Manual de la Terapia Breve Resolución de Problemas/MRI Centro de Terapia Breve Palo Alto
Richard Fisch, M.. ! "arin #chlan$er, MFT
Este manual está diseñado como una guía que complementa un entrenamiento y no para ser usado en el vacío. La aproximación del Centro de Terapia Breve (CTB está !asada en una manera di"erente de ver cómo su"re la gente y se di"erencia de otros modelos tradicionales de manera signi"icativa. La t#cnica de la terapia !reve por lo tanto es consecuencia de esta visión di"erente y el lector de!e recordar que t#cnica no es lo mismo que punto de vista$ realidad o !ase teórica. %e #sto <imo se 'a!lará durante el entrenamiento$ mientras que este manual quiere dar una versión organiada de la t#cnica. %onde sea apropiado se 'arán comentarios acerca del modelo además de 'a!lar de la t#cnica.
)na de las di"icultades más comunes con las que se en"renta el estudiante equivocadamente es con"undir la aproximación con un con*unto de intervenciones +paradó*icas,. Esperamos que con el entrenamiento y este manual podamos ayudar a los estudiantes a evitar esa trampa y mantener en mente el inter*uego constante entre el modelo y la t#cnica.
%.& 'l Modelo Las explicaciones tradicionales de la presencia de un pro!lema están !asadas en la noción de que 'ay alg&n de"ecto (a!erración$ patología dentro del individuo. Este de"ecto puede ser la in"luencia de experiencias tempranas (psicoanálisis$ aprendia*es -de"ectuosos (teorías conductuales y de comportamiento$ "actores geneticos (psiquiatría$ etc. )na variación de los <imos /0 años es que el -de"ecto no esta!a en el individuo sino en la organiación "undamental de la "amilia$ la -'omeostasia dis"uncional. (terapia "amiliar.
1uestro modelo es di"erente de estas nociones porque elimina el concepto de patología por completo como un elemento innecesario en la percepción del su"rimiento 'umano. En su lugar$ explica la persistencia del su"rimiento como consecuencia de la persistencia de un modo en particular de mane*ar dic'o su"rimiento$ la -solución intentada. 2i !ien esto suena sencillo$ es muy di"ícil de evitar la tentación de !uscar -patología cuando uno tra!a*a con un cliente. Esta 'a sido la tradición durante cientos de años3 !uscar lo que está -mal en el individuo o$ más recientemente$ la "amilia. 1osotros nos centraremos en qu# está 'aciendo la persona no intencionalmente que está manteniendo su su"rimiento.
4a que no ad*udicamos patología$ por lo tanto$ no ad*udicamos conceptos como normalidad5anormalidad. En su lugar$ pensamos en t#rminos de que*a. Este es uno de los conceptos que permite que la terapia !reve sea !reve$ ya que la meta de
la terapia requiere sólamente que la que*a se resuelva. 2i ocurre alg&n otro !ene"icio en la terapia lo explicamos porque la resolución de la que*a lo 'a permitido. Es como una piedra que cae en una masa de agua3 se producen ondas expansivas. Los cam!ios pequeños en sí mismos pueden conducir a otros cam!ios$ algunos más grandes.
4a que el modelo de centra en lo que la gente 'ace$ entonces la in"ormación más &til de o!tener es la que es tangi!le5comportamental y por lo tanto$ descri!i!le por los clientes. 6 su ve$ esto quiere decir que al terapeuta le tiene que quedar claro lo que el cliente está reportando y #sto requiere que se escuc'e a lo que el cliente está diciendo. Esto es muy di"erente que escuc'ar para oír lo que el cliente +realmente, quiere decir o de qu# cosa en general está 'a!lando el cliente.
7ensar en t#rminos di"erentes a la patología quiere decir no pensar t#rminos de -categoriar a los clientes en -ca*as. 7or lo tanto$ la terapia es muy individualiada$ -'ec'a a medida$ para cada cliente. Esto tam!i#n es porque$ escuc'ar al cliente es de suma importancia ya que le permite al terapeuta escuc'ar qu# le es importante al cliente (en contraste con lo que de!iera ser importante en cada momento de la sesión. 2a!er qu# le es importante al cliente$ -dónde está parado$ tam!i#n le ayuda al terapeuta a elegir sus pala!ras de manera e"iciente$ como dice una vie*a canción +no es tanto lo que dices$ sino cómo lo dices., )n <imo punto importante es que el terapeuta sera más e"iciente y rápido si se toma su tiempo. Esto no quiere decir sentarse y no 'acer nada pero más !ien tomarse el tiempo para completar un paso antes de pasar al otro. Es importante siempre operar desde in"ormación clara y teniendo una idea raona!lemente clara de adónde se quiere ir como próximo paso.
(.& 's)uema t*cnico a.& Antes de la primera sesión+ a )ui*n ver4a que la "unción de la terapia es la de aliviar la que*a del cliente$ cada ve que sea posi!le$ es ideal ir viendo a la persona que se que*a. Esto es relativamente simple cuando la persona que llama por tel#"ono está pidiendo ayuda para sí mismo. Es menos simple cuando la persona que llama lo está 'aciendo para pedir ayuda para otra persona (un niño$ pare*a$ padre anciano$ etc.. 7ara 'acer una determinación de a qui#n ver$ puede ayudar si se le pregunta al interlocutor +8Cuán ansioso está 9 por ver al terapeuta:,. 2i no está ansioso$ es me*or ver a la persona que está llamando$ pre"erentemente solo.
b.& as0 sesiónes0 iniciales0
1 7rimeramente$ 8cuál es el pro!lema: (que*a Esta in"ormación de!e ser adquirida en descripciones3 823I45$ está 'aciendo
234. PARA 23I45 es esto un pro!lema y C6M7 es un pro!lema: 4a es com&n que los clientes 'a!len en t#rminos generales y no descriptivos$ el terapeuta de!erá pedir e*emplos concretos.
Es importante tomarse su tiempo 'asta llegar a la de"inición de un pro!lema. 6 menudo es di"ícil$ pero tener muy claro exactamente qu# es lo que le molesta al cliente o con qu# está peleando puede a'orrar muc'o tiempo ya que le ayuda al terapeuta a sa!er cuáles son las áreas en las que no se requiere ayuda y por lo tanto se acorta el tratamiento. La !revedad del modelo es una consecuencia de "ocaliar el tra!a*o a realiarse con el cliente. 2e puede "ocaliar el tratamiento a&n más
cuando el cliente trae varios pro!lemas o si un pro!lema tiene varias "acetas. 2e puede preguntarle +8cuál de los pro!lemas quiere )d. arreglar primero:,.
c. Cómo est8 mane9ando el cliente su problemaEsta es la in"ormación más estrat#gica ya que identi"ica qu# 'a estado tratando de 'acer el cliente para mantener vivo su pro!lema. 2erá el +!lanco, de la terapia. (1o tratamos pro!lemas$ tratamos -soluciones intentadas. 2e a'orra más tiempo si se comiena la pregunta con algo así como +necesito sa!er lo que no "unciona o no "unciona su"icientemente !ien$ así que por "avor dígame$ 8cómo 'a estado tratando9: (por e*emplo$ 'acer que su pare*a pare de !e!er$ parar5prevenir los dolores de ca!ea$ que su pare*a no se deprima. 6quí$ tam!i#n$ la in"ormación de!er ser o!tenida en t#rminos descriptivos. Esto a menudo quiere decir diálogos exactos$ especialmente cuando el pro!lema es de orden interaccional$ ya que los intentos de cam!iar el comportamiento del otro son usualmente ver!ales. ;a!rá que preguntar +8
ya que los clientes tienden a usar
lengua*e taquigrá"ico3 +le di*e acerca de la importancia de la educación,.
c.& a :posición; del cliente Esto se re"iere a aquellas opiniones$ puntos de vista$ valores que la gente a menudo nos 'ace sa!er cuando 'a!lan de eventos en sus vidas. Las cosas que ellos creen que son -ciertas o importantes. 7ara los propósitos de la terapia son esas posiciones que se mantienen con "irmea o "uertemente que son importantes. En las conversaciones de todos los días puede importar poco si discutimos con alguien o 'asta lo insultamos un poquito. 7uede ser que estemos más interesados en proponer
nuestro punto de vista. 7ero si la terapia va a ser e"iciente$ es muy importante evitar discutir5argumentar con el cliente o incluso 'acerlos sentirse incómodos con nosotros. 7restar atención a cuáles creencias les son importantes al cliente evita esos o!stáculos a que la terapia progrese.
Esta aproximación a la terapia tam!i#n involucra convencer o in"luenciar a la gente a que 'aga algo que no están acostum!rados a 'acer. 2i *usti"icamos una acción que queremos que tomen con algo que no enca*a con su percepción$ a&n si le parece muy raona!le al terapeuta$ seguramente sera un "racaso. 7ara aumentar la motivación de que un cliente 'aga lo que le pediremos que 'aga$ la -*usti"icación de aquella acción tiene que concordar con sus creencias$ su -posición. 7or e*emplo$ si un cliente expresa eno*o acerca de la persona para qui#n está pidiendo ayuda$ no ayudará si el terapeuta sugiere que lo ayude . Es muc'o más posi!le que la sugerencia le sea atractiva al cliente si es explicada como una acción que le dará al cliente control so!re esa otra persona. La gente a menudo 'a!la de esa manera a nivel social. 2i un invitado a cenar dice que es vegetariano$ tratamos de 'acerlo sentirse cómodo al expresar inter#s o 'asta lo elogiaremos por su manera más saluda!le de comer. 2a!emos que lo 'aremos sentir incómodo si le decimos que es una estupide o que es un "anático. 4a que$ en la terapia$ estaremos convenciendo al cliente a que 'aga algo muy di"erente a sus soluciones intentadas$ en general la -posición más &til es aquella que el cliente mismo tiene so!re su pro!lema. 6 menudo el cliente nos 'ará sa!er su posición al 'a!lar del pro!lema3, 1o me sorprende que me 'aga eso. 2iempre 'a sido un egoísta podrido., o +s# que no tiene intención de 'erirme3 'a sido rec'aado por tanta gente con las que conta!a9,. 2i el cliente no 'a expresado una -posición acerca del pro!lema$ se puede preguntar +8porqu# le parece a )d. que el pro!lema
existe:, El propósito de esta pregunta es exclusivamente ver qu# explicación tiene sentido para #l5ella.
Todo lo que aca!amos de descri!ir es una estructura para comenar la terapia con el propósito de o!tener la in"ormación que necesitamos de los clientes que se que*an. 2in em!argo lo que el terapeuta tiene que 'acer es ayudar al cliente a que resuelva su pro!lema$ so!re todo$ 'aciendo que a!andone sus soluciones intentadas. La próxima parte trata con lo que llamaremos =n"luencia Terap#utica.
<.& In=luencia terap*utica En general$ un terapeuta puede in"luenciar a un cliente de > maneras principales3 implicando la posi!ilidad y la c'ance de me*oría y con directivas que llevan a la persona que se que*a en una dirección di"erente en cuanto a sus soluciones intentadas. En la primera$ se le da a entender al cliente que su pro!lema tiene solución o que no es tan enorme como parece o que tiene el potencial de controlarlo para mane*arlo. ?enerar optimismo le permite al cliente sentirse con más esperana y$ a su ve$ rela*arse con lo cual e*ecutará menos de sus soluciones intentadas para resolver su pro!lema. Cuando se 'a!la de manera optimista$ de manera explícita se corre un algo riesgo de que el cliente lo rec'ae ya que va en contra del pesimismo in'erente en tener que pedir ayuda "uera de si mismo para un pro!lema que se experimenta como más allá de si mismo. 7ara disminuir el riesgo$ se puede presentar el optimismo de manera implícita$ ya que de esa manera está menos a!ierto a que examine y por lo tanto$ se rec'ace. Es la di"erencia entre decir +)d. superará su pro!lema, versus +2uperar su pro!lema va a llevar un poco de tiempo,. @ientras estamos expresando
de manera explícita que el pro!lema se resolverá en alg&n tiempo$ implícitamente estamos diciendo que el pro!lema me*orará o 'asta desaparecerá.
I.
7ptimismo impl>cito
6.A ptimismo -automático
Cuando decimos -automático 'a!lamos de generar optimismo implícito$ in'erente en las preguntas que el terapeuta 'ace al principio de la terapia$ preguntas que tienen por "inalidad pedir in"ormación. 7ero las preguntas en sí mismas pueden dar mensa*es de esperana3 +8Cuál es el pro!lema:, (no vamos a dar vueltas$ podemos en"rentarnos al pro!lema inmediatamente. +8curre todo el tiempo:, (no es una cosa continua a veces tiene di"icultad y a veces no la tiene. +8En qu# contexto ocurre:, (no es misterioso$ se puede dilucidar. +8 pro!lemas$ 8cuál le gustaría resolver primero:, ('emos "ocaliado la situación y cam!iaremos am!os pro!lemas$ uno por ve
B.& 7portunidades para el optimismo 6quí$ la "unción es la misma pero la di"erencia es cuándo las usa el terapeuta. @ientras #ste escuc'a al cliente$ puede notar los comentarios y puede a veces decidir contestar con un reAencuadre que implica optimismo. La mayoría del tiempo los comentarios del terapeuta se limitarán a expresiones muy negativas por parte del cliente. @uc'os de estos comentarios expresan "alta de esperana$ impotencia o ver el pro!lema como algo que so!repasa a la persona. +;e estado deprimido$ a veces sí y a veces no$ desde que soy *oven., (Terapeuta3 86 veces sí y a veces no:
+2# que es ridículo tener tanto pánico de mane*ar en la autopista. Todo el resto del mundo lo 'ace sin tener miedo., (Terapeuta3 2a!e )d.$ cuando ya no tenga su terror$ sera un conductor más cauteloso que esa gente que da la seguridad por sentado. En realidad$ me preocuparía yo más si )d. conquistara su miedo por completo.
+Tengo este pro!lema terri!le casi todo el tiempo., (Terapeuta3 8Casi:
+;e estado en terapia por 0 años sin cam!io. Es )d. mi <ima esperana., (Terapeuta3 Bueno. 2uena como si las c'ances de me*ora son pocas pero le cuento que 'ay algo que me preocupa más. Es posi!le que se 'aya acostum!rado tanto al pro!lema que$ cuando se resuelva$ el cam!io genere nuevos pro!lemas. Es más$ antes de comenar a resolver su pro!lema$ sería !ueno mirar 'acia el "uturo y ver esas posi!ilidades primero
+@i 'i*o5a está realmente podrido5a3 no 'ace nada de lo que le decimos$ no tiene ning&n respeto por nadie de la "amilia. ;ace siempre lo que le da la gana., (Terapeuta3 es !astante descoraonante pero$ por lo menos$ 'ay un pro!lema del que )d. nunca de!erá preocuparse. +8Cuál:, 1o de!erá preocuparse de que alguien le 'aga 'acer algo que #l5ella no quiera 'acer
+Estoy deprimido5a,. (Terapeuta3 8qui#n o qu# lo pone triste:
+;ice lo que )d. sugirió y "uncionóD,.
(Terapeuta3 '$ o'. 1o espera!a que
pudiera )d. llevarlo tan le*os. )d. 'a me*orado más rápido de lo que me 'ace sentir cómodo. 7or "avor no me*ore más$ por lo menos por un rato.
+1o s# si alguna ve superar# #sto., (Terapeuta3 4o tampoco. %e todos modos es me*or que no comience con demasiado optimismo. 7rimero necesitará estar preparado a que la me*oría ocurra de a un paso por ve$ así que$ ocurrirá de manera dolorosamente lenta.
Los e*emplos citados son oportunidades para posi!les -reAencuadres por parte del terapeuta. 1o implica que uno tiene que intervenir en cada oportunidad posi!le. 2ólo una ve$ a veces$ es su"iciente. Es$ so!re todo que los clientes les presentarán la oportunidad para que contesten de manera que implica esperana$ "uera$ que el pro!lema es más pequeño de lo que parece. ptimismo.
)na nota adicional. Cuando el cliente menciona un logro es me*or expresar sorpresa que expresar apro!ación o admiración. Esto <imo corre el riesgo de ser tomado como una palmada en la espalda$ condescendiente y$ por lo tanto$ trivialia el logro.
II. irectivas En la mayoría de los casos$ el terapeuta quiere que el cliente 'aga algo. Es siempre algo di"erente de lo que el cliente 'a estado tratando de 'acer (sus soluciones intentadas. tra ve$ recuerden que la resolución del pro!lema es una derivación$ no de la directiva que se le da al cliente$ pero que esta directiva requiere que el cliente 'aga algo di"erente de aquello que perpet&a el pro!lema.
Las directives normalmente requieren planeación. 6quí 'ay algunas guías de lo que se requiere en la planeación3
a.A 6seg&rese que el terapeuta tiene claro cuál es el pro!lema. !.A Fevise lo que su cliente 'a estado 'aciendo5diciendo en sus es"ueros por -resolver el pro!lema.
c.A Llegue a ver el -tema de esos es"ueros. Este -tema es solo una oración muy corta de qu# se 'a estado diciendo el cliente y casi siempre comiena con +4o5t& de!es5no de!es 'acer9 o sentir9,. d.A El terapeuta de!e negar esa oración (plantear lo opuesto (tema terap#utico. e.A El terapeuta de!e pensar en qu# cosa especí"ica$ si lo 'iciera el cliente$ sería una implementación del tema terap#utico. ".A Fever la in"ormación que el terapeuta tiene acerca de la posición del cliente. 7ensar3 8cómo puedo puedo venderle al cliente el tema terap#utico (giro de G0H para que se vuelva -raona!le$ sino atractivo: g.A Cuando el cliente acepta la racionaliación para actuar de manera di"erente$ encontrar una tarea concreta que pueda realiar.
/.A ?uía ?eneral
I
Escuc'en a lo que dice el cliente.
I
Tome su tiempo. 1o se apure a sí mismo ni al cliente.
I
2i el cliente no tra!a*a en su pro!lema$ )d. pare de tra!a*ar en su pro!lema
tam!i#n. I
Evite la posición -alta (de experto$ autoridad$ recordador$ apuntador
I
6cu#rdese de su pregunta y "í*ese que el cliente realmente la contestó
claramente. I
)na de las me*ores maneras de implementar el tema terap#utico es sa!er lo
que uno no quiere sugerir o decir. 6 partir de aquí se puede encontrar algo que sea &til.
I
1unca discuta con el cliente.
7ara concluir queremos recordarle al lector que algunas de las sugerencias en este manual tienen el contexto en el entrenamiento que está 'aciendo. 2ugerimos no usar las intervenciones de manera parado*al y errática ya que le garantiamos que "racasarán. Buena suerte y9 recuerden escuc'ar al cliente.
