A infecção aguda do sistema nervoso central (SNC) é a causa mais comum de febre associada a sinais e sintomas de doença no SNC em crianças. A infecção pode ser causada virtualmente por qualquer micróbio sendo o patógeno espec!fico influenciado pela idade e as condiç"es imunes do #ospedeiro e pela epidemiologia do patógeno. $m geral as infecç"es virais do SNC são muito mais comuns que as bacterianas que por sua ve% são mais comuns que as infecç"es f&ngicas ou parasit'rias. As infecç"es causadas por ricéttsias (febre maculosa das ontan#as *oc#osas e $#rlic#ia) são relativamente incomuns mas assumem papéis importantes sob certas circunst+ncias epidemiológicas. As espécies de micoplasmas também podem causar infecç"es do SNC embora sua contribuição precisa se,a dif!cil de determinar. -ndependentemente da etiologia a maioria dos pacientes com infecção aguda do SNC tem s!ndromes cl!nicas semel#antes.
cefal faléia éia,, ná náus usea eas, s, vô vômit mitos, os, an anore orexia xia,, inq inquie uieta tação ção e s sint sintom omas as comu comuns ns incl inclue uem m ce irritabilidade/ entretanto a maioria desses sintomas é inespec!fica. s sinais comuns de infecção do SNC além de febre, incluem fotofobia, dor e rigidez da nuca, obnubilação, estupor, coma, crises epilépticas e déficits neurológicos focais . A intensidade e a constelação de sinais são determinadas pelo patógeno espec!fico pelo #ospedeiro e pela 'rea ddo o SNC afetada. A infecção do SNC pode ser difusa ou o u focai. eningite e encefalite são e0emplos de infecção difusa. A meningite implica envolvimento primário das meninges, enquanto a encefalite indica envolvimento do parênquima cerebral . Como estes limites anat1micos não costumam ser distintos muitos pacientes t2m evid2ncias do envolvimento men!ngeo e parenquimatoso e deve3se considerar que ten#am meningoencefalite. absc absces esso so cere cerebr bral al é o mel# mel#or or e0em e0empl plo o de uma uma infec infecçã ção o focai focai do SNC. SNC. A e0pres e0pressã são o neurológica desta infecção é determinada pelo local em que se encontra(m) o(s) abscesso(s) e sua e0tensão. diag diagnós nóstitico co de infe infecç cç"es "es difus difusas as do SNC SNC depe depend nde e do e0ame e0ame cuid cuidad ados oso o do l!qu l!quid ido o cefalorraquidiano (4C*) obtido por punção lombar (punção lombar).
MENINGITE BACTERIANA AGUDA APÓS O PERÍODO NEONATAL A meningite bacteriana é uma das infecç"es potencialmente mais graves a ocorrer em lactentes e crianças. $sta infecção se associa a uma alta taxa de complicações agudas e risco de morbidade em longo prazo.
A etiologia da meningite bacteriana e seu tratamento durante o per!odo neonatal (5367 dias) são em geral distintos daqueles no segundo ano de vida e depois dos 6 anos. Não obstante a etiologia da meningite nos per!odos neonatal e pós3neonatal pode sobrepor3se especialmente em pacientes com 8 a 6 meses de idade nos quais o estreptococo do grupo 9 o Streptococcus pneu pneumon monia iae e (pneu (pneumoc mococo oco) ) a Neis Neisse seri ria a meni mening ngititid idis is (meni (mening ngoco ococo co)) e o :aem :aemop op#i #ilu luss influen%ae tipo 9 podem causar meningite. A incid2ncia de meningite bacteriana é suficientemente alta em lactentes febris para que se,a inclu!da no diagnóstico diferencial de alteração da consci2ncia ou outra disfunção neurológica.
Etiologia ;urante os primeiros 6 meses de vida as bactérias que causam a meningite em lactentes normais refletem a flora materna e o ambiente ao qual o lactente é e0posto. s patógenos mais comuns incluem estreptococos dos grupos B e , bacilos entéricos !ram"negativos e #isteria monoc$togenes%
dos casos de meningite bacteriana entre crianças com menos de ? anos eram devidos a este patógeno. Após implementação de imuni%ação universal contra esta bactéria começando com cerc cerca a de 6 meses meses de idad idade e a inci incid2 d2nc ncia ia de meni mening ngitite e por por :. infl influe uen% n%ae ae tipo tipo b caiu caiu rapidamente. A idade mediana de meningite bacteriana nos $stados @nidos aumentou de 8? meses em 87B para 6? anos em 8?. A meningite agora é mais comumente causada por S. pneumoniae e N. meningitidis. No entanto após o licenciamento para a vacina pneumocócica con,ugada em 6555 e a recomendação para seu uso universal começando com 6 meses de idade a incid2ncia de meningite causada por este patógeno est' diminuindo. Alteraç"es das defesas do #ospedeiro por defeitos anat1micos ou déficits imunes aumentam o risc risco o de meni mening ngitite e por por pató patóge geno noss meno menoss comu comuns ns como como&seudomo &seudomonas nas aerugino aeruginosa, sa, 'tap($lococcus aureus, estafilococos coagulase"negativos, espécies de 'almonella e #% monoc$togenes,
Epidemiologia
@m gran grande de fato fatorr de risc risco o para para meni mening ngitite e é a fa falta lta de imu imunid nidade ade co contr ntra a pat patóg ógeno enos s espec)ficos associados * baixa idade . +iscos adicionais incluem coloni%ação recente por bactérias patog2nicas contato pró0imo (no domic!lio em crec#es em barracas militares) com indiv!duos que ten#am doença invasiva causada por :. influen%ae tipo b e N. meningitidis aglomeraç"es pobre%a raça negra e g2nero masculino. A modalidade de transmissão provavelmente é de pessoa para pessoa por meio de secreções ou gotículas do trato respiratório . risco aumenta entre lactentes lactentes e crianças crianças pequ pequen enas as com com bact bacter erem emia ia ocul oculta ta// o odds odds rati ratio o 3 ra%ã ra%ão o de c#an c#ance cess 3 é maio maiorr para para o meningococo (7? ve%es ) e para o :. influen%ae tipo b relativamente ao do pneumococo. ;efe ;efeititos os espe espec! c!fifico coss das das defe defesa sass do #osp #osped edei eiro ro por por al alte tera raçã ção o da pr prod oduç ução ão de resposta ta a patóge patógenos nos encapsu encapsulad lados os podem podem ser respons respons've 'veis is pelo pelo imunoglobulinas em respos aume aumen nto do risc risco o de meni mening ngit ite e bact bacter eria iana na em nati nativvos amer ameriican canos e esq esquimó uimóss efei eito tos s do sis iste tema ma do co comp mple lem men ento to -." ."-/ -/00 asso enquanto def associ ciam3 am3se se a infec infecçã ção o meningocócica recorrente e os defeitos do sistema da properdina associam3se a um risco significativo de doença meningocócica letal. trauma defeit defeito o cong2n cong2nito ito isfunçã isf unção o esp espl1nic l1nica a ane anemia mia falc falcifor iforme0 me0 ou asp aspleni lenia a (por trauma estadiamento de doença de :odgin) associa3se a aumento do risco de sepse e meningite por pneumococo :. influen%ae tipo b (em certo grau) e raramente meningococo. s defeitos dos linfócitos (cong2nitos ou adquiridos por quimioterapia A-;S ou doença maligna) associam3se a aumento do risco de infecções por #% monoc$togenes% Comunicaç"es Comunicaç"es cong2nitas cong2nitas ou adquiridas de 4C* por meio de barreira barreira cutaneomucos cutaneomucosa a como defeitos faciais da lin#a média ou cranianos (l+mina crivosa) e da orel#a média (estribo estapedial) ou f!stulas na orel#a interna (,anela oval canal auditivo interno aqueduto coclear)
ou e0travasamento do 4C* pelas meninges por uma fratura da base do cr+nio para a placa cribiforme ou seio paranasal associam3se a aumento do risco de meningite pneumocócica% 'eio dérmico lombossacral e mielomeningocele associam3se a meningite por estafilococos ou bactérias entéricas Dram3negativas. erivações liquóricas aumentam o risco de meningite causada por estafilococos (especialmente espécies coagulase3negativas) e outras bactérias cut+neas.
Patogenia STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
A epidemiologia das infecç"es causadas por S. pneumoniae est' sendo dramaticamente alterada pelo uso disseminado de vacina pneumocócica con,ugada licenciada nos $stados @nidos em fevereiro de 6555. $sta vacina é recomendada para administração de rotina a todas as crianças com 6E meses de idade ou menos aos 6F B e 86 a 8? meses de idade. A imuni%ação visa a esta população porque a incid2ncia de infecç"es pneumocócicas invasivas é maior durante os primeiros 6 anos de vida alcançando ta0as de 667G 855.555 em crianças com B a 86 meses de idade. Crianças com asplenia anat1mica ou asplenia funcional secund'ria a anemia falciforme e as infectadas pelo :H t2m ta0as de infecção 65 a 855 ve%es mais altas que aquelas saud'veis durante os primeiros ? anos de vida. Iatores de risco adicionais para contrair meningite pneumocócica incluem otite média sinusite pneumonia otorréia ou rinorréia com 4C* e doença en0erto3#ospedeiro cr1nica após transplante da medula óssea.
NEISSERIA MENINGITIDIS
A meningite meningocócica pode ser espor'dica ou pode ocorrer em epidemias. Nos $stados @nidos cada um dos sorogrupos 9 C e J contribui para E5> dos casos embora a distribuição de sorogrupos possa variar em locali%ação e tempo. A doença epid2mica especialmente nos pa!ses em desenvolvimento geralmente é causada pelo sorogrupo A. s casos ocorrem durante todo o ano mas podem ser mais comuns no inverno e na primavera. $stado de portador rinofar!ngeo para N. meningitidis ocorre em 838?> dos adultos. A coloni%ação pode durar semanas a meses/ colonização recente coloca as crianças mais novas sob risco maior de meningite . A incid2ncia da doença ocorrendo em associação a um caso3!ndice na fam!lia é de 8 > ta0a 855 ve%es acima do risco na população geral. risco de casos secund'rios ocorrerem em contactantes de crec#es é cerca de 8G8.555. A maioria das infecç"es de crianças é adquirida de um contactante numa crec#e ou escola de educação infantil de um familiar adulto coloni%ado ou de um paciente com doença meningocócica. Calouros universit'rios que moram em dormitórios t2m maior incid2ncia da infecção em comparação com controles que não freqKentam a universidade e correspondentes para a idade.
HAEMOPHILUS INLUEN!AE TIPO B
8. 6. E. F. 8. 6. E. 8. 6.
Antes da vacinação universal contra :. influen%ae tipo b nos $stados @nidos ocorriam infecç"es invasivas primariamente em lactentes com meses a anos de idade/ o pico de incid2ncia foi com B3 meses de idade e ?5> dos casos ocorreram no primeiro ano de vida. risco para as crianças aumentou acentuadamente entre contactantes da fam!lia ou da escola infantil ou crec#e para os pacientes com doença por :. influen%ae tipo b. s indiv!duos não3 vacinados e aqueles com respostas imunológicas neutrali%adas L vacina (crianças com infecção pelo :-H) continuam com risco de meningite por :. influen%ae tipo b. ;idaticamente verificam3seM A) $m recém3nascidos (*N) e lactentes até E meses de vida predominam em ordem crescenteM Streptococcus agalactiae (estreptococo 9) 4isteria monoctogenes bacilos Dram3negativos como $sc#eric#ia coli e salmonelas por <imo Streptococcus pneumoniae (pneumococo). 9) ;os F meses até os ? anos de idadeM :aemop#ilus influen%a tipo b Neisseria meningitidis (meningococo) Streptococcus pneumoniae. C) ;os ? anos até a idade adultaM predominam Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitides (ocupa o primeiro lugar em per!odos de epidemia)
No 9rasil segundo Iar#at (86) as meningites bacterianas agudas de causa determinada t2m como agentes mais comuns M 8. 3 :aemop#ilus influen%a b (65E> dos casos)/ este com signifacativa redução devido ao uso da vacina na rede p&blica a partir dos 6 meses de vida/ 6. 3 Neisseria meningitidis (656>)/ E. 3 Streptococcus pneumoniae (88B>). 3 6GE dos casos em pacientes menores de 8? anos sem diferenças de suscetibilidade entre as v'rias raças. -. --. ---. -H.
ato"e# de "i#$o
prematuridade/ bai0o peso ao nascer/ *Ns cu,as mães tiveram bolsa rota por mais de 6F #oras corioamniorre0e infecç"es urin'rias ou genitais e complicaç"es no parto como sofrimento fetal e trauma obstétrico/ neglig2ncia na lavagem das mãos das pessoas que manipulam o *N assim como material e equipamentos contaminados(Omãos su,as são mãos assassinasP Q.*. argotto)
Patologia e i#iopatologia A infecção pode atingir a leptomeninge por E mecanismos b'sicosM 20 3ia (ematog1nica4 prim'ria ou secund'ria a foco de infecção L dist+ncia (infecção de pele pulmão coração trato intestinal e geniturin'rio) 50 6nfecção ad7cente *s meninges4 faringite sinusite otite média. 80 'olução de continuidade4 traumatismo craniano infecção dos ossos vasos sangu!neos
NO CASO DO RECEM NASCIDO% 9 colonização bacteriana ocorre de in)cio na pele, coto umbilical, nasofaringe e reto promovendo bacteremia e invasão meningea :s prematuros t1m niveis diminuidos de 6g! e o recém"nascido normal tem baixas concentração de 6g; e 6g94 isso facilita infecções por germes !" e penetração da bactérias pelo trato respiratório e gastrointestinal isso explica a maior preval1ncia de !" em +<0%
@m exsudato men)ngeo com espessura variável pode estar distribu!do em torno das veias cerebrais seios venosos conve0idade do cérebro e cerebelo e nos sulcos fissuras laterais cerebrais cisternas basais e medula espin#al. 3entriculite com bactérias e células inflamatórias no l)quido ventricular podem estar presentes assim como coleções subdurais e raramenteempiema% ambém podem estar presentes infiltrados inflamatórios perivasculares e a membrana ependimária pode estar rompida. Alterações cerebrais vasculares e parenquimatosas caracterizadas por infiltrados de polimorfonucleares , que se estendem à região subíntima das pequenas artérias e veias, vasculite, trombose de pequenas veias corticais, oclus!o de grandes seios venosos, arterite necrosante produzindo hemorragia subaracnóide e, raramente, necrose cortical cerebral na ausência de trombose identiic!vel, "! oram descritas em autópsias# 6nfarto cerebral decorrente de oclusão vascular por inflamação vasoespasmo e trombose são seqKelas freqKentes. taman#o do infarto varia de microscópico ao envolvimento de um #emisfério inteiro. A inflamação dos nervos e ra!%es espin#ais produ% sinais men!ngeos e a inflamação dos nervos cranianos produ% neuropatias cranianas dos nervos óptico, oculomotor, facial e vestibulococlear . A #ipertensão intracraniana (:-C) também produ% paralisia do nervo oculomotor devido L presença de compressão do nervo pelo lobo temporal durante #erniação tentorial. A paralisia do nervo abducente pode ser sinal não3locali3%atório de :-C. A :-C se deve L morte celular (edema cerebral citotó0ico) a aumento da permeabilidade vascular capilar indu%ido por citocinas (edema cerebral vasog2nico) e possivelmente um aumento da pressão #idrost'tica (edema cerebral intersticial) depois da obstrução da reabsorção do 4C* nas vilosidades aracnóides ou obstrução do flu0o de liquor dos ventr!culos. A Q-C costuma e0ceder E55 mm :6/ a perfusão cerebral ainda pode ser comprometida se a pressão de perfusão cerebral (pressão arterial média menos Q-C) for inferior a ?5 cm : 6 devido L redução do flu0o sangK!neo cerebral. A síndrome da secreç!o inadequada do "orm#nio antidiur$tico %S&'A() pode produ%ir e0cesso de retenção de 'gua aumentando o risco de :-C. A #ipotonicidade dos espaços e0tracelulares cerebrais pode causar edema citotó0ico depois do edema e lise das células. :erniação tentorial da foice ou cerebelar não ocorre geralmente porque a :-C é transmitida ao espaço subaracnóide inteiro e #' pouco deslocamento de estruturas. Além disso se as fontanelas ainda estiverem abertas a :-C é prontamente dissipada. Qode ocorrer #idrocefalia como complicação aguda da meningite bacteriana. Costuma assumir a forma de uma (idrocefalia comunicante por espessamento adesivo das vilosidades aracnóides em torno das cisternas na base do cérebro. ;esse modo #' interfer2ncia na reabsorção normal do 4C*. enos freqKentemente a (idrocefalia obstrutiva se desenvolve depois de fibrose e gliose do aqueduto de '$lvius ou forames de ;agendie ou #usc(=a% 9 elevação dos n)veis de proteinorraquia deve3se em parte ao aumento da permeabilidade vascular da barreira (emato"encefálica e * perda de l)quido rico em albumina dos capilares e veias que atravessam o espaço subdural. A transudação cont!nua
pode resultar em coleç"es subdurais geralmente encontradas na fase mais tardia da meningite bacteriana aguda. 9 (ipoglicorraquia (redução dos n!veis de glicose no 4C*) deve3se L diminuição do transporte de glicose pelo tecido cerebral. 9 lesão do córtex cerebral pode ser causada pelos efeitos focais ou difusos de oclusão vascular infarto, necrose, acidose lática0, (ipóxia, invasão bacteriana cerebrite0, encefalopatia tóxica toxinas bacterianas0, >6-, ventriculite e transudação coleções subdurais0% $sses fatores patológicos resultam nas manifestaç"es cl!nicas do
comprometimento da consci2ncia crises epilépticas déficits de nervos cranianos déficits motores e sensitivos e mais tarde retardo psicomotor.
Patog&ne#e
A meningite bacteriana resulta mais comumente de disseminação #ematog2nica de microrganismos de um foco infeccioso distante/ a bacteremia geralmente precede a meningite ou ocorre concomitantemente. A colonização bacteriana da rinofaringe por microrganismo potencialmente patog1nico é o foco #abitual da bacteremia.
Qode #aver estado de portador prolongado dos organismos colonizadores sem doença ou mais provavelmente invasão r'pida depois de recente coloni%ação. -nfecção viral concomitante ou prévia no trato respiratório alto pode aumentar a patogenicidade de bactérias produtoras de meningite. N. meningitidis e :. influen%ae tipo b fixam"se * célula epitelial da mucosa por f)mbrias . ;epois da fi0ação Ls células epiteliais as bactérias rompem a mucosa e entram na circulação. N. meningitidis pode ser transportada através da superf)cie da mucosa dentro de um vac?olo fagocitário depois da ingestão pela célula epitelial. A sobrevida bacteriana na corrente sangK!nea é aumentada por grandes c'psulas bacterianas que interferem com a fagocitose ops1nica e associam3se com aumento da virul2ncia. ;efeitos do desenvolvimento na fagocitose ops1nica bacteriana relacionados com o #ospedeiro também contribuem para a bacteremia. $m #ospedeiros ,ovens e nã13imunes o defeito pode ser causado por uma ausência de anticorpos anticapsulares &g* ou &g+ pré3formados enquanto nos pacientes com imunodefici2ncia variadas deficiências de componentes do complemento ou do sistema da properdina podem interferir com a fagocitose ops#nica efica . ;isfunção espl2nica também pode redu%ir a fagocitose ops1nica pelo sistema reticuloendotelial. As bactérias penetram no 4C* através do ple0o coróide dos ventr!culos laterais e das meninges e depois circulam até o 4C* e0tracerebral e espaço subaracnóide. As bactérias se multiplicam rapidamente porque as concentraç"es de complemento e anticorpo no 4C* são inadequadas para conter a proliferação bacteriana. @atores quimiotáticos então incitam uma resposta inflamatória local caracteri%ada por infiltração de po3limorfonucleares. A presença de lipopolissacar)dio da parede das células bacterianas endotoxina0 das bactérias gram3negativas (:. influen%ae tipo b N. meningitidis) e dos componentes da parede celular dos pneumococos ('cido teicóico peptido3glicano) estimula acentuada resposta inflamatória com produção local de fator de necrose tumoral interleucina38 prostaglandina $ e outros mediadores inflamatórios do tipo citocina. A subseqKente resposta inflamatória caracteri%a3se por 8. 6. E. F.
infiltração de neutrófilos, aumento da permeabilidade vascular alterações da barreira (ematoencefálica trombose vascular .
*eação inflamatória e0cessiva indu%ida por citocinas continua a alterar o 4C* esterili%ado e se pensa que se,a em parte respons'vel pelas seqKelas inflamatórias cr1nicas da meningite piog2nica. 9 meningite raramente pode vir após invasão bacteriana de um foco cont)guo de infecção como sinusite paranasal otite média mastoidite celulite orbit'ria ou osteomielite
craniana ou vertebral ou pode ocorrer depois da introdução de bactérias através de traumatismo craniano penetrante tratos sinusais dérmicos ou mielomeningoceles. A meningite pode ocorrer durante endocardite pneumonia ou tromboflebite. ambém pode estar associada a queimaduras graves sondas de demora ou equipamento de infusão contaminado.
Mani'e#ta()e# Cl*ni$a#
in!cio da meningite aguda tem dois padr"es predominantes.
mais dram'tico e feli%mente menos comum é o in!cio s&bito com manifestaç"es rapidamente progressivas de c#oque p&rpura coagulação intravascular disseminada (C-H;) e redução dos n!veis de consci2ncia freqKentemente resultando em óbito dentro de 6F #oras. ;ais freqAentemente, a meningite é precedida por vários dias de febre acompan#ada de sintomas do trato respiratório alto ao gastrointestinais seguindo3se sinais inespec!ficos de infecção do SNC como letargia e irritabilidade% s sinais e sintomas de meningite estão relacionados com ac#ados inespec!ficos associados a uma infecção sist2mica com manifestaç"es de irritação men!ngea. Ac#ados inespecificos incluem febre, anorexia e recusa alimentar sintomas de infecção do trato respiratório superior mialgias artralgias taqu!cardia #ipotensão e v'rios sinais cut+neos como petéquias p?rpura ou um ras( macular eritematoso% -rritação meningea manifesta3se como rigidez da nuca, dor nas costas, sinal do ernig (fle0ão do quadril 5 graus com subseqKente dor na e0tensão da perna) e sinal de Brudzins=i (fle0ão involuntaria dos ,oel#os e quadris depois da fle0ão passiva do pescoço em dec&bito dorsal). Cm algumas crianças, particularmente naquelas com 25 a 2/ meses, os sinais de ernig e Brudzins=i não estão presentes% A :-C é sugerida por cefLléia v1mitos abaulamento de fontanela ou di'stase (afastamento das suturas paralisia do nervo oculomotor ou abducente #ipertensão com bradicardia apnéia ou #iperventilação postura descorticada ou descerebrada estupor coma ou sin'is de #erniação. papiledema é incomum na meningite sem complicaç"es e deve sugerir um processo mais cr1nico tal como a presença de um abscesso intracraniano empiema subdural ou oclusão de um seio venoso durai. :s sinais neurológicos focais geralmente se devem a uma oclusão vascular%
Neuropatias cranianas dos nervos oculomotor abducente facial e vestibulo3coclear também podem ser causadas por inflamação focai. ;e maneira geral cerca de 85 a 65> das crianças com meningite bacteriana t2m sinais neurológicos focais. Crises convulsivas (focais ou generali%adas) causadas por cerebrite infarto ou desequil!brios eletrol!ticos ocorrem em 653E5> dos pacientes com meningite. As crises que ocorrem na apresentação ou nos primeiros F dias desde o in!cio geralmente não t2m signific+ncia para o prognóstico. As crises que persistem depois do quarto dia de doença e aquelas de dif!cil controle podem associar3se a um mau prognóstico. Alteraç"es do estado mental são comuns entre os pacientes com meningite e podem ser causadas por :-C cerebrite ou #ipotensão/ as manifestaç"es incluem irritabilidade letargia estupor obnubilação e coma. :s pacientes comatosos t1m mau prognóstico% anifestaç"es adicionais de meningite incluem fotofobia e tac"e c$r$brale desencadeada por percussão da pele com um ob,eto rombo e observação de estria vermel#a elevada em E53 B5 segundos.
Diagn+#ti$o diagnóstico de meningite piog2nica aguda é confirmado por an'lise do 4C* que tipicamente revela microrganismos na bacterioscopia e cultura pleiocitose com neutrófilos #iperproteinorraquia e #ipoglicorraquia
I - DEFINIÇÃO DE MENINGITE
Ruadro cl!nico compat!vel ( síndrome infecciosa com um ou mais sinais de "ipertens!o intracraniana e-ou síndrome radicular ) e alteração no quimiocitológico (ou citoqu!mica) do l!quor comM 8. 6. E. 8. 6. E. F.
Cel,la"idade a,mentada%
recém3nascidos acima de 8? célulasGmmE/ menores de 8 ano acima de 85 células/ com 8 ano ou mais acima de F células.
Bio-,*mi$a alte"ada%
Qrote!nas aumentadasM T6? mgGdl (punção suboccipital) ou TF5 mgGdl (punção lombar). Dlicorraquia diminu!daM abai0o de 6GE do valor da glicemia. Cloretos diminu!dosM *N U =56 mg>. Crianças maiores que E meses e adultos U B75 mg>.
II – CRITÉRIOS DE CONFIRMAÇÃO
As meningites podem ser classificadas de acordo com os seguintes critériosM Cultura/ contraimunoeletroforese (C-$I)/ aglutinação pelo 4'te0/ cl!nico/ bacterioscopia/ necrópsia/ prova terap2utica/ v!nculo epidemiológico/ citoqu!mica (ou quimiocitológico)/ atestado de óbito/ QC*. utros A punção lombar deve ser reali%ada quando se suspeita de meningite bacteriana. As contra3indicaç"es para uma punção lombar imediata incluemM 8. evid1ncia de >6- (e0ceto a fontanela abaulada) tal como paralisia do @- ou do Hnervo craniano com depressão do n!vel da consci2ncia ou #ipertensão e bradicardia com anormalidades respiratórias/ grave comprometimento cardiorrespiratório requerendo medidas de ressuscitação 6. para c#oque ou em pacientes nos quais o posicionamento para punção lombar comprometeria ainda mais a função cardiorrespiratória/ E. infecção da pele sobre o ponto da punção lombar. rombocitopenia é uma contra3indicação relativa da punção lombar. Se uma punção lombar demorar deverá ser iniciada a antibioticoterapia. Tomog"a'ia $omp,tado"i.ada /TC0 para pesquisar evid2ncias de um abscesso cerebral ou :-C também não deve atrasar a terapia. 8. 6. E. F. ?. B. =. 7. . 85. 88. 86.
A punção lombar pode ser reali%ada depois que a :-C tiver sido tratada ou que tiver sido e0clu!da a presença de um abscesso cerebral. :emoculturas devem ser reali%adas em todos os pacientes com suspeita de meningite. As #emoculturas revelam as bactérias respons'veis em 75 a 5> dos casos de meningite.
PUN12O LOMBAR
A punção lombar geralmente é reali%ada com um paciente fletido em dec?bito lateral / a agul#a com estilete atravessa o espaço intervertebral #8"#D ou #D"#. . ;epois da entrada no espaço subaracnóide a posição do paciente é mudada para uma mais estendida a fim de medir a pressão inicial do 4C* embora a leitura precisa n!o possa ser determinada numa criança c"orando . Ruando a pressão estiver alta dever' ser removido apenas pequeno volume de 4C* para evitar decl!nio precipitado da Q-C. A contagem de leucócitos do 4C* na meningite bacteriana geralmente está elevada em mais de .///-mm0 e tipicamente (á uma predominEncia de neutrófilos F. a G.H0 . #-+ turvo está presente quando a contagem de leucócitos no #-+ excede 5II"DIIJmm8 .
s recém3nascidos (*N) saud'veis normais podem ter até E5 leucócitosGmmE mas as crianças mais vel#as sem meningite viral ou bacteriana t2m menos de ? leucócitosG mmE no 4C*/ em ambas as fai0as et'rias #' predomin+ncia de linfócitos ou monócitos.
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@ma contagem de leucócitos no 4C* abai0o de 6?5GmmE pode estar presente em até 65> dos pacientes com meningite bacteriana grave/ pode estar ausente a pleiocitose em pacientes com sepse e meningite grave sendo um sinal de mau prognóstico. A pleiocitose com predomin+ncia de linfócitos pode estar presente durante a etapa inicial da meningite bacteriana aguda / inversamente pleiocitose com neutrófilos pode estar presente em pacientes durante os primeiros est'gios de meningite viral aguda. A mudança para predomin+ncia mononuclear na meningite viral invariavelmente ocorre em 7 a 6F #oras depois da punção lombar inicial. A bacterioscopia é positiva na maioria dos pacientes (=5 a 5>) com meningite bacteriana. 1unç!o lombar traumática complica o diagnóstico de meningite. A repetição da punção lombar num espaço intervertebral mais alto pode captar l!quido menos #emorr'gico mas este l!quido geralmente contém #em'cias. A interpretação da concentração de leucócitos e prote!nas no 4C* é afetada pelas Q4s traum'ticas embora a bacterioscopia a cultura e o n!vel de glicose possam não ser influenciados. $mbora ten#am sido propostos métodos para corrigir a presença de #em'cias é prudente depender dos resultados bacteriológicos e não tentar interpretar os resultados de leucócitos e prote!nas do 4C* numa punção lombar traum'tica. Alg,ma# $on#ide"a()e# #o3"e o# $"it4"io# M I0 Cl*ni$o deve ser usado quando o paciente apresentar quadro cl)nico de meningite, exames laboratoriais não realizados ou não referidos na fic(a epidemiológica . e0ame laboratorial pode eventualmente ser negativo como por e0emplo no caso de ;oença eningocócica com meningococcemia com ou sem quimiocitológico de l!quor. ambém poder' ser usado paraM meningites não especificadas sinais e sintomas de processo infeccioso com um ou mais sinais de irritação men!ngea/ meningite tuberculosa quadro cl!nico de meningite (evolução arrastada geralmente mais de = dias) freqKentemente com sinais de acometimento de pares cranianos ou ainda quando #ouver refer2ncia de diagnóstico de tuberculose/ meningite de etiologia viral determinada pelo v!rus da ca0umba ou da rubéola ou do sarampo ou da varicela associada ao quadro cl!nico de uma dessas doenças temporalmente/ meningite por leptospirose também quando #' uma associação temporal com essa doença mesmo que diagnosticada clinicamente/ II0 5*n$,lo epidemiol+gi$o quando o paciente apresentar quadro cl!nico de meningite e0ames laboratoriais não reali%ados e e0istir relaçãoM com outro caso confirmado no per!odo de incubação da doença em questão eGou surtos com identificação etiológica. ;eve ser valori%ado principalmente na ;oença eningocócica e na meningite por #emófilo. III0 6,imio$itol+gi$o 3 quando a celularidade liquórica est' aumentada com ou sem o diferencial (neutrófilos linfócitos monócitos etc.) sendo que os outros e0ames laboratoriais mais espec!ficos ou foram negativos ou não foram reali%ados. Ruando o diferencial é reali%ado permite apenas a classificação genérica de meningite não determinada de prov'vel etiologia (viral ou bacteriana)/ quando nem o diferencial é reali%ado a meningite é classificada como não determinada não especificada. I50 Ba$te"io#$opia agrupa morfológica e tintorialmente os agentes permitindo sua classificação com pequeno grau de especificidade (bacilos Dram positivos bacilos Dram negativos diplococos Dram positivos diplococos Dram negativos bacilos 'lcool'cido resistentes leveduras etc. Qode ser reali%ada no l!quor ou no raspado de pele (na presença de les"es ou sufus"es #emorr'gicas) e escarro (vide quadro H--- do S-NAN 3 lista das etiologias de meningites para resultados de bacterioscopia). 50 C,lt,"a 7 e0ame de alto grau de especificidade quanto L identificação do agente etiológico (bactérias fungos e v!rus) podendo ser reali%ada com diversos tipos de fluidos corporais mais comumente l!quor e sangue (vide quadro H- do S-NAN 3 lista das etiologias de meningites para resultados de cultura do l!quor e sangue). resultado deve identificar a espécie e na doença meningocócica o sorogrupo que é de fundamental import+ncia tanto para acompan#ar a tend2ncia como para a investigação de surtos eGou epidemias. As cepas vivas (oriundas de qualquer laboratório) devem ser sempre encamin#adas ao -nstituto Adolfo 4ut% em São Qaulo através dos 4ut% regionais para estudos mais avançados como epidemiologia molecular e sensibilidade antibiótica. :' laboratórios conveniados ou particulares que não identificam a bactéria fa%endo apenas a
caracteri%ação pelo Dram quando a cultura é positiva. Neste caso o critério ser' bacterioscopia. CIE /$ont"aim,noelet"o'o"e#e o, IEC7im,noelet"o'o"e#e $",.ada0 3 permite a identificação de agentes etiológicos (meningococo e #emófilo b por enquanto) através de seus ant!genos podendo ser reali%ada no l!quor sangue (vide quadro -V do S-NAN 3 lista das etiologias de meningites para resultados de C-$I). Agl,tina(8o pelo L9te: 3 também permite a identificação do agente através de seus ant!genos. $bs%& tanto a '()* como o +!te permitem a identiicação do sorogrupo do meningococo e do sorotipo do hemóilo# -uando o resultado or meningococo do sorogrupo A, ele deve ser reavaliado com o laboratório pois se esse sorogrupo não estiver circulando, pode tratar.se de reação cruzada# $bs/& se os dierentes eames revelarem etiologias dierentes ou não compatíveis, discutir os resultados com o pessoal do laboratório0 caso a d1vida não se"a esclarecida, priorizar sempre a cultura 2 '()* 2 +!te 2 bacterioscopia#
Ne$"+p#ia 7 usada como critério quando confirma o diagnóstico e os dados laboratoriais são
negativos não reali%ados ou menos espec!ficos. Qor e0emplo o ac#ado de necrose aguda de supra3renais é altamente sugestivo de doença meningocócica ainda que não se,a um sinal patognom1nico. Ia%er a notificação sempre. P"o;a te"ap&,ti$a usada como critério diagnóstico quando #' uma cl!nica sugestiva de uma meningite espec!fica e #' uma boa resposta ao tratamento institu!do. @m bom e0emplo é a meningite por tuberculose na aus2ncia de qualquer outro dado que permita a classificação utili%ando outro critério. Ate#tado de +3ito caso e0ista o diagnóstico $N-ND-$ no atestado de óbito antes de classific'3la por este critério o caso dever' ser investigado através do prontu'rio. 5*n$,lo epidemiol+gi$o 3 quando o paciente apresenta quadro cl!nico de meningite e0ames laboratoriais não reali%ados (ou negativos na ;) e e0iste relação com outro caso confirmado em um per!odo de E5 dias.
Diagn+#ti$o Di'e"en$ial Além do Str. pneumoniae N. meningitidis e :. influen%ae tipo b muitos outros microrganismos podem causar infecção generali%ada no SNC com manifestaç"es cl!nicas semel#antes. $stes organismos incluem menos bactérias t!picas como ;$cobacterium tuberculosis,
questão importante porque 5.".IH das crianças avaliadas para meningite bacteriana estão recebendo antibióticos orais quando se col(e seu #-+ . al tratamento parcial de um paciente com meningite bacteriana aguda geralmente não altera substancialmente o perfil bacteriano t!pico do 4C*. $mbora a freqK2ncia de resultados positivos na bacterioscopia e a #abilidade de cultivar bactérias possam estar redu%idas a concentração de glicose e prote!nas e o perfil de neutrófilos não são substancialmente alterados pelo pré3tratamento.
T"atamento
A abordagem terap2utica dos pacientes com suposta meningite bacteriana depende da nature%a das manifestaç"es iniciais da doença. @ma criança com doença rápidamente progressiva com duração inferior a 5D (oras4 8. na aus1ncia de >6- deve receber antibióticos imediatamente depois de reali%ada uma Q4. 6. se (ouver sinais de >6- ou ac#ados neurológicos focais deverão ser dados antibióticos sem realiar uma 12 e antes de se faer uma 34 . A :-C deve ser tratada simultaneamente. ambém est' indicado o tratamento imediato de insufici2ncia de m<iplos órgãos e sistemas associada como o c#oque e a s!ndrome do desconforto respiratório do adulto. :s pacientes que t1m uma evolução subaguda mais prolongada e ficam doentes por um per!odo de 83= dias também devem ser avaliados quanto a sinais de :-C e déficits neurológicos focais. Cefaléia unilateral papiledema e outros sinais de :-C sugerem uma lesão focai como abscesso cerebral ou epidural ou empiema subdural. Sob estas circunst+ncias a antibioticoterapia deve ser iniciada antes da Q4 e da C. Se não estiverem evidentes sinais de :-C dever' ser reali%ada uma Q4.
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL A escol#a inicial (emp!rica) da terapia para meningite em lactentes e crianças imunocompetentes é piimariamente determinada pelo antibiograma do '% pneumoniae . $mbora #a,a diferenças geogr'ficas substanciais na freqK2ncia da resist2ncia do S. pneumoniae aos antibióticos as ta0as estão crescendo no mundo todo. A resist2ncia L cefotaxima e L ceftriaxona também é evidente em até 6?> dos isolados. Contrastando a maioria das cepas de N. meningitidis $ sensível 5 penicilina e 5s cefalosporinas embora ten#am sido relatados raros isolados resistentes. Apro0imadamente 8I a DIH dos isolados de >% influenzae tipo b produzem beta" lactamases e portanto são resistentes L ampicilina. $stas cepas produtoras de beta3 lactamase permanecem sens)veis *s cefalosporinas de amplo espectro% Com base na ta0a substancial de resist2ncia do S. pneumoniae aos beta3lact+micos recomendados a terapia emp!rica é a vancomicina LI mgJ=gJdia, dados a cada L (oras0 em combinação com cefalosporinas de terceira geração cefotaxima 5II mgJ=gJd, dados a cada L (oras0 ou ceftriaxona 2II mgJ=gJd, administrados uma vez ao dia ou .I mgJ=gJdose, dados a cada 25 (oras0 . :s pacientes alérgicos aos antibióticos beta"lactEmicos podem ser tratados com cloranfenicol 855 mgGgGd dados a cada B #oras. 'e (ouver suspeita de uma infecção por #% monoc$togenes como nos lactentes com 8 36 meses de idade ou pacientes com defici2ncia de linfócitos deve ser dada ampicilina 5II mgJ =gJd em tomadas a cada L (oras0 com ceftriaxona ou cefotaxima porque as cefalosporinas são inativas contra #% monoc$togenes% Krimetoprima"sulfametoxazol 63 é um tratamento alternativo para 4. monoctogenes.
Se um paciente for imunocomprometido e #ouver suspeita de meningite bacteriana por Dram3 negativos a terapia inicial pode incluir ceftazidima e um aminoglicos!deo.
DURA12O DA ANTIBIOTICOTERAPIA< A terapia para meningite não3complicada por S.
pneumoniae sens!vel L penicilina deve ser completada com uma cefalosporina de terceira geração ou penicilina -H (F55.555 @GgGd dados a cada F3B #oras) por 8538F dias. Se o agente isolado for resistente L penicilina e L cefalosporina de terceira geração a terapia dever' ser completada com vancomicina . &enicilina -H (F55.555 @GgG d) por ?3= dias é o tratamento de escol(a para meningite por <% meningitidis não"complicada%
A meningite não3complicada por :. influen%ae tipo b de ve ser tratada por um total de =385 dias. A ampicilina deve ser usada para completar o per!odo de tratamento se o agente isolado encontrado for sens!vel. s pacientes que recebem antibióticos intravenosos ou orais antes da Q4 e que não t2m um patógeno identificado mas t2m evid2ncias de uma infecção bacteriana aguda com base em seu perfil do 4C* devem continuar a receber terapia com ceftriaxona ou cefotaxima por =385 dias. Se estiverem presentes sinais focais ou se a criança n!o responder ao tratamento poder' estar presente um foco paramen!ngeo e dever' ser reali%ada C ou *. Não est' indicada de rotina a repetição de uma Q4 nos pacientes com meningite não3 complicada por S. pneumoniae N. meningitidis ou :. influen%ae tipo b sens!veis a antibióticos. $st' indicada a repetição do e0ame do 4C* em alguns *Ns nos pacientes com meningite por bacilos Dram3negativos ou com infecção causada por um S. pneumoniae resistente aos beta3 lact+micos. : #-+ deve estar estéril 5D"D/ (oras depois do in)cio da antibioticoterapia apropriada%
A meningite por $sc#eric#ia coli ou * aeruginosa requer terapia com uma cefalosporina de terceira geração ativa in vitro contra o agente isolado. A maioria dos isolados de $. coli é sens!vel L cefotaxima ou L ceftriaxona e a maioria dos isolados de Qs. aeruginosa é sens!vel L ceftazidima . A meningite por bacilos Dram3negativos deve ser tratada por tr2s semanas ou pelo menos duas semanas depois da esterili%ação do 4C* o que pode ocorrer depois de 6385 dias de tratamento. s efeitos colaterais da antibioticoterapia da meningite incluem flebite, febre medicamentosa, ras(, vômitos, candid)ase oral e diarréia% A ceftria0ona pode causar pseudolit!ase revers!vel da ves!cula detect'vel por ultra3sonografia (@S) abdominal. $la geralmente é assintom'tica mas pode estar associada a v1mitos e dor no #ipoc1ndrio direito.
CORTICOSTERÓIDES
A morte r'pida das bactérias no 4C* efetivamente esteriliza a infecção men)ngea mas libera produtos celulares tó0icos depois da lise (endoto0ina da parede celular) que precipitam a resposta inflamatória mediada pelas citocinas% 9 formação de edema e a infiltração de neutrófilos resultantes podem produ%ir lesão neurológica adicional, com piora dos sinais e sintomas no '<- . Qortanto drogas que
limitam a produção de mediadores inflamatórios podem tra%er benef!cio a pacientes com meningite bacteriana.
;ados respaldam o uso de dexametasona 63 na dose de I,2. mgJ=gJdose ministrados a cada L (oras por 5 dias no tratamento de crianças com mais de B semanas de vida e com meningite bacteriana aguda causada por :. influen%ae tipo b. No entanto os dados são inconclusivos quanto ao benef!cio se é que e0iste algum do uso dos corticosteróides no tratamento da meningite causada por outras bactérias. Qortanto seu uso é controverso. $ntre as crianças com meningite por :. influen%ae tipo b aquelas que recebem o corticóide t1m menos febre, n)veis mais baixos de prote)nas e lactato no #-+ e uma redução dos danos ao nervo vestibulococlear manifestada por perda auditiva neurossensorial do que as crianças inscritas em ensaios randomi%ados controlados que receberam placebo. s corticosteróides parecem ter benef!cio m'0imo se dados 836 #oras antes de se iniciarem os antibióticos. s corticosteróides não são inofensivos/ as complicaç"es de seu uso podem incluir #emorragia gastrointestinal #ipertensão #iperglicemia leucocitose e febre de rebote depois da <ima dose.
CUIDADOS DE SUPORTE
São essenciais as avaliaç"es cl!nicas e neurológicas repetidas aos pacientes com meningite bacteriana para identificação de sinais precoces de complicações cardiovasculares, no '
A avaliação neurológica incluindo os reflexos pupilares, o n)vel de consci1ncia, a força muscular, as alterações nos nervos cranianos e a avaliação quanto a crises convulsivas deve ser feita freqKentemente durante as primeiras =6 #oras quando o risco de complicaç"es neurológicas é maior. $studos laboratoriais importantes incluem uma avaliação da uréia no sangueM n)veis de sódio, cloreto, potássio e bicarbonato no sangue / diurese e densidade urinaria/ #emograma completo e contagem de plaquetas/ e na presença de petéquias p&rpura ou sangramento
anormal determinar alteraç"es nos fatores de coagulação (fibrinog2nio tempo de pro3trombina e de tromboplastina parcial). s pacientes devem ficar inicialmente em ,e,um absoluto. Se um paciente for ,ulgado normovol2mico e com pressão arterial normal a administração de l!quidos intravenosos deve ficar restrita da metade a dois terços da manutenção ou 75538.555 mlGm6Gd até que se possa estabelecer a aus2ncia de uma :-C ou S-:A;. A administração de l!quidos pode voltar ao normal (8.?5538.=55 mlGm6d) quando os n!veis de sódio no sangue forem normais. 9 restrição de l)quidos não é apropriada na presença de (ipotensão sist1mica porque a redução da pressão arterial pode resultar em redução da pressão de perfusão cerebral e conseqKente isquemia do SNC. Qortanto o c#oque deve ser tratado agressivamente para impedir disfunção do cérebro e de outros órgãos (necrose tubular aguda s!ndrome do desconforto respiratório do adulto). 6s pacientes com c"oque, acentuada '&4, coma e crises convulsivas refratárias precisam de monitoraç!o intensiva com acesso venoso e arterial central e sinais vitais freq7entes, necessitando de admiss!o numa unidade de terapia intensiva pediátrica. s pacientes em c#oque séptico precisam de reanimação #!drica e terapia com agentes vasoativos como a dopamina a adrenalina e o nitroprussiato de sódio. ob,etivo de tal terapia em pacientes com meningite é evitar aumentos excessivos da &6sem comprometer o fluxo sangA)neo e a oferta de oxig1nio aos órgãos vitais . 9s complicações neurológicas incluem :-C com subseqKente (erniação, crises convulsivas e aumento do per)metro cefálico devido a uma coleção subdural ou #idrocefalia. Sinais de :-C devem ser tratados como emerg2ncia com intubação endotraqueal e (iperventilação (para manter a QC56 em apro0imadamente 6? mm :g). Ademais a furosemida 63 #asix, 2 mgJ=g0 e a osmoterapia com manitol I,."2 gJ=g0 podem redu%ir a Q-C. 9 furosemida pode redu%ir o edema cerebral por venodilatação e diurese sem aumentar o volume sangK!neo intracraniano enquanto o manitol produ% gradiente osmolar entre o cérebro e o plasma assim desviando l!quido do SNC para o plasma com subseqKente e0creção durante uma diurese osmótica. As crises convulsivas são comuns durante a evolução de meningite bacteriana. A terapia imediata para as crises inclui diazepam 63 I,2"I,5 mgJ=gJdose0ou lorazepam I,I. mgJ =gJdose0 prestando3se muita atenção ao risco de supressão respiratória. s n!veis de glicose c'lcio e sódio no sangue devem ser monitorados para se descartar uma etiologia metabólica. ;epois do controle imediato das crises os pacientes devem receber fenito)na 2."5I mgJ=g em dose de ataque, . mgJ=gJd na manutenção0 para redu%ir a probabilidade de recorr2ncia. A fenito)na é preferida ao fenobarbital porque produ% menos depressão do SNC e permite avaliação do n!vel de consci2ncia do paciente. s n!veis sangK!neos de fenito)na devem ser monitorados para que se manten#am na fai0a terap2utica (85365 ngGml).
Compli$a()e# 8. 6. E. F. ?. B.
;urante o tratamento de meningite as complicaç"es agudas do SNC podem incluirM crises epilépticas :-C paralisias de nervos cranianos AHC #erniação cerebral ou cerebelar trombose dos seios venosos durais ;esenvolvem3se coleções de l)quido no espaço subdural em 2I"8IH dos pacientes com meningite e são assintom'ticas em 7? a 5> dos pacientes. As coleç"es subdurais são especialmente comuns em lactentes. As coleç"es subdurais sintom'ticas podem resultar em abaulamento de fontanela, diástase de suturas, aumento do perímetro cefálico, v#mitos, crises convulsivas, febre e resultados anormais da transiluminaç!o craniana . C ou * confirma a presença de uma coleção subdural. Na presença de :-C ou de depressão do n!vel de consci2ncia uma coleç!o subdural sintomática deve ser tratada por punç!o atrav$s da fontanela aberta. A febre apenas não é indicação para aspiração.
:corre '6>9 na maioria dos pacientes com meningite, resultando em #iponatremia e
redução da osmolalidade do sangue em E53?5> das crianças afetadas. -sto pode e0acerbar o edema cerebral ou produ%ir independentemente crises #ipo3natr2micas. 9 febre associada com meningite bacteriana geralmente se resolve em ."F dias depois do in!cio do tratamento. Iebre prolongada (por mais de 85 dias) é observada em cerca de 85> dos pacientes. A febre prolongada geralmente se deve a uma infecção viral intercorrente a uma infecção bacteriana secund'ria ou #ospitalar a uma tromboflebite ou a uma reação medicamentosa. Iebre secund'ria refere3se L recrudesc2ncia de temperatura elevada depois de um intervalo afebril. X especialmente importante considerar as infecç"es #ospitalares na avaliação desses pacientes. Qode ocorrer pericardite ou artrite em pacientes tratados de meningite. envolvimento desses pontos pode resultar de disseminação bacteriana ou da deposição de imunocomple0os. $m geral a pericardite ou a artrite infecciosa ocorre mais cedo no curso do tratamento do que a doença imunomediada. Krombocitose, eosinofilia e anemia podem desenvolver3se durante a terapia para meningite. Anemia pode ser causada por #emólise ou supressão da medula óssea. A C-H; associa3se mais freqKentemente ao padrão rapidamente progressivo de apresentação e é observada mais comumente em pacientes com c#oque e p&rpura. A combinação de endoto0emia e #ipotensão grave inicia a cascata da coagulação/ a coe0ist2ncia de trombose cont!nua pode produ%ir gangrena periférica simétrica.
P"ogn+#ti$o recon#ecimento apropriado a antibioticoterapia pronta e os cuidados de suporte t2m redu%ido a mortalidade da meningite bacteriana depois do per!odo neonatal a menos de 85>. As ta0as de mortalidade mais altas são observadas com a meningite pneumocócica. Qodem ocorrer seqKelas graves para o neurodesenvolvimento em 85 a 65> dos pacientes que se recuperam de meningite bacteriana e até ?5> t2m uma certa morbidade neurocomportamental se bem que sutil. : prognóstico é pior entre os lactentes com menos de L meses e naqueles com mais de 2%III%III unidades formadoras de bactériasJml no #-+%
8. 6. E. F. ?. B.
Aqueles com crises convulsivas que ocoram mais de F dias depois de iniciada a terapia ou com coma ou sinais neurológicos focais na apresentação t2m um aumento do risco de seqKelas em longo pra%o. Não parece #aver uma correlação entre a duração dos sintomas antes do diagnóstico de meningite e suas conseqK2ncias. As seqKelas neurológicas mais comuns incluemM perda da audição retardo mental crises convulsivas atraso na aquisição da linguagem comprometimento visual problemas comportamentais
A #,"de. ne,"o##en#o"ial 4 a #e-=ela mai# $om,m da meningite 3a$te"iana< ;eve3se a uma labirintite após a infecção coclear e ocorre em até E5> dos pacientes com meningite pneumocócica 85> com meningocócica e ?365> daqueles com meningite por :. influen%ae do tipo b. A surde% também pode ser causada por inflamação direta do nervo auditivo. odos os pacientes com meningite bacteriana devem submeter3se L avaliação audiológica cuidadosa antes ou logo depois da alta #ospitalar. A reavaliação freqKente em base ambulatorial est' indicada para pacientes que ten#am déficit auditivo.
P"e;en(8o Hacinação e profila0ia com antibióticos para os contactantes suscet!veis e com risco representam os dois meios dispon!veis para redu%ir a probabilidade de meningite bacteriana. A disponibilidade e a aplicação de cada uma destas abordagens dependem das bactérias infectantes espec!ficas.
NEISSERIA MENINGITIDIS
+ecomenda"se a quimioprofilaxia para todos os contactantes próximos de pacientes com
meningite meningocócica independentemente da idade ou das condiç"es de imuni%ação.
s contactantes pró0imos devem ser tratados com rifampicina, 2I mgJ=gJdose a cada 25 (oras dose máxima de LII mg0 por 5 dias assim que poss!vel depois da identificação de um caso de suspeita de meningite meningocócica ou sepse. s contactantes pró0imos incluem aqueles do domic)lio, da crec(e ou da escola infantil e os profissionais da área da sa?de que ten(am exposição direta a se"creções orais ressuscitação boca a boca, aspiração, intubação0% s contactantes e0postos devem ser tratados imediatamente depois da suspeita de infecção no paciente")ndiceM não se deve aguardar confirmação bacteriológica da infecção . Ademais todos os contactantes devem ser orientados sobre os sinais iniciais de
doença meningocócica e a necessidade de buscar pronto3atendimento médico se estes sinais se desenvolverem. A vacina meningocócica tetravalente contra os sorogrupos A C J e Y é recomendada para crianças com alto risco e acima de 6 anos de idade. s pacientes com alto risco incluem aqueles comM asplenia anat1mica ou funcional ou defici2ncias de prote!nas do complemento terminais. uso de vacina meningocócica deve ser considerado para calouros universitários especialmente aqueles que moram em dormitórios devido a um aumento observado do risco em controles que não freqKentam a universidade e correspondentes para a idade. 9 vacina também pode ser usada como ad7unto com quimioprofilaxia para contactantes e0postos e durante epidemia de doença meningocócica.
HAEMOPHILUS INLUEN!AE TIPO B 9 profilaxia com rifampicina deve ser dada a todos os contactantes do domic)lio, inclusive os adultos se qualquer familiar pró0imo com menos de F7 meses não tiver sido inteiramente imunizado ou se uma criança imunocomprometida residir no domic)lio%
@m contactante domiciliar é aquele que mora na resid2ncia do caso3!ndice ou que ten#a passado um m!nimo de F #oras com o caso3!ndice por pelo menos . dos F dias anteriores * (ospitalização do paciente . s familiares devem receber profila0ia com rifampicina imediatamente depois da suspeita do diagnóstico no caso3!ndice porque mais de ?5> dos casos familiares secund'rios ocorrem na primeira semana depois de o paciente3!ndice ter sido #ospitali%ado. A dose de rifampicina é de 65 mgGgGd (m'0imo de B55 mg) dados uma ve% ao dia por F dias. A rifampicina muda a cor da urina e do suor para vermel#o3alaran,ado manc#a as lentes de contato e redu% as concentraç"es sangK!neas de alguns medicamentos inclusive os contraceptivos orais. A rifampicina est' contra3indicada durante a gravide%. avanço mais e0traordin'rio na prevenção da meningite bacteriana infantil veio após o desenvolvimento e o licenciamento das vacinas contra :. influen%ae tipo b. Ruatro vacinas con,ugadas t2m licença nos $stados @nidos. $mbora cada vacina desencadeie diferentes perfis de resposta de anticorpos em lactentes imuni%ados com 63B meses de idade todas resultam em n!veis protetores de anticorpos com ta0as de efic'cia contra infecç"es invasivas variando aqueles n!veis de =5 a 855>. A efic'cia não é consistente nas populaç"es nativas americanas um grupo recon#ecido como tendo incid2ncia e0tremamente alta de doença. odas as crianças devem ser imuni%adas com vacina con,ugada contra :. influen%ae tipo b começando aos 6 meses de idade.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Ioi autori%ada em 6555 uma vacina con,ugada #eptavalente contra S. pneumoniae para uso nos $stados @nidos. A administração de rotina desta vacina é recomendada para todas as crianças com menos de 5 anos de idade . A dose inicial é dada apro0imadamente aos 6 meses de vida. As crianças que t2m alto risco de infecç"es pneumocócicas invasivas também devem receber a vacina inclusive aquelas com asplenia funcional ou anat1mica e aquelas com imunodefici2ncia sub,acente como na infecção pelo :H imunodefici2ncia prim'ria e aquelas que recebem terapia imunossupressora.
INGOENCEALITE 5IRAL A meningoencefalite viral é um processo inflamatório agudo envolvendo as meningites e em e0tensão vari'vel o tecido cerebral. $ssas infecç"es são relativamente comuns e podem ser causadas por um n&mero de diferentes agentes. 4C* caracteri%a3se por pleiocitose e aus2ncia de microrganismos no
bacterioscópico e na cultura bacteriana de rotina. Na maioria dos casos as infecç"es são autolimitadas. No entanto em alguns casos ocorrem morbidade e mortalidade substanciais.
Etiologia O# ente"o;*",# causam mais
de /IH de todos os casos de meningoencefalites . s
enterov!rus são pequenos v!rus contendo *NA/ foram identificados mais de 75 sorotipos. A gravidade da doença varia de leve e autolimitada com envolvimento primariamente men!ngeo a encefalite grave com óbito ou seqKelas significativas. O# a"3o;*",# são %oonoses respons'veis por alguns casos de meningoencefalite durante os meses de verão. ;osquitos e carrapatos são os vetores mais comuns propagando a doença ao #omem e a outros vertebrados como cavalos depois de picarem p'ssaros ou pequenos animais. A encefalite em cavalos (Zvertigem em eqKinosZ) pode ser a primeira indicação de uma epidemia incipiente. $mbora a exposição rural se7a mais comum também são freqKentes surtos urbanos e suburbanos. s arbov!rus mais comuns respons'veis por infecção do SNC nos $stados @nidos são os v)rus da encefalite de 't% #ouis e da -alifórnia . O ;*",# do Nilo O$idental recentemente apareceu no #emisfério ocidental causando dois surtos sucessivos de encefalite em 8 e 6555 no norte dos $stados @nidos. $mbora a maioria dos =7 casos durante essas duas epidemias fosse em adultos duas crianças foram #ospitali%adas. A incid2ncia de infecç"es pelo v!rus do Nilo cidental continua a aumentar nos $stados @nidos. 59"io# mem3"o# da 'am*lia do >e"pe#;*",# podem causar meningoencefalite. 8. v!rus do #erpes simples tipo 8 (:SH38) é uma causa importante de encefalite grave esporádica em crianças e adultos . envolvimento cerebral geralmente é focai/ a progressão para coma e óbito ocorre em =5> dos casos sem terapia antiviral. 6. $ncefalite grave com envolvimento difuso do cérebro é causada pelo vírus do "erpes simples tipo %'S89) em *Ns que geralmente contraem o v!rus de suas mães no parto. @ma forma leve transitória de meningoencefalite pode acompan#ar a infecção por #erpes genital em adolescentes se0ualmente ativos/ a maioria dessas infecções é causada por >'3"5 . E. O ;*",# ;a"i$ela .o#te" /?!0 pode causar infecção do SNC em relacionamento temporal estreito com a varicela. A manifestação mais comum de envolvimento do SNC é a ata0ia cerebelar e a mais grave é a encefalite aguda. ;epois da infecção prim'ria o Y[ torna3 se latente nas ra!%es e g+nglios nervosos espin#ais e nos nervos cranianos e0pressando3se tardiamente como #erpes %oster muitas ve%es com leve m eningoencefalite acompan#ante. A in'e$(8o pelo $itomegalo;*",# /CM50 no SNC pode fa%er parte da infecção cong2nita ou ser doença disseminada em #ospedeiros imuno3comprometidos mas não causa meningoencefalite em lactentes e crianças normais. v!rus de $pstein39arr (H$9) associa3se a muitas s!ndromes no SNC. Ca:,m3a é um patógeno comum nas regi"es onde a vacina contra ela não é amplamente usada. A meningoencefalite por ca0umba é leve m as a surde% por lesão do HR- nervo craniano pode ser uma seqKela. A meningoencefalite é causada ocasionalmente por v!rus respiratórios sarampo rubéola ou raiva.
Epidemiologia
padrão epidemiológico da meningoencefalite viral é primariamente determinado pela preval1ncia de enterov)rus a mais comum das etiologias. A infecção pelos enterov!rus se propaga diretamente de pessoa a pessoa sendo o per!odo de incubação #abitual de F3B dias. A maioria dos casos em climas temperados ocorre no verão e no outono. Consideraç"es epidemiológicas sobre a meningite asséptica por agentes outros que não os enterov!rus também incluem estaç"es do ano geografia condiç"es clim'ticas e0posiç"es a animais e fatores relacionados com o patógeno espec!fico.
Patog&ne#e
dano neurológico é causado por invasão direta e destruição dos tecidos neurais por v!rus em multiplicação ativa ou por uma reação do #ospedeiro aos ant!genos virais. A maior parte da destruição neuronal provavelmente se deve diretamente L invasão viral enquanto a resposta tecidual vigorosa do #ospedeiro indu% a desmielini%ação e destruição vascular e perivascular. s cortes de tecido do cérebro em geral são caracteri%ados porM 8. congestão men!ngea e infiltrado de mononucleares 6. infiltrados perivasculares de linfócitos e plasmócitos
E. F. ?.
um pouco de necrose tecidual perivascular com degradação da mielina raptura neuronal em v'rios est'gios neuronofagia e proliferação ou necrose endotelial Considera3se que um grau acentuado de desmielinização com preservação dos neurônios e seus axônios represente predominantemente a encefalite :pós9infecciosa: ou :al$rgica:. córte0 cerebral especialmente o lobo temporal costuma ser intensamente afetado pelo :SH/ os arbov!rus tendem a afetar o cérebro inteiro/ a raiva tem uma predileção pelas estruturas da base. envolvimento de medula espin#al ra!%es nervosas e nervos periféricos é vari'vel.
Mani'e#ta()e# Cl*ni$a#
A progressão e a gravidade da doença são determinadas pelo grau relativo de envolvimento men!ngeo e parenquimatoso que é determinado em parte pela etiologia espec!fica. No entanto a evolução cl!nica decorrente da infecção pelo mesmo patógeno varia amplamente. Algumas crianças podem parecer levemente afetadas no in!cio progredindo ao coma e morrendo subitamente. $m outras a doença pode iniciar com febre alta convuls"es violentas entremeadas com movimentos bi%arros e alucinaç"es alternando com breves per!odos de lucide% seguidos por recuperação completa. in!cio da doença geralmente é agudo embora sinais e sintomas do SNC muitas ve%es se,am precedidos por uma doença febril inespec!fica com duração de alguns dias. As manifestaç"es cl!nicas iniciais em crianças mais vel#as são cefaléia e #iperestesia e nos lactentes irritabilidade e letargia. A cefaléia é mais freqKentemente frontal ou generali%ada/ os adolescentes freqKentemente se quei0am de dor retrobulbar. São comuns febre n'useas e v1mitos fotofobia e dor no pescoço no dorso e nos membros inferiores. \ medida que a temperratura aumenta pode #aver morosidade mental evoluindo para estupor em combinação com movimentos bi%arros e convuls"es. s sinais neurológicos podem ser estacion'rios progressivos ou flutuantes. Qodem ocorrer perda de controle do intestino e da be0iga e crises emocionais não provocadas. :s exantemas costumam preceder ou acompan#ar os sinais no SNC especialmente com os ecov!rus co0saciev!rus Y[ sarampo e rubéola. e0ame costuma revelar rigidez de nuca sem alterações neurológicas localizatórias significativas, pelo menos no in)cio%
Iormas espec!ficas ou manifestaç"es complicadas de infecção viral no SNC incluem s!ndrome de Duillain39arré mielite transversa #emiplegia e ata0ia cerebelar.
Diagn+#ti$o
diagnóstico de encefalite viral geralmente é feito com base na apresentação cl)nica de pródromo inespec!fico seguido por sintomas no SNC. diagnóstico é sustentado pelo e0ame do 4C* que geralmente mostra uma leve predominEncia mononuclear% utros testes de potencial valor na avaliação dos pacientes com suspeita de meningoencefalite viral incluem um eletroencefalograma CC!0 e estudos por neuroimagem . $$D tipicamente mostra atividade de ondas lentas difusas geralmente sem alteraç"es focais. $studos por neuroimagens (C ou *) podem mostrar edema do par2nquima cerebral. Crises focais ou ac#ados focais no $$D ou na C ou * especialmente envolvendo os lobos temporais sugerem encefalite por :SH.
Diagn+#ti$o Di'e"en$ial
Numerosas patologias cl!nicas que causam inflamação do SNC simulam meningoencefalite viral. grupo mais importante de agentes infecciosos alternativos a considerar é o das bactérias. A maioria das crianças com meningite bacteriana aguda parece mais criticamente doente do que aquelas com infecção viral do SNC. As infecç"es bacteri+nas paramen!ngeas como um abscesso cerebral ou um empiema subdural ou epidural podem ter caracter!sticas semel#antes Ls das infecç"es virais do SNC. As infecç"es causadas por . tuberculosis . pallidum (s!filis) 9orrelia burgdorferi (doença de 4me) e 9artonella #enselae o bacilo associado L doença da arran#adura do gato tendem a resultar em evoluç"es indolentes. A an'lise do 4C* e os testes sorológico apropriados são necess'rios para diferenciar esses variados patógenos. As infecç"es por fungos ricéttsias coplasma proto%o'rios e outros parasitas também precisam ser inclu!das no diagnóstico diferencial. A consideração sobre esses agentes geralmente surge em decorr2ncia dos sintomas acompan#antes da localidade geogr'fica da infecção ou de fatores imunes do #ospedeiro.
H'rios dist&rbios não3infecciosos podem associar3se L inflamação do SNC e t2m manifestaç"es que se sobrep"em Ls associadas L meningoencefalite viral. Alguns desses dist&rbios incluem doenças malignas doenças vasculares do col'geno #emorragia intracraniana e e0posição a certos medicamentos ou to0inas. A atenção L #istória e ao envolvimento de outros órgãos geralmente permite a eliminação dessas possibilidades de diagnóstico.
A$>ado# La3o"ato"iai#< • •
4C* contém de alguns a v'rios mil#ares de células por mil!metro c&bico. no in!cio da doença as células costumam ser polimorfonucleares/ mais tarde predominam as células mononucleares. $sta alteração do tipo celular costuma ser demonstrada em amostras do 4C* obtidas com 7 a 86 #oras de intervalo. A concentração protéica no 4C* tende a ser normal ou discretamente elevada mas as concentraç"es podem ser muito altas se a destruição cerebral for e0tensa como a causada por encefalite por :SH. n!vel de glicose geralmente é normal embora com certos v!rus por e0emplo o da ca0umba possa ser observada uma depressão substancial das glicorraquias. evem"se fazer culturas do #-+ para v)rus, bactérias, fungos e micobactérias / em algumas circunst+ncias estão indicados exames especiais para protozoários, ;$coplasma e outros patógenos . sucesso de isolar v!rus do 4C* de crianças com meningoencefalite viral é determinado pelo momento na evolução cl!nica em que o material é col#ido pelo agente etiológico espec!fico pelo fato de a infecção ser mening!tica opostamente a um processo encefal!tico locali%ado e pela #abilidade do laboratório diagnóstico. ; mais provável isolar um vírus no início da doença e os enterov!rus tendem a ser mais f'ceis de isolar embora a recuperação desses agentes do 4C* raramente e0ceda =5>. Qara aumentar a probabilidade de identificar o suposto patógeno viral também deve ser col#ido material para cultura de s]abs rinofar!ngeos das fe%es e da urina. $mbora o isolamento do v!rus de um ou mais desses locais não prove causalidade é altamente sugestivo. ;eve ser col#ida uma amostra de sangue no in!cio da evolução da doença se as culturas para v!rus não derem o diagnóstico e novamente 63E semanas mais tarde para estudos sorológicos. s métodos sorológicos não são pr'ticos para diagnosticar infecç"es do SNC causada pelos enterov!rus porque #' sorotipos demais. No entanto esta abordagem pode ser &til para confirmar se um caso é causado por um tipo viral circulante con#ecido. s testes sorológicos também podem ter valor para determinar a etiologia de infecção não3enteroviral no SNC. A detecção de ;NA ou *NA por reação em cadeia por polimerase pode ser &til no diagnóstico de infecção do SNC causada por :SH e enterov!rus respectivamente.
T"atamento
Com e0ceção
do uso
de aciclovir para encefalite por :SH o tratamento da meningoencefalite viral é de suporte . tratamento de doença leve pode precisar apenas de al!vio sintom'tico. Cefaléia e #iperestesia são tratadas com repouso analgésicos que não conten#am 'cido acetilsalicflico e uma redução da lu% e do ru!do ambientes assim como dos visitantes. acetaminofen é recomendado para febre. Code!na morfina e derivados fenotia%!nicos podem ser necess'rios para dor e v1mitos mas se poss!vel seu uso em crianças deve ser minimi%ado porque podem indu%ir sinais e sintomas err1neos. 4!quidos intravenosos ocasionalmente são necess'rios devido L pouca ingesta oral. ;oença mais grave pode requerer #ospi3tali%ação e cuidados intensivos. X importante antecipar e estar preparado para lidar com convuls"es edema cerebral #iperpire0ia trocas respiratórias inadequadas dist&rbios do equil!brio #idroeletrol!tico aspiração e asfi0ia além de parada card!aca ou respiratória de origem central. Qortanto todos os pacientes com encefalite grave devem ser monitorados de perto . Nos pacientes com evid2ncias de :-C pode estar indicada a colocação de um transdutor de pressão no espaço epidural. Com doença grave os riscos de insufici1ncia ou parada card)aca e respiratória são altos. odos os l!quidos eletrólitos e medicamentos são inicialmente dados por via parenteral.
magnésio e c'lcio precisam ser mantidos para minimi%ar a probabilidade de convuls"es. Se edema cerebral ou convuls"es ficarem evidentes dever' ser institu!do um tratamento vigoroso.
P"ogn+#ti$o
s esforços de suporte e de reabilitação são muito importantes depois que os pacientes se recuperam. Ialta de coordenação motora dist&rbios convulsivos surde% total ou parcial e dist&rbios de comportamento podem vir após infecç"es virais do SNC. ambém podem ocorrer dist?rbios visuais causados por coriorretinopatia e ambliopia de percepção . Qodem tornar3se necess'rios serviços em estabelecimento especiais e por ve%es institucionali%ação. Algumas seqKelas de infecção podem ser muito sutis. Qortanto as avaliaç"es do neurodesenvolvimento e audiológicas devem fa%er parte da rotina do acompan#amento de crianças que se ten#am recuperado de meningoencefalite viral. 9 maioria das crianças se recupera completamente das infecções virais do '<- embora o prognóstico dependa da gravidade da doença cl!nica da causa espec!fica e da idade da criança. Se a doença cl!nica for grave e estiver evidente o envolvimento substancial do par2nquima pior o prognóstico sendo poss!veis os déficits de nature%a intelectual motora psiqui'trica epiléptica visual ou auditiva. ambém devem ser esperadas seqAelas graves naqueles com infecção causada por >'3 . $mbora #o,e na literatura sugest"es de que os lactentes que contraem meningoencefalite viral ten#am em longo pra%o um prognóstico pior do que as crianças de mais idade com a mesma doença outros dados refutam esta observação. Apro0imadamente 2IH das crianças abaixo de 5 anos com infecções enterovirais do '<- sofrem uma complicação aguda como crises convulsivas :-C ou coma. No entanto quase todos t2m evolução neurológica favor'vel em longo pra%o.
P"e;en(8o
uso generali%ado de vacinas virais efica%es para pólio sarampo ca0umba rubéola e var!ola quase eliminou as complicaç"es dessas doenças no SNC nos $stados @nidos. A e0ist2ncia de programas de vacinação contra raiva para animais domésticos redu%iu a freqK2ncia da encefalite por raiva. controle da encefalite por arbov!rus tem tido menos sucesso porque não e0istem vacinas espec!ficas para as doenças por arbov!rus na América do Norte. No entanto o controle dos insetos vetores por métodos de pulveri%ação adequados e a erradicação de criadouros dos insetos redu%em a incid2ncia dessas infecç"es.
