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Grupo CTO Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2016/17 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 02/16

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Ex Exaamen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues principio, pues si tiene que cambiar cambiar el cuaderno de de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga Tenga en cuenta que hay 34 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están est án colocadas en la hoja nal de este cuestionario. 3. Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel auautocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe rmar esta hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponcorresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutilizara su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de d e almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Una paciente de 59 años acude a Urgencias por disnea de inicio súbito asociada a dolor retroesternal opresivo en las últimas 48 horas. La analítica es normal, y en la gasometría presenta una pO2 de 60 mmHg y una pCO2 de 32 mmHg. Se solicita una TAC, que puede ver en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

3. Fractura de extremo extremo distal de radio. 4. Fractura de escafoides.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La historia clínica y la exploración física nos orientan hacia el diagnóstico que nos conrma la prueba de imagen, ya que el resto de soluciones no presentan dicha radiología y clínicamente los esguinces cursan con dolor dorsal o volar en la interlínea radiocarpiana, las fracturas de extremo distal de radio duelen en dicha localización, no en la tabaquera anatómica.

Neumomediastino. Embolia de pulmón. Disección aórtica. Masa mediastínica con imagen blástica en cuerpo vertebral.

4.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Esta pregunta no se puede fallar. Ante un cuadro de disnea de inicio brusco que curse con hipoxemia e hipocapnia se debe descartar en primer lugar embolia pulmonar. En este caso se aprecia un trombo de gran tamaño en la arteria pulmonar principa pri ncipall izquierda.

2.

denitivo?

1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. En el caso de la paciente anterior, anterior, ¿qué actitud debe adoptar?

Escayola durante 3 meses. meses. Agujas. Fijador externo. Osteosíntesis con 1 tornillo. tornillo.

Respuesta correcta: 4

1. Observación. 2. Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. 3. Cirugía urgente. 4. Mediastinoscopia.

COMENTARIO: Dado que se trata de una fractura intraarticular desplazada, el tratamiento ha de ser quirúrgico, siendo por ello mismo la osteosíntesis con 1 tornillo la técnica de elección, ya que las agujas son insucientes y el jador externo imposible de colocar.

5.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Recuerda que el tratamiento tratam iento de elección de un tromboembolismo pulmonar es la anticoagulación, siempre que no presente inestabilidad hemodinámica (disfunción de ventrículo derecho o daño miocárdico).

3.

Pregunta relacionada con la imagen nº 2. Analizando la radiografía, observamos que existe un desplazamiento de 2,5 mm entre los fragmentos. ¿Cuál será su tratamiento

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Varón de 55 de 62 años, bebedor de 1 cerveza diaria, que acude a su consulta por dolor epigástrico que irradia hacia hipocondrio derecho, ebre de 38ºC de 8 horas de

evolución, así como náuseas y vómitos alimentario-biliosos. La exploración física revelaba dolor abdominal en piso abdominal superior con defensa leve. La analítica demostró los siguientes datos: Hb 12.2 g/dl,

Pregunta relacionada con la imagen nº 2. Paciente varón de 27 años de edad, diestro, estudiante de medicina, que en el transcurso de un partido de fútbol sufre una caída con el

VCM 79 , leucocitos 18.000/mm3 con 79% neutrólos, plaquetas 298.000/mm3, glucosa

talón de la mano derecha. El paciente reere

dolor brusco en borde radial del carpo, que se exacerba con la presión del espacio delimitado por el abductor largo, extensor corto y largo del pulgar.. Asimismo, la presión del tubérculo del pulgar escafoides es dolorosa. Ante esta historia clínica y exploración física asociada, solicitamos una Rx simple AP de muñeca, que se muestra en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico que sospecha?

100 mg/dl, urea 30 mg/dl, creatinina 1.4 mg/ dl, GOT 56 U/L, GPT 92 U/L, GGT 80 U/L, bilirrubina total 2.9 mg/dl, fosfatasa alcalina 425 U/L, LDH 199 U/L, amilasa 68 U/ml, sodio 140, potasio 3.7. Aportaba una ecografía abdominal, realizada hace una semana, que era normal. Se realizó una RMN, que muestra la siguiente imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Esguince radiocarpiano dorsal. 2. Esguince radiocarpiano volar volar..

1. Colecistitis aguda. 2. Colangitis aguda.

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de entre los siguientes diagnósticos, le parece que aporta esta técnica y es responsable del problema del paciente?

3. Úlcera gástrica perforada. 4. Pancreatitis aguda biliar biliar..


1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: El paciente presenta una clínica compatible con colangitis aguda al tener ictericia, dolor en hipocondrio derecho y ebre. No se trata propiamente de una pancreatitis aguda en el momento actual dado que los valores de amilasa no superan 3 veces lo normal. La RMN RM N demuestra la existencia de múltiples coledocolitiasis (defectos de repleción en colédoco con dilatación de vía biliar.

6.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Se trata de un paciente con dolor abdominal que entre múltiples exploraciones termina realizándose una RMN. La imagen aportada es en secuencia T1 por lo que se observa a nivel n ivel abdominal no es líquido y, por tanto, no es ascitis. Si llama la atención una vesícula con múltiples defectos de repleción redondeados y pared uniforme lo que descarta a priori un carcinoma vesicular y si iría junto con la analítica del paciente de un cólico biliar a nivel de infundíbulo vesicular y sin afectación de vía biliar (al tener una bilirrubina normal).

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. A las 3 horas, el paciente presenta deterioro del estado general y deterioro de la función hemodinámica con TA de 90/32 mmHg y FC 110 lpm. La analítica demostró los siguientes datos: Hb 11,8 g/dl, VCM 79 , leucocitos 28.000/mm3 con 81% neutrólos, plaquetas

200.000/mm3, glucosa 154 mg/dl, urea 30 mg/ dl, creatinina 1.8 mg/dl, GOT 156 U/L, GPT 110 U/L, GGT 111 U/L, bilirrubina total 3,2 mg/dl, fosfatasa alcalina 625 U/L, LDH 100 U/L, amilasa 59 U/ml, sodio 143, potasio 3.9. En base al diagnóstico realizado en esta paciente, ¿cuál piensa que sería la actitud más CORRECTA en este momento? 1. 2. 3. 4.

8.

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. En relación con el diagnóstico que usted ha realizado, señale cuál de entre las siguientes actitudes es MENOS correcta en el manejo que requiere el paciente desde el principio: 1. 2. 3. 4.

Colecistectomía laparoscópica. Dieta absoluta y sueroterapia. sueroterapia. CPRE precoz. Somatostatina Somatostat ina iv.

Dieta absoluta. Metamizol iv. CPRE. Colecistectomía.



COMENTARIO: Se trata de un paciente con dolor abdominal en relación con una vesícula con múltiples defectos de repleción redondeados y pared uniforme lo que iría a favor de un cólico biliar a nivel de infundíbulo vesicular y sin afectación de vía biliar (al tener una bilirrubina bilir rubina normal. Por ello a priori al no existir obstrucción de vía biliar, mientras no ocurra no sería precisa una CPRE. Si que precisa dieta absoluta, analgesia y espasmolíticos y al tratarse de una litiasis sintomática precisará nalmente  nalmente una colecistectomía. colecistect omía.

COMENTARIO: El tratamiento más adecuado para una coledocolitiasis asociada a colangitis aguda, será la administración de sueroterapia, analgesia, antibioterapia de amplio espectro y, sobre todo, drenaje de la vía biliar mediante la realización de CPRE.

7.

Ascitis abdominal. Obstrucción pilórica por úlcera. úlcera. Cólico biliar biliar.. Carcinoma vesicul vesicular. ar.

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Varón de 46 años que acude a urgencias por epigastralgia y dolor en hipogastrio intensos de 3 horas de evolución, cefalea, febrícula de 37,2ºC y vómitos alimentario-biliosos. La analítica realizada en urgencias fue la siguiente: Hb 14.2 g/dl, leucocitos 9.100/mm3

9.

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Paciente de 51 años que sufre accidente de tráco con TCE. Atendido inicialmente por

la asistencia extrahospitalaria, lo encuentra con GSC 4 y midriasis izquierda. Es sedado, intubado y ventilado, revirtiendo la midriasis. A su llegada al hospital, se realiza un TC craneal que muestra un hematoma subdural izquierdo de 1 cm de espesor, con desplazamiento de línea media de 1,5 cm. Se realiza craneotomía urgente y se evacúa el hematoma, pero no se repone el hueso debido al edema cerebral

con 90% neutrólos, plaquetas 238.000/mm3,

glucosa 69 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina 1.3 mg/dl, albúmina 5.6 g/dl, GOT 200 U/L, GPT 212 U/L, GGT 128 U/L, bilirrubina total 1 mg/ dl, fosfatasa alcalina 198 U/L, LDH 87 U/L, amilasa 62 U/ml, sodio 138, potasio 4.4. Se realizan varias técnicas de imagen a lo largo del proceso, adjuntándose una de ellas. ¿Cuál,

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presente. Tras un mes de estancia en UVI y en planta, el paciente es dado de alta con una aceptable recuperación, de forma que es capaz de llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria con mínima ayuda. Seis meses

y alguna sibilancia aspiratoria. Se encuentra arrítmico a 103 lpm sin soplos. Abdomen sin hallazgos signicativos. Edemas. Ante este

cuadro clínico, ¿qué determinación analítica le parece MENOS relevante en la evaluación diagnóstica, durante la estancia en urgencias de este paciente?

después, acude la consulta y la familia reere

que lleva unas semanas más torpe con la mano izquierda, precisa más ayuda que antes en sus actividades y está más lento e incoherente.

1. 2. 3. 4.

En la exploración se conrma una paresia en

mano izquierda, que no tenía al alta. Se realiza un TC craneal que se muestra en la imagen. Señale la opción CORRECTA respecto al diagnóstico del paciente.


1. Se trata de un cuadro de hidrocefalia crónica del adulto con una sintomatología incompleta, por lo que el paciente requiere una derivación ventriculoperitoneal. 2. El paciente presenta un síndrome postraumático, por lo que requiere tratamiento con antipsicótico y antidepresivos 3. Se trata de un síndrome de trenado, propio de los pacientes con craniectomías descompresivas, donde existe un peor ujo sanguíneo cerebral en el hemisferio craniectomizado, y cuyo tratamiento es la colocación del hueso. 4. El paciente presenta un hematoma subdural crónico, que requiere evacuación mediante la reapertura de la herida quirúrgica.

COMENTARIO: Analizando el caso clínico, debemos extraer los datos más importantes: Numerosos factores de riesgo cardiovasculares (varón de edad, fumador, HTA, DM, dislipemia…). Edemas, disnea, oliguria y nicturia. Es decir, clínica sugestiva de insuciencia cardíaca. “Sobre todo por la noche”, reforzando lo anterior. Dado que estamos en urgencias, el motivo de consulta es la disnea y las pruebas complementarias nos acompañan (saturación baja, disminución del murmullo vesicular, etc), el diagnóstico de sospecha es una descompensación de su insuciencia cardíaca. Dada la clínica respiratoria, se trataría probablemente de un edema agudo de pulmón. Una vez hecha esta valoración global (y nunca antes), debemos analizar la radiografía de tórax. Si lo hacemos, nos encontramos inltrados pulmonares parahiliares, es decir, una imagen compatible con la sospecha diagnóstica. En cualquier caso, aunque no hubiese radiografía, la clínica era más que suciente para orientar el caso clínico. La pregunta nos pide señalar el dato menos relevante. Ante un edema agudo de pulmón, lo que no aportaría nada son los iones en orina.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El paciente presenta una complicación propia de los paciente craniectomizados, el síndrome del trenado. Se trata de un deterioro neurológico secundario a una disminución del ujo sanguíneo por inuencia de la presión atmosférica en el hemisferio que no está protegido por el cráneo. En el TC se aprecia la zona de la craniectomía a nivel o hundida y el sistema ventricular suele tener un tamaño normal, pudiendo existir un desplazamiento de línea media hacia el lado contralateral. El tratamiento consiste en la recolocación del hueso del cráneo.

10.

Péptido natriurético tipo B. Gasometría arterial. Iones en orina. Troponina.

11.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Hombre de 67 años de edad, fumador de 30 cigarrillos al día, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, en tratamiento farmacológico con amlodipino, metformina y simvastatina. Acude al servicio de urgencias

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Durante su estancia en urgencias, se realiza al paciente referido en la pregunta anterior una radiografía del tórax que se muestra en la imagen nº 6. Ante el cuadro clínico presentado y los hallazgos radiológicos descritos en este paciente, ¿cuál de las siguientes opciones terapéuticas le parece la más adecuada? 1. Administrar 20 mg de furosemida endovenosa. 2. Salbutamol en nebulización. 3. Administrar 100 mg de metilprednisolona endovenosa. 4. Ceftriaxona 2 g endovenoso cada 24 h.

reriendo disnea de medianos esfuerzos en el

último mes, edemas en miembros inferiores, nicturia y tos seca, sobre todo por las noches. En la exploración física presenta una TA 167/98 mmHg. FC 103 lpm, saturación capilar

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Pregunta encadenada con la número 5 de esta misma convocatoria (MIR 09- 10). En un edema pulmonar de origen cardiogénico, dicho

de oxígeno de 91%, taquipnea de 23 r.p.m.

Se objetiva una disminución severa del murmullo vesicular, hipoventilación en bases

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3. Nefropatía lúpica. 4. Glomerulonefritis con semilunas asociada a depósitos inmunes.

edema es debido a un aumento de la presión hidrostática en los capilares pulmonares. Dado que el corazón estaría fracasando en su función de bomba, el líquido se remansa en los capilares pulmonares, de donde se extravasa e inunda, literalmente, los alvéolos. Por este motivo, los inltrados tienen una distribución perihiliar, ya que en los vasos más cercanos a los hilios es donde se registran mayores presiones, dentro del árbol pulmonar. El manejo del edema agudo de pulmón requiere varias medidas: oxigenoterapia, paciente sentado, morna… Pero, sobre todo, debemos administrar diuréticos. Al aumentar la diuresis, disminuye la precarga y, con ello, el edema pulmonar será menor. A partir de ese momento, mejorará la oxigenación a nivel alveolar (respuesta 1 correcta).

12.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Pregunta vinculada a imagen de anatomía patológica donde se muestra una semiluna epitelial. La descripción del caso clínico se corresponde con un brote de glomerulonefritis extracapilar I, mediada por anticuerpos antimembrana basal glomerular. La enfermedad de goodpasture, la causa más frecuente de síndrome de goodpasture, equivale a la enfermedad por antimembrana basal glomerular. Aunque habitualmente cuando nos referimos a enfermedad de goodpasture se hace referencia a la asociación de hemorragia alveolar, glomerulonefritis extracapilar tipo I y anticuerpos anti membrana basal glomerular, puede utilizarse cuando hay afectación renal y AMBG ya que la afectación renal y pulmonar pueden no ocurrir de forma simultánea. Sin embargo, síndrome de Goodpasture, consensuado por la mayor parte de los autores, es equivalente a decir síndrome renopulmonar, denido como la asociación de hemorragia pulmonar e insuciencia renal aguda con hematuria. El resto de las respuestas son claramente erróneas, ya que ninguna de las patologías mencionadas se asocia se asocia a la presencia de anticuerpos antiMBG. La pregunta ha sido impugnada y anulada porque especican que el paciente no presenta hemorragia pulmonar.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Paciente que debuta con hipertensión arterial, edemas, hematuria, proteinuria moderada y ANCAS positivos. La imagen procede de la biopsia renal practicada. El estudio mediante inmunouorescencia no demuestra

anticuerpos antimembrana basal ni complejos inmunes. ¿Cuál sería su primer diagnóstico? 1. Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda postinfecciosa. 2. Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo pauciinmune. 3. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II. 4. Síndrome de Goodpasture.

14.


esofágica con alimentos, reere disfagia desde

hace 1 año, presenta antecedentes personales de asma alérgico y dermatitis atópica. En la exploración física no se aprecia nada relevante. En la esofagoscopia se observa la siguiente imagen con una mucosa esofágica atigrada. ¿Cuál de los siguientes procesos sospecharía?

COMENTARIO: Pregunta vinculada a imagen de anatomía patológica. En la microscopía óptica se observa proliferación extracapilar en forma de semiluna epitelial. Aunque en la imagen del ovillo no se puede saber a qué tipo de glomerulonefritis extracapilar corresponde en el enunciado nos informan de que el paciente tiene ANCA positivos (Compatible con extracapilar III), ausencia de inmunocomplejos (no es una extracapilar II) y ausencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular (No es una extracapilar I).

13.

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Realiza usted una esofagoscopia a un niño de 11 que ha presentado 2 episodios de impactación

1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Paciente de 42 años que debuta con hipertensión arterial, edemas, hematuria y proteinuria moderada. No se observa hemorragia pulmonar. El estudio mediante

Esofagitis cáustica. Esofagitis eosinofílica. Acalasia. Esófago de Barrett.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Una enfermedad que hasta ahora no han preguntado en el MIR, pero que deberías haber acertado, puesto que ya fue preguntada en el simulacro 23. La enfermedad que padece este niño es una esofagitis eosinofílica. Esta entidad se relaciona con procesos alérgicos a otros niveles, su prevalencia está aumentando durante los últimos años y el principal diagnóstico diferencial es el reujo gastroesofágico. Por eso nos dicen que padece asma alérgico y dermatitis atópica. El tratamiento se realiza con corticoides, y es típica la imagen endoscópica con “traquealización” del esófago

inmunouorescencia demuestra anticuerpos

antimembrana basal de conformación lineal y brinógeno en el espacio capsular de

Bowman. La imagen procede de la biopsia que se practica. ¿Cuál es su primer diagnóstico?

1. Síndrome de Goodpasture. 2. Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo pauciinmune.

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(se vuelve blanquecino y su imagen endoscópica recuerda la textura del interior de la tráquea).

15.

mayor parte de los casos. La respuesta incorrecta es la 4, ya que la presencia de microaneurismas en la arteriografía mesentérica noes propia de esta vasculitis, sino de otra mucho más temible, la panarteritis nodosa.

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Respecto a la patología que usted ha sospechado en la pregunta anterior, la toma de biopsias es fundamental, ya que le aportará información respecto a:

17.

Pregunta asociada a la imagen nº 10. Mujer de 78 años, con antecedentes de HTA, DM, histerectomía y bromialgia, que

consulta en la urgencia por cuadro clínico de pérdida de fuerza progresiva en hemicuerpo derecho. En la exploración, la paciente está perfectamente consciente, alerta, orientada,

1. Pronóstico: si encontramos menos de 20 eosinólos por campo de gran aumento, es de esperar que se resuelva espontáneamente en unas semanas. 2. Pronóstico: si encontramos más de 20 eosinólos por campo de gran aumento, el riesgo de malignización es muy elevado. 3. Tratamiento: si encontramos inltrado eosinólo en la mucosa, habrá que tratar con inhibidores de la bomba de protones. 4. Diagnóstico: si encontramos menos de 20 eosinólos por campo de gran aumento, podemos conrmar el diagnóstico.

se conrma dicha hemiparesia derecha a 3/5, junto con hiporreexia en dicho hemicuerpo;

la sensibilidad está conservada. La TA de 170/95, glucemias de 150mg/dl y saturación

de oxígeno de 97%. Se realiza la siguiente TC

craneal, siendo el diagnóstico MÁS probable: 1. 2. 3. 4.



COMENTARIO: El término de “esofagitis eosinofílica” debería haberte hecho sospechar que el diagnóstico denitivo será histológico. De lo contrario, difícilmente podrás ver los eosinólos que justican el nombre de la enfermedad. Por ello, la respuesta correcta es la 4.

16.

Infarto cerebral isquémico. Infarto cerebral hemorrágico. Meningioma cerebral. Metástasis cerebral.

COMENTARIO: El cuadro clínico es compatible con una focalidad neurológica de reciente comienzo, por lo cual ante este paciente que llegue a la urgencia siempre debemos realizar una prueba de imagen cerebral, preferentemente TC, pues lo más probable es que tenga una lesión que afecte a corteza cerebral, ya sea isquémica, infecciosa o tumoral. En esta TC lo que vemos es una colección hiperintensa (sangre fresca) en la corteza cerebral, por lo que el diagnóstico más probable es un hematoma intraparenquimatoso o infarto hemorrágico cerebral.

Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Paciente de 8 años que presenta dolor abdominal y articular, junto con un cuadro purpúrico limitado a extremidades inferiores. En relación a la enfermedad que probablemente presenta este paciente, es FALSA una de las siguientes armaciones:

18.

1. El pronóstico es, en la mayoría de los casos, favorable. 2. El tratamiento incluye los corticoides. 3. La mitad de los pacientes presentarán alteraciones del sedimento urinario. 4. La arteriografía mesentérica mostrará microaneurismas que son prácticamente especícos de la enfermedad.

Pregunta asociada a la imagen nº 10. En el paciente de la pregunta anterior, ¿cuál de las siguientes actitudes NO estaría indicada? 1. Mantener la TA en no más de 110/50. 2. Conrmar la correcta coagulación y recuento plaquetario del paciente, y si están alterados, corregirlos. 3. Manejo agresivo contra la hiperglucemia. 4. Si presenta crisis epilépticas, usar fenitoína.



COMENTARIO: La combinación de púrpura en miembros inferiores junto con dolor abdominal y articular en un niño de 8 años debe sugerirnos fuertemente una púr pura de Schonlein- Henoch. En muchos casos, podremos encontrar cierto grado de proteinuria y hematuria a nivel urinario, pero la mayor parte de las veces no tendremos insuciencia renal. La evolución suele ser favorable en la

COMENTARIO: Ante un paciente con un hematoma intraparenquimatoso debemos controlar enérgicamente todas las constantes, así como la glucemia, pues aumentos de la misma provocan más daño secundario en el cerebro. Hay que comprobar y corregir si está

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alterada la coagulación y agregación del paciente, para no favorecer el sangrado. También se deben tratar las posibles crisis epilépticas del paciente, si bien su uso proláctico es controvertido. El manejo de la TA debe ser correcto, pues hace tanto daño la HTA como la hipotensión arterial. En general se aceptan cifras de hasta 160/90, y lo que no se debe hacer es disminuir la misma mucho pues compromete la presión de perfusión cerebral y aumentaríamos el daño cerebral.

19.

un diagnóstico etiológico de certeza. En este caso, la causa más probable, ante un paciente anciano asintomático con una elevación aislada de fosfatasa alcalina, será una enfermedad de Paget. En el estudio de esta enfermedad, también debe hacerse una gammagrafía para el rastreo de las posibles lesiones. Una vez localizadas, se hará radiología simple para conrmar el diagnóstico. De hecho, en este caso clínico comienzan por mostrarnos una radiografía simple, donde nos encontramos un patrón trabecular muy irregular y una intensa esclerosis en las corticales, hallazgos muy típicos de la enfermedad de Paget ósea.

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Un paciente de 72 años que vive en un medio rural consulta por sordera a su médico, quien realiza la anamnesis, no encontrando otra sintomatología asociada alguna, salvo los dolores que atribuye como normales por la edad y una deformidad con molestias ocasiones de la pierna derecha, que se está arqueando progresivamente en los últimos años. En la exploración, aparte de la hipoacusia, detecta un arqueamiento de la pierna derecha con aumento de la temperatura evidente de la misma, sin crepitación ni limitación de la movilidad a nivel de la rodilla. En la analítica realizada, sólo se detecta una fosfatasa alcalina elevada, y aporta radiografía de hace 1 año que fue informada como “artrosis” con cortical engrosada y una trabeculación irregular (ver imagen). Señale la respuesta CORRECTA:

20.

Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Un paciente de 23 años de edad, asintomático, acude a consulta por habérsele detectado un ECG anómalo en un reconocimiento de empresa (ver imagen). El paciente está asintomático y la exploración física es normal. Señale cuál de las siguientes opciones es verdadera: 1. 2. 3. 4.

Se trata de un bloqueo completo de rama derecha. Se trata de un bloqueo completo de rama izquierda. El ECG muestra la presencia de una vía accesoria. El ECG muestra la presencia de una vía accesoria oculta.


1. Podría tratarse de una osteomalacia que causa deformidad en los huesos característica y elevación de la fosfatasa alcalina, por lo que se requiere la determinación de niveles de vitamina D y el tratamiento con suplementos. 2. Se trata de una artrosis de rodilla y de una osteoesclerosis como diagnóstico más probable, dada la edad. Pondría tratamiento con paracetamol y solicitaría una audiometría para indicar una prótesis auditiva. 3. Podría tratarse, como diagnóstico más probable, de un mieloma múltiple. Solicitaría la realización de una inmunoelectroforesis y una biopsia de médula ósea previa a iniciar tratamiento. 4. Parece tratarse de una enfermedad de Paget, que justicaría la sordera y la deformidad. Solicitaría un estudio con una gammagrafía ósea para estudio de extensión y radiografías selectivas para conrmar el diagnóstico, e indicaría tratamiento con un bifosfonato.

COMENTARIO: En este ECG, destaca un ensanchamiento del QRS, con un empastamiento al comienzo del mismo y un PR corto. Estas características electrocardiográcas son típicas de los síndromes de preexcitación, donde existe una vía accesoria que permite la llegada precoz del impulso eléctricoa una región del ventrículo. La despolarización precoz de esta zona ventricular se registra como ese empastamiento que hemos descrito al comienzo del QRS, conocido también como onda delta. Lógicamente, no se trata de una vía accesoria oculta (la respuesta correcta es la 3, no la 4), porque en una vía accesoria oculta no se verían alteraciones en el ECG basal, que sí apreciamos en este caso.

21.

Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Respecto al paciente anterior, señale la opción CORRECTA en referencia a su tratamiento: 1. Dado que está asintomático, se puede plantear seguimiento clínico sin empleo de ninguna medida terapéutica. 2. Es preferible el empleo de amiodarona por su efecto modulador sobre el nodo AV. 3. En este paciente, es probable la presencia de IAM antiguo septal. 4. Los fármacos antiarrítmicos de grupo Ic no son ecaces en el tratamiento.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La técnica más sensible para determinar lesiones óseas es la gammagrafía ósea con tecnecio. Ésta es una prueba con una gran sensibilidad, aunque con baja especicidad, ya que localiza fácilmente la lesión, pero no aporta datos que puedan orientarnos directamente hacia

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1. Practicar una artrodesis lumbar con hueso autólogo. 2. Antibioterapia parenteral. 3. Iniciar calcio más vitamina D y bifosfonatos. 4. Radioterapia.

COMENTARIO: En pacientes como éste, donde se trata de un hallazgo casual y el paciente está (y ha estado siempre) asintomático, el riesgo de muerte súbita es mínimo y por tanto no precisa tratamiento, sino únicamente observación. Otra cuestión sería que asociase arritmias o tuviese manifestaciones clínicas, en cuyo caso habría que plantearse la ablación de la vía accesoria con electrocatéter.

22.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El estudio microbiológico nos permite en muchos casos un diagnóstico etiológico. Si llegamos a identicar un germen causal, el tratamiento mediante antibioterapia parenteral según antibiograma sería la actitud terapéutica más adecuada en este caso. La antibioterapia intravenosa durante unas 4 a 6 semanas, y el reposo funcional en cama (para evitar una posible alteración neurológica) son el tratamiento de inicio a instaurar.Posteriormente, es posible la antibioterapia oral y la protección de la zona lumbar mediante un corsé/ortesis lumbar. No es descartable la existencia de gérmenes atípicos (discitis tuberculosa, candidiásica, brucelósica) en paciente inmunodeprimidos (quimioterapia), en cuyo caso el tratamiento sería especíco según el agente patógeno.

Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Paciente de 70 años con antecedentes de carcinoma de colon, intervenido quirúrgicamente y sometido a quimioterapia 2 meses antes, que acude a consulta reriendo lumbalgia progresiva que interere el

descanso. Exploración física: limitación marcada de movilidad lumbar y T 37,4º C. Presenta la siguiente radiografía reproducida en la imagen. ¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica MÁS correcta a llevar a cabo en esta situación? 1. 2. 3. 4.

24.

Gammagrafía ósea con MDP-Tec99m y galio. Tomografía por emisión de positrones (PET). Biopsia y examen patológico y microbiológico. Determinar marcadores tumorales de neoplasia de colon.

1. Se observa una placa rosada circular y áreas puntiformes pigmentadas. 2. La morfología podría ser compatible con un carcinoma basocelular supercial. 3. La morfología podría ser compatible con un pioderma gangrenoso. 4. El tratamiento sería cirugía o imiquimod tópico.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: En un paciente oncológico, sometido a quimioterapia reciente, y que se presenta con ebre y lumbalgia, debemos sospechar la existencia de una discitis infecciosa. En la imagen a la que nos reere la pregunta (una radiografía simple en proyección lateral de la columna lumbar), deberíamos observar: 1) la morfología de las vértebras lumbares, que puede alterarse en presencia de metástasis (no es el caso de la imagen), y 2) la morfología de los discos (espacios) intervertebrales (que sí está alterado). Está claro que el espacio entre la tercera y la cuarta vértebra lumbares ha desaparecido. Este patrón de afectación discal es típico de la discitis infecciosa (rápida destrucción del espacio discal). Aunque es posible que nos planteemos realizar al paciente varias pruebas complementarias para descartar la afectación neoplásica (gammagrafía, resonancia, revisión de marcadores tumorales, e incluso PET), la biopsia (posiblemente mediante punción guiada por TAC) permitirá tomar muestra para estudio microbiológico (sobre todo) y anatomopatológico (secundariamente).

23.

Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Varón de 60 años que, desde hace un año, presenta una lesión asintomática que no cura tras tratamiento con antifúngicos. Señale la FALSA respecto a la imagen:

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Es lógico que no se haya curado la lesión con antifúngicos, porque se trata de un epitelioma basocelular. Desde luego es correcto lo que dice la respuesta 1 (la lesión básica es una placa, coloración rosada y morfología circular, donde efectivamente se aprecian pigmentaciones puntiformes). El EBC supercial puede ser extirpado o también tratarse mediante inmunoterapia tópica, el imiquimod en crema, que produce una respuesta inmunitaria local frente a las células tumorales. La respuesta válida es la 3. La morfología no es compatible con un pioderma gangrenoso, que sería una lesión ulcerada.

Pregunta vinculada a la imagen nº 13. En el caso previamente expuesto, ¿cuál es la actitud terapéutica más adecuada?

25.

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Mujer de 46 años, que vive en un lugar de La Mancha, acude a urgencias en el mes de agosto. Reere que, tres días antes, de manera brusca, comienza con ebre de 40°C,

acompañada de cefalea intensa, y hoy nota

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la aparición, de manera diseminada, de las lesiones que se exponen en la porción inferior de la fotografía, que también afectan palmas y plantas. En la exploración se observa, además de estas lesiones, en cara posterior de muslo derecho, otra lesión, mostrada en la porción superior de la fotografía. El examen físico no reveló otras anomalías. Los análisis revelaron una hemoglobina de 14,1 gr/dL, leucocitos 4.300 mm3, con discreta linfopenia, GOT 68 U/L. GPT 47 U/L. Las radiografías de tórax fueron normales. ¿Cuál es el agente etiológico que verosímilmente condiciona el cuadro? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La enfermedad que se describe es una Fiebre Botonosa Mediterránea. Es coherente con los factores de riesgo: ocurre en verano y en medio rural. Es coherente con el cuadro clínico: ebre alta, cefalea intensa, alteración leve de enzimas hepáticos y exantema cutáneo que característicamente afecta a las palmas y a las plantas. También es coherente con la fotografía que se facilita en la cual se ve una lesión compatible con mancha negra: úlcera necrótica de pequeño tamaño rodeada de un halo eritematoso. Por tanto la respuesta correcta es que esta enfermedad está producida por Rickettsia conorii y que el tratamiento de primera elección es doxiciclina. Borrellia burdogferi es el agente causal de la enfermedad de Lyme. Se transmite por picadura de garrapata, al igual que la Fiebre Botonosa Mediterránea, pero no tiene mancha negra y la afectación cutánea inicial no es en forma de exantema generalizado. La afectación cutánea de la primera fase es una lesión “en diana” denominada eritema cronico migrans. Bartonella henselae produce la enfermedad por arañazo de gato y lesiones cutáneas de tipo “vascular” en pacientes infectados por VIH (la denominada angiomatosis bacilar). No es compatible con el cuadro clínico y fotográco que se describe. Coxiella burnetii produce la denominada Fiebre Q: no tiene lesiones cutáneas. El cuadro agudo suele ser una neumonía atípica acompañada de hepatitis y el cuadro crónico una endocarditis sobre válvula aórtica con hemocultivos negativos.

Borrelia burgdorfer i. Bartonella henselae. Rickettsia conorii. Coxiella burnetii.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La enfermedad que se describe es una Fiebre Botonosa Mediterránea. Es coherente con los factores de riesgo: ocurre en verano y en medio rural. Es coherente con el cuadro clínico: ebre alta, cefalea intensa, alteración leve de enzimas hepáticos y exantema cutáneo que característicamente afecta a las palmas y a las plantas. También es coherente con la fotografía que se facilita en la cual se ve una lesión compatible con mancha negra: úlcera necrótica de pequeño tamaño rodeada de un halo eritematoso. Por tanto la respuesta correcta es que esta enfermedad está producida por Rickettsia conorii y que el tratamiento de primera elección es doxiciclina. Borrellia burdogferi es el agente causal de la enfermedad de Lyme. Se transmite por picadura de garrapata, al igual que la Fiebre Botonosa Mediterránea, pero no tiene mancha negra y la afectación cutánea inicial no es en forma de exantema generalizado. La afectación cutánea de la primera fase es una lesión “en diana” denominada eritema cronico migrans. Bartonella henselae produce la enfermedad por arañazo de gato y lesiones cutáneas de tipo “vascular” en pacientes infectados por VIH (la denominada angiomatosis bacilar). No es compatible con el cuadro clínico y fotográco que se describe. Coxiella burnetii produce la denominada Fiebre Q: no tiene lesiones cutáneas. El cuadro agudo suele ser una neumonía atípica acompañada de hepatitis y el cuadro crónico una endocarditis sobre válvula aórtica con hemocultivos negativos.

26.

27.

Varón de 18 años que consulta por dicultad

para la marcha. El paciente entra en la consulta y presenta marcha caracterizada por elevación de las rodillas y arrastre de ambos pies. Interrogado, el paciente presenta torpeza en el uso de las manos desde hace

unos 2 años, con dicultad para el manejo de objetos pequeños. En ocasiones reere dicultad para soltar objetos que sostiene

con fuerza. En su examen, llama la atención la inexpresividad facial y ptosis de ambos párpados. Se advierte, además, marcada debilidad de la musculatura intrínseca de ambas manos y de los dorsiexores de ambos

pies. La percusión de la eminencia tenar con

el martillo de reejos provoca contracción de

la musculatura persistente durante 1 segundo tras el golpe (ver imagen). Señale, de entre las siguientes, su principal sospecha diagnóstica:

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. En estas circunstancias, el tratamiento más adecuado para esta enferma es: 1. 2. 3. 4.

Pregunta asociada a la imagen nº 16.

1. Distroa de cinturas. 2. Enfermedad de motoneurona tipo atroa musculoespinal. 3. Distroa miotónica tipo II. 4. Distroa miotónica tipo I.

Doxiciclina. Cotrimoxazol. Gentamicina. Ceftriaxona.

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y, a continuación, vómitos incoercibles. No tiene antecedentes patológicos de interés. Toma anticonceptivos orales desde hace un par de años. Cuando llega a urgencias, está obnubilada, tiene una intensa fotofobia y persisten los vómitos. En la exploración neurológica no se observan focalidades. Se realiza una TC craneal (ver imagen). ¿Cuál es la causa de los síntomas de la paciente?

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Pregunta fácil. Un clásico del examen. Se trata de una distroa miotónica tipo I, un trastorno neuromuscular caracterizado por atroa muscular y debilidad, asociado a miotonía y alteraciones sistémicas. El cuadro más característico es el de una enfermedad que comienza en la adolescencia o juventud con debilidad importante de las manos y, frecuentemente, pie caído. Es una de las infrecuentes formas de distroa muscular con afectación predominantemente distal, así como de los músculos del cuello. Los pacientes muestran una facies característicamente alargada y con expresión de tristeza, acentuada por el hundimiento de las sienes secundario a la atroa de maseteros y temporales, siendo común la luxación de mandíbula. Es común la ptosis bilateral. Es característico la asociación con el fenómeno de miotonía, o dicultad para la relajación muscular. Es especialmente ostensible en las manos (dicultad para relajar el apretón de manos) y se demuestra por percusión muscular con el martillo (clásicamente en la eminencia tenar). La imagen a la que se reere la pregunta muestra dicho fenómeno. La debilidad y la miotonía empeorarán con el frío. La miotonía congénita ocurre en el primer año de vida de hijos de madres afectas de distroa miotónica, y cursa con retraso mental, pie zambo, alteraciones faciales e infecciones respiratorias de repetición. El resto de opciones no cursan con miotonía.

28.

1. Hemorragia parenquimatosa de probable origen hipertensivo. 2. Hemorragia parenquimatosa en contexto de malformación vascular. 3. Hemorragia subaracnoidea con un componente parenquimatoso asociado, secundario a la ruptura de un aneurisma intracraneal. 4. Hemorragia subdural aguda.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La clínica de la paciente sugiere hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos, disminución del nivel de consciencia). En la imagen se observa una colección hiperdensa temporal derecha adyacente a la arteria cerebral media derecha junto con sangre en el espacio subaranoideo. La presencia de esta colección parenquimatosa adyacente a la arteria sugiere que la causa de esta hemorragia es la ruptura de un aneurisma a este nivel. Fíjese que además se observan signos radiológicos de hipertensión intracraneal (ausencia de surcos, desdiferenciación sustancia gris-blanca).

Pregunta asociada a la imagen nº 16. Respecto a la pregunta anterior, ¿cuál es la causa del trastorno y cómo la conrmaría?

30.

1. Degenerativa. Solicitaría un electromiograma. 2. Paraneoplásica. Solicitaría anticuerpos antionconeuronales. 3. Genética en el seno de deleción del cromosoma 4. Solicitaría cariotipo. 4. Genética por expansión triplete CTG en cromosoma 19. Solicitaría test genético.

que acude a la consulta reriendo dolor lumbar de 2 meses de evolución, junto con ebre vespertina

de 37,5-38ºC que cede con la administración de ibuprofeno. La paciente presenta un mal control de la presión arterial con cifras de 160/90 mmHg, e hiporexia con pérdida de 6 kg de peso. En la exploración física, destaca una importante palidez cutáneo-mucosa. Se solicita una RMN de abdomen (ver imagen) y una analítica sanguínea que muestra: hemoglobina: 8.6 g/L (12.0– 15.5). Testosterona 0,87: nmol/L (0,22-2,90). Dehidroepiandrosterona sulfato: 1,2 µmol/L (0,3- 3,5), 17-OH-progesterona: 5,4 nmol/L (0,00-4,80), cortisol basal: 1022,00 nmol/L (171,00-536,00), actividad de renina plasmática: 0,10 µg/L/h (1,5- 5,7), aldosterona: 337,80 pmol/L (111,00 - 860,00), CEA: 0,45 µg/L (0,00 - 5,00), CA 19.9: 12,70 UI/L (0,00 - 37,00), CA 125: 7,59 UI/L (0,00 - 35,00), AFP: 0,93 U/L (0,00 - 9,00) y una analítica de orina que muestra: normetanefrinas 2,07 umol/24h (0,00 3,00), metanefrinas 0,49 umol/24h (0,00 - 2,00), cortisol orina 201,00 nmol/24h (55,00 - 280,00). ¿Cuál de las siguientes es cierta en el manejo es esta paciente?

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Pregunta fácil, de respuesta directa si se ha identicado el trastorno del paciente. La miopatía está causada por mutaciones en el gen que codica la proteincinasa de la distroa miotónica, localizado en el cromosoma19q13.3. En esta región suele haber 5- 30 repeticiones de trinucleotidos CTG. En los casos de enfermedad existe una expansión de centenares o incluso miles de repeticiones. Por ello el análisis de ADN es la prueba diagnóstica denitiva.

29.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Paciente de 65 años, sin antecedentes de interés,

Pregunta vinculada a la imagen nº 17. Una mujer de 35 años está paseando por la calle, cuando, de repente, presenta una intensa cefalea holocraneal, seguida de una pérdida transitoria del nivel de consciencia

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1. La imagen es sugestiva de una adenoma suprarrenal que, dado el tamaño, debe intervenirse. 2. La presencia de un cortisol plasmático elevado conrma el diagnóstico de un síndrome de Cushing suprarrenal. 3. Ante la sospecha de una metástasis, debe procederse a la PAAF de la lesión. 4. Probablemente, el tratamiento de la patología de la paciente incluye la cirugía y el mitotane.

En el caso de precisar ingreso se empleará gentamicina iv, mientras que si no tiene criterios de riesgo, podremos emplear tratamiento ambulatorio con cexima v.o durante 10- 14 días.

32.


1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: La imagen muestra una gran masa heterogénea en el área suprarrenal. Ante el síndrome constitucional que presenta de la paciente, el gran tamaño de la lesión (6cm) y el aumento en la cifras de cortisol, el diagnóstico más probable es el de carcinoma suprarrenal. El tratamiento incluye la cirugía de lesión y en los casos de lesiones de gran tamaño el tratamiento adyuvante con mitotane. El carcinoma suprarrenal suele diagnosticarse en estadíos avanzados y tener un pronóstico desfavorable.

31.

Pregunta vinculada a la imagen nº 19. El paciente de la pregunta anterior es derivado a consultas de nefrología, donde se realiza una ecografía renal y una CUMS que se puede ver en la imagen adjunta. ¿Qué se observa en la imagen? Reujo vesicoureteral grado I. Reujo vesicoureteral grado II. Reujo vesicoureteral grado IV. Reujo vesicoureteral grado V.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: En la imagen se observa que el contraste llega a los cálices sin dilatarlos, por lo que nos encontramos ante un reujo vesicoureteral grado II. Ante la presencia de una ITU febril en lactantes, se debe hacer una evaluación posterior para valorar la presencia de alteraciones renales que expliquen la infección. Puede verse reujo hasta en un 30% de las infecciones urinarias. Para ello se realizará en primer lugar una ecografía renal, para ver la morfología y la presencia de daño renal en un primer momento, y posteriormente suele valorarse la realización de una CUMS (cistouretografía miccional seriada) para ver la presencia de reujo.

Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Lactante de 5 meses que acude a urgencias con clínica de ebre e irritabilidad desde hace 48 horas. Los padres, además, reeren

que durante las últimas 24 horas rechaza las tomas. En la exploración, el niño está bien hidratado y perfundido, con una exploración normal. Se hace un sedimento urinario, donde se observa piuria y bacteriuria. ¿Cuál sería la actitud adecuada?

33.

1. Ingreso y antibioterapia intravenosa con ampicilina y gentamicina. 2. Ingreso con antibioterapia intravenosa con gentamicina. 3. Observación hasta que se reciba el urocultivo y el antibiograma, para no crear resistencias. 4. Tratamiento ambulatorio con cexima v.o durante 14 días.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La infección urinaria en el lactante es un cuadro que típicamente puede aparecer con sintomatología muy variada. Ante un lactante con un cuadro de ebre sin foco claro con irritabilidad, vómitos o rechazo de las tomas, debemos sospecharla y tomar una muestra de orina para descartar que haya una infección subyacente. Ante una ITU febril de un neonato se debe emplear doble antibioterapia con ampicilina y gentamicina iv durante 5 días para después completar el tratamiento vía oral hasta completar 14 días. Si el niño es mayor de 3 meses, no será necesaria la antibioterapia intravenosa y el ingreso, salvo que tenga mal estado general, aparezcan criterios de sepsis o deshidratación, o signos de insuciencia renal.

Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Paciente de 60 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y sobrepeso, que acude al médico de cabecera por palpitaciones, pérdida de peso, temblor distal y aumento en el número de deposiciones en los últimos meses. Su tratamiento habitual consiste en enalapril y metformina. Se realiza una analítica sanguínea, que muestra TSH 0,003 mUI/L, T4 libre 8,7 pmol/L (9,0 - 19,0), anticuerpos antitiroideos positivos en títulos débiles. Respecto a esta paciente: 1. Es posible que la paciente esté tomando por su cuenta T3. 2. Probablemente presente una tiroiditis subaguda. 3. Lo más probable es que la paciente presente una atireosis congénita. 4. Está indicado realizar una ecografía de tiroides, dado que la gammagrafía no es concluyente.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La imagen muestra una gammagrafía silente. Ante la presencia de hipertiroidismo (TSH

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2. Los proteoglicanos de matriz extracelular del cartílago hialino son macromoléculas formadas por proteínas y glicosaminoglicanos. 3. El condrocito vive en un medio acidótico e hipóxico y emplea la glucólisis anaerobia para producir energía. 4. Los sinoviocitos tipo A son similares a macrófagos, y son fagocíticos.

disminuida) con T4 normal-baja en una paciente con sobrepeso y con pérdida de peso, sin antecedentes de dolor cervical que hagan pensar en una tiroiditis subaguda, debe sospecharse la toma subrepticia de hormona tiroidea, en este caso T3. La determinación de T3 apoyaría este diagnóstico.

34.

Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Varón de 38 años, remitido a consulta de Endocrinología por cuadro clínico de 3 meses de evolución, consistente en diplopía, nerviosismo, palpitaciones, pérdida de peso y temblor distal, con los siguientes resultados en la analítica solicitada por el Médico que remite al paciente: TSH 8.10uU/mL (0.355.50), T4 libre 3.10ng/dl (0.89 - 1.76), T3 libre 8.9 pg/ml (2.3 - 4.2). Dentro de las pruebas complementarias solicitadas para realizar el diagnóstico diferencial, destaca la que se muestra en la imagen adjunta. Respecto a la patología que presenta el paciente:

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Esta pregunta hace referencia a aspectos especícos de la estructura articular. El tejido cartilaginoso es un tipo de tejido conjuntivo especializado de consistencia algo rígida formado por células y matriz extracelular. Carece de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. El cartílago hialino es el más frecuente (presente en tráquea, fosa nasal, bronquios, costillas y huesos largos) y está formado principalmente por agua, en un 60% lo cual es una característica que le diferencia de otros tipos de cartílago como el cartílago elástico (pabellón auricular, conducto auditivo externo, trompa auditiva, epiglotis y laringe) y el cartílago broso (discos intervertebrales, inserción de tendones y ligamentos al hueso, sínsis púbica). El agua ocupa del 65 al 80 % del peso total del cartílago articular, dependiendo de la carga y la presencia o ausencia de cambios degenerativos. La resistencia a las cargas de presión depende de la presión de agua y el tamaño de la matriz, lo cual a la vez se debe a la concentración de proteoglicanos. Además, el agua contribuye a la lubricación y el transporte de nutrientes. Por ello la respuesta falsa es la 1 al armar que su composición principal es el colágeno. También está formado por una red de bras de colágeno tipo II y proteoglicanos producidos por los condrocitos. En la matriz extracelular del cartílago articular maduro, las bras de colágeno tipo II constituyen el 50 % del peso seco y los colágenos tipo V, VI, IX, X y XI representan solo pequeñas cantidades. Los proteoglicanos constituyen el 12 % del peso total del cartílago articular y son las mayores macromoléculas que ocupan los intersticios dentro de las bras colágenas (respuesta 2 correcta). Los glicosaminoglicanos contienen grupos carboxilo y/o grupos sulfatos (queratán sulfato y condroitín sulfato) con carga negativa siendo la responsable de la gran anidad de este tejido por el agua, lo cual ayuda a resistir las cargas compresivas. Los condrocitos representan solo el 2 % del volumen total del cartílago articular normal y son sus únicas células. Su metabolismo se afecta por factores mecánicos y químicos como son: mediadores solubles (factor de crecimiento e interleukinas), composición de la matriz, cargas mecánicas, presiones hidrostáticas y campos eléctricos. Por la baja concentración de oxígeno en la que existen los condrocitos, su metabolismo es fundamentalmente anaerobio y en un medio (matriz extracelular) donde predominan las moléculas ácidas, es decir, acidótico e hipóxico. Por ello la respuesta 3 es correcta. La respuesta 4 es también correcta: los sinoviocitos A expresan marcadores hematopoyéticos (CD14, CD16,

1. Inicialmente está indicado el tratamiento con metimazol para controlar la función tiroidea. 2. El tratamiento con betabloqueantes es de escasa utilidad. 3. La SHBG es típicamente normal en estos pacientes. 4. El tratamiento con análogos de somatostatina puede ser de utilidad.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El paciente presenta un cuadro de hipertiroidismo central por un macroadenoma hiposario (imagen) productor de TSH. El diagnóstico diferencial entre otras patologías se realiza con el síndrome de resistencia a hormonas tiroideas. En los adenomas hiposarios productores de TSH la SHBG está típicamente aumentada (respuesta 3), como en todos los hipertiroidismos endógenos. El tratamiento inicial se realiza con betabloqueantes (respuesta 2) para control de síntomas, siendo los antitiroideos de escasa utilidad (respuesta 1) por riesgo de aumentar la TSH y estimular el crecimiento tumoral en respuesta a la disminución de los niveles circulantes de T4 libre y T3 libre. El tratamiento nal de elección es la cirugía transesfenoidal, no obstante la octreótida ha demostrado ser ecaz en el control del hipertiroidismo (responden al fármaco más del 90% de los pacientes) y del crecimiento tumoral (disminución de tamaño en más del 50% de los casos), y se puede emplear como paso previo a la cirugía o después de la misma si no se ha producido la curación.

35.

Señalar la respuesta FALSA sobre las características de una articulación sinovial: 1. El cartílago articular hialino está formado fundamentalmente por colágeno.

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CD68) acordes con la estirpe monocito- macrófago con función fagocítica. Por ello se consideran macrófagos tisulares. Los sinoviocitos tipo B son similares a broblastos con función secretora y sintética.

36.

COMENTARIO: Aunque esta pregunta es habitual en el apartado de la epilepsia, conviene siempre recordar la diferencia entre crisis parciales y generalizadas, que corresponde a la siopatología de las mismas: un foco en las parciales, toda la corteza en las generalizadas. La preservación de la conciencia diferencia las crisis parciales simples (se preserva) y complejas (se altera). La duración de ambos tipos de crisis es variable, no siendo un matiz claramente diferenciador.Así mismo, aunque puede existir aura en los dos tipos de crisis, pero es más frecuente en las crisis parciales. Por otra parte, los signos motores están presentes en las crisis parciales motoras, cuyo origen se encuentra en el lóbulo frontal.

Una mujer de 32 años reconoce beber alcohol a diario. Suele tomar un par de cañas de cerveza de 5,5° de graduación al mediodía y un vaso de vino con la cena (de unos 12°). Suponiendo que

cada caña contiene 200cc y cada vaso de vino 150cc, ¿qué diría sobre su patrón de consumo? 1. Que no es peligroso, dado que no nos mencionan problemas derivados del mismo. 2. Que ocialmente se consideraría un consumo excesivo, considerando su sexo. 3. Que habría que solicitar marcadores analíticos para poder calicar el consumo. 4. Que esa cantidad no implica riesgo alguno con independencia del sexo del paciente, dado que consume a diario, lo que genera tolerancia.

38.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: En el caso del consumo de alcohol diferenciamos dos elementos: (1) la cantidad consumida y (2) las consecuencias del consumo. En el caso del abordaje cuantitativo se dene como consumo excesivo una cantidad tal que de ser superada aumenta la probabilidad de sufrir problemas derivados del consumo y se ha denido como un consumo diario de 40g de alcohol en varones y 25g en mujeres, debiendo realizarse los promedios necesar ios en casos de consumo irregular. En casos de consumos esporádicos se dene como consumo excesivo la ingesta de 50g (40g) de alcohol en un mismo día en varones (mujeres), si se repite al menos una vez por semana. La persistencia en el consumo ante la evidencia de problemas derivados del mismo (médicos, laborales, sociales) es lo que dene al abuso/consumo perjudicial de alcohol, mientras que la existencia de una pérdida de control sobre el consumo asociada o no con signos de tolerancia/abstinencia dene a la dependencia del alcohol. La fórmula para calcular los gramos de alcohol multiplica la cantidad ingerida (en dL) por la graduación y por la densidad del alcohol (0’8); en este caso 32g OH/día, por lo que al ser mujer se considera una cantidad excesiva.

1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: El síndrome del uno y medio es debido a lesiones unilaterales sucientemente grandes en la protuberancia como para afectar el fascículo longitudinal medial y el núcleo del sexto par y/o la formación reticular paramedial pontina de ese lado. De este modo, el paciente presentará una clínica de oftalmoplejia internuclear, asociando una limitación de la mirada conjugada al lado de la lesión. A efectos prácticos, el paciente perderá todos los movimientos horizontales del ojo del lado afecto y la aducción del ojo del lado sano (uno y medio).

La diferencia entre crisis parciales y crisis generalizadas es: 1. La conservación de la conciencia en las crisis parciales y la pérdida en las generalizadas. 2. La mayor duración de las crisis generalizadas frente a las crisis parciales. 3. La presencia de aura en las crisis generalizadas y la ausencia de aura en las parciales. 4. En las crisis parciales, existe un foco anómalo de neuronas que disparan de forma incontrolada, mientras que en las crisis generalizadas es toda la corteza cerebral la que dispara de forma anómala.

Oftalmoplejia internuclear derecha. Oftalmoplejia internuclear izquierda. Síndrome del uno y medio derecho. Síndrome del uno y medio izquierdo.


39. 37.

Varón hipertenso y fumador, de 72 años de edad, que acude al servicio de urgencias por episodio de visión doble de instauración súbita y 2 días de evolución. El nivel de consciencia es normal. En la exploración, muestra una parálisis completa de los movimientos horizontales del ojo derecho y una limitación de la aducción del ojo izquierdo, conservando la abducción de ese ojo. Los movimientos oculares verticales y el parpadeo están conservados. ¿Qué tipo de lesión presenta el paciente?

Paciente de 52 años, que acude por somnolencia diurna y fatiga desde hace unos meses. La familia comenta que últimamente tiene cierto deterioro intelectual, con respuestas vagas y confusas. Es fumador de 1 paquete/día y consume 75 g/día de alcohol. La analítica y el hemograma son normales, y la gasometría muestra una PaCO2 de 43 mmhg y una Pa O2 de 67 mmHg. La espirometría es normal, al igual que el gradiente alveolo-arterial. La ventilación voluntaria máxima está alterada. Usted diagnosticaría: 1. Fibrotórax. 2. Espondilitis anquilosante.

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3. Síndrome de obesidad-hipoventilación. 4. Miopatía crónica.

1. 2. 3. 4.



COMENTARIO: Es una pregunta difícil, en la que se nos pide un diagnóstico sindrómico y posteriormente etiológico, para lo que hay que relacionar todos los datos. En primer lugar, nos jamos en los síntomas del paciente (somnolencia diurna, fatiga, deterioro intelectual) y en la gasometría (hipoxemia con PaCO2 en los límites superiores de la normalidad), los cuales encajan dentro de un síndrome de hipoventilación crónica (por tres posibles mecanismos: alteración del impulso respiratorio, defectos en el sistema neuromuscular respiratorio y alteración del aparato ventilatorio). En segundo lugar, tenemos que averiguar el proceso que está produciendo esta hipoventilación, y para ello nos dan tres parámetros: espirometría, gradiente alvéolo- arterial y la ventilación voluntaria máxima. La espirometría y el gradiente se alteran en los defectos del aparato ventilatorio (pared torácica, vías respiratorias y pulmones), pero no en los trastornos neuromusculares (tales como la miopatía crónica) ni del impulso respiratorio. La ventilación voluntaria máxima consiste en hacer hiperventilar al sujeto 30 segundos. En los trastornos neuromusculares, el paciente no consigue mantener la hiperventilación durante tanto tiempo.

40.

COMENTARIO: La presencia de un pH de 7.50 habla a favor de una alcalosis. Acto seguido, debemos distinguir si es de origen respiratorio o metabólico: Alcalosis respiratorias: Son secundarias a hiperventilación, con PaCO2 por debajo de lo normal. Alcalosis metabólicas: Se caracterizan por un incremento del bicarbonato sérico. En este caso, no nos dan la cifra de bicarbonato, por lo que no podemos saber si la alcalosis tiene o no un componente metabólico. Sin embargo, la PaCO2 es de 16 (normal de 35- 45 mmHg), por lo que claramente se trata de una alcalosis respiratoria.

42.

Una de las siguientes pruebas para estudiar la sensibilidad de las bacterias NO es cuantitativa: 1. Difusión en agar con discos de antibiótico. 2. Macrodilución en caldo. 3. Difusión en agar con tiras de gradiente de antibiótico. 4. Microdilución en caldo.

La circulación se divide en dos circuitos complementarios. Por un lado, la circulación sistémica o general, que es aquella en la que el corazón izquierdo, una vez oxigenada la sangre, la bombea a todos los órganos del cuerpo, y la circulación pulmonar, aquella en la que el corazón derecho bombea la sangre hacia los pulmones para su oxigenación. En relación a la circulación pulmonar, señalar la opción CORRECTA:

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Una pregunta muy difícil. No te preocupes si la has fallado. El uso de discos de antibiótico sirve para comprobar si existe o no un halo de inhibición alrededor de los mismos. De este modo, se pone a prueba la resistencia de las bacterias a los diferentes antimicrobianos.

1. Maneja un volumen minuto superior al que maneja el sistémico. 2. Maneja igual volumen minuto que el sistémico, pero a presiones superiores. 3. Maneja el mismo volumen minuto que el sistémico y a las mismas presiones. 4. Presenta una menor resistencia que el circuito sistémico.

43.

En el estudio de un paciente con insuciencia

renal, ¿cuál de los siguientes datos es MENOS sugestivo de lesión tubular? 1. 2. 3. 4.


Poliuria. Acidosis metabólica con anión gap normal. Cilindros hemáticos. Piuria.


COMENTARIO: La circulación menor o pulmonar es constituida por un circuito de bajas presiones, en comparación con el árbol arterial sistémico. En cuanto al volumen minuto, debes recordar que el gasto cardíaco derecho es similar al izquierdo, por lo que debe ser el mismo que el de la circulación mayor.

41.

Insuciencia respiratoria hipocápnica. Alcalosis metabólica. Acidosis respiratoria. Alcalosis respiratoria.

COMENTARIO: Los cilindros hemáticos indican daño glomerular, y más concreto habitualmente síndrome nefrítico. El resto de datos que aparecen son catacterísticos de las enfermedades de afectación intersticial.

44.

Si un paciente tiene una gasometría arterial respirando aire ambiente de pH 7,50; PO2 110; PCO2 16, el diagnóstico es:

-14-

Respecto a la tuberculosis extrapulmonar, señale la opción FALSA:

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1. La meningitis tuberculosa suele afectar a la base encefálica, dañando diversos pares craneales. 2. La meningitis tuberculosa debe ser tratada con terapia antituberculosa y esteroides. 3. Los abscesos fríos que pueden acompañar al mal de Pott suelen precisar drenaje, junto al tratamiento antituberculoso. 4. La tuberculosis intestinal debe diferenciarse de la enfermedad inamatoria intestinal.

COMENTARIO: La actinomicosis es una infección causada por la actinobacteria Actinomyces israelii, también conocida como “la enfermedad más frecuentemente mal diagnosticada”. Produce infecciones de origen dental y gastrointestinal, frecuentemente en el área cérvico- facial, que drenan un material “en gránulos de azufre”. En el pulmón forma una masa torácica que destruye la pared costal y puede producir síndrome de vena cava superios. La afectación pélvica suele ser secundaria a DIUs. Su tratamiento se realiza con penicilina ó amoxicilina durante largos periodos (6 a 12 meses). La cirugía puede ser necesaria si la enfermedad es extensa.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Una pregunta difícil, ya que hace referencia a aspectos muy particulares sobre las diferentes formas de tuberculosis. Merece la pena recordar lo que dice la respuesta 4: la afectación digestiva (que suele ser una ileítis) puede confundirse fácilmente con una enfermedad inamatoria intestinal (sobre todo con la enfermedad de Crohn). También debes recordar que, cuando se produce una meningitis tuberculosa, tiende a afectar a las cisternas de la base, produciendo sintomatología a nivel de los pares craneales. Sin embargo, lo que se explica en la respuesta 3 no es correcto. Los abscesos fr íos no suelen precisar drenaje y, en general, ceden adecuadamente con tratamiento antituberculoso.

45.

47.

1. El cloranfenicol no previene las recidivas. 2. El noroxacino es capaz de erradicar el estado de portador, incluso si existen litiasis biliares. 3. La leucopenia es más común que la leucocitosis. 4. Las “manchas rosadas” suelen manifestarse cuando empieza la ebre.


Indique cuál de las siguientes estructuras forma parte de la pared de las bacterias Gram negativas, pero no de las Gram positivas: 1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Una pregunta un tanto compleja, puesto que hace referencia a un pequeño detalle que es difícil apreciar. Las “manchas rosadas” aparecen en coincidencia con el pico máximo de ebre, no al comienzo de ésta. Un exantema parecido, también rosado y coincidente con los picos febriles, es el que aparece en la enfermedad de Still del adulto.

PBP (Penicillin Binding Protein). Ácidos micólicos. Peptidoglucano. Lipopolisacárido (también denominada endotoxina).

48.


Los corpúsculos de Heinz que aparecen en los sujetos con décit de G1-6-fosfato deshidrogenasa

eritrocitaria (señalar lo que es FALSO):

COMENTARIO: Las PBP son comunes a ambos tipos de bacterias, de hecho son la diana de las penicilinas, pero forman parte de la membrana de la célula, no de la pared bacteriana. Los ácidos micólicos sólo están presentes en las bacterias ácido- alcohol resistentes. El peptidoglucano está presente (aunque con diferente complejidad) en la pared bacteriana de Gram positivos y de Gram negativos. Sin embargo, el lipopolisacárido es una estructura exclusiva de las bacterias Gram negativas. Clásicamente se denominaba endotoxina y es la estructura que se une a los receptores Toll- like de tipo 4 para desencadenar la cascada de activación de la inmunidad innata que conduce al paciente a la situación de sepsis o de shock séptico.

46.

Señale la FALSA respecto a la ebre tifoidea:

1. Son un dato especíco en este trastorno. 2. Se presentan también en otras anemias enzimopénicas. 3. Pueden presentarse en sujetos con Hb Zürich. 4. Se pueden visualizar en tinción con Giemsa.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Una pregunta aparentemente difícil, pero en realidad regalada. Sólo puede haber una opción falsa, y las respuestas 2 y 3 dicen que los cuerpos de Heinz pueden aparecer en otras enfermedades… Por ello, al menos una de las dos debe ser cierta, lo que hace que la 1 sea falsa con toda seguridad (aunque tus conocimientos sean nulos sobre el tema). Se pueden observar en algunas talasemias alfa o en determinadas hemoglobinopatías inestables (opciones 2 y 3 correctas), al teñirlas con diferentes tinciones (opción 4 correcta). Por ello, su hallazgo es poco especico de una patología en particular (opción 1 falsa).

Es FALSO acerca de la actinomicosis: 1. La forma más frecuente es la cervicofacial. 2. La actinomicosis pulmonar ocasiona destrucción costal y síndrome de vena cava superior. 3. Se asocia a dispositivos intrauterinos. 4. Se trata con anfotericina B.

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49.

¿Cuál de los siguientes NO es criterio de causalidad? 1. 2. 3. 4.

52.

Secuencia temporal. Efecto dosis-respuesta. Demostración experimental. Signicación estadística.

1. 2. 3. 4.


COMENTARIO: Aunque las cinco respuestas posibles son capaces de producir distintos tipos de daño hepático, el paracetamol, típicamente, produce una hepatitis fulminante con necrosis centrolobulillar (respuesta correcta 1). Recuerda que, en la intoxicación por este fármaco, el antídoto de elección es la N- Acetil- Cisteína, detalle muy preguntado en el MIR.

¿Qué es el signo de Pemberton? 1. Existencia de un asa intestinal superior al estómago que da el aspecto de un neumoperitoneo en una radiología de abdomen. 2. La aparición de plétora facial, mareo y síncope al elevar los brazos por encima de la cabeza en grandes bocios retroesternales. 3. La aparición de tos al estimular táctilmente el interior del conducto auditivo externo. 4. Auscultación de chasquido sincrónico con el latido cardíaco, y que se oye mejor en decúbito lateral izquierdo cuando existe neumomediastino.

53.

COMENTARIO: La aparición de plétora facial, mareo y síncope al elevar los brazos por encima de la cabeza en grandes bocios retroesternales es lo que se conoce como signo de Pemberton.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Al contrario de lo que dice la respuesta 2, la proporcionalidad entre la PaCO2 y la PaO2 es inversa. Cuando aumenta la PaCO2, es porque estamos hipoventilando, y precisamente la hipoventilación es una causa de hipoxemia. Por tanto, a mayor PaCO2, menos PaO2 (relación INVERSAMENTE proporcional).

Señale cuál de las siguientes hormonas ejerce su acción a través de los receptores de 7 dominios transmembrana: 1. 2. 3. 4.

Señale la respuesta INCORRECTA sobre la concordancia ventilación-perfusión pulmonar: 1. La sangre que procede de los vértices tras el intercambio gaseoso tiene una PaO2 más alta y una PaCO2 más baja que la de las bases. 2. El contenido de O2 en la sangre es directamente proporcional a la PaCO2. 3. El aumento de la PaCO2 a menudo se compensa con un incremento de la ventilación total por minuto. 4. Tanto la ventilación como la perfusión son mayores en los alvéolos de las bases que en los de los vértices.


51.

Paracetamol. Halotano. Sulfamidas. Tetraciclinas.


COMENTARIO: Los criterios de causalidad no son de gran importancia en el MIR, a pesar de esto es import ante que os suenen y sobretodo que tengáis en cuenta que la signicación estadísica NO es un criterio de causalidad.

50.

Uno de los siguientes fármacos se asocia a necrosis hepática centrolobular grave, por mecanismo tóxico, cuando se ingiere en dosis altas:

GH. Insulina. TSH. Prolactina.

54.

¿Cuál de las siguientes situaciones se asocia con diarreas importantes? 1. Hipocalemia, TA normal, potasio urinario <25 mEq/l, bicarbonato sérico alto. 2. Hipocalemia, TA alta, renina baja, aldosterona alta. 3. Hipocalemia, TA normal, potasio urinario <25 mEq/l, bicarbonato sérico bajo. 4. Hipocalemia, TA alta, renina baja, aldosterona baja.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Las hormonas ejercen sus acciones mediante la unión a distintos receptores de membrana, citosólicos o intranucleares. Entre los receptores de membrana, existen hormonas que presentan receptores de 7 dominios, unidos a proteínas G que conllevan la generación de AMP cíclico, como PTH, ACTH, TRH, TSH, somatostatina y glucagón. La insulina actúa sobre receptores unido a una tirosin quinasa, la GH y prolactina a través de receptores de citocinas.


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57.

COMENTARIO: Una pregunta aparentemente difícil, pero en realidad sencilla, ya que puede resolverse por lógica, descartando opciones: La diarrea implica una pérdida de líquido, por lo que no producirá hipertensión. La presión arterial debería estar normal o, si es muy grave, baja. Esto descarta las opciones 2 y 4. La diarrea implica pérdida de bicarbonato a través de las heces, por lo que produce acidosis metabólica, con lo que el bicarbonato descenderá en sangre. Respuesta 1 descartada.

55.

La amiloidosis es un proceso de difícil diagnóstico clínico, ya que requiere un alto índice de sospecha. No obstante, desde el punto de vista histológico, es más sencillo una vez que se obtiene material para estudio anatomopatológico. Señale la respuesta INCORRECTA en relación con esta enfermedad: 1. Si se tiñe con rojo Congo, se observa una birrefringencia verde manzana con el microscopio de luz polarizada. 2. Habitualmente, se toman muestras histológicas a partir de punción aspirativa de grasa abdominal. 3. La amiloidosis primaria puede distinguirse de la secundaria por la resistencia de la tinción al permanganato potásico. 4. En la miocardiopatía amiloide familiar, el depósito amiloidótico sería AA, a diferencia de la amiloidosis primaria, donde es AL.

La función más importante de las isoformas FGF-1 y FGF-2 de los factores de crecimiento broblástico (FGFs) es:

1. Estimular la síntesis de colágeno y la proliferación de los broblastos. 2. Estimular la síntesis de colágeno y la proliferación de los queratinocitos. 3. Estimular la síntesis de colágeno y la migración de los queratinocitos. 4. Estimular la angiogénesis.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La miocardiopatía amiloide familiar ocurre por mutación del gen de la transtirretina.


58.

COMENTARIO: Los factores de crecimiento broblásticos (FGF) incrementan el índice de actividad mitótica y la síntesis del ADN. Esto facilita la proliferación de varias células precursoras que forman el tejido conectivo. También tiene relación con la angiogénesis tumoral. Las funciones que se mencionan entre las cinco opciones son todas atribuibles a los FGF. Sin embargo, la pregunta nos especica las isoformas FGF- 1 y FGF2, especialmente implicadas en la angiogénesis y en el estímulo del tejido de granulación, incluso más que otros factores de crecimiento endotelial, como VEGF o PDGF. Respuesta correcta 4.

56.

1. 2. 3. 4.

Cuerpos de Schaumann. Cuerpos de Hamazaki-Wesenberg. Células gigantes con inclusiones citoplasmáticas. Granulomas con un aro central de necrosis.


La lesión del nervio mediano afectará a todos los siguientes músculos, EXCEPTUANDO a uno. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa, aunque la presencia de granulomas no es patognomónica, ya que estas estructuras pueden aparecer en muchas otras enfermedades. Señale cuál de los siguientes hallazgos histopatológicos NO esperaría encontrar en esta enfermedad:

COMENTARIO: Esta es una pregunta clásica de Histología que quizá recuerdes de la Facultad. Los granulomas de la tuberculosis presentan necrosis caseosa central, lo cual no ocurre en los de la sarcoidosis.

Pronador cuadrado. Flexor común supercial de los dedos. Flexor radial del carpo. Braquial.

59.

Señale la opción FALSA respecto a la respuesta inmune: 1. La respuesta humoral se desarrolla por los linfocitos B, bajo la coordinación de los linfocitos TH2. 2. La respuesta celular se desarrolla por los linfocitos T citotóxicos, macrófagos y NK bajo la coordinación de los linfocitos TH1. 3. En ocasiones, el encuentro con el antígeno puede conducir a un fenómeno contrario al de respuesta inmune, conocido como tolerancia, aunque no tan especíca como aquella.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Una pregunta relativamente difícil sobre la inervación del miembro superior. El músculo braquial anterior es inervado por el nervio musculocutáneo, lo mismo que el bíceps. Debes recordar que este nervio es el llamado “nervio perforante”,porque perfora en su trayecto al músculo coracobraquial, o “músculo perforado”,al que también inerva.

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4. Los anticuerpos que participan en la respuesta secundaria timo-dependiente son la IgG, la IgE y la IgA.

de la anestesia puede desplazar al oxígeno alveolar, produciendo la llamada hipoxia por difusión. Esto puede evitarse parando la administración de óxido nitroso aproximadamente de 4 a 5 minutos antes de la salida de la anestesia y mediante la aplicación de oxígeno al 100 % durante este tiempo.


62.

COMENTARIO: La tolerancia inmunológica es exactamente igual de especíca que la respuesta inmune. La única diferencia es que en ella, en lugar de producirse una estimulación del sistema, éste no reacciona contra el antígeno en cuestión. Sin embargo, en cuanto a especicidad son idénticas, las dos basadas en la interacción HLA- TCR.

60.

1. 2. 3. 4.

La ataxia de Friedreich es una enfermedad neurodegenerativa. Su herencia se debe a la expansión en un número excesivo de repeticiones de un triplete de nucleótidos. ¿Qué es verdadero respecto a esta enfermedad?

COMENTARIO: La vancomicina es un glicopétido que carece de capacidad anaerobicida. Su principal indicación es el tratamiento de infecciones por cocos grampositivos, especialmente indicada cuando existe alergia a los betalactámicos o cuando el microorganismo ha desarrollado resistencias frente a estos. Se debe recordar que el ertapenem es un carbapenem que no posee utilidad frente a Pseudomonas.

63.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: No debemos confundir el mecanismo mutacional de la expansión de tripletes, con un patrón de herencia concreto. Es decir existen enfermedades por expansión de tripletes con herencia ligada al X, autosómica dominante y autosómica recesiva. En el caso de la ataxia de Friedrich es de herencia autosómica recesiva, por lo que la respuesta correcta es la 3.

Paciente varón de 76 años con antecedentes de HTA, en tratamiento crónico con tiacidas. Acude a urgencias porque la familia dice que le encuentra “raro”. En el control analítico obtenido se evidencia: Na 123 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Cr 1 mg/dl, urea 40 mg/dl. En la exploración física presenta signos de depleción de volumen. ¿Cuál es la causa más probable de la hiponatremia que presenta? 1. 2. 3. 4.

Hiponatremia por diuréticos. SIADH. Insuciencia cardiaca. Síndrome pierde sal.


Indique cuál de los siguientes anestésicos generales puede producir más fácilmente una hipoxia por difusión postoperatoria: 1. 2. 3. 4.

Piperacilina-tazobactam. Vancomicina. Cefoxitina. Ertapenem.


1. Afecta predominantemente al sexo femenino, al ser de herencia ligada al cromosoma X. 2. Las enfermedades por expansión de tripletes presentan típicamente un patrón de herencia autosómica recesiva. 3. De padres sanos pueden surgir hijos sanos, enfermos y portadores. 4. Como la mayoría de enfermedades neurodegenerativas genéticas, se hereda con un patrón de herencia mitocondrial.

61.

¿Cuál de los siguientes antibióticos carece de actividad frente a las bacterias anaerobias?

COMENTARIO: Pregunta típica de diagnóstico diferencial de hiponatremia. Para este tipo de preguntas es importante buscar los antecedentes del paciente y la situación hídrica. En este caso, el paciente está deshidratado y ha estado tomando tiacidas, y además es mayor, hecho que asocia fuertemente a efectos secundarios de tiacidas. El otro cuadro compatible con la descripción descrita es el sídrome pierde sal cerebral, que se caracteriza por elevada natriuresis y deshidratación en el contexto habitualmente de un ACV, factor que no presenta en este caso.

Metoxiurano. Ciclopropano. Enurano. Óxido nitroso.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: No debes preocuparte si has fallado esta pregunta. La anestesiología no es una asignatura frecuente en absoluto, aunque durante las últimas convocatorias ha aparecido alguna pregunta. La salida de grandes volúmenes de óxido nitroso durante los 5 a 10 primeros minutos de la recuperación

64.

-18-

Los siguientes fármacos tienen efecto antiarrítmico. No obstante, sólo uno de ellos se emplea exclusivamente como fármaco antiarrítmico:

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1. 2. 3. 4.

Diltiacem. Verapamil. Difenilhidantoína. Propafenona.

COMENTARIO: La pregunta se contesta sencillamente apreciando que el control anticoagulante del acenocumarol se realiza en clínica mediante el tiempo de protrombina normalizado (INR), cuyo rango terapéutico habitual es 2- 3.

67.


mucopurulenta hemorrágica. ¿Qué sospecha usted?

Pregunta bastante sencilla que no debe ofrecerte ni nguna dicultad. El verapamil y el diltiacem son calcioantagonistas. Tienen propiedades antiarrítmicas, pero también pueden estar indicados en la cardiopatía isquémica, puesto que son antianginosos. La fenitoína pertenece al grupo Ib de los antiarrítmicos, pero también es muy utilizado como antiepiléptico. La digoxina se utiliza en la brilación auricular rápida por su efecto bloqueante del nodo AV.Sin embargo, también se emplea con otros nes, como en la insuciencia cardíaca, por su carácter inotrópico positivo. La propafenona pertenece al grupo Ic de los antiarrítmicos. Es especialmente útil en la cardioversión de la brilación auricular, en pacientes sin cardiopatía estructural. También puede emplearse en arritmias asociadas al WPW.

65.

1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Una pregunta sencilla. Como sabes, las causas más frecuentes de cervicitis son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. En ambos casos, la secreción es purulenta, aunque ésta es más abundante cuando se trata de un gonococo. Sin embargo, en este caso nos ofrecen un dato extra que nos ayuda a orientar la etiología: el carácter hemorrágico de la secreción. Este dato orienta mucho más a Chlamydia que a gonococo, por lo que la respuesta correcta es la 4.

68.

1. La calcitonina estimula la resorción ósea y la reabsorción tubular de calcio y fósforo. 2. La paratohormona inhibe la reabsorción tubular de fósforo. 3. La síntesis de calcitriol se produce en el riñón. 4. El calcitriol inhibe la secreción de paratohormona.

Pasteurella multocida. Aeromonas hydrophila. Bacteroides melaninogenicus. Brucella sp.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El colecalciferol o vitamina D3 se sintetiza en la piel bajo la acción de la luz solar y es la fuente más importante para la obtención de esta vitamina. Posteriormente se sintetiza en el hígado la 25- hidroxivitamina D3 o calcifediol, que bajo el estímulo de la paratohormona, se transforma en 1,25- dihidroxi- vitamina D3 o calcitriol en el riñón, que es el metabolito más activo de la vitamina D. El calcitriol ejerce un feed- back negativo sobre la secreción de PTH. En relación a ésta última, entre sus acciones destacan el estímulo de la resorción ósea y de la reabsorción de calcio en el riñón, así como un descenso en la reabsorción tubular de fósforo. La calcitonina es una hormona hipocalcemiante, y entre sus acciones guran la inhibición de la resorción ósea y de la reabsorción tubular de calcio y fósforo (respuesta correcta 1).

COMENTARIO: Aunque la mordedura de gato es la que más se asocia con la infección por Pasteurella, no debes descartarla porque nos hablen de un perro. De hecho, nos están describiendo el signo típico de esta infección: celulitis alrededor de la mordedura, aparte de los cocobacilos gramnegativos, por lo que la respuesta correcta es la 1.

¿De cuál de los siguientes fármacos NO se suele realizar la determinación de las concentraciones plasmáticas en la práctica clínica? 1. 2. 3. 4.

Señale cuál de las siguientes armaciones sobre

el metabolismo fosfocálcico es INCORRECTA:


66.

Infección por Gardnerella. Sílis. Gonorrea. Infección por C. trachomatis.


Una mujer de 40 años acudió a Urgencias por presentar una lesión dolorosa, enrojecida y caliente en la pierna. Tres días antes, había sido mordida por su perro. Se drenó un absceso y el examen del pus reveló pequeños cocobacilos gramnegativos. ¿Cuál de los siguientes es el más probable agente causal de esta infección? 1. 2. 3. 4.

Paciente de 27 años que reere disuria, leuc orrea

Acenocumarol. Gentamicina. Digoxina. Fenitoína.

69.


-19-

¿Cuál es la probabilidad de transmitir la enfermedad a un descendiente de un paciente afecto de una enfermedad de herencia autosómica recesiva?

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1. 2. 3. 4.


50%. 25%. 33%. Necesitamos conocer los datos del otro progenitor o, al menos, los datos de prevalencia de heterocigotos en la población, para poder estimar esta probabilidad.

COMENTARIO: La precarga se identica con el volumen telediastólico ventricular. Simplicando, todo lo que haga que los ventrículos “se llenen más de lo normal” va a conseguir un incremento en la precarga, lo que dentro de los márgenes que establece la Ley de Frank- Starling conlleva un incremento e la “fuerza de contracción” de la bra miocárdica. Así, para aumentar la precarga pueden ser útiles: Incrementar la volemia (expansión de volumen). Aumentar el tono venoso (contracción de la musculatura lisa que existe en la pared venosa, lo que se puede identicar como un descenso en la “compliance” venosa). Posición de Trendelemburg para incrementar el retorno venoso. La contracción de los músculos de las extremidades que “comprimen” las venas aumentando el retorno venoso (“bomba muscular”). Disminuir la frecuencia cardiaca (para aumentar el tiempo de llenado ventricular). Aumentar la fuerza de contracción auricular. Mejorar la distensibilidad ventricular (con fármacos lusotropos como betabloqueantes y calcioantagonistas).

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Las enfermedades con herencia autosómica recesiva, requieren que el individuo presente en los dos alelos del gen afecto mutaciones causantes de la enfermedad. La probabilidad de transmitirla puede calcularse si se conocen los datos de los dos progenitores o estimarla en base a los datos epidemiológicos de individuos sanos portadores (heterocigotos) en la población.

70.

Señalar la armación verdadera acerca de la

célula NK (LGL): 1. Es una variedad de célula B productora de Ac que ha llegado al nal de su diferenciación. 2. Pertenece a un grupo de linfocitos con capacidad intrínseca para reconocer y destruir ciertas células tumorales o infectadas por virus. 3. Es una subpoblación de células T que reducen la respuesta inmunológica de otras células T o B. 4. Son células fagocíticas que tapizan los sinusoides hepáticos.

72.

1. 2. 3. 4.


COMENTARIO: Pregunta difícil de farmacología, no te preocupes si la has fallado. El captopril es un IECA utilizado fundamentalmente en el tratamiento de la insuciencia cardiaca, IAM, HTA y nefropatía diabética. Sus efectos secundarios más importantes son: Tos. Insuciencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o en estenosis de la arteria renal principal en un monorreno. Angioedema. Glomerulonefritis membranosa. Hiperpotasemia. Estos efectos son reversibles y desaparecen con la retirada del fármaco. También se ha descrito neutropenia. Está contraindicado durante el embarazo porque es un fármaco teratógeno. El captopril no incrementa la producción de EPO, como tampoco lo hace ningún IECA. Lo que sí se produce, aunque a largo plazo, es una mayor producción de renina, lo que se asocia a la pérdida de parte de la ecacia antihipertensiva.

La precarga cardiaca aumenta cuando se produce: 1. 2. 3. 4.

GN membranosa. Hiperpotasemia. Estimulación de la producción de eritropoyetina. Angioedema.


COMENTARIO: Los términos LGL y linfocito NK (células agresoras naturales o Natural Killer) son sinónimos. Las células denominadas linfocitos granulares grandes (LGL) constituyen el 5- 15% de las células mononucleadas de la sangre periférica en personas normales, tienen un tamaño algo superior al de los típicos linfocitos pequeños y una granulación azuróla en su citoplasma. Los LGL son muy importantes en los primeros momentos de una infección vírica, cuando el virus se está multiplicando y todavía no se ha desarrollado la respuesta de linfocitos T. Su misión, considerada como perteneciente al sistema de inmunidad natural, la infección hasta que el sistema de linfocitos T se encuentre plenamente operativo. Otra de las funciones de las células LGL es la de destruir las células que carezcan de HLA clase I, lo que constituye un mecanismo de defensa frente a células tumorales, al dejar de expresar estas moléculas.

71.

Son efectos secundarios del tratamiento con captopril, EXCEPTO:

Una disminución del ujo sanguíneo coronario. Una disminución de la complianza venosa. Un aumento de la contractilidad miocárdica. Una disminución de la postcarga.

73.

-20-

Se ha establecido, mediante medidas estadísticas de asociación, la relación entre

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la musculatura lisa, lo que contribuye al aumento del tamaño uterino. Estriol: es el estrógeno característico de la gestación. Es su síntesis interviene el feto, por lo que es un marcador de bienestar fetal. β- HCG: acción similar al LH. Se utiliza para diagnóstico de embarazo. Sus valores aumentan durante el primer trimestre, alcanzando el máximo alrededor de la 10ª semana. Su principal acción es el mantenimiento del cuerpo lúteo hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona. Lactógeno placentario: tiene una acción contrainsular que asegura el suministro de glucosa al feto (RC- 4). Se encuentra en relación con la masa placentaria, por lo que va en aumento a medida que transcurre la gestación.

múltiples polimorsmos HLA y enfermedades

en humanos. Respecto a la asociación HLA y enfermedad, señale la CORRECTA: 1. 2. 3. 4.

HLA-DQ6 y enfermedad celíaca. HLA-A29 y síndrome de Behcet. HLA-DR4 y artritis reumatoide. HLA-DR15 y narcolepsia.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La asociación entre HLA y enfermedad suele establecerse mediante métodos estadísticos que básicamente se basan en observar que la prevalencia de una determinada variante HLA es mayor de forma estadísticamente signicativa en pacientes afectos de una determinada enfermedad que la que cabría esperar en la población a la que pertenecen.

74.

76.

¿Cuál es la aneuploidía más frecuente en embriones humanos? 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Trisomía 18. Trisomía 21. Trisomía 13. Trisomía 16.

Etosuximida. Sulfonamidas. Isoniacida. Carbamacepina.



COMENTARIO: La carbamazepina es un inductor enzimático que disminuye los niveles en plasma de muchos fármacos (incluso de sí mismo, lo que se conoce como fenómeno de autoinducción). Otro fármaco con un efecto farmacocinético parecido típico del MIR es la rifampicina. No debes confundirte con la isoniacida, que es hepatotóxico por efecto directo sobre los hepatocitos, pero no inductor.

COMENTARIO: La trisomía más frecuente en el estudio de embriones humanos es la trisomía 16, aunque parece ser incompatible con la vida.

75.

En un paciente epiléptico con niveles estables de fenitoína en sangre, tras administrarle uno de los siguientes fármacos, disminuyen dichos niveles. Señale cuál es el fármaco que, con mayor probabilidad, ha originado este efecto:

¿Qué es CORRECTO respecto a la función endocrina de la placenta? 1. Los valores de gonadotropina coriónica humana (HCG) son máximos a las 30-35 semanas de gestación. 2. Los valores de beta-HCG inferiores a la media pueden ser marcador bioquímico de cromosomopatía. 3. El lactógeno placentario tiene una estructura similar a las hormonas LH, FSH y TSH, compartiendo con ellas la subunidad alfa. 4. El lactógeno placentario permite mayor disponibilidad de glucosa al feto.

77.

Paciente de 18 meses que, desde hace un año, ha padecido múltiples episodios de otitis, sinusitis y tres episodios de neumonía. El seguimiento por el pediatra pone de maniesto dicultad para

ganar peso. El diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4.

Deciencia de IgA. Enfermedad de Bruton (agammaglobulinemia). Síndrome variable común de inmunodeciencia. Inmunodeciencia combinada y severa.



COMENTARIO: Aunque es un tema poco preguntado últimamente, debes prestar atención a las funciones de la placenta. La placenta es capaz de sintetizar distintas hormonas durante el embarazo: Progesterona: la placenta la sintetiza hacia la 10- 12 semana (antes se encarga el cuerpo lúteo). Mantiene los cambios durante la gestación, por ejemplo relaja

COMENTARIO: Ante un cuadro de infecciones típicas de inmunodeciencia humoral que debuta a los 6- 12 meses debemos pensar siempre en la agammaglobulinemia de Bruton.

78.

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Un varón de 79 años sufre un síncope mientras realiza una pequeña carrera al intentar alcanzar el autobús. En la exploración física, destacan

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un pulso débil y un soplo sistólico intenso en segundo espacio intercostal derecho, que se irradia de manera ascendente. ¿Qué patología sospecha? 1. 2. 3. 4.

permeabilidad de la circulación ar terial colateral. Si el color se recupera entre 8- 14 segundos se considera el resultado dudoso. Por encima de 15 segundos el resultado es negativo. 5. Este procedimiento se repite liberando la arteria radial. 6. De este modo comprobamos la circulación colateral, antes de realizar la punción arterial.

Comunicación interventricular postinfarto. Insuciencia mitral. Estenosis aórtica. Insuciencia aórtica.

80.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Ante un soplo sistólico irradiado a carótidas como es este caso, lo primero que hay que pensar es en una estenosis aórtica (EAo). Además nos hablan de un pulso débil que es otra de las características de la EAo: pulso parvus et tardus. El síncope es una de las manifestaciones de la EAo y suele ser de esfuerzo ante una incapacidad del corazón de aumentar el gasto cardiaco ante la obstrucción que tiene a la eyección de la sangre, por lo que no llega suciente sangre al cerebro y se produce el síncope. Acordaros que lo típico del soplo de la insuciencia mitral es que se irradie a axila. El de la miocardiopatía hipertróca suele oirse mejor en borde esternal izquierdo, no se irradia a carótidas y lo característico es que nos dijeran que se incrementa con el Valsalva o la bipedestación. La insuciencia aórtica es un soplo diastólico.

Paciente mujer de 68 años, ex fumadora, con antecedentes de hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo 2, de 3 años de evolución. Hace 5 meses, presentó un infarto de miocardio anterolateral extenso Killip III que cursó con brilación ventricular primaria. Fue sometida

a intervencionismo coronario percutáneo, implantándose un stent farmacoactivo sobre una lesión inicialmente oclusiva en la descendente anterior proximal, a las 6 horas del inicio de los síntomas. La fracción de eyección al alta hospitalaria fue del 32%, indicándose

tratamiento con AAS, carvedilol, enalapril, clopidogrel y eplerenona. Usted visita a la paciente 5 meses más tarde. Se ha encontrado bien, con disnea de muy grandes esfuerzos, y el ECG que le practica muestra ritmo sinusal a 72 lpm con un QRS de 90 ms. Aporta un ecocardiograma, realizado la semana previa a su visita, donde destaca un ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con una función sistólica del 32%. En relación al manejo de esta paciente,

¿cuál le parece la proposición más CORRECTA? 79.

Durante una exploración clínica vascular, el test de Allen nos capacitaría para valorar la integridad de: 1. 2. 3. 4.

1. Debe añadirse al tratamiento verapamil en dosis antianginosas. 2. Se debe indicar un desbrilador automático implantable (DAI). 3. Se beneciaría de un resincronizador. 4. Habrá que plantearse un trasplante cardiaco.

Las arterias palmares y sus ramas. Las arterias carótidas. Las arterias vertebrales. La arteria central de la retina.



COMENTARIO: Según las recomendaciones la paciente tiene clara indicación decolocarle un DAI como prevención primaria, ya que 40 días post infarto de miocardio la función sistólica persiste severamente deprimida. No tiene indicación de resincronizador porque no cumple todos los criterios; está muy poco sisntómatica y el QRS es estrecho. No tendría ningún sentido añadirun calcio- antagonista no dihidropiridínico en esta paciente e incluso podría se perjudicial al ser inotrópico negativo. No hay que plantearse el trasplante en este caso.

COMENTARIO: La nalidad del test de Allen es determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables. Se realiza de acuerdo con los siguientes pasos: 1. Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los cambios de color, pidiendole al paciente que apriete el puño. 2. Usando los dedos índice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el ujo sanguíneo arterial de la mano, pidiéndole al paciente que abra y cierre la mano varias veces. 3. La palma de la mano debe tener un color pálido, al no tener ujo arterial. 4. Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar si aparece el tiempo que tarda el color de la palma en reaparecer: Para considerar el test positivo el color de la palma de la mano debe recuperarse en 7 segundos, lo cual asegura la

81.

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Paciente de 60 años que acude a consulta de cardiología, remitido por su médico de cabecera, para estudio de cuadro sincopal, sin otra sintomatología acompañante. En la exploración física no hay ningún dato reseñable. Se le practica un electrocardiograma que resulta normal, por lo que se decide practicarle un Holter, que demuestra la existencia de ondas P que

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esporádicamente no conducen a los ventrículos. Según este registro, ¿cuál sería su diagnóstico? 1. 2. 3. 4.

83.

Bloqueo AV de primer grado. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. Bloqueo AV completo.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Una pregunta sencilla sobre los bloqueos AV.Expliquemos brevemente en qué consiste cada uno: Primer grado: Prolongación del PR. Todas las ondas P conducen. Segundo grado: Algunas P conducen, otras no. Existen dos subtipos: Mobitz I (Wenkebach): El PR aumenta de latido a latido (duración no constante). Mobitz II: PR constante de latido a latido. Llamamos bloqueo de segundo grado de alto grado al que presenta períodos de dos o más ondas P consecutivas que no conducen. Tercer grado: Ninguna onda P conduce. Existe disociación auriculoventricular. En este caso, está claro que se trata de un bloqueo de segundo grado, puesto que algunas ondas conducen y otras no. Dado que el PR no se alarga latido a latido (o al menos no nos ofrecen semejante dato), se trataría de un Mobitz II.

82.

Un joven de 28 años presenta, desde hace dos días, un intenso dolor en la región retroesternal, que se incrementa con la inspiración profunda. No tiene antecedentes cardiológicos ni factores de riesgo coronario conocidos. En cuanto a la exploración física, la TA es de 135/85 mm Hg y la temperatura de 37,8ºC, siendo normal la auscultación cardiopulmonar. En el electrocardiograma, aparece el ST elevado con concavidad superior en prácticamente todas las derivaciones. ¿Cuál es, con más probabilidad, la causa del dolor de este paciente? 1. 2. 3. 4.

Disección de aorta. Pericarditis aguda. Infarto agudo de miocardio extenso. Rotura espontánea del esófago o síndrome de Boerhaave.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La edad del paciente, las características del dolor (cambia con la inspiración) y la elevación del ST en todas las derivaciones debe hacernos pensar en una pericarditis aguda. Recuerda que, en este caso, el tratamiento de elección serían los AINEs en dosis elevadas (antiinamatorias) y que debemos evitar los anticoagulantes, por el riesgo de sangrado, formándose un hemopericardio, incluso con taponamiento cardíaco, que podría comprometer la vida del paciente.

Un paciente de 65 años tuvo una pericarditis aguda hace tres meses. Acude al servicio de urgencias por presentar disnea progresiva desde hace dos días, junto con signos de bajo gasto cardíaco. El hallazgo de uno de los siguientes datos exploratorios nos hará pensar con más seguridad en el diagnóstico de taponamiento cardíaco:

84.

Sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica y angina de esfuerzo crónica, señale la FALSA: 1. Los betabloqueantes son las drogas de primera elección. 2. Los antagonistas del calcio son especialmente útiles cuando se asocia vasoespasmo. 3. Los pacientes con lesión proximal de la arteria circuneja y de la arteria coronaria derecha, con buena función del ventrículo izquierdo, son subsidiarios de tratamiento quirúrgico. 4. La angina nocturna o de decúbito de algunos pacientes es mejorada con tratamiento con diuréticos.

1. TA de 100/55 mmHg. 2. Presión venosa central de unos 12 mmHg. 3. Aumento de la presión venosa yugular en unos 5 mmHg con la inspiración. 4. Disminución de la PA de 12 mmHg con la inspiración.



COMENTARIO: Uno de los signos exploratorios de mayor importancia en el contexto de la patología pericárdica es la presencia de pulso paradójico, que se dene como la caída de más de 10 mmHg en relación con la inspiración. Recuerda que no es más que la exacerbación de un fenómeno siológico, ya que en la inspiración se reduce la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares y el ventrículo izquierdo, lo cual produce una caída de la presión arterial muy ligera. La presencia de pulso paradójico es muy típica del taponamiento (aunque no patognomónica).

COMENTARIO: Un paciente con las características mencionadas en la respuesta 3 precisaría tratamiento con angioplastia, no con cirugía.

85.

Señale lo FALSO en cuanto a la siología cardíaca:

1. En la fase 0 del potencial de acción, tiene lugar una entrada rápida de sodio en la célula miocárdica. 2. La postcarga equivale a la tensión parietal del ventrículo al comienzo de su contracción.

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3. La válvula pulmonar se cierra antes que la aórtica. 4. En situaciones de acidosis, la contractilidad miocárdica se encuentra disminuida.

COMENTARIO: Caso clínico de relativa complejidad, pero que nos debe servir como modelo para acertar preguntas parecidas. Nos exponen un caso clínico de una paciente con factores de riesgo cardiovascular (varón de 60 años, HTA y diabetes mellitus), dato muy importante para enfocar el caso. El síntoma guía del caso es la disfonía, habiéndose descartado patología O.R.L. De entre las opciones, lo que sería más importante descartar por su gravedad es la presencia de un aneurisma aórtico en expansión. La disfonía podría justicarse por una eventual compresión del nervio laríngeo recurrente por parte del aneurisma, por lo que sería conveniente descartarlo. Recuerda que existen otras patologías que, por compresión o por inltración, pueden producir parálisis recurrenciales: dilatación masiva de la aurícula izquierda en la estenosis mitral (signo de Ortner), cáncer de pulmón, etc…

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El tema de siología cardíaca es muy importante de cara al examen. Tanto en el 1R como en el 2R, las válvulas izquierdas se cierran antes que las derechas, es decir, la mitral se cierra antes que la tricúspide y la aórtica se cierra antes que la pulmonar (respuesta falsa- 3). El resto de opciones son correctas.

86.

En una exploración rutinaria se descubre un soplo en un preescolar. Es un soplo sistólico eyectivo que se ausculta en la zona media-baja del borde esternal izquierdo. El soplo aumenta en decúbito y disminuye en sedestación. También aumenta con el ejercicio físico y la

88.

1. Corrección de la acidosis con bicarbonato. 2. Hipotermia terapéutica, para lograr una temperatura central de 32-34 grados. 3. Realizar una coronariografía urgente, aunque el ECG no sugiera la presencia de IAM, para así descartar la presencia de enfermedad coronaria. 4. Programar la implantación de un DAI.

ebre. Lo más probable es que se trate de:

1. 2. 3. 4.

Soplo de CIV. Soplo de Still. Soplo de Austin-Flint. Soplo de Carey-Coombs.



COMENTARIO: Lo que nos están describiendo es el llamado “soplo inocente” o soplo de Still, bastante habitual en la infancia, habitualmente diagnosticado en el contexto de una revisión rutinaria, como es el caso de esta pregunta. Las características exploratorias descritas son las típicas, así como el aumento de intensidad con el ejercicio físico, la ebre u otras circunstancias que produzcan una circulación hiperdinámica.

87.

COMENTARIO: La hipotermia terapéutica aumenta la supervivencia (suciente tratar a 7 pacientes para salvar una vida, como promedio) y es un ecaz mecanismo neuroprotector,considerándose una medida fundamental en los cuidados post- PCR.

89.

Varón de 60 años que acude al médico porque presenta disfonía con voz bitonal desde hace un mes, que no ha cedido con reposo de la voz. Se le remite al otorrino para estudio de

Varón de 32 años, deportista, que presenta episodio de palpitaciones, y en cuyo ECG se documenta arritmia completa por brilación

auricular, que se cardiovierte a sinusal en servicio de urgencias y se deriva a cardiología. En la consulta, evidenciamos soplo sistólico eyectivo que aumenta con el Valsalva, y en el ecocardiograma se evidencia VI dilatado con FEVI normal y un prolapso de la válvula mitral que condiciona IM severa. ¿Cuál sería la actitud más adecuada?

patología laríngea; en la palpación del cuello

no hay adenopatías y la laringoscopia directa es

normal. No reere ninguna otra sintomatología.

Entre sus antecedentes personales, destaca la existencia de diabetes tipo II y de hipertensión arterial. ¿Cuál de las siguientes patologías sería más importante descartar en este caso? 1. 2. 3. 4.

Tras la recuperación de una parada cardíaca extrahospitalaria, la medida fundamental es:

1. 2. 3. 4.

Quiste branquial. Síndrome de la costilla cervical. Bocio intratorácico. Aneurisma de aorta torácica.

Atenolol. Diuréticos. Indicar cirugía de recambio valvular mitral. Indicar cirugía de reparación de válvula mitral.



COMENTARIO: Se trata de una IM severa con datos que indican la cirugía (FA y dilatación de VI), en este caso

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3. Esprúe colágeno. 4. Enteritis por radiación.

lo más indicado seria reparar la válvula mitral antes que sustituirla ya que evitaría la anticoagulación.

90.

El CO2 es el gas ideal para la realización de un neumoperitoneo en una laparoscopia, ya que, para que un gas sea utilizado en laparoscopia, debe ser: 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Pregunta sobre un tema muy repetido a lo largo de la historia del MIR. Esta pregunta debería acertarse inexcusablemente. Aunque las preguntas de Anatomía Patológica no son frecuentes, hay algunas que se repiten muy a menudo. Debes recordar, al menos, las siguientes descripciones histológicas: Abetalipoproteinemia: Presencia de enterocitos repletos de vacuolas lipídicas. Linfangiectasia intestinal: Linfáticos y vasos quilíferos dilatados en la lámina propia. Dilatación de las vellosidades en forma de maza. Mastocitosis sistémica: Mastocitos en la lámina propia. Agammaglobulinemia: Ausencia de células plasmáticas en la lámina propia del intestino. Enfermedad de Whipple: Abundantes macrófagos con inclusiones PAS positivas. Estos hallazgos anatomopatológicos son denitorios de las enfermedades en cuestión. Las opciones 1, 3 y 4 hacen referencia a enfermedades cuya histología es más inespecíca y puede solaparse con otras patologías.

Inerte, comburente y muy soluble. Medianamente soluble, irritante e incomburente. Insoluble, comburente e incoloro. Soluble, incoloro e incomburente.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Se han empleado para el neumoperitoneo diferentes tipos de gases, desde aire, nitrógeno, argón, helio, CO2 y óxido nitroso. Cada uno de ellos reviste características distintas, pero en términos generales sólo los gases solubles (CO2 y N2O) tienen aplicaciones en la práctica de la laparoscopia. A diferencia del N2O, el CO2 es incombustible, evitando el riesgo de chispazos al usar el electrobisturí.

91.

Uno de los mecanismos que favorecen la diseminación de las células neoplásicas es la disminución de la adhesividad entre las células normales. ¿Cuál es el mecanismo molecular implicado en este fenómeno? 1. 2. 3. 4.

93.

Inactivación de la cadherina E. Disminución en la activación de catepsinas. Incremento en la expresión de Her2. Inactivación de p53.

aguja na y el diagnóstico citológico ha sido de adenocarcinoma de páncreas; el estudio

de extensión es negativo. Una vez planteado el caso en la sesión clínica de su servicio, se decide que el tratamiento más adecuado para intentar curar al paciente es la operación de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica. Uno de los gestos quirúrgicos que se enumeran a continuación NO está incluido de forma estándar en esta intervención. Señálelo:

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Una pregunta bastante difícil, no te preocupes si la has fallado. Las cadherinas son glucoproteínas transmembrana. Están implicadas en las uniones intercelulares de los tejidos, para mantener la integridad de éstos. Cada tipo celular, tiene sus cadherinas especícas. En células cancerosas, la cadherina E falta total o parcialmente. Algunos estudios demuestran que, en un tejido tumoral, el bloqueo de la cadherina E hace que se produzcan metástasis (las células adquieren un carácter invasivo, perdiendo su tendencia a estar unidas). De ahí el nombre de la proteína: “cadherina” recuerda a “adherencia”. La falta de cadherinas disminuye la adhesión intercelular, facilitando la migración de éstas, por lo que su inactivación está implicada en el fenómeno metastásico.

92.

Un paciente de 45 años, que presenta un nódulo de 2 cm de diámetro en la cabeza del páncreas, ha sido sometido a una punción-aspiración con

1. 2. 3. 4.

Gastrectomía subtotal. Hepaticoyeyunostomía. Pancreatectomía cefálica. Vagotomía y piloroplastia.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Se trata de una pregunta especíca sobre la intervención de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica, que es la técnica quirúrgica de elección para el cáncer de cabeza de páncreas, cuando lo tratamos con intención curativa. En la técnica de Whipple, se reseca el antro gástrico, todo el marco duodenal y unos centímetros del yeyuno proximal en bloque, junto con la cabeza del páncreas, que se secciona a nivel del llamado cuello pancreático sobre la porta y que incluye la vía biliar principal distal, es decir el colédoco distal. Como gesto añadido, se debe resecar

En uno de los siguientes procesos, la biopsia de intestino delgado tiene valor diagnóstico. Señálelo: 1. Esprúe celíaco. 2. Abetalipoproteinemia.

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la vesícula biliar, lo cual es mandatorio siempre que se practica una intervención en la vía biliar principal. Así pues, debemos reconstr uir haciendo tres anastomosis: 1) Entre el conducto de Wirsung y el tubo digestivo. 2) Entre la vía biliar y el tubo digestivo. 3) Entre el estómago y el tubo digestivo. En general, todas estas anastomosis se realizan sobre la misma asa de yeyuno. No se realiza vagotomía, pues puede producirse un retraso del vaciamiento gástrico y estómago de retención. Y,por supuesto, tampoco piloroplastia; ya hemos comentado que se reseca el antro gástrico, píloro inclusive.

94.

acción biológica del VEGF, reduce la vascularización de los tumores y, por tanto, se inhibe su crecimiento.

96.

1. 2. 3. 4.

En el diagnóstico de las infecciones por Helicobacter pylori se emplean los siguientes métodos, EXCEPTO:

Catéter de Swan-Ganz vía subclavia. Disección de una vena de la exura del codo. Catéter central vía yugular interna. Dos cánulas venosas cortas percutáneas.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La clave de esta pregunta está en el propio enunciado: “URGENTE”, “PÉRDIDAS IMPORTANTES”,“EN UN PRIMER MOMENTO”… Por tanto, habrá que elegir la técnica más rápida, la que permita infundir líquidos de la forma más inmediata posible. Si disponemos de una vía central y un catéter de Swan- Ganz, incluso podríamos monitorizar presión pulmonar, presión de enclavamiento, etc… Pero si se trata de un politraumatizado en el momento del accidente, lo prioritario es la reposición urgente de volumen, y colocar tales dispositivos es laborioso y consume más tiempo.

1. Cultivo de biopsia de mucosa en medios selectivos. 2. Tinción de Giemsa de las biopsias gástricas. 3. Test del aliento con urea 13C. 4. Cultivo de heces.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La forma de cultivar el H. pylori sería a través de una muestra tomada directamente de la mucosa gástrica, y por supuesto en medios selectivos, por los par ticulares requerimientos nutricionales de esta bacteria. Sin embargo, el coprocultivo carece de interés para el diagnóstico de esta infección.

95.

La reposición urgente de la volemia en un paciente politraumatizado con pérdidas importantes de sangre, en un primer momento, se logra mejor a través de:

97.

Varón de 32 años, diagnosticado hace 1 año de enfermedad de Crohn ileocecal, que acude a su consulta por diarrea de 1 semana de evolución de 14 deposiciones líquidas con moco, ebre

de 38,5ºC, pérdida de 4 kg y dolor abdominal difuso cólico. La analítica practicada aportó los siguientes resultados: Hb 10.9 g/dl, leucocitos

Bevacizumab es un fármaco activo en el tratamiento del cáncer colorrectal avanzado. Señale cuál es el mecanismo de acción de este fármaco:

14.300/dl con 89 % neutrólos, plaquetas 285.000, brinógeno 530, urea 12, creatinina 0.7, GOT

24, GPT 33, bilirrubina 0.6, GGT 30, amilasa 60, LDH 190, sodio 140, potasio 3.8, proteína C reactiva 168 mg/dl. El estudio microbiológico fue negativo. Tras instauración de 60 mg de metilprednisolona iv y metronidazol 500 mg cada 8 horas iv, mejora levemente de forma que, a los 9 días, continúa con 8 deposiciones diarias y 37,8ºC. De entre las siguientes actitudes a adoptar, ¿cuál consideraría más adecuada para desarrollarla a continuación?

1. Es un anticuerpo monoclonal anti-EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico). 2. Es un anticuerpo monoclonal humanizado antiVEGF (factor de crecimiento endotelial vascular). 3. Es una pequeña molécula que inhibe la tirosinaquinasa de EGFR. 4. Es un anticuerpo monoclonal anti-HER2/neu.


1. Iniciaría ciclosporina iv. 2. Esperaría al menos 10 días más, ya que el corticoide precisa más tiempo. 3. Iniciaría adalimumab. 4. Aumentaría a 1,5 mg/kg/día la metilprednisolona.

COMENTARIO: En el Examen MIR, todos los años aparece alguna novedad terapéutica. En esta convocatoria, el elegido fue el bevacizumab, El año anterior, apareció el erlotinib, aunque la pregunta fue elegida, por un error tipográco. Un año antes, habían preguntado el rituximab, etc… A lo largo de tu preparación, debes tener presente esta tendencia. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado. Su mecanismo de acción consiste en unirse al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), impidiendo su unión a sus receptores (VEGFR1 y 2). Al oponerse a la

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El paciente se encuentra con un brote grave corticorrefractario (al no mejorar tras 7- 10 días de esteroides iv a dosis de 1 mg/kg/día) por lo que precisa del inicio de un biológico (de entre los que se nos muestra

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3. No es recomendable el trasplante hepático, porque el tamaño de este tumor incrementa las posibilidades de recidiva tumoral postrasplante. 4. El valor normal de la alfafetoproteína no excluye el diagnóstico de carcinoma hepatocelular.

es el adalimumab). Los biológicos en el Crohn respecto a ciclosporina son más ecaces por lo que se preeren los primeros.

98.

Hombre de 28 años, informático, habitualmente sano, deportista de gimnasio (halterolia), sin

antecedentes patológicos recientes, consulta por malestar general, ictericia, coluria y prurito discreto. En la analítica destaca: bilirrubina directa 96 umol/l (5,6 mg/dl), total 100 umol/l (5,8 mg/dl), ALT 80 U/l (n<40) AST, 75 U/l (n<40), fosfatasa alcalina 180 U/l (n<120) y gamma GT 79 U/1 (n<45). ¿Cuál es el diagnóstico más probable, de entre los siguientes? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: En este paciente, sí que podría ser planteable un trasplante hepático. A pesar de que el cáncer que nos describen es una lesión focal (3 cm), el paciente es cirrótico y, por lo tanto, no va a tolerar bien la extirpación de parte del parénquima hepático. Por otra parte, tiene importantes signos de hipertensión portal, lo que complica la cirugía. En consecuencia, la respuesta 3 está equivocada. El resto de las opciones son claramente ciertas. En esencia, nos dicen que la cirugía sería desaconsejable y nos mencionan tratamientos alternativos.

Enfermedad de Gilbert. Hepatitis viral aguda. Toxicidad por paracetamol. Toxicidad por anabolizantes por vía oral.


100.

COMENTARIO: En el Examen MIR, los conocimientos teóricos son importantes, pero también el sentido común. Si en una pregunta nos mencionan que el paciente practica la halterolia, posiblemente será por algo… Lo que nos están describiendo es un cuadro de colestasis, con una elevación muy discreta de la ALT y de la AST. Dado que los anabolizantes orales son hormonas esteroideas, y como tales liposolubles, se metabolizan en el hígado y se eliminan por vía biliar. Por este motivo, pueden estar implicadas en el cuadro que nos describen, sobre todo si nos añaden un antecedente como “deportista de gimnasio”. No te confundas con el síndrome de Gilbert… En este caso, habría una elevación de la bilirrubina, pero cuidado, a expensas de su fracción indirecta. Tampoco puedes pensar en una hepatitis, donde encontrarías una franca elevación de las transaminasas, lo que descarta las opciones 2 y 3

99.

¿En cuál de las siguientes circunstancias aplicaría de entrada mesilato de imatinib en un tumor GIST? 1. 2. 3. 4.

Tumor metastático. Tumor con bajo índice mitótico. Tumor con riesgo intermedio de malignidad. Tumor resecable.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El imatinib mesilato (STI571) es un fármaco que inhibe la tirosincinasa del receptor c-kit, enzima implicada en la patogénesis de los tumores estromales gastrointestinales. Diferentes estudios muestran que el tratamiento con imatinib ofrece respuesta en estadios avanzados de la enfermedad con tumores irresecables o metastásicos, y en muchos casos permite la cirugía de rescate posterior, único tratamiento curativo.

Enfermo de 58 años, con historia de hepatitis por el virus C en fase de cirrosis hepática, y episodios previos de ascitis actualmente compensada y varices esofágicas de gran tamaño. En una ecografía de seguimiento, se demuestra la presencia de una lesión focal de 3 cm de diámetro

101.

Paciente con marcapasos, implantado hace dos días, que presenta espigas a 72/minuto, y latidos cardíacos sin relación con las espigas a 40/ minuto. Esto signica que:

1. 2. 3. 4.

de lóbulo hepático derecho, que se conrma

mediante tomografía computarizada. El valor de la alfafetoproteína es normal. Se realiza una punción diagnóstica, que es compatible con carcinoma hepatocelular. ¿Cuál de las siguientes

Hay intoxicación digitálica. Se ha roto el electrocatéter. Hay isquemia coronaria. Se ha agotado el generador.

armaciones es INCORRECTA?


1. La embolización transarterial no es un procedimiento de elección en este caso, porque se reserva para tumores no subsidiarios de tratamiento con intención curativa. 2. La resección quirúrgica del tumor se ve dicultada por la presencia de hipertensión portal.

COMENTARIO: Una pregunta cuya respuesta es una cuestión de pura lógica. La espiga del marcapasos es el estímulo que debería marcar el ritmo cardíaco… Si las espigas van a 72 lpm y el corazón, por el contrario, late a 40, quiere decir que no está haciendo mucho caso al marcapasos. De las opciones que nos mencionan, la ún ica

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coherente es la 2, ya que es la única que implica una interrupción de la corriente entre marcapasos y músculo cardíaco.

102.

COMENTARIO: Dado que presenta a nivel esnteriano una hipertonía se trata de un proceso secundario a un síndrome de primera motoneurona y, por tanto, lo más correcto sería un ictus a nivel de corteza. El resto de trastornos son síndromes de 2ª motoneurona o tr astornos musculares que cuadrarían con hipotonía.

Recién nacido, varón de 15 días de edad, que presenta ictericia y acolia, con escasa ganancia ponderal. Se detecta hepatomegalia dura a la palpación abdominal, siendo el resto de la exploración normal. Se le practica una biopsia hepática, y se recibe el siguiente informe

104.

ponderal, cansancio, astenia y dicultad para la

concentración, así como estreñimiento pertinaz de unos 5 meses de evolución, junto con hipoglucemias frecuentes, a pesar de disminuir la dosis de insulina. En la exploración, presenta una piel seca, áspera, con áreas parcheadas de vitíligo, así como ausencia de vello axilar y pubiano. Enlentecimiento de la fase

anatomopatológico: brosis portal, proliferación

ductal y trombos biliares intraportales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. 2. 3. 4.

Síndrome de Alagille. Hepatitis neonatal idiopática. Atresia de vías biliares extrahepáticas. Hepatitis congénita por citomegalovirus.

de relajación de los reejos aquíleos. T4 0,5. TSH 50

mU/ml. Anticuerpos antimicrosomales 1/160.000 µg/ml. No se palpa bocio. ¿Cuál sería la siguiente actitud con la paciente?


1. Comenzar tratamiento con hormonas tiroideas, ante la sospecha de hipotiroidismo idiopático. 2. Realizar un estímulo agudo con ACTH para cortisol, antes de comenzar tratamiento alguno. 3. Realizar una RM craneal, ante la sospecha de tumor productor de TSH de origen hiposario. 4. Comenzar tratamiento con hormonas tiroideas, ante la sospecha de resistencia en los receptores para T4.

COMENTARIO: Nos hallamos ante un caso clínico que describe un cuadro de colestasis neonatal. La enfermedad de Gilbert consiste en una hiperbilirrubinemia indirecta leve y monosintomática, por lo que queda descartada. Las otras cuatro entidades son posibles causas de colestasis neonatal. La atresia de vías biliares extrahepáticas es la causa más frecuente de hepatopatía y de trasplante hepático en la infancia. El resto de causas posibles producen colestasis intrahepática, por lo que la anatomía patológica es importante en la diferenciación. La proliferación ductal y los trombos biliares sugieren una obstrucción distal al paso de la bilis, mientras que la normalidad en la arquitectura del lobulillo hepático descartan lesión hepatocelular, típica de las hepatitis idiopática y viral. La hepatitis en el contexto de una infección por citomegalovirus puede presentar además otros síntomas de infección congénita (púrpura, ictericia, bajo peso, calcicaciones intracraneales, sordera…). El síndrome de Alagille consiste en lesión de la vía biliar intrahepática (la biopsia nos lo diferencia) y se acompaña de facies peculiar, cardiopatía (estenosis pulmonar), malformaciones vertebrales…

103.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Lo que nos describen en esta pregunta es un síndrome poliglandular autoinmune tipo 2 (síndrome de Schmidt), que se dene por la siguiente tríada: Adrenalitis autoinmune (justicaría el cansancio, la pérdida de vello axilar, las hipoglucemias). Enfermedad tiroidea autoinmune (TSH elevada, enlentecimiento de los reejos, ganancia ponderal) Diabetes mellitus tipo 1 (ya diagnosticada previamente). En esta enfermedad, también es frecuente la asociación con otras patologías de origen autoinmune, como el vitíligo, que también padece. El mayor error que podríamos cometer en esta paciente es tratar,directamente, con hormona tiroidea. Si lo hacemos, se producirá un agotamiento de las reservas de cortisol, empeorando bruscamente la insuciencia suprarrenal, lo que puede llegar a comprometer la vida de la paciente. Por ello, antes de tratarla con levotiroxina, debemos descartar la insuciencia suprarrenal, mediante el test de la ACTH.

Mujer de 68 años que acude al ser estudiada por disfagia. En una manometría, se observa a nivel cricofaríngeo un tono hipercontráctil con ondas peristálticas en cuerpo esofágico y relajación adecuada del esfínter esofágico inferior. ¿Cuál sería la causa más probable de dicho trastorno? 1. 2. 3. 4.

Mujer de 25 años, diabética tipo I de 15 años de evolución, consulta por ganancia

Ictus por embolia de la cerebral media. Distroa muscular de Duchenne. Lesión del nervio hipogloso. Esclerodermia.

105.


Mujer de 58 años, diagnosticada de microprolactinoma a raíz de estudio radiológico cerebral por otro motivo. No consume ningún fármaco. Amenorrea de 6 años de evolución, sin otra clínica. Concentraciones de prolactina entre 150-200 ng/ml (normal < 20); resto de función hiposaria normal. ¿Qué medida se

debería adoptar?

-28-

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1. 2. 3. 4.

Análogos de somatostatina. Agonistas dopaminérgicos. Cirugía transesfenoidal. Seguimiento periódico sin tratamiento.

calcio (calcio/creatinina en orina) 0,0005, con elevación de la paratohormona. La paciente está asintomática. ¿Cuál de las siguientes es cierta? 1. La gammagrafía con sestamibi permite la localización de esta patología en el 70% de los casos. 2. La causa más frecuente de la patología de la paciente es un carcinoma de paratiroides. 3. La patología de la paciente tiene una herencia autosómica dominante. Debe interrogarse acerca de la presencia de antecedentes familiares de hipercalcemia. 4. Dada la edad de la paciente, el tratamiento indicado es la cirugía.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La principal enseñanza que debes extraer de esta pregunta son las indicaciones terapéuticas de los prolactinomas: - Los macroprolactinomas, se deben tratar siempre. - Los microprolactinomas solamente se tratan en los siguientes casos: Varones: Disminución de la libido, potencia sexual o esterilidad. Mujeres: Deseo de embarazo, hipogonadismo severo con alto riesgo de osteoporosis, galactorrea molesta, disminución de la libido. En este caso, se trata de un prolactinoma asintomático, es decir, sin indicación terapéutica. En este examen, algunos opositores cayeron en la trampa de la amenorrea, que la paciente padece, por lo que indicaron tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos. Si se hubieran jado en la edad de la paciente, se habrían dado cuenta de que la amenorrea no se debe precisamente al prolactinoma, sino a la menopausia.

106.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La causa más frecuente de hipercalcemia con elevación de PTH es el hiperparatiroidismo primario. El principal diagnóstico diferencial es la hipercalcemia hipocalciúrica familiar que se diferencia del anterior por presentar una excreción de calcio en orina disminuida y se caracteriza por la presencia de antecedentes familiares (enfermedad autosómica dominante) y la benignidad del cuadro, siento asintomáticos la mayoría de los casos.

Entre las causas de alcalosis respiratoria, se encuentran las siguientes, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

108.

Tratamiento con salicilatos. Aldosteronismo primario. Exposición a grandes alturas. Crisis asmática.

1. Enfermedades autoinmunes asociadas. 2. Alteraciones cardiovasculares, como insuciencia tricuspídea y pulmonar. 3. Problemas de audición. 4. Malformaciones renales.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla. El mecanismo productor de la alcalosis respiratoria es la pérdida de una sustancia ácida a través de los pulmones, que es el CO2. Como sabes, la excreción pulmonar de CO2 es mayor cuanto más aumenta la ventilación. Por lo tanto, podremos encontrar alcalosis respiratoria en toda situación donde el paciente hiperventile. La intoxicación por salicilatos, aunque en una segunda fase produce una disfunción mitocondrial con acidosis metabólica, inicialmente hace que el paciente hiperventile, lo que justica la alcalosis respirator ia inicial. 107.

Mujer de 19 años, con talla baja y aspecto infantil, acude a la consulta de Endocrinología por amenorrea primaria. Teniendo en cuenta la causa más frecuente de este cuadro, ¿qué NO esperaría encontrar?

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La causa más frecuente de amenorrea primaria es el síndrome de Turner,el cual se puede asociar a lesiones valvulares, más frecuentemente válvula aórtica bicúspide (respuesta 2 incorrecta). Las lesiones de las válvulas derechas (tricúspide y pulmomar) son características de los tumores carcinoides, que producen brosis asociada a la secreción de serotonina.

109.

El hiperaldosteronismo primario no produciría una alcalosis respiratoria, sino metabólica (respuesta 2 correcta). De hecho, cuando ésta aparece, la compensación pulmonar consistiría en todo lo contrario: hipoventilar, de forma que se elevaría el CO2, situación opuesta a la que nos piden. Paciente

mujer de 42 años, en quien se detecta en analítica de rutina cifras de calcio plasmático de 11 mg/ dL, fosfato de 3.6 mg/dL, excreción urinaria de

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Paciente que presenta, desde hace algunos meses, molestias vagas abdominales, sensación de plenitud gástrica precoz, diarrea acuosa y debilidad muscular marcada. En un ECG que se le realizó recientemente por los equipos médicos de su empresa como estudio rutinario, destaca la presencia de onda U y aplanamiento de la onda T. ¿Cuál de las siguientes cree que sería MENOS probable en este caso?

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1. Masa pancreática detectada en la ecografía abdominal. 2. Hiperglucemia, debida a la destrucción insular pancreática producida por la proliferación de la masa tumoral. 3. Hipercalcemia, hipopotasemia e hipofosfatemia. 4. Aumento de la concentración plasmática de VIP y volumen de heces de al menos 1l/ día.

111.

destaca ebre, deshidratación mucocutánea

importante, con signo del pliegue positivo. Analíticamente: glucemia venosa: 870 mg/ dl, osmolaridad plasmática 320 mOsm/Kg, Na 155 mEq/l, K 3,5 mEq/l, pH 7,30 con bicarbonato normal y cuerpos cetónicos negativos. ¿Cuál es FALSA?


1. La hidratación del paciente es la medida más importante, aunque también es recomendable el tratamiento con insulina en perfusión continua para disminuir la hiperglucemia y la diuresis osmótica. 2. Este cuadro tiene una elevada mortalidad entre 5-20%. 3. Pueden asociarse manifestaciones neurológicas, como convulsiones o hemiplejia transitoria. 4. El cuadro no justica que el paciente esté estuporoso, por lo que, de forma inmediata, deberemos solicitar un TC craneal.

COMENTARIO: Los tumores de los islotes pancreáticos es un tema poco preguntado. Basta con que sepas reconocerlos en forma de caso clínico. Aquí nos describen un caso clínico de vipoma. El vipoma deriva de las células D pancreáticas y suelen ser de gran tamaño (responsable de la sensación de plenitud gástrica), de comportamiento maligno y con metástasis en el 60% de los casos al momento del diagnóstico. Las manifestaciones clínicas de este tumor son diarrea secretora (cólera pancreático), debilidad, hipercalcemia, hipofosfatemia, hipopotasemia e hipocloremia. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica; sin embargo, dada la alta frecuencia de metástasis, a veces esto no es posible.

110.

Varón de 73 años, que acude al servicio de Urgencias estuporoso. En la exploración

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Lo que el paciente tiene es un síndrome hiperglucémico hiperosmolar, que se dene como una glucemia > 600 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos o ligeramente positivos, pH arterial > 7,30, Osm sérica efectiva > 320 mOsm/Kg y bicarbonato plasmático > 18 mEq/l. Es más frecuente en ancianos diabéticos con un factor desencadenante, que en un 60% de los casos será infeccioso. El tratamiento debe ser precoz, con sueroterapia intensiva ya que el décit de líquidos es de 10- 12 litros. La insulina no es imprescindible pero reduce el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica provocada por la hiperglucemia. Los suplementos de potasio suelen ser necesarios de forma más precoz que en la CAD y el bicarbonato solo es preciso si hay acidosis láctica concomitante.

Respecto al acceso vascular para la nutrición parenteral en un paciente, señale la opción verdadera: 1. Una de las opciones a tener siempre en cuenta es la utilización de catéteres tunelizados, con el n de disminuir la tasa de infecciones. 2. La vía femoral es una buena opción, por su fácil acceso y baja tasa de complicaciones. 3. El acceso de elección es el lateral bajo de vena yugular interna, no siendo aconsejable el uso de ultrasonidos para su canalización. 4. En algunas situaciones, los catéteres centrales de inserción periférica pueden ser una alternativa válida.

112.


Paciente mujer de 31 años, con diabetes tipo 1, que acude a urgencias por presentar malestar general, nauseas, vómitos, ebre de 38ºC y tos con

expectoración verdosa de dos días de evolución. COMENTARIO: Para la administración de la nutrición parenteral necesitamos una vía central de gran calibre. Como estimamos un tiempo de duración corto (<30 días), optaríamos por catéteres de corta duración, no tunelizados, preferiblemente con acceso en yugular interna o subclavia, aconsejándose el uso de ultrasonidos para su canalización. La vía femoral está contraindicada por su alto riesgo de complicaciones (infección y trombosis principalmente). Los catéteres tunelizados son un tipo de catéteres de larga duración, estando indicados para periodos de duración > 3 meses. En algunas situaciones en las que el acceso de una vía central yug ular o subclavia es complicado, la utilización de catéteres centrales de inserción periférica (PICCS) son una alternativa válida.

Su último valor de HbA1c es de 10% hace 3

meses. En la analítica, presenta leucocitosis de 30000/mm3, sodio 133 mmol/L, potasio 5,7 mmol/L, pH 6,95, bicarbonato de 8 mmol/L. En el manejo de esta paciente, es CIERTO: 1. Se administrará potasio desde el inicio, dado que existe un décit absoluto debido a depleción intracelular. 2. Se instaurará una bomba subcutánea de insulina, junto con sueroterapia endovenosa y perfusión de potasio. 3. La leucocitosis es frecuente en situaciones de hiperglucemia, y dado que la causa más frecuente de este cuadro es la omisión de la

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dosis de insulina habitual del paciente, no es necesario descartar un cuadro infeccioso concomitante. 4. Si el paciente tolera la vía oral, cuando la glucemia descienda < 250 mg/dL, se iniciará dieta de cetosis.

2. 7.000 plaquetas/mm3, púrpura en extremidades inferiores, Hb 13 g/dl, FC 90 lpm, TA 150/85 mmHg. 3. 5.000 plaquetas/mm3, Hb 12 g/dl, VCM 85 , TA 120/60 mmHg, FC 80 lpm. 4. 50.000 plaquetas/mm3, epistaxis, Hb 13 g/dl, TA 130/60 mmHg, FC 70 lpm.



COMENTARIO: La paciente presenta una cetoacidosis diabética en el contexto de una infección respiratoria y un mal control glucémico previo. El tratamiento incluye la infusión endovenosa de suero siológico e insulina y precisará infusion de potasio en las horas subsiguientes dado que la hiperpotasemia se resolverá y el potasio descenderá a medida que la acidosis se resuelva. Cuando la glucemia descienda < 250 mg/dL se precisará aporte de glucosa que se administrará por vía endovenosa con suero glucosado o por vía oral (dieta de cetosis) en función de la tolerancia oral de la paciente. La suspensión de la perfusión endovenosa de insulina requiere la corrección de la cetosis y la acidosis además de la administración de insulina subcutánea al menos en las 2 horas previas.

113.

COMENTARIO: El tratamiento de la PTI está indicado cuando se produce alguna de estas dos circunstancias que se deben recordar: cuando es sintomática (es decir, cuando se produce clínica hemorrágica) o cuando las plaquetas disminuyen por debajo de 30.000. Por orden, son de elección: 1.Corticoides, 2.Esplenectomía, 3.Inmunosupresores. Aunque también hay otros tratamientoscomo la gammaglobulina (si se necesita un aumento rápido de las plaquetas, aunque transitorio), la plasmaféresis o latransfusión de plaquetas, como dice el enunciado de esta pregunta. Teniendo en cuenta la cifra de plaquetas, queda descartada la opcion 4, en la que están por encima de 30.000. Entre el resto de opciones, a quien se debe trasfu ndir es al paciente de la opción 1, porque es el que tiene hemorragia másgrave (Hb=10 y lo más importante: inestabilidad hemodinámica con hipotensión y taquicardia, que los pacientes de lasopciones 2 y 3 no tienen). Por tanto, en un paciente con hemorragia es fundamental jarse en su tensión arterial y frecuenciacardiaca, porque nos indican la gravedad de dicha hemorragia y cómo debemos tratarle.

Paciente de 17 años, con historia de asma desde su infancia, acude a revisión de su neumólogo por crisis asmática. Se le realiza una analítica que muestra Hb 13 g/dl, Hto 40%, plaquetas 180.000, leucocitos 9.000 (neutrólos 50%, linfocitos 15%, eosinólos 30%, monocitos 5%), urea 30 mg/dl, Cr 1 mg/dl. Además, reere síntomas nuevos de

reciente aparición. ¿Cuál de entre los siguientes NO le extrañaría que relatase? 1. 2. 3. 4.

115.

Paresia de la mano derecha. Dolor abdominal. Gastroenteritis aguda. Dolor lumbar.

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La eosinolia tan importante nos debe hacer sospechar un síndrome de Churg- Strauss no diagnosticado. Se asocia con mucha frecuencia (80%)a mono/polineuropatía tanto sensitiva como motora, siendo la más frecuente la mononeuritis múltiple. Sin embargo, la afectación del sistema nervioso central es muy rara. Lo más habitual es que la afectación pulmonar preceda a la afectación nerviosa. El tratamiento es el de la enfermedad de base con corticoides a altas dosis con respuestas a veces espectaculares.

114.

En un paciente que consulta por astenia y debilidad progresivas, se encuentra en la exploración física esplenomegalia, y el hemograma es el siguiente: leucocitos 1.500 /microL, hemoglobina 6.5 g/dL, plaquetas 40.000 /microL. ¿Cuál es el diagnóstico MENOS probable? Aplasia de médula ósea. Tricoleucemia. Cirrosis hepática. Linfoma no hodgkiniano.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Las cuatro opciones son causa de pancitopenia, pero sólo las cuatro últimas presentan esplenomegalia. En la aplasia no hay tejido hematopoyético, ni en la médula ni extramedular que compense el fallo medular.

¿En cuál de las siguientes circunstancias está indicada la transfusión de unidades de plaquetas en un paciente con púrpura trombocitopénica idiopática (PTl)?

116.

1. 11.000 plaquetas/mm3, melenas, Hb 10 g/dL, VCM 85 , TA 85/60 mmHg, FC 115 lpm.

-31-

Enfermo de 72 años que presenta debilidad y astenia progresivas en los últimos meses. En la exploración física se detectan adenopatías generalizadas y esplenomegalia. La hemoglobina es de 7 gdL. En la electroforesis de las proteínas del suero se demuestra un componente monoclonal. En el estudio de médula ósea, el hallazgo más

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probable será:

haya o no síntomas B. La letra A signica que no existen tales síntomas, mientras que la B denota su presencia. Se denominan síntomas B la presencia de ebre tumoral, sudoración nocturna y pérdida de peso inexplicada superior al 10% del peso previo en los 6 últimos meses. El prurito, que con frecuencia acompaña a los síntomas B, por sí solo no se considera un síntoma B, por lo que sí podría aparecer en un estadio IIIA, como sucede en esta pregunta. La que la sudoración nocturnacambiaría el estadio (sería un IIIB).

1. Estudio normal. 2. Inltración por células plasmáticas superior al 10%. 3. Inltración por células linfoplasmocitoides. 4. Inltración por células de Sternberg.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La enfermedad de Hodgkin no cursa con componente monoclonal y el mieloma y la gammapatía monoclonal de signicado incierto (que presentan inltración medular por células plasmáticas) no tienen adenopatías ni esplenomegalia. La inltración medular por células linfoplasmocitoides es característica de la macroglobulinemia de Waldenström, que es el diagnóstico más probable del paciente.

117.

119.

Enfermo de 58 años, con historia de pirosis crónica y ocasionales deposiciones negras, por lo que nunca fue estudiado ni ha seguido tratamiento. Ingresa en el hospital por neumonía neumocócica. Hemograma: leucocitos 24.000/

tratamiento proláctico con cotrimoxazol y acude por ebre y tos, apreciándose un inltrado

alveolar en lóbulo inferior derecho. La etiología más probable de la afectación pulmonar será:

microL, 85% neutrólos, 5% cayados, 2% metamielocitos, 8% linfocitos, hemoglobina 6

1. Citomegalovirus. 2. Neumococo.

g/dL, VCM 68 fL, plaquetas 500.000/microL, reticulocitos 25.000 /microL. Ferritina sérica 150 ng/mL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. 2. 3. 4.

3. Candida albicans. 4. P. jiroveci .

Anemia ferropénica. Anemia de enfermedad crónica. Anemia mieloptísica por carcinoma gástrico. Hemólisis asociada a infección.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El CMV es una de las infecciones más típicas en pacientes con trasplante de médula ósea, especialmente entre los 2 y 6 meses después del mismo. Sin embargo, es frecuente como causa de ebre, muchas veces sin foco. Lo que aquí nos presentan tiene un foco claro: una condensación pulmonar de carácter alveolar, es decir, una neumonía típica. La respuesta correcta es, por tanto, el neumococo. Las neumonías por CMV suelen ser de carácter bilateral y con un patrón radiológicointersticial.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La historia del paciente predispone claramente a anemia ferropénica por pérdidas digestivas de sangre. La explicación de un valor normal de ferritina está en el hecho de actuar como reactante a la infección, que explica además la leucocitosis con formas inmaduras en sangre y la elevación del número de plaquetas. La hemólisis no se justica con el descenso de reticulocitos y el VCM bajo.

118.

120.

Señale cuáles son las alteraciones citogenéticas de mal pronóstico en una leucemia mieloblástica: 1. 2. 3. 4.

Una paciente con enfermedad de Hodgkin en estadio IIIA puede presentar todos los siguientes datos, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

Varón de 37 años, con leucemia mieloblástica aguda, sometido a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de donante familiar, encontrándose en el día 130 postrasplante, con buen injerto medular y en tratamiento con ciclosporina y pauta descendente de esteroides por enfermedad injerto contra huésped crónica cutánea, ocular y hepática, que ha mejorado. Está realizando

Adenopatías mediastínicas. Aumento de la VSG. Sudoración nocturna. Prurito.

t (15:17). t (8:21). Monosomía 5, 7, cariotipo complejo. Inversión cromosoma 16.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Una pregunta muy difícil sobre las alteraciones citogenéticas de las leucemias agudas. Dentro de este grupo de enfermedades, podemos encontrar aberraciones citogenéticas hasta en un 80% de los casos. Las más frecuentes son las tra nslocaciones, que acaban produciendo la activación de proto- oncogenes.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: En la enfermedad de Hodgkin, además del estadiaje (I, II, III, IV), se añade la letra A o B, según

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No obstante, algunas alteraciones son de buen pronóstico, como por ejemplo: t(8;12), característica de la LAM M2. t(15;17), propia de la LAM M3 (promielocítica). inv (16), típica de la LAM m4 con eosinolia. La respuesta correcta es la 3. Dicha alteración citogenética, al contrario que las citadas, empeora el pronóstico de las leucemias mieloblásticas. No obstante, se trata de un dato puramente memorístico y, hasta esta convocatoria, nunca se había preguntado, por lo que esta pregunta fue fallada por un porcentaje muy alto de los opositores.

121.

El síndrome mielodisplásico (SMD), es un tema de relativa importancia en el MIR. El 90% de los SMD son de etiología desconocida (SMD primarios), pero en algunos pacientes se reconoce ciertos factores que aumentan el riesgo. Existe una predisposición genética en pacientes con anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom o la neurobromatosis de von Recklinhausen. Dentro de los SMD secundarios adquiridos se han relacionada con la globulina antilinfocítica en la anemia aplásica, la radioterapia, agentes alquilantes, la hemoglobinuria paroxística nocturna y el benceno. Con la utilización de nuevas drogas quimioterapicas, los SMD están aumentando su incidencia en muchos países. En el paciente de la pregunta, el dato clave es el linfoma de Hodgkin que padeció hace 7 años, tratado con quimioterapia. Por ello, ante un cuadro de pancitopenia como el que ahora tiene, el síndrome mielodisplásico sería una primera opción muy razonable.

Enfermo de 78 años, diagnosticado de adenocarcinoma gástrico metastásico, en tratamiento paliativo. Ingresa por episodio de trombosis venosa profunda en miembro inferior. En la exploración física se encuentra hepatomegalia. Se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular subcutánea. Respecto al control de la medicación anticoagulante, lo más CORRECTO es:

123.

Indique cuál de los siguientes hongos es dimórco

y patógeno primario, por lo que puede causar enfermedad en personas previamente sanas.

1. Utilizar dicumarínicos en vez de heparina. 2. Mantener heparina de bajo peso, sin controles de coagulación en el laboratorio. 3. No anticoagular, por elevado riesgo hemorrágico. 4. Mantener heparina de bajo peso, realizando controles de coagulación.

1. Cryptococcus neoformans (Criptococosis). 2. Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis). 3. Aspergilllus fumigatus (Aspergilosis invasiva).

4. Mucorales (Mucormicosis rinocerebral).



COMENTARIO: La situación de trombolia secundaria al adenocarcinoma metastásico aconseja el uso de heparina en vez de dicumarínicos por su mayor ecacia anticoagulante en estos casos. Parece lógico utilizar heparina de bajo peso que no precisa, en principio, controles de coagulación.

COMENTARIO: Pregunta importante, repetida del MIR del año anterior, por lo que vale la pena retenerla. En la convocatoria del MIR 09- 10 nos exponían un caso clínico en el que un paciente INMUNOCOMPETENTE visitaba las cuevas del Mississippi (cuevas donde hay murciélagos, dato epidemiológico clave) y presenta una neumonitis donde se aísla en el LBA un HONGO DIMÓRFICO, que signica que crece como levadura o como hongo lamentoso dependiendo del medio cultivado. El resto de opciones son hongos oportunistas, que se dan en personas con décit de la inmunidad.

122.

Un paciente de 55 años, con antecedentes de linfoma de Hodgkin, tratado 7 años antes con quimio-radioterapia, seguida de un autotrasplante de médula ósea, presenta desde hace 10-12 meses cansancio y los siguientes

124.

datos de laboratorio: Hb: 10 g/dL; VCM: 110 ; leucocitos: 5.900/mm3 (neutrólos: 35%; linfocitos: 50%; monocitos: 15%); plaquetas

1. 2. 3. 4.

85,000/mm3. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable? 1. 2. 3. 4.

¿Cuál es el medio de cultivo especíco para Legionella spp.?

Hipotiroidismo radiógeno. Recaída medular del linfoma. Anemia megaloblástica. Síndrome mielodisplásico.

Agar chocolate. Agar MacConkey. Medio TSI (triple sugar iron). Agar BCYE-alfa.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El medio denominado BCYE-alfa (buffered charcoal yeast extract) es especíco para el aislamiento de algunas bacterias gramnegativas, tales como Francisella, Haemophilus inuenzae o Legionella (respuesta 4 correcta). Recuerda que el medio NNN se emplea para el cultivo de Leishmania, en tanto que

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Una pregunta de dicultad media- baja. En la convocatoria 03- 04, ya había aparecido un caso clínico prácticamente idéntico.

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los medios Mac Conkey y TSI son selectivos para las enterobacterias.

125.

COMENTARIO: La ebre sin foco en un paciente que ha viajado a zona endémica, siempre sugiere Paludismo. Los hipnozoitos de P.vivax P.vivax y P. P. ovale pueden permane p ermanecer cer quiescentes en hígado durante meses, por lo que los viajeros pueden desarrollar la enfermedad meses después de la vuelta. Dado que los fármacos utilizados en la prolaxis del paludismo NO son ecaces contra estos hipnozoitos, una correcta prolaxis NO descarta Paludismo como causa de la ebre en este paciente.El Dengue también puede ser causa de ebre en un paciente que regresa del sudeste asiático, aunque habitualmente se asocia a otros datos como exany mialgias. Sin embargo, su tiempo de incubación (ente 3 y 14 días) nos permite descartar con seguridad Dengue en este paciente.Aunque multitud de enfermedades se complican con anemia de proceso crónico, el paludismo produce anemia hemolítica, por lo que conocer las características caract erísticas de la anemia puede ayudar a orientar el diagnóstico. En caso de paludismo, los Plasmodium pueden observarse en sangre periférica. En un paciente con ebre, anemia y esplenomegalia, Leishmaniasis es una opción. El tiempo de incubación es variable, pero puede prolongarse hasta hast a 6 meses, por lo que este proceso no se puede descartar de forma inicial y un Aspirado de Médula Ósea sería de utilidad si nalmente no se conrmase Paludismo.

Paciente de 56 años, hospitalizado, recuperándose de un trasplante de médula ósea, realizado hace 6 días, en tratamiento con inmunosupresores, se presenta taquipneico, con dolor “a punta de dedo” en el tórax, que empeora con la respiración forzada y con la tos. Auscultación respiratoria con soplo tubárico en zona superior izquierda del tórax, así como roncus multifocales, predominando en bases. En la Rx tórax se observa afectación segmentaria y múltiple, con un absceso en lóbulo superior izquierdo. No se aprecia broncograma aéreo. En la analítica encontramos leucopenia y anemia. ¿Qué tratamiento realizaría como primera elección? 1. 2. 3. 4.

Vancomicin ancomicinaa + ceftazidi ceftazidima. ma. Cloxacilina + amikacina. Cloxacilina + anfotericina anfotericina B. Teicoplanina + uconazol.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Para contestar estas preguntas sobre infecciones en pacientes con trasplante de médula ósea, es fundamental conocer el período en el que son más típicos determinados microorganismos. Del enunciado, lo único que nos interesa es que nos encontramos ante un paciente 6 días postransplante, con un cuadro de neumonía. En este período, se trata de enfermos hospitalizados, gravemente inmunodeprimidos, en los que predominan las infecciones nosocomiales y del neutropénico: BGN, S.aureus y hongos, además de la reactivación del VHS. Así pues, como primera elección el tratamiento debería cubrir estos microorganismos (vancomicina para S. aureus y ceftazidima para BGN, incluida la P.aerug P.aeruginosa). inosa). Si pasada una semana el cuadro cuad ro no mejora, se debe añadir al tratamiento anfotericina B para cubrir cubri r la posibilidad del Aspergillus. Aspergi llus.

126.

127.

Varón de 25 años, natural de Sevilla, que presenta ebre elevada de una semana de evolución,

acompañada de cefalea y artromialgias. Tres días antes del ingreso, le aparece un rash maculopapular no pruriginoso, que incluye palmas y plantas. En la exploración física, el único hallazgo es una lesión pustulosa en la pierna derecha, que posteriormente evoluciona hacia una mancha negra. ¿Cuál es el agente etiológico más probable? 1. Virus. 2. Rickettsia conorii. 3. Coxiella burnetii. 4. Rickettsia rickettsii.

Un paciente de 26 años consulta por ebre de

un mes de evolución. Regresó hace tres meses de un viaje de turismo/aventura por el sudeste asiático, durante el cual realizó correctamente

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Un caso clínico muy representativo de la ebre botonosa mediterránea. Si apareciese una preguntaa así en el MIR, deberías pregunt debería s acertarla acert arla sin problemas. La rickettsiosis más frecuente en nuestro medio es la ebre botonosa mediterránea, producida por Rickettsia connorii. La transmite una garrapata, que produce una lesión cutánea característica, denominada mancha negra, en el punto de inoculación. El resto del cuadro clínico es similar en el resto de las rickettsiosis: ebre, malestar general, mialgias, cefalea intensa y lesiones cutáneas eritematosas que afectan a palmas y plantas. El diagnóstico de las rickettsiosis es serológico. Antiguamente, se empleaba la reacción de Weil- Felix, pero actual actualmente mente está en desuso. El trata tratamiento miento de

prolaxis con Meoquina. En la exploración

se observa esplenomegalia, y en la analítica, anemia con hemoglobina 10 g/dl. Señale cuál de las siguientes opciones es INCORRECTA: 1. Ha realizado correctamente prolaxis, por lo que podemos descartar paludismo. 2. Dengue no es una opción razonable. razonable. 3. El examen de sangre periférica con tinción Giemsa puede ser útil para el diagnóstico. 4. Con ebre, anemia y esplenomegalia, el aspirado de médula ósea puede ser de interés diagnóstico.

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elección es la doxiciclina, asociada a corticoides en las formas más graves.

128.

Endocarditis Aórtica. Se trataría de una endocarditis aguda en paciente recientemente hospitalizado, en el que presumiblemente se mantuvieron vías venosas y fue sometido a una Coronariografía. El germen más esperable es Staphylococcus aureus y dado que probablemente adquirió la endocarditis a partir de las manipulaciones percutáneass realizadas percutánea real izadas en el hospital, es e s probable que q ue se trate de una u na cepa resistente a Cloxacilina (SAMR). En esta situación, el tratamiento más habitual será Vancomicina con Gentamicina. En la pregunta nos indican que el paciente ha desarrollado un Bloqueo Auriculoventricular de 1º grado, que probablemente esté relacionado con un absceso del tabique. Dado que el probable absceso no se ha observado en el ecocardiograma transtorácico, debe realizarse un ecocardiograma transesofágico para demostrarlo. El hecho de que se trate de una válvula válv ula nativa y con clínica sea aguda, hacen que S. epidermidis sea poco probable. Tanto el probable absceso del tabique (Bloqueo AV) como los datos de de edema agudo de pulmón (taquipnea, (taquipnea , hipoxia, crepitantes) que nos muestran, serían indicación de tratamiento quirúrgico. quir úrgico.

En relación al tratamiento de la sílis, ¿cuál de

las siguientes es la respuesta CORRECTA? 1. La neurosílis exige el uso de cefalosporinas de tercera generación. 2. El tratamiento tratamiento de elección elección es la penicilina, cuya ecacia puede monitorizarse con las pruebas no treponémicas (VDRL, RPR). 3. En pacientes alérgicos a betalactámicos betalactámicos,, la alternativa terapéutica serían los aminoglucósidos. 4. La reacción reacción de Jarisch-Herxheime Jarisch-Herxheimerr es mortal mortal en la mayoría de los casos, si bien los esteroides sistémicos se han demostrado útiles en su prevención.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El VDRL (marcador no treponémico) puede medirse cuantitat cuantitativamente ivamente y va disminuyendo si el tratamiento es efectivo, en cambio el FTA (marcador treponémico) puede permanecer positivo a lo largo de toda la vida, aunque se haya eliminado la infección.

129.

130.

Un paciente de 53 años, taxista, acude al servicio de urgencias con ebre, escalofríos,

mal estado general y dolor hipogástrico. Sus constantes vitales evidencian una importante tendencia a la hipotensión y la analítica muestra leucocitosis con desviación izquierda, discreta alteración de la coagulación y función renal

Un paciente de 60 años, recientemente ingresado por infarto agudo de miocardio, que precisó estancia en UCI por insuciencia

cardíaca y angioplastia sobre descendente anterior, consulta en Urgencias, tras 5 días de estancia en su domicilio, por afasia súbita. En la exploración destaca afasia, Tª 37,5ºC, TA 100/60, taquipnea, rítmico, soplo diastólico aórtico, crepitantes mitad inferior de ambos hemitórax. El TAC de cráneo no mostró lesiones l esiones relevantes. Se realizó un ecocardiograma transtorácico, que mostró vegetación en válvula aórtica, y un electrocardiograma que mostró PR

conservada. Reere inicio brusco del cuadro,

que se acompaña de molestias miccionales tipo disuria, aunque ya llevaba unos días notando cierta polaquiuria. El tratamiento inicial más adecuado será: 1. 2. 3. 4.

Ciprooxacino 500 mg v.o. Ampicilina Ampicili na 1g i.v. Ceftriaxona Ceftriaxo na i.v. i.v. + Tobramicina i.v. Vancomicina i.v.

0,30 s; en la gasometría se observaba hipoxia e

hipocapnia. En espera de conocer el resultado de los hemocultivos, señale cuál de las siguientes opciones le parece INCORRECTA:

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: En un caso grave de prostatitis como el que se nos propone, el tratamiento se basa en antibioterapia parenterall de alta ecacia para gram parentera gramnegativos negativos (quinolonas, beta lactámicos..) los aminoglucósidos cuentan con un importante efecto sinérgico. La impermeabilidad hematotisular prostática para el paso de antibióticos se altera con la inam inamación ación y hace que puedan usarse medicamentos que normalmente no alcanzarían concentraciones tisulares adecuadas.

1. Vancomicina con gentamicina podría ser un tratamiento adecuado. 2. Debe realizarse un ecocardiogramaa ecocardiogram transesofágico. 3. Staphylococcus epidermidis no es el germen más probable. 4. Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina es un germen descartable.

131.


Varón de 48 años que acude a urgencias por dolor en MMII izquierdo con inamación,

rubor y calor desde la rodilla. En la EF presenta COMENTARIO: La asociación de ebre, soplo de insuciencia valvular, fenómeno isquémico en SNC y vegetación valvular, hace muy probable el diagnóstico de

signo de Homans positivo. Reere la aparición

del cuadro hace 1 día. Niega traumatismo o inmovilización. En el control analítico, destaca

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un Dímero-D de 1200 (normal <300), con albúmina en sangre de 2,3 mg/dl, con índice proteínas/creatinina en orina de 4,8 mg/g (normal < 0.30mg/g) sin hematuria. Respecto (al cuadro) de la enfermedad renal que padece, es FALSO que:

133.

1. Antígeno carcinoembrionario carcinoembriona rio y alfa fetoproteína. 2. Gonadotropina coriónica (subunidad Beta). Beta). 3. Antígeno especico prostático y antígeno carcinoembrionario. 4. Alfafetoproteína y carnitina.

1. El mejor método para el diagnóstico es la biopsia renal. 2. Es necesario descartar un proceso tumoral acompañante. 3. Es muy probable que asocie proteinuria en rango nefrótico. 4. El complemento complemento estará descendido.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: En el manejo del cáncer testicular, son especialmente importantes dos marcadores: la alfafetoproteína alfafetoprot eína (AFP) y la beta- hCG (respuesta (respuesta 2 correcta). corr ecta). Es importante saber que la AFP A FP está especialmente elevada elevada en el tumor del saco vitelino, pudiendo aumentar en cualquier otro, ot ro, excepto en el seminoma, en el que no estaría aumentada en ningún caso. En cuanto a la beta- hCG, recuerda que aumenta en especial en el coriocarcinoma. Sin embargo, también debes considerar que estos marcadores son útiles en el seguimiento, pero no dan, en ningún ningú n caso, un diagnóstico denitivo. Tienen su mayor utilidad en el seguimiento del paciente paciente..

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: En la pregunta se nos describe un paciente jov joven en con clínica de TVP (s (sg. g. Hommans, Dimero D elevado…), sin antecendetes de traumatismo o inmovilización. En la analítica destaca hipoproteinemia y proteinuria nefrótica. Dado que el Sd. Nefrótico más frecuente en el adulto es la GM membranosa, esa debería ser nuestra principal sospecha. Otras posibilidades serían las otras GM que originan Sd. Nefrótico (cambios mínimos, focal y segmentaria). Aunque la Mesangiocapilar origina SD. Nefrótico en la pregunta dicen que no presenta hematuria luego esta queda descartada. Sea el proceso que sea, el diagnóstico denitivo se hará por biopsia renal. Recuerda que hay que biopsiar todo síndrome nefrótico en el adulto de etiología incierta y que la atiología más frecuente es la GN Membranosa. La GM membrabosa se asocia a tumores sólidos, por lo que será necesario descatarlos. La cifra de Indice proteínas/creatinina nos indica que existirá Sd. Nefrótico, además la TVP es un epifenómeno porque es un estado procoagulante. Ante toda TVP está indicada la anticoagulación, además en Sd. Nefróticos con albúmina muy descendida en sangre también esta indicada por el elevado riesgo de fenómeno fenómenoss trombóticos. La GM membranosa NO disminuye el complemento.

132.

¿Qué marcador o conjunto de marcadores, entre los siguientes, es de utilidad clínica en el manejo del cáncer testicular?

134.

Un paciente de 62 años acudió a su consulta por dicultad para la micción, chorro débil y goteo

postmiccional. En la ecografía solicitada para estudio de posible HBP, se detecta una masa renal derecha de 3 cm de diámetro, hipoecoica, con refuerzo posterior y con un pequeño engrosamiento lobulado en la pared anterior. El riñón izquierdo es aparentemente normal. A continuación, se le realiza una TAC abdominal en la que se objetiva un quiste de 3 cm de diámetro en cara anterior de polo superior del riñón derecho, con pared anterior engrosada. Señale la CORRECTA: 1. Debe hacerse una PAAF PAAF dirigida con TAC. TAC. 2. Debe hace hacerse rse una biopsia con tru-cut. 3. Sería conveniente la realización de un renograma para conocer la función renal contralateral previa a la nefrectomía. 4. Se debe programar programar una nefrectomía parcial.

A un paciente de 58 años se le realiza una analítica de empresa, detectándose un PSA de 1,3 ng/ml. Su médico de cabecera decide la realización de un tacto rectal para complementar, y le deriva por sospecha de nódulo palpable en lóbulo derecho, que usted conrma. Se deberá realizar:

1. 2. 3. 4.


Biopsia transrectal transrectal de próstata próstata ecodirigida. ecodirigida. Ecografía transrectal. Ecografía abdominal. Control PSA seriado cada tres meses.

COMENTARIO: Masa renal compleja conrmada con TAC: cirugía. En este caso masa <4 cm y aparentemente accesible, la elección debe ser de nefrectomía parcial.


135.

COMENTARIO: Un tacto rectal positivo justica por sí mismo la realización de una biopsia, ya que es posible que tumores de próstata muy indiferenciados no eleven cifras de PSA.

¿Cuál es el tratamiento de elección, en principio, de un adenocarcinoma prostático estadio T2a en un varón de 60 años, sin otros problemas de salud? 1. Prostatectomía radical. 2. Supresión hormonal hormonal quirúrgica (castración).

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3. Supresión hormonal farmacológica. 4. Quimioterapia.

o preclínicas de la glomerulopatía diabética, y b) glomerulosclerosis nodular (Kimmerstiel- Wilson), que aunque representa una lesión más especíca, es menos frecuente que la forma difusa; esta lesión glomerular consiste en nódulos eosinólos PAS positivos en mesangio sin proliferación celular y rodeados en su periferia por capilares glomerulares de aspecto normal o, a veces, con dilataciones aneurismáticas. Otro grupo de lesiones asociadas con mucha frecuencia a la nefropatía diabética lo constituyen las “lesiones hialinas”, que consisten en el depósito focal de sustancia eosinóla, homogénea en la pared de algunos capilares glomerulares (brin caps) o en el seno de la cápsula de Bowman (gotas capsulares).

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El cáncer de próstata es un tema muy preguntado en el MIR. Ante una pregunta sobre el manejo de este tumor, ten en cuenta siempre dos factores: edad y estadio. En este caso, de trata de un varón relativamente joven (más de 10 años de esperanza de vida) y un tumor limitado a la próstata (T2a). Por tanto, el tratamiento que debemos ofrecerle debe ser con intención curativa. Las dos opciones de las que disponemos son la radioterapia radical y la prostatectomía radical. La decisión entre ambas la debe tomar el paciente, disponiendo de la información adecuada. En este caso, como no gura la radioterapia, la opción correcta es la cirugía. Si guraran las dos, con este mismo enunciado la pregunta no se podría responder, porque ambas alternativas podrían ser válidas. Este aspecto ya ha sido preguntado en el MIR: cuando se trata de un tumor limitado a próstata y no excesivamente grande, la radioterapia ofrece resultados similares a la prostatectomía. Debes recordar el estadiaje del cáncer prostático.

136.

137.

Un colega le pregunta por la siguiente gasometría: pH 7.40, bicarbonato 18 mEq/L y pCO2 30 mmHg. ¿Cuál es su primera impresión diagnóstica? 1. 2. 3. 4.

Gasometría normal. Alcalosis metabólica. Acidosis respiratoria. Trastorno mixto.


Paciente varón de 46 años de edad, antecedentes de diabetes tipo I en tratamiento con insulina desde los 20 años de edad e hipertensión arterial, que hace dos años comenzó con clínica de parestesias en ambas manos, que ha ido empeorando hasta impedirle realizar

COMENTARIO: Un pH normal en una gasometría nos tiene que llevar automáticamente a plantearnos dos alternativas: patrón normal o trastorno mixto. Las compensaciones metabólicas o respiratorias de los trastornos simples NUNCA normalizan el pH, porque entonces se perdería la compensación. Así pues, si en nuestra gasometría nos encontramos un bicarbonato alterado, en este caso bajo, ya sabemos que se trata de un trastorno mixto.

su trabajo (es relojero). También reere, de

forma progresiva, clínica de dolor lancinante, de predominio nocturno, en el pie izquierdo. En un control rutinario de su enfermedad se detecta un aumento de la ltración glomerular,

con leve proteinuria, con un aclaramiento de creatinina aumentado. Se sospecha la existencia de una nefropatía diabética La biopsia renal de un paciente con nefropatía diabética establecida suele mostrar:

138.

Con respecto al síndrome nefrótico idiopático, señale la respuesta CORRECTA: 1. El tipo histológico más habitual es la hiperplasia mesangial difusa. 2. El síndrome nefrótico idiopático por lesiones mínimas (síndrome nefrótico de cambios mínimos) es frecuente en los niños mayores de 8 años. 3. La glomeruloesclerosis segmentaria y focal es la forma histológica que mejor responde al tratamiento con corticoides. 4. La dislipemia y la hipercoagulabilidad sanguínea son manifestaciones clínicas habituales en los pacientes con síndrome nefrótico.

1. GN proliferativa. 2. Depósitos mesangiales e incremento del número de células mesangiales. 3. Engrosamiento de la membrana basal con depósitos eosinólos difusos a nivel mesangial. 4. Proliferación endocapilar.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Pregunta de dicultad moderada acerca de la nefropatía diabética. Las alteraciones glomerulares características de la diabetes son de dos tipos: a) glomerulosclerosis difusa, que consiste en un engrosamiento difuso y homogéneo de la membrana basal de los capilares glomerulares, sin depósitos electrodensos; esta alteración siempre se halla presente y puede ser la única lesión detectable en las fases precoces

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Se trata de una pregunta sobre conceptos fundamentales del síndrome nefrotico idiopático. La dislipemia y la hipercoagulabilidad se presentan con frecuencia acompañando a este síndrome, (La dislipemia suele estar presente en todos los síndromes nefróticos y

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1. 2. 3. 4.

la hipercoagulabilidad es más frecuente en los casos en los que la proteinuria no es selectiva). Ver tema 6.4 del manual y gura 28. En el caso concreto del síndrome nefrótico idiopático, el tipo histológico más habitual es la glomerulonefritis de cambios mínimos, la mitad de los casos se encuentran antes de los 10 años y el resto después pero el pico de frecuencia se sitúa entre los 2 y los 6 años. En los casos en los que el tipo histológico es una glomeruloesclerosis segmentaria y focal la respuesta a esteroides no es buena. La biopsia renal es mandatoria en el síndrome nefrotico del adulto pero no en el caso del niño en que se debe hacer un tratamiento empírico con esteroides.

139.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Caso clínico típico sobre la enfermedad de Berger. No puedes permitirte fallar preguntas como ésta. La glomerulonefritis mesangial por IgA afecta típicamente a varones jóvenes. Clínicamente, se caracteriza por producir hematuria en coincidencia con infecciones del tracto respiratorio. En ocasiones se complica con HTA, en cuyo caso el pronóstico empeora. Desde el punto de vista analítico, las cifras de complemento serán normales, y es frecuente la elevación de la IgA. Según evoluciona el cuadro, la función renal puede acabar deteriorándose, pero lo haría de una forma muy crónica y paulatina. Por ello, no es sorprendente que en el momento del diagnóstico tengan una función renal normal.

Respecto a la enfermedad de Fabry, ¿cuál de las siguientes armaciones NO es cierta?

1. Se produce por mutaciones del gen de la α-galactosidasa. 2. Las manifestaciones clínicas dependen de la acumulación de glucosngolípidos (globotriaosilceramida [Gb3]) en los lisosomas. 3. A nivel renal, se caracteriza por proteinuria precoz, que puede llegar a rango nefrótico, e insuciencia renal progresiva. 4. El tratamiento se basa en el control de factores de progresión de la ERC.

142.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Pregunta directa aunque sobre una enfermedad rara. El tratamiento no se basa en el control de FR, ya que disponemos de la enzima para injección i.v; ha demostrado disminuir el depósito de glucosngolípidos y mejorar el pronóstico.

140.

Glomerulonefritis proliferativa endocapilar. Glomerulonefritis proliferativa extracapilar. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Enfermedad de Berger.

Paciente varón, de 79 años de edad, que acude al servicio de urgencias por astenia, pérdida de peso y dolores óseos generalizados de 8 meses de evolución. En la analítica realizada destaca Cr 2,1 mg/dl, Ca 11,3 mg/dl y Hb 6,9 g/dl, VSG 100mm/hora. Ante la entidad que usted sospecha, ¿cuál de las siguientes estudios diagnósticos considera que sería MENOS útil para llegar al diagnóstico de mieloma múltiple? 1. Inmunoelectroforesis en sangre inmunojación en orina. 2. Detección de cadenas ligeras en orina. 3. Biopsia de médula ósea de cresta ilíaca. 4. Biopsia de mucosa rectal.

e

¿Cuál de las siguientes armaciones con

respecto al síndrome de Bartter es FALSA? 1. 2. 3. 4.


Asocia aumento de PGE2. Suele ser más grave y precoz el tipo I y II. El tipo IV y V asocian sordera. El tipo III se produce por mutaciones en el canal apical de K.

COMENTARIO: Como bien sabes al diagnóstico denitivo del mieloma múltiple se llega a través del hallazgo de más de un 10% de células plasmáticas en la biopsia de médula ósea, las respuestas 1 y 2 son estudios de diagnóstico que debemos realizar ante la sospecha de mieloma en cualquier paciente. La dicultad de la pregunta estriba en recordar que la biopsia de la mucosa rectal es útil en el diagnóstico de la amiloidosis pero no en el diagnóstico del mieloma múltiple.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Pregunta muy difícil sobre mutaciones genéticas del síndrome de Barter. Es el tipo II es el que tiene mutación en el canal apical de K.

143.

¿Cuál de los datos siguientes NO supone un signo sugerente de ensema pulmonar?

141.

Un paciente de 30 años acude al Hospital por presentar, 4 días después de iniciar un cuadro de vías respiratorias altas, orinas francamente hematúricas. En la anamnesis sólo destacan varios episodios anteriores de similares características. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

1. Aumento de transparencia de ambos campos pulmonares. 2. Disminución en número y calibre de las ramas de la arteria pulmonar. 3. Aumento del espacio retroesternal y retrocardíaco. 4. Cardiomegalia.

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primeras costillas, así como las partes blandas adyacentes. No se ven adenopatías mediastínicas mayores de 10 mm de diámetro. Se realiza una broncoscopia, que no demuestra lesión endobronquial, y la biopsia transbronquial es informada como carcinoma epidermoide. Se efectúa una PET, en la que se observa captación patológica únicamente en la masa pulmonar descrita. La exploración funcional respiratoria es normal. Señale la armación CORRECTA:

COMENTARIO: En un paciente con ensema, precisamente veríamos lo contrario en la radiografía de tórax, el llamado “corazón en lágrima”, verticalizado y de pequeño tamaño en relación con el tamaño del tórax, que aumenta por la hiperinsuación. La cardiomegalia se observa con mayor frecuencia en la bronquitis crónica, donde la hipoxemia es mayor, lo que justica que la hipertensión pulmonar sea más frecuente, y por ello también el cor pulmonale crónico.

144.

1. Se trata de un síndrome de vena cava superior, por lo que el tratamiento correcto es la radioterapia. 2. Se debe realizar una lobectomía superior derecha. 3. Se debe realizar lobectomía superior derecha, seguida de quimioterapia adyuvante 4. El tratamientoindicadoes laquimiorradioterapia, y si después del tratamiento es resecable, se debe realizar lobectomía superior derecha.

Paciente varón, de 24 años de edad, que consulta por cuadro de febrícula, astenia, sudoración nocturna y disnea progresiva de 2 semanas de evolución. En la Rx tórax se objetiva un derrame pleural derecho. La intradermorreacción de Mantoux (PPD) presenta, a las 72 horas, un diámetro transversal de induración de 15 mm. Los datos de la toracocentesis diagnóstica son los siguientes: líquido amarillento claro, proteínas 4,12 g/dL (proteínas plasmáticas 7 g/dL), LDH 450 U/L (LDH plasmática 350 U/L), células 4.300/


mL con un 85% de mononucleares, ADA 75 U/L,

citología negativa para células tumorales. Señale la armación CORRECTA de entre las siguientes:

COMENTARIO: Se trata de un síndrome de Pancoast (tumor en el vértice pulmonar, que afecta a plexo braquial –produciendo dolor irradiado por el borde cubital del brazo-, primeras costilla, y puede afectar al ganglio estrellado del simpático cervical –en cuyo caso produciría un síndrome de Horner-). El tratamiento fundamental del síndrome de Pancoast es la radioterapia. Sin embargo en los últimos años se ha informado de un mejor pronóstico si a la radioterapia se le asocia quimioterapia, y se sigue de cirugía siempre que sea resecable.

1. Se trata de un trasudado, por lo que se debe comenzar tratamiento diurético. 2. Se trata de una tuberculosis pleural. Se debe comenzar tratamiento especíco. 3. Se trata probablemente de un derrame paraneumónico. Se debe comenzar tratamiento antibiótico empírico. 4. Se trata de un exudado de etiología no liada. Se debe realizar una toracoscopia.

146.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El hallazgo de un exudado con predominio de linfocitos (mononucleares) y un ADA elevado es sugestivo de tuberculosis pleural, pero no es diagnóstico, dado que el ADA puede elevarse en otras causas de derrame pleural, por lo tanto en la mayoría de los casos es necesario recurrir a la biopsia pleural para el diagnóstico, donde encontraremos los cambios histológicos típicos de la tuberculosis (granulomas con necrosis caseosa). Sin embargo existe una situación especíca en la que, sin necesidad de biopsia, se puede asumir el diagnóstico de tuberculosis pleural y, por tanto, iniciar tratamiento, y es en el caso de un paciente joven (< 35 años), con Mantoux positivo, exudado mononuclear y ADA elevado.

145.

Un niño de 14 años ha sufrido un ataque severo de asma, motivo por el cual ha recibido dosis elevadas de esteroides, aparte de broncodilatadores. ¿Cuál es el mejor criterio, entre los que a continuación se mencionan, para poder reducir la dosis del esteroide utilizado en el ataque agudo, evitando el riesgo de recaída? 1. 2. 3. 4.

Normalización de la gasometría. La disminución de la taquipnea. La desaparición de las sibilancias. La normalización del ujo pico.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Ni la normalización de la gasometría ni la remisión de los signos y síntomas de una crisis asmática pueden predecir que no vaya a haber una recaída. Lo que se emplea como criterio es la normalización del ujo espiratorio pico, que es lo que mejor se correlaciona con lo que está ocurriendo a nivel de la luz bronquial (el broncoespasmo que intentamos revertir).

Varón de 59 años que consulta por dolor en el brazo derecho, de 2 meses de evolución. En la Rx tórax se observa una masa pulmonar en el vértice del pulmón derecho. En la TAC torácica se objetiva masa pulmonar en vértice derecho, que inltra la pared torácica y las dos

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147.

1. Tiene una restricción parenquimatosa, como muestra el descenso en la difusión de CO. Se debe realizar una pletismografía que lo conrme. 2. Se trata de una alteración ventilatoria restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria. 3. La supercie útil de la membrana alveolocapilar es normal. 4. Tiene una alteración ventilatoria obstructiva con disminución de la difusión.

Respecto a la silicosis, señale la FALSA: 1. En la patogenia, parece fundamental la interacción entre los macrófagos alveolares y las partículas de sílice. 2. El desarrollo y progresión de la silicosis suele ocurrir cuando la exposición ha cesado. 3. Las personas expuestas a sílice pueden desarrollar ensema y bronquitis crónica. 4. Se ha demostrado la relación entre el sílice y el cáncer de pulmón.



COMENTARIO: Los parámetros de la espirometría forzada muestran un transtorno ventilatorio obstructivo, pues el cociente FEV1/FVC, el parámetro que dene la obstrucción, está disminuido (valor normal > 0.70). Por otro lado, la difusión de monóxido de carbono (DLCO) está disminuida (rango normal 80- 120% del valor teórico). La DLCO evalúa las características de la membrana alveolocapilar, supercie y grosor, siendo la supercie su principal determinante. Por tanto, una DLCO disminuida indica que la supercie útil de la membrana alveolocapilar está disminuida.

COMENTARIO: Una pregunta difícil sobre la silicosis, no te preocupes si la has fallado. La silicosis se ha relacionado muy intensamente con la tuberculosis, aumentando mucho el riesgo de padecerla. También se ha relacionado con un mayor riesgo de EPOC. Sin embargo, todavía no existe ningún estudio donde se haya demostrado que la silicosis se relacione con el cáncer de pulmón (respuesta 4 falsa). En cambio, en el caso de la asbestosis sí que está demostrado de forma clara.

148.

¿Qué armación es FALSA?

150. 1. Una considerable mayoría de pacientes con EPOC tiene broncoespasmo. 2. Se valora el componente reversible del broncoespasmo mediante la espirometría pre y postbroncodilatación. 3. Los enfermos con broncoespasmo reversible son candidatos a la terapéutica broncodilatadora. 4. La ausencia de broncorreversibilidad contraindica el uso de broncodilatadores.

Se le realiza TAC torácica, donde se conrma

la existencia de una masa sólida en LID, de 6 cm de diámetro, y se observa, además, una adenopatía paratraqueal derecha de 1,5 cm de diámetro y otra subcarinal de 2 cm de diámetro. Se le realiza una tomografía por emisión de positrones, donde se observa captación patológica de uorodesoxiglucosa a nivel de


la masa del LID, y captación indeterminada a nivel de las dos adenopatías mediastínicas, sin observarse captaciones patológicas a ningún otro nivel del organismo. La exploración funcional respiratoria es normal. Se le realiza una broncoscopia con biopsia de la masa del LID (con resultado de carcinoma epidermoide) y punción transbronquial aspirativa de las adenopatías mediastínicas (con resultado de muestra no representativa de ganglio linfático). Señale cuál sería la actitud más adecuada:

COMENTARIO: En el EPOC, siempre se deben usar broncodilatadores. Es cierto que la obstrucción bronquial no es reversible, como sí ocurre en el asma, pero aun así los broncodilatadores producen una mejoría sintomática. Por este motivo, aunque no reviertan la obstrucción, están indicados, especialmente los anticolinérgicos (tiotropio, ipratropio…). Piensa que, aparte de dilatar los bronquios, su carácter anticolinérgico tiende a disminuir las secreciones de las glándulas mucosas, cuya presencia y funcionalidad están muy aumentadas en la bronquitis crónica.

149.

Paciente de 65 años de edad, fumador activo, que consulta por tos y expectoración hemoptoica de 2 meses de evolución. En la Rx tórax se observa una masa pulmonar en el LID.

1. Lobectomía inferior derecha, puesto que se ha descartado razonablemente la naturaleza tumoral de las adenopatías mediastínicas. 2. Realización de test de esfuerzo cardiopulmonar, para valorar la operabilidad. 3. Mediastinoscopia, para estudiar las adenopatías mediastínicas. 4. Quimiorradioterapia, ya que se trata de un estadio III-A

Una paciente de 35 años está siendo estudiada en consulta de Neumología por tos y disnea de grandes esfuerzos. No es fumadora. Se le solicita un estudio funcional respiratorio, que arroja los siguientes resultados: FEV1 2.400 ml (62%), FVC 4.000 ml (102%), cociente FEV1/ FVC 0.60, DLCO 57%. ¿Cuál de las siguientes armaciones acerca de este estudio funcional le

parece CORRECTA?

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hemorragia subaracnoidea por su ruptura: los aneurismas saculares y los fusiformes. El 80% de

las hemorragias subaracnoideas que acontecen en la edad media de la vida se producen por la ruptura de aneurismas de tipo sacular, que se localizan con mayor frecuencia en:

COMENTARIO: Se trata de un paciente operable, puesto que tiene una exploración funcional respiratoria normal (no es correcta, por tanto, la respuesta . Pero la resecabilidad no está correctamente estudiada, porque en las técnicas de imagen se aprecian adenopatías mediastínicas patológicas de las que no tenemos diagnóstico denitivo tras la realización de la punción transbronquial. Por lo tanto, y dado que la N es relevante para la estadicación, hay que realizar una mediastinoscopia.

151.

1. Arteria comunicante anterior y cerebral anterior. 2. Arteria cerebral media. 3. Arteria carótida interna y comunicante posterior. 4. Arteria cerebral posterior.

Varón de 50 años que presenta un derrame pleural derecho con las siguientes características: aspecto serohemorrágico, pH 7,28, proteínas 4 g/ dl, glucosa 79 mg/dl, LDH 250 UI/l, gram y Ziehl del líquido pleural negativos, lípidos totales, colesterol y triglicéridos normales, ausencia de células mesoteliales, intensa linfocitosis del líquido sin atipias y ADA superior a 40 U/l. ¿Qué diagnóstico le sugiere? 1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Una pregunta puramente memorística que no se presta en exceso a posibles razonamientos. Recuerda que los aneurismas saculares aparecen con mayor frecuencia en la porción anterior del polígono de Willis (cerebral anterior y comunicante anterior). En cambio, los que se forman a partir de la basilar son fusiformes.

Derrame pleural tuberculoso. Empiema pleural. Derrame pleural de insuciencia cardíaca. Derrame pleural neoplásico.

153.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Los derrames pleurales se clasican en exudados o trasudados en atención a su contenido en proteínas y LDH (criterios de Light). En este caso, se trata claramente de un exudado, dada la abundancia en proteínas (4 g/dL). Esto excluye la respuesta 3, ya que en la insuciencia cardíaca sería un trasudado. Del resto de las opciones, podríamos decir: El empiema presentaría un pH aún más bajo, el Gram sería positivo con bastante probabilidad, y la glucosa tendría una disminución franca. Rta 2 falsa. La ausencia de células con atipias en el líquido pleural va muy en contra del derrame neoplásico. Rta 4 falsa. La respuesta que mejor encaja es la 1, el derrame tuberculoso. Vamos a enumerar algunas características típicas del mismo: Predominio de linfocitos entre las células. Ausencia o pobreza en células mesoteliales. Glucosa disminuida. Adenosindeaminasa aumentada (ADA +). Características de exudado. En esta ocasión, la glucosa es normal. No obstante, esto es sólo un dato entre muchos, aparte de que la disminución de la glucosa no suele ser muy marcada en la tuberculosis (lo es mucho más en el empiema y en la artritis reumatoide, por ejemplo). De las cuatro opciones ofrecidas, es la que mejor encaja.

1. 2. 3. 4.

Herniación uncal derecha. Neuropatía isquémica del tercer par. Aneurisma de la arteria comunicante posterior. Aneurisma de la arteria cerebelosa anterosuperior.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La afectación del elevador del párpado, del recto superior e inferior, nos revela la afectación del III par craneal. Siempre que se nos presenta un III par, lo siguiente que hay que valorar es cómo está la pupila. Recuerda que las bras pupilomotoras están localizadas periféricamente alrededor del nervio. Por ello, una lesión compresiva, como un aneurisma en la comunicante posterior, produciría midriasis por afectación de estas bras. En consecuencia, la respuesta correcta no sería la respuesta 3. En cambio, la hipertensión y la diabetes son factores de riesgo para la afectación isquémica del III par, que afectará más a la parte peor irrigada del nervio (que son las bras centrales, que inervan la musculatura extraocular). Por eso, las pupilas no están afectadas y la motilidad sí.

154. 152.

Un paciente hipertenso y diabético acude a Urgencias por diplopía de instauración brusca. La exploración revela ptosis, limitación en la supraelevación e infraversión de ojo derecho, con pupilas normales. El diagnóstico MÁS probable es:

Los aneurismas cerebrales pueden ser divididos de forma general en dos tipos, con diferencias en cuanto a su localización y la frecuencia en que estos son responsables de la aparición de una

Un hombre de 76 años de edad acude a su médico quejándose de “adormecimiento” en sus manos. La anamnesis muestra que el décit

apareció poco a poco y que se fue instaurando paulatinamente a lo largo de varias semanas.

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COMENTARIO: Caso clínico típico de condroma. Es un tumor de origen condral (respuesta 1 correcta) localizado habitualmente a nivel intramedular de los huesos tubulares (respuesta 2 correcta), principalmente las falanges de los dedos de la mano. Son generalmente asintomáticos (respuesta 3 INCORRECTA), excepto si producen fracturas patológicas. Su manejo es conservador. Los pacientes con condromatosis múltiple, enfermedad de Ollier o síndrome de Maffucci tiene mayor riesgo de malignización de los mismos (respuesta 4 correcta).

La exploración conrma una pérdida de dolor

y sensación térmica en hombros, extremidades

superiores y manos; el paciente muestra

heridas en ambas manos, y antebrazos en fase de cicatrización. La exploración con diapasón anado en Do a 128 Hz, así como la exploración de la sensibilidad artrocinética, son normales;

en extremidades inferiores no existe pérdida sensitiva, y los pares craneales sensitivos tampoco muestran alteraciones. De lo siguiente, ¿qué identica más especícamente este décit?

1. 2. 3. 4.

156.

Sd. de Brown-Sequard. Hemiplejia cruzada. Pérdida de sensibilidad disociada. Parestesias.

1. En la ACJ de comienzo sistémico, los ANA son positivos. 2. En la ACJ de comienzo sistémico de larga evolución, puede haber amiloidosis. 3. En la forma oligoarticular tardía, el 75% son HLA B27 positivos. 4. En la forma poliarticular seropositiva, el 50% sigue un patrón destructivo similar a la artritis reumatoide del adulto.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Una pérdida de sensibilidad dolorosa y de la sensación térmica, con preservación de las columnas posteriores constituye una pérdida sensorial disociada. Este décit se asocia más frecuentemente con lesiones en médula espinal y puede ser inverso a lo descrito, es decir, pérdida de la sensibilidad cordonal posterior y conservación de la vía anterolateral (termo-algésica). El paciente tiene probablemente una siringomielia en niveles cervicales de la médula espinal. El síndrome Brown Sequard supone una pérdida de sensibilidad cordonal posterior por debajo del nivel de la lesión medular, con afectación de primera motoneurona (corticoespinal) por debajo de la lesión ipsilateral mientras que en el lado opuesto presenta, por debajo del nivel de lesión medular una pérdida de la sensibilidad termoalgésica. La parestesia se reere a la percepción de una sensación anormal en ausencia de estímulo táctil. La agnosia táctil es la pérdida de la capacidad de reconocer objetos por el tacto con integridad del sistema sensitivo periférico.

155.

Señale la FALSA sobre la artritis crónica juvenil (ACJ):

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Esta pregunta “toca” algún aspecto de las diferentes formas de ACJ, pero son más o menos conocidos. La forma de comienzo sistémico (enfermedad de Still) se diagnostica por la clínica, ya que ninguna determinación analítica es propia de la enfermedad (no presentan ni FR ni ANAs). La complicación más grave de esta forma de comienzo es, efectivamente, la amiloidosis. Dentro de las formas de comienzo oligoarticular (4 o menos articulaciones afectadas en los primeros 6 meses de la enfermedad), distinguimos la de comienzo precoz (niñas de menos de 6 años, con frecuencia con ANAs + y DR5), cuya principal complicación es la uveítis posterior, y la de comienzo tardío (varones a partir de los 10 años), que muestran una distribución articular predominantemente en miembros inferiores, como las espondiloartropatías y, al igual que ellas, se asocian con frecuencia al HLA B27. Las formas de comienzo poliarticular (más de 4 articulaciones afectadas en los primeros 6 meses) se diferencian entre sí, en función de que presenten o no factor reumatoide, en formas seronegativas y seropositivas. Estas últimas son muy parecida a una AR, mostrando una agresividad articular comparable.

Un paciente de 39 años acude a su consulta por una tumoración de consistencia sólida en la falange proximal del tercer dedo de su mano derecha. Dice que le preocupa sólo estéticamente, pues no le produce molestias ni limitación de movimientos. En la radiografía, aparece una imagen ovalada con áreas radiolúcidas y radiodensas y calcicaciones

interiores. Considerando el diagnóstico que sospecha, señale la respuesta INCORRECTA:

1. Se trata de un tumor de estirpe condral. 2. Se localiza típicamente en huesos tubulares pequeños. 3. Generalmente producen dolor intenso. 4. No suele haber transformación maligna, a no ser que se trate de una enfermedad de Ollier.

157.

Nos encontramos ante un paciente varón, de 50 años, que presenta febrícula, síndrome constitucional y epistaxis de repetición con dolor en el tabique nasal. Se practica una radiografía de tórax, que muestra la presencia de inltrados pulmonares cavitados bilaterales. Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrólo

resultan positivos. Señale cuál de las siguientes


armaciones, en relación a la patología que

sospecha, NO es cierta:

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1. La afectación vascular se produce en los de mediano y pequeño calibre. 2. La afectación renal aparece hasta en ¾ partes de los pacientes a lo largo de la enfermedad. 3. Los títulos de c-ANCA se correlacionan positivamente con la actividad de la enfermedad. 4. El tratamiento de elección se basa en la ciclofosfamida, a la que se añaden temporalmente corticoides en dosis altas.

El diagnóstico es clínico, y el tratamiento de los brotes se realiza con corticoides a dosis altas.

159.


1. Aumentar la dosis de AINE. 2. Mantener la misma dosis de AINE y revisar en un mes. 3. Suspender AINE y dar prednisona. 4. Mantener AINE y añadir un fármaco modicador de la enfermedad.

COMENTARIO: Se trata de una pregunta asequible. Recuerda las características de la granulomatosis de Wegener: vasculitis de mediano y pequeño calibre. Tríada clínica: afectación vía respiratoria superior (lo más frecuente y precoz), inltrados pulmonares bilaterales, cavitados y no migratorios, glomerulonefritis (habitualemente no presente al diagnóstico pero aparece en el 75% en la evolución de la enfermedad). A pesar de ser altamente sensibles (88%) y especícos (95%), los niveles de c- ANCA no se correlacionana con la actividad de la enfermedad (opción 3 falsa). El tratamiento se basa en la ciclofosfamida 2mg/kg/dia acompañada inicialmente de corticoides a dosis altas (1mg/kg/dia) con pauta descendente durante los primeros meses.

158.

Un paciente de cincuenta años, con AR en tratamiento con AINE, presenta dolores moderados en muñecas y rodillas. En la radiografía de ambas manos hay osteoporosis yuxtaarticular y erosiones en tercera, cuarta y quinta articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La primera medida en el manejo de la artritis reumatoide es la administración de AINEs +/- corticoides a dosis bajas para controlar los síntomas de la enfermedad. Cuando, como este caso, no es suciente para controlar totalmente los síntomas, se debe instaurar lo antes posible un tratamiento modicador de la enfermedad (metotrexate fundamentalmente). En los casos en que con estas medidas la enfermedad siga mostrando actividad, habría que plantearse otras medidas como la administración de leunomida o recientemente la instauración de tratamiento anti- TNF. En el caso que nos presentan la única duda es si añadir (no sustituir) corticoides a los AINEs. Dado que los síntomas son descritos como moderados, parece que se puede evitar. Además la opción no se encuentra entre las respuestas.

Varón de 61 años consulta por dolor e hinchazón en ambas orejas. Como antecedentes, reere

episodios de ronquera en los últimos dos años, así como dolor e hinchazón intermitente en algunas articulaciones, sobre todo en la rodilla y en el pie. Actualmente presenta conjuntivitis y enrojecimiento cutáneo de los pabellones auriculares y del dorso de la nariz. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

160. 1. Síndrome de Cogan. 2. Ca. epidermoide de laringe con diseminación sistémica. 3. Artritis reumatoide. 4. Policondritis recidivante.

¿Cuál de las siguientes representa la principal causa de artritis en pacientes VIH? 1. 2. 3. 4.


Artritis reumatoide. Artritis psoriásica. Artritis por microcristales. Artritis reactiva.


COMENTARIO: La policondritis recidivante es un tema muy poco preguntado en el MIR, basta con que sepas reconocerla en forma de caso clínico. Es una enfermedad inamatoria crónica de etiología desconocida, caracterizada por la afectación del cartílago, especialmente auricular y nasal, y que, en ocasiones, se acompaña de manifestaciones viscerales renales, cardíacas o vasculitis. Afecta predominantemente a personas entre 40 y 60 años. La manifestación más habitual y precoz suele ser la condritis auricular (85%). La afectación nasal se produce en el 55% de los pacientes. También puede producir artritis, manifestaciones oculares, afectación de los cartílagos traqueal y laríngeo (responsable de la ronquera).

COMENTARIO: En pacientes VIH, aún en ausencia de HLA B27, la principal causa es la Artritis Reactiva. Recuerda que no hay asociación con HLA B27 en estos pacientes.

161.

Un varón de 72 años, con historia de cardiopatía isquémica, insuciencia cardiaca congestiva y brilación auricular, está en tratamiento

con procainamida desde hace varios meses. Comienza con artromialgias generalizadas, dolor torácico de perl pleurítico, ebre y

presenta una imagen de derrame pleural derecho en la radiografía de tórax. Ha seguido

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tratamiento con cefuroxima durante 48 horas, sin respuesta. La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión es normal. Se realiza una determinación de laboratorio que permite el diagnóstico. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

indicaciones como fármaco antiepiléptico, para crisis de ausencias y mioclonías. Algunos de sus efectos adversos son la somnolencia, la ataxia, la hipotonía (especialmente en niños) y la broncorrea. El fenobarbital no se utiliza como primera opción en ninguna forma de epilepsia, pero sí como tratamiento alternativo a otros fármacos. La fenitoína es útil para el estatus epiléptico; la carbamacepina, para crisis parciales; Recuerda que la carbamacepina también se utiliza para la neuralgia postherpética (secuela del herpes- zóster) y para la neuralgia del trigémino.

Anticuerpos anticitoplasma de neutrólo. Anticuerpos anticentrómero. Anticuerpos antifosfolípido. Anticuerpos anti-histonas.


164.

COMENTARIO: En este caso clínico debemos centrarnos para su resolución en los antecedentes del paciente, en particular en la toma de medicación y en los síntomas que se presentan en la actualidad. El fármaco que recibe es la procainamida, un antiarrítmico que se ha relacionado con frecuencia con la aparición del cuadro de lupus inducido por fármacos. La procainamida induce la aparición de ANA en el 50- 75% de los pacientes y el 10- 20% de los sujetos ANA- positivos padecen síntomas lúpicos. Los más frecuentes son los síntomas generales y las artralgias; la poliartritis y la pleuropericarditis aparecen en el 2550%. Los anticuerpos anti- histona están íntimamente relacionados con el lupus inducido por fármacos.

162.

1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Ante casos de inestabilidad hemodinámica, debemos utilizar fármacos que no depriman la función cardiovascular.Entre las opciones expuestas, el más indicado es el etomidato por este motivo. Otra opción sería ketamina.

Estudio de casos y controles. Estudio de cohortes. Estudio transversal. Un ensayo clínico controlado.

165.


Tramadol. Meperidina. Morna. Remifentanilo.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Uno de los metabolitos activos de la meperidina, lo nor-meperidina, posee actividad simpáticomimética, condicionando midriasis, HTA o taquicardia, a diferencia del resto de mórcos. Su eliminación es renal, pudiendo acumularse en aquellos pacientes con disfunción renal.

¿Cuál de estas drogas es una benzodiacepina? 1. 2. 3. 4.

Los opiáceos permiten una menor actividad simpática en respuesta a estímulos dolorosos. Por ello, típicamente producen disminución de la frecuencia cardíaca y tensión arterial. Existe una excepción. Señálela: 1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Pregunta sencilla y directa sobre los tipos de estudios epidemiológicos. Los estudios experimentales son aquellos en los que el investigador introduce el factor de estudio. Dentro de estos los podemos dividir en experimentales puros si existe aleatorización (como el ensayo clinico aleatorizado) o cuasiexperimentales si no la hay.

163.

Tiobarbital. Propofol. Midazolam. Etomidato.


¿Cuál de los siguientes diseños es un diseño experimental? 1. 2. 3. 4.

Señale qué hipnótico está especialmente indicado en un paciente politraumatizado con inestabilidad hemodinámica secundario a hemorragia masiva:

Fenobarbital. Fenitoína. Clonazepam. Carbamacepina.

166.


¿Cuánto tiempo debe transcurrir para poder colocar un catéter epidural después de la administración de enoxaparina sódica en dosis proláctica de tromboembolismo?

1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Esta pregunta es una de las más fáciles de nuestra base de datos. Esperamos que nadie la haya fallado. El clonazepam es una benzodiacepina que tiene

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7 días. 5 días. 24 horas. 12 horas.

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2. El riesgo de transmisión perinatal se incrementa a partir de 12 horas de rotura de membranas. 3. El mayor número de infecciones connatales por VIH se adquieren en el parto. 4. El recién nacido ha de recibir tratamiento antirretroviral, que se debe iniciar antes de las 6 horas de vida y mantener durante al menos 4 semanas.

COMENTARIO: Hagamos un breve repaso del tiempo de suspensión necesario de algunos fármacos anticoagulantes y antiagregantes previamente a la realización de una técnica neuroaxial. La mayoría de antiagregantes: 7 días. Acenocumarol: 5dias. HBPM a dosis terapéuticas: 24 horas. HBPM a dosis prolácticas: 12 horas. Heparina sódica: 4 horas

167.


Le avisan con urgencia para valorar a un recién nacido postérmino, con antecedentes de sufrimiento fetal, que ha empeorado tras su primera toma de leche. En la exploración, está cianótico, polipneico con Silverman de 4, abdomen excavado, hipoventilación de pulmón izquierdo y latido cardíaco desplazado a la derecha. Respecto a esta patología, ¿cuál es la INCORRECTA?

COMENTARIO: La mayoría de las infecciones congénitas por VIH se adquieren durante el parto. La tasa de transmisión del VIH ha descendido mucho en los últimos años gracias al conocimiento de los mecanismos de transmisión y las medidas prolácticas. Entre éstas se incluyen el cribado universal a todas las embarazadas, la terapia antirretroviral de gran actividad durante la gestación, la cesárea electiva (en casos muy concretos se puede optar por el parto vaginal), la contraindicación de la lactancia materna y el tratamiento del RN de forma precoz y prolongada. Uno de los factores de riesgo más importantes de transmisión perinatal es la rotura de membranas, siendo desaconsejable permitir que se prolongue más allá de 4 horas. El diagnóstico de la infección connatal por VIH es fundamentalmente virológico, mediante técnicas moleculares, siendo inútil la serología hasta los 18 meses por paso de anticuerpos maternos a través de la placenta.

1. Debe operarse urgentemente al realizar el diagnóstico, sobre todo si la cianosis y el compromiso hemodinámico son severos, sin esperar a la estabilización del recién nacido. 2. El neumotórax y la hipertensión pulmonar con persistencia de circulación fetal son complicaciones frecuentes. 3. Puede presentarse después del primer mes de vida en forma de vómitos, estreñimiento o dolor abdominal, e incluso detectarse de forma casual al realizar una radiografía de tórax en los casos leves. 4. Puede realizarse diagnóstico prenatal por ecografía, debiendo diferenciarse de la malformación adenomatoidea quística y del ensema lobar congénito.

169.

de ebre y diarrea de 2 días de evolución. La

exploración es normal y el paciente presenta buen estado general, constantes vitales normales y buena tolerancia oral, por lo que es dado de alta, recomendándole una alimentación normal e ingesta frecuente de líquidos. 48 horas después, vuelve a consultar por persistencia del cuadro, con unas 10-12 deposiciones diarias, abundantes, de consistencia líquida y sin productos patológicos, con temperatura máxima de 38,7ºC. En la exploración, el niño se encuentra febril y decaído, con ojos hundidos y algo ojerosos. No presenta signo del pliegue, pero la mucosa bucal está algo seca. La auscultación cardiopulmonar y la palpación abdominal no presentan alteraciones. La frecuencia cardíaca es de 105 lpm y la tensión arterial de 95/50. El peso en el momento actual es de 17,700 kg y el peso previo era de 18,400 kg. Se extrae una analítica sanguínea, en la que se

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Caso clínico típico de hernia diafragmática congénita de Bochdalek y por tanto desplazamiento del contenido abdominal hacia la caja torácica. Se maniesta como cianosis, depresión respiratoria postnatal, hipertensión pulmonar, cavidad abdominal excavada y desplazamiento del latido cardíaco hacia la derecha. El diagnostico prenatal se realiza mediante encografía y el postnatal mediante Rx de tórax. El tratamiento inicial es la estabilización de la hipertensión pulmonar (mediante hiperventilación controalda, bicarbonato, óxido nítrico o empleo de ECMO = extracorporeal membrane oxygenation) y posteriormente proceder al cierre quirúrgico en 24- 72 horas tras la estabilización hemodinámica del neonato.

168.

Acude a urgencias un varón de 5 años por cuadro

observa pH de 7,37; sodio de 133 mEq/l; potasio

de 4 mEq/l. Con los datos aportados, ¿cuál de las siguientes armaciones le parece CORRECTA? 1. El paciente presenta una deshidratación hipertónica. 2. El paciente presenta acidosis metabólica. 3. La rehidratación oral es el tratamiento de elección. 4. La mejor forma de evaluar la respuesta al tratamiento es la medición de la diuresis.

Respecto a la prevención de la transmisión vertical madre-hijo de la infección por VIH, es INCORRECTO decir: 1. La lactancia materna se contraindica en nuestro medio.

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Respuesta correcta: 4 170.

caso, la anemia que padece es compatible con ferropenia). Por otra parte, la enfermedad celíaca es más frecuente en pacientes con síndrome de Down, detalle que debemos valorar.Dado que nos piden la actitud orientada a la causa más probable del cuadro, habría que dirigir el estudio hacia esta enfermedad (respuesta 1 correcta).

Un niño de 5 años con una talla inferior a -2,5 desviaciones estándar (DE) respecto a su edad y sexo, con edad ósea de 4 años y medio, reere

antecedente de retraso del crecimiento intrauterino con talla al nacimiento inferior a -2 DE. ¿Cuál sería su actitud?

172.

1. Diagnosticar talla baja familiar idiopática e iniciar tratamiento con GH. 2. Diagnosticar talla baja familiar idiopática y controlar la aparición de una pubertad precoz. 3. Tras descartar otras causas de talla baja, valorar iniciar tratamiento con GH. 4. Iniciar tratamiento con levotiroxina en dosis sustitutivas.

1. Tratamiento antibiótico oral. 2. Cambiar a fórmula sin lactosa durante unas semanas. 3. Cambiar a fórmula de hidrolizado de proteínas. 4. Pautar rehidratación con solución de mantenimiento oral, sin variar la dieta.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El retraso del crecimiento intrauterino puede ser una causa de talla baja. Esto se debe a que durante la etapa fetal se produce una alteración del eje GH-IGF1. En la mayoría de estos niños CIR este eje se normaliza en los 2 primeros años de vida, de modo que el crecimiento se acelera y alcanzan percentiles de talla normales para su edad (catch- up). Sin embargo, en un pequeño porcentaje esto no ocurre, en este grupo se ha visto que el tratamiento con hormona de crecimiento a partir de los 4 años permite una normalización de la talla y un adecuado desarrollo, además de prevenir otras complicaciones metabólicas.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Es frecuente que, en las diarreas infantiles, se pierdan enzimas del borde en cepillo del epitelio intestinal como la lactasa. Se trata de un décit transitorio, que se recuperará en unas semanas, pero que puede producir diarrea postinfecciosa por décit de esta enzima (líquida, ácida, sin residuos y con irritación perianal). En estos casos, se recomienda cambiar durante unas semanas a una fórmula sin lactosa.

173. 171.

Niña de 14 meses que, tras presentar un cuadro febril de vómitos y diarrea sanguinolenta hace 2 semanas, continúa presentando diarrea líquida maloliente, ya sin sangre, con distensión abdominal, abundantes ruidos hidroaéreos e importante irritación del área perianal. ¿Cuál, de entre las siguientes, sería la actitud más adecuada?

Varón de 8 años con síndrome de Down. Desde siempre, han observado distensión abdominal y apetito caprichoso. Hace un mes, en un examen rutinario, se detectó una anemia microcítica e hipocroma. ¿Cuál de las siguientes actitudes sería la adecuada para diagnosticar la causa más probable de este cuadro clínico?

Señale la opción FALSA: 1. El primer signo de aparición de pubertad en la mujer es la aparición de botón mamario o telarquia. 2. El primer signo de aparición de pubertad en el varón es la aparición de vello en la zona púbica o pubarquia. 3. El estirón puberal es algo más precoz en las niñas frente al varón, coincidiendo con el estadio de Tanner II. 4. Un volumen testicular inferior a 3 cc indica estadio Tanner I.

1. Determinar Ac antiendomisio IgA y antigliadina IgG. 2. Tratar con hierro oral durante 3 meses, y al nalizar, hacer una determinación de hemograma, ferritina y estudio de hemoglobinas. 3. Determinar ferritina e investigar sangre oculta en heces. 4. Realizar una endoscopia oral y sangre oculta en heces.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: En el Examen MIR, alguna vez se ha hecho alusión al del desarrollo puberal, denido por los estadios de Tanner (I- V), siendo el Tanner I el estadio prepuberal o infantil. Recuerda que el signo físico inicial que marca el comienzo de la pubertad en el varón es el incremento del tamaño testicular por encima de 4 cc, y en la mujer la aparición de telarquia o botón mamario (opción 1 verdadera). La aparición de vello axilar y pubiano es fruto de un fenómeno independiente denominado adrenarquia (opción 2 falsa). Durante la pubertad acaece

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Lo que debemos sospechar en este caso es una enfermedad celíaca. Ten en cuenta que esta enfermedad no siempre cursa con un cuadro orido… En muchas ocasiones, se maniesta con una clínica digestiva poco especíca y con el décit de algún nutriente (en este

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el estirón puberal, siendo más precoz en la mujer (Tanner II) frente el varón (estadios III- IV), generalmente siendo máximo previo a la aparición de la menarquía (edad aproximada 12 años).

174.

sexual o a partir de los 18 años.

176.

por lo que realiza una microtoma de sangre fetal, obteniendo un pH de 7,19. Exploración: longitudinal cefálica, 5 cm, bolsa rota, II plano de Hodge. ¿Cuál sería su actitud?

Mujer de 18 años que consulta por amenorrea primaria. Presenta un desarrollo femenino normal, con caracteres sexuales secundarios. En la analítica hormonal, presenta unos niveles normales de FSH, LH, estrógenos y testosterona con prolactina, también dentro de la normalidad. En la exploración ginecológica se observan unos genitales externos normales y agenesia de vagina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Secundigesta de 39 semanas, en trabajo de parto, que presenta taquicardia y ondulatoria saltatoria en el registro cardiotocográco,

Parto espontáneo. Cesárea. Ventosa. Fórceps.

Síndrome de Morris. Síndrome de Kallman. Síndrome de Turner. Síndrome Rokitansky.



COMENTARIO: Una microtoma fetal con resultado inferior a 7,20 nos conrma la presencia de un sufrimiento fetal y es indicación de extracción fetal inmediata. Para decidir como la realizaremos nos debemos jar en las condiciones obstétricas en ese momento como son la dilatación y la altura de la presentación. En este caso, al no estar en dilatación completa no podremos plantearnos la extracción por vía vaginal y deberemos realizar una cesárea.

COMENTARIO: El Síndrome de Rokytansky se caracteriza por la ausencia del aparato genital interno (agenesia de vagina y útero) y se produce por una alteración en el desarrollo embrionario a nivel de los conductos de Müller. El fenotipo es femenino, con genitales externos normales, ya que derivan del seno urogenital, y caracteres sexuales secundarios desarrollados ya que la gónada es funcionante, de ahí que la analítica hormonal que nos describan esté dentro de rangos de normalidad. El cariotipo en estas pacientes es normal (46XX).

175.

Señala lo cierto en relación con la patología cervical:

177.

1. La displasia cervical y el carcinoma invasor de cérvix están en íntima relación con los genotipos VPH 6 y 11. 2. La forma de presentación más frecuente del carcinoma invasor de cérvix es la metrorragia en “agua de lavar carne”. 3. La colposcopia está establecida como método de cribado para el diagnóstico precoz de displasia cervical y carcinoma invasor de cérvix. 4. El cribado debe iniciarse en el momento en el que se inician las relaciones sexuales o a partir de los 18 años de edad.

¿Cuál de las siguientes NO es indicación de extracción fetal mediante cesárea en la gestante con VIH? 1. Deterioro inmunológico (CD4<200). 2. Carga viral detectable. 3. No tratamiento antirretroviral previo al embarazo. 4. Rotura prematura de membranas > 4 horas.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Lo que contraindica parto vaginal es el no tratamiento antirretroviral du rante el embarazo, no elprevio al embarazo. El tratamiento estándar consiste en la asociación de al menos tres antirretrovirales como la zidovudina, lamivudina y nevirapina.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El cáncer de cervix está en intima relación con los virus del papiloma serotipos 16 y 18 (y otros de alto riesgo), no con el 6 y el 11 que son los que producen los condilomas en genitales. Dentro de los factores de riesgo están: promiscuidad, antecedentes de ETS, antecedentes de infección por VPH de alto riesgo, inmunosupresión crónica, tabaco, anticonceptivos hormonales, entre otros. La forma de presentación del cáncer de cervix es asintomática general mente. El método de screnning es la citología vaginal (no la colposcopia), que hay que realizar a toda mujer desde que inicia su vida

178.

A una paciente embarazada se le quiere pautar un determinado fármaco, pero ante las dudas de su empleo durante la gestación, se ve que dicho medicamento es considerado “categoría A” en la clasicación de seguridad de los fármacos

durante el embarazo de la FDA (Food and Drug Administration). ¿Cómo debe considerarse el empleo de dicho medicamento durante la gestación?

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1. Puede utilizarse, pero limitando su utilización a periodos inferiores a 10 días. 2. Solo puede ser utilizado a partir de las 24 semanas de gestación. 3. Solo se aconseja su utilización reduciendo la dosis a la mitad de lo habitual. 4. Puede emplearse con seguridad durante toda la gestación.

COMENTARIO: la succinil-colina es el único bloqueante neuromuscular despolarizante. Esto signica que posee actividad intrínseca al unirse a los receptores de acetilcolina de la placa motora, provocando contracción muscular (fasciculaciones) mediante despolarización de la membrana plasmática. Posteriormente queda unido de forma reversible al receptor, impidiendo la unión de acetil-colina al receptor durante unos minutos y, por tanto, la contracción muscular. El resto de relajantes musculares no poseen actividad intrínseca, uniéndose también de forma reversible aunque más duradera al receptor, e impidiendo la despolarización de la membrana.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Una pregunta extraordinariamente sencilla. Tal como enuncia la pregunta en cuestión, existe una clasicación, propuesta por la FDA, sobre los riesgos potenciales de los diferentes fármacos en la gestación. Para el Examen MIR, lo más importante es que conozcas los dos extremos: categorías A y X. Categoría A. En él están incluidos los fármacos que pueden utilizarse con total seguridad durante el embarazo, como por ejemplo el paracetamol. Categoría X. Son los que están absolutamente contraindicados, ya que en ningún caso el benecio superaría los riesgos fetales (isotretinoína). Entre ambas categorías, existen otras intermedias (B, C, D), en las que va aumentando el balance riesgo- benecio a medida que nos aproximamos hacia la X.

179.

181.

todo el proceso, el registro cardiotocográco

ha mostrado FCF de 140 lpm, variabilidad en torno a 15 lpm, ascensos en número de 5 cada 20 minutos y deceleraciones tipo DIP I. La mujer comienza a presentar señales de agotamiento, por lo que se decide utilizar el vacuoextractor. La acción fundamental del vacuoextractor es: 1. 2. 3. 4.

¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales puede ser útil para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de mama? 1. 2. 3. 4.

CA 19.9. CA 125. Alfa-fetoproteína. CA 15.3.

Extractora. Rotación de la cabeza. Deexión de la cabeza. Dilatación del cuello uterino.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El vacuoextractor o ventosa es uno de los instrumentos que podemos utilizar para abreviar el expulsivo. El mecanismo de acción consiste en aplicar una campana que suele ser de silicona sobre la cabeza fetal y hacer un efecto de vacío. De esta forma, se podrá ejercer tracción siguiendo el eje del canal del parto. Los requisitos para poder aplicar la ventosa son: • Dilatación completa • Bolsa rota • Gestación de >37 semanas • Presentación fetal rotada o casi rotada a partir del II plano de Hodge De las opciones que te plantean debes quedarte con las respuestas 2, 3 y 4 ya que sólo es útil en el período expulsivo del parto (a partir de la dilatación completa). La diferencia fundamental de la ventosa con respecto al fórceps es que no es un instrumento rotador (aparte de que el fórceps no se emplearía en un II plano de Hodge).

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: De los marcadores que te ofrecen, el único relacionado con el Ca de mama es el CA15.3. Sin embargo, es poco sensible como diagnóstico y, aunque parece que sí es un marcador pronóstico hasta el momento su presencia no modica el tratamiento. En las recomendaciones ASCO 2007 sólo se recomendaba monitorizar el CA 15.3 y CA 27.29 para seguimiento de enfermedad metastásica.

180. Señale cuál de los siguientes fármacos bloqueantes neuromusculares produce fasciculaciones musculares: 1. 2. 3. 4.

Gestante de 39 semanas, nulípara primigesta, con inicio de actividad de parto hace 26 horas, rotura espontánea de bolsas, con líquido amniótico claro, que tras la realización de anestesia epidural ha alcanzado dilatación completa y ha comenzado con el expulsivo. El feto está en presentación cefálica. Durante

Rocuronio. Vecuronio. Pancuronio. Succinilcolina.

182.

En los estudios iniciales de una amenorrea secundaria, conviene comprobar la normalidad de los niveles sanguíneos de: 1. TSH. 2. ACTH.


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3. Dopamina. 4. Estrona.

1. Identica un subgrupo de personas con riesgo elevado de padecer enfermedad. 2. Se reere al periodo asintomático de la enfermedad. 3. Requiere conrmación de los resultados negativos encontrados. 4. Es diferente de la búsqueda oportunista de casos o “case nding”.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Debes manejar con soltura el algoritmo diagnóstico de las amenorreas secundarias. Ante una amenorrea secundaria, lo primero que debemos descartar es una gestación, y para ello realizamos, en primer lugar un test de embarazo. Si el test es negativo, a continuación es necesario determinar los niveles de TSH (RC- 1) y PRL, que también pueden dar lugar a amenorrea. Si están alterados, haremos el tratamiento etiológico.

183.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: En general, en los procesos habituales de screening se utilizan pruebas muy sensibles, pero no tan especícas. Por este motivo, se produce un número considerable de falsos positivos. Por ello, son los resultados POSITIVOS los que después deben ser conrmados, y no los negativos (respuesta 3 falsa).

En el curso de un parto de nalgas, estando éstas encajadas, la expulsión de meconio se traduce en: 1. 2. 3. 4.

Sufrimiento fetal. Anoxia fetal. Compresión de cabeza última. Compresión abdominal.

186.

la confusión en los estudios epidemiológicos es FALSA? 1. Para “controlar” la confusión en un estudio, las variables que la producen deben conocerse obligatoriamente de antemano. 2. La confusión ocurre cuando una tercera variable se asocia tanto a la exposición como al desenlace. 3. El diseño de los ensayos controlados con distribución aleatoria minimiza la confusión. 4. La medición inexacta o sesgada de algunas variables puede generar confusión.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Pregunta difícil sobre el parto de nalgas. El meconio puede hacernos pensar que existe sufrimiento fetal, pero su presencia no siempre tiene este signicado. Por ejemplo, en las presentaciones podálicas (como en este caso) es mucho más frecuente, sobre todo cuando las nalgas están encajadas, ya que las piernas del feto comprimen el abdomen fetal en cada contracción, lo que justica este hallazgo (opción 4 correcta).

184.


Todos los siguientes son factores de riesgo de cáncer de mama, EXCEPTO uno. Señálelo: 1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Los factores de confusión son un tipo de error sistemático o sesgo que se asocian tanto al factor de exposición como al efecto. A diferencia de otros sesgos, no hace falta conocerlo de antemano, el factor de confusión de puede corregir a posteriori si lo detectamos durante la fase de análisis de nuestro estudio, mediante técnicas como el análisis multivariante o estraticado. Recuerda que hay cinco maneras de minimizar su efecto que se resumen en la palabra MAREA (Multivariante, Aleatorización, Restricción, Estraticación y Apareamiento)

El primer embarazo por encima de los 30 años. Antecedentes familiares de cáncer de mama. La terapia hormonal sustitutiva. El estatus social bajo.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El factor de riesgo más importante de cáncer de mama es el factor genético, en aquellas pacientes con el antecedente familiar de cáncer de mama, sobre todo en etapas anteriores a la menopausia. Se han identicado dos genes: BRCA1 y BRCA2, que también están en relación con el cáncer de ovario. Todos los demás son más discutibles, pero en cuanto al estatus social, es el alto el que sería de riesgo, seguramente por el mayor diagnóstico al seguir más regularmente las estrategias de screening.

185.

¿Cuál de las siguientes armaciones acerca de

187.

¿Cuál de las siguientes representaciones grácas

NO es adecuada para variables cualitativas? 1. 2. 3. 4.

Diagrama de barras horizontales. Histograma. Diagrama de barras compuesto. Diagrama de sectores.


¿Cuál de las siguientes armaciones es FALSA

con respecto al proceso de cribado (screening) poblacional?

COMENTARIO: El histograma es un gráco formado por rectángulos adyacentes, que tienen por base cada uno

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de los intervalos y por altura las frecuencias absolutas. La supercie de cada rectángulo es proporcional a la frecuencia de cada una de las clases y el área total lo será al número de individuos en la muestra. Se utiliza para variables cuantitativas continuas.

188.

hipertensión arterial supone un factor de riesgo para el padecimiento de un AVC, pero en el sexo femenino esta asociación es más fuerte. Tanto en varones como en mujeres, el resultado del estudio apunta en la misma dirección, aunque el riesgo es diferente. En otras palabras, el sexo es un factor modicador del efecto de la HTA sobre el riesgo de padecer AVC. Ten cuidado y no te dejes engañar por los intervalos del riesgo relativo. Como sabes, un riesgo relativo no se considera signicativo si el intervalo incluye la unidad. Presta mucha atención al de los varones: IC 95% (1- 7). ¿Dirías que incluye el 1? Si crees eso, te equivocas… El paréntesis no incluye el valor inferior, sino todo lo que está por encima de él. Lo que incluiría el 1 sería [1- 7).

Participa en un estudio para conocer la importancia del consumo de alimentos transgénicos en el desarrollo de patología neoplásica. De una muestra de 165 individuos sanos (110 expuestos, 55 no expuestos) se encuentran con el tiempo 4 casos en los expuestos y 2 en los no expuestos. Tras el estudio con la medida de asociación adecuada, se puede concluir, respecto a la relación entre alimentos transgénicos y desarrollo de cáncer, que:

190. 1. 2. 3. 4.

Es un factor de riesgo evidente. Supone un riesgo relativo alto. Es indiferente. Representa un factor protector.

1. Son estudios muy útiles en la planicación sanitaria y para la descripción de características de poblaciones. 2. Son útiles en el estudio de enfermedades crónicas y poco frecuentes. 3. No permiten conocer la secuencia temporal entre el factor de estudio y la enfermedad. 4. No pueden distinguir entre factores de riesgo de la enfermedad y factores pronósticos de la misma.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Sustituyendo los valores en la tabla siguiente obtenemos un RR de 1, que indica asociación indiferente entre la exposición y la enfermedad. Enfermos Sanos Total Expuestos 4 106 110 No expuestos 2 53 55 RR = (4/110) / (2/55) = 1

189.

Señale la FALSA en relación con los estudios de prevalencia:


En un estudio que evalúa la presencia de hipertensión como factor de riesgo del accidente vascular cerebral (AVC), se observa un riesgo

COMENTARIO: Los estudios de prevalencia son estudios DESCRIPTIVOS y TRANSVERSALES útiles para el estudio de enfermedades crónicas pero NO lo son para estudiar enfermedades raras.

relativo de 6 (RR=6 intervalo de conanza 95%, 4-8). El análisis estraticado en función del sexo

da los siguientes resultados: en mujeres el RR

191.

es de 8 (intervalo de conanza 95%, 5-11) y en los hombres de 4 (intervalo de conanza 95%, 1-7). ¿Cuál de las siguientes armaciones es

CIERTA? 1. La hipertensión sólo es un factor de riesgo para las mujeres. 2. La hipertensión es un modicador del efecto, ya que el RR diere según estratos. 3. La hipertensión es un factor de confusión, ya que los valores crudos y estraticados dieren. 4. El sexo es un factor modicador de efecto entre la hipertensión y el AVC.

Tras realizar un estudio en el que se comparan los fármacos A, B y C en relación a los valores de carga viral de VHC, se concluye que sí hay diferencias. ¿Qué test seleccionaremos para decidir a favor de qué fármaco obran estas diferencias? 1. 2. 3. 4.

Test de Breslow. Test de Log rank. Test de Bonferroni. Test de Kolmogorov-Smirnov.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Después de un test de ANOVA signicativo necesitamos realizar un segundo análisis con el que identicar a qué variable de las evaluadas se le asigna la signicación, el test que se utiliza es el de Bonferroni.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Tanto en las mujeres como en los varones obtenemos un RR superior a la unidad, pero con un riesgo menor para los varones (RR=4) que para las mujeres (RR=8). En ambos casos, por tanto, la

192.

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Nos disponemos a estudiar los historiales médicos de los trabajadores de una fábrica

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desde hace 45 años. Entre los expuestos al producto químico “z”, se observa una mayor incidencia a lo largo del tiempo de un tipo de cáncer. Estamos realizando un estudio: 1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: La prevención primaria es aquella que actúa en el momento PREVIO a laaparición de la patología o evento en cuestión; por lo tanto de todas las señaladas, sólo lauoración del agua paradisminuir el riesgo de caries dental. La autoexploración mamaria es un tipo de prevención SECUNDARIA; dado que realizamos la búsqueda de la patología ya formada. De igual forma en el caso del frotis de Papanicolau. La rehabilitación postinfarto (dirigida a mejorar el curso de la enfermedad), se trata de un nivel de prevención terciaria.

De casos y controles. Ensayo de campo. Cohortes retrospectivo. Ensayo clínico.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Si revisamos historias clínicas de un grupo de trabajadores, identicando subgrupos expuestos y no expuestos a un determinado producto químico, y después los seguimos en el tiempo para ver si desarrollan o no enfermedad, estamos ante un estudio de cohortes históricas. También recibe el nombre de “cohortes retrospectivas”,ya que consiste en identicar mediante registros (historias clínicas) una cohorte expuesta y otra no expuesta en el pasado a un factor de riesgo, y mediante la historia clínica ver la aparición de enfermedad. Es retrospectivo en el sentido de que los datos ya estaban recogidos y tenemos que acudir a ellos (al pasado) en busca de información. Sin embargo, el diseño sigue yendo de la causa al efecto, es decir, se sigue tratando de un estudio de cohortes.

193.

195.

1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: La mediana es el valor numérico que divide el conjunto de datos, ordenados de menor a mayor, en dos partes iguales. En otras palabras, el 50% de los datos será menor que la mediana, y el otro 50% será mayor. Por lo tanto, equivale al percentil 50. Las respuestas 2 y 3 sólo se cumplen en una distribución normal, en cuyo caso coinciden la media, mediana y moda, pero no en el resto de las posibles distribuciones. En cambio, lo explicado sobre la mediana es universal; no importa el tipo de distribución frente al que nos encontremos. En todos los casos, la mediana deja por encima y por debajo de sí misma a la mitad de los elementos.

Los factores epidemiológicos. Los factores sociodemográcos y culturales. La disponibilidad de recursos. La eciencia del sistema.


196.

COMENTARIO: Los factores que intervienen son: Disponibilidad de recursos. Comodidad de uso. Accesibilidad económica. Accesibilidad geográca. Pero NO se encuentra la eciencia del sistema dentro de esta lista. El grado de utilización de los servicios depende fundamentalmente de los usuarios, es decir, los pacientes... Y éstos suelen ser muy poco conscientes de factores como la eciencia del sistema (se entiende por eciencia la consecución de los mejores resultados a cambio de la menor cantidad posible de recursos).

194.

Las recomendaciones CONSORT establecen la forma en la que se ha de informar sobre un ensayo clínico controlado y aleatorizado. Entre sus recomendaciones, gura la necesidad de

explicar en detalle el proceso de aleatorización de la intervención a los grupos de estudio, destacando el enmascaramiento de la secuencia de aleatorización y el cegamiento de la intervención. En el caso de que en un ensayo clínico se hubiese decidido aleatorizar a los pacientes incluidos en el estudio los días pares al grupo de intervención y los días impares al grupo control, ¿qué tipo de sesgo se podría introducir?

¿Cuál de estas medidas podría encuadrarse en un programa de prevención primaria? 1. 2. 3. 4.

El percentil 50 corresponde a la mediana. El percentil 50 corresponde a la media. El percentil 50 corresponde a la moda. El percentil 75 es siempre mayor que la media.


Entre los factores que determinan el grado de utilización de los servicios de salud, NO se encuentran: 1. 2. 3. 4.

Dentro de las medidas de tendencia central o de centralización, encontramos los percentiles. Al respecto de la relación de estos con el resto de las medidas de tendencia central, señale la armación CORRECTA:

1. Se puede producir un sesgo de información, ya que, según qué día sea incluido el paciente en el estudio, los investigadores ya sabrán a qué grupo está asignado.

Programa de rehabilitación postinfarto. Autoexploración mamaria. Frotis de Papanicolaou en mujeres > 20 años. Fluoración del agua.

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2. Se puede producir un sesgo de memoria, ya que los pacientes que vengan los días pares sabrán que forman parte del grupo intervención y tratarán de recordar sus exposiciones pasadas. 3. Se puede introducir un factor de confusión, ya que es posible que si los investigadores saben qué grupo le tocará al siguiente paciente, decidan incluir sólo a aquellos que crean que el tratamiento asignado les puede ir bien. 4. Se puede introducir un sesgo de selección, ya que el hecho de que los investigadores sepan qué grupo le tocará al siguiente paciente puede inuir en su forma de reclutar pacientes para el estudio.

3. Razón de prevalencias. 4. Riesgo atribuible.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Cuidado con esta pregunta… En el enunciado nos piden que elijamos la más adecuada para valorar el IMPACTO de una medida sobre la población. Por tanto, tendremos que elegir una medida de impacto, como el riesgo atribuible o diferencia de incidencias (respuesta 5 correcta). Las opciones 1, 2 y 3 son medidas de asociación. Este tipo de medidas nos dan una idea del exceso de riesgo entre los expuestos y los no expuestos a un factor de riesgo.


199.

COMENTARIO: El sesgo de selección se produce cuando la selección de los pacientes está inuida por algún factor. En los ensayos clínicos si la secuencia de aleatorización no ha sido cegada de forma correcta (asignación centralizada por ordenador, por ejemplo) los investigadores pueden prever a qué grupo le tocará al siguiente paciente y decidir si le incluyen o no en función de sus creencias sobre lo que será mejor para el paciente o el interés que puedan tener en los resultados del estudio.

197.

1. 2. 3. 4.

A. B. C. D.


Se realiza un estudio para vericar la inuencia

de un determinado fármaco sobre el volumen de diuresis diaria de 100 personas sujetas a estudio. El protocolo determina que a todas se les tome la tensión arterial con una frecuencia de 2 horas durante un periodo de 72 horas. En la revisión que se hace periódicamente de estos estudios, encontramos que sólo a 73 pacientes, es decir,

COMENTARIO: Las fuerzas de recomendación no son fundamentales en el MIR, pero siempre es bueno prestar algo de atención por lo que pueda suceder. En este caso la respuesta correcta es la B.

200.

1. Existe en la población una relación intensa entre las dos variables. 2. La correlación entre las dos variables en la población origen de la muestra con gran probabilidad es muy distinta a 0. 3. La correlación entre las dos variables en la población origen de la muestra con gran probabilidad es muy distinta de 1. 4. La correlación entre las dos variables en la población de origen de la muestra con gran probabilidad es muy próxima a 1.

el protocolo. Este porcentaje se comporta como un indicador: 1. 2. 3. 4.

Un coeciente de correlación muy signicativo

indica:

al 73%, se les controló realmente como indicaba

De estructura. De resultado. De proceso. De eciencia.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Un buen esquema de análisis epidemiológico es le propuesto por Donebian, que bajo las bases de indicadores de estructura (evaluación de recursos), proceso (evolución de las actividades) y resultado ( evaluación de ecacia) nos permite valorar el funcionamiento del estudio.

198.

Si, tras realizar varios estudios, se obtiene cierta evidencia para recomendar una práctica determinada, ¿qué fuerza tiene esta recomendación?

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: En el caso del coeciente de correlación, las pruebas de contraste de hipótesis se basan en calcular la probabilidad de que el 0 (valor nulo, no existe correlación) quede incluido en el intervalo de conanza del coeciente de correlación. Por tanto, el hecho de que sea muy signicativo quiere decir que es muy poco probable que el valor real del coeciente de correlación sea 0 (es muy poco probable que la correlación observada sea debida al azar).

¿Cuál de las siguientes medidas utilizaría para cuanticar el impacto potencial de un programa

preventivo en la población? 1. Riesgo relativo. 2. Odds ratio.

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201.

Respecto a los estudios de casos y controles, es FALSO que:

de incidencia considera cuánto tiempo ha estado cada sujeto al factor de estudio (en este caso, al ibuprofeno). La densidad de incidencia es una tasa que expresa la velocidad con la que se desarrolla una enfermedad en una población y, para ser válida, todos los sujetos deberían haber sido seguidos durante un tiempo suciente para desarrollarla. También se conoce como “fuerza de morbilidad”.

1. La medida de asociación que se emplea en este tipo de estudios es la odds ratio (OR). 2. Aunque no permiten calcular incidencias, el valor de la odds ratio se aproxima al del riesgo relativo cuando se trata de enfermedades muy prevalentes. 3. Se analizan comparando la frecuencia de una exposición en el grupo de casos respecto al grupo de controles. 4. Este diseño es especialmente vulnerable al llamado sesgo de memoria.

203.

1. Promoción del consumo de grasas poliinsaturadas - prevención primaria. 2. Test de detección de sangre oculta en heces prevención secundaria. 3. Legislación sobre el uso del casco por los motociclistas - prevención primaria. 4. Revisión de la agudeza visual antes de entrar en 1º de Primaria - prevención primaria.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El odds ratio se aproxima más al riesgo relativo cuando se trata de casos poco prevalentes. Esto puede parecer un detalle poco relevante, pero fue preguntado en el MIR 06- 07, así que no lo olvides. Epidemiología y Estadística es una de las asignaturas donde más se repiten conceptos.

202.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La prevención primaria consiste en evitar determinados factores de riesgo, con ánimo de impedir la aparición de la enfermedad. Un ejemplo sería evitar el tabaco para la prevención del cáncer de pulmón. La prevención secundaria trata de detectar la enfermedad en la fase más precoz posible, antes de que se manieste clínicamente, lo que aumenta las probabilidades de curación. Es lo que hacen las campañas de screening (citologías para el cáncer de cérvix, mamografías para el cáncer de mama, etc). Una revisión de la agudeza visual antes de entrar en 1º EGB sería una actividad de prevención secundaria (la enfermedad ya la tiene, lo que hacemos es detectarla precozmente para evitar que repercuta en el aprendizaje del niño, respuesta 4 correcta). La prevención terciaria se realiza sobre sujetos que ya padecen la enfermedad, con manifestaciones clínicas evidentes. Consiste en tomar las medidas oportunas para que ésta evolucione de la forma más favorable posible. Por ejemplo, administrando hipolipemiantes en sujetos con cardiopatía isquémica.

Se ha realizado un estudio de cohortes en pacientes expuestos

a

diferentes

Señale cuál de los siguientes binomios es INCORRECTO:

antiinamatorios

no esteroideos. El evento de interés fue la ocurrencia de hemorragia digestiva alta. En la cohorte de pacientes expuestos a ibuprofeno, se ha obtenido una densidad de incidencia de 2 por 1000 personas-año. ¿Cómo debe interpretarse este resultado? 1. Ocurren de media 2 casos de hemorragia digestiva alta por cada 1.000 años de exposición a ibuprofeno, sumados los tiempos de observación de todos los individuos de la cohorte. 2. El riesgo de desarrollar una hemorragia digestiva alta, estando expuesto a ibuprofeno, es 2 veces mayor que con el resto de antiinamatorios no esteroideos, en personas tratadas al menos durante 1 año. 3. Por cada 1.000 personas que están expuestas durante al menos un año a ibuprofeno, se producen 2 casos de hemorragia digestiva alta. 4. Dos de cada 1.000 personas que inician tratamiento con ibuprofeno desarrollan una hemorragia digestiva alta después de un año.

204.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Una pregunta difícil. Hasta este momento, el concepto de incidencia había aparecido en numerosas ocasiones, pero no el de densidad de incidencia. La densidad de incidencia se dene como el número de casos nuevos de enfermedad que se producen en un período de tiempo, igual que sucede con la incidencia acumulada. No obstante, a diferencia de ésta, la densidad

Paciente de 50 años, diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 hace 10 años, con mal control de su glucemia, que acude a urgencias por disminución grave de agudeza visual en ojo derecho de varios días de evolución. ¿Cuál es la causa más frecuente de disminución de agudeza visual en pacientes con estas características clínicas? 1. Aparición de hipermetropía secundaria a aumento de los niveles de glucemia. 2. Desarrollo de un edema macular de reciente instauración, secundario a su diabetes. 3. Aparición de una queratitis estromal, secundaria a los niveles de glucemia.

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4. Presencia de exudados algodonosos en parénquima periférico retiniano.

COMENTARIO: En el caso de lesión de la cintilla, alteración homónima poco congruente. En sus 2/3 anteriores puede haber, además, alteraciones pupilares (hemiaquinesia), debido a que la vía pupilar eferente se separa de la vía visual cuando ha abarcado los dos tercios anteriores de cintilla, así que las lesiones en la parte anterior de la cintilla producirán afectación de la vía pupilar.Las lesiones del cuerpo geniculado son similares a las de la parte posterior de la cintilla.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Una pregunta que puede resolverse de forma casi directa, siempre que conozcamos las causas más frecuentes de pérdida visual en el diabético. Causa más frecuente de pérdida visual brusca: hemorragia vítrea. Causa más frecuente de pérdida visual progresiva: edema macular diabético. En este caso clínico, la que mejor encaja es la opción 2. El resto de las opciones son menos frecuentes o no encajan con la clínica descrita. La respuesta 4 merece un comentario especial. Es cierto que, en el fondo de ojo de estos pacientes, podemos encontrarnos exudados algodonosos. No obstante, si aparecen en periferia, como nos dicen en esta opción, no producirían esta clínica, ya que el sustrato anatómico de la agudeza visual es la mácula, no la retina periférica.

205.

207.

1. Vibración del iris, en pacientes con incompetencia zonular. 2. Abombamiento del iris, que se produce en los pacientes con sinequias iridocristalinianas. 3. Aparición de brina sobre el iris, que se produce en pacientes afectos de una iritis, cuando esta no se trata de forma precoz. 4. Malformación iridiana producida por falta de cierre de la hendidura.


Los fármacos antiVEGF (inhibidores del factor de crecimiento endotelial) han demostrado su utilidad en: 1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: La iridodonesis es la vibración del iris. Es un signo clínico que se produce típicamente en la subluxación de cristalino. La incompetencia zonular hace que el cristalino vibre y esta vibración se trasmite al iris. La detección de iridodonesis o facodonesis traduce una mayor probabilidad de que se produzcan complicaciones durante la cirugía de catarata.

Glaucoma crónico. Catarata. Degeneración macular asociada a la edad. Neuritis retrobulbar.


208.

COMENTARIO: Estos fármacos se desarrollaron en principio en el ámbito de la oncología. Sin embargo en los últimos años su uso se ha extendido en el tratamiento de diversas enfermedades oftalmológicas. Actualmente se utilizan en el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa, el edema macular diabético y las formas exudativas de la degeneración macular asociada a la edad. El fármaco se administra por vía intravítrea y actúa bloqueando el factor de crecimiento endotelial o el receptor del mismo y de este modo limitando el crecimiento de los neovasos. El problema es que el efecto es transitor io y por ello se requieren continuas reinyecciones del mismo.

206.

La iridodonesis es un signo clínico que consiste en:

Tras un accidente de tráco, el conductor del

turismo presenta un trauma facial con epistaxis e imposibilidad para la apertura bucal completa, con desviación de la boca hacia la izquierda al hacerlo. Respecto a la patología que sospecha, señale la respuesta CORRECTA:

1. Precisa siempre reducción abierta de la fractura. 2. La radiografía de senos es la prueba de elección pasa su diagnóstico. 3. Con la mordida, habrá un defecto de cierre del lado izquierdo. 4. El TC puede ser necesario en caso de fractura complicada.

Una lesión a nivel del ganglio geniculado lateral producirá:


1. Abolición del reejo fotomotor homolateral. 2. Defecto pupilar eferente contralateral. 3. Abolición del reejo fotomotor consensual contralateral. 4. No afecta la motilidad ocular intrínseca.

COMENTARIO: La fractura mandibular es la segunda más frecuente de las fracturas faciales. Cuando afecta al cóndilo, al abrir la boca ésta se desvía hacia el lado de la lesión, y al cerrarla se produce una maloclusión del contralateral. Para el diagnóstico la prueba de elección es la ortopantografía, y en casos complicados es necesario un TC. En el tratamiento, suele ser suciente una reducción cerrada de la fractura e inmovilización.


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209.

Paciente de 39 años que acude por parálisis facial derecha completa de instauración brusca, sin otras alteraciones acompañantes. Toda la musculatura de la hemicara derecha está afectada. La etiología más probable del cuadro clínico será:

está mediada por betalactamasas, sino porque sintetiza PBPs (proteínas de unión a penicilina) anómalas a las que no podrían unirse los betalactámicos. Por eso, la opción 3 es falsa.

211. 1. 2. 3. 4.

Idiopática. Bacteriana. Tumoral. Por otitis media.

una de las siguientes áreas geográcas:

1. 2. 3. 4.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Nos presentan un claro caso de parálisis facial. Debes recordar que la causa más frecuente es idiopática. Se cree que en realidad se trata de una neuritis vírica (VHS, CMV), con edema perineural que produciría compresión del nervio, pero no está demostrado. Recuerda que el tratamiento es médico, con corticoides, para disminuir este edema, lo que acorta el tiempo de recuperación. La segunda causa más frecuente serían las de origen traumático, por fracturas temporales o heridas faciales, que afecten al nervio facial en su trayecto. También puede lesionarse durante intervenciones quirúrgicas. El síndrome de Ramsay- Hunt no es otra cosa que el herpes- zóster ótico. Inicialmente, produce intensa otalgia, y después de 2- 3 días aparecen las primeras vesículas en el conducto auditivo externo y en el pabellón auricular. En este caso, habría que instaurar tratamiento antivírico con aciclovir o derivados.

210.

La incidencia del carcinoma de cavum es aproximadamente 100 veces más frecuente en Países sajones al norte del trópico de Cáncer. Región china de Cantón. Costa africana de la cuenca mediterránea. Cordillera andina, en alturas superiores a los 4.000 metros.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Pregunta “extraña” sobre el cáncer de cavum. Debes conocer sus características principales. Los tumores de rinofaringe tienen unas características que los hacen diferentes al resto de tumores ORL: Afectan casi igual a mujeres y hombres. La edad de presentación puede ser más temprana. No se ha podido demostrar estadísticamente la asociación con el tabaco y el alcohol. Guarda relación con el VEB. Es típico de China y sudeste asiático (RC- 2). Su tratamiento inicial NO es quirúrgico, sino radioterápico.

212. Dentro del grupo de las enfermedades ampollosas autoinmunes, señale a continuación cuál sería la más frecuente en la práctica clínica:

Un niño de 16 meses de edad consulta por presentar, en el curso de un cuadro catarral de vías

1. 2. 3. 4.

altas, ebre, irritabilidad y llanto. Exploración

física: Tª 39,6ºC, tímpano derecho hiperémico y abombado, faringe enrojecida con exudado amarillento y secreción nasal abundante. Señale

Péngo vulgar. Pengoide ampolloso. Pengoide gestacional (herpes gestationis). Enfermedad de Duhring-Brocq.

la armación FALSA en relación con este caso:


1. La mayor incidencia de esta enfermedad se presenta entre los 6 meses y los 3 años de edad. 2. La hipertroa adenoidea puede ser un factor predisponente. 3. La producción de betalactamasas por parte del neumococo es cada vez más frecuente. 4. La vía de propagación más frecuente es la tubárica.

COMENTARIO: Las enfermedades ampollosas autoinmunes se dividen en péngos y pengoides. Esta clasicación se basa en un detalle puramente histológico: a qué nivel se encuentra la ampolla dentro de las diferentes capas de las que se compone la piel. Así, los péngos producen ampollas intraepidérmicas, y los pengoides dermoepidérmicas. La enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente es el pengoide ampolloso, que suele aparecer en personas mayores (respuesta correcta 2). Dentro del grupo de los péngos, el más frecuente es el vulgar.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Cuidado con esta pregunta trampa. En el manual de ORL dice que el Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuentemente implicado en la OMA (que es lo que tiene este niño) y, por otro lado, dice que “cada vez es más frecuente la producción de GÉRMENES productores de betalactamasas”. Pero NO dice que el neumococo produzca betalactamasas, eso es falso, porque la resistencia del neumococo a betalactámicos no

213.

Un paciente de 25 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, acude a su consulta con una alteración del equilibrio, reriendo que es la primera vez que le

ocurre. El paciente presenta un nistagmo

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3. Por ser excepcional, la metastatización de este tumor, y por cuestiones estéticas, habitualmente la escisión quirúrgica es conservadora, con mínimos o nulos márgenes de seguridad de piel sana. 4. La radioterapia es preferible en los ancianos con lesiones extensas y en zonas como el pabellón auricular, piernas y párpados, pero no debe utilizarse en recidivas.

horizontorrotatorio hacia la derecha con un Romberg lateralizado hacia el lado izquierdo. ¿Por qué diagnóstico se inclinaría usted, de entre los siguientes? 1. 2. 3. 4.

Vértigo posicional paroxístico benigno. Neuritis vestibular derecha. Síndrome de Ménière del lado izquierdo. Neuritis vestibular izquierda.



COMENTARIO: Efectivamente, tal como se explica en el enunciado de la pregunta, el tratamiento del epitelioma basocelular puede ser variable. La respuesta correcta es la 4: la radioterapia puede ser planteable cuando preferimos no intervenir al paciente (ancianos con lesiones muy extensas) o en regiones anatómicamente complicadas de cara a garantizar la extirpación completa, o si la cirugía pudiera ser muy desgurante desde el punto de vista estético. El resto de las opciones son falsas: R1: El tratamiento de elección, en general, es la extirpación quirúrgica. R2: El porcentaje de recidivas no es independiente del tipo de tratamiento. R3: Es cierto que las metástasis son excepcionales, pero se suele dejar un cierto margen, para evitar las recidivas locales.

COMENTARIO: Es un cuadro claro de vértigo periférico con una exploración concordante. El Romberg, el Unterberger y el Barany son los que nos dan el lado alterado. En este caso podríamos dudar entre la 3 y 4 por ser del lado izquierdo, pero en ningún momento se habla en el enunciado de datos clave del Menière como episodios repetidos de crisis, hipoacusia más acúfeno durante las crisis, etc… Por último, la primera opción no podría ser, ya que de tratarse de un VPPB el nistagmo no podría ser espontáneo (sólo se desencadenaría con las maniobras de DixHallpike), además de que el Romberg no lateraliza.

214.

Varón de 60 años, agricultor. En tercio medio del labio inferior presenta una inltración de 0,5 cm,

recubierta de costra blanquecina y cuya evolución es de un año. Le sugiere el diagnóstico de:

216. 1. 2. 3. 4.

Queratoacantoma. Carcinoma espinocelular. Papiloma oral. Tumor basaloide.

1. 2. 3. 4.


Trichophyton mentagrophytes. Trichophyton schoenleinii. Microsporum audouinii. Epidermoftum inguinale.


COMENTARIO: Dado que estamos ante un tumor de la semimucosa labial, difícilmente puede tratarse de un basalioma, que por denición no aparece en mucosas. Sin embargo, teniendo en cuenta la exposición solar crónica (agricultor) y la morfología lesional (lesión costrosa, inltrada y de larga evolución), el diagnóstico más probable es un carcinoma epidermoide.

215.

¿Cuál es el agente patógeno de la tiña favosa?

COMENTARIO: Pregunta complicada sobre la microbiología de las tiñas. Recuerda que el favus es una tiña de la cabeza que cursa con alopecia cicatricial. Su agente etiológico es Tricophyton schoenleinii.

217.

¿Cuál de las siguientes formas de psicoterapia NO está dentro de las terapias de modicación

El tratamiento de elección del epitelioma basocelular varía en función de factores como su localización, tamaño, tipo histológico y ciertas circunstancias propias del paciente. Señale lo que le parece correcto en cuanto a las distintas posibilidades terapéuticas:

de conducta? 1. 2. 3. 4.

1. El curetaje y la electrocoagulación son el tratamiento preferido por los dermatólogos, especialmente en lesiones superciales y pequeñas de la cara. 2. Las recidivas, independientemente del tipo de tratamiento, se estiman en torno a un 20%.

Desensibilización sistemática. Implosión e inundación. Terapia aversiva. Psicoterapia breve y focal.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Los tipos de psicoterapia es un tema muy poco importante de cara al examen. Lo más importante de la psicoterapia de modicación de la conducta es:

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219.

Objetivo: Modicar los patrones conductuales desadaptativos aprendidos que conducen a los síntomas patológicos. Criterios de selección: Conductas desadaptivas especícas, fácilmente identicadas, trastornos en los que los síntomas vienen afectados por la tensión (ej. asma, pánico, hipertensión). Duración: Tiempo limitado, variable según la conducta. Técnicas: Se basa en los principios de la teoría de aprendizaje. Son por ejemplo la aversión, desensibilización sistémica, extinción, inundación, condicionamiento contrario, implosión, condicionamiento operante o técnicas de modelado. La psicoterapia breve es un tipo de psicoterapia psicodinámica, no de modicación de la conducta.

218.

1. 2. 3. 4.

Proceder a intubación endotraqueal. Realizar una radiografía de cráneo. Administrar umazenilo. Administrar naloxona.


Señale cuál de los siguientes trastornos NO es reconocido en el DSM-IV-TR como trastorno somatomorfo: 1. 2. 3. 4.

Una mujer de 30 años, con antecedentes personales de drogadicción, en periodo actual de desintoxicación, es traída a Urgencias con un cuadro de profunda somnolencia, sin otra sintomatología. Logramos averiguar que en su tratamiento se incluyen olanzapina y benzodiacepinas. ¿Qué es lo que debemos hacer en primer lugar?

COMENTARIO: Un caso clínico fácil de una intoxicación por la combinación de fármacos sedantes. De entrada el único síntoma es la somnolencia grave debida a alguno de fármacos que toma (olanzapina, antipsicótico atípico, y benzodiacepinas) por lo que, ante la sospecha de una acción farmacológica excesiva, se procederá a la administración del “antídoto” de las benzodiacepinas, el antagonista umacenilo, dado que no existe un fármaco que revierta la sedación asociada a un antipsicótico, que depende de sus acciones antihistamínicas, antiadrenérgicas y antidopaminérgicas. No tiene sentido esperar sin hacer nada dado que una disminución del nivel de conciencia tan intensa puede provocar complicaciones (p.ej. neumonías aspirativas). La intubación endotraqueal se reservará para aquellos pacientes con insuciencia respiratoria severa, mientras que la naloxona es el antídoto de los opioides. La realización de pruebas de neuroimagen dependerá de la sospecha de alguna complicación adicional en caso de que no mejore con el antídoto.

Trastorno de conversión. Trastorno de despersonalización. Trastorno dismórco corporal. Trastorno por dolor.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Los trastornos somatomorfos constituyen un grupo de enfermedades en las que la queja principal es un síntoma, o una preocupación somática que no se corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos siopatológicos conocidos, y en los que se presume una etiología psicológica, causando intenso malestar al paciente o deterioro sociolaboral. Por denición, la producción de los síntomas es involuntaria, lo que permite distinguirlos de los trastornos facticios y de la simulación. El trastorno por despersonalización no está incluido dentro de este grupo. La despersonalización es una alteración de la percepción de uno mismo, de forma que el paciente se siente “separado” de sus procesos mentales o de su cuerpo, como si los observase externamente. Muchas veces, lo describen como si estuviesen viendo una película o soñando. Esto puede ocurrir como consecuencia de ciertas sustancias psicotrópicas. Los criterios diagnósticos del DSM IV para el trastorno de despersonalización son los siguientes. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento, como si se tratase de un observador externo, de los propios procesos mentales o corporales. Durante estos episodios, el sentido de la realidad permanece intacto. Provoca malestar clínicamente signicativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El episodio de despersonalización no aparecerá únicamente en el trascurso de otro trastorno mental (esquizofrenia, trastornos de ansiedad, trastorno por estrés agudo, etc).

220.

Recientemente ha descubierto que una paciente de su consulta, que se encontraba en tratamiento por un trastorno depresivo mayor recurrente, parece haber tenido al menos dos episodios de 4-5 días de duración en los que se encontraba con un estado de ánimo elevado, más activa y habladora, y con tendencia a plantearse cambios personales que contrastaban con su pensamiento habitual. En función del nuevo diagnóstico que aplicaría a la paciente, ¿qué fármaco de los siguientes parecería más adecuado? 1. 2. 3. 4.

Olanzapina. Lamotrigina. Ácido valproico. Venlafaxina retard.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La existencia de fases hipomaníacas en un paciente con historia de episodios depresivos mayores permite clasicarle como trastorno bipolar tipo II. Esta variante de trastorno bipolar es de difícil diagnóstico dado que los episodios hipomaníacos no producen una

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gran alteración del comportamiento del paciente y pueden no ser identicados. Sugiere la existencia de un trastorno bipolar un elevado número de episodios depresivos o la aparición de episodios hipertímicos con el uso de antidepresivos. En la actualidad se considera que estos pacientes deben medicarse como un trastorno bipolar tipo I, evitando el uso de antidepresivos (como la venlafaxina) y apoyándose sobre todo en medicamentos con capacidad “estabilizadora”: litio, anticonvulsivantes y antipsicóticos atípicos. La lamotrigina es un anticonvulsivante que ha demostrado capacidad de prevenir episodios depresivos en pacientes bipolares, por lo que en estos pacientes bipolares II sería de elección, dado que el componente depresivo es la parte fundamental de su enfermedad. La acción antidepresiva del ácido valproico es escasa. La olanzapina pudiera tener más ecacia en ese sentido pero su tolerabilidad (sobre todo metabólica) es mala, lo que diculta su uso.

221.

El síndrome de Frégoli es un tipo de delirio de persecución en el que el sujeto cree ser seguido por una persona que se disfraza de muy diversas formas, adoptando con frecuencia la identidad de conocidos o cercanos.

222.

¿Cuál de los siguientes trastornos NO es necesario incluirlo en el diagnóstico diferencial de los trastornos de conducta alimentaria? 1. 2. 3. 4.

Trastorno psicótico. Consumo de tóxicos. Diabetes mellitus. Hipotiroidismo.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Pregunta de dicultad relativamente alta sobre un tema de creciente importancia en el examen en los últimos años, los trastornos de la conducta alimentaria, que además resultó anulada. De las opciones que nos ofrecen son respuestas claramente correctas las 1, 2 y 3. Los trastornos psicóticos, según cuál sea el contenido del delirio, pueden condicionar una disminución de la ingesta y por tanto una disminución del peso. Lo mismo puede ocurrir con el consumo de tóxicos y la diabetes mellitus tipo . Sin embargo, un hipotiroidismo puede producir falta de apetito, pero con ganancia de peso (respuesta 4). Respecto a esta opción, aunque es más típico considerar el hipertiroidismo en este diagnóstico diferencial por la pérdida de peso, también podría plantearse un hipotiroidismo. Aunque este curse con falta de apetito y ganancia ponderal, en lugar de pérdida, existen varias manifestaciones que pueden solaparse con este tipo de trastornos. Además de hipotermia y estreñimiento, la libido está disminuida y, en el caso de las mujeres, puede haber oligomenorrea e incluso amenorrea. Por estos motivos, la Comisión Calicadora decidió que la pregunta se anulase.

En relación al trastorno delirante paranoide, elija, de las siguientes, la respuesta CORRECTA: 1. El curso es agudo, con frecuentes recaídas en determinadas estaciones del año. 2. El síndrome de Frégoli es cuando el sujeto cree ser amado por una persona de cierta relevancia social. 3. La personalidad previa del paranoide es, con frecuencia, hipersensible, dominante y suspicaz. 4. La teoría psicoanalítica relaciona el trastorno delirante persecutorio con el complejo de Edipo mal elaborado.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El trastorno delirante crónico o paranoia es una variante de trastor no psicótico poco frecuente, caracterizada por la aparición insidiosa de un sistema delirante muy elaborado, en ausencia de casi cualquier otro síntoma. Su repercusión sobre la vida del paciente es básicamente social (problemas con los vecinos, con la pareja, con los compañeros de trabajo), sin que se evidencie un deterioro de la personalidad o un décit neuropsicológico. El curso es típicamente crónico, siendo difícil determinar el inicio del cuadro, que suele suceder a una edad tardía. Según el tema del delirio, tenemos formas centradas en la persecución o perjuicio, en los celos, en la reclamación de derechos (formas querulantes o de grandeza), en el padecimiento de un enfermedad o en un enamoramiento no correspondido. La personalidad previa del paranoide es con frecuencia hipersensible, dominante y suspicaz. Es un poco más frecuente en mujeres, sobre todo en determinados grupos (sordos, inmigrantes, presos). Su origen es oscuro; no existen datos neurobiológicos claros; la teoría psicoanalítica lo relacionó con una homosexualidad encubierta y rechazada por el paciente (aspecto que hoy en día se considera muy discutible).

223.

Respecto al concepto de ciclador rápido, NO es cierto que: 1. El tratamiento de elección es la carbamazepina. 2. Son pacientes con un mínimo de 4 episodios al año, maníacos o depresivos. 3. Son pacientes con episodios maníacos prolongados y depresivos cortos. 4. Responde mal al tratamiento con sales de litio.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Los cicladores rápidos son pacientes con trastorno bipolar con cuatro o más recaídas anuales. Esta situación es poco frecuente (10% de los pacientes) y es más frecuente en mujeres, aunque sin gran diferencia respecto a los varones. Característicamente, son resistentes al tratamiento con litio en monoterapia, por lo que suelen precisar asociación con otros fármacos estabilizadores del estado de ánimo, como la carbamacepina o el ácido

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valproico. En bastantes casos, estos pacientes padecen un hipotiroidismo subclínico, por lo que también se han utilizado las hormonas tiroideas en su tratamiento. La respuesta incorrecta es la 3. Lo que dene a un ciclador rápido es el número de recaídas anuales. Las fases depresivas no son necesariamente más cortas que las maníacas.

Vía tuberoinfundibular: Del tuber cinereum del hipotálamo al infundíbulo de la hipósis; regula la liberación de prolactina y explica a aparición de hiperprolactinemia durante el tratamiento con antipsicóticos. Las vías serotoninérgicas están peor denidas y son difíciles de sistematizar,pues sus proyecciones son extensísimas.

226. 224.

Con respecto a las parasomnias, señale la respuesta INCORRECTA:

1. Sangrado abundante en el momento esperado de la regla (hipermenorrea). 2. Hemorragia acíclica (metrorragia). 3. Reglas muy frecuentes (polimenorrea). 4. Retrasos menstruales: ciclos muy largos (opsomenorrea).

1. El sonambulismo aparece en la fase delta del sueño no REM. 2. Los terrores nocturnos aparecen durante el sueño REM. 3. Las pesadillas aparecen sobre todo en la segunda mitad de la noche. 4. El sonambulismo tiende a asociarse a otras parasomnias.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La clínica característica del mioma submucoso es la hipermenorrea, o sangrado abundante en el momento de la regla.


227.

COMENTARIO: Los terrores nocturnos aparecen durante el sueño profundo, es decir, sueño no- REM (respuesta 2 correcta). Son las pesadillas las que aparecen durante la fase REM. En cuanto al sonambulismo, que también se menciona entre las opciones, tiene cierta asociación con los terrores nocturnos, por lo que también aparece en fase no- REM.

225.

Durante la exploración de un paciente de 55 años, sin antecedentes personales de interés, que le consulta por presentar episodios repetidos de inestabilidad y pérdida del equilibrio, uno de los siguientes hallazgos le debe hacer solicitar una consulta con el Servicio de Neurología: 1. Asociación con un nistagmo horizontorotatorio unidireccional que aumenta al colocar al paciente las gafas de Frenzel. 2. Presencia de un nistagmo a la derecha con caída hacia la derecha en la prueba de Romberg. 3. Sensación del paciente de que los objetos de la consulta le dan vueltas alrededor de la cabeza. 4. Asociación con un cuadro vegetativo orido.

Varón de 21 años que recibe tratamiento neuroléptico por episodio psicótico alucinatoriodelirante de 2 meses de duración. Se produce un cuadro de rigidez y acinesia, probablemente por afectación de: 1. 2. 3. 4.

Un mioma producirá con mayor frecuencia:

Vías dopaminérgicas nigroestriadas. Vías dopaminérgicas mesolímbicas. Vías dopaminérgicas mesocorticales. Vías serotoninérgicas mesolímbicas.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La presencia de nistagmo a la derecha con caída hacia la derecha en la prueba de Romberg (mismo lado que el nistagmus) no es una exploración concordante con un vértigo periférico, ya que lo característico en un vértigo periférico, es que la fase rápida del nistagmo se vaya al lado contralateral a la caída del Romberg y Unterberger. Por eso este caso nos tiene que llevar a descartar una posible causa central o neurológica del cuadro. El resto son signos y síntomas de un posible cuadro de vértigo periférico.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Los antipsicóticos o neurolépticos actúan fundamentalmente mediante el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2. En el SNC, existen diferentes vías dopaminérgicas: Vía nigroestriada: De la sustancia negra (mesencéfalo) al estriado (ganglios basales); implicada en la enfermedad de Parkinson y en los síndromes extrapiramidales secundarios al uso de antipsicóticos. Vía mesolímbica: Del área tegmental ventral (mesencéfalo) al núcleo accumbens y regiones cercanas (ganglios basales); implicada en la génesis de síntomas psicóticos y en la regulación de la sensación de recompensa (importante para muchas dependencias). Vía mesocortical: Del área tegmental ventral (mesencéfalo) a la región prefrontal del lóbulo frontal; implicada en los síntomas negativos de la esquizofrenia.

228.

¿Cuál de los siguientes tratamientos ha demostrado ser de mayor utilidad en la terapéutica de la esclerosis múltiple? 1. 2. 3. 4.

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Prednisona. Piridostigmina. Acetato de ipratropio. Interferón alfa.

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COMENTARIO: El cuadro clínico descrito es compatible con una inmunodeciencia de anticuerpos, posiblemente una inmunodeciencia variable común. Este tipo de inmunodeciencias se asocia frecuentemente a enfermedades de índole autoinmune, como la enfermedad celíaca, la anemia perniciosa o similar. Por otra parte, también se ha encontrado una fuerte relación con la atopia. En general, el tratamiento de las inmunodeciencias de anticuerpos la terapia sustitutiva, con suplementos de gammaglobulina intravenosa. Hay que puntualizar, sin embargo, que dicho tratamiento está contraindicado si se tratase de un décit aislado de IgA, ya que podría producir un grave problema de tipo alérgico.

COMENTARIO: La esclerosis múltiple es un tema que debes conocer bien. Es importante que tengas en cuenta las siguientes ideas: Las formas recurrente- remitentes son las que se benecian del tratamiento de fondo con interferón, no las crónicas progresivas. No confundas el interferón beta, que es el que se emplea en esta enfermedad, con el interferón alfa (usado frente a ciertos tumores sólidos, como el melanoma o el hipernefroma, y también empleado hasta hace poco para la leucemia mieloide crónica). El tratamiento de los brotes se realiza con corticoides a altas dosis, casi siempre por vía sistémica, con la excepción de las formas leves (síntomas únicamente sensitivos, aquí sería posible por vía oral). De las opciones que nos mencionan, debemos elegir la prednisona, por su utilidad para los brotes agudos.

229.

231.

Al efecto benecioso producido por el programa

en condiciones ideales en la población que lo realiza se le denomina: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Eciencia. Ecacia. Efectividad. Fiabilidad.

COMENTARIO: El caso que nos plantean podemos denirlo como una urgencia hipertensiva. Utilizamos este término porque no es necesario normalizar la presión arterial de forma inmediata, sino que podemos permitirnos un margen de 24 horas. Si hubiese repercusión orgánica severa en el momento de la crisis, se trataría de una “emergencia hipertensiva”, y el tratamiento debería ser más enérgico. En las urgencias hipertensivas el tratamiento debe ir enfocado a disminuir las cifras de presión arterial en las siguientes 24 horas, sin que sea necesario el ingreso hospitalario. El tratamiento inicial se hace con fármacos por vía oral, como el captopril (sublingual, quizá sea el tratamiento de elección), la furosemida o el amlodipino. Se debe evitar el uso de nifedipino de acción rápida ya que puede producir hipotensión brusca y desencadenamiento de isquemia miocárdica. La emergencia hipertensiva se dene por la presencia de signos debidos a afectación de los órganos diana (encefalopatía hipertensiva, isquemia o insuciencia cardíaca, insuciencia renal). Es necesario el tratamiento inmediato del paciente en una unidad de cuidados intensivos con fármacos intravenosos. Sin embargo, no se recomienda realizar un descenso demasiado brusco de las cifras de presión arterial. El nitroprusiato, la nitroglicerina, la furosemida, el urapidil y el labetalol son fármacos muy útiles en este contexto.

COMENTARIO: Una pregunta muy importante, pues en el MIR han preguntado varias veces acerca de este tema. Existen tres conceptos que debes saber distinguir muy claramente: 1) La ecacia hace referencia a los resultados obtenidos en condiciones ideales. 2) La efectividad a los resultados obtenidos en condiciones reales. 3) La eciencia hace referencia a los resultados obtenidos con el menor coste posible.

Paciente de siete años, diagnosticado hace meses de celiaquía y dermatitis atópica. Acude a consulta por su enésima infección por Giardia lamblia. En su historia clínica, destacan episodios frecuentes de otitis y dos neumonías bacterianas. En el momento actual, padece además una importante anemia y trombopenia. Teniendo en cuenta la patología que usted sospecha, ¿qué tratamiento indicaría? 1. 2. 3. 4.

Prazosín. Captopril. Nifedipina. Diazóxido.



230.

Paciente de 45 años que acude a urgencias por una crisis hipertensiva de 210-120 mmHg. Solamente se queja de cefalea. Lo ha padecido en ocasiones anteriores, solucionándolo con medicación. ¿Qué fármacos emplearía en primer lugar?

Transfusión de hematíes. Factor estimulante de colonias. Reposición de las gammaglobulinas decitarias. Transfusión de plaquetas.


232.

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En una paciente de 28 años, con episodios autorremitentes de neuritis óptica, monoparesia y parestesias crurales y mielitis transversa,

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¿qué parámetro complementario NO esperaría encontrar?

muestran una VSG de 90 mm/h y unos leucocitos en niveles de 9000/mm3. La radiografía de la zona resulta normal. ¿Cuál considera que es el siguiente paso más adecuado en el manejo de este paciente?

1. Bandas oligoclonales de IgG en el LCR. 2. Potenciales visuales evocados anormales. 3. Lesiones desmielinizantes múltiples en la RM cerebral. 4. Pleocitosis linfocítica de más de 100/mm3.

1. Antibióticos orales que cubran Staphylococcus aureus. 2. Repetir los estudios de laboratorio en una semana y reevaluar la VSG. 3. RNM con gadolinio. 4. Irrigación y desbridamiento de la herida quirúrgica en quirófano.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El diagnóstico de sospecha sería una esclerosis múltiple. En el LCR, se produce una ligera elevación de los linfocitos en el 40%de los pacientes, pero nunca hasta llegar a los límites que se mencionan en la opción correcta. La elevación de la IgG aparece en la mayor parte de los casos, lo mismo que las bandas oligoclonales, aunque no existe ningún hallazgo que pueda considerarse patognomónico.

233.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La historia del paciente y los hallazgos de laboratorio son muy sugestivos de discitis postoperatoria. El síntoma predominante a menudo es dolor de espalda. Una VSG de 90 mm/h es considerado signicativo y elevado deberían en condiciones normales volver a sus valores basales hacia las dos semanas postinter vención. Un recuento normal de leucocitos no es infrecuente en la discitis postoperatoria. El manejo adecuado de este paciente debería consistir en una RNM con Gadolinio para conrmar el diagnóstico, seguido de una biopsia percutánea para obtener tejido afectado y obtener resultados de anatomía y microbiología. El desbridamiento quirúrgico se reserva para pacientes cuya biopsia percutánea ha resultado negativa con un alto índice de sospecha de discitis remanente, o cuando el manejo consistente en antibioterapia IV, reposo en cama e inmovilización espinal fracasa a la hora de provocar alivio del paciente.

En relación a la afección multiorgánica de la sarcoidosis, indique lo FALSO: 1. La afectación neurológica más frecuente es la parálisis facial. 2. La afectación articular predomina en grandes articulaciones. 3. Un rasgo característico de sarcoidosis es el agrandamiento de la parótida. 4. La uveítis anterior es menos frecuente que la posterior.


235.

COMENTARIO: Los pacientes con sarcoidosis padecen afectación ocular en un 75% de los casos, siendo más frecuente la uveítis anterior que la posterior. La afectación neurológica sólo existe en un 5%, cuya expresión más frecuente es una parálisis facial unilateral, de instauración brusca y habitualmente transitoria. La afectación articular es también frecuente, afectando a un 30- 50% de los pacientes, con artralgias y artritis que sobre todo afectan a grandes articulaciones. El crecimiento de la parótida es una manifestación clásica de la sarcoidosis, que ocurre en menos del 10% de los casos, y generalmente es bilateral. En cuando a la hipercalciuria, también es típica, pero muy infrecuente (menos del 2% de los pacientes).

234.

Una mujer de 42 años, casada y con 2 niños en edad escolar, consulta a su médico de familia por un fuerte dolor de cabeza de unos 7 días de evolución. Aunque ya hace más de un año que viene teniendo episodios similares, en los 2 últimos meses se han agravado notablemente. El dolor es como un peso que comienza en la zona occipital, se extiende a ambas regiones temporales y apenas se le alivia tomando pastillas de 650 mg de paracetamol, por lo que solicita una TC (está convencida de que “algo tiene que tener en la cabeza”). ¿Cuál de las siguientes es la causa más plausible de su cefalea? 1. 2. 3. 4.

Un paciente sano, varón de 32 años, que es sometido a una intervención sin incidencias de microdiscectomía lumbar L5-S1 6 semanas antes, acude a consulta de forma prematura porque ha comenzado con un dolor en aumento, y de características severas, en la zona lumbar que le despierta por la noche. El examen físico revela una herida de características normales, siendo la exploración neurológica compatible con la normalidad. Los estudios de laboratorio

La migraña. Los trastornos vasculares. La arteritis de la arteria temporal. La tensional.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Pregunta muy sencilla en la que simplemente con las consideraciones del párrafo dedicado a cefaleas tensionales en el libro de CTO se

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puede responder la pregunta con facilidad. La cefalea tensional es la cefalea más frecuente y predomina en las mujeres, los episodios duran de 30 minutos a 7 días. Por denición no tiene ningún síntoma neurológico asociado y su intensidad suele ser leve- moderada, relacionándose sobre todo con épocas de estrés. Si fuera una migraña lo normal es que nos hablasen de síntomas acompañantes como nauseas, vómitos o un aura precedente. Cuando se trate de una arteritis de la temporal nos hablarán de un paciente mayor, probablemente una anciana con dolor localizado en la zona temporal, normalmente unilateral con reactantes de fase aguda como VSG o PCR aumentados y puede estar acompañado frecuentemente de amaurosis fugax u otros síntomas como claudicación temporal.

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