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Resumen sobre Técnicas de Disección – Instituto Museo de Ciencias Morfológicas – Rosario (Argentina)

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RESUMEN SOBRE TÉCNICAS DE DISECCIÓN ANATÓMICAS

Oderda, Mauricio Nicolás Año 2005 Instituto Museo de Ciencias Morfológicas Rosario – santa fe – argentina Introducción:


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Este trabajo tiene por objeto acercar al principiante disector y preparador de piezas cadavéricas para museo o mostraciones pedagógicas, a las diferentes técnicas y cuidados que deberá tener en su trabajo cotidiano. Motiva la realización de este simple manual, el hecho de que en nuestro Instituto, no posea un “parámetro-guía” en forma escrita y revisada de las formas que deberá seguir un prosector de museo, habiéndonos conformado sólo con la transmisión verbal y “experiencia – error” por parte tanto de docentes, como de alumnos. No escapa a la realidad de la Facultad de Ciencias Médicas (tanto de nuestra ciudad como de otras) que han adoptado la “nueva filosofía” de que la Ciencia Anatómica no debe ser el eje de conocimiento del estudiante iniciado en las “Artes Galénicas”, por ser la estructura morfológica humana algo arcaico, viejo, obsoleto, duro, invisible, aún para los propios “docentes” de Anatomía. Esto no es una novedad, y como muestra de ello, me permito transcribir las duras pero a la vez proféticas palabras del Prof. Barcia Goyanes, Catedrático y Decano de la Facultad de Medicina de Valencia, escritas en el año 1953 con referencia al prólogo del Atlas Estratigráfico de Anatomía Humana del Prof. Edward Pernkopf. ““De algún tiempo a esta parte se viene acentuando la hipovaloración de los estudios anatómicos en las Facultades de Medicina, y hasta es corriente oír decir – sin que nunca haya comprendido qué es lo que con ello se pretende afirmar – que el punto de vista morfológico “ha sido superado”. La Anatomía ha sido siempre una ciencia ingrata que exige gran esfuerzo para ser dominada y otro casi tan grande para no olvidarla, y esas gratuitas afirmaciones encuentran siempre terreno propicio, de igual manera que quien estuviese amputado de ambas piernas acogería ilusionado la profecía de que, con los progresos de la mecánica, pronto nos podremos pasar sin ellas. Pero el demonio de la Anatomía se ríe para su capa de aquellas aseveraciones, seguro de que, en cuanto el aspirante a médico inicie su camino, ha de echar de menos, si no los tiene, los primitivos, pero todavía útiles apéndices. El médico se va a encontrar con pacientes de “carne y hueso”, no con matraces y buretas, por mucho que éstas puedan ayudarlo a conocer lo que en el cuerpo de aquellos pasa. Y muchas veces tiene que lamentarse de que la piel ya no sea para él transparente como lo era para nuestros mayores, mucho mejor formados en orden a sus conocimientos anatómicos””.


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Para el resumen de las técnicas en disección, vamos a trabajar tres puntos de vista cronológicamente distantes, en los cuales veremos diferencias y similitudes, ya que la variabilidad en cuanto a materiales y prácticas nos dará un mejor posicionamiento a la hora de realizar nuestro trabajo en la actualidad con los elementos que disponemos en nuestra sala de disección. El primer texto corresponde al Prof. Jamain (España) y data del año 1857. El segundo, al Prof. José Ramón Sañudo, actual Director de la Práctica en Disección del Departamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (al cual he tenido el gusto de conocer y aprender su técnica de disección y trabajo) año 2003. Al final veremos, ya como definitiva, la extensa y magistral obra del Prosector del Colegio Real de Cirujanos de Inglaterra, D. H. Thompsett, año 1970.


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Nuevo tratado elemental de anatomía descriptiva Dr. Jamain - 1857 La anatomía es la ciencia que tiene por objeto darnos a conocer la organización de los seres vivos. Los diferentes órganos que componen el cuerpo del hombre no se pueden estudiar sino por medio de preparaciones a beneficio de las cuales se los aísla; ciertos procedimientos hacen más manifiestos varios órganos apenas visibles, y permiten estudiarlos con mucha mayor facilidad. Los medios que mas comúnmente se emplean son: la disección, la maceración, las inyecciones y la insuflación. •

Las inyecciones casi se destinan exclusivamente a la preparación de los vasos.

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La insuflación nos manifiesta la forma de los órganos y hace visibles ciertos conductitos; y, cuando está combinada con la desecación, permite estudiar la disposición de ciertos repliegues, la válvula pilórica, la válvula íleo – cecal, etc. De las cuales no se tendría sino una idea confusa, si solo se las examinase en piezas frescas. Solo nos ocuparemos aquí de las maceraciones y de las disecciones.

Las maceraciones consisten en hacer permanecer en un líquido, por un tiempo más o menos largo, al órgano que se quiere estudiar. Tenemos que examinar muchas especies de maceraciones: 1. Maceraciones prolongadas en agua. – Es el procedimiento que se emplea para la preparación de los huesos, y nos ocuparemos de él al describir la osteología. 2. Maceración en el agua durante un tiempo muy limitado. – Este medio se emplea para conservar durante cierto tiempo varias piezas cuya preparación exige un tiempo demasiado largo para que puedan dejarse al aire libre: las piezas cuya preparación exija un tiempo mucho mas largo, pueden ponerse en maceración en agua salada o en agua ligeramente alcoholizada. 3. Maceración en agua alcoholizada. – Este procedimiento puede emplearse, como hemos dicho, para conservar las piezas que hay que disecar; pero se usa principalmente para las piezas destinadas a la disecación. La cantidad de agua que se añada al alcohol será proporcionada a la retractilidad de los tejidos; podrá emplearse el alcohol puro, cuando se quiera obtener la desecación rápida de piezas cuya retracción no deba temerse.


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4. Maceración en agua acidulada. – El agua acidulada es un excelente medio de conservación de las piezas que se quieran disecar. La maceración en el agua acidulada con el ácido nítrico hace mas fácil la disección de los nervios y de las fibras musculares poco manifiestas; y con ella se han podido describir de un modo mas exacto ciertos músculos cuya disposición no podía determinarse sino muy imperfectamente por los procedimientos de preparación ordinarios. Tales son los músculos de la cara, los del periné, etc. 5. Maceración en un ácido concentrado. – Por medio de esta preparación nos proponemos destruir todas las materias orgánicas de un órgano, a fin de dejar al descubierto una sustancia, inyectada en los vasos o conductos, inatacable por un ácido y bastante sólida para no romperse por el peso del mismo órgano. Este método constituye un modo de preparación llamado corrosión. La disección consiste en aislar con el instrumento cortante las diferentes partes del cuerpo, con el objeto de estudiar su disposición, estructura, relaciones, etc. Este modo de disección es el que se practica casi exclusivamente; pues los otros se destinan, las más de las veces únicamente para hacer más fácil la disección. Los instrumentos necesarios

en la mayoría de las disecciones son: 1° escalpelos en

número de seis, dos rectos y cuatro semiconvexos; 2° unas pinzas de disecar; 3° dos pares de tijeras: uno mas fuerte de punta robusta y otro mas fino, de punta aguda; también es bueno tener a mano para la disección de las arterias de mediano tamaño, encorvadas por el plano y de punta obtusa; 4° una sierra; 5° un martillo; 6° uno o muchos escoplos de acero templado; 7° dos o tres erinas, una de mango y otra de cadena; un soplete con su llave; 8° un escalpelo fuerte y muy corto que puede servir de legra. Estos instrumentos se usan constantemente en todas las disecciones y el anatómico debe tenerlos siempre a la mano, juntamente con agua, esponjas, sabanas, agujas de sutura e hilo. Hay también algunos instrumentos que, sin ser tan necesarios, son muy útiles para las disecciones: por ejemplo, un lente, un compás y un metro dividido en muchas partes articuladas entre sí. Los escalpelos y las pinzas se cogen como una pluma de escribir: el escalpelo con la mano derecha y las pinzas con la izquierda: estas ultimas cogen las partes que se quieren separa. En las disecciones se reemplazan muchas veces los escalpelos con bisturís; pero estos instrumentos tienen la ventaja de ser mas cómodos, porque pueden cerrarse y son mas


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portátiles; si esta sustitución permite a los discípulos habituarse a usar unos instrumentos que mas tarde tendrán que hacer uso en la práctica, encontramos en los bisturís el inconveniente de tener una hoja mucho mas larga: así que en la disección minuciosa cuando se quieren aproximar los dedos a la hoja del instrumento, hay precisión de coger la hoja por el plano; y si en ciertas preparaciones la hoja del instrumento es ya demasiado larga, con mucha mas razón la hoja del bisturí presentará el mismo inconveniente. Para remediar

los accidentes que

pudieran sobrevenir al discípulo que tomase su escalpelo por la hoja, se han fabricado unos escalpelos pequeños de hoja muy corta y muy delgada, destinados a la disección de los pequeños filetes nerviosos. Estos escalpelos no son indispensables en una caja de disección; y cuando no los hay disponibles, recomendamos que se envuelva la mayor parte de un escalpelo ordinario o de bisturí con una tira de diaquilon. De este modo se podrá disecar sin temor de cortarse. Muchas veces se encuentra en las cajas de disección un escalpelo de dos cortes; pero nunca hemos podido apreciar la utilidad de este instrumento, que muchas veces es la causa de cortaduras. Las tijeras sirven para disecar las arterias y las partes situadas profundamente; también sirven para terminar con rapidez una preparación, pero es necesario estar muy habituados a este instrumento, pues de lo contrario hay exposición de cortar partes que conviene conservar. Es inútil detenernos en el uso de la sierra, del martillo y del escoplo: en este caso puede un martillo prestar grandes servicios. Con el soplete se pueden distender las cavidades cuya formación se quiere estudiar; por último, las agujas de sutura y el hilo sirven para coser la piel sobre la parte que se quiere cubrir; las erinas fijan las partes en ciertas posiciones. Las disecciones no deberán hacerse sino cuando ya se tenga conocimiento de la región que se quiera disecar; y así aconsejamos a los discípulos que lean antes de la inscripción de los órganos que deben estudiar en el cadáver; porque sin esta precaución se expondrán a cortar partes que hubieran debido respetar. Hay un precepto en el cual nos cansaremos de insistir y que recomienda Lauth en su excelente Manual del anatómico; y es que debe recomendarse sobre todo a los principiantes que preparen con limpieza, que no se trate de trabajar de prisa, pues la prontitud en las disecciones no se adquiere sino con el ejercicio. Además de que una preparación sucia y hecha picadillo, no es a propósito para inspirar el gusto por la anatomía, y muchas veces es


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sumamente difícil formarse una idea exacta de la disposición de las partes preparadas de ese modo. Los discípulos deben procurar también no descubrir mas tarde que la parte que debe ser objeto del trabajo del día; porque cuando se han separado los tegumentos, los tejidos situados debajo pierden rápidamente su elasticidad, su coloración normal y entran mucho mas pronto en putrefacción. Cuando no se haya podido terminar de estudiar la preparación en el mismo día, se tendrá cuidado de cubrirla con la piel; por lo que hemos recomendado que se tengan siempre a la mano agujas e hilo para coserla pues si se deja libre, en razón de su retractibilidad es casi imposible proteger el centro de la preparación. A pesar de todas las precauciones que siempre deben tomarse, muchas veces los anatómicos se hace una picadura con una punta de escarpelo ó una esquirla, o bien se cortan con los instrumentos; he aquí lo que debe hacerse inmediatamente después del accidente. Se lava zaherida con un chorro de agua y se la deja que sangre en abundancia; se emplea la succión para hacer sangrar las picaduras, y después se reúne la herida con un diaquilon o tafetán ingles. Se ha aconsejado y se ha empleado también la cauterización con el objeto de destruir el principio eléctrico deletéreo que el instrumente haya introducido en la herida; pero este procedimiento debe rechazarse como insuficiente y capaza de producir graves consecuencias. Las dislaceraciones hechas con las esquirlas o con los dientes de la sierra dan muchas veces una lesión especial de la piel, designada con el nombre de tubérculos anatómicos. Estos tubérculos se presentan bajo la forma de tumores violados de bordes callosos; son sumamente rebeldes Puede prevenirse el desarrollo de semejantes tumores con las precauciones que hemos indicado para las picaduras y las cortaduras. Si, a pesar de esto, la piel al nivel de la rasgadura toma un color violado y se pone dura, como tuberculosa, se pone preciso destruir cuanto antes esta tendencia por medio de un tratamiento conveniente. La elección del cadáver está sujeta a la especie de preparación que se quiere ejecutar, y ya cuidarnos de ocuparnos de este punto al describir las diversas partes de la anatomía. Hay también algunos puntos sobre los cuales queremos fijar la atención de los discípulos. Cuando el cadáver se coloque sobre la mesa de disección, se le debe limpiar con cuidado, rasurando el vello sino en todo el cuerpo, al menos en las inmediaciones de la región que se va a disecar.


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Después de terminada la preparación se la debe estudiar con el libro en la mano; y cuando se estudia sobre el cadáver siempre hay que tener presentes los siguientes principios: El cuerpo humano es simétrico; es decir que si se le separa en dos mitades iguales por un plano ántero-posterior, resultarán dos partes semejantes; una derecha y otra izquierda. Los otros órganos situados en la línea media son impares, y por consiguiente, simétricos; los que están situados fuera del plano medio antero posterior son pares; es decir que si un órgano existe en el lado derecho, se encontrará el mismo órgano en el izquierdo. Y así describiremos más que un solo órganos, aunque hay dos, y unos de los lados de los órganos cuando este se halle colocado en la línea medio. Esta simetría que se puede notar en casi todas las partes de la economía, no existe en ciertos órganos de la vida de nutrición; así es que le hígado, el bazo, el estómago, el corazón, etc. Son impares. Sin embargo, no son completamente simétricos y aún algunos no lo son de modo alguno; así es que las cavidades derechas del corazón no son semejantes a las de las izquierdas: el lóbulo derecho del hígado es mucho más voluminoso que el izquierdo, el estómago y el bazo no presentan carácter alguno de simetría. Es preciso notar que estos órganos, aunque impares, no están colocados en la línea media. Siempre pondremos el cuerpo humano colocado verticalmente, con la cara vuelta hacia delante, la cabeza arriba y los pies abajo; y será fácil referir a esta posición todas las actitudes que sea necesario hacer tomar al sujeto en las disecciones. Además, le supondremos dividido por un plano ántero-posterior que pasase por el eje del cuerpo y de este modo será sumamente fácil determinar las relaciones; con efecto, el órgano mas inmediato a este plano será el mas interno; y el que esté mas distante de él será el mas externo. Cuando un órgano esté situado en la línea media, se dividirá por su plano ficticio, considerando en él una porción izquierda y otra derecha. Este método es aplicable, no sólo a las cavidades, sino también a los miembros; y en consecuencia, examinaremos las relaciones de los músculos, de los nervios, de lascaras y de las eminencias de los huesos, no siguiendo un plano que pasase por el eje del miembro, sino mas bien siguiendo el plano que hemos indicado mas arriba. Recomendamos a los discípulos que penetren bien este principio a fin de evitar errores; solo en dos circunstancias nos separaremos de él: cuando describamos los músculos Interóseos de la mano y del pie.


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Las relaciones de los órganos con los que están colocados delante y detrás serán también fáciles de determinar, teniendo en cuidado de suponer siempre al individuo en la posición indicada: insistimos en este punto con objeto de evitar errores que pudieran cometerse cuando se diseca el cadáver echado sobre el vientre. Y así, para estudiar el músculo dorsal mayor, se le descubrirá por su cara posterior y no se dirá que está en relación por delante con la piel, sino que esta se encuentra la primera. Las relaciones por arriba y por abajo no presentan mas que un solo punto que pueda hacer titubear a los discípulos, y es la disección de las partes que constituyen el pie; pero se evitará toda causa de error recordando el principio general que hemos formulado. Y así los músculos de la planta del pie están en relación por abajo con la del pie, y por arriba con los huesos de este órgano. El estudio de las relaciones de las partes constituyentes de la mano y del antebrazo pudieran quizá causar algunas veces dificultades; pero debe tenerse presente que la mano siempre ha de estar en supinación; es decir, su cara palmar dirigida adelante y el borde cubital colocado al lado externo del miembro inferior. •

Preparación de los huesos

La maceración es el medio que mas comúnmente se emplea para la preparación de los huesos y es el que da resultados más satisfactorios. Para tener un buen esqueleto se elige un individuo de treinta a cincuenta años, debiéndose preferir un hombre alto, de buena musculatura y enflaquecido por la enfermedad: los tísicos son muy a propósito para este género de preparación. Antes de hacer macerar los huesos, se quitan groseramente todas las partes blandas que los cubren, cuidando de no interesar el periostio, porque de este modo hay seguridad de respetar las eminencias huesosas. El esqueleto, así descarnado, se dividirá en porciones al nivel de las articulaciones, y se colocará en una vasija grande de barro llena de agua. Se tapa la vasija y se abandonan los huesos a sí mismos durante un tiempo que varía según la temperatura. Se conoce que la maceración ha terminado cuando se desprenden los cartílagos (discos) intervertebrales. Se vacía la vasija, cuidando de que con los restos no sean arrastrados los huesecitos de los pies y de las manos, el coccix, etc.; después se lavan los huesos con agua en abundancia, y se desprenden las partes que todavía están adheridas con un lienzo áspero o con un cepillo: no debe emplearse la legra, para no destruir las eminencias óseas que siempre hay en los puntos en que las partes blandas han conservado adherencias. En seguida se


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exponen los huesos al aire por un tiempo bastante largo, con el objeto de blanquearlos y quitarles el olor fétido que han contraído. También pueden desinfectarse y blanquearse los huesos haciéndolos macerar por veinticuatro horas en agua, a la cual se haya añadido una tercera parte de cloruro de “sosa” (sodio): este procedimiento es más expedito que el primero, pero no da tan buen resultado. Los huesos descarnados pueden tratarse por la ebullición: se los hace hervir por cinco o seis horas en una caldera llene de agua; pero los huesos quedan mucho menos blancos que los que han sido tratados por la maceración, a pesar de la precaución de hacerlos hervir segunda vez en agua en que se haya hecho disolver bicarbonato de potasio. •

Preparación de las articulaciones

Las articulaciones pueden estudiarse en un sujeto que haya servido para la miología; pero aconsejamos a los discípulos que se valgan de otro cadáver para el estudio de esta parte tan importante de la anatomía. Con efecto, sucede con frecuencia que, después de la disección de los músculos, los ligamentos, puestos al descubierto, se ensucian y desecan, de manera que, a pesar de los mayores cuidados, no se puede obtener sino una preparación imperfecta. También les aconsejamos que preparen la articulación en ambos lados del cuerpo: en uno se disecarán con cuidado los ligamentos, y después de haberlos estudiado, se abrirá la articulación; en otro se conservarán los tendones que se insertan en los extremos de los huesos que concurren a formar la articulación. De esta manera se tendrá un conocimiento mucho más exacto de las relaciones, y se apreciarán con más facilidad la extensión y naturaleza de los diversos movimientos articulares. Cuando se quiere disecar una articulación, es preciso cortar primeramente los huesos a cierta distancia de las superficies articulares, pero suficiente para que no haya temor de cortar los ligamentos que las unen; con esta precaución preliminar se coge la pieza con mas facilidad y se la vuelve en el sentido mas favorable para la disección. Primeramente se descubrirán y aislarán los ligamentos, y se separarán con cuidado las cápsulas articulares de las partes que las cubren. En esta disección hay que poner mucho cuidado, porque de lo contrario habrá exposición de abrir la cápsula. Muchas veces los principiantes toman por ligamentos los tendones que se insertan en las inmediaciones de la articulación; pero evitarán toda causa de error recordando que los ligamentos se insertan en los huesos por sus dos extremos, y que los tendones tienen una


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extremidad adherida al hueso, y la otra se continúa con fibras carnosas. No se debe desprender el periostio que rodea el hueso al nivel de las articulaciones, porque habría exposición de desprender al mismo tiempo la inserción del ligamento; pero si, para que la pieza aparezca mas limpia, se creyese conveniente legrar el hueso, habrá que circunscribir con un escalpelo fuerte la inserción del ligamento, y se legrará el hueso desde su extremidad articular hacia su cuerpo. Cuando se hayan estudiado los ligamentos que rodean a la articulación, será preciso pasar al examen del interior de esta articulación; es decir, estudiar las superficies articulares, los cartílagos de incrustación, los ligamentos interarticulares, las membranas sinoviales, etc. Para las superficies articulares bastará abrir extensamente las articulaciones a fin de estudiar su forma. Se apreciará el espesor del cartílago diartrodial serrando el hueso perpendicularmente a la superficie articular. Para estudiar los fibrocartílagos y los cartílagos interarticulares es preciso practicar cortes cuya dirección varía necesariamente con la articulación que se quiere examinar. Cuidaremos de indicar estos diferentes cortes cuando describamos las articulaciones en particular. Las cápsulas sinoviales se prepararán por la disección y la insuflación; en el mayor número de casos basta abrir la articulación y examinar por la abertura el trayecto de la membrana sinovial; al mismo tiempo se estudiarán las franjas sinoviales y las glándulas sinovíparas. Las articulaciones preparadas pueden conservarse por la desecación; en este caso debe darse a la articulación la posición que se quiere que conserve; pero haremos notar que las piezas conservadas por este procedimiento no tiene valor alguno, porque al desecarse, los ligamentos se acortan, pierden su coloración normal, se ponen muy rígidos, y las articulación pierde toda su movilidad. Hé aquí el procedimiento que aconseja el catedrático J. Cloquet para que los ligamentos conserven toda su flexibilidad (De la squelettopée, tesis de concurso para la plaza de director de trabajos anatómicos, por J Cloquet. Paris, 1819, p. 43).

Toma: agua, 10 partes; cloruro de sodio, 4 partes; alumbre, 1 parte. Hacer macerar en esta mezcla por espacio de quince a veinte días la articulación bien preparada; además recomienda que se la mueva muchas veces, que se retuerzan los ligamentos, y aun que se les golpee con un trocito de madera ligera. Después de desecar la articulación por espacio de cinco o seis días, cuidando de moverla y golpear los ligamentos; en seguida la sumerge por siete u ocho días en una disolución concentrada de jabón, y por último la lava en lejía poco concentrada de carbonato de sodio; 30 gramos de sal por 1 litro de agua, después de la cual la hace secar. También aconseja otro procedimiento que consiste en hacer macerar la articulación en una


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mezcla de partes iguales de aceite común y de esencia de trementina. Bogros aconseja que se sumerjan las articulaciones en una mezcla de partes iguales de alcohol y de esencia de trementina, y que se mueva repetidas veces la articulación. Debemos añadir que estos diversos procedimientos de conservación no han dado a M. Lenoir resultados completamente satisfactorios. •

Preparación de los músculos y de las aponeurosis

Los individuos más favorables para el estudio de la miología son los adultos, cuyos músculos bien pronunciados no están cargados de una cantidad excesiva de grasa. Los cadáveres de los hombres son preferibles a los de las mujeres. Para disecar los músculos se necesita: 1. Poner el músculo que se quiera descubrir en un estado de tensión moderada. 2. Cortar los tegumentos perpendicularmente al espesor de la piel y paralelamente a la dirección de las fibras musculares. 3. Levantar la piel, primero con unas pinzas, y después con la mano que la distiende de un modo más uniforme y en un espacio más extenso. 4. Llevar el corte del instrumento y no la punta sobre el ángulo que forman la piel y la aponeurosis por una parte y el músculo por otra; de este modo se descubrirá el músculo sin herir el tejido celular adherido a las fibras musculares. 5. Se empezará la disección de un músculo por su parte media; y cuando se haya descubierto completamente el músculo en su parte superficial, se le aislará, levantándosele de las partes situadas mas profundamente, procediendo en seguida a la disección de las inserciones musculares: esta disección deberá hacerse con cuidado, raspando con la legra o un escalpelo fuerte las partes de los huesos vecinos a la inserción. 6. Cuando se levante un músculo para disecarle en su parte profunda, se tendrá cuidado de no dislocarle por completo, a fin de que se puedan ver bien sus relaciones con los órganos vecinos. 7. Se disecarán con cuidado los nervios gruesos, los grandes troncos vasculares, etc., inmediatos a los músculos, a fin de conservar las relaciones más importantes. A la verdad, este modo de disección es mas largo que el que consiste en no conservar más que los músculos, pero también es mucho más útil.


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8. Cuando para estudiar un músculo profundo sea necesario cortar un músculo superficial, se cortará este último paralelamente a las fibras del músculo subyacente; pero sí, como en algunas regiones sucede, por ejemplo en los miembros, las fibras de los músculos profundos son paralelas a las del músculo superficial, la incisión deberá recaer en la parte media del músculo que se acaba de estudiar, perpendicularmente a sus fibra, teniendo entonces la precaución de cortar desde la parte profunda a la superficie, o bien se cortará el músculo en sentido inverso, pero se tendrá mucho cuidado al cortar las partes profundas. Este método, que consiste en cortar los músculos por su parte media, permite estudiar con mucha mayor facilidad las relaciones de los músculos entre sí, puesto que casi se puede reconstituir el músculo aproximando las dos porciones. 9. Hay músculos que se estudiarán mucho mejor por medio de ciertas preparaciones especiales: tal es la maceración en el ácido nítrico diluido en agua. M. Bonamy ha sacado gran partido de este método para la disección de los músculos de la cara y de los del periné. Para preparar las aponeurosis el método es el mismo. Se divide la piel y el tejido celular subcutáneo, se diseca la aponeurosis, y cuando se ha estudiado la cara externa, se la divide siguiendo la dirección de uno de los músculos de la región, y se estudian las prolongaciones que esta aponeurosis envía a los otros órganos. Cuando se quieran disecar los músculos después de haber preparado la aponeurosis de cubierta, se dividirá esta aponeurosis siguiendo la dirección que hemos indicado mas arriba, y se la levantará desde luego en los puntos en que no presente adherencia con los músculos. Finalmente, cuando las fibras musculares se fijan en la aponeurosis, se levantará esta en toda la parte no adherida y se cortará al nivel de la inserción muscular. •

Preparación de las arterias

Para aislar las arterias de las partes que las rodean es preciso recurrir a las inyecciones. Verdaderamente bien pudieran prepararse ciertas arterias algo voluminosas sin recurrir antes a este procedimiento, pero es indispensable para disecar las divisiones un poco finas. La preparación de las arterias se compone, pues, de dos tiempos: 1° de una inyección; 2° de la disección. Inyecciones: son generales o parciales; y se hacen por medio de una jeringa, con la cual se empuja en los vasos una materia líquida susceptible de solidificarse por el enfriamiento.


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Disección de las arterias. Sólo expondremos en este párrafo algunas generalidades aplicables a la preparación de todas las arterias, pues describiremos las preparaciones de las diversas ramas arteriales con las mismas arterias. En general, deben disecarse las arterias desde el tronco hacia las ramas; solo cuando el tronco está situado muy profundamente y haya temor de cortar algunas ramas colaterales buscando inmediatamente el tronco arterial, es cuando se disecará la arteria por su terminación para conducirla a su origen. Se separarán con cuidado las arterias del tejido celular que las rodea: en general, no es necesario conservar la aponeurosis; pero deben respetarse los anillos fibrosos algo importantes, a fin de poder estudiar las relaciones de los vasos. En cuanto a los otros órganos, músculos, nervios y venas, deben disecarse al mismo tiempo que la arteria, a fin de conservar las relaciones y las ramas que van a los diversos órganos. Antes de pasar al estudio de la arteria, será preciso haber disecado todas las ramas colaterales. Reglas y guías para encontrar algunas arterias El doctor Juan Fourquet y Muñoz, catedrático

de

Anatomía

de

la

otras operaciones que el estado patológico haga necesarias.

de

Entre los párrafos que hemos elegido para

explicar la descripción de los vasos,

ser trasladado a esta edición de la Anatomía

daba a sus alumnos algunas “reglas y

de Jamain, hemos tomado este, de no poca

guías”

arterias,

importancia por sus aplicaciones prácticas, si

facilitándoles, tanto en el anfiteatro

bien para hacerlo, solo tenemos a la vista

como en la clínica, las operaciones

apuntes sacados de las explicaciones de tan

necesarias,

sabio como preciso y minucioso profesor.

Universidad

para

central,

encontrar

bien

para

después

las

su

estudio

anatómico, como para su ligadura u Se llaman “guías de las arterias” aquellos puntos óseos tangibles que utiliza el profesor al hacer una operación, cuyo objeto es descubrir una arteria o evitarla en caso necesario. Los guías óseos más principales, refiriéndolos por su orden, son los siguientes: el tronco braquio – cefálico corresponde al eje de la primera pieza del esternón, dejando un tercio o un cuarto a la izquierda. Para encontrarle con exactitud se trazará por encima de la clavícula una diagonal hacia atrás y adentro, de modo que forme un ángulo de cuarenta y cinco grados con el


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plano vertical antero posterior, lo cual se hace por el triángulo que hay entre las inserciones inferiores del esternocleidomastoideo. La arteria axilar tiene por guía el tubérculo de Lisfranc o subclavio; para encontrarle se seguirá la regla siguiente: si dividimos la longitud real de la clavícula en cuatro partes iguales, y por el punto de unión del primer cuarto interno con los tres cuartos externos se introduce por encima de la clavícula un punzón en dirección vertical (colocado el cuerpo horizontalmente), tan pronto como haya profundizado catorce o dieciséis líneas, encontrará el tubérculo; por muy poco que se deslice el punzón hacia adentro, se nota que resbala sobre la primera costilla. Encontrado el tubérculo un poco por la parte externa se halla la arteria; esto es, en la unión de los 2/5 internos con los 3/5 externos de la longitud real de la clavícula. Para encontrar con exactitud la arteria axilar se tira una línea que vaya desde la apófisis coracoides a la tercera costilla por encima del pezón, después se tira una perpendicular a esta que parta desde la unión de los 2/5 internos de la clavícula con los 3/5 externos de la misma. Entre estas dos líneas se forma un aspa; la arteria ocupa el seno del ángulo externo de los cuatro que se forman. También puede ser guía de la arteria axilar el vértice de la apófisis coracoides, puesto que la arteria pasa a su parte interna y como a una pulgada por debajo del vértice de dicha apófisis. El tubérculo carotídeo o de Chassaignac es guía óseo de la carótida primitiva, de la vertebral y de la tiroidea inferior. Se determina matemáticamente el punto donde existe este tubérculo del modo siguiente: se halla el punto medio del borde anterior del esternocleidomastoideo (contando este borde desde el vértice de la apófisis mastoides a la inserción esternal); desde dicho punto medio se tira una perpendicular que lo sea también al otro borde y al eje del músculo; se halla la mitad de esa línea o su punto medio, y a este corresponde el tubérculo. De modo que, si un cadáver en posición horizontal se traza el punto mencionado y se introduce perpendicularmente el punzón, se caerá con exactitud sobre el tubérculo de Chassaignac. La tiroidea inferior, en su primer arco, que es convexo hacia arriba, se halla a ocho líneas de distancia debajo de ese tubérculo. La lingual tiene por guía las astas mayores del hioides, sobre las que se coloca en dirección paralela y a dos líneas de distancia sobre dichas astas: estas relaciones corresponden a la primera porción de la arteria.


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La facial podemos referirla a dos guías que nos ofrecen un mismo hueso: 1° el ángulo de la mandíbula que está en relación por su parte interna con el arco convexo hacia arriba que forma la arteria al aproximarse a la fosa amigdalina; 2° al pasar por la cara lo hace por una depresión muy tangible que presenta la base de la mandíbula. La occipital tiene por guía el borde posterior de la apófisis mastoides. La temporal superficial tiene por guía el tubérculo que hay en la base de la apófisis zigomática inmediatamente detrás del que pasa la arteria. La maxilar interna tiene por guía la escotadura sigmoidea. La arteria humeral pasa en la flexura del brazo por la unión de los dos tercios internos con el interno. Es de advertir que esta medida es necesario tomarla con un papel, siguiendo la forma que presenta dicha flexura. Normalmente termina la arteria humeral un poco por encima del centro del tercio superior del antebrazo. La cubital tiene una porción diagonal y otra vertical; la primera termina como a una pulgada por debajo de la primera línea antebraquial transversal. La apófisis estiloides del radio es guía de la radial. El arco palmar superficial se encuentra del modo siguiente: se divide la línea bi-estiloidea en tres tercios; paralela a esta línea se traza otra en la palma de la mano que parta de la primera articulación metacarpo-falángica, y esta línea se divide en cinco quintos; después se traza una línea que parta desde la unión del tercio interno con el tercio medio de la línea bi-estiloidea y baje verticalmente a la unión de los 2/5 internos con el quinto medio en la línea que empieza la articulación metacarpo-falángica; pues bien el arco palmar ocupa el seno del ángulo externo de los que aquí se forman. La arteria femoral tiene por guía la eminencia ileo-pectínea. •

Preparación de las venas

Los gruesos troncos venosos pueden disecarse, tan bien como las arterias, sin inyección previa: pero las venas de pequeño diámetro deben inyectarse. La preparación de las venas consiste, pues, en la inyección y en la disección. Inyección: es similar a las arterias, solo hay un punto en el cual debemos detenernos. ¿Por qué vaso debe hacerse la inyección? Es cierto que una inyección impelida desde el corazón hacia las extremidades no daría resultado sino para un número muy reducido de venas, para las que carecen de válvulas; así es que, en la mayor parte de los casos, hay precisión de impeler el


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líquido de la inyección desde las extremidades hacia el corazón; y por esta razón, para estudiar todo el sistema venoso, son necesarias muchas inyecciones parciales. Para inyectar todas las venas de un cadáver se procederá del modo siguiente: 1. introduciendo el tubo en la vena cava superior e impeliendo al líquido desde el corazón a las extremidades, se llenarán la mayor parte de las venas de la cabeza y del cuello y los gruesos troncos venosos terminales de los miembros torácicos (superior). 2. para inyectar las venas del miembro torácico se introducirán varios tubos, uno en la vena cefálica del pulgar, otro en la vena salvatela y otro en una de las venas superficiales que salen de la palma de la mano. Se empujará la inyección desde las extremidades hacia el corazón. 3. para inyectar las venas de los dedos de la palma de la mano se obtiene bastante a menudo el resultado que se desea, empujando la inyección desde los puntos que acabamos de mencionar hacia las extremidades de los dedos. 4. se introducirá un tubo en una de las venas ilíacas externas y, empujando la inyección de abajo arriba, se llenarán de líquido las venas del ráquis y las venas abdominales, excepto las que forman el sistema venoso de la vena porta. Si las extremidades superiores no han sido inyectadas en el cadáver, es preciso abrazar con una ligadura la vena cava superior, o bien la vena cava inferior cerca de su embocadura. 5. se inyectará el sistema venoso de la vena porta por una de las venas mesaraicas o por el tronco de la misma vena. En el primer caso se empujará la inyección desde los intestinos hacia el corazón, y en el segundo desde el corazón hacia los intestinos. 6. se inyectarán las venas de la pelvis por la vena dorsal del pene. 7. para inyectar las venas del miembro abdominal (inferior) se coloca un tubo de inyección en una de las venas dorsales del pié o en una de las venas dorsales del dedo gordo; y si una inyección empujada por este tubo no llena las venas del miembro abdominal, se hace otra segunda por la vena safena externa, que se descubrirá detrás del maléolo externo. Muchas veces se consigue llenar las venillas del pié inyectando por una de las venas del dedo gordo desde el corazón hacia las extremidades. En ciertos casos hay precisión de valerse de tubos muy finos. También se ha aconsejado elevar la temperatura del cadáver sumergiéndole por espacio de dos horas en un baño de 50 a 60 grados centígrados. Disección: la disección de las venas en nada se diferencia de la de las arterias.


•

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Preparación de los vasos linfáticos

La preparación de los vasos linfáticos, lo mismo que la de las arterias y venas, se compone de dos tiempos, la inyección y la disección. Inyección: los vasos linfáticos, en razón del considerable número de válvulas que contienen, debe inyectarse desde su origen hacia su terminación; el líquido empleado para hacer las inyecciones es el mercurio, la presión ejercida por este metal le hace penetrar en los vasos. Se vierte el mercurio en un tubo cuya altura es de 150 centímetros aproximadamente; y provisto en su extremidad superior un anillo destinado a suspenderle, y en su extremidad inferior un tubo flexible de goma elástica, muy grueso, de pequeño diámetro y forrado interiormente de un tejido de seda. Al tubo flexible se adapta una prolongación o alargadera provista de una llave, y en la extremidad de la prolongación se fija un tubito de cristal adelgazado por medio de la lámpara; este tubo de cristal se halla guarnecido en su extremidad gruesa de una hebra de seda plana, y entra en un tornillo que ofrece el tubo de prolongación. Los cadáveres más propios para este género de preparación son los flacos y ligeramente infiltrados. La putrefacción y la maceración hacen más fácil la inyección de las redes capilares linfáticas, pero impiden el que el mercurio camine con tanta facilidad en los vasos. Pueden inyectarse los vasos linfáticos por dos medios: la punción directa del vaso y la punción de las redes. La punción del vaso no se emplea sino como medio complementario; es decir, para introducir nueva cantidad de mercurio en un vaso que ya le haya recibido, pero en el cual se haya detenido o interrumpido este líquido. Los linfáticos deben inyectarse por la punción de la red. Hay puntos en los cuales la inyección sale mucho mejor, y son indicados por M. Sappey con el nombre de sitios de elección. Se encuentran principalmente: en la línea media, en la cabeza, desde la sutura lambdoidea hasta la sutura fronto-parietal; en la cara, en la nariz, la comisura de los labios y los huesos de la mejilla; en los miembros, en las partes laterales de los dedos de las manos y de los pies, en la palma de la mano y en la planta del pie: se debe despojar previamente estas partes de epidermis. Sin embargo, por medio de esta inyección el mercurio no ha penetrado en los vasos más que en las inmediaciones de su origen: entonces es cuando se hace la punción del vaso a fin de hacer penetrar el metal hasta la terminación de los vasos en los ganglios. Hay también un método que consiste en inyectar los vasos linfáticos por los ganglios, pero este medio da resultados muy imperfectos.


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Disección: los vasos linfáticos deben disecarse desde su origen hacia su terminación. Es bueno levantar la piel paralelamente a su trayecto, y en esta disección es necesario tener cuidado de no herir el vaso, porque se saldría el mercurio; así es que aconsejamos que se respete el tejido celular que le rodea.


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Técnica de disección anatómica Dr. José Ramón Sañudo – Universidad Complutense de Madrid Año 2003 La disección es una técnica anatómica que nos permite mediante el uso de diferentes instrumentos exponer de forma sistemática los diferentes elementos que configuran las regiones del cuerpo humano (Fig. 1). Las regiones del cuerpo humano se organizan topográficamente en diferentes planos que se suceden desde la superficie, piel, hacia la profundidad, huesos y articulaciones como capas de una cebolla. En el aparato locomotor es en el plano del tejido celular subcutáneo y sub-aponeurótico donde se encuentran contenidos los vasos, nervios y músculos de la región (Fig. 2). Antes de iniciar una disección es necesario un estudio exhaustivo de sus límites, planos y contenido. Una vez completado el estudio teórico es necesario disponer del instrumental

adecuado

para

realizar

el

trabajo.

El material básico que se necesita es: bisturí, pinzas y tijeras (Fig. 3).


El primer paso es montar el bisturí. Se abre el envoltorio de la hoja con precaución. Con una pinza Kocher, se coge la hoja firmemente por fuera de la ranura. Se introduce la parte delgada del mango por su ranura hasta que una y otra queden solidamente encajadas (Fig.4). Cuando la hoja no corta o se desea su eliminación se procede de forma inversa. Se levanta ligeramente la pestaña de la hoja a la vez que se la tracciona con la pinza Kocher. La hoja debe siempre tirarse a un contenedor para evitar que pueda causar cualquier tipo de daño (Fig. 5) Las pinzas pueden ser sin dientes y con dientes. Se cogen entre el pulgar e índice. De esta forma se asegura una mayor movilidad a la vez que fuerza y precisión en su uso (Fig. 6). Las tijeras, al igual que las pinzas, pueden ser de muy diversas longitudes y formas con las puntas agudas o romas. Se cogen con el pulgar y el anular. De esta forma se asegura una mayor amplitud de sus brazos a la vez que en su uso podremos trabajar con un mejor apoyo y por tanto precisión a la hora de cortar (Fig. 7). Pinzas y tijeras es un binomio que se usa conjuntamente. Mientras que con las pinzas en una mano aseguramos la presión de una estructura con las tijeras en la otra la manipulamos para proceder a su corte, separación o limpieza (Fig. 8).

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Antes de proceder a la disección debemos disponer de una estación de trabajo perfectamente limpia y equipada que reúna las siguientes condiciones (Fig. 9). Buena iluminación. Superficie plana para depositar el instrumental. ¡Nunca apoyarlo sobre superficies inclinadas! Un difusor de agua para humedecer la pieza y evitar de esta forma que se reseque. Un contenedor con una gasa para depositar la grasa que limpiemos. Y, un atril donde figure el dibujo o la foto del plano que vamos a disecar. Empezaremos

la

disección

de

cualquier región definiendo sus límites sobre la piel (Fig. 10). Con el bisturí incidimos sobre las líneas marcadas dejando siempre dos lados sin cortar para abrirla como las tapas de un libro. Para evaluar la profundidad del corte es conveniente tensar la piel con dos dedos al tiempo que realizamos la incisión. Para levantar la piel se coge y tracciona uno de sus ángulos con pinzas con dientes al tiempo que con el bisturí se corta su conexión con el tejido celular subcutáneo, de color amarillo por

su

contenido

en

grasa

(Fig.11).

Traccionar y cortar son pues el ejercicio para levantar la piel. No dejar adherida la grasa a la piel es un signo de que hemos dejado integro el plano del tejido celular subcutáneo

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La disección del plano subcutáneo, fascia

superficial

de

los

autores

anglosajones, es aparentemente difícil por su

rico

contenido

en

disecarlo?

Sabiendo

elementos

nobles

procederemos

de

grasa.

donde que

la

lo

forma

¿Cómo

están

los

integran siguiente.

Traccionamos con las pinzas un pequeño cúmulo de grasa mientras que con las tijeras lo pinchamos superficialmente (Fig. 12). Al abrir con cuidado los brazos de la tijera comprobamos si entre ellos se observa alguna estructura o es transparente. Si es transparente lo cortamos, y si no lo respetamos. Así paulatinamente girando en torno al pedículo pinzado procedemos a la eliminación de la grasa. En caso de observar una estructura pasaremos a reconocerlo por su color y textura. Marrón, músculo; blanco, nervio; rosáceo, arteria y azulado y frágil, vena. Un vez reconocida una estructura pasamos a identificarla, por ejemplo ¿qué vena es?, para finalmente limpiarla. Para limpiarla seguiremos la secuencia del flujo de sangre que por ella transita, de distal a proximal. De esta forma no perderemos ninguno de sus afluentes (Fig. 13). En el caso de una arteria o de un nervio procederemos en sentido inverso, de proximal a distal, para no perder ninguna de sus colaterales. Es recomendable que una vez identificada una estructura no se abandone su limpieza a lo largo de todo su trayecto por la región. Una vez aclarado el campo de gran parte de la grasa que lo ocupa podremos completar la limpieza de los vasos y de los nervios pinzándolos suavemente mientras que la tijera los denuda.


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Humedecer la pieza no solo evita que se reseque sino que también facilita la disección de los vasos, nervios y músculos. Al completar la disección del plano del tejido celular subcutáneo ya podemos observar la aponeurosis de envoltura de color blanco. La apertura de la aponeurosis se puede hacer como la piel. Sin embargo, en ciertos casos al estar muy adherida a los

músculos

subyacentes,

se

hace

necesaria su eliminación. Para ello se pinza y tracciona mientras que se deslizan las tijeras pegadas a su cara profunda (Fig. 14). De esta forma nos aseguramos de no cortar

ningún

elemento

próximo

a

noble

situado ella.

En el plano subaponeurótico procederemos con tijeras y pinzas sin dientes. La menor cantidad de grasa de este plano hace más fácil identificar las estructuras que lo componen. En algunos casos los orígenes o inserciones musculares dificultan la disección del plano. Para ello podemos seccionar uno de sus extremos y reclinarlo mediante la ayuda de alfileres (Fig. 15). Partiendo del conocimiento teórico de la región, la pauta de disección será: reconocimiento de las estructuras, su identificación y posterior limpieza. La limpieza de las vainas conectivas de los vasos, nervios y músculos se hará con pinzas sin dientes y tijeras de punta aguda.


Para disecar estructuras profundas nos podemos ayudar de separadores ortostáticos (Fig. 16) que permiten

ampliar

el

campo

de

visión.

La limpieza la podemos mejorar utilizando

un

microscopio

de

disección. En tal caso el material de trabajo serán pinzas de relojero y tijeras

oftalmológicas

(Fig.

17).

¿Hasta que ramas y ramitas debemos disecar? Ello dependerá del objeto de lo que queramos demostrar. Generalmente aquellas ramas que se escapan a su visión a simple vista pueden

ser

eliminadas.

Una vez acabada una disección un aspecto importante

a

tener

en

cuenta

es

su

presentación. Pintar con tinta china los nervios de amarillo, las arterias de rojo y las venas en azul es en ocasiones algo que permite mejorar su estética sin alterar su calidad (Fig. 18).

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Al hacer la disección nos podemos encontrar con patrones arteriales, nerviosos o musculares diferentes de los que hemos estudiado. Estos se corresponden a lo que denominamos variaciones anatómicas (Fig. 19). Por tanto, al estudiar una región, no nos debemos contentar con una información superficial sobre la misma sino que también debemos consultar las posibles variaciones que podamos encontrar.

Si también deseamos disecar la articulación

de

una

región

deberemos proceder con cuidado a la eliminación de todos aquellos elementos que la ocultan y no nos interesa expuesta

conservar. se

Una

delimitan

vez sus

inserciones óseas con la ayuda de una cucharilla (Fig. 20). Posteriormente con tijeras y pinzas procedemos a la disección de sus diferentes ligamentos y anexos (Fig. 21).


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El broche de todo trabajo debe ser el de su comunicación pública para que pueda ser evaluado. De está forma se realza el valor de la experiencia propia con su comunicación científica. Por tanto, y a modo de resumen, debemos recordar las siguientes premisas: 1ª. Estudiar a fondo la región que queremos disecar, hasta en sus variaciones. No existe nada más doloroso que cortar algo, error que podemos cometer cualquiera, sin saber lo que hemos cortado 2ª. Proceder de forma sistemática por planos. No pasar de un plano a otro sin haber completado la disección del más superficial. 3ª. Proceder de forma sistemática siguiendo el precepto del Doctor Bartolomé Ferreira, primero reconocer, después identificar y finalmente limpiar. Recordar que la luz provoca que se resequen los tejidos. Por tanto humedecer frecuentemente la pieza. Y finalmente, como decía Latarjet, "no tengáis prisas por acabar, la lentitud del gesto da la precisión, la dirección y más tarde la rapidez". Finalmente un aspecto muy importante que quisiéramos recordar como fundamental antes de iniciar cualquier disección es el de conocer perfectamente la historia clínica del donante. Así evitaremos sorpresas desagradables como por ejemplo dedicar un arduo trabajo para preparar la vascularización de la vesícula biliar en un cadáver previamente colecistectomizado. Variaciones Anatómicas Un pregunta importante, a la que debemos responder antes de iniciar cualquier disección, es la que hace referencia a cuáles son las posibles variaciones de las estructuras que se encuentran en la región objeto de estudio. En un reciente artículo se ha publicado que un 10% de los errores medico-quirúrgicos en USA se han debido al desconocimiento de las variaciones anatómicas (Cahill and Leonard, 1999). Por otro lado, es importante destacar que el progreso tecnológico aplicado a la medicina (ecografía, MRI, CT, endoscopia, cirugía reconstructiva, mínimamente invasiva, etc.) exige de un mayor y más preciso conocimiento de la variabilidad de la morfología humana, lo cual se traducirá no solamente en un mejor diagnóstico, al no equivocar una variación con una entidad patológica, sino también en una mejor intervención terapéutica al obviar posibles lesiones a lo largo de una intervención quirúrgica.


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Otro dato importante que habla de la importancia del conocimiento de las variaciones anatómicas para los profesionales del campo de las ciencias de la salud es el de que los comités de expertos en asuntos docentes de países como USA y Holanda, han incluido entre los objetivos de los programas de anatomía su conocimiento y estudio (Educational Affairs Committee of the AACA, 1996; Griffioen et al., 1999). El cuerpo humano en su conjunto, o cada una de sus partes individualmente, muestra un cierto grado de flexibilidad en tamaño, forma, estructura, posición, etc. Las fluctuaciones morfológicas de una parte, órgano o estructura del cuerpo humano que no impliquen un handicap funcional para el individuo portador de la misma se define como “variación anatómica” (Lippert H & Pabst, 1985). Una variación anatómica podría afectar a uno o varios parámetros de una parte o estructura determinada de nuestro cuerpo (número, situación, tamaño, etc.); por ejemplo, un músculo bíceps braquial con tres cabezas de origen, una costilla situada en la región cervical o una arteria braquioradial superficial a lo largo del brazo y antebrazo. Dentro del mundo de las variaciones también debemos considerar la existencia de estructuras denominadas "atávicas". Es decir estructuras que si bien son comunes en especies inferiores a la nuestra es raro encontrarlas en nosotros, por ejemplo la existencia de un músculo elevador de la clavícula. Por el contrario, todas aquellas fluctuaciones morfológicas que van más allá de los mencionados límites de normalidad se definen como anomalías o malformaciones (Arey, 1940). Estas últimas además implican siempre un handicap funcional para el individuo que las padece. Por ejemplo, una comunicación interventricular, un labio leporino, etc. Es importante precisar que dentro del término anomalía, existe una clasificación arbitraria que las divide en mayores y menores. Mientras que las anomalías mayores representan un handicap o compromiso importante para la salud de su portador, las anomalías menores, no suponen más que una afectación “cosmética” sin implicación funcional aparente del sujeto portador de la misma. Ejemplos de anomalías menores son: occipucio plano, hipotelorismo, agenesia de úvula, microglosia, cubito valgo, talón prominente, etc. (Marden, 1964; Stevenson and Hall, 1993). En base a lo expuesto anteriormente es lógico pensar que el término variación y anomalía menor son meros sinónimos. Sin embargo, existe un aspecto muy importante que les separa y es el de que los niños con anomalías menores tienen un mayor riesgo de tener anomalías mayores asociadas (Marden et al., 1964; Stevenson and Hall, 1993). Los niños con sólo una


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anomalía menor tienen un riesgo del 3% de tener asociado un defecto mayor, los niños con dos anomalías menores tienen un riesgo del 10% y por fin, aquellos niños con tres o más anomalías menores tienen un riesgo de tener asociada una anomalía mayor del 20% (Méhes, 1983; Marden et al., 1964). La incidencia de anomalías menores ha sido descrita entre el 7% y el 41% mientras que la incidencia de las anomalías mayores se han descrito con una incidencia del 2% al 3% (Stevenson and Hall, 1993). Por tanto, la presencia de una anomalía menor debe alertar en todo momento de la existencia de otro defecto mayor, mientras que la existencia de una variación no. Las causas de las variaciones y anomalías las debemos buscar en los procesos biológicos del desarrollo durante la formación de la estructura particular en cuestión, que puede deberse a causas genéticas, cromosómicas, ambientales o combinaciones entre ellas (Arey, 1940). Como conclusión podríamos decir que una variación anatómica es sinónimo de normalidad, entendida esta en un rango amplio de morfología variable siempre y cuando no represente un handicap para el individuo portador de la misma.


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Técnicas anatómicas D.H. Thompsett * (1970) *Prosector del Colegio real de cirujanos de Inglaterra (Traducción al castellano por Mauricio N. Oderda)

•

Introducción La historia de la preservación y preparación de los especimenes anatómicos está

inevitablemente ligada con la historia del estudio anatómico en sí mismo. Durante los 600 años que transcurren desde el 400 AC al 200 DIC, el conocimiento de las estructuras internas del cuerpo humano llegó a su estado más avanzado gracias a las investigaciones de Hipócrates, Celso, Galeno y sus discípulos. Sin embargo, luego de la caída del Imperio Romano, el estudio anatómico y, en realidad, de todas las ramas del conocimiento y aprendizaje, cesaron. •

Reseñas sobre la obtención y tratamiento de cadáveres. Cuando un departamento de disección en anatomía requiere una relativa cantidad de

cadáveres para los estudiantes, generalmente debe aceptar “cualquier material disponible”. Sin embargo, cuando es posible elegir, los cuerpos delgados son preferibles a aquellos con mayor contenido de grasa. La fijación del cadáver debe comenzar cuanto antes sea posible, luego de la muerte. Si ocurriera un retraso de algunos días, es inevitable que el cuerpo sea colocado en una habitación refrigerada o en una heladera a 4°C o menor. El desmembramiento del cuerpo para una disección por regiones no debe realizarse, al menos, antes del mes de fijación. El método que se utiliza para guardar los cuerpos preparados y las partes disecadas, depende de las posibilidades edilicias de la sala de disección y de las condiciones climáticas. El método más simple es envolver cada cuerpo o partes del mismo con bolsas de polietileno. IMPORTANTE: en la sala de disección es necesario e imperioso un altísimo grado de disciplina para prevenir que los cadáveres o sus regiones disecadas o en proceso, sean dañados por descuido o negligencia. Existen dos importantes “enemigos” a los que atenerse: la desecación y los hongos. El preparado debe mantenerse húmedo durante todo el proceso de disección; esto se logra mediante la aplicación (preferiblemente con un atomizador), frecuente de una solución


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consistente en 25% de solución acuosa de GLICERINA, al que adherimos FENOL líquido al 2% o mayor si esa concentración no es suficiente para prevenir el ataque fúngico, el que se evidencia como una placa o molde verde en la superficie del preparado. Las áreas disecadas deben cubrirse con apósitos (gasa o algodón) embebidos con fluidos conservante. De la misma forma, cuando la pieza sea desatendida, aunque por pocos minutos, debe ser cubierta de la misma manera. Por la noche, envolvemos la región o el cuerpo con las láminas o bolsas de polietileno. Si una pieza ha comenzado a secarse, debemos sumergirle durante la noche en el líquido conservante; pero este procedimiento sólo mejora la apariencia de la disección por tiempo limitado. La sumersión prolongada en agua genera mas daño que beneficios, ya que produce eliminación por lavado de la glicerina, que en el futuro acelera el proceso de desecación y deshidratación. Con el tiempo, el fenol torna a la pieza de color marrón, pero se acepta que esta decoloración es mucho mejor y menos peligrosa que la contaminación por hongos. Para la preparación de una pieza de museo, una disección detallada y de grandes regiones, puede tomar hasta dos meses en su confección; pero debe durar, por lo menos, más de 100 años. El mayor problema que se puede presentar, es la obtención del mejor de los cuerpos para trabajar. Un cuerpo delgado y de una persona joven debe elegirse de ser posible. •

Planificando la disección

El gran obstáculo que confronta aquella persona que desee convertirse en un disector de museo de primera clase, es la dificultad de obtener material en muy buena condición. La mayoría de los cadáveres disponibles para un prosector son aquellos de personas muy ancianas, en el que se encuentra degeneración grasa o desgaste y atrofia musculares. En estas condiciones imposibilitan una buena y limpia disección, ya que los músculos atrofiados o en mal estado, no proveen una adecuada representación de la anatomía normal. Es muy importante seleccionar lo mejor del material disponible, especialmente para grandes disecciones que pueden llevar varios meses de trabajo. El próximo paso es asegurarse que el cuerpo o la porción a disecar se encuentren ubicados en la posición más adecuada y cómoda, esto debe realizarse antes del proceso de fijación de


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los tejidos, ya que si intentamos alterar la posición durante la disección, se corre el riesgo de producir la torsión y/o lesión de algunos músculos. Progresando ya el trabajo, gradualmente se torna obvio que dejando ciertas estructuras y removiendo otras, o realizando pequeñas ventanas en ellas, el valor de la disección se incrementará. Cuando

realicemos

una

disección

profunda,

las

estructuras

superficiales

serán

completamente removidas, pero esto dificultará al alumno apreciar claramente la profundidad de la región estudiada. En consecuencia: las estructuras superficiales deberán removerse solo si su presencia impide la visualización de las partes profundas. Cuando sea posible, dejaremos un margen de piel alrededor del área disecada, ya que no sólo nos deja una mejor impresión, sino que también nos provee de una indicación de la profundidad de las diversas estructuras. Al realizar disecciones de varias regiones a la vez, debemos planificar el orden en que las vamos a efectuar, ya que el riesgo de daño accidental producido en un área previamente disecada durante el trabajo en una nueva zona, se reducirá al mínimo. De la técnica de disección Asumiendo que las partes del cuerpo se encuentran en buena condición y apropiadamente fijado, el primer requerimiento del prosector – disector es una muy buena iluminación con la que trabajar.

Trataremos de proveernos de una lámpara eléctrica de pié con altura ajustable,

diseñada para soportar una bombilla de hasta 150 watts. Deberá ser ajustable en su altura así podemos acercarla a la pieza cuando realizamos trabajos delicados; y alejarla de la misma para prevenir que las manos y el instrumental opacifique con su sombra el área de trabajo. La luz de un tubo fluorescente no es satisfactoria a menos que sea suplementado por lámparas comunes. El segundo requerimiento es una silla confortable con altura ajustable. La disección de museo, si se realiza verdaderamente bien, es una ocupación exacta y fatigante, así que para reducir el cansancio al mínimo, la altura de la silla deberá ajustarse a la postura más confortable. El tercer elemento es un par de espejos magnificadores: “lupa”. No solo reduce el riesgo de lesión visual y la demora que ésta causa por fatiga, sino que permite al prosector el reconocimiento de pequeñas estructuras más rápidamente de las que podrían pasar


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imperceptibles al ojo desnudo. Esto nos avisará como disecar con especial atención ciertas regiones. Para trabajos generales, lo ideal es una lupa de 1.7 de diámetro, pero para regiones más delicadas será necesario una de 2.5 de diámetro. Como muchas disecciones se realizan con ambas manos portando instrumental y en acción al mismo tiempo, es esencial que la pieza deba ser sostenida firmemente en la posición requerida por un soporte plano, con piezas auto ajustables en los 3 planos del espacio. Los grandes enemigos de un prosector de museo son la IMPACIENCIA y la FATIGA; las dos generalmente marchan de la mano. En largas y detalladas disecciones que pueden llegar a tardar hasta tres meses para su finalización, serios daños podemos causarle en media hora de trabajo rápido y descuidado. Es preferible detener la disección inmediatamente detectamos síntomas de impaciencia o cansancio. Todos aquellos especialistas en este trabajo saben que este “aviso” es extremadamente difícil de poner en práctica, ya que el sentimiento de impaciencia crea un fuerte deseo, no de detener el trabajo, sino de apresurarse. Antes de describir la técnica actual de disección, sería útil tener una imagen general del trabajo que deberá hacerse. Las distintas partes del cuerpo; los huesos comprometidos, cartílagos, ligamentos, músculos, glándulas, arterias, venas, linfáticos y nervios se encuentran envueltos en tejido conectivo, o fascias; mallas las cuales las estructuras se adosan entre sí y la piel. En algunas regiones, particularmente justo por debajo de la piel, y en ciertos lugares como la fosa isquiorectal, hay generalmente grandes cantidades de grasa, dispuesta de manera lobular, que se encuentra de forma incompleta separada entre sí por expansiones de fascia. La firmeza en la que las estructuras se unen a otra, varía en gran medida de una región a otra. Por ejemplo la piel que está pobremente adherida a las estructuras subyacentes en el dorso de la mano, así, que fácilmente puede ser extraída; pero en la palma está firmemente unida. La técnica de disección consiste, primero, en la remoción de la piel, la grasa y aponeurosis subyacente, así descubriremos las estructuras más profundas. Esta operación es complicada por el hecho que muchos nervios y vasos sanguíneos, que podríamos querer preservar, se encuentran inmersos en la fascia superficial.


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Luego, algunas de las estructuras más superficiales deben ser parcialmente o completamente removidas en orden de exhibir las más superficiales. Todas las estructuras expuestas deben ser cuidadosamente limpiadas removiendo de su superficie la fascia o aponeurosis a la que están envueltas. Esta es una tarea dificultosa que, además consume mucho tiempo, durante el cual debe ejercitarse gran cuidado y concentración para evitar daño a las propias estructuras. La importancia de la limpieza en la disección de museo, tan perfecta como sea posible, no debe ser subestimada. Aunque las diferencias de color pueden, al comienzo, ayudar a diferenciar las diversas estructuras, no debemos confiar en esto, ya que las estructuras son frecuentemente teñidas por los pigmentos sanguíneos del material fijado; y en algunos casos, luego de muchos años el tejido generalmente se torna más o menos descolorido o desteñido. El único medio de confianza, sin embargo, en el cual las diferentes estructuras pueden ser claramente reconocidas es por su textura. Estas diferentes texturas son completamente reveladas, solamente cuando las vainas de aponeurosis que las recubren han sido removidas. Antes de comenzar la disección, la pieza es lavada la noche previa en agua fría de grifo (no en inmersión). Durante la disección debemos rociarla con un spray con agua y glicerina cuando comienza a mostrar indicios de desecación, ya que cuando un área se torna realmente seca, el color amarronado que produce no puede ser completamente removido. Todas las áreas que no están siendo disecadas en el momento, serán cubiertas con una gasa o tela embebida en agua, y una bolsa de polietileno que las recubra. Las piezas parcialmente disecadas necesitan retornar al tanque de formol sólo a intervalos de tres días. La disección se comienza localizando primero, lo más preciso posible, los lugares en donde los nervios emergen de entre las regiones profundas. Es particularmente útil para este fin, el atlas de GRANT, porque cada figura fue dibujada de una disección real y las estructuras más importantes de cada imagen han sido evidenciadas con fotografías. Una incisión superficial de 6 cm. aproximadamente, deberá realizarse en la piel, lo más cercano posible al sitio de emergencia del nervio cutáneo de la fascia superficial y en la misma dirección en la que el nervio transcurre. La piel de ambos lados de esta incisión es removida a 3 cm. de distancia, exponiendo un área de fascia, que luego retiraremos en pequeños trozos hasta encontrar el nervio. Si el tronco principal no es hallado inmediatamente, una fina rama puede ser visualizada.


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Podremos distinguirla de un vaso linfático o de un fino vaso arterial no inyectado por el hecho de que si tiramos de él firmemente, éste no se quiebra. Si encontramos una fina rama del nervio, seguiremos su curso hasta llegar al tronco principal del que emerge. El recorrido de arterias y venas halladas durante este trabajo, serán seguidos de la misma forma. Para evitar el riesgo de dañar nervios o vasos que seguimos, usaremos el siguiente método de disección: fijaremos la aponeurosis simultáneamente a ambos lados del vaso o nervio con dos pares de pinzas lo más cercano posible en el punto en que desaparecen dentro del tejido conectivo circundante. Luego, retiramos las pinzas hasta desgarrar hebras de fascia. La grasa adyacente es eliminada y luego repetimos el procedimiento. Para este trabajo es necesario iguales destrezas con ambas manos ya que ambas son utilizadas simultáneamente. Solamente utilizaremos el bisturí cuando la aponeurosis es muy densa y resistente para ser desgarrada con pinzas de disección. Antes de extender la disección a un nivel más profundo, las estructuras previamente descubiertas serán cuidadosamente limpiadas. Esto simplifica enormemente el próximo paso del trabajo. El disector que no limpia su disección mientras procede, se impone a sí mismo un obstáculo similar al producido al usar anteojos son lentes sucias. La visualización de las estructuras es impedida y resulta en un inferior resultado del trabajo. El próximo paso consiste en liberar las estructuras superficiales que serán removidas de las estructuras vecinas a las cuales están sujetas por tejido conectivo. Mientras sea posible, realizaremos este trabajo con los dedos; pero pondremos mucho cuidado de no desgarrar o traccionar las estructuras profundas, de las cuales las más afectadas son músculos. Cuando separemos dos músculos, el riesgo de traccionar las fibras del músculo más profundo, puede ser enormemente reducido, interponiendo el dedo, o la parte plana del mango del escalpelo en la superficie del músculo profundo en donde encontramos el punto de clivaje. Esto contrarresta la tendencia de algunas fibras del músculo profundo de desgarrarse. Aunque es deseable dejar en su lugar cualquier estructura superficial que no impida la visión de las regiones profundas que se intenta exponer, el disector debe resistir la tentación de horadar o “hurgar” dentro de agujeros negros. Cuando seguimos la trayectoria de un nervio, tenemos frecuentemente el impulso de perseguirlo hasta la profundidad donde ya no es posible


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ver claramente qué está haciendo (“signo del cazador”). El resultado de esto es el daño de las regiones profundas que es solamente descubierto más tarde cuando las estructuras superficiales son removidas. Hasta donde sea posible, el disector – prosector debe siempre tener a mano ilustraciones digna de confianza del área en la que se está trabajando. Dichas imágenes no sólo muestran qué estructuras esperamos encontrar y nos dan el aviso sobre aquellas áreas dónde es necesario proceder con cuidado extremo, sino que además nos dan una clara idea de la descripción de las estructuras que han sido dibujadas. A pesar de que las correctas ilustraciones son muy útiles, la gran salvaguarda contra serios accidentes es la HABILIDAD de reconocer estructuras al momento en que se nos presentan a la vista. La habilidad de reconocer instantáneamente pequeñas arterias no inyectadas, pequeños nervios y algunas glándulas cuando aún completamente están inmersas en grasa o fascia viene solo con la experiencia (y un profundo estudio de la región). Cuando un disector experimentado supervisa el trabajo de un novato, un rápido vistazo a la disección en progreso es usualmente suficiente para el experto de ver los cortes accidentales de varios nervios y arterias que el principiante ha disecado a través de su inhabilidad de reconocerlos a través del tejido conectivo y la grasa en la que descansan. Con respecto a este tema, debe ser mencionado, que la apariencia de diversas estructuras fijadas es muy distinta y diferente a las no fijadas. La disección de ligamentos presenta especial dificultad porque, especialmente en ancianos, estos ligamentos usualmente están cubiertos por una delgada, blanquecina y muy resistente capa de tejido fibroso. Las fibras del ligamento se distinguen de la capa conectiva fibrosa por su reluciente y brillante superficie, su mayor tensión y fuerza; y el hecho de que no puede ser distendido. Cuando buscamos ligamentos, el tejido conectivo es retirado en pequeños pedazos con pinzas de disección cuando el método sea posible; pero a veces es necesario usar el escalpelo o tijeras. Usando estos elementos, sólo haremos muy pequeños cortes, sólo los suficientes para facilitar la lenta disección; pero el uso irrestricto del bisturí o las tijeras puede fácilmente resultar que partes importantes del ligamento sean “podados”. Particularmente esto ocurre cuando son disecados ligamentos del tobillo o rodilla. Para mostrar claramente la mecánica importante de los ligamentos de una articulación, es necesario remover los ligamentos capsulares no importantes y delgados que conectan los espacios existentes entre ellos que cierran la cavidad de la articulación. Estos pueden ser


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fácilmente desgarrados y sacados con pinzas de disección. Al exponer parte de la articulación en sí misma de esta manera, damos una figura más clara de la relación de los ligamentos especiales que se intenta demostrar. Cuando realizamos disecciones de la cabeza, es habitualmente necesario remover algunos de los huesos. El método mas seguro de remoción ósea es cortar con turbinas dentales junto a un soporte de brazo flexible usado en odontología. Al perforar un área cercana a alguna estructura importante, como un nervio, que intentamos preservar, sólo usaremos una realmente afilada perforadora, porque es necesario presionar la cierra muy fuerte sobre el hueso para hacer el corte y de esta manera se puede producir un accidente si el filo no es lo suficientemente agudo. El área que se está perforando debe ser frecuentemente lavada, derramando agua sobre ella, para remover restos que oscurecen la zona. La parte más tediosa en realizar una disección de museo consiste en la limpieza de las diversas estructuras. Para limpiar toda la disección realmente bien, sin dañar las estructuras, se requiere que no sólo exista una gran paciencia, sino también una considerable habilidad. La disección en manos sin destrezas, en vez de volverse más limpia, degenera gradualmente en un desastre. Una disección de museo de primera clase es principalmente distinguida de un trabajo inferior por la destreza con la cual ha sido limpiada. Como la técnica por la cual las diferentes tipos de estructuras son limpiadas varía considerablemente, la limpieza de cada uno será descrita de forma separada. •

Limpieza de músculos.

La superficie muscular está cubierta por una membrana

de tejido conectivo llamado

epimisio. Las extensiones de esta membrana, llamada perimisio, penetran dentro del mismo músculo, dividiendo a las fibras contráctiles en un número de manojos de forma irregular. El grosor del epimisio y el perimisio varía de gran manera, las partes mas gruesas del perimisio contiene pequeñas arterias y nervios. La limpieza de un músculo consiste en remover

el

epimisio y tanto como sea visible de perimisio. Se requiere un gran cuidado durante este trabajo para evitar rasgar algunas fibras musculares. La limpieza comienza al diseccionar una capa del epimisio. Esto se toma, de ser posible, con los dedos o con una pinza si es muy pequeño o inaccesible para sostenerlo entre los dedos. Cada vez que sea posible, preferiremos el uso de los dedos en vez de las pinzas, ya que con los primeros es menos probable cortar el epimisio. Seguidamente, la capa es suavemente retirada del músculo, y en la misma dirección en la que corren las fibras musculares. Al mismo tiempo pondremos los dedos en la porción del músculo


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donde el epimisio ha sido removido, para prevenir la tracción de las fibras carnosas del resto del músculo. Cuando el epimisio no puede ser separado sin romper las fibras musculares debido a la adereza al músculo, éste último es cortado con unas tijeras iris curvas. Antes de cortar el perimisio, este es estirado del resto del músculo de manera que los extremos libres desaparezcan de la vista entre las fibras de los músculos. Cuando el epimisio se remueve, esto debe hacerse con cuidad de no dañar las arterias y nervios entrantes al músculo. La limpieza se completa levantando, con las tijeras iris, cada extremo terminal del perimisio que se note después de que el epimisio ha sido removido y, recortándolos con las iris curva. Una vez que el músculo haya sido limpiado, debe ser manejado muy suavemente para prevenir que se raje o que se desprenda algunas de las fibras de su superficie. Un daño puede ocurrir muy fácilmente si se permite que pase un chorro de agua a mucha presión mientras se esté lavando el preparado. Similar daño puede ocurrir si la mano descansa en un músculo limpio mientras otra área está siendo disecada. Si una disección elaborada requiere muchas semanas de trabajo para concretarse, el área primero disecada debería impregnarse con gelatina antes de que el trabajo comience en otra área. Un cuidado especial es requerido cuando disequemos los músculos faciales que están insertos en la piel y aquellos músculos que emergen parcialmente desde la fascia profunda. La disección de los músculos de la cara se facilita si el trabajo es realizado con el preparado sumergido en agua, con el agua suficientemente profunda para cubrir el área que estamos disecando. Cada manojo de las fibras musculares tiene que ser limpiada separadamente y necesitan de gran cuidado para evitar rajar estos delicados músculos. Para este trabajo es una ventaja utilizar lupas magnificadoras, dando un aumento de 2.5 de diámetro, ya que estos músculos son tan pálidos, que los manojos de fibras no son tan fácilmente distinguibles de la fascia superficial en la que descansan. El ejemplo más importante de un músculo que emerge parcialmente desde la fascia profunda es la porción superior del tibial anterior. Cuando este músculo es disecado, la fascia profunda es, o bien, cortada con un bisturí muy filoso, dejando una superficie irregular compuesta de extremos libres de las superficies musculares, o bien la fascia queda pegada al músculo. Si se intenta sacarla fascia profunda del músculo, el último se desgarrará gravemente en gran parte. •

Limpieza de tendones, aponeurosis y ligamentos.

La terminación de muchos músculos consiste en tendones brillantes e inextensibles, mientras que otros tienen algo de su superficie cubierta por una delgada vaina, o aponeurosis,


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compuesta de fibras blancas y brillosas similares. Aunque el método por el cual los tendones, etc. son limpiados es básicamente el mismo que cuando el epimisio es removido de la parte contráctil de los músculos, en algunos lugares se requiere considerable fuerza, y el recortado puede ser necesario como así también el tirar de los mismos. Los tendones y ligamentos se dividen en manojos de fibras de la misma manera al ordenamiento de las fibras musculares. La parte visible del tejido conectivo entre los manojos debería ser cuidadosamente removido. •

Limpieza de huesos.

En una disección de museo es dificultoso distinguir hueso de tendones o ligamentos, a no ser que el periostio que recubre el hueso ha sido retirado. En la mayor parte de las áreas el periostio puede ser retirado bastante fácilmente con un raspador, pero la limpieza usualmente debe ser concluida o, con la punta de un bisturí o con una aguja montada en un mango. Material de relojería es ideal para sostener todo tipo de aguja. Es mucho más difícil limpiar aquellas áreas del hueso a la que los músculos o ligamentos se encuentran originalmente adheridos. Es necesario un raspado paciente con la punta de un bisturí de acero. La punta de la hoja de un bisturí necesita frecuentes afiladas con una piedra aceitada durante este trabajo. A veces los restos de ligamentos pueden ser rasgados sosteniéndolos con un par de pinzas cavadas para huesos que son usadas aquí, no para cavar, sino simplemente para sostener con firmeza. •

Limpieza de arterias y venas.

Las paredes de las arterias están cubiertas con una vaina de tejido conectivo, llamada adventicia. Esta varía su grosor con el calibre del vaso. Solamente al remover la adventicia es que la delgada pared muscular es expuesta, por la cuales aún las arterias no inyectadas son reconocidas en disecciones bien limpiadas. En el caso de arterias repletas con una masa colorante, la remoción de la adventicia, también es deseable, así resaltaremos, aún mas, el color de la inyección. Es más fácil limpiar arterias inyectadas, que las que no lo están; ya que la inyección estira las paredes y las sostiene durante la disección. En el caso de grandes arterias, haremos una incisión longitudinal con un escalpelo a través de la adventicia que luego pelaremos con dos pares de pinzas de disección aplicados simultáneamente a cada lado de la incisión. Restos de la adventicia se recortan primero sosteniéndolo con un par de pinzas iris y luego cortándolos con unas tijeras iris curvas. Es más seguro limpiar las pequeñas arterias simplemente rasgando la adventicia con dos pares de tijeras iris, ya que si una incisión longitudinal se hace primero a


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través de la adventicia, existe el riesgo de lesionar en forma muy profunda el vaso. Se necesita un cuidado particular donde las arterias se dividen en ramas, para evitar rasgar las pequeñas ramificaciones de la arteria principal durante el limpiado. En el caso de las arterias repletadas con látex, que presentan una gran tensión, el riesgo de daño durante la limpieza se reduce considerablemente. Si las arterias han sido llenadas con resinas coloreadas, sus paredes pueden, a veces, ser convenientemente retiradas en forma completa dejando solo un revestimiento coloreado de las cavidades. La vaina de adventicia que cubre las venas extremadamente delgadas, y la pared muscular que se encuentra por debajo es también muy delgada y puede fácilmente ser desgarrada. Excepto en el caso de las venas más grandes, muy poco de la adventicia puede ser removido sin el riesgo de dañar el resto de la pared vascular. •

Limpieza de nervios.

Los nervios se encuentran cubiertos con una dura vaina llamada “epineuro”. Extensiones de él, denominadas “perineuro”, encierra los manojos individuales de fibra nerviosa, las cuales componen el nervio principal. Suficiente epineuro debe ser removido para revelar los suaves y blancos manojos, por los cuales los nervios son reconocidos. La limpieza se hace mejor rasgando el epineuro con dos pares de pinzas de disección, sostenidas una en cada mano. Debe tenerse cuidado de no separar los manojos individuales que componen los nervios más grandes. No existe riesgo de ruptura, sólo de los más pequeños nervios en el proceso de limpieza, ya que ellos poseen gran tensión. Se debe tener cuidado, sin embargo, de evitar estirarlos tanto que aparezcan demasiado (unnaturally) largos en la disección final y puede ser que haya que cortarlos y ligarlos para que tomen su apariencia normal. •

Limpieza de glándulas.

Las glándulas se encuentran encerradas en una vaina de tejido conectivo llamada fascia propria. La mayoría de las glándulas poseen una típica estructura lobular en la cual las extensiones de esa lámina propia pasa entre los lóbulos. Las glándulas se limpian primeramente disecando un colgajo de lámina propia. Esta es luego retirada de la glándula, tirando o bien con los dedos o con las pinzas de disección. Cuando sea necesario se libera de la fascia interlobular por cortes de tijera. La limpieza debe ser suficientemente detallada para que las estructuras lobuladas de la glándula sean reconocidas. Se requiere un cuidado particular cuando la próstata sea limpiada. La glándula está encapsulada en una cápsula muy resistente, pero la glándula en sí misma no tiene estructuras lobulares claramente reconocibles,


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por lo tanto, cuando disecamos la cápsula existe el peligro de remover parte de la glándula al mismo momento. •

Limpieza de cartílago.

El cartílago se encuentra cubierto por una

membrana fibrosa resistente denominada

“pericondrio”. En una disección de museo esta debe ser retirada, ya que de otra forma la apariencia característica del cartílago quedaría enmascarada. Debemos tener un verdadero gran cuidado cuando removemos el pericondrio, ya que esta membrana es muy adherente al cartílago, que es muy blando y, una vez que el pericondrio ha sido despegado, fácilmente quebradizo. Realizaremos una incisión a través del pericondrio y una capa de esta membrana se separa del cartílago raspando suavemente con un bisturí sin filo. El pericondrio es luego firmemente traccionado del cartílago, el clivaje es asistido cortando las adherencias con un escalpelo muy filoso, mientras que es pericondrio se sostiene bien tirante. La hoja del bisturí debe ser sostenida de manera tal, que esté paralela a la superficie del cartílago, para prevenir y evitar cortes en él. La laringe es la principal estructura donde la disección cuidadosa de los cartílagos es necesaria.


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ANEXO En este anexo pondré algunas imágenes del instrumental utilizado en disección y cirugía, siendo la detallada descripción y utilización, descripta en otro pasaje de la obra.


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manual_de_diseccion.pdf

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