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PRUEBAS SELECTIVAS 2015/16 CUADERNO DE EXAMEN EXAMEN TIPO MIR 20/15

ADVERTENCIA IMPORTANTE ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES 1. MUY IMPORTANTE: IMPORTANTE: Compruebe Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Ex Exaamen a la Mesa. Realice esta operación al principio, pues principio, pues si tiene que cambiar cambiar el cuaderno de de examen posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide coincide con su versión personal en la colocación de preguntas y no dispondrá de dispondrá de tiempo adicional. 2. El cuestionario se compone compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga Tenga en cuenta que hay 34 preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están est án colocadas en la hoja nal de este cuestionario. 3. Compruebe que el número de versión de versión de examen que gura en su “Hoja de Respuestas”, coincide con coincide con el número de versión que gura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus datos identicativos. 4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se dispone de tres ejemplares en papel auautocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe rmar esta hoja. 5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponcorresponde al número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma. 6. Si inutilizara su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no olvide consignar olvide consignar sus datos personales. 7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y que están prohibidos prohibidos el el uso de calculadoras calculadoras (excepto (excepto en Radiofísicos) y la utilización de teléfonos móviles, o móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de d e almacenamiento de información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos. 8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez nalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las “Hojas de Respuestas” por la Mesa.

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1.

2. Retirar metformina y utilizar repaglinida, al tener vida media más corta. 3. Intentar controlar la glucemia, combinando metformina y otros antidiabéticos orales, para evitar a toda costa la utilización de insulina. 4. Retirar la metformina, administrar una pauta de insulina y programar rescate según los controles de glucemia.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Paciente de 86 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipotiroidismo, que sufrió una fractura de cadera hace cuatro meses, y desde entonces es dependiente para algunas actividades básicas (Barthel 55), presentando un deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento habitual con metformina 3 comp. al día de 850 mg, levotiroxina 100 mcg, ramiprilo 5 mg y ácido acetil salicílico 100 mg. Acude a urgencias por presentar, desde una semana antes, debilidad generalizada, estreñimiento, estreñimien to, náuseas y vómitos diarios. No tiene

Respuesta correcta: 4

Comentario: Un paciente con DM tipo 2, cuando está sufriendo una enfermedad aguda, debe abstenerse de utilizar metformina. Recuerda que este fármaco tiene riesgo de producir acidosis láctica, especialmente cuando existe alguna enfermedad aguda intercurrente. En su lugar, lo que se hace es controlarlo con insulina, mientras dura este episodio, volviendo al antidiabético oral cuando su situación se lo permita.

ebre ni síntomas respiratorios o urinarios. En la exploración, tensión arterial sistólica de 110 mmHg, frecuencia cardiaca 90 sístoles/minuto, palidez mucocutánea, abdomen timpánico duro y distendido. Se practica analítica sanguínea, de orina y radiografía de abdomen que se muestra en la imagen. ¿Cuál cree que es la valoración más adecuada de esta radiografía de abdomen?

3.

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. ¿Cuál de los fenómenos siguientes NO se aprecia

1. Se trata de de una radiografía radiografía de mala calidad, calidad, con una proyección inadecuada que no permite un diagnóstico. 2. La radiografía muestra muestra una dilatación de asas intestinales con gas fuera de las asas. 3. La radiografía evidencia una gran distensión de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos que sugieren una obstrucción a nivel de la válvula ileocecal. 4. Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy distendidas de colon y sigma, así como abundantes heces en ampolla rectal que sugieren la presencia de un fecaloma.

en el ECG de la imagen adjunta?

1. 2. 3. 4.


Comentario: Normalmente, las imágenes clínicas del MIR son solamente un dato d ato más, pero en este caso el ECG es el protagonista único de esta pregunta. En él, podemos ver que muchas ondas p no van seguidas de un QRS, es decir, existe un bloqueo AV que no permite que todas conduzcan (aunque la frecuencia de despolarización del nodo sinusal está por encima de 100, dato que sabemos gracias a las ondas p). También podemos comprobar que, entre los QRS, de vez en cuando aparecen otros con una morfología distinta, que corresponden a extrasístoles ventriculares. Las alteraciones de la repolarización se evidencian después de los QRS, por la morfología del segmento ST, que no es isoeléctrico con respecto al PR, como debería serlo en condiciones normales (se ve muy bien en I, aVL, V5 y V6. Lo que no encontramos e ncontramos en este ECG es un patrón R- R´ en V1, que sería indicativo de bloqueo de rama derecha


Comentario: Las manifestaciones clínicas que nos presentan corresponden a una obstrucción intestin intestinal: al: náuseas, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. Aunque la radiografía (rayo horizontal) no es de gran calidad, es suciente para reconocer la respuesta 2 como correcta: existe gran distensión de las asas intestinales, con gas fuera de las asas. Lo que probablemente habrá ocurrido es que, después de una semana de obstrucción (el tiempo que ha tardado en consultar), ha llegado a producirse una u na perforación. 2.

Pregunta vinculada a la imagen nº 1. La enferma ingresa en el Hospital. Tras estabilización de proceso agudo, se inicia alimentación oral. ¿Cuál cree que sería estrategia más adecuada para el control de diabetes mellitus?

Taquicardia supraventricular supraventricular o sinusal. Extrasístoles ventriculares frecuentes. Alteraciones en la repolarización. Bloqueo completo completo de rama derecha. derecha.

4. la la la la

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. ¿Cuál de las siguientes sustancias probablemente

ha ocasionado esta alteración electrocardiográca?

1. 2. 3. 4.

1. Continuar con metformina, realizar controles de glucemia y añadir bolos de insulina rápida si la glucemia es elevada.

Digoxina. Atropina. Isoproterenol. Quinidina.


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Comentario: Como tal vez hayas sospechado por las alteraciones electrocardiográcas, se trata de una intoxicación digitálica. Recuerda que la digital produce un aumento del automatismo a nivel supraventricular, con bloqueo AV de intensidad variable, extrasístoles frecuentes y la típica cubeta digitálica en el ST, que se veía en el ECG que hemos comentado. 5.

7.

Un varón de 33 años, sin antecedentes médicos de interés, sufre una caída desde 8 metros de altura por un accidente laboral. A su llegada a Urgencias, el paciente está consciente y

orientado, con un Glasgow de 15 puntos, no reere dolor en columna ni en el tórax, pero

Pregunta vinculada a la imagen nº 3.

presenta mucho dolor abdominopélvico e hipotensión. No hay deformidades externas aparentes, salvo acortamiento y rotación interna

Acude al Servicio de Urgencias un paciente de 35 años de edad, tras haber sufrido caída montando a caballo. Presenta únicamente focalidad traumática

del MII. Realizamos un estudio radiográco en 2

en brazo izquierdo. En relación con la lesión que

proyeccione s de columna cervical, dorsal y lumbar, proyecciones Rx de tórax y Rx AP de pelvis (ver imagen). Señale

padece el paciente (imagen), señale la respuesta CORRECTA:

cuál de las siguientes armaciones referidas a su lesión es CORRECTA:

1. La complicación complicación más frecuente frecuente es la lesión de la arteria humeral. 2. Siempre requiere tratamiento quirúrgico. 3. El tratamiento ortopédico mediante inmovilización con yeso no ofrece resultados satisfactorios. 4. La complicación complicación más frecuente frecuente es la lesión lesión del nervio radial.

1. La lesión expuesta expuesta no se asocia asocia habitualmente habitualmente con otras lesiones intrapélvicas (tracto urinario, plexo lumbosacro, recto). recto). 2. Este tipo de fracturas producen hematoma retroperitoneal sólo en los casos de lesión arterial asociada. 3. El cierre de la pelvis y la estabilización con un jador externo pueden disminuir la mortalidad en estas fracturas. 4. La hipotensión suele remontarse con la administración de uidos y transfusiones antes de la estabilización de la fractura.


Comentario: El nervio radial pasa por la diásis humeral, pegado a su cara posterior. Por este motivo, no es raro que los pacientes que padecen estas fracturas tengan décits para la extensión de la musculatura del miembro superior (recuerda que el radial inerva extensores). El tratamiento normalmente es conservador y las parálisis radiales habitualmente mejoran de forma espontánea, sin necesidad de intervención quirúrgica. quirú rgica. Lo único que puede precisar el paciente, en este sentido, es rehabilitación posterior. 6.



Comentario: Aunque no tengas demasiada experiencia en la interpretación de radiografías de este tipo, en esta imagen se aprecia una clara asimetría entre las dos hemipelvis, aparte de un trazo de fractura fractu ra muy obvio obvio cerca del marco obturador izquierdo. Podemos ver también que la pelvis ya no forma un anillo, ya que no existe contacto a nivel del pubis. Observa que, además, el caso clínico nos habla de hipotensión. Cuando una fractura pelviana se asocia a inestabilida inestabilidadd hemodinám hemodinámica, ica, muy probablemente se habrán lesionado los vasos de la zona, por lo que es obligada obligad a la estabiliza estabilización ción de la fractu f ractura ra lo más precozmente posible.


El paciente de la pregunta anterior reere, a su llegada al hospital, impotencia funcional para la extensión de la muñeca y los dedos, así como anestesia del dorso de los tres primeros dedos de la mano. La actitud a seguir será:

8.

1. Resonancia magnética urgente. 2. Exploración quirúrgica urgente del nervio afectado y reparación de la lesión. 3. Enclavado de la fractura. fractura. 4. Actitud expectante, expectante, férula para para parálisis radial radial y electromiograma de control, dado que lo más probable es que se trate de una neuroapraxia. neuroapraxia.


En relación al caso descrito en la pregunta anterior anterior,, además del estudio radiográco simple, se realiza un TC de pelvis, cuyo informe nos conrma la existencia de una fractura de pelvis con afectación de las articulaciones sacroiliacas (rotura de los elementos posteriores), fractura de rama iliopubiana

derecha, con afectación de la supercie acetabular, Respuesta correcta: 4

fractura de rama isquiopubiana derecha, fractura de ambas ramas, ilion e isquiopubianas, izquierdas,

con apertura de la sínsis púbica, permitiéndonos clasicarla como un tipo C de Tile. Las fracturas

Comentario: Tal como se explicaba en el comentario anterior, la mayor parte de las lesiones del nervio radial son neuroapraxias, que evolucionan favorablemente sin precisar ningún ni ngún tipo de tratam t ratamiento iento quirúrgico. quir úrgico.

inestables de pelvis se asocian con:

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1. 2. 3. 4.

Alto riesgo de síndrome compartimental. Una mortalidad de alrededor del 70%. Sangrado retroperitoneal e hipotensión. Fracturas de astrágalo y de escafoides carpiano.


Comentario: Los vómitos van a producir una pérdida de hidrogeniones y de cloro que van a desencadenar una alcalosis hipoclorémica, típica de los cuadros con vómitos. El potasio, lo encontraremos bajo debido a que el potasio se va a intercambiar con los hidrogeniones del interior de las células para tratar de compensar la alcalosis, por lo que se va a observar una bajada de los niveles de potasio asociada.


Comentario: Para responder correctamente a esta pregunta, es suciente haber leído la anterior. El caso clínico que nos presentan es, precisamente, de los más típicos en este tipo de fracturas, con lesión de la vasculatura intrapélvica y la subsiguiente hipotensión por la hemorragia que asocian. 9.

11.

Varón de 38 años con historia de 2 meses de evolución de supuración por oído derecho, en estudio por ORL con tratamiento antibiótico. Resto de antecedentes sin interés. Acude por cuadro de

Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Niño de 25 días que presenta vómitos desde hace 3 días, que han ido en aumento hasta vomitar todas

ebre, cefalea intensa, junto con rigidez de nuca,

las tomas. No presenta ebre ni otra sintomatología y tiene avidez por las tomas. En urgencias, la

vómitos y disminución del nivel de conciencia. A la llegada a la urgencia, se le realiza el siguiente TC

exploración es normal. Se decide mantener en observación, donde se observan vómitos proyectivos después de la toma, por lo que se decide realizar radiografía ante la imposibilidad de hacer

craneal. El diagnóstico más probable es:

1. 2. 3. 4.

ecografía, observando la imagen que se adjunta. ¿Cuál sería la asociación más CORRECTA?

1. 2. 3. 4.

Imagen de doble burbuja: atresia duodenal. Ausencia de aire en esófago: atresia esofágica. Distensión gástrica: atresia duodenal. Distensión gástrica: estenosis hipertróca de píloro.

Infartos cerebrales múltiples. Infarto cerebral isquémico. Hidrocefalia aguda. Trombosis del seno venoso.


Comentario: El cuadro que presenta nuestro paciente es el de una hidrocefalia aguda secundaria a un proceso infeccioso del tipo meningitis, probablemente generado por un foco infeccioso ótico que haya terminado por contaminar el espacio meníngeo y cerebral. En el TC lo que observamos es una dilatación aguda de los ventrículos laterales, mucho más de lo esperado para la edad, junto con una balonización de astas frontales, presencia de tercer ventrículo redondeado e hipodensidad periventricular.


Comentario: Ante un cuadro de vómitos en un neonato alrededor de las 3 semanas de vida, característicamente proyectivos y que aumentan progresivamente, aunque el niño mantiene la avidez por las tomas, debemos descartar la estenosis hipertróca de píloro. Ante la sospecha, se debe realizar una ecografía abdominal que valore el tamaño y grosor del píloro. En el caso de no tener disponible una ecografía, se puede realizar una radiografía de abdomen, donde observaremos una distensión gástrica con algo de aire distal, pero escaso, típico de la estenosis de píloro. Debemos distinguir esta imagen de la imagen en doble burbuja de la atresia duodenal y de la imagen en burbuja única en el caso de la atresia de píloro, cuadros que darían sintomatología más precoz y brusca. 10.


12.


El tratamiento adecuado en este paciente sería:

1. Tratamiento antibiótico más intensivo. 2. Antiagregación. 3. Colocación de drenaje ventrículo peritoneal y antibiótico. 4. Colocación de drenaje ventricular externo y antibioterapia.


Respuesta correcta: 4 Se realiza una analítica con una gasometría para valorar el equilibrio hidroelectrolítico. ¿Cuál de las siguientes situaciones es más característica de este cuadro?

1. 2. 3. 4.

Comentario: El paciente tiene un cuadro de hidrocefalia aguda caracterizado por disminución del nivel de conciencia, junto con vómitos y cefalea intensa. El tratamiento prioritario es reducir esa presión, por lo que es necesario evacuar líquido intraventricular. Con esta explicación hay 2 opciones que podrían ser correctas, Sin embargo no podemos olvidar que en el caso concreto de nuestro paciente esta hidrocefalia es secundaria a un

Alcalosis hipoclorémica e hipokaliémica. Acidosis hipoclorémica e hipokaliémica. Acidosis hiperclorémica e hipokaliémica. Alcalosis hipoclorémica e hiperkaliémica.

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1. TAC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de daño renal. 2. Hacer una ecografía abdominal para descartar patología biliar y/o renoureteral. 3. Colonoscopia, para valorar la integridad de la mucosa del colon. 4. Angiografía por medio de tomografía axial computarizada (angio-TAC).

proceso infeccioso, probablemente una meningitis, por lo que es fundamental el tratamiento antibiótico y colocar un sistema de drenaje temporal (y no permanente, por posible riesgo de colonización). 13.

Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Un hombre de 78 años de edad, con buen estado funcional físico y cognitivo, y antecedentes de

diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía en brilación


auricular, acude al servicio de urgencias de un hospital terciario por dolor abdominal intenso, continuo, difuso, de unas 4 horas de evolución.

Comentario: Si la pregunta 1 era sencilla, ésta lo es más. El único problema es que precisa que tengamos una sospecha diagnóstica correcta: la embolia mesentérica. El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante angiografía (respuesta 4 correcta). En ella, veríamos una obstrucción brusca en la mesentérica superior. El tratamiento es quirúrgico: la embolectomía, como ya se había preguntado en convocatorias anteriores.

Las constantes vitales son normales. El abdomen es blando y levemente doloroso a la palpación,

sin defensa ni rebote. El ECG muestra brilación auricular, sin otros hallazgos, y la glucemia capilar es de 140 mg/dL. La imagen muestra la radiografía

simple de abdomen a su llegada a urgencias. En relación con la lectura de la radiografía, señale, entre las siguientes, la respuesta CORRECTA:

15.

1. Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, compatible con obstrucción en sigma. 2. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y gas en marco cólico. 3. Dilatación de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma en ampolla rectal. 4. Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared (“neumatosis intestinal”).

Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Un varón de 56 años fue sometido a nefrectomía izquierda por presentar un tumor renal de células

claras. El postoperatorio inmediato transcurrió sin complicaciones. A los 3 días después del alta hospitalaria, el paciente consulta de nuevo en

Urgencias por ebre e intenso dolor en la zona de la intervención quirúrgica. El urólogo de guardia conrma la presencia de dolor intenso a la palpación profunda sobre esa región, así como la presencia de eritema y aumento de temperatura

sobre la herida quirúrgica de lumbotomía. En


la analítica, destacaba la presencia de 23.457

leucocitos por microlitro (90% neutrólos).

Comentario: Una pregunta altamente intimidatoria, pero sencilla en realidad. El hecho de tener asociada una imagen, añadido a la extensión del enunciado, hace que parezca más difícil de lo que es. Un anciano con dolor abdominal súbito y una cardiopatía embolígena (brilación auricular) es uno de los casos clínicos más típicos. Con imagen o sin él, es fácil reconocer el diagnóstico más probable: una embolia mesentérica. A continuación, debemos señalar la imagen radiológica más compatible. Aunque la neumatosis intestinal es un dato radiológico que puede aparecer en el contexto de la embolia mesentérica (respuesta 4), en estar radiograf ía no llegamos a encontrarnos con este dato. Lo que sí podemos apreciar es dilatación inespecíca del colon, con aire y heces en su interior, tal como se explica en la opción 2 (respuesta correcta). Ten en cuenta que la neumatosis intestinal consiste en la presencia de aire en el interior de la pared intestinal, que aquí no vemos. Aunque ninguna opción nos lo propone, tampoco se aprecian signos de perforación intestinal, como aire debajo del diafragma o el signo de la doble pared (signo de Rigler).

Solicita un CT urgente, cuyo resultado se observa en la imagen. ¿Cuál es su diagnóstico?

1. 2. 3. 4.


Comentario: En la imagen se observa un riñón derecho sin alteraciones. En el lado izquierdo se observa la presencia de una lesión redondeada, de gran tamaño (mayor que el riñón contralateral) en el lecho quirúrgico de la nefrectomía. Esta imagen podría ser compatible, desde el punto de vista radiológico, con un hematoma o con un absceso profundo en el lugar de la cirugía. Dado el cuadro clínico acompañante (intenso dolor, ebre y leucocitosis) lo más razonable es pensar que se trate de un absceso. 16.

14.

Recidiva tumoral. Pielonefritis del riñón contralateral. Absceso en el lecho quirúrgico. Pancreatitis aguda postquirúrgica.



En el paciente de la pregunta previa, ¿cuál cree que ¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más adecuada en el estudio del dolor abdominal de este paciente?

es la medida más importante para su curación?

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1. Drenaje del absceso mediante punción guiada radiológicamente o mediante nueva lumbotomía. 2. Tratamiento antibiótico de amplio espectro y prolongado. 3. Antiinamatorios. 4. Cronoterapia.

ingesta de fórmula adaptada, presenta rechazo de toma y llanto. Tras forzar la ingesta, ingiere 50 ml y presenta eritema como el que se muestra en la imagen, diseminado por todo el cuerpo, edema

en párpados y labios, dicultad respiratoria y decaimiento. Como antecedentes personales importantes, destaca ingreso en periodo neonatal por distrés respiratorio inmediato. ¿Cuál es su primera impresión?


Comentario: Para la gran mayoría de los abscesos el tratamiento fundamental es el drenaje del pus. Los abscesos son cavidades que se llenan de pus y terminan rodeados de una cápsula brosa donde no penetran bien los antibióticos. La medida fundamental para su curación es el drenaje del pus, con independencia de que haya que pautar también, como tratamiento complementario, la antibioterapia 17.

1. 2. 3. 4.

Aspiración alimentaria. Está iniciando una nueva bronquiolitis. Cólicos del lactante. Alergia a las proteínas de leche de vaca, produciendo una analaxia.


Comentario: Lo cierto es que la fotografía adjunta no resulta demasiado útil, pero es suciente para apreciar que existen lesiones eritematosas sobre la supercie cutánea. De los posibles diagnósticos que nos ofrecen, sólo la alergia a las proteínas de la leche de vaca podría explicarlas. Este cuadro también es compatible con el resto de los datos del enunciado: edema palpebral, alteraciones respiratorias, decaimiento…


La gráca representa:

1. Curva de distribución de Poisson. 2. Curva supervivencia. 3. Curva de características operativas para el receptor. 4. Gráco de Galbraith.

20.


Respuesta correcta: 2 A su llegada a urgencias, usted observa, urticaria, angioedema, sibilancias espiratorias audibles

Comentario: Las grácas de supervivencia representan el intervalo de tiempo desde el inicio de una intervención hasta la a aparición del evento estudiado. La distribución de Poisson se emplea para sucesos raros, en la que la probabilidad del evento es muy bajo y la probabilidad de éxito también. Las curvas ROC se utilizan para comparar varios métodos diagnósticos cuantitativos. Los grácos de Galbraith y de L’ Abbé son algunos de los que se pueden emplear en los metanálisis. 18.

sin fonendo y tiraje importante, sin compromiso hemodinámico. ¿Cómo trataría inicialmente a este paciente?

1. Metilprednisolona y observación. 2. Difenhidramina y aerosol de SSF. 3. Inicialmente con metilprednisolona y, si no cede, administraría cualquier antihistamínico i.v. 4. Adrenalina + metilprednisolona + antihistamínico.


Respuesta correcta: 4 ¿Qué test escogería para analizar si hay diferencias en el tiempo que tarda en producirse el evento?

1. 2. 3. 4.

Comentario: Si somos coherentes con la respuesta que hemos dado en la pregunta anterior, el tratamiento correcto de la analaxia sería la adrenalina + corticoides + antihistaminicos. Necesitaremos adrenalina para mejorar la perfusión tisular, esteroides para disminuir la permeabilidad vascular (aparte de su acción antiinamatoria) y antihistamínicos para antagonizar la acción periférica de la histamina.

Test de Breslow. Rho de Spearman. Test de Friedman. Análisis multivariante.

Respuesta correcta: 1 21.

Comentario: Al plantear la hipótesis alternativa sobre las diferencias entre el tiempo que tarde en producirse un evento (que nos dará el valor p) podemos usar distintas opciones como el test de Breslow o el de Log-rank.

Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Varón de 35 años, remitido a su consulta para estudio de masa suprarrenal de las características que aparecen en la RNM (imagen) solicitada para

seguimiento de angioma hepático. El paciente 19.


está asintomático, y como antecedente destaca tiroidectomía total hace 10 años por cáncer

Paciente de 5 meses de edad, alimentado con lactancia materna exclusiva, que tras su primera

medular de tiroides. Con la imagen adjunta, ¿qué prueba analítica solicitaría en primer lugar?

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1. 2. 3. 4.

PAAF de masa. Tiroglobulina. Calcitonina. Catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas.

23.

Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Tras la información al paciente, acude la familia, y en este caso le preguntan qué actitud terapéutica realizará a continuación. ¿Cuál de entre las

siguientes le parece MENOS adecuada? Respuesta correcta: 4

1. 2. 3. 4.

Comentario: Si se tratase de un paciente sin antecedentes de ningún tipo, lo más probable sería que la masa de la imagen correspondiese a un incidentaloma suprarrenal. Sin embargo, al haber padecido un carcinoma medular de tiroides, deberíamos sospechar un posible feocromocitoma, por lo que la respuesta correcta son las catecolaminas. En cualquier caso, aunque no hayas reparado en este detalle, también deberías haber marcado dicha opción, ya que ante un posible incidentaloma debemos descartar funcionalidad desde el punto de vista de la producción hormonal. 22.

Dieta absoluta. Morna iv, si requiere por mal control del dolor. Sueroterapia. Drenaje percutáneo.


Comentario: Con el diagnóstico de pancreatitis aguda, el tratamiento más adecuado sería la instauración de dieta absoluta pero asegurando nutrición mediante nutrición enteral con sonda nasoyeyunal, analgesia (la morna ha demostrado en estudios recientes que no empeora el pronóstico) y sueroterapia. El drenaje no estaría indicado al no existir ninguna lesión susceptible de ello tipo absceso.


Mujer de 56 años que acude a urgencias por dolor 24.

en epigastrio, náuseas y vómitos alimentariobiliosos. La exploración física es de dolor epigástrico a la palpación, con defensa y ruidos hidroaéreos negativos. La analítica fue: Hb 12.9 g/dl, leucocitos 13.500/mm3, plaquetas 405.000/ mm3, glucosa 181 mg/dl, urea 56 mg/dl, creatinina

Paciente de 42 años, remitido desde urología para estudio por historia de cólicos renales de repetición.

En la analítica solicitada por endocrinología, presenta calcio de 11,2 mg/dl (normal 8,6-10 mg/dl), calcio corregido por albúmina 11 mg/dl. Fósforo 3,2 mg/dl (normal 2.6-4.8 mg/dl). Magnesio 1,8 mg/dl (normal 1.7-2.5 mg/dl). Niveles de 25 OH vitamina D 32 ng/ml (normal 30-100 ng/ml). PTH 132 pg/ mL (normal 14-72 pg/ml). Calciuria en orina 24 horas aumentada. Se solicita gammagrafía con Tc sesta-mibi, con resultados según se muestran en la imagen. Señale lo correcto:

1,5 mg/dl, GOT 108 U/L, GPT 98 U/L, GGT 111 U/L, bilirrubina total 2,4 mg/dl, fosfatasa alcalina 398 U/L, amilasa 298 U/L. Se realiza una ecografía en la que destaca el radiólogo de guardia la siguiente imagen, pero todavía no ha realizado el informe y, por circunstancias de la guardia, no

consigue hablar con él. El paciente maniesta gran ansiedad y le pregunta cuál es el resultado. ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica más CORRECTA?

1. 2. 3. 4.


1. Sería necesario pedir catecolaminas en orina 24 horas antes de la cirugía para descartar feocromocitoma asociado. 2. La cirugía de elección es la extirpación de las cuatro paratiroides con implante posterior de una de ellas. 3. Sería conveniente medir PTH intraoperatoria para comprobar curación. 4. En la enfermedad que presenta el paciente, típicamente el cociente ca/cr en orina 24 horas es menor de 0,01.

Tiene un pseudoquiste abscesicado. Pancreatitis aguda litiásica. Perforación vesicular. Quiste hidatídico complicado.


Comentario: Se trata de una paciente con pancreatitis aguda al tener clínica y niveles de amilasa compatibles. En la imagen mostrada se observa una vesícula algo distendida con contenido hiperecogénico posterior que deja clara sombra posterior, descripción que corresponde claramente a colelitiasis y, por tanto, lo más probable es que se trate de una pancreatitis aguda litiásica. No hay datos de aire alrededor de vesícula ni estómago que hagan sospechar perforación (en cuyo caso se observaría una imagen perivesicular o perigástrica pero sin transmisión del ultrasonido posterior). El quiste hidatídico suele tener imágenes intraquística y calcicación de pared que en este caso no se observa.


Comentario: Ante un paciente con hipercalcemia y PTH alta, el diagnóstico más probable es el hiperparatiroidismo primario. Si además tiene una gammagrafía con Tc-sesta mibi con captación de una paratiroides, el diagnóstico es de adenoma paratiroideo; patología que es más frecuente en mujeres mayores de 50 años. En esta situación, la cirugía de elección es la resección de adenoma de paratiroides con medición de PTH intraoperatoria para comprobar curación. Dado que se trata de un adenoma

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y no una hiperplasia, no es preciso la determinación de catecolaminas previo al tratamiento, pues de entrada no se sospecharía un MEN I. Un cociente ca/cr < 0. 01 es característico de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar y no del HPP (donde típicamente es mayor de 0. 02). 25.

27.

Un paciente de 71 años acude a su consulta para valoración preoperatoria. ¿Cómo informaría usted la radiografía de tórax de este paciente que aparece en la imagen?


1. Tiene un patrón intersticial más acusado en bases, sin otros hallazgos. 2. Tiene un patrón intersticial más acusado en vértices, sin otros hallazgos. 3. Tiene un patrón intersticial más acusado en vértices, con adenopatías hiliares bilaterales. 4. Tiene un patrón intersticial más acusado en bases, con placas pleurales calcicadas en ambas bases.

Ante la presencia de un hematoma en el brazo y el codo en un paciente de 88 años, después de una fractura de húmero proximal tres días antes, deberíamos:

1. Pedir una radiografía del codo para descartar una fractura de la cabeza radial. 2. Solicitar una arteriografía para descartar lesión vascular de la arteria humeral. 3. Tranquilizar al paciente y a la familia, explicándoles el origen del hematoma. 4. Solicitar una resonancia magnética para valorar el estado de las partes blandas.


Comentario: El hallazgo más destacable de esta radiografía es la presencia de calcicaciones pleurales bibasales, junto con un patrón intersticial que predomina en bases. La presencia de placas pleurales junto con un patrón intersticial de predominio en bases debería hacernos preguntarle al paciente por sus antecedentes laborales, porque resulta fuertemente sugestiva de asbestosis.


Comentario: Cuando tenemos un paciente que ha sufrido una fractura de húmero proximal, hay que explicar al paciente y a la familia que el hematoma bajará por gravedad hacia el brazo y el codo en las 48- 72 horas siguientes. No deben alarmarse porque se resolverá espontáneamente, y no indica lesión vascular ni lesión traumática en otro segmento. No es necesario solicitar más pruebas, siempre que la exploración clínica no muestre dolor o alteraciones en el resto del brazo, codo, y antebrazo. Tampoco precisa tratamiento con medicación anticoagulante. 26.


28.

Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Según la interpretación que ha hecho de la radiografía que se muestra en la imagen, ¿cuál, de entre los siguientes, es el diagnóstico más probable?

1. 2. 3. 4.


En la radiografía inicial, el paciente presentaba una fractura en tres fragmentos sin desplazar de la extremidad proximal del húmero. ¿Cuál será el tratamiento de la fractura?

Fibrosis pulmonar idiopática. Histiocitosis de células de Langerhans. Sarcoidosis. Asbestosis.


1. Ortopédico, seguido de rehabilitación una vez consolidada la fractura. 2. Osteosíntesis con tornillos canulados. 3. Osteosíntesis con placa y tornillos. 4. Osteosíntesis con clavo corto intramedular de húmero proximal.

Comentario: Ante un patrón intersticial de predominio en bases asociado a placas pleurales se debe sospechar una asbestosis. Recuerda las siguientes reglas mnemotécnicas: FITNESS para la afectación de campos superiores (Fibrosis quística, hIstiocitosis X, Tuberculosis, Neumonitis por hipersensibilidad crónica, Espondilitis anquilosante, Sarcoidosis y Silicosis crónica) y FANS para la afectación de campos inferiores (Fibrosis pulmonar idiopática, Asbestosis, Neumonitis por hipersensibilidad aguda y Silicosis aguda). Recuerda que la patología inhalatoria aguda (silicosis y neumonitis por hipersensibilidad) predomina en el punto de mayor ventilación (es decir, las bases pulmonares).


Comentario: Si nos indican que la fractura de húmero proximal estaba sin desplazar, el tratamiento a instaurar será ortopédico, seguido de rehabilitación. Las osteosíntesis en ancianos no son tan ecaces como en jóvenes por falta de resistencia del hueso para los implantes. Si la fractura estuviera desplazada y en varios fragmentos, habría que considerar la prótesis de hombro como tratamiento de elección.

29.

Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Paciente de 46 años de edad que consulta por un cuadro progresivo de hemiparesia derecha y trastorno del habla, de 4 semanas de evolución. VIH positivo desde hace 10 años. No presenta infecciones oportunistas. No tratamiento

-8-

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1. 2. 3. 4.

antirretroviral. La exploración demostró un paciente afebril. Afasia mixta, hemiparesia derecha, de predominio faciobraquial (fuerza en mano 1/5 pierna 4/5), y hemihipoestesia derecha. La analítica mostraba una carga viral de 207 copias/ ml, CD4 204 cel/mm3. El estudio de LCR demostró líquido acelular con glucosa normal y proteínas elevadas de 60 mg/dl. Se practicó una RM craneal.


Comentario: Como ya hemos mencionado en la pregunta anterior relacionada, la descripción de las lesiones de la RM craneal es muy típica de la Encefalopatía Multifocal Progresiva (LMP), causada por el virus JC. En consecuencia, la respuesta correcta es la PRC para virus JC, ya que la PCR es un método adecuado para llegar al diagnóstico de esta entidad, demostrando la presencia del virus a partir de su genoma. Recuerda que la LMP es una entidad que afecta a los oligodendrocitos, por lo tanto, tanto las lesiones como su localización típica nos permite su comparación con la Esclerosis Múltiple, así como también son muy similares sus manifestaciones clínicas.

En las secuencias FLAIR (A de la imagen nº 16) se observaron varias lesiones hiperintensas, la mayor en la sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo y otras menores periventriculares y en el esplenio

del cuerpo calloso. Estas lesiones no ejercían efecto de masa ni se realzaban tras la administración de gadolinio (B de la imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más probable de su proceso cerebral?

1. 2. 3. 4.

Serología de toxoplasma. PCR para virus JC. Citología en LCR. Carga viral de VIH en LCR.

Toxoplasmosis cerebral. Linfoma cerebral primario. Encefalitis asociada al VIH. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

31.


Pregunta vinculada a la imagen nº 17. ¿Cuál de las siguientes enfermedades cardiacas

estructurales es MENOS probable en un paciente Comentario: Pregunta muy importante sobre un tema que sale año tras año en el examen MIR: la infección por el VIH, más concretamente, las lesiones ocupantes de espacio cerebrales que nos podemos encontrar en esta entidad. En lo primero en lo que nos debemos jar es en la descripción que nos aporta el enunciado de las imágenes de la RM craneal (NO efecto masa y NO captan contraste). Gracias a esto, podemos descartar las opciones del toxoplasma y ellinfoma ya que ambas ejercen efecto masa en el parénquima cerebral adyacente y captan contraste en anillo. En cuanto a las otras opciones, las imágenes que veríamos en la RM craneal no serían en absoluto compatibles con la que nos describen en el enunciado. Es muy importante prestar atención a la descripción de las lesiones de esta RM craneal ya que son absolutamente típicas de la Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP), que ya ha aparecido alguna vez en el MIR, también en forma de caso clínico. Las lesiones son hiperintensas en la RM, no captan gadolinio y no provocan efecto masa en el parénquima que las rodea (por lo tanto, no veremos el típico edema vasogénico a su alrededor) y su distribución habitual es periventricular en sustancia blanca. Ten en cuenta que la LMP es una infección que afecta a los oligodendrocitos (células formadoras de mielina del SNC), por lo podemos establecer un paralelismo con la esclerosis múltple, tanto en la distribución como en el aspecto de las lesiones. La LMP es una infección causada por el virus JC y sus manifestaciones clínicas son muy variables dependiendo de la localización concreta de las lesiones, pudiéndose manifestar, como en este caso, con síntomas progresivos muy similares a los de un ACV. 30.

que presenta lo que se observa en la radiografía torácica de la imagen?

1. 2. 3. 4.

Miocardiopatía hipertróca. Cardiopatía isquémica sin infartos previos. Estenosis aórtica severa. Miocardiopatía dilatada.


Comentario: Una pregunta bastante fácil. De las opciones que nos presentan, en todas existiría un índice cardiotorácico normal, como el que podemos ver en la radiografía que nos adjuntan. La respuesta que no es compatible sería la miocardiopatía dilatada, ya que la miocardiopatía dilatada produce una gran cardiomegalia que aquí no vemos. Ten cuidado con respuestas como la MCPH o la cardiopatía hipertensiva. En esos casos, el corazón también sufre hipertroa, pero no es a expensas de aumentar su diámetro (no, al menos, al principio), sino a costa de incrementar el espesor del músculo ventricular. 32.

Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Un paciente fumador, sin otros antecedentes de interés, acude a urgencias por dolor torácico de 90 minutos de evolución. Se encuentra pálido y sudoroso. La PA es de 70/40 mmHg. La auscultación cardiopulmonar es normal. ¿Cuál de las siguientes

entidades es responsable del cuadro con MENOS probabilidad a la luz del ECG (ver imagen)?


En el paciente de la pregunta anterior, ¿qué prueba sería de mayor utilidad para su diagnóstico?

-9-

1. IAM inferior con IAM de ventrículo derecho asociado. 2. IAM inferolateral con disfunción sistólica importante asociada. 3. IAM inferolateral con rotura cardiaca asociada. 4. IAM anteroseptal Killip IV.

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35.

respiratoria de vías altas, desarrolla astenia, malestar y dolor en las zonas del oído y mastoides. La exploración revela una extraordinaria sensibilidad y nodularidad del tiroides. ¿Cuál de los siguientes datos NO concuerda con la patología sospechada?

Comentario: Esta pregunta es bastante sencilla, si te das cuenta de un pequeño detalle entre las opciones que nos ofrecen. En cuatro de las respuestas se habla de infartos inferiores o de alteraciones de la circulación coronaria derecha (que es precisamente la que irriga el suelo del corazón). Sin embargo, una de las respuestas queda suelta entre estas otras, (IAM anterolateral K IV), donde no se afecta la cara inferior, sino únicamente la anteroseptal. Recuerda que las derivaciones afectadas tienen valor para localizar qué parte del miocardio se afecta en un síndrome coronario agudo. En este caso, lo que destaca es la elevación del ST en II, III y aVF, es decir, el ECG sería compatible con cualquiera de las respuestas, exceptuando el IAM anterolateral 33.

1. 2. 3. 4.

Comentario: Nos describen una tiroiditis subaguda, tiroiditis vírica o de De Quervain. Por lo tanto, habrá un incremento de las hormonas tiroideas, así como de la VSG. Pero la captación gammagráca del tiroides estará abolida, como sucede en todas las tiroiditis. Recuerda que, la tiroiditis vírica no tiene por qué recidivar (al contrario que una autoinmune, que puede cursar con diversos brotes a lo largo del tiempo).

Respecto al paciente anterior, ¿cuál de estas

medidas es la más importante de cara a mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente?

Líquidos intravenosos. Diuréticos intravenosos. Reperfusión urgente. Digitalización i.v.

36.

1. Actúa inhibiendo la absorción de las sales biliares. 2. Inhibe la HMG-CoA reductasa, que es la enzima limitante en la síntesis de los triglicéridos endógenos. 3. Su utilización junto con genbrocil previene la aparición de miopatía. 4. Disminuye la producción de LDL y aumenta la depuración hepática de LDL, al aumentar el número de receptores.

Comentario: Ante un síndrome coronario agudo con elevación del ST, siempre que estemos dentro de las primeras 12 horas de evolución, la medida más importante sería la reperfusión urgente, que puede realizarse mediante trombolíticos o, idealmente, angioplastia coronaria. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.


¿Cuál de los siguientes marcadores de daño miocárdico es más probable encontrar elevado en el paciente anterior en el momento de su llegada a urgencias?

1. 2. 3. 4.

¿Cuál de las siguientes armaciones es cierta respecto al tratamiento con lovastatina?


34.

Aumento de la captación gammagráca. Aumento de la VSG. Aumento de la tiroglobulina. Ausencia de recidivas.



1. 2. 3. 4.

Mujer de 28 años que, tras una infección

Comentario: Debes conocer el tratamiento farmacológico de la dislipemia. La lovastatina es una estatina. Es un inhibidor de la HMG- CoA reductasa, la enzima limitante para la síntesis de colesterol endógeno. Esta disminución de síntesis estimula el aumento de receptores de LDL, que favorece la eliminación plasmática de colesterol. Los principales efectos secundarios son molestias abdominales, aumento de las transaminasas y rabdomiolisis (sobre todo en combinación con bratos).

Mioglobina. Troponina I. Troponina T. CPK-mb.


Comentario: Dada la brevedad de la evolución del paciente (90 minutos), deberíamos marcar el primer marcador en elevarse, que en este caso sería la mioglobina. Ten cuidado con las troponinas, que son mucho más especícas de isquemia, pero la mioglobina se eleva antes. De las troponinas, aparte de su gran especicidad, debes recordar que son los marcadores de daño miocárdico que más tiempo permanecen elevadas.

37.

Mujer de 58 años, que acude a consultas de

endocrinología

para

valoración

de

hiperprolactinemia. En la analítica destaca la existencia de prolactina de 105 ng/ml, y al solicitar RMN de silla turca se visualiza una

imagen hipodensa de 4 mm en la adenohipósis, sugestivo de microadenoma. Clínicamente se encuentra asintomática, y presenta amenorrea desde hace 8 años. Señale la opción FALSA:

-10-

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1. En este caso, la aparición de defectos campimétricos sería excepcional. 2. Los microprolactinomas son los tumores hiposarios funcionantes más frecuentes. 3. Sería recomendable iniciar tratamiento con dosis bajas de cabergolina. 4. Los fármacos son la causa más frecuente de hiperprolactinemia.

39.

¿Cuál será el tratamiento de elección en un paciente de 56 años, sin sobrepeso, recién diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2?

1. 2. 3. 4.

Una sulfonilurea en dosis bajas. Metformina. Acarbosa. Vildagliptina.



Comentario: En este caso clínico se presenta a una paciente con un microprolactinoma, que es el tumor hiposario secretor más frecuente. Debido a su tamaño inferior a 1 cm, no se asocian a otros décits hormonales hiposar ios, ni producen compromiso visual. Los microprolactinomas se tratan con agonistas dopaminérgicos si presentan síntomas como hipogonadismo grave con osteoporosis asociada, deseo de gestación, disminución de libido o galactorrea molesta. En este caso, donde no existen indicaciones de tratamiento, se vigilará de forma periódica determinando la prolactina. Recordad que la causa más frecuente de hiperprolactinemia es la secundaria a fármacos, exceptuando las causas siológicas.

Comentario: El tratamiento de entrada de todo paciente diabético tipo 2 es la metformina, a menos que existan contraindicaciones o intolerancia a la misma. Este fármaco debe mantenerse indenidamente siempre que sea posible y habrá que añadir otros antidiabéticos orales o insulina a medida que el control glucémico lo requiera.

38.

40.

En una mujer obesa de 42 años se le realiza determinación del cortisol en sangre, orina y saliva y en todas las determinaciones está elevado. Tras la realización del test de supresión nocturna con dexametasona, los niveles de cortisol en sangre permanecen elevados, por lo que se sospecha síndrome de Cushing ACTH independiente ¿qué prueba adicional solicitaría

Mujer de 65 años que está siendo estudiada

para conrmar el diagnóstico en este momento?

por el hallazgo de una masa tiroidea palpable, detectándose unas hormonas tiroideas normales, anticuerpos antitiroideos negativos y

1. Un cateterismo de senos petrosos. 2. Una gammagrafía con somatostatina marcada (Octreoscan). 3. Una gammagrafía con Sesta-MIBI. 4. Una TC de suprarrenales.

una calcitonina muy elevada. Eco tiroidea: masa en lóbulo derecho con calcicaciones múltiples y densas. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?

1. Hemitiroidectomía derecha con disección ganglionar homolateral. 2. Radioterapia. 3. Quimioterapia. 4. Tiroidectomía total con extirpación de los ganglios centrales y disección selectiva de las cadenas ganglionares restantes.


Comentario: Pregunta importante ya que la patología suprarrenal es el segundo tema en frecuencia dentro de la Endocrinología. Ya apareció un caso clínico similar en la convocatoria 2003- 2004. En el algoritmo diagnóstico del Cushing, una vez que sabemos que es ACTHindependiente, la primera prueba de imagen que se solicita es un TC corporal, ya que es capaz de identicar lesiones suprarrenales que pudieran estar produciendo cortisol. El cateterismo de senos petrosos se emplea para el diagnóstico diferencial de microadenoma hiposario frente a foco ectópico oculto cuando en el test de supresión de ACTH es positivo y no se ve nada en la RMN. Las gammagraas son pruebas de medicina nuclear, que no están indicadas para ver de aumento actividad en las suprarrenales.


Comentario: El carcinoma medular de tiroides (CMT) puede presentarse de forma esporádica en un 75- 85% de los casos o de forma familiar en un 15- 25% de los casos, asociado a la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2), de herencia autosómica dominante. En la mayoría de los pacientes, se presenta como un nódulo palpable y se diagnostica mediante PAAF, aunque pueden ser no palpables y detectarse por niveles elevados de calcitonina. Además de la calcitonina, el CMT puede producir otras sustancias tales como serotonina, CEA, cromogranina, y producir síntomas como enrojecimieno facial y diarrea. El tratamiento es la tiroidectomía total con extirpación de los ganglios centrales, y disección selectiva de las cadenas ganglionares restantes si están afectadas. Aparte de la cirugía, ninguna otra terapia ha demostrado hasta la fecha que modique la supervivencia.

41.

-11-

¿Cuál es la causa más frecuente de crisis suprarrenal?

1. Atroa idiopática de probable mecanismo inmunitario. 2. Insuciencia suprarrenal secundaria por suspensión brusca de esteroides exógenos. 3. Panhipopituitarismo por adenoma hiposario no funcionante. 4. Producción excesiva de esteroides endógenos inactivos por tumor suprarrenal.

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es una recomendación inicial prioritaria y fundamental en este grupo. El control lipídico y tensional también es importante. Entre los objetivos tensionales se recomienda que las cifras de presión arterial no sobrepasen los 130 mmHg de sistólica y 80 mmHg de diastólica, por ello la respuesta “mantener la TA<110/70” no es correcta. Respecto al control de peso, objetivo es un Índice de Masa Corporal (IMC) por debajo de 25 sin llegar a la desnutrición. Se recomienda una dieta hipocalórica y ejercicio físico en aquellos que presentan sobrepeso u obesidad; hipercalórica si el paciente está desnutrido y normocalórica si presenta normopeso. En cuanto a las características de la dieta, la distribución de los macronutrientes (hidratos de carbono, proteínas y lípidos) no tiene por qué diferir de la población general. En este sentido, el aporte de grasas saturadas (grasas animales entre otras) debe ser menor del 7%, p. Y es verdad que se debe hacer un consumo moderado de este tipo de grasas, pero desde luego es mucho más relevante para su riesgo cardiovascular, el abandono del hábito tabáquico. Finalmente, los benecios del autocontrol domiciliario en paciente con DM tipo 2 son controvertidos. Como norma general, los autocontroles no estarían indicados en pacientes con DM tipo 2 en tratamiento dietético o con antidiabéticos orales que no produzcan hipoglucemia, y sí lo estarían en aquellos con insulina o antidiabéticos orales que pueden producir hipoglucemia.


Comentario: La causa más frecuente de CRISIS suprarrenal es la retirada de esteroides. Ten cuidado con la opción 1, que justicaría la mayoría de los casos de insuciencia suprarrenal de evolución crónica. 42.

Una mujer de 55 años acude a su médico por una astenia leve. Sus antecedentes médicos carecen de interés. No está tomando medicamentos. No se detectan alteraciones en la exploración física. La única anormalidad detectada en las pruebas habituales de laboratorio es un calcio elevado (2,96 mmol/l [11,9 mg/dl]) y un fósforo

inorgánico sérico de 0,65 mmol/l (2 mg/dl). El

valor de hormona paratiroidea inmunorreactiva es indetectable. La etiología más probable para la elevación del calcio sérico de esta paciente es:

1. 2. 3. 4.

Hiperparatiroidismo primario. Neoplasia maligna. Hipervitaminosis. Hipertiroidismo.


Comentario: A primera vista, esta paciente padecería un hiperparatiroidismo primario, ya que es una mujer de mediana edad con el calcio elevado y el fósforo descendido… Por otra parte, se trata de una mujer de mediana edad, lo que refuerza todavía más el diagnóstico, pero existe un pequeño detalle que nos haría sospechar un origen maligno: la PTH inmunorreactiva indetectable. Si este caso correspondiera a un auténtico hiperparatiroidismo primario, estaría aumentada. En cambio, si tenemos efectos similares a la PTH, pero no hay PTH, habría que pensar en algo que tenga acción “PTH- like”, como los péptidos que producen ciertos tumores, como el carcinoma epidermoide de pulmón o el de esófago, entre algunos otros. 43.

44.

Un varón de 42 años que pesa 172 kg se somete a una intervención quirúrgica de derivación gástrica para el tratamiento de su obesidad. ¿Cuál será la principal complicación precoz de esta cirugía?

1. 2. 3. 4.

Poliartritis. Hepatopatía progresiva. Saciedad precoz y vómitos. Nefrolitiasis.


Comentario: Recuerda que la cirugía de derivación gástrica consiste en bypassear la mayor parte del estómago y el duodeno. La capacidad de almacenamiento queda muy reducida, produciéndose típicamente vómitos y saciedad precoz en la mayoría de los pacientes. Al no pasar por el duodeno, la absorción de grasas queda muy reducida.

Un paciente diabético de 60 años consulta por primera vez respecto al tratamiento de su

enfermedad. ¿Qué objetivo a alcanzar, de los siguientes, le recomendaría en primer lugar?

1. Mantener la tensión arterial por debajo de 110/70 mmHg. 2. Abandono del hábito tabáquico. 3. Mantener un índice de masa corporal (IMC) menor de 21. 4. Evitar las grasas animales en la dieta.

45.

La enfermedad de Paget (osteítis deformans) fue descrita por primera vez en 1876 y se estima que su prevalencia en países occidentales

demostrada radiográcamente es <1%. En Respuesta correcta: 2

las autopsias, la prevalencia es del 3 al 5% y aumenta a medida que aumenta la edad de la muestra. Señale, de entre las siguientes opciones,

Comentario: Se trata de una pregunta sobre recomendaciones en la diabetes tipo 2, dado que la edad del paciente de la pregunta nos sugiere este tipo de diabetes con mayor probabilidad. Dado que los pacientes diabéticos presentan un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, la deshabituación del hábito tabáquico

cuál cree que es la armación verdadera sobre esta enfermedad:

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1. El aumento de la formación ósea se traduce por unos niveles elevados de hidroxiprolina en orina. 2. En su etiología, se ha relacionado la enfermedad de Paget con el virus de la rubéola. 3. El sarcoma osteogénico complica la enfermedad de Paget en un 1%, sobre todo en los casos con afectación poliostótica. 4. El dolor de espalda es, característicamente, torácico y se debe a una alteración de las carillas articulares.

seronegativas. Señale la armación respecto a la misma que NO sea adecuada:

1. La afectación pulmonar se produce tardíamente en forma de brosis de predominio basal. 2. La uveítis anterior aguda constituye la manifestación extraarticular más frecuente, apareciendo hasta en la ¼ parte de los casos. 3. La afectación intestinal es habitualmente asintomática. 4. Las formas evolucionadas se pueden complicar con la aparición de una amiloidosis secundaria.

Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 1

Comentario: Recuerda que, en la enfermedad de Paget, una de las complicaciones más temibles es la malignización de las zonas afectas. Aunque no es habitual(sucede solamente en un 1% de los casos), debes prestar especial atención a esta posibilidad cuando el paciente sufre un aumento importante de la fosfatasa alcalina, es las sucesivas revisiones. Tal como expresa la respuesta, el sarcoma es más frecuente en casos donde el Paget es más diseminado. 46.

Comentario: La espondilitis anquilosante se asocia a HLA- B27 positivo en más del 90% de los casos, lo que supone una prevalencia muy superior a la de la población general en la que el 7% son HLA- B27 positivos. La enfermedad produce diversas manifestaciones extrarticulares entre las que destacamos la uveitis anterior aguda como la más frecuente, apareciendo hasta en un 25- 30% de los casos. Por su parte, la afectación intestinal se objetiva en muestras histológicas hasta en un 30- 60% de los casos, siendo en su mayoría asintomáticas. En cuanto a la afectación pulmonar, ésta es poco frecuente y tardía, siendo característica la brosis a nivel biapical. En la enfermedad de larga evolución puede aparecer una amiloidosis secundaria cuya frecuencia se sitúa alrededor del 6- 8% de los casos.

Mujer de 53 años, con fenómeno de Raynaud de 10 años de evolución, consulta por la aparición de artralgias y artritis de la muñeca izda., así como por una pequeña esclerodactilia, disfagia, sobre todo para alimentos sólidos, y empeoramiento de su fenómeno de Raynaud. Sabiendo que los ANA son positivos a 1:160, ¿cuál es su diagnóstico más probable?

1. 2. 3. 4.

48.

Esclerosis sistémica. Dermatomiositis. Enfermedad mixta del tejido conectivo. Sd. de superposición.

Mujer de 39 años de edad, diagnosticada hace 1 año de artritis reumatoide. En tratamiento con ibuprofeno 400 mg/día y paracetamol a demanda. Desde hace 1 mes, presenta incremento de síntomas articulares, con dolor, hinchazón y rigidez matutina (hasta 4 horas) en interfalángicas proximales de ambas manos,

junto con astenia, malestar general y anorexia.


Presenta tumefacción dolorosa a la palpación en las áreas descritas, así como derrame sinovial en ambas rodillas. Analítica: Hb 9,6 g/dl con

Comentario: Nos describen un caso de esclerosis sistémica progresiva, variante limitada, concretamente del síndrome de CREST ( calcinosis, Raynaud,alteración esofágica,e sclerodactilia,telangiectasias). El fenómeno de Raynaud se presenta en la práctica totalidad de los pacientes, amenudo es la primera manifestación de la enfermedad y puede preceder en años a la aparición del resto de signos y síntomas, mostrando el curso subagudo de la enfermedad, a diferencia de lo observado en la difusa (curso agudo). Las alteraciones musculoesqueléticas se observan en la mitad de los pacientes incluyebdo artralgias y artritis, pudiendo incluso desarrollar una artritis simétrica similar a la artrititis reumatoide. La afectación esofágica es la afectación visceral más frecuente, originando disfagia, pirosis,plenitud gástricay dolor retroester nal. No olvides que la positividad de los ANAs es más bien inespecíca para este tipo de enfermedades, presentándose en un 95% de los pacientes con esclerosis sistémica.

normocitosis, plaquetas 608.000/dl, VSG 98 mm/hora, PCR 120 g/dl y FR 1:1024. En la evaluación radiológica se aprecian erosiones óseas y pérdida del cartílago articular. Recibió tratamiento de fondo durante 6 meses con

mejoría. Sin embargo, en analítica de control se observa una elevación progresiva de las cifras de transaminasas. ¿Cuál de los fármacos siguientes, de uso común en estos pacientes, cree en relación con el proceso tóxico descrito?

1. 2. 3. 4.

Sales de oro. D-penicilamina. Hidroxicloroquina. Metotrexato.


La espondilitis anquilosante se incluye en el grupo de las denominadas espondiloartropatias

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al exionar la muñeca durante un minuto y al percutir sobre la misma. En la analítica, destaca proteinuria y creatinina 2 mg/dl. El diagnóstico

Comentario: Entre los tratamientos de fondo de la AR, el que con más frecuencia produce mejoría es el metotrexate, que además es de todos los citados en el enunciado el que tiene entre sus efectos secundarios la toxicidad hepática. En concreto, produce una brosis hepática, que se maniesta analíticamente por la elevación progresiva de las transaminasas. Este efecto secundario no ha limitado el uso de metotrexate de una forma signicativa, ya que suspendiendo en este momento el tratamiento el proceso no progresa. 49.

más probable de esta paciente es:

1. 2. 3. 4.


¿Cuál de las siguientes manifestaciones no orientan al diagnóstico de Artritis reactiva?

1. 2. 3. 4.

Esclerosis sistémica. Fiebre mediterránea familiar. Amiloidosis primaria. Pseudoxantoma elástico.

Comentario: Cuadro clínico típico de amiloidosis primaria. No te preocupes si has fallado esta pregunta, aunque la clínica que presentan no puede ser compatible con ninguna otra respuesta. La paciente presenta (a) síndrome del túnel del carpo (con signo de Phalen positivo), (b) clínica cutánea (placas céreas localizadas en pliegues, cara y cuello con importante fragilidad capilar que condiciona aparición de lesiones purpúricas de predominio periorbitario) y (c) lesión renal (recordad que el órgano más frecuentemente afectado es el riñón).

Uveítis anterior. Paniculitis septal. Úlceras orales. Uretritis.


Comentario: La paniculitis septal, típicamente en forma de eritema nodoso (placas bien denidas, sobreelevada en cara anterior de las piernas), es típica de otras enfermedades y, en un caso clínico, podrían orientar a la presencia de Sarcoidosis (si presenta un cuadro de predominio pulmonar con adenopatías hiliares), o al Behçet (si presenta además úlceras orales y/o genitales).

52.

Un varón de 65 años desarrolla debilidad muscular de predominio proximal, elevación de la creatinfosfokinasa y electromiograma

alterado con patrón miopático. El diagnóstico más probable en este paciente será:

50.

¿Cuál de estos órganos se afecta clínicamente

1. 2. 3. 4.

con MENOR frecuencia en pacientes con PAN clásica?

1. 2. 3. 4.

Riñón. Piel. Articulaciones. Sistema nervioso central.

Polimialgia reumática. Arteritis de la temporal. Polimiositis asociada a neoplasia. Esclerosis sistémica progresiva


Comentario: Debes de recordar la polimiositis como patología con debilidad proximal progresiva, insidiosa, subaguda, típicamente con elevación de los enzimas musculares. Sólo el 20% presenta mialgias a la palpación. Es fundamentalpara reconocer el trastorno, la presencia de un patrón MIOPÁTICO enel electromiograma. Suele afectar más a varones adultos. El tratamiento de elección serán los corticoides a dosis elevadas y los inmunosupresores (azatioprina). Además, cuando hay manifestaciones cutáneas se suele hablar de dermatopolimiositis, y se asocia frecuentemente a una neoplasia oculta (ovario, mama, colon, linfoma de Hodgkin y melanoma).


Comentario: Recuerda que la PAN clásica es una vasculitis sistémica necrotizante que puede afectar a casi cualquier órgano, con excepción del pulmón. En orden de frecuencia, los órganos más afectados son el riñón (70%), con desarrollo de insuciencia renal e HTA; el musculoesquético ( 64%), con artralgias, mialgias o artritis; el SN periférico (51%) con neuropatía periférica o mononeuritis múltiple; el tubo digestivo (44%) con dolor abdominal o hemorragias, infartos, perforaciones, etc. En la piel (43%), es típica la aparición de púrpura, nódulos, livedo, Raynuad A nivel cardíaco (36%), con ICC, infarto o pericarditis. Respecto al genitourinario (25%), dolor testicular u ovárico. El SNC se afecta con poca frecuencia, y en caso de producirse sería debido a ACVs (no se trata de una lesión directa del parénquima cerebral, sino de sus vasos).

53.

Nos encontramos ante un paciente varón de 67 años, con antecedentes personales de diabetes tipo II insulinodependiente y mal control metabólico, que acude a Urgencias por presentar dolor y tumefacción de 12 horas de evolución en

rodilla izquierda, con ebre acompañante de 51.

Mujer de 65 años de edad que presenta lesiones

hasta 38,7ºC. Señale la actitud prioritaria

purpúricas perioculares, pápulas céreas en cuello, axilas e ingles, edema maleolar bilateral, y que

1. Hemocultivos seriados y antibiótico de amplio espectro vía parenteral.

reere parestesias en 1º, 2º, 3º y mitad radial de 4º

dedo bilateralmente. Las parestesias se reproducen

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2. Artrocentesis y estudio urgente del líquido sinovial con tinción de Gram. 3. Iniciar antibiótico de amplio espectro por vía parenteral. 4. Radiografía ósea de la articulación.

4. Rotura del ligamento lateral externo y del ligamento cruzado posterior. Respuesta correcta: 2

Comentario: El traumatismo directo sobre una rodilla en extensión, en rotación interna o en valgo, suele producir lesionar el ligamento cruzado anterior. Clínicamente, produce dolor e inamación en la rodilla, con sensación de fallo, y obliga a interrumpir la actividad deportiva. Las lesiones meniscales también producen derrame articular, pero suele ser varias horas después del traumatismo. En cambio, las lesiones de cruzado anterior producen un derrame mucho más precoz, inmediato al traumatismo. En este caso clínico, no nos describen si hay derrame o no, ni tampoco sus características. Sin embargo, existe un dato en la exploración física que, por sí solo, prácticamente nos da el diagnóstico: prueba de Lachmann positiva, característica de las lesiones del ligamento cruzado anterior. Por otra parte, existe un bostezo al forzar el varo, lo que traduce una posible rotura del ligamento lateral externo. De las opciones que nos ofrecen,Rotura del ligamento lateral externo y del ligamento cruzado anterior.


Comentario: Se trata de una pregunta fundamental en el manejo de las artritis séptica. Nos presentan el caso tipo de monoartritis de presumible origen infeccioso por la cronología del proceso y la ebre acompañante. A partir del diagnóstico presuntivo de artritis infecciosa, debes recordar que la actitud inicial debe ser el estudio del líquido sinovial con tinción de Gram urgente para conrmar el diagnóstico y establecer la terapéutica adecuada. 54.

En la púrpura de Schönlein-Henoch, es cierto que: 1. La proporción hombre/mujer es 1:1,5. 2. La afectación gastrointestinal se observa en casi el 30% de los casos. 3. La Ig G es la clase de anticuerpo vista con más frecuencia, formando parte de los inmunocomplejos en las muestras de biopsia. 4. El pronóstico es excelente.

56.

que ha ingresado en el servicio de traumatología por una fractura de cadera, hace 6 horas. Tiene antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipemia, demencia moderada y vive en una residencia. Su tratamiento habitual es tiazida, atorvastatina, donepezilo, calcio y vitamina D. Antes de la fractura, caminaba independientemente.


Comentario: La púrpura de Schönlein-Henoch es más frecuente en varones con una proporción 1,5:1. La afectación gastrointestinal es frecuente, y casi el 70% de los niños desarrolla dolor abdominal cólico, naúseas, vómitos y a veces deposiciones sanguinolentas. Cuando se realiza biopsia se encuentra con mayor frecuencia a la Ig A formando parte de los inmunocomplejos; de hecho se la llama también vasculitis Ig A. La afectación renal ocurre en el 10-50% de los casos y lo más característico es la aparición de una glomerulonefritis leve que se puede resolver sin tratamiento. El pronóstico es excelente y la mortalidad es sumamente rara. El 1-5% de los niños progresará hacia une enfermedad renal terminal 55.

Nos consultan para valorar a una mujer de 83 años

Exploración: paciente confusa. Pulso 90 lpm, frecuencia respiratoria 20 rpm, TA 170/88 mmHg, presión venosa yugular normal. La analítica

y la radiografía de tórax son normales. El

electrocardiograma muestra un ritmo sinusal sin alteraciones isquémicas. ¿Cuál de las siguientes es

la actitud terapéutica más CORRECTA? 1. Retrasar la cirugía hasta que haya desaparecido el cuadro confusional. 2. Retrasar la cirugía y realizar un ecocardiograma. 3. Retrasar la cirugía hasta un buen control de la tensión arterial. 4. Iniciar un betabloqueante y realizar la cirugía.

Un joven de 22 años acude a Urgencias por dolor e impotencia funcional de la rodilla derecha, tras

realizar un giro brusco de la misma jugando al fútbol y notar un chasquido. En la exploración,


se aprecia abertura articular al forzar el varo

a 30º de exión y en extensión completa y una

Comentario: Pregunta importante de cara al MIR, cuyo concepto ya ha sido preguntado en anteriores convocatorias. En este caso se trata de una pregunta en forma de caso clínico que incide sobre 2 aspectos: manejo terapéutico de la fractura de cadera y manejo terapéutico de la HTA. Nos describen a una anciana que ha sufrido una fractura de cadera. Recordar que ante este tipo de fracturas, si no hay contraindicación, está indicada la cirugía cuanto antes, idealmente en las primeras 24-48h. En este caso no hay ninguna razón para retrasar la cirugía (ni la HTA, ni la hiperlipemia ni la demencia moderada son contraindicaciones para ésta), por

prueba de Lachman (desplazamiento anterior

de la tibia con rodilla exionada 30º) sin tope nal. Esta exploración indica: 1. Rotura del ligamento lateral interno y del ligamento cruzado anterior. 2. Rotura del ligamento lateral externo y del ligamento cruzado anterior. 3. Rotura del ligamento lateral interno y del ligamento cruzado posterior.

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lo que lo correcto sería operar cuanto antes. Por otro lado, la HTA no está controlada con la tiazida, por lo que estaría indicado añadir un segundo fármaco. Recordar que en el tratamiento de la HTA sólo han demostrado aumentar la supervivencia los diuréticos tiazídicos y los b-bloqueantes. Por tanto en este caso lo correcto sería añadir un b-bloqueante si no existe contraindicación, principalmente insuciencia cardíaca descompensada o asma, datos que ya nos descartan en el enunciado (PVY normal, analítica y Rx tórax normales y ECG en ritmo sinusal sin alteraciones isquémicas). 57.

58.

del arco plantar. En la exploración, efectivamente se aprecia un arco plantar aplanado, pero éste toma forma al ponerse el niño de puntillas y con la extensión pasiva del dedo gordo. ¿Cuál debe ser la siguiente actuación médica?

1. 2. 3. 4.

Paciente varón de 25 años de edad, con antecedentes personales de enfermedad de

Cröhn y alergia a las proteínas del huevo, acude

Comentario: Cada vez son más frecuentes las preguntas sobre el pie infantil, en el bloque de Traumatología. Debes prestarles especial atención. De hecho, suelen describir los casos clínicos como bastante típicos, por lo que un conocimiento básico podría asegurarte una buena probabilidad de acierto. Se habla de pie plano cuando existe una disminución de la altura del arco plantar longitudinal. Existen diferentes variedades de pie plano. En este caso, se trata de un pie plano- valgo exible. Sobre este tipo de pie plano, debes conocer los siguientes detalles: - Se debe a hiperlaxitud y algunos autores consideran que es una variante de la normalidad. - El pronóstico es bueno. Se corrige espontáneamente con la maduración esquelética. - En la exploración, existe un dato típico: la hiperextensión del primer dedo corrige la deformidad (prueba de Rose), tal y como se describe en esta pregunta. Dado que lo más frecuente es la corrección espontánea del defecto, la respuesta correcta sería la 1. En caso de no remitir, podría considerarse el uso de plantillas, pero esto no puede saberse de antemano sin un seguimiento temporal. Por supuesto, la Cirugía tendinosaes impensable.

caída al suelo mientras jugaba al rugby. En nuestra exploración inicial, el paciente presenta tumefacción leve en zona media del brazo izquierdo, con incapacidad para la movilización activa tanto de codo como de hombro, dolor a la palpación en tercio medio del brazo, movilidad patológica y exploración neurovascular distal

Realizamos

estudio

radiográco

simple, con resultado de fractura espiroidea de la unión del tercio medio y el tercio distal del húmero izquierdo, con angulación lateral. Se decide realizar un intento de reducción de la fractura mediante la manipulación cerrada de ésta e inmovilización posterior de la misma con

una férula en “U”. El control radiográco de la reducción es satisfactorio, pero el paciente

reere incapacidad para la extensión de la muñeca y de los dedos de su mano izquierda, así como incapacidad para realizar la separación del primer dedo de dicha mano. Dado que, inicialmente, la exploración neurovascular era normal, y tras la reducción de la fractura aparece posición “de mano caída”, debemos saber que esta posición es típica de la lesión del:

59.

1. 2. 3. 4.

Revisión en 1 año. Plantillas correctoras del arco plantar. Exploración neurológica detallada. Cirugía tendinosa.


a Urgencias por dolor e impotencia funcional en brazo izquierdo, tras haber sufrido una

normal.

Un niño de tres años es traído a la consulta porque sus familiares observan unos pies sin desarrollo

Nervio axilar. Nervio radial. Nervio cubital. Nervio mediano.

Varón de 60 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, que acude a Urgencias por haber presentado un cuadro de instauración brusca de vértigo, disartria, diplopía y hormigueo en hemicara derecha.

El cuadro se resolvió espontáneamente en 10 Respuesta correcta: 2

minutos. Una semana antes, había presentado un episodio de similares características.

Exploración

Comentario: La lesión del nervio radial cursa con exión de la mano e incapacidad de extender los dedos (“mano péndula”, “mano caída” o “mano de obispo”). También impide la separación del primer dedo y la supinación del antebrazo. La parálisis radial es la complicación aguda más frecuente de las fracturas diasarias del húmero, sobre todo si afectan a su tercio distal (fractura de HolsteinLewis), apareciendo en el 12- 14% de las mismas. Suele ser una neuroapraxia que cede espontáneamente en unos meses, y su manejo inicial es conservador. Está indicada la exploración quirúrgica del nervio si se trata de una fractura abierta o una fractura quirúrgica, si la lesión es yatrogénica o si no hay recuperación en 3 meses.

neurológica:

normal.

Datos

complementarios: TA 170/80, glucemia 190

y TAC cráneo sin hallazgos signicativos; el

doppler de troncos supraaórticos mostró placas ateromatosas no ulceradas en carótida interna derecha y obstrucción de la arteria vertebral derecha. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Accidente isquémico transitorio de territorio carotídeo. 2. Accidente isquémico transitorio de territorio vertebrobasilar.

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3. Accidente vascular cerebral reversible. 4. Infarto cerebral en evolución.

isquémico

espacio intervertebral afectado. El dolor lumbar irradiado hacia el miembro inferior (lumbociática) sugiere la compresión de una raíz nerviosa y la etiología más frecuente es la hernia discal lumbar (patología neuroquirúrgica más frecuente, por cierto). En este caso, la abolición del reejo rotuliano homolateral con el aquíleo conservado nos indica la compresión de la raíz L4, encargada de la extensión de la rodilla. Entre L3 y L4, la raíz que sale es L3. L4 sale entre L4 y L5. Sin embargo, cuando se produce una hernia discal L3-L4, la raíz que se comprime normalmente es L4, ya que el disco intervertebral L3-L4 protruye posterolateralmente, con lo que comprime L4, no L3.


Comentario: El paciente presenta un accidente isquémico transitorio, que se caracteriza por un décit neurológico de menos de 24 horas de evolución, con recuperación completa. Por otra parte, el estudio de los troncos supraaórticos nos revela placas ateromatosas, lo que refuerza esta sospecha diagnóstica. Dada la aparición de mareos, disartria, diplopia y vértico, debemos pensar en el territorio vertebrobasilar, no del carotídeo, puesto que estas alteraciones orientan a lesión troncoencefálica. 60.

62.

unilateral, agudo e intenso, que le despierta por la noche del sueño desde hace varias semanas, y

Mujer de 35 años con historia de debilidad muscular y diplopía de un mes de evolución. En

al que se le asocia enrojecimiento conjuntival, lagrimeo y congestión nasal ipsilateral, el diagnóstico más probable es:

una radiografía de tórax se aprecia una masa

retroesternal de unos 5 cm de diámetro. Esta

1. 2. 3. 4.

masa corresponde más probablemente a un:

1. 2. 3. 4.

Teratoma mediastínico. Timoma. Bocio con crecimiento retroesternal. Linfoma no Hodgkin.

Pseudotumor orbitario. Cefalea histamínica (neuralgia migrañosa). Migraña clásica. Arteritis de la temporal.


Comentario: La pregunta nos describe un caso clínico característico de cefalea en racimos; no obstante, no encontramos esta respuesta entre las 4 opciones. No obstante, podemos responder la pregunta, pues sabemos que este caso clínico no es el típico de las respuestas las otras respuestas. Recuerda que la cefalea en racimos ha recibido muchos nombres a lo largo de la historia: - Neuralgia migrañosa - Cefalalgia histamínica- Eritromelalgia de la cabeza (no confundir con la eritromelalgia a secas) - Cefalea de Horton (no confundir con la enfermedad de Horton, o arteritis de células gigantes) - Eritroprosopalgia de Bing-


Comentario: Esta mujer de 35 años seguramente padece una miastenia gravis (debilidad muscular y diplopia). Además en la Rx de tórax se observa una masa retroesternal que probablemente corresponda a un timoma, ya que el 75% de los pacientes con miastenia tienen alteraciones del timo (65% hiperplasia tímica y 10% timoma). El timo parece jugar un papel importante en la génesis de la respuesta autoinmune que se da en esta enfermedad. En este caso es necesaria la extirpación quirúrgica del timoma para mejorar del cuadro muscular. 61.

En un hombre joven, con dolor orbitario

Una paciente de 45 años reere dolor de características ciatálgicas de instauración brusca, con irradiación a región lateral de muslo y cara anterior de la rodilla, acompañado de parestesias en el mismo territorio. La exploración física

63.

hematomas epidurales:

1. Suelen estar asociados a sangrado de la arteria meníngea media por desagarro de la misma en la región del pterion. 2. Es típico el intervalo lúcido tras una pérdida de conciencia inicial. 3. Debido a la acumulación rápida de sangre, se puede producir una herniación uncal con la aparición clínica de midriasis contralateral al hematoma. 4. Debido a la rápida evolución, es muy frecuente que requieran evacuación quirúrgica mediante craneotomía.

descarta la existencia de décit sensitivo-motor, si bien llama la atención la abolición del reejo rotuliano homolateral, con aquileo conservado.

Esta clínica puede ser mejor explicada por una hernia discal a nivel del espacio:

1. 2. 3. 4.

Señale la opción INCORRECTA respecto a los

L2-L3. L3-L4. L5-S1. L4-L5.


Comentario: La patología raquimedular es un tema muy preguntado en el MIR, sobre todo como caso clínico de dolor lumbar, en el que hay que identicar el nivel del

Comentario: Los hematomas epidurales se suelen producir por sangrados de origen arterial secundario al desagarro de

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la arteria arter ia meníngea media. Este desagarro suele producirse habitualmente en el pterion (hueso temporal) o parietal. El desgarro de la ar teria supone la rápida acumulación rápida de sangre que se traduce clínicamente como una pérdida inicial de conciencia seguida de un intervalo lúcido para volver a perder la conciencia posteriormente y la aparición de la clínica de herniación uncal, que cursa, entre otros signos, con una midriasis ipsilateral a la lesión. La mayoría de los hematomas epidurales requieren evacuación mediante craneotomía y si los pacientes son intervenidos a tiempo el pronóstico es bueno, con una mortalidad en torno al 10%. 64.

66.

guardia por una paciente de 72 años. El Médico

Internista, residente de primer año, le llama porque tiene a una paciente anciana, que además de presentar numerosos factores de riesgo cardiovascular, mientras se encontraba con una fuerte cefalea esperando ser atendida, su familia avisó al médico porque “decía incoherencias”. Ante ello, pregunta sobre el estado mental de la paciente para descartar que sea un cuadro confusional, que el Internista parece descartar, y le explica por teléfono, mientras se dirige a ver a la paciente, que además de la cefalea, parece no tener mucha fuerza en el brazo derecho, con el que solía llevar una garrota. Asimismo, la señora habla de manera incoherente, utilizando

¿Cuál de los siguientes signos NO está presente en el síndrome de Claude Bernard secundario a una disección carotídea?

1. 2. 3. 4.

Le avisan desde Urgencias como Neurólogo de

jergafasias, y además se muestra enfadada porque jergafasias, no comprenden su lenguaje. ¿Qué sospecha usted

Ptosis. Miosis. Pseudoenoftalmos. Anhidrosis cutánea.

respecto a la clínica y la topografía de la lesión?

1. Probablemente sea un ictus isquémico o hemorrágico en territorio de arteria cerebral media. 2. Probablemente sea un ictus isquémico o hemorrágico en territorio limitado a lóbulo frontal. 3. Se trata de ictus hemorrágico hemorrágico en territorio de arteria cerebral media derecha. 4. Probablemente se trate de un ictus isquémico en territorio de arteria cerebral anterior izquierda.


Comentario: Comentario: Recuerda que las bras simpáticas que inervan las glándulas sudoríparas se separan del simpático ocular a la salida del ganglio cervical superior, y no las acompañan en su trayecto sobre la arteria carótida, por lo que la sudoración facial se verá respetada en las lesiones de la vía simpática a nivel carotídeo.


Los cuadros clínicos que ha presentado este paciente son debidos probablemente a la ingesta de drogas.

Comentario: De un enunciado de gran longitud debemos saber deducir y marcar los datos relevantes, que son: mujer de 72 años con riesgo para patología cerebrovascular, con una cefalea intensa (desconocemos más datos o antecedentes previos), que parece no estar sufriendo un cuadro confusional, dice incoherencias en forma de parafasias, por lo que parece tener un trastorno del lenguaje, y además como dato particular, particula r, los pacientes pacientes afásicos, cuanto son de tipo sensitivo/Wernicke, suelen molestarse y ponerse nerviosos porque la gente de su alrededor no entiende su discurso. En el MIR si no nos dicen dominancia asumimos diestro, y con el dato de una posible debilidad en mano derecha, tenemos t enemos que jar nos en hemisferio izquierdo, algo que cuadra con un episodio de alteración del lenguaje por un trastorno tipo afasia. Con ello no podemos dar más que una u na aproximación sobre que la paciente tiene un ictus, de etiología indeterminada en territorio hemisférico izquierdo, y probablemente de la arteria cerebral media. el ictus frontal no tiene sentido puesto que el componente sensitivo del lenguaje no se justicación por una afectación del lóbulo frontal (área de Broca y áreas transcorticales motoras). Recuerda que las alteraciones en territorio de la arteria cerebral anterior conllevarían una paresia de predominio crural, además de no mostrar afasias y mostrar alteraciones del comportamiento (mutismo, moria, abulia, reejos arcaicos).

1. Es improbable que se repitan estos estos cuadros en el futuro, aunque no se instaure tratamiento especíco. 2. Si se decide tratamiento especíco, elegirá la carbamazepina carbamaze pina como tratamiento de elección. 3. El tipo de epilepsia epilepsia que presenta presenta este paciente paciente corresponde a una forma parcial de epilepsia. 4. Si se instaura tratamiento con con ácido valproico, valproico, y se recomienda dormir un mínimo de 7 horas, así como no consumir alcohol, probablemente los síntomas tendrán un buen control. Respuesta correcta: 4

Comentario: La epilepsia mioclónica juvenil es una epilepsia generalizada, considerada de buen pronóstico, ya que la respuesta a ácido valproico es en general buena. Como C omo epilepsia generaliza generalizada da que es, la respuesta res puesta a carbamazepina no es esperable. Si no se instaura tratamiento, es altamente probable que el paciente siga presentando mioclonias, y crisis generaliza generalizadas das tónicoclónicas. La privación de sueño y el alcohol son factores predisponentes para presentar mioclonias, pero no es usual con la ingesta de otras drogas.

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67.

¿Cuál de las siguientes NO es una indicación de tratamiento quirúrgico de una hernia discal lumbar?

69.

El nivel III de la clasicación de Clark en el melanoma maligno corresponde a una de las siguientes proposiciones. Indíquela:

1. Deterioro progresivo sensitivo. 2. Síndrome de cola de caballo. caballo. 3. Fracaso de tratamiento conservador durante más de 2 semanas. 4. Deterioro progresivo motor motor..

1. 2. 3. 4.

Invasión de la dermis papilar parcialmente. parcialmente. Invasión de la dermis papilar totalmente. totalmente. Invasión de la dermis reticular parcialmente. parcialmente. Invasión de la hipodermis. hipodermis.


Comentario: Los tumores cutáneos malignos son un tema clave para el examen MIR dentro del bloque de dermatología. Los niveles de Clark se utilizaron en el pasado y servían para hacer un “estadiaj “estadiaje” e” local del melanoma, en función de la profundidad de inltración. Los niveles de Clark son: I (no rebasa la membrana basal, melanoma intraepidérmico o in situ), II (invade parte de la dermis papilar), III (invade toda la dermis papilar en forma masiva), IV (invade dermis reticular), V (afecta al tejido celular subcutáneo). De todas formas, en este momento se utiliza el llamado índice de Breslow, que mide la profundidad en milímetros desde el estrato granuloso granuloso hasta la célula melánica tumoral más profunda, lo que tiene mejor correlación con la supervivencia que los niveles de Clark. Recuerda que los márgenes de resección, al practicar la cirugía, dependen del índice de Breslow (1cm si es menor de 1 milímetro; 2cm si es de 1 o más milímetros).

Comentario: Se trata de una pregunta sencilla de uno de los temas más preguntados de neurocirugía: la patología raquimedular. La hernia discal lumbar es la causa más frecuente de lumbociática y la mayoría se producen entre L5 y S1. Su tratamiento inicial debe ser conservador: informar y tranquilizar al paciente, evitar en la medida de lo posible el reposo absoluto realizando actividades cotidianas y usar fármacos de primera línea como paracetamol paraceta mol o AIN AINES ES en caso de que no responda. Los miorrelajantes solo se añaden en un ciclo de una semana en caso de ser necesarios. La cirugía estaría indicada en casos de disfunción sensitiva, síndrome de cola de caballo o lesión medular y/o esnteriana, pérdida aguda o progresiva de fuerza incapacidad recidivante o progresiva a pesar del tratamiento médico y fracaso del tratamiento médico más allá de 4 ó 6 semanas (no 2 semanas como pone la respuesa)Recuerda que la técnica de elección es la avectomía con discectomía. 68.

70.

Paciente de 42 años que, hace un año, comenzó a presentar lesiones cutáneas

perlados y telangiectasias en supercie, hemos

inltradas, en forma de placas eritematosas diseminadas. En la analítica complementaria

de pensar que se trata de:

se aprecia hipercalcemia y aumento del enzima

1. 2. 3. 4.

tórax se observa adenopatía hiliar bilateral y un

Ante una lesión sobreelevada con bordes

convertidor de la angiotensina. En la Rx de

Epitelioma espinocelular espinocelular.. Queratoacantoma. Epitelioma basocelular basocelular.. Melanoma amelanótico.

patrón parenquimatoso micronodular. ¿En qué proceso pensaría de entrada?

1. 2. 3. 4.


Comentario: El carcinoma basocelular es importante dentro del capítulo de dermatología. Debes conocer bien sus caracter características ísticas más impor importantes tantes y los rasgos diferenciales con el carcinoma epidermoide. La clínica del basocelular es muy característica y no deberías haber tenido problemas para resolver esta pregunta. Se debe sospechar su existencia cuando estamos ante una pápula de aspecto blanquecino y brillo perlado, que crece progresivamente. A veces, puede ulcerarse en el centro, con formación sucesiva de costras. Es típica la aparición de alguna telangiectasia en su supercie. En cambio, el carcinoma epidermoide o espinocelular tiene un aspecto diferente. Dado que se origina en células con cierto grado de maduración, es más monomorfo que el basocelular. Cursa como placas eritematosas o eritematodescamativas de larga evolución, que con el tiempo adoptan formas pápulo- tumorales, con frecuencia ulceradas y sangrant sangrantes. es.

Lepra lepromatosa. Sarcoidosis. Mastocitosis sistémica. Lupus eritematoso sistémico.


Comentar io: El caso descrito debe hacernos pensar en una Comentario: sarcoidosis con forma de presentación aguda. Cuando la sarcoidosis se presenta de esta forma, hecho que ocurre en el 20- 40% de todos los casos, clínicamente se maniesta con ebre y mal estado general. Es característico además el eritema nodoso, que consiste en nódulos subcutáneos rojos y sensibles a la palpación, localizados en la cara anterior de las piernas. Aunque radiológicamente lo más carácterístico son las adenopatías hiliares bilaterales, también puede haber afectación parenquimatosa pulmonar en forma de inltrados reticulonodulares difusos. Desde el punto de vista funcional, fu ncional, lo típico es el patrón restrictivo y la disminución de la DLCO. El aumento de los niveles de enzima convertidor de la angiotensina también es muy propio de la sarcoidosis.

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71.

Una de las siguientes ideas básicas sobre los

siguientes, qué test estadístico utilizaron los autores para poder sacar esas conclusiones:

test de contraste de hipótesis es ERRÓNEA. Indíquela:

1. 2. 3. 4.

1. p es el nivel de signicación estadística especicado para el ensayo. 2. p corresponde a la probabilidad “alfa” de cometer un error de tipo I. 3. Un error tipo I consiste en aceptar la hipótesis nula cuando es falsa. 4. “Beta” es la probabilidad probabilidad de cometer cometer un error tipo II.


Comentario: En este caso tenemos dos variables: tipo de artoplastia (cualitativa nominal dicotómica) y escala de HHS (variable ordinal). Recuerda que las variables ordinales nos obligan a trabajar con test no paramétricos, convirtiéndose convir tiéndose estas en variables cuantitativas. Por eso, la respuesta correcta será la U de Mann Whitney.


Comentario: El error tipo I o alfa es el que se comete cuando, no habiendo diferencias entre dos tratamientos, llegamos a la conclusión de que sí las hay. Es decir, consiste en detectar diferencias que no existen en la realidad. Esto, en otras palabras, implicaría rechazar la hipótesis nula cuando es cierta. Por otra parte, el error tipo II consiste en que, cuando hay diferencias en realidad, no llegamos a detectarlas. Recuerda que ambos errores pueden disminuirse si se aumenta el tamaño muestral del estudio. 72.

74.

Un ensayo clínico que tiene unos criterios de inclusión amplios, en el que se incluyen en fermos parecidos a los que se ven en la asistencia rutinaria, se denomina:

1. 2. 3. 4.

Al analizar los resultados de un ensayo clínico, se concluye que existen diferencias entre los parámetros evaluados para cada una de las ramas

Ensayo cruzado. Ensayo explicativo. Ensayo pragmático. Ensayo secuencial.


de tratamiento, con una p de 0,027. Esto signica:

Comentario: Ante un ensayo clínico de criterios muy restrictivos, en condiciones muy denidas y normalmente con un número relativamente pequeño de pacientes, se habla de ensayos explicativos. Por el contrario, en ocasiones interesa que los pacientes sean representativos de lo que nos encontraríamos en la práctica habitual. En estos casos, que es lo que aquí se nos plantea, plante a, buscaremos un número mayor de pacientes, con criterios de inclusión más amplios y mayor variabilidad entre los participantes. Son los ensayos pragmáticos

1. Que si se repite el estudio, en un 2,7% de ocasiones no se encontrarían diferencias. 2. Que hay un 2,7% de diferencia entre los tratamientos estudiados. 3. Que la magnitud de la diferencia entre tratamientos es mayor que si p = 0,05. 4. Que hay una probabilidad probabilidad de 2,7% de que la diferencia obtenida se deba al azar. Respuesta correcta: 4

75.

Comentario: El valor de “p” o nivel de signicación se reere a la probabilidad de que el azar explique un resultado obtenido. Si hayamos diferencias entre los resultados de un ensayo clínico, con p=0,027, signica que es muy poco probable (sólo un 2,7%) que estas diferencias se deban exclusivamente a azar. De manera convencional, admitimos que cuando p>0,05 las diferencias son muy probablemente probab lemente reales, y entonces rechazamos la hipótesis nula y aceptamos la hipótesis alternativa. La respuesta 5 es correcta. 73.

U de Mann-Whitn Mann-Whitney. ey. Friedman. Kruskal Wallis. Corrección de Yates.

Un estudio experimental para evaluar la ecacia de dos tratamientos en humanos, de manera que

dos grupos de sujetos reciben secuencialmente ambos tratamientos, pero con orden inverso y con

un período de blanqueo para evitar la inuencia de un tratamiento sobre el otro, se denomina:

1. 2. 3. 4.

Usted lee un artículo que compara la ecacia

Estudio de casos y controles. Estudio de cohortes prospectivas. Ensayo clínico clínico sobre muestras independientes. Ensayo clínico cruzado.


de la artroplastia total de cadera frente a la artroplastia bipolar de cadera, en pacientes que han sufrido un fractura desplazada de cuello

Comentario: El diseño cruzado consiste en que un mismo paciente va a recibir dos tratamientos, que van a ser comparados entre sí. Lógicamente, los recibe en dos momentos distintos, primero uno y después el otro. Cada paciente sirve de control a sí mismo, lo cual reduce la variabilidad intragrupal. intragr upal. Esto consigue un control perfecto de los factores pronósticos como el sexo, la raza, etc. Uno

femoral, midiendo la ecacia de la intervención mediante una escala de movilidad llamada Harris Hip Score, y encontrando diferencias

signicativas entre ambos tratamientos a favor

de la artroplastia total. Señale, de entre los

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3. Todos los sujetos han de ser examinados en el mismo momento. 4. A cada sujeto solo se le estudia una vez.

de los problemas de este tipo de diseño es el efecto carryover o de arrastre (el efecto de uno puede inuir sobre la toma del otro). Para evitarlo, debe haber un período de lavado entre la administración de los dos tratamientos, de modo que el primer fármaco haya sido totalmente aclarado del organismo antes de administrar el segundo. 76.


Comentario: Una pregunta de cierta dicultad, procedente de un examen MIR. Como sabes, en los estudios de corte o transversales no existe un seguimiento en el tiempo. Simplemente, se mide una característica de los sujetos. Sin embargo, esto no signica que haya que examinarlos a todos A LA VEZ. Imaginemos el siguiente ejemplo: planteamos un estudio para conocer la prevalencia de malformaciones craneales en recién nacidos. Para ello, observamos a todos los neonatos nacidos en determinado hospital, durante un período de dos años. Estos neonatos sólo son evaluados una vez, es decir, el día de su nacimiento Pero no EN EL MISMO MOMENTO, porque evidentemente no nacerán todos a la vez.

Se pretende realizar un estudio para comprobar si existe asociación entre el uso del teléfono móvil y la aparición de tumor cerebral. Se

selecciona para ello a un grupo de sujetos de

una zona urbana, que emplean el teléfono móvil

de forma habitual, y a otro grupo de sujetos del medio rural, que nunca usan telefonía móvil. En

una base de datos se registran los casos de nueva aparición de tumor cerebral que aparecen. Se trata de un estudio:

1. 2. 3. 4.

Casos y controles. Ensayo clínico aleatorio. Estudio de cohortes. Estudio ecológico.

79.

La mediana de supervivencia en pacientes con

cardiopatía hipertróca, tras una determinada intervención, es de 4 años. Interprételo:


1. 2. 3. 4.

Comentario: En este estudio el investigador no controla el factor de estudio, si no que se limita a observar lo que ocurre con los individuos estudiados según estén expuestos o no al móvil. No se trata por tanto de un ensayo clínico. Además comprobamos que al inicio del estudio todos los sujetos están sanos con respecto al tumor cerebral, por lo que no puede ser un estudio de casos y controles. Además, como hay seguimiento, descartamos el diseño transversal y el ecológico. Como todos los sujetos están sanos al inicio del estudio los casos que aparezcan serán incidentes por lo que estamos ante un estudio de cohortes. 77.


Comentario: La mediana es una medida de tendencia central en el que la mitad de los datos quedan por encima de dicho valor, y la otra mitad por debajo. Se corresponde con percentil 50, el segundo cuartil y el quinto decil; también con media y moda cuando la distribución de datos sigue la normalidad.

Si selecciono a 1 de cada 10 pacientes en función de su número de historia clínica, estoy haciendo un muestreo:

1. 2. 3. 4.

80.

Señale cuál de los siguientes estudios proporciona

un mayor nivel de evidencia cientíca:

Aleatorio simple. Estraticado. Sistemático. Consecutivo.

1. 2. 3. 4.


Ensayo clínico aleatorizado doble ciego. Estudio de cohortes. Metaanálisis de casos y controles. Estudio transversal.


Comentario: A esta forma de seleccionar pacientes se la denomina muestreo sistemático, porque se elige sistemáticamente un paciente de cada 10. 78.

El tercer cuartil sobrevive más de 4 años. El 50% de la muestra sobreviven al menos 4 años. La media de supervivencia es 4 años. Hay una probabilidad del 95% de que los pacientes sobrevivan 4 años.

Comentario: El ensayo clinico es el tipo de estudio que mas evidencia cientíca puede aportarnos, ya que es un estudio experimental puro. No cometas el error de pensar que los meta- análisis son el estudio que más evidencia aporta, recuerda que un meta- análisia es una revisión sistemática de diversos estudios del mismo tipo, y como máximo será igual de bueno que los estudios que revisa, por eso, en este caso el meta- análisis no nos aporta más evidencia que el ensayo clínico ya que es de casos y controles. El estudio con mayor evidencia cientíca que podemos encontrar será un meta- análisis de ensayos clinicos aleatorizados controlados y enmascarados.

Señale la respuesta FALSA acerca de los estudios de corte o transversales:

1. El único parámetro de la enfermedad que puede ser valorado en la comunidad es la prevalencia. 2. El paso más importante es garantizar que la muestra elegida sea representativa de la población de referencia.

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81.

3. Como el intervalo del RR no es simétrico, el resultado no es estadísticamente signicativo. 4. El riesgo relativo estimado y su intervalo de conanza sugieren que el desbridamiento precoz de las quemaduras se asocia a una mayor mortalidad y se comporta, por tanto, como un factor de riesgo.

Un estudio concluye que la diferencia entre dos

tratamientos es estadísticamente signicativa (p = 0,04). Otro estudio, de diseño similar y

con un parecido número de sujetos, observa una diferencia no signicativa (p = 0,06) entre los mismos tratamientos. ¿Qué armación es CORRECTA? 1. En algunos de los estudios se ha cometido un error de diseño o ejecución. 2. No debe concederse una excesiva importancia a pequeñas diferencias en los valores de “p”. 3. El primer estudio es un falso positivo. 4. El segundo estudio es un falso negativo.


Comentario: Esta pregunta repasa conceptos básicos del RR. El RR estimado tiene unos valores que van de 0,20 a 0,65. Al ser todos los valores del intervalo menores a 1, éste se comporta como un factor de protección. Si el intervalo incluyera al 1 éste sería no signicativo, lo cual no signica que ambos tratamientos sean equivalentes, ojo. El RR es Ie / Io. Por último, hay que recordar que el RR no es un parámetro simétrico, ya que oscila del 0- 1 y del 1- innito, por tanto su intervalo de conanza no tiene por qué ser simétrico.


Comentario: Los estudio sí son comparables, dado que comparten método y objeto de estudio. Precisamente por estas similitudes, difícilmentese habrá cometido un error dediseño o ejecución en uno de los estudios (en todo caso,siendo el diseñosimilar,hubiese aparecido en ambos por igual). Tampoco podemos sostener que sea un falso positivo o negativo, ya que no existe dato alguno que nos demuestre que uno de los dos sea un falso positivo o un falso negativo. Para acertar esta pregunta, debemos tener claro el signicado de p. Lo que nos expresa es la probabilidad de que las diferencias encontradas sean justicables por efecto del azar. Y los resultados de ambos estudios son muy similares:4% en uno y 6% en otro. Aunque en un caso cabría decir que hemos alcanzado la signicación y en el otro no, debes recordar que el límite de la signicación es un criterio ARBITRARIO. Se estableció en 0. 05 por convenio, pero los resultados de ambos estudios son muy parecidos. De ambos se concluye lo mismo:es improbable que el resultado sea justicable por el azar, aunque uno sea estadísticamente signicativo y el otro no. En este contexto, las diferencias de los valores de “p” no podrían considerarse importantes, pues ambos datos apuntan en la misma dirección. 82.

83.

En un estudio transversal, si deseamos conocer una medida de asociación, usaría:

1. 2. 3. 4.

El RR. La razón de prevalencias. La incidencia acumulada. No se puede calcular.


Comentario: La razón de prevalencias mide la relación entre enfermos expuestos y enfermos no expuestos y es la única medida que nos permite conocer la fuerza de asociación en los estudios transversales. 84.

¿Qué tipo de estudio experimental es un ensayo de una intervención preventiva aplicada a una colectividad?

1. 2. 3. 4.

En un metaanálisis que incluyó 6 ensayos controlados y randomizados (de 441 revisados),

se constató una reducción signicativa en la mortalidad al realizar un desbridamiento precoz de la quemadura, comparado con el tratamiento quirúrgico convencional en aquellos pacientes que, a su ingreso, no presentaron lesión por inhalación al (RR = 0.36, IC 95%: 0.20-0.6).

Estudio de cohortes. Ensayo de campo. Ensayo comunitario de intervención. Ensayo clínico secuencial.


Comentario: Un ensayo comunitario de intervención aplica el diseño experimental a conjuntos de sujetos mediante la introducción de medidas preventivas en grupos de población.

Señale la respuesta CORRECTA:

1. El riesgo relativo estimado y su intervalo de conanza sugieren que no hay diferencias de mortalidad entre los dos tratamientos. 2. El riesgo relativo estimado sugiere que el desbridamiento quirúrgico precoz de las quemaduras parece asociarse a una menor mortalidad y se comporta, por tanto, como un factor de protección.

85.

Se realiza un estudio para conocer la posible asociación entre la toma de anticonceptivos orales y la aparición de cáncer de mama. Después de haber hecho un estudio de tipo

cohortes sobre 500 mujeres, se concluye que la fracción etiológica en los expuestos es de 0,4.

Esto signica que:

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1. Los expuestos tienen 4 veces más probabilidades de tener la enfermedad que los no expuestos. 2. El uso de anticonceptivos orales es responsable del 40% de los casos de cáncer en las mujeres expuestas. 3. La fracción etiológica no puede tomar el valor de 0,4. 4. El incremento del riesgo que producen los anticonceptivos orales para el padecimiento de cáncer de mama es de 0,4.

Comentario: Una pregunta que no debería plantearte ningún problema en el examen MIR, ya que hace referencia a un concepto muy frecuente. Para ilustrarlo, vamos a elegir una prueba muy sensible, pero con una especicidad relativamente baja, como es el ELISA que se emplea en el protocolo diagnóstico de la infección por VIH. Como sabes, el ELISA es una prueba muy sensible, es decir, dará un resultado positivo en la práctica totalidad de los enfermos. Sin embargo, tiene el inconveniente de dar bastantes falsos positivos, ya que la mayoría de la gente que se somete a ella no padece el VIH, por lo que posteriormente se realiza una segunda prueba conrmatoria (por ejemplo, Western- Blot). En cambio, apenas da falsos negativos, es decir, la inmensa mayoría de los resultados negativos corresponden a sanos. Por tanto, las pruebas sensibles tienen su máxima utilidad cuando el resultado es negativo, porque permiten descartar la enfermedad, mientras que cuando es positivo requieren una conrmación posterior.


Comentario: Como su nombre indica, la fracción etiológica en expuestos nos muestra qué porcentaje de casos de enfermedad serían debidos al factor en estudio, en este caso los anticonceptivos orales. 86.

¿Qué test estadístico usaría para comprobar si

existe una relación estadísticamente signicativa entre dos variables ordinales?

1. 2. 3. 4.

88.

se especica que se ha realizado un análisis por

Test de Wilcoxon. Análisis de la varianza. Test exacto de Fisher. Coeciente de correlación de Spearman.

intención de tratamiento o intención de tratar, ¿qué población se incluye en dicho análisis?

1. Todos los pacientes que no han abandonado el estudio por acontecimientos adversos. 2. Todos los pacientes que fueron aleatorizados. 3. Todos los pacientes que han completado el tratamiento a estudio. 4. Todos los pacientes que no han abandonado por inecacia.


Comentario: Una pregunta muy importante sobre las pruebas no paramétricas. Debes tener muy presentes las condiciones en las que se aplica este tipo de pruebas, porque en general son preferibles las paramétricas (más potentes y ables). Un test no paramétrico se utilizará si se cumple uno de estos supuestos: - Distribución que no sea normal. - Variables ordinales. - Tamaño muestral pequeño (menos de 30 sujetos). Teniendo en cuenta las dos variables y su naturaleza (dos ordinales), el que corresponde sería la correlación de Spearman (también sería útil la Tau de Kendall, que no aparece entre las opciones). No olvides que, cuando una o ambas variables sean ordinales, debes elegir entre los test no paramétricos. 87.

Cuando en los resultados de un ensayo clínico


Comentario: El ensayo clínico (EC) es el tema más preguntado en el examen. Debes conocer la clasicación de los distintos tipos de EC. En el análisis por intención de tratar se incluye a todos los pacientes que han sido seleccionados y en el grupo que fueron asignados, aunque no hayan nalizado el estudio o hayan cambiado de grupo. El análisis por protocolo sólo incluye aquellos pacientes que han cumplido los requisitos del protocolo y/o han nalizado el estudio.

¿Cuál de las siguientes armaciones es FALSA en relación con las pruebas diagnósticas?

89.

1. Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las consecuencias de no diagnosticar la enfermedad pueden ser importantes. 2. Es razonable comenzar el proceso diagnóstico con pruebas muy sensibles y conrmarlo con técnicas especícas. 3. Una prueba muy especíca rara vez es positiva si no existe enfermedad. 4. Una prueba sensible es sobre todo útil cuando su resultado es positivo.

Un ensayo clínico demuestra que el fármaco A produce eventos trombóticos en el 6% de los pacientes tratados, mientras que el fármaco B

sólo produjo eventos trombóticos en un 1% de

los pacientes durante el periodo de seguimiento. ¿A cuántos pacientes habrá que tratar con A en lugar de con B durante un periodo igual al seguimiento del ensayo clínico para producir un evento trombótico adicional?

1. 2. 3. 4.


2 pacientes. 5 pacientes. 20 pacientes. 50 pacientes.


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1. Escoger las áreas sanitarias donde se va a realizar. 2. Empezar con un estudio de necesidades. 3. Elegir los componentes de la calidad a evaluar. 4. Elegir las acciones correctoras más adecuadas.

Comentario: Esta pregunta hace referencia al concepto de NNH (Number needed to harm); un concepto similar al NNT usado para medir la seguridad de los tratamientos en ensayos clínicos. Su cálculo es similar al NNT. NNH=1/(Incidencia en el grupo experimental -Incidencia en el grupo control)NNH=1/(0,06-0,01)=1/0,05=20


Un estudio ha codicado la intensidad del dolor Comentario: Pregunta de moderada dicultad, de un tema no muy importante para el MIR, los programas de evaluación continuada de la calidad. Un programa de garantía de calidad (PGC) es un conjunto de actividades organizadas que permiten la medida, evaluación, monitorización, detección de décits y propuesta de medidas correctoras de cuidados de salud ofertados a una población determinada. Los pasos que debe seguir un estudio de evaluación de calidad son la identicación de problemas, la priorización de problemas, la denición de criterios y estándares (empleando para ello métodos adecuados de medida), el diseño del estudio (eligiendo los componentes de la calidad que vamos a evaluar, la evaluación, las medidas correctoras que debemos aplicar y nuevamente volvemos a la identicación de problemas. La respuesta “estudios de necesidades” es incorrecta, porque lo primero que se hace es identicar PROBLEMAS (y, en función de esto, se denen las NECESIDADES de esta población, para solucionar esos problemas).

de los pacientes como: sin dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor intenso. La variable ha sido medida en una escala:

1. 2. 3. 4.

Cualitativa nominal. Cualitativa ordinal. Cuantitativa discreta. Dicotómica.


Comentario: La intensidad del dolor es una variable cualitativa ordinal, ya que expresa una cualidad, pero ordenada de menor a mayor, que es la característica fundamental de este tipo de variables. Recuerda que, para el manejo de este tipo de variables, se utilizan pruebas no paramétricas. 91.

Al realizar un test de screening para diabetes mellitus en una determinada población, nos encontramos con que la probabilidad de que a

un individuo sano lo clasiquen como diabético

93.

es de un 20%, y la probabilidad de no detectar a un individuo enfermo es del 10%. Si usted conoce que la prevalencia de diabetes mellitus en esta población es de un 80%, calcule la probabilidad de no padecer la enfermedad si se tiene un resultado negativo en el test:

1. 2. 3. 4.

asistencial, cuando se aplica en condiciones normales, se denomina:

1. 2. 3. 4.

33%. 3%. 80%. 66%.

Calidad. Ecacia. Efectividad. Eciencia.


Comentario: Una pregunta muy importante, pues en el MIR han preguntado varias veces acerca de este tema. Existen tres conceptos que debes saber distinguir muy claramente: 1) La ecacia hace referencia a los resultados obtenidos en condiciones ideales. 2) La efectividad a los resultados obtenidos en condiciones normales o reales, es decir, en la práctica clínica, ya no en el laboratorio ni con pacientes muy seleccionados. En este caso, sería la respuesta correcta, porque nos están hablando de una aplicación práctica, ya sea a la población o al individuo. 3) La eciencia hace referencia a los resultados obtenidos con el menor coste posible.


Comentario: Esta pregunta presenta una típica tabla de contingencia pero con datos que no estamos muy habituados a manejar. Lo primero que hay que hacer es identicar la TFP del 20% y la TFN del 10%. El siguiente paso será construir nuestra tabla de contingencia, de tal manera que sabiendo que la prevalencia es del 80%, pondremos una n de 100, 80 individuos enfermos y 20 sanos. A continuación, empleando las fórmulas de la TFP (TFP=FP/Sanos) y la TFN (TFN=FN/ Enfermos), obtendremos el resto de datos que nos faltan en la tabla. VP=72, FN=8, FP=4, VN=16, TP=76 y TN=24. Por último queda tener claro qué nos están preguntando, en este caso es el cociente VN/TN que nos da un resultado de 0,666666. 92.

El benecio conseguido con una práctica

94.

El factor desencadenante del mecanismo etiopatogénico de la HTA del embarazo sería:

1. 2. 3. 4.

Para aumentar el rendimiento de un programa de control de calidad de los servicios sanitarios, se han de realizar las siguientes acciones,

EXCEPTO:

-24-

Alteración de las prostaglandinas. Lesión vascular placentaria. Vasoconstricción. Incremento de la sensibilidad vascular.

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colesterol, fosfolípidos), aumentan las globulinas y disminuye la concentración de las proteínas totales (como la albúmina); Recuerda que, normalmente, la gestante hiperventila, con la consiguiente alcalosis respiratoria al disminuir la pCO2, que se compensa con una moderada disminución del bicarbonato, cuya excreción renal está aumentada.


Comentario: En la preeclampsia, se produce una alteración en la tolerancia inmunológica a la placenta, apareciendo entonces isquemia placentaria. Esta isquemia produce una liberación de sustancias vasoconstrictoras como el tromboxano, que a su vez produce una lesión endotelial diseminada (respuesta 3 correcta). El endotelio glomerular es particularmente sensible a este fenómeno, apareciendo una lesión muy característica, que es la endoteliosis glomerular, que ya han preguntado en varias ocasiones. 95.

97.

No tiene ebre ni signos de infección. El cuello uterino no está dilatado. Se objetivan contracciones uterinas. El feto está vivo, no

El tratamiento con agonistas de la GnRH se utiliza en ginecología para el tratamiento de:

1. 2. 3. 4.

tiene malformaciones por ecografía y el registro de la frecuencia cardíaca fetal es normal. ¿Qué actitud adoptaría?

Síndrome de Swyer. Cáncer de mama. Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser. Incontinencia urinaria.

1. Tratamiento de uteroinhibición. Administración a la madre de glucocorticoides, para inducir la maduración pulmonar fetal, y de antibióticos para prevenir la infección. 2. Tratamiento de uteroinhibición y antibióticos. 3. Tratamiento de uteroinhibición únicamente. 4. Dejar evolucionar el parto.


Comentario: Pregunta muy puntual sobre uno de los tratamientos hormonales en ginecología. Los agonistas de GnRH producen estimulación ovárica si la administración es pulsátil, o inhibición si la administración es mantenida. Así, entre los usos de estos fármacos están los miomas uterinos, la inducción de la ovulación, endometriosis. Recuerda que son uno de los tratamiento de segunda línea en el tratamiento hormonal del cáncer de mama metastásico en mujeres premenopáusicas (uno de los más usados es la goserelina). En el resto de opciones, no tiene sentido el uso de estos análogos, ya que ni en el Swyer ni en el Rokitansky podrían inducir estimulación ovárica; ni en la incontinencia ni en el liquen escleroso tampoco tienen utilidad. Por otra parte, estas patologías suelen acontecer en el climaterio, y si usamos estos fármacos aumentarían los síntomas propios del mismo. 96.

Una gestante de 34 semanas, por lo demás normal, ingresa por rotura de membranas desde 8 horas antes y amenaza de parto pretérmino.


Comentario: Una pregunta interesante sobre la conducta obstétrica ante el parto pretérmino. Los mecanismos que desencadenan el parto no son todavía bien conocidos. Se sabe que la oxitocina, tanto materna como fetal, inuye en la provocación del parto. También inuyen otras hormonas, como las suprarrenales maternas y fetales, así como el tono simpático. El parto a término aparece entre las semanas 37 y 42. Un 10- 15% de los partos se producen entre las semanas 28 y 37. Por tanto, la denición de parto pretérmino es puramente cronológica. El tratamiento frente a la amenaza de parto prematuro se basa en la eliminación de las contracciones (tocolisis) y la aceleración de la madurez pulmonar fetal (corticoides). Cuando se produce una rotura prematura de membranas, se añade antibioterapia para prevenir la infección amniótica, normalmente con amoxicilina. Sobre el manejo obstétrico de esta situación, debemos tener claros los siguientes principios. • 1. - A partir de la semana 34, el feto se considera maduro desde el punto de vista pulmonar. En estos casos, no está indicado utilizar tocolíticos. Se permite la evolución espontánea del parto, estén o no rotas las membranas. La única excepción es cuando la bolsa está íntegra y el cérvix esté sin modicar. En estos casos, se comprueba el bienestar materno y fetal, indicando reposo domiciliario. • 2. - Antes de la semana 34, depende de cómo esté la bolsa. - Bolsa íntegra. 1. Cérvix sin modicar: tocólisis + corticoides. Intentar frenar el parto. 2. Cérvix de parto: el parto ya no se puede detener, dejar que evolucione. - Bolsa rota. 1. Cérvix sin modicar: tocólisis + corticoides + antibióticos. 2. Cérvix de parto: dejar que evolucione espontáneamente. En fetos

Cuando una mujer está embarazada, desde los momentos inmediatamente posteriores a la fecundación, se producen una serie de cambios que representan adaptaciones, tanto en el plano

físico como en el siológico, y que implican a la práctica totalidad de los órganos y sistemas, en mayor o menor grado. Durante el embarazo:

1. Aumenta la concentración de CO2 en sangre materna. 2. Disminuye la concentración de proteínas totales maternas. 3. Aumenta la concentración de bicarbonato estándar. 4. Disminuye el nivel de colesterol. Respuesta correcta: 2

Comentario: Una pregunta de dicultad media sobre el metabolismo proteico durante el embarazo. Durante la gestación, ocurren una serie de cambios en el metabolismo hepático, como un incremento en los lípidos (triglicéridos,

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de menos de 34 semanas, si dejamos evolucionar el parto, debe intentarse acortar el expulsivo todo lo posible. Se realiza episiotomía amplia y precoz, si la vía va a ser vaginal. Si la presentación no es cefálica, sería de elección una cesárea. 98.

(anovulación crónica, síndrome de Asherman, etc…). - Una prueba de embarazo se basa en la detección de beta- hCG… Por ello, también puede dar positiva en la enfermedad trofoblástica, en la gestación ectópica, en tumores productores de beta- hCG… - El aumento del tamaño uterino y el signo de Hegar (reblandecimiento del segmento inferior) pueden verse en la enfermedad trofoblástica, en miomas, etc…Sin embargo, la presencia de latido cardíaco fetal implica la presencia de un feto viable, por lo que necesariamente debe tratarse de un embarazo.

Mujer de 28 años que acude a consulta ginecológica para revisión rutinaria. Durante

la anamnesis, la paciente reere eritema vulvovaginal, secundario a lo que cree que son

pérdidas de orina. La paciente también reere una necesidad imperiosa de orinar en situaciones tales como estar en la piscina, entrar en casa o frío exterior. Al preguntarla sobre si esos episodios van acompañados de incontinencia,

100.

Mujer de 55 años, fumadora desde hace 30, a la que se le descubre, en su revisión anual,

un nódulo de 1,5 cm duro, indoloro y jo en

responde que piensa que sí. Arma necesitar ir

el cuadrante superior externo de la mama

al baño cada hora y media y nicturia de 2 veces, que no le ha llamado la atención porque siempre ha sido así. Ante su sospecha diagnóstica, dec ide solicitar una urodinamia, que es informada como presencia de contracciones no inhibidas del detrusor, sin episodios de incontinencia. ¿Qué patología presenta la paciente y qué tratamiento propondría?

izquierda. En la exploración física no se palpan

1. Vejiga hiperactiva. Tratamiento quirúrgico mediante colocación de banda suburetral. 2. Vejiga hiperactiva. Tratamiento rehabilitador. 3. Incontinencia de esfuerzo. Tratamiento con anticolinérgicos. 4. Vejiga hiperactiva. Tratamiento con anticolinérgicos.

1. Mastectomía radical, ya que tiene factores de mal pronóstico, como es la edad. 2. Tumorectomía + linfadenectomía + radioterapia postoperatoria en el lecho quirúrgico. 3. Mastectomía subcutánea + linfadenectomía + letrozol. 4. Quimioterapia + radioterapia + hormonoterapia postoperatoria (tamoxifeno).

adenopatías axilares ni supraclaviculares. La mamografía muestra la existencia de un nódulo con características de malignidad. Se realiza una biopsia intraoperatoria, que se informa

como carcinoma ductal inltrante con bordes de resección libres de tumor. La actitud terapéutica más adecuada es:


Comentario: La vejiga hiperactiva se caracteriza por el síntoma principal de urgencia miccional, que puede ir asociado o no de incontinencia. Además se puede acompañar de frecuencia y nicturia. En el estudio urodinámico, que junto con el cultivo de orina, son las dos pruebas de elección para el correcto diagnóstico, podremos ver las contracciones no inhibidas del músculo detrusor, característico de este tipo de patología. El tratamiento de elección de la incontinencia de urgencia es médico, siendo los anticolinérgicos los que mejores resultados presentan en la vejiga hiperactiva. 99.

Comentario: Esta pregunta es fácil si recordamos el algoritmo de tratamiento del cáncer de mama. Cuando una mujer presenta un nódulo palpable en la mama, si además la mamografía tiene signos sospechosos de malignidad, debemos realizar una biopsia de la tumoración, ya sea en consulta con una PAAF, o en quirófano mediante una biopsia diferida. Como el diagnóstico es de un carcinoma inltrante, es obligado hacer linfadenectomía axilar ipsilateral. En este caso, al ser una tumoración pequeña y la biopsia incluye toda la pieza tumoral con márgenes quirúrgicos libres, no es necesario realizar mastectomía, pero sí será obligado añadir radioterapia en el lecho quirúrgico de la mama (ya que la tumorectomía es una cirugía conservadora).

¿Cuál de las siguientes pruebas se considera

como diagnóstico denitivo del embarazo? 1. 2. 3. 4.

Prueba de embarazo positiva. Aumento del tamaño uterino. Auscultación de latido cardiaco. Signo de Hegar.

101.

Acude a urgencias una paciente de 31 años, con amenorrea de 7 semanas, que ha empezado con dolor y metrorragia. La paciente tiene

constantes normales. El test de embarazo en Respuesta correcta: 3

orina es positivo. Le realiza una ecografía transvaginal, en la cual el útero está vacío,

Comentario: Una pregunta que puedes resolver por sentido común, por las siguientes razones: - La causa más frecuente de amenorrea secundaria es la gestación, pero puede deberse a muchas otras causas

endometrio decidualizado, y en anejo derecho se ve una imagen paraovárica de 28 mm, ecogénica, y líquido libre en fondo de saco de Douglas en cantidad escasa. Ante la sospecha de

-26-

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que se trate de una gestación ectópica, le solicita

103.

beta-HCG en sangre con un resultado de 3498

con la estática fetal, nos referimos a:

mUI/ml. Usted le explica a la paciente las diversas opciones terapéuticas, decantándose por el metotrexato, para lo cual hay que tener

1. Parte fetal que está en relación con la pelvis materna. 2. Orientación de la presentación respecto a la pelvis. 3. Relación entre el feto y la vertical uterina: longitudinal, transversa, oblicua. 4. Localización en los diferentes planos del canal del parto.

en cuenta todo, EXCEPTO: 1. No debe haber signos de rotura tubárica. 2. La presencia de líquido libre no contraindica el tratamiento médico de la gestación ectópica. 3. Si hubiera latido cardiaco en la gestación ectópica, estaría contraindicado el metotrexato. 4. Evitar nueva gestación en los próximos 3-4 meses, por posibles efectos teratogénicos.


Comentario: La situación es la relación entre el feto y la vertical uterina: longitudinal, transversa, oblicua. La presentación es la parte fetal que está en relación con la pelvis materna. La posición es la orientación de la presentación respecto a la pelvis. La actitud es la relación que tienen entre sí las diferentes partes fetales.


Comentario: Nos encontramos ante un caso clínico tipo de gestación ectópica tubárica. Para la administración de metotrexate debemos recordar que debe ser una gestación menor de 4 cm con beta-HCG <5000 mUI/ ml, que esté hemodinámicamente estable, sin signos de rotura o sangrado activo. La presencia de líquido libre en Douglas o latido cardiaco en la gestación ectópica no contraindican por sí solos el tratamiento con metotrexate, pero lo hacen menos aconsejable. Se debe evitar gestación en los 3-4 meses posteriores al tratamiento por los efectos teratogénicos. Tras la inyección se produce un cuadro de dolor por resolución de la gestación ectópica en gran parte de las pacientes, el cual suele ir acompañado de una elevación de la beta-HCG en gran parte de los casos. 102.

En tocología, al hablar de posición en relación

104.

Una paciente de 11 años de edad, sin antecedentes de interés, es intervenida de forma urgente por presentar una apendicitis aguda. Se realiza la inducción anestésica con 150 mg de propofol y

50 mg de succinilcolina, utilizando sevourano

para el mantenimiento. Poco después del comienzo de la cirugía, los niveles de dióxido de carbono teleespiratorio comienzan a subir hasta valores mayores de 50 mmHg. Además, el cuadro se acompaña de taquicardia de 150 lpm, temperatura orofaríngea de 39,5 ºC, y el

Una mujer se encuentra en el sexto mes de

cirujano nos advierte de que la paciente está muy

gestación. La tensión arterial es de 105/60 mmHg y el sedimento de orina es normal. ¿Qué esperaría encontrar en el estudio analítico de esta gestante?

dura. La gasometría arterial muestra hipoxemia, hipercapnia, hiperpotasemia y acidosis metabólica. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

Hemoconcentración. Aumento del ltrado glomerular. Aumento del ácido úrico. Aumento de creatinina.

Desaparición del bloqueo neuromuscular. Despertar intraoperatorio. Insuciencia renal. Hipertermia maligna.


Comentario: Caso clínico típico sobre hipertermia maligna. Lo más importante que hay que saber es: que se presenta en pacientes con antecedentes personales o familiares, o que nunca se han sometido a una anestesia general previamente. Los principales desencadenantes son la succinil-colina o los anestésicos halogenados, aunque se puede presentar con prácticamente cualquier fármaco anestésico. El cuadro consiste en una contracción generalizada de la musculatura estriada, daño muscular y estado hipermetabólico, que produce daño renal por mioglobinuria, hiperpotasemia, acidosis metabólica, aumento de pCO2 y EtCO2 e hipertermia que puede llegar a superar los 40ºC. Ante la aparición del cuadro se debe detener la cirugía, suspender la administración de los posibles fármacos desencadenantes, establecer medidas físicas de enfriamiento, tratar la hiperpotasemia y las arritmias secundarias a ella y administrar dantroleno.

Comentario: Una pregunta muy sencilla sobre la siología de la gestación. El caso que nos presentan tiene una presión arterial normal y no existen alteraciones patológicas en el sedimento, por lo que debemos pensar que se trata de una gestante sana. Durante el embarazo, el ltrado glomerular aumenta de forma siológica, por lo que aumenta el aclaramiento de creatinina, eliminándose una mayor cantidad de esta sustancia. De todos los cambios que se producen en el organismo de la gestante, el más preguntado del MIR es el aumento del ltrado glomerular, así que no olvides esta pregunta Debes saber que aumenta la hematopoyesis, pero en proporción crece más el volumen plasmático, con lo que se produce una hemodilución.

-27-

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105.

utilizarse, en cambio otros inhibidores de la bomba de protones tales como pantoprazol o rabeprazol con seguridad). Si bien en estudios más recientes esta asociación no se ha conrmado, y actualmente no existe una clara contraindicación para darlo. En todo caso, el resto de respuestas no tienen ninguna posible interacción negativa con los stents, con lo que la única respuesta posible de las que nos ofrecen es el omeprazol.

La hipotermia perioperatoria puede producir

los siguientes efectos perjudiciales, EXCEPTO uno. Señálelo:

1. 2. 3. 4.

Produce coagulopatía. Ejerce un papel protector sobre el miocardio. Facilita la aparición de arritmias. Retrasa la cicatrización de la herida quirúrgica.


108.

Comentario: la hipotermia perioperatoria provoca la aparición de isquemia miocárdica. Cabe destacar que la un paciente con coagulopatía secundaria a hipotermia presentará nor malidad en las pr uebas de coagulación. 106.

La presencia de “ondas a cañón” regulares en el pulso yugular es sugestiva de una de las siguientes arritmias. Señale cuál:

1. 2. 3. 4.

Con respecto a la hipertensión arterial, podemos

Fibrilación auricular. Flúter auricular. Taquicardia ventricular paroxística. Taquicardia supraventricular paroxística.

armar todo lo que sigue, EXCEPTO: Respuesta correcta: 4

1. La probabilidad de desarrollar hipertensión arterial aumenta por el consumo signicativo de alcohol. 2. La hipertensión renovascular es la forma más común de hipertensión secundaria. 3. La hipertensión sistólica aislada es una condición benigna sin repercusiones importantes. 4. El sistema nervioso simpático contribuye claramente a la elevación de las resistencias periféricas.

Comentario: Las ondas “a” cañón se producen cuando la aurícula derecha se contrae contra una tricúspide cerrada. Esto puede suceder en cualquier situación donde se produzca una disociación entre el ritmo de la aurícula y el del ventrículo. Si queremos que estas ondas sean regulares, la causa habitual sería el ritmo de la unión auriculoventricular, es decir, la taquicardia supraventricular paroxística (respuesta 4 correcta). En esta entidad, debido a estas ondas “a” cañón regulares, se produce una distensión yugular de carácter rítmico que incluso es visible en el cuello del paciente, lo que se conoce como el “signo de la rana”.


Comentario: Una pregunta que no debes olvidar y que no es difícil. La puedes resolver perfectamente por descarte de opciones, pero es imprescindible que recuerdes que la hipertensión sistólica aislada tiene al menos el mismo riesgo cardiovascular (incluso mayor) que la HTA diastólica. Se ha comprobado que la tensión arterial diferencial (la diferencia entre la TAS y la TAD) supone igual o mayor riesgo cardiovascular que la HTA diastólica y nos indica la presencia de arterias severamente enfer mas (rígidas). 107.

¿Cuál

de

los

siguientes

fármacos

109.

Con respecto a la insuciencia cardiaca, ¿cuál de las siguientes opciones es verdadera?

1. Si un paciente tiene FEVI normal, no puede tener insuciencia cardiaca. 2. Si un paciente tiene disnea y AP de ICC, ya es diagnóstico de ICC. 3. Ante el edema agudo de pulmón, la mejor estrategia es iniciar betabloqueantes en las primeras horas. 4. Los péptidos natriuréticos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de la disnea.

NO

administraría conjuntamente con clopidogrel en un paciente portador de un stent farmacoactivo desde hace 3 días?


1. 2. 3. 4.

Comentario: Existe ICC con FEVI normal (disfunción diastólica) y con gasto cardiaco normal (Paget, Beriberi,), además los Betabloqueantes se inician cuando el paciente este estabilizado clínicamente.

Omeprazol. Ranitinida. Digoxina. Amiodarona.


110.

¿Cuál de los siguientes enunciados considera

INCORRECTO con respecto a la estenosis Comentario: En unos estudios se asoció el uso concomitante de omeprazol con clopidogrel con una disminuición de la ecacia antiagregante de este último por disminuir la conversión a su forma activa en plasma, de tal forma que la Agencia Española del Medicamento emitió un comunicado sobre esta asociación (pueden

aórtica severa?

1. Cuando es sintomática, es indicación de cirugía. 2. Un incremento signicativo del gradiente en pacientes asintomáticos puede ser criterio de sustitución valvular aórtica.

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3. La ergometría está absolutamente contraindicada en esta valvulopatía. 4. La ecocardiografía de estrés puede ser útil para decidir sobre la necesidad de intervención quirúrgica.

2. Mujer de 70 años, con molestia torácica atípica y bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma (ECG) basal. 3. Varón de 50 años, con angina de esfuerzo y ECG normal. 4. Varón de 65 años, con dolor torácico y criterios de hipertroa ventricular izquierda en el ECG.


Comentario: La estenosis aórtica severa debe intervenirse quirúrgicamente cuando el paciente esté sintomático o bien exista disfunción sistólica ventricular izquierda. También serían candidatos a cirugía aquellos pacientes que, pese a estar asintomáticos y mantener fracción de eyección normal, muestran intensa calcicación de la válvula o incremento rápido del gradiente transvalvular. Existe un grupo de pacientes con disfunción ventricular en los que existe discrepancia en cuanto a severidad de la estenosis aórtica por mostrar área valvular aórtica menor (AVA) de 0,6 cm2/m2 de supercie corporal (criterio de severidad) y sin embargo el gradiente medio está por debajo de 40 mmHg (propio de estenosis aórtica ligera o moderada). En esta circunstancia, la realización de una ecocardiografía con dobutamina puede ayudar a discernir entre una verdadera estenosis aórtica severa (incremento del gradiente sin modicar el AVA) de una estenosis pseudosevera, en la que existirá aumento del AVA con un gradiente nal transaórtico menor de 50 mmHg. Recientemente se ha desarrollado el implante de una prótesis aórtica por vía transapical o transarterial femoral, con resultados iniciales prometedores. 111.


Comentario: Es una pregunta interesante. En primer lugar, debemos descartar las respuestas que encontraríamos ECG no interpretables en la prueba de esfuerzo por las alteraciones que producen en la repolarización el BRI, la HVI y la digoxina (cubeta digitálica). En estos casos, habría que recur rir a estudios de pefusión con isótopos o al ecocardiograma de estrés. En un varón de 50a con angina y cuyo ECG basal no presenta ningún impedimento para su correcta interpretación. En una mujer joven sin FRCV la probabilidad pretest de que esa mujer tenga enfermedad coronaria (joven, sin factores de riesgo y con dolor atípico) es mínima, por lo que un resultado positivo sería muy poco valorable (bajo valor predictivo positivo). 113.

1. 2. 3. 4.

Varón de 38 años con antecedentes de pericarditis aguda idiopática recidivante, sin otras patologías de interés. Acude a urgencias por un nuevo episodio de pericarditis aguda. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?

1. 2. 3. 4.

¿Qué técnica se considera hoy en día de referencia para el cálculo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo?

Cardiorresonancia magnética. Tomografía computarizada. Ecocardiograma. Ventriculografía mediante cateterismo.


Comentario: La cardiorresonancia magnética es cada vez más útil en Cardiología, empleándose para valorar perfusión, isquemia y viabilidad, anatomías de cardiopatías complejas, valvulopatías, aorta Dada la calidad de la imagen obtenida, se considera hoy en día la técnica de referencia para la valoración de la masa miocárdica y la fracción de eyección.

Ibuprofeno. AAS en altas dosis y colchicina. Ibuprofeno y colchicina. AAS en altas dosis, colchicina y corticoides.


Comentario: Aunque el tratamiento antiinamatorio es la primera opción ante una pericarditis aguda, si ésta no se produce en el seno de un IAM, los fármacos de elección son los AINEs, en especial el ibuprofeno. Ante pericarditis recidivantes, la colchicina, asociada, ha demostrado mejorar el pronóstico. Los corticoides son fármacos controvertidos en estos pacientes y no deben administrarse salvo en casos excepcionales.

Mujer de 40 años que tuvo infecciones amigdalares bacterianas repetidas en la infancia, diagnosticada hace 10 años de estenosis mitral reumática. Actualmente acude a urgencias por presentar palpitaciones irregulares, acompañadas de disnea importante con expectoración rosada, edema importante de extremidades inferiores e ingurgitación yugular.

El factor desencadenante más probable de este empeoramiento será:

112.

La prueba de esfuerzo convencional resultará poco útil para el diagnóstico de cardiopatía

1. 2. 3. 4.

isquémica en todos, EXCEPTO uno de los supuestos siguientes. Señale cuál:

1. Varón de 70 años, en brilación auricular y que toma digoxina.

Endocarditis infecciosa. Taquicardia supraventricular paroxística. Fibrilación auricular. Tromboembolismo pulmonar.


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Comentario: La intoxicación por digoxina es una complicación del tratamiento, debido a su estrecho cociente tóxico/terapéutico. La causa desencadenante más frecuente es la hipopotasemia (por lo que el potasio no favorece la intoxicación digitálica, sino que puede revertirla si la hipopotasemia es la causa). Hay algunos fármacos que aumentan la concentración sérica de la digoxina, pudiendo favorecer las intoxicaciones: verapamilo, amiodarona, eritromicina, diltiazem, quinidina y propafenona. La lidocaína se emplea para el tratamiento de la ectopia ventricular o arritmias ventriculares inducidas por digital, pudiendo usarse también procainamida o difenilhidantoína (fenitoína). 115.

revela que este paciente es portador de la mutación asociada al factor V de Leyden. ¿Cuál de las siguientes pautas de duración del tratamiento anticoagulante es la más adecuada para este paciente?

1. 2. 3. 4.

2 meses. Toda la vida. 2 años. 6 meses.


Comentario: Los pacientes con una mutación en el factor V de Leyden que sufren un episodio tromboembólico tienen mucho riesgo de recurrencia, por lo que la anticoagulación debe mantenerse de por vida, al no tratarse de una condición reversible.

Un paciente de 56 años, fumador e hipercolesterolémico, ha llegado al Servicio de

Urgencias quejándose de un dolor opresivo retroesternal. En el electrocardiograma aparece elevación de ST en las derivaciones II, III y aVF. Es diagnosticado de probable infarto de localización inferior y es ingresado en la unidad coronaria,

117.

donde comienza a bajar la presión arterial (TA sistólica de 90 mmHg). En este momento, la presión

Un varón de 58 años, de 178 cm de estatura y 80 kg de peso, presenta historia compatible con

ángor de esfuerzo de 6 meses de evolución. En el ecocardiograma se demuestra función ventricular izquierda normal, un gradiente máximo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo de 35 mmHg, con un área valvular aórtica calculada en 0,9 cm2/m2 de supercie corporal. ¿Cuál sería

venosa yugular se encuentra elevada, con signo de Kussmaul. No se auscultan soplos cardíacos ni crepitantes en los campos pulmonares. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

el manejo adecuado de este paciente? 1. 2. 3. 4.

Rotura de la pared ventricular. Comunicación interventricular. Infarto del ventrículo derecho. Extensión del infarto a la cara anterior del ventrículo izquierdo.

1. Cirugía de sustitución valvular aórtica, directamente. 2. Cirugía de sustitución valvular aórtica, previa coronariografía diagnóstica. 3. Pruebas de detección de isquemia tipo ergometría para conrmar la existencia de isquemia y valorar su intensidad y, en función del resultado, realizar coronariografía diagnóstica. 4. Pruebas de detección de isquemia, pero nunca ergometría, por la presencia de estenosis aórtica, para conrmar la existencia de isquemia y valorar su intensidad y, en función del resultado, realizar coronariografía diagnóstica.


Comentario: La arteria coronaria derecha es, habitualmente, la encargada de irrigar el suelo del corazón, y en este caso estamos ante un IAM inferior (II, III, aVF). Si se produce insuciencia cardíaca del hemicardio derecho, se produce justamente lo que nos están contando aquí: signos de dicultad para el llenado ventricular derecho (Kussmaul), ingurgitación yugular, y sin embargo no encontramos crepitantes ni disnea, porque el ventrículo derecho se llena con dicultad, con lo que no existe sobrecarga volumétrica a nivel pulmonar, y no habrá edema alveolar. Una rotura de pared ventricular produciría un taponamiento cardíaco agudo. Podría haber Kussmaul y yugulares ingurgitadas, pero también tendríamos pulso paradójico, disnea, crepitantes, etc. 116.


Comentario: Es una pregunta difícil, en el que se mezclan conceptos de valvulopatías y de cardiopatía isquémica. No debes preocuparte si la has fallado, pero presta atención para que entiendas el motivo. Los datos que nos dan sobre la estenosis aórtica nos indican que ésta es moderada. Para ser severa, el área debe ser menor de 0,6 cm2/m2. Por ello, es poco probable que la causa de la angina sea la propia estenosis, siendo mucho más frecuente una coronariopatía. En consecuencia, no podemos plantearnos proceder directamente a la sustitución aórtica. Por otra parte, para descartar la enfermedad coronaria, lo más adecuado inicialmente es realizar una ergometría. Esta técnica está contraindicada en la estenosis aórtica severa, pero no en la moderada, como en este caso. Según el resultado de la ergometría, se decidirá si se realiza una coronariografía.

Un hombre de 36 años de edad es valorado

porque tiene una pierna roja, caliente y dolorosa, desde hace cuatro días, con dolor e impotencia funcional. Sin antecedentes familiares ni personales de interés, ni tampoco traumáticos ni quirúrgicos sobre dicha pierna. La eco-Doppler de dicha pierna nos muestra un trombo en la

vena poplítea. Se le trata con heparina de bajo

peso molecular y, posteriormente, comienza con anticoagulantes orales. Un estudio posterior

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118.


Un paciente diagnosticado de un primer episodio de un trastorno esquizofreniforme presenta una buena respuesta al tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos en el

Comentario: El manejo en urgencias de un cuadro de agitación psicomotriz se inicia con el intento de contención verbal del paciente. A veces, pequeñas modicaciones ambientales (traer a alguien de su conanza, retirar a personas conictivas, etc) consigue frenar la escalada. En un segundo nivel, está la contención química (sedación o tranquilización farmacológica). Para ello, se suelen usar combinaciones de antipsicóticos y benzodiacepinas, pues se potencian entre sí (típico: haloperidol con diacepam) y controlan las diversas causas de agitación (psicosis aguda, ansiedad extrema, intoxicación o abstinencia de drogas). En general, se usa la vía intramuscular; es más rápida que la oral, alcanza concentraciones plasmáticas más altas (evita el primer paso hepático) y suele ser la única disponible ante la escasa colaboración del paciente. Actualmente, tenemos antipsicóticos típicos de acción rápida para su uso intramuscular (haloperidol, sobre todo) y algunos atípicos (olanzapina, ziprasidona). No obstante, conviene no equivocarse e inyectar un antipsicótico depot, pues su liberación es muy lenta. Los antipsicóticos, en estos casos de agitación no suelen producir efectos extrapiramidales (en parte porque se usan muy poco tiempo). Por ello, no se recurre a los anticolinérgicos como prolaxis de los síndromes extrapiramidales.

plazo de un mes, objetivándose una remisión total de la sintomatología psicótica. Llegados a este punto, la actitud más recomendable, entre las siguientes, es:

1. Suspender el tratamiento psicofarmacológico, puesto que el episodio ha cedido y el riesgo de recidiva es bajo. 2. Suspender el tratamiento psicofarmacológico e iniciar un tratamiento psicoterapéutico especíco que minimice el riesgo de recidiva a medio o largo plazo. 3. Buscar la mínima dosis ecaz de antipsicótico que mantenga al paciente asintomático y mantener el tratamiento durante un mínimo de un año, momento en el cual se puede plantear su interrupción gradual. 4. Buscar la mínima dosis ecaz de antipsicótico que mantenga al paciente asintomático y mantener el tratamiento de forma indenida, puesto que la esquizofrenia es una enfermedad crónica y muy desestructurante. Respuesta correcta: 3

120.

observa décit cognitivo:

Comentario: A pesar de la buena respuesta en pocas semanas, esto no signica que no exista riesgo de recidiva. Por este motivo, no se puede suspender el tratamiento sino mantenerlo durante varios meses más, suspendiéndolo gradualmente. Una de las respuestas es incorrecta porque no se trata de una esquizofrenia. Recuerda que, para emitir este diagnóstico, se exige una duración de los síntomas de por lo menos 6 meses. Es cierto que los neurolépticos pueden producir efectos indeseables a largo plazo, como las discinesias tardías, pero esto no quiere decir que debamos sustituirlos por otros fármacos distintos, sobre todo si no van a ser ecaces (las benzodiacepinas son sedantes, no antipsicóticas). 119.

Señale en cuál de los siguientes trastornos NO se

1. 2. 3. 4.

Esquizofrenia. Pseudodemencia. Depresión unipolar. Trastorno dismórco corporal.


Comentario: Una pregunta de dicultad media sobre enfermedades más o menos frecuentes en el Examen MIR, especialmente la depresión y la esquizofrenia. La esquizofrenia, a largo plazo, puede producir alteraciones cognitivas. No en vano, una de las primeras denominaciones de la esquizofrenia fue la de demencia praecox (demencia precoz) aunque hoy está obsoleto. En la fase depresiva de un trastorno bipolar, lo mismo que en una depresión unipolar, existe un enlentecimiento del psiquismo y un desinterés del paciente que puede producir un décit cognitivo, aunque no se trate de una verdadera demencia. (cuadro pseudodemencial). De las cinco opciones que nos plantean, el trastorno dismórco corporal no tiene por qué producir alteraciones de tipo cognitivo. Esta enfermedad se clasica dentro de los trastornos somatomorfos. Suele tratarse de mujeres jóvenes, con una preocupación excesiva sobre un defecto físico inexistente o irrelevante. Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a rasgos faciales, la piel, el pelo, etc. No debe confundirse con otras patologías, como la anorexia o la transexualidad, que nada tienen que ver (por denición) con el trastorno dismórco corporal. En la mayoría de los casos, estas pacientes consultan repetidas veces a dermatólogos o cirujanos plásticos,

Mujer de 25 años, con historia compatible con esquizofrenia, que es llevada a Urgencias en estado de agitación. ¿Cuál de las siguientes es cierta?

1. Debe evitarse el uso de neurolépticos por el riesgo de enmascarar la clínica. 2. La vía intramuscular es preferible a la oral al administrar un neuroléptico, por la mayor rapidez de acción. 3. Es obligado añadir a los neurolépticos fármacos anticolinérgicos por el riesgo de efectos extrapiramidales. 4. El tratamiento inicial se hará con benzodiacepinas por vía intramuscular, reservando los neurolépticos para el momento en que pueda introducirse medicación oral.

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antes que al psiquiatra. El inicio es insidioso y, si no se diagnostica y trata precozmente, puede cronicar. Para su tratamiento, los fármacos serotoninérgicos (ISRS) son los más ecaces. 121.

existen opiniones muy diversas. A veces, un método muy letal (como la precipitación) se debe más a la impulsividad del paciente que a una rme intención de poner n a su vida. No obstante, se acepta que en general los métodos más letales predicen mayor intencionalidad suicida. El predictor más importante de suicidio es la presencia de enfermedad psiquiátrica, siendo la depresión la que supone más riesgo. En cambio, ser joven es un factor de protección: los jóvenes y las mujeres protagonizan más intentos de suicidio, pero el suicidio consumado es más frecuente en ancianos.

Un vecino suyo es un hombre extremadamente

desconado; se muestra huraño con la gente y no se le conocen amistades; ante cualquier suceso, tiende a pensar que los demás actúan en su contra, y siempre cree que existe alguna razón oculta que explica el comportamiento de los demás. Según parece, siempre ha sido así, por lo que podríamos decir que tiene una personalidad:

1. 2. 3. 4.

123.

Esquizoide. Esquizotípica. Paranoide. Disocial.


Comentario: Los casos clínicos sobre trastornos de la personalidad no siempre son fáciles, dado que sus enunciados tienden a ser escuetos, dicultando el diagnóstico. En esta ocasión destacan la desconanza, el recelo, la suspicacia y el aislamiento social derivado de los mismos. Estos rasgos caracterizan a la personalidad paranoide. Un esquizoide llama la atención por su desinterés por las actividades sociales además de por su frialdad en el trato. En un esquizotípico nos chocaría su tendencia a un pensamiento extraño y a un comportamiento excéntrico. El narcisista destaca por las ideas de grandeza, la necesidad de admiración y la falta de empatía, mientras que en el antisocial nos llaman la atención la ausencia de remordimiento o culpa, así como el desprecio de los sentimientos de los demás. 122.

1. 2. 3. 4.

Paranoia. Manía psicótica. Esquizofrenia. Delirium.


Comentario: Este tipo de ideas extrañas (bizarras), incomprensibles para los demás, defendidas por el paciente de forma rme, sin que se le pueda convencer de su falsedad mediante el razonamiento lógico, y que surgen con carácter patológico de la propia enfermedad independientes de otros fenómenos mentales se denominan ideas delirantes primarias. Son típicas de la esquizofrenia aunque puedan aparecer en otros trastornos mentales graves. En las depresiones delirantes esperamos encontrar delirios centrados en la culpa, la ruina o la enfermedad, como el delirio de Cotard en el que el paciente niega su propia existencia. En la paranoia los delirios más frecuentes son los de persecución, mientras que en la manía solemos encontrar delirios de grandeza. En el delirium suelen verse delirios de persecución poco estructurados que se originan en la mala interpretación del entorno derivada del estado confusional. Lamentablemente su valor predictivo positivo alto no se acompaña de un valor predictivo negativo igualmente elevado (muchos pacientes con esquizofrenia no las presentan), lo que reduce su utilidad diagnóstica.

Valora en Urgencias a un varón de 35 años, que ha sido traído por la Policía por haberse intentado

arrojar desde una pasarela de la autovía cercana al hospital. Por lo que parece, está deprimido y

en su cha de urgencias guran varios episodios parecidos mediante intoxicación medicamentosa. ¿Cuál de los datos referidos se ha asociado con

un MENOR riesgo de suicidio? 1. 2. 3. 4.

Un varón de 28 años ingresado tras un episodio de agitación en el domicilio familiar comenta que está convencido de que tiene algo que ver en el reciente terremoto/tsunami de Japón, dice que siendo niño practicó durante varios años el kárate y que no puede ser casualidad que él fuera un niño karateca y ahora esté ingresado, y que el nombre del instructor de Karate Kid (profesor Miyagi) y de la prefectura de Japón más afectada por la catástrofe (Miyagi) sean iguales. Cree que su ingreso ha sido desencadenado por el terremoto. ¿Qué enfermedad sugiere este fenómeno psicopatológico?

La edad (35 años). El sexo masculino. El tipo de intento realizado (precipitación). La presencia de depresión asociada.


Comentario: El hecho de ser varón supone un incremento de riesgo suicida. Aunque se haya tratado de parasuicidios, los intentos previos aumentan el riesgo de letalidad del intento actual. Se sabe que un 10% de los que intentan suicidarse acaban suicidándose durante los 10 años siguientes: no hay una separación total y clara entre los intentos y las consumaciones, sino un solapamiento entre ambos grupos de casos. Respecto al tipo de intento,

124.

Mujer de 58 años. Presenta desde hace semanas tristeza y desmotivación con lloros inmotivados. Pensamientos negativos sobre el futuro, preocupación por pequeños problemas, apatía general y abandono de sus actividades habituales. Los familiares explican que hace años sufrió algo parecido, y le estuvieron dando unas

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coinfección, ya que las dos bacterias se transmiten de la misma forma, y quien tiene factores de riesgo para una, es muy probable que tenga también la segunda, e incluso otras ETS. Por este motivo, el tratamiento de la uretritis debe cubrir ambas bacterias: Chlamydia y gonococo, aunque en el exudado sólo se observen Neisserias. Ten en cuenta que Chlamydia es una bacteria de muy pequeño tamaño, y puede pasar desapercibida aunque esté presente.

pastillas que no recuerdan. Descartada cualquier patología orgánica, ¿cuál es, entre los siguientes, el tratamiento psicofarmacológico más adecuado?

1. 2. 3. 4.

Citalopram 20 mg/día. Risperidona 6 mg/día. Carbamazepina 600 mg/día. Diazepan 5 mg/noche.


126.

Comentario: Una pregunta sobre una enfermedad muy prevalente, tanto en la práctica clínica como en el MIR, donde es muy preguntada: la depresión mayor. El cuadro clínico que nos describen no deja lugar a dudas: tristeza, llanto, pensamientos negativos, pérdida de interés por las cosas que antes le ilusionaban, etc. Recuerda que la depresión es más frecuente en mujeres que en varones, y no es infrecuente que se produzcan varios episodios a lo largo de la vida en pacientes que la padecen. El tratamiento habitual es farmacológico. Antiguamente, se utilizaban los antidepresivos tricíclicos, pero hoy día se preere comenzar con los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), ya que resultan menos tóxicos. El citalopram es uno de ellos. El resto de las opciones no tienen sentido. No hay motivos para utilizar neurolépticos en este caso (risperidona), benzodiacepinas (diazepam) o antiepilépticos (carbamazepina). Del metilfenidato, debes recordar que es un derivado anfetamínico y que se utiliza para el trastorno por décit de atención. 125.

Paciente varón de 53 años de edad con antecedentes de rinitis, sinusitis y mastoiditis de repetición que presenta síndrome renopulmonar, nos debe hacer pesar en una de las siguientes asociaciones de diagnóstico y tratamiento:

1. Churg- strauss- pANCA- Prednisona en monoterapia. 2. Wegener-cANCA-Prednisona+Ciclofosfamida + Plasmaféresis. 3. Churg - strauss - cANCA - Prednisona + Ciclofosfamida. 4. Wegener - pANCA- Prednisona + Ciclofosfamida + Plasmaféresis. Respuesta correcta: 2

Comentario: Es una pregunta que puedes contestar con facilidad teniendo claros los conceptos más básicos sobre vasculitis de pequeño vaso. La presencia de sinusitis y mastoiditis de repetición es característica de la Granulomatosis de Wegener, que presenta afectación renal en más del 80% de los pacientes y se asocia a c-ANCA en más del 90% de los casos. Debes saber que el tratamiento de elección en un brote de Wegener es la doble terapia inmunosupresora con Prednisona y Ciclofosfamida y en casos graves con hemorragia pulmonar asociada, como el que describen en el enunciado, se recomienda asociar plasmaféresis.

Señale la opción FALSA en cuanto a la afectación renal en el síndrome hemolítico urémico y la púrpura trombótica trombocitopénica:

1. Los múltiples infartos hemorrágicos corticales dan a los riñones de estos pacientes un aspecto de “picaduras de pulgas”. 2. La hiperplasia de la íntima y los depósitos de brina subintimales ocluyen casi completamente las pequeñas arterias renales y las arteriolas aferentes. 3. Es frecuente la insuciencia renal, pero no otras alteraciones como la proteinuria y la hematuria, que son excepcionales. 4. Los pacientes con síndrome hemolítico urémico tienen una insuciencia renal más grave, a menudo con oligoanuria e hipertensión arterial, pudiendo progresar a insuciencia renal crónica.

127.

Paciente diabético con función renal normal, tras

terapia con IECA, desarrolla hiperpotasemia. ¿Cuál sería la tubulopatía más probable?

1. 2. 3. 4.

ATR tipo I. ATR tipo II. ATR tipo IV. Síndrome de Liddle.


Comentario: El hipoaldosteronismo hiporreninémico se observa con bastante frecuencia en pacientes con nefropatía diabética. Consiste en que el riñón, por el daño que se produce en esta enfermedad, es incapaz de producir la renina suciente, con lo que se produce un décit de aldosterona. Las consecuencias de esto serán una acidosis metabólica, hiponatremia e hiperpotasemia, como en cualquier hipoaldosteronismo. No olvides esta asociación con la diabetes mellitus, que se ha preguntado en el MIR en alguna ocasión. Recuerda también que esta situación se conoce como acidosis tubular renal tipo IV.


Comentario: Tanto en el síndrome hemolítico urémico como en la púrpura trombopénica trombopática, puede existir una insuciencia renal aguda oligúrica, aunque suele ser más grave en el primero. En ambos casos, obedece a la obstrucción de la microcirculación renal, que justica la aparición de microinfartos. Por ello, puede haber proteinuria y hematuria en el sedimento, que por otra parte son hechos frecuentes. Chlamydia trachomatis, seguida del gonococo. Sin embargo, es muy habitual la

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128.

una mujer joven es por LES. El cuadro que se nos describe HTA maligna puede ser producido por un brote lúpico. En casi todas las anemias hemolíticas microangiopáticas existe indicación de Plasmaféresis urgente, la excepción es el Sd. Hemolítico urémico en el niño, en la que esta opción terapeútica se reserva para los que presentan unas mala evolución. Evidentemente la trombopenia contraindica la biopsia renal, por el elevado riesgo de sangrado.

Paciente de 30 años que presenta episodios de hematuria macroscópica recidivante en el seno de una infección respiratoria alta. La ecografía de ambos riñones es normal, el cultivo de orina es negativo y la cistoscopia demuestra que la hematuria es bilateral. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. 2. 3. 4.

GN proliferativa difusa endocapilar exudativa. Síndrome nefrítico agudo. Síndrome de Alport. GN mesangial IgA.

130.

porque siente MEG y dolor difuso en ambas fosas renales. Reere que, tras un partido de

fútbol ayer, tomo una pastilla cuyo nombre no recuerda porque le dolían las rodillas. Comenta


que ha estado orinando más de lo habitual. En

Comentario: Pregunta de dicultad media- baja en forma de caso clínico. La GN mesangial por IgA (enfermedad de Berger) es muy típica en el MIR y debes dominarla. La glomerulonefritis mesangial por IgA afecta típicamente a varones jóvenes. Clínicamente, se caracteriza por producir hematuria en coincidencia con infecciones del tracto respiratorio. En ocasiones se complica con HTA, en cuyo caso el pronóstico empeora. Desde el punto de vista analítico, las cifras de complemento serán normales, lo cual es bastante lógico, si tienes en cuenta que la IgA no activa el complemento. 129.

Paciente de 31 años que acude a urgencias

la analítica, destaca: Cr 3,1 mg/dL, urea 120 mg/

dL, Na 139 mEq/L, K 4.9 mEq/L. Leucocitos 10.000 (N 75%, L 20%, E 5%). En la orina presenta Na 80 y en el sedimento, leucocitos 30-40/campo, sin bacteriuria. ¿Cuál será la primera medida que adoptará?

1. Forzar diuresis para intentar transformar en poliúrico el FRA. 2. Iniciar inmunosupresores. 3. Prednisona 1 mg/kg/día. 4. Retirada del fármaco.

Mujer de 35 años que acude a urgencias por Respuesta correcta: 4

edemas palpebrales, cefalea con disminución de

la visión y obnubilación. En la EF destaca TA

Comentario: Ojo con esta pregunta. El tratamiento con corticoides precoz ha demostrado ecacia en la nefritis inmunoalérgica aguda, pero lo más importante es RETIRAR EL FÁRMACO PRECOZMENTE.

210/130 mmHg con FA 100lpm, con edemas hasta

raíz de miembros. El control analítico destaca Hb 8,6 mg/dl, PQ 86.000/μL, Cr 3.6 mg/dL, Bil 6 mg/ dl (normal <1.5 mg/dl), LDH 348 UI/L (normal <250 UI/L), índice albúmina/creatinina en orina 3.400 mg/mg (normal <30 mg/mg). Respecto al

131.

cuadro que presenta, señale la FALSA:

1. Es necesario disminuir la TA sistólica por debajo de 120 mmHg. 2. El proceso actual podría ser originado por un brote lúpico. 3. Está indicado el tratamiento urgente con plasmaféresis. 4. La trombopenia contraindicaría la biopsia renal.

Solicitan valoración por S. de Nefrología de paciente varón, de 57 años, portador de una prótesis valvular mitral, ingresado en UVI 12 días por neumonía asociada por S. aureus

meticilin resistente (SAMR). En los últimos 2 días, ha ido realizando balances positivos, con

tendencia a la oliguria y orinas oscuras. En el control analítico, destaca Cr 5,6 mg/dl con urea

de 155 mg/dl, Na urinario 18 mEq/L con cilindros hemáticos. Con respecto a la enfermedad que usted sospecha, es cierto que:


1. Es necesario descartar infección por virus C. 2. Es probable que el complemento esté bajo. 3. Las cifras de urea indican la necesidad de una hemodiálisis urgente. 4. Dado que el Na urinario es menor de 20 mEq/L, deberé hidratar al paciente de forma enérgica.

Comentario: El cuadro clínico que se nos describe es una HTA maligna: criterios de emergencia hipertensiva (lesión de órgano diana: afectación de la visión+ TA diastólica >120 mmHG) con anemia hemolítica microangiopática (anemia+ trombopenia+ elevación de la Bilirrubina+ elevación de la LDH). Para conrmar la anemia hemolítca deberé solicitar un frotis. La valoración del fondo de ojo será para conrmar la retinopatía hipertensiva. El objetivo de TA para controlar en una emergencia hipertensiva será siempre la TA diastólica <120 mmHg, no la sistólica. Existen datos que nos hacen pensar que esta mujer joven presenta una Sd. Nefrótico (edemas palpebrales + I albuminuria/ creatinina elevadísimo). El Sd. Nefrótico más frecuente en


Comentario: En la pregunta se nos describe el cuadro de un paciente con un proceso neumónico con mala evolución, el dato de que es portador de una prótesis valvular nos debería hacer sospechar una endocarditis. Realizar balances positivos signica que son mayores los aportes

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de líquidos que se le están administrando que lo que orina y los derivados de las pérdidas insensibles (suda). Los datos que nos hacen sospechar la GN endocapilar son la hematuria tras 12 días de la aparición de la infección con FRA y cilindros hemáticos (característicos del sd. Nefrítico). Es la GM Mesangiocapilar la que se asocia a VHC. la GM Endocapilar disminuye el complemento por la via alterna. La urea > 300-360 indican la necesidad de Hemodiálisis urgente. Es una pregunta difícil porque es necesario conocer el dato de que la GN Endocapilar es una de las excepciones de EFNa <1% siendo una FRA parenquimatoso (NTA) luego aunque la excreción de sodio se baja no es necesario aumentar los aportes de suero. La lesión histológica característica de la GN Endocapilar son los humps, siendo los spikes la lesión caraterística de la GN Membranosa. 132.

habitualmente. El nivel de plaquetas desciende en ambas entidades, especialmente en la PTT. Sin embargo, el VCM y la HCM no tienen por qué estar disminuidos. De hecho, el VCM puede incluso estar aumentado, porque el volumen medio del reticulocito es mayor que el de los hematíes maduros. 134.

Un varón de 55 años acude al médico por

astenia de 3 meses de evolución. En las últimas 2 semanas presenta, además, prurito, náuseas

y vómitos matutinos. Reere nicturia de 3-4 episodios/noche, sin síndrome prostático, desde hace años. No presenta otra sintomatología.

En la analítica, destaca hemoglobina de 8 g/

dl, creatinina 9 g/dl, urea 290 mg/dl, sodio 137 mmol/l, potasio 6,5 mmol/l, cloro 96 mmol/l, bicarbonato 15 mmol/l, calcio 7 mg/dl y fósforo 8 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Un paciente acude por presentar oliguria

de 24 horas de evolución. En la analítica se 1. Insuciencia renal aguda obstructiva por hipertroa prostática. 2. Hemorragia digestiva alta. 3. Cáncer de próstata. 4. Insuciencia renal crónica.

evidencia urea plasmática 120 mg/dl, creatinina

plasmática 2 mg/dl, sodio urinario 10 mEq/l y sedimento normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. 2. 3. 4.

Necrosis tubular aguda. Insuciencia renal aguda prerrenal. Obstrucción urinaria. Glomerulonefritis aguda.


Comentario: En este caso clínico, la insuciencia renal sería crónica con mayor probabilidad que aguda (respuesta 4 correcta), por las siguientes razones: - Aunque el prurito, las náuseas y los vómitos llevan solamente dos semanas, el paciente arrastra sintomatología (astenia) desde hace varios meses. - La intensidad de la anemia es excesiva para una insuciencia renal aguda. Ésta también puede producir anemia, pero suele ser mucho más leve. Es cierto que el paciente padece clínica de prostatismo crónico (nicturia de 3- 4 episodios), pero también nos insisten en lo mismo: “desde hace años”. Si su hiperplasia benigna estuviese implicada de algún modo en su insuciencia renal, también se trataría de un proceso crónico.


Comentario: La causa más frecuente de insuciencia renal aguda (IRA) es la de tipo prerrenal, que es reversible si se trata adecuadamente. Se produce en relación con un descenso de la perfusión renal. Para diagnosticarla, es esencial jarse en detalles como la tensión arterial, la función cardíaca y el estado de hidratación del paciente. En este caso, el dato más importante que tenemos es un sodio bajo en orina, debido al hiperaldosteronismo secundario que se produciría en respuesta al descenso de la perfusión renal. El sedimento normal también apoya este diagnóstico.

135. 133.

¿Cuál de las siguientes alteraciones NO es propia del hemograma del SHU y la PTT?

1. 2. 3. 4.

VCM y HCM en límites infranormales. Hematíes nucleados en sangre periférica. Trombocitopenia variable. Recuento de reticulocitos elevado.

Un paciente de 16 años presenta un episodio compatible con cólico nefrítico. Ha tenido varios episodios desde su infancia y ha precisado la realización de 2 URS para la resolución del proceso.

1. En la RX simple se observarán imágenes litiásicas múltiples. 2. Se trata de litiasis muy sensibles al tratamiento con LEOC. 3. Puede que encontremos cristales con forma hexagonal en el sedimento. 4. Lo más probable es que no se asocie a ningún tipo de alteración metabólica.


Comentario: Tanto el síndrome hemolítico urémico (SHU) como la púrpura tromopénica trombopática (PTT) producen redes de brina intravascular, lo que justica una anemia hemolítica con esquistocitos en el frotis. La hemólisis desencadena una respuesta por parte de la médula ósea, que incrementa la producción de hematíes, y con ello de sus precursores, que aún conservan el núcleo y pueden pasar a sangre en un estadio más inmaduro que


Comentario: La sospecha más rme ante esta historia clínica de litiasis desde la infancia es la de cálculos de cistina, que son radiolúcidos y no se visualizan

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1. La RTU y la terapia intravesical otorgan un pronóstico muy bueno a este paciente, ya que las probabilidades de progresión son limitadas. 2. Será necesaria la realización de un seguimiento estrecho para controlar las posibles recidivas. 3. Será necesaria la realización de un estudio de extensión, ya que se trata de un tumor inltrante. 4. Se debe realizar una nueva biopsia para la conrmación del diagnóstico.

adecuadamente en la Rx simple y son altamente resistentes al tratamiento con LEOC. Sus cristales tienen forma hexagonal. Probablemente el paciente padezca una cistunuria congénita. 136.

Una paciente de 33 años acude a la consulta por dolor hipogástrico, disuria y polaquiuria de dos días de evolución. Ha tenido previamente estos síntomas, achacándolos a una infección de orina, pero esta vez asocia restos hemáticos con la micción y está

francamente asustada. Señale la CORRECTA:


1. En esta ocasión se trata de una infección mucho más grave que las anteriores, ya que presenta hematuria. 2. Es obligatorio descartar la existencia de un tumor urotelial, ya que en ningún caso la hematuria puede asociarse a la infección del tracto urinario. 3. La primera opción diagnóstica es una infección, que además no empeora su pronóstico por la presencia de hematuria. 4. Probablemente se trate de una infección por gérmenes poco habituales en el tracto urinario.

Comentario: Los tumores vesicales inltrantes son aquellos de T2 a T4 y por lo tanto nuestra actitud será estudio de extensión y, si es posible, se le ofrecerá al paciente tratamiento curativo con cistectomía radical. 139.

postmiccional y para el inicio de la micción. En cuanto a la HBP, señale la FALSA:

1. Para poder valorar la intensidad de la clínica de la HBP se han usado diferentes cuestionarios, siendo el más utilizado la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). 2. Los síntomas que se incluyen dentro del cuadro clínico conocido como “prostatismo” son especícos de la HBP. 3. El tacto rectal debería realizarse a todos los hombres que consultan por síntomas del tracto urinario inferior. 4. Aunque la determinación de PSA se realiza de forma bastante generalizada en los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior, estos pacientes no tienen un mayor riesgo de cáncer de próstata.


Comentario: La causa más frecuente de hematuria en el sexo femenino es la cistitis aguda y ésta no implica una mayor gravedad de la misma. El germen más frecuentemente implicado en este tipo de ITU es E. coli, principal uropatógeno. 137.

Señale la pareja INCORRECTA tratamiento - efecto secundario en la hiperplasia benigna prostática:

1. 2. 3. 4.

Finasteride - alopecia. Alfa bloqueantes - hipotensión ortostática. RTU - eyaculación retrógrada. Alfa bloqueantes - eyaculación retrógrada.


Comentario: Los síntomas, que se incluyen dentro del cuadro clínico conocido como prostatismo, no son especícos de la HBP. Por este motivo, se preere el término síntomas del tracto urinario inferior (o el acrónimo inglés LUTS de lower urinary tract symptoms) por considerarse más preciso. De hecho, estos síntomas pueden darse también con un tamaño de próstata normal o en mujeres. Por tanto, los LUTS también pueden ser secundarios a otras enfermedades (diabetes mal controlada, enfermedades neURlógicas, infecciones urinarias), fármacos (diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos) o a factores relacionados con el estilo de vida (consumo elevado de líquidos).


Comentario: Pregunta que no te puedes permitir fallar el día del MIR. Debes recordar que los inhibidores de la 5α- reductasa, como la nasterida, no producen alopecia, sino todo lo contrario. De hecho, la nasteriada se usa en una dosis 5 veces menor que en HBP como tratamiento de la alopecia androgénica. Como antiandrógeno, es cierto que puede producir disminución de la libido en hasta un 2% de los casos. 138.

Un paciente de 62 años acude a su consulta porque ha notado últimamente disminución de la potencia del chorro de la orina con goteo

Un paciente de 76 años acude a su consulta derivado desde el servicio de urgencias, a donde acudió por un cuadro de hematuria autolimitada. Se le realiza una ecografía, en la cual se aprecia una lesión ocupante de espacio intravesical de unos 6 cm de diámetro, pediculada. Se decide la realización de RTU vesical, tras la que el patólogo

140.

Niño de 1 mes que acude por presentar

dicultad para la alimentación, rechazo de las tomas, letargia, hipotermia, hábito estreñido,

frialdad distal y abdomen distendido. Entre sus antecedentes, destaca que nació con un peso elevado para su edad gestacional, tras un embarazo y parto normales, y que sufrió una

informa de un tumor T2 G3. En este caso:

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1. 2. 3. 4.

ictericia del recién nacido que precisó ingreso y fototerapia durante 6 días. Además, se detecta un soplo sistólico y anemia de 9 g%. Las pr uebas de detección selectiva de hipotiroidismo son positivas. ¿Qué actitud adoptaría?


1. Repetir una nueva determinación de hormonas tiroideas para conrmar el hipotiroidismo. 2. Iniciar tratamiento con hormonas tiroideas en dosis sustitutivas, sin dilación. 3. Transfusión de concentrado de hematíes. 4. Ecografía de cuello y determinar hormonas tiroideas, antes de tratar al niño.

Comentario: La brosis quística (FQ) es un tema fundamental para el examen de la que debes conocer prácticamente todo. No obstante, esta es una pregunta muy difícil. La FQ es la enfermedad genética más letal en raza caucásica. Se debe a mutación del gen CFTR (proteína reguladora de la conductancia transmembrana), que está en el brazo largo cromosoma 7. La mutación más prevalente en nuestro medio es la delta- F508. Es una enfermedad con herencia AR, por lo que es necesario tener mutados los dos alelos para expresar la enfermedad. La alteración de la regulación de los canales iónicos de las membranas celulares produce secreciones deshidratadas y espesas, lo que origina la clínica. La afectación pulmonar determina la mortalidad de esta enfermedad. Para el diagnóstico es necesario una sospecha y una conrmación. La sospecha es por la clínica, antecedentes familiares o cribado neonatal positivo (elevación de tripsinógeno inmunoreactivo). La conrmación es mediante el test del sudor, alteración en la diferencia de potencial nasal y estudio genético (este último indicado en menores de 3 meses). En el manual viene una lista con las distintas manifestaciones clínicas que son indicación para realizar el test del sudor. De las 5 respuestas, todas son correctas menos la invaginación intestinal. No la confundas con el íleo meconial, que sí sería sugestivo.


Comentario: El cuadro clínico del hipotiroidismo del niño coincide en muchos aspectos con el del adulto: estreñimiento, frialdad, arritmias. Pero, además recuerda lo más propio del niño: ictericia, macroglosia, hernia umbilical, abdomen prominente. La conducta terapéutica es muy sencilla: has de iniciar tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas cuanto antes, incluso sin diagnóstico etiológico. Recuerda que el hipotiroidismo, en estos momentos de la vida, tiene una importante repercusión en el desarrollo del sistema nervioso central, y cuanto más prolongada es la falta de hormonas tiroideas, más grave el daño neurológico. 141.

Una mujer secundípara, cuyo grupo sanguíneo es 0 Rh+, da a luz a las 40 semanas. El RN comienza a las 20 h de vida con ictericia, presentando una bilirrubina indirecta sérica

de 10 mg/dl. Todas, EXCEPTO una de las

143.

etiologías descritas a continuación, pueden dar este cuadro:

1. 2. 3. 4.

Tos crónica. Sabor salado al besar. Esteatorrea. Invaginación intestinal.

Un recién nacido, hijo de madre diabética, no ha expulsado meconio tras 72 horas de vida. ¿Cuál es el cuadro que con más frecuencia se asocia a esta situación?

Esferocitosis congénita. Sepsis con participación pulmonar. Ictericia por lactancia materna. Hemorragia oculta.

1. 2. 3. 4.

Fibrosis quística. Aganglionosis rectal. Síndrome de colon izquierdo hipoplásico. Atresia duodenal.


Comentario: La clave para acertar esta pregunta es el tiempo de evolución. La ictericia por lactancia materna, o síndrome de Arias, se relaciona con la presencia de ciertas sustancias en leche materna que son capaces de inhibir la glucuroniltransferasa (pregnanos, ácidos grasos de cadena larga no estericados). Clínicamente, se maniesta entre el 5º- 7º día de vida (respuesta 4 falsa). Suele ser una ictericia moderada, que desaparece poco a poco, hasta aproximadamente el mes y medio de vida. En algún caso aislado, se ha descrito encefalopatía kernicterus, pero esto es absolutamente infrecuente, por lo que no está indicada la supresión de la lactancia. 142.

Comentario: El hijo de madre diabética es con frecuencia macrosómico, por la acción de la insulina sobre los tejidos fetales, ya que actúa como factor de crecimiento. Aparte de la macrosomía, pueden asociarse otras anomalías más o menos frecuentes, como son: - Colon izquierdo hipoplásico. - Estenosis subaórtica hipertróca. - Hipoglucemia. - Policitemia. - Mayor frecuencia de ictericia. - Trombosis de la vena renal. - Hipocalcemia. - Hipomagnesemia. - Hidramnios. La clave de la pregunta, por tanto, es el antecedente de diabetes materna. Las otras enfermedades también

Todas las siguientes son posibles manifestaciones

de inicio de la brosis quística y, por tanto,

indicaciones para la realización del test del

sudor, EXCEPTO:

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3. La sobreinfección bacteriana es una complicación frecuente de la rubéola. 4. La artritis que complica la rubéola suele afectar a mujeres adultas y las articulaciones metacarpofalángicas.

podrían justicar una lenta eliminación del meconio, pero no se relacionarían con la diabetes. 144.

Niño de 4 años de edad que, por la noche, se despierta bruscamente con estridor inspiratorio, afebril, sin haber presentado cuadro catarral los días previos. ¿Cuál de las siguientes medidas NO estaría indicada?

1. 2. 3. 4.


Comentario: La neumonía de células gigantes o de Hecht está producida por el sarampión y se presenta como una grave afectación intersticia. La PEES es una grave afectación neurológica progresiva asociada a la infección por sarampión a edades tempranas. La artritis que se produce en la rubéola afecta típicamente a mujeres y a articulaciones de pequeño tamaño y la miocarditis es muy rara en el contexto del sarampión, pero de mucha gravedad. La sobreinfección bacteriana es poco frecuente en los pacientes afectos de rubéola. Sí que es habitual en la varicela, al romperse las vesículas, que tienden a la sobreinfección por bacterias grampositivas que forman parte de la ora cutánea.

Administrar adrenalina inhalada. Corticoterapia con dexametasona. Antibioterapia con ceftriaxona. Exponer al frío.


Comentario: El niño padece una laringitis espasmódica debida a una hiperreactividad laríngea, el paciente presenta tos metálica, estridor inspiratorio y respiratoria de manera brusca por la noche, que suele mejorar en unas horas pero puede recurrir en las noches siguientes. El tratamiento es el mismo que el del crup vírico por lo que la adrenalina, dexametasona, exponer al frío y oxigenoterapia estarían indicadas, sin embargo la ceftriaxona sería el tratamiento en las epiglotitis ya que las laringitis son con mayor frecuencia víricas. 145.

147.

Para que un miope mejore su visión de lejos, existen todas las siguientes posibilidades, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

¿Cuál de los siguientes hallazgos en la exploración física de un recién nacido de 6 horas

Utilizar su acomodación. Guiñar los ojos. Operación de LASIK. Gafa con lente cóncava.

de vida NO es siológico? Respuesta correcta: 1

1. 2. 3. 4.

Angioma plano interciliar. Color ictérico de cara y tronco. Hidrocele bilateral. Pústulas de base eritematosa en cara y extremidades.

Comentario: En la miopía los rayos se focalizan delante de la retina, bien porque el poder refractivo del segmento anterior sea excesivo o porque el eje anteroposterior del ojo sea demasiado grande. El ojo miope es demasiado convergente. El miope tiene mala visión de lejos. El tratamiento se realiza con lentes divergentes o bicóncavas. Cuando el miope guiña los ojos hace lo mismo que al mirar por un agujero espenopeico, es decir, disminuye la dispersión de los rayos y esto hace que mejore su agudeza visual. La cirugía de LASIK consiste en la ablación del estroma corneal para corregir defectos refractivos, entre ellos la miopía. Cuando un paciente acomoda, es decir, cuando contrae el músculo ciliar para enforcarse de cerca, la zónula disminuye la tensión, con ello el cristalino se relaja y aumenta su diámetro anteroposterior, lo cuál nos miopiza. Así que al acomodar aumenta la miopía.


Comentario: Esta pregunta repasa algunos de los hallazgos más frecuentes en la exploración física de un recién nacido. Conviene recordar que la ictericia en las primeras 24 horas de vida es siempre patológica, obligando a buscar una causa que lo justique. Ciertas lesiones cutáneas, como los angiomas planos en frente o nuca, o la melanosis pustulosa son siológicas. La cianosis acra es una manifestación de inmadurez del sisnervioso autónomo, y es normal en las primeras horas de vida. El hidrocele es un hallazgo muy frecuente, no siendo preocupante siempre que no sea a tensión y la transiluminación sea positiva. 146.

148.

Señale lo FALSO con respecto a las complicaciones del sarampión y de la rubéola:

Una fractura oblicua completa de la pared medial de la órbita NO afectaría a una de estas estructuras óseas:

1. 2. 3. 4.

1. La neumonía de Hecht o de células gigantes es una neumonía intersticial causada por el virus del sarampión. 2. La panencefalitis esclerosante subaguda es una complicación neurológica crónica del sarampión.

La apósis ascendente del maxilar. La lámina papirácea del etmoides. La apósis orbitaria interna del frontal. El ala menor del esfenoides.


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Comentario: Pregunta muy difícil sobre un tema poco importante en el examen, no te preocupes si la has fallado. Las paredes de la órbita son: - Techo: frontal y ala menor del esfenoides. - Externa: frontal, malar y ala mayor del esfenoides. - Interna: frontal, proceso ascendente del maxilar, lagrimal, lámina papirácea del etmoides y esfenoides. - Suelo: maxilar superior, malar y palatino. 149.

actitud a adoptar ante este niño?

1. Sólo separarlo de la madre hasta que ésta concluya su tratamiento (al menos 6 meses). 2. Realizar una TC de alta resolución pulmonar, y si es normal, repetir la PT a las 8-12 semanas. 3. Quimioprolaxis con isoniacida (lNH) hasta que la baciloscopia de la madre sea negativa. 4. Quimioprolaxis con INH, 8-12 semanas. Repetir PT. Si resulta negativa, cesar el tratamiento. Si positiva, realizar RX tórax, para decidir si hay o no enfermedad.

Varón de 30 años que ha notado pérdida

súbita de visión de cerca en ojo derecho. En la exploración, se aprecia una AV de lejos de 1 en ambos ojos. Anisocoria, con pupila mayor en ojo derecho. La pupila derecha no responde a la luz ni a la acomodación. El reejo fotomotor consensual de ojo izquierdo está conservado.


Comentario: Pregunta fácil y muy importante sobre el tratamiento de la enfermedad latente en la tuberculosis, ya que ha aparecido en otras convocatorias de forma muy similar. La pregunta hace referencia a la actitud a llevar a cabo ante un conviviente, en este caso un niño cuyo Mantoux es negativo y las pruebas son normales, lo cual nos conrma que no está infectado. Hemos de tener claro que al ser menor de 20 años, debemos hacer prolaxis con isoniazida esperando 2- 3 meses tras lo cual repetiremos el Mantoux y según sea este positivo o negativo, repetiremos la radiografía de tórax y baciloscopia o suspenderemos la isoniacida, respectivamente.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Pupila de Adie derecha. 2. Neuropatía óptica derecha. 3. Aplicación de colirio de fenilefrina en ojo derecho. 4. Aplicación de colirio ciclopléjico en ojo derecho. Respuesta correcta: 4

Comentario: Los colirios midriáticos dilatan la pupila. Pueden actuar activando el sistema simpático (fenilefrina), o bien inhibiendo el parasimpático (tropicamida, ciclopentolato, atropina). Estos últimos se diferencian en su vida media, que es de 3 horas, 18- 24 horas, y mayor de 7 días, respectivamente. Dado que la inervación del músculo ciliar corre a cargo de este sistema, estos últimos van a producir en mayor o menor grado cicloplejia, por eso es más probable que este paciente se haya instilado ciclopléjico que contiene como principio activo ciclopentolato. La atropina es el más potente y el que tiene una vida media más larga. Es preciso saber que, en personas mayores, con cámara anterior estrecha, pueden desencadenar un ataque de glaucoma de ángulo estrecho. Se usan para explorar el fondo de ojo, y en las enfermedades del segmento anterior (uveítis y queratitis), pues al relajar los músculos esfínter de la pupila y ciliar reducen el dolor. Además, en las uveítis, evitan la formación de sinequias. Por su acción sobre el músculo ciliar, resultan muy útiles para estudiar la refracción en niños y en hipermétropes. En el caso de la neuropatía óptica la alteración pupilar es un defecto pupilar aferente, es decir esa pupila se contraería al iluminar el ojo sano. La pupila de Horner produce miosis y no altera la visión cercana. En el caso del Adie suelen ser más mujeres jóvenes y no debuta con pérdida súbita de la visión de cerca sino con midriasis de la pupila afecta. 150.

151.

Un paciente con una micosis invasiva presenta, de formapersistente,hipopotasemiaehipermagnesemia. Usted apostará a que probablemente esté recibiendo el siguiente antifúngico:

1. 2. 3. 4.

Anfotericina B. Voriconazol. Caspofungina. Fluconazol.


Comentario: La anfotericina B es un fungicida con amplio espectro de acciónnSe utiliza en infecciones micóticas invasivas graves y en la leishmaniasis, produce nefrotoxicidad y tubulopatía que condicona la pérdida de iones así como cuadros febriles. El tratamiento actual de la aspergilosis invasiva es el voriconazol. 152.

El tipo de endocarditis que se encuentra con mayor frecuencia en los pacientes que consumen drogas por vía intravenosa es:

1. La infección por Staphylococcus aureus de la válvula tricúspide. 2. La infección por estreptococos alfa-hemolíticos de la válvula tricúspide. 3. La infección por estreptococos alfa-hemolíticos de la válvula mitral. 4. La infección por Pseudomonas aeruginosa de la válvula pulmonar.

Niño de un año de edad, cuya madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera, habiendo iniciado tratamiento

correcto. El niño está asintomático, con una

exploración normal, prueba de tuberculina (PT)

negativa y RX de tórax normal. ¿Cuál sería la


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1. Detección de antígeno neumocócico en LCR. 2. Toma de muestras de faringe, heces y LCR para cultivo viral. 3. Cultivo en medios especiales para Haemophilus infuenzae. 4. Detección de antígeno de Haemophilus infuenzae.

Comentario: La endocarditis tricuspídea es bastante frecuente en ADVPs. Al emplear drogas parenterales, se producen en la piel soluciones de continuidad por las que pasará S. aureus al torrente sanguíneo. Después, llega al corazón a través del retorno venoso, anidando entonces en la tricúspide, que es la primera válvula que encuentra a su paso. Establecido en la válvula, produce émbolos sépticos que van al pulmón, produciendo un patrón radiológico nodular múltiple. Por ello, ante la sospecha de S. aureus, el tratamiento más correcto sería la combinación de betalactámicos y aminoglucósidos, aprovechando su actividad sinérgica. 153.


Comentario: La meningitis es un tema imprescindible de cara el examen en el que todo es importante. Debes conocer las características del LCR en función de la etiología. Nos describen un caso típico de meningitis: ebre + rigidez de nuca + cefalea. En este caso se trata de una meningitis aséptica, que es aquella meningitis, habitualmente linfocitaria, en la que los estudios microbiológicos habituales no revelan la etiología. A este grupo pertenecen las meningitis virales, y por eso las siguientes pruebas a realizar son la toma de muestras de faringe, heces y LCR para cultivo viral. Recuerda que las características del LCR en una meningitis viral son pleocitosis con predominio de linfocitos, aumento de proteínas y glucosa normal. La causa más frecuente de meningitis vírica son los enterovirus.

Niño de 7 años con parálisis facial periférica derecha y tumefacción y dolor en la rodilla

izquierda. Reere haber tenido previamente artralgias en distintas articulaciones y, varias

semanas antes, un cuadro de ebre elevada, escalofríos, fatiga, cefalea, así como una lesión cutánea, de forma anular, y de unos 15 cm de

diámetro en la pierna. El hemograma es normal y la punción articular obtiene un líquido con 2.000 neutrólos/mm3 y proteínas elevadas. ¿Cuál es su diagnóstico?

1. 2. 3. 4.

Artritis crónica juvenil. Artritis séptica. Fiebre botonosa mediterránea. Enfermedad de Lyme.

155.

por ebre, presentando en la placa de tórax inltración multinodular en los segmentos


apicales posteriores de los lóbulos superiores y con Mantoux+?

Comentario: Caso clínico de dicultad media que requiere leer con atención las pistas que nos aporta el enunciado. Estamos ante un cuadro de parálisis facial, artralgias con afectación general y una lesión cutánea característica en un niño. Vamos a analizar las opciones que nos ofrecen:La artritis crónica juvenil provoca afectación de diversas articulaciones en niños menores de 16 años, pero para su diagnóstico hay que descartar previamente otras enfermedades. La artritis séptica daría afectación del estado general, ebre elevada, etc… Pero no justica la lesión cutánea. La leptospirosis cursa con síndrome febril y fenómenos hemorrágicos, como hemorragia conjuntival, que no se dan en este caso. La ebre botonosa mediterránea sí produce una lesión cutánea típica en el punto de inoculación de la picadura de la garrapata, una mancha negra junto con adenopatías regionales, pero no un eritema migratorio, que es típico de la enfermedad de Lyme. Por ello, ésta parece la opción más acertada, añadiendo a demás la afectación del nervio facial, también bastante típico de la enfermedad de Lyme. 154.

¿Qué tratamiento estaría indicado en un drogadicto HIV+ con 500 CD4 que acude

1. Debe tratarse de la misma forma que los sujetos inmunocompetentes, aunque es conveniente evitar pautas de ciclo corto. 2. Debe tratarse de la misma forma que los sujetos inmunocompetentes con pautas de 6 o de 9 meses, ya que ambas han demostrado su ecacia. 3. En nuestro medio, debe hacerse un estudio previo de resistencias en caso de que la tuberculosis se dé en inmunodeprimidos y, en función de éste, se elegirá la pauta. 4. La duración del tratamiento se modicará en función de la evolución del paciente controlada mediante baciloscopias seriadas y en ningún caso será inferior a 12 meses. Respuesta correcta: 1

Comentario: Tanto la TBC como el VIH son dos temas fundamentales en el MIR. Este es un caso clínico de un paciente VIH positivo con una infección tuberculosa. La TBC es muy frecuente en España en pacientes con infección VIH. Produce clínica cuando el deterioro inmunológico aún no es muy grave. Puede ser una clínica pulmonar o, con más frecuente que en los seronegativos, infección miliar o diseminada (sobre todo en paciente con grave inmunosupresión). La diferencia respecto al paciente VIH negativo es que el tratamiento de elección es más prolongado. Se usan los mismos fármacos:

Un paciente previamente sano es llevado a

Urgencias con cefalea, ebre y signos meníngeos. El estudio citobioquímico del LCR muestra pleocitosis monocítica, discreta elevación de

proteínas, con glucosa normal. El examen del líquido con tinción de Gram y Ziehl, así como los cultivos bacterianos y para hongos, resultaron negativos. ¿Qué pruebas microbiológicas adicionales le practicaría?

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Rifampicina (R), Isoniacida (I), Pirazinamida (P) y Etambutol (E) durante 9 meses: RIPE x 2 meses + RI x 7 meses. Recuerda que, hoy día, son preferibles las pautas de cuatro fármacos (RIPE) a las de tres (RIP), que se utilizaban hace algunos años, y esto es aplicable a inmunocompetentes e inmunosuprimidos. En cuanto a la proaxis, se realiza con Isoniacida durante 12 meses. 156.

Chlamydia y gonococo, aunque en el exudado sólo se observen Neisserias. Ten en cuenta que Chlamydia es una bacteria de muy pequeño tamaño, y puede pasar desapercibida aunque esté presente. 158.

y hemorragias subconjuntivales, retinianas y subungueales es característica de la infestación por uno de los siguientes parásitos:

Referente al VIH, todas las armaciones son correctas, EXCEPTO una:

1. 2. 3. 4.

1. El receptor vírico del VIH es la proteína gp 120. 2. Puede infectar otras células, además del linfocito T4. 3. Su receptor celular es la molécula CD4. 4. Es un virus DNA.

Ascaris lumbricoides. Trichinella spiralis. Enterobius vermicularis. Trichuris trichiura.


Comentario: La triquinosis es una enfermedad producida por Trichinella spiralis, relacionada con la ingesta de carne de cerdo poco cocinada, procedente de un animal infectado por este microorganismo. Clínicamente, produce manifestaciones digestivas (por la presencia del gusano en el tubo digestivo), seguida de los síntomas derivados de la presencia de lar vas en los músculos: ebre, miositis, edema orbitario, hemorragias conjuntivales… El diagnóstico se realiza mediante serología o biopsia muscular. El tratamiento de esta infección se realiza con mebendazol. En caso de existir miocarditis, puede ser necesario el uso de corticoides.


Comentario: Una pregunta bastante sencilla. Puedes no saber si el receptor es gp120 o no, e incluso no conocer el género lentivirus. El VIH es un virus RNA, que se integra en el DNA de la célula huésped gracias a la transcriptasa inversa. 157.

La presencia de edema facial y periorbitario

Tres días después de una noche que preere no recordar, un varón de 37 años acude a Urgencias por prurito uretral intenso, disuria y secreción blanquecina escasa, de predominio matutino.

En la muestra que se toma de dicha secreción se observan diplococos gram-negativos intracelulares. ¿Cuál es la actitud correcta?

159.

Respecto a la ebre botonosa mediterránea, es FALSO que:

1. Tratamiento con cefalosporina por vía intramuscular, frente a Neisseria gonorrhoeae. 2. Tratamiento frente a Neisseria gonorrhoeae, y frente a Chlamydia trachomatis, sólo si la prueba de inmunouorescencia directa en el exudado es positiva. 3. Citar al paciente ambulatoriamente, en espera del resultado de los cultivos. 4. Tratar empíricamente con ceftriaxona intramuscular frente a Neisseria gonorrhoeae, y con doxiciclina durante varios días o dosis única de azitromicina, frente a Chlamydia trachomatis.

1. Es endémica en los países desarrollados. 2. Está causada por Rickettsia conorii, siendo transmitida por la garrapata del perro. 3. Clínicamente, se maniesta como una enfermedad aguda febril, con cefalea, artromialgias, exantema maculopapuloso y una lesión de inoculación (mancha negra en el 75% de los pacientes). 4. En general, es una enfermedad benigna que cura sin secuelas. Respuesta correcta: 1

Comentario: La ebre botonosa está producida porR. connorii. Es típica del medio rural mediterráneo (pero NO es endémica en países desarrollados, ya que está más presente en otros muchos que no lo son, algunos de ellos muy alejados de la cuenca mediterránea) y se transmite a través de la garrapata del perro. Clínicamente se maniesta por una mancha negra sin edema, ebre con malestar general y adenopatías, exantema eritematosos con afectación palmo-plantar y tropismo endotelial. El tratamiento de elección son las tetraciclinas asociadas a corticoides en las formas graves.


Comentario: El caso que nos describen corresponde claramente a una uretritis, tanto por la clínica como por los antecedentes, que preere “no recordar” (típico de pacientes con ETS…). Por otra parte, nos mencionan que en la secreción se observan diplococos gramnegativos intracelulares, que corresponden muy probablemente a gonococos. La causa más frecuente de uretritis es Chlamydia trachomatis, seguida del gonococo. Sin embargo, es muy habitual la coinfección, ya que las dos bacterias se transmiten de la misma forma, y quien tiene factores de riesgo para una, es muy probable que tenga también la segunda, e incluso otras ETS. Por este motivo, el tratamiento de la uretritis debe cubrir ambas bacterias:

160.

Enfermo de 72 años, asintomático, remitido a consulta hospitalaria por hallazgo en la electroforesis de las proteínas del suero de un

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componente monoclonal. Para iniciar el estudio del paciente, la prueba menos indicada entre las siguientes es:

1. 2. 3. 4.

163.

¿Cuál de los siguientes datos NO es propio del síndrome hemolítico?

1. 2. 3. 4.

Inmunojación sérica. Resonancia nuclear ósea. Cuanticación de las inmunoglobulinas séricas. Inmunojación urinaria.

Adenopatías. Esplonomegalia. Hiperbilirrubinemia. Reticulocitosis.


Comentario: Pregunta muy básica. Desde el punto de vista clínico son típicos la esplenomegalia (por destrucción esplénica crónica de hematíes), la ictericia (por hiperbilirrubinemia indirecta por catabolismo de la protoporrina del grupo hemo) y las orinas oscuras (por hemoglobinuria). Otros datos bioquímicos característicos son la elevación de LDH sérica y el descenso de haptoglobina libre por unión a la hemoglobina procedente de la destrucción del hematíe. La inmensa mayoría de los procesos hemolíticos son anemias regenerativas (aumento de reticulocitos).

Comentario: Todas las opciones son pruebas válidas para el estudio de un componente monoclonal, pero el estudio óseo debe de ser radiológico, reservándose la RM para complicaciones neurológicas, en general. 161.

Mujer de 62 años, sin antecedentes signicativos, que consulta por ligera astenia reciente, sin

otros síntomas. Es remitida para estudio por el siguiente hemograma: leucocitos 35.000/

microL con 80% neutrólos, 5% cayados, 3% metamielocitos, 1% mielocitos, 10% linfocitos, 1% blastos, hemoglobina 13 g/dL, VCM 80 fL, plaquetas 400.000/microL. La exploración física es normal, excepto muy ligera esplenomegalia.

Si

los

estudios

posteriores

164.

conrmaran

inyección intramuscular. El hemograma es

el diagnóstico de sospecha, ¿cuál sería el tratamiento más correcto?

1. 2. 3. 4.

normal, y en el estudio básico de coagulación presenta solamente un tiempo de tromboplastina parcial activada prolongado. Señale la FALSA respecto a este paciente:

Vigilancia periódica. Mesilato de imatinib. Hidroxiurea más citarabina. Fludarabina, rituximab y ciclofosfamida.

1. Está contraindicada la administración de AINE. 2. Debe realizarse una dosicación de los factores de la vía intrínseca de la coagulación. 3. La ausencia de historia familiar hemorrágica descarta el diagnóstico de hemolia. 4. Las contracturas y atroa muscular son posibles secuelas.


Comentario: El hemograma y la presencia de esplenomegalia hacen que el diagnóstico más probable sea leucemia mieloide crónica, que, a diferencia de la LLC asintomática, que no precisa tratamiento, debe tratarse, siendo el mesilato de imatinib el tratamiento de primera línea. 162.


Comentario: Posiblemente este niño presentará una hemolia. Recuerda que característicamente estos pacientes presentan sangrados en localizaciones profundas, y que el TTPA mide la vía intrínseca de la coagulación. Aunque la herencia de las hemolias A y B es ligada a X, la ausencia de historia familiar no debe descartar el diagnóstico (siempre pueden aparecer mutaciones de novo).

Un paciente enviado al hospital para estudio de trombocitopenia presenta en el aspirado de médula ósea aumento de megacariocitos. ¿Cuál

es el diagnóstico MENOS probable? 1. 2. 3. 4.

Varón de 2 años de edad, con historia de gingivorragias con la dentición y equimosis tras punciones y traumatismos mínimos, que presenta hemorragia importante en el músculo glúteo izquierdo tras la administración de una

Cirrosis hepática con hipertensión portal. Púrpura trombocitopénica trombótica. Púrpura trombocitopénica idiopática. Trombocitopenia cíclica.

165.

Varón de 45 años, que consulta por deterioro

general y ebre en el último mes. En la Respuesta correcta: 4

exploración

física

se

palpan

adenopatías

inguinales izquierdas y esplenomegalia. En estudios de imagen se objetivan adenopatías

Comentario: La existencia de aumento de megacariocitos en médula ósea implica que la trombocitopenia es de mecanismo periférico y no central. Todas las respuestas, menos la trombocitopenia cíclica, son de mecanismo periférico.

retroperitoneales y pélvicas. La biopsia de la adenopatía inguinal demuestra una arquitectura

ganglionar borrada por una inltración difusa

de células grandes uninucleares con marcador CD20. ¿Cuál es el tratamiento más correcto?

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1. 2. 3. 4.

Poliquimioterapia ABVD. Poliquimioterapia MOPP. Poliquimioterapia ESHAP. Poliquimioterapia CHOP con rituximab.

168.

evolución, sin otros síntomas que sugieran una

focalidad en cuanto al origen de la ebre. En la exploración física se palpan adenopatías cervicales. Los datos del hemograma son: leucocitos 7.8 x 109/L, hemoglobina 9 g/


dL, plaquetas 190 x 109/L. En pruebas de

Comentario: Se trata de un LNH de célula grande B, donde la respuesta CHOP con rituximab es la referencia de tratamiento. La opción ESHAP es un protocolo de segunda línea para LNH y las tres primeras para enfermedad de Hodgkin. 166.

Enfermo de 48 años que consulta por síndrome constitucional y ebre de tres semanas de

imagen se detecta una masa retroperitoneal y esplenomegalia con múltiples lesiones esplénicas. La biopsia de una adenopatía cervical demuestra

una inltración difusa por células grandes CD20 positivas. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?

Mujer de 55 años que consulta por dolores óseos y debilidad general. En el hemograma, destaca hemoglobina 8 g/dL, VSG 140 mm/h, siendo el resto normal. En el resto de estudios, los

1. 2. 3. 4.

resultados son los siguientes: creatinina sérica 2

Quimioterapia ABVD. Quimioterapia ABVD más rituximab. Quimioterapia CHOP más rituximab. Alotrasplante de progenitores hematopoyéticos.

mg/dL, componente monoclonal sérico IgG 5 g/ Respuesta correcta: 3

dL, aspirado de médula ósea con plasmocitosis

del 50%. En el tratamiento de la enfermedad de Comentario: Se describe un caso anatomoclínico de linfoma difuso de células gandes B, cuyo tratamiento de primera línea es CHOP- rituximab (anticuerpo monoclonal anti- CD20). Ten en cuenta que por las características de la enfermedad es más sugestivo de LNH que de enfermedad de Hodgkin: múltiples territorios afectados, afectación esplénica, enfermedad extralinfática afectando el RETROPERITONEO, por lo que nos decidimos por quimioterapia CHOP con anticuerpo monoclonal anti- CD20.

la paciente, NO se incluye:

1. 2. 3. 4.

Bortezomib. Lenalidomida. Dexametasona. Rituximab.


Comentario: Evidentemente la paciente presenta un mieloma múltiple, la plasmocitosis medular superior al 10%, el componente M de IgG mayor de 3 g/dL, la insuciencia renal, la anemia y el llamativo aumento de la VSG, son todos datos característicos. La edad de la paciente hace recomendable el autotrasplante de progenitores hematopoyéticos, precedido de fármacos como los citados en diversas combinaciones, pero no de Rituximab, anticuerpo monoclonal dirigido al antígeno CD20 que tienen numerosas neoplasias de células B, pero no el mieloma. 167.

169.

1. 2. 3. 4.

Trombopenia severa. Hemolia B. Décit de vitamina K. Enfermedad de von Willebrand tipo III.


Comentario: Con respecto a la hemostasia, interesa entender la siología y las pruebas básicas de laboratorio. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) mide la actividad de la coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el tratamiento con heparina no fraccionada. La vía intrínseca de la coagulación está constituida por la activación secuencial de los factores XII, XI, IX, VIII, X y V. En la hemolia B se produce un décit de factor IX; la vitamina K interviene en la síntesis de los factores II, VII, IX y X; y la enfermedad de von Willebrand se suele asociar a disminución del factor VIII cuando se trata de una forma grave. Por tanto, podrían producir una prolongación del TTPa. La trombopenia severa provoca un alargamiento del tiempo de hemorragia, debido a que las plaquetas tienen un importante papel en la primera fase de la hemostasia. Sin embargo, los tiempos de coagulación se mantienen conservados.

A un paciente hemofílico leve, con un nivel de factor VIII del 10%, usted le administra una dosis de concentrado de factor VIII de 20 U/ kg por un episodio hemorrágico. ¿Qué nivel de factor VIII en plasma esperaría usted encontrar en teoría en este paciente tras el tratamiento?

1. 2. 3. 4.

Una de las siguientes circunstancias NO alarga el tiempo de tromboplastina parcial activada:

10%. 50%. 30%. 20%.


Comentario: Una pregunta muy difícil, no te preocupes si la has fallado. Habría que saber que, por cada unidad de factor VIII, la actividad del mismo en plasma subirá un 2%. Así, si nos administran 20 U, habría un incremento del 40%, al que habría que sumar el 10% que ya teníamos.

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170.

En un paciente con EPOC en el que se detectan


acropaquias de aparición reciente, ¿cuál es el diagnóstico más probable?

1. 2. 3. 4.

Comentario: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un tema muy importante de cara al examen MIR. No debes permitirte debilidades en este punto. Si has fallado esta pregunta, probablemente necesites reforzar este tema. Lo que debe quedarte claro de esta pregunta es que, dada la gravedad del TEP, un alto grado de sospecha con datos clínicos y analíticos básicos son sucientes para indicar tratamiento anticoagulante (respuesta 3 correcta). Las intervenciones quirúrgicas que afectan al territorio iliofemoral, como una prótesis de cadera, son claros factores predisponentes al TEP. Aparte de este antecedente, este paciente padece disnea y dolor torácico, datos compatibles con esta enfermedad. El aumento del segundo tono en la auscultación probablemente se debe a la hipertensión pulmonar que se produce al enclavarse el émbolo en los vasos pulmonares. Una radiografía de tórax normal no descarta un TEP. De hecho, es bastante habitual que estos enfermos tengan radiografías normales o con hallazgos poco llamativos. En conclusión, en este contexto clínico podemos hablar de una alta probabilidad de TEP, lo que justica un tratamiento inmediato con heparina (los anticoagulantes orales se emplean más adelante, generalmente a partir del segundo día de tratamiento con heparina).

Cáncer de pulmón. Fibrosis pulmonar. Bronquiectasias. Absceso pulmonar.


Comentario: Una pregunta que podrías haber acertado por sentido común. Tal como preguntaron en la convocatoria anterior, el EPOC es una causa muy infrecuente de acropaquias, al menos por sí sola. ¿Qué habría que pensar si un EPOC desarrolla acropaquias…? En realidad, la respuesta es sencilla. Como sabes, la mayor parte de los casos de EPOC son debidos al tabaquismo. ¿Cuál de las opciones planteadas asociarías al tabaco…?Esta pregunta, en realidad, era mucho más simple de lo que parecía. Bastaba buscar un vínculo entre el EPOC y alguna de las opciones, que fuese lo más estrecho posible. 171.

¿Cuál de las siguientes alteraciones funcionales NO es característica de las enfermedades intersticiales pulmonares?

1. 2. 3. 4.

Reducción de la capacidad vital. Reducción de la capacidad residual funcional. Reducción de la capacidad pulmonar total. Reducción del retroceso elástico.

173.

disnea que ha ido aumentando en la última semana. Se le realiza una radiografía simple de tórax, en la que se aprecia la existencia de derrame pleural en hemitórax izquierdo. La toracocentesis diagnóstica ofrece los siguientes


resultados: proteínas 4,8 g/dl; LDH 400 U/l; ADA 53 U/l; lisozima pleural/lisozima sérica 1,5.

Comentario: El patrón funcional de las enfermedades intersticiales se caracteriza por disminución de todos los volúmenes, normalidad del índice de Tiffeneau, alteración de la diferencia alvéolo- arterial (como cualquier patología parenquimatosa), caída de la difusión por múltiples mecanismos (destrucción alveolar, capilar, aumento del espacio alveolocapilar…), y disminución de la complianza elástica del pulmon. Sin embargo, no hay que confundir la complianza (distensibilidad) con el retroceso elástico, que no está disminuido en las enfermedades intersticiales, sino aumentado, por la brosis del parénquima que suele asociarse a estas patologías. 172.

Se observan abundantes linfocitos, pero tanto la baciloscopia como el cultivo resultan negativos. Sospecharía:

1. 2. 3. 4.

Pleuritis por Mycoplasma. Pleuritis tuberculosa. Derrame secundario a linfoma. Derrame secundario a sarcoma de Kaposi.


Comentario: Los derrames pleurales se clasican en exudados o trasudados en atención a su contenido en proteínas y LDH (criterios de Light). En este caso, se trata claramente de un exudado, dado su alto contenido en proteínas y el aumento del LDH. De las opciones que nos presentan, el diagnóstico más probable es el derrame pleural tuberculoso. Vamos a enumerar algunas características típicas del mismo: - Predominio de linfocitos entre las células. - Ausencia o pobreza en células mesoteliales. - Glucosa disminuida. - Adenosindeaminasa aumentada (ADA +). - Características de exudado. No debes dejarte engañar por la negatividad de la baciloscopia y del cultivo. Recuerda que, en muchas ocasiones, estas pruebas son

Acude a Urgencias un varón de 67 años, al que se le ha implantado hace 4 días una prótesis total de cadera.

Presenta dolor torácico y disnea. En la auscultación

cardiorrespiratoria, solo destaca un aumento del segundo tono. La gasometría demuestra la existencia

de hipoxemia con hipocapnia; la radiografía de tórax es normal y el ECG sigue un ritmo sinusal a 107 lpm con hemibloqueo posterior. ¿Cuál sería el siguiente paso?

1. 2. 3. 4.

Varón de 25 años, VIH positivo, que reere

Realizar gammagrafía perfusión-ventilación. Tratamiento con heparina. Tratamiento con ACO. Pletismografía.

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negativas aunque se trate de un verdadero derrame tuberculoso, lo que nos obliga a realizar una biopsia pleural con aguja. A pesar de este dato, seguiría siendo el diagnóstico más probable. 174.

pCO2 36 mmHg. Pruebas de función respiratoria:

FEV1 50% del teórico, FVC 85% del teórico, FEV1/FVC 65%, TLC 131%, RV 207%, DLCO 60%. Su diagnóstico más probable es:

1. 2. 3. 4.

Todos los fármacos siguientes tienen utilidad en las crisis de asma excepto uno. ¿Cuál?

1. 2. 3. 4.

Salbutamol. Hidrocortisona. Salmeterol. Bromuro de ipratropio.


Comentario: Ante un paciente con obstrucción ventilatoria, deberíamos sospechar un EPOC, ya sea en forma de bronquitis crónica o de ensema. Si además nos dicen que la difusión de monóxido de carbono está reducida de forma importante, debemos decantarnos por el ensema pulmonar (respuesta 2 correcta). La hiperclaridad del parénquima pulmonar radiográca también nos ayuda. Recuerda que, en la bronquitis crónica, el dato clínico típico es la tos con expectoración abundante.


Comentario: La base del tratamiento de las crisis de asma son los beta agonistas de acción corta, los corticoides sistémicos y los anticolinérgicos de acción corta. En las crisis refractarias al tratamiento inicial se pueden emplear corticoides inhalados a dosis altas, sulfato de magnesio y teolinas de acción rápida, aunque en el caso de éstas últimas la evidencia disponible acerca de su ecacia es escasa. Los beta agonistas de acción larga no se emplean en las crisis, si no en el control de la enfermedad en fase estable, están considerados fármacos controladores. En ningún caso el salmeterol, un beta agonista de acción larga (duración de efecto 12 horas) con un inicio de acción lento se usará en las crisis (respuesta correcta. 175.

177.

peso y radiografía de tórax patológica. Reere

no ser fumadora, ni otros síntomas, salvo los

mencionados. En la Rx tórax se observa una masa pulmonar de 4 cm de diámetro en la língula. La TAC torácica muestra masa pulmonar de 4 cm de diámetro en língula, sin llegar a contactar

con mediastino ni pared torácica, junto con adenopatías subcarinales y paratraqueales derechas e izquierdas de más de 10 mm de diámetro. Se realiza broncoscopia con biopsia de la masa pulmonar (resultado: adenocarcinoma) y punción transbronquial de las adenopatías subcarinales, paratraqueales derechas e izquierdas (resultado en todas ellas: ganglio linfático normal). Una TAC cerebral no muestra datos sugestivos de metástasis cerebrales. La

arroja los siguientes resultados: FEV1 2400 ml (62%), FVC 4000 ml (102%), cociente FEV1/ FVC 0.60, DLCO 57%. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el único que puede explicar los hallazgos funcionales de la paciente?

Asma bronquial. Sarcoidosis. Trastorno neuromuscular. Fibrosis pulmonar idiopática.

PET muestra captación patológica en la masa pulmonar y en una lesión hepática que había pasado desapercibida en la TAC, además de varias captaciones patológicas en vértebras D8, D9 y L1. Se realiza punción-aspiración de la lesión hepática, con resultado positivo para células tumorales malignas (adenocarcinoma). Se realiza, en la muestra de biopsia, estudio de


Comentario: Una alteración ventilatoria obstructiva con descenso de la DLCO se ve en el ensema (causa más frecuente) y en las patologías intersticiales que pueden cursar con obstrucción, que son la neumonía eosinóla crónica, silicosis, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis de células de Langerhans y linfangioleiomiomatosis. 176.

Paciente mujer, de 42 años de edad, enviada a su consulta por astenia, anorexia, pérdida de

Una paciente de 35 años está siendo estudiada en consulta de Neumología por tos y disnea de grandes esfuerzos. No es fumadora. Se le solicita un estudio funcional respiratorio que

1. 2. 3. 4.

Fibrosis pulmonar idiopática. EPOC tipo ensema pulmonar. Tromboembolismo pulmonar. EPOC tipo bronquitis crónica.

la mutación para el EGFR, que es positiva. La exploración funcional respiratoria es normal.

Señale la respuesta CORRECTA:

1. Es necesario realizar una mediastinoscopia, puesto que el resultado de la punción transbronquial ha sido negativo. 2. No se necesitan más estudios, y el tratamiento indicado es getinib. 3. No se necesitan más estudios, y el tratamiento indicado es cisplatino y gemcitabina. 4. Es necesario realizar una gammagrafía ósea para conrmar los resultados de la PET.

Paciente de 41 años, fumador de 1 paquete/ día durante 15 años, que consulta por disnea de esfuerzo desde hace 3 años que se ha hecho

progresivamente de pequeños esfuerzos. En la radiografía de tórax se observa hiperinsuación pulmonar con hilios vasculares prominentes. Gasometría arterial basal: pH 7,46, pO2 57 mmHg,

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Comentario: Se trata de una paciente con un adenocarcinoma en pulmón izquierdo en la que el estudio de extensión ha demostrado metástasis conrmadas en hígado y muy probables en hueso (es decir, se trata de un estadio IV). No es necesario realizar gammagrafía ósea, ya que el valor predictivo positivo de la PET en esa situación es muy elevado. No es necesario realizar mediastinoscopia ya que, al ser un estadio IV, las adenopatías mediastínicas no van a cambiar la estadicación. El hecho de que exista mutación positiva para el EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) hace que el tratamiento de elección, ya que es con el que mejores resultados se obtiene, sean los inhibidores de la tirosínquinasa (getinib).

Comentario: La extensión del EP, por sí sola no es la que determina el tratamiento a administrar, sino su situación hemodinámica. Cuando existe inestabilidad hemodinámica (denida como una TAs < 90 mmHg o una caída de > 40 mm Hg durante más de 15 minutos), se denomina EP de alto riesgo (con una mortalidad > 15%) y se recomienda la administración de tratamiento brinolítico, para acelerar la brinólisis endógena y mejorar la situación hemodinámica más precozmente. La decisión de brinólisis en estos pacientes, no depende ni debe retrasarse para objetivar disfunción del ventrículo derecho ni positividad en la determinación de troponinas. Su administración se recomienda que sea mediante una vía periférica y en pautas cortas (respecto las pautas de perfusión en 12-24 horas), y debe precederse de la administración de heparina sódica.

178.

Un paciente acude a su consulta por referir que en cuando sale a pasear al campo en primavera presenta más fatiga de lo habitual y “pitidos y presión en el pecho”. Le realiza una espirometría que es normal. ¿Cuál es su actitud con este paciente?

180.

laterocervical derecha de reciente aparición, sin

otra sintomatología. En la exploración del área OR se objetiva una tumoración de nasofaringe,

1. Repetir la espirometría dentro de 3 meses y, si es normal, darle de alta. 2. Realizar prueba de provocación con histamina. 3. Pautar tratamiento con beta 2 agonistas a demanda y, si mejora, establecer el diagnóstico de asma. 4. TAC de tórax para valoración de afectación intersticial.

que es biopsiada e informada como carcinoma epidermoide bien diferenciado. Tras el estudio de imagen, se decide que la neoplasia es un estadio II. Señale lo correcto:

1. El tratamiento inicial se realiza con radioterapia y quimioterapia simultánea. 2. El tratamiento inicial se realiza con radioterapia exclusivamente. 3. El tratamiento incluye quimioterapia de inducción, seguida de cirugía o radioterapia, según respuesta. 4. Al ser un tumor bien diferenciado, el pronóstico es mejor.


Comentario: La clínica referida cuadra con el de enfermedad asmática, la cual cursa en picos por lo que ante una espirometría normal no podemos excluir el diagnóstico si la sospecha clínica es alta (como en este caso). Por lo que debemos hacer es intentar demostrar la presencia de hiperreactividad bronquial mediante la prueba de broncoprovocación. 179.

Mujer de 40 años que consulta por tumoración


Comentario: Una pregunta similar a ésta apareció en el examen MIR con un gran porcentaje de fallos. El carcinoma de cavum es un tumor especial dentro de los tumores de cabeza y cuello, con características diferentes al resto. Entre ellas, el tratamiento, siendo la radioterapia de elección en primer lugar. En el caso de los estadios I y II radioterapia aislada, y en los III y IV asociada a quimioterapia. El área radiada siempre incluirá la nasofaringe y las cadenas cervicales, sea cual sea el estadio. La cirugía se reserva como rescate, tanto en el tumor primario como en las adenopatías cervicales. Paradójicamente, estos tumores responden mejor a la radioterapia si son muy indiferenciados, teniendo así un peor pronóstico los tumores bien diferenciados.

Una paciente de 62 años presenta un síncope

con disnea intensa al recuperarse. En Urgencias se objetiva taquicardia e hipoxemia con TA 78/51, que no se recupera ni con sueroterapia ni con drogas vasoactivas. La angio-TC muestra mútiples defectos de perfusión en arterias lobares de forma bilateral. Señale la respuesta FALSA:

1. Si no existe contraindicación, debe instaurarse tratamiento con heparina sódica y administrar brinolítico de forma inmediata. 2. En caso de administrarse brinólisis farmacológica, se recomienda mediante una vía periférica y en pautas de infusión cortas. 3. Si la brinólisis farmacológica estuviera contraindicada, debería considerarse la brinólisis mecánica. 4. Si la determinación de troponinas resulta negativa, debe administrarse una heparina de bajo peso molecular (HBPM) inmediatamente.

181.

-46-

Paciente de 15 años que acude a Urgencias por presentar otalgia intensa en oído derecho que aumenta al desplazar el pabellón, con supuración escasa y sensación de autofonía e hipoacusia unilateral. No existen antecedentes otíticos. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?

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1. 2. 3. 4.

Otitis media de perforación central. Otitis externa. Pericondritis. Otitis secretora.

183.

Varón de 32 años que acude al Servicio de

Urgencias aquejado de odinofagia de 2 días de evolución, con ebre termometrada de hasta

39 grados. A la exploración presenta unas

amígdalas hipertrócas, de aspecto hiperémico Respuesta correcta: 2

y con un exudado pultáceo bilateral. No hay

abombamientos de los pilares anteriores. El

Comentario: Dentro de las otitis externas, la más preguntada en el MIR es una de las producidas por Pseudomonas aeruginosa, que es la otitis externa maligna. Sin embargo, no es el caso de esta pregunta, donde nos describen un cuadro mucho menos agresivo que ésta. La causa más frecuente de otitis externa es la llamada “otitis del nadador”. Se relaciona con la humedad en el conducto auditivo externo y, desde el punto de vista etiológico, la bacteria implicada es también P. aeruginosa. No obstante, se trata de pacientes sanos y sin afectación del estado general. Recuerda que, en la otitis externa maligna, suelen hablarnos de ancianos con diabetes mellitus mal controlada. Desde el punto de vista clínico, la otitis externa difusa (oído de nadador), se caracteriza por lo siguiente: - Síntoma principal: el dolor de oído. Típicamente, empeora cuando se moviliza el lóbulo de la oreja u otra parte del pabellón auditivo externo. Ocasionalmente, el dolor empeora con la masticación. - La inamación del CAE puede producir sensación de plenitud ótica. Sin embargo, la audición no se afecta o apenas lo hace, salvo que el edema sea muy importante y llegue a ocluir el conducto. - En esta entidad, no tiene por qué existir ebre, a diferencia de la otitis media aguda. - En la otoscopia, se observará un eritema difuso en el CAE. En caso de tratarse de una otitis externa por S. aureus (menos frecuente que P. aeruginosa), encontraríamos una inamación circunscrita (forúnculo en el CAE). 182.

paciente es alérgico a beta-lactámicos. Señale el antibiótico más correcto en este caso:

1. 2. 3. 4.


Comentario: Las amigdalas pultáceas (placas blanquecinas en el interior de las criptas amigdalinas) junto con ebre indican una amigdalitis aguda. El tratamiento de elección en estos casos son los beta- lactámicos. Sin embargo, dado que el paciente es ALÉRGICO la alternativa son los macrólidos (en este caso, respuesta 4). 184.

Señalar la FALSA respecto a un síndrome vertiginoso periférico:

1. La sensación típica suele ser de giro o movimiento. 2. Normalmente la tensión arterial se eleva. 3. Si es de duración de minutos u horas suele acompañarse de náuseas y/o vómitos. 4. No hay pérdida de conocimiento. Respuesta correcta: 2

Comentario: Debes distinguir muy bien entre vértigo central y periférico. Las características del vértigo periférico son su inicio brusco, corta duración. El paciente referirá mareo con sensación de giro de objetos y acompañado de un cor tejo vegetativo más o menos orido. No tendrá pérdida de conciencia ni focalidad neurológica. Se puede asociar a hipoacusia o acúfeno. El cortejo vegetativo consta de nauseas, vómitos, hipotensión, sudoración Por lo tanto, difícilmente encontraríamos elevación de la presión arterial. Hay nistagmo horizontorotatorio. El vértigo periférico es un síndrome armónico (las desviaciones corporales coinciden con la fase lenta del nistagmo) y proporcionado (la intensidad del vértigo es proporcional a la del nistagmo).

Varón de 59 años, fumador y bebedor importante que acude a consulta por bulto de 3 cm en región laterocervical izquierda, en zona yugulodigástrica, de 2 meses de evolución, de tacto leñoso y adherido a planos profundos. La faringoscopia directa no muestra hallazgos de interés. ¿Cuál sería la medida inicial más adecuada a seguir con este paciente de las siguientes?

1. 2. 3. 4.

Gentamicina. Metronidazol. Claritromicina. Cloxacilina.

Pedir un PET-TAC sistémico. Pedir TAC cervicotorácico. Pedir un tránsito esofagogástrico. Derivar a un especialista ORL.

185.


Paciente de 49 años, diagnosticada de enfermedad de Ménière hace 5 años, período durante el cual ha presentado diez episodios de

vértigo e hipoacusia. En la actualidad presenta Comentario: Ante una adenopatía cervical sospechosa de malignidad, lo primero que hay que hacer es una exploración ORL completa. Con ello se logra lograr localizar el tumor primario en el área ORL la mayoría de las veces. Está totalmente contraindicado hacer una biopsia ganglionar como primera opción.

permanentemente hipoacusia derecha de 60

dB y un tinnitus intenso. El tratamiento más adecuado es:

1. Dextrano de bajo peso molecular i.v. 2. Drenaje del saco endolinfático.

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3. Neurectomía vestibular. 4. Laberintectomía.

supercie afectada se debe considerar las quemaduras que afectan al pronóstico vital del paciente, es decir a partir del 2º grado. En el caso que nos dan nos dicen que: primer grado MSI (0 puntos), 2º grado cara anterior tronco (+9%), tercer grado en cara anterior de MII (9% MII proximal + 9% MII distal). Todo suma 27%. Esta pregunta apareció en el Examen MIR 98-99F y la respuesta aceptada por la Comisión Calicadora fue ésta. No obstante, dado que habla de “pronóstico vital”, las quemaduras de primer grado no deberían computarse, siendo correcto un 27%. Sin embargo, a pesar de ello y de las reclamaciones presentadas, el Ministerio de Sanidad no realizó ningún cambio y mantuvo la como válida.


Comentario: El tratamiento del Meniere va dirigido a controlar los síntomas, más que a solucionar la etiología de la enfermedad. El síntoma más molesto, que puede llegar a ser incapacitante, es el vértigo. Cuando existe vértigo y no hay una audición útil, el tratamiento más efectivo es la laberintectomía, que destruye todo el laberinto, por lo que no se producirán más síntomas, aunque se perderá lo poco que quede de audición. Si existe un vértigo incapacitante con audición útil, se preere la cirugía del saco endolinfático o la neurectomía vestibular, ambos conservan la audición. Hoy día, también se realiza la instilación de gentamicina en la ventana redonda, ya que es más vestibulotóxica que cocleotóxica. 186.

188.

alteraciones manométricas de la achalasia:

1. La aperistalsis del cuerpo esofágico inferior no es típica. 2. La diferencia entre achalasia clásica y vigorosa radica en la intensidad de las ondas del cuerpo esofágico. 3. El comportamiento del esfínter esofágico superior suele ser normal. 4. Puede artefactarse el estudio por el uso de amlodipino.

La presencia de adenopatías metastásicas en localizaciones determinadas puede orientar sobre el origen del tumor primario. Señale de las siguientes asociaciones frecuentes, la

INCORRECTA:

1. Adenopatía submentoniana – Zona anterior de la cavidad oral. 2. Adenopatía submaxilar – Cavidad oral y Orofaringe. 3. Adenopatía espinal – Laringe. 4. Adenopatía yugulodigástrica – Orofaringe y Cavum.


Comentario: La Achalasia es una patología caracterizada por una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior en relación a la deglución como consecuencia de una alteración del plexo mientérico y submucoso a ese nivel que posee un estímulo relajante. El cuerpo esofágico presenta inicialmente aumento de intensidad de las ondas de contracción pero sin que haya peristalsis ecaz. La diferencia fundamental manométrica entre achalasia clásica y vigorosa es la intensidad de las ondas de propulsión del cuerpo. Como los antagonistas del calcio relajan la musculatura lisa puede artefactar el estudio manométrico.


Comentario: La presencia de adenopatías metastásicas en región espinal debe orientar a un primario de rinofaringe, parótida y cuero cabelludo. 187.

Un paciente adulto que ha sufrido un accidente laboral acude al servicio de urgencias por presentar quemaduras de primer grado en todo el miembro superior izquierdo, de segundo grado en la cara anterior del tronco y de tercer grado en la cara anterior del miembro inferior

189.

Sobre las hernias de la región inguinocrural, es FALSO que:

1. Ante una hernia incarcerada, está indicada la intervención quirúrgica urgente, ya que por denición presentan compromiso vascular. 2. Actualmente, las técnicas de reparación herniaria más generalizadas son aquellas que emplean material protésico, como la hernioplastia tipo Lichtenstein. 3. Una hernia es de tipo indirecto si el saco herniario sale de la cavidad abdominal a través del oricio inguinal profundo. 4. Las hernias crurales presentan mayor riesgo de incarceración que las inguinales.

izquierdo. El médico de guardia, para valorar el pronóstico vital del paciente y establecer el tratamiento general más adecuado, evalúa la

supercie corporal quemada aplicando la “regla

de los 9” o de Wallace. ¿Cuál sería el resultado?

1. 2. 3. 4.

Señale la armación FALSA en relación con las

18%. 27%. 36%. 45%.


Comentario: La regla de los 9 de Wallace divide la supercie corporal del adulto en 11 áreas, siendo cada parte el 9% o un múltiplo de 9. Para contabilizar la

Comentario: Esta es una pregunta MIR típica que presenta poca dicultad si se entienden bien los conceptos. Una

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Hernia incarcerada o irreductible es aquella en que el contenido del saco herniario no regresa a la cavidad abdominal ni en forma espontánea ni con maniobras pero que no existe compromiso vascular de su contenido. En ocasiones se reduce tras la administración de relajantes musculares. Si esto no se consigue nalmente precisa cirugía, por dos motivos, uno para resolver la obstrucción intestinal y segundo para evitar la estrangulación, en donde sí existe compromiso vascular y por tanto riesgo de isquemia-perforación del asa atrapada en su interior. Por tanto es cierto que si no se reduce precisa cirugía pero no por el compromiso vascular. En cuanto a los tipos de hernia, La Hernia Inguinal Indirecta es la que protruye por fuera de los vasos epigástricos o sea por el anillo inguinal interno o profundo, acompañando al cordón. La Hernia Inguinal Directa; protruye a nivel del triángulo de Haselbach, que está limitado por los vasos epigástricos por fuera, por el borde del músculo recto anterior del abdomen por dentro y por el ligamento inguinal por abajo. Sale a través de una debilidad de la fascia transversalis, sin ir al escroto, generalmente, salvo las muy voluminosas. Por último La Hernia Crural protruye a través del foramen femoral. Tiene un anillo pequeño por lo que es frecuente la incarceración. Existen varias técnicas para tratar las hernias inguinales, y la elección dependerá tanto del paciente como de la preferencia y conocimientos del cirujano. En general todas las hernias en los adultos reparan el canal inguinal mediante material protésico, hernioplastia, ya sea por vía anterior (Lichtenstein, Rutkow) o por via posterior (Nyhus, Stoppa). En los niños, o si existe contraindicación para las mallas (infección importante, rechazo) se realiza reparación primaria anatómica o herniorraa. 190.

heces de 24 h, y el test de la D-xilosa fue patológico. Se realizó una biopsia intestinal que mostró una arquitectura intestinal normal con enterocitos vacuolados. Ante su sospecha diagnóstica, ¿cuál de

las siguientes armaciones es FALSA? 1. Los niveles de triglicéridos séricos son muy bajos. 2. Se trata de una enfermedad genética autosómica recesiva. 3. Es necesario descartar enfermedad celíaca. 4. El estado nutricional puede mejorar con una dieta rica en triglicéridos de cadena media. Respuesta correcta: 3

Comentario: Este cuadro representa un niño con una enfermedad bastante infrecuente: una abetalipoproteinemia (enfermedad de BassenKornzweig). Aunque la enfermedad es muy rara, en el MIR han preguntado por su histología, ya que existe un dato que es diagnóstico por sí mismo: la presencia de enterocitos vacuolados. Esta enfermedad produce un importante trastorno para la absorción grasa, por lo que se forman vacuolas lipídicas intraeritrocitarias. El décit visual es debido a la malabsorción que produce, a largo plazo, de vitamina A (al ser liposoluble esta vitamina, no se podrá absorber, causando entonces ceguera nocturna). También es cierto lo que los TG´s de cadena media ser ían recomendables, ya que su absorción sigue rutas distintas a las del resto de los triglicéridos. 192.

En relación con el virus de la hepatitis tipo B, indique cuál de las siguientes le parece

INCORRECTA:

1. Está claramente establecido el carácter citopático directo del virus de la hepatitis B. 2. El virus de la hepatitis de tipo B se ha identicado a nivel extrahepático. 3. Existen dos variantes con importancia: “mediterránea” y “mutante de escape”. 4. En el 1 al 5 % de las infecciones agudas no se detecta HBsAg por tener concentraciones demasiado bajas.

día). Exploración física: tensión arterial 150/95 mm Hg, pulso 80 lpm, temperatura 37,3 ºC, abdomen blando, depresible, ruidos aumentados, dolor a la palpación en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio con ligera defensa, Blumberg negativo, puñopercusión renal negativa, tacto rectal: dedo sale manchado de

sangre. Exploraciones complementarias: Hb 12


g, Hcto 39%, 16.500 leucocitos (fórmula: 80% segmentados y 20 cayados). Rx abdomen: asa de intestino delgado dilatada con edema de pared. Ante este cuadro clínico, ¿qué diagnóstico sospecharíamos en primer lugar?

Comentario: Cuando se padece una hepatitis B, la lisis de los hepatocitos no es responsabilidad directa del propio VHB, sino del sistema inmune, que ataca a las células infectadas. Respecto al resto de las opciones, merece la pena recordar lo que nos dicen sobre el HBeAg y su relación con la replicación vírica. 191.

Paciente varón de 78 años de edad. Antecedentes personales: HTA, cardiopatía isquémica, amputación de miembro inferior derecho por embolia, diabetes tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales. Desde hace 16 horas, presenta dolor abdominal localizado en región periumbilical y fosa ilíaca izquierda, tipo cólico, de inicio brusco y que no se irradia. No vómitos, ni alteración del tránsito intestinal (1 deposición/

1. 2. 3. 4.

Un lactante de 14 meses presenta, desde hace un año, diarrea con 4-5 deposiciones blandas al día, sin producto patológico, y pérdida de peso de 1 kg. Se inicia el estudio, en el que se detecta 24 g de grasas en

Hemorragia digestiva. Pancreatitis aguda necrohemorrágica. Isquemia intestinal aguda. Diverticulitis aguda.


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Comentario: Normalmente, cuando se trata de una EMBOLIA mesentérica, el antecedente personal que suelen darnos es la brilación auricular. En este caso, no nos dicen que padezca este problema, sino cardiopatía isquémica, hipertensión y DM tipo 2, que también predisponen. Habría que pensar en una isquemia mesentérica aguda, pero en este caso no por brilación auricular, sino por trombosis de la mesentérica superior. Los antecedentes personales que nos reeren orientan más a trombosis que a embolia. 193.

e hipergammaglobulinemia también pueden manifestarse como parte de este síndrome, aunque no forman parte de la tríada que lo dene. 195.

Varón de 25 años con síndrome de Down que debuta pruriginosas,

lesiones dérmicas papulosas, hipocalcemia y anemia

ferropénica. Señale la CORRECTA 1. Enfermedad celiaca- Dermatitis herpetiformeDieta sin gluten. 2. Enfermedad de Whipple-MelanodermiaClotrimazol. 3. Enfermedad Celiaca-Pitiriasis rosada- No tratamiento. 4. Ca. Esófago- Psoriasis- Esteroides orales.

Varón de 45 años, diabético con retinopatía

e insuciencia renal asociada. Consulta por presentar ebre elevada y diarrea de 3 días

de evolución, de 10 a 12 deposiciones al día

con moco y tenesmo. En la exploración física se encuentra deshidratado con TA 90/70 a 100

lpm y con hiperperistaltismo intestinal. En la


analítica, destaca glucosa 420 mg/dl, 21.500 leucocitos, creatinina 2,3 mg/dl y test positivo de leucocitos fecales. Las siguientes medidas serían

Comentario: Se debe sospechar la presencia de enfermedad celíaca ante un adulto con décit nutricionales inespecícos, frecuentemente ferropenia e hipocalcemia. El síndrome de Down y la dermatitis herpetiforme se asocian con la enfermedad celíaca. El tratamiento tanto de la enfermedad celíaca como de la dermatitis herpetiforme es la dieta sin gluten (DSG).

recomendables, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4.

Hemocultivos. Tratamiento con quinolonas. Coprocultivo. Tránsito baritado intestinal.

196.


Varón de 55 años, estudiado por astenia, que presenta la siguiente analítica: Hb 14.2, VCM 78.5

, HCM 33 pg, leucocitos 7.500 con 74% neutrólos,

Comentario: El cuadro que nos plantean corresponde a una gastroenteritis aguda en un paciente diabético. Como sabes, en este tipo de enfermos debemos realizar tratamiento antibiótico, porque las infecciones pueden ser mucho más graves que en pacientes no diabéticos, y también deberíamos realizar un coprocultivo. Sin embargo, no tiene sentido realizar un tránsito baritado ante la sospecha de gastroenteritis aguda. Encontraríamos un tránsito acelerado, sin más datos, lo cual no resulta útil porque de hecho ya se sabía (aumento del peristaltismo, que se evidencia con una simple auscultación).

plaquetas 195.000, actividad protrombina 60%,

urea 29 mg/dl, creatinina 0.6 mg/dl, GOT 1086, GPT 1098, GGT 1180, bilirrubina total 2.2 mg/ dl, proteínas totales 6.8 g/dl, albúmina 4.5 g/dl, fosfatasa alcalina 68 U/L, LDH 168, colesterol 136 mg/dl, triglicéridos 92 mg/dl, sodio 142, potasio 3.9. Serología: antiHBs > 100 UI/ml, AgHBs +, AntiHBc -, AntiHBc IgM +, AgHBe +, antiHBe-, DNA-VHB 98.000 UI/ml, anti-VHC -, RNA VHC -, AgVHD -,

IgG CMV +, IgM CMV -, IgG Epstein-Barr +, IgM Epstein-Barr -, IgG-VHA +. Señale la opción MÁS correcta acerca del diagnóstico del paciente:

194.

El síndrome de Zieve consiste en: 1. 2. 3. 4.

1. Anemia hemolítica, plaquetopenia inmune y cirrosis hepática. 2. Esteatosis hepática alcohólica, anemia hemolítica e hipertrigliceridemia. 3. Hiperesplenismo y esteatosis hepática. 4. Anemia microangiopática, esplenomegalia y hepatitis crónica.

Hepatitis crónica VHC. Hepatitis fulminante VHA. Hepatitis crónica B por cepa salvaje. Hepatitis crónica B por cepa mutante de escape.


Comentario: Se trata de un paciente con títulos altos de anti- HBs (por lo que debería estar protegido) que, sin embargo tiene una serología concordante para hepatitis aguda de VHB. Por ello se trata de una cepa mutante de escape. Los virus VHA, CMV y Ebstein- Barr tienen una serología de infección pasada.


Comentario: El síndrome de Zieve es una complicación extremadamente infrecuente de la esteatosis hepática secundaria al alcohol (hígado graso alcohólico). Se dene por la asociación de hipertrigliceridemia, anemia hemolítica e ictericia en un paciente con esteatosis hepática alcohólica. Los pacientes suelen tener además dolor abdominal. La plaquetopenia, cirrosis, hiperesplenismo

197.

Un paciente de 50 años, bebedor importante, acude a Urgencias por dolor abdominal y

vómitos. El dolor lo describe como “en cinturón”,

irradiado hacia la espalda, empeora en decúbito

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1. Los pseudoquistes no tienen pared propia. 2. Los pseudoquistes se producen en un páncreas no funcionante. 3. Los quistes comunican con el conducto de Wirsung. 4. Los pseudoquistes son más frecuentes en la pancreatitis crónica que en la pancreatitis aguda.

supino y mejora un poco al inclinarse hacia delante. Los datos analíticos iniciales son:

GOT 80 U/L, GTP 55 U/L, leucocitos 16.000, triglicéridos 670, amilasa normal. No hay signos

de irritación peritoneal. En relación con este caso, señale la armación CORRECTA: 1. La normalidad de la amilasemia descarta el diagnóstico de pancreatitis, ya que éste exige que al menos triplique el límite superior de la normalidad. 2. Aunque no conocemos las cifras de lipasa, es improbable que esté elevada. 3. Es aconsejable pautar analgesia, preferentemente con mórcos, y administrar imipenem. 4. La edad no es un factor con importancia pronóstica en la valoración inicial de este tipo de cuadros.


Comentario: Los pseudoquistes son formaciones de contenido líquido no recubiertas del epitelio de los conductos pancreáticos, que tampoco tienen una cápsula propiamente dicha y que se producen por el acúmulo de secreciones pancreáticas tras agresiones diversas en el seno del tejido pancreático, en su mayoría por pancreatitis. Su contenido es muy rico en enzimas pancreáticos. Así pues, no es habitual la formación de estas colecciones en el seno de un páncreas no funcionante, por lo que esa es la opción claramente falsa. El resto de las opciones expuestas son verdaderas.


Comentario: La clave de esta pregunta está en recordar que la clínica tiene mucho más valor que los datos analíticos. En un paciente bebedor importante y con un cuadro clínico típico de pancreatitis aguda, una amilasemia normal no descarta el diagnóstico, por lo que se debe tratar como una pancreatitis con dieta absoluta, uidoterapia y analgesia. 198.

200.

Mujer de 32 años que acude a urgencias por deposiciones abundantes rojizas y síncope. A su llegada a urgencias, presenta TA 45/22, FC

145 lpm. En la analítica, destacaba: Hb 4.0 g/dl.

La analítica previa que pudo ver en su historia

clínica era: Hb 13 g/dl, VCM 68.5 , HCM 25.1 pg, leucocitos 4000/mm3 con 60% neutrólos,

Mujer de 25 años que acude al hospital por

plaquetas 38.000/mm3, glucosa 132 mg/dl, urea

mal estado general, náuseas con vómitos alimentarios e ictericia de 1 semana de

78 mg/dl, creatinina 1.1 mg/dl, GOT 175 U/L, GPT 223 U/L, GGT 301 U/L, bilirrubina total

evolución. En la exploración, destaca una

1.9 mg/dl, proteínas totales 5.9 g/dl, albúmina 3.0 g/dl, fosfatasa alcalina 388 U/L, LDH 400, sodio 149, potasio 3.4, ferritina 411 ng/ml, IST 30%, ANA -, anti-LKM-, AMA +. Serología viral: antiHBs -, AgHBs +, AntiHBc -, AgHBe -, antiHBe-, anti-VHC -, AgVHD -, anti-VHD IgM -,

ictericia cutáneo-mucosa intensa, ligera ascitis

sin hepatomegalia y confusión. En la analítica, presenta GOT 3.560 U/ml, GPT 4.520 U/ml,

bilirrubina 35 mg/dl con directa de 20 mg/dl, leucocitosis con desviación izquierda, tiempo de protrombina del 20%. ¿Cuál es el diagnóstico

anti-VHD IgG -, IgG VHA +, IgG CMV +. Tras administración de 1.500 cc de suero siológico,

MENOS probable?

presenta TA 49/34 y FC 120 lpm. ¿Cuál sería la

1. Hepatitis aguda fulminante - VHA. 2. Hepatitis aguda fulminante - intoxicación por setas. 3. Hepatitis aguda alcohólica. 4. Hepatitis aguda fulminante - autoinmune.

actitud más CORRECTA a continuación? 1. Gastroscopia mediante ligadura endoscópica con bandas. 2. Colocación con balón de SengstakenBlakemore. 3. Gastroscopia mediante esclerosis con oleato de etanolamina. 4. Gastroscopia mediante esclerosis con adrenalina 1/10000.


Comentario: Teniendo en cuenta las cifras de bilirrubina, la encefalopatía hepática (confusión) y el deterioro de los tiempos de coagulación, por supuesto que se trata de una hepatitis fulminante. El patrón enzimático (GPT>GOT) es compatible con las opciones excepto en la hepatitis alcohólica se produce justamente lo contrario: GOT>GPT, aparte de que las transaminasas no alcanzarían niveles tan altos. 199.


Comentario: Se trata de una hemorragia por varices al tratase de una paciente cirrótica posiblemente por cirrosis biliar primaria. Presenta una hemorragia grave que no se consigue estabilizar y por tanto en esa situación lo más adecuado es el tratamiento de emergencia con sonda de Sengstaken- Blakemore y posterior TIPS.

Con respecto a los quistes y pseudoquistes pancreáticos, señale cuál de las siguientes

armaciones es FALSA:

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201.

1. 2. 3. 4.

Paciente varón de 62 años que consulta por haberse puesto amarillo en el último mes, sin sintomatología acompañante. Como antecedentes, presenta HTA en tratamiento médico y cirugía del apéndice y de la rodilla

derecha. En la analítica, destaca un patrón de

Cariotipo normal. Monosomía. Translocación robertsoniana. Trisomía.


ictericia obstructiva con colestasis. Se le practica

una ecografía de abdomen, donde se objetiva,

Comentario: Tema poco preguntado en el MIR. Una traslocación consiste en el intercambio de segmentos entre dos cromosomas. La traslocación robertsoniana se produce por la fusión de dos cromosomas acrocéntricos (es decir, con el centrómero muy cerca del extremo del cromosoma), quedando preservados los brazos largos de ambos cromosomas. La traslocación no implica pérdida de material genético, razón por la que el portador de la misma no tiene ninguna alteración fenotípica (pero tiene 45 cromosomas, uno de ellos doble). Sin embargo, los gametos que producen los portadores de la traslocación dan lugar a trisomías o monosomías de un cromosoma completo. El 3% de los casos de síndrome de Down son debidos a traslocaciones robertsonianas desequilibradas, y generalmente están implicados los cromosomas 14 y 21. La probabilidad de padecer un síndrome de Down es baja en sí misma, pero la de tener dos hijos afectos es mucho menor. Por ello, habría que sospechar alguna alteración de base en la genética de alguno de los progenitores. Dado que ninguno de ellos padece el síndrome de Down, se descarta la opción monosomía, siendo la translocación robersoniana la explicación más probable.

una dilatación de las vías biliares intrahepáticas, sin visualizarse las extrahepáticas. No se visualiza colelitiasis. ¿Cuál es su principal sospecha diagnóstica?

1. 2. 3. 4.

Coledocolitiasis. Ampuloma. Tumor de la cabeza del páncreas. Carcinoma de vesícula biliar.


Comentario: Ante la presencia de una ictericia debemos descartar en primer lugar la etiología más frecuente, que es la coledocolitiasis, mediante una ecografía. La ausencia de colelitiaisis y la dilatación únicamente de la vía biliar intrahepáticas, descartan esta opción. En este punto debemos pensar en una patología de origen tumoral como causa de la ictericia indolora: por orden de frecuencia, descartaríamos el tumor de la cabeza de páncreas y el ampuloma, pero en ambos la ecografía mostraría dilatada ambas partes de la vía biliar, por lo que también lo descartamos. Con este patrón ecográco, donde sólo se dilata la vía biliar intrahepáticas el diagnóstico diferencial comprende fundamentalmente el tumor de la vesícula biliar y el tumor de Klastkin. 202.

204.

1. Linfocitos obtenidos a partir de sangre periférica. 2. Folículo piloso. 3. Eritrocitos. 4. Células del epitelio mucoso.

¿Cómo se denomina la técnica a través de

la cual es posible detectar y cuanticar una molécula determinada mediante su marcaje con anticuerpos especícos conjugados con una


enzima?

1. 2. 3. 4.

RFLP. ELISA. Western blot. RIA.

Comentario: Esta pregunta aunque trata un tema tecnológico, se puede resolver con conocimientos muy básicos sobre biología celular. Todas las opciones menos los eritrocitos contienen células nucleadas, y por lo tanto con contenido de ADN.


Comentario: El termino ELISA dene una técnica usada en el laboratorio para la detección de moléculas en un uido (suero, etc) mediante su reconocimiento por anticuerpos especícos y su revelado mediante una reacción enzimática. 203.

¿Cuál de las siguientes NO sería una muestra adecuada para el estudio del ADN?

En relación con la tripsina, señale cuál de los siguientes enunciados es FALSO:

1. Se encuentra en los gránulos de zimógeno de las células acinares en forma de proenzima. 2. Es capaz de autocatalizar la activación del tripsinógeno. 3. Al actuar sobre el quimo, libera aminoácidos. 4. Fisiológicamente, puede detectarse en sangre en concentración baja.

Una familia presenta dos hijos con retraso mental moderado debido a una trisomía 21

(síndrome de Down); el resto de los hijos presenta un cariotipo normal. ¿Cuál sería la lesión genética que esperaría encontrar en alguno de los progenitores, si ninguno de ellos presenta retraso mental?


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Comentario: Una pregunta muy difícil sobre siología pancreática. No te preocupes si la has fallado. La tripsina es una endopeptidasa, es decir, actúa sobre las regiones más o menos centrales de los péptidos. Por tanto, su acción libera otros péptidos más pequeños, pero no aminoácidos (esto lo harían las exopeptidasas, como la carboxipeptidasa o la aminopeptidasa). 206.

207.

Uno de los siguientes huesos NO forma parte de la hilera proximal del carpo:

1. 2. 3. 4.

Un varón de 15 años acude a consulta quejándose

Escafoides. Piramidal. Grande. Semilunar.


de frecuentes dolores de cabeza en el último mes.

El dolor es más intenso cuando se encuentra en

Comentario: Una pregunta de dicultad media sobre los huesos del carpo. Éstos se disponen en dos las, que debes conocer. De lateral a medial: - Primera la: Escafoides, semilular, piramidal, pisiforme. - Segunda la: Trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.

decúbito, y en ocasiones ha llegado a despertarle.

Reere claro empeoramiento con la tos y otras

maniobras de Valsalva. Desde hace una semana, asocia vómitos precedidos de escasas náuseas y diplopía binocular horizontal ocasional. Al

examen físico, se pone de maniesto incapacidad para la supraelevación y la convergencia.

Durante el seguimiento horizontal, el ojo que

208.

abduce se retrasa ligeramente respecto al que aduce, con cierta limitación para completar la abducción completa, momento en el que el

La transcavidad de los epiplones es un espacio anatómico abdominal que tiene relación

topográca con los siguientes órganos o estructuras anatómicas, EXCEPTO:

paciente reere diplopía horizontal. Las pupilas

1. 2. 3. 4.

se muestran arreactivas a la luz, pero se contraen

con la acomodación. El fondo de ojo muestra un

edema de papila bilateral. Respecto al cuadro que presenta el paciente, señale la FALSA:

1. Las alteraciones de la abducción de ambos ojos orientan a afectación de la formación paramediana pontina. 2. La lesión de la región más dorsal y rostral del mesencéfalo justica la parálisis de la supraelevación y el trastorno de la convergencia. 3. Por la edad del paciente y características del cuadro, habría que descartar un tumor en la región pineal. 4. No le sorprendería que, durante el examen de la mirada vertical, apareciese un nistagmo en el que ambos ojos se desplazasen hacia la línea media y hacia dentro en la órbita.

Cara posterior del cuerpo gástrico. Tronco celíaco. Cara anterior del páncreas. Meso del íleon terminal.


Comentario: La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es un receso de la cavidad peritoneal situado entre el estómago y la pared posterior del abdomen. Esta cavidad permite una gran movilidad del estómago y permite que se deslice libremente durante la digestión. Está comunicada con la cavidad peritoneal principal a través del oricioomental (oricio epiploico o hiato de Winslow). Los límites de este hiato son los siguientes: • Superior: lóbulo caudado del hígado. • Inferior: primera porción del duodeno. • Posterior: vena cava inferior y pilar derecho del diafragma. • Anterior: la vena porta y (por delante de ella) el colédoco y la arteria hepática, todos ellos situados en el borde libre del omento menor. Colaboran a formar la pared anterior de la bolsa omental los epiplones. El epiplón gastrohepático (omento menor) alberga la vena porta, la arteria hepática y envuelve al conducto colédoco en su trayecto desde el hígado hasta el duodeno. El epiplón gastrocólico (omento mayor) une el estómago con el colon transverso y se descuelga por delante de este y las asas intestinales formando el delantal de los epiplones.


Comentario: La pregunta describe el caso de una cefalea con características de secundaria, y por el curso progresivo y los signos y síntomas de hipertensión intracraneal se debería sospechar una lesión expansiva (tumoral) intracraneal. La exploración del paciente es compatible con un síndrome mesencefálico dorsal o de Parinaud. Es característico de este síndrome la afectación de la mirada vertical hacia arriba, parálisis de la convergencia y disociación luz- acomodación de las pupilas. La causa más frecuente en el grupo de edad del paciente es un tumor de la región pineal. El trastorno de la mirada horizontal obedece a la presencia de la denominada pseudoparálisis del VI par bilateral, sin que signique que el nivel de la lesión sea pontino. La última opción hace referencia a la presencia del nistagmo de convergencia- retracción que puede observarse sobre todo al examinar la mirada vertical

209.

Una mujer de 40 años se queja de picor generalizado. Un estudio analítico demuestra una elevación del colesterol y la fosfatasa alcalina. Los anticuerpos antimicrosomales están aumentados. Si se realizara una biopsia hepática en este momento inicial de la enfermedad, ¿qué lesión prácticamente diagnóstica se podría observar?

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1. Cirrosis. 2. Reacción granulomatosa epitelioide destruye el conducto biliar. 3. Cuerpos de Mallory. 4. Necrosis de hepatocitos periportales.

en Aspergillus y Mucor. Sólo el Cryptococcus neoformans es considerado patógeno. Es un hongo levaduriforme que se aísla en el suelo, especialmente en relación con excrementos de paloma. La infección se adquiere por inhalación de levaduras del hongo. Los cuadros más importantes son la infección pulmonar y la meningitis. La infección pulmonar tiene tendencia a la resolución espontánea y es generalmente asintomática. Pero también puede ser clínicamente indistinguible de un tumor y su diagnóstico microbiológico es muy difícil sin recurrir a metodos invasivos, teniendo que realizar una biopsia pulmonar para poder llegar al diagnóstico. La meningitis es de curso subagudo y es característica de pacientes inmunodeprimidos (tratamiento con corticoides, VIH con < 100 CD4/ microlitro). La detección del antígeno capsular en LCR o suero es un método más sensible que la tinción, y es positivo en la mayoría de los casos de meningitis. No se utiliza inmunouorescencia indirecta. El tratamiento de elección es la anfotericina B, aunque la quimioprolaxis se basa en el uconazol.

que


Comentario: Nos presentan un caso compatible con cirrosis biliar primaria (mujer de mediana edad, astenia, prurito, elevación de FA). El hallazgo anatomopatológico más signicativo de esta enfermedad es el estadio I o colangitis destructiva no supurativa crónica; lesiones granulomatosas formadas por diferentes células inamatorias (incluyendo células gigantes y epiteliodes) connado en el espacio porta. El resto de hallazgos AP que nos dan en las diferentes respuestas no son especícos y aparecen en distintas patologías que afectan al hígado. Observa que en el enunciado, en lugar de mencionar los típicos anticuerpos antimitocondriales de la CPB, mencionan otros (antimicrosomales). Esto no debe apartarte de la sospecha de CPB, puesto que con mucha frecuencia estas pacientes asocian otras enfermedades autoinmunes, por lo que cabría encontrar en bastantes casos otros autoanticuerpos. 210.

212.

1. En niños y adultos jóvenes, puede ser la manifestación de una primoinfección tuberculosa. 2. Analíticamente, cursa en forma de exudado de predominio mononuclear. 3. Se caracteriza por la presencia de cifras elevadas de ADA, interferón-gamma y amilasa pleural. 4. La baciloscopia del líquido pleural o su cultivo en medio de Löwenstein-Jensen presenta escasa rentabilidad para el diagnóstico.

Uno de los siguientes antimicrobianos está CONTRAINDICADO en el tercer trimestre del embarazo:

1. 2. 3. 4.

En relación con el derrame pleural de etiología tuberculosa, señale la respuesta INCORRECTA:

Cefalosporinas. Eritromicina. Isoniacida. Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol).


Comentario: En efecto, la pleuritis tuberculosa puede constituir la forma de presentación de la primoinfección en niños y adultos jóvenes. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y habitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario que, característicamente, presenta pobreza de células mesoteliales, elevación de las cifras de interferón- gamma y de la isoenzima 2 de la adenosindeaminasa (ADA, y cifras bajas de amilasa (respuesta 3 incorrecta). La presencia de bacilos tuberculosos en el líquido pleural es poco frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diagnóstico, que habitualmente debe realizarse mediante biopsia pleural (ya sea ciega o dirigida mediante pleuroscopia). La prueba de la tuberculina puede ser negativa hasta en la tercera parte de los casos. Si no se asocia a neumonía, la enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto del bacilo con el exterior.

Comentario: El trimetoprim es un antagonista del ácido fólico, y se ha relacionado con defectos congénitos en ratas. No se ha demostrado una mayor incidencia de malformaciones en humanos frente a placebo en un estudio. Sin embargo, su seguridad en el embarazo no está establecida. Por tanto, no se debe dar salvo que el benecio sea claramente superior al riesgo. Sin embargo el sulfametoxazol aumenta el riesgo de encefalopatía kernicterus en el recién nacido, por lo cual está contraindicado. 211.

Señale la FALSA respecto a la criptococosis:

1. Como prueba inmunológica, se utiliza la inmunouorescencia indirecta. 2. La meningitis es de curso subagudo. 3. Pueden formarse abscesos fríos óseos. 4. Es típica la afectación cutánea, que puede conformar masas heterogéneas.

213.

Varón de 19 años de edad que consulta por adenopatíascervicalesde2,5cmde diámetro.Realiza

una biopsia de una de ellas, en la que se objetiva Respuesta correcta: 1

un patrón nodular con presencia de áreas difusas, y borramiento de la arquitectura ganglionar, con abundantes linfocitos B, acompañados de células gigantes con núcleos multilobulados y arrugados,

Comentario: Las infecciones por hongos es un tema poco preguntado, en el que la mayoría de preguntar se centran

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con aspecto de “palomitas de maíz” y nucléolos


La enfermedad que padece este paciente es:

Comentario: La autotrasplante (donante y receptor son el mismo individuo) está incluida en el transplante sinérgico, que incluye por denición cualquier trasplante entre individuos genéticamente idénticos.

basólos, rodeados de una corona de linfocitos T. 1. Linfadenopatía generalizada asociada a infección por VIH. 2. Linfoma del manto. 3. Enfermedad de Hodgkin. 4. Linfoma de Burkitt.

persistente

216.

1. 2. 3. 4.


Comentario: Anatomía patológica característica del linfoma de Hodgkin. Nos describen un LH- esclerosis nodular, donde se observan las típicas células de ReedSternberg. Recuerda que el LH es una neoplasia de LB activados del centro germinal linfoide que suele presentar además un inltrado inamatorio que a veces ocupa más que las células tumorales. 214.

La mayor parte de los linfocitos de sangre periférica (70-80%) son del tipo:

B. NK. NKT. T.


Comentario: La proporción de linfocitos T y B en sangre periférica es de 2:1 a favor de los primeros (respuesta 5 correcta). Recuerda que la respuesta LGL es exactamente lo mismo que las células NK, tratándose únicamente de una denominación más moderna (linfocitos granulares grandes).

En numerosos granulomas se forman células gigantes multinucleadas. Algunas de éstas son

características de ciertos tipos de inamación. De las siguientes, señale cuál de ellas NO presenta células tipo Langhans:

1. 2. 3. 4.

217.

Tuberculosis. Sarcoidosis. Lepra lepromatosa. Histoplasmosis.

1. El rechazo agudo de los injertos de órganos HLA incompatibles se debe a la respuesta de las CD8 citotóxicas contra las moléculas HLA I de las células del injerto y de la activación de los CD4 contra los HLA II. 2. La mayoría de los casos de enfermedad injerto contra huésped (EICH) aparecen tras un trasplante alogénico de médula ósea. 3. La EICH es una patología que solo se presenta en los trasplantes de órganos. 4. La clínica del rechazo hiperagudo surge al poco tiempo del trasplante.


Comentario: Las células gigantes de Langhans son células de gran tamaño, formadas por la fusión de células epitelioides(macrófagos activados) que contienen varios núcleos dispuestos en la periferia con una forma de herradura. Se los encuentra en los granulomas. Aunque antiguamente se las relacionaba directamente con la tuberculosis, actualmente se sabe que está presente en cualquier enfermedad granulomatosa, independientemente de su etiología. La respuesta incorrecta es la lepra lepromatosa,cuya histología va a presentar las células de Virchow que son histiocitos vacuolados, de aspecto espumoso, con bacilos en su interior. La epidermis se encuentra atróca y se puede observar la banda de Unna que es una banda de dermis supercial que se encuentra libre de inltrado y de aspecto normal. El inltrado va a destruir también los anexos. Es en la lepra tuberculoide la que forma granulomas y podría por tanto observarse células de langhans.


Comentario: La enfermedad injerto contra huésped aparece típicamente en relación con el trasplante de médula ósea Pero esto no quiere decir que sea una complicación exclusiva. Aunque no es frecuente en absoluto, también está descrita en relación con transfusiones de sangre o hemoderivados. En general, ante respuestas tan restrictivas sólo se presenta en, debes sospechar su falsedad, aunque no tengas una seguridad del 100%. 218.

215.

¿Cómo se denomina el trasplante realizado entre individuos de la misma especie y genéticamente idénticos?

1. 2. 3. 4.

Respecto a las patologías originadas después de un trasplante de órganos, uno de los siguientes enunciados NO es correcto:

En la respuesta inmune inespecíca, intervienen receptores celulares implicados en el reconocimiento de estructuras de microorganismos

patógenos. ¿Qué nombre recibe este conjunto de estructuras microbianas?

Autotrasplante. Xenotrasplante. Singénico. Alogénico.

1. 2. 3. 4.

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MAP. TLR. NOD. PAMPs.

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1. 2. 3. 4.


Comentario: La respuesta inmune innata constituye la primera línea de defensa frente a las agresiones por microorganismos patógenos. Es inespecíca, pero tiene la capacidad de reconocer grupos de patógenos que comparten estructuras comunes, PAMPs (Patrones Moleculares Asociados a Patógenos), y de esa forma polarizar la respuesta especíca que se pondrá en marcha posteriormente. 219.

Síndrome anticolinérgico por imipramina. Síndrome serotoninérgico por citalopram. Síndrome opiáceo por morna. Síndrome colinérgico por organofosforados


Comentario: Los organofosforados son un grupo de insecticidas, cuyo mecanismo es la inhibición de la acetilcolinesterasa. Esta inhibición hace que la acetilcolina no se degrade, aumentando sus niveles en la terminal sináptica. Por ello, tendrá un cuadro colinérgico (alteraciones del ritmo cardíaco, miosis, dolor cólico, suduración, hipersecreción bronquial…). Ante la hiperactividad colinérgica, el antídoto de elección es la atropina. Es bastante típico que estas intoxicaciones aparezcan en agricultores, que son los profesionales más expuestos a estos productos. Por ello, en el enunciado nos hablan de una “intoxicación laboral” (agricultor…).

El síndrome de Bruton es una inmunodeciencia primaria que tiene las siguientes características,

EXCEPTO:

1. Es una inmunodeciencia predominantemente de anticuerpos o humoral. 2. El número de linfocitos B en sangre periférica está drásticamente disminuido. 3. Puede afectar a hombres y mujeres. 4. El tratamiento de elección, en primera instancia, es el uso de inmunoglobulinas intravenosas.

222.

Una de las siguientes armaciones sobre los efectos secundarios de la aspirina NO es correcta:


1. Con dosis terapéuticas, es frecuente la hemorragia gástrica, normalmente mínima. 2. Con dosis elevadas, aparecen vértigos, tinnitus y alcalosis respiratoria compensada. 3. Con dosis muy elevadas: acidosis respiratoria descompensada, junto a acidosis metabólica. 4. Con dosis tóxica, se provoca coma y depresión respiratoria, sin una fase previa de estimulación y excitación del SNC.

Comentario: El síndrome de Bruton es también conocido como agammaglobulinemia ligada al X. Se caracteriza por la incapacidad para terminar la diferenciación de los linfocitos B, por lo que estos y las inmunoglobulinas son prácticamente inexistentes en la sangre de estos pacientes. 220.

Mujer de 67 años, no fumadora, que acude a su consulta por tos seca de 3 meses de evolución.

Entre sus antecedentes, sólo destaca una Respuesta correcta: 4

hipertensión en tratamiento con captopril. Se le practica radiografía de tórax, que resulta normal. ¿Cuál sería su actitud en este momento?

1. 2. 3. 4.

Comentario: Cuando se produce una intoxicación por AAS, existen dos fases claramente diferenciadas:1. Hiperexcitabilidad del SNC, con hiperventilación y alcalosis respiratoria. 2. - Coma, depresión respiratoria, acidosis tanto metabólica como respiratoria.

Solicitar auramina de esputo. Realizar test de metacolina. Suspender el captopril. Realizar radiografía de senos paranasales.

223.


¿Cuál de los siguientes agentes quimioterápicos, usados en el tratamiento del cáncer, puede

ocasionar neumonitis intersticial y brosis Comentario: La tos seca es un efecto secundario relativamente frecuente en el tratamiento con IECAs. Si el paciente la tolera mal, puede ser suciente motivo para retirarlo, en cuyo caso lo más acertado sería sustituirlo por un ARA- II. 221.

pulmonar progresiva?

1. 2. 3. 4.

Paciente de 61 años, agricultor de profesión, fumador de dos paquetes/día, con antecedentes de hepatitis aguda de probable etiología tóxica, que acude en un estado de confusión a Urgencias. Presenta ataxia, con prueba de

Busulfán. Ifosfamida. Cisplatino. Carboplatino.


Comentario: Se trata de una pregunta difícil acerca de efectos secundarios de fármacos antineoplásicos. El busulfán es un agente alquilante que se usa principalmente para síndromes mieloproliferativos crónicos y acondicionamiento para el transplante medular en leucemia y linfoma. En su toxicidad destaca aplasia medular por daño a la célula madre y entre los efectos pulmonares brosis pulmonar progresiva y daño

Romberg positiva, y arreexia generalizada. Está sudoroso y con incontinencia de esfínteres. Se objetiva además sialorrea y lagrimeo. Mientras le mide la tensión arterial, que por cierto es de 90/65, el paciente convulsiona y cae al suelo. Usted sospecha:

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intersticial. El efecto secundario más típico y frecuente de la ciclofosfamida es la cistitis hemorrágica que se da en un 5- 10% y que se previene con hidratación y administración de MESNA. La ifosfamida es neurotóxico y más urotóxico que la ciclofosfamida. Los dos compuestos de platino son nefrotóxicos principalmente (más el cisplatino). 224.

226.

anterior. El paciente le explica que tiene la sensación de que “algo no funciona en su vista” porque no vio al mendigo con el que tropezó.

Explica que, desde hace unos meses, se tropieza más, y eso le ha provocado caídas. Además, hace poco, estuvo a punto de ser atropellado por un

La cardiotoxicidad por antineoplásicos puede ser aguda (durante la administración de la droga), precoz (desde días hasta meses después de la administración) o tardía (desde meses hasta años después). La forma aguda, en general, es autolimitada y transitoria y corresponde a hipotensión, taquicardia, arritmias y, en ocasiones, pericarditis. No se requiere mayor monitorización cardiaca en esta etapa. La toxicidad precoz es claramente dosis-dependiente, aunque existe también una considerable variación individual. La toxicidad tardía puede aparecer más de 10 años después de terminada la quimioterapia,

expresándose

como

insuciencia

coche al que no vio acercarse. En la exploración, la agudeza visual sin corrección es de 0,9 en

ambos ojos, y las pupilas son isocóricas. El paciente presenta una catarata leve bilateral. Las papilas, bien delimitadas, muestran una excavación de 0,7 en OD y de 0,8 en OI. La exploración de la visión cromática mediante test de Ishihara es normal. La presión intraocular es

de 20 en ojo derecho y 22 en ojo izquierdo. La actitud ante este paciente debería ser:

1. 2. 3. 4.

cardiaca

congestiva progresiva, secundaria a miocardiopatía dilatada de tipo no-isquémico y, la mayor parte de las veces, irreversible, por lo que incluso puede ser fatal. La cardiotoxicidad limita el uso de uno de los siguientes agentes antitumorales:

1. 2. 3. 4.

Control anual por sus cataratas. Remitir al neurólogo para evaluación. Realizar campo visual. Intervenir de cataratas mediante facoemulsicación.


Dactinomicina. Doxorrubicina. Bleomicina. Vincristina.

Comentario: Estamos ante un paciente con clínica de perdida de campo visual periférico y aumento de excavación papilar, rasgos típicos del glaucoma crónico simple. La edad, la hipertensión ocular y la miopía magna son factores que aumentan la probabilidad de este diagnostico. Ante la sospecha de glaucoma debemos realizar un campo visual para conrmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento hipotensor. Las cataratas que presenta el paciente no justican la clínica ya que conserva el 90% de la agudeza visual, y no esta indicada la cirugía de las mismas.


Comentario: La doxorrubucina (adriamicina)es una causa bastante conocida de miocardiopatía dilatada. Por este motivo, cuando se utiliza en protocolos de quimioterapia, debemos realizar exámenes ecocardiográcos seriados, midiendo especialmente la fracción de eyección, que es el parámetro que más se altera en este tipo de miocardiopatía(disfunción sistólica). 225.

Paciente miope magno, de 70 años de edad, que acude a consultas tras caída fortuita la semana

227.

Todos los siguientes procesos, EXCEPTO uno, son contraindicaciones absolutas para el tratamiento estrogénico sustitutivo durante la menopausia:

El fármaco oncológico derivado del 5-FU que se 1. 2. 3. 4.

usa como tratamiento en el cáncer de mama y colorrectal, y que presenta la particularidad de poder administrarse por vía oral, se denomina:

1. 2. 3. 4.

Oxaliplatino. Irinotecán. Capecitabina. Gemcitabina.

Procesos tromboembolíticos previos. Hiperlipidemia. Diabetes grave. Hepatopatía grave.


Comentario: Una pregunta de dicultad media- alta sobre las contraindicaciones de la terapia hormonal sustitutiva. Algunas contraindicaciones absolutas son las siguientes: - Antecedentes de trombosis venosa. - Trombosis venosa activa. - Diabetes grave, con afectación vascular. - Hepatopatía activa grave. - Tumores hepáticos. - Ictericia idiopática del embarazo. - Neoplasias estrógeno- dependientes (cáncer de mama, endometrio).


Comentario: La capecitabina es un profármaco de uso creciente, debido a la comodidad en su administración, ya que es de los pocos tratamientos quimioterápicos que pueden ser administrados oralmente. Se usa en el tratamiento neodyuvante del cáncer de recto, en combinación con la radioterapia, así como en la mama, esófago y estómago.

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- Endometriosis reciente. Sin embargo, la hiperlipemia es sólo una contraindicación relativa, puesto que en estos casos podríamos optar por la vía transdérmica, obviando el paso hepático de estos fármacos (respuesta 2 correcta). 228.

230.

cardíaca, en el electrocardiograma, presenta

brilación auricular y en la auscultación cardíaca, en línea medio clavicular, 5º espacio, un soplo diastólico, primer tono fuerte y chasquido de apertura. ¿Qué proceso padece?

Respecto al tratamiento de los pacientes con

1. 2. 3. 4.

leucemia linfática crónica, señale la armación CORRECTA: 1. Es esencial el tratamiento precoz tras el diagnóstico, para evitar la progresión de la enfermedad y otras complicaciones. 2. La leucocitosis y la hipogammaglobulinemia, sin otros datos de actividad de la enfermedad, no son criterios de tratamiento quimioterápico. 3. El desarrollo de una anemia hemolítica autoinmune en un paciente con LLC es una complicación que justica per se el tratamiento con udarabina. 4. La administración de IgG iv en altas dosis en los pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia ha conseguido aumentar la supervivencia.

Comentario: Los datos auscultatorios de la estenosis mitral son, en ritmo sinusal, un primer tono reforzado, chasquido de apertura de la mitral y soplo diastólico con refuerzo presistólico. Recuerda que el refuerzo presistólico se debe a la contracción auricular, por lo que se pierde cuando las aurículas caen en brilación. Los datos auscultatorios de severidad de la estenosis mitral son: - Aumento de la duración del soplo. - El chasquido de apertura valvular mitral está progresivamente más cerca del segundo ruido. Con el tiempo, se calcica la válvula, con lo que desaparece el aumento de intensidad del primer ruido, ya que disminuye la movilidad de la válvula, y además desaparece el chasquido de apertura.

Comentario: La leucocitosis sanguínea y la hipogammaglobulinemia son connaturales con la enfermedad, y por sí mismos no son indicación de tratar a la LLC, que sí precisaría tratamiento en caso de progresión o sintomatología. No existe en la actualidad tratamiento curativo, por lo que estos pacientes pueden ser simplemente observados mientras estén asintomáticos.

231.

Además de las medidas habituales en el tratamiento en urgencias de un paciente de 30 años politraumatizado, que presenta datos de daño medular: paraparesia 3/5 con nivel sensitivo D9, estará especialmente indicado el empleo de uno de los siguientes fármacos:

1. 2. 3. 4.

Pericarditis serobrinosa. Insuciencia aórtica. Estenosis aórtica. Estenosis mitral.



229.

Un paciente que sufre cuadro de insuciencia

Los anticuerpos pertenecen a un grupo de glucoproteínas denominadas globulinas, y por este motivo también se llaman inmunoglobulinas (Ig). Cada molécula de inmunoglobulina consta de 4 cadenas polipeptídicas: dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Cada cadena pesada consta de 446 aminoácidos y son dos veces más grandes y pesadas que las cadenas ligeras, que

poseen unos 200 aminoácidos. En los extremos

de las cadenas ligeras se encuentran las llamadas zonas variables, debido a que la secuencia de aminoácidos varía de un anticuerpo a otro para adaptarse a cada uno de los posibles antígenos.

Metilprednisolona. Beclometasona. Furosemida. Cianocobalamina.

Estas secuencias de aminoácidos constituyen los puntos de unión antigénica. Las variaciones en las secuencias de las cadenas ligeras permiten que los anticuerpos presentes en un ser humano puedan ser varios millones. Además de la región variable, cada cadena ligera tiene una región constante, formada por 106 aminoácidos, cuya secuencia es idéntica para todos los anticuerpos. Las regiones constantes varían de una clase de anticuerpo a la otra. Los anticuerpos de la clase


Comentario: Pregunta de dicultad moderada. Se han realizado ensayos clínicos en lesiones medulares agudas, tanto completas como incompletas, que han demostrado una mejoría signicativa en la función neurológica a largo plazo de pacientes tratados con dosis altas de metilprednisolona en las primeras 8 horas (opción 1 correcta). Aunque existen dudas con respecto a la verdadera ecacia de esta medida según otros autores, el resto de las opciones no tienen sentido, por lo que la mejor respuesta sería ésta.

IgE ejercen una acción protectora en el caso de: 1. 2. 3. 4.

Enfermedad del suero. Trasplante de riñón. Infección por helmintos. Leucemia linfática crónica.


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Comentario: Los anticuerpos IgE están implicados en la defensa frente a helmintos y en reacciones alérgicas. Recuerda que su concentración sérica está elevada en atópicos. Los basólos y mastocitos tienen receptores para IgE, en respuesta a la cual se degranulan y liberan histamina. 232.

razonable la monitorización mediante la realización de Rx de torax. La IL-6 está implicada en la patogénesis de la enfermedad y se podría utilizar en aquellos casos en los que hay recaIdas de la enfermedad a pesar de un tratamiento correcto con corticoides e inmunosupresores como Metotrexate. La supervivencia a largo plazo es la misma que la de la población general normal.

Una paciente de 34 años ha sido diagnosticada

de enfermedad celíaca con histología y serología;

234.

aunque cumple el tratamiento estrictamente, no

ha mejorado después de tres meses, e incluso ha perdido 7 kilos de peso y tiene febrícula. ¿En qué pensaría usted en primer lugar?

Paciente de 70 años de edad, con antecedentes personales de HTA, ex fumador, pero con hábito tabáquico de un paquete y medio diario durante 40 años, que acude a la consulta por expectoración hemoptoica. Tras los diferentes estudios de

imagen (Rx simple: masa pulmonar en LSI;

1. El diagnóstico de celíaca no es cierto. 2. Realmente no hace bien la dieta. 3. Buscaría otra enfermedad asociada, como un hipotiroidismo. 4. Descartaría un linfoma intestinal.

TAC: lesión focal en el segmento apical del LSI de

3,2 x 2,2 x 2,5 cm; estudio de extensión negativo) y la realización de una bro-broncoscopia, se diagnostica al paciente de adenocarcinoma

broncogénico en estadio clínico T1 N0 M0. En la espirometría encontramos una FEV1 de 2390


ml (93%), una FVC de 3800 ml (95%) y una

DLCO de 63%. En base a todos los criterios, se Comentario: La enfermedad celíaca del adulto es un tema bastante preguntado. Lo más importante es la anatomía patológica y el algoritmo diagnóstico. Si un paciente no responde al tratamiento, habrá que plantearse, entre otras cosas: que el paciente no sigue bien la dieta, diagnóstico incorrecto, existe otra causa concurrente o ha desarrollado un linfoma (como ocurre en este caso). Los pacientes con enfermedad celíaca tienen un aumento del riesgo de tumores, sobre todo de linfoma intestinal de tipo T. Nos dicen que el paciente sigue estrictamente la dieta y aún así ha perdido 7 kilos y además presenta febrícula, por lo que lo primero que debemos hacer es descartar la presencia de un linfoma. 233.

decide realizar una resección pulmonar como parte del tratamiento. ¿Cuál de las siguientes

armaciones, relacionadas con la valoración y

cuidados perioperatorios del paciente sometido a cirugía de resección pulmonar, NO es cierta?

1. En un paciente con EPOC tipo ensema, la aparición de hipertensión pulmonar constituye un criterio para indicar cirugía de resección pulmonar. 2. Si el FEV1 (volumen espirado forzado en un segundo) posoperatorio predecible es menor o igual que 800 cc, el riesgo de padecer complicaciones pulmonares es muy elevado y contraindica la cirugía de resección pulmonar. 3. Es de vital importancia en el devenir del postoperatorio la sioterapia respiratoria pre y postoperatoria, así como la deambulación precoz. 4. Los pacientes con trastornos restrictivos toleran mejor esta cirugía que los que presentan alteraciones obstructivas.

En la arteritis de células gigantes, es falso que: 1. En pacientes con síntomas visuales es aconsejable la administración de 1.000 mg de metilprednisolona /día durante 3 días y después seguir con dosis de 1 mg/kg/día. 2. Es recomendable administrar AAS a dosis bajas para reducir el riesgo de síntomas visuales, AIT o ictus. 3. El tocilizumab está indicado si hay recaidas de la enfermedad a pesar de corticoides y metotrexate. 4. La supervivencia está disminuida.


Comentario: Pregunta muy difícil sobre un tema muy concreto. La hipertensión pulmonar no es una indicación de resección pulmonar en EPOC. Dentro de estos pacientes, los que más se benecian son los que presentan grandes bullas. Si realizásemos esta intervención en pacientes con hipertensión pulmonar, ésta podría agravarse, porque la resección pulmonar implica disminuir el lecho vascular del circuito pulmonar.


Comentario: Los corticoides a dosis altas están indicados para prevenir la pérdida de la visión que ocurre en caso de neuritis óptica isquémica anterior. Es importante la prevención porque los síntomas mejoran poco una vez que esta neuritis aparece. Se debe administrar AAS junto con inhibidores de la bomba de protones. Un número de pacientes desarrolla aneurismas aórticos, especialmente de la aorta ascendente por lo que parece

235.

Los superantígenos son proteínas virales y bacterianas que se caracterizan por todas,

MENOS: 1. Se unen a la cadena beta del RCT.

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2. Son responsables de la activación del LB de manera directa. 3. Se presentan de manera especíca por moléculas HLA-II en la hendidura unión del antígeno. 4. Se les ha implicado en la patogenia del shock tóxico estalocócico Respuesta correcta: 3

Comentario: Los superantígenos son proteínas de origen viral y bacteriano, que son capaces de estimular a un alto porcentaje de linfocitos T de manera simultánea. Esto se debe a que no son presentados de la manera convencional a través de la hendidura de unión del antígeno del HLA de manera especíca al RCT.

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