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PRUEBAS SELECTIVAS 2016/17 CUADERNO DE EXAMEN
EXAMEN TIPO MIR 23/16
ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas t odas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de imágenes separado. 3. Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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1.
Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Varón de 80 años, que tras una caída accidental presenta una fractura de cadera que ha necesitado intervención quirúrgica para su recuperación. En este momento continúa con un tratamiento con diclofenaco cada 12 horas para control del dolor. Acude a consulta de digestivo reriendo que lleva observando en los últimos días las deposiciones de color más oscuro y pastoso. Usted, ante la sospecha clínica de melenas, indica la realización de una endoscopia digestiva (ver imagen adjunta). Respecto al cuadro que presenta el paciente, indique el enunciado CORRECTO: 1.
2.
3. 4.
Respuesta correcta: 4 Comentar io: Se trata sin duda de un neumotórax Comentario: neumotór ax a tensión postraumático. postrau mático. Se S e produce pro duce a raíz de que el aire ai re pase pa se del pulmón al espacio pleural durante la inspiración inspira ción y no sale debido a un mecanismo valvular. valv ular. A medida que la presión en el hemitórax aumenta, el mediastino mediasti no se desplaza al lado contralateral interriendo con la ventilación, dicultando el retorno venoso y en último caso disminuyendo el gasto cardiaco. Debemos sospecharlo, cuando existe disnea intensa progresiva, taquipnea, cianosis, taquicardia, hipotensión, diaforesis y distensión de las venosa cervical. Radiológicamente se observa desplazamiento contralateral de la tráquea y del mediastino, depresión del diafragma ipsilateral, y colapso del pulmón en el lado del neumotórax. En este caso no se identica ningún derrame ni ocupación en los senos costofrénicos, con la que la opción 4 es errónea.
La edad no inuye en el riesgo de desarrollo de complicaciones digestivas con el tratamiento con AINEs. Se debe indicar ranitidina como tratamiento de las úlceras gástricas por estar contraindicado tratamiento con omeprazol por riesgo de deterioro cognitivo con este fármaco. Este paciente debería haber tomado omeprazol mientras tomaba el tratamiento con diclofenaco. Se debe indicar ingresar a este paciente para tratamiento de las úlceras gástricas por riesgo de sangrado digestivo.
3.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de un caso clínico de úlcera gástrica secundaria a AINEs. La edad es el factor de riesgo más frecuente para desarrollar desar rollar complicaciones complicaciones gastrointestinales con AINEs. Por tanto, este paciente de 80 años debe realizar gastroprotección con un IBP mientras tome el tratamiento con AINEs. No existe contraindicación para tratamiento trata miento con inhibidores de la bomba de protones independientemente de la edad, ya que no se ha demostrado que provoque deterioro cognitivo. No existe indicación de ingreso hospitalario dado que son úlceras gástricas cubiertas de brina y por tanto, de bajoo riesgo baj riesgo de recidi recidiva va de de hemorragi hemorragia. a.
2.
1. 2.
3. 4.
2. 3. 4.
Seguimiento. Reducción del contenido herniado, funduplicatura tipo Nissen y cierre del defecto del hiato. Debe ser intervenida pero el abordaje laparoscópico está contraindicado. Es preciso colocar una prótesis para eliminar la obstrucción antes de plantear ninguna opción terapéutica.
Respuesta correcta: 2
Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Varón de 35 años, fumador sin antecedentes de interés. Acude a Urgencias de madrugada traído por los servicios de emergencia tras haber sufrido un accidente de moto en las inmediaciones del hospital. Está consciente, agitado, presenta disnea importante y dicultad respiratoria. Se le realiza la siguiente Rx de tórax (ver imagen adjunta). En ella puede observarse todo lo que se expone EXCEPTO: 1.
Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Mujer de 56 años, obesa, con diabetes mellitus tipo II en tratamiento farmacológico que acude a consulta con el siguiente tránsito baritado (ver imagen adjunta) que le fue realizado por sensación de plenitud y molestias retroesternales. No presenta náuseas y come con normalidad, aunque rápidamente se sacia. No pérdida de peso. Respecto a la patología que usted sospecha indique cuál considera el tratamiento MÁS ADECUADO:
Comentario: En la prueba de imagen conseguimos identicar radiológicamente una hernia de hiato paraesofágica (tipo II) con hern herniación iación gástr gástrica ica hacia el tórax. Una vez conocido el diagnóstico la paciente es candidata a un tratamiento quirúrgico que reduzca el contenido, repare el defecto hiatal asociado normalmente a una funduplicatura tipo Nissen, ya que su riesgo quirúrgico no es muy elevado (ASA II). El abordaje laparoscópico no solo es factible, sino que dada su obesidad sería una opción muy recomendable para el acceso al hiato si es llevado a cabo en un centro con experiencia laparoscópica.
Desviación traqueal. Elevación de diafragma derecho. Colapso de pulmón izquierdo. Derrame pleural derecho.
4.
-2-
Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Niño de 5 años y 8 meses con antecedente de traumatismo craneoencefálico a los 3 años de
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edad, que acude a consulta por estancamiento del crecimiento. Presenta proporciones armónicas en la exploración física y una edad ósea correspondiente a 4 años. En la analítica destacan TSH y T4 libre normales, bioquímica, hemograma y serología de celiaquía normales; IGF-I disminuida para edad y sexo. ¿Cuál de las siguientes opciones es CIERTA? 1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La presencia de un nivel hidroaéreo que ocupa la totalidad del hemitórax indica la presencia simultánea de aire y líquido en la cavidad pleural, es decir, de un hidroneumotórax. En este caso la línea del neumotórax es claramente visible en la parte superior de la radiografía, lo que refuerza aún más el diagnóstico.
Se trata de un retraso constitucional del crecimiento y no precisa tratamiento. El diagnóstico es décit de GH y deberá tratarse con GH recombinante. Será necesario realizar un test de estímulo con TRH. La etiología será probablemente una mutación del gen SHOX.
7.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos presentan presentan un niño n iño de 5 años y 8 meses que tras un traumatismo craneoencefálico a los 3 años de edad es estudiado por talla baja (percentil < 3) con retraso de la velocidad de crecimiento (velocidad de crecimiento previa al traumatismo normal) y niveles de IGF-1 patológicos. La sospecha clínica evidente es un décit de GH adquirido en el que se objetiva una detención del crecimiento tras un período de crecimiento normal. La edad ósea se presenta retrasada. retr asada.
5.
Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Caída accidental desde bicicleta con el resultado que observa en la radiografía simple (ver imagen adjunta). Señale la RESPUESTA CORRECTA:
Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Varón de 22 años, fumador activo, diagnosticado de enfermedad de Crohn ileal hace seis años con evolución tórpida en tratamiento con Azatioprina e Iniximab. Acude por empeoramiento progresivo del estado general y dolor abdominal desde hace un mes, pero que en las últimas horas se ha intensicado y se acompaña de vómitos incoercibles alimentario-biliosos. Presenta ebre de 38.5ºC. Los coprocultivos no pudieron realizarse por no realizar deposición desde su llegada a Urgencias. En la exploración física el abdomen está distendido, timpánico y doloroso a la palpación sin signos de peritonismo y con ruidos metálicos. Se realizó una radiografía simple de abdomen que se muestra en la imagen adjunta. ¿Cuál sería su actitud a continuación? 1.
1. 2. 3. 4.
Se trata de una fractura de escápula. Hay que descartar una lesión del nervio circunejo. La realización de una resonancia magnética es recomendable. Se observa una fractura diasaria de clavícula.
2. 3. 4.
Cambiar tratamiento a Vedolizumab. Resección ileal. Colectomía total. Metilprednisolona i.v i.v..
Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un paciente con enfermedad de Crohn que acude por dolor abdominal y que en la radiografía se correlaciona con una obstrucció obstr ucciónn intestinal completa (niveles hidroaéreos y ausencia de aire en recto). rec to). Lo más adecuado sería posiblemente una resección ileal ya que lo más probable es una estenosis a ese nivel por progresión de la enfermedad en fermedad.. Al ser completa, complet a, el margen para la admi administra nistración ción de esteroides es escasa y, en cualquier caso aumenta signicativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias de tipo infeccioso y tampoco permite realizar un cambio a otro tratamiento biológico. Eso se plantearía posterior posteriormente mente en caso de recurrencia postquirúrgica.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La radiología nos muestra una proyección anteroposterior de una clavícula con una fractura diasaria. La localización diasaria es la más frecuente en la fractura fractu ra de clavícula, y suele suele producirse en caídas de moto o bicicleta al apoyar el brazo en extensión para evitar golpearse la cara. Es una fractura fractur a muy estacional, típica de gente joven, siendo más frecuente en primavera y verano. La radiología simple es suciente para el diagnóstico. No suele asociarse a lesiones vásculo-nerviosas.
6.
Neumotórax. Derrame pleural. Hidroneumotórax. Atelectasia.
Pregunta vinculada a la imagen nº 6. El paciente cuya radiografía de tórax puede verse en la imagen adjunta, consulta por dolor torácico. ¿Cuál es el diagnóstico?
8.
-3-
Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Paciente de 47 años que consulta por HTA mal controlada a pesar de tratamiento con
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enalapril 10 mg al día. En la exploración física destaca lo mostrado en la imagen adjunta. Señale la opción FALSA: 1. 2. 3.
4.
que empeora a lo largo del día, tos seca y fatiga vocal. A la exploración se halla el siguiente estado de las cuerdas vocales (ver imagen adjunta). Sobre la patología que sospecha indique la OPCIÓN INCORRECTA:
Puede presentar hipopotasemia a pesar de recibir tratamiento con un IECA. Solicitaremos cortisol en orina de 24h y un test de supresión con 1 mg de dexametasona. Si ha recibido tratamiento con corticoides, será necesaria una prueba de supresión con 1 mg de dexametasona. Si la ACTH está elevada solicitaremos una resonancia magnética hiposaria.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 1
Comentario: En la imagen se muestra un paciente con estrías abdominales típicas del síndrome de Cushing (SC). La respuesta falsa es la 3, ya que si el paciente ha recibido tratamiento con corticoides, se trata de un SC exógeno y no son necesarias más pruebas diagnósticas. La respuesta 1 es verdadera porque el SC puede presentar hipopotasemia hipopotasem ia y es probable probable que estuviera presente a pesar de tomar IECAs que dan tendencia a la hiperpotasemia. La respuesta 2 es verdadera porque la cortisoluria de 24h y la supresión con 1 mg de dexametasona son las principales pruebas de screening sc reening del SC. La respuesta 4 es verdadera, porque si la ACTH está elevada, debemos sospechar un SC de origen hiposario y hacer una RM además de las pruebas funcionales (supresión con DXM y test CRH).
9.
Comentario: Los nódulos laríngeos son lesiones que se producen por mala técnica vocal y sobreesfuerzo, sobre todo en niños y mujeres. En varones y población global la lesión más frecuente es el pólipo vocal. El tratamiento es logopédico y rara vez hay que extirparlos, y menos para biopsia. La estroboscopia laríngea es el método más especíco y detallado para el estudio de las cuerdas vocales, que ha superado a la brolaringoscopia tradicional. La estroboscopia laríngea es un método mediante el que se obtienen imágenes de vídeo con iluminación intermitente de los pliegues vocales a través de endoscopios. Dichas imágenes son grabadas en sistemas digitales y pueden reproducirse como un vídeo completo o como imágenes estáticas separadas, lo que hace posible el análisis del movimiento. Este sistema es el más utilizado actualmente en el mundo para diagnóstico de problemas de la voz; perm permite ite detectar los cambios en la anatomía de los pliegues vocales y denir las la s alteraciones que estos cambios generan en la vibración.
Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Paciente que presenta disfonía marcada desde hace varios meses que presenta la siguiente lesión en la cuerda vocal izquierda (imagen adjunta). Indique el agente etiológico MÁS PROBABLE: PROBABLE: 1. 2. 3. 4.
11.
Virus herpes zóster . Virus herpes simple. Virus Epstein-Barr. Virus papiloma humano.
Respuesta correcta: 4 Comentario: El virus papiloma humano está relacionado íntimamente íntima mente con la aparición de la papilomatosis laríngea. Es una enfermedad que se maniesta como lesiones verrucosas en la laringe, con tendencia a la recidiva y malignidad en edad adulta. En niños son múltiples las lesiones, pero no malignizan. Recuerda que el VPH está íntimamente relacionado con el carcinoma de orofaringe (base de lengua y amígdalas), y que su presencia indica mejor pronóstico que los casos de VPH negativo.
10.
Se debe realizar una biopsia con microcirugía endolaríngea lo antes posible. Son las lesiones laríngeas más frecuentes de mujeres y niños. Suelen ser bilaterales y anteriores y están en relación con sobreesfuerzo vocal. La técnica de elección para el estudio de las cuerdas vocales es la estroboscopia laríngea.
Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Varón de 54 años con antecedentes de HTA, DM y fumador. Acude a Urgencias por notarse alteraciones visuales en hemicampos derechos sin poder precisar exactamente el tiempo de evolución. Sin embargo la familia reere notarle algo “más lento” y les llama la atención que desde hace aproximadamente un mes se choca con la parte derecha de las puertas cuando las atraviesa. Se realiza la RM cerebral con contraste expuesta en la imagen adjunta. El diagnóstico MÁS PROBABLE PROBABLE es: es: 1. 2. 3. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Mujer de 34 años profesora de primaria y madre de dos niños. Reere disfonía marcada
Hematoma intracerebral intracerebral en fase de resolución. Absceso cerebral. Glioblastoma cerebral parieto occipital izquierdo. Oligodendroglioma.
Respuesta correcta: 3 -4-
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Comentario: Nos enfrentamos a un caso típico de un paciente con clínica neurológica en un área poco elocuente, como son las radiaciones ópticas-corteza-occipital, por lo que el paciente no sabe precisar exactamente cuándo debutó la misma. El hecho de que lleve aproximadamente un mes chocándose con la parte lateral de las puertas nos hace pensar que ese es el tiempo que lleva con hemianopsia. La imagen que se ve en la resonancia con contraste es la de una lesión intraparenquimatosa hipodensa que capta contraste en anillo, siendo por ello las posibles opciones: glioma de alto grado, metástasis, absceso, toxoplasma y linfoma (recuerda que el linfoma puede asemejar cualquier lesión). De ellas dos en las opciones aparecen el absceso y el glioblastoma. La ausencia de clínica infecciosa y el cuadro insidioso, subagudo-crónico, aunque no lo descartan, hacen que el absceso sea poco probable, por lo que lo que parece más valorable es la de glioblastoma cerebral.
12.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Estamos ante un caso de malos tratos, ante la irritabilidad mantenida y las lesiones de agarre en un lactante, se debe pensar que este paciente ha podido sufrir dicha agresión. Se debe realizar un examen de fondo de ojo que puede mostrar hemorragias retinianas como en esta imagen. También se debe realizar un estudio de serie ósea para ver si existen lesiones óseas antiguas o agudas, por lo que la opción 3 es incorrecta.
Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Paciente 24 años con antecedentes de asma intrínseca y alergia a AAS. Reere insuciencia respiratoria nasal de varios meses de evolución, congestión nasal y rinorrea. Reere cefalea centrofacial frecuente. Se realiza exploración endoscópica nasal y en el TAC de estudio se encuentran los siguientes hallazgos (imagen adjunta). ¿Qué patología podría sufrir este paciente? 1. 2. 3. 4.
14.
Sinusitis crónica simple. Poliposis nasosinusal. Triada ASA. Mucocele bilateral. Rinitis alérgica.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Recuerda la triada ASA/de Widal en la poliposis nasosinusal: asma intrínseca, alergia/ intolerancia a AINES y AAS y poliposis nasosinusal. Suelen tener una poliposis agresiva, que requiere en varias ocasiones cirugía endoscópica nasosinusal. Es típico que cuando se consigue el control de la poliposis, mejore la sintomatología asmática y viceversa.
13.
Realizaría una prueba de imagen cerebral en este paciente. Realizaría analítica completa para descartar alteraciones de la coagulación. No estaría indicada la realización de radiografías. Se debe realizar parte de lesiones.
Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Varón de 49 años con consumo de alcohol diario de 90 g/día desde hace 20 años. Reere aumento del perímetro abdominal en el último mes por lo que consulta. En la exploración física presenta hepatomegalia de tres traveses con semiología de ascitis leve. En los análisis de sangre destacan: Hb 11g/dl; VCM 110; Plaquetas 110.000; AST 110UI/l; ALT 50UI/l; Bilirrubina 3,2mg/dl; INR 1,4. En la ecografía se describe un hígado heterogéneo con contornos irregulares, con porta de diámetro aumentado aunque permeable, y esplenomegalia de 14 cm con escaso líquido libre perihepático. Se realiza una gastroscopia (ver imagen vinculada). ¿Qué recomendaría a continuación? 1. 2. 3. 4.
Vigilancia periódica con gastroscopias cada 1-3 años. Sesiones periódicas de ligadura con bandas. Inicio de carvedilol. Inicio de mononitrato de isosorbide.
Respuesta correcta: 3
Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Lactante de 3 meses de edad que acude a Urgencias por irritabilidad mantenida desde hace 12 horas. Sus padres reeren que presenta cólicos del lactante pero que en esta ocasión el llanto no ha cedido. En la exploración física destaca regular estado general con irritabilidad mantenida y lesiones en ambas muñecas. Usted le solicita la prueba que muestra la imagen adjunta. Ante su sospecha diagnóstica señale la RESPUESTA INCORRECTA:
Comentario: Pregunta sobre un tema fundamental para el MIR. Ante el diagnóstico de una cirrosis, es obligada la realización de una gastroscopia para la valoración de la presencia de varices esofágicas, para valorar la necesidad de inicio de prolaxis primaria como prevención de su sangrado. En la imagen observamos varices esofágicas grandes, por lo que está indicado el inicio de prolaxis (las varices pequeñas se aplanan con la insuación de aire en la gastroscopia, lo cuál no ocurre en este caso) que realizaremos con betabloqueantes no cardioselectivos: propranolol, nadolol o carvedilol (respuesta 3 correcta). En caso de intolerancia o contraindicación a éstos, se realizarían las sesiones de ligadura con bandas. Recuerda
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que los nitratos nunca se deben usar en monoterapia, pudiendo usarse en prolaxis secundaria siempre junto con betabloqueantes, aunque cada vez son menos usados por sus efectos secundar ios.
15.
3. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Mujer de 22 años que acude a Urgencias por dolor hipogástrico, ujo abundante y sensación febril. A la exploración objetiva leucorrea maloliente, intenso dolor a la movilización cervical y un plastrón anexial de unos 4 cm, doloroso a la palpación. Ante la sospecha de enfermedad inamatoria pélvica ingresa a la paciente con antibioterapia endovenosa. A las 48 horas presenta un empeoramiento tanto clínico como analítico, por lo que decide realizar una laparoscopia con los hallazgos que se muestran en la imagen vinculada. Señale la RESPUESTA CORRECTA: 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en un anciano es el sangrado diverticular, seguida de la angiodisplasia de colon. En este caso la imagen que nos aportan como dato demuestra vasos angiodisplásicos en los márgenes de la lesión central. El tratamiento en paciente estable se efectúa por vía endoscópica, fulgurando la zona con argón (respuesta 4 correcta). La respuesta 1 es falsa porque es una lesión más frecuente en colon derecho (ciego en este caso).
17.
Se trata de una colecistitis aguda. El diagnóstico más probable es el de endometriosis peritoneal. Tras estos hallazgos debe proceder a realizar una laparotomía media supra e infraumbilical. Debe sospechar un síndrome de Fitz-HughCurtis.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La sospecha de enfermedad inamatoria pélvica está claramente apoyada por los datos clínicos que nos presentan en el caso clínico, por lo que ante una nula o mala respuesta al tratamiento médico, deberemos pensar en la presencia de abscesos en la cavidad pélvica que pueden incluso complicarse. Ante esa posible complicación es lo que fundamentalmente debemos buscar en la laparoscopia que realizaremos. Debes jarte que la imagen que nos muestran corresponde al hemiabdomen superior, ya que visualizamos la supercie hepática en la que existen unas adherencias hacia el peritoneo parietal que está edematoso e hiperémico. Estos hallazgos en el contexto de una enfermedad inamatoria pélvica pueden corresponder con un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que es una peritonitis de localización perihepática.
16.
2.
Pregunta vinculada a la imagen nº 17. Mujer de 45 años que es traída a la urgencia por presentar una crisis tónico clónica generalizada de cinco minutos de duración y que ha precisado de tratamiento y estabilización por parte del Servicio del 112. Durante el traslado ha presentado un nuevo episodio de desconexión del medio y crisis tónico-clónica generalizada. Según los familiares no tiene antecedentes de interés y es la primera vez que le pasa. A la llegada a Urgencias se completa el diagnóstico con la RM cerebral (ver imagen vinculada). Respecto a la patología que presenta la paciente, señale la AFIRMACIÓN FALSA: 1.
2. 3. 4.
En la mayoría de los casos, aún con tratamiento completo, el pronóstico es malo, situando la supervivencia media en torno a los 3 años. Hay que plantearse el diagnóstico diferencial con metástasis y abscesos, entre otros. El tratamiento es paliativo e involucrará a la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Los marcadores anatomopatológicos son las atipias celulares, las mitosis aberrantes, la proliferación endovascular, y la necrosis.
Respuesta correcta: 1
Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Acude a Urgencias un hombre de 71 años reriendo la presencia de sangre en heces desde hace 48 horas. Se le realiza una colonoscopia hasta ciego en la que se observan los hallazogos de la imagen adjunta. El paciente stá estable. ¿Cuál de las siguientes armaciones es CORRECTA? 1.
El tratamiento debe ser quirúrgico, incluyendo la resección de la zona enferma. El tratamiento endoscópico de elección es la fulguración con argón.
Comentario: Pregunta con una dicultad doble, primero identicar la lesión y segundo aplicar conocimientos sobre la misma. Nos encontramos ante una RM que nos muestra una lesión con captación de contraste en anillo, por lo que las posibles opciones son glioma de alto grado, metástasis, absceso, toxoplasma y linfoma (recuerda que el linfoma puede asemejar cualquier lesión). De todas ellas, la ausencia de antecedentes y el ser única, nos hace plantearnos que a priori lo más frecuente es un glioblastoma. Para conrmarlo requerirá cirugía y comprobar sus marcadores anatomopatológicos característicos: atipias celulares, las mitosis aberrantes, la proliferación endovascular y la necrosis. El tratamiento complementario tras la intervención,
La localización de la lesión no es la típica. La edad del paciente no es la propia para desarrollar esta lesión. -6-
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precisará RT y QT, pero aún así y pudiendo cumplir todo adecuadamente, el pronóstico es muy malo, estimándose una supervivencia media en torno a los 12-15 meses (por ello la opción falsa es la que concluye supervivencias de 3 años).
18.
1. 2. 3.
Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Paciente de 65 años que en un TAC abdominal realizado en el seguimiento de una neoplasia, se encuentran las lesiones que se muestran en la imagen adjunta. En base a los hallazgos, usted considera que solo optaría a una resección oncológica con intención curativa si el tumor primario fuera: 1. 2. 3. 4.
4.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Es una pregunta difícil sobre el estudio de una paciente con hiperandrogenismo y resistencia a la insulina (imagen vinculada: hirsutismo abdominal y acantosis nigricans en el cuello) que acude con obesidad en contexto de un síndrome de ovario poliquístico (SOP) no diagnosticado hasta el momento de la visita. La opción 1 no es apropiada ya que la paciente no presenta criterios de indicación de cirugía bariátrica. Dentro del abordaje de esta paciente es importante incidir en la necesidad de la pérdida ponderal pero actualmente no es candidata a cirugía de la obesidad. Las opciones 3 y 4 corresponden a pruebas de laboratorio que se plantean dentro del diagnóstico diferencial del hiperandrogenismo en la mujer. El estudio 17-OH-progesterona tras estímulo de ACTH es la prueba de conrmación de la hiperplasia suprarrenal congénita secundaria a décit de 21 hidroxilasa; aunque la clínica puede ser superponible a la del SOP, es una causa menos frecuente de hiperandrogenismo en la mujer que el citado síndrome. La frenación de cortisol con 8 mg de dexametasona se utiliza en el diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing ACTH dependiente, una vez se ha conrmado el hipercortisolismo endógeno. Aunque el síndrome de Cushing también puede cursar con hirsutismo, resistencia a la insulina, y trastornos menstruales, esta prueba no sería la apropiada para el screening. La opción 2 (correcta) nos ofrece el tratamiento con anticonceptivos orales, indicado para el hirsutismo y las alteraciones menstruales de la paciente con SOP tras conrmar en la analítica una elevación de andrógenos de origen ovárico.
Cáncer de páncreas. Cáncer de colon. Cáncer de estómago. Cáncer de esófago.
Respuesta correcta: 2 Comentario: La supervivencia a 5 años de pacientes a quienes se ha extirpado una metástasis hepática de carcinoma colo-rectal con intención curativa está entre 12 y 41%, siendo la única posibilidad de supervivencia a largo plazo, ya que sin tratamiento quirúrgico este valor se aproxima a 0 a los 5 años con una supervivencia media de 16-24 meses. Existe menos experiencia y por tanto, menor evidencia de los benecios de metástasis de otros tumores primarios. Entre los que puede aceptarse la indicación de resección están: Carcinoma renal, neoplasias del tracto uro-genital, y tumores neuroendocrinos. Los tumores de otras localizaciones o tipos histológicos diferentes deberán ser individualizados, pero en general debe plantearse solo un tratamiento con intención paliativa descartando en la mayoría de los casos la resección.
19.
Proponer a la paciente cirugía bariátrica dado el fracaso del tratamiento convencional. Iniciar tratamiento con anticonceptivos orales. Realizar determinación de 17-OH-progesterona tras estímulo de ACTH. Solicitar cortisol tras frenación con 8mg de dexametasona.
Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Paciente de 25 años que acude a nuestra consulta para valoración por obesidad grado 2 de cuatro años de evolución. Estudiante de periodismo. Sin antecedentes patológicos de interés. Ex-fumadora de 8 cigarrillos/día. Consumo de alcohol ocasional. Ha realizado en múltiples ocasiones tratamiento dietético con mala adherencia y recuperación del peso perdido. Ciclos menstruales irregulares desde la menarquia. Como antecedentes familiares destaca padre con HTA, sobrepeso grado 2, madre con antecedente de DMG y actualmente DM2. Los signos más llamativos de la exploración física quedan reejados en la imagen vinculada. El estudio analítico hormonal muestra: testosterona total 0,9 ng/ ml (0,14-0,76), androstendiona 4,8 ng/ml (0,4-4,1), DHEA 9,9 ng/ml (0,8-10,5), 17 beta estradiol 47,3 pg/ml, PRL 6,6 ng/ml, TSH 2 mUI/ml, T4 libre 0,9 ng/dl, cortisol 16 mcg/dl. ¿Cuál es la actitud MÁS APROPIADA?
20.
Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Varón de 54 años, fumador de un paquete diario desde los 20 años. Es derivado a su servicio de Otorrinolaringología por disfonía de dos meses de evolución en el que se observa la lesión de la imagen vinculada, con inmovilidad de la cuerda vocal izquierda. En el TAC cervico-torácico se aprecian dos adenopatías cervicales patológicas en área III izquierda cervical, sin lesiones pulmonares. ¿Qué estadío presenta el tumor del paciente? 1. 2. 3. 4.
T1N2AM0. T2N0M0. T3N2BM0. T4N0M0.
Respuesta correcta: 3 -7-
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Comentario: Aunque parece una pregunta difícil, no lo es tanto si recordamos algunos datos importantes de los tumores laríngeos. Si la cuerda está inmóvil, automáticamente el estadío pasa a ser al menos un T3 (respuestas 1 y 2 incorrectas) entre T3 y T4; T3 es un tumor intralaríngeo y T4 cuando invade otras estructuras. Además, al haber adenopatías patológicas, no puede ser N0, por lo que la respuesta correcta es la T3. Recuerda que en los estadíos avanzados, el tratamiento puede ser cirugías amplias con vaciamiento cervical y quimiorradioterapia complementaria, o los protocolos de órgano-preservación con quimiorradioterapia concomitante. En estadíos precoces es suciente con cirugía parcial abierta, transoral láser, o radioterapia solo.
21.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: El caso clínico es lo sucientemente característico como para haber pensado, directamente, en un desprendimiento de retina. No obstante, el fondo de ojo lo muestra claramente en la mitad superior de la imagen. Dado que está afectando a la retina superior, es lógico que el paciente tenga afectada la mitad inferior del campo visual. El desprendimiento de retina puede haberse acompañado de miodesopsias, que de hecho es algo habitual. Es más frecuente en pacientes con miopía (no hipermetropía), sobre todo en las formas graves. También es más común en la pseudofaquia, que es la situación en la que, después de extirparse el cristalino, se coloca en su lugar una lente intraocular (por ejemplo, en las intervenciones por cataratas). Es lógico, al alterarse los límites entre los compartimentos oculares, de forma que el humor vítreo puede desplazarse y traccionar de la retina, a la que está anclado.
Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Un niño de 3 años es llevado a Urgencias de su hospital por presentar episodio de dicultad respiratoria con tos no productiva y desde hace tres días ebre (máximo de 38,5ºC) de cinco horas de evolución. Sus padres reeren episodio de tos con cianosis al inicio del cuadro. A la exploración física destaca auscultación de sibilancias localizadas, así como la presencia de lesiones eccematosas pruriginosas en ambas mejillas y tórax. Como antecedentes personales destaca una alergia a las proteínas de la leche de vaca desde los 15 meses, habiendo sido sustituida su leche de fórmula por un hidrolizado. Usted solicita y obtiene la siguiente radiografía (imagen vinculada). ¿Cuál de las siguientes armaciones es CORRECTA? 1. 2.
3.
4.
23.
La causa más probable del cuadro presentado es una neumonía por Mycoplasma (neumonía atípica). En el contexto atópico que parece presentar el paciente, el tratamiento más ecaz serán los broncodilatadores de acción rápida junto con un antibiótico para tratar la neumonía asociada. Trasladaría al paciente, previa estabilización clínica a un centro con donde pudiera realizarse una broncoscopia y posibilidad de cirugía, ya que en realidad el niño parece tener una obstrucción a nivel del bronquio principal derecho. La causa más frecuente de estos episodios no suele observarse directamente en la radiografía simple de tórax, aunque ésta es muy útil.
Pregunta vinculada a la imagen nº 23. Niño de 15 meses de edad que acude a su consulta por ebre de máximo 40ºC de tres días de evolución asociada a rinorrea y tos intensa. Reere aparición de las lesiones que muestra la imagen vinculada que se han iniciado en región retroauricular con progresión cefalocaudal. Ante la sospecha clínica, señale qué actitud NO estaría indicada: 1. 2. 3. 4.
Se debe realizar análisis urinario para asilamiento del virus. Se debe realizar tratamiento sintomático. Puede ser necesaria la realización de una radiografía de tórax. Se puede realizar el diagnóstico conrmatorio por serologías.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Estamos ante un cuadro de sarampión con lesiones morbiliformes con progresión cefalocaudal, además de la asociación de ebre elevada y cuadro catarral. En ocasiones es necesaria la realización de radiografía de tórax para descartar sobreinfecciones, aunque el diagnóstico es clínico, por lo que no se deben realizar pruebas de aislamiento víricas (aunque si existen dudas diagnósticas se podrían realizar serologías sanguíneas o aislamiento del virus en orina).
Respuesta correcta: 4 Comentario: La respuesta correcta es la número 4.
22.
Posiblemente se trate de un diabético de larga evolución. Es raro que días antes haya tenido miodesopsias. Es una patología mucho más frecuente en pseudofáquicos. No es preciso que el paciente guarde una postura hasta la cirugía, pero sí después de la misma.
Pregunta vinculada a la imagen nº 22. Un varón de 63 años acude a Urgencias por presentar una sombra inferior en el campo visual del ojo derecho de dos días de evolución. La funduscopia se muestra en la imagen adjunta. Señale la OPCIÓN VERDADERA:
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24.
Pregunta vinculada a la imagen nº 24. Acude al servicio de Urgencias una mujer de 28 años, brasileña, con un cuadro de hemiparesia derecha de horas de evolución. Durante los últimos meses se había quejado de entumecimiento y sensación de cansancio en extremidades superiores durante su utilización. En la exploración destaca la auscultación de un soplo diastólico en foco aórtico y una disminución muy marcada de ambos pulsos radiales. La arteriografía se muestra en la imagen vinculada. En relación con la patología que parece presentar esta mujer, una de las siguientes armaciones es FALSA: 1.
2.
3. 4.
3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Ante la sospecha de una fractura abierta, como parece el caso, la acción inicial urgente a realizar es la administración en bolo intravenoso de antibiótico, y la cobertura antitetánica. Además de su indudable impacto clínico, si no administramos la cobertura antibiótica y antitetánica correspondiente, podemos tener también problemas médico-legales. El resto de gestos expuestos pueden realizarse después.
La biopsia, al igual que la arteriografía, mostrará la afectación inamatoria de los vasos de menor calibre. La reparación quirúrgica de los vasos afectados debe ir precedida del control de los fenómenos inamatorios mediante el uso de corticoides y otros inmunosupresores. Es común el desarrollo de circulación colateral. El cayado aórtico y sus ramas se afectan a menudo.
26.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El cuadro descrito debería hacernos sospechar una arteritis de Takayasu. Aunque esta enfermedad es más frecuente en mujeres orientales, también lo es en determinados países latinoamericanos, como Brasil. Esta enfermedad es una vasculitis que afecta a grandes vasos, los troncos supraaórticos, de ahí que en la exploración física no encontremos pulsos radiales, y que la paciente en cuestión consulte por un cuadro de focalidad neurológica (a pesar de su edad, debes saber que la arteritis de Takayasu puede producir ACVs). La respuesta incorrecta es, por tanto, la 1. Son vasos de gran calibre los que se afectan. De hecho, puedes comprobarlo en la imagen adjunta (observa los troncos supraaórticos, verás que apenas se distinguen, porque su luz se va estrechando y no se rellenan del suciente contraste).
25.
2.
Colocar de nuevo férula neumática y pedir estudio radiológico. Iniciar analgesia intravenosa y pedir un estudio preoperatorio.
Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Varón de 20 años que acude a Urgencias por diarrea de 4 meses de evolución con hasta diez deposiciones al día incluido el periodo nocturno, con expulsión de heces líquidas y blandas mezcladas con sangre y moco. En la exploración física se comprobó dolor cólico difuso con abdomen distendido y ebre de 37,8ºC. La analítica mostraba: Hb 9.3 g/ dl, VCM 52 , 30500 leucocitos, plaquetas 679.000/mm³, INR 1.36, glucemia 80, urea 99, creatinina 1.6, sodio 146, potasio 3.7. bilirrubina 1.1, AST 12, ALT 16, GGT 20, amilasa 99 UI/ml, LDH 400 UI/ml, fosfatasa alcalina 22 U/L. Los coprocultivos y parásitos y detección rápida de toxina de Clostridium difcile fueron negativos. En la rectoscopia realizada se observó la imagen que se muestra vinculada. Señale cuál de los siguientes diagnósticos es MÁS PROBABLE y su tratamiento correspondiente: 1. 2. 3. 4.
Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Varón de 32 años que es trasladado a Urgencias después de sufrir un accidente de tráco unos 15 minutos antes. Al retirar la férula neumática de los servicios de emergencia, se objetiva una herida inciso-contusa puntiforme. El paciente no puede mover la extremidad, y al moverla pasivamente, se deforma con facilidad. No presenta alteraciones neurovasculares. Su PRIMER gesto de tratamiento debe ser: 1.
Iniciar antibioterapia intravenosa empírica y cobertura antitetánica. Toma de muestra de la herida para cultivo y antibiograma.
Colitis granulomatosa – Budesonida oral. Colitis isquémica – Sueroterapia e Imipenem. Colitis ulcerosa – Mesalazina oral y esteroides orales y en enema. Carcinoma rectal – Amputación abdómino perineal con quimioradioterapia coadyuvante.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de un paciente con diarrea crónica sanguinolenta que dada la edad, cronicidad y ausencia de datos que sugieran un origen infeccioso, sugieren enfermedad inamatoria intestinal. En la imagen se muestra una mucosa con microulceraciones con brina de forma continua en el mismo recto. La más correcta sería una colitis ulcerosa con brote moderado que requiere el uso de esteroides y mesalazina orales y tópicos. La duda razonable sería con una enfermedad de Crohn con afectación de colon, pero en ese caso el tratamiento con Budesonida oral no sería suciente por no cubrir el colon distal. -9-
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27.
Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Paciente de 76 años, diabético, HTA, con insuciencia mitral leve, que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo cólico, con náuseas y vómitos asociados, así como estreñimiento de tres días de evolución. A la exploración destaca un abdomen distendido y timpánico, doloroso a la palpación de forma difusa, sin peritonismo. La analítica sanguínea revela discreta elevación de la creatinina sin otros hallazgos. La Rx de abdomen se muestra en la imagen adjunta. La actitud terapéutica que usted plantearía en este paciente es: 1. 2. 3. 4.
hepático izquierdo. Esta lesión hepática es muy sugestiva de quiste hidatídico y la manera de conrmar el diagnóstico es mediante serología frente a Equinococcus granulosus. El diagnóstico diferencial habría que establecerlo principalmente frente a absceso amebiano (Entamoeba histolytica). En el caso de absceso hepático amebiano nos hubieran referido en el enunciado la presencia de ebre acompañando al cuadro clínico, y la lesión hepática quística hubiera sido de menor tamaño y sin tabiques internos.La hidatidosis es una zoonosis endémica en todo el litoral mediterráneo y norte de África. En España se considera una de las parasitosis de mayor prevalencia. El hombre actúa como huésped intermediario. La afectación renal es infrecuente. La hidatidosis humana prevalece en el hígado (50-60%), y le sigue en frecuencia el pulmón (20-30%); las otras localizaciones son peritoneo (3-5%), bazo (1,5-3%), riñón (1.5-2%) y SNC (2%). En el hígado puede ocupar cualquier lugar, pero la ubicación más frecuente es en el lóbulo derecho, y con mayor frecuencia lo hace en la parte posterosuperior. En el hemograma el hallazgo más frecuente es la eosinolia de más de 5% (la cuál se encuentra en el 30% de los casos) o de más de 300 células por mm³.
Cirugía urgente: sigmoidectomía y anastomosis primaria. Cirugía urgente: sigmoidectomía y colostomía terminal. Cirugía urgente: sigmoidopexia. Colonoscopia descompresiva.
Respuesta correcta: 4
29.
Comentario: La radiografía de abdomen muestra marcada dilatación de asas en marco cólico, con signo del ‘grano de café’ y disminución de gas distal compatible con un vólvulo de sigma. Los signos clínicos como la ausencia de irritación peritoneal, ebre o leucocitosis, descartan necrosis isquémica, lo que permite la realización de una colonoscopia descompresiva reservando las opciones quirúrgicas para el fracaso de la misma, o como tratamiento electivo y denitivo de esta dolencia.
Pregunta vinculada a la imagen nº 29. Una paciente de 73 años consulta por tos seca y molestias torácicas inespecícas en los últimos seis meses. En este tiempo no ha tenido ebre y conserva peso y apetito. Su radiografía postero-anterior de tórax se muestra en la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE? 1.
28.
Pregunta vinculada a la imagen nº 28. Un hombre de 40 años de origen magrebí consultó por molestias inespecícas en epigastrio de seis meses de evolución. No tenía historia de consumo de alcohol. En la exploración presentaba una masa palpable epigástrica como único hallazgo. La serología de virus de hepatitis B y C fue negativa. La ecografía y tomografía computarizada hepáticas realizadas se muestran en la imagen vinculada. ¿Qué prueba diagnóstica contribuye a conrmar el diagnóstico? 1. 2. 3. 4.
2. 3. 4.
Hernia diafragmática. Quiste broncogénico. Carcinoma epidermoide de pulmón. Tuberculosis pulmonar.
Respuesta correcta: 1 Comentario: En esta radiografía se puede ver con claridad una lesión retrocardica con un gran nivel hidroaéreo, cuya causa más frecuente es una hernia de hiato. La ausencia de síntomas como ebre, tos con expectoración abundante y cuadro constitucional, descartan procesos como tuberculosis o cáncer de pulmón, mientras que las lesiones congénitas como los quistes broncogénicos, no suelen alcanzar tamaños tan grandes, ni descubrirse a edades avanzadas.
Resonancia magnética nuclear. Determinación de alfa-fetoproteína y antígeno carcinoembrionario. Serología de Echinococcus granulosus. Serología de Entamoeba histolytica.
30.
Respuesta correcta: 3 Comentario: En la imagen se observa una estructura redondeada, de bordes bien denidos, con contenido líquido y multiloculada, que se encuentra en el lóbulo
-10-
Pregunta vinculada a la imagen nº 30. Un paciente de 41 años acude al servicio de Urgencias por dolor en FRD desde hace 15 horas, ebre de 39ºC y molestias miccionales acompañadas de hematuria. En la analítica se objetiva leucocitosis con desviación izquierda sin alteraciones de la coagulación y creatinina 2,4. Tras el tratamiento iniciado en Urgencias con analgésicos se encuentra algo mejor,
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pero la ebre persiste. Ante los hallazgos de su Rx simple (ver imagen adjunta), señale la RESPUESTA CORRECTA: 1. 2. 3. 4.
juvenil, etc.). Existen en la actualidad diferentes fármacos en este grupo terapéutico. La opción 4, Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido frente al receptor de la interleuquina 6. Golimumab y adalimumab son anticuerpos monoclonales anti-TNF, mientras que etanercept es una proteína de fusión formada por una molécula del receptor de TNF y un Fc de una IgG.
Deberían asociarse antiinamatorios a altas dosis al tratamiento sintomático. Debería colocarse una sonda vesical lo antes posible. Probablemente precise la colocación de un catéter doble J como derivación urinaria. Si entra en shock séptico, la restricción hídrica será la medida de sostén más importante.
33.
Respuesta correcta: 3
Las inmunoglobulinas circulantes constituyen las principales moléculas efectoras de la respuesta inmune humoral. Señale la respuesta INCORRECTA con respecto a las mismas: 1.
Comentario: Se trata de una CRU complicada con sobreinfección de origen aparentemente litiásico. Deberá realizarse derivación urinaria con colocación de doble J o nefrostomía percutánea. Si entrara en shock séptico la hidratación será la medida de sostén más importante. Los antiinamatorios, si bien calmarían el dolor, también podrían empeorar la insuciencia renal.
2.
3. 4.
31.
El timo es un órgano implicado en el desarrollo de los linfocitos. ¿Cuál es exactamente su función? 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1
Producción de la sinapsis inmunológica. Diferenciación y maduración de los linfocitos T y adquisición de la tolerancia inmunológica. Generación de linfocitos T memoria. Órgano anatómico donde se produce la respuesta inmune celular.
Comentario: Las moléculas de inmunoglobulinas están formadas por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Existen en humanos cinco tipos de cadenas pesadas: G, A, M, D y E (gamma, mu, alfa, delta y épsilon). La zona constante de estas cadenas pesadas, dene el isotipo o clase de inmunoglobulina. Las cadenas ligeras son de dos tipos, lambda y kappa, pudiendo aparecer en inmunoglobulinas de cualquiera de las cinco clases establecidas. Las inmunoglobulinas son producidas por linfocitos B y células plasmáticas (células de estirpe linfoide B).
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta básica, pero paradójicamente difícil, no debemos olvidar el concepto de órgano linfoide primario, lugar donde se diferencian y maduran los linfocitos, en el caso del timo, los linfocitos T (t de timo). Los procesos de activación, respuesta inmune y desarrollo de memoria inmunológica, tienen lugar en los órganos linfoides secundarios.
32.
34.
¿Cuál de las siguientes moléculas NO dirige su acción contra la molécula TNF-alfa? 1. 2. 3. 4.
El isotipo de una inmunoglobulina viene determinado por el tipo de cadena pesada y de cada ligera que la conguran. Los genes que codican las regiones variables de las cadenas de las inmunoglobulinas sufren un reordenamiento somático V(D)J durante el desarrollo de los linfocitos B. La inmunoglobulina G (IgG) es la predominante en el suero y en el espacio extravascular. La IgG es la única inmunoglobulina que atraviesa la placenta.
Golimumab. Etanercept. Adalimumab. Tocilizumab.
Del mismo modo que los linfocitos T se activan al serles presentados en sus receptores de membrana (RCT) los antígenos a través de las moléculas HLA, las células B presentan en su membrana unos receptores que les coneren la especicidad para un determinado tipo de antígeno, el cual, tras unirse con este receptor, produce la activación de los linfocitos B para desencadenar la respuesta humoral. ¿Cuál de las siguientes moléculas es el receptor para el antígeno de los linfocitos B? 1.
Interleuquina 1.
2. CD-2.
Respuesta correcta: 4
3.
Inmunoglobulinas.
4. CD-3.
Comentario: Las terapias anti TNF-alfa están indicadas en múltiples patologías de causa inmunológica (artritis reumatoide, espóndilo-artropatía axial, enfermedad inamatoria intestinal, psoriasis, artritis idiopática
Respuesta correcta: 3 -11-
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Comentario: El receptor del linfocito B se conoce como BCR (B- cell- receptor). Es el que le da la especicidad para el antígeno, y estructuralmente se forma a partir de una inmunoglobulina de supercie. Asociadas a la inmunoglobulina de supercie, existen una serie de moléculas cuyo conjunto constituye el receptor de la célula B (BCR). La misión de éste es activar a la célula cuando se je en él el antígeno.Las principales moléculas que forman parte del receptor son: • Inmunoglobulina: generalmente es IgM.
presión arterial diastólica. Con el paso del tiempo, se ha demostrado la gran importancia de la hipertensión sistólica, que para algunos es incluso más relevante que la diastólica. La HTA sistólica es especialmente importante en pacientes mayores de 65 años. Se ha demostrado que su tratamiento disminuye la mortalidad cardiovascular y el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares. No obstante, se debería contestar a la pregunta correctamente por sentido común, dado que el resto de respuestas son claramente falsas.
• CD19.
37.
• CD21.En el proceso de activación del linfocito B, del mismo modo que en el del T, es necesaria la interacción de otras moléculas de membrana además del propio receptor. Recuerda que, en el caso del linfocito T, la molécula que acompaña al TCR es CD3.
35.
En relación a la utilización de AINEs en el tratamiento del dolor en cuidados paliativos, una de las siguientes armaciones NO es correcta, señálela: 1.
2. 3. 4.
Son especialmente útiles en procesos dolorosos secundarios a tumores con aumento de producción de prostaglandinas (mama, próstata y tiroides). Se pueden usar como antipiréticos en procesos febriles de etiología tumoral. Tienen efecto antiagregante plaquetario. No tienen techo analgésico, al aumentar la dosis aumentamos el efecto analgésico sin aumentar la tasa de efectos secundarios a partir de un umbral determinado.
1. 2. 3. 4.
Comentario: Se trata de una pregunta sobre una enfermedad muy poco preguntada en el examen MIR. El diagnóstico de la ebre reumática aguda se realiza por la presencia de los criterios clínicos de Jones, más la evidencia de infección estreptocócica (cultivo faríngeo positivo o ASLO elevado o en aumento). Debes conocer bien los criterios mayores, que son: la artritis (migratoria no deformante, que cura sin secuelas), la carditis (cardiomegalia, soplo, derrame pericárdico, insuciencia cardiaca, es el que marca el pronóstico por la gravedad de las lesiones), nódulos subcutáneos, eritema marginado y el corea minor o corea de Sydenham (que es la manifestación habitualmente más tardía y puede aparecer meses después del episodio agudo). Se consideran criterios menores la aparición de ebre, artralgia, aumento de VSG, proteína C reactiva, prolongación del inter valo PR en el ECG. Para llegar al diagnóstico se exigen dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores.
Comentario: Los AINEs tienen techo analgésico, si aumentamos la dosis no aumentamos la analgesia a partir de un umbral, pero sí los efectos secundarios.
Respecto a la hipertensión arterial en el anciano, es CIERTO que: 1. 2. 3. 4.
Factor reumatoide. Anticuerpos antinucleares. Punción articular. Título de ASLO.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 4
36.
Paciente de 7 años que acude junto a sus padres a consulta de su pediatra por mal estado general. Entre sus antecedentes personales destaca la existencia de un episodio de faringitis aguda bacteriana hace 20 días, que curó espontáneamente. Actualmente reere poliartritis migratoria que ha afectado a rodillas, tobillos y codos, que cursa con intenso dolor; además asocia ebre de dos días de evolución. En la analítica se encuentra aumento de PCR, VSG y trombocitosis. ¿Qué prueba debe pedir para conrmar su diagnóstico de sospecha?
Rara vez se produce en ellos el fenómeno de “bata-blanca”. En esta edad, no es necesario reducir la sal en la dieta. No produce benecio tratar la hipertensión arterial en mayores de 80 años de edad. La cifra de presión sistólica es mejor predictor de cardiopatía isquémica que la de diastólica.
38.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta de dicultad media, que puede responderse directamente con el Manual CTO. Antiguamente, se llegó a considerar este tipo de hipertensión como una manifestación normal del envejecimiento, considerándose más importante la
Un paciente ha sido diagnosticado hace unas horas de pericarditis aguda. Uno de los siguientes hechos es FALSO en este caso, señálelo: 1. 2.
-12-
Probablemente, la etiología será idiopática (vírica). Si el dolor es muy intenso, es más probable que sea de etiología tuberculosa.
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3. 4.
producción del surfactante y son modulados por los glucocorticoides. Así, los neumocitos tipo II son:
El roce pericárdico no es constante. El tratamiento de elección suele ser la aspirina.
Respuesta correcta: 2
1.
Comentario: La pericarditis aguda es un tema muy preguntado del que hay que saber varias cosas. En primer lugar, el síntoma más importante es un dolor retroesternal de características pleuríticas, aumentando de intensidad con la inspiración profunda, con la tos y con el ejercicio, y disminuyendo de intensidad al inclinarse hacia adelante. Por lo tanto, la opción 2 es falsa, ya que además la TBC es una causa frecuente de pericarditis constrictiva, no aguda. La etiología más frecuente de pericarditis aguda es la idiopática viral, que suele estar producida por el Coxsackie B. El roce pericárdico es el signo exploratorio más importante. Suele ser sistólico y se ausculta mejor con el paciente inclinado hacia delante y en espiración. Este signo es intermitente. El tratamiento de las pericarditis agudas son los AINEs, y hay que recordar que están contraindicados los anticoagulantes, porque implican riesgo de taponamiento cardíaco.
39.
2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Los neumocitos tipo II son las células encargadas de producir el surfactante pulmonar, y se encuentran en los alveolos, junto con los neumocitos tipo I. No te confundas con las células de Clara, que se encuentran en los bronquiolos y producen el llamado surfactante bronquiolar.
41.
Respecto a la anatomía del globo ocular, señale la armación FALSA: 1. 2.
3.
4.
En la cardiopatía isquémica es esencial la utilización de fármacos antiplaquetarios. NO es cierto en relación a ellos: 1.
La lámina cribosa consiste en unos agujeros presentes en la parte posterior de la esclera. La arteria central de la retina nutre toda la retina, excepto los fotorreceptores y el epitelio pigmentario. El estroma corneal es la capa más gruesa de la córnea y está pobremente inervada y vascularizada. El mantenimiento de la presión intraocular se debe al humor acuoso y no al humor vítreo.
2. 3. 4.
El ácido acetilsalicílico bloquea irreversiblemente la ciclooxigenasa 1, y por tanto, la producción de tromboxano A2. El triusal inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria. Clopidogrel es un antagonista del receptor plaquetario difosfato de adenosina. Abciximab es un inhibidor de la fosodiesterasa.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Tanto el AAS como el triusal son inhibidores de la producción de tromboxano A2 a través de la inhibición de la ciclooxigenasa. El dipiridamol es un inhibidor de la fosodiesterasa, pero no es un antiplaquetario de primera línea y sus indicaciones se limitan a la posible utilización en combinación con AAS. El clopidogrel pertenece al grupo de las tienopiridinas, produciéndose su efecto a través del antagonismo sobre el receptor plaquetario difosfato de adenosina. Eptibatide, tirobán y abciximab son antiagregantes por el mecanismo de inhibición de la glicoproteína IIb/IIIa.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de una pregunta difícil. La lámina cribosa son los oricios de la esclera por donde salen del globo ocular las bras de nervio óptico, formadas por los axones de las células ganglionares, y la arteria central de la retina. Ésta nutre toda la retina excepto los fotoreceptores y el epitelio pigmentario, que son irrigados por la coroides. El estroma corneal es el 90% de la córnea y tiene una rica inervación sensitiva, mientras que no presenta vasos sanguíneos. El humor vítreo no contribuye al tono ocular, por eso al hacer una vitrectomía el ojo recupera su tono normal ya que éste se regula desde los procesos ciliares que sintetizan el humor acuoso.
42.
¿En qué fase del ciclo celular se produce la duplicación de las moléculas de ADN nuclear? 1. 2.
40.
Células situadas en el epitelio de los bronquios principales. Células situadas en el epitelio de los bronquiolos terminales. Células ciliadas. Células situadas en los alvéolos.
Cuando, durante el embarazo, hablamos de maduración pulmonar del feto, el período comprendido entre las semanas 32 y 34 es clave, ya que es en esta fase cuando aparecen los neumocitos tipo I y tipo II. Los neumocitos tipo II presentan receptores hormonales betaadrenérgicos, que tienen inuencia en la
3. 4.
Fase G0. Fase G1. Fase G2. Fase S.
Respuesta correcta: 4
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la cuál contiene una mínima cantidad de sodio. Como resultado de esta ingesta:
Comentario: Dentro del ciclo celular podemos distinguir dos períodos: la interfase y la división celular (ya sea en forma de mitosis o de meiosis). La interfase, a su vez, consta de tres estadíos: fase G1, G2 y S. La fase G1, que es la de duración más variable, es el período de crecimiento o proliferación celular. La célula puede estar en división continua, o salir del ciclo celular (es decir, no entra en división) en un momento de esta fase G1, siendo este estadío quiescente G0 (crecimiento cero), que es la fase en la que se encuentran la mayoría de células del organismo. La fase G2 (de crecimiento) es el período comprendido desde el n de la síntesis del DNA (fase S) hasta el principio de la división celular (ya sea mitosis o meiosis). En la fase S (S de síntesis) se duplica el DNA (respuesta 4 correcta).
43.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4 Comentario: En el caso descrito, se producirá u n incremento del volumen circulante ecaz circunstancial que producirá inhibición de la liberación de ADH vía barorreceptores. Asimismo, se reduce la liberación de aldosterona dado el descenso de la renina plasmática secundaria a la hiperltración por la hipervolemia. El volumen plasmático no se incrementa de forma muy marcada, dado que el mecanismo compensatorio renal funciona precozmente. Asimismo, se produce hemodilución, con disminución de la osmolaridad plasmática y una dilución de solutos corporales (sodio, urea, ácido úrico, etc.).
El genotipo de una determinada célula es: 1. 2. 3. 4.
El conjunto de genes de dicha célula, ya estén activos o no. El conjunto de los genes que tienen activos una determinada célula. El conjunto de características que expresa una célula madura y que la denen como tal. El conjunto de genes que pueden expresar, sin considerar los intrones.
46.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El genotipo es toda la información genética de un individuo, es decir, el conjunto de todos sus genes, estén activados o no (respuesta 1 correcta). No debes confundir este concepto con el de fenotipo, que es la expresión de esta composición genética, o lo que es lo mismo, las características observables en este individuo.
44.
El fenómeno de expansión de secuencias consiste en que se repiten, en número excesivo, ciertas secuencias de DNA, denominadas tripletes expansivos. De las siguientes enfermedades, en una de ellas NO se produce este fenómeno. Señálela: 1. 2. 3. 4.
Corea de Huntington. Enfermedad de Alzheimer. Distroa miotónica de Steinert. Síndrome del cromosoma X frágil.
Usted se encuentra en la planta de Medicina Interna y explora a una paciente de 82 años que era independiente para actividades de la vida diaria. Vive sola e ingresa por un infarto anterolateral de tres días de evolución. Mientras está recogiendo la Historia Clínica y realiza la anamnesis, la paciente comienza a tener dicultades para comunicarse, a lo que usted le pregunta y le repite lo mismo, de manera ecolálica y casi verborreica, sin responder a sus preguntas. Ante este cuadro, usted decide proseguir la exploración de la paciente enseñándole objetos y pidiendo que diga el nombre de diferentes partes del cuerpo, persistiendo ese lenguaje ecolálico y reiterativo sin contestar a sus preguntas y sin capacidad de poner nombre a los objetos y partes del cuerpo que usted pide, si bien es capaz de repetir las palabras emitidas. ¿Qué trastorno del lenguaje sospecha usted que padece su paciente? 1. 2.
Respuesta correcta: 2
3.
Comentario: Pregunta fácil de genética. La mayoría de los casos de Alzheimer responden a causas poligénicas y ambientales, y solo unos pocos se deben a mutaciones puntuales (no expansión de tripletes).
45.
Se incrementa, de manera muy marcada, el volumen de plasma. Aumenta la secreción de hormona antidiurética por parte de la neurohipósis. Se incrementa la osmolaridad del plasma. Disminuye la concentración de solutos en los líquidos corporales.
4.
Trastorno del lenguaje tipo afasia sensitiva. Trastorno del lenguaje tipo afasia global. Trastorno del lenguaje tipo afasia transcortical sensitiva. Trastorno del lenguaje tipo afasia transcortical motora.
Respuesta correcta: 3
Después de nalizar el examen para optar a una plaza de MIR, un joven licenciado acude a relajarse a una cervecería donde, en el transcurso de media hora, se bebe unos dos litros de cerveza,
Comentario: Nos encontramos ante una afasia que tiene una característica particular y diferenciadora, la capacidad de repetición; con ello podemos descartar el resto de -14-
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48.
afasias (Broca, Wernicke, global, conducción), quedando la posibilidad exclusiva de una afasia transcortical. Para diferenciar el componente de la misma, simplemente nos queda ver su uencia y comprensión, visto que la paciente no es capaz de nominar. Así, la paciente no comprende, es uente, no nomina y repite, luego es una afasia transcortical sensitiva.
En cuidados paliativos, ¿cuál de las siguientes situaciones sería susceptible de colocación de una sonda nasogástrica? 1. 2. 3.
47.
Juan tiene 60 años, fuma dos paquetes/día desde hace años y reere desde hace seis meses tos persistente. Comprueba que su párpado izquierdo está más caído y que la pupila de ese ojo es más pequeña. Reere que la parte medial de su mano izquierda está adormecida y con menos fuerza. Usted comprueba la ptosis palpebral y la miosis izquierdas; comprueba que puede cerrar con fuerza ambos párpados simétricamente y que las dos pupilas responden correctamente a la luz. Además comprueba que no suda por la hemicara izquierda, que siente menos el pinchazo en la supercie interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en la prensión de dicha mano. ¿A qué nivel tiene el enfermo lesionada la mano izquierda?
4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Las indicaciones de colocación de sonda nasogástrica por vómitos son muy escasas y se reducen a los casos de obstrucción gástrica total, y casos de atonía gástrica muy severa que no responde a otras medidas.
49.
En el ámbito de los cuidados paliativos es frecuente el uso de fármacos opioides. Señale cuál es el efecto secundario MÁS FRECUENTE de estos fármacos y su posible tratamiento: 1.
1.
2. 3.
4.
A nivel del pedúnculo cerebral ipsilateral tras la decusación de las pirámides bulbares, por invasión tumoral o absceso. A algún nivel del tracto corticoespinal derecho, por metástasis pulmonar. A nivel de las raíces espinales cervicales inferiores al entrar en el plexo braquial izquierdo, por invasión de un tumor del vértice pulmonar. A nivel bulbar lateral izquierdo, por un infarto de la arteria cerebelosa posteroinferior.
2. 3. 4.
Euforia: Haloperidol. Depresión respiratoria: Oxigenoterapia. Tos: Dextrometorfano. Estreñimiento: Naloxona.
Respuesta correcta: 4 Comentario: El estreñimiento es el efecto secundario más frecuente y no disminuye durante el curso del tratamiento. Suele responder al uso de laxantes, pero en los casos refractarios su puede utilizar naloxona por vía oral 0.40.8 mg, ya que actúa selectivamente sobre los receptores intestinales.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de un varón con factores de riesgo de cáncer de pulmón (fumador). En la exploración neurológica presenta signos compatibles con un síndrome de Horner (miosis con pupila que responde a la luz, ptosis y anhidrosis) y una afectación de la raíz espinal del segumento C8 (trastorno sensitivo medial en antebrazo y disminución de la fuerza de presión de la mano). El síndrome de Horner se produce por afectación de las bras simpáticas pupilares. Estas vías se originan a nivel del hipotálamo y descienden por el segmento lateral troncoencefálico hasta el núcleo intermediolateral de la médula en los segmentos C8-D2, pasando posteriormente al ganglio cervical superior de la cadena simpática paravertebral. La lesión de las raíces espinales cervicales por un tumor del vértice pulmonar, produciría la clínica observada en este paciente. Por lo tanto la respuesta correcta sería la 3. Las opciones 1, y 2 no afectan a la vía simpática pupilar por lo que son falsas. La opción 4 produciría un síndrome de Wallenberg con síndrome de Horner pero existiría afectación sensitiva en el brazo y pierna contralaterales (es decir, derecho) siendo esta opción incorrecta también.
Candidiasis orofaríngea. Paciente con vómitos secundarios a tratamiento quimioterápico. Atonía gástrica severa con vómitos. Paciente en situación terminal con caquexia muy severa.
50.
La bioética ha sido denida como “el estudio sistemático de las dimensiones, conductas y políticas, de las ciencias de la vida y de la salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un marco interdisciplinario”. Una de las siguientes armaciones sobre los principios legales de la bioética NO es correcta, señálela: 1.
2.
3.
-15-
La capacidad es la aptitud para gestionar y realizar los actos necesarios que sean decisivos para los intereses de una persona. Nadie puede ser incapacitado sin una sentencia judicial. El consentimiento informado se dene como la decisión diagnóstica o terapéutica legalmente válida tomada voluntariamente por un paciente con capacidad y basada en la información sobre riesgos, benecios y tratamientos alternativos, derivada de la comunicación con un profesional de la salud. Las directrices anticipadas exigen que las determinaciones diagnóstico-terapéuticas
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que se tomen con los pacientes respeten escrupulosamente el balance riesgo benecio y estén avaladas por la evidencia cientíca. La responsabilidad médica es la obligación moral y legal que tienen los médicos de satisfacer y reparar las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios e incluso involuntarios cometidos durante el ejercicio de su profesión.
1. 2. 3. 4.
Comentario: Los dolores sensibles a opioides son: visceral, primario con exceso de nocicepción, óseo, y dolor por compresión nerviosa. El resto de opciones son insensibles a los opioides.
Comentario: Las directrices anticipadas son declaraciones legales que permiten a las personas articular valores y establecer preferencias terapéuticas que deberán ser respetadas en el futuro si pierden su capacidad. El resto de opciones son correctas.
53.
Una paciente de 18 años con una gestación de 13 semanas con feto viable y latido cardiaco normal, sin malformaciones detectadas, acude a su Centro de Salud solicitando ser sometida a una interrupción voluntaria del embarazo alegando que es una gestación no deseada. Indique cuál de las siguientes actitudes a seguir por su médico de familia le parecería MÁS ADECUADA: 1.
2.
3.
4.
Dolor óseo. Dolor por tenesmo rectal. Dolor por distensión gástrica. Dolor por espasmo muscular.
Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 3
51.
Todos los siguientes tipos de dolor son refractarios al tratamiento con fármacos opiáceos EXCEPTO uno, señálelo:
Derivar al servicio de Ginecología del hospital público de referencia para que informen a la paciente de los riesgos y tomen la decisión que consideren más adecuada para la madre y para el feto. Proceder a la derivación a un centro concertado para que la paciente sea sometida a un legrado uterino. Avisar a sus padres para poner en su conocimiento la situación y que autoricen la interrupción voluntaria del embarazo. La paciente ha superado el límite de edad gestacional permitido por la ley y no puede solicitar una interrupción voluntaria del embarazo.
Mujer de 46 años, de profesión secretaria. Como antecedentes destaca una úlcera duodenal correctamente tratada hace tres años y una depresión controlada con antidepresivos tricíclicos. Desde hace siete días presenta lesiones papulosas, foliculares y queratósicas que asientan sobre una base eritematosa. Además existe una queratodermia palmoplantar importante. El eritema tiene un tono amarillo anaranjado. El cuero cabelludo también se encuentra afectado. Señale la opción FALSA en relación a esta enfermedad: 1. 2. 3. 4.
Puede presentar fenómeno de Koebner. A menudo existen zonas de piel sana entre las placas afectas. El etretinato mejora la enfermedad, pero no acorta el curso clínico. La forma circunscrita afecta al 25% de los casos y es típica de los adultos.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La pitiriasis rubra pilaris obedece a un trastorno de la queratinización, que se engloba dentro de las enfermedades eritematodescamativas. Puede ser adquirida o hereditaria autosómica dominante (en este caso, aparece en la infancia). Las características clínicas más importantes son: • Placas descamativas anaranjadas, con islotes de piel normal dentro de ellas. •Pápulas queratósicas folicularesen zonas de extensión. Puede confundirse con la psoriasis, que es su principal diagnóstico diferencial. Para su tratamiento, se emplean queratolíticos y el acitretino. En alguna ocasión, responde a tratamiento con PUVA.
Respuesta correcta: 2 Comentario: La interrupción voluntaria del embarazo en España (o aborto inducido) se regula en el Título II de la Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. Esta ley despenaliza la práctica de la interrupción voluntaria del embarazo durante las primeras 14 semanas del embarazo. La Ley entró en vigor el 5 de julio de 2010. La paciente, al ser mayor de edad no necesita consentimiento paterno para la realización de una interrupción voluntaria del embarazo. En los casos en que se cumplan todos los requisitos necesarios y el feto no tenga malformaciones asociadas constatadas, la interrupción del embarazo se realizará en un centro concertado, generalmente mediante legrado uterino.
54.
Indique cuál de los siguientes asertos es aplicable a la eritoplasia de Queyrat: 1. 2.
-16-
Es precursora del carcinoma basocelular. Aparece en zonas cutáneas expuestas al sol.
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3. 4.
La anatomía patológica muestra acantólisis y espongiosis. El tratamiento más ecaz es el 5-uoruracilo tópico.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las lesiones cutáneas preneoplásicas son poco preguntadas en el MIR, pero debes conocer las más importantes. La aparición de queratinocitos atípicos por encima de la membrana basal, manteniéndose la integridad de ésta, recibe el nombre de carcinoma “ in situ” o enfermedad de Bowen. Cuando el epidermoide “in situ” afecta a mucosas, se habla de eritroplasia de Queyrat. Precede por tanto a un carcinoma epidermoide, no al basocelular. No aparece en zonas fotoexpuestas, sino en mucosas. Histológicamente, aparece displasia a nivel de los queratinocitos que están por encima de la membrana basal. No es frecuente la ulceración; ésta aparecería una vez que se hubiera producido el carcinoma epidermoide, pero no en la eritroplasia en sí.
55.
Comentario: Los glucocorticoides producen una serie de efectos metabólicos bien conocidos, entre los que se encuentran el aumento de la formación de glucógeno hepático, inhibir la liberación de insulina, y la captación periférica de glucosa, estimulación de la lipólisis y del catabolismo proteico (respuesta 1 correcta). Además, a través de su acción inhibitoria sobre la ADH, también favorecen el aclaramiento de agua libre.
57.
Paciente de 42 años, que hace un año comenzó a presentar lesiones cutáneas inltradas en forma de placas eritematosas diseminadas. En la analítica complementaria se aprecia hipercalcemia y aumento del enzima convertidor de la angiotensina. En la Rx de tórax se observa adenopatía hiliar bilateral y un patrón parenquimatoso micronodular. ¿En qué proceso pensaría de entrada? 1. 2. 3. 4.
Lepra lepromatosa. Sarcoidosis. Mastocitosis sistémica. Lupus eritematoso sistémico.
Paciente de 26 años que consulta por bocio visualizado por un compañero de trabajo. La paciente reere encontrarse bien aunque algo sorprendida por no ganar peso a pesar de haber aumentado mucho su ingesta habitual. Aporta una ecografía cervical en la que se objetiva un aumento generalizado del tamaño tiroideo junto con una disminución generalizada de la ecogenicidad tiroidea, un aumento de la vascularización evaluado con Doppler y una determinación de pico sistólico en arteria tiroidea inferior izquierda > 50 cm/s. Ante estos hallazgos, ¿cuál sería su primera impresión diagnóstica? 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 2
Hipertiroidismo por tiroiditis subaguda. Hipertiroidismo por tiroiditis crónica. Hipertiroidismo por Enfermedad de GravesBasedow. Hipotiroidismo por tiroiditis de Riedel.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El caso descrito debe hacernos pensar en una sarcoidosis con forma de presentación aguda. Cuando la sarcoidosis se presenta de esta forma, hecho que ocurre en el 20- 40% de todos los casos, clínicamente se maniesta con ebre y mal estado general. Es característico además el eritema nodoso, que consiste en nódulos subcutáneos rojos y sensibles a la palpación, localizados en la cara anterior de las piernas. Aunque radiológicamente lo más característico son las adenopatías hiliares bilaterales, también puede haber afectación parenquimatosa pulmonar en forma de inltrados reticulonodulares difusos. Desde el punto de vista funcional, lo típico es el patrón restrictivo y la disminución de la DLCO. El aumento de los niveles de enzima convertidor de la angiotensina también es muy propio de la sarcoidosis.
56.
Presentan un efecto fundamentalmente anabólico sobre el metabolismo proteico. Inhiben la captación periférica de glucosa. Inhiben la liberación de insulina. Favorecen el aclaramiento de agua libre.
Comentario: Se trata de una paciente de 26 años que consulta por bocio acompañado de un dato clínico sospechoso de hiperfunción tiroidea como es la pérdida de peso o, en este caso, el mantenimiento del peso a pesar de haber aumentado de manera importante la ingesta. Dada la edad de la paciente, la principal sospecha clínica es la de un hipertiroidismo primario por Enfermedad de Graves-Basedow. Este diagnóstico de sospecha se suele conrmar al objetivar niveles elevados de Ac estimuladores del receptor de TSH (TSI), o al objetivar hipercaptación global en la gammagrafía tiroidea. Se han publicado recientemente artículos que permiten discriminar el hipertiroidismo primario por Enfermedad de Graves-Basedow de otras formas de hipertiroidismo mediante la evaluación de la vascularización tiroidea y especialmente a través de la medida del pico sistólico en arteria tiroidea inferior izquierda (un valor mayor de 40 cm/s es muy sugerente de hipertiroidismo por Enfermedad de Graves-Basedow).
Señale cuál de las siguientes acciones NO es propia de los glucocorticoides:
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58.
Acude al Servicio de Urgencias un varón de 35 años aquejado de náuseas y vómitos de 48h de evolución, sin diarrea y con un cuadro de debilidad intensa y febrícula. Presenta hiperpigmentación cutánea, si bien reconoce haber estado bronceándose en la playa. En la analítica básica destaca la presencia de una glucemia de 57 mg/dL, con una cifra de sodio en plasma de 132 meq/L y un potasio sérico de 5,6 meq/L. El paciente presenta una hipotensión muy marcada y con signos de deshidratación evidentes. ¿Cuál de las siguientes armaciones es CIERTA en cuanto a la crisis suprarrenal? 1.
2. 3.
4.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Nos presentan una paciente joven con un cuadro de hirsutismo de aparición brusca y amenorrea secundaria. Como datos analíticos de interés, destacan la elevación del cortisol (que no suprime con dosis elevadas de DXT) cifras de ACTH suprimidas, y una concentración de DHEAs muy por encima de los límites de la normalidad. Nuestra primera sospecha diagnóstica, dada la rapidez de instauración del cuadro, debe ir dirigida hacia una patología tumoral. El origen de dicho tumor parece estar en la glándula suprarrenal, ya que presenta una producción de cortisol independiente de ACTH, y el andrógeno que se encuentra elevado es la DHEAs, cuya producción depende mayoritariamente de esta glándula. Por todo esto, el diagnóstico de sospecha debe ser un carcinoma suprarrenal, y la técnica de imagen de elección es la TAC abdominal.
Puede desencadenarse en casos de hipotiroidismo hiposario tratado inicialmente con hormonas tiroideas. La supervivencia a largo plazo está muy disminuida en estos pacientes. Debe tratarse de forma urgente con soluciones hipertónicas para compensar el décit de líquidos y de Na+. Lo importante es el tratamiento de soporte y se debe esperar a conocer la etiología antes de administrar los glucocorticoides.
60.
La neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 1, o Síndrome de Wermer asocia:
Respuesta correcta: 1
1.
Comentario: Esta pregunta hace referencia a la crisis suprarrenal. Respecto a ella, merece la pena recordar: -La causa más frecuente de crisis suprarrenal es la suspensión brusca de un tratamiento prolongado con glucocorticoides. -El tratamiento con suero salino isotónico es de vital importancia, así como la administración precoz de glucocorticoides intravenosos, incluso sin conocer la etiología del cuadro. -En caso de coexistir un décit de hormonas tiroideas, siempre se administrarán primero los glucocorticoides y posteriormente las hormonas tiroideas. Si se invierte el orden, se corre el riesgo de desencadenar una crisis suprarrenal. -Por último, señalar que en estos pacientes, si el tratamiento sustitutivo se pauta de forma adecuada, no tiene por qué existir un marcado descenso de la supervivencia, como dice la opción 2.
2.
59.
Mujer de 16 años que consulta por la aparición de obesidad e hirsutismo muy marcados de seis meses de evolución, así como amenorrea e hipertensión arterial. El cortisol urinario, tras la supresión débil con dexametasona (0,5 mg/6 horas), es de 300 mg/ día y tras la supresión fuerte (2 mg/6 horas), de 250 mg/día, partiendo de un cortisol libre urinario basal de 300 mg/día (normal 40-170). La ACTH plasmática es indetectable y los niveles de DHEA-S son unas diez veces su valor normal. ¿Qué prueba diagnóstica conrmaría su sospecha?
RMN hiposaria. TC abdominal. Cateterismo de seno petroso inferior. Ecografía ovárica.
3. 4.
Tumores hiposarios, hiperparatiroidismo y Síndrome de Zollinger-Ellison. Hiperparatiroidismo, feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. Hiperparatiroidismo, cáncer microcítico de pulmón y tumor carcinoide. Carcinoma medular de tiroides, insulinoma y glioblastoma.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta importante sobre un tema que se ha preguntado bastante en los últimos años. Las neoplasias endocrinas múltiples o MEN constituyen un grupo de enfermedades con una importante base genética. En este caso nos preguntan qué entidades son las que caracterizan al MEN tipo 1 o síndrome de Wermer; resulta importante no confundir los cuadros de cada tipo de MEN. El MEN tipo 1 asocia: - Hiperparatiroidismo (recuerda que es por hiperplasia de las paratiroides, a diferencia del hiperparatiroidismo primario, que suele ser por adenoma único, y que es la manifestación más frecuente del MEN 1). - Neoplasias de células de islotes pancreáticos (el más frecuente, el gastrinoma). - Tumores hiposarios (el más frecuente, el prolactinoma).El MEN 2A asocia hiper paratiroidismo primario, carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma y lo reconocemos en la respuesta 2 de esta pregunta. El MEN 2B asocia CMT y feocromocitoma también junto a neuromas mucosos. Por último recuerda que los que se asocian al protooncogen RET son las formas de MEN 2.
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61.
Ante el hallazgo casual de un tumor en la glándula suprarrenal de 5 cm de diámetro, ¿cuál cree que es la etiología MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
eliminan más sodio que agua. Por ello, pueden ser útiles para combatir la hipernatremia. En cambio, el resto de las opciones carece de sentido, por las siguientes razones: -El litio y la demeclociclina (opciones 1 y 4) empeorarían el cuadro. No olvides que son causa de diabetes insípida nefrogénica, que precisamente es lo que tiene el paciente. La clorpropamida (opción 3) induce, a nivel hiposario, un aumento de la liberación de desmopresina, pero en este caso no hay un décit de desmopresina.
Adenoma no funcionante benigno. Feocromocitoma. Carcinoma suprarrenal no funcionante. Carcinoma suprarrenal productor de hormonas biológicamente inactivas.
63.
Respuesta correcta: 1 Comentario: La situación que nos describen corresponde con un incidentaloma suprarrenal. Ante esta situación, la actitud es descartar que se trate de un tumor funcional, es decir, productor de hormonas y que se trate de patología maligna. Cuando queda claro que es no funcionante, se procede en función del tamaño. En los casos en que es menor de 4 cm y la imagen radiológica no es sospechosa de malignidad basta con vigilancia. Por encima de los 4 cm habría que extirparlo, al igual que en caso de que sea un tumor funcionante independientemente del tamaño.
62.
¿Cuál sería la orientación diagnóstica CORRECTA ante un paciente diagnosticado de insuciencia suprarrenal primaria y que en el TC abdominal muestra glándulas aumentadas de tamaño y con calcicaciones? 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 2
Se evalúa a un hombre de 25 años con un aloinjerto renal y el antecedente de un absceso intracerebral por una intensa poliuria. Ingresa en el hospital para hacer una prueba de deshidratación. No se le dan líquidos después de las 12 de la noche. A las 11 de la mañana ha perdido 1 kg de peso y la osmolaridad urinaria ha sido de 120 mosm/kg en las últimas tres horas. La osmolaridad plasmática es de 320 mosm/kg (sodio sérico de 155 mmol/l). A las 11 de la mañana se le administra 4 µg de desmopresina por vía subcutánea; 45 minutos después, la osmolaridad de la orina es de 121 mosm/kg. Entonces se le permite beber. El tratamiento de este paciente debe consistir en:
Comentario: La causa más frecuente de insuciencia suprarrenal primaria es, en la actualidad, la de origen autoinmune. Sin embargo, la presencia de calcicaciones en las glándulas suprarrenales es fuertemente sugestiva de tuberculosis suprarrenal, por lo que la opción correcta es la 2.
64.
Se dene la pubarquia prematura como la aparición de vello pubiano antes de los 8 años en la niña y antes de los 9 en los niños. En relación con esta entidad, indique la respuesta VERDADERA: 1. 2.
1. 2. 3. 4.
Adrenalitis autoimune. Adrenalitis tuberculosa. Enfermedad de Addison idiopática. Carcinoma suprarrenal.
Litio. Hidroclorotiazida. Clorpropamida. Demeclociclina.
3. 4.
Es el signo inicial más habitual de pubertad precoz central en la niña. Se asocia a mayor incidencia de hiperandrogenismo en la edad postpuberal. En la mayoría de los casos requiere tratamiento. Se acompaña de una edad ósea retrasada.
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta conceptual de dicultad media dentro del tema de pubertad precoz. La pubarquia precoz, como indica el enunciado, se dene como la aparición de vello púbico en niñas antes de los 8 años y en niños antes de los 9. Es una entidad que se engloba dentro la pubertad precoz incompleta y se considera como una variante de la normalidad del desarrollo puberal. En ocasiones se acompaña también de acné, aumento del olor corporal y piel grasa, aunque estos pacientes suelen tener su desarrollo puberal en el momento esperado, no siendo necesario el tratamiento (respuesta 3 falsa). No suele cursar con edad ósea acelerada aunque en ocasiones, de forma puntual, puede haber una discreta aceleración de
Comentario: Nos encontramos con un paciente con antecedentes de patología renal y un absceso craneal. Ante la presencia de poliuria, debemos descartar una diabetes insípida. Al realizar una prueba de deshidratación observamos como el paciente aumenta la osmolaridad plasmática y se produce una hipernatremia (se deshidrata), siendo incapaz de aumentar la osmolaridad urinaria. Tras la administración de desmopresina, persiste la incapacidad para concentrar la orina. Esto nos da el diagnóstico de diabetes insípida nefrogénica. En el tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica, el uso de tiazidas puede ser útil. Las tiazidas, en proporción, -19-
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la maduración del hueso que posteriormente evoluciona con normalidad. En cualquier caso, no cursa con edad ósea retrasada (respuesta 4 falsa). Por otra parte, la pubarquia precoz predispone en el futuro a la existencia de hiperinsulinismo y a un mayor riesgo de síndrome de ovario poliquístico, en relación con un estado de hiperandrogenismo (respuesta 2 verdadera). Por último, aclarar que en la pubertad precoz central las fases del desarrollo sexual se mantienen en el orden normal, por lo que el primer signo de desarrollo puberal en las niñas es la aparición del botón mamario, y no la pubarquia precoz (respuesta 1 falsa).
65.
hábito de vida saludable, inicialmente debes descartar dislipemia secundaria y solicitar estudio genético ante la sospecha de hipercolesterolemia familiar.
66.
1. 2.
Un paciente de 57 años tuvo un infarto agudo de miocardio y presenta en la analítica colesterol de 312 mg/dL (normal<220), LDL colesterol 241 mg/dL (normal<150), HDL colesterol 29 mg/dL (normal 35-90), y triglicéridos normales. Fumador de 30 cigarrillos/día, no obesidad, presión arterial de 145/90 mm Hg y no tenía diabetes. Interrogado sobre antecedentes familiares, rerió que un tío por línea materna falleció de forma brusca a los 53 años. ¿Con qué opción de las siguientes está MÁS de acuerdo? 1.
2.
3.
4.
Respecto al tratamiento quirúrgico de la obesidad, señale la opción FALSA:
3. 4.
El balón intragástrico es una técnica adecuada para aquellos pacientes que rechacen la cirugía. El bypass bilio-pancreático es considerado como una técnica malabsortiva pura, asociándose a numerosas complicaciones derivadas de la malnutrición. La tubulización asocia mayores pérdidas de peso que la banda gástrica. Algunas de las complicaciones a medio plazo de la cirugía bariátrica son la litiasis renal y la colelitiasis.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El balón intragástrico es una técnica endoscópica restrictiva que suele emplearse como puente a una cirugía más denitiva en aquellos pacientes con obesidad mórbida que presentan un gran riesgo quirúrgico derivado de su peso. La pérdida de peso con esta técnica suele ser transitoria, no existiendo evidencia de su ecacia a medio y largo plazo en otro tipo de pacientes.
Tratar con estatinas hasta que se normalice el colesterol y recomendar hábito de vida saludable (dieta, ejercicio y no fumar). Descartar hipotiroidismo u otra enfermedad sistémica, recomendar hábito de vida saludable y tratar con bratos para normalizar el colesterol. Descartar dislipemia secundaria, tratar con resinas (resincolestiramina) y bratos y recomendar hábito de vida saludable. Prohibir alcohol. Descartar dislipemia secundaria, solicitar estudio familiar y tratar con estatinas para mantener un buen perl lipídico. Control de otros factores de riesgo.
67.
Una mujer de 34 años consulta por dolor en región anterior del cuello de aproximadamente un mes de evolución, que ocasionalmente también se irradia a oído. Ha tenido ebre de 38,4º C, pérdida de peso sin reducción de la ingesta, temblor distal y diarrea. Desde el punto de vista analítico, destaca una elevación de la VSG y la TSH abolida. La T4 libre está elevada. Captación tiroidea deprimida. Señale cuál de las siguientes armaciones es FALSA en relación con el cuadro que padece: 1.
Respuesta correcta: 4 2.
Comentario: Este caso clínico, de dicultad media, hace referencia al diagnóstico y manejo de las dislipemias. El paciente descrito presenta cifras bastante elevadas de colesterol LDL con cifras de triglicéridos normales, enfermedad cardiovascular asociada, además de antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Estos datos deben orientar hacia la posibilidad de que el paciente presente una dislipemia primaria, más concretamente una hipercolesterolemia familiar monogénica en su forma heterocigota. El manejo apropiado de este paciente sería descartar la existencia de una dislipemia secundaria, especialmente hipotiroidismo, administrar estatinas que son los fármacos de elección, y solicitar estudio genético para conrmar el diagnóstico de sospecha. Los bratos no se emplean en el tratamiento de las hipercolesterolemias. Aunque haya que tratarle con estatinas y recomendar un
3. 4.
El propranolol podría colaborar al buen control de los síntomas. En casos graves puede recurrirse a los corticoides. El tratamiento de elección son los antiinamatorios no esteroideos. Una buena opción terapéutica serían los antitiroideos.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La clínica de ebre y dolor de oído, acompañados de datos de hipertiroidismo en una mujer joven deben hacernos sospechar una tiroiditis subaguda, secundaria a una infección viral de vías respiratorias altas. En su tratamiento los antitiroideos NO están indicados. Recuerda que los antitiroideos evitan que el tiroides produzca más hormonas (indicados en
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Respuesta correcta: 1
Enfermedad de Graves-Basedow), pero no tienen efecto sobre las hormonas que ya han pasado a la sangre, que es precisamente la causa de la tirotoxicosis en las tiroiditis.
68.
Comentario: Una pregunta bastante difícil. Precisa conocer en qué consisten las cuatro variantes de las malformaciones de Chiari, con especial atención a la forma más frecuente, que es la de tipo I.-La malformación de Chiari de tipo I es un descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo del plano del foramen magnum , que se puede asociar a una siringomielia. Suele debutar en la segunda o tercera década de la vida, con una cefalea occipital que aumenta con las maniobras de Valsalva. En casos evolucionados, puede haber sintomatología de pares bajos del tronco del encéfalo o del cerebelo. Un dato muy característico es el nistagmus vertical. El diagnóstico se establece mediante la resonancia magnética. El tratamiento de elección es la realización de una craniectomía suboccipital descompresiva.La malformación de Chiari de tipo II consiste en un descenso de vermis, cuarto ventrículo, bulbo raquídeo y protuberancia, por debajo del plano del foramen magnum.-La malformación de Chiari de tipo III es un descenso de todo el contenido de la fosa craneal posterior, produciéndose un encefalomeningecele cervical alto. -La malformación de Chiari de tipo IV es una hipoplasia del cerebelo sin herniación.
Un varón de 71 años, diabético insulinodependiente, consulta por pérdida de fuerza en miembros superiores. El paciente se queja de dicultad para la manipulación na de objetos con las manos. El trastorno comenzó hace dos meses, afectando a una mano, y progresivamente se extendió a la otra. En la exploración, el paciente muestra debilidad moderada en ambas manos con áreas de clara atroa en ambas eminencias. Destaca cierto piramidalismo de la marcha y leve disartria. Los reejos musculares están exaltados en ambas piernas y brazo izquierdo. El reejo mentoniano es vivo. Durante la exploración, se observan fasciculaciones en raíz de los miembros y lengua. Respecto al trastorno que padece, señale la OPCIÓN CORRECTA: 1.
2.
3.
4.
Se trata de una enfermedad de la placa neuromuscular. Solicita EMG y anticuerpos anti-receptor de acetilcolina. La distribución de la debilidad se corresponde con una polineuropatía diabética. Solicita EMG y reere al endocrino para mejorar control. La mayoría de las veces, la enfermedad que padece tiene agregación familiar por una mutación en la superóxido dismutasa. En su evolución es raro encontrar afectación oculomotora y esnteriana.
70.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La pregunta hace referencia a la esclerosis lateral amiotróca, enfermedad degenerativa con afectación de ambas motoneuronas. La clave diagnóstica es la combinación de signos de primera y segunda motoneurona. En su evolución raramente se afecta la musculatura extraocular y el control esnteriano. En fases nales puede verse deterioro cognitivo de perl frontal.
69.
1. 2. 3. 4.
Un paciente de 26 años consulta por cefalea occipital e inestabilidad en la marcha, detectándose en una RM craneal un descenso de las amígdalas cerebelosas hacia el canal medular cervical, sin afectación signicativa del cuarto ventrículo ni otras alteraciones neurológicas asociadas. Señale cómo se denomina esta malformación: 1. 2. 3. 4.
Varón de 32 años que acude a nuestra consulta por falta de fuerza en las manos. Hace un mes sufrió fractura de la cabeza humeral derecha que prácticamente pasó desapercibida. A la exploración se descubre un décit sensitivo para el dolor y la temperatura desde los hombros hasta las manos; asimismo existe leve atroa muscular en miembros superiores junto a disminución generalizada de los reejos osteotendinosos. En las yemas de los dedos se encuentran lesiones que parecen quemaduras antiguas; el paciente no sabe decirnos a qué se deben dichas lesiones. El diagnóstico de sospecha es: Siringomielia. Síndrome de Brown-Séquard. Malformación de Chiari. Estenosis del canal cervical.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Una pregunta difícil, pero merece la pena que recuerdes el caso clínico, porque representa muy bien lo más típico de esta enfermedad: la siringomielia. La siringomielia se caracteriza por la aparición de malformaciones quísticas en el interior de la médula espinal, con mayor frecuencia a nivel cervical o dorsal. Clínicamente, produce un síndrome centromedular, con un décit suspendido y disociado de la sensibilidad (abolición de la sensibilidad termoalgésica, pero conserva la de los cordones posteriores). Por eso, el paciente suele referir heridas o quemaduras indoloras, sin percatarse de cuándo se produjeron (o una fractura que pasa desapercibida,
Chiari I. Chiari II. Chiari III. Chiari IV.
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como en este caso, aunque es menos frecuente). Es posible que se acompañe de debilidad, trastornos trócos, arreexia y fasciculaciones en extremidad superior, cuando las lesiones centromedulares son extensas y llegan a afectar a la segunda motoneurona. El diagnóstico de elección es mediante resonancia magnética, que pone de maniesto las cavidades centromedulares.
71.
Comentario: El cuadro podría corresponder a un Wernicke y debería administrarse tiamina como primera opción.
73.
1.
Un paciente de 55 años, diestro, sin antecedentes de interés, acude a su médico porque ha notado desde hace seis meses torpeza con la mano derecha, con tendencia a agarrotarse los dedos al escribir. En la exploración física destaca hipomimia e hipofonía, con una leve rigidez y temblor en esa mano cuando el paciente está sentado. Lo MÁS PROBABLE es que el paciente padezca una: 1. 2. 3. 4.
2. 3.
4.
Parálisis supranuclear progresiva. Degeneración córtico-basal. Esclerosis lateral amiotróca. Enfermedad de Parkinson.
Comentario: Pregunta asequible acerca de la epilepsia. Dentro de la clasicación de las crisis epilépticas hay que tener claras dos divisiones: Crisis parciales - generalizadas (según afecten a una parte o a toda la corteza) y crisis simples - complejas (según se afecte o no el nivel de conciencia). Por tanto, la respuesta 1 y la 4 son verdaderas ya que las crisis simples mantienen el nivel de conciencia y las complejas no. El enunciado falso es la respuesta 2 ya que las ausencias típicas no se siguen de confusión posterior y esto precisamente es una de las características que las diferencia de las crisis parciales complejas.
Comentario: Pregunta de dicultad moderada sobre un tema muy preguntado en el MIR, como son los trastornos extrapiramidales. El caso clínico describe un caso típico de enfermedad de Parkinson. Afecta con más frecuencia a varones alrededor de los 55 años. Se caracteriza por la aparición de temblor de reposo, bradicinesia, inestabilidad postural y rigidez, con buena respuesta a la administración de L- Dopa. La bradicinesia consiste en la ralentización generalizada de los movimientos, es la manifestación más incapacitante de la enfermedad, y se caracteriza por la aparición de hipomimia facial, hipofonía, disminución del braceo al andar... Hasta un 30% de los pacientes desarrollan demencia de aparición tardía.Respecto al resto de las opciones: -La ELA cursa con síndrome de primera y segunda motoneurona, debutando en la cuarta-quinta década de la vida. -La PSP cursa con un síndrome parkinsoniano con predominio de la rigidez y escaso temblor. -La degeneración córtico-basal se caracteriza por la asociación de parkinsonismo, demencia, y otros síntomas de disfunción cortical.
74.
Un varón de 52 años presenta de forma aguda un síndrome confusional, paresia de ambos músculos rectos externos oculares y ataxia de la marcha. Usted pensaría en: 1. 2. 3. 4.
Las crisis parciales simples no cursan con deterioro del nivel de conciencia. Las ausencias típicas se siguen de confusión postcrítica. Las ausencias atípicas con frecuencia ocurren en niños con otros trastornos neurológicos subyacentes. Las crisis parciales complejas cursan con una pérdida del contacto consciente con el entorno.
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 4
72.
Con respecto a la epilepsia, señale el enunciado FALSO:
Mujer de 25 años, en paro, madre de un hijo de 2 años, que acude a consulta por cefalea. Presenta una historia de cefaleas unilaterales desde hace un año, con una frecuencia de 2-3 por mes. Duran unas 8 horas, con dolor pulsátil, que aumenta al moverse, con tendencia a permanecer a oscuras y en lugar tranquilo tolerando mal los ruidos. La intensidad es moderada, empeorando con actividad física. Reere alivio con ibuprofeno. Presenta sinusitis en sus antecedentes, tratadas con antibiótico. Un CT craneal del último año no revela ocupación de los senos, ni una radiografía de hace dos semanas. Se muestra especialmente preocupada por si pudiese tener algo “malo” dentro de la cabeza. Usted sospecha: 1. 2. 3.
Encefalopatía hiperglucémica. Encefalopatía de Korsakoff. Infarto cerebeloso. Administrar inmediatamente tiamina.
4.
Respuesta correcta: 4
Cefalea tensional, que deberá ser tratada con analgesia a demanda. Migraña sin aura. Migraña sin aura, y debemos realizar una RMN cerebral ante los signos de alarma que presenta la paciente. Es una hemicranea paroxística y debemos indicar indometacina como tratamiento fundamental y muy efectivo.
Respuesta correcta: 2 -22-
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76.
Comentario: Se trata de una paciente con migraña sin aura típica. Recuerda que la localización unilateral, el dolor pulsátil, la foto y fonofobia, las náuseas y vómitos, con una cefalea de 4-72 horas de duración (sin tratamiento) es típico de una migraña, más en mujeres. El tratamiento de las crisis es con AINEs o triptanes en caso de ser severo. El preventivo se hace con beta bloqueantes, calcioantagonistas (unaricina, cinaricina), o antidepresivos tricíclicos. La paciente no presenta ningún signo de alarma para plantearnos hacer una nueva prueba de imagen. La hemicranea paroxística queda descartada de inicio por duración de horas: dura por denición entre 2-30 minutos.
75.
1. 2. 3. 4.
2. 3. 4.
Temblor de reposo. Bradicinesia. Caídas frecuentes. Lentitud de movimientos.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La presencia de caídas frecuentes desde el inicio en un paciente con un parkinsonismo nos debe hacer pensar en un parkinsonismo atípico (como una parálisis supranuclear progresiva o una atroa multisistémica). En la enfermedad de Parkinson puede haber alteración postural pero suele aparecer en fases más avanzadas.
Varón de 75 años con antecedentes de HTA, DM, 2 AITs previos, que desde hace dos años comienza con clínica de alteración de la marcha progresiva, compuesta sobre todo por desestructuración de la misma, con pasos cortos y problemas para la realización de giros. En los últimos meses el paciente presenta además problemas para la retención de datos, así como para recordar hechos recientes y el nombre de los familiares. No se acompaña de movimientos anormales. A la exploración presenta pérdida de fuerza 4+/5 en extremidades inferiores de forma simétrica, con reejos hipoactivos. No problemas ni sensitivos. No dismetrías ni disdiadococinesias. Romberg negativo. Según reere la familia ha sido necesaria la colocación de pañales sin saber precisar bien desde cuándo. El cuadro que presenta el paciente es compatible con: 1.
¿Cuál de los siguientes síntomas NO es frecuente en las etapas iniciales de un paciente con enfermedad de Parkinson idiopática?
77.
Hidrocefalia normotensiva. Enfermedad de Parkinson. Demencia vascular. Enfermedad de Alzheimer.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Este es un caso clínico típico de las preguntas MIR y no lo deberías fallar nunca. La presencia de la triada clínica de alteración de la marcha, incontinencia urinaria y demencia, denominada triada de HakimAdams, es típica de la hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia crónica del adulto. Esta enfermedad es típica de personas de edad avanzada y se debe a una dicultad a la evacuación de LCR, por lo que en el interior del espacio craneal hay un ligero aumento de presión, lo que sí se mantiene en el tiempo generando un problema en el funcionamiento cerebral. Las áreas más sensibles a la presión son la parte medial de ambos lóbulos frontales, por lo que producen clínica similar a lo que ocurriría en un infarto de ambas caras mediales de dichos lóbulos. El tratamiento consiste en la evacuación de líquido para evitar ese leve aumento de presión, normalmente con una derivación ventrículo-peritoneal.
Varón de 24 años que acude a Urgencias por presentar cefalea intensa, discreta alteración de la conciencia y dicultad para hablar. En los antecedentes gura un accidente de tráco sufrido una hora antes con pérdida instantánea de la consciencia y recuperación total de la misma en uno o dos minutos, pudiendo atender a los demás heridos. Ha estado bien hasta hace media hora, en que comienza con cefalea intensa y dicultad para hablar que va aumentando, así como una marcada tendencia al sueño, quedándose inconsciente en cuanto no recibe estímulos. Exploración física general sin hallazgos, aparte de un hematoma de cuero cabelludo en región fronto-temporal izquierda y fetor alcohólico. Exploración neurológica: hematoma frontotemporal izquierdo, discreta obnubilación de la conciencia con tendencia al sueño (Glasgow 9), dudosa paresia facial derecha, anisocoria con pupila izquierda mayor que la derecha. Reejos fotomotores perezosos en ambos lados, discreta disminución de fuerza en MSD (claudica antes en la maniobra de Mingazzini), plantar derecho en extensión. Resto de la exploración sin hallazgos. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
Contusión cerebral. Hemorragia subaracnoidea traumática. Hematoma epidural agudo. Hemorragia intraparenquimatosa.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Ante un caso clínico tan extenso, resulta rentable leer primero los posibles diagnósticos, y después el enunciado. De esta forma, resulta más fácil prestar atención a los detalles necesarios para distinguirlos. Además, si sabemos de antemano las posibles opciones, probablemente no será necesario releer la pregunta. -23-
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Respuesta correcta: 1
Desde el punto de vista teórico no se trata de una pregunta difícil. Resumiendo lo importante, vemos los elementos siguientes: - Traumatismo craneoencefálico .- Intervalo lúcido (durante un tiempo auxilia a otras personas). - Midriasis en una pupila y hemiparesia contralateral a la midriasis.En resumen, se trataría muy probablemente de un hematoma epidural.
78.
Comentario: Los análisis intermedios se realizan durante las fases III y IV del estudio. Están justicados para evitar que los pacientes del grupo control no se benecien del tratamiento, en caso de que sea ecaz. Sin embargo, realizar muchos análisis intermedios aumenta la probabilidad de cometer un error tipo I, por lo que debe estar previsto en el protocolo del estudio, y debe haber una penalización estadística, porque al realizarse múltiples comparaciones aumenta el riesgo de que, en alguna de ellas, se detecten diferencias que realmente no existen. Esta penalización estadística puede consistir, por ejemplo, en exigir un nivel de p más pequeño para considerar el resultado como signicativo.
Indique en cuál de los siguientes tipos de estudio la asignación de los pacientes a los distintos grupos objeto de estudio está “controlada” por el investigador: 1. 2. 3. 4.
Ensayo clínico de grupos paralelos. Estudio de casos y controles. Estudio de cohortes. Estudio transversal.
80.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Los estudios analíticos son aquellos que intentan establecer una relación de causalidad entre un factor de riesgo y una enfermedad. A su vez, se pueden clasicar en experimentales y observacionales. En los estudios experimentales es el investigador el que asigna el factor de estudio (qué fármaco, vacuna, campaña de educación, cuánto tiempo, cuándo, cuánta dosis recibirán los individuos, etc.) mientras que en los observacionales, el investigador se limita a observar qué es lo que sucede en un grupo de individuos, sin manipular el estudio. Si lees con atención el enunciado de esta pregunta, lo que realmente te están pidiendo es que señales, entre las distintas opciones, cuál corresponde a un diseño experimental. La respuesta correcta sería el ensayo clínico, donde es el investigador quien decide todas estas cuestiones. El resto de las opciones hacen referencia a diversos tipos de estudios observacionales, donde el investigador se limita a estudiar lo que sucede, pero no interviene en la asignación del factor de estudio.
79.
Si realizamos un estudio para analizar la ecacia de una vacunación en personal sanitario frente a la gripe estacional, y para ello colocamos carteles en nuestro hospital para animar al personal a vacunarse, ¿qué tipo de estudio hemos realizado? 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Hemos realizado un estudio analítico experimental en el que nosotros introducimos el factor de estudio (vacuna antigripal), y trabajamos con población sana y con medidas preventivas (ecacia de la prevención de gripe estacional). La duda estaría entre el ensayo de campo y el comunitario de intervención. Fíjate en el detalle “colocamos carteles”, es decir, no aleatorizo quién recibe la vacuna, por eso es un estudio cuasi-experimental (respuesta 3 correcta).
81.
Respecto al análisis de los datos en un ensayo clínico, señale cuál de las siguientes armaciones es FALSA:
¿Cuál de los siguientes estadísticos NO es un parámetro de posición? 1. Mediana. 2. 3.
1.
2.
3.
4.
Ensayo clínico aleatorizado. Ensayo de campo. Estudio comunitario de intervención. Estudio de cohortes.
Se debe hacer el máximo número de análisis intermedios posible para la variable principal porque así se aumenta la probabilidad de obtener un resultado positivo en el ensayo. En el análisis nal de los resultados, lo primero que debemos hacer es comparar las características basales de los dos grupos para comprobar que son homogéneos. En los ensayos clínicos a veces se encuentran diferencias estadísticamente signicativas que no son clínicamente relevantes. El análisis de subgrupos tiene un carácter exploratorio, es decir, sirve para generar nuevas hipótesis pero no para conrmarlas.
4.
Percentil. Cuartil. Media aritmética.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Los parámetros de posición son estadísticos que nos permiten describir las variables cuantitativas continuas, al aportar información sobre la posición de una determinada medida con respecto al total de la distribución. En función de en cuántas partes iguales vayamos a dividir la distribución, podemos calcular la mediana (valor que divide la muestra en 2 partes iguales), terciles (dividen la muestra en 3 partes iguales), cuartiles, quintiles... y percentiles (dividen la muestra en 100 partes -24-
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iguales). La media aritmética es una medida de tendencia central, que en distribuciones normales coincide con la mediana, pero no es un parámetro de posición per se.
1. 2. 3. 4.
82.
Sabemos que en el lupus eritematoso sistémico existe afectación cutánea en el 85 % de los casos, y renal en el 50 %, dándose ambas situaciones en el 40 % de los pacientes. ¿Qué porcentaje de pacientes tendrán afectación de uno de los dos órganos, pero no de ambos a la vez? 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de un estudio experimental al cumplirse dos condiciones: el investigador es quien dene la intervención, y los participantes son aleatorizados a los grupos de intervención. Se diferencia de un ensayo clínico aleatorizado en que los sujetos son sanos, y en que el propósito es valorar la ecacia de una medida preventiva.
80%. 55%. 90%. 40%.
85.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Tema poco importante. Si has fallado la pregunta no debes preocuparte. Esta pregunta se calcula con la fórmula de la suma, restando dos veces (porque te dicen que no se den ambos a la vez): 85%+50%- (40%x2)= 55%.
83.
2. 3. 4.
2. 3. 4.
Grado de signicación. Error Beta. Hipótesis nula. Hipótesis mixta.
Respuesta correcta: 1 Comentario: p valor o nivel de signicación hace mención a la probabilidad de que los resultados observados en tu estudio u otros más alejados de la hipótesis nula, sean atribuibles al azar.
86.
Análisis de la varianza. Test de Kruskal-Wallis. t de Student. U de Mann-Whitney.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta de alta dicultad, ya que aparentemente nos dan tres grupos normales, es decir con un coeciente de Fisher y una curtosis adecuadas, pero con varianzas dispares. Cuando comparamos más de dos medias de distribuciones independientes y normales utilizamos el ANOVA. Sin embargo, es un requisito necesario para utiulizar test paramétricos, la homocedasticidad o igualdad de varianzas. Al no cumplir esto el estudio del enunciado debemos aplicar el equivalente no paramétrico del ANOVA, esto es, el Test de Kruskal-Wallis.
84.
La probabilidad de que el azar explique los resultados que observamos (tanto diferencia como asociación) se denomina: 1.
¿Cuál de los siguientes test estadísticos es el MÁS apropiado para un estudio que compara las medias observadas en tres grupos de sujetos, teniendo en cuenta que los tres siguen una distribución normal pero tienen varianzas diferentes? 1.
Estudio de cohortes. Ensayo comunitario de intervención. Ensayo clínico aleatorizado. Ensayo de campo.
Se diseñó un estudio para determinar la posible relación entre las reagudizaciones de la EPOC y la infección por el virus de la gripe. Para ello se eligieron 100 pacientes con EPOC de diez años de evolución y 100 controles. Se obtuvo una relación estadísticamente signicativa. ¿Qué tipo de sesgo se está cometiendo? 1. 2. 3. 4.
Efecto Hawthorne. Sesgo de autoselección. Sesgo de Berkson. Falacia de Neyman.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La falacia de Neyman se produce en los estudios casos y controles al seleccionar casos prevalentes (ya existentes), en vez de casos incidentes (casos nuevos). En este caso, los pacientes con EPOC seleccionados tienen diez años de evolución. Esto conlleva que la asociación con el factor estudiado (virus gripal) parezca más pequeña de lo que es en realidad. Las reagudizaciones del EPOC pueden ser mortales, con lo que algunos pacientes podrían no sobrevivir 10 años al diagnóstico (al morir por la infección no llegarían a entrar en nuestro estudio, con lo que infravaloramos la importancia real del virus). En
Para evaluar la ecacia de una nueva vacuna contra el neumococo, se seleccionaron 4000 niños menores de 2 años, asignándoles de manera aleatoria a 2000 de ellos la vacuna frente a 13 serotipos, y a los otros 2000 la vacuna frente a 7 serotipos, ¿de qué tipo de diseño se trata?
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otras palabras, la falacia de Neymann conlleva que, al elegirse casos antiguos, la exposición al factor estudiado PARECE menos frecuente en aquellos factores de riesgo que disminuyen la supervivencia.
87.
1. 2. 3. 4.
Se está planicando un ensayo clínico en Fase III para evaluar la ecacia, en términos de erradicación microbiológica, de una nueva uorquinolona en pacientes con infección del tracto urinario. ¿Cuál de los siguientes diseños es el MÁS APROPIADO? 1. 2. 3.
4.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Para estudiar una enfermedad “rara” o poco frecuente, lo más práctico será identicar un grupo de sujetos que padezcan esa enfermedad y hacer un estudio retrospectivo para identicar posibles factores etiológicos de la misma, es decir, llevar a cabo un estudio de casos y controles. Son estudios epidemiológicos muy buenos para estudiar situaciones infrecuentes, como por ejemplo reacciones adversas a fármacos después de la comercialización de los mismos, efectos adversos asociados a duraciones prolongadas de tratamiento (como por ejemplo, retinopatía por cloroquina), o que aparecen tras un período de latencia prolongado (como por ejemplo, cáncer de vagina en hijas de madres tratadas con dietilestilbestrol en el embarazo). Para este tipo de patologías, un estudio de cohortes resultaría poco práctico, muy largo y muy costoso, y un ensayo clínico encontraría, además de esos inconvenientes, limitaciones obvias de tipo ético. Ejemplos de enfermedades, a parte de los citados, que se han estudiado con esta metodología para estimar el riesgo de diferentes fármacos son la agranulocitosis, la anemia aplásica, y malformaciones congénitas, entre otros.
Diseño factorial. Paralelo, abierto, controlado con placebo. Paralelo, aleatorizado, doble ciego, controlado con otro antibiótico activo frente a Gram negativos. Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
Respuesta correcta: 3 Comentario: En enfermedades infecciosas en las que la ecacia del fármaco se mide por la curación o no (erradicación o no de la infección), solo se pueden realizar ensayos clínicos paralelos. No podríamos administrar un segundo fármaco como ocurre en el ensayo clínico cruzado cuando ya hemos curado la infección con el primer fármaco. La aleatorización y el enmascaramiento hacen que el ensayo clínico sea mejor, al minimizar la probabilidad de sesgos y aumentar en consecuencia la validez interna.
88.
90.
Con respecto al estudio de cohortes, señale la OPCIÓN FALSA: 1. 2. 3. 4.
Se selecciona a los individuos según su exposición a determinado factor. La posibilidad de sesgos es mayor que en los estudios casos y controles. Permiten valorar una gama de efectos. Se obtienen estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad, tanto en los sujetos expuestos como en los no expuestos.
En un ensayo clínico de no inferioridad se ha establecido como límite máximo para considerar el nuevo tratamiento como no inferior una diferencia de un 10% más de ictus isquémico respecto del tratamiento habitual. Los resultados del estudio muestran un RR de ictus isquémico del nuevo tratamiento respecto del tratamiento habitual de 1,03 (IC95%: 0,96-1,11). ¿Qué conclusión se puede extraer de estos resultados? 1.
2.
Respuesta correcta: 2 Comentario: En los estudios de cohortes los grupos se conforman según la exposición de los participantes a un supuesto factor de riesgo. La probabilidad de sesgos es mucho menor que en los estudios de casos y controles. Permiten valorar distintos efectos de un mismo factor y son muy apropiados para estudiar factores de riesgo infrecuentes. Al partir de sujetos sanos, los enfermos serán enfermos nuevos, lo que permite calcular incidencias.
89.
Estudio de cohortes. Estudio de casos y controles. Serie de casos. Ensayo clínico aleatorio.
3. 4.
El RR es superior a 1, lo que indica que el nuevo tratamiento aumenta el riesgo de ictus isquémico. Dentro del rango de valores más probables se incluye la posibilidad de un riesgo de ictus isquémico superior al límite establecido de no inferioridad. Como el IC95% incluye el valor 1 se puede concluir que el nuevo tratamiento es no inferior. No se puede concluir nada ya que el intervalo de conanza incluye tanto valores superiores como inferiores a 1.
Respuesta correcta: 2
¿Cuál de los siguientes diseños es el MÁS ADECUADO para contrastar una hipótesis etiológica en una enfermedad poco frecuente?
Comentario: Para interpretar los resultados de un ensayo clínico de no inferioridad es necesario tener en cuenta siempre el intervalo de conanza de la estimación. Para -26-
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considerar un tratamiento como no inferior, el intervalo debería de incluir el valor del tratamiento con el que se lleva a cabo la comparación y no rebasar el límite máximo establecido. En nuestro caso se cumple la primera condición, pero no la segunda ya que el riesgo podría llegar a ser de un 11% del nuevo tratamiento respecto al tratamiento habitual, lo que es superior al límite superior que se había establecido a priori.
91.
3. 4.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Una pregunta muy sencilla, que puede resolverse con facilidad a partir de los datos que nos aportan. Procedamos a su cálculo:
¿Cuál de las siguientes armaciones es FALSA? 1.
2. 3.
4.
Mediante la prevención secundaria se detecta la enfermedad precozmente cuando aún es asintomática. Si el tratamiento precoz de la enfermedad no es efectivo, no merece la pena hacer un cribaje. La radiografía de tórax es una buena prueba de cribaje poblacional para la detección precoz del cáncer pulmonar. El tratamiento precoz tras el cribaje para el cáncer de mama puede disminuir la mortalidad por esta causa.
93.
1.
Respuesta correcta: 3
4.
Comentario: Ten cuidado con esta pregunta, porque ha aparecido en el examen MIR de forma casi idéntica. La combinación de radiografía de tórax + citología de esputo no ha demostrado su utilidad como screening del cáncer de pulmón. En octubre del 2006 apareció el primer trabajo en el que se plantea el TAC de alta resolución como método ecaz de screening en el cáncer de pulmón. En este estudio, se demostró un aumento de la supervivencia si se detecta con esta técnica, ya que parece ser más sensible que la RX y citología, con lo que se llega al diagnóstico en una fase todavía curable. Lógicamente esto es solo un estudio, pero se sigue investigando en esta línea y parece prometedora.
Prueba Positva:
80
100
Prueba Negatva
20
800
94.
2.
80
100
Prueba Negatva
20
800
Parcial solo consecuencias. Completa solo consecuencias. Parcial coste-consecuencia. Completa coste-consecuencia.
Se ha producido un accidente de tráco. Hay que trasladar al paciente al hospital para realizarle un TAC e intervenirle de urgencia por pérdida de fuerza de forma progresiva en miembros inferiores. ¿Qué tipo de coste es el derivado del transporte sanitario? 1. 2. 3.
Directo médico. Directo no-médico (paramédico). Indirecto. Intangible.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Algunos costes se producen directamente porque se ha producido una enfermedad, como el coste en transporte sanitario, que no pueden ser directamente imputados a la actividad asistencial.
A partir de ella, y redondeando decimales, señale cuál de las siguientes armaciones es VERDADERA: 1.
Prueba Positva:
Comentario: La efectividad es una forma de evaluación económica parcial ya que no analiza los costes, y mide las consecuencias en condiciones reales.
4.
NO
NO
Respuesta correcta: 1
Está usted evaluando una prueba diagnóstica y nalmente se encuentra en la siguiente tabla: SÍ
SÍ
La efectividad es una forma de evaluación económica:
3.
Enfermedad:
Enfermedad:
VPP = 80/180 = 44%.VPN = 800/820 = 98%. Por tanto, la opción correcta sería la número 2.
2.
92.
El valor predictivo positivo es del 80% y el valor predictivo negativo del 90%. El valor predictivo positivo es del 80% y el valor predictivo negativo del 11%.
95.
El valor predictivo positivo es del 56% y el valor predictivo negativo del 13%. El valor predictivo positivo es del 44% y el valor predictivo negativo del 98%.
En la exploración funcional de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, son esperables todos los hallazgos MENOS UNO, señálelo: 1. 2.
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FEV1 menor del 80%. Cociente FEV1/FVC inferior al 0,7.
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3. 4.
97.
Volúmenes pulmonares estáticos disminuidos. Prueba broncodilatadora negativa.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Se trata de una pregunta sobre la exploración funcional de un paciente con patología obstructiva, como es la EPOC. Como toda enfermedad obstructiva, se caracteriza por presentar un índice de Tiffeneau menor de 0,7. El problema que presenta estos pacientes se maniesta como una reducción de ujos espiratorios, por lo que el FEV1 está disminuido. La prueba broncodilatadora puede ser positiva o negativa, aunque en caso de ser positiva, nunca llega a desaparecer por completo la obstrucción al ujo aéreo. Por lo tanto, la única opción falsa es la número 3, pues conserva los volúmenes pulmonares estáticos (volumen residual y capacidad pulmonar total, el primero suele estar elevado por atrapamiento aéreo, y la segunda normal o elevada).
96.
1. 2. 3. 4.
Varón de 30 años, fumador, con antecedentes de un neumotórax 3 años antes que requirió drenaje, es remitido a la consulta por el hallazgo de un patrón intersticial más acusado en los campos superiores del pulmón. Su única clínica consiste en tos escasamente productiva que hasta ahora se había atribuido al hábito tabáquico. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
Mujer de 42 años que está siendo estudiada por hipertensión pulmonar de origen desconocido. En la radiografía de tórax se observa un aumento del cono de la pulmonar y alamiento de las ramas terminales con campos pulmonares claros. Resultado de la gasometría: PO2=65 mmHg, PCO2=31 mmHg, pH=7.45. La gammagrafía de perfusión es normal, así como el ecocardiograma y el estudio hemodinámico. ¿Qué actitud adoptaría con esta paciente? No instaurar ningún tratamiento hasta conrmar el diagnóstico mediante biopsia pulmonar. Instaurar tratamiento con prednisona 60 mg/ día. Tratar de entrada con prednisona + ciclofosfamida. No emplear inmunosupresores, sino antagonistas del calcio.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La hipertensión pulmonar primaria es una enfermedad bastante infrecuente, tanto en la vida real como en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado. En cualquier caso, repasemos los aspectos más importantes de esta patología: - Se produce con mayor frecuencia en mujeres premenopáusicas, casi siempre antes de los 40 años. - El síntoma fundamental es la disnea. Es posible que exista hemoptisis, pero implica cierta evolución, y no es lo habitual. En la exploración, no es raro encontrar signos como un refuerzo del segundo tono, merced a la hipertensión pulmonar. - El diagnóstico se basa en la exclusión de otras posibles causas de hipertensión pulmonar. - El tratamiento consiste en la administración de anticoagulantes y, en algunos pacientes, fármacos vasodilatadores (respuesta 4 correcta).
Sarcoidosis. Neumonía organizada criptogenética. Histiocitosis de células de Langerhans. Décit de alfa 1 antitripsina.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La histiocitosis de células de Langerhans o histiocitosis X pulmonar se debe sospechar en un paciente joven fumador que presente un patrón intersticial de predominio en vértices con predominio de lesiones quísticas. Es frecuente el neumotórax por rotura de alguno de estos quistes. Es una enfermedad muy relacionada con el tabaco, debiendo pensarse en diagnósticos alternativos si aparece en un no fumador. Puede aparecer tanto en hombres como en mujeres, pero en edades más jóvenes es más frecuente en varones. La sarcoidosis también predomina en campos superiores, pero se suele acompañar de adenopatías hilares bilaterales, y es más frecuente en mujeres y en no fumadores. La neumonía organizada criptogenética, antes mal llamada bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) es una de las neumonías intersticiales idiopáticas cuya característica principal es presentarse como inltrados pulmonares cambiantes. El décit de alfa 1 antitripsina se debe sospechar si aparece ensema antes de los 45 años en pacientes fumadores, pero el ensema no produce enfermedad intersticial.
98.
-28-
Paciente fumador con disnea progresiva. No reere expectoración ni ha presentado episodios de insuciencia cardíaca. En la exploración vemos a un varón de hábito asténico, taquipneico y con tiraje. Presenta disminución del murmullo vesicular. La Rx de tórax muestra importante hiperinsuación con una silueta cardíaca alargada y estrecha; las sombras vasculares no alcanzan la periferia. La gasometría arterial muestra: pH 7,36, PO2 62 mmHg, PCO2 37 mmHg con un bicarbonato de 29 mEq/l. Tiene una espirometría con CVF 2,8 L (79%), VEF1 1,2 L (35%), VEF1/CVF 42%. De los siguientes datos que presentará el paciente, ¿cuál es FALSO?
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1.
2. 3. 4.
dolor pleurítico. En la Rx de tórax se aprecia importante derrame pleural derecho. Se realiza toracocentesis diagnóstica, obteniéndose un líquido seroso con pH 7,10, LDH 1150 U/l (sérica 180), proteínas 4,9 g/dl (sérica 6) y glucosa 25 mg/dl. El Gram del líquido revela presencia de cocos grampositivos y bacilos gramnegativos. ¿Cuál sería su actitud?
Puede presentar un aumento de la capacidad pulmonar total (CPT) y una disminución del FEF 25-75%. Presentará una disminución de volumen residual (VR). Presentará una disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO). Disminución de la retracción elástica.
1.
Respuesta correcta: 2
2. 3.
Comentario: El caso que nos presentan corresponde a un EPOC tipo ensema. Dado que se trata de una enfermedad obstructiva, existirá un aumento de la capacidad pulmonar total, incrementándose también el volumen residual, con deterioro del FEV1 y de los ujos mesoespiratorios (FEF 25- 75%). Lógicamente, la destrucción de vasos pulmonares determina un descenso de la capacidad de difusión, y la pérdida de bras elásticas compromete la capacidad de retracción.
99.
4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: El derrame pleural es un tema fundamental para el examen MIR. No puedes permitirte fallar preguntas como ésta. El caso clínico que nos ofrecen es un derrame paraneomónico. Las características bioquímicas del líquido corresponden a un exudado (de hecho, la causa más frecuente de exudado es el derrame paraneumónico). No obstante, existen algunos datos bastante preocupantes en este paciente, por lo que estaría indicada la colocación de un tubo de drenaje. Debes plantearte esta medida ante las siguientes circunstancias: - Presencia de un empiema (pus en el espacio pleural). - Visualización de bacterias en el líquido mediante la tinción de Gram.- Cultivo del líquido pleural positivo. - Glucosa menor de 60.- pH < 7,20.- LDH > 1000. - Derrame loculado (cuando esto ocurre, además hay que instilar un brinolítico en cavidad pleural). Por ello, en este caso no bastaría solamente con antibióticos. Las características del líquido exigen un drenaje torácico, por el alto riesgo de progresión a empiema.
En estudio de operabilidad en paciente diagnosticado de carcinoma indiferenciado de células no pequeñas localizado en LSD, se obtienen los siguientes datos: FEV1 62%, VO 2 máximo de 13 ml/kg/ min. Con ello podemos concluir: 1. 2. 3.
4.
Cambiar el tratamiento antibiótico. Toracotomía. Toracostomía con colocación de tubo de drenaje. Continuar igual, pues cuando el tratamiento antibiótico haga efecto, el líquido se reabsorberá.
El paciente es operable. Se puede realizar solo lobectomía. El paciente es operable. Se puede realizar hasta una neumonectomía si lo precisara. Debemos calcular otros parámetros como VEMS y DLCO PP para considerar tratamiento quirúrgico. El paciente es inoperable. Se aconseja tratamiento con radioterapia.
101. Varón de 57 años, trabajador de una sauna, en el que usted sospecha una neumonitis por hipersensibilidad. ¿Cuál sería la prueba MÁS ÚTIL para el diagnóstico?
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta acerca de la resecabilidad en el cáncer de pulmón. Debemos recordar que ante todo paciente diagnosticado de neoplasia resecable debemos plantear su operabilidad, que se basa en la situación funcional basal del paciente y, por lo tanto en el FEV1 y DLCO. Siguiendo el algoritmo, si alguno es menor del 80%, como este caso, hay que valorar el VO máximo. Si es menor de 10 m/kg/min el paciente es inoperable; si es mayor de 20 se podría realizar hasta una neumonectomía. Pero si el valor es intermedio entre 10 y 20 ml/kg/min., se deben realizar otras pruebas recogidas en la opción 3.
1. 2. 3.
2
4.
Fiebre y tos, que aparecen horas después de volver al lugar de trabajo. Linfocitosis en el lavado broncoalveolar. Biopsia pulmonar con hallazgos histológicos compatibles. Precipitinas séricas frente a Aureobasidium.
Respuesta correcta: 1
100. Paciente de 58 años, fumador y bebedor en exceso, ingresado por ebre y tos con expectoración fétida. Es diagnosticado de un absceso de pulmón, iniciándose tratamiento con clindamicina y gentamicina, con buena respuesta inicial. Al 7º día reere empeoramiento clínico con ebre de 40 ºC y
Comentario: El diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad se basa fundamentalmente en una Historia Clínica compatible, en la que exista exposición a alguno de los antígenos conocidos. La linfocitosis en el LBA aparece en muchas otras enfermedades respiratorias, como la sarcoidosis, la BONO, la tuberculosis o las micosis. Las precipitinas no son sensibles ni especícas -29-
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para el diagnóstico de la enfermedad: solo en los casos de duda diagnóstica importante, hay que recurrir a un test de provocación o, incluso, a una biopsia pulmonar. En este caso, el hecho de ser trabajador de una sauna indica exposición al Aurebasidium por contaminación del agua.
3.
4.
102. La silicosis es una enfermedad brósicapulmonar de carácter irreversible y considerada enfermedad profesional incapacitante. Consiste en brosis nodular de los pulmones y dicultad para respirar causadas por la inhalación prolongada de compuestos químicos que contienen sílice en forma cristalina. La exposición a sílice cristalina se puede presentar durante la minería, metalurgia, industria relacionada con químicos, pinturas, cerámicas, mármol, vidrieras y, con menor frecuencia, las industrias de ltros, aisladores, pulimentos, tuberías, termoaislantes, construcción y mampostería. Respecto a la silicosis, señale la OPCIÓN FALSA: 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta sobre uno de los temas más recurrentes de neumología. El paciente, aún sin tener datos sucientes para clasicarlo con más precisión, padece al menos asma persistente leve-moderado. Ya está en el segundo escalón de tratamiento, con corticoides en dosis bajas y beta adrenérgicos de acción corta. Sin embargo, padece disnea y tos nocturna por lo que habría que pasar al siguiente escalón añadiendo adrenérgicos de acción prolongada, opción expresada en la respuesta 3, que quizá sea un poco confusa al no especicar que mantenemos los de acción corta. La principal duda sería aumentar la dosis de corticoides, lo que solo haríamos si aún persistiera la clínica, pasando incluso en casos graves a forma oral.
104. Ante un paciente que acude a Urgencias con un cuadro de vómitos de contenido intestinal, Rx de abdomen con niveles en “pilas de monedas”, y en cuya exploración se aprecia una tumoración dura y dolorosa en región inguinal izquierda, pensará en:
En pacientes con Mantoux positivo se debe realizar prolaxis con isoniacida. El patrón espirométrico más frecuente es el restrictivo puro. Generalmente no es preciso realizar una biopsia pulmonar para llegar al diagnóstico. Las lesiones de la silicosis aguda predominan en los lóbulos inferiores.
1. 2. 3.
Respuesta correcta: 2
4.
Comentario: Aunque la silicosis es una enfermedad que cursa con brosis pulmonar, con cierta frecuencia se sobreañade un componente de obstrucción, con lo que el patrón espirométrico más frecuente sería mixto, combinándose hallazgos propios de los dos patrones, más que una restricción pura. Por este motivo, la respuesta falsa sería la 2.
2.
Obstrucción intestinal por hernia inguinal incarcerada. Orquiepididimitis complicada. Adenopatía inguinal por linfoma. Absceso del psoas.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Los datos ofrecidos en el enunciado de la pregunta orientan a una hernia inguinal complicada (opción 1 correcta).
105. Varón de 41 años, presenta una colitis ulcerosa córtico-dependiente refractaria al tratamiento médico, por lo que se indica cirugía. Es intervenido de manera programada realizándose una panproctocolectomía con creación de reservorio ileoanal e ileostomía de protección. El postoperatorio transcurre con normalidad siendo dado de alta sin incidencias. Dada la buena evolución se decide cerrar la ileostomía a los dos meses de la primera intervención. Dicha intervención cursa también sin complicaciones y el paciente maniesta una buena continencia con un ritmo defecatorio que él considera aceptable. Dos meses más tarde comienza con rectorragia, aumento de su frecuencia defecatoria, dolor abdominal y febrícula. ¿Qué entidad hay que DESCARTAR como primera opción en este paciente?
103. Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendo tratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramos de budesonida cada 12 horas) y medicación de rescate (salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. El paciente reere que en los últimos 3 meses no ha tenido agudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día. Únicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas noches duerme de forma irregular por la tos. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas se considera de elección? 1.
Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta 2-adrenérgicos de acción prolongada. Añadir antileucotrienos.
Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/día. Añadir tiotropio.
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1. 2. 3. 4.
Gastroenteritis aguda. Reservoritis. Absceso intra-abdominal. Absceso isquiorrectal.
3.
4.
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 1
Comentario: Aunque la gastroenteritis sería la primera opción a descartar en un paciente “normal”, dado el antecedente de cirugía y colitis ulcerosa, debemos pensar en la reservoritis, ya que en el primer año el riesgo de desarrollarla es de hasta el 15%. Consiste en que el reservorio experimenta un proceso de adaptación funcional y morfológico (metaplasia colónica), pudiendo volver a expresar un proceso inamatorio similar al de la enfermedad original (recuerda esto porque a veces se trata como si fuera una colitis ulcerosa). La clínica asociada es: frecuencia defecatoria, rectorragia, dolor abdominal, ebre y urgencia fecal. Endoscópicamente se observa edema, granularidad, friabilidad, pérdida del patrón vascular, exudado mucoso y ulceraciones. Un absceso abdominal, postquirúrgico, hubiera podido dar una clínica semejante, pero hubiera aparecido en el postoperatorio inmediato y no meses después.
Comentario: Una pregunta sencilla aunque con respuestas no tan completas como nos gustaría; tendremos entonces que escoger aquella que más se acerque a lo que sabemos. Recordamos primero el protocolo ABCDE sobre el paciente politraumatizado: -A: Airway (vía aérea). -B: Breathing (respiración). -C: Circulation (control del shock, de los puntos sangrantes activos…). -D: Disability (lesiones neurológicas). -E: Exposure (exposición). Consiste en la exposición completa del paciente, desvistiéndole y dándole la vuelta, así como la prevención de la hipotermia.En este caso, dado que no existe dicultad respiratoria, lo primero de lo que tendríamos que ocuparnos es del estado circulatorio; es decir reposición de volemia con cristaloides (sobre todo salino isotónico), coloides y hemoderivados. Con esta premisa, la opción que más se acerca a esto es la número 4, pero existen dos cosas que no cuadran mucho: uso de glucosado y la frase ‘dejar en observación’. Por ello, y aunque tampoco convenza mucho, la opción más acertada sería la número 1 (por descarte). Recuerda que dentro del manejo del politrauma existe la posibilidad de realizar una ecografía abdominal que permite detectar la presencia de líquido libre intraperitoneal y se puede realizar en escasos minutos (es lo que se llama FAST = Focussed Assesment Sonography for Trauma).
106. Varón de 34 años que presenta, tras traumatismo abdominal, una masa en expansión, dolor, palidez, parestesias, ausencia de pulsos e hipotensión arterial. Conociendo el diagnóstico de presunción, ¿cuál sería nuestra actitud? 1. 2. 3. 4.
Intervención quirúrgica inmediata. Ecografía urgente. Pletismografía de impedancia. Drenaje del hematoma urgente.
Respuesta correcta: 1
108. La causa MÁS FRECUENTE de fístula colovesical es:
Comentario: El cuadro que nos describen es muy sugestivo de una rotura aórtica. Por este motivo no podemos demorar la intervención quirúrgica a la espera de pruebas de ningún tipo, porque sería muy probable que el paciente muriese antes de llegar al quirófano. La respuesta correcta, y la única opción razonable para tratar de salvarle, sería la 1.
1. 2. 3. 4.
2.
La colitis ulcerosa. La enfermedad de Crohn. El cáncer de colon. La diverticulitis de colon.
Respuesta correcta: 4
107. Un varón de 27 años, ingresa en el hospital tras sufrir un accidente de moto. Al ingreso, el paciente se encuentra obnubilado, con tensión arterial sistólica de 60 mmHg, respira sin dicultad y tiene dolores importantes en el abdomen. ¿Cuál sería el orden de actuación de los médicos? 1.
Hacer anamnesis completa, incluyendo antecedentes por aparatos y antecedentes familiares. Coger 2 vías venosas, poner suero glucosado, hacer analítica completa, estudios radiológicos y dejar en observación.
Comentario: Las fístulas colovesicales ocurren comúnmente en el contexto de una enfermedad colónica, como la diverticulitis, el carcinoma colorrectal y la enfermedad de Crohn. Otras causas menos comunes son la radiación, infección y traumatismos abdominales (trauma penetrante, así como el trauma quirúrgico iatrogénico). La diverticulitis es la causa más común de fístula colovesical en la mayoría de las series, lo que representa aproximadamente el 70% de los casos. La segunda causa más frecuente es el cáncer, seguida de la enfermedad de Crohn. La fístula colovesical por la diverticulitis es una
Coger 2 vías venosas, hacer analítica completa, pruebas cruzadas y ecografía abdominal. Reducir una luxación de cadera y luego estudiar al paciente. -31-
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complicación producida por la inamación de la pared del sigma (microperforación de pseudodivertículos) y tejidos pericolónicos anatómicamente próximos a la vejiga, llegando a la comunicación con la misma. El pico de incidencia de la físt ula colovesical es de entre 55 y 65 años de edad (pico de frecuencia de la diverticulitis aguda), mientras que las fístulas por enfermedad de Crohn (las más frecuentes enteroentéricas) se presentan mucho antes.Aproximadamente el 2% de los pacientes con diverticulitis puede experimentar una fístula colovesical como una complicación de su enfermedad.
3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Es importante conocer las características del cáncer gástrico precoz o early cancer (que no pasa la submucosa) pues es una entidad diferente al cáncer gástrico localmente avanzado (tumores resecables que alcanzan la capa muscular y/o los que tienen afectación ganglionar), a nivel pronóstico y terapéutico. La muerte en el early cancer suele producirse por otros tumores (linfomas, sarcomas, cáncer de endometrio, colon, ano…) que generalmente se asocian a ellos. Es rara la afectación ganglionar excepto en los tipos ulcerados, que son los que deben asociar linfadenectomía (o incluso ganglio centinela). Generalmente se tratan solo con la gastrectomía parcial, incluso múltiples gastrectomías (si hay varios focos) o total, si las resecciones parciales no son posibles. La quimio o radioterapia adyuvante no han demostrado mejorar la supervivencia.
109. A un hombre de 45 años se le realiza una vagotomía troncular y antrectomía con reconstrucción tipo Billroth II por padecer una enfermedad ulcerosa péptica crónica con estenosis píloro-duodenal. Seis semanas después de la cirugía, reere que poco tiempo después (menos de media hora) de las ingestas presenta estado nauseoso, astenia y sudoración, mareos y retortijones abdominales, generalmente acompañados de despeños diarreicos. ¿Cuál de las siguientes es la actitud MÁS ADECUADA para su manejo inicial? 1. 2. 3. 4.
111.
Aplicar tratamiento con un análogo de la somatostatina (octeótrido). Seguir unas medidas dietéticas concretas. Realizar la búsqueda de un probable tumor neuroendocrino (por ejemplo, carcinoide). Indicar tratamiento quirúrgico para efectuar una gastro-yeyunostomía antiperistáltica en Y de Roux.
Varón ex-bebedor, con hepatopatía mal controlada y ascitis (Child C) que presenta una hernia umbilical a tensión. ¿Qué opción terapéutica le parece la MÁS ADECUADA para su hernia? 1. 2. 3.
Respuesta correcta: 2 4.
Comentario: En el Síndrome del Dumping Precoz la sintomatología aparece en la primera hora tras la comida. Se producen síntomas abdominales pasados 10-30 minutos tras la ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la distensión y a la liberación de serotonina. Los síntomas sistémicos, como debilidad, sudoración, ushing, taquicardia y palpitaciones, se deben a la hipovolemia y vasodilatación periférica producidas por sustancias vasoactivas (sustancia P, neurotensina, VIP, bradicinina y serotonina). Los síntomas disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los síndromes de Dumping, las respuestas 1, 3 y 4 son tratamientos adecuados, pero la pregunta pide la opción terapéutica inicial, por lo que la respuesta más adecuada es la 2, el tratamiento dietético que consiste en la disminución del volumen de la ingesta, aumentando el número de comidas, eliminar o reducir los carbohidratos de fácil asimilación y evitar los líquidos durante la comida.
2.
No debe operarse bajo ningún concepto. Debería intervenirse de urgencia, para evitar complicaciones. Sería conveniente compensar médicamente al paciente antes de la intervención, intentando evitar la urgencia a la hora de intervenirle. Intentaría reducir la hernia mediante estrategias de compresión local.
Respuesta correcta: 3 Comentario: En el caso de una hernia de pared abdominal o inguinal en un paciente con cirrosis descompensada, es aconsejable compensarle, mediante tratamiento médico, antes de realizar la intervención, ya que aquellos cirróticos con ascitis no controlada (Child C) presentan una alta incidencia de complicaciones y recurrencia (opción 3 correcta). Una complicación habitual es la salida de ascitis a través de la incisión de la hernia, que se asocia a una mortalidad del 30%. Dado el riesgo quirúrgico aumentado asociado a su enfermedad de base, es conveniente siempre que sea posible; es decir, si no nos hablan de estrangulación o irritación peritoneal (donde sería necesario inter venir urgentemente), evitar la urgencia del procedimiento y realizar una correcta preparación del mismo. La reducción herniaria es prácticamente imposible en estos casos porque el contenido intestinal suele haber perdido el “derecho a domicilio” intraabdominal, quedándose de forma permanente fuera del mismo. Por otro lado se recomienda un abordaje abierto,
110. Con respecto al “early cancer” gástrico, indique la respuesta FALSA: 1.
No siempre hay que realizar linfadenectomía. El tratamiento adyuvante no mejora los resultados de la cirugía.
La muerte suele producirse por metástasis. Suelen ser tumores multicéntricos. -32-
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ya que la salida de líquido puede ser mayor si hacemos múltiples oricios, y el neumoperitoneo puede aumentar la presión intraabdominal (de por sí alta por la ascitis).
1.
2.
112. El diagnóstico de gastritis crónica se realiza fundamentalmente mediante: 3. 1. 2. 3. 4.
Valoración de Helicobacter pylori. Determinación de la vitamina B . Estudio histológico. Estudios radiológicos. 12
4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La gastritis es un diagnóstico histológico que requiere la realización de endoscopia con toma de biopsias.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Reujo gastroesofágico no es lo mismo que esofagitis por reujo. Esta última se reere solo a las lesiones endoscópicas que aparecen en la mucosa esofágica de una minoría de los pacientes (opción 2 falsa). Existe muy mala correlación clínico-endoscópica. Hay pacientes muy sintomáticos sin lesiones y pacientes prácticamente asintomáticos con daños graves en la mucosa esofágica (opción 1 correcta). El tratamiento indicado es la administración de inhibidores de la bomba de protones que controlan adecuadamente los síntomas en la mayoría de los pacientes, y evitan la aparición de complicaciones (opción 3 falsa). En ocasiones el daño crónico por el ácido puede condicionar la aparición de metaplasia (esófago de Barrett), que puede progresar a displasia de bajo grado, de alto grado, y nalmente a adenocarcinoma de esófago (opción 4 falsa).
113. Un varón de 54 años acude a su consulta por presentar, desde hace tres meses, dolor en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y pérdida de 5 Kg de peso en dicho período. Las pruebas de laboratorio evidenciaron FA 789, GGT 564; resto normal. Se realizó una ecografía que no mostró alteraciones, presentando la vía biliar un calibre normal. ¿Cuál cree que es la prueba que le aportaría MÁS INFORMACIÓN sobre la etiología? 1. 2.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Ultrasonografía retrógrada endoscópica.
3. TC. 4.
La intensidad y frecuencia de pirosis tiene poca relación con la presencia y gravedad de esofagitis endoscópica. La mayoría de los pacientes con enfermedad por reujo gastroesofágico presentan esofagitis en la endoscopia. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones suele conseguir un buen control de los síntomas pero no es superior a placebo en la curación endoscópica de la esofagitis. El esófago de Barrett puede progresar a displasia epitelial de bajo grado, displasia epitelial de alto grado, y nalmente a carcinoma escamoso de esófago.
RMN.
115.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Tienes que leer muy bien lo que te están preguntando, porque en eso consiste la dicultad de esta pregunta. Efectivamente, la clínica orienta a cáncer de páncreas, aunque también podría tratarse de un colangiocarcinoma, y otros tumores digestivos tampoco son imposibles. Ahora vas a ver por qué la has fallado, porque el diagnóstico sí lo habrás orientado bien. Lo que preguntan no es la mejor prueba de imagen (entonces sería el TAC), sino la prueba que MÁS INFORMACIÓN aporte sobre la etiología. La ecoendoscopia, además de ver bien el páncreas y la vía biliar, permite hacer BIOPSIAS de cualquier lesión que veamos cosa que con el TAC y la RMN no es posible. La CPRE también permite tomar biopsias, pero a día de hoy ha quedado obsoleta únicamente para diagnosticar dadas sus posibles complicaciones, y solo se emplearía si existe ictericia obstructiva y hubiera que drenar la vía biliar.
Una paciente de 65 años consulta por astenia de cuatro meses de evolución. La exploración es normal, incluyendo un tacto rectal. En los datos analíticos, únicamente destaca una hemoglobina de 9,5 g/dl, hematocrito 29% y VCM 72 . La ferritina es de 8 ng/ml. Una esofagogastroduodenoscopia fue normal. ¿Qué prueba le haría a continuación? 1. 2. 3. 4.
TAC abdominal. Ecografía abdominal. Colonoscopia. Tránsito gastrointestinal con bario.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Los tumores malignos de colon es un tema muy importante. Lo suelen preguntar en forma de caso clínico, así que debes saber reconocerlo. Nos describen el caso de una paciente con síndrome constitucional de meses de evolución con datos analíticos de anemia microcítica, por lo que es necesario descartar la presencia de cáncer de colon. Recuerda que los tumores localizados en el ciego y colon ascendente se presentan con más frecuencia como síntomas derivados del sangrado
114. Respecto a la enfermedad por reujo gastroesofágico, ¿cuál de los siguientes enunciados es CIERTO? -33-
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(anemia microcítica hipocroma), siendo más raro que den síntomas obstructivos.La colonoscopia es el método de diagnóstico más sensible y siempre debe hacerse ante la sospecha de un cáncer de colon.
1. 2. 3. 4.
116. Uno de los siguientes fármacos, cuando afecta al hígado, produce fundamentalmente un cuadro de granulomatosis hepática. Señálelo: 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Pregunta difícil que no se presta al razonamiento lógico. Efectivamente, el cloruro de polivinilo se ha relacionado con el angiosarcoma hepático. No te preocupes si la has fallado.
Ibuprofeno. Clorpromacina. Ketoconazol. Zidovudina.
119.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta muy difícil. No te preocupes si la has fallado.Los granulomas inducidos por drogas, por lo general se asocian con granulomas en otros tejidos, y los pacientes tienden a presentar vasculitis sistémica e hipersensibilidad. Destacan: Alopurinol, Fenitoína, Isoniazida, Clorpromacina, Quinina y Penicilina.
Paciente de 45 años que llega al hospital desorientado y confuso. En la exploración destaca ictericia cutánea-mucosa, deshidratación y ausencia de signos de hepatopatía crónica. En la analítica hallamos: GOT 9.529, GPT 10.550, GGT 100, bilirrubina 4,5 mg/dl, leucocitosis, tiempo de protrombina del 30%. Lo MÁS PROBABLE es que nos hallemos ante: 1. 2.
117. Señale la opción que considere INCORRECTA sobre el hepatocarcinoma brolamelar: 1. 2. 3. 4.
Angiosarcoma. Colangiocarcinoma. Hepatoblastoma. Hepatocarcinoma brolamelar.
3. 4.
Es un tumor típico de pacientes jóvenes. Tiene mal pronóstico. La elevación de alfafetoproteína es excepcional. La mayoría son resecables al diagnóstico.
Hepatitis alcohólica aguda. Hepatitis fulminante. Síndrome alcohol-acetaminofén. Hepatitis vírica aguda.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta aparentemente difícil, pero en realidad se trata de identicar ciertos detalles que nos garantizan el acierto.El enunciado que nos ofrecen no es suciente para hacer una orientación etiológica. El cuadro corresponde claramente a una hepatitis aguda, pero no conocemos antecedentes que puedan ayudarnos, ni existe ningún dato revelador de la posible causa. Solo podemos hacer conjeturas. Por ejemplo, la 1 no es probable, porque el patrón enzimático sería distinto, ya que en la hepatitis alcohólica GOT es mayor que GPT, y aquí no sucede. Sobre el paracetamol no dicen nada, ni conocemos sus posibles factores de riesgo para virus. Lo que está claro es que tiene una hepatitis fulminante. Esto lo sabemos porque el tiempo de protrombina ha descendido a un 30%. Esto solo ocurre en unas pocas hepatitis agudas, y orienta a gravedad, porque traduce insuciencia hepática. También hablaría a favor de hepatitis fulminante la presencia de confusión y desorientación. Precisamente la alteración de la coagulación y los datos de encefalopatía, son los que denen esta entidad. En el contexto de una hepatopatía crónica, habría que interpretarlo como una posible encefalopatía hepática, aunque en este caso a priori el hígado estaba ‘previamente sano’, ya que especica que no hay signos de hepatopatía crónica.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Se trata de un tumor típico de la juventud (segunda, tercera década de la vida) con buen pronóstico, ya que al diagnóstico la mayoría son resecables y es excepcional las metástasis al inicio. Solo en el 10% hay aumento de alfafetoproteína.
118. Un varón de 30 años, que hace dos meses comenzó a trabajar en una empresa que se dedica a la manufacturación de cloruro de polivinilo, acude reriendo que “está convencido de que está desarrollando un cáncer de hígado como consecuencia de la exposición a la sustancia con la que trabaja”. Reere que desde que les impartieron la charla de seguridad, con las normas de protección y los posibles efectos dañinos de la sustancia en cuestión, no ha podido dejar de pensar en ello, que se nota cada día que pasa “más amarillo”. Tras la exploración física y analítica, que se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad, además de tranquilizar al paciente le recordaremos que el contacto prolongado con cloruro de polivinilo, que no es su caso, se ha relacionado con la aparición en el hígado de:
120. Señale el dato que NO es característico en el estudio de un sobrecrecimiento bacteriano: 1. 2.
-34-
Positividad para test de lactulosa. Test de Schilling que corrige tras la administración de tratamiento antibiótico.
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3. 4.
122. Mujer de 46 años que acude a su consulta por disfagia creciente a sólidos y líquidos, y molestias retroesternales asociadas a la deglución y regurgitación desde hace unos meses. Ha perdido 3 Kg y reere halitosis desde aproximadamente este tiempo. Acerca de la patología que usted sospecha, señale la OPCIÓN CORRECTA:
Grasa en heces de 24 horas de 15 g/día. Negatividad de marcador en aire espirado en test xilosa-*C.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Un sobrecrecimiento bacteriano presenta esteatorrea (grasa en heces > 7 g/día). La vitamina B12 puede estar disminuida y corrige tras la administración de tratamiento antibiótico. Los test de la lactulosa-H* y Xilosa-C* son patológicos (detección de biomarcador en aire espirado); por tanto existe sobrecrecimiento bacteriano si el test es positivo (no negativo; respuesta 4 incorrecta).
1. 2.
3.
121. Mujer de 51 años, antecedentes personales de consumo de tabaco de hasta 20 cigarrillos al día, que acude reriendo un cuadro de hemorragia digestiva alta, sin relación con la ingesta. Reere que ha venido padeciendo un dolor en epigastrio tras las comidas durante varias semanas que se aliviaba con la administración de antiácidos. Se realiza estudio con contraste, en el que no se observan imágenes patológicas, por lo que se decide realizar estudio endoscópico que demuestra la existencia de una úlcera de 7 mm de diámetro, con restos mínimos de sangre oscura alrededor, en la primera porción del duodeno. Asimismo, las muestras conrman la existencia de lesión por Helicobacter pylori. Indique, en relación con las medicinas utilizadas en el tratamiento de la úlcera duodenal, la AFIRMACIÓN INCORRECTA: 1.
2.
4.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Ante este cuadro debe descartarse una acalasia. La acalasia es una patología caracterizada por una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior en relación a la deglución. Una causa de acalasia puede ser un carcinoma gástrico, por lo que es fundamental la realización de una gastroscopia. El tratamiento de elección es la dilatación del esfínter esofágico inferior con balón, o la miotomía de las bras circulares del esfínter (miotomía de Heller). El tratamiento farmacológico es poco ecaz, por lo que no debe considerarse de primera elección. Una hipertonía del EEI no ocasionara reujo ácido y por tanto no presentará este tipo de esofagitis por ácido.
123. Respecto a la enfermedad de Crohn, ¿cuál de los siguientes enunciados es CIERTO?
Mientras que el hidróxido de aluminio puede producir estreñimiento, el hidróxido de magnesio tiene efecto laxante. Los antiácidos se emplean en la erradicación de
1.
Helicobacter pylori. 3. 4.
Una gastroscopia demostrará probablemente, al menos, una esofagitis péptica leve. La manometría esofágica puede demostrar hipertonía y relajación incompleta del esfínter inferior tras la deglución. Con una manometría basta para hacer el diagnóstico, no siendo necesaria una gastroscopia. El tratamiento con antagonistas del calcio es altamente ecaz.
El sucralfato actúa protegiendo la mucosa gástrica. El bismuto coloidal tiene acción frente a
2.
Helicobacter pylori.
3.
Respuesta correcta: 2
4.
Comentario: Ten mucho cuidado con esta pregunta. Lo que se utiliza en la erradicación del H. pylori son los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol o los inhibidores del receptor de histamina tipo 2 (anti H2), como la Ranitidina. Antiácidos son, por ejemplo, el bicarbonato sódico, el hidróxido de aluminio o el de magnesio. Otra cosa es que los IBP reduzcan la secreción ácida gástrica, pero su mecanismo de acción no es antiácido, sino inhibir la citada bomba de protones. El Sucralfato es el protector de mucosa por excelencia y el Bismuto coloidal tiene actividad anti-Helicobacter Pylori (de hecho se utiliza en la cuádruple terapia con Doxiciclina y Metronidazol).
El tabaco se considera un factor de riesgo para el padecimiento de esta enfermedad, mientras que protegería frente a la colitis ulcerosa. El diagnóstico de enfermedad de Crohn no debe considerarse en individuos mayores de 50 años. La presencia de masas y plastrones orientaría más hacia colitis ulcerosa que a enfermedad de Crohn. El eritema nodoso es una lesión cutánea relativamente infrecuente y sin relación con la actividad de la enfermedad.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Es curioso que el tabaco pueda beneciar en algo, aunque sea en situaciones muy concretas… Así, se considera factor de protección para la colitis ulcerosa, siendo un factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad más complicada y con más necesidad de cirugía en la enfermedad de Crohn (respuesta 1 correcta). La enfermedad inamator ia tiene dos picos de incidencia:
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el primero en edad joven entre los 15 y los 30 años, pero no te olvides del segundo pico en personas más mayores (entre los 60 y los 70 años). La perforación y los abscesos (o masas y plastrones) son más propios de la enfermedad de Crohn, en la colitis ulcerosa pueden ocurrir únicamente en el seno de un megacolon tóxico. El eritema nodoso es una manifestación extraintestinal cutánea característica de la enfermedad de Crohn, cuya actividad se relaciona con la actividad intestinal (es por ello que al curar la inamación intestinal, desaparece la lesión cutánea).
1.
2.
3.
124. ¿Cuándo indicaría prolaxis secundaria de PBE? 4. 1. 2. 3. 4.
Siempre. En caso de que el paciente presentara creatinina sérica > 1 mg/dl o bilirrubina total > 4 mg/dl. Ante la presencia de deterioro de la función renal o insuciencia hepática avanzada. En pacientes gravemente descompensados.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Ritonavir es un inhibidor de la proteasa que actualmente se emplea como inhibidor enzimático. Este fármaco inhibe de manera muy potente al citocromo p450, que es el enzima hepático a través del cual se metabolizan los inhibidores de la proteasa. Actualmente se recomienda que cualquier paciente con infección por VIH que esté siendo tratado con un inhibidor de la proteasa, reciba también dosis bajas de ritonavir, de modo que al disminuir la destrucción del inhibidor de la proteasa con el que se combina, se “potencia” su acción terapéutica. Esta estrategia se conoce como “tratamiento potenciado” de los inhibidores de la proteasa.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El riesgo de recurrencia de la PBE varía entre el 30 y el 68%. El tratamiento con noroxacino (400mg/24h) disminuye la recurrencia de PBE del 68 al 20% y la probabilidad de infección por gram negativos del 60 al 3%, y por ello está indicado en la prolaxis secundaria de esta infección.
125. Mujer sexualmente activa, que acude a la consulta por la aparición de varias lesiones ulceradas en la región genital, de aspecto exudativo y dolorosas. Reere, además, presencia de tumoración en la región inguinal derecha, que se identica en la exploración física como adenopatías, dolorosas a la palpación. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
Actualmente se recomienda como uno de los fármacos de primera elección para el tratamiento de esta infección, junto con dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos, siempre que se administre en altas dosis. Por sus importantes interacciones es un fármaco que ya no se emplea en pacientes con infección por VIH. Se debe emplear en dosis bajas en combinación con cualquier otro inhibidor de la proteasa, ya que se pretende que actúe como inhibidor enzimático. Se trata de un potente inductor enzimático con el que se pretende evitar efectos adversos de los otros fármacos antirretrovirales que esté recibiendo el paciente.
127. El índice de dependencia corresponde a: 1. 2.
Sílis primaria, chancro. Herpes genital primario. Chancro blando. Herpes genital recidivante.
3.
4.
Respuesta correcta: 3
La población de 65 años o más en relación con la población entre 15 y 64 años. La población menor de 15 años en relación con la población entre 15 y 64 años. La población de 65 años o más y la menor de 15 años en relación con la población entre 15 y 64 años. La población de 65 años o más y la menor de 15 años en relación con la población total.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de lesiones ulceradas puede haberte hecho pensar en un herpes genital. Sin embargo, ésta no es la opción correcta, porque las adenopatías del herpes son BILATERALES. En este caso, nos hablan de adenopatías únicamente en región derecha. Por ello, debemos sospechar un chancro blando ( Haemophilus ducreyi), que se caracteriza por producir lesiones múltiples, dolorosas, ulceradas y adenopatías unilaterales. El tratamiento de elección es la ceftriaxona.
Comentario: La razón de dependencia es un parámetro que se incluye dentro de la demografía dinámica. En ocasiones, aparecen preguntas sobre la fórmula de alguno de ellos. Lo más importante es tener una visión general y aprenderse los más importantes.La razón de dependencia es un cociente que compara población no activa / población activa. En el numerador, aparece la población de 0- 14 años + la de 65 años o más. En el denominador, la población activa (15- 64 años). Cuanto mayor sea el resultado, mayor nivel de dependencia.
126. Señale la respuesta CORRECTA respecto de la inclusión de ritonavir en las pautas de tratamiento frente a VIH: -36-
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128. ¿Cuál de las siguientes enfermedades/ manifestaciones NO se asocia con el virus de Epstein-Barr? 1. 2. 3. 4.
130. En la relación con las pautas de tratamiento de la tuberculosis en pacientes con Infección por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), ¿cuál de las siguientes respuestas es CORRECTA?
Enfermedad de Hodgkin. Linfoma de serosas. Linfoma cerebral primario. Linfoma de Burkitt.
1.
Respuesta correcta: 2 2.
Comentario: Recuerda las patologías aquí presentes que se asocian al VEB ya que ya han sido preguntadas en el MIR… Y ten mucho cuidado con el linfoma primario de serosas (o de cavidades), que se relaciona con el virus herpes humano tipo 8 (igual que el sarcoma de Kaposi).
3. 4.
129. Paciente de 47 años que consulta por adenopatía axilar derecha. Buena salud habitual; tiene canarios, perro y gato; hace un mes y medio sufrió una mordedura y diversos arañazos de gato en la mano derecha, que curó sin tratamiento en unos diez días. Desde hace dos semanas presenta un “bulto” en axila derecha que ha crecido de tamaño. Reere anorexia con pérdida de unos 2 Kg de peso y astenia, sin ebre. En la exploración destaca adenopatía axilar derecha de 6 x 4 cm, blanda y uctuante; afebril; auscultación cardiopulmonar normal, abdomen sin organomegalias y ausencia de lesiones cutáneas. En la analítica: Hb 12 g/ dl, leucocitos 6.500 (70% neutrólos, 28% linfocitos, 2% monocitos), creatinina 0,5 mg/ dl, GOT 32 U/l, GPT 40 U/l, Rx de tórax sin hallazgos. La punción de la adenopatía axilar muestra datos de inamación granulomatosa, pero no se observaron gérmenes con las tinciones de Gram ni de Ziehl-Nielsen. ¿Cuál le parece el agente causante de este cuadro?
Respuesta correcta: 1 Comentario: En el paciente con infección por el VIH se recomienda utilizar el mismo número de fármacos que en el inmunocompetente: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (para obviar las resistencias a isoniazida) durante dos meses, seguidos de cuatro meses con los dos primeros. Sin embargo, en pacientes con menos de 100 linfocitos T CD4 se recomienda que la duración del tratamiento sea mayor (nueve meses, con los cuatro fármacos los dos primeros meses para continuar después con isoniazida y rifampicina durante siete meses más). Debe tenerse especial cuidado con la interacción con los antirretrovirales, especialmente con los inhibidores de la proteasa (que actúan como potentes inhibidores del citocromo P450).
131. ¿Cuál de las siguientes pautas de triple terapia frente a VIH se pueden administrar en una sola dosis diaria y mediante la toma de un solo comprimido? 1. 2.
1. 2. 3. 4.
Su duración es en general la misma que en pacientes no VIH, excepto en presencia de menos de 100 linfocitos T CD4 (en cuyo caso se recomienda administrar pautas de nueve meses). Deben incluir más fármacos que en los pacientes sin VIH. Son las mismas que en los pacientes sin VIH. No presentan interacciones farmacológicas clínicamente relevantes con los antirretrovirales.
3.
Bartonella henselae. Francisella tularensis. Spirillum minus. Mycobacterium scrofulaceum.
4.
Abacavir + Tenofovir + Efavirenz. Emtricitabina + Tenofovir + Raltegravir. Emtricitabina + Tenofovir + Darunavir / ritonavir. Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 1
Comentario: La combinación de tres fármacos antirretrovirales constituye actualmente el tratamiento de elección frente al VIH. Como combinaciones de primera elección se encuentran aquellas que incluyen dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (o de los nucleótidos), y alguno de los siguientes: un inhibidor de la proteasa, un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos, o un inhibidor de la integrasa. Emtricitabina, tenofovir y efavirenz se pueden administrar en una sola dosis diaria. Existe un preparado comercial (su nombre es Atripla®) que combina en un solo comprimido los tres fármacos,
Comentario: La dicultad de esta pregunta es identicar el diagnóstico: enfermedad por arañazo de gato. Esta enfermedad está causada por Bartonella henselae . Afpia felis es también responsable de algunos casos, pero es menos habitual. Es más frecuente en niños y suele producir una lesión pápulo-costrosa con linfadenopatía regional autolimitada en 3- 6 semanas. Las manos son la localización más frecuente y no requiere tratamiento antibiótico.
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de modo que con una sola toma diaria el paciente realiza un tratamiento antirretroviral completo y de alta ecacia. Otras combinaciones de fármacos comercializados en una sola pastilla son: tenofovir + emtricitabina + rilpivirina, tenofovir + emtricitabina + elvitegravir/cobicistat y, nalmente, abacavir + lamivudina + dolutegravir.
por lo que la opción 2 se debe descartar de entrada, ya que es raro que el tiempo de tratamiento sea inferior a cuatro semanas (salvo estreptococo muy sensible a penicilina y asociando gentamicina). El enterococo es un germen bastante resistente a las penicilinas, por lo que será necesario asociar otro antibiótico que potencie la acción del betalactámico (en este caso preferiblemente ampicilina) como es un aminoglucósido (gentamicina). Además en caso de resistencia a aminoglucósidos o riesgo de nefrotoxicidad se podría utilizar la asociación de ampicilina más ceftriaxona.
132. Una estudiante de raza negra, nativa de Santo Domingo, desarrolla un cuadro de malestar general, náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal difuso, poliuria y polidipsia, estupor mental, adenopatías generalizadas y una erupción eritematosa cutánea. En la exploración, existe dolor a la presión sobre determinados puntos del esqueleto. En su analítica, destaca una leucocitosis de 70.000/ ml, de los que un 60% son linfocitos con ciertas atipias. La calcemia es de 13,8 mg/ dl. En la serie ósea presenta varias lesiones osteolíticas. ¿Cuál será, entre los siguientes, el agente causal MÁS PROBABLE de este cuadro clínico? 1. 2. 3. 4.
134. Una mujer de 32 años estuvo tres semanas viajando por Tanzania, en un Safari. El día de su regreso comienza con ebre, postración y deterioro del nivel de conciencia. Tras una semana así, presenta crisis comiciales generalizadas. Desde el punto de vista analítico, destaca una Hb de 11 g/dL. La exploración física revela esplenomegalia. El diagnóstico de sospecha se conrma mediante un frotis y gota gruesa de sangre periférica. ¿Cuál le parece el microorganismo implicado con MAYOR PROBABILIDAD?
Citomegalovirus. HTLV-I. Virus de Epstein-Barr. Virus de la hepatitis C.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta difícil sobre un cuadro bastante polimorfo. Se trata de una leucemia/linfoma de células T secundario a infección HTLV- 1. Este virus se contrae por vía sexual, lactancia o intravenosa. La primoinfección cursa con hipercalcemia, lesiones osteolíticas, afectación multiorgánica, múltiples adenopatías, lesiones cutáneas, etc. Las células tumorales son grandes, pleomorfas y multinucleadas. Presentan CD4+ y CD25+.
Comentario: El paludismo cerebral está producido por el P. falciparum . Es una complicación grave de la infección por este parásito que tiene una mortalidad del 20% aún con tratamiento. El tratamiento es con quinidina intravenosa, si bien en los últimos años se recomienda el uso de derivados de la artemisina ( Artemisia annua) por vía intravenosa (concretamente artesunato).
133. ¿Cuál sería la conducta terapéutica MÁS adecuada ante un paciente de 69 años que, tras cistoscopia el día anterior, acude a Urgencias con un cuadro febril en el que se extraen hemocultivos que son informados como positivos frente a enterococos, y que, al auscultarle, se aprecia un soplo de insuciencia aórtica que no había presentado al ingreso? 1. 2. 3. 4.
P. ovale. P. vivax. P. malariae. P. falciparum.
135. Varón de 22 años que acude a Urgencias por dolor intenso en ambos ojos. El paciente le explica que es soldador, y que ha estado soldando “un momento” sin las gafas de protección. Ante el dolor del paciente, instila usted anestésico tópico, y uoresceína, que tiñe de forma difusa y supercial ambas córneas. Al acabar la exploración, el paciente ya no siente dolor y está encantado con su atención. ¿Qué deberá incluir el tratamiento de esta queratitis actínica, además de pomada antibiótica y oclusión?
Ampicilina más gentamicina durante 6 semanas. Penicilina G, 10-20 millones de U/día durante 4 semanas. Penicilina más gentamicina durante 2 semanas. Vancomicina durante 4 semanas.
1.
Respuesta correcta: 1
2. 3.
Comentario: La endocarditis se debe tratar con fármacos bactericidas, a dosis altas y durante un tiempo prolongado,
4.
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Nada más, con eso es suciente. Un poco de dolor esta noche le recordará que debe usar las gafas en todo momento. Colirio anestésico a demanda. Colirio anestésico pautado. Colirio ciclopléjico pautado.
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Respuesta correcta: 4
1.
Comentario: La queratitis actínica resulta dolorosa durante las primeras horas de evolución. Aunque podemos usar el colirio anestésico para la exploración, su uso continuado es tóxico para la córnea, por lo que no puede administrarse como tratamiento. Aunque la analgesia oral puede ayudar, lo más efectivo es el uso de colirios ciclopléjicos (un tipo de midriáticos) que relajan el espasmo de la musculatura intraocular responsable de gran parte de ese dolor.
2.
3. 4.
Respuesta correcta: 4
136. Mujer de 76 años que reere lagrimeo de ambos ojos desde hace tres años. Al sondar la vía lacrimal por el canalículo superior, se observa en ambos ojos que el líquido sale por el canalículo inferior y no llega a la garganta. Con respecto a la técnica quirúrgica que podría solucionar el lagrimeo que padece la paciente, señale la opción MÁS CORRECTA: 1. 2. 3. 4.
Sondaje de la vía lacrimal. Dacriocistectomía (extirpación del lacrimal). Dacriocistorrinostomía. Colocación de tapón en los canalículos.
Probable epiescleritis, dada la frecuente asociación de esta enfermedad con la espondilitis. Probable glaucoma agudo. La presencia de miosis es casi patognomónica de esta enfermedad. Probable queratitis herpética. Probable uveítis anterior.
Comentario: Tanto la exploración (dolor, miosis, ausencia de tinción), como el antecedente referido (espondilitis anquilopoyética), deben hacernos sospechar que el paciente está sufriendo una uveítis anterior. Recuerda que la mayor parte de las uveítis anteriores son idiopáticas, y que la enfermedad más claramente relacionada es la espondilitis anquilopoyética. Por ello el paciente debe ser remitido con el diagnóstico de probable uveítis anterior y la opción correcta es la 4.
138. ¿Cuál de los siguientes temas delirantes NO es propio de un trastorno delirante crónico (paranoia)?
saco
1. 2.
Respuesta correcta: 3
3. 4.
Comentario: Con el término epífora nos referimos al lagrimeo referido por el paciente. Puede estar producida por un exceso en la producción de lágrima o por un defecto en su drenaje, y se relaciona con multitud de patologías. El hecho de que en el sondaje el líquido no llegue a la garganta y salga por el otro canalículo, localiza la obstrucción en el conducto nasolacrimal. La única cirugía capaz de solucionar la epífora es la dacriocistorrinostomía, que consiste en realizar una osteotomía a la que se conecta de nuevo la vía lacrimal. La dacriocistectomía que consiste en extirpar el saco, solucionaría las infecciones del mismo (evitaría nuevas dacriocistitis), pero no la epífora. El sondaje en el adulto tiene una utilidad diagnóstica, no terapéutica. La implantación de tapones en los puntos lacrimales es una opción terapéutica en el ojo seco, y no tiene sentido en este contexto pues acentuaría la epífora.
Indelidad de la pareja. Persecución. Hipocondría. Control del pensamiento.
Respuesta correcta: 4 Comentario: En el trastorno delirante crónico o paranoia los delirios tratan de temas “posibles”, de preocupaciones que forman parte de la vida cotidiana, en los que de una forma u otra el paciente se siente perjudicado. Ser objeto de una persecución por parte de vecinos, compañeros del trabajo u organizaciones policiales (persecución), que la pareja le sea inel (celos), sufrir una enfermedad que los médicos no consigan diagnosticar o no acepten su existencia (hipocondría), tener un amante que no reconoce la relación (enamoramiento) o ser merecedor de un reconocimiento por derechos de familia o logros personales de los que otros se han apropiado (grandeza), son los temas más habituales.El delirio tiene una enorme lógica interna y con frecuencia toma elementos de la realidad que el paciente interpreta de una forma delirante. Otros temas más extraños (me controlan los pensamientos, inuyen en mi voluntad, modican mi cuer po, etc.) suelen formar parte de los trastornos esquizofrénicos.
137. Paciente de 35 años, diagnosticado de espondilitis anquilopoyética hace diez años. Acude porque desde hace tres días nota dolor en su ojo derecho. Usted es médico de Atención Primaria y no dispone de lámpara de hendidura, pero a simple vista se aprecia que presenta inyección ciliar, y que la córnea no tiñe. La pupila del ojo afecto es ligeramente más pequeña que la del ojo contralateral. Debe remitir a este paciente a la consulta de oftalmología con el diagnóstico de:
139. Señale cuál de las siguientes anomalías de neuroimagen asociadas a la esquizofrenia está MAL EXPRESADA: 1. 2.
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Hipofrontalidad en las pruebas que miden el ujo sanguíneo cerebral. Hiperactividad en el circuito mesolímbico durante los episodios de psicosis aguda.
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3. 4.
141. Una chica de 20 años está preocupada por la posibilidad de engordar e intenta seguir una dieta hipocalórica desde hace un año, aunque presenta atracones de comida de predominio nocturno casi diariamente; suele vomitar tras los mismos y recurre también a los laxantes para intentar controlar su peso; actualmente pesa 57 Kg y mide 1,69 m. ¿Cuál de las siguientes armaciones NO es correcta en relación con el trastorno psiquiátrico que sufre?
Aumento del tamaño ventricular presente ya al inicio de la enfermedad. Aumento del tamaño del cerebelo.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Uno de los campos de investigación más desarrollados en la esquizofrenia es el estudio de las anomalías en neuroimagen, tanto estructural como funcional. Las anomalías estructurales (TAC, RM) más frecuentemente descritas en la esquizofrenia son la existencia de dilatación ventricular no progresiva y presente desde el inicio de la enfermedad (se relaciona con la sintomatología negativa y con una mala respuesta al tratamiento farmacológico) y la disminución del tamaño de regiones temporolímbicas (relacionadas con el lenguaje, la percepción o la memoria). Las anomalías en neuroimagen funcional (SPECT, PET, RM funcional) más destacadas son la disminución del ujo sanguíneo cerebral y de la actividad cortical al enfrentarse a tareas que implican a las regiones prefrontales (relacionada con la gravedad de los síntomas negativos y cognitivos), y la existencia de alteraciones en los sistemas dopaminérgicos cerebrales (hiperactividad mesolímbica asociada a la psicosis con aumento del número de receptores D). El papel del cerebelo en la enfermedad mental no está del todo claro, pero en el caso de la esquizofrenia se han descrito tanto anomalías estructurales (disminución de volumen) como funcionales (hipermetabolismo) de interpretación compleja.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: La bulimia nerviosa se caracteriza por un patrón anormal de alimentación en el que, la preocupación por tener un determinado aspecto físico, condiciona una restricción alimentaria que se ve interrumpida por frecuentes atracones con medidas compensatorias asociadas (vómitos, laxantes, diuréticos). A diferencia de la anorexia, en la bulimia no suele verse desnutrición, por lo que en su denición no se incluye ni un límite de peso ni la existencia de amenorrea. Su pronóstico es más favorable precisamente por las menores complicaciones nutricionales. En ocasiones las conductas compensatorias pueden provocar problemas médicos (hipopotasemia por los vómitos). En su tratamiento destaca el uso de terapias cognitivo-conductuales y fármacos para reducir la impulsividad hacia la comida (sobre todo ISRS como la uoxetina, aunque también algunos anticonvulsivantes como el topiramato o la zonisamida). La hiperamilasemia deriva tanto de la estimulación crónica de las glándulas salivales por los vómitos, como de la inamación pancreática asociada a los mismos, y puede usarse como marcador de su persistencia cuando el paciente disimula la hipopotasemia ingiriendo suplementos de potasio.
140. En una paciente de 35 años con un síndrome depresivo en tratamiento con inhibidores de la recaptación de la serotonina está contraindicado el empleo de uno de los siguientes antimicrobianos, señálelo: 1. 2. 3. 4.
En los criterios diagnósticos gura la amenorrea prolongada. La uoxetina es el fármaco más estudiado para reducir los atracones. La terapia cognitivo-conductual es de elección en estos pacientes. La hiperamilasemia sugiere la persistencia de los vómitos.
Doxiciclina. Amoxicilina-Clavulánico. Linezolid. Vancomicina.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta en la que se nos recuerda el riesgo de interacciones graves con el uso simultáneo de ISRS y otros fármacos serotoninérgicos.El linezolid es un antibiótico utilizado sobre todo en infecciones por Gram positivos resistentes a otros antibióticos. Tiene cierta actividad IMAO (inhibidor de la monoaminooxidasa), lo que podría provocar aumentos de la tensión arterial si el paciente consume determinados alimentos ricos en tiramina o fármacos simpaticomiméticos. Así mismo se han comunicado varios casos de síndrome serotoninérgico grave cuando se usa linezolid en combinación con ISRS, pero también con otros fármacos de acción serotoninérgica (meperidina). Por el contrario carece de interacciones en el sistema de citocromos hepáticos P450.
142. Un paciente le comenta cómo cree que sus padres han sido sustituidos por unos dobles que tratan de envenenarle con la comida, motivo por el que ha dejado de comer con ellos. ¿Qué nombre recibe este síntoma? 1. 2. 3. 4.
Delirio de Clerambault. Síndrome de Cotard. Delirio sensitivo de Kretschmer. Síndrome de Capgras.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Nos describe un delirio de Capgras o “delirio de sustitución por dobles”, una variante de delirio que puede aparecer en distintas enfermedades (sobre todo en la esquizofrenia) y forma parte de los síndromes de falsa identicación delirante (como el síndrome de Frégoli, el delirio de intermetamorfosis y el delirio de ‘dobles subjetivos’).El delirio de Clerambault es el ‘erotomaníaco’ (delirios de enamoramiento patológico). El delirio de Cotard es una forma extrema de delirio de enfermedad; el paciente llega a negar el funcionamiento de algunos órganos e incluso de defender su propia muerte en vida; es típico de las depresiones psicóticas pero puede verse en todo tipo de psicosis.En el delirio sensitivo de Kretschmer, el paciente dice ser humillado y ridiculizado por personas cercanas a él, generalmente tras un contratiempo socialmente relevante. La palabra “sensitivo” hace alusión a que este tipo de delirios aparecen en personas con un patrón anormal de personalidad y una hipersensibilidad a la crítica.Los delirios parafrénicos son especialmente fantásticos; suelen tratar de temas místicos o megalomaníacos e ir acompañados de abundantes alucinaciones. Recordemos que la parafrenia es la forma más tardía de esquizofrenia.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Un caso poco claro pero que se puede intentar sacar por descarte. Nos cuentan poco: una mujer joven, con problemas frecuentes en sus relaciones interpersonales (pareja, familia, trabajo), varios episodios de autolesiones, con quejas hacia todos los profesionales que le atienden.La casi ausencia de síntomas nos permite descartar una distimia (no cuentan nada depresivo) y un trastorno disociativo (no cuentan ningún síntoma en esa línea).Tenemos que elegir por tanto entre dos formas de trastorno de la personalidad: el histriónico y el límite. En ambos casos es evidente la dependencia de los demás que les genera numerosos problemas en sus relaciones personales. Aquí el ‘dato clave’ es la existencia de autolesiones repetidas y esos sentimientos de abandono o incomprensión hacia sus terapeutas. Por eso nos inclinamos hacia un trastorno límite. En un trastorno histriónico veríamos conductas de manipulación y dramatismo, más evidentes. En cualquier caso, no deja de ser una pregunta poco clara.
143. Señale cuál de los siguientes psicofármacos NO requiere control de los niveles en sangre: 1. 2. 3. 4.
Trastorno de la personalidad límite. Trastorno de la personalidad histriónico. Distimia. Trastorno disociativo.
Carbonato de litio. Ácido valproico. Imipramina. Carbamacepina.
145. Un paciente de 73 años sin antecedentes de interés, presenta ebre de dos semanas de evolución, sin focalidad evidente. En la exploración: febril, taquipnea, 100 latidos/ min, ausencia de adenopatías, auscultación pulmonar normal, soplo sistólico en borde esternal izquierdo, hepatomegalia a 3 cm del reborde costal y esplenomegalia a 5 cm del reborde costal. Entre los datos analíticos destacan: hemoglobina 10 g/dl, leucocitos 9.200 (neutrólos 70%, linfocitos 20%, monocitos 8%, eosinólos 2%), bilirrubina normal, gamma-GT 200 u/l (N<55), fosfatasa alcalina 560 u/l (N<280), Mantoux negativo y hemocultivos negativos al tercer día de incubación. Rx de tórax normal. En la ecografía hepática no se observan lesiones ocupantes de espacio ni dilatación de la vía biliar. De los siguientes procesos, ¿cuál le parece MÁS IMPROBABLE?
Respuesta correcta: 3 Comentario: Una pregunta tal vez impugnable dado que hay tres fármacos que claramente se controlan a través de los niveles plasmáticos (litio, carbamacepina, ácido valproico), y otro en el que la determinación de niveles plasmáticos es opcional (imipramina).La determinación de los niveles plasmáticos de antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, puede ser útil para evaluar el cumplimiento del tratamiento, sobre todo en casos en los que haya escasa respuesta a la dosis clínica habitual, o cuando existen problemas con los efectos adversos que obliguen a ajustar la dosis al mínimo efectivo; en el caso de la imipramina se recomiendan niveles entre 200 y 250ng/mL. Sin embargo hay que reconocer que es excepcional que se pidan, por lo que la elegimos por ser la ‘más falsa’.
1. 2.
144. Una mujer de 23 años acude a Urgencias por encontrarse muy nerviosa tras una discusión con su pareja. En su historia clínica se reejan varias demandas semejantes en el año anterior, en dos de ellas tras un gesto autolítico. Se constatan también conictos frecuentes en las relaciones de pareja, cambios laborales y discusiones familiares. Dice sentirse incomprendida por todos incluidos los psiquiatras que le atienden. El diagnóstico es:
3. 4.
Brucelosis. Endocarditis. Fiebre Q. Colangitis.
Respuesta correcta: 4 Comentario: El paciente presenta ebre sin foco, en la exploración destaca la presencia de soplo cardíaco y hepatoesplenomegalia. La asociación de ebre sin foco, soplo cardíaco y hepatoesplenomegalia obliga a -41-
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147. Varón de 50 años que consulta por presentar en las últimas semanas dolor en ambas rodillas y en segundas y terceras articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos, con discreta tumefacción. Durante el estudio, la bioquímica muestra una glucemia de 150 mg/ dl, GOT 100 U/L (normal: 4-50) y GPT 160 U/L (normal 5-40). En la Rx de manos realizada se objetivan osteotos en forma de gancho en las cabezas metacarpianas de segundas y terceras articulaciones metacarpofalángicas y en la radiografía de rodillas se observa pequeños depósitos lineales en el espacio articular fémoro-tibial. Ante estos datos, ¿qué prueba diagnóstica solicitaría?
plantear la posibilidad de endocarditis subaguda. No obstante, recuerda que esta asociación es sugestiva de endocarditis, pero NO es diagnóstica (el soplo pudiera ser funcional por la ebre, anemia, etc.). La existencia de hemocultivos negativos NO descarta tampoco la presencia de endocarditis.Apar te de la endocarditis, otras infecciones que cursan con ebre y hepatoesplenomegalia son la brucelosis y la ebre tifoidea. La ebre Q también se asocia, en ocasiones, a hepatoesplenomegalia. La presencia de gamma- GT y fosfatasa alcalina elevadas con bilirrubina normal, sugiere la existencia de lesiones ocupantes de espacio en hígado. Considerando que la ecografía es normal, es probable que se trate de granulomas hepáticos. La brucelosis y ebre Q pueden producirlos.La colangitis cursa con ebre y es frecuente la presencia de gamma- GT y fosfatasa alcalina elevadas, pero en este proceso no existe esplenomegalia. Además, es bastante habitual que exista ictericia y es frecuente que la ecografía muestre alteraciones en la vía biliar que predisponen a la colangitis. Por estos motivos la colangitis es el más improbable de los procesos presentados.
1. 2. 3. 4.
146. Una paciente con artritis reumatoide (AR) de larga evolución presenta disnea progresiva hasta hacerse de reposo, sin ebre asociada. Se realiza radiografía de tórax que muestra un patrón reticular en bases y TAC de alta resolución que describe escaso patrón en panal de abeja en ambas bases y extensas áreas de vidrio deslustrado, bilaterales. ¿Qué opción le parece MÁS RAZONABLE? 1. 2.
3.
4.
Nueva determinación de glucosa en ayunas, test de sobrecarga de glucosa, y hemoglobina A1C. Serologías para virus hepatotropos. TAC abdominal. Determinaciones séricas de hierro, ferritina y del gen HFE.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Se trata de un paciente con condocalcinosis (probable enfermedad por pirofosfato) que presenta además afectación de la 2 y 3 MCF bilateral, hipergleucemia, y afectación hepática. Este cuadro es típico de la hemocromatosis con depósito pancreático y hepático además de afectación articular, por lo que debemos solicitar estudios para valoración de la sobrecarga férrica y estudio genético de hemocromatosis. Siempre debemos descartar enfermedades metabólicas en pacientes jóvenes con condrocalcinosis, sobre todo hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia, e hipomagnesemia.
Con bastante probabilidad se trata de una tuberculosis pulmonar. Se podría tratar de una neumonitis intersticial asociada a su AR. Habría que comenzar tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día y Ciclofosfamida. Se podría tratar de una neumonitis intersticial asociada a su AR. La presencia de áreas de panal de abeja indica brosis, con lo que no tiene sentido el tratamiento agresivo. Se podría tratar de una hemorragia pulmonar, requiere ingreso en UCI.
148. De los métodos terapéuticos citados a continuación, ¿cuál considera que resulta MÁS EFICAZ para prevenir la fractura de cadera? 1. 2.
Respuesta correcta: 2
3. 4.
Comentario: La neumonitis intersticial es una complicación grave de la artritis reumatoide (AR). Puede presentarse con un componente predominantemente inamatorio (como en este caso, donde el TAC nos permite ver áreas de vidrio deslustrado extensas), o brótico (áreas en panal de abeja). Si existe inamación activa debe llevarse a cabo un tratamiento intensivo como corticoides a dosis altas e inmunosupresores, mientras que si solo hay brosis debe realizarse tratamiento de soporte (oxigenoterapia, sioterapia respiratoria, tratamiento de las sobreinfecciones).
Estrógenos. Calcio y Vitamina D. Bifosfonatos. Actividad física.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Esta pregunta hace referencia a la prevención primaria de la osteoporosis y por lo tanto de la fractura de cadera. Dentro de las medidas no farmacológicas, mantener una actividad física adecuada aumenta la formación de hueso, y es la respuesta que eligen como medida más ecaz para prevenir fracturas futuras. Además favorece la agilidad del paciente y evita la aparición de caídas.Como medidas farmacológicas han demostrado su utilidad en la reducción de fracturas -42-
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de cadera tanto los bifosfonatos como los estrógenos, pero especialmente en prevención SECUNDARIA, en pacientes que ya han tenido un evento.
3. 4.
149. Un varón de 50 años, en tratamiento con difenilhidantoína desde hace 20 años, consulta por dolor crónico en ambos muslos. En la analítica destaca calcio y fósforo disminuidos y fosfatasa alcalina elevada. En la radiografía de fémur se observan “zonas de Looser-Milkman”. ¿Cuál es la causa MÁS PROBABLE de sus alteraciones? 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: La enfermedad de Churg- Strauss (Granulomatosis eosinofílica) es una vasculitis sistémica necrotizante granulomatosa que afecta a numerosos órganos, fundamentalmente al pulmón. Afecta a vasos de pequeño calibre, incluidas vénulas. El paciente inicialmente, antes de la aparición del resto de manifestaciones clínicas suele presentar un asma grave, con crisis severas que requieren tratamiento corticoideo, así como rinitis. Más adelante aparece el resto de sus manifestaciones, con clínica general de ebre, pérdida de peso, afectación renal, cardíaca, neuropatía, lesiones cutáneas, etc. La afectación pulmonar domina el cuadro, con aparición de inltrados migratorios y las crisis asmáticas mencionadas.
Malabsorción intestinal. Uso crónico de difenilhidantoína. Osteoporosis. Hiperparatiroidismo.
Respuesta correcta: 2
151. Mujer de 53 años, con fenómeno de Raynaud de 10 años de evolución, consulta por la aparición de artralgias y artritis de la muñeca izquierda, así como por una esclerodactilia, disfagia, sobre todo para alimentos sólidos, y empeoramiento de su fenómeno de Raynaud. Sabiendo que los ANA son positivos a 1:160, ¿cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE?
Comentario: Se trata de una pregunta en forma de caso clínico. Lo que nos describen es una osteomalacia. Analicemos la pregunta en profundidad.Nos dan dos datos típicos que nos deben ayudar a reconocer la patología del paciente, como son el dolor óseo crónico, sordo y difuso, más intenso a nivel proximal… Pero lo realmente característico son las pseudofracturas de Looser-Milkman en la radiografía, que son bandas radiotransparentes que cruzan de forma perpendicular la cortical. La alteración analítica de este paciente se justica porque está tomando de forma crónica anticonvulsivantes (fenitoína), que interere en el metabolismo hepático de la Vitamina D, necesario para la función de la misma (calcio disminuido). Como consecuencia de esto, se produce un hiperparatiroidismo secundario para compensar el décit, lo que aumenta las pérdidas de fósforo por el riñón y aumenta la resorción ósea, lo que eleva la fosfatasa alcalina.Por tanto, dentro de las situaciones y enfermedades que se acompañan de osteomalacia conviene dividirlas en dos tipos:1. Décit de vitamina D, ya sea por aporte extrínseco insuciente o por alteración de su metabolismo, lo que va a acompañarse de un hiperparatiroidismo secundario.2. Hipofosforemia, ya sea por aporte insuciente (ej: antiácidos) o pérdidas excesivas (ej: síndrome de Fanconi), que no se acompaña del hiperparatiroidismo secundario.Por otra parte, debemos tener en cuenta algo que nos puede servir para todas las preguntas de tipo caso clínico: cuando nos dan algún dato, como la ingesta de algún fármaco, no es de forma gratuita. Siempre debes pensar por qué nos lo han
1. LES. 2. 3. 4.
Comentario: Nos describen un caso de esclerosis sistémica limitada. El fenómeno de Raynaud se presenta en la práctica totalidad de los pacientes, a menudo es la primera manifestación de la enfermedad, y puede preceder en años a la aparición del resto de signos y síntomas, a diferencia de lo observado en la difusa en la que la precede en meses. Las alteraciones músculoesqueléticas se observan en la mitad de los pacientes incluyendo artralgias y artritis (puede llegar a ser similar a la artrititis reumatoide). La afectación esofágica es la afectación visceral más frecuente, originando disfagia, pirosis, plenitud gástrica y dolor retroesternal. No olvides que la positividad de los ANAs es más bien inespecíca para este tipo de enfermedades, presentándose en un 95% de los pacientes con esclerosis sistémica.
150. La asociación de asma, eosinolia y vasculitis identica a la granulomatosis alérgica o enfermedad de Churg-Strauss. En su curso evolutivo, indique lo que aparece de forma MÁS PRECOZ:
152. ¿Cuál es la vía MÁS FRECUENTE de producción de una artritis séptica? 1. 2.
2.
Esclerosis sistémica. Enfermedad mixta del tejido conectivo. Síndrome de superposición.
Respuesta correcta: 2
dado.
1.
Gastroenteritis eosinofílica. Vasculitis sistémica.
Rinitis y asma. Eosinolia periférica.
3. 4.
-43-
Por contigüidad. Hematógena. Local a través de cortes o heridas. Tras cirugías abiertas.
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Respuesta correcta: 2
155. Con respecto a la biopsia de la arteria temporal en la arteritis de células gigantes, es CIERTO:
Comentario: La vía más frecuente en todas las artritis sépticas es la hematógena, tras bacteriemia de cualquier origen.
1.
153. Cuando nos hallamos ante una forma poliarticular grave de condrocalcinosis en una paciente joven, hay que pensar en la posibilidad de que se trate de: 1. 2. 3. 4.
2. 3.
Un caso secundario de gota. Una forma idiopática especial. Una forma familiar. Un hipertiroidismo.
4.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 2
Comentario: La mayoría de las veces que se observa un cuadro de condrocalcinosis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico no encontramos ninguna causa desencadenante (forma idiopática). En estos casos, suele tratarse de pacientes ancianos. Sin embargo, en un sujeto joven, debemos descartar la presencia de algunas enfermedades metabólicas que favorecen el depósito de estos cristales (hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia), o que se trate de una forma familiar.Las formas familiares suelen iniciarse entre la tercera y quinta década de la vida, con afectación poliarticular severa. El mecanismo de transmisión es autosómico dominante, observándose en algunas familias defectos genéticos en los cromosomas 5p y 8q. Por ello, en los pacientes jóvenes que desarrollan la enfermedad, debemos tener en cuenta la posibilidad de agregación familiar.
Comentario: No hay que realizar biopsia en pacientes con síntomas exclusivos de polimialgia reumática, aunque siempre hay que preguntar cuidadosamente a estos pacientes por síntomas de arter itis de células gigantes. Se debe realizar la biopsia de un segmento amplio de la AT (3-5 cm) y elegir la que sea más anormal a la exploración. Los cambios inamatorios se resuelven después de iniciar el tratamiento con corticoides, pero podemos encontrar alteraciones inamatorias hasta dos semanas después en la biopsia. La arteritis de células gigantes es una enfermedad sistémica y la biopsia se realiza en las arterias temporales, no porque sean las únicas ar terias que se afectan, sino porque son las más fácilmente accesibles para el diagnóstico. Si la biopsia es negativa y se mantiene un alto índice de sospecha, se puede realizar biopsia de la AT contralateral, aunque esta práctica no se realiza de manera rutinaria.
154. Con respecto a la polimialgia reumática, NO es cierto: 1. 2.
3.
4.
Se debe realizar incluso en pacientes que solo reeran síntomas de polimialgia reumática. Debe realizarse de un segmento de 3 a 5 cm al menos de la zona más anormal en la exploración. Los cambios inamatorios desaparecen inmediatamente después de iniciar tratamiento con dosis altas de esteroides, por lo que la biopsia precisa ser realizada en las primeras horas. Está contraindicada la realización de una biopsia de arteria temporal bilateral.
156. Mujer de 53 años que presenta una fractura cerrada del radio distal tipo “Colles” y ha sido tratada mediante reducción y colocación de yeso antebraquial. Como antecedentes relevantes no es fumadora y no tiene antecedentes de osteoporosis. Se obtuvo una reducción correcta y se ha optado por un tratamiento conservador. ¿Qué tiempo de inmovilización es el recomendado para una fractura de estas características?
Es más frecuente en personas mayores. Si no hay respuesta a esteroides, se debe descartar un tumor porque la polimialgia reumática puede ser un proceso paraneoplásico. Está indicada la administración de bifosfonatos y suplementos de Calcio y Vitamina D en la mayoría de pacientes. Está presente en el 10% de los pacientes con arteritis de células gigantes o de Horton.
1.
Respuesta correcta: 4
2. 3.
Comentario: La polimialgia reumática aparece hasta en el 50% de los pacientes con arteritis de células gigantes; por eso es obligado al realizar la Historia Clínica preguntar sistemáticamente por síntomas de arteritis de la temporal. Existen patológicas que pueden ser tema de debate como cuadros polimiálgicos, como la AR de comienzo tardío o enfermedades neoplásicas entre otras. Los bifosfonatos y suplementos de calcio están indicados, ya que los corticoides se mantienen durante tiempo prolongado con dosis iniciales habituales por encima de los 5 mg/día.
4.
Un tiempo máximo de 2 semanas. Un tiempo máximo de 6 semanas. Un tiempo máximo de 10 semanas. Un tiempo máximo de 14 semanas.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Pregunta difícil sobre la duración del tratamiento de las fracturas, que ha aparecido por primera vez en el MIR 2010- 2011.La fractura de radio distal tipo “Colles” se produce generalmente sobre hueso metasario muy bien vascularizado, por lo que -44-
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Respuesta correcta: 3
prácticamente siempre consolidan, siendo su principal complicación la consolidación en mala posición. El tratamiento de la mayoría de este tipo de fracturas suele ser una reducción cerrada y contención con yeso antebraquial, siempre que se haya realizado una reducción correcta y no se cumplan los criterios de inestabilidad (angulación dorsal >20º, acortamiento radio >10mm, e intensa conminución). La consolidación de la fractura suele ocurrir aproximadamente en 6 semanas máximo (respuesta 2 correcta) ya que, como hemos dicho, se trata de un hueso muy bien vascularizado, lo que favorece la formación del callo óseo. La respuesta 1 es falsa ya que a las dos semanas es cuando se inicia la osicación del callo de fractura y, por tanto, no es estable para retirar el yeso. Las respuestas 3 y 4 son falsas ya que son excesivos tiempos de inmovilización.
Comentario: La fractura de escafoides es todo un clásico dentro del bloque de Traumatología.La posición típica para sufrir una fractura de escafoides es una caída sobre el “talón” de la mano, es decir, en hiperextensión forzada de la articulación de la muñeca. Clínicamente, se produce un dolor selectivo en la tabaquera anatómica, cuyo suelo está constituido precisamente por este hueso. El diagnóstico de la fractura escafoidea es difícil. Suelen realizarse cuatro radiografías de muñeca, en proyecciones distintas. Si se visualiza la fractura, se realizaría una inmovilización con escayola durante dos- tres meses. En caso de no verse, se inmoviliza la muñeca y se repite la radiografía a las dos semanas, si la clínica es sucientemente sugestiva, tal como se describe en la respuesta 3. Cuando existe una fractura sin desplazar del escafoides, esa radiografía de control puede mostrar ya una línea de fractura. Dado que el escafoides tiene una vascularización bastante precaria, las fracturas desplazadas pueden complicarse con ausencia de consolidación, o consolidar en mala posición. En estos casos, se recomienda tratarlas con reducción y osteosíntesis.
157. ¿Cuál de los siguientes tumores suele ser episario? 1. 2. 3. 4.
Osteosarcoma. Condrosarcoma. Condroblastoma. Sarcoma de Ewing.
159. Son factores favorecedores de la formación de callo óseo todos los siguientes, EXCEPTO:
Respuesta correcta: 3
1.
Comentario: Para orientarnos en el diagnóstico de lesiones tumorales óseas, debemos jarnos sobre todo en tres puntos. El primero serían las características radiológicas del tumor; el segundo, la edad del paciente y, por último, la localización:Tumores de diásis: - Granuloma eosinólo. - Ewing. - Metástasis. - Mieloma. Adamantinoma.Tumores de epísis: - Condroblastoma. - Tumor de células gigantes. Tumores de metásis: - Osteosarcoma. - Condrosarcoma. - Osteocondroma. Por tanto, el único tumor episario de la pregunta es el condroblastoma.
2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Recuerda que los glucocorticoides, así como otras drogas antiinamatorias (indometacina), retrasan la consolidación del callo óseo (recuerda que además, los corticoides producen osteoporosis). Los antiinamatorios no esteroideos también deben evitarse durante el proceso de consolidación de una fractura.
160. En la enfermedad de membrana hialina o síndrome de distrés respiratorio neonatal existe un décit de surfactante que se ha relacionado con todas, EXCEPTO una de las siguientes situaciones:
158. Paciente de 32 años que sufre caída casual sobre la palma de la mano con la muñeca en hiperextensión. En la exploración clínica destaca dolor selectivo a nivel de la tabaquera anatómica. La sospecha clínica es de fractura de escafoides carpiano, pero las radiografías practicadas son normales. ¿Cuál debe ser nuestra actitud? 1. 2. 3. 4.
Glucocorticoides. Hormona de crecimiento. Hormona tiroidea. Vitamina D.
1. 2. 3. 4.
Prematuridad. Hijo de madre diabética. Trastorno metabólico de la síntesis de lecitina. Hijos de madres adictas a heroína.
Respuesta correcta: 4
No efectuar ningún tratamiento. Realizar una tomografía axial computarizada. Inmovilizar la muñeca con un yeso de escafoides y repetir la radiografía a las dos semanas. Pedir una gammagrafía ósea.
Comentario: Es muy importante que domines el diagnóstico diferencial entre las distintas entidades responsables de distress respiratorio en el recién nacido. La enfermedad de membrana hialina se debe a un décit de surfactante, que no alcanza plenamente la supercie
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los últimos tres días y en el día actual solo ha presentado febrícula. En la exploración destaca un exantema maculopapular en tronco y nalgas y en la analítica destaca leucocitosis con neutrolia. Señale cuál de los siguientes sería su diagnóstico de sospecha:
pulmonar hasta la semana 34- 35. Este décit produce un aumento de la tensión supercial y una tendencia de los pulmones al colapso.Hay distintas situaciones que pueden variar la síntesis de surfactante: - Aumenta con las situaciones de estrés: desprendimiento placentario, la rotura precoz de membrana, consumo de opiáceos (respuesta 4 correcta), HTA y vasculopatía renal materna. - Disminuye en el hydrops fetal, trastorno metabólico de la síntesis de lecitina y diabetes materna.Afecta sobre todo a prematuros. Su frecuencia también es mayor en los hijos de madre diabética y en los embarazos múltiples.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1
161. Señale la armación CORRECTA en relación con la infección por sarampión en los niños con SIDA: 1. 2. 3. 4.
Roseola infantil. Megaloeritema. Rubéola. Mononucleosis infecciosa.
Comentario: La clínica de ebre alta con buen estado general y tras la desaparición de la ebre aparición de un exantema máculo-papuloso, que suele respetar la cara y las extremidades, es sugestivo de roséola infantil, exantema súbito o sexta enfermedad. En la analítica, pese a ser causado por un virus (principalmente el virus herpes humano tipo 6), suele existir leucocitos con neutrolia. Recuerda que la complicación más frecuente que puede dar es la crisis febril.
La vacuna del sarampión está contraindicada. La neumonía por sarampión tiene una alta mortalidad. El exantema aparece siempre y es típico. En los contactos con otros niños con sarampión no es útil la gammaglobulina especíca.
163. Un recién nacido de 38 semanas de edad gestacional presenta parálisis del miembro superior derecho. El peso de recién nacido es de 4,050 gramos, el parto se produjo hace ocho horas por vía vaginal y no está reejada ninguna incidencia, salvo febrícula mantenida de la madre. En la exploración física, usted observa que el brazo derecho del neonato se encuentra en rotación interna. Ipsilateralmente, el reejo bicipital está abolido y el reejo de prensión palmar, conservado. Ante su sospecha diagnóstica, señale la RESPUESTA CORRECTA:
Respuesta correcta: 2 Comentario: Debes saber las características clínicas más importantes que te permitan diferenciar las distintas enfermedades exantemáticas.El sarampión es una enfermedad eruptiva febril de carácter agudo. Habitualmente es una enfermedad benigna, de curación espontánea, pero puede dar lugar a distintas complicaciones.La neumonía intersticial de células gigantes es una complicación rara, pero de elevada mortalidad (respuesta 2 correcta). Aparece en niños con procesos sistémicos graves, como leucemia, inmunodeciencia primera o adquirida, o desnutrición intensa. Se caracteriza por síntomas respiratorios graves, inltraciones pulmonares y células gigantes multinucleadas en el parénquima pulmonar. La neumonitis puede aparecer faltando el exantema típico. En pacientes con inmunodeciencia, los complementos de vitamina A administrados dos días consecutivos en cuanto se diagnostica el sarampión, puede disminuir la incidencia de complicaciones graves.Puede vacunarse a pacientes infectados por VIH siempre que conserven una inmunidad “aceptable”. La administración de gammaglobulina está indicada cuando no es posible garantizar el desarrollo de la inmunidad después de la vacuna, como ocurre en pacientes VIH.
1. 2. 3.
4.
Es muy típica su asociación a un Síndrome de Horner. Se debe a una lesión en las raíces C7 y C8. Es de muy mal pronóstico, por lo que el niño precisará miotomías correctoras durante su infancia. En caso de dicultad respiratoria, debemos descartar lesión del nervio frénico.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La parálisis braquial superior de ErbDuchenne se debe a una lesión de las raíces C5 y C6 por distocia de hombros. Se maniesta como una parálisis del miembro superior en adducción y rotación interna, con reejo de Moro y bicipital abolidos y reejo de prensión palmar conservado. Puede asociarse a parálisis del hemidiafragma ipisilateral por lesión de C4 (nervio frénico). Suelen ser de buen pronóstico y generalmente solo precisan sioterapia. La parálisis braquial inferior de Dejerine-Klumke se debe a una lesión de las raíces C7-C8
162. Lactante de 14 meses que presenta en su domicilio un episodio de desconexión del medio con revulsión ocular y movimientos tónico-clónicos de las cuatro extremidades de diez minutos de duración. Llega a Urgencias cinco minutos después postcrítico, resolviéndose cinco minutos más tarde. Ha estado con ebre alta de 39,5ºC de máximo -46-
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165. Con respecto a las complicaciones del sarampión y de la rubéola, señale la AFIRMACIÓN FALSA:
por distocia de nalgas. Se maniesta como una parálisis del miembro superior con mano caída, con reejo del Moro y bicipital conservado y reejo de prensión palmar abolido. Puede asociarse a síndrome de Horner ipsilateral por lesión de T1. Es menos frecuente. Suele ser de buen pronóstico.
1.
164. Varón de 3 años que, en la revisión del niño sano, presenta llamativa dicultad para la retracción del prepucio sin poder visualizarse glande ni meato uretral. Los padres reeren que había sido diagnosticado hace algunos meses por otro pediatra de adherencias prepuciales que han sido tratadas con retracciones forzadas diarias. Desde hace algunos días, el chorro miccional es más débil de lo habitual. ¿Cuál cree que es la actitud MÁS CORRECTA en este paciente? 1. 2.
3.
4.
2.
3. 4.
La neumonía de Hecht o de células gigantes es una neumonía intersticial causada por el virus del sarampión. La panencefalitis esclerosante subaguda es una complicación neurológica crónica del sarampión. La sobreinfección bacteriana es una complicación frecuente de la rubéola. La artritis que complica la rubéola suele afectar a mujeres adultas y las articulaciones metacarpofalángicas.
Respuesta correcta: 3
Derivar a cirugía pediátrica para circuncisión o plastia de prepucio. Aplicar pomada de corticoide dos veces al día durante un mes y volver a valorar la retracción, repitiendo un nuevo ciclo de corticoide tópico si la respuesta es incompleta. Se trata de un trastorno siológico de la infancia, por lo que la actitud correcta es esperar su resolución espontánea. Derivar urgentemente a cirugía ya que el prepucio se encuentra estrangulado y necesita corrección quirúrgica urgente.
Comentario: La neumonía de células gigantes o de Hecht está producida por el sarampión y se presenta como una grave afectación intersticial (opción 1 verdadera). La PEES es una grave afectación neurológica progresiva asociada a la infección por sarampión a edades tempranas (opción 2 verdadera). La artritis que se produce en la rubéola afecta típicamente a mujeres y a articulaciones de pequeño tamaño (opción 4 verdadera). Así pues, la opción falsa es la 3, ya que la sobreinfección bacteriana es poco frecuente en los pacientes afectos de rubéola. Sí que es habitual en la varicela, al romperse las vesículas, que tienden a la sobreinfección por bacterias grampositivas que forman parte de la ora cutánea.
Respuesta correcta: 1
166. Niño de 6 años que en la revisión del niño sano presenta ausencia de testículo derecho en bolsa escrotal, palpándose el izquierdo en situación normal y siendo éste de consistencia normal y tamaño adecuado para su edad. En la palpación del canal inguinal derecho en busca del testículo ausente no se aprecian masas que puedan corresponderse con dicho testículo. Los padres reeren que el niño siempre ha presentado cierta asimetría escrotal pero no saben precisar si el testículo derecho ha estado en algún momento de la vida del niño en escroto. Señale la AFIRMACIÓN FALSA acerca de la patología que sospecha:
Comentario: En el momento actual el paciente presenta una mosis puntiforme: el prepucio es estrecho y cubre totalmente el glande y el meato ureteral, hasta el punto de dicultarle la micción. Probablemente esta mosis sea cicatricial ya que en un primer momento presentaba solamente adherencias; en esta entidad el glande se ve parcialmente descubierto, con zonas de adhesión al prepucio. En estos casos no se debe realizar nunca un despegamiento forzado de las adherencias ya que es un proceso doloroso que irrita la piel y puede crear cicatrices que condicionen un estrechamiento del prepucio y lo conviertan en mosis. El tratamiento de la mosis puede ser médico (con uno o dos ciclos de pomada de corticoide), o quirúrgico (con circuncisión o plastia), y se suele realizar una vez retirado el pañal, ya que una herida o el corticoide sobre una zona humedecida y ocluida constantemente por el pañal, puede ocasionar complicaciones. Las excepciones para tratar antes de esta edad son la mosis puntiforme, la paramosis de repetición o las infecciones de repetición. En estos casos y en los que no responden al corticoide tópico se debe realizar cirugía. Aunque es cierto que la mosis es siológica, en este caso no podemos esperar su resolución espontánea. La 4 es incorrecta porque lo que describe no es lo que presenta el paciente, sino un episodio de paramosis.
1.
2.
3. 4.
Es un trastorno frecuente en la infancia, pero un gran número se resuelve espontáneamente en los primeros meses de la vida. Aumenta el riesgo de infertilidad y cáncer testicular, que desaparece si se realiza un descenso quirúrgico del testículo. Es útil realizar una ecografía en los casos en los que no se palpa el testículo. La mayoría de los casos son unilaterales y con frecuencia se asocian a hipoplasia del escroto.
Respuesta correcta: 2 -47-
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Comentario: El paciente de la pregunta presenta una probable criptorquidia derecha. Podría tratarse también de una ectopia testicular, por lo que en los testículos no palpables es recomendable realizar una ecografía del abdomen y del canal inguinal para localizarlos. Es un trastorno muy frecuente en los niños (hasta 5% si incluimos prematuros), pero un alto porcentaje descienden espontáneamente en los primeros meses de la vida. En la mayoría de los casos la criptorquidia es unilateral y frecuentemente se asocia a hipoplasia del escroto ipsilateral. El hecho de que los testículos no se encuentren en la bolsa escrotal (cuya temperatura es unos 4ºC inferior a la del resto del cuerpo) condiciona un aumento del r iesgo de cáncer e infertilidad. La orquidopexia (tratamiento de elección, existiendo mucha controversia respecto al tratamiento hormonal), DISMINUYE este riesgo pero nunca lo elimina por completo.
3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La paciente que nos describen presenta solo una tensión alterada siendo los demás controles normales, sin proteinuria, por lo que quedan descartadas las opciones de preclampsia. No reere otras tensiones altas previamente, por lo que no parece que presentara una hipertensión crónica que viniera de antes de la gestación. Por tanto parece corresponderse a una tensión asociada al embarazo, en un momento puntual, por lo que en principio no habría que administrar antihipertensivos de entrada, si no que se debería realizar un control de las tensiones de la paciente para valorar tratamiento en el caso de repetirse continuamente el estado hipertensivo de la misma.
167. Una mujer de 30 años consulta por un nódulo mamario que se diagnostica de carcinoma ductal inltrante. Tiene antecedentes familiares, ya que su madre y su abuela han padecido esta misma enfermedad. El estudio genético muestra la presencia de BRCA1, c-erb B2, y alteraciones de la p53. Receptores estrogénicos positivos. Sobre las características citadas de esta paciente, señale cuál puede considerarse un factor de buen pronóstico: 1. 2. 3. 4.
169. Mujer de 52 años, cuya última regla fue hace más de un año, presenta una hemorragia vaginal de varios días de evolución sin ningún otro síntoma asociado. La ecografía muestra un endometrio engrosado de 11 mm, sin áreas sólidas ni hiperrefringentes. Se le practica una histeroscopia diagnóstica con el resultado de hiperplasia endometrial atípica. ¿Cuál es la conducta a seguir MÁS ADECUADA?
Presencia de receptores estrogénicos positivos. Positividad para c-erb B2. Edad inferior a 35 años. Presencia de BRCA1.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Tanto la positividad para c-erb B2, la edad menor de 35 años, y la presencia de BRCA1 son factores demostrados de mal pronóstico. Por el contrario, es la AUSENCIA de receptores hormonales la que conere un mal pronóstico, y no la presencia de los mismos como indica la opción 1.
2.
Hipertensión crónica y antihipertensivo. Hipertensión gestacional y antihipertensivo.
Histerectomía simple. Histerectomía radical. Conducta expectante. Histeroscopia quirúrgica endometrial.
con
ablación
Respuesta correcta: 1 Comentario: El caso clínico nos habla de una hiperplasia atípica, lo que implica que las células están dividiéndose de una manera irregular, existiendo por tanto riesgo de degeneración maligna. De hecho se considera la lesión premaligna del cáncer de endometrio. Su tratamiento debe ser quirúrgico realizando histerectomía simple. No es necesaria la realización de una histerectomía radical, ya que ésta se reserva para el cáncer de cérvix, o el cáncer de endometrio que invade el cuello uterino.
168. Gestante de 31 semanas que acude a Urgencias por presentar una tensión arterial de 150/95 mmHg. No reere tensiones altas en controles previos. Las tensiones durante su estancia son normales. Se realiza analítica de orina con resultado de normalidad. La paciente reere cefalea sin otra sintomatología asociada. El hemograma, la coagulación y la bioquímica completa tampoco muestran alteraciones. Ante estos hallazgos, ¿cómo clasicaría el estado hipertensivo de la paciente y qué tratamiento propondría? 1.
Hipertensión gestacional y controles ambulatorios de tensión arterial. Preclampsia y tratamiento antihipertensivo.
170. Paciente de 76 años, paridad 3-0-1-3, con menopausia a los 52 años. Relata que desde hace al menos 4-5 años presenta prurito vulvar de intensidad variable que ha sido tratado algunas veces mediante automedicación y otras por indicación de su médico generalista con preparados tópicos (cremas y lavados). El prurito ha evolucionado así con intermitencias pero desde hace 3-4 meses nota además una pequeña tumoración en el labio mayor izquierdo de la vulva y de la que se producen
tratamiento tratamiento
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pérdidas serohemáticas al roce desde hace unos días; por ello consulta al ginecólogo. Al interrogatorio reere disuria ocasional y el estado general es bueno. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE en esta paciente? 1. 2. 3. 4.
3. 4.
Respuesta correcta: 1
Enfermedad de Paget de la vulva. Carúncula uretral. Granuloma crónico de la vulva. Carcinoma vulvar escamoso.
Comentario: Una pregunta sencilla. Como sabes, padecer la rubéola deja inmunidad permanente, con anticuerpos protectores de por vida. En este caso clínico, no nos dicen si la mujer ha padecido la rubéola o no, pero tenemos una serología positiva para IgG, lo que signica que esta gestante tiene inmunidad frente al virus. Por este motivo, la probabilidad de afectación fetal es, como dice la respuesta 1, nula. Para el Examen MIR, debes recordar que el período donde es más probable que el feto resulte afectado es el primer trimestre. En caso de que la madre no tenga inmunidad protectora frente a la rubéola, la probabilidad de afectación fetal estaría entre un 1- 2%.
Respuesta correcta: 4 Comentario: El cáncer escamoso vulvar es una neoplasia relativamente rara que suele aparecer entre los 65 y 75 años, siendo excepcional antes de los 30 años. El síntoma más frecuente es el prurito vulvar que suele ser de larga evolución como es el caso que nos presentan. Se asocia a tumoraciones en genitales externos y ulceraciones, junto a otros síntomas tardíos como la secreción serohemática o dolor por sobreinfección o extensión a tejidos vecinos. Los síntomas urinarios, como la disuria que reere la paciente del caso clínico, aparecen cuando hay extensión al meato uretral. La lesión se localiza de forma más frecuente en los labios mayores, seguida de los labios menores.
173. Una paciente de 30 años, con un cuadro clínico de sangrado menstrual irregular, dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de tres años de evolución, presenta una analítica hormonal normal y un estudio ecográco transvaginal que informa de un útero normal y sendas formaciones quísticas ováricas bilaterales de 4 cm con signos ecográcos de sospecha. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, ¿cuál de las siguientes es de elección para obtener el diagnóstico de sospecha?
171. ¿Qué paciente está sometida a un MAYOR riesgo de cáncer ovárico de estirpe epitelial? 1. 2. 3. 4.
Tomadora de anovulatorios durante 10 años. Síndrome de ovario poliquístico. Disgenesia gonadal. Tratamiento con clomifeno o gonadotropinas.
1. 2.
Respuesta correcta: 4
3. 4.
Comentario: El 90% de las tumoraciones malignas de ovario son de estirpe epitelial. Los factores de riesgo tienen como punto en común el traumatismo constante en el recubrimiento epitelial del ovario, con la posibilidad de que la reparación no sea adecuada y aparezcan células atípicas. Ejemplo claro de ello: un ovario sometido a sucesivas inducciones de la ovulación, con numerosos folículos reclutados desarrollándose y rompiéndose en cada ciclo (respuesta 4 correcta). Serán factores protectores, por tanto, el consumo de anticonceptivos hormonales (anovulatorios) y el SOP (dónde con gran frecuencia se producen ciclos anovulatorios).
2.
Ecografía transvaginal. TC abdominopélvica. Laparoscopia. Culdocentesis.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Ante un posible caso de endometriosis, dada la edad de la paciente y la sintomatología (dolor en múltiples formas), el diagnóstico ecográco con ecografía transvaginal suele ser suciente. Entre los datos analíticos de interés, cabe destacar un incremento del marcador Ca. 125. No obstante, en caso de dudas, o para descartar afectación a otros niveles (intestinal, vesical, pared pélvica), es de elección laparoscopia que permita la visualización de los nódulos y su biopsia en caso de dudas.
172. ¿Qué actitud adoptaría ante una gestante de 7 semanas que hace 48 horas estuvo en contacto con un enfermo de rubéola, si se demuestra en la mujer la presencia de anticuerpos antirrubéola de clase IgG positivos al 1/128? 1.
Vacunar inmediatamente a la mujer con virus atenuado. Inyectarle lo antes posible gammaglobulina hiperinmune en altas dosis.
174. Gestante de 19 semanas, primigesta, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a visita de control. Tomamos la TA, obteniendo 150/95 mmHg. Realizamos una proteinuria cualitativa que resulta negativa. ¿Cuál de las siguientes armaciones es CORRECTA respecto a nuestra paciente?
Tranquilizar a la madre. Las posibilidades de afectación embrionaria son nulas. Repetir la determinación de anticuerpos a los 15-20 días y obrar en consecuencia. -49-
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1. 2.
3.
4.
Como la proteinuria es negativa, no habrá que tomar medidas adicionales. Como la TA es superior a 140/90 mmHg, el diagnóstico es directo y comenzaremos tratamiento antihipertensivo. Como la gestación es menor de 20 semanas, pensaremos que puede tratarse de una HTA crónica pregestacional. Si no aparece proteinuria, podremos tratar la hipertensión con los fármacos habituales en la HTA fuera del embarazo, como los diuréticos.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: El enfermo en fase de agonía tiene percepciones de la realidad, por lo que es posible comunicarse con él y preguntarle sobre su confort o problemas que pueda manifestar. Es habitual la utilización de comunicación no verbal, indicando a la familia que eviten hacer comentarios inapropiados en presencia del paciente.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Los estados hipertensivos durante el embarazo se clasican en: -Hipertensión crónica: HTA previa a la gestación o que debuta antes de la semana 20 de embarazo. -Preeclampsia: HTA + proteinuria después de la semana 20.-Eclampsia: Preeclampsia + convulsiones. -Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida: aumento de la TA previa 30 mmHg la sistólica o 15 mmHg la diastólica o 20 mmHg la media, con proteinuria o edema generalizado.Para el diagnóstico de la HTA siempre serán necesarias dos tomas patológicas separadas cuatro horas. La mayoría de los fármacos utilizados en la HTA fuera de la gestación, como los diuréticos, estarán contraindicados durante la misma, con lo que habrá que evitarlos. El tratamiento antihipertensivo se administrará con TA superiores a 150/100 mmHg para no disminuir el ujo útero-placentario de forma brusca y empeorar la siopatología de la enfermedad. La proteinuria puede positivizar en cualquier momento en el cuadro clínico.
177. Varón de 68 años, hipertenso y diabético. Acude a nuestra consulta derivado por su médico de atención primaria por disnea de varios meses de evolución que le diculta caminar cuesta arriba y subir escaleras. En la exploración física presenta soplo diastólico inmediatamente después del segundo ruido cardiaco. TA: 140/45 mmHg, FC: 60. ECG en RS con datos de crecimiento de cavidades derechas. ¿Cuál sería el diagnóstico de presunción en este paciente? 1. 2. 3. 4.
175. ¿Qué tipo de carcinoma mamario es especialmente difícil de detectar por mamografía? 1. 2. 3. 4.
Dicultad extrema o incapacidad para la alimentación oral. Alteración esnteriana. No evidencia o percepción de la realidad de la situación. Disminución del nivel de conciencia, desorientación y alteraciones en la capacidad de comunicación.
Miocardiopatía hipertróca obstructiva. Estenosis aórtica severa. Estenosis mitral reumática. Insuciencia aórtica.
Respuesta correcta: 4
Tumor escirro. Tumor medular. Comedocarcinoma. Carcinoma inamatorio.
Comentario: La pregunta se contesta con la semiología del paciente. Se trata de un soplo diastólico; como el soplo aparece desde el segundo tono, se trata de un soplo regurgitante, y por lo tanto la respuesta correcta es la 4. La estenosis mitral es un soplo de llenado y se ausculta el soplo tras un silencio posterior al segundo tono.
Respuesta correcta: 2
178. Gestante de 16 semanas, que en el urocultivo de control, presenta bacteriuria asintomática por E. Coli . Curso del embarazo hasta la fecha dentro de la normalidad, sin patología asociada, reere alergia a la penicilina. Según el antibiograma, el E.coli es sensible a la ampicilina, fosfomicina, gentamicina y ciprooxacino. ¿Cuál de las siguientes armaciones sería INCORRECTA?
Comentario: El carcinoma medular de mama es una variedad histológica poco común. Se caracteriza por una corona de linfocitos que rodea al tumor. El pronóstico es más favorable que en el resto de los carcinomas mamarios, y tiene la peculiaridad de ser radiológicamente poco expresivo en las mamografías.
176. La agonía es el estado que precede a la muerte en el contexto de un deterioro progresivo en el paciente terminal. Todos los siguientes signos y síntomas pueden formar parte del contexto clínico del paciente en dicha situación, EXCEPTO uno. Señálelo:
1. 2.
-50-
No debe tratarse, ya que la paciente está asintomática. En este caso estaría indicado el tratamiento con fosfomicina.
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3. 4.
La gentamicina está incluida en la categoría C de toxicidad fetal. El ciprooxacino está incluido en la categoría C de toxicidad fetal.
Comentario: Pregunta sobre la microtoma de sangre fetal bastante fácil. La microtoma se obtiene realizando una pequeña incisión en el cuero cabelludo del feto y, acto seguido, nos informan del valor del pH, siendo normal entre 7,25 y 7,45; prepatológico entre 7,20 y 7,25, y patológico si es menor de 7,20. Teniendo en cuenta todo esto, la respuesta incorrecta es la 4, ya que incluye como prepatológico el intervalo de 7,15 a 7,25. El resto de opciones son correctas: la acidosis materna puede hacernos variar el valor del pH fetal, y habría que tenerlo en cuenta para los valores prepatológicos. El enunciado de la opción 3 también es cierto, pues el pH fetal es una muestra objetiva del estado del feto; de ahí que se utilice como criterio para tomar determinadas decisiones (por ejemplo, cesárea cuando es inferior a 7,20).
Respuesta correcta: 1 Comentario: La bacteriuria asintomática durante el embarazo siempre debe tratarse, para evitar complicaciones infecciosas del tracto urinario por la dilatación ureteral propia del embarazo. Tanto la ampicilina como la fosfomicina pertenecen a la categoría B de toxicidad fetal: no se han demostrado riesgos para el feto en estudios en animales, aunque no existen estudios controlados en embarazadas. No se ha demostrado riesgo para los humanos. La gentamicina y el ciprooxacino pertenecen a la categoría C de toxicidad fetal: Carencia de estudios en animales y en humanos, en determinadas ocasiones pueden administrarse si la relación riesgo/ benecio lo aconseja, pero en ningún caso cuando existen alternativas más seguras, como es este caso.
181. ¿En cuál de las siguientes situaciones se puede permitir el parto por vía vaginal? 1. 2. 3. 4.
179. Señale cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo de cáncer de cérvix: 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 2
Infección por HPV. Inmunosupresión crónica. Tabaquismo. Obesidad.
Comentario: No debemos confundir la situación fetal con la posición fetal. Situación es la relación entre el eje mayor del feto y la vertical uterina (longitudinal, transversa u oblicua). Presentación es la parte fetal que está en relación con la pelvis materna (cefálica o podálica). Posición es la orientación de la presentación respecto a la pelvis (anterior, posterior y transversa, bien sea derecha o izquierda.). Por ello, sería una cesárea una situación transversa, pero una posición transversa puede evolucionar por vía vaginal. El resto sabemos que tienen contraindicado la vía vaginal: la presentación de frente por su mayor diámetro de trabajo, los de nalgas incompletas, y los gemelares monoamnióticos.
Respuesta correcta: 4 Comentario: El principal factor de riesgo del cáncer de cérvix es la infección por el virus del papiloma humano y la promiscuidad de la mujer y de su pareja que aumentará el porcentaje de infecciones por este virus. El resto de los factores que se plantean también se consideran de riesgo, excepto la obesidad que no guarda ningún tipo de relación con este tipo de cáncer. Sin embargo, recuerda que la obesidad sí es factor de riesgo para el cáncer de mama y de endometrio.
182.
180. Indique la respuesta INCORRECTA sobre la microtoma de sangre fetal: 1.
2. 3. 4.
Gestante a término con presentación de frente. Feto cefálico en posición transversa. Nalgas incompletas con peso fetal estimado de 3200 g. Gemelar monoamniótico a término con los dos gemelos en cefálica.
La muestra de sangre se obtiene a través del cérvix mediante una pequeña incisión en el cuero cabelludo del feto. El valor normal del pH fetal es de 7,25 a 7,45. El pH fetal tiene valor pronóstico sobre el estado del recién nacido. Cuando el pH se encuentra en valor prepatológico (7,15-7,25) se debe tratar a la madre con bicarbonato y repetir la toma a los 15-20 minutos.
Paciente de 28 años que presenta desde hace ocho horas ebre y dolor precordial que han aparecido prácticamente al mismo tiempo. El dolor es retroesternal y se irradia a espalda, de características pleuríticas, agravándose con la inspiración, la tos y los cambios de posición corporal, aliviándose al sentarse inclinado hacia delante. El ECG muestra una elevación difusa del segmento ST, con extrasístoles auriculares y depresión del segmento PR. ¿Cuál sería la actitud MENOSAPROPIADA en este paciente? 1. 2. 3.
Respuesta correcta: 4
4.
-51-
Administración de anticoagulantes para evitar una mayor extensión de la isquemia. Inicialmente se debe intentar el tratamiento con AINEs (aspirina o ibuprofeno). Los glucocorticoides pueden ser ecaces. Si apareciera taponamiento sería necesario realizar de inmediato una pericardiocentesis.
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Respuesta correcta: 1
1.
Comentario: Pregunta de dicultad baja sobre un tema muy preguntado en el MIR: el tratamiento de la pericarditis aguda. La dicultad reside en identicar la enfermedad, ya que la pregunta es un caso clínico. Son muy sugerentes las características del dolor y la elevación difusa del ST en el electrocardiograma.Generalmente, basta con antiinamatorios no esteroideos, pero a veces es necesario administrar glucocorticoides, dependiendo de la gravedad del cuadro. Los analgésicos están indicados, ya que uno de los síntomas más importantes es el dolor retroesternal. Sin embargo, los anticoagulantes deben ser evitados, porque podrían facilitar un sangrado intrapericárdico y producir taponamiento cardíaco (respuesta 1 correcta).
2.
3. 4.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Pregunta teórica de dicultad moderada en forma de caso clínico. En este caso, nos están preguntando sobre las características del taponamiento cardíaco. El tratamiento consiste en evacuar el líquido pericárdico y así reducir la presión intrapericárdica. La evacuación del derrame se puede realizar mediante dos técnicas: la primera es la pericardiocentesis (punción pericárdica), y la otra posibilidad terapéutica es la ventana pericárdica o evacuación quirúrgica, que se realiza en aquellos enfermos que necesitan algo más que una punción. Esta última también es la técnica de elección cuando hay tabicación, derrame purulento, o etiología urémica. Como medida complementaria, es importante aumentar la precarga mediante sueroterapia. Está contraindicado el uso de diuréticos para disminuir la presión venosa, porque al disminuir el volumen circulante, aumenta el grado de colapso de las cavidades cardíacas y puede incluso producir shock. También están contraindicados los vasodilatadores (dado que también reducen la precarga), y los anticoagulantes (dado que aumentan el riesgo de transformación hemorrágica del derrame pericárdico). En el ecocardiograma, los signos de taponamiento son el colapso de las cavidades derechas y, en el cateterismo, aparece el aumento de la presión en la AD, con incremento de la onda “x” y disminución de la onda “y”.
183. Paciente de 71 años, con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaquismo de 20 cigarrillos/día, que acude al servicio de Urgencias por dolor torácico de seis horas de evolución, de intensidad creciente e irradiación al hombro y miembro superior izquierdo. En el electrocardiograma se aprecia un IAM anterior. Los niveles de troponina son de 7,23 ng/dL y la mioglobina de 526 ng/dL. Se realiza una coronariografía que pone de maniesto una enfermedad de los tres vasos, con imposibilidad para realizar una intervención coronaria percutánea (ICP), por lo que se decide la realización de cirugía abierta. Respecto a la cirugía de revascularización coronaria, ¿qué injertos han demostrado unos mejores resultados a largo plazo? 1. 2. 3. 4.
En el ecocardiograma habrá colapso diastólico de las cavidades derechas. Si el paciente está en tratamiento anticoagulante, es más probable que tenga un taponamiento cardíaco. El tratamiento consiste en realizar una pericardiocentesis y/o una ventana pericárdica. Mientras se realiza la pericardiocentesis y/o la ventana pericárdica, hay que administrar diuréticos.
Arteria radial. Injertos protésicos de PTFE. Vena safena interna. Arteria mamaria interna.
185. Un varón de 72 años, con clínica de angina y síncopes de repetición, muestra a la auscultación un soplo sistólico en foco aórtico irradiado a carótidas. ¿Qué signicado cree que podría tener la aparición de un desdoblamiento invertido del segundo ruido?
Respuesta correcta: 4 Comentario: Los injertos más permeables a largo plazo son los arteriales, y no los venosos. Normalmente, la arteria que se utiliza es la mamaria interna, casi siempre la izquierda, por su mayor proximidad anatómica a los vasos coronarios y por ser una arteria especialmente resistente a la aterosclerosis.
1. 2. 3.
184. Un paciente de 46 años, con antecedentes de pericarditis aguda hace unos meses, acude al servicio de Urgencias por disnea y debilidad muscular. En la exploración, destaca una TA sistólica de 90 mmHg, una frecuencia cardíaca de 125 por minuto, y un signo del pulso paradójico. Con respecto a este proceso, todo lo siguiente será cierto, EXCEPTO:
4.
Aumento de la severidad de la estenosis. Aparición de hipertroa del ventrículo izquierdo. Aparición de un bloqueo de rama derecha. Contraindicación para cirugía de sustitución valvular.
Respuesta correcta: 1 Comentario: El caso descrito es muy sugerente de una estenosis aórtica. En un paciente con esta enfermedad, la aparición de un desdoblamiento invertido podría signicar principalmente dos cosas:
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- Un bloqueo de rama izquierda que retrasaría la contracción del ventrículo izquierdo y, con ello, la contracción del mismo. - Un aumento de la severidad de la estenosis (el ventrículo tarda más tiempo en vaciarse y, por ello, se demora el componente aórtico del segundo ruido). De estas dos posibilidades, el aumento de la severidad de la estenosis aparece en la opción número 1.
adecuado. El riesgo de eventos tromboembólicos no es igual para todos los pacientes con FA, de tal modo que para algunos ofreceremos un tratamiento antitrombótico más agresivo, toda vez que en otros podremos incluso obviar la necesidad de fármacos antitrombóticos. La decisión sobre la estrategia antitrombótica a emplear con un paciente con FA depende única y exclusivamente de su perl de riesgo tromboembólico y no de la forma de presentación de la FA (paroxística, persistente, persistente de larga evolución, o permanente). A día de hoy se recomienda emplear para la estraticación del riesgo tromboembólico en FA la escala CHA2DS2 VASc.
186. Paciente diabético de 60 años que ha sufrido un infarto de miocardio hace unos tres meses. El paciente está asintomático. Un estudio ecocardiográco reveló una FEVI del 35%. El colesterol total es de 220 mg/dl y el LDL de 130 mg/dl. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el MENOS BENEFICIOSO para este paciente? 1. 2. 3. 4.
Un betabloqueante. Un IECA. Un antagonista del calcio bradicardizante tipo verapamilo o diltiacem. Una estatina.
Respuesta correcta: 3
188. Un paciente de 72 años, fumador, hipertenso, diabético y dislipémico, acude al servicio de Urgencias por haber presentado un dolor centrotorácico de 40 minutos, acompañado de diaforesis hace una hora, llegando a Urgencias asintomático. A su llegada, PA 156/88 mmHg. La exploración física no muestra signos de insuciencia cardiaca y el ECG muestra ritmo sinusal a 86 lpm, sin alteraciones en la repolarización. ¿Cuál de las siguientes opciones es VERDADERA?
Comentario: Dada la disfunción ventricular y cardiopatía isquémica asociadas es obligado un betabloqueante, IECA, antialdosterónico tipo eplerrenona, estatina y antiagregación. Los calcioantagonistas tipo verapamilo o diltiacem se contraindican cuando existe disfunción ventricular, ya que son inotropos negativos.
187. Una mujer de 60 años, diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, consulta por palpitaciones de semanas de evolución. Aporta un electrocardiograma realizado hace una semana en el que está en brilaciónauricularconfrecuencia ventricular media de 70 lat/min. En la exploración física y en un nuevo electrocardiograma realizado en consulta está en ritmo sinusal. ¿Es necesario anticoagular de forma crónica? 1.
2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
No es necesario anticoagular porque tiene una brilación auricular paroxística y ahora no está en brilación auricular. No es necesario anticoagular porque es menor de 75 años y no ha tenido ictus previamente. Debe anticoagularse de forma crónica porque tiene un CHADS de 2 y un CHADS-VASc de 3. No es preciso anticoagular, pero sí pautarse antiagregación con ácido acetilsalicílico.
Como el ECG es normal, se descarta cardiopatía isquémica. Si la curva de marcadores de lesión miocárdica es negativa, se descarta cardiopatía isquémica. Está indicada una angioplastia primaria. El cuadro es muy sugestivo de haber presentado un síndrome coronario agudo.
Respuesta correcta: 4 Comentario: Con alta sospecha clínica hay que pensar que el paciente ha presentado un IAM no Q, de manera que lo trataremos como tal hasta obtener una seriada de marcadores de lesión miocárdica. En ningún caso cumple criterios de brinólisis ni de angioplastia primaria, ya que no hay elevación del ST. Ni un ECG normal, ni unos marcadores de lesiones miocárdica negativos descartan un síndrome coronario agudo.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La única medida que ha demostrado frente a placebo disminuir la mortalidad en pacientes con Fibrilación Auricular (FA) es el tratamiento antitrombótico
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189. Paciente de 7 años con eritema aclarado en el centro, migratorio, poliartralgias migratorias en rodillas, tobillo y carpo. Se le detecta a la auscultación un soplo sistólico de localización mitral irradiado a axila. El cuadro remite con tratamiento a los 10 días. ¿Cuál sería la medida preventiva MÁS ADECUADA? 1. 2. 3. 4.
- Factores de moderado riesgo embólico:·Edad >75.·HTA.·DM.·IC.·FEVI<35%. Los pacientes con solo uno de estos factores pueden elegir entre ACO o AAS, si tienen 2 ó más: ACO. Recuerda que los pacientes con TEP tienen indicación ACO tengan o no FA.
191. Señale cuál de los siguientes NO es un factor predisponente a la disección aórtica:
Penicilina benzatina 6.000.000 UI semanales durante un año. Penicilina procaína 300.000 UI/24 horas durante 10 días. Penicilina 250 mg/6 horas antes de intervención. Penicilina benzatina 600.000 UI - 1.200.000/ mes mínimo hasta los 18 años.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta directa sobre la etiología de los aneurismas aórticos. Aunque puede responderse de memoria, habiéndose estudiado a fondo el tema, es posible razonar la respuesta. Para que se produzca una disección de aorta, necesitamos una patología previa que proporcione un sustrato adecuado (enfermedades del colágeno, como el síndrome de Marfan, o una aorta con malformaciones congénitas), o bien un exceso del estrés hidrodinámico en la pared aórtica, como el que se produce en la HTA (es el factor etiológico más importante) o en el tercer trimestre del embarazo (por la circulación hiperdinámica). Por el contrario, la estenosis mitral severa impide un adecuado llenado del ventrículo izquierdo, por lo que el volumen sistólico será menor y no favorece el daño a la pared aórtica.
Comentario: El caso nos describe una ebre reumática. Entre otras medidas terapéuticas, se debe administrar tratamiento antibiótico de inmediato. En los adultos se recomienda un ciclo completo (10 días) con 500 mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina), o bien bencilpenicilina benzatina (una inyección i.m. aislada de 1,2 millones de UI). Posteriormente es importante seguir una prolaxis de nuevos episodios de ebre reumática, para lo que está indicado tratamiento cada 3- 4 semanas con una inyección intramuscular de 1,2 millones de UI de penicilina G benzatina. La mayor proporción de las recidivas se producen en los cinco años posteriores al primer episodio. Por ello, la prolaxis está indicada al menos durante este período en los adultos, o hasta llegar a adultos en los niños y adolescentes. Algunos autores deenden una prolaxis más prolongada (incluso de por vida) si hay afectación cardíaca con alteraciones valvulares residuales.
192. ¿Cuál de los siguientes fármacos que se citan a continuación cree que NO estaría indicado en un paciente varón de 82 años, diagnosticado de insuciencia cardiaca, en clase funcional III/IV de la NYHA con FEVI del 34%, y cuyos antecedentes personales son: fumador importante, HTA, IRC con creatinina basal de 3,2mg/dl, brilación auricular crónica y diabetes mellitus controlada con antidiabéticos orales?
190. La anticoagulación con dicumarínicos para los pacientes con brilación auricular está indicada en todos los siguientes supuestos EXCEPTO uno, señálelo: 1. 2. 3. 4.
HTA. Síndrome de Marfan. Embarazo (tercer trimestre). Estenosis mitral severa.
Edad inferior a 65 años, sin cardiopatía. Insuciencia cardíaca congestiva. Paciente mayor de 75 años. Hipertensión arterial.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1
Metoprolol. Candesartan. Digoxina. Espironolactona.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es importante que sepas las indicaciones de prolaxis antitrombótica de los pacientes con brilación auricular (FA): - Pacientes entre 60 y 75 años sin factores de riesgo:
Comentario: La espironolactona está contraindicada en pacientes con creatinina superior a 2,5mg/dl o potasio mayor de 5 mEq/l por riesgo a hiperpotasemia tóxica. Debes quedarte con la idea de que la función de los IECA/ ARA II en la insuciencia renal es análoga a los beta bloqueantes en la insuciencia cardiaca. Ambos hacen “trabajar menos” al órgano en cuestión, previniendo su deterioro y mejorando su función (siempre y cuando haya una situación estable), de manera que son de elección en
AAS.
- Factores de alto riego embólico: ·Embolia o ACV previo.·Portador de válvula protésica.·Valvulopatía (estenosis mitral). Los pacientes con uno de estos factores de alto riesgo deben recibir tratamiento con ACO.
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la fase crónica y están contraindicados en la fase aguda.El metoprolol está dentro de los beta-bloqueantes indicados en la ICC con FEVI deprimida, han demostrado mejora de la supervivencia y además, al ser liposoluble, es de elección en pacientes con IRC. La digoxina sabemos que no mejora la SPV, pero el paciente tiene brilación auricular y puede ayudar a controlar la FC, y también se ha visto que en estos pacientes disminuye los ingresos hospitalarios.
Comentario: Las infecciones por estreptococobetahemolítico pueden producir dos complicaciones no supurativas: la GN postestreptocócica y la ebre reumática. En el caso de la ebre reumática, solo se ha descrito en relación con infecciones faringoamigdalares. Por el contrario, la GN postestreptocócica es más frecuente en la mayoría de las series en relación con infecciones cutáneas que por faringitis. Recuerda que, tal como dice la respuesta 3, es infrecuente la coexistencia de las dos complicaciones.
193. Paciente de 58 años que ha presentado una crisis de angina estando en reposo por primera vez en lo que va de semana, y que acude a Urgencias para su tratamiento. Entre sus antecedentes personales, tiene HTA controlada con atenolol y es ex fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 5 años. La exploración física es normal. El ECG en reposo es normal, pero en el ECG con dolor se ve ascenso del segmento ST en las derivaciones V4-V6. Las enzimas cardíacas determinadas en urgencias fueron normales. ¿Qué actitud sería la MENOS adecuada, de acuerdo al diagnóstico MÁS PROBABLE?
195. Paciente de 68 años que acude a Urgencias con astenia y malestar general tras una gastroenteritis aguda de cinco días de evolución. Además reere disminución del ritmo de diuresis en las últimas 48 horas. Presenta una TA de 80/40 mmHg. Se le realiza una analítica que muestra: Cr 5 mg/dl, urea 190 mg/dl, Na 132 mEq/L, K 4,5 mEq/L. En orina, EFNa 2%. Urea en orina 208 mEq/L . El paciente presenta: 1. 2. 3.
1.
2. 3. 4.
Tratamiento con antagonistas del calcio, para prevención de las crisis y realización de una coronariografía. Nitroglicerina sublingual cuando aparezcan las crisis. Realización de una prueba de ergonovina para conrmar el diagnóstico. Prevención de nuevas crisis mediante tratamiento con betabloqueantes.
4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta muy sencilla que no debería fallarse acerca de un diagnóstico etiológico de fracaso renal agudo. En este caso la EFNa y la proporción urea en orina/urea plasmática nos dan la clave: se trata de un FRA parenquimatoso de tipo isquémico (por la etiología sospechamos que se trataba inicialmente de un prerrenal mantenido en el tiempo, que ha evolucionado a una NTA).
Respuesta correcta: 4
196. Un paciente diabético de cinco años de evolución tiene como hallazgo casual en una analítica realizada una cifra de cistatina C de 2,1 mg/dl. Este paciente tiene:
Comentario: La angina variante de Prinzmetal, o angor vasoespástico, se produce debido a una vasoconstricción coronaria. Por este motivo, los beta-bloqueantes se contraindican en esta enfermedad, por su carácter vasoconstrictor, lo que podría agravar la angina. El tratamiento antianginoso de elección serían los calcioantagonistas, por su carácter vasodilatador, o también los nitratos.
1. 2. 3.
194. En la glomerulonefritis aguda (GNA) postestreptocócica, una de las siguientes armaciones es FALSA, señálela: 1. 2. 3. 4.
Un fracaso renal agudo prerrenal. Una necrosis tubular aguda tóxica. Una necrosis tubular aguda isquémica. Un fracaso renal agudo post-renal.
4.
Polineuropatía asociada a su diabetes. Toxicidad por los productos de glicosilación avanzada. Mal control de su diabetes. Insuciencia renal.
Respuesta correcta: 4
Tiene una prevalencia máxima en la infancia. El riesgo de nefritis es menor en las infecciones cutáneas que en las faringoamigdalares. Rara vez coexiste con la ebre reumática. La evolución suele ser favorable.
Comentario: La cistatina C es una proteína que se utiliza también, al igual que creatinina, para analizar si un paciente tiene insuciencia renal. Sus cifras normales son de 0,5 a 0,9 mg/dl.
197. Un paciente de 58 años diagnosticado de diabetes mellitus tipo II hace tres años mantiene buen control glucémico hasta la fecha, sin afectación renal, ni retinopatía
Respuesta correcta: 2
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diabética. Acude a Urgencias por edemas en miembros inferiores. Se realiza determinación de la proteinuria de 24 horas y se observa proteinuria en rango nefrótico. Una de las siguientes apreciaciones es CORRECTA, señálela: 1.
2.
3.
4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta de dicultad moderada que exige hacer un diagnóstico sindrómico. En general, la proteinuria importante y los cilindros hemáticos son indicativos de patología de origen GLOMERULAR. Además los cilindros hemáticos son sugestivos de síndrome nefrítico. Las respuestas 1, 2 y 4 son patologías con afectación glomerular capaces de debutar con un síndrome nefrítico. La respuesta 3 es la menos probable ya que se trata de una afectación túbulo-intersticial en la que podemos ver ocasionalmente proteinuria leve y mínima hematuria pero en ningún caso cilindros hemáticos.
El diagnóstico más probable es el de GN Membranosa por lo que estaría indicado iniciar tratamiento empírico con antiproteinúricos y esperar evolución. El diagnóstico más probable es el de nefropatía diabética por lo que estaría indicado iniciar tratamiento con antiproteinúricos y esperar evolución. El diagnóstico más probable es el de GN Membranosa por lo que estaría indicado realizar una biopsia renal. El diagnóstico más probable es el de nefropatía diabética pero es obligado realizar una biopsia renal para hacer el diagnóstico diferencial con la GN Membranosa.
199. Señale la asociación INCORRECTA entre las siguientes enfermedades sistémicas y el daño renal correspondiente: 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta sencilla sobre el síndrome nefrótico en el paciente diabético. Generalmente el síndrome nefrótico en un paciente diabético no precisa biopsia para ser atribuido a su nefropatía diabética, siempre y cuando el contexto clínico sea el adecuado. Solo realizaremos biopsia cuando no tengamos datos sucientes para tener una alta sospecha de nefropatía diabética. Es decir, que si el desarrollo del síndrome nefrótico es progresivo (ha pasado por microalbuminuria intermitente, persistente, macroalbuminuria), tardío (han pasado más de ocho años desde el diagnóstico), y el paciente presenta afectación a nivel de otros órganos diana (retinopatía, gastropatía, neuropatía diabética), pensaremos que es una nefropatía diabética y no está indicado biopsiar. Sin embargo, en este caso ha sido diagnosticado hace poco tiempo y no tiene retinopatía, por lo que lo más probable es que NO sea una nefropatía diabética sino una GN membranosa y está indicado realizar una biopsia renal.Recuerda que la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto diabético es la nefropatía diabética. En segundo lugar, habría que pensar en la GN membranosa (la más frecuente como causa de síndrome nefrótico dentro de las GN primarias).
Comentario: Es una pregunta difícil porque es necesario conocer la afectación renal típica en diferentes enfermedades sistémicas. En el Síndrome de Sjögren la afectación renal más frecuente es a nivel túbulointersticial, y si provoca daño glomerular, lo hace en forma de GN membranosa o membranoproliferativa. El resto de las asociaciones son ciertas.
200. Varón de 50 años, sin antecedentes médicos de interés. Enviado por su médico de Atención Primaria por síndrome nefrótico. Reere desde hace dos meses, además de la hinchazón generalizada, un cuadro de dispepsia y pesadez posprandial. Las orinas son espumosas. En la analítica realizada destaca: función renal normal, colesterol 350 mg/dl, proteínas totales 5 gr/dl, albúmina 2.5 gr/dl, proteinuria de 10 gr/día, sedimento: microhematuria. Marcadores especícos: CEA 300, siendo el resto normales. Usted, como médico rotante en la consulta de Nefrología, NO sospecharía: 1.
198. Un paciente ingresa para el estudio de una hematuria, y en el sedimento urinario se comprueba proteinuria con cilindros hemáticos. De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico MENOS PROBABLE? 1.
2. 3. 4.
4.
Proteinuria de origen glomerular. Nefropatía membranosa. Proceso tumoral gastrointestinal. Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Respuesta correcta: 4
Glomerulonefritis postinfecciosa.
Comentario: La nefropatía membranosa se ha relacionado con fármacos (d-penicilamina, captopril, sales de oro) y tumores sólidos, entre otras posibles causas. El paciente de la pregunta padece probablemente un cáncer gástrico,
2. LES. 3.
Crioglobulinemia mixta esencial: GN Mesangiocapilar o extracapilar II. Síndrome de Sjögren: GN Cambios mínimos. Sarcoidosis: Daño tubular por hipercalciuria. Artritis reumatoide: Amiloidosis.
Nefritis por hipersensibilidad. Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
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dados sus síntomas digestivos en asociación con un CEA de 300. Por este motivo, la respuesta correcta es la 4: sospechamos una nefropatía membranosa, y no una GN rápidamente progresiva, que produciría una insuciencia renal aguda habitualmente con síndrome nefrítico, que asocia proteinuria discreta, desde luego muy lejos de los 10 gramos diarios que nos describen en este caso clínico.
3 y 4), pero nunca lo estará en la diabetes insípida, ya que en esta existe una resistencia a la acción de la ADH (ya sea por falta de síntesis o por defectos en los receptores de la misma). En España, por el momento, solo está indicado en el SIADH refractario a otros tratamientos.
203. Un hombre de 73 años, hipertenso, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30% y lesión del 95 % en tronco común izquierdo, es intervenido de doble bypass aorto-coronario. Precisa balón de contrapulsación al nal de la intervención que se puede retirar ocho horas después. Al día siguiente presenta desorientación, livedo reticularis y lesiones violáceas parcheadas en los dedos de los pies. Señale la OPCIÓN FALSA:
201. Un paciente con enfermedad renal crónica estadío IV acude a revisión a la consulta del nefrólogo. Reere tener prurito importante. En la analítica presenta: Hb 9,8 g/dl, hematocrito 29%, creatinina 4 mg/dl, urea 150 mg/dl, Na 132 meq/l, K 5,7 meq/l, Calcio 8,5 mg/dl, Fósforo 6,5 mg/dl, PTH 450 pg/ml. Señale, de las siguientes opciones, cuál NO contribuye a la sintomatología del paciente:
1. 1. 2. 3. 4.
La PTH elevada. La hiperfosforemia. La hiponatremia. Las calcicaciones subcutáneas
2.
3.
Respuesta correcta: 2
4.
Comentario: En los pacientes con enfermedad renal crónica es frecuente la aparición de prurito, y éste suele ser multifactorial. Es importante que revisemos las alteraciones analíticas del paciente, pues una de las causas principales de prurito en la ERC es la hiperfosforemia, y es de las pocas causas controlables. La retención de fósforo (hiperfosforemia > 4.5 mg/dL) en plasma como consecuencia de la caída del ltrado glomerular puede producir prurito, y aunque la sensación de prurito es muy subjetiva, suele aparecer con cifras de fósforo superiores a 5,5 o 6 mg/dl. Tanto las calcicaciones subcutáneas de las partes blandas, como la PTH elevada (también considerada toxina urémica) frecuentemente se asocian a prurito.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La patología que presenta el paciente con manipulación endoarterial, desorientación, livedo reticularis y lesiones en los pies es sugestiva de una ateroembolia o embolia de colesterol. El órgano más frecuentemente afectado en esta entidad es la piel, seguida del músculo, riñón y cerebro-retina (si es de aorta ascendente). La frecuencia de la afectación depende del ujo sanguíneo que recibe. El territorio esplácnico también se ve ocasionalmente afectado, pero no es el más frecuente.Al microscopio de luz polarizada podemos ver los cristales de colesterol que son birrefringentes, y además la ateroembolia no tiene tratamiento especíco. La única opción que nos puede hacer dudar es la 2 ya que la clínica de la ateroembolia puede aparecer desde pocas horas después del evento desencadenante hasta varias semanas después, hay autores que encuentran mayor frecuencia de aparición subaguda como dice esta opción, pero varía en función de las series. En cualquier caso la opción número 3 sigue siendo mucho más falsa.
202. ¿En cuál de las siguientes circunstancias considera que NO estaría nunca indicado el tratamiento con tolvaptán? 1. 2. 3. 4.
En este caso no hay evidencia de benecio para el tratamiento con corticoides. La insuciencia renal aparece generalmente de una a cuatro semanas tras el evento desencadenante. El órgano más frecuentemente afectado es el intestino. Al microscopio de luz polarizada se observarán cristales birrefringentes.
SIADH. Diabetes insípida central. Paciente cirrótico con sodio plasmático de 120 mEq/L. Insuciencia cardíaca congestiva con sodio plasmático de 130 mEq/L.
204. Respecto a los tumores del tracto urinario superior (TUS), señale la opción FALSA:
Respuesta correcta: 2
1.
Comentario: El tolvaptán es un fármaco de reciente aparición cuya función es el bloqueo de los canales V2 en el túbulo colector, permitiendo así la eliminación por la orina de agua libre. Podría estar indicado en el tratamiento de aquellas patologías que generen sobrecarga de volumen con sodio bajo (como son las patologías de las opciones 1,
2.
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Se pueden presentar de forma aislada, o bien relacionados con un tumor vesical, siendo su diagnóstico previo, simultáneo o posterior a dicho tumor vesical. El tratamiento clásico ha sido la nefroureterectomía total con extirpación del collarete vesical perimeático.
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3.
4.
A los TUS los debemos considerar como tumores posiblemente multifocales y, por tanto, vigilar todo el epitelio transicional para descartar otras localizaciones tumorales. Es muy raro que su forma de presentación sea hematuria.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta relativamente sencilla. Nos hablan de un cáncer de próstata connado a la glándula y sin afectación capsular. Hemos de suponer que el estado general del paciente permite la cirugía, puesto que no nos dicen lo contrario, por lo que el tratamiento ideal sería quirúrgico. Lógicamente, la intervención sería una prostatectomía radical, y no una resección trausuretral, que es un tratamiento empleado en la hiperplasia benigna de próstata.
Comentario: La forma de presentación de los TUS más frecuente es la hematur ia, aunque debido a su localización, también puede causar cólico renal, dolor sordo lumbar, e incluso ebre asociada a infección urinaria.
205. Un hombre de 60 años consulta por dolor lumbar. En el estudio se observa anemia y lesiones blásticas en columna dorsal y lumbar. ¿Qué prueba solicitaría en PRIMER LUGAR para el diagnóstico? 1. 2. 3. 4.
Bloqueo androgénico. Seguimiento periódico. Resección transuretral del tumor. Prostatectomía radical con linfadenectomía obturatriz bilateral.
207.
Beta 2 microglobulina. PSA. RNM columna. Gammagrafía ósea.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Una pregunta bastante sencilla sobre el cáncer de próstata. El adenocarcinoma prostático tiene una importante tendencia a producir metástasis óseas a nivel lumbar, lo que podría justicar los síntomas de este paciente. Por supuesto, podría tratarse de otros tipos de cáncer, pero existe un dato fuertemente sugestivo de que el foco inicial puede ser la próstata: el carácter osteoblástico de las imágenes radiológicas. Recuerda que en el resto de tumores, las imágenes metastásicas en el hueso suelen ser líticas o mixtas, pero rara vez formadoras de hueso. El cáncer de próstata sí tiene esta propiedad.Ante una clara sospecha de cáncer de próstata, la respuesta correcta sería la 2. Una primera aproximación sería una cuanticación del PSA sérico, que probablemente estará muy elevado, como suele ocurrir con los tumores de próstata metastásicos. La afectación vertebral ya nos la han conrmado en el enunciado de la pregunta. Por ello, carece de sentido solicitar una gammagrafía ósea. Lo único que nos mostraría serían focos hipercaptantes, que seguramente coincidirán con las imágenes blásticas ya vistas. Es decir, no aporta nada nuevo de cara a la búsqueda del tumor primario. Lo que sí debes tener claro es que la gammagrafía es más sensible que la radiografía para la detección de posibles metástasis, pero ésta no es la pregunta que nos hacen. En este caso, lo que interesa es buscar el tumor primario, no demostrar unas lesiones óseas de las que ya tenemos suciente evidencia.
Un paciente de 72 años acude a su consulta porque ha estado en tratamiento desde hace dos años con alfuzosina y nasteride por HBP. Ahora sigue reriendo cierta urgencia miccional que se acompaña de incontinencia ocasional y que se levanta tres veces todas las noches a orinar. Ha necesitado acudir a Urgencias dos veces en los últimos tres meses por ITU, habiendo precisado en la última ocasión ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico i.v. por esta causa. En una ecografía abdominal se objetiva un volumen prostático en torno a 85cc. Usted le propondrá como tratamiento: 1. 2. 3. 4.
Resección transuretral de próstata. Cambiar terapia combinada por otro alfa bloqueante pero manteniendo nasteride. Adenomectomía abierta. Conducta expectante.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos encontramos ante un paciente que presenta al menos dos de las complicaciones de la HBP que indican tratamiento quir úrgico: resistencia al tratamiento farmacológico e infecciones de repetición. La decisión de técnica quirúrgica se tomará, a falta de otros datos en el caso, según el volumen prostático; al ser tan grande, el paciente será candidato a adenomectomía abierta.
208. Paciente de 15 años que acude a Urgencias por presentar otalgia intensa en oído derecho que aumenta al desplazar el pabellón, con supuración escasa y sensación de autofonía e hipoacusia unilateral. No existen antecedentes otíticos. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
206. En un paciente portador de un cáncer de próstata limitado a la glándula de menos de 1,5 cm, sin afectación capsular, ¿cuál es el tratamiento curativo?
1. 2. 3. 4.
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Otitis media colesteatomatosa. Otitis media de perforación central. Otitis externa. Otitis secretora.
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Respuesta correcta: 3
poco de despertar. Además reere presencia de pitidos continuos en el mismo oído. A la exploración, tiene una otoscopia normal, presenta una acumetría con Rinne positivo bilateral y Weber lateralizado hacía el oído izquierdo. No reere cuadros similares. ¿Cuál es su sospecha y tratamiento inicial?
Comentario: La otitis externa ha caído como pregunta MIR en 13-14, al igual que la otitis externa maligna. La causa más frecuente de otitis externa es la llamada “otitis del nadador”. Se relaciona con la humedad en el conducto auditivo externo y, desde el punto de vista etiológico, la bacteria implicada es P. aeruginosa. No obstante, se trata de pacientes sanos y sin afectación del estado general. Recuerda que, en la otitis externa maligna, suelen hablarnos de ancianos con diabetes mellitus mal controlada.Desde el punto de vista clínico, la otitis externa difusa (oído de nadador), se caracteriza por lo siguiente: - Síntoma principal: el dolor de oído. Típicamente, empeora cuando se moviliza el lóbulo de la oreja u otra parte del pabellón auditivo externo. Signo del trago positivo. Ocasionalmente, el dolor empeora con la masticación. - La inamación del CAE puede producir sensación de plenitud ótica. Sin embargo, la audición no se afecta o apenas lo hace, salvo que el edema sea muy importante y llegue a ocluir el conducto (hipoacusia transmisiva). - En la otoscopia, se observará un eritema difuso en el CAE. En caso de tratarse de una otitis externa por S. aureus(menos frecuente que P. aeruginosa), encontraríamos una inamación circunscrita (forúnculo en el CAE). - El tratamiento es con antibioterapia tópica (ciprooxacino) asociado a sistémica en caso de inmunosupresión o afectación de estructuras adyacentes al cAE como pabellón o región pretragal. Es recomendable los antiinamatorios, calor local, evitar el agua y si es posible la aspiración de parte de la supuración, aunque no es imprescindible.
1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: La sordera brusca o hipoacuisa súbita es una entidad de causa desconocida, aunque algunos estudios la han relacionado con una infección vírica 12 semanas antes de su aparición. Aunque el pronóstico de recuperación es bueno y no se inuencia demasiado por el tratamiento, éste consiste en esteroides (para disminuir el supuesto componente inamatorio). La pista de la hipoacusia neurosensorial la da la acumetría (Rinne positivo y Weber hacia el lado sano). En consulta, se debería conrmar la hipoacusia neurosensorial con una audiometría y solicitar una RMN para descartar patología del APC como un neurinoma que pudiera manifestarse de manera similar a esta patología.
211. Entra por Urgencias una ambulancia con un paciente que ha sufrido un TCE de intensidad moderada tras un accidente de tráco. La evaluación inicial evidencia un Glasgow de 10 puntos y en el TC urgente se evidencia una fractura de peñasco que afecta al oído interno y al canal de falopio. Señale la armación que le parece MÁS CORRECTA de entre las siguientes:
209. Ante un paciente con una otitis externa difusa, ¿cuál es el tratamiento inicial? 1. 2. 3.
4.
Hipoacusia súbita-Corticoides sistémicos. Laberintitis- Implante coclear. Otoesclerosis-Estapedectomía. Síndrome de Ménière-Vasodilatadores.
Cirugía. Antibióticos y analgésicos, ambos vía oral. Limpieza del conducto auditivo externo, antibioticoterapia tópica más analgésicos orales. Antibióticos tópicos.
1.
2.
Respuesta correcta: 3 Comentario: En el tratamiento de la otitis externa difusa es fundamental la antibioterapia tópica (generalmente quinolonas, para cubrir pseudomonas) y es recomendable la aspiración de las secreciones, asociado a analgesia oral para aliviar la sintomatología. Se recomienda no mojar el oído hasta la curación completa. Acuérdate del signo del trago positivo en las otitis externas, frente a las otitis medias supurativas en las que el signo del trago es negativo.
3. 4.
Lo más importante es averiguar si el paciente presenta parálisis facial para realizar una descompresión quirúrgica urgente. Es fundamental el manejo neuroquirúrgico, así como de cuidados intensivos del paciente dado el estado global del paciente, siendo secundario el manejo de las secuelas otorrinolaringológicas, tanto auditivas como de una eventual parálisis facial. La hipoacusia asociada a esta patología es una hipoacusia de transmisión. En caso de parálisis facial, la motilidad de la musculatura frontal de la hemicara afecta estará preservada.
Respuesta correcta: 2
210. Mujer de 25 años que acude a Urgencias porque reere que de forma brusca ha dejado de escuchar por el oído derecho al
Comentario: Las fracturas de peñasco son un tema poco preguntado. Clásicamente se hacía una clasicación entre fracturas longitudinales y transversales que se ha de
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conocer. No obstante, en el manejo del TCE con fractura de peñasco, lo más importante es el manejo neuroquirúrgico de la situación y mantener estable al paciente. En segundo lugar se han de valorar las secuelas ORL. En este caso nuestro paciente probablemente presentará una hipoacusia neurosensorial, por la afectación coclear, y una probable parálisis facial periférica. Este tipo de parálisis afectan a toda la hemicara del lado afecto. Se podría plantear una descompresión del nervio facial, pero no es lo más importante dado el Glasgow del paciente.
Comentario: Se trata de un caso de obstrucción intestinal, probablemente por bridas y adherencias debido a la reciente cirugía. En estos casos, el riesgo de broncoaspiración es elevadísimo. Por lo tanto es imprescindible realizar una inducción de secuencia rápida para minimizar el tiempo transcurrido desde la pérdida de reejos de la vía aérea hasta la colocación del tubo endotraqueal. Existen varias pautas de administración de medicamentos en una inducción rápida. La clásica utiliza 2 mg/kg de propofol y 1mg/Kg de succinil-colina. También se puede utilizar rocuronio a dosis de al menos 1mg/kg. Habitualmente se realiza maniobra de Sellick, que consiste en presionar el cartílago cricoides para evitar el reujo gastroesofágico.
212. Respecto a los quistes y fístulas cervicales señales la armación INCORRECTA: 1. 2.
3. 4.
214. Una de las siguientes armaciones sobre la endocarditis infecciosa es CORRECTA, señálela:
Los quistes desmoides y epidermoides contienen anejos cutáneos en su interior. Las lesiones quísticas cervicales que aparecen de forma brusca durante un proceso infeccioso de vías altas suelen corresponder a quistes del conducto tirogloso (línea media) o quistes branquiales (laterocervicales). Los quistes de arco cervical suponen la enfermedad cervical congénita más frecuente. El tratamiento del quiste tirogloso es quirúrgico mediante cervicotomía media (técnica de Sistrunk) y del quiste branquial mediante cervicotomía lateral.
1.
2.
3. 4.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Los quistes desmoides contienen anejos cutáneos en su interior, mientras que los epidérmicos, material de descamación epidérmico.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Los gérmenes del grupo HACEK son gramnegativos y su tratamiento es con Cefalosporina de tercera generación, como Ceftriaxona. Las endocarditis por Staphylococcus aureus resistente a Cloxacilina (SAMR) se tratan con Vancomicina y Gentamicina, Daptomicina ha mostrado ecacia como alternativa. Linezolid NO ha mostrado adecuada utilidad en endocarditis, a pesar de que sí es activo contra SAMR. Los fenómenos inmunológicos, como los nódulos de Osler, están entre los criterios diagnósticos menores de endocarditis y se observan también en otros procesos. El absceso del anillo o miocardio es un dato de mal pronóstico que entra dentro de los criterios de cirugía. Coxiella burnetii no crece en medios de hemocultivo, la endocarditis se diagnostica por serología: presencia de anticuerpos contra antígenos de fase I.
213. Un varón de 67 años necesita ser intervenido de urgencia con diagnóstico de obstrucción intestinal, requiriendo una laparotomía exploradora. Sus antecedentes son: DM, HTA, fumador y hemicolectomía derecha hace dos meses por un carcinoma de colon. En las últimas 24 horas ha presentado vómitos fecaloideos. Para ser sometido a la cirugía, la actitud anestésica MÁS APROPIADA será: 1.
2.
3.
4.
El tratamiento de las endocarditis por gérmenes del grupo HACEK es cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona. Linezolid es tratamiento de elección en las endocarditis por Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina. La presencia de absceso del anillo en ausencia de vegetación es un dato de buen pronóstico. Las endocarditis por Coxiella burnetii se diagnostica por hemocultivo en medio BCYE o por la presencia de anticuerpos contra antígenos de fase II.
Realizar anestesia regional neuroaxial, con administración intradural de anestésicos locales. Realizar anestesia general, administrando fentanilo, propofol y rocuronio a dosis de 0,6 mg/kg en la inducción, utilizando un tubo endotraqueal para control de la vía aérea. Realizar anestesia general, administrando propofol y succinil-colina a dosis de 1mg/kg en la inducción y utilizando un tubo endotraqueal para control de la vía aérea. Suspender y demorar la intervención hasta la resolución del cuadro de vómitos.
215. Respecto a los anestésicos volátiles inhalatorios, señale la RESPUESTA CORRECTA: 1.
Respuesta correcta: 3
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La CAM (Concentración Alveolar Mínima) de un anestésico inhalatorio es aquella concentración del mismo en la que el 50% de la población no sufre un despertar intraoperatorio en respuesta a un estímulo quirúrgico.
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2.
3.
4.
La latencia del fármaco depende del gasto cardíaco, de tal forma que, al aumentar este último, el inicio de acción es más lento. Los anestésicos volátiles son de gran utilidad en la anestesia obstétrica debido a su efecto úterotónico. Debido al desarrollo de los hipnóticos volátiles, la incidencia de náuseas y vómitos perioperatorios ha disminuido signicativamente en los últimos años.
intravenosa es la terapia de elección en formas de PTI con sangrado grave (su efecto sobre la elevación plaquetaria tiene lugar en horas). La transfusión plaquetaria queda limitada a pacientes con sangrado de especial gravedad.
218. Una de las siguientes relaciones entre leucemias agudas y marcadores es INCORRECTA, señálela: 1. 2.
LAM M2-Peroxidasas. LAM M4-Esterasa inespecíca.
3. LAL L3-TdT.
Respuesta correcta: 2
4.
Comentario: Los anestésicos volátiles son fármacos hipnóticos que se administran por vía inhalatoria. Los más utilizados en la actualidad son sevourano y desurano. La dosis a administrar viene determinada por una concentración de referencia, la CAM (concentración alveolar mínima) que es aquella en la que el 50% de la población no presenta movimiento ante un estímulo quirúrgico. La latencia de estos fármacos depende de su solubilidad en solventes gaseosos y líquidos y es proporcional al gasto cardiaco, a diferencia de la mayoría de fármacos de uso intravenoso (opción 2 correcta). El resto de las opciones hacen referencia a las características farmacológicas más importantes de estos fármacos, siendo proeméticos, broncodilatadores y uterolíticos.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta muy difícil sobre las leucemias agudas, no te preocupes si la has fallado. Lo más importante de este tema es la clínica, los factores pronósticos y el tratamiento de la LAM- M3.Las características más importantes son: - Bastones de Auer: LAM- M2 y M3. - Tinción para mieloperoxidasa y Sudán negro +: LAM- M2 y M3. - Tinción para esteresa inespecíca: LAM- M4 y M5. - Tinción PAS+: LAL. - Tinción fosfatasa ácida +: LAM- M5 y LAL- T. Todas las respuestas son correctas menos la 3. El TdT es positivo en LAL- L1 y L2, pero no en L3.
216. Señale cuál es el factor de coagulación cuya función NO es valorada por el tiempo de tromboplastina parcial: 1. 2. 3. 4.
219. Un enfermo de 37 años fue tratado hace dos años de linfoma de Hodgkin mediante quimioterapia tipo ABVD, administrándose seis ciclos, con los que se consiguió una remisión completa mantenida hasta la actualidad. Tras consultar por aparición de adenopatías cervicales y axilares, fue diagnosticado mediante biopsia de recaída de su proceso. ¿Cuál es el tratamiento MÁS ADECUADO para el paciente?
XII. VII. VIII. IX.
Respuesta correcta: 2 Comentario: El TTPa valora la vía intrínseca y común de la coagulación y, por tanto, no el factor VII, que pertenece a la vía extrínseca.
1. 2. 3.
217. ¿En cuál de las siguientes patologías se incluye el tratamiento con gammaglobulinas humanas? 1. 2. 3. 4.
LAL común-CALLA.
4.
Quimioterapia ABVD. Radioterapia. Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos. Alotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
Respuesta correcta: 3
Alergia al veneno de abeja. Angioedema hereditario. Púrpura trombocitopénica idiopática. Osteoartritis.
Comentario: Si la recaída es quimiosensible, la opción que mejores resultados aporta sería el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. La radioterapia, en principio, no se considera una línea adecuada por su gran toxicidad.
Respuesta correcta: 3
220. Paciente con adenopatías generalizadas, leucocitosis con linfocitosis absoluta, linfocitos pequeños, de escaso citoplasma y cromatina condensada en grumos, así como abundantes sombras nucleares. El inmunofenotipo es:
Comentario: El tratamiento de primera línea de la PTI sintomática o con cifras muy bajas de plaquetas (10.000 - 20.000/microL) son los esteroides. Dada su acción no rápida en la elevación de plaquetas, la gammaglobulina -61-
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CD 5 +, CD19 +, CD 20 +, CD23 + y FMC7 negativo. Señale la opción FALSA en relación a la enfermedad que presenta este paciente: 1.
2. 3. 4.
que es el transportador plasmático del factor VIII. En la opción 2 se prolonga el tiempo de hemorragia. La opción 4 es la telangiectasia hemorrágica hereditaria, anomalía vascular y no de la coagulación.
Es frecuente la hipogammaglobulinemia debido a la alteración funcional de los linfocitos B e inltración de la médula ósea. La trisomía del cromosoma 12 es un hallazgo constante. La mayoría de los linfocitos neoplásicos se encuentran en la fase 0 del ciclo celular. Los linfocitos neoplásicos suelen tener una escasa respuesta a mitógenos.
223. Varón de 72 años, con antecedentes de acrocianosis con exposición al frío, que consulta por debilidad y cansancio. El hemograma es el siguiente: leucocitos 11 x 109/L, hemoglobina 10 g/dL, VCM 85 fL, plaquetas 210 x 109/L. La prueba de Coombs directa es positiva para complemento y se ha objetivado un componente monoclonal en sangre de tipo IgM. ¿Qué es FALSO en relación a la enfermedad del paciente?
Respuesta correcta: 2
1.
Comentario: El cuadro es típico de la LLC- B, proceso linfoproliferativo de escasa capacidad multiplicativa y con anomalías funcionales inmunológicas como las citadas. Las alteraciones citogenéticas aparecen en el 80% de los casos (no son constantes), afectando a los cromosomas 11, 12 ,13 y con mayor frecuencia.
2. 3. 4.
221. NO es típico de la leucemia linfática crónica: 1. 2. 3. 4.
Respuesta correcta: 4
Presencia de inmunoglobulinas en la membrana linfocitaria. Hipergammaglobulinemia. Ausencia de síntomas en estadios iniciales. Trombopenia autoinmune.
Comentario: Aunque el caso es complejo, la respuesta podría deducirse por el concepto de que la hemólisis por complemento es intravascular y que, por tanto, la esplenectomía no es sustancialmente beneciosa. La acrocianosis, la anemia y el componente monoclonal IgM son compatibles con macroglobulinemia de Waldenstr¨m con enfermedad asociada de aglutininas frías, por lo que el estudio medular demostraría una inltración monoclonal de células linfoplasmocitoides. La MNI es causa de crioaglutininas, pero no de monoclonalidad y, además, la edad no es la típica.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Todos los datos son característicos de la LLC, excepto la hipergammaglobulinemia. Recuerda que en esta patología, a pesar de que es frecuente la patología autoinmune, existe hipogammaglobulinemia progresiva, responsable de la inmunodepresión humoral que sufren estos pacientes.
224. Una mujer de 43 años consulta a su médico de Atención Primaria por cansancio, gingivorragias y petequias. Se realiza analítica en la que destaca: anemia de 8 g/dl, trombopenia de 4.000/microlitro y Ieucopenia de 1.200/microlitro con neutropenia absoluta. En el estudio de coagulación se observa alargamiento del APTT (43”), actividad de la protrombina disminuida (55%), hipobrinogenemia (98 mg/dl) y presencia de concentración elevada de dímero-D y monómeros de brina. Se remite para estudio hematológico urgente, realizándose un aspirado de médula ósea en el que se observa una inltración masiva por elementos inmaduros con núcleo hendido, y numerosas astillas y bastones de Auer en el citoplasma. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE de esta paciente?
222. En el estudio de coagulación realizado a un varón con motivo de una intervención quirúrgica, se aprecia un tiempo de tromboplastina parcial (TTPa) ligeramente prolongado. ¿Cuál de las siguientes es la explicación MÁS PROBABLE? 1. 2. 3. 4.
Es improbable que la causa sea una mononucleosis infecciosa. Debe hacerse estudio de médula ósea. El proceso se acompaña de hemólisis intravascular. La esplenectomía es importante en el tratamiento.
Enfermedad de vonWillebrand. Hemolia A. Tratamiento con salicilatos. Enfermedad de Rendu-Osler.
Respuesta correcta: 1 Comentario: En la opción 1 (trastorno hemorrágico hereditario más frecuente), se produce disminución del factor VIII de la coagulación, secundario a un catabolismo más rápido por deciencia de factor vW,
1. 2.
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Leucemia mieloide crónica. Leucemia aguda promielocítica.
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3. 4.
227. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se produce por expansión anormal de tripletes?
Leucemia aguda monoblástica. Leucemia linfoide aguda.
1.
Respuesta correcta: 2
2. 3.
Comentario: El cuadro de pancitopenia elimina la respuesta 1 (cursan con leucocitosis), por lo que es evidente que se trata de una leucemia aguda. Dos datos, por separado, permiten contestar la pregunta, el cuadro de CID (prolongación de los tiempos de coagulación y existencia de monómeros de brina y aumento de dímero D), y los bastones de Auer en las células leucémicas. Ambos son datos característicos de LAM promielocítica.
4.
Respuesta correcta: 4 Comentario: La brosis quística, dentro de su heterogeneidad genética, no parece incluir expansión de tripletes.
225. Enfermo de 48 años ingresado para estudio de ebre prolongada no liada y pérdida de peso en los dos últimos meses. En la exploración física está pálido y delgado y no presenta organomegalias. En el hemograma destaca hemoglobina 10 g/dL y VSG 85 mm/h. En CT abdomino-pélvico se aprecia una gran masa de localización retroperitoneal. La serología para VIH es negativa. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS PROBABLE?
228. Un paciente de 76 años acude a su consulta derivado desde el servicio de Urgencias, donde acudió por un cuadro de hematuria autolimitada. Se le realiza una ecografía en la que se aprecia una lesión ocupante de espacio intravesical de unos 6 cm de diámetro, pediculada. Se decide la realización de RTU vesical, tras la que el patólogo informa de un tumor T2 G3. En este caso: 1.
1. 2. 3. 4.
Enfermedad de Hodgkin. Linfoma no hodgkiniano folicular. Linfoma difuso de células grandes. Linfoma Burkitt.
2.
3.
Respuesta correcta: 3 Comentario: La clínica es compatible con un proceso agresivo y la localización propia de linfomas no hodgkinianos. Las últimas opciones cumplen ambos criterios, pero estadísticamente es mucho más frecuente el linfoma difuso de células grandes B., que es el más frecuente de los linfomas no hodgkinianos.
226.
4.
Comentario: Los tumores vesicales inltrantes son aquellos de T2 a T4 y por lo tanto nuestra actitud será estudio de extensión y, si es posible, se le ofrecerá al paciente tratamiento curativo con cistectomía radical.
229. ¿Cuál de las siguientes NO es una forma de presentación del cáncer de mama? 1.
2. 3. 4.
Nos encontramos ante un tumor de alto grado, por lo que habrá que realizar instilaciones vesicales de BCG. La RTU y la terapia intravesical otorgan un pronóstico muy bueno a este paciente, ya que las probabilidades de progresión son limitadas. Será necesaria la realización de un estudio de extensión, ya que se trata de un tumor inltrante, previo a realización del tratamiento. Se debe realizar una nueva biopsia para la conrmación del diagnóstico.
Respuesta correcta: 3
Una paciente de 57 años es valorada en su consulta. Reere desde hace un año molestias miccionales que no han respondido a tratamiento con antibióticos y una intensa polaquiuria y nicturia que se asocian a cierta urgencia miccional. En cuanto al diagnóstico diferencial usted se planteará las siguientes, EXCEPTO: 1.
Corea de Huntington. Miotonía de Steinert. Síndrome de Martin-Bell. Fibrosis quística.
Tuberculosis genitourinaria. Cistitis intersticial. Carcinoma de tracto urinario superior. Carcinoma in situ de vejiga.
2. 3. 4.
Eccema de areola-pezón. Inamación generalizada de la mama. Adenopatía axilar. Nódulo con imagen mamográca de calcicación semilunar o en “cáscara de huevo”.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 4
Comentario: El carcinoma del tracto urinario superior no suele asociarse a sintomatología irritativa del tracto urinario inferior. Sus síntomas más frecuentes son la hematuria y la clínica obstructiva.
Comentario: Pregunta sobre un tema muy frecuente en el examen MIR.La opción falsa es la 4, porque es una imagen mamográca sugerente de benignidad, al igual que las calcicaciones en palomita de maiz. Las calcicaciones -63-
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Tras una semana de ingreso hospitalario con tratamiento adecuado con oxígeno, vasodilatadores, diuréticos y fármacos inotrópicos positivos parenterales, el paciente se encuentra en situación de fracaso multiorgánico, y presenta una disnea muy intensa secundaria a un edema agudo de pulmón. ¿Cuál sería la conducta MÁS ADECUADA a seguir?
que sugieren malignidad son las microcalcicaciones, sobre todo si están agrupadas y con características peculiares (amorfas, pleomórcas, lineales y ramicadas). Las opciones 1, 2 y 3 son formas de presentación del cáncer de mama, sin embargo la forma más frecuente es la presencia de un tumor o induración, que se palpan como un nódulo. La inamación generalizada de la mama es una forma de presentación cada vez menos frecuente y que indica la existencia de un proceso muy avanzado (puede verse, de forma típica, en el carcinoma inamatorio, de muy mal pronóstico). El eccema de areola- pezón, presente en el 1- 3% de cánceres de mama, corresponde a la enfermedad de Paget de la mama.
1. 2. 3.
230. Mujer de 80 años que presenta desde hace cinco años una lesión elevada, erosivocostrosa, de bordes mal denidos y sin que se observen perlas epiteliales. La histología revela la existencia de nidos de células epidérmicas atípicas que invaden la dermis. Ante este cuadro clínico, señale la OPCIÓN FALSA: 1.
2. 3. 4.
4.
Balón de contrapulsación-aórtico. Cateterismo cardíaco con angiografía coronaria y ventriculografía izquierda. Morna intravenosa. Envío a su domicilio, en su pueblo, para que fallezca allí.
Respuesta correcta: 3 Comentario: Pregunta que se puede contestar con cierta lógica o sentido común. Nos presentan un paciente con una enfermedad avanzada que presenta escasa respuesta al tratamiento administrado, con un pronóstico de vida limitado a semanas y con sintomatología importante. Por ello lo más importante es asegurar el confort al paciente (administrando morna intravenosa para al menos disminuir la sensación de disnea y el dolor asociado).
Cuando aparece sobre una úlcera crónica, quemadura o cicatriz, se denomina úlcera de Marjolin. Dada la posibilidad de metastatizar, el tratamiento quirúrgico es el de elección. Este tipo de cáncer aparece no solo en la piel, sino también en las mucosas. Este tipo de tumor no se relaciona con la fotoexposición crónica y sí con la aguda.
232. ¿Cuál de las siguientes circunstancias NO dene a un paciente con pluripatología crónica?
Respuesta correcta: 4
1.
Comentario: Para el MIR es importante que distingas claramente los rasgos diferenciales de dos tumores: el carcinoma basocelular y el epidermoide. El caso que nos exponen es el de un carcinoma epidermoide, así que vamos a analizar las opciones que nos presentan. Este tipo de cáncer suele aparecer sobre piel dañada, sea por quemaduras solares, úlceras crónicas, cicatrices… En ciertos casos, como dice la opción 1, recibe el nombre de úlcera de Marjolin. Es posible la aparición de metástasis, casi siempre vía linfática, por lo que debe ser extirpado (respuesta 2 correcta). Este tipo de cáncer puede afectar a mucosas, al revés que el basocelular, que solo surge sobre la piel (respuesta 3 correcta). Patogénicamente, se relaciona con la exposición solar crónica y prolongada, durante muchos años (respuesta 4 falsa). El tumor que se ha relacionado con exposiciones solares agudas e intermitentes, sobre todo durante los primeros años de la vida, es el melanoma.
2.
3.
4.
Mujer de 66 años, diagnosticada de HTA, enfermedad de Crohn, diabetes mellitus tipo 2 con retinopatía diabética. Mujer de 75 años exfumadora, FEV1 75 %, IMC 25, creatinina 1, 2, síndrome ansiosodepresivo, Pfeiffer 30 y Barthel 100. Hombre de 82 años diagnosticado de artrosis, con Barthel 40, HTA y dislipemia controladas farmacológicamente y enfermedad de Alzheimer. Hombre de 55 años, exfumador, diagnosticado de arteriopatía periférica sintomática y colitis ulcerosa.
Respuesta correcta: 2 Comentario: Una pregunta interesante sobre una condición médica muy prevalente, como es el paciente pluripatológico crónico, que se puede resolver de dos formas. La primera de ellas, atendiendo al concepto de paciente pluripatológico, que puede denirse como aquel que presenta dos o más enfermedades y también una especial susceptibilidad y fragilidad clínicas. La opción 1 presenta enfermedad inamatoria intestinal (EEI) y diabetes con repercusión microvascular. La opción 3, artrosis que afecta a las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60) y enfermedad neurológica con deterioro cognitivo
231. Anciano de 95 años con pluripatología senil, diagnosticado de insuciencia cardíaca congestiva en fase terminal por lo que ha precisado de múltiples ingresos hospitalarios, habiéndose demostrado en uno de ellos, mediante ecocardiografía, una fracción de eyección ventricular inferior al 20%. -64-
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permanente (Alzheimer). La opción 4 añade arteriopatía periférica sintomática a la EEI. Sin embargo, la opción 2 no presenta ni una FEV1 muy deteriorada (< 65%) ni una creatinina demasiado alta, ni tampoco un alto riesgo de dependencia (Barthel 100). De todas formas, no hacía falta saber todo esto para resolverla, sino aplicar un poco de sentido común. La opción 2 ofrece una paciente que, en comparación con las otras opciones, está mucho menos “malita” y, por tanto, será la que menos encajará con el concepto de paciente pluripatológico crónico.
Comentario: En esta ocasión nos presentan un caso clínico de infección de tracto urinario recurrente, motivo por el que se prescribe a la paciente prolaxis antibiótica con una dosis única diaria de cotrimoxazol. Ante la persistencia de la clínica se opta por iniciar de forma empírica ciprooxacino (recuerda que el tratamiento antibiótico empírico es aquél que se administra antes de disponer de los resultados microbiológicos, particularmente del antibiograma, y cuya elección por tanto se basa en las características epidemiológicas del paciente y del cuadro clínico en un intento de predecir cuál es el microorganismo más probable y su susceptibilidad antibiótica esperable). Una vez que disponemos del antibiograma, el tratamiento se modica en consecuencia, y pasa a denominarse “dirigido”. La opción falsa es la 1, ya que tanto ciprooxacino como noroxacino son quinolonas de segunda generación frente a las que las bacterias desarrollan resistencia cruzada; es decir, una vez que se hacen resistentes a una uoroquinolona por mutaciones en las topoisomerasas II (DNA girasa) y IV, pasan a serlo también frente a los demás fármacos de este grupo.
233. En una muestra de 60 sujetos, la media de tensión arterial sistólica es 120 mmHg y la varianza 9 mmHg. Calcule el coeciente de variación: 1. 2. 3. 4.
2,5 %. 7,5 %. 0,05. 0,1.
Respuesta correcta: 1
235. Mujer de 24 años con dos episodios semanales de cefalea de entre uno y tres días de duración, hemicraneal, intensa, acompañada de sonofobia, fotofobia y náuseas. Como tratamiento preventivo NO consideraría uno de estos fármacos:
Comentario: El coeciente de la varianza (CV) es una medida de dispersión que expresa el porcentaje de la desviación estándar sobre la media, según la fórmula: CV= desviación estándar/media x100. En este caso, en lugar de la desviación típica nos dan la varianza, que es el cuadrado de la desviación típica. Por tanto CV es 3/120 %.
1.
234. Mujer de 69 años que consulta por disuria y polaquiuria, síntomas que ha sufrido en numerosas ocasiones en los últimos dos años. Cuenta que desde hace tres meses está tomando cotrimoxazol en dosis diaria nocturna, recetado por su médico de cabecera. En el servicio de Urgencias del hospital se le cursó un sedimento y un cultivo de orina. El sedimento urinario fue patológico (piuria signicativa, nitritos positivos). Se le prescribió ciprooxacino, y se le citó de nuevo con su médico de Atención Primaria, El uocultivo resultó positivo (Escherichia coli, >10 (5) UFC/ ml) y el resultado del antibiograma informaba de resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y quinolonas, pero sensibilidad a fosfomicina, antimicrobiano que usted le prescribe. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA? 1.
2. 3. 4.
2. 3. 4.
Respuesta correcta: 3 Comentario: En primer lugar la pregunta nos plantea reconocer una cefalea primaria típica, que cumple los criterios de una migraña. Una vez identicamos este cuadro, nos piden el poner el tratamiento preventivo, dando una lista para reconocer la opción incorrecta. Considerando esto, los fármacos más utilizados son los beta-bloqueantes (como útiles en el tratamiento de la migraña, cabe recordar: propranolol, atenolol y metoprolol), como es la opción de propranolol (1). Algún antintiepiléptico como el topitamato (4) que debe irse titulando dosis en ascenso hasta dosis plena, considerando otras opciones válidas como el Valproico (Gabapentina y Zonisamida pueden emplearse, si bien la indicación no estaría avalada por estudios aleatorizados adecuados). Y otros fármacos como la Flunaricina (2) es un antagonista del calcio selectivo con propiedades antihistamínicas H1, capaz de jarse a la calmodulina, cuyo mayor problema es la ganancia ponderal con su prescripción. La carbamacepina (3) es útil dentro de las cefalalgias cráneo-faciales como elección en la neuralgia esencial del trigémino, no en la migraña, luego esta es la opción a señalar como incorrecta.
El cambio de ciprooxacino por noroxacino hubiera sido correcto, según los resultados del antibiograma. La elección de fosfomicina constituye un tratamiento dirigido. La elección de ciprooxacino constituye un tratamiento empírico. El cambio de ciprooxacino por fosfomicina fue conecto, según los resultados del antibiograma.
Respuesta correcta: 1
Propranolol. Flunaricina. Carbamacepina. Topiramato.
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