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PRUEBAS SELECTIVAS 2015/16 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 01/15

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Ex Exaamen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues principio, pues si tiene que cambiar cambiar el cuaderno de de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga Tenga en cuenta que hay 34 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están est án colocadas en la hoja nal de este cuestionario. 3. Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel auautocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe rmar esta hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponcorresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutilizara su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de d e almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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1.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1.

seguramente será por vía oral, la dosis sea insuciente o tal vez haya algún tipo de resistencia y por eso ha

Paciente de 40 años, con febrícula y síndrome constitucional (astenia, anorexia, pérdida de peso), que presenta epistaxis recurrente con dolor en tabique nasal. Se efectúa una radiografía de tórax en la que se aprecian inltrados pulmonares, realizándosele el TAC torácico que puede observar en la imagen. Se practica una analítica con estos resultados: 12.000 leucocitos/mm3 con 68% neutrólos (7.800/ mm3), 23% linfocitos (2.760/mm3), 5% monocitos (600/mm3) y 1% eosinólos (120/mm3), creatinina normal, anticuerpos anticitoplasma de neutrólo positivo (c-ANCA). ¿Qué entidad sospecharía en este paciente?

desarrollado la neumonía a pesar del tratamiento antibiótico para la ITU concomitante.

1. 2. 3. 4.

Dada la gravedad del cuadro, tanto clínica como radiológica (y además nos dice el propio enunciado que hay que actuar con rapidez), no está justicado el tratamiento empírico con metronidazol. Piensa que este fármaco reforzaría la cobertura frente a gérmenes anaerobios, pero no frente a otros microorganismos,

y en cualquier caso nos interesa conocer cuáles están implicados con exactitud, de ahí la necesidad de extraer

hemocultivos. 3.

Poliarteritis microscópica. Granulomatosis de Churg-Strauss. Granulomatosis linfomatoide. Enfermedad de Wegener.

El paciente satura 93% con FiO 2 0,5 y se encuentra normotenso. Tras realizar la radiografía de tórax que se muestra en la imagen, ¿qué tratamiento le parece más adecuado?

1. Levooxacino. 2. Piperacilina con tazobactam tazobactam y amikacina. 3. Tigeciclina. 4. Ceftazidima con amikacina.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La presencia de c- ANCAs y epistaxis de repetición debería hacernos pensar en una posible enfermedad de Wegener.De hecho, esta combinación es

suciente para inclinarnos por la respuesta 4. Si además prestamos atención a la TC torácica, veremos que existe un inltrado cavitado a nivel pulmonar, pero en realidad no era necesario para resolver la pregunta. 2.


Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Teniendo en cuenta que se trata de una neumonía típica (observa las condensaciones y el broncograma bronc ograma aéreo aéreo,, que se ve muy bien en pulmón izquier izquierdo do), ), aparte de que existen datos de gravedad (la saturación no alcanza el 95% a pesar de una FiO2 del 50%), debemos pautar un tratamien tratamiento to con betala betalactámico ctámico + inhibid inhibidor or de

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. Un varón de 73 años, con ACVA residual que le ocasiona hemiplejia derecha, recibe tratamiento con amoxicilina-clavulánico, indicado por su médico de cabecera por infección urinaria. Al 4º día de tratamiento, comienza con taquipnea, motivo por el que consultan en Urgencias. En la exploración: roncus bilaterales, pulso rítmico a 120 lpm. De las siguientes medidas a realizar con rapidez, ¿cuál le parece INADECUADA?

las betalactamasas y un aminoglucósido (buscando la

sinergia antibiótica). Con este cuadro, incluso estamos cubriendo microorganismos como P.aeruginosa, aparte de

los anaerobios y los gérmenes normalmente implicados en neumonías típicas, como el neumococo. La respuesta 1 es

incorrecta, ya que Levooxacino no cubriría anaerobios, y en este caso no parece tratarse de una infección pulmonar

por Legione Legionella. lla. La opción opción 4 falla falla porque porque no cubre cubre tampoco tampoco las formas anaerobias.

1. Aporte de oxígeno. 2. Solicitar radiografía de tórax. tórax. 3. Extraer hemocultivos. 4. Iniciar tratamiento antibiótico empírico con metronidazol.

4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 3. Acude a consulta un paciente miope con la siguiente exploración del fondo de ojo derecho e izquierdo (ver imagen). Señale cuál de la siguientes opciones es verdadera:


Tiene más riesgo de desarrollar un glaucoma de ángulo cerrado. 2. Si presenta miodesopsias, es muy probable que 1.

COMENTARIO: Teniendo en cuenta que se trata de un paciente con ACV residual, no sería raro que se tratase de una neumonía por aspiración. En principio,

tenga desgarros. 3. Cuando se operan operan de catarata, catarata, se les coloca una lente de menor graduación. 4. Las fotopsias son síntomas comunes de los

la amoxicilina- clavulánico cubriría los gérmenes anaerobios, aparte de otros microorganismos aerobios

frecuentes, pero parece ser que en este paciente no basta como tratamiento. Piensa que, si se lo han pautado como tratamiento de una ITU a nivel domiciliario,

miopes que no sugieren ninguna patología. -2-

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COMENTARIO: El fondo de ojo que nos presentan

COMENTARIO: Las dos complicaciones más frecuentes

corresponde a un paciente con miopía magna y algunos

en las fracturas intracapsulares de cadera, en personas

signos de neovascularización. En cualquier caso, no era necesario que fueses capaz de interpretarlo. Bastaba la palabra “miopía”, que sale en el propio enunciado.

jóvenes trata tratadas das mediante osteosíntesis con torn tornillos illos canulados, son la ausencia de consolidación (atróca por interrupción del aporte vascular a la cabeza femoral) y la necrosis (avascular). Todas Todas las demás son complicaciones

• R1: Los miopes tienen mayor riesgo de glaucoma de

ángulo abierto. El de ángulo cerrado se relaciona con los hipermétropes.

mucho menos frecuentes. Para minimizar el riesgo de

• R2:

producirse,

importante la cirugía urgente de estas fracturas. Cuanto

del

vítreo

más tiempo pase desde la fractura hasta hast a la osteosíntesis de

poster ior, dato frecuente en el paciente miope, y no posterior, necesariamente desgarros. • R4: Las fotopsias deberían hacernos pensar en ciertas complicaciones de la miopía. Puede tratarse

la fractu ra, mayor riesgo de sufr ir estas compli complicacio caciones. nes. De hecho, a partir parti r de las 8- 10 horas, el aumento de riesgo es exponencial.

Las

simplemente,

miodesopsias

por

pueden

desprendimientos

ausencia de consolidación y necrosis, recuerde que es muy

de algo relativamente poco importante, como el desprendimiento del vítreo posterior, pero también

7.

podrían podr ían aparecer en u n desgarro retiniano. r etiniano.

5.

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Niño de 7 años de edad que acude a consulta por aparición de exantema que afecta a ambas mejillas, asociando cuadro catarral leve y discreta odinofagia sin ebre. Respecto a la patología que sospecha, señale la respuesta INCORRECTA:

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Mujer de 43 años que sufre caída por unas escaleras. Acude a urgencias con mucho dolor en región inguinal izquierda. No puede movilizar la pierna izquierda por el dolor. En la radiografía simple se objetiva una lesión traumática en su cadera izquierda. Señale el par “diagnóstico–implante quirúrgico” correcto para el caso presentado:

1. El tratamiento consistiría en paracetamol y antihistamínicos, si tiene picor. 2. Está causado por el Parvovirus B19. 3. Suele afectar afectar a palmas y plantas. 4. Es típico el exantema exantema con aclaramiento aclaramiento central central

o “en encaje”. 1. Fractura extracapsular – prótesis parcial de cadera. cadera. 2. Fractura intrac intracapsular apsular – tornillo deslizante de cadera. 3. Fractura intracapsular – prótesis total de cadera. cadera. 4. Fractura intracapsular – tornillos canulados.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Este niño tiene un eritema infeccioso

también llamado megaloeritema o 5ª enfermedad, es causado por parvovirus B19 y el tratamiento es sintomático. Suele iniciarse como el eritema “en bofeton” en ambas mejillas en un niño afebril progersando por el

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La radiografía corresponde corres ponde a una proyección proyección

tronco, pero no suele afectar a palmas y plantas y una tercera fase de aclaramiento central del exantema con

anteroposterior de pelvis, incluyendo ambas caderas. Se puede observar una fractura intracapsular (subcapital) de la cadera izquierda (a nuestra derecha). En una persona biológicamente joven jo ven,, el el tratami tratamient entoo de una fractura intra intracap capsul sular ar des despla plazada zada

aspecto de encaje. 8.

consiste en realizar una reducción cerrada y la osteosíntesis con tornillos canulados. La respuesta 4 es correcta. Recuerde

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Respecto a la patología del paciente de la pregunta anterior, señale cuál de las siguientes NO es una complicación de esta patología:

que la prótesis parcial de cadera se utiliza en ancianos con fractura intracapsular de cadera desplazada, y que en fracturas extracapsulares utilizamos un tornillo deslizante de

cadera (en las pertrocantéreas), o un clavo tipo gamma (en las subtrocantéreas). 6.

1. 2. 3. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 4. ¿Cuáles son las dos complicaciones más frecuentes de este tipo de fractura?

1. Pseudoartrosis hipertróca y cojera. 2. Ausencia de consolidación consolidación y necrosis. deformidad en valgo. 3. Necrosis y deformidad 4. Síndrome de dolor regional complejo y embolia grasa.

Artritis de grandes articulaciones. Anasarca fetal. Anergia. Abortos.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Las complicaciones del megaloeritema

tienen la regla nemotécnica de las 5As que serían: artritis de grandes y pequeñas articulaciones sobretodo en mujeres, anasarca, hidrops fetalis y abortos si afectan a -3-

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mujeres embarazadas, anemia y aplasia en pacientes con

modiquen la historia natural de la enfermedad (respuestas 4 falsa), y el sustrato histológico es el de la neumonía intersticial usual (respuesta 2 falsa) y aunque las infecciones pueden ser la causa de muerte, la más frecuente es la progresión de la enfermedad (respuesta 3 falsa).

anemia hemolítica. La anergia se produce en ocasiones en el sarampión.

9.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. 11.

Un hombre de 67 años, no fumador, acude a consulta por tos seca y disnea progresiva desde hace año y medio. En la exploración, presenta crepitantes tipo velcro en bases y acropaquias. Una gasometría arterial basal muestra pH 7.36, pCO2 34 mmHg, pO2 62 mmHg. Los valores de una espirometría son FVC: 1550 ml (48% del valor teórico), FEV1 1320 ml (54% del valor teórico). FEV1/FVC 84%. Se realiza un TC torácico, que se muestra en la imagen. ¿Qué diagnóstico es el más probable en este caso?

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Paciente varón de 60 años, intervenido de prótesis total de cadera derecha hace 10 días. Es traído a Urgencias por febrícula de 37,6ºC, que se acompaña de taquipnea y taquicardia de 6 horas de evolución. La gasometría muestra una saturación basal de oxígeno del 87%. La imagen nº 7 muestra la radiografía simple de tórax. ¿Cuál debe ser nuestra primera sospecha diagnóstica?

1. Distrés respiratorio del adulto. 2. Tromboembolismo pulmonar. 3. Sepsis nosocomial. 4. Infección protésica.

1. Sarcoidosis. 2. Fibrosis pulmonar idiopática. 3. Silicosis. 4. Histiocitosis X.

Respuesta correcta: 2 Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Se trata de un paciente que ha sido hospitalizado recientemente e inmovilizado con intervención sobre el miembro inferior, por lo que

COMENTARIO: Se trata de una pregunta sencilla, pues

muestra el caso típico de brosis pulmonar idiopática, la enfermedad intersticial más preguntada en el MIR. Un

existen factores de riesgo para la infección nosocomial y para la enfermedad tromboembólica. La radiografía

paciente por encima de 50 años, con disnea de esfuerzo

y tos seca, que en la exploración tiene crepitantes en bases y acropaquias, en la espirometría presenta una

de tórax muestra elevación del hemidiafragma izquierdo sin condensaciones parenquimatosas evidentes. A priori, la neumonía atípica no se ve re ejada en los hallazgos radiográcos, por lo que se puede descartar razonablemente. También puedes descartar el distrés respiratorio del adulto pues no se evidencian inltrados alveolares bilaterales típicos. La infección protésica y la sepsis se deben tener presentes pero no serán la

restricción y en la gasometría hipoxemia, sugiere con

fuerza el diagnóstico. La imagen de la TAC lo conrma: se observan imágenes de panal de forma parcheada que afectan sobre todo a las zona periféricas y basales, pues el corte que se muestra pertenece a la parte basal del pulmón.

primer a opción diagnóstica, y esperar íamos encontrar

10.

ebre elevada y que nos aportasen datos analíticos de leucocitosis con neutrolia intensa y elevación de reactantes de fase aguda. El diagnóstico que debemos

Pregunta vinculada a la imagen nº 6. En relación con la enfermedad del caso anterior, ¿cuál de las siguientes armaciones es la correcta?

plantear en primer lugar es el del tromboembolismo

pulmonar: paciente con factores de riesgo para TVP y que súbitamente inicia disnea con taquicardia y febrícula, y radiografía compatible con elevación hemidiafragmática.

La difusión pulmonar (DLCO) habitualmente estará disminuida. 2. Una biopsia pulmonar mostrará un patrón histológico de neumonitis intersticial descamativa. 3. La causa más frecuente de muerte es la infección 1.

12.

respiratoria. 4.

Pregunta vinculada a la imagen nº 8. En una paciente de 30 años que acude a consultas de neurología con clínica de hipoestesia y paresia faciobraquial izquierdas de 1 semana de evolución, a la cual se le realiza la RM craneal que ve a continuación, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica?

Los esteroides suelen modicar la evolución de la enfermedad.

Respuesta correcta: 1 1. Una enfermedad desmielinizante. 2. Una encefalitis viral. 3. Consumidora de cocaína. 4. Enfermedad de CADASIL.

COMENTARIO: Si llegamos al diagnóstico de brosis pulmonar, esta pregunta también es fácil, pues es sabido que en la patología intersticial la alteración funcional más frecuente y precoz es un descenso en la difusión de monóxido de

carbono. No existe evidencia que indique que los corticoides -4-

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COMENTARIO:

El

tratamiento

de

las

fracturas

supracondíleas de húmero en los niños dependen COMENTARIO: Ante un paciente joven con clínica neurológica lentamente progresiva con una RM craneal como la que se ve en la imagen, la cual sugiere un proceso desmielizante, la primera sospecha diagnóstica que deberíamos tener e una Esclerosis Múltiple. Si bien hemos de saber que es un diagnóstico de exclusión, por lo que

cerrada (mediante manipulación bajo anestesia general para conseguir restablecer la anatomía) y una jación interna con agujas de Kirschner percutáneas. En niños

deberemos realizar un estudio en sangre y probablemente

de esta edad, la consolidación se consigue en tan sólo 3

LCR para conrmar nuestras sospechas.

semanas. Entre la 3ª y la 4ª semana se retiran el yeso y las agujas para iniciar la movilización y la rehabilitación.

13.

del desplazamiento de los fragmentos. Si existe un

desplazamiento como el que se muestra en la radiografía de nuestro caso, es necesario realizar una reducción


A diferencia de los adultos, la rigidez residual del codo no es habitual. El resto de los tratamientos propuestos no son correctos.

Niña de 7 años de edad que sufre caída desde un tobogán. Acude a Urgencias llorando, sujetándose el brazo izquierdo, con deformidad alrededor del codo, y presenta la siguiente radiografía simple. Señale cuál de las siguientes NO es una complicación habitual de este tipo de fractura:

15.

Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Observe la imagen del corte axial de TAC torácica que se muestra y señale cuál de los siguientes le parece el diagnóstico más probable:

1. Compresión de la arteria humeral. 2. Compresión del nervio interóseo anterior. 3. Síndrome compartimental. 4. Necrosis de la epísis distal del húmero.

1. Neumonía del LSI. 2. Atelectasia del LSI. 3. Masa pulmonar en LSI. 4. Derrame pleural izquierdo.

Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: La radiografía nos muestra una fractura

desplazada de la extremidad distal del húmero, lo que conocemos como fractura supracondílea de húmero.

COMENTARIO: El problema esencial de esta pregunta es

que uno debe interpretar la imagen para poder averiguar la respuesta, dado que no proporcionan información en

Este tipo de fractura es muy habitual en niños de esta

edad. Cuando llegan a urgencias, sujetándose el brazo, es

forma de caso clínico. La imagen del TC es compatible con ATELECTASIAdel

importante tomar los pulsos radial y cubital para descartar

una alteración vascular por compresión (acodamiento) de la arteria humeral que nos obligue a la reducción urgente de la fractura. Además de la compresión de la

lóbulo superior izquierdo. Datos a favor de este diagnostico: pérdida de volumen en hemitórax izquierdo, leve tracción de la arteria pulmonar izquierda, morfología bien delimitada objetivando estructuras vasculares y componentes de la vía aérea en su interior. Probablemente la duda está con la respuesta 1 (neumonía); sin embargo para que fuese una consolidación neumónica esperaríamos encontrar más componente de broncograma aéreo

arteria humeral, otras complicaciones potenciales (poco

frecuentes) de las fracturas supracondíleas de húmero en niños son la compresión del nervio interóseo anterior, el desarrollo de un síndrome compartimental en el brazo,

y las anomalías de crecimiento en la sis distal del húmero. La necrosis de la epísis distal del húmero no es

16.

una complicación asociada a estas fractu ras, por ser u na


región muy bien vascularizada. Luego la respuesta 4 será la opción a marcar

14.

En el paciente anterior, ¿cuál cree que sería la técnica diagnóstica más rentable?


1. Toracocentesis diagnóstica. 2. Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión. 3. Broncoscopia. 4. Punción transtorácica aspirativa.

El tratamiento a realizar en este caso consistiría en:

1.

Reducción cerrada y osteosíntesis con agujas de Kirschner.

2. Enclavado intramedular del húmero. 3. Reducción abierta y osteosíntesis con placas y tornillos. 4. Inmovilización con yeso modelado, con codo en extensión.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La etiología de una atelectasia pulmonar

es amplia y variada (secreciones, cuerpo extraño, neoplasia pulmonar...). Lo más indicado, tras diagnosticar una atelectasia pulmonar en una TC será realizar una broncoscopia. Con ella se puede por un lado averiguar la


-5-

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broncoalveolar, con tinciones como azul de

etiología (obstrucción bronquial endoluminal, compresión extrínseca del bronquio, cicatrices pleuropulmonares...) y además se puede intentar solucionar el problema (ej: aspiración de secreciones). Además, la respuesta número 3 es menos invavisa que la realización de una punción transtorácica aspirativa. 17.

toloudina o plata-metenamina. 2. Su tratamiento de elección es el trimetoprimsulfametoxazol, cuyo principal efecto secundario es la toxicidad gastrointestinal. En caso de alergia a sulfamidas, el tratamiento de

segunda elección sería pentamidina intravenosa. 3. Su prolaxis primaria (en caso de CD4 inferiores a 200) o secundaria (en todo paciente que ha sufrido la infección) se realiza con cotrimoxazol. Como alternativa, existe la

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Una niña de 3 años tiene cianosis mínima, ritmo cuádruple, soplo sistólico en la mayor parte del hemitórax izquierdo anterior y un soplo diastólico rasposo en el borde esternal izquierdo. En la Rx se objetiva cardiomegalia, y en el ECG encontramos lo que muestra la imagen nº 11. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. 2. 3. 4.

pentamidina inhalada. 4.

Tetralogía de Fallot. Estenosis pulmonar. Anomalía de Ebstein. Atresia tricuspídea.

En casos graves (pO2 arterial menor de 70 mmHg o gradiente alveolo-arterial de O 2 mayor de 35 mmHg), se pueden añadir corticoides al tratamiento especíco.


COMENTARIO: La enfermedad que debemos sospechar en este paciente con todos los datos clínicos que nos proporcionan, es una neumonía por Pneumocystis


jiroveci (antes conocido como P.carinii). En la radiografía de tórax se aprecia un inltrado alveolo-

COMENTARIO: Las cardiopatías congénitas constituyen uno de los temas más preguntados en el MIR dentro de la cardiología, por lo que es importante que sepas reconocerlas en los casos clínicos y que conozcas las características principales de las cardiopatías más

intersticial bilateral, típico de este cuadro. Tanto

el tratamiento como la prolaxis se realiza con cotrimoxazol, cuyo principal efecto secundario en los

pacientes VIH es la toxicidad sobre la médula ósea (respuesta: 2 falsa), pudiendo producir pancitopenia. También se han descrito como reacciones adversas, erupción cutánea, ebre, aumento de la creatinina

preguntadas.

No te preocupes si has fallado esta pregunta porque es muy difícil. Para responderla, el dato clave es la presencia de signos de WPW en el ECG (P picudas, bloqueo de rama derecha y un intervalo PR acortado y onda delta), que es

y las transaminasas, sobre todo al cabo de 7- 14 días

de tratamiento. En casos graves se aconseja añadir esteroides al tratamiento. Recuerda que la pentamidina, de segunda elección, se administra por vía intravenosa como tratamiento, pero inhalada en caso de prolaxis.

característico de la anomalía de Ebstein y de n inguna otra

cardiopatía congénita. Recuerda que esta malformación se caracteriza por una inserción anómala de la válvula tricúspide que hace que ésta sea insuciente. Existe una sobrecarga de la AD y VD que justica la cardiomegalia, las ondas P picudas y el BRD.1 En la mitad de los casos se asocia a una CIA con cortocircuito D- I que justica

19.

El ECG que se muestra en la imagen corresponde a un varón de 67 años, diagnosticado de endocarditis sobre válvula aórtica por Staphylococcus aureus. El ECG realizado al ingreso, cinco días antes, era normal. ¿Cuál es su diagnóstico electrocardiográco?

la cianosis.

18.


1. El ECG sigue siendo normal. 2. Es compatible con síndrome de Brugada. 3. Es compatible con bloqueo aurículo-ventricular de primer grado. 4. Es compatible con bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado.

Paciente de 43 años, diagnosticado de infección por el VIH con última determinación conocida de CD4 de 150 cel/ml. Se negó a recibir tratamiento. En la actualidad, acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por tos seca, ebre de 38ºC y disnea de pequeños esfuerzos. Se le realiza radiografía de tórax que se muestra en la imagen nº 12. La gasometría arterial revela una PaO2 de 77 mmHg. Sobre la patología que usted sospecha en este paciente, marque la armación FALSA:

1.



COMENTARIO: En la imagen se observan ondas P rítmicas. Los complejos QRS también son rítmicos. Los complejos QRS aparecen con total independencia de las ondas P.Por tanto el diagnóstico es de bloqueo aurículoventricular completo.

El diagnóstico se realiza visualizando directamente, sin necesidad de cultivo, el microorganismo en el esputo o en el lavado -6-

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20.

en torsión de puntas . Estas taquicardias son


rapidísimas

y, cuando son autolimitadas, producen un síncope. Sin

embargo, a veces progresan a brilación ventricular y justican una muerte súbita.

¿Cuál cree que es el tratamiento más correcto para el paciente de la pregunta anterior?

1. Continuar el tratamiento antibiótico de la

22.

endocarditis, en espera de que el problema electrocardiográco se resuelva espontáneamente, aunque es posible que haya que prolongar la antibioterapia unas semanas más de lo previsto.

Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Todos, EXCEPTO uno de los siguientes fármacos, se han relacionado con el fenómeno que se aprecia en la imagen. Señálelo:

2. Añadiría al tratamiento linezolid, por la buena penetración de este antibiótico en partes blandas. 3. Tiene indicación de inserción de marcapasos

1. Moxioxacino. 2. Azitromicina. 3. Amoxicilina. 4. Amitriptilina.

denitivo. 4. Hay que comunicar el caso a un cirujano cardíaco porque tiene criterio de tratamiento quirúrgico.


COMENTARIO: Dentro de los antibióticos, debes

recordar que los macrólidos y las quinolonas se han asociado con la prolongación del QT. Otros fármacos que tienen este efecto son algunos neurolépticos (fenotiacinas, como la Clorpromacina) y los antidepresivos tricíclicos. Por último, merece la pena recordar algunas alteraciones hidroelectrolíticas que también podrían justicarla:

COMENTARIO: El desarrollo en pocos días de una

imagen de bloqueo aurículo-ventricular en un paciente diagnosticado de endocarditis es casi diagnóstico de

absceso miocárdico. El tratamiento fundamental del absceso miocárdico es el drenaje quirúrgico (lógicamente habrá que continuar la antibioterapia y es posible que requiera de la implantación de un marcapasos transitorio pero lo fundamental es el drenaje del absceso. 21.

hipocalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia.

23.


Pregunta vinculada a la imagen nº 14. ¿Cuál de las siguientes opciones de tratamiento inmediato puede ser de utilidad en el paciente anterior?

Un paciente adulto, con una infección urinaria en tratamiento que no recuerda, es traído a urgencias por síncope. Mientras está monitorizado, se aprecia el fenómeno siguiente en el ECG (ver imagen). ¿Cómo deniría la taquiarritmia que se registra?

1. Sulfato magnésico. 2. Digoxina. 3. Procainamida. 4. Amiodarona.

1. Taquicardia ventricular polimorfa no sostenida. 2. Taquicardia ventricular polimorfa sostenida. 3. Taquicardia ventricular monomorfa. 4. Aberrancias de conducción por las ramas del haz de His.


COMENTARIO: El tratamiento de las “torsades” que no se autolimitan es la cardioversión eléctrica. En la fase aguda, es fundamental tratar el desencadenante

(corrección iónica, retirar fármacos, tratar la isquemia...), pudiendo emplearse además sulfato de magnesio o medidas para taquicardizar al paciente (pues con eso se acorta el QT y disminuyen los episodios), como

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: En esta pregunta, es fundamental

reconocer la imagen electrocardiográca que nos presentan. Como dependemos mucho de la imagen, se puede considerar una pregunta d ifícil. De todas formas,

isoproterenol o el implante de marcapasos transitorio.

Para prevenir recurrencias, se deben evitar los fármacos y situaciones que alargan el QT. Evidentemente son falsas las opciones 2, 3 y 4, que

tienes una imagen prácticamente igual en el Manual de Cardiología, en la sección de taquiarritmias, cuando se explica el QT largo y las posibles complicaciones. Lo que estás viendo en esta imagen es una taquicardia helicoidal, también conocida como “torsada de puntas”. Suele asociarse a situaciones donde se prolonga el intervalo QT,lo que facilita la aparición de postpotenciales, que

pueden alargarlo.

24.

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Varón de 60 años que, desde hace un año, presenta una lesión asintomática que no cura tras tratamiento con antifúngicos. Señale la FALSA respecto a la imagen:

se trasmiten al resto del miocardio, con fenómenos de

reentrada, produciéndose taquicardias ventriculares polimórcas (los QRS son todos distintos unos de otros) -7-

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1.

Se observa una placa rosada circular y áreas

la densitometría ósea se aprecia osteoporosis en tercio distal del antebrazo. Se solicita gammagrafía con Tc-sestamibi, observando la imagen mostrada anteriormente. Señale la opción CORRECTA:

puntiformes pigmentadas. 2. La morfología podría ser compatible con un

carcinoma basocelular supercial. 3. La morfología podría ser compatible con un pioderma gangrenoso. 4. El tratamiento sería cirugía o imiquimod tópico.

1.

adenoma paratiroideo. 2.


décit de vitamina D. Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La paciente presenta una hipercalcemia

con PTHi elevada, luego el diagnóstico es el de hiperparatiroidismo primario. En la gammagrafía con

Tc-sestamibi se observa la existencia de un adenoma, luego al presentar criterios quirúrgicos, la opción 1 es la correcta. No está indicado descartar feocromocitoma


en los adenomas paratiroideos, y se descarta la

hipercalcemia hipocalciúrica familiar por la existencia de hipercalciuria. Aunque presenta un décit de vitamina D, en el hiperparatiroidismo secundario a décit de esta vitamina, no existe hipercalcemia ni hipercalciuria.

En relación con el diagnóstico sospechado en la pregunta anterior, que es conrmado posteriormente en la biopsia que toma durante la colonoscopia, a continuación tiene que plantearse una serie de actuaciones. ¿Cuál sería, de entre las siguientes, la primera actitud que adoptará?

1.

El diagnóstico más probable es la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

3. Dada la sospecha diagnóstica, se deben solicitar catecolaminas en orina de 24 horas. 4. Presenta un hiperparatiroidismo secundario a

COMENTARIO: Es lógico que no se haya curado la lesión con antifúngicos, porque se trata de un epitelioma basocelular. Desde luego es correcto lo que dice la respuesta 1 (la lesión básica es una placa, coloración rosada y morfología circular, donde efectivamente se aprecian pigmentaciones puntiformes). El EBC supercial puede ser extirpado o también tratarse mediante inmunoterapia tópica, el imiquimod en crema, que produce una respuesta inmunitaria local frente a las células tumorales. La respuesta válida es la 3. La morfología no es compatible con un pioderma gangrenoso, que sería una lesión ulcerada. 25.

Se debe indicar extirpación quirúrgica del

27.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Un paciente que se encuentra de visita en la ciudad de Asunción (Paraguay) desarrolla, al regreso, un cuadro de ebre, cefalea retrocular, intensos dolores musculares y articulares, edemas generalizados, hipotensión y un exantema generalizado. En la analítica, destaca la presencia de 65.000 plaquetas totales por microlitro. El insecto que transmite esta enfermedad se presenta en la imagen. ¿Cuál es su nombre?

Realizar enema opaco o colonoscopia virtual, para

descartar lesiones sincrónicas en colon proximal. 2. Transito baritado, para descartar afectación alta. 3. Determinación de Ca 19.9. 4. Amputación abdomino-perineal.


1. 2. 3. 4.

COMENTARIO: Llegados al diagnóstico de carcinoma,

es posible que existan lesiones sincrónicas en el colon proximal. Ello supondría un cambio radical en

el tratamiento quirúrgico. Por ese motivo, la opción más correcta sería la realización de enema opaco o colonoscopia virtual al tratarse de una estenosis infranqueable con el endoscopio. El Ca 19.9 no es el

Aedes aegypti. Aedes albopictus. Anopheles. Culex.


marcador típico de carcinoma rectal.

26.


COMENTARIO: El mosquito que aparece en la imagen es Aedes aegypti, que es el agente transmisor del virus del Dengue, que es la enfermedad que se describe en

Mujer de 62 años, que acude remitida a las consultas externas de endocrinología para estudio de hipercalcemia. La paciente no presenta antecedentes personales de interés, encontrándose asintomática, y en la analítica solicitada presenta calcio sérico: 11.7 mg/dL, fósforo: 2.1 mg/dL, PTHi: 146 pg/mL (N: 15-65), 25-OH-vitamina D: 15 (N: > 30) con función renal dentro de la normalidad. La calciuria es de 290 mg/dL, y en

el enunciado, y la ebre amarilla. Aedes albopictus se ha descrito como transmisor del virus Chikungunya, aunque en algunas zonas también puede transmitir el dengue y la ebre amarilla (con menor frecuencia que A. aegypti). Anopheles transmite la malaria y Culex el virus del Nilo Occidental (virus West Nile). En la imagen no se ve una mosca sino un mosquito. La mosca Tsé Tsé transmite la Enfermedad del Sueño (Tripanosoma brucei). -8-

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Medicina

28.


observe realce de la lesión. La analítica realizada fue muy semejante a la inicial. ¿Cuál cree que sería la solución más ecaz en este paciente?

¿Cuál es el tratamiento de la infección transmitida por este mosquito?

1. Colectomía total. 2. Resección del segmento intestinal afecto. 3. Inducción con prednisolona 1 mg/kg/día

1. Aciclovir. 2. Ganciclovir. 3. Oseltamivir. 4. Ninguno de los anteriores.

vía

intravenosa. 4. Fistulectomía con resección de los segmentos intestinales afectos.


COMENTARIO: El Aedes aegypti transmite al virus del Dengue. El dengue no se trata con ningún tipo de antiviral, el tratamiento fundamental es la ad ministración de antinamatorios y, en los casos más graves, el soporte hemodinámico agresivo. Aciclovir se emplea para tratar la infección por herpes simple y varicela-zóster. Sofosbuvir se emplea para tratar la infección por virus de la hepatitis C, ganciclovir para citomegalovirus y oseltamivir para el virus de la Gripe. 29.

COMENTARIO: En la imagen que se muestra puede apreciarse un asa de ileon con disminución de la luz intestinal. Los reactantes de fase aguda son normales.

Ello, junto con la ausencia de realce con el contraste en la entero-RMN, hacen pensar más es una estenosis brótica más que inamatoria y, por ello, lo más ecaz probablemente no resulta de intensicación de tratamiento sino de la resección intestinal.


31.

Varón de 24 años, fumador de 8 cig/día, diagnosticado de enfermedad de Crohn ileal de 6 años de evolución, que acude a consulta por estreñimiento progresivo con 1 deposición cada 4-5 días, dolor de tipo cólico intermitente asociado y febrícula de 37,6ºC. La analítica practicada aportó los siguientes resultados: Hb 11.9 g/dl, leucocitos 6.000/dl, plaquetas 285.000, brinógeno 200, urea 40, creatinina 1.0, GOT 12, GPT 15, bilirrubina 0.5, GGT 39, amilasa 32, LDH 111, sodio 139, potasio 3.9, proteína C reactiva 0.2 mg/dl. Se realizó una entero-RMN, en la que se muestra la siguiente imagen. ¿Cuál sería la etiología más probable de la clínica que presenta el paciente?

Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Las siguientes armaciones hacen referencia a la patología que se muestra en la imagen adjunta. Señale la que NO considere correcta:

1. Ante la sospecha de derrame pleural tuberculoso,

la PCR se ha convertido en una herramienta de alta rentabilidad. 2. Ante un derrame pleural sanguinolento, debemos

descartar el posible origen neoplásico. 3. La presencia de derrame pleural en el contexto

de neumonía es indicativo de toracocentesis. 4. El derrame pleural paraneumónico se produce hasta en el 40% de los casos de neumonía.

1. Perforación intestinal. 2. Estenosis intestinal. 3. Neoplasia de sigma. 4. Fístulas enteroentéricas.


COMENTARIO: Lo que podemos apreciar en esta imagen, concretamente en el pulmón izquierdo, es el menisco de Damoisseau, un signo bastante conocido de derrame pleural. En condiciones normales, deberíamos


ver el seno costofrénico libre, como sucede en el pulmón COMENTARIO: En la imagen que se muestra puede apreciarse un asa de intestino delgado (ileon) con disminución de la luz intestinal. Ello, junto con la clínica de cuadros suboclusivos que presenta el paciente hace como causa más probable la existencia de una estenosis intestinal. No se observa dilatación de colon como para pensar en

contralater al. La respuesta incorrect a es la 3. La enseñanza de esta pregunta es muy clara: el derrame paraneumónico

megacolon, neumoperitoneo para pensar en perforación ni

tratamiento antibiótico (debería hacerlo hacia las 48- 72

trayectos stulosos. Con esa edad y el diagnóstico previo

horas, de lo contrario habría que descartar un empiema),

de Crohn es menos probable una neoplasia como causa.

en principio no es necesario realizar una toracocentesis

30.

no siempre es indicación de drenaje. En muchos casos de neumonía (40- 45%), encontraremos pequeños derrames en la radiografía de tórax. Salvo que se trate de grandes derrames, o cuando la neumonía no mejora a pesar del


32.

En base a la etiología más probable, el radiólogo administra contraste intravenoso sin que se

Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Un paciente de 51 años acude a urgencias con cuadro de ebre de 48 horas y presenta dolor y

-9-

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COMENTARIO: Ante una citología cervical alterada, el

tumefacción progresivos en el tobillo derecho. Se realiza artrocentesis, en la que se observan 80.000 leucocitos (90% PMN), glucosa 40 (plasmática 120). El aspecto del líquido es turbio. No se visualizan cristales y se realiza tinción de Gram urgente en la que no se visualizan microorganismos. ¿Qué actitud le parece más correcta?

siguiente paso es la realización de una colposcopia, como

han hecho el caso que nos describen. Recuerda que los hallazgos colposcópicos anormales son: • Epitelio acetoblanco. • Epitelio yodonegativo. • Leucoplasia debida a necrosis y queratinización. • Neoformación vascular. • Ulceración del epitelio. Se debe realizar una biopsia de la zona sospechosa y

1. A pesar del resultado del Gram, el cuadro orienta

a infeccioso, por lo que inicio antibioterapia empírica con vancomicina IV + Gentamicina IV. 2. Ante la sospecha de infección, indico cultivo del liquido sinovial e inicio antibioterapia con Cloxacilina IV + Ceftriaxona IV hasta resultado denitivo del cultivo. 3. Ante la sospecha de infección, indico cultivo del líquido sinovial e inicio tratamiento oral con Levooxacino.

actuar en función del resultado AP que obtengamos. 34.

Pregunta vinculada a la imagen nº 22. Señale cuál de los siguientes NO parece aumentar el riesgo de sufrir cáncer de cérvix:

1. Obesidad. 2. Promiscuidad. 3. Infección por HPV. 4. Tabaquismo.

4. El resultado del Gram hace muy improbable

la presencia de infección; no obstante, envío el líquido a cultivo y, si es positivo, inicio tratamiento antibiótico.


COMENTARIO: Ten cuidado porque, con mucha frecuencia, tratarán que confundas los diferentes factores de riesgo de los cánceres ginecológicos. La obesidad es un factor de riesgo para cáncer de mama y,sobre todo,

COMENTARIO: Se trata de un paciente con un cuadro

de monoartritis aguda febril. Nunca hay que dudar de la actitud en este caso: Artrocentesis, Gram, cultivo y visualización de cristales. Si no puede descartarse

endometrio. Sin embargo, la infección por VPH y la

promiscuidad sexual se asocian al cáncer de cérvix. Ten cuidado también con el tabaco, que lo mencionan en una opción. Recuerda que fumar aumenta el riesgo de cáncer de cérvix, pero no de mama.

infección debe cubrirse empíricamente con antibioterapia IV (en ausencia de sospecha de infección nosocomial o

por gérmenes oportunistas Ceftriaxona y Cloxacilina), a la espera del resultado del cultivo que tarda hasta 5 días en caso de gérmenes habituales. Recuerda: el Gram puede no mostrar gérmenes en más del 10% de Gram + y hasta en el 50% de Gram -. Obsérvese la gran tumefacción que presenta en tobillo derecho, con pérdida de la silueta

35.

maleolar externa.

33.

Pregunta vinculada a la imagen nº 22. Paciente de 30 años que acude a su consulta por una citología positiva para HSIL. Usted realiza una colposcopia y objetiva los hallazgos que se muestran en la imagen. Ante dicha imagen, debemos:

1.

Mantener una actitud expectante, puesto que

Paciente de 28 años que ingresa tras un accidente de tráco. Presenta contusiones en extremidades y heridas en la cabeza. La primera exploración demuestra que también se ha fracturado la mandíbula y la diásis humeral. En la exploración neurológica se aprecia pérdida de la sensibilidad en pierna y pie derechos. El reejo aquíleo está hiperactivo y el paciente es incapaz de realizar tanto la exión plantar como la dorsal del pie derecho. Se conservan el reejo patelar y la sensibilidad de la cara anterior del muslo derecho. Ante este cuadro, usted pensaría que:

se trata de una imagen en mosaico, y realizar

nuevo control citológico en 6 meses. 2. Realizar tratamiento con antiinamatorios locales y nueva citología en 6 meses. 3. La lesión

Probablemente tenga una fractura de fémur que haya lesionado el nervio femoral. 2. Lo más posible es que haya existido una luxación de cadera con compresión del nervio 1.

es altamente sospechosa para

carcinoma invasor, por lo que hay que iniciar

femoral. 3. Es claramente una lesión por compresión de la

estudio de extensión. 4.

Se trata de una zona acetoblanca, por lo que

raíz L5, y de ahí la incapacidad para la exión

realizaremos una biopsia de la zona.

dorsal del pie. 4.

Habría que descartar una lesión medular.


-10-

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COMENTARIO: Caso clínico sobre un politraumatizado,

que genotípicamente porta una mutación en heterocigosis

que presenta múltiples lesiones como consecuencia de un accidente de tráco. En su exploración neurológica, destaca un dato que prácticamente nos da la repuesta correcta: el paciente tiene hiperreexia, que debe orientarnos hacia lesión de primera motoneurona. La lesión del nervio femoral,sea por fractura del fémur o por luxación de cadera, produciría una hiporreexia y además afectaría también al reejo patelar (opciones 1 y 2 incorrecta). La lesión de L5 no afecta a ningún reejo, y produce debilidad para la exión dorsal del pie (opción 3 incorrecta). Ante este politraumatizado, habría que descartar una lesión medular (opción 4 correcta) que produjese hiperreexia y debilidad global por debajo del nivel de la lesión.

en el gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta información

36.

podemos inferir que la SCA1 es una enfermedad de herencia autosómica dominante (AD), ya que con una copia mutada del gen, se produce la enfermedad.

Además nos aportan la información de que la mutación es una expansión en número anormal de una secuencia de tripletes del gen afectado. Este tipo de mutaciones, expansión de tripletes, se caracteriza por el fenómeno de

anticipación (puede aumentar el número de expansiones en la descendencia, con adelanto de la aparición clínica

de la enfermedad en etapas más precoces de la vida). El enunciado nos dice también, que la penetrancia de la enfermedad es completa, es decir que el 100% de los portadores de la mutación desarrollarán la enfermedad.

Los linfocitos T citotóxicos eliminan la célula diana mediante uno de estos mecanismos:

1. Necrosis. 2. Apoptosis. 3. Citotoxicidad inducida por complemento. 4. Citotoxicidad inducida por activación

Las enfermedades de herencia AD, se localizan en genes

de autosomas (cromosomas no sexuales) y se pueden transmitir por igual a hijos e hijas (respuesta 1, incorrecta). La mitad de los gametos del individuo enfermo portarán la enfermedad, por lo que la posibilidad de transmitir la enfermedad será a la mitad de sus descendientes (50%) (Respuestas 3 y 4 incorrectas). Al ser de penetrancia completa los descendientes que hereden la mutación, desarrollarán la enfermedad (respuesta 2, correcta).

de

receptores toll (TLR). Respuesta correcta: 2 COMENTARIO:

Los

38. linfocitos

T

Ante un enfermo que ingresa en un Servicio de Urgencia con náuseas, vómitos, dolor epigástrico, salivación, dolor subesternal, disnea, sudoración, y cuya exploración maniesta bloqueo de conducción cardíaca, sudoración y dicultad de acomodación, y en quien, como antecedente, gura una excursión campestre y la ingestión de setas 1 hora antes de aparecer la sintomatología, aparte de las medidas generales, de mantenimiento, instauraría un tratamiento con:

reconocen

especícamente a la célula diana y de la misma manera la eliminan de forma especíca por apoptosis, un mecanismo que intenta producir el menor daño “colateral” posible. 37.

Un hombre de 35 años está diagnosticado de ataxia desde hace tres años. Presenta una mutación por expansión en un número anormal de veces del triplete CAG en heterocigosis en el gen ATXN1. Su diagnóstico es de ataxia espinocerebelosa tipo 1, y en el informe genético se reere que la enfermedad presenta una penetrancia completa a lo largo de la vida. Señale el correcto consejo genético:

1.

1. Paration. 2. Metacolina. 3. Atropina por vía I.V. 4. Fisostigmina.

Al ser el caso índice varón, heredarán la ataxia Respuesta correcta: 3

todos los descendientes de sexo femenino, pero

ningún varón. 2. La mutación se transmitirá al 50% de los descendientes, los cuales desarrollarán la enfermedad en algún momento de su vida. 3. La mutación se transmitirá al 25% de los descendientes, los cuales desarrollarán la enfermedad en algún momento de su vida. 4. Si la pareja del caso índice es portadora de la mutación, la ataxia la padecerán el 25% de los descendientes a partir de algún momento de su vida. Si la pareja no es portadora, no se transmitirá a la descendencia.

COMENTARIO: Caso clínico típico de síndrome

colinérgico por ingesta de setas (salivación, diarrea, alteración de la conducción cardiaca, miosis…). El antídoto a administrar es la ATROPINA, al ser un fármaco anticolinérgico que compiten con acetilcolina y otros agonistas muscarínicos por un sitio común de jación sobre el receptor muscarínico. Importante recordar que el antagonismo producido por la atropina es competitivo. 39.

Señale la opción verdadera respecto a los fármacos antituberculosos:

1. La isoniacida produce hepatotoxicidad por su

efecto inductor hepático.


2. La rifampicina produce hepatotoxicidad de forma directa.

COMENTARIO: La pregunta nos habla de un “caso

índice”, enfermo de ataxia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1), -11-

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3.

La pirazinamida rara vez produce hiperuricemia,

2.

pero cuando aparece, suele presentar síntomas. 4. La tiacetazona puede producir necrólisis

Dado que el riesgo de H-SIL o cáncer en los primeros años tras la exposición al HPV es

bajo, se aconseja iniciar el cribado a los 3 años

epidérmica en pacientes VIH.

del inicio de las relaciones sexuales. 3.


Se aconseja repetirla al año, continuando en los casos negativos los controles cada 3 años.

4. No debe efectuarse cribado en pacientes a las

que se les haya practicado una histerectomía. COMENTARIO: Una pregunta muy difícil. La mejor forma de acertarla es por descarte, conociendo el motivo que hace falsas las opciones 1, 2 y 3:


• 1.- El efecto inductor es propio de la rifampicina, no de la isoniacida. • 2.- El fármaco que produce hepatotoxicidad directa es la isoniacida, no la rifampicina. • 3.- La pirazinam ida produce hiperu ricemia con mucha frecuencia.

COMENTARIO: El cribado del cáncer de cérvix uterino se realiza mediante citología y permite reducir la mortalidad por dicha neoplasia. Debe realizarse de

manera sistemática a todas las mujeres desde el inicio de las relaciones sexuales pudiéndose iniciar el cribado a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales dado que el riesgo de H- SIL o cáncer en los primeros años tras la exposición al HPV es bajo. Dado que la sensibilidad de una única citología es baja se aconseja repetirla al año, continuando en los casos negativos controles cada 3 años. La mayoría de los programas nalizan a los 65 años, aunque algunos datos aconsejan su prolongación hasta

La OMS desaconseja el uso de tiacetazona en los infectados por el VIH por la tasa elevadamente alta de efectos secundarios graves (gastrointestinales) y mortales (cutáneos). No obstante, no te preocupes si no lo sabías, el objetivo de la pregunta no era ése, sino que pudieses “jugar” con las otras opciones. 40.

La creatinina en sangre no se suele elevar por encima de los valores normales hasta que el ltrado glomerular no es inferior a:

los 70. No debe efectuarse cribado tras la histerectomía

total si ésta se realizó por patología benigna. En pacientes con histerectomía por CIN o carcinoma debe continuarse

el cribado por el riesgo de lesiones vaginales. 1. 2. 3. 4.

100 ml/minuto. 50 ml/minuto. 25 ml/minuto. 10 ml/minuto.

42.


COMENTARIO: Pregunta difícil sobre siología renal, pero que ya ha sido preguntada en el MIR. La creatinina es una sustancia que está presente habitualmente en el plasma, se está formando

Paciente varón, de 28 años, que ingresa por FOD en el que todas las pruebas serológicas dieron negativas, a excepción de la serología para VIH, que dio resultado positivo en el test de WESTERN BLOT tras dos ELISA, también positivos. ¿Cuál le parece ahora la actitud más correcta en base a los conocimientos actuales?

Solicitar carga viral y recuento de CD4, y valorar tratamiento en función del resultado. 2. Iniciar tratamiento con terapia de alta ecacia y 1.

completar el estudio de su enfermedad.

continuamente a partir del metabolismo de proteínas y

se utiliza en la práctica clínica para valorar el ltrado

3.

y carga viral. 4. Repetir el estudio solicitando además PCR, ya que probablemente los resultados son un falso positivo.

La gran mayoría es ltrada a nivel glomerular, y solo una pequeña proporción (aproximadamente 3%) es segregada a nivel del túbulo. Por eso, el aclaramiento plasmático de creatinina es un buen indicador del ltrado glomerular. El aclaramiento de creatinina suele tener unos valores de 120 ml/min en condiciones normales. Para este valor de


aclaramiento, la concentración de creatinina en suero es de 1- 1,4 mg%. La cifra de creatinina en plasma supera los límites normales cuando el aclaramiento es inferior a 50%, es

COMENTARIO: Actualmente, los criterios para iniciar

tratamiento antirretroviral en el paciente VIH no incluyen la carga viral. La respuesta correcta, por lo tanto, es la respuesta 2. La carga viral puede tener cierto valor en el seguimiento de estos pacientes, pero no para valorar

decir, inferior al 50- 60 ml/ min. 41.

Respecto al screening del cáncer de cérvix, señale lo FALSO:

1.

Valorar el inicio de prolaxis con cotrimoxazol y hacer controles periódicos de su cifra de CD4

glomerular.

tratamiento en f unción del resultado

Existe evidencia de que el cribado del cáncer de cérvix uterino mediante citología permite

43.

reducir la mortalidad por dicha neoplasia.

-12-

Una mujer de 32 años acude por presentar ictericia cutaneomucosa, astenia y anorexia en las últimas dos semanas. La analítica evidenció

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elevación importante de las transaminasas, GOT 2.390 y GPT 2.543. Hace seis meses, realizó un viaje a la India en primavera. No reere haber recibido transfusiones ni consumo de drogas por vía parenteral. En la exploración se objetiva un tatuaje en el glúteo derecho que le realizó hace 9 semanas un amigo, mientras bebían grandes cantidades de Martini con limón en una esta. La serología viral fue la siguiente: Hbs Ag negativo, anti-Hbc positivo, IgM anti-Hbc negativo, ELISA de VHC negativo, IgG de VHA positivo. ¿Qué armación de las siguientes es correcta?

17. Presentan alta malignidad, con gran facilidad para la

1. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una hepatitis E. 2. La paciente presenta una infección por VHB. 3. Nos encontramos ante una hepatitis alcohólica. 4. No se ha descartado la infección por VHC.

cirugía, seguida de radioterapia craneoespinal, dada su

invasión local, diseminación por el espacio subaracnoideo (características siembras intrarraquídeas) y producción de metástasis extraneurales. Radiológicamente, suele manifestarse como un tumor

sólido de la fosa posterior, que capta contraste de forma homogénea, habitualmente localizado en la línea media a nivel del vermis cerebeloso y techo del 4º ventrículo. Dada su posición, generalmente debuta con síntomas de

hipertensión intracraneal por hidrocefalia obstructiva y signos de disfunción cerebelosa (ataxia de tronco, por

localizarse en vermis; si estuviese en hemisferios, daría ataxia de miembros). El tratamiento de elección es la posible diseminación intrarraquídea. En caso de recidiva, se recurre a la quimioterapia. 45.


¿Cuál es el mecanismo de acción de la ivabradina?

1.

Inotrópico positivo mediante sensibilización al calcio intracelular.

2. Diurético mediante inhibición de la vasopresina. 3. Antiagregación mediante inhibición del

COMENTARIO: Aunque la serología para VHC sea negativa, eso no signica que la infección esté descartada, ya que el período ventana puede prolongarse durante meses, y esta mujer tuvo un factor de riesgo para la transmisión de esta entidad hace pocas semanas (tatuaje por acionado). Sin embargo, el resto de las respuestas

receptor de la glucoproteína IIb/IIIa. 4. Reducción de la frecuencia cardíaca mediante

bloqueo de la corriente If del nódulo sinusal.

tienen algunos datos en contra. • R1: El viaje a la India se realizó hace seis meses, y el período de incubación del VHE es de pocas se manas. • R2: La paciente NO presenta infección por VHB.


COMENTARIO: La ivabradina es un fármaco de reciente

Date cuenta de que el HBsAg es negativo.

introducción en Cardiología. Se trata de un inhibidor

• R3: La hepatitis alcohólica se caracter iza por GOT>GPT y cifras de transaminasas muy inferiores.

selectivo de la corriente If del nódulo sinusal, con lo que disminuye su frecuencia de descarga. Es útil en el tratamiento de la angina estable (benecio sintomático) y recientemente se ha publicado un ensayo clínico en que ha demostrado mejorar el pronóstico (frente a placebo) de los pacientes con insuciencia cardíaca sistólica en clase

sí habría que pensar en una hepatitis A. 44.

De los tumores que se citan, ¿cuál es de estirpe neuroblástica, originándose con exclusividad en el cerebelo, generalmente en las primeras décadas de la vida?

II- IV cuya frecuencia en reposo sea superior a 70 lpm

(asociada al tratamiento convencional)

1. Meduloblastoma. 2. Ependimoma del cuarto ventrículo. 3. Ependimoblastoma. 4. Astrocitoma juvenil.

46.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO:

El

meduloblastoma

es

el

tumor

neuroectodérmico primitivo más frecuente. Se trata de un tumor propio de niños (el tumor encefálico más frecuente en menores de 5 años, y el más frecuente de los tumores encefálicos malignos en la infancia).

Diez días después de haber presentado un cuadro de diarrea, un niño de 11 años desarrolla un cuadro febril, sin una focalidad infecciosa evidente. En la analítica destaca una creatinina de 2,3 mg/dl, unos niveles de plaquetas de 56.000 por microlitro y un nivel de hemoglobina de 8,2 g/l. El volumen corpuscular medio de los hematíes es de 88. El paciente presenta un perl hepático normal, salvo un nivel de bilirrubina de 2,3 y un aumento de la LDH sérica (875). Se realizó una extensión de sangre periférica, en la que se observaron algunos esquistocitos. ¿Cuál cree usted que fue el resultado del coprocultivo?

Histológicamente son características las formaciones

en “roseta de Homer- Wright”, aunque no son patognomónicas porque también pueden aparecer en el resto de tumores neuroectodérmicos primitivos. En una tercera parte de los casos, se ha demostrado una pérdida de material genético a nivel del brazo corto del cromosoma

1. 2. 3. 4.

-13-

Se aisló Escherichia coli O157:H7. Se aisló Campylobacter jejuni. Se aisló Clostridium difcile. Se aisló Entamoeba histolytica.

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El tratamiento indicado en la varicela del huésped inmunocomprometido es el aciclovir.


3.

COMENTARIO: El cuadro clínico descrito como complicación de un cuadro de diarrea en este niño es

4. La neumonía es típica de niños.

compatible con un síndrome hemolítico urémico (ebre, insuciencia renal, trombopenia y anemia hemolítica). Esta complicación, que se trata con plasmaféresis, se


ha asociado fundamentalmente a la diarrea por E coli O157:H7. Se trata de una bacteria productora de una citotoxina, tradicionalmente se conocía como E coli

COMENTARIO: La neumonía por VVZ es una

enterohemorrágico

complicación bastante peligrosa.

47.

complicación muy rara en niños, que se presenta con mayor frecuencia en adultos, en los que además es una

Uno de los siguientes fármacos actúa como antagonista del complejo glucoproteico IIb-IIIa:

50.

1. Abciximab. 2. Aspirina. 3. Triusal 4. Sulnpirazona.

Señale en cuál de las siguientes situaciones existe un descenso de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG):

1. Embarazo. 2. Hiperandrogenismo. 3. Administración de anticonceptivos. 4. Hepatitis crónica activa.


COMENTARIO: Pregunta de dicultad moderada sobre los fármacos antiagregantes. El abciximab es un antiagregante plaquetario que actúa inhibiendo la GP IIb/ IIIa. Se utiliza fundamentalmente

COMENTARIO:Lashormonas tiroideassontransportadas

en plasma a través de la TBG, albúmina y prealbumina. Existen

hipertiroxinemia

la concentración de T4 total se encuentra aumentada, si bien las concentraciones de T4 libre son normales y por

inestable de alto riesgo y en pacientes con IAM a los que se va a realizar intervencionismo

tanto el paciente está asintomático. La síntesis de TBG se estimula por los estrógenos (embarazo, anticonceptivos, tamoxifeno), y en situaciones como la hepatitis crónica activa, cirrosis biliar. Sin embargo, los andrógenos disminuyen su producción hepática

¿Cuál es la causa más frecuente de tumores primarios intramedulares?

1. 2. 3. 4.

denominadas

eutiroidea, en las que debido a un aumento de la TBG

en el tratamiento farmacológico de los Síndromes Coronarios Agudos. Se usa en pacientes con angina

48.

situaciones,

Astrocitomas. Glioblastomas. Meningiomas. Hemangioblastomas.

51.


COMENTARIO: Una pregunta de dicultad media,

Un hombre presenta una deleción parcial en el gen de la distrona (cromosoma Xp21) que le ocasiona la semiología propia de la distroa muscular de Becker. Acude a la consulta de genética con su esposa, para valorar los riesgos de transmisión de la enfermedad. ¿Qué información correcta será proporcionada en el transcurso del consejo genético?

sobre un tema no demasiado preguntado.

Los astrocitomas son los tumores intramedulares más frecuentes. Lo más habitual es que sean de bajo grado (pilocíticos), de localización cervical. Producen un síndrome siringomiélico (disociación termoalgésica de la sensibilidad). La duda podría surgir con el ependimoma, pero recuerda que este tumor es el más frecuente en el cono medular y lum terminale, no en toda la médula espinal. 49.

1.

sin distinción de sexos. 2.

Sus hijas no heredarán la enfermedad, pero todos sus futuros hijos varones serán portadores y pueden transmitir la mutación al 50%.

3.

Sus hijos varones no heredarán la enfermedad, pero todas sus futuras hijas serán portadoras y pueden transmitir la mutación al 50%.

Respecto al virus varicela zóster del adulto, indique la opción INCORRECTA:

1.

Según la herencia autosómica dominante, la mitad de sus hijos heredarán la enfermedad y

4.

Se recomienda inmunoglobulina varicelazóster como prolaxis post-exposición en

Según la herencia autosómica recesiva, un 25% de sus hijos manifestarán la enfermedad en la infancia, sin distinción de sexos.

inmunocomprometidos. 2.

Se recomienda la vacunación de adultos


susceptibles.

-14-

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COMENTARIO: Mutaciones en el gen de la distrona, producen dos tipos de cuadro clínico, la Distroa Muscular de Duchenne (más severa) y la Distroa Muscular de Becker (más benigna). Estos cuadros diferentes, se deben fundamentalmente a que en el Becker las deleciones sufridas en el gen son menores que en el Duchenne, por lo que la proteína conserva parcialmente su funcionalidad.

4.


COMENTARIO: Se sabe que alrededor del 30% de los pacientes con úlcera duodenal tienen antecedentes familiares. Sin embargo, éstos no son criterio para decidir si se interviene o no una perforación duodenal.

En la pregunta nos aportan toda la información necesaria

para resolverla: enfermedad, gen y localización del gen en el cromosoma X. La herencia es ligada al X recesiva. Bajo estas condiciones de un hombre afecto de la enfermedad y una mujer sana, la opción más adecuada es la 3, ya que al portar el hombre la mutación en su cromosoma X, sus hijos (XY) serán todos sanos y sus hijas (XX) todas ellas serán portadoras. Estas podrán transmitir la mutación (no necesariamente la enfermedad) a la mitad de sus descendientes (la mitad de sus ovocitos llevarán la X mutada y la otra mitad la X sana). 52.

Inexistencia de enfermedad asociada que suponga riesgo vital.

54.

Respecto a la diarrea asociada a la infección por Clostridium difcile, señale la respuesta INCORRECTA:

1.

En caso de infecciones graves, se ha demostrado la superioridad del tratamiento con vancomicina

sobre metronidazol. 2. Sólo se ha descrito este tipo de diarrea en

pacientes que habían recibido antibióticos por vía intravenosa en los 15 días previos.

Varón de 54 años, ex alcohólico y en reciente tratamiento con interferón pegilado y ribavirina por una hepatitis crónica VHC por genotipo 1b. A las 24 semanas de tratamiento, presenta en la analítica GOT 250, GPT 300 similares a los niveles iniciales y se detecta RNA VHC. Lo más adecuado sería plantearse:

3. El trasplante de heces de donante “sano” es

una alternativa ecaz para el tratamiento de pacientes con múltiples episodios repetidos de diarrea por C. difcile. 4. La detección de toxina en heces es la prueba de elección para el diagnóstico.

1. Suspender el tratamiento. 2. Añadir ribavirina. 3. Prolongar el tratamiento. 4. Añadir N-acetil-cisteína.


COMENTARIO: La diarrea por C difcile se produce habitualmente en pacientes que están recibiendo tratamiento antibiótico o que lo han recibido en las semanas previas. El riesgo es mayor si la administración es por vía intravenosa

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El paciente presenta una hepatitis

y durante tiempo prolongado. Se ha descrito en relación

crónica por un genotipo que, en general, no responde bien al tratamiento antivírico (genotipo 1b). Tras la

con prácticamente todas las familias de antibióticos. En raras ocasiones, se ha diagnosticado en sujetos que no han

introducción del tratamiento con IFN pegilado y

recibido recientemente tratamiento antibiótico. La prueba de elección para el diagnóstico es la detección de la toxina

ribavirina, se realiza un control a los seis meses. En caso de que no exista negativización del RNA, el paciente

A o B en las heces del paciente. Para el tratamiento se

tiene muy pocas probabilidad de responder y por tanto,

sigue considerando de primera elección al metronidazol,

lo más indicado sería suspender el tratamiento. Recuerda que el interferón y la ribavirina tienen su toxicidad, por lo que el cociente riesgo/benecio se inclina a favor de

pero hay estudios recientes que demuestran que para el tratamiento de formas graves (por ejemplo si la leucocitosis

suspenderlo.

a 1,5 mg/dL) los resultados son mejores con el tratamiento con vancomicina. Es importante recordar que para el

53.

es superior a 15.000 por microlitro o la creatinina superior

En un paciente de 50 años, intervenido de urgencia por una perforación ulcerosa duodenal, debe realizarse una operación antiulcerosa denitiva si se suman las siguientes circunstancias, EXCEPTO:

tratamiento de esta enfermedad es necesario administrar

la vancomicina por vía oral, puesto que es un antibiótico no absorbible del que se busca su acción intraluminal en el tubo digestivo. Sin embargo, el metronidazol se puede administrar por vía oral o intravenosa, ya que en el primer caso el antibiótico se absorbe en los t ramos proximales del

1.

Evidencia en la historia familiar de enfermedad

tubo digestivo y se excreta posteriormente en el intestino

ulcerosa duodenal.

grueso.

Evidencia, en la historia clínica y/o en la exploración anatómica operatoria, de que la úlcera es crónica. 3. Estado hemodinámico estable en el acto 2.

55.

operatorio, sin episodio de shock en el periodo preoperatorio.

¿En cuál de los siguientes periodos es MENOR el volumen ventricular?

1. 2.

-15-

Fase de contracción isovolumétrica. Fase de relajación isovolumétrica.

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3. Fase de llenado ventricular lento. 4. Coincidiendo con el primer fonocardiograma.

Coger vía venosa, lavado gástrico y diazepam para controlar las convulsiones. 3. Control de la vía aérea, coger vía venosa y administrar carbón activado por sonda nasogástrica. 4. Control de la vía aérea y ventilación mecánica, coger vía venosa y administrar bicarbonato sódico intravenoso. 2.

ruido

del

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Pregunta sencilla del ciclo cardiaco.

Sólo tienes que saber en qué consiste cada período. Aplicando la lógica, estará más vacío después de expulsar la sangre en cada ciclo cardíaco, es decir, al nal de la


sístole. Analicemos las distintas opciones: • Durante la contracción isovolumétrica,

el ventrículo esta lleno de sangre. Ésta será expulsada supere la presión aórtica. La sístole auricular ocurre al nal de la diástole, con lo que en este momento el ventrículo está casi lleno. En cambio, durante la fase de relajación isovolumétrica es cuando menos sangre hay en el ventrículo (respuesta 3 correcta). En estos momentos, acaba de terminar la sístole y aún no se han abierto las válvulas A- V para que pase la sangre procedente de la aurícula. La fase de llenado ventricular lento ocurre al nal de la diástole, tras la fase de llenado rápido, con lo que el ventrículo estaría

COMENTARIO: Ante una paciente con deterioro del

bastante lleno. Cuando se produce el primer ruido, se

cierran las válvulas A- V y el ventrículo está lleno de

caso con pulso, hipotenso), tomar una vía, sacar una gasometría venosa y corregir las alteraciones presentadas

sangre, dispuesto para la sístole.

( habitualmente acidosis metabólica en el contexto

56.

estado de conciencia, en tratamiento antidepresivo con antidepresivos tricíclicos, con una taquicardia de QRS ancho a 148 lpm mal tolerada hemodinámicamente, debemos sospechar una posible tricíclicos como primera posibilidad.

por

Para su manejo, es fundamental seguir un orden en la reanimación vital básica (ABCDE), donde el primer acto será asegurar una vía aérea permeable (A) seguido de una adecuada ventilación (B). El siguiente paso sería asegurar la existencia en un estado circulatorio aceptable ( en este

presentado que origina gran parte de las alteraciones del nivel de conciencia y hemodinámicas presentadas). La administración de carbón activado o lavado gástrico

Paciente varón de 53 años, que es diagnosticado de un adenocarcinoma ductal inltrante de la cabeza del páncreas. Tras su correcta estadicación, consideramos que es candidato a la resección si:

1. 2. 3. 4.

intoxicación

en una persona inconsciente no se considera una medida

dentro del soporte vital precoz, y puede ser perjudicial si no hemos asegurado un correcto aislamiento de la vía aérea con la posibilidad de neumonía aspirativa grave y

Presenta metástasis hepáticas. Tiene inltración de la arteria mesentérica superior. Inltra la vena porta parcialmente. Inltra el tronco celiaco.

de alta mortalidad en el paciente inconsciente

58.

Respecto a las asociaciones entre HLA y enfermedad, señale la FALSA:

1.


Algunas variantes HLA aparecen de forma exclusiva en pacientes afectos de algunas enfermedades.

COMENTARIO: Los criterios de resecabilidad del cáncer de páncreas son: ausencia de metástasis hepáticas o peritoneales, inltración del plano graso del tronco celiaco o de la arteria mesentérica superior, vena mesénterica superior y porta permeables. Aunque la afectación

2.

La variante HLA-A29 se asocia a las retinopatía de Birdshot.

3. La ausencia de estos marcadores puede no descartar el diagnóstico sospechado. 4. La variante HLA-DQ2 se asocia a enfermedad celíaca.

arterial es de entrada un criterio de irresecabilidad, la

afectación venosa parcial (<50% de su circunferencia) permite ofrecer una alternativa de resección quirúrgica. Respuesta correcta: 1 57.

Una mujer de 22 años de edad es traída al servicio de urgencias en estado comatoso después de una crisis convulsiva, con TA de 80/40 mmHg y PA 148 l/m. En el ECG, la duración del QRS es de 280 mseg. Había estado deprimida y comenzado a tomar nortriptilina 2 semanas antes. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento inicial más apropiado?

1.

COMENTARIO: La asociación entre algunas variantes de los genes HLA y algunas enfermedades, supone en la casi totalidad de los casos una asociación estadística,

conocida como factor de riesgo. Es decir, se sabe que poseer algunas variantes aumenta el RR (riesgo relativo) de padecer alguna enfermedad. Ejemplos son HLA-B27 y espondiloartropatías axiales, HLA-DQ2 y HLA-DQ8 con enfermedad celíaca, etc. No se han descrito variante polimórcas de HLA, presentes de forma exclusiva en individuos afectos de una determinada enfermedad.

Coger vía venosa y administrar bicarbonato sódico intravenoso. -16-

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59.

3. 4.

Una niña de 8 años (caso índice) está diagnosticada clínicamente como afecta de neurobromatosis tipo 1 (NF1) o enfermedad de von Recklinghausen con múltiples neurobromas, manchas café con leche y nódulos de Lisch. Su padre (no diagnosticado de NF1) falleció por accidente de circulación a los 38 años. La madre presenta, en la exploración, dos manchas café con leche y acude a la consulta de consejo genético con su nueva pareja, donde se plantea un diagnóstico genético pre implantación (DGP). ¿Está indicado en este caso un DGP?

1.

Está elevada la secreción de mineralcorticoides. Está elevada la secreción de renina y angiotensina.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Una pregunta complicada sobre los cambios hormonales en la gestante.

Durante el embarazo, se produce un aumento del nivel de cortisol, por una mayor síntesis y una menor eliminación

de esta hormona. Por otra parte, aumentan los niveles de renina y angiotensina, con lo que también van en aumento los niveles de aldosterona.

Sí, al tener la madre dos manchas café con leche, es portadora y el DGP está indicado con

En el embarazo, existe un incremento de las globulinas

transportadoras de hormonas sexuales (SHBG), lo que se traduce en una mayor síntesis de testosterona y androstendiona. Al igual que la SHBG, está aumentado el nivel de transcortina, que es la hormona encargada del transporte del cortisol, con lo que la respuesta falsa es la

estos datos.

Está indicado tras detectar la mutación causante en el caso índice, y eventualmente en su madre. 3. No está indicado, pues la NF1 responde a mutaciones en el gen de la neurobromina (17q11.2), con herencia recesiva. 4. No, dos manchas café con leche no son diagnósticas y su nueva pareja es muy improbable que sea portadora (la NF1 es una enfermedad poco frecuente). 2.

2.

61.


COMENTARIO: La neurobromatosis tipo 1 (NF1), es una enfermedad de herencia autosómica dominante,

con una prevalencia aproximada de 1/3000-3500. Su penetrancia se acerca al 100%, es decir si se tienen las mutaciones causantes de la enfermedad es casi seguro tener el fenotipo de enfermo. En el 50% de los casos

Un paciente de 56 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, es estudiado por presentar, desde hace 6 meses, dicultad para andar con la pierna derecha. No reere otros síntomas. La exploración muestra una debilidad 4/5 para la exión dorsal y eversión del pie y 4/5 para exión e inversión del pie, estando los reejos musculares aumentados y con Babinski presente, siendo el resto normal. El diagnóstico sindrómico sería:

1.

Mononeuropatía del N. peroneo común

derecho. 2. Afectación focal de primera motoneurona y probable de segunda. 3. Afectación hemimedular derecho (Brown-

las mutaciones son de novo, es decir no heredadas. Existen diversos criterios clínicos que no son objeto de esta pregunta, pero entre los que destacan la presencia de manchas café con leche en un número de al menos 6 de 5mm antes de la pubertad o de 15 mm después de la pubertad. En el caso que nos expone la pregunta, la niña está clínicamente diagnosticada no presentando los padres datos de la enfermedad, por lo que en principio debemos suponer que la mutación que ha dado lugar a su enfermedad ha sido producida de novo y no heredada de

Sequard). 4. Mononeuropatía múltiple con afectación de N. peroneo común y tibial posterior derecho. Respuesta correcta: 2

sus progenitores.

COMENTARIO:

Entre las respuestas posibles, la más correcta es la dos ya que el primer paso a seguir debe ser identicar

conocemos las características típicas de la lesión de primera y segunda motoneurona, aspecto básico para el MIR. MOTONEURONA: reejos exaltados, • 1ª

la mutación causante de la enfermedad en la niña y

conrmar si realmente es de novo o ha sido transmitida por la madre y sólo en este caso el diagnóstico genético preimplantacional estará indicado. 60.

Pregunta

relativamente

fácil

si

espasticidad, respuesta cutáneo plantar extensora (Babinski), atroa muscular por desuso y amplios grupos musculares. • 2ª MOTONEURONA:

reejos disminuidos o ausentes, respuesta cutáneo plantar exora, accidez, amiotroa precoz, fasciculaciones, brilaciones, músculos aislados o pequeños grupos. • El paciente muestra debilidad al movimiento de distintos grupos musculares de MMII (paresia), Babinski e hiperreexia. Estos son signos característicos de 1ª motoneurona luego hay que buscar una lesión correspondiente a este nivel (córtex

Una de las siguientes armaciones sobre la función suprarrenal de la mujer embarazada es FALSA. ¿Cuál?

1. Existe un aumento importante de las cifras de cortisol en plasma. 2. La transcortina se encuentra disminuida durante el embarazo.

-17-

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cerebral, sustancia blanca subcortical, cápsula interna, vía piramidal troncoencefálica y medular)

64.

Con respecto a la ivabradina, es FALSO:

sólo las opciones 2 y 3 podrían afectar a la primera motoneurona. • La respuesta 3 hemisección medular (Brown-

1.

Séquard), ya preguntada en el MIR, daría parálisis espástica ipsilateral, pero además nos hablarían de pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica contralateral y pérdida de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral con ataxia sensitiva además de un antecedente traumático o una lesión compresiva extramedular. Descartada la 3, nos quedaría la 2 respuesta correcta.

2.

Reduce la frecuencia cardiaca a nivel del nodo sinusal sin afectar el inotropismo cardiaco ni disminuir la presión arterial.

Está indicada en los pacientes con disfunción sistólica y frecuencia cardiaca mayor a 70 latidos por minuto, a pesar del tratamiento

estándar. 3. Puede ayudar a controlar la frecuencia cardiaca

en la brilación auricular. 4. Su efecto secundario más frecuente son los fosfenos.

62.

¿Cuál de las siguientes enfermedades, pese a su patogenia, NO se puede considerar como una patología autoinmune?

1. 2. 3. 4.


Enfermedad de Graves-Basedow. Enfermedad de injerto contra huésped. Miastenia gravis. Lupus eritematoso sistémico.

COMENTARIO: La ivabradina es un nuevo fármaco que actúa sobre los canales If disminuyendo de forma selectiva la frecuencia cardiaca a nivel del nodo sinusal. Debido a su selectividad por estos canales parece no afectar a otras funciones del corazón ni disminuir la presión arterial.

Su uso está aprobado para la angina crónica estable Respuesta correcta: 2

y la disfunción sistólica cuando el paciente tiene una frecuencia cardiaca en reposo mayor de 70lpm a pesar

COMENTARIO: Pregunta que se podría responder por sentido común. Una enfermedad autoinmune implicaría un ataque inmunológico frente a algún antígeno propio. En cambio, en la enfermedad injerto contra huésped, es el injerto el que ataca a los tejidos del paciente receptor, es

del tratamiento habitual óptimo. No tiene ningún efecto sobre el control de la frecuencia cardiaca en la brilación auricular ya este fármaco únicamente actúa sobre el nodo sinusal

65.

decir, no es su propio sistema inmune el responsable de su enfermedad.

63.

Varón de 78 años, sin FRCV ni enfermedades importantes, que presenta cuadro de dolor torácico y síncope en la última semana. En la EF, destaca soplo sistólico irradiado a carótidas que borra segundo tono, mientras que en ECG aparecen datos de HVI. ¿Cuál sería la actitud más apropiada en este paciente?

En un paciente en la edad media de la vida, con comunicación interauricular tipo ostium secundum con cortocircuito izquierda-derecha mayor de 2:1, y sin signos de hipertensión arterial pulmonar, el tratamiento de elección es:

1. Quirúrgico. 2. Cirugía solo cuando existe brilación auricular. 3. Vasodilatadores. 4. Anticoagulación oral crónica.

1. Ergometría. 2. Ecocardiograma. 3. Holter, para descartar BAVC como causa del síncope. 4. Ergometría con isótopos, por alteración en la repolarización.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La comunicación interauricular no

siempre requiere tratamiento quirúrgico. Esto depende, fundamentalmente, de la cuantía del shunt izquierdaderecha. Sin embargo, cuando el cortocircuito alcanza

el nivel que aquí nos mencionan (2:1), se trata de una clara indicación quirúrgica. No operarlo supondría un riesgo inaceptable de que el paciente desarrollase, en

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El paciente probablemente tenga una

el futuro, un cuadro de hipertensión pulmonar u otras complicaciones. Algunos autores indican cirugía con

EAo severa (soplo sistólico irradiado a carótidas que borra segundo tono) sintomática (angina y sincope) por lo que habrá que conrmarlo con un ecocardiograma transtorácico. No se puede descartar que el cuadro clínico se trate de un cuadro de angina inestable pero hasta que no descartemos EAo severa asintomático no podremos realizar ergometría (es una de las contraindicaciones).

un nivel de shunt no tan elevado (1.5:1), pero con 2:1 no existe ningún tipo de duda. 66.

-18-

Ante un cuadro de isquemia aguda de una extremidad en un paciente afecto de un aneurisma de aorta abdominal, son correctas todas las armaciones siguientes, EXCEPTO:

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1. Exige la realización de una arteriografía de extremidades inferiores. 2. Obliga a descartar la presencia de un aneurisma poplíteo trombosado. 3. Se asocia frecuentemente a la existencia de ateroembolia. 4. Debe ser tratado de forma urgente mediante

68.

embolectomía con catéter de Fogarty. Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: La ateroembolia es un subtipo de

oclusión arterial periférica en la que los numerosos microémbolos de colesterol y material trombótico surgen de placas ateroscleróticas de la aorta o arterias principales,

Un anciano de 76 años ingresa con intenso dolor precordial de carácter opresivo de tres horas de duración. En el electrocardiograma, destaca una elevación persistente del segmento ST en derivaciones II, III y aVF. Las enzimas cardíacas están elevadas. Se le administra tratamiento trombolítico. En las horas siguientes, presenta distensión venosa yugular, signo de Kussmaul, hepatomegalia, tensión arterial sistólica de 70 mmHg, pulso paradójico y crepitantes en la auscultación cardíaca. La Rx tórax muestra inltrados perihiliares de carácter alveolar. El ecocardiograma conrma su sospecha diagnóstica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

impactando en arterias de pequeño calibre.

Infarto de ventrículo derecho no complicado. Insuciencia mitral aguda por isquemia de un músculo papilar. 3. Pericarditis constrictiva. 1. 2.

Suele aparecer en pacientes con una aorta aterosclerótica,

con aneurisma aórtico abdominal y después de un cateterismo cardíaco, procedimientos intervencionistas, resección de aneurismas y brinolisis.

4. Rotura cardíaca.

La manifestación clínica consiste en dolor unilateral o bilateral en las extremidades inferiores , dedos cianóticos en presencia de pulso pedio palpable (síndrome del dedo

azul), livedo reticularis y diversas lesiones purpúricas y equimóticas en las extremidades inferiores. No existe tratamiento especíco para esta enfermedad dada la

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Probablemente en esta pregunta dudes

émbolos. El tratamiento consiste, si es posible, en la

entre infarto del VD y rotura cardiaca. Si no sabes qué decidir, solo por el hecho de que ponga “infarto del VD

eliminación de la fuente de fragmentos de ateroma. Se

no complicado”, deberías decantarte por rotura cardiaca...

deben evitar el tratamiento anticoagulante y la terapia trombolítica porque pueden precipitar la embolia. Sí es útil la antiagregación, ya que previene una mayor

parece que el paciente está bastante mal... de una manera más correcta, el hecho de que el paciente tenga crepitantes a la auscultación y rx torax con inltrados, debe hacernos pensar que la alteración está a nivel del ventrículo izquierdo

multiplicidad, composición y localización distal de los

embolización. La respuesta falsa es la 4. La ateroembolia de colesterol no se trata mediante embolectomía.

69. 67.

Entre las contraindicaciones absolutas del tratamiento brinolítico en el contexto del infarto agudo de miocardio, NO estaría incluido:

1. Hipertensión arterial. 2. Ictus isquémico durante los tres últimos meses. 3. Infarto agudo de miocardio debido a disección aórtica. 4. Aneurisma conocido en cerebral anterior, de 2

cm de diámetro. Respuesta correcta: 1 COMENTARIO:

Contraindicaciones

absolutas

de

tratamiento brinolítico: 1. Hemorragia activa (excluida la menstruación). 2. Cualquier hemorragia intracraneal previa. 3. Ictus isquémico en los últimos 3 meses. 4. Lesión cerebrovascular estructural conocida o neoplasia

Varón de 40 años, fumador de 15 cigarrillos al día, de constitución asténica, que consulta por dolor torácico agudo de localización retroesternal y cinco horas de evolución; no presenta irradiación y aumenta con la inspiración y en decúbito, mejorando parcialmente en sedestación. Su presión arterial, temperatura y frecuencia cardíaca son normales. La auscultación cardíaca no revela soplos ni roce. El electrocardiograma muestra ausencia de ondas Q y elevación discreta del segmento ST en derivaciones de los miembros I, II, III, aVF y precordiales desde V2 a V6. La radiografía de tórax es normal. En la analítica de sangre sólo destaca una determinación de creatinquinasa de 240 mg/dl (normal hasta 180). Con estos datos, ¿cuál es el diagnóstico más probable?

1. Miocarditis viral. 2. Infarto agudo de miocardio no transmural. 3. Pericarditis aguda. 4. Embolismo pulmonar.

intracraneal. 5. Sospecha de disección aórtica. La

hipertensión arterial (respuesta 1) es una contraindicación relativa, porque podemos intentar controlarla previamente al tratamiento de reperf usión.

-19-

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Los datos, en conjunto, sólo encajan en la pericarditis crónica constrictiva. Recuerda que, clínicamente, se maniesta como una insuciencia cardíaca derecha,


COMENTARIO: Pregunta de dicultad moderada, en forma de caso clínico típico, de un tema que cae

siendo la disnea un síntoma muy raro en esta enfermedad

(útil para distinguirla de otras cardiopatías).

reiteradamente en el MIR, como son las pericarditis

agudas. En primer lugar, el síntoma más importante 71.

es un dolor retroesternal de características pleuríticas, aumentando de intensidad con la inspiración profunda,

con la tos y con el ejercicio, y disminuyendo de intensidad al inclinarse hacia delante en la sedestación. El roce

pericárdico suele ser sistólico y se ausculta mejor con el paciente inclinado hacia delante y en espiración. Sin embargo, este signo es interm itente e inconstante. El ECG

de la pericarditis aguda tiene varias alteraciones, de las cuales la más importante es la elevación del ST cóncava hacia arriba, difusa en casi todas las derivaciones, como es el caso. En las pericarditis, puede haber elevación de la CPK y de la CPK- MB, por afectación del miocardio adyacente. La localización difusa, la ausencia de ondas

Q y las características del dolor descartan el IAM. La miocarditis puede cursar junto a una pericarditis, pero el ECG sería más inespecíco y se elevarían más las

Un paciente de 58 años de edad, con función ventricular izquierda normal, ingresa con un cuadro de angina inestable que es estabilizado médicamente. Posteriormente se realiza ergometría, que resulta positiva clínica y eléctricamente en el primer estudio, por lo cual se indica una coronariografía diagnóstica que demuestra enfermedad severa de la descendente anterior proximal, enfermedad severa de la primera rama obtusa marginal y enfermedad severa de la interventricular posterior. ¿Cuál sería su decisión respecto al manejo de este paciente?

1.

Cirugía de revascularización coronaria con injerto de mamaria a la DA e injertos arteriales o de safena a las otras dos arterias.

enzimas. El neumotórax tendría alteraciones en la Rx y afectación de la pleura en un infarto pulmonar, el ECG

Cirugía de revascularización coronaria con injerto de mamaria a la IVP e injertos arteriales

sería distinto y no se elevarían las enzimas

o de safena a las otras dos arterias.

el embolismo, aunque podría tener dolor pleurítico por

2.

3. 70.

Angioplastia a los tres vasos en el mismo

procedimiento, empleando un balón de contrapulsación. 4. Angioplastia a la DA y cirugía del resto de los

Un varón de 45 años presenta, desde hace varios meses, síntomas de debilidad, pérdida de peso y anorexia. En la exploración física, destaca la existencia de ascitis y marcada hepatomegalia, así como distensión de las venas del cuello. El impulso apical cardiaco es de una intensidad reducida, aparece un tercer tono precoz y en el EKG se observan complejos QRS de bajo voltaje. El cateterismo cardíaco demuestra una presión en aurícula izquierda igual a la de la aurícula derecha. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

vasos. Respuesta correcta: 1

COMENTARIO: Las indicaciones de cirugía que debemos conocer para el examen son las siguientes: • Estenosis >50% del tronco de la coronaria izquierda

(más indicada si hay disfunción ventricular). • Enfermedad de dos vasos, si uno de ellos es la

1. Estenosis tricuspídea. 2. Miocardiopatía hipertróca. 3. Miocardiopatía dilatada. 4. Pericarditis crónica constrictiva.

descendente anterior proximal. • Enfermedad de 3 vasos (más

indicada si hay disfunción ventricular). Debes recordar también que los injertos arteriales tienen menor frecuencia de reestenosis, por lo que es mejor


abastecer con ellos las arterias de mayor importancia

(tronco coronario izquierdo, descendente anterior), reservando los injertos venosos para las de menor caudal. Si fuese posible, se revascularizarían todas con arteria.

COMENTARIO: Una pregunta de dicultad media, que puedes resolver por exclusión: • R1: No tendría por qué haber microvoltaje. Las

72.

presiones de AD y AI no se rían iguales. • R2: El ECG mostraría hipervoltaje, josto lo contrario.

Tampoco justicaría la hepatomegalia ni la ascitis. • R3: El cateterismo hubiera revelado aumento en las presiones telediastólicas de ambos ventrículos, así como de las dos aurículas, pero no igualación de AD y

AI. Por otra parte, esta enfer medad es típica de varones jóvenes, que tampoco encaja con este caso. El impulso apical estaría desplazado hacia abajo y afuera, como consecuencia de la cardiomegalia que produce. -20-

Mujer de 65 años que acude a Urgencias por un cuadro de disnea progresiva en la última semana hasta hacerse de reposo, con ortopnea de dos almohadas en los últimos días. En la exploración física está taquipneica, presentando un soplo holosistólico en ápex III/VI irradiado a la base. En el ecocardiograma presenta un prolapso del velo posterior de la válvula mitral con datos de regurgitación severa, conservando una buena función ventricular. ¿Cuál sería la mejor opción terapéutica en esta paciente?

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1. IECA, ARA-II, betabloqueante y nitrato. 2. IECA, diurético, digoxina y nitratos. 3. IECA, ARA-II, antagonista de aldosterona (si

1. Implantación de prótesis biológica. 2. Implantación de prótesis mecánica. 3. Reconstrucción de la válvula mitral. 4. Conducta expectante, repitiendo el ecocardiograma

función renal y potasio normales) y betabloqueante. 4. IECA, betabloqueante y antialdosterónico.

a los tres meses para decidir la indicación quirúrgica. Respuesta correcta: 3


COMENTARIO: El prolapso mitral es la causa más frecuente de insuciencia mitral aislada grave. Cuando es severa y se produce sintomatología importante, la

COMENTARIO: Todo paciente que ha tenido un IAM tiene que estar bajo tratamiento con betabloqueantes e

mejor opción es la cirugía. La técnica de elección sería la reconstrucción valvular mitral (mientras sea posible). Es preferible esto al recambio protésico, porque se evita la anticoagulación crónica y la supervivencia es mejor con la reparación valvular

quedado una FEVI disminuida y en el ingreso tuvo IC está indicada la adición al tratamiento de antagonistas de la aldosterona (el que se ha estudiado en este contexto es la eplerrenona). La asociación de IECA con ARA- II no ha demostrado benecio con respecto a cada uno de ellos por separado y sí más efectos secundarios (retención de potasio, empeoramiento de la función renal). Por tanto, salvo casos de IC refractaria en el que lo busquemos sea un mayor grado de bloqueo del SRAA, no utilizaremos esa combinación. Lo que está absolutamente contraindicado es el bloqueo del SRAA con 3 fármacos (IECA + ARAII + antagonista de aldosterona) por el riesgo tan alto de hiperpotasemia. La digoxina, los nitratos y los diuréticos

73.

IECA. Si al paciente como consecuencia del IAM le ha

Paciente de 65 años con dolor centrotorácico opresivo de cuatro horas de evolución, irradiado a brazo izquierdo y a mandíbula, consulta en el Servicio de Urgencias. La exploración física es normal. El electrocardiograma no muestra cambios en el ST, pero sí se objetivan ondas T aplanadas (ligeramente invertidas en II y III). Las cifras de troponina I están en rango normal. ¿Cuál de las siguientes armaciones es INCORRECTA?

1.

no tienen efecto sobre el pronóstico

75.

El tratamiento conservador consistiría en administrar fármacos antiisquémicos y antitrombóticos, y sólo si reaparecen los síntomas o los cambios del electrocardiograma,

Indique cuál de las siguientes respuestas, en torno a las complicaciones cardíacas de la HTA, es FALSA:

1.

o si hay signos de isquemia en la prueba de esfuerzo, realizar una coronariografía.

Se desarrolla hipertroa ventricular izquierda, debida no solo a la sobrecarga mecánica del ventrículo izquierdo, sino también al

Dado el tiempo de evolución, que es menor de seis horas, está indicado el uso de trombolíticos.

aumento de sustancias como la angiotensina II, catecolaminas o insulina. 2. La angina de pecho es frecuente, debido a la

3. En los casos de alto riesgo, pueden usarse los inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa, como

arteriosclerosis acelerada que provoca la HTA y a la propia hipertroa del ventrículo izquierdo.

2.

el eptibatide. 4. Deberíamos

3. La mayoría de las muertes debidas a HTA son administrar

un

por IAM o insuciencia cardíaca congestiva. 4. Al principio existe disfunción sistólica, que suele ser asintomática y requiere estudios ecocardiográcos para su diagnóstico.

antianginoso,

preferiblemente un betabloqueante. Respuesta correcta: 2


COMENTARIO: Ante un síndrome coronar io agudo CON

elevación del ST, sería planteable el uso de trombolisis en caso de estar dentro del límite de tiempo adecuado

COMENTARIO:

(máximo 12 horas de evolución, idealmente 6 para obtener el máximo benecio). Sin embargo, ante un cuadro como éste (síndrome coronario agudo SIN elevación del ST), no está indicada la revascularización urgente, por lo que la respuesta correcta sería la 2. El paciente no sería

siopatológicos importantes sobre la ICC y la cardiopatía isquémica. No debería fallarse en un examen MIR. La presión arterial elevada supone un aumento muy importante de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo, que se adapta a la misma hipertroándose,

tributario de t rombolisis ni de angioplastia primaria.

como mecanismo de compensación (recuerda la ley

74.

Esta

pregunta

toca

aspectos

de Laplace). En esta hipertroa, no sólo interviene la propia presión, sino que también son fundamentales los sistemas neuroendocrinos (eje renina angiotensina…) y

¿Cuál es la mejor combinación de fármacos para el tratamiento de la insuciencia cardiaca post-infarto una vez estabilizado el paciente?

especialmente la angiotensina II, por sus propiedades

mitogénicas. -21-

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acaban

3. Realizar una TC cerebral, para descartar

padeciendo cardiopatía isquémica, bien por afectación

tumores endocraneales, ya que los pólipos adenomatosos pueden verse en el síndrome de

Los

pacientes

hipertensos

frecuentemente

aterosclerótica precoz por la propia HTA (la HTA es uno

de los principales factores de riesgo de aterosclerosis) y, en ocasiones, por la intensa hipertroa del VI (angina con coronarias normales). La causa de esta angina es que hay un exceso de músculo, desproporcionado al ujo coronario. Las causas más frecuentes de mortalidad en estos pacientes son cardiovasculares (IAM e ICC), pero no te olvides de los accidentes cerebrovasculares. Lo que es imprescindible que no se te olvide es que

Turcot. 4.

Observación periódica.


COMENTARIO: Se trata de un adenoma velloso resecado completamente. El siguiente paso es el seguimiento endoscópico periódico.

la HTA inicialmente es una causa frecuente de ICC

diastólica, porque un ventrículo hipertróco se relaja 78.

mal. Por supuesto, para el diagnóstico, recurriremos a la ecocardiografía

76.

Con respecto a la semiología de la comunicación interauricular, señale la opción FALSA:

1.

Es típico el desdoblamiento jo y amplio del

segundo ruido. 2. Suele existir un refuerzo del primer tono. 3. Puede escucharse un soplo sistólico de

hiperaujo en el foco pulmonar. 4. La cianosis es un hallazgo característico desde el momento del nacimiento.

1. Cubrir la herida con gasas con povidona yodada. 2. Colocar un colchón de aire en la cama. 3. Terapia de estimulación eléctrica. 4. Desbridamiento enzimático.


COMENTARIO: La mayoría de las CIAs son asintomáticas en la infancia, descubriéndose de forma casual por un soplo o durante un estudio ecocardiográco realizado por otro motivo. Se trata de una cardiopatía congénita con shunt izquierdaderecha, que no provocan cianosis hasta que desarrollan hipertensión pulmonar severa.Por el contrario,


COMENTARIO: El tratamiento de las úlceras por presión debe atender a los siguientes aspectos: • Limpieza de la úlcera. Para esto,

se emplea suero siológico, para que desprenda y arrastre los tejidos desvitalizados, así como las bacterias que pudieran

son típicos hallazgos de la exploración física el refuerzo

del primer tono, un soplo sistólico de hiperaujo en el foco pulmonar y, sobre todo, el desdoblamiento amplio y jo (son variación con el ciclo respiratorio) del segundo ruido.

colonizar el lecho ulceroso. • Eliminación del tejido necrótico.

El procedimiento más ecaz es el quirúrgico. No obstante, en estadios iniciales y de buena evolución, puede emplearse el tratamiento enzimático. • Tratar la infección en caso de que exista, que no es

En el tipo ostium primum es frecuente escuchar un soplo

de insuciencia mitral asociado. 77.

Un varón de 76 años tiene una úlcera por presión en zona sacra estadio III de 5 x 6 cm, que se desarrolló en el postoperatorio de una fractura de cadera. Actualmente está realizando rehabilitación física con buena evolución, siendo capaz de caminar 50 m con ayuda de un andador. El fondo de la úlcera está cubierto de tejido necrótico, seco y oscuro. La piel que rodea la herida es normal, el exudado es mínimo y no tiene mal olor. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en el tratamiento de este paciente?

Una mujer de 49 años acude a consulta por presentar rectorragia de heces de aspecto mucoide. En el examen endoscópico se encuentra una tumoración plana de supercie vellosa, de 4 x 3 cm, que se reseca endoscópicamente, al parecer de forma completa. Histológicamente, se objetiva un adenoma velloso, descartándose inltración neoplásica del tallo vascular. ¿Cuál es la actitud que debe adoptar respecto a esta paciente?

el caso.

En el paciente de la pregunta, aunque nos hablan de una úlcera en estadio III, nos dan muchos detalles que dan a entender que, en principio, cabría esperar una buena evolución: • El paciente ya es capaz de caminar, es decir, ha

desaparecido la causa de sus úlceras, que es el encamamiento prolongado. • La úlcera está seca y sin signos de infección.

1. Resección segmentaria de la zona donde

Está claro que habrá que realizar alguna forma de desbridamiento, porque aún persiste tejido necrótico

implantaba el pólipo, con anastomosis término-

en el lecho ulceroso. Entre las opciones, no aparece

terminal posteriormente.

el quirúrgico y sólo nos ofrecen el enzimático. En este

Realizar los test genéticos oportunos para

caso, podríamos utilizarlo en lugar de la cirugía, por las

descartar una poliposis colónica familiar entre sus familiares.

razones que hemos mencionado (respuesta 4 correcta).

2.

-22-

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79.

¿En cuál de los siguientes casos la laparoscopia puede ofrecer más ventajas que la laparotomía convencional en el manejo de un abdomen agudo?

81.

1. Niños con clínica típica de apendicitis aguda no perforada. 2. Mujeres en edad fértil con dudas entre apendicitis y anexitis. 3. Jóvenes con peritonitis de origen no claro. 4. Adultos con plastrón apendicular.

Respecto a la técnica quirúrgica indicada en un tumor de recto situado a 6 cm del margen anal y que es susceptible de resección radical, indique la respuesta INCORRECTA:

1.

El mesorrecto debe seccionarse 5 cm debajo del

tumor. 2. Debe realizarse una escisión mesorrectal total. 3. En la mayoría de los centros, asocian una ileostomía de protección. 4. No está indicada la resección anterior baja si el

paciente asocia incontinencia fecal previa. Respuesta correcta: 2

COMENTARIO: Las principales ventajas de la laparoscopia, en relación con la cirugía convencional, son una menor agresividad para el paciente, una recuperación más rápida y una menor tasa de complicaciones. Por ello, se ha convertido en la técnica de elección para determinadas intervenciones: colecistectomías, funduplicaturas, salpingoclisis, tratamiento quirúrgico de la acalasia y


COMENTARIO: En los tumores de recto medio y bajo (hasta aproximadamente 12 cm. Del margen anal) se debe realizar como técnica en cirugía radical una resección anterior baja (RAB) que incluye la extirpación del mesorrecto en su totalidad (EMRT). Si el tumor se sitúa en el recto alto, por encima de la reexión peritoneal, es correcto seccionar el mesorrecto 5 cm. Por debajo del mismo. Clásicamente la EMRT asociaba una ileostomía de protección temporal, aunque ya existen centros donde

cuando no existe un diagnóstico claro.

En este caso clínico, la única opción donde existen dudas diagnósticas es la 2, por lo que sería la correcta. En este caso, la paciente se beneciaría mucho si se utiliza la laparoscopia, ya que en caso de padecer una anexitis, se hubiera ahorrado una laparotomía, ya que el tratamiento sería esencialmente médico. 80.

no lo hacen de rutina y sólo la realizan cuando el riesgo

dehiscencia es alto (desnutrición, ultrabajas…). No está indicada la RAB si el paciente presenta incontinencia fecal previa al tumor, ya que es una técnica compleja y con importante riesgo de complicaciones, que no va a mejorar su calidad de vida, en tales casos se suele optar

Mujer de 48 años que acude a su consulta por epigastralgia de 1 mes de evolución que calma con las comidas, reapareciendo a las 2 horas. La exploración física era normal. La analítica mostraba los siguientes resultados: Hb 14.3, ferritina 48, leucocitos 5000 con 55% neutrólos, plaquetas 300.000, GOT 32, GPT 20, GGT 22, bilirrubina total 0.9, LDH 68, sodio 140, potasio 3.9. La gastroscopia demostró la existencia de una úlcera duodenal de 0,7 cm asociada a infección por H. pylori , por lo que inició tratamiento erradicador OCA 7 días. Tras el tratamiento, desaparecen los síntomas. ¿Cuál sería, de entre las siguientes, la actitud más adecuada?

por una amputación abdominoperineal.

Por último, los reservorios de colon o de ileon (en caso de colectomías totales) mejoran la calidad de vida de los pacientes sometidos a proctectomía, al mejorar la continencia y el ritmo defecatorio.

82.

1. Endoscopia de control de cicatrización de ulcera. 2. Test de aliento. 3. Cultivo de mucosa antral. 4. Serología H. pylori.


COMENTARIO: Dado que han desaparecido los síntomas no hace falta repetir la endoscopia oral para controlar la

cicatrización de la úlcera duodenal. Por ello, lo ideal sería una técnica no invasiva para comprobar la erradicación de H. Pylori. La mejor sería el tetad e aliento ya que tiene una mejor sensibilidad que la serología para H. Pylori

-23-

Tras una paliza brutal en la puerta de una discoteca, un joven de 30 años llega al Servicio de Urgencias remitido por el 061. Está inconsciente, con una escala de Glasgow de 8, hipotenso, disneico y con heridas en ambas extremidades inferiores compatibles con fracturas abiertas: en la pierna derecha presentaba una herida puntiforme en la cara anterior de la pierna, por la que asoma un fragmento óseo (que aparentemente corresponde con la tibia); a nivel del muslo izquierdo, presenta una herida de diez centímetros, que expone la masa muscular del cuádriceps y que, según el 061, exponía una fractura abierta de fémur, que redujeron mediante tracción e inmovilizaron con férula neumática para el traslado del paciente; a nivel de la pierna izquierda, presenta una herida de 3 cm, con erosiones circundando la herida, pero sin exposición de fragmentos óseos. La exploración vascular de los miembros inferiores es normal. La exploración neurológica de los miembros inferiores no es valorable por el grado de inconsciencia del paciente. Al realizar el estudio radiográco simple, correlacionándolo

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COMENTARIO: Se trata de un brote grave de colitis ulcerosa en el que el tratamiento de elección es con esteroides i.v. a dosis plenas de 1 mg/kg/día. Es en el caso de que no responda a éste tras 7- 10 días de tratamiento cuando podría valorarse el inicio de tratamiento con ciclosporina o iniximab

con el cuadro clínico, llegamos al diagnóstico de fracturas abiertas múltiples en MMII. En la valoración inicial, usted debe realizar el llamado protocolo ABCDE de la atención al paciente politraumatizado. Señale la medida INCORRECTA en relación con las cinco letras que forman parte del mismo:

84.

1. Control de la vía aérea y de la columna cervical. 2. Respiración y ventilación. 3. Valoración circulatoria, control de los puntos

sangrantes activos.

Ante un varón de 18 años de edad, diagnosticado previamente de esquizofrenia paranoide, y que ingresa en Urgencias tras ingerir aguafuerte, NUNCA estará indicada una de las siguientes maniobras:

4. Exploración genitourinaria. 1. Inducción del vómito. 2. Analgesia. 3. Endoscopia alta. 4. Sedación del paciente.


COMENTARIO: El protocolo ABCDE de la atención al politraumatizado es el siguiente: • A: Airway with cervical spine control (vía aérea con


control de la columna cervical) • B: Breathing, (respiración) • C: Circulation with hemorrhage control, (circulación y control de la hemorragia) • D: Disability, (deterioro neurológico) • E: Exposure and prevention of hypothermia, (exposición del paciente y prevención de la hipotermia) 83.

COMENTARIO: Debes conocer el manejo diagnóstico de la esofagitis por cáusticos. Hay que tener en cuenta que no hay una buena correlación entre los síntomas y los hallazgos de la exploración física

con la severidad de las lesiones que puede haber en el esófago y el estómago.

La complicación más grave y peligrosa es la perforación esofágica con mediastinitis 2ª, por eso es necesario realiza r una Rx de tórax. También es necesario una laringoscopia directa, ya que se puede producir un espasmo de glotis (por los vapores liberados, la inamación, el edema…) que ponga en compromiso la vía aérea, siendo necesario valorar la necesidad de IOT.Y por último se debe hacer

Varón de 32 años que acude a Urgencias por diarrea de 20 deposiciones al día con abundante sangre y moco, ebre de 38,5ºC y dolor abdominal de tipo cólico difuso. En la exploración física destacaba una TA 100/65 mmHg, FC 100 lpm y dolor abdominal difuso sin peritonismo, con ruidos hidroaéreos aumentados. En la analítica se observaba: Hb 9.9 g/dl, leucocitos 21.000/dl con 85 % neutrólos, plaquetas 425.000, brinógeno 710, urea 12, creatinina 1.4, GOT 14, GPT 29, bilirrubina 0.7, GGT 12, amilasa 40, LDH 390, sodio 142, potasio 3.5, proteína C reactiva 244.8 mg/dl. Los coprocultivos y parásitos fueron negativos. La radiología simple de abdomen demostró la existencia de leve dilatación de colon. En la colonoscopia se observó una mucosa con múltiples ulceraciones a lo largo de todo el colon con válvula ileocecal, algo desestructurada e ileoscopia normal. La anatomía patológica demostró la existencia de una mucosa con intenso inltrado inamatorio con microabscesos crípticos. En relación con el proceso que está sospechando, ¿cuál es el tratamiento de elección?

1. Metilprednisolona 2. Ciclosporina iv. 3. Iniximab iv. 4. Azatioprina oral.

una endoscopia en las primeras 24 horas (lo ideal en las

primeras 6 h) para valorar el grado de lesión esofágica. Si hay úlceras profundas/ necrosis, estamos ante una esofagitis grave, y es necesario el ingreso hospitalario, dieta absoluta, NPT, analgesia y cobertura antibiótica. Los corticoides NO han demostrado utilidad.

La inducción del vómito está contraindicada (RC- 1). Las bases fuertes no deben neutralizarse ni diluirse; y los ácidos fuertes tampoco deben neutralizarse, pero si pueden diluirse. La complicación más frecuente es la estenosis.

85.

En relación al adenoma hepático, señale la opción que considere correcta:

1. 2. 3.

iv.

Tiene bajo potencial de malignización. Son más frecuentes en el lóbulo hepático izquierdo. La suspensión de anticonceptivos orales puede conseguir disminuir su tamaño.

4.

Es un tumor poco vascularizado, por lo que no es útil el TC abdominal sino la RMN.

Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El adenoma hepatocelular es un tumor

que puede malignizar siendo más frecuente en mujeres -24-

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jóvenes y en el lóbulo hepático derecho. Son tumores muy vascularizados y dentro de su tratamiento debe considerarse la suspensión de anticonceptivos orales, a cuyo uso se asocian, ya que puede disminuir el tamaño

de forma habitual con furosemida y digoxina (“por algo de corazón”) y ranitidina (para sus ardores). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

de los mismos

1. Acalasia idiopática. 2. Acalasia secundaria. 3. Espasmo esofágico difuso. 4. Estenosis péptica.

86.

Paciente varón de 40 años, de origen asiático, que lleva viviendo 4 meses en España, acude a nuestra consulta por molestias epigástricas leves. Se le realiza una endoscopia digestiva alta y biopsia de una lesión a nivel de cuerpo gástrico, donde se nos informa de que el paciente tiene un cáncer gástrico precoz en el cuerpo gástrico. Ello implica:


COMENTARIO: Ante una disfagia progresiva en un anciano, el cáncer sería una opción a tener en cuenta. Sin embargo, la larga duración (años) y la ausencia de pérdida de peso hacen más probables otros diagnósticos. La acalasia también puede producir un cuadro similar, pero entonces no tomaría ranitidina “para sus ardores”, porque los pacientes con acalasia no tienen por qué tenerlos. Los “ardores” (pirosis) nos hacen pensar en reujo gastroesofágico, que posiblemente se habrá complicado con una estenosis péptica (opción 4 correcta).

Que el tumor lleva poco tiempo de evolución. Que tiene un tumor que está limitado a mucosa y submucosa (T1). 3. Que no tiene metástasis ganglionares. 4. Que siempre aplicaremos tratamiento adyuvante tras la cirugía para evitar su progresión a cáncer avanzado. 1. 2.


89.

COMENTARIO: Se denomina cáncer gástrico precoz o early a aquel tumor limitado a mucosa, muscularis

En las anastomosis de esófago, con respecto a la fuga anastomótica, señale la correcta:

1.

mucosa y submucosa independientemente de si tiene o

anastomosis.

no metástasis ganglionares. Llama la atención su buen pronóstico mediante cirugía que es curativa, logrando una supervivencia a los 5 años que es del 95%. La técnica a emplear varía desde la gastrectomía total (en multicéntricos) a las resecciones parciales con margen. 87.

Es lo mismo que una dehiscencia de la

2.

Tiene menos riesgo que una anastomosis de

intestino delgado. 3. Junto con las resecciones anteriores de recto,

son las que más riesgo presentan. 4. El tratamiento suele ser, de entrada, quirúrgico.

Un lactante comienza con vómitos biliosos poco después de su primera toma. Se realiza una Rx-abdomen, visualizándose un signo de doble burbuja. Diagnóstico de sospecha:

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Es importante diferenciar entre una

fuga, en la que se ltra el contenido del tubo digestivo, sin que exista solución de continuidad franca, de una dehiscencia, en la que parte de la sutura se ha ido y existe un “agujero” de mayor o menor medida. La mayoría de las fugas producen una colección circundante, que si está bien drenada, suele responder bien al tratamiento conservador (antibióticos y reposo digestivo). Sin embargo si la dehiscencia es grande suele precisar de cirugía porque el paciente empeora rápidamente. Las anastomosis que más

1. Invaginación intestinal. 2. Síndrome de Chilaiditi. 3. Atresia duodenal. 4. Estenosis pilórica.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Sobre la atresia duodenal, te enumeramos

riesgo de complicaciones son las de esófago y recto (las

los detalles más importantes para el examen MIR:

más distales y proximales) porque carecen de serosa y las sutura es menos rme.

• Vómitos biliosos desde el nacimiento (no confundir con la hiperplasia pilórica, donde aparecen hacia los

20 días de vida). • Imagen radiológica típica en “doble burbuja”. • Asociación clásica: el síndrome de Down. 88.

90.

Mujer de 76 años, que acude a su consulta por dicultad para la deglución. Reere que esto le viene pasando desde hace años, pero que en los últimos meses ha empeorado, por lo que sólo tolera alimentación líquida. No presenta ebre ni pérdida de peso. Mantiene tratamiento

Paciente joven que, tras participar en la extinción de un incendio, ingresa con quemaduras de tercer grado en un 15% de su supercie corporal, y durante el ingreso presenta un episodio de melenas con disminución de su tensión arterial. Señale la respuesta correcta:

1.

-25-

Lo más probable es que se trate de múltiples ulceraciones superciales gastroduodenales.

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El tratamiento de elección será un tratamiento médico, aunque se trate de una hemorragia importante que mantenga al paciente en choque hipovolémico. 3. El diagnóstico se establecerá fácilmente mediante un estudio baritado esofagogástrico. 2.

vagal. Es diagnosticado de angina inestable y se le coloca un stent coronario, iniciándose doble antiagregación. Con respecto a la actitud más adecuada en este caso, señale la CORRECTA:

1. No es necesario adoptar ninguna actitud extraordinaria, puesto que el H. pylori ya fue erradicado. 2. Debería realizarse una endoscopia oral para

4. Estas hemorragias no suelen ser abundantes y no suelen precisar transfusiones.

descartar esofagitis péptica. Respuesta correcta: 1

3. Comprobar erradicación y añadir tratamiento con pantoprazol. 4. Debería realizarse una manometría para descartar EED.

COMENTARIO: Lo que nos están describiendo es un sangrado por úlceras de estrés, llamadas de Curling cuando se trata de pacientes quemados. Aunque se llamen úlceras, en realidad son mucho más superciales y deberían llamarse erosiones, por lo que la opción 1 es correcta. Recuerda que, desde el punto de vista siopatológico, obedecen a cierto grado de isquemia en la mucosa gástrica 91.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El antecedente de ulcus duodenal es indicación de tratamiento del H. pylori, y siempre se debe comprobar la erradicación.

Este paciente va a recibir doble antiagregación. El empleo de ácido acetil-salicílico (AINE) de manera prolongada en

Juan es un paciente de 52 años de edad, fumador de 15-20 cigarrillos al día y obesidad grado II de la OMS, que acude a nuestra consulta reriendo pirosis y malas digestiones, sobre todo después de la cena, cuando se va a dormir, de varios meses de evolución. Sólo en un par de ocasiones reere regurgitación de contenido gástrico ácido. Con la sospecha diagnóstica de enfermedad por reujo gastroesofágico, se decide iniciar tratamiento médico con medidas posturales (elevación del cabecero de la cama) y dietéticas (evitar comidas copiosas, fundamentalmente a la hora de la cena, evitar sustancias que disminuyan la presión del EEI, etc.). Se insiste al paciente en la necesidad de que abandone el hábito tabáquico y se le explica que hay determinadas sustancias y fármacos que deben evitarse porque disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior. ¿Cuál de las siguientes sustancias NO disminuye la presión del esfínter esofágico inferior?

un paciente con alto riesgo gastrointestinal (antecedente

de hemorragia péptica) obliga a realizar gastroprotección con IBP.Por otro lado, el clopidogrel interacciona con algunos IBP,por lo que se recomienda su administración sólo con pantoprazol o rabeprazol

93.

Las mallas que con más frecuencia se usan en la reparación de hernias son de un material que se denomina:

1. Polipropileno. 2. Poliéster. 3. Polietileno. 4. Goretex (PTFE).


COMENTARIO: Las prótesis que se emplean para la reparación herniaria con mayor frecuencia son de

polipropileno. Dentro de ellas son de elección las de baja densidad con poro amplio. Su objetivo es dejar la menor cantidad posible de material extraño en el tejido receptor. Según su origen podemos clasicar las mallas en:

1. Atenolol. 2. Diacepam. 3. Teolina. 4. Etanol.

A. Mallas de origen biológico: En general estos materiales


son reemplazados, a la larga, por tejido del propio paciente. Tienen alta tasa de recidiva, por lo que no se usan de forma

COMENTARIO: El efecto del atenolol es justamente el contrario al que nos indican, es decir, lo que hace es

habitual en la reparación herniaria. Pueden ser: • del propio paciente (autólogas) • de animales (heterólogas): bovinas o porcinas.

B. Mallas de origen metálico: En la reparación herniaria se han utilizado materiales metálicos, como la plata,

incrementar la presión del esfínter.El resto de las opciones

son conocidos estímulos que inducen su relajación y, por lo tanto, facilitan el reujogastroesofágico.

acero y tantalio.

Se ha desaconsejado su uso por malos resultados, ya que 92.

Varón de 58 años, con antecedentes de hemorragia digestiva por ulcus duodenal asociado a H. pylori que recibió tratamiento erradicador, y que acude a Urgencias por dolor centrotorácico y cortejo

estos materiales tienden a fragmentarse y extruirse.

C. Mallas sintéticas, se dividen en: • Mallas absorbibles: ácido poliglicólico y ácido poliglactínico (Vicryl- r). Las mallas de ácido -26-

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95.

poliglicólico, fueron diseñadas para la reparación

de vísceras macizas como hígado, bazo o riñón. No deben ser utilizadas en la reparación de las hernias.

Las mallas de ácido poliglactínico tienen un alto riesgo de recurrencia herniaria y puede justicarse su empleo en casos de requerir cerrar un abdomen altamente contaminado, situación en la que un material protésico no absorbible, tiene un alto riesgo de infectarse. • Mallas no absorbibles: Los más utilizados

son: poliéster, polipropileno y politetrauoroetileno expandido (PTFE). De ellas, el polipropileno posee

1. Hepatitis vírica aguda. 2. Hepatitis tóxica. 3. Hepatitis alcohólica. 4. Esteatosis hepática.

una resistencia especial frente a la infección de la

malla, ya que es posible tratar conservadoramente el cuadro, sin necesidad de retirar la prótesis, por lo que sin duda es de elección entre las mallas para reparar una hernia.

94.

Un paciente presenta anorexia, astenia, náuseas, debilidad, dolor abdominal vago al que acompaña ictericia y pérdida de peso con ebre. En la analítica se observa un aumento de F.A. y de la bilirrubina total, con una leve prolongación del tiempo de protrombina total, además de un cociente AST/ALT superior a 2. ¿Qué diagnóstico le sugeriría este cuadro?


Con respecto al divertículo de Meckel, es FALSA una de las siguientes armaciones:

COMENTARIO: Existen dos razones fundamentales que hacen que la respuesta correcta sea la 3: • Clínicamente, el cuadro clínico que nos describen

No existe evidencia suciente para justicar la resección proláctica de un divertículo de Meckel asintomático. 2. Se debe investigar su existencia en un adulto con hemorragia digestiva de origen desconocido. 3. Ante un divertículo de Meckel complicado, la prueba que resultará más rentable será la TAC. 4. Aunque las neoplasias asociadas a divertículo de Meckel son excepcionales, la más frecuente

corresponde a una hepatitis (anorexia, astenia, debilidad

1.

ictericia y ebre). Esto descarta la respuesta 4 • Puestos a elegir entre las tres primeras opciones,

el patrón de transaminasas que nos describen (AST/ ALTpor encima de 2) es una característica típica de la hepatitis alcohólica, con lo que quedan excluidas 96.

es el leiomioma.


COMENTARIO: La dicultad de esta pregunta radica en que es una pregunta directa sobre una patología concreta y poco frecuente. Se puede responder por descarte, ya que es conocido que el TAC sea la mejor prueba para detectar una complicación abdominal de cualquier causa (respuesta 3). Por otro lado es conocida la presentación frecuente en la edad adulta, en forma de hemorragia digestiva (opción 2). Entre las opciones restantes, la opción nº 1, nos habla de la no existencia de evidencia que avale una resección intestinal ante un hallazgo asintomático, lo cual puede parecer razonable ya que la resección intestinal

Varón de 6 años es estudiado por presentar infecciones recidivantes mucocutáneas por Candida. En la exploración se aprecia una hiperpigmentación en plantas y palmas, así como otras áreas de vitíligo parcheadas. En la analítica destacan: Na+ 128, K+ 5,9. Creatinina normal. Proteínas totales: 5 g/dl (normal). Calcio total: 7,5 mg/dl. Fósforo total: 6,5 mg/dl. Glucemia: 60 mg/dl. TA: 80/50. ¿Cuál sería el diagnóstico CORRECTO?

1. 2. 3. 4.

Síndrome de Schmidt. Síndrome poliglandular autoinmune tipo I. Síndrome de Werner. Pseudohipoparatiroidismo.


tiene morbilidad y la probabilidad de complicaciones

de un divertículo de Meckel es baja. Finalmente, y es la opción correcta, nos piden conocer cuál es la neoplasia más frecuente asociada a esta patología. Las neoplasias asociadas a divertículo de Meckel son excepcionales y

COMENTARIO: Debes conocer con detalle las distintas

patologías que constituyen tanto las neoplasias endocrinas múltiples como los síndromes pluriglandulares. Este es un caso típico de Síndrome poliglandular autoinmune tipo I. Generalmente se diagnostica antes de los 10 años de

abarcan un amplio espectro de tumores, tanto benignos

(leiomiomas, lipomas,angiomas) como malignos. La neoplasia más frecuente es el tumor carcinoide, generalmente único, pequeño, asintomático y con un

edad. Aunque sus síntomas varían, siempre se aprecia la triada de: • 1. Candidiasis mucocutánea. • 2. Hipoparatiroidismo, responsable de la hipocalcemia

comportamiento biológico similar al carcinoide ileal. Como conclusión a este tipo de preguntas “difíciles” debemos aprender a intentar descartar entre las opciones

con hiperfosfatemia que presenta este paciente. • 3. Insuciencia suprerrenal, que explica las

que nos dan aquellas que podemos razonar con los conocimientos teóricos que tenemos.

alteraciones iónicas, la hipotensión y la hipoglucemia.

También se puede asociar a vitíligo, alopecia areata, diabetes, hipogonadismo…

-27-

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Medicina

97.

En relación a la hiperprolactinemia, señale la opción FALSA:

1.

99.

La manifestación clínica más habitual en las mujeres es la existencia de alteraciones

menstruales. 2. La galactorrea es muy poco habitual en los

varones. 3. Tras

iniciar

tratamiento

con

agonistas

dopaminérgicos, la normalización en las

Paciente de 42 años, en seguimiento en las consultas de endocrinología por hipotiroidismo autoinmune. En las últimas semanas, la paciente reere pérdida de peso, molestias abdominales e intensa astenia. En la exploración, llama la atención una hiperpigmentación cutánea en áreas fotoexpuestas y en encías. En la analítica destaca hiperpotasemia y ligera acidosis metabólica. Respecto al diagnóstico de la patología que presenta la paciente, señale lo FALSO:

cifras de prolactina se suele producir antes

que la disminución del tamaño del tumor.

1.

4. Habitualmente, las pacientes presentan una densidad mineral ósea normal.

Si presenta cifras de cortisol plasmático a las 8 am menores de 3,5 ug/dl, se establecerá el diagnóstico.

2.


Si presenta cifras de cortisol plasmático a las 8 am entre 3,5-10 ug/dl, no se puede establecer

el diagnóstico, pero este resultado sugiere la patología. 3. El test de estimulación con 250 ug de ACTH es

COMENTARIO: Las manifestaciones clínicas de la

una prueba más sensible que el cortisol basal

hiperprolactinemia más frecuentes en la mujer son las alteraciones menstruales y la galactorrea, mientras que en el varón ésta última es muy poco frecuente, predominando la disminución de la libido e impotencia. Debido a que la clínica en el varón es inespecíca, se produce un retraso

para el diagnóstico de esta patología. 4. La concentración de ACTH a las 8 a.m. es

alta, mientras que la aldosterona y los niveles de ARP (actividad de renina plasmática) serán bajos.

en el diagnóstico y los prolactinomas suelen presentar

un tamaño mayor en relación a la mujer. Debido al hipogonadismo que induce la hiperprolactinemia, la densidad mineral ósea está disminuida en estos pacientes,


siendo una indicación de tratamiento con agonistas

dopaminérgicos. Estos fármacos suelen normalizar la prolactina antes que obtener una disminución signicativa

COMENTARIO: La pregunta nos habla sobre el

diagnóstico de la insuciencia suprarrenal primaria. El diagnóstico de ISR de cualquier causa depende

del tamaño del tumor.

enteramente de la demostración de una producción

98.

inadecuada de cortisol. En sujetos normales, la

Paciente varón de 66 años de edad, con AP de HTA, sobrepeso, DM tipo 2 y EPOC grave, que ingresa en UCI por sepsis de origen urinario. Precisa IOT. En la Rx de tórax se observa dudoso foco de consolidación, con sospecha de neumonía aspirativa. Lo más probable es que presente:

concentración de cortisol es mayor por la mañana (6

a.m.), con un rango de 10 a 20μg/dL. De este modo, una concentración basal menor de 3μg/dL es diagnóstica de insuciencia suprarrenal, y una concentración entre 3 y 10μg/dL sugiere el diagnóstico. Se han realizado estudios con diferentes puntos de corte; p.ej. valores por debajo de 5μg/dL tienen un 100% de especicidad pero sólo un 36% de sensibilidad para el diagnóstico y por debajo de 10μg/dL la sensibilidad aumenta al 62% pero la espcicidad baja al 77%; es por esto que una determinación aislada de cortisol basal (salvo que su valor sea muy bajo) no es un predictor able de deciente función suprarrenal. El Test de estímulo con ACTH (250μg) consiste en un aumento del cortisol sérico después de 30 o 60 minutos hasta un pico de 18 a 20μg/dL o más. Una respuesta normal a la

1. Acidosis metabólica con anión gap alto y alcalosis respiratoria. 2. Acidosis metabólica con anión gap normal, sin compensación respiratoria. 3. Acidosis metabólica, parcialmente compensada con hiato aniónico normal. 4. Acidosis mixta con anión gap alto.


dosis alta de ACTH excluye la IS primaria con un 95% de

especicidad. Lla sensibilidad de esta dosis de ACTH para COMENTARIO: Para contestar correctamente hay que recordar que la sepsis es causa de Acidosis metabólica con anión gap alto (Acidosis láctica) y que la bronquitis crónica es causa de acidosis respiratoria crónica, que se verá agravada si se conrma la neumonía aspirativa. Por tanto tendremos una acidosis importante, metabólica + respiratoria (mixta) con hiato aniónico alto.

el diagnóstico de IS primaria es del 97.5%, por esto un test anormal establece el diagnóstico de IS y uno con respuesta

adecuada excluye el de IS primaria. En mujeres la respuesta a ACTH está afectada por el empleo de ACOs, que aumentan la proteína trasportadora de cortisol (CBG) aumentando el cortisol total y disminuyendo el cortisol libre. En la IS primaria, la concentración de ACTH a las 8 a.m. es alta (a

veces hasta 4000 pg/mL); de modo similar, la ARP estará elevada mientras que los niveles de aldosterona serán bajos. -28-

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Medicina

100.

La hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma cerebral es una enfermedad con una gran morbimortalidad. Señale cuál de los siguientes factores NO implica peor pronóstico:

102.

En relación a la importancia de la valoración del estado nutricional en los pacientes hospitalizados, ¿cuál de las siguientes armaciones es INCORRECTA?

Conlleva un incremento en los costes hospitalarios (casi el doble) por precisar más recursos sanitarios. 2. Es poco importante, ya que no ha demostrado

1. Volumen del sangrado subaracnoideo superior a los 50 cc. 2. Mal grado clínico inicial. 3. Desarrollo de crisis comiciales durante el episodio. 4. Presencia de hemorragias en el fondo de ojo.

1.

ninguna utilidad. 3. Hasta 1 de cada 4 pacientes ingresados en un hospital español presenta desnutrición. 4. La estancia media sube de 8 a 15 días de media en los pacientes desnutridos.


COMENTARIO: Ante un paciente que presenta una


hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma

debemos tener en cuenta qué factores le otorgan un peor pronóstico ya que esto puede condicionar nuestra actitud terapéutica. El principal de ellos es la situación neurológica inicial, de forma que una mala situación inicial (grado IV y V de la WFNS) implica peor pronóstico que un buen grado (respuesta 2 incorrecta). El volumen de sangrado también lo es, de forma que cuanto mayor sea el sangrado, peor pronóstico tendrá el paciente. Las técnicas cuantitativas recientes establecen en 20 cc el volumen

COMENTARIO: Durante el año 2011, se realizó en España

a partir del cual el pronóstico empeora (respuesta 1

la estancia media sube de 8 a 15 días en los pacientes con

incorrecta). Las hemorragias en el fondo de ojo aparecen

malnutrición. Ya en el año 1974 un artículo publicado

en un 20- 40% de los casos y, sobre todo las hemorragias

en EEUU critica distintos aspectos en relación al

subhialoideas, coneren peor pronóstico a los pacientes (respuesta 4 incorrecta). No se ha demostrado que la

manejo nutricional de los pacientes hospitalizados: no

el estudio PREDYCES (Prevalencia de la desnutrición hospitalaria y costes asociados en España) con la inclusión de 1591 pacientes que arrojó tres conclusiones principales en relación a la malnutrición hospitalaria: • 1) Uno de cada cuatro pacientes ingresados

en un hospital español presenta desnutrición; 2) El paciente con desnutrición lleva asociado un coste de 5.821 € vs los 3.129 € que supone el paciente sin desnutrición y 3)

se pesa a los pacientes, se abusa de soluciones salinas y glucosadas de manera prolongada, se mantiene a los pacientes en ayunas sin necesidad y se retrasa mucho

presencia de crisis comiciales empeore el pronóstico de

los pacientes (repuesta 3 correcta).

el soporte nutricional cuando está indicado. 101.

¿Cuál de los siguientes trastornos se asocia a la hipocalcemia, pero no a una concentración sérica elevada de hormona paratiroidea?

103.

En cuanto a las sulfonilureas, NO es cierto:

1. 1. Hipomagnesemia intensa. 2. Osteomalacia secundaria a resistencia a la

Actúan fundamentalmente estimulando la liberación de insulina.

A largo plazo, no aumentan los niveles plasmáticos medios de insulina. 3. La gliquidona y la tolazamida son las sulfonilureas 2.

vitamina D. 3. Insuciencia renal. 4. Pseudohipoparatiroidismo.

de elección en el paciente con enfermedad renal

signicativa, pues su metabolismo es únicamente hepático. 4. La hipoglucemia es poco frecuente, pero grave si se produce, aunque la infusión de glucosa resuelve el problema en unas pocas horas.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Se trata de una pregunta sencilla, donde

no debes encontrar dicultad. En la osteomalacia, existe un defecto de vitamina D, bien por carencia de ésta, bien por falta de acción. En la insuciencia renal, hay también décit de vitamina D, que


no se sintetiza por falta de hidroxilación renal. En todas estas situaciones, se produce un aumento compensador de la PTH. Por otro lado, en el pseudohipoparatiroidismo,

COMENTARIO: Las hipoglucemias por sulfonilureas

son menos frecuentes que por insulina, pero más intensas y duraderas, por lo que el paciente debe ser observado a nivel hospitalario durante un par de días (respuesta 4 falsa)

también hay un aumento de ésta debido a la resistencia en los órganos diana, por un trastorno del receptor.En cambio,

en la hipomagnesemia intensa, además de producirse una disminución de la respuesta periférica a la PTH, se producen alteraciones en su secreción, de tal manera que

104.

podemos encontrar una PTH normal o incluso disminuida.

-29-

Una paciente de 42 años, con el antecedente de hepatopatíacrónicaestablesecundariaainfecciónpor VHC, comienza con un cuadro de astenia, artralgias, febrícula de 37ºC, junto a dolor abdominal, disnea

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de reposo y parestesias en miembros superiores. Señale el diagnóstico más probable:

107.

NO es cierto, en el mieloma múltiple:

1. Los esteroides disminuyen la destrucción ósea 1. 2. 3. 4.

mediada por las células neoplásicas.

Crioglobulinemia tipo 2. Crioglobulinemia tipo 3. Macroglobulinemia de Waldenström. LES.

2. Si existe respuesta al tratamiento, la proteína M 3.

sérica desciende en la primera semana. El mieloma quiescente no suele requerir tratamiento oncológico.

4.


El síndrome de hiperviscosidad responde a plasmaféresis.

COMENTARIO: La crioglobulinemia suele presentar la

sintomatología típica de púrpura cutánea, polineuropatía


y afectación renal, sin embargo no necesariamente se

tiene que dar en todos los casos. También podemos ver afectación clínica a otros niveles, como pulmonar,

COMENTARIO: La paraproteína puede tardar más de un mes en disminuir después del tratamiento (4- 6 semanas), debido a que la vida media de las inmunoglobulinas es muy prolongada, ya que se trata de moléculas de alto peso molecular. No ocurre

cardíaca o bien abdominal como en este caso.

105.

Mujer de 25 años con historia de sangrado menstrual abundante y sangrado prolongado de heridas. El hemograma presenta los siguientes datos: Leucocitos 7.3 x 109/L con fórmula normal, hemoglobina 11 g/dL, VCM 75 fL, plaquetas 250 x 109/L. No hay historia de toma de fármacos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

lo mismo con las cadenas ligeras, cuya eliminación urinaria

hace que sus niveles séricos puedan disminuir claramente durante la primera semana de tratamiento.

108.

1. Enfermedad de von Willebrand. 2. Hemolia B. 3. Enfermedad de Bernard- Soulier. 4. Trombastenia.

Varón de 22 años, asintomático, remitido a la consulta por el siguiente hemograma: leucocitos 7.500 /microL con fórmula normal, hematíes 5.500.000 /microL, hemoglobina 11 g/dL, VCM 65 fL, plaquetas 250.000 /microL. ¿Qué prueba solicitaría en primer lugar para el estudio de este paciente?

1. Estudio bioquímico del hierro. 2. Electroforesis de hemoglobinas. 3. Prueba de Coombs. 4. Estudio genético.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La historia de sangrado de mucosas y heridas sugiere un trastorno de la hemostasia primaria,

lo que favorece como opciones de respuesta la 1 y 4. La enfermedad de von Willebrand es el trastorno hereditario más frecuente de la hemostasia. 106.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: El caso es bastante típico de rasgo

talasémico (joven asintomático con leve anemia con número normal de hematíes y llamativa microcitosis), pero la causa más frecuente de microcitosis es la ferropenia.

Varón de 35 años, diagnosticado de SIDA, que consulta por astenia intensa. El hemograma presenta hemoglobina 5g/dL con VCM 100 fL y ausencia de reticulocitos. ¿Cuál es la causa más probable de estos hallazgos?

Descartada la ferropenia, se procedería a la electroforesis

de hemoglobinas y, en su caso, el estudio genético, para diagnóstico de la variante del rasgo talasémico.

1. Tuberculosis diseminada. 2. LNH con afectación de médula ósea. 3. Linfoma de Hodgkin con afectación de médula ósea. 4. Infección por parvovirus.

109.

Paciente de 35 años que consulta por ebre prolongada y deterioro del estado general. En la exploración física se palpa esplenomegalia. Tras diversos estudios sin resultados diagnósticos, se practica una biopsia de médula ósea donde se visualizan células grandes, binucleadas, CD15 y CD30 positivas. El diagnóstico es:


Enfermedad de Hodgkin estadio IVBS. Enfermedad de Hodgkin estadio IIIBS. Linfoma no hodgkiniano de células grandes estadio IVBS. 4. Enfermedad de Hodgkin estadio IIBS. 1. 2. 3.

COMENTARIO: La ausencia de reticulocitos es diagnóstica deaplasia eritrocitar ia pura o eritroblastopenia.

La infección por parvovirus lesiona a los proeritroblastos, siendo esta complicación más frecuente en pacientes inmunodeprimidos

-30-

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también formas diseminadas. Sin embargo, M. furfur está implicada en la pitiriasis versicolor, que es una infección únicamente supercial, por lo que no cabría esperar que se desarrollasen formas invasivas.


COMENTARIO: Las células descritas son las células de Sternberg clásicas de la enfermedad de Hodgkin. La afectación de médula ósea corresponde a un estadio IV, al que se añade la letra B por la ebre y la S por la esplenomegalia (Spleen). 110.

112.

En la enfermedad del legionario, son ciertas todas las armaciones siguientes, EXCEPTO:

1. La enfermedad no se transmite de persona a persona. 2. Son frecuentes la diarrea, náuseas y vómitos como síntomas iniciales acusados. 3. La radiología de tórax suele mostrar pocas

Mujer de 52 años, traída al servicio de Urgencias por cefalea, confusión y episodio transitorio de afasia. La exploración física es normal, excepto por ebre y confusión. Entre las primeras pruebas realizadas, aparecen los siguientes resultados: leucocitos 12.500 / mcL, hemoglobina 8 g/dL, VCM 98 fL, plaquetas 80.000 /mcL, reticulocitos 180.000 /mcL, normoblastos aislados y esquistocitos en frotis, creatinina sérica 2.3 mg/dL. Respecto al cuadro que probablemente padece la paciente, es FALSO:

alteraciones, mientras que la exploración física del tórax suele ser claramente anormal. 4.

Se aconseja el tratamiento con eritromicina o levooxacino.

Respuesta correcta: 3 1. Las pruebas de coagulación suelen ser normales. 2. No es habitual que curse con sangrado grave. 3. Habitualmente se trata de un episodio único. 4. En la mayoría de los casos se detecta en plasma aumento de ADAMTS-13.

COMENTARIO: En la neumonía por Legionella, las

alteraciones radiográcas son muy llamativas, por lo que la falsa es la 3. Recuerda que, durante los últimos años, el tratamiento de elección ha cambiado y hoy se preere levooxacino, aunque la eritromicina sigue siendo una alternativa ecaz. Como dato típico de esta neumonía,


con mucha frecuencia nos hablan de hiponatremia entre los datos analíticos.

COMENTARIO: El cuadro es típico de PTT, con su clásica péntada (alteración neurológica, renal, ebre, hemólisis traumática y trombocitopenia). El proceso se debe a

113.

deciencia, habitualmente adquirida y ocasionalmente congénita, de ADAMTS- 13, que escinde grandes multímeros de factor von Willebrand, formadores de trombos diseminados.

111.

Los siguientes hongos son responsables de micosis internas, EXCEPTO uno:

1. 2. 3. 4.

Histoplasma capsulatum. Sporothrix schenckii. Malassezia furfur . Aspergillus fumigatus.


COMENTARIO: Esta pregunta es de dicultad media. Los hongos no se preguntan mucho en el examen MIR,

pero últimamente se están poniendo de moda, en relación con el paciente VIH u otros tipos de inmunodepresión.

Blastomyces, Histoplasma y Aspergillus son hongos causantes de micosis invasivas, tal como explicamos en el Manual. La duda razonable está entre las opciones 2 y 3. La esporotricosis es una infección cutánea que produce nódulos a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos, normalmente en relación con un pinchazo (vegetal con espinas, como un rosal). Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos, puede ir más allá de la piel y producir cuadros graves y atípicos, como la esporotricosis ósea, o

Varón de 59 años que ingresa por síndrome miccional y ebre. Entre sus antecedentes, destacan insuciencia renal crónica, trasplante renal hace dos años, en tratamiento con prednisona (10 mg/día), ciclosporina (100 mg/ día), azatioprina (80 mg/día). Unos 10 días antes del ingreso, comienza con disuria y polaquiuria, en el sedimento se observaban 10 leucocitos/ campo y 3-4 hematíes/campo y en el cultivo de orina crecieron 104 colonias de ora mixta. Su médico de cabecera indicó tratamiento con Ciprooxacino, sin mejoría en los síntomas y con aparición de ebre, motivo por el que ingresa. En la exploración se observa: Tª 38°C, aspecto cushingoide, auscultación cardiopulmonar sin hallazgos, percusión renal no dolorosa y abdomen no doloroso. Entre los datos analíticos, destacan: Hb 12,1 g/dl, leucocitos 7.500 (neutrólos 96%, linfocitos 4%), plaquetas 200.000, creatinina 2,3 mg/dl, ecografía renal sin signos de uropatía obstructiva ni de lesiones en el parénquima renal y cultivo de orina negativo. En esta situación, ¿qué le parece más apropiado?

1. Realizar tacto rectal. 2. Iniciar tratamiento con ampicilina y gentamicina. 3. Iniciar tratamiento con aciclovir IV. 4. Iniciar tratamiento con doxiciclina IV.


-31-

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1. Neumonía por CMV: títulos IgG e IgM contra CMV. 2. Neumonía por CMV: biopsia transbronquial. 3. Neumonía por Legionella: cultivo de esputo. 4. Neumonía por CMV: lavado bronquioalveolar

COMENTARIO: Una pregunta difícil. Hace referencia

a una prostatitis criptocócica, que hasta ahora no se ha preguntado en el MIR. Clínicamente, se trata de una infección urinaria con

ebre, y no parece ser una pielonefritis (ecografía renal normal y puñopercusión negativa). Recuerda que, dentro de las ITUs, las prostatitis también pueden producir ebre, por lo que habría que orientar la exploración hacia este diagnóstico (opción 1 correcta). Por otra parte, aunque no sea el motivo principal de la pregunta, vamos a analizarla más profundamente. Como has visto, el paciente tiene como antecedente un trasplante renal, por lo que está en tratamiento con distintos inmunosupresores. Otra de las claves es la falta

más tinción. Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Los trasplantados y el CMV han sido

motivo de abundantes preguntas de MIR. El caso clínico es bastante obvio y, si nos quedaba alguna duda, basta con mirar las opciones que nos ofrecen. El diagnóstico de neumonía por CMV, y más especícamente en un transplantado (sujeto inmunodeprimido) va a requerir un test que nos permita alcanzar bastante seguridad

de respuesta al tratamiento habitual de las prostatitis

bacterianas, el ciprooxacino… Ante la inmunodepresión y la no respuesta al antibiótico,

habría que considerar otras etiologías menos habituales. Dado que el criptococo es un hongo que se elimina a través

diagnóstica. En un paciente inmunocompetente, las neumonías se tratan empíricamente con bastante frecuencia, pero no podemos plantear de la misma forma

de la orina, en pacientes inmunodeprimidos puede llegar

al parénquima prostático, produciendo una prostatitis. 114.

el caso de un inmunodeprimido, ya que la etiología es más variable y el pronóstico es mucho peor. La serología no es planteable, porque podría ser positiva incluso en sujetos sanos. El lavado bronquioloalveolar más tinción se emplea para otros microorganismos, ya que los virus no pueden ser visualizados con tinción alguna, dado su tamaño. Por ello, en este caso habría que recurrir a una muestra histológica, preferentemente por vía transbronquial, por su menor agresividad (respuesta 2 correcta)

Paciente varón de 36 años de edad, ex ADVP y con anticuerpos positivos para el VIH, con importante afectación neurológica (complejo demencia-SIDA), que es remitido a la Urgencia por cuadro de dolor abdominal, al que se han añadido espasmos musculares en ambos brazos. Al explorar al paciente, encontramos un signo de Trousseau positivo. Se solicita un estudio analítico, que nos conrma la presencia de unos niveles de calcio disminuidos (Ca++ 5,2 mg/dL). El familiar que le acompaña, que no es el cuidador habitual del paciente, reere que hace una semana se le cambió el tratamiento, añadiendo un medicamento nuevo que no recuerda. La tetania es un efecto secundario que puede aparecer durante el tratamiento con uno de los siguientes fármacos en el paciente con SIDA:

116.

Respecto al diagnóstico de tuberculosis, señale la armación FALSA:

1.

El Mantoux permite identicar a los sujetos con

infección latente. 2. La pleuritis tuberculosa se debe sospechar ante un derrame con predominio de monocitos,

glucosa descendida y ADA elevado. 3. La PCR para M. tuberculosis es una técnica reciente que permite el diagnóstico de la

1. Zidovudina. 2. Pirimetamina. 3. Foscarnet. 4. Ganciclovir.

tuberculosis meníngea con gran precisión. 4.

Las técnicas que utilizan la determinación de interferón pueden ser útiles en el diagnóstico de la infección latente en sujetos inmunodeprimidos.


COMENTARIO: La tetania es una de las principales

manifestaciones de la hipocalcemia. Por tanto, tienes que elegir un fármaco que sea capaz de disminuir los niveles séricos del calcio. La respuesta correcta sería el foscarnet, que puede producir hipocalcemia debido a su toxicidad renal.

COMENTARIO: El diagnóstico de la infección tuberculosa

latente se basa aún hoy en día en la realización del test de la tuberculina, las nuevas técnicas de cuanticación de interferón son una herramienta complementaria y tienen

115.

Varón de 42 años, sometido a trasplante cardíaco hace tres meses, por miocardiopatía dilatada, que acude a urgencias con ebre de 39,2ºC, tos no productiva, disnea de esfuerzo con estertores en gran parte del campo pulmonar, de predominio basal. La radiografía de tórax muestra afectación intersticial de gran parte del parénquima respiratorio. ¿Qué diagnóstico le sugiere el cuadro y cómo lo conrmaría?

especial interés en los pacientes inmunodeprimidos. Las pruebas de PCR no están estandarizadas y no pueden considerarse denitivas para el diagnóstico que sigue dependiendo de la presencia de un cultivo positivo. 117.

-32-

¿Cuál de las siguientes serologías permite apoyar el diagnóstico de sílis secundaria?

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1. 2. 3. 4.

VDRL positivo, FTA-Abs negativo. VDRL positivo, FTA-Abs positivo. VDRL negativo, FTA-Abs positivo. VDRL negativo, FTA-Abs negativo.

1. Coxsackie B5. 2. Coxsackie A16. 3. Echo. 4. Enterovirus 70.



COMENTARIO: Las pruebas no treponémicas son positivas y su título se correlaciona con la actividad de la sílis. Por ello, en la sílis secundaria, donde existe una buena

COMENTARIO: Debes conocer algunas características

generales de los enterovirus. Los enterovirus son responsables de diversos cuadros clínicos, como síndromes febriles inespecícos, meningitis aséptica (producen más del 90% de las meningitis virales), miocarditis y pericarditis (principalmente en jóvenes, por el Coxsakievirus B). Recuerda que la causa más frecuente de pericarditis aguda es el Coxsakie B (RC- 1).

cantidad de treponemas en sangre, cabe esperar que sean muy positivas. En cuanto al FTA- Abs, evidentemente será positivo, como lo es siempre que un paciente padece sílis, o la ha padecido a lo largo de su vida. Ten cuidado con la respuesta 3. Esa serología correspondería a un paciente

que, en algún momento, habría padecido una sílis, pero que no la tiene en el momento actual. Esto es debido a que las pruebas no treponémicas pueden negativizar con el tratamiento, mientras que las treponémicas (FTA) permanecen positivas de por vida 118.

El Coxsakie A produce herpangina y enfermedad mano- pie- boca

120.

Paciente de 69 años, jubilado, que en su tiempo libre se dedica a cuidar, en una granja escuela, un grupo de asnos. Tiene diversos nódulos en el brazo derecho, algunos de los cuales han evolucionado a úlceras, de las cuales surgen unos trayectos eritematosos que usted identica como linfangitis. En la exploración, encuentra adenopatías axilares y cervicales. Tiene dicultad respiratoria; reere odinofagia y cambio en la textura de la voz desde hace unos días, que atribuye usted a la afectación de las mucosas orofaríngea y nasal. La piel del dorso de la nariz tiene aspecto erisipeloide. Usted ya sospecha de la siguiente etiología:

1. 2. 3. 4.

1. Neumonía neumocócica. 2. Fiebre Q. 3. Tuberculosis. 4. Brucelosis.


COMENTARIO: La ebre Q es una infección poco rentable para el examen, de la que debes conocer sólo

Burkholderia mallei. Burkholderia pseudomallei. Chryseobacterium indologenes. Pseudomonas aeruginosa.

algunos detalles. Merece la pena que sepas lo siguiente: • Agente causal: Coxiella burnetti. • Transmisión por inhalación. No precisa artrópodo vector. • Clínica: • Fase aguda: Neumonía + elevación enzimas

hepáticas. • Fase crónica: Endocarditis con hemocultivos negativos. • A diferencia del género Rickettsia, no hay alteraciones cutáneas típicas. • Diagnóstico: Serología. No se usan hemocultivos.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: No te preocupes si has fallado esta pregunta: se trata de un caso de muermo. Recuerda las características principales de esta enfermedad: por el cocobacilo gramnegativo • Causada

119.

Un varón de 45 años que trabaja en un matadero acude al hospital reriendo un cuadro de cinco días de evolución de intensa cefalea, ebre e importantes mialgias. Posteriormente comienza con síntomas respiratorios (tos seca), y en la radiografía de tórax aparece una consolidación intersticial que afecta a un lóbulo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

• Tratamiento: Doxiciclina.

Burkholderia mallei • Los portadores habituales son el ganado equino (caballos, burros y mulas)

Desde el punto de vista epidemiológico, en este caso clínico destaca la profesión del paciente: trabaja en un

• Existen 4 formas clínicas: • Forma aguda cutáneo- mucosa localizada • o Forma pulmonar aguda • o Forma septicémica ó generalizada • o Forma crónica supurada

otra parte, el inltrado es intersticial, no alveolar, lo que

matadero, donde puede estar expuesto a esta bacteria. Por iría en contra de una neumonía neumocócica.

121.

¿Cuál de los siguientes enterovirus ha sido implicado más frecuentemente en casos de pericarditis y miocarditis infantiles?

-33-

Una mujer de 28 años, ex ADVP, es diagnosticada de infección por VIH a raíz de presentar una candidiasis orofaríngea. Actualmente se encuentra asintomática y su cifra de linfocitos CD4 es de 180/mm3. ¿Qué actitud adoptaría usted en este momento?

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Seguimiento clínico y prolaxis con uconazol para prevenir recurrencias de la candidiasis. 2. Dado que los linfocitos CD4 son inferiores a 500/mm3, tratar con dos inhibidores de transcriptasa inversa. 3. Solicitar una determinación de carga viral y, si es superior a 30.000 copias de ARN/ml, iniciar 1.

venosa profunda de miembro inferior derecho. ¿Cuál es la actitud inicial correcta?

1.

Se debe realizar un estudio complejo para llegar a un diagnóstico inicial, pudiendo descartarse de entrada la existencia de embolia de pulmón,

dado que se realizó tratamiento proláctico con

tratamiento con dos inhibidores de transcriptasa

heparina tras la cirugía.

inversa. 4. Iniciar tratamiento con dos inhibidores de

Aunque la probabilidad clínica de embolia de pulmón es baja, debe realizarse una TAC de

transcriptasa inversa y un inhibidor de proteasa.

arterias pulmonares para descartarla, antes de

2.

iniciarse ningún tratamiento. 3. Debe realizarse la determinación dímero D y, si

es positiva, iniciarse tratamiento con heparina.


4. La probabilidad clínica de embolia de pulmón es alta, debiendo iniciarse tratamiento con heparina y

COMENTARIO: Dado que las cifras de linfocitos T CD4+ son inferiores a 350/μL, esta paciente tendría indicación de iniciar tratamiento antirretroviral de alta ecacia a pesar de encontrarse asintomática. El tratamiento

después realizar una TAC de arterias pulmonares para conrmar el diagnóstico.

recomendado sería la combinación de dos inhibidores de

la retrotranscriptasa análogos de los nucleótidos, con un no- análogo ó un inhibidor de la proteasa


COMENTARIO: Una pregunta de baja dicultad, 122.

Un paciente de 37 años acude al servicio de Urgencias por un cuadro de inamación testicular y ebre de 24 horas de evolución. El tratamiento de elección será:

cuya idea principal ya ha sido preguntada en muchas

convocatorias. El paciente de la pregunta tiene un antecedente que predispone en gran medida a la trombosis venosa profunda: una artroplastia de cadera. De hecho, él mismo

1. Azitromicina 1g monodosis. 2. Ceftrixona 250 mg i.m. 3. Doxiciclina 100 mg cada 12h durante 10 días. 4. Levooxacino 500 mg 1c/24h durante 7 días.

tiene tendencia a desarrolla r este tipo de problema, puesto

que ya tuvo un episodio previo hace cinco años. Desde el punto de vista clínico, todo puede resumirse en un cuadro de disnea de comienzo brusco, acompañado de


taquicardia y taquipnea. En pocas palabras, habría que pensar en un tromboembolismo pulmonar(TEP). Los antecedentes son muy sugestivos y la clínica que

COMENTARIO: En los pacientes mayores de 35 años se

presenta es compat ible. Ante una sospecha clara de TEP,se debe tratar

considera que el germen causal más frecuente es E. coli (u otras enterobacterias). De primeras el tratamiento de elección sería ceftriaxona (o cefotaxima), 1 ó 2 gramos al día durante 7-10 días, pudiendo posteriormente ajustar

inmediatamente con heparina, dejando las pruebas diagnósticas en un segundo plano. También se realizarán, por supuesto, pero no se debe perder ni un minuto a la

espera del resultado, por lo que la heparina se debe administrar de forma inmediata (respuesta 4 correcta).

el tratamiento al antibiograma y dando preferencia a

antibióticos que difundan a la secreción prostática (como las uorquinolonas). Por ello, y dado que las dosis de ceftriaxona que propone en la respuesta 2 es incorrecta la opción más acertada es la número 5 (levooxacino) 123.

El resto de las opciones no tienen sentido. Veamos por

qué son falsas. • R1. No puede descartarse un TEP por haber utilizado

prolaxis anticoagulante. De hecho, cuando la hemos utilizado, es porque pensamos que es un paciente de alto riesgo, y a veces no es suciente. • R2. La probabilidad clínica de que este paciente

Un hombre de 78 años de edad es remitido al hospital por presentar unas horas antes, en su domicilio, disnea de comienzo brusco. Había sido intervenido quirúrgicamente para implantación de prótesis total de cadera tres semanas antes. El paciente estuvo tratado con heparina de bajo peso molecular en dosis prolácticas hasta el alta hospitalaria. No presentaba ebre, expectoración ni ningún otro síntoma acompañante. La exploración física reveló TA 150/90 mmHg, taquicardia a 110 latidos por minuto y taquipnea, siendo el resto normal. Como único antecedente patológico, cinco años antes, tuvo un episodio de trombosis

padezca un TEP es muy alta. No se puede diferir el tratamiento, como hemos explicado. • R3. Esté como esté el dímero D, no va a cambiar

nuestra actitud. Este parámetro puede ayudarnos, pero no deja de ser una prueba complementaria. Ante un caso tan claro como el que nos presentan, no podemos estar esperando a recibir resultados de pruebas.

124.

-34-

Un varón de 25 años de edad acude porque se encuentra “hinchado” desde hace 3 días. Se encuentra muy cansado y reere orinas de coloración coca-cola en los últimos días. En el

Grupo CTO

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Medicina

gran cantidad de métodos de imagen que

sedimento de orina hay proteinuria de +++ y hematíes en gran cantidad. La cifra de creatinina y el complemento sérico son normales. ¿Qué entidad esperaría encontrarse en la biopsia?

facilitan la toma de decisiones. 2. Un testículo intraabdominal en un niño de

10 años o más con un testículo contralateral normal debe extirparse.

1. Nefropatía de cambios mínimos. 2. Hialinosis focal y segmentaria. 3. Nefropatía mesangial IgA. 4. GN membranoproliferativa.

3.

Los niños con criptorquidia unilateral tienen una posibilidad 20 veces mayor de padecer un tumor testicular maligno.

4.

Se recomienda practicar la orquidólisis quirúrgica con orquidopexia, como máximo, a los 12-18 meses de edad.


COMENTARIO: Caso clínico de dicultad moderada que se contesta con los conocimientos básicos sobre la


clínica de las principales GN.

COMENTARIO: La exploración física es fundamental,

El motivo de consulta son edemas de 3 días de evolución.

ya que es el único método de diferenciar entre testículos

Junto con la determinación analítica de proteinuria de

palpables e impalpables, algo esencial ante la toma de

+++ nos llevan al diagnóstico sindrómico de síndrome

decisiones terapéuticas. El resto de las opciones son

nefrótico, al cual se le añade macrohematuria. Con estos datos, la GN mesangial ya es poco probable, y

ciertas y otorgan información muy importante.

además no nos cuentan un antecedente de infección de vías respiratorias, y además sería demasiada proteinuria

127.

para esta nefropatía. La normalidad del complemento nos excluye la respuesta 4, donde característicamente

está disminuido. En el adulto, considerando como tales a todos los mayores de 18 años, la causa más frecuente es

1. Ecografía abdominal. 2. Punción aspiración con aguja na (PAAF). 3. Tomografía axial computarizada (TAC). 4. Resonancia nuclear magnética.

la membranosa… Pero este rango de edad es muy amplio. Para el diagnóst ico diferencial entre las tres GNs restantes, nos apoyamos en la edad típica de presentación: 2 a 6 años

para la de cambios mínimos, más de 30 en la membranosa y, nalmente, en la GNFS de 16 a 30 años (respuesta 2 correcta). Por eso, en un paciente de 25 años, habría que pensar más en una focal y segmentaria 125.


COMENTARIO: La tomografía computarizada (TC) dará los datos sucientes de cara al diagnóstico, ya que muchas veces la anatomía patológica denitiva no podrá identicarse hasta la resección completa de la lesión.

En un paciente varón de 45 años que presenta urgencia urinaria y tenesmo, con un PSA de 8 ng/ ml y un tacto rectal que pone de maniesto una próstata de supercies irregulares y consistencia pétrea, ¿qué estaría recomendado realizar?

128.

1. RM. 2. TC. 3. ECO prostática transrectal y biopsia sextante. 4. UIV.


Un paciente de 63 años acude a la consulta por dicultad para la micción. Reere que le cuesta comenzar a orinar y que, cuando lo consigue, orina muy poco a poco, con un chorro débil y entrecortado. Presenta nicturia de 2 veces. Ha tenido dos episodios de hematuria que le han hecho acudir a urgencias para la realización de lavados vesicales. El PSA es de 1.37 ng/ml. El IPSS muestra una sintomatología moderada y la ecografía urológica indica riñones y vejiga normales, con próstata de 78 cc. En este caso:

1. Se debe programar para la realización de una adenomectomía. 2. Se debe programar para la realización de una RTU. 3. Hay que realizar una biopsia de próstata. 4. Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueante.

COMENTARIO: Ante un tacto rectal sospechoso de

cáncer de próstata, como es el caso (irregular, consistencia pétrea), existe indicación de realizar ecografía prostática transrectal con toma de biopsias

126.

Cuando sospechamos un tumor retroperitoneal, ¿cuál de las siguientes exploraciones cree imprescindible en el diagnóstico?

Un niño de 3 años es traído por sus padres a consulta porque no consiguen palparle uno de los testículos en la bolsa escrotal. Será FALSO que:

Respuesta correcta: 1 1. La exploración física no es fundamental

actualmente en el diagnóstico, ya que existen -35-

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3. Acidosis metabólica. 4. Hiperpotasemia.

COMENTARIO: A pesar de la sintomatología moderada,

está indicada la realización de cirugía por la presencia de complicaciones asociadas, como es la hematuria; debido a su tamaño la técnica de elección será la adenomectomía (RC-1).

Respuesta correcta: 4 129.

¿Cuál es el patrón de metabolismo fosfocálcico típico de la enfermedad renal crónica avanzada?

COMENTARIO: La enfermedad renal crónica avanzada puede estar asociada con alteraciones de los iones. De

1. 2. 3. 4.

Fósforo alto, calcio bajo, vitamina D alta, PTH alta. Fósforo alto, calcio bajo, vitamina D alta, PTH baja. Fósforo alto, calcio bajo, vitamina D baja, PTH alta. Fósforo alto, calcio alto, vitamina D baja, PTH alta.

todas ellas, la más peligrosa por riesgo de desarrollar parada cardiorrespirator ia de origen cardiológico es la

hiperpotasemia, que se acompaña de sintomatología muscular. Por tanto, este dato es vital para pensar en una alteración del potasio.


132.

¿Cuál de las siguientes armaciones, referidas al síndrome nefrótico, es correcta?

COMENTARIO: Es una pregunta directa pero que exige 1. Las complicaciones trombóticas son frecuentes

cierta comprensión. Es importante saber cómo funciona

en los casos de evolución crónica.

el metabolismo fosfocálcico en la ERCA. Lo primero que ocurre cuando el FG baja del 50% es que se acumula fósforo, lo que estimula la movilización del calcio y con ello el aumento de la PTH, para intentar revertir la situación. Además, el riñón no puede hacer la segunda hidroxilación de la vitamina D, por lo que no se convierte en su forma activa.

2. No se observa nunca en la amiloidosis renal. 3. Responde bien al tratamiento con antihistamínicos. 4. Es la expresión clínica habitual de la quistosis renal.


¿Cuál de las causas que a continuación se citan considera que es la causa más frecuente de pérdida de un injerto renal?

COMENTARIO: En el síndrome nefrótico, hay hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis

vascular. Esto se debe a que, a través de la orina, se pierden 1. 2. 3. 4.

Rechazo hiperagudo. Rechazo acelerado. Rechazo agudo. Rechazo crónico.

multitud de proteínas, entre otras algunas sustancias anticoagulantes. La incidencia de complicaciones tromboembólicas en este síndrome puede llegar a ser del

50%, según algunas series. Pueden producirse trombosis en múltiples territorios, pero la entidad más importante es la de la vena renal.


Aparece hasta en un 30% de los enfermos con síndrome

nefrótico. Acontece más frecuentemente en enfermos con COMENTARIO: Nos piden la causa más frecuente de pérdida de un injerto renal, que es distinto a que te pidiesen la complicación más frecuente de un trasplante renal. La causa más frecuente de pérdida de un injerto renal es el

glomerulonefritis membranosa, GN mesangiocapilar, LES y amiloidosis, y es muy rara en la GN segmentaria y focal, en la nefropatía de cambios mínimos y en la diabetes. Clínicamente, cursa con dolor lumbar,

rechazo crónico. La disfunción crónica tardía contribuye

hematuria, proteinuria y, a veces, un deterioro de la

a la pérdida anual de un 3-5% de injertos y, si bien es una causa poco frecuente de pérdida de injerto en el primer año (< 10%), con el tiempo va aumentando su frecuencia, y supera el 30% como causa de las pérdidas a los 2 años. Por otro lado, recuerda que el rechazo agudo es más frecuente, aunque se puede iniciar tratamiento y evitar en muchos casos que se tenga que quitar el injerto y volver a trasplantar de nuevo.

función renal, e incluso un tromboembolismo pulmonar.

131.

133.

Paciente de 55 años con enfermedad renal crónica estadio 5, en tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis. Acude a la sesión con imposibilidad para sujetarse de pie. El episodio había comenzado el día previo por la tarde. ¿Cuál considera que es el diagnóstico más probable?

Un paciente de 87 años, sin antecedentes personales de interés, acude a su médico de atención primaria por edemas en miembros inferiores. Se le practica una analítica que muestra: Urea 40 mg/dl, Cr 0,9 mg/dl, Na 140 mEq/L, K 4 mEq/L. En la tira de orina presenta proteinuria ++++. ¿Cuál considera que es el diagnóstico más probable?

1. Insuciencia cardíaca aguda. 2. Malnutrición asociada a la vejez. 3. Gn membranosa. 4. Amiloidosis.

1. Hiponatremia. 2. Alcalosis metabólica.


-36-

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COMENTARIO: Únicamente por la edad avanzada, la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano,

colonoscopia sin mostrar alteraciones. ¿Cuál de las siguientes técnicas solicitaría para su diagnóstico en primer lugar?

y por tanto en este paciente, es la amiloidosis.

134.

1. Resonancia magnética intestinal. 2. Tránsito esófago-gastroduo esófago-gastroduodenal. denal. 3. Cápsula endoscópica. 4. Ecoendoscopia.

A un paciente con EPOC tipo ensema se le va a realizar una cirugía de reducción de volumen pulmonar. Sin embargo, a causa de una de las siguientes circunstancias, debe ser excluido de este tipo de cirugía:

1. 2. 3. 4.


Presión arterial pulmonar pulmonar de 39 mmHg. PCO2 de 55 mmHg. Afectación predominante en lóbulos lóbulos superiores. superiores. Corticoterapia de 10 mg en días días alternos.

COMENTARIO: En este caso clínico, el problema

que nos plantean es una paciente con estenosis aórtica, cuya clase funcional ha empeorado. Aparte, nos dan un dato extra, una anemia microcítica y con descenso

de la ferritina, es decir, presumiblemente ferropénica. Esta anemia podría justicar esta descompensación, por lo que buscan un punto de sangrado. Dado que la gastroscopia y la colonoscopia son negativas (se descarta cáncer colorrectal y sangrado digestivo alto), habría que

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: En principio, la cirugía de reducción

de volumen pulmonar, se reserva a determinados casos, como paso previo al trasplante. Esto es especialmente cierto si hay parte del parénquima pulmonar que pudiera estar inutilizando inutil izando por compresión otras regiones (ensema (ensema muy localizado, por ejemplo en vértices pulmonares).

considerar un posible sangrado en intestino delgado.

La cápsula endoscópica es un dispositivo de pequeño tamaño que, ingerido, permite obtener imágenes procedentes de todo el tubo digestivo, en todo su recorr recorrido, ido, hasta que se expulsa. Su principal indicación es el estudio de patologías de intestino delgado, donde todavía existen dicultades diagnósticas. Por otra parte, la RMN no es una buena técnica para el estudio del intestino delgado. Por tanto, la mejor opción sería la 3.

Por otra parte, la afectación de lóbulos superiores o la

hipoventilación no serían contraindicaciones para el procedimiento. procedim iento. La corticote corticoterapia rapia a dosis tan bajas (1 (100 mg/ día) tampoco supone un inconveniente. Sin embargo, la hipertensión pulmonar sí supondría un grave problema, ya que al resecar parte del parénquima, parénquima , disminuye el lecho vascular del pulmón. Con esto, la hipertensión pulmonar

137.

empeoraría el cuadro, pudiendo incluso producir un cor pulmonale crónico.

135.

¿Cuál es la primera prueba diagnóstica que hay que realizar en un paciente con sospecha clínica de derrame pleural?

1. Ecografía torácica. 2. Radiografía posteroanterior y lateral de tórax. 3. TAC torácica. 4. Toracocentesis diagnóstica.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: En un paciente con sospecha clínica

de derrame pleural la primera exploración que hay que realizar es la radiografía simple de tórax (RC-2). El signo radiológico más frecuente de derrame pleural es la aparición de una línea curva y cóncava hacia arriba (línea o menisco de Damoisseau). 136.

Mujer de 80 años con diagnóstic diagnóstico o de hipertensión arterial, insuciencia insucien cia cardiaca de etiología valvular por estenosis aórtica severa, anticoagulada con acenocumarol por brilación auricular crónica. Acude a consulta reriendo deterioro de su clase funcional en los últimos meses. Aporta analítica con hemoglobina de 9,5 g/dl, VCM 75 , ferritina de 5 ng/ml, y se ha realizado gastroscopia y

Mujer de 69 años de edad, no fumadora, que consulta por cuadro constitucional y tos de 3 meses de evolución. En la Rx tórax se aprecia un nódulo de 2 cm de diámetro en el LID. En la TAC torácica se observa un nódulo en LID, redondeado y de bordes bien denidos, de 2 cm de diámetro, rodeado de parénquima sano. Se observa también una adenopatía hiliar derecha de 1,5 cm de diámetro y otra paratraqueal izquierda de 2 cm de diámetro. En la PET no se objetiva captación patológica de uorodesoxiglucosa a ningún nivel. Se realiza broncoscopia con biopsia transbronquial del nódulo pulmonar (resultado: adenocarcinoma) adenocarcinoma) y punción transbronquial de la adenopatía hiliar (resultado: ganglio linfático inltrado por adenocarcinoma) y de la adenopatía paratraqueal izquierda (resultado: linfocitos reactivos sin datos de malignidad). A continuación, se realiza una mediastinoscopia con biopsia de la adenopatía paratraqueal izquierda (resultado: ganglio linfático inltrado por adenocarcinoma). Indique la estadicación CORRECTA en esta paciente:

1. 2. 3. 4.

Estadio IIa (T2a N1 M0). Estadio IIa (T1a N1 M0). Estadio IIIa (T1b N3 M0). Estadio IIIb (T1a N3 M0).


-37-

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3.

COMENTARIO: El nódulo pulmonar mide 2 cm de

diámetro y está rodeado por parénquima pulmonar sano, por lo que es un T1a. T1a. La punción transbronquial evidencia afectación tumoral de la adenopatía hiliar derecha (lo que supone N1), y la mediastinoscopia evidencia afectación tumoral de la adenopatía paratraqueal izquierda (lo que supone N3, al ser contralateral). No existen metástasis, como pone de evidencia la PET. Por tanto, el tumor es un T1aN3M0, T1 aN3M0, que se corresp corresponde onde con un estadío IIIb II Ib (RC-4). Recordad que si existen adenopatías patológicas en las técnicas de imagen, un resultado negativo de la punción transbronquial tran sbronquial no sirve para excluir malignidad, y hay que acudir a la mediastinoscopia, que sigue siendo el patrón

suspende la exposición laboral. 4.


COMENTARIO: La enfermedad que padece el paciente es una silicosis, producida por la exposición a la sílice

o cuarzo cristalino. Por ello nos mencionan que es un trabajador con chorro de arena. Los trabajadores expuestos al mismo, suelen desarrollar silicosis con el paso del

tiempo. Aunque se separe al trabajador de la exposición, la enfermedad no tiene por qué remitir. De hecho, cuando se desarrolla la variante aguda de la silicosis, puede producir producir

Un paciente de 21 años consulta por tos nocturna, en alguna ocasión con sibilancias audibles. Se sospecha la existencia de asma bronquial. Presenta en la espirometría basal un volumen respiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 70 % del valor predicho. ¿Cuál de las siguientes armaciones es INCORRECTA respecto al diagnóstico de esta enfermedad?

la muerte en menos de dos años. Por otra parte, la silicosis es un conocido factor de riesgo para el padecimiento de

tuberculosis, por lo que la respuesta 2 es correcta. Con respecto a la respuesta 4, aunque es posible encontrar un patrón obstructivo en los estudios de función pulmonar, nótese que se trata de un cuadro recientemente diagnosticado, en el que todavía no se aprecian datos de brosis en la placa de tórax. Y en la silicosis, con bastante ba stante frecuencia nos encontramos un patrón espirométrico normal durante las primeras fases, hasta que la enfermedad avanza lo suciente, apareciendo entonces los datos de obstrucción. Por lo tanto, aunque sería posible encontrar encontra r obstrucción, obstr ucción, todavía no sería probable, por lo que la respuesta 4 no puede considerarse considerar se válida.

1. La gasometría gasometría arterial es típicamente normal en el asma crónica estable. 2. Los test de provocación se basa en realizar

una espirometría tras la inhalación de un B-2adrenérgicoo de acción corta. adrenérgic 3. Durante las crisis, desde el punto de vista radiológico, lo más frecuente es una Rx tórax normal. 4.

140.

En la exploración física, el dato más característico son las sibilancias espiratorias.


COMENTARIO: El asma es una enfermedad inamatoria ina matoria crónica de la vía aérea con hiperreactividad bronquial. A diferencia del EPOC, es una obstrucción reversible, que mejora con broncodilatadores, y variable. El test de provocación está indicado para demostrar la hiperreactividad bronquial cuando la espirometría basal es normal. La hiper hiperreactivida reactividadd se detecta por

Varón de 62 años, fumador activo (IPA 37), hipertenso y obeso, que consulta al médico de atención primaria por tos de varios meses de evolución que se acompaña de aumento de su disnea habitual y expectoración. La auscultación pulmonar revela disminución del murmullo vesicular y algunos estertores. En radiografía de tórax se observa cardiomegalia global y aumento de la trama broncovascular. De los siguientes hallazgos, ¿cuál NO esperaría encontrar en este paciente?

1. 2. 3. 4.

una respuesta exagerada a agentes inhalados como la metacolina o histamina o a agentes físicos como el

ejercicio o la hiperventilación. Los agonistas beta2 tienen el efecto contrario: mejoran el cuadro, por lo que no serían sería n útiles para realizar esta pr ueba. 139.

Es probable encontrar un patrón obstructivo en los estudios de función pulmonar. pulmonar.

oro para el estudio de las adenopatías mediastínicas.

138.

La enfermedad es probable que remita si se

IT disminuido. VEMS del 55%. CPT aumentada. VR disminuido.


En un trabajador con chorro de arena de 45 años aparece disnea. La radiografía de tórax revela un inltrado miliar difuso y calcicación de los ganglios linfáticos. ¿Cuál de las siguientes armaciones es CORRECTA, considerando la situación actual del paciente?

COMENTARIO: Se trata de un paciente de edad media

1. La lesión pulmonar se debe a la exposición exposición al asbesto. 2. Hay un riesgo elevado de tuberculosis.

4. El VR puede ser inicialmente normal pero a la larga

con factores de riesgo cardiovascular y obesidad que consulta por clínica compatible con EPOC tipo bronquitis bronquit is crónica (tos y expectoración) y RX típica. Como patología obstructiva que es, el índice de Tiffeneau y el VEMS están disminuidos, así como la CPT aumentada. La única que no cuadra con nuestro diagnóstico es la generalmente estará elevado, pues el problema de estos pacientes se encuentr a en la espiración.

-38-

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141.

En el estudio de un paciente que presenta hipoxemia y radiografía de tórax con pulmones claros, se practica un estudio funcional completo cuyos resultados son: FEV1 2560 ml (91% del valor teórico), FVC 3280 ml (94%), FEV1/FVC 0.78, CPT 4230 ml (89%), VR 950 ml (82%), DLCO 48%. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos debe sospechar en primer lugar?

143.

1. Administrar heparina sódica. 2. Administrar warfarina. 3. Colocar ltro de cava. 4. Administrar activador tisular del plasminógeno.

1. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. 2. EPOC tipo ensema. 3. Fibrosis pulmonar idiopática. 4. Enfermedad de Goodpasture.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El tratamiento del tromboembolismo pulmonar es esencial para el examen MIR. Este caso clínico es bastante sencillo y, con sólo leerlo, deberías


intuir que el tratamiento que hay que aplicar no es la heparina, sino algún otro recurso terapéutico. Ten muy en cuenta que te están dando un u n dato clave: clave: el ulcus duodenal sangrante. En el MIR, rara vez te darán antecedentes o datos “gratuitos”; si te han dicho esto, suele ser por algo. El ltro de cava inferior se emplea cuando hay

COMENTARIO: Los resultado resultadoss mostra mostrados dos son todos normales excepto la difusión de monóxido de carbono,

que está descendida. Las causas que reducen la DLCO son la patología intersticial, la patología vascular y el ensema. Las primeras suelen producir una restricción parenquimatosa, parenquim atosa, y el ensema obstrucción. Las únicas que no afectan a los volúmenes estáticos ni a la espirometría forzada son las causas vasculares (hipertensión pulmonar

contraindicación para tratamiento anticoagulante (opción

3 correcta), correct a), como en el caso del ulcus sangrante. También

primaria, prima ria, hipert hipertensión ensión pulmonar por tromboembolismo

puede emplearse emplears e ante un caso cas o de TEP T EP recu rrente a pesar pesa r de anticoagulación adecuada, si existe un gran trombo

crónico) (respuesta correcta 1). Podría tratarse de una afectación intersticial incipiente, dado que el parámetro que se altera más precozmente es la DLCO. Sin embargo, el que tenga pulmones claros, es decir, sin afectación de parénquimaa (ni alveolar ni intersticial) va en contra de parénquim este diagnóstico y sugiere un proceso vascular. 142.

otante en la vena cava inferior o como prolaxis en enfermos de riesgo extremo.

144.

En la enfermedad de Alzheimer (EA), es INCORRECTO:

1. El genotipo de las APOE en la población muestra un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer si es APO 4. 2. La proteína precursora del amiloide del cromosoma 21 mutada condiciona un desarrollo

Una paciente diagnosticada de cáncer de mama acude a consulta por disnea progresiva hasta hacerse de reposo. Se objetiva un derrame pleural izquierdo que, tras la toracocentesis, resulta ser un exudado mononuclear con citología positiva para adenocarcinoma. Señale la actitud más adecuada:

más precoz de la enfermeda enfermedad. d. 3. Los depósitos de ovillos neurobrilares existen también en el envejecimiento normal. 4. La somatostatina es el neurotransmisor clave para las dianas terapéuticas terapéuticas actuales para la EA.

1. Es necesario necesario realizar una biopsia pleural cerrada. cerrada. 2. Dado que la biopsia pleural no tiene una alta rentabilidad diagnóstica, es necesario realizar una toracoscopia. 3. No se puede tomar ninguna decisión sin conocer


el valor del ADA en líquido pleural. 4. No es necesaria ninguna

Varón de 53 años, ingresado por ulcus duodenal sangrante. En el segundo día de ingreso, es diagnosticado de trombosis venosa profunda iliofemoral derecha y tromboembolismo pulmonar.. ¿Cuál sería su actitud? pulmonar

otra maniobra

COMENTARIO: La APOE 2 es protectora y la 4 aumenta el riesgo de EA. Los genes marcan el inicio

diagnóstica ni terapéutica.

precoz en la 4ª o 5ª década de la enfermed enfermedad ad como el el caso de la Presenilina 1 del cromosoma 14, la causa genética más frecuente de EA, siendo casi el 70% de los casos.


La presenilina 2 del cromosoma 1 es una causa menos frecuente. La Proteína Precursora de Amiloide es una

COMENTARIO: El hecho de que la citología del líquido pleural sea positiva para células células tumor tumorales ales malignas dene

causa de EA de debut precoz también. Los ovillos neurobrilares pueden aparecer en pacientes con envejecimiento normal, NO son exclusivos de la EA. La somatostatina es el neurotransmisor más afectado en la EA, pero no es la diana terapéutica de la mayor parte de los fármacos para la EA (fármacos para el tratamiento sintomático de la enfermedad). Esta diana es la acetilcolina,

la existencia de un derrame pleural tumoral, por lo tanto no son necesarias maniobras diagnósticas adicionales.

Todo derrame pleural tumoral sintomático necesita tratamiento. En la actualidad se puede optar entre la realización de una pleurodesis o la colocación de un

catéter pleural tunelizado (RC-4). -39-

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y con este n se utilizan inhibidores de la acetilcolinesterasa (Rivastigmina, Galantamina, Donepezilo). 145.


COMENTARIO: Se trata de una pregunta básica de semiología neurológica, que no debe fallarse. El tálamo es uno de los ganglios basales. Está implicado en el control del movimiento y en la recepción de información sensitiva, con proyecciones a distintas

Un paciente de 52 años acude hace dos semanas a Urgencias por intenso dolor en hombro izquierdo. Se diagnostica de bursitis y se prescriben AINE. El dolor mejoró paulatinamente, pero pide revisión médica porque nota una debilidad progresiva proximal en brazo izquierdo. En la exploración, el paciente presenta un rango conservado pasivo en articulación de hombro, sin dolor alguno ni maniobras positivas para clínica de manguito de los rotadores. Selectivamente, se aprecia una debilidad selectiva con hipotroa de deltoides izquierdo, y en general en la cintura escapular. Los reejos bicipital y tricipital izquierdos están abolidos; el resto de la exploración no muestra datos de interés. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable para este paciente?

1. 2.

localizaciones en la corteza. Su reducido tamaño hace

que pequeñas lesiones den lugar a defectos extensos en el hemicuerpo contralateral (respuesta 3 correcta). Podrían hacernos dudar en una pregunta así con una

lesión a nivel del córtex parietal (que no aparece entre las opciones). El córtex parietal también incluye información sensitiva del hemicuerpo, incluyendo la cara…pero se precisaría una lesión extensa y selectiva de todo el lóbulo para producir hemihipoestesia completa. Por ello, ante un paciente como el de la pregunta, siempre deberíamos

pensar en el tálamo contralateral como primera opción, ya que es mucho más probable. 147.

Síndrome del estrecho torácico. Plexitis braquial (síndrome de ParsonageTurner).

3. Desgarro del manguito rotador sin clínica

inamatoria. 4. Infarto lacunar (tipo mano torpe).

Mujer de 18 años con 6 episodios al mes de cefalea hemicraneal, de un día de duración, pulsátil, acompañada de vómitos, fotofobia y sonofobia, y con examen físico normal. El tratamiento preventivo de elección, entre los siguientes, es:

1. Carbamacepina. 2. Carbonato de litio. 3. Propranolol. 4. Sumatriptán.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Este caso del tema neuropatías permite

repasar varios conceptos. Los pacientes con el síndrome de


Parsonage-Turner presentan dolor en el hombro de intensidad

severa, confundido frecuentemente con una bursitis o tendinitis de algún componente del manguito, que evoluciona posteriormente a una debilidad de los músculos de la cintura

COMENTARIO: Las cefaleas es un tema poco importante para el examen, pero debes conocer el tratamiento y

escapular, brazo o mano. Es una patología rara, y recibe

Nos describen un caso clínico de una migraña sin aura o

el nombre de plexitis braquial o neuralgia amiotróca, de etiología poco conocida con clínica inamatoria transitoria del plexo braquial y posterior clínica de 2ª motoneurona con amiotroa focal según las raíces afectadas. La edad de aparición suele ser en torno a edad juvenil, si bien puede aparecer hasta edades avanzadas, siendo entonces menos frecuente. Hay que descartar causas secundarias como radiación previa, los traumatismos y la inltración tumoral, que suele darse en raíces más bajas (C8-T1). Recordad que un infarto lacunar no provocaría NUNCA

migraña común. Representa el 75% de los casos de migraña.

prolaxis de la migraña, y la cefalea en racimo. Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal

y carácter pulsátil, que puede acompañarse de náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia, que dura entre 4 y 72 horas. Para la prevención de los ataques se usan beta bloqueantes, calcio-antagonistas, ADT, antiepilépticos y antagonistas de la serotonina. De las respuestas que nos ofrecen, la duda está entre carbamecepina y propranolol, y el tratamiento de elección es el propranolol ya que la carbamacepina está en desuso. Recuerda que el tratamiento de los ataques moderadosseveros son los triptanes.

clínica de segunda motoneurona.

146.

Al explorar a un paciente, usted detecta un décit sensitivo hemicorporal izquierdo, incluida la cara. La localización más probable de la lesión sería:

148.

1. Nervio periférico. 2. Centromedular. 3. Tálamo. 4. Corteza frontal.

Paciente de 75 años, diagnosticado de enfermedad de Parkinson hace 5 años, y desde entonces en tratamiento con L-Dopa. Se encuentra en un estadio II-III de Hoehn y Yahr. Comienza a presentar alucinaciones visuales y auditivas. ¿Cuál sería la primera medida terapéutica a realizar?

1. Disminuir la dosis de L-dopa. 2. Asociar clozapina.

-40-

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3. 4.

Añadir anticolinérgicos. Introducir agonistas dopaminérgicos.

apuntan hacia un pronóstico sombrío, es decir, están dando la razón a la respuesta 2, por lo que la falsa debería ser la 1, como es el caso. Como ves, no hacía falta ni siquiera conocer el diagnóstico. Este tipo de observaciones pueden


ser de extrema utilidad para preguntas aparentemente

imposibles. En adelante, ya sabes: que tu ingenio llegue COMENTARIO: Pregunta de extrema dicultad sobre

donde no alcancen tus conocimientos.

un tema importante en el MIR. Se nos presenta un paciente diagnosticado de enfermedad de Parkinson en

tratamiento con L-Dopa que presenta alucinaciones. Lo más probable es que el paciente esté intoxicado, y ya que

Analizándola desde el punto de vista teórico, se trata de un paciente con policondritis recidivante. El dato más sugestivo son los brotes de condritis que ha tenido durante los últimos años. También la conjuntivitis, la insu ciencia

este efecto es dosis- dependiente, se debe disminuir la

aórtica y la afectación renal son posibles en esta

dosis de L- Dopa (RC-1). Aprovecho también para recordar que la enfermedad por cuerpos de Lewy se caracteriza por la existencia

enfermedad. La complicación renal que nos mencionan es una glomerulonefritis rápidamente progresiva, por eso el pronóstico no es bueno (respuesta 1 correcta).

de parkinsonismo y alucinaciones y responde bien a

fármacos anticolinérgicos. 149.

150.

Un varón de 57 años ingresó hace 20 días por un cuadro de debilidad, náuseas, vómitos y oliguria. En el análisis de orina se detectó proteinuria masiva y en el sedimento urinario cilindros hemáticos. No ha experimentado una mejoría signicativa de su función renal desde entonces y ha precisado hemodiálisis de mantenimiento. En su historia clínica, guran brotes repetidos de condritis auricular en los últimos años, que suelen coincidir con episodios de conjuntivitis, así como un seguimiento en el servicio de Cardiología por insuciencia aórtica. Señale lo que le parece INCORRECTO en cuanto a la afectación renal que padece este paciente:

¿Cuál de los siguientes factores en un paciente con TCE leve NO es indicación de realización de TC craneal por presentar un aumento del riesgo de complicaciones intracraneales?

1. Pérdida de conciencia. 2. Crisis epiléptica. 3. Toma de anticoagulantes. 4. Visión borrosa.


COMENTARIO: En un paciente que sufre un TCE leve es importante la valoración del posible riesgo de desarrollar una lesión intracraneal, ya que será en este grupo en el que se considera indicada la realización de

Lo más probable es que, tras pocas semanas, se instaure un periodo de diuresis y el ltrado glomerular vuelva a la normalidad. 2. La resolución espontánea es excepcional en estos casos, siendo más probable cuando el

TC craneal para descartar la misma. Para ello tenemos

desencadenante ha sido un proceso infeccioso,

que nos deben hacer pensar en mayor riesgo son:

y tras la desaparición de éste.

trastornos de la coagulación, epilepsia, neurorocirugía

1.

que hacer reexión en 3 pilares: exploración neurológica, antecedentes personales y hechos que rodean lo acontecido en el trauma. Si la exploración neurológica no es normal es indicación directa de TC craneal. Los antecedentes

previa, enolismo crónico y edad avanzada. En cuanto a lo acontecido en el trauma debemos valorar pérdida de conocimiento, amnesia peritraumática, crisis, pérdida

3. La administración de anticoagulantes sería lógica por la participación del proceso de

coagulación en la patogénesis de la formación de semilunas, pero los resultados clínicos son inciertos. 4. Al microscopio óptico, la alteración característica es la proliferación extracapilar extensa.

del control de esfínteres o signos de fractura de base de

cráneo. La visión borrosa peritrauma habla a favor de síncope, en cuyo caso no hay un aumento de riesgo de lesiones intracraneales.

151.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Una pregunta muy difícil en apariencia,

pero puede resolverse con un poco de lógica, aunque no sepas el diagnóstico. Date cuenta de que las dos primeras opciones son opuestas. La 1 dice que se curará espontáneamente, y la 2 dice que la autorresolución es excepcional. Como nos piden la FALSA, tiene que ser una de las dos, porque dos opciones opuestas no pueden ser ciertas ni falsas a la vez. Por otra parte, observa lo que dicen las otras respuestas: “resultados inciertos”,

Varón de 19 años con antecedente de infección gastroentérica reciente. Consulta por pérdida de fuerza progresiva, de 48 horas de evolución, que se inició a nivel distal, y ha ido ascendiendo progresivamente. No hay síntomas sensitivos y la exploración revela hiporreexia. ¿Cuál de los siguientes microorganismos se ha relacionado con esta entidad?

1. 2. 3. 4.

“proliferación extracapilar extensa”… Todas estas cosas

-41-

Bacillus cereus. Salmonella enteritidis. Shigella exneri. Campylobacter jejuni.

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COMENTARIO: Una pregunta de dicultad moderada sobre el síndrome postraumático. Esta entidad consiste en un cuadro inespecíco que produce dicultad de


COMENTARIO: Tetraparesiaáccida e hiporreéxica, que comienza a nivel distal y posteriormente se va extendiendo, junto a escasos síntomas sensitivos…nos están describiendo con todos sus detalles un Síndrome de Guillain-Barré, que se ha asociado con infecciones víricas y gastroenteritis por C. jejuni.

concentración, irritabilidad, cefaleas…pese a ello, la exploración neurológica característicamente es normal, y

aparece después de un tiempo variable en relación con un TCE (días o semanas, a veces incluso meses). 154.

152.

Un paciente de 50 años, que ha sufrido una hemorragia subaracnoidea y que presenta una clínica de cefalea moderada-severa, con importante rigidez de nuca, sin focalidad neurológica y con buen nivel de conciencia, será incluido en uno de los siguientes grados clínicos de Hunt y Hess:

1. 2. 3. 4.

En relación con los diferentes tipos de crisis, es FALSO que:

1.

Las crisis parciales complejas tienen relación

con alteración del lóbulo temporal. 2. En la fase tónica de una crisis tonicoclónica generalizada, hay rigidez, cianosis y midriasis. 3. Las crisis febriles suelen aparecer entre los 3 meses y los 5 años de edad. 4. Las crisis de ausencia típica guardan relación con el lóbulo temporal.

I. II. III. IV.


COMENTARIO: Las crisis parciales complejas tienen su origen en un foco del cerebro, con más frecuencia en el

COMENTARIO: Pregunta difícil sobre un tema que ha sido muchas veces preguntado en el MIR como es la hemorragia subaracnoidea. Esta escala nunca ha sido

lóbulo temporal y en segundo lugar en lóbulo frontal. Sin embargo, las crisis de ausencia son de tipo generalizado y no tienen un foco originario.

preguntada en el MIR y lo único que debes saber es que

En relación a la edad, hay que recordar que las crisis

a mayor grado, peor es el pronóstico del paciente. La escala de Hunt y Hess correlaciona el estado clínico del paciente con su pronóstico. Los paciente s de grado II son

febriles aparecen en edades de 3 meses a 5 años de edad,

los que presentan cefalea moderada o severa y rigidez de nuca. No presentan décits neurológicos salvo parálisis de pares craneales (respuesta 2 correcta). GradoI. Asintomático, consciente, o a lo sumo un leve dolor de cabeza o una leve rigidez de nuca.

por encima de los 50 años de eda d lo son los tumores.

en adolescentes lo más frecuente son traumatismos e idiopáticas, en adultos jóvenes los tumores y en adultos 155.

Grado II. Consciente. Dolor y rigidez moderadas o

severas, pero sin décit neurológicos (salvo paresia de los pares craneales, que sí sería posible en este nivel). Grado III. Somnolencia, confusión mental. Leve focalidad

A un niño de 9 años, tras sufrir un traumatismo en la rodilla, se le realiza una radiografía, no observándose patología ósea traumática. Sin embargo, se aprecian una lesión de pequeño diámetro, bien delimitada, en la corteza metasaria. Esta lesión ha sido asintomática. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?

neurológica.

1. Curetaje de la lesión. 2. Escisión en bloque. 3. Radioterapia local. 4. Control periódico.

Grado IV. Estupor. Hemiparesia moderada- severa. Grado V. Coma. Rigidez de descerebración.

153.

Mujer de 27 años que sufrió hace diez días un traumatismo craneoencefálico leve. Acude a la Urgencia por cefaleas inespecícas, acompañadas de mareos, dicultad para conciliar el sueño, irritabilidad y falta de concentración en sus estudios. La exploración neurológica es rigurosamente normal. Usted la diagnosticará de:

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Pregunta tipo caso clínico donde se nos

describe una exóstosis u osteocondroma, que es el tumor óseo benigno más frecuente. Se interpreta como una zona de la sis que se independiza y genera una formación

1. Hematoma subdural crónico. 2. Hematoma cerebral en lóbulo frontal. 3. Hematoma epidural. 4. Síndrome postraumático.

ósea, recubierta por un caperuzón cartilaginoso. Suele

diagnosticarse en la infancia, aunque su existencia puede pasar desapercibida hasta la edad adulta. Radiológicamente, tiene el aspecto de una excrecencia

sésil o pediculada. Generalmente, la exóstosis deja de crecer cuando acaba el crecimiento y se cierran las sis. Si la lesión


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no ocasiona síntomas por su prominencia (compresión

vasculonerviosa, irritación local con bursitis, resaltes tendinosos o musculares), no requiere tratamiento. En

COMENTARIO: Los brotes de artritis reumatoide se caracterizan por su distribución poliarticular. Cuando nos

caso contrario se trata mediante resección. Cuando se

opta por la cirugía, conviene demorarla hasta acabar el crecimiento para reducir la incidencia de recidiva y no ocasionar lesiones yatrogénicas en la sis adyacentes. Si un osteocondroma continúa creciendo en la edad adulta,

encontremos con una inamación circunscrita a una sola articulación, debemos sospechar una artritis séptica, que precisa tratamiento antibiótico y drenaje de la articulación. La incidencia de artritis séptica está incrementada en la artritis reumatoide, puesto que existe un aumento de la vascularización a nivel articular (neoformación de vasos, por los cambios inamatorios crónicos). Por otra parte, también las favorece la inmunosupresión que podemos

debe sospecharse su transformación maligna.

156.

Una paciente de 50 años presenta cervicobraquialgias derechas desde hace 2 meses. El dolor se localiza principalmente en región extensora de miembro superior derecho. Además, se detecta en la exploración una clara hipoestesia en tercer dedo y porción radial de cuarto dedo de mano derecha, así como disminución del reejo tricipital homolateral. Consecuentemente a la escasa o nula mejoría con tratamiento conservador, y en vista de los resultados de la RM cervical, usted decidirá que la actitud terapéutica más adecuada para la patología que, con gran probabilidad, le está causando este cuadro consiste en:

ocasionar a estos pacientes con determinados tratamientos.

El microorganismo que deberías pensar en primer lugar es S. aureus. Debes recordar las características del líquido sinovial que permiten diferenciar entre patología articular inamatoria, degenerativa o infecciosa. 158.

¿Cuál de estas armaciones sobre el callo de fractura NO es cierta?

1.

El callo blando se forma donde hay baja tensión de oxígeno.

2.

Operación tipo Robinson a nivel del espacio cervical C5-C6. 2. Intervención tipo Cloward a nivel C6-C7. 3. Laminectomía descompresiva C5-C7. 1.

El hueso periférico que se forma inicialmente en el callo lo hace mediante osicación

intramembranosa. 3. La presencia del hematoma impide o retarda la consolidación. 4. En la fase de remodelación, se reabsorbe el callo innecesario.

4. Foraminotomía C7-D1 para liberación de raíz C8 derecha.


COMENTARIO: Pregunta que repasa el proceso de COMENTARIO: La exploración neurológica deja muy claro que la raíz comprimida es C7: hiporreexia

consolidación de una fractura. El callo blando se forma

en el centro del hematoma a baja tensión de oxigeno mientras que en la periferia con más oxigeno se forma hueso por osicación endomembranosa. Una vez formado el callo blando este se osica por osicación endocondral

tricipital y alteraciones de la sensibilidad del tercer dedo

(si fuesen del quinto dedo, sería C8). Como sabes, en el espacio comprendido entre las vértebras C6 y C7, sale la raíz C7, por lo que será en este espacio donde debemos intervenir (respuesta 2 correcta). Por supuesto, no tienes por qué saber en qué consiste exactamente la técnica de Cloward. Basta que sepas que su objetivo es liberar esta

sufr iendo un posterior remodelamiento. Todo este proceso no podría suceder sin la existencia de un hematoma.

159.

raíz, descomprimiendo la zona afecta.

No es correcta la respuesta 3, puesto que no hay razones para intervenir un espacio tan grande (C5- C7) ni para hacer una laminectomía. Basta limitarse a la región afecta, C6- C7.

157.

Cuando, en la artritis reumatoide, una única articulación sufre una exacerbación de los síntomas, sin que las demás se alteren, hay que pensar en primer lugar en la posibilidad de:

Una paciente de 22 años de edad consulta por dolor en la rodilla derecha que, en los últimos días, ha aumentado. Nota chasquidos y le incapacita para las actividades deportivas, pero no para su trabajo diario. El dolor mejora con el reposo, y cada vez menos con los analgésicos y antiinamatorios. En la radiografía se observa un fragmento redondeado en el polo superoexterno de la rótula. ¿Cuál sería el primer diagnóstico a tener en cuenta?

1. Rótula bipartita sintomática. 2. Fractura del polo superior de la rótula. 3. Condromalacia rotuliana. 4. Osteocondritis disecante.

1. Hemorragia articular. 2. Artritis por microcristales. 3. Infección articular. 4. Un brote de actividad de la artritis reumatoide.


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COMENTARIO: La imagen que nos describen en este caso es diagnóstica, si no hay antecedente traumático que pudiera

metatarsianos. Son zonas donde las arterias atraviesan el hueso y se considera que dependen de la fuerza mecánica soportada en un hueso insucientemente mineralizado.

explicar la aparición de una zona independiente de la rótula.

La rótula bipartita (RC-1) es una anomalía relativamente 162.

frecuente, se debe a la falta de fusión de los centros de

osicación accesorios y se ha descrito en un 2 al 5% de las rodillas, siendo la más frecuente la que se localiza en el polo superoexterno, como sucede en nuestro paciente. En la mayoría de los casos, constituye un hallazgo casual

y no precisa de tratamiento, excepto en los casos en que se hace dolorosa, que puede ser agudo tras un traumatismo o progresivo. Primero intentaremos un tratamiento conservador mediante analgésicos y AINEs habituales, y en los casos refractarios estará indicada la extirpación del

Un paciente de 35 años, fumador desde los 20, presenta disnea, y en su radiografía de tórax se aprecian signos de hiperinsuación pulmonar. En relación a la enfermedad que podría presentar este paciente, indique la respuesta INCORRECTA:

1. 2.

El índice de Tiffeneau está disminuido. El ensema predomina sobre todo en los campos medios pulmonares.

3. El ensema es predominantemente panacinar. 4. Los homocigotos SS no suelen desarrollar

fragmento.

ensema. 160.

En un varón de 60 años de edad con otitis media, inltrados pulmonares nodulares múltiples e insuciencia renal rápidamente progresiva, ¿cuál es el diagnóstico más probable?

1. 2. 3. 4.


COMENTARIO: Lo que nos describen es un ensema pulmonar en el contexto de un décit de alfa- 1-

Crioglobulinemia mixta esencial. Vasculitis por hipersensibilidad. Granulomatosis de Wegener. Síndrome de Churg-Strauss.

antitripsina. De lo contrario, no cabría esperar un cuadro

como éste en un paciente tan joven, por muy fumador que sea. La respuesta incorrecta, por lo tanto, sería la 2, ya

que el ensema predomina sobre todo en las bases y es panacinar, para afectar posteriormente a todo el pulmón.


COMENTARIO: Lo más importante de esta pregunta es que seas capaz de reconocer el caso clínico que nos

¿Cuál de los siguientes NO es un posible efecto secundario de la vasopresina?

1. Vasoconstricción periférica. 2. Isquemia miocárdica. 3. Hipertensión portal. 4. Hiponatremia.

presentan. Se trata de una enfermedad de Wegener. De los

datos que nos mencionan, son especialmente importantes la otitis media y los inltrados pulmonares, que forman nódulos con tendencia a la cavitación (aunque en este caso no hablan de este último detalle). La complicación renal en forma de glomerulonefritis es también muy característica de esta enfermedad.


Desde el punto de vista inmunológico, los anticuerpos anti citoplasma de neutrólo (ANCAs) son muy típicos de esta patología, en su variedad c-ANCAs, muy sensibles y especícos para Wegener, aunque no patognomónicos.

COMENTARIO: La vasopresina produce vasoconstricción arteriolar esplácnica, disminuyendo

161.

la presión portal. Sin embargo, tiene muchos efectos

secundarios, como isquemia arterial a nivel coronario, mesentérico, cerebral o de miembros. Por otra parte, disminuye la excreción de agua libre, favoreciendo la sobrecarga de volumen, la hiponatremia y la ascitis. Todo esto hace que la vasopresina, asociada o no a nitroglicerina, sea un fármaco actualmente en desuso. En este momento, se utiliza mucho más la terlipresina o glipresina. Es un derivado de la vasopresina, con menos efectos secundarios y una vida media más prolongada. También es ecaz con este n la somatostatina.

Las fracturas de Looser-Milkman son un dato típico que aparece en ocasiones en una de las siguientes enfermedades:

1. Osteomalacia. 2. Osteoporosis. 3. Displasia brosa. 4. Enfermedad de Paget.


164.

COMENTARIO: Las líneas de Looser-Milkman son típicas de osteomalacia. Aparecen como bandas

radiolúcidas de mm a cm de longitud, casi siempre perpendiculares a la cortical ósea y más frecuentes en la supercie interna del fémur cerca del cuello, pelvis, borde externo de la escápula, parte alta de la tibia y en

En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, usted encuentra el siguiente dato RA 4%. Calcule el NNT en este estudio:

1. 2. 3. 4.

-44-

2. 20. 25. 50.

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depleción de los niveles extracelulares de asparagina, de la que dependen los linfocitos, por lo que se utiliza en la leucemia linfoblástica aguda. Es un fármaco


COMENTARIO: El NNT se calcula NNT= 100/Ie- Io. Como la RAR es Ie- Io, el cálculo será NNT= 100/4= 25. 165.

extremadamente

167.

1. Es preciso realizar un estudio baritado para

descartar úlcera de anastomosis. 2. Recomendaremos evitar la ingesta de hidratos de carbono simples.

Será necesario pautar antibiótico. Precisará tratamiento con omeprazol en dosis altas.


COMENTARIO: El paciente de la pregunta está describiendo un síndrome de dumping, una de las

complicaciones de la cirugía bariátrica. El tratamiento de estos casos consiste en reducir/eliminar los hidratos de carbono simples de la dieta (respuesta 2 correcta), aumentar la ingesta de bra y fraccionar la ingesta en

con

mucha

Varón de 60 años de edad que es derivado a su consulta por hallazgo de masa pulmonar en Rx tórax. Se trata de un paciente fumador, que desde hace 3 meses reere cuadro constitucional y algún episodio aislado de hemoptisis. En la TAC torácica se observa una masa pulmonar de 5 cm de diámetro en el LID, con adenopatías patológicas en hilio derecho y en mediastino homolateral y contralateral. Tiene, además, una adenopatía supraclavicular derecha palpable. Se le realiza una broncoscopia, donde se observa una masa endobronquial en el bronquio intermediario, que se biopsia, con resultado de carcinoma microcítico. En la PET se objetiva captación patológica a nivel de la masa pulmonar y de las adenopatías mediastínicas y supraclavicular, y a ningún otro nivel. Una RNM cerebral descarta la existencia de metástasis cerebrales. Señale la respuesta CORRECTA:

1. El tratamiento correcto es la quimiorradioterapia. 2. El tratamiento correcto es la quimioterapia. 3. El tratamiento correcto es la lobectomía inferior derecha. 4. El tratamiento correcto es la neumonectomía derecha.

comidas frecuentes, separando la toma de sólidos y

líquidos al menos 30 minutos. 166.

produciendo

frecuencia reacciones de hipersensibilidad (analaxia), hemorragias (disminuye los factores de coagulación) y toxicidad hepática, renal y pancreática.

Mujer de 42 años, sometida a cirugía bariátrica (bypass gástrico) por obesidad mórbida, que reere cuadro clínico consistente en debilidad, náuseas, vómitos, sudoración, dolor abdominal de carácter cólico y diarrea, 20-30 minutos después de las comidas. Respecto al cuadro descrito:

3. 4.

tóxico,

Los antineoplásicos son sustancias que impiden el desarrollo, crecimiento o proliferación de células tumorales malignas. Estas sustancias pueden ser de origen natural, sintético o semisintético. Según el mecanismo de acción, se clasican básicamente en dos tipos: aquellos que actúan contra la célula tumoral en un determinado ciclo de la división celular, denominados cicloespecícos, y aquellos ciclo-inespecícos que afectan a la célula durante todo su ciclo de desarrollo. Muchos de los antineoplásicos son profármacos, es decir, se administra un medicamento que es menos tóxico, o tiene mejores características farmacodinámicas, y una vez en el organismo, se convierte en otro fármaco más ecaz, seguro y selectivo frente a su diana terapéutica. ¿Cuál es la única enzima utilizada como agente antitumoral?

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Se trata de un paciente con un carcinoma microcítico en el LID. Existen adenopatías patológicas en mediastino, no siendo necesario pues

realizar mediastinoscopia, ya que en el microcítico el valor predictivo positivo de la TAC y de la PET es muy alto. Las adenopatías se localizan en hilio homolateral, mediastino homolateral, mediastino contralateral y

supraclavicular homolateral. Todo ello dene la existencia de una enfermedad limitada, por lo que el tratamiento correcto es quimiorradioterapia. La existencia de adenopatías hiliares contralaterales, supraclaviculares contralaterales, derrame pleural tumoral (homo o

contralateral) o metástasis a distancia denirían la

1. Lomustina. 2. Ifosfamida. 3. Melfalán. 4. L-Asparaginasa.

existencia de enfermedad extendida, en cuyo caso el

tratamiento correcto sería quimioterapia. 168.


COMENTARIO: La L-asparaginasa es la única enzima empleada con propósitos antitumorales. Produce una

-45-

Paciente mujer de 82 años de edad, antecedentes personales de HTA, enfermedad de Alzheimer en fase inicial y diabetes tipo II en control con dieta, viuda desde hace 6 años, que acaba de ser ingresada en una residencia por la familia. La paciente previamente vivía sola y realizaba por sí

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4.

misma todas las actividades de la vida cotidiana, pero desde hacía dos meses, sus hijos habían notado que cada vez tenía más dicultades “para cuidar de sí misma de forma adecuada”, lo que nalmente ha desencadenado la decisión de ingresarla en la residencia. La paciente inicialmente manifestó honda tristeza y cierto grado de angustia por haber tenido que abandonar “su casa” y “sus cosas”. Al tercer día del ingreso, la paciente presentaba un cuadro de acinesia, mutismo, exibilidad cérea y disminución de la frecuencia de parpadeo, todo ello dentro de un cuadro de negativismo. La adopción espontánea de extrañas posturas durante tiempo prolongado forma parte del síndrome denominado:


COMENTARIO: Pregunta de dicultad media sobre el tratamiento del cáncer de pulmón. Exige conocer algunos datos del TNM, para elegir el mejor tratamiento en función del estadio. Es uno de los tumores cuyo TNM

debes conocer bien para el MIR, puesto que se pregunta con cierta frecuencia.

En cuanto a la T, el tumor que nos describen es un T2. La invasión de pleura visceral hace que lo incluyamos en esta categoría.

Según la N, se trata de un N1, pues existen adenopatías hiliares ipsilaterales. Dado que no existen metástasis a distancia, sería en su conjunto un T2N1M0. Esto

1. Catalepsia. 2. Cataplejía. 3. Catatonía. 4. Catatimia.

corresponde a un estadio IIb, cuyo tratamiento sería la

cirugía con intención curativa. A partir del estadio IIIa, la cirugía debe valorarse con más cautela, porque el pronóstico es bastante peor. Sin embargo, desde hace unos años se sabe que, en el estadio II (el de este paciente) el mejor tratamiento es la cirugía asociada a quimioterapia posterior, lo que ha demostrado un aumento de la supervivencia. Dado que ninguna

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: La catatonía es un síndrome raro hoy

en día. Puede verse tanto en la esquizofrenia como en los trastornos afectivos (manía, depresión); así mismo hay casos en pacientes con histeria y con diversos trastornos orgánicos (delirium, demencias, etc.). En ella,

respuesta recoge esta posibilidad, la pregunta sería anulable.

170.

se combinan cuatro tipos de síntomas motores: • 1.- Alteración general de la motilidad en la forma de agitación o de estupor (el paciente es capaz de adoptar

¿Cuál de los siguientes opiáceos tiene un efecto de MENOR duración?

1. Morna. 2. Fentanilo. 3. Tramadol. 4. Remifentanilo.

posturas extrañas, muchas veces antigravitatorias, durante largo tiempo; este síntoma se denominada “rigidez en muñeco de cera” o catalepsia. • 2.Movimientos anormales (estereotipias,

manierismos). • 3.- Comportamiento negativista (oposicionismo activo o pasivo, mutismo). • 4.- Eco- síntomas (repetición del último gesto o palabra presenciada: ecomimia, ecopraxia, ecolalia). En sus formas graves, la catatonía amenaza la vida del paciente, por lo que se puede necesitar recur rir al TEC. Recuerda que cataplejía es la pérdida brusca del tono muscular tras una emoción que sufren los pacientes con narcolepsia, y catatimia es un término que reeja la inuencia del estado de ánimo sobre otra función psicológica (p.ej. las ilusiones catatímicas).

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: El metabolismo del remifentanilo se

realiza de forma inespecíca por esterasas plasmáticas, siendo el opiáceo de menor vida media conocido: tan sólo 3 o 4 minutos. Esta característica condiciona que se utilice en forma de perfusión continua, siendo de gran utilidad

en aquellas intervenciones quirúrgicas que causan poco dolor postoperatorio.

171. 169.

Cirugía sin neoadyuvancia (tratamiento prequirúrgico).

Ante un cáncer broncopulmonar (no de “células en avena”) de 3 cm de diámetro, situado periféricamente, invadiendo la pleura visceral y con afectación hiliar homolateral, la indicación más adecuada, entre las siguientes, es:

1. Radioterapia sobre la afectación hiliar, y

después cirugía. 2. Quimioterapia con MVP (mitomicina, vinblastina, cisplatino), y después cirugía. 3. Quimioterapia con cisplatino, gemcitabina y vinorelbina, y después cirugía.

Niño de 3 días que ha nacido de parto de nalgas y que presenta, desde hace unas horas, escasa reactividad y desconexión con el medio. En la exploración, lo encuentra decaído, pálido, con tinte ictérico, taquicárdico y taquipneico. En el abdomen palpa una masa redondeada y lisa, en hipocondrio derecho, que parece depender del hígado. Señale la opción INCORRECTA acerca de la patología que sospecha:

1. La prueba diagnóstica inicial debe ser un TC. 2. Si se rompe hacia la cavidad peritoneal, puede producirse shock y la muerte del niño.

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3. A veces, el abdomen muestra un color azulado. 4. Los primeros datos suelen aparecer a partir del

o lengua, conjuntivitis no purulenta bilateral, edema, descamación de manos y pies, exantema y adenopatía

3er-4º días de vida.

cervical mayor de 1,5 cm. Además, en la pregunta nos facilitan datos analíticos que apoyan el diagnóstico: leucocitosis, trombocitosis, anemia, elevación de


transaminasas, hipoalbuminemia y piuria.

El tratamiento inicial es la gammaglobulina intravenosa con salicilatos a dosis antiinamatorias (no a dosis antiagregantes, que se usan fuera de la fase aguda). En los casos que no responden a gammaglobulina se suele administrar una segunda dosis, y si persiste la ebre se administran corticoides. El último escalón de tratamiento

COMENTARIO: La víscera que con mayor frecuencia se ve afectada en el contexto de un parto traumático es el hígado. Puedes sintetizar la lesión hepática del siguiente modo: neonato + parto traumático + palidez (secundaria a hemorragia) + masa en hipocondrio derecho. Como en cualquier hemorragia, el niño puede estar en shock, con lo cual sobreviene un aumento de la frecuencia cardíaca. Se diagnostica inicialmente a través de realizar una ecografía de abdomen (y no un TC; RC-1), que mostrará el hematoma hepático. 172.

en los casos refractarios son los inmunosupresores como

el iniximab. 173.

Niña de 5 años y medio que acude a urgencias por ebre de hasta 38,5ºC de 7 días de evolución, sin síntomas catarrales ni gastrointestinales. En la exploración se encuentra febril, con temperatura de 38,9ºC, hiperemia conjuntival y labios eritematosos, con una adenopatía cervical derecha de 2x1 cm y un exantema de predominio en tronco, maculopapular, que blanquea a la presión. La auscultación cardiopulmonar y la palpación abdominal son normales, así como la otoscopia y el examen neurológico. Se realiza analítica sanguínea en la que se objetivan los siguientes datos: leucocitos 19.380/mm3 (77% neutrólos, 20% linfocitos), plaquetas 497.000/ mm3, hematíes 3.995.000/mm3, hemoglobina 7,5 gr/dl, coagulación normal, albúmina de 2,7 gr/ dl, GOT 87 mU/ml, GPT 30mU/ml, función renal normal, procalcitonina 1,5ng/ml y proteína C reactiva 25,6 mg/dl. Con el n de buscar el foco de la infección, se realiza una radiografía de tórax que es normal y un análisis de orina en el que sólo se encuentra piuria leve. Teniendo en cuenta el cuadro clínico que sospecha, señale la armación FALSA:

Todos los mediadores siguientes, EXCEPTO uno, son elaborados por los macrófagos alveolares aislados en enfermos con brosis pulmonar idopática:

1. Fibronectina. 2. Factor de crecimiento de las plaquetas. 3. Factor de crecimiento de los macrófagos

alveolares. 4. Colagenasa.

Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Actualmente, se conocen algunas cosas sobre la etiopatogenia de esta enfermedad, pero seguimos

sin saber cuál es el motivo en sí. Estímulos desconocidos generan, en individuos susceptibles, un daño inicial que inducen la formación de inmunocomplejos, que atraen macrófagos y los activan. Los macrófagos activados segregan citoquinas, algunas de las cuales (LT B4, IL 8, TNF alfa...) atraen células inamatorias a los alveolos (sobre todo neutrólos y eosinólos, y menos a linfocitos), y otras (PDGF- B, IFN gamma, IGF...) estimulan a los broblastos y células musculares lisas. Estas células proliferan, con lo que la brosis va progresando, hasta formar el típico patrón en panal con áreas quísticas llenas de moco y células inamatorias. La colagenasa no está implicada en la génesis de la brosis pulmonar idiopática. De hecho, si se consiguiese una mayor actividad por parte de esta enzima, sería favorable para la evolución de la enfermedad, puesto que se opondría a la brosis.

1. Se debe iniciar tratamiento con gammaglobulina

intravenosa. 2. Se debe iniciar tratamiento con salicilatos en dosis antiagregantes. 3. Si la ebre persiste con la administración de dos dosis de gammaglobulina, se debe iniciar tratamiento con corticoides. 4. En casos refractarios a los fármacos de primera

174.

y segunda línea, se debe valorar el tratamiento con iniximab. Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: En esta pregunta se describe una

enfermedad de Kawasaki. Esta entidad se diagnostica mediante criterios clínicos: ebre y cuatro de los siguientes: afectación de mucosa orofaríngea, labios

-47-

Nos remiten a la consulta a una paciente mujer, de 9 años de edad, para realizar estudio por talla baja. Entre los antecedentes gestacionales de la niña, tenemos que el peso al nacimiento fue de 3,050 kg, talla al nacimiento 49,5 cm, y antecedentes familiares de estatura paterna 161 cm, estatura materna de 152 cm y menarquia a los 13 años. En el momento de la consulta, la paciente presenta una estatura de 115 cm. En los distintos estudios, tras la determinación de los niveles de hormona de crecimiento, se diagnostica a la paciente de talla baja familiar, planicándose

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2.

la siguiente revisión a los 6 meses. Como hemos visto, la talla baja puede ser idiopática o aparecer en el contexto de diversos síndromes genéticos y polimalformativos. Sobre la talla baja familiar, señale cuál es la respuesta INCORRECTA:

1.

El tratamiento buscará la maduración puberal mediante la administración de estrógenos.

3. 4.

La talla baja familiar es la causa más frecuente de talla baja.

Padecen un décit de hormona de crecimiento. Cursa con niveles de estrógenos y gonadotropinas bajos.


2. No existe discordancia entre la edad cronológica y la edad ósea. 3. Las pruebas de laboratorio son normales. 4. La pubertad se alcanza después que la mayoría de los niños.

COMENTARIO: El síndrome de Turner es una forma

de disgenesia gonadal pura. Es la causa más frecuente de amenorrea primaria. La mitad presentan un cariotipo 45X. En ellas, por tanto, no hay cromatina sexual, pero

sí en el resto (25% son mosaicos 45X/46XX y las otras presentan un cromosoma X con anomalías estructurales). Presentan estrías gonadales y no auténticos ovarios, de tal manera que las gonadotropinas están elevadas y el estradiol está disminuido. Tienen genitales externos inmaduros, con escaso vello pubiano y axilar, y no hay desarrollo mamario. Su talla es corta, y además presentan otras anomalías somáticas. El tratamiento consiste en


COMENTARIO: Todas las armaciones se cumplen en la talla baja familiar, salvo la última: la pubertad se retrasa en el retraso constitucional del crecim iento y el desarrollo,

lo dice el propio nombre! En la talla baja familiar el crecimiento se mantiene por debajo del percentil 3 en

estrógenos para feminizar, y GH con oxandrolona para

mejorar la talla nal.

paralelo a las líneas de crecimiento normales para la

edad, y no hay retraso madurativo, por tanto tampoco 177.

hay discordancia entre las edades ósea y cronológica. Es,

simplemente, una cuestión de origen genético; de padres bajitos, difícilmente podrá obtenerse un niño más alto que la media. 175.

La dieta hiposódica estricta:

1. Contiene de 1.500 a 2.000 mg de sodio. 2. Está contraindicada en el síndrome nefrótico. 3. Está indicada cuando existen edemas y ascitis. 4. Es recomendable en pacientes con trastorno

El síndrome de Reye se acompaña de:

bipolar que siguen tratamiento con litio. 1. Acidosis respiratoria. 2. Alcalosis metabólica. 3. Hiperamonemia. 4. Disminución de la creatin-fosfoquinasa plasmática.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El sodio es muy importante en la

regulación de la volemia y en el manejo de los líquidos corporales. El objetivo de una dieta pobre en sodio es negativizar el balance de este elemento, mediante una


COMENTARIO: Pregunta de dicultad moderada sobre el Síndrome de Reye. Lo más importante es que sepas que

reducción de la ingesta. El contenido en sod io de una dieta

europea viene a ser de unos 10- 15 g de ClNa diarios, que equivalen a 4- 6 g de sodio. Dependiendo de la restricción que se haga, nos encontramos distintos tipos de dietas: Hiposódica estándar, que contiene 1500- 2000 mg de

se ha asociado su aparición con el consumo de AAS en

pacientes con gripe o varicela. El Síndrome de Reye se caracter iza por el desarrollo de una

encefalopatía aguda de origen hepático con degeneración grasa hepática. Es un cuadro de afectación multiorgánica en el que la lesión ocurre fundamentalmente a nivel

sodio, indicada en patologías compensadas.

Hiposódica estricta, que contiene 600- 1000 mg de sodio, indicada en patologías en las que aparecen signos de descompensación (edemas, ascitis). Hiposódica severa: sólo indicada en ocasiones muy

mitocondrial.

Cursa con vómitos, deterioro del nivel de conciencia, trastornos conductuales y hepatomegalia. Típicamente el paciente esta normocoloreado. Los datos de laboratorio muestran aumento de transaminasas, CPK y LDH. Hay hiperamoniemia (RC-

puntuales y en medio hospitalario. No sobrepasa los 500 mg de sodio.

178.

3), y si el amonio se eleva al triple o más es muy probable que el paciente entre en coma. 176.

1. Se trata de un resto del conducto alantoides. 2. Es una anomalía congénita poco frecuente. 3. Puede existir tejido pancreático ectópico a nivel

¿Cuál de las siguientes armaciones, referentes al síndrome de Turner, es cierta?

1.

Respecto al divertículo de Meckel, señale la opción verdadera:

del divertículo. 4. Si se aloja en una hernia inguinal directa, se denominada de Littré.

La comprobación de la cromatina sexual será siempre negativa. -48-

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Williams-Beuren: de herencia autosómica dominante, por delecciones en 7q11.23 (alteraciones de la elastina) conlleva talla baja prenatal, retraso mental moderado, carácter alegre e hipersociabilidad. Rasgos faciales


COMENTARIO: El divertículo de Meckel es un resto del conducto onfalomesentérico y es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo. Puede existir tejido gástrico o pancreático ectópico a nivel del divertículo (RC-3). La hernia de Littré se produce cuando el divertículo se aloja en

característicos: frente estrecha, nariz ancha y corta, con hipotelorismo ocular, estrabismo, patrón de iris estrellado,

mejillas prominentes y caídas, mentón pequeño, labios

una hernia inguinal indirecta.

179.

gruesos, boca grande y maloclusión dental. Se llama al

conjunto de estos rasgos cara de “elfo o duende”. Puede asociar cardiopatía. La más frecuente estenosis aórtica supravalvular, hipercalcemia neonatal e hipertensión (esta última aparece en la adolescencia o en la edad adulta).

Acude a su consulta un niño de 7 años, acompañado de sus padres, preocupados por su lento crecimiento y talla baja. Efectivamente, su talla se encuentra por debajo del percentil 3 para su edad. Su cara tiene algunos rasgos peculiares: presenta hipertelorismo, ptosis y las orejas parecen de implantación baja. El cuello es corto. Tiene pectus excavatum. A la auscultación, revela un soplo sistólico en foco pulmonar. Al ser preguntado, reere que tiene cierta facilidad para el sangrado. Antecedentes personales: Polihidramnios en ecografías prenatales. RN a término (38+6), peso RN 3600 gr, talla RN 54 cm, PC 35 cm. Lactancia materna exclusiva durante 6 meses. Correctamente vacunado. Ha sido intervenido por una criptorquidia. El diagnóstico es:

180.

Respecto a la nalización de la gestación en presentaciones podálicas, ¿cuál de las siguientes armaciones es INCORRECTA?

1. La variedad de nalgas puras es la más frecuente. 2. Se obtienen peores resultados perinatales en

los partos de nalgas vía vaginal que en aquellos terminados por cesárea. 3. Está aceptada la cesárea electiva como terminación de elección de los partos en 4.

1. Síndrome de Klinefelter. 2. Síndrome de Down. 3. Síndrome de Turner. 4. Síndrome de Noonan.

pelviana. La versión externa pretende disminuir el número de presentaciones podálicas y, por tanto, el número de cesáreas realizadas con esta indicación a partir de las 35 semanas.


COMENTARIO: La presentación podálica corresponde al 4% de las gestaciones con feto único, siendo la variedad de nalgas puras es la más frecuente. Se obtienen peores resultados perinatales en los partos de nalgas vía vaginal que en aquellos terminados por cesárea, por tanto está aceptada la cesárea electiva como terminación de elección de los partos en pelviana. No obstante, la versión externa pretende disminuir el número de presentaciones podálicas y, por tanto, el número de cesáreas realizadas con esta indicación, pero su realización debe ser siempre en gestantes a término (>37s) debido a que el proceso no está exento de riesgos.


COMENTARIO: Dentro de las causa de talla baja (de moda en el MIR) hay que conocer algunos síndromes. De las opciones dadas, el síndrome de Klinefelter (47 XXY, hipogonadonismo hipogonadotropo, con o sin retraso

mental) es el único que cursa con talla alta. El síndrome de Turner (45X0) asocia talla baja, pterigium coli (pliegue del borde externo del cuello desde el

pabellón auricular al hombro), epicantus (pliegue vertical en el canto interno del ojo), paladar estrecho, mandíbula pequeña, mamilas hipoplásicas o invertidas. Ovarios disgenéticos con retraso puberal. Linfedema de

181.

manos y pies al nacimiento. Anomalías renales (riñón en

herradura) o cardíacas (coartación de aorta). El síndrome de Noonan (respuesta correcta) cursa con talla baja postnatal, epicantus, hipertelorismo (aumento de la distancia entre canto interno y externo del ojo), raíz nasal deprimida, hendiduras palpebrales descendentes,

cuello corto + pterigium, hipertelorismo mamilar (aumento de distancia entre ambas mamilas), pectus carinatum/excavatum y criptorquidia. Alteraciones de la

Acude una mujer de 28 años a su consulta para recoger el resultado de una citología, que resulta tener células compatibles con un SIL de bajo grado. Se realiza una colposcopia, que demuestra un área que no capta yodo en la tinción de Schiller. Tras realizar una biopsia de dicha área, se conrma el diagnóstico. ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada?

1.

Destrucción amplia de dicha área por crioterapia

o termocoagulación. 2. Conización. 3. Histerectomía simple. 4. Histerectomía radical.

coagulación. Puede haber retraso mental. La cardiopatía

congénita más frecuente es la estenosis pulmonar y después la miocardiopatía hipertróca. Herencia autosómica dominante. Mutaciones en gen PTPN11

(50%). Afecta a 1/1000-2500 RN vivos. Recordemos también brevemente el síndrome de


-49-

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COMENTARIO: El cáncer de cérvix es un tema muy preguntado en el MIR, puesto que los métodos de screening

altas correspondería a una alteración ovárica como el fallo ovárico autoinmune pero en este caso tenemos gonadotropinas bajas por lo que corresponde a una causa central que es el síndrome de Sheehan. Recuerda que consiste en la necrosis hiposaria postparto por hipovolemia y que cursa con panhipopituitarismo.

poblacional han demostrado disminuir la mort alidad por

esta neoplasia. Los hallazgos colposcópicos que debes considerar anormales son: • Epitelio yodonegativo o acetoblanco. • Leucoplasia debida a necrosis y/o queratinización. • Neoformación vascular. • Ulceración epitelial.

183.

En el caso que nos presentan, está claro que se trata de una colposcopia anormal, de hecho nos conrman con biopsia que es un SIL de bajo grado. Ante esto, la actitud debe consistir en la destrucción de esa zona anómala, sea con

crioterapia, láser, termocoagulación…no te confundas con el SIL de alto grado, en cuyo caso la respuesta correcta hubiera sido la conización.

182.

Mujer de 27 años que consulta por amenorrea de 3 meses. Un embarazo y parto normales hace 5 años. Ex usuaria de drogas por vía inhalatoria, negando el uso de la vía parenteral. Su pareja sexual es ADVP activo y VIH positivo en estadio C3. En la serología del primer trimestre se diagnostican anticuerpos anti-VIH positivos en la gestante. Debemos informarle de todo lo siguiente, EXCEPTO:

1.

Mujer de 31 años que consulta por amenorrea secundaria. En la exploración ginecológica, usted observa unos genitales externos y vagina normales, útero de tamaño y consistencia normal y los anejos no se palpan patológicos. Realiza una ecografía que muestra un útero en retroexión de tamaño normal y sin imágenes patológicas a nivel anexial. Administra tratamiento con acetato de medroxiprogesterona durante 10 días, sin conseguir provocar una menstruación. La administración de una secuencia de estrógenos y progesterona va seguida de sangrado. En la analítica hormonal, encuentra FSH 4 mUI/ml, LH 2mUI/ml y estradiol 13 pg/ml. Indique cuál es la causa más probable:

La introducción de la zidovudina en monoterapia para disminuir la transmisión vertical del VIH (protocolo 076) supuso una disminución del

20-30% al 8%. 2. La existencia de otras ETS asociadas puede

incrementar el riesgo de transmisión vertical. 3. Deberá renunciar a la lactancia materna, puesto que esta duplica el riesgo de transmisión madre-hijo. 4. Está aceptada la cesárea electiva de forma sistemática como única vía del parto. Respuesta correcta: 4 COMENTARIO: Las complicaciones infecciosas durante el embarazo es un tema poco preguntado. No obstante,

1. Síndrome de ovarios poliquísticos. 2. Síndrome de Asherman. 3. Síndrome de Sheehan. 4. Fallo ovárico autoinmune.

conviene repasar la relación entre VIH y embarazo. En nuestro medio, la práctica totalidad de las infecciones por VIH en menores de 13 años se debe a transmisión

vertical, que puede ser: Vía transplacentaria: supone 30- 40% de los casos.

Transmisión durante el parto: es la vía más importante. Depende de distintos factores, siendo el más importante la rotura de membranas > 4 horas. También inuye la prematuridad, bajo peso al nacimiento, asociación a otras ETS, recuento de CD4 materno bajo o viremia elevada. El uso de zidovudina intraparto y su administración al

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: En el diagnóstico de las amenorreas

secundarias, la información que te dan en el caso clínico te sirve para ir descartando alguna de las respuestas. Es importante que sigas el algoritmo que te proponemos en

RN ha demostrado disminuir el riesgo de infección (hoy

día, la triple terapia lo disminuye todavía más). La cesárea es el método de elección para nalizar el parto, pero no el único, ya que en algunos casos también se admite el parto vaginal, si la carga viral es lo sucientemente baja y

el manual.

Este algoritmo comienza por el test de los gestágenos. Las mujeres que tienen la regla sólo con la administ ración de progesterona tienen una anovulación como causa de su amenorrea secundaria. Como en esta paciente no se ha conseguido la menstruación tras la administración de acetato de medroxiprogesterona podemos descartar

hemos empleado la triple terapia.

el síndrome de ovario poliquístico como respuesta

contraindica la lactancia materna.

c) Transmisión postnatal: a través de la leche materna. En países desarrollados se desaconseja e incluso se

correcta. El segundo paso es la administración de una

secuencia de estrógenos y gestágenos que nos permitirá diferenciar entre causas orgánicas y funcionales. Como sí se ha provocado la menstruación en nuestra paciente podemos descartar la respuesta 2, que corresponde a la presencia de sinequias uterinas postlegrado, donde no habría sangrado. El tercer paso consiste en la valoración de las gonadotropinas de manera que si estuvieran

184.

Paciente con hipertensión crónica bien controlada y gestación de 8 semanas, en tratamiento con IECAs. Entre las siguientes, la conducta más adecuada es:

1. Mantener el tratamiento, dado el buen control tensional.

-50-

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Trastuzumab: NO porque nuestro tumor no expresa el

2. Mantener el tratamiento y asociar alfametildopa para disminuir los riesgos fetales de los IECAs. 3. Mantener el tratamiento y asociar hidralacina para disminuir los riesgos maternos de los IECAs. 4. Suspender los IECAs, dado el riesgo que presentan para el feto.

gen Her2 neu. Por tanto, la respuesta correcta es la 2.

186.

Una prueba de POSE o de la oxitocina se considera positiva cuando:

Aparecen desaceleraciones tardías o variables graves en menos del 30% de las contracciones. 2. Ante cualquier contracción, aparece una 1.


desaceleración. 3. Aparición de desaceleraciones precoces con todas las contracciones. 4. Aparición de desaceleraciones tardías en el 30% de las contracciones o desaceleraciones

COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla sobre la

hipertensión arterial en el embarazo. Debes recordar que los IECAs son un grupo de fármacos teratógenos, por lo que la respuesta correcta es la 4, retirarlos cuanto antes. En una gestante, sería planteable tratar la HTA con fármacos cuya inocuidad esté muy demostrada (típicamente, la alfametildopa).

variables graves con todas las contracciones. Respuesta correcta: 4

185.

Una mujer de 61 años consulta por nódulo mamario palpable, de aproximadamente 1,5 cm. La mamografía revela una imagen espiculada de 9 mm de diámetro y algunas microcalcicaciones agrupadas en la mama derecha. En una biopsia con aguja gruesa, se evidencia la presencia de un carcinoma ductal inltrante grado 1, con receptores para estrógenos positivos y el oncogén Her-2 negativo. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?

1.

COMENTARIO: Pregunta sobre la monitorización fetal

estresante que puede entrañar dicultad si no sabemos los rangos de normalidad.

Recuerda que la prueba de Pose o de tolerancia a la oxitocina la realizamos cuando en la MFNE vemos un RAF negativo. La prueba de Pose es positiva o patológica cuando, tras conseguir 10 contracciones en el registro,

aparecen tres o más deceleraciones tardías o dips II (o >30% de dips II en el registro). Por lo tanto, la opción correcta es la 4. Te recordamos que será negativa si no

Mastectomía radical modicada, hormonoterapia y quimioterapia, independientemente del estudio

aparecen dips II o apare cen menos de 2 en 10 contracciones

(<20% de dips II en el registro).

ganglionar. 2.

Tumorectomía con exéresis del ganglio centinela, radioterapia

posterior,

hormonoterapia

187.

y

quimioterapia en función del ganglio centinela. 3. Linfadenectomía, quimioterapia en función de ésta, completar la mastectomía y trastuzumab. 4. Tumorectomía, radioterapia, linfadenectomía y danazol.

Paciente de 32 años a la que se realizó legrado por la sospecha de mola, que conrmó posteriormente el estudio anatomopatológico. En los controles posteriores de HCG no se observa su negatividad, por lo que realiza una ecografía ginecológica que muestra un útero vacío sin evidencia de enfermedad. La radiografía de tórax es normal y no hay evidencia de metástasis a distancia en el estudio de extensión. Señale el tratamiento CORRECTO:

Respuesta correcta: 2 1. Continuar con controles de HCG hasta su

negativización. 2. Realizar un nuevo legrado por aspiración.

COMENTARIO: Esta pregunta constituye un ejemplo excelente para revisar los criterios de aplicación de cada parte de la terapia combinada del cáncer de mama: Tumorectomía: SÍ porque se trata de un nódulo menor de 3 cm (mide 9 mm) y no se cumple ninguna contraindicación de cirugía conservadora. Exéresis del ganglio centinela: SÍ, siempre que se trate de un carcinoma inltrante y hayamos descartado afectación axilar clínica, ecográca y citológica. Radioterapia: SÍ siempre que hagamos cirugía conservadora, y también cuando haya alto riesgo de recidiva local. Quimioterapia: DEPENDE del ganglio centinela, estaría indicado si axila positiva/axila negativa con factores de

3. Iniciar tratamiento con metotrexato y legrado en el tercer día. 4. Iniciar monoquimioterapia con metotrexato.


COMENTARIO: Una vez realizado el tratamiento de la mola es obligado el seguimiento con HCG para comprobar la curación. Si a las 8 semanas del legrado por

aspiración los niveles de HCG continúan siendo positivos hay que plantearse un estudio de extensión que incluya

mal pronóstico.

siempre una radiografía de tórax, una ecografía o TAC abdominal y un TAC cerebral. Cuando no encontremos

Hormonoterapia: SÍ puesto que la aplicaremos siempre que haya receptores hormonales positivos.

evidencia de enfermedad metastásica como es el caso -51-

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de nuestra pregunta el tratamiento recomendado es la

para ello. Este tipo de sesgo es un sesgo de selección (RC-

monoquimioterapia con metotrexato y en el tercer día de la misma realizar un nuevo legrado por aspiración. Sin embargo, si existiese algún tipo de metástasis a distancia, el tratamiento consistiría únicamente en quimioterapia.

1), que hace que los dos grupos de individuos a estudio no sean comparables en determinadas características que inuyan en la variable estudiada. En el caso que plantea la pregunta, puede ocurrir que los individuos que se ofrecen para participar en el estudio sean los que no han padecido leucemia, o que no hayan estado tan expuestos

188.

Se debe utilizar un test con elevado valor predictivo positivo especialmente en una de estas situaciones:

como otros, etc.

190.

Cuando el tratamiento de los falsos positivos pueda tener graves consecuencias. 2. Cuando la enfermedad sea grave y no pueda 1.

pasar desapercibida. 3. Cuando la enfermedad sea importante, pero difícil de curar o incurable. 4. Cuando ser falso positivo no suponga ningún tipo de traumatismo psicológico.

Un grupo de pacientes con hiperuricemia son tratados con un nuevo fármaco. Se les compara con otro grupo de tratamiento que ha recibido alopurinol. Se acepta que la distribución de la uricemia es normal, para este diseño. ¿Cuál es la prueba estadística de elección?

1. Chi-cuadrado. 2. t de Student para datos independientes. 3. Mann-Whitney. 4. Análisis de la varianza.


COMENTARIO: Cuidado con esta pregunta porque la clave está en la redacción del enunciado. El valor predictivo positivo de una prueba diagnóstica hace referencia al número de enfermos que existen dentro del grupo diagnosticado como positivo. Es decir, si el valor predictivo positivo es alto, signica que lo más probable es que los resultados positivos correspondan a enfermos (“aseguramos” el diagnóstico). Tal como dice el

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: Se trata de una prueba de asociación

estadística entre una variable cuantitativa continua (uricemia) y una cualitativa dicotómica (tratamiento con el nuevo fármaco o tratamiento con alopurinol), por tanto la prueba indicada es la t de Student para datos

independientes (RC-2).

enunciado, esto es ESPECIALMENTE i mportante en la

respuesta 1. Habrá que elegir una prueba cuyos resultados positivos correspondan a enfermos, para evitar las graves consecuencias que se desprenderían de tratar a los falsos positivos. 189.

191.

1. 2. 3. 4.

Se realizó un estudio para investigar la incidencia de leucemia entre las tropas que habían estado presentes en la prueba atómica “Smoky”, en Nevada (Caldwell et al., 1980). Se siguió el rastro al 76% del total de tropas identicadas como miembros de dicha cohorte. De éstos, el 18% contactaron con los investigadores por propia iniciativa, como respuesta a la publicidad que se hizo de la investigación. Este hecho puede derivar en un tipo de error:

1. 2. 3. 4.

El coeciente de variación se calcula:

Dividiendo la media por la desviación típica. Dividiendo la media por la varianza. Multiplicando la media por la varianza. Dividiendo la desviación típica por la media.


COMENTARIO: El coeciente de variación es una medida de dispersión. Lo que hace es comparar la desviación típica con la media (respuesta 4 correcta), multiplicando el resultado por 100, de forma que se expresa en forma de porcentaje. Ten en cuenta que la desviación típica y la media se expresan en las mismas unidades…por ello, al dividirse una por otra, se anulan entre sí, obteniéndose una magnitud ADIMENSIONAL.

Error de selección. Error de información. Confounding. Error aleatorio.

Gracias a ello, te permite comparar la dispersión de dos distribuciones cuyas unidades de medida sean distintas.

192.

Señalar la FALSA referente a la odds ratio:

Respuesta correcta: 1 1. No tiene unidades. 2. Es una medida de asociación utilizada en los estudios casos y controles. 3. Puede identicar factores de protección. 4. Es un buen estimador del riesgo relativo sólo cuando estudiamos una enfermedad muy frecuente.

COMENTARIO: La participación voluntaria de un sujeto en un estudio, o la autoderivación del individuo por cualquier razón, no son aceptables desde el punto de vista metodológico, ya que compromete la validez del estudio. En este caso, en el que el 18% de los individuos estudiados fueron incluidos porque se presentaron voluntariamente -52-

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COMENTARIO: Debes dominar el término de Odds Ratio (OR), también llamado razón de desventaja. Es una medida de asociación. Constituye la medida básica de los estudios casos- controles. Su signicado es idéntico

COMENTARIO: Teniendo en cuenta que partimos de pacientes con la enfermed ad y preguntamos por un

posible factor de exposición (retrospectivo), se trata de un estudio de casos y controles. Para calcular la odds radio, procederíamos a constr uir la tabla de contingencia: • Enfermos expuestos: 25 • Enfermos no expuestos: 175 • Sanos expuestos: 50 • Sanos no expuestos: 950

al del RR, pero en los estudios de casos- controles no se pueden calcular incidencia, por eso es necesario calcular el OR.

El OR es un buen estimador del RR en enfermedad que tengan una prevalencia baja, inferior al 10%. Cuando se trata de enfermedades muy prevalentes, tiende a

OR = (25x950)/(175x50) = 2.7 (respuesta 4 correcta).

sobreestimar las asociaciones. El OR carece de unidades, y se calcula mediante el cociente de productos cruzados.

193.

195.

¿Cuál de los siguientes NO es un sesgo de selección?

¿Cuál de las siguientes estrategias NO es útil para prevenir o controlar un factor de confusión en un ensayo clínico?

1. Asignación aleatoria. 2. Doble ciego. 3. Análisis estraticado. 4. Análisis multivariante.

1. Falacia de Neyman. 2. Sesgo de Hawthorne. 3. Sesgo de Berkson. 4. Sesgo del voluntario.


COMENTARIO: El doble ciego es una técnica de enmascaramiento, que se utiliza para evitar el llamado sesgo de cointervención, no los factores de confusión (respuesta 2 correcta). El sesgo de cointervención consiste en que el investigador (u otros implicados en el estudio)


COMENTARIO: El sesgo de Hawthorne, también llamado “sesgo de atención”, no pertene ce a los sesgos de

selección, sino a los de información (sesgos de medida), por lo que la respuesta 2 es falsa. El efecto Hawthorne consiste en que el participante del estudio modica su comportamiento al ser observado. Por ejemplo, si un fumador está siendo observado para comprobar si el tabaco se asocia al cáncer de pulmón, podría fumar menos al tener más presente esta enfermedad. 194.

traten de forma diferente a los distintos grupos estudiados,

debido a que conocen el tratamiento que se les está administrando (o en su caso, el placebo). El doble ciego consiste en que este dato es desconocido por el paciente y por el personal sanitario participante en el estudio.

El resto de las opciones constituyen diferentes técnicas para evitar un posible factor de confusión en el estudio que estemos realizando.

Se ha realizado un estudio para comprobar si un fármaco tiene riesgo de producir agranulocitosis. Se ha incluido a 200 pacientes con agranulocitosis, de los cuales 25 habían consumido ese fármaco en los 3 meses previos al episodio, y 1.000 controles de características similares, pero sin agranulocitosis, de los cuales 50 habían consumido ese fármaco en los 3 meses previos al día de inclusión en el estudio. Indique de qué tipo de estudio se trata y si la utilización del fármaco se asocia a la aparición de agranulocitosis:

1.

196.

Usted desea estudiar la asociación entre el VIH y la respuesta serológica al tratamiento de la sílis. Para ello, plantea un estudio en el que analiza las tasas de respuesta serológica a los 6 meses del tratamiento con penicilina en pacientes con sílis VIH+ y VIH-. ¿De qué tipo de estudio se trata?

1. Estudio trasversal. 2. Estudio de casos y controles. 3. Estudio de cohortes. 4. Ensayo clínico.

Es un estudio de cohortes, y el fármaco se asocia a la aparición de agranulocitosis (riesgo

relativo de 2,5). 2. Es un estudio de casos y controles, y el fármaco 3.

disminuye la incidencia de agranulocitosis a la mitad (odds ratio de 0,5).


Es un ensayo clínico de la fase III, en el que el fármaco aumenta 2,5 veces el riesgo de

COMENTARIO: Se trata de un estudio de cohortes

(RC-3). Se parte de 2 cohortes (VIH+ y VIH-) en las que ninguno de los pacientes presenta el evento estudiado (respuesta serológica al tratamiento) y se observa la aparición de este evento al cabo de 6 meses. Es un estudio observacional, longitudinal, prospectivo, en el

agranulocitosis. 4.

Es un estudio de casos y controles, y el fármaco se asocia a la aparición de agranulocitosis (odds ratio de 2,7).

-53-

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Medicina

que el papel del investigador es meramente observacional

1. Saber si el contraste fue bilateral. 2. La potencia que se quiere alcanzar. 3. La proporción de sujetos que presentan diabetes. 4. La proporción de sujetos en los que se espera encontrar sedimento patológico.

(todos los pacientes son tratados con penicilina de forma

independiente al grupo al que pertenezcan; no existe asignación aleatoria del tratamiento). 197.

Usted quiere comparar tres nuevos fármacos en cuanto a ecacia en la reducción del número de crisis asmáticas en pacientes adultos entre 25 y 50 años. ¿Qué tipo de test estadístico utilizaría?


COMENTARIO: Todas las opciones se requieren para el cálculo de muestra en el contraste de hipótesis salvo la proporción de diabéticos. Ésta será de interés para interpretar los resultados, pero no para el cálculo muestral. Fíjate que en este caso el cálculo del tamaño muestral se realiza para un contraste de hipótesis; cuando se realizan estimaciones puntuales de parámetros se requieren otros datos (mucho ojo, no confundir las 2 situaciones!).

1. McNemar. 2. Fisher. 3. Bonferroni. 4. ANOVA.


COMENTARIO: En este tipo de preguntas lo más importante es identicar las variables, que en este caso son tres tratamientos (cualitativa nominal no dicotómica) y numero de episodios asmáticos (cuantitativa discreta).

200.

1. 2. 3. 4.

Como no nos dicen lo contrario, utilizaremos un test

paramétrico: en este caso el adecuado será el análisis de la varianza o ANOVA (RC-4). 198.

Análisis coste-benecio. Análisis de minimización de costes. Análisis coste-efectividad. Análisis coste-utilidad.

La fase más importante de una investigación e s:


1. La fase de reexión o preliminar. 2. La fase de diseño y planicación. 3. La recogida de datos. 4. El procesamiento de los datos.

COMENTARIO: Una evaluación económica es un tipo de estudio en el que se compara el coste de dos alternativas de tratamiento en relación a las diferencias entre ambas

alternativas en términos de efectividad o benecio ([coste alternativa A - coste alternativa B]/[efectividad alternativa A- efectividad alternativa B]). Los costes de este cociente se miden en términos monetarios, en euros por ejemplo. En el caso del denominador (la efectividad del tratamiento) existen diferentes tipos de medida que proporcionan los diferentes nombres a cada tipo de evaluación económica: • en el caso de los estudios coste- efectividad, la efectividad se mide, por ejemplo, en años de vida ganados, muertes evitadas, es decir, unidades


COMENTARIO: La fase más importante es la de diseño y planicación (RC-2), porque es la más vulnerable a la aparición de sesgos. La recogida de datos y el

procesamiento de los mismos son tareas relativamente mecánicas, donde los errores son mucho menos probables. En cambio, determinar qué controles usar, qué técnicas de enmascaramiento, qué diseño (cohortes, casos- controles, ensayo clínico) requiere una gran atención a los posibles problemas metodológicos que pueden surgir. En cuanto a la respuesta 1, la fase de reexión o preliminar

relacionadas con el resultado clínico del tratamiento. • en los estudios coste- utilidad, la un idad de medida es la percepción del paciente sobre el resultado. Es

decir, el paciente valora a partir de diferentes técnicas

es solamente un planteamiento inicial, es decir, decidir el

sus preferencias por un determinado estado de salud. A esta percepción del paciente se le da el nombre de

contenido del estudio. Esto también es más sencillo que prever todas las posibles variables que puedan inuir en su validez, que es lo que se hace en la fase de diseño. 199.

¿En qué tipo de evaluación económica se tienen en cuenta las “preferencias de los pacientes”?

utilidad, ya que se trata de la utilidad percibida por el paciente sobre el estado de salud concr eto. • en los estudios de coste- benecio el denominador,

el benecio del tratamiento, está medido también en términos monetarios (euros). Para medir el benecio existen diferentes técnicas que permiten

Se está planicando un estudio para valorar el impacto de la presencia de ebre en las prostatitis sobre la velocidad de normalización del sedimento. Para ello, a la semana de tratamiento, se obtienen muestras de ambos grupos, estableciendo la proporción de sujetos que han normalizado el sedimento. Para el cálculo del tamaño muestral, se ha jado una conanza del 95% y el número de pérdidas esperado. ¿Qué elemento NO se necesita para el cálculo del número de pacientes?

obtener información sobre la disponibilidad a pagar

del paciente por el resultado de la intervención. Es decir, el paciente es encuestado a partir de preguntas

especícas para obtener información sobre el valor monetario que él otorga al resultado del tratamiento. • en el caso de los estudios de minimización de costes

se debe de dar una condición previa: que la efectividad -54-

Grupo CTO

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Medicina

de las dos alternativas comparadas sea idéntica, sólo

COMENTARIO: Una pregunta de elevada dicultad.

entonces es posible comparar sólo los costes y optar

Hasta la fecha, nunca se había planteado ningu na cuestión sobre los ensayos clínicos sobre un solo paciente. El ensayo clínico de un solo paciente (ensayo clínico

por la opción menos costosa (minimización de costes). En esta pregunta la respuesta correcta es la 4, ya que es

n=1) consiste en modicar de manera sistematizada el

en los estudios coste- utilidad donde se tienen en cuenta las preferencias de los pacientes por el estado de salud

concreto, es decir, la utilidad que los pacientes le otorgan.

tratamiento de una enfermedad, en un solo enfermo, durante una serie de períodos predeterminados. Sólo se

En este tipo de estudios normalmente el denominador

podrá realizar por tanto en enfermedades crónicas, no

viene expresado en años de vida ajustados por calidad (AVAC), que representaría a cuántos años de vida con la máxima salud posible se corresponden el número de años vividos con una determinada enfermedad. La utilidad es medida en una escala que va de 0, peor estado de salud posible, a 1, mejor estado de salud posible. Un año de vida con el máximo de calidad de vida (la utilidad) tendría un valor de 1 AVAC (1 año x utilidad 1). Por el contrario, una enfermedad que redujese la calidad de vida (la utilidad) a, por ejemplo, 0,5 implicaría que un año de vida con esa enfermedad sería como medio año de vida con el máximo de salud posible, es decir, 0,5 AVAC (1 año x utilidad 0,5)

teniendo sentido realizarlo en agudas.

201.

El objetivo de este estudio es conrmar o rechazar la efectividad del tratamiento en este paciente en particular. Resulta obvio que, si se realiza sobre un solo paciente, no se le podrá exigir a este tipo de diseño que sea generalizable al resto de la población (respuesta 1 correcta). Existen diversas variantes, que incluirán propiedades como la aleatorización o el doble enmascaramiento, como ocurre en el resto de los ensayos clínicos.

En el ensayo clínico convencional, la unidad de estudio es el individuo, que puede haber sido asignado a un grupo u otro, de forma aleatoria. Sin embargo, en el ensayo

n=1 lo que se aleatoriza son períodos de seguimiento, comparándose por pares. En cada período, recibe un tratamiento (o placebo, en su caso), comparándose sus efectos sobre este único paciente. El objetivo de este tipo de diseño es diferente al del ensayo clínico habitual. Se trata de saber si una intervención es más efectiva que otra, en ese enfermo en particular. Por

En un paciente infectado por VIH, CD4 30 células/mcl, que consulta por ebre y adenopatías, ¿cuál de las siguientes opciones es MENOS probable?

1. Linfoma relacionado con virus herpes 8. 2. Linfoma B de célula grande. 3. Linfoma tipo Burkitt. 4. Infección por Mycobacteriumavium-intracellulare.

supuesto, antes de realizar este tipo de ensayo clínico, tiene

que haber un mutuo acuerdo entre médico y paciente. Para valorar los resultados, ambos tendrán que conocer cuáles son los criterios de evaluación. Además, habrá una serie de criterios para detenerlo en cualquier momento, que podrán ser supervisados por una tercera persona.


COMENTARIO: El cuadro de ebre y adenopatías puede

203.

ser secundario a un linfoma o a algunas infecciones como

por ejemplo la infección por M. avium intracellulare (el grado de inmunodepresión permite mantener esta opción).

Un ensayo clínico en el que se dividen los grupos pacientes en función de un factor pronóstico concreto será:

1. Explicativo. 2. Estraticado. 3. Secuencial. 4. Por protocolo.

Los linfomas del VIH sueles suelen estar relacionados

con el Virus de Epstein-Barr y son con más frecuencia linfomas B de alto grado, tipo célula grande, Burkitt, etc. El Linfoma relacionado con el Virus Herpes 8 es el

linfoma de serosas, que es una verdadera rareza y cuya manifestación habitual es ascitis, derrame pleural o

derrame pericárdico. 202.


De los siguientes, ¿cuál NO es un requisito para poder realizar un ensayo clínico en un solo paciente (n = 1)?

1.

COMENTARIO: Cuando realizamos aleatorización en un ensayo clínico podemos realizar una aleatorización

simple, o de manera que existe el mismo número de pacientes en ambos grupos (aleatorización por bloques) o de manera que los pacientes se dividan en función de un factor pronóstico (aleatorización estraticada, RC-2).

Que se puedan extrapolar los resultados a otros pacientes.

Que la ecacia del tratamiento esté en duda. Que existan criterios clínicamente relevantes para valorar la ecacia. 4. Que se puedan establecer unos criterios claros 2. 3.

204.

para interrumpir el ensayo.


-55-

Leemos en un artículo: “Debemos tratar con el fármaco A a 10 pacientes para conseguir que 1 responda favorablemente al tratamiento”. Hacemos referencia a:

1. 2. 3. 4.

RAE. RAR. RRR. NNT.

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Medicina

• Un

valor positivo de r indica que a medida que aumenta una variable, lo hace la otra o que a medida que disminuye una también lo hace la otra. Un coeciente de correlación negativo indica que a medida que disminuye una variable aumenta la otra o viceversa. • r = 0 indica que no hay correlación lineal. En la pregunta que nos ocupa, la asociación entre las dos variables es estadísticamente signicativa (p<0.05), pero eso no signica que forzosamente tenga que ser intensa. Está más cerca de 0 que de 1, por lo que sería una débil correlación (negativa, en este caso). Que exista signicación estadística no quiere decir que la correlación tenga que ser necesariamente alta. La signicación estadística quiere decir que, en este estudio, es poco probable que esta relación encontrada sea atribuible al


COMENTARIO: La lectura del artículo se reere al NNT (número necesario para tratar), que hace referencia a la bondad de un tratamiento expresando a cuántos sujetos tenemos que tratar para conseguir la curación de uno de ellos. Este concepto es ampliamente preguntado en el

MIR. La fórmula del NNT es 100/(Io- Ie), donde Io es la incidencia en el grupo que no toma el fármaco de estudio e Ie corresponde a la incidencia del grupo que toma el fármaco experimental. 205.

Se realiza un estudio para intentar establecer si existe relación entre la concentración de estrona en saliva y la concentración de estradiol en plasma libre. ¿Qué tipo de test estadístico aplicaremos?

1. 2. 3. 4.

azar.

Test de la t de Student. Test de correlación de Pearson. Chi-cuadrado. Test de Mann-Whitney.

207.


COMENTARIO: Una pregunta fácil sobre los test de contraste de hipótesis. Comenzamos por identicar las variables. Para esta pregunta, sería: • Variable 1: Estrona en saliva ---- Cuantitativa. • Variable 2: Estradiol en plasma ---- Cuantitativa. De las opciones que nos ofrecen, la única que sirve para dos cuantitativas es la correlación de Pearson. Recuerda que, en el caso de la Chi-cuadrado, las variables son justo lo contrario: dos cualitativas. 206.

Para analizar la posible relación entre la contaminación ambiental y un tipo de alergia, se han medido los niveles medios de contaminación y la tasa de incidencia de dicha alergia en el último año en 250 ciudades europeas. Se encontró una correlación positiva entre los niveles medios de contaminación y la tasa de incidencia de la alergia estudiada. El diseño de este estudio se corresponde con:

1. 2. 3. 4.

Estudio de cohortes. Estudio de casos y controles anidado. Estudio experimental. Estudio ecológico.


Hemos encontrado una asociación estadísticamente signicativa (p<0.05) entre dos variables cuantitativas, con un coeciente de correlación de -0,20. ¿Cuál de las siguientes armaciones es CORRECTA?

COMENTARIO: Los tipos de estudios epidemiológicos son un tema estrella en el examen MIR. En esta pregunta,

nos piden que, a partir de un estudio que nos describen, señalemos de qué tipo de diseño se trata. Los estudios ecológicos son estudios en los que la unidad de análisis son grupos de individuos, no individuos. Por ejemplo, clases de una escuela, regiones o, como en el caso de la pregunta, de ciudades europeas. Son útiles cuando no se pueden hacer mediciones individuales: ruido, ventas de cigarrillos o, como aquí, niveles medios

La correlación no es signicativa, ya que el coeciente de correlación es negativo. 2. Existe una fuerte correlación, ya que es estadísticamente signicativo. 3. Existe una débil correlación. 4. Existe una ecuación no lineal que describe bien la relación entre estas dos variables. 1.

de contaminación.

En este estudio que nos describen, sólo disponemos de datos poblacionales, no individuales, acerca de la tasa de incidencia de un tipo de alergia en el último año y los niveles medios de contaminación en 250 ciudades europeas (opción 5 correcta). Los estudios ecológicos permiten describir diferencias en poblaciones que habrán de ser estudiadas posteriormente con más detalle. Su problema es que las medidas usadas son aproximadas de exposición y de enfermedad, lo que limita el valor de los


COMENTARIO: El análisis de correlación estudia también la relación entre dos variables cuantitativas. Se mide mediante el coeciente de correlación de Pearson (r). Las características del coeciente de correlación son

hallazgos.

las siguientes: • Varía entre -1 y +1. • Para r = ± 1, hay una relación perfecta entre x e y, es

208.

decir, todos los puntos (x, y) están en una línea recta. -56-

En un estudio de cohortes de 20.985 pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1 sin insuciencia cardiaca se observó que, al cabo

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3. El estudio siempre debe completarse con TAC

de 9 años de mediana de seguimiento, la tasa de nuevos casos de insuciencia cardiaca fue de 3,38 por 1.000 pacientes-año (intervalo de conanza al 95%: 3,12-3,65). Indique la respuesta CORRECTA:

para comprobar la afectación de los tejidos blandos del suelo de la boca. 4. El tratamiento consiste en la restitución de

la oclusión pretraumática, frecuentemente mediante reducción cerrada, aunque en el caso de fracturas sinsiarias puede requerir reducción abierta y jación rígida de osteosíntesis.

1. Durante el periodo de seguimiento, han aparecido

de promedio 3,38 casos de insuciencia cardiaca por cada 1.000 pacientes y año. 2.

La incidencia de insuciencia cardiaca en Respuesta correcta: 3

pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 es de 3,38 casos por cada 1.000 pacientes y año. 3. En una cohorte de 500 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 seguidos durante

COMENTARIO:

El

estudio

de

elección

es

la

ortopantomografía, siendo en ocasiones útil el TAC.

2 años, es muy probable observar entre 3 y 4 casos nuevos de insuciencia cardiaca. 4. El riesgo de insuciencia cardiaca en pacientes

210.

con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 puede encontrarse entre el 3,12 y el 3,65 a los 9 años de seguimiento.

¿Cuál de las siguientes armaciones es cierta acerca del desprendimiento de retina traccional?

1. Aparece en fases tempranas de la retinopatía

diabética. 2. La miopía patológica es un factor de riesgo. 3. Se produce por la tracción del vítreo sobre

la

retina periférica. 4. La panfotocoagulación está indicada.


COMENTARIO: Para contestar a esta pregunta hay que Respuesta correcta: 4

tener claro el concepto de incidencia. Existen dos tipos de incidencia: la incidencia acumulada o riesgo y la densidad de incidencia o tasa de i ncidencia. La incidencia

COMENTARIO: El DR traccional es u na complicación de

acumulada es una proporción que por lo tanto varía entre 0 y 1, mientras que la densidad de incidencia es una tasa que varía entre 0 e innito. En el caso de la densidad de

la retinopatía diabética proliferativa que aparece en fases avanzadas de la retinopatía (respuesta 1 falsa, no es en fases tempranas), producida por la tracción de los neovasos que crecen hacia la cavidad vítrea traccionando la retina (respuesta 3 falsa, ya que la tracción vítrea generaría desgarros retinianos que producirían desprendimientos de retina regmatógenos). La miopía es factor de riesgo para

incidencia el denominador se calcula a partir de la suma

del tiempo de seguimiento hasta que aparece el evento de interés de todas las personas del estudio, es decir, el denominador son personas- tiempo.

En esta pregunta nos dicen que la incidencia acumulada es 3,38 casos por 1.000 pacientes- año lo que quiere decir que por un volumen de tiempo de seguimiento de 1.000 pacientes- año se observaron 3,38 casos de insuciencia cardiaca. Ese volumen de tiempo de seguimiento lo pueden dar, por ejemplo, 1.000 personas seguidas durante

los DR regmatógenos. El tratamiento se realiza mediante

cirugía intraocular con disección del tejido brovascular y panfotocoagulación retiniana (RC-4). 211.

un año, 500 durante dos años o 250 durante cuatro años.

La respuesta correcta es por lo tanto la última opción. 209.

Paciente masculino de 40 años que, montando en bicicleta, sufre traumatismo frontal mandibular. En la exploración se evidenció una herida de tejidos blandos a nivel mentoniano, con disoclusión dental. En el examen radiográco se objetivó una fractura parasinsiaria del lado izquierdo, sin desplazamiento. Señale lo INCORRECTO:

1.

Manuel es un niño de 7 años que, jugando con sus primos, acaba de recibir el impacto de una piedra en su ojo. En la exploración, presenta en su ojo derecho agudeza visual 0,05, inyección mixta moderada, PIO 35 mmHg. Al explorarle en la lámpara de hendidura, se puede apreciar un nivel de sangre que ocupa aproximadamente la mitad del volumen de la cámara anterior. Con respecto al diagnóstico, señale la CORRECTA:

1. Hipema. 2. Hiposfagma. 3. Hipopion. 4. Hemovítreo.

Pueden provocar trismus, paresia mentoniana, escalón vestibular o maloclusión dentaria. Respuesta correcta: 1

2. Si el paciente asociara fractura del cóndilo mandibular, presentaría mordida abierta contralateral, con desplazamiento al mismo lado al abrir la boca.

COMENTARIO: La presencia de sangre en cámara anterior recibe el nombre de hipema (RC-1). El hipopion es por el contrario la presencia de pus en dicho espacio,

-57-

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Medicina

y llamamos hiposfagma a la presencia de sangre

COMENTARIO: Es un cuadro claro de vértigo periférico

subconjuntival. El hipema es habitualmente de causa traumática. Lo habitual es la resolución espontánea en el plazo de unos días. Durante este tiempo debe vigilarse la presión intraocular, y la posible impregnación hemática de la sangre. Si la medicación hipotensora fuera insuciente para reducir la presión o se produjera impregnación hemática de la córnea, estaría indicado el lavado del

con una exploración concordante. El Romberg, el

Unterberger y el Barany son los que nos dan el lado alterado. En este caso podríamos dudar entre la 3 y 4

por ser del lado izquierdo, pero en ningún momento se habla en el enunciado de datos clave del Menière como episodios repetidos de crisis, hipoacusia más acúfeno durante las crisis, etc…

Por último, la primera opción no podría ser, ya que de tratarse de un VPPB el nistagmo no podría ser espontáneo

mismo.

(sólo se desencadenaría con las maniobras de Dix-

212.

Hallpike), además de que el Romberg no lateraliza.

Acude a su consulta una joven de 20 años con una lesión hiperpigmentada en la espalda, de 5 cm de diámetro, más estrecha por un extremo que por otro y de bordes irregulares. Dice que toda la vida ha tenido un “lunar” ahí, pero que no era tan grande, aunque tampoco lo había observado mucho, dada su localización. ¿Cuál sería su actitud ante esta paciente?

214.

Respecto a las complicaciones de las otitis medias, señale la respuesta CORRECTA:

1.

El síndrome de Gradenigo (otorrea + dolor retroocular + diplopía) es la manifestación más

Biopsia excisional de la lesión completa, para

característica de la mastoiditis. 2. La petrositis es la complicación más frecuente. 3. La laberintitis purulenta produce lesiones

realizar un correcto estudio anatomopatológico.

irreversibles mientras que, en cambio, en la

Biopsia incisional, por ser una lesión demasiado grande para extirparla sin diagnóstico previo. de la lesión, estudiando 3. Curetaje

laberintitis serosa las lesiones son típicamente

1. 2.

4.

4.

reversibles. Casi siempre se va a poder controlar el cuadro

anatomopatológicam ente la muestra obtenida.

mediante ingreso hospitalario, tratamiento

Excisión quirúrgica hasta la fascia con márgenes

intravenoso y control clínico estricto, quedando

de seguridad de 1 cm.

relegada la cirugía para casos raros de alta

gravedad. Respuesta correcta: 1 Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Ante esta pregunta no debes haber

dudado; en caso de haberla fallado repasa las neoplasias cutáneas (puesto que son un tema muy frecuente en el MIR). Nos describen una lesión hiperpigmentada con bordes irregulares que ha aumentado de tamaño desde la última vez que el paciente se vio la lesión. Por tanto, y ante

COMENTARIO: Las complicaciones de las otitis no son un muy preguntado en el MIR, pero sí es recomendable

que tengas algunas ideas claras como que la complicación más frecuente es la mastoiditis (respuesta 2 incorrecta), que el Síndrome de Gradenigo es típico de la petrositis (Respuesta 1 incorrecta) y que el tratamiento requiere ingreso, antibioterapia intravenosa y, frecuentemente, drenaje quirúrgico (respuesta 4 incorrecta). La respuesta 3 describe características verdaderas de las

la sospecha de melanoma se debe realizar una extirpación

quirúrgica precoz y diagnóstico anatomopatológico de la misma (RC-1). Recuerda que en las lesiones cutáneas es importante valorar Área, Bordes, Color y Diámetro (ABCD). 213.

laberintitis.

Un paciente de 25 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, acude a su consulta con una alteración del equilibrio, reriendo que es la primera vez que le ocurre. El paciente presenta un nistagmo horizontorrotatorio hacia la derecha con un Romberg lateralizado hacia el lado izquierdo. ¿Por qué diagnóstico se inclinaría usted, de entre los siguientes?

1. 2. 3. 4.

215.

Vértigo posicional paroxístico benigno. Neuritis vestibular derecha. Síndrome de Ménière del lado izquierdo. Neuritis vestibular izquierda.

Varón de 60 años, fumador y bebedor habitual, que reere odinofagia de 3 semanas de evolución que no responde a tratamiento analgésico. En la exploración, presenta una ulceración pequeña connada en la amígdala derecha, que es biopsiada e informada como carcinoma epidermoide. La exploración cervical clínica y radiológica no presenta adenopatías. Respecto al tratamiento, señale lo CORRECTO:

1. Se debe realizar cirugía con resección amplia

de la zona y reconstrucción con colgajos. 2. Se debe realizar radioterapia, por su menor

morbilidad e igual ecacia que la cirugía en este caso.


-58-

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Medicina

3.

Se debe realizar quimioterapia, por su menor morbilidad e igual ecacia que la cirugía en

217.

este caso. 4.

La radioterapia se reserva para aquellos casos en que la cirugía fracase.

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO: El tratamiento de los tumores de

orofaringe suele requerir resección quirúrgica, pero con un abordaje difícil que le añade gran morbilidad. Los tumores pequeños pueden intentar ser tratados con

Un marinero de 37 años acude a consulta por presentar una úlcera de aproximadamente l cm de diámetro en el oricio del prepucio. Es dolorosa, de bordes irregulares y el fondo de la úlcera está cubierto de exudado necrótico. En la exploración física, aparece una adenopatía inguinal izquierda inamatoria, de carácter doloroso y sensible al contacto. El resto de la exploración es normal. El paciente reconoce haber mantenido contactos sexuales con prostitutas cada vez que su barco fondeaba en un puerto, siendo la última vez hace una semana. ¿Cuál sería su diagnóstico?

radioterapia, pero con peores resultados oncológicos.

Esto es así salvo en el caso del T1 de amígdala (como en este caso), en el que el tratamiento radioterápico y la cirugía tiene igual ecacia, por lo que se preere el primero de entrada (RC-2), incluyendo siempre la radiación de las cadenas cervicales por el elevado riesgo de micrometástasis ganglionares.

1. Chancro blando. 2. Granuloma inguinal. 3. Sílis primaria. 4. Linfogranuloma venéreo.


Entra en su consulta una paciente de 37 años que reere haber perdido audición en el oído derecho desde hace tiempo, así como presencia de un acúfeno en ese mismo lado que la paciente describe como intermitente, no continuo, pulsátil. En la acumetría presenta Rinne negativo en oído derecho, positivo en el izquierdo y Weber lateralizado hacia el lado derecho. ¿Con cuál de las proposiciones siguientes está usted más de acuerdo?

COMENTARIO: Dentro de las ETS, es importante que sepas hacer diagnóstico diferencial entre ellas, puesto

que siempre las preguntan en forma de caso clínico. Repasemos los cuadros clínicos típicos:

Chancro blando: Produce lesiones múltiples, dolorosas y con adenopatías un ilaterales. Granuloma inguinal: No produce adenopatías ni dolor,

con lo que no encajaría. Sílis primaria: El chancro suele ser único, no doloroso, y con adenopatías bilaterales.

1. Probablemente se trate de un neurinoma del

Linfogranuloma venéreo: No produce un chancro como

acústico y requiera la realización preferente de una resonancia magnética nuclear.

tal, sino una lesión papulosa, o incluso nada en absoluto…

pero después aparecen adenopatías unilaterales de gran tamaño, que acaban stulizando. Herpes genital: Lesiones ulcerosas múltiples, con

2. Dado el sexo y la edad de la paciente, habría

que sospechar una otoesclerosis y plantear un tratamiento médico como primera opción terapéutica. 3. Ante la sospecha de tumor glómico timpánico,

adenopatías bilaterales y molestias dolorosas. En este caso, la presencia de una adenopatía unilateral,

así como el dolor y el período de incubación breve (una semana) habla a favor de un chancro blando. Si bien la lesión que presenta es única, esto no excluye que se trate de esta enfermedad, aunque es más frecuente que sean múltiples.

debería pensar en realizar pruebas de imagen lo antes posible. 4. Debo sospechar un tapón de cera en el oído

izquierdo, ya que ésta es la causa más frecuente de hipoacusia de transmisión asociada a acúfeno.

218.


COMENTARIO: Según los diapasones se trata de una hipoacusia transmisiva de oído derecho quedando la respuesta 1 descartada. Para diferenciar entre las otras

3 la clave está en el acufeno pulsátil que junto con una hipoacusia unilateral de ese mismo oído nos permite

Varón de 75 años, polimedicado, con hemiplejia por AVC, presenta placas eritematosas pruriginosas y lesiones ampollosas en extremidades superiores e inferiores de 3 meses de evolución. La biopsia cutánea muestra una ampolla subepidérmica con presencia de eosinólos. La inmunouorescencia directa muestra la presencia de depósitos de IgG y C3 en la membrana basal. El diagnóstico más probable es:

decantarnos por el glomus (respuesta correcta 3), en el 1. Síndrome de Stevens-Johnson. 2. Pengoide ampolloso. 3. Dermatitis herpetiforme. 4. Toxicodermia ampollosa.

cual lo primero es realizar es una otoscopia donde se

puede observar la imagen abombada, rojo-azulada y pulsátil, e inmediatamente después una prueba de imagen para deter minar la extensión.

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Grupo CTO

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Medicina

Respuesta correcta: 2 COMENTARIO:

220.

El cuadro clínico, histológico y la

inmunouorescencia son diagnósticos de pengoide ampolloso (RC-2). Recuerda que el pengoide ampolloso suele aparecer en ancianos y que suele iniciarse con una

Un paciente que padecía un trastorno por estrés postraumático tras un naufragio experimentaba todos los siguientes síntomas propios del cuadro, excepto uno, que NO pertenece al mismo:

1. Pensaba que le quedaba poca vida por vivir. 2. Se notaba insensible y distante de sus familiares. 3. Olvidó por completo los nombres de los compañeros fallecidos en el accidente. 4. Empezó a sufrir automatismos verbales.

fase de lesiones urticariformes, pruriginosas, sobre las

que aparecen ampollas tensas. La histología es de ampolla subepidérmica con presencia de eosinólos. La toxicodermia ampollosa y el síndrome de StevensJohnson son una posibilidad que siempre debe sospecharse ante pacientes polimedicados, aunque la inmunouorescencia directa positiva las descarta. La inmunouorescencia directa nos permite realizar


el diagnóstico diferencial entre los distintos cuadros

COMENTARIO: El trastorno por estrés postraumático

autoinmunes, ya que en la dermatitis herpetiforme se observan depósitos granulares de IgA en las papilas dérmicas.

es una reacción característica ante un acontecimiento

219.

traumático que excede la experiencia humana habitual, que pone en peligro la vida de la persona o sus allegados (catástrofes naturales, accidentes, delitos…). Los rasgos

Con las primeras dosis de sertralina, un paciente, en tratamiento por un trastorno de pánico, nota un aumento de la ansiedad basal y ha presentado al menos una crisis de angustia. ¿Cuál de las armaciones siguientes sobre lo que está sucediendo es INCORRECTA?

1.

clínicos fundamentales son: Reexperimentación del acontecimiento en forma de

recuerdos intrusivos (en niños, juegos repetitivos relacionados con el tema), pesadillas, sensación de que el suceso vuelve a ocurrir (incluyendo alucinaciones disociativas, “ash- backs”). Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicógena (del episodio, total o parcial). Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreactividad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro desolador, acortado).

Los pacientes con ataques de pánico son hipersensibles a los efectos activadores de los antidepresivos.

2. Puede ser necesario añadir una benzodiacepina de forma transitoria para cubrir estos síntomas. 3. Hay que suspender el antidepresivo elegido y 4.

Síntomas

de

hiperalerta

(insomnio,

irritabilidad,

hipervigilancia, sobresalto, dicultad de concentración). En cambio, los automatismos verbales no forman parte

pasar a paroxetina, por su perl más sedante. El ascenso lento de la dosis del antidepresivo

del mismo.

puede minimizar estos síntomas. 221.

Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: El tratamiento actual del trastorno de

pánico se basa en el uso de antidepresivos ISRS para prevenir la aparición de nuevos ataques y su combinación con psicoterapias cognitivo- conductuales para las complicaciones

psicológicas

(agorafobia,

ansiedad

anticipatoria, preocupaciones hipocondríacas). Estos pacientes son muy sensibles a los efectos

activadores de los ISRS por lo que no es raro tener que iniciar el tratamiento con dosis muy bajas o añadir una benzodiacepina de forma transitoria para mejorar la tolerabilidad; el cambio de un ISRS por otro no suele dar resultado (RC-3) puesto que la hipersensibilidad parece deberse al aumento de la neurotransmisión serotoninérgica y no puede ser compensado con otros efectos del fármaco. Otras alternativas terapéuticas incluyen el uso de otros antidepresivos (tricíclicos, IMAOs, etc. cuya acción sobre múltiples receptores pudiera aliviar este problema) o el recurso a las benzodiacepinas como tratamiento único (siempre que no haya antecedentes de dependencia de sustancias).

Una mujer de 64 años de edad es trasladada a Urgencias de su hospital tras sufrir una pérdida de conciencia en su lugar de trabajo. La exploración inicial muestra a una mujer con sobrepeso, somnolienta, con plejia de extremidades derechas y la pérdida de todas las modalidades sensitivas (termoalgésico, discriminativa y vibratoria) también en su lado derecho. La exploración de los nervios craneales es normal. A las 6 horas, persiste el mismo estado y ahora, además, muestra un nivel reducido más de la conciencia. Basándose en estos datos, ¿cuál de las siguientes es la ubicación más probable de esta lesión?

1. Hemisférico cerebral. 2. Bulbo. 3. Mesencéfalo. 4. Protuberancia.


COMENTARIO:

Las

lesiones

hemisféricas

se

caracterizan por focalidades motoras y sensoriales en

el lado contrario cuerpo, una línea vertical que divide -60-

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en la empresa se está planicando su despido. Ha llegado a esta conclusión tras interpretar frases sueltas que ha oído en conversaciones ajenas, sin que exista ningún dato objetivo que apoye su creencia. A pesar de esto, insiste en que la causa de su temor es real y sus amigos no han podido convencerle de lo contrario ni aportándole pruebas que certican el deseo de sus jefes de contar con sus servicios. En relación con el problema que presenta esta persona, es INCORRECTO que:

en hemicuerpo completo afecto. Estas lesiones pueden

estar situadas en el tálamo caudal, brazo posterior de la cápsula interna, o extensas áreas de la corteza cerebral. Si la lesión hemisférica es muy extensa se puede producir una pérdida del nivel de conciencia, como sucedería en nuestro caso (RC-1). Las lesiones en el tronco cerebral (opciones 2, 3 y 4) presentan clínica cruzada, con el par craneal afectado en el mismo lado de la lesión y lesión de

vías largas contralateral. 222.

Una mujer de 43 años de edad, con antecedentes de tratamiento por un síndrome depresivo, es encontrada en su dormitorio en estado de coma; presenta pupilas midriáticas, no reactivas, y una respiración supercial; en el ECG se evidencia un QTc prolongado; durante el traslado al hospital, sufre una crisis convulsiva generalizada tónico-clónica. ¿Qué medida de las siguientes es INADECUADA, ante la sospecha diagnóstica más probable?

1. La adherencia al tratamiento psicofarmacológico

suele ser baja. 2. Con el tiempo, se evidenciará un progresivo deterioro de su personalidad. 3. La presencia de alteraciones de la percepción no es incompatible con este síndrome. 4. En ocasiones, el sujeto puede inducir la misma

creencia en otra persona previamente sana.

1. Es imprescindible la administración de bicarbonato para reducir la cardiotoxicidad. 2. Puede recurrirse a la procainamida para tratar


las arritmias ventriculares. 3. No es raro que se produzca una hipotensión 4.

COMENTARIO: Nos describen un caso de un trastorno

delirante crónico o paranoia; vemos un delirio de

refractaria.

persecución centrado en el medio laboral del paciente, sin

La monitorización electrocardiográca predice

que haya otros síntomas psicóticos. El delirio paranoico suele desarrollarse muy lentamente, siendo evidente

el pronóstico de estos pacientes.

su presencia cuando el paciente es adulto. Suele tener una enorme lógica interna y partir de elementos reales,

lo que aumenta su verosimilitud y puede confundir a algunas personas que lleguen a creer al paciente. Aunque clásicamente se incluye en su denición la


COMENTARIO: Los datos clave son que se encuentra en tratamiento farmacológico por un síndrome depresivo y la aparición de cambios electrocardiográcos. La sospecha más probable es una intoxicación por antidepresivos tricíclicos, dado que los modernos antidepresivos (ISRS y similares)

ausencia de alucinaciones, en algunos casos los pacientes

describen experiencias perceptivas inusuales, sobre todo olfativas y gustativas, que se corresponderían con ilusiones sensoriales. Estos pacientes reaccionan de

forma emocionalmente lógica para sus creencias, lo que con frecuencia les ocasiona importantes dicultades en

tienen mucha menor cardiotoxicidad. La existencia de coma,

convulsiones y midriasis apoya esa sospecha. Por desgracia no se dispone de un antídoto especíco para estos fármacos, recurriéndose a un tratamiento sintomático; las arritmias ventriculares asociadas a la prolongación del QTc y al ensanchamiento del QRS pueden prevenirse mediante la alcalinización con bicarbonato; en general no se recomiendan los antiarrítmicos (RC-2), bien por su toxicidad sinérgica [quinidina, procainamida o disopiramida (grupo 1a), ecainida o propafenona (grupo 1c), betabloqueantes (grupo 2) y amiodarona, sotalol o bretilio (grupo 3)], bien por su inecacia [antagonistas de los canales del calcio (clase IV), la adenosina o la digoxina].Tan sólo la lidocaína o la fenitoína (grupo 1b)

su entorno social. Sin embargo esta enfermedad cursa sin deterioro neuropsicológico ni de la personalidad.

La conciencia de enfermedad suele ser escasa lo que diculta enormemente el tratamiento, dado que rechazan la necesidad de medicarse y abandonan con frecuencia el seguimiento.

224.

Inestabilidad afectiva, falta de control de los impulsos y autoimagen variable. 2. Un coeciente intelectual en el límite de la 1.

obtendrían ciertos resultados. La monitorización del ECG y la TA son imprescindibles en el tratamiento de estos pacientes.

223.

El trastorno de personalidad borderline o límite, se caracteriza por:

normalidad. 3. La incapacidad de concentración y tendencia al autoaislamiento. 4. La extrema meticulosidad que les lleva a episodios de ansiedad y a estar permanentemente en el límite del autocontrol.

Un varón de 43 años de edad consulta a instancias de su médico de cabecera, pues en las últimas semanas está encontrándose poco a poco más nervioso, al notar una serie de cambios en sus compañeros de trabajo que le hacen pensar que

-61-

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de la hepatitis autoinmune. Al ser una enfermedad de

origen autoinmune, utilizaremos fármacos con efecto inmunosupresor, siendo los más comunes los que se describen en las opciones 1, 2, 3 y 5. Sin embargo la lamivudina es un antiviral utilizado en la hepatitis B (opción 4 falsa).

COMENTARIO: El trastorno límite de la personalidad

se caracteriza por una inestabilidad que impregna toda la vida del paciente (RC-1). Es más frecuente en mujeres y comienza al principio de la edad adulta. La inestabilidad afecta a todos los aspectos de la pers onalidad (autoimagen,

227.

estado de ánimo, conducta, relaciones interpersonales), aunque tiende mejorar con los años. Son frecuentes los sentimientos crónicos de vacío, impulsividad (intentos de suicidio), posibilidad de episodios psicóticos breves; intolerancia al abandono, pero incapacidad para establecer relaciones estables…

225.

Una mujer de 43 años recibe tratamiento con litio por trastorno bipolar, a pesar de lo cual presenta recaídas con una periodicidad tal que sugiere que se trata de una cicladora rápida. Es FALSO que:

Un paciente diagnosticado de tumor renal derecho presenta, en su estudio analítico preoperatorio, una correcta función renal (creatinina 1,24 mg/dl) y destaca una elevación de GGT 140 Ui/L y fosfatasas alcalinas de 430 U/L y 2-globulina elevada (mayor de 10%), con hepatomegalia. ¿Cuál es la causa previsible de afectación de la función hepática?

1. Metástasis hepáticas múltiples. 2. Inltración hepática por contigüidad. 3. Efecto hepatotóxico del tumor renal. 4. Hepatitis por virus C asociada.

1. Debe suspenderse inmediatamente el litio,

pues en estos pacientes su ecacia es nula y, de


hecho, puede inducir cambios de fase.

Puede ser más ecaz la carbamacepina que el litio como proláctico. 3. Puede resultar útil añadir antipsicóticos.

COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla, ya que versa

2.

sobre un tema muy preguntado en el MIR, especialmente

durante los últimos años. El hipernefroma puede producir múltiples síndromes paraneoplásicos. Uno de los más típicos es el síndrome de Stauffer, que consiste en una hepatitis paraneoplásica,

4. Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar una manía farmacógena tras el tratamiento con

tricíclicos que los bipolares típicos.

debida a la producción de sustancias hepatotóxicas

por parte del tumor. Esto condiciona una elevación de las enzimas hepáticas sin que necesariamente existan metástasis en el hígado. En este caso que nos plantean, algunos opositores fallaron


COMENTARIO: Los cicladores rápidos son pacientes con trastorno bipolar con cuatro o más recaídas anuales. Esta situación es poco frecuente (10% de los casos) y es más frecuente en mujeres, aunque sin gran diferencia respecto a los varones. Característicamente, son resistentes al tratamiento con litio en monoterapia, por lo que suelen precisar asociación con otros fármacos estabilizadores del estado de ánimo, como la carbamacepina o el ácido valproico. Por ello, la respuesta falsa es la 1, porque no habría que suspenderlo, sino asociarlo a otros fármacos. En bastantes casos, estos pacientes padecen un hipotiroidismo subclínico, por lo que también se han

al marcar la respuesta 1. Por supuesto, una siembra

metastásica en el hígado también podría justicar el cuadro que nos describen. No obstante, la pregunta que nos hacen es sobre la causa más previsible. Recuerda en lo sucesivo que en el hipernefroma, cuando se elevan las enzimas hepáticas, es más frecuente que se deba a un síndrome de Stauffer que a una siembra metastásica. Por tanto, la respuesta correcta es la 3.

228.

utilizado las hormonas tiroideas en su tratamiento.

226.

¿Cuál de los siguientes fármacos NO se emplea en el tratamiento de la hepatitis autoinmune?

Uno de los siguientes datos orienta el diagnóstico diferencial entre el taponamiento cardíaco y la pericarditis constrictiva a favor de la segunda. Señale cuál:

1. Antecedente de pericarditis aguda. 2. Disminución inspiratoria de la presión arterial sistólica de al menos 10 mmHg. 3. Ausencia de disminución de la presión venosa yugular durante la inspiración. 4. Bajo voltaje de los complejos QRS en el electrocardiograma.

1. Prednisona. 2. Azatioprina. 3. Budesonida. 4. Lamivudina. 5. Micofenolato mofetil.



COMENTARIO: Se trata de una pregunta fácil de resolver aunque no conozcamos todas las opciones de tratamiento

COMENTARIO: La respuesta número 3, que es la correcta, nos describe el signo de Kussmaul, más -62-

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frecuente en la pericarditis constrictiva. La respuesta número 2 describe el pulso paradójico, más frecuente en el taponamiento (aunque recuerda que ambas pueden estar presentes en las dos patologías). 229.

utilizados en la reproducción asistida, precisamente

empleamos LH subcutánea. De esta manera, se podría intuir la veracidad de la respuesta 3. En cualquier caso, no te preocupes si la has fallado, la dicultad de esta pregunta es elevada.

Respecto al derrame pleural, es FALSO: 231.

1.

El agente más típico causante de derrame

pleural paraneumónico es S. pneumoniae. 2. El derrame pleural tuberculoso es

la

causa más frecuente de exudado en países subdesarrollados, suele ser unilateral y con

glucosa menor de 50 mg/dl. 3. Cuando la glucosa es menor de 30 mg/dl, se debe sospechar una artritis reumatoide. 4. En el derrame pleural paraneumónico,

predominan los neutrólos; en el tuberculoso, los linfocitos.

Varón de 68 años con antecedentes de cáncer de próstata, intervenido hace 10 días, sin otros problemas de salud. Acude a Urgencias por disnea súbita. La exploración revela una presión venosa a 5 cm sobre la horizontal, 110 lpm, 25 rpm. Afebril. Resto sin alteraciones. Rx tórax: pequeñas atelectasias laminares bibasales de difícil apreciación, por lo demás normal. ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, con ondas T invertidas en precordiales derechas. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, señale la respuesta CORRECTA:

Debería conrmarse con arteriografía. Antes de iniciar ninguna maniobra terapéutica, habría que realizar una gammagrafía ventilación-perfusión o un TC helicoidal. 3. El cáncer de próstata no es un factor 1. 2.

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: Tanto el derrame tuberculoso como el

paraneumónico reúnen características de exudado. En el

predisponente.

caso concreto de la tuberculosis, muchas características son compartidas con el derrame de la ar tritis reumatoide

(ADA+, linfocitos, glucosa baja…). Sin embargo, en el

La gravedad del cuadro y la alta probabilidad clínica de padecerlo aconsejan tratar

caso del derrame reumatoideo el descenso de la glucosa

directamente con anticoagulantes.

4.

es más pronunciado que en el tuberculoso, tal como menciona la respuesta 3. Por otra parte, es correcto

que, en muchos países subdesarrollados, la causa más


frecuente de exudado pleural es la tuberculosis.

La respuesta incorrecta es la 1, puesto que la aparición de derrame paraneumónico está más relacionada con las neumonías estalocócicas y las producidas por H. inuenzae. 230.

COMENTARIO: La presencia de disnea súbita en un paciente con factores de riesgo para enfermedad tromboembólica como son el encamamiento, las cirugías

recientes o la presencia de neoplasias (de las que este paciente cumple var ias), deberían hacer nos sospechar un

¿Cuál de las siguientes hormonas tiene mayor similitud con la HCG?

1. 2. 3. 4.

TEP. La sospecha en este caso es muy alta, al presentar

además signos de sobrecarga cardiaca derecha (elevación de la presión venosa yugular y ondas T negativas en precordiales derechas) así como una radiograf ía poco signicativa.

GnRH. FSH. LH. PRL.

La respuesta correcta, por lo tanto, es la 4: debemos tratar

directamente. La gravedad del cuadro así lo justica, ya que perder el tiempo en conrmar lo que es obvio podría suponer un grave problema desde el punto de vista de la


salud del paciente.

232.

COMENTARIO: Pregunta difícil sobre las hormonas femeninas. Podemos tener dudas entre la FSH y la LH,

que comparten la misma subunidad alfa. La diferencia estará en la subunidad beta. La única que presenta cierta similitud en cuanto a la subunidad beta es la LH (opción 3 correcta). Aunque no lo

Como introducción a un estudio epidemiológico, queremos mostrar unos grácos que representen la distribución de la población según su nivel socioeconómico (bajo, medio-bajo, medio, medio-alto, alto). ¿Qué tipo de representación gráca será más adecuado?

supieras, se puede sacar esta pregunta con las similitudes

funcionales de la LH y HCG. Recuerda que la LH es la hormona de la fase lútea, y la HCG es luteotropa, ya que es la encargada de mantener el cuerpo lúteo durante el primer trimestre de la gestación. A la inversa, recuerda que en el ciclo ovárico justo antes de la ovulación ocurre un pico de LH. En los ciclos de estimulación ovárica

1. 2. 3. 4.

-63-

Histograma. Diagrama de barras. Polígono de frecuencias. Diagrama sectorial.

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1. Esta arritmia la padece un 1-2% de la población general. 2. El riesgo de AVC cardioembólico no es despreciable. 3. Si no se controla la frecuencia cardiaca, a lo

COMENTARIO: El diagrama sectorial es una forma de

representación gráca que suele emplearse para variables cualitativas (RC-4). Así, cada sector será proporcional a la frecuencia absoluta de cada valor (por ejemplo, 20% bajo, 30% medio- bajo, 35% medio y 15% alto). En cambio, cuando se trata de variables cuantitativas continuas, se utilizan otros métodos de representación gráca, como el

largo del tiempo puede provocar insuciencia cardiaca. 4. No tiene asociación familiar.

histograma o el polígono de frecuencias.


Enferma de 62 años que consulta por astenia moderada crónica. Su hemograma es el siguiente: leucocitos 3.5 x 109/L con fórmula normal, hemoglobina 6.5 g/dL, VCM 120 fL, plaquetas 80 x 109/L, frotis con presencia de macroovalocitos. El valor sérico de vitamina B12 es de 100 pg/mL y el de folato superior a 4 ng/mL. La frecuencia cardíaca es de 80 lpm y la tensión arterial de 120/70 mmHg. El tratamiento más correcto de la anemia es:

1. 2. 3.

COMENTARIO: La brilación auricular en determinados casos tiene un componente de asociación familiar,

especialmente en las que debutan en edades más jóvenes (RC-4). Por ejemplo, ocurre con más frecuencia en el Sd de Brugada, el Sd QT largo en la miocardiopatía hipertróca. Es la arritmia cardiaca más frecuente, afectando al 1- 2% de la población general, aunque la prevalencia aumenta claramente con la edad. Esta arritmia aumenta 5 veces el riesgo de accidente vascular cerebral (aproximadamente 1 de cada 5 episodios de AVC se deben a brilación auricular). Si no se controla la frecuencia cardiaca en la FA, el cuadro puede degenerar a una taquimiocardiopatía con insuciencia cardiaca.

Vitamina B12. Vitamina B12 y ácido fólico. Vitamina B12 y transfusión de concentrados de hematíes.

4.

Vitamina B12, ácido fólico y concentrados de

235.

hematíes.


COMENTARIO: Es evidente que se trata de una anemia megaloblástica por deciencia de vitami na B12, por lo que el tratamiento exige su administración, siendo también aconsejable añadir ácido fólico al tratamiento para evitar una crisis megaloblástica que empeore el cuadro ( podría producir mayor aborto intramedular) (RC-2).

Paciente de 23 años que consulta por secreción vaginal maloliente de varios días de evolución, sin otra sintomatología asociada. En la exploración ginecológica se visualiza una leucorrea grisácea maloliente, y al microscopio se visualizan abundantes “clue cells”. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

1. Candidiasis vaginal. 2. Infección por VPH. 3. Vaginosis bacteriana. 4. Tricomoniasis.

Respecto a la transfusión de concentrados de hematíes, no

está justicada, ya que el síndrome anémico es moderado (las anemias de larga evolución, como la megaloblástica, suelen ser bastante bien toleradas) y no hay repercusión hemodinámica. 234.


COMENTARIO: La infección por Gardnella vaginalis, o vaginosis bacteriana (RC-3), se caracteriza por la presencia de una leucorrea blanco-grisácea, maloliente, homogénea, que suele revestir toda la pared vaginal y el introito vulvar. Es característico el mal olor y el

Paciente varón de 77 años, ex fumador, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con 10 mg de enalapril; obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Recientemente, le han detectado una glucemia basal en ayunas de 143 mg/dl. Consulta a urgencias porque, desde hace 24 h, presenta palpitaciones rápidas e irregulares con sensación de mareo. Se realiza un electrocardiograma que muestra una taquicardia irregular de QRS estrecho a 137 lpm, observándose entre los intervalos RR múltiples pequeñas ondas de distinta duración y morfología, sin otros hallazgos. En relación a la arritmia que presenta este paciente, NO es cierto:

diagnóstico se hace fundamentalmente por la clínica y

por la visualización al microscopio de células rellenas de cocobacilos gramnegativos denominadas “cluecells”. El tratamiento de elección en estas pacientes es el

metronidazol o la clindamicina vía tópica.

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