MEDICINA: Arte, ciencia, disciplina y filosofía no tan solo es curativa sino también es preventiva (vacunas) y es sustitutiva (transplantes) la sustitución puede ser artificial. CLÍNICA: Kline (cama), Icos (relativo a) DEFINICIÓN ANTIGUA: Arte de explorar a un enfermo en la cabecera de la cama. DEFINICIÓN ACTUAL: Es la aplicación de los conocimientos médicos modernos con el objeto de llegar a dx, establecer un pronostico e instituir tx y secundariamente evitar las enfermedades infectocontagiosas. PROPEDÉUTICA CLÍNICA O MEDICA. Pro (antes), Deuteros (conocimiento), Ico (relativo) Es el estudio que procede a la clínica propiamente dicha y estudia las manifestaciones clínicas y paraclínicas de una enfermedad, y la manera de recoger, ordenar, valorar, interpretar datos. Conocimiento previo a las clinopatologías para entenderlas. Enseñanza previa a la clínica. HISTORIA CLÍNICA. Definición: Documento medico-legal escrito, de la biografía medica de un individuo en un momento dado, debe ser lógico, ordenado, sucinto, cronológico, completo y perfecto en contenido y presentación. Documento gráfico: porque son muchos pacientes y se puede olvidar, y sirve para que otros médicos tengan acceso a la información. Biografía médica: todos los datos que corresponden aun individuo exclusivamente médicos. Lógico: debe existir relación para entender. Virulencia: Capacidad de un organismo de producir enfermedad. Patognomonia: Estudia las diferentes características de una enfermedad. Patología: Ciencia que clasifica y describe a las enfermedades, considerando las alteraciones anatómicas y perturbaciones fisiológicas. Patogenia: Forma en que actúa la enfermedad y su virulencia. Etiología: Parte de la patología que estudia las causas y el origen de la enfermedad capas de producir enfermedad. Historia Natural De La Enfermedad: Es la evolución de la enfermedad sin la intervención de la mano del hombre. PRONOSTICO. Pro (antes), gnosis (conocimiento), ico (relativo a) Es la predicción aproximada de la evolución de la enfermedad basándose en la historia natural de la enfermedad y puede ser: BUENO: cuando los medios con los que se cuentan y la naturaleza del padecimiento permiten el restablecimiento del individuo. MALO: cuando los medios con los que se cuentan y las condiciones no son suficientes para permitir el restablecimiento del individuo. DIFERIDO: no se da exactamente, por lo que se necesitan varias pruebas de más. El pronóstico se basa en dos condiciones: la resistencia del organismo a la enfermedad La aplicación de medios terapéuticos actuales
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DIAGNOSTICO DIA (a través), gnosis(conocimiento), ICO(relativo a) Establecer el grado de salud o enfermedad de un individuo en un momento dado basándose en manifestaciones clínicas y auxiliándose en estudios paraclínicos. Establecer por conocimientos médicos y exploración física por la historia natural de la enfermedad al evolucionar la enfermedad o bien, el diagnostico puede cambiar en el momento de la exploración física. TIPOS DE DIAGNOSTICO Presuntivo o impresión diagnostica. : Es un diagnostico inseguro del paciente que presenta el medico (¡creo!) pero no es seguro) Topográfico: indica el sitio anatómico de la patología. Anatómico: indica la localización haciendo referencia al lugar específico. Sindromático: agrupa signos y síntomas en síndromes cuando hay lugar para ellos. Sintomático: indica los síntomas de manifestaciones subjetivas que nos da el paciente. (Cuando el paciente refiere los síntomas) Signológico: indica los signos de manifestaciones objetivas que nos da el paciente. Nosológico: se le da el nombre que se le ha designado a una patología. Etiológico: señala las causas de la enfermedad. Quirúrgico: dx que llega después de una intervención quirúrgica. Patogénica: indica la forma en la que actúa la enfermedad. Diferencial: diferencia entre una y otra enfermedad (ya que existen enfermedades con los mismos síntomas) Diferido: es aquel que se da para comprobarse con estudios clínicos, es un dx sujeto a modificaciones por el resultado de los estudios. Integral: es la suma de los dx parciales, es decir de las enfermedades con las que se cursa, en ese momento el paciente en orden de importancia. Clínico: conclusión a la que se llega después de la exploración física. Patológico: se obtiene después de una muestra alteraciones anatomofuncionales. Epidemiológico: determinado por las enfermedades más comunes en esa zona. Nos permite saber la localización geográfica de una enfermedad. Fisiopatológico: Establece el grado de alteración de la función (señala las alteraciones que se han producido) TRATAMIENTO Conjunto de medidas higiénicas, dietéticas, profilácticas, farmacológicas, fisiológicas, quirúrgicas y médicas que se prescriben a alguien para prevenir, tratar o cuando menos mejorar y evitar propagaciones de enfermedades infectocontagiosas y evitar secuelas. PREVENCION Medidas que se utilizan para evitar las enfermedades. Impresión Diagnostica: se denomina así cuando se tiene la idea de una enfermedad, basándose en estudios anteriores.
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Niveles De Atención Médica: PRIMER NIVEL: centro de salud con lo más esencial(unidad medica familiar) SEGUNDO NIVEL: hospital con mas de 4 especialidades: cirugía, pediatría, ginecoobstetricia y medicina interna. TERCER NIVEL: cuando cuenta con un mayor numero de especialidades. (hospital siglo XXI cardiología, oncología) SIGNO: Toda manifestación objetiva de la enfermedad (se puede ver) SÍNTOMA: es toda manifestación subjetiva de la enfermedad (no se ve) SÍNDROME: conjunto de signos y síntomas que se presentan siempre juntos independientemente de la entidad nosológica que la produce. SEMIOLOGÍA, SEMÁNTICA SEMIÓTICA: es el estudio y valoración de los signos y síntomas por separado en su inicio, evolución y estado actual. ESTUDIO: se refiere a las características de los signos y síntomas. VALORACIÓN: se refieren que de acuerdo a los signos y síntomas se ubicara dentro de una entidad nosológica específica. POR SEPARADO: estudiar un signo y síntoma primero y no pasar a otro sin antes haberlo terminado. (para evitar confusión) INICIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL: por que pudo cambiar o modificar el modo en que se presenta. SALUD: bienestar, equilibrio bio-psico-social de un individuo en un momento dado y no solo en la ausencia de enfermedad o invalides. ENFERMEDAD: desequilibrio bio-psico-social de un individuo en un momento dado. INSPECCIÓN GENERAL Definición: método de exploración clínica que permite o consiste en obtener datos clínicos o médicos usando la vista, oído y olfato sin realizar ninguna maniobra. Es la primera impresión no sólo del paciente también de su medio ambiente. Datos: clínicos y médicos Ninguna maniobra: solo observar, no tocarlo ,no interrogarlo ., no descubrirlo; no hacer nada, solo girar alrededor de la cama, el tiempo máximo para realizarlo es de 15 –20 segundos. HABITUS EXTERIOR: Es el resultado de la inspección general, su fin es: - Establecer posibles diagnósticos. - Establecer el pronóstico de que tan grave esta el enfermo. Lo mas importante para el medico es el enfermo. Lo que interesa en la inspección general es: 1. paciente 2. medio ambiente que rodea al paciente: observaciones, indicaciones médicas, si tiene suero chanclas, medicamentos, bolsa de orina, cómodo, venoclisis, pevecímetro. 3. ubicar el área en que esta -
Al paciente se le debe hablar por su nombre, mediante una inspección general, se conoce al paciente. En caso de que el paciente nos hable. , contestar y diplomáticamente decirle que se calle: ¡permítame un momento! Al retirarme darle las gracias: ¡ que se mejore!
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COMPONENTES DE UNA INSPECCION GENERAL. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
ENCAMADO O AMBULANTE. SEXO EDAD APARENTE CONSTITUCION CONFORMACION ACTITUD FACIES MOVIMIENTOS ANORMALES MARCHAS ANORMALES ESTADO DE CONCIENCIA
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ENCAMADO O AMBULANTE:
- Para saber que tan incapacitante es una enfermedad - Sirve para establecer el grado de debilidad que ha producido la enfermedad en un individuo; si lo tiene en cama pero no depende de esta, es cambiante. - Si no estamos muy seguros de lo que observamos, si existe alguna duda se pondrá ¡aparentemente encamado o aparentemente ambulante! Si se pregunta hay que fundamentarlo. Características de un paciente encamado: -
Estado de conciencia (inconsciente no puede moverse por si mismo )Nota: la silla de ruedas Vendajes en la cabeza Debilitado, sumiso, caquéctico, consumido, coma. Agitado y por lo tanto amarrado a la cama Cuadripléjico ,hemipléjico, lo llevan en silla de ruedas Paciente anestesiado Si va en la calle y lo llevan Politraumatizado
Características de un paciente ambulante: Ambulante: es la capacidad de un individuo para desplazarse por si solo. Todo paciente que pueda desplazarse por sí mismo Cuando el paciente se mueve en la cama
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Cuando hay presencia de chanclas, bastón o muletas Silla de ruedas pero que la empuje
2. SEXO. -
La importancia es que hay enfermedades propias de cada sexo. Dependiendo del sexo existen una serie de posibilidades de enfermedades.
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Hay enfermedades que se dan en los dos sexos pero predominan más en uno que en otro. El sexo se determina por las características sexuales secundarias como: Glándula mamaria, pelo, rasgos faciales, perfil del cuerpo, desarrollo del cartílago tiroides, textura de la piel, área de ubicación del paciente.
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MUJER Rasgos faciales más finos Hombros redondeados Vello de la cara fino y no crece Cadera más ancha y más grasa ya que en el embarazo sirve de protección para el feto Piernas torneadas, más finas Manos finas y uñas pintadas Maquillaje en la cara Agujeros en oídos, aretes La ropa Glándula mamaria más desarrollada HOMBRE Hombros cuadrados Cintura más estrecha El vello de la cara es más burdo y crece Manos más toscas BEBES Color de la ropa Forma de vestir Agujero de arete Adornos en el cabello Pulsera y datos del R/N o en el cunero 3. EDAD APARENTE Es aquella que el paciente parece tener o representa al observarse a primera vista. Este dato tiene valor diagnostico, ya que hay enfermedades que son propias de determinada edad. Hay enfermedades que por circunstancias especiales las encontramos en algún periodo de la vida por ejemplo hay enfermedades propias de la infancia y que nos les da hasta edad adulta. Raquitismo (infancia), arterioesclerosis (edad adulta o vejez), sarampión (en niños frecuentemente) Cáncer (40 años en adelante), neoplasias (adultos). (Enfermedades degenerativas) Factores en los que nos basamos para determinar la edad aparente. • canas
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calvicie piel flacidez del tejido arrugas manchas hipercrómicas verrugas deformación de huesos en ancianos disminuye la estatura y se ven encorvados aparece el arco senil cantidad de pelo y brillo brillo en ojos resequedad en la piel.
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4. CONSTITUCION Indica la resistencia del paciente a la enfermedad y nos muestra el grado de robustez que presenta una persona por el desarrollo de tejido muscular, oseo y adiposo. - mayor o menos grado de robustez o fortaleza de un individuo en un momento dado. - la robustez nos da el grado de desarrollo del sistema musculoesquelético. Clasificación. Fuerte: desarrollo de los tres elementos al máximo. Mediano: intermedio Débil: huesos delgados, músculo poco vigoroso y panículo celulo-adiposo escaso. Pueden existir combinaciones: Muy debilitado Fuerte debilitado Mediano debilitado
5. CONFORMACION Estudio de las características generales e individuales de un individuo. Se refiere a la forma externa de distribución del individuo. Es la simetría y relación que guardan las diferentes partes del cuerpo entre sí. Relación armónica de las estructuras de un cuerpo. ¡Debe ser parecido lo derecho con lo izquierdo, pero no iguales! A la conformación se le estudian 3 elementos: A) INTEGRIDAD CORPORAL: el individúo se encuentra completo desde el punto de vista externo, cuando no se puede visualizar bien se utiliza la palabra APARENTEMENTE. B) RELACIÓN DE PARTES: es la relación o simetría adecuada entre las partes del organismo. Proporción de cada parte del cuerpo Relación de lo derecho con lo izquierdo (simetría entre ambas) Denominar APARENTEMENTE BIEN o MAL RELACIONADO. Por ejemplo: embarazada en primer trimestre: bien relacionada Embarazada en segundo trimestre: mal relacionada Cirrótico en ultimo estado: mal relacionado Cuadripléjico c/músculos atrofiados: mal relacionado Malformación congénita que le falte una extremidad: no integro y mal relacionado C) BIOTIPOLOGÍA (TIPO ORGÁNICO): se refiere al estudio de las características generales y particulares de un individuo en un momento dado con la finalidad de ubicarlo o clasificarlo en un tipo anatómico o morfológico. Importancia: es que un determinado grupo de personas que pertenecen a un tipo orgánico van a padecer determinadas patologías o tiene aumento de la incidencia que otros no tienen. De acuerdo al tipo orgánico un individuo va a ser propenso a adquirir ciertas enfermedades. El primero en establecer la clasificación biotipológica fue HIPÓCRATES (padre de la medicina) ,500 años A. C., su discípulo era GALENO quien dio a conocer su obra (padre de la anatomía) Su teoría orgánica se basa en el temperamento cuya base son los humores o líquidos corporales.
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TIPOS ORGANICOS O BIOTIPOLOGÍA. 1. HIPÓCRATES: temperamento en base a los humores o líquidos corporales. Sanguíneo: Corto de estatura, gordos, bonachones, alegres, extrovertidos: diarreas, arterioesclerosis, gastritis, predispuesto a enfermedad cardiovascular, cirrosis hepática, diabetes, hipertensión arterial, infartos, ulceras. Flemático: Linfa. , fríos, calculadores, presuntuosos, introvertidos, serios, callados: predispuestos al estrés, ulcera gástrica, H T/A, enfermedades psicológicas, neurosis, esquizofrenia, psicosis. Colérico: Bilis amarilla. , Violento, agresivo, fuerte, gruñón, atlético: predispuesto a enfermedades biliares o hepáticas, traumatismos, desgarres, luxaciones. Melancólico: Bilis negra. , Tristes, pesimistas, antisociales, angustiosos, indecisos, delirio por persecución: predispuestos a enfermedades mentales, emocionales, psicóticas, mentales, ulcera gástrica, cardiovasculares, H T/A maligna, distimia. 2. KRETCHMER: se basa en las mediciones, simetría, proporción, relación de partes anatómicas, medidas, características morfológicas. Pícnico (ciclotímico): La dif. /sangu y pícnico: el pícnico no es chaparro. Predomina el diámetro transversal sobre el vertical, miembros cortos, cuello ancho y corto, da la impresión de que esta sentado sobre el tórax, cabeza grande y redonda, diámetro biacromial pequeño, corto. , cintura escapular estrecha en relación a la pélvica que es grande, costillas horizontales, espacios intercostales reducidos, ángulo costal obtuso, tórax y abdomen anchos, cortos y voluminosos, labios gruesos, nariz chata. Asténico (leptosomático): Predomina el diámetro longitudinal sobre el transversal, delgado, altos o chaparritos, cabeza alargada y delgada, cuello largo, orejas grandes, diámetro biacromial pequeño, corto, cintura escapular pequeña ancha, cintura pélvica estrecha, extremidades largas, costillas verticales, ángulo costal agudo. Atlético ( esquizotímico – esquizosomático): Gran desarrollo muscular, esquelético, hombros anchos, altos, cuadrados prácticamente, cabeza grande y ancha, mandíbula cuadrada, cuello ancho fuerte, diámetro biacromial ancho, tórax ancho, abdomen plano musculoso, hay simetría proporcional entre las diferentes partes del cuerpo, costillas oblicuas. Displásicos : No entra en un biotipo especificó es una combinación de los 3 anteriores, son los más comunes en la mayoría de la gente.
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3. JUNG: se basa en la personalidad de cada individuo. Introvertido: flemático, tímido, callado, se aparte de la gente, alejado, pasivo. Extrovertido: quiere llamar la atención, ser el centro, sobresalir de los demás, vida social y sexual activa. Ambivalente: se comporta de acuerdo a la situación, son normales. 4. VIOLA: se basa en la talla. Longilíneas –asténico: Predomina el segmento longitudinal sobre transversal, ángulo costal agudo, delgado, tórax estrecho, propenso a tb pulmonar, ptosis visceral, desequilibrio vagosimpatico. Brevilíneo (pícnico) Predomina el diámetro transversal sobre longitudinal, ángulo costal recto, tórax ancho, estatura corta, chaparros, propensos a enfermedades de la nutrición. Normolíneos o mesolíneos – mediolíneos. Proporcionados, normales, ángulo costal obtuso. 5. STEVENS: se basa en el desarrollo de los tejidos, el predominio de un sistema o aparato. Cerebrotónico: predomina s.n.c. Viscerotónico: aparato digestivo, vísceras. Somatotónico: sistema musculoesquelético. 6. FREUD – FROMM: Se basa en el desarrollo de la etapa psicosexual. Oral: normal cuando nos amamantamos, chupón ,biberón. Anormal vicio de chupar algo: cigarros, sexo oral Anal: placer al defecar, al cohibir dicho efecto. Placer al controlar los esfínteres :normal Al hacer doble placer :homosexual, sexo anal :anormal. Fálica: normal exploración, manipulación de genitales en niños y masturbación en jóvenes. Anormal masturbación en ancianos. 7. GIOVANNI :se basa según el aspecto anatómico, la morfología física. Tísico: delgado, alto, cuello alargado, cara alargada, extremidades largas. Pletórico: cabeza ancha, cuello ancho, obesidad, estatura baja, extremidades cortas. Esta clasificación es la que más se utiliza por ser comprobada científicamente. 8. SHELDON: se basa en el desarrollo de las capas embrionarias. Endomórfico. Baja estatura, obesos, relacionado con órganos digestivos (predominio de a. Digestivo), propenso a enfermedades cardiovascular y digestivas. Mesomórfico: atlético, pesado, instinto de poder, competitivo, agresivo, resistencia al dolor físico, predomina el sistema musculoesquelético, propenso a enfermedades cardiacas, óseas, musculares, traumáticas. Ectomórfico: predomina el sistema nervioso central, piel, tegumentos, y órganos de los sentidos. Tienden a la soledad, hipersensibilidad al dolor, discuten sobre el sentido de la vida, están propensos a enfermedades mentales, del S.N.C. ,piel ,ulcera gástrica.
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6. ACTITUD: Es la posición que adopta un individuo en un momento dado. Depende del grado de capacidad. Posición: es como se ubica la totalidad del cuerpo en el espacio, parado, sentado, acostado. Postura: es la relación que guardan las distintas partes del cuerpo en el espacio, es lo que en realidad estudiamos. Localización espacial de las partes del cuerpo. TIPOS DE ACTITUD. a) Libremente Escogida Es la posición que adopta el paciente por su propia voluntad ,la que él desea y la puede cambiar y no hay nada que se lo impida, el individuo quiere y puede. b) Instintiva O De Defensa Es la que el paciente adopta para mitigar o evitar alguna molestia, modifica para evitar sufrimiento o disminuirlo, el paciente quiere y puede pero no lo hace porque aumenta su molestia, existe algo que lo obliga a adoptar alguna determinada postura. Por ejemplo dolor de estomago.
c)
Forzada Actitud de un enfermo por imposibilidad física de cambiarla o por alguna orden medica ,el paciente quiere pero no puede . Por ejemplo: paciente enyesado por orden medica, sonda nasogástrica, venoclisis, cuadripléjico, sonda vesical.
d)
Pasiva Es la que tiene un enfermo sin la menor intervención de su voluntad, el paciente no quiere y no puede modificar la posición, es en individuos inconscientes como lo pongan se queda, por ejemplo: descerebrado, vegetal, anestesiado, comatoso, borracho. Cuando existen las cuatro hay que decir la que predomina mas ,la pasiva siempre predomina sobre las demás ,después la forzada, instintiva y por ultimo la libremente escogida. Se tiene que justificar cuando existe combinación de actitudes por ejemplo si predomina la pasiva se tienen que justificar las otras 3; si es forzada las otras 2. 7. FACIES: Es la expresión de los rasgos faciales de un individuo en un momento dado, nos orienta para determinar la enfermedad. Los individuos no se enferman solo de una enfermedad,existen varias entrelazadas , puede haber combinación de facies y describir la mas aparente. NO CARACTERÍSTICA: no denota enfermedad, es la normal, es la que aunque estemos tristes o alegres es no característica porque denota lo fisiológico y no lo patológico. ANEMICA: hay palidez de tegumentos y mucosa (lo importante es el mayor o menor grado de palidez), puede estar influenciada por la luz que rodea (medio ambiente) al paciente y confundirlo,. Si existe duda decir APARENTEMENTE ANEMICA. El 90 a 95 % de la población en México esta anémica en menor o mayor grado, por desnutrición, hemorragia o parasitosis. DOLOROSA: se acentúan los rasgos faciales, las arrugas, hay contracción acentuada de ls músculos de la cara, se frunce el entrecejo y hay quejido, el síntoma dolor se vuelve signo.
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ALCOHOLICA: telangiectasia en la nariz (dilatación de los capilares en forma de telaraña) mirada vaga o perdida, conjuntiva enrojecida, rubicundez en pómulos, puntos rubí (microtrombosis que da el aspecto de rubíes y son más grandes que las petequias), esclerótica congestiva (hay dilatación de los capilares) TRAUMATICA: como los boxeadores con hematomas (golpes), edema, equimosis (moretón), excoriación, quemaduras, heridas. FEBRIL: congestión de escleróticas (vasodilatación), rubicundez, diaforesis, mirada brillante y viva (por que se refleja mas la luz), aumenta el lagrimeo, labios resecos, aumenta la temperatura. CIANÓTICA: color violáceo de la piel y mucosas principalmente en los labios ,lóbulos de la oreja, alas de la nariz, origen respiratorio o cardiovascular. DISNEICA: aumento de la frecuencia respiratoria, aleteo nasal, boca abierta, mirada de angustia, temor. ICTERICIA: coloración amarillenta de la piel y mucosas, característico de problemas hepáticos o biliares. ADENOIDEA: el adenoides se encuentra por arriba y por detrás de las amígdalas , boca abierta, babea (cialorrea), denota torpeza mental, voz gangosa, clásica en niños (adenoiditis que generalmente se acompaña con amigdalitis), cara de taradito. LÚPICA: eritema en nariz, pómulos, mejillas, hiperpigmentación en forma de alas de mariposa, también es llamada antifaz , es característica del Lupus Eritematoso Sistemico. HIPOCRATICA: es característica de los moribundos con enfermedades crónicas, con mirada opaca porque ya no parpadea, fija ,débil, vidriosa, rasgos afilados, nariz afilada, color ceniza, labios resecos, ojos hundidos, acumulación de polvo en las vibrizas debido a que su respiración es lenta y superficial, piel pardusca, lengua reseca. NEFRÓTICA: palidez ,edema de párpados, cara, escarcha urémica en la piel, (cristales de ácido úrico en nariz y pómulos), es característica de la insuficiencia renal. MONGOLICA: característica de trisomía 21 sx de Down, cara ovalada, ojos rasgados y separados, boca abierta y chica, nariz chata y gruesa, pliegues en el epicanto, labios gruesos, cuello alargado, macroglosia, pómulos discretamente hundidos. TETANIA: es característica del tétanos, también es llamada risa sardónica, hay contracción del músculo risorio de Santorini ,los maceteros, muestra los dientes, hay trismus por contracción de los maceteros y temporales. CUSHING: cara de luna llena (redonda), boda de pescado, cuello de búfalo, hirsutismo, hiperpigmentado. PARKINSONIANO: es inexpresiva, con hipotonía o atonía, se pierden rasgos faciales también llamada mascara de cartón, característica del Parkingson. LEONINA: alopecia de la cola de la ceja, se acentúan arrugas y surcos nasogenianos, labio grueso y prominente, orejas grandes, pómulos salientes, característica de lepra tuberosa, nariz en forma de silla de montar ,chata como de los boxeadores.
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MIXEDEMATOSA: edema de cara, piel reseca ,gruesa y áspera, ojos discretamente hundidos, denota torpeza mental, alopecia en cejas, característica de hipofunción tiroidea. TÍFICA: Mirada vaga, denota torpeza mental, párpados semicerrados, ojos discretamente hundidos, somnolencia, conjuntiva seca, característica de tifo exantemático. LEPORINA: labio separado el superior, paladar hendido, no hay función en la parte media del paladar, dientes hacia atrás, característica de enfermedad congénita. PERITONEAL: rasgos afilados, ojos discretamente hundidos, mirada ansiosa e interrogante, palidez, diaforesis, es característica de peritonitis , abdomen agudo. ACROMEGALIA: cara grande, maxilar inferior prominente (quijada de burro), orejas grandes, piel gruesa, arcos ciliares y pómulos prominentes, rasgos toscos , gigantismo. HIPERTIROIDEA: cara delgada, exoftalmia (ojos salientes), cabello brillante y sedoso, expresión de nerviosismo, piel húmeda, sudorosa y áspera. HIPOTIROIDEA: ojos poco hundidos, piel seca ,lisa, discretamente ceniza ,hay descamación vocio, cabello quebradizo. ADISONIANA: hiperpigmentacion (aumenta la melanina),discreta además de los párpados, hirsutismo(crecimiento anormal del vello), denota torpeza mental. CLOASMATICA: hay paño(hiperpigmentacion), en la frente, mejillas, dorso de la nariz, puede ser de origen uterino (embarazo) o hepático (enfermedad hepática),cloasma gravídico. PITIDIASICA: manchas hipocrómicas (grotes), la mancha nacional. Existen otras que no reciben nombre, pero por las características de la cara se deben de describir: como ejemplo nevo- lunar grande—hemangioma. 8. MOVIMIENTOS ANORMALES Son movimientos que por sus características se apartan de aquellos que son normales. CONVULSIONES: movimientos involuntarios, inconscientes, rápidos, irregulares, de gran amplitud, violentos, súbitos y aparición brusca, pueden ser generalizados o local. AURA: es percibir una sensación que probablemente no existe y le esta indicando al paciente que va a convulsionar. Es el presentimiento o la presencia de un fenómeno. (ruido, olor, luz) hay perdida de la consciencia, vienen contracciones ,da un gemido o grito por comprimirse los pulmones y el aire contenido sale bruscamente. La contracción es sostenida ,es tónica, después pasa a clónica, hay una contracción , luego una relajación, una vez que cesa viene una relajación total. Hay relajación de esfínteres, y algunas veces se orina, y defeca., puede haber mordedura de lengua. Lipotimia: es el desmayo, perdida transitoria de la consciencia. Las convulsiones se dividen en: TONICAS: hay contracción sostenida de los músculos, se ponen hipertónicos. CLONICAS: contracciones intermitentes rápidas.
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TEMBLORES Movimientos involuntarios, consientes anormales, regulares, finos de poca amplitud, oscilatorios, rítmicos, regulares. Se miden según su velocidad en: Rápidos 8-12 osc/seg. Medios 5- 8 osc/seg. Lentos 3-5 osc/seg Por el modo de presentarse: Cinéticos o de movimiento: no se presentan en reposo si no en movimiento. Estáticos o en reposo o acinético: mientras se mueve no se presenta pero en reposo sí. COREICOS: movimientos involuntarios, consientes, rápidos, irregulares, de gran amplitud cesan en reposo, violentos ,bruscos , anormales, se da en extremidades superiores, se da en MAL DE SAN VITO (desabrocha botones) aparecen con la actividad muscular ,moverse todo como el bailar música disco. PARKINSONIANO: movimientos involuntarios ,consientes ,relativamente amplios ,constantes ,pero cesan en reposo ,rápidos ,regulares ,semeja que el paciente cuenta monedas ,son rítmicos. ATETOSICOS: movimientos anormales, involuntarios, lentos, consientes, de menor amplitud desordenados, rítmicos, se da en los dedos como tentáculos de un pulpo. Predomina la extensión sobre la flexión. DISTONICOS: movimientos lentos de gran amplitud involuntarios, consientes, se caracterizan por que en la región que se presenta semeja una torsión. FASCICULACIONES O FASCICULARES: movimientos lentos de poca amplitud , rítmicos, finos, afectan a un músculo, de un grupo de músculos, semejan olas ,aumentan cuando el individuo esta en movimiento y disminuyen cuando esta en reposo. Fisiológicos y patológicos. TICS: movimientos consientes ,voluntarios, habituales ,pueden ser controlados a voluntad, anormales ,basados en movimientos habituales ,si suceden dan sensación de bienestar, se pueden reprimir pero suceden subsecuentemente; al reprimirse causan molestia, pueden exagerarse . CORFOLOGICOS: movimientos involuntarios, rápidos, poco amplios, semejan estarse quitando basuritas de la ropa o polvo. Se presentan en moribundos. Hay movimientos que por sus características no están dentro de estos grupos pero hay que describirlos. 9. MARCHAS ANORMALES. Son aquellas marchas que por sus características se apartan de aquellas que son normales. Movimiento voluntario, rítmico ,consientes , equilibrados, coordinados, regulares, de los miembros inferiores en conjugación con los superiores en posición erguida ,con los pies sobre el suelo, y nos sirve para desplazarse de un lugar a otra auxiliado por el braceo. LAS MARCHAS ANORMALES SE DIVIDEN EN:
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UNILATERALES: cuando una extremidad esta afecta. Helicópoda o paso de hoz Helcópoda
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2.
CLAUDICANTE
3.
BILATERALES : cuando ambas extremidades están afectadas Atáxica o tábica. Miopática, pato, marinero, pingüino, embarazada. Espástica, marcha de pajarito. Polineurítica, marcha de caballo, paso de alemán. Titubeante, cerebelosa, zigzag. Parkinsoniana, procursiva. UNILATERALES. Helicópoda : parálisis espástica, rígida, tiesa, el paciente inclina el cuerpo hacia el lado sano, arrastra de atrás hacia delante en forma de semicírculo, en forma de hoz., el piso queda en contacto con la parte interna de la punta del pie, se gasta la parte interna del zapato. Helcópoda : parálisis flácida, floja, ¿ no se realizan del músculo ?, arrastra la extremidad afectada de atrás hacia delante, arrastra la punta del pie y luego la deja caer fuertemente , hay relajación del músculo , hay extensión. CLAUDICANTE: (claudicar cojear) es unilateral o bilateral, el paciente no apoya el pie porque le causa dolor, el paso es corto , al apoyarlo da rápidamente el otro paso para evitar el dolor, pueden ser lentos, difíciles., el paso es inseguro, da la impresión que existe un acortamiento de una de las extremidades o disminución . por ejemplo pies enyesados o con bastón. Causas: entorsis- torcedura de tobillo, por ampolla. Esguince- ruptura de ligamentos. BILATERALES. Atáxica: es la perdida de la sensibilidad profunda de ambos miembros, los pasos son irregulares, no calcula distancias levanta el pie exageradamente y deja caer fuertemente el pie sobre el suelo., para compensar la sensibilidad usa la vista para mirar a donde va a pisar. Miopática : por flexión del glúteo medio, al caminar inclina exageradamente el cuerpo de un lado a otro , el individuo inclina el tronco de un lado a otro , es la marcha de la embarazada , marinero por el vaivén del barco y poder equilibrarse, las puntas de los pies están dirigidas hacia fuera y los talones juntos . La embarazada su dorso lo manda hacia atrás ., se da en el chaparrito, gordito. Las articulaciones se reblandecen ., debilidad del músculo glúteo medio. Espástica : parálisis espástica en extensión de ambas extremidades , la parálisis es de toda la extremidad, el paciente camina sobre la punta del pie , se apoya en esta porque no pude flexionar, los pasos son lentos y difíciles por la rigidez. Polineurítico : parálisis característica de la poliomielitis ,los pasos son cortos, el individuo eleva la extremidad y el pie queda colgando, al pegar apoya la punta del pie y luego el talón., al dar el paso el pie queda colgante y para no arrastrarlo se levanta exageradamente la extremidad , los pies caen pesadamente por la punta, esta afectado el músculo anterior de la pierna , hay parálisis del extensor del primer ortejo, extensor común y peroneos. Cerebelosa : las piernas están separadas ,el tronco se balancea en todos los sentidos, la marcha se hace en dirección de zigzag no coordina , no tiene equilibrio. Parkinsoniana : hay inclinación del cuerpo hacia delante ,los pasos son cortos, rápidos, con los brazos colgando, se van acelerando , se van de boca, los pies se arrastran, da la impresión de que sigue su centro de gravedad y se detiene hasta que choca o se cae.
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Hay marchas que no reciben nombre propio, pero por sus características hay que mencionarlas y describirlas , puede haber combinación de marchas. 10. ESTADO DE CONCIENCIA. Capacidad de mayor o menor grado de un individuo para responder a estímulos externos e internos Reflejo: es la respuesta motora a un estimulo. Estimulo: externo (sol, frío, aire, humedad) Interno (miedo, hambre, vaciamiento vesical, sueño, digestión, respiración) Conducta: es la forma en que se adapta a ese medio ambiente, capacidad del individuo de responder adecuadamente al medio ambiente, como reacciona a estos estímulos.
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No se pierde el conocimiento se pierde la conciencia, no confundir la conciencia con la conducta, la perdida del conocimiento se llama amnesia. En muchas ocasiones se tendrá que establecer la conducta, basta con decir si esta consciente o no, y en otros casos establecer si esta adaptado al medio ambiente o no.
Estados De Conciencia. Consiente: Responde correctamente a los estímulos, esta alerta, despierto, responde como cualquiera de nosotros, esta bien ubicado en tiempo, persona y espacio. Somnolencia: Es el individuo que comienza a dormir ,cabecea ,responde fácilmente y correctamente a un estimulo como el que le hablen (auditivos), recupera rápidamente el estado de conciencia, requiere de un estimulo mínimo para despertar, es el transe el despierto y el dormido, puede ser fisiológico o patológico ( tumor cerebral). Obnubilación: Esta medio dormido, presenta un grado de sueño, comienza a perder el grado de conciencia, comienza a desubicarse, quizá recupera el estado de conciencia pero sigue desubicado, abre los ojos, tiene la mirada perdida, no esta ubicado en el tiempo ,espacio y persona ,alucina . Sopor: Se empieza a profundizar el sueño, es superficial, se queda dormido, se le habla mas fuerte y requiere de un estimulo mayor para poder responder, despierta pero vuelve a quedar dormido. Estupor: El sueño mucho más profundo, responde a estímulos físicos como el tocarlo o sacudirlo, no responde a estímulos verbales, sienten el estimulo como que quieren despertar, abrir los ojos pero no lo logran, no recuperan totalmente el estado de alerta. Semicoma: Esta semiconsciente, perdidamente dormido, no responde a estímulos verbales, ni físicos, responde a estímulos dolorosos, aparece la facie dolorosa, no abre los ojos ,quizá intenta quitarse el estimulo pero no puede. Comatoso: Descerebrado, no responde a ningún estimulo. Comas: superficiales irreversibles Profundos Pueden tener la posibilidad de moverse ,no responden de manera consiente pero podemos despertar la respuesta a un estimulo o reflejo y dependiendo del grado si se puede mover.
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Comatoso: respiración difícil, ruidosa, pesada, estertores audibles a distancia, disnea, cianosis. Hay una vigilancia más estrecha de enfermeras ,médicos por lo general están en terapia intensiva, tiene traumatismos, olor a manzana, posición semifowler, tienen muchos aparatos intubados, motorizados, sondas, sueros, sangre, sonda nasogástrica, cánula de Guedel, Rush, sonda vesical, aspirador de secreciones, se encuentra en decúbito dorsal. Si es coma superficial en una sala general. Fisiológico: generalmente esta en sala general solo ,no muy vigilado, su respiración es adecuada tranquila, el sueño es placentero, su posición para dormir es la común. Mientras más se pierde la conciencia es más difícil respirar ,cuando no se puede establecer se dice Aparentemente . Nunca hacer un dx por un solo método de exploración.
INTERROGATORIO Método de exploración clínica que consiste en hacer una serie de preguntas de carácter medico, dirigidas al enfermo, familiar o persona que este enterada o conozca el caso, con el objeto de obtener una serie de datos que no se pueden obtener por otro método de exploración. Es la parte fundamental de la clínica, la más importante. Se establece una relación medico- paciente. Es la base esencial y primordial de la exploración clínica. El interrogatorio es un 75-80 % del dx, el resto para rectificar. Engloba todo, inspección general, palpación, auscultación, medición, percusión. Otras personas: cuando una persona sufre un accidente y se le pregunta a la persona que lo recogió y vio. CLASIFICACIÓN Directo: directamente al paciente. Indirecto: cuando al paciente por algún caso no podemos platicar con él, entonces platicamos con el familiar, puede ser un paciente consiente (pediátrico) o inconsciente o cuando no habla el idioma necesitamos un interprete. Mixto: cuando esta el paciente y el familiar. SUBCLASIFICACION
1.
Tribuna Libre: todo individuo tiene derecho a exponer su caso, desde el aspecto medicojuridico. Algunas veces platica cosas que no vienen al caso. Consiste en dejar decir al paciente todas las molestias que tiene.
2.
Interrogatorio Dirigido: cuando el paciente esta en el hospital. (dirigido es que lleve una orden) se permite cuando el paciente expresa con lógica y precisión sus signos y síntomas.
REGLAS 1) Las reglas de dividen de acuerdo al paciente, medico y el medio ambiente. 2) Saludar: por cortesía, educación, es una regla moral. 3) Informar al paciente de lo que vamos hacer con él: explicarle el porqué es necesario, como va a cooperar con nosotros y sea más fácil. 4) No tutear al paciente: debe de haber respeto, en niños menores de 15 años esta permitido, si es un familiar o amigo, en todo caso pedirle permiso al paciente (una abuela) o que el paciente nos pida que lo tuteemos nunca.
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5) No herir susceptibilidades del paciente: no hacerlo sentir mal, no hablarle golpeado al paciente, no ofender. 6) No hacer gestos, ni muecas frente del paciente, podemos herir susceptibilidades o puede mal interpretarse. Por ejemplo: por favor, le voy hacer una serie de preguntas que quizá tome a mal. 7) Presentarse: soy... 8) Mostrar interés en el paciente: prestarle atención, verlo a los ojos, a la cara, (contacto visual), si tenemos que escribir algo hacérselo saber “sígame usted diciendo, lo estoy escuchando”. 9) Respetar creencias: no destruir creencias, no nos interesa raza, credos, no debemos reírnos., No cambiar esas creencias porque forma una barrera en la relación medicopaciente. 10) Estar seguro ante el paciente: demostrar seguridad ante el paciente, no titubear, saber que hacer con el enfermo, ser ordenado. El enfermo nos puede ignorar por no tener seguridad de los conocimientos o demostrar incapacidad ante él. 11) No insistir ante preguntas ya contestadas previamente: por ejemplo cuando ya no se sabe que preguntar y regresamos la hoja. 12) Hacer preguntas claras y concretas: no hacer preguntas incompletas, deben ser cortas, precisas, directas y que se entiendan, no hablar a bajo tono de voz o muy elevado. 13) No sentarse en la cama del paciente: por respeto o por que hay pacientes con infecciones. 14) No hacer preguntas simultáneas: porque podemos mal interpretar datos, porque cuando conteste el paciente no sabremos a cual se refiere. Por ejemplo: ¿tuvo tos, fiebre, dolor? Sí, no, cual ¿?. 15) No pasar a la siguiente pregunta sin haber aclarado o agotado la anterior: si tenemos dudas debemos de aclararlas. 16) Aclarar dudas al paciente: no debemos utilizar términos médicos, y utilizar términos que entienda el paciente. 17) Colocarnos a la altura intelectual del paciente: hablar con lenguaje a nivel del paciente, incluso con groserías, quizá con términos médicos que no entiende pero nosotros sí. De acuerdo al nivel cultural. 18) No corregir al paciente: nosotros debemos de interpretar, si el paciente dice por ejemplo: “haiga” en lugar de que haya, no lo corregiremos. 19) No hacer preguntas obvias: si esta tosiendo no preguntarle, o si se esta vomitando en el consultorio, no preguntar ¿tiene vomito? 20) No creer todo lo que el paciente nos dice: ya que su padecimiento puede que sea psicológico, se contradice, pues hay signos y síntomas que no compaginan. Seguirle la corriente porque a veces solo quiere la incapacidad y ponerle trampas para ver si en realidad esta enfermo. 21) No sugerir respuestas: porque se esta influyendo en el paciente, solo a menos que sea necesario, tenemos que buscar ese signo o síntoma que sea importante para ese padecimiento. Por ejemplo: dolor punza o atraviesa etc... 22) Toda pregunta que se la haga al paciente debe de tener un fin medico: debe de tener un porque de lo que hacemos, no hacer preguntas que no viene al caso. 23) Respetar el pudor: (privacidad del paciente) convencer al paciente de que es estrictamente necesario realizar ciertas maniobras, preguntas e informarle de lo que vamos a hacer. 24) Mostrar interés en el caso del paciente: estar atentos, demostrar que estamos interesados en su caso, en ayudarlo, para que coopere con nosotros. 25) Valorar las respuestas del paciente: preguntas precisas y exactas al igual que las respuestas. 26) No interrumpir al paciente y darle tiempo necesario para que el paciente pueda responder, a nuestras preguntas. 27) No presionar al paciente: darle tiempo para que pueda responder a nuestras preguntas. 28) No hacer preguntas en sentido positivo o negativo: las preguntas deben de ser neutras, porque influimos psicológicamente en la respuesta del paciente.
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29) Hacer el interrogatorio en un lugar adecuado: limpio, en un consultorio, en el área donde esta internado, en la cama del paciente, en la recamara, debe tener ventilación, temperatura e iluminación adecuada, privacidad, sin corrientes de aire para que el paciente se dé cuenta de que hay interés. 30) Agotar las labores de convencimiento: el pretexto es de que el paciente no coopera. 31) Debemos de ser ordenados, metódico, completo: antes de realizarlo, organizar mentalmente que se va a preguntar y porque. Método: para elaborar el interrogatorio. Completo: para llegar a un buen diagnostico. 32) Ubicar al paciente cronológicamente. 33) Respetar al paciente: tratarlo como persona, como ser humano. 34) Nunca discutir con el paciente. 35) No gritarle al paciente.
ORDEN DEL INTERROGATORIO Es la forma en como vamos a actuar frente al paciente. 1. Padecimiento actual. 2. Interrogatorio por aparatos y sistemas. 3. Antecedentes heredo-familiares. 4. Antecedentes personales no patológicos. 5. Antecedentes personales patológicos. 6. Antecedentes gineco-obstetricos. 7. Síntomas generales. 8. Estudios previos. 9. Diagnósticos anteriores. 10. Terapéutica empleada. 11. Resultados. Se inicia con el padecimiento actual porque es lo que directamente afecta al paciente, lo más importante para él. PADECIMIENTO ACTUAL Son los signos y síntomas que se van a estudiar ,analizar, valorar por separado y la exploración física , que nos lleva a establecer una posible enfermedad actual. Nota : si se habla de una Entidad nosológica especifica ,es una enfermedad actual y no podemos hablar de esa enfermedad pues no la hemos diagnosticado. La valoración es que de acuerdo a la conducta ,se puede establecer el dx de una entidad nosológica. Todo lo que diga el paciente lo debemos de organizar en su inicio, evolución y estado actual. Clasificación de Padecimiento actual de acuerdo al tiempo de evolución. Agudo: menor de 30 días o hasta 30 días. Crónico: mas de 30 días. Crónico agudizado: mayor de 30 días pero que en un momento dado se intensifican las molestias o se manifiestan otras molestias. Inicio Del Padecimiento Actual. ¿Desde cuando comenzó usted a estar enfermo? Nos sirve para ver si es agudo o crónico, ya que una enfermedad aguda es más fácil de pronosticar, diagnosticar y tratar que una crónica.
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Ya que esta es mas complicada , por la intervención tratamientos de muchos médicos y se ha disfrazado la evolución de la enfermedad del paciente. Si es complicación o consecuencia de una enfermedad anterior ,pero si no tiene ninguna relación , la enfermedad anterior no es el padecimiento actual. ¿Antes de esa fecha estaba usted bien o sano? Para reafirmar ese inicio lo más exacto posible. Por ejemplo: en ocasiones ya esta enfermo, pero hace 5 días se puso mas "malito". Y entonces acude al medico. ¿Que tiempo atrás? O ¿Cuanto tiempo atrás? Que el paciente establezca el tiempo, días ,meses o años. ¿Cómo empezó a estar enfermo? O ¿Con qué molestias comenzó? Con el objeto de conocer los signos y síntomas que presento desde su inicio . El paciente dice lo más importante para él, porque son los que a él le molestaron cuando inició. Aparte de las molestias que me dijo cuando comenzó a estar enfermo: ¿Presentó alguna otra molestia? Por si olvido mencionar algún síntoma o quizá no le da la importancia que se merece . si responde que Sí: ¿Cuál? Que nos diga ¿Alguna otra? Sugerir signos y síntomas del aparato o sistema que probablemente pueda estar afectado en el inicio. Sugerir los síntomas y los signos pero en términos que el paciente entienda de acuerdo al aparato o sistema que creamos que esta afectado. Decirle: “le voy a sugerir una serie de molestias, por favor quiero que me diga si las presento en el inicio o después y que tan después” Es importante ubicar en que tiempo aparece un signo o síntoma al inicio, 3 días después del inicio o por ejemplo: si tuvo sangrado nasal y ese fue el motivo de la consulta, este signo lo anotamos en el estado actual. ¿A que se le atribuye su enfermedad? O ¿El porqué esta enfermo? Para establecer una causa, una conexión de la posible enfermedad. Realizar semiología de estos signos y síntomas comenzando desde el inicio. En base a la semiología puede llegar a establecer un dx . hago estudio y valoración de cada uno de los signos y síntomas primero el inicio ,después evolución y por ultimo el estado actual. Inicio Evolución Estado actual Nota: nunca hay que pedirle permiso, en caso de que no quiera convencerlo, decirle que nos reprobarán, en un momento dado sobornarlo. Cuando acceda decirle que no le quitaremos mucho tiempo, que seremos breves.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS / ESTADO ORGÁNICO ACTUAL. Es el conjunto de condiciones orgánicas que el enfermo a tenido en los días previos al examen y no precisamente – exclusivamente los que tiene el día preciso en que se esta efectuando. Al empezar el interrogatorio por aparatos y sistemas se le explica al paciente porque le hacemos esas preguntas que tal vez la crea que no tienen relación con el padecimiento actual. Su importancia reside en: 1.
2. 3.
Que el padecimiento actual puede tener complicaciones o afectar a otros aparatos y sistemas, es decir que haya repercusión sobre otro aparato o sistema. Que exista una relación entre aparato y sistema que pueden estar afectados por el padecimiento actual. Por que un aparato o sistema puede repercutir en otro. Para descubrir enfermedades ocultas o enmascaradas que no tengan relación con el padecimiento actual, detectar otras enfermedades. Para valorar el terreno en el que se desarrolla el padecimiento actual (enfermedad) , se debe de iniciar con el aparato o sistema que tenga relación directa con el padecimiento actual. No se hace semiología, sólo se dice si el dato es negativo o positivo y solo se hará semiología cuando sean muchos datos positivos ( en una nota aparte), para pasarlo a la historia clínica y no repetir los datos del padecimiento actual en el interrogatorio por aparatos y sistemas solo se pone en este “ lo expuesto en el padecimiento actual”.
Antecedentes Heredo-Familiares. Hereditarios : se refiere a enfermedades que se pueden transmitir genéticamente de generación a generación. Probablemente el padecimiento actual tiene relación por herencia. Diabetes mellitus pero se puede adquirir. Familiares: se refiere a que existe predisposición de algunas familias a contraer ciertas enfermedades. La tendencia de esa familia para contraer determinadas enfermedades. Por ejemplo hipertensión, infarta al miocardio, enfermedades cardiovasculares. Convivientes: un individuo que viva con uno que puede transmitir la enfermedad como el jardinero, mayordomo, sirvienta. Antecedentes Personales No Patológicos. Son factores importantes porque pueden en un momento dado ser predisponentes a ciertas enfermedades, el porqué se esta enfermando el paciente. Se refiere al medio ambiente en el que se desenvuelve el individuo y la relación que tiene este con la patología. Casa habitación: - de que esta y como esta construida. Como esta distribuida Cuantos cuartos tiene, para qué los usan, medidas, los techos de que son, puertas, ventanas. Que servicios tiene, luz, agua potable, drenaje. Conque cocina gas o carbón. Cuantos viven en cada cuarto (hacinamiento) Convivencia con animales (promiscuidad) Higiene:
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Personal: cada cuanto se baña. Si se lava las manos antes de comer y después de ir a orinar y defecar. Si se hace aseo dental, de uñas, orejas.
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Cada cuanto se cambia la ropa interior y exterior.
- General: si lava bien sus alimentos, que hierva bien el agua. - Si mantiene limpia su casa, cada cuánto la limpia. - cada cuanto cambia la ropa de cama. Que trate bien adecuadamente. Lavando y cociendo bien los alimentos, verduras, las letrinas. Alimentación: Es muy importante, pues en la gente desnutrida se pueden presentar complicaciones muy fácilmente que en una que este bien nutrida. Cada paciente tiene sus propios requerimientos por eso son diferentes para cada uno. ¿Suficiente para quien? ,¿Cuánto es suficiente? , ¿Qué cantidad? ,¿Qué calidad? . Nota : no se debe poner suficiente en cantidad y calidad pues no todos comemos lo mismo. Debe de haber un equilibrio entre lípidos, carbohidratos y proteínas. Se debe establecer cuantas veces al día come Que es lo que desayuna, come y cena. Cuanto come en gr. Y ml. ¿Cada cuándo come determinado alimento? Además si es: (hiper, normo o hipo) proteica, calórica, lipídica. Inmunizaciones: Su importancia radica en que las personas inmunizadas están menos expuestas a ciertas enfermedades que las no inmunizadas. La inmunización es importante por que de esta manera la enfermedad se puede prevenir a pesar de estar inmunizados la enfermedad le puede dar en forma más benigna y no darle en forma agresiva. Preguntar si tiene el esquema de vacunación completo, para saber que tan protegido esta. Hábitos Y Costumbres: Son importantes porque existen hábitos y costumbres que nos pueden hacer predisponentes a ciertas enfermedades o dar origen por estas. Pasatiempos: Deportes: dependiendo del deporte es mayor o menor riesgo de una enfermedad (traumatismo, hipertrofia del corazón) Ocupación: dependiendo del trabajo estará expuesto a ciertas enfermedades (minero: silocotuberculosis) Grado de escolaridad: depende de la educación de la forma de vida de cada persona. Profesión: padecimientos cardiovasculares (médicos), estrés. Hábitos: ver t.v. cerca, comer comida chatarra. Religión: Debemos respetar y tolerar la creencia de los demás para evitar problemas, además porque algunas religiones no permiten ciertos procedimientos medico – quirúrgicos, si no quiere se le hace firmar un papel para excluirnos de toda responsabilidad, el cual se llama liberación de responsabilidad profesional. Lugar De Origen Y Residencia: Porque existen enfermedades endémicas, propias de determinada región y en otras no las hay.
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Antecedentes Personales Patológicos. -
Es importante porque el procedimiento actual puede ser una secuela de enfermedades anteriores o intervenciones quirúrgicas que haya presentado, por lo tanto es necesario saber las enfermedades antes del nacimiento hasta el edo. actual. En el niño se preguntara por los problemas de gestación, incluso en el adulto también. Establecer hasta las gripas (ej. De repetición) farigoamigdalitis. En la vida intrauterina por ejemplo la mama le da varicela el niño nace con problemas mentales o mal formaciones congénitas. Intervenciones quirúrgicas que haya presentado en su vida, cuantas, de que, porque. Traumatismos (fractura de tibia, osteomielitis) Antecedentes transfuncionales, fecha y causa de transfusión- SIDA y hepatitis. Alergias medicamentosas, (aspirina, eritema multiforme o si toma actualmente un medicamento) Hipertensión, infarto, ruptura de arteria. Mujer en edad reproductiva, se le pregunta si esta embarazada, para ver si puedo recetar ciertos medicamentos. Toxicomanias (alcoholismo, tabaquismo) a que edad empezó, cuanto, cada cuanto. El padecimiento actual se puede agravar en base a padecimientos anteriores (anciano).
Antecedentes Gineco-Obstetricos. -
Son importantes para saber si el padecimiento actual tiene relación con dichos antecedentes. Van después de los patológicos, en un apartado pues no son patológicos, ni no patológicos, varía. Se pregunta por menarca, cuando apareció. Características del ciclo menstrual de la paciente: color, cantidad, ritmo, días de duración. Último día de regla. ( eumenorrea, polimenorrea). Inició de vida sexual, activa o no. Regular, irregular, dolorosa (cólicos dismenorrea). Número de compañeros sexuales. Si lleva control de fertilidad (métodos anticonceptivos, cuáles, cuánto tiempo lleva con esto). Número de partos. Partos normales. Número de gestaciones. Cesáreas, causa. Número de abortos. Partos complicados.
Síntomas Generales -
Son aquellos que se presentan en todos, de casi todas las enfermedades. Fiebre. Astenia. Adinamia. Anorexia. Diaforesis. Cefalea. Perdida de peso.
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Exámenes Previos. -
Son los estudios que se le han hecho al paciente, antes de que vaya a vernos. Nos interesa para saber que tan centrado estaba el médico, sí tuvo fundamentos para mandar a hacer los estudios, que son recientes y sí hizo falta la interpretación adecuada de esos exámenes. Debe de existir una relación entre los estudios y el padecimiento actual.
Dx Anteriores: -
Vemos sí los diagnósticos anteriores, concuerdan con los estudios previos y ver si es el correcto, además de que tengan relación con el padecimiento actual. Si somos el primer médico, No existen diagnósticos anteriores, pero si no, para comprobarlo con el nuestro y tener otra opción.
Tx Empleado: -
Sí hubo éxito o fracaso con ciertos medicamentos, para cambiar el Tx. Se refiere a que medicamentos le mando, a todo aquello que el paciente realizó, o le realizaron, para mejorar su estado, por ejemplo: limpias, amarrarse un paliacate a la cabeza, tés, sobadas, baños y fármacos.
Resultados Obtenidos: -
Sí empeoró, mejoró ó siguió igual con el tratamiento utilizado, ya que la terapéutica empleada en ocasiones es la adecuada, pero los resultados obtenidos no son los deseados, dependiendo el saber sí el médico toma en cuenta, hasta el mínimo detalle, como la historia natural de la enfermedad. Sí se da el tiempo necesario, para que actúe el medicamento. Si el paciente sigue correctamente el tratamiento y si lo terminó. HISTORIA CLÍNICA:
Definición: documento escrito de la biografía médica de un individuo en un momento dado, la cual debe ser lógica, ordenada, cronológica, sucinta, precisa, completa y perfecta en contenido y presentación. Dependiendo de la institución existen diferentes machotes de historias clínicas, para unificar criterios, se utiliza un orden determinado. Se tiene que anexar hojas, notas de evolución clínica. *una cosa muy importante: es como actuamos con el paciente, interrogatorio y otra como la escribimos (historia clínica). Expediente clínico: Definición:
conjunto de documentos medico-legales, administrativos, escritos en forma específica, exacta y ordenada, que representa la evidencia del protocolo de una enfermedad, su evolución, así como los tratamientos impartidos y los resultados obtenidos. Sirve para el aspecto médico, administrativo y legal.
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1. Hoja Frontal Ó Ingreso Hospitalario Y Egreso: -
Ficha de identificación. - Edad. Fecha de nacimiento, día/mes/año. - Sexo. Residencia habitual. - Ocupación. En caso de emergencia avisar a: - Teléfono. Domicilio. - Número de expediente.
• -
Hospitalización por consulta externa/urgencias (por donde ingreso). Por quién fue enviado, de que clínica u hospital o propia voluntad. Hora y fecha de ingreso. Servicio al que ingresa. Diagnóstico al ingresar, diagnóstico principal, otros diagnósticos, circunstancias en que ingreso. Nombre y firma del médico que ingresó al paciente.
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• -
Dx principal: Otros Dx secundarios. Intervenciones quirúrgicas principales. Otras intervenciones.
• -
Maternidad (parto): Cuantos productos. Semanas de gestación. Peso al nacer en gramos. Sexo. Muerte fetal, causa ó vivo.
• -
En caso de lesiones: Accidente. Homicidio. Suicidio. Se ignora. Circunstancias en que ocurrieron, lugar y mecanismos de acción. Descripción de lesión (condición al egreso).
• -
Medios auxiliares de Dx: Laboratorio y gabinete. Otros: medicina nuclear, TAC, RM, mamografía.
• -
Motivo de egreso hospitalario: Fecha, hora y nombre del paciente. Orden médica. Traslado. Defunción (fecha, hora, cama). Días de estancia intrahospitalaria. Causas. Nombre y firma del médico, (sí se llevó a cabo la necropsia
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2. Hoja De Autorización De Tx Quirúrgico -
Sirve como respaldo y amparó del médico, ya que todo Tx implica un riesgo. Cuando el paciente está inconsciente, que requiere ser llevado a quirófano ó requiere de un tratamiento urgente y no hay ningún familiar, se debe de pedir la valoración de otros dos o tres médicos especializados. Se levanta un acta especificando las condiciones y deben de firmar los doctores en caso de que los familiares del paciente no estén de acuerdo.
Hospital__________________ Autorización del Tx C. Director del Hospital P r e s e n t e El que suscribe ___________ persona responsable del enfermo autoriza plenamente a los médicos encargados de su atención, para el Tx médico-quirurgico de su enfermedad, aceptando de antemano, riesgos que el uso de dichos procedimientos implique. Se compromete a someterse a todas las disposiciones y reglamentos de la institución. Pachuca de Soto, Hgo. a ___ de ______ de 19__. Testigos
Firma del enfermo ó persona responsable
________
____________
NOTA: poner la huella digital del paciente, esto no se debe de hacer. La importancia de esta hoja es respaldar al médico contra demandas, se le debe de informar al paciente o familiares sobre los riesgos que se corren, deben ser firmados por paciente, o persona encargada de él y dos testigos. Por ejemplo: para amputación, es una hoja para autorización y otra para autorizar el entierro de esa extremidad, (certificado de defunción, inhumar ó cripta). 3. Hoja De Ingreso Hospitalario Describe las condiciones en que el paciente ingresó al hospital, sí fue por consulta externa o urgencias.
Fecha _____________ Hora: ______ Resumen clínico del ingreso: ___________ Ejemplo: paciente del sexo femenino, con tal y tales signos, se va a ingresar a tal servicio, indicaciones. 4. Hoja De Ingreso Al Servicio Correspondiente Es importante, pues en un momento dado, las condiciones del paciente pueden cambiar durante el traslado de un servicio a otro, por ello se deben de describir nuevamente las condiciones en que se encuentra el paciente al llegar al servicio, por ejemplo: apendicitis – cirugía, paciente referido por el servicio de consulta externa por apendicitis.
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5. Hoja De Historia Clínica Tanto la general como la especial, deben ser elaboradas en un tiempo máximo de 24 hrs. después de haber ingresado el paciente. Salvo donde no se hace historia clínica: En terapia intensiva, solo notas de valuación. En caso de embarazadas y parto, hoja de control gineco-obstetrico. En pacientes en observación durante 24 hrs. 6. Hojas De Evolución Y Tratamiento Fecha ______ Hora: ____ Dx: _________ Datos que lo fundamentan: ________ Orden: ___________ y Tx específicos: __________________ Para saber como va evolucionando nuestro paciente, cada vez que se le pasa visita, depende de la gravedad del paciente, uno, dos, tres veces al día cada dos horas, etc. Podemos encontrar solo hoja de evolución y ordenes en una sola. 7. Hoja De Prescripción (Indicaciones) Y Ordenes Medicas Es todo lo que se ha ordenado por el médico, para que se le dé, o haga al paciente. Dieta. - Fecha. Tricotomía. - Exámenes de laboratorio y gabinete. Vendajes. - Tx. Sí se va a intervenir. - Soluciones. Ficha de identificación del paciente. - Nombre y firma del médico. Ordenes. 8. Hoja De Control Y Atención De Parto -
Ficha de identificación. - Fecha. Hora - Sintomatología durante el embarazo. Exámenes de laboratorio. - Interrogatorio y exploración (I. Venosa, edemas, signos y síntomas, altura del útero, membranas íntegras o rotas, frecuencia, intensidad, consistencia del cuello). Evolución del trabajo de paro (hora, contracción, presentación y posición). Parto (diagnóstico-complicaciones, placenta integra, hemorragia, Tx, analgesia, medicamentos empleados, accidentes durante el parto, desgarramientos).
9. Hoja Pediátrica -
Sexo. Edad del producto al nacer. Número de cama. Peso. Anomalías congénitas. Respiración.
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10. Hoja De Intervenciones Quirúrgicas Sí requiere de cualquier tipo de intervención quirúrgica, hay que programarlo. Aún en urgencias se lleva esta hoja, no intervenir si no esta estabilizado. Ficha de identificación. Fecha y hora de la programación de la intervención. Dx preoperatorio. Duración de la cirugía y anestesia. Operación realizada. Instrumental que se va a utilizar en la cirugía. Quienes van a hacer la intervención quirúrgica (médico, 1° Y 2º Ayúdate, instrumentista, anestesiólogo). Si se requiere la colaboración de otros servicios. Datos del laboratorio y gabinete. Piezas enviadas a estudios histo-patologicos. Descripción detallada de la intervención quirúrgica (antisepsia, piel, hallazgos, suturas, canalizaciones, incisiones). Grupo sanguíneo y Rh. Unidad, fecha y lugar. Nombre y firma del médico responsable. 11. Hoja De Terapia Intensiva Ó Control Post Operatori Es para pacientes que ingresan por urgencias y pro su estado crítico a terapia intensiva, bajo ninguna circunstancia puede pasar directamente a su cama, debe pasar primero a un control postoperatorio. -
Ficha de identificación. Toma de signos vitales y hora. Control de líquidos (suero, plasma, ingresos, egresos, evacuación, orina, vómito, insensibles, diaforesis, respiración). Lugar donde esta el paciente. Fecha y hora en que llega a su sala y quien lo sacó y autorizó. Tipo de operación, duración. Indicaciones medicas postoperatorias. Checar cuando se cumpla la orden respectiva.
También es para pacientes hospitalizados y que en un momento dado se agravan y pasan a terapia intensiva. Se puede utilizar como sala de recuperación. 12. Hoja De Medicamento Y Uso De Material Quirúrgico Para saber que se utilizó y se tiene que reponer desde el aspecto administrativo. Ficha de identificación. Dx. Tipo de cirugía. Anestesia. Suturas. Medicamentos. Nombre del cirujano, ayudantes, anestesiólogo, enfermera jefa de quirófano.
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13. Hoja De Laboratorio Y Exámenes De Gabinete Se anotan todos los resultados de los estudios que se realizaron al paciente, en orden progresivo de fechas de realización, hasta arriba el más reciente. En los de gabinete la interpretación que el radiólogo nos manda de esos estudios (Bh, Qs, Cps, Cultivo). 14. Hoja De Tránsito Del Paciente Cuando se requiere de una interconsulta especial, ya sea intrainstitucional (servicio) ó interinstitucional (hemodiálisis). Resumen clínico. Motivos de envío. Nombre y firma. Informe del médico al cual se consulta. Observaciones, Tx. Visto bueno del Director ó subdirector. Ejemplo: un médico manda a su paciente con otro médico, para que le haga una valoración de acuerdo a su especialidad, luego este médico le regresa su paciente al otro, anotando los resultados de su valoración en esta hoja, su Dx, Tx, e indicaciones. 15. Hoja De Enfermería Ficha de identificación. Fecha. Chequeo de signos vitales. Dietas. Control de líquidos. Diuresis. Control de líquidos. Vómitos. Evacuaciones. Estudios y operaciones realizados. Nombre y firma de la enfermera. Transfusiones. Medicamentos. Medidas asistenciales(cambios de posición, ejercicios, movimientos respiratorios). Respuesta y evolución. Observaciones. Observaciones de las reacciones del paciente. 16. Hoja De Resumen Clínico De Estancia Y Evolución Intrahospitalaria Es importante porque evita leer todo el expediente, además de que sirve como antecedente. Es el resumen clínico del caso y su evolución del paciente: de que lo operó, que estudios le hicieron, que es lo que se le hizo – Boleta de mano. 17. Hoja De Defunción Solo se hace certificado de defunción en caso de muerte natural, en muerte violenta No, en este caso la hace y realiza un medico forense o criminólogo. Solo se llena si el paciente esta muerto. Nombre Sexo Edad
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INSPECCIÓN Definición: método de exploración clínica, que consiste en obtener una serie de datos por medio de la vista y con la ayuda de un instrumento para corroborar los datos del interrogatorio. Se divide en: Directa, simple o inmediata: solo se utiliza la vista. Indirecta, instrumental, mediata, armada: por medio de algún instrumento: lente, oftalmoscopio, rectosigmoidoscopio, fluoroscopio, laringoscopio. Estática: cuando el paciente no se mueve independientemente de la posición. Dinámica: cuando pedimos al paciente que haga movimientos para valorarlos. P. Ej. La marcha. Lo que se le estudia a la inspección en orden es:
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Sitio Posición Forma Volumen Estado de superficie (piel: sitio, posición, forma, volumen, edo. Sup, mov) de la lesión, no del todo.
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Movimientos (normales y anormales) Cuando hay inspección del todo, no se toma en cuenta el sitio y la posición porque no cambia. No es lo mismo hablar del todo que de un sitio especifico. Reglas: -
Buena iluminación: que sea buena para no obtener datos erróneos de coloración de piel, porque sino podemos captar detalles importantes. La mejor iluminación es la solar, pero también la artificial. (blanca – anémica, amarilla – ictericia)
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Descubrir la región a explorar: para poder observar la región deseada. Si no se descubre como se va a ver, dependiendo de la región a examinar se descubrirá toda. Se le debe de avisar al paciente de lo que se le va a descubrir.
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Explorar de lo general a lo particular: primero vemos el todo y después los detalles. Las regiones las dividimos en ciertas zonas o áreas, se debe de acercar al paciente para captar detalles.
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Que haya una temperatura adecuada: ya que el frío ocasiona contracción de los músculos y la superficie del pie. Además de que no obtenemos datos veraces y podemos complicar al paciente.
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Darle privacidad al paciente: ya que merece respeto, debemos cerrar la cortina o puerta.
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Colocarse a la derecha del paciente: es una regla relativa, es de todos los métodos de exploración. Debemos de adaptarnos al medio donde este el paciente, si la cama esta pegada a la pared y quedamos a la izquierda. Esta regla esta hecha para los diestros.
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Ver de todos los ángulos posibles: anterior, posterior, lateral, arriba, abajo, establecer los cambios de forma y de volumen tangencialmente.
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Descubrir solo lo necesario: de la región que se va a explorar nada más. Ej. Si va por amigdalitis y se le pide que se descubra todo. En una exploración física integral se debe de ir descubriendo y cubriendo solo lo que sea necesario.
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Respetar el pudor del paciente: desde el interrogatorio.
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Explorar de derecha a izquierda, arriba – abajo, afuera – adentro, que sea homologo (derecho e izquierdo), simétrico y comparativo, para llevar un orden.
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No proyectar sombras: porque puede que exista una interpretación errónea de forma y volumen, se desvirtúa la imagen, se crea una ilusión óptica y da la impresión de cambios en forma y volumen.
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El paciente debe de estar relajado: ya que hay contracción muscular y cambios de volumen y forma por lo que podemos mal interpretar y modificar los resultados.
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Posición adecuada: ya que se modifica la forma y el volumen, además para evitar malas interpretaciones. Porque es la región que se requiere de acuerdo a lo que vamos a explorar.
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No hacer gestos, muecas desagradables: porque se hieren susceptibilidades.
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Hacerlo en un lugar adecuado: donde presente las condiciones adecuadas para hacer la inspección, en el consultorio, recamara, mesa de exploraciones, cama del paciente.
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Evitar corrientes de aire: debemos de cerrar puertas y ventanas pues se puede agravar el enfermo.
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Que este presente una tercera persona: un medico, enfermera, secretaria, familiar, en ultimo pues se puede mal interpretar lo que se hace. Primo – novio. , pedirle que salgan por favor y cubrir al paciente cuando entra alguien – camillero. Los que no tienen nada que hacer pedirles que salgan por favor aunque el paciente no lo pida. Cubrir tanto a hombres como a mujeres.
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PALPACIÓN Definición: método de exploración clínica, que consiste en obtener una serie de datos por medio del sentido del tacto, sirve para corroborarlos datos de la inspección, además se agrega Consistencia, temperatura y dolor. Tacto: palpación que se efectúa introduciendo uno o dos dedos en las cavidades naturales del Organismo – boca, vagina, recto. Se divide en: Directa: la cual se realiza solo con las manos, para tocar. a) Digital: pequeña lesión (barro, punta del corazón, pulso facial, puntos dolorosos) b) Bidigital: pezón, pulso, tubérculo. c) Tridigital: pulso, grosor de la pared. d) Monomanual: glándula mamaria, cavidad uterina, hígado. e) Bimanual: embarazo a término, valorar la posición del producto. Superficial: se realiza sin hacer presión para valorar la superficie externa de la piel. Media: para valorar la pared abdominal (piel, tejido celular, aponeurosis, músculo, aponeurosis interna, peritoneo parietal, visceral). Profunda: palpación de órganos. Todo esto es relativo ya que hay estructuras óseas y no se puede. Indirecta: se utiliza instrumentos. a) Abatelenguas: para valorar sensibilidad, fuerza de la lengua. b) Sonda: para detectar una estenosis uretral (se sentiría la resistencia por la estenosis) A la palpación se le estudia:
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Sitio Posición Forma Volumen Estado de superficie Movimientos Dolor Temperatura Consistencia
Resistencia muscular: es cuando existe un proceso peritoneal que hace que se contracturen los músculos, es involuntario. Defensa muscular: es cuando vemos que nos van a tocar, es voluntario.
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Reglas: Posición adecuada: ya en ocasiones hay que modificar esa posición. Por ej. Palpación profunda. No tomar como punto de apoyo al paciente: no recargarnos, el peso sobre el paciente porque lo podemos lastimar. -
Ser firmes, mas no agresivos: debe ser suave, poco a poco, no brusco hasta donde sea posible. En ocasiones tiene dolor intenso y lo tenemos que intensificar, no hacerlo mas de lo necesario.
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Ir de lo lejano a lo cercano: con el objeto de no provocar contracturas en el sitio de la zona dolorosa y obtener datos erróneos en cuanto a consistencia, forma o volumen.
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Tomar la temperatura de la región con el dorso de la mano: porque la palma de la mano tiene mayor irrigación, mayor temperatura, mayor cantidad de glándulas sudoríparas y modifican la temperatura.
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Manos tibias y secas: por lo mal que se siente al tocar con las manos frías y provoca escalofríos, contracción muscular, y se obtienen datos erróneos. Y secas no sudorosas porque es molesto, podemos confundir la humedad de las manos con la de la superficie.
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No frotarse las manos frente al paciente: con el objeto de no herir susceptibilidades, además para que no haya una mala interpretación.
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Manos limpias, uñas cortas y sin joyas: porque podemos lastimar al paciente o rasguñar.
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Apoyar toda la mano: en donde podamos hacerlo para obtener mayor numero de datos posibles.
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Abarcar la mayor superficie posible: dependiendo de la región aplicarla, para obtener datos más específicos, es decir si es necesario palpar con las dos manos hacerlo, dependiendo de lo que se palpe será lo que se utilice.
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En caso de tacto de cualquier cavidad usar guantes: porque puede haber infección, evitar contaminaciones, y que no contaminen al paciente y que no nos contamine.
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PERCUSIÓN Definición: método de exploración clínica que consiste en dar pequeños golpes en forma metódica Sobre la región que se explora con el objeto de producir ruidos, despertar dolor y provocar movimientos. Sonido: ondas sonoras con ritmo, no se transmiten en el vacío, vibración acústica rítmica, regular de frecuencia constante, dura milésimas de segundo para poder ser captado, es de frecuencia alta, media, baja, intensidad de 20 y mayor a 20,000 decibeles, armonioso y agradable al oído. Ruido: ondas sonoras sin ritmo y sin armonía. , vibración acústica arrítmica e irregular, carece de frecuencia y claridad. , no es armonioso. Al ruido se le estudia: Intensidad : mayor o menor. Fuerza con la que se percibe un ruidoa Intenso: Claro, (2° EIC) Poco intenso: oscuro La intensidad depende de la amplitud de la vibración (fuerza del choque percusor y cantidad de masa vibratoria) Depende de la resonancia. Altura: mayor o menor agudeza con que se percibe un ruido puede ser: Altos: agudo poco intenso(mate, oscuro) Bajos: grave intenso (claro pulmonar) La altura depende del numero de vibraciones – masa vibratoria y tensión de esta. Menor masa mayor altura del ruido. , mayor tensión mayor altura. Semejanza a un tono. Consonancia: cualidad de aquellos ruidos que al combinarse producen un efecto agradable. Timbre. Ritmo: Forma en que se presenta un fenómeno en tiempos espacios, características iguales. La percusión se divide en: Directa o inmediata: la cual se realiza con dedos y manos.
a)
Digital o Dígito – Digital: cuando se coloca una mano sobre la región a explorar y con el dedo índice o medio de la otra mano se percute sobre el homólogo en el extremo distal de la segunda falange en la articulación interfalángica distal. Sirve para limitar órganos.
b)
Puño-Percusión: consiste en empuñar una mano y golpear con el borde cubital del mismo sobre la región a explorar, siempre se debe de interponer la otra mano extendida por su cara palmar sobre la región para despertar dolor, se utiliza en hígado y bazo.
c)
Decanto-Percusión: consiste en percutir directamente la superficie con el borde cubital de la mano, la cual debe de estar extendida con los dedos juntos y extendidos.
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d)
Ortopercusión: se flexiona el dedo índice o medio de una mano hasta formar un ángulo de 90° y sobre este se percute con el homologo entre la articulación interfalángica de la 1ra y 2ª falange. Se utiliza para despertar dolor, descartar fractura o fisura. En apófisis espinosa de las vértebras.
Indirecta: es aquella en la cual utilizamos algún instrumento para percutir.
a)
Pleximétrica: se utiliza un plexímetro que es una laminilla la cual se percutía con un martillo de reflejos.
b)
Martillada: se percute con el martillo de reflejos – osteotendinosos.
c)
Dígito – Amartillada: golpear con el martillo sobre el dedo índice o medio. Para arco reflejo bicipital. La profundidad máxima de la percusión es de 5 cm. Tipos De Ruidos - Claro pulmonar: tórax (pulmones), 2° EIC sobre línea mamaria. Mate: en hígado sobre 7ª u 8ª . Submate: en hojuela pulmonar, que esta en hígado sobre 5°o 6° EIC. Oscuro: músculo, pulmón. Timpánico: estomago vacío, intestino con aire. Reglas: No percutir sobre uña: porque se distorsionan los ruidos que buscamos, se debe de percutir en la articulación interfalángica, entre falange media 2ª y la distal 3ª porque ahí las vibraciones pasan fácilmente. Porque produce ruidos agregados al chocar uña con uña. Tener mayor silencio posible: porque no se escucharan los ruidos que nos interesan. Ir de lo lejano a lo más cercano posible: para ver si eta en la posición adecuada, si esta aumentada de volumen o este desplazada. Paralelo y perpendicular al borde que nos interesa: paralelo: líneas que por mas que se prolonguen nunca se juntan. Perpendicular: la que esta a 90° sobre la otra. Tener los dedos de la mano ligeramente separados entre sí de la mano percutida: se debe de adherir toda la mano sobre la superficie para permitir el paso de las vibraciones ya que si no se ahogan las vibraciones de los ruidos. En el dedo percutido debemos de aplicar mayor presión, además que todos los dedos deben estar apoyados sobre la superficie. Percutir con la misma fuerza: ya que el ruido varía, por lo tanto el golpe debe de ser el mismo homologo, simétrico y comparativo. Homologo, simétrico y comparativo: no nos interesa limitar los órganos, mas bien valorar para conocer el estado físico de los órganos. El movimiento debe de hacerse con la muñeca y dedo: no se debe de utilizar, mover el antebrazo, codo, brazo, porque si los utilizamos modificamos la intensidad de esos golpes. No percutir menos de tres veces ni más de cinco: el promedio es de cuatro, son suficientes para captar los datos que nos interesan. No cambiar de dedos: así como se empezó se debe de terminar, porque cambian los ruidos y nos darán resultados erróneos, ya que cambian por el grosor y tamaño de los dedos. No se debe de percutir sobre los huesos: ya que cuando se percute sobre ellos se distorsionan los ruidos. El golpe se da entre la falange media y distal: porque hay un espacio virtual y se transmite mejor el ruido. Los golpes deben de ser secos, breves y firmes.
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En pacientes obesos hacer mayor presión. No usar joyas. AUSCULTACIÓN
Definición: método de exploración clínica, que consiste en obtener una serie de datos por medio del sentido del oído. Los ruidos que escuchamos son: - Espontáneos o normales: latidos cardiacos, respiratorios, intestinales, murmullo vesicular. - Agregados, adventicios, patológicos o anormales: estertores, soplos, cavitario. - Producidos: la voz. La auscultación se divide en: Directa o inmediata: cuando colocamos directamente el pabellón auricular sobre la superficie porque se nos olvido el estetoscopio, se debe de colocar un trapo de algodón. Porque este no produce ruidos agregados. Por higiene cuando la piel sudorosa, tiene forúnculos o barros. Por respeto al paciente, tenemos que respetar su pudor. Porque puede tener un problema e la piel y contagiarnos. Indirecta, mediata o instrumental: cuando utilizamos el estetoscopio o el fonendoscopio (del griego Stetos – pecho y opein – examinar). Estetoscopio: forma de cono, tiene membrana. Foneidoscopio: superficie plana, no tiene membrana. Estetoscopio de Pinar: foco fetal. A distancia: es directa pues utilizamos el pabellón auricular, se presenta el cornaje: escuchamos el estertor a distancia. Susurrido cuando tenemos hambre- intestino. Es la auscultación que por la intensidad de los ruidos se puede escuchar sin estar en contacto con el enfermo. El mejor estetoscopio del mundo es el propio porque tiene las características de acuerdo a cada uno de nosotros mismos. Características del estetoscopio: -
-
Olivas: el ángulo debe de ir hacia delante, blandas, deben, de embonar en el oído que no apriete mucho y que no queden flojas en el conducto auditivo. Cápsulas. Mangueras flexibles: el largo del estetoscopio debe ser de acuerdo a la longitud del miembro superior e incluso un poco mas de la extensión. Las mangueras no deben de rozar pues producirían ruidos agregados, no deben de ser muy largas pues producen acodaduras y roza el tubo con el mismo tubo, tampoco muy corto porque da la impresión que le damos un beso y podemos contagiarnos, además de que es incomodo y al agacharnos zumban los oídos. Partes metálicas. La posición del conducto va de atrás hacia delante, ligeramente de arriba a abajo y de afuera adentro.
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EXPLORACIÓN DE TÓRAX Topografía: es la proyección de cualquier objeto en un plano. Topografía pleuropulmonar: es la proyección de los pulmones, de sus caras y cisuras sobre la superficie corporal. Es la proyección del contenido del tórax sobre la superficie corporal. Importancia: nos sirve para determinar exactamente donde es el lugar de la lesión, establecer límites entre un órgano y otro. Delimitar las pleuras, el pulmón de los demás órganos. A la topografía pleural se le estudia: - Líneas de referencia. - Proyección pleuropulmonar auscultar. - Regiones del tórax - Segmentación - Puntos dolorosos
Nota: el pulmón solo se puede percutir y
Líneas de referencia: Líneas De Cara Anterior De Tórax: Línea Media Esternal: Los puntos de referencia son la horquilla del esternón en su parte media, desciende en línea recta pasando por el ángulo de Louis hasta el apéndice xifoides. Angulo de Louis: es la unión entre la horquilla y el cuerpo del esternón. Arista que forma al unirse mango-cuerpo. Línea Esternal: Su punto de referencia es la articulación esternoclavicular de aquí desciende verticalmente al borde del esternón. Línea Paraesternal: Parte de la unión del tercio interno con el tercio medio de la clavícula y desciende verticalmente. Línea Mamaria: Parte de la unión del tercio medio con el tercio externo de la clavícula y desciende pasando por el pezón. Línea Media Clavicular: Desciende verticalmente de la parte media de la clavícula. Esta línea se utiliza en caso de obesos porque el pezón no esta en posición correcta, puede desviarse hacia adentro o hacia fuera.
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Líneas De La Cara Lateral Del Tórax: Línea axilar anterior: Va del ángulo axilar anterior (borde anterior de la axila- músculo pectoral) desciende verticalmente por el borde costal, sirve para limitar la cara anterior del tórax de la cara lateral. Hasta la ultima costilla. Línea axilar media: Desciende verticalmente de la parte media (vértice) del hueco axilar, hacia la ultima costilla. Línea axilar posterior: Va del ángulo axilar posterior (borde posterior de la axila –dorsal ancho) y desciende verticalmente. Nota: la axila tiene forma de pirámide cuadrangular, tiene una cara anterior, posterior, interna y externa, la base inferior es imaginaria no existe y el vértice. Comprende las partes blandas que se encuentran en el lado interno de la articulación escapulohumeral entre las articulaciones y el tórax. El eje se dirige oblicuamente de arriba – abajo adentro-afuera. Se relaciona por: a) cara anterior, superficialmente: Arriba - clavícula Abajo Afuera - surco deltopectoral Adentro - línea vertical que pasa por el lado externo de la mama. b) Base, superficialmente: Delante – borde inferior de pectoral mayor. Detrás - con el borde inferior del dorsal ancho y redondo mayor. Dentro – con la línea que reúne los dos bordes. Fuera – línea que reúne estos dos lado, rozando el borde interno del brazo. Profundamente se extiende hacia la escápula y el tórax. Líneas De Cara Posterior De Tórax: Verticales Línea Media Vertebral: Desciende de la apófisis espinosa de C7 o prominente (porque sale mas que las demás) siguiendo una línea media sobre las apófisis espinosas de las vértebras dorsales hasta D10 o D11. Línea Paravertebral: Desciende de la apófisis transversa de C7 hasta las apófisis transversas de D10 o D11. Línea Escapular: Va del ángulo interno del omoplato y desciende verticalmente por el borde interno del omoplato. Línea Media Escapular: Va del ángulo inferior del omoplato y desciende, si proyectamos esta línea hacia arriba hasta el borde superior del omoplato o línea biacromial divide a la escápula en derecha e izquierda. Hacia abajo hasta la novena costilla.
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Horizontales Línea Biacromial: Va del acromio derecho hasta el izquierdo pasando por C7. Línea Biangular: Va del ángulo o vértice inferior de una escápula al vértice inferior de la escápula del lado opuesto. Línea espacios intercostales. Línea costillas. PROYECCIÓN PLEUROPULMONAR. Definición: es la proyección de los pulmones sobre la superficie del tórax. Importancia: sirve para saber hasta donde se hace la palpación, auscultación, percusión, además de localizar exacto el sitio de la lesión. Pulmón Derecho (Puntos De Referencia). -
Apófisis espinosa de C7. Articulación esternoclavicular derecha. Ángulo de Louis. 6° cartílago costal derecho. 6° espacio intercostal a nivel de la línea mamaria derecha. 7° espacio intercostal a nivel de línea axilar media derecha. 9° espacio intercostal a nivel de línea media escapular derecha. Apófisis espinosa de D10 o D11 por las fases de inspiración y espiración. Apófisis espinosa de C7.
• Se traza primero una línea que parte primero de la apófisis espinosa de C7, y va hacia delante sobre la articulación esternoclavicular, esta línea en su trayectoria tiene una forma de S itálica o alargada, con dos curvaturas una posterior con cavidad interna y otra anterior de concavidad externa. • La línea se dirige hacia abajo y adentro a la altura del ángulo de Louis y baja verticalmente siguiendo la línea media esternal hasta la altura del 5° cartílago costal, después se dirige hacia abajo y desvía hacia fuera hasta 6° espacio intercostal de sobre la línea mamaria. • De ahí se dirige al 7° espacio intercostal sobre la línea axilar media. • Después va hacia fuera, abajo y atrás al 9° espacio intercostal izquierdo en la línea escapular media. • Por ultimo se traza a la apófisis espinosa o D10 o D11 y se traza una línea ascendente que va a la apófisis espinosa de C7.
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Pulmón Izquierdo (Puntos De Referencia) -
Apófisis espinosa de C7. Articulación esternoclavicular izquierda. Angulo de Louis. 4° cartílago costal izquierdo. 6° espacio intercostal – línea mamaria izquierda. 7° espacio intercostal – línea media axilar izquierda. 9° espacio intercostal - línea escapular media izquierda. Apófisis espinosa de D10 o D11. Apófisis espinosa de C7.
•
El origen de la proyección pleuropulmonar derecha es el mismo para el izquierdo. El borde anterior del pulmón izquierdo, sigue una dirección igual hasta el ángulo de Louis pero después se dirige al 4° cartílago costal (a diferencia del derecho que va al 5°) donde se desvía hacia la izquierda formando una curvatura de concavidad interna que termina en el 6° espacio intercostal a la altura de la línea mamaria.
Limites Del Vértice Pulmonar. Angulo anterior axilar. Angulo posterior axilar. •
Estos limites sirven para quitar el hombro, se traza una línea que parte del ángulo axilar anterior, siguiendo todo el borde del deltoides hasta llegar al ángulo posterior de la axila y así limitamos el vértice del pulmón.
Proyección De Las Cisuras. Pulmón Derecho. Apófisis espinosa de D3. 4° espacio intercostal derecho a nivel de línea media axilar se bifurca en: 4° espacio intercostal hasta línea media esternal. 6° espacio intercostal. Se traza una línea que se origina por detrás de la apófisis espinosa de D3, se dirige hacia delante y abajo hasta el 4° espacio intercostal a la altura de la línea media axilar, aquí se divide en 2: una línea que sigue la dirección del cuarto espacio intercostal hasta la línea media esternal y otra que desciende hasta el 5° cartílago o espacio intercostal. Pulmón Izquierdo Apófisis espinosa de D3. 4° espacio intercostal izquierdo a nivel de línea media axilar 6° espacio intercostal a nivel línea media mamaria.
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REGIONES DEL TÓRAX REGIONES ANTERIORES R. Supraclavicular: son dos derecha e izquierda situadas por arriba de la clavícula, tiene forma de un triángulo de vértice externo y base interna. Limites: Arriba- borde superior del músculo trapecio. Adentro- borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Abajo- cara superior de la clavícula. R. Infraclavicular: son dos derecha e izquierda situadas por debajo de la clavícula, tiene la forma de un triángulo truncado de base externa y vértice interno. Limites: Arriba- cara inferior de clavícula. Abajo- borde superior del pectoral mayor. Adentro- línea esternal. Afuera- borde anterior del deltoides y ángulo interno axilar. Aloja la base del lóbulo superior, se puede localizar la primoinfección tuberculosa. Foseta de Mohrenheim – aloja la arteria axilar. R. Pectoral: son dos derecha e izquierda situadas por debajo de la región infraclavicular, tiene la forma cuadrangular. En el hombre esta ocupada por el pectoral mayor y en la mujer por la glándula mamaria. Limites: Arriba- borde superior del pectoral mayor. Abajo- surco de Sibson (constituido por borde inferior del pectoral mayor) Adentro- línea esternal o borde esternal. Afuera- línea axilar anterior. R. Costal Inferior: son dos derecha e izquierda situadas por debajo de la región pectoral. Tiene la forma de un triángulo escaleno de base externa y vértice interno. Limites: Arriba- surco de Sibson. Abajo- reborde costal. Adentro- línea esternal. Afuera- línea axilar anterior. REGIONES LATERALES. R. Axilar: tiene forma rectangular, esta región esta dividida en dos por línea axilar media. Limites: Arriba- la axila Abajo- 7° espacio intercostal. Adentro- línea axilar anterior. Afuera- línea axilar posterior. R. Axilar Anterior: son dos derecha e izquierda. Limites: Arriba- vértice de la axila. Abajo: borde costal. Adentro- línea axilar media. Afuera- línea axilar anterior. R. axilar posterior: son dos derecha e izquierda. Limites: Arriba- vértice de la axila. Abajo- borde costal. Adentro- línea axilar media. Afuera- línea axilar posterior. **
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REGIONES POSTERIORES. R. Supraescapular: son dos, derecha e izquierda, esta por arriba de la escápula donde se proyecta el vértice pulmonar, es de forma triangular. Limites: Arriba- borde superior del trapecio. Abajo- línea biacromial. Adentro- línea paravertebral.. Afuera. R. Subescapular: son dos derecha e izquierda, se localizan por delante de la escápula, cuando se desplaza esta, se levanta el brazo para poder palparla. Limites: Arriba- línea biacromial. Abajo- línea biangular. Adentro- borde escapular interno. Afuera- borde escapular externo R. Interescapular: es una y se localiza entre los bordes internos de las escápulas. Limites: Arriba- línea biacromial. Abajo- línea biangular. Adentro- línea media vertebral. Afuera- borde interno de la escápula. Aquí se encuentra la bifurcación de la traquea a nivel de 3-4°. , el ílio pulmonar en la 5ª. R. Escapular: son dos derecha e izquierda, es la región que ocupa la escápula, se divide en dos por la presencia de la espina del omoplato. Supraespinosa: Limites: Arriba- línea biacromial. Abajo- espina del omoplato. Adentro - borde interno de la escápula. Afuera- borde externo de la escápula. Infraespinosa: Limites: Arriba- borde inferior de la espina. Abajo- línea biangular. Adentro- borde interno de la escápula. Afuera- borde externo de la escápula. R. Infraescapular: es de forma rectangular, se puede dividir en dos interna y externa. Limites: Superior- línea biangular. Abajo- línea transu que cruza de la apófisis espinosa de D10 o D11 Adentro- línea paravertebral, derecha e izquierda. Afuera- línea axilar posterior derecha e izquierda.
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SEGMENTACIÓN Segmentos Broncopulmonares Es la porción que depende de la ramificación terminal de un bronquio lobular. La arteria que irriga un segmento, sigue el bronquio segmentario. Las venas segmentarías se encuentran en la periferia del segmento y ayudan a delimitarlo. PULMÓN DERECHO Lóbulo Superior: Segmento Apical: (SI) se encuentra en la cúpula del pulmón, sobresale de la primera costilla, es ventilado por el bronquio apical. Segmento Dorsal – Posterior: (SII) es más pequeño y es ventilado por bronquio dorsal superior. Segmento Ventral – Anterior: (SIII) es el más grande de todos, ventilado por bronquio ventral superior. Lóbulo Medio: Segmento Lateral. Segmento Medial. Lóbulo inferior: Segmento Apical Superior Segmento Basal Interno Segmento Basal Externo Segmento Basal Anterior Segmento Basal Posterior PULMÓN IZQUIERDO Lóbulo Superior: Segmento Apical. Segmento Dorsal Posterior Segmento Ventral Anterior Segmento Superior Segmento Inferior
Culmen
Lingula
Lóbulo Inferior: Segmento Apical Segmento Basal Anterior Segmento Basal Externo Segmento Basal Interno Segmento Basal Posterior
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PUNTOS DOLOROSOS ANTERIORES Frénico O Esternocleidomastoideo: Se encuentra entre el haz clavicular y el esternal del músculo esternocleidomastoideo derecho, en donde el frénico rodea al músculo escaleno anterior. Maestriny: Son dos, uno de cada lado, a 2-3 cm por arriba- afuera de la articulación esternoclavicular derecha e izquierda y por atrás del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Genau De Mussy: Son llamados puntos intercostales, se localizan 1 cm por afuera de la línea esternal, del 2° al 6°, 7° espacio intercostal, son de 5-6 de cada lado derecha e izquierda. Valleix Anteriores: Son 6 de cada lado, se localizan sobre la línea paraesternal entre los espacios intercostales del 2° al 7°. Epigástricos Anteriores De Hushard: Son dos derecha e izquierda se localizan en el ángulo que forma entre el apéndice xifoides y el borde costal – borde de la articulación costoesternal. Botón Diafragmático Derecho: En la punta de la 10ª costilla a nivel de línea paraesternal derecha. Zona Dolorosa Del Hombro: Se localiza alrededor del borde del deltoides, es una zona que se cubre con tres dedos, nos indica un proceso infeccioso del vértice del pulmón – Fosita de Morenheim (borde anterior del hombro) LATERALES Valleix Laterales: Son 9 localizados a nivel de la línea media axilar en los espacios intercostales del 2-10. POSTERIORES Zona De Alarma De Steven Chauvel: Trazamos una línea que une a las apófisis espinosas de C7 y D1 y a la mitad de esa línea se encuentra uno de los puntos de referencia, el otro punto de referencia es el tubérculo de la espina del omoplato, entonces se unen y a la mitad de esa línea se encuentra la zona de alarma de Steven. Es una zona circular de 2-3 cm de diámetro. Petruschky: Son 5 se localizan en la apófisis espinosas de D3 aD7. Mc. Kensie: Son 3 localizadas en las apófisis espinosas de D8, D9 y D10.
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Valleix posterior: Son 12 de cada lado, se localizan en las apófisis transversas a un centímetro de la línea paravertebral de la D1 a D12. Subcostal: Se localiza en la punta de la 1ª a la décima costilla a nivel de la línea medio escapular. Costo Vertebral: Situado en el ángulo que se forma entre la columna vertebral y última costilla de ambos lados. Costo Muscular: Situado en el ángulo que se forma entre el borde externo del músculo dorsal ancho y última costilla. Windall Boss: Se encuentra localizada en la apófisis espinosa de la D12. Botón Diafragmático Derecho Posterior: De hus, se encuentra situado del lado derecho en el onceavo espacio intercostal a 3 cm. Por fuera de la línea paravertebral. Escapulo Apexiano Derecho: Se encuentra situado en el vértice inferior del omoplato derecho. Pauly: Son dos, derecho e izquierdo, localizados en el borde escapular a nivel del 4º y 5º espacio intercostal.
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SEMIOLOGÍA DE APARATO RESPIRATORIO Rinitis: Inflamación del epitelio nasal. Epistaxis: Salida de sangre con moco, proveniente de la nariz, la sangre es fresca, de color obscuro(vías respiratorias altas). Rinorrea: Salida de moco en cantidades mayores de lo normal con características líquidas(secreción moco hialina). Rinorragia: Salida de sangre en mayor cantidad que la epistaxis, con moco y líquido cefalorraquídeo proveniente de la nariz. Aleteo Nasal: Movimiento de las alas de la nariz que nos indica que el paciente tiene disnea. Ozena: Olor fétido de nariz durante la fase espiratoria, no es captada por el paciente, solo el médico la capta al explorar. Existe en rinitis atrófica ó en atrofia de la mucosa. Congestión Nasal: Es la inflamación de la mucosa nasal, produciendo obstrucción e impide el paso del aire. Hemoptisis: Expulsión brusca y desagradable por la boca y nariz que proviene de vías respiratorias bajas, es precedida y acompañada de tos, además la expectoración hemoptoica es de color rojo rutilante, fresco con burbujas de aire. Expectoración: Mecanismo de expulsión de material biológico producido pro vías respiratorias bajas, precedido de tos (flemas por las que sale el esputo). Expulsión de material bronquial. Esputo: Material o producto de una expectoración fuera de vías respiratorias bajas:
a) b)
Mucoso: Normal, cristalino, transparente.
c) d) e) f)
Mucopurulento: Moco con pus, infección.
g) h) i) j)
Antracótico: Negro, antracosis pulmonar, fumadores.
Purulento: Verdoso (estreptococos).
(estafilococos)
con
infección,
o
pus,
también
amarillento
Asalmonelado: Rosado, edema agudo pulmonar. Perlado: Blanco o gris nacarado, asma bronquial. Grosella: Color rojo sangre con moco, cáncer pulmonar, neumonía Freid Lander o fulminante (haemofilius influenzae). Hemoptoico: Moco con estrías de sangre, tuberculosis. Herrimbroso: Color hierro oxidado, o ladrillo, neumonía(neumococo) Hierros: Color gris perla, silicosis.
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Estornudo: Espiración violenta y sonora a través de la nariz y boca con arrastre de secreciones o mucosidades o sin ellas, la lengua se pega con el paladar, se presenta después de una inspiración profunda producida por un mecanismo reflejo de irritación de la mucosa nasal(se cierra la glotis). Tos: Ruido producido por un mecanismo de protección o defensa, reflejo que consiste en la expulsión brusca de aire y/o secreciones por boca contenida en vías respiratorias bajas o altas. El mecanismo de la tos tiene 3 fases: 1. Fase de carga: consiste en la inspiración profunda. 2. Fase de compresión: se cierra la glotis, se relaja el diafragma y hay una contracción súbita de la musculatura torácica y abdominal con lo que se produce un aumento importante en la presión intratorácica, hay un intento de expiración forzada con la glotis cerrada. 3. Fase de expulsión: se abre la glotis brusca y repentinamente, se expulsa aire y/o secreciones (broncopulmonares) por lo que la presión intratorácica disminuye. Tipos de tos:
1) Perruna: Fuerte, seca y grave. 2) Productiva: Presenta y/o produce secreciones. 3) No Productiva: No presenta secreciones. 4) Prepandrial: Se presenta antes de la ingesta de alimentos. 5) Postpandrial: Se presenta después de la ingesta de alimentos. 6) Disneizante: Tos que por su duración produce disnea, el paciente no detiene su tos. 7) Emetizante: Tos que produce vómito independientemente si ingiere o no alimentos. 8) Emotiva: Se produce por estados nerviosos. 9) Bitonal: Tos seca con dos tonos, uno laríngeo y otro faríngeo. 10) En Acceso: Se produce mucha tos, después desaparece y posteriormente vuelve
a
aparecer.
11) Aislada: Tos única que se presente de vez en cuando. 12) Paroxística: De aparición brusca, generalmente nocturna. 13) Coquelucha Ó Quintosa: Típica de tosferina, seca, se caracteriza por accesos sucesivos, bruscos, alargados que asemeja el canto del gallo, se produce cada 5 hrs. Vomica: Expulsión brusca por nariz y boca de pus, material necrótico proveniente de vías respiratorias bajas o extrapulmonares acompañada de tos. Garraspera: Sensación de resequedad a nivel de traquea, hay prurito y ardor en la laringe y faringe. Disfonía: Dificultad para hablar, hay modificación en el timbre e intensidad de la voz, es la voz ronca (alteraciones vocales).
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Afonía: Imposibilidad para hablar, es la ausencia de la voz por inflamación de la garganta. Incapacidad o muy poca intensidad con que el individuo habla. Odinofagia: Voz catarral ó gutural: Gangosa. Prurito Nasal: Comezón en la nariz. Cianosis: Coloración violácea de la piel, y tegumentos, es central labios, lóbulos de la oreja, alas de la nariz. Disnea: Dificultad para respirar con la penosa necesidad de seguir haciéndolo. El paciente como se asfixia, se ahoga. Tipos De Disnea:
1.
Subjetiva: Se da por preocupación, estrés, angustia, aquí solo el paciente está consciente de su preocupación para respirar.
2.
Objetiva: Es percibida por el observador. INSPECCIÓN TÓRAX
Sirve para diagnosticar topográficamente el sitio de la lesión. El sitio y la posición se omiten porque no cambia, siempre esta en lo mismo. A la inspección de tórax se le estudia: Forma Volumen Estado De Superficie
Movimientos
Sitio Posición Forma Volumen Estado De Superficie Movimientos Tipo respiratorio Frecuencia Ritmo Disnea Amplitud y Simetría Retracciones Inspiratorias Expansiones Espiratorias
Requisitos Para Realizara La Inspección. 1) La posición ideal de un individuo a explorar es que se encuentre, sentado en un banco, relajado, derecho, con los hombros caídos y las manos sobre los muslos, los pies en contacto
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con el suelo, evitando contracciones musculares, que pueden provocar fatiga y falsa impresión de deformación. 2) Se debe describir e iluminar la región a explorar, en caso de no ser posible en un banco, adecuamos a las condiciones, entonces utilizaremos una silla, la orilla de la cama del paciente, si está inconsciente, que quede lo más derecho posible en la cama con los brazos a los lados, piernas juntas y extendidas. 3) Cuando estudiamos al tórax, el sitio y posición no son de utilidad porque no varían solo cuando se trata de alguna deformación local. Forma Y Volumen: Se estudian juntos, porque lo que modifica a la forma, también modifica al volumen. Tipos De Tórax Normal: 1) Anatómico: Es de forma cilíndrica, ligeramente aplanado en sentido anteroposterior. Su diámetro AP es menor en relación al transversal y oblicuos. 2) Clínico (Muscular): Tiene la forma de un cono truncado con base superior y vértice inferior, es cilíndrico. 3) Oseo: Es cilíndrico, en forma de cono truncado con vértice superior y base inferior. 4) Variantes De Tórax: Biotipología: endomórfico, mesomórfico, ectomórfico, se tiene que observar bien porque puede confundirse y decir que es anormal. Tipos De Tórax Anormal Más Comunes:
1)
Traumático ó Inestable: Se caracteriza por la presencia de fracturas de huesos, hay hundimiento parcial o total de la parrilla costal, existen salientes y depresiones.
2)
Tísico, Espiración Forzada ó Permanente: Se dice que el hueso forrado por la piel, es un tórax sumamente adelgazado en el cual se notan las prominencias óseas, hay disminución de todos sus diámetros, predomina el longitudinal, las costillas hacia abajo, oblicuas, los espacios intercostales amplios, con un ángulo costal agudo, silicosis, tuberculosis.
3)
Apopléjico ó Cuadrado: Presenta una forma cuadrada, sus diámetros transversal y longitudinal, tienden a igualarse.
4)
Piriforme ó Campana: Es un tórax con base ensanchada con forma de pera ó campana. Se observa en pacientes con Derrame pleural bilateral, mujeres embarazadas en etapa final y en Cirróticos con Ascitis.
5)
En Tonel, Enfisematoso ó Inspiración Permanente: Tiene la forma de barril, la espalda redondeada y elevada, lo mismo que el esternón. Está aumentado en todos sus diámetros principalmente el anteroposterior. Las regiones supraclaviculares están salientes, da la impresión que los pulmones no caben. Es característica del Enfisema Pulmonar.
6)
Zapatero ó Peltum Excavatum: Es un tórax que presenta hundimiento más de lo de lo normal en la cara anterior sobre la base del apéndice xifoides, se debe a trastornos de la circulación durante la vida embrionaria. La horma se apoya en el pecho-apéndice xifoides y se creía que por ser hundia.
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7)
Infundibular ó En Embudo: El esternón se encuentra sumamente hundido.
8)
En Quilla ó Pecho De Ave: Se caracteriza porque hay prominencia de la cara anterior de tórax y angulación de las costillas.
9)
Raquítico: Tórax sumamente adelgazado caracterizado por aumento de volumen de los cartílagos condrocostales, se observan muy prominentes a nivel de la articulación esternocostal por lo mismo que esta adelgazado. Asemeja a un rosario, se observa en pacientes con raquitismo por desnutrición.
10) Lordotico: Se caracteriza por desviación de la columna
hacia delante y por formar una
angulación.
11) Xifotico: Se caracteriza por desviación de la columna hacia atrás y formar una angulación. 12) Escoliofico: Lo caracteriza desviación de la columna hacia uno de sus lados. Estado De Superficie Es el estudio de la piel del tórax, todas las lesiones que hay en ella, seca, lisa, áspera, sudorosa, número motricosis, hipertricosis, hipotricosis ó tricosis. En caso de que haya lesión describir y especificar ya sea herida, cicatriz o mancha. Al estado de superficie se le estudia: 1) Sitio: En que región esta. 2) Posición: Arriba, abajo, izquierda, derecha, fuera, dentro. 3) Forma: Elíptica, irregular, lineal. 4) Volumen: Ver todos los ángulos posibles. 5) Estado de superficie: Lisa, escamosa, adelgazada, coloración de lesión. 6) Movimientos: Transmitidos ó propios. Se debe de especificar si es: De tipo quirúrgico ó traumático. De tiempo reciente: rosado. De tiempo antiguo: blanco nacarado. De bordes regulares ó irregulares. Es un tumor situado en el hemitórax derecho a nivel de la región infraclavicular en el segundo espacio intercostal en donde se entrecruza con la línea mamaria derecha, elíptica, con aumento de volumen, lisa, sin secreciones, con movimientos transmitidos. Cuando hay muchas lesiones nada más se dice en donde predominan más. Movimientos Se valoran los movimientos respiratorios y el orden es: 1) Tipo Respiratorio: Depende del sexo, edad y lesión, se divide en:
a)
Costal Superior: Es normal en mujeres por presencia de las glándulas mamarias que están más desarrolladas y porque utilizan más los músculos intercostales superiores.
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b)
Costal Inferior: Es normal en el hombre, porque utiliza más el diafragma y músculos intercostales inferiores.
c)
Abdominal: Es normal en niños de ambos sexos, ya que los pulmones son más grandes en relación con la caja torácica y al momento de la inspiración se desplazan hacia la cavidad abdominal porque el hígado es más grande y al desplazar el diafragma, desplaza el hígado y ejerce presión sobre las vísceras. En niños el contenido es mayor que el continente.
Las modificaciones del tipo respiratorio van a depender del tipo de lesión, localización, magnitud, extensión y evolución de la lesión, y pueden ser: Movimientos Conservados. Movimientos Conservados Aumentados. Movimientos Conservados Disminuidos. Movimientos Abolidos Ó Ausentes. Movimientos Invertidos. Suplencia Bicariante: Cuando hay una exageración en el pulmón sano, para compensar la insuficiencia del pulmón enfermo, el pulmón sano suple al enfermo. También puede ser de un solo lado. El saber del tipo de movimiento, nos ayuda para hacer un Dx topográfico, en donde se mueva mucho es el lugar sano, en donde casi no es el afectado. 2) Frecuencia Es el número de veces en que se presenta un fenómeno en una unidad de tiempo. Frecuencia Respiratoria: Es el número de respiraciones que realiza un individuo en un minuto. En un minuto para establecer una frecuencia respiratoria real, además para determinar cambios en el ritmo respiratorio ya que al alterarse el ritmo cambia la frecuencia. Podemos confundir lo normal con lo patológico o viceversa, el paciente debe de estar descubierto relajado y en reposo. R/N Niños Adolescentes Joven Adulto Anciano
( 40 - 45 / min ) ( 30 - 35 / min ) ( 25 - 30 / min ) ( 20 - 25 / min ) ( 18 - 20 / min ) ( 16 - 18 / min )
La frecuencia respiratoria depende de factores como: - ejercicio - talla - reposo - temperatura - edad - crecimiento - emociones (la mujer es más emotiva). - metabolismo: hormonas (hombre, mujer: ciclo menstrual) más rápido en mujeres. - alimentación - sueño - ambiente ¿Por qué en R/N es de 40 a 45 y en anciano de 16 a 18? Porque el niño es más inquieto, hiperactivo, a diferencia que el anciano que es sedentario. El niño tiene un metabolismo más acelerado.
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Relación volumen pulmonar/superficie corporal, es diferente, ya que en el niño el volumen pulmonar es pequeño en relación con la superficie corporal. 3) Ritmo Es la presentación de un fenómeno en tiempo, espacio y características iguales. La respiración normal es rítmica cimas y valles iguales. Cimas y valles iguales. Espirometría -
Rítmico normal Gráfica de la respiración: * Ritmo Arrítmico patológico
-
Arritmia respiratoria: Cuando se pierde el ritmo respiratorio.
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Tipos De Arritmia Respiratoria A) Respiración de Cheyne Stokes: Se caracteriza por un período de apnea de duración variable (de 10 a 30 seg.) seguido de una serie de respiraciones que aumentan progresivamente en amplitud, frecuencia y profundidad y después disminuyen en la forma como fueron aumentando hasta caer en una nueva fase de apnea, va de superficial a profunda. B) Respiración de Biot ó Meníngea (Meningítica): Se caracteriza por una serie de pausas espiratorias, que se presentan regular e irregularmente y que se separan a movimientos de respiración de gran amplitud. Inspiración profunda, la espiración baja bruscamente y cae en apnea. C) Respiración De Kussmaull Ó Acidótica: Consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa y luego una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que sigue. D) Arritmia Rítmica: Cuando un fenómeno de determinadas características, se vuelve a presentar con regularidad. Porque en su conjunto se presentan igual. E) Arritmia Fisiológica: Suspiro. Respiración Normal: Consiste en una inspiración rápida seguida sin pausa de una espiración, la cual se compone de 2 partes: La 1ª rápida y la 2ª de mayor duración y lenta. La espiración va seguida sin pausa alguna de una nueva inspiración. 4) Disnea Es la dificultad para respirar con la imperiosa necesidad de seguir haciéndolo, porque siente que se asfixia, hay algo que lo impide. Lo normal es que no exista, puede ir de poca a mucha y se reporta como sigue: x, xx, xxx, xxxx, xxxxx. Subjetiva: cuando solo el paciente esta consciente de su dificultad para respirar (angustia, preocupación, estrés). Objetiva: cuando es percibida por el observador al explorarlo. Apnea: Períodos cortos en los que se deja de respirar. Bradipnea: Hay disminución en la frecuencia respiratoria y amplitud. Hiperpnea: Hay aumento en la frecuencia y no importa la amplitud. Hipopnea: Hay disminución en la frecuencia respiratoria, sin importar amplitud. Polipnea: Hay aumento en la frecuencia y en la amplitud. Taquipnea: Hay aumento en la frecuencia y disminución en la amplitud. Disnea Respiratoria: Es posicional. La disnea respiratoria se presenta cuando el individuo adopta determinada posición. Ortopnea: En decúbito dorsal y disminuye al ponerse de pie. Trepopnea ó Prepopnea: En decúbito lateral. Paroxística Nocturna: Es de aparición brusca, su máxima expresión es en la noche, de plano se asfixia, se ahoga (paroxístico: cuando algo se lleva a su máxima expresión).
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5) Amplitud Y Simetría Están muy relacionadas, por lo tanto, lo que afecta a la amplitud, afecta a la simetría. Amplitud: el grado de expansión del tórax al momento de la respiración. Simetría: se refiere a la igual expansión de un hemitórax en relación con el otro hemitórax. Normal: Es que los pulmones sean amplios y simétricos. Anormal: Muy amplios y simétricos. Muy amplios y asimétricos. Poco amplios y simétricos. Poco amplios y asimétricos. 6) Retracciones Inspiratorias: Es la depresión de las partes blandas del tórax (hundimiento) que se presenta al inicio de la inspiración y luego desaparece. Nos indica la dificultad de la llegada de aire a los alvéolos. Se deben a obstrucción de vías aéreas y/o adherencias pleurales. Sí la presión se presenta durante toda la fase inspiratoria se llama “tiro”. Pueden ser localizadas ó generalizadas. 7) Expansiones Espiratorias: Es el abovedamiento (abombamiento)de las partes blandas del tórax durante la fase espiratoria, indican la dificultad de la salida de aire, se debe a obstrucción y adherencias pleurales. Puede ser localizada o general. En que casos se observa: en obstrucción y adherencias pleurales. PALPACIÓN DE TÓRAX Sirve para corroborar los datos de la inspección. A la palpación de tórax se le estudia: Sensibilidad Temperatura Consistencia: a) Vibraciones Brónquicas. b) Vibraciones Pleurales. Puntos dolorosos Vibraciones vocales
-
Movimientos: Amplexión y Amplexación. Elasticidad
1) Sensibilidad: Antes de inicial la palpación se debe preguntar por dolor. Nos permite estudiar el dolor. Estudiar el calor ó frío y estudiar al tacto. Metodología Para Cara Anterior Del Tórax Se emplea la palpación superficial y se realiza de dos maneras: a) En sentido de las manecillas del reloj: se realiza con toda la palma de la mano de izquierda a derecha, se corrobora el estado de superficie y sensibilidad (dolor). b) Por regiones: se realiza con los pulpejos de los dedos y se recorre cada una de las regiones por separado en forma homologa, simétrica y comparativa, de arriba abajo y de derecha a izquierda.
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Metodología Para Cara Posterior. Palpación superficial: a) En sentido de las manecillas del reloj: se realiza de igual manera que en cara anterior. b) Por regiones: se palpa por separado las regiones y también en forma homologa, simétrica, comparativa, de arriba abajo y de izquierda a derecha. NOTA: cuando se realiza la palpación se le pregunta al paciente: le duele, lo siente, le molesta? Aumento de temperatura-infección. Disminución de temperatura-isquemia. 2) Temperatura: Se valora con el dorso de la mano y se lleva a cabo por regiones, en forma homologa, simétrica, comparativa, de arriba abajo y de derecha a izquierda. 3) Consistencia: Es el grado de dureza de toda la pared del tórax. Consiste en realizar una palpación media, por regiones, homologa, simétrica y comparativa, de arriba a abajo, de derecha a izquierda. La palpación debe ser con una presión lo suficiente, de tal manera que el explorador se dé cuenta del grado de dureza de la pared, además, también se valora la sensibilidad profunda, para ver sí se despierta dolor de los órganos más profundos. También se puede valorar aquí:
a)
Vibraciones Brónquicas (estertor palpable ó roncus palpable): se presenta cuando el paciente tiene estertores a la vibración semejante a la que se percibe al poner la mano (palma) en el dorso de un gato que ronronea.
b)
Vibraciones Pleurales (frotamiento pleural): se produce por el roce de las pleuras visceral y parietal (paquipleuritis) cuando hay engrosamiento e inflamación de las pleuras. Semeja la vibración producida, cuando frotamos 2 cueros nuevos, cuando se frota el zapato nuevo con el pie sin calcetin.
4) Puntos Dolorosos Aquí debemos realizar la palpación de cada uno de los puntos dolorosos tanto, anteriores, posteriores y laterales; y se evalúan como positivos ó negativos, y sí el dolor es en piel, hueso o pleura. Se coloca toda la mano por su cara palmar sobre la superficie a explorar, pero únicamente se debe de hacer presión con el dedo índice en el sitio del punto doloroso. 5) Vibraciones vocales. Vibraciones: Son movimientos de vaivén de un lado a otro, que pueden ser captadas al colocar la palma de la mano sobre cada región del tórax, cuando el paciente habla. Para valorarlas se le pide al paciente que diga: 1 ó 33, ya que es una palabra grave, corta y resonante; se le debe de informar que lo diga con la misma intensidad ya que puede variar la vibración sí es con diferente intensidad. Se debe de realizar homologa, simétrica y comparativa, utilizando la misma mano, dichas vibraciones pueden obtenerse al momento de realizar la maniobra, para obtener la consistencia, junto con las otras vibraciones o seguir el orden establecido y realizarlo después de los puntos dolorosos. Pueden existir variaciones de una región a otra y pueden ser normales y es por el grosor de la pared del tórax. Las vibraciones pueden estar: a) Normales. b) Aumentadas (Sx de condensación). c) Disminuidas (Sx de rarefacción).
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d) Abolidas (Sx de derrame pleural). 6) Movimientos. Son maniobras de exploración clínica, que nos sirven para valorar la amplitud y simetría de los movimientos de cada uno de los hemitórax (el paciente debe estar sentado). a) Amplexión: Es una maniobra de exploración clínica a nivel de la palpación que nos sirve para valorar la expansión del tórax en sentido anteroposterior, comparando el hemitórax derecho con el izquierdo. Superior: El explorador se coloca a la derecha del paciente y colocamos su mano derecha en la región infraclavicular y la izquierda en la parte posterior del mismo hemitórax a la misma altura que la derecha. Se le pide al paciente que respire profundamente, para valorar la amplitud total, debe de ser comparativa. Media: Consiste en colocar una mano en la región pectoral y la otra en la región escapular y se le estudia la amplitud. Inferior: En esta se coloca una mano en la región costal inferior y la otra sobre la región infraescapular. b) Amplexación: técnica para valorar la amplitud del tórax, en sentido transversal y longitudinal. Se valoran los diámetros se efectúa detrás del enfermo. Superior: El explorador se coloca en la parte posterior del paciente y se realiza colocando las manos sobre los hombros del paciente sobre la parte superior del tórax, de tal manera que los dedos abracen a las clavículas, excepto los pulpejos pulgares, los cuales deben quedar colocados en la parte posterior equidistantes de la columna vertebral a nivel de la 7ª cervical o un poquito debajo de ella. Una vez que se realiza el movimiento de los pulgares, se separan y las manos se elevan. Media: Se colocan las manos por debajo de los huecos axilares, a unos 2 ó 3 cm., y discretamente hacia atrás por higiene, ya que hay mucho sudor y es muy molesto. Los pulgares deben quedar equidistantes de la columna vertebral. Inferior: En esta se colocan las manos a nivel de la 10ª costilla con los pulgares equidistantes de la columna vertebral, puede ser D10 u 11. 7) Elasticidad Es la capacidad que tiene el tórax de volver a su forma original, después de hacer una presión. Puede realizarse de 3 maneras: a) Anteroposterior: Se coloca la mano en la región esternal y la otra en la parte posterior en la columna vertebral, a la misma altura, se ejerce una presión suave y sostenida y se suelta bruscamente. b) Lateral: Las manos se colocan en la parte media de las regiones laterales, por debajo del hueco axilar, se hace presión y se suelta bruscamente. c) Oblicua: Se coloca una mano en la línea axilar anterior, por dentro del hemitórax derecho, y la otra mano a la altura de la línea axilar posterior, un poquito por dentro del hemitórax izquierdo, se ejerce una presión y se suelta bruscamente.
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Con esto se establece sí está elástico, muy elástico ó No. Al realizarse esta maniobra se debe tener cuidado en niños, ya que se tiene que hacer menor presión para no lesionar órganos internos, porque todavía no se osifican sus huesos y por lo tanto es muy elástico, además en los ancianos para no ocasionar fracturas. NOTA: No realizar estas maniobras en caso de existir lesiones internas, fractura de costillas y esternón, columna vertebral. PERCUSIÓN DE TÓRAX Existen dos tipos de percusión: Topográfica: Es importante porque nos sirve para corroborar, los limites de la proyección pleuropulmonar, delimitar los bordes y valorar el desplazamiento de los pulmones en fase inspiratoria y espiratoria además para saber si están agrandados. Clínica: Es más utilizada ya que nos sirve para valorar el estado físico, orgánico de pulmones y pleuras. Establecer las condiciones físicas del pulmón. Estado físico pleuropulmonar. Por colapso pulmonar, hepatomegalia, desplazamiento, cardiomegalia, cirrosis, esplenomegalia, neoplasias. Reglas topográficas. Se debe realizar paralelo y perpendicular al borde que nos interesa. De lo más alejado a lo más cercano al borde. Se debe de terminar con un borde por completo y luego seguir con el otro, es decir con la proyección pleuropulmonar derecha y luego la izquierda. PULMÓN DERECHO. Cara Anterior a) Borde Superior: Se comienza a percutir a nivel del limite inferior del hueso occipital, en la nuca, a un lado de la columna vertebral en la línea paravertebral, se percute en dirección vertical y hacia abajo, siguiendo varias líneas verticales, hasta encontrar el claro pulmonar. un poco hacia afuera siguiendo al esternocleidomastoideo y trapecio. Va de oscuro (músculo) a claro pulmonar el cambio se da al entrar a la zona de proyección del pulmón. Con este borde se limita el ápice o vértice pulmonar. Se le pide al paciente que lateralice la cabeza, ya sea al lado derecho o izquierdo. b) Borde Interno: Se percute en la línea axilar anterior siguiendo los espacios intercostales hasta el borde del esternón. Todo el camino es claro pulmonar, del 1° al 6° espacio intercostal. El límite real es la línea esternal media, pero la regla dice que no se tiene que percutir sobre hueso. Borde del deltoides y linea axilar anterior. c) Borde Inferior: Se comienza a percutir a partir del 1er espacio intercostal a nivel de la línea esternal y se sigue hacia abajo, después se continúa con la línea paraesternal, mamaria y axilar anterior. Inicia claro pulmonar después submate por la interposición del pulmón e hígado y al final mate considerando él limite de la proyección, el límite se encuentra entre el submate y mate. El ruido submate se debe a la lengüeta pulmonar que baja a los lados de la convexidad superior del diafragma y al percutir como la lengüeta esta sobre el diafragma e hígado percibimos el submate.
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Nota: los hemidiafragmas son curvos tanto en proyección anterior como lateral. CARA LATERAL Para ambos pulmones, no se percute por regiones, el cambio de ruido de submate a mate, se limita al percutir el borde inferior. CARA POSTERIOR a) Borde Interno: Se percute de afuera – adentro a partir de la línea axilar posterior siguiendo los espacios intercostales hasta línea media vertebral del 1° a 10° espacio intercostal. Todo el camino es claro pulmonar. El desplazamiento debe ser igual en ambos pulmones. b) Borde Inferior: se siguen las líneas de referencia, axilar posterior, escapular media, solo que aquí se empieza a percutir a nivel del vértice inferior del omoplato, después continuamos con la escapular y paravertebral, se percute hacia abajo. Inicia claro pulmonar cambia a submate y al final es mate, el cual se da por el riñón y músculos. El limite del borde inferior es cara posterior esta en el cambio de submate a mate por el desplazamiento diafragmático. Una vez que se realiza el cambio de claro pulmonar a mate s le pide al paciente que inspire profundamente y aguante la respiración y se vuelva a marcar el cambio de claro pulmonar a mate. PULMÓN IZQUIERDO CARA ANTERIOR a) Borde Superior: Es igual que el pulmón derecho de mate a claro pulmonar. b) Borde Inferior: Se sigue las 4 líneas de referencia, va de claro pulmonar a submate y después a mate, por la presencia del corazón, excepto en la línea esternal que es todo claro pulmonar. El límite está entre submate y mate. C) Borde Interno: igual que el pulmón derecho, pero a partir del tercer espacio intercostal y por dentro de la línea mamaria se empieza a escuchar cambios de claro pulmonar a submate y mate, por la presencia del corazón. El límite de la proyección está entre el submate y mate. Sobre línea mamaria hay timpanismo gástrico. El submate está dado por la presencia de una lengüeta pulmonar, sobre el corazón. CARA POSTERIOR Se realiza en el pulmón derecho, en el borde inferior el cambio amate es por la presencia de músculos. NOTA: Dentro del borde inferior en la línea media escapular está el desplazamiento diafragmático. Respiración Normal - La normal es entre 3-4cms;
Respiración Forzada - Para ver el desplazamiento
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Reglas – Clínica Es la más utilizada. Homologa, simétrica y comparativa. De arriba a abajo, de derecha a izquierda. Línea por línea, espacio por espacio. Hay 2 formas, dependiendo del estado físico del paciente. CARA ANTERIOR Se utiliza para delimitar la lesión. Se percute 1º la región supraclavicular derecha y luego la izquierda, se comparan, después se sigue línea por línea y espacio por espacio, punto por punto del 1º al 6º espacio intercostal, de derecha a izquierda, homologo, simétrico y comparativo, empezando por la línea esternal, después paraesternal y mamaria, esto se realiza en la de línea por línea. Por regiones, se percute en la parte central de cada una de las regiones y se compara la derecha con la izquierda. CARA POSTERIOR Línea por línea: se percute la parte central de la región supraescapular derecha y luego la izquierda. Después se prosigue con la línea paravertebral, escapular, escapular media, a partir del vértice inferior, supraespinosa e infraespinosa. De la 1ª a la D10 ó D11. Se debe realizar de arriba a abajo, de derecha a izquierda, homologa, simétrica y comparativa. CARA LATERAL La percusión lateral llega hasta el 7º espacio intercostal, homologa, simétrica y comparativa. Axilar posterior derecha: Axilar posterior izquierda Axilar anterior derecha: Axilar anterior izquierda Axilar media derecha: Axilar media izquierda
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AUSCULTACIÓN DE TÓRAX Reglas: Homologa, simétrica y comparativa. Derecha izquierda. De arriba a abajo. Línea por línea, y espacio por espacio. Los tipos de ruidos que se auscultan son: Normales: murmullo vesicular, soplo laríngeo.
-
Anormales: alteraciones de murmullo vesicular y del soplo laríngeo, son también llamados patológico, adventicios ó agregados. Provocados: auscultación de la voz.
NORMALES: Murmullo Vesicular: Es un ruido respiratorio normal, producido por el paso del aire de los bronquiolos a los alvéolos y viceversa. Es un ruido bronquiolo-alveolar. Interviene la elasticidad del pulmón, pared torácica y presión atmosférica. Presión atmosférica: es la fuerza que el aire ejerce sobre los cuerpos, que se encuentran en la atmósfera. El murmullo vesicular se divide en dos fases:
-
Fase Inspiratoria: Es una fase activa ya que los músculos respiratorios (inspiratorios) se contraen, entonces el tórax se expande, por lo que la presión intratorácica aumenta su negatividad de –3 a –8 mm Hg, ocasionando que el aire entre con gran fuerza durante toda la inspiración, también interviene la elasticidad del pulmón, pared torácica y presión atmosférica.
-
Fase Espiratoria: Es una fase pasiva, ya que los músculos respiratorios (espiratorios) se relajan, disminuye el volumen pulmonar junto con la presión atmosférica, la elasticidad de la caja torácica y los pulmones hacen que la presión intratorácica aumente de –8 a –3 mm de Hg y así salga 1º el aire con fuerza y después con lentitud.
Al murmullo vesicular se le estudia: 1) Duración: se oye en toda la fase inspiratoria (fase pasiva)por el aumento de negatividad, la elasticidad de la caja torácica y pulmones y presión atmosférica, entran en juego los músculos respiratorios que se contraen. 1/3 de la espiración y luego silencio (fase pasiva). Este se escucha porque hay un silencio, los músculos se relajan, aumentan su negatividad de –8 a –3 mm de Hg, la elasticidad de caja torácica y pulmones. En el momento que se inicia la espiración sale el aire con fuerza, entonces al dejar de sonar entra en juego la elasticidad del pulmón pero sobre todo de la caja torácica. Cuando nacemos lo 1º que hacemos es inspirar, debido a esto siempre tenemos un volumen residual y por más que tratemos siempre, queda ese volumen, solo se renueva. NOTA: El lugar idóneo para escuchar es el 2º espacio intercostal derecho, en la cara anterior del tórax, lo más alejado posible de la línea media(casi sobre la línea axilar ó mamaria) ángulo de Louis a nivel de la tercera dorsal.
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2) Intensidad: en inspiración es poco intenso, porque es a nivel del bronquio-alveolo y tiene que atravesar la pared torácica. En espiración es menos intensa, que en inspiración. En gral.; es un ruido poco intenso, puesto que si fiera intenso se oiría a distancia. a) Normales: En condiciones normales un paciente en reposo, relajado, hay ocasiones que el murmullo vesicular es tan poco intenso que no lo escuchamos, cuando esto ocurre, le decimos al paciente que exagere un poco la respiración, para poder escucharlo. 3) Ritmo: Es un fenómeno rítmico en condiciones normales, en reposo puede que encontremos arritmias fisiológicas ó patológicas (suspiro, disnea emotiva, ejercicio). 4) Tono: En inspiración es grave, y en espiración es más grave. 5) Timbre: Es en inspiración bajo, y en espiración más bajo. Onomatopeya Murmullo Vesicular: Imitación del murmullo vesicular ó a la comparación de este, con algún otro ruido. Puede presentar alteraciones fisiológicas o patológicas. Es como un soplo suave, que se parece al que se produce cuando un paciente duerme profunda y tranquilamente y que de tiempo en tiempo hace una gran inspiración y que podía producirse inspirando primero y espirando después, suavemente el aire, por la boca, habiendo dispuesto los labios como para pronunciar la “v”. Alteraciones Del Murmullo Vesicular Anormales: 1) Respiración Pueril: Es característica de los niños, ambas fases del murmullo están aumentadas en intensidad. En adultos en reposo es patológico, solo cuando tuvo una emoción ó realizó ejercicio. 2) Respiración Indeterminada: Las 2 fases del murmullo vesicular, están disminuidas en intensidad, se oye muy lejano, a veces se escucha y a veces no. 3) Respiración Ruda: Es una respiración aumentada en intensidad en las dos fases, más que la pueril, porque el aire rosa con los bronquiolos y los alvéolos, el ruido es seco, áspero, porque entra con mayor fuerza. Es una intensidad llevada a su máximo paroxismo. 4) Inspiración Forzada: Es una inspiración aumentada en intensidad, se prolonga por ejemplo: suspiro, disnea inspiratoria, asmáticos. 5) Espiración Prolongada: La fase espiratoria del murmullo puede igualar ó rebasar la duración por ejemplo: disnea después del ejercicio. 6) Respiración Ó Inspiración Entrecortada: Es una inspiración con pausas, de 1 a 2, deja de ser continuo el murmullo, para percibirse en 2 ó más tiempos, se da por la lesión de bronquios, semeja el llanto sentimental de un niño. Por ejemplo: alteración de la elasticidad pulmonar. 7) Silencio Respiratorio: Es la abolición completa del murmullo vesicular, no escuchamos nada, no hay soplos estertores, ni frotes. Ejemplo: derrame pleural: el pulmón se desplaza, entonces hay silencio. Neumotórax: colapso total del pulmón, puede que encontremos una revoltura de todos y no solo encontrar uno solo.
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AGREGADOS Soplos: Ruidos anormales producidos por el paso del aire, a través de una superficie estrecha. a) Soplo Glótico Ó Laríngeo: Es normal cuando se localiza en la laringe, a nivel del cartílago cricoides, se produce por el paso del aire a través del espacio estrecho que forman las cuerdas vocales. Orificio angosto: Intensidad elevada, tono agudo. Orificio amplio: Intensidad disminuida, tono grave. Se escucha en la región supraesternal, en la cara anterior al lado del ángulo de Louis y en posterior a los lados de D3, pero se aprecia mejor en la bifurcación de la traquea. NOTA: Cuando el soplo laríngeo se escucha en otro lugar, es anormal, y entonces hablará de un S. Tubario. q En la inspiración es intenso, agudo y alto, durante la espiración más intenso, más agudo y más alto, en su conjunto es rítmico. b) S. Tubario o Brónquico: Es patológico, es la transmisión integra del S. Laríngeo a través del parénquima pulmonar. Ej. : sx. De condensación pulmonar. Dura toda la fase inspiratoria, la cual es intensa, aguda y alto y toda la fase espiratoria es más intenso, más agudo y más alto, por lo tanto es rítmico. Onomatopeya: Asemeja el soplar por un tubo. c) S. Cavitario ó Cavernoso: Es un ruido que se produce por la presencia de una cavidad de bordes irregulares en el tejido pulmonar, la cual tiene un diámetro de 3 cm. Semeja un ruido producido por la oquedad (hueco), la caverna debe de estar comunicada a un bronquio, por lo general es apical, por la ramificación en el lóbulo superior (superficial). Si no hay comunicación no existe soplo, el aire entra y al salir produce soplo. Es característico de Sx cavtario. En la caverna pueden existir secreciones que causen estertores. d) S. Anfórico: Es el ruido producido por el paso del aire a través de una caverna de bordes lisos, posee un timbre metálico. Onomatopeya: Semejante al ruido que produce al soplar una ánfora o una botella de cristal. Alrededor de una caverna se presenta condensación pulmonar fibrosis y podemos escuchar el soplo. Si existe aumento de condensación – s. Tubario Si existe disminución de condensación – s. Cavitario ó Anfórico. e) S. Pleurítico ó Pleurismático: Es un ruido que se produce cuando hay inflamación y/o engrosamiento de las pleuras, es de tono agudo. La inflamación produce el frotamiento. Se presenta cuando hay pleuritis ó paquipleuritis, las pleuras rozan entre sí, produciendo un ruido semejante al rechinar de dos cueros nuevos. Localizada o generalizada aun pulmón o ambos.
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PROVOCADOS 1) Auscultación De La Voz: Es la transmisión de las vibraciones de la voz a través del tórax. no confundir con trastornos de la voz. Se comienza en la región supraclavicular, se realiza línea por línea y espacio por espacio, homologo, simétrico y comparativo. El paciente debe emitir una palabra ya sea el número 1 ó 33, pero siempre con la misma intensidad, de derecha a izquierda. Son las vibraciones producidas por la voz en el tórax respiratorio. 2) Voz Normal: Se oye un murmullo confuso, en el que no se puede distinguir la palabra, la intensidad a la que se escucha depende del grosor de la pared torácica. Trastornos de la voz: Disfonía, afonía, voz catarral ó nasal, tartamudo, dislexia. 3) Broncofonía: La voz se escucha con una mayor intensidad y/o la palabra no está articulada. Se oye como quien habla fuerte de lejos. Ejemplo: condensación pulmonar en sus inicios. 4) Pectoriloquia: Se escucha la palabra articulada, Sonora: Se escucha la palabra articulada, con un aumento de intensidad. Sx condensación pulmonar superficial (uno-UNO).
Por ejemplo:
Afona: se escucha la palabra articulada, pero con disminución en su intensidad. (UNO-uno) Ejemplo: Sx condensación pulmonar profunda, se le llama también voz en secreto ó voz en cuchicheo como el que habla al oído. 5) Egofonía: ó voz polichinela, temblorosa, caprina de muñecas, es la voz artificial de las muñecas, ejemplo: enfisema pulmonar. 6) Silencio Respiratorio: No se escucha nada, es la abolición de la voz, por ejemplo: el derrame pleural, porque desplaza al pulmón para que la palabra se escuche tiene que cambiar la consistencia del pulmón. SÍNDROMES Es el conjunto de signos y síntomas, que se presentan siempre juntos, independientemente de la entidad nosológica que nos indica cambios anatómicos y físicos y por lo tanto, morfológicos de los pulmones y pleuras. -
Físico: que pierde sus características de colchón neumático, lleno de aire. Puros: cuando en el pulmón hay un solo Sx. Asociados: hay más de un síndrome, es un Sx complicado, depende del estado en que este el paciente (tiempo, evolución, sitio, magnitud de la lesión).
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Sx De Condensación Pulmonar Definición: Conjunto de signos y síntomas que se manifiestan cuando hay un estado de solidificación ó aumento de la densidad de los pulmones (de su parénquima) el pulmón pierde sus características de colchón neumático (esponjoso) cambia y solidifica. Ejemplo: cáncer pulmonar, neumonía en un pulmón ó en ambos, ó solo en una porción. Disnea, tos, fiebre, hemoptisis, expectoración, dolor torácico. INSPECCIÓN Forma Y Volumen: Normal, no hay cambios, en fases terminales están disminuidos. Estado De Superficie: Negativo, normal no hay datos. Movimientos Tipo respiratorio: Depende del tipo de la lesión, y sexo del paciente, en la mujer están conservados pero aumentados por suplencia, en el hombre invertidos. Frecuencia: Aumentan por mecanismos compensatorios, necesita respirar más para compensar. Ritmo: Rítmico. Disnea: x, xx, xxx, xxxx, depende de extensión de la lesión. Amplitud y Simetría: Disminuida o poco amplio del lado afectado y aumentado del lado sano, es asimétrico. Retracción Inspiratoria Y Expansión Espiratoria: Negativo, porque está solo, se presentan en obstrucción y adherencias pleurales. Son positivos cuando la lesión afecta a pleuras, se dan cuando esta asociado por un derrame pleural, ya que el derrame se absorbe y existe frotamiento. PALPACIÓN Amplexión y Amplexación: Disminuye del lado de la lesión, y aumenta del lado sano, por la suplencia bicariante. Vibraciones Bronquiales: Al inicio son positivas, cuando se ha solidificado, pero después son negativas, porque hay estreches, inflamación de los bronquios, acumulación de secreciones. Vibraciones Pleurales: Al inicio son negativas, pero pueden ser positivas, sí se llega a afectar pleuras. Vibraciones Vocales: Hay aumento en su intensidad por que hay solidificación ya que el sólido conduce mejor las vibraciones que el gas o el liquido. PERCUSIÓN Nos sirve para delimitar el sitio de la lesión, es de submate a mate, ya no encontramos el claro pulmonar, se pierde por la solidificación del pulmón. AUSCULTACIÓN Murmullo Vesicular: En la zona afectada no se escucha, está abolido, en la zona sana está aumentado en intensidad (respiración pueril ó ruda). Soplos: Tubario porque el laríngeo se transmite íntegramente, por la solidificación del pulmón. Estertores: Negativos cuando ya están instalados, pueden ser positivos al principio de la neumonía ó cáncer pulmonar. Auscultación De La Voz: En etapa temprana broncofonía, y cuando ya está instalado pectoriloquia.
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Sx Cavitario Definición: Es el conjunto de signos y síntomas que se presentan cuando hay cavernas en el parénquima pulmonar. Es patognomónico de la tuberculosis pulmonar. Características De La Caverna: Diámetro de 3cms. Comunicada a un bronquio. Superficial. Su localización es más común, que se encuentra en el segmento apical, porque es menor la distancia que va a recorrer el bacilo de koch. Síntomas: Fiebre vespertina. Hemoptisis Esputo. Dolor torácico. Disnea. Estertores. Retracciones inspiratorias y expansiones espiratorias. INSPECCIÓN Forma y Volumen: Están disminuidos, ya que hay un tórax tísico. Estado De Superficie: Hay diaforesis nocturna, en la parte posterior del tórax, porque duerme boca arriba. Movimientos Tipo Respiratorio: Depende del sexo y sitio de lesión, en mujeres invertido, en hombres conservado ó aumentado. Frecuencia: Aumentada. Ritmo: Rítmico. Disnea: Va de menos a más, dependiendo del tamaño de cavernas y su número. Amplitud Y Simetría: son poco amplios del lado afectado y asimétrico. Si es bilateral son poco amplios y simétricos. Retracción Inspiratoria Y Expansión Espiratoria: Negativas, pueden ser positivas si afecta a pleuras. PALPACIÓN Amplexión Y Amplexación: Disminuidas del lado afectado. Vibraciones Bronquiales: Son negativas, pueden ser positivas a menos que existan secreciones en la caverna comunicadas a un bronquio, para que se movilicen y se produzcan las vibraciones. Vibraciones Pleurales: Negativas, positivas cuando se afecta a pleuras. Vibraciones Vocales: Aumentadas cuando hay más condensación que caverna y disminuidas cuando hay más caverna que condensación. Alrededor de la caverna hay tejido fibroso, lo cual ocasiona fibrosis que condensación. PERCUSIÓN Hay hipersonoridad con tendencia al timpanismo, en el sitio de la caverna, cuando hay más caverna que condensación y es submate cuando existe más condensación que caverna. AUSCULTACIÓN Murmullo Vesicular: Negativo a nivel de la lesión, por la obstrucción de alvéolos y bronquios. Del lado sano el murmullo vesicular está aumentado en intensidad, hay respiración pueril y sí esta aumentada es respiración ruda.
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Soplos: Cavitario, hay cavernas con paredes rugosas, bordes irregulares. Anfórico, cuando hay paredes lisas, bordes lisos. Tubario.- existe más condensación que caverna. Estertores: son negativos, solo en caso de que existan secreciones en las cavernas y comunicadas al bronquio son positivas. Auscultación De La Voz: Egofonía: cuando es más caverna que condensación es la que más se presenta por las cavernas. Pectoriloquia sonora: cuando hay más condensación que caverna. Broncofonía: cuando hay más caverna que condensación. Sx De Neumotórax Definición: Es el conjunto de signos y síntomas que se presentan siempre juntos y que nos indican una colección de aire dentro del espacio interpleural. El síndrome de neumotórax puede ser: a) Espontáneo: Cuando existe ruptura de un quiste al violar, cuando hay padecimiento pulmonar que puede afectar a las pleuras, tuberculosis pulmonar cavitaria, afecta a pleuras cuando crecen las cavernas y se escapa el aire del pulmón a las pleuras. b) Provocado: Por traumatismo, con fines médicos ya sea Dx ó terapéutico, heridas por arma de fuego, punzo cortantes, iatrogénico, en las punciones pleurales, puñalada. c) Simple: Cuando el aire no ejerce presión. d) Hipertensivo: El aire ejerce presión sobre el pulmón y la pared torácica, produciendo un neumoperitoneo. e) Generalizado. f) Localizado: Generalmente es unilateral. g) Bilateral. Tipos De Derrame Pleural Líquidos: hidrotórax (agua), hemotórax (sangre), piotórax (pus), quilotórax (linfa), mixto (combinación)-hemoneumotórax en caso de una puñalada. Gaseoso: neumotórax (aire). Neumotórax Simple: Definición: Cuando el aire que esta dentro de las hojas pleurales, no hace presión contra la caja torácica, se ha metido el aire entre las dos pleuras, el espacio virtual se convierte en real, se ha separado, se colapsa el pulmón parcial ó totalmente. Puede ser unilateral ó bilateral. Tos, disnea, dolor, retracciones inspiratorias y expansiones espiratorias. INSPECCIÓN Forma y Volumen: Disminuido del lado afectado. Estado De Superficie: Negativo es normal sí es espontaneo. provocado y tenemos que describirlo.
Si existen lesiones es
Movimientos Tipo Respiratorio: Cuando es total es abolido ó invertido, conservado pero disminuido del lado afectado ó bien conservado pero aumentado del lado sano en caso de la mujer. Frecuencia: Aumentada. Ritmo: Rítmico. Disnea: De menos a más x, xx, xxx, xxxx. Amplitud y Simetría: Poco amplios, y asimétricos del lado afectado, amplios y asimétrico del lado sano. Retracción Inspiratoria Y Expansión Espiratoria: Negativas, pueden ser positivas sí existe expansión del pulmón y se resorbe el derrame.
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PALPACIÓN Amplexión Y Amplexación: Disminuido del lado afectado y aumentado del lado sano. Vibraciones Bronquiales: Negativas, sí se expande el pulmón y rozan las pleuras son positivas. Vibraciones Pleurales: Negativas, son positivas sí se reabsorben. Vibraciones Vocales: Disminuidas o abolidas, depende si es parcial ó total, pueden ser positivas cuando se resorbe el aire, por falta de contacto entre el parénquima pulmonar y la pared torácica, y cuando el neumotórax es parcial, depende del grado de neumotórax. PERCUSIÓN Hipersonoridad, con probable tendencia al timpanismo porque hay aire. AUSCULTACIÓN Murmullo Vesicular: Negativo ó abolido. Soplos: Negativos, se pueden presentar el pleurismático, cuando se resorbe el problema, se reexpande. Estertores: Negativos. Auscultación De La Voz: Negativo, puede haber egofonía. Si todos estos datos son negativos, se llama silencio respiratorio. Traumatopnea: Es la salida y entrada de aire de una herida, hay derrame gaseoso en el espacio interpleural. da la impresión de que le paciente respira por el orificio de la herida.
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Neumotórax Hipertensivo Definición: Sx caracterizado por la entrada de aire por la herida en cada inspiración, pero al momento de la espiración ya no sale, porque la herida tiene una especie de válvula que permite la entrada de aire pero no la salida a esto s le llama válvula de una sola vía, por lo tanto aumenta la presión y se hace compresión sobre el mediastino y la pared torácica. Al no salir el air, este va comprimiendo al pulmón del lado sano y el paciente muere por asfixia, si no se trata a tiempo es una verdadera urgencia médica. Piel cianótica, dolor torácico, disnea, retracciones inspiratorias y expansiones espiratorias. El Tx inmediato consiste en: Tapar el orificio, parchando con lo que se tenga a la mano. oracocentesis para que salga el aire. Si no hay material necesario, tomar una aguja hipodérmica, la más gruesa que se encuentre. INSPECCIÓN Forma Y Volumen: Aumentada ya que hay abombamiento como si se quisiera salir el pulmón. Estado De Superficie: Positivo, se describe la lesión. Movimientos Tipo Respiratorio: Abolido, negativo en el lugar de la lesión, en el lado sano conservado pero disminuido, depende del sexo. Frecuencia: Va aumentando cada vez más—taquipnea. Ritmo: Rítmico. Disnea: De manos a más y más con el tiempo. Amplitud Y Simetría: Poco amplios y asimétricos del lado afectado. Retracción Inspiratoria Y Expansión Espiratoria: Negativos, cuando se resorbe son positivos, hay abobedamiento de las partes blandas y espacios internos. PALPACIÓN Amplexión Y Amplexación: Disminuidos del lado afectado y disminuidos poco a poco del lado sano por la compensación y compresión. Vibraciones Bronquiales: Negativas. Vibraciones Pleurales: Negativas, pero positivas cuando se resorbe. Vibraciones Vocales: Negativas. PERCUSIÓN Hipersonoridad cada vez mayor hasta llegar a un timpanismo debido a que hay mucho aire. AUSCULTACIÓN Murmullo Vesicular: Negativos o abolidos. Soplos: Negativos. Estertores: Negativos. Auscultación De La Voz: Negativos (egofonia).
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Silencio Respiratorio.
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Sx. De Enfisema Pulmonar o Rarefacción Definición: Es el conjunto de signos y síntomas que se manifiestan cuando el pulmón pierde elasticidad por dilatación alveolar permanente, atrofia de sus paredes, con los trastornos consiguientes de hematosis, aumenta el espacio muerto y secuestro de aire residual. Generalmente es bilateral, los alvéolos se distienden y se comunican entre sí. , El paciente se encuentra con rubicundez, policitemia, poliglobulinemia, aumento de la concentración de glóbulos rojos. Síntomas: rubicundez, fumador, cianosis, tos, disnea, dolor torácico, estertores. INSPECCIÓN Forma Y Volumen: Aumentado, tórax en tonel, enfisematoso o en inspiración permanente (no cabe en la caja torácica). Estado De Superficie: Costillas separadas entre si, abobedamiento de los espacios intercostales por la pérdida de elasticidad, da la impresión de que el pulmón se quiere salir, piel lisa y delgada de color rosado—por la poliglobulinemia constante. Movimientos Tipo Respiratorio: Conservado pero disminuido. Frecuencia: Aumentada. Ritmo: Rítmico. Disnea: De menos a más. Amplitud Y Simetría: Poco amplios y simétricos. Retracción Inspiratoria Y Expansión Espiratoria: Negativa. PALPACIÓN Amplexión Y Amplexación: Disminuidos de los dos lados. Vibraciones Bronquiales: Negativas, cuando hay aumento de secreciones son positivas. Vibraciones Pleurales: Negativas. Vibraciones Vocales: Negativas o sumamente disminuidas por la existencia de aire, existe mala conducción. PERCUSIÓN Hipersonoridad con tendencia al timpanismo. AUSCULTACIÓN Murmullo Vesicular: Disminución en intensidad, respiración indeterminada. Soplos: Negativos. Estertores: Negativos, pueden ser positivos por el aumento de secreciones. Auscultación De La Voz: Egofonia. Estos pacientes por lo general están soplando para intentar sacar el aire de sus pulmones, tiene rubicundez por la poliglobulia (aumento de glóbulos rojos) lo cual exige más oxigeno.
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Síndrome De Derrame Pleural Conjunto de signos y sintomas que se presentan cuando el espacio plaural esta ocupado por liquido. Triangulo de Brocco: Aparece por desplazamineto de las estructuras del mediastino por la presencia de liquido Linea Parabolica De Damaseu: Es el limite entre el derrame y el pulmon desplazado. Triangulo de Garland: zona de compresion del parenquima INSPECCION Forma y Volumen: Aumentado Estado De Superficie: Describir la lesion, y es negativo si es derrame esponteneo. Movimientos Tipo Respiratorio: Hombre invertido, mujer conservado y aumentado. Frecuencia: Aumentada Ritmo: Rítmico Disnea: De – a + Amplitud y Simetría: Poco amplios y asimetricos Retracciones Insp. Y Expansiones Esp: Negativo, puede ser positivo cuando se reabsorbe el liquido. PALPACION Amplexion Y Amplexacion: Disminuido del lado afectado Vibraciones Bronquicas: Negativas y positivas si hay aumento de secreciones en el triangulo de Garland Vibraciones Pleurales: Negativas y positivas cuando se drena el derrame. Vibraciones Vocales: Disminuidas en el triangulo de Garland, disminuidas en la lesion. PERCUSION Triangulo de Garland: Hipersonoridad, en la lesion hay matidez Triangulo de Brocco: Hay matidez AUSCULTACION Murmullo Vesicular: Disminuido en el triangulo de Garland, abolido en el triangulo de Brocco. Soplos: Negativos Estertores: Negativos y positivos si hay aumento de secreciones. Auscultacion De La Voz: Negativo en el lugar de la lesion.
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Sindrome De Atelectasia O Aneumatosis O Pulmon Fetal Conjunto de signos y sintomas que se dan por obstruccion de algun bronquio. INSPECCION Forma Y Volumen: Disminuido Estado De Superficie: Negativo Movimiento Tipo Respiratorio: Depende del sexo y lugar de la obstrucción. Frecuencia: Aumentada. Ritmo: Rítmico. Disnea: De menos a mas Amplitud y Simetría: Disminuido y asimétrico. Retracc. Ins. : Son positivas esto es por aumento de la presion negativa Expanc. Esp.: El aire que esta adentro ejerce presion sobre la pared. PALPACIÓN Amplexion Y Amplexacion: Disminuida V. Bronquicas: Negativa. V. Pleurales: Negat. V. Vocales: Negat. AUSCULTACIÓN Murmullo Vesicular: Silencio resp. Silencio respiratorio no hay soplos, estertores. Sindrome De Enfisema Subcutaneo Conjunto de signos y sintomas que se dan por ruptura de traquea o herida infectada por germenes gram negativo. INSPECCION Forma Y Volumen: Aumentado Estado De Superficie: Negativo o positivo si hay neumotorax Movimiento Tipo Resp: Conservado o discretamente aumentado, si hay lesion depende del sexo y lugar. Frecuencia: Aumentada Ritmo: Rítmico Disnea: Negativa si es herida ,positiva si el problema esta en traque o pulmon Amplitud y Simetría: Disminuido, asimetrico si hay dao en pulmon o traquea. PALPACION Amplexion y Amplexacion: Normales si es por herida a nivel de piel V. Bronquicas: Negativas V. Pleurales: Negativas o positivas cuando se reexpande el pulmon V. Vocales: Negativo si es problema pulmonar PERCUSIÓN Hipersonoridad AUSCULTACIÓN Silencio respiratorio si el pulmón esta colapsado, si el problema es de piel murmullo vesicular disminuido, soplo negativo, estertores negativos. Auscultación De La Voz: Egofonia.
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Síndrome de Sustitución Conjunto de signos y sintomas cuando los organos abdominales sobrepasan el diafragma, puede ser congenita o por lesion como hernia hiatal. INSPECCIÓN Forma Y Volumen: Aumentada Edo. De Superficie: Positivo o negativo Movimientos Tipo Resp: En la mujer conservados aumentados ,el hombre invertido Frecuencia: Aumentada Ritmo: Rítmico Disnea: De manos a mas Amplitud y Simetría: Poco amplio y asimetrico Retracción Inp. y Expansión Esp: Negativas PALPACIÓN Amplexion Y Amplexacion: Disminuidas V. Bronquicas: Negativas V. Pleurales: Negativas V. Vocales: Negativas. Se pueden sentir movimientos peristalticos. PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN Silencio respiratorio, puede haber peristalsis.
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CICLO CARDIACO Ciclo (serie de fenómenos) procesos repetitivos y ordenados que tiene un principio, evolución y un fin (y esto marca un nuevo inicio). Ciclo Cardiaco: Serie de fenómenos normales que se presentan desde el inicio de una sístole, hasta el inicio de otra sístole. Son 21 los fenómenos normales que abarca el ciclo cardiaco: 1. Inicio de sístole eléctrica. 2. Inicio de sístole mecánica. 3. Principio del ascenso de la presión del ventrículo izquierdo. 4. Principio del ascenso de la presión del ventrículo derecho. 5. Cierre de la válvula mitral. 6. Cierre de la válvula tricúspide. 7. Apertura de la válvula pulmonar. 8. Apertura de la válvula aórtica. 9. Limite de expulsión mínima. 10. Limite de expulsión máxima. 11. Inicio de la diástole ventricular. 12. Cierre de la válvula aórtica. 13. Cierre de la válvula pulmonar. 14. Apertura de la válvula mitral. 15. Apertura de la válvula tricúspide. 16. Final de llenado ventricular rápido. 17. Final de llenado ventricular lento. 18. Principio de la sístole auricular eléctrica. 19. Principio de contracción auricular. 20. Vértice de la presión auricular. 21. Fin de la curva de presión auricular. Los 21 fenómenos se dividen en: Eléctricos: Son dos (inicio de la sístole eléctrica y principio de la sístole auricular eléctrica). Mecánicos: El resto. El ciclo cardiaco se divide en tres etapas principales:
1. 2. 3.
Diástole: que es la etapa en la cual se llenan de sangre tanto aurículas como ventrículos. Presístole o Telediástole: fase que precede a la sístole y ocurre al final de la diástole. Sístole: es la etapa durante la cual se contraen los ventrículos y las aurículas, son capaces de expulsar durante la sístole sangre a los pulmones y a la circulación en general.
El ciclo cardiaco se puede estudiar por los siguientes métodos: 1. Cateterismo. 2. Fonocardiograma (ruidos) 3. Electrocardiograma.
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PULSO Definición: movimiento ondulatorio que se percibe al comprimir una arteria contra un plano resistente (hueso, músculo). Concepto: es la palpación de la onda que se produce en la pared de la arteria por su elasticidad, que depende de la fuerza de contracción del ventrículo izquierdo, se realiza contra un plano resistente porque permite que se haga una buena compresión, ya que si no se desplaza. Se le estudia: 1. Sitio 2. Intensidad 3. Frecuencia 4. Ritmo 5. Amplitud 6. Tensión 7. Velocidad 1) SITIO: Lugar donde se palpa el pulso Las Características De La Arteria Deben Ser:
-
Superficial Calibre adecuado Debe existir un plano resistente contra el que s comprima la arteria.
El pulso se toma para 3 cosas: a) Signo Vital: Como signo vital se toma en la arteria radial porque esta es la más fácil, accesible y común. b) Detectar Insuficiencia Arterial. Cuando se sospecha de insuficiencia arterial se realiza homologo, simétrico y comparativo. c) La importancia de conocer el trayecto radica en que base a esto debemos colocar la posición de los dedos. Arterias Donde Se Toma El Pulso 1. Temporal 2. Facial 3. Carotídea 4. Humeral 5. Cubital 6. Radial 7. Femoral 8. Poplítea 9. Tibial post. 10. Pedía
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1. 2.
Temporal: se encuentra a 1 cm por delante del trago, en forma vertical. Facial: se encuentra en la fosita digástrica del maxilar inferior. Puede estar más adelante o más atrás por tener la forma de espiral. 3. Carotídea: se encuentra en el canal laringotraqueal, entre la traquea y la cara anterior del músculo esternocleidomastoideo, se apoya en las apófisis transversas de los vértices cervicales. 4. Humeral: tiene dos ubicaciones. Una se encuentra en el borde interno del bíceps braquial. y La otra, entre el tendón del bíceps y la epitróclea. Limites: por dentro braquial anterior, pronador redondo. , Y por fuera el tendón del bíceps a nivel del pliegue del codo. 5.
Cubital: se palpa en el canal cubital (esta formado por el tendón flexor común de los dedos por dentro y por fuera apófisis estiloides del cubito). Se palpa por debajo del pronador cuadrado.
6.
Radial: se palpa en el canal radial (entre el flexor común de los dedos y la apófisis estiloides del radio). 7. Femoral: localizado en la parte media del triángulo scarpa. arco crural (ligamento de Paupart) Borde interno del Sartorio o costurero Borde externo del primer aductor 8. Poplíteo: localizado en la parte media del hueco poplíteo. Semitendinoso Bíceps crural Gemelos 9. Tibial posterior: localizado en la cara interna de la pierna entre el borde posterior del maleolo interno y el tendón de Aquiles. 10. Pedia: se encuentra en el canal interóseo formado por el 1° y 2° ortejo (los tendones extensores) y sigue entre los metatarsianos y tendones de los extensores. 2) INTENSIDAD: Es la fuerza con la que se percibe el pulso. Depende de: Fuerza de contracción del ventrículo izquierdo. Calibre de la arteria - Elasticidad de la arteria Que tan superficial o profunda es la arteria. El pulso normal es intenso y el anormal es poco intenso. 3) FRECUENCIA: Es el número de pulsaciones por minuto. Depende de: Edad, sexo, talla, peso, actividad, reposo, metabolismo, etc... Valores normales: R/N : 120-140 /min LACTANTE : 100-110/min NIÑO : 90-100/min ADOLESCENTE : 80-90/min ADULTO : 72-80/min ANCIANO : 60/70/min Taquiestigma : frecuencia aumentada en el pulso. Normoestigma : frecuencia normal y Bradiestigma. El pulso solo se toma una sola vez.
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4) RITMO: Es la presencia de un fenómeno en tiempos ,espacios y características iguales. Normal: es rítmico. Anormal: arritmias rítmicas. 5) AMPLITUD: Es el grado de distensión que sufre la arteria en cada movimiento. Depende de la elasticidad: Se valora: Se presiona la arteria hasta ocluirla (que se pierda el pulso) posteriormente soltamos lentamente para que se descompresione poco a poco, sintiendo y apreciando como se distiende (la amplitud de esta) el tiempo de presión debe ser sólo lo razonable. Depende de la edad, no es igual en niños que en ancianos. Lo normal: Pulso amplio y lo anormal: muy amplio y poco amplio. 6. TENSIÓN: Es el grado de mayor o menor dureza de las paredes de la arteria. Normal: el pulso es tenso pero puede ser muy tenso o poco yenso. 7) VELOCIDAD: Es el tiempo que tarda una onda sanguínea en recorrer una distancia. Velocidad de la onda sanguínea: 7-9 mts/seg. Velocidad de la sangre: 30-40 cm/seg. Clínica: No se puede medir la velocidad de la sangre por que no es tactible, no se puede ni con el mejor cronometro. son millonésima de segundo. El pulso normal es veloz. , Esfingmograma: registro gráfico de las ondas del pulso. Nota: Toda pulsación es resultado de la contracción del ventrículo izquierdo, pero no toda contracción del ventrículo izquierdo origina pulsación. Fibrilación: serie desordenada de contracciones y pueden hacer que se distienda o no la arteria, por eso se presenta el pulso de Corrigan o Rebote Celer.
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Tipos De Pulso 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Pulso Normal. Pulso Alternante. Pulso Alorrítmico. Pulso Anacrótico. Pulso Bigeminado. Pulso Bisferiens. Pulso Bradiestigma. Pulso de Corrigan o Rebote Celer. Pulso Cuaternizante. Pulso Deficiente. Pulso Dicrótico. Pulso Filiforme. Pulso Heterorrítmico. Pulso Insidioso. Pulso Inestable. Pulso de Miura. Pulso de Miura Recurrente. Pulso de Martillo de Agua o Colapsante. Pulso Paradójico. Pulso Taquiesfigma. Pulso Trigeminado.
1. Pulso Normal: El ascenso es lento y parejo, la cima breve y descenso brusco. En el descenso se inscribe la insisura diacrótica (onda de retracción). El ascenso corresponde a la contracción del ventrículo izquierdo, apertura de la válvula aórtica, expulsión de sangre y dilatación de aorta. El descenso corresponde a la disminución de la presión, cierre de la válvula aórtica. Pulso Normal: es amplio, tenso y veloz. 2. Pulso Alterante: Esta formado por un pulso muy amplio y uno poco amplio de manera alterna y sucesiva. El poco amplio, esta separado por una pausa corta, que la que existe entre el pulso que le sigue. Indica. Insuficiencia ventricular izquierda. 3. Pulso Anacrótico: En este pulso el ascenso es lento, la cima prolongada y amplitud poca. 4. Pulso Alorrítmico: El pulso que durante la inspiración aumenta y durante la espiración disminuye. (frecuencia, amplitud, intensidad) 5. Pulso Bigeminado: Los pulsos aparecen en parejas (exactamente iguales) las pulsaciones se producen de 2 en 2 separadas por una pausa larga.*** Las pulsaciones conservan las mismas características. 6. Pulso Bisferins: El ascenso es rápido y se forman 2 picos en la cima. Existe en la doble lesión aórtica. 7. Bradiesfigma: disminución de la frecuencia del pulso.
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8. Pulso de Corrigan: Pulso muy rápido y amplio, da la impresión de que la onda se pierde y después viene la siguiente. Se produce por una insuficiencia de la válvula aórtica. Se manifiesta por bailoteo de las carótidas. Se caracteriza por presión arterial divergente, soplo diastólico en el foco aórtico. Explicación del pulso de Corrigan: El corazón empieza a fallar, la válvula aórtica abre bien pero cierra mal. Por lo que la sangre regresa al ventrículo izquierdo y entonces la sangre que vuelve a regresar al ventrículo, hace que aumente el volumen; Hay un gasto cardiaco aumentado en el ventrículo izquierdo, es mayor la contracción para compensar; sufre hipertrofia el corazón a nivel de las carótidas hay latigazos. 9. Pulso Cuaternizante: Son tres pulsaciones seguidas de una pulsación débil. 10. Pulso Deficiente: Es el pulso apenas perceptible, pero con frecuencia normal. 11. Pulso Dicrótico: Es cuando después de la incisura diacrótica aparece una nueva onda de gran amplitud. 12. Pulso Filiforme: Es un pulso donde la frecuencia de este, está aumentada, pero su intensidad y amplitud están disminuidos. 13. Pulso Heterorrítmico: Son pulsos con diferentes características en dos arterias homólogas (frecuencia igual). 14. Pulso Insidente: Se caracteriza por una pulsación normal, a la que le siguen pulsaciones que aumentan poco a poco de amplitud, hasta que aparece una pulsación normal. 15. Pulso Inestable: Es un pulso que varía de amplitud y frecuencia según sea la posición (ó actividad) que adopte el individuo. 16. Pulso de Miura: Está caracterizado por una pulsación normal a la que le siguen pulsaciones que van disminuyendo de amplitud, hasta que aparece una pulsación normal. 17. Pulso de Miura Recurrente: Está caracterizado por una pulsación normal, seguida de otras, una que primero disminuye, seguida de otra que aumenta y después vuelve a ser normal, disminuyen en amplitud, con otra pulsación inicia otro ciclo. 18. Pulso de Martillo de Agua ó Colapsante: En este tipo de pulso el ascenso y descenso son abruptos y rápidos, con una amplitud prolongada. Se diferencia del pulso de Corrigan, ya que la cima es prolongada y descenso más lento.** El de Corrigan más rápido, tan rápido que se pierde.
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19. Pulso Paradójico: ( de Kusmaul), existe en este pulso una disminución acentuada de la amplitud del pulso, incluso llega a desaparecer durante la inspiración normal, tranquila. 20. Taquiesfigma: Es el aumento de la frecuencia del pulso. 21. Pulso Trigeminado: Son 3 pulsos en grupos de 3 en 3, conservando características iguales separados de una pausa. Técnica Para La Toma De Pulso -
1º tener que conocer la trayectoria de la arteria. Los músculos que rodean la arteria deben estar relajados (la contracción muscular modifica el pulso). Colocar al paciente en posición adecuada. Se palpa la arteria abarcando la superficie mayor posible. Se puede utilizar el dedo índice ó medio y anular. No utilizamos el pulgar, ya que su arteria es central y podemos tomar nuestro propio pulso, los demás dedos si, porque sus arterias van a los lados. Se pregunta por dolor. Paciente en reposo, relajado en posición no forzada.
Técnica propiamente Dicha -
Abarca la mayor superficie posible. Hacer presión moderada (la suficiente, para presionar la arteria sobre el plano resistente, ya que mucha presión obstruye, ocluye y con poca no se percibe, no se valora). Tener un reloj con segundero. La frecuencia sólo se toma una vez en la arteria elegida. Valorar todo lo que se le estudia al pulso. PRESIÓN ARTERIAL
Es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias y viceversa. La tomo de esta se realiza con el Esfignomanometro. Existen 5 factores importantes: La presion arterial es dada en cada individuo por sus propias características. Factores 1º 1) La presion arterial esta dada por la fuerza de contraccion del ventriculo izquierdo = presion sistolica max. 2) La presion arterial esta mantenida por la elasticidad = presion diastolica o min. 3) Regulada por resistencias perifericas por disminucion de calibre. La fuerza de remanente es cuando la sangre es impulsada por determinada fuerza de arteriolas hacia venulas imoulsandola hacia arriba es llamada Visa Per.
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Factores 2º 4) Volumen sanguineo [+ vol. + presion] 5) Viscocidad [espeza] A La Presion Arterial Se Le Estudia: 1) P. Diferencial: diferencia entre la maxima y la minima [30-40 mmHg] 2) P. media: max. + min / 2 , para saber que tan tenso es. P. diferencial divergente: sist-diast P. diferencial convergente: sist-diast. 3) Ruidos de Koracoff a) Primer Ruido: Cierre de la mitral y tricuspide. b) Segundo Ruido: Cierre de la aortica y pulmonar. c) Tercer Ruido: Llenado rapido ventricular. d) Cuarto Ruido: Fase lenta de llenado ventricular. e) Quinto Ruido: Silencio.= Formula Para Calcular La Presion Arterial En Individuos De Menos De 40 Anos Edad + 100 = p. Sistolica Edad + 100/ 2+10= p. Diastolica REGLAS: - A la presion arterial calculada se le aumenta mas de 30-40 mmHg Por ejemplo si escucho el soplo cuando deje de insuflar, bajo toda la columna hasta cero para que se reestablesca la circulacion y subo un poco mas que antes para conocer la p. Sistolica ,de 10 en 10 o 20 en 20. Ya que si no modificare la presion arterial. La presion que mas se vigila es la minima. Si la diastolica es de 90 es hipertension. El corazon debe vencer las resistencias perifericas y puede provocar hipertrofia, y aumento de cavidad de ventr. Izqu. TIPOS DE TOMAS A) AUSCULTATORIA: Es la mas exacta. 1. No arremangar porque se modifica. 2. El brazalete arriba del pliegue del codo 3-2 3. No meter la capsula del estetoscopio debajo del brazalete, ruidos agregados 4. La capsula no debe rozar con nada y se tomo con un dedo, ni con los tubos del esfigmanometro 5. El brazo relajado sobre una superficie 6. Si no se puede en brazos o piernas tomarla por cateter, si se puede en pierna en la tibial posterior o femoral 7. No se debe de tomar la presion arterial en brazos con venoclisis o que le hayan sacado angre ni en coagulopatias. B) METODO OSCILATORIO: no es exacto Usamos la vista observamos la columna de Hg o aguja y hasta que deje de oscilar. C) METODO PALPATORIO: no es exacto Se palpa la arteria radial y cuando se sienta el pulso es la p. sistolica, no se puede tomar la p. Distolica.
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Lo ideal para la toma de la presion arterial en personas con manifestaciones de alteracion en p. Arterial es tomar en decubido y de pie. Cuando el paciente es hipertenso compararlo en ambos brazos y se encontrara una leve diferencia por la lejania del corazon en una arteria derecha por ej. La toma no se le hara mas de 3 veces en el mismo brazo, se deja descansar por 5 min entre una y otra. Al tomar en tibial posterior debe ser en decubito dorsal El oscilometro debe estar a la altura del corazon, cifras veridicas, ley de los vasos comunicantes. TOPOGRAFÍA CARDIOVASCULAR
Topografía: Es la proyección de un órgano sobre la superficie. Topografía Cardiovascular: Es la proyección del corazón y las arterias pulmonar y aórtica sobre el tórax. Región Precordial Zona de la cara anterior del tórax donde se proyecta el corazón. Puntos De Referencia Punto A: 2º EIC derecho a 1 cm del borde esternal. Punto B: 5º cartílago condrocostal derecho. Punto C: (varia según la biotipologia,edad) Adulto 5º EIC izqu a 1cm por dentro de la linea mamaria 5º EIC izqu entre linea paraesternal y mamaria 5º EIC izqu a 7-8 cm de la linea esternal Punto D: 2º EIC izqu a 2cm del borde esternal. Los Puntos se unen con líneas de concavidad interna (AB, BC, CD, DA), los Puntos B y D se unen con una línea de concavidad superointerna divide auriculas de ventrculos. Los Puntos A y C no se pueden unir, debido a que el corazón está colocado de arriba abajo, de derecha a izquierda, de atrás a adelante, y ligeramente rotado de derecha a izquierda. Región Prearterial Ó Preaórtica: Zona de la cara anterior del tórax, donde se proyecta la arteria pulmonar y la aorta de su salida del corazón. Está colocada arriba de la región precordial. Está delimitada por los siguientes puntos: Punto 1: 2º EIC derecho en el borde esternal. Punto 2: 1er. EIC derecho en el borde esternal. Punto 3: 1er. EIC izquierdo a 1cm de la línea esternal. Punto 4: 2º EIC izquierdo a 1cm de la línea esternal. Se unen 1 con 2 con línea vertical, 2 y 3 horizontal, 3 y 4 vertical y, 1 y 4 horizontal. Si sobresale del esternon existe desplazamiento y cuartacion de aorta.
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FOCOS AUSCULTATORIOS Orden de acuerdo a la intensidad:
1.
Foco Mitral: Punto C, 5º EIC izquierdo a 1cm por dentro de la línea mamaria (se considera el más importante, aunque sabemos que puede variar).
2. 3. 4. 5.
Foco Tricuspideo: En la base del apendice xifoides ligeramente a la derecha. Foco Aortico: Punto A en el 2º EIC der a 1 cm del borde esternal. Foco Pulmonar: Punto D, 2º EIC izquierdo a 2cm del borde esternal. Foco Accesorio Del Aórtico: Se encuentra en el 3er. EIC izquierdo a 3cm del borde esternal.
Orden: De acuerdo a las manecillas del reloj mitral, tricuspídeo, aórtico, pulmonar, accesorio del aórtico. NOTA: El foco mitral es el más intenso, que el foco tricuspídeo, por lo que la fuerza de contracción es más intensa. Ventrículo izquierdo tiene que vencer mayor resistencia. Ventrículo derecho es menor resistencia. * el foco mitral es el más importante, si no lo escuchamos, desplazamos el estetoscopio alrededor de este punto, donde se escucha con mayor claridad. El corazón puede desplazarse en un derrame pleural. Inspección Del Área Precordial La punta del corazón es la referencia para poder realizar la inspección del área precordial. Por su localización nos sirve de guía. Requisitos Para La Inspección Precordial: 1. Lugar adecuado. 2. Posición adecuada (posición de la inspección torácica). 3. Región descubierta. Podemos realizar: 1. Inspección estática. 2. Inspección dinámica: pedimos a nuestro paciente que se acueste ó que se incline para evidenciar aquellos datos que no se pueden obtener bajo inspección estática. Datos que se obtienen: 1. Sitio 2. Posición 3. Forma 4. Volumen 5. Estado de la superficie 6. Movimientos (normales: choque de la punta Anormales: choque difuso, choque en bola de billar, pulsaciones anormales).
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7.
Retracciones y expansiones
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Sitio: por medio del choque de la punta establecemos la posicion y el sitio. Por los movimientos que hacemos el corazon se desplaza , decubitos de pie etc.. El choque de la punta del corazon la punta esta en contacto con la pared en sistole y diastole, los diametros cambian de transverso en diastole a ant-post en sistole y es cuando toca la pared del torax. No siempre se ve el choque, por la costilla interpuesta , grosor de la pared o que el corazon no se contraiga con fuerza para esto se realiza la maniobra de Pachon: inclinar el cuerpo hacia delante ,si esta sentado. Si esta acostado que se ponga en decubito lateral izqu o der , si no se ve se establece. Si se ve y se siente no se percute y si no se ve no se siente se percute.
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Posición: normalmente el corazón se localiza en el mediastino anterior (normalmente el corazón cambia de lugar cuando cambiamos de posición).
Posición: normalmente se encuentra de atrás a adelante, de arriba a abajo, de atrás a enfrente. Para poder establecer el sitio y la posición debemos observar el ciclo donde se encuentra el choque de la punta (movimiento) y que a través de este podemos imaginarnos el contorno cardiaco (según los Puntos de la topografía). Si no encontramos el choque de la punta en su lugar normal podemos hablar de un sitio y posición anormal.
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Forma y volumen: se valora únicamente forma y el volumen del área precordial, ya que anteriormente valoramos todo al explorar tórax respiratorio, por lo tanto valoraremos región precordial solamente.
Las modificaciones que podemos encontrar son: Abobedamientos, como retracciones y expansiones y hundimientos. ( semejante es lo ocurrido en tórax respiratorio). Para diferenciarlo (del respiratorio) le pedimos al paciente que sostenga un momento la respiración, si continúa son de origen cardiaco, y si desaparecen son de origen respiratorio.
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Estado de la superficie: en la superficie del área precordial, se pueden observar varias cosas, aunque no solo en la región sino en todo el organismo. Aveces hay: cianosis (periférica), teleangiectasias, petequias, red venosa colateral, eritema, equimosis, edemas, cabeza de medusa, ascitis. Podemos encontrar a nivel gral.; ó a nivel de la región precordial. Los nevos, las cicatrices, heridas, no se describen más que en forma secundaria.
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Movimientos:
Normales: choque de la punta Anormales: choque difuso, choque en bola de billar, pulsaciones anormales.
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CHOQUE DE LA PUNTA (Movimiento normal) es un pequeño levantamiento circunscrito que se observa en la parte más inferior e izquierda del área precordial (punto C) producto de la contracción del ventrículo izquierdo. Como normal, la punta del corazón siempre esta en contacto con la pared anterior del tórax (precordial) por lo tanto no hay un verdadero choque.
1.
Su Mecanismo Es El Siguiente: En la diástole ventricular la punta del corazón tiene una forma ovalada de gran diámetro transversal. , En la sístole ventricular se hace globoso por un aumento en su diámetro anteroposterior lo que origina el levantamiento, la pared precordial que la desplaza adelante producto de ese movimiento.
Nota: si no vemos el choque de la punta del corazón, hacemos palpación y auscultación. 2. Se Le Estudia Al Choque De La Punta: Sitio Intensidad Ritmo Extension Momento en que se produce Sitio: punto C, 5° espacio intercostal izquierdo a 1cm. Por dentro de la línea mamaria(puede variar) Intensidad: normal: el choque de la punta es intenso, pero puede ser poco intenso o muy intenso. Depende de: Fuerza de contracción del ventrículo izquierdo. Grosor de la pared torácica Durante la inspiración el corazón y pleuras se juntan y en la espiración se separan. De la posición del paciente Si no lo encontramos depende de lo anterior y para encontrarlo le pedimos al paciente que se incline hacia delante y el decúbito lateral para desplazar al corazón. También si encontramos el choque de la punta del corazón en otro sitio se piensa en una patología cardiaca o extracardiaca. Lugar 5° EIC fuera de línea mamaria izquierdo 6° ó 7° EIC a nivel de la línea mamaria 6° ó 7° EIC fuera de línea mamaria y abajo
Causa Probable Hipertrofia de ventrículo der. , derrame pleural. Hipertrofia de ventrículo izquierdo Hipertrofia de ambos ventrículos, cardiomegalia
Extensión: área donde se encuentra el choque de la punta, su extensión se calcula en 25 mm (aproximadamente el pulpejo del dedo índice) no es muy valido. Momento en que se produce: sístole ventricular, se demuestra o verifica por auscultación ó palpación, en la palpación tomando el pulso y en la auscultación al escuchar el 1er ruido cardiaco. Ritmo: normalmente es rítmico. Existen variaciones en las que podemos observar el choque de la punta: Como cuando se encuentra detrás de una costilla. En personas obesas
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Cuando hay disminución de su intensidad En un desplazamiento cardiaco Por desarrollo abundante de la glándula mamaria En una hipertrofia muscular Para lograr visualizar el choque de la punta se le pide al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo y que incline el tórax hacia adelante hacia delante. MOVIMIENTOS ANORMALES 1. Choque difuso: aquí esta aumentada la extensión del choque de la punta, puede ser 26 mm o incluso abarcar toda la región precordial, dependiendo de la causa. Patológico: hipertrofia ventricular izq.; hipertrofia total, cardiomegalia. Fisiológico: por ejercicio o emociones.
2.
Choque de bola de billar o cúpula: cúpula: estructura semicircular de concavidad inferior. El choque de la punta esta aumentado en intensidad, pudiendo estar o no aumentado y/o en extensión. Asemeja a una pelotita que va a salir del área precordial.
3.
Pulsaciones anormales: pudiéndose observar: Cortos circuitos (fistula) Fasciculaciones Pulso de Corrigan o Bailoteo de las carótidas Regurgitación yugular: alteración de la válvula tricúspide Latido anormal de la aorta: en dilatación anormal o hipertrofia “aneurisma” por encima de la horquilla. Pulsación de venas: por ej. Laten las yugulares en la insuficiencia valvular tricuspídea. Desplazamiento del cayado de la aorta. Abombamiento, retracciones. PALPACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL TÉCNICA: Se pregunta por dolor y para hacer la palpación se coloca la mano por su cara palmar, sobre la región precordial, siguiendo la región del corazón con el objeto de sentir alguna anormalidad. Colocar toda la mano con objeto de palpar si hay un trhill,vibraciones, etc... Si sentimos un soplo se localiza el sitio donde se origina, cual es la valvula afectada, se palpan los focos de auscultacion y donde se sienta con mayor intensidad es el afectado. La mayor superficie posible, el propósito por el cual se coloca toda la mano en la cara palmar. El dedo índice o medio debe de encontrarse a la altura del choque de la punta para determinar el o las características. Cuando el choque de la punta no se percibe, se le pide al paciente que incline el tórax. Si es un paciente joven podemos pedirle que realice un poco de ejercicio. La mano para palpar es: dedos juntos, el dedo índice o medio ligeramente hacia la izquierda a la altura de la punta del corazón. Los datos que se obtienen son: Choque de la punta Vibración valvular palpable Temblor catario, thrill o soplo palpable Frotamiento pericardico palpable
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Arritmias Anormales
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Choque de la punta: es un pequeño levantamiento circunscrito que se observa en la parte más inferior e izquierda del área precordial (punto C) producto de la contracción del ventrículo izquierdo, normalmente la punta del corazón siempre esta en contacto con la pared anterior del tórax.
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Vibración valvular palpable: es una vibración que se produce cuando las válvulas al cerrar chocan intensamente, y que se percibe con facilidad con la mano que se palpa. Se asemeja a la vibración que se produce al poner o sonar un diapasón. (mitral esclerosadachisguido de la apertura de la mitral)
Nota: si se percibe una vibración valvular palpable, se debe de localizar el foco en el cual es más intenso y establecer la válvula que le dio origen.
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Temblor catario, Thrill, soplo palpable: es un soplo suficientemente intenso para ser percibido a la palpación, se debe al paso de la sangre a través de una válvula (alterada en su funcionamiento) estenosada o insuficiencia. Se parece a la sensación que se tiene al poner la mano sobre un gato que ronronea (ronca). El thrill a la auscultación se llama ruido de molino.
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Frotamiento pericárdico palpable: son de origen cardiaco (pericárdico), es una sensación que se asemeja al rechinar 2 cueros nuevos. Si se le pide al paciente que aguante la respiración, si se siguen sintiendo a la palpación son de origen cardiaco, si no son de origen pleural.
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Arritmias: falta de ritmo. El paciente refiere que el corazón late muy rápido y luego se para.
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Pulsaciones anormales PERCUSIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL
Objetivo: limitar el área de proyección del corazón en pared anterior de tórax. Se percuten: 3 bordes (derecho, izquierdo, inferior[maniobra de Potaín] y punta del corazon Borde Derecho Se percute paralelo y perpendicular, de lo más alejado a lo más cercano del borde. Siguiendo el borde del esternón. Porque se interpone gran parte del pulmón y la posición del corazón de atrás adelante. Percutimos y de claro pulmonar cambia a mate en patología No encontramos submate, por que el corazón se encuentra más profundo del lado a su sitio y posición que es de atrás hacia delante, de arriba abajo, de derecha a izquierda y ligeramente rotado de derecha a izquierda. Puede haber cambios en: Derrame pleural Dextrocardia Cardiomegalia
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Hipertrofia Desplazamiento del corazón Condensación pulmonar Lo normal es que encontremos el claro pulmonar en 1°-5° EIC derecho, cara anterior. Borde Izquierdo Paralelo y perpendicular al borde ,espacio por espacio hasta el 2º EIC ,luego en dirección al borde siguiendo el trayecto del EIC. Gran Macicez O Macicez Relativa. Corresponde a la proyección de todo el corazón en la parte anterior del tórax. Se percute concentricamente y con percusión profunda. Borde derecho de dirección sensiblemente vertical, paralelo al borde derecho del esternon para percutir este borde se colocan los dedos paralelos a el, perpendicular a las costillas, y se percute en líneas horizontales siguiendo los EIC , se percute lejos del esternon , en zona pulmonar hasta llegar a la proyección del corazón a submate cambia. Borde izquierdo que se compone de una parte superior vertical, paralela al borde izquierdo del esternon y que ocupa el 2º EIC y una parte inferior que del 3er cartílago costal se dirige a la punta del corazón formando una curva de concavidad inferior derecha., se percute en su 1ª porción siguiendo de fuera adentro el 2º EIC ,hasta encontrar el cambio de sonoridad pulmonar a su macicez ., corresponde en este sitio a la arteria pulmonar. La parte inferior del borde izquierdo se percute en líneas radiadas, teniendo en cuenta su dirección convexa hacia la izquierda, buscando los puntos en que se pasa de sonoridad pulmonar a submacicez cardiaca. Percucion radiada se limita la punta del corazón, tomándola como centro y se continúa después con la parte izquierda del borde inferior, percutiendo en líneas verticales de abajo hacia arriba, buscando el cambio entre timpanismo gástrico y macicez cardiaca. La Parte Derecha Del Borde Inferior, en donde el corazón esta en relación con el hígado, no puede limitarse por percusión, para completar el área cardiaca, se recurre a Potain. Pequena Macicez o Macicez absoluta o Real.- Es la porción del área precordial, que corresponde a la zona de contacto directo del corazón con la pared del tórax. De forma triangular, la limitan un borde derecho que sigue la línea media, un borde izquierdo. Que del 4º cartílago costal izquierdo. Se dirige a la punta del corazón y borde inferior, el mismo de la gran macicez. Se limita por percusión superficial, siguiendo líneas concéntricas. Al percutir superficialmente la gran macicez cardiaca se pone en vibración el aire contenido en las hojuelas pulmonares obteniéndose claro y luego cambia a macicez absoluta al entrar a macicez absoluta. Borde Inferior Según Potain hay dos puntos de referencia: 1. choque de la punta del corazón.- cuando no se siente se percute en forma radiada para diferenciar el cambio de claro pulmonar y submate para localizar el apex del corazón, en el otro hemitorax se sigue la línea mamaria en línea vertical, para buscar de claro pulmonar a mate del diafragma, si se unen esos 2 puntos con una línea imaginaria, es el borde inferior del corazón, aunque queda por arriba.
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AUSCULTACIÓN Ruidos normales y patologicos. Ruidos o tonos cardiacos normales: Onomatopeya: Son dos uno sistolico y diastolico Tumm Silencio Ta Silencio ______________.........______.......................... 1º ruido 2º ruido Musculovalvular Sistole
Valvular Diastole
El primer ruido es por el cierre de valvulas auriculoventriculares y es valvular y el segundo por el cierre de las valvulas sigmoideas y es por la presion de la sangre y y el vacio que se produce en el ventriculo. Al Ruido Se Le Estudia: Sitio: los ruidos se escuchan diferentes en los focos y debemos auxiliarnos del pulso para saber si es en sistole (onda del pulso) o diastole (relajacion). Intensidad: Tumm es intenso y Ta es menos intenso. Frecuencia: es en 1 minuto ( 1.tumm-ta, 2.tumm-ta.....) Ritmo: rítmico Tono: Tumm es grave y Ta agudo. Timbre: Tumm es bajo y Ta es alto. Duración: el Tumm es prolongado y el Ta corto. Momento En Que Se Produce: Tumm-sistole y Ta-diastole Numero: 2 es lo normal Tumm –Ta . Para Auscultar La Región Precordial: 1. Se coloca la capsula en el mesocardio para tener una idea general de la funcion cardiaca, frecuencia. 2. Se realiza por orden en manecillas del reloj 3. Se realiza por la intensidad de los focos (mitral, aortico, pulmonar, tricuspideo, accesorio aortico)
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RUIDOS ANORMALES Soplos: ruido producido por el paso de la sangre por un conducto estrecho o dilatado. Clasificación De Los Soplos Soplo Organicos: cuando existe lesion anatomica o morfologica en valvulas. Se oyen con mayor intensidad,ocultan el tono cardiaco, ocupan un tiempo fijo y preciso, propagacion fija y definida ,irradiacion fija, persisten al modificar la posicion del enfermo, persisten en todos los tiempos de la respiracion, no se modifican con estimulos vagales, nada los modifica, los soplos cardiacos los acompanan variaciones de forma y volumen cardiaca ,P/A y afecciones cardiacas. Se escuchan mejor en el foco afectado. Soplo Funcional: no significan lesion, ni trastornos del corazon por eso se llaman soplos mentiroso o accidental., son por anemia,disminucion de viscocidad. Se oyen en la region mesocardica en los limites de la macicez abs y relativa, no ocultan tonos cardiacos, no se propagan ,varian al modificar la posicion del enfermo, varian o desaparecen en diferentes tiempos respiratorios, desaparecen con estimulos vagales, desaparecen a determinada edad, no irradiados, Soplo Anorganico O Respiratorios O Extracardiacos: lesion en pulmon ,pleura. Soplos Orgánicos Los soplos se producen o por la dilatacion de una valvula cardiaca (insuficinecia) o por una arteria (aneurisma) y por estreches de la valvula o arteria. Se presentan en sistole y diastole. Sistolicos: son intensos,soplantes ,prolongado ,el ruido semeja una maquina de vapor. Diastolicos: son poco intensos ,aspirativos ,cortos ,dulces ,suaves y melodicos. Onomatopeya: Soplo sistolico:
ftt Ta ___________........_____.....................
Soplo diastolico:
Tumm ftt ____________........_____.....................
Ambos
ftt ftt ____________......._____......................
Holo: Si el soplo es en toda la sistole Mero: si abarca todoel ruido y respeta el silencio Proto: Si el soplo es al principio del ruido despues desaparece Meso: si el soplo es en la parte media del ruido Tele: si el soplo es al final del ruido. Existen soplos en diastole por estenosis Existen soplos en sistole por insuficiencia Y existen soplos sistolicos y diastolicos en doble lesion valvular
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LESIONES VALVULARES Insuficiencia Mitral Incapacidad de la valvula para ocluir el orificio a-v izquierdo durante la sistole, y se produce escape anormal de sangre del ventriculo a la auricula en sistole, lo cual produce en la auricula una hipertension intraauricular lo que lleva a una hipertrofia auricular izqu., esta hipertension repercute en las venas pulmonares, red capilar pulmonar y arteria pulmonar. El soplo es holosistolico, el soplo puede borrar completamente el 1er ruido Debilidad Anasarca Fasie abotagada,cianotica,ansiedad. Resp. Ruidosa El pulso es pequeño y depresible por disminucion de sangre que impulsa el ventriculo izqu. Estenosis Mitral La estenosis o estrechamiento mitral consiste en la disminucion de calibre del orificio a-v izqu., la sangre tiene dificultad para pasar de la auricula al vnetriculo, durante la diastole , en la sistole auricular , lo que ocasione que la sangre se acumule en la auricula ,creando hipertension intra-auricular creando hipertrofia de auricula, y repercute en venas pulmonares ,capilares y arterias pulmonares.y en la circulacion general hay hipotension por disminucion de onda sanguinea lanzada por la aorta. El ventriculo al disminuir su trabajo sufre ligera atrofia. Palidez por anemia Disnea por esfuerzo Pulso arritmico e hipotenso Onomatopeya de Duroziez Rrru- ffffut – Ta - Ta Es causada por lesion en la valvula mitral por Fiebre reumatica (estreptococo B-hemolitico grupo A) La lesion al producir estenosis produce un soplo al inicio y aparece la onomatopeya de Duroziez de 4 tiempos . Los tres elementos del sindrome auditivo de la estenosis mitral : Acentuacion del primer ruido - Soplo de rodadura Desdoble del segundo ruido Rru: llamado murmullo o retumbo diastolico ,paso de sangre de A-V ,es provocado por el choque de la sangre con las vlavulas estenosadas, antes de sistole auricular. Fut: reforsamiento presistolico ,el choque de la sangre es con mas fuerza y remolino de sangre, en sistole auricular. Ta-Ta: desdoblamiento del segundo ruido. , las valvulas pulmonar y aortica no se cierran al mismo tiempo por el remanente que queda en auriculas lo que produce congestion en pulmones y estasis (lipotimias) y edema pulmonar (espectoracion ,tos seca, hemoptisis) signo de lesion de corazon izquierdo., la lesion produce congestion en venas, capilares, y arterias pulmonares lo que por la presion se cierra la valvula pulmonar con mayor fuerza y antes que la aortica, lo que produce el desdoblamiento del segundo ruido.
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Insuficiencia Aortica Consiste en la falta de oclusión del orificio aortico en la diástole del corazón, como consecuencia hay reflujo al ventrículo en diástole. El volumen aumentado debido al regreso de sangre de la aorta produce un esfuerzo aumentado del ventrículo lo que causa una hipertrofia. Palidez del rostro, llamada facies aortica. El signo de Musset: sacudidas rítmicas de la cabeza y que son por el pulso capilar, para el pulso capilar basta con frotar en la frente hasta dejar rubicundo y se vera rojo y luego pálido alternativamente, así como en las unas hay cambios de color de rojo a pálido por presión. Movimientos de las carótidas expansivos, baile de las...] En garganta y velo se ven pulsaciones y palidez: signo de Muller. La amígdala es el movimiento. Rítmico: signo de Huchard Esto es debido por la contracción brusca del ventrículo y al existir I. Aortica la sangre regresa a ventrículo izquierdo. y sigue una baja de presión. Por lo que se refiere a la tensión (pulso) el pulso es hipertenso, durante la sístole y por lo tanto en la diástole la tensión es muy baja debido a la Insuficiencia de la válvula aortica pudiendo llegar a 0. , este pulso es el llamado de Corrigan. El pulso de Corrigan o de Salton se caracteriza por: Gran amplitud, elevación de la presión sistólica por la contracción del con mas fuerza del ventrículo, abatimiento de la diastolica por la Insuficiencia Aortica, y rapidez muy acentuada. Comprimiendo la arteria femoral con el estetoscopio se oye Soplo Crural O De Duroziez. El primer soplo es producido por la oclusión parcial por el estetoscopio y el segundo soplo es por el flujo retrogrado por la I. Aortica. Estenosis Aortica Hay estrechamiento de aortico cuando el calibre A-V disminuye, la sangre pasa con dificultad lo que causa un esfuerzo del ventrículo y ocasiona hipertrofia. Alteraciones del pulso, rítmico, hipertenso, poco amplio y lento. La disminución de la frecuencia del pulso es por que la sístole dura más por la estenosis El ritmo mientras no degenera la miofibrilla no variara La hipertensión o dureza es por el esfuerzo sostenido del ventrículo hipertrofiado Lo poco amplio es por lo poco a poco que se llena el vaso. Soplo sistólico, se borra el primer ruido, en el foco aortico. Insuficiencia Tricuspide Se caracteriza por la turgencia de las venas del cuello que se acompaña de movimientos expansivos isocronos con la sístole ventricular causado por el reflujo de la sangre del ventrículo derecho a la aurícula del mismo lado, lo que produce estasis sanguínea en las diversas vísceras principalmente en el hígado. En el pulso hepático por el reflujo de la sangre a las cavas y de la inferior de ellas al hígado. Comprimiendo al hígado de abajo hacia arriba las venas yugulares se ponen turgentes, por reflujo hepatoyugular. Soplo sistólico Estenosis Tricuspidea Lesión rara provoca estasis sanguínea en la aurícula derecha y turgencia en las venas, el ventrículo derecho envía menos sangre a la arteria pulmonar y llega menos al pulmón lo cual provoca una disminución de sangre al ventrículo izquierdo y provoca hipotensión en la circulación mayor y disnea. Ruido presistolico.
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ARRITMIAS Desdoblamientos Producido por algunos de los elementos que forman cada uno de los ruidos no se producen simultáneamente pudiendo haber desdoblamiento del 1er ruido o 2º. Reforzamiento Es el aumento de la intensidad de alguno de los ruidos cardiacos En la I. Valvular aortica, el ventrículo se hipertrofia lo que fuerza la contracción y produce reforzamiento. Hipertensión arterial, el ventrículo izquierdo. Se hipertrofia al intentar vencer la resistencia periférica y aumenta su fuerza de contracción. aa Ritmo de Galope Es la aparición de un nuevo ruido que se agrega a los 2 normales, es también el ritmo de 3 ruidos pero no es provocado por desdoble de cualquiera de los 2, el ruido agregado es escuchado en presistole y es causado por la distensión brusca, causada por la perdida de tono muscular (grado de contracción del músculo en reposo) de los ventrículos y este se dilata bruscamente en la diástole al estar las paredes cercanas al separarse producen ruido (al separa las manos) Ritmo Fetal Es el numero exagerado de la frecuencia cardiaca dando la impresión de que se acortan los silencios y se juntan los ruidos ,puede haber un momento en que se pierde el 2º ruido . en adulto I. Cardiaca aguda . Ruido De Molino Retumbo o murmullo pericardico de gran intensidad ,prolongado, se escucha lejano, en derrame pericardico , se mueve en remolinos (como ventilador) Chasquido De Apertura Cuando las valvulas estan endurecidas , al abrirse producen un ruido (tronar de unas) Timbre Velado Se escucha lejano, no se oyen los ruidos cardiacos ,disminuyen de intensidad los tonos cardiacos . Timbre Clangoroso Aumentan de intensidad los ruidos cardiacos (ruido metalico), generalmente en sistole por hipertrofia de ventriculo provoca un cierre exagerado de las valvulas. Cortos Circuitos
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Insuficiencia Cardiaca Estado resultante de la incapacidad del corazon para impulsar un volumen suficiente de sangre hacia los tejidos para cubrir las necesidades metabolicas ordinarias., le impide mantener el gasto cardiaco adecuado. Insuficiencia Cardiaca Descompensada Es la incapacidad para expulsar una cantidad lo suficiente de sangre que permita mantener una P/A adecuada para perfundir de oxigeno los tejidos. Insuficiencia Cardiaca Compensada La función miocárdica se encuentra deprimida por un daño intrínseco de la miofibrilla por sobrecarga hemodinámica excesiva, pero el gasto cardiaco se mantiene a expensas de mecanismos compensadores. Insuficiencia Cardiaca Anterograda Es la incapacidad del corazón para mantener su gasto cardiaco con llenado insuficiente del árbol arterial se expresa cuando los riñones no son capaces de excretar la carga de sal y agua. Insuficiencia Cardiaca Retrograda Se expresa cuando el ventrículo no puede conservar una carga de trabajo, es expresada por la congestión venosa sistémicas., retrógradamente y aumenta la presión de la arteria pulmonar que produce insuficiencia de la arteria pulmonar y produce Insuficiencia de ventrículo derecho. Insuficiencia Cardiaca Izquierda En pacientes con I ventricular izquierda secundario a infarto de miocardio, hipertensión arterial y valvulopatia aortica o mitral, presentan signos de congestión pulmonar. Insuficiencia Cardiaca Derecha Acumulación generalizada de líquidos con edemas periféricos, hepatomegalia congestiva, ascitis o derrame pleural. En la insuficiencia ventricular derecha crónica con acumulación masiva de liquido extracelular es rara la disnea pero se presenta cuando el paciente esta en posición supina y cuando hay derrame pleural importante. Insuficiencia Cardiaca Aguda Y Crónica Dependen de la rapidez de cuando se presenten los síntomas y si ha habido tiempo suficiente para los mecanismos compensadores y acumulación de líquido en el espacio intersticial. Insuficiencia Cardiaca En Gasto Bajo Y Gasto Elevado Casi todas las enfermedades del corazón se acompañan de gasto bajo como en cardiopatías congénitas , valvulares reumáticas, hipertensivas, isquemias, miocardiopatias primarias. Pero otras con gasto elevado como tirotoxicosis, fístula arteriovenosa, beriberi, Enfermedad Ósea de payet, anemia grave y embarazo.
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Etapa I. Examen De Las Funciones Cerebrales Investigar si el paciente es diestro o zurdo. Generales Conducta Nivel de consciencia Capacidad intelectual Estado emocional Contenido del pensamiento
Específicas Interpretacion cortical de la sensibilidad Integracion cortical de la sensibilidad Lenguaje
Las alteraciones de las funciones cerebrales pueden causar trastornos de la comunicación alteraciones de la capacidad intelectual, y producir desviaciones emocionales o de la conducta. FUNCIONES GENERALES Conducta: por observacion se notaran si existen alteraciones en la conducta por sus manifestaciones culturales y de aprendizaje. Manera de vestir, manerismos, gesticulaciones. Nivel De Consciencia: esta el paciente alerta, si contesta adecuadamente, esta somnoliento o estuporoso, presenta episodios con perdida de contacto con su medio ambiente. Capacidad Intelectual: de acuerdo a su nivel educacional y socioeconómico. La memoria se investiga por la prueba de retención de números, series cortas y largas. La capacidad de cálculo que sume o multiplique. El sentido de la orientación fecha, lugar y día de la semana. Pedir que explique de un proverbio. Estado Emocional: observe si el paciente tiene excesiva tensión emocional, hostilidad, depresión o euforia o reacciones raras. Contenido Del Pensamiento: si existen preocupaciones inmotivadas, ideas inapropiadas, repetición de ideas o quejas, ideas fijas, distorsiones de la realidad, delirio, alucinaciones, fuga de ideas, observe las situaciones que precipitan estas. Esto se realiza cuando se hace la historia clínica. Estas observaciones generalmente indican que la corteza cerebral funciona confusamente en sus niveles mas altos de integración, principalmente las áreas frontales tienen una función importante en la conducta normal y en la capacidad intelectual por tanto lesiones aquí causan alteraciones de estas esferas. Los lóbulos temporales (porción medial) tálamo e hipotálamo también causan trastornos de la conducta, conciencia, pensamiento, esquizofrenia y enfermedad de origen psicológico. FUNCIONES ESPECÍFICAS Interpretacion Cortical De La Sensibilidad: Ciertas áreas de la corteza son esenciales para el reconocimiento de objetos a travez de la vista, los sonidos, el tacto. La imposibilidad de reconocer objetos conocidos o confundir las cosas se llama Agnosis: Visual: lesión en lóbulo occipital Táctil: lóbulo parietal Auditiva: lesión en lóbulo temporal superior e inferior. Esquema Corporal: lóbulo parietal post e inferior.
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Integración Motora Cortical: deberá tener la fuerza muscular normal, la imposibilidad para realizar un acto útil, diestramente y con la finalidad en ausencia de parálisis se llama Apraxia, las pruebas son abotonarse, tomar un vaso, ponerse los zapatos. Lenguaje: la deficiencia de poder comunicarse ya sea por lenguaje escrito, hablado, gestos y ademanes se llama Afasia. Receptiva Auditiva: lóbulo temporal Expresiva O Lenguaje Hablado: lóbulo frontal post-inf. Receptiva Visual: área parieto occipital. Expresiva Lenguaje Escrito: área frontal posterior Pruebas para Agnosia, Apraxia y Afasia Etapa I Agnosis Auditiva: ojos cerrados, identificar sonidos. Comprensión Auditiva Verbal: si contesta adecuadamente a preguntas y realizar órdenes. Reconocimiento De La Imagen Corporal Y Orientación Espacial: reconoce entre izquierda y derecha, partes del cuerpo. Habilidad Para Hacer Actos Motores Elaborados: beber de un vaso, usar objetos comunes. Reconocimiento Visual De Objetos. Comprensión Visual Verbal: que lea una frase. Lenguaje Hablado. Lenguaje Automático: que repita una serie de palabras, días de la semana. Lenguaje Voluntario: contestar preguntas. Lenguaje Escrito. Etapa II. Examen de los Pares Craneales El sistema nervioso periferico se divide en : pares craneales, nervios raquideos y sistema nervioso vegetativo. Los pares craneales tienen su origen en el encefalo, son simetricos y salen del craneo atravesando las meninges y agujeros de la base. Fisiologicamente comprenden nervios sensoriales, motores y mixtos. Según su orden de emergencia en la superficie del encefalo y su salida de la cavidad craneal estan dispuestos asi:
I.
Nervio Olfatorio (Sensorial) Nace de las células situadas de la mucosa olfatoria de la parte superior externa. e interna de las fosas nasales del cornete superior ,se van formando manojos de nervios atraviesan la lamina cribosa y la piamadre que les suministra una envoltura, atraviesan la aracnoides que les da otra envoltura, hasta terminar en la cara inferior del Bulbo Olfativo y la cinta olfativa. Origen real: células olfativas de mucosa pituitaria. Origen Aparente: cara inferior del bulbo olfativo Sale por el agujero de la lámina cribosa. Para este estudio cerciorarse de no estén obstruidas las fosas nasales La exploración de cada lado se hará por separado El paciente con los ojos cerrados, pedir que identifique olores Las lesiones de los receptores olfatorios primarios, las neuronas del bulbo olfativo o el trayecto de este producen alteraciones. Las lesiones del Uncus producen alucinaciones olfatorias pero no disminuye la captación de olores.
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II. Nervio Óptico (Sensorial) Nace de las células Ganglionares de la Retina las fibras se dirigen a la papila óptica ,atraviesan la coroides y la esclerótica y forman un cordón grueso, el nervio va hacia atrás y adentro atraviesa la cavidad orbitaria y el conducto óptico sale y forma el Quiasma óptico, en el interior del nervio van los vasos de la retina , por abajo se apoya sobre la tienda de la hipófisis, las fibras combinadas en el quiasma pasan hacia atrás por la cintilla óptica , hacen sinapsis en el cuerpo Geniculado ext y se extienden por radiación a la Corteza visual. Origen real: células Ganglionares de retina Origen Aparente: angulo ant-ext del quiasma óptico. Sale por Agujero Óptico. La Agudeza Visual: es la capacidad del ojo para distinguir 2 puntos luminosos separados a la misma distancia ., se prueba usando las cartas de Snellen o leer algo, si usa lentes hacer la prueba con ellos y sin ellos. Campos Visuales (Campimetria ,Vision Periferica Por Confrontacion): el paciente se cubre un ojo y ver la nariz del medico o los ojos, y se mueve un algodón de la periferia al centro en cada uno de los cuadrantes hasta que el paciente informe que lo, esta prueba se realiza en cada ojo. El fenómeno de extinción debe buscarse moviendo los dedos simultáneamente de cada lado opuesto al campo visual. Las alteraciones indican lesión en retina, de vías ópticas, neuronas ganglionares, fibras de nervio óptico, cintilla óptica, cuerpo geniculado ext o lat, radiación óptica y lóbulo occipital. Lesión en Retina: mancha ciega en ojo afectado. Lesión De Nervio Optico: ceguera parcial o total del ojo afectado. Lesión Completa De Cintilla Optica O Cuerpo Geniculado Ext O Lat: ceguera de la mitad contra lateral de ambos ojos. Lesión De Lóbulo Temporal: ceguera de cuadrantes superiores en el lado opuesto a la lesión. Lesión En Lóbulo Parietal: ceguera contralateral de los cuadrantes inferiores en ambos ojos. Lesión De Lóbulo Occipital: ceguera contralateral en la mitad correspondiente del campo visual, pero la visión central esta intacta. Estudio Oftalmoscopico: Fondo De Ojo. Se observaran los discos ópticos, los vasos, nervio óptico, fóvea y la retina periférica. El oftalmoscopio tiene lentes positivas y negativas para observar. Mejor el fondo de ojo. Para observar ojo derecho: tomar el oftalmoscopio con la mano derecha, con el pulgar en cambio de intensidad luminosa y el índice en el cambio de lentes. Se le pide al paciente que mire un punto fijo y que dirija la mirada hacia el lóbulo de la oreja, y con la mano izquierda mantenemos el parpado abierto (gotas de avelladona se abre), y con el lente superior observamos acercándonos de lejos, y que no mueva la vista. Se observan dilataciones, tortuosidad, hemorragia, zonas blanquecinas en diabéticos. Isocoricas: pupilas del mismo tamaño. Anisocoricas: pupilas desiguales en tamaño. Midriasis: dilatada Miosis: contraida
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III.
Motor Ocular Común (Motor): Inerva todos los músculos de la orbita excepto el Oblicuo mayor y el Recto Externo, además inerva el músculo constrictor de la pupila y elevador del parpado superior., su origen es la sustancia gris que rodea al acueducto de Silvio. Nace a la altura de los tubérculos cuadrigéminos anteriores. Origen Real: es la sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio a nivel del tubérculo cuadrigémino anterior. Origen Aparente: es borde interno del pedúnculo cerebral, el agujero de salida es hendidura esfenoidal.
IV.
Patético (Motor): Inerva el Oblicuo Mayor. Origen Real: es el núcleo del casquete peduncular a los lados de la línea media, por debajo y afuera del acueducto de Silvio. Origen Aparente: a los lados del freno de la válvula de Vieussens y sale por la hendidura esfenoidal. VI. Motor Ocular Externo (Motor): Inerva el músculo recto externo del ojo. Origen Real: el nucleo protuberancial a nivel de la eminencia redonda. Origen Aparente: surco bulboprotuberancial arriba de las piramides anteriores y el agujero de salida la hendidura esfenoidal. Estos nervios deben estudiarse como unidad ya que los 3 inervan a los músculos del ojo. La amplitud de los movimientos oculares se prueba pidiendo al paciente que siga los movimientos de un dedo del explorador, mientras lo desplaza en diferentes direcciones de la mirada. Si hay lesión del motor ocular común el paciente es incapaz de mover el ojo hacia arriba, abajo o adentro en el lado afectado. Tendrá también ptosis del parpado superior y dilatación de la pupila de ese lado. Si se trata de lesiones de nervio Patético no podrá ver abajo y adentro. Si es el Motor Ocular externo no podrá desviarlo hacia fuera. El paciente se queja de visión doble, las lesiones pueden ser en núcleos del cerebro medio o el puente. Durante el examen el medico observara Nistagmus (mov. A varias direcciones) El examen de las pupilas es en un cuarto semioscuro y se observa primero: 1) Tamaño 2) Forma 3) Igualdad De Las Pupilas 4) Reflejo De Acomodación: observando algo lejano y algo distante. 5) Reflejo Pupilares Directo: a la luz se observa la contraccion pupilar en el ojo y en el lado o puesto, la luz se le pasa de lado y no de frente ya que molesta. 6) Reflejo Consensual: al estimular una pupila, hay respuesta en la otra pupila. 7) Reflejo FotoMotor: con una fuente luminosa la pupila se contrae y se dilata de uno y otro lado. 8) Reflejo MotoMotor: se le pide que vea un objeto lejano y uno cercano y se obs la pupila como se agranda y disminuye de diámetro. Signo de Mohebius: se le pide al paciente que vea un objeto y lo vamos acercando y si hace viscos y al llegar a un punto determinado se separan rápidamente.
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V. Nervio Trigemino (Mixto): Inerva la sensibilidad a la cara, orbita y fosas nasales, y lleva excitaciones motoras a los músculos masticadores. Origen Real: raíces sensitivas del ganglio de Gasser y motoras de los musculos masticadores principal y accesorio. Origen Aparente: parte lateral de la protuberancia anular y el agujero de salida la hendidura esfenoidal y agujero redondo mayor y oval. Se examina con los ojos Cerrados. Se examinan los diferentes tipos de sensibilidad y se determina que la percepción sea igualen ambos lados de la cara, con un toque con un algodón en la frente, mejilla o la mandíbula. Puede haber anestesia táctil. La diferencia de sensibilidades en ambos lados indican aumento o disminución de la sensibilidad al tacto. Se prueban los umbrales de sensibilidad con piquetes con un alfiler. Termoalgesia: con dos tubos 1 de agua caliente y otro de agua fría. El reflejo corneal es con los ojos abiertos y mirar al lado contrario y tocamos con algodón la esclerótica por un lado y observamos si paciente parpadea. Valorar músculos: que cierre la boca o muerda con fuerza se examina por palpación sintiendo la contracción, observar si la mandíbula se desvía al abrir la boca. Reflejo Maceterino O Mandibular: percutir con el martillo en la parte media de la mandíbula, con la boca entreabierta, la respuesta es elevación brusca de la mandíbula y cierre de la boca. El nervio trigémino da sensibilidad superficial a la cornea, mucosa de la nariz, piel de cara y frente y sus fibras motoras a músculos de la masticación, el núcleo recibe sensibilidad del dolor, se encuentra en el bulbo raquídeo y medula espinal, mientras que el núcleo del tacto y el núcleo motor se encuentra en la parte media del puente. VII. Nervio Facial (MIXTO) Origen Real: es en la raíz sensitiva del ganglio geniculado y raíz motora del núcleo situado en la sustancia reticular gris de la protuberancia. Origen Aparente: es el surco bulboprotuberancial y el agujero de salida es conducto auditivo interno y acueducto de Falopio. Por habitus exterior se observan afecciones, inspección de facies, paresia, las arrugas se pierden en el lado afectado, surco nasogeniano, la boca se desvía al lado sano. Para poder probar las funciones del nervio facial se le pide al paciente que imite los movimientos que uno haga, vea al techo, arrugue la frente, infle las mejillas sonría, debe observarse asimetría. Las parálisis faciales son periféricas y centrales Para poder probar la fuerza muscular de los parpados, se le pide al paciente que cierre los ojos con fuerza e intentaremos abrirlos. Signo de Bell: se le pide que cierre los ojos y se cierra solo el del lado sano y se desvia el globo ocular hacia arriba (periferica) Ojos cerrados La rama sensitiva del facial se realiza colocando azucar y sal y que saque la lengua y se coloca la sustancia y que pruebe (que no meta la lengua) en la punta de la lengua o ambos lados.
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La parálisis de la parte inferior de la cara indica lesión de fibras supra nucleares que llegan al núcleo facial, mientras que la alteración del núcleo o de la porción periférica produce parálisis de la mitad de la cara, el núcleo motor del nervio se encuentra en la porción caudal del puente, VIII. Nervio Estato-Acustico (Sensorial): Origen Real: nervio coclear del ganglio de Corti. Nervio vestibular del ganglio de Scarpa. Origen Aparente: es el surco bulboprotuberancial y el agujero de salida es el conducto auditivo interno. El nervio acustico esta dividido en 2 porción coclear y vestibular: ESTUDIO OTOSCOPICO Para valorar la permeabilidad del conducto u objeto extranoque cause hipoacusia. Para valorar el coducto auditivo derecho con la mano derecha se jala la oreja y con y con la mano izquierda se observa con el otoscopio y se observa la membrana timpenica ,su color y si esta o no perforada. Para evaluar la rama Coclear: Valorar la conduccion Aerea Coloque el reloj cerca del oido y retirelo hasta que el paciente deje de escucharlo , pruebe cada oido por separado , la prueba es con los ojos cerrados y mida la distancia. Valorar la conduccion Osea: Tecnica de Rine: osea y aerea en la apofisis mastoides se coloca el diapason y que diga cuando deja de sentir la vibracion. Y despues se coloca en el pabellon auricular y valoramos la conduccion Aerea y que diga cuando lo deja de escuchar. Tecnica de Weber: se coloca el diapason en la Calota (parte superior de craneo, donde se une la musculos parietales y occipitales) preguntar si la vibracion la siente en el centro a un lado u otro debe ser igual , si disminuye de ese lado esta la lesion. La existencia de tinitus,disminucion de audicion , o sordera puede significar lesion coclear o su nucleo situado en en la union bulbo protuberancial. ** IX.Nervio Glosofaringeo (Mixto): Origen Real: es el ganglio de Andersch y del ganglio de Ehrenritter y motores de la parte superior del nucleo ambiguo. Origen Aparente: parte superior del surco colateral posterior al bulbo y el agujero de salida es el rasgado posterior. X. Nervio Neumogastrico (Mixto): Origen Real: sensitivo del ganglio plexiforme motor de la parte media del nucleo ambiguo y vago espinal. Origen Aparente: es surco colateral posterior del bulbo y el agujero de salida es rasgado posterior. El Reflejo Nauseoso se prueba tocando con un aplicador de algodón o abatelenguas en cada lado de la uvula , el lado tocado se debe elevarse y arquearse. La habilidad para tragar o hablar claramente sin ronquera o voz bitonal ,por el movimiento simetrico de las cuerdas vocales y por los movimientos simetricos del paladar blando cuando al paciente dice ah...
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Las fibras sensitivas del glosofaríngeo inervan la mucosa de la laringe, paladar blando, amígdalas y áreas adyacentes. El nervio vago la porción motora inerva a los músculos de la laringe y paladar blando. Los núcleos están en el bulbo. XI. Nervio Espinal (Motor): Origen Real: es el cuerno lateral de la medula cervical y parte inferior del núcleo vago espinal. Origen Aparente: es surco colateral posterior del bulbo y el agujero de salida es agujero rasgado posterior. Valorar los movimientos pasivos, fuerza y tono. Palpar y observar la fuerza muscular de los trapecios, elevando los hombros solo y contra la resistencia del explorador. Palpar y probar la fuerza de esternocleidomastoideo, flexión y extensión y rotación y luego poniendo resistencia. XII. Nervio Hipogloso (Motor): Origen Real: es núcleo con relación a la ala blanca interna del piso del 4º ventrículo. Origen Aparente: es el surco preolivar y el agujero de salida es condileo anterior. Obsérvese la lengua si se desvía hacia un lado cuando se saca de la boca, observe atrofia, temblores y poniendo resistencia a la lengua con abatelenguas.
Etapa III Examen de las Funciones Cerebrales El cerebelo controla el equilibrio y la coordinacion de los movimientos. Se le pide al paciente que con los ojos abiertos toque la punta de la nariz y luego con los ojos cerrados. Que toque su nariz y luego el dedo del explorado, cambiando de posicion el dedo para que lo siga el paciente. Tocar con la llema de los dedos el pulgar en sucesion. Tocar la rodilla con el talon contralateral, luego que se deslice el talon por la pierna. Que con el dedo gordo dibuje un 8. Prueba de Romber: Se le pide al paciente que en posicion erecta y que con los pies juntos se mantenga en equilibrio con lo ojos abiertos, y despues cerrados .se le pide que camine punta talon. Signo de Estrella: al caminar hacia delante lo hace en linea recta pero al retroceder en lugar de hacerlo en linea recta este, se desvia y forma una estrella. Debera obs el explorador: si la accion la realiza adecuada, suave y sin temblor o ataxia. Postura ,si calcula las distacias y enmarchas el balanceo de brazos es normal. Tono muscular, palabra, nistagmus alteracion cerebelosa.
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Etapa IV. Las Pruebas del Sistema Motor. Desarrollo muscular: El mayor o menor grado de desarrollo muscular. Los músculos se inspeccionan y palpan, observe volumen, consistencia y la presencia o ausencia de atrofias. Se recomienda medir con cinta métrica, y hacerlo comparativamente simétrico y homologo, se percuten para observar si sirve irritabilidad mecánica o una miotonia. La percusión de la lengua y la eminencia tenar pueden revelar una contracción miotonica y una relajación lenta. El medico debe indagar para saber si es zurdo o diestro o ambidiestro para conocer el lado de mayor desarrollo muscular. Comparar los músculos interoseos y observar adelgazamiento, fasciculacion y temblor, las fasciculaciones son frecuentes cuando hay atrofia muscular secundaria a lesiones de la neurona motora inferior. Tono Muscular: Los músculos se palpan en reposo y debe sentirse la resistencia que hay al realizar los movimientos pasivos de las extremidades; espasticidad, flacidez y rigidez. Valorar arco de movimiento de la articulación con el Goniometro, activo y pasivo. Signo De La Rueda Dentada: si el movimiento pasivo se atora es signo de daño extrapiramidal. Movimientos involuntarios: Movimientos lentos distonicos o rápidas contracciones del tipo coreicos mioclonias, sugiere dano en vias piramidales y extrapiramidales. Fuerza muscular: Energía para realizar un trabajo, que tanta fuerza tiene el músculo durante la flexión y extensión, primero observar pasivo y poniendo resistencia, la lesión en caso de debilidad es en vía piramidal en el cerebro, tronco cerebral, medula espinal, motoneurona inf, nervios periféricos, unión neuromuscular o músculo. Etapa V. El Examen de la Sensibilidad En toda la prueba el paciente con los ojos cerrados. El examen consiste en: Observar la capacidad del paciente para recibir sensaciones probadas. Comparar ambos lados del cuerpo y extremidades. Sensibilidad de partes dístales y proximales: tacto, dolor y vibración. 1.
Formas 1ªs de la sensibilidad
a) Sensibilidad Tactil Superficial: Tocar con algodón (homologo, simétrico y comparativo) b) Dolor Superficial: estimule con un alfiler. C) Sensibilidad A La Temperatura: con tubos de ensayo frió y caliente. D) Sensibilidad A La Vibración: sostenga el diapazon sobre la prominencia osea, en muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tibia, tobillo y observe cuando deja de sentir la vibracion. (homologo, simetrico y comparativo) e) Dolor Profundo: apriete el tendón de Aquiles, los gemelos y los músculos de los antebrazos, observe la reacción al dolor.
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f) Sentido de Posición y Movimientos: hacemos un movimiento pasivo y suave y que nos diga como se mueve y la posición final del dedo. Indicaran lesión de la vía sensorial desde los receptores de la piel, músculos, articulaciones y tendones hasta el área sensitiva de la corteza cerebral.
2.
Formas de la Discriminación Cortical de la Sensibilidad:
Percepciones somáticas complejas que requieren la interpretación compleja que requieren la interpretación de la corteza cerebral.
a) b) c) d) e) f)
Discriminación De 2 Puntos: tocar 2 puntas simultáneamente del cuerpo. Preguntar si es una o dos puntas, varia según la parte del cuerpo. Localización Espacial: reconocer que parte se le toca. Discriminación De La Textura: reconocer telas diferentes. Estereognosia: por el tacto que identifique objetos comunes. Grafestesia: reconocer letras escritas en la piel. Fenómeno de Extinción: toque 2 puntos en lado opuesto en la misma región, indicara lesión del lóbulo parietal. Etapa VI. Estado de los Reflejos
Reflejos musculares: El miembro relajado, estimulo de la misma intensidad, homologo, simetrico, comparativo. Se buscan con martillo de reflejos por golpe rapido y breve. Aplicado auna saliente osea o tendon. Reflejos simples Reflejos complejos Reflejos compuetos Bicipital – tendon del biceps – contraccion del biceps – 5º 6º cervicales. Braquio radial – apofisis estiloides – flexion del codo y pronacionde antebrazo – 5º 6º cervical. Tricipital – tendon del triceps arriba del olecranon – extension del codo – 6 7 8º cervical. Patelar o rotuliano – tendon del cuadriceps – extension de pierna en la rodilla – 2 3 4º lumbar. Aquileano – aquiles – flexion plantar del pie – 1 2º sacro. Debera intentar obtenerse un clonus del tobillo (flexion y extension rapida y repetida del pie) obtenido por dorsiflexion subita y brusca del pie aplicando una presion sostenida pero moderada. Reflejos cutaneos: Se obtienen rascando la piel con un objeto agudo sin lastimar. Abdominal superior: el ombligo se mueve hacia arriba y el lado estimulado. 7 8 9º dorsal. Abdominal inferior: el omblio se mueve hacia abajo. 11 12º dorsal. Cremasteriano: se eleva el escroto y en cara interna del muslo. 12º 1º dorsal. Plantar: se rasca la parte media del pie, flexion de los dedos. 1 2º sacro. Gluteo: con borde romo, la piel se hace tensa. 4 lumbar y 3º sacro. Reflejos Patologicos: Babinski: rasque la parte externa del pie en forma de arco de atrás hacia delante, en lesiones de via piramidal se obtiene extension o dorsiflexion del primer dedo y separacion en abanico de los demas dedos. En ninos pequenos el babinski es normal.
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En caso de no poder aplicar el Babinski se aplican los siguientes que dan la misma respuesta: Chaddock: rasque el pie por fuera y abajo del maleolo externo. De atrás – adelante. Oppenheim: rasque la superficie anterointerna de la tibia. Arriba – abajo con los nudillos. Gordon: oprima los gemelos firmemente. Los deramtomas: mapas de la superficie de la piel que esta inervada por raices nerviosas.
EXPLORACIÓN DE CARA Y CUELLO. Exploración De Cabeza: La cabeza es el segmento superior de cuerpo humano formado por un huesos, esta separada por el cuello por una linea Z que va de atrás del borde inferior del maxilar inferior al borde posterior de la rama ascendente del maxilar y una linea oblicua que une la apofisis mastoides , de aquí la parte inferior de la protuberancia occipital externa. La cabeza se divide en craneo y cara. Interrogatorio: Caida de pelo, caspa, secreciones ,cambios de coloracion, prurito, aumento o disminucion de volumen, traumatismos, hundimientos (endostosis), protusiones (exostosis), parasitosis, cirugias y cambios de temp. Inspeccion: Descubrir hasta el cuello, sin cosas. Forma: lo normal es ovoide y alargado anteroposterior. Tipos Normales: Normocefalo o Mesaticefalo: diam. 19.5 cm ant-post y 16 cmtrans. Dolicocefalo: diametro ant-post esta aumentado en relación con transversal. Braquicefalo: el diametra transversal esta aumentado y es casi igual el ant-post. Tipos Anormales: Naticefalo: craneo en forma de nalgas, abultamiento bilateral de gibas frontales (sifilis cong) Turricocefalo o Craneo En Torre: diam longitudinal aumenta mas de lo normal por la soldadura prematura sutura frontal y coronal. Craneo Tabes: aplanado en la parte posterior ,ablandamiento de los huesos x raquitismo. Plagiocefalo: el diam mayor es el oblicuo. Escafocefalo o Craneo en Quilla: saliente ant-post en forma de quilla y ocupa la sutura sagital parece huevo y es por osificacion temprana de la sutura sagital. Acrocefalia: debido a cierre prematuro de suturas coronal y sagital ,el craneo esta aplanado en la parte post (el occipusio es plano y vertical). Trococefalo: el craneo es muy redondo. Oxicefalia: craneo en pilon de azucar o cono truncado, por sinostosis parieto occipital. Craneo de la enfermedad de Paget: aumenta la bobeda craneana. Hay otras formas x quistes, osteomas ,carcinomas. Volumen: Microcefalia: por fracturas, hundimientos contusiones. Macrocefalia: hidrocefalia, acromegalia o enf. De Paget. Estado de Superficie: Cabello- limites, implantacion, abundancia, escases, grosor y color.
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Valorar si es androide o ginecoide. Alopesia: areata circunscrita x parasitos y generalizada hereditarios metabolicos. Cabello liso o lerotricos: lasios Crespo o lanoso: en raza negra. Lesiones dermicas: seborrea,eczema,queratosis,verrugas,pustula. Traumatismos,parasitos. Infecciones: foliculitis,forunculo y abscesos. Anomallias vasculares. Movimientos: Pulso locallizado y movimientos generales. Palpación Con ambas manos se colocan sobre la superficie craneana ,palpando con los pulpejos. Sensibilidad: aumentada o disminuida. Consistencia: dura normalmente o disminuida en craneo en tabes por sifilis en R/N. Movimientos: anormales dados x fracturas Percusión Se busca el signo de Maceweh: al hacer la percucion directa con 3 dedos sobre el vertice de la cabeza, se expresa como olla rajada(vibra o eco),indica hipertension craneana por hidrocefalia Y tumores, se puede hacer ortopercucion o percucion directa supraciliar (senos frontales) o en apofisis mastoides. Auscultación Solo en tumor vascular, fistulas arteriovenosa, aneurisma: soplos, o soplos en fontanelas. EXPLORACIÓN GENERAL DE CARA INSPECCIÓN Estatica: simetrica a simple vista ,pliegues, surcos, comedones, efelidos, nevos, hematomas, disminucion o aumento de volumen, dibiezo, traumatismo. Dinamica: se le pide que mueva la frente , nariz, parpado, boca . Datos que se obtienen: Facies Simetria: forma y volumen (pliegues frontal,ptosis palpebral,desviacion de eje de nariz,hundimiento de globo ocular,desviacion de comisura bocal, deformacion mandibular,prominencia de glandulas salivales. Estado de superficie: Lesion, ictericia, palidez. Movimientos Caida de parpado superior : III par, hay estrabismo. Perdida de arrugas en la mitad de la frente por paralisis periferica VII par. Tics PALPACIÓN Se valora sensibilidadcon isopo, piquetes de alfiler y tubos con agua fria y caliente. Temperatura
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Consistencia: con los 2 pulgares tomando un pliegue de la frente y de cejas y sin cambiar la posicion de las manos se valora la consistencia de las mejillas y el menton con pulpejos. PERCUSIÓN Se realiza Ortopercucion para buscar dolor ,ademas se realiza percucion directa e indirecta o intrumentada para buscar reflejos. Reflejo maseterino de Trusak: con la boca entreabierta se golpea el borde inferior del arco cigomatico + si cierra la boca. Reflejo mentoniano: se golpea en la mitad central del menton. La apofisis mastoides se percute digital directa + en inflamacion de oido. AUSCULTACIÓN Se escucha estertores al paso de aire por los cornetes, si se coloca el estetoscopio en la región Malar, se escuchan soplos vasculares o fístula en globo ocular. EXPLORACIÓN DE OJOS INTERROGATORIO Lentes ,ceguera, cataratas, daltonismo, estrabismo, agenesia, coloboma), ocupación, inhala sustancias volátiles, enf diabetes, hipertensión, glaucoma, infecciones, dolor, distingue colores, ardor, lagrimeo, fotofobia, secreciones lagrimales, si ve bien con ambos ojos, aumento de volumen. INSPECCIÓN Cejas: Cabeza, cuerpo y (sifilis,lepra,hipertiroid)
cola:
Abundancia
pilosa,
implantación
grosor,
alopecia.
Parpados Estructura membranosa cartilaginosa que cubren los globos. 1. ptosis: Descenso del parpados, parálisis III par craneal. 2. Entropion: invaginación del borde del parpado las pestañas rozan con el globo x inflamación. 3. Ectropion: eversion del parpado en parpado inf., por laxitud en ancianos o paresia orbicular. 4. Blefaritis: inflamación del parpado con edema ,enrojecimiento exudado purulento. 5. Epifora: aumento de cantidad de lagrimas sin derramarse. 6. Colobomia: falta de pedazo de parpado. Aumento De Volumen Orzuelo: inflamación circunscrita de una glándula de Zeis y Moll. Chalacion: inflamación de la glándula de Melbomio. Xantelasma: deposito de mat. Lipídico en el ángulo externo de la comisura palpebral. Pestañas: Caida en padecimientos Disquiasis: inplantacion irregular . Aparato Lagrimal Inflamacion de la glandula (dacriociclenitis) en el borde superoexterno de la orbita. Sequedad (xeroftalmia)deshidratacion o enf.
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Globos Oculares El cambios mas notable es el anteroposterior por defectos de refracción, otra forma importante es la forma de la cornea en el keratocono. Endolftalmos: por cetoacidosis diabetica, deshidratación severa, peritonitis. Exolftalmos: unilateral por tumores trombosis de seno lateral venoso, traumatismo y bilateral por hipertiroidismo, infiltración y leucocemia. Esclerótica: color blanco grisáceo, presenta ictericia, o en osteogenesis imperfecta color azul. Cornea: estructura lisa, brillante, transparente con forma de lente, opacidad, cuerpos extraños, queratitis, queratocono, keratoglobo. Iris: membrana músculo valvular delante del cristalino y tiene un orificio central, la pupila Pupila: regula la entrada y salida de luz su tamaño es variable depende de la edad, color de ojos, acomodación, ancianos de menor tamaño y adultos mayor, 3-5mm. Isocoria, anisocoria, miosis, midriasis. Comisura Palpebral: observe su simetría, si gay asimetría hay exolftalmos o endolftalmos. Movimientos Oculares: normal, aumentado o disminuido abolidos. Elevador Del Parpado: ptosis III par. Recto Superior: rota hacia arriba, no mov. III par. Recto Interno: rotar hacia adentro, el ojo hacia afuera III par. Oblicuo Menor: dirige el ojo arriba adentro, el ojo hacia fuera. III par. Constrictor De La Pupila: daño midriasis .III par. Oblicuo Mayor: abajo y afuera, daño se va arriba y afuera. IV par. Recto Externo: mueve el ojo hacia fuera, estrabismo convergente. VI. Movimientos anormales: estarbismo, nistagmus. EXPLORACIÓN REFLEJOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
PALPEBRAL: Se estimulan las pestañas en su borde libre y la respuesta será cerrar los parpados. CORNEAL: Con algodón se hace una punta fina y se toca la cornea de lado sin tocar los parpados, y la respuesta es se cierran los parpados. MOTOMOTOR O DE ACOMODACION: objeto lejano y otro cercano. FOTOMOTOR, DIRECTO O LUMINOSO: se coloca un estimulo luminoso en la pupila con la vista al frente y la respuesta es que la pupila se cierra. CONSENSUAL O INDIRECTO: se realiza como el primero y la respuesta la vemos en el ojo contrario. CONJUNTIVA VULVAR: sobre la parte superior de la concha del cartílago palpebral se coloca un objeto y se toman las pestañas y se jalan hacia arriba. TARSAL: se pide al paciente que mire arriba y se jalan los parpados inferiores.
AGUDEZA VISUAL CAMPIMETRIA DISCRIMINACION DE COLORES FONDO DE OJO
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PALPACIÓN Se realiza con el dedo indice sobre el parpado de un ojo y luego del otro, se valora el tono muscular pidiendole al paciente que cierre sus ojos y se coloca el dedo indice y se le pide que abra el ojo. Se valora el tono de globo ocular es similar al de la punta de la nariz. EXPLORACIÓN DE LA NARIZ La nariz es un organo unico situado en la parte anterior de la car, tiene forma de piramide triangular con dos caras anterolaterales por cartilago y huesos propios de la nariz, abajo se encuentran las narinas, el vertice es la union de los huesos propios de la nariz con el frontal y la base constituida por el maticizo facial y los huesos palatinos . las narinas estan separadas por un tabique o columnela que va de la parte altas del filtrum hasta el tuberculo. INTERROGATORIO ALTERACIONES EN: olores, escurrimientos, ocena , tumores , gripas, infecciones, sinicitis, epistaxis, alergias, infeccion de boca y faringe, pruritu, traumatismos y cirujia, ardor, dolor, disnea, sensacion de cuerpo extra;o, rinorrea, alteracion de la voz, respiracion por la boca. INSPECCIÓN FORMA Y VOLUMEN Observación de orificios anteriores, lobulo, fosas, dorso y piramide nasal., el vestibulo nasal puede comprobarse extendiendo hacia arriba la punta de la nariz. ALTERACIONES 1. Nariz bulbosa: hipertrofia cutanea con tres bolas. 2. Nariz sencilla de montar: destruccion de hueso de nariz. 3. Nariz bifida: se ve como dos o partida en dos. 4. Nariz en gemelos de teatro: como si fueran dos tubos que se juntan. 5. Nariz emputada: por destruccion de esta. 6. Nariz totalmente aplastada: por traumatismo. 7. Nariz de loro: crecimiento exagerado de los huesos de la nariz, o hundimiento del armazon cartilagenoso. ESTADO DE SUPERFICIE Coloración, acne, traumatismos, alteración de la piel, tumores, escurrimiento. PALPACIÓN Se valora la integridad de los huesos de la nariz, y que no haya crepitación ósea, la palpación se hace con los dedos pulgares de ambas manos, o con una mano pulgar, índice. El dorso de la nariz se palpa con el dedo índice y al final se levanta el óvulo de la nariz con el pulgar, quedando los otros dedos en la frente. Se encuentran puntos dolorosos presionando sobre los senos frontales y paranasales, se valora la permeabilidad en narinas, el explorador tapa con la yema del pulgar una narina y se valora el paso del aire de la otra narina. PERCUSIÓN Se hace en los senos frontales y paranasales. TRANSLUMINACION Se hace en el borde interno y parte superior de la orbita para los senos frontales, y en los paranasales se le pide al paciente que abra la boca y se observa por los palatinos la luz se pone al lado de la nariz y se ve en el paladar. Tambien se hacen alas de la nariz por fuera y se observa por dentro.
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MEDICIÓN Se miden las secreciones y la agudeza olfatoria, con los ojos cerrados, limpia la nariz , se le tapa una narina para que huela. 1. Parosmia: confusion de olores. 2. Hiperosmia: percepcion exagerada. 3. Hiposmia: pobremente. 4. Disosmia: percibe olores que no existen. 5. Anosmia: no percibe. 6. Cacosmia: desagradables. RINOSCOPIA El paciente sentado con cuello hiperextension y la nariz limpia. RINOSCOPIA ANTERIOR Se introduce. RINOSCOPIA POSTERIOR Se coloca un espejo laringeo. DATOS OBTENIDOS: Color Volumen de cornetes. Tabique. Permeabilidad en narinas.
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EXPLORACIÓN DE ABDOMEN
-En decubito dorsal -Descubrir región -Descubrir genitales y luego cubrir (HASTA TERCIO MEDIO DE MUSLOS) -Explorador a la derecha del paciente -Observar de todos los angulos posibles PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN -Temperatura adecuada,sin corriente de aire -Luz adecuada -Decubito y con los brazos a los lados,piernas extendidas y juntas,la region descubierta. TOPOGRAFÍA ABDOMINAL Existen dos formas: cuadrantes (4), regiones(9) -Cuadrantes:se trazan dos lineas:una horizontal y una vertical. a) Línea Vertical:
Vértice de apéndice xifoides Cicatriz umbilical. Parte media de la sínfisis del pubis.
b) Línea Horizontal:
Parte más alta de la cresta iliaca izquierda. Cicatriz umbilical. Parte más alta de la cresta iliaca izquierda.
Cuando no coincide con la cicatriz umbilical solo se traza de cresta a cresta CUADRANTE SUPERIOR DERECHO: lóbulo del hígado, vesícula biliar, ángulo hepático del colon, colon transverso, páncreas, piloro, cápsula suprarrenal derecha, riñón derecho, duodeno. CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO: lóbulo izquierdo del hígado, estomago, colon transverso, páncreas, cápsula suprarrenal izquierda, riñón izquierdo, bazo, ángulo esplénico del colon. CUADRANTE INFERIOR DERECHO: colon ascendente, ciego, apéndice vermicular, trompa de Falopio, ovario derecho, útero, vejiga, cordón espermático derecho, uretero derecho, parte de intestino delgado. CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO: colon descendente, sigmoides, vejiga, uretero izquierdo, intestino delgado, trompa de Falopio, ovario izquierdo, cordón espermático izquierdo. REGIONES Se trazan 4 lineas:2 horizontales y 2 verticales -LÍNEA HORIZONTAL SUPERIOR: a) MESOMORFICO: parte Mas baja del reborde costal derecho al izquierdo. b) ECTOMORFICO: punta de la décima costilla derecha a la punta de la décima costilla izquierda. -LÍNEA HORIZONTAL INFERIOR: espina iliaca anterosuperior derecha a la EIAS izquierda.
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-LÍNEA VERTICAL DERECHA Y LÍNEA VERTICAL IZQUIERDA: se toma como punto de referencia el ligamento de Paupart, dividido en tercios. La línea se traza en la unión del tercio interno con el tercio medio y ascienden las verticales. Se puede utilizar cualquiera de las dos formas, dependiendo de la lesión. PUNTOS DOLOROSOS 1) Epigastrico: se traza una línea del vértice del apéndice xifoides hacia la cicatriz umbilical, el punto se localiza a la mitad en la unión del tercio inferior con el tercio medio. Depende del tono del estomago y la biotipologia. 2) Cistico: Donde se entrecruza una línea trazada desde la cicatriz umbilical hacia el ángulo anterior axilar derecho, con el reborde costal. En el ángulo entre el reborde costal derecho con el recto anterior 3) Pilórico: se traza una bisectriz que divida las dos líneas anteriores y que llegue al reborde costal a la mitad de la bisectriz es el punto. 4) Zona dolorosa del Páncreas: corresponde a todo lo que esta comprendiendo del punto pilórico hacia el vértice del ángulo previamente tomado. 5) Ureterales Superiores: Se traza una línea de la parte más alta de la creta iliaca a la otra. , Entrecruzamiento al borde externo del recto. 6) Ureterales Medios: trazar una línea de la espina iliaca anterosuperior hacia la del otro lado y donde se entrecruzan con el borde externo del recto anterior. 7) Ureterales Inferiores: arriba de la sínfisis del pubis, en el ángulo que forma el músculo recto anterior con el pubis. 8) McBurney: se traza una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha a la cicatriz umbilical. En la unión del tercio externo con el tercio medio. 9) Morris: unión del tercio medio con el tercio interno de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha a la cicatriz umbilical. 10) Lants: situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio, de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior de un lado a la del otro. 11) Tuboovaricos: línea de la espina iliaca anterosuperior a la sínfisis del pubis. En la parte media de esa línea, de los dos lados. 12) Suprailiacos: parte superior de las crestas iliacas (lateral). 13) Supra e Infraespinoso: por arriba y adentro de las espinas iliacas anterosuperiores de cada lado.
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