Manual de Terapia Familiar Sistémica
Dr. Santiago Añazco Lalama Msc.
CENTRO DE TERAPIA SICOLOGICA INTEGRAL
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CENTRO DE TERAPIA PSICOLOGICA INTEGRAL
Manual Breve de Terapia Familiar Sistémica
Índice 1. Int Intro rodu ducc cció ión n pag pag Antecedentes y Modelos Obje Objeti tivo vo y apl aplic icab abil ilid idad ad 16 Teoría Ge General de de lo los Si Sistemas 17 Práctica ética y diferencias culturales Ejemplos clínicos Diagnòstico Familiar
2.
Principios Guía Primera entrevista Foco en el sistema Circularidad Pautas e interacciones Narrativas y lenguaje Constructivismo Construccionismo Social Contexto cultural Poder Co-construcción de la terapia Autoreflexividad Fortalezas y soluciones
3. Cambio Terapéutico Modelos de cambio terapéutico Información general sobre las metas específicas 4. Intervenciones del Terapeuta Preguntas lineales Preguntas circulares Devoluciones Equipos reflexivos Intervenciones dirigidas hacia los niños 5. El Contrato Terapéutico
5.5 5.6 5.7 5.8
Acordando las sesiones El equipo Uso de video Planificación previa a la terapia Trabajo pre y post sesión Correspondencia Ficha de caso Ficha de sesión
6. Sesiones Iniciales 6.1 Establecimiento de los límites y estructura de la terapia 6.2 Construcción del vínculo e involucramiento de los miembros de la familia 6.3 Recopilación y profundización de la información 6.4 Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia Lista de chequeo: sesión inicial 7. Sesiones Intermedias 7.1 Desarrollo del vínculo 7.2 Recopilación de la información y enfoque de la discusión 7.3 Identificar y explorar las creencias 7.4 Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias 7.5 Regreso a las metas y objetivos de la terapia Lista de chequeo: Sesiones Intermedias 8. Sesiones Finales 8.1 Recopilar información y enfocar la discusión 8.2 Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias 8.3 Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de la fa
milia. 8.4 Decisiones colaborativas de cierre 8.5 Revisión del proceso de terapia Lista de chequeo: Sesiones Finales 9.
Trabajo Indirecto
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5
Protección de los niños Aclarando el motivo de consulta con el derivante presente Identificar las redes y definir las relaciones Manejo de situaciones de riesgo Correspondencia
10. Prácticas Prohibidas 10.1 Consejos 10.2 Interpretación 10.3 Práctica cerrada o poco transparente 10.4 Monólogos del terapeuta 10.5 Aliarse únicamente con una persona 10.6 Trabajar con la transferencia 10.7 No poner atención al uso del lenguaje 10.8 Reflexiones 10.9 Posición polarizada 10.10 Persistir en un solo momento de la historia 10.11 Aceptar las creencias sin confrontarlas 10.12 Ignorar la información que contradiga las hipótesis 10.13 Desechar hipótesis explicativas 10.14 Emociones no apropiadas 10.15 Ignorar las emociones de la familia 10.16 Ignorar las diferencias Anexos Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo
I: Carta de citación a terapia II: Carta de consentimiento de uso de video III: Carta al derivante IV: Carta post-tratamiento al derivante V: Carta de cierre al derivante VI: Hoja de registro de sesión
Figuras Figura 1: Modelos de Cambio Terapéutico Tablas Tabla 1: Percepciones Útiles para Lograr el Cambio
1. Introducción
1.1 Antecedentes
ESCUELAS REPRESENTATIVAS DE TERAPIA FAMILIAR. 13.1 Modelo de Palo Alto Jackson, Weakland, Watzlawick (Aborda los síntomas: Esquizofrenia, Depresión, Agresividad, etc. Así mismo trabaja también con los individuos) 13.2 Modelo Estructural Minuchin, Montalvo, Fishman. (Trabaja en modificar la estructura familiar) 13.3 Escuela de Milán Selvini Palazzoli, Prata, Boscolo, Cecchin (Entender qué pasa en la familia, y menos en las intervenciones particulares. Parte de hipótesis de trabajo... 13.1 MODELO DE PALO ALTO. Los iniciadores de este modelo fueron terapeutas vinculados al MENTAL RESEARCH INSTITUTE de Palo Alto (California). Los fundadores de esta escue la son JACKSON, WATZLAWICK y WEAKLAND. Según este modelo, una conducta para que llegue a ser sintomático ha de presen tar las siguientes características: 1. Los problemas comienzan por una dificultad de la vida cotidiana, genera lmente ligada a un momento de transición, que se maneja de una forma pobre. No es necesaria una situación traumática para explicar la aparición de un síntoma. 2. La conducta se hace reiterativa. 3. El contexto social "mantiene" dicha conducta. 4. El contexto social aplica diferentes soluciones al problema, que lejos de solucionarlo lo perpetúa. Los autores de la escuela de Palo Alto piensan que las conductas problemátic as es mejor considerarlas (para su mejor transformación) en términos de un comportam iento que es mantenido por los intentos de solucionarlo. El esquema de aparición d e un síntoma podría ser el Siguiente: Un cambio evolutivo (o un nuevo requerimiento externo) precisa de un nuevo tipo de respuesta. El sujeto da una respuesta equivocada y en vez de abandonarla cuando observa que no consigue el efecto deseado, aplica una dosis más alta de la misma solución. Si e l error es circunstancial, no se producirá un síntoma, pero si persiste se llegará a él . Producida la desviación, las personas que rodean a quien comienza a desviarse trat an de solucionar el problema. El hecho de que no consigan nada no les motiva a cambiar su esquema de actuación, sino a aplicarlo más activamente, de suerte que el síntoma queda ligado a las conduc tas del grupo, constituyendo la manera en que es mantenido (ya que de variarse, cambiaría la conducta desviada). Si se trata de algo circunstancial, no se pro ducirá el síntoma, pero si se persiste se llegará a él. La reiteración en el sujeto y en su grupo social no es neutra en relación a la condu cta desviada, sino que desencadena lo que los teóricos de sistemas llaman un proce so de amplificación de la desviación, que, en definitiva, implica una intensificación
de la conducta sintomático, es decir, su agravamiento, y la posterior radica lización en los intentos de solución en el sentido de aplicar con mayor rigor y en m ayores dosis aquellas soluciones que mostraron su ineficacia. La meta terapéutica fundamental es la de introducir alguna variación en el esquema d e solución del problema que viene utilizando el paciente en relación con su propio sín toma, o los allegados en relación con el síntoma del paciente. Esta meta viene defin ida tanto por el paciente (o cliente) que señala cuál es el cambio mínimo que supondría estar en el camino de la solución del problema, como por el terapeuta que ha de di agnosticar cuál es el tipo básico de solución intentada por el paciente. En este conte xto la meta es cambiar el tipo de solución intentada por la estrategia opuesta. Las formas de introducir este cambio son de varios tipos: El cambio mínimo: la filosofía de intervención de la escuela de Palo Alto no acepta el pretender cambiar dramáticamente una situación, confía más bien en un cambio pequeño que afecte a la secuencia de solución del problema. Utilización de las características del paciente, de sus valores es ideología, incluso su lenguaje, para vehiculizar en sus propias claves la intervención. Permanente búsqueda de una " posición inferior". Es decir, se evita la confrontación d irecta con el paciente. De esta manera, la posición "por debajo" favorece la manio brabilidad del terapeuta y la posibilidad de atribuir fácilmente los méritos del éxito al cliente. Aunque tratar de encontrar un denominador común a la amplia variedad de intervenci ones puede dar una imagen de simplicidad, éstas pueden agruparse en dos: A) REDEFINICIONES: Cuando se colocan etiquetas a las conductas de los individuos ocurre que un tipo de etiquetas provocan dificultades y otras son facilitadoras del cambio; el t erapeuta utiliza las últimas sin preocuparse de sin son verdad o mentira. Así, una m adre controladora puede ser redefinida como "preocupada"; un niño introvertido co mo "observador" o a la hija sintomático como la más "sensible" de la familia ya que gracias a sus síntomas permite que todos sigan unidos. B) TAREAS: Que pueden ser tanto "directas" como "paradójicas". 13.2. MODELO ESTRUCTURAL. Los autores representativos de este modelo son MINUCHIN, MONTALVO y FISHMAN. El objetivo terapéutico es a reorganización de la estructura familia r. Dice Minuchin que no existe diferencia entre los problemas que tiene que a frontar una familia "normal", y los de una familia presuntamente "anormal": ésta últ ima es aquella que enfrenta los requerimientos de cambio internos y externos con una respuesta estereotipada. En una entrevista clínica esa rigidez se hace percep tible en la estructura familiar. Según una fórmula que ya se ha hecho clásica la estructura es "el conjunto invisible de demandas de los miembros de una familia " Por lo tanto, lo que se intenta observar es cómo una familia está organizada. Por ejemplo: ¿pasa todo el mundo de la madre?, ¿es tratado el padre como un niño?, ¿la hija mayor está actuando como madre?, etc. La familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales. La rep etición de las transacciones generan pautas acerca de qué manera relacionarse, cuándo y con quién. La estructura familiar refleja en el presente de la entrevista, las p autas de transacción de la familia. Minuchin, hace un especial hincapié en que la evaluación (o diagnóstico), ha de realizarse desde la experiencia de unión del terapeuta con la familia.
Los estructuralistas se fijan más en el patrón interaccional que en el síntoma. El síntoma se explica como la respuesta de defensa de un organismo; todos los orga nismos cuando se ven sometidos a determinadas circunstancias reaccionan adaptándos e al cambio, estas conductas de adaptación pueden llegara ser los síntomas. El cambio se produce cuando una situación es desequilibrada. Como quiera que la tendencia del sistema es a volver a equilibrarse, la nueva situación generada será, presumiblemente, distinta de la anterior. La concepción de Minuchin parece establecerse, por tanto, en los siguientes hechos: - La familia se configura en torno a un equilibrio cuyo reflejo temporal e s la estructura que el terapeuta elicita durante la entrevista. - La situación no cambiará si dicho equilibrio no es desafiado. - Es el terapeuta el que tiene que desafiar y por lo tanto desequilibrar l a familia. - Producido el desequilibrio la familia vuelve a reequilibrarse sobre otro s presupuestos más sanos. El proceso de reequilibramiento está igualmente dirigido por el terapeuta, u na de cuyas misiones es la de investigar nuevas conductas a ensayar por la famil ia, conductas que se experimentarán durante la entrevista. Un tema clave en el enfoque estructural de Minuchin es el concepto de "LIM ITES ENTRE SUBSISTEMAS". El sistema familiar se diferencia y desempeña sus funcion es a través de sus subsistemas. Los individuos son subsistemas en el interior de u na familia. Las díadas, como la de marido-mujer o madre-hijo, pueden ser subsistem as. Los subsistemas pueden ser formados por generación, sexo, interés o función. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferen tes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. Los límites d e un subsistema están constituidos por las reglas que definen quiénes participan, y de qué manera. La función de los límites reside en proteger la diferenciación del sistema. Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los límites de los subsist emas deben ser claros. La claridad de los límites en el interior de una familia co nstituye un parámetro útil para la evaluación de su funcionamiento. Así, el "subsistema conyugal" tendrá límites cerrados para proteger la intimidad de los esposos. El "sub sistema. parental" tendrá límites. Claros entre él y los niños, permitiendo el acceso ne cesario entre ambos subsistemas. Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algún punto situado entre un "continuum" cuyos polos son los dos extremos de límites difusos (familias aglutinadas), por un lado, y de límites rígidos (familias desligadas), por el otro. La mayor parte de familias se incluyen dentro del amplio espectro norm al. Otro concepto con el que trabaja Minuchin es el de "HOLON". Según, A. Roestl er, refiriéndose a esta dificultad conceptual, señaló que "para no incurrir en el trad icional abuso de las palabras todo y parte, uno se ve obligado a emplear expresi ones torpes como SUBTODO o TODO-PARTE". Creó un término nuevo "para designar aquella s entidades de rostro doble en los niveles intermedios de cualquier jerarquía": l a palabra holón, del griego holos (todo) con el sufijo on (como en protón o ne utrón), que evoca una partícula o parte. El término de Koestler es útil en particular para la terapia de familia porque la unidad de intervención es siempre un holón. Cada holón -el individuo, la familia n uclear, la familia extensa y la comunidad es un todo y una parte al mismo tiempo
no más lo uno que lo otro y sin que una determinación sea incompatible con la otra ni entre en conflicto con ella. La familia nuclear es un holón de la familia extensa, esta lo es de la comun idad, y así. Cada todo contiene a la parte, y cada parte contiene también el liprogr ama" que el todo impone. La parte y el todo se contienen recíprocamente en un proc eso continuado, actual, corriente, de comunicación e interrelación. Según Minuchin podríamos considerar varios HOLONES: "holón individual", "holón conyugal", "holón parental", "holón de los hermanos". Los dos tipos de intervención que según Minuchin se deben dar en un proceso t erapéutico son: A)
ACOMODACIÓN:
La "acomodación" hace referencia a las acciones del terapeuta tendientes dir ectamente a relacionarse con los miembros de la familia, y alas adaptaciones del terapeuta tendientes a lograr la alianza. Para aliarse a un sistema familiar, e l terapeuta debe aceptar la organización y estilo de la familia y fundirse con ell os. La familia se modifica solamente si el terapeuta ha logrado incorporarse al sistema de un modo sintónico a éste. Debe "acomodarse" a la familia e intervenir de un modo que la familia pueda aceptar. Es posible que las técnicas de "acomodación" n o siempre dirijan a la familia en la dirección de los objetivos terapéuticos, pero s on exitosas en la medida en que garanticen el retorno de la familia a la sesión s iguiente. B)
REESTRUCTURACIÓN:
Las operaciones de "reestructuración" son las intervenciones terapéuticas que una familia enfrentar en el intento de lograr un cambio terapéutico. Las operacion es de "reestructuración" constituyen los aspectos descollantes de la terapia. Son las intervenciones dramáticas que crean movimiento hacia las metas terapéuticas. Ambos tipos de intervención son interdependientes: la terapia no puede logra rse sin la "acomodación", pero ésta no tendrá éxito sin la "reestructuración". ESCUELA DE MILÁN. La escuela de Milán se desarrolló en la década de stigaciones del equipo formado por MARA SELVINI, PRATA, Al finalizar esa década, el equipó se disuelve en dos: cieron juntas algunos años más; Boscolo y Cecchin crean
1971 a 1980 a través de las inve BOSCOLO y CECCHIN. Mara Selvini y Prata permane otro Instituto.
El equipo de Milán desarrolla, para la coordinación de la sesión terapéutica, tres directrices: 1- Elaboración de hipótesis 2- Circularidad 3- Neutralidad
ruir euta tara e el
Veamos, brevemente, a qué hace referencia cada una de ellas. 1- ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS: Por elaboración de hipótesis se entiende la capacidad del terapeuta para const una hipótesis basada en las informaciones que posee. Con esa hipótesis el terap determina el punto de partida de su propia investigación. Si la hipótesis resul errada, se deberá formular otra basada en las informaciones recogidas durant trabajo de verificación de la hipótesis anterior.
Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informacion es recogidas en la "ficha telefónica", el equipo terapéutico se reúne para elaborar un
a primera hipótesis. Al empezar la primera sesión con una hipótesis ya construida, el terapeuta puede tomar la iniciativa, actuar con orden, controlar, interrumpir, g uiar y provocar transacciones, evitando. Sí, el quedar atrapado en conversaciones desprovistas de valor informativo. Etimológicamente, "hipótesis" significa lo que está debajo, es decir, la propue sta que sirve de base á una construcción conceptual. Es, por tanto, una suposición que se hace como base de un razonamiento, sin referencia a su verdad, como punto de partida para una investigación. La hipótesis, como tal, no es ni verdadera ni falsa , sino sólo más o menos útil. Su función esencial es la de proporcionar una guía para obte ner nuevas informaciones que la confirmarán, refutarán o modificarán. Toda hipótesis que formulemos deberá ser sistémica, es decir, deberá incluir a todos los componentes de la familia y proporcionarnos una suposición relativa a todo el funcionamient o relacionar. Si el terapeuta actuara de modo pasivo, como observador, sería la familia la que, de acuerdo con su propia hipótesis lineal, podría imponer su procedimiento des tinado exclusivamente a señalar quién está "loco" y quién es "culpable". Por el contrari o, la hipótesis del terapeuta introduce en la familia el poderoso "imput" de lo in esperado, lo improbable, y por eso actúa para producir información y evitar descarri lamientos y desórdenes. El procedimiento a seguir en la elaboración de hipótesis debe guiarse por el " Principio de Ockam": entre dos formas de hacer las cosas debe seguirse la más simp le. Así por tanto: PRIMERO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la relac ión de pareja, lo que supone definir la naturaleza de la relación, contando con el m ensaje que implica la conducta sintomático para ambos cónyuges: la depresión de ella, por ejemplo, puede servir para que él se sienta necesitado, y, quizá, atractivo, y p ara que ella obtenga una atención que de otra forma no tendría. Si la intervención dis eñada a partir de esta hipótesis fracasara amplíese el nivel de comprensión y pásese a la regla B. SEGUNDO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la famil ia nuclear, lo que supone entender como quedan definidas las relaciones a parti r del mensaje de la conducta sintomático para cada uno de los miembros: la depresión de ella dificulta que la última de las hijas se emancipe de casa, pues se siente en la obligación de apoyar a su desvalida madre. A su vez la hija obtiene el n o tener que responsabilizarse, todavía, de sus relaciones de pareja. La prolongación de la permanencia de la hija en casa sirve, además, para que el padre no se sient a excesivamente abrumado por los cuidados que su esposa demanda (en la med ida en que son compartidos con la hija) y le permite seguir teniendo una intensa actividad profesional. La madre, a su vez, se siente atendida en mayor grado ta nto por su hija, como por su marido. Si la intervención diseñada a partir de esta hi pótesis operativo fracasara, amplíese el nivel de comprensión y pásese a la regla C . TERCERO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la famil ia extensa, lo que supone entender como se definen las relaciones entre el pacie nte identificado, su propia familia y las familias de origen, a partir de cómo int erpretan el mensaje de su síntoma todas estas personas. En el ejemplo que venimos desarrollando este nivel supondría: la depresión de la madre y la consiguiente neces idad de una mayor atención, da pie a que la abuela pueda hacerse cargo de algunas de las funciones de la casa en un momento en el que, debido a su avanzada edad c orría el peligro de quedar aislada y con conciencia de inutilidad. A su vez la mad re, ha encontrado en ella una confidente. La depresión sirve para que la madre pue da seguir estando disponible para su familia de origen. Si la intervención diseñada a partir de la hipótesis operativo de la familia ext
ensa fracasara, puede ensayarse otra que implicase a los allegados e institucion es, y, en general, a lo conseguido socialmente por la manera en que el grupo ext enso y la familia entienden el síntoma. Si aún así la intervención sigue fracasando, o bien las hipótesis operativas son inservibles viéndose abocados los terapeutas a des arrollar nuevas hipótesis en los tres niveles mencionados o bien hay que asumir el fracaso. Pero ya no hay niveles más comprensivos desde los que entender el síntoma . 2- CIRCULARIDAD: Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para realizar preg untas circulares. Se trata de indagar de qué modo ve un tercero una relación diádica. Es decir, todo miembro de la familia será invitado a decir cómo ve la relación entre l os otros dos miembros. Al proponer preguntas de tipo circular, además de obtener informaciones, se alcanza simultáneamente el objetivo de introducir en la familia "inputs", conexion es entre distintos hechos, permitiéndole adquirir una nueva visión del problema. Algunos ejemplos de preguntas circulares son: (A la hija) ¿Quién consigue calmar mejor a la abuela, tu padre o tu madre? (A un hijo) ¿A quién crees que le ha afectado más el hecho de que tu hermana ya no esté en casa por haberse casado? Si al chico se le internara en un colegio, tal como se ha solicitado, ¿quién s e sentiría más aliviado?; ¿quién le echaría más en falta? 3- NEUTRALIDAD: Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar partido por ninguno y de no preferir evaluación alguna. Cuanto mas asimila el terapeuta l a epistemología sistémica, más interesado está en provocar realimentaciones y recoger in formaciones, y menos en hacer juicios moralistas de cualquier clase. El hecho de emitir un juicio cualquiera, sea de aprobación o de desaprobación, implica, implícita e inevitablemente, una alianza con alguna de las partes. El equipo de Milán también pone especial cuidado en captar y neutralizar lo a ntes posible cualquier tentativa de coalición, seducción o relación privilegiada con n osotros realizada por algún miembro o subgrupo de la familia. El terapeuta sólo pued e ser efectivo en la medida en que se coloque y mantenga en un nivel diferente ( metanivel) del de la familia. Un concepto importante desarrollado por el equipo de Milán es el de "JUEGO". Es por eso que aquello que ha de diagnosticarse (lo enfermo), es el "juego fami liar". Si trazáramos una línea imaginaria, en un extremo podría estar la "secuencia" y en el otro el "mito familiar". El "Juego familiar" ocuparía un lugar intermedio en tre ambos, aunque más próximo al mito. La secuencia define una interacción cara a cara, fácilmente observable, que se repite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a u na hora. Las secuencias son encadenamiento de conductas que se estereotipan, jus tamente la repetición está hablando de algún tipo de regla por la que se rigen. Los mi tos son reglas sistematizadas. Los mitos son reglas en cuanto que se han sistema tizado. El mito se percibe como pensamiento, como el estilo dela familia de percib ir la realidad y percibiese y en este sentido funcionan como filtro. El mito contiene las reglas de mayor grado de abstracción que dirigen el fun cionamiento familiar, por lo tanto, cualquier tipo de secuencia de rango inferio r queda subsumida dentro de ella. Las conductas, las rutinas familiares, tienen
su justificación última en el mito. La secuencia es lo más observable y el mito es lo más inferido. Si la secuencia son conductas interactivas, el mito lo compone n reglas. El juego familiar, se utiliza como una hipótesis operativo, es decir, como u n diagnóstico sobre el que basar una intervención. Mara Selvini ha elaborado el concepto de 'Juego" más como una metáfora que com o un modelo teórico. Cuando recurre a la metáfora del juego es para sugerir intuitiv amente , mediante la expresión "JUEGO FAMILIAR", aquello que sugieren las expresio nes juego político, juego financiero, juego de poderes, juego de equipo, etc. Se t rataría, por tanto, de un uso intuitivo e informal de la metáfora del juego, con la finalidad de producir asociaciones, semejanzas y lenguajes aptos para encuadrar de modo más inmediatamente inteligible los fenómenos que nos interesan. Así pues, la metáfora del juego resulta adecuada para integrar las "reglas" ge nerales del sistema con las "movidas" de los individuos. Facilita el acceso a un a visión que tiende a diluir la dicotomía individuo versus sistema. El término "Juego" genera asociaciones inmediatas con las ideas de grupo, eq uipo, jugadores, posiciones, mando, soldado, ataque, defensa, estrategias, táctica s, movidas, habilidad, alternación de turnos. Se tiene, de este modo, la posibilid ad de disponer de un lenguaje muy ligado a las relaciones interpersonales en cua nto a cambios de conducta. Palabras como embrollo, instigación, amenaza, promesa, seducción, viraje, cooperación, ganar, perder, son palabras muy ligadas a la necesid ad de describir vicisitudes interhumanas. Además, no se trata de palabras pertenec ientes a una jerga especializada, sino que son términos de fácil comprensión para los propios pacientes ya que forman parte de su patrimonio lingüístico. Las relaciones familiares se pueden considerar como vínculos entre "vencedor es y vencidos", entre quién "obtiene una ganancia" y quién "debe pagar el precio". P reguntarse quién juega significa averiguar como se desarrolla la "partida" en los niveles supraindividuales, para comprender así si sólo tiene lugar dentro de la fami lia nuclear o si pasa a través de otros sistemas ampliados, como la familia extens a, la escuela o el lugar de trabajo. Al pensar en términos de fuego se pone la ate nción a la secuencia de los movimientos del individuo. El paciente identificado puede ser visto como el perdedor en una situación d e juego en la cual, siendo él mismo jugador, está buscando confusamente con el síntoma , manifestar su propuesta y tratar de recuperar las posiciones perdidas. El momento en el cual la familia pide ayuda y entra en tratamiento coincid e con una evolución de su juego que ha puesto a uno o más de sus jugadores en una po sición intolerable. El estudio y la terapia de una familia parten de la elaboración de una hipótes is sobre el tipo especial del juego en curso. Sobre la base de esa hipótesis se or ienta la entrevista para tratar de obtener toda la información posible que permita verificarla o desmentirla. Una hipótesis de juego relacionar pasa por la identificación de la estrategia de cada unos de los actores: finalidades, pensamientos y sentimientos en base a los cuales ellos organizan su accionar recíproco. El terapeuta debe tener siempre conciencia de que algunos "movimientos" de un miembro de la familia con respecto a él (ataques, seducciones, insubordinacion es, etc.) deben ser vistos, por lo menos preliminarmente, como dirigidos a provo car un efecto sobre uno de los familiares presentes. Así, un miembro de la familia puede mostrarse seductor hacia el terapeuta para
dar celos a su cónyuge, o mostrarse insubordinado con él sólo porque los demás se muestr an obsequiosos. Cuando el terapeuta decide interactuar con un miembro de la familia de una forma totalmente opuesta a la que lo hace la organización familiar, el objetivo d e tal comportamiento es doble: por un lado, observar las retroacciones de los di stintos miembros ante tal comportamiento suyo; por otro, desalojar a ese miembro de una posición que perpetúa el juego disfuncional. Un ejemplo de lo dicho, sería tratar con respeto y consideración a un padre qu e ocupa una posición de persona incapaz en el juego de esa familia. El juego no se toma como el fiel reflejo de lo que está sucediendo en la fam ilia, se trata de una hipótesis, algo a no confundir con la realidad. Su valor, en definitiva depende de que sea capaz de generar más información y/o una intervención q ue produzca un cambio. Concebir el problema familiar en términos de juego, n o es algo dictado por la necesidad de conocer qué sucede, sino por encontrar una f orma operativo de diseñar el cambio. El síntoma es una configuración de relaciones y de reglas que se reiteran sin una meta-regla que defina cómo han de cambiarse. El cambio se produce cuando se ha lla dicha meta-regla: la terapia pone las condiciones para que surja. El cambio, para que sea terapéutico, supone hallar una meta-regla, que varíe la naturaleza del familiar. Naturalmente, se instaura otro juego menos perjudicial o enteramente benéfico. Por último, cabe decir que los 'Juegos" no se dan únicamente en las familias p atológicas. Si el juego es un modo de representar una organización interactiva que e voluciona con el tiempo, "no jugar es imposible". Todo grupo con historia, y por consiguiente también la familia, "no" puede "no" organizar su propia interacción . En relación con el problema del origen de la patología Mara Selvini, al defini r el juego de las familias esquizofrénicas, se adhieren a la afirmación de Bowen de que son necesarias tres generaciones para producir un esquizofrénico. Las técnicas de intervención que emplea el equipo de Milán han ido evolucionando a través de su propia investigación, las más destacables son: A. B. C. D.
PRESCRIPCIÓN PARADÓJICA. CONNOTACIÓN POSITIVA. RITUALES. PRESCRIPCIÓN INVARIABLE.
Los terapeutas que contribuyeron para la creación de este Manual reconocen haber s ido influenciados históricamente por los modelos sistémicos de Terapia Familiar de l a Escuela de Milán, y actualmente describen su práctica como influenciada por los mo delos Post-Milán y Narrativo. 1.2 Objetivos y aplicabilidad El Manual está diseñado principalmente como una herramienta de investigación, que perm ita realizar estudios en los cuales pueda ser evaluada la efectividad de la Tera pia Familiar Sistémica. Por lo tanto, pretende entregar un marco de referencia y guías para la implementación de este tipo de terapia, de manera que los terapeutas p uedan tener una versión unificada de ésta (dejando siempre espacio y flexibilidad pa ra la expresión de la propia creatividad y estilo de los mismos). Con este propósito, el Manual debería ser usado en conjunto con el Protocolo de Adhe rencia adjunto. Éste está diseñado para medir el grado en que los terapeutas logran se
guir los métodos trazados en este Manual. En el caso de la Investigación, este Manual ha sido diseñado para ser usado por tera peutas familiares entrenados u otros terapeutas con experiencia en Terapia Famil iar. La función del mismo es guiar el trabajo terapéutico con familias en un setting clínico. Asimismo, se espera que los terapeutas que lo usen trabajen como parte d e un equipo terapéutico con orientación sistémica. Los detalles de la conformación de lo s equipos terapéuticos serán tratados posteriormente. El Manual también puede ser usado de una manera menos estructurada como marco de r eferencia para el entrenamiento y la supervisión de terapeutas en formación, así como para desarrollar sus habilidades y destrezas.
Teoría general
de los sistemas Teoría General de Sistemas
TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS. Definición y clases de sistemas. - Sistemas Abiertos - Sistemas Cerrados Propiedades de los sistemas abiertos. * Totalidad * Objetivo * Equifinalidad Retroalimentación: positiva y negativa. Homeostasis y morfogénesis familia. DEFINICIÓN Y CLASES DE SISTEMAS. Es un método: que nos permite unir y organizar los conocimientos con la inte nción de una mayor eficacia de acción. Engloba la totalidad de los elementos del sistema estudiado así como las int eracciones que existen entre los elementos y la interdependencia entre ambos. LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS fue concebida por BERTALANFFY en la década de 19 40, con el fin de constituir un modelo práctico para conceptualizar los fenómenos qu e la reducción mecanicista de la ciencia clásica no podía explicar. En particular, la teoría general de sistemas parece proporcionar un marco teórico unificador tanto par a las ciencias naturales como para las sociales, que necesitaban emplear concept os tales como "organización", "totalidad", globalidad e "interacción dinámica; lo line al es sustituido por lo circular, ninguno de los cuales era fácilmente estudiable por los métodos analíticos de las ciencias puras. Lo individual perdía importancia ant e el enfoque interdisciplinario. El mecanicismo veía el mundo seccionado en partes cada vez más pequeñas, la teoría de los sistemas veía la realidad como estructuras cada vez más grandes. La Teoría General de Sistemas, que había recibido influencias del campo matemáti co teoría de los tipos lógicos y de grupos) presentaba un universo compuesto por acu mulos de energía y materia (sistemas), organizados en subsistemas e interrelaciona dos unos con otros. Esta teoría aplicada a la psiquiatría, venía a integrar los enfoq ues biológicos, dinámicos y sociales, e intentaba, desde una perspectiva global, dar un nuevo enfoque al diagnóstico, a la psicopatología y a la terapéutica.
HALL Y FAGEN han definido el "sistema" como: conjunto de objetos, junto co n las relaciones entre los objetos y entre sus propiedades. Las partes component es del sistema son los objetos, cuyas interrelaciones lo cohesionan. SISTEMA: es un conjunto de elementos en interacción dinámica en función de una f inalidad de que se compone un sistema? A) ASPECTO ESTRUCTURAL: a) Un límite b) Unos elementos c) Unos depósitos de reservas d) Una red de comunicaciones e informaciones B) ASPECTO FUNCIONAL: a) Flujos de energía, información b) Compuertas, válvulas que controlan el rendimiento, caudal, etc. c) Tiempos de duración de las reservas "Stokages" d) Bucles de Información, de retroacción LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS DISTINGUE: a) el "SISTEMA" b) el "SUPRASISTEMA" (medio del sistema)(Familia extensa, amigos, vecinos) c) los "SUBSISTEMAS" (componentes del sistema) El objetivo de la teoría es la descripción y exploración de la relación entre los sistemas dentro de esta jerarquía. Hay que distinguir "sistema" de "agregado". Ambos son conjuntos, es decir, entidades que se constituyen por la concurrencia de más de un elemento; la difere ncia entre ambos consiste en que el sistema muestra una organización de la que car ecen los agregados. Así pues, un sistema es un conjunto de partes interrelacionada s. Los sistemas pueden ser: SISTEMA ABIERTO: Relación permanente con su medio ambiente. Intercambia ener gía, materia, información. Interacción constante entre el sistema y el medio ambiente. SISTEMA CERRADO: Hay muy poco intercambio de energía, de materia, de infor mación, etc., con el medio ambiente. Utiliza su reserva de energía potencial intern a. Si no ocurre importación o exportación en ninguna de sus formas, como informac ión, calor, materia física, etc. y por consiguiente sus componentes no se modifican. Ejemplo: una reacción química que tenga lugar en un recipiente sellado y aislado. Los sistemas vivos son SISTEMAS ABIERTOS pues intercambian con su entorno energía e información. Ejemplos de éstos serían: una célula, una planta, un insecto, e l hombre, un grupo social. La familia, por tanto, la consideraremos un Sistema A bierto. Los sistemas abiertos tienden hacia una evolución constante y un orden estru ctural, en contraposición a los cerrados en los que se da una tendencia a la indif erenciación de sus elementos y al desorden, hasta alcanzar una distribución uniforme de la energía. 2.2 PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS ABIERTOS. A) Totalidad: La T.G.S. establece que un sistema es una totalidad y que sus objetos (o c omponentes) y sus atributos (o propiedades) sólo pueden comprenderse como funcione s del sistema total. Un sistema no es una colección aleatoria de componentes, sino una organización interdependiente en la que la conducta y expresión de cada uno inf luye y es influida por todos los otros.
El concepto de totalidad implica la no aditividad, en otras palabras: " EL "TODO" CONSTITUYE MAS QUE LA SIMPLE SUMA DE SUS PARTES" El interés de la T.G.S. reside en los procesos transaccionales que ocurren e ntre los componentes de un sistema y entre sus propiedades. Dicho de otro modo, es imposible comprender un sistema mediante el solo estudio de sus partes compon entes y "sumando" la impresión que uno recibe de éstas. El carácter del sistema trasci ende la suma de sus componentes y sus atributos, y pertenece a un nivel de abstr acción más alto. No sería posible entender demasiado el ajedrez, por ejemplo, simp lemente mirando las piezas; es necesario examinar el juego como totalidad y pres tar atención al modo en que el movimiento de una pieza afecta la posición y el signi ficado de cada una de las piezas del tablero. Aplicada a la situación de la terapia familiar, la cualidad de totalidad des cribe no sólo al sistema familiar, sino a la nueva totalidad formada por el grupo familiar + el terapeuta familiar, que constituye el "sistema terapéutico". B) Objetivo: Los sistemas orgánicos y sociales siempre están orientados hacia un objetivo. La T. G.S. reconoce la tendencia de un sistema a luchar por mantenerse vivo, aún c uando se haya desarrollado disfuncionalmente, antes de desintegrarse y dejar de existir como sistema. Todos los que trabajan con familias reconocen esta tendencia a mantener desesperadamente el "status quo" de la estructura familiar, por más dañina que pued a parecer para algunos miembros de la familia. Como las familias son sistemas sociales, están por naturaleza orientados y d irigidos hacia un objetivo. Cuando el terapeuta trata a un sistema familiar, lo hace para ayudarlo a redirigirse hacia la realización de su única meta. La naturaleza intencionada y dinámica de los sistemas permite comprender mej or la naturaleza del término "transacción", usado a menudo en la terapia familiar, e nfocada desde el punto de vista de los sistemas, en lugar del término más general "i nteracción". La "transacción" se ocupa de los procesos de interrelaciones en un cont exto histórico y relacionar; describe esta propiedad de relación en un sentido histórico siempre en marcha (objetivo), que caracteriza a los procesos comunicativ os de los miembros de un sistema. C) Equifinalidad: En un sistema, los "resultados" (en el sentido de alteración del estado al c abo de un período de tiempo) no están determinados tanto por las condiciones iníciales como por la naturaleza del proceso o los parámetros del sistema. La conducta final de los sistemas abiertos está basada en su independencia c on respecto a las condiciones iniciales. Este principio de equifinalidad signifi ca que idénticos resultados pueden tener orígenes distintos, porque lo decisivo es l a naturaleza de la organización. Así mismo, diferentes resultados pueden ser produci dos por las mismas "causas". Por tanto, cuando observamos un sistema no se puede hacer necesariamente u na inferencia con respecto a su estado pasado o futuro a partir de su estado act ual, porque las mismas condiciones iniciales no producen los mismos efectos. Por ejemplo, si tenemos: Sistema A: 4 x 3 + 6 = 18 Sistema B: 2 x 5 + 8 = 18 Aquí observamos que el sistema "A" y el sistema "B" tienen inicios diferente s (4) y (2), y que, cada uno, tiene elementos diferentes al otro. Sin embargo, el resultado final es el mismo (18). Veamos, ahora, otro ejemplo.
Sistema X: 9 x 1 + 7 = 16 Sistema Y: 9 + 1 x 7 = 70 Aquí observamos que el sistema "X" y el sistema "Y" tienen igual origen y, a demás, están compuestos por iguales elementos y en el mismo orden. Sin embargo, el r esultado final es diferente: (16) y (70). ¿De qué depende el resultado en cada uno de los casos anteriores? No depende n i del origen ni de los componentes del sistema (números) sino de lo que "hacemos c on los números"; es decir, de las operaciones o reglas (sumar o multiplicar). Pues bien, este ejemplo nos sirve como analogía para entender el concepto de equifinalidad. El funcionamiento de una familia como un todo, no depende tanto de saber qué ocurrió tiempo atrás, ni de la personalidad individual de los miembros de la familia, sino de las reglas internas del sistema familiar, en el momento en que lo estamos observando. D) Protección y crecimiento. En los sistemas existirían dos fuerzas que partirían de la aplicación de las ide as de Cannon: a) la fuerza homeostática, que haría que el sistema continuase como estaba anteriormente. b) La fuerza morfogenética, contraria a la anterior, que sería la causante de los cambios del sistema. Estas dos fuerzas permitirían que el sistema se mantuviese estable y se adap tase a situaciones nuevas gracias a los mecanismos de feed-back. E) Equipotencialidad. Este principio lleva implícita la idea que pueden obtenerse distintos estado s partiendo de una misma situación inicial. Esto implica la imposibilidad de hacer predicciones deterministas en el desarrollo de las familias, porque un mismo in icio podrá llevar a fines distintos. El pasado no sirve y el futuro es impredecibl e. En las familias ocurriría lo mismo que en el tejido cerebral "se permitiría" a la s partes restantes asumir funciones de las partes extinguidas". Tras el fallecim iento del padre, el hijo mayor adoptaría las funciones parentales. CAUSALIDAD LINEAL Y CIRCULAR. INTERACCIÓN LINEAL: Relación matemática; las variables aumentan o disminuyen en una cantidad constante. CAUSALIDAD CIRCULAR: en las relaciones todo es principio y es fin. Este co ncepto supone un cambio epistemológico por el cual, todos los elementos influyen s obre los demás y a su vez son influidos por estos. Una cadena en la que el hecho "a" afecta al hecho "b", y "b" afecta luego a "c" y "c" a su vez trae consigo a "d", etc., tendría las propiedades de un siste ma lineal determinista. Sin embargo, si "d" lleva nuevamente a "a", el sistema es circular y funci ona de modo totalmente distinto. Se denomina, pues, retroalimentación a este inter cambio circular de información. CIRCULARIDAD Y RETROACCIÓN: Cada miembro adopta un comportamiento que i nfluencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto. 2.3 RETROALIMENTACIÓN: POSITIVA Y NEGATIVA. Durante los años treinta, Wiener trabaja con médicos e ingenieros y analiza lo s paralelismos entre los sistemas eléctricos y los seres vivos. Como resultado de dichas investigaciones, comienzan a tener importancia lo s conceptos de retroalimentación, estudiándose con más detenimiento aquellos sistemas que los incorporaban. Estos conceptos de retroalimentación, por los cuales se introducía información a las máquinas, llevaron a la aparición de la cibernética como teoría de la adaptación dist inta a la mecanicista. La circularidad y los procesos de feed-back pasaban a ser los elementos comunes de todo sistema, y Wiener los denominó "fenómenos locales ant ientrópicos".
El comportamiento de un conductor de automóvil por una carretera, sería un cla ro ejemplo de feed-back negativo, ya que dicho conductor iría recibiendo información de los límites de la carretera, de los que podría salirse, corrigiendo con el volan te las desviaciones. El termostato sería otro ejemplo de feed-back negativo, al qu e nos hemos referido anteriormente. Toda retroalimentación tendría en cuenta las informaciones sobre acciones pasa das, y con ellas decidiría las acciones posteriores a seguir, creándose una causalid ad circular de estructura más compleja que la lineal. Un movimiento similar se pro duciría entre la familia y el terapeuta, el cual recogería las informaciones de los miembros del sistema tras cualquier intervención, para pensar en la estrategia siguiente. El trabajo del terapeuta deberá ir encaminado a introducir información e n el sistema, o a reenfocar la información que este ya posee. El objeto de la Terapia Familiar sería la creación de técnicas para la provocación de cambios, o en otras palabras, intentar cambiar los sistemas reguladores disf uncionales. La estabilidad de un sistema, y en este caso de la familia, vendría de finida por la capacidad de cambiar con el cambio. En toda familia que estuviese detenida por un proceso de comunicación limita da, descubrir "quién empezó a aislarse" no tendría relevancia sobre el hecho de interv enir con eficacia en la cuestión de "promover cambios". Buscar explicaciones en el pasado o intentar explicar lo ocurrido no servi ría de ayuda al sistema que se encontrase parado. La explicación no surtiría efecto po r muy cierta que fuese. Lo importante sería el estudio del círculo vicioso provocado r del "no cambio". El Terapeuta necesitará de las retroalimentaciones que se prod uzcan tras una información breve o repetida para lograr hacer oscilar el camin o adoptado por la familia. La teoría psicoanalítico está basada en un modelo conceptual acorde con la ep istemología prevaleciente en la época de su formulación. Postula que la conducta es, bás icamente, el resultado de una interacción hipotética de fuerzas intrapsíquicas que obe decen a las leyes de conservación y transformación de la energía imperantes en el camp o de la física. Hay una diferencia básica entre el modelo psicodinámico (psicoanalítico) por un lado, y cualquier conceptualización de la interacción entre el organismo y e l medio, por el otro; dicha diferencia puede verse más clara con la siguiente anal ogía. Si el pie de un caminante choca contra una piedra, la energía se transforma de l pie a la piedra; esta última resultará desplazada y se detendrá en una posición qu e está totalmente determinada por factores tales como la cantidad de energía transfe rida, la forma y el peso de la piedra y la naturaleza de la superficie sobre la que rueda. Si, por otro lado, el hombre golpea a un perro en lugar de una piedra , aquél puede saltar y morderlo. En tal caso, la relación entre el puntapié y el mordisco es de índole muy distinta. Resulta evidente que el perro obtiene la energía de su propio metabolismo y no del puntapié, la energía para su reacción. Por tanto, l o que transfiere ya no es energía, sino más bien información. En otras palabras, el pu ntapié es una conducta que comunica algo al perro, y el perro reacciona a esa comu nicación con otro acto de conducta-comunicación. Esta es básicamente la diferencia entre la psicodinámica freudiana y la teoría de la comunicación como principios explic ativos de la conducta humana. Como se ve pertenecen a distintos órdenes de complej idad; el primero no puede ampliarse y convertirse en el segundo y éste no puede ta mpoco derivarse del primero: se encuentran en una relación de discontinuidad conce ptual. RETROALIMENTACIÓN. En este tipo de cadena, cada eslabón se modifica y cambia por su interacción, y esta modificación ocurre en un proceso circular conocido como feed-back loop (cu rva de retroalimentación). Gráficamente, lo podemos representar de la siguiente mane ra: Podemos encontrar un ejemplo similar al anterior. Así, una araña que paraliza a una mosca con su aguijón está involucrada en un proceso de pasar una cantidad fija
de energía de "a" a "b"; una medusa que pica una mano humana puede participar en un feed-back loop de "a" a "b" y de "b" (la mano picada) de regreso a "a" (en fo rma de circulo). En el primer modelo el efecto de "a" sobre "b" no se reincorpor a al sistema (a+b); en el segundo, el mensaje parte del afectado "b" (producción) y se reincorpora al sistema (a+b) como feed-back (energía recibida). La teoría de lo s sistemas generales considera que las transacciones son circulares y crean espi rales de intercambio progresivamente más complejos. LA RETROALIMENTACIÓN PUEDE SER POSITIVA O NEGATIVA. RETROACCIÓN (FEED-BACK) POSITIVO: crecimiento de las divergencias - "bola de nieve"... dejada a ella misma conduce a la destrucción del sistema. RETROACCIÓN NEGATIVA: (termostato) conduce a un comportamiento adaptativo o teniendo una finalidad, un fin. En ambos casos, existe una unción de transferencia por medio de la cual la e nergía recibida se convierte en resultado, el que a su vez, se reintroduce en el s istema como. Información acerca del resultado. En el caso de retroalimentación negativa, el sistema utiliza esta información para activar sus mecanismos homeostáticos y para disminuir la desviación de la produ cción del sistema y mantener de este modo su "estado estable". En el caso de retroalimentación positiva, la información se utiliza para activ ar los mecanismos de crecimiento (morfogénicos) que conducen a un desajuste de la homeostasis y a un movimiento hacia el cambio. Es decir, la retroalimentación posi tiva sirve para aumentar la desviación de la producción. Por tanto, cuando un sistema utiliza la retroalimentación negativa, el siste ma se autocorrige y vuelve al estado inicial. (No cambia). Cuando un sistema uti liza la retroalimentación positiva, el sistema pasa a otro estado (cambia) Los sistemas interpersonales (grupos de desconocidos, parejas matrimoniale s, familias, relaciones terapéuticas o incluso internacionales, etc.) pueden enten derse como circuitos de retroalimentación, ya que la conducta de cada persona afecta la de cada una de las otras y es, a su vez, afectada por éstas. La entrada a tal sistema puede amplificarse y transformarse así en un cambio o bien verse contrarrestada para mantener la estabilidad, según que los mecanismo s de retroalimentación sean positivos o negativos. Los estudios sobre familias que incluyen a un miembro con síntomas dejan muy pocas dudas acerca de que la existe ncia del paciente es esencial para la estabilidad del sistema familiar, y ese sistema reaccionara rápida y eficazmente frente a cualquier intento, interno o externo, de alterar su organización. Evidentemente, se trata de un tipo indeseabl e de estabilidad. Los sistemas con retroalimentación no sólo se distinguen por un grado cuan titativamente más alto de complejidad, sino que también son cualitativamente distint os de todo lo que pueda incluirse en el campo de la mecánica clásica. Su estudio exi ge nuevos marcos conceptuales; su lógica y su epistemología son discontinuas con res pecto a ciertos principios tradicionales del análisis científico, tal como el d e "aislar" una sola variable. COMPORTAMIENTOS: GLOBALIDAD: Interrelaciones entre los elementos. SINERGIA: El todo es superior a la suma de las partes. Las manifestaciones de afecto en la familia provocan otros comportamientos de afecto. CIRCULARIDAD Y RETROACCIÓN: Cada miembro adopta un comportamiento que influencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto. HOMEOSTASIS Y MORFOGÉNESIS FAMILIAR. La "homeostasis" es el estado interno relativamente constante de un sistem a que se mantiene mediante la autorregulación (retroalimentación negativa)
El concepto de homeostasis fue introducido en la fisiología en 1932 por W. CANNON, para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiológ icas. Por ejemplo, la temperatura del cuerpo de los mamíferos que se mantiene cons tante, frente a la temperatura cambiante del ambiente externo. ASHBY amplió este concepto aplicándolo a los sistemas cibernéticos en general. H ay algunos sistemas que son capaces de compensar ciertos cambios del ambiente ma nteniendo, a la vez, una estabilidad en sus propias estructuras. Así pues, la home ostasis, también llamada "MORFOSTASIS", es posible gracias a la puesta en marcha d e mecanismos con retroalimentación negativa en el sistema. El concepto opuesto a morfostasis es el de "MORFOGÉNESIS". Este concepto lo introdujo MARUYAMA para describir fenómenos de cambio de las estructuras de un sis tema, gracias a la retroalimentación positiva. JACKSON, en 1957, fue el primero en aplicar este concepto a los sistemas f amiliares. Usó el término de homeostasis para describir sistemas familiares patológico s que se caracterizaban por una excesiva rigidez y un potencial limitado de desa rrollo. Se puede definir, por tanto, la homeostasis simplemente como "el mismo est ado", y es esta propiedad la que permite a un sistema permanecer en un "estado e stable" a través del tiempo. La homeostasis es posible por el uso de información proveniente del medio ex terno incorporada al sistema en forma de "feedback" (retroalimentación). El "feedback" activa el "regulador" del sistema, que, alterando la condición interna de éste, mantiene la homeostasis. Un ejemplo muy común del modo como funcio na la homeostasis es el de un sistema de calefacción central, que mantiene a la ca sa en un estado estable de calor. Utiliza un termostato, que desempeña el papel de regulador y que responde al feedback referente a la temperatura del "supras istema" exterior a la casa. Cuando la temperatura exterior desciende, el termost ato actúa aumentando la temperatura dentro de la casa. La homeostasis es un mecanismo autocorrectivo. Se refiere fundamentalmente a la preservación de lo que es, contra los ataques de factores externos de stress . Aunque en su inicio este concepto se utilizó para identificar los sistemas f amiliares patológicos, hay que tener presente que un sistema familiar funcional y sano requiere una medida de homeostasis para sobrevivir a los "ataques' del medi o, y para mantener la seguridad y la estabilidad dentro de su medio físico y socia l. El sistema deviene fijo y disfuncional en su rigidez solamente cuando e ste mecanismo "hiperfunciona". Posteriormente, se desarrolló en terapia familiar el concepto de crecimiento (llamado también morfogénesis), un concepto que fue considerado superficialmente a causa de que los primeros terapeutas familiares estaban excesivamente concentrad os en el concepto de la homeostasis. En contraste con la homeostasis, que es , como se ha visto, "un mecanismo protector de lo que es", los mecanismos morfogén icos se refieren a las modificaciones y al crecimiento. Un resultado de la morfogénesis es un aumento de la diferenciación de las part es componentes del sistema, por medio de la cual cada uno puede desarrollar su p ropia complejidad permaneciendo en relación funcional con la totalidad. En vez de enfatizar la "autocorrección" de la homeostasis, se enfatiza la "autodirección" de l a morfogénesis. SPEER aúna los dos conceptos en el término general de "VIABILIDAD", que usa pa ra describir el carácter esencial de la familia y de otros sistemas sociales. La " viabilidad" describe un sistema capaz, en diversos grados, de procesos homeostátic os y morfogénicos. El grado en que un sistema familiar es capaz de utilizar "ambos " tipos de mecanismos apropiadamente para aproximarse a sus propios objetivos, e
s el grado en el cual puede
describírselo como sano y funcional.
1.4 PRÁCTICA ÉTICA Y DIFERENCIAS CULTURALES Al utilizar este Manual, los terapeutas deberían asegurarse de que su práctica sea éti ca y sensible a las diferencias culturales. Ésta debería cumplir con el Código de Ética del Colegio de Psicólogos. Además, deberían conservar su curiosidad y apertura de ment e al trabajar con familias, especialmente cuando los individuos/familias sean de diferente género o condición cultural o socioeconómica. Al respecto, se debería tener c uidado con las prejuicios y motivaciones que desarrollen los terapeutas durante la terapia. 1.5 EJEMPLOS CLÍNICOS Todo el material clínico usado en este Manual ha sido adaptado de extractos de ter apias realizadas en el Centro de Terapia Psicológica Integral Los detalles de iden tificación han sido eliminados, y los diálogos han sido modificados para resguardar la confidencialidad de los participantes. Queremos agradecer a todas las familia s y terapeutas que dieron su permiso para que los procesos terapéuticos en los que estuvieron involucrados sean utilizados para la investigación. Sin su permiso, no habría sido posible llevar a cabo el proyecto de investigación realizado para el de sarrollo de este Manual. 2. PRINCIPIOS GUÍA Estos principios tienen una base teórica, y deberían ser utilizados para orientar el quehacer del terapeuta mientras usa este Manual en su trabajo con familias. Los terapeutas deberían familiarizarse con todos estos principios, aunque pueden priv ilegiar aquellos que les sean más acordes con sus intereses personales y con las n ecesidades de la familia con la que están trabajando. Además, deberían considerar esto s principios de manera flexible, y decidir cuál(es) podría(n) calzar mejor con las d ificultades de la familia, así como también con sus propias construcciones. Para con seguir esto, el principio de autoreflexividad puede ser particularmente útil. 2.1 FOCO EN EL SISTEMA Al trabajar con una orientación sistémica, el foco debería centrarse sobre el sistema más que sobre el individuo, particularmente en relación a las dificultades y temas q ue la familia trae a terapia. Consecuentemente, la mirada que se debería utilizar es que estas dificultades no surgen desde el interior de los individuos, sino de las relaciones, las interacciones y el lenguaje que se desarrolla entre ellos. DIAGNÓSTICO FAMILIAR TEMA 11: DIAGNÓSTICO FAMILIAR. 11. 1. Elaboración del genograma. 11. 2. Exploración de áreas concretas: a) En relación al paciente identificado b) En relación a cada miembro de la familia c) En relación a todo el sistema familiar. 11.3. Observación de las interacciones. Etimológicamente, el término diagnóstico significa "conocer" "distinguir".
La medicina entiende por diagnóstico "el acto de reconocer una enfermedad me diante el análisis de sus signos y síntomas; en este sentido, el diagnóstico es necesa rio ya que de él dependerá el tratamiento a seguir. Este modelo clásico de diagnóstico no es el empleado, exactamente, en terapia familiar, ya que: 1) El diagnóstico de la familia no se centra en un miembro de ella sino que pone el acento en el sistema total, en la estructura de las relaciones de todos sus miembros. 2) Diagnóstico y terapia no se realizan en dos fases diferentes en el tiempo , sino que se llevan a cabo de forma conjunta, se entrecruzan, van unidos. 3) No podemos hacer una diferenciación rígida entre "lo observado" (familia) y el "observador" (terapeuta): ambos sistemas se influyen mutuamente y co-evoluc ionan. Por tanto, es muy difícil separar la etapa de evaluación de la etapa terapéutica . Como dice Minuchin, diagnóstico y tratamiento permanecen inseparables a lo largo de todo el proceso terapéutico, de manera que el diagnóstico evoluciona al mismo ti empo que el sistema familiar a o largo e a terapia. Al hablar de diagnóstico familiar se trata más de "evaluación" que de análisis", y a que la observación del terapeuta pone el acento en el funcionamiento global y si stémico de la familia más que en el de cada individuo. El terapeuta debe tener en cu enta, no obstante, las alteraciones orgánicas o ciertas alteraciones de la per sonalidad, pero interesándose sobre todo por la manera en que estas alteraciones i ntegran, agravan o mantienen el sistema familiar, y cómo los miembros de la famili a se organizan alrededor de la persona sintomático. En el diagnóstico familiar no se emplean medidas "cuantitativas". Tampoco se procede por separación o escisiones sucesivas, sino por integración de datos de dif erente naturaleza para poder entender la globalidad del contexto en el que está in serto el paciente identificado. Mediante el diagnóstico familiar no se pretende ll egar a un conocimiento preciso y sin fallo, sino a un "conocimiento aproximado" de la familia. También hay que tener en cuenta la influencia de los sistemas extrafamiliare s: el contexto escolar, profesional, religioso, sociocultural, económico o médico. L os diversos contextos en los cuales se mueve el sistema familiar pueden desempeña r un papel altamente significativo en la problemática actual de la familia. El PRIMER CONTACTO TELEFÓNICO inicia una relación con la familia que debe ser entendida como relación terapéutica. Va más allá de la mera recogida de datos fríos sobre el paciente identificado. A la familia se le comunica que el modo de traba jar es recibiendo a toda la familias entendiendo como tal a todos los miembros q ue viven bajo el mismo techo y unidos por vínculos de sangre. Sin embargo, en ocas iones puede no ser necesario hacer venir a un niño muy pequeño. Una manera cómoda de proceder es declarar simplemente que se desea conocer a la familia del pacien te con el fin de col prender mejor el problema. La aceptación o rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la actitud familiar ante el hecho consultado. Se destaca, en este contacto telefónico, que queremos ver a tod a la familia al menos una vez, dejando así la posibilidad de dividir el sistema to tal en subsistemas en función de lo que la dinámica de la terapia vaya aconsejando c omo más conveniente. Un ejemplo de FICHA TELEFÓNICA es el siguiente: 1. Nombre completo y edad del paciente identificado 2. Estudios o profesión de P.I. 3. Motivo de consulta
4. Composición de la familia nuclear y extensa 5. Quiénes viven en la casa 6. Quién llama o pide la consulta 7. Quién los ha derivado 8. Domicilio y teléfono de contacto 9. Fecha de esta primera llamada 10. Miembros que se citan a la primera sesión 11. Citados para el día, mes, hora 12. Quién atenderá a la familia PRIMERA ENTREVISTA LA PRIMERA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 1. La primera entrevista determina, en gran manera, el tratamiento. 2. La familia se presenta a la terapia: En el nivel verbal: DESEA EL CAMBIO. En el nivel analógico: ACTITUD NEGATIVA AL CAMBIO 3. La tarea del terapeuta es tomar a su cargo la terapia. 4. La familia debe empezar a sentir que es posible el cambio. 5. No es necesario iniciar la primera entrevista con gran cantidad de info rmación sobre la familia. 6. Si el nivel de angustia es alto, puede ser adecuado sumergirse,temporal mente, en la historia de alguno de los miembros. 7. Hay que catalizar el presente y no buscar causas en el pasado. 8. Observar más el proceso NO VERBAL que el contenido VERBAL. 9. Diagnóstico y tratamiento se entrecruzan. 10. El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalid ad. 11. Observar el lugar y la forma de ubicación de cada miembro. 12. Se puede empezar haciendo una pregunta de tipo general: ¿Qué les trae por aquí? 13. Cada miembro debe sentir que participa en la exploración de los problema s. 14. Si se observa demasiada incomodidad en la familia, se dará un paso atrás, y se utilizarán operaciones de sostén. 15. REGLA DE ORO: La familia debe partir con el deseo de volver a la sigui ente sesión. 6.1. EL PRIMER CONTACTO. El primer contacto con el terapeuta familiar provendrá directamente de un mi embro de la familia o a través de un tercero que la deriva. El PRIMER CONTACTO TELEFÓNICO inicia una relación con la familia que debe ser entendida como relación terapéutica. Va más allá de la mera recogida de datos fríos sobre el pacient e identificado. A la familia se le comunica que el modo de trabajar es recibiend o a toda la familia, entendiendo como tal a todos los miembros que viven bajo el mismo techo y unidos por vínculos de sangre. Sin embargo, en ocasiones puede no s er necesario hacer venir a un niño muy pequeño. Una manera cómoda de proceder es declarar simplemente que se desea conocer a la familia del paciente con el fin de comprender mejor el problema. La aceptación o rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la act itud familiar ante el hecho consultado. Se destaca en este contacto telefónico, qu e queremos ver a toda la familia al menos una vez, dejando así la posibilidad de d ividir el sistema total en subsistemas en función de lo que la dinámica de la te rapia vaya aconsejando como más conveniente. Un ejemplo de FICHA TELEFÓNICA es el siguiente: 1) Nombre completo y edad del paciente identificado 2) Estudios o profesión de P.I. 3) Motivo de consulta
4) Composición de la familia nuclear y extensa 5) Quiénes viven en la casa 6) Quién llama o pide la consulta 7) Quién los ha derivado 8) Domicilio y teléfono de contacto 9) Fecha de esta primera llamada 10) Miembros que se citan a la primera sesión 11) Citados para el día, mes, hora 12) Quién atenderá a la familia 6.2. CONSIDERACIONES GENERALES Es importante tener en cuenta que esta fase inicial de la terapia determin a grandemente el resultado del tratamiento. La primera entrevista en terapia fam iliar es una situación única. El hecho de que la familia acuda a terapia implica el previo reconocimient o de dificultades o problemas existentes dentro de la familia (seguramente local izados en un miembro) y cierta capacidad de integrar una actividad que requiera un esfuerzo cooperativo. Puesto que la sintomatología es el medio por el que se mantiene la "homeosta sis familiar", la familia presentará una actitud negativa frente al cambio aunque verbalmente expresen lo contrario. Así, pues, la familia, en este primer encuentro dirige sus esfuerzos hacia la anulación de la actividad del terapeuta como promot or del cambio. KEMPLER afirma: "LA LABOR DE LA FAMILIA ES TRATAR DE DESTIT UIRNOS; NUESTRA LABOR COMO TERAPEUTAS ES RECHAZAR EL SER DESTITUIDOS". El nuevo sistema constituido por el "grupo familiar" más el "terapeuta famil iar" presenta distintas propiedades: La familia es responsable de iniciar por sí m isma el tratamiento y de esforzarse, con la ayuda del terapeuta, por dilucidar s u propia visión de sus problemas y por definir lo que desea modificar, es decir, d ebe definir los objetivos del tratamiento. La tarea inicial del terapeuta es ins tituirse a sí mismo como terapeuta, es decir, tomar a su cargo el proceso terapéutic o. Por tanto es necesario que la primera sesión sea un encuentro terapéutico "fun cionante"; o sea, un encuentro real de personas, de tal manera que la familia em piece a sentir que es posible el cambio, sin que por ello tenga que ser destruid o totalmente su sistema actual. Iniciar la primera sesión con la menor cantidad posible de información sobre l a familia es una práctica muy útil para el terapeuta. Por tanto, no debe ir armado, a la primera entrevista, con una extensa historia de la familia derivada por otr o terapeuta. Esto le permite sensibilizarse frente a la singularidad del nuevo s istema del que forma parte. El terapeuta tiene ante sí las interacciones ver bales y no verbales de los miembros de la familia, lo cual le revela las zonas f amiliares de debilidad y fuerza; y esto le permite poder prescindir de una "hist oria" antes de poder ofrecer tratamiento. No obstante, puede ser necesario, cuan do el nivel de angustia de la familia es alto, sumergirse temporalmente en la hi storia de algún miembro de la familia con el fin de reducir la tensión de la sesión. Esta exploración histórica puede desarrollar un sentimiento de identidad de la familia: por ejemplo, una hija puede adquirir una visión nueva de su papel en la familia al escuchar a su madre las experiencias que tuvo cuando ésta era joven. La "historia" narrada por cualquier miembro es siempre "para la familia", antes que para el terapeuta; su finalidad es siempre catalizar el presente y no buscar causas en el pasado. Debe usarse con mucho cuidado la exploración histórica para evitar que la fami
lia o el terapeuta huyan del presente. Las claves para el diagnóstico que el terapeuta necesita obtener, las encuen tra más en el proceso no verbal que en el contenido verbal. Debe determinar el gra do de homeostasis que opera dentro del sistema familiar. Necesita apreciar los modelos de comunicación, las alianzas internas, las co aliciones, los papeles que desempeñan los miembros de la familia y el modo en que el sistema lo afecta como terapeuta. El terapeuta debe saber captar las discrepancias entre la comunicación digit al y la analógica de los miembros de la familia, recordando que son las imágenes no verbales que una persona da de sí y de su lugar dentro de la familia las que resta n menos censuradas e inhibidas. No obstante, el terapeuta; familiar no trata de separar el diagnóstico del tratamiento; no debe esperar hasta haber descubiert o y clasificado mentalmente lo que le parece que está ocurriendo: toma cada fragme nto del cuadro que tiene ante sí, y reflexiona, junto con la familia, sobre él a med ida que se va componiendo de una forma nueva. El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad y que él no está simplemente tratando a un individuo "en presencia de su familia". De be evitar ser atrapado por la información secreta que un miembro puede dar sobre o tro, ya sea por teléfono o de cualquier otra forma. Por tanto, expresará a la famili a que cualquier cosa que un miembro comparta con él, será considerada propiedad de todo el grupo y, en consecuencia, compartida. Esto es así, puesto que una infor mación privada importante que no pueda utilizar, dificulta al terapeuta su esponta neidad y libertad de movimiento durante las sesiones. La familia se puede presentar al tratamiento en dos formas: a) Forma sintomático: en función de "un miembro" con problemas. b) Forma interaccional: en función de las dificultades que existen dentro de una relación, entre el matrimonio, entre padres e hijos, etc. Generalmente, el terapeuta se encuentra con la primera alternativa, en la que la familia considera que la fuente de todos sus problemas está localizada en u no de sus miembros. Fácilmente, la familia siente que sus problemas se resolverían s i el individuo sintomático desaparece o cambia mágicamente. Sin embargo, el terapeut a familiar considera que la sintomatología individual da la pista de zonas disf uncionales dentro de las relaciones internas de la familia. El manejo del "paciente identificado" enfrenta al terapeuta familiar con p roblemas particulares desde el principio del tratamiento. Frecuentemente, "el pa ciente identificado" experimenta un alivio al percibir que el terapeuta no compa rte la opinión que tiene su familia del lugar que ocupa dentro del sistema familia r. Es, por tanto, importante que el terapeuta sepa transmitir tal mensaje d esde la primera sesión. Al preguntar a los miembros de la familia cómo ven el problema, sorprende co mprobar que el "paciente identificado" presenta, en la mayoría de las ocasiones, u na opinión radicalmente diferente de la de los otros miembros. A partir de la nueva visión que ofrece el "paciente identificado', la famili a puede empezar a considerar sus problemas. Cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de "paciente", es posible considerar a los síntomas del paciente identificado como un recurso pa ra mantener el sistema o mantenido por el sistema. El síntoma puede constituir una expresión de una disyunción familiar. 0 puede haberse desarrollado en un miembro in dividual debido a sus características particulares, y luego, ser apoyado y ma ntenido por el sistema familiar. La meta de la intervención del terapeuta es la familia. Aunque no debe ignor ar a los individuos, el terapeuta se ocupa sobre todo de realzar el funcionamien to del sistema familiar. Para transformar el sistema familiar, el terapeuta debe intervenir de tal modo que desequilibre el sistema. No obstante, todo terapeuta
que no tenga la capacidad de proporcionar a la familia un intenso sentido de respeto para cada uno de ellos como individuos y demostrarles su firme voluntad de cura, perderá a la familia en el proceso de transformación. Por todo ello, es im portante que al finalizarla primera entrevista cada miembro sienta que ha partic ipado con el terapeuta en la exploración de los problemas. 6.3 FASES DE LA PRIMERA ENTREVISTA Una sesión inicial puede dividirse en cuatro etapas: A) Primera etapa: El terapeuta sigue las reglas culturales de relación social. En esta etapa la preocupación del terapeuta es lograr que la familia se sien ta cómoda. Se presenta y ayuda a la familia a presentarse ante él. Cuando la familia toma asiento, el terapeuta familiar debe prestar atención al modo en que se ubican. Les dirá que se sienten donde quieran, estando las silla s colocadas en forma semicircular. A menudo, su ubicación puede proporcionar algun os datos acerca de los vínculos existentes en la familia. El terapeuta puede utilizar los primeros minutos para charlar informalment e. Si se utiliza algún equipamiento especial, como grabadores o filmadoras, debe e xplicar de qué se trata. No permitirá que nadie empiece a comentar el problema hasta tanto no haya obtenido de cada miembro alguna respuesta "social". B) Segunda etapa: Se obtiene, la visión individualizada del problema. El terapeuta interroga a cada miembro de la familia acerca de cuáles son en su opinión los problemas de la familia. La primera pregunta del terapeuta es plant eada, por lo general en términos genéricos, y no es dirigida claramente a ningún miemb ro de la familia en particular. Puede comenzar de diversas maneras. Por ejemplo, puede decir: "Bueno, veamos qué es lo que los ha traído aquí". 0 de una manera más pers onal: ¿En que puedo serles útil?". Otra forma consiste en decirles: "Quise que hoy vinieran todos los miembros de la familia para ver que opina cada uno de ustede s sobre la situación". El terapeuta presta una atención especial a las semejanzas y diferencias de la forma en que cada miembro presenta los problemas. También, está atento al conteni do" de la presentación del problema por parte de la familia, pero sobre todo, obse rva el modo en que se comporta la familia. Si, por ejemplo, fueron los padres los primeros en exponer el problema, el terapeuta interrogará a un tercer miembro para conocer su opinión. Por lo general, no conviene que esta persona sea el paciente identificado, ya que si los padres se han centrado en un niño caracterizándolo como el problema, éste se encuentra en una posición defensiva. Si el terapeuta establece contacto con éste, puede sentir enton ces que el terapeuta se une a la coalición que lo acusa. El contacto previo con ot ro miembro de la familia puede permitir que se manifieste otro punto de vista ac erca del problema, abriendo así una nueva área de los problemas de la familia. En esta etapa, el terapeuta no hará ninguna interpretación o comentario para a yudar al individuo a ver el problema bajo una perspectiva diferente. Debe aceptar simplemente lo que le dicen, aunque puede preguntar sobre un punto que le parezca confuso. Nunca debe preguntarle a alguien cómo se siente con respecto a algo, sino qu e se limitará a recoger hechos y opiniones. Si alguien interrumpe al que está hablan do, el terapeuta no intervendrá de inmediato: lo dejará hablar un poco para observar brevemente la índole de la interrupción y luego intervendrá para pedir al que estaba hablando antes que continúe, diciendo, cordialmente, al que interrumpió que ya l e llegará su turno. No se deben permitir disertaciones prolongadas. El terapeuta debe ponerse en contacto con cada uno de los miembros de la f amilia presentes, incluso los niños más pequeños. Es posible que no convenga interroga
r a un miembro muy pequeño acerca de su opinión sobre el problema, pero el terapeuta puede intercambiar algunas palabras o gestos efectivos con él, para hacerle senti r que forma parte de la sesión. En esta segunda etapa el terapeuta sólo quiere conocer la opinión de cada entr evistado. Por tanto, todos deben tener oportunidad de manifestarse. C) Tercera etapa: Se explora la estructura familiar favoreciendo la interacción entre los miem bros. Así como en la etapa anterior el terapeuta manejaba directamente la conversa ción, para pedir a cada miembro su visión del problema, en la tercera etapa el terap euta debe dejar de ser el centro y conseguir que todos dialoguen sobre el proble ma. Es decir, deberá procurar que todos los miembros se "trencen" cada vez más en la conversación. Los integrantes de una familia no pueden describirle al terapeuta sus secu encias y pautas de conducta porque las desconocen. Esta información sólo se obtendrá o bservando cómo se conducen entre sí; la conversación entre los miembros del grupo serv irá para que el terapeuta repare en la clase de secuencia existente en esa familia . La técnica de organizar a la familia en subsistemas también ayuda a ampliar el foco del problema. Un ejemplo que pone Haley es el siguiente: En una familia en la que falta el padre, la madre dice que no se explica p or qué su hija no le hace caso y le miente. El terapeuta puede intervenir diciendo : "Quiero que elija una de las mentiras y hable de ella con su hija". En cuanto madre e hija comienzan a conversar, la abuela excesivamente dedicada a su nieta se entremeterá para interrogar ella misma a la niña o criticar el modo en que le habla la madre. Cuanto más difícil sea impedir que la abuela se entrometa, tanto más arraigada estará esa pauta en la familia. Si el terapeuta logra frenar la introm isión y madre e hija pueden conversar entre sí, aquél habrá dado simultáneamente dos pasos: establecer un diagnóstico y comenzar un cambio. Aunque el terapeuta familiar presta atención a lo que dicen los miembros de la familia, su principal preocupación es la de intentar comprender el modo en que funciona la familia. Al orientar a determinados miembros para que hablen entre sí pone a prueba sus "hipótesis" acerca del modo en que la familia funciona. Indaga áre as de discrepancia, observa de qué modo se maneja esa discrepancia y cómo resuelve l a familia un problema. También recopila información para su estrategia posterior, qu e puede consistir en incluir a otro miembro en la negociación en curso o en explor ar una díada diferente. Examina el grado de "diferenciación y autonomía" individual", trazado de limites y flexibilidad. Pero al mismo tiempo explora las configur aciones disfuncionales. La familia asiste a la primera entrevista con un paciente identificado. Su s objetivos y los del terapeuta no son los mismos. La familia se ha organizado c entrándose en el paciente identificado y en ciertos casos se empeña en mantener este foco. El terapeuta de familias, por el contrario, considera desde un comienzo q ue el paciente identificado responde a aspectos disfuncionales de las transaccio nes familiares, y qué el mejor modo de enfocar los problemas del paciente identifi cado es el de esclarecer y cambiar estos aspectos disfuncionales. A menudo, esta etapa de la sesión oscila entre estos dos puntos: el terapeuta de familia ext iende el foco de exploración desde el paciente identificado a diferentes aspectos de la organización familiar; la familia centra nuevamente el problema en el pacien te identificado. La familia ha acudido a terapia debido a su fracaso en la resolución del pro blema con el paciente identificado. Al ampliar la visión del problema, el terapeut a hace surgir la esperanza de que un modo diferente de abordar el problema permi tirá encontrar una solución.
Se deben explorar los puntos de stress, pero el terapeuta debe tener conc iencia del nivel de stress que la familia puede tolerar. Cuando los miembros de la familia se sienten demasiado incómodos el terapeuta debe dar un paso atrás, utili zando a menudo operaciones de sostén, hasta el punto en el que la familia se sient a nuevamente cómoda. Finalmente, todas las operaciones terapéuticas deben efectuarse teniendo una clara conciencia del hecho de que la primera regla de la estrategia terapéutica e s la de que la familia parta con el deseo de volver en la sesión siguiente. D) Cuarta etapa: La familia junto con el terapeuta ligan los objetivos. Al final de la primera entrevista es importante obtener de la familia una formulación suficientemente clara de los cambios que quieren alcanzar mediante la terapia: El problema a ser resuelto por el terapeuta debe ser uno que la familia de see solucionar, pero planteado en forma tal que lo haga resoluble. Haley comenta , claramente, que ninguna categoría de diagnóstico tradicional es un problema resolu ble. Así, por ejemplo, si una familia define como problema la "angustia" de uno de sus miembros, el problema será el modo en que se manifieste esa angustia y la reacción de la persona angustiada. El mismo autor pone otro ejemplo: Una "fobia e scolar" no es un problema que podamos resolver, pero sí es un problema operacional izable el del niño que no quiere ir al colegio. Una de las razones por la que debe especificarse claramente el problema es que así podremos saber si se ha conseguido el objetivo; si este es confuso, también lo será la evaluación de los resultados. Si al término de la primera entrevista se ti ene una idea lo suficientemente clara del problema, se pueden fijar otros ele mentos del contrato terapéutico como son la duración, frecuencia y número de sesiones. Con respecto a la duración de la terapia, más que hablar de un tiempo en meses , es aconsejable fijar un número concreto de sesiones. Como orientación podemos situ ar 5 sesiones para casos poco graves, y entre 10 y 12 para los más graves, cronifi cados y en los que la familia "ha derrotado" a muchos terapeutas anteriores. Así m ismo, se les dice que si el problema se resuelve antes de finalizar el número acor dado de entrevistas, no será necesario realizar las que faltan. No obstante, si al llegar a la última sesión acordada no se ha conseguido el objetivo propuesto se hará una valoración conjunta con la familia para decidir la conveniencia de continua r con alguna sesión más. En la PRIMERA ENTREVISTA con la familia, la actitud del terapeuta consiste en llevar a cabo una exploración en términos sistémicos: el foco -no se pone sólo en el síntoma sino también en el contexto. La técnica del diagnóstico familiar se ordena a lo largo tres niveles que se e ntremezclan: 1) Elaboración del genograma 2) Exploración de áreas concretas 3) Observación de las interacciones La elaboración del genograma.
a 8.
La confección del "genograma" juega un papel esencial en el diagnóstico. No profundizaremos en este apartado ya que lo vimos extensamente en el tem Exploración de áreas concretas.
Pasaremos a detallar algunas informaciones concretas que son necesarias ir obteniendo a lo largo de la primera entrevista y en las sucesivas.
a) En relación al paciente identificado: Pedir que nos describan la conducta sintomático Preguntar cuándo empezaron los síntomas A qué otros profesionales se han consultado Por qué consultan "ahora" Qué actitud (concreta) tiene cada miembro ante el síntoma del P.I. b) En relación a cada miembro de la familia: Breve historia laboral de cada uno Domicilios respectivos de los miembros de la familia Frecuencia de contactos (visitas, reuniones, teléfonos) Estado físico y emocional de cada miembro Visión que tiene cada cónyuge de la familia del otro c) En relación a todo el sistema familiar: Cuestiones centradas en la organización doméstica: quién se levanta primero, quién lleva los niños al colegio, quién llega el último a casa y a qué hora, quién lleva las cu entas, quién hace la colada, quiénes ven más la televisión, quién es el que controla el ma ndo a distancia del televisor, etc. Sucesos significativos recientes: muerte, nacimiento, matrimonio, separación , jubilación, embarazo, aborto, retorno después de una larga ausencia Algún suceso importante ocurrido en el pasado ¿Algo o alguien ha cambiado por la misma época en que el P.I. empezó a manifesta r los síntomas? 11.3 La observación de las interacciones (digital y analógico) El terapeuta, a través de "preguntas directas" y "preguntas circulares" cuid a que cada miembro pueda expresarse. Presta una "atención sostenida" a la manera c omo se desarrollan las intracciones y las comunicaciones. Observa ¿quién habla primero? ¿Quién habla más? ¿Quién se calla? ¿Quién quita la pal uién? ¿Cuál es el grado de claridad de los mensajes? ¿Cómo se desarrollan las secuencias? uáles son las pautas repetitivas? ¿Es compartida la centralización, por parte de todos los miembros, en el paciente identificado? ¿Existen incongruencias entre lo digit al y lo analógico? ¿La familia es capaz de metacomunicar? ¿De permanecer en el t ema? ¿Qué alianzas y coaliciones se manifiestan? ¿Se detectan descalificaciones? ¿Dobles vínculos? ¿Quién es el favorito? ¿Y el rechazado? ¿y el "malo"? ¿y el frágil? ¿Cuál es la dad de los contactos físicos? ¿Cuáles son las configuraciones posturales, gestos, tono s de voz, etc.). Al mismo tiempo, el terapeuta estará atento a su propia manera de reaccionar y de dejarse impregnar por él clima emocional de la sesión. Poco a poco, se dibujan en la mente del terapeuta las constelaciones trans accionales típicas de la familia; esto le permite elaborar hipótesis sobre el sistem a familiar. Los elementos conceptuales que tiene que manejar los resumimos en lo s siguientes puntos:
se:
1- Incongruencias entre lo digital y lo analógico 2- Discrepancia en la puntuación de secuencias 3- Relaciones simétricas y/o complementarias 4- Familia aglutinada o desligada 5- Reglas familiares 6- Mito familiar 7- Etapa del ciclo vital 8- Doble-vínculo 9- Lealtad familiar 10- Registro de méritos 11- Parentalización 12- Alianzas, Coaliciones, Triangulación La hipótesis a elaborar, en función del enfoque teórico del terapeuta, podrá basar
- En la "recurrencia del ciclo sintomático" (modelo de Palo Alto) - En la "confusión de jerarquías y coaliciones patológicas" (modelo estructural) - En el " juego familiar" (modelo de Milán) Estos tres enfoques los trataremos en siguientes temas. De todo lo expuesto, se deduce que para realizar el diagnóstico familiar hay que saber pasar: - del individuo al SISTEMA - de los contenidos a los PROCESOS - de interpretar a PRESCRIBIR - de indagar en las causas a COMPRENDER LAS PAUTAS DE INTERACCIÓN Debido a que el terapeuta realiza el diagnóstico familiar a través de su unión c on la familia", debe saber establecer una alianza terapéutica (Acomodación) en la que la utilización de su propia personalidad juega un pape l importante. El terapeuta debe demostrar empatía, calor, utilización de sí mismo, adaptación a contextos cambiantes. También, debe tener un sentido "autocrítica", un poco de humor, imaginación y sentido lúdico. Tan negativo pued e ser una actitud fría y neutra de "especialista" o de "estratega por encima de to do", como la actitud inversa en la que el terapeuta tiene un 11 enganche emocion al" intenso y mal controlado. Tampoco, no hay que olvidar que las relaciones que el terapeuta mantiene c on su propia familia pueden jugar un papel considerable en el estilo relacionar que adoptará con las familias que va a tratar. 2.2 CIRCULARIDAD Dentro de los sistemas se desarrollan pautas de comportamiento, las cuales son r epetitivas, circulares por naturaleza y están en constante evolución. Las conductas y creencias que son percibidas como dificultades se desarrollan, por tanto, de m anera circular, afectando y siendo afectadas por todos los miembros del sistema. 2.3 PAUTAS E INTERACCIONES Para entender las relaciones y dificultades de un sistema, será importante para el terapeuta tener en cuenta las relaciones entre las pautas circulares de comport amiento, y entre las creencias y los comportamientos dentro de los sistemas. El proceso terapéutico debería permitirles a los miembros de la familia considerar esta s interacciones desde una perspectiva novedosa o diferente. 2.4 NARRATIVAS Y LENGUAJE Los comportamientos y las creencias conforman la base de las historias o narrati vas. Éstas son construidas por, alrededor de y entre los individuos y el sistema m ismo. El lenguaje utilizado para describir estas narrativas, y las interacciones entre los individuos, construyen la realidad de la vida cotidiana. Las historia s que los sujetos viven, por lo general, concuerdan con las historias que son co ntadas sobre ellos. Sin embargo, cuando las historias vividas y las historias co ntadas son incongruentes, se puede producir un cambio, a nivel de los comportami entos y/o en la construcción de nuevas narrativas. 2.5 CONSTRUCTIVISMO
Este concepto se refiere a la idea de que las personas construyen sistemas de si gnificados autónomos, y que buscan el sentido e interpretan la información novedosa desde ese marco de referencia. En las interacciones sociales, el entendimiento e s acotado y afectado por este sistema de significados. Así, las personas no pueden predecir el significado que se le dará a la información que ellos están entregando u ofreciendo a otros. Por lo tanto solo resta la posibilidad de perturbar los sist emas de significados de las otras personas. 2.6 CONSTRUCCIONISMO SOCIAL Al trabajar en el proceso de cambio con los sistemas, a nivel de las conductas y las creencias, será importante tomar en cuenta las ideas del construccionismo soc ial. Entre éstas, es particularmente relevante la idea de que los significados son construidos en las interacciones sociales que ocurren entre los sujetos y que s on, por tanto, dependientes del contexto, y están en constante cambio, prevalecien do esto último por sobre el concepto de una única realidad externa. 2.7 CONTEXTO CULTURAL El terapeuta debería considerar la importancia del contexto, en relación a las narra tivas y significados culturales con los que las personas viven sus vidas, incluy endo las temáticas de raza, género, clase social, etc. Las relaciones entre estas na rrativas, entre la relación terapéutica y su contexto, así como entre el equipo terapéut ico y la familia (en un contexto más amplio), deberían ser consideradas tanto al mom ento de la derivación como a lo largo de la terapia. 2.8 PODER El terapeuta debería tomar una posición reflexiva en relación a las diferencias de pod er que existen tanto dentro de la relación terapéutica como al interior de las relac iones familiares. 2.9 CO-CONSTRUCCIÓN DE LA TERAPIA En las interacciones terapéuticas, la realidad es co-construida entre el terapeuta , su equipo y las personas que comparten el proceso terapéutico. Ellas forman part e del mismo sistema, y comparten la responsabilidad por el cambio y el proceso t erapéutico. Se debería prestar particular atención a las contribuciones que hacen todo s los miembros del sistema terapéutico en el proceso de cambio. 2.10 AUTOREFLEXIVIDAD El terapeuta debería aplicar el pensamiento sistémico consigo mismo y, de esta maner a, rechazar cualquier pensamiento sobre las familias y sus procesos que no se ap lique también a los terapeutas y la terapia. La autoreflexividad pone especial rel ieve sobre el efecto que produce el proceso de terapia en el terapeuta, y en la manera en que esto mismo es una fuente (recurso) de cambio en la familia. Será nec esario que el terapeuta esté alerta a sus propias construcciones, funcionamiento y prejuicios, de manera de poder utilizar su persona de manera efectiva con la fa milia. 2.11 FORTALEZAS Y SOLUCIONES El terapeuta debería tener una visión del sistema familiar positiva y no-patologizan
te del sistema familiar, a la vez que contemple las dificultades por las que éste atraviesa actualmente. Al sistema familiar que entra en un sistema terapéutico de bería considerársele como un sistema que posee abundantes fortalezas y recursos para enfrentar las situaciones difíciles. Es importante que el terapeuta reconozca que existe un multiverso de posibilidades disponibles para cada familia en el proce so de cambio, y que la misma familia estará en la mejor posición para generar soluci ones que les acomoden. Para facilitar este proceso, el terapeuta debe prestar at ención a las fortalezas y soluciones que se encuentran en las historias que el sis tema familiar trae a terapia. 3. Cambio Terapéutico 3.1 MODELOS DE CAMBIO TERAPÉUTICO En el trabajo sistémico, distintos modelos de cambio han sido descritos. Al usar e ste Manual, los terapeutas deberían considerar el modelo de cambio esquematizado e n la Figura 1. FIGURA 1. MODELO DEL CAMBIO TERAPÉUTICO
Los terapeutas trabajan con las familias para entender las pautas de comportamie nto, las creencias o historias que han desarrollado, y el contexto más amplio en e l que estas viven. A través del proceso de comprensión de estas pautas de comportami ento y de las creencias o historias, los terapeutas podrían introducir información n ovedosa o diferente en el sistema, utilizando para este fin estrategias activas. La información afectará el desarrollo estas pautas de comportamiento, las creencias e historias y la influencia que éstas tienen en la familia. De esta manera, el te rapeuta ayuda a la familia a desarrollar nuevas percepciones o acciones que pued e utilizar para enfrentar las dificultades por las que están atravesando. En la Ta bla 1 se presentan percepciones que por lo general son útiles para que las familia s logren el cambio. Una vez que éste comienza a ocurrir, los terapeutas deberían des tacar el proceso de cambio, permitiéndoles así desarrollar nuevos cambios y un enten dimiento de cómo el mismo fue posible. Esto le permitirá a la familia desarrollar su s propios recursos para enfrentar satisfactoriamente posibles futuras dificultad es. Será importante para los terapeutas considerar el modelo de cambio con el que trab ajan, y tomar en cuenta qué aspectos de éste privilegian actualmente. En otras palab ras, ¿Cuál es su objetivo durante el proceso de terapia? TABLA 1. PERCEPCIONES QUE SON DE AYUDA PARA LOGRAR EL CAMBIO Percepción Percepción Inicial Inicial de las Dificul Dificultades tades Percepción Percepción a Desarrollar Desarrollar de las las Dificulta Dificultad d es Localizadas en el individuo Incontrolables / Inmodificables Intrínsecas Culpables Negativas Lineales Parciales Surgen del sistema Temporales Accidentales Responsables Bien intencionadas, pero equivocadas Circulares Neutrales
3.2 INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LAS METAS ESPECÍFICAS Dentro de cada etapa de la terapia existen metas específicas que los terapeutas de berían considerar. Estas metas se mencionan a continuación, y se desarrollan con más d etalle en las secciones 6, 7 y 8. Metas de la Sesión Inicial 1. 2. 3. 4.
Establecer los límites y estructura de la terapia. Construir un vínculo y compromiso con los miembros de la familia. Recopilar y profundizar la información. Establecer las metas y objetivos de la terapia.
Metas de las Sesiones Intermedias 1. 2. 3. 4. 5.
Desarrollar el vínculo. Recopilar información y enfocar la discusión. Identificar y explorar las creencias. Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias. Retomar las metas y objetivos de la terapia
Metas de las Sesiones Finales 1. 2. 3. 4. 5.
Recopilar información y enfocar la discusión. Continuar trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias en el sistema. Decidir colaborativamente el cierre de la terapia. Revisar el proceso terapéutico.
4. INTERVENCIONES DEL TERAPEUTA Los terapeutas disponen de una gama de intervenciones para co-crear el proceso d e cambio en su trabajo con la familia. Las cuatro intervenciones listadas a cont inuación son las más comúnmente utilizadas en la Terapia Familiar Sistémica, y deberían se r usadas a lo largo del curso de la terapia. El grado en que cada una de estas i ntervenciones deberá ser utilizada varía a través del curso de ésta, y los terapeutas de berían seguir los lineamientos que se entregan a continuación sobre el tema. Las int ervenciones adicionales, que son utilizadas de manera menos frecuente, serán desta cadas en las secciones correspondientes a las distintas etapas de la terapia. (S ecciones 6, 7 y 8) 4.1 PREGUNTAS LINEALES Las preguntas lineales directas, comúnmente, son útiles para reunir y profundizar la información entregada, especialmente al inicio de la terapia. Las preguntas linea les también se pueden construir de manera circular, al formular la misma pregunta (o similar) a los distintos miembros de la familia. Ejemplos de Preguntas Lineales • • • •
¿Cuántos años tiene? ¿En dónde estudió? ¿Qué hace Ud. cuando está enojado? ¿Qué hace después de eso?
4.2 PREGUNTAS CIRCULARES Las preguntas circulares tienen como objetivo la observación de la diferencia y so n, por lo tanto, una manera de introducir nueva información en el sistema. Son efe ctivas para aclarar las relaciones de los subsistemas familiares y sus respectiv as ideas. Los terapeutas pueden usar una variedad de preguntas circulares, tal c omo se muestra en la Tabla 2. El uso de las distintas preguntas será más o menos apr opiado de acuerdo al progreso de la terapia. El uso de tipos particulares de preguntas circulares en las diferentes etapas de la terapia serán destacadas a lo largo del Manual. El tiempo en que se formulan l as preguntas circulares frecuentemente cambia fluidamente entre el pasado, el pr esente y el futuro. Ejemplos de Preguntas Circulares Tipo de Pregunta Circular Ejemplos Acer Acerca ca del del est estad ado o / comp compor orta tami mien ento to / cre creen enci cia a de de otr otro o mie miemb mbro ro del del sis siste tema ma ¿Q ué cree Ud. que Juan está sintiendo? ¿Qué cree Ud. que Juan está sintiendo cuando le grita? ¿Qué ideas cree Ud. que Juan podría tener al respecto? Que ofre ofrecen cen pers perspec pectiv tivas as alter alternat nativa ivas s ¿Qué piensa piensa Juan Juan acer acerca ca de su rendi rendimie miento nto es es colar? Si le preguntáramos a su profesora, ¿Qué diría ella? Sobre las relaciones - directas - indi indire rect ctas as ¿Aca ¿Acaso so las las niña niñas s real realme ment nte e n o se pueden ver? ¿Cómo reaccionan los niños cuando los ven a Uds. discutir? Definiciones Definiciones Circular Circulares es Cuando Ud. Ud. y Juan empiezan empiezan a gritar, y Rosita Rosita empieza empieza a llorar, ¿Qué hace Juan a continuación? Acerca de Futuros Posibles ¿Qué pensar sará Ud. En 5 años? Pregunta del Milagro: Imagine que Ud. despierta mañana por la mañana, y todas las di ficultades por las que atraviesa en este momento han desaparecido. ¿Qué cosas serían d istintas? ¿Qué efecto cree Ud. que eso tendría en su relación con X? Preg Pregun unta tas s de de esc escal ala a o grad grado o ¿Qui ¿Quién én es el que que más más se mole molest sta a cua cuand ndo o no no est está á pre prese sent nte e el papá? Y, ¿Quién le sigue? En una escala de 1 a 10, ¿Qué tan cercanos cree Ud. que Juan y María se sienten cuando pelean? Por último, cabe señalar que aunque varios miembros de la familia serán capaces de res ponder a preguntas circulares, y pensar acerca de la información de manera circula r, para los niños pequeños o aquellas personas con dificultades de desarrollo puede ser cognitivamente imposible ponerse en el lugar de otra persona. (Ver Sección 4.5 )
4.3 DEVOLUCIONES La realización de devoluciones tiene tres funciones principales: • • milia. • xivo.
Aclarar y reconocer lo lo co comunicado po por la la fa familia. Real Realiz izar ar un come coment ntar ario io sobr sobre e la la pos posic ició ión n o esta estado do emoc emocio iona nal l de de un un mie miemb mbro ro de la fa Intr Introd oduc ucir ir idea ideas s del del tera terape peut uta a / equ equip ipo, o, dire direct ctam amen ente te o en en for forma ma de Equi Equipo po Refl Refle e
Al realizar devoluciones, los terapeutas se deberían asegurar de que éstas no se ext iendan demasiado ni que se conviertan en monólogos. Además, deberían ser realizadas de
manera en que estén abiertas a las preguntas o comentarios de la familia, y que n o sean vistas como conclusiones finales. Algunas veces, las devoluciones son uti lizadas como una manera de organizar la información, previo a la formulación de algu na pregunta a la familia. Ejemplos de Devoluciones • Ento Entonc nces es, , per permí míta tanm nme e ase asegu gura rarm rme e de de que que he ente entend ndid ido. o. Ud. Ud. sie sient nte e que que si deja dejara ra de s alir totalmente, su papá y su mamá se asegurarían de que Ud. está a salvo. ¿Lo entendí bie • Pued Puedo o ver ver que que est esto o le le mol moles esta ta much mucho, o, y sig sigue ue sien siendo do un tema tema de conf confli lict cto o par para a Ud Ud . ¿Quién cree Ud. que sería la primera persona en acercarse a consolarla cuando se sie nte así? • Ud. Ud. ha ha est estad ado o hab habla land ndo o bas basta tant nte e sob sobre re la conf confia ianz nza, a, y sob sobre re cómo cómo algu alguna nas s vec veces es dur dur ante su infancia y en la adultez le ha sido difícil desarrollarla. ¿Cuánta confianza c ree que hay en este momento en la relación entre Ud. y Alejandro? 4.4 EQUIPOS REFLEXIVOS Tienen como objetivo la introducción de las ideas del equipo terapéutico en la terap ia, de una manera reflexiva. Hay muchos modelos distintos para realizarlos, y po r lo general se adaptan a las necesidades y deseos de la familia. A continuación, se describe un modelo general para introducir e implementar estos equipos. 1. Los Los equ equip ipos os refl reflex exiv ivos os pued pueden en ser ser int intro rodu duci cido dos s dur duran ante te la sesi sesión ón de tera terapi pi a o al final de la misma. 2. El form format ato o del del equi equipo po refl reflex exiv ivo o deb deber ería ía ser ser neg negoc ocia iado do con con la la fam famil ilia ia. . 3. El equi equipo po refl reflex exiv ivo o pod podrá rá cons consis isti tir r de de alg algun unos os o tod todos os los los mie miemb mbro ros s del del eq uipo terapéutico, teniendo siempre en cuenta el número de miembros que lo conforman y los deseos de la familia. 4. Se le debe deberí ría a ofr ofrec ecer er a la la fam famil ilia ia una una gam gama a de de for forma mato tos, s, incl incluy uyen endo do: : • Que Que el el equ equip ipo o ref refle lexi xivo vo se una una a la fami famili lia a y al tera terape peut uta a den dentr tro o de de la la sal sala a de de terapia. • Que Que la la fam famil ilia ia y el el ter terap apeu euta ta obse observ rven en al equi equipo po refl reflex exiv ivo o a trav través és del del esp espej ejo o de de visión unidireccional. 5. Al ofre ofrece cer r sus sus refl reflex exio ione nes s a la fami famili lia, a, los los mie miemb mbro ros s del del equi equipo po debe deberí rían an asegurarse de que: • Son Son res respe petu tuos osos os con con la la fam famil ilia ia, , el el ter terap apeu euta ta y los los otro otros s mie miemb mbro ros s del del equi equipo po. . • Asumen una posición curiosa y tentativa. • Mantienen la la co conexión co con la las id ideas eas co contribuidas pr previamente. • Mantienen la la co conexión co con el el le lengua guaje ut utilizado po por la la fa familia. • Util Utiliz izan an un leng lengua uaje je apro apropi piad ado o par para a la la eda edad d de de los los miem miembr bros os de la fami famili lia. a. • No saturan a la familia con demasiadas ideas. • Mantienen la la du duración de del eq equipo re reflexivo po por no no má más de de 10 10 mi minutos. 6. El tera terape peut uta a deb deber ería ía asum asumir ir la resp respon onsa sabi bili lida dad d de de mon monit itor orea ear r el el efe efect cto o del del equipo reflexivo en la familia. 7. Siem Siempr pre e se se le le deb deber erá á dar dar a la la fam famil ilia ia la opor oportu tuni nida dad d de de exp expre resa sar r sus sus come comen n tarios acerca de las ideas y reflexiones del equipo terapéutico. 8. Se debe deberí ría a obt obten ener er retr retroa oali lime ment ntac ació ión n por por part parte e de de la la fam famil ilia ia sobr sobre e cuá cuán n cóm cómod odos os se sintieron y cuán útil fue el proceso del equipo reflexivo y las ideas que el equi po compartió con ellos. Ejemplo de Equipo Reflexivo Un equipo reflexivo es usado al final de una sesión a la cual asistieron papá, madra stra y sus dos hijos adolescentes. Gran parte de la sesión se enfocó en las dificult ades que experimentan los padres al momento de fijar límites consistentes para los niños, especialmente por las diferencias que existen entre ellos sobre los estilo s de crianza. En este momento están conformando su nueva familia. ER1: Creo que lo que más me llamó la atención al escuchar la discusión de hoy es cuánto ha
n estado pensando Jaime y María en lograr ponerse de acuerdo como padres para pode r entregarles a Pedrito y Rosita límites claros de lo que pueden y no pueden hacer en esta familia, sin querer afectar demasiado su propia libertad. ER2: Yo estaba pensando en cómo este proceso de ponerse de acuerdo como padres se ve afectado por el hecho de que Jaime tuvo a su cargo por muchos años la tarea de tomar decisiones y criar a sus hijos. ¿Se siente como un alivio el compartir estas tareas con María, o la negociación que ello implica lo hace más difícil? ER3: Supongo que eso depende de las ideas que tiene la familia sobre el comparti r los roles y tareas. Es decir, estaba pensando si ellos ven el rol de madrastra como algo diferente al de una madre en su familia. ER1: Sí, a veces los roles pueden ser bastante diferentes, teniendo cada uno sus v entajas y desventajas. A veces un padrastro puede entregar una nueva perspectiva sobre las cosas, dar un paso atrás y ver las cosas de una manera distinta, tal co mo frecuentemente María siente que lo ha hecho. Un padre puede disfrutar de una re lación de entendimiento especial, pues ha estado cercano al niño durante más tiempo. P odría ser que estas diferencias se puedan usar para complementarse mutuamente. ER3: Yo estaba pensando que estos asuntos pueden estar influenciados por temas d e género, porque María decía que ella y Rosita habían desarrollado una relación más cercan en parte porque ambas son mujeres, y habían distintas expectativas de las cosas q ue María podría hacer como madrastra. ER2: Siento que estas cosas necesitan de un tiempo para poder negociarlas, y est aba pensando si es este período de negociación el período por el cual ellos están pasand o, pues puede demorarse un poco más cuando los hijos son adolescentes y tienen sus propias ideas de cómo deberían ser las cosas. ER1: Me estaba preguntando qué ideas tendrá la familia acerca de cómo llevar esta nego ciación un paso más allá, y si es algo que ellos estiman que vale la pena. ¿Es algo que a ellos les gustaría discutir aquí, con nosotros, o ellos sienten que la negociación e volucionará por si misma? TER: Quizás lo podemos dejar hasta aquí, y yo desarrollaré sus ideas con la familia. 4.5 INTERVENCIONES DIRIGIDAS HACIA LOS NIÑOS Es importante para los terapeutas tener en mente las necesidades de los niños en l a sesión de terapia. Necesariamente, las intervenciones deberán estar formuladas de manera que calcen con el desarrollo de éstos, tanto a nivel cognitivo como emocion al. • El proc proces eso o y las las regl reglas as impl implíc ícit itas as de la tera terapi pia a pue puede den n ser ser espe especi cial alme ment nte e con confu fusa sas s para los niños, y pueden provocarles ansiedad. El vínculo se debe enfocar en los as pectos del mundo con los que el niño se siente familiar o le podrían gustar. Los ter apeutas deberían tener un acercamiento amistoso, y no intentar traer a la mano tem as que suelen provocar ansiedad. Asimismo, podría ser necesario explicar clara y e xplícitamente las partes del proceso terapéutico que el niño encuentre confusas. • Las Las pre pregu gunt ntas as debe deberá rán n ser ser adap adapta tada das, s, de mane manera ra que que los los niño niños s pue pueda dan n ent enten ende der r el el si si ificado de las mismas y el tipo de respuesta que se necesita. Esto puede requeri r del terapeuta la entrega de ejemplos concretos o el uso de los nombres de las personas a las cuales se refiere. Esto es particularmente importante al formular preguntas circulares que requieran de la persona el ponerse en el lugar de otro . (Ver Sección 4.2) • Los Los niñ niños os suel suelen en util utiliz izar ar dist distin into tos s can canal ales es para para comu comuni nica cars rse, e, por por lo lo que que es impo import rt ante que los terapeutas no utilicen únicamente canales verbales en su interacción co n ellos. Los dibujos, juegos y títeres pueden ser útiles para permitir a los niños com unicar sus ideas, y los terapeutas deberían sentirse cómodos al utilizar estos métodos . 5. EL CONTRATO
TERAPÉUTICO
5.1 ACORDANDO LAS SESIONES
Al preparar la sesión inicial de terapia, los terapeutas deberían empezar por discut ir con el equipo terapéutico la información enviada por el derivante. Al momento de decidir a quien citar para la primera sesión, se debería prestar atención a los siguie ntes factores: • ¿Quiénes viven en la casa? • ¿Qué ¿Qué otra otra(s (s) ) pers person ona( a(s) s) es iden identi tifi fica cada da como como un miem miembr bro o impo import rtan ante te del del sist sistem ema a fam fam iar? • Even Evento tos s vit vital ales es de la fami famili lia a que que pued puedan an impe impedi dir r la la pre prese senc ncia ia de una una det deter ermi mina nada da persona (Ej. nacimiento de un hijo, una separación). • ¿Es ¿Es nec neces esar ario io obte obtene ner r más más info inform rmac ació ión n del del deri deriva vant nte e ant antes es de inic inicia iar r la la ter terap apia ia? ? • ¿Qué ¿Qué otro otros s sist sistem emas as prof profes esio iona nale les s est están án invo involu lucr crad ados os con con la fami famili lia? a? En rela relaci ción ón a i. Las dificultades actuales. ii. Otras dificultades, como por ejemplo, protección de menores. • ¿Ser ¿Será á úti útil l aco acord rdar ar una una reu reuni nión ón prof profes esio iona nal l o con con las las rede redes s pre previ vio o al al ini inici cio o de de la la a? Los terapeutas deberían escribir primero una carta a la familia, utilizando la pla ntilla provista. Una semana antes de la sesión inicial de terapia, el terapeuta debería realizar una llamada telefónica para discutir los términos de la terapia con la familia. Dado que lo más probable es que hable únicamente con un miembro de ésta en el contacto, le deb erá pedir a esta persona que le transmita el mensaje al resto de los miembros de l a familia. Los temas que se deberían tratar en la llamada telefónica son: • Forma de trabajo del equipo terapéutico. • Asis Asiste tenc ncia ia (qui (quien en asis asisti tirá rá, , com como o lle llega gar r al al lug lugar ar de la tera terapi pia a y las las posi posibl bles es difi difi cultades acerca de la asistencia). • El inte interé rés s del del tera terape peut uta a por por escu escuch char ar las las ide ideas as de todo todos s los los miem miembr bros os de la fami famili li a. • Grabación de la(s) sesión(es) en video. • Confidencialidad. 5.2 EL EQUIPO El equipo con el cual Ud. trabaje debería cumplir con los siguientes lineamientos: • Incl Inclui uir r por por lo meno menos s dos dos tera terape peut utas as fami famili liar ares es acre acredi dita tado dos s (ant (ante e la Comi Comisi sión ón Naci Nacio o nal de Acreditación de Psicólogos Clínicos). • Uno Uno de de los los tera terape peut utas as acre acredi dita tado dos s deb deber ería ía esta estar r en en la la sal sala a de de ter terap apia ia, , y el otro otro d ebería estar con los otros miembros del equipo en la sala de observación. • Los Los mie miemb mbro ros s del del equi equipo po debe deberí rían an habe haber r leí leído do e inc incor orpo pora rado do los los pri princ ncip ipio ios s guí guía a en en reflexiones. • El equi equipo po debe deberí ría a inc inclu luir ir en sus sus obs obser erva vaci cion ones es tant tanto o las las acci accion ones es de la fami famili lia a co co mo las del terapeuta. • El equi equipo po debe deberí ría a ten tener er, , por por lo meno menos, s, un méto método do para para obse observ rvar ar al tera terape peut uta: a: espe espej j de visión unidireccional, observación dentro de la sala de terapia, etc. • El equi equipo po debe deberí ría a uti utili liza zar, r, por por lo lo men menos os, , un un med medio io de comu comuni nica caci ción ón entr entre e el el equ equip ipo o el terapeuta: citófono, auricular, interrupciones, etc. Concepto de cambio 1 y 2 EL CONCEPTO DE CAMBIO EL CONCEPTO DE CAMBIO. 9.1 DIFERENCIA ENTRE "CAMBIO -1" Y "CAMBIO -2". 9.2 EL FENÓMENO "MAS DE LO MISMO".
9.3 TEORÍA DE LOS TIPOS LÓGICOS: LAS PARADOJAS. 9.4 TEORÍA DEL DOBLE VÍNCULO. 9.1. DIFERENCIA ENTRE "CAMBIO-1" Y "CAMBIO-2" A lo largo de la historia se han formulado teorías sobre la "persistencia" o bien teorías sobre el "cambio", pero no una "Teoría de la Persistencia y del Cambio ". Persistencia y cambio han de ser considerados conjuntamente, a pesar de su na turaleza aparentemente opuesta. Cuando observamos a una persona, una familia o u n sistema social más amplio inmersos en un problema de un modo persistente y repet itivo, a pesar del deseo y de los esfuerzos realizados para alterar la situación, surgen simultáneamente dos Preguntas: - ¿Cómo es que- persiste esta indeseable situación? - ¿Qué es preciso hacer para cambiarla? Existen dos tipos diferentes de cambio: uno que tiene lugar dentro de un determinado sistema, que en sí permanece inmodificado, y otro, cuya aparición cam bia el sistema mismo. Al primer tipo de cambio lo llamaremos "cambio de primer orden" o CAMBIO-1 y al otro, "cambio de segundo orden" o CAMBIO-2. En el Cambio-1, los parámetros individuales varían de manera continua pero la estructura del sistema no se altera. En el Cambio-2, el sistema cambia cualitati vamente y de una manera discontinuo. Se producen cambios en el conjunto de regla s que rigen su estructura u orden interno. La capacidad de aprender está relacionada con el cambio de segundo orden (CAMBIO-2). Los sistemas que tienen la capacidad de variar de manera cuali tativa son mucho más capaces de adaptarse a las alteraciones de su ambiente que lo s sistemas que sólo admiten cambios de primer orden (CAMBIO-1). El Cambio-1 se basa en gran medida en la retroalimentación negativa, que equ ilibra las desviaciones y mantiene el sistema en un nivel constante. El Cambio-2 se basa en la retroalimentación positiva, que aumenta las desviac iones e inicia así el desarrollo de nuevas estructuras. Si cuando una familia solicita ayuda por la aparición de síntomas en alguno de sus miembros, el objetivo del terapeuta es conseguir que la familia vuelva a la situación que existía antes de la crisis, el cambio que estamos produciendo es un C ambio-1. Si, al contrario, el objetivo es crear nuevas pautas de conducta, nueva s estructuras familiares y el desarrollo de mejores aptitudes para resolver los problemas, lo que se está proporcionando es un Cambio-2. Pongamos un ejemplo: una persona que tenga una pesadilla puede hacer mucha s cosas dentro de un sueño: correr, esconderse, luchar, gritar, etc. Pero ningún cambio verificado de uno de estos comportamientos a otro podrá fin alizar la pesadilla. A esta clase de cambio lo denominaremos como CAMBIO-1. El único modo de salir de un sueño supone un cambio del soñar al d espertar. El despertar, desde luego, no constituye ya parte del sueño, sino que es un cambio a un estado completamente distinto. Esta clase de cambio la denominar emos CAMBIO-2,- es por tanto, cambio del cambio. Cuando tratamos a familias, observamos que muchas de las soluciones intent adas por ellos para resolver el problema por el que consultan son cambios-1, ya que estos intentos de cambio no consiguen modificar "cualitativamente" las relac iones entre los miembros, es decir, las estructura del sistema familiar. Por ejemplo: unos padres pueden consultar por su hijo de catorce años que de sde hace un año ha bajado considerablemente su rendimiento escolar. Seguramente ha
brán "hecho cosas" para resolver el problema: ponerle un profesor particular, camb iarle de colegio, castigarle severamente, prometerle regalos, disminuirle las ac tividades extraescolares para que tenga más tiempo de estudio, etc. A estos "inten tos de solución" de los padres es a lo "que llamamos "cambios-l". Nada de esto con sigue resolver la situación. Tal vez, el terapeuta, después de entrevistar a la fami lia se ha dado cuenta que el bajo rendimiento del chico, aparece poco después de q ue la abuela paterna ha ido a vivir a casa del matrimonio. Explorando la estruct ura familiar se observa que las relaciones entre sus miembros son las siguientes : La relación del padre con su hijo es conflictiva, mientras que la madre con su hijo mantiene una relación fusionada y conflictiva. Así mismo, el matrimonio mant iene una relación distante. Por otro lado, la abuela mantiene con su hijo una rela ción de fusión, y con su nuera de distanciamiento. Hay que pensar que esta estructur a se mantiene mientras el chico es el paciente identificado ya que el sistema se "centra en él". Si no hubiera un paciente identificado las relaciones serían del si guiente modo: El hijo con sus síntomas (paciente identificado) hace que estas relaciones n o emerjan. El cambio-2 pasa por modificar las relaciones sin necesidad de que un miembro tenga que desarrollar un síntoma. 9.2. EL FENÓMENO " mas de lo mismo". El fenómeno "más de lo mismo" es un típico ejemplo de Cambio-1. Consiste en apli car reiteradamente el mismo intento de solución, a pesar de no obtener los resulta dos deseables, en vez de cuestionarse la conducta que uno aplica para la solución del problema, el individuo parte de la premisa mental de que esa conducta es la correcta, y la justificación que se da al hecho de no obtener el resultado des eable es que "no la aplica con la suficiente intensidad". Multitud de casos ejemplifican este tipo de fenómeno. Así, cuando una esposa e xige que su marido sea más comunicativo con ella y no lo consigue, en vez de aband onar esa conducta de exigencia, lo que hace es incrementarla en intensidad, supo niendo que mientras "más insista" más cerca estará de conseguirlo. Lo que ocurre es qu e mientras "más" le presiona ella "mas" se cierra él, apareciendo un segundo problem a, el que ahora su marido no sólo es poco comunicativo sino que se muestra desprec iativo y rechazante. Es la "solución aplicada" lo que crea el problema. Pongamos otro ejemplo. Unos padres consideran que la relación entre ellos y su hijo adolescente deb ería ser "fluida y armoniosa". Sí observan que el hijo va a la suya y se muestra alg o arisco/a - cosa normal en la adolescencia - considerarán que tiene un problema p sicológico, al punto de pretender que se abra con ellos. Mientras más se cierra el c hico y se muestra agresivo por esa intromisión en su intimidad, más ellos considerarán que tiene un problema psicológico y más presionarán para buscar tratamiento. ESTO NOS LLEVA A ESTABLECER UN CLARA DIFERENCIA ENTRE LO QUE SON "dificultades y problemas". Por DIFICULTADES nos referiremos a un estado d e cosas indeseables que, o bien puede resolverse mediante algún acto de sentido co mún y para el cual no se precisan capacidades especiales para resolver problemas, o bien, con mayor frecuencia, a una situación de la vida, indeseable pero por lo general bastante corriente, y con respecto a la cual no existe solución conocida y que hay que saber sencillamente conlle var, al menos durante cierto tiempo. Cuando hablamos de PROBLEMAS nos referimos a callejones sin salida, situac iones al parecer insolubles, crisis, etc., "creados y mantenidos" al enfocar mal las dificultades. 9.3. TEORÍA DE LOS TIPOS LÓGICOS: las paradojas. La paradoja se puede definir como una contradicción que resulta de una deduc ción correcta a partir de premisas congruentes. Es, por tanto, un razonamiento que
conduce a dos enunciados mutuamente contradictorios, de tal modo que ninguno de los dos puede ser abandonado. Podemos distinguir tres tipos de paradojas: A) PARADOJAS LÓGICO-MATEMÁTICAS (Antinomias) B) DEFINICIONES PARADÓJICAS (Antinomias semánticas) PARADOJAS PRAGMÁTICAS (Instrucciones paradójicas) El primer tipo de paradojas pertenece a la LÓGICA FORMAL y a las matemáticas p or lo que no nos detendremos en ellas ya que se escapan a nuestro interés clínico o social. Sólo decir que fue RUSSELL, quien en 1906 encontró la solución definitiva a es as paradojas con el desarrollo de la TEORÍA DE LOS TIPOS LÓGICOS. Un axioma esencial de la Teoría de los Tipos Lógicos es la de que "cualquier cosa que comprenda o abarque a todos los miembros de una colecc ión, no tiene que ser miembro de la misma" (Russell y Whitehead en PRINCIPIA MATEMÁT ICA) Según Russell, los enunciados Lógicos se hallan dispuestos en una jerarquía. En el nivel más bajo disponemos de funciones satisfacibles por individuos; a continua ción, funciones satisfacibles por conjunto de individuos; después, funciones que los son por conjunto de conjuntos de individuos, y así sucesivamente. CONJUNTO de Conjuntos de individuos> > 3' orden CONJUNTO de individuos > > 2' orden Individuos > > 1' orden Los candidatos para satisfacer las funciones de un nivel dado se dice que constituyen un tipo -y la regla general afirma que todo lo que puede decirse, se a verdadero o falso, acerca de los objetos de un tipo, no puede significativamen te decirse de los objetos de un tipo diferente. La teoría ordena los conjuntos en una 'Jerarquía de tipos", de tal modo que no se permite que ningún conjunto sea un miembro de sí mismo. Las manzanas pertenecen al conjunto de todas las manzanas, pero este conjunto sólo puede ser un elemento d e un conjunto de segundo orden, tal como el conjunto de todas las frutas. Los co njuntos de segundo orden sólo pueden ser elementos de conjuntos de tercer ord en, y así sucesivamente. De este modo, se eliminan los conjuntos autocontradictori os. Resulta evidente que la "humanidad" es la "clase" de todos los individuos humanos, pero que ella misma no es un individuo. Así, por ejemplo: el comportamiento económico de la población de una gran ciudad no puede comprenderse en términos del comportamiento económico de uno de sus habita ntes, multiplicado por cuatro millones. De modo similar, mientras que los miembr os individuales de una especie están dotados con mecanismos de supervivencia muy e specíficos, bien sabido es que la especie entera puede precipitarse hacia su extin ción y probablemente la especie humana no constituye un caso excepcional. Pongamos otro ejemplo: el término método se refiere a un procedimiento científic o y es la especificación de los pasos que se han de emprender en un orden determin ado para lograr una finalidad determinada. Metodología, por otra, parte, es un con cepto del "tipo lógico' inmediatamente superior: el estudio filosófico de la plurali dad de métodos que son aplicados en las diversas disciplinas científicas. Es por tan to, un meta-método y se encuentra con respecto al método en la misma relación lógica que una clase con respecto a uno de sus miembros. Confundir método con metodología daría lugar a un absurdo filosófico, ya que como ha dicho Wittgensetein "cuando el lengu aje se toma unas vacaciones surgen problemas filosóficos". De los postulados de la Teoría de los Tipos Lógicos se puede derivar, por tant o, dos importantes conclusiones: a) los "niveles lógicos" deben ser estrictamente separados a fin de evitar p aradojas y confusiones. b) pasar de un nivel al inmediatamente superior (es decir: de un "miembro"
a la clase") supone una mudanza o variación, un salto, una discontinuidad o trans formación, es decir, un cambio de la mayor importancia teórica y también práctica, ya qu e proporciona un camino que conduce fuera un sistema. El segundo tipo de paradojas, las DEFINICIONES PARADÓJICAS tienen que ver co n el lenguaje. Quizá la más famosa de todas las definiciones paradójicas sea la del ho mbre que afirma con respecto a sí mismo: "ESTOY MINTIENDO". Al llevar esta aseveración a su conclusión lógica, nos encontramos una vez más con que es "verdadera sólo si no lo es"; en otras palabras, que el hombre miente sólo s i dice la verdad y, viceversa, es veraz cuando miente. En este caso, no resulta posible utilizar la teoría de los tipos lógicos para eliminar la antinomia, pues las palabras o las combinaciones de palabras no tien en jerarquía de tipos lógicos. Habrá que acudir a la TEORÍA DE LOS NIVELES DEL LENGUAJE expuesta por el lógico polaco ALFRED TARSKI. Esta teoría protege contra una confusión de niveles. Postula que en el nivel más bajo del lenguaje se hacen aseveraciones con respecto a objetos. Este es el campo del lenguaje de objetos. Palabras como "verdadero" y "falso" no pueden aparecer en. Éste lenguaje. Sin embarco, cuando queremos d ecir algo sobre ese lenguaje, debemos utilizar un metalenguaje, un metalenguaje si queremos hablar sobre ese metalenguaje, y así sucesivamente en una regresión teóric amente infinita. Si aplicamos este concepto de niveles del lenguaje a la antinomia semántica del mentiroso, puede comprobarse que su afirmación, aunque compuesta por sólo dos pa labras, encierra dos aseveraciones. Una de ellas en el "nivel de objetos", y a o tra en el meta-nivel", y dice algo acerca de la que corresponde al primer nivel, a saber: que no es verdadera. Pongamos algunos otros ejemplos de DEFINICIÓN PARADÓJICA. En una pared de una calle hay escrita esta frase: "basta ya de pintadas" o aquel anuncio de periódico que decía con grandes titulares "no lea este anuncio!", o también: "esta frase es fa lsa". 9.4 TEORÍA DEL "DOBLE VINCULO". El tercer tipo de paradojas, las PARADOJAS PRAGMÁTICAS nos lleva a hablar de l DOBLE VINCULO. Un doble vínculo es una situación en la que, haga lo que haga una persona, no puede "ganar". La hipótesis del doble vínculo fue desarrollada por BATESON y sus colegas en 1 956, en su investigación sobre las estructuras de comunicación de familias que tenían un miembro con diagnóstico de esquizofrenia. ra:
Los ingredientes de un doble vínculo pueden describirse de la siguiente mane
a) Dos o más personas participan en una RELACIÓN INTENSA COMPLEMENTARIA qu e posee un gran valor para la supervivencia física y/o psicológica de una, varias o todas ellas. Por ejemplo: la interacción paterno filial,- la situación de enfermedad, la de pendencia material,- el cautiverio; la amistad.- el amor: la lealtad hacía un cred o; una causa o una ideología: la situación psicoterapéutica. b) En ese contexto, se da un mensaje que está estructurado de tal modo que: - SE AFIRMA ALGO: " Te quiero, hijo mío" (Digital) -AFIRMA ALGO DE SU PROPIA AFIRMACIÓN: Rechazo corporal (Analógico) - AMBAS AFIRMACIONES SON MUTUAMENTE EXCLUYENTES (No se puede querer y no q uerer a la vez) c) Por último, SE IMPIDE que el receptor del mensaje se evada del marco esta blecido por ese mensaje, sea META COMUNICÁNDOSE (comentando) sobre él o ABANDONANDO. d) La experiencia es REPETIDA en el tiempo, de modo que todo el conjunto d e componentes ya no es necesario cuando la persona ha aprendido a percibir su un
iverso en modelos de dobles vínculo. Esta es la esencia del doble vínculo. El problema relativo a la patogenicidad del doble vínculo se ha transformado en el aspecto más debatido y peor comprendido de la teoría, por lo cual es necesari o examinarlo detenidamente. No cabe duda de que el mundo en que vivimos está lejos de ser lógico y de que todos hemos estado expuestos a dobles vínculos, a pesar de lo cual casi todos noso tros nos hemos ingeniado para conservar nuestra cordura. Sin embargo, la mayoría de tales experiencias son aisladas y espurias, aunqu e en su momento puedan ser de naturaleza traumática. Es muy distinta la situación cu ando el contacto con los dobles vínculos es duradero y se convierte gradualmente e n una expectativa habitual. Esto, desde luego, se aplica en particular a la infa ncia, ya que todos los niños tienden a llegar a la conclusión de que lo que les suce de ocurre en todo el mundo: es la ley del universo, por así decirlo. Aquí, entonces, no se trata de un trauma aislado, sino más bien de un patrón definido de interacción. La cualidad interaccional de este patrón quizá se vuelva más clara si se recuerda que el doble vínculo no puede ser, en la naturaleza de la comunicación humana, un f enómeno unidireccional. Si un doble vínculo da lugar a conducta paradójica, entonces e sa misma conducta, a su vez, crea un doble vínculo para quien lo estableció. Una vez que dicho patrón ha comenzado a actuar, virtualmente carece de senti do preguntar "cuándo" y "por qué" se estableció, pues los sistemas patológicos exhiben u na cualidad de tipo circulo vicioso, curiosamente autoperpetuadora. En vista de ello, el problema de la patogenicidad del doble vínculo no puede resolverse en términos de una relación causa-efecto tomada, por ejemplo, del modelo médico de la conexión entre la infección y la inflamación: el doble vínculo no causa esqu izofrenia. Todo lo que puede decirse es que, cuándo doble vínculo se ha conver tido en el patrón predominante de comunicación, y cuando la atención diagnostica esta imitada al individuo manifiestamente más perturbado, la conducta de este individuo satisface los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Sólo en este sentido pued e considerarse el doble vínculo como agente causal y, por tanto, patógeno. Est a distinción se considera necesaria para poder dar el paso conceptual que va desde la "esquizofrenia como una enfermedad misteriosa de la mente individual" a la " esquizofrenia como patrón de comunicación específico". 5.4 PLANIFICACIÓN PREVIA A LA TERAPIA Al preparar la primera sesión, el terapeuta y el equipo deberían juntarse por al men os 15 minutos previo al inicio de la misma, y considerar los siguientes tópicos: • Cons Constr trui uir r un un gen genog ogra rama ma con con la la inf infor orma maci ción ón prov provis ista ta por por el el der deriv ivan ante te. . (Ve (Ver r eje ejemp mplo lo de Genograma) • Resumir los principales temas señal ñalados por el derivante. • Tomar en cuenta los eventos vitales les recientes de la familia. • Cons Consid ider erar ar las las difi dificu cult ltad ades es que que podr podría ían n pres presen enta tars rse e para para esta establ blec ecer er un buen buen vínc víncul ul y como solucionarlas. • Toma Tomar r en cuen cuenta ta temá temáti tica cas s del del sist sistem ema a más más ampl amplio io, , y defi defini nir r las las rede redes. s. • Real Realiz izar ar una una “ll “lluv uvia ia de idea ideas” s” con con tem temas as, , hip hipót ótes esis is y sug suger eren enci cias as que que pue pueda dan n ser ser r antes para la familia. Genogramas Los genogramas son un medio para conceptualizar visualmente, en términos de los mi embros y sus relaciones, a la familia y el sistema más amplio. Deberían incluir la s iguiente información: •
Todo Todos s los los miem miembr bros os del del sis siste tema ma fami famili liar ar, , inc inclu luye yend ndo o mie miemb mbro ros s ado adopt ptiv ivos os. .
• • • • • • • •
Delimitación de la familia nuclear. Todos lo los mi miembros de del si sistema fa familiar ex extenso. Fechas de nacimiento. Muertes, con sus respectivas fechas. Uniones y matrimonios, con sus respectivas fechas. Separaciones y divorcios, co con su sus re respectivas fe fechas. Embarazos, pérdidas y abortos, con sus respectivas fechas. Profesiones, ocupaciones.
Cualquier información que falte en la hoja de derivación, debería ser anotada y solici tada a la familia en la sesión inicial. Ejemplo de Genograma
5.5 TRABAJO PRE Y POST SESIÓN El terapeuta y el equipo terapéutico deberían dejar 15 minutos antes y después de cada sesión, para preparar su reunión con la familia y revisar los progresos de la terap ia respectivamente. Los temas a tratar en estas discusiones deberían incluir: PRE-SESIÓN • Resumen de de lo los pr principales te temas ab abordados en en la la se sesión an anterior. • Info Inform rmac ació ión n obt obten enid ida a en en la la ses sesió ión n ant anter erio ior r que que nece necesi site te ser ser pro profu fund ndiz izad ada. a. • Cual Cualqu quie ier r con conta tact cto o que que el tera terape peut uta a hay haya a ten tenid ido o con con la fami famili lia a o la fami famili lia a ext exte e nsa. • Las Las hip hipót ótes esis is, , tem temas as o for formu mula laci cion ones es que que la la fam famil ilia ia esté esté apor aporta tand ndo o act actua ualm lmen ente te. . • Cual Cualqu quie ier r tem temát átic ica a ent entre re el equi equipo po y el el ter terap apeu euta ta que que se se con consi side dere re deba deba ser ser tra trata tad d a. • Cual Cualqu quie ier r tem temát átic ica a ent entre re la fami famili lia a y sus sus pro propi pios os miem miembr bros os o el el equ equip ipo, o, que que se se con con sidere deba ser tratada.
POST-SESIÓN • Resu Resume men n de de las las prin princi cipa pale les s int inter erve venc ncio ione nes s del del tera terape peut uta, a, y las las resp respec ecti tiva vas s res respu pu estas por parte de la familia. • Idea Ideas s par para a las las próx próxim imas as sesi sesion ones es, , y tem temas as trat tratad ados os prev previa iame ment nte e a los los que que se se nec neces esi i te volver. Por ejemplo, áreas no exploradas, hechos por confirmar, etc. • Retr Retroa oali lime ment ntac ació ión n haci hacia a el tera terape peut uta, a, por por part parte e del del equi equipo po, , resp respec ecto to de sus sus obse observ rv
aciones. • Refl Reflex exio ione nes s del del tera terape peut uta a sob sobre re los los tem temas as traí traído dos s a la mano mano por por el el equ equip ipo o dur duran ante te la sesión. • Revi Revisi sión ón de la info inform rmac ació ión n impo import rtan ante te. . Por Por ejem ejempl plo, o, even evento tos s del del cicl ciclo o vita vital, l, elem eleme e os del genograma, etc. 5.6 CORRESPONDENCIA La correspondencia debería ser usada a lo largo de la terapia, para mantener conta cto con el sistema familiar y la red extensa. Durante este contacto, lo escrito por el equipo terapéutico debería tener siempre co mo base los principios guías descritos en la Sección 2. Es particularmente relevante el tema de comunicarse con todo el sistema, y no patologizar a los individuos. Se deberá prestar atención al lenguaje utilizado, de manera que sea fácilmente entendi ble y que refleje las contribuciones de la familia al proceso terapéutico. 5.7 FICHA DE CASO Todos los registros escritos deberán ser respetuosos, legibles, con fecha, firmado s y sin abreviaciones. Cualquier alteración o corrección que se realice deberá ser mar cada claramente, y firmada por quien la realice. Las fichas de caso deberían incluir: • Hoja de información de la familia. • Genograma. • Información del derivante. • Cual Cualqu quie ier r otr otra a com comun unic icac ació ión n esc escri rita ta, , de de o hac hacia ia el cent centro ro dond donde e se se rea reali lice ce la tera tera pia. • Registro de asistencia. • Notas de sesión. • Nota Notas s sob sobre re los los con conta tact ctos os real realiz izad ados os desd desde e o haci hacia a el el cen centr tro o don donde de se real realic ice e la la terapia.
5.8 FICHA DE SESIÓN El equipo terapéutico debería realizar notas de sesión para cada encuentro entre el te rapeuta y la familia. De esta manera, las fichas pasan a ser un registro observa cional del proceso de terapia. Las fichas de sesión deberían incluir: • Fecha y número de sesión. • Asistentes a la terapia. • Nombre de del te terapeuta y de lo los mi miembros de del eq equipo. • Prin Princi cipa pale les s tema temas s abor aborda dado dos s en la sesi sesión ón, , incl incluy uyen endo do las las pala palabr bras as clav clave e del del leng lengua ua je utilizado por la familia. • Obse Observ rvac acio ione nes s del del equi equipo po, , clar claram amen ente te rotu rotula lada das s como como impr impres esio ione nes. s. • Registro de las intervenciones. • Idea Ideas, s, punt puntos os o deci decisi sion ones es clav clave e par para a reto retoma mar r en sesi sesion ones es post poster erio iore res. s. Los miembros del equipo deberían registrar sus notas de sesión en la hoja de registr o que se proporciona con el Manual.
6. SESIONES INICIALES Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesión del proceso tera péutico. Si se estima que se ha logrado un buen vínculo con la familia y que todas l as metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera sesión, el terapeuta podrá proceder con las metas correspondientes a las sesiones intermedias . Ver sección 7. Si este no es el caso, se deberá continuar en la segunda sesión con e l foco puesto en lograr las metas propuestas para las sesiones iniciales. Metas para las Sesiones Iniciales 1. 2. 3. 4.
Establecimiento de los límites y estructura de la terapia. Construcción del vínculo e involucramiento de los miembros de la familia. Recopilación y profundización de la información. Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia.
6.1 ESTABLECIMIENTO DE LOS LÍMITES Y ESTRUCTURA DE LA TERAPIA Durante las etapas iniciales, es importante que el terapeuta demarque los límites de la terapia, compartiendo esta información con la familia y/o el sistema profesi onal que los orientó hacia la necesidad de buscar ayuda. La entrega de esta inform ación se facilita con una exposición simple de parte del terapeuta, la cual debería in cluir: • Presentación El terapeuta debería presentarse como miembro de un equipo, y explicar el rol y el contexto en el que se enmarca su trabajo (tanto del equipo como del centro en e l que se realice la terapia). • Trabajo en Equipo El terapeuta debería explicar que forma parte de un equipo, y que la función del mis mo es generar ideas y ayudar al terapeuta a lograr un mayor entendimiento de la familia o sistema. El terapeuta debería explicitar cuántos miembros lo conforman, y el currículum de cada uno de ellos. Se debería explicar también el uso del apoyo tecno lógico, como los citófonos, el espejo de visión unidireccional, etc. • Video El terapeuta debería explicarle a la familia que por lo general las sesiones son g rabadas en video, pero que las cámaras AÚN NO están encendidas. El propósito de la graba ción (investigación, revisión y supervisión) debe ser explicitado claramente, así como tam bién el lugar donde se guardarán las grabaciones y quienes tendrán acceso a ellas. Se debe ofrecer a la familia la posibilidad de decidir si autoriza o no la graba ción de la sesión, y la hoja de permiso para grabar debe ser entregada al final de l a sesión, dándole a la familia la oportunidad de decidir si quiere que el video de e sa sesión sea borrado. • Confidencialidad El uso confidencial de las cintas de video, así como de cualquier información que su rja durante las sesiones deberá ser explicitado. Además, se debería demarcar los límites de la confidencialidad, específicamente en relación con otros sistemas y a la prote cción de los menores de edad. • Estructura de las sesiones Se debería entregar información sobre la duración de cada sesión, la pausa y el uso de l a retroalimentación del equipo (a través de mensajes o del equipo reflexivo). Se deb erá explicar que durante la pausa se dejará de grabar y se cubrirá el espejo. • Estructura de la terapia Se debería explicar que si la familia o el equipo deciden que se realizará una nueva sesión, ésta se llevará a cabo aproximadamente cada 4 semanas, en el mismo día, hora y lugar. Asimismo, se debería explicar que la duración de la terapia será convenida conj untamente entre la familia y el equipo, en concordancia con sus necesidades y de
seos. • Preguntas Se debería dejar un tiempo para darle a la familia la oportunidad de hacer pregunt as y conocer al equipo. Se debe confirmar la autorización para grabar en video, e informar a la familia cuando se procederá a encender la cámara. 6.2 CONSTRUCCIÓN DEL VÍNCULO E INVOLUCRAMIENTO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA • Ambi Ambien ente te Cont Conten ened edor or: : Es Es muy muy impo import rtan ante te que, que, desd desde e el el ini inici cio, o, el tera terape peut uta a pro prove vea a un ambiente cálido, contenedor y empático, para incrementar la confianza, el rappor t y construir la relación terapéutica. El terapeuta debería trabajar para ayudar a la familia a sentirse comprendida, aceptada, confortada y menos ansiosa. Para logra r esto, se deberían incluir acciones tales como ordenar la sala de terapia de una manera confortable y segura para los niños, y dejarles en claro que tienen la libe rtad para jugar o dibujar durante la sesión. • Escu Escuch char ar a tod todos os: : El El ter terap apeu euta ta debe deberí ría a int inten enta tar r esc escuc ucha har r a tod todos os los los mie miemb mbro ros s de de l a familia/sistema, haciendo en un principio contacto a nivel individual, y estab leciendo el nivel de contribución que cada uno de ellos siente que puede aportar a la discusión, tanto por claves verbales y no verbales. El terapeuta debería intenta r dejar claro que cada uno de los miembros del sistema puede contribuir a la dis cusión si así lo desean. • Neut Neutra rali lida dad: d: El tera terape peut uta a no no sol solo o deb deber ería ía inte intent ntar ar escu escuch char ar todo todos s los los punt puntos os de vi sta, sino también establecer el interés de cada uno de ellos en las diferentes persp ectivas que puedan surgir dentro del sistema. En este punto, a menos de que surj a alguna preocupación importante con respecto a la seguridad o confidencialidad, e l terapeuta debería permanecer neutral con respecto a las dificultades, temas y po siciones que la familia presenta. 6.3 RECOPILACIÓN Y PROFUNDIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN La información debería ser recogida por el terapeuta para orientarse y permitirse es cuchar más sobre las dificultades que la familia trae a terapia. Se debería recopila r información concerniente a los siguientes temas: • El cont contex exto to de la tera terapi pia: a: La deci decisi sión ón de veni venir r a tera terapi pia, a, la rela relaci ción ón con con el el der deri i nte, experiencias previas de terapia, preocupaciones o dilemas y las expectativa s del sistema con respecto a lo que sería un buen resultado de la terapia. • El sist sistem ema: a: El reco recoge ger r inf infor orma maci ción ón sobr sobre e el el sis siste tema ma, , y su su rel relac ació ión n con con otro otros s sis siste te s, será importante en las etapas iniciales para desarrollar una visión más amplia de l a composición, las relaciones, la historia y las pautas de la familia. Por lo tant o, la información no debería incluir únicamente hechos (edad de los integrantes, quien es quien, etc), sino también las relaciones y roles que ellos han desarrollado de ntro del sistema. La información concerniente al sistema debería ser comparada y agr egada al Genograma generado en la planificación previa a la terapia. • Las Las difi dificu cult ltad ades es o temá temáti tica cas s actu actual ales es: : Si la fami famili lia a intr introd oduc uce e info inform rmac ació ión n sobr sobre e s dificultades, será importante acogerla y abrir un diálogo más amplio, integrando los puntos de vista de todos. En esta etapa inicial, se debería prestar atención a la id entificación de pautas de comportamiento que se definan como problemáticas, siendo a propiado también una primera exploración a las explicaciones y creencias que se haya n desarrollado en torno a éstas. • Solu Soluci cion ones es y Log Logro ros s con conse segu guid idos os: : Es Es imp impor orta tant nte e ten tener er en cuen cuenta ta las las acc accio ione nes s que que la familia ha realizado para intentar solucionar las dificultades, así como la eva luación de la efectividad de las mismas. Si se torna complicado para la familia ge nerar ejemplos concretos de las cosas que han intentado, puede ser útil plantear i deas hipotéticas para soluciones a futuro. La información se debería recoger de manera circular. Aunque en esta primera etapa d e la terapia es apropiado formular preguntas lineales, la circularidad se puede
mantener uniendo múltiples preguntas lineales de manera circular entre los miembro s de la familia.
6.4 ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS Y OBJETIVOS DE LA TERAPIA El terapeuta debería considerar junto al sistema familiar cuáles son las metas y obj etivos de la terapia. ¿Qué espera obtener la familia de la reunión actual? Y, en término s amplios, ¿Cuáles son los distintos puntos de vista al respecto?, y ¿Cómo puede afectar esto a la terapia? El establecimiento de las metas debería ser planteado en una manera que exprese la posibilidad de cambio, y debería transmitir la expectativa de que el cambio es po sible y de que es muy probable que el equipo terapéutico pueda trabajar con la fam ilia en esa dirección. Esto se realiza con intención de fortalecer la confianza de l a familia en su propia habilidad para hacer cambios. Lista de chequeo: Sesión Inicial Ahora que ha terminado la(s) sesión(es) inicial(es) de terapia: ¿Sabe quién es quien en la familia? ¿Ha delimitado su manera de trabajo y el setting? ¿Ha presentado el equipo terapéutico a la familia? ¿Ha discutido el tema de la confidencialidad? ¿Le ha dado a la familia la oportunidad de hacer preguntas sobre el proceso terapéutico? ¿Ha empezado a desarrollar el vínculo con todos los miembros de la familia? ¿Sabe de otras personas significativas en el sistema extenso? ¿Tiene una idea clara de los problemas o dificultades que aquejan a la familia? ¿Ha escuchado los puntos de vista de todos los miembros de la familia con respecto a las dificultades? ¿Tiene una idea de las soluciones y estrategias que la familia ha intentado implementar? ¿Tiene ideas sobre la fortalezas de la familia? ¿Tiene una idea de lo que la familia quiere cambiar o quisiera que fuera diferente? ¿Ha recordado obtener el permiso escrito para grabar las sesiones? ¿Se ha puesto en contacto con el derivante para informar sobre el proceso? (Ver Anexo III)
7. SESIONES INTERMEDIAS
Metas durante las sesiones intermedias 1. 2. 3. 4. 5.
Desarrollar y monitorear el vínculo. Recopilar información y enfoque de la discusión Identificar y explorar las creencias Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias Regreso a las metas y objetivos de la terapia
7.1 DESARROLLO DEL VÍNCULO El terapeuta debería desarrollar una relación terapéutica co-construida. Además de prest
ar atención a los tres aspectos del vínculo (facilitar un ambiente contenedor, escuc har a todos y neutralidad) desde la sesión inicial, debería: • Crear y ofrecer alternativas acerca rca del proceso de terapia. • Reso Resolv lver er prob proble lema mas s en en el el sis siste tema ma fami famili liaa-te tera rape peut utaa-eq equi uipo po en el mome moment nto o en en que que a parecen. Para esto se requiere que los terapeutas provean suficiente tiempo para las discusiones pre y post sesión con el equipo (ver Sección 5.5), y para discutir el proceso de terapia con la familia (junto a cualquier duda o preocupación que le s surja con respecto a éste). 7.2 RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN Y ENFOQUE DE LA DISCUSIÓN El terapeuta debería seguir recopilando información, poniendo énfasis en situar el foc o de la discusión en la sesión actual, de manera de poder mirar con más detalle, o des de una perspectiva distinta, los temas que surgieron de manera más amplia en las s esiones iniciales. El rol del terapeuta en el desarrollo de esta discusión es el d e desarrollar los temas y mantener en el foco la discusión. La información puede cen trarse habitualmente en los siguientes temas: • Los Los prob proble lema mas s o difi dificu cult ltad ades es actu actual ales es: : El tera terape peut uta a debe deberí ría a segu seguir ir reco recopi pila land ndo o inf inf ormación sobre los problemas o dificultades presentadas actualmente, poniendo énfasi s en las consecuencias y efectos de los comportamientos. Además, deberían localizar las pautas de comportamiento y retroalimentar a la familia acerca de las interac ciones y secuencias conductuales o emocionales que se están discutiendo o se obser van. Esta información debería ser recopilada de una manera que permita el desarrollo de descripciones conductuales circulares. • La fami famili lia a y el sist sistem ema a ext exten enso so: : La La inf infor orma maci ción ón sobr sobre e la la fam famil ilia ia y el el sis siste tema ma exte exte nso es necesaria para entender la información y las historias presentadas por la familia. La recopilación de esta información debería ir disminuyendo con respecto a la s sesiones iniciales. En la medida en que el terapeuta se hace más familiar con ca da uno de los miembros de la familia y sus roles, el foco de la información se deb erá dirigir hacia las interacciones. • Solu Soluci cion ones es y Éxi Éxito tos: s: El foco foco en los los éxi éxito tos s y sol soluc ucio ione nes s dis dispo poni nibl bles es para para la fami famili li debería incrementarse a lo largo de la terapia. 7.3 IDENTIFICAR Y EXPLORAR LAS CREENCIAS El terapeuta debería identificar y explorar los pensamientos, creencias, mitos y a ctitudes de la familia, ya que éstos pueden estar contribuyendo a sus dilemas o di ficultades actuales. En esta parte del proceso terapéutico, el terapeuta debería estar empezando a hacers e una idea general de las ideas y creencias que influencian el comportamiento de los miembros de la familia. Asimismo, debería elaborar una descripción circular de las dificultades con las que la familia está lidiando. Las preguntas circulares pu eden ser usadas para explorar las creencias y prejuicios que sirven de base a la s conductas. Ejemplo: El padre y la madrastra de una familia conversan sobre las creencias de sus resp ectivos padres en cuanto a la crianza y cuidado de los niños, en relación a las solu ciones que les han ofrecido sus abuelos y amigos para la crianza de sus hijos ad olescentes. El terapeuta está tratando de explorar las ideas sobre el cuidado de l os niños, de dónde se han desarrollado y cómo pueden evolucionar a futuro. Pad: Bueno, mi madre tendría mucho que decir al respecto. Quiero decir, si alguno de nosotros nos portábamos así, siempre había mano dura. Nunca habríamos logrado salirno s con la nuestra.
Ter: Y, ¿De dónde cree Ud. que salen sus ideas y valores sobre cómo criar a los hijos? ¿De sus propios padres? Pad: Bueno, en realidad no tanto. O sea, yo creo que estoy en desacuerdo con muc has de sus ideas de cómo hacer las cosas. Me parece más bien que me guío por la iglesi a. Es allí donde me he formado. Ter: ¿Y desde cuándo empezó Ud. a seguir las ideas de la iglesia? Pad: Creo que alrededor de los 20 años, pero me interesó siempre. Jane (madrastra) h a asistido desde pequeña, y yo diría que su familia era más cristiana que la mía, ¿verdad? Mad: Si, yo siempre he ido a la iglesia. Ter: ¿Cuáles son los valores de la iglesia que los han influenciado como padres? Mad: Bueno, en realidad, el sentimiento de compartir. Creemos que es importante que los dos nos interesemos en los niños, y mostrarles que nos importan. No solame nte uno. Pero no sé si siempre lo logramos. Ter: (a los hijos adolescentes) Cuando ustedes dos sean padres, ¿de dónde creen que vendrán sus valores? Hijo: De ninguno de los dos. Bueno… creo que soy un poco como mi papá, quizás sería un p oco como él. Ter: (hacia el hijo) Y si tú fueras padre, y estuvieras en la situación en la que el los están ahora, ¿Qué les aconsejarías? La exploración de las creencias familiares no debería ser usada solamente para obser var la dificultad actual, sino para observar un rango más amplio de actividades de la familia. El terapeuta debería explorar las creencias en relación a: • Las dificultades actuales. Ejemplo. ¿Qué ideas se le han ocurrido a su esposa para explicar el comportam iento que Juan está mostrando? ¿Cómo entiende Ud. la idea de que Pedro está menos preocupado por el comportamiento que María? • Las Las rela relaci cion ones es dent dentro ro del del sist sistem ema a fami famili liar ar y con con el sist sistem ema a exte extens nso. o. Ejemplo. ¿Quién siente que lo más importante es seguir? • Las soluciones que se han intentado o hipotetizado. Ejemplo: ¿Qué te dio la confianza para seguir adelante con esta nueva idea? ¿De dónde salió la idea de enfrentar los problemas de esta manera? • Los Los log logro ros s en en tod todos os los los asp aspec ecto tos s de de las las rela relaci cion ones es y vid vida a fam famil ilia iare res s y del del sis siste te ma extenso. Ejemplo: ¿Qué podría ser considerado como un logro dentro de su familia? Si los abuelos de Juan estuvieran aquí, ¿Verían eso como un logro o te ndrían una opinión distinta acerca de los logros? • El proceso terapéutico, y las creen eencias acerca de la terapia. Ejemplo: ¿Qué los llevó a tomar la decisión de no traer a los niños a la sesión de y? ¿De qué maneras cree Ud. que Juanita se sintió descontenta con la tera pia a la que asistió el año pasado? • El comportamiento de la familia durante la terapia. Ejemplo: María se ve afectada, ¿Qué cree Ud. que fue tan molesto para ella al h ablar de las dificultades por las que están pasando? 7.4 TRABAJAR HACIA EL CAMBIO A NIVEL DE LAS CONDUCTAS Y CREENCIAS • Conf Confro ront ntar ar las las ide ideas as y pat patro rone nes s exi exist sten ente tes: s: El tera terape peut uta a deb deber ería ía move movers rse e jun junto to a l a familia hacia una posición en la que sean capaces de cuestionar sus propias cree ncias, percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas
alternativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda p ara lograr este objetivo. Ejemplo: Un niño de 12 años (Juan) está discutiendo acerca de cómo se siente culpable cuando las cosas en la familia están mal, o cuando él y su mamá pelean. El terapeuta empieza por aclarar cuales son las suposiciones del niño, y luego cuestiona algunos de los asp ectos lineales de esas suposiciones. Juan: Bueno, sé que debo ser yo, por que es a mí a quien siempre le gritan. Ter: Entonces tú a veces te sientes culpable por las cosas que ocurren en casa. Juan: Bueno, principalmente. Ter: ¿Y quién cree que podría convencerte de que no es así? Juan: Bueno, a veces Nana me dice que las cosas no son mi culpa, y que yo y mi m ama deberíamos escucharnos más, pero, creo que la culpa debe ser mía o de mi mamá. Ter: ¿Y tiene que ser tú ó tu mamá quien tenga la culpa? Juan: Bueno, no lo sé, a veces todos tenemos la razón. Ter: ¿Cómo explicaría Nana esas ocasiones en que tú y tu mamá se llevan bien? Juan: Bueno, ella dice que estamos bien cuando ambos paramos y nos escuchamos, a veces nos podemos arrancar la cabeza por nada, cuando nadie en realidad ha hech o algo malo. • Prov Provee eer r dis dista tanc ncia ia entr entre e la la fam famil ilia ia y el el pro probl blem ema: a: Esto Esto perm permit ite e lib liber erar ar a la la fam fami i lia de la presión de las dificultades, de manera que puedan pensar y reflexionar s obre ellas. El uso de preguntas circulares, perspectivas alternativas y pregunta s por un posible futuro suelen ser de ayuda para lograr este objetivo. Ejemplo: El terapeuta está conversando con una madre, que ha estado asistiendo a terapia ju nto a sus hijos. Desde la separación de su pareja le ha resultado difícil cumplir co n las crecientes demandas del cuidado de los niños, y a veces ha sentido que tiene escasa capacidad para salir adelante. El terapeuta está tratando de trabajar en d irección a crear más distancia entre la madre y la situación en la que ella refiere es tar, de manera de permitir un espacio de reflexión acerca de esa posición. María: A veces me siento muy inadecuada como madre. Constantemente me encuentro du dando de mi propio juicio. Ter: Si nos reuniéramos con un grupo de padres solteros, ¿Cree Ud. que esa sería una p reocupación para la mayoría de ellos? ¿Dirían ellos que tomar decisiones parentales de m anera individual es muy demandante porque no tienen la confirmación inmediata de o tro adulto? María: Bueno, quizás. Pero es muy difícil porque no hay otro adulto allí, y los niños son muy rápidos para contestar cosas como “otras mamás no hacen eso” o cosas por el estilo, entonces la mamá les deja hacer esto o aquello. Ter: Cuando sus hijos crezcan, ¿Cree que ellos apreciarán más la labor que está haciendo , y su determinación por hacer lo mejor para ellos? María: Bueno, eso espero. Creo que a veces ellos se dan cuenta de cuán difíciles son l as cosas para mí estando sola, de cuánto más tengo que hacer, y de cuán exhausta estoy. Ter: Cuando ellos sean padres, ¿Cree Ud. que ellos verán el esfuerzo que Ud. ha esta do haciendo por ser padre y madre a la vez? • Exte Extern rnal aliz izac ació ión. n. Una Una mane manera ra espe especí cífi fica ca de prov provee eer r dist distan anci cia a entr entre e la fami famili lia a y las las ificultades por las que están atravesando, y que además es muy útil cuando éstas son vis tas como localizadas en un solo miembro de la familia, es la externalización del p roblema. Esto es, otorgarle al problema una realidad externa y objetiva fuera de la persona. Esto puede ser útil para movilizar los recursos de la familia hacia l a búsqueda de una solución y nuevas maneras de pensamiento que les permitan enfrenta r mejor sus dificultades. Ejemplo:
El terapeuta está hablando con un niño de 10 años (Max) durante el curso de una sesión. Max ha estado describiendo el mal carácter que puede tener, especialmente en la es cuela. Los miembros de la familia están de acuerdo en que Max tiene un mal carácter. El terapeuta está trabajando con miras a externalizar el mal carácter de Max, de ma nera de que él y su familia puedan tener influencia sobre los temperamentos. Ter: ¿Podemos ponerle un nombre a este mal carácter? Max: Bueno, es una especie de yo cuando estoy más enojado. Supongo que “Max Enojado”. Ter: Cuando “Max Enojado” anda cerca, ¿Qué efecto tiene sobre tus amistades en la escuel a? Max: Bueno, cuando es peor, “Max Enojado” me puede poner muy peleón, y mis amigos se m antienen alejados de mí. Ter: Entonces, cuando “Max Enojado” anda cerca, tus amigos se alejan. ¿Qué pasa cuando “Ma x Enojado” no está? Max: Bueno, suelo jugar fútbol con mis compañeros. • Reen Reencu cuad adre re. . Est Esto o es, es, reet reetiq ique ueta tar r de de man maner era a pos posit itiv iva a las las idea ideas s y des descr crip ipci cion ones es en tregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con s us realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las más útiles para genera r reencuadres con la familia. Ejemplo: Un padre está definiéndose a sí mismo y su estilo de crianza como “el problema” en relació a los problemas de sus hijos adolescentes. El terapeuta trabaja hacia una redefi nición de las descripciones del comportamiento como menos problemático, y ofreciendo una visión positiva para la familia. Padre: Básicamente, creo que soy muy inconsistente. La respuesta que mis niños recib irán de mi parte depende del ánimo con el que esté, o cuan ocupado estoy. Ter: Estoy pensando en la inconsistencia, ¿Para quién es un problema? Padre: Bueno, creo que para ellos. No saben que esperar de mi la mayoría del tiemp o. Ter: ¿Eso deja a sus hijos sin saber en donde están parados, o las deja en una posic ión en la que tienen que decidir por sí mismos? Padre: Bueno, ambas cosas. Nunca lo había pensado de esa forma, pero siento que no siempre pienso antes de reaccionar. Ter: Cuéntame María, ¿Cuáles son algunas de las cosas útiles de que tu papá a veces no pie e antes de reaccionar? • Desa Desarr rrol olla lar r nuev nuevas as hist histor oria ias s o expl explic icac acio ione nes, s, ya sea sea medi median ante te la faci facili lita taci ción ón de l a evolución de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introducción de éstas por parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobre sus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y la vida de la familia mi sma. Ellos le darán importancia a cierta información del mundo que los rodea para co nstruir esas historias y negar otros aspectos. La exploración de la información no e ntregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidad pa ra resolver los conflictos que los aquejan. La información que no se entrega frecu entemente se refiere a: -
Logros Soluciones Excepciones Otras fortalezas
El terapeuta debería estar a tento a recabar esta información a medida que la terapi a progresa, utilizando preguntas circulares de manera no amenazante. Por lo gene ral, las preguntas circulares que apuntan al ofrecimiento de distintas perspecti vas, pueden ser útiles para este objetivo. Como es probable que la información sea o bviada por parte de la familia, incluso aunque sea incorporada a la conversación t erapéutica, puede ser útil enfatizar esta información mediante afirmaciones del terape
uta o mensajes del equipo reflexivo. Ejemplo: Mamá: Susana siempre ha querido ser enfermera. Ella entró al entrenamiento para enfe rmeras, pero como es usual, lo arruinó todo. Ella siempre hace las cosas de la man era más difícil. Ella continuó con su sueño de ir a la universidad, y entrar de alguna m anera, incluso después de haber fallado en los exámenes. Ahora está haciendo de auxili ar de enfermería voluntaria. Ter: Ella ha seguido trabajando como auxiliar de enfermería, parece que está decidid a. Me parece impresionante que haya encontrado otra manera de cumplir su sueño, y no dejarse vencer. ¿De donde obtiene ella tanta determinación? • Elic Elicit itar ar Solu Soluci cion ones es: : Resu Result lta a de gran gran util utilid idad ad el reco recopi pila lar r info inform rmac ació ión n sobr sobre e las las s oluciones que la familia ha intentado o que considerarían útiles para lidiar con las dificultades. Las ideas generadas por ellos son usualmente las más útiles, y las pr eguntas lineales son frecuentemente usadas para obtener un panorama general de l as soluciones que la familia ha intentado o pensado. Si le es difícil a la familia generar logros, el uso de preguntas circulares orientadas hacia el futuro –como l a pregunta del milagro– pueden ser útiles. No obstante, en ocasiones puede ser útil pa ra el terapeuta o el equipo terapéutico el ofrecer ideas para empezar un proceso e n el que la familia pueda generar sus soluciones. Si esto es necesario, las idea s entregadas deberían ser tentativas y lo suficientemente flexibles como para perm itirle a la familia estar en desacuerdo o construir a partir de ellas. Ejemplo: El terapeuta está conversando con una madre y sus tres hijos. Ellos están teniendo d ificultades para llevarse bien entre sí, lo que es intensificado por el estrecho l ugar en el que viven y la sensación de no tener espacio propio. Ter: Así que parece importante para Ud. el poder mantener privadas algunas cosas, y tener un espacio que sea de su propiedad. ¿Qué ideas ha tenido para poder obtener esto? Mamá: Bueno, hemos intentado el permitir que los niños le pongan seguro a sus habita ciones, de manera que no puedan estar entrando y saliendo de las habitaciones de los otros, discutiendo por cosas. Pero eso parece que ocasionó más discusiones, por que ahora se paran afuera de la puerta y le gritan al otro para que los deje ent rar. Ter: Y entonces, ¿Qué mas ha intentado? Mamá: Bueno, hemos intentado de todo… Ter: Francisca, ¿Qué quiere decir tu mamá con eso? Cuéntame un poco más sobre todas las co sas que la familia ha intentado. Francisca: Bueno, cuando nos quitaron las llaves, le dije a Diego y a Catalina q ue tenían que tocar la puerta antes de entrar, pero nunca lo hicieron, especialmen te él. Entonces mamá dijo que íbamos a tener que jugar en el primer piso siempre, pero eso no duró mucho, porque cuando invito a alguna amiga, quiero llevarla arriba. Ter: Entonces, Diego, tu hermana dice que todos han intentado colaborar con idea s. ¿Me contarías qué otras cosas han intentado? Diego: Nada más. Ter: Bueno, y ¿Podrías pensar sobre otras cosas que tu creas que pueden ayudar, y qu e no se hayan intentado aún? Diego: No, parece que nada funciona. Ter: Imagina que en un mes Francisca y Catalina ya han dejado de entrar a tu hab itación, ¿Qué tendría que haber ocurrido para que eso fuera posible? Diego: Bueno, mamá tendría que haberles dicho claramente que dejaran de hacerlo, y l es dijera “no van a ver televisión” y cosas por el estilo. Ter: Catalina, ¿Crees tú que Diego dejaría de entrar a tu habitación si tu mamá le dijera eso a él? Catalina: No. El entraría de todas maneras. Ter: Y, ¿Qué crees que le podría a ayudar a Diego para dejar de entrar?
Catalina: “No más computador”. • Ampl Amplif ific icar ar el camb cambio io: : Par Para a max maxim imiz izar ar el camb cambio io o cam cambi bio o pot poten enci cial al que que est está á ocu ocurr rrie ie ndo en el transcurso de la terapia, será importante para el terapeuta poner atención a lo que la familia dice respecto a sus progresos. Inicialmente estos aspectos pueden ser mínimos, o presentados por la familia en una manera en la que se niega la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debería enfocars e en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como q ue ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando el nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido. Ejemplo: Un niño de 10 años (Gabriel) está hablando sobre una oportunidad en que él y su madre es tuvieron contentos con su comportamiento, en contraste con un contexto en el qu e hay dificultades de relación y comunicación con su padre, así como problemas en la e scuela. El terapeuta explora con mayor detalle el evento, con el fin de enfatiza r los logros e implicancias de esta situación para su relación. Gabriel: Bueno, el martes pasado tuvimos un paseo en la escuela, y fuimos al par que de diversiones. Yo me subí al carrusel, y el profesor dijo que me había portado muy bien. Ter: Parece que lo pasaste bien, ¿Sabe tu papá de esto? Gabriel: Sí, le conté lo que dijo el profesor. Ter: Y, ¿Cómo reaccionó tu padre ante las buenas noticias? Gabriel: Yo creo que se sintió contento Ter: ¿Cómo lo sabes? ¿Cómo pudiste darte cuenta de que tu papá estaba contento? Gabriel: El se veía feliz, y dijo que podíamos ir al McDonalds en el camino a casa. Ter: (hacia el padre) Así que pudo mostrarle a Gabriel cuán contento estaba, ¿Cómo cree que el respondió a eso? Padre: En realidad yo estaba bastante sorprendido. Fuimos al McDonalds, pero el no jugó nada. Me contó lo que había hecho en el día, y eso es algo nuevo en él. Ter: Entonces, Ud. se percató de que pudieron hablar más juntos, ¿Qué hizo eso posible? Padre: Bueno, no lo sé en realidad. Ter: ¿Notó Ud. que se sentía un poco más relajado? Padre: Bueno, supongo que eso ayudó, tuvimos un poco de tiempo juntos porque sólo sa limos los dos, y yo no estaba de mal humor, puesto que estaba realmente contento de que que se hubiera portado bien ese día. Ter: ¿Qué les ayudaría a encontrar otros momentos durante la semana en los que pudiera n tener un poco más de tiempo para los dos, sentirse relajados y poder conversar? • Aume Aument ntar ar la expe expert rtic icia ia: : Pro Promo move ver r en en la la fam famil ilia ia la sens sensac ació ión n de de hab habil ilid idad ad y con contr trol ol sobre su situación, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debería permitir a los miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones, así como del proceso de cambio. Además, les debería permitir a cada uno de los miembr os de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio de los otros. Ejemplo: Una madre y sus dos hijos (5 y 7 años) asisten a una sesión intermedia de terapia. L os padres se separaron hace 3 años, y la para la madre ha sido difícil manejar el co mportamiento de sus hijos durante este tiempo. El terapeuta y la familia han est ado trabajando juntos durante la terapia con el fin de identificar las cosas que la madre hace bien en relación al manejo del comportamiento de sus hijos y de sus propios sentimientos de tristeza. El terapeuta comenta este proceso, y realza l as historias de competencia de la madre, que por lo general no se expresan. Madre: Bueno, siento que las cosas han estado bastante bien con los niños, ellos s e han portado bien la mayoría del tiempo. Pero no sé, aún me siento triste a veces, me pongo a pensar en si lo estoy haciendo bien. ¿Qué cree Ud.? Ter: Podríamos predecir varias e las cosas que Ud. me ha contado hoy, sobre la sen
sación de que las cosas están muy cambiantes. Por lo general no aconsejo a familias que han propuesto tan buenas ideas y soluciones por sí mismas. Especialmente cuand o la mayoría de estas parecen obtener el resultado deseado. ¿Qué ha estado pensando en intentar últimamente? Madre: Bueno, no estoy segura. A veces siento que lo correcto es acercarme a los niños de manera simpática, y otras veces los regaño, aunque solo estén jugando. Ter: Si Daniela (amiga de la madre) estuviera fijándose en cómo los está manejando, ¿Diría ella que Ud. está combinando esos dos enfoques o mas bien que se apega a uno solo de ellos? Madre: Bueno, creo que vería una mezcla de los dos. Es decir, trato de juzgar cada situación en su momento. Ter: Entonces, ¿Siente Ud. que va ganando más confianza en sus juicios acerca de qué y cuándo es lo mejor para sus hijos? Madre: Bueno, un poco. O sea, no me engañan, yo sé cuando ellos están jugando o están re almente enojados. Ter: Entonces, ¿Cuándo decidió Ud. que iba a ser un poco más flexible acerca de cómo manej ar las situaciones que se presentan en la casa? • Intr Introd oduc ucir ir idea ideas s del del tera terape peut uta a o del del equi equipo po: : Pue Puede den n inc inclu luir ir las las ide ideas as e hip hipót ótes esis is del terapeuta acerca de la familia, un individuo, o las dificultades, con una va riedad de fines. Entre ellos: -
Normalizar dificultades Movilizar a la familia hacia nuevas ideas Conectar las ideas de la familia Sugerir nuevas maneras de organizar la discusión
Ejemplo: Una madre, su asistente social y el terapeuta están en sesión. La madre empieza a co ntar su experiencia como víctima de violencia de parte de su pareja cuando se casó p or primera vez, cuando tenía cerca de 20 años. A medida que la madre va tomando una actitud mas bien crítica con respecto a sus acciones en ese período, el terapeuta no rmaliza sus reacciones ante la violencia, con el fin de intentar traer historias menos críticas y reencuadrar las acciones de la madre en ese momento como compren sibles en vez de “débiles”. Madre: Creo que debería haber sido más fuerte, y no dejar que él me pisoteara. Mi mamá m e decía que simplemente me fuera, que lo dejara, y lo hice por un tiempo, lo inten té, pero después me puse débil y dejé que volviera, incluso sabiendo que en el fondo me preguntaba ¿Por qué lo estoy haciendo? ¿Qué va a pasar con los niños? En realidad debería ber intentado ser más fuerte. Ter: ¿Fue su madre la única persona con la que Ud. compartió esto? Madre: Bueno, intenté conversar con una amiga, pero me sentí un poco mal, porque a e lla le había pasado lo mismo y yo le dije que dejara a su pareja, y perdí la pacienc ia con ella. Y al final, terminé siendo tan débil como ella lo fue. Ter: En mi experiencia de haber conversado con mujeres que han vivido situacione s de violencia como la suya, por lo general me encuentro con que han sentido que deberían haber dejado a sus parejas, pero es más fácil decirlo que hacerlo cuando uno vive día a día con miedo. Madre: Eso era realmente, el miedo, eso me mantenía débil, y yo lo amaba. Ter: Las mujeres me han dicho que mantienen la esperanza de que si ellas pudiera n hacer las cosas un poquito mejor, si fueran un poco más fuertes, sus parejas hab rían cambiado, así que lo siguen intentando una y otra vez. ¿Eso le ocurrió a Ud.? Madre: Si, lo acepté de vuelta más de una vez, muchas, pero luego pensé que “ya no más”, l niños no podían estar viendo esto y aquello. Ter: ¿Qué le dio la fortaleza para poder poner a los niños primero, y mantenerse en el lo?
7.5 REGRESO A LAS METAS Y OBJETIVOS DE LA TERAPIA El terapeuta debería volver al tema de las metas de la terapia, a medida que ésta pr ogresa, en los siguientes casos: i. Si las las meta metas s no pare pareci cier eron on clar claras as en las las etap etapas as inic inicia iale les s de la tera terapi pia. a. El considerar las áreas que quieren cambiar, puede requerir de esfuerzo y trabajo por parte de la familia. ii. ii. Si las las met metas as se han han log logra rado do, , se se pued pueden en rene renego goci ciar ar para para, , por por ejem ejempl plo, o, log log rar un cambio a un nivel de sistema más amplio. También se puede tomar la decisión de iniciar el proceso de término de la terapia. iii. iii. Si las las met metas as han han cam cambi biad ado o deb debid ido o a camb cambio ios s en en vid vida a de de la la fam famil ilia ia. . Ejemplo: Las cosas han empezado a mejorar para una familia cuya principal preocupación era el intento de suicidio presentado por su hija. Ella ya no muestra deseos de suic idarse, y parece estar más contenta en la casa y en la escuela. El terapeuta discu te con la familia si ellos están felices con este progreso, y si sienten que queda algún tema pendiente que les gustaría trabajar en la terapia. Padre: O sea, creo que todos estamos más relajados ahora con respecto a Sofía. Ella estuvo durante cuatro horas en su habitación el fin de semana, y al final del día me di cuenta de que no había ido a vigilarla ni una sola vez, y me di cuenta de que eso es porque estoy empezando a confiar en ella de nuevo. Es decir, no tuve que ir a revisar cada 5 minutos si estaba bien o qué estaba haciendo. Ter: Entonces, parece que sienten que la preocupación que todos tenían acerca de que Sofía se podía hacer daño de nuevo ha disminuido y, Sofía, tú dices que ahora estás un po más contenta en el colegio. Ahora que estos cambios están ocurriendo, ¿Has pensado en algo que creas que sea útil que discutamos aquí? Sofía: No tengo más que decir. Ter: Manuel, ¿Crees que haya algo que a Sofía le agradaría que nosotros conversáramos aq uí? Manuel: Bueno, yo sé que a ella no le gusta hablar de eso, y yo pienso que eso es la mitad del problema, pero creo que talvez necesitamos pensar en cómo podemos ayu dar a Sofía a manejar todo lo que ocurre en la escuela, todo el alboroto. Ter: Sofía, ¿Es esa una de las cosas de la que más te cuesta hablar? Sofía: Si. Ter: ¿Te sería de ayuda el que pensemos contigo y tu familia de qué manera podemos hac er que sea más fácil hablar de ello? Sofía: No estoy segura, de todas maneras no hay nada que ellos puedan hacer. Padre: Tu mamá y yo pensamos que de todas maneras pudieras hablar un poquito, tend rías alguien en quien apoyarte, y no te sentirías sola. Ter: Sofía, ¿Crees que tu mamá y papá podrían ser capaces de apoyarte? Sofía: Supongo que sí, una vez conversé con mi mamá y me sentí mejor. Ter: ¿Sería eso algo que podríamos intentar desarrollar aquí? Sofía: Si, podríamos intentarlo. Lista de Chequeo: Sesiones Intermedias ¿Ha continuado involucrando a la familia en el proceso terapéutico? ¿Se ha hecho cargo de los problemas del trabajo conjunto en la medida en que han aparecido? ¿Ha desarrollado una descripción circular de las interacciones y dificultades con s que la familia está lidiando? ¿Está desarrollando una idea clara de cuáles son las fortalezas y recursos que la familia está utilizando?
¿Está trabajando con la familia en la generación de nuevas soluciones para los tem que traen a terapia? ¿Ha empezado a explorar las creencias e ideas de la familia sobre las interaccione s y relaciones que establecen? ¿Ha empezado a generarse algún cambio en las interacciones que la familia es e? ¿Ha debatido las creencias de la familia acerca de los problemas que presentan? ¿Ha trabajado con la familia en crear nuevas historias/explicaciones acerca de las dificultades que están experimentando? ¿Ha trabajado hacia el reencuadre de las dificultades o problemas que la familia e stá experimentando? ¿Ha introducido distancia entre la familia y las dificultades que presentan o ha i ntentado externalizar las dificultades? ¿Ha intentado amplificar los logros y cambios que la familia ha logrado? ¿Está trabajando con la familia hacia el aumento de la sensación de experticia y control que sienten tener sobre las dificultades? ¿Ha reconsiderado con la familia si están logrando el cambio en la manera que esperaban? ¿Le ha escrito al derivante para informarle del progreso de la terapia? (Ver anexo IV)
8. SESIONES FINALES Metas de las sesiones finales 1. Recopilar in información y enfocar la la di discusión. 2. Segu Seguir ir trab trabaj ajan ando do haci hacia a el el cam cambi bio o a niv nivel el de cond conduc ucta tas s y cree creenc ncia ias. s. 3. Desa Desarr rrol olla lar r el ente entend ndim imie ient nto o de las las cond conduc ucta tas s y cree creenc ncia ias s por por part parte e de l a familia. 4. Decisiones colaborativas de cierre. 5. Revisión del proceso de terapia. 8.1 RECOPILAR INFORMACIÓN Y ENFOCAR LA DISCUSIÓN La recopilación de información, y el foco que se pone en la discusión de los temas que la familia trae a terapia, aún siguen siendo importantes hacia el final de la ter apia, aunque el énfasis que se le da puede ser diferente. • Los Los tema temas s o difi dificu cult ltad ades es actu actual ales es: : Aún Aún habr habrá á much mucha a info inform rmac ació ión n sobr sobre e las las difi dificu cult lta a con que la familia está lidiando, y el foco se debería poner sobre los cambios que s e han producido respecto de estas dificultades en el curso de la terapia. • Solu Soluci cion ones es y log logro ros s has hasta ta el mome moment nto: o: Se debe deberí ría a dis discu cuti tir r amp ampli liam amen ente te sobr sobre e las las so luciones que la familia está implementando ahora en relación a sus dificultades, así c omo también los logros que creen haber conseguido, y aquellos que esperan que ocur ran en el futuro. Si la familia se centra en las dificultades, será importante ind agar más sobre los logros que el terapeuta ha visto a lo largo de la terapia y que la familia no ve. • El sist sistem ema a / sis siste tema ma exte extens nso: o: Debe Deberí ría a ocu ocurr rrir ir una una dis dismi minu nuci ción ón sign signif ific icat ativ iva a en en la la ntidad de información sobre el sistema y el sistema extenso. Generalmente, ésta tend rá relación con cómo las dificultades o problemas han disminuido en otros contextos. T ambién se deberían explorar, por lo general, los apoyos en el sistema extenso a los que se puede recurrir una vez que la terapia ha terminado. 8.2 SEGUIR TRABAJANDO HACIA EL CAMBIO A NIVEL DE CONDUCTAS Y CREENCIAS Al igual que en las sesiones intermedias, el terapeuta y la familia continúan trab
ajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. Los métodos utilizados pu eden incorporar cualquiera de los señalados para las sesiones intermedias (ver se cción 7.4). Sin embargo, es frecuente que en las sesiones finales el foco se ponga en los siguientes métodos: • Ampl Amplif ific icar ar el camb cambio io: : Par Para a log logra rar r max maxim imiz izar ar el camb cambio io o cam cambi bio o pot poten enci cial al que que est está á ocurriendo en el transcurso de la terapia, será importante para el terapeuta poner atención a lo que la familia dice sobre los progresos. Inicialmente estos aspecto s pueden ser mínimos, o presentados por la familia en una manera en la que se nieg a la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debería enfoca rse en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como que ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando e l nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido. • Aume Aument ntar ar la expe expert rtic icia ia: : Pro Promo move ver r en en la la fam famil ilia ia la sens sensac ació ión n de de hab habil ilid idad ad y con contr trol ol sobre su situación, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debería permitir a los miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones, así como del proceso de cambio. Además, les debería permitir a cada uno de los miembr os de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio de los otros. • Conf Confro ront ntar ar las las ide ideas as y pat patro rone nes s exi exist sten ente tes: s: Move Movers rse e jun junto to a la la fam famil ilia ia haci hacia a una una posición en la que sean capaces de cuestionar activamente sus propias creencias, percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas altern ativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda para log rar este objetivo. • Reen Reencu cuad adre re. . Est Esto o es, es, reet reetiq ique ueta tar r de de man maner era a pos posit itiv iva a las las idea ideas s y des descr crip ipci cion ones es en tregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con s us realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las más útiles para genera r reencuadres con la familia. • Desa Desarr rrol olla lar r nuev nuevas as hist histor oria ias s o expl explic icac acio ione nes: s: ya sea sea medi median ante te la faci facili lita taci ción ón de l a evolución de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introducción de éstas por parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobre sus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y de la vida de la familia misma. Ellos le darán importancia a cierta información del mundo que los rodea para construir esas historias y negar otros aspectos. La exploración de la información n o entregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidad para resolver los conflictos que los aquejan. La información que no se entrega fr ecuentemente se refiere a: -
Logros Soluciones Excepciones Otras fortalezas
8.3 DESARROLLAR EL ENTENDIMIENTO DE LAS CONDUCTAS Y CREENCIAS POR PARTE DE LA FA MILIA A medida que termina la terapia, será importante que el terapeuta trabaje con la f amilia hacia el desarrollo del entendimiento de los procesos de desarrollo de la s dificultades. Esto puede ser útil para fortalecer en la familia la habilidad de reconocer el desarrollo de dichos procesos en el futuro. Se debería prestar atención a: • • • de los
Pautas fa familiares de de co comportamiento. Moti Motiva vaci cion ones es detr detrás ás de los los pre preju juic icio ios, s, comp compor orta tami mien ento tos s y sent sentim imie ient ntos os. . Ente Entend ndim imie ient nto o de de las las reac reacci cion ones es de los los mie miemb mbro ros s de de la la fam famil ilia ia ante ante las las con condu duct ctas as otros.
8.4 DECISIONES COLABORATIVAS DE CIERRE
El momento apropiado para finalizar una terapia no siempre es evidente. Con el f in de hacer del proceso de finalización una decisión colaborativa, el terapeuta y el equipo terapéutico deberían estar alertas a una serie de señales durante las sesiones que pueden estar indicando que la terapia está cerca del cierre. Entre otras: • Retr Retroa oali lime ment ntac ació ión n pos posit itiv iva a de de par parte te de la fami famili lia: a: la situ situac ació ión n de de la la fam famil ilia ia o lo lo problemas que presentaron son reportados como mejores o en proceso de mejora. As imismo, reportan haber hecho cambios en otras áreas de sus vidas. • Retr Retroa oali lime ment ntac ació ión n nega negati tiva va sobr sobre e la la tera terapi pia: a: La fami famili lia a repo report rta a insa insati tisf sfac acci ción ón sob sob la terapia, o el proceso que están desarrollando. Esto suele presentarse a través d e la expresión del punto de vista de un miembro de la familia ausente en la terapi a. • El tera terape peut uta a not nota a cam cambi bios os: : Aus Ausen enci cias as de part parte e de de la la fam famil ilia ia a las las sesi sesion ones es, , cam camb b io en el nivel de involucramiento en la terapia, cambios positivos en la manera en que la familia interactúa en las sesiones, etc. La relación con la terapia puede cambiar, con la familia sintiéndose más confiada en sus propias habilidades, recurso s y soluciones, otorgándole a esto la condición de cambio. Si finalizar la terapia parece ser lo apropiado, es importante que el terapeuta escuche los pensamientos e ideas que todos tienen acerca del tema, y haga del pr oceso una decisión colaborativa. Para hacer esto, el terapeuta y el equipo terapéuti co deberían compartir sus impresiones acerca de terminar la terapia, entre ellos y con la familia. Además, deberían considerar los siguientes temas, y luego solicitar el punto de vista de la familia sobre ellos: • ¿Sie ¿Sient nte e la la fam famil ilia ia que que ter termi mina nar r la la ter terap apia ia es lo apro apropi piad ado? o? ¿Sie ¿Sient nten en que que han han logr logra a lo que se habían propuesto lograr? • ¿Cóm ¿Cómo o pref prefer erir iría ía la fami famili lia a term termin inar ar la tera terapi pia? a? ¿Pre ¿Prefe feri rirí rían an una una sesi sesión ón de segu seguim im lver a contactar al equipo en caso de que fuere necesario? • ¿Sie ¿Sient nte e la la fam famil ilia ia que que es es nec neces esar ario io crea crear r sis siste tema mas s de de sop sopor orte te ante antes s de de ter termi mina nar r la la terapia? • ¿Con ¿Con quié quién n deb deber ería ía comp compar arti tir r el el equ equip ipo o la la inf infor orma maci ción ón sobr sobre e la la ter terap apia ia y lo lo que que se grado? Por ejemplo, el derivante, el colegio, etc. • Una manera útil y comprometida de despedirse de la familia. Una vez que se ha hecho esto, se deberían tomar decisiones acerca de: • • • •
Cuando terminará la terapia. Que acuerdos de seguimiento se llevarán a cabo. Que hará la familia si se vuelven a presentar dificultades. Quién será contactado después de la terapia.
8.5 REVISIÓN DEL PROCESO DE TERAPIA Será útil para el terapeuta invitar a la familia a hacer una revisión del proceso de t erapia. Esto puede ser útil para el equipo y la familia en relación a la prevención de futuras dificultades, y para empoderar a la familia ante un posible contacto co n un servicio terapéutico en el futuro. Los temas que se deberían considerar incluye n: • ¿Qué ganó o perdió la familia en el transcurso de la terapia? • Cual Cualqu quie ier r mal mal ente entend ndid ido o que que no se haya haya acla aclara rado do dura durant nte e la la ter terap apia ia. . Ést Éste e deb deber ería ía s atendido y resuelto. • Los Los fun funda dame ment ntos os de los los pro proce cedi dimi mien ento tos s y cond conduc ucta ta usad usados os por por el el ter terap apeu euta ta. . • ¿Qué ¿Qué podr podría ía hace hacer r dif difer eren ente te la fami famili lia a si si apa apare rece ce otra otra difi dificu cult ltad ad en el futu futuro ro? ? Lista de chequeo: Sesiones Finales Antes de terminar la terapia:
lando?
¿Tiene entendimiento la familia sobre los temas con los que están contentos? ¿Está contenta la familia con las nuevas maneras de interacción que están
¿Ha continuado amplificando los cambios, promoviendo la experticia, debatiendo las pautas y presunciones existentes, reencuadrando las preocupaciones y dificultades, y desarrollando nuevas historias y explicaciones acerca de las dif icultades? ¿Ha discutido con la familia la finalización de la terapia? y ¿Ha escuchado sus deseos acerca de la finalización? ¿Ha revisado con la familia las metas propuestas en las sesiones iniciales e intermedias de la terapia? ¿Ha considerado planes de contingencia para la familia cuando surjan futuras dificultades? ¿Ha revisado con la familia lo que fue y no fue útil sobre la terapia? ¿Ha discutido cómo retomar la terapia si fuese necesario? ¿Le ha escrito un resumen de cierre del terapia al derivante? (ver anexo V)
9. TRABAJO INDIRECTO Existen muchas áreas en el trabajo sistémico que, aunque no involucran directamente la presencia de la familia, son esenciales para apoyar el trabajo en curso. A co ntinuación, se describen las guías para conducir este trabajo. (Se les recuerda a lo s terapeutas que los principios descritos al inicio de este Manual también son apl icables al trabajo indirecto desarrollado en esta sección). 9.1 PROTECCIÓN DE LOS NIÑOS Los terapeutas deberían atenerse a los procedimientos de protección de menores de ed ad contemplados en las leyes locales. Cuando fuere posible, los procedimientos deberían ser llevados a cabo utilizando los principios en código de la niñez y adolesc encia. En ocasiones, puede ser necesario moverse del dominio de la terapia al do minio de la protección, pero la manera en que esto se lleve a cabo debería mantener un enfoque sistémico, y no excluir la posibilidad de volver al dominio de la tera pia con posterioridad. En estos casos, se debería informar a la familia de que no se está hablando con ellos desde un rol de terapeuta, debido a que se tiene serias preocupaciones sobre la seguridad de un miembro de la familia. Además, se debería tener siempre en mente las necesidades del sistema, aunque priori zando la necesidad de protección del niño, así como también el lenguaje y las narrativas sobre el abuso y la protección, y la co-construcción de la relación. Si es posible, s in exponer al niño a un mayor riesgo, se debería discutir el tema de la protección con la familia, y mantenerlos informados de cualquier medida que se quiera instaura r para lograrla. 9.2 ACLARANDO EL MOTIVO DE CONSULTA CON EL DERIVANTE PRESENTE En situaciones en que la derivación es vaga, compleja, o que involucra a una red d e profesionales, podría ser necesario aclarar la naturaleza y los límites de la deri vación, ya sea por teléfono o personalmente. Sería ideal que esto se llevara a cabo co n el derivante y la familia en un encuentro pre-terapia, donde los múltiples punto s de vista sobre la terapia, y su utilidad y límites, puedan ser compartidos por t odos los miembros del sistema. Sin embargo, en derivaciones donde existan tensio nes en la relación de derivación, o existan temas legales, puede verse limitada la h abilidad de la familia para comunicar sus ideas y deseos, por lo que deberían real izarse contactos por separado antes de que la terapia comience. 9.3 IDENTIFICANDO LAS REDES Y ACLARACIÓN DE LAS RELACIONES
de
Es importante para el equipo terapéutico identificar los componentes de la red fam iliar a partir de la información entregada por el derivante durante el proceso de pre-terapia. Esto incluye contactos con profesionales y miembros de la familia e xtensa, así como otras relaciones, amistades y aspectos laborales de la vida famil iar. Esto debería hacerse con las relaciones actuales, así como también con contactos importantes en la historia de la familia. Eventos importantes del ciclo vital, c omo enfermedades, hospitalizaciones y períodos de separación se pueden incluir en es te panorama. Esta información debería ser utilizada en relación con las metas terapéutic as y con los contactos con el sistema extenso en que el equipo terapéutico y la fa milia participe durante la terapia. Si en os ia
la familia participa de cualquier otra actividad terapéutica durante el tiempo que asisten a terapia familiar, por ejemplo terapia individual o de pareja, l límites del trabajo deberían aclararse en relación a las metas actuales de la terap familiar.
Además, al identificar las redes y aclarar las relaciones, los límites de la confide ncialidad y los deseos de la familia al respecto, deberían ser discutidos y claram ente establecidos a todos los miembros de la red. 9.4 MANEJO DE SITUACIONES DE RIESGO A veces, en la terapia será necesario considerar el riesgo que uno o más miembros de la familia poseen en relación a su bienestar. Este puede tener relación con varios temas, por ejemplo, protección de menores, violencia intrafamiliar o intentos de s uicidio. El terapeuta debería expresar su preocupación en la conversación con la famil ia, para poder escuchar su punto de vista acerca de los riesgos. Es importante q ue las preocupaciones del terapeuta y la familia sean identificadas de una maner a en que permitan abrir la conversación y establecer planes de contingencia para m onitorear o prevenir riesgos. Con relación a la ideación suicida, puede ser necesario que el terapeuta se mueva fu era del dominio de la terapia y realice un asesoramiento de riesgo psiquiátrico, o que derive a la persona a alguien competente para realizarlo. De nuevo, este pr oceso debería involucrar activamente a la familia, y el terapeuta les debería inform ar que no está hablando desde un rol de terapeuta, ya que tiene serias preocupacio nes acerca del riesgo de uno de sus miembros. 9.5 CORRESPONDENCIA La correspondencia debería ser usada a lo largo de la terapia, para mantener conta cto con el sistema familiar y la red extensa. Durante este contacto, lo escrito por el equipo terapéutico debería tener siempre co mo base los principios guías descritos. Es particularmente relevante comunicarse con todo el sistema, y no patologizar a los individuos. Al mismo tiempo, se deberá prestar atención al lenguaje utilizado, de manera que sea fácilmente entendible y que refleje las contribuciones de la fa milia al proceso terapéutico. 10. PRÁCTICAS PROHIBIDAS Las prácticas descritas a continuación no se deberían incluir en una sesión típica de tera pia. Sin embargo, puede ser que algunas veces sea necesario utilizarlas. Cuando ese sea el caso, deberían ser utilizadas en un marco de trabajo sistémico. Esto es, usando los principios guías descritos al principio de este Manual. Los miembros del equipo deberían monitorear si se realiza cualquiera de estas inte
rvenciones prohibidas durante las sesiones, y llevar un registro de ellas en las notas de sesión, junto a cualquier justificación de su uso. 10.1 CONSEJOS Como terapeuta sistémico, Ud. por lo general no ofrecerá ningún consejo directo a la f amilia acerca de sus interacciones o las dificultades por las que atraviesan. Si la familia pide un consejo sobre un tema en particular, o si el terapeuta sient e que el hacerlo puede ayudarles a conseguir sus metas, éste se puede ofrecer de u na manera no directiva y reflexiva. Las opciones deberían ser presentadas como alt ernativas, de manera que la familia pueda tomar sus propias decisiones. 10.2 INTERPRETACIÓN Las interpretaciones psicodinámicas sobre el significado de los síntomas, o las inte racciones con relación a un individuo o trauma no son lo usual para un terapeuta s istémico. Por el contrario, desde este modelo, los significados son explorados en términos relacionales e interaccionales con los miembros del sistema. 10.3 PRÁCTICA CERRADA O POCO TRANSPARENTE Los terapeutas no deberían guardarse información acerca de su oficio y la manera de pensar y entender las dificultades con que la familia está lidiando. Deberían intent ar ser transparentes, explicando su forma de trabajo al inicio de la terapia y d urante ella, si fuese necesario. 10.4 MONÓLOGOS DEL TERAPEUTA En el proceso co-creado de terapia, los terapeutas no deberían aleccionar o realiz ar largos monólogos en sus interacciones con la familia. El proceso se debería dar m as bien compartiendo ideas entre el terapeuta y los miembros de la familia. 10.5 ALIARSE ÚNICAMENTE CON UNA PERSONA Al tomar una posición neutral, el terapeuta no debería encontrarse formando alianzas persistentes con una sóla persona de la familia. A veces será necesario, por razone s éticas o terapéuticas, aliarse con uno de los miembros de la familia, pero si la t erapia continúa, este no debería ser un estado permanente. 10.6 TRABAJAR CON LA TRANSFERENCIA Los terapeutas deberían prestar atención a los temas referidos a la relación y el comp romiso que se establece con los miembros de la familia durante el proceso terapéut ico. Sin embargo, a diferencia de los modelos psicodinámicos, no deberían utilizar l a transferencia como la principal herramienta de la terapia. 10.7 NO PONER ATENCIÓN AL USO DEL LENGUAJE Los terapeutas no deberían pasar por alto el lenguaje utilizado por los miembros d e la familia, prestando atención tanto a las palabras como a las frases utilizadas , y los significados atribuidos a éstas. 10.8 REFLEXIONES Las reflexiones del terapeuta acerca de los temas expresados por la familia debe rían mantenerse en un mínimo. Al hacerlo, pueden ser utilizadas para fortalecer el c ompromiso y desarrollar el sentimiento en la familia de que está siendo escuchada y entendida. Deberían ser seguidas por preguntas que demuestren interés por los tema s presentados.
10.9 POSICIÓN POLARIZADA Los terapeutas deberían evitar ponerse en una posición polarizada, opuesta a la de l a familia, o en una posición que propicie una escalada hacia dicha posición. Los ter apeutas deberían pensar en cómo tomar una posición que se conecte con las ideas de la familia, pero manteniendo el debate sobre las ideas y permitiéndoles seguir curios os acerca de éstas. El equipo terapéutico puede ayudarle al terapeuta a lograr esto, presentándole múltiples perspectivas desde dónde poder entender la situación de la fami lia. 10.10 PERSISTIR EN UN SOLO MOMENTO EN LA HISTORIA Los terapeutas no deberían quedarse en un solo momento de la historia, sino mover el foco de sus preguntas y cuestionamientos entre el pasado, presente y futuro. 10.11 ACEPTAR LAS CREENCIAS SIN CONFRONTARLAS Los terapeutas no deberían aceptar ciegamente las creencias de la familia. Por el contrario, tendrían que mantener la curiosidad por la naturaleza y contenido de l as mismas, confrontándolas de manera de poder introducir nuevas posibilidades y cr eencias no exploradas en el sistema familiar. 10.12 IGNORAR LA INFORMACIÓN QUE CONTRADIGA LAS HIPÓTESIS Los terapeutas no deberían ignorar o minimizar la información que pueda contradecir sus propias ideas e hipótesis. Por el contrario, deberían darle importancia y utiliz arla para modificar o expandir las ideas de trabajo. 10.13 DESECHAR HIPÓTESIS EXPLICATIVAS Las hipótesis presentadas por la familia acerca de las dificultades que se encuent ran atravesando, o sobre el proceso terapéutico mismo, no deberían ser ignoradas por el terapeuta. 10.14 EMOCIONES NO APROPIADAS Las emociones del terapeuta deberían ser acordes con las de la familia, y serán cons ideradas inapropiadas si son distintas por un período extenso de tiempo. Por ejemp lo, si la familia se siente optimista acerca del cambio y los progresos que ha h echo, y el terapeuta se mantiene pesimista acerca de los mismos. Puede haber ocasiones en que exista temporalmente una emoción distinta a la de la familia, y el terapeuta debería usarlas para tomar una posición que le permita confr ontar o cuestionar las ideas presentadas por los miembros de la familia. 10.15 IGNORAR LAS EMOCIONES DE LA FAMILIA Los terapeutas deberían prestar atención a las emociones que la familia presenta dur ante la sesión. Esto puede ser particularmente relevante cuando un miembro de la f amilia muestra angustia durante el encuentro, ya sea mostrando tristeza o enojo. 10.16 IGNORAR LAS DIFERENCIAS Los terapeutas no deberían ignorar las diferencias entre ellos y los miembros de l a familia. Éstas pueden presentarse con respecto a puntos de vista, creencias, géner o, habilidades, clase o raza, y deberían ser expuestas por el terapeuta de manera sensible y abierta a una posible conversación o exploración. ANEXO I: CARTA DE CITACIÓN A TERAPIA
Las cartas de Citación deberían incluir: • • • • • • •
Origen de la derivación y nombre del derivante. Invitación a toda la familia. Razones por las que todos deberían asistir. Fecha, hora y lugar. Solicitud de confirmación. Breve explicación sobre el equipo de trabajo. Nombre del terapeuta.
Estimados Sr. y Sra. González, Jaime e Isabel. Nos ha llegado de su doctor, Dr. Luis Rojas, un mensaje en el que nos dice que l e parece que una Terapia Familia les podría ayudar. Por lo tanto, nos gustaría invit arlos a una reunión para que pudieran conocer nuestro Centro de Psicología Aplicada (CAPs) el día Miércoles 13 de Julio a las 16:00 hrs. Esta primera sesión tiene como finalidad conversar sobre los temas an, y para que decidan si una terapia familiar les sería de ayuda. onocer a todos los miembros de la familia o aquellos que viven con anera de poder conocer los puntos de vista de todos. Esperamos que r la mayoría de ustedes a esta primera cita.
que les preocup Nos parece útil c ustedes, de m puedan asisti
Nosotros trabajamos como equipo, con el fin de poder generar más ideas que compart ir con ustedes. El mismo está conformado por unas 5 personas, pero la persona que hablará directamente con ustedes será el Lic. Ismael Otero. Les adjuntamos un mapa con la dirección del Centro, que está situado en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile. Por favor, hágannos saber cuanto antes si pueden asistir, llamando por teléfono a nu estra secretaria al número 6787806. Es importante que nos confirmen esta citación, p ues tenemos una lista de espera. Atentamente, Dr. Santiago Añazco Equipo de Psicología Sistémica Departamento de Psicología
CETSI
ANEXO II: CARTA DE CONSENTIMIENTO DE USO DE VIDEO
Carta de consentimiento de uso de video Damos nuestro consentimiento para el uso de grabaciones de video con los siguien tes fines: 1. Para Para ayud ayudar ar al Equi Equipo po a ent entre rega gar r un un ser servi vici cio o más más efec efecti tivo vo a nue nuest stra ra fami famili li a, con los fines de supervisión y planificación de futuras sesiones. La confidencial idad siempre se mantendrá, y la revisión de estos videos estará confinada a los miembr os del equipo terapéutico. 2. Para Para inve invest stig igac ació ión n y doce docenc ncia ia, , con con el fin fin de de des desar arro roll llar ar nues nuestr tro o ser servi vici cio o a través del entrenamiento de otros terapeutas, y mejorarlo a través de la investiga ción. Las cintas de video serán exhibidas únicamente a clínicos profesionales e investig adores que están al tanto de la importancia de la confidencialidad.
(Por favor tache lo que estime conveniente) Firma: .....................………………………………………………………………………… ................................................................................ .................................................................. Fecha: …………………………….. Le está permitido cambiar de opinión sobre el consentimiento antes firmado si así lo e stima pertinente. Todo el material grabado es guardado bajo llave, y se realizarán todos los esfuerz os para asegurar su confidencialidad. Ninguna cinta será identificada con el nombr e de su familia. Firma: .......................……………………………………………………………………… ................................................................................ .................................................................. Los Miembros de la Familia Fecha: ............................................... Miembros del Equipo Terapéutico ANEXO III: CARTA AL DERIVANTE Debería enviarse al acordar la primera cita, y debería incluir: • • • • • •
Fecha de la derivación. Motivo de la derivación. Nombre de la familia y dirección. Fecha de la cita. Tipo de contacto propuesto. Persona de contacto.
Estimado Dr. González Ref: Familia Pérez Ignacio Carrera Pinto 4510, Ñuñoa. Luego de su derivación de la familia Pérez, concerniente a temas de manejo de un pro ceso de duelo, en el mes de Marzo de 2004, les hemos ofrecido una cita en el Cen tro de Psicología Aplicada (CAPs) de la Universidad de Chile para el día Miércoles 13 de julio a las 16:30 hrs. En caso de que continúen con una terapia familiar, le mantendremos informado sobre sus progresos. Si en el intertanto tiene algo que comentarnos acerca de la familia, le agradece
remos contactarnos. Atentamente, Dr. Santiago Añazco Equipo de Psicología Sistémica Departamento de Psicología, ANEXO IV: CARTA POST-TRATAMIENTO AL DERIVANTE Se debería enviar una carta al derivante una vez que el tratamiento haya terminado , o cuando las metas iniciales de la terapia se hayan logrado. Ésta debería incluir: • • • • • • • •
Número de sesiones a las que la familia asistió. Quien asistió. Breve descripción de la familia. Intereses del derivante. Intereses de la familia. Formulación o entendimiento sistémi émico de las dificultades. Metas acordadas para la terapia. Vínculos acordados con otros sistemas.
Estimado Dr. González Ref:
Familia Pérez
Después de su derivación de la familia González, concerniente a problemas de manejo de la situación de muerte de su hijo mayor, he visto a la familia en dos oportunidad es. A la primera sesión asistieron el Sr. y la Sra. González, pues estaban interesad os en darnos una idea de los problemas sin alterar a los niños. A la segunda sesión asistió toda la familia. Como Ud. sabe, la familia está compuesta por el Sr. y la Sra. González, y sus 2 hijo s Juanita (6 años) y Pedro (9 años), quienes asisten a la escuela D-311. La hija may or de la familia, Julia, murió en un accidente automovilístico en septiembre del 200 3. El Sr. y la Sra. González nos describieron sus preocupaciones acerca de que sus hi jos no estaban expresando tristeza en relación a la muerte de su hermana Julia. No s expresaron su preocupación de que la pérdida los estaba afectando en su rendimient o y conducta escolar, y expresaron su deseo de que pudieran hablar sobre el tema juntos como familia. Los niños estaban un poco reacios en un principio, y expresa ron su deseo de no molestar más a sus padres hablando sobre el tema de la muerte d e su hermana Julia. Parece que aunque toda la familia siente que hablar más abiertamente sobre este te ma les podría ayudar, ninguno se atreve a empezar la conversación, ya que están preocu pados de no provocar más daño a los otros miembros. Los niños han trasladado este sile ncio a la escuela, donde no le hablan a ninguno de los antiguos amigos de su her mana Julia y muestran consistentemente angustia a través de sus comportamientos y falta de concentración. Por lo tanto, decidí intentar empezar a hablar en la sesión sobre la muerte de Julia y el impacto que ésta ha tenido en toda la familia. Los niños quisieron que esto se hiciera a su propio ritmo, y hemos estado pensando con ellos en cómo podemos hace
r para facilitar el proceso. También hemos planeado establecer contacto con la escuela D-311, con el fin de dis cutir cómo los niños pueden mostrar su angustia de distintas maneras en la escuela. Le contactaremos nuevamente una vez que la terapia haya terminado, para discutir la utilidad de estas intervenciones con la familia. Atentamente, Dr. Santiago Añazco Equipo de Psicología Sistémica Departamento de Psicología, ANEXO V: CARTA DE CIERRE AL DERIVANTE Una vez que la terapia haya terminado, se debería enviar una carta de cierre al de rivante. Ésta debería incluir: • • • • • • • • • •
Razones y fecha de la derivación. Número de sesiones realizadas. Asistentes a las sesiones. Las preocupaciones de la familia. Formulación y entendimiento sistémi émico de las dificultades. Temas cubiertos en los encuentros. Utilidad de la terapia para la familia. Evaluación del estado actual. Planes a futuro. Copi Copias as a otr otros os agen agente tes s inv invol oluc ucra rado dos, s, con con el el res respe pect ctiv ivo o per permi miso so de la fami famili lia. a.
Estimado Dr. González Ref:
Familia Pérez
Como recordará, nos derivó a la familia González para terapia familiar en Marzo del 20 04, con el fin de ayudar al manejo de un duelo. La familia asistió a 5 sesiones, y los vimos por última vez en Noviembre del 2004. L a cita siguiente prevista, para Diciembre fue cancelada. Todos los miembros de l a familia asistieron a las sesiones posteriores a la inicial, a la que asistiero n únicamente el Sr. y la Sra. González. El Sr. y la Sra. González nos describieron sus preocupaciones acerca de que sus hi jos no estaban expresando tristeza en relación a la muerte de su hermana Julia. No s expresaron su preocupación de que la pérdida los estaba afectando en su rendimient o y conducta escolar, y expresaron su deseo de que pudieran hablar sobre el tema juntos, como familia. Los niños estaban un poco reacios a hablar sobre el tema en un principio, y expresaron su deseo de no molestar más a sus padres hablando sobr e el tema de la muerte de su hermana Julia. En las 5 sesiones que tuvimos, trabajamos sobre el efecto que la muerte de Julia ha tenido tanto en los padres como en los niños, y las historias que han desarrol lado para explicarse lo que ocurrió. Por pedido de la familia, invitamos también a l a Directora de la escuela a la que asisten los niños, Sra. Rojas, para conversar s obre las maneras en que los niños pueden expresar su pesar en el contexto de la es cuela. Además, trabajamos en formas de apoyar su desarrollo de la concentración, en momentos en que estén distraídos o tristes en la escuela.
La familia utilizó todas las sesiones al máximo, y la comunicación acerca de la pérdida mejoró rápidamente. Los niños también reportaron sentirse mejor en la escuela. Nosotros habíamos planeado continuar con la terapia, pero la familia llamó por teléfon o y dejó un mensaje para comunicarnos que las cosas habían mejorado tanto en la casa como en la escuela, y que nos contactarían nuevamente si sintieran la necesidad d e hacerlo. Atentamente, Dr. Santiago Añazco Equipo de Psicología Sistémica Departamento de Psicología, c.c. Sra. Rojas, Directora Escuela D-311 ANEXO VI: HOJA DE REGISTRO DE SESIÓN MANUAL DE TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA NOTAS DE SESIÓN HOJA DE REGISTRO Fecha de la Sesión: Sesión N°: ¿Quién asistió a terapia?
Nombre del terapeuta: Nombres de los miembros del equipo:
Principales temas tratados en la sesión. (Incluir lenguaje utilizado por la famili a)
Principales temas tratados en la sesión. (Continuación)
Observaciones del Equipo. (Claramente expresadas como impresiones)
Intervenciones
Ideas / temas / decisiones clave a retomar en sesiones posteriores
Prácticas prohibidas incluidas en la sesión
Justificación
