1 1 – Diagnóstico Diagnóstico de Gravidez
Sinais de Gravidez e sua classificação – Presunção, Presunção, Probabilidade e Certeza Os sinais ecográficos de Gravidez pela IG O cálculo da DPP pela DUM Correlação entre a USGTV e as estruturas visualizadas Cálculo da DPP pela DUM Regra de Nagele PRESUNÇÃO – Rede Rede de haller, Sinal de Hunter, Halban, PROBABILIDADE – hegar, hegar, osiander, Piskacek, Nobile Bundin, Regra de Goodel, Sinal de Jacquemier ou Chadwick, Sinal de Kluge CERTEZA – Puzos, Puzos, Auculta fetal
2 – Modificações Modificações do Organismo Materno 3 – Pré Pré Natal
Toxoplasmose Vacinas Genética
2 1 - Trajeto
As Conjugatas da Bacia Bacia - Vera Anatomica, Anatomica, Vera Obstetrica, DIagonalis, DIagonalis, A conjugata Obstetrica é 1.5 1.5 vezes menor que a diagonalis exitus – A Estreitos – superior superior , Médio (espinhas) Tipos de Bacia – Ginecoide, Ginecoide, Antropoide, Platipeloide, Androide Planos da Bacia – Hodge, Hodge, De lee
2 – Estática Estática fetal
Atitude, Situação, Posição, apresentação apresentação Variedade da Apresentação – deglexão deglexão e asisnclitismo Variedade da Posição Altura da Apresentação Apresentação – Planos Planos da Bacia – Hodge, Hodge, De Lee Manobras de Leopold Zweiffel
3 – Estudo Estudo do Motor
Características Características das metrossístoles As discinesias Os tratamentos das discinesias Avaliação do Indice de Bishop Contraindiações de Indução ao Parto Tonus, frequência, Intensidade, Intensidade, atividade uterina, Triple Gradiente descendente Indice de Bishop
4 – Mecanismo Mecanismo do Parto
Tempos principais e tempos acessórios Insinuação Flexão – occipitomentoniano, occipitomentoniano, Subocpciotobregmatico Subocpciotobregmatico Descida Rotação interna
Desprenedimento Deflexão Rotação externa Parto Pélvico – Bracht, Bracht, Lovset, rojas, devent muller, pajot Cabeça derradeira – Bracht, Bracht, Liverpool, Liverpool, fórceps d epiper, Mauriceau, Martin Wieckel, champetier ribes
5 – Assistencia Assistencia ao Parto
Periodo pre monitório Periodo de dilatação, fase ativa ou primeiro período Periodo expulsivo ou segundo período Secundamento Período de Greenberg Fase latente prolongada, Fase ativa prolongada ou distocia funcional primaria Parada secundaria da dilatação – Parada Parto precipitado, período pélvico prolongado, Parada secundaria da descida Kristeller, Ritgen, Harvey, Crede, Jacob Dublin Distocia de Espaduas - McRoberts, Manobra de woods, Manobra de rubin, Jaquemier, gaskin, Zavanelli
6 – Prematuridade Prematuridade e RPMO
Tocoliticos Profilaxia do Streptocous do grupo B 7 – Cesariana Cesariana Fuschs Marashal, kroning
3
1 – hemorragia de 1 metade metade
Aborto – Ameaça, Ameaça, inevitável, Incompelto, Incompelto, infectado, completo, retido, Abortament habitual, Incompetencia istmo cervical Integra, rota Prenhez ectópica – Integra, Mola Completa, Mola Parcial Doença trofoblastica benigna – Mola Doença Trofoblastica Maligna – Corioadenoma destruens, Coriocarcinoma 2 – Hemorragia Hemorragia de 2 metade DPP PP Rotura uterina, Rotura de Vasa prévia, Rotura de sio marginal 3- DHP
4 DHEG
1. Pre Eclampsia leve 2. Pre Eclampsia Grave 3. Eclampsia 4. Sindrome Hellp – Hemólise, Hemólise, enzimas hepáticas elevadas, trombocitopenia 5. Pre Eclamspai sobreposta a hipertensão crônica 6. Hipertensão Hipertensão gestacional 7. Hipertensão Hipertensão crônica Diabetes
Distocia de Espaduas – McRoberts, McRoberts, Woods, Rubin, Gaskin, Zavanelli McRoberts, Woods, Jacquemier Gemelaridae Gemeos Acardico, Acolados
5
Sofrimento fetal Agudo CTG SFC CIUR – Simetrico, Simetrico, Assimetrico Oliodramania Doppler centralização PBF Forceps Simpson, Kielland,Barton, Piper Puerperio Hemorragia Pos Parto Hemorragia Infecção puerperal Mamas
1 – Diagnostico de Gravidez, Modificações da Gravidez, Pre Natal 2 - Parto (Prematuro e RPMO) - Forceps 3 – hemorragias na Gestação – DHPN 4 – DHEG, Diabetes, gêmeos 5 – Sofrimento fetal e puerpério
-
Fases e Eventos Biologicos da Mulher Embriologia dos Órgãos genitais Fisiologia do Ciclo Menstrual
Conhecer o controle neuroendócrino do ciclo menstrual Fases do ciclo menstrual e suas modificações hormonais Duas células 2 gonadotrofinas Repercussões hormonais no endométrio e muco cervical
GINECOLOGIA ENDOCRINA E REPRODUTIVA
Amenorreia
Saber conduzir a propedêutica diagnostica através de testes hormonais Conhecer suas principais causas e saber diferencia-las Tratar os distúrbios amenorreicos Sindrome de Morris, Rokitanski, hiperplasia adrenal congênita, Kallman, Hiperprolactinemia, Asherman, Sheehan, Savage, Turner, Disgenesia gonadal, Deficiencia de 5 alfa redutase, Falencia ovariana precoce, hímen imperfurado Anovulação crônica hiperandorgenicas
hiperandrogenica
Puberdade Precoce Infertilidade Climaterio – Osteoporose PLANEJAMENTO FAMILIAR Anticoncepção GINECOLOGIA GERAL TPM Dismenorreia SUA Leimioma uterino Adenomiose
–
Sindromes
Polipo endometrial INFECTO
Vulvovaginites
Vaginose, Tricomoniase, candidiiae
Ulceras genitais
Sifilis cancro duro, Herpes, Donovanose, Cnacro Mole, LGV
DIP UROGINECOLOGIA Incotinencia urinária Distopia Gneital Cistite Intersticial Fistulas Genitais MAMA Mastalgia AFBM Descarga Papilar Nodulos Mamarios
Adensamentos, Cistos, Fibroadenoma, papiloma Intraductal, Tumor Phyloides, Hamartoma, Carcinoma
CA mama
CA ovário OBSTETRICIA
1 – Diagnostico de Gravidez, Modificações do Organismo Materno, cálculo da DPP pela DUM, achados sonograficos 2 – Parrto (Trajeto, Estatica fetal, motor, Mecanismo e Assistencia, Prematuro e RPMO, Forceps 3 – hemorragias na gesação, DHPN 4 DHEGE, Diabetes, gêmeos 5 Sofrimento Feta e Puerperio GINECOLOGIA
1 – Ginecologia Endocrina e Reprodutiva (Amenorreia, Anovulação Crônica hiperandrogenica, Infertilidade e Climaterio 2 – inecologia Geral (SUA, endometriose, Disemenorreia) 3 – Infecto (Vulvovaginites DIP) 4 – Mama 5 – Ovario, endométrio, colo, vulva, vagina 6 – Incotinencia Urinária, Distopia Genital, Fistulas, Cistite Intersicial PARTO
Parto
Aula mais importante de obstetrícia
Cesareana – caem as indicações Amniorrexis – cai o diagnostico
Parto Vaginal
É o tema central da obstetrícia e cai muito em prova “Ao cabo de penoso afã, desprende -se o concepto do claustro materno
O parto
Trajeto – por onde passa, o que importa é a bacia óssea Objeto – o próprio feto, como ele se relaciona (estática fetal) Motor – força que empurra o feto objeto pela bacia trajeto Mecanismos – forças que o feto faz para passar (insinuação – rotação da cabeça) Fases – fases clínicas do parto é o que acontece com a mae (a mãe dilata o colo, descola a placenta, ela que merec cuidad pós parto)
TRAJETO DURO
3 ossos – dois ilíacos, sínfise púbica e sacro São articulações de pouca mobilidade Quando o feto passar não é a bacia que se abre, é o feto que se encaixa para passar (mecanismo do parto – movimentos que o feto tem quefazer para passar por ali porque a bacia se mexe pouco) A bacia tem uma curvatura, parece um J Além disso, a superfície interna é toda irregular (existem lugares com proeminências osseas; lugares mais apertados e outros mais apertados).Disse decorre de o feto ter que se contorcer todo para passar
ESTREITOS DA BACIA
Lugares mais apertados da bacia; lugares onde o feto faz algum mecanismo para passar... A) Estreito superior (tapa da bacia) – borda superior da sínfise púbica; asas do sacro e promontório
B – Estreito médio passa pela borda inferior da sínfise púbica e espinhas isquiáticas C – Estreito inferior – Borda inferior da sínfise púbica ate o cóccix.Marca o fim do trajeto.O feto passou daí, vai nascer.É importante conheceras medidas distancias da bacia
CONJUGATAS
Distancias da bacia que possuem interesse Conjugata anatômica – Borda superior da sínfise ate o promontório.Faz parte de um plano anatômica da bacia:o estreito superior (andar que marca a entrada da bacia) 11.5 cm Conjugata obstétrica – Parede posterior da sínfise ate o promontório – é a menor delas – é ela quem pode trazer dificuldades no parto.Possui importância obstétrica, para o parto.10.5 cm Conjugata diagonalis – limite inferior da sínfise ate o promontório Conjugata exitus – É o diâmetro AP do estreito inferior .Vai da borda inferior da sínfise púbica ate o cóccix.Marca a saída da bacia.9,5 cm a 11 cm Antigamente fazíamos medidas das bacias pelvimetria para saber se a mulher podia fazer parto normal ou não Hoje o que fazemos é uma prova de trabalho de parto O que interessa é medir a conjugata obstétrica.Na realidade fazemos uma análise indireta dela – analisamos a a conjugata diagonalis (tetamos encosta o dedo no promontório – medimoa a distancia da entrada da vulva ate a ponta do dedo Sabemos que a conjugata obstétrica é 1 cm menor do que a diagonalis O tamanho mínimo da conjugata obstétrica deve ser 10.5 cm para o feto nascer
Tipos de bacia
A Ginecoide – arredondada, mas com diâmetro transverso e obliquo maiores um pouco.É a bacia mais comum as mulheres.É uma bacia favorável ao parto normal Platipeloide – normalmente não tras dificuldade para o parto.O feto sempre enfia a cabeça na bacia ocupando o maior diâmetro da bacia – o neném enfia a cabeça nessa bacia estreitos superior insinuação muma variedade transversa Antropoide - bacia típica dos gorilas.O maior diâmetro do estreito superior é antero posterior.O neném insinua numa variedade direta occipito púbico ou occcipito sacra Não costuma atrapalhar parto normal Androide (triangular) – bacia típica dos homens
OBJETO
Corresponde a feto Estatica fetal Para saber se pode haver parto nromal ou não Apresentação pélvica requer cesariana, por exemplo Fazemos a estática através do toque variedade e posição e da palpação
Atitude fetal
Relação das partes fetais entre si O feto deve se encolher todo para passar A atitude fetal normal é de flexão generalizada
Situação
Relaçaõ do maior eixo do feto coluna com o maior eixo da mãe Pode ser longitudinal, transversa ou obliqua (esta é transitória – vira transversa ou longitudinal) O mais comum é a situação longitudinal
Posição fetal
Realação do dorso fetal com a mãe.Pode ser direita ou esquerda.Serve para saber onde procurar o BCF (mais audível no dorso do feto – na escapula) O mais comum é a posição esquerda
Apresentação
Parte fetal que se apresenta ao canal do parto Pode ser a cabeça, o bubum ou o ombro Se for proscidencia – uma parte fetal se coloca no canal do parto
Apresentaçção cefálica
Cefálica
Estiver fletido – apresentação cefálica fletida, não estiver fletido – apresentação cefálica defletida Existem 3 graus de deflexão
A1 – Apresentação cefálica fletida – pelo toque sentimos o lambda encontro de 3 ossos; forma o triangulo, o lambda tocamos a sutura sagital – linha de orientação sagital A2 – Apresentação cefálica defletida de primeiro grau bregma - pelo toque sentimos o bregma (fontanela anterior, encontro de 4 ossos, é o maior e losnagular quadrilátero, nasce aberta e mole, tocamos uma parte da sutura sagital e a sutura metopica – linha de orientação sagito metopico, sutura metopica divide o frontal em dois osso Apresnetação cefálica defletida de segundo grau de fronte pelo toque sentimos a glabela (raiz do nariz, linha de orientação é a sutura metopica) Apresentação cefálica defletida de 3 grau ou de face – pelo toque sentimos o mento queixo, linha de orientação é a linha facial
Apresentação pélvica – variedade de apresentação Pelvica – variedade de apresentação
Toque define a altura da apresentação e variedade de posição
O padrão ouro são os planos DeLee.É muito mais fidegigno do que os planos de Hodge O que interessa saber durante o trabalho de parto é se o feto já passou pelo estrito médio ou não (se ele já pasosu por esse lugar que é o local mais apretado, ele vai nascer) Assim chamamos o estreito médio (plano das espinhas) de marco zero; ponto zero Se o feto não passou pelo plano zero, a coisa esta ruim, e graduamos negativamente para cima Se o feto já passou pelo plano zero, a coisa está boa, e graduamos positivamente para baixo Avaliamos fazendo o toque e procurando a ponta da apresentação Se a ponta da cabeça estiver 4 cm abaixo do nível das espinhas dizemos que ele está no plano + 4 de DeLee Se a ponta da cabeça estiver 2 cm acima do nível das espinhas dizemos que ele está no plano -2 de DeLee
Variedade de Posição
A primeira letra é o ponto referencia fetal e as outras letras são os pontos de referencia maternos Devemos encarar a mulher de perna Lamba (mas na hora de darmos o nome da variedade utilizamos o nome occipito O ponto de referencia é o lamba, mas chamamos de occipito Devemos procurar no toque o osso único para dar a variedade de posição A variedade recebe o nome de refrencia que estamos tocando Sabemos que esta defletido e tocamos o bregma Para a apresentação defletida de segundo grau utilizamos como ponto fetal a glabela e utilizamos a letra N naso
Quando tocamos o occicpito utilizamos a letra O; quando tocamos o mento utilizamos a letra M; quando tocamos o bregma utilizamos a letra B Essa letra é a primeira a aparecer no item variedade de posição.
Manobras de Leopold Zweifel
A ultima manobra você enfia a mão dentro das partes baixas da mulher.... é para definri a altura fetal e não é mais utilizada porque a altra fetal é melhor definida pelos planos de DeLee (por meio do toque vaginal) Primeira manobra – existe algum polo fetal ocupando o fundo de útero – A primeira manobra define a situação fetal Além disso, fornce uma dica da apresentação (a apresentação é lá embaixo A primeira manobra define a situação fetal.Além disso, fornce uma dica da apresentação (a a apresentação é la embaixo, é quem se insinua); se tocamos la em cima o bumbum (superfície mole e com irregularidades), a cabeça (superfície lisa e dura) deve estar la embaixo (a apresnetaçaõ é cefálica) Segunda manobra – mostra a posição do neném (onde esta o dorso do feto Se conseguirmos identificar uma parte fetal, já conseguimos dizer onde esta o dorso – se identificamos uma parte feta Assinclistismos são movimentos de lateralziação da cabeça do feto Assinclitismos são movimentos de lateralizaçaõ da cabeça do feto
Mecanismo do Parto
Movimentos para passar pelo canal do parto 4 tempos principais e 4 tempos acessórios
Tempos principais e tempos acessórios – Insinuação com flexão, Descida com rotação interna, desprendimento com deflexão, restituição com despreendiemnto dosombros Existem três lugares apertados etsrietos na bacia Enfiar a cabeçano estreito superior (insinuação fetal).Faz isso com a cabeça bem fletida São as variedades mais comuns de insinuação ODA ou ODT O feto deve respeitar o fato de que o diâmetro AP da bacia ginecoide é menor A segunda coisa – passar pelo estreito médio.Exige que a criança coloque a cabeça no diamtro antero posterior que é o maior diâmetro. Faz rotação interna da cabeça O maior diâmetro também é o AP, o neném passa por ai desprendendo-se é o desprendimento
Insinuação com flexão
É a passagem pelo maior diâmetro da apresentação biparietal na apresentação cefálica pelo estreito superior Significa que o neném passou um obstáculo - a maior parte do neném passou pelo primeiro obstáculo. Na pratica realizamos uma avaliação indireta – tocamos a ponta da cabeça do neném, se a ponta estiver descendo, o biparietal também esta descendo Assim, avalimos a ponta vértice da apresentação Quando o vértice da apresentação a altura chegou no nível das espinhas, ou seja no estreito meido plano zero de lee, odimatro biparietal passou pelo estrito superior.Se o neném entrar fletido ela vai entrar com o diâmetro suboccipito bregmatico o menor diâmetro da cabeça, o que é melhor.Se o neném estiver defetido vai ter dificuldade para entrar – Subocciptobregmatico
Assinclitismo
Movimentos de lateralização da cabeça
Sinclitismo – entrar com a cabeça certinha.É o mais fisiológico Assinclitismo – se o bebe bater na sínfise púbica ou no sacro.Ele pode lateralizar a cabeça para tentar passar São os movimentos de lateralização da cabeça fetal para tentar passar pela bacia.Pode ser anterior (Obliquidade de nagele – a sutura sagital esta mais longe da sinfis epubica do promontório) ou posterior (Litzmann), quem determina o assinclitismo é o parietal Se o assinclitismo for transitório não há problemas problemas vaginais, a cabeça estiver estiver Se depois de inúmeros toques vaginais, torta pode ser que estejamos diante de um caso de DCP e devemos operar isso não Nem todo assinclitismo é patológico epor isso significa cesariana sempre Em resumo quem determina o assinclitsimo é o parietal – se o parietal livre for o anterior (assinclistimo anterior a cabeça esta esncoastada no sacro Nagelle, se o parietal livre for o posterior, assinclitsim posterior (a cabeça esta encontasda na sínfise púbica – Litzman) Descida com rotação interna
Para colocar a cabeça o AP
Desprendimento com deflexão Chegou no estreito inferior cujo maior diâmetro é o AP O bebe só nasce nasce em variedade direta (occipto ubica ou ocicpo sacra) e não em variedades obliqua ou transversa Despreendimento – o canal de perto tem forma de J Assim, apoia a cabeça pode ser aporção anterior fase ou o occipto na sínfise púbica e faz um mobimento de deflexão É por isso que o parto vaginal é mais comum numa occipito púbica – o neném apoia o occipto no púbis e defelete Pode fazer também na forma occipto sacra – mas ai a face que seapoia no púbis
Restituição com desprendimento das escapulas
Há rotação rotação externa externa da cabeça.A cabeça da criança já esta para fora.Ele faz a rotação externa da cabeça e primeiro despreende o ombro anterior e depois o ombro posterior O ombro lá atrás atrás pode entrar numa transversa transversa ou obliqua no estreito superior (equivalentes aos maioresdiametros do estrito superior) O ombro chega no estreito médio e roda para passar Quando a cabeça esta do lado de fora, o ombro da criança esta no estreito médio (maior diâmetro AP) O ombro chega numa transversa no estreito estreito médio e por isso a criança roda (a cabeça roda do lado de fora – rotação externa) A rotação externa externa da cabeça coincide com a rotação rotação interna dos ombros
Fases clinicas do Parto
É o que acontece com o organismo materno durante o trabalho de parto Mecanismos são os movimentos fetais
A – Periodo de dilatação
Vai do inicio do trabalho de parto ate 10 cm de dilatação
B – Periodo expulsivo
Da dilatação total ate a criança nascer
C – Secundamento ou dequitamento
Começa com a saída da crinça e termina com a saída da placenta
D – Quarto período (período e greenberg)
-
Primeira hora após o secundamento
Partograma Triangulo marca dilatação Bola marca a altura da apresentação dentro Podemos utilizar uma bola com um trinagulo dentro simbolizando a posição do occipiito (variedade de posição) feto Existe lugar para marcarmos a FC do feto Existe lugar para marcarmos as contrações uterinas - o trabalho departo normal tem entre 2-5 contrações a cada 10 minutos Existe lugar para marcarmos se a bolsa esta intera ou rota Existe lugar para descrevermos o LA – cor Ocitocina – podeos ver se há uso de drogas no partograma
A velocidade velocidade normal de dilatação é de 1-1.5 cm por hora A dilatação deve progredir e a cabeça da criança criança deve estar descendo Ou seja, dilatação e altura devem aumentar Desenhamos uma linha de alerta e 4 qudrados desenhamos a linha de ação Se a dilatação passar da linha de alerta ela não esta ocorrendo a um cm por hora Devos acompnhara a mulher Se a diltação passar da linha de ação significa que algoa muito errado A velocidade velocidade normal de dilatação e de 1 a 1.5 cm por hora A dilatação deve progredir e a cabeça dacriança deve deve estar descendo Ou seja, dilatação e altura devem aumentar Desenhamos uma uma linha de alerta e 4 quadrados a linha de ação Se a dilatação passar da linha de alerta ela não esta ocorreno a um cm por hora
Devemos acompanhara a mulher Se a dilatação passar da linha de ação significa que há algo muito errado Devmos fazer alguma coisa, mas isto não é cesariana Andar, fazer ocitocina, romper a bolsa
Partograma pode mostrar Falta de contrações – normal é duas a quatro em 10 minutos por pelo meos 40 segundos Variedade de posição ruim DCP – mulher contrai bem, mascolo não dilata e não há descida
Fase ativa período de dilatação prolongado ou distocia funcional primaria
Fase ativa é a fase de dilatação Fase latente são os prodromos A dilatação é inferior a 1 cm por hora e passa a linha de alerta (linha de alerta e linha de ação Normlamente o problema é falta de contração – ocitocina
Parada secundaria de dilatação
Dilatação cervical mantida em dois exames intercalados por duas horas A mulher esta contraindo bem, mas o colo não dilata Pode ser uma DCP
Período pélvico prolongado – falta de contração Parada secundaria da descida
Parada por deporpoção Prolongada contração
Periodo expulsivo
Episiotomia, prteção do períneo, manobras Não existem evidencias definitivas Pode ser bom para período de dilatação, mas para período expulsivo A episio não protege contra distopia (ficar larga, com cistocele, retocele) A episio protege contra lesão de parede anterior do períneo A episio é um procedimento cirúrgico – parto oepratorio com fórceps, feto pélvico, feto prematuro a fim de proteger sua cabeça, sofrimento fetal agudo Não tem sentido fazer episio em toda primípara Alguns autores advogam O que protege o períneo são as manobras e não a episiotomia Manobra de Ritgen – um mão espalmada é colocada no períneo posterior, a outra mão é colocada no períneo anterior
Distocia de Espaduas
A cabeça sai e é puxada para o períneo novamente O ombro esta preso atraes na sínfise púbica Não devemos puxar, pois faremos uma lesão de plexo braquia Manobra de Kristeller Manobra de McRoberts hiperflexão das coxas da gravida sobre o abdome, isso roda a bacia materna, libera o ombro preso, pressão suprapubica realizada em conjunto com a manobra de McRoberts Distocia de ombros, de espaduas, de escapulas, biacromial
Não há progressão porque o ombro anterior se prende na sínfise púbica Se a tração exagerada pode resultar em lesão do plexo braquial Manobra de McRoberts – hiperflexão das coxas maternassobre o abdome Pressão supra púbica São manobras para liberação de ombros na apresentação cefálica
Apresentação pélvica manobra de versão externa – tentamos girar o feto manusenaod o abdome externamente; o feto Liberação de ombros na apresentação pélvica Manobra de bracht – ombros na apresentação pélvica Lovset, devent mueller, Pajot, Liverpool
McRoberts Bracht – desprendimento de ombro na apresentação pélvica Secundamneto A
criança já nasceu Não devemos puxar o cordão umbilical porque ele pode romper A placenta sai sozinha em 5 minuts normalmente Enquanto esperamos sua saída afzemos 10 unidades de ocitocina IM
que ajuda a saída da placenta e diminui o sangarmennto Podemos fazer uma tração continua sobre a placenta O secundamneto prolongado é quando a placenta demora 30 minutos para sair Quarto período – período de Greenberg Neste período o útero deve fazer uma contração intesa para parar de sangrar e os vasos snagarntes deem coagular é o período mais critico e seuscpetivel a hemorragias Miotampantagem – o útero se contrai intensamente para parar de sangrar – são as ligaduras vivas de Pinard Trombotamponagem – formam-se trombos Contração uterino fixa – globo de segurança de pinard
FORCEPS
Só pode ser aplicado em casos de dilatação total
Cai quando aplicar o fórceps Simpson
O mais utilizado exceto para variedades transversas Kielland
Variedades
transversas e posteriores
É
mais reto Corrige asisnclitismos Barton Era utilizado para variedade transversa, mas foi feito para apresentação alta (cabeça não insinuada) Não existe indicação de forcesp para acbeça não insinuada Piper
Forceps bem comprimdo , utilizando para apresenaçõe splevicas
Amniorexe – se não estiver rota devemos romper Bexiga vazia
Cabeça insinuada Diltação total Dedo- variedade Episiotomia Feto Fórceps Indicações de fórceps Cesarea
anterior – a mulher corre o risco de romper o útero durante o período expulsivo Doeça materna No feto prematuro funciona como capacete e protege contra ccontarções Cabeça derradeira no parto pélvico Prolapso do cordão Altura da aplicação Desprendimento Baixo – o
feta esta no mais 2 de DeLee Médio o feto esta no O e 2 Alto – a Cabeça não insinuada -
Biparietomalamentoaniano Biparietomalomentoaniano SFA Análisa
da CTG
SFC
Exames que acompanham o feto
Puerperio – patológico infecção, endometrites SFA x SFC SFA – é
uma interrupção brusca na oxigenação do feto.Isto causa dano imediato.É como um enforcamento do feto No SFC temos uma diminuição progressiva da oxigenação do feto O trabalho de parto é a situação mais frequente a levar a uma diminuição brusca da oxigenação SFA
SFA pode ocorrer fora do TP (bolsa estourar, cordão enrolar no pescoço, entre outros) SFC, na maioria das vezes esta associada a gestações de alto risco, com insufieincia placentária, mulher hipertensa, pre eclampsia, vasculopatais, colagenose... a placente naao funciona direta e irriga mal o feto
SFA Hipoxia,
hipercapnia, acidose Num primeiro momento, o feto tenta se manter vivo – incia respiração anaeróbica, retem gas carbônico.É um distúrbio gasométrico ... é uma acidose.Assim o melhor método diagnostico é fazer uma GSA no feto Fazemos a gaosmetria arterial intra útero – puncionamos o couro cabeludo para ver o ph eftal ... se há acidose, damos o dx de SFA -
Colagenoses São doenças da auto imunidade que atacam principalmente o tecido colahgeno do nosso corpo São 5 doenças Lupus, Sjogren – Esclerodermia e Dermatopoliomiosite DMTC – superposição das outras 4 colagenoses
Patogenia
É o protótipo das doenças da auto imunidade:precisam-se de muitos auto anticorpos diferentes para haver lúpus Esses auto anticorpos podem juntar-se a antígenos corporais formando imunocomplexos Ao redor destes, incia-se um processo infmatorio importante. Este processo inflmatorio consome as proteínas do complemento
O lúpus pode atingir praticamente todo o corpo do paciente Apesar disso, caracteristicamente possui predilação por 6 orgãos Pele, Articulação, Serosas, Sangue, Rim, SNC Lupus ites e penias Pele, Articulação, Serosas Sangue Rim e SNC
Mulher
em idade fértil. Trata-se de uma doença que agrava e atenua, ou seja, evolução em surtos e remissões Quando a produção de auto anticorpos é grande, tem-se o surto, quando há redução dos autoanticorpos, tem-se a remissão Quando saber que a doença lupica esta em atividade – Clinica do paciente Qualquer doença autoimune causa no doente sintomas inespecíficos e
constitucionais que são os mais comuns no Lups quando há os surtos Surgem em qualquer outra doença que entre em atividade e, por isso, não são utilzidas para critérios da doença A atividade da doença lupica também pode ser avaliada labortaiamente não so pela clinica
Atividade de doença Flare Confirmar
os surtos – o aumento da VHS e PCR – aumento da inflamação Redução do complemento – dose C3, C4, CH50 e todas vão estar reduzidas porque o processo inflamatório consome muito complemento ADC – qualquer doença inflmatoria que persista por muto tempo causa anemia no doente É causada por varias citocinas inflmatorias O câncer, por exemplo, sempre leva a anemia por ADC
O lúpus se permanecer em atividade por muito temepo tamabem vai causar anemia Anti DNA dh ou anti DNA nativo – Os títulos dessa auto anticorpos variam conforma a atividade da doença.Se o lúpus entrar em surto, os titulo também sobem FAN não é critério de ativação, surto de doença 11 criterios diagnósticos Diagnostico 4 de 11 Pele Mucosas 1. Rash malar – eritema malar 2. Fotossnebsilidae anti Ro SSA – erupções cutâneas somente nas aéreas corporais foto expostas a UV 3. Lupus dscoide – lesão cutânea mais fibrotica e cicatricial; uma espécie de atrofia bem no cnetro da lesão.lesão fibrotica com atrofia central 4. Ulceras orias – geralmente indolors, ascto de aftas
5.
Luus cutâneo subagaudo
Articulação Artrite não erosiva de 2 ou mais articulações normalmante a aratrite do lúpus não deforma o pcaiete porque não há erosão óssea.Em algumas vezes há lúpus com deformidade articular que lembra a AR – a aratrite contnua sendo não eroisva ao Rx, não há erosão óssea no rx da artrite lupica.A deformidade da AR é irreversível, no lúpus como não há erosão óssea a artrite é reverspivel Artrite de Jaccud – artrite lupica que deforma o paciente, mas em que não há erosão ssea Serosas
Pleurite com ou sem DP Pericardite Glicose normal noo DP – na AR tende a zero Lupus leve – Pele, Artciulaçaõ, serosa
Sangue Anemia
hemolítica autoimune, leucopenia menos de 100.000 autoa nticorpos Teste de coombs direto – visualzia o anticorpo diretamente rudado na hemaca Criterio hematológico so e contado uma vez – anemia, linfoepnaia, palquetopenia PTI Sindrome lúpus like – drogas que podem induzir uma síndrome muito semelhante ao lupis – Sindrome do lúpus farmaoc induzida Lupus like causa lúpus moderado – nefrite, com acometimento neurológico Rim
O glomérulo é o principal alvo renal no lúpus, assim são citeris Protenuria - 500 mg ou mais 3 cilindros renais
SNC Convulsão
e psicose lupica Sistema imunológico Anti DNA, anti SM, Anti fosfoslipideos FAN positivo – fator anti nuclear As pacientes dificilmente abrem o quadro preenchendo 4 dos 11 criterios – inicialmente a paciente pode manifestar artrite, depois de 3 anos surge palquetopenia PTI
Rim – Nefrite lupica
Pode acometer túbulos e vasos, mas o principal alvo renal do lúpus é o glomérulo A nefrite lupica é uma glomerlonefrite.Formam-se imunocomplexos que se depositam no glomérulo A nefrite lupica é uma glomeurlonefrite Formam-se imunocomplexos que se depostam nos glomérulos
Processo
inflmatorio surge dentro do glomerlo do paciente Existe uum auto anticorpo que tem muita relação com a nefrite lupica – anti DNA dh Altos títulos de anti DNA dh podem indicar que a paciente vai desenvolver nefrite lupica A nefrite lupica é dividida em IV proliferativa difusa.Ou seja é a depior prognostico corticoide em doseimunospressora, glomerular muito grave VI – Esclerosante – fase avançada da proliferativa difusa V membranosa Sindrome
de evans – associação de anemia hemolítica e PTI 2 Raynaud – típico da esclerodermia e pode surgir no lúpus Anemia hemoitica tem que ser auto imune
A proteinruia tem que ser maior que 500
LES e os auto anticorpos Anti Nucleares Exite uma técnica laboratorial utilizada para pesquisar anticorpos contra o núcleo – é O FAN O FAN é o método de laboratório que é utilizado para comprovar a existência de um ou mais anticorpos contra luus.Ele diz o paciente tem 1 ou mais anticorpos contra o núcleo AntiDNA dh
Relação com atividade de doença Relação com nefrite lupica É o segundo anticorpo mais epsceifico Anti DNA positivo Anti Histona
Relação com lúpus farmacoinduzido Anti ENA
Anti
SM Anti RNP Anti Ro SSA – fotossnebilidade, lúpus cutâneo subagudo, lúpus neonata, sjogren junto com anti LA Lupus neonatal Lupusneonatal – paciente
lupica gravidapossui auto anticorpos que causm lúpus na paciente, pode acontecer , BAVT Ati LA SSB – Relaciona-se com o sjogren, protege contra a nefrite lupica Anti
citoplasma – Anti P o único anti citoplasma, é um anti ribososmal, intima relação com psicose lupica Anti membrana – contra membrana hemácias, causa penias Anti Fosfolipideos – contra fsfolipideos dentro do corpo SAAF Os padrões do FAN
O FAN que é um método que existe para perceber a existência de anticorpos contra o núcleo A existência do FAN pode ser comprovada de varias formas – ELISA, por exemplo Hoje o padrão ouro é o método de imunoflousrecencia – enxerga-s eo brilho do auto anticorpo, detecta o FAN, ao olhar para alamina consegue-se apontra qual dos anticorpos antinucleraes responde pela FAN positivo Padrõe shomogeneos – provavelmente o FAN é positivo pela presença de anti histona Periferico – FAN positivo pela presença de anti DNA dh Salpicado -provavlmente o FAN é positivo pela presença do anti ENA
Sindrome Lupus Like – Lupus fármaco induzido
A síndrome clinica lembar o lúpus
Pode haver no máximo m lúpus moderado- nunca vai haver nefrite, SNC O anticorpo relacionado com a síndrome é o anti histona e o padrõ que surge éo padrõa homogêneo Anti histona e o ádrao que surge o padrão homogene Droga com maior propensão de causar lúpus é a procainamida; apesar disso a mais comum é a Hidralaizaina, isonizada, fenitoina Lesões não critérios
Artalagia,
Alopecialupus discoide, vasculite (cutânea ou SNC – pode causar AVE), Raynaud (típico da escloderemia,mas pode surgir no lúpus) Endocardite de libman sacks (valva mitral, verruga é imunológica naõ infecciosa agregado de imunocompelxos e macrófagos pode causra insufiencia valvar, mas o embolo AVEi
Lupus
cutâneo subagudo – o anticorpo anti Ro Anti LA SSB não tem nefrite lupica
Anti núcleo Anti
DNAdh Anti ENA – Anti SM, Anti Ro, Anti La O
mais especifico – anti sm Anti DNA dh Anti histone Anti LA – protégé nefrte Lupica Pisocse anti P Trombose – Anti fosfolipideo Lupus neonatal, fotossnebilidade, Sjogren, lupus cutaneo subagudo – Anti ro Lesã mais garve e mais comum tipo IV Indica lesão renal – anti DNA dh Esclerodermia Esclerodactilia
Vasculares – Raynaud,
crise renal,
hipertensão pulmonar Cutanea difusa, CREST, visceral CREST Auto antcirs – Anticentromero Cutaneo difusa – Anti Topoismsiase anti SCL 70 Alevolite pulmonr – TC resolução ou LBA Crise escleroderia IECA Forma leve Lupus
cutâneo articular – AINE, hidroxiclorquina, Serosite lupica – cortcioide em dose baixa Lupus hematológico penias, corticoide prednisona 1-2 mg kg h Nefrite lupica Classe IV – grave corticoide em dose imunsupressora Sindrome de Sjogren
É um distúrbio imune dos linfócitos que determina uma invasão de linfócitos
nas glândulas exócrinas do corpo – salivares, lacrimais.Essa invasão leva a distorção das glândulas, dos ductos e gera a síndrome seca.Existem achados sistêmicos – pâncreas, vasculites, rins Cirrose Biliar Primaria (Antimitocondria) Cirrose Biiliar primaria, anti mitodoncrial Sindrome de Sjogren Sistemicas Pancraetite Rim
ATR 1 Distal invasão por linfócitos, Sindrome de Fanconi pelo Mieloma Multiplo Linfoma Não Hodgkin Infoma extranodal B células da zona marginal Anti ro, Anti SSA, Antti a É a doença que mais se associa ao FR.Mais do que a própria AR Teste de Schirmer – Ancorar papel na pálpebra inferior pro 5 minutos – o nromal
seria o olho lacrimejar.Se após 5 minutos a medida no papel for maior do que 5 mm Se após cinco minutos a medida no papel for menor do que 5 mmm significa eu há produção de pouca lagrima.Ou seja, teste de Schimer positivo, não fecha o diagnostico Teste de Rosa Bengala – A corne seca é vsiaulizada tarves do corante Rosa Bengala Biopsia do lábio inferior avaliar as glândulas salivares menores (a procura e infilitraod de linfoitos) Teste de Schirmer ou Rosa bengala, Biopsia d lábio inferior, anti ro SSA, Anti La SSB DMTC
Colagenose que mistura varias outras colagenosos e outras doenças reumatologgicas
Diferença entre doença mista e síndrome de superposição (achados clínicos de LES que misturam Anti RNP mais de 1:1600
Fenômeno
de Raynaud – mais de 1600 Hipertensão Pulmonar – Escleodermia Miosite Inflmatorio – Poliomiosite Artrite Não erosa Todas as colagenoses são autoimunes e medidas por anti corpos, assim como a Tireoideite de Hashimoto por exemplo Mas, as colagenoses são doenças multissitemicas, são todas muito semelhantes LES sistêmico – rash malar (smpre poupa sulco lábio geniano).Altamente fotossensível e não deixa cicatriz.Acometimento visceral importante, grave e frequente LES subagudo – duas aparências clinicaspooliciclica circinada ou
psiaraiforme.Poupa a face, mas da em área fotoexposta.altamente fotossneivel e não deixa cicatriz.Menor chance de acometimento visceral LE crônico – lesão bem delimitadas, rapidamente evolui com atrofia.LE discoide (adora orelha, é doença de cabeça e pescoço – polo cefálico; quando aparece no corpo todo, fala-se em lúpus discoide disseminado, fumantes lúpus discoide disseminado LE profundo A GN proliferativa difusa é a mais comum e a mais grave.Associação com anti DNA nativo dupla hélice.Quanto mais alto o antI DNA e mais baixo o complemento, pior para o rim Manifestações musuclo esqueléticas
Artalagia Mão,
pés, joelhos Artrite migratória e não erosiva Artrite e jaccoud – pode não ser erosiva, mas gera eformidade
Pulmonares Pleurite – que
se manifesta como derrame pleural Pneumonia x Pneumonite - na pratica e muito difícil diferenicar pneumonia bacteriana de pneumonia lupica, na pratica damos atb porque a clinica é indistinguível, atb para pneumonia não atrapalha pneumonite lupica, mas corticoide para pnuemnite lupica compromete pneumonia bacteriana Sindrome do Pulmão contraído – paciente deenvolve miosite Cardíacas Pericardite Endocardite
de Libman Sacks – SAF – pode cursar com embolização dessas vegetações e gerar AVE isquêmico.Esta associada a SAAF Coronariopatias Neurológicas Cefaleias
Psicose – delirium
por corticoteraia
sistêmica Convulsão AVE isuqmeico Hametologicas Anemia de doença crônica Sindrome de Evans – anemia hemolítica auto imune + Trombocitopenia auto imune PTI 2 Linfadenopatia + Esplenomegalia – Faz diagnostico diferencial com neoplasialinfoproliferativa.Pacientes que fazem uso de imunosusprsor e que tem o sistema imune deregulado tem maior propensão as neoplasias Tratamento
Esses dois lúpus abaixo não exigem tratamento agressivo Lúpus cutâneo – cortcioide tópico ou intra lesional, anti maláricos (hidroxicloroquina) Lupus articular – AINE, predisjona Lupus fármaco induzido
Procainamida, Hidralazina, isoniziada, fenitoina, Minocicilina Brando poupa o rim e o SNC histona padrão homogêneo, Anti ausência de ANti DNAnatico e complemento Alfa Interferon e TNF alfa dão lúpus Auto anticorpo do LES Anti
Ro SSA Lupus neonatal BAVT congênito Lupus cutâneo subagudo Otossnebilidade Sindrome de Sjogren FAn negativo SAAF Tromboses Arteriais ou venosas, Morbidade Gestacional – Uma ou mais mortesinexplicadas de feto com mais de 10 semanas , mais de 3 aborto esponateneo Anti cardiolipina, anticoagulante lupico INR 2-3 TAP maior que 70
Qual o mais especifico anti SM Nefrite lupica e atividade de doença – anti DNA dupla hélice Lupus farmac induzido – Anti histona Psicose lupica – anti P Tromboses Artreiais e venosas, Aborto esponatenoa – Anti fosfolipideo cutâneo subagudo, Lupus fotossnbildiade – Ati ro SSA
Síndrome de Sjogren Doença
subadiagnostivcada auto imune, coolagenos, Disturbio multisistemico, com um sistema mais afetado Sã as glândulas exócrinas – lacrimais, digestivas, pancreáticas, slaiavres Acomete mia smulheres.Acomete rincipalmente a quinta década Primaria – não associada a nenhuma colagenosa aoutras Secundaria – associada colagenoses AR, LES, escleodermia
Ciirrose Biliar Primária – O paciente com Cirrose Biliar Primaria em algum momento abre Sindrome de Sjogren TGI
Pancraetite Aguda – se a secreção pancreática não flui bem e impactar Rim
Nefrite intersticial linfocitária – infilitraçaõ celular GN por imunocomplexos – menos comum Ao contrario do Lupus, Sjogren não costuma ter muito imunocomplexos Artculações naõ erosiva como no luus e a DM.Acomete 50 % dos casos Vasculites – Purpruras e ulcerações Sjogren deixa o paciente ropensoa de sneolver câncer -hiperplasia do tecido linfoide, inflmaçaõ, etc O linfoma é mais comum onde tiver mais hipetrofia e hiperplasia Linfoma
Linfoma extra nodal de células B da zona marginal – glândulas salivares, lacrimais, linfonodos Anti Ro SSA, anti La SSB Teste de Schirmer Rosa Bengala É um corante que em condições normais não cora nada Se houver células isquemiadas e em sofrimento, as células ficam pigmentadas Célula lesada – membrana se torna mais permeável ao corante, por estar siquemiada, a produção de energia diminui, o que impede o ombemaneto do corante ara fora da célula.Teste positivo de Rosa bengala Biospai do lábio inferior – Vêem-se agregados de linfócitos
Sindrome de Sjogren
Xerostomia ou Xeroftlamia – Rosa Bengala ou Teste de Schirmer
Biopsia
do lábio inferior Anti Ro anti La Cintilografia de parótidas Tratamento Colocar colírio toda hora DMTC
Caracterizado por alguma doença própria Além disso, apresenta um marcador sorológico em níveis elevadíssimos e que não é visto nas outras doenças Fenômeno de raynaud puffy hands – mão edemaciada e infilitrada Hipertesão pulmonar – esclerodermia Mioiste inflmatoria – DM Artrite Rim e SNC Neuropatai do trigêmeo
Esclerodermia REUMATO
1 – Artrites idiopáticas 2 – Colagenoses e vacsulites 3 – Msicelanea Lupus Eritematoso Sistemico FAN (fator Anti nuclear) FAN positivo em 95-100 % dos casos VDRL positivo falso Anti DNA nativo (dupla hélice) – Associação com nefrite lúpica Anti DNA desnaturado hélice simples – Pouco especifico, ocorre em outars desordens Anti Histona – LES induzido por drogas Anti SSA Ro Anti ENA – Sindrome de Sjogren Anti SSB La Anti ENA – Sindrome de Sjogren, sem relação com nefrite lupica Anti SM Anti ENA – Anti SM – mais epsceifico de LES Anti Rnp – DMTC Anti P Citoplasma Psicose Lupica
Anticardiolipina
Anti DNA hélice simples desnaturado Anti DNA nativo dupla hélice
Mais característico Mais relacionado a lesão renal Anti SM
Anticorpo mais especifico Anti RNP
DMTC 1:1600 – Criterios de Allarcon Segovia Anti P
Psicose lupica – Anti citoplasma Anticardiolipina
Sindrome do Anticorpo Antifosfolipideo SAAF
Mais
especifico – anti SM Lupus farmacoinduzio – Anti histona Procaianmida, hidaralziana, isozniada, fenoitoina
Anti Ro SSA Lupus
neonatal Bloquio cardio congênito Rash por fotossnebilidade Lupus cutâneo subagudo Lúpus FAN negativo Nuclear pontilhado (Salpicado) Anti ENA (ro, LA, RNP) – LES, Sjogren, DMTC, esclerodermia Grosso – Antism, AntiRNP
Esclerodermia FAN positivo em 90 % dos casos padrão nucleolar ou pontilhado FR 25 % positivo Antitoposimeoase anti SCL 70 Cutaneo Difusa Anti centrômero CREST Anti Nucleolar
Ati RNA polimerase I, II e III – forma difusa (renal,menos pulmonar Anti U3 RNP antifibrilarina
Anti Th RNP endoribonucelase – 10 % CREST HAP e firbos epulmonar Anti PM SCL – Overlap com poliomiosite
DMTC FAN Anti
RP 1600 Sindrome de Sjogren FAN
Anti SSA ro, anti SSB La Vasculites
80
% dos casos c ANCA – GW (central característico da Granulmoatose de Wegener p ANCA – perinuelcar poliartrite microsocpcia e Sindome de Churg Strauss os padrões c ANCA e p ANCA devem sempre ser comfirmados Antiporteinase 3 a entimieloperosiade Tireoide
Doença de Graves – anticorpo antirecepor doTSH trab, antitireoglobulina, Antitireoideperoxiadase Microssomal Tireoideite Autoimune (Hashimoto) – Anticorpo antircepor e TSH, Antireoglobulina, Antitreoideperoxiase Microssomal ou TPO Cirrose Biliar Primária
Antimitocondrial
Doença celíaca
Anti endomisio, Antigliadina, transglutamanise tecidual
DII P
ANCA RCU ASCA DC Anti OmPC e anti CBir 1 – Crohn Cerveja crohn delgado AR FR positivo em 70 % casos HLDA DR4
Anti
Anticorpos antI citrulinado Espondiloartropatia
CCP
antipeptideo
FR negativo são artrite soronegativas HLA B27 Febre Reumática
ASO em 80 % dos casos Anti DNAse Mucoproteinas para avaliar atividade de doença AIJ Hepatite Autoimune
1 Lupoide – mulher jovem com manifestações lupoides e anticorpos antinucleares positivos FAN – Anticorpo antinuclear – O mais frequente, em geral padrão homogêne Antimusuclo liso Actina
2
3
Crianças
Hepatite Autoimune tipo 1 Lupoide – Mulher jovem com manifestações lupoides e anticorpos antinucleares positivos FAN
Anticorpo Antinuclera- o amsi frequente em geral padrão homogêneo Policondrite recidivante
Episódios de inflamação dolorosa e destrutiva da cartilagem e outros tecidos conjuntios
Hepatite Autoimine tipo 1 lupoide – Mulher jovem co manifestações slupoides e antocicorpos antinucleares positivos FAN anticorpon antinuclear- o mais frequente em gera padrão homogêneo Anticorpo antimusuclo liso – menos prevalente, porem mais especfico que o FAn Antiactina – o mais especifica, pior prognostico Hepatite autoimune 2 – mais comum em crianças
Anti LKM 1 Liver Kidney Microssomal
ALC
Anti Liver citosol Hepatite autoimune 3 Anti
SLA – soluble liver antigen
Anti Mi2 Anti Jo1 Anti SRP Anti Mi2 Associado
ao rash – Exclusivo da DM
Anti Jo1 Poliomisite
doença pulmonar
Anti SRP Agudo,
cardíaco
Anti
SRP – Agudo, Cardiaco Anti Mi2 – Exlusivo da DM Anti Jo1 – Poliomisite, doença pulonarr -
Esclerodermia Formas
localizadas so tem doença na pele, não faz Raynaud x Sistemica (quando acomete algo além da pele) Formas localizadas Morfeia
– pode ser grande e pegar
varias aéreas do corpo Esclerodermia linear Golpe de sabre – quando vem na testa Esclerose sistêmica Cutanea
limitada CREST Cutanea difusa Isceral Esclerose sistêmica Cutanea limitada, Cutanea visceral Alterações vasculares + fibrose – respondem por todos os sinais e sintomas Na pratica esclerose e fenômeno de Raynaud que pode dar na pele, no pulmão, no rim, etc O endurecimento da pele é bem sistêmico
Microstomia
pode dar tendência a carie por dificuldade em abrir a boca, em Sjogren é típica a presença de carie Muito caracterizda pelas telngiectasias periungueias são Hemorragias peculiares da esclerodermia Hipertrofia de cutícula A esclerose do tórax pode comprometer a respiração por enrijecer a caix atorácica Mão de Raynaud da arteríola, isquemia, Constrição palidez, reação tecidual com substancias vasodilatoras, a vênula responde priemiro e gera cianose pela estase, na maioria das vezes, a arteríola dilata com grande intensidade Se não hover dilatação pode gerar necrose Nifediipina Calcinose – é mais presente na esclerodermia.Podem ser palpadas.Aspecto vitigoloide em meio a um aspecto de hipercromia.Pode abriri com edema de exremdiades
Crise renal na esclerodermia Rim normal x rim isquêmico isquemia renal – Vacsonstriçaõliberação de renina – Hipertensão maligna Hipertesão arterial maligna – anemia hemolítica microangiopatica – trombocitopenia (ativa a cascata de coagulação para formam trombos) – IRA oligurica Pulmonares
Doeça pulmonar intersticial alveolite fibrosante Hipertesão vascularpulmonar
Cutanea Difusa Acmete menos a pele e mais os rins Lesão pulmonar por fibrose Esclerose no tronco, Raynadu pouco tempo menos de um ano
Calcinose, telangiectasia, Doença pulmonar alveolite com fibrose, crise renal Cutanea limitada
Acomete mais a pele e menos os rins Lesão pulmonar do vaso Esclerose sem ser no tronco, Raynaud por anos de forma isolada telangiectasias, doeça Calcinose, pulmona rhhiperetnsão CREST – grande marcador é o anti centrômero Anti U3 rnp – denota maior propensão a hipertensão pulmonar anti nucléolo Cutanea difusa
Anti SCL 70 toposimerase 1
Visceral limitada
-
Miocardiopatia firbosante , doença pulmonar intersticial, IR
Diagnostico
Fibrose elastcia da pele, raynaud Anti centrômero, Anti SCL 70, Anti U3RNP para CREST nucléolo Capilarosocpia da pele jusaraticular –
Fibrose elástica da pele, raynaud Anti centrômero, Anti SCL 70, ANTI u3rnp hipertensão pulmonar Capilorospcia da pele justaraticular
D
penicialamina Fenômeno de raynaud Dermato Mi2 – Polimiosite Jo1 – SRP Como o próprio nome sugere, o achado mais exuberante é o comprometimento muscular Não são duas entidades distintas, ate labortaialmente é dficil distinguir Se a pessoa além da miopatia tiver lesão cutânea é dermatopoliomiosite
Fazem parte do grupo d emiopatias inflmatorias idiopáticas São doenças multissitemicas Dermatomiosite Mi2 – mais comum em crianças e no adulto Poliomisoite – terço proximal do esôfago Clinica
Fraqueza
muscular proximal Formas de miopatias inflmatoriasidiopatica Poliomisote por corpuslos de inclusão dois primeiros não dão Os comprometimento facial – diferente da miastenia garves Anti Jo1
20
% Grande chance de evoluir com a doença pulmonar intersicial grave e letal, além de artrite, febre, Raynaud e mão de mecânico (que na ausência da dosagem de anti Jo1 pode indicar a sua presença e sugerir a gravidade da
doença – tratase do espessamento da porção radial Anti SRP Cardíaco, anti SRP é a fraqueza muscular aguda ascende bem rápido.Morre do coração Anti Mi2
Fraqueza
muscular leve. O câncer ligado a dermatomiosite é o CA deovario CA 125 ovario Corticoterapia Prednisona 1 a 2 mg Kgdia Imunossupressores Azatioprina, – metotrexato – para poupar corticoides DD
Miopatia por corticoide - é o real problema, é muito difícil saver se o paciente esta piorando por causa do corticoide ou se a doença esta piorado e exige aumento da droga
Cirrose Hepática e suas causas Sempre lembrar que quem desencadeia o processo de cirrose são as células de Ito presentes no espaço de Disse 1 – Alcool Hepatite B – HbsAg, HbeAg, HBV DNA Hepatite C – Anti HCV, HCV RNA PCR Hepatite Automine 1 Lupoide (FAN, Antimusuclo lsio, Actina) – hepatite tipo 2 crinaça s(LKM) Cirrose Biliar primaria – cirrose biliar primária Colangite esclerosate – p ANCA reduzida, Wilson – ceruloplasmina aumento de cobre, depósitos de Kayser Flscher NASH Budd Chiari – USG duplex da veia hepática Criprogenica
NASH – Esteato hepatite não alcoolica
Hepatite auto Imune 1 – lupoide FAN, anti musuuclo liso, actina 2 – Crianças LKM Cirrose Biliar primaria – anti musuclo liso – começa com destruição da arvor ebiliar
Cirrose biliar primaria – doença auto imune que acomete mulheres enter 4060 anos e que provoca inicialmente uma lesão biliar que obstruiu a via biliar intra hepática e transformasse em cirrose, a FA aumentar na cirrose biliar IgA cirrose por álcool IgM cirrose biliar primaria – doença de mulher IgG quente e pequena
Hepatite auto imune 1 – positividade para FAN e musuclo liso Hepatite auto imune 2 – Anti LKM1 Cirros ebiliar primaria – anti mitocorndrila AMA
Hepatite Auto Imune Mais
comum em mulheres Necroinflmação mantida Tireodiete de Hashimoto, Tireoideite de Graves, RCU, AR, Anemia hemolítica autoimune Hepatite
aguda fulminante Fadiga, hepatomegalia, amenorreia, icteriai, FAN, anemia hemolítica auto imune IgG, IgM cirros ebiliar primaria Tipo 1 FAN anti musuclo liso Tipo 2 LKM Fadiga, purido, primaria
mulher
Cirrose
biliar
Icteriaia,Xantelasmas,
hepatoepsleneomaglia, defciincia evitaminas lipososliveis Quando acomete homens CHC
d
Sjogren, Hashimoto, Vitilogo, CREST, AR distal, litais ebilair AMA Antimitocondriasl IgM Acido urosdesociolico VASCULITES Inflamação
do vaso Os vasos inflamados inflamados são geralmente as artérias, eventualmente as arteríolas, capilares, vênulas pos capilares Quando um surto inflmatorio acomete uma artéria, ela fica desorganizada, os elementos da parede arterial podem ser destruídos e a formação de um aneurisma pode ser reflexo de uma vasculite, dependendo da resposta do vaso ao processo inflamatório pode haver redução do lumen e isquemia is quemia tecidual Alem de sinais vasculares, como sinais isquêmicos e aneurismas, os pacientes com vasculites tem sinais de
inflamação em andamento – adinamia, perda ponderal, VHS aumentada Evento siquemico inflmação inflmação em andamento Paciente com AR ou LES ou em uso de radioterapia podem complicar com vacsulites – tratam-se de vasculites secudnarias
Vasculites primarias A vasculite é o processo principal principal e não a consequência a nada Existem dois grandes grupos de vacsualites primarias Vasculite por hipersensibilidade – doença mais branda, processo vasculitico limitado a pele, eventualmente acometendo órgãos internos (quando istoacontecia, o Px era melhor) idiopática, Purprura Vasculite cutânea idiopática, de Hecoch Schlein Vasculites necrosantes sistêmicas – doença mais grave
Vasculites em grandes vasos Aorta
e seus ramos Artrite Temporal, Arterite de Takayasu Takayasu Vasculite de médio vasos – vasos viscerais – renais, pulmonares e coronárias PAN Doença
de Kawasaki Vasculite de vasos de pequeno calibre PAM PHS Vasculite
cutânea
Porque as vascualites primarias ocorrem Fenômeno
imunológico.ANCA (Anticorpo contra neutrófilos).São vasculites pauci imunes (a biopsia da parede do vaso não mostra complexos antigeo anticorpo)
1 – temos o caso de um paciente de 68 anos com Sindrome nefrotica, elevada carga tabagica e sintomas compatíveis
com neoplasia pulmonar.GEFS e nefropatia membranosa são as principasi formas de síndrome nefrotica no adulto.No entanto aquela associada a neoplasias solidas é a membranosa.Confirma com a biopsai renal, pulmonar TC de tórax 2 – O primeiro cenário nos faz lembrar a SIAD, uma causa clássica de hiponatremia normovolemica (hipotônica).O segundo é um paciente com DRC, quando se espera sobrecarga volêmica, com retenção de potássio e fosfato levando o ultimo a hipocalcemia.O terceiro usuário de IECA que faz hipercalemia Homeme 50 anos, portador de neoplasia pulmonar Oat cell HAS, DRC e fratura patológica (hipocalcemia) Hipertenso enalapril e anlodipina 3 – Itens que diferenciam a evolução do acometimento renal em agudo ou crônico.Conceitualmente, a doença renal crônica se define pela presença de lesão estrutural ou funcional com mais de 3
meses.As principais causas são HAS e DM.Esperaraiamos para ele uma creatinina previa já alterada e TFG 60 e alterações ehmatologicas e endócrinas como anemia e hiperpartireodisimo secudnario.Por ultimo, encontraríamos alteração na eocgenicidade do parnequima na USG, com a perda da dissociaççaõ cortiço medular 4 – Em um paciente com Artrite gotosa, o tratamento de escolha é o uso de AINES, com resolução dos sintomas em mais de 90 % dos casos.No entanto sempre deve ser analisada a presença de contraindiações como DUP.Nesse a casoa droga de segunda linha seria a colchicina, caso fosse um nefropata, teríamos ainda os corticoides intra articulares ou sistêmicos 5 – Uma mulher jovem (15-30 anos) com quadro de mal estar e fadiga associado a alterações na vascularização de membros superiores pulsos braquiais e radiais reduzidos e HAS possível acometimento da artéria renal deve sempre nos sugerir o diagnostico de arterite de Takayasu.Tratase de uma vasculite que acomete a aorta e
seus ramos e aparece principalmente em asiáticos 6 – A deficiência de Vitamian B12 e de folato são as principais causas de anemia megaloblástica, quando por uma dificuldade na síntese de DNA e na divisão celular, encontramos células maiores (macro ovalacitos) e com núcleos hipersegmentados.No caso especifico da deficiência de vitamina B12, um dado laboratorial que ainda nos ajudaria seria a elevação do acido metilmalonico Raphael Monteiro
NEFRO – Sindrome edemigenica, Hipoalbuminemia, excreção de proteína na urina Síndrome nefrotica – 3-3.5 g ou 50 mg Kg dia Adultos GEFS negros Crianças lesão mínima - ate 8 anos fusão e retraçaõ dos processos pdoicrarios, corticoterapia
Carga tabagica nefrotica – neoplasia de base Neoplasia soldias membranosa, Captopril, Sais de ouro, D Peniciaina, hepatite B, Sinal inciial Nefrite lupica e proteinruia nefrotica Membranosa – neoplasia solida Sindrome nefrotica – Biopsia exceção crianças e diabéticos naõ precisa para saber o padrão Neoplasia pulmonar – exame rx uma TC de tórax
Oat cell em quimioterapia SIADH – o
ADH retenção excessiva de agua livre diminui o sódio Hiponatremia SIADH – hiponatremai normovolemica HAS DRC Reduz o debito urinário Hiponatremia, retem potássio hiperpotassemia, retem fosfato se liga ao cálcio – Hipocalcemia Hipocalcemia e Hiponatremia
HAS – IECA e Anlodipino IECA
– Aldosterona retem potássio
Hipercalemia Creatinina serica elevada, fadiga, perda podneral crônica Mais de 3 meses anormalidades HAS, DM Cr previa aumentada Anemia normo normo – deficiência de EPO, anemia normocitica normmocromica Hiperparatitodismo secudnario – Osteodristrofia renal Ultrassom – diferença parte medular e cortical – perda da dissociação cortiço medular
4 Gota Artrite gotosa -dislipidemico e DUP Gota – Monoartrite aguda (Artrite gotosa x Artrite séptica) – sintomáticos
AINE,
90 % AINE meia vida mais curta, Indometacina, Ibuprofeno 1 linha AINE, 2 Linha colchicina- gastro, toxica em nefropatas 3 – Corticoisde inatar articulares e poliarticulares
Mulher jovem sistêmico, constitucional (afastaria dissecação aórtica aguda – mais velho típica e dorso), claudicação de membro superior e irrigação do MS GW – HAS renal e predominante via aérea superior Churg Strauss – asma, esonifilia Artrite de Takayasu e Coartaação da oarta – estenose da aorta pulsos femorais reduzidos Coarcyação invertida – superior e tudo Ok Arterite de Takaysu – vasos demedio a grande calibre, aorta e seus ramos ramos de subclávia e artéria renal e HAS renovascular Mulher jovem e asiática
-
Anemia Anemia
Megaloblastica – deficienia de
B12 Células com ddificudde de divisão genética e citoplasma crescendo Núcleos hipersgemntados Deficiencia de B12 efoalto VCM maior que 100 aumendo LDH e BI hipersgementados, macro Neutrófilo ovalocitos Macrocitose VCM acima de 110 Hematopoiese – hemólise eritropoise ineficaz maracdors de hemólise BI Hemólise extravacsualr e intrasvascualr fora da medula - a hemólise tem a medla preservada a reticulcotose a medula preservada A medula a reticulocitopenia na medula na AM – neutrofilso plurigsmentados B12 lembrara comtimeno neurológico – neuropatia periférica, degeneração combinada da medula lesão cordão posterior e piramidal
Cordão posterior profunda prorpeicpetica e iramidal hiperrfelexia e babinski Dacriocitos – ocupação medular Corpuslos de Howell Jolly – sem baço esplenectomai ou em AF Drepanocitos AF Bite cell – deficnia de G6PD a células radicais livres mordidas
Hemoderivads concentração de hemácias – aumentar o laboratório 1
cncentrado de hmacias – 200 ml – aumento de um pono na hemoglobina ou 3 pontos no hematócrito 1 pono na hemoglobina ou 3 no hematócrito 75 a 50 concnetrado de palqueas 1 unidade 10 Kg – 5 mil a 10 mil Esferocitos anemia hipercromica membrana palsmatica jovem hemolíticos – grande espleneomgelia citoesqueleto
Anemia hemolítica autoimune – esfeotctos na periferia Esferocitose hereditária hemolíticos – reticuclocitos Teste de afoiçamento AF Eletroforese de Hg – hemoglobinopatias Teste da fragilidade osmótica – na Efsreocitos eherediatria na fragilidade osmótica Teste de Coombs – marcador de agressão imune positivo Virus B CHC Extrahepaticas – Vasculite – Poliarterite
nodosa Nefropatia membranosa – Captorpil, Sais de ouro, D Pneiicialima Sindrome de Gianotti Crosti – erupção acfoppular – cutâneo linfonomelagia Hepatite C – vasculite criogluulinemia – Mesangio capilar (Membranoproliefrativa)
Fadiga Icteria e libido Hepatomegalia Hemocromatose
– cardíacas, libido,
hiperglicemios pancraetico, articular, cutâneo Acumulo de ferro reservatori de ferro (ferritina elevada, saturação elevada da transferrina Hemocromatose – Testes genéticos na mutação C28 h63 D Estoque de ferro, teste genético naõ usa quelantes , flebotomia Flebotomia Cirrose Rastreado
Varizes e Child B e C red Spots – Profilaxia primaria beta bloq não seletivos propanol e Nadolol e não tolera endosocpica na ligadura elástica Profilaxia secundaria beta bloq e ligadura elástica Octerteioide- HDA e não profilaxia
Clipe metálico arterial aretrisoso e ulcerosos lesão de Dialeofou Propranolol não via IV Bradicardia Nadolol ou proanolo, VO
Metformina não faz hipoglicemia Diminui a aresistencia a insulina no fígado – Acidose lática, disfunção renal nefropatia Medicações antdiiabteicas hipoglicemia segertagogos aumenta a secreção de insulina Sulgonuireias e glinidas Glimepirida Sulgonuria Empaglifazoina renal túbulo proximal excreça~de glicose SGT2 não fi Exenatidade Incretinomimetica Bietta agonsita de GLP 1 injetavel sintomas gastro e ITU Candidiase observados Empalifizona Glindias e sulgonurias sceretagogos de insulina, hipoglicemia ganho poderal aumento o peso e hipoglicemia
-
Tratamento da dislipidemia Estatsinas – risco
cardiovacsualr
Risco
elevado TGD – SM, obesidade – TGD risco de complicações como Pancreatite aguda tratado de forma medicmanetosa fibratos acima de 500 Doença de crohn RCU e Doença de crohn Crohn – diferente da RCU continua e ascedeye Crohn saltataoria, tarsnmural, Slateado e transmural e todo o tubo digestiva – ulecra orais, e lesão perianal, ASCA, Fistula, estenose, abscesso – Cirurgias para complciações RCU p ANCA Crohn 40 % delgado 50 % delgado e colon – delgado e 90 % ileal – ileite regional Cirurgico boca e anus Fistulas e abcesso perinais
3 medicações e uma dela é um diuertico HAS resistente – dificuldade na aderência, jaleco branco – na unidade não se controla, causa de HAS secundaria Adenoma
suprarrenal Cefaleia, distúrbio visual – quiasmo optico – eeva a HIC tumor hipofisarios – aumento GH acromagelia Sopro abdominal, estenose artéria renal mais velhos pro ateroesclerse a presença de sopro, estenose bilateral IECA mecanismso de proteção hieprtavaçaredução da função renal e piora d afunçaõ renal, etsneo daarteria renal Cilinros heatcios – Glomelronefrit Roncos e sonoelncia – Apneia do sono obesos – hieprtiavação simpática, HAS secudnario Suparrenal – Adenoma HIPERALDO primário – Aumento aldosterona retenção sódio e eelimina potássio – HAS, Hipocalemia e Alcalose
Na FA – ECG RR irregulares, na ausência de p Pulso paradoxal Tampanamento cardíaco 4 bulha HVE HAS – com FA perda a oragniação atrial não contrai a B4 some auasneia de B4 Pulso alternans – pulsos intensida grave Hiperfonose de B1 doenças valavares e a estenose mitral Dissociação pulso e precordio
MV diminuído anteparo liquido e ar, não é a consolidação, submacicez e interfass eliquida DP Velamento do seio costofrênico doa ucmulo de líquidos Jovem e tosse produtiva infecciosa Derrame pelrual tuberculose Puncioanr o liquido toracecentese – critérios de Light Esuato O exsudtao mononucleares e típica da ADA denina deaminase
-
Paraistsoses todos os parasitas Ciclo Loss, respiartroiso 5 parasitas Indilitrado Strongilodes, Ancylostoma, Necator, Toxocara canis, Ascaris lumbricoisdes SDRA Pao2 Fio2 – PF definiçaõe classificação da gravidade Tempo – súbito ate 7 dias Radiologia - opacidades bilateriais que não pode ser explicada atelectasias, nodulações Origem do edema – Não e cardiopatia, nem estado hipervolemico, ecocardioagrfaia PF – um PEEP de 5 cmH20 – menor que 300 leve, moderado, garve Grave PF menor que 100
Escala RASS 0 Agressivo Mais protado negativo
Mais 4 , menos 5 0 alerto e calama Positivo 4 Agitado Combativo, Muitoagitado quer sair, Agitado brica, ineuqito - 5 (torporoso, sedado leve, moderado, prfunda, coma Toporoso alerta sem inetração olho aberto e contato mais de 10 segundos - 2 acordado, interage menos de 10 segundos sme inetraçaõ verabl e Modrado movimentos grosseiro
BERNARDO Triade de beck - Abafamento de bulhas, TJP, Hipotensão Liquido as valvas cardíaco e o esteto abafamento de bulhas Conduta - liquido no espaço pericárdico Derrame pleural Pleurodese – grudar de solucionaro Tentativa Tampoanmento – peircardiocentese
intenção de alivio ao paciente ao tamapoanmento e segurara para cirurgia Tamapanmento Inflmatorio pericardite Tampoanamento lesão Trauma vascular toraica – Toracotomia lesão vacsualr ao tamponamento Toracotomia Trauam fechado hipotenso da reposição adequado de um paciente politraumatizado – Hipotenso o local mais provável – choque hemorrágico o trauma fechado a fonte de sangramento abdominal Exame físico confiável – responder e enxergar pervidade de via aérea e a semiologia do abeome iirtação peritoneal caracterizaod a exstencia de lesão abdominal – o abdome lesão foco sangramento – com irirtaçaõ peritoneal FAST e LPD – já sei o exame físico confiável – hipotenso e cirurgia de correção
A idade do paciente – Criança de 7 anos queda Atendiemnto inciial de forma dequada oxigenação suplementar 11 L min Hipxoemia a despeito de fornecimento de oxigênio Indicação de via earea definitiva
Apneia Proteção
de via aérea Incapacide deoxigenar TCE grave Glasgow menor ou igual a 8 Criança via aerae definitiva IOT
e naostraquela Oro – a via aérea de escolha Cirurgicas Naõ pode ou não consegue intubar (Mozart e rodrigo) Não pode ou não consigo intuabr – o que crico faço Crico cirúrgica – não faz em menos de 12 anos
Crico cirúrgica evitada em menos de 12 anos Crico por punçaõ não é via aerae definitiva Crico cirúrgica não pode em menos de 12 anos Via Aerea temporária por 30-45 minutos Intubação nasotraqueal
Propor nasotarqueal o ideal alerta acordado, cooperativo, respirando espoantena Movimento respiratório direceioanmebto do tubo o doente em apenia e contraidnicação Alerta respirando a própria intubação A apneia é contraindiaçaõ, Fratura dabase do crânio Fratura da base crânio falso trajeto Otorreia, rinorrina, Sinal de battle – Fistula liquorica TCE e claro nasal – Fistula liquorica fratura da base do crânio
Equimose racoon Sign, retoaurcular battle
Colar cervical, prancha rígida – IOT Colar – Tirar o colar lesão de medula – retirar o colar maior abertura da boca – o ideal retirar o colar - a porçãoa netrior do colar – assumir o risco lesão de mdula D – retirar o anterior e intubar a estabilziaão alinhaçaão manual da colouna
Reposição volêmica de trauma Repor
volume trauma – 1 a 2 L adulto Crianças 6 anos 20 ml Kg – 400 ml de soro -Solução cristalode RL ou SF aquecida,a reposta a reposição e indicação de transfusão – avaliar a respsoata reposiaçaõ a diurese horaria do paciente, o debito urinário, nível de consciência, perfusão periférica
Cristaloide, aquecida,a cesso periférico, debito Volume noa tendimetno pre hospitalar – carga volêmica mais 200
Anatomai da via bilair Na
avaliação ecografia – calculo bilair impacto no ducto cístico – vescula causando dilatação da via bilair acima do ducto cístico Sindrome de Mirizzi – evento imagem ducto cístico ducto hepático comum via biliar principal – abaixo retorno é evento Ducto cístico e hepático comum Tipo 1 – sem ffistula Ipo 2, 3, 4 – fistula biliar e tamanho tipo 4 – fistula ocupa toda a circunferência abdominal Mirizzi – situação doente colecistite ducto cístico o calculo via bilair peinciipal ictérico Colecistite aguda pura e simples Mirizzi – colecsitite e típica estranha inepserda icterícia
Triangulo de calot Oss3
limites Arteria cística Ligar o ducto cístico a via biliar, a artéria cística, visualizar Triangulo de calot Coecstectomia Ducto cístico, hepático comum, Borda inferior do fígado Tela de poliprpoepileno no assoalhoinguinal Realziaçaõ de segemeno hepático Nataomiaspancraes Calculosa biliar Colecstemia
calculosa da vesícula Avaliaçaõ da coledolitiase USG
de abdome, lab Ausência do colédoco No USG um colédoco dilatado 5-6 mm acima de 6 mm colédoco dilatado Ictérico, USG coledocl
CPRE
– coledolitaise diagnostico e retirar o calculo do colédoco – exame
invasivo convicção do calculo sem calculo pancreatite COlangirm, usg, colangioagrafia ducto cístico contraste - colangiografia intra operatória Aliança Mundial da Saude Gestão em saúde OMS
dseafiso mundiais para saúde do paciente Aumentar a segurança do doente Lavagem das mãos CID, complicações perioepartrios Cirurgai Segura checklist 1 omento Check lista antes da Indução Anestesica 2 Antes da Incisão cirúrgica Antes de sair da sala cirúrgica Antes da induçãoa anestésica – confirmou o local , constimento da cirurgia
Antes
da Indução – via aérea, risco de aspiração Antes da incisão cirúrgica – nome, profilaxia
Localização
estromais do TGI – GIST local o estmago – 30 % no delgado e 15 % no colon
Sindrome
pos gastrectomia a forma de conduzir esse paciente Gastropatia por reflxuo bilair Billroth 2 Gastrojejunostomia alça pendurada alçafa aferete de dudoodeno – secreção pancaretica e bilair – As secreç~eo spancraetica s ebilair anastomose refuindo no estoamgo para bile conteúdo alcalino de secreção pancreática, gastropatia pro refluxo biliar, dor crônica e continua A dor ddoi o tempo todo – Dor epigástrica, Vomito bilioso, continua em Bilroth 2, Y de Roux
Não e obrigatório Vomito Bilioso gastropatia Alça Aferente - A dor melhora Dado o exame de iamgem cintilografai refluxo de bile no interior do estomago – cintilografia GAstropatai por reflexuo gastrite alcalina reoperara – reconstrução do transito em Y de Roux faz com que a alça afasado do estomago não sobe
Cardiopatia congênita T4F – queixa disfagica piora da dispneia da cardiopatia cogenita A endosocpia obstrução intriseca sme tumro, anel – TC angio TC que existe um Arco Aortico duplo Arco Aortico duplo Via Aerea e traqueia Disfagia lusoria- O esôfago é comprido a umq audro anaomrliades vasculares Aorticas Aneurisma Aortico
Sling pulmonar – compressão do esôfago alteração aretria pulmonar esquerda Angio TC Le~são deialefou HDA Wallemberg neurológica
Abdome obstrutivo – dor abdominal, vomito, distensão abdominal, hipereimapnismo, RHA lta, rx com distensão de alças – etiologiasosbtrutivas HPP- 2 cirurgias torção de ovário, apêndice Aderência poso p Pneumobilia – ar na via biliar – comunicação alça intestinal e a via bilair CPRE, papilotomia Obstrução Pneumobilia Ileo biliar – Fistula colecistoenterica ao final íleo ileocecal Pneumobilia – A entrada do ar para via biliar
Obstrução
com pneumobilia – Aerobilia – colangiograma aéreo Sindrome de Bouveret Vomitos
vigoroso e HDA – lacerações de amllory Weiss Transição estomago e esôfago emese cortes submucosa intensa Arteria – hemotransfusão Vômitos, HDA Síndrome de Boehrave – vômitos repetição não é EDA, Boerae perfuração de esôfago Consumo etilioc insufieicnia hepática cirrótico cirrose alcoolica hematêmese – varizes Inenso eosfhogastricas Estabilização hemdoinamica, descobrir fonte e snagrara
EDA
–
ligadura elástica ou escleroteraia, Octeroetide ou terlisseprina Prevenção – ressangarmeno profiaxlia 2 – be bloq e ligadura PBE – Norfloxiana ou ceftriaxone Endoscopia esofagianas ligadura elástica ou esceeroterapia evitar o ressangarmento Varizes de fund gástrico sem reposta com ligadura ou eslceroterpia – Injeção de cianoacrilato – contato com o meio aquoso polimerização e solidifica coágulos e inetrompe o snafarmento nos itio Varizes de fundo agstico cinaoacrlato Exames pre op Faixa
etária Menos de 45 anos nada ECG ECG hemograma ECG, hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal
Lobectomia
tireoide
Elevação da temepratuar corporal Febre peiroepartorio Duarnete o ato – Infecçaõ pre existente, Reação a droga, transfusional, Hipertermia maligna 24 a 72 h – Atelectasia, infecção necosante Ferida, ITU, pneumonia Hipertermia maligna – aporte oxigênio o doente atividade metabolcia crise metabolcia muscular contração muscular genralziada os msuuclo grande consumo de oxigênio e fabcriaçaõ de CO2 hipoxemia – oxigênio, antidoto Dnatrolene, calor febre com elevação – Hipertermia maligna – compressas geadas, soro geado Hereditária e fármaco induzida – expõe a faramcos induzidos – gases anetsicos Haloatano,S evoflurano, Isuoflurano Induação Isofkurano e BNM Succilcolina
Ortopédica
cirurgia limpa resp e gastro, genito – limpas e não requerem Corpo estranho – atbproxialaxia Cefa de 1 geraçao, cefazolina Caso perda sanguínea atb prodiclia meia vida, cirurgia longa Perda snaguinea sangrou muito – o atb profilático 60 min antes da primeira inscisão a vancomicina 120 minutos Aureus epidemrisids, Stafilococ orniquete antes da aplicação do torniquete Reavscaukrização miocárdio Sinal de – atrito sincornico ao batimento pneumomediastino ar no mediastino contraçãp cardíaco ar mediastino – atrito sincornico ao abatimento cardíacopneumomestasidno na partica – perfuração eosfago, intervenção e perfuração de esôfago, rafia eosagina, esfogatomia, gastrostomia para alimentação, sonda naogastrica, cirurgai esternal infecção na
proximidade complicação operatória
da inefcioso
feridacrpeitação mediastina por
Doença Osgood Schallter Menino
de 8-13 aos
Bruno Messina Neurolupus
–
com lúpus neuropsiquiatrocas inespecíficas atividade inflmatoria sistêmica, neuropisuqitrica inflmatoria, vasculares SAF, ateroesoclose acelarada, coagulopatias no lúpus trombose de seio venoso, arterial, infecções soportunista, toxidade meidamentosa Neurolupus agressão pela doença o anti P anti ribossomos citoplamas agressão direta , pode ou não ter anti P, da atividade em doen órgãos As manifestaç depressão, astenia, ansiedade, psicose
Neuropsiquiatrivas
5 anos antecendem o próprio diagnostic
Areia nos olhos e boca seca xerostomia e xerofltamia SIndrome seca a sidnrome de sjogren síndroma seca 2 anticorpos anti ro SSA e anti LA SSB, pesquisa do anti Ro, encontrar FAN 4 de 11 criterios, FR AR – ACR EULAR 6 pontos, Fr e artrite, tipioc Sjogren – Fibrose intertisicla que pode ou não, Hipopria e hipermia conjuntival – hipopio doença de behçet
Crioglubulinemia e LES consumo de compelemnto GW Sindome pulmão rim - rinosniste piosanguinlente, perfuração de septo, Marcador sorológico sensível e esecifico Canca IMUNOFLSUORENCI CITOPLASMATICO, antiproteinase 3 PAN – vacsulitica vasos de médio calibre, marcador sinais e sintomas inflmatorios constitucionais do
compromenti epsefico da vascualtura, mononuerite múltipla, testicular, intestinal, renovacsular, vasos médio calibre e poupa glomerular micoriculação glomerular – PAM, IR e renobacsular , vírus B e PAN – antígenos viriais imunocompelxos PAM p anca pequeno calibre
Takayasu e células gigantes PAN e vasculite de SNC médio calibre Wegener Angeite com Granaulomatose, PAM, Churg Strauss – vasos de pequeno claibre Esclerose sistêmica da hipertensão pulmonar Topoisimarase
1 Cutanea difusa Centrmero cutâneo limitada CREST RNA polimaerae 3 Crise renal da escloerddermia RNP DMTC – RNP 1
Rnp U3 – pulmonar da hipertensão pulmonar
Mão muda com fenômeno de Raynaud Colagenose – mais relacionao a esclerodermia Fator antinucleo – Anti Ribonucleo proteína – RNP RNP U1 – U3 pulmonar RNA renal Morbidade gestacional – antiplaquetaria – SAAF clínico e um laborteoail Event trombótico, morbidade gestacional – Parto pre termo morfologciamnet normla Pre eclampsia e eclampsia e CIR morbidade gestacional e laboratorial – beta 2 gliorpetiena – repetir 3 semanas na aguda não confiar 12 semanas A – e necessário outro Terapia profilática na paciente Avaliar 12 semanas
Profilática AAS a heparina de baixo peso e repetir 2 semanas 60 anos com fraqueza CPK miopatia muscular eletroneurmoiografia miopatia Biopsia fibras musculares não necróticos e vaculos amrginados a- Miopatia autoimune dermatomiosite – colagenoso alvo a musucltuar esquelética mulheres mais jovens fraqueza proximal e simétrica e lesão de pele, pápulas de Grotton e o heliotropo b- Idosos masculino e lesão de pele c- Miosite de corpos de inclusão – no idosos, fraqueza proximal e distal e Biopsia vaculos marginados corpulos deinclusã d- Idosos com vaculos na biopsia e- Distrofia muscular – problema genética não consegue a distrofina fundamental do musuclo ou quando nasce ou quando é criança adulto jovem ou no final da adolecsneica
f- Miopatia necrotizante autoimune estatitina – capaz de miopatia autoimune, nem necros emusuclar sem necros emuscular g- Mioaptaid or muclar h- LES Dermatomiosite – tumors sólidos musuclo Doença inflmatoria com repercussões istemicas quadro clinico protótipo de vasculite sistêmica – forte hipóteses, diagnostico didferencial das vascualites dos padrões clínicos sidnromicos agrupados definem as sinromes vasculiticas PHS – tetratde Rash petqueial gravidea, artropatia, vasculite tubo, glomerulopatia – não aparece após os 20 ans Vasculite eruamtoide – complicações da AR artralgia sem sinovite, derrame articular Asma, rinite e pólipo, eosnifilia – Churg Strauss rara vasculites Vacsulites primarias – Churg Strauss
GW - vasculitica homem branco jovem meia idade, Sindrome pulmão rim, glomeurlonefrite rpaidmanete progressiva pulmonares cavitadas a hemoptise e hemorragia pulmonar, rinosisnite piosnaguilanenta, afeta a mucosa do tratro superior rinite e sinusite, destrutiva da acavidade nasal, nariz em sela – marcador snesvivel e epsecifica c anca anticorpos anti citoplasmos neutrófilas meieloperoxidase 3 Vasculite crioglublenimia -c rioglublnimia mista fortemente associada a presença de hepatite C crônica em atividade no hepatograma a positividade do FR, a crioglubuleinmia IgM ação de FR hipogamaglobulinemia policlonal – proliefraão descontrolada pelo vírus do hepatite C, vasculite ecrioglubinemica pele, neros perrificas, sinovial, artelagia sem arterite, orgãoslavos crioglublinemias – O glomérulo é efatado vançados histopatologciamente de Glomeurlopatia membroproliefrativa mesnagio capilar-
Cutaneo articular, pleurite LES – FAN homogêneo (anti SM, Anti RNP salpicado) homogêneo Anti DNA dupla hélice, anti histona Anti DNA dh – relação com atividade renal sem atividade renal de doença Anti histona – lesão faramco induzido , lúpus mesmo captopril de lúpus like FAN homogeno – Anti Histona, Anti DNA dh Anti ENA salpicado – Anti SM, anti RNP salpicado Renal na espondilite anquiolsante – amiloidose inflmatorio crônica Sndorme nefrotica GNRP – Goodpstaure, lúpus, vasculites GW, PAM Crise renal da esclerodermia – vacsosntrição hipertesãoa celarada maligna – na forma difusa Renal no lúpus – nefrite lupica necrose tubular
AR e lesão renal – mesnagioal, membaranosa, Amilodose secundaria Sindrome Seca AR 2 Sindrome Sjogren Sindrome Sjogren – primaria mais florido iniflitrado NIC a disfunção dos túbulos Sindrome de Sjogren priamria como Sindrome Fanconi e Mieloma Multiplo DHE, ATR – concentração urianrio isostenuria Vcsontrição nas mãos palidez cianose azul 3 fase vasodilatação de rebote mão vermelha palidez mãos e dedos azuis venrlehidão, 3 etapa 10-15 minutos vemrlehidão surge dor Fenomenod e Raynaud escerodermia Mulher jovem fraqueza proximal de membro superior – imagem heliotropo, papula de Grotton existe um edema rash na superfície óssea, heliotropo edema vermelihão na pálpebra superior típicas de aparecer na dermatomiosite, cutâneo, dermatológico – fraqueza muscular proximal
Lupus apresenta lesão Poliartrite e lesão cutâneo, lúpus leve não imussupressao Metrotrexato 1mg Kg imunossupressora, 1-2 imunospsressoara, Azatioprina – mais leve Hidorlcoroquina, e fisio e efototerapia Poliarttrite migratória – renal a Hidrolorquina é muito bom Fisio, fototerapia, Hidroloruqina é renal Escleros sistêmica é a lesão cutânea ao edema nas mãos A pele da mão inchada pela inflamação, cicatriz fibrotica e espessamento da pele, queimadura tronco e nas costas, na barriga mais comum da esclerose sistêmica e a lesão da pele, e a letra B o espessamento da pele e posterior fribrose Fora do lúpus qualquer idade velhinho pensar em lúpus eritema facial asa de borboleta, eritema malar, renal proteienruia
maior que 500 mg, anemia com hipótese de anemia hemolítica autoimune citopenias como critério diagnostico, FAN positivo homogêneo, anti DNA positivo lesão renal Lesão renal e o antI DNA negativo – lúpus fármaco induzido anti histona mais branda não costuma renal e SNC – renal não descarta o lúpus fármaco induzida não acontece o SNC – o renal inferquente faramco induzido – já tem uma lesão renal pela hipertensão Lesão renal nova crônica Agudizda não descarta lúpus farmadoinduzida não é comum lesão renla na doença, não acontece o SNC, o fato de estar tomando a Hidralazina de segunda linha associadao ao lúpus faramodinauidza anti histona, diagnostico sidnromico dado em função de sinais e sintomas pacaiente apresenta sugere o diagnostico sidnrom de LES, fármaco induzido ou não anti histona Adenomagelia bilateral, Pre Escolar critérios clínicos de Kawasaki
Fere alta há 5 dias, conjuntivite não exsudativa não purulenta, aterações na cavidade oral morango labis hipermiados, adneomagalia cervical com gânglios 1.5 cm, exantema diferentes sapctos mauslo papualr, esclartinofiorm não e vesicular, alterações nas extremidades Na fase aguda eritema mãos e pés, sub agudo deescmação nas maões epés Crianças 5 anos febre há 7 dias, adneomagalia, hipermia conjuntival, exnatema, edema de extremidades 4 criterios mais a febre doença de kawsaki 20 – 25 % das crianças não forem tratadas aneurisma coronariaano – vasculite pelas coronarinas Imunoglobulinas, AAS 20-25 % bastante grave,a neurisma de coronariana Prognostico do lúpus O anti DNA, anti SM parte do imunológico o antI DNA contra o rim, lesão renal é grave O idoso é o quadro é mais arradastado
O sexo masculino embora o homem menos afetado o prognostico é pior A prevaencia errado, a criana 1 menina 3 meninas, 1 homem 7-10 mulheres PHS – vasculites de infância IgA nos casos tertrade Cutânea
pupeurra gravidades, articular, abdominal e renal Sequelas e reperticur a lesão renal Renal mais exuberantes sequelas glomerulares sobrecarag de outros glomérulos, GEFS disfunção renal crônica, repcussão aguda – isquemia mesneterica
Anti Jo1 Poliomiosite O diagnostico é clinico ataque contra a musuclatuar CPK, aldolase, eletroneumriografia, ausência de lesão cutânea, e biopsia muscular Cutaneo dermatomiosite
O Anti Jo1 miosite epsecifico mais comum fortemente associado pulmonar intersticial, fenoeno reyand, maõ do mecânico, Pmneumopatia intersticial Anti Jo1 pulmão Anti Jo1 Anti JO1 Anti Jo1 Sjogren – Anti ro, Anti La PAM – Sindrome pulmaõ rim PHS rash peqteuiala gravidade, artalgia, dor abdominal, hematuria deposição de imunocompelxos IgA no mensagio – mesnagio hematúria Berger na PHS outras Doença de behçet – ulceras genitais orais, hipopio Vasculite crioglulneimcio – mononueire múltipla, Menasgio capilar PAN – vasculite de médios a circulação esplanica mesneterica dor abdominal aretrias renais pr eglomerular dos rins na
aratreiografia colar de pontas, aretries testiculares, muita dor tetscular, pulmaõe a rtciualões lesão pulmonares, vasculite coronariana 6 anos petqueias nadegas, coxas e pernas PHS – Purpura anafcilatoide, plaquetas normais puperura não paluetopenia é a PHS – artelgia, dor abdominal, lesão renal mesnagio ehmaturia Invasginação intestinal – dor abdominal peirumbilical rpogresiavmente piorado em vogencia de PHS temq eu remetera ainvaginaçaõ intestinal – relizaçaõde USG de uma invagsinação a USG sgemento invaginado – alvo, sinal do alvo Purpura palpável naõ trombocitopenia, dor abdominal em vigência de uma PHS Mão pálida roxa com o frio Fenomeno de Raynaud temperaturas abixas começa a ficar pálida, azulada, cianótica e vaosidltaçaõc ompestaoria e vermelha não
precisa ter as 3 fases pálida, roxa, vermelha uma fase só brancoe vermelho – fenômeno de Raynaud- nodulso reumatoides extensoras Papaulas de Grotton altas vermelhas nos articulares das mãos, dorso das mãos, dermatooliomiosute, Quiroartropatia – diabetes mobilidade articular limitada por espesamentoe endurecimento da pele contartaura em flexão dos dedos Eritema pernio – eritema a exposição ao frio, na exposiçãoa o frio a mão fica vermelha quente pode dor, frio vermelha quente e coçando Esclerodactilia – mão pálida, dedos finos, sem salsichsa, sem prega cutâneas, a manifestaç~eos escloero ssitemica fenômeno de raynaud , esclerodactilia mão inchadas, apresenta PHS, doença de Kawsaki – vasos de médio calibre, grande calibre e a formação de aneurismas coronarianos
Kawsaki clínicos febre – 4 de 5 (Conjutivite bilateral, cavidade oral, adneomagalias,e xnatemas, extremidades) – dou o diagnostico e começo o tratamento – Um ecocardiograma – o diagnostico e refaõ algumas semanas, não precisa de eco para iniciar o tratamento, eoccardiograma Ele não imprecendivel para o tratamento Não precisa aboratreil Kawasaki, alterações atividades inflmatorias, palquetarias PHS – purpeura plapavel sem palquetopenia Puperupuricas palpáveis plaquetopenia Nefropatia por IgA Aneurisma de pulmonar = doeça de behçet Aneurisma coronariana Kawasaki Anurima mesneterica PAN Aneurimsa pulmonar behçet ulecras orais, genitais, le~so ocuares pan uveite, lesões aneurismapulmoanr, psueodfolcite acne, aneuris a de aorteria pulmonar
A crise renal da esclerodermia – vasconstrição das arteríolas pre glomerulraes não chega sangue ao glomeurlo acorda o justaglomerular macula densa renina angiotensina e aldosterna e a pressão vai para cima de complicações hipertensiav acalerada maligna – mortalidade da IECA – auemnta a angio2 e aldosterona e o IECA o pril, acprotpril Vacsulites – hepatite B crônica PAN médio calibre Membranosa caropil, sais de ouro, cpatopril ANCA p anca , c anca – PAM e Churg Strauss PAN – anca negativa médio calibre Novoslupus SLICC 4-11 Fotossneibildidade Lupus
cutânea Agudo Crônico
Agudo – O
rash malar, lúpus bolhoso, fotossbiebildiade Cronico – Discoide, paniculite lupica Agudo fotosnebildiade normo normo – anemia Anemia hemolítica auto imune revisado Slicc Leucopenia é mais comum – so a leucopenia é dagnosico 1 criterio imunológico FAN - Anti DNA, Anti SM salpicado ENA Complemento baixo – queda do C3, coombs dpositiva na ausência de anemia hemolítica Não erosiva, assimétrica, artropatai de Jaccoud Lupus faramcoinduzido – Isoanizaida, hidraliaizna, procaianmida Antiarritmico
-
Procianamida Procinamida, hidralizaina, sioanizaida tuberculose
Polimailagia reumática com a idade 7 e 8 decada de vida – 20 % dos pacientes que tem polimailagia apresenta retria de células gigantes – 20 % A resposta é dramática corticoterapia Polimilagai reumática cortcioide é muito menor que na Arterite temporal O inicio é vatriado relativamente rápido – o qudaro de polimalgia ruemaica dor e igidez proximal cintura espcular e plevicaa biopsia de artrie atemporal que confirma o artri temporal células gigantes coexitencia de artéria de células gigantes Sinusite 2 episodios lesaoe srietmatose em fase, edema perioepbitaria, cretainian 4.3, pulmonar wegener – Sinusiste Sinrome de Pulmão rim, tosse seca pulmonar – pan sisnuite infiltração granumalatose seios da face, edema perioebitraia granuooma retroboyraio, pele hematura, sidnrome pulmão rim -
A GW anca positiva mielopreoxaidese 3 pauci imune pouco ou nehhum imuncompelxo biospai renal por imunosfluorencia, o complemento é normal não há imunocomplexos Quadro clássico a principa síndrome vasculitica adulyyos mais velhos mais de 50 anos Arterite temporal de células gigantes, predomina extracranianso da caritida temporal inflmaçaõ da artéria cefaleia unilateral dor a palpação ao tarjeto da artéria, visível a artéria inflamada, febre,a uemnto de VHS maior que 100, claudicação demamdnibula, amsseter e outras mastigação colateriais extracranianso da carótida, a matsigaçaõ claudicação angina demanda de oxigênio snete dor, artéria central d aretina cortciode em altas doses, acuidade visual prneucnia de amaurose isuqmeia retianiana, emegrencia reumatologica cortocide ma lata doses -
Fraconão negole e manchas vioalcoe pieorpebital e papaulas extensor articular – Mancha violáceo Heliotropo e as papaulas o sinal de Grotton, disfagia de transfercnia – dermatopolimioste Anti Mu2 Lesão muscular a eletroneurmiografia – um padrão lesão muscular, nevro, placa motora, musculo – dermatopoliomioste Arterite temporal – principal síndrome vasculitica, 50 anos, cefaleia crônica temporal unilateral persistente que costuma exarcbead ato da matsigaçaõ, cangian mastigatória especifica do diagnostico de arterite temporal, sinais e sinomas polimialagia reumática, arterite temporal tem Polimialgia reumática típica em dor proximais cintura escapualr e no pesocoço e o VSH auemntado, so exames o VHS e a USG de artéria temporal são normais a arterite temporal ramso extracaraniansod a carótida – A isquemia da artéria central da retinina élo FO, quadro clcinico de artrite temporal emegerncia necrose isquêmica
retina, o tratamento da arteri temporla corticoideterpai predinosna, rpsosta drmatica dsmanifestações lcinicas e da VHS corticoterpia e d apolimialagai reuamtica Escolar Mulher com fraqueza associada a cutâneas palpenbraiso violáceos heliotropo e pápulas extenosras o sinal de Grotton dermatomiosite lesão muscular fraqueza muscular e simétrica Calcinose mais jovem – demora tratada – aparace frequência menor musuclr importante o prognostico e menor juvenil e adultos Mais jovems a calcinose nos oreinta mais antiga pior prognostico Hemorragia digestiva vasculite – isquemia com perfuração Vasculite inetsinal com calcinose -
Lupus urina espumuosa e dema progressiva proteína edema – síndrome nefrotica 3 crues de protienuria, 3000 hemacias Hematúria – 3 ou mais hemácias campo 10mil hemácias por mm – abaixo de 3000 hematuria Hipoalbuminemia – dislipidemia colesterol LDL relação proteína ceratinian 6,2 Pretienuria sem proteína de 24 relação proteinauir urinaria creatinina urinaria Albumna urinatia com creatinia urinaria Protienruia maciça acima de 3-3.5 g por mg de creatinina Nefrotico Lupica com síndrome nefrotica sem nefrítica Lesão glomerular IV proliefrtiva difusa lesão renal e mais garve de nefrítica e a tendência de se rpaidamnete progressiva e a membranoa síndrome nefrtic apura – nefropati membranosa
Anticorpos aodneçalupica Anti Ro – Anti La Sindrome de sjogren Anti Ro – Lupus neonatal, bloqueio adiaoc congênito, anti histona, típico do lúpus farmado indizodo lúpus like Anti DNA homogêneo – típico mais associado a nefrite lupica lúpus Anti Sm – salpicado anti ENA Anti La SSB Muitas ites preenche critérios de lúpus slicc 4 d 11 Eritema em asa borboleta, ulcera oral, plaquetas abaixo de 100 mil, derrame pelural – 5 criterios LES Nefrite proteienuria, hematúria, ceratinia o rim esta inflmado, variso abortos previsabortos de rpetição SAAF Espessmneto da pele e Reynaud a esclerodermia, FAN psstivo,
eletromanometria esôfago distal compremetida, começa a fibroarmasdistal o terço proximal estriaod esquelético e a dermatopoliomiste a lisa e a eslcodermia com FAN e esôfago e hipertensão pulmoar na CREST escloer sisetemica Anticorpos nucléolo – centrômero, anti SC 70 aopsimetase 1 PHS – vasculite TGI e rim LES DLM síndrome nefrotic AINE lifoma Berger nefropatía por IgA hematuria e mais nada Doença de fabri deposito lissomal Sindrome de Alprt – surdes auditiva Síndrome pulmão e rim Goodspature e Wegener – hemorragia alaveolr e GNRP Asma, sinusite, mononuerite e piora dos sintomas rep – infilitraod intersicial difusaem
terço médio e em base síndrome de churg Strauss 4 criterios 1 – asma,a 2 – eosnifilia superior a 1 %, 3 Asma, sinusite, monneurite 4 criterios Asma, eosnifilia superior 10 %, mono ou polineuropatia neuropatia asma e neuropatia infilitrado pulmonar migratria, anormalides seiso paranaiasis, eosnifilos extravacsulares na biospai 4 – asma, eosnigilia 0 %, mono ou polineurop, infiltraod pulmonar migratória, anromialides seios, exosinfilos extravcasualres Wegener – renal Homem jovem tabagista claudiação isqueia em membro sinferiores, raynaud mãos, trombofkebite superficial migratori doença de burgeuer tromangiet obliterante – vasculite primaria jovens forte asosicação com tabagismo quem fuma e meida teraeutica cessação tabagismo
A tríade claudiaçaõ, tromflebite, fenômeno de raynaud tromabageite obliterante Arterioagrafia a aausencia de comprmenta errial proximal AOrto ilíaco, aoreoscelosr vasos de pequeno e médio claibre ditaal e a arterioagrfiapadrão longas etsnoses segemntares de vasos d emedio distal eesenose gementares promovem intensa circulação colateral descaratra outros trombos eratreial proximal de acmgtimeno ratreila dstal Sjogren associado a AR Necrose de papila – pielonefrite, AF, diabetes não pensa Sjogren Sjogren NI linfocitica – Sjogren condição a um etsimulo ativação linfocitari desnevolvimento linfoma tireoideide Hashimoto, linfoma Não hodking MALT Hepatite C, Sarcoidose, HIV Hepatite B não falseador, Tubecrulose Hepatite C e HIV
Crioglobulina Sjogren – inclusive criogloubilinemias Hpetaite C tipo 2 – Sjogren Tipo 3 Anti ro, Anti La Lupus cutâneo subagudo, FAN negativo, Idoso Sinsusite, hemoptoicose, tosse ausulta pulmonar roncos e subcrepitantes – na rx de tórax cavitação e no sedimento urinário hematúria Sinsusite, sidnrome pulmão rim – c anca meiloeproxaise 3 Granulomatose de wegener – corticoide com Ciclosfamida Takayas, Wegener, Churg Strauss PAN clássica – médios vasos não acomete pequenos capilares não faz glomerlonefrite aretrias renais pre glomerulares Vasculites com ANCA positivo síndrome pulmão rim – PAM da síndrome de churg Strauss – a pele não alvo priorritario, Wegener lesõe snecroticas da pele
Asma, Sinusopatia, nódulos subcuatneos, a Sindrome de Churg Strauss Rinite, asmavasculite – eosnifilia, infilitraod pulmonar migratório eosnofilico, vasculitica, noduslo antebraço – vacsulites Aspegrilose pulmonar asmaticao, esonifilia, mas não sisnuopatia, os nódulos – Sindrome de Churg Strass uma das vascualites anaca positivos, caaca GW, Churg Strauss p anca Vasculite
e ehaptite B – É a PAN com a ehaptite C crioglobulinemia – a hepatite B complexos antígeno anticorpos PAN e hepaite B 17 %, crio e hepatite C
Doença de Kawasaki e escarlatina – febre mais de 5 dias, 4-5, tratamento correto Penicilina benzatina – 2 anos pouco provável da escalartina faringite strepetocida 5-12 anos, abxaio dos 5 anos, olhos hipermia conjuntival
Doença de Kawsaki febre por mais de 5 dias – 4 de 5 – febre alata há 5 dias, pre escola há 7 dias, mais 4 de 5 criterios – Conjutivite biletaral naõ eustiva, alterações na cavidade oral eritema hiperia oorfrangeo, língua em framaboesa, adneomagalia cervical, exnatema corporal, aeraç~eos extremidade eritema e o edema mãos e pés, a decamçaõ extremidades Febre – conjuntivite, europção, cavidade oral, adenomegalia, extremidades – Doença de Kawasaki Kawasaki – imunoglobulinas em doses altas e AAS em doses altas Irritabildiade, lesão cutâneos memingoocgemcia meninigite meingoocia Escarlatina benzatina – Streeto beta hemolítico do grupo A Laboratris de Kawasaki trombocitose aumento da plaquetas Aneurisma coronarianos – imunoglobulina e AAS 10 dias
SAAF Clincio
e laboratoria Clinico – trombose venosa e arterial e morbidade gestacional Anticardiolipina, anticoagulante lupico, anti beta 2 glicopretian 1 SAF Lupus mulher jovem hematológicas, renal, perda da função renal creatinina 3.5, perda mais aguda quadro de nefrite lupica tem que ser tratada uma nefrite lupica, terapia de imunosupres~são intensa imunosupressivo pulsoterapia com corticoides metilreosinolona, predisona imunospressora grave efeito imunospuresi mais rápido, corticoide nefrte lupica, cislocfsmaida, micofeneolato Lupus like – Isonizaod, caproirl, Fenitoina, D Pneilicna, metidlopa, quinidina
PHD – prcocainamida, hidralizian, Difenetinhidnatoina Lesões petqueiais e purpeuircas Conatgemde plaquetas – palquetopenia hematológico PTi Plaquet asnormais vasculites Mais comum de infância PHS – purprura anafilactoide – mais comum 3-10 anos mais comum no sexo masculino Purpryra não trombocitopenia, elevada, palapvel, distribuição acracateristica nas nadegas e nos membro sinferiores padrão de gravidade, arteragia, gastro e renal hematúria e proteienuria Anticorpo mais epsceifico para lúpus – é o Anti SM Anti ENA slapicaod Anti DNA dh pad~roa homogeneo Mais ensivel FAN
2 vias o sistema complemento
Via clássica e via alternativa – A vai clássica o anticorpo se liga ao antígeno – propricia catalsia o compelemnto A via alternativa não depender da ligação antígeno anticorpo – d aimunidadenatae moleculares – caoacidade imune nato padrões moleculares de antígenos micororganismos comuns – neutrófilo, macrófagos O sistema complemento as proteínas inciais podem reconhecer bioqumca casta de complemtno – lise da célula bacteriana, imunidade inata, contato a via alternativa naõ depende da conhecimento do patógeno moeuclares O marcador de proienente do ativaçãpo clássico é o C4, maracdor da via altenativa C3 C3 via alternativa Reduzida no lúpus, tempo de PTT Cutaneo vasculopatia da SAAF liveod reticular – aspecto marmóreo chamuscado objetivamente áreas
pálidas hipocromicas intercaldas mais escurecidas hipergmentadas vaoidlatas Chape hill claibre vascular, 30 anos queixa de claudicação vasculite de grandes vasos – Arterite de células gigantes Arterite temporal mais idosas, 30 anos epidemiológica temporal a manifestação temporal causa dor na temporal, claudiação de amndibula, visuais, claudiação de extremidades, PA has renovascular arterite de takayasu, epidemiológico mulheres mais jovens, Takayasu aorta e grandes ramo, subclávia extremidades, PA Sindrome de Cogan
Clinica de ceratite inetretsicia, vestibuayyopatia – zumbido, naseuas ceratite e audtiva não são causadas infilitração de leucoictos mononucleares A forma grave vem no contexto de PAN num contexto de Takayasu aórtica – artiete
Não e vascualite a forma grave com um quadro com PAN e Takayasu – cerite e vetsibulopatia Grupo de doenças inflmaçaõ sistêmica esqueisita, laboratorial de inflmação e manifestação vascular depende do calibre, classicamente as vascualites pequenos, médio e grande calibre Clasisficar uma vasculite de grande calibre – preferencilmnte grande calibre Temporal e Takasyas Médio claibre PAN,Kawasaki Pequenos ANCA, Criogobulinamiea, PHS Queima filmes behçet, tromangeiet oblietarenta
Kawasaki – exantemas Obrigatorio
febre – 4 de 5 congetsão ocular, lábio, exnatem polimorgo, extremidades, linfomoegalia cervical não supeurtaivo
Não há método pad~roa ouro diaganotsico crterio diagnostico mais precoce Menor e a chance de evoluir com a complicação aneurisma de coronariana, doeça exantemática Criterios fecha o diagnostico imediato a complicação aneurisma coronarianao TRomaanbegite bliterenate
Varaivel homens tabagistas, isquemia das extremidades
Doença de Behçet queima filme Ulcera orias, genitais, ocuares, psuedfolicite, fenoeno de patergia, varaivel Tartamento – aparecer e sumir – os eu tratamento ou a doença recidivar
As leucocitoclasia - aquela vasculite que na biopsai parede do vaso – debrides de neutrófilos e inflamou 3 vasculites
leucoitcoclasticos PHS, vasculite cutânea da pele, crioglobulinemia Leucociictoclasia PHS – purprura vascaulite na infância – purprura trombocitopenicas – PHS vasculite tem inflmaçaõ istemica ppalqueta snormais, as outras purprura strombocitopenicas A vasculote cutânea a lesão mais comum é a purpura palpável a pele Vasculite criogobulienmia – muito hep C, complemento cai Vasculite de Grandee caliber temporale Takayasu Temporal
mulher Claudicação na temporal calduicação da mandíbula Takaysau claudiaçaõ de MS Complciação temporal amaurose renovacsualr – corticoide HAS corticoide e dramática Mulher jovem Takayasu e temporal Claudicação
Vasculite isolada do SNC – mais mulheres vasculite primaria inflmaçaão sistêmica deposi o vaso, normalmente sem inflmaçaõs istemcia, isoalda do SNC2
Artrite Infecciosa Infecçaõ pode criar imunocompelxoa na Articulação bacteriana direta por Invsão contigudiade, hematogencia, trauam direta, inoculação direta na cartilagem forte resposta a custa de neutrófilos, destruição rápida da cartilagem articular A Artrite bacteriana – fatores de risco diabetes, câncer, idade avançada,drogas, a dissmeinaçaõ ehmatogenica infecção, mais imunodebilitado em homem que mulher Artrite gonocgcia em mulher Etiologia – faixa etária O agente é o Stafiloco aureus
1 mese e 5 anos não vacinada Hameophilus – Vacinada é O sTAFILOa UERUS,mais de 5 anos Stafilo Aureus e adultos – neissir Adolecsnete agonorrea gonoco e o Stafilo Aureus, avançados StfiloA ureues Artrite Não gonocócica Pyogenes, Gram negativo entérico Artrite bacteriana dor articular, edema, calor, vemrleho, hipotensão no arco do movimento articular, quadro de celulite, erisipela, leucócitos eneutrofilcia, arco do movimento bloqueado Monoartrite e o joelho Artrite Não Gonocogica Stfailo Aureus diagnostico punção articular muita célula de defesa acusta de neutrófilos, Gram, cultura, PCR, VHS Artrite gonogica – Infecção gonoca 2 etapas Gonocgemia febre, calafrios, queda do estaod geral – Poliarticular, poliartrite e poliartreagia e escolhera um articulação monoarrite stafilococus Na Artrite gonocfca quadro sistêmica antes
Achar a bactéria hemocultuara e analise do liquido sinovial Bactérias StafiloA uerues, hameophilus, gonococo Oxaicilina, Heophilus Stafilos ceftriaoxna e gonoco RN Stafilo oxaicilina e gram negaticos gentamicina 1 mês – 5 anos Vacinado oxciailina, hameophilus ceftriaxone Oxacilina 5 anos StfailoA ureus xaiiclina Audltos Gonococ ceftriaxone Adulyos jovens safilo aureus Punção articuars eriado claramento articular – melhora o edema e a inflmação local Artrite por Tuberculose - Artrite mais insidiosa do Joelho, cornico poucas manifestações sistêmicas, rx tórax normal PPD aumentaod, liquido sinovial poucas células inflmatorioas, pedomonio de PMN, cultura é positiva em 80 % dos casos, Biopsia Granuloma caseosos o tratamento é RIPE
Micobacterias atípicas um quadro fazendeiro, pescadeio, HIV – cultura e o Hanseníase – Artreite reativa por artrite direta - 2 tipos Poliartrite insidiosa Artrite reumatoide, tendosnisnite garnulomatoso doros dama~eo e antebraço Sindrome das ma~so inchadas – ataque direto Artrite fungica – Cronica, isnsiodos, joelho - Esporotricose punção do liquido articular o liqudio sinovial da tuberculosa, a cultura cresce pata fungod oq eu o bacilo Tb, Anfo B venosa eintraarticualr Artrite viral – lembra a AR, poliartrite simétrica, que é autolimitado não deformadnte menos de 6 semanas, rubéola, parvovirus B19, hepatite B, HIV, oportunista, imunes
Policondrite recidvante
Condros cartilagem e ite inflmação – inflma cartilagem, autoimune a cartilagem – ataca e acalma – A
cartilagem mais envolvida é a orelha, couve flor, cartilagem de articualçaõ óssea, orelha Diagnostico marcadores inflmatorios ADC, VHS elevado, FAN, FR, p ANCA Marca que em a condricte da cartilagem – iniciar o tratamento corticoide Febre Familiar do Mediterraneo Febre, serosite, artrite – mutação genética ara a afamilia gene MEFV – Fever gene Liberção de citocinas Febre, mais serosa Dor baomdinal, pleutitica, artrite 2 dias no maixmo 10 dias, o diagnostico por exlcusão, pouca experiência, pesquisa genética a droga de ecolha colchicina
Firbomialagia Entidade
de exclusão
Sindrome de dor crônica msuucloesuqeticoa neuropsiquiátricas sono, depressão Diminuição da serotonina, auemnta a substanca P – a sensação de dor nos pacientes Pontos dolorosos obrigatório saiu Firbomilagia sem os tender points – muito mulheres Cfelaia, Intetsino irritável sono, nada reflexos, forças – tender point 9 teder points 18 Depressão, fadiga crônica, dor miofascial Sem aletrala lab
Artrite
spetica, Policondrite Recidvante, febre Familiar do mediterrano, Fibromialgia
Artropatias por cristais -
Jovem com historia de trombose venosa de repetição emorbidade gestacional de primeiro trimestre cormossmiamente normal, a principal hipótese SAAF, autoimune, autoanticorpos antifosfolipideo de membrana, troemebolismo no sistema teroplacentario, SAAF um critério essencial clinico trombose venos araterial e morbidde getscaional, anticorpos antifosfiolipideos intervalos de 12 semanas, índice laboreial indireto anticorpos o antocigualante lupico – trombose SAAF, não e exlucivo no lúpus -
or que as vasculites primárias ocorrem? Fenômeno imunológico. Existem algumas vasculites que possuem um marcador imunológico que não está presente em outras. Ou seja, existem algumas vasculites que cursam com ANCA positivo (anticorpo contra neutrófilos). São as vasculites chamadas pauci-imunes (a biópsia da parede do vaso não mostra complexos antígenoanticorpo). Quando pedimos pesquisa de ANCA existem três padrões de imunoflorescência:
A vasculite é o processo principal e não é conseqüência a nada. Existem dois grandes grupos de vasculites primárias: Vasculites por hipersensibilidade: doença mais branda - processo vasculítico limitado a pele, eventualmente acometendo órgãos internos (quando isto acontecia, o PX era melhor). O PX é bom. Vasculite cutânea idiopática. Púrpura de Henoch-Scholein. Vasculites (necrosantes) sistêmicas Doença mais grave – processo que o paciente na ausência de tratamento morria em meses. Viu-se que as vasculites sistêmicas apresentavam doenças com características peculiares diferentes entre si. Assim, a classificação das vasculites sistêmicas acima ficava incompleta e, por isso, surgiu uma nova classificação para as vasculites primárias que se baseia no tamanho do vaso preferencialmente (não unicamente) envolvido
Vasculites Inflamação do vaso. Os vasos inflamados são geralmente as artérias, eventualmente as arteríolas, capilares, vênulas póscapilares. Quando um surto inflamatório acomete uma artéria, ela fica desorganizada, os elementos da parede arterial podem ser destruídos e a formação de um aneurisma pode ser reflexo de uma vasculite; dependendo da resposta do vaso ao processo inflamatório pode haver redução do lúmen e isquemia tecidual. Além de sinais vasculares, como sinais isquêmicos e aneurismas, os pacientes com vasculites tem sinais de inflamação em andamento: adinamia, perda ponderal, VHS aumentada. Evento isquêmico + inflamação em andamento = suspeitar de vasculite em andamento. Paciente com AR ou LES ou em uso de radioterapia podem complicar com vasculites: tratam-se de vasculites secundárias.
Icterícia, xantelasmas (pela dificuldade de manipular/eliminar colesterol na bile), hepatoesplenomegalia, deficiência de vitaminas lipossolúveis (A- cegueira noturna; Dosteomalácia e osteoporose; E- porra nenhuma; K- coagulopatia; se não tem bile não absorve vitaminas lipossolúveis). Quando acomete homens aumenta em 10x a possibilidade de CHC. Condições relacionadas: Sjogren (50-75%); Hashimoto (25%); Vitiligo; CREST; AR distal; Litíase biliar.
Miopatia por corticóide: é o real problema na diferenciação; é muito difícil saber se o paciente está piorando por causa do corticóide ou se a doença está piorando e exige aumento da droga. A solução é fazer a prova terapêutica: retirar a droga e ver o resultado. As enzimas são normais.
ndrome Anti-sintetase (anti-JO-1) – 20% Grande chance de evoluir com a doença pulmonar intersticial grave e letal; além de artrite, febre, Raynayd e mão de mecânico (que na ausência da dosagem de anti-JO-1 pode indicar a sua presença e sugerir a gravidade da doença – trata-se do espessamento da porção radial do indicador). Alta chance de evoluir com problema pulmonar – mão de mecânico. Morre do pulmão. Anti-SRP (5%) Grande probabilidade de ter comprometimento cardíaco. Se não é possível dosar, uma dica para sugerir a presença do antiSRP é a fraqueza muscular aguda (ascende bem rápido). Morre do coração. Anti-MI-2 (10%) Quadro benigno: fraqueza muscular leve. Não se espera que ele morra ao receber tratamento. DM clássica. Como saber que ele tem DM clássica? Dosando anti-mi-2 ou pelo sinal do xale (achado característico) – fotossensibilidade com eritema, ou seja, rash malar (não poupa sulco nasogeniano), além de outras áreas foto-expostas (dá eritema na nuca que costuma ser protegida pelo cabelo). Não costuma ter problemas pulmonares ou cardíacos.
Como o próprio nome sugere, o achado mais exuberante é o comprometimento muscular. Não são duas entidades distintas; até laboratorialmente é difícil distinguir. Se a pessoa além da miopatia tiver lesão cutânea é dermatopolimiosite. Fazem parte do grupo de miopatias inflamatórias idiopáticas. São doenças multissistêmicas. 2F:1H. É mais com um na quinta década. Existem algumas nuances entre dermato e polimiosite: Dermatomiosite: mais comum em crianças (10 anos) e no adulto (40-45 anos de idade). Ou seja, dois picos.
Mi2 dermato Jo1 Pulmão SRP
Muito caracterizada pelas telangiectasias. Hemorragias periungueais são peculiares da esclerodermia. Hipertrofia de cutícula. A esclerose do tórax pode comprometer a respiração por enrijecer a caixa torácica. Mão de Raynaud: é fria. Constrição da arteríola isquemia palidez reação tecidual com substâncias vasodilatadoras a vênula responde primeiro e gera cianose pela estase na maioria das vezes, a arteríola dilata com grande intensidade gerando hiperemia. Se não houver dilatação pode gerar
necrose, especialmente na ponta de dedos. Droga de escolha, até mesmo antes do diagnóstico, é o bloqueador de canal de cálcio (especialmente Nifedipina; mas pode ser Anlodipina). Calcinose: a calcinose é mais presente na esclerodermia. Podem ser palpadas. Aspecto vitiligóide em meio a um aspecto de hipercromia. Pode abrir com edema de extremidades
Alterações vasculares + fibrose: respondem por todos os sinais e sintomas. Na prática significa: esclerose e fenômeno de Raynaud (que pode dar na pele, no pulmão, no rim, etc). O endurecimento da pele é bem sistêmico. Microstomia (pode dar tendência a cárie por dificuldade de abrir a boca; em Sjogren é típica a presença de cárie porque não há ação da saliva anti-bactericida), nariz fino, pele fininha.
Esclerodermia Formas localizadas (só tem doença na pele, não faz nem Raynaud) x sistêmica (quando acomete algo além da pele). Formas localizadas Morféia: pode ser grande e pegar várias áreas do corpo. Esclerodermia linear. Golpe de sabre: quando vem na testa. Esclerose sistêmica Cutâneo limitada (CREST). Cutâneo difusa. Visceral.
policondrite recidivante é uma doença rara caracterizada por episódios de inflamação dolorosa e destrutiva da cartilagem e outros tecidos conjuntivos em diversos órgãos.
Caracterizado por alguma doença própria (embora alguns achem que não seja) que tem sintomas de várias outras doenças. Além disso, apresenta um marcador sorológico em níveis elevadíssimos (e que não é visto nas outras doenças). DMTC e síndrome de superposição são considerados como um entidade única.
Rosa Bengala É um corante que em condições normais não cora nada. Se houver células isquemiadas e em sofrimento, as células ficam pigmentadas. Hipóteses: Célula lesada: membrana se torna mais permeável ao corante. Por estar isquemiada, a produção de energia diminui, o que impede o bombeamento do corante para fora da célula. Pingou, ficou? É teste positivo. Ou seja, há problema na formação da lágrima. Diagnóstico Biópsia do lábio inferior (glândulas salivares menores). Vêem-se agregados de linfócitos
Rim Nefrite intersticial linfocitária: por infiltração celular. É a nefrite mais descrita no Sjogren. GN por imunocomplexos: menos comum. Ao contrário do Lúpus, Sjogren não costuma ter muito imunocomplexos. Fenômeno de Raynaud 35% dos casos. Articulações Não erosiva (como o Lúpus e a DM). Acomete 50% dos casos. Vasculite Púrpuras e ulcerações. PX bem ruim. Não é paraneoplásico, mas o Sjogren deixa o paciente propenso a desenvolver câncer: hiperplasia de tecido linfóide, inflamação, etc. O linfoma é mais comum onde tiver mais hipertrofia e hiperplasia: glândula lacrimal, salivar, parótida.
Trato GI Disfagia. Aumento da parótida: produz menos saliva porque é atacada pelo sistema imune; começa a receber células inflamatórias, sofrer comprometimento arquitetural, hipertrofia do tecido linfóide. Pancreatite aguda: se a secreção pancreática não flui bem e impactar pode haver pancreatite.
Síndrome de Sjogren Doença subdiagnosticada. Distúrbio auto-imune, colegenose, multissistêmico, com um sistema mais afetado (como todos os outros anteriores). Neste caso, são as glândulas exócrinas: lacrimais, digestivas, pancreáticas, salivares, etc. Acomete mais mulheres (9F:1H). Acomete principalmente a quinta década. Primária: não associada a nenhuma outra colagenose. Secundária: associada a outras colagenoses. AR (40% - a coisa mais comum que existe é diagnosticar xerose em paciente com AR, mesmo que não seja uma síndrome clássica); LES (20%); Esclerodermia (1%). Doença associada: cirrose biliar primária. O paciente com CBP em algum momento abre Síndrome de Sjogren
Tratamento Esses dois lúpus abaixo não exigem tratamento agressivo. Lúpus cutâneo: corticóide tópico ou intra-lesional; anti-maláricos (hidroxicloroquina 400 mg/dia). Lúpus articular: AINES; prednisona (7,5 a 30 mg/dia); anti-maláricos (hidroxicloroquina 400 mg/dia). Lúpus serosite. Os dois lúpus abaixo exigem tratamento de agressividade intermediária. Lúpus hematológico: prednisona (1-2 mg/kg/dia). Lúpus neurológico: prednisona (1-2 mg/kg/dia) ou pulsoterapia com metilprednisolona + ou – ciclofosfamida. O lúpus abaixo exige tratamento de alta agressividade. Nefrite lúpica Classe III: prednisona 0,5 mg/kg/dia. Classe IV: pulsoterapia + ciclofosfamida + metilprednisolona. Costuma levar a DRT. Classe V: prednisona (1-2 mg/kg/dia) + ou – imunossupressor.
Linfadenopatia + esplenomegalia. Faz diagnóstico diferencial com neoplasia linfoproliferativa. Pacientes que fazem uso de imunossupressor e que tem o sistema imune desregulado tem
maior propensão às neoplasias. Artérias e arteríolas esplênicas com lesão em casca de cebola. É patognomônico.
eurite: que se manifesta como derrame pleural (critério diagnóstico). Pneumonia x pneumonite: na prática é muito difícil diferenciar pneumonia bacteriana de pneumonia lúpica; na prática damos ATB porque a clínica é indistinguível; ATB para pneumonia não atrapalha pneumonite lúpica, mas corticóide para pneumonite lúpica compromete pneumonia bacteriana. Síndrome do pulmão contraído: paciente desenvolve miosite.
LE sistêmico: rash malar (sempre poupa sulco lábio-geniano). Altamente fotossensível e não deixa cicatriz. Acometimento visceral importante, grave e freqüente. LE subagudo: LE subagudo. Duas aparências clínicas: policíclica/circinada ou psoriaseforme. Poupa a face, mas dá em área foto-exposta. Altamente fotosensível e não deixa cicatriz. Menor chance de acometimento visceral. LE crônico: lesão bem delimitada, rapidamente evolui com atrofia. Ex: LE discóide (adora orelha; é doença de cabeça e pescoço – pólo cefálico; quando aparece no corpo todo, fala-se em Lúpus discóide disseminado; que doente apresenta LE disseminado? Especialmente os fumantes); LE profundo (panículo adiposo; a pele de cima afunda gerando depressões por perda de massa; é comum em parte proximal dos membros). Tem a menor chance de acometimento visceral.
Todas as colagenoses são auto-imunes e mediadas por anti-corpos, assim como a Tireoidite de Hashimotom por exemplo. Mas, as colagenoses são doenças multi ssistêmicas. São todas muito semelhantes.
DMTC Colagenose que mistura várias outras colagenoses e outras doenças reumatológicas. Conceito: diferença entre doença mista e síndrome de superposição (achados clínicos de LES que mistura com esclerodermia; AR com esclerodermia; AR com LES com esclerodermia; quando na síndrome de superposição encontra-se um anticorpo encontrado em 100% dos pacientes - anti-RNP em mais de 1:600 - fala-se em DMTC) Mistura: AR, esclerodermia, polimiosite, LES. Só é chamada de DMTC se houver anti-RNP maior do que 1:1600
Laboratório Anti-Ro (60%): principal anticorpo. É o anti-SSA. Anti-La (40%). É o anti-SSB. Os acima também ocorrem no LES. FAN (90%) FR (90%): é a doença que mais se associa ao fator reumatóide. Mais do que a própria artrite reumatóide. Teste de Schirmer Ancorar papel na pálpebra inferior por 5 minutos: o normal seria o olho lacrimejar. Se após cinco minutos a medida no papel for maior do que 5 mm. Se após cinco minutos a medida no papel for menor do que 5mm significa que há produção de pouca lagrima. Ou seja, teste de Schirmer positivo. Não fecha diagnóstico. Teste de Rosa Bengala A córnea seca é visualizada através do corante de Rosa Bengala. Diagnóstico Biópsia do lábio inferior: avaliar as glândulas salivares menores (a procura do infiltrado de linfócitos) busca agregados de linfócitos. A biópsia pode ser negativa e o paciente ter Sjogren. Se forem encontrados mais de 50 linfócitos reunidos significa que há um foco: biópsia positiva. Algorítimo SS Xerostomia ou xeroftalmia teste de Schirmer ou Rosa-Bengala + bx de lábio inferior: + S. Sjogren. - Anti-Ro (SSA – 60%) e Anti-La (SSB – 40%): S. Sjogren. Ou seja, DX de Síndrome de Sjogren pode ser conseguido mesmo com a biópsia negativa. Tratamento 5 Raniê Ralph Reumato Medidas gerais Maior parte das vezes é o que é utilizado. Colírios e pomadas neutras. Lágrimas artificias (metilcelulose). Saliva artificial. Uso de óculos de natação à noite. Manifestações sistêmicas Prednisona. Imunossupressores
É um distúrbio imune dos linfócitos que determina uma invasão de linfócitos nas glândulas exócrinas do corpo: salivares, lacrimais. Essa invasão leva à distorção das glândulas, dos ductos e gera a síndrome seca (xeroftalmia e xerostomia). Existem achados sistêmicos: pâncreas, vasculites, rins.
Tratamento Depende da forma clínica Lúpus leve 1. Lúpus cutâneo-articular: AINE, antimalárico (hidroxicloroquina). 2. Serosite lúpica: corticóide em dose baixa. Lúpus moderadograve 1. Lúpus hematológico (penias)/vasculite/SNC (convulsões e psicoses): corticóide em doses imunossupressoras (prednisona 1-2 mg/kg/dia). 2. Nefrite lúpica classe IV: grave corticóide em dose imunossupressora; muitíssima grave corticóide + imunossupressor (principalmente ciclofosfamida). O tratamento dificilmente cai em prova.
Síndrome Lúpus-Like Lúpus fármaco-induzido. A síndrome cl ínica lembra o Lúpus. Pode haver no máximo um Lúpus moderado: nunca vai haver nefrite, acometimento do SNC. O anticorpo relacionado com a síndrome é o anti-histona e o padrão que surge é o padrão homogêneo. Drogas principais: a droga com maior propensão (maior risco) a causar lúpus like no paciente é a procainamida; apesar disso a mais comum é a hidralazina (a dose máxima de hidralazina é de 200 mg/dia; do contrário aumenta-se demais o risco de síndrome lúpus-like). Outras drogas: isoniazida e fenitoína.
Os padrões do FAN O FAN que é um método que existe para perceber a existência de anticorpo contra o núcleo. A existência do FAN pode ser comprovada de várias formas: ELISA, por exemplo. Hoje o padrão-ouro é o método de imunoflorescência: enxerga-se o brilho do auto-anticorpo; detecta o FAN; ao olhar para a lâmina consegue-se apontar qual dos anticorpos anti-nucleares responde pelo FAN positivo. Padrões: Homogêneo: provavelmente o FAN é positivo pela presença de anti-histona. Periférico: provalmente o FAN é positivo pela presença de anti-DNA dh. Salpicado: provavelmente o FAN é positivo pela presen Luça de anti-ENA
Anti-citoplasmáticos 1. Anti-P o Único anti-citoplasmático que existe. Na verdade é um antiribossomal. o Íntima relação com psicose lúpica. o Anti-membrana: contra membrana de hemácias, de plaquetas, linfócitos, etc; causam as penias. o Anti-fosfolipídeo: contra vários fosfolipídeos dentro do corpo. Vão ser discutidos dentro da Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
Lúpus neonatal: paciente lúpica grávida possui auto-anticorpos que causam lúpus na paciente; pode acontecer de auto-anticorpos passarem para o feto; quando o anti-RO passa via placenta para o feto pode haver o lúpus neonatal; o mais comum é surgir alterações cardíacas, principalmente alterações de condução. (BAVTotal). 4. Anti-La (antigamente anti-SSB): o Relaciona-se com Sjogren. o Protege a paciente contra nefrite lúpica.
Existe uma técnica de laboratório utilizada para pesquisar anticorpos contra o núcleo: é o F AN. O FAN é o método de laboratório que é utilizado para comprovar a existência de um ou mais anticorpos contra o Lúpus. Ele diz: o paciente tem 1 ou mais anticorpos contra o núcleo.
Rim: nefrite lúpica Dificilmente cai em prova. Pode acometer túbulos e vasos, mas o principal alvo renal do lúpus é o glomérulo. A nefrite lúpica é uma glomerulonefrite. Formam-se imunocomplexos que se depositam no glomérulo processo inflamatório importante surge dentro do glomérulo do paciente. Existe um auto-anticorpo que tem muita relação com a nefrite lúpica: anti-DNA dh. Altos títulos de anti-DNA dh podem indicar que a paciente vai desenvolver nefrite lúpica. A Nefrite Lúpica é dividida pela OMS em 6 tipos de acordo com a histologia (só a classe IV cai em prova, quando cai). o I: Normal. o II: Mesangial: nem trata; excelente PX. o III: Proliferativa focal: pode não requerer tratamento; bom PX. o IV: Proliferativa difusa: é a nefrite lúpica mais comum que existe (40-60%); é a nefrite lúpica de
pior prognóstico. Ou seja, é a mais comum e a de pior prognóstico. Sempre requer tratamento: se o acometimento glomerular for muito grave corticóide em dose imunossupressora; acometimento glomerular muitíssimo grave: corticóide + imunossupressor (principalmente ciclofosfamida). o V: membranosa: lembra muito a nefropatia membranosa. o VI: Esclerosante: fase avançada da proliferativa difusa. Prognóstico reservado.
Sangue”: o 7. Anemia hemolítica auto -imune, leucopenia (< 100.000): a destruição dos
componentes sanguíneos são imunomediadas, ou seja, por auto-anticorpos. Qual o teste utilizado para saber se a anemia hemolítica é auto-imune ou não? Teste de Coombs direto: visualiza o anticorpo diretamente grudado na hemácia. Critério hematológico também só é contado uma vez: anemia + linfopenia + plaquetopenia conta-se como um critério apenas. Lúpus moderado: acomete também o sangue do paciente. Síndrome Lúpus-Like Drogas podem induzir uma síndrome muito semelhante ao Lúpus: Síndrome Lúpus-Like ou Lúpus FármacoInduzido. Causa no máximo um Lúpus moderado, ou seja, nunca vai haver Síndrome LúpusLike com nefrite, com acometimento neurológico.
ção o 5. Artrite não-erosiva de 2 ou mais articulações: normalmente a artrite do lúpus não deforma o paciente porque não há erosão óssea. Em algumas vezes há lúpus com deformidade articular que lembra a AR: a artrite continua sendo não-erosiva ao RX; não há erosão óssea no RX da artrite lúpica. A deformidade da AR é irreversível; no lúpus como não há erosão óssea a artrite é reversível. Artrite de Jaccu: artrite lúpica que deforma o paciente, mas em que não há erosão óssea. É bem rara.
3. Lúpus discóide: lesão cutânea mais fibrótica e cicatricial; uma espécie de atrofia bem no centro da lesão. Lesão fibrótica com atrofia central. Normalmente surge no rosto do paciente (inclusive no couro cabeludo causando alopecia irreversível). o 4. Úlceras orais: geralmente indolores; aspecto de aftas.
1. Rash malar; eritema malar; rash em borboleta. o 2. Fotosensibilidade: erupções cutâneas somente nas áreas corporais foto-expostas à RUV. o 3. Lúpus discóide: lesão cutânea mais fibrótica e cicatricial; uma espécie de atrofia bem no centro da lesão. Lesão fibrótica com atrofia central. Normalmente surge no rosto do paciente (inclusive no couro cabeludo causando alopecia irreversível). o 4. Úlceras orais: geralmente indolores; aspecto de aftas.
Anti-DNA dh (dupla hélice) ou anti-DNA nativo: os títulos desse auto-anticorpo variam com a atividade da doença. Se o lúpus entrar em surto, os títulos também sobem
Atividade de doença (“Flare”) – confirmar os surtos: o Aumento da VHS e PCR: aumento da
inflamação. o Redução do complemento: dose C3, C4, CH50 e todas vão estar reduzidas porque o processo inflamatório consome muito complemento. o Anemia da doença crônica: qualquer doença inflamatória que persista por muito tempo causa anemia no doente. É causada por várias citocinas inflamatórias. O câncer, por exemplo, sempre leva a anemia por doença crônica. O lúpus se permanecer em atividade por muito tempo também vai causar anemia.
A evolução da doença... Mulher em idade fértil (15-45 anos). Trata-se de uma doença que agrava e atenua, ou seja, evolução em surtos e remissões. Quando a produção de autoanticorpos é grande, tem-se o surto, quando há redução dos autoanticorpos, tem-se a remissão. Quando saber que a doença lúpica está em atividade? Observe a clínica da paciente. Qualquer doença auto-imune causa no doente sintomas inespecíficos e constitucionais que são os mais comuns no Lupus quando há os surtos: fadiga, febre, mal estar, emagrecimento. Surgem em qualquer outra doença que entre em atividade e, por isso, não são utilizadas para critério da doença. A atividade da doença lúpica também pode ser avaliada laboratorialmente (não só pela clínica):
Patogenia É o protótipo das doenças da auto-imunidade: precisam-se de muitos autoanticorpos diferentes para haver lupus (15, 16 tipos). Esses auto-anticorpos podem juntar-se a antígenos corporais formando imunocomplexos. Ao redor destes, inicia-se um processo inflamatório importante. Este processo inflamatório consome as proteínas do complemento. O lúpus pode atingir praticamente todo o corpo do paciente. Apesar disso, caracteristicamente possui predileção por seis órgãos ou sistemas. São os locais mais agredidos: Pele Articulação Serosa: pleura e pericárdio. Sangue: leucopenia, linfopenia, plaquetopenia, anemia. Rim: nefrite lúpica. SNC: cerebrite. Lupus seria a doença das ites e das penias. Causa inflamação em todo o corpo.
Colagenoses São doenças da auto-imunidade que atacam principalmente o tecido colágeno do nosso corpo. São 05 principais doenças: Lupus. Esclerodermia. Dermato/polimiosite. Sjogren. Doença mista do Tecido conjuntivo: superposição das outras quatro colagenoses. Hoje estudaremos as duas primeiras.
Sofrimento fetal agudo Hipóxia, hipercapnia, acidose. Num primeiro momento, o feto tenta se manter vivo: inicia respiração anaeróbia; retém gás carbônico. É um distúrbio gasométrico... é uma acidose. Assim, o melhor método diagnóstico é fazer uma gasometria arterial do feto. Fazemos a gasometria arterial intra-útero: puncionamos o couro cabeludo para ver o pH fetal... se há acidose, damos o DX de SFA... é um teste invasivo... a mulher tem que ter uma dilatação do colo para permitir que se alcance o feto; a bolsa deve estar rota; entre outros... Não é o exame mais utilizado... ninguém faz no Brasil.
Sofrimento fetal agudo x Sofrimento fetal crônico SFA é uma interrupção brusca da oxigenação do feto. Isto causa dano imediato. É como um enforcamento do feto. No SFC, temos uma diminuição progressiva da oxigenação do feto. O trabalho de parto é a situação mais frequente a levar a uma diminuição brusca da oxigenação (SFA)... SFA pode ocorrer fora do trabalho de parto (bolsa estourar... cordão enrolar no pescoço... entre outros). SFC, na maioria das vezes, está associado a gestações de alto risco, com insuficiência placentária: mulher hipertensa; diabética; pré-eclãmpsia; vasculopatia; colagenose... a placenta não funciona direito e irriga mal o feto
Indicações Cesárea anterior: a mulher corre o risco de romper o útero durante o período expulsivo. Doença materna: doença cardíaca ou DPOC que impedem força durante o período expulsivo. Exaustão materna. Sofrimento materno: PCR; DPP. Sofrimento fetal. Prematuridade: existe uma discussão; se o feto for muito prematuro, o fórcipe pode acabar amassando o feto; no feto limítrofe (34-36), o fórcipe funciona como um capacete e protege das contrações uterinas. Cabeça derradeira no parto pélvico. Prolapso de cordão
Quarto período – Período de Greenberg Primeira hora após. Neste período o útero deve fazer uma contração intensa para parar de sangrar e os vasos sangrantes devem coagular: é o período mais crítico e susceptível para hemorragias. É frequentemente negligenciado... deixamos a paciente sem atenção... O certo é fazer sinais vitais de 15 em 15 minutos. Tempos após a saída da placenta: A) Miotamponagem: o útero se contrai intensamente para parar de sangrar. São as ligaduras vivas de Pinard. B) Trombotamponagem: formam-se trombos. C) Indiferença mio-uterina: contração-relaxamento-contração-relaxamento. Já há trombos há
trombos; e o útero fica “indiferente) . D) Contração uterina fixa: globo de segurança de Pinard.
Tudo isso acontece 1 hora após a saída da placenta.
Secundamento A criança já nasceu. Não devemos puxar o cordão umbilical porque ele pode romper. E, nesses casos, a mulher vai ter que ser anestesiada para sofrer uma curagem ou curetagem; pode fazer sepse; pode morrer. A placenta sai sozinha em 5 minutos normalmente. Enquanto esperamos sua saída fazemos 10 unidades de ocitocina IM que ajuda a saída da placenta e diminui o sangramento (se estiver no soro; aumentamos um pouco a sua saída somente). Podemos fazer uma tração contínua sobre a placenta (somente o peso da mão do obstetra é utilizado), mas não puxamos o cordão...
Obs – Manobras Distócia de Ombros; de espáduas; de escápulas; biacromial (sinal da tartaruga): não há progressão porque o ombro anterior se prende na sínfise púbica. Se a tração exagerada pode resultar em lesão do plexo braquial. Manobra de McRoberts: hiperflexão das coxas maternas sobre o abdome. Pressão supra-púbica. São manobras para liberação de ombros na apresentação cefálica. Apresentação pélvica Manobra de versão externa: tentamos girar o feto manuseando o abdome externamente; o feto pode retornar ao local inicial e podemos ter complicações. Liberação dos ombros na apresentação pélvica Manobra de Bracht (omBracht) Manobra de Lovset Manobra de Deventer-Muller Manobra de Pajot Liberação da cabeça derradeira Manobra de Liverpool
A cabeça sai e é puxada para o períneo novamente. O ombro está preso atrás (na sínfise púbica). Não devemos puxar, pois faremos uma lesão de plexo braquial (o feto vai ficar com o braço torto). Teve dificuldade de puxar o ombro da criança paramos de puxar e chamamos alguém para nos ajudar a empurrar o abdome da grávida (Manobra de Kristeller)? O feto nasce com a manobra de Kristeller, mas o despreendimento deixa de ser lento e controlado e estoura o períneo; lesa partes moles maternas e fetais; se houver cicatriz de cesária prévia pode haver até rotura do útero. Manobra de Kristeller é criminosa. Devemos aplicar um fórceps e retirar a criança. Manobra de Kristeller não é resposta de prova nunca. Na distócia de espádua o Kristeller não vai nem resolver. Devemos fazer duas manobras que resolvem grande maioria dos casos: Manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas da grávida sobre o abdome): isso roda a bacia materna. Libera o ombro preso. Pressão suprapúbica: realizada em conjunto com a manobra de McRoberts. Não é Kristeller, é uma pressão em cima do púbis. Óbvio que você deve chamar auxiliares
Posição? Episiotomia? Proteção do períneo? Manobras? Não existem evidências definitivas de que o parto humanizado em água; floresta; no avião; seja melhor do que o parto normal
tradicional. Pode ser bom para período de dilatação, mas para período expulsivo não há comprovação. A mulher em posição sentada, por exemplo, sangra mais. Assim a posição ideal é a posição de litotomia: decúbito dorsal com leve flexão das coxas sobre o abdome. Episiotomia: protege de trauma contra o períneo? A episio já é um grande trauma contra o períneo. A episio não protege contra distopia (ficar larga; com cistocele e retocele). A episio protege contra lesão de parede anterior do períneo, somente. A episio é um procedimento cirúrgico e por isso deve ser bem indicada: fetos muito grandes; parto operatório com fórceps; feto pélvico; mãe que não consegue mais fazer força; feto prematuro a fim de proteger sua cabeça; sofrimento fetal agudo para retirar o feto rápido. Não tem sentido fazer episio em toda primípara, por exemplo. Alguns autores advogam fazer episio também em quem já sofreu episio em gestação anterior. Como alguns advogam fazer episio em primíparas, acabaríamos fazendo episio em todo mundo. O que protege o períneo são as manobras e não a episiotomia. Manobra de Ritgen: uma mãe espalmada é colocada no períneo posterior; a outra mão é colocada no períneo anterior e o feto tem sua saída controlada; ele sai lentamente e não dá uma chicotada no períneo posterior e não dá uma queixada no períneo anterior
Devemos acompanhar a mulher. Se a dilatação passar da linha de ação significa que há algo muito errado. Devemos fazer alguma coisa, mas isto não significa necessariamente cesariana: pode ser mandar a mulher andar; fazer ocitocina; romper a bolsa; operar a mulher (se houver desproporção). Cada coluna do partograma é uma hora do dia, ou seja, o partograma uma vez aberto, vira uma agenda. É uma ferramenta contínua de acompanhamento. Não deve ser preenchido errado: se marcamos a dilatação às 10 da manhã e só examinamos a paciente as 4 da tarde, a nova dilatação deve ser registrada 6 quadradinhos depois (e não no quadradinho imediatamente posterior à primeira marcação).
Triângulo marca dilatação. Bola marca a altura da apresentação. Podemos utilizar uma bola com um triangulo dentro simbolizando a posição do occipito (variedade de posição). Existe lugar para marcarmos a FC do feto. Existe lugar para marcarmos as contrações uterina: o trabalho de parto normal tem entre 2-5 contrações a cada 10 minutos. Existe lugar para marcarmos se bolsa está íntegra ou rota. Existe lugar para descrevermos o LA (líquido amniótico): cor. Ocitocina: podemos ver se há uso de drogas no partograma.
Fases clínicas do parto É o que acontece com o organismo materno durante o tr abalho de parto. Mecanismo são os movimentos fetais, por favor não confunda. A) Período de dilatação Vai do início do trabalho de parto até 10 cm de dilatação. B) Período expulsivo
1 – Diagnostico de Gravidez, Modificações do Organismo Materno, Pre Natal 2 – Parto, Prematuridade e RPMO, Forceps
3 – hemorragias e DHPN 4 – DHGE, Diabetes, gêmeos 5 – Sofrimento fetal e Puerperio
1 – Gineco endócrina e reprodutiva (Amenorreia, SOP, Infertilidade, Climaterio 2 – SUA, endometriose, Anticoncepção 3 - Vulvovaginites 4 – Mama 5 – CA colo 6 – Incontinencia Urinára, distopia genital
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Há rotação externa da cabeça. A cabeça da criança já está para fora. Ele faz rotação externa da cabeça e primeiro despreende o ombro anterior e depois o ombro posterior. O ombro lá atrás pode entrar numa transversa ou oblíqua no estreito superior (equivalentes aos maiores diâmetros do estreito superior). O ombro chega no estreito médio e roda para passar. Quando a cabeça está do lado de fora, o ombro da criança está no estreito médio (maior diâmetro AP). O ombro chega numa transversa no estreito médio e por isso a criança roda (a cabeça roda do lado de fora – rotação externa). A rotação externa da cabeça coincide com a rotação interna dos ombros (a primeira facilita a segunda).
hegou no estreito inferior cujo maior diâmetro também é o AP. O neném só nasce em variedade direta (occipito púbica ou occipito sacra) e não em variedade oblíqua ou transversa. Despreendimento: o canal do perto tem forma de J; se o feto descer direto bate no sacro. Assim, apóia a cabeça (pode ser a porção anterior/face ou o occipito) na sínfise púbica e faz um movimento de deflexão. É por isso que o parto vaginal é mais comum numa occipitopúbica: o neném apóia o occipito no púbis e deflete. Pode fazer também na forma occipitosacra: mas aí “a face” que se apóia no púbis.
Sinclitismo (sin clinar; sem inclinar): entrar com a cabeça certinha. É o mais fisiológico. Assinclitismo: se o neném bater na sínfise púbica ou no sacro. Ele pode lateralizar a cabeça para tentar passar. São os movimentos de lateralização da cabeça fetal para tentar passar pela bacia. Pode ser anterior (obliqüidade de Nagele; a sutura sagital está mais longe da sínfise
púbica do promontório) ou posterior (Litzmann; a sutura sagital está mais perto da sínfise púbica e mais longe do promontório). Quem determina o assinclitismo é o parietal. Se o assinclistimo for transitório não há problema (às vezes o neném bota a cabeça torta, mas depois se acerta). Se depois de inúmeros toques vaginais, a cabeça do neném estiver torta pode ser que estejamos diante de um caso de desproporção céfalo-pélvica e devemos operar. Nem todo assinclitismo é patológico e por isso não significa cesariana sempre. Em resumo Quem determina o assinclitismo é o parietal: se o parietal livre for o anterior assinclitismo anterior (a cabeça está encostada no sacro – Nagelle); se o parietal livre for o posterior assinclitismo posterior (a cabeça está encostada na sínfise púbica – Litzmann).
É a passagem pelo maior diâmetro da apresentação (biparietal na apresentação cefálica) pelo estreito superior. Significa que o neném passou um obstáculo: a maior parte do neném passou pelo primeiro obstáculo. Na prática realizamos uma avaliação indireta: tocamos a ponta da cabeça do neném; se a ponta estiver descendo, o biparietal também está descendo. Assim, avaliamos a ponta/vértice da apresentação. Quando o vértice da apresentação (a altura) chegou no nível das espinhas, ou seja, no estreito médio (plano zero de DeLee), o diâmetro biparietal passou do estreito superior. Se o neném entrar fletido ele vai entrar com o diâmetro suboccipito-bregmático (o menor diâmetro da cabeça), o que é melhor. Se o neném estiver defletido vai ter dificuldade para entrar.
Mecanismo do parto O que o neném precisa fazer (movimentos) para passar pelo canal do parto. Didaticamente dividimos em 4 tempos principais e 4 tempos acessórios. Tempos principais – Tempos acessórios: Insinuação com flexão. Descida com rotação interna. Despreendimento com deflexão. Restituição com despreendimento dos ombros. Existem três lugares apertados (estreitos) na bacia. São só nesses lugares que o neném vai ter que fazer alguma manobra. A primeira coisa: enfiar a cabeça no estreito superior (insinuação fetal). Faz isso com a cabeça bem fletida. Normalmente se insinua numa variedade transversa ou oblíqua. São as variedades mais comuns de insinuação: ODA ou ODT. O feto deve respeitar o fato de que o diâmetro ântero-posterior da bacia ginecóide é menor. A segunda coisa: passar pelo estreito médio. Exige que a criança coloque a cabeça no diâmetro ânteroposterior que é o maior diâmetro. O neném faz rotação interna da cabeça. A terceira coisa: o maior diâmetro também é o AP. O neném passa por aí despreendendo-se - é o despreendimento. Insinuação com
Manobras de Leopold-Zweifel A última manobra (você enfia a mão dentro das partes baixas da mulher...) é para definir a altura fetal e não é mais utilizada porque a altura fetal é melhor definida pelos planos de DeLee (por meio do toque vaginal). Primeira manobra: existe algum pólo fetal ocupando o fundo de útero? A primeira manobra define a situação fetal. Além disso, fornece uma dica da apresentação (a apresentação é lá embaixo; é quem se insinua...): se tocamos lá em cima o bumbum (superfície mole e com irregularidades), a cabeça (superfície
lisa e dura) deve estar lá embaixo (ou seja, a apresentação é cefálica). Segunda manobra: mostra a posição do neném (onde está o dorso do feto). Se conseguirmos identificar uma parte fetal, já conseguimos dizer onde está o dorso: se identificamos uma parte fetal (braços, pernas), sabemos que o dorso está do outro lado. Assinclitismo são movimentos de lateralização da cabeça do feto.
Essa letra é a primeira a aparecer no item variedade de posição. A primeira letra da variedade é o ponto de referência fetal, podendo ser inclusive o sacro (utilizamos a letra S). Por exemplo, podemos ter uma variedade de posição SDT: sacro-direita-transversa
Se o feto já passou pelo plano zero, a coisa está boa, e graduamos positivamente (para baixo). Avaliamos fazendo o toque e procurando a ponta da apresentação (por exemplo, a ponta da cabeça). Se a ponta da cabeça estiver 4 cm abaixo do nível das espinhas dizemos que ele está no plano +4 de DeLee. Se a ponta da cabeça estiver 2 cm acima do nível das espinhas dizemos que ele está no plano -2 de DeLee.
5) Altura da apresentação O padrão ouro são os Planos de DeLee. É muito mais fidedigno do que os planos de Hodge. O que interessa saber durante o trabalho de parto é se o feto já passou pelo estreito médio ou não (se ele já passou por esse lugar que é o local mais apertado, ele vai nascer). Assim chamamos o estreito médio (plano das espinhas) de marca zero; ponto zero. Se o feto não passou pelo plano zero, a coisa está ruim, e graduamos negativamente (para cima).
A) Cefálica: cabeça para baixo. 96%. Se o neném estiver fletido: apresentação cefálica fletida. Se o neném não estiver fletido: apresentação cefálica defletida. Existem 3 graus de deflexão. A.1) Apresentação cefálica fletida: pelo toque sentimos o lambda (encontro de 3 ossos; forma o triângulo; o lambda; tocamos a sutura sagital – linha de orientação é sagital). A.2) Apresentação cefálica defletida de primeiro grau (de bregma): pelo toque sentimos o bregma (fontanela anterior; encontro de 4 ossos; é maior e losangular/quadrilátera; nasce aberta e mole; tocamos uma parte da sutura sagital e a sutura metópica – linha de orientação sagitometópica; sutura metópica divide o frontal em dois ossos). A.4) Apresentação cefálica defletida de segundo grau (de fronte): pelo toque sentimos a glabela (raiz do nariz; linha de orientação é a sutura metópica). A.5) Apresentação cefálica defletida de terceiro grau (de face): pelo toque sentimos o mento (queixo; linha de orientação é a linha facial – olhos; nariz; etc). As suturas nos ajudam nesse diagnóstico que pode ser difícil. Equivalem às linhas de orientação supramencionadas
Parte fetal que se apresenta ao canal do parto. Pode ser a cabeça, o bumbum ou o ombro. Se for a mão; o pé; ou o cordão chamamos de proscidência (uma parte fetal se coloca no canal do parto). A apresentação pode ser:
Relação do maior eixo do feto (coluna) com o maior eixo da mãe. Pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua (esta é transitória vira transversa ou longitudinal). O mais comum é a situação longitudinal (99% das vezes). 3) Posição fetal Relação do dorso fetal com a mãe. Pode ser direita ou esquerda. Serve para saber onde procurar o BCF (mais audível no dorso do feto – na escápula)
Corresponde ao feto. Estática fetal Para saber se pode haver parto normal ou não. Apresentação pélvica requer cesariana, por exemplo.
C) Antropóide 20-25% das mulheres. Bacia típica dos gorilas. O maior diâmetro do estreito superior é ântero-posterior. O neném insinua numa variedade direta (occipito-púbico ou occipito-sacro). Não costuma atrapalhar parto normal (já viu gorila fazendo cesariana?). D) Andróide (triangular) Bacia típica dos homens. Bacia de péssimo prognóstico para parto normal: o neném não nasce. Assim, devemos utilizar a via abdominal alta (cesariana = laparotomia + uterotomia).
A) Ginecóide Arredondada, mas com diâmetro transverso e oblíquo maiores um pouquinho. É a bacia mais comum nas mulheres (50%). É uma bacia favorável ao parto normal. B) Platipelóide (chata) 5% das mulheres. Normalmente não trás dificuldades para o parto. O feto sempre enfia a cabeça na bacia ocupando o maior diâmetro da bacia: o neném enfia a cabeça nessa bacia/estreito superior (insinuação) numa variedade transversa.
Antigamente fazíamos medidas das bacias (pelvimetria) para saber se a mulher podia fazer parto normal ou não. Hoje o que fazemos é uma prova de trabalho de parto: se o neném não está passando, operamos a mulher. Isto pode ser feito porque nos dias atuais toda maternidade tem um centro cirúrgico. Ainda avaliamos de certa forma a medida interna da bacia. Através do toque conseguimos ter uma idéia das medidas da bacia. O que interessa é medir a conjugata obstétrica. Na realidade fazemos uma análise indireta dela: analisamos a conjugata diagnolis (tentamos encostar o dedo no promontório medimos a distância da entrada da vulva até a ponta do dedo). Sabemos que a conjugata obstétrica = 1 cm menor do
que a diagnolis. O tamanho mínimo da conjugata obstétrica deve ser 10,5 cm para o feto nascer.
Distâncias da bacia que possuem interesse para a gente. Conjugata anatômica Borda superior da sínfise até o promontório. Faz parte de um plano anatômico da bacia: o estreito superior (andar que marca a entrada da bacia). 11,5 cm. Conjugata obstétrica Parede posterior da sínfise até o promontório. É a menor: é ela quem pode trazer dificuldade no parto. Possui importância obstétrica, para o parto. 10,5 cm Conjugata diagonalis Limite inferior da sínfise até o promontório. 12. Conjugata exitus É o diâmetro AP do estreito inferior. Vai da borda inferior da sínfise púbica até o cóccix. Marca a saída da bacia. 9,5 a 11 cm.
Estreitos da bacia Lugares mais apertados da bacia; lugares onde o feto faz algum mecanismo para passar... A) Estreito superior (tampa da bacia) Borda superior da sínfise púbica; asas do sacro e promontório. B) Estreito médio Passa pela borda inferior da sínfise púbica e espinhas isquiáticas. É o lugar mais apertado da bacia. C) Estreito inferior Borda inferior da sínfise púbica até o cóccix. Marca o fim do trajeto. O feto passou daí, vai nascer. É importante conhecer as medidas/distâncias da bacia.
3 ossos: dois ilíacos, sínfise púbica e sacro. São articulações de pouca mobilidade. Quando o feto for passar não é a bacia que se abre; é o feto que se encaixa para passar (mecanismo do parto – movimentos que o feto tem que fazer para passar por ali porque a bacia se mexe pouco). A bacia tem uma curvatura, parece um J. Além disso, a superfície interna é toda irregular (existem lugares com proeminências ósseas; lugares mais apertados e outros mais apertados). Disso decorre o fato de o feto ter que se contorcer todo para passar
Trajeto: por onde o neném passa; o que importa é a bacia óssea. Objeto: o próprio feto; como ele se relaciona (estática fetal). Motor: força que empurra o feto (objeto) pela bacia (trajeto). Mecanismo: forças que o feto faz para passar (insinuação; rotação da cabeça). Fases: fases clínicas do parto é o que acontece com a mãe (a mãe dilata o colo; descola a placenta; ela que merece cuidado pós-parto).
“Ao cabo de penoso afã, desprende-se o concepto do claustro materno...” (Rezende) Sem comentários…
Aula mais importante de obstetrícia. O que cai mais em prova vai ser falado em sala. Não vai ser falado e deve ser estudado: Cesariana: caem as indicações. Amniorréxis: cai o diagnóstico.
1 – NEO Gineco 2 – MAMA 3 – uro 4 – Infecto 5 – Geral 6 – Endocrina e Rrprodutiva HPV
1 - Diagnóstico de Gravidez
Sinais de Gravidez e sua classificação – Preseunção, probabilidade e certeza Os sinais ecográficos de Gravidez por IG O cálculo da DPP pela DUM
2 – Modificações do Organismo Materno 3 – Pre Natal
Exames Toxoplasmose Vacinação Drogas
1 – Trajeto
Os tipos de Bacia, As conjugatas da Bacia, Os estreitos da bacia, Os planos da Bacia As conjugatas da Bacia – Vera Anatomica, Vera Obstetrica, Vera Diagonalis, Exitus Estreitos – Superior, médio, inferior Tipos de Bacia – Ginecoide, antropoide, Platipeloide, androide Planos da Bacia – DeLee, Hodge
2 – Estática fetal
Os pontos de Referencia fetal Variedade de Posição As manobras de leopold Atitude, Situação, Posição, Apresnetação Variedade de Apresentação – fletida, defeletida – Sinclitismo, Assincilitismo Variedade de Posição Altura da Apresentação – Hodge, De Lee Manobras de Leopold
3 – Estudo do Motor
Características das metrossístoles Discinesias Avaliação do Indice de Bishop Indução do Parto Metrossístoles, Triplice Gradiente Descendente, Indice de Bishop
4 – Mecanismo do Parto
Bracht, Lovset, Rojas, devent Muller, pajot, Bracht, liverpool
5 – Assistencia ao Parto
Fases Clinica do Parto Partograma
6 – Prematuridade e RPMO
As indicações de Profilaxia antibiotic para Streptococu do grupo B O diagnostico de RPMO Tocloitiocs
7 – Cesariana 3
1 – hemorragia de primeira metade 2 – hemorragia de 2 metade 3 – DHP
4 1 – DHEG 2 – Diabetes
