MODUL 6 TRANSFUSI DARAH DAN GANGGUAN SISTEM IMUN SKENARIO 6 : TRANSFUSI OH TRANSFUSI.. Hendra, 24 tahun, dibawa ke IGD RSUP M.Djamil setelah mengalami kecelakaan lalulintas dengan kondisi patah tulang terbuka di tungkai bawah. Darah sangat banyak mengucur dari lukanya. Setelah pemeriksaan fisik dan pertolongan pertama terhadap luka dan patah tulangnya, dilakukan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium. laboratorium. Dari hasil laboratorium didapatkan kadar Hb 6,2 gr/dL. Hendra direncanakan direncanakan untuk transfusi transfusi darah darah sebelum penatalaksaan lebih lanjut terhadap patah t ulangnya. Dokter mengisi formulir permintaan darah, dan dikirim beserta contoh darah Hendra ke Bank Darah untuk persiapan transfusi. Dokter meminta empat unit Packed Red Cells (PRC). (PRC) . Dari pemeriksaan pemeriksaan pretransfusi didapatkan golongan darah Hendra adalah A, Rhesus-D Rhesus-D positif, positif, crossmatch mayor negatif, negatif, crossmatch minor negatif negatif dan autocontrol autocontrol negatif negatif pada keempat kantong darah yang diminta. Setelah 15 menit transfusi berjalan, Hendra menggigil, sesak nafas, acral acral dingin dingin dan tekanan darah turun. Dokter langsung menghentikan transfusi dan segera memperbaiki memperbaiki keadaan darurat sesuai dengan protap dengan protap yang sudah ada. Ayah Hendra sangat khawatir dengan keadaan anaknya, karena dulu juga pernah mengalami mengalami alergi setelah diinjeksikan antibiotika, dokter menyebutnya menyebutnya sebagai reaksi hipersensitivitas,, yang kemudian diketahuinya ada beberapa tipe. Sebenarnya ayah Hendra juga cemas hipersensitivitas dengan tindakan transfusi yang dijalani anaknya, karena berdasarkan informasi yang diperoleh, tindakan tersebut beresiko untuk menularkan infeksi HIV yang dapat menimbulkan penyakit imunodefisisensi. Di bank darah, setelah pengerjaan pemeriksaan pretransfusi darah untuk Hendra, datang lagi permintaan berupa tiga kantong PRC beserta contoh darah pasien wanita umur 20 tahun dengan Hb 7,0 gr/dL dari bagian Penyakit Dalam. Dari pemeriksaan pretransfusi didapatkan golongan darahnya AB Rhesus-D positif, crossmatch mayor mayor positif-1, crossmatch crossmatch minor positif-2 dan autocontrol positif2 pada semua kantong darah yang diminta. Transfusi pada wanita tersebut belum dapat dilakukan karena adanya inkompatibilitas inkompatibilitas.. Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan Coomb’s test positif. Pasien wanita muda tersebut diduga mengalami Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus dan direncanakan untuk pemeriksaan lebih lanjut. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Hendra dan wanita muda tersebut? TERMINOLOGI
Transfusi = Proses menyalurkan menyalurkan darah atau produk berbasis darah dari satu orang(donor) ke sistem peredaran orang lainnya (resipien). (resipien). Packed Red Cells = Terapi yang umum digunakan untuk mengobati pasien anemia yang hanya membutuhkan komponen sel darah merah saja, contohnya anemia pada pasien gagal ginjal kronik, keganasan atau thalasemia. Rhesus-D = Sistem penggolongan darah berdasarkan berdasarkan ada tidaknya antigen D pada permukaan permukaan eritrosit.
Pemeriksaan serologis untuk menetapkan sesuai/tidak sesuainya darah donor dengan darah resipien dengan mengetahui ada tidaknya antibodi IgM maupun IgG dalam serum pasien (mayor) maupun dalam serum donor yang melawan sel pasien (minor).
Crossmatch
=
= Mencampur eritrosit donor (aglutinongen donor) dengan
Crossmatch mayor
serum resipien (aglutinin resipien). Crossmatch minor = Mencampur eritrosit resipien (aglutinongen resipien) dengan serum donor (aglutinin donor).
Autocontrol = Memeriksa antibodi dalam serum dengan cara mereaksikan dengan sel darah merahnya sendiri. Acral = Ujung dari ekstremitas (tangan dan kaki) mengetahui bagaimana perfusi(pengangkutan) oksigen ke jaringan-jaringan perifer (jauh dari sumbu tubuh). o Akral Di ngin = jaringan-jaringan perifer (seperti ujung jari tangan dan kaki) kekurangan oksigen. Protap
= Prosedur tetap
Hipersensitivitas = R eaksi berlebihan, tidak diinginkan karena terlalu senisitifnya respon imun (merusak, menghasilkan ketidaknyamanan, dan terkadang berakibat fatal) yang dihasilkan oleh sistem imun. Inkompatibilitas = Ketidakcocokan (Inkompatibilitas) golongan darah ABO saat melakukan transfusi sehingga terjadi reaksi hemolisis intravaskular akut dan juga dapat disebabkan oleh reaksi imunitas antara antigen dan antibody yang sering terjadi pada ibu dan janin yang akan dilahirkan. = Pemeriksaan yang digunakan untuk mendeteksi adanya antibody pada permukaan eritrosit dan anti-ab eritrosit dalam serum. Systemic Lupus Erythematosus = Penyakit autoimun sistemik yang ditandai dengan adanya autoantibodi terhadap autoantigen, pembentukan kompleks imun, dan disregulasi sistem imun, sehingga terjadi kerusakan pada beberapa organ tubuh. Coomb’s test
1. Bagaimana indikasi dilakukan tranfusi darah ? INDIKASI TRANSFUSI DARAH Dalam pedoman WHO disebutkan : 1. Transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat. 2. Transfusi hanya diberikan berupa komponen darah pengganti yang hilang/kurang. Berdasarkan pada tujuan di atas, maka saat ini transfusi darah cenderung memakai komponen darah disesuaikan dengan kebutuhan. Misalnya kebutuhan akan sel darah merah, granulosit, trombosit, dan plasma darah yang mengandung protein dan faktor-faktor pembekuan. Indikasi transfusi darah dan komponen-konponennya adalah : 1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan. 2. Anemia kronis. 3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen. 4. Plasma loss atau hipoalbuminemia. 5. Kehilangan sampai 30% EBV umumnya dapat diatasi dengan cairan elektrolit saja. Kehilangan lebih daripada itu, setelah diberi cairan elektrolit perlu dilanjutkan dengan transfusi jika Hb<8 gr/dl. 2. Apa saja jenis transufi darah dan bagaimana indikasi dilakukan transfusi sesuai jenisnya? Darah lengkap (whole blood) Darah lengkap mempunyai komponen utama yaitu eritrosit, darah lengkap juga mempunyai kandungan trombosit dan faktor pembekuan labil (V, VIII). Tranfusi darah lengkap hanya untuk mengatasi perdarahan akut dan masif, meningkatkan dan mempertahankan proses pembekuan. Darah lengkap diberikan dengan golongan ABO dan Rh yang diketahui.
Indikasi : 1. Penggantian volume pada pasien dengan syok hemoragi, trauma atau luka bakar 2. Pasien dengan perdarahan masif dan telah kehilangan lebih dari 25% dari volume darah total.
Sel darah merah(Packed red cell)
Komponen yang terdiri dari eritrosit yang telah dipekatkan dengan memisahkan komponen-komponen yang lain. Packed cells banyak dipakai dalam pengobatan anemia terutama talasemia, anemia aplastik, leukemia dan anemia karena keganasan lainnya. Pemberian transfusi bertujuan untuk memperbaiki oksigenasi jaringan dan alat -alat tubuh. Biasanya tercapai bila kadar Hb sudah di atas 8 g% Tujuan transfusi PRC Untuk menaikkan Hb pasien tanpa menaikkan volume darah secara nyata. Keuntungan menggunakan PRC dibandingkan dengan darah jenuh adalah: 1. Mengurangi kemungkinan penularan penyakit 2. Mengurangi kemungkinan reaksi imunologis 3. Volume darah yang diberikan lebih sedikit sehingga kemungkinan overload berkurang 4. Komponen darah lainnya dapat diberikan pada pasien lain.
Indikasi: : 1. Kehilangan darah >20% dan volume darah lebih dari 1000 ml. 2. Hemoglobin <8 gr/dl. 3. Hemoglobin <10 gr/dl dengan penyakit-penyakit utama : (misalnya empisema, atau penyakit jantung iskemik) 4. Hemoglobin <12 gr/dl dan tergantung pada ventilator .
White Blood Cells (WBC atau leukosit)
Komponen ini terdiri dari darah lengkap dengan isi seperti PRC, plasma dihilangkan 80 % , biasanya tersedia dalam volume 150 ml. Dalam pemberian perlu diketahui golongan darah ABO dan sistem Rh. Apabila diresepkan berikan dipenhidramin. Berikan antipiretik, karena komponen ini bisa menyebabkan demam dan dingin. Untuk pencegahan infeksi, berikan tranfusi dan disambung dengan antibiotik. Indikasi : Pasien sepsis yang tidak berespon dengan antibiotik (k hususnya untuk pasien dengan kultur darah positif, demam persisten /38,3° C dan granulositopenia).
Suspensi trombosit
Pemberian trombosit seringkali diperlukan pada kasus perdarahan yang disebabkan oleh kekurangan trombosit. Pemberian trombosit yang berulang-ulang dapat menyebabkan pembentukan thrombocyte antibody pada penderita. (3)Transfusi trombosit terbukti bermanfaat menghentikan perdarahan karena trombositopenia. Komponen trombosit mempunyai masa simpan sampai dengan 3 hari. (2) Indikasi pemberian komponen trombosit ialah : 1. Setiap perdarahan spontan atau suatu operasi besar dengan jumlah trombositnya kurang dari 50.000/mm3. Misalnya perdarahan pada trombocytopenic purpura, leukemia, anemia aplastik, demam berdarah, DIC dan aplasia sumsum tulang karena pemberian sitostatika terhadap tumor ganas.
2. Splenektomi pada hipersplenisme penderita talasemia maupun hipertensi portal juga memerlukan pemberian suspensi trombosit prabedah.
Plasma
Plasma darah bermanfaat untuk memperbaiki volume dari sirkulasi darah (hypovolemia, luka bakar), menggantikan protein yang terbuang seperti albumin pada nephrotic syndrom dan cirhosis hepatis, menggantikan dan memperbaiki jumlah faktor-faktor tertentu dari plasma s eperti globulin Indikasi : o Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B) o Neutralisasi hemostasis setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang mengancam nyawa. Adanya perdarahan dengan parameter koagulasi yang abnormal setelah o transfusi massif Pasien dengan penyakit hati dan mengalami defisiensi faktor pembekuan o
3. Mengapa Dokter mengisi formulir permintaan darah, dan dikirim beserta contoh darah Hendra ke Bank Darah untuk persiapan transfusi? Karena dengan pengisian formulir didapatkan data awal pasien yang nantinya dijadikan dasar permintaan atas darah yang diminta untuk diuji siilang serasi dengan darah pasien yang dikirim untuk memastikan kompatibilitas darah tersebut. 4. Mengapa dokter meminta packed red cell dan bagaimana makna dari golondan darah Hendra adalah A, Rhesus-D positif, crossmatch mayor negatif, crossmatch minor negatif dan autocontrol negatif pada keempat kantung darah yg diminta?
Jika pada raksi tersebut golongan darah A,B dan O penerima dan donor sama, baik mayor maupun minor test tidak bereaksi serta autocontrol negatif berarti cocok . Jika berlainan, misalnya donor golongan darah O dan penerima golongan darah A maka pada test minor akan terjadi aglutinasi atau juga bisa sebaliknya berarti tidak cocok. 5. Apa saja hasil uji crossmatch dan autocontrol serta intrepretasinya?
Crossmatch Mayor, Minor dan Auto Control = Negatif. o
Berarti Darah OS Kompatibel dengan darah donor.
Darah Boleh dikeluarkan. Crossmatch Mayor = Positif, Minor = Negatif, dan Autocontrol = Negatif. o
o
o
Periksa sekali lagi Golongan Darah OS apakah sudah sama dengan donor, apabila Golongan darah OS memang sudah sesuai, maka pemeriksaan dilanjutkan. Lakukan DCT (Direct Coombs Test ) pada sel donor untuk memastikan reaksi positif pada mayor bukan berasal dari donor, apabila DCT sel donor negatif, artinya ada irregular antibodi pada serum OS. a. Ganti darah donor, lakukan crossmatch lagi sampai didapat hasil Cross negatif pada mayor dan minor. b. Apabila tidak ditemukan hasil Crossmatch yang kompatibel meskipun darah donor telah diganti maka harus dilakukan skrining dan identifikasi antibodi pada serum OS dalam hal ini sampel darah dikirim ke UTD Pembina terdekat.
Crossmatch Mayor = negatif, Minor = Positif, dan Autocontrol = negatif. o
Artinya ada irregular antibodi pada serum / plasma Donor.
o
Solusi : Ganti dengan darah donor yang lain lakukan Crossmatch lagi.
Crossmatch Mayor = negatif, Minor = positif, dan Autocontrol = positif. Lakukan Direct Coombs Test pada OS o o Apabila DCT positif, hasil positif pada Crossmatch Minor dan AC berasal dari Autoantibodi atau ada immune antibodi dari transfusi sebelumnya terhadap sel darah merah donor dari transfusi sebelumnya. o
Apabila derajad posotif pada Minor sama atau lebih kecil dibandingkan derajad positif pada AC/DCT darah boleh dikeluarkan.
o
Apabila derajad positif pada Minor lebih besar dibandingkan derajad positif pada AC/DCT,
darah
tidak
boleh
dikeluarkan.
Ganti
darah
donor,
akukan Crossmatchlagi sampai ditemukan positif pada Minor sama atau lebih kecil dibanding AC/DCT.
6. Bagaima dokter memperbaiki keadaan darurat tersebut? a.
stop transfusi, tetapi biarkan jalur infus dengan memberikan garam normal
b. jaga jalan napas anak dan beri oksigen (lihatbagan 2.1 danbagan 2.2) c.
beri epinefrin 0.01 mg/kgBB (setaradengan 0.1 ml dari 1 dalamlarutan 10 000)
d. tangani syok (lihatbagan 2.1 danbagan 2.2) e. beri hidrokortison 200 mg IV, atau klorfeniramin 0.25 mg/kgBB IM, jikatersedia f.
beri bronkodilator jika terjadi wheezing (lihatbagian 4.4.2)
g.
lapor kepada dokter jaga dan laboratorium sesegera mungkin
h. jaga aliran darah ke ginjal dengan memberikan furosemid 1 mg/kgBB IV i.
beri antibiotik untuk septisemia
7. Mengapa setelah 15 menit transfusi berjalan, Hendra menggigil, sesak nafas, acral di ngin dan tekanan darah turun? Reaksi tersebut merupakan reaksi tranfusi.Kecocokan antara antigen sel darah merah donor dengan antibody plasma resipien haruslah dapat dipastikan, kalau tidak reaksi tranfusi yang potensial fatal dapat terjadi Meskipun telah dilakukan pencocokan golongan darah, beberapa penderita tetap dapat mengalami reaksi ringan transfusi darah seperti : o Demam o Gatal dan bintik merah pada kulit o Nafas Pendek o Nyeri o Berdebar-debar o Menggigil o Tekanan darah menurun Tanda Akral dingin mengindikasikan perfusi oksigen ke jaringan perifer(ektremitas) terganggu. 8. Mengapa tranfusi beresiko untuk menularkan infeksi HIV? Salah satu rute utama penularan HIV adalah melalui kontak langsung antara darah dengan darah yang terinfeksi HIV. Meskipun sebagian besar infeksi HIV melalui darah terjadi melalui penggunaan suntikan narkoba, namun di seluruh dunia sejumlah kasus penularan HIV terjadi melalui transfusi darah, suntikan medis, limbah medis dan paparan kerja. Namun Pengujian HIV atas setiap unit darah yang disumbangkan mulai dilakukan pada tahun 1985, dan semua darah yang disumbangkan hingga saat ini dites HIV. Dengan pengujian yang
semakin ditingkatkan dari waktu ke waktu, maka jumlah kasus AIDS yang terkait dengna transfusi terus menurun. 9. Bagaimana klasifikasi dari reaksi tranfusi?
Klasifikasi dan Penatalaksanaan
Reaksi transfusi di klasifikasikan sebagai tipe Akut (cepat) dan Delayed (lambat), dimana masing-masing dari tipe tersebut terdiri dari reaksi akibat Respon Imun dan Respon Non Imun (2,8). A.
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Reaksi Transfusi akut : Imunologi : Reaksi Hemolitik Akut Reaksi Alergi. Reaksi Demam Non Hemolitik Reaksi Anafilaksis Kerusakan Paru akut akibat Transfusi
Non Imunologi : Reaksi Hemolitik Non Imunologi Kelebihan Beban Sirkulasi Emboli Gas/Udara Keracunan Sitrat Gangguan Irama Jantung Tromboflebitis Gangguan Hemostatis
B. Reaksi Transfusi Delayed (Lambat) : Imunologi : 1. Reaksi Hemolitik Lambat 2. Sensitisasi imun terhadap antige Rhesus D 3. Purpura Pasca Transfusi
Non Imun : 8. Reaksi Penularan Infeksi 9. Siderosis Transfusi
10. Apa makna Hb 7,0 gr/dL, AB Rhesus-D positif, crossmatch mayor positif-1, crossmatch minor positif-2 dan autocontrol positif-2 pada semua kantong darah yang diminta serta bagaimana hubungan dengan SLE? Systemic Lupus Erythematosus adalah Penyakit autoimun sistemik yang ditandai dengan adanya autoantibodi terhadap autoantigen, pembentukan kompleks imun, dan disregulasi sistem imun, sehingga terjadi kerusakan pada beberapa organ tubuh. Manifestasi Pada lupus menyebabkan kelainan darah seperti
Anemia hemolitik (10% lupus) Hb 7,0 gr/dL Penurunan jumlah lekosit (< 4500/mm3) : pada 50 % lupus
Penurunan jumlah limfosit (< 1500/mm3) : pada 25-75% lupus, terutama pada saat penyakit aktif
Penurunan jumlah trombosit ( < 150.000/mm3) : pada 25- 50% lupus
Peningkatan jumlah trombosit (> 400.000/mm3) : pada 3,7% lupus
Tatalaksana = transfusi sesuai komponen darah yang kurang Kelainan darah yang disebabkan oleh
Peradangan yang berlangsung kronik
Imun : zat anti yang menempel dan merusak sel darah dan faktor pembekuan
Perdarahan saluran cerna karena efek samping obat
Makna AB Rhesus-D positif, crossmatch mayor positif-1, crossmatch minor positif-2 dan autocontrol positif-2 bergolongan darah AB dengan rhesus positif dimana darah pedonor inkompatibilitas dengan darah resipien Coombs test pisitf membuktikan minor positif disebabkan oleh autoantibodi / immuneantibodi
