MIOMEKTOMI
MIOMEKTOMI
Yaitu tindakan operasi pengambilan mioma uteri dari uterus
Sering dijumpai pada wanita usia subur sebanyak 20%-50%
Gejala yang dialami biasanya berupa adanya penekanan pada pinggang dan nyeri, dismenorhea, perdarahan abnormal, serta adanya gangguan reproduksi. 2
Indikasi miomektomi Indikasi miomektomi secara umum, diantaranya :
Usia reproduksi aktif.
Ingin mempertahankan genitalia interna.
Masih mungkin fertil, dibuktikan dengan pemeriksaan suami dan istri.
Penghalang fertilitas hanya mioma uteri
3
Pendahuluan
Pembagian mioma uteri berdasarkan lokalisasinya sebagai berikut : Subserosa mioma uteri Intramural mioma uteri Submukosa mioma uteri
4
Berbagai lokasi mioma uteri
5
Miomektomi dilakukan berdasarkan gejala klinik , sehingga tanpa tindakan operatif makin besar morbiditas atau mortalitas. Bentuk miomektomi :
Transabdominal miomektomi.
Transvaginal miomektomi .
Laparoskopik miomektomi.
Histeroskopik miomektomi.
6
Persiapan Operasi Miomektomi Persiapan operasi miomektomi sebagai berikut: Anamnesis
Pemeriksaan laboratorium lengkap.
Pemeriksaan genitalia terhadap sitologi dan mikrokuretase.
Pemeriksaan penunjang, yaitu : ultrasonografi, magnetic resonanse imaging (MRI), dan histeroskopi.
Histerosalpingografi, khususnya untuk yang ingin hamil untuk melihat potensi tubannya 7
Infomed Consent Sangat penting karena miomektomi merupakan “bloody operation” yang sulit. Namun, banyak gagal sehingga harus dilakukan histerektomi. Dalam memberikan informasi harus sudah dikemukakan kemungkinan dari miomektomi, dilanjutkan dengan histerektomi karena pertimbangan kesulitan dan dapat membahayakan penderita. 8
Transabdominal Miomektomi Miomektomi transabdominal untuk pertama kali dilakukan oleh Alexander (Inggris-1898). Transabdominal sebagai standar miomektomi dengan pertimbangan :
Miomektomi mempunyai resiko pendarahan yang besar.
Operasinya berlangsung lama dan rumit.
Enukleasi mioma yang dilakukan cukup banyak.
Atas pertimbangan waktu dan pendarahan dapat diikuti histerektomi. 9
Miomektomi pada dinding depan. Insisi dibuat sejajar dengan pembuluh darah untuk mengurangi perdarahan. Tempat Insisi dipilih ditempat yang paling tipis. Insisi vertikal akan memotong pembuluh darah dan menimbulkan perdarahan yang banyak
10
Dengan mempergunakan jahitan atau klem, mioma uteri dapat dilakukan diseksi pada pseudokapsula mioma uteri, secara tumpul atau tajam. Diseksi dilakukan sampai mencapai pangkal mioma uteri. Ruangan bekas mioma dijahit berlapis sehingga death space tidak ada. Langkah ini diambil untuk mengurangi kemungkinan perdarahan atau infeksi
11
Tampak teknik menjahit bekas enukleasi mioma uteri sehingga memperkecil adanya ruang mati
12
Dinding uterus dijahit secara jelujur terkunci
13
Teknik enukleasi mioma uteri besar pada fundus uteri. Tampak dijabarkan bagaimana harus melakukan penjahitan kembali sehingga death space dapat diperkecil
14
Miomektomi pada mioma interligamenter
Dilakukan diseksi ligamentum latum sehingga mioma tampak.
Diseksi diteruskan sampai dapat dicapai tangkai mioma.
Pendarahan dirawat dengan mengikat atau termokauter.
Tangkai mioma dipotong, pendarahan dirawat dengan menjahit benang halus sehingga berhenti.
15
Evaluasi sebaik-baiknya karena ada kemungkinan terjadi trauma “ureter”.
Setelah yakin ligamenter latum dijahit kembali berlapis untuk dapat mempertahankan hemostatis.
Bila perlu, sebagian ligamentum latum dapat dipotong.
Dinding abdomen dibersihkan dan dicuci.
Selanjutnya, dinding abdomen dijahit berlapis.
16
Miomektomi pada mioma submucosa Insisi dibuat pada fundus uteri cukup luas sehingga dapat mengeluarkan submucosa intrauterin. Setelah dikeluarkan melalui diinsisi perlekatannya, tangkai mioma dipotong dengan gunting. Pendarahan pada tangkai dirawat dengan menjahit atau termokauter sampai yakin tidak menjadi sumber pendarahan.
Sebaiknya endometrium dikuret agar bebas dari sisa endometrium yang mengalami nekrosis. 17
Dinding uterus dijahit secara berlapis :
Endometrium Otot rahim (miometrium) Lapisan peritoneum
Sisa darah dalam kavum abdominalis dibersihkan.
Selanjutnya, dinding abdomen dijahit berlapis.
18
Transvaginal Miomektomi
Ekstirpasi mioma terlahir dan endometrial polip sebagian besar dilakukan transvaginal. Diikuti kuretase sehingga mioma submucosa atau endometrial polipnya dibersihkan serta fertilitasnya makin meningkat. Miomektomi transvaginal untuk pertama kalinya dilakukan oleh Atlee di Inggris (1845).
19
Sebaiknya, hasil dari ekstirpasi dan kuretase diperiksa patologi anatominya karena membedakan keduanya dalam keadaan tertentu sulit dilakukan dengan mata telanjang.
Bila dipandang perlu, dapat dilakukan insisi servix sehingga memperlebar pandangan kedalam kavum uteri, diantaranya : Insisi transversal dibuat pada plika serviko- vaginal junction dengan lebar secukupnya Servik dibuka membujur sehingga submucosa mioma tampak : Memegang dengan klem, selanjutnya memutar sampai putus. Dapat dilakukan pemotongan dengan gunting sampai lepas. Tempat bekas tangkai pendarahan dihentikan dengan menjahit atau termokauter. Kavum uteri dibersihkan dengan kuretase-PA.
Insisi yang dibuat pada plika servikovaginalis dan pada serviks dijahit kembali. 20
Laparoskopik Miomektomi
Pada laparoskopi miomektomi, ternyata mempunyai banyak kendala, diantaranya : 1. 2.
3.
4.
5.
Memerlukan waktu yang panjang. Pendarahan sulit diatasi sehingga dilakukan laparotomi. Jahitan yang dilakukan kasar serta menimbulkan perlekatan. Terjadi ruang kosong yang sulit ditutup, yaitu : piomitoma, hematoma, dan nekromioma. Infeksi pada ruangan yang diisi darah, nanah, dan jaringan nekrotis.
21
Keuntungan laparoskopik miomektomi :
Luka operasi kecil. Tidak terlalu sakit. Hospitalisasi pendek.
Dengan membandingkan miomektomi dengan laparoskopik dan laparotomi dapat dikemukakan bahwa abdominal miomektomi merupakan Gold Standard. Rekomendasi dari miomektomi dengan laparoskopik hanya pada mioma subserosa bertangkai dan mioma yang tidak terlalu besar sehingga mudah dan dikeluarkan sedikit demi sedikit.
22
Miomektomi mioma subserosa bertangkai dengan operasi laparoskopi
23
Histeroskopik Miomektomi
Semenjak dipublikasikan histeroskopik sebagai metode pemeriksaan intrauterin, teknologi penunjangnya terus dikembangkan sehingga dapat dipergunakan sebagai terapi. Histeroskopik miomektomi untuk pertama kali dilakukan oleh Norman (1957). Neuwirt dan Amin (1976) telah melaporkan hasil miomektomi dengan mempergunakan histeroskopik. Dengan berhasilnya metode Victor Bonney yang mengemukakan “cure without deformity or loss fuction”. Pernyataan Victor Bonney dapat menjadi pegangan setiap tindakan operasi yang dilakukan artinya first do no harm. 24
Dalam beberapa keadaan histeroskopik dapat bertindak sebagai alat diagnostik sekaligus sebagai alat terapi, diantaranya :
Biopsi polip untuk mencari keganasan endometrium. Melakukan termokauter terhadap sumber pendarahan. Ekstirpasi endometrial polip.
Untuk dapat mempergunakan alat histeroskopik, diperlukan latihan dan ketrampilan khusus. 25
Komplikasi Miomektomi 1.
Pendarahan
2.
Terjadi ruangan kosong (death space). Jahitan kurang sempurna terjadi timbunan darah, dan jaringan nekrosis. Perforasi- Dengan pemasangan uterovaginal tampon, akan memudahkan mengenal kavum uteri sehingga perforasi dapat dihindari. Mioma rekuren- memperhatikan pertumbuhannya yang dipicu oleh perimbangan estrogen dan progesteron, dapat terjadi rekuren mioma ditempat lainnya. Komplikasi degenerasi ganas- sebagian kecil mioma dapat menjadi leiomiosarkoma ganas sekitar 0,1-0.7%. Oleh karena itu, pemeriksaan PA perlu dilakukan sehingga diagnosis dini dapat ditetapkan.
3.
4.
5.
26
27
