTO o estancamiento de los diámetros abdominales. Por tanto, en el caso del CIR II, el parámetro ecográfico más fiable es la relación entre el perímetro cefálico y el perímetro abdominal, dado que puedes valorar la desproporción que sufre el feto (que no se valora si solo se utiliza el diámetro abdominal).

79.

Una mujer con diabetes tipo C da a luz a las 40 semanas a un recién nacido normal, pero a las 30 horas le encontramos pálido, tiene hematuria y se le palpa una masa en el flanco izquierdo. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Con respecto al desarrollo ponderoestatural infantil, NO es cierto que:

81.

Hemorragia suprarrenal aguda. Hematoma renal. Tumor de Wilms. Trombosis de la vena renal.

Si al hacer una ecografía cerebral a un prematuro nos encontramos con imágenes anómalas periventriculares e hiperecogenicidad en más del 50% del espacio ventricular con dilatación ventricular, el diagnóstico es: 1. Hemorragia intraventricular tipo II y áreas leucomalacia. 2. Hemorragia intraventricular tipo III y áreas leucomalacia. 3. Hemorragia intraventricular tipo IV y áreas leucomalacia. 4. Hemorragia intraventricular tipo V y áreas leucomalacia.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La trombosis de la vena renal produce una masa en flanco, hematuria, trombopenia y HTA, siendo especialmente frecuente en hijos de madre diabética y en recién nacidos con deshidratación o policitemia. En el adulto, recuerda su relación con glomerulonefritis produciendo síndrome nefrótico, y también la posibilidad de trombosis de la vena renal en los pacientes con hipernefroma por invasión tumoral de las venas renales. Recuerda que la hemorragia suprarrenal es típica de los recién nacidos macrosómicos con parto de nalgas y nos presentarán la clínica secundaria a déficit de cortisol (hipoglicemia) y déficit de aldosterona (hiponatremia con hipopotasemia), además de anemización e ictericia secundaria al sangrado.

de de de de

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta importante que debes recordar para el MIR. Los estudios Ultrasonográficos permiten clasificar las HIV en cuatro grados fundamentales: -Grado I: Cuando la hemorragia está localizada en la matriz germinal, sin o mínima hemorragia intraventricular. -Grado II: El sangrado es intraventricular y ocupa

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3. Mononucleosis infecciosa. 4. Sarampión.

entre el 10 y el 50 % del ventrículo. -Grado III: El sangrado intraventricular es mayor del 50 % y el ventrículo lateral está distendido. -Grado IV: A lo anterior se asocia sangramiento intraparenquimatoso.

82.


Recién nacido de bajo peso para su edad gestacional que, a las 96 h de vida, comienza con llanto agudo persistente, rechazo del alimento, irritabilidad, hipertonía y convulsiones. Presenta rinorrea y obstrucción nasal, así como una frecuencia respiratoria de 55 respiraciones/min y una sudoración excesiva. Entre las actitudes terapéuticodiagnósticas a adoptar ante este caso, NO se encuentra: 1. Administración de fenobarbital. 2. Administración de líquidos según necesidades. 3. Solicitar opiáceos en orina materna. 4. Administración de naloxona.

Comentario: En esta pregunta se plantea el diagnóstico diferencial de enfermedades que cursan con fiebre y exantema. En este caso clínico debes buscar las pistas que te lleven al diagnóstico. Lo primero que debe llamar tu atención son las lesiones blanquecinas en cavidad oral, que no son otras que las famosas manchas de Koplik, que son patognomónicas de sarampión, siendo ésta la respuesta correcta. Recuerda que el sarampión se presenta como un exantema morbiliforme de progresión cráneo-caudal que no blanquea a la presión y puede afectar a palmas y plantas, en el contexto de una infección respiratoria con fiebre alta. El hecho de que el niño tenga 7 meses apoya más el diagnóstico, ya que aún no ha recibido la vacuna de la triple vírica (cuya primera dosis se administra entre los 12 y los 15 meses). Es importante también saber por qué no son correctas las otras opciones: -En primer lugar, la enfermedad de Kawasaki se diagnostica mediante criterios clínicos fáciles de recordar con la regla del ABCDEF. La F de Fiebre de al menos 5 días es el único criterio imprescindible, y debe acompañarse de al menos 4 de los otros 5: A de Adenopatía (cervical mayor de 1,5 cm); B de Boca (afectación de labios, lengua y orofaringe); C de Conjuntivitis (bilateral no exudativa); D de Dedos (eritema, edema y posterior descamación de manos y pies) y E de Exantema. Recuerda que estos síntomas no se pueden justificar por ninguna otra causa. -En segundo lugar, no puede tratarse de una escarlatina, aunque presente una faringoamigdalitis, ya que en menores de 3 años éstas son prácticamente en su totalidad víricas y recuerda que la causa de la escarlatina es un Streptoccocus pyogenesproductor de toxina eritrógena. Fíjate además en que no ha respondido al tratamiento antibiótico. -Por último, podrías pensar que es una mononucleosis por el exantema asociado al empleo de amoxicilina, que es muy característico. No obstante, deberían aportar otros datos como adenopatías múltiples o hepatoesplenomegalia.

las

Respuesta correcta: 4 Comentario: Ante la presencia de hiperexcitabilidad neurológica extrema en un recién nacido (llanto agudo, polifagia, polipnea, taquicardia, convulsiones) junto con síntomas difusos (rinorrea, diarrea), debemos pensar en un síndrome de abstinencia a opiáceos. Lógicamente, no se podría administrar naloxona, porque es el antagonista de los opiáceos y produciría un síndrome de abstinencia mucho mayor. La naloxona puede ser útil en el tratamiento de la intoxicación, pero no en la abstinencia. La abstinencia a opiáceos en el neonato se debe tratar con medidas no farmacológicas (contención, ambiente tranquilo, etc.) y farmacológicas (opiáceos -metadona, morfina- y fenobarbital principalmente).

83.

Un lactante de siete meses acude a Urgencias derivado por su pediatra de zona por sospecha de Enfermedad de Kawasaki. Refiere fiebre de hasta 39,5 ºC de cinco días de evolución que no cede a pesar de tratamiento con amoxicilina pautado hace 72 horas por sospecha de faringoamigdalitis aguda. Durante las últimas 24 horas asocia exantema eritematoso no pruriginoso de evolución céfalo-caudal y durante los últimos días llama la atención a sus padres la tos y una intensa conjuntivitis. No refieren rinorrea. A la exploración clínica presenta subcrepitantes en ambas bases pulmonares sin taquipnea ni signos de dificultad respiratoria. A la exploración orofaríngea se evidencian manchas blanquecinas en mucosa yugal. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?

84.

Niño de 3 años con cuadro catarral, fiebre de 39ºC y exantema maculoso que se inició en la cara y se ha generalizado, y que afecta a palmas y plantas. En la exploración se observa, además, un exantema rojo en mucosa bucal, facies abotargada, congestión nasal mucopurulenta, párpados hinchados y ojos rojos con lagrimeo intenso. ¿Con cuál de las siguientes complicaciones NO se ha relacionado esta enfermedad infecciosa? 1. 2. 3. 4.

1. Enfermedad de Kawasaki. 2. Escarlatina.

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Orquitis. Laringitis estenosante. Neumonía de células gigantes. Panencefalitis esclerosante subaguda.

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-Fase I: Primera vez que se usa en humanos, que son voluntarios sanos. No hay grupo control. Sirve para evaluar la toxicidad. -Fase II: Intenta conocer la relación dosis- respuesta. Se administra en pacientes. No es necesario establecer comparación con otro fármaco. -Fase III: Sirve para evaluar la eficacia, en comparación con placebo u otros fármacos (si existen). También da información sobre los efectos adversos habituales. -Fase IV: Farmacovigilancia (post- comercialización). Detecta efectos adversos infrecuentes o de aparición tardía. También da información sobre interacciones con otros fármacos.Sabiendo esto, es fácil ver por qué la opción 3 es falsa. Un ensayo en fase II no se plantea para estudiar el efecto sobre la morbilidad cardiovascular. Esto es tarea de los de fase III.

Comentario: El cuadro clínico que nos describen corresponde a un sarampión. Son datos especialmente sugestivos la fiebre alta y el exantema con afectación palmoplantar. También son típicos el enantema faríngeo, la congestión nasal y la conjuntivitis bilateral. Por ello, la respuesta correcta es la 1, ya que esa complicación no es típica del sarampión, sino de la parotiditis.

85.

Recién nacido, de 37 semanas de edad gestacional, que presenta hipoplasia de la extremidad superior derecha con cicatrices cutáneas, microcefalia, coriorretinitis, cataratas y crisis convulsivas. En la TC se observa atrofia de parénquima cerebral y cerebeloso, sin calcificaciones. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

87.

Infección congénita por parvovirus. Infección congénita por varicela-zóster. Toxoplasmosis congénita. Infección congénita por CMV.

1. 2. 3. 4.


Desviación media. Varianza. Desviación estándar. Coeficiente de variación.


Comentario: Cuando una embarazada que no ha pasado la varicela la contrae durante el primer trimestre de gestación, hay riesgo de que el feto presente la llamada fetopatía por VVZ, y cuyo rasgo más específico consiste en la presencia de cicatrices deformantes de morfología lineal siguiendo una distribución metamérica. Además, puede presentar microcefalia, coriorretinitis y crisis, entre otras.

86.

¿Cuál de las siguientes opciones es un índice de dispersión adimensional?

Comentario: El coeficiente de variación se calcula de la siguiente forma: CV = S/x, todo ello multiplicado por 100, para expresarlo en forma de porcentaje. S es la desviación típica y x es la media de una muestra determinada. Al expresarse S y x en las mismas unidades, éstas desaparecen al estar a ambos lados de la fracción, con lo que el resultado es una cifra expresada en porcentaje, pero no en unidades de ningún tipo.

Un laboratorio farmacéutico que está introduciendo en el mercado un nuevo fármaco antihipertensivo está interesado en realizar, entre otros, algunos de los siguientes ensayos clínicos. Señale la respuesta INCORRECTA:

88.

1. Un estudio de fase I en voluntarios sanos para verificar la seguridad del nuevo principio activo. 2. Un ensayo clínico en fase II, doble-ciego y controlado con placebo, en unos 100 pacientes hipertensos, para delimitar el intervalo de dosis terapéuticas. 3. Un ensayo clínico en fase II abierto, en unos 500 pacientes hipertensos, para comprobar el efecto sobre la morbilidad cardiovascular. 4. Un ensayo clínico en fase III, doble-ciego y comparativo con otro fármaco antihipertensivo, en unos 100 pacientes hipertensos, para verificar la eficacia y la seguridad a corto y largo plazo.

¿Cómo debe ser el valor del riesgo relativo obtenido en un estudio de seguimiento para que el factor de exposición sea considerado como un factor de riesgo? 1. 2. 3. 4.

Mayor o igual a 0. Mayor de 1. Menor de 1. Mayor de 10.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El riesgo relativo (RR) es una medida de asociación, propia de diseños epidemiológicos de carácter prospectivo. Este tipo de estudios permiten calcular incidencias. Por ejemplo, si estuviésemos ante un grupo de fumadores y otro de no fumadores, supongamos que obtuviésemos las incidencias siguientes: -Incidencia en expuestos (Ie): 40 casos anuales de cáncer de pulmón. -Incidencia en no expuestos (Io): 5 casos anuales de cáncer de pulmón. El cálculo se realizaría: Ie/Io = 8. Esto significa que, en el grupo de fumadores, es ocho veces más probable desarrollar cáncer

Respuesta correcta: 3 Comentario: Vamos a resumir los aspectos más importantes sobre las fases de los ensayos clínicos:

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de pulmón con respecto a los no fumadores. En este caso, el RR es superior a la unidad, lo que significa que el tabaco es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón. En caso de que las incidencias sean iguales, este cociente sería igual a la unidad, lo que significaría que el factor de estudio no aumenta ni disminuye el riesgo de desarrollar la enfermedad. En caso de obtenerse un número por debajo de la unidad, estaríamos hablando de un factor de protección.

89.

Comentario: Existen dos tipos de test estadísticos, los paramétricos, que son más potentes (y lo que es mucho más importante, muy preguntados en el MIR), y los no paramétricos. En principio, siempre que se pueda, realizaremos test estadísticos paramétricos, pero para ello debemos asumir que la variable de estudio sigue una distribución normal, tamaño muestral mayor de 30 y variable no ordinal. Los test no paramétricos sí pueden ser aplicados cuando la n es mayor de 30 (por ejemplo, estaríamos obligados a usarlos ante una variable ordinal).

Se trató con un suplemento dietético más dieta a 15 insuficientes renales y solamente con dieta a 16. Se compararon entre ambos grupos unas 100 variables, y en 6 de tales comparaciones se encontraron diferencias significativas, al nivel nominal del 5% a favor del suplemento. ¿Cómo interpretaría estos resultados?

91.

1. 2. 3. 4.

1. El estudio parece no concluyente, ya que con tantas comparaciones es esperable que unas pocas resulten significativas al nivel nominal del 5%, aunque no haya diferencia entre los tratamientos. 2. El suplemento dietético es moderadamente eficaz. 3. Aunque el número de pacientes es pequeño, lo inocuo del tratamiento y la consistencia de los resultados aconsejan prescribir el suplemento en la insuficiencia renal. 4. Este estudio no demuestra nada, ya que hay más variables que pacientes.

Elevada mortalidad. Prevalencia elevada. Un tratamiento eficaz. Una fase presintomática corta.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El propósito de las pruebas de screening es detectar lo antes posible una enfermedad, habitualmente grave (como por ejemplo, neoplasias), para así ofrecer un tratamiento precoz, con el consiguiente beneficio en la supervivencia. Si la fase presintomática es corta, la realización de las campañas de screening pierde sentido, ya que disminuyen las probabilidades de diagnosticarla en fase preclínica y el beneficio será menor (respuesta 4 falsa).


92.

Comentario: Una pregunta de cierta dificultad. Si la has fallado, debes asegurarte de comprender por qué. En tal caso, lee con atención este comentario. Si se estuviese comparando UNA sola variable, en caso de alcanzar significación estadística, lo más probable sería que las diferencias fueran reales y no explicables por el azar. Pero si estamos realizando CIEN comparaciones, aumenta la probabilidad de que aparezca el error tipo I en alguna de ellas (detectar diferencias cuando realmente no existen). Por ello, cuando se realizan comparaciones de muchas variables, habría que introducir algún sistema de penalización estadística, porque al realizar múltiples comparaciones aumenta la probabilidad de error.

90.

La realización de un programa de actividades preventivas NO está justificada cuando la enfermedad a prevenir tenga:

Los estudios epidemiológicos de tipo corte transversal son los MÁS apropiados para: 1. Realizar inferencias causales sobre la relación entre la exposición a un factor y la enfermedad. 2. Estimar la incidencia real de una enfermedad a partir de un muestreo aleatorio. 3. Estimar la prevalencia de una enfermedad crónica. 4. Diferenciar entre factores etiológicos y factores pronósticos de la enfermedad.


¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las pruebas estadísticas no paramétricas es FALSA?

Comentario: Los estudios de prevalencia, transversales o de corte, permiten describir las características de una población en un momento determinado. A partir de ellos, obtendremos datos sobre cuántos individuos de una comunidad padecen una determinada patología (por ejemplo, HTA) entre el total de individuos de esa comunidad, es decir, datos de prevalencia. Son útiles para estudiar enfermedades crónicas y frecuentes (alta prevalencia, larga duración y baja mortalidad), y también son buenos para la planificación sanitaria, porque dan una idea de lo frecuente que es y los recursos consumidos por el sistema sanitario en una determinada patología.

1. Son útiles para la comparación de variables ordinales. 2. No pueden utilizarse con muestras grandes (n>30). 3. No requieren el cumplimiento de ninguna asunción sobre la distribución de las variables. 4. En general, son menos potentes que las pruebas paramétricas.

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3. Ensayo pragmático. 4. Ensayo secuencial.

Sin embargo, al no hacer un seguimiento temporal y al estudiar la enfermedad y el supuesto factor de riesgo simultáneamente, no puede saber si éste lo es o no en realidad, precisándose estudios analíticos posteriores que lo confirmen.

93.


Usted desea realizar un ensayo clínico para valorar la eficacia de dos técnicas quirúrgicas distintas, A y B, a la hora de tratar una determinada patología congénita en neonatos. Durante la fase de diseño del mismo, realiza una correcta aleatorización y enmascaramiento, y establece unos valores para el error alfa y beta del 5% y 20% respectivamente. Para dichos parámetros, usted estima que necesitará una muestra de 700 niños a fin de lograr demostrar diferencias de manera estadísticamente significativa, en caso de que las haya. Al realizar el ensayo, se encuentra con que para una muestra estudiada de 150 niños, la técnica A presenta diferencias pronósticas respecto a la técnica B con p<0,05. ¿Cuál sería su valoración del estudio?

Comentario: Ante un ensayo clínico de criterios muy restrictivos, en condiciones muy definidas y normalmente con un número relativamente pequeño de pacientes, se habla de ensayos explicativos. Por el contrario, en ocasiones interesa que los pacientes sean representativos de los que nos encontraríamos en la práctica habitual. En estos casos, que es lo que aquí se nos plantea, buscaremos un número mayor de pacientes, con criterios de inclusión más amplios y mayor variabilidad entre los participantes. Son los ensayos pragmáticos (respuesta 3 correcta).

95.

1. 2. 3. 4.

1. A pesar de que el resultado es estadísticamente significativo, debe haber algún tipo de error sistemático en el diseño del estudio, ya que la muestra es demasiado pequeña respecto a la “n” estimada inicialmente. 2. El resultado es un falso positivo, pero el diseño es correcto. Hay que seguir recopilando los datos hasta los 700 niños, antes de realizar un nuevo análisis. 3. El resultado es correcto; hay diferencias estadísticamente significativas a favor de la técnica A con una p<0,05. 4. A pesar de los datos obtenidos, debemos analizar a los 700 niños para asegurarnos del resultado.

Mayor variabilidad. Menor beta. Menor magnitud de la diferencia. Contraste unilateral o de una cola.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Los contrastes de una cola son menos exigentes porque se compararía si los fármacos son iguales (A=B) o si uno de ellos es mejor (A mejor que B). En cambio, un contraste de dos colas valora esto mismo y además añade la opción de que B sea mejor, por lo que necesita más tamaño muestral. Veamos un ejemplo: Si comparas IECA con placebo, podrás plantear un contraste unilateral porque si hay diferencias, solo serán en un sentido, y es que el IECA es mejor. Si por el contrario comparas IECA con CA-ant, entonces deberás hacerlo bilateral porque la diferencia puede ser a favor de uno u otro. Se prefieren estos últimos, pero se precisa un mayor tamaño muestral.


96.

Comentario: Si cuando realizamos el diseño de un ensayo clínico y estimamos una n para alcanzar una determinada significación estadística, y al realizar el ensayo, alcanzamos esos valores de significación con una n menor de la estimada, habremos logrado comprobar lo que queríamos con un menor coste y esfuerzo. Recuerda que la p será tanto mejor (tanto menor), cuanto mayor sea n. Esto quiere decir que, si las diferencias significativas se alcanzan con un n pequeño, lógicamente será la p aún más baja si se hubieran analizado a los 700 niños.

94.

¿Cuál de las siguientes opciones disminuye el tamaño muestral?

En relación con la evaluación de pruebas diagnósticas, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? 1. La reproductibilidad intraobservador es el grado de coincidencia que mantiene un observador consigo mismo al valorar la misma muestra. 2. El análisis discrepante utiliza una prueba diagnóstica adicional para resolver las discrepancias observadas entre una nueva prueba y un criterio de referencia imperfecto. 3. Una prueba sensible es sobre todo útil cuando su resultado es positivo. 4. Los diseños de estudios para la evaluación de pruebas diagnósticas han de tener siempre en cuenta que el diagnóstico se refiere a una situación en un punto concreto dentro de la historia natural de la enfermedad.

Un ensayo clínico que tiene unos criterios de inclusión amplios, en el que se incluyen enfermos parecidos a los que se ven en la asistencia rutinaria, se denomina: 1. Ensayo cruzado. 2. Ensayo explicativo.

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Comentario: El inconveniente característico del uso de controles históricos en un estudio es que sobrevaloran la eficacia de la intervención que se está comparando. Ten en cuenta que, en este tipo de comparaciones, la diferencia no es solamente el factor de estudio (por ejemplo, un fármaco nuevo). También pueden estar influyendo otras variables: el equipo asistencial es distinto (en general, mejor preparado que en el pasado, por el avance de la ciencia), los medios del hospital pueden ser más modernos, etc.

Comentario: Una prueba sensible tiene el inconveniente de producir muchos falsos positivos, como sucede con el ELISA en el caso del VIH. Por ello, una prueba sensible sobre todo es útil cuando el resultado es NEGATIVO, porque nos permite afirmar con bastante probabilidad que el sujeto está libre de enfermedad. Si es POSITIVO, habría que someter al paciente a otra prueba más específica, porque es bastante probable que en realidad sea un falso positivo (respuesta 3 falsa).

97.

99.

La prueba Kappa o test de Cohen:

1. No hay diferencias, son dos formas de llamar a una misma cosa. 2. El histograma se usa para variables cuantitativas y el diagrama de barras para cualitativas. 3. El histograma se representa sobre un sistema de ejes perpendiculares y el diagrama de barras no. 4. El histograma es útil solamente para variables cuantitativas continuas, mientras que en el diagrama de barras se pueden representar las cuantitativas discretas.

1. Mide la validez interna de una prueba diagnóstica. 2. Se mantiene estable para una misma prueba diagnóstica al modificar la frecuencia de la enfermedad. 3. Se mantiene estable para una misma prueba diagnóstica tanto si se utiliza como cribado o prueba clínica. 4. Tiende a disminuir su valor al aumentar el número de categorías de la prueba diagnóstica.



Comentario: Los métodos de representación gráfica según el tipo de variable apenas se preguntan en el MIR. Las variables cuantitativas continuas suelen representarse mediante el histograma y polígono de frecuencias. Se consideran de este tipo las que pueden adoptar cualquier valor numérico, no solo las unidades enteras (por ejemplo, la uricemia: 7.53, 8.25…). Las cuantitativas discretas solo pueden adoptar números enteros como valores (por ejemplo, número de neumonías al año: 1, 2, 3…), y se representan mediante el diagrama de barras.

Comentario: El coeficiente Kappa o Kappa-Cohen mide el nivel de concordancia no aleatoria entre varios observadores o entre diferentes observaciones de una misma variable cualitativa. Si la prevalencia de una enfermedad es muy alta o muy baja, la probabilidad de que sean clasificados por los observadores como enfermos o sanos respectivamente debido al azar es alta, y como este coeficiente ‘elimina’ el azar, el coeficiente Kappa será bajo en ambos casos. Por otra parte, parece lógico que si los observadores tienen cinco categorías dónde puedan clasificar su observación, diferirán en más casos que si solo pudieran clasificarla en dos categorías.

98.

¿Cuál es la diferencia entre un histograma y un diagrama de barras?

100. Buscando datos sobre enfermedades oportunistas en el VIH usted encuentra que el valor medio de CD4+ cuando se infectan por Toxoplasma gondii es de 100 +/- 15/mm³, p< 0.01. Señale la afirmación CORRECTA:

Señale la opción INCORRECTA en relación al uso de controles históricos: 1. En principio, debe considerarse preferible el uso de controles concurrentes. 2. Es relativamente fácil incurrir en sesgos debidos a los criterios de medición de la variable de interés, salvo cuando se trata de una variable de fácil interpretación. 3. Este tipo de estudios tiende a infravalorar la eficacia de la intervención que estamos comparando. 4. Una de las razones por las que se recurre a ellos puede ser la dificultad para encontrar un número de pacientes adecuado con una determinada enfermedad.

1. El 99% de los pacientes con VIH se infectan por Toxoplasma gondii cuando CD4+ tienen entre 85-115/mm³. 2. En los pacientes con VIH, la probabilidad de que el valor medio de CD4+ al infectarse por Toxoplasma gondii esté entre 85-115/mm³ es menor del 5%. 3. En los pacientes con VIH, la probabilidad de que el valor medio de CD4+ al infectarse por Toxoplasma gondii esté entre 85-115/mm³ es menor del 1%. 4. En los pacientes con VIH, la probabilidad de que el valor medio de CD4+ al infectarse por Toxoplasma gondii no esté entre 85-115/mm³ es menor del 1%.


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anamnesis dirigida, usted encuentra criterios para realizar el despistaje de osteoporosis; para ello, solicita una densitometría ósea, en la que se obtiene un valor de T-score de -1,8 DE (Desviación Estándar), ¿cuál es el diagnóstico de su paciente?

Comentario: Se ha realizado una estimación poblacional con una confianza del 99%. Por ello, la probabilidad de que la media poblacional NO esté en ese intervalo es menor del 1%.

101. El CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos), NO recoge: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

El nombre y apellidos del paciente. La fecha de nacimiento del paciente. El número de Historia Clínica hospitalaria. El tipo de hospital.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En el caso del metabolismo del calcio debes conocer la interpretación de la densitometría ósea, ya que esta prueba nos va a definir el grado de masa ósea y por lo tanto la osteoporosis, osteopenia o normalidad. Si no has acertado esta pregunta, vuelve a repasar este tema, ya que es básico que lo conozcas

Respuesta correcta: 4 Comentario: Los datos más importantes recogidos por CMBD son: Identificación del paciente, fecha de nacimiento, sexo, residencia, identificación del Hospital (no el tipo de hospital), financiación del hospital, número de Historia Clínica, número de asistencia o episodio, fecha de ingreso, circunstancia del ingreso (programada, traslado, desde Urgencias, etc.), servicio al ingreso, servicio al alta, diagnóstico principal y otros diagnósticos (codificados), procedimientos quirúrgicos/ obstétricos y otros procedimientos (codificados), fecha del alta, circunstancias del alta (a domicilio, traslado, alta voluntaria, éxitus, etc.).

104. ¿Cuál de los siguientes tratamientos NO consideraría en un paciente con Espondilitis Anquilosante? 1. 2. 3. 4.

102. Cuando se comparan los costes del tratamiento quirúrgico abierto frente al endovascular (EVAR) de los aneurismas de aorta abdominal (AAA), en la que tanto los costes como las consecuencias se miden en unidades monetarias, hacemos referencia a: 1. 2. 3. 4.

Osteomalacia. Osteoporosis grave. Osteopenia. Masa ósea normal.

AINEs. Rehabilitación. Anti TNF. Corticoides orales en dosis bajas.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En las espondiloartritis globalmente y, en particular, en la EA los corticoides sistémicos no son útiles, sí lo podrían ser en infiltración local. Recuerda que el tratamiento de primera línea serían los AINEs y el de segunda si fracasan estos, los fármacos Anti-TNF.

Análisis coste-beneficio. Análisis coste-utilidad. Análisis coste-efectividad. Análisis de minimización de costes.

105. Paciente de 32 años que acude a su consulta por la aparición de un exantema eritematoso que se localiza sobre las mejillas y dorso de la nariz respetando el surco nasogeniano y las áreas periorbirarias, que ha empeorado claramente durante la última semana (coincidiendo con unas vacaciones en la playa); astenia y anorexia con pérdida cuantificada de 5 Kg en el último mes, y está en estudio por una pancitopenia y proteinuria en rango nefrótico desde hace dos meses. ¿Cuál de las manifestaciones que presenta la paciente NO es un criterio clasificatorio de LES?

Respuesta correcta: 1 Comentario: La forma de evaluación económica más objetiva, aunque probablemente menos ética, es aquella en la que tanto los costes como las consecuencias se miden en unidades monetarias y se trata del análisis de coste-beneficio.

103. Acude a nuestra consulta una paciente de 77 años, asintomática, que se muestra muy nerviosa puesto que una vecina suya ha tenido una fractura de cadera; por causa de la osteoporosis según te cuenta. Ella está muy preocupada por miedo a que le suceda algo similar, pues vive con su marido enfermo y debe cuidarlo. Ante la insistencia de la paciente y puesto que después de una

1. Las manifestaciones sistémicas anorexia y pérdida de peso). 2. Proteinuria. 3. Fotosensibilidad. 4. Las alteraciones hematológicas.

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(astenia,

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En el estudio analítico se aprecian niveles altos de ácido úrico. Respecto al diagnóstico y tratamiento de la hiperuricemia y la artritis gotosa aguda, señale la afirmación ERRÓNEA:

Comentario: Pregunta teórica donde tienes que recordar los criterios clasificatorios del LES (realmente, aunque no nos dicen a los criterios de qué año se refieren, la respuesta no varía). Entre las cuatro opciones NUNCA han sido criterios las manifestaciones sistémicas ni el síndrome constitucional.

1. Los efectos secundarios gastrointestinales de la colchicina aparecen en la mayoría de los pacientes, por lo que algunos abandonan el tratamiento. 2. Previamente a la instauración del tratamiento, debe descartarse una artritis séptica. 3. Si se objetiva una hiperuricemia en la analítica urgente, debe iniciarse tratamiento con alopurinol, para reducir sus cifras cuanto antes. 4. La hiperuricemia asintomática no es indicación de tratamiento con alopurinol.

106. Existen múltiples condiciones que pueden producir hiperuricemia, sea por aumento de la síntesis de urato o por la reducción de la excreción de ácido úrico. Señale la opción INCORRECTA al respecto: 1. En el síndrome de Lesch-Nyhan existe un aumento de la actividad de la hipoxantina fosforribosiltransferasa, lo que condiciona la hiperuricemia e hiperaciduria. 2. El alcohol puede producir hiperuricemia por aumento de la síntesis de uratos y reducción de la excreción de ácido úrico. 3. Los salicilatos disminuyen la excreción de ácido úrico y pueden llevar también a la hiperuricemia. 4. Los diuréticos constituyen la causa identificable más frecuente de hiperuricemia.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El tratamiento de la hiperuricemia no debe comenzarse hasta algunos días después de haber controlado la crisis gotosa aguda. No está indicado comenzar durante el desarrollo de ésta.

108. Joven de 22 años que consulta por dolor abdominal acompañado de fiebre. Ha tenido varios episodios similares, siempre autolimitados, en los últimos 4-5 años. Además refiere un episodio de monoartritis en rodilla derecha un año antes. En los antecedentes familiares se recoge que un hermano, de 24 años, fue ingresado dos años antes por pericarditis. En la exploración se aprecia dolor a la palpación abdominal, con signos de peritonismo. En las pruebas complementarias destaca: leucocitosis (13.000/mL) con neutrofilia (85%); PCR 15 mg/dL (normal < 5 mg/dL). Con esta historia Vd. sospecha un diagnóstico. ¿Qué prueba pediría para establecer el diagnóstico definitivo?

Respuesta correcta: 1 Comentario: Debes conocer los mecanismos que llevan a la hipeuricemia. El alcohol es capaz de producir hiperuricemia por aumento de la síntesis de uratos y por hiperlactacidemia que bloquea la secreción de ácido úrico. En relación a los salicilatos, al igual que sucede en situaciones de cetoacidosis diabética o acidosis láctica, se produce una competencia a nivel del transporte tubular renal con el ácido úrico, lo que reduce su excreción. Efectivamente, el uso de diuréticos supone una reducción del volumen extracelular que lleva a un aumento de la absorción del ácido úrico. Sin embargo, recuerda que el síndrome de Lesch-Nyhan se debe a un déficit completo del complejo fosforribosiltransferasa, y no a un aumento de su actividad (opción 1 falsa).

1. Una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen. 2. Un estudio genético. 3. Unos anticuerpos antinucleares. 4. Una velocidad de sedimentación globular (VSG).

107. Varón de 54 años, con antecedentes personales de tabaquismo de 1 paquete diario, obesidad grado II de la OMS, hiperuricemia en tratamiento médico e hipertrigliceridemia, acude en el mes de enero a Urgencias, tras haber pasado las navidades junto a su familia, presentando dolor, tumefacción y eritema a nivel del tobillo derecho y de la articulación metatarsofalángica del primer dedo del lado izquierdo, con importante limitación funcional, por dolor, en ambas articulaciones. A este cuadro inflamatorio se añaden unas molestias vagas y generalizadas, que el paciente no sabe definir bien, y en la urgencia su temperatura axilar es de 38,2ºC.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de una Fiebre mediterránea Familiar (Poliserositis Recurrente Familiar). La clave es la presencia de episodios de serositis de repetición y artritis con antecedentes familiares de serositis. La posibilidad de Lupus parece menos probable por el sexo masculino y la leucocitosis y la ausencia de otros criterios (solo tendría artritis y servisteis). El estudio genético de mutación del cromosoma 16 (MEFV), nos da el diagnóstico de la enfermedad.

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109. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los anticuerpos antinucleares es INCORRECTA?

3. Piel. 4. Sistema nervioso central.

1. Los anticuerpos más específicos del lupus eritematoso sistémico son los anti-Sm y los anti-DNA nativo. 2. Los anticuerpos anti-RNP se asocian a la presencia de fenómeno de Raynaud. 3. El título de anticuerpos anti-DNA de doble cadena no guarda relación con la actividad de la glomerulonefritis lúpica. 4. Los anticuerpos anti-plaquetarios y los antineuronales son relativamente poco específicos.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Recuerda que la PAN clásica es una vasculitis sistémica necrotizante que puede afectar a casi cualquier órgano, con excepción del pulmón. En orden de frecuencia, los órganos más afectados son: -El riñón (70%), con desarrollo de insuficiencia renal e HTA. -El musculoesquético (64%), con artralgias, mialgias o artritis. -El SN periférico (51%) con neuropatía periférica o mononeuritis múltiple. -El tubo digestivo (44%) con dolor abdominal o hemorragias, infartos, perforaciones, etc. -En la piel (43%), es típica la aparición de púrpura, nódulos, livedo, Raynaud, etc. -A nivel cardíaco (36%), con ICC, infarto o pericarditis. -Respecto al genitourinario (25%), dolor testicular u ovárico. El SNC se afecta con poca frecuencia, y en caso de producirse sería debido a ACVs (no se trata de una lesión directa del parénquima cerebral, sino de sus vasos).

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los anticuerpos anti- DNA de doble cadena no solo son útiles en el diagnóstico de LES al formar parte de los criterios diagnósticos, sino que nos informan sobre la actividad y del desarrollo de nefritis.

110. Varón de 45 años, con antecedente de hiperuricemia, ingresado en el hospital desde hace 12 horas por una hemorragia digestiva alta. Presenta de forma brusca inflamación de la rodilla derecha con febrícula, siendo evidente en la exploración la presencia de derrame articular. ¿Qué actitud le parece la MÁS correcta?

112. ¿Cuál es la articulación MÁS frecuentemente afectada en las artritis sépticas? 1. 2. 3. 4.

1. Realizar artrocentesis para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento con AINEs por vía oral. 2. Administrar colchicina por vía oral. 3. Combinación de AINEs intramusculares y colchicina vía oral. 4. Confirmación de gota por artrocentesis y administración de esteroides intrarticulares.

Tobillo. Rodilla. Muñeca. Cadera.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La rodilla es la articulación frecuentemente afectada a todas las edades.


más

113. Paciente de 16 años, sin antecedentes personales de interés, acude por un cuadro de dolor en muslo derecho de tres meses de evolución. Se le realizó estudio radiológico simple, que presentaba signos de malignidad en la diáfisis del fémur derecho. Se realizaron otras pruebas de imagen para determinar el tamaño y la extensión de la lesión, entre otras una TC, una RNM y una gammagrafía (con aumento de captación a nivel de la lesión). Con la sospecha diagnóstica de osteosarcoma/ sarcoma de Ewing, se decide realizar una biopsia. El informe anatomopatológico de la misma refiere que se trata de un sarcoma de Ewing. ¿Cuál de las siguientes opciones es una característica propia del sarcoma de Ewing?

Comentario: Lo primero que debemos hacer ante un paciente con una monoartritis aguda es filiar su origen, mediante artrocentesis diagnostica (nos quedamos por tanto con las opciones 1 y 4). En segundo lugar, dado que nos presentan a un paciente con hemorragia digestiva alta, no deberíamos administrar antiinflamatorios no esteroideos, descartamos así la opción 1 y optamos por la opción 4: administración de esteroides intraarticulares. Podemos también descartar las otras dos opciones porque administran AINEs y/o colchicina , y tal como hemos comentado, ambos están contraindicados en caso de úlcera gástrica.

111. ¿Cuál de los siguientes órganos se afecta clínicamente con MENOR frecuencia en pacientes con PAN clásica? 1. Riñón. 2. Nervios periféricos.

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1. Es un tumor maligno formador de hueso. 2. La reacción perióstica en capas de cebolla es un dato patognomónico que da el diagnóstico de una forma sencilla.

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3. En el tratamiento deben combinarse cirugía, radio y quimioterapia. 4. Es el tumor óseo primario más frecuente en la infancia.

2. Calor con fines analgésicos y ejercicios isométricos para conservar la función articular. 3. AINEs y reposo durante dos semanas, y si no remite el dolor, infiltración intrarticular de corticoides. 4. Elevación del miembro, reposo, calor local y AINEs.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El sarcoma de Ewing es el tumor maligno primario más frecuente en la infancia. Se cree que es un tumor que proviene de células de la cresta neural. Clínicamente, aparece como una masa que crece, dolorosa. Puede tener afectación del estado general como astenia, fiebre e incluso leucocitosis y aumento de la VSG y PCR, por lo que muchas veces se confunde con una osteomielitis. En la radiología, aparecen signos de crecimiento rápido y malignidad, reacción perióstica sobre todo en capas de cebolla y patrón permeativo o apolillado. La reacción perióstica en capas de cebolla no es patognomónica, ya que solo es la expresión de una lesión con crecimiento rápido y puede ser otro proceso tumoral o incluso una osteomielitis. Desde el punto de vista terapéutico, la combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia es muy superior a su uso por separado.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La tendinitis o bursitis anserina (pata de ganso: sartorio, semitendinoso y grácil) cursa con dolor a punta de dedo sobre su inserción en la región interna de la metáfisis/epífisis proximal tibial y su recorrido distal sobre el cóndilo femoral interno. Es característico que el paciente refiera dificultad para subir y, sobre todo, bajar escaleras, por el efecto de cincha que ofrece la pata de ganso en la rodilla. El tratamiento inicial es conservador, con AINEs, reposo y calor local, tal como se explica en la opción 4.

116. Después de un fuerte golpe en la rodilla y sobre todo si la extremidad inferior afectada está apoyando sobre el suelo, puede llegar a producirse la llamada triada desgraciada que afecta a tres elementos de los componentes anatómicos de la articulación de la rodilla. ¿Cuáles son éstos?

114. Mujer de 76 años que es llevada al Servicio de Urgencias tras sufrir caída casual presentando focalidad traumática en cadera derecha. Como antecedentes presenta cardiopatía isquémica e insuficiencia renal crónica. A la exploración destaca el importante acortamiento y rotación externa de la extremidad. En unas horas aparece un gran hematoma sobre la zona de la cadera. El tratamiento MÁS adecuado para esta paciente consiste en:

1. Ligamento colateral peroneo, ligamento cruzado posterior y menisco lateral. 2. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado anterior y menisco medial. 3. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado posterior y cruzado anterior. 4. Ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y menisco medial.

1. Prótesis parcial cementada. 2. Osteosíntesis con enclavado trocantérico. 3. Tracción esquelética durante 3 semanas y posteriormente apoyo progresivo. 4. Osteosíntesis con tornillos canulados cervicales.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La conocida como “triada desgraciada” (de O’Donoghue) implica un mecanismo de torsión de la rodilla que combina, con el pie fijo en el suelo, un valgo, una rotación interna y una extensión final de la rodilla que suele lesionar: ligamento colateral tibial (también conocido como ligamento lateral interno) + ligamento cruzado anterior + menisco medial (también llamado interno). Es una lesión temida por los deportistas de élite porque precisa de cirugía y supone al menos unos seis meses de baja deportiva, con la posibilidad de secuelas si la cirugía o la recuperación no son adecuadas.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La paciente presenta una fractura extracapsular de cadera (intenso acortamiento, rotación externa y hematoma). Su tratamiento debe ser osteosíntesis, bien con un sistema de placa- tornillo dinámico de cadera o, como en la opción 2 con un sistema de enclavado.

115. Una mujer de 52 años consulta por un dolor en la zona medial de la epífisis tibial derecha, especialmente cuando sube y baja escaleras y al sentarse y levantarse. La radiografía es normal. Considerando el diagnóstico que sugiere este cuadro, ¿cuál sería el tratamiento MÁS adecuado?

117. Señale la asociación INCORRECTA: 1. Carcinoma supraglótico – Sensación de cuerpo extraño y disfagia. 2. Carcinoma glótico – Disfonía precoz. 3. Carcinoma subglótico – Disfagia. 4. Carcinoma de orofaringe – Virus del Papiloma Humano.

1. Pérdida de peso y medidas de descarga como bastones o muletas.

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Comentario: Los síntomas laríngeos son localizadores, presentando típicamente las lesiones subglóticas disnea y estridor, y no disfagia, al no encontrarse o interferir en la vía digestiva. Todos los tumores de cabeza y cuello (con excepción de los nasosinusales y de cavum) están relacionados con el consumo de tabaco y alcohol. Otros factores de riesgo son los productos químicos o textiles. Recuerda la relación del carcinoma de orofaringe con el VPH, que en caso de ser positivo, mejora el pronóstico del paciente

Comentario: Las opciones 2, 3, y 4 reflejan características comunes a todos los síndromes vestibulares periféricos y, por tanto, también la neuritis vestibular. En cambio, la opción 1 es falsa: el único síndrome vestibular que asocia hipoacusia es el Síndrome de Ménière, mientras que el acúfeno pulsátil es típico del tumor glómico.

120. El osteoma de senos paranasales frontales: 1. Es el tumor maligno más frecuente de senos paranasales. 2. Debe ser tratado siempre con cirugía. 3. Debe ser tratado con radioterapia. 4. Debe ser tratado con cirugía si produce síntomas.

118. Mujer de 30 años, con antecedente de otitis en la infancia y expuesta a un importante estrés laboral que presenta desde hace 10 días otalgia derecha intensa, sin otorrea, que no mejora con tratamiento antibiótico tópico y sistémico. A la exploración presenta una perforación timpánica central en oído derecho sin supuración y dolor a la palpación en región preauricular derecha. El diagnóstico de sospecha será:

Respuesta correcta: 4 Comentario: No te preocupes si fallas una pregunta como ésta. En el Examen MIR, también encontrarás alguna totalmente inesperada. Ante un caso como éste, es más importante tu actitud que conocer la respuesta correcta, porque esto también lo podría fallar un número uno. No obstante, aplicando conocimientos de medicina e intuición, conseguirías la respuesta correcta. Si recuerdas, el osteoma es el tumor benigno más frecuente de senos paranasales, y el segundo el mucocele, ambos generalmente localizados en el seno frontal. En muchas ocasiones son incidentalomas en un estudio TAC de senos, por lo que si son asintomáticos se puede plantear seguimiento. La radioterapia no es una opción en un tumor benigno. La cirugía es el tratamiento de elección, generalmente por vía endoscópica, sobre todo cuando son sintomáticos y producen dolor o sinusitis crónica por obstrucción de los ostium de drenaje.

1. Reagudización de otitis media crónica simple. 2. Reagudización de otitis media crónica colesteatomatosa. 3. Otitis media aguda resistente al tratamiento. 4. Disfunción de la articulación témporomandibular.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La otalgia y la perforación timpánica podrían hacernos pensar en una patología infecciosa-inflamatoria, pero no es así. La reagudización de la otitis media crónica (tanto simple como colesteatomatosa) produce otorrea sin otalgia, así como la otitis media aguda en fase secretora (el tímpano ya está perforado). La disfunción de la articulación témporo-mandibular (ATM) produce otalgia refleja sin otorrea y es típica en mujeres jóvenes sometidas a estrés. A la exploración presenta dolor a la palpación de la articulación (no confundir palpación preauricular con signo del trago positivo). La presencia de una OMC simple es concomitante en la paciente, pero no es la responsable de los síntomas actuales.

121. Varón de 3 meses, sin antecedentes de interés en el embarazo y en el parto, que es traído a la consulta ORL por su madre por “un ruido llamativo y peculiar” que hace el niño cuando llora o se agita, pero que desaparece cuando está tranquilo, come o duerme. Por lo demás, el niño gana peso adecuadamente y no tiene otros problemas de salud. ¿Cuál sería la actitud MÁS probable del especialista ORL?

119. Respecto a la neuritis vestibular, señale la opción INCORRECTA:

1. Observación por parte de los padres y controles periódicos en ORL con realización de fibroscopia naso-laríngea flexible. 2. Cirugía láser de la malformación laríngea. 3. Traqueotomía. 4. Estudio completo por unidad de neuropsiquiatría infantil por probable autismo.

1. Suele asociarse con hipoacusia del oído afecto y acufeno pulsátil. 2. A la exploración se objetivará un nistagmo espontáneo horizontorrotatorio. 3. Habrá que realizar una exploración neurológica completa para determinar el diagnóstico. 4. La maniobra de Romberg, Barany y Unterberger se lateralizan hacia el lado opuesto a la dirección del nistagmo.


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Comentario: Este niño padece una laringomalacia, la malformación laríngea más frecuente. Se debe a flacidez del cartílago laríngeo por inmadurez. La clínica característica es la que se describe en el enunciado. El 90% de los casos de laringomalacia curan espontáneamente con el crecimiento en unos años, por lo que no requieren ningún tratamiento.

aproximadamente la mitad de los pacientes bajo tratamiento crónico con calcioantagonistas presentan un deterioro clínico. En los pacientes con un test de vasorreactividad negativo, indicaremos tratamiento médico cuando se encuentren en clase funcional II o superior. La indicación de trasplante pulmonar en la hipertensión pulmonar se establece en pacientes en clase funcional IV con signos de insuficiencia cardiaca derecha y un índice cardiaco disminuido (por debajo de 2 l/min/m²).

122. Respecto a la fisiología y patología de las glándulas salivales, señale lo CORRECTO:

124. En una neumonía de lóbulo interior derecho asociada a derrame pleural metaneumónico, ¿cuáles serían los hallazgos semiológicos MÁS probables?

1. El tumor maligno más frecuente de las glándulas salivales es el cilindroma. 2. El tumor más frecuente de las glándulas salivales es el adenoma pleomorfo, que generalmente se sitúa en la parótida. 3. El tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar es el carcinoma mucoepidermoide. 4. El adenoma pleomorfo, dado que es un tumor benigno, nunca evoluciona a la malignidad.

1. Inspección y palpación del tórax normal. Crepitantes homolaterales en la auscultación. 2. Reducción de la transmisión de las vibraciones vocales en hemitórax derecho. Murmullo vesicular normal en el mismo hemitórax. 3. Matidez a la percusión en hemitórax derecho. Sonido pulmonar reducido y roncus en el mismo hemitórax. 4. Reducción de la transmisión de las vibraciones vocales en hemitórax derecho. Crepitantes inspiratorios y broncofonía homolateral.

Respuesta correcta: 2 Comentario: El tumor maligno más frecuente es el mucoepidermoide localizado en la parótida, pero el más frecuente de las glándulas submaxilar, sublingual y menores es el cilindroma o adenoide quístico. El adenoma pleomorfo es el tumor más frecuente de las glándulas salivales, es benigno, localizado con más frecuencia en la parótida y su tratamiento consiste en parotidectomía superficial (respuesta 2 correcta). Aunque es benigno, potencialmente puede malignizar.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre auscultación pulmonar. Cuando existe condensación neumónica, lo normal sería encontrarnos un incremento en la transmisión de las vibraciones vocales en el hemitórax afecto. Sin embargo, también nos hablan de derrame metaneumónico. La existencia del derrame tendría el efecto contrario: atenuarlas. Lógicamente, dado que estamos ante una neumonía lobar, sería lógico encontrarnos crepitantes inspiratorios, así como broncofonía, como consecuencia de la condensación parenquimatosa. Por todo ello, la opción correcta es la 4.

123. Respecto al manejo terapéutico de la hipertensión pulmonar primaria, señale la afirmación CORRECTA: 1. Los análogos de prostaciclinas están indicados únicamente en CF IV. 2. El trasplante pulmonar está indicado en aquellos pacientes con persistencia de insuficiencia cardíaca derecha a pesar de un tratamiento intensivo. 3. En todos los pacientes con un test de vasorreactividad positivo, los calcioantagonistas producen una mejoría clínica mantenida a largo plazo. 4. En todos los pacientes con un test de vasorreactividad negativo, debe instaurarse un antagonista de receptores de la endotelina, un inhibidor de la fofosdiesterasa-5, o análogos de prostaciclinas.

125. Una semana después de colocar una prótesis total de cadera a una mujer de 65 años, aparece de repente disnea. El estudio revela normotensión, un segundo tono cardíaco prominente, hipoxemia, taquicardia sinusal con una desviación nueva del eje de la derecha, y una radiografía de tórax normal. Se administra oxígeno. Dado que en la exploración física se aprecia tumefacción y rubor en miembro inferior izquierdo, se realiza un ecoDoppler de miembros inferiores. El resultado es compatible con trombo en territorio de vena femoral izquierda. ¿Cuál de los siguientes pasos sería el MÁS razonable?

Respuesta correcta: 2 Comentario: En los pacientes con un test de vasorreactividad positivo, está indicado e tratamiento con calcioantagonistas (nifedipino, diltiazem). Estos pacientes presentan un mejor pronóstico con una supervivencia del 95% a los 5 años. Su principal inconveniente es que, a largo plazo,

1. 2. 3. 4.

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Hacer una angiografía pulmonar. Hacer angio-TAC. Administrar heparina. Administrar warfarina.

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está taquipneico con tiraje intercostal, tiene sibilancias dispersas, sobre todo en la espiración, y presenta una frecuencia cardiaca de 110 lpm, una saturación de oxígeno del 91% y un pico de flujo espiratorio del 50% del valor teórico. ¿Cuál es la actitud CORRECTA?

Comentario: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología preguntada en el MIR con frecuencia. Debes prestar gran atención a la actitud diagnósticoterapéutica, que resuelve casi todas las preguntas. La presentación más frecuente del TEP es la aparición brusca de disnea y taquipnea. El resto de los datos apoya también este diagnóstico: segundo tono prominente (traduce hipertensión pulmonar), hipoxemia, taquicardia, desviación del eje a la derecha y RX tórax normal. Además, la paciente tiene un claro factor predisponente: la artroplastia de cadera. El TEP es una patología muy grave, por lo que un alto grado de sospecha, con datos clínicos y analíticos básicos son más que suficientes como para indicar tratamiento anticoagulante directamente. Se comienza administrando heparina (respuesta 3 correcta) y, a partir del segundo día, se emplean también anticoagulantes orales, para después suspender la heparina y dejar al paciente con dicumarínicos o warfarina durante al menos 3- 6 meses. En este caso, si aplicamos los criterios de Wells, la probabilidad pretest de tener un TEP es alta (TVP, diagnóstico alternativo menos probable, taquicardia, cirugía previa). Cabe destacar que, a pesar de la alta sospecha clínica y de dar la primera dosis de anticoagulante antes del diagnóstico, es obligado realizar posteriormente el diagnóstico radiológico de TEP, normalmente mediante angio-TAC o gammagrafía ventilación-perfusión. El tener un eco-Doppler positivo para TVP no es motivo suficiente para no realizar alguna de estas dos pruebas, salvo en el caso de la mujer embarazada. En estas mujeres sí se puede ASUMIR el diagnóstico de TEP cuando hay síntomas compatibles y TVP confirmada por ecografía Doppler.

1. Tiene una crisis moderada; el tratamiento correcto consiste en beta agonistas de acción corta inhalados en dosis altas y prednisona oral. 2. Tiene una crisis grave; se debe tratar con beta agonistas de acción corta por vía inhalada en dosis altas y prednisona. 3. Tiene una crisis grave; se debe tratar con beta agonistas de acción corta por vía inhalada y corticoides inhalados, ambos en dosis elevadas. 4. Antes de cualquier actitud terapéutica es fundamental sacar una gasometría arterial basal para decidir qué tipo de crisis tiene y la actitud a seguir.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Este paciente padece una crisis grave, pues presenta un PF menor del 60% del teórico. La gravedad de las crisis de asma se determina en función de diferentes parámetros, como el PF, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría, la presencia de pulso paradójico y los valores gasométricos pO2 y pCO2, debiendo emplearse el criterio de mayor gravedad para definir el tipo de crisis que presenta. El principal parámetro para definir las crisis asmáticas es el PF. En función de éste, una crisis es leve si es mayor del 80% del valor teórico, moderada si está entre el 60% y el 80%, y grave si es menor del 60%. Las crisis moderadas o graves se tratan con la combinación de beta-agonistas de acción corta por vía inhalada más corticoides sistémicos (orales, intramusculares o intravenosos), reservándose los corticoides inhalados para los pacientes que no responden con esta pauta inicial. Se pueden asociar los anticolinérgicos por vía inhalada, aunque la mayoría de las guías comienzan por los beta-agonistas de acción corta.

126. ¿Cuál es la afirmación CORRECTA en relación al asma intrínseco? 1. Asociación con historia personal o familiar de enfermedades alérgicas. 2. Reacción cutánea positiva a la inyección de extractos de antígenos aéreos. 3. IgE sérica aumentada. 4. Se puede asociar con poliposis nasosinusal e intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos.

128. Varón de 73 años, exfumador, antecedentes de HTA, obesidad grado II, diabetes tipo 2 y EPOC grave con oxigenoterapia crónica domiciliaria. Acude a Urgencias un paciente por aumento progresivo de su disnea habitual, expectoración purulenta y temperatura de 37.9ºC de cuatro días de evolución. Su médico de cabecera había prescrito dos días antes moxifloxacino, paracetarnol, deflazacort, aerosolterapia y aumento del flujo de oxígeno. A la exploración física el paciente se encuentra con regular estado general, consciente, tendencia al sueño, taquipneico a 28 rpm y utilización de musculatura accesoria, temperatura 38,2º C, saturación de

Respuesta correcta: 4 Comentario: El asma intrínseco suele ser más grave que el extrínseco, con mayor eosinofilia, sin relación con alérgenos externos (IgE sérica normal y pruebas cutáneas negativas) y, con cierta frecuencia, relacionado con intolerancia a la aspirina y poliposis nasosinusal (tríada ASA).

127. Un paciente asmático acude a Urgencias tras una tormenta por aumento de disnea, tos y ruidos torácicos. Se ha administrado varias inhalaciones de salbutamol en su domicilio, sin experimentar mejoría. Al llegar a Urgencias,

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oxigeno de 87%, TA 115/62 mmHg, frecuencia cardiaca 110 lpm; murmullo vesicular disminuido globalmente, sibilancias y roncus dispersos y crepitantes húmedos en bases. En la analítica destaca leucocitos 16:5007uL con 14.900 neutrófilos, hemoglobina 14 g/dL, glucosa 240 mg/dL, urea 56 mg/dL, creatinina 1.3 ng/dL, Na 133 mEq/L, K 3.7 mEq/L. En el ECG se objetiva taquicardia sinusal. La gasometría arterial muestra: pH 7,29, pCO2 64 mmHg, pO2 59 mmHg, HCO3 28 mg/ dL. En la radiografía de tórax no se aprecia condensación ni derrame pleural. ¿Cuál de las siguientes opciones de manejo clínico instauraría en PRIMER lugar?

tórax no muestran alteraciones. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas considera que es MÁS recomendable en este caso? 1. Colocación de sonda nasogástrica y determinación de hematocrito. 2. Electrocardiograma y determinación de dímeros-D, troponina y BNP. 3. Gammagrafía de ventilación/perfusión. 4. AngioTC torácico.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de una pregunta importante, ya que el TEP es un tema muy preguntado en el examen MIR y hay que tener claro su algoritmo diagnóstico- terapéutico. Los datos que nos orientan al diagnóstico en este caso, son la presencia de disnea (síntoma de presentación más frecuente), taquicardia y taquipnea (signos más constantes en el TEP). Vemos que la Rx de tórax no muestra alteraciones, lo cual aumenta la sospecha de TEP. La presencia de síncope e inestabilidad hemodinámica nos indica un TEP masivo, y por tanto, su tratamiento de elección será la trombólisis. Ante una sospecha de TEP, la prueba de elección a realizar es el angio-TAC. Solo en caso de insuficiencia renal o de alergia al contraste se optará por la gammagrafía de ventilación/perfusión o RMN. Debes recordar que los dímeros-D solo se solicitan en caso de probabilidad clínica de TEP media-baja, ya que presentan un elevado valor predictivo negativo, y son útiles para descartar el TEP ante su normalidad.

1. Iniciar tratamiento con aerosoles de salbutamol y esteroides, añadir al tratamiento antibiótico una cefalosporina, intensificar la oxigenoterapia con oxígeno en gafas nasales a 4 litros por minuto y mantener deflazacort. 2. Iniciar tratamiento de la acidosis con bicarbonato i.m., corregir la hiperglucemia, mantener tratamiento antibiótico y prescribir esteroides más diuréticos intravenosos. 3. Dada la situación de gravedad del paciente, se procedería a la intubación orotraqueal, previa preparación (preoxigenación y premedicación) y avisar a Medicina Intensiva. 4. Iniciar el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (modo presión positiva de dos niveles), prescribir aerosoles de salbutamol y esteroides intravenosos y mantener tratamiento antibiótico por vía intravenosa.

130. Una mujer de 63 años, ingresada en el hospital para tratamiento quirúrgico de un cáncer de colon presenta dolor pleurítico en hemitórax izquierdo y disnea de comienzo brusco. En la exploración, la enferma está taquipneica, con signos de mala perfusión periférica y TA sistólica de 70 mmHg. Un ECG muestra inversión de la onda T de VI a V4. ¿Cuál es la conducta clínica MÁS adecuada para realizar a continuación?

Respuesta correcta: 4 Comentario: Indicación clara de ventilación mecánica no invasiva en exacerbación de EPOC, indicada si el paciente presenta acidosis respiratoria aguda moderada con nivel de consciencia aceptable, todo lo cual está presente en este caso. Por lo demás, la respuesta correcta incluye el resto de tratamiento indicado en exacerbación de EPOC, como son los broncodilatadores (debería incluirse además de los beta-agonistas, los anticolinérgicos de acción corta), esteroides sistémicos y antibióticos, por la presencia de aumento de disnea y expectoración purulenta.

1. Se debe solicitar determinación de dímeros-D para confirmar o descartar el diagnóstico de embolia de pulmón. 2. Hay alta sospecha de embolia de pulmón y se debe iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular y solicitar angioTC. 3. Existe alta sospecha de embolia de pulmón de alto riesgo; se debe iniciar perfusión de HNF, realizar angioTC y valorar tratamiento fibrinolítico. 4. Se debe solicitar ecocardiograma, determinación de NT-proBNP y troponinas y conocer el resultado antes de realizar un nuevo procedimiento diagnóstico.

129. Una mujer de 58 años ingresa en la Unidad de Corta Estancia Médica por un cuadro clínico que comenzó con un episodio de síncope y a continuación presentó sensación de mareo y disnea. En la exploración física se encuentra sudorosa, afebril a 126 lpm y a 30 rpm, con una presión arterial de 88/46 mmHg y una saturación de oxígeno del 85% mientras respira aire ambiente. La auscultación cardíaca muestra taquicardia sin soplos ni galope la auscultación pulmonar es normal. Los análisis de sangre rutinarios y la Rx de


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1. Su prevalencia clínica es del 20-50% de casos de enfermedad de Graves. 2. Su evolución es, en gran medida, independiente de la situación tiroidea. 3. El 20% precede a las manifestaciones tiroideas de la enfermedad. 4. Su evolución es independiente del hábito tabáquico.

Comentario: Se trata de una paciente con una alta probabilidad clínica de TEP, en situación de inestabilidad hemodinámica, por lo que el tratamiento inicial es primero la anticoagulación, y tras confirmar el diagnóstico, la fibrinólisis. El algoritmo diagnóstico del TEP de alto riesgo es el mismo que el del TEP estable; emplearemos angioTAC si es posible, si no está disponible es útil el ecocardiograma. En cualquier caso, la primera medida es anticoagular, dada la alta sospecha clínica, con HNF por tratarse de un TEP con inestabilidad hemodinámica (de alto riesgo). El dímero-D en casos de alta probabilidad clínica carece de utilidad.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Los pacientes de Graves presentan sintomatología de orbitopatía en un 20-50% de casos, aunque a nivel subclínico se presenta en la mayoría de ellos. Solo una pequeña minoría presentará complicaciones que comprometan la función visual, como neuropatía óptica compresiva o úlcera por exposición corneal. Su curso no depende del estado hiper, hipo o eutiroideo del paciente, ya que no está causado por las hormonas tiroideas, sino por la alteración inmunológica. Aunque la mayoría se presentan de forma simultanea o posterior a la tiroidopatía, una quinta parte presentan sintomatología ocular antes de cualquier sintomatología por disfunción tiroidea. El tabaco se ha demostrado como un importante modificador de la enfermedad, de tal modo que los fumadores presentan cuadros de orbitopatía más agresivos, con menor respuesta a tratamiento, mayores secuelas y mayor probabilidad de exacerbación tras tratamiento con radioyodo.

131. Paciente de 60 años, con masa pulmonar en el lóbulo inferior derecho, de 4 cm de diámetro, y en cuya TAC se objetiva una adenopatía de 13 mm de diámetro en región subcarinal. En la broncoscopia se observa lesión endobronquial en la pirámide basal derecha, cuya biopsia es informada como carcinoma de células grandes. Durante la broncoscopia se realiza también una punción transbronquial de la adenopatía subcarinal, con resultado de ganglio linfático infiltrado por carcinoma de células grandes. Se realiza una PET que muestra captación patológica únicamente en la masa pulmonar. El estudio funcional respiratorio es el siguiente: FVC 4280 ml (83%), FEV1 3820 ml (86%), DLco 89%. Indique la afirmación CORRECTA:

133. ¿Cuál de las siguientes combinaciones de signos clínicos debe hacerle sospechar una distrofia miotónica de Steinert?

1. El tratamiento indicado es la quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía si se demuestra desaparición de la adenopatía mediastínica. 2. El tratamiento indicado es la cirugía (lobectomía inferior derecha junto con linfadenectomía mediastínica), seguida de quimioterapia adyuvante. 3. Es un paciente inoperable. El tratamiento indicado es la radioterapia. 4. El tratamiento nunca podrá ser quirúrgico. Hay que tratar con quimiorradioterapia.

1. Catarata, y ptosis palpebral. 2. Catarata y parálisis facial recurrente. 3. Neuropatía óptica de Leber e hipermetropía alta. 4. Malabsorción, catarata y retraso mental.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Dos son las manifestaciones oculares de la distrofia miotónica de Steinert: la catarata a una edad temprana y la ptosis palpebral por afectación del músculo elevador del párpado superior. La atonía facial que acompaña a la ptosis y la calvicie frontal da a la cara de estos pacientes un aspecto muy característico. El diagnóstico es electrofisiológico (trata de poner de manifiesto la miotonía). Hoy en día es posible realizar además el diagnóstico genético de la enfermedad.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de un paciente con un estadío IIIA (T2a, N2, M0). No es necesaria mediastinoscopia porque la punción transbronquial ha sido positiva (si hubiese sido negativa, entonces sí que habría que realizar mediastinoscopia para confirmar esa negatividad). La función pulmonar es normal, por lo que el paciente es operable. El tratamiento de elección de un estadío IIIA con N2 es la quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía si se consigue respuesta completa de las adenopatías mediastínicas.

134. Ante un paciente con epiescleritis, ¿cuál de las siguientes enfermedades reumatológicas es MÁS probable que padezca? 1. 2. 3. 4.

132. Respecto a la orbitopatía tiroidea, señale la afirmación FALSA:

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Espondilitis anquilopoyética. Artritis reumatoide. Arteritis de la temporal. Polimialgia reumática.

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desarrolla lesiones cutáneas, diarrea y alteración bioquímica hepática. El tratamiento MÁS adecuado en este momento es:

Comentario: El gran contenido de colágeno presente en los tejidos oculares, hace que con frecuencia este órgano se vea afectado en la patología reumatológica. La artritis reumatoide se asocia de forma muy clara a la presencia de epiescleritis y de síndrome seco. Por el contrario, la espondilitis, se asocia a la aparición de uveítis anteriores. Por ello la respuesta correcta es la 2.

1. 2. 3. 4.

135. ¿Qué etiología habría que suponer ante una anemia de 5 gr/dl de Hb, VCM de 125 fl, reticulocitos de 2 por mil, LDH 5 veces superior al límite normal e hiperbilirrubinemia no conjugada? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Se trata de la enfermedad injerto contra el huésped aguda, producida por los linfocitos T del donante (su infusión en el receptor se realiza como tratamiento de recaída de la leucemia). Los esteroides constituyen el tratamiento de primera línea.

Anemia hemolítica. Talasemia. Enfermedad de Wilson. Anemia por carencia de vitamina B12.

138. La hipogammaglobulinemia es un hallazgo frecuente en los enfermos con: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El hemograma que nos ofrecen nos muestra una anemia con un volumen corpuscular medio muy elevado (125 fl). Si tenemos en cuenta que, además, se trata de una anemia hiporregenerativa, nos lleva de la mano a un déficit de vitamina B12. La elevación de la LDH y la hiperbilirrubinemia no conjugada no implican necesariamente la presencia de hemólisis. De hecho, si se tratase de una anemia hemolítica, tendríamos una elevación de los reticulocitos, ya que este tipo de anemia sería regenerativa. Estas alteraciones obedecen a la eritropoyesis ineficaz que se produce en la médula ósea en ausencia de vitamina B12 y/o ácido fólico.

Linfoma de Hodgkin. Leucemia linfática crónica. Linfoma de células grandes. Tricoleucemia.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta sencilla del bloque de Hematología. Debes recordar que, tanto la tricoleucemia como los linfomas, producen inmunodeficiencia celular. En cambio, el mieloma múltiple y leucemia linfática crónica producen inmunodeficiencia humoral. Por lo tanto, la que con frecuencia produce hipogammaglobulinemia, es la LLC (respuesta 2 correcta). Es importante que conozcas las características clínicas de la LLC, puesto que se ha preguntado muchas veces en el MIR: anciano con linfocitosis absoluta (células B), adenopatías, a veces anemia y trombopenia, hipogammaglobulinemia y producción de autoanticuerpos, entre otras.

136. Un paciente consulta por anemia crónica y refiere tener antecedentes familiares de anemia. ¿Cuál le parece el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

Esteroides en dosis altas. Ciclosporina. Infusión de linfocitos T del donante. Ganciclovir en dosis altas.

139. ¿Cuál de las siguientes NO es una manifestación hemorrágica de la hemofilia?

Esferocitosis hereditaria. Talasemia beta. Hemoglobinopatía de alta afinidad por el O2. Déficit de G6PD.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Un paciente con hemoglobinopatía de alta afinidad por el oxígeno tendría policitemia, no anemia. Ten en cuenta que, en ese caso, la hemoglobina tendría dificultad para ceder el oxígeno a los tejidos periféricos, con lo que habría que compensar esa hipoxia tisular con un incremento de la eritropoyetina.

Hemartros. Equimosis. Hemorragias musculares. Petequias.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Esta pregunta podría acertarse con bastante sencillez, si se conocen los siguientes conceptos básicos: -La hemostasia primaria (vasoplaquetaria) depende de la integridad de los vasos y las plaquetas. Cuando falla, se producen manifestaciones como sangrados cutáneos o mucosos (petequias, gingivorragias). Analíticamente, se altera el tiempo de hemorragia.

137. Enferma de 40 años, en tratamiento con alotrasplante de progenitores hematopoyéticos como consolidación por leucemia aguda mieloblástica. En las semanas posteriores

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Un ejemplo de este grupo serían los sangrados por trombopenia o por la enfermedad de Von Willebrand. -La hemostasia secundaria depende de la cascada de la coagulación. Cuando se altera, aparecen hemorragias internas, como un hemartros o hematomas musculares. Analíticamente, se modifican los tiempos de coagulación. El ejemplo más clásico es la hemofilia. Entre las opciones que nos ofrecen, la menos sugestiva de hemofilia serían las petequias, mucho más habitual en los trastornos de la hemostasia primaria (respuesta 4 correcta).

hemólisis en personas con deficiencia de glucosa- 6fosfato deshidrogenasa (G6PD) y anemia sideroblástica, y la rifampicina, inmunohemólisis.

142. Paciente de 75 años remitido a Urgencias del hospital por fiebre alta de dos días, tos y postración. En las semanas previas, según refiere la familia, el paciente se quejó de astenia importante y anorexia y presentó náuseas y vómitos ocasionales, además de estreñimiento. La radiografía torácica demuestra un infiltrado pulmonar lobar. En el hemograma los datos son: leucocitos 18 x 10^9/L (85% neutrófilos, 3% cayados) hemoglobina 8 g/ dL, VCM 87 fL, plaquetas 210 x 10^9/L, VSG 140 mm/h. La creatinina sérica es de 3.5 mg/ dL y en orina se detecta proteinuria. ¿Cuál es la prueba MÁS oportuna con estos datos en este momento?

140. Paciente de 57 años que consulta por debilidad y cansancio. La cifra de hemoglobina es de 9 g/dL y en el frotis sanguíneo aparecen esquistocitos. De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

Púrpura trombocitopénica trombótica. Coagulación intravascular diseminada. Neoplasia metastásica. Síndrome de Evans.

1. 2. 3. 4.



Comentario: Los esquistocitos son propios de la hemólisis traumática. Con la excepción de la opción 4, todas son causa de hemólisis traumática, mientras que el síndrome de Evans consiste en la asociación de hemólisis inmune (que tendría esferocitos en el frotis) con trombocitopenia también inmune.

Comentario: El cuadro agudo corresponde, verosímilmente, a una neumonía bacteriana (infección frecuente en la patología que parece que tiene el paciente). El conjunto de datos de las semanas previas es compatible con hipercalcemia, que, a la vista de la anemia, llamativo aumento de la VSG y proteinuria, sugiere el diagnóstico de mieloma. Lo más urgente para el paciente, además del tratamiento de su infección, será confirmar la sospecha de hipercalcemia y, en su caso, tratarla.

141. Enferma de 40 años con antecedentes de infección por VIH y crisis de gran mal epiléptico en tratamiento con terapia antirretroviral y fenitoína. Inició tratamiento antituberculoso hace dos meses con cuatro drogas por forma diseminada de la infección. Consulta por debilidad progresiva y su hemograma es el siguiente: leucocitos 5.000 /microL con fórmula normal, hemoglobina 7 g/dL, VCM 115 fL, reticulocitos 25.000 / microL, plaquetas 180.000 /microL y frotis con macroovalocitos y granulocitos de núcleo hipersegmentado. ¿Cuál es el causante MÁS probable del cuadro de la paciente? 1. 2. 3. 4.

Biopsia renal. Calcemia. Biopsia de médula ósea. Inmunofijación sérica.

143. Paciente de 50 años, hipertenso y con antecedentes de crisis de gota, que acude a Urgencias por dolor en hombro derecho, con signo de la bola caída en el músculo bíceps braquial, según refiere tras haber estado cortando leña con un hacha. Se realiza estudio ecográfico que confirma la rotura de la porción larga del bíceps. El paciente es una persona laboralmente en activo, con un trabajo en el que precisa del uso del brazo derecho, motivo por el que se decide tratamiento quirúrgico. Al realizar la analítica para el estudio preanestésico encontramos datos que nos ponen sobre la pista de una tricoleucemia. De los siguientes datos de laboratorio, ¿cuál NO es característico de la forma clásica de tricoleucemia?

Zidovudina. Fenitoína. Isoniacida. Rifampicina.


1. Pancitopenia. 2. Fosfatasa ácida positiva y sensible al tartrato. 3. Positividad para los anticuerpos monoclonales CD25 y CD11c. 4. Fibrosis reticulínica intensa en la medula ósea.

Comentario: Las cuatro opciones están relacionadas con formas diversas de anemia, pero solo la 2 con anemia megaloblástica (por interferencia en la absorción intestinal de folato). La zidovudina interfiere con la maduración eritroide, la isoniacida puede causar

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se caracterizan por el desarrollo de un feocromocitoma y cáncer medular de tiroides. Se producen por mutaciones, en el protooncogén RET en el cromosoma 10, cuya herencia suele ser autosómica dominante. En el caso que nos exponen, la forma de diagnosticar el cuadro está nombrada en la opción 3. Si se confirma, habrá que determinar el tipo de mutación en el RET- Protooncogén, mediante estudio genético en células de sangre periférica y, si se localiza, repetir la exploración en familiares de primer grado.

Comentario: La tricoleucemia, al contrario que otras leucemias de evolución crónica, produce pancitopenia. Encontraríamos una importante esplenomegalia, escasas o nulas adenopatías, y la tinción sería tartrato- resistente, por lo que la respuesta 2 es falsa. Recuerda lo que dice la opción 4: existe cierto grado de fibrosis medular, de ahí que muchas veces los aspirados sean secos.

144. Enferma de 20 años, remitida para estudio de adenopatías cervicales derechas de varias semanas de evolución. La paciente se encuentra asintomática y el resto de la exploración física es normal. De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

146. Paciente de 41 años que acude por el hallazgo de un carcinoma medular de tiroides multifocal con nódulo de mayor tamaño de 2 cm hallado en el contexto de una tiroidectomía total realizada hace unos días por clínica compresiva con PAAF guiada por ecografía previa a la cirugía de los nódulos dominantes negativa para malignidad. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece INCORRECTA en relación a esta patología?

Leucemia linfática crónica. Enfermedad de Hodgkin. Tricoleucemia. Linfoma no hodgkiniano folicular.

1. En un 20% de los casos, el carcinoma medular de tiroides aparece en el contexto de formas familiares y, por eso, es importante realizar estudio del gen RET. 2. Debemos realizar una determinación de calcitonina inmediatamente para valorar si la paciente presente criterios de curación. 3. Debemos descartar la presencia de feocromocitoma en caso de tratarse de una forma familiar. 4. Un TC cervical con contraste nos ayudaría a valorar la persistencia de adenopatías cervicales y la necesidad de reintervención para realizar linfadenectomía.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La edad, la presentación como adenopatías cervicales (un 70% de pacientes) y la ausencia de síntomas, favorecen el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin. La LLC es frecuente que se diagnostique en fase asintomática, pero es propia de edades más avanzadas, al igual que la tricoleucemia, que no suele presentarse con adenopatías, y el linfoma folicular.

145. Varón de 36 años que, en los tres últimos, viene presentando, al practicar deporte, crisis de desvanecimiento y cefalea nucal de unos 5-10 minutos postesfuerzo. En el último mes, las crisis de cefalea se presentan incluso en reposo, acompañadas de hipersudoración y palpitaciones. Examen físico normal, excepto que su TA se mantiene elevada más de 10 minutos, tras esfuerzo. Refiere antecedentes familiares de “problemas tiroideos” no precisados. Con MAYOR probabilidad, el diagnóstico de este paciente podrá confirmarlo solicitando:

Respuesta correcta: 2 Comentario: Esta pregunta hace referencia a algunos aspectos del carcinoma medular de tiroides. El carcinoma medular de tiroides deriva de las células C que asientan en el tiroides. En un 20% de los casos se asocia a formas familiares en las que podemos objetivar mutaciones en el gen RET. En los casos familiares y, dependiendo del tipo de mutación, es necesario descartar la presencia de un feocromocitoma que puede asociarse al cuadro (MEN- 2A y MEN- 2- B). Su pronóstico es peor que el del carcinoma diferenciado de tiroides y por eso la cirugía suele incluir, al menos, la realización de una linfadenectomía central, siendo la TC cervical una prueba útil para la valoración de adenopatías cervical. La determinación de calcitonina y CEA son de utilidad en el seguimiento, sin embargo, las guías actuales recomiendan esperar, al menos, 3- 6 meses antes de su determinación tras la cirugía para que los resultados sean valorables.

1. TSH y T4 libre. 2. Cortisol libre en orina y ACTH. 3. Metanefrinas y catecolaminas urinarias, Ca++ y calcitonina. 4. Registro de actividad cardíaca con Holter.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La pregunta, en forma de caso clínico, tiene una dificultad intermedia. La clínica y exploración que nos presenta son muy sugestivos de feocromocitoma. Con los antecedentes mencionados, debemos plantear la posibilidad de que se trate de un MEN 2. Los MEN 2

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147. Señale la opción FALSA en relación al MEN-1:


1. Se debe solicitar estudio genético de MEN-1 en los pacientes menores de 30 años con adenomas paratiroideos. 2. La coexistencia de hiperparatiroidismo primario por hiperplasia y un tumor gastroenteropancreático confirma su diagnóstico. 3. La causa de mortalidad más frecuente es la insuficiencia renal crónica derivada del hiperparatiroidismo primario recurrente. 4. Los angiofibromas faciales son una manifestación clínica no endocrinológica habitual en este síndrome.

Comentario: Se trata de una pregunta sobre el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. La clínica de HTA mal controlada con tres fármacos, hipopotasemia e hiperglucemia, es compatible con el cuadro; por ello se inicia el estudio modificando medicaciones que pueden alterar la medición de aldosterona y renina. El cociente Ald/ARP es mayor a 30, por lo que la enfermedad se debe confirmar haciendo una prueba de estímulo, que en este caso es la infusión de suero salino. Nuevamente esta prueba es compatible con hiperaldosteronismo primario al no suprimirse las cifras de aldosterona tras la infusión. Posteriormente se realiza la prueba para localización de la lesión productora de aldosterona, por ello se solicita un TAC abdominal con resultado de incidentaloma de 9 mm en suprarrenal derecha. Ante lesiones en suprarrenales menores de 1 cm es conveniente comprobar que la hiperproducción de aldosterona se deba a la misma antes de indicar una cirugía; esto es debido a la alta prevalencia de incidentalomas suprarrenales no funcionantes. Por ello, la prueba de elección sería el cateterismo de venas suprarrenales, que establece la lateralización en la suprarrenal afectada, comprobando si la suprarrenal que más produce aldosterona es la que contiene la lesión de 9 mm; en cuyo caso sería indicación de cirugía. Otras pruebas menos recomendables, pero que también nos pueden establecer la lateralización de la enfermedad, son el test postural y la gammagrafía con yodocolesterol.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 se caracteriza por la coexistencia de varios tumores de origen endocrino, siendo los más frecuentes los paratiroideos, gastroenteropancreáticos e hipofisarios. Para el diagnóstico es suficiente con presentar dos de estos tres tipos de tumores, aunque se recomienda igualmente solicitar estudio genético. También hay que solicitar estudio genético en pacientes con enfermedad multiglandular paratiroidea, adenomas paratiroideos en menores de 30 años, hiperparatiroidismo primario recurrente, gastrinomas y presencia de dos tumores no clásicos asociados al MEN-1. La reintervención del hiperparatiroidismo primario por hiperplasia es bastante frecuente. En el MEN tipo 1 existen manifestaciones no endocrinológicas como los angiofibromas, colagenomas y lipomas. La mortalidad en el MEN-1 deriva especialmente de los tumores gastroenteropancreáticos.

149. Una de las siguientes hormonas NO se sintetiza en la hipófisis. Señale la opción CORRECTA: 1. 2. 3. 4.

148. Mujer de 49 años que consulta por HTA mal controlada en tratamiento con Enalapril/ hidroclorotiazida y amlodipino a dosis máximas. En analítica destaca glucosa 105 mg/ dl; creatinina 0,62 mg/dl; urea 50 mg/dl (1071); sodio 142 mEq/L (135-145); potasio 2,8 mEq/L (3,5-5,5). Tras cambio de tratamiento antihipertensivo a verapamil y doxazozina, y tras administrar suplementos de potasio y una dieta rica en sal, se determinan aldosterona y ARP con resultado de aldosterona: 36 ng/ dl y ARP 0,2 ng/ml/h. La aldosterona no se modifica tras 4 horas de infusión de 2 litros de suero salino. Se realiza TAC abdominal que muestra imagen de 0,9 cm en suprarrenal derecha compatible con adenoma. ¿Cuál es la actitud CORRECTA? 1. 2. 3. 4.

TSH. LH. ADH. ACTH.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En la adenohipófisis de sintetizan varias hormonas, como son la prolactina, GH, ACTH, LH, FSH y TSH, sin embargo, tanto la vasopresina (ADH) como la oxitocina, se sintetizan en el hipotálamo y se almacenan en la hipófisis posterior o neurohipófisis.

150. Varón de 68 años, DM tipo 2 en tratamiento con glibenclamida, que es traído al servicio de urgencias en coma. Previamente la familia le había notado sudoroso, seguido de una alteración en el comportamiento, y posteriormente entró en coma. Los días previos había estado nauseoso con vómitos, motivo por el cual había comido menos. ¿Qué prueba diagnóstica pediría en PRIMER lugar?

Suprarrenalectomía derecha. Gammagrafía con yodocolesterol. Cateterismo de venas suprarrenales. Estudio genético de hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides.

1. 2. 3. 4.

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Electrocardiograma. TC craneal. Glucemia capilar con tiras reactivas. Análisis de tóxicos en orina.

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ACTH- dependiente…). Por otra parte, analíticamente cabría esperar hiperglucemia. Estos datos no aparecen en un hiperaldosteronismo primario, y dada la ausencia de ellos, debemos decantarnos por esta opción.

Comentario: Ante un paciente diabético con alteración del nivel de conciencia, lo primero que hay que descartar es la existencia de una hipoglucemia grave, para lo cual lo más rápido y sencillo es la realización de una glucemia capilar. Si se confirma el diagnóstico, el tratamiento es inmediato con glucosa i.v. Con más razón en este paciente, del que sabemos que estaba en tratamiento con una sulfonilurea y en los días previos había reducido la ingesta y estaba con vómitos, por lo que el riesgo de hipoglucemia aumenta. Las hipoglucemias secundarias a sulfonilureas son severas y duraderas. Hay que ingresar al paciente en un centro hospitalario durante al menos 24 horas con una infusión de glucosa para evitar recaídas.

153. Respecto a los métodos de cribado de desnutrición, señale la opción FALSA: 1. Dentro de los parámetros que incluye el test de screening MUST, se encuentra el índice de masa corporal (IMC). 2. El Mini Nutritional Assesment (MNA) es un test especialmente validado para la población anciana. 3. El NRS-2002 es el test de cribado nutricional indicado especialmente en los adultos hospitalizados. 4. La albúmina es un buen marcador nutricional que debemos tener en cuenta en los pacientes hospitalizados.

151. Un niño con retinopatía, polineuropatía y anemia hemolítica es sugestivo de un déficit de uno de los siguientes elementos. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

Vitamina A. Tiamina. Vitamina E. Niacina.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La albúmina no es un buen marcador nutricional en los pacientes hospitalizados. Debido a su larga vida media (20 días) es un mal monitor de cambios agudos. Por otra parte, su valor puede estar alterado en numerosos procesos, independientemente del estado nutricional del paciente: cambios en la volemia, hepatopatías, infecciones, etc., comportándose como un reactante de fase aguda inverso (respuesta 4 falsa). El test de cribado MUST tiene en cuenta distintos parámetros, como el IMC, la pérdida de peso en los últimos meses y la severidad de la enfermedad. Las principales sociedades científicas de nutrición, como la ESPEN, recomiendan el test de cribado NRS- 2002, especialmente para pacientes hospitalizados y el MNA para población anciana.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Un repaso breve de los cuadros de déficits vitamínicos que aparecen en las opciones:1. Vitamina A. Su déficit produce diferenciación anómala de los epitelios, con xeroftalmia, hemeralopia, azoospermia e hiperqueratosis folicular.2. Tiamina: se asocia a la encefalopatía de Wernicke y al beri-beri.3. Vitamina E: anemia hemolítica, retinopatía y polineuropatía, es la respuesta correcta.4. Niacina: produce la pelagra, que es la enfermedad de la triple D: diarrea, dermatitis y demencia.

152. ¿Qué patología sospecharía en un varón de 40 años, hipertenso, con hipopotasemia persistente sin edemas, con ingestión normal de sal y que no recibe ningún tratamiento farmacológico? 1. 2. 3. 4.

154. Respecto a los objetivos de control metabólico propuestos por la ADA en 2015, ¿cuál es FALSO? 1. 2. 3. 4.

Hipotiroidismo. Síndrome de Cushing. Hiperaldosteronismo primario. Diabetes insípida.

Colesterol LDL < 100 mg/dl. HbA1C < 6,5%. Glucemia preprandial entre 70-130 mg/dl. HDL > 40 en varones y > 50 en mujeres.



Comentario: El objetivo de control glucémico recomendado por la ADA es una HbA1C menor de 7% (salvo algunas situaciones especiales como el embarazo, pacientes con hipoglucemias graves o complicaciones microvasculares ya instauradas). El resto de respuestas son correctas, además se insiste en que el control tensional mantenga cifras menores de 140/80 mmHg.

Comentario: Entre las opciones que nos ofrecen, solamente la 2 y la 3 podrían justificar la hipertensión. En ambos casos podríamos encontrar hipopotasemia y ausencia de edemas, pero una de las dos es mejor, en este caso la 3. Si se tratase de un síndrome de Cushing, deberíamos haber encontrado algún dato en la exploración física (cara de luna llena, obesidad troncular, erupción acneiforme, estrías, hiperpigmentación si es

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155. Un varón de 63 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia e hiperplasia benigna de próstata, es remitido a consultas externas de Endocrinología desde Nefrología por hallazgo en ecografía solicitada en el contexto de estudio de enfermedad renal crónica estadío 3, de incidentaloma suprarrenal derecho de 30 mm, de carácter ecográfico benigno. Dentro de las pruebas complementarias a solicitar NO estarían:

ni producen compromiso visual. Los microprolactinomas se tratan con agonistas dopaminérgicos si presentan síntomas como hipogonadismo grave con osteoporosis asociada, deseo de gestación, disminución de libido o galactorrea molesta. En este caso, donde no existen indicaciones de tratamiento, se vigilará de forma periódica determinando la prolactina. Recuerda que la causa más frecuente de hiperprolactinemia es la secundaria a fármacos, exceptuando las causas fisiológicas.

157. En relación al tratamiento del dolor agudo postoperatorio, señale la opción INCORRECTA:

1. Supresión con 1 mg de dexametasona nocturna. 2. Aldosterona y actividad de renina plasmática basal (ARP). 3. Prueba de imagen de control en 6 meses, si estudio hormonal normal. 4. Metanefrinas en orina de 24 horas.

1. Es importante la participación de la Enfermería en un equipo interdisciplinar. 2. La mejor técnica es aquella que produce menores efectos secundarios. 3. El fármaco de referencia es el paracetamol. 4. La técnica de elección es la analgesia controlada por el propio paciente.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Ante un incidentaloma suprarrenal, lo primero que hay que hacer es valorar la funcionalidad de la masa, realizando test de screening de síndrome de Cushing y feocromocitoma (catecolaminas y/o metanefrinas en orina de 24 horas). Solo está indicada la determinación de aldosterona y ARP en pacientes hipertensos (respuesta 2 falsa). Si el estudio funcional es negativo y la imagen no presenta criterios radiológicos sospechosos de malignidad, habrá que repetir una prueba de imagen (puede ser TAC o RMN o ecografía, si en esta última el incidentaloma es correctamente valorable, como en esta pregunta) en 6 y 12 meses.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La escalera analgésica de la OMS tiene tres niveles: 1- AINEs o Paracetamol. 2- Opiáceo menor. 3- Opiáceo mayor. Se utiliza como una guía, es decir, no existe ningún fármaco de referencia (por ello la respuesta 3 es incorrecta). En base a la intensidad del dolor de cada paciente, se emplea un fármaco u otro, pudiendo incluso combinarse. Se recomienda el uso de AINEs en los episodios del dolor agudo leve o moderado como primera opción terapéutica. Los adyuvantes analgésicos son utilizados como un complemento del tratamiento con AINEs y opioides. En general, no deben ser utilizados de manera única en el tratamiento del dolor agudo. A continuación, vamos a comentar el resto de opciones que nos plantea la pregunta: 1: Es correcta, ya que los enfoques multidisciplinarios en el manejo del dolor, particularmente en el dolor agudo, llevan a una mejoría en los resultados y alivio del paciente. 2: Es correcta ya que nuestro objetivo principal es aliviar el dolor produciendo los menores efectos adversos. 4: Se han realizado metanálisis que han demostrado que la Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) proporcionó un mejor control del dolor que la analgesia convencional. Recuerda que se han utilizado diferentes escalas estandarizadas para la evaluación de la intensidad del dolor y la eficacia del tratamiento, algunas de las cuales son: las escalas analógicas visuales, escalas de rangos numéricos, escalas verbales, escalas de expresión facial y las escalas de comportamiento.

156. Mujer de 58 años, que acude a consultas de endocrinología para valoración de hiperprolactinemia. En la analítica destaca la existencia de prolactina de 105 ng/ml, y al solicitar RMN de silla turca se visualiza una imagen hipodensa de 4 mm en la adenohipófisis, sugestiva de microadenoma. Clínicamente se encuentra asintomática, y presenta amenorrea desde hace 8 años. Señale la opción FALSA: 1. En este caso, la aparición de defectos campimétricos sería excepcional. 2. Es muy poco probable que presente déficits hormonales hipofisarios. 3. Sería recomendable iniciar tratamiento con dosis bajas de cabergolina. 4. Los fármacos son la causa más frecuente de hiperprolactinemia.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En este caso clínico se presenta a una paciente con un microprolactinoma, que es el tumor hipofisario secretor más frecuente. Debido a su tamaño inferior a 1 cm, no se asocia a otros déficits hormonales hipofisarios,

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158. ¿En cuál de las siguientes situaciones NO es necesario reprogramar un marcapasos de forma previa a una intervención quirúrgica?

1) Usar los AINEs menos agresivos, como el ibuprofeno, el menor tiempo y a la menor dosis necesaria. Si no hay componente inflamatorio se deberá intentar primero el uso de paracetamol. 2) Añadir profilácticamente omeprazol o misoprostol ¡Recuerda que antes de administrar misoprostol en una mujer en edad fértil debes asegurarte de que no se encuentre embarazada! Una alternativa, aunque más cara y no aceptada por todos a día de hoy, es usar inhibidores selectivos de la COX- 2 (celecoxib, rofecoxib) sin añadir ningún protector gástrico.

1. Bloqueo AV de tercer grado con marcapasos en modo DDD. 2. Enfermedad sinusal con marcapasos en modo AAI. 3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II con marcapasos en modo V00. 4. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I sintomático con marcapasos en modo VAT.

160. Un paciente acude al Servicio de Urgencias con fiebre sin focalidad de 24 horas de evolución, hipotensión e impresión de gravedad. Sufrió una esplenectomía dos años antes para estadificación de enfermedad de Hodgkin. ¿Qué microorganismo se implica con MAYOR frecuencia en este cuadro?

Respuesta correcta: 3 Comentario: La indicación de reprogamación de marcapasos debe cumplir tres criterios: -Paciente dependiente de marcapasos. -Utilización de bisturí monopolar (el bipolar no interfiere con el marcapasos). -Campo quirúrgico cercano al tórax, electrodos o generador. Cuando se cumplan estas tres condiciones, se debe reprogramar un marcapasos. En el caso de la pregunta, estos datos no nos sirven para contestarla. Es necesario saber que la programación idónea intraoperatoria es V00, es decir, que el marcapasos va a estimular el ventrículo constantemente, independientemente de la actividad eléctrica que detecte. En la opción 3 no es necesario reprogramar el marcapasos porque ya está en el modo de funcionamiento deseado.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Un individuo esplenectomizado es susceptible de ser infectado por gérmenes encapsulados como Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophillus influenzae serotipo b. Recuerda que estos sujetos también tienen más riesgo de infectarse por microorganismos intracelulares que en condiciones normales son destruidos por los macrófagos del bazo como Plasmodium, Babesia, y Capnocitophaga canimorsus (antes conocido como bacilo DF2, que típicamente se asocia a sepsis ante un individuo esplenectomizado, que es mordido por un perro, y cuyo tratamiento es la penicilina).

159. Mujer de 69 años con antecedentes de úlcera péptica. Diagnosticada de cáncer de mama hace 5 años, actualmente presenta dolor en relación con metástasis óseas que se controla con AINEs y anorexia severa que ha respondido a tratamiento con corticoides. El tratamiento profiláctico de la úlcera péptica en esta paciente MÁS aceptado en la actualidad es: 1. 2. 3. 4.

Streptococcus pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa. Salmonella no typhi. Pneumocystis jiroveci.

161. Un paciente de 36 años, alcohólico e indigente, sin otros antecedentes de interés, consulta por fiebre de un mes de evolución. En la exploración: Temperatura 39ºC, 24 respiraciones/minuto, crepitantes bilaterales, soplo diastólico aórtico. La gasometría arterial (FiO2 0,21) muestra pO2 55, pCO2 30, en la Rx de tórax se observa patrón intersticial bilateral, los hemocultivos permanecen negativos al quinto día de incubación, la serología VIH es negativa. ¿Cuál de las siguientes opciones le parece CORRECTA?

Cimetidina. Almagato. Omeprazol. Sucralfato.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En pacientes que toman AINEs habitualmente, como suele suceder en el paciente terminal (primer escalón analgésico de la OMS), existe un riesgo tres veces mayor que en la población de desarrollar una hemorragia digestiva. Este riesgo es aún mayor en pacientes como las de este caso, con antecedentes personales de úlcera, hemorragia digestiva, edad mayor de 60 años, consumo de AINEs en dosis altas o de forma prolongada o consumo simultáneo de anticoagulantes orales o corticoides. En estos casos, las recomendaciones actuales son:

1. La hipoxia e hipocapnia con patrón intersticial hacen que el diagnóstico más probable sea neumonía por Pneumocystis jiroveci. 2. El diagnóstico más probable es tuberculosis miliar. 3. Los hemocultivos negativos descartan endocarditis. 4. Bartonella quintana puede justificar el cuadro.

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moderada, menos de 39,4ºC. La fiebre suele desaparecer de 3 a 7 días después del tratamiento antimicrobiano. Durante el tratamiento deben tomarse hemocultivos periódicos, que suelen volverse negativos varios días después del inicio del tratamiento. Si persiste la fiebre y la bacteriemia debe sospecharse la formación de abscesos miocárdicos o metastáticos. La causa más frecuente de fiebre persistente o recidivante durante el tratamiento es una reacción medicamentosa y, en menor grado, las embolias.

Comentario: Aunque la neumonía por Pneumocystis jiroveci cursa con fiebre, hipoxia y patrón intersticial, existen dos datos que la hacen improbable: el paciente es VIH negativo y la insuficiencia aórtica que nos describen se escapa al cuadro clínico del Pneumocystis.La tuberculosis miliar también justificaría la fiebre, hipoxia y patrón intersticial, pero el soplo de insuficiencia aórtica no puede estar relacionado con una tuberculosis miliar.Los hemocultivos negativos no descartan Endocarditis; persiste la posibilidad de gérmenes de lento crecimiento o con requerimientos de medios especiales.Bartonella quintana se ha descrito como causa de endocarditis, especialmente en alcohólicos y vagabundos; es un germen de lento crecimiento por lo que los hemocultivos permanecen negativos durante varias semanas. En este paciente, con fiebre prolongada y soplo de insuficiencia aórtica, la hipoxia, hiperventilación y el patrón pulmonar son compatibles con edema pulmonar, por lo que una endocarditis aórtica por B. quintana puede justificar el cuadro.

164. Una cartera de 23 años, previamente sana, trabaja en una zona en la que se ha registrado la presencia de zorros y mofetas con rabia. Es mordida por un murciélago que pasa volando bajo. La exploración inicial revela una herida limpia en la piel del brazo derecho. No tiene antecedentes de haber recibido tratamiento contra la rabia y no está segura de haber recibido la vacuna contra el tétanos. El médico debe: 1. Limpiar la herida con una solución jabonosa al 20% y administrar el toxoide tetánico. 2. Limpiar la herida y administrar el toxoide tetánico e inmunoglobulina humana frente a la rabia por vía intramuscular. 3. Limpiar la herida con una solución jabonosa al 20%, administrar el toxoide tetánico, la inmunoglobulina humana frente a la rabia por vía intramuscular y la vacuna de células diploides humanas. 4. Limpiar la herida con una solución jabonosa al 20% y administrar la vacuna de células diploides humanas.

162. Un ganadero presenta en la mano derecha una lesión ulcerada con una escara necrótica negruzca, rodeada por edema de consistencia dura. La lesión es indolora y se acompaña de linfadenitis regional. ¿Cuál le parece el tratamiento MÁS adecuado de la lesión del paciente? 1. 2. 3. 4.

Bencilpenicilina. Estreptomicina. Ceftacidima. Cloxacilina.



Comentario: La enfermedad frente a la que debemos hacer profilaxis es la rabia. Para ello, debe administrarse la vacuna antirrábica, que solo aparece en dos opciones: la 3 y la 4 (vacuna de células diploides humanas). Sin embargo, la 4 es incorrecta, ya que no tiene en cuenta la profilaxis antitetánica. Al tratarse de una herida limpia en una paciente que desconoce su estado vacunal frente al tétanos, estaría indicado administrar el toxoide antitetánico. De todas formas, aunque es la mejor de las opciones, no es totalmente correcta, ya que la gammaglobulina antirrábica se emplea como tratamiento de la enfermedad, no como profilaxis.

Comentario: El cuadro nos describe un carbunco cutáneo, con su característica lesión necrótica, rodeada de edema duro. Si además consideramos que el paciente es ganadero, resulta todavía una situación más típica. El tratamiento del carbunco cutáneo es la penicilina.

163. La causa MÁS frecuente de fiebre persistente o recurrente durante el tratamiento de una endocarditis infecciosa es: 1. 2. 3. 4.

Régimen antibiótico equivocado. Embolias sépticas. Absceso miocárdico. Fiebre medicamentosa.

165. Iryna es una niña de 5 años que, según nos cuentan los adultos que la acompañan, acaba de llegar a España hace dos días en proceso de adopción desde Rusia. Sus padres adoptivos le llevan a Urgencias asustados porque la pequeña ha comenzado a quejarse de dolor de garganta, cuadro que se ha visto acompañado de fiebre, de hasta 38,3ºC. En la exploración física nos llama la atención el grado de afectación general de la pequeña, así como una leve dificultad para respirar. Al explorar la garganta, apreciamos

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta bastante difícil sobre la endocarditis infecciosa, no te preocupes si la has fallado. La fiebre existe en casi todos los enfermos de endocarditis, salvo ocasionalmente en ancianos, ICC o intensa debilidad. Excepto cuando la enfermedad es aguda, la fiebre suele ser

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la existencia de una membrana a nivel de la amígdala, de la que se toma muestra para el análisis microbiológico. La niña presenta adenopatías cervicales. Aunque no hay casos de difteria en nuestro país desde la década de los ochenta, la clínica de la niña es altamente sugestiva. La difteria está producida por un microorganismo del género: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Se nos describe un varón joven con una clínica de febrícula, odinofagia y exantema macular de siete días de evolución. Hasta ese punto el cuadro podría ser clasificado dentro del amplio grupo de los síndromes mononucleósidos, cuyo diagnóstico diferencial incluye la etiología vírica (virus de Epstein-Barr como agente más frecuente, seguido del citomegalovirus y del VIH), parasitaria (primoinfección por Toxoplasmagondii) o incluso neoplásica, entre otras. Sin embargo, nos aportan un detalle de la anamnesis que resulta definitivo para orientar el diagnóstico, y es la presencia de una úlcera anal que desapareció de forma espontánea a lo largo del mes previo. De este modo, lo más probable es que estemos ante una sífilis secundaria que se vio precedida de un chancro de inoculación de localización anal (durante la fase primaria de la infección). Por tanto, la respuesta correcta es la 1 (Treponema pallidum). Si bien el chancro sifilítico es de localización típicamente genital, puede aparecer en cualquier punto en el que haya tenido lugar la inoculación por vía sexual (cavidad oral, faringe o ano) tras un período de incubación de unos 21 días. La sífilis primaria suele durar entre 2 y 6 semanas. Aunque característicamente el chancro sifilítico genital no es doloroso (a diferencia del chancroide), el de localización anal puede presentar características atípicas como consecuencia de sobreinfecciones bacterianas asociadas, apareciendo como una simple fisura anal dolorosa. De hecho, en pacientes con conductas sexuales de riesgo, toda erosión anogenital debería ser considerada como de etiología sifilítica hasta que se demuestre lo contrario.

Yersinia. Pasteurella. Moraxella. Corynebacterium.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta muy sencilla. La difteria es producida por un microorganismo que lleva su nombre: Corynebacterium diphteriae. El tratamiento antibiótico se realiza con eritromicina, siendo la penicilina una alternativa. No obstante, lo más importante es la administración de la antitoxina.

166. ¿Cuál es la proteína del VIH que permite la fusión de su membrana con la de la célula que va a infectar? 1. 2. 3. 4.

p24. gp41. gp120. Integrasa.

168. En el tratamiento de la tuberculosis es FALSO que:


1. Con tratamiento correcto la tasa de recidiva oscila en torno al 15%. 2. El esputo es estéril a los dos meses en la gran mayoría de los pacientes. 3. Los efectos secundarios de los fármacos son más frecuentes en pacientes VIH positivos. 4. En general no hay que hacer revisiones periódicas de enzimas hepáticas.

Comentario: La glucoproteína gp120 es la que permite que el VIH reconozca a la célula a la que va a infectar mediante su unión simultánea al receptor celular (proteína CD4) y al correceptor (CXCR4, CCR5 o ambos). Una vez reconocida la célula, actúa la proteína gp41, también denominada proteína de fusión, porque es la que permite la fusión de la membrana externa del VIH y la membrana celular, para abrir un “orificio” que permite la entrada del ARN del VIH en el citoplasma de la célula.

167. Un varón de 19 años consulta por un cuadro de febrícula, mialgias y odinofagia, acompañado de máculas cutáneas generalizadas no pruriginosas durante los últimos siete días. En el interrogatorio refiere, como único suceso médico, haber presentado una úlcera anal que le causaba dolor a la defecación en el mes anterior que desapareció progresivamente sin ninguna intervención. ¿Cuál es el germen causante de este cuadro clínico? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Si se realiza correctamente el tratamiento antituberculoso, las recidivas son absolutamente excepcionales, por lo que un 15% muy superior a la cifra real (respuesta 1 incorrecta). Analicemos el resto de las opciones:2. En más del 80% de los pacientes, ya no pueden cultivarse micobacterias a partir de los esputos cuando pasan dos meses de tratamiento.3. Los efectos secundarios de los fármacos son más frecuentes en pacientes infectados por el VIH. Esto es debido a las alteraciones de su sistema inmune, a la mayor comorbilidad que asocian y a que muchas veces están polimedicados.4. En pacientes en tratamiento con isoniacida, se realiza un primer control donde se evalúan

Treponema pallidum. Gonococo. Virus de herpes simple tipo 2. Chlamydia trachomatis.

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las transaminasas, retirándose el fármaco si se quintuplica la cifra normal, o si se triplica, en caso de que el paciente tenga una hepatopatía de base. Esta primera revisión se realiza a todos. En cambio, las “revisiones periódicas” (es lo que dice la pregunta exactamente), solo se realizan en pacientes con factores de riesgo para hepatotoxicidad.

triple vírica (ya que se nos indica que fue correctamente inmunizado en la infancia), ni una nueva dosis de recuerdo de Td (ya que han transcurrido menos de 10 años desde la dosis previa). La vacuna antimeningocócica tetravalente (elaborada a partir de polisacáridos y que cubre los serotipos B, C, W135 e Y) y la de la hepatitis A también están igualmente indicadas (respuesta 1 correcta).

169. Un varón de 52 años comienza con dolor y tumefacción en región mandibular derecha. En vez de consultar, se automedicó con AINEs y paracetamol, sin buena respuesta. La tumefacción inicial acaba drenando, con expulsión de un material purulento en forma de gránulos de azufre. El tratamiento de elección será: 1. 2. 3. 4.

171. Paciente de 62 años que acude a consulta por clínica de varios meses de evolución de alteraciones de la memoria, cambios de humor y de la personalidad y, desde hace dos semanas, dificultad para la marcha, con lateralización de la marcha a la izquierda. En la exploración física se aprecia una claudicación en extremidades izquierdas en las maniobras antigravitatorias y una discreta paresia en dichas extremidades. Se realiza una RM que muestra una lesión hipointensa con captación de contraste irregular de 30x20x25 en lóbulo frontal derecho sin extensión a zonas profundas ni contralaterales, con aumento del rCBV (volumen sanguíneo cerebral relativo) y un pico de lípidos en la espectroscopia. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?

Penicilina G. Ciprofloxacino. Imipenem. Cotrimoxazol.

Respuesta correcta: 1 Comentario: Caso clínico típico de actinomicosis: absceso subagudo de localización cérvico-facial, que tiende a fistulizar el contenido (purulento en gránulos de azufre). El tratamiento de elección es la penicilina G (respuesta 1 correcta), pudiendo ser necesario el drenaje quirúrgico o por punción percutánea.

1. Biopsia estereotáctica para confirmar el diagnóstico de linfoma y quimioterapia con carmustina intratecal. 2. RT holocraneal. 3. Cirugía, intentando alcanzar una resección completa y, si se confirma el diagnóstico de glioblastoma, iniciar tratamiento con RT focal y quimioterapia concomitante con Temozolamida para seguir posteriormente con Temozolamida hasta completar seis ciclos. 4. Nihilismo terapéutico.

170. Varón homosexual de 30 años con infección por VIH que participa como voluntario en un centro de ayuda a pacientes con SIDA. Según su historia clínica, recibió toxoide diftérico (Td) hace seis años, la vacuna triple vírica en la infancia y en la adolescencia, y la hepatitis B hace tres años. Actualmente se encuentra asintomático con un recuento de linfocitos T CD4+ superior a 200 céls/mcL. ¿Qué vacunas deberíamos recomendarle?

Respuesta correcta: 3 Comentario: El paciente presenta un síndrome frontal secundario a una lesión tumoral en lóbulo frontal derecho. Las características de la imagen en RM nos indican que lo más probable es que se trate de un glioma de alto grado (glioblastoma). El tratamiento actual se basa en el protocolo de Stupp, basado en la cirugía para conseguir una resección completa, seguido de RT y QT con Temozolamida y posteriormente QT con temozolamida durante seis ciclos para después evaluar la respuesta (respuesta 3 correcta).

1. Gripe estacional, neumocócica, meningitis tetravalente y hepatitis A. 2. Gripe estacional, Td, neumocócica y meningitis tetravalente. 3. Meningitis tetravalente, neumocócica y gripe estacional. 4. Triple vírica, gripe estacional, neumocócica.


172. Varón de 15 años con AP de pies cavos, que consulta porque desde hace un año, dice notarse más torpe andando, motivo por el cual se ha caído en numerosas ocasiones. A la exploración presenta una marcha atáxica con disartria durante el discurso, y una hiporreflexia generalizada con RCP extensor bilateral. ¿Qué entidad neurológica podría sospechar?

Comentario: En pacientes con enfermedades crónicas (como es el caso de la infección por VIH) está indicada la vacunación antineumocócica (vacuna conjugada de 13 serotipos seguida, al cabo de ocho semanas, de la vacuna polisacárida de 23 serotipos) y antigripal estacional; recuerda que ambas son vacunas inactivadas, por lo que su administración no conlleva ningún riesgo en pacientes inmunodeprimidos. No sería necesario administrar la

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1. 2. 3. 4.

avanzada cuyo control médico es precario. Entre las siguientes técnicas quirúrgicas, una NO se utiliza en la enfermedad de Parkinson. Señálela:

Un síndrome de Guillain-Barré. Una ataxia de Friedreich. Un tumor de tronco-encéfalo. Se debe a patología puramente traumatológica.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Es una pregunta poco frecuente en el MIR, no obstante, hay varios datos sencillos que si los conoces te van a orientar siempre este diagnóstico, como son los pies cavos, y la ataxia, que, si además se acompañan de hiporreflexia (lesión segunda motoneurona) y RCP extensor (lesión de primera motoneurona), nos hace muy posible este diagnóstico, un cuadro progresivo que aúna datos de primera y segunda motoneuronas, así como ataxia.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Parkinson no ha sido muy preguntado en el MIR. Basta que recuerdes las ideas que te mencionamos a continuación: - Se plantea en pacientes relativamente jóvenes, con sintomatología incapacitante o que no responden adecuadamente a la medicación. También puede plantearse si ésta produce efectos secundarios tan importantes que limiten su uso. Existen dos procedimientos:· Técnicas ablativas (destrucción de ciertas zonas mediante radiofrecuencia).· Estimulación cerebral profunda: Produce un efecto similar a las ablativas, pero reversible. - Los núcleos diana son el globo pálido medial, el subtalámico y el núcleo ventral intermedio del tálamo. - La técnica de elección es, actualmente, la estimulación bilateral del núcleo subtalámico.Como ves, el tratamiento no interviene sobre el núcleo caudado (respuesta 3 falsa).

173. Paciente con síndrome parkinsoniano acompañado de reducción de la sudoración, atrofia del iris, oftalmoplejia, impotencia sexual e incontinencia rectal y vesical, e hipotensión ortostática. El diagnóstico MÁS probable es: 1. 2. 3. 4.

Estimulación subtalámica. Estimulación talámica. Estimulación núcleo caudado. Estimulación palidal.

Parálisis supranuclear progresiva. Atrofia multisistémica tipo disautonómica. Intoxicación por manganeso. Enfermedad de Fabry.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de dificultad media- baja sobre un tema importante en el MIR. El cuadro descrito corresponde con una enfermedad de Shy-Drager, que se engloba dentro de las atrofias multisistémicas. Éstas se caracterizan por parkinsonismo de aparición precoz, con escaso temblor (muy típico) y ausencia de demencia al comienzo del cuadro. Dependiendo del síntoma predominante, hablaremos de un tipo u otro de atrofia multisistémica: - Predominio de síntomas autonómicos (enfermedad de Shy- Drager). - Predominio de síntomas cerebelosos y de primera motoneurona (atrofia Olivopontocerebelosa). - Predominio de síntomas parkinsonianos (degeneración Estrionígrica). En las atrofias multisistémicas, a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Parkinson, no existe respuesta a la L-dopa. Como parte del tratamiento se utilizan los agonistas dopaminérgicos, con respuesta irregular.

175. Un paciente de 60 años, con antecedentes de cáncer de pulmón, presenta una crisis epiléptica. Se realiza RM cerebral que muestra una lesión única sugerente de metástasis. No hay evidencia de metástasis extracerebrales. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al tratamiento del paciente? 1. Debe administrarse medicación antiepiléptica. 2. Los corticoides son útiles para disminuir el edema vasogénico. 3. Si la lesión es accesible, puede estar indicada la cirugía. 4. La radioterapia craneal no está indicada.


174. En la enfermedad de Parkinson avanzada, la mayoría de los pacientes presentan complicaciones, incluyendo pérdida de eficacia terapéutica con el tratamiento médico, fluctuaciones motoras, discinesias inducidas por L-dopa y crisis de angustia con relación a períodos OFF. Desde hace algunos años, la cirugía funcional se emplea en estos pacientes con incapacidad funcional

Comentario: Ante una crisis epiléptica por una metástasis cerebral, estaría indicado establecer tratamiento antiepiléptico, ya que lo más probable es que vuelva a tener nuevas crisis (sea por la metástasis o por la eventual cirugía sobre ella, o tratamiento radioterápico). En principio, un paciente con cáncer y metástasis cerebrales no se trataría con cirugía, pero si nos hablan de una lesión única, es accesible y el estado general es bueno, podría plantearse la intervención. También podría ser útil el

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2. Trombosis de la arteria cerebelosa antero inferior derecha. 3. Trombosis de la arteria vertebral izquierda. 4. Trombosis de la arteria cerebelosa antero inferior izquierda.

tratamiento esteroideo, puesto que disminuiría el efecto masa de la metástasis, ya que reduce el edema vasogénico de alrededor. La quimioterapia podría tener un papel, por cuanto se trata de un cáncer diseminado, aunque en el caso del carcinoma epidermoide de pulmón no es excesivamente eficaz. La respuesta falsa es la relacionada con la radioterapia, ya que puede ser útil en estos casos. De hecho, las metástasis cerebrales múltiples se tratan con radioterapia holocraneal. Si son únicas y accesibles, como en este caso, se irradiaría la zona después de la cirugía.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta relativamente compleja. Para acertar, debemos superar dos dificultades: - Diagnosticar correctamente al paciente: síndrome de Wallenberg. - Conocido el diagnóstico, saber cuál es la arteria afecta.El síndrome de Wallenberg se debe a la oclusión de la arteria vertebral o de la cerebelosa posteroinferior (PICA). La afectación de estos vasos repercute sobre el territorio bulbar lateral. Clínicamente, se caracteriza por: - Síndrome vertiginoso, por afectar a los núcleos vestibulares. - Disartria y disfagia, debidas a la paresia de la cuerda vocal, faringe y velo del paladar ipsilateral. Obedece a la lesión del núcleo ambiguo. - Diplopía, porque la lesión a veces se extiende a la región inferior de la protuberancia, donde se encuentra el VI par. - Hipoestesia facial ipsilateral, por afectación del núcleo del trigémino. - Síndrome de Horner ipsilateral. - Hipoestesia corporal contralateral, por afectar al tracto espinotalámico. - Ataxia cerebelosa ipsilateral, secundaria a la afectación del pedúculo cerebeloso inferior y cerebelo. Recuerda siempre que, en el síndrome de Wallenberg, la aparición del Horner es ipsilateral al lado lesionado. Dado que, en nuestro paciente, el Horner es izquierdo, el problema tiene que estar en una arteria izquierda que irrigue la cara lateral del bulbo (respuesta 3 correcta).

176. Varón de 51 años que acude a nuestra consulta por cefalea de inicio reciente. En la exploración observamos nariz, mentón, manos y orejas prominentes, además de hemianopsia heterónima bitemporal. Su médico de cabecera le ha diagnosticado hipertensión arterial. Ha tenido que comprarse los zapatos de un número mayor el pasado año. Usted sospechará: 1. 2. 3. 4.

Lipoma cerebral. Adenoma hipofisario. Epidermoide del ángulo pontocerebeloso. Glomus yugular.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta fácil sobre un tema importante en el MIR. La pregunta hace la descripción de un paciente en el que hay un aumento de tamaño de orejas, manos, mentón, etc., que debe orientarnos a la acromegalia. Además, la existencia de hemianopsia bitemporal nos orienta a la existencia e un adenoma hipofisario de cierto tamaño (recuerda que la acromegalia es producida por un macroadenoma productor de GH) que comprime el quiasma. No hay que olvidar que en la acromegalia existe un aumento de la mortalidad a causa del cáncer de colon y la miocardiopatía, siendo el objetivo del tratamiento disminuir la mortalidad por estas causas.

178. A las pocas horas de una punción lumbar el paciente se queja de cefalea cuando se pone en pie, que disminuye al tumbarse. ¿De qué se trata?

177. Hombre de 73 años, fumador de 40 cigarrillos al día, diabético e hipertenso mal controlado, sin antecedentes de ictus. Acude a Urgencias por un cuadro de 6 horas de evolución que aúna los siguientes síntomas y signos: vértigo, visión doble, ptosis y miosis del ojo izquierdo, disartria, disfagia, ronquera, entumecimiento del lado izquierdo de la cara y de los miembros derechos. La TC craneal muestra una marcada leucoaraiosis. La analítica es anodina. La radiografía de tórax no aporta datos de interés y el ECG muestra un ritmo sinusal y signos de hipertrofia ventricular izquierda. Asumiendo que el paciente tiene un ictus, ¿cuál de las siguientes causas es la ÚNICA posible?

1. 2. 3. 4.

Migraña desencadenada por la punción lumbar. Herniación amigdalar. Cefalea por hipotensión licuoral. Hipertensión intracraneal.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Con relativa frecuencia, después de una punción lumbar puede aparecer cefalea de este tipo, con componente postural y que aparece cuando el paciente pasa de estar tumbado a en bipedestación o sedestación, acompañada en ocasiones de náuseas. Se debe a hipotensión del líquido cefalorraquídeo, por pérdida de éste por la pequeña solución de continuidad dural que produce la aguja de punción para alcanzar el

1. Disección de la arteria carótida interna izquierda.

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ECG, encontrando al paciente en fibrilación auricular. ¿Cuál sería el MEJOR tratamiento preventivo para este paciente?

espacio subaracnoideo, de forma que, al ponerse en pie, si hay poco líquido cefalorraquídeo, esta baja a la región medular y llega en menor cuantía a la zona intracraneal. El tratamiento consiste en una ingesta elevada de líquidos y a ser posible cafeína, y el pronóstico es benigno con cese de los síntomas en pocos días. En ocasiones se ha recomendado el implante de parche autólogo de coágulo, con el fin de taponar la salida de LCR cuando el tratamiento conservador es ineficaz. Es muy importante conocer la clínica que puede aparecer tras una punción lumbar, ya que en caso de haberse realizado en situación de aumento de la presión a nivel intracraneal (como con una LOE que cree un gradiente de presiones) puede aparecer herniación amigdalar que cursa con disminución de nivel de conciencia y respiratoria. La cefalea que puede aparecer tras una punción no es una migraña y la clínica de la hipertensión arterial sería la contraria: cefalea que aumenta cuando el paciente está en decúbito.

1. Realizará endarterectomía de carótida interna izquierda y posteriormente dejará al paciente anticoagulado debido a su FA. 2. Realizará endarterectomía de carótida interna izquierda y posteriormente dejará al paciente antiagregado con 75 mg de Clopidogrel. 3. Comenzará anticoagulación de forma inmediata, sin plantear tratamiento quirúrgico de carótidas. 4. Intervendrá ambas carótidas al presentar estenosis por encima de los rangos recomendados y posteriormente dejará al paciente en anticoagulación oral.

179. Mujer de 20 años que consulta por pérdida de visión y dolor ocular derecho que aumenta con los movimientos oculares, de 24 horas de evolución. El examen del fondo del ojo es normal y la agudeza visual está disminuida en ojo derecho. Señale el enunciado FALSO:

Respuesta correcta: 1 Comentario: Los pacientes con estenosis carotídea sintomática superior al 70% son candidatos a endarterectomía de las mismas, y solo se quedarán en tratamiento antiagregante si han quedado con déficit severos. Si como en este caso coexiste fibrilación auricular, entonces se debe asociar tratamiento anticoagulante con INR 2- 3. Los pacientes con estenosis inferiores al 50% no son intervenidos y reciben antiagregación como tratamiento médico.

1. La paciente padece una neuritis óptica retrobulbar. 2. Se practicó una RM cerebral que fue normal. 3. El pronóstico en cuanto a la recuperación de la agudeza visual es bueno. 4. El tratamiento indicado es prednisona vía oral.

181. A su consulta acude una paciente de 25 años diagnosticada de una poliposis adenomatosa familiar. En la última endoscopia y biopsia realizadas 15 días antes se ha detectado un pólipo de 3 cm de diámetro con transformación carcinomatosa focal, situado en el ciego. Señale cuál de las siguientes intervenciones es la MENOS adecuada para tratar a esta paciente:

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta muy interesante, donde nos describen un cuadro de neuritis retrobulbar. Como sabes, en un 25% de los casos, se asocia a esclerosis múltiple, por lo que la respuesta 2 probablemente será correcta (la RMN es normal en la mayor parte de estos casos, ya que un 75% no se relacionan con esta enfermedad). Lo que sí podemos decir es que esta paciente puede desarrollar una esclerosis múltiple. El tratamiento de la neuritis retrobulbar son los esteroides por vía sistémica, no por vía oral. Recuerda que este tratamiento acelera la recuperación, pero no influye sobre el pronóstico visual.

1. Colectomía total y anastomosis íleorrectal. 2. Hemicolectomía derecha. 3. Proctocolectomía total e ileostomía terminal continente. 4. Proctocolectomía total, confección de un reservorio ileal y anastomosis íleoanal.

180. Un varón de 75 años acude a Urgencias porque desde hace tres horas ha presentado dos episodios de unos 15 minutos de duración de pérdida de visión en ojo izquierdo y disminución de fuerza en mano derecha. No tiene alteración del lenguaje, no alteración del nivel de conciencia. Entre sus AP destacan HTA, Diabetes mellitus en tratamiento con insulina, y dislipemia. Tras realizar TAC craneal con resultado normal, realiza un Doppler TSA, que demuestra una estenosis del 80% en carótida interna izquierda, y del 50% en carótida interna derecha. Solicita un

Respuesta correcta: 2 Comentario: Los síndromes de cáncer de colon hereditario son un tema habitual en el examen MIR, sobre todo la poliposis adenomatosa familiar y el síndrome de Lynch. En la poliposis colónica familiar, los tumores se desarrollan sobre los pólipos previos del colon, de naturaleza adenomatosa. También pueden aparecer tumores en otras regiones del tracto digestivo: a nivel duodenal o en la ampolla de Vater. El tratamiento de elección es la colectomía total, con o sin reservorio. La intervención que se realice sobre el recto puede ser

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variable, pero lo que no sería admisible es preservar la mitad del colon (respuesta 2 correcta). En caso de preservarlo, el paciente deberá realizarse rectoscopias cada tres o seis meses, resecándose los adenomas que presente en el muñón rectal y que midan más de 5 mm.

no oclusiva (debida a bajo flujo sanguíneo). La región más frecuentemente afectada es el ángulo esplénico del colon, porque es la zona frontera entre dos territorios vasculares, por lo que su irrigación es pobre. Debes pensar en ella ante un anciano con bajo gasto cardiaco y rectorragia. Es característico el dolor moderado tipo cólico, de inicio súbito, y que puede acompañarse de rectorragia o diarrea sanguinolenta. El diagnóstico definitivo se realiza por colonoscopia. A día de hoy el enema opaco es poco utilizado, el cual revela el dato clásico de impresiones digitales. La arteriografía no es útil y no demuestra anomalías vasculares. La colitis isquémica transitoria/ leve se controla bien con medidas conservadoras.

182. Mujer de 65 años de que ha sido intervenida por tumoración en colon sigmoide practicándose sigmoidectomía con anastomosis términoterminal. El postoperatorio inmediato trascurre sin complicaciones, pero al sexto día comienza con fiebre alta, distensión abdominal y dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo, perdiendo la motilidad intestinal que había recuperado. En la analítica sanguínea se aprecia importante leucocitosis con desviación izquierda. Ante todo, debemos descartar que la paciente tenga: 1. 2. 3. 4.

184. Tenemos a un paciente varón de 85 años, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de Urgencias quejándose de dolor abdominal intenso generalizado, aunque inicialmente era mesogástrico, que comenzó hace 12 horas; posteriormente presentó náuseas, vómitos y fiebre (38ºC). A la exploración, el paciente está deshidratado, febril (38,5ºC), con una tensión arterial de 80/50 mmHg, taquicárdico (120 latidos/minuto), y con un abdomen distendido, muy doloroso a la palpación superficial y profunda, con claros signos de irritación peritoneal (contractura generalizada y dolor a la descompresión), y sin peristaltismo. En el tacto rectal, el dedo sale manchado de heces diarreicas sanguinolentas. Señale cuál es su diagnóstico de sospecha:

Perforación de ulcus de stress. Neumonía. Infección de orina. Dehiscencia de la anastomosis.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Tenemos un caso de fiebre en el sexto día de una cirugía abdominal, en la que se nos especifica que existe una anastomosis intestinal. Por otra parte, los datos de íleo con dolor y distensión abdominal sugieren que la complicación sea intraabdominal. Así pues, debemos pensar en complicaciones de este tipo de cirugía que cursen con fiebre, más allá del tercer día de postoperatorio. Los abscesos y las fugas anastomóticas cumplirían estas condiciones, por lo que la opción más válida sería la 4.

1. 2. 3. 4.

183. Varón de 70 años con antecedentes de cardiopatía isquémica y diabetes mellitus, que presenta un cuadro subagudo de dolor abdominal cólico y diarrea sanguinolenta. En el enema opaco se observan impresiones digitales y en la colonoscopia una colitis con ulceraciones que afecta al colon izquierdo con recto normal. El diagnóstico MÁS probable en este paciente es: 1. 2. 3. 4.

Apendicitis aguda con peritonitis difusa. Colecistitis aguda perforada. Isquemia mesentérica aguda. Perforación de un ulcus duodenal.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de la foto típica de una isquemia mesentérica aguda. Se caracteriza por la aparición de dolor brusco, en un paciente anciano, con factores de riesgo cardiovascular (fibrilación auricular, arteriosclerosis, etc.). Desde el punto de vista clínico, se produce un intenso dolor abdominal. Inicialmente no existen signos de irritación del peritoneo (‘dolor abdominal intenso, desproporcionado a la exploración física’). No obstante, si transcurre el tiempo suficiente, se produce necrosis y perforación intestinal, apareciendo entonces estos signos, como ha ocurrido en este caso. También es posible la aparición de heces sanguinolentas. El resto de las opciones son erróneas, por las siguientes razones:1: La apendicitis no suele aparecer en este grupo de edad. Por otra parte, no justificaría la presencia de heces sanguinolentas.2: Las colecistitis, perforadas o no, no producen deposiciones hemáticas. La localización mesogástrica del dolor inicial tampoco apoya esta opción.4: Un ulcus perforado tiene una instauración súbita, con un dolor “en puñalada”. Sería muy raro que se precediese de un dolor de 12 horas de evolución. Tampoco explicaría las heces sanguinolentas.

Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Colitis isquémica. Angiodisplasia de colon.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las enfermedades vasculares intestinales es un tema de cierta importancia. Lo suelen preguntar en forma de caso clínico, por lo que debes saber distinguir las distintas entidades. Este es un caso típico de colitis isquémica. Se caracteriza de forma básica por la insuficiencia circulatoria del colon. Puede ser oclusiva o

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185. La pancreatitis crónica es una inflamación progresiva del páncreas que da lugar a su destrucción, provocando la pérdida de sus funciones principales, que lleva a una malabsorción y diabetes mellitus. La causa más frecuente es el enolismo, en un 70-90% de los casos. En un 10 a 30% de las pancreatitis crónicas no se conoce la causa (forma idiopática). El resto de causas conocidas solo dan lugar al 5-10%. Una pequeña parte de los casos de pancreatitis crónica tiene relación familiar (pancreatitis crónica hereditaria). También se ha relacionado con hipercalcemia o hipertrigliceridemia. En los niños, la causa más frecuente es la fibrosis quística. ¿Cuál es la indicación quirúrgica MÁS frecuente en pacientes con pancreatitis crónica? 1. 2. 3. 4.

1. Dado que la esofagitis es leve y la displasia de bajo grado, se aconseja continuar tratamiento con alcalinos. 2. Tratamiento indefinido con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones, ya que se ha demostrado que así se evita la progresión del esófago de Barrett a adenocarcinoma, haciendo innecesaria la vigilancia endoscópica. 3. Endoscopias de vigilancia periódicas y tratamiento con inhibidores de la bomba de protones durante menos de 12 semanas, ya que tratamientos más prolongados se asocian a un alto riesgo de desarrollo de gastrinomas. 4. Endoscopias de vigilancia periódicas (cada 6-12 meses) y tratamiento indefinido con inhibidores de la bomba de protones.


Esteatorrea. Pseudoquiste. Absceso. Dolor resistente a analgésicos.

Comentario: En la pregunta nos describen a un paciente que tiene esófago de Barrett, con displasia de bajo grado. El manejo de este paciente consiste en realizar tratamiento indefinido con un inhibidor de la bomba de protones (o funduplicatura de Nissen) y una biopsia de control cada 6-12 meses, tal como se indica en la opción 4. En el esófago de Barrett con displasia de alto grado (o severa), confirmada por dos patólogos, el manejo clásico consiste en realizar una esofaguectomía profiláctica, aunque se está popularizando la erradicación endoscópica (mucosectomía, radiofrecuencia, etc.) en casos seleccionados.

Respuesta correcta: 4 Comentario: El tratamiento fundamental de la pancreatitis crónica es el del dolor. No obstante, no solo se emplean analgésicos, sino que existen otras medidas que pueden servir como coadyuvantes. Por ejemplo, la administración de enzimas pancreáticas puede aliviarlo de forma indirecta, al disminuir la secreción pancreática. En caso de dolor intratable, puede ser necesario recurrir a la cirugía, siendo el motivo más frecuente de intervención quirúrgica en esta enfermedad. La intervención debe aliviar el dolor y preservar las funciones pancreáticas endocrina y exocrina. Las distintas técnicas quirúrgicas son: - Esfinteroplastia: Útil en caso de obstrucción focal en el orificio ampular. - Técnica de Puestow: De elección cuando existe un conducto de Wirsung dilatado de forma difusa. - Cirugía resectiva: En pancreatitis limitadas a una zona concreta del páncreas. - Ablación nerviosa del ganglio celíaco y nervios esplácnicos.

187. Paciente que es traído al servicio de Urgencias en estado de semi-inconsciencia. Su familia refiere historia de ulcus péptico y que, desde hace unas horas, presenta vómitos con sangre fresca. En la exploración, nos encontramos con un enfermo sudoroso, pálido, con frialdad cutánea, frecuencia cardíaca: 135 lpm, tensión arterial 60/25 mmHg, abdomen blando sin reacción peritoneal. ¿Cuál debe ser nuestra PRIMERA actuación? 1. Observación y valorar evolución. 2. Tratamiento inmediato con sucralfato y somatostatina i.v. 3. Remitir al endoscopista de guardia. 4. Coger dos vías venosas + reposición de volemia + solicitar analítica urgente, pruebas cruzadas y transfusión sanguínea + oxigenoterapia.

186. Un hombre de 74 años refiere pirosis diaria desde la juventud que trata con alcalinos. Se le practica una endoscopia digestiva alta que muestra esofagitis erosiva leve y la unión escamosa columnar desplazada aproximadamente 7 cm respecto a la porción más proximal de los pliegues gástricos. Las biopsias del esófago distal revelan que el epitelio escamoso normal ha sido reemplazado por epitelio columnar de tipo intestinal con displasia de bajo grado. ¿Cuál es la opción MÁS apropiada para el manejo de este paciente?

Respuesta correcta: 4 Comentario: Este caso clínico nos plantea un caso de extrema gravedad: deterioro del nivel de consciencia, hipotensión arterial (50/25 mmHg) y taquicardia. Es decir, probablemente sea una situación de shock hipovolémico. Ante una situación como ésta, la medida prioritaria sería mantener las constantes vitales, por lo que inicialmente

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se repondría la volemia (con sueroterapia y sustancias expansoras de volumen), se colocaría una sonda nasogástrica para evacuar y evitar aspiraciones (está semiinconsciente), y se cruzaría sangre porque probablemente necesitará una transfusión sanguínea. Para el resto de las medidas, habría que garantizar primero su estabilidad hemodinámica.

Comentario: Las esofagitis por virus del grupo herpes tienen tendencia a provocar ulceraciones. Histológicamente, suele demostrarse inclusiones intranucleares y eosinófilas, conocidas como inclusiones o cuerpos A de Cowdry. El CMV produce en pacientes VIH y, en general, en inmunodeprimidos, grandes úlceras en el tercio inferior del esófago. El aciclovir es el tratamiento de elección para las del grupo herpético, salvo para el CMV, que se trata con ganciclovir. El virus herpes simpletipo II es causa de uretritis, vaginitis y balanitis. Se adquiere por transmisión sexual y se han identificado lesiones en mucosa oral, e incluso esofagitis, si bien es un hallazgo muy infrecuente.

188. Varón de 35 años, informático de profesión, en el que durante una revisión de empresa es diagnosticado de hernia inguinal pequeña, que no le produce ninguna sintomatología. Es remitido al cirujano para valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico. ¿Cuál considera que sería la actitud MÁS CORRECTA en este caso?

190. Indique cuál de las siguientes afirmaciones respecto a los cálculos biliares pigmentarios es FALSA:

1. Debería programarse para cirugía, ya que todas las hernias que se detectan deben operarse por el riego de complicaciones. 2. Se le puede aconsejar seguimiento periódico explicándole los signos de alarma ante una eventual complicación. 3. Al ser una hernia inguinal el riesgo de incarceración es mayor que en si fuera una crural. 4. Los pacientes jóvenes deben ser intervenidos siempre, porque tienen una larga vida por delante, y la hernia se puede hacer más grande.

1. Los cálculos terrosos de bilirrubinato cálcico se encuentran fundamentalmente en la vesícula biliar. 2. Su incidencia es mayor en pacientes afectos de enfermedades hemolíticas. 3. Suelen acompañarse de un exceso de bilirrubina indirecta en el líquido biliar. 4. Los cálculos negros deben su color al contenido en polímeros insolubles de bilirrubina.



Comentario: Es una pregunta un poco ‘rara’ dentro del MIR, puesto que suelen preguntar generalidades (más que detalles). De todas formas, es una pregunta que se puede acertar por descarte. Los cálculos terrosos de bilirrubinato cálcico (también llamados cálculos de café) son principalmente de localización extrahepática en países occidentales (e intrahepática en países orientales). Se asocian principalmente a estasis biliar e infección bacteriana o parasitaria (trematodos y otros nematodos). Por otro lado, los cálculos negros se asocian principalmente con enfermedades hemolíticas (como por ejemplo, esferocitosis hereditaria o anemia falciforme), aunque también hay casos descritos en pacientes con cirrosis hepática, resección de íleon y uso de nutrición parenteral durante un largo período de tiempo. Por último, la bilirrubina no conjugada (o indirecta) se polimeriza y precipita con el calcio, conformando cálculos de bilirrubinato cálcico (siendo éste uno de los componentes de los cálculos pigmentarios).

Comentario: Es una pregunta algo compleja, porque habla de “argumentos clásicos” a la hora de indicar una cirugía de hernia inguinal, como las opciones 1 y 4. No obstante existe evidencia científica, donde se indica que retrasar la intervención de una hernia inguinal parece ser seguro, y no se acompaña de un aumento de las complicaciones en pacientes asintomáticos o con mínima sintomatología y como en el caso de la pregunta, que no realiza una actividad física de esfuerzo. Este argumento no es el mismo si la hernia es crural, ya que por su alto riesgo de incarceración debe programarse sistemáticamente para cirugía.

189. En relación con las esofagitis víricas, indique la opción FALSA: 1. Las inclusiones A de Cowdry (intranucleares y eosinófilas) en la citología indican infección por virus herpes. 2. El virus herpes simple tipo II no produce esofagitis. 3. El aciclovir se utiliza en el tratamiento de la esofagitis por herpes y varicela. 4. El CMV produce úlceras serpiginosas que luego confluyen formando úlceras gigantes en tercio inferior del esófago solo en enfermos inmunodeprimidos.

191. ¿Cuál de los siguientes procesos es MENOS probable en un paciente con cirrosis alcohólica que es traído a Urgencias por letargo y confusión moderada? 1. 2. 3. 4.


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Síndrome de mielinosis pontina. Encefalopatía hepática. Encefalopatía hipoglucémica. Hematoma subdural.

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Comentario: La mielinolisis pontina es un cuadro que se produce en pacientes con hiponatremia severa a los que se corrige de forma excesivamente rápida la hiponatremia con sueroterapia intravenosa. Esta complicación, por tanto, no tiene por qué ocurrir en este paciente, ya que no ha estado hospitalizado ni ha recibido ningún tratamiento que pueda justificarlo. Por otra parte, la clínica que nos mencionan tampoco es demasiado sugestiva de este cuadro. Lo verdaderamente característico de la mielinolisis central pontina es el síndrome del cautiverio, que cursa con tetraplejia y afectación de la motilidad ocular horizontal (conserva solamente el parpadeo y la motilidad ocular en plano vertical). Dado que no encajan ni la clínica ni los antecedentes, la opción menos probable es la 1. El resto de las alteraciones son posibles en un paciente cirrótico (encefalopatía hepática, encefalopatía hipoglucémica) o pueden ser complicaciones del alcoholismo (hematoma subdural).

Comentario: Caso típico de debut de una celiaquía del adulto. Nos presentan una mujer joven con aftas orales, ligera anemia ferropénica y positividad a Ac antitransglutaminasa IgA, que son muy específicos. La celiaquía en el adulto no suele presentarse como en el niño, con diarrea y malabsorción, sino que puede debutar en forma de anemia ferropénica, hipocalcemia u osteomalacia, incluso en ausencia de diarrea. Si cabe alguna duda de la etiología, nos niegan signos de hemorragia o ictericia. En este caso, la prueba más adecuada sería la biopsia intestinal donde suele haber atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas, hallazgo que apoyaría el diagnóstico.

194. Varón de 57 años, de origen tailandés, que acude a consulta por hipertransaminasemia de bajo rango a estudio. En la exploración física destacaba leve hepatomegalia. La analítica que presentaba fue la siguiente: Hb 11.2 g/dl, VCM 88.5 fl, HCM 28 pg, leucocitos 9500/mm³, plaquetas 215.000/mm³, glucosa 98 mg/dl, urea 39 mg/dl, creatinina 0.7 mg/ dl, GOT 108 U/L, GPT 121 U/L, GGT 154 U/L, bilirrubina total 1.3 mg/dl, proteínas totales 6.4 g/dl, albúmina 4.0 g/dl, fosfatasa alcalina 98 U/L, LDH 152, sodio 142, potasio 3.9. Serología: antiHBs -, AgHBs +, AntiHBc +, AgHBe -, antiHBe+, DNA-VHB 56.000 UI/ml, anti-VHC -, AgVHD -, IgG-VHA +. ¿Cuál sería la actitud MÁS adecuada a continuación?

192. ¿Qué proteína es codificada por la región preS2+S del genoma del VHB? 1. 2. 3. 4.

HBcAg. HBeAg. Proteína mediana. Proteína grande.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Las proteínas de VHB se codifican por: -HBcAg: gen C (si la transcripción se inicia a nivel de la región core). -HBeAg: gen C (si la transcripción se inicia en la región precore). -Proteína principal: región S. -Proteína mediana: preS2 y región S. -Proteína grande: preS1, preS2 y región S.

1. 2. 3. 4.

193. Mujer de 27 años en estudio en el Servicio de Dermatología por presentar episodios de aftas bucales recidivantes. Es remitida a la consulta de Aparato Digestivo por objetivar en una analítica: Hb 11.5 g/dl, Hto 35%, Fe 38 ug/dl, AST 52 U/L, ALT 64 U/L, Ac antitransglutaminasa IgA 177 U/mI. La paciente solo refiere presentar molestias abdominales difusas de forma ocasional. No refiere diarrea, signos de hemorragia ni ictericia. La exploración física es normal. ¿Qué prueba de las que se mencionan a continuación considera que es la MÁS adecuada para el realizar el diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Iniciaría tratamiento con lamivudina oral. Iniciaría tratamiento con tenofovir oral. Actitud expectante. Iniciaría tratamiento con interferón pegilado y entecavir.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un paciente con serología compatible con hepatitis crónica B por cepa mutante precore. Tiene hipertransaminasemia y la carga viral es > 2000 UI/ml por lo que sería adecuado iniciar tratamiento con un antiviral que entre las opciones que se nos presentan, la más adecuada es tenofovir (respuesta 2 correcta).

195. Una mujer de 45 años, con cirrosis grado A de Child por una hepatitis autoinmune, presentó un episodio de hemorragia digestiva. En la endoscopia únicamente se observaron varices esofágicas con estigmas de hemostasia reciente sin sangrado activo, por lo que se realizó ligadura con bandas. Tras la realización de esta terapéutica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

Cápsula endoscópica. Serología para virus de la hepatitis B y C. Biopsia intestinal. Ecografía abdominal.

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1. Se debe realizar además escleroterapia. 2. No se recomienda repetir la ligadura con bandas. 3. El porcentaje de recidiva hemorrágica con este tratamiento es igual o inferior al que se produce tras escleroterapia. 4. La perfusión continua de somatostatina tras la colocación de las bandas no previene el desarrollo de la recidiva hemorrágica.

1. Poliposis adenomatosa familiar. Mutación de gen APC. 2. Síndrome de Li-Fraumeni. Mutación en TP53. 3. Cáncer de colon no polipósico (síndrome de Lynch). Mutación de MSH2 y MLH-1. 4. Síndrome de Cowden. Mutación en PTEN.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La paciente cumple criterios de Síndrome de Lynch.· Criterios de Ámsterdam II. Tres o más familiares con cáncer asociados a HNPCC (cáncer colorrectal o cáncer de endometrio, intestino delgado, uréter, o pelvis renal) más todos de los siguientes: - Un paciente afectado debería ser familiar de primer grado de los otros dos. - Dos o más generaciones sucesivas deberían ser afectadas. - Cáncer en uno o más familiares afectados debería ser diagnosticado antes de los 50 años de edad. - La poliposis familiar adenomatosa debería ser excluida de los casos de cáncer colorrectal. - Los tumores deben ser verificados por un examen histopatológico. · Criterios Ámsterdam Modificados. Uno de estos criterios necesita ser encontrado: - Familias muy pequeñas, puede ser considerado que tiene HNPCC con solo dos cánceres colorrectales en familiares de primer grado si al menos dos generaciones tienen cáncer y al menos un caso de cáncer colorrectal fue diagnosticado a los 55 años de edad. - En familias con dos parientes de primer grado afectados por cáncer colorrectal, la presencia de un tercer familiar con una neoplasia poco común de comienzo temprano o cáncer de endometrio es suficiente. · Criterios Revisados de Bethesda. Estos criterios necesitan ser encontrados: - Cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años de edad. - Tumores colorectales sincrónicos o metacrónicos u otros relacionados a HNPCC. Esto incluye estómago, vejiga, uréter, pelvis renal, tracto biliar, cerebro (glioblastoma), adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas y carcinoma de intestino delgado, sin considerar la edad. - Cáncer colorrectal con una elevada inestabilidad microsatelital que fuera diagnosticada antes de los 60 años. - Cáncer colorrectal con uno o más familiares de primera generación con cáncer colorrectal u otros tumores relacionados con HNPCC. Uno de los cánceres puede ser diagnosticado antes de los 50 años (esto incluye adenomas, que pueden haber sido diagnosticados antes de los 40 años de edad). - Cáncer colorrectal con dos o más familiares con cáncer colorrectal u otros tumores relacionados con HNPCC, sin considerar la edad.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El tratamiento endoscópico de las varices esofágicas se puede realizar mediante ligadura con bandas o con escleroterapia. La ligadura con bandas tiene mejores resultados que la escleroterapia, pero es más laboriosa de realizar y es difícil cuando existe sangrado activo, por eso, si por el sangrado no conseguimos ver las varices, está indicado la escleroterapia pero no se realizan las dos técnicad juntas. Para que desaparezcan las varices por completo suele ser necesario repetir la ligadura en varias sesiones. La somatostatina al ser vasoconstrictor esplácnico, es decir, del territorio portal, reduce el riesgo de recidiva hemorrágica (opción 3 correcta).

196. La vena porta está formada por la confluencia de varias venas. De las opciones que se ofrecen, ¿cuál es la VERDADERA? 1. Vena mesentérica superior, vena gástrica izquierda y vena gastro-omental izquierda. 2. Vena mesentérica inferior, vena gástrica izquierda y vena renal. 3. Vena esplénica, vena mesentérica superior y vena mesentérica inferior. 4. Venas pancreato-duodenales, vena mesentérica superior y vena mesentérica inferior.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La vena porta está constituida por la confluencia de la vena esplénica, la vena mesentérica superior y la vena mesentérica inferior.

197. Hombre de 42 años, con antecedentes familiares de cáncer colorrectal y cáncer endometrial de su madre y su hermana. Presenta en una colonoscopia pólipos dispersos (4-5 pólipos), y en ángulo hepático, una masa tumoral ulcerosa y de apariencia infiltrativa, que se biopsia. Histológicamente se corresponde con un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de tipo mucinoso. Los pólipos resecados son adenomas tubulares con displasia leve. ¿Ante qué síndrome hereditario y mutación genética es MÁS probable que nos encontremos?

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198. ¿Cuál de los siguientes enunciados es VERDADERO?

3. Infiltrado inflamatorio mucoso con microabscesos, invasión de lámina propia, submucosa y muscular con formación de granulomas no caseificantes. 4. Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en la lámina propia, sin ulceraciones y engrosamiento de la capa subepitelial de colágeno.

1. Maldigestión: déficit de las enzimas responsables de la hidrólisis de los principios activos. 2. Malabsorción: déficit de las enzimas responsables de la hidrólisis de los principios activos. 3. Maldigestión: daño del epitelio absortivo intestinal. 4. Malabsorción: exceso de grasa en las heces.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La colitis microscópica o linfocítica y la colitis colágena son dos enfermedades de etiología desconocida con inflamación de la mucosa colónica, pero sin ulceración. Algunos autores consideran que los dos trastornos pertenecen al mismo espectro de enfermedad y se han descrito algunos casos de evolución de una microscópica a colágena. El principal síntoma de ambas es la diarrea acuosa crónica. Es frecuente la pérdida de peso inicialmente, pero tras unas semanas o meses, se estabiliza. La diarrea con frecuencia es de intensidad fluctuante. No suele haber sangrado. No hay esteatorrea. La microscópica se da igual en ambos sexos, pero la colágena es más frecuente en mujeres. Se asocian a muchas otras enfermedades como: artritis, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, hepatitis crónica activa, celíaca y otras. Al hacer la colonoscopia, la mucosa suele tener un aspecto macroscópico normal. El diagnóstico es histológico. En la colitis microscópica hay un infiltrado inflamatorio mixto, agudo y crónico con neutrófilos y células plasmáticas, pero sin ulceraciones ni microabscesos. En la colágena además hay un engrosamiento de la capa subepitelial de colágeno. No hay estudios que permitan concluir cuál es el mejor tratamiento para estos pacientes. Se recomienda iniciarlo con antidiarreicos. Si no hay mejoría, se pasa a antiinflamatorios, comenzando con aminosalicilatos, y cambiando a esteroides si no hay mejoría con aquellos. Aunque el pronóstico es muy variable, en general es bueno y no hay evidencia de que predispongan a cáncer. La opción 2 corresponde a la descripción microscópica de una colitis ulcerosa y la opción 3 a la de una enfermedad de Crohn.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La maldigestión aparece cuando las enzimas responsables de la hidrólisis de los principios activos son deficitarias, como en la insuficiencia pancreática. La malabsorción traduce un daño del epitelio absortivo intestinal, es decir un problema a nivel de los enterocitos, como en la enfermedad de Whipple.

199. Señale la opción que considere INCORRECTA en relación a la hemocromatosis: 1. Ante una ferritina de 1345 ng/ml, realizaría una biopsia hepática. 2. El tratamiento de elección son las flebotomías. 3. El trientine es una alternativa a las flebotomías. 4. En pacientes trasplantados puede recidivar.

Respuesta correcta: 3 Comentario: El trientine es un fármaco útil en pacientes con enfermedad de Wilson. El tratamiento de elección son las flebotomías, siendo la deferroxamina una alternativa si no se toleran o no son suficientes. Los niveles de ferritina mayor de 1000 ng/ml son indicativos de lesión hepática relevante, por lo que se recomienda una biopsia hepática. Tras el trasplante puede recidivar el depósito de hierro a nivel hepático.

201. El esófago de Barrett es una entidad clínicopatológica estrechamente relacionada con el reflujo gastroesofágico. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es VERDADERA:

200. Mujer de 45 años hipotiroidea, bien controlada con levotiroxina, que refiere diarrea acuosa sin productos patológicos, de inicio súbito hace tres meses, con pérdida inicial de peso, que posteriormente se ha estabilizado, presentando ahora diarrea líquida, con frecuencia nocturna. Realiza una analítica sanguínea, un tránsito intestinal, un enema opaco y una colonoscopia que son normales. En la biopsia de colon que ha tomado durante la endoscopia, espera encontrar:

1. Es una metaplasia del epitelio escamoso del esófago, que es sustituido por un epitelio columnar. 2. Se produce en un 30% de los pacientes con reflujo gastroesofágico crónico. 3. Tiene un alto índice de malignización, pudiendo alcanzar hasta un 30% de los casos. 4. La presencia de esófago de Barrett en un paciente es indicación de cirugía, dado el alto potencial maligno de esta entidad.

1. Mucosa de colon morfológicamente normal. 2. Congestión vascular e infiltrado inflamatorio en lámina propia y epitelio que invade las criptas formando microabscesos.


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Comentario: El esófago de Barrett es una metaplasia intestinal que surge en esófagos con esofagitis por reflujo, en general severas y de larga duración. No se conoce con precisión la incidencia, pero es inferior al 10% de los casos con reflujo. Incrementa el riesgo de desarrollar malignización en forma de adenocarcinoma, pero en un porcentaje pequeño, con una tasa inferior al 5% anual. Es indicación de cirugía (esofaguectomía) cuando el esófago de Barrett se acompaña de displasia severa, porque en ese caso el riesgo aumenta mucho. No obstante, en la actualidad se opina que la cirugía antirreflujo puede ejercer un efecto beneficioso adicional en el control de esta entidad.

Comentario: Este tipo de caso clínico es un “clásico” del MIR; nos presentan una demencia asociada con determinados síntomas y nos piden que identifiquemos de qué demencia se trata. En esta ocasión la combinación de demencia con un cambio llamativo de la personalidad (apatía, descuido personal, desinhibición) sugiere una demencia frontotemporal, de la que es una variante la enfermedad de Pick. En la enfermedad de Huntington nos contarían una demencia que debuta con movimientos anormales (corea) y clínica psiquiátrica antes de ser evidente el deterioro cognitivo. La encefalopatía de Binswanger es una variedad de la demencia vascular asociada a la hipertensión arterial crónica en la que se mezclan signos neurológicos focales con un deterioro de perfil subcortical (enlentecimiento, abulia). En la demencia con cuerpos de Lewy veremos la combinación de una demencia cortical con signos extrapiramidales, siendo frecuentes las alucinaciones visuales y los episodios confusionales.

202. Un compañero le habla sobre un paciente sobre el que duda si padece o no esquizofrenia. Le describe brevemente sus manifestaciones clínicas. Entre las siguientes, ¿cuál sería la MÁS específica de esquizofrenia? 1. Recientemente, el paciente ha manifestado interés por la magia negra u otras formas de ocultismo. 2. En ocasiones, el paciente oye voces que repiten sus pensamientos en voz alta. 3. Su lenguaje se ha empobrecido en relación con entrevistas previas. 4. Tiene cierta dificultad para mantener la atención.

204. ¿Cuál de los siguientes enunciados respecto al episodio depresivo mayor es INCORRECTO? 1. Ante la sospecha de episodio depresivo mayor, es importante valorar el riesgo suicida, por lo que es obligatorio preguntar por ideas o proyectos de este tipo. 2. Entre las alteraciones del sueño, que pueden ser variables, es típica la presencia de insomnio de despertar precoz. 3. El abandono del autocuidado hace que estos pacientes tengan un aspecto característico. 4. La aparición de delirios no es compatible con el diagnóstico de depresión mayor, lo que debe hacernos pensar en trastornos psicóticos, como la esquizofrenia.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Kurt Schneider fue un psiquiatra alemán que seleccionó una serie de síntomas (llamados ‘de primer rango’) por considerar que tenían un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de esquizofrenia. En concreto eligió algunas alucinaciones auditivas (voces que dialogan sobre el paciente, comentan su actividad o repiten sus pensamientos) y algunos delirios (percepciones delirantes centradas en la creencia de que los demás pueden robarle o difundir sus pensamientos o que pueden controlar su voluntad, su comportamiento o sus sensaciones). Sin ser patognomónicos (pueden aparecer en otras enfermedades mentales graves), tienen un buen valor predictivo positivo pero carecen de valor predictivo negativo, apareciendo apenas en uno de cada tres pacientes con esquizofrenia.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En el marco de una depresión mayor, determinadas ideas que presenta el paciente se llegan a afianzar tanto y cobran tanto protagonismo, que pueden llegar a convertirse en verdaderos delirios, cuya temática está bastante estructurada. Suelen ser delirios de ruina, de culpa o de enfermedad, pero en ocasiones se ven otro tipo de delirios (incongruentes con el estado de ánimo). Por tanto los delirios son perfectamente compatibles con los estados depresivos, en contra de lo que afirma la opción 4. El resto de opciones son fáciles y correctas.

203. Uno de los siguientes cuadros se caracteriza por un cambio progresivo de la personalidad, generalmente combinando la apatía y los problemas en el cuidado personal, con comportamientos inadecuados y desinhibidos, para posteriormente progresar hasta una demencia global. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

205. Referido a las formas clínicas de la esquizofrenia, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

Enfermedad de Huntington. Enfermedad de Pick. Encefalopatía de Binswanger. Demencia con cuerpos de Lewy.

1. La forma CATATÓNICA presenta predominio de delirios y alucinaciones y es la forma de inicio más tardío.

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significativas en las pruebas complementarias realizadas; igualmente ha sido valorada por cefalea, calificada como “tensional”, sin datos de gravedad; refiere de forma habitual debilidad generalizada e inestabilidad en la marcha, aunque en la exploración neurológica no se evidencian. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este trastorno psiquiátrico es INCORRECTA?

2. En la forma HEBEFRÉNICA existe predominio de alteraciones psicomotrices, estupor o agitación, y responde a la terapia electroconvulsiva. 3. La presencia de estados de exaltación anímica, maniforme con extravagancias es propia de las formas SIMPLES. 4. La forma PARANOlDE presenta sobre todo trastornos del pensamiento y trastornos sensoperceptivos.

1. Afecta por igual a hombres y mujeres. 2. Recibe el epónimo de “síndrome de Briquet”. 3. Algunos casos pueden responder favorablemente a los antidepresivos. 4. Los pacientes tienden a abusar de la medicación que tienen prescrita.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta fácil sobre las características clínicas de las distintas formas de esquizofrenia. En la forma PARANOIDE predominan los trastornos del contenido del pensamiento (delirios) y los trastornos sensoperceptivos (alucinaciones). En la forma CATATÓNICA destacan los síntomas motores (rigidez cataléptica, estereotipias y manierismos, negativismo). En la forma HEBEFRÉNICA llama la atención la desorganización de los procesos mentales (pensamiento, afectividad, comportamiento), siendo la variante de inicio más precoz. En la forma SIMPLE (descrita en la CIE pero no aceptada como tal en la DSM norteamericana) solo se aprecian síntomas negativos, sin que el paciente haya tenido jamás brotes psicóticos u otros síntomas positivos.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El caso clínico nos describe un trastorno por somatización múltiple (o trastorno por síntomas somáticos, según la DSM-5), con quejas digestivas, neurológicas, dolores, etc. Este trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en hombres y recibe el epónimo de síndrome de Briquet. Los pacientes van de médico en médico buscando pruebas diagnósticas y tratamientos que alivien sus molestias, siendo por eso frecuentes tanto la iatrogenia médica como el abuso de fármacos por parte del paciente, que no acepta el origen ‘psicógeno’ de sus síntomas. Antes de realizar este diagnóstico conviene no olvidar la alta frecuencia de somatizaciones en trastornos ansiosos y depresivos; en ocasiones estas enfermedades pueden venir “enmascaradas” bajo una presentación fundamentalmente física; por eso, no es raro que ante la duda se proponga un tratamiento con antidepresivos en algunos casos.

206. Una de las siguientes afirmaciones sobre la epidemiología de la esquizofrenia es FALSA. Señálela: 1. 2. 3. 4.

En mujeres, tiende a debutar más tardíamente. La prevalencia-vida es cercana al 1%. Un 5% de los pacientes fallecerá por suicidio. La recuperación completa se produce en más del 70% de los casos.

208. Una mujer de 21 años le consulta porque tiene miedo de desarrollar esquizofrenia, dado que a su hermano de 18 años le acaban de diagnosticar esa enfermedad, tras un ingreso por un episodio psicótico. No hay otros miembros de su familia afectados por la enfermedad ni conoce otros antecedentes psiquiátricos en su familia. ¿Qué información podríamos dar?

Respuesta correcta: 4 Comentario: La esquizofrenia es una enfermedad frecuente, que afecta a una de cada 100 personas en algún momento de sus vidas. Tiene un curso crónico en dos de cada tres casos, considerándose que menos de un 30% de los pacientes experimentarán una recuperación completa. El pronóstico depende de muchos factores, siendo llamativa la influencia del sexo del paciente; la enfermedad aparece más tarde en las mujeres lo que se asocia con una mejor evolución. La mortalidad duplica la tasa esperable, en parte por suicidio (cercano al 5%) y en parte por aumento de las enfermedades médicas (vasculares sobre todo).

1. La hermana no tiene un especial riesgo de desarrollar la enfermedad. 2. El riesgo de esquizofrenia en la hermana es del 50%. 3. Su riesgo de tener esquizofrenia es 10 veces mayor que el de la población general. 4. Es casi seguro que a medio o largo plazo desarrollará la enfermedad.

207. Una paciente de 35 años es muy conocida en la consulta del médico de Atención Primaria pues acude con frecuencia quejándose de todo tipo de síntomas físicos; ha sido estudiada desde su adolescencia por dispepsia y dolor abdominal, sin encontrarse anomalías


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Comentario: El principal factor de riesgo para sufrir esquizofrenia es de origen genético/familiar. La heredabilidad de la enfermedad supera un 80%, si bien se trata de una herencia compleja, poligénica, en el que numerosos genes, unos aumentando el riesgo y otros reduciéndolo, interaccionan entre sí y con factores ambientales a la hora de explicar la aparición de la enfermedad. Por ejemplo, la concordancia entre gemelos monocigóticos es solo del 50%, a pesar de compartir todo el genoma y un mismo ambiente intrauterino. Los gemelos dicigóticos ven reducirse su riesgo a menos de un 20%, siendo algo mayor si son de un mismo sexo que si son de diferente sexo. El hermano de un paciente con esquizofrenia tiene 10 veces más riesgo que la población general (1%), mientras que un sujeto cuyos dos padres sufren la enfermedad tiene 30-40 veces más riesgo que otro cuyos padres estén ambos libres de la misma.

Comentario: Aunque no conozcamos a fondo las acidosis tubulares es una pregunta perfectamente asequible ya que lo que SÍ debemos recordar es que todas las acidosis tubulares son acidosis por pérdida de bicarbonato o incapacidad de secreción de hidrogeniones, es decir acidosis en las que no se genera un ácido nuevo, acidosis con AG normal o acidosis hiperclorémicas. Para compensar la acidosis metabólica, en todas las acidosis tubulares se produce un incremento de la reabsorción de cloro (respuesta 3 correcta). A diferencia de lo que ocurre en la insuficiencia renal crónica, la excreción de fosfatos y sulfatos son normales. El problema de la hipercalciuria con riesgo de litiasis y nefrocalcinosis no es una característica común, ya que afecta fundamentalmente a la ATR distal (tipo I). Por otra parte, la escasa respuesta tubular a los mineralocorticoides no es tampoco un rasgo compartido, siendo típico de la ATR tipo IV.

209. Respecto a la PTT, señale la afirmación FALSA:

211. ¿Cuál de las siguientes afectaciones renales NO situaría en el contexto de un mieloma múltiple?

1. El tratamiento principal son los corticoides i.v. 2. Se ha descrito asociada a LES. 3. Se caracteriza por la actividad deficiente del factor ADAMTS 13. 4. No debemos trasfundir plaquetas en ausencia de sangrado activo.

1. FRA por precipitación de cadenas ligeras en la luz tubular. 2. Hipercalciuria con litiasis. 3. Depósito de cadenas ligeras Kappa en el glomérulo con síndrome nefrótico. 4. Amiloidosis AA.

Respuesta correcta: 1 Comentario: El tratamiento principal de la PTT se basa en la plasmaféresis sustituyendo el plasma del paciente por plasma fresco congelado. Los corticoides no han demostrado un aumento de la supervivencia en esta entidad (respuesta 1 falsa). El resto de las opciones son ciertas, se ha descrito asociada a enfermedades autoinmunes como el LES. Le etiopatogenia se basa en la disfunción de la metaloproteasa que fracciona los multímeros de Von Willebrand, el ADAMTS 13, pueden encontrarse anticuerpos antiADAMTS 13 que son lavados con la plasmaféresis. Por último, no se recomienda la trasfusión de plaquetas en ausencia de sangrado activo ya que podemos empeorar los agregados plaquetarios y por tanto la clínica neurológica del paciente.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta importante sobre los tipos de afectación renal en el mieloma múltiple. Lo más frecuente es que se produzca daño renal a consecuencia de la pérdida de cadenas ligeras por orina, la llamada proteinuria de Bence Jones. Cuando la pérdida de cadenas ligeras en orina es masiva, éstas pueden llegar a precipitar en la luz tubular provocando lo que llamamos riñón de mieloma, que se presenta como un fracaso renal agudo. Las cadenas ligeras en ocasiones no se filtran por la orina y precipitan en el glomérulo, dando lugar a un síndrome nefrótico en la mayoría de los pacientes. Cuando estas cadenas son Kappa se denomina enfermedad de cadenas ligeras y cuando son Lambda dan lugar a Amiloidosis AA (respuesta 4 falsa). La activación de IL1 e IL2 en el contexto del mieloma, da lugar a una gran reabsorción ósea con hipercalcemia, hipercalciuria y posible litiasis cálcica.

210. ¿Cuál de las siguientes es una alteración común a todos los tipos de acidosis tubular renal? 1. Hay un excedente de iones H+ por la incapacidad renal de excretar sulfato y fosfato, y así de producir acidez titulable. 2. La respuesta tubular a los mineralocorticoides es deficitaria. 3. La reabsorción tubular de cloruro aumenta, para preservar la electroneutralidad sérica. 4. Un problema importante es la hipercalciuria, estando incrementado el riesgo de litiasis y nefrocalcinosis.

212. Pepe es un paciente de 70 años que acude a Urgencias por dolor en la rodilla derecha y la cadera izquierda desde hace dos meses aproximadamente, por lo que le siguen en Reumatología. En una analítica rutinaria se observa anemia normocítica, creatinina 1.1 mg/dL, Na 140 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cl 113 mEq/L, pH 7.31, bicarbonato 16 mEq/L, VSG 110 mm. La orina muestra glucosuria de 2

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cruces, Na 100, K 60, Cl 100. ¿Qué afectación renal sospecha? 1. 2. 3. 4.

3. Sería recomendable realizar una biopsia renal. 4. No nos extrañaría que el paciente presentase dolor continuo en ambas fosas renales.

Necrosis tubular aguda. Riñón de mieloma. Síndrome de Fanconi. Depósito de cadenas ligeras.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La sospecha diagnostica en este caso es de una nefritis por hipersensibilidad o nefritis inmunoalérgica (NIA) que se asocia entre otros fármacos con la rifampicina. Desde el año 2006 sabemos que además de la retirada del fármaco desencadenante, el tratamiento con corticoides de esta patología es eficaz y por tanto la respuesta 2 es falsa. Está indicado realizar biopsia renal ante la sospecha de una nefritis por hipersensibilidad para obtener un diagnóstico de certeza y valorar el pronóstico en función del tipo de daño túbulointersticial (la fibrosis implica lesiones irreversibles y por tanto peor pronóstico). La clínica de la NIA consiste en la triada clásica fiebre-rash cutáneo-artralgias que suele acompañarse de dolor lumbar alto por distensión de ambas cápsulas renales. Analíticamente veremos deterioro agudo-subagudo de la función renal con eosinofilia y en ocasiones aosinofiluria.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La pregunta es un caso clínico típico de síndrome de Fanconi. Se trata de un paciente modelo de mieloma múltiple: paciente de edad avanzada con dolores óseos, anemia y afectación renal por el mieloma. En este caso el paciente presenta función renal normal (Cr 1.1), y una acidosis metabólica hiperclorémica (o con anion gap normal) con hipopotasemia, situación que solo ocurre en determinadas situaciones (lo habitual es que exista hiperpotasemia con la acidosis metabólica por el shift celular H+/K+, excepto en casos de pérdidas digestivas o las acidosis tubulares I y II). Además nos informan de la presencia de glucosuria, que unido a la acidosis metabólica hiperclorémica e hipopotasémica, nos debe hacer sospechar un daño tubular proximal, cuya causas más frecuentes son las cadenas ligeras del mieloma o los metales pesados. La dificultad importante del caso radica en el ionograma urinario, en el que existe un disbalance entre aniones y cationes urinarios (Na + K = 160 y Cl = 100) que se justifica por la presencia de otro anion como el bicarbonato (la bicarbonaturia característica de la acidosis tubular proximal o tipo II por disfunción de la anhidrasa carbónica). Para completar el cuadro de síndrome de Fanconi, el paciente debería tener aminoaciduria e hiperfosfaturia además de la glucosuria y la acidosis tubular proximal (acidosis metabólica, anion gap normal, hipopotasemia). Es importante recordar que el mieloma puede provocar una gran cantidad de afectaciones renales diferentes y cada una se manifiesta de una determinada forma: las opciones 1 y 2 causarían un fracaso renal agudo, y el paciente tiene función renal normal, y la opción 4, al igual que la amiloidosis, causa proteinuria glomerular (albuminuria y síndrome nefrótico) por alteraciones en la barrera de permeabilidad.

214. Un paciente con enfermedad renal crónica avanzada en tratamiento renal sustitutivo con diálisis, llega a su unidad de hemodiálisis y previo al inicio de la sesión presenta un cuadro de dificultad para moverse y para mantenerse en bipedestación. El análisis de sangre confirma la presencia de una hiperpotasemia, ¿cuál sería la actitud que usted tomaría? 1. Le daría resinas de intercambio (resincalcio) y le remitiría a la urgencia. 2. Le daría un relajante muscular y le remitiría a la urgencia. 3. Le dializaría. 4. Le daría diuréticos.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La medida terapéutica más eficaz y más rápida para controlar la hiperpotasemia en todos los casos es la diálisis. En un enfermo en diálisis con hiperpotasemia, no es solo la medida más eficaz y rápida, sino probablemente la única medida eficaz (respuesta 3 correcta), ya que el filtrado glomerular está muy disminuido y el riñón es completamente ineficaz para resolver esta situación en caso de que le demos diuréticos. La opción de dar resinas de intercambio para quelar el potasio del intestino parece una medida poco eficaz en una situación muy urgente como es una hiperpotasemia sintomática en este paciente (tiene un bloqueo neuromuscular generalizado, y el próximo síntoma es el bloqueo del sistema de conducción del corazón). Tampoco deberíamos perder ningún tiempo en remitirlo a la urgencia pues tenemos la solución en nuestras manos en la unidad de diálisis.

213. Un paciente diagnosticado de tuberculosis que ha iniciado tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida ingresa por deterioro agudo de la función renal, acompañado de artralgias, rash cutáneo y fiebre. En la analítica destaca la presencia de Cr 4, Urea 113, Na 140, K 5, Hb 11,8, L 8900 (70 neutrófilos, 23% linfocitos, 7% eosinófilos). ¿Cuál de las siguientes opciones sería FALSA respecto a la patología que usted sospecha? 1. Probablemente el fármaco desencadenante del cuadro haya sido la rifampicina. 2. El tratamiento con corticoides no estaría indicado en este paciente.

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215. Ante un paciente con insuficiencia renal, de la que no sabemos el tiempo de evolución, ¿cuál de las siguientes alteraciones orientan hacia una insuficiencia renal aguda?

Respuesta correcta: 2 Comentario: Estamos ante un caso clínico de extensión considerable, pero de dificultad sencilla. Nos hablan de un síndrome nefrótico por GN membranosa (respuesta 2 correcta). En primer lugar, tenemos el antecedente de infección por VHB que se asocia típicamente a la GN MB. La clínica es la típica del síndrome nefrótico: edemas con fóvea, palidez, bandas de Muehrcke en las uñas, derrame pleural, hiperlipemia, etc. La proteinuria intensa define y confirma el diagnóstico de síndrome nefrótico. Ni la cirrosis hepática ni la hepatitis alcohólica justificarían una proteinuria intensa, además de que para pensar en una hepatitis alcohólica las transaminasas estarían mucho más elevadas. La evolución con IAM no es la típica ni mucho menos en una membranosa con función renal conservada, de hecho, es probable que tenga más que ver con sus factores de riesgo (fumador e HTA) sumados al síndrome nefrótico, pero lo que nos preguntan es la causa que motivó su ingreso, y fue la glomerulonefritis membranosa.

1. Anemia bien tolerada. 2. Riñones de tamaño normal con estructura conservada. 3. PTH elevada. 4. Acidosis bien tolerada.

Respuesta correcta: 2 Comentario: La insuficiencia renal asocia riñones pequeños en la mayoría de los casos (pueden estar aumentados de tamaño en amiloidosis, EPQA y nefropatía diabética), mientras que en los casos agudos no hay tiempo suficiente para que se produzcan las alteraciones morfológicas del riñón, por lo que encontraremos riñones normales. La anemia y la acidosis metabólica pueden aparecer en ambas situaciones, pero típicamente en ERC estarán bien toleradas mientras que en IRA el paciente estará mucho más sintomático. La PTH aparece típicamente normal en IRA, y elevada en ERC.

217. Varón de 40 años, con antecedentes de episodios de hematuria macroscópica; el estudio de litiasis no aporta datos positivos. En los exámenes complementarios se evidencia creatinina: 3 mg/dl, y en la ecografía se observan riñones aumentados de tamaño con múltiples quistes hepáticos. Menciona que su padre había fallecido por una enfermedad renal. ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable?

216. Varón de 50 años, hipertenso de larga evolución, bebedor moderado y fumador de 10 cigarrillos al día, acude a Urgencias porque refiere disnea, pesadez e hinchazón de piernas desde hace una semana. Entre los antecedentes de interés, destaca la infección por virus de la hepatitis B que el paciente contrajo hace seis meses debido a una transfusión de sangre que necesitó tras un episodio de úlcera sangrante. En la exploración destaca palidez generalizada, edemas en extremidades inferiores que dejan fóvea al presionarlos, ligera hepatomegalia y unas lesiones características en las uñas; en la auscultación cardiopulmonar presenta 90 lpm y disminución del murmullo vesicular a nivel basal en el lado derecho. En el estudio radiológico apreciamos leve cardiomegalia y derrame pleural en el hemitórax derecho. Analítica y bioquímica: plaquetas 400.000/ mm³; hemoglobina 11 mg/dl; colesterol 320 mg/ dl; GPT 58 UI; GOT 43 UI; HBsAg positivo. Resto de parámetros dentro de la normalidad. Orina: intensa proteinuria, microhematuria (+) y lipiduria. Tras permanecer ingresado tres días para el estudio del caso, el paciente sufrió un IAM y murió. ¿Qué patología sospecha como causa MÁS PROBABLE que motivó su ingreso? 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Riñón esponjoso medular. Enfermedad quística medular. Enfermedad poliquística. Quiste renal simple.

Respuesta correcta: 3 Comentario: La enfermedad poliquística del adulto se caracteriza por la presencia de quistes tubulares renales, que van creciendo progresivamente, hasta comprimir el resto de estructuras del órgano. A largo plazo, se produce HTA en un 75% de los pacientes adultos. Esta HTA es secundaria a la isquemia intrarrenal, por distorsión de la arquitectura y la consecuente activación del sistema renina- angiotensina. Por otra parte, esta enfermedad asocia aneurismas en el polígono de Willis con cierta frecuencia, produciendo a veces hemorragias subaracnoideas por su rotura. Otra importante asociación son los quistes hepáticos, que pueden hallarse mediante ecografía en la mayor parte de estos pacientes. Por último, es muy característica la ausencia de anemia, e incluso la policitemia, en este tipo de enfermos por aumento de la producción de eritropoyetina en la médula a consecuencia de la hipoxemia relativa a ese nivel que producen los quistes. Es una gran pista para el MIR, ya que el resto de causas de ERC se asocian con anemia.

Cirrosis hepática debido a hepatitis crónica tipo B. Glomerulonefritis membranosa. Hepatitis alcohólica. Cardiopatía isquémica en un paciente con hipercolesterolemia.

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218. Varón de 47 años, portador de trasplante renal desde hace dos meses que acude a Urgencias por dolor sobre injerto renal, hematuria y febrícula de 37,3ºC. Se extrae analítica de control que evidencia importante deterioro de función renal y un urocultivo que es negativo. Se realiza eco-Doppler renal donde solo destaca aumento de la ecogenicidad cortical. ¿Cuál debe ser la actitud? 1. 2. 3. 4.

muestra que hemos tomado es urinaria, quieren decirnos que las condiciones de recogida probablemente no habrán sido buenas. En definitiva, está claro que el autor de la pregunta quiere que le quites valor. Aunque la clínica sea compatible con ITU, si no se cumplen las premisas citadas, no puedes asegurar el diagnóstico. La respuesta correcta, por tanto, es la número 4.

220. Varón de 55 años que acude a la consulta refiriendo dolor vago en flanco izquierdo y síndrome cístico rebelde de varios meses de evolución, sin fiebre. En el examen físico se evidencia epidídimo con lesiones nodulares. Los análisis complementarios reflejan una orina ácida, con microhematuria y piuria, y urocultivo estéril. ¿Cuál de los siguientes microorganismos sería el agente causal MÁS probable?

Antibioterapia aunque el cultivo es negativo. Biopsia por sospecha de rechazo del injerto. Urografía por sospecha de estenosis del uréter. TC abdominal.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Caso clínico sobre deterioro de función renal en paciente trasplantado. Ante dolor sobre el injerto, fiebre y deterioro de la función renal debemos descartar siempre un rechazo (obligado el diagnóstico diferencial con una pielonefritis del injerto, en este caso el urocultivo es negativo). En estos casos es necesario obtener una biopsia renal para valorar la gravedad y el tipo de rechazo, y ajustar el tratamiento en función de los resultados.

1. 2. 3. 4.

Neisseria gonorrhoeae. Ureaplasma urealyticum. Mycobacterium tuberculosis. Chlamydia trachomatis.


219. Una mujer de 25 años acude a consulta por presentar disuria y polaquiuria. Se toma muestra de orina para cultivo. Desde el laboratorio informan que “en el sedimento de la muestra se observan muy abundantes células epiteliales de posible origen vaginal y una flora muy variada”. ¿Cuál sería la interpretación práctica de este hallazgo?

Comentario: La tuberculosis genitourinaria es muy importante para el MIR, puesto que ya ha sido motivo de muchas preguntas. El tracto genitourinario es el lugar más frecuentemente afectado, después del aparato respiratorio. Los aspectos más importantes de esta enfermedad son los siguientes: - La mayoría de los pacientes presentan síntomas leves. Lo más frecuente es la aparición de microhematuria, dolor vago en flanco o cólico renal. - La afectación vesical puede ser muy expresiva, con síndrome cistítico revelde, donde la polaquiuria es lo más llamativo, debido a una pérdida de la capacidad vesical. - En el varón, es típica la orquiepididimitis crónica, que suele manifestarse como una induración en el epidídimo o por la presencia de lesiones nodulares en esta misma zona. - Típicamente se produce piuria ácida con urocultivo negativo, creciendo Mycobacterium tuberculosis si la muestra se siembra en un medio selectivo (Löwenstein).

1. La paciente muy probablemente tiene una infección urinaria de origen genital. 2. La paciente realmente tiene una bacteriuria asintomática, por lo que no requiere tratamiento antibiótico. 3. La paciente tiene una infección urinaria polimicrobiana. 4. Las condiciones de recogida de la muestra no han sido adecuadas y por tanto es poco apta para estudio microbiológico.


221. Un hombre de 61 años, hipertenso, bien controlado desde hace años y con DM tipo II, acude a su consulta porque en una ecografía realizada para valorar su dispepsia habitual se le ha detectado una masa renal. Se trata de una masa de 3 cm, bien definida, con algunas irregularidades en la cara inferior de sus bordes que por lo demás son lisos, de contenido hipoecoico homogéneo y con refuerzo ecográfico posterior. Su actitud será:

Comentario: El diagnóstico definitivo de infección del tracto urinario (ITU) exige confirmación microbiológica, como se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Clásicamente, se habla de más de 100.000 UFC/mL, exigiéndose además que se trate de la misma bacteria. Con solo saber esto, que es lo que ya se había preguntado, la pregunta cae por su propio peso. Si nos están hablando de “flora muy variada”, está claro que ya no se trata de un solo microorganismo, lo que está quitando valor a la prueba. Si, por otra parte, nos sugieren que existen numerosas células de origen posiblemente vaginal, y la

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pustulosas. Los traumatismos producen la aparición de nuevas lesiones. Dice ser hipertenso y padecer colitis ulcerosa desde su juventud. ¿Cuál sería su diagnóstico?

1. Tranquilizar al paciente y realizar una ecografía anual de control, ya que parece tratarse de un quiste simple. 2. Solicitar una TAC abdominal de forma inmediata. 3. Solicitar una PAAF de la masa. 4. Programar una nefrectomía parcial.

1. 2. 3. 4.



Comentario: Se trata de una masa renal compleja, ya que no cumple estrictamente los criterios de quiste simple por no tener unos bordes completamente lisos, así que hay que estudiarla más en profundidad con una TAC abdominal para poder descartar la presencia de un adenocarcinoma.

Comentario: El pioderma gangrenoso se caracteriza por la aparición de úlceras dolorosas. En un 40- 50% de los casos, aparece de forma idiopática, pero también puede asociarse, como en este caso, a colitis ulcerosa. El borde de la lesión habitualmente es sobreelevado, violáceo, y en algunas ocasiones regresan espontáneamente. Son más frecuentes en miembros inferiores y abdomen. Pueden acompañarse de fiebre. El tratamiento del pioderma gangrenoso suele basarse en corticoides en altas dosis. Recuerda que, a pesar de su nombre (pioderma) no tiene un origen infeccioso, sino inmunológico.

222. Indique con qué tipo de fármaco puede tratarse a demanda la eyaculación precoz: 1. 2. 3. 4.

Paniculitis pancreática. Eritema nodoso. Micosis sistémica. Pioderma gangrenoso.

ISRS. Sildenafilo. Finasteride. Apomorfina.

Respuesta correcta: 1 Comentario: La dapoxetina, inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina de vida media corta es el tratamiento actual a demanda para la eyaculación precoz.

223. De los siguientes enunciados, uno NO es un desencadenante de las crisis abdominopsiconeurológicas en la porfiria aguda. Indique cuál: 1. 2. 3. 4.

Los fármacos inductores enzimáticos hepáticos. Las infecciones. Una dieta restrictiva en proteínas. Los inhibidores de la proteasa empleados en la infección por el VIH.

225. ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable ante la aparición de una pápula color carne, bien delimitada, blanda y grasienta al tacto, en la región pectoral de un paciente de 53 años?

Respuesta correcta: 3 Comentario: Los ataques agudos son precipitados con frecuencia por fármacos porfiriogénicos entre los que se encuentran inductores enzimáticos hepáticos o los inhibidores de proteasa, tabaco, alcohol, estrés, infecciones, ayuno o una dieta pobre en calorías (que no hipoproteica) o cambios hormonales cíclicos en las mujeres. En mujeres se ha descrito una incidencia elevada de crisis durante la fase luteínica de ciclo menstrual. Por todo ello, la opción correcta es la 3.

1. 2. 3. 4.

Verruga vulgar. Queratosis seborreica. Xantoma eruptivo. Queratoacantoma en fase inicial.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Aunque la descripción dermatológica del enunciado no es demasiado afortunada, la pregunta se puede contestar sin problemas. Las queratosis seborreicas son tumores benignos de la piel sumamente comunes. De hecho, se puede decir que cualquier persona desarrollará una a lo largo de su vida. Solo con este dato, se podría contestar

224. Paciente de 50 años que, desde hace unos meses, presenta lesiones ulcerosas en diferentes partes de la piel, que crecen en superficie y profundidad. Son dolorosas. En los bordes de estas úlceras a veces nos encontramos lesiones

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3. Suspender fármacos por vía oral y administrar morfina, haloperidol, dexametasona y bromuro de hioscina por vía subcutánea para el control de síntomas. 4. Suspender fármacos por vía oral y realizar tomografía axial computerizada para valorar cirugía urgente.

la pregunta, porque la queratosis seborreica es muchísimo más prevalente que el resto de opciones. Más claves para contestar adecuadamente serían la edad (típicamente, se da en pacientes mayores de 40 años) y la localización (el tronco es un lugar muy frecuente). Se les da el nombre de “seborreicas” por su aspecto, pero no tienen nada que ver con las glándulas sebáceas. Muestran una topografía verrucosa, con múltiples folículos obturados y arborescencias (de ahí que en el enunciado te hablen de “ grasienta o untuosa al tacto”). Las verrugas vulgares son pápulas ásperas, escamosas y espinosas (no blandas). Lo más frecuente es que se presenten en las manos. El quiste epidérmico, como su nombre indica, se presenta como un tumor sólido intradérmico (no se trata de una pápula). Los veremos como una protuberancia de la piel en forma de cúpula.Los xantomas son lesiones infrecuentes que se producen como consecuencia de alteraciones en el metabolismo de las grasas. Característicamente, presentan un color amarillento (no color carne). En concreto, los xantomas eruptivos son lesiones múltiples, características de la hiperquilomicronemia severa.El queratoacantoma es un tumor benigno que, en su mayoría, se localizan en piel expuesta al sol (por tanto, no en el área pectoral). Su apariencia y descripción es muy característica; nódulo cupuliforme con cráter queratósico central. La mayoría de los queratoacantomas regresan de forma espontánea.

Respuesta correcta: 3 Comentario: En el caso de una obstrucción intestinal en un enfermo en situación terminal, se recurre a fármacos para el control del dolor como la morfina o la hioscina, los antiheméticos como el haloperidol y los corticoides. Al tratarse de una obstrucción intestinal hay que suspender la vía oral; en estos casos la vía alternativa más usada hoy en día es la subcutánea (respuesta 3 correcta).

228. Paciente de 70 años con el único antecedente de ser ex-alcohólico desde hace tres años y diagnosticado de gastritis atrófica. Consulta por cuadro de cuatro meses de evolución que se inició con parestesias distales y simétricas en miembros inferiores y progresivamente fue añadiéndose dificultad para la marcha, siendo ésta imposible sin ayuda, y episodios confusionales de presentación paroxística. A la exploración neurológica los pares craneales son normales, presenta una ligera bradipsiquia, fallos en sensibilidad profunda en cuatro miembros, actitud pseudodistónica en miembros superiores, dismetría dedo-nariz y talón-rodilla bilateral con ojos cerrados, reflejos osteotendinosos exaltados, Babinski bilateral y paresia distal en miembros superiores. Señale la opción CORRECTA:

226. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el error aleatorio es INCORRECTA? 1. Es debido al azar. 2. Su probabilidad desciende al aumentar el tamaño muestral. 3. Va muy ligado al concepto de validez. 4. Es un problema de precisión o fiabilidad.


1. Realizar un hemograma y determinación de B12 ante la sospecha de una mielosis funicular o cordonal posterior. 2. Realizar una RM buscando una atrofia de vermis y de folias cerebelosas ante la alta sospecha de una encefalopatía de Wernicke-Korsakoff. 3. Se debería administrar de inicio 100 mg de tiamina intravenosa por la sospecha de una encefalopatia de Wernicke-Korsakoff. 4. Realizar un estudio electromiográfico ante la alta sospecha de una esclerosis lateral primaria.

Comentario: El error aleatorio es debido al azar y se caracteriza por tres propiedades:1. Falta de precisión o fiabilidad.2. No falta de validez.3. Se atenúa con el aumento del tamaño muestral.

227. Paciente de 93 años, diagnosticado de adenocarcinoma de colon ascendente con carcinomatosis peritoneal, metástasis hepáticas y pulmonares. Encamado en su domicilio el 90% del día. Sigue tratamiento con morfina de liberación retardada, dexametasona 8 mg/día, lactulosa, parafina y un zolpidem a las 22 horas. Comienza con dolor cólico periumbilical, náuseas y vómitos alimentarios. Tras su evaluación es diagnosticado de obstrucción intestinal. ¿Cuál es el tratamiento MÁS apropiado?

Respuesta correcta: 1 Comentario: En el MIR, en neurología, el paciente alcohólico o gastrectomizado, o como en este caso alcohólico y con gastritis atrófica, debe hacer sospechar alteraciones en la absorción de vitamina B12, y un cuadro típico por déficit de la misma, es la degeneración combinada subaguda de la médula espinal. La instauración progresiva, en meses, la alteración de la marcha, la afectación de la sensibilidad profunda por

1. Suspender fármacos por vía oral y preparar para realización de colonoscopia. 2. Administrar metoclopramida intravenosa para el control de vómitos y suspender laxantes y morfina hasta reevaluar evaluación clínica.

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afectación de los cordones posteriores, y los episodios paroxísticos de desorientación así como la bradipsiquia son característicos de este cuadro. La dificultad en esta pregunta es usar el término “mielosis funicular”, que es un término clásico, pero la determinación de vitamina B12 era obligada en este cuadro. La degeneración cerebelosa asociada al alcoholismo cursa con ataxia cerebelosa, y presenta Romberg negativo, mientras que en este paciente nos informan que la dismetría en las maniobras dedo-nariz y talón-rodilla aparecen al cerrar los ojos (Romberg positivo, como en nuestro caso). La encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, es un cuadro de instauración subaguda, y cursa típicamente con ataxia y oftalmoparesia, mientras que nuestro paciente no presenta oftalmoaparesia. En el caso de la esclerosis lateral primaria no hay afectación cognitiva, y deberíamos encontrar en la exploración datos juntos de primera y segunda motoneurona.

puede ulcerarse y sangrar, tanto de forma aguda (HDB), como crónica. Recuerda que ante un sangrado bajo en un paciente joven debe investigarse siempre esta posibilidad, generalmente con una gammagrafía con hematíes marcados. Dicha mucosa también puede malignizar generalmente en forma de carcinoide. La obstrucción suele producirse por incarceración del divertículo a nivel de una hernia inguinal, lo que se denomina hernia de Littre, y no por invaginación, ya que el divertículo no es una entidad intraluminal. Por lo tanto, la opción correcta sería la 4, ya que la invaginación intestinal sería, con gran diferencia, la menos frecuente de las posibles complicaciones enunciadas.

231. Respecto a los parámetros diagnósticos del síndrome de ovarios poliquísticos, es CIERTO que: 1. Hasta el 70% de las mujeres serán obesas. 2. Entre el 5-10 % de las pacientes tienen niveles normales de testosterona total. 3. Hasta un 80% de las pacientes tienen elevada la LH. 4. Ecográficamente no es necesario que los dos ovarios cumplan criterios de ovario poliquístico.

229. Una de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento de la orbitopatía tiroidea es FALSA. Indique cuál: 1. La administración intravenosa de corticoides se ha mostrado más eficaz y más segura que la oral. 2. El tratamiento quirúrgico rehabilitador (si es preciso) debe hacerse de forma secuencial, primero descompresión orbitaria, después cirugía palpebral y por último cirugía de estrabismo. 3. La radioterapia es una alternativa en la fase inflamatoria. 4. Es importante el cese del hábito tabáquico.

Respuesta correcta: 4 Comentario: En el SOP hasta el 50% de las mujeres serán obesas. Los andrógenos son responsables del cuadro clínico, pero entre el 20- 30 % de las pacientes tienen niveles normales de testosterona total. Hasta un 50% de las pacientes tienen elevada la LH, siendo mayor que la FSH en un 95% de las veces. Ecográficamente, no es necesario que los dos ovarios cumplan criterios de ovario poliquístico (presencia de 12 o más folículos con diámetros de 2- 9 mm y/o un volumen ovárico mayor de 10 ml).

Respuesta correcta: 2 Comentario: El orden correcto en la cirugía rehabilitadora es: primero la descompresión si fuera precisa, en segundo lugar la cirugía de estrabismo si es necesaria y por último la cirugía de corrección de la posición palpebral si hace falta. La explicación es que la descompresión puede afectar al estrabismo y el párpado, y la cirugía del estrabismo a la posición palpebral, por lo que la cirugía de ésta debe realizarse en último lugar.

232. Mujer de 42 años, intervenida por colelitiasis sintomática (cólicos biliares de repetición) hace cuatro meses. Acude a Urgencias por fiebre, ictericia y dolor abdominal de horas de evolución. De las siguientes, indique cuál considera la causa MÁS probable de la enfermedad que padece:

230. Indique, de entre las siguientes, una complicación NO esperable del divertículo de Meckel: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Malignización. Anemia crónica. Hemorragia digestiva baja (HDB). Invaginación.

Biloma. Lesión del conducto hepático derecho. Fuga del muñón cístico. Coledocolitiasis residual.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La paciente presenta una colangitis, es decir una infección de la bilis. La causa más frecuente de colangitis en pacientes colecistectomizados es la presencia de cálculos en colédoco (hasta un 15% de las colelitiasis sintomáticas tienen coledocolitiasis). En el postoperatorio inmediato una complicación, por ejemplo

Respuesta correcta: 4 Comentario: El divertículo de Meckel es un divertículo congénito situado en el íleon distal. Un alto porcentaje de ellos presenta tejido gástrico ectópico por lo que

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3. Los casos antiguos forman parte de la prevalencia. 4. Es por definición una tasa.

por lesión del conducto hepático derecho o la apertura del muñón cístico (que generalmente ocurre por hiperpresión en coledocolitiasis residuales), hubiera podido producir vertido de bilis (biloma) que si se sobreinfecta, hubiera dado un cuadro de colangitis. En esta pregunta hemos descartado esas opciones porque la clínica apareció meses después de la cirugía.

Respuesta correcta: 4 Comentario: La proporción (y no razón) de individuos que en una población presentan cierta enfermedad (casos antiguos y nuevos) se define como prevalencia. NO es una tasa, puesto que no implica tiempo de desarrollo, ni este parámetro se incluye en su cálculo. La prevalencia informa sobre la carga de enfermedad que existe en la población en un momento concreto. Recuerda que es la medida de enfermedad de los estudios transversales.

233. El aparato urogenital es un derivado del: 1. 2. 3. 4.

Ectodermo ventral. Esclerotomo. Mesodermo intermedio. Endodermo.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta anulada por el Ministerio, pero a priori bastante sencilla. El aparato urogenital deriva de la lámina intermedia del mesodermo intraembrionario, también conocida como gononefrotomo o lámina genitourinaria.

234. Indique en qué circunstancia de las que se enumeran a continuación NO sospecharía la necesidad de una intubación inminente en un paciente que ha sufrido una quemadura: 1. Nos encontramos al paciente inconsciente en el suelo. 2. El paciente acude a Urgencias con una quemadura en espalda y presenta ronquera. 3. El paciente tose profusamente y está muy nervioso. 4. El paciente presenta quemaduras en el abdomen y área genital.

Respuesta correcta: 4 Comentario: Hay signos directos e indirectos en el quemado que sugieren lesiones significativas en la vía aérea en relación a la inhalación de humo y que nos han de poner en alerta de una posible intubación urgente, como son la tos, el estridor, las sibilancias, y la ronquera. En cuanto al tipo y localización de la quemadura las circunferenciales en el tórax, las faciales que incluyen boca y nariz, y las del cuello, así como cuando se encuentra hollín en boca o nariz o ampollas y edema en orofaringe, deben hacer pensar en un posible compromiso de la vía aérea inminente y adelantarnos a sus consecuencias mediante la intubación. Por supuesto siempre que el paciente esté inconsciente o presente insuficiencia respiratoria, deberemos intubar.

235. Respecto a la prevalencia, es FALSO que: 1. Tiene como denominador el total de la población expuesta. 2. Los casos de nueva aparición forman parte de la prevalencia.

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