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Curso 10-11
Manual de prácticas de Contactología
Justo Arines Antonio Ferreras Carmen López UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
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Manual de prácticas de Contactología
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ÍNDICE TEMA 1: EXPLORACIÓN INICIAL Anotación de resultados. Medidas preliminares. Biomicroscopía: Secuencia de exploración y técnicas especiales. Queratometría. Topografía
TEMA 2: CONTROL DE LOS PARÁMETROS DE LAS LENTES DE CONTACTO Analizador de lentes de contacto Chiltern, analizador de lentes de contacto, frontofocómetro, radioscopio, reglas en V. Limpieza y desinfección de lentes contacto.
TEMA 3: 3: ADAPTACIÓN ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO BLANDAS Adaptación de lentes de contacto esféricas y tóricas. Manejo de lentes de contacto blandas. Secuencia de evaluación subjetiva y objetiva de la adaptación.
TEMA 4: BIFOCALES Y Y MULTIFOCALES MULTIFOCALES BLANDAS Adaptación de lentes de contacto bifocales y multifocales. m ultifocales.
TEMA 5: ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO RÍGIDAS GAS PERMEABLES Iniciación a la adaptación de lentes RGP esféricas/asféricas. Colocación y extracción de lentes RGP a uno mismo. Mantenimiento de lentes de contacto RGP. Limpieza. Conservación. Mantenimiento de cajas de prueba. Observación de la limpieza de las lentes con el biomicroscopio y el analizador de LC.
APÉNDICE I: REGLAS DE DE ADAPTACIÓN ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO RÍGIDAS APÉNDICE II: La ficha optométrica APÉNDICE III: Tabla de distometría APÉNDICE IV: Tabla de lentes de contacto tóricas
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TEMA 1: EXPLORACIÓN INICIAL Anotación de resultados. Medidas preliminares. Secuencia de exploración y técnicas especiales. Queratometría. Topografía.
ANOTACIÓN DE LOS RESULTADOS QUERATOMETRÍA A la hora de adaptar una lente de contacto uno de los parámetros más importantes es el radio de curvatura corneal por ello la anotación de los resultados de la queratometría se hará de la siguiente forma: r MH (anguloº) x r MV (anguloº) Potencia MH (anguloº) x Potencia MV (anguloº) AC = D
donde r indica radio queratométrico, Potencia es la potencia del meridiano, y AC sería la potencia del astigmatismo corneal.
TOPOGRAFÍA Vamos a clasificar los mapas topográficos corneales axiales en cuatro grupos: NORMAL: Patrón redondo (23% de la población).
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PAJARITA SIMÉTRICA: Patrón en forma de pajarita, con simetría (17% de la
población).
A favor de regla
en contra de la regla
PAJARITA ASIMÉTRICA: Patrón en forma de pajarita, pero sin simetría.
Existe variación de potencia a lo largo de un meridiano (32% de la población).
IRREGULAR: Puede ser debido a un traumatismo. En torno al 7% de la
población.
Datos topográficos relevantes: 1. La simulación queratométrica (potencia y radio de curvatura) 2. Tipo de patrón corneal
-63. Excentricidad 4. Astigmatismo corneal (magnitud, orientación y si es a favor de la regla o no)
EXAMEN PRELIMINAR 1. Anamnesis 2. Evaluación de la salud ocular con lámpara de hendidura 3. Medida de parámetros morfométricos oculares 4. Evaluación de la visión monocular y binocular
A continuación desarrollaremos cada uno de los epígrafes anteriores
1 ANAMNESIS En la anamnesis debemos realizar una entrevista completa sobre aspectos relevantes que tengan vinculación con el sistema visual. Debemos también incluir preguntas sobre estilo de vida, aficiones, MOTIVACIÓN hacia el uso de lentes de contacto.
2 EVALUACIÓN DE LA SALUD OCULAR CON LÁMPARA DE HENDIDURA Aplicaremos una secuencia para observar los párpados, conjuntiva, córnea, iris, cristalino y cámara anterior, aplicando en cada momento la técnica e iluminación adecuadas. Con la práctica deberemos hacer la exploración en 2 minutos. Con las flechas ( ) ( ) indicaremos el movimiento de la lámpara de hendidura al observar el OD (es orientativo). →
←
Preparación a) b) c) d)
Lavarse las manos. Iluminación atenuada. Informar al paciente del propósito de la prueba. Colocar cómodamente al paciente ajustando la altura de la mentonera si es necesario. e) Ajustar los oculares.
Evaluación de párpados y conjuntiva a) Informar al paciente cada vez que vayamos a tocar los párpados. b) Iluminación difusa con un ángulo de 30º. De 6 a 10 aumentos. c) Pedir al paciente que cierre los ojos. Examinar el párpado superior y las pestañas. ( ) d) Pedir al paciente que abra los ojos. Observar el menisco lagrimal y posición de los párpados. →
-7e) Pedir al paciente que mire hacia arriba. Retraer suavemente el párpado inferior para evaluar conjuntiva tarsal y bulbar inferior, borde palpebral, glándulas de Meibomio, punto lagrimal inferior. ( ) f) Pedir al paciente que mire a la izquierda para evaluar la conjuntiva expuesta. g) Pedir al paciente que mire a la derecha para evaluar la conjuntiva expuesta. f) Pedir al paciente que mire hacia abajo. Retraer suavemente el párpado superior para evaluar la conjuntiva bulbar superior, borde palpebral, glándulas de Meibomio, punto lagrimal superior. (En este momento puede realizarse si se desea la eversión de párpado superior). ←
Evaluación de la córnea a) Estrechar el haz hasta un paralelepípedo de 1 a 3 mm. Ángulo de iluminación de 30º a 45 º y 10 aumentos. b) Pedir al paciente que mire de frente. Se comenzará a examinar la córnea central desde el lado temporal o nasal hacia el lado contrario cambiando el brazo de iluminación al otro lado al llegar al ápex corneal. A veces es preciso ir ajustando un poco el enfoque para no perder ninguna zona de la córnea. ( ) c) Pedir al paciente que mire hacia arriba. Bajar el párpado inferior con el dedo y examinar la zona corneal inferior. Recordar pasar el brazo de iluminación al otro lado al llegar al ápex corneal. ( ) d) Pedir al paciente que mire hacia abajo. Elevar el párpado superior con el dedo y examinar la zona corneal superior. Recordar pasar el brazo de iluminación al otro lado al llegar al ápex corneal. ( ) e) Si es preciso podemos realizar en este momento la reflexión especular. →
←
→
Valoración de la profundidad camerular a) Sección óptica. Ángulo de iluminación 60º temporal. Aumento medio (10x). Enfocar el limbo temporal y valorar la profundidad camerular. ( ) ←
Evaluación del iris a) Franja ancha. Angulación de 30º. Aumentos medios (10x). b) Realizar un barrido de lado a lado examinando el iris. Observar el reflejo pupilar. ( ) →
Evaluación del cristalino a) Paralelepípedo y sección óptica. Ángulo de 20º a 30º. Aumentos medios (10x).
-8 b) Enfocar la cara anterior del cristalino. Buscamos el ángulo de observación que mayor contraste y mejor observación nos permita . Examinar las capas más profundas y enfocar la cara posterior del cristalino.
Evaluación de la película lagrimal a) Patrón lipídico
Buscamos la reflexión especular con luz difusa o rendija estrecha, enfocamos la lágrima y observamos el patrón lipídico.
b) BUT, NIBUT Buscamos la reflexión especular con luz difusa o rendija estrecha, enfocamos la lágrima. Pedimos al paciente que parpadee y contamos el tiempo que tarda en romper la lágrima. En el caso de realizar el BUT teñiremos primero con fluoresceína.
Anotación a) Anotar cada ojo por separado. b) Describir las estructuras examinadas con las observaciones correspondientes en cada una de ellas (hallazgos tanto positivos como negativos). c) Se recomienda ilustrar los hallazgos en el dibujo de la ficha optométrica para facilitar la descripción y la localización.
Observar los siguientes puntos: Pestañas (color, orientación, presencia de escamas...). Párpados (blefaritis, posición, enrojecimiento...). Glándulas de Meibomio (abiertas, obstruidas, secreción...). Menisco lagrimal (altura, continuo, discontinuo, espuma...). Punto lagrimal (abierto, obstruido, orientación...). Conjuntiva (brillo, hiperemia, papilas, pinguécula, pterigium, edema...). Esclera (coloración, vasos epiesclerales...). Córnea (leucomas, adelgazamientos, integridad epitelial, edema, neovascularización...). Patrón lagrimal. Tinciones (localización, grado...).
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División de la córnea y conjuntiva tarsal superior
Eversión de párpado superior Permite la observación del tejido conjuntival palpebral a) Se le pide al paciente que mire hacia abajo o hacia arriba según que párpado vayamos a evertir. b) Coger las pestañas del párpado superior entre los dedos pulgar e índice. c) Empujar el tarso del párpado superior hacia abajo con un bastoncillo de algodón al mismo tiempo que se tracciona de las pestañas hacia fuera y arriba. d) Sujetar el párpado evertido durante la exploración.
Notas adicionales 1. Si es necesario podemos aumentar la iluminación en cualquiera de los pasos para observar con mayor precisión cualquier detalle que nos parezca relevante. 2. En general la cantidad de luz que vamos a utilizar en la lámpara de hendidura va a depender de la rendija (cuanto menor sea la rendija mayor iluminación) y de la técnica utilizada.
3 EVALUACIÓN TIÑENDO CON FLUORESCEINA a) Instilar la fluoresceína.
- 10 b) Pedir al paciente que parpadee varias veces para que la fluoresceína se distribuya. c) Colocar al paciente en la lámpara de hendidura. d) Paralelepípedo ancho e incluso sin estrechar la hendidura. Brazo de iluminación a 30º. Aumentos medios (10x). e) Utilizar el filtro azul cobalto. f) La iluminación de la lámpara debe ser alta. g) Hacer un barrido de la córnea y conjuntiva en busca de tinciones. Observar también las zonas superior e inferior de córnea y conjuntiva. h) Anotar localización y tipo de tinción de cada ojo por separado.
4 MEDIDA DE PARÁMETROS MORFOMÉTRICOS
Diámetro horizontal de iris visible y apertura palpebral
Posición de los párpados
Tonicidad palpebral La tonicidad palpebral la evaluaremos observando la resistencia que ofrece el parpado mientras tiramos de él. La clasificación es la siguiente:
Hipotónico Normotónico
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Hipertónico
Espesor corneal La medida del espesor corneal se realiza empleando el paquímetro corneal. En este manual describiremos el uso del paquímetro óptico de la marca Haag-Streit. Este instrumento consta de dos elementos un accesorio que se coloca sobre la lámpara de hendidura, sobre el tambor de los aumentos y un ocular especial que se coloca en lugar del ocular derecho del biomicroscopio. Al observar por el ocular veremos una imagen doble de la sección corneal. El procedimiento que debemos seguir para realizar la medida es el siguiente. 1. 2. 3. 4.
Colocar el instrumento sobre la lámpara de hendidura. Iluminar con sección estrecha a través de la ranura del paquímetro. Enfocar la sección óptica de la córnea. Mover el biprisma incorporado en el paquímetro hasta conseguir alinear el canto derecho del endotelio de una de las secciones con el canto izquierdo del epitelio de la otra sección. 5. Comprobar la escala del instrumento y anotar el espesor corneal.
Representación de la doble imagen de la sección corneal en el momento de coincidencia entre el endotelio de una de las imágenes y el epitelio de la otra.
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TEMA 2: CONTROL DE LOS PARÁMETROS DE LAS LENTES DE CONTACTO Analizador de lentes de contacto Chiltern, analizador de lentes de contacto, frontofocómetro, radioscopio, reglas en V. Limpieza y desinfección de lentes contacto.
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ANALIZADOR DE LENTES DE CONTACTO CHILTERN
El analizador de lentes de contacto CHILTERN es un instrumento concebido para la inspección de lentes de contacto blandas. Nos permite realizar la medida de los siguientes parámetros: 1. Radio base: 2. Diámetro total: 3. Espesor central: La observación de la lente de contacto se realiza con un aumento de 17x en la vista lateral y 16x en la vista en planta. Gracias a este aumento podemos realizar la inspección visual de la integridad de la lente de contacto: detección de depósitos y desperfectos.
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Esquema de la célula de medida
Célula 1
Escala de radio
Imagen de la célula de medida
Célula 2
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INSTRUCCIONES DE MANEJO 1. Preparación a. Comprobar que los tubos de desagüe inferior y superior están sujetos. b. Llenar la celda con solución salina fresca al 0.9% sin conservantes (aproximadamente 7 ml en la parte posterior y 15 ml en la superior). c. Encender el instrumento. 2. Uso de la célula húmeda número 1 ( medida de radio base y espesor central) a. Preparación i. Empleamos la célula húmeda numero 1. ii. Comprobar que la palanca del lado izquierdo de la célula está horizontal iii. Girar el mando del radio en el sentido de las agujas del reloj para retirar el sensor. iv. Girar el mando de enfoque y centrado para subir la plataforma de centrado a nivel con la parte superior del cilindro. v. Colocar la lente de contacto con el lado convexo hacia arriba sobre la plataforma de centrado encima del cilindro. vi. Empleando el mando de enfoque y centrado, se levanta y baja la lente hasta que descanse simétricamente sobre el cilindro. vii. Hacer descender suavemente la plataforma de centrado. viii. Examinar el perfil del borde y excentricidad de la lente. b. Medida del radio base i. Girar el mando del radio en el sentido de las agujas del reloj para subir el sensor hacia el centro del cilindro hasta que la punta del sensor toque la superficie cóncava de la lente, tocando tangencialmente el sensor la línea luminosa que nos proyecta el aparato. En la práctica, el sensor se sube y baja ligeramente varias veces como comprobación del radio a determinar. ii. Leer el radio base directamente (en mm) de la escala.
Medida del radio base
- 16 c. Espesor central i. No mover el sensor ii. Poner en línea el cero de la escala de espesor central con la superficie anterior de la lente. iii. Dejando el sensor y la escala de espesor central en posición, la lente se traslada (con la cara convexa hacia arriba) a la sección posterior de la célula. iv. Leer el espesor central directamente (en mm) de la escala en la punta del sensor. v. Volver a colocar la escala del espesor central en el lateral.
Medida del espesor central
3. Uso de la célula húmeda número 2 ( célula de inspección de superficie) a. Preparación i. Levantar la palanca para obtener la protección de la lente en planta. ii. Asegurarse de que la lente está con el lado convexo hacia abajo, apoyando los bordes de la lente en la forma en V del mismo. b. Medición del diámetro i. Empleando el mando de enfoque y centrado, enfocar el borde exterior de la lente y las dos escalas de diámetro. ii. Leer las dos mediciones del diámetro directamente (en mm). La comparación de estas dos mediciones pondrá de manifiesto cualquier excentricidad de la lente.
Medida de diámetro de lentes de contacto blandas con el CHILTERN
- 17 c. Inspección i. Al tener enfocado el borde exterior puede inspeccionarse el borde en su totalidad. ii. Utilice el mando de enfoque y centrado para enfocar la lente para la inspección de la superficie en su totalidad.
ANALIZADOR DE LENTES DE CONTACTO
Este instrumento permite analizar la superficie y bordes de las lentes de contacto. El manejo de este instrumento es muy sencillo.
PROCEDIMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Limpiar la cubeta. Llenar la cubeta con solución salina. Colocar la lente de contacto con la cara anterior hacia arriba. Centrar la lente en el campo de observación moviendo la cubeta. Enfocar la lente de contacto. Explorar la superficie y los bordes de la lente de contacto.
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REGLA EN V La regla en V se usa para medir el diámetro de lentes de contacto rígidas.
PROCEDIMIENTO 1. Se coloca la lente de contacto, limpia y seca, en el extremo más ancho de la hendidura con la cara convexa hacia arriba. 2. Se deja deslizar suavemente la lente de contacto, colocando la regla en V como plano inclinado, hacia el extremo más estrecho. 3. La medida del diámetro total se obtendrá cuando los bordes de la lente toquen las paredes de la hendidura. 4. Anotamos el diámetro en milímetros.
Imagen de la Regla en V
FRONTOFOCÓMETRO El frontofocómetro lo empleamos para medir la potencia de vértice de las lentes de contacto blandas o rígidas.
PROCEDIMIENTO 1. Secar la lente. 2. Colocar la lente sobre concha de apoyo del frontofocómetro, según la cara que apoyemos mediremos la potencia de vértice posterior (apoyando cara posterior), o la potencia de vértice anterior (apoyando la cara anterior). 3. Enfocar las miras y medir la potencia.
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Colocación de la lente de contacto en la concha del frontofocómetro
TOLERANCIAS EN LA MEDIDA DE LA POTENCIA Y EJE La medida de la potencia de vértice de las lentes de contacto blandas se ve muy afectada por la forma que adquiere la lente de contacto tras haber sido secada. Es por ello que en la medida de lentes de contacto blandas los rangos de tolerancia son elevados. A continuación presentamos dichos rangos, al igual que los correspondientes a las lentes de contacto rígidas. LENTES DE CONTACTO BLANDAS
POTENCIA
TOLERANCIA
<2D
0,5D
[2,4]D
0,75D
>4D
1D
La tolerancia en el eje es de 5º LENTES DE CONTACTO RÍGIDAS
En el caso de las lentes rígidas la tolerancia es de 0,25D y 5º.
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RADIOSCOPIO ANALÓGICO NEITZ El radioscopio es un instrumento que se emplea para medir el radio de curvatura de las caras anterior y posterior de las lentes de contacto rígidas.
Foto del radioscopio
Principio de medida Se basa en que una superficie reflectante nos proporciona dos imágenes, una imagen real situada sobre la superficie reflectante y una imagen aérea (imagen virtual) que se forma a una distancia de la superficie igual al radio de curvatura de la superficie reflectante Ro.
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Imagen
R
Imagen
Imagen de las miras
Imágenes de las miras del radioscopio
Procedimiento de medida 1. Limpiar la LC RGP y dejarla secar al aire 2. Coger el soporte para la medida de la cara cóncava de la lente de contacto y situar ésta encima, con la cara cóncava hacia arriba.
Lente de contacto y soporte para medida de cara posterior
3. Colocar solución salina en el soporte antes de colocar la lente de contacto para evitar reflejos de la cara anterior. 4. Se centra la lente respecto al haz de luz del instrumento. 5. Bajar el soporte de la LC hasta abajo de todo empleando el mando macrométrico. 6. Empezar a subir el soporte de la LC hasta encontrar la imagen aérea de las miras del radioscopio. 7. Ajustar el tope del calibre y colocar a cero las dos manillas del lector analógico.
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Manecillas a cero
Mando de ajuste de manillas analógicas
Imagen del calibre y lector analógico
8. Seguir subiendo el soporte de la LC hasta volver a enfocar las miras, por el camino se observa el filamento de la fuente de iluminación 9. Una vez enfocadas las miras leer el lector analógico para determinar el radio de curvatura de la cara cóncava. Si quisiéramos medir el radio de curvatura de la cara anterior de la lente de contacto tendríamos que emplear el soporte para medir la cara anterior y rellenar de agua el espacio que queda entre la cara posterior de la lente de contacto y el soporte.
Lente de contacto y soporte para medida de cara anterior
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Boceto del proceso
10. Si medimos la cara convexa la primera imagen que debemos observar es la imagen de superficie para posteriormente buscar la imagen aérea.
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TEMA 3: ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO BLANDAS Adaptación de lentes de contacto esféricas y tóricas. Manejo de lentes de contacto blandas. Secuencia de evaluación subjetiva y objetiva de la adaptación.
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TERMINOLOGÍA BÁSICA: Adaptación cerrada: la lente de contacto apoya excesivamente sobre la periferia corneal y/o esclera. Adaptación plana o abierta: la lente de contacto apoya sobre el centro de la córnea mientras que en la periferia queda levantada. K: radio más plano Sagita DIÁMETRO TOTAL
ALTURA SAGITAL
SELECCIÓN DE LA LENTE Diámetro total de la lente: T = iris visible + 2 mm
En las lentes de alta hidratación se aumentará 0,5 mm el diámetro total ya que estas encogen dicha cantidad durante su porte. Radio base
El radio base es más abierto que K (radio queratométrico más plano)
DIÁMETRO TOTAL 13,50mm 14,00 mm 14,50 mm
RADIO BASE K + (0,4-0,6) mm K + (0,6-1,0) mm K + (1,0-1,2) mm
Como norma general incrementos de 0,5 mm en el diámetro precisan que se incremente en 0,3 mm el radio base. Existen fabricantes que clasifican las lentes en función de su curva base en: FLAT MEDIAN STEEP
RADIO BASE 8,9 mm 8,6 mm 8,3 mm
- 26 Normalmente los fabricantes adjuntan una guía de adaptación donde se indican los valores de diámetro y radio base que se deben escoger en función de los parámetros biométricos del paciente. Potencia de la lente
En caso de que la refracción subjetiva sea mayor de 4D se deberá tener en cuenta la distancia de vértice a la que se ha realizado la refracción y corregir dicho valor para obtener el valor de refracción en el plano de la córnea (ver tabla de distometría en el apéndice II). Si la lente de contacto es tórica la distometría debe realizarse empleando la expresión bicilindrica y sobre cada uno de los cilindros por separado. Equivalente esférico
Es la refracción esférica que localiza el círculo de mínima confusión sobre la retina. Se calcula sumando a la esfera la mitad del cilindro.
Material Espesor Régimen de uso Dk/e
COLOCACIÓN DE LA LENTE DE CONTACTO: 1. Limpiar y secar las manos 2. Enjuague de la lente
3. Colocación de la lente sobre el dedo índice
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correcto
incorrecto
Comprobación de la correcta orientación de la lente
En el caso de que la lente de contacto fuera tórica debemos colocarla con las marcas correctamente orientadas para que al colocar la lente en el ojo del paciente esta quede orientada.
4. Sujeción de los párpados e inserción Primero se le indica a la persona que mire hacia abajo para que baje de todo el párpado. Seguidamente sujetamos el párpado superior con el dedo pulgar y el párpado inferior con el dedo corazón. Seguidamente le indicamos que mire de frente y le colocamos la lente de contacto. Puede suceder que haya pacientes aprensivos que no soporten el acercamiento del dedo del examinador. En esos casos se le indicará al paciente que mire hacia el lado nasal mientras le colocamos la lente de contacto sobre la conjuntiva bulbar temporal. Luego le pedimos que mire de frente mientras sujetamos la lente para que se le coloque sobre la córnea.
EXTRACCIÓN DE LA LENTE DE CONTACTO: 1. Limpiar y secar las manos 2. Preparar los blisters de almacenaje 3. Sujeción de párpados y extracción de la lente
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Los párpados los sujetamos como se indicó anteriormente. Para la extracción le indicamos al sujeto que mire hacia arriba y con el dedo índice de la mano que sujeta el párpado inferior desplazamos la lente de contacto hacia abajo. Seguidamente cogemos con los dedos índice y pulgar la lente de contacto. Otra opción para sacar la lente de contacto es pedirle al paciente que mire hacia la nariz y desplazar la lente horizontalmente hacia el centro antes de extraerla.
4. Enjuague y limpieza de la lente. 5. Colocación de la lente en el blister con la solución de mantenimiento. EVALUACIÓN DE LA ADAPTACIÓN La valoración de la adaptación con la lámpara de hendidura la realizaremos en dos pasos. Una primera observación a los 5 minutos de la inserción de la lente y una segunda valoración a los 15-30 minutos. Una tercera valoración debería ser realizada unas horas después de la inserción para evaluar el impacto fisiológico de la lente de contacto en el ojo y en el confort ocular y visual.
1. Comodidad Si inicialmente es cómoda la adaptación será correcta o cerrada, si es incomoda será una adaptación excesivamente plana que provoca el roce de la lente de contacto con el párpado superior.
2. Centrado de la lente La lente de contacto tiene que quedar suficientemente centrada sobre la córnea tanto en posición primaria de mirada como en otras posiciones. Se aceptan descentramientos de hasta 0,75 mm en posición primaria de mirada. En diferentes posiciones de mirada se debe producir un descentramiento de entre 0,4 y 0,7. Descentramientos menores indican que la lente está cerrada. Si el descentramiento es mayor de 1 mm se considerará que la adaptación es abierta. El borde de la lente de contacto blanda nunca debe invadir el limbo esclero-corneal. Los descentramientos los podemos corregir aumentando el diámetro o disminuyendo el radio de la lente de contacto. En general si modificamos el radio base la modificación debe ser superior a 0,8 mm para que tenga efecto.
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Lente de contacto descentrada en posición primaria de mirada
3. Orientación y rotación de la lente (en el caso de lentes tóricas) En la evaluación de la adaptación de lentes de contacto tóricas debemos valorar que éstas se encuentren bien orientadas y que además no sufren rotaciones significativas ni con el parpadeo ni con el movimiento del ojo. Podemos verificarlo también girando la lente con el dedo y esperando a que se estabilice, lo normal es que lo haga en la misma posición. La posición de las marcas debe ser siempre la misma, si esta fluctúa deberemos revisar los otros parámetros de la adaptación. Las lentes tóricas presentan normalmente una o varias marcas de orientación para que podamos observa el posible giro. Las marcas de orientación pueden aparecer a las 3 y las 9, o a las 6. Podemos comprobar cuantos grados rota la lente, utilizando la rendija de la lámpara de hendidura. Giraremos la rendija y observaremos los grados que debemos girarla, en la escala del biomicroscopio, para que aparezca paralela a las marcas que aparecen en la lente.
Medida del ángulo de rotación de la lente tórica mediante rendija estrecha
Las lentes de Bausch&Lomb, Softlens y Purevision presentan tres marcas en la zona inferior separadas 30º entre sí. Por otra parte las Proclear de Coopervision presentan tres marcas separadas 15º. En el APÉNDICE IV se presenta una lista de lentes de contacto tóricas con sus marcas características.
Compensación de la rotación de la lente Sobrerrefracción o
Valorar sobrerrefracción: (con LC puesta montura de prueba o foróptero).
valorar refracción con
- 30 o
o
Podemos realizar una sobrerrefracción objetiva (retinoscopía, autorrefractómetro) o subjetiva. Si la lente está girada la sobrerrefración será esfero-cilíndrica. Estaremos ante un caso de combinación de dos lentes esferocilíndricas. El resultado podemos hallarlo mediante la sobrerrefración, aplicando la expresión correspondiente a la composición de cilindros o empleando los programas de cálculo que ofrecen los distintos fabricantes.
Regla DRIS
Derecha-Restar Izquierda-Sumar
4. Estabilidad visual con el parpadeo. Seguiremos los mismos criterios que para las lentes esféricas blandas. En el caso de lentes tóricas debemos tener en cuenta que las lentes ligeramente abiertas pueden provocar mala visión.
5. Movimiento de la lente o
o
o
Movimiento con el parpadeo: De 0,4 a 0,7 mm. Movimientos menores indican lente cerrada y mayores, abiertas. Movimiento con el movimiento ocular: debe producirse con cierto retraso respecto al movimiento del ojo y no superar el limbo esclerocorneal. Movimiento con la maniobra empuje del párpado inferior (push- up): Esta técnica consiste en empujar la lente hacia arriba con el párpado inferior y observar como ésta recupera su posición inicial. La lentitud en el movimiento puede indicar que la adaptación es cerrada y la excesiva rapidez que es abierta.
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Evaluación del movimiento mediante la técnica de push-up
6. Regularidad patrones proyectados (miras queratométricas, franja del retinoscopio, miras del topógrafo…) La distorsión de las miras indica que la superficie de la lente de contacto es irregular. Esto nos indica que la adaptación no es correcta. La distorsión de los patrones proyectados y la estabilidad visual están íntimamente relacionados. Así pues podemos emplear la tabla siguiente para evaluar la adaptación.
Miras queratométricas y topográficas distorsionadas
7. Estabilidad visual con el parpadeo
ANTES DEL PARPADEO
INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL PARPADEO
TRAS EL PARPADEO
ÓPTIMA
Igual
Igual
Igual
PLANA / ABIERTA
Buena
Empeora
Buena
CERRADA
Mala
Mejora
Mala
8. Humectación de la superficie prelental Observaremos con la lámpara de hendidura la estabilidad de la película lagrimal, para ello realizaremos el NIBUT.
- 32 Una buena humectación de la superficie prelental es necesaria para la correcta oxigenación de la córnea, el porte confortable y una buena calidad visual.
9. Sobrerrefracción Tras la colocación de la lente de contacto debemos comprobar la ametropía residual para determinar la potencia de la lente que se le prescribirá al paciente. Para determinar dicha potencia debemos sumar a la potencia de la lente la sobrerrefracción encontrada. Pfinal = Plente de prueba + Sobrerrefracción En el caso de que tengamos que sumar potencias esferocilíndricas nos ayudaremos de los programas de cálculo que proporcionan los fabricantes de lentes de contacto.
MANTENIMIENTO DE LA LC LC desechables: se simplifica el método. Se pueden usar soluciones multiuso o únicas. Se usan con LC desechables de menos de 1 mes sin aclarado. LC convencional: Limpiadores (jabones…) Tabletas enzimáticas (eliminan proteínas). Desinfectantes (peróxidos de 1 o 2 pasos). Sirven para cualquier LC blanda que se use más de un mes. Peróxido neutralizante aclarar. Cada 15 días añadir tableta enzimática. Soluciones salinas: similares a las características oculares (ionicidad, pH,…). Lágrimas artificiales, lubricantes, humectantes.
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TEMA 4: BIFOCALES Y MULTIFOCALES BLANDAS Adaptación de lentes de contacto bifocales y multifocales.
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Existen varias posibilidades para tratar la presbicia con LC. LC multifocales o bifocales blandos LC multifocales o bifocales RPG LC para lejos y gafas con una adición para visión próxima. Monovisión Monovisión modificada En este capítulo nos centraremos en la adaptación de LC multifocales y bifocales blandas con diseño de visión simultanea (diseño concéntrico, asférico, difractivo...) Debemos tener en cuenta a la hora de la adaptación que el ojo présbita puede presentar cambios anatómicos y fisiológicos como consecuencia de la edad (tono palpebral, ptosis, calidad lagrimal, sensibilidad corneal, transparencia de medios oculares, disminución del diámetro pupilar, respuesta pupilar lenta, aumento de los depósitos en LC...)
TÉCNICA DE ADAPTACIÓN Además de los datos que necesitamos para cualquier adaptación de lente blanda, es preciso obtener la siguiente información:.
1. Conocer cuál es el ojo dominante. a) Dominancia motora: Pedir al paciente que forme un círculo con sus manos y que mire un objeto lejano a través de él. Taparle un ojo y después el otro, preguntándole cuándo se mueve el objeto saliéndose del círculo. Cuando se ocluye el ojo NO dominante el objeto saldrá del círculo;
b) Dominancia sensorial: • Situar al paciente con montura de pruebas y su mejor corrección para lejos. • Realizar este test de forma binocular. • Mirando a un test 3 líneas por debajo de su agudeza visual (Paciente con AV=1,0 sobre la línea de 0,7) • Con un sola lente de +0,75D o de +2,00D (dependiendo del caso). • Situarla de forma alterna sobre ambos ojos y preguntar al paciente sobre qué ojo empeora más la visión binocular de lejos. • El ojo sobre el que empeore más la visión será el ojo MÁS EXIGENTE (dominante).
Hay laboratorios que utilizan distinto tipo de diseño para el ojo dominante (prima la VL) y el no dominante (prima la VC).
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2.Conocer el diámetro pupilar. En caso de diámetros pupilares muy pequeños puede verse limitado el rango de potencias de la lente que pueden focalizar en retina.
3.Evaluar la visión binocular y la estereopsis: Es muy importante la cooperación entre los 2 ojos; si la visión binocular está comprometida, quizás sea mejor utilizar la técnica de la monovisión. Nota: Es importante evaluar en este tipo de pacientes datos como la cantidad y calidad lagrimal, tono palpebral
CÁLCULO DE LA LENTE MULTIFOCAL DE PRUEBA Para lentes hidrofílicas multifocales, el proceso de adaptación va a ser similar al de las lentes hidrofílicas monofocales en cuanto a: - selección de ciertos parámetros de la lente (diámetro, radio, material...) - evaluación de la adaptación (centrado, movimiento, humectación). - selección del régimen de uso y de reemplazo. - selección del método de limpieza.
Es necesario conocer las instrucciones que recomienda cada laboratorio para seleccionar la primera lente de prueba. Es preciso que las lentes de prueba tengan una potencia muy parecida a las definitivas para por un lado evaluar más fácilmente la sobrerrefracción, tanto en VL como en VP y por otro para que el paciente pueda apreciar como es la visión con este tipo de LC y si esta se ajusta a sus requerimientos visuales.
Potencia de la lente
. En caso de que la refracción subjetiva en visión de lejos sea mayor de 4D se deberá tener en cuenta la distancia de vértice a la que se ha realizado la refracción y realizar la distometría. Si existe astigmatismo, determinar la mejor refracción, hallando el equivalente esférico que mejor visión produzca. La selección de la potencia de la LC multifocal depende del fabricante. Algunas casas comerciales ofrecen unas tablas que combinan las potencias de lejos y de cerca para ofrecer la LC adecuada en cada caso. Otras, presentan las potencias de lejos y de cerca por separado, y otras además tienen en cuenta el ojo dominante.
Sobre todo en los présbitas menos jóvenes con especiales exigencias para cerca, a veces es aconsejable el uso discontinuo de una mínima corrección (+1D) con gafas, añadidas a las LC para ver caracteres de escritura muy pequeños (diccionarios, etc.). El paciente queda contento porque:
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El uso es esporádico. Son lentes muy finas, y no gruesas tal como las que deberían utilizar para cerca sin LC. Normalmente sin gafas pueden ver muy bien en todas las distancias (incluidas las intermedias).
EVALUACIÓN DE LA ADAPTACIÓN Una vez insertada la lente de prueba, será necesario un tiempo (entre media hora y una hora) para que el paciente se adapte a la corrección multifocal y poder realizar una primera evaluación de su visión con las LC. Tras esta primera prueba puede ser favorable que el paciente utilice las lentes durante unos días en sus actividades habituales, y observe que tal es su visión en estas condiciones. Primero evaluamos la adaptación siguiendo los pasos descritos en el tema dedicado a la adaptación de lentes blandas. Seguidamente realizaremos las pruebas específicas asociadas a las lentes bifocales y multifocales. La mayoría de laboratorios recomiendan realizar la evaluación de la AV y la sobrerrefracción de forma binocular y con gafa de pruebas, evitando utilizar el foróptero. Posibles respuestas:
Mala visión en VL: Aumentar binocularmente -0,25 Dp ycomprobar si mejora la AV en VL y la AV en VC. Si disminuye en cerca la AV, realizar el cambio únicamente en el ojo dominante. Si utilizamos distinto tipo de diseño para el ojo dominante y para el no dominante, podemos también utilizar dos lentes “dominantes”.
Mala visión en VP: añadir binocularmente +0,25 DP y comprobar la AV en VL y VC. Si mejora la AV en cerca, pero disminuye la AV en VL, realizar el cambio sólo en el ojo no dominante. Mala visión en VL y VC: revisar la adaptación
.Indicaciones: Intentar mantener la adición en el valor más bajo posible. Intentar incrementar positivos o bajar negativos en la potencia de lejos antes de incrementar la adición.
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ACTITUDES POSIBLES CUANDO NO SE ALCANZAN LAS AGUDEZAS VISUALES ESPERADAS CON LC QUE TIENEN EN CUENTA LA DOMINANCIA Re-verificar el ojo más exigente o dominante Si la visión de lejos no es suficiente, en miopes muy exigentes, se recomienda probar lentes dominantes en ambos ojos. Si la visión de cerca no es suficiente, intentar primero mejorar la visión del ojo con la lente no dominante mediante sobrerrefracción. Si se necesita un cambio de ±0,25D en visión de lejos, realizar el cambio sin variar la adición. Si se necesita un cambio de ±0,50D en visión de lejos, refraccionar cada ojo binocularmente para lejos y para cerca. Puede ser necesario cambiar la adición ±0.50D en ambas lentes dominante y no dominante.
Existen lentes tóricas multifocales hidrofílicas. Para adaptarlas deberemos combinar las técnicas de adaptación de lentes tóricas y multifocales.
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TEMA 5: LENTES DE CONTACTO RÍGIDAS GAS PERMEABLES Iniciación a la adaptación de lentes RGP esféricas/asféricas. Colocación y extracción de lentes RGP a uno mismo. Mantenimiento de lentes de contacto RGP. Limpieza. Conservación. Mantenimiento de cajas de prueba. Observación de la limpieza de las lentes con el biomicroscopio y el analizador de LC.
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SELECCIÓN DE PARÁMETROS EXPLORACIÓN PRELIMINAR
A.
ANAMNESIS AV REFRACCIÓN VISIÓN BINOCULAR Y ACOMODACIÓN SALUD OCULAR Debemos realizar la tinción con fluoresceína antes de colocar la lente en el ojo y tras realizar la adaptación. CALIDAD LAGRIMAL QUERATOMETRÍA Y/O TOPOGRAFÍA
La lectura de los radios cornéales es el principal valor que utilizaremos para la selección de la lente de prueba inicial. Debemos recordar que al emplear los radios queratométricos conocemos un área muy pequeña del centro de la córnea (3-4 mm). Además de la curvatura corneal, en la adaptación de LC RGP tendremos muy en cuenta la cantidad de astigmatismo corneal . Las lentes blandas van a adaptarse a la forma de la córnea, lo que no pasa con las RGP. Debido a esto, lentes RGP esféricas o asféricas van a corregir posibles irregularidades cornéales e incluso astigmatismos corneales de hasta 2,50D en astigmatismos con la regla y de 1,00D en astigmatismos contra la regla. Como las lentes RPG (salvo que éstas flexen) no se conforman a la superficie corneal, podemos observar que vamos a disponer de muchos radios en la caja de prueba. Esto no ocurría con LC blanda, pues un sólo radio puede adaptarse a muchas curvaturas corneales. El valor del astigmatismo corneal va a ser también importante para seleccionar la potencia de la lente. Para calcular el astigmatismo corneal utilizaremos los valores en dioptrías que nos proporciona el queratómetro/topógrafo. Restamos al valor de la potencia del meridiano más plano (menor potencia) la potencia del más cerrado (mayor potencia) y el eje del astigmatismo corneal será el del meridiano más plano.
Ejemplo: 44,00D a 180
meridiano más plano
-45,00D a 90
meridiano más cerrado
- 1,00 cil 180
astigmatismo corneal según la regla
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astigmatismo según la regla
astigmatismo contra la regla
El astigmatismo corneal no tiene por qué ser el mismo que el astigmatismo refractivo total , esto va a depender de la cantidad de astigmatismo interno que esté presente en cada caso. El astigmatismo interno suele ser inverso y de pequeña cantidad. Si el astigmatismo corneal está en un eje similar al refractivo, podemos calcular el astigmatismo interno de esta forma: Aint = Aref - Ac Si el astigmatismo corneal tiene un eje perpendicular al refractivo debemos cambiar de signo uno de ellos y cambiamos el eje por otro a 90 grados.
Ejemplo: Aref = -0,50 cil 90 Aref = +0,50 cil 180 Ac = -1,00 cil 180 Aint = +0,50 cil 180 – (-1,00 cil 180) = +1,50 cil 180
Las lentes RGP esféricas o asféricas no van a corregir el astigmatismo interno, por tanto si el astigmatismo interno es de 1D o mayor deberemos optar por lentes tóricas blandas o tóricas RGP que puedan corregir ese astigmatismo interno. En el caso de que el astigmatismo corneal y el refractivo tengan ejes muy diferentes (por ejemplo 45º y 180) debemos utilizar también lentes que puedan corregir el astigmatismo interno. Con la topografía vamos a obtener datos de prácticamente toda la córnea y además podremos observar como varía la curvatura del centro a la periferia. El uso del topógrafo va a ser prácticamente indispensable en adaptaciones tras cirugía refractiva (córnea oblata, ablación descentrada, irregularidad corneal), queratoconos, córneas ectásicas, córneas irregulares y ortoqueratología. El topógrafo puede incorporar un módulo de simulación para la adaptación de lentes de contacto. Con él podemos simular distintos fluorogramas para distintos tipos de lentes o variar los parámetros de cada una de esas lentes. Generalmente la cara anterior de la córnea es una superficie prolata, o sea, más plana hacia la periferia. Tras una cirugía de miopía, un tratamiento con ortoqueratología o inducida por una mala adaptación de lentes rígidas, podemos observar córneas oblatas.
- 41 Nota: Si sólo tuviésemos queratómetro podríamos realizar medidas de zonas intermedias de la córnea en diferentes orientaciones, esto nos daría una idea de la excentricidad corneal.
B.
PARÁMETROS MORFOMÉTRICOS En la adaptación de LC RGP es muy importante la valoración de estos parámetros.
DIÁMETRO DE IRIS VISIBLE El diámetro total de la LC RGP debe ser al menos 2 mm menor que el diámetro horizontal de iris visible, aunque también influirá la hendidura palpebral en ese parámetro de la LC.
DIÁMETRO PUPILAR Para evitar la aparición de halos y deslumbramientos, el diámetro de zona óptica debe ser mayor que el diámetro pupilar en condiciones de baja luminosidad.
APERTURA , POSICIÓN Y TONICIDAD PALPEBRAL La posición de los párpados puede condicionar el tipo de adaptación:
Subpalpebral: (a y b) La lente sigue los movimientos del párpado superior durante el parpadeo. Entre parpadeos la lente se situará desplazada superiormente y sostenida por el párpado superior.
Interpalpebral: (c)
Apertura palpebral
El tamaño de la apertura palpebral puede condicionar el diámetro total de la lente. (b) En ocasiones, párpados muy tensos pueden desplazar la lente hacia arriba y para mejorar la adaptación necesitaremos disminuir el diámetro. En párpados flácidos puede suceder lo contrario y emplearemos lentes de mayor diámetro para que el párpado sujete mejor la lente.
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FRECUENCIA Y AMPLITUD DEL PARPADEO Anotamos el número de parpadeos por minuto y si el parpadeo es completo o no.
C.
SELECCIÓN DE PARÁMETROS DE LA LENTE Al pedir al fabricante una lente vamos a tener que darle una serie de datos: a) b) c) d)
Øt : diámetro total y Ø zop : diámetro de la ZOP R o : radio de la ZOP (zona óptica posterior) Potencia Material
a) Selección del diámetro total y diámetro de ZOP El diámetro total debe ser al menos 2 mm menor que el diámetro horizontal de iris visible, aunque también va a influir la hendidura palpebral. El diámetro de ZOP debe ser al menos de 1,5 a 2 mm mayor que el diámetro pupilar en condiciones escotópicas. Es habitual la adaptación de lentes con diámetros de 9,60 y diámetro de la ZOP de 8,20.
b) Selección del radio de la ZOP Cada fabricante sugiere unas pautas para calcular el R o de la primera lente de prueba, dependiendo de los valores de la queratometría, de la cantidad de astigmatismo corneal y del diseño de la lente RGP.
Ejemplos: Tabla orientativa para la selección de la primera lente de prueba de lentes RGP tricurvas Boston (Conoptica)
La segunda tabla es el nomograma actualizado para la selección de la primera lente de prueba RGP esférica, en él se tiene en cuenta la excentricidad corneal.
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c) Cálculo de la potencia La potencia va a estar determinada por el error refractivo (potencia esférica y astigmatismo), la relación entre el radio base y la curvatura corneal , la distancia al vértice y el astigmatismo residual. Para realizar el cálculo de la potencia de manera teórica, pondremos la refracción en el plano corneal (es decir, aplicando la distometría si es preciso) con el cilindro en negativo, y tomaremos únicamente el valor de la esfera pues la lágrima va a compensar el cilindro. Esto es válido si el radio base que elegimos es igual que K. En una adaptación abierta sobre K el menisco lagrimal será negativo y en una adaptación cerrada éste será positivo. Por cada 0.05 que abramos sobre K debemos añadir a la potencia de la lente +0,25 Dp y al contrario si cerramos sobre K. Para obtener una buena visión, el astigmatismo refractivo debe ser similar al corneal. Si no es así, tendremos un astigmatismo residual, y para compensarlo deberemos si es posible, hacerlo con el equivalente esférico, y si se está comprometiendo la visión utilizar lentes tóricas.
d) Elección del material El material que seleccionemos va a depender en cada caso de las necesidades del paciente. Se aconsejan normalmente materiales con una permeabilidad media o elevada. Podemos utilizar materiales con Dk bajo para evitar la flexión, por ejemplo en astigmatismos corneales elevados. Estos materiales son más duros y resistentes a la flexión. En hipermetropías elevadas va a interesar más un material con mayor permeabilidad, pues estas lentes son muy gruesas en el centro y es preferible mayor transmisibilidad. Este tipo de materiales también va a estar indicado en uso prolongado. En general los materiales con alto Dk son más flexibles, más fácilmente deformables y más susceptibles de ser rayados.
Ejemplos teóricos de selección de la primera lente de prueba: (utilizando las tablas de conoptica) Øc: 12 mm Rx: -425 esf -2,25 cil 180
Distometría: -4,00 esf -2,00 cil 180
Qx: 7,90 (42,75) a 180º x 7,55 (44,75) a 90º
A c= -2,00 cil 180
Lente de prueba: R o 7,95 mm / -3,75D / Ø 9,60 mm Ø zop 8,20 mm
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Øc: 12 mm Rx: -2,75 esf -2,50 cil 180
Distometría: -2,75 esf -2,25 cil 180
Qx: 8,05 (42,00) a 180º x 7,65 (44,25) a 90º Ac= -2,25 cil 180
= 0,5
ε
Lente de prueba: R o 8,05 mm / -2,75 D / Ø 9,60mm
D.
Ø zop 8,20 mm
EVALUACIÓN DE LA ADAPTACIÓN
Valoraremos el comportamiento de la lente RPG 5 minutos después de su colocación, y repetiremos la evaluación tras media hora o una hora de porte. En ese momento, la cantidad de lágrima será menor que justo tras colocar las LC y podremos observar mejor el fluorograma. La adaptación ideal sería la de una lente paralela o ligeramente plana, centrada con buena movilidad, que proporcione buena visión y no provoque ninguna alteración en la superficie ocular.
a) Visión
AV: La AV con las lentes debe ser al menos igual que la obtenida con la mejor graduación con gafas. Si no es así, intentaremos mejorarla con la sobrerrefracción.
Sobrerrefracción: Añadiremos lentes esféricas hasta obtener la máxima AV. Si es necesario añadir lentes cilíndricas será necesario utilizar LC tóricas.
NOTAS:
Si la AV con la lente RGP fuera menor que la obtenida con gafas, sería preciso comprobar la adaptación. Si el astigmatismo residual es de pequeña cuantía, podemos añadir el esférico equivalente para conseguir la mejor visión. Debemos recordar que si la sobrerrefracción es igual o superior a 4D, tendremos que aplicar la distometría.
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b) Valoración estática En la valoración estática vamos a evaluar el fluorograma, el centrado y la humectabilidad.
Centrado y posición: Según la técnica de adaptación la lente debe situarse en posición primaria de mirada, centrada o ligeramente alta con el párpado superior cubriendo parte de la lente (adaptación subpalpebral ) o perfectamente centrada sobre la córnea (adaptación interpalpebral), pero es aceptable un ligero descentramiento. Pediremos al paciente que mire en distintas posiciones de mirada, y comprobaremos que las lentes cubren la pupila en todo momento y que no sobrepasan el limbo esclerocorneal.. Una lente descentrada puede inhibir el parpadeo y producir puntilleado a las 3 y a las 9. Además, pueden producirse deslumbramientos si algún momento la zona óptica no cubre la pupila. El centrado va depender de la posición del párpado superior e inferior, de la tensión palpebral, astigmatismo según o contra la regla (se descentran más en astigmatismos contra la regla), potencia negativa, potencia positiva alta (la lente pesa más y tiende a descentrarse hacia abajo) y curvatura corneal.
Fluorograma o fluoresceinograma: Valoramos la relación LC/córnea. Al instilar fluoresceína y observar con el filtro azul de la lámpara de hendidura, vemos la película lagrimal que se encuentra entre la córnea y la cara posterior de la lente. Debemos teñir la película lagrimal con fluoresceína. Al instilarla hay que intentar no provocar lagrimeo, ya que un exceso de componente acuoso diluirá la fluoresceína. También debemos evitar instilar demasiada fluoresceína. Mojaremos una tira de fluoresceína con unas gotas de solución salina y la agitaremos para eliminar el exceso de líquido. Luego apoyaremos suavemente la tira sobre la conjuntiva bulbar inferior o superior sin arrastrarla para no provocar abrasiones. Para interpretar el fluorograma: Las zonas donde existe más lágrima aparecerán con un color verde más intenso, esto indica una mayor distancia entre lente y córnea. En áreas de menor separación el verde es menos intenso y las zonas de contacto entre lente y córnea aparecerán oscuras. El patrón de fluoresceína cambia constantemente con el parpadeo, con los movimientos oculares y con el movimiento de la lente. Para valorar el fluorograma estático, centraremos la lente con los párpados en la córnea y observamos en ese momento.
ÁREAS DE OBSERVACIÓN: o o
Área central: radio base en córnea central. Área periférica: En esta zona el patrón que veamos va a depender de la excentricidad corneal y el diámetro de la zona óptica.
- 46 o
Levantamiento de borde: se verá como un círculo verde brillante y estrecho.
TIPO DE FLUOROGRAMAS o
o
o
Fluorograma aceptable: Toda la zona óptica presenta una coloración verde uniforme. Fluorograma abierto: zona central de contacto rodeada de un área de claridad. Fluorograma cerrado: En la zona central existe un acúmulo de fluoresceína y la zona periférica presenta una tonalidad más oscura, es decir con menor cantidad de lágrima.
Si el levantamiento de borde es excesivo, la lente resultará incómoda al pasar el párpado, y si es escaso no existirá un adecuado intercambio lagrimal. Para mejorar el contraste del fluorograma utilizaremos un filtro amarillo delante del sistema de observación del biomicroscopio. En la siguiente fotografía podemos observar la diferencia del fluorograma al utilizar o no el filtro amarillo.
Fluorogramas con y sin flitro amarillo (Lente cerrada)
En una córnea tórica la distribución de fluoresceína va a ser irregular, con un apoyo mayor sobre el meridiano más plano y más cantidad de fluoresceína en el más cerrado. Deberemos buscar la lente que mejor distribuya su apoyo sobre un área corneal mayor, consiguiendo un buen centrado y estabilidad.
Humectabilidad: Lo ideal es que la película lagrimal se mantenga y humedezca la superficie de la lente durante un tiempo mayor que el del intervalo del parpadeo. Observaremos la ruptura de la película lagrimal desde el parpadeo hasta la aparición de la primera área seca. Para observar la humectación emplearemos en el biomicroscopio iluminación tenue y difusa con moderada magnificación. Se aconseja dejar la lente de contacto RGP en la solución humectante durante 24 a 48 horas antes de entregar las lentes nuevas al paciente para mejorar la humectación.
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c) Valoración dinámica
Movimiento: La lente tiene que presentar un movimiento con el parpadeo de 1 a 2 mm. Una lente cerrada se moverá menos con mayor velocidad, y en una lente abierta, el movimiento será mayor con menor velocidad.
Fluorograma dinámico: En una adaptación subpalpebral la lente va a situarse alta y sujeta con el párpado. No debe existir retraso ni caída tras el parpadeo. En su posición alta el patrón de fluoresceína presentará un levantamiento inferior de la lente.
d) Opinión subjetiva del paciente Aunque durante las primeras sesiones la lente suele ser algo molesta, debemos valorar la sensación subjetiva del paciente en cuanto a comodidad y visión. La disminución de los síntomas iniciales que aparecen al adaptar una lente RGP suele darse durante las primeras semanas de uso. Es conveniente que el paciente vaya aumentando el tiempo de porte de las LC progresivamente. Es normal que el paciente presente en un principio sensación de cuerpo extraño, incomodidad lagrimeo reflejo, movimiento excesivo de la LC, inhibición del parpadeo, reflejos e hiperemia conjuntival.
e) Valoración de la superficie ocular Es necesario detectar posibles alteraciones con la lámpara de hendidura. No podremos dar por buena una lente que presente un buen comportamiento en todos los aspectos pero que provoca alteraciones en la superficie ocular.
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MANEJO DE DE LENTES RÍGIDAS GAS PERMEABLES 1. COLOCACIÓN Lavarse las manos y limpiar las lentes con productos adecuados. Colocar la lente sobre el dedo índice y sujetar los párpados del paciente, Con el dedo corazón de esa misma mano sujetamos el párpado inferior y con el dedo índice de la mano contraria el párpado superior. Podemos utilizar una gota de humectante en la lente para que la sensación inicial sea más cómoda. Pedir al paciente que mantenga la mirada al frente y colocar la lente con suavidad en el centro corneal. Si la lente no se coloca en el centro corneal, puede que quede descentrada nasal o temporalmente. La lente no suele colocarse por sí sola sobre la córnea y debemos centrarla manualmente. Cerrar los párpados suavemente y aconsejar al paciente que mantenga la mirada hacia abajo, mirando a sus rodillas, durante unos minutos para evitar una molestia excesiva de la lente.
2. EXTRACCIÓN Método 1: Lavarse las manos. Comprobar que la lente se encuentra centrada. Si no es así debemos centrarla antes de extraerla. Colocar el dedo índice en la comisura externa de los párpados del paciente y tirar suavemente hacia fuera, de forma que se tensen hasta que sus bordes queden tangentes al borde de la lente. Colocar la otra mano con la palma hacia arriba para recoger la lente cuando salga. Dar un pequeño tirón al tiempo que se pide al paciente que parpadee. La lente caerá sobre la otra mano
Método 2: Lavarse las manos. Comprobar el centrado de la lente. Sujetar con el párpado superior tangente al borde superior de la lente. Presionar ligeramente con el párpado inferior sobre el borde inferior de la lente hasta provocar su caída.
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3. AUTOINSERCIÓN Lavarse las manos y limpiar las lentes con productos adecuados. Colocar la lente sobre el dedo índice y sujetar los párpados como ya vimos con lentes blandas. Podemos utilizar una gota de humectante en la lente para que la sensación inicial sea más cómoda. Mantener la mirada al frente y colocar la lente con suavidad en el centro corneal . Si la lente no se coloca en el centro corneal, puede que quede descentrada nasal o temporalmente. La lente no suele colocarse por sí sola sobre la córnea y debemos centrarla manualmente. Cerrar los párpados suavemente y mantener la mirada hacia abajo durante unos minutos para evitar una molestia excesiva de la lente.
4. AUTOEXTRACCIÓN Método 1: Comprobar que la lente se encuentra centrada. Si no es así debemos centrarla antes de extraerla. Colocar el dedo índice en la comisura externa de los párpados y tirara suavemente hacia fuera, de forma que se tensen hasta que sus bordes queden tangentes al borde de la lente. Colocar la otra mano con la palma hacia arriba para recoger la lente cuando salga. Dar un pequeño tirón al tiempo que se parpadea. La lente caerá sobre la otra mano.
Método 2:
Comprobar el centrado de la lente. Sujetar con el párpado superior el borde superior de la lente. Presionar ligeramente con el párpado inferior sobre el borde inferior de la lente hasta provocar su caída.
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CENTRADO DE LA LENTE Hay veces que las LC RGP se desplazan hacia la conjuntiva si no se colocan directamente sobre la córnea. En estos casos deben centrarse manualmente, ya que no se centran por sí solas. Puede ocurrir que la lente haga ventosa al situarse sobre la conjuntiva, por ello debemos irrigar con abundante suero fisiológico para despegarla. Tranquilizar al paciente. Localizar la posición de la lente. Pedirle al sujeto que mire hacia el lado contrario al que esté posicionada la LC, es decir si está en la zona nasal le pedimos que mide hacia temporal o si está en la zona inferior le pedimos que mire hacia arriba. Irrigamos con abundante suero fisiológico o solución salina. Abrimos los párpados con los dedos índices y sujetamos la lente con los bordes de los párpados levantándola levemente. Pedimos al paciente que mire hacia la posición en la que se encuentra la lente para que esta se coloque en el centro corneal.
¡OJO! No desplazar nunca con el dedo la lente desde la conjuntiva hacia la córnea pues podríamos rozar el limbo esclerocorneal y esto puede resultar doloroso.
5. MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DE LC RGP. El sistema de mantenimiento nos va a permitir conservar las superficies de la LC limpias y humectadas. Consta de tres pasos: limpieza, aclarado y desinfección y humectación. La limpieza de las lentes deberá realizarse antes y después de utilizarlas. Colocaremos siempre la LC RGP sobre la palma de la mano para su limpieza, ya que si lo hacemos sujetando la lente con los dedos, esta puede deformarse. Colocaremos una o dos gotas de limpiador y frotaremos suavemente ambas superficies durante al menos 20 segundos. Después la enjuagaremos con abundante solución salina. Importante: No debe utilizarse agua para aclarar o enjuagar las lentes RGP debido al riesgo de infección por Acanthamoeba. Una vez extraídas las lentes deben limpiarse y aclararse antes de introducirlas en el estuche con una solución humectante para que se desinfecte, mejore su humectabilidad y su porte resulte más cómodo al día siguiente. Se recomienda realizar la limpieza mecánica con la solución limpiadora al quitarse las lentes, y también todos los días, la limpieza química con solución desinfectante. Además cada semana o quince días es conveniente la limpieza enzimática. Es importante concienciar al paciente de la limpieza y/o renovación del estuche de las lentes de contacto
- 52 Las lentes de la caja de prueba deberían mantenerse limpias y secas en un estuche limpio y seco. Pueden también mantenerse en solución humectante, aunque deberíamos limpiarlas al menos una vez a la semana. La deshidratación de las lentes de contacto afecta a la humectabilidad de la superficie. Si se va a suspender el uso de RGP durante un tiempo prolongado, estas pueden conservarse en seco. Realizaríamos la limpieza completa antes de volver a utilizarlas y dejaríamos la lente durante unas horas en la solución humectante para mejorar la comodidad. Si no se conservan en seco, debería efectuarse la limpieza completa al menos una vez a la semana.
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MODIFICACIÓN DE PARÁMETROS Si la adaptación no es aceptable y queda plana o cerrada, debemos variar algún parámetro o varios de la lente para que mejore su comportamiento.
Para cerrar una lente RGP:
Para abrir la lente RPG:
Disminuir el radio base. Aumentar el diámetro total. Aumentar el diámetro de ZOP. Disminuir el espesor central Cerrar radio de las bandas periféricas.
Aumentar el radio base. Disminuir el diámetro total. Disminuir el diámetro de ZOP. Aumentar el espesor central Abrir radio de las bandas periféricas
a) Modificación de la potencia. La potencia de la lente de prueba debe ser lo más parecida posible a la corrección del paciente (±3,00D), pues el centrado movimiento y comodidad pueden variar significativamente entre los mostrados por la lente de prueba y la lente definitiva.
b) Cambio de radio de ZOP.
Si aumentamos el radio aplanamos la adaptación. Si disminuimos el radio cerramos la adaptación.
Si cambiamos el radio de ZOP variamos la potencia. Un cambio en el radio de ±0,05 mm supone un cambio de potencia de ±0,25D:
Si aplanamos, creamos un menisco negativo, hipercorregimos miopías. Si cerramos, creamos un menisco positivo, hipercorregimos hipermetropías. Ejemplo:
Lente de prueba:
R o 8,00/ øt 9,60/ -3,00
Lente más plana:
R o 8,05/ øt 9,60/ -2,75
Lente más cerrada:
R o 7,95/ ø t 9,60/ -3,25
¡OJO! Si variamos el radio de ZOP debemos variar la potencia.
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c) Modificación del diámetro total y diámetro de zona óptica. 1. Si modificamos ambos por igual:
Si aumentamos el diámetro cerramos la adaptación. Si disminuimos el diámetro aplanamos la adaptación.
2. Si modificamos sólo el øt (manteniendo el øzop) Si aumentamos sólo el diámetro total, la periferia será más plana y tendremos mayor claridad de borde. Si disminuimos sólo el diámetro total, la periferia será más cerrada y tendremos menor claridad de borde
3. Si modificamos sólo el øzop (manteniendo el øt) Si aumentamos sólo el diámetro de ZOP, el comportamiento será más cerrado y tendremos menor claridad de borde. Si disminuimos sólo el diámetro ZOP, el comportamiento será más plano a y tendremos mayor claridad de borde. Debemos tener en cuenta el diámetro pupilar.
El cambio de diámetro no afecta a la potencia
d) Cambio del espesor. Al aumentar el espesor central: o o o o o o
Perdemos permeabilidad. Adelantamos el centro de gravedad. Mayor resistencia a la flexión. Mayor peso de la lente. Menor comodidad. Aumentamos el grosor de borde.
e) Modificación del material.
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RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS 1.
DESCENTRAMIENTO DE LA LENTE
Descentramiento inferior Un descentramiento inferior puede provocar un parpadeo inadecuado y a una lente inmóvil en una posición baja que puede dar lugar a tinciones corneales (con fluoresceína) a las 3 y las 9h, inyección conjuntival y sequedad. Soluciones
Aumentar el diámetro para aumentar la interacción de la lente con el párpado, buscamos mayor sujeción palpebral. Cambio de material: con un material de menor gravedad específica reduciremos el peso. Reducir el espesor: diseños más delgados reducirán el peso, (podemos pedir algo parecido a un precalibrado). En lentes muy positivas con borde muy fino podríamos pedir un diseño de borde especial para que el párpado enganche más fácilmente la lente.
Descentramiento superior El párpado engancha la lente en exceso debido a la tensión palpebral, al espesor de borde elevado o a una elevada toricidad corneal según la regla. Soluciones
Reducción del diámetro. Adaptar un material con mayor gravedad específica. Reducir el espesor de centro y/o borde. Prisma balastrado. Con potencias negativas elevadas el párpado engancha en exceso la lente debido al grosor de la lente en el borde. Podemos disminuir el diámetro de la zona óptica de la cara externa para disminuir la interacción con el párpado, pero debemos tener cuidado con el tamaño del diámetro pupilar. Si la causa es el astigmatismo corneal adaptaremos una lente tórica.
Descentramiento lateral La causa suele ser un astigmatismo corneal contra la regla, para solucionarlo puede ser necesario emplear una lente tórica. También puede deberse a una lente demasiado abierta o una lente demasiado pequeña. Según el caso cerraremos la adaptación o aumentaremos el diámetro total.
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2.
INCOMODIDAD
CAUSAS DE INCOMODIDAD Movimiento excesivo Excesiva levantamiento de borde Borde muy grueso Cuerpo extraño Borde de la lente dañado Córnea astigmática Sensibilidad del paciente Mala humectabilidad
3.
SOLUCIÓN Adaptar más cerrada Disminuir la claridad de borde Borde más fino Retirar y enjuagar la lente Reemplazar la lente Modificar la adaptación Considerar un diseño esférico Considerar un diseño tórico Diseño de lente más fino Aumentar el diámetro total Lente blanda Retirar y limpiar la lente Cambiar de material
MALA VISIÓN
CAUSAS DE MALA VISIÓN Refracción Cambio de la forma corneal Astigmatismo residual Flexión Depósitos Arañazos fuertes en la superficie Mala humectabilidad
4.
SOLUCIÓN Graduar y cambiar la potencia Comprobar la adaptación y modificar Lente tórica Adaptar más plana Cambio de material Limpiar la lente Pulir o reemplazar la lente Retirar la lente y limpiarla Reemplazar la lente si es vieja Cambiar de material
TINCIÓN A LAS 3 Y A LAS 9h
Causas
levantamiento axial excesivo o reducido. Lente en posición muy baja. Borde de la lente mal acabado. Mal parpadeo. Material de baja humectabilidad. Acúmulo de depósitos. Ojo seco marginal. Medicamentos.
- 57 Soluciones
5.
Modificar el diámetro total, utilizando diámetros grandes para no dejar zonas de córnea que puedan resecarse. Modificar las bandas periféricas. Reducir o mejorar el levantamiento axial de borde dependiendo del caso. Utilizar materiales con mejor humectación (con menor cantidad de silicona). Limpieza y reposición. Evitar la formación de depósitos e incrementar la frecuencia de reposición. Mejorar la adaptación con el uso de lágrimas artificiales sin conservantes. Mejorar la frecuencia y amplitud del parpadeo.
FLEXIÓN
Normalmente las LC RPG no conforman la córnea, pero en toricidades elevadas y lentes delgadas la lente puede flexionarse. En este caso parte del astigmatismo corneal no es compensado por la lente (lo observamos en la sobrerrefracción) y por tanto la agudeza visual aparece disminuida, normalmente este síntoma aparece tras un tiempo después de haber utilizado la lente. Causas
Astigmatismos altos, particularmente astigmatismos directos. Adaptación cerrada. Espesor de centro reducido. Zona óptica de gran diámetro. Flexibilidad del material.
Soluciones
Aplanar la lente manteniendo una relación aceptable entre LC y córnea. Incremento del espesor central de la LC en un 0,02 mm por dióptria de astigmatismo corneal. Reducir la zona óptica de la LC como mínimo en 0,30 mm. Cambio de material (generalmente de alta permeabilidad a baja)
Para saber si la lente presenta flexión podemos utilizar el radioscopio, el queratómetro o el topógrafo para ver si existe una pequeña cantidad de toricidad.
6.
ADHERENCIA
La adhesión de la lente se da como resultado de reducción de la parte acuosa de la película lagrimal, como resultado se incrementa la viscosidad y se reduce la movilidad de la lente. Es más usual en uso prolongado pues durante el sueño se reduce la producción de lágrima. También ocurre en personas con mala calidad de lágrima (ojo seco o síndrome de disfunción lagrimal).
- 58 Pude darse en lentes descentradas que invaden el limbo corneal. Otras causas pueden ser una adaptación cerrada o la succión tras cada parpadeo producida por la flexión del material. Podemos observar
Queratitis superficial punctata (queratitis sicca). Tinción en anillo cuando extraemos la LC. La adherencia crónica de la LC puede producir distorsión corneal, visión inestable con gafas y posible ulceración.
Soluciones
Minimizar el uso prolongado. Cambiar el radio base, y si el movimiento entonces es excesivo mantener el mismo radio base inicial y seleccionar un diseño de bandas periféricas más abierto. Tratar la sequedad ocular con lágrimas artificiales. Reducir el diámetro total de la lente. Mejorar el sistema de limpieza (jabones, limpieza enzimática,...) Utilizar materiales menos flexibles e incrementar el espesor central.
Tinción y moldeo corneal debidos a la adhesión de la lente de contacto
7.
DISTORSIÓN DE LA LENTE
Puede producirse por realizar una fuerza excesiva al frotar la LC. Podemos utilizar lentes de mayor espesor. Otra solución sería utilizar un sistema de mantenimiento con el cual la manipulación sea menor. Para verificarlo podemos utilizar el topógrafo, el queratómetro o el radioscopio para comprobar el radio de curvatura.
- 59 -
8.
HUMECTABILIDAD REDUCIDA
La humectabilidad va a depender de las características del material y de las de la película lagrimal. Una pobre calidad lagrimal, parpadeo inadecuado, soluciones de mantenimiento inadecuadas y contaminantes externos pueden provocar mala humectabilidad. Soluciones
Limpiador intensivo. Cumplimiento del sistema de mantenimiento. Limpiar las LC en la óptica con un jabón especial de laboratorio para profesionales.
En lentes nuevas debemos tener la precaución de limpiar y humectar las lentes antes de utilizarlas. Si la lente no se humecta bien pueden aparecer síntomas de AV inestable durante las 24 primeras horas con las lentes nuevas.
- 60 -
APÉNDICE I:
REGLAS DE ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO RÍGIDAS
- 61 -
MENICON Z-ALFA
- 62 -
- 63 -
CONOPTICA BIAS
La adaptación se basa en esquivar la zona de máxima sensibilidad corneal pero sin reducir un buen intercambio lagrimal.
- 64 -
APÉNDICE II: LA FICHA OPTOMÉTRICA
- 65 DATOS DEL PACIENTE
FECHA:
NOMBRE:........................................................................................................................... Fecha de Nacimiento: ............................. Ocupación:............................................... Dirección y teléfono: ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. HISTORIA DEL PACIENTE MOTIVO DE LA CONSULTA: Usuario previo de LC: Motivación:
HISTORIA OCULAR Cirugía refractiva Tratamientos oculares en curso Antecedentes con lentes de contacto
HISTORIAL MEDICO / MEDICACIÓN / ALERGIAS Diabetes: Enfermedades tiroideas: Anticonceptivos: Diuréticos: Alergias: Otros:
- 66 PRESCRIPCIÓN ACTUAL
Esfera Cilindro
Eje
Adición
DIP
AVVL
AVVC
Tipo de lente / Fabricante
OD OI
Potencia
Diámetro Radio
AVVL
AVVC
Tipo de lente / Laboratorio
OD OI
Sistema de mantenimiento: Sobrerrefracción
AVVL
AVVC
Comentarios
OD OI
AGUDEZA VISUAL SIN CORRECCIÓN AVVL OD: OI: AO:
AVVC
- 67 -
EXAMEN
REFRACCIÓN OBJETIVA
INSTRUMENTO:________________________________________
OD OI
QUERATOMETRÍA OD OI
SUBJETIVO Esfera Cilindro OD OI
Eje
Adición
AVVL
AVVC
Comentarios
- 68 -
BIOMICROSCOPÍA
Párpados Pestañas Glándulas de Meibomio Puntos lagrimales Conjuntiva Esclera Córnea Menisco lagrimal Cámara Anterior Iris Cristalino
OBSERVACIONES:
- 69 -
EVALUACIÓN DE LÁGRIMA
TIEMPO DE RUPTURA LAGRIMAL
2
OD
OI
4
4
1
3
2
1
5
Tiempo:____________
3
5
Tiempo:____________
Menisco lagrimal (mm) Patrón lipídico Schirmer I PARÁMETROS MORFOMÉTRICOS PARÁMETRO
OD Mesópica: ___________(mm)
Diámetro pupilar
OI Mesópica: ___________(mm)
Escotópica: __________ (mm) Escotópica: __________ (mm)
Diámetro horizontal de iris visible
____________ (mm)
____________ (mm)
Apertura palpebral
____________ (mm)
____________(mm)
Posición palpebral
Tonicidad palpebral Frecuencia de parpadeo Amplitud de parpadeo
Hipotónico
Hipotónico
Normotónico
Normotónico
Hipertónico
Hipertónico
__________ (parpadeos/min)
__________ (parpadeos/min)
Completo
Completo
Incompleto
Incompleto
- 70 -
PRUEBAS ESPECIALES TOPOGRAFÍA
PARÁMETRO
OD
Sim K
Astigmatismo corneal Excentricidad Asfericidad
Patrón corneal
PAQUIMETRÍA OD
OI
TONOMETRÍA OD
OI
OI
- 71 -
LENTE DE PRUEBA Potencia
Diámetro
Radio
Tipo de Lente / Laboratorio
OD
OI
AVVL AVVC Sobrerrefracción Centrado
Movimiento
Humectación
OD OI
Potencia
Diámetro
Radio
Tipo de Lente / Laboratorio
OD
OI
AVVL AVVC Sobrerrefracción Centrado OD OI
Movimiento
Humectación
- 72 -
BIOMICROSCOPÍA TRAS LA ADAPTACIÓN
Párpados Pestañas Glándulas de Meibomio Puntos lagrimales Conjuntiva Esclera Córnea Menisco lagrimal Cámara Anterior Iris Cristalino
OBSERVACIONES:
- 73 -
APÉNDICE III: Tabla de distometría
- 74 Tabla de conversión según la distancia al vértice Potencia en gafa de prueba Distancia vértice 12 mm 4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50 8,00 8,50 9,00 9,50 10,00 10,50 11,00 11,50 12,00 12,50 13,00 13,50 14,00 14,50 15,00 15,50 16,00 16,50 17,00 17,50 18,00 18,50 19,00 19,50 20,00
Potencia en lente de contacto LC positiva
LC negativa
4,25 4,75 5,25 5,87 6,50 7,00 7,62 8,25 8,87 9,50 10,12 10,75 11,37 12,00 12,75 13,37 14,00 14,75 15,50 16,12 16,75 17,50 18,25 19,00 19,75 20,50 21,50 22,25 23,00 23,75 24,75 25,50 26,12
3,87 4,25 4,75 5,12 5,62 6,00 6,50 6,87 7,25 7,75 8,12 8,50 8,87 9,37 9,72 10,12 10,50 10,87 11,25 11,62 12,00 12,37 12,75 13,00 13,50 13,75 14,12 14,50 14,75 15,12 15,50 15,81 16,11
- 75 -
APÉNDICE IV: Tabla tóricas
de lentes de contacto
- 76 -
MARCA
NOMBRE
Coopervision
Proclear TORIC
Coopervision
Proclear TORIC XR
Coopervision
Coopervision
DISEÑO
SEPARACIÓN
15º
Frequency XCEL TORIC
Proclear MULTIFOCAL TORIC
BAUSCH&LOMB
PureVision Toric
30º
BAUSCH&LOMB
SoftLens Toric
30º
- 77 -
Ciba Vision
Air Optix for Astigmatism
Mark’ennovy
Xtensa Torica
Servilens
Lens 55 Toric
Ciba Visión
Focus Dailies Toric
Sin marcas
