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Grupo CTO Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2016/17 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 03/16

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Ex Exaamen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues principio, pues si tiene que cambiar cambiar el cuaderno de de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga Tenga en cuenta que hay 34 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están est án colocadas en la hoja nal de este cuestionario. 3. Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel auautocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe rmar esta hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponcorresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutilizara su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de d e almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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EXAMEN ETMR 03/16

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1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1.

Respuesta correcta: 3

Varón de 72 años que reere, desde hace 9 meses,

COMENTARIO: La imagen corresponde a la presencia de un absceso hepático en la zona correspondiente al traumatismo, con una imagen correspondiente a una colección con densidad líquido (gris) y aire (negro) asociado a signos de sepsis (ebre y leucocitosis). Se trata de un absceso hepático postraumático, que asocia la presencia de necrosis parenquimatosa, hemorragia y extravasación de bilis, en un foco al que las bacterias acceden por inoculación directa por la herida penetrante o por vía biliar o portal.

que cada vez le cuesta más caminar porque siente las piernas pesadas. El dolor comienza cuando

lleva unos 400 metros caminando, momento en el que nota un acorchamiento de las piernas

en la zona glútea bilateral y cara posterior de

ambos muslos, aumentando si sigue caminando hasta que aparece una sensación de que le van a fallar las piernas. Curiosamente, reere que

esta clínica mejora cuando lleva de paseo a su

nieto empujando el cochecito. La exploración

sistémica y la neurológica son normales. Se

3.

realiza una prueba de imagen, que se muestra.

¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

Paciente de 49 años, que acude a urgencias

1. 2. 3. 4.

evolución. Reere amenorrea de dos años de

por sangrado genital escaso de unos días de

Hernia discal lumbar L2-L3. Estenosis de canal L4-L5. Espondilolistesis L1-L2. Neurinoma lumbar de la raíz L5.

evolución. No se realiza controles ginecológicos

habituales. Entre sus antecedentes, presenta dos embarazos y partos normales, colecistectomía

y síndrome del túnel carpiano bilateral. En

la exploración física se observan genitales externos y vagina normales. Hay escasos restos hemáticos en vagina que parecen proceder de cavidad uterina, pero no hay sangrado activo.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El paciente presenta el cuadro típico de claudicación de origen neurógeno, de forma que mientras permanece perma nece en reposo y sentado no presenta clínica alguna pero cuando se pone a camina caminarr comienza con dolor y acorchamiento de los miembros inferiores hasta que le fallan las piernas (claudica). La causa más frecuente de este tipo de clínica es la estenosis de canal lumbar, tal y como se muestra en la RM.

2.


El útero es de consistencia y forma normales

y no se palpan masas anexiales. Se realiza una ecografía transvaginal, donde se observa la imagen que se muestra, sin otros hallazgos de

interés. ¿Cuál sería la actitud más CORRECTA en esta paciente?

1. Tomar muestra de la cavidad endometrial mediante cánula de Cornier. 2. Observación con ecografías ecografías de control control cada 3 meses. 3. Realización de legrado legrado fraccionado y estudio anatomopatológico del material obtenido. 4. Histeroscopia diagnóstica y toma de biopsia endometrial.

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Paciente varón de 22 años, intervenido de urgencias tras haber recibido una puñalada

en región anterior del abdomen y presentar

inestabilidad hemodinámica. Presentaba una herida penetrante en región anterior hepática

con sangrado activo. Resto de cavidad normal.

Se decide Package de la lesión hepática y enviar al paciente a la UCI con el abdomen abierto,


ante la imposibilidad de remontar su tensión arterial y por encontrarse en coagulopatía.

COMENTARIO: En la mujer postmenopáusica, el grosor endometrial normal no debe ser superior a los 5 mm. En caso de existir un engrosamiento endometrial o clínica de sangrado en una mujer postmenopáusica, es preciso descartar patología endometrial, tanto benigna como maligna (pólipos endometriales, hiperplasia endometrial, cáncer de endometrio,…). Hoy en día, aunque es posible tomar biopsias mediante legrado fraccionado, mediante cánula de Cornier, etc., es de elección la histeroscopia en el diagnóstico de la patología endometrial, ya que permite la visualización directa de la lesión y la toma dirigida de biopsia.

24 horas más tarde, el paciente se encuentra estable, con mejoría de la coagulación, por lo que se reinterviene. Ha cedido el sangrado hepático,

por lo que se decide retirar el packing y cerrar el abdomen. El postoperatorio en UCI trascurre

con normalidad, hasta el 8º día postoperatorio, en el que comienza con ebre y leucocitosis con desviación izquierda y hemocultivos positivos.

Se le practica la siguiente TAC de abdomen (ver imagen adjunta). De las imágenes obtenidas mediante esta prueba, usted deduce que:

1. 2. 3. 4.

El paciente presenta presenta una perforación perforación de colon. Tiene una pancreatitis. Ha desarrollado desarrollado un absceso hepático. hepático. Tiene una fístul fístulaa biliar.

4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. La paciente del caso anterior, anterior, una vez resuelto el episodio que motivó su consulta, nos

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comenta que presenta numerosos sofocos que

obstr uctiva del sueño, obstructiva sueño, debemos comenzar por conrmarlo conrma rlo (polisomnografía) y por medidas conservadoras (pérdida de peso, cambios posturales) que muchas veces mejoran el problema sin pasar necesariamente necesaria mente por el quirófano. Es cierto que en estos pacientes a veces se llega a practicar la uvulofaringopalatoplastia, o la amigdalectomía (si la hipertroa es sucientemente grave, que no es el caso), pero son medidas empleadas emplead as como último recurso. recu rso.

han empeorado mucho su calidad de vida.

Señale cuál sería la actitud MENOS indicada:

1. Utilización de productos de soja para mejorar la sintomatología climatérica. 2. Uso de THS combinada. 3. Estrógenos orales. 4. Tibolona.

6.

¿Qué otras exploraciones estaría indicado


realizarle al paciente? Indique la verdadera:

COMENTARIO: De las opciones anteriores, todas son posibles en una mujer con síndrome climatérico, sin embargo, en mujeres que tienen útero, el uso de estrógenos est rógenos exclusivamente puede estar en relación con aumento de cáncer de endometrio, por lo cual no estaría indicado su uso de manera aislada.

5.


1. Radiografía de senos senos paranasales. paranasales. 2. Exploración con nasobroscopio para ver fosas nasales y rinofaringe, laringe e hipofaringe. Derivar a neumología para exploración pulmonar y realizar polisomnograa nocturna. 3. Tomografía computari computarizada zada de faringe. 4. Esofagoscopia.

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Le derivan de la consulta de Atención Primaria a un paciente varón de 54 años, que presenta ronquidos nocturnos de forma habitual, según reere desde hace años, asociados a pausas de apnea nocturnas. El paciente arma que no descansa bien por las noches, presentando hipersomnolencia diurna, así como cefalea matutina de forma habitual. Reconoce haber ganado peso en los últimos meses porque ha dejado de practicar deporte. En la exploración ORL, usted observa la siguiente imagen. Señale la armación que sería FALSA en este caso:

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Si consideramos lo dicho en el comentario de la pregunta anterior, veremos que la respuesta correcta es la 2. Corresponde al neumólogo el estudio, mediante polisomnografía, de un posible síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).

7.

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Le solicita usted una TAC torácica y de abdomen superior, que pone de maniesto

lo que muestra la imagen. No se objetivan adenopatías mediastínicas patológicas. En la broncoscopia se observa una masa tumoral que obstruye por completo el bronquio del lóbulo

1. La primera primera intervención terapéutica que habría que realizar probablemente en este paciente sería una dieta hipocalórica para la reducción de peso. 2. Probablemente se trate de un síndrome de apnea obstructiva del sueño, por lo que, para su conrmación, habría que realizar un estudio neumológico y una polisomnografía, para analizar las posibles apneas respiratorias. 3. El paciente se beneciaría de una amigdalectomía como primera intervención terapéutica, ya que, tal y como se observa en la imagen, presenta unas amígdalas hipertrócas que le obstruyen el paso aéreo. aéreo. 4. En la exploración orofaríngea se objetivan unas amígdalas con una hipertroa leve, no obstructiva, y una moderada hipertroa úvulo-palatina.

superior derecho, cuya biopsia es informada

como carcinoma epidermoide. Se le realiza una PET, que muestra captación patológica

únicamente a nivel de la lesión descrita. ¿Qué se debe realizar a continuación? 1. 2. 3. 4.

Mediastinoscopia. Espirometría. TAC cerebral. Gammagrafía Gammagraf ía ósea.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: En el TC se ve la existencia de una masa pulmonar hiliar derecha de 5 cm de diámetro, que no contacta con mediastino. De hecho, la pregunta conrma que estamos ante un carcinoma epidermoide, con lo que el siguiente dato que debemos valorar es la operabilidad del paciente. Como sabes, para ello tiene que reunir una serie de condiciones, ya que la resección de parte del pulmón condicionará una menor función pulmonar

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Es importante valorar los datos que nos aportan, ya que de lo contrario correríamos el riesgo de tomar una decisión precipitada o demasiado agresiva. Si nos dicen que existe un posible desencadenante (ganancia de peso) y tenemos una sospecha de síndrome de apnea

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postoperatoria. Para hacer una estimación, en este sentido, necesitamos una espirometría. Recuerda que, en caso de obtenerse un VEMS superior a 2L, teóricamente tendremos un VEMS (FEV1) postoperatorio suciente. 8.

típico de la esclerosis tuberosa (suele haber estigmas cutáneos) y crecen habitualmente hacia el interior de los ventrículos (respuesta 4 incorrecta). En cuanto al glioblastoma, es un tumor inltrativo, que capta contraste de forma heterogénea, asocia edema y efecto de masa. Existen unas secuencias en la RM que nos ayudan a identicar este tumor, de forma que en la espectroscopia (técnica que mide los metabolitos cerebrales) presentan un aumento del índice colina/creatina, desaparece el pico de N- acetilaspartato, y aparece un gran pico de lípidos. Así mismo en el estudio de perfusión (mide el grado de vascularización), presenta un aumento de la misma (respuesta 3 correcta).

Pregunta asociada a la imagen nº 6. Mujer de 51 años de edad, postmenopáusica, alérgica a los antibióticos betalactámicos, sin otros antecedentes personales de interés, y con

antecedentes familiares de padre fallecido por melanoma. Acude al Servicio de Urgencias

reriendo cefalea de una semana de evolución, de inicio brusco, elevada intensidad y localización bifrontal, que empeora en bipedestación, la despierta en ocasiones por la noche, y no cede con AINEs y analgésicos habituales. Durante la última semana, había presentado varios episodios de vómitos alimentarios. Niega ebre u otra sintomatología acompañante, pero la familia reere que la notan diferente. En la exploración física no se aprecian alteraciones en la valoración general, y en la neurológica, se aprecia buen nivel de conciencia, está atenta, sin alteraciones del lenguaje, aunque llama

Pregunta asociada a la imagen nº 6.

9.

La paciente ingresa y se inicia tratamiento con analgésicos, AINEs y corticoides en altas dosis. Se inicia asimismo prolaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso molecular y

anticomicial con levetiracepam. Respecto al

siguiente paso en el tratamiento de la lesión,

señale la respuesta CORRECTA:

1. En caso de que el tumor primario esté controlado y no existan otras metástasis, se debe realizar radioterapia holocraneal e iniciar el tratamiento quimioterápico adecuado para su tumor primario de forma concomitante. 2. Siguiendo el protocolo de Stupp, realizar la mayor resección quirúrgica posible, respetando áreas elocuentes y funcionales, seguida de radioterapia y quimioterapia concomitante con temozolamida. 3. Biopsia estereotáctica de la lesión guiada por neuronavegación, seguida de tratamiento con radiocirugía y quimioterapia con temozolamida 4. Quimioterapia neoadyuvante con temozolamida para disminuir el volumen de la lesión, seguida de resección quirúrgica.

la atención la bradipsiquia y bradilalia que

presenta, no evidenciando otras alteraciones.

Se realiza una prueba de imagen (ver imagen). Respecto a la patología que presenta está paciente, señale la opción CORRECTA:

1. Se trata de una tumoración frontal izquierda que capta contraste de forma heterogénea, asociando edema y efecto de masa, todo ello compatible con una metástasis. 2. Lo más probable es que se trate de un meningioma de la convexidad frontal derecha, ya que se aprecia un realce dural compatible con cola dural, patognomónico de estas lesiones. 3. Posiblemente presente un pico de lípidos en el estudio de espectroscopia y un aumento del volumen cerebral relativo en el estudio de perfusión, por lo que lo más probable es que se trate de un glioblastoma. 4. La lesión que presenta la paciente parece depender del ventrículo lateral derecho, por lo que se trataría de un astrocitoma gigantocelular subepedimario.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Esta pregunta requiere tener claro el diagnóstico de la lesión que presenta la paciente: un glioblastoma multiforme. Actualmente el tratamiento de los mismos se basa en el protocolo de Stupp, el cual se basa en la resección más amplia posible de la lesión tumoral seguida de radioterapia y quimioterapia con Temozolamida (respuesta 2 correcta). Con este tratamiento la supervivencia aumenta de 4- 6 meses a 12- 16 meses. Las demás respuestas hacen referencias a esquemas no utilizados (respuestas 3 y 4 incorrectas), o a esquemas dirigidos al tratamiento de las metástasis (respuesta 1 incorrecta).

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Esta pregunta es importante ya que hace referencia al tumor cerebral primario más frecuente en los adultos, el glioblastoma multiforme. Se trata de una paciente con clínica de cefalea de características orgánicas que presenta una tumoración frontal derecha sin datos de otro tumor conocido (repuesta 1 incorrecta). Los meningiomas presentan un realce homogéneo con la administración de contraste y no suelen ser inltrativos (respuesta 2 incorrecta). El astrocitoma gigantocelular subependimario es un tumor

10.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Niña de 10 años que acude a su pediatra por ebre de 48 horas de evolución (máximo 39,3ºC)

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y odinofagia, con tos escasa. La madre reere que, en las últimas 24 horas, le han aparecido unos “granitos”. En la exploración, la niña se encuentra febril, con buena coloración de piel y mucosas. La auscultación cardiopulmonar es completamente normal, el abdomen no es doloroso ni se palpan masas ni megalias, los

determinación de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO). 4. Derivar a un centro hospitalario para realizar una analítica de sangre con hemograma, PCR, transaminasas y test de Paul-Bunnell.

signos meníngeos son negativos y se palpan múltiples adenopatías látero-cervicales y


submandibulares bilaterales, ligeramente dolorosas a la palpación. En la exploración ORL,

COMENTARIO: La actitud más correcta es recoger un exudado faríngeo para una detección rápida de antígenos de estreptoco. Aunque el gold estándar de toda infección es tener un cultivo positivo, este test tiene una sensibilidad y una especicidad muy altas, con la ventaja de que obtenemos el resultado en unos pocos minutos. Ante un resultado positivo el tratamiento de elección en penicilina oral. La opción 2 no es correcta si estamos sospechando una escarlatina, ya que la actitud es tratar con antibioterapia, principalmente con el objetivo de evitar las complicaciones a largo plazo (como la ebre reumática y la glomerulonefritis). La realización de un análisis de sangre no es necesario, sólo se llevará a cabo en los casos en que se sospeche una complicación local (como un absceso faríngeo). El ASLO consiste en la determinación de anticuerpos contra un enzima del estreptococo y no se utiliza de manera rutinaria porque no nos sirve para el diagnóstico en el momento agudo y una elevación aislada del título de estos antibióticos indica que el niño ha padecido una infección por S. pyogenes en los últimos meses. La petición de transaminasas y Paul Bunell sólo se realiza en pacientes en los que se sospecha una mononucleosis. El cultivo faríngeo se realiza cuando no se dispone del test rápido y en los casos en los que este ha resultado negativo y la sospecha es alta. El tratamiento con macrólido oral es la elección en pacientes alérgicos a beta- lactámicos.

los tímpanos están mínimamente deslustrados

e hiperémicos, pero no están abombados, y la faringe es intensamente eritematosa, con algunos exudados en ambas amígdalas. En la evaluación de la piel, observamos el exantema

de la imagen. Respecto a la enfermedad que sospecha, señale la FALSA:

1. Se trata de una infección producida por un estreptococo beta hemolítico del grupo B productor de toxina eritrógena. 2. Un signo típico de esta entidad son las líneas de Pastia. 3. La facies de Filatov consiste en una zona de eritema facial que respeta el triángulo nasogeniano. 4. Es un cuadro muy raro en niños menores de 2 años de edad.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Resumamos lo que presenta este paciente: ebre, odinofagia, faringoamigdalitis exudativa, adenopatías cervicales y un exantema puntiforme, como en piel de lija o piel de gallina, rasposo, que se palpa mejor que se ve. Es decir, tiene una escarlatina. La escarlatina es una enfermedad exantemática que se produce por la infección por el S. pyogenes (un estreptococo beta hemolítico del grupo A (no del grupo B) productor de toxina eritrógena. La facies de Filatov, las líneas de Pastia y la lengua en fresa roja y blanca son típicas de este cuadro. La escarlatina y, por tanto, la faringoamigdalitis estreptocócica, es frecuente en niños en edad escolar, siendo muy rara en niños menores de 2- 3 años, siendo en estos la causa más frecuente de infección faríngea los virus.

11.

12.

Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Varón de 58 años, hipertenso y diabético tipo 2, que consulta por un dolor centrotorácico opresivo de 20 minutos de duración, iniciado en reposo. A su llegada a Urgencias, se realiza

un electrocardiograma (ver imagen). ¿Cuál de entre los siguientes considera el diagnóstico más probable?

1. Pericarditis aguda viral. 2. Cardiomiopatía de estrés (síndrome de TakoTsubo). 3. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. 4. Infarto de miocardio con elevación de ST.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. En el paciente de la pregunta anterior, ¿cuál es

la actitud MÁS correcta entre las siguientes?


1. Realizar un test de detección rápida de antígenos de estreptococo en exudado faríngeo y, si es positivo, tratar con penicilina oral. 2. Pautar tratamiento analgésico y antitérmico, y reevaluar en 48 horas si persiste la ebre. 3. Derivar a un centro hospitalario para realizar una analítica de sangre con hemograma, PCR y

COMENTARIO: Se trata de un paciente con factores de riesgo cardiovascular que consulta por un dolor de perl anginoso iniciado en reposo (por tanto, criterio de síndrome coronario agudo). En el ECG el paciente no tiene supradesnivel del ST, pero sí presenta ondas T negativas

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en la cara inferior y lateral, por lo que el diagnóstico inicial debe ser SCA sin elevación del ST.

13.

cervical o sospecha de malignidad, sin referirse ningu no de estos dos supuestos en el enunciado de la pregunta (respuesta 4 falsa).


15.

En el paciente de la pregunta anterior, ¿cuál

sería el abordaje terapéutico más apropiado en este momento?

Pregunta vinculada a la imagen nº 10. A la vista del frotis de sangre periférica de la imagen, todas las siguientes pruebas complementarias están indicadas, EXCEPTO:

1. AAS, clopidogrel, fondaparinux, estatina y mediación antianginosa. 2. AAS, prasugrel y abciximab. 3. Fibrinólisis. 4. AAS en dosis antiinamatorias.

1. 2. 3. 4.

Prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria. Prueba de Coombs. LDH sérica. Test de Ham.



COMENTARIO: El manejo inicial del SCA sin elevación del ST incluye doble antiagregación con AAS y un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), antiacoagulación parenteral, estatina a altas dosis y medicación antianginosa. Prasugrel sólo debe iniciarse cuando la anatomía coronaria es conocida y el paciente va a ser revascularizado de forma percutánea. La coronariografía urgente y la brinólisis son tratamientos reservados para el SCA con elevación del segmento ST.

COMENTARIO: Aparte de algunos hematíes normales, lo que observamos en este frotis son otros de volumen mucho más reducido, con una coloración más intensa (ya que albergan una cantidad semejante de hemoglobina, pero en un volumen menor). Se trata, por tanto, de esferocitos. Como sabes, los esferocitos pueden verse en la esferocitosis hereditaria, pero también en las anemias inmunohemolíticas. Por ello, carece de sentido solicitar un test de Ham (test de la hemólisis ácida). Esta prueba es útil para el diagnóstico de la hemoglobinuria paroxística nocturna, donde también existe una hemólisis, pero que no es mediada por anticuerpos.

14.

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Mujer de 70 años que consulta por el hallazgo del siguiente perl tiroideo en una analítica de rutina, TSH 0.01 uU/ml (0.35-5.50), T4 libre 2.10 ng/ dl (0.89 - 1.76), T3 libre 4.3 pg/ml (2.3 - 4.2). De

16.

Pregunta vinculada a la imagen nº 10. El hallazgo corresponde a una mujer de 35

acuerdo a la prueba complementaria solicitada

años con clínica de debilidad de reciente

en primer lugar (imagen), podremos decir:

aparición y el siguiente hemograma: Hb 8 g/dl, VCM 102 , leucocitos 5.500/microl, plaquetas 60.000/microl, reticulocitos 150.000/microl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable, de entre

1. El resultado de la prueba complementaria descarta la amiodarona como agente etiológico del cuadro. 2. Será necesario el tratamiento prolongado con antitiroideos. 3. Habrá que remitir a la paciente a tratamiento con radioyodo. 4. El tratamiento de elección es la tiroidectomía total.

los siguientes? 1. 2. 3. 4.

Síndrome de Evans. Anemia megaloblástica por décit de folato. Anemia perniciosa. Esferocitosis hereditaria.



COMENTARIO: Dadas las cifras de reticulocitos, se trataría de una anemia regenerativa, lo que descarta las respuestas 2 y 3. Tampoco tiene sentido la 4, ya que no explica la trombopenia. La única solución posible es la 1. El síndrome de Evans consiste en una anemia hemolítica autoinmune que, además, se acompaña de trombopenia (también autoinmune).

COMENTARIO: Se trata de un hipertiroidismo primario con un patrón de captación en la gammagrafía tiroidea compatible con bocio multinodular tóxico, cuyo tratamiento de elección es el radioyodo (respuesta 3 correcta). La gammagrafía tiroidea en el hipertiroidismo por amiodarona pueden ser tanto hipo como hipercaptante, por lo que la respuesta 1 es falsa. El tratamiento prolongado con antitiroideos suele reservarse para pacientes con enfermedad de Graves-Basedow (respuesta 2 falsa). La tiroidectomía total sería el tratamiento de elección en este caso sólo si la paciente presenta clínica compresiva

17.

Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Y, por tanto, el tratamiento más adecuado para

el proceso referido en la pregunta anterior es:

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1. 2. 3. 4.


Esteroides. Ácido fólico. Ácido fólico y B12. Fludarabina.

COMENTARIO: El tratamiento de los nódulos vocales no es quirúrgico, al menos de entrada. Basta con ejercicios de reeducación vocal (rehabilitación) y, en caso de no ser sucientes, sólo entonces nos plantearíamos una intervención sobre las cuerdas, que casi nunca llega a ser necesaria.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El tratamiento de una anemia hemolítica autoinmune consiste, al menos de inicio, en corticoides (respuesta 1 correcta). Lo mismo sucede cuando estamos ante una púrpura trombopénica idiopática, que no deja de ser otro problema inmunológico basado en autoanticuerpos. 18.

20.

1. Ictus isquémico de arteria cerebral posterior. 2. Ictus isquémico de territorio de arteria cerebral media izquierda completo. 3. Ictus isquémico de territorio frontera arteria cerebral media y arteria cerebral anterior. 4. Ictus hemorrágico secundariamente isquémico de arteria cerebral media.

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Acude a su consulta una mujer de 35 años,

profesora de educación infantil y madre de

dos niños de 4 y 8 años. Reere que tiene la voz ronca desde hace unos seis meses. Al principio, los síntomas eran intermitentes y mejoraban cuando no trabajaba, pero ahora la disfonía se ha hecho permanente, y no varía a lo largo del día ni a lo largo de la semana. La exploración de las cuerdas vocales mediante

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Una imagen digna de estudio. Si te jas en el esquema del Manual de Neurología, donde representamos los territories vasculares cerebrales (capítulo 4), verás que el área isquémica se superpone exactamente con el territorio de distribución de la cerebral media, por lo que la respuesta correcta es la 2. Resulta muy llamativa la gran extensión del área infartada. Probablemente, se tratará de un ictus de origen cardioembólico, ya que los de procedencia carotídea son émbolos mucho más pequeños y suelen producir infartos mucho menores.

telelaringoscopio muestra la siguiente imagen. ¿Qué patología presenta la paciente? 1. 2. 3. 4.

Pólipo cuerda vocal derecha. Edema de Reinke bilateral. Nódulos vocales. Papilomatosis laríngea.


21.

COMENTARIO: Si es profesora de educación infantil, no te sorprenda que esta mujer tenga que forzar la voz en el trabajo, y su situación en casa no será muy distinta, teniendo en cuenta la edad de sus hijos. Ya tenemos la pista fundamental para pensar en unos nódulos “de los cantantes” o nódulos vocales, que incluso podemos ver en la imagen asociada a esta pregunta. La respuesta correcta, por tanto, es la 3. 19.

Pregunta vinculada a la imagen nº 12. ¿A qué corresponde la imagen que estamos viendo?

Pregunta vinculada a la imagen nº 12. ¿Qué clínica NO esperaría encontrar en este paciente? 1. 2. 3. 4.


Afasia sensitiva. Pérdida de fuerza en brazo derecho. Alteraciones sensitivas en hemicara derecha. Hemianopsia homónima derecha con afectación de la pupila.

¿Cuál sería el manejo que usted haría de esta

paciente?


1. Al ser una profesional de la voz, estaría indicada la resección quirúrgica de entrada. 2. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) durante tres meses. 3. Rehabilitación vocal y, si no desaparecen, puede indicarse resección quirúrgica. 4. Antiinamatorios no esteroideos vía oral durante dos semanas.

COMENTARIO: Dado que nos encontramos en el hemisferio izquierdo y el territorio es el de la cerebral media, no sería rara la aparición de una afasia (respuesta 1). Desde el punto de vista de la motricidad, la afectación será preferentemente facio- braquial (respuesta 2). No olvides que, para una mayor afectación crural, lo que tendríamos que haber visto es un infarto del territorio de la cerebral anterior. Respecto a la opción 3, también podríamos tener afectación sensitiva a nivel facial, por la misma razón. Lo que no encontraremos es lo que dice

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la respuesta 4. La hemianopsia, en caso de existir, no tendría por qué afectar a las pupilas, ya que la isquemia sería posterior a los cuerpos geniculados laterales.

22.

produce por un defecto a nivel posterior, generalmente izquierdo (85%), aunque puede ser incluso bilateral (<5%). La malrotación intestinal y la hipoplasia pulmonar forman parte de la malformación, siendo esta última la causa de muerte en los peores casos. En muchos de ellos a la dicultad para una adecuada función de intercambio gaseoso se añade una hypertension pulmonar. La hipertensión pulmonar se puede tratar con óxido nítrico inhalado al ser este un potente vasodilatador pulmonar. El cuadro clínico es el de un recién nacido con dicultad respiratoria que aparece en las primeras 48 horas de vida, frecuentemente con cianosis. El abdomen aparecerá excavado y es posible escuchar ruidos hidroaereos, correspondientes a borborigmos intestinales. En el caso más corriente (herniación por el lado izquierdo) el corazón se ve desplazado a la derecha. La auscultación sugerirá dextrocardia aunque no es una dextrocardia real, las cuales efectivamente se asocian a anomalías a nivel del bazo (asplenia, poliesplenia). Con mucha frecuencia se hernian también vísceras sólidas, sobre todo el hígado, lo cual empeora el pronóstico. El tratamiento in icial consiste en garantizar una adecuada ventilación, oxigenación y circulación, siendo la cirugía un paso posterior (como mínimo se suele retrasar 48 horas).

Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Recién nacido a término (38+5) de peso

adecuado para la edad gestacional. Presenta

al nacimiento dicultad respiratoria severa

con cianosis y baja saturación periférica de

oxígeno. En la exploración, destaca abdomen excavado y latido cardíaco rítmico, sin soplos en hemitórax derecho. Tras reanimación neonatal

en paritorio con intubación orotraqueal y

ventilación mecánica, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos neonatales,

donde se obtiene la siguiente radiografía. Señale la armación CORRECTA respecto a lo observado en la prueba de imagen:

1. La imagen muestra la localización típica de una hernia de Morgani posterolateral izquierda. 2. La presencia de la dextrocardia evidenciada se suele asociar con anomalías esplénicas. 3. Lo más probable es que se trate de una malformación adenomatoidea quística. 4. Se evidencia una marcada hipoplasia pulmonar.

24.

Varón de 50 años, hipertenso, sin otros antecedentes relevantes, que acude a Urgencias por haber presentado una crisis comicial. Se realiza TC craneal (ver imagen). La opción


diagnóstica más probable es:

COMENTARIO: Se comenta en la pregunta siguiente

23.


Pregunta vinculada a la imagen 13.

1. 2. 3. 4.

Respecto a esta patología, señale la opción

CORRECTA:

1. En una mayoría de los casos, hay participación hepática, y esto empeora el pronóstico. 2. El tratamiento es una emergencia quirúrgica, debiendo ser intervenido en las primeras 24 horas de vida. 3. La localización más frecuente es un defecto a nivel de los pilares diafragmáticos posteriores, sobre todo en el lado derecho. 4. En su manejo, el uso del óxido nítrico inhalado no tiene ningún papel.

Meningioma. ACV isquémico. Astrocitoma pilocítico. Astrocitoma grado IV.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La localización cortical, la captación de contraste alrededor y la irregularidad de la masa sugieren fuertemente un tumor maligno, por lo que la respuesta correcta sería un astrocitoma grado IV (glioblastoma multiforme).

25.


Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Respecto al tratamiento de elección en este caso: 1. La exéresis completa del tumor consigue supervivencias casi iguales a la población general. 2. La mejor opción en este caso es cirugía, radioterapia y quimioterapia local, obteniendo, a pesar de ello, supervivencias inferiores a un año. 3. Resección quirúrgica, seguida de quimioterapia. 4. Cirugía seguida de RT, acompañada de RT proláctica a lo largo de todo el neuroeje.

COMENTARIO: Hay distintos tipos de hernias (defectos) a nivel diafragmático. La hernia de Morgagni es de localización anteromedial (retroesternal), más frecuente en el lado derecho, generalmente asintomática al nacimiento se suele diagnosticar como un hallazgo incidental en una radiografía de tórax realizada por otro motivo. En la hernia de hiato el contenido abdominal asciende a su través. En esta pregunta hacen referencia a la hernia diafragmática congénita o de Bochdaleck. Se

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COMENTARIO: Las fracturas de estrés o de fatiga son susceptibles de un tratamiento sintomático. La reducción de la actividad física es suciente para permitir la resolución del dolor. No precisan cirugía, ni descarga, ni la resonancia nos permite establecer una indicación terapéutica. Las plantillas tampoco tienen un papel en el manejo de estas lesiones. En la mayoría de los casos, las fracturas de estrés de los metatarsianos no producen secuelas que precisen de tratamiento ortésico.

COMENTARIO: Desgraciadamente, los límites de este tumor no son netos, lo que complica su resección, aparte de que su grado de malignidad es el más alto posible dentro de los cuatro tipos de astrocitoma que describe la clasicación de Kernohan. Por este motivo, a pesar de los esfuerzos terapéuticos, normalmente no se consiguen supervivencias largas (respuesta 2).

26.


28.

Varón de 55 años de edad, con vida sedentaria, que hace el Camino de Santiago. Una semana antes de nalizar su peregrinaje, presenta un dolor intenso en el pie izquierdo, sin traumatismo, que él recuerde. El pie aparece hinchado, pero es capaz de concluir su marcha con analgésicos, vendaje y frío local. Acude a la consulta, 4 semanas después del inicio del dolor, por no mejorar. Se explora y se realiza una radiografía que nos conrma nuestras sospechas diagnósticas de:

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Paciente mujer de 92 años, hipertensa, muy delgada, que acude a urgencias por distensión

abdominal y vómitos alimenticios. En la

exploración abdominal no presenta laparotomía ni hernias palpables, el abdomen está distendido y timpánico, y no muestra signos de irritación peritoneal. El tacto rectal es negativo. Sólo reere

un intenso dolor de inicio reciente en la cara

interna del muslo, aunque no cuenta antecedente

traumático. En la analítica de sangre se objetiva una elevación discreta de la creatinina y amilasa

séricas acompañado de hipopotasemia. Se le

1. 2. 3. 4.

realiza la siguiente radiografía de abdomen.

Fractura-luxación de Lisfranc. Fractura de la falange proximal del 2º dedo. Fractura de estrés del 2º metatarsiano. Necesitamos una resonancia magnética para el diagnóstico.

Indique los hallazgos radiológicos que más se

adecuen al resultado de la misma:

1. Obstrucción de intestino grueso. 2. Edema de asas intestinales. 3. Obstrucción de intestino delgado con cambio de calibre a nivel inguinal. 4. Neumatosis intestinal.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El caso nos presenta el desarrollo típico de una fractura de estrés de un metatarsiano. Debemos recordar que una fractura de estrés o de fatiga es aquélla que asienta sobre un hueso normal, que ha sido sometido a un esfuerzo intensivo sin un acostumbramiento progresivo previo. La radiografía inicial (en las primeras 2- 3 semanas) no muestra ninguna alteración. En esa etapa, si existe la sospecha clínica, la resonancia magnética nos permite un diagnostico precoz. Pero cuando ya existe un callo de fractura visible (como en la radiografía que se nos presenta), la realización de una resonancia no aporta ninguna información diagnóstica.

27.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Pregunta complicada al tener que interpretar una radiografía de abdomen. Lo que se observa en la radioagrafía es una imagen en pilas de moneda, compatible con distensión del intestino delgado (por una probable obstrucción). Se diferencia de la obstrucción del intestino grueso porque si os jaís, las válvulas conviventes atraviesan todo el diámetro de la luz GI (cosa que no ocurre en el intestino grueso dilatado, donde las haustras no atraviesan todo el diámetro intestinal).


29.

El tratamiento a instaurar en este paciente, en el momento de la consulta, consistirá en:

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. ¿Qué medidas terapéuticas iniciaría en esta paciente, pese a no tener un diagnóstico de

certeza?

1. Disminución de actividad según dolor y esperar a la resolución del cuadro. 2. Cirugía para reducción y osteosíntesis. 3. Plantillas a medida para descarga selectiva del primer dedo. 4. Descarga de la extremidad y rehabilitación intensiva.

1. Sonda nasogástrica (SNG), hidratación por vía periférica. 2. Antibióticos de amplio espectro. 3. Tratamiento antitrombótico. 4. Gastrografín por SNG y repetir la RX de abdomen a las 24 horas.


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1. La mamografía se informará como BI-RADS 4. 2. Son hallazgos de características benignas. 3. Es necesaria una ecografía de mama complementaria para evaluar las lesiones observadas. 4. Deberemos realizar una galactografía para descartar un papiloma intraductal.

COMENTARIO: Las medidas terapeúticas corresponde al tratamiento que se realiza a cualquier paciente que acude a Urgencias con un cuadro de probable obstr ucción intestinal: colocación de SNG en aspiración intermitente (para descongestionar el tubo digestivo), rehidratación y reposición electrolítica (ante cualquier obstrucción intestinal se produce un edema de pared intestinal y creación de tercer espacio, con riesgo a deshidratación, pérdida de electrolitos y hemoconcentración) y dieta absoluta. Solo en el caso de sospechar sepsis asociada se administrará antibióticos (metronidazol y cefotaxima).

30.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La mamografía muestra microcalcicaciones de aspecto benigno, aunque el hecho de que tiendan a agruparse junto con el aumento progresivo en la siguiente mamografía obliga a realizar estudio histológico que podría ser realizado por esteroataxia o previo marcaje con arpón. La ecografía no es una técnica de imagen útil en la evaluación de las microcalcicaciones. La galactografía sería útil si existiera sospecha de papiloma intraductal pero no es el caso ya que la paciente no presenta telorrea asociada.

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Tras hidratar a la paciente, se le realiza un escáner de abdomen donde se conrma el

atrapamiento de un asa en la pelvis. ¿Qué tratamiento indicaría para la patología que presenta la paciente?

32.

1. Continuaría con SNG y sueros hasta que la paciente tolerara y comenzara con tránsito intestinal. 2. Cirugía urgente. 3. Antibioterapia intravenosa. 4. Laparoscopia diagnóstica y actuación según los hallazgos.

Se realiza biopsia, que revela la existencia de

un carcinoma lobulillar in situ en varios focos. ¿Cuál de las armaciones siguientes NO es

correcta respecto a la patología que presenta la paciente del caso clínico anterior?

1. El carcinoma lobulillar in situ tiende a ser bilateral, no simultáneo, en un 35-60% de las pacientes. 2. Esta paciente tiene un 20-35% de posibilidades de padecer un cáncer invasivo en el seguimiento a 20 años, con riesgo similar en ambas mamas. 3. El tratamiento quirurgico indicado es la mastectomía simple, si bien puede considerarse la mastectomía bilateral, con o sin reconstrucción inmediata. 4. El tratamiento quirúrgico será la mastectomía más la linfadenectomía axilar.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Existen múltiples indicaciones de cirugía urgente en pacientes con obstrucción intestinal: hernias estranguladas o incarceradas, sospecha de estrangulación intestinal por hernia interna, peritonitis, neumoperitoneo, obstrucción de un asa cerrada, vólvulo de localización diferente a sigma... Lo que está claro en este caso es la necesidad de cirugía (tras el diagnostico realizado con el TC abdominal la única opción terapeútica es cirugía urgente).

31.




Paciente de 42 años, con menarquia a los 10 años, un embarazo y parto normal, con

COMENTARIO: El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es multicéntrico en un elevado porcentaje de pacientes (60- 90%) y tiende a ser bilateral no simultáneo. Se trata de un proceso silente. Toda paciente con CLIS tiene altas posibilidades de padecer un cancer invasive en el seguimiento a 20 años. En el tratamiento es posible realizar mastectomia uni o bilateral con o sin reconstruccion inmediata si bien no procede ni la biopsia del ganglio centinela ni la linfadenectomia axilar así como la radioterapia, ya que no es inltrante.

ciclos regulares y portadora de DIU de

cobre como método de planicación familiar.

Antecedentes familiares: madre intervenida

de cáncer de mama bilateral, antes de los 50 años, que falleció a los 56 años sin realizarse estudio genético. Exploración mamaria dentro

de la normalidad sin telorrea asociada. En una mamografía de seguimiento a los 6 meses por una mamografía anterior informada como

BI-RADS 3, se observa un aumento de las alteraciones observadas, siendo la mamografía

33.

actual la que se muestra en la imagen. ¿Cuál de las siguientes armaciones es CORRECTA?

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Mujer de 84 años, diagnosticada de arteritis de células gigantes 4 meses antes, y en

tratamiento con 30 mg de prednisona diarios desde entonces. Consulta por un cuadro de 4

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semanas de evolución consistente en astenia, febrícula y tos con ocasional expectoración hemoptoica. Aporta una radiografía de tórax

3. La hipertransaminasemia que presenta la paciente obligaría a la suspensión tanto de la isoniacida como de la rifampicina, por tratarse de dos fármacos hepatotóxicos. 4. La rifampicina puede producir deterioro de la función renal mediante un mecanismo inmunoalérgico.

solicitada por su facultativo de Atención Primaria (ver imagen). Señale la opción correcta de entre las que se presentan:

1. Solicitaría una intradermorreacción de Mantoux e iniciaría tratamiento con 300 mg diarios de isoniacida durante 6 meses, en caso de que fuera positiva. 2. Solicitaría una intradermorreacción de Mantoux y, en caso de que resultara negativa, optaría por un seguimiento radiológico estrecho. 3. Iniciaría tratamiento con 300 mg diarios de isoniacida durante 6 meses, independientemente del resultado del Mantoux, ya que la paciente presenta factores de riesgo para presentar un resultado falsamente negativo en dicha prueba. 4. Solicitaría una intradermorreacción de Mantoux y baciloscopias y cultivo para micobacterias en esputo antes de iniciar tratamiento.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: En este contexto, una leve elevación de las transaminasas no sería suciente motivo como para retirar el tratamiento, pero cuando se quintuplica el límite superior de la normalidad sí que debemos planteárnoslo. El resto de las respuestas son correctas; recuerda que la hiperuricemia es un efecto adverso muy típico de la piracinamida, pero que casi nunca requiere intervención farmacológica por ser una hiperuricemia asintomática.

35.

Un varón de 19 años, con múltiples contactos sexuales previos sin protección, presenta febrícula

y artritis de rodilla izquierda. Posteriormente

desarrolla artritis de muñeca y tobillo derecho, junto con lesiones hiperqueratósicas en palmas de manos y plantas de pies, así como conjuntivitis. Es FALSO que:

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El antecedente de tratamiento crónico con prednisona eleva el riesgo de padecer una tuberculosis, por la inmunodepresión celular que supone el tratamiento crónico esteroideo. Si, además, tenemos en cuenta la clínica (astenia, febrícula y expectoración hemoptoica) y la integramos con la Rx tórax (afectación en vértices), lo más adecuado sería dirigir nuestros esfuerzos diagnósticos hacia una posible enfermedad tuberculosa, por lo que solicitaremos Mantoux, baciloscopias y cultivo para micobacter ias en esputo.

34.

1. Los hemocultivos serán estériles. 2. El germen relacionado con este proceso será el gonococo. 3. El tratamiento de elección son los AINE. 4. Es posible que desarrolle una sacroileítis.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La oligoartritis asimétrica es la forma de afectación articular típica de la artritis reactiva. El antecedente de la promiscuidad sexual y el desarrollo de una manifestación extraarticular propia de las formas de comienzo postvenéreo hacen que el germen más probablemente implicado en el desarrollo de este cuadro sea la Chlamydia trachomatis. La conjuntivitis es también una manifestación propia de la enfermedad. La artritis reactiva es una sinovitis estéril, donde por lo tanto no aislaremos ningún germen en el líquido sinovial ni en los hemocultivos. Junto con la afectación de las articulaciones periféricas, es común encontrar espondilitis y sacroileítis. El tratamiento de elección son los AINEs. Recuerda que, cuando se trata de una artritis reactiva de origen gastroentérico, los gérmenes habituales son Salmonella, Shigella, Yersinia e incluso Campylobacter, pero no E. coli, detalle preguntado en el MIR hace varias ediciones.3. El germen relacionado con este proceso será el gonococo.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. La paciente de la pregunta anterior presentó una intradermorreacción de Mantoux de 6 mm y se demostraron bacilos ácido-alcohol resistentes en la baciloscopia. Tanto el hemograma

como la bioquímica básicas fueron normales.

Decidió comenzar tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol en las dosis habituales. Al cabo de cuatro semanas detectó, en un control analítico rutinario, los siguientes hallazgos: ácido úrico: 10,4 mg/dl (normal: 2-6); GOT 210 UI/L (normal: 5-37);

GPT 120 UI/l (normal: 5-45); GGT 220 UI/l

(normal: 8-61); creatinina 1,9 mg/dl (normal: 0,7-1,2). En esta situación, señale la respuesta

INCORRECTA:

1. La hepatotoxicidad por isoniacida es más frecuente en personas de edad avanzada y alcohólicos. 2. La hiperuricemia es un efecto adverso típico de la pirazinamida, y con frecuencia cursa de manera asintomática.

36.

Un fumador de 68 años consulta por presentar, en los últimos 2 meses, dolor intenso en ambas regiones tibiales anteriores, artritis de rodilla y

tobillo y acropaquias. Una radiografía muestra

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periostitis en ambas tibias. ¿Qué estudio

COMENTARIO: Dentro de los trastornos de la alimentación, lo más importante son los criterios diagnósticos de la anorexia y la bulimia, así como las complicaciones médicas típicas de la desnutrición y las conductas purgativas. En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento alimentario anormal centrado en la restricción de la ingesta, como consecuencia de una serie de ideas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso y la gura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, además, una clara distorsión de la imagen corporal. Se inicia en la pubertad, en la época de los cambios físicos sexualmente diferenciadores, que son vividos de forma traumática. La paciente pierde peso, considerándose como límite de desnutrición un IMC < 17,5. Como consecuencia de la desnutrición se produce un hipogonadismo hipotalámico que se maniesta como amenorrea, que puede preceder a la pérdida appreciable de peso (RC- 4). Puede llevar a la muerte a consecuencia de la inanición.

complementario, de entre los siguientes, estaría indicado realizar, en primer lugar, al paciente?

1. 2. 3. 4.

Determinación de factor reumatoide. Radiografía simple de tórax. Buscar una paraproteína en plasma. Gammagrafía ósea.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La osteoartropatía hipertróca suele afectar a la diásis de los huesos largos de las extremidades. En esta patología el periostio se eleva y se deposita hueso neoformado por debajo del mismo. El paciente presenta además acropaquias (o dedos en palillo de tambor) y artritis. Las formas secundarias de OH aparecen relacionadas con múltiples enfermedades, entre las más habituales las neoplasias torácicas (por lo que lo más indicado sería solicitar una Rx de tórax).

37.

39.

infantil o del lactante (SMSL), señale cuál de los

siguientes NO se asocia a un aumento del riesgo:

Señale lo que NO sea cierto respecto al autismo o trastorno generalizado del desarrollo (DSM- IV):

1. 2. 3. 4.

1. El lenguaje está gravemente alterado y, cuando lo hay, no es comunicativo. 2. La prevalencia está entre 2 y 4 casos por 10.000 habitantes. 3. Presentan manierismos, rituales y estereotipias. 4. Se asocia siempre a retraso mental.

Sobrecalentamiento del entorno. Colchón plano y rme. El sexo masculino. La postura en prono para dormir.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La respuesta 2 es falsa; de hecho es justo al contrario, un colchón blando y poco rme puede ser causa de apneas obstructivas en el lactante, sobre todo si se asocia este factor a una postura del sueño en decúbito prono o lateral. Hay que recordar los dos factores de riesgo más importantes implicados en el SMSL: posición para dormir en decúbito prono y lateral, y en segundo lugar, madre fumadora en el embarazo.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: En el autismo, según el DSM- IV uno de los items diagnósticos más importantes es la alteración cualitativa de la comunicación por alteración en el lenguaje sin intentos compensatorios de comunicación mediante otro tipo de expression (opción 1). Los datos de prevalencia que dan son correctos (respuesta 2). La conducta que presentan estos niños es estereotipada, restringida, repetitiva y con manierismos u otros trastornos relacionados (respuesta 3). Es frecuente que se asocie a retraso mental, pero eso no signica que “siempre”.De hecho, el riesgo de trastorno autista es mayor a menor CI. Por todo lo dicho, la opción falsa es la 4. 38.

En relación con el síndrome de muerte súbita

40.

Adolescente de 14 años que, tras un partido de fútbol, presenta dolor testicular izquierdo, acompañado de sudoración, náuseas y vómitos.

Señale la respuesta INCORRECTA de las siguientes: 1. El reejo cremastérico derecho estará conservado. 2. En la eco-doppler existirá alteración del ujo. 3. El tratamiento será reposo y antiinamatorios durante 5 días. 4. El signo de Prehn aumenta el dolor.

En relación con la anorexia nerviosa, señalar la

respuesta CORRECTA: 1. Nunca presenta un curso progresivo hasta la muerte. 2. Normalmente comienza después de la adolescencia. 3. Suele iniciarse con pérdida de apetito. 4. La amenorrea puede preceder a la pérdida apreciable de peso.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Sobre el diagnóstico diferencial del escroto agudo este paciente presenta de manera brusca tras un partido de fútbol dolor intenso testicular con mal estado general, nauseas y vómitos, por lo que estamos ante una torsión testicular, en la que el reejo cremastérico izquierdo estará abolido aunque el derecho conservado


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4. La etiología de este proceso tiene que ver con la parte presináptica de la unión neuromuscular con los canales de calcio.

y el tratamiento será la detorsión de manera quirúrgica, por lo que la opción incorrecta será la 3, ya que sería el tratamiento de una torsión de apéndice.

41.

En relación a la brosis quística (FQ), todas las armaciones siguientes son ciertas, EXCEPTO


una. ¿Cuál?

COMENTARIO: Estamos ante un Sd. Lambert Eaton, que es un cuadro paraneoplásico, más frecuente en varones >40 años, con Ac. Anticanales de calcio presinápticos, provocando clínica de debilidad proximal de extremidades inferiores y extraocular (70%), muestra reejos abolidos, afectación autonómica general (Visión borrosa, estreñimiento, impotencia, sequedad de boca). El tratamiento debe ser el de la neoplasia de base (50% tienen carcinoma microcítico pulmonar) y se puede emplear terapia inmunosupresora o plasmaféresis, pero no tiene sentido el emplear la toxina antiequina, tratamiento del botulismo, recuerda que no es útil en niños con botulismo.

1. La mutación más prevalente en nuestro medio es la F508, en el brazo largo del cromosoma 7. 2. El diagnóstico por despistaje neonatal se realiza mediante la determinación del tripsinógeno o tripsina inmunorreactivos séricos, que se eleva cuando existe afectación pancreática. 3. El hallazgo de B. cepacea, P. aeruginosa o S. aureus en vía respiratoria sugiere fuertemente el diagnóstico de brosis quística. 4. La manifestación digestiva más característica es la hepatopatía, de gravedad variable.


43.

Si después de un TCE apareciese exoftalmos pulsátil, soplo audible, intensa quemosis conjuntival, nos indicaría la posible existencia de:

COMENTARIO: Todas las respuestas son ciertas salvo la 4. La hepatopatía no es la manifestación digestiva más característica puesto que si existe, es de gravedad variable, y hay varias etiologías diferentes que pueden producirlo. Sin embargo la insuciencia pancreática exocrina con maldigestión y diarrea crónica, el íleo meconial, las obstrucciones intestinales y el prolapso rectal recurrente en el niño son fenómenos que nos hacen pensar inmediatamente en la posibilidad de que haya una FQ subyacente.

42.

1. 2. 3. 4.

Hematoma subdural crónico. Fístula carótida-cavernosa. Hidrocefalia postraumática. Trombosis del seno venoso sagital.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Nos encontramos ante la tríada clásica de la fístula carótido- cavernosa: proptosis pulsátil, quemosis conjuntival y soplo audible. Aunque podrían contarnos otra sintomatología como disminución de la agudeza visual, diplopía, oftalmoplejia... Las fístulas carótido- cavernosas pueden aparecer tras un TCE o ser espontáneas (por ejemplo tras la ruptura de un aneurisma en la porción intracavernosa de la arteria carótida interna) Hasta el 0,2% de los TCE pueden ocasionar la aparición de esta patología. Ante la sospecha clínica deberíamos realizar un diagnóstico de certeza, siendo la angiografía el Gold Standard. Podemos diferenciarlas en fístulas de alto o de bajo ujo. Habitualmente las de bajo ujo van a tender a un cierre espontáneo, no así las de alto ujo, que suelen requerir un cierre activo (endovascular o quirúrgico) El principal riesgo es la pérdida de visión y es una de las indicaciones de tratamiento urgente.

A su consulta acude un paciente varón de 56 años, remitido desde Urgencias de manera preferente, que ha olvidado el papel de interconsulta, y por ello no dispone de más datos que su anamnesis y exploración. El paciente es diabético, hipertenso, ha sido intervenido de un ca. laríngeo hace 10 años, con remisión completa en estudios posteriores, fumador desde la adolescencia hasta la detección del cáncer referido. El paciente le reere ver “borroso”, cansancio al subir escaleras, que si realiza un rato, le hacen mejorar y sentir menos fatiga en las piernas de manera transitoria desde hace una semana. Reere mayor estreñimiento desde hace un par de meses. La exploración constata una cierta debilidad de exores de cadera a 4/5 con reejos hipoactivos. Usted realiza un estudio electrodiagnóstico, ante su sospecha

44.

diagnóstica. Señale la opción INCORRECTA:

La aparición simultánea de una desmielinización

que afecta a la médula y al nervio óptico es típica de una de las siguientes enfermedades:

1. Es importante comprobar que el paciente tenga una Rx tórax en proyecciones PA y lateral. 2. La estimulación repetida a 2-3 Hz provoca un estímulo decremental. 3. La antitoxina equina es un tratamiento a considerar en este paciente, en combinación con terapia inmunosupresora/plasmaféresis.

1. 2. 3. 4.

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Enfermedad de Balo. Enfermedad de Krabbe. Enfermedad de Devic. Enfermedad de Leigh.

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COMENTARIO: El síndrome de Devic se considera una variante de la EM, aunque también puede producirse este síndrome en la sarcoidosis y la tuberculosis. Asocia neuritis óptica bilateral y mielitis transversa. Los dos síntomas pueden presentarse simultáneamente o separados por un intervalo de pocos días o semanas. La mielitis transversa puede conducir a un bloqueo mielográco completo, siendo entonces sombrío el pronóstico de recuperación. El resto de las opciones corresponden a patologías muy infrecuentes y muy poco rentables para el examen MIR.

COMENTARIO: Pregunta muy típica que resume un cuadro clínico muy perguntado en el MIR, el síndrome de distrés respiratorio del adulto. Debes recordar que se trata de un cuadro de insuciencia respiratoria grave junto a la aparición de un inltrado difuso alveolo- intersticial sin cardiomegalia asociada. Fisiopatológicamente se comporta como un cuadro de shunt a la administración de oxígeno a pesar de un alto ujo, debido a un aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar. La causa más frecuente continua siento la sepsis grave. Otras causas son la inhalación de tóxicos, politraumatismos, embolismos grasos, pancreatitis, aspiración bronquial del contenido gástrico y los estados de shock. El surfactante no ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes adultos ( sí en neonatos con inmadurez pulmonar) ni tampoco los corticoides.

45.

Un paciente presenta episodios de 15 minutos de duración consistentes en desconexión del medio y movimientos repetitivos de chupeteo, que se

acompañan de recuperación gradual del nivel de atención. Ante estas manifestaciones, hay

que valorar en primer lugar el diagnóstico de: 1. 2. 3. 4.

47.

Ausencias típicas. Crisis parciales complejas. Narcolepsia. Crisis parciales simples


1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Nos presentan un paciente con episodios bruscos de desconexión del medio (con lo que ya podemos descartar que se trate de crisis parciales simples). El paciente presenta automatismos (movimientos repetitivos de chupeteo) característica que no nos diferencia a las crisis parciales complejas de las ausencias, ya que pueden estar presentes en ambas. Lo que nos va a dar el diagnóstico va a ser la duración de las crisis (las ausencias duran segundos) y que la recuperación del nivel de conciencia se realiza de modo gradual. Por tanto, nos encontramos ante crisis parciales complejas.

46.

Paciente de 56 años, prostituta, ADVP y fumadora de 1/2 paquete al día, que acude con disnea, embotamiento facial y hemorragias conjuntivales, que se ha ido instaurando lentamente durante los últimos meses, hasta hacerse insoportable. Es VIH positiva y reconoce haber padecido diversas ETS. La radiografía torácica es normal. Usted sospecha:

Mediastinitis crónica silítica. Tuberculosis. Mediastinitis necrotizante aguda. Mediastinitis secundaria a síndrome de Boerhaave.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Un caso clínico relativamente complejo. Se trata de una paciente inmunodeprimida y con antecedentes de ETS, que clínicamente presenta un síndrome de vena cava superior. La dicultad del caso clínico está en reconocerlo, lo cual no es fácil. Sin embargo, teniendo en cuenta la clínica y los antecedentes, puedes intuir la respuesta correcta. Al no haber tenido vómitos, se podría descartar el síndrome de Boerhaave. La mediastinitis necrotizante aguda tampoco puede ser válida, por la lenta evolución del cuadro. La tuberculosis es causa de mediastinitis crónica granulomatosa, pero habitualmente cursa de forma asintomática. En cambio, la sílis puede producir una brosis mediastínica que se maniesta como un síndrome de cava superior de evolución crónica. Dados los antecedentes de la paciente y la clínica descrita, la principal sospecha debería ser la respuesta 1.

Respecto al tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo, señale la FALSA:

1. La única medida proláctica ecaz, en los politraumatizados es la jación temprana de las fracturas, para prevenir la aparición de embolia grasa. 2. El tratamiento de base requiere solucionar el problema subyacente y aplicar oxigenoterapia, y si no es suciente para corregir la hipoxemia, se instaurará ventilación mecánica, que aumenta el volumen pulmonar, abre los alveolos colapsados y disminuye el shunt. 3. Colocando al paciente en decúbito prono se mejora la oxigenación arterial, al optimizar la ventilación alveolar regional, aunque esto no ha demostrado disminuir la mortalidad. 4. La administración de surfactante en el adulto se ha mostrado igual de útil que en el caso del recién nacido.

48.

Paciente de 31 años que acude a urgencias porque siente MEG y dolor difuso en ambas fosas renales. Reere que, tras un partido de fútbol, hace 3 días, ha estado tomando pastillas

cuyo nombre no recuerda porque le dolían

las rodillas. Comenta que ha estado orinando

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proceso generalmente autolimitado, que tiene tendencia a la curación en días o semanas. La hematuria y la proteinuria se deben a un daño de la pared glomerular, que permite que los hematíes y las proteínas pasen al espacio urinario, apareciendo en la orina. La hematuria puede ser macro o microscópica. El sedimento puede contener cilindros hemáticos (hallazgo exclusivo de las hematurias de origen en la nefrona). La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango no nefrótico. El caso de la pregunta es bastante claro (respuesta 4 correcta). El resto de las opciones carecen de sentido: R1 y R3: Habría una proteinuria superior a 3.5 g. R2: No existe ningún dato que apoye el origen vasculorrenal de la HTA (por ejemplo, hipopotasemia). Esta opción es muy discordante con la edad del paciente y, además, no explicaría la hematuria ni la proteinuria.

más de lo habitual. En la analítica destaca: Cr 3.1 mg/dL, urea 120 mg/dL, Na 139 mEq/L, K 4.9 mEq/L. Leucocitos 10.000 (N 75%, L 20%, E 5%). En la orina presenta Na 80, y en el sedimento, leucocitos 30-40/campo, sin bacteriuria. ¿Cuál sería su primera sospecha?

1. 2. 3. 4.

NTA. FRA prerrenal. Afección glomerular. Nefritis inmunoalérgica aguda.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Por lo que parece es un paciente sin antecedentes que tras jugar un partido de fútbol ha podido tomar un AINE para los dolores musculares o articulares. Destaca un deterioro de función renal, que no parece prerrenal (sodio en orina alto), ni obstructivo (demasiado joven y sin antecedentes).Además presenta eosinolia y en el sedimentos leucocitos (recordemos que en el sedimento en fresco no se puede determinar qué tipo de células son). La combinación de NUEVO FÁRMACO +eosinolia+dolor lumbar+deterioro de función renal = NIIA. Otros datos a favor son ebre, rash cutáneo…Por lo que parece es un paciente sin antecedentes que tras jugar un partido de fútbol ha podido tomar un AINE para los dolores musculares o articulares. Destaca un deterioro de función renal, que no parece prerrenal (sodio en orina alto).Además presenta eosinolia y en el sedimentos leucocitos (recordemos que en el sedimento en fresco no se puede determinar qué tipo de células son). La combinación de NUEVO FÁRMACO+eosinolia+dolor lumbar+deterioro de función renal = NIIA. Otros datos a favor son ebre, rash cutáneo… 49.

50.

obstrucción litiásica del uréter ipsilateral. En los hemocultivos y en la orina se aisló E. coli productor de betalactamasa de espectro

ampliado. Se instauró tratamiento antibiótico empírico precoz, se insertó un catéter “doble J” que permitió drenar la orina proximal al

punto de inserción y se canalizó un catéter venoso a través de la vena subclavia derecha.

Se infundieron 2.000 ml de suero salino en el plazo de 50 minutos. Tras esta maniobra, la

paciente presentaba una TA de 70/35 mm de Hg y una presión venosa central (PVC) de 10 cm de H2O. ¿Qué maniobra terapéutica le parece más adecuada en este momento? 1. Continuar con el tratamiento ya instaurado, dado que la evolución clínica es favorable. 2. Infundir al menos 1.000 ml más de suero salino en 30 minutos, mientras se monitoriza la TA. 3. Iniciar perfusión de dobutamina y monitorizar la presión de enclavamiento pulmonar mediante catéter de Swan-Ganz. 4. Iniciar perfusión de noradrenalina y monitorizar la TA y la PVC.

Un enfermo de 20 años acude al hospital por

cefalea y orinas oscuras. Se le observa TA de 200/120 mmHg, edema en pies, hematuria macroscópica, urea 140 mg/dl, creatinina 3,4 mg/dl y proteinuria de 2 g/24 horas. Tiene muy

probablemente: 1. 2. 3. 4.

Mujer de 48 años, fumadora, que ingresó en situación de shock séptico (TA 75/45 mm de Hg) en relación con pielonefritis derecha por

Síndrome nefrótico. Hipertensión vásculo-renal. Glomerulonefritis membranosa. Síndrome nefrítico agudo.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La paciente presenta un shock séptico que se trata adecuadamente y de manera agresiva desde el momento inicial, mediante la combinación de tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro, drenaje del foco de infección (en este caso facilitando el ujo urinario) y reposición de volumen con cristaloides. A pesar de estas medidas la paciente continua hipotensa pero su presión venosa central se encuentra dentro de los límites de la normalidad (entre 8 y 12 cm de H2O2). Esto signica que la repleción de volumen del aparato circulatorio es correcta y que no se debe insistir más en la infusión agresiva de volumen (porque podría llevar a la paciente a

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El síndrome nefrítico se dene por la presencia de hematuria, proteinuria y reducción aguda del ltrado glomerular. Esto produce oliguria, insuciencia renal rápidamente progresiva y retención de agua y sal. Los edemas y la hipertensión son frecuentes, pero no constantes. Este síndrome se caracteriza por: Está producida por una inamación aguda de los glomérulos (en menor medida, de los túbulos). Es un

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una situación de edema agudo de pulmón). Si la paciente persiste hipotensa a pesar de la reposición adecuada de volumen, la siguiente medida que se debe tomar es el empleo de fármacos vasocativos para aumentar el tono de la pared de las arterias. El fármaco de elección en este momento para producir vasoconstricción es la noradrenalina (que en los estudios comparativos frente a dopamina ha demostrado disminuir la mortalidad)

51.

y la del sistema nervioso central: En el primer caso, en forma de neumonía necrosante de evolución subaguda y oscilante. En el caso del SNC, en forma de abscesos cerebrales, también de evolución insidiosa (la presentación conjunta de abscesos pulmonares y cerebrales es característica de la Nocardia). El diagnóstico de presunción se realiza mediante la visualización de estas bacterias lamentosas que, en su forma más característica, son débilmente ácido- alcohol resistentes, se conrma mediante cultivo. El tratamiento de elección es el cotrimoxazol (tratamiento durante 6 a 12 meses, según las formas clínicas).

Un paciente de 23 años es remitido para estudio tras el hallazgo de eosinolia persistente. El hallazgo inicial fue en un hemograma realizado

con motivo de un cuadro febril autolimitado; la

eosinolia persistía en tres controles posteriores (rango 1.000-1.800 eosinólos/mcl). El paciente se encuentra asintomático y reere un viaje a Guinea 1 año antes, durante el que permaneció

53.

en área rural. Señale cuál de los siguientes agentes DESCARTARÍA como responsable de la eosinolia:

1. 2. 3. 4.

Schistosoma mansoni. Ascaris lumbricoides. Strongyloides stercolaris. Trypanosoma brucei rhodesiense.

560 mg/dl. El EEG mostró actividad difusa

de ondas lentas, y en la TAC se evidenció la presencia de lesiones hemorrágicas con edema

cerebral a nivel del lóbulo temporal. ¿Cuál sería su tratamiento de elección?


1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: La eosinolia es habitual en los Helmintos con ciclo tisular, como Schistosoma, Ascaris, Strongyloides y Filarias. Ascaris lumbricoides (afectación pulmonar) es de distribución cosmopolita. Strongyloides stercoralis (afectación cutánea y pulmonar), Schistosoma spp (plexos venosos intestinales y vesicales) y Filarias, se distribuyen por ciertas áreas tropicales y subtropicales. En estas como en otras infestaciones por Helmintos, los pacientes pueden estar asintomáticos durante tiempo variable. Trypanosoma brucei rhodesiense, agente de la forma oriental de la Enfermedad del Sueño, no se asocia con eosinolia al no ser un helminto tisular.

52.

Ribavirina. Aciclovir. Penicilina G. Ganciclovir.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La encefalitis por VHS ha sido preguntada en múltiples ocasiones. Las ideas más importantes al respecto son: Es la causa más frecuente de encefalitis vírica. Si se acompaña de focalidad neurológica, es de predominio temporal. El diagnóstico es inicialmente clínico. Actualmente, la conrmación se realiza mediante la demostración del ADN del virus en LCR. En el pasado, era precisa una biopsia cerebral. Dada la lentitud de las pruebas diagnósticas, está justicado el tratamiento empírico ante la sospecha de esta entidad (aciclovir i.v.)

Todos los siguientes son microorganismos anaerobios, EXCEPTO:

1. 2. 3. 4.

Un paciente de 25 años acude al hospital con un síndrome febril, alteraciones de la conducta, confusión, desorientación y alucinaciones. Poco después, tiene varios episodios convulsivos, tras lo cual entra en coma. En la exploración, se aprecia rigidez de nuca y hemiparesia izquierda. El estudio del LCR se caracterizó por tener un aspecto ligeramente hemorrágico, 450 leucocitos/mm3, glucosa 60 mg/dl y proteínas

Actinomyces israelii. Nocardia asteroides . Clostridium septicum. Bacteroides fragilis.

54.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Nocardia es un bacilo grampositivo ramicado, relacionado estructural y taxonómicamente con las micobacterias. Es un actinomiceto aerobio que habita en el suelo y típicamente produce infección en sujetos con algún tipo de depresión de la inmunidad celular (VIH, corticoides, transplantados, oncológicos). Clínicamente, la afectación característica es la pulmonar

Respecto a la diarrea asociada a la infección por Clostridium difcile, señale la respuesta INCORRECTA: 1. En caso de infecciones graves, se ha demostrado la superioridad del tratamiento con vancomicina sobre metronidazol. 2. Sólo se ha descrito este tipo de diarrea en pacientes que habían recibido antibióticos por vía intravenosa en los 15 días previos.

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3. El trasplante de heces de donante “sano” es una alternativa ecaz para el tratamiento de pacientes con múltiples episodios repetidos de diarrea por C. difcile. 4. La detección de toxina en heces es la prueba de elección para el diagnóstico.

en la ecografía. Hace 8 años, fue intervenida por una masa anexial en el mismo lado, con diagnóstico

anatomopatológico de endometrioma. Presenta elevación de marcadores tumorales, especialmente

del CA 125. ¿Cuál es la estirpe tumoral que más probablemente presente la paciente? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La diarrea por C difcile se produce habitualmente en pacientes que están recibiendo tratamiento antibiótico o que lo han recibido en las semanas previas. El riesgo es mayor si la administración es por vía intravenosa y durante tiempo prolongado. Se ha descrito en relación con prácticamente todas las familias de antibióticos. En raras ocasiones, se ha diagnosticado en sujetos que no han recibido recientemente tratamiento antibiótico. La prueba de elección para el diagnóstico es la detección de la toxina A o B en las heces del paciente. Para el tratamiento se sigue considerando de primera elección al metronidazol, pero hay estudios recientes que demuestran que para el tratamiento de formas graves (por ejemplo si la leucocitosis es superior a 15.000 por microlitro o la creatinina superior a 1,5 mg/dL) los resultados son mejores con el tratamiento con vancomicina. Es importante recordar que para el tratamiento de esta enfermedad es necesario admin istrar la vancomicina por vía oral, puesto que es un antibiótico no absorbible del que se busca su acción intraluminal en el tubo digestivo. Sin embargo, el metronidazol se puede administrar por vía oral o intravenosa, ya que en el primer caso el antibiótico se absorbe en los tramos proximales del tubo digestivo y se excreta posteriormente en el intestino grueso.

55.

Adenocarcinoma seroso. Teratoma. Adenoma mucinoso. Tumor de células claras.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: En las pacientes con antecedentes de endometriosis los tumores ováricos que se asocian con mayor frecuencia son los carcinomas endometr iodes y los carcinomas de células claras, siendo estos últimos los mas frecuentes relacionados con la endometriosis. Recordad que en ambos existe contraindicación para la terapia hormonal sustitutiva, ya que dicho tratamiento puede favorecer su proliferación por responder al estímulo estrogénico.

57.

Sobre el proceso de transcripción de los genes en humanos, señale la opción FALSA:

1. Consiste en la generación de ARN mensajero a partir de la secuencia de ADN del gen. 2. Consiste en la generación de la cadena peptídica a partir del ARN mensajero. 3. Intervienen enzimas con actividad ARN polimerasa. 4. Se produce la eliminación de los intrones.


La prueba más fehaciente para establecer el diagnóstico del décit del factor XIII es:

COMENTARIO: En la transcripción genética se produce el ARN mensajero a partir de las secuencia de ADN, mediante la acción de la RNA polimerasa. La síntesis de la cadena peptídica a partir del ARN mensajero se denomina traducción.

1. Solubilidad del coágulo en urea o en ácido monoacético. 2. Dosicación del brinógeno. 3. Tiempo de cefalina. 4. Dosicación de los productos de degradación del brinógeno/brina.

58.

De entre las siguientes, señale la respuesta

CORRECTA:


1. La psoriasis y la colitis ulcerosa pueden ser tratadas con anticuerpos monoclonales humanizados antiTNF (adalimumab). 2. El interferón alfa produce notables mejorías en los pacientes con esclerosis múltiple. 3. La plasmaféresis no es útil en el tratamiento de la púrpura trombótica trombopénica. 4. Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 son especialmente útiles en el tratamiento del rechazo hiperagudo.

COMENTARIO: El factor XIII es el encargado de la estabilización del coágulo. Por tanto, la prueba más indicada para detectar su décit es la solubilidad del coágulo en urea ó en ácido monoacético. No obstante, no debes preocuparte si fallaste esta pregunta. Lo importante es que sepas para qué sirve el tiempo de cefalina (heparina, vía intrínseca)y el de protrombina(anticoagulants orales, vía extrínseca).

56.

Mujer de 43 años que presenta tumoración de 5


cm en ovario izquierdo, con índices de resistencia disminuidos y zonas sólidas-mixtas en su interior

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COMENTARIO: El tratamiento de la EM es el interferón beta, no el alfa. La plasmaféresis se emplea en casos graves de PTT. El rechazo hiperagudo está mediado por inmunocomplejos preformados, por lo que los inmunomoduladores no sirven de nada. Se desconoce el mecanismo exacto de acción de la azatioprina, pero el tacrólimus sí que inhibe la calcineurina. Los anti- TN F se usan en CU y psoriasis. 59.

dolorimiento ligero en la zona perianal. A la vista de lo anterior, ¿qué tratamiento indicaría?

1. 2. 3. 4.

Un varón de 54 años acude a consulta reriendo astenia, ebre, prurito y coloración amarillenta de la piel. Nos dice que, hace unos años, también “se puso amarillo” y le extirparon un cálculo biliar. El abdomen es blando, depresible, con dolor en hipocondrio derecho. Tiene signos de circulación colateral. En la analítica, presenta elevación de la fosfatasa alcalina,

Dieta rica en bra + laxantes. Esclerosis de las hemorroides. Hemorroidectomía quirúrgica. Ligadura con bandas elásticas.


bilirrubina conjugada y discreto aumento

COMENTARIO: El caso que nos describen corresponde a unas hemorroides internas de grado IV. Recuerda que el grado III consiste en que solamente prolapsan cuando el paciente puja, pero se reducen manualmente de forma completa. Sin embargo, el enunciado nos especica que la reducción es dicultosa, es decir, estamos pasando de un grado III a un IV. El tratamiento de las hemorroides internas de grado IV consiste en la hemorroidectomía.

de transaminasas, hay hiperlipidemia, y los

anticuerpos antimitocondriales están presentes en títulos bajos. Presenta, además, un tiempo de protrombina alargado. De entre los siguientes, ¿cuál es su diagnóstico de sospecha y qué técnica emplearía para conrmarlo?

1. 2. 3. 4.

Paciente mujer de 45 años de edad, de profesión secretaria, fumadora de 1,5 paquetes de cigarrillos/día. Reere hemorroides que sangran frecuentemente con la deposición, y que prolapsan fuera del canal anal, siendo dicu ltosa su reducción. También reere prurito anal y

Cirrosis biliar primaria - biopsia hepática. Cirrosis biliar primaria - CPRE. Cirrosis biliar secundaria - CPRE. Cirrosis biliar secundaria - biopsia hepática.

61.

Varón de 43 años, alcohólico, que consulta por desnutrición, edemas y diarrea de un año

de evolución. Un estudio de grasas fecales demostró 30 g/24 horas con nitrógeno fecal de 4 g/24 h (normal hasta 2,5). La prueba de la D-xilosa fue normal. Entre las siguientes pruebas diagnósticas, ¿cuál recomendaría a


continuación?

COMENTARIO: Cuando una cirrosis hepática aparece como consecuencia de la lesión de las vías biliares, se habla de cirrosis biliar. Dentro de ella, cabe distinguir dos tipos: • Cirrosis biliar primaria: obedece a una destrucción autoinmune de los conductillos biliares, de causa desconocida. • Cirrosis biliar secundaria: consecuencia de una obstrucción mecánica prolongada de los conductos biliares (o, en su caso, de un estrechamiento crónico). La coledocolitiasis es una de sus posibles causas, como parece ocurrir en este paciente. Este paciente tiene ebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia, que son los tres elementos de la tríada de Charcot. Dado que, además, tiene antecedentes de litiasis biliar, el diagnóstico más probable es el de colangitis aguda. Sin embargo, nos dan más datos: circulación colateral y tiempo de protrombina alargado, que no se justicarían solamente por la cholangitis aguda. Estos hallazgos orientan a una posible cirrosis subyacente a este cuadro. Dados los antecedentes de litiasis y los datos de colestasis (fosfatasa alcalina, bilirrubina conjugada, hiperlipemia), habría que pensar que, además, tiene una cirrosis biliar secundaria. Dado que sería debida a una obstrucción crónica de origen litiásico, realizaríamos una CPRE para el correcto estudio de sus vías biliares. Ten cuidado con los anticuerpos antimitocondriales (AMAs). Aparecen de forma típica en la cirrosis biliar primaria, pero también pueden estar presente en las formas secundarias, si bien a títulos más bajos.

1. 2. 3. 4.

D-xilosa marcada con C14. Alfa-1-antitripsina fecal. Prueba de pancreolauryl. Prueba de Bernstein.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Lo primero que debemos conocer es la utilidad de la prueba de la D- xilosa. Se emplea para detectar situaciones en las que la integridad de la pared intestinal esté alterada. En condiciones normales, la D- xilosa se absorbe en intestino delgado y se elimina a través de la orina. En cambio, en las patologías que alteren la pared intestinal, la D- xilosa se excretará por las heces, porque no podría absorberse, con lo que no llegaría a sangre ni a orina. Ante la normalidad de esta prueba, habría que dirigir el estudio hacia una posible maldigestión por insuciencia pancreática. Lógicamente, la prueba inicial debería ser no invasiva, por lo que elegiríamos el test del pancreolauryl. Consiste en administrar vía oral una sustancia que, si hay una Buena secreción de las enzimas pancreáticas, se degrada a distintos productos que se absorberán y después los hallaremos en la orina.

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conocerse que epidemiológicamente aumenta el riesgo de muerte súbita, no es indicación de DAI y menos aún si se espera una supervivencia inferior a 6 meses.

Un varón de 34 años, natural de una zona rural de Bolivia, acude a nuestra consulta por disnea de moderados esfuerzos. En el ECG, llama la atención un bloqueo de rama derecha y un hemibloqueo anterior izquierdo. Realizamos un ecocardiograma, que muestra un corazón dilatado con varios segmentos hipoquinéticos y un aneurisma apical, siendo la fracción de eyección del 32%. ¿Qué enfermedad sospecha

64.

más probable para el cuadro de un paciente de 75 años, hipertenso, con disnea desde hace cuatro meses, sin soplos, con hipertroa ventricular

izquierda en el ECG y silueta cardíaca normal en la radiografía?

en esta paciente como primera posibilidad? 1. 2. 3. 4.

Miocardiopatía enólica. Miocardiopatía dilatada familiar. Miocardiopatía por enfermedad de Chagas. Miocardiopatía isquémica.

1. Disfunción diastólica crónica del V.I. por hipertensión. 2. Disfunción sistólica crónica del V.I. por hipertensión. 3. Infarto de miocardio antiguo sin onda “q”. 4. Disfunción sistólica crónica del V.I. por miocardiopatía dilatada.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La enfermedad de Chagas es probablemente la primera causa de miocardiopatía dilatada en el Sudamérica, especialmente en zonas endémicas. La enfermedad de Chagas afecta principalmente al esófago (megaesófago) y al corazón, siendo lo más habitual muchos años después del contagio. Es muy frecuente que en ECG aparezca un bloqueo de rama derecha y un hemibloqueo anterior izquierdo, que sugieren afectación miocárdica. El corazón suele estar dilatado, con disminución de la función ventricular y aparición de aneurismas. En esta pregunta no nos dicen que el paciente sea consumidor de alcohol, ni que tenga familiares diagnosticados de MCD ni reere clínica de cardiopatía isquémica (además de ser joven para padecerla) por lo que el resto de respuestas son menos probables. La TBC no suele afectar el miocardio sino que más frecuentemente el pericardio o producir derrame pericárdico.

63.

¿Cuál es, de entre las siguientes, la explicación

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La hipertensión arterial produce un engrosamiento ventricular izquierdo, como mecanismo compensatorio frente al aumento de la postcarga que supone la propia HTA. Este aumento de la rigidez miocárdica diculta la función diastólica del ventrículo, es decir, como el miocardio se ha vuelto más rígido, le cuesta más relajarse, con lo que tendríamos una IC de tipo diastólico (respuesta correcta 1). Recuerda que, para distinguir una IC diastólica de una sistólica, debemos realizar un ecocardiograma para estudiar la fracción de eyección (deteriorada en las ICs sistólicas, pero normal en las de tipo diastólico).

65.

Un varón de 50 años acude a consulta reriendo

dolor abdominal epigástrico ocasional y diarrea de dos años de evolución. Se le practica un

El uso del desbrilador automático implantable

está indicado en:

test de cuanticación de grasa en heces de 24 h, determinándose la presencia de esteatorrea. La siguiente prueba que le realizamos es la prueba de la D-xilosa, que es normal. ¿Cuál es

1. Pacientes con taquicardia ventricular incesante (tormenta arrítmica). 2. Pacientes post-infarto con función ventricular deprimida y episodios de TVMS. 3. Documentación de TVMS en fase aguda del infarto. 4. Paciente con antecedente de infarto previo, extrasistolia ventricular de alta densidad y expectativa de vida inferior a 6 meses por causa no cardíaca.

el diagnóstico más probable en este paciente? 1. 2. 3. 4.

Enfermedad de Crohn. Amiloidosis. Pancreatitis crónica. Linfoma intestinal.



COMENTARIO: La D- xilosa se absorbe en el yeyuno por difusión pasiva, sin necesidad de que intervengan las enzimas pancreáticas o las sales biliares. Por ello, está alterada en procesos que afectan a la pared del tubo digestivo, sin verse inuida por alteraciones pancreáticas. El test de la D- xilosa consiste en administrar este azúcar en ayunas, y luego se mide su presencia en orina, cuando pasan unas horas. Podría estar más o menos alterada en la enfermedad celíaca, en la inltración intestinal por

COMENTARIO: En el contexto de una tormenta arrítmica, lo prioritario es estabilizar clínicamente al paciente y posteriormente una vez pasada esta considerar si precisa o no un DAI. La presencia de arritmias ventriculares durante la fase aguda del infar to no supone mal pronóstico a medio- largo plazo, por lo que aquí tampoco se indica el DAI. La presencia de EV con cardiopatía, a pesar de

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amiloide, en un linfoma intestinal o en el contexto de la enfermedad de Whipple. En cambio, en la pancreatitis crónica no habría ningún tipo de problema para absorber D- xilosa, porque su absorción es independiente de las enzimas de esta glándula.

66.

de la línea monocito- macrofágica. Las células de Langerhans derivan de la médula ósea, tienen la función de presentación antigénica y están involucradas en una gran variedad de respuestas inmunes, por medio de la activación de las células T. Las células de Langerhans pueden detectarse por medio de la localización de diversos antígenos, como la ATPasa, CD1, CD4, S100, HLADR, y en el citoplasma las células contienen un gránulo característico, que se observa en microscopía electrónica y que tiene forma de gusano o raqueta conocido como gránulo de Birbeck o “cuerpo raquetoide”.

Mujer de 24 años, diagnosticada de asma alérgico hace 1 mes y en tratamiento con terbutalina inhalada desde entonces, que acude a la consulta

de Neurología en relación a episodios de temblor postural en miembros superiores, desde hace unas 2 semanas. Fuera de los episodios, el paciente se

encuentra completamente asintomático. ¿Cuál es la causa más probable?

68.

El cuadrilátero de Velpeau o espacio húmero-

tricipital es un espacio por el que pasan la

arteria y el nervio circunejos. Indicar cuál de

1. 2. 3. 4.

Temblor esencial. E. de Parkinson idiopática. Hipertiroidismo. Yatrogénica.

los siguientes NO forma parte de sus límites: 1. 2. 3. 4.



COMENTARIO: Es una pregunta orientada a la etiología del temblor postural. Para ello debemos saber que entre las causas más frecuente de temblor postural encontramos el temblor siológico exacerbado y el temblor esencial. En este caso, el inicio reciente del temblor, y su asociación con el diagnóstico de asma alérgico con toma de inhaladores, nos debería hacer pensar en que los betaadrenérgicos usados para el mismo, podrían ser una causa muy importante de temblor postural a tener en cuenta.

67.

COMENTARIO: Pregunta poco importante sobre la anatomía del miembro superior. No necesitas conocerla hasta este nivel de detalle para el examen MIR, así que no te preocupes. El espacio humerotricipital o cuadrangular del hombro (cuadrilátero de Velpeau) está limitado superiormente por el Redondo menor, inferiormente por el redondo mayor, lateralmente por el húmero y medialmente por la porción larga del tríceps. Este espacio es atravesado por los vasos circunejos humerales posteriores y el nervio axilar. No debes confundirlo con el espacio omotricipital, espacio triangular o triángulo de Farabeuf, que está delimitado superiormente por el redondo menor, lateralmente por la porción larga del tríceps e inferiormente por el redondo mayor.Es cruzado por la rama escapular de la arter ia escapular inferior.

La visualización por microscopía electrónica en una

biopsia pulmonar de gránulos intracitoplasmáticos raquetoides (cuerpos de Birbeck) en los histiocitos

nos indicará el diagnóstico de: 1. 2. 3. 4.

Cara interna de la diásis humeral. Tendón de la cabeza larga del tríceps. Redondo mayor. Deltoides.

Sarcoidosis. Granulomatosis de células de Langerhans. Proteinosis alveolar. Linfangioleiomiomatosis.

69.

Uno de estos cuadros descritos NO es correcto: 1. Lesión del nervio musculocutáneo - décit para la exión del antebrazo. 2. Lesión nervio radial - incapacidad para la exión de la muñeca. 3. Lesión nervio mediano - parálisis de la oposición del pulgar. 4. Lesión nervio cubital - atroa de eminencia hipotenar.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La histiocitosis de células de Langerhans, en cualquiera de sus formas clínicas de presentación, puede tener dentro de sus manifestaciones la presencia de adenopatías, pero en ocasiones el ganglio linfático puede ser el único sitio de asiento de la enfermedad. Las variedades de histiocitosis de células de Langerhans, la enfermedad de Letterer- Siwe, el granuloma eosinólo y la enfermedad de Hand- Shuller- Christian, son entidades clínico- patológicas bien denidas. Estos tres procesos tienen como característica común la proliferación de la célula de Langerhans, la cual ha sido profundamente estudiada. Se trata de un tipo de histiocito que se encuentra normalmente en la piel y en órganos linfoides, con un origen en la médula ósea, pero independiente

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El nervio musculocutáneo inerva a los músculos ventrales del brazo, el braquial anterior y bíceps braquial, y se encarga por tanto de la exión del antebrazo (opción 1 incorrecta). El nervio mediano se encarga de todos los movimientos del pulgar, excepto

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de la aproximación, cometido del nervio cubital, y de la separación, que comparte con el nervio radial (opción 3 incorrecta). El nervio cubital se ocupa en la mano de la inervación de lumbricales, interóseos y músculos de la eminencia hipotenar (opción 4 incorrecta). El radial es un nervio fundamentalmente extensor; su lesión se traduce típicamente en una mano caída o “mano péndula” (opción 2 correcta) por debilidad para la extensión.

70.

COMENTARIO: El rechazo hiperagudo, que puede producirse en cuestión de horas después de la implantación del injerto, está mediado por la presencia de anticuerpos preformados (de ahí la gran rapidez con que aparece), que a su vez inducen la activación del sistema del complemento sobre las células del injerto, una vez adheridos a ellas (respuesta 1 correcta).

¿Cuál de los siguientes factores NO inuye en

la difusión de los gases a través de la membrana alveolocapilar?

72.

ni tampoco tiene datos de enfermedad autoinmune. Tras la realización de un estudio

1. Gradiente de presión del gas entre ambos lados de la membrana. 2. Concentración de surfactante en el alvéolo. 3. Espesor de la membrana. 4. Coeciente de difusión del gas.

genético de ebres periódicas, se detecta que

la paciente presenta dos mutaciones descritas como causantes de enfermedad en el gen MEFV, responsable de la ebre mediterránea familiar. Sabiendo que esta enfermedad es de herencia autosómica recesiva, ¿cuál de las siguientes


consideraciones es la verdadera? 1. Sólo las mujeres de esta familia podrán padecer la enfermedad. 2. Las mujeres y los hombres de esta familia pueden padecer la enfermedad, pero estos últimos con fenotipos más severos. 3. Típicamente, al ser una enfermedad de herencia autosómica recesiva, encontraremos casos (enfermos) en todas las generaciones. 4. Ambos progenitores de la paciente probablemente sean portadores de una mutación en el gen MEFV.

COMENTARIO: El surfactante pulmonar es una sustancia principalmente compuesta por fosfolípidos, cuya misión es disminuir la tension supercial de los alveolos. Esta sustancia aumenta la distensibilidad pulmonar e impide el colapso alveolar. No es uno de los factores que inuyen en la difusión de los gases a través de la membrana (opción 2 falsa). Recuerda la relación del surfactante con la madurez pulmonar fetal y que puede aumentarse la producción fetal del mismo mediante el uso de corticoides.

71.

Mujer de 38 años con síndrome febril recurrente. No se detecta causa infecciosa, ni neoplásica,

Paciente varón, de 35 años, que está siendo

sometido a un trasplante de riñón. Cuando el cirujano que está realizando la intervención


naliza la anastomosis vascular del riñón trasplantado, observa que éste presenta un aspecto cianótico, no recuperando el color rosado que es esperable, con un aspecto moteado, y con excreción de escasa cantidad de líquido de características hemáticas, en vez

COMENTARIO: En esta pregunta debemos manejar las características de una herencia autosómica recesiva. No nos dejemos amedrentar por la extensión del enunciado.

73.

de orina. Aunque se trata de una complicación

Un paciente varón de 30 años acude a Urgencias un viernes por la noche, por palpitaciones. En la exploración, se objetiva un ritmo cardíaco regular, a 120 lpm, presión arterial 152/99 mmHg, temperatura de 37,5ºC, hiperreexia y midriasis bilateral. La sospecha diagnóstica más probable, entre las siguientes, es:

poco frecuente, ante la sospecha de un rechazo hiperagudo, el cirujano extrae el riñón recién implantado. El rechazo hiperagudo de un

trasplante renal se debe a:

1. Existencia en el receptor de anticuerpos contra moléculas presentes en la membrana plasmática de las células del donante. 2. Activación de linfocitos T citotóxicos de memoria. 3. Incremento de factores de quimiotaxis, como consecuencia de la activación del complemento por vía alternativa, desencadenada en las membranas de hemodiálisis. 4. Activación linfocitaria masiva, tras la brusca elevación de eritropoyetina que se desarrolla tras el trasplante.

1. 2. 3. 4.

Intoxicación por heroína. Intoxicación por benzodiacepinas. Intoxicación por cocaína. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Este cuadro que nos describen en la pregunta es muy sugestivo de una intoxicación por cocaína. Una de las pistas que nos dan es la presencia de las pupilas midriáticas bilaterales. Es característica la

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hipertensión, taquicardia, hipertermia e hiperrreexia. Recuerda que el consumo de esta sustancia eleva el riesgo de eventos cardiovasculares en gente joven.

74.

1.7- Hiperpotasemia) El aumento de la osmolaridad plasmática y la elevación de la natremia aumentarán la concentración de ADH por lo que lo que aumentan es la reabsorción de H2O pero no se modica la reabsorción de sodio. Las respuestas 2 y 4 expanden el volumen plasmático e inhiben el eje RAA produciendo disminución de la reabsorción de sodio.

Varón de 53 años, alcohólico, diagnosticado de

tuberculosis pulmonar con cultivo de esputo positivo para M. tuberculosis. Se realizó estudio de contactos con los siguientes resultados: esposa

76.

de 47 años con prueba de Mantoux negativa e hijo de 12 años con Mantoux negativa. ¿Qué

actitud le parece la más adecuada?

1. Repetir la prueba de Mantoux a las 8 semanas a los dos convivientes. 2. Repetir la prueba de Mantoux a la esposa a las 8 semanas e iniciar inmediatamente tratamiento con isoniazida en el hijo. 3. En ambos casos, queda descartada la infección tuberculosa y no son necesarias más pruebas. 4. Iniciar en ambos casos tratamiento con isoniazida, en espera del resultado de la prueba de Mantoux al cabo de 8 semanas.

tabaquismo de 20 cigarrillos al día. Acude

a nuestra consulta por presentar manchado hemático (goteo) en los períodos intermenstruales. Se realiza citología cervical, que es informada como células con núcleos vesiculares atípicos,

compatible con adenocarcinoma. Se realizó una biopsia que nos permitió tipicar el tumor

como un adenocarcinoma seroso papilar. Tanto el estudio radiográco del tórax como el TC abdomino-pélvico resultaron normales. Señale, entre los siguientes elementos, cuál sería de

utilidad para establecer el estadiaje TNM del carcinoma invasor de cuello uterino:


1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: En el estudio de los contactos de un sujeto con tuberculosis activa pulmonar es fundamental el abordaje de los convivientes bajo el mismo techo. La esposa del paciente, de más de 35 años, presenta un resultado negativo de la prueba de Mantoux, por lo que no tendría indicación de iniciar inmediatamente tratamiento antituberculoso. Sin embargo, dado que es possible que se encuentre en el periodo ventana, tiene indicación de repetir la prueba de Mantoux en 6- 8 semanas y actuar en consecuencia. El hijo del paciente es muy joven (en el MIR se ha considerado en este grupo a los menores de 35 años) y, aunque su prueba de Mantoux sea negativa, tiene indicación de iniciar tratamiento de infección latente tuberculosa con isoniazida y repetir la prueba de Mantoux en 2- 3 meses. Por supuesto, en ambos casos, se debe interrogar y explorar a ambos en busca de síntomas y signos que sugieran una enfermedad activa tuberculosa que pudiera precisar de tratamiento antituberculoso de infección activa.

75.

Metrorragia. Flujo purulento. Dolor pélvico. Afectación de los parametrios.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Recuerda la importancia de la afectación de los parametrios en los cánceres de cervix. El estadio II A tiene afectados los 2/3 superiores de la vagina sin afectar a los parametrios. Esto hace que sea susceptible de ser tratado mediante la intervención de WertheinMeigs. Sin embargo, la afectación de los parametr ios, nos pone directamente en un estadio II B que es susceptible de tratamiento con radioterapia.

77.

El derrame pleural en un paciente con infección VIH avanzada puede indicar con más frecuencia: 1. 2. 3. 4.

La reabsorción de sodio en la nefrona distal

aumentará cuando se produzca: 1. 2. 3. 4.

Paciente mujer de 40 años de edad, multípara con 4 partos vaginales, que, como método anticonceptivo actual, utiliza los anticonceptivos orales (desde hace 8 años). Asimismo, reere

Un aumento de la osmolaridad plasmática. Un aumento del volumen de plasma. Un aumento de la presión arterial media. Un incremento de la concentración de potasio en plasma.

Neumonía por P. jiroveci. Sarcoma de Kaposi. Neumonía bacteriana. Neumonitis intersticial inespecíca.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: No te dejes engañar por la respuesta 1. Al leer infección por VIH avanzada, puedes haber caído en esa trampa, pero debes recordar que la neumonía por P.carinii no produce derrame pleural prácticamente nunca. Todo esto, unido a que la causa más frecuente de neumonía en el paciente VIH es el neumococo, la respuesta correcta es la 3.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La hiperpotasemia estimula la reabsorción de sodio al estimular la concentración plasmática aldosterona. (Página 16 del manual. Tema

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78.


Paciente de 35 años que, en una analítica rutinaria, presenta: GOT 245, GPT 300, con el resto del hemograma, bioquímica y coagulación normal. No reere antecedentes de alcoholismo, ni ingesta de fármacos, por lo que se pide serología viral: Anti-VHC negativo, HBsAg positivo, HBeAg negativo, IgG-HBcAg positivo, Anti-HBs negativo, DNA positivo, Ag-D positivo, Anti-VHA negativo, en vista de lo cual se llega al

COMENTARIO: Pregunta que se contesta por descarte. Por supuesto, en el MIR no debes preocuparte por la aplicación de la cromatografía de gases para el diagnóstico microbiológico de estos microorganismos. Las bacterias de género Clostridium son responsables de cuadros como el tétanos (C. tetanii), el botulismo (C. botulinum), colitis pseudomembranosa (C. difcile), etc. Aunque son anaerobios, su capacidad de formar esporas les permite sobrevivir en medios muy variados y hostiles. Es ese metabolismo anaerobio el que justica su olor característico, tanto en cultivos como en heridas infectadas. En general, son sensibles a penicilina. Es decir, las características que debes conocer te sirven para descartar la respuesta 5, que es un dato irrelevante para el examen MIR.

diagnóstico de: 1. 2. 3. 4.

Coinfección VHB-VHD. Hepatopatía B crónica en fase no replicativa. Hepatopatía B crónica en fase replicativa. Sobreinfección delta en cepa mutante precore del virus B.


81.

COMENTARIO: Es una pregunta típica de serología viral. Respecto a los virus A y C, sus marcadores son negativos. Respecto al virus B, tiene una hepatitis crónica (HBsAg y AcHBc + de tipo IgG). Aparentemente, parece que no replica por el AgHBe - … Sin embargo, sí que lo está haciendo, ya que tiene DNA +. Por tanto se, trata de una hepatitis crónica por cepa mutante precore. Además,parece tener una hepatitis aguda por virus D (Ag- D +), por lo que la opción correcta es la 4. 79.

con bastones de Auer. Ante una leucemia con

estas características, ¿cuál de las siguientes armaciones es FALSA?

1. Típicamente se acompaña de CID. 2. Es la de peor pronóstico entre las leucemias mielógenas agudas. 3. El tratamiento con ácido todo-transretinoico (ATRA) puede inducir remisiones completas. 4. Generalmente se asocia con la traslocación t (15;17) a nivel de las células blásticas.

Uno de los siguientes hallazgos radiológicos NO es sugestivo de ensema:

1. 2. 3. 4.

Incremento de la transparencia retroesternal. Índice cardiotorácico aumentado. Incremento de la transparencia retrocardíaca. Las sombras broncovasculares no alcanzan la periferia del pulmón.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La leucemia promielocítica (LAM 3) presenta algunas peculiaridades que es muy importante que conozcas para el MIR: • Puede producir coagulación intravascular diseminada. • Su traslocación típica es la t(15;17), preguntada en varias ocasiones. • El tratamiento es la combinación de quimioterapia con ácido retinoico. • El pronóstico es mejor que el de otras leucemias agudas mieloblásticas (respuesta 2 falsa). • Presenta evidentes bastones de Auer en el citoplasma de las células neoplásicas.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Recuerda que en el ensema, los pulmones están excesivamente llenos de aire. El índice cardiotorácico se calcula como diámetro cardíaco/ anchura del tórax en la placa PA de tórax en inspiración. Al aumentar la anchura del tórax en el ensema (el denominador), el índice cardiotorácico estará disminuido. 80.

Paciente varón de 32 años, con pancitopenia intensa, que en el estudio de médula ósea presenta un 80% de células blásticas (promielocitos hipergranulosos), mieloperoxidasa positivas,

Una de las siguientes expresiones es INCORRECTA para Clostridium:

82.

1. Son microorganismos de hábitat endógeno y exógeno. 2. Algunas especies están involucradas en toxiinfecciones alimentarias. 3. Los cultivos desprenden mal olor debido a los ácidos grasos y aminas que producen. 4. La cromatografía gaseosa de la muestra biológica no es útil para el diagnóstico.

Uno de los siguientes fármacos se ha demostrado ecaz en el tratamiento de la anemia aplásica por Parvovirus B19 en pacientes con infección

por VIH: 1. 2. 3. 4.

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Esteroides. Zidovudina. Vincristina. Gammaglobulina.

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85.

¿En cuál de estos pasos del proceso de acoplamiento excitación-contracción dieren el

músculo esquelético y el músculo cardiaco?

COMENTARIO: El Parvovirus B19 es un virus capaz de producir diversas enfermedades y puede aparecer en preguntas de distintas asignaturas (pediatria, hematología, infecciosas...). Es importante que recordéis los aspectos más típicos. En los niños, es el causante del eritema infeccioso o megaloeritema (niño que parece abofeteado). En embarazadas, es causa de abortos. En los pacientes inmunocomprometidos, los VIH/SIDA, y pacientes con ciertas patologías hematológicas (anemias hemolíticas crónicas) produce una hipoplasia/aplasia medular que puede llegar a ser grave y persistente. En estos, es útil el uso de gammaglobulina (opción 4 por lo tanto es la correcta). 83.

1. El potencial de acción presente en la membrana plasmática se disemina en el interior de las bras musculares a través de los túbulos transversos (túbulos T). 2. Los potenciales de acción de los túbulos T inducen la liberación de iones calcio del retículo sarcoplásmico al sarcoplasma. 3. Una gran cantidad de iones de calcio difunden desde los túbulos T al sarcoplasma en el momento de la despolarización. 4. Al nal del potencial de acción, los iones de calcio son bombeados al interior del retículo sarcoplásmico, disminuyendo la concentración de calcio en el sarcoplasma.

De los mencionados a continuación, señale cuál

es el principal estímulo para la secreción de vasopresina (ADH): 1. 2. 3. 4.


Disminución del volumen. Disminución de la presión. Aumento de la osmolalidad plasmática. Disminución de la osmolalidad plasmática.

COMENTARIO: Una pregunta muy difícil. Las preguntas de siología básica son muy raras en el Examen MIR, por lo que no resulta rentable prepararse exhaustivamente esta asignatura. Un mecanismo de acoplamiento excitación- contracción facilita que la despolarización de la membrana celular active la contracción muscular. En ese proceso, interviene la regulación de la concentración intracelular del calcio y su interacción con las proteínas contráctiles. Este proceso depende de una compleja variedad de canales, intercambiadores y bombas de la membrana citoplasmática, en relación con organelas citoplasmáticas que rodean a esas proteínas. La bra cardíaca responde al potencial de acción que determina su contracción de una manera muy distinta al músculo esquelético, lo que asegura un período refractario, es decir, un intervalo durante el cual éstas no pueden volver a ser excitadas. Ello impide su tetanización, es decir, que vuelva a ser reexcitada antes de haber nalizado su contracción, lo que generaría la detención de su trabajo como bomba. En efecto, el potencial eléctrico tiene una duración casi tan prolongada como la contracción, mientras que en el músculo esquelético actúa sólo a modo de “disparador”. La base molecular de este fenómeno está en la respuesta 3: la práctica totalidad de los iones de calcio difunden a la vez, coincidiendo con la despolarización, hacia el sarcoplasma. La refractariedad no es similar en todas las regiones del corazón: alcanza su máximo valor a la altura del nódulo auriculoventricular y de la red de Purkinje (protege de esta forma al ventrículo de estímulos precoces) y es menor en el nódulo sinoauricular.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La acción fundamental de la vasopresina es facilitar la absorción de agua libre en el túbulo colector renal, a través de acciones mediadas por los receptores V2. El estímulo más importante para su secreción es el aumento de la osmolalidad plasmática, aunque también puede responder incrementando su secreción ante cualquier situación que curse con disminución de volumen o de la presión arterial. Recordad que presenta acciones vasoconstrictoras mediadas por receptors V1a. 84.

En el proceso de activación del linfocito T, deben

producirse diversos acontecimientos. Señale la FALSA:

1. Reconocimiento del antígeno de forma especíca y nativa por el RCT. 2. Señal de activación mediada por CD3. 3. Interacción CD4/CD8 con la molécula HLA. 4. La interacción de CD4 con HLA de clase II o de CD8 con HLA de clase I.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Para la activación del linfocito T debe producirse el reconocimiento de forma especíca del antígeno, por parte del RCT, una vez que ha sido procesado y presentado a través de moléculas HLA. Primera señal de activación por CD3, segunda señal por CD28 e interacción de CD4 con HLA de clase II o CD8 con clase I.

86.

-24-

Una mujer de 76 años, sin otros antecedentes que hipertensión arterial, consulta por ictericia indolora y prurito, con anorexia. Analíticamente, destaca una bilirrubina total de 12 mg/dL (con 9.5 mg/dL de bilirrubina directa). La ecografía abdominal

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• Intoxicación por etilenglicol: acidosis metabólica, edema pulmonar difuso, bronconeumonía hemorrágica focal, degeneración grasa del hígado y músculo estriado y petequias.

muestra dilatación biliar intra y hextrahepática, junto con un nódulo hepático único menor de 2 cm, localizado periféricamente, en la cara anterior del lóbulo izquierdo. La TC conrma estos hallazgos,

demostrando además la presencia de una masa de 3,5 cm en la cabeza pancreática. La punción aspirativa con aguja na del nódulo hepático

88.

La síntesis de anticuerpos, por parte de las células correspondientes, se realiza fundamentalmente en:

resulta concluyente para adenocarcinoma. Señale la mejor opción terapéutica:

1. 2. 3. 4.

1. Quimio/ radioterapia neoadyuvante, condicionando la opción de cirugía radical a la respuesta inicial. 2. Drenaje biliar externo percutáneo con carácter paliativo, con eventual reconversión a drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones. 3. Derivación biliar quirúrgica paliativa, con o sin gastro-yeyunostomía proláctica, en función de los hallazgos intraoperatorios. 4. Prótesis biliar metálica mediante colongiopancratografía retrógrada endoscópica, con opción a quimioterapia paliativa.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Como sabes, en los ganglios linfáticos (que son órganos linfoides periféricos), es donde se localizan los folículos linfoides primarios (que todavía no han sido estimulados) y los secundarios (que sí lo han sido). En estas estructuras es donde, preferentemente, tiene lugar la síntesis de anticuerpos.


89.

COMENTARIO: La paciente consulta por un cuadro de obstrucción de la porción vía biliar extrahepática, sugestivo de una neoplasia pancreática. En las pruebas complementarias, se observa una masa en hígado que parece ser una metástasis. Nos encontraríamos entonces en un estadio IV según la clasicación TNM y sería irresecable, por lo que la paciente sólo se beneciaría de tratamiento paliativo (respuesta 1). De las opciones restantes, la opción 4 sería de elección por presentar menos complicaciones (las opciones 2 y 3 hablan de realizar una cirugía abierta). 87.

En relación con la HCG placentaria, NO es

verdad:

1. Se demuestra en sangre materna a los diez días del pico ovulatorio. 2. Se alcanzan los máximos niveles entre las semanas 10ª y 12ª. 3. Empieza a decaer en el tercer trimestre. 4. Las concentraciones de HCG en placenta son similares a las séricas.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La hCG la hormona encargada de mantener el cuerpo lúteo. Tiene una función biológica parecida a la LH. Se detecta en sangre materna tras la implantación, lo que puede emplearse para el diagnóstico de embarazo. Sus niveles aumentan a lo largo del primer trimestre alcanzando el máximo alrededor de la 10ª semana (50.000 mUI/ml), para disminuir a partir de este momento (respuesta 3 falsa). Las acciones principales de esta hormona son: Función luteotróca: sin duda la más importante. Mantiene el cuerpo lúteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona. Esteroidogénesis: interviene en la síntesis de gestágenos, andrógenos (estimulación de la secreción de testosterona por el testículo fetal, y de DHEAS por la suprarrenal), así como cierta acción FSH- like a nivel del ovario fetal. También tiene una acción tirotrópica (TSH- like), lo que justica el aumento del tamaño del tiroides durante el embarazo.

Agricultor que acude a Urgencias con dicultad

respiratoria y dolor cólico abdominal. Presenta cefalea, sin rigidez de nuca, pero con vértigo y

temblores. Está miótico y comenta tener visión borrosa. No orina desde ayer por la mañana, pese a haber ingerido líquidos. Usted sospecha:

1. 2. 3. 4.

Timo. Paracorteza de los ganglios linfáticos. Órganos linfoides primarios. Órganos linfoides periféricos.

Intoxicación por paraquat. Intoxicación por organofosforados. Intoxicación por rodenticidas. Intoxicación por etilenglicol.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Recordad los siguientes datos a la hora de indenticar intoxicaciones: • Intoxicación por paraquat: plaguicida que produce sobretodo clínica digestiva. • Intoxicación por organofosforados:síndrome colinérgico (miosis, confusión, ansiedad, ataxia, arreexia, convulsiones, salivación y diarrea). • Intoxicación por rodenticidas: son anticoagulantes (hemorragias diseminadas).

90.

Un paciente de 76 años se presenta en la urgencia reriendo problemas con la lectura.

Relata que no es capaz de comprender lo que

lee, y que tiene problemas para ver toda la parte

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derecha de la página. En la exploración, d estaca una hemianopsia homónima derecha. El paciente comprende órdenes complejas, nomina

que le interrumpe el sueño desde hace una semana, asociada a disnea la pasada noche. En los dos últimos meses, ha experimentado

y repite. Cuando se insta al paciente a leer un

disnea al subir escaleras y edemas en ambos

fragmento, es incapaz de hacerlo; sin embargo,

tobillos antes de acostarse. En la exploración física presenta TA 158/99 mmHg, FC 98 lpm, saturación capilar de oxígeno 97%, FR 16

puede escribir sin problemas. El ECG muestra una brilación auricular no conocida. Se realiza un TC de cráneo, que muestra hipodensidad en:

1. 2. 3. 4.

rpm. Soplo sistólico aórtico con refuerzo del segundo ruido. Hipofonesis generalizada con sibilancias aisladas en ambos campos

Región frontal mesial izquierda. Lóbulo occipital izquierdo. Circunvolución supramar supramarginal ginal izquierda. izquierda. Lóbulo parietal izquierdo.

pulmonares. Abdomen sin hallazgos. Rx de tórax sin alteraciones. En el ECG se observan

ondas R elevadas en V5 y V6 con complejo STT

negativo. Señale, entre las siguientes hipótesis diagnósticas, la más probable:


1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada. 2. Cardiopatía isquémica estable. 3. Embolia pulmonar. 4. Miocardiopatía hipertensiva.

COMENTARIO: La pregunta pregunt a hace referencia al síndrome de alexia sin agraa, que constituye un síndrome de desconexión por afectación de la región posterior del cuerpo calloso. Típicamente se observa en infartos de la cerebral posterior izquierda, por lo que la hipodensidad en el TC se observará en región occipital izquierda. Gran parte de los infar infartos tos en este territorio territor io obedecen a etiología etiología cardioembólica. 91.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Caso clínico que puede parecer complejo, pero si se analizan las respuestas con detalles, es fácil encontrar la correcta. Presentan un paciente con factores de riesgo para cardiopatía isquémica (sobrepeso, tabaco, HTA , DM2) con clínica de insuciencia cardíaca (tos nocturna, disnea, edemas maleolares) y exploración de hipertroa ventricular izquierda (onda R elevada con ST- T negativo en V5 Y V6). De manera que las opciones 1 y 3 son incorrectas, porque no tienen nada que ver con patología pulmonar. La 2 también t ambién es incor incorrecta recta porque a pesar de los factores de riesgo no nos hablan de dolor torácico que aparece en condiciones similares: el diagnóstico de angina estable es básicamente clínico. Por lo tanto, la opción correcta es la miocardiopatía hipertensiva, la HTA representa un aumento de la postcarga que provoca una hipert hipertroa roa concéntrica del ventrículo para par a poder vencerla con aumento del colágeno, de manera que a largo plazo diculta la distensibilidad de la pared. El soplo sistólico es debido a una esclerosis aórtica acompañante, por aumento de la rigidez de los velos aórticos.

Uno de los mecanismos que favorecen la diseminación de las células neoplásicas es la disminución de la adhesividad entre las células

normales. ¿Cuál es el mecanismo molecular implicado en este fenómeno? 1. 2. 3. 4.

Inactivación de la cadherina E. Disminución en en la activación activación de catepsinas. Incremento en la expresión de Her2. Inactivación de p53.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Una pregunta bastante difícil, no te preocupes si la has fallado. Las cadherinas son glucoproteínas glucoproteínas transmembrana tr ansmembrana.. Están implicadas en las uniones intercelulares de los tejidos, para mantener la integr integridad idad de éstos. Cada tipo celular, tiene sus cadherinas especícas. En células cancerosas, la cadherina E falta total o parcialmente. Algunos estudios demuestran que, en un tejido tumoral, el bloqueo de la cadherina E hace que se produzcan metástasis (las células adquieren un carácter invasivo, perdiendo su tendencia a estar unidas). De ahí el nombre de la proteína: “cadherina” recuerda a “adherencia”.La falta de cadherinas disminuye la adhesión intercelular, facilitando la migración de éstas, por lo que su inactivación i nactivación está implicada en el fenómeno metastásico. 92.

93.

Uno de los siguientes efectos secundarios se asocia a la administración de disopiramida: 1. 2. 3. 4.

Bradicardia. Hipertensión. Fiebre. Visión borrosa.

Paciente de 75 años de edad, ex fumador fumador,,


Acude a Urgencias reriendo tos seca nocturna

COMENTARIO: Una pregunta muy difícil sobre un antiarrítmico que apenas preguntan en el MIR. No te

con índice de masa corporal de 27 kg/m2. Antecedentes familiares de HTA y DM tipo 2.

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preocupes si la has fallado. Efectivamente, la disopiramida (del grupo Ia en la clasicación de Vaughan- Williams) puede producir visión borrosa. Del mismo grupo es la procainamida, que sería el que se asocia con el síndrome lupus- like. 94.

clínicas actuales. Para ello se utilizan las estatinas. • Administración de fármacos que aumentan la supervivencia, tales como la AAS, los IECAs, la eplerenona, los betabloquentes y las estatinas. • Estraticación del riesgo de muerte súbita y prevención de la misma. Como puedes puede s ver, el reposo re poso (opción 2) no gura entre las medidas post- IAM. Ésta es la opción incorrecta. De hecho, a los pacientes con IAM se les recomienda la realización de ejercicio físico moderado de forma habitual, pues parece que un incremento en la actividad física de estos pacientes está asociado con un mejor pronóstico.

Paciente de 70 años de edad, referida a su consulta por adenopatías generalizadas, leucocitosis con linfocitosis absoluta, con linfocitos pequeños, de

escaso citoplasma y cromatina condensada en grumos, así como abundantes sombras nucleares. El inmunofenotipo es: CD 5 +, CD19 +, CD 20 +, CD23 + y FMC7 negativo. negativo. En cuanto al pronósti pronóstico co de este paciente, todos los siguientes se asocian a una menor supervivencia, EXCEPTO:

96.

Mujer de 63 años, hipertensa, que presenta

dolor precordial opresivo y sudoración de dos horas de evolución. En la exploración física, destaca una TA de 170/95 mmHg, y el

1. Presencia de anemia (Hb <10 g/dl) y/o trombopenia (plaquetas <100 x 109/l). 2. Tiempo de duplicación linfocitaria >12 meses. 3. Inltración difusa de la médula ósea >70%. 4. Deleción 11q.

electrocardiograma (ECG) muestra ritmo sinusal a 105 lpm y elevación de segmento ST de 2 mm en derivaciones de rivaciones precordiales desde V1 hasta V4. ¿Cuál de las siguientes medidas NO

es adecuada?


1. Reposo en cama y monitorización ECG durante durante dos o tres días. 2. Alivio del dolor con opiáceos y/o y/o nitroglicerina. nitroglicerina. 3. Administrar sin demora aspirina aspirina y tratamiento tratamiento trombolítico, una vez descartada la existencia de contraindicaciones al mismo. 4. Administrar verapamilo o diltiacem, como vasodilatadores coronarios.

COMENTARIO: La presencia de anemia o trombopenia situaría situar ía al paciente en los grados III y IV I V de la clasicación de Rai, lo que implicaría mal pronóstico. Asimismo, la presencia de hepatoesplenomegalia supondría un grado II de Rai, lo que supone también peor pronóstico con respecto a no tenerlo. El patrón difuso en la inltración de médula ósea se considera también de mal pronóstico, especialmente si el porcentaje de inltración es tan alto como nos mencionan en la respuesta 4. Por último, existen delecciones de buen pronóstico (13q) y otras de malo (1 (11q). 1q). 95.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Esta pregunta es un extraordinario repaso del tratamiento tratam iento de la fase aguda del IAM. En primer prime r lugar, se debe dejar al paciente en reposo y monitorizado. Se debe calmar el dolor con mórco y nitroglicrina intravenosa. Lo más importante, si está dentro de las primeras primer as doce horas del inicio de los síntomas, es el tratamiento de reperfusión, es decir, abrir la arteria ocluida, bien con brinolíticos o con ACTP primaria. Los betabloqueantes se deben admi administra nistrarr también lo más precozmente posible (salv (salvoo contraind contraindicación, icación, que no es el caso), pues disminuyen las arritmias y la incidencia de rotura cardíaca, aparte de disminuir el tamaño de la zona isquémica.

Tras el alta hospitalaria en un paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio, todo lo siguiente está indicado, EXCEPTO:

1. 2. 3. 4.

Tratamiento Tratam iento con betabloqueantes. Reposo. Control estricto estricto de niveles niveles de colesterol LDL. LDL. Antiagregantes plaquetarios.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Se trata de una pregunta de dicultad fácil – media, contestable por descarte. En la estraticación del riesgo y tratamiento después de la fase aguda del infarto, se incluyen una serie de medidas entre las que guran (como encontrarás en el Manual): • Ecocardiograma para valorar la función ventricular • Control estricto de los factores de riesgo: en este apartado incluiríamos la opcion 3. Recuerda que, en los pacientes con cardiopatía isquémica, la cifra de LDL debe encontrase por debajo de 100 mg/dl, o incluso por debajo de 70 mg/dl en los pacientes de alto riesgo, según las recomendaciones de las guías

97.

Varón de 19 años, deportista habitual, acude a nuestra consulta porque, hace unos días, durante un partido de fútbol, sufrió un choque

frontal contra otro jugador. Durante su estancia en el suelo, con gran dolor en la zona golpeada,

sufre episodio de mareo que se sigue de episodio sincopal, de pocos segundos de duración. En el interrogatorio, el paciente reere varios episodios similares con las extracciones

sanguíneas y el dolor intenso. Niega clínica cardiológica. El paciente no tiene antecedentes de muerte súbita familiar. Se realiza una

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3. Aspirina y analgésicos, pues es una pericarditis pericarditis aguda seca. 4. Agentes antiinamatorios y hemodiálisis repetidas, pues se trata de una pericarditis urémica.

ecocardiografía, que resulta normal. El ECG

basal muestra un ritmo sinusal a 50 lpm y

bloqueo incompleto de rama derecha. En el Holter-ECG de 24h se aprecian varios episodios

nocturnos de bloqueo auriculoventricular de segundo grado, tipo Wenckebach. ¿Cuál de las

siguientes opciones cree que es MÁS correcta?


1. El paciente puede ser dado de alta con recomendaciones recomendac iones de tipo higiénico-dietéticas. 2. Debe implantarse un marcapasos denitivo. 3. Sería recomendable realizar un estudio electrosiológico, previo a la colocación de un marcapasos denitivo. 4. Estaría indicada la colocación de un Holter implantable subcutáneo, para poder objetivar eventos arrítmicos en nuevos episodios clínicos y justicar así el implante de un marcapasos denitivo.

COMENTARIO: Uno de los signos exploratorios de mayor importancia en el contexto de la patología pericárdica es la presencia de pulso paradójico, que se dene como la caída de más de 10 mmHg en relación con la inspiración. Recuerda que no es más que la exacerbación de un fenómeno siológico, ya que en la inspiración se reduce la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares y el ventrículo izquierdo, lo cual produce una caída de la presión arterial muy ligera. La presencia de pulso paradójico es muy típica del taponamiento (aunque no patognomónica). En este caso clínico, el pulso venoso yugular y la evidencia ecocardiográca de derrame nos ayuda considerablemente.


Señale cuál de las siguientes es CORRECTA en relación a las taquicardias supraventriculares:

99.

COMENTARIO: El cuadro que se expone aquí es el típico cuadro sincopal vasovagal con desencadenantes habituales como son el dolor o la extracción de sangre. Realmente el diagnóstico es clínico y no son necesarias más pruebas complementarias. La bradicardia sinusal y un bloqueo incompleto de rama derecha son frecuentes en pacientes jóvenes con tono vagal aumentado sin tener que asociarse a patología cardiológica. De la misma manera, un BAV tipo Wenckebach en gente joven, con tono vagal aumentado y especialmente durante el sueño puede ser siológico siológico y no se debe realizar ninguna ningu na acción diagnóstica ni terapéutica. Por tanto, en este paciente, deberemos calmarle y explicarle el excelente pronóstico de su enfermedad así como darle algunos consejos como evitar desencadenantes, hidratarse abundantemente y realizar maniobras de contrapresión ante el inicio de síntomas. 98.

1. Las taquicardias auriculares son las arritmias supraventriculares más frecuentes. 2. Las taquicardias por reentrada intranodal intranodal son las únicas que responden a adenosina. 3. El tratamiento de elección de las las taquicardias intanodales en fase aguda es la ecainida. 4. El utter auricular se asocia a enfermedad pulmonar obstructiva crónica. crónica.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El utter auricular se asocia a enfermedad pulmonar obstructiva crónica y a lesiones de la vàlvula tricúspide o mitral. El utter auricular es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación aproximadamente de 5:1. Las taquicardias auriculares constituyen aproximadamente el 5% de las tauicardias supraventriculares. No sólo las taquicardias por reentrada intranodal responden a adenosina, también responden otras como las reentradas aurículo- ventriculares o determinados tipos de taquicardia auricular. El tratamiento de elección de las tauicardias intranodales en fase aguda son las maniobras vagales, administración de adenosina o de verapamilo. La ecainida estaría indicada para los casos de brilación auricula auricularr paroxística en ausencia de acrdiopatía estructural. El utter auricular se asocia a enfermedad pulmonar obstructiva crónica y a lesiones de la vàlvula tricúspide o mitral.

Una mujer de 65 años acude al hospital con un cuadro de disnea progresiva. En la exploración, presenta un aspecto grave, con palidez, sudoración y frialdad cutánea. Las yugulares están ingurgitadas e hiperpulsátiles. Al tomarle la tensión arterial, se observa una disminución

inspiratoria de la presión arterial sistólica superior a 10 mmHg. Se le practica una ecocardiografía y un cateterismo cardíaco de urgencia. El primero

constata la existencia de derrame pericárdico y el

segundo revela un aumento de la presión media en la aurícula derecha, con seno “x” predominante y

seno “y” borrado o pequeño. ¿Cuál sería la actitud terapéutica MÁS correcta?

100.

1. Evacuación del líquido l íquido pericárdico por pericardiocentesis, pericardiocent esis, pues se trata de un taponamiento cardíaco. 2. Proceder a la resección pericárdica, pues se trata de una pericarditis constrictiva.

Varón de 70 años que acude al servicio de urgencias tras un episodio de dolor retroesternal. Apareció hace tres horas y se acompaña de

sensación disneica. El paciente es fumador de

dos paquetes al día e hipertenso controlado con hidroclorotiazida. En la auscultación, destacan

-28-

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muy rara. Por ello, es impensable medir las catecolaminas urinarias en TODOS los hipertensos, porque supondría un enorme consumo de recursos.

crepitantes hasta campos pulmonares medios.

El electrocardiograma muestra elevación del ST en I, aVL, V5 y V6. Las cifras de troponina I ascienden a 1.87 ng/mL (rango normal del laboratorio 0.00-0.20 ng/mL). ¿Cuál de las siguientes armaciones es INCORRECTA?

102.

con la poliposis adenomatosa familiar:

1. En este paciente, estaría indicado el uso de trombolíticos, cuyo efecto secundario más temible es la hemorragia intracraneal. 2. Si la fracción de eyección está reducida más de un 30% al mes del infarto, es planteable el uso del DAI, incluso sin objetivar arritmias ventriculares, ya que aumenta la supervivencia. 3. Si se realiza trombolisis, es posible la aparición de una arritmia ventricular con QRS ancho y frecuencia cardíaca de 60-80 lpm, sin que empeore el pronóstico. 4. En este caso, sería aconsejable el uso de ácido acetilsalicílico, un IECA y un betabloqueante, ya que son medidas que prolongan la supervivencia.

1. Se debe a alteraciones del gen APC, que está en el brazo largo del cromosoma 5. 2. Puede haber manifestaciones extracolónicas, como pólipos en el fundus. 3. Es posible que exista hipertroa del epitelio pigmentario de la retina. 4. El manejo habitual de estos pacientes consiste en colonoscopias periódicas a partir de los 25 años, o cinco años antes del familiar más joven afecto.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Todos los miembros potencialmente afectos de poliposis colónica familiar deben realizarse sigmoidoscopias a partir de los 12 años. Si se encuentran pólipos, debe repetirse cada 2 años, y se debe realizar colectomía proláctica cuando el paciente haya completado su desarrollo físico (entre los 15- 22 años, individualizando y tratando que sea lo más tarde posible, dentro de este rango).

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Este paciente presenta disnea y la auscultación muestra crepitantes hasta campos medios, lo que signica que probablemente esté en insuciencia cardiaca. Por tanto, el uso de betabloqueantes en este momento está contraindicado

103. 101.

Señale la armación INCORRECTA en relación

De las siguientes técnicas quirúrgicas para

Un paciente es diagnosticado de hipertensión

el tratamiento de la obesidad, ¿cuál NO es

arterial. Todas las pruebas que se enumeran a continuación deben efectuarse siempre en estos

considerada puramente restrictiva? 1. 2. 3. 4.

pacientes SALVO una. ¿Cuál es?

1. 2. 3. 4.

Proteinuria. Hematocrito. Potasio sérico. Catecolaminas en orina.

Gastroplastia vertical anillada (GVA). Banda gástrica ja. Gastrectomía tubular. Bypass gástrico laparoscópico.



COMENTARIO: Con respecto a las técnicas quirúrgicas para tratar a un paciente con obesidad mórbida debemos conocer que existen 3 tipos fundamentalmente: • Técnicas Restrictivas: que buscan disminuir la capacidad del estómago para que se presente pronto la sensación de saciedad o plenitud. Son, entre otras, la Banda Gástrica Ajustable y la Gastrectomía tubular • Técnicas puramente Malabsortivas: que acortan el segmento intestinal (asa común) en la que se absorben los nutrientes. Prácticamente no se usan. • Técnicas Mixtas que asocian un componente restrictivo gástrico con una técnica malabsortiva intestinal: son las más usadas y de ellas la estrella es el Bypass gástrico laparoscópico.

COMENTARIO: Pregunta sencilla que no debes fallar y que, por pura lógica, se puede resolver. En el estudio de un paciente hipertenso, hay que descartar las complicaciones orgánicas de la hipertensión arterial (cardiopatía hipertensiva, afectación renal, etc…). Para ello se solicitan unos análisis de sangre completos, con ionograma y análisis de orina (descartar proteinuria), así como un electrocardiograma. En el pasado, era una práctica habitual solicitor también una radiografía de tórax, pero actualmente tiene sus detractores, porque es una prueba muy poco sensible (muy pocos hipertensos tienen alteraciones en ella). Este es el estudio básico de todo paciente hipertenso. Lo que no está indicado de rutina es buscar causas infrecuentes de HTA secundaria, a no ser que la clínica o las características de nuestro paciente lo requieran. La HTA es un problema de salud muy prevalente, y el feocromocitoma es una enfermedad

104.

Paciente que sufre un episodio de pancreatitis aguda, pero que, tras varios días de tratamiento médico, persiste con ebre, dolor abdominal e íleo paralítico, junto con elevación discreta y

-29-

sostenida de la cifra de amilasa sérica. Se realiza

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una ecografía abdominal en la que se observa un pseudoquiste pancreático de 5 cm de diámetro. Señale la respuesta INCORRECTA en cuanto a su tratamiento:

106.

causa más probable del sangrado es:

1. Si el estado general del paciente es satisfactorio, deberá observarse durante 4-6 semanas, y si en este periodo el pseudoquiste ha crecido, se decidirá la intervención quirúrgica. 2. La extirpación del pseudoquiste es el método ideal de tratamiento denitivo del pseudoquiste, pero esto se reserva para los pseudoquistes localizados en la parte distal del páncreas. 3. Cuando un pseudoquiste grande se localiza en la cabeza del páncreas, el tratamiento quirúrgico de elección es la cistoduodenostomía transduodenal. 4. Si el paciente presenta ebre mantenida de 38ºC en el momento del diagnóstico, está indicada la cirugía urgente del pseudoquiste, ya que esto invariablemente implica que está infectado.

1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: La causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recidivante en el anciano es precisamente ésta, la angiodisplasia de colon. Recuerda que su conrmación suele realizarse mediante colonoscopia. Existe una asociación con la estenosis aórtica, como sucede en este caso, lo que se conoce como síndrome de Heyde.

107.

Varón de 49 años que consulta por disuria y hematuria marcada. En la exploración

física no se objetiva ningún dato de interés. El paciente está afebril. En la radiografía de

tórax se aprecian lesiones apicales residuales no sugestivas de actividad, y en una urografía intravenosa se aprecia hidronefrosis con focos de calcicación y distorsión del uréter derecho. El sedimento de orina muestra hematuria y

COMENTARIO: Los pseudoquistes son formaciones de contenido líquido no recubiertas del epitelio de los conductos pancreáticos, que tampoco tienen una cápsula propiamente dicha y que se producen por el acúmulo de secreciones pancreáticas tras agresiones diversas en el seno del tejido pancreático, en su mayoría por pancreatitis. Esta pregunta es relativamente sencilla, aunque no sepas demasiado sobre el manejo del pseudoquiste pancreático. La respuesta 4 es muy restrictiva al decir que la ebre, INVARIABLEMENTE, traduce una infección del pseudoquiste. En un paciente encamado podríamos encontrar otras muchas razones por las que pueda aparecer ebre: atelectasias, infecciones u rinarias, neumonías nosocomiales, ebre medicamentosa…

leucocituria. Se envía muestra para cultivo y avisan del laboratorio de microbiología que ha crecido en 24 horas un microorganismo que está pendiente de identicación. ¿Cuál es el

diagnóstico más probable? 1. 2. 3. 4.

Acude a su consulta un varón de 49 años que le reere que su padre murió a los 52 años de un

Pielonefritis por E. coli. Tuberculosis genitourinaria. Nefrolitiasis. Cistitis bacteriana.


cáncer de colon. ¿Cuál sería la recomendación más adecuada que usted le daría? 1. Realizarse una colonoscopia revisiones cada 10 años. 2. Realizarse una colonoscopia revisiones cada 5 años. 3. Realizarse una colonoscopia cada 10 años. 4. Realizarse una colonoscopia cada 5 años.

Angiodisplasia de colon. Cáncer de colon. Colitis isquémica. Isquemia mesentérica crónica.



105.

Mujer de 78 años de edad, con estenosis aórtica, que presenta episodios de hemorragia digestiva baja recurrente, sin otra sintomatología. La

COMENTARIO: Todos los datos del paciente apuntan hacia una tuberculosis genitourinaria. Probablemente, el patógeno que ha crecido en los urocultivos no sea más que un contaminante. Recuerda los datos característicos de la TB urogenital: - Antecedentes de TB pulmonar, sintomática o asintomática. - Piuria estéril con orina ácida y hematuria. - Distorsión y calcicación del tracto urinario y los riñones (riñón mastic).

a los 50 años y a los 50 años y ya y revisiones ya y revisiones

108.

La intervención quirúrgica más adecuada para un paciente con megacolon tóxico en el contexto

de una colitis ulcerosa es:


1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Ante un antecedente familiar en primer grado de cáncer de colon con menos de 60 años se recomienda iniciar el screening con colonoscopia a los 40 años y revisiones cada 5 años.

-30-

Una hemicolectomía izquierda. Una colectomía total con anastomosis ileorrectal. Una colectomía total con ileostomía terminal. Una proctocolectomía total y anastomosis ileoanal con reservorio ileal.

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COMENTARIO: En el contexto de una enfermedad inamatoria colónica que presenta una complicación aguda, como el megacolon tóxico, que precisa intervención quirúrgica (por lo tanto sin respuesta adecuada a un tratamiento médico intensivo a base de corticoides e inmunosuperesores) la opción quirúrgica de elección no debería contemplar la anastomosis por el alto riesgo de dehiscencia. La mejor opción terapéutica consiste en una colectomía total que le cura de su enfermedad en el caso de una colitis ulcerosa, pero sin restablecimiento del tránsito (sacamos una ileostomía terminal) ya que estamos en condiciones pésimas para hacer una anastomosis (urgencia, tratamiento inmunosupresor importante…).

COMENTARIO: Es preciso tener en cuenta que el early canceres un tumor gástrico que tiene unas características especiales de cara al tratamiento quirúrgico: • La Multicentricidad: pueden existir varios tumores a la vez en el estómago obligando en ocasiones a la gastrectomía, si no es así la resección parcial con un margen adecuado es el tratamiento de elección para tumores únicos, como el paciente del caso que se nos presenta. • Las metástasis ganglionares están en relación a la profundidad de la invasión: • Es controvertida la linfadenectomía en tipo I (protuyente) y II (plano). • En tipo III (deprimido) en el que puede haber afectación submucosa: se debe hacer ganglio centinela versus linfadenectomía • No mejora los resultados de la cirugía añadir tratamiento adyuvante y por supuesto no está indicado el neoadyuvante. • Debemos estar atentos a segundas neoplasias que suelen desarrollarse y que suelen ser la causa de muerte en estos tumores.

109.

¿Cuál de los siguientes criterios NO servirá para sospechar que se trata de una pancreatitis

aguda grave? 1. 2. 3. 4.

Amilasemia > 3.000 U/L. Criterios de Ranson >3. Apache II >10. PCR >150 mgl/L (a partir de las 48 h del inicio de los síntomas).

111.


y que presenta secreción seropurulenta. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

COMENTARIO: Existen diversos métodos para identicar los casos de pancreatitis aguda con por pronóstico. En este momento, las que más se utilizan son los criterios de Ramson y la escala APACHE II (bastante más compleja). Sin embargo, el grado de elevación de la amilasa no se considera como un marcador de mala evolución. De hecho, existen pancreatitis agudas muy graves donde la amilasa es normal (por ejemplo, cuando existe una franca hipertrigliceridemia, detalle ya preguntado en el MIR). También se consideran criterios de mal pronóstico: • Obesidad. • Elevación de proteína C reactiva. • Elevación de la elastasa granulocítica. • Elevación del péptido de activación del tripsinógeno urinario.

110.

En un RN se objetiva, a nivel del ombligo, tras caerse el cordón umbilical, un tejido blando, de escaso tamaño, rojo pálido, de aspecto vascular

1. 2. 3. 4.

Granuloma umbilical. Quiste de uraco. Onfalocele. Gastrosquisis.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: En primer lugar, debemos considerar el tamaño de la masa, que en este caso es pequeño. Dentro de las masas umbilicales pequeñas, debemos distinguir fundamentalmente dos, que son el pólipo y el granuloma: • Granuloma umbilical: Rojo pálido, aspecto vascular, blando a la palpación. • Pólipo: Rojo intenso, duro a la palpación. En esta pregunta, al no aparecer el pólipo entre las opciones, el diagnóstico se simplica mucho.

Paciente varón de 40 años, de origen asiático, que lleva viviendo 4 meses en España, acude a nuestra

consulta por molestias epigástricas leves. Se le realiza una endoscopia digestiva alta y biopsia de

112.

Sobre la disfagia esofágica, señale la FALSA:

una lesión a nivel de cuerpo gástrico, donde se nos

informa de que el paciente tiene un cáncer gástrico precoz en el cuerpo gástrico. Con respecto a este paciente, el tratamiento de elección, tratándose

de una lesión única en cuerpo gástrico y tras un estudio de extensión negativo, consiste en:

1. 2. 3. 4.

Cirugía: resección parcial con margen. Cirugía: gastrectomía total. Cirugía más quimioterapia. Cirugía más radioterapia.

-31-

1. Una pérdida de peso rápida y desproporcionada para el grado de disfagia orienta a un carcinoma como causa de la disfagia. 2. El espasmo esofágico difuso puede cursar con una manometría normal. 3. En la acalasia, típicamente se objetiva un aumento de la presión basal del esfínter esofágico inferior con falta de relajación. 4. El estudio manométrico permiten realizar el diagnóstico de acalasia primaria, siendo otros procedimientos diagnósticos innecesarios.

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COMENTARIO: Una pregunta sobre un aspecto muy preguntado en el MIR, el diagnóstico diferencial de la acalasia. Ésta puede deberse a una alteración primaria del esfínter esofágico inferior, cuya capacidad de relajación disminuye… Pero también puede obedecer a una inltración tumoral maligna, habitualmente por adenocarcinomas. Por ello, el estudio manométrico no excluye esta última posibilidad. Lógicamente, nos revelaría un patrón de presiones compatible con acalasia, pero las dos circunstancias descritas serían indistinguibles a través de esta prueba. Por ello, precisaríamos pruebas complementarias, como por ejemplo una endoscopia.

COMENTARIO: Las gastritis agudas de estrés suelen expresarse clínicamente en forma de hemorragia digestiva, sea en forma de hematemesis, melenas o anemización súbita. Aunque su localización puede ser difusa, predominan en fundus. El mecanismo de la lesión es por isquemia y alteración de la barrera mucosa gástrica, como sucede en las úlceras de Curling (grandes quemados) y en las relacionadas con otras causas. La excepción a esta regla son las úlceras de Cushing. Éstas se relacionan con la hipertensión intracraneal, sobre todo cuando es aguda, ya que produce una hiperestimulación vagal y, como resultado, hipersecreción ácida gástrica. Debes recordar que, aunque se habla coloquialmente de “úlceras de estrés”, en realidad se trata de erosiones (la profundidad de la lesión no sería, propiamente, una úlcera).

113.

Varón de 30 años, con una colitis ulcerosa conocida, que acude con signos de colitis grave, ebre elevada, taquicardia, depleción

de volumen con desequilibrio electrolítico y 115.

dolor abdominal. La placa simple de abdomen

Una mujer de 43 años presenta odinofagia de

muestra una dilatación del colon de 7 cm de

24 horas de evolución y ha recibido tratamiento

diámetro. Señalar la FALSA:

antibiótico por una infección de tracto urinario. Se realiza una endoscopia, y a lo largo de todo el

1. Puede haberlo desencadenado el empleo de loperamida. 2. La localización más frecuente de la dilatación es el colon descendente-sigma. 3. Si al cabo de 48 horas de tratamiento no hay clara mejoría, debe hacerse colectomía de urgencia. 4. Hay que administrar corticoides intravenosos y antibióticos de amplio espectro.

esófago se aprecian placas blanco-amarillentas elevadas ligeramente sobre la mucosa. ¿Con qué cree que debe tratarse a la enferma? 1. 2. 3. 4.

Omeprazol. Aciclovir. Sucralfato. Fluconazol.



COMENTARIO: El caso clínico es típico de una complicación muy grave de la colitis ulcerosa: el MEGACOLON TÓXICO. Por denición, se diagnostica cuando, ante una clínica compatible, se observa en la RX simple de abdomen una dilatación en colon transverso mayor de 6 centímetros. Inicialmente, debe tratarse con medidas conservadoras (sueroterapia, corticoides sistémicos, antibióticos de amplio espectro). Y si en 48 horas no hay mejoría, colectomía urgente, dado el riesgo de perforación. Es muy importante que recuerdes que la zona dilatada es el colon transverso. Ha sido preguntado en varias convocatorias.

COMENTARIO: La presencia de placas blanquecinoamarillentas en la mucosa esofágica es altamente sugestiva de esofagitis por Candida. Este diagnóstico debería conrmarse mediante toma de muestras para microbiología. Esta esofagitis no se benecia del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y es de elección el tratamiento con uconazol en un tiempo aproximado de 7 a 10 días. En caso de resistencia, deberá emplearse anfotericina B.

114.

116.

Juan es un paciente de 35 años de edad que acude a nuestra consulta solicitando ser estudiado, a pesar de no presentar ningún tipo de sintomatología, ya que a su padre le acaban de diagnosticar un síndrome MEN tipo I, y le han comunicado el carácter hereditario de la enfermedad. Además de explicarle que esta patología se hereda con carácter autosómico dominante, estando localizada la alteración a nivel del cromosoma 11, le explicaremos en qué consiste dicha patología y las pruebas que le

Varón de 60 años con EPOC que ha ingresado

por neumonía y reagudización grave de la insuciencia respiratoria, precisando tratamiento

con esteroides e ingreso en UCI. En el 5º día de ingreso, el paciente presenta episodio de hemorragia digestiva alta. Lo más probable es que

la endoscopia muestre: 1. Erosiones gástricas que afectan a cuerpo y fundus. 2. Erosiones gástricas en antro. 3. Úlcera duodenal. 4. Gastritis atróca.

vamos a solicitar para descartar la afectación endocrina múltiple. Entre las asociaciones que caracterizan al MEN tipo 1, NO se encuentra:

-32-

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1. 2. 3. 4.

Hiperparatiroidismo. Gastrinoma. Carcinoma medular de tiroides. Tumores hiposarios.

la normalidad. En el análisis de orina destaca una marcada proteinuria, sin otras alteraciones

destacables. Respecto a la entidad que usted sospecha, señale la respuesta verdadera:

1. Es obligatorio realizar una biopsia renal para descartar una glomerulonefritis rápidamente progresiva. 2. En un 20% de los casos será necesario recurrir a la diálisis o a un trasplante renal. 3. El tratamiento inicial consiste en la administración de corticoides, respondiendo el paciente en un 85% de los casos. 4. En los casos de corticorresistencia, ésta se debe, frecuentemente, a la existencia de hialinosis focal y segmentaria.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El carcinoma medular de tiroides no aparece en el MEN 1, sino en el MEN 2.

117.

Una paciente de 35 años, que recibe tratamiento con neurolépticos por un cuadro psicótico,

acude a consultas de Endocrinología por amenorrea secundaria de 6 meses de evolución. Presenta en la analítica una cifra de prolactina de 138 ng/mL, test de embarazo negativo, y en la RMN de silla turca no se observan hallazgos signicativos. Señale la opción CORRECTA:


1. Ante la presencia de amenorrea, se debe iniciar tratamiento con cabergolina en dosis altas. 2. La RMN normal descarta la existencia de un microprolactinoma. 3. Se debe suspender el neuroléptico y repetir el análisis en 4 semanas para valorar si la hiperprolactinemia es secundaria a fármacos. 4. Se debe consultar a su psiquiatra si es posible modicar el tratamiento, y en caso negativo, se debe iniciar tratamiento con anticonceptivos orales.

COMENTARIO: La causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia es, con mucha diferencia, la nefropatía de cambios mínimos. Esta enfermedad debe su nombre a que, si se estudia al microscopio óptico, no encontrarías ninguna o casi ninguna alteración (de ahí “cambios mínimos”). Si la estudiaras con microscopio electrónico, podrías ver un dato patológico: la fusion pedicelar. Recuerda que, ante un niño con síndrome nefrótico, no se realiza biopsia renal de entrada. La actitud correcta consiste en un ensayo terapéutico con corticoides, aun sin conrmación histológica de inicio. Sin embargo, en algunos casos no existirá respuesta al tratamiento, en cuyo caso habría que pensar en una hialinosis focal y segmentaria (respuesta 4 correcta).

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Pregunta compleja en relación al manejo de los pacientes con hiperprolactinemia secundaria a la toma de neurolépticos. En este caso la hiperprolactinemia conlleva una situación de amenorrea, y por lo tanto de hipoestrogenismo con riesgo de osteoporosis. Sin embargo, los neurolépticos en estos pacientes suelen ser imprescindibles, y la administración de entrada de agonistas dopaminérgicos pueden revertir sus acciones, con riesgo de empeoramiento del paciente. Por estas razones, lo más indicado es consultar con su psiquiatra, por si pudiera modicar el tratamiento y administrar un neuroléptico que no produzca hiperprolactinemia, y si no fuera posible, se administrarán anticonceptivos para evitar el riesgo de osteoporosis. Por último, señalar que la RMN no tiene una sensibilidad del 100 %, por lo que aunque sea informada como normal no descarta la existencia de un microprolactinoma. 118.

119.

El síndrome o complejo de Carney es: 1. 2. 3. 4.

Una forma de hiperaldosteronismo primario. Una enfermedad por depósito de glucógeno. Una forma de síndrome de Cushing. Una resistencia a los glucocorticoides.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Esta pregunta es muy difícil y excede los límites habituales del MIR, aunque en ocasiones aparezcan rarezas como ésta. El síndrome de Carney es una causa muy infrecuente de exceso de producción de cortisol de origen suprarrenal. También es conocido como enfermedad micronodular adrenocortical pigmentada primaria. Casi en la mitad de los casos, aparece de forma esporádica en niños y adultos menores de 30 años. En la otra mitad, se hereda de forma autosómica dominante. Se asocia a la existencia de otros tumores como mixomas cardiacos, lesions hiperpigmentadas en la piel, broadenomas mamarios y tumores hiposarios y testiculares. La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce, y las suprarrenales aparecen repletas de nódulos pigmentados de color negro o marrón que les conere un aspecto patognómonico.

Niño de 8 años que acude a Urgencias con edemas en párpados y extremidades inferiores. La madre reere que, desde hace unos días, el niño ha ido hinchándose progresivamente sin causa aparente. Salvo los edemas, la exploración

física es normal. Se le realiza una analítica que

presenta: Hb 10 mg/dl; hipoalbuminemia y

resto de parámetros dentro de los límites de

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120.

1. 2. 3. 4.

Un paciente con carcinoma epidermoide de pulmón irresecable parece deprimido durante las últimas semanas y presenta cansancio, estreñimiento y poliuria. Además, sus familiares le notan en

Intubación orotraqueal. Realizar una TC. Reposición de líquidos. Tratamiento intensivo con insulina i.v.

ocasiones desorientado y confuso. ¿Qué sería lo más probable a la hora de hacer el diagnóstico?


1. Diabetes insípida, como consecuencia de metástasis cerebrales del cáncer pulmonar. 2. Hipercalcemia por producción tumoral de péptido relacionado con la PTH. 3. Hipercalcemia por deshidratación secundaria a los vómitos inducidos por el tratamiento quimioterápico. 4. Deterioro cognitivo por metástasis cerebrales corticales.

COMENTARIO: Este paciente presenta una descompensación hiperglucémica hiperosmolar. Los diabéticos que presentan esta complicación son los de tipo 2. Este cuadro suele producir niveles muy altos de glucosa, (generalmente > 600 mg/dl), deshidratación importante con aumento de los productos nitrogenados y sodio sérico normal o bajo, por el efecto de la hiperglucemia. No suele aparecer acidosis. La cetonuria también es rara y, si aparece, es leve. Para el tratamiento, lo fundamental es la hidratación del paciente, ya que lo que predomina es el décit de líquidos, que a veces llega a ser de hasta 10 litros. A pesar que que la hiperglucemia suele ser severa, la insulina no es el tratamiento fundamental, aunque ayuda a corregir el cuadro.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Los síntomas que nos describen (confusión, poliuria, estreñimiento) son bastante sugestivos de una hipercalcemia. Teniendo en cuenta el antecedente tumoral, un carcinoma epidermoide, es muy probable que estemos ante un syndrome paraneoplásico típico de este tumor (producción de péptidos PTH- like). La respuesta 3 es, por tanto, correcta

121.

123.

hay que tener especial cuidado para evitar el desarrollo de insuciencia renal aguda después de una exploración con medios de contraste?

1. 2. 3. 4.

Respecto al tratamiento farmacológico de las dislipemias, señale la respuesta INCORRECTA:

1. La atorvastatina es la estatina más potente del mercado. 2. En combinación con estatinas, el fenobrato presenta menor riesgo de miopatía grave que el gembrocilo. 3. La ezetimiba es el fármaco de elección para la hipercolesterolemia cuando las estatinas están contraindicadas o no se toleran, o en combinación con éstas cuando no son sucientemente ecaces. 4. Las estatinas son los únicos fármacos hipolipemiantes que han demostrado disminuir la tasa de eventos cardiovasculares.

Litiasis renal bilateral. Ictericia obstructiva. Mieloma múltiple. Estenosis de la arteria renal.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Una pregunta importante, porque este concepto ya ha aparecido en el MIR (1998- 99). En el mieloma múltiple, existen gran cantidad de factores que pueden producir daño renal. Los más conocidos son la hipercalcemia y el riñón de mieloma, que además son los más frecuentes. También la amiloidosis es una complicación relativamente frecuente, si bien no tanto como las anteriores, y por otro lado existen rarezas, como la inltración por células plasmáticas, que aparece en un 1- 2% del total de pacientes con mieloma. Todos estos factores (y otros que no hemos mencionado) hacen que los riñones de estos pacientes estén más predispuestos a infecciones y sean más sensibles a contrastes yodados.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La estatina más potente de que disponemos actualmente es la rosuvastatina. La atorvastatina lo era antes de la aparición de la anterior. Ambas producen además una disminución concomitante de los niveles de triglicéridos, siendo también más potente en este caso, la rosuvastatina.

122.

¿En cuál de los siguientes cuadros clínicos

124.

La manifestación clínica más frecuente en la

púrpura trombocitopénica trombótica es: 1. 2. 3. 4.

Ante un paciente diabético, de 60 años, que

acude a Urgencias con disminución del nivel de conciencia, oliguria, presentando en la analítica glucemia de 800 mg/dl, sodio de 150 mEq/l,

bicarbonato de 20 mEq/l y creatinina de 3 mg/

Oliguria. Hemorragias. Trastornos neurológicos. Existencia de lesiones purpúricas.


dl, la actitud prioritaria será:

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COMENTARIO: Todas las respuestas son manifestaciones de la PTT, pero el sangrado sólo aparece en fases tardías y el motivo de consulta más frecuente son las alteraciones neurológicas, habitualmente uctuantes y múltiples por la isquemia de la microcirculación.

Monoclonalidad, Skin (lesiones cutáneas) y esclerosis ósea en presentaciones diversas.

127.

Un paciente con enfermedad de Still del adulto, en tratamiento con dosis elevadas de salicilatos,

consulta por debilidad y deposiciones negras en 125.

Enfermo de 55 años que reere astenia de

las últimas semanas. En su hemograma presenta una hemoglobina de 8 g/dl, un VCM de 70  y plaquetas de 650.000/ul. La sideremia es de 50 y

presentación reciente y molestias torácicas inespecícas desde hace más tiempo. En el hemograma, las cifras de leucocitos y plaquetas son normales, pero presenta una hemoglobina de 5 g/dL con ausencia de reticulocitos. La radiografía de tórax muestra un ensanchamiento

la ferritina de 1.000 ug/ml. ¿Qué respuesta NO le parece correcta respecto al caso? 1. La ferropenia está excluida. 2. Puede tratarse de una anemia de enfermedad crónica. 3. El estudio de médula ósea ayudaría a conocer la causa de la anemia. 4. Puede tratarse de una anemia de mecanismo múltiple.

mediastínico. El diagnóstico más probable es:

1. Linfoma linfoblástico T. 2. Timoma con eritroblastopenia. 3. Carcinoma microcítico pulmonar metastásico a médula ósea. 4. Mieloptisis.



COMENTARIO: Pregunta de baja dicultad, que con un poco de sentido común podemos resolverla. Nos presentan a un paciente con una enfermedad crónica (Still) que aparentemente presenta además un sangrado gastrointestinal asociado. En el hemograma, vemos además una anemia microcítica. Ahora debemos hacernos una pregunta: ¿A qué se debe la anemia microcítica, a las hemorragias digestivas, a la enfermedad de Still o a las dos? La elevación de la ferritina orientaría a trastorno crónico, pero existen datos que son más favorables a ferropenia (trombocitosis, VCM demasiado bajo para ser de enfermedad crónica…). Por ello, no podemos aceptar una opción tan restrictiva como la 1. La ferritina alta no EXCLUYE ferropenia en este caso. Podría haber ferropenia, y la ferritina estar alta por la enfermedad de Still, ya que es un reactante inamatorio. Para salir de dudas, ya que aquí no podríamos conar sólo en la ferritina, habría que tomar una muestra de médula ósea, visualizando los depósitos de hierro al microscopio

COMENTARIO: El caso clínico expone dos conceptos. El primero, que un hemograma sin reticulocitos es diagnóstico de eritroblastopenia o aplasia eritrocitaria pura y el segundo, que el timoma puede producir este síndrome paraneoplásico.

126.

Enfermo de 70 años que consulta por debilidad y astenia progresivas, acompañadas de dolores distales en miembros inferiores y de espald a, así

como de pérdida de peso en los últimos meses. En la exploración física, está pálido y se palpan adenopatías cervicales y axilares bilaterales, además de hepatoesplenomegalia, y los reejos

se encuentran disminuidos en los miembros

inferiores. En el hemograma, la hemoglobina es de 8 g/dL, siendo el resto de las series sanguíneas normales. En la inmunojación sérica se detecta

un componente monoclonal IgG-lambda. En la radiografía de columna vertebral se encuentran lesiones de esclerosis ósea en varias vértebras. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

128.

¿Cuál es la variedad histológica más frecuente

de la enfermedad de Hodgkin?

1. Macroglobulinemia de Waldenström. 2. Síndrome POEMS. 3. Gammapatía monoclonal de signicado incierto. 4. Enfermedad de Hodgkin.

1. 2. 3. 4.

Esclerosis nodular. Predominio linfocítico. Celularidad mixta. Depleción linfoide.



COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla, que no precisa razonamiento alguno y que, por otra parte, ya había aparecido en el Examen MIR con anterioridad. En la enfermedad de Hodgkin, existen cuatro variantes histológicas: • Predominio linfocítico. • Esclerosis nodular.

COMENTARIO: La existencia de componente monoclonal limita las opciones a las respuestas 1, 2 y 3. La 3 es asintomática y en la 1 el componente monoclonal es IgM, por lo que indirectamente la respuesta es la 2. Se trata de una forma de mieloma multiple que asocia Polineuropatía, Organomegalias, Endocrinopatía,

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1. Candida albicans.

• Celularidad mixta. • Depleción linfocitaria. Las dos primeras se asocian a un mejor pronóstico. Las otras dos, son formas de mala evolución. La más frecuente es la esclerosis nodular, típica de mujeres jóvenes, con adenopatías cervicales y, con gran frecuencia, también mediastínicas. 129.

2. Mucor. 3. Cryptococcus neoformans. 4. Aspergillus fumigatus.


Enfermo de 50 años que consulta por debilidad

COMENTARIO: La meningitis criptocócica es la más frecuente en pacientes con SIDA, afectando a sujetos con menos de 100 linfocitos TCD4/microlitro. También afecta a pacientes sometidos a tratamientos prolongados con esteroides, ya que éstos justican una inmunodepresión celular. Produce un cuadro de meningitis subaguda, siendo las características del LCR las de la infección fúngica. El diagnóstico de presunción se hace viendo estructuras típicas que se tiñen con tinta china, conrmándose mediante la detección del antígeno de criptococo en LCR. El tratamiento de elección es la anfotericina B con 5- uocitosina, debiendo realizarse prolaxis secundaria con uconazol.

de reciente aparición. En su hemograma aparecen, entre otros, los siguientes resultados: hemoglobina 6,8 g/dL, VCM 82 fL, reticulocitos 150.000/microL, plaquetas 70.000/microL. La cifra de LDH sérica es de 750 UI/mL y la haptoglobina libre se encuentra descendida.

¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

Lupus eritematoso sistémico. Leucemia linfática crónica. Púrpura trombocitopénica trombótica. Síndrome mielodisplásico.

132.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Se trata de una anemia hemolítica por los datos bioquímicos y la cifra elevada de reticulocitos, que puede asociarse a todas las respuestas excepto los SMD, donde la anemia no es regenerativa. La hemólisis es típicamente inmune en las opciones 1 y 2 y traumática en la 3.

130.

Varón de 65 años que consulta por episodios de palidez y cianosis acra con exposición al frío. En la exploración se detectan poliadenopatías y esplenomegalia, y en el hemograma los resultados son: leucocitos 15.000 /microL, hemoglobina 9 g/dL, VCM 85 fL, plaquetas 150.000 /microL.

más adecuado sería: 1. 2. 3. 4.

¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable? 1. 2. 3. 4.

Lupus eritematoso sistémico. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Leucemia mieloide crónica. Macroglobulinemia de Waldenström.

Doxiciclina. Amoxicilina-clavulánico. Ceftriaxona. Meropenem.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El paciente presenta un cuadro clínico de neumonía atípica (ebre, cefalea, mialgias, tos no productiva). Las dos etiologies más frecuentes de neumonía atípica son Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, entre otros agentes responsables de este cuadro se encuentran Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetii.La epidemiología (contacto con aves) y la presencia de esplenomegalia sugieren Chlamydophila psittaci como agente responsable.De entre los antibióticos enumerados, sólo Doxiciclina es activo contra los gérmenes habituales en las neumonías atípicas.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Las poliadenopatías y la esplenomegalia son comunes a las respuestas 1 y 4. La tricoleucemia cursa característicamente con leucopenia. La clínica es compatible con la existencia de crioaglutininas, que se asocian a procesos linfoproliferativos, como la opción 4. La inmunohemólisis del LES es por Ac calientes.

131.

Un paciente de 28 años consulta en urgencias por ebre y respiratoria. Unos 6 o 7 días antes, había comenzado con ebre, cefalea, mialgias y tos no productiva; desde el día previo al ingreso, presenta disnea progresiva. En la exploración se observa esplenomegalia y la Rx de tórax muestra inltrados parcheados distribuidos por lóbulo superior derecho y lóbulo inferior izquierdo. El paciente había regresado, 3 semanas antes, de un viaje de turismo por una isla del Caribe, y en el hotel donde se alojaba había pájaros exóticos diversos (loros, papagayos, cacatúas, etc.) enjaulados. Con estos datos, el tratamiento

Un paciente inmunodeprimido por tratamiento corticoideo crónico comienza con cefalea, náuseas, marcha tambaleante y confusión. Se le realiza una punción lumbar, y en la tinción con tinta china se observan levaduras encapsuladas.

133.

¿Cuál es el microorganismo más probable?

Un paciente leucémico desarrolla neumonía resistente a tratamiento antibiótico. Una biopsia pulmonar demuestra hifas tabicadas,

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renal, afectación pulmonar + hemoconcentración. En esta pregunta, falta el dato típico de la hemoconcentración, pero por lo demás es la única enfermedad que encaja en el cuadro. Un antecedente típico es la exposición a roedores, que tampoco han mencionado en esta pregunta, pero que debes tener presente. Desde el punto de vista de su ubicación geográca, es más propio de otras regiones del mundo, como en zonas rurales de Estados Unidos. Aunque en España sería muy raro, durante los últimos años se ha documentado algún caso aislado.

ramicadas en ángulo agudo, que inltran

vasos. ¿Cuál sería el organismo más probable? 1. Candida spp. 2. Aspergillus spp.

3. Zigomiceto. 4. Malassezia furfur .


136. Un paciente con diagnóstico previo de

COMENTARIO: Una pregunta muy típica sobre la morfología de los diferentes hongos lamentosos. Sobre esto, debes recordar dos datos que, como verás, son contrarios: Aspergillus: hifas tabicadas, delgadas y en ángulo agudo. Hongos mucorales: hifas no tabicadas, gruesas y en ángulo recto. Recuerda que los hongos mucorales más importantes son los géneros Mucor, Absidia y Rhizopus.

infección VIH con 600 CD4/µl, en tratamiento antirretroviral y con carga viral indetectable,

presenta enrojecimiento ocular con dolor y visión de “moscas volantes”. Le comenta que a su compañero le aparecieron hace una semana unas lesiones eritematosas, que su médico atribuyó al tratamiento con cotrimoxazol. Usted le envía a oftalmología, pero sabe que para el

diagnóstico será de gran utilidad: 134.

En la leishmaniasis visceral, ¿qué NO es cierto?

1. 2. 3. 4.

1. El diagnóstico suele darlo el estudio de médula ósea. 2. La eritromicina es el tratamiento de elección. 3. El hallazgo más llamativo a la exploración es la esplenomegalia. 4. La anemia, leucopenia y trombopenia son comunes.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La uveítis es una forma de presentación de la sílis secundaria que siempre hay que tener en cuenta. En el caso que se nos presenta con un contexto epidemiológico donde la pareja ha podido tener un exantema, hay que tener en cuenta esta entidad que actualmente es relativamente frecuente como forma de presentación de una lúes secundaria, especialmente en pacientes con VIH.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Una pregunta bastante sencilla, que en el MIR no te podrías permitir fallar. El tratamiento del kala- azar (leishmaniasis visceral) es la anfotericina B. Anteriormente, se prefería el uso de antimoniales, pero hoy día se considera mejor este fármaco. Desde el punto de vista clínico, recuerda la importante esplenomegalia, con ebre, pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal.

135.

Realizar una serología luética. Retirar el tratamiento antirretroviral. Realizar una antigenemia para CMV. Realizar frotis conjuntival.

137.

Ingresa en el hospital un varón joven con insuciencia respiratoria, ebre y edema agudo de pulmón no cardiogénico e insuciencia renal,

Varón de 27 años que consulta por ebre y dolor torácico de tipo pleurítico bilateral, de instauración en las 72 horas previas. Su aspecto es de gravedad extrema y su saturación basal de oxígeno es del 57%. En los hemocultivos se aísla Fusobacterium necrophorum. Señale cuál de las

siguientes opciones le parece CORRECTA:

tras unas vacaciones de acampada en Colorado. ¿Qué cuadro clínico presenta este paciente?

1. Lo más probable es que se trate de una infección relacionada con la inyección de drogas por vía parenteral, que se ha complicado con endocarditis tricuspídea y, secundariamente, fenómenos embólicos pulmonares. 2. El aislamiento de esta bacteria es característica de la neumonía por aspiración bilateral en sujetos jóvenes con ingesta excesiva ocasional de bebidas alcohólicas. 3. Lo más probable es una infección de origen abdominal con abscesos hepáticos, trombosis de venas suprahepáticas y fenómenos embólicos pulmonares. Este síndrome posee un nombre propio.

1. Enfermedad por el virus Ébola. 2. Encefalitis del Valle de San Joaquín. 3. Enfermedad por Hantavirus. 4. Coccidiodomicosis.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La enfermedad por Hantavirus no es importante para el examen MIR; basta que recuerdes algunos detalles para identicarlo en forma de caso clínico. Sobre este cuadro, debes recordar lo siguiente: afectación

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4. Lo más probable es que se trate de una trombosis de alguna de las venas yugulares con fenómenos embólicos secundarios en ambos pulmones. Este síndrome tiene un nombre propio.

1. Cuando hay afectación renal, ésta suele ser unilateral. 2. El diagnóstico de certeza se realiza mediante biopsia. 3. Suele recidivar a pesar del tratamiento. 4. La base del tratamiento asienta en lavados vesicales con rifampicina.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Fusobacterium necrophorum es una bacteria anaerobia que puede formar parte de la ora saprota de la faringe. En sujetos jóvenes y previamente inmunocompetentes puede producir una infección de partes blandas en el cuello que se acompaña de una trombosis séptica de la vena yugular interna. Este cuadro clínico se denomina síndrome de Lemierre. Secundariamente a esa trombosis se pueden desprender émbolos sépticos que a través de la vena cava superior, la aurícula y el ventrículo derechos y por último las arterias pulmonares, alcanzan ambos pulmones produciendo fenómenos embólicos bilaterales. Se trata de un cuadro clínico de extrema gravedad, en su manifestación de afectación pulmonar, que es especialmente dramático por afectar a sujetos jóvenes 138.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El enunciado nos hace sospechar una TBC genitourinaria y en este cuadro la afectación renal suele ser generalmente unilateral. El diagnóstico de certeza se realiza por PCR o cultivo de Lowenstein. Responde adecuadamente al tratamiento antituberculoso habitual.

140.

vulgaris, se utiliza para el diagnóstico serológico

Un paciente de 63 años, en tratamiento por un adenocarcinoma de próstata, acude a Urgencias por cuadro de dolor torácico de aparición súbita, que aumenta con los movimientos respiratorios, acompañado de disnea y, posteriormente, tos con expectoración hemoptoica. La radiografía de tórax y la analítica básica realizada en Urgencias son normales, en el ECG presenta

de determinadas enfermedades provocadas por

taquicardia sinusal con imagen de bloqueo de

Rickettsia. Sin embargo, esta prueba es negativa

rama derecha, y en la gasometría presenta pO2 62, pCO2 31, pH 7.47. ¿Cuál de las siguientes exploraciones es la que, con mayor probabilidad,

La

reacción

de

Weil-Felix,

detección

de

anticuerpos contra los antígenos O de Proteus

en una de las siguientes enfermedades. Señálela: 1. 2. 3. 4.

Fiebre botonosa. Fiebre Q. Tifus endémico. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas.

nos dará el diagnóstico? 1. 2. 3. 4.



COMENTARIO: Pregunta muy difícil sobre la ebre Q, no te preocupes si la has fallado. Debes conocer la clínica, el diagnóstico y el tratamiento. El agente causal de la ebre Q es Coxiella burnetti, que se trasmite al hombre por contacto directo con su huésped habitual (vacas, ovejas, cabras), o por inhalación, sin que exista vector intermedio. Durante la fase aguda se caracteriza por un cuadro de ebre, astenia, cefalea, trombopenia, SIN lesiones cutáneas, y típicamente hay afectación pulmonar y hepática, con la formación de granulomas. La lesión característica de la fase crónica es la endocarditis. A diferencia de otras rickettsiosis, esta enfermedad no se acompaña de exantema cutáneo ni de aglutininas al Proteus (RC- 2). El diagnóstico es serológico, y el tratamiento se realiza con doxiciclina. 139.

TAC helicoidal con contraste. Coronariografía. Aortografía. Ecocardiograma.

COMENTARIO: Se trata de un paciente con alta probabilidad de TEP: tiene factores de riesgo (un adenocarcinoma de próstata), un cuadro clínico compatible con infarto pulmonar (disnea, dolor torácico pleurítico y hemoptisis) y una gasometría compatible (hipoxemia con hipocapnia). Por tanto, la prueba que se debe solicitar para llegar al diagnóstico es la TAC helicoidal con contraste, que es la prueba de elección ante la sospecha de TEP.El ecocardiograma, aunque da información pronóstica, tiene una sensibilidad baja en el diagnóstico de TEP,siendo de mayor utilidad en pacientes con inestabilidad hemodinámica, pues en ese caso se debe hacer diagnóstico diferencial con procesos como taponamiento cardiaco, insuciencia mitral aguda por rotura de músculos papilares o infarto de miocardio extenso, todos ellos de fácil diagnóstico ecocardiográco.

Un paciente presenta una clínica de polaquiuria,

disuria y tenesmo de meses de evolución. En

141.

la analítica, destaca una orina con pH ácido y microhematuria persistente. Todos los urocultivos han resultado negativos. En este caso:

Paciente de 25 años con historias de artralgias y

dolor abdominal de unas semanas de evolución. Consulta por la aparición de lesiones purpúricas en MMII y glúteos, así como de hematuria

-38-

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macroscópica. En la analítica se evidencia:

hombres menores de 75 años de edad y no recomienda que se realice en los mayores de 75 años. El resto de las opciones son ciertas y otorgan datos fundamentales para el estudio.

hemograma: Hb 13 g/dl, HTO: 39% y plaquetas:

175.000; bioquímica: creatinina: 2 mg/dl e iones normales. En el sistemático de orina se observan cilindros hemáticos y granulosos, además de proteinuria de 1 g/día. Se realizó biopsia renal, donde se evidencia proliferación mesangial, con

143.

testículo de reciente aparición, pétreo y no

depósitos de IgA. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4.

doloroso. En ecografía se objetiva una lesión intraparenquimatosa hipoecoica de 2 cm. Los

LES. Púrpura de Schönlein-Henoch. Púrpura trombótica trombocitopénica. Poliarteritis microscópica.

marcadores tumorales son normales. Se realiza orquiectomía radical. Usted espera encontrar: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El caso que nos presentan es una enfermedad de Schönlein- Henoch típica. El cuadro es “de libro”: púrpura palpable en miembros inferiores y nalgas, dolor abdominal, artralgias y alteraciones del sedimento. El pronóstico de esta enfermedad es, en general, muy bueno. Por ello, no suele precisarse ningún tipo de tratamiento. En los raros casos en que aparezca importante afectación abdominal o articular, puede recurrirse a los corticoides. También podrían indicarse si existe syndrome nefrótico, pero para las manifestaciones renales no aportan demasiado. Recuerda que, a nivel histológico, en un SchönleinHenoch encontrarías las mismas manifestaciones que en la GN mesangial por IgA. La inmunouorescencia sería positiva para esta inmunoglobulina.

142.

Varón de 35 años acude por bulto en

Tumor de células de Sertoli. Carcinoma embrionario. Seminoma puro. Teratoma maduro.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: En este caso se unen todas las características clásicas del seminoma: 35 años (pico de incidencia máxima), masa hipoecoica, marcadores tumorales negativos.

144.

En una TAC abdominal realizada a una paciente de 42 años para estudio de un traumatismo, se detecta una imagen de masa renal derecha de 2,5 cm de diámetro máximo y aspecto graso. Reere encontrarse asintomática. El resto de la TAC es estrictamente normal. Señale la FALSA:

1. El angiomiolipoma (AML) es un tumor mesenquimatoso benigno constituido por una proporción variable de tejido adiposo, células musculares lisas fusiformes y epiteloides y vasos sanguíneos de pared gruesa anómalos. 2. Puede aparecer de forma esporádica, lo cual es cuatro veces más probable en las mujeres. 3. Surge en la esclerosis tuberosa, en cuyo caso es múltiple, bilateral, de mayor tamaño y con probabilidad de causar hemorragias espontáneas. 4. La biopsia es fundamental en el diagnóstico.

Un paciente de 71 años acude a su consulta porque “nunca se ha revisado la próstata” y

desea saber si debe realizarse algún estudio al respecto. Respecto al cribado poblacional del cáncer de próstata, señale la FALSA:

1. En la actualidad, no existen datos concluyentes para aconsejar o desaconsejar realizar cribado sistemático en población sana a partir de una cierta edad. 2. De forma individualizada, se debe informar al paciente de las ventajas e inconvenientes de realizar cribado mediante el tacto rectal y la determinación del PSA. 3. La OMS lo recomienda en todos los pacientes menores de 75 años. 4. Los datos de los dos grandes estudios realizados (el “Prostate, Lung, Colorectal and Ovary Trial” en los EEUU y el “European Randomized Screening for Prostate Cancer”) para evaluar la ecacia del cribado muestran datos no concluyentes ni a favor ni en contra.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El angiomiolipoma (AML) es un tumor mesenquimatoso benigno. Representa en torno al 1 % de los tumores extirpados quirúrgicamente. La ecografía, TC y RM conrman a menudo el diagnóstico debido a la presencia de tejido adiposo. La biopsia rara vez resulta útil. El resto de las opciones otorgan datos fundamentales para el estudio.

145.


En relación al cáncer de próstata, señale la armación FALSA:

1. Del estadio T3 en adelante, existe afectación extraprostática.

COMENTARIO: Según la OMS en la actualidad no hay evidencia suciente ni a favor ni en contra del cribado en

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2. Es más frecuente en población negra y en la edad avanzada. 3. Su manifestación inicial más frecuente es la hematuria. 4. El tacto rectal positivo obliga a la realización de biopsia con cualquier valor PSA.

debajo de 130/80 mmHg. La Hb1ac debe ser menor a 7%, el LDL col en las últimas recomendaciones debe ser inferior a 100 mg/dl y el control proteico de hacerse en pacientes normonutridos se recomienda en torno a 0,8 g/ kg/día. 148.

encontrar Na orina <20?


1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Existen síntomas más frecuentes que la hematuria en los pacientes con cáncer de próstata, como por ejemplo la clínica obstructiva, superponible en muchos casos a la de la hiperplasia prostática benigna. Por ello, la respuesta 3 resulta falsa.

146.

COMENTARIO: El sodio en orina es un dato fundamental para diferenciar los tres tipos de FRA (<20 en el prerrenal, >40 en el parenquimatoso y similar al Na plasmático en el obstructivo). La clave para responder esta pregunta es conocer los “FALSOS AMIGOS”, es decir aquellos FRA parenquimatosos que cursan con Na orina <20, entre ellos se encuentran las nefropatías pigmentarias como rabdomiólisis y colestasis. El resto excepto uropatía obstructiva son causa de FRA prerrenal por lo que cursan con Na orina <20.

5, en tratamiento renal sustitutivo en diálisis. Acude su sesión de diálisis reriendo dicultad

para moverse y para sujetarse de pie. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Uremia. Acidosis metabólica. Hiperuricemia. Hiperpotasemia.


149.

Paciente mujer de 72 años, sin AP de interés,

que acude a urgencias por cuadro de

COMENTARIO: La hiperpotasemia es un fenómeno que puede verse en el enfermo renal en diálisis, hay que estar atento ante la minima sospecha por su potencial letalidad. La sintomatología es similar a la hiperpotasemia de un paciente que no está en diálisis, es decir, referente al sistema osteomuscular.

147.

Taponamiento cardíaco. Rabdomiólisis por ejercicio intenso. Fallo hepático con colestasis severa. Uropatía obstructiva infravesical.


Paciente con enfermedad renal crónica estadio

1. 2. 3. 4.

¿En cuál de estas causas de FRA NO esperará

hemiparesia izquierda que desaparece a las 2 horas del ingreso. Durante el interrogatorio,

presenta cuadro de disartria de pocos minutos de duración, reere MEG de varios días de

evolución y aparición de petequias en MMSS y MMII. En la analítica de urgencias se objetiva:

Hb 7,4 g/dl, Hcto. 22%, plaquetas 18.000, leucocitos 9.000 (FN), Glu 82 mg/dl, urea 80 mg/dl, Cr 1,8 mg/dl, iones en rango. En el frotis de sangre, abundantes esquistocitos. Respecto al proceso que presenta la paciente, señale la

En el tratamiento de la Diabetes Mellitus,

estaría indicado: 1. Control estricto de la PA con cifras por debajo de 150/90. 2. Control de la dislipemia con cifras de LDL por debajo de 150 mg/dl. 3. Control estricto de la ingesta proteica con dieta de 0,5 g/kg/día. 4. Control estricto de la proteinuria, asociando un bloqueante del SRAA ante el diagnóstico de microalbuminuria persistente.

respuesta CORRECTA: 1. El tratamiento con plasmaféresis debe ser iniciado lo más precozmente posible. 2. El tratamiento antiagregante ha demostrado gran ecacia, tanto en monoterapia como combinado con plasmaféresis. 3. Es fundamental iniciar tratamiento con corticoides sistémicos, y sólo si la paciente presenta mala evolución, asociaremos plasmaféresis. 4. El tratamiento debe ser combinado asociando corticoides, antiagregantes, plasmaféresis y transfusión de plaquetas.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Es una pregunta sencilla que podemos contestar teniendo claro un dato fundamental sobre el bloqueo del SRAA y la DM. Debe realizarse en todo paciente en el que se conrme la presencia de microalbuminuria persistente. El resto de las respuestas son falsas porque las cifras que dan son disparatadas, recuerda que el control de la TA en un paciente diabetic con proteinuria mayor a medio gramo debe estar por

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Para contestar bien la pregunta es imprescindible saber que nos están preguntando por

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152.

una PTT (anemia hemolítica microangiopática con trombopenia severa, afectación neurológica y afectación renal no tan grave como en el SHU) y conocer bien su tratamiento. El pilar del tratamiento de la PTT es la plasmaféresis, que debe instaurarse cuanto antes, siendo el papel de los antiagregantes y los corticoides controvertido aunque parece que pueden ser beneciosos en determinados pacientes. Está contraindicada la trasfusión de plaquetas ya aumentan los microtrombos plaquetarios, agravando la clínica.

150.

desde hace un año. Hace 3 meses, estuvo ingresada por presentar un neumotórax. En la radiografía de tórax actual, se aprecia un

patrón intersticial difuso. De las siguientes enfermedades, ¿cuál considera más probable en

este caso? 1. 2. 3. 4.

Paciente varón de 69 años con antecedentes de FA, que acude a urgencia por dolor lumbar derecho, de 2 horas de evolución, que le despierta durante la noche. En la exploración física, presenta puño-percusión renal derecha. La analítica revela Cr 1,5 mg/dl, LDH 500 U/L, GOT 80 U/L, GPT 30 U/L. ¿Cuál de las

COMENTARIO: El cuadro es muy sugestivo de linfangioleiomiomatosis. Esta enfermedad afecta típicamente a mujeres en edad fértil. La disnea es el síntoma más frecuente, pero hasta en el 50% de los casos aparece neumotórax, por rotura espontánea de quistes, que puede ser recurrente y bilateral, precisando en algunos casos la realización de pleurodesis. La imagen radiológica característica es el patrón reticular o reticulonodular y los quistes de pared na. A diferencia de la mayoría de las enfermedades intersticiales, la linfangioleiomiomatosis se caracteriza por aumento de los volúmenes pulmonares, con patrón obstructivo o mixto. El tratamiento más efectivo es la administración de acetato de medroxiprogesterona. Si fracasa el tratamiento, se debe considerar el trasplante de pulmón, aunque no suele ser necesario.

Hidratación y analgesia. TC abdominal. Ecografía renal. Urografía intravenosa.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: En este caso el diagnóstico diferencial se plantea entre un cólico nefrítico y un embolismo renal. El aumento de LDH y los antecedentes de FA obligan a descartar el embolismo de arteria renal, por lo que habría que solicitar un TC abdominal.

151.

153. La rehabilitación pulmonar produce todas, EXCEPTO una de las siguientes acciones en los

Paciente con masa pulmonar hiliar derecha, comprobándose, mediante TAC, la existencia

de múltiples adenopatías patológicas en

pacientes con EPOC: 1. 2. 3. 4.

Linfangioleiomiomatosis. Síndrome de Loefer. Síndrome de Löfgren. Neumonía eosinóla crónica.


siguientes es la actitud más adecuada? 1. 2. 3. 4.

Una paciente de 30 años presenta tos y disnea

mediastino. Entre otros datos, destaca el hallazgo de hiponatremia. Señale cuál es el tipo histológico de cáncer de pulmón que esperaría

Mejora la disnea. Mejora la capacidad del ejercicio. Disminuye la frecuencia de hospitalización. Disminuye la mortalidad.

encontrar en este paciente: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Es una pregunta difícil, pues se habla poco del papel de la rehabilitación en el tratamiento de la EPOC. Es posible contestarla correctamente sabiendo que sólo cuatro medidas terapéuticas han demostrado reducir la mortalidad en la EPOC. Esas medidas son: • Abandono del tabaco. • Oxigenoterapia crónica domiciliaria. • Cirugía de reducción de volumen pulmonar en pacientes con ensema heterogéneo de predominio en campos superiores asociado a mala tolerancia al esfuerzo tras rehabilitación. • La ventilación mecánica no invasiva en la exacerbación hipercápnica, que reduce la mortalidad hospitalaria.

Carcinoma epidermoide. Carcinoma microcítico. Carcinoma de células grandes. Adenocarcinoma.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Al presentarse como un tumor central (masa hiliar) debe hacernos sospechas un carcinoma epidermoide o un microcítico, que son los que con más frecuencia son centrales. El hallazgo de hiponatremia en un paciente con cáncer de pulmón debe hacernos sospechar la existencia de un síndrome de secreción inadecuada de ADH (SiADH), que aparece con más frecuencia en el carcinoma microcítico.

154.

-41-

Un niño de 8 años mantiene una crisis asmática desde hace 50 horas, con pobre respuesta a la medicación broncodilatadora, y tiene ebre de

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38,7° C que motivó tratamiento con antibióticos.

somnolencia, aunque no llega a quedarse dormido. Se le realiza una polisomnografía, y el registro muestra un índice de apnea-hipopnea de 18/hora, con apneas fundamentalmente

1. 2. 3. 4.

obstructivas. Señale la respuesta CORRECTA:

¿Cuál de las siguientes situaciones de equilibrio ácido-base sería la más propia de su situación? Alcalosis respiratoria pura. Acidosis respiratoria pura. Acidosis mixta o combinada. Alcalosis metabólica pura.

1. Puede establecerse el diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño. 2. Se trata de un roncador simple y no precisa tratamiento. 3. Está indicado comenzar tratamiento con CPAP. 4. Se trata de un síndrome de apneas centrales, secundarias a una insuciencia cardíaca todavía no diagnosticada.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Pregunta sencilla si razonamos un poco. Por un lado, la hipoventilación secundaria a la crisis asmática mantenida durante más de dos días provocará una acidosis respiratoria, por acúmulo de ácido carbónico (recuerda que en la crisis asmática aguda, la respuesta de hiperventilación produciría alcalosis metabólica, pero cuando el paciente se agota comienza a retener carbónico). Por otro lado, la infección producirá acidosis metabólica.

155.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Clínica sugestiva (ronquidos, pausas de apnea y somnolencia diurna) + índice apnea - hipopnea de más de 10 es diagnostic de síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Paciente de 30 años, extremeño, que trabaja en una fábrica de corcho. Este año ha tenido dos cuadros de ebre, tos y disnea, que su médico ha tratado como neumonías. Actualmente reere tos seca y disnea de esfuerzo. En la exploración funcional respiratoria muestra: CVF 58% del predicho, VEF1 60%, índice de Tiffeneau 80%, CPT 70%, DLCO 60%. La Rx de tórax muestra un inltrado reticulonodular difuso. El

157.

1. Distensibilidad pulmonar estática. 2. Ventilación voluntaria máxima. 3. Capacidad de transferencia de CO por método de respiración única. 4. Presión inspiratoria máxima (PIM) y presión espiratoria máxima (PEM).

diagnóstico más probable será: 1. 2. 3. 4.

Fibrosis pulmonar idiopática. Proteinosis alveolar. Asbestosis. Alveolitis alérgica extrínseca.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Una pregunta aparentemente difícil. Las presiones espiratorias e inspiratorias máximas (PE y PI max) se alteran en los trastornos neuromusculares, como la miastenia gravis. Conceptualmente, la PI y PE max representan la presión que genera un sujeto al inspirar o espirar contra una boquilla cerrada. Por ello, son una forma de medir la fuerza de los músculos inpiratorios y espiratorios. Estas mediciones son especialmente útiles en las fases más incipientes de estas enfermedades. En las patologías restrictivas extraparenquimatosas inspiratorias, sólo esta alterada la PIM, mientras que las patologias restrictivas extraparenquimatosas inspiratorias y espiratorias esta alterado tanto la PIM como la PEM. La ventilación maxima voluntaria, en las primeras fases se afecta poco.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La exposición al corcho debe sugerirnos una neumonitis por hipersensibilidad, o alveolitis alérgica extrínseca. La suberosis es una forma de neumonitis por hipersensibilidad producida por la exposición a los mohos de la corteza de corcho. Clínicamente, no diere de otras neumonitis, y desde el punto de vista funcional se puede ver un patrón restrictivo con disminución de los volúmenes pulmonares y alteración de la capacidad de difusión. En la forma crónica, la radiografía de tórax puede mostrar un inltrado reticulonodular difuso. En cuanto al tratamiento, es fundamental evitar la exposición al antígeno. En las formas crónicas, suelen ser necesarios los glucocorticoides.

156.

¿Cuál de las siguientes pruebas funcionales respiratorias es útil en el diagnóstico precoz de las enfermedades neuromusculares?

158.

Un paciente de 60 años, obeso y diabético, acude a consulta con su esposa porque, según ella, por la noche emite intensos ronquidos y hace pausas apneicas mientras duerme, con

Respecto al neumotórax, señale la opción FALSA:

1. Es la introducción de aire en el espacio pleural. 2. La repercusión clínica depende de la reserva funcional ventilatoria del paciente y del grado de colapso pulmonar.

movimientos torácicos durante las mismas.

Durante el día, ocasionalmente acusa cierta

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3. La causa más frecuente de neumotórax espontáneo secundario es la ruptura de bullas subpleurales apicales. 4. Los neumotórax que más recidivan son el espontáneo primario y el catamenial.

que sufre alucinaciones. Ha estado recibiendo donepezilo el último año, permaneciendo estable. Además de este estado anímico,

se muestra ocasionalmente muy confusa y agresiva, lo que está complicando la convivencia y el que su cuidadora principal (su hija) se

encuentre estresada y agotada psíquicamente.


La hija pregunta por opciones de tratamiento

que puedan ayudar a manejar la situación: COMENTARIO: El neumotórax es muy importante de cara al MIR. El neumotórax se dene como la entrada de aire en el espacio pleural, que despega ambas supercies serosas y provoca un colapso pulmonar. Se distinguen varios tipos, como el traumático, que a su vez puede ser abierto (es típico el bamboleo mediastínico) o cerrado; el espontáneo, que puede ser primario, típico del varón joven, alto, delgado y fumador, y que se debe a la ruptura de bullas apicales subpleurales (por eso la opción 3 es incorrecta, no se relaciona con la forma secundaria) y que recidiva en la mitad de los casos y el espontáneo secundario a enfermedad pulmonar previa, sobre todo EPOC y silicosis; el neumotórax a tensión que se debe a un mecanismo valvular que permite la entrada pero no la salida de aire y que requiere la rápida descompresión de la cavidad pleural; y el neumotórax catamenial, típico de mujeres mayores de 25 años, en relación con la menstruación y que recidiva con frecuencia. Se debe sospechar ante la presencia de dolor agudo y disnea, y se conrma mediante una radiografía de tórax en inspiración y espiración máxima. 159.

1. Los inhibidores de colinesterasa, como el donepezilo, muestran unos resultados muy prometedores como tratamiento etiológico de la EA. 2. Los inhibidores de colinesterasa son los únicos tratamientos actuales para el tratamiento de la EA, puesto que los que actúan sobre somatostatina, GABA, serotonina o noradrenalina no han mostrado ecacia clínica relevante. 3. El tratamiento de la depresión asociada a la EA debe ser tan agresivo como el tratamiento en pacientes con depresión sin EA. 4. La tacrina es un inhibidor de colinesterasa que requiere de controles por toxicidad hematológica, pero presenta la ventaja de no provocar efectos secundarios colinérgicos.


¿Cuál de las siguientes NO se considera un indicador de alto riesgo en el TEP? 1. 2. 3. 4.

Hipotensión mantenida. Shock cardiogénico. Insuciencia respiratoria. Disfunción del ventrículo ecocardiograma.

derecho

COMENTARIO: Los inhibidores de la colinesterasa son uno de los pilares para el tratamiento sintomático de la EA, pero su ecacia es moderada, estabilizando la enfermedad por unos 6-12 meses. Los inhibidores de la colinesterasa no son los únicos fármacos usados en la EA; la memantina, que es un antagonista no competitivo de los receptores de N metil D aspartato (NMDA) y ha mostrado cierta ecacia también en el manejo sintomático de la EA moderada a severa, los fármacos que actúan sobre GABA, noradrenalina, serotonina y somatostatina parecen no tener efecto sobre la EA. La tacrina presenta hepatotoxicidad y presenta además frecuentes efectos colinérgicos, ya no se comercializa. Los antipsicóticos (Quetiapina, con pocos efectos extrapiramidales) pueden emplearse en el control de la ansiedad o agitación de la EA, considerando las benzodiacepinas de acción corta otra opción, debiendo evitarse loracepam y alprazolam, el clonazepam es una elección mejor en estos casos. La depresión debe ser tratada muy enérgicamente en estos pacientes, por la contribución a la morbilidad y pérdida de capacidad y autonomía.

en

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La valoración del riesgo en pacientes con TEP es un elemento básico para decidir el tratamiento. El tratamiento primario (brinólisis) se reserva para pacientes de alto riesgo (hipotensión o shock cardiogénico) y en pacientes con riesgo intermedio (disfunción de VD o elevación de marcadores de daño miocárdico) se debe valorar de forma individualizada la relación riesgo/benecio de su empleo. Los pacientes con bajo riesgo se benecian de tratamiento anticoagulante. La insuciencia respiratoria no se contempla como indicador de alto riesgo.

160.

161.

Una mujer de 80 años, con enfermedad de Alzheimer, es traída a consulta por su hija. Según su hija, su estado se ha deteriorado rápidamente. Describe que, además del deterioro de su memoria, se muestra más deprimida, con tendencia al llanto, y le parece

Una paciente de 76 años, diagnosticada recientemente de brilación auricular, presentó un infarto cerebral hace 10 días. El examen

neurológico de la paciente muestra una hemianopsia homónima derecha. La paciente no

presenta alteración en la emisión o comprensión

del lenguaje, pero no identica un reloj en la muñeca del examinador. Sin embargo, reconoce

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3. Tics motores simples; solicitaría un TC craneal. 4. Crisis de ausencia; solicitaría un TC y EEG.

ese mismo objeto correctamente cuando se le presenta de forma aislada, sin necesidad de tocarlo. ¿Cómo denominaría el décit que

presenta la paciente? 1. 2. 3. 4.


Metamorfopsia. Palinopsia. Prosopagnosia. Simultagnosia.

COMENTARIO: Corresponde con un caso típico de tics motores simples, que son relativamente frecuentes en la población general y no suponen gran problema a las personas que lo padecen. En el enunciado se describen las características principales de este trastorno. Se puede suprimir a voluntad, aunque genera mayor nerviosismo posteriormente, aumentando en situaciones estresantes. No requieren tratamiento si no son molestos para el paciente, y por supuesto, si no hay otros datos que sugieran una entidad neurológica, no precisa de pruebas diagnósticas complementarias.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Es una pregunta directa sobre semiología. Describe un caso de simultagnosia, un trastorno caracterizado por la incapacidad de integrar el sentido de una escena compleja global, mientras que los diferentes elementos aislados que la constituyen son bien conocidos, acompañada de una incapacidad de percibir más de un estímulo a la vez. Se relaciona con lesions occipitales bilaterales

162.

164.

de evolución de dolores articulares que le afectan manos, hombros y, en menor grado, rodillas y pies. Reere rigidez matutina de 3 horas de evolución, astenia intensa hasta el encamamiento,

Una de las siguientes manifestaciones NO se considera un signo de alarma en una cefalea: 1. 2. 3. 4.

sudoración nocturna y pérdida de 3 kg de peso.

En la exploración, presenta tumefacción articular

Cefalea intensa de comienzo súbito. Presencia de ebre acompañando a la cefalea. Papiledema. Cefalea pulsátil, acompañada de sonofobia y fotofobia.

dolorosa en las articulaciones interfalángicas

proximales (IFP), metacarpo-falángicas (MCF), muñecas, hombros, rodillas y articulaciones metatarsianas (MTF). Tiene adenopatías periféricas cervicales y axilares indoloras no adheridas, así como un nódulo en la supercie de extensión del antebrazo izquierdo. Los análisis de laboratorio muestran VSG 55 mm/hora, FR 1:1280, Hb 10,5 g/dl y aumento de proteínas totales a expensas de hipergammaglobulinemia policlonal. Las radiografías de manos y muñecas mostraron osteopenia yuxtaarticular, así como erosiones marginales precoces, afectando la 4ª IFP de la mano derecha. Fue iniciado tratamiento con AINE, prednisona en dosis bajas (5 mg/día) y metotrexato (7,5 mg/semana). En esta paciente, la

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Es muy importante diferenciar entre cefaleas primarias (que suponen un problema de salud muy frecuente, y que requieren un correcto diagnóstico y tratamiento, pero no suponen riesgo vital para el paciente), y cefaleas secundarias que pueden seer debidas a procesos graves, y con riesgo para la vida del paciente. De los anteriormente expuestos, debe recordarse los signos meníngeos, la ebre, y el inicio súbito de una cefalea como claros signos de alarma. Sin embargo, la presencia de cefalea pulsátil acompañada de sonofobia y fotofobia, debe hacer pensar en una migraña, más que en una cefalea secundaria

163.

L.B. es una mujer de 35 años con historia de 3 meses

forma de presentación de la enfermedad induce a tratar precozmente y de forma agresiva la enfermedad. Por favor, señale cuál de los siguientes

enunciados NO es correcto: 1. Los pacientes femeninos de raza blanca cursan con sinovitis de carácter más persistente y enfermedad erosiva, más rápidamente progresiva que los varones. 2. Los pacientes que presentan títulos altos de FR, PCR y haptoglobina tienen un peor pronóstico. 3. La presencia de nódulos subcutáneos, como en el caso descrito, así como la de erosiones radiológicas, es índice de severidad pronóstica. 4. Aproximadamente el 40% de los pacientes con artritis reumatoide cursan con un proceso inamatorio agudo que remite sin deformidades mayores.

Paciente de 17 años de edad, con cuadros

estereotipados de movimientos repetitivos desde

hace un año, consistentes en desplazamiento cefálico lateral, de breve amplitud y menos de un segundo de duración, sin ningún propósito,

que el paciente realiza al menos unas 100 veces diarias. No ha padecido otras conductas extrañas, y el joven es aparentemente normal.

Aumentan con el nerviosismo. ¿Cuál sería el diagnóstico y prueba diagnóstica de elección? 1. Crisis motoras simples, realizaríamos un EEG. 2. Tics motores simples; no requeriría ninguna prueba diagnóstica complementaria.

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Alrededor del 10% de los pacientes que toman hidroxicloroquina y el 20% de los que reciben cloroquina reeren anorexia, dolor abdominal, pirosis, náuseas, vómitos o diarrea. En casos en los que exista una respuesta insuciente, sobre todo en pacientes con lesiones cutáneas rebeldes, la combinación de hidroxicloroquina o cloroquina con quinacrina puede resultar útil. La indicación de azatioprina para las manifestaciones cutáneas del lupus debe reservarse para aquellos casos en los que no hay respuesta a las medidas habituales: fotoprotección, antipalúdicos, corticoides tópicos y/o sistémicos… Recientemente, se han comunicado buenos resultados con azatioprina, por lo que la respuesta correcta es la 4.

COMENTARIO: La descripción de la paciente deja claro que se trata de un AR, al cumplir todos los criterios propuestos para el diagnóstico de la enfermedad. La paciente muestra varias características sugestivas de mala evolución, como el sexo femenino y la raza blanca. Efectivamente, tiene tendencia a producir sinovitis más persistente y mayor frecuencia de erosiones, la elevación de la VSG, la presencia de erosiones, nódulos reumatoides y título elevados de FR son también datos de agresividad y mal pronóstico. No obstante, la evolución de la AR es muy variable y difícil de predecir en cada paciente, de forma que el patron de inicio del proceso no parece tener valor predictivo respecto a la aparición de incapacidad. Las formas autolimitadas no suponen, lamentablemente, más que el 15% de los casos (respuesta 4 falsa).

166.

Un paciente ex fumador, de 58 años, va a

ser sometido a esofaguectomía debido a una 165.

Mujer de raza negra, de 38 años, que consulta por una clínica de 3 meses de evolución de rash persistente en cara, región anterior del tronco, palmas y plantas. En la exploración presenta lesiones hipopigmentadas, atroas múltiples en las regiones citadas, con biopsia cutánea

neoplasia maligna. Entre sus antecedentes,

destaca tratamiento radioterápico sobre un carcinoma de laringe hace tres años. Durante la inducción anestésica, se utiliza un introductor de Frova para guiar el tubo endotraqueal debido a

que la laringoscopia directa muestra un grado

compatible con lupus discoide crónico. Ha

III de Cormack-Lehane. Con el inicio de la ventilación mecánica, a pesar de obtener una capnografía adecuada, observamos dicultad

seguido tratamiento con esteroides tópicos, hidroxicloroquina, sin resultados. En cuanto al manejo del lupus eritematoso cutáneo,

en la ventilación con aumento progresivo de

señale cuál de los siguientes enunciados NO es cierto:

presiones en la vía aérea, taquicardia, hipotensión arterial y aparición de ensema subcutáneo cervical. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?

1. Los pacientes deben utilizar cremas fotoprotectoras frente a los rayos UVA y UVB con factor de protección 15 o mayor. 2. La hidroxicloroquina produce, en un 10% de los pacientes, síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y dolor abdominal. 3. La terapia combinada de hidroxicloroquina y quinacrina puede ser útil en pacientes con lesiones cutáneas rebeldes. 4. La azatioprina está contraindicada en los pacientes con enfermedad cutánea refractaria.

1. 2. 3. 4.

Intubación esofágica. Despertar intraoperatorio. Neumotórax secundario a barotrauma. Perforación traqueal.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Caso clínico que nos plantea un diagnóstico diferencial. La opción 1 se puede descartar debido a la presencia de capnografía. El despertar intraoperatorio cursa típicamente con hipertensión arterial. El resto de opciones podrían ser compatibles con el cuadro descrito, especialmente el neumotórax a tensión, pero el ensema subcutáneo, tras manipulación de la vía aérea previamente radiada, con un dispositivo semirrígido como es la guía de Frova nos orienta claramente a la perforación traqueal. Esta cursa típicamente con neumomediastino, ensema subcutáneo y neumotórax. Al establecer la ventilación mecánica con presión positiva, es más probable que el neumotórax sea a tensión, causando aumento de presión intratorácica y disminución del gasto cardíaco secundario a un deciente retorno venoso.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Es aconsejable evitar la exposición a rayos ultravioleta, siendo imperativa la fotoprotección con ltros solares, puesto que esta enfermedad asocia fotosensibilidad con mucha frecuencia. En los pacientes que padecen lupus discoide, la primera medida terapéutica es la aplicación de corticoides tópicos (triamcinolona o uocinolona) dos o tres veces al día. En la cara, es aconsejable utilizar preparados de hidrocortisona, a n de evitar las lesiones atrócas residuales, el acné o las telangiectasias. Si la respuesta es insuciente, se asociarían antimaláricos. Los principales antipalúdicos utilizados en el LES y en otras conectivopatías son la hidroxicloroquina, la cloroquina y, en menor grado, la quinacrina. El efecto secundario más habitual en la toma de estos fármacos es a nivel gastrointestinal.

167.

-45-

Paciente que, 8 días después de comenzar con penicilina por una faringitis estreptocócica, presenta ebre de 38,5ºC, urticaria, poliartralgias y linfadenopatía, así como una

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púrpura palpable en las extremidades inferiores.

demuestra inltración mononuclear de la pared

En la orina encontramos albuminuria. Ud. sospecharía:

vascular con zonas de trombosis y aneurismas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Púrpura de Schönlein-Henoch. Reacción de tipo enfermedad del suero. Angeítis y granulomatosis alérgica. Síndrome ganglionar muco-cutáneo.

Fiebre reumática. Síndrome de Behçet. Púrpura de Schönlein-Henoch. Enfermedad de Kawasaki.



COMENTARIO: Un caso clínico difícil. En primer lugar, ten en cuenta que no te dan la edad del paciente, para pensar en un síndrome ganglionar mucocutáneo (Kawasaki), que aparece característicamente en la infancia. Además, el cuadro no es típico por la aparición de urticaria y albuminuria y faltarían otras características como el rash y la afectación de mucosas. El cuadro tampoco es característico de un Churg- Strauss porque no hablan de eosinolia, afectación pulmonar ni asma. La enfermedad del suero se caracteriza por la aparición de ebre, urticaria, poliartralgias y adenopatías 7 a 10 días después de una primera exposición a una proteína heteróloga o a ciertos fármacos, como la penicilina o una sulfamida (reacción afín a la enfermedad del suero). Recuerda que la enfermedad del suero se debe a un mecanismo de hipersensibilidad tipo III (inmunocomplejos), del cual es el ejemplo clásico.

COMENTARIO: El cuadro clínico es muy compatible con la enfermedad de Kawasaki, cumpliendo los criter ios: la existencia de ebre, linfadenopatía cervical aguda, lesiones de la mucosa oral como lengua aframbuesada o labios agrietados, y las alteraciones características en miembros, como son el edema inicial y posteriormente la descamación periungueal, así como la aparición de un exantema que puede ser muy polimorfo. Únicamente faltaría como lesión característica la aparición de conjunctivitis bilateral. Recuerda que, en la enfermedad de Kawasaki, la afectación ganglionar cervical suele ser unilateral (en este sentido, este caso no es lo típico, pero no impide acertar la pregunta). Anatomopatológicamente existe una vasculitis con proliferación típica de la íntima e inltración de las paredes por células mononucleares, pudiendo observarse también la aparición de aneurismas en rosario y trombosis.

170. 168.

La marcada calcicación y osicación de los ligamentos paraespinales anteriores, dando la imagen característica en “cera derretida”, es

la anamnesis dirigida, refería que, en el lugar donde trabaja, varios de los niños habían tenido ebre y algún tipo de exantema. ¿Cuál sería su

típica de: 1. 2. 3. 4.

EA (espondilitis anquilosante). Hiperostosis vertebral idiopática difusa. Osteomielitis vertebral. AR (artritis reumatoide).

presunción diagnóstica? 1. 2. 3. 4.


Lupus eritematoso sistémico. Artritis reumatoide. Artritis por parvovirus. Artritis reactiva.


COMENTARIO: La imagen característica que nos describen es propia de la hiperostosis anquilosante vertebral difusa (enfermedad de Forestier), un proceso frecuentemente asintomático propio de varones de edad avanzada. La lesión radiológica típica de la espondilitis anquilosante son los sindesmotos, formaciones más “nas”, uniformes y simétricas. En la espondiloartrosis la lesión radiológica son los osteotos. Y en la osteomielitis vertebral, lo típico es la destrucción del disco intervertebral. En cuanto a la Artritis reumatoide, no es propia de ella la afectación del esqueleto axial, excepto a nivel de la columna cervical. 169.

Una profesora de escuela de parvulario acudió a consulta por una poliartritis simétrica con rigidez matutina de rápida instauración. En

COMENTARIO: Una pregunta un tanto imprecisa. El enunciado trata de describirnos un brote de eritema infeccioso en una guardería, para que la respuesta correcta sea la 3… Sin embargo, el autor de la pregunta pasó por alto un detalle importante: el eritema infeccioso no produce ebre (o lo hace de forma muy excepcional). De todas formas, aunque esto quita fuerza a la respuesta 3, está claro que no puede ser ninguna otra. El propósito de la pregunta es claro, intentan vincular el cuadro de la profesora a un agente infeccioso que puedan haberle transmitidos sus alumnos. En lo sucesivo, recuerda que las artritis víricas normalmente son precedidas de antecedentes como el descrito: exposición a niños con enfermedades exantemáticas o la sintomatología previa propia de alguna enfermedad vírica que pudiera estar

Un niño de 10 años comienza con ebre, adenopatías cervicales, lesiones eritematosas en cavidad oral, labios, palmas y descamación de

la piel de los dedos; la biopsia de estas lesiones

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173.

relacionada. Algunos virus que pueden producir artritis, aparte del que nos ocupa, son el VHB, los enterovirus, adenovirus o CMV. Aunque las manifestaciones clínicas son variables (artralgias, poliartritis, oligoartritis), casi siempre se trata de cuadros autolimitados.

171.

1. Gammagrafía pulmonar. 2. Test de Kveim. 3. Lavado broncoalveolar con linfocitos CD4 elevados. 4. Biopsia con demostración de granulomas.

Una mujer de mediana edad consulta por presentar debilidad muscular de varios meses de evolución, que es más evidente en la cintura pelviana. La analítica en sangre muestra un valor de CPK de 3.840 U/l (valor normal < 200) e hipertransaminasemia, sin otros hallazgos relevantes. Un estudio electromiográco presenta

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El diagnóstico denitivo de sarcoidosis se establece por una clínica, exploración física, datos de laboratorio y studio radiológico característicos, JUNTO con la demostración de granulomas no caseicantes. La gammagrafía pulmonar con galio 67 suele ser anormal, pero no es diagnóstico de sarcoidosis, como tampoco lo es la presencia de linfocitos CD4+ elevados en el lavado broncoalveolar.El test de Kveim consiste en la inyección intradérmica de un extracto de bazo con sarcoidosis. Resulta positivo en el 70- 80% de los casos. Sin embargo, desde la introducción de la biopsia transbronquial, es una prueba que no se utiliza. La elevación de los niveles de enzima convertidora de la angiotensina (ECA) en sangre ocurre en las dos terceras partes de los casos, pero el 5% de los resultados positivos son debidos a otras enfermedades diferentes a la sarcoidosis.

potenciales de polifásicos y de baja amplitud.

Ante la sospecha clínica que usted tiene, ¿qué

prueba realiza en este momento? 1. 2. 3. 4.

Biopsia muscular. Solicitar anticuerpos anti DNA de doble cadena. RMN de las articulaciones sacroilíacas. Anti-SS-A (Ro).

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Nos están exponiendo un caso clínico típico de un paciente con polimiositis, por lo que el diagnóstico debe conrmarse mediante la biopsia de músculo donde se obtendrá una necrosis de las bras musculares e inltrados inamatorios linfocitarios.

172.

174.

Usted es designado como miembro de un tribunal para la evaluación de una tesis doctoral sobre las manifestaciones clínicas de la hiperuricemia. Entre otras cosas, el trabajo sostiene que el intervalo de conanza al 95% del nivel medio de uricemia, en la población estudiada, está entre 4,5 y 6,7. Se aceptó que la variable tenía una

Ante una paciente con artritis reumatoide, la aparición de sensación de cuerpo extraño en la garganta, ronquera, dolor en la cara anterior del cuello y disfagia hace sospechar la presencia de:

1. 2. 3. 4.

Para establecer el diagnóstico denitivo de sarcoidosis, es necesario:

distribución normal y el número de pacientes estudiados fue de 300. ¿Cuál de las siguientes interpretaciones es ERRÓNEA?

Artritis cricoaritenoidea. Nódulos reumatoides en laringe. Afectación de la columna cervical. Artritis temporomandibular.

1. La probabilidad de que el nivel medio poblacional esté comprendido entre 4,5 y 6,7 es de 0,95. 2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un 95% de ellas se obtendría una media muestral comprendida entre 4,5 y 6,7. 3. El 95% de los adultos de la población tiene un nivel de uricemia comprendido entre 4,5-6,7. 4. El error estándar de la media, en este estudio, será aproximadamente de 0,55.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La afectación cricoaritenoidea en pacientes con AR produce dolor en la cara anterior del cuello y ronquera. Aparece en un 30% de los casos. En fases avanzadas, la limitación de la movilidad puede favorecer la broncoaspiración. La obstrucción de la via respiratoria superior también es posible si coexiste con infecciones respiratorias. La tiroiditis de Hashimoto puede coexistir con otros procesos autoinmunes como la AR y especialmente con el Síndrome de Sjögren. La clínica podría ser parecida pero no encontraríamos ronquera y sí bocio palpable y doloroso. La afectación de la columna cervical suele producer dolor en la parte posterior del cuello y puede dar lugar a síntomas de compresión medular o bien a disfunción de fosa posterior (síntomas cerebelosos, como disartria, etc...). Los nódulos reumatoides, que pueden localizarse (aunque infrecuentemente) en la laringe suelen ser indoloros.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Para responder esta pregunta, hay que haber comprendido bien el signicado del error estándar de la media. Al estudiar una MUESTRA, puedo averiguar el valor medio de una magnitud cualquiera (p.ej. uricemia) que presentan los individuos de mi muestra; los valores individuales de uricemia se agruparán de manera más o menos dispersa en torno a la media muestral, y resumiremos esta dispersión con la desviación típica.

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Ahora bien, cuando quiero extrapolar los datos obtenidos en mi muestra a la POBLACIÓN de la que se extrajo la muestra, averiguo la media poblacional, a partir de las medias individuales que podrían presentar cada una de las posibles muestras que yo podría extraer de la población. Esas medias se agruparán de manera más o menos dispersa en torno a la media poblacional, y resumiremos esta dispersión con el error estándar de la media. Sabemos también que la media +/- 2eem es el intervalo de conanza, es decir, el intervalo en el que encontraremos la media poblacional con el 95% de probabilidad. El intervalo de conanza, expresado de otra manera, también sería el conjunto de valores en el que encontraremos 95 de cada 100 medias muestrales extraídas de muestras aleatorias de la población. Lo que en ningún caso puede signicar el intervalo de conanza, es el conjunto de valores en el que encontraremos 95 de cada 100 uricemias medidas en mi población (incluso aunque no comprendamos por qué, es descabellado pensar que los valores de uricemia de toda una población van a limitarse dentro de un rango tan estrecho). Por eso la respuesta 3 es errónea.

175.

de administración en bolos a continua,… Si la diarrea persiste más de 36 - 48 horas estaría indicado realizar coprocultivo y toxina de Clostridium difcile para descartar una infección intestinal, sólo entonces podrías usar fármacos enlentecedores del tránsito, como codeína o loperamida.

176.

La

acción

citotóxica

de

los

fármacos

anticancerosos se caracteriza por una cinética de primer orden, lo cual signica que:

1. Mata una fracción constante de células tumorales. 2. Mata un número constante de células tumorales. 3. Mata un número de células tumorales directamente proporcional al tiempo de exposición al fármaco. 4. Mata un número de células tumorales directamente proporcional a la concentración molar del fármaco.


Paciente de 85 años, institucionalizado en una

residencia. Presenta disfagia secundaria a

COMENTARIO: Pregunta teórica acerca del concepto de cinética de primer orden. Se dene así cualquier proceso en el que la variable dependiente guard a relación proporcional con la primera potencia de la variable dependiente x. En farmacocinética, proceso cuya velocidad es proporcional a la concentración de fármaco (ej: la velocidad de la caída de las concentraciones plasmáticas de un fármaco eliminado por un proceso de primer orden es proporcional a su concentración). Recordad que la eliminación de los fármacos suelen seguir una cinética de primer orden, con una constante de eliminación y una vida media de eliminación.

enfermedad de Alzheimer, por lo que es portador

de sonda nasogástrica para nutrición enteral. Como tratamiento habitual, tiene pautado furosemida, digoxina y lactulosa. Desde hace 5 días, se halla en tratamiento antibiótico con ciprooxacino por presentar infección urinaria.

Comienza con cuadro de diarrea de más de 6 deposiciones líquidas al día. Señale, de entre las siguientes opciones, lo que usted haría:

1. Deberíamos suspender la lactulosa y parar la nutrición enteral, dejando al paciente únicamente con sueroterapia durante unos días, hasta que desaparezca la diarrea. 2. Deberíamos tratarla con enlentecedores del tránsito, como loperamida o codeína. 3. Si la diarrea persiste más de 36-48 horas, estaría indicado realizar coprocultivo y toxina de Clostridium difcile para descartar una infección intestinal. 4. Si la administración de la nutrición era continua, deberíamos pasarla a bolos.

177.

Respecto a la esquizofrenia, señale la respuesta FALSA:

1. En Estados Unidos, la prevalencia de esquizofrenia a lo largo de la vida es de alrededor del 1%. 2. La esquizofrenia tiene igual prevalencia en varones que en mujeres. 3. La evolución de la enfermedad es similar en hombres que en mujeres. 4. Según el DSM-IV-TR, la incidencia anual de esquizofrenia varía de 0,5 a 5,0 por 100.000.



COMENTARIO: La diarrea es la complicación más frecuente de la nutrición enteral, estando implicados diversos factores en su aparición. Antes de achacar la diarrea a la nutrición enteral debemos descartar otras causas, como por ejemplo, el uso de antibióticos, procinéticos o laxantes u otras patologías subyacentes. De entrada, no se debería parar la nutrición enteral, sin haber utilizado otros recursos, como ajustar la medicación (antibióticos, laxantes,…), usar bra fermentable, disminuir el ritmo de administración, pasar

COMENTARIO: Dentro del bloque de Psiquiatría, la esquizofrenia es una de las enfermedades más preguntadas. Esta pregunta, por tanto, podría considerarse al menos predecible. De hecho, los aspectos epidemiológicos que menciona ya habían aparecido en varias ocasiones, por lo que además resulta fácil acertarla. El curso clínico de la esquizofrenia tiene algunas diferencias entre ambos sexos. La incidencia es la misma,

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pero la edad de aparición es diferente. En el varón, suele aparecer entre los 15 y los 25 años, mientras que en las mujeres surge más tardíamente, hacia los 25- 35 años. Normalmente, la evolución es peor en el sexo masculino. Por consiguiente, la respuesta correcta es la 3. 178.

suciente para producir hipoxemia por sí solo, excepto cuando el paciente practica ejercicio. De hecho, existen autores que no consideran los trastornos de la difusión como una verdadera causa de hipoxemia. El verdadero motivo que causa la hipoxemia en la mayoría de estos pacientes son los desequilibrios ventilación perfusión, secundarios a la destrucción del parénquima pulmonar como consecuencia de los fenómenos de brosis-cicatrización (respuesta 4 falsa).

Adulto joven, con nódulos subcutáneos en ambos miembros inferiores, que reere malestar general, disnea de moderado esfuerzo y visión borrosa. Se realiza radiografía de tórax, que muestra adenopatías hiliares bilaterales. Se realiza lavado broncoalveolar con nes diagnósticos, que muestra típicamente una

180.

Señale cuál de los siguientes fármacos bloqueantes neuromusculares produce fasciculaciones musculares:

proporción aumentada de: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Linfocitos T Helper (CD4 +). Linfocitos T supresores (CD8 +). Neutrólos. Eosinólos.



COMENTARIO: la succinil-colina es el único bloqueante neuromuscular despolarizante. Esto signica que posee actividad intrínseca al unirse a los receptores de acetilcolina de la placa motora, provocando contracción muscular (fasciculaciones) mediante despolarización de la membrana plasmática. Posteriormente queda unido de forma reversible al receptor, impidiendo la unión de acetil-colina al receptor durante unos minutos y, por tanto, la contracción muscular. El resto de relajantes musculares no poseen actividad intrínseca, uniéndose también de forma reversible aunque más duradera al receptor, e impidiendo la despolarización de la membrana.

COMENTARIO: El caso clínico que nos plantean corresponde a una sarcoidosis. El dato más signicativo son las adenopatías hiliares bilaterales, muy típicas de esta enfermedad. Por otra parte, la sospecha diagnóstica se refuerza por los nódulos subcutaneous en miembros inferiores, que corresponden a un eritema nodoso, y por la visión borrosa, que encaja en una posible uveítis. Si realizamos un lavado broncoalveolar, encontraremos un predominio de CD4 sobre CD8 (respuesta 1 correcta), al revés de lo que ocurre en la alveolitis alérgica extrínseca. 179.

Rocuronio. Vecuronio. Pancuronio. Succinilcolina.

Respecto a la siología del intercambio gaseoso en el pulmón, señale la respuesta

181.

INCORRECTA:

1. El volumen corriente es aproximadamente de 500 ml. 2. La ventilación alveolar equivale a la ventilación total, menos la ventilación del espacio muerto. 3. Para un valor jo de V CO 2, cuando aumenta la ventilación alveolar, disminuye la PaCO2. 4. En las enfermedades intersticiales del pulmón, el mecanismo responsable de la hipoxemia suele ser la alteración de la difusión (DLCO disminuida).

La modalidad de analgesia postoperatoria en

la que el paciente controla el dolor mediante la administración a demanda del fármaco analgésico se denomina: 1. 2. 3. 4.

PCI. Bolos. Perfusión continúa. PCA.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La PCA o analgesia controlada por paciente es un tipo de administración de la analgesia, donde el paciente ajusta la dosis en función de las características e intensidad del dolor. Generalmente se usa para la administración intravenosa de opioides (con o sin una infusión continua de base) tras la realización de una cirugía que implique un dolor severo. Como requisite imprescindible se encuentra que el paciente pueda colaborar.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: En las enfermedades intersticiales del pulmon, la alteración de la difusión no se pone de maniesto salvo cuando el paciente realiza ejercicio intenso, puesto que la difusión en el alvéolo se produce en reposo en el primer tercio de la supercie alveolar, quedando los restantes 2/3 para compensar si hubiera una patología que dicultase la difusión. Por tanto, aunque existe un componente que diculta la difusión, no es

182.

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Recién nacido de 36 horas de vida que presenta llanto débil, hipotonía y convulsiones. Tiene una ligera macrocefalia, con microoftalmía

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y

coriorretinitis

bilateral.

Ya

desde

el

184.

nacimiento, presentaba hepatoesplenomegalia, y tras 12 horas comenzó con ictericia y lesiones petequiales, de predominio en exuras. ¿Qué hallazgo esperaría encontrar en el estudio de

1. Calcicaciones periventriculares. 2. Atroa cerebral, a expensas de la sustancia blanca. 3. Hipoplasia cerebelosa. 4. Calcicaciones dispersas.



COMENTARIO: Cuando nos hablan de macrocefalia, debes considerar una posible toxoplasmosis cerebral, diagnóstico que además es compatible con la coriorretinitis y la hepatosplenomegalia que nos describen. Desde el punto de vista de la imagen cerebral, nos encontraríamos con calcicaciones dispersas(RC 4). No te confundas con la opción 1... La infección connatal de las calcicacionesperiventriculares es el CMV.

COMENTARIO: La acción fundamental de la vasopresina es facilitar la absorción de agua libre en el túbulo colector renal, a través de acciones mediadas por los receptores V2 que conllevan la apertura de las aquoporinas en el túbulo colector medular (respuesta 4 correcta), mientras que presenta acciones vasoconstrictoras mediadas por receptores V1a (respuesta 2 falsa). El estímulo más importante para su secreción es el aumento de la osmolalidad plasmática, por lo que un descenso en la misma conlleva la inhibición en su liberación (respuesta 3 falsa). Parece que también presenta efectos a nivel óseo, ya que existe una asociación entre la diabetes insípida y la osteoporosis (respuesta 1 falsa), y numerosos factores y fármacos que inhiben su liberación.

En la consulta de control de salud, observamos las habilidades de un niño. La mamá nos dice que el niño sabe decir “mamá”, “papá”, “aua”,

“nene” y “caca”. Comprobamos cómo sabe señalar las partes del cuerpo cuando su mamá le pregunta dónde están. La mamá nos cuenta

que la obedece de inmediato cuando le dice que se siente para comer y que, con señas y parloteo, se hace entender casi siempre, pero que no se enfada si no logra hacerse comprender. ¿Cuál de

185.

las siguientes edades sería la más compatible con el grado de desarrollo del niño? 1. 2. 3. 4.

es CORRECTA en relación a la vasopresina (ADH):

1. La ADH no presenta ningún efecto sobre el metabolismo mineral óseo. 2. La ADH estimula la vasoconstricción a través de sus acciones sobre los receptores V2. 3. El descenso de la osmolaridad plasmática conlleva un aumento en la liberación de vasopresina. 4. La ADH estimula la reabsorción de agua, al estimular la apertura de las aquaporinas en el túbulo colector medular.

imagen cerebral?

183.

De las armaciones siguientes, señale cuál

¿Cuál de las siguientes respuestas NO es una indicación de inducción de parto? 1. Corioamnionitis. 2. Gestación a término con rotura prematura de membranas de más de 12 horas. 3. Feto pequeño para edad gestacional hemodinámicamente estable. 4. Gestación cronológicamente prolongada.

12 meses. 15 meses. 18 meses. 21 meses.



COMENTARIO: Pregunta sobre el desarrollo psicomotor del niño. En Pediatría son típicas estas preguntas, son bastante difíciles y especícas, ya los períodos que nos proponen son muy concretos, y existen diversos hitos del crecimiento y desarrollo que pueden solaparse en diferentes momentos del tiempo. La prueba más empleada es el test de Denver, que valora los aspectos personal, social, lenguaje y motricidad na y grosera en los niños desde el nacimiento hasta los 6 años. La respuesta correcta es la opción 3. Corre, sube escaleras andando cogido de la mano, construye una torre de cuatro cubos, se sienta en sillas pequeñas, dice 10 palabras (de media), identica una o más partes del cuerpo, come solo, pide ayuda en caso de necesitarla…

COMENTARIO: La corioamnionitis es criterio de inducción por el elevado riesgo de sepsis neonatal, así como el riesgo materno. En una gestación a término con 12 o 18 horas de bolsa rota y que no se a puesto de parto espontáneamente, el riesgo de infección supera los benecios de esperar a que se ponga de parto espontánemente, así que se debe proceder a la inducción/ estimulación según condiciones del cervix. La muerte fetal intraútero también cursa con elevado riesgo materno como puede ser una coagulación intravascular diseminada, entre otras, por lo que se ha de inducir. A partir de la semana 42 se debe proceder a la inducción, aunque algunos autores lo recomiendan desde la semana 41. Por el contrario un feto pequeño hemodinámicamente estable (es decir, sano) no cumple ningún criterio de inducción, beneciándose de

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continuar madurando y deberá ser inducido si se produce un estancamiento en el crecimiento fetal, signos de sospecha de pérdida de bienestar fetal o alteraciones hemodinámicas (estudio doppler). 186.

de un prolactinoma. En caso de tratarse de anovulación, se hubiera producido sangrado al administrar progesterona. Una amenorrea de origen hipotalámico sí se ajusta, en cambio, a lo que nos dice el enunciado: sangrado al administrar estrógenos y progesterona, con gonadotropinas bajas.

Respecto a la citología cervicovaginal, señale la opción FALSA:

188.

1. La citología cérvico-vaginal o test de Papanicolau es el método más efectivo en el cribado del cáncer cervical. 2. Tiene una alta sensibilidad (80-90%), para el diagnóstico de displasias y cáncer. 3. Tiene un alto porcentaje de falsos negativos, que puede llegar al 30%. 4. La citología en medio líquido disminuye el número de citologías no valorables y permite la determinación de HPV en la muestra.

1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Las vacunas con virus vivos atenuados están totalmente contraindicadas, no así las de toxoides como la rabia, tétanos o difteria.

COMENTARIO: La citología cérvico- vaginal o test de Papanicolau es el método más efectivo en el cribado del cáncer cervical. Consiste en la triple toma de células del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical) con el n de sospechar la existencia de displasias antes de que se haya producido invasión del estroma por células neoplásicas. Tiene una baja sensibilidad (50- 60%), debida fundamentalmente a errores en la toma de muestra y errores en laboratorio, y un alto porcentaje de falsos negativos, que puede llegar al 30%. La sensibilidad par a el adenocarcinoma es menor que para las lesiones escamosas. Se dispone también de la citología en medio líquido, la cual disminuye el número de citologías no valorables y permite la realización de otras técnicas adicionales, como la determinación de HPV en la muestra. Aumenta la sensibilidad con respect a la citología convencional, sin reducir signicativamente su especicidad.

189.

La ingesta de dietilestilbestrol por una gestante

está relacionada con la aparición en su descendencia de: 1. 2. 3. 4.

Cistoadenocarcinoma ovárico. Adenocarcinoma de endometrio. Adenoacantoma de endometrio. Adenocarcinoma de células claras de vagina.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Una pregunta que se presta poco a la deducción lógica, pero que debes conocer. El dietilestilbestrol se ha relacionado con la aparición de adenocarcinoma de células claras en la DESCENDENCIA de las pacientes que lo tomaban durante el embarazo. Insistimos en la importancia de que conozcas este detalle, puesto que ya se ha preguntado en el MIR. Otro fármaco famoso por sus efectos teratógenos es la talidomida, que se ha relacionado con focomelia.

Paciente en estudio por amenorrea secundaria. Tras la realización de la prueba de la progesterona, la paciente no sangra. Al combinar estrógenos, la paciente sangra. Los niveles de gonadotronas son bajos. La prolactina es normal, así como la TC cerebral. ¿Cuál sería el

190.

La prevalencia de cáncer de cérvix en Inglaterra

es tres veces superior a la de España. Si usamos el mismo test serológico de detección del virus

trastorno subyacente? 1. 2. 3. 4.

Rubéola. Parotiditis. Rabia. Sarampión.



187.

¿Cuál de las siguientes vacunas NO está contraindicada en la gestación?

del papiloma humano (VPH):

Fallo ovárico. Amenorrea hipotalámica. Anovulación. Microprolactinoma.

1. El valor predictivo positivo del test en Inglaterra será mayor que en España. 2. El valor predictivo positivo del test en Inglaterra será igual que en España. 3. La validez interna de la prueba en Inglaterra será mayor que en España. 4. La validez interna de la prueba en Inglaterra será menor que en España.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Una pregunta relativamente sencilla sobre el diagnóstico diferencial de las amenorreas, que debes resolver por exclusión: La opcion 1 produciría aumento de las gonadotropinas. Con cifras normales de prolactina, difícilmente se t rataría


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rápido de niveles plasmáticos de triglicéridos.

COMENTARIO: Pregunta típica, sobre un tema preguntado reiteradamente. El concepto preguntado es acerca de lo que hace variar los valores predictivos. El VPP aumenta con el aumento de la prevalencia, y el VPN disminuye. Y esto es lo que plantea el enunciado. Si la prevalencia de cáncer de cérvix en Inglaterra es tres veces superior a la de España el VPP también sera mayor. Esto es así porque si hay más casos de esa enfermedad en Inglaterra, la probabilidad de estar enfermo cuando el test es positivo lógicamente será mayor que cuando hay pocos casos. Por ello, la respuesta correcta es la 1. 191.

Sobre una muestra patrón de plasma, realiza 200 mediciones, que arrojan una distribución de resultados cuya media es 150 mg/dl, y cuya

desviación típica es 5 mg/dl. ¿Cuál es el valor del coeciente de variación?

1. 2. 3. 4.

Si un estudio epidemiológico no posee precisión


suciente, es porque existe:

1. 2. 3. 4.

Un sesgo de medida. Un sesgo de confusión. Error sistemático. Error aleatorio.

COMENTARIO: Tal como se ha explicado sobre la pregunta 93, el coeciente de variación compara la desviación típica con la media, multiplicando el resultado por 100, de forma que se expresa en forma de porcentaje. Sustituyendo por los valores que nos dan, la respuesta correcta es la 4. Sobre el coeciente de variación, debes recordar que el resultado es una magnitud adimensional, por lo que nos permite comparar la dispersión de varias series, aunque tengan distintas unidades de medida.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El error aleatorio, dependiente fundamentalmente del muestro e inversamente proporcional al tamaño muestral, provoca que los resultados de los estudios se alejen del valor poblacional real de los parámetros que miden. Es diferente por ello a los errores sistemáticos o sesgos (de selección, información o medida y confusión) que se asocian a la falta de validez de los estudios. 192.

194.

Se está realizando un estudio prospectivo y aleatorizado para valorar la diferencia entre el destechamiento de la polea A1 con abordaje abierto para el tratamiento del dedo en resorte,

y la misma intervención realizada de manera percutánea. Se estudió a 2.000 pacientes intervenidos por el mismo cirujano durante 3

Según los criterios actuales, se diagnostica

Diabetes Mellitus cuando un sujeto alcanza

años. Se midieron, entre otros parámetros, la mejoría clínica, la necesidad de reintervención, el tiempo hasta la reincorporación laboral tras

dos glucemias de 126 mg/dl o superior, dos días distintos. Si modicásemos los criterios

y consideramos diabéticos únicamente a los

la cirugía y las molestias postoperatorias. El RR de reintervención para la apertura percutánea de polea (en comparación con la técnica abierta)

que superan 100 mg/ dl, señale la armación

CORRECTA:

fue del 0,87 (intervalo de conanza al 95%: 0,52 a 1,36). Señale la respuesta CORRECTA:

1. La especicidad aumenta. 2. Es necesario representar los falsos negativos frente a los verdaderos negativos en una curva ROC. 3. La sensibilidad aumenta. 4. Los falsos positivos disminuyen.

1. El diseño corresponde a un estudio de casos y controles. 2. El RR estimado signica que la técnica percutánea tiene una menor tasa de reintervenciones, ya que la p es menor de 0,05 3. El intervalo de conanza del RR es no signicativo, y por tanto no podemos asegurar que el destechamiento percutáneo tenga una menor tasa de recidivas que la técnica abierta. 4. El RR estimado signica que, de una manera estadísticamente signicativa, existe una mayor tasa de reintervenciones al realizar la apertura percutánea en comparación con la técnica abierta.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Esta pregunta es muy básica. Si la has fallado, repásate ahora mismo la sensibilidad, especicidad y curva COR. Tal como dice la respuesta 3, al poner un criterio diagnóstico menos restrictivo, la sensibilidad aumenta porque seremos capaces de detectar más diabéticos. Eso sí, se reducirá la especicidad, porque muchos pacientes sanos aparecerán como diabéticos con el nuevo criterio diagnóstico. 193.

150/5 = 30 mg/dl. 5/150 = 0,033 mg/dl. (5/150)*100 = 3,33 mg/dl. (5/150)*100 = 3,33.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Esta pregunta repasa los conceptos básicos del intervalo del RR. Si el RR es mayor que 1,

Le proponen examinar la precisión de un

nuevo sistema de tiras reactivas para el análisis

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el factor estudiado es un factor de riesgo (FR). Si el RR es menor que uno entonces estamos ante un factor de protección. Si el RR es igual a 1, estamos ante una asociación indiferente. En este caso el intervalo del RR contiene al uno, de tal forma que es un estudio no signicativo en cuanto a la asociación. Es importante destacar que el no haber encontrado diferencias signicativas no signica que ambos tratamientos son iguales. No lograr demostrar la hipótesis alternativa no signica aceptar la hipótesis nula como cierta, sino que no podemos rechazarla. 195.

COMENTARIO: Una pregunta de dicultad moderada. Este mismo concepto ha aparecido hace poco en el MIR, así que presta atención. Desde el punto de vista metodológico, el uso de controles históricos tiene importantes limitaciones. Estamos comparando con casos de hace cinco años, ahí está el problema. Es posible que detectemos diferencias y se deba a que el tratamiento sea mejor, pero también podrían deberse a otros factores (mejores condiciones del hospital, mejor dotación de medios, mejores cuidados por parte de la enfermería, equipo médico más competente que el que había entonces, etc…). Como estos factores son prácticamente imposibles de prever (y mucho más de controlar), este tipo de diseño implica una importante limitación (respuesta 2 correcta). El resto de las opciones son claramente falsas: La recomendación sea forzosamente adecuada, por el uso de controles históricos (respuesta 3 falsa). Por supuesto, es posible realizar análisis estadísticos, como si se tratase de otro ensayo (respuesta 3 falsa). El problema no es que no se pueda analizar, sino el diseño empleado. El número de pacientes es sólo un factor más. Un número elevado de pacientes no implica que el resto del estudio esté diseñado correctamente (opción 1 falsa).

Queremos conocer el papel que juega el alcoholismo en el desarrollo de cirrosis. Diseñamos un estudio de casos y controles, y

tomamos a los individuos sanos de la planta de traumatología (sección politraumatizados). Nos encontramos que la odds ratio es de 1,2 (0,7-1,8), por lo que concluimos que no hay asociación estadísticamente signicativa entre alcohol y

cirrosis. ¿Cuál de las siguientes es cierta? 1. Se ha cometido un sesgo de selección (falacia de Neyman). 2. Se ha cometido un sesgo de selección (sesgo de Berkson). 3. Hemos cometido un sesgo de confusión. 4. Hemos cometido un sesgo de clasicación.

197.


hepatomegalia dolorosa de 3 traveses de dedo, desde el implante del marcapasos, y que niega disnea, ortopnea o DPN, y en cuya auscultación

COMENTARIO: Se trata de un sesgo de selección concretamente un sesgo de Berkson, que consiste en elegir controles hospitalarios que asocian el factor de riesgo en estudio ( en este caso el alcohol que aumenta la probabilidad de ingresar en una planta de traumatología por accidentes de tráco), y que no representan por tanto una buena muestra de control poblacional, pudiendo incurrir en resultados erróneos tales como considerar que el alcohol no es un factor de riesgo de cirrosis, como en el ejemplo descrito. 196.

En un paciente portador de marcapasos que acude a la consulta por aumento de edemas y

cardiaca destaca soplo sistólico eyectivo que aumenta con la inspiración profunda, ¿qué debemos sospechar?

1. 2. 3. 4.

En una serie de 50 casos de un determinado

Hepatopatía crónica por virus hepatitis C. Tromboembolismo pulmonar. Insuciencia tricuspídea. Taponamiento cardiaco.


cáncer, tratados hace cinco años, la supervivencia

media fue de 40 meses. Se estudia a un grupo de COMENTARIO: El paciente tiene la semiología característica de la insuciencia tricuspídea severa, seguramente como consecuencia del cable del marcapasos.

50 pacientes con dicho tipo de cáncer, a los que se administra un tratamiento, observándose una supervivencia signicativamente mayor (p<0,03, por lo que los autores del estudio

recomiendan su uso. ¿Cuál de las siguientes

198.

Queremos saber si existen diferencias entre las

cifras medias de colesterol en sangre de personas diabéticas y no diabéticas. ¿Qué test estadístico utilizaremos?

armaciones es CORRECTA?

1. La recomendación es adecuada, ya que se han estudiado más de 30 sujetos y la diferencia es estadísticamente signicativa. 2. La utilización de controles históricos no justica esta recomendación. 3. La recomendación es adecuada, ya que el resultado es estadísticamente signicativo. 4. No puede realizarse un análisis estadístico adecuado en esta situación.

1. 2. 3. 4.

Chi-cuadrado. Análisis multivariante. t de Student para datos independientes. Análisis de la varianza.


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COMENTARIO: Pregunta sencilla sobre los test de contraste de hipótesis. En este tipo de preguntas, siempre debes seguir la misma mecánica: identicar las dos variables y después elegir bien el test. Para esta pregunta, sería: • Variable 1: Muestra de procedencia (diabético / no diabético) à Cualitativa dicotómica. • Variable 2: Colesterol medio (numérica) à Cuantitativa. Teniendo en cuenta las dos variables y su naturaleza, el que corresponde sería el test de la t de Student para datos independientes, ya que estamos hablando de dos grupos distintos. Recuerda que, si estuviésemos comparando tres o más muestras, deberíamos haber empleado el ANOVA. 199.

Otro índice que han preguntado en el MIR, haciendo referencia a la calidad de vida, es el índice de Swaroop, que es el cociente entre el número de fallecimientos de 50 o más años y el número total de fallecimientos. Cuanto más próximo a 100%, el nivel de desarrollo será mayor en esa población.

201.

requiera trabajar con muestras, se debe estimar

el tamaño muestral necesario. Señale cuál de las razones que se exponen a continuación es FALSA en relación a esta necesidad:

1. Un número excesivo de participantes aumentaría el coste del estudio innecesariamente. 2. Un número escaso de pacientes puede impedir encontrar las diferencias buscadas. 3. Los datos obtenidos trabajando con muestras se generalizarán a la población original. 4. A pesar de todo lo anterior, da poca precisión y hay que asumir bastante probabilidad de error.

Respecto a los estudios epidemiológicos de casos y controles, es FALSO que:

1. Se utiliza la odds ratio (OR) como medida fundamental de asociación. 2. Se denominan también estudios de prevalencia. 3. Los grupos que comparamos son pacientes con la enfermedad en estudio y, por otro lado, controles sanos. 4. Como los estudios de cohortes, son observacionales y analíticos, pero ofrecen menor grado de evidencia cientíca.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Cuando trabajamos con cualquier tipo de estudio, la necesidad de trabajar con muestras es evidente, ya que casi nunca es posible acceder a toda la población. Por otra parte, hay que añadir dicultades de otro tipo, como unos grandísimos costes y una lentitud prohibitiva, si pretendemos trabajar con la población entera. La respuesta falsa es la 5. Si la muestra es suciente y es representativa de la población, podemos tener una precisión suciente como para garantizar un margen de error muy pequeño.5. A pesar de todo lo anterior da poca precisión y hay que asumir bastante probabilidad de error.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Todo lo que se arma sobre los estudios de casos y controles es cierto, excepto lo que dice la respuesta 2: un estudio de casos y controles es un estudio analítico observacional y es longitudinal en el tiempo. Los estudios de prevalencia se limitan a ser descr iptivos en un momento determinado del tiempo (por lo que también se les llama estudios transversales). Son dos tipos de estudio totalmente diferentes.

202. 200.

Antes de realizar cualquier tipo de estudio que

¿En qué tipo de evaluación económica solamente

El índice de envejecimiento corresponde al cociente entre:

se valoran los costes, sin que se evalúen los

1. La población de 65 años o más y la población total. 2. La población de 65 años o más y la población menor de 35 años. 3. La población de 65 años o más y la población menor de 65 años. 4. La población de 65 años o más y la población menor de 15 años.

1. 2. 3. 4.

resultados clínicos obtenidos? Análisis coste-benecio. Análisis de minimización de costes. Análisis coste-utilidad. Estudios de coste de la enfermedad.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: En el estudio del MIR, no resulta muy rentable dedicarle excesivo tiempo a la Planicación y Gestión, ya que las preguntas pueden ser muy variadas… Con la excepción del tema que nos ocupa, los estudios de evaluación económica, que tantas veces se han preguntado. Evidentemente, las opciones 1 y 4 no pueden ser correctas, ya que estos tres tipos de estudio analizan los resultados obtenidos. Lo que cambia es la forma de medirlos, es decir, las unidades. En un análisis coste- benecio, el resultado se mide en unidades monetarias. Los análisis

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El índice de envejecimiento es un parámetro utilizado en demografía dinámica que indica el grado de envejecimiento de una población. Es el cociente entre la población mayor de 65 años y la población menor de 15 años (respuesta 4 correcta). Cuanto mayor sea su valor, el grado de envejecimiento de una población también lo será.

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coste- efectividad miden unidades naturales (por ejemplo, años de vida ganados) y los análisis coste- utilidad las ajustan por calidad de vida. La única duda posible estar ía entre las opciones 2 y 5. Los análisis de minimización de costes consisten en comparar dos o más opciones, cuyos resultados son similares, para decidir cuál de ellas resulta más económica. Por lo tanto, cuando realizamos un análisis de minimización de costes, implica que previamente hemos valorado los resultados clínicos, que deben ser parecidos. Por ello, la respuesta correcta es la 5, donde solamente se tiene en cuenta el coste bruto de la enfermedad (considerando todos los costes asociados: asistencia, diagnóstico, tratamiento, etc.), pero no los resultados clínicos (número de curaciones, años de vida ganados…).

203.

COMENTARIO: La clave para la interpretación de este estudio está en el intervalo de conanza sobre la estimación del riesgo relativo (IC al 95%, 0.75- 1,05). Si el intervalo de conanza incluye el 1 (efecto neutro del factor de estudio), se habla de un resultado no signicativo. En otras palabras, dentro del intervalo están comprendidas dos posibilidades opuestas: menor que 1 (factor de protección) y mayor que 1 (factor de riesgo).

205.

en un grupo de pacientes diabéticos y en otro de no diabéticos. Obtenemos los siguientes resultados: Ie:

0,6, Io: 0,2. Calcule el porcentaje de insuciencia

renal en diabéticos que se debe a la diabetes: 1. 2. 3. 4.

¿Cuál es el principal objetivo de los ensayos clínicos con medicamentos en fase I? 1. 2. 3. 4.

Evaluar la tolerabilidad de los medicamentos. Evaluar la efectividad de los medicamentos. Evaluar la eciencia de los medicamentos. Evaluar la ecacia de los medicamentos.

33%. 50%. 66%. 83%.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Esta pregunta se reere a la fracción atribuible en expuestos, que es el porcentaje de la enfermedad que se evitaría en los expuestos si se eliminase el factor de riesgo. Como FAE=(Ie- Io)/Ie, sustituyendo saleFAE=(0.6- 0.2)/0.6=66%

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Las fases del ensayo clínico son preguntadas con frecuencia en el Examen MIR. No puedes permitirte fallar una pregunta como ésta. • Fase I. Se realiza normalmente en pacientes sanos. Es un estudio de toxicidad, es decir, se estudia la tolerabilidad del fármaco en estudio (respuesta 1 correcta). • Fase II. Se introducen pacientes enfermos, estudiándose la relación dosis- respuesta, para delimitar el intervalo de dosis terapéutica más adecuado. • Fase III. Es el modelo típico de ensayo clínico, donde se compara con otra alternativa, si existe, o con placebo. • Fase IV. Estudios post- comercialización (farmacovigilancia).

204.

Se realiza un estudio de cohortes para comprobar el riesgo de desarrollar insuciencia renal crónica

206.

Ante la expresión: “Durante 1988, en España hubo 5,5 muertes en niños menores de 28 días por cada 1.000 nacidos vivos”, identique la razón o tasa a la que se reere:

1. 2. 3. 4.

Tasa de mortalidad perinatal. Tasa de mortalidad infantil. Tasa de mortalidad postnatal. Tasa de mortalidad neonatal.


En un ensayo clínico realizado sobre pacientes COMENTARIO: Este tipo de preguntas no son frecuentes en el MIR. No debes preocuparte por fallar preguntas como ésta. La tasa de mortalidad neonatal se calcula dividiendo el número de recién nacidos fallecidos durante el período neonatal (primeros 28 días de vida) por el total de recién nacidos vivos durante un año. El resultado se multiplica por 1000, para expresarlo por cada 1000 nacidos vivos (respuesta 5 correcta). Dentro de la tasa de mortalidad neonatal, se distingue la precoz y la tardía. La primera se calcula tomando en consideración los 7 primeros días de vida; la segunda, los fallecidos entre el 7 y el 28.

con infarto agudo de miocardio, se ha observado que la mortalidad del grupo que ha recibido el

nuevo tratamiento es menor que la del grupo de referencia, con un riesgo relativo (RR) de 0,90 (intervalo de conanza del 95%: 0,75-1,05. ¿Cuál de las siguientes armaciones es cierta?

1. El resultado es estadísticamente signicativo, ya que el intervalo de conanza excluye el valor RR=0. 2. Debe recomendarse el nuevo tratamiento, ya que la mortalidad del grupo que lo ha recibido ha sido menor. 3. El nuevo tratamiento no es más ecaz. 4. El resultado no es estadísticamente signicativo.

207.

Se realiza un modelo de regresión sobre que relaciona el índice paquete-año (IPA), como variable independiente, con el número de exacerbaciones/año en pacientes con EPOC,


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210.

como variable dependiente. La ecuación que se obtiene en el modelo es y=0.13 + 0.6x. ¿Cuántas exacerbaciones/año más tendrán los pacientes

1. La conjuntivitis bacteriana sin afectación corneal produce pérdidas de visión de forma permanente. 2. El hecho de que un paciente mayor de 60 años presente una disminución de agudeza visual de forma repentina nos hace pensar que ha desarrollado una catarata madura. 3. Si un paciente está diagnosticado de glaucoma crónico simple avanzado, sin otra patología visual asociada, presentará alteraciones en su campo visual central, conservando la visión en el campo periférico. 4. La disminución de agudeza visual central, de forma aguda o subaguda con metamorfopsias en pacientes de más de 70 años, nos obliga a pensar en una degeneración macular senil.

con EPOC al aumentar una unidad el IPA? 1. 2. 3. 4.

0.6. 0.13. 0.73. 1.45.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Esta pregunta hace referencia a la interpretación del coeciente β o pendiente de la curva, que en nuestra ecuación es 0.6. 208.

Le encargan un estudio sobre la prevalencia de hepatopatía alcohólica en su comunidad


autónoma. Vd. determinaría este parámetro mediante: 1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Una pregunta de dicultad media- baja, a la que el Manual CTO responde sin problemas. Veamos en qué consiste la falsedad de cada respuesta. R1. Como regla general, las conjuntivitis no producen pérdidas visuales permanentes (menos aún cuando nos indican que no existe lesión corneal). R2. Las cataratas producen pérdidas visuales crónicas, pero no agudas. R3. El glaucoma crónico simple comienza por afectar el campo visual periférico. El área macular (región central) sólo se afecta en estadios muy avanzados. La respuesta correcta es la 4. Lo que nos describe es un síndrome macular: pérdida de agudeza + metamorfopsias. Si estos hallazgos se maniestan en un paciente anciano, habría que considerar una posible degeneración macular senil. Recuerda que, en esta enfermedad, podríamos observar drusas en el fondo de ojo, detalle que ya apareció en el MIR.

Estudio de cohortes. Estudio de casos y controles. Estudio de corte o transversal. Ensayo clínico cruzado.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Debes conocer en qué consisten los distintos tipos de los estudios epidemiológicos. Los estudios de corte o transversales son estudios descriptivos. Estudian la relación entre una enfermedad y algunas variables en un momento concreto del tiempo. Buscan hallar una posible relación entre un FR y una enfermedad, que luego habrá de ser vericada por estudios analíticos, es decir, sirven de base para los estudios analíticos. Tienen la ventaja de no tener problemas éticos, son de duración mínima, su coste es bajo y son de fácil reproductibilidad. Son especialmente útiles para el estudio de enfermedad crónicas en la población (RC- 3). 209.

211.

Joven que se ve aquejado de picor, secreción mucosa en hebras y enrojecimiento. En la exploración, se detecta hipertroa papilar en

empedrado y nódulos en conjuntiva limbar. El tratamiento más apropiado es:

Un tratamiento nuevo consigue aumentar la supervivencia de una enfermedad crónica. Como consecuencia de esto: 1. 2. 3. 4.

¿Cuál de estos supuestos clínicos es cierto?

1. Colirio antibiótico y cultivo de exudado conjuntival. 2. Tetraciclina sistémica. 3. Colirio antihistamínico. 4. Colirio de ciclopentolato y corticoide.

Aumentará la prevalencia. Aumentará la incidencia. Disminuirá la prevalencia. Disminuirá la incidencia.



COMENTARIO: Se trata de un caso de conjuntivitis vernal que consiste en una inamación conjuntival bilateral, rara y recurrente. En niños varones de 8- 10 años, con brotes estacionales hasta que desaparece en la pubertad. Las recidivas son frecuentes en primavera y verano y en pacientes con atopia. Existe aumento de IgE y

COMENTARIO: Prevalencia se dene como el número total de casos entre el total de población. Es por lo tanto, mayor a mayor incidencia y duración de la enfermedad.

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1. 2. 3. 4.

mastocitos a nivel conjuntival. Cursa con gran fotofobia, lagrimeo, picor intenso y sensación de cuerpo extraño, gran cantidad de secreción seromucosa blanquecina, papilas en conjuntiva tarsal, con aspecto de empedrado. Puede complicarse con una queratopatía. Mejora con antihistamínicos y corticoides tópicos, y acaba desapareciendo en la pubertad. El ciclopentolato es un midriático y no tiene ningún benecio en este paciente.

212.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Si has fallado esta pregunta repásate inmediatamente el tema en el Manual, porque el melanoma cada día es más importante en el MIR. Se ha demostrado que el espesor del melanoma, medido desde la capa granulosa de la epidermis (índice de Breslow) es el predictor singular más importante de la supervivencia en casos de melanoma cutáneo en estadios I y II (sin metastasis ganglionar). Como es lógico, la supervivencia disminuye con el aumento de espesor del tumor. A mayor espesor, peor pronóstico. El resto de apartados de la pregunta son otros factores pronósticos de menor importancia, incluso algunos autores los ponen en duda: • Ser varón joven tiene peor pronóstico. Ciertas localizaciones tienen mal pronóstico. A ellas se reere la opción 3: BANS (Back, Arms, Neck, Scalp: espalda, brazos, cuello y cuero cabelludo). La existencia de zonas de regresión ha sido asociada a menor índice de superivencia por algunos autores, así como la presencia de ulceración, el subtipo histológico, un alto índice mitótico y la ausencia de respuesta inamatoria. De estos criterios histológicos de “agresividad” al que más importancia se le otorga hoy día es a la presencia de ulceración. En cuanto al tipo clínico, el melanoma nodular es la forma clínica de peor pronóstico, seguida por el lentiginoso acral.

Señale cuál de los siguientes signos NO es característico de DMAE exudativa:

1. 2. 3. 4.

Hemorragia subretiniana. Desprendimiento hemorrágico. Membrana gris-sucia. Exudados duros.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Se trata de una pregunta acerca de la forma menos frecuente pero más severa de la degeneración macular asociada a la edad, es decir, la forma húmeda. Lo típico de esta forma es la aparición de memnranas neovasculares que consistes en formaciones de neovasos procedentes de la coroides. Se pueden ver como lesiones en la mácula con aspecto de mancha grisácea, hemorragia subretiniana que produce desprendimiento a nivel foveal, o desprendimiento seroso macular. Lo que no es típico de la DMAE exudativa son los exudados duros que sugieren una forma seca.

213.

Uno de los efectos secundarios más conocidos de las prostaglandinas utilizadas de forma crónica tópica en el tratamiento del glaucoma se relaciona con las pestañas. Se trata de:

215. 1. 2. 3. 4.

Distiquiasis. Triquiasis. Aumento del tamaño de las pestañas. Poliosis.

A una mujer de 53 años con una insuciencia

renal crónica (aclaramiento de creatinina 55 ml/minuto) se le diagnostica una tricomoniasis vaginal y se le prescribe metronidazol. ¿Cuál de las siguientes consideraciones sobre el tratamiento es INCORRECTA?


1. Debe advertirse a la mujer que su pareja sexual debe tratarse. 2. El metronidazol puede oscurecer la orina mientras dure el tratamiento. 3. La dosis de metronidazol debe reducirse al 50% de la habitual para evitar acumulación en el organismo. 4. Se debe desaconsejar la ingesta de alcohol mientras dure el tratamiento.

COMENTARIO: El uso continuado de análogos de la prostaglandina como Latanoprost conduce a un aumento del grosor de las pestañas. No genera ni distiquiasis (aparición ectópica) ni triquiasis (mal orientadas) ni poliosis (blancas) ni su pérdida (madarosis).

214.

Índice de Breslow. Edad. Localización en áreas Bans. Existencia de zonas de regresión.

Paciente mujer de 51 años de edad, con antecedentes de HTA y obesidad, acude a su consulta, remitida por el médico de atención primaria, por presentar una lesión en la espalda de color marrón oscuro, con pequeñas áreas pálidas, que recientemente ha comenzado a ocasionar picor y escozor. Se realiza exéresis de la lesión, que es diagnosticada de melanoma estadio

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Pregunta acerca del tratamiento de la tricomoniasis vaginal, y su ajuste de dosis en la insuciencia renal moderada. El ajuste de dosis se produce para aclaramientos menores a 10 ml/min con disminución de dosis a un 50%. Efectivamente, en caso

I. ¿Cuál de los siguientes factores pronósticos es más importante en un melanoma en estadio I?

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de infección no debe sólo tratarse el sujeto enfermo, sino también su pareja. Es típico que se oscurezca la orina durante el tratamiento de rojo o marrón. Tiene una biodisponibilidad oral magníca, y se administra con las comidas para minimizar sus efectos secundarios gastrointestinales. Su consumo con alcohol produce el llamado efecto antabús: incapacidad para degradar el alcohol, acumulando acetaldehído en el organismo. Ese acetaldehído es un tóxico que provoca malestar general, mareos y vértigos, rubor facial, ojos rojos, palpitaciones, hipotensión, náuseas y vómitos, por lo que está absolutamente contraindicado tomar alcohol y metronidazol.

216.

COMENTARIO: Pregunta de dicultad media- baja, perteneciente a un tema de escasa importancia, pero que enuncia datos típicos. La lesión descrita corresponde a una urticaria (respuesta 1 verdadera). El concepto de habón implica una duración inferior a 24h y prurito, muy típicos de esta entidad. El exantema de la rubéola (respuesta 2 falsa) no presenta las características citadas en la pregunta tiene duración de 3 días y suele acompañarse de adenopatías, típicamente retroauriculares y cervicales además de MEG. La toxicodermia (respuesta 3 falsa) podría manifestase incluso como una reacción urticariforme pero carecemos de datos que la avalen (uso previo de algún medicamento). Un cuadro de eritema multiforme puede presentar diagnóstico diferencial con la urticaria, dada la morfología anular de las lesiones pero la corta duración de las lesiones en este caso así como el marcado prurito hacen mas plausible la urticaria que el EM (recuerda la relación de esta entidad con infección previa por VHS). El cuadro no se corresponde con un shock toxico estalocócico (respuesta 4 falsa) que aparte de tener un exantema diferente, eritrodermia difusa, presentaría MEG, ebre y disfunción multiorgánica.

Varón de 35 años que está diagnosticado de péngo vulgar desde hace 3 años. Desde entonces, ha presentado varios brotes de lesiones ampollosas que han cedido con corticoterapia oral. Con respecto a su patología, es FALSO que:

1. La ciclofosfamida y la azatioprina se usan en el tratamiento de esta enfermedad. 2. La localización en grandes pliegues de lesiones exofíticas se denomina péngo vegetante. 3. El péngo eritematoso o seborreico es propio de sujetos de edad avanzada y cursa con gran afectación de mucosas. 4. El signo de Nikolsky es positivo.

218.

la histología de las lesiones psoriásicas:

1. La pústula espongiforme de Kogoj se compone de un acúmulo de neutrólos en la porción superior del estrato espinoso, en una zona de queratinocitos degenerados. 2. El único hallazgo realmente característico de la psoriasis es la presencia de microabscesos de Munro. 3. Hiperqueratosis por engrosamiento de todas las capas epidérmicas, debido al alto recambio celular. 4. Inltrado mononuclear en los estratos inferiores de la epidermis, con queratinocitos hiperplásicos.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Una pregunta de dicultad mediaalta. El péngo vulgar es la variante más frecuente y grave del péngo. Su tratamiento de elección son los corticoides sistémicos, aunque también pueden emplearse los inmunosupresores (respuesta 1 correcta). Existe una variante del péngo vulgar, llamada péngo vegetante, que aparece en regiones de pliegues (respuesta 2 correcta). El péngo eritematoso o seborreico es una variante del péngo foliáceo, con afectación excepcional de mucosas (respuesta 3 falsa). El signo de Nikolsky es positivo en los péngos y negativo en los pengoides (respuesta 5 correcta).

217.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre la histología de una de las enfermedades dermatológicas más importantes para el MIR. Recuerda que, en este caso, sí es necesario que estudies las características más importantes de la histología, además de la clínica típica. La psoriasis se caracteriza histológicamente por hiperqueratosis con focos de paraqueratosis, pero no hay un engrosamiento de todas las capas epidérmicas, ya que existe una hipogranulosis, detalle importante que deberemos recordar.Entre otros hallazgos histológicos debes prestar atención a los microabscesos de MunroSaburaud y a las pústulas espongiformes de Kogoj. Por tanto, la opción que debes marcar como incorrecta es la 3.

Una paciente de 14 años de edad, en buen estado general, presenta desde hace 4 días una erupción cutánea generalizada muy pruriginosa, formada por placas eritemato-edematosas, de entre 2 y 15 centímetros de diámetro, sin descamación, con tendencia a adquirir una morfología anular,

que individualmente desaparecen en menos de 24 horas. Las mucosas están respetadas. Su

primera impresión diagnóstica sería: 1. 2. 3. 4.

Señale lo que sea INCORRECTO en relación a

Urticaria. Rubéola. Toxicodermia. Shock tóxico estalocócico.

219.

Una joven de 23 años presenta una erupción eritematoedematosa en mejillas y pecho, ligeramente exudativa y con cierto componente


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1. Trastorno de conversión. 2. Trastorno disociativo. 3. Trastorno por somatización (síndrome de Briquet). 4. Síndrome de Ganser.

telangiectásico, que ha aparecido tras el último domingo, cuando estuvo disfrutando de un día soleado con sus amigos en la sierra. Además, coincidiendo con el brote de esta lesión, se siente más cansada de lo habitual, y tiene dolores musculares generalizados. Reere que, aunque no con esa intensidad, en otras ocasiones, y casi siempre relacionados con la exposición solar, había tenido otros episodios de eritema facial, que solían remitir en unos días. ¿Qué

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Nos describen un trastorno de somatización, también llamado síndrome de Briquet. Apenas ha sido preguntado en el MIR, pero es relativamente frecuente en la práctica diaria. Además, te dan prácticamente la denición, porque nos hablan de síntomas físicos, habiendose descartado patología orgánica. En caso de habernos descrito síntomas únicamente neurológicos, se trataría de un trastorno conversivo. El trastorno por somatización es una de las formas de la histeria, preferentemente en mujeres menores de 30 años, que realizan una búsqueda incesante de atención médica. Su diagnostic exige un deterioro signicativo a varios niveles en la vida del paciente.

diagnóstico le sugiere este caso? 1. 2. 3. 4.

Lupus eritematoso crónico jo discoide. Lupus eritematoso sistémico. Rosácea. Porria cutánea tarda.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Una pregunta sencilla en forma de caso clínico. Analizando opción por opción, aunque sea por descarte (aunque que no es necesario), llegamos a la respuesta correcta. El lupus eritematoso crónico jo discoide presenta exclusivamente clínica cutánea, aunque no debemos olvidar que en el 5% de los casos evoluciona a LES, y que el 20% de los pacientes con LES tienen lesiones de LECD. La rosácea es una enfermedad crónica que cursa con lesiones acneiformes en la cara sin afectación sistémica a otros niveles, y aunque también empeora con la exposición solar, las lesiones cutáneas son diferentes a las del LE (respuesta 3 falsa): la aparición de las lesiones es más progresiva, no son tan edematosas y además de eritema y telangiectasias presentan papulopústulas (característicamente sin comedones). El eritema actínico o quemadura solar se presenta tras exposición excesiva al sol, no cursa con telangiectasias. Sí que produce quemazón o picor (como casi todos hemos experimentado alguna vez) y, sólo si es muy grave y extenso, podría producir ebre y malestar general, en cuyo caso probablemente también presentaría lesiones ampollosas. En la porria cutánea tarda, aunque también es fotosensible, las manifestaciones cutáneas son diferentes de las presentadas en el enunciado, destacando hiperfragilidad en dorso dorso de manos (erosiones, ampollas, quistes de milium), hiperpigmentación facial e hipertricosis malar. El cuadro presentado encaja perfectamente con el LES, cuya presentación más frecuente es en forma de exacerbaciones y remisiones de la clínica, siendo más frecuente en mujeres jóvenes, como es el caso.

220.

221.

El mecanismo subyacente de la resistencia a meticilina en Staphylococcus mucus es: 1. La presencia de bombas de expulsión activa. 2. La producción de beta-lactamasas que inactivan las penicilinas. 3. La presencia de mutaciones ribosómicas. 4. La presencia de alteraciones en las proteínas jadoras de penicilina.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Algunos microorganismos, como producen enzimas capaces de inactivar las penicilinas, lo que nos obliga a administrarlas con un inhibidor de las betalactamasas, como puede ser el ácido clavulánico. Sin embargo, éste no es el fundamento de la resistencia a meticilina por parte de S. aureus. Para ejercer su acción lítica sobre la bacteria, el betalactámico debe unirse a unas proteínas presentes en la membrana del microorganismo. Estas proteínas son las llamadas PBP ( penicillin binding protein, proteínas jadoras de penicilina). La resistencia a meticilina por parte del estalococo se basa precisamente en esto, una modicación estructural de estas proteínas, de forma que el antibiótico no pueda jarse en ellas (respuesta 4 correcta). Con respecto a esto, recuerda que el neumococo tampoco es productor de betalactamasas. Su mecanismo de resistencia a betalactámicos se basa en el mismo principio: modicaciones de las PBP. Moraxella o Haemophilus ,

Mujer de 34 años que, desde los 28, presenta una larga historia de múltiples síntomas físicos gastrointestinales, dolorosos, cardiopulmonares, pseudoneurológicos y sexuales. No presenta crisis de angustia y su cuadro no puede explicarse por

222.

Un paciente esquizofrénico presenta una sintomatología consistente en: contacto visual escaso, escasa gestualización, afecto inapropiado, falta de energía, anhedonia y aislamiento. ¿Cuál de los siguientes fármacos es, en principio, el más

ninguna patología orgánica. Estos síntomas la

han obligado a acudir con frecuencia al médico

y a tomar fármacos. El diagnóstico es:

adecuado?

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1. 2. 3. 4.

Clozapina. Tioridacina. Risperidona. Sulpiride.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La esquizofrenia y su tratamiento son de los temas más importantes del bloque de psiquiatría. Debes prestar especial atención a los psicofármacos en toda la asignatura, pero especialmente en este tema. El caso clínico que nos presentan está repleto de síntomas negativos: contacto visual escaso, poca gestualización, poca energía, anhedonia… El problema de este tipo de síntomas es que son mucho más difíciles de tratar que los positivos (como los delirios y alucinaciones). Los fármacos tradicionales, como el haloperidol, tienen un papel muy limitado en su tratamiento. Los antipsicóticos más modernos (atípicos) funcionan algo mejor, por lo que serían de elección en pacientes en los que predominen los síntomas negativos. De las opciones que nos ofrecen, pertenecen a este grupo la clozapina y la risperidona. En general, se preere no comenzar con la clozapina, aunque se considera el más ecaz, porque puede producer agranulocitosis. Lo habitual es recurrir a él cuando los otros hayan fracasado.

223.

224.

improductiva (su mujer dice que “no puede estarse quieto en ningún momento del día o de la

noche”), insomnio pertinaz, labilidad emocional, junto con un humor disfórico y verborrea. Lo que más preocupa a la familia es que, desde hace 2 días, el paciente verbaliza claramente una ideación delirante de vigilancia, presentando también alucinaciones auditivas, que le avisan “de que ya vienen a por él para llevárselo, que su familia ya le ha denunciado a la policía”. La familia no reere ningún suceso relevante que haya desencadenado el cuadro. En el momento del ingreso, constatamos la existencia de una conducta desinhibida, agitada y con tendencia

Paciente varón, de 65 años, es traído a consulta por su familia, ya que ha sufrido

un progresivo cambio de conducta de varios meses de evolución. Mostraba acusados fallos de memoria cuando se le preguntaba sobre acontecimientos pasados recientes. Estos fallos mnésicos habían comenzado hace dos o tres años. Su marcha es lenta, el lenguaje es pobre

y le cuesta comprender órdenes simples. Se le prescribieron fármacos antidepresivos que no surtieron efecto. ¿Cuál es el diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

Paciente varón de 52 años, con antecedentes médicos de hipertensión arterial e hipercolesterolemia, es traído a urgencias por su familia, que reere que, desde hace unos 10 días, ha comenzado con un cuadro de hiperactividad

a la agresividad. Ante un cuadro psicótico

agudo, ¿cuál de las siguientes enfermedades NO

entraría dentro del diagnóstico diferencial?

Demencia tipo Alzheimer. Depresión melancólica. Depresión neurótica. Trastorno orgánico de la personalidad.

1. 2. 3. 4.

Esquizofrenia paranoide. Paranoia. Fase maníaca. Intoxicación por cocaína.



COMENTARIO: Es una pregunta típica de diagnóstico diferencial entre depresión y demencia, aunque situada en el contexto de un caso clínico. No es muy frecuente en el MIR este tipo de preguntas, pero debido a su fácil resolución con unos poco conceptos es rentable que sepas reconocerlo. De hecho, uno de los rasgos distintivos de la demencia frente a la depresión es el inicio insidioso, como en este caso de años. El resto de datos pudieran ser compatible con ambos cuadros, pero es muy sugestiva la ausencia de respuesta a antidepresivos, sería ya muy rebuscado que nos lo planteasen como depresión resistente, cuando no hay datos que nos indiquen esto.

COMENTARIO: El término “psicosis” implica un grado de ruptura con la realidad (por ejemplo, como ocurre en un delirio o en una alucinación). La cocaína puede producir alteraciones de este tipo (respuestas 4 cierta). La fase maníaca del trastorno bipolar a veces se acompaña de manifestaciones psicóticas, como delirios de grandeza (respuesta 3 cierta), así como la esquizofrenia paranoide, donde serían de persecución, inuencia o perjuicio (respuesta 1 cierta). En estas cuatro situaciones, los síntomas aparecen de forma aguda. Sin embargo, el término paranoia hace referencia al trastorno delirante crónico, donde también existe un delirio, pero mucho más

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Medicina

227.

sostenido en el tiempo, pudiendo durar meses o años, con poca conciencia de enfermedad y escasas probabilidades de curación.

225.

de diagnóstico prenatal es el indicado? 1. Determinación de alfafetoproteína sérica materna. 2. Amniocentesis precoz. 3. Biopsia de corion. 4. Funiculocentesis.

Varón de 21 años que recibe tratamiento neuroléptico por episodio psicótico alucinatoriodelirante de 2 meses de duración. Se produce un cuadro de rigidez y acinesia, probablemente por

afectación de: 1. 2. 3. 4.

Vías dopaminérgicas nigroestriadas. Vías dopaminérgicas mesolímbicas. Vías dopaminérgicas mesocorticales. Vías serotoninérgicas mesolímbicas.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Pregunta de dicultad media sobre los métodos de diagnóstico prenatal. Se nos presenta un caso clínico de una paciente en el primer trimestre (8 semanas) en la que hay que descartar que el feto sea portador de distroa muscular de Duchenne. Se puede sacar esta pregunta por descarte, ya que todas las opciones excepto la 3 (biopsia corial) se realizan en el segundo trimestre. Así, la opción correcta es la 3, porque además de ser la única que se realiza a las 8 semanas de gestación, está indicada para el diagnóstico de trastornos bioquímicos como la enfermedad de Gaucher, Niemann- Pick, Tay- Sachs, distroa muscular de Duchenne o de Becker, cromosomopatías, infecciones fetales (TORCH). En resumen, siempre que necesites un diagnóstico citogenético prenatal antes de las 12 semanas de gestación, recurre a la biopsia corial.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Los antipsicóticos o neurolépticos actúan fundamentalmente mediante el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2. En el SNC, existen diferentes vías dopaminérgicas: • Vía nigroestriada: De la sustancia negra (mesencéfalo) al estr iado (ganglios basales); implicada en la enfermedad de Parkinson y en los síndromes extrapiramidales secundarios al uso de antipsicóticos. • Vía mesolímbica: Del área tegmental ventral (mesencéfalo) al núcleo accumbens y regiones cercanas (ganglios basales); implicada en la génesis de síntomas psicóticos y en la regulación de la sensación de recompensa (importante para muchas dependencias). • Vía mesocortical: Del área tegmental ventral (mesencéfalo) a la región prefrontal del lóbulo frontal; implicada en los síntomas negativos de la esquizofrenia. • Vía tuberoinfundibular: Del tuber cinereum del hipotálamo al infundíbulo de la hipósis; regula la liberación de prolactina y explica a aparición de hiperprolactinemia durante el tratamiento con antipsicóticos. Las vías serotoninérgicas están peor denidas y son difíciles de sistematizar,pues sus proyecciones son extensísimas.

226.

228.

Un varón de 50 años, diabético desde hace 3 meses, en tratamiento con antidiabéticos en dosis máximas, consulta por clínica diabética cardinal,

debilidad muscular en miembros inferiores y síndrome constitucional. En la exploración física, destaca hiperpigmentación cutánea y una cifra tensional de 180/100 mmHg. Presenta una

glucemia de 400 mg/dl y un potasio de 2 mEq/l.

En la radiografía de tórax aparece un nódulo

pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Carcinoma epidermoide de pulmón y SIADH. 2. Tuberculosis pulmonar en un paciente hipertenso. 3. Síndrome de Cushing por un tumor de células de avena. 4. Sarcoidosis asociada a hiperaldosteronismo.

Una vez realizado un test de ANOVA en tres grupos de tratamiento, si deseo conocer de dónde viene la diferencia, deberé usar:

1. 2. 3. 4.

En una paciente gestante de 8 semanas, portadora de distroa muscular de Duchenne, ¿qué método

Chi cuadrado. t de student. Corrección de Bonferroni. ANOVA de medidas repetidas.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: En un paciente adulto, la causa más frecuente de nódulo pulmonar solitario es el cáncer de pulmón. Hoy día, la estirpe más frecuente es el adenocarcinoma. Sin embargo, en este caso clínico nos están dando datos sugestivos de una importante elevación de la ACTH: hiperpigmentación cutánea, hipopotasemia e hipertensión arterial. Recuerda que, de los cánceres de pulmón, el que puede producir un síndrome de Cushing por hiperproducción de ACTH es el microcítico (respuesta 3 correcta).

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El ANOVA me permite conocer si hay diferencias estadísticas entre varios grupos de tratamiento, pero si quiero ampliar el estudio y conocer de donde vienen esas diferencias deberé realizar la corrección de Bonferroni.

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Medicina

229.

Una

mujer,

embarazada

de 12

231.

semanas,

consulta por intensas náuseas y vómitos. En sus

traumáticas del raquis ha demostrado una ecacia notable. Sin embargo, hay indicaciones de intervención quirúrgica. Señale, de entre las siguientes, cuál NO es una ventaja de esta

dos embarazos previos, también padeció estos síntomas, pero de intensidad mucho menor. Por otra parte, últimamente duerme menos horas (aunque no por ello está más cansada) y ha perdido algo de peso, si bien la ingesta no ha disminuido; incluso tiene más hambre que de costumbre. En la exploración, se objetiva un

última opción terapéutica: 1. Obtener reducciones anatómicas o con deformidades residuales estables. 2. Lograr descompresiones totales o mayores al 75%, facilitando así la recuperación neurológica. 3. Cuando se hace de forma urgente, revertir las alteraciones neurológicas establecidas. 4. Conseguir una jación estable inmediata para acortar la hospitalización y anticipar la rehabilitación.

útero mayor que el que corresponde al tiempo de amenorrea. Sobre la enfermedad que sospecha, señale la respuesta FALSA:

1. Sería esperable encontrar niveles elevados de beta-hCG. 2. Enalgunos casos, se producenquistes tecaluteínicos en el ovario, que regresan espontáneamente con el tratamiento de la enfermedad. 3. La progesterona y el estriol estarán, muy probablemente, aumentados. 4. El riesgo de preeclampsia es claramente superior al de un embarazo normal.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La indicación fundamental de este tipo de cirugía urgente es una lesión neurológica incompleta y progresiva, con ánimo de disminuir las posibles secuelas del traumatismo. Ante una lesión neurológica estableblecida, la cirugía descompresiva carece de sentido porque ya sería ir reversible.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Se trata de una enfermedad trofoblástica gestacional: hay que guiarse por el útero mayor que amenorrea. En efecto son frecuentes la hiperemesis, las manifestaciones de hipertiroidismo, y un riesgo aumentado de preeclampsia. Las respuestas 1, 2 y 4 son completamente ciertas. La respuesta 3 es parcialmente falsa: la progesterona estará alta, cierto, pero el estriol está muy descendido en la ETG porque su síntesis requiere la participación fetal.

230.

232.

Niña de 5 años que acude por tumoración cervical en línea media, no dolorosa, de 1 mes de evolución. Por palpación, se detecta que asciende al tragar y al sacar la lengua, y que asimismo está próxima y adherida al hueso hioides. Su sospecha diagnóstica sería:

1. 2. 3. 4.

Los cánceres de pulmón y de mama, debido a su elevada incidencia, producen la mayoría de tumores cardíacos metastásicos. Sin embargo,

¿qué neoplasia es la que con mayor frecuencia produce metástasis cardíacas? 1. 2. 3. 4.

El tratamiento conservador de las lesiones

Quiste branquial de 2º arco. Linfangioma quístico cervical. Quiste tirogloso. Quiste sebáceo.


El linfoma maligno. El hepatocarcinoma. El melanoma. El osteosarcoma.

COMENTARIO: El diagnóstico diferencial de las masas cervicales laterales es bastante amplio: quistes cervicales congénitos derivados de arcos branquiales, laringoceles, glomus cervicales, higromas o linfangiomas quísticos en neonatos… Las lesiones ganglionares, inamatorias o metastásicas, también suelen ser laterales. Sin embargo, las masas cervicales localizadas en línea media casi siempre guardan alguna relación con el tiroides. Algunos ejemplos son los quistes tiroglosos, tiroiditis, bocios y cancer de tiroides.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Una pregunta con muy mala intención. Debes tener claras las siguientes dos ideas: • Las metástasis cardíacas más frecuentes son las procedentes del cáncer de mama y del de pulmón. • El tumor con mayor tendencia a metastatizar al corazón es el melanoma. Lo mismo ocurre con las metástasis cerebrales: las más frecuentes proceden de pulmón y mama… En cambio, el melanoma tiene mayor tendencia que ellos a metastatizar a SNC.

233.

Una glándula tiroides difusamente aumentada muestra, al examen microscópico, un amplio inltrado inamatorio mononuclear (linfocitos pequeños y células plasmáticas), centros

germinales bien desarrollados y folículos

tiroideos atrócos o recubiertos por células de Hürthle. ¿Cuál es el diagnóstico?

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1. 2. 3. 4.

Tiroiditis granulomatosa. Adenoma de células de Hürthle (oxifílico). Enfermedad de Graves. Tiroiditis de Hashimoto.

naltrexona bloquea el sisopioide, el acamprosato reduce la actividad glutamatérgica). La vareniclina es un agonista parcial del receptor colinérgico nicotínico a4ß2 empleado en el tratamiento del tabaquismo. Muchos otros fármacos se han usado para reducir las recaídas en el alcoholismo (antidepresivos como los ISRS, anticonvulsivantes como el topiramato, antipsicóticos como el tiapride) si bien no tienen la autorización ocial para su utilización.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: En esta pregunta nos describen la anatomía patológica de la tiroiditis linfocitaria crónica o tiroiditis de Hashimoto, también denominada bocio linfoide. La presencia de bocio (tiroides difusamente aumentado de tamaño, como nos describe el enunciado) es su principal manifestación. Histológicamente se caracteriza por inltración linfocitaria difusa junto con centros germinales y brosis con folículos tiroideos atrócos o recubiertos por células epiteliales con alteraciones oxílas (células de Hürthle) (respuesta 4 correcta) Para hacer un diagnóstico diferencial con el resto de entidades tenemos que tener en cuenta los siguientes aspectos: En la tiroiditis de De Quervain (también denominada de células gigantes o granulomatosa) típicamente nos van a describir un parénquima destruido con inltración de los folículos por células gigantes multinucleadas con formación de granulomas(de ahí sus otras denominaciones). Los adenomas de Hürthle son acúmulos encapsulados de este tipo de células (grandes, poligonales y eosinólas), pero no tienen el resto de componentes presentes en la tiroiditis crónica. La enfermedad de Graves, al igual que la tiroiditis crónica también cursa con bocio difuso y tiene inltración linfocitaria, pero a diferencia de ésta última presenta hipertroa e hiperplasia folicular, en lugar de atroa. Por otra parte, el tiroides está muy hipervascularizado.

234.

235.

1. El donepezilo actúa sobre la vía glutamatérgica y está indicado en fases avanzadas. 2. La presencia de las placas seniles en el estudio anatomopatológico es patognomónica. 3. La memantina es uno de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, indicado en grados levesmoderados. 4. La existencia de atroa cerebral en la TAC no implica la existencia de la enfermedad.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Las demencias son un ejemplo típico de patología multidisciplinar, pudiendo encontrarnos preguntas tanto en Psiquiatría como en Neurología o Geriatría. En este caso revisaremos algunos aspectos de la enfermedad de Alzheimer, la principal causa de demencia en nuestro medio. No hay que olvidar que se trata de un diagnóstico de exclusión, dado que no existen pruebas especícas para conrmar su presencia; la atroa cerebral es frecuente en muchas demencias pero no indica necesariamente la existencia de deterioro cognitivo. Incluso las anomalías histopatológicas no son especícas y pueden aparecen tanto en individuos sanos como en sujetos con otras demencias. Existen dos grupos de fármacos ocialmente aprobados para su uso en esta enfermedad: los inhibidores de la acetilcolinesterasa como el donepezilo, la rivastigmina o la galantamina, que se usan en fases iniciales, y los antagonistas glutamatérgicos como la memantina, indicados para fases avanzadas.

En el tratamiento de prevención de recaídas de un paciente con trastorno por dependencia del alcohol, se usan los siguientes fármacos, EXCEPTO:

1. 2. 3. 4.

Una de las armaciones siguientes sobre la enfermedad de Alzheimer es cierta:

Disulram. Naltrexona. Vareniclina. Acamprosato.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Tenemos dos líneas de tratamiento para prevenir recaídas en pacientes alcohólicos; por un lado los llamados “interdictores” bloquean el metabolismo del alcohol al inhibir la aldehído deshidrogenasa, lo que ocasiona la acumulación de un metabolite intermedio (acetaldehído), provocando cefalea, sudoración, rubefacción, taquicardia, disnea, náuseas y vómitos; el miedo a esta reacción (llamada efecto “Antabús” por ser éste el nombre comercial del fármaco) reduciría la probabilidad de consumo. La naltrexona y el acamprosato son dos “anti- craving” del alcohol que reducen el deseo por consumir actuando sobre el sisneurobiológico de “recompensa” a través de mecanismos diferentes (la

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