MANUAL de NEFROLOGÍA 2013
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Con preguntas y estadísticas de ENAM-EsSalud
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MANUAL DE NEFROLOGÍA Con preguntas y estadísticas de ENAM-EsSalud
2ª Edición Ramón Flores Valdeiglesias Médico internista Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo Docente de la Universidad Ricardo Palma Docente de la Universidad Científica del Sur
José Castro Zevallos Médico internista Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo Docente de la Universidad Científica del Sur Docente de la Universidad Universidad San Juan Baustista Baustista Los autores agradecen la colaboración de: Dr. Daniel Flores Valdeiglesias Dra. Graciela Meléndez Llave Dr. Eduardo Gómez Requejo Carátula: Edy Flores Valdeiglesias Derechos Reservados 2013 Prohibida su venta
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PLUS MEDIC A agradece la confianza depositada en nosotros a los alumnos de las Facultades de Medicina de nuestro querido Perú. Pueden tener la seguridad que nosotros los preparamos no solo para tener éxito en el examen sino para que sean mejores alumnos, internos y médicos residentes.
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Contenido 1. Anatomía y fisiología renal ………………………………………………………………………….. 5 1.1 Anatomía renal 1.2 Histología de la nefrona 1.3 Fisiología de la formación de la orina 2. Sindrome nefrítico ……………………………………………… ……………………….................. 26 2.1 Fisiopatología 2.2 Cuadro clínico 2.3 Tratamiento 3. Sindrome nefrótico …………………………………………………………………………………. 27 3.1 Fisiopatología 3.2 Cuadro clínico 3.3 Tratamiento 4. Insuficiencia renal crónica …………………………………………………………………………. 33 4.1 Etiología 4.2 Fisiopatología 4.3 Cuadro clínico 4.4 Tratamiento 5. Glomerulonefritis secundarias ……………………………………………………………………... 42 5.1 Fisiopatología 5.2 Diagnóstico 5.3 Complicaciones 5.4 Tratamiento 6. Insuficiencia renal aguda …………………………………………………………………………. .. 61 6.1 Etiología 6.2 Fisiopatología 6.3 Cuadro clínico 6.4 Tratamiento
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ANATOMÍA y FISIOLOGÍA RENAL si se hiciera un corte de polo a polo del riñón se notarían dos regiones, una externa denominada corteza y otra interna llamada médula.
Anatomía renal
Corteza
Es un órgano par retroperitoneal ubicada a cada lado de la columna vertebral entre L1 y L4 en posición erguida y T 12 y L3 sentado. alrededor de 135 a 150 gr. cada uno. café rojizo. miden de 10 a 12 cm. de longitud , 7 de
Tiene un color oscuro y es granulosa, a simple vista se puede ver en la corteza 3 sustancias:
ancho y de 2 a 3 de espesor. Médula
Presenta de 6 a 12 regiones estriadas definidas, pálidas y en forma de pirámides, denominadas pirámides renales.
Fig 1. El riñón izquierdo es algo más largo y grande que el derecho, por la presencia del hígado el riñón derecho se encuentra 1 – 1.5 cm. más bajo que el izquierdo.
presentan una cara anterior y posterior (que son aplanadas), borde externo (que es convexo) e interno (que es cóncavo), y polos superior e inferior. están cubiertos por 3 capas .
Fig 2. Regiones del riñón Pirámide renal
Cápsula Renal
Membrana lisa, trasparente y fibrosa, continuación de la cubierta externa del uréter.
es
la
Cápsula adiposa
Tejido graso que rodea la cápsula renal, protege al riñón de traumatismos y lo sostiene en su posición. Fascia
Tejido conectivo que une el riñón a las estructuras circundantes y a la pared abdominal.
La base de las pirámides está orientada hacia la corteza, a la zona de unión de la corteza y la médula que se denomina borde corticomedular .
Los elementos de la pirámide renal son: es el vértice de la pirámide renal y está perforado por 20 o más aberturas de los conductos de Bellini, esta zona perforada se denomina área cribosa (Ver Fig. 3 )
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la porción de la corteza que descansa en la base de la pirámide se denomina arco cortical.
arteriolas interlobulillares.
Fig 3. Pirámide renal las pirámides están separadas por material que da la impresión de corteza, estos espacios son denominados columnas corticales o de Bertin.
Irrigación renal Los riñones usan el 22% del gasto cardiaco y son irrigados por las arterias renales, las cuales son ramas de la arteria aorta abdominal.
Fig 4. Arteria renal
Arteria renal derecha La arteria renal derecha por atrás de la vena cava inferior . Ambas arterias renales ingresan por el hilio y se dividen en tres ramas: Capilares peritubulares Arteria renal posterior Se divide en varias ramas: 6
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Venas peritubulares El riego linfático se puede dividir en dos porciones: superficial y profunda localizadas en la región subescapular y la médula respectivamente. ,
Venas arciformes
Ambos sistemas pueden unirse o no n o cerca cerc a del hilio, en esta zona forman grandes troncos linfáticos. Los de la vena cava inferior y aorta abdominal reciben la linfa del riñón y algunos vasos linfáticos de la corteza . No siguen a las arterias de mayor tamaño, sino que se drenan directamente en un plexo de vasos linfáticos a nivel del hilio.
Venas interlobulillar interlobulillares es
Venas segmentarias
Vena renal
Los nervios que inervan a los riñones van junto con las arterias, los riñones presentan una rica inervación que es la continuación de los plexos celiaco e La cara interna de los riñones presenta una cisura vertical denominada hilio, que da paso a los vasos sanguíneos y al uréter. Esta cisura se proyecta hacia dentro del riñón y forma al seno renal , el cual está tapizado por la continuación de la cápsula y contiene a los vasos renales y a la pelvis renal.
Es un conducto tubular que se divide dentro del riñón en cálices mayores (de 2 a 3 en cada riñón).
intermesentérico. Las fibras dolorosas, procedentes sobre todo de la pelvis renal y de la parte superior del uréter, alcanzan la medula espinal siguiendo los nervios esplácnicos. esplácnicos.
Histología de la nefrona UNIDAD FUNCIONAL La unidad funcional del riñón es el túbulo urinífero, que es una estructura muy contorneada que se encarga de la formación de la orina.
Estos a su vez se subdividen en cálices menores menores los cuales rodean y engloban a las papilas.
Fig. 5 Pelvis renal renal
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MANUAL de NEFROLOGÍA 2013 Está constituido por dos porciones que tienen desarrollo embrionario distinto, la nefrona y y el túbulo colector.
Se encuentra en alrededor de 1 millón a más por cada riñón. -Funciones:
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Glomérulo Se encuentra irrigado por una arteriola aferente que es recta y lo drena una arteriola eferente. eferente. El punto por el cual ingresan las arteriolas El punto donde empieza el túbulo proximal. Drena en el túbulo proximal a nivel del polo urinario.
-Partes: tiene dos partes, el corpúsculo y los túbulos.
-Endotelio fenestrado -Membrana basal glomerular (MBG) -Podocitos
Es una estructura redonda a oval que mide de 200 a 250 um de diámetro, está compuesto por un mechón de capilares que conforman al glomérulo. al glomérulo. El glomérulo se invagina en la la cápsula de Bowman, que es el extremo proximal dilatado . La cápsula de Bowman engloba al glomérulo.
El ovillo capilar glomerular se ramifica dentro de una matriz mesangial (sistema porta arteriolar).
Fig. 8 Capas del glomérulo y cápsula de Bowman
Las células endoteliales fenestradas están sobre la membrana basal glomerular y revisten a los capilares glomerulares.
Fig 7. Corpúsculo renal
Las células endoteliales del glomérulo contienen numerosos poros que, a diferencia de otros capilares porosos no son atravesadas por diafragmas. Las células tienen aberturas que pueden permitir el pasaje de sustancias más pequeñas que un glóbulo rojo.
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glomerular ( glomerular basement membrane, GBM)
Capa que reviste al glomérulo. Está constituida por tres capas. -Lámina densa Es una capa densa media, formada por colágena del tipo IV. -Lámina rara A cada lado de la lámina densa están unas capas electrondensas, las láminas raras.
El espacio entre los procesos de los podocitos adyacentes es cerrado por un estrecho diafragma formado por varias proteínas incluyendo incluyendo podocina podocina y nefrina.
Los podocitos, presentan una gran extensión citoplasmática a manera de tentáculos, llamadas proyecciones o extensiones primarias, siguiendo a los ejes longitudinales de los capilares glomerulares. Pedículos
El endotelio glomerular se aposenta en una membrana una membrana basal glomerular muy gruesa que mide entre 100 a 200 nm. pero Es rica en glicosaminoglicanos en glicosaminoglicanos cargados negativamente como el heparansulfato. el heparansulfato.
Polos iguales se repelen
Cada proyección proyección primaria primaria de los podocitos contiene varias proyecciones secundarias, llamadas pedículos, distribuidas de manera ordenada, envolviendo por completo los capilares glomerulares por medio de interdigitación. Glucocalix
Los pedículos tienen un glucocalix bien desarrollado.
Hendidura de filtración
La membrana basal basal cargada negativamente repele las proteínas también cargadas negativamente en la sangre, ayudando a prevenir su paso al espacio de Bowman.
Los podocitos Los podocitos recubren el otro lado de la membrana basal y forman parte del recubrimiento del espacio de Bowman (capa visceral). Esta capa está compuesta por células epiteliales muy modificadas para efectuar el filtrado. Pedicelos
Los podocitos forman una red apretada de procesos interdigitales ( pedicelos) que controlan la filtración de proteínas del lumen capilar en el espacio de Bowman.
Los pedículos descansan sobre la lámina rara externa de la lámina basal. Ocurre una interdigitación entre pedículos adyacentes formando surcos estrechos hendidura de filtración. conocidos como hendidura
Células mesangiales
El componente de tejido conectivo de la arteriola aferente no entra en la cápsula de Bowman, y las células normales del tejido conectivo están sustituidas por células especializadas como las células mesangiales. Las células mesangiales se dividen en dos grupos :
-Extraglomerulares Localizadas en el polo vascular -Intraglomerulares Situadas dentro del corpúsculo renal.
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Está formado por cinco regiones bien delimitadas desde el punto de vista estructural y fisiológico:
¡
-Una porción contorneada proximal, llamada también túbulo contorneado proximal o TCP. -Una porción recta descendente. -Una porción en forma de gancho o asa, llamada también asa de Henle. -Una porción recta ascendente. -Una porción contorneada distal, ll amada también túbulo contorneado distal o TCD.
15 mm de largo y 55 nanómetros de
Fig. 9 Células mesangiales y yuxtaglomerulares Las células mesangiales pueden ser también vasoconstrictoras, porque tiene receptores para la angiotensina II. Las células mesangiales intraglomerulares se encuentran en el intersticio que hay entre las células endoteliales del glomérulo. No son parte de la barrera de la filtración sino son los pericitos especializados que participan indirectamente en la filtración.
Las células mesangiales intraglomerulares son, probablemente, fagocíticas y funcionan en la permeabilidad de la lámina basal.
diámetro. sus paredes están compuestas por una sola capa de células cúbicas (epitelio cúbico simple). reabsorción de los nutrientes filtrados para enviarlos de vuelta a la sangre .
¡El TCP es mismo cepillo!
¿Qué reabsorbe el TCP?
-Ultrafiltrado glomerular: 40 - 60% -Glucosa y
aminoácidos :
casi
en
100%
especialmente en los segmentos iniciales (S1 y S2), a través de enzimas específicos cotransportadores con sodio.
Son células del músculo liso modificadas localizadas en la túnica media de las arteriolas medulares aferentes. Sus núcleos son redondeados, presentan gránulos específicos que contienen enzimas proteolíticas , renina, además presentan la enzima convertidora, angiotensina I y la angiotensina II .
Hay contacto íntimo ente las células yuxtaglomerulares y las de la mácula densa, ya que no existe la lámina basal en este punto.
-Potasio: 60 -70% -Bicarbonato: 80% -Agua y ClNa: según las necesidades de regulación del volumen corporal; se reabsorben en proporciones isosmóticas. La osmolaridad del líquido tubular permanece igual a la del plasma durante todo su recorrido.
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El se reabsorbe pasivamente de forma paracelular, por ósmosis.
Bomba sodio-potasio ATPasa
El HCO3- va hacia la sangre y el H+ vuelve a salir por el intercambiador Na+ H+ para rescatar otro HCO3-. Antitransportador sodio-hidrogenión
Anhidrasa carbónica El H+ secretado en la luz tubular se combina con el HCO3- filtrado para formar H2CO3
El H+ secretado se combina con el HCO3 para formar H2CO3 , el cual por acción de la anhidrasa carbónica del borde en cepillo se descompone en CO2 y H2O estos atraviesan rápidamente la membrana luminal y penetran a la célula.
Corteza y médula renal 11
MANUAL de NEFROLOGÍA 2013 Paso de los iones CL
Por último habrá un paso de iones de cloro por medio de difusión paracelular, sin intervención de canales ni bombas, y transcelular, intercambiándose por formato. El paso del Cl está facilitado por el hecho de que la reabsorción del sodio en la parte inicial del túbulo genera una diferencia de potencial, haciendo que la luz tubular sea más negativa por las cargas de cloro.
Esta diferencia tiende a compensarse mediante la reabsorción de cloro que difunde por gradiente eléctrico
Una vez dentro de la médula el túbulo renal se denomina asa de Henle (AH) El AH se puede diferenciar en 2 porciones:
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Formado por células epiteliales cuboideas.
son más estrechas unas cuantas de punta roma o embotada. son más o menos redondos y de posición apical. tienen uno o dos densos, no tienen muchas mitocondrias . no son tan extensas como en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
Constituido por la mácula densa y por las células yuxtaglomerulares de la arteriola glomerular adyacente, y las células mesangiales extraglomerulares.
AH delgada Es la continuación del túbulo proximal (es descendente).
AH gruesa Tiene 2 ramas: descendente y ascendente Es la continuación del AH delgada. Es la que sube y sale de la medula.
Las células epiteliales cuboideas tienen núcleos redondos a ligeramente ovales ubicados en su centro y unas cuantas microvellosidades cortas en forma de maza, las superficies laterales de estas células se interdigitan entre sí, sin embargo no son tan complejas como en el túbulo proximal. Las interdigitaciones basales son muchos más extensas y el número de mitocondrias es mucho mayor que en el túbulo proximal.
El AH gruesa una vez fuera de la médula se continúa con el túbulo distal. El túbulo distal se posiciona cerca al corpúsculo y pasa entre las arteriolas aferente y eferente.
Mácula densa Es un área compuesta por células especializadas que se encuentran concentradas densamente, revistiendo las paredes del túbulo contorneado distal en el punto de retorno de la nefrona hacia el polo vascular de su glomérulo. Las células de la mácula densa son sensibles al contenido iónico y al volumen de agua de flujo en el túbulo. Sus células son altas, estrechas y pálidas, sus núcleos de ubicación central. Poseen numerosas microvellosidades, pequeñas mitocondrias y un aparato de Golgi localizado por debajo del núcleo.
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¡La mácula densa es como el mozo al que no le gusta ver copas vacías! Acciones de la mácula densa:
la mácula densa lo detecta y produce señales moleculares que promueven la secreción de renina por otras células del aparato yuxtaglomerular. Cuando disminuye el volumen de agua corporal
Cuando sodio
aumenta la concentraciones de
La mácula densa actúa inhibiendo la secreción de renina por parte de las células yuxtaglomerulas de la arteriola aferente del glomérulo renal.
Este túbulo que se encuentra en la zona externa de la medula presenta células principales e intercaladas, pero la región dentro de la zona interna de la medula tiene solo células principales.
Cuando disminuye la concentración de sodio
Túbulos colectores papilares
La mácula densa se activa, permitiéndose la secreción de renina y con ella la activación del sistema renina angiotensina aldosterona, y la consecuente antinatriuresis (aumento en la retención de sodio) y, aumento de la PA.
Presentan solamente células principales cilíndricas altas.
Fisiología de la formación de la orina
Los túbulos contorneados distales de diferentes nefronas se drenan a través de un solo túbulo colector. Los túbulos colectores se pueden diferenciar en tres porciones: cortical, medular y papilar Corticales
Se encuentran en los rayos medulares y descienden hacia la medula.
Medulares Acá aumentan su diámetro luminal ya que empiezan a unirse varios túbulos colectores corticales.
Papilares Se forman por la unión de varios túbulos medulares, tienen un diámetro de 200 a 300 чm y se abren a nivel del área cribosa de la papila renal para descargar al orina y pasarla al cáliz menor.
Los riñones constituyen el principal medio de que dispone el organismo para eliminar los productos de desecho del metabolismo (urea, creatinina, ácido cítrico, bilirrubina y metabolitos de algunas hormonas), toxinas y otras sustancias extrañas que han sido ingeridas (fármacos, plaguicidas y aditivos de alimentos). Los riñones también desempeñan una función importante en el equilibrio hidroelectrolítico, la excreción de agua y electrolitos debe equilibrarse al ingreso de los mismos.
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MANUAL de NEFROLOGÍA 2013 La formación de la orina se da a nivel de los túbulos mediante tres uriníferos, mecanismos: Filtración, Absorción y Secreción.
Excreción Urinaria = Filtración – Absorción + Secreción
A. Filtración La formación de la orina comienza con la filtración de grandes cantidades de líquidos a través de los capilares glomerulares a la capsula de Bowman, siendo esos capilares impermeables a las proteínas.
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Barrera fisicoquímica Una barrera fisicoquímica regida por el diámetro del poro y por cargas electrostáticas negativas excluye de la filtración a muchas proteínas grandes y a todas las células. En el caso de la albúmina sérica, el glomérulo opone una barrera imperfecta.
La albúmina posee carga negativa, con lo cual tendería a repeler a la GBM de carga negativa, pero sólo tiene un radio físico de 3.6 nm, en tanto que los poros en la membrana basal glomerular y en las membranas con poros en hendidura tienen un radio de 4 nm. En consecuencia: Inevitablemente la albúmina cruza la barrera de filtración para ser recuperada por los receptores de megalina y cubilina en el túbulo proximal.
Los humanos con nefronas normales no excretan más de 8 a 10 mg de albúmina en la orina diaria.
La filtración glomerular esta medida por la Tasa de Filtración Glomerular (TFG)
Es la cantidad de líquido que se filtra en un día. El gasto cardíaco normal en una persona de 70 kg es aproximadamente de 5600ml/min. De esa cantidad de sangre alrededor del 25% fluye por el riñón en 1 minuto, es decir 1200ml/min.
En adulto normal, la TFG es de 180L/día. La fracción del flujo plasmático renal es 0.2 del total del flujo plasmático
La filtración se da en las tres capas de la membrana de los capilares las cuales son:
Estas capas forman una barrera filtrante capaz de filtrar varios cientos de veces las cantidades de agua y solutos que suelen atravesar la membrana de los capilares normales. 14
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Los capilares glomerulares filtran entre 120 y 180 l de agua plasmática al día El filtrado contiene solutos que se reabsorben o descargan por medio de los túbulos. El endotelio capilar esta perforado por miles de agujeros llamados fenestras y posee células endoteliales . El endotelio tiene una gran carga negativa, impidiendo el paso libre de proteínas plasmáticas. La membrana basal está constituida por una red de colágeno y de fibrillas de proteoglucano. Impide eficazmente la filtración de las proteínas plasmáticas por las cargas negativas asociadas a los proteoglucanos.
Capa externa epitelial Formada por los podocitos, los cuales presentan expansiones que están separadas por huecos llamados poros de rendija, por los cuales se desplaza el filtrado glomerular. Estas células también poseen una carga negativa por lo cual no favorecen filtración de proteínas.
La activación de los nervios simpáticos renales puede producir constricción en las arteriolas renales y disminuir el flujo sanguíneo renal y la TFG. La noradrenalina, adrenalina y endotelina producen
constricción de los vasos sanguíneos renales y disminuye la TFG. La endotelina es un tipo de péptido que puede ser liberado por las células del endotelio vascular lesionado, de los riñones u otro tejido.
Produce vasoconstricción de las arteriolas eferentes. Es una hormona que se forma en lo riñones y en la circulación general.
Produce vasoconstricción de las arteriolas eferentes. Es una hormona que se forma en lo riñones y en la circulación general.
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Preguntas Cápsula de Bowman
1.¿Qué función tiene la cápsula de Bowman? a.Funciona como sostén tubular b.Es una barrera para agentes patógenos c.Evita la fuga de elementos formes de la sangre d.Envuelve al glomérulo y permite el filtrado de sustancias Rpta. D Tasa de Filtración glomerular
2.¿Qué es la Tasa de filtración glomerular? a.Fuerza de flujo sanguíneo a través de los capilares renales b.La fuerza física y neta que produce el transporte de agua y de solutos a través de la membrana glomerular c.Un valor que estima la cantidad de solutos filtrados d.Un promedio de formación de orina Rpta. B 3.¿Cuál es el parámetro aceptado como normal promedio en tasa de filtración glomerular para hombres de 80 kg de peso? a. 123 más menos 12 ml/min/m 2 b. 70 más menos 14 ml/min/m 2 c.60 mEq / l d.180 ml /seg /m2 Rpta. B 4.¿Cuántas veces en promedio se filtra el volumen plasmático total en 24 horas? a. 20 b. 300 c. 36 d.120 Rpta. C Absorción en el sistema tubular
5.¿Cuál es el sitio de mayor absorción general en el sistema tubular? a. TC proximal b. TC distal c. Túbulo transverso d. Asa de henle Rpta. A
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SINDROME NEFRÍTICO Generalidades Nefrona:
Es la unidad funcional del riñón. Sus funciones básicas son: Filtración:
Algunas sustancias son transferidas desde la sangre hasta las nefronas Secreción:
Cuando el líquido filtrado se mueve a través de la nefrona, gana materiales adicionales (desechos y sustancias en exceso).
La nefrona y sus partes
Tiene, a su vez dos componentes: Reabsorción :
Algunas sustancias útiles son devueltas a la sangre para su reutilización. Como consecuencia de estas actividades se forma la orina.
Riñón
La nefrona se compone de dos partes
:
-El glomérulo: ovillo de diminutos capilares rodeados de un epitelio doble. -La
cápsula glomerular o Bowman que rodea el glomérulo.
cápsula
de
El es un ovillo de capilares que se forma a partir de la arteriola aferente. Se invagina dentro de la cápsula de Bowman. La tiene un epitelio parietal y visceral (reviste el glomérulo)
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Pared glomerular La pared del glomérulo está formada por las células endoteliales , las cuales están revestidas por la membrana basal y ésta a su vez por las células epiteliales parietales de la cápsula de Bowman (podocitos). La nefrona produce un filtrado prácticamente libre de proteínas a nivel del glomérulo. Este filtrado contiene numerosos iones y moléculas pequeñas.
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-Actúan como macrófagos. -Formación de la matriz mesangial. -Regulación del filtrado glomerular: porque, al ser células contráctiles, permiten cerrar o abrir asas capilares glomerulares, disminuyendo o aumentando la superficie de filtrado . La filtración glomerular es, esencialmente, un proceso físico, mientras que en la absorción y secreción tubulares intervienen mecanismos de transporte además de fuerzas físicas.
Definición
.
El síndrome nefrítico es un conjunto de enfermedades caracterizadas por inflamación de los glomérulos renales con el consecuente deterioro de su función. La inflamación es por lo general autoinmune, aunque puede resultar ser de origen infeccioso.
Como resultado aparece una pérdida súbita de sangre hematuria ( ) y de proteínas en la orina proteinuria ( ) y una caída rápida del índice de filtrado glomerular ( oliguria ).
Por lo general se acompaña de oliguria e insuficiencia renal , es frecuente el hallazgo de proteinuria moderada. Pared glomerular
La nefrona genera esencialmente un filtrado practicamente libre de proteínas a nivel del glomérulo. Este filtrado contiene numerosos iones y moléculas pequeñas, que son reabsorbidas a distintos niveles de los túbulos para formar la orina definitiva.
Mesangio Dentro del ovillo glomerular se encuentra el mesangio, que está compuesto por células y matriz mesangial. Las células mesangiales desempeñan 3 funciones:
El cuadro clínico es habitualmente de comienzo agudo y se define por una tríada característica de síntomas:
Es importante tener en cuenta que no siempre este síndrome se presenta de forma completa.
Etiología GMN post-infecciosa postestreptocósica Es el prototipo de glomerulonefritis aguda, está precedida de una infección de faringe o piel por estreptococo b-hemolítico del grupo A ( 1 a 3 semanas después de la faringitis o de 2-4 semanas posterior a la piodermitis). 17
MANUAL de NEFROLOGÍA 2013 Edad: 2-14 años. En adultos >40 años (20%) Sexo: masculino
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-Endocarditis bacteriana (la causa más frecuente es el Estafilococo aureus)
Fiebre y soplo reciente. Signos periféricos por fenómeno embólico y por inmunocomplejos. -Mononucleosis infecciosa por Ebstein Bar
Se debe al desarrollo de complejos antígeno anticuerpo en la pared del capilar glomerular, que activan el sistema del complemento e inician una respuesta proliferativa e inflamatoria a nivel glomerular.
Síndrome mononucleósico (faringitis, fiebre , adenomegalia cervical y linfocitos atípicos)con prueba de Paul Bunnel (+). -Paludismo
GMM asociada a enfermedades sistémicas -Púrpura de Henoch Schönlein
Vasculitis cutánea que se presenta como Púrpura palpable en los miembros inferiores
-Lupus eritematoso sistémico
-Complemento: CH50 y C3: disminuídos y C4 normal. -Factor reumatoide: positivo (30 a 40%) -Crioglobulinas y complejos inmunitarios circulantes : + (60 a 70%) - c-ANCA contra mieloperoxidasa (+) (10%). El diagnóstico se confirma por una mayor concentración de ASO (30%), anti-DNAsa (70%) y anticuerpos contra hialuronidasa (40%). El pronóstico es benigno en niños, pero empeora con la edad 2 y en las formas clínicas que cursan con fracaso renal agudo. Aproximadamente un 95% de los pacientes recupera la función renal en 3-4 semanas, siendo menos predecible en ancianos.
GMN post-infecciosa no estreptocósica Está precedido por enfermedades infecciosas: -NAC por Estreptococo pneumoniae
Esputo herrumbroso, síndrome de condensación . Imagen de consolidación clásica en el lóbulo inferior derecho
-Nefropatía Berger)
por
IgA
(Enfermedad
de
Es la glomerulopatía más frecuente en gran parte del mundo: 18
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Europa, Asia, Australia, Centroamérica y Sudamérica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canadá y en la población negra.
si bien es cierto ocurre a cualquier edad es más frecuente en jóvenes de 15 a 30 años. se caracteriza por hematuria, la mayoría de las veces, aislada. Ocasionalmente se presenta como hipertensión arterial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda o crónica; raras veces, como un síndrome nefrítico o como una glomérulonefritis rápidamente progresiva.
OF: Paciente mujer de 23 años acude por presentar desde hace 1 semana edema facial, disminución del volumen urinario (oliguria) y cambio en el color de la orina la cual se torma oscura. En el examen físico se encuentra una PA: 150/90 mmHg y lesiones purpúricas en las extremidades inferiores. ¿Cuál es la causa más probable del síndrome renal ?: a.Enfermedad de Berger b.GMN postestreptocócica c. Púrpura de Henoch Schönlein d.Nefropatía diabética e.Endocarditis bacteriana Rpta. C
Comentario: Se trata de una paciente joven que acude por una enfermedad renal aguda caracterizada por: -Oliguria -Orina oscura (hematuria) -Hipertensión arterial En fundamental distinguir la GN rápidamente progresiva y otras enfermedades sistémicas por las implicaciones terapéuticas y pronósticas.
PARA RECORDAR
La paciente presenta un síndrome nefrítico, cuya causa es una vasculitis debido al tipo de lesiones de los miembros inferiores.
Fisiopatología La afectación renal se manifiesta como consecuencia del depósito de inmunocomplejos en el interior del capilar glomerular, la activación del complemento y la liberación de los mediadores inflamatorios. Paralelamente al depósito glomerular de C3 y de IgG , se produce una disminución de la concentración plasmática de C3, de la properdina y del proactivador C3, con normalidad en la concentración plasmática de la fracción C4. 19
MANUAL de NEFROLOGÍA 2013 La activación del complemento tiene lugar por una vía alternativa, en concreto, por la llamada lectin pathway.
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La disminución en el filtrado glomerular en presencia de un transporte tubular conservado estimula la reabsorción de sodio y agua (excreción fraccionada de sodio baja).
La disminución de la excreción fraccionada de sodio y la hipervolemia se relacionan con la
hipertensión. La disminución del filtrado glomerular condiciona también un descenso de la depuración de creatinina (azoemia). La alteración en la permeabilidad de la membrana basal glomerular ocasiona hematuria y proteinuria. Existe una disminución de la actividad de la renina, aldosterona y vasopresina, así como un aumento del péptido natriurético atrial. A pesar de la supresión de la actividad de la renina plasmática, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina inducen un aumento transitorio del filtrado glomerular, lo que indica que existe un nivel crítico de la actividad intrarrenal de la angiotensina II.
Como consecuencia de la inflamación glomerular se produce una disminución en la excreción renal de agua y sodio y, con ello, una expansión del líquido extracelular (hipervolemia).
Cuadro clínico Hematuria Es el hallazgo más frecuente y en la mitad de los casos la hematuria es macroscó pica.
En el examen de orina se encuentra: -Hematíes dismórficos > 20% Los GR se alteran en su forma al pasar por capilares del glomérulo lesionado. -Cilindros hemáticos
Fisiopatología del síndrome nefrítico
Los cilindros se forman a partir de las proteínas de Tamm tubulares Horsfall a la cual se agregan GR.
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OF: Paciente varón de 17 años luego de 1 semana de presentar un cuadro de faringitis aguda refiere notar edema palpebral, disminución del volumen urinario (oliguria) y cefalea. En el examen físico se encuentra una PA: 140/90 mmHg. En los exámenes auxiliares: examen de orina: hematíes: 20-30 x/c leucocitos:1015 x/c. ¿Cuál no es criterio principal del síndrome renal? a.Piuria b.Hematuria c.Edema d.Hipertensión arterial e.Oliguria Rpta. A
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Otras complicación es la insuficiencia cardíaca, sobretodo en adultos con enfermedad cardiovascular previa.
Comentario
El criterio principal del síndrome nefrítico es la hematuria, la piuria no es un criterio. Hipertensión Arterial (70-80%) Aparece habitualmente con la hematuria y es consecuencia de la retención hidrosalina originada por la afectación glomerular
Edema Es un edema generalizado que predomina en la cara. Características: blando, no inflamatorio, bilateral, de predominio matutino.
Es infrecuente la anasarca. El edema se debe a retención hidrosalina.
Proteinuria Por lo general NO es selectiva y los valores son reducidos, inferiores a 1-2 gal día.
Es un tipo de hipertensión volumendependiente, hiporreninémica y coincide con disminución de la eliminación urinaria de sodio; se observa una excreción fraccional inferior al 1%.
Encefalopatía hipertensiva La hipertensión en general es moderada, pero excepcionalmente puede ser lo bastante grave como para condicionar cuadros de encefalopatía con
La presencia de proteinuria masiva o síndrome nefrótico asociado, hace necesaria la investigación de otro tipo de afectación renal distinta de la GNA postestreptocócica.
Oliguria e insuficiencia renal Están presentes en casi todos los pacientes y no implican necesariamente mal pronóstico.
confusión y/o cuadros convulsivos. 21
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antecedentes familiares o personales de nefropatía y la administración de fármacos. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse una adecuada historia clínica y hacer especial énfasis en los procesos infecciosos previos y en los datos que orienten hacia el diagnóstico de una enfermedad sistémica; se valoran la existencia de antecedentes familiares o personales de nefropatía y la administración de fármacos. Debe investigarse el aspecto ( orina color «coca-cola o coñac») y la cantidad de orina emitida. La exploración física debe valorar la presencia y distribución del edema, las cifras de presión arterial, la presencia de datos de insuficiencia cardíaca y observación de posibles lesiones cutáneas. Asimismo, puede poner de manifiesto hallazgos semiológicos que orienten hacia el diagnóstico, sobre todo en los casos de GN postinfecciosas: debe insistirse en la valoración de la orofaringe, la presencia de adenopatías, visceromegalias y soplos cardíacos.
Diagnóstico de laboratorio PRUEBAS DE EXPLORACIÓN Y FUNCIÓN RENAL
Se realizarán pruebas de la función renal mediante el aclaramiento de creatinina, además de cuantificar la proteinuria y estudiar su «selectividad». La presencia de una proteinuria masiva (3 g/día o más) es muy poco frecuente en los casos de GN postestreptocócica; es más característica de otras
etiologías: LES, nefritis por cortocircuito y SN asociado a abscesos viscerales.
Paralelamente se debe realizar un estudio del sedimento urinario en fresco con recuento de elementos formes
(eventualmente se completa con recuento de Addis), con especial atención a la identificación de hematíes dismórficos, altamente sugestivos de hematuria de origen glomerular, y de cilindros hemáticos.
Un sedimento telescopado es altamente sugestivo de LES. Sedimento telescopado es el en que se encuentra todo tipo de cilindros.
La cuantificación del Na+ urinario permite valorar la excreción fraccional. PRUEBAS LABORATORIO
ADICIONALES
DE
Permite identificar la presencia de anemia, frecuente en la GN membranoproliferativas y marcada en el síndrome hemolítico-urémico (SHU) u otras citopenias que se relacionan con determinadas entidades: linfopenia y LES, trombopenia y SHU; así como la existencia de leucocitosis o linfocitos activados que orienten hacia un origen infeccioso del síndrome.
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Se investigan la existencia de hallazgos propios de anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos) o parásitos. La determinación del nitrógeno ureico en sangre (BUN) o la urea y la creatinina son imprescindibles; la plasmáticas
determinación de enzimas, especialmente la láctico deshidrogenasa (LDH), es útil, para la valoración de posibles anemias hemolíticas o lesiones isquémicas secundarias a ateroembolismo renal. Pueden ser un marcador de lesión visceral por virus hepatotrópicos en fases precoces de la enfermedad en las que no se han desarrollado anticuerpos (período «ventana»). En casos de alta sospecha clínica, está justificado realizar técnicas más sensibles de detección de virus, como la prueba de la reacciónen cadena de la polimerasa (PCR).
Debe
determinarse
concentración de albúmina y de inmunoglobulinas. Los niveles plasmáticos de albúmina permiten valorar la repercusión de la proteinuria, mientras que los niveles de inmunoglobulinas se eleva de forma global en los casos de vasculitis y de forma específica en determinadas circunstancias(p. ej., IgA y GN mesangial IgA).
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Aparecen una semana después de la infección y aumentan rápidamente los títulos durante 3-4 semanas para, posteriormente, disminuir con rapidez. Habitualmente se determinan los niveles de C3 y C4. Se observan niveles bajos de C3 en más del 90% de los casos de GN postestreptocócica. GMN membranoproliferativa tipo II, nefropatía lúpica, endocarditis, nefropatía por cortocircuito. crioglobulinemia esencial La suele presentar niveles bajos deC4. La presencia de unos niveles de complemento bajos descarta una GMN mesangial IgA y una enfermedad anti-membrana basal glomerular.
Es importante recordar que la utilización del complemento indica actividad del proceso que puede variar episódicamente o persistir bajo durante tiempo prolongado.
La determinación seriada tiene interés en los casos de etiología infecciosa, pues la persistencia de niveles bajos indica mal control de la enfermedad subyacente o un trastorno distinto.
la
Es necesario determinar las crioglobulinas para emitir el diagnóstico decrioglobulinemia mixta.
TESTS SEROLÓGICOS E INMUNOLÓGICOS
Sus niveles dependen de factores como la duración y gravedad de la infección y antigenicidad, y su valor clínico es limitado. Unos títulos altos o en aumento son indicativos de infección reciente o en curso. Los casos de infección grave, sólo se elevan en el 7080% de los casos.
Los ANA se utilizan sobre todo para revelar la presencia de LES debido a su alta sensibilidad; son detectables hasta en el 95% de los casos.
Poseen un alto valor diagnóstico, aunque se exige su presencia además del patrón lineal de IgG en el estudio inmunohistológico de la biopsia renal como criterios diagnósticos de enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomenular. Son útiles aisladamente cuando existen contraindicaciones clínicas para la realización de una biopsia renal y en la monitorización del tratamiento.
a) Proteinasa 3 (PR3), presentes principalmente
en la granulomatosis de Wegener. 23
MANUAL de NEFROLOGÍA 2013 b)Mieloperoxidasa (MPO), que se asocia con
frecuencia a la poliangeítis microscópica y su variedad limitada al riñón (GMN necrosante extracapilar paucinmune), aunque también en el síndrome de Churg-Strauss, LES, artritis reumatoide, infecciones y tumores, aunque en proporción más reducida c) E lastasa d) Catepsina G
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BIOPSIA RENAL Cuando el antecedente infeccioso está bien documentado y la afectación renal aparece tras un intervalo libre de síntomas en un paciente joven y con un curso benigno, la biopsia renal es innecesaria.
Títulos bajos en ausencia de positividad FTA, es decir serología luética falsamente positiva, se asocia a determinadas enfermedades autoinmunes: síndrome antifosfolípido, primario o asociado a LES, síndrome de Sjögren, PTT. Debe completarse el estudio mediante la realización de pruebas de anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico.
Es aconsejable la determinación de anticuerpos contra los virus responsables de la hepatitis B y C. El resto de la serología vírica se realiza en caso desospecha clínica de síndrome nefrítico asociado a infección y cuadro clínico compatible con enfermedad viral. ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS
Se realizan los correspondientes estudios microbiológicos para el aislamiento del germen responsable del cuadro (estreptococo b-hemolítico grupo A, estafilococo, Streptococcusviridans , Pseudomonas , Proteus, etc.) en mucosafaríngea, sangre, abscesos, entre otros. ESTUDIOS DE IMAGEN
La realización de una ecografía abdominal, aunque aporta pocos datos desde el punto de vista del diagnóstico etiológico específico, es útil en la valoración morfológica renal para determinar la cronicidad, así como la exploración previa a la práctica de la biopsia renal.
A)Glomérulo normal al MO. La luz capilar está libre. Las celulas mesangiales y la matriz mesangial se localizan en el centro o en la “cola” del ovillo capilar. B)Imagen de glomerulonefritis aguda postestrepto- cócica (GNAPE), en la que puede verse la acusada proliferación celular e infiltracion de neutrófilos, y obliteración de la luz capilar. C)Depósitos granulares de Ig G en la pared capilar. Imagen por inmunofluorescencia con anticuerpos AntiIgG. D)Microscopía electrónica en la GNAPE , en la que pueden verse los característicos depósitos subepiteliales (humps o “jorobas)”.
Tratamiento Es fundamental el inicio de tratamiento precoz. A mayor precocidad, mayor probabilidad y grado de recuperación de función renal. Los pilares del tratamiento son los corticoides, fármacos inmunosupresores, citotóxicos y la plasmaféresis en algunos casos.
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Corticoides: Existe evidencia que pueden ser útiles,
tanto sólos como en combinación con ciclofosfamida.
¡Me curo rápido porque yo soy bien buena! Ciclofosfamida: Utilidad sugerida por múltiples estudio
no controlados. Utilidad varía según enfermedad específica. Dosis habitual es de 1.5 – 2 mg/Kg/día. En los adultos …a veces se requiere un poquito de paciencia Otros inmunodepresores: En fase de remisión, se ha
intentado uso de otros inmunodepresores menos tóxicos, como metotrexato, azatioprina etc, con resultados variables. Plasmaféresis: Mayor evidencia de utilidad en enfermedad anti-MB glomerular y Sd. Goodpasture.
-Erradicar la infección estreptocócica con antibióticos
Se debe administrar además tratamiento de sostén hasta que remita la inflamación glomerular de manera espontánea. -Reposo en cama durante inflamatoria aguda. -Diuréticos y antihipertensivos
la
fase
Casi nunca se precisa diálisis para controlar la hipervolemia o el síndrome urémico.
Un poco más del 20% de los adultos pueden presentar algún grado de proteinuria persistente, trastorno de la GFR o ambas cosas condiciones.
La biopsia renal constituyen una importante guía para el tratamiento. La nefritis lúpica de clase I y gran parte de los casos de clase II tienen un pronóstico excelente (supervivencia a cinco años de 100 y 90%, respectivamente) por lo que no requieren tratamiento. Las manifestaciones extrarrenales requieren tratamiento Se recomienda administrar Tratamiento de la nefritis proliferativa Se recomienda : -Glucocorticoides -Ciclofosfamida. Glucocorticoides En dosis altas, en bolo (tratamiento pulsátil) Controlan rápidamente la glomerular aguda.
intravenoso
inflamación
Ciclofosfamida y la azatioprina El pronóstico es excelente En los niños …todo bien
En los niños la resolución espontánea de la lesión glomerular y del síndrome nefrítico se produce seis a ocho semanas de haber iniciado el cuadro clínico.
Son medidas coadyuvantes muy efectivas del tratamiento esteroideo Se asocian a una mejor conservación a largo plazo de la función renal que los esteroides en monoterapia.
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¡Gracias ciclofosfamida y azatioprina les debo una!
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Tratamiento de la nefritis membranosa Glucocorticoides En momento de establecerse el diagnóstico, o en los casos con insuficiencia renal progresiva o síndrome nefrótico grave.
Fármacos coadyuvantes Inhibidores de la ACE o ARB (como fármacos antiproteinúricos). Referencia: Medicina Interna Harrison 18 ed. 2012 McGrawHill
Glucocorticides
Cuando se logra la remisión parcial o completa el corticoide puede suspenderse después de seis meses, reemplazándolo por azatioprina o micofenolato .
El tratamiento inmunodepresor máximo lamentablemente no evita que cerca del 20% de los pacientes con nefritis lúpica agresiva progresen a una enfermedad renal crónica estadio 5, tributaria de diálisis.
Actividad del sedimento urinario, proteinuria, filtrado glomerular, valores séricos de complemento y títulos antidsDNA.
Ciclofosfamida La actividad del LES tiende a disminuir conforme progrese la uremia. Es raro que los pacientes sufran activación de esta enfermedad una vez iniciada la diálisis.
Plasmaféresis
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SINDROME NEFRÓTICO . GENERALIDADES El síndrome nefrótico primario incluye muchas etiologías con un rango de edad de presentación que
va desde la niñez hasta la adultez. Si bien ocasionalmente éste se autolimita, la gran mayoría sigue un curso crónico con afección variable de la función renal. Independientemente de si existe afección renal o no, las alteraciones metabólicas asociadas a este síndrome (estado condicionan morbilidad significativa
procoagulante, susceptibilidad a infecciones, desnutrición proteica y/o riesgo cardiovascular elevado).
DEFINICIÓN El síndrome nefrótico es una entidad clínica definida por cinco características: 1. Proteinuria masiva (> 3.5 g/día). 2. Hipoalbuminemia 3. Edema. 4. Hiperlipidemia. 5. Lipiduria. Proteinuria Intensa:
Adultos: >3.5g/24h/1.73m2ASC >40mg/h/m2 o >50mg/kg/24h
La proteinuria >3.5g/24h es el principal componente de este síndrome
El término proteinuria nefrótica no es sinónimo de síndrome nefrótico ya que dependiendo de factores diversos como el tiempo de evolución, estado nutricional, función hepática, la hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes.
Inicialmente, la función renal se encuentra conservada Con excepción de la enfermedad de cambios mínimos ésta tiende a deteriorarse a un ritmo variable que depende de:
En condiciones normales la excreción urinaria de proteínas es: Excreción urinaria de proteínas Es menor a 150–300 mg/24h <30mg/24h de albúmina <10 mg/24h de proteínas de bajo peso molecular que se filtran libremente <60mg/24h de proteínas tubulares [Tamm – Horsfall e inmunoglobulinas]).
Proteinuria fisiológica Diversas situaciones no patológicas pueden ocasionar proteinuria “ fisiológica” que se caracteriza por ser : -Transitoria y de poca magnitud -Usualmente <1g/24h en ausencia de hipertensión y/o hematuria
la proteinuria ortostática y la funcional observada durante episodios de fiebre o ejercicio intenso. Proteinuria patológica La proteinuria persistente >150 –300 mg/24h se considera patológica y constituye el sello distintivo del daño glomerular.
FISIOPATOGENIA En la actualidad, se considera a la barrera de filtración glomerular como la membrana biológica más compleja
con una impermeabilidad casi total a la albúmina y demás proteínas de alto peso molecular (>40 kD). 27
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Mecanismos: -Hipoalbuminemia Es más frecuente en niños y se asocia a un estado de “depleción de volumen plasmático” .
-Disfunción
de la natriuresis, retención de sodio y “expansión del volumen plasmático En adultos
La permeabilidad selectiva para el tamaño, carga y configuración molecular es el resultado de la
tubular,
pérdida
Esta expansión de volumen en asociación con la baja presión oncótica condiciona fuga de líquido al intersticio y la formación de edema.
interacción compleja entre : La hiperlipidemia es frecuente en pacientes con el síndrome nefrótico. La principal causa es, probablemente el aumento de la lipogénesis hepática , una reacción no específica a la caída de la presión oncótica secundaria a hipoalbuminemia. EL daño o disfunción de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, aun cuando el resto de la barrera de filtración se encuentre íntegra.
Diferentes mecanismos de lesión glomerular en patologías muy distintas se manifiestan como proteinuria:
En el síndrome nefrótico hay un aumento de la concentración de un número de proteínas de alto peso molecular, incluyendo las lipoproteínas. Hay un aumento de la síntesis y una disminución del aclaramiento fraccional de las lipoproteínas .
La elevación del colesterol total del plasma, o más específicamente de la lipoproteína de baja densidad de colesterol (LDL) , es la principal anormalidad lipídica en el síndrome nefrótico.
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Al igual que el resto de las proteínas plasmáticas filtradas y eliminadas por vía renal, aquéllas involucradas en la cascada de la coagulación se ven también afectadas. desequilibrio entre los procoagulantes y anticoagulantes
factores
Además, existe una mayor tendencia a la agregación plaquetaria que puede verse agravada por la
hemoconcentración secundaria a la depleción de volumen. Aumento de la lipoproteína Lp (a) apolipoproteína B (Apo B), C-II y C-III.
También se presentará hipertrigliceridemia e incremento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en casos de hipoalbuminemia severa.
Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se distribuyen de forma anormal (aumento y disminución de la fracción HDL3 y HDL2 ) . La concentración de VLDL aumenta principalmente debido a la disminución del aclaramiento de VLDL en los pacientes nefróticos. Los determinantes principales de catabolismo de las VLDL son la lipoproteína lipasa (LPL) y la disponibilidad de la apolipoproteína C-II (apoC-II), una pequeña apolipoproteína necesaria para la plena actividad de la LPL.
Actualmente, el único marcador que habla de un riesgo incrementado para desarrollar un evento trombótico que justifique anticoagulación profiláctica es la albúmina
sérica <2g/dL.
La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas mecanismos: -La pérdida significativa de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y proteínas del complemento
(factores B y D) limitan la opsonización y capacidad fagocítica, haciendo más frecuente los procesos infecciosos por gérmenes encapsulados, como es el caso de la peritonitis por neumococo, frecuente en la población infantil. -La depleción de proteínas transportadoras de oligoelementos como el Fe y Zn condiciona disfunción
linfocitaria.
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La pérdida de albúmina y proteínas transportadoras de hormonas son responsables de la mayoría de los trastornos metabólicos y endocrinos que se observan en pacientes con SN.
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Es frecuente observar anemia leve en pacientes con síndrome nefrótico, la cual se debe a la y a la pérdida urinaria de transferrina.
Disfunción Tiroídea La pérdida de la proteína transportadora de tiroxina (TBP) resulta en una disminución de la concentración
El balance nitrogenado negativo en pacientes con proteinuria marcada, puede conducir a desnutrición, a
plasmática de T4 en aproximadamente el 50% de los pacientes nefróticos con función renal relativamente normal.
veces enmascarada por el edema.
ETIOLOGIA A su vez, la relación T4/T3 típicamente es normal, sugiriendo un rango de producción normal de T3.
Cuando aparece insuficiencia renal en la evolución de la enfermedad, las anormalidades suelen ser más severas pudiendo requerir tratamiento.
Vitamina D y metabolismo del Calcio El síndrome nefrótico se asocia a la pérdida de la proteína transportadora de Vit D (VDBP). El precursor
del calcitriol, calcidiol se une a esta proteína y por ende también se pierde en orina.
Las consecuencias fisiológicas en el metabolismo de la Vit D son inciertas. Sólo un grupo pequeño de pacientes presenta hipocalcemia y aumento en las concentraciones plasmáticas de hormona paratiroídea. , especialmente en pacientes de edad avanzada, síndrome nefrótico persistente o recurrente, insuficiencia renal y aquellos que reciben corticoterapia. El tratamiento de reemplazo con Vit D no es recomendado en pacientes con síndrome nefrótico salvo en aquellos con enfermedad prolongada, hipocalcemia persistente o con corticoterapia.
De los síndromes glomerulares el nefrótico tiende a ser el más frecuente y en la población adulta la nefropatía diabética es con mucho la principal causa de éste.
La glomerulopatía membranosa tiende a ser más frecuente a partir de los 60 años y es rara en la
población infantil; por el contrario, es en este grupo etario donde la enfermedad de cambios mínimos se presenta con mayor frecuencia.
superando incluso en frecuencia a la glomerulopatía membranosa, la cual ha seguido un comportamiento contrario. Actualmente se considera que la 1era causa de enfermedad glomerular en Perú es la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la glomerulopatía primaria más frecuente en los adultos es la glomerulopatía membranosa y en los niños es la E. de Cambios Mínimos
Pero no olvidar que la
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CUADRO CLÍNICO
El examen físico: determinar retinopatía (Diabetes,
La manifestación principal la constituye el edema.
hipertensión acelerada), adenopatías; y diferentes estudios de laboratorio cuya finalidad es establecer una causa primaria o secundaria (enfermedad sistémica, fármacos, drogas, etc.).
Características: -Es un edema generalizado: . . . . .
Como se ha mencionado la proteinuria es la manifestación cardinal del síndrome nefrótico y, por tanto, el primer dato a investigar ante la sospecha diagnóstica. para la cuantitativa de proteinuria.
evaluación
Es por esto que la
Con hipoalbuminemia profunda hay compromiso del crecimiento de las uñas, lo cual se manifiesta como discretas bandas horizontales de color blanco que van de un extremo a otro de la uña
La dislipidemia grave del síndrome nefrótico favorece el depósito de lípidos en el área periorbitaria, lo que se denomina xantelasma.
DIAGNÓSTICO La evaluación inicial del paciente con síndrome
nefrótico incluye la historia clínica: interrogatorio sobre antecedentes de diabetes mellitus, procesos infecciosos, SIDA, fármacos, antecedentes familiares de nefropatías, artralgias, eritema cutáneo.
(pero no sustituto) para cuantificar la proteinuria con una confiabilidad cercana a la recolección de 24 horas.
Se caracteriza por la presencia de “cuerpos ovales” o gotas de grasa propios de la lipiduria.
Cuerpos y cilindros ovales
Varía en función de la capacidad sintética del hígado y su estado nutricio, de tal forma que no es raro encontrar pacientes con albúmina sérica normal o ligeramente baja en etapas tempranas.
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-Hipolipemiantes
Se caracteriza por un incremento de colesterol total, principalmente a expensas de LDL, hipertrigliceridemia con aumento de IDL y VLDL, y niveles reducidos de HDL. Dependiendo de la presentación clínica y antecedentes médicos, otros estudios complementarios deberán ser solicitados, como :
Debido al incremento en el riesgo cardiovascular, la dislipidemia siempre deberá ser tratada con modificación de la dieta. EL tratamiento farmacológico con estatinas, fibratos y/o resinas (colestiramina o colestipol) está indicado cuando la dislipidemia no se resuelve tratando la enfermedad de fondo. Antiproteinúricos
En la actualidad existen diferentes ensayos clínicos que respaldan el tratamiento farmacológico con IECAS y/o ARA II. Se reserva para pacientes con síndrome nefrótico de causa no precisada y de reciente inicio.
Igualmente, de acuerdo a los hallazgos histopatológicos, es posible establecer el pronóstico de la función renal. Los especímenes obtenidos son procesados para su análisis por microscopia de luz e inmunofluorescencia y, dependiendo de la sospecha diagnóstica, microscopia electrónica.
Sin embargo, se recomienda su empleo con precaución e incluso su suspensión en caso de que el potasio sérico se encuentre mayor a 5.3 –5.5 mEq/L, principalmente por el riesgo de desarrollar o agravar la hiperkalemia. Igualmente se recomienda su suspensión en caso de que se presente una elevación de la creatinina sérica mayor al 30%, ya que ambos grupos de fármacos disminuyen la resistencia de la arteriola eferente, la presión hidrostática y tasa de filtración glomerular.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO -Restricción dietética de sal
Es un punto fundamental (menos de 3g de NaCl en 24h) es decir debe recibir una dieta hiposódica, -Proteinas: 0.8 a 1g de proteínas de alto valor biológico por kilo de peso, pobre en grasas, ingesta calórica: 35kcal/kg/día, la ingesta de líquidos restringida si existe hiponatremia.
Como se sabe existen diversas causas de síndrome nefrótico que requieren tratamientos diferentes.
, se requiere del empleo de una combinación de :
-Diuréticos
Para edema de grado leve, el empleo de tiazidas es más que suficiente y en casos de edema moderado – grave (ascitis, anasarca) los diuréticos de asa (furosemida o bumetanida), cada 12 –8 horas, son considerados como de primera elección.
el tratamiento indicado es la administración de En todo caso, el abordaje del síndrome nefrótico de reciente inicio requiere de una pronta intervención multidiciplinaria de para un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno que evite el desarrollo de complicaciones crónicas y de enfermedad renal crónica.
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Definición En el año 2002 la National Kidney Foundation de Estados Unidos en las guías K/DOQI definió a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) como la presencia de daño renal con una duración igual o mayor a tres meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) a menos de 60ml/min/1.73m2 (K/DOQI, 2002).
Fisiopatología La TFG puede disminuir por tres causas principales:
La pérdida estructural y funcional del tejido renal tiene como consecuencia una hipertrofia compensatoria de las nefronas sobrevivientes que intentan mantener la TFG.
La IRC es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), es decir diálisis o transplante para poder vivir.
Etiología Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades glomerulares, túbulo intersticiales y uropatías obstructivas. Actualmente en nuestro país la etiología más frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable de cerca del 50% de los casos de enfermedad renal (USRDS), seguida por la hipertensión arterial y las glomerulonefritis.
Este proceso de hiperfiltración adaptativa es mediado por moléculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta compensación mantiene una TFG aumentada permitiendo una adecuada depuración de sustancias. Cuando hay una pérdida de al menos 50% de la función renal que se ven incrementos de urea y creatinina en plasma.
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Cuadro clínico
OLIGURIA
La oliguria es:
Edema
Tiene las características de todo edema generalizado:
Para eliminar la carga de solutos diaria se requiere eliminar 500 cc de líquido en 24 h.
La característica que nos indica que el edema es renal es el predominio en el rostro (edema facial).
¿Porqué se produce la oliguria?
Se produce por disminución de la capacidad de excretar agua en orina. Anemia
La presencia de edema y oliguria nos indican un estado de insuficiencia renal, si a esto se suma sintomatología de anemia podemos plantear que se trata de IRC.
¿Porqué se produce el edema?
Sintomatología de anemia: Aumento del sueño, fatiga fácil, palpitaciones y palidez de piel y mucosa.
Se produce por una alteración del balance hidroelectrolítico que se traducen en retención de sal, disminución de la capacidad de concentrar la orina y posteriormente se ve afectada la capacidad de excretar agua en orina, disminuyendo el volumen urinario diario y retenièndose agua, lo que lleva a edema . Un riñón con una TFG normal filtra una gran cantidad de sodio, el cual es reabsorbido en su mayoría, excretándose en orina menos del 1% de la fracción filtrada.
¿A qué se debe la anemia en IRC? Se debe a varios factores pero principalmente la deficiencia de eritropoyetina
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Como puede verse en la tabla IRC cursa con anemia sobretodo cuando es severo (Depuración de creatinina < 30 ml/min) y los síntomas de uremia de menor intensidad porque hay una adaptación del organismo.
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Es la complicación más común de la IRC en presencia de uremia, siendo el aumento del volumen corporal su causa principal. Por sí misma, la hipertensión causa más daño renal, cayendo en un círculo vicioso que perpetúa el deterioro de la función renal.
Un alto porcentaje de pacientes con IRC desarrollan hipertrofia del ventrículo izquierdo y cardiomiopatía dilatada.
La uremia produce disfunción plaquetaria manifestada como diátesis hemorrágica.
Los pacientes de IRC también presentan :
-Acidosis metabólica con AGAP aumentado: lo que da lugar a aumento del sueño, hipotensión arterial y respiración de Kussmaul.
Tabla Nº1 Diferencias entre IRC e IRA
La IRC produce manifestaciones sistémicas debido a la acumulación de la urea es lo que se conoce como el síndrome urémico. SINDDROME URÉMICO
Es la manifestación del deterioro funcional de múltiples sistemas orgánicos secundario a la disfunción renal.
-Hipoglicemia: se presenta depresión del estado de consciencia y manifestaciones adrenérgicas (ansiedad, palpitaciones, hipertensión arterial y sudor profuso).
Su fisiopatología se debe a la acumulación de productos del metabolismo de proteínas y alteraciones que se presentan por la pérdida de la función renal. β
-Hiperkalemia: en IRC se alteran los mecanismos de secreción de potasio en la nefrona, permitiendo el desarrollo de hiperkalemia.
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La hiperkalemia repercute sobre 2 órganos blanco:
Corazón: puede ocasionar arritmias y resultar en un paro cardiaco. Por lo general no se observa hiperkalemia clínicamente significativa hasta que la TFG cae por debajo de 10 ml/min/1.73 m2.
Placa neuro-motora: flácida.
se produce un parálisis
Síntomas como náusea, vómito son los s más tempranos de la uremia. Posteriormente se asocia la diarrea.
fasciculaciones. En el estado urémico terminal es común observar asterixis, clonus y corea, así como estupor, convulsiones y finalmente coma.
Polineuropatía periférica La neuropatía periférica ocurre con frecuencia afectando más los nervios sensitivos de las extremidades inferiores en las porciones distales.
Los riñones y el hueso son importantes reguladores del metabolismo del calcio y del fósforo. Al deteriorarse la función renal, disminuye la síntesis de vitamina D, baja el nivel de calcio y aumenta el de fosfato. La hiperfosfatemia se presenta en estadios avanzados de la insuficiencia renal, en pacientes con TFG menor a 20 ml/min/1.73m2 , siendo está una de las principales causas de hiperparatiroidismo en los pacientes con IRC.
En aproximadamente 35% y 90% de los pacientes con IRCT existe evidencia de alteraciones óseas a nivel radiológico e histológico, respectivamente.
Encefalopatía urémica Los pacientes con IRC cursan con síntomas tempranos de disfunción del sistema nervioso central (encefalopatía) causados por la uremia como dificultad para concentrarse, somnolencia e insomnio. Posteriormente se presentan cambios de comportamiento, pérdida de la memoria y errores de juicio, que pueden asociarse con irritabilidad neuromuscular como hipo, calambres y
En los pacientes con enfermedad renal crónica se observan principalmente dos tipos de trastornos óseos, que se reflejan como fragilidad ósea: la osteítis fibrosa quística y la osteomalacia que progresa a enfermedad ósea adinámica.
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Las manifestaciones dermatológicas de la uremia incluyen palidez e hiperpigmentación lo que se conoce como palidez terrosa.
Además equimosis y hematomas, deshidratadas, prurito y excoriaciones.
mucosas
En estados avanzados, la cantidad de urea presente en el sudor es tan alta que se precipita en forma de un fino polvo blanquecino conocido como escarcha urémica.
Diagnóstico La TFG es el mejor método para calcular la función renal. Esta consiste en medir la depuración renal de una sustancia, es decir el volumen de plasma del que puede ser eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo (Ajay K. Israni, 2007). Las guías (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) , 2010) recomiendan la estimación de la TFG mediante la fórmula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease) o la de CockroftGault.
Tabla Nº2 Clasificación de la Enfermedad renal crónica
OF: Paciente con diagnóstico de insuficiencia renal crónica desde hace 1 semana presenta somnolencia. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es responsable de esta alteración? a.Osteodistrofia renal b.Neuropatía periférica c.Acidosis metabólica d.Náuseas e.Pericarditis urémica Rpta. C
Comentario Un paciente con IRC puede presentar somnolencia que podría progresar al sopor en los siguientes casos:
Tratamiento De acuerdo al valor de la depuración calculada se puede saber en que estadío de Enfermedad Renal Crónica se encuentra el paciente.
En la evolución de la ERC, se deben plantear tres objetivos terapéuticos:
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1) Eliminar la injuria primaria (o enfermedad de base) que generó la ERC
La primera medida está destinada al tratamiento de la enfermedad de base (Ej. en las glomerulopatías ,adecuada inmunosupresión y en caso de nefropatía isquémica, reperfusión del/los órgano/s afectados). 2) Evitar la progresión de la ERC
Esta recomendación es para todas las causas de nefropatías crónicas, y está destinada a hacer remitir o regresar la evolución de la ERC.
Si la proteinuria es > 3 gr/24hs, debe sumársele a las proteínas totales de la dieta; otras de las ventajas de la restricción proteica es la disminución de la ingesta de potasio, fósforo y la producción de hidrogeniones.
Entre las lipoproteínas, las que contienen apoB son las más nefrotóxicas y estudios experimentales sugieren que las lipoproteínas circulantes juegan un papel directo en la patogénesis de la glomeruloesclerosis y los cambios túbulointersticiales.
Si el paciente tiene una proteinuria mayor a 1gr/24hs, la TA debe reducirse a una TAM menor de 95 mmHg (125 / 75), mientras que en el resto de los pacientes se recomienda alcanzar una TAM de 102 mmHg (130/85). Las drogas de elección son las estatinas que además disminuyen la proteinuria y preservan el filtrado glomerular.
Estudios en desarrollo sugieren que el tratamiento combinado con IECAs y ARAs II estaría indicado cuando con monoterapia y un óptimo control de la hipertensión, el paciente persisten con proteinuria mayor de 1 gramo/día.
Con restricción proteica, cuyo principio básico será su alto contenido calórico y el poseer la cantidad indispensable de proteínas de elevado valor biológico como para impedir un balance nitrogenado negativo que puede llevar a la depleción proteica y a la autofagia.
Es importante que el paciente ingiera una cantidad importante de agua como para evitar la deshidratación. Se debe mantener una diuresis diaria elevada mayor a 2.500ml/día, que se regulará de acuerdo a la ingesta.
El balance salino: Si el paciente no presenta HTA o edemas debe ingerir una dieta normosódica. Si por el contrario, se comprueba hipotensión ortostática, este se aumentará. 39
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En caso que presente hipertensión o edemas, este se limitará de 2 a 4 gr/día y se agregará diuréticos de asa. mientras la diuresis sea elevada, raramente se produce retención de potasio. Incluso en estadíos avanzados la kalemia no suele superar 6.5mEq/L y generalmente no presenta síntomas ni cambios ECG. El mayor riesgo sucede cuando se suministra una carga de potasio abruptamente (ya sea por la dieta o por iatrogenia), ya que el riñón con ERC no está capacitado para el manejo de los cambios plasmáticos bruscos de este electrolito.
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Sólo debe emplearse con valores de fosfatemia inferiores a 7mg/dL, para que el producto Ca x P se mantenga por debajo de 65.
se debe intentar mantener los niveles de calcio y fósforo dentro de parámetros normales y suprimir la PTH. En los casos de hipocalcemia, además de administrar carbonato de calcio fuera de las comidas (acción de aporte) para aumentar su absorción, se requiere de la administración de calcitriol (0.25- 1ug /día VO) que se ajusta con el objeto de mantener el calcio sérico entre 10-11mg/ dL.
debe evitarse ya que contribuye a la osteodistrofia renal y a la hiperkalemia. Cuando el HCO3 es menor a 15mEq/L se pueden dar dosis bajas de bicarbonato de Na+ (300-600mg 3 veces al día) teniendo precaución en los pacientes con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial y edemas.
La hiperfosfatemia contribuye a la progresión de la ERC por lo que la cantidad de fósforo de la dieta debe reducirse a 800-1000mg/día, cuando el filtrado glomerular es menor a 50ml/min. Si el filtrado se reduce más, está indicado el tratamientos con productos quelantes del fósforo como el carbonato de calcio 1-2gr/día con las comidas. Cuando se requieren dosis elevadas para poder controlar los niveles de fósforo, es decir dosis que
pueden producir un ingreso elevado de calcio aumentando el riesgo de calcificaciones metastásicas.
El objetivo buscado con el tratamiento: PTHi:< 300 pg/mL, calcemia: 10-11 mg/dL, fosfatemia: < 5.5 mg/dL, producto P-x Ca++ < 65
El objetivo de tratamiento es mantener el hematócrito ≥ 35%, en cualquier etapa de la ERC.
. La administración de eritropoyetina se comenzará una vez corregido el déficit anterior. Hay diferentes esquemas, pero una opción válida es comenzar con dosis entre 80 y 120 U/Kg/sem en administración SC, e ir evaluando periódicamente (cada 15 días) el aumento del hematócrito.
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GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS Glomérulo y podocitos. Depósitos debajo del endotelio fenestrado (subendotelial) y debajo de la membrana basal (subepiteliales). Fuente: Harrison
INTRODUCCIÓN Debemos definir como el daño glomerular relacionada a enfermedades sistémicas que por distintos mecanismos patológicos lleva a lesiones histológicas que se manifiestan por distintos cuadros clínicos y que sin un diagnóstico y manejo adecuado puede culminar en IRC.
Principios de Medicina Interna 17ªedición Mecanismos de la GMN
-Activación temprana de los linfocitos T
¿Y cuales son esos cuadros clínicos?
-Presentación del antígeno a los macrófagos y las células dendríticas a través de las moléculas del complejo de histocompatibilidad mayor de clase II (major histocompatibility complex , MHC).
FISIOPATOGENIA Glomerulonefritis CMH: Complejo Mayor de Histocompatibilidad
-Activación local de los receptores similares a Toll en células glomerulares . -Depósito de complejos inmunitarios Los complejos inmunes que se forman en la circulación sistémica precipitan y se acumulan en la membrana basal glomerular (GBM)o en el espacio subendotelial ( glomerulonefritis posestreptocócica, la nefritis lúpica y la nefritis membranosa idiopática).
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-Lesión que ejerce el complemento en estructuras glomerulares induce la infiltración de mononucleares. La infiltración de mononucleares desencadena una respuesta inmunitaria adaptativa, centrada en el riñón, por la liberación total de quimiocinas.
-Lesión en el mesangio, capilares, membrana basal glomerular por acción de células inflamatorias. Las quimiocinas atraen neutrófilos, macrófagos y células T al ovillo glomerular, en donde reaccionan con antígenos y epítopos sobre las células somáticas o sus estructuras o cerca de las mismas y así se producen más citocinas y proteasas que lesionan el gñomérulo. Recordemos:
¿Qué es el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH)?
-Glomerulopatia post infecciosa (Estreptocócica, sifilítica, entre otras) -GMN lúpica -GMN membrano proliferativa -Glomerulonefritis por crioglobulinas -GM secundaria a vasculitis (PAN, Granulomatosis de Wegener, Enfermedad de Goodpasture). -GMN secundaria a PTT -GMN secundaria a sindrome urémico hemolítico -GMN mesangio proliferativa
Otra clasificación más completa es:
GMN asociadas inmunológicas
a
enfermedades
1.- Lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del tejido conectivo 2.- Vasculitis sistémicas:
Es un conjunto de genes encargados de presentarles a los Linfocitos T los antígenos o pequeños fragmentos de bacterias, virus y/o parásitos que infectan el organismo.
Granulomatosis de Wegener)
Sindrome de Churg-Strauss
Poliangeitis microscópica
¿Qué son la quimiocinas?
Púrpura de Schonlein-Henoch
Son citocinas con capacidad que tienen para inducir la quimiotaxis
Crioglobulinemia mixta esencial (nefritis de
¿Qué son lo epítopos? Es la porción de una macromolécula que es reconocida por el sistema inmunitario.
CLASIFICACIÓN 1.- Las que se manifiestan como sindrome nefrotico
shunt) 3.- Artritis reumatoide 4.- Tiroiditis de Hashimoto 5.- Sindrome de Sjogren 6.- Espondilitis anquilosante 7.- Eritema multiforme 8.- Poliarteritis nodosa
GN asociadas a disproteinemias y paraproteinemias (enfermedades por depósitos)
Amiloidosis
Diabetes mellitus
LES
1.-Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
2.- Macroglobulinemia de Waldenstrom 3.- Amiloidosis
2.- Las que se manifiestan como sindrome nefritico mas complemento bajo
4.- Enfermedad por depósito de cadenas ligeras 5.- Glomerulonefritis fibrilar o inmunotactoide
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GMN asociadas a enfermedad neoplásica De pulmón , mama , colon , estómago , riñón , el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin , Leucemia linfática crónica y melanoma. En mayores de 60 años y síndrome nefrótico debe descartarse neoplasia oculta que aparecería de 1 a 10 casos.
4.- Otras enfermedades hepáticas , neoplasias, infecciones, porcentaje no pequeño de pacientes con hipertensión arterial esencial. 5.-Psoriasis, infección por VIH , cáncer del pulmón y enfermedades del tejido conectivo.
GMN asociadas a enfermedades infecciosas bacterianas: *De
endocarditis
bacteriana
(
frecuente
estafilococo) *De postinfecciosa aguda ( estreptococo beta hemolítico del grupo A) *De infección de la derivación ventrículo-atrial
Lesiones osteolíticas “en sacabocado” típicas de mieloma múltiple
*De
abscesos
viscerales
(
E.
coli,
proteus,
Pseudomonas, klebsiella , clostridium )
Otras infecciones bacterianas: Sífilis ( congénita y adquirida ), lepra , leptospirosis, melioidosis, salmonelosis, shigelosis, cólera, brucelosis , fiebre tifoidea ,infecciones neumocócicas , mycoplasma. GMN por estreptococo del grupo A , infecciones por listeria, klebsiella, haemophilus, neisseria, mycobacterium
Riñones infiltrados por amiloide
GMN asociadas a fármacos Sales de oro , bismuto , el mercurio , el litio, la penicilamina , el probenecid y el captopril . otros: alopurinol,rifampicina antinflamatorios no esteroideos.
hidralacina
,
GMN asociado a formas secundarias de IgA 1.- En enfermedad celiaca y de Crohn
Endocarditis en ecocardiograma
2.- Sarcoidosis
Virus
3.- Púrpura de Schonlein Henoch, hepatopatía alcohólica
*virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ,virus de la hepatitis B y C . 44
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: parvovirus Otras infecciones víricas b19,citomegalovirus virus coxsakie, virus de Epstein Bar, Polyomavirus , hantavirus, parotiditis, sarampión, varicela zóster, virus echo .
Enfermedad de Fabry Esta deficiencia resulta en acumulación lisosomal progresiva de glicoesfingolípidos (GSL), derivados del recambio de las células, principalmente en
Parásitos
riñones, hígado, pulmones y eritrocitos. El defecto
Esquistosomiasis, paludismo (el plasmodium falciparum produce una GMN aguda o una necrosis tubular aguda) , el plasmodium malariae es responsable de una GMN crónica, toxoplasmosis.
genético se ubica en xq22.1 y ocurre en todos los tipos de células.
Otras glomerulopatias Asociadas a preeclampsia ,mola , obesidad mórbida ,y nefropatía por reflujo vesicoureteral , consumo de heroína , nefrectomía subtotal.
Filariasis
Hongos Mola hidatiforme
Candida albicans, Coccidiodes immitis
Otras infecciones: leishmaniasis, triquinosis ,estrongiloidiasis, helmintos.
filariasis,
GMN asociada a enfermedad hereditaria 1.-Síndrome de Alport ( nefritis hereditaria) frecuente en varones , desarrollan ir entre los 20 y 30 años. 2.- Síndrome de Fabry y el síndrome de nail- patella ,ninguna tiene tratamiento específico.
GMN proliferativas : cursan con hematuria ,proliferación de alguno de los tres tipos celulares presentes en los glomérulos
-Endotelial ( endocapilar), GMN postinfecciosa (ej. la postespreptocócica) -Epitelial (extracapilar o semilunar) glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP) -Mesangial:
proliferación
y
depósito
de
IgA
nefropatía por Ig A (enfermedad de Berger) .
3.- Hematuria benigna familiar (enfermedad por membrana basal delgada)
4.- Síndromes nefróticos congénitos esclerosis mesangial difusa , síndrome nefrótico de tipo finlandes(riñon microquistico) , síndrome nefrótico resistente a corticosteroides, glomeruloesclerosis segmentaria focal familiar y síndrome de DenysDrash.
GMN no proliferativas: cursan con proteinuria, existe alteración de la membrana basal glomerular. GMN a cambios mínimos , membranosa , esclerosis focal y segmentaria. GMN mixta : cursan con proteinuria y hematuria , presentan proliferación mesangial y engrosamiento de la membrana basal glomerular 45
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Debemos precisar que se llama glomerulopatia latente a la presencia de microhematuria o microproteinuria.
Además ascitis y en algunos casos, edema y colesterol
Sindrome nefrítico
Las principales manifestaciones del síndrome nefrótico son:
alto
(hiperlipidemia
o
hiperlipemia)
y
una
predisposición para la coagulación.
Una proteinuria superior a 3,5 g /24 h /1,73 m² s y 40 mg/h/m2 en niños (entre 3 y 3,5 g/24 h se considera proteinuria en rango nefrótico).
Concentración urinaria de albúmina y creatinina
El síndrome nefrítico es una forma de presentación de las enfermedades glomerulares y se caracteriza: Criterios Por la aparición de hematuria, oliguria y daño renal
agudo,
lo
que
se
manifiesta
en
disminución abrupta de la tasa de filtrado glomerular y retención de líquido, que a su vez origina edema e hipertensión arterial.
El prototipo de este síndrome glomerular es la glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Esta patología generalmente es secundaria a una infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A en piel o faringe. A nivel histológico, se observa una glomerulonefritis con proliferación intracapilar con depósitos de complejos inmunes subepiteliales que característicamente forman jorobas. Tiende a resolverse de forma espontánea.
Sindrome nefrótico El síndrome nefrótico (SN) es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades,
Para el diagnóstico del SN también se puede usar la relación entre la concentración urinaria de albúmina y creatinina. En el síndrome nefrótico este cociente es superior a 200-400 mg/mmol.
Esta gran pérdida de proteínas se debe a un aumento de la permeabilidad del glomérulo, que deja pasar las proteínas a la orina en vez de retenerlas en la sangre. en condiciones normales no se pierden más de 1,5 g/24 h. Una hipoalbuminemia inferior a 2,5 g/dl, que sobrepasa la compensación hepática, es decir, la síntesis proteica en el hígado resulta insuficiente para compensar el bajo nivel de proteínas en la sangre. El edema, ocasionado por la hipoalbuminemia y la retención de sodio y agua, estimulada esta contención por la hormona antidiurética.
En fases avanzadas se extiende también a cavidades pleurales y peritoneales (ascitis) hasta la anasarca. La hiperlipidemia es consecuencia del aumento de la
caracterizado por aumento en la permeabilidad de la
síntesis de lipoproteínas de baja y muy baja densidad
pared capilar de los glomérulos renales que conlleva a
en el hígado, responsables del transporte de colesterol y triglicéridos; además, hay un incremento de la síntesis hepática de colesterol.
la presencia de niveles altos de proteína en la orina (proteinuria), niveles bajos de proteína en la sangre (hipoproteinemia o hipoalbuminemia).
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La hipercoagulabilidad , entendida como una mayor predisposición a la formación de trombos sanguíneos, es debida a la disminución en la sangre de la antitrombina III por su pérdida urinaria. La lipiduria o pérdida de lípidos por la orina es indicativo de patología glomerular debida al incremento de filtración de las lipoproteínas.
Proteinuria aislada transitoria Historia clínica, sedimento de orina, clearance de creatinina son normales .Una proteinuria menor a 1g/24 hrs se presenta en ejercicio intenso, fiebre gestación normal, convulsiones, infecciones (ej. infección urinaria), insuficiencia cardiaca, exposición al frío. Es benigno, no requiere mayores estudios ni tratamiento, una variedad es la proteinuria ortostática representa el 90 % de las proteinurias transitorias aisladas presente en adolescentes y en
personas que mantienen ortostatismo prolongado, desaparece con decúbito.
Proteinuria aislada persistente El 50 % de pacientes con proteinuria persistente desarrollan hipertensión y 40 % enfermedad renal terminal.
Se debe controlar su evolución cada 6 meses con registros de tensión arterial, función renal y proteinuria de 24 horas.
Hematuria transitoria o inocente Por lo general es la microhematuria, causada por mecanismos fisiológicos (ejercicio intenso, fútbol, boxeo, atletismo), traumáticos (colocación de sonda vesical, cistoscopia, examen prostático o pelviano.
Pseudohematuria Por fármacos (fenitoina, clorzoxazona) , alimentos (paprica) o pigmento (coluria).
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Hematuria esencial No se determina la causa, representa 44% de los pacientes con microhematuria y 8 % en los que
presentan macrohematuria , debe realizarse seguimiento con sedimento de orina, citología urinaria, medición de la tensión arterial y evaluación de los síntomas del paciente a los 6, 12, 24 y 36 meses.
Hematuria no glomerular o urológica Por cualquier patología de la vía excretora urinaria. DIAGNÓSTICO Los antecedentes personales , familiares y el examen físico orientan el diagnóstico. Los exámenes auxiliares se deben solicitar de acuerdo a la sospecha clínica: Análisis de sangre : hemograma , creatinina , urea ,
glucemia , aclaramiento de creatinina, calcio, fósforo, colesterol , triglicéridos ,proteínas totales , albúnima , transaminasas . Electrolitos séricos: sodio, potasio, cloro. Sedimento urinario, con hematíes dismórficos y pequeños, presencia de cilindros hemáticos y acantocitos. Proteinuria en orina de 24 horas, si es superior a 1 gr /24 hrs sugiere daño renal ,si es crónica indica progresión hacia enfermedad renal terminal. Urocultivo Estudio inmunológico: inmunoglobulinas en suero ,
complemento (C3,C4,CH50) , anticuerpos antinucleares (ANA) , anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) , crioglobulinas , espectroelectroforético (EEF) en sangre y orina , factor reumatoideo y antiestreptolisisna O (ASO). Serología: virus de la hepatitis B (VHB) , virus de la hepatitis c (VHC), virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Diagnóstico por imágenes: guiado por la sospecha clínica, métodos no invasivos de inicio.
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Biopsia renal: ante toda sospecha de GMN para diagnóstico histopatológico, pronóstico y tratamiento.
TRATAMIENTO Preventivo
Rastreo de proteinuria en diabéticos, hipertensión arterial, en embarazada hipertensa y en general en todas las enfermedades sistémicas, infecciosas, neoplasias, uso de fármacos, etc. que son causa de GMN en el momento del diagnóstico y en forma periódica. El tratamiento temprano de la proteinuria retrasa la progresión hacia la enfermedad renal terminal, en los pacientes diabéticos la microalbuminuria 30 a 300 mg /día es un marcador temprano de nefropatía , indica de necesidad de instaurar tratamiento para evitar la progresión. Se debe realizar control anual de microalbuninuria desde los 5 años de diagnóstico en los pacientes con DM l y desde el momento del diagnóstico en los que
Esto implica el control estricto de la presión arterial ,dieta hipoproteica, dieta hiposódica.
Tratamiento agresivo de la hipertensión : La hipertensión produce nefroesclerosis ( hipertrofia y/o hipertensión intraglomerular) , acelera la progresión a enfermedad renal terminal. todos los antihipertensivos tienen algún efecto nefroprotector. Disminuir la filtración proteica a nivel glomerular: con fármacos nefroprotectores por su acción antihipertensiva y antiproteinuricos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) inhiben el proceso de esclerosis glomerular ,
inflamación interticial y fibrosis, se usan con seguridad en pacientes con creatinina menor que 3 mg /. Con niveles más altos de creatinina deben usarse con precaución y estar atentos al posible deterioro de la función renal por caída del flujo plasmático renal.
Los bloqueadores de los canales de calcio diltiazem , verapamilo también son antiptroteinuricos y renoprotectores , es una alternativa en pacientes con hipercalciuria u otras contraindicaciones de IECA .
padecen DM 2 , proteinuria más hipertensión en los
Nifedipino , felopino, amlodipino están relativamente contraindicados pueden agravar la proteinuria y la función renal.
diabéticos es predictiva de progresión de caída de filtrado glomerular.
Tratamiento específico dirigido a: Se debe disminuir la presión arterial por debajo de 130/85 mm Hg en pacientes con proteinuria hasta l gr/24 horas y a menos de 125/75 mm hg con proteinuria de más de l gr/24 hrs. Disminuir factores de riesgo para enfermedad renal terminal como hipertensión arterial, ingesta elevada de proteínas , ingesta elevada de fósforo. El control de las manifestaciones de la enfermedad renal , logra lentificar la velocidad de falla renal hacia
enfermedad renal terminal .
A la patología subyacente (infección o enfermedad
desencadenante).
El tratamiento de la glomerulonefritis depende del
diagnóstico histopatológico y del curso clínico, en GMN muy avanzadas o cuando se estabilizan o se tiene escasa repercusión puede abstenerse del tratamiento.
La nefropatía glomerular diabética (ND) es la causa más común de afectación renal en la diabetes mellitus (DM). 48
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EPIDEMIOLOGÍA La nefropatía diabética es más frecuente en Diabetes mellitus tipo 1 (40-50%) ,mientras que en Diabetes mellitus tipo 2 la frecuencia es de 20-30%.
El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) constituye una valiosa herramienta que permite optimizar el tratamiento antihipertensivo y la estimación de riesgo cardiovascular . Son de primera elección los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o como
Es por eso que a pesar que la prevalencia de nefropatía diabética es mayor en DM1 , nosotros vemos en la práctica más pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía ocasionada por esta enfermedad.
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 es mayor que la tipo 1.
alternativa los ARA II (antagonistas de receptores de angiotensina II).
Si la hipertensión es de
predominio sistólico combine con bloqueadores del calcio.
Si tiene insuficiencia renal usualmente se requiere indicar diuréticos como la furosemida. La nefropatía diabética constituye una patología con elevada morbimortalidad y es la principal causa de ingreso a tratamiento de diálisis.
Factores de RIESGO 1. Grado de control metabólico (glicemia) Se ha demostrado que la mantención de una hemoglobina glicosilada <7% se relaciona con una reducción del riesgo de micro
No olvidar controlar en estos pacientes la PA sentado y de pie por el riesgo de hipotensión ortostática asociada a neuropatía autonómica.
3. Filtración glomerular Se debe determinar al momento del diagnóstico y anualmente la creatinina y calcular la tasa de filtración glomerular.
albuminuria de 39% y el riesgo de albuminuria (>300 mg/d) en 54%. Depuración de creatinina calculada mediante la fórmula de Cockcroft-Gault. En el caso del sexo femenino hay que multiplicar x 0.85.
La fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) tiene mayor valor diagnóstico.
4. Relación microalbuminuria / creatininuria 2. Presión arterial La meta es una PA ≤ o = 130/80 mmHg
La presencia de microalbuminuria tiene un poder predictivo positivo para nefropatía de 80% y también de enfermedad cardiovascular. 49
MANUAL de NEFROLOGÍA 2013 La relación microalbuminuria/ creatininuria en muestra aislada de orina es un buen predictor de nefropatía y enfermedad cardiovascular.
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El ácido acetilsalicílico se recomienda en pacientes diabéticos tanto en la prevención como en el tratamiento de la enfermedad coronaria.
Esta determinación debe realizarse al diagnóstico en DM2 y a partir de los 5 años desde el diagnóstico en DM1. Los (y los bloqueadores de la actividad de la renina) son los medicamentos más efectivos para controlar la microalbuminuria y se recomiendan de inicio si no existen contraindicaciones .
5. Tabaco En pacientes microalbuminuria este hábito microalbuminuria
diabéticos de tipo 2 con se ha observado que suspender disminuye la aparición de .
Es de gran importancia en pacientes como estos que tienen un altísimo riesgo de morbimortalidad cardiovascular.
6. Neuropatía periférica y autonómica
8. Lípidos Alteraciones en el perfil lipídico aparte de los efectos cardiovasculares podrían jugar un rol en la presencia de microalbuminuria y nefropatía diabética. En DM1 se ha observado que el nivel de triglicéridos y colesterol no-HDL se encuentra asociado a la presencia de microalbuminuria. En DM2, la presencia de dislipidemia, especialmente HDL elevado se ha visto asociado a una menor incidencia de insuficiencia renal. Se
ha
observado
que
la
administración
de
rosuvastatina reduce los eventos cardiovasculares y
los niveles de proteína c-reactiva , lo que plantea la atractiva hipótesis que estos agentes pudieran
La neuropatía periférica evaluada a nivel de extremidades inferiores debe estudiarse clínicamente en todo paciente diabético por ser el acompañante
más frecuente del pie diabético el cual también ocurre con mayor prevalencia en pacientes con nefropatía y componente urémico.
7. Enfermedad cardiovascular dada la alta prevalencia y alto riesgo ya que en una proporción no despreciable la sintomatología es atípica o está incluso ausente.
reducir la microalbuminuria y la velocidad de progresión de la insuficiencia renal en pacientes diabéticos y no diabéticos.
9. Retinopatía diabética La presencia de retinopatía se correlaciona con la duración de la diabetes, el mal control de la glicemia, la presencia de nefropatía y la presencia de hipertensión arterial mal controlada y además de enfermedad cardiovascular.
En la diabetes la enfermedad vascular periférica alcanza claramente una gran prevalencia , por eso deben ser evaluados los pulsos de las extremidades en forma rutinaria en todo paciente con diabetes . 50
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La ausencia de retinopatía en diabetes con daño renal debería motivar el estudio de
Ensanchamiento del mesangio El mesangio se ensancha debido al depósito de material similar al de la MBG. Los productos terminales de la glicosilación avanzada pueden unirse a grupos amino de otras proteínas, su acumulación en el colágeno y otras proteínas de la matriz
10. Estado nutritivo y alimentación
puede disminuir la adhesión y replicación de células
El sobrepeso y la obesidad, así como el síndrome metabólico se encuentran también asociados a la presencia de microalbuminuria .
incrementar la adhesión de lipoproteínas y complejos
endoteliales, vasoconstricción por células mesangiales e inmunes
a
monocitos
y
macrófagos.
Los
factores
hemodinámicos que llevan a hiperfiltración glomerular son otro mecanismo de daño renal.
HISTOPATOLOGÍA Las manifestaciones histopatológicas de la glomeruloesclerosis diabética son similares en la DM tipo I y en la tipo II, aunque en esta última los hallazgos son más heterogéneos.
Lesiones iniciales Las lesiones más iniciales son: -Hipertrofia glomerular -Expansión mesangial leve (matriz) -Engrosamiento de las paredes capilares
Engrosamiento de la MBG La nefropatía diabética es una lesión esclerótica adquirida que se caracteriza por
Lesiones posteriores Al progresar las lesiones se presenta: -Aumento, también, de la celularidad mesangial.
Nódulos de Kimmelstiel-Wilson
El aumento de la celularidad mesangial llega hasta la formación de nódulos en el penacho. Los nódulos son de tamaño variable en un mismo glomérulo y afectan de una manera heterogénea los diferentes glomérulos (glomeruloesclerosis nodular diabética), se conocen como los nódulos de Kimmelstiel- Wilson.
¡TE ADVIEEERTO!
engrosamiento de la membrana basal glomerular como consecuencia de los efectos prolongados de la hiperglucemia, los productos terminales avanzados de la glucosilación y especies de oxígeno reactivas.
Los nódulos de KImmelstiel- Wilson antes se consideraban como patognomónicos de ND ,pero ahora esto es cuestionable debido a que se han descrito casos idiopáticos con alteraciones histológicas similares.
Nódulos de Kimmelstiel- Wilson
Engrosamiento de la MBG
-Forma: esféricos -Color: eosinofílicos, con un área central acelular y pueden estar rodeados por un anillo celular. Tiñen azul o verde con el tricrómico y son positivos con las tinciones de PAS y plata-metenamina. -Tipos: dos tipos morfológica y patogénicamente
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.Mesangial (o intercapilar) : pequeños, tiñen más intensamente con el PAS .A partir de capilares glomerulares dilatados (microaneurismas: grandes con aspecto laminado en la tinción de plata (generarían lesión en la pared capilar, trombosis y proliferación de matriz colágena . -Diagnóstico diferencial: .En la enfermedad por depósitos de cadenas ligeras son más homogéneos en tamaño y distribución y tiñen más débilmente, o son negativos, con la tinción de plata -Los nódulos de la amiloidosis no tiñen con la plata y son positivos para rojo congo.
Las lesiones exudativas de la ND incluye la hialinosis glomerular (flecha verde). Se observa además varios nódulos de Kimmelstiel-Wilson (dos de ellos marcados con flechas rojas). También algunos túbulos atróficos con basales notoriamente gruesas (flechas azules)
Inmunofluorescencia
Glomérulo con lesiones nodulares de Kimmelstiel-Wilson. Los nódulos más pequeños pueden ser más celulares y los más grandes tienden a ser acelulares en el centro y rodeados por zonas más celulares.
Gota capsular y la hialinosis glomerular Gota capsular: Es un depósito homogéneo, hialino, en la cápsula de Bowman, suele ser redondeado o elongado y es altamente sugerente de ND, aunque no patognomónico. Puede verse muy ocasionalmente en hipertensión y otras lesiones glomerulares nodulares idiopáticas.
Hialinosis glomerular : resulta de la extravasación de componentes plasmáticos que se acumulan en segmentos periféricos del penacho capilar, es también llamada gorro hialino o gorro de fibrina ("hyalin cap" o "fibrin cap").
-Depósitos lineales de IgG y albúmina en paredes de capilares glomerulares y, en menor medida, basales tubulares y cápsula de Bowman. -En lesiones hialinas puede haber "atrapamiento" de IgM y C3 como en otras lesiones focales y segmentarias. -Pueden detectarse positividad lineal para cadenas ligeras kappa y lambda ("pseudolineal" o "acentua ción lineal de la membrana basal" ). PARA RECORDAR
Los cambios morfológicos característicos de la ND son el incremento de la matriz
mesangial y el engrosamiento de membranas basales y de la íntima de arterias y arteriola.
DIAGNÓSTICO Cuándo se debe plantear nefropatía diabética (ND) clínicamente establecida Cuando el paciente diabético presenta edema y orina espumosa (proteinuria). La proteinuria persistente es el distintivo
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-Retinopatía o neuropatía diabética, y ausencia de otros datos clínicos o de laboratorio a favor de una enfermedad renal diferente de la glomeruloesclerosis diabética.
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En DM 2 se puede hacer el diagnóstico de ND en el momento del diagnóstico de la enfermedad. Clasificación de Mogensen (1983)
-Microalminuria (30-300 mg de albúmina en orina de 24 h)
Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia. (debút)
Estadio II: Lesiones glomerulares sin
enfermedad clínica. (3-7 años) Estadio III: Nefropatía incipiente (microalbuminuria) (8-15 años) Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta (macroalbuminuria e IRC) (> 15 años)
El riesgo de Nefropatía No Diabética (NND) en pacientes diabéticos tipo I es alrededor del 4%. En la DM tipo 2 este riesgo es desconocido, aunque parece ser más elevado. Referencia: Anderson AR, Christiansen JS : Diabetic nephropathy in type I (insulin-dependent) diabetes: an epidemilogical study. Diabetología 25: 496-501, 1983.
Otras: GMN membranoproliferativa, nefropatía de cambios mínimos , glomerulonefritis proliferativa aguda o focal segmentaria.
Factores pronósticos de supervivencia renal en glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria JORGE ROJAS RIVERA , ABDÍAS 2008;28(4):439-446
HURTADO
Nefrologia
CLASIFICACIÓN En DM tipo I la evolución clínica de la nefropatía está bien definida por las diferentes fases (hiperfiltración, microalbuminuria, proteinuria e insuficiencia renal).
Estadio V: IRC terminal (> 25 años)
Estadío I: Hiperfunción e hipertrofia: La hipertrofia e hiperfiltraciión coexisten con el inicio de la diabetes, pero son reversibles con el tratamiento insulínico intensivo o con un adecuado control metabólico, en semanas o meses. Estadío II: Lesión glomerular sasintomática: Esta etapa es silenciosa, se caracteriza por normoalbuminuria independientemente de la duración de la diabetes. Histológicamente se aprecia engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio.
Estadío III: Nefropatía incipiente: Se caracteriza por microalbuminuria persistente, se van desarrollando lesiones estructurales con filtrado glomerular conservado, aunque al final comienza a declinar. La microalbuminuria predice la nefropatía diabética, ya que un 80% de los pacientes la desarrollarán si no se interviene adecuadamente.
Estadío IV: Nefropatía diabética manifiesta: Se caracteriza por proteinuria persistente en diabéticos de más de diez años de evolución.
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The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 1993 El DCCT es un estudio clínico realizado entre 1983 a
Estadío V: IRC terminal: Esta etapa se caracteriza por caída del filtrado glomerular, hipertensión arterial con renina baja, disminución de la proteinuria y deterioro progresivo de la función renal hasta la insuficiencia renal terminal. Histológicamente puede existir glomeruloesclerosis nodular difusa y exudativa, que desembocan en
hialinosis, con el cierre glomerular total. La insuficiencia renal terminal aparece generalmente a los 20-25 años de la evolución de la diabetes, y aproximadamente siete años después del inicio de la proteinuria persistente, con unos límites que varían entre cinco y veinte años. La microalbuminuria es considerada como un factor de riesgo cardiovascular independiente , además como un marcador de disfunción endotelial, con una alta predisposición a aumentar la penetración de partículas de lipoproteínas aterogénicas en la pared arterial, incrementa el riesgo de hipertensión, favorece la agregación plaquetaria, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.
1993 por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido reclutó 5,102 pacientes con diabetes de tipo 2 recién diagnosticada en 23 centros del Reino Unido entre 1977 y 1991. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 10 años .
Medidas terapéuticas que pueden modificar la evolución de la nefropatía diabética.
PREVENCIÓN Efecto benéfico del control glucémico sobre la hiperfiltración e hipertrofia glomerulares, así como sobre la microalbuminuria. En modelos animales se ha demostrado que el control glucémico previene y reduce el grosor de la membrana basal. Los resultados obtenidos en los estudios del UKPDS y DCCT, demuestran que un control estricto de la glucemia disminuye las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus.
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TRATAMIENTO CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA Un buen control glucémico disminuye la aparición de la nefropatía diabética, aparte de los efectos sobre la progresión, un buen control metabólico también reduce el catabolismo y mejora el estado nutricional. La meta es mantener al paciente con cifras entre 70 y 110mg/dL y niveles de HbA1c menor a 7.
Para lo cual se valora si el paciente puede controlarse con dieta, hipoglucemiantes orales, insulina, o la combinación de ellos.
RESTRICCIÓN PROTEICA La evidencia clínica señala una mejoría de la hiperfiltración glomerular y de la nefropatía diabética, al parecer se benefician más los pacientes cuando esta restricción se inicia antes de la aparición de microalbuminuria. La cantidad recomendada de proteínas es de 0.8 a 1.0g/kg/ peso al día, y si existe nefropatía diabética manifiesta se recomienda de 0.6 a 0.8g/kg/peso al día.
CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
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Hay evidencia de mejor efectividad de los IECA en los diabéticos tipo 1 y de los ARA II en los diabéticos tipo 2) CONTROL DE LA DISLIPIDEMIA
La hipercolesterolemia, aunque más acentuada la hipertrigliceridemia, son factores de riesgo cardiovascular, y no sólo de ello, sino que también contribuyen al daño renal. Los fibratos que no se acumulen o los inhibidores de la HMG-CO reductasa, están indicados en el tratamiento de la dislipidemia, que no responden al tratamiento dietético.
El Lupus eritematoso sistémico tiene un curso clínico diverso, variando de una enfermedad relativamente benigna a una rápidamente progresiva con falla
fulminante de órganos y muerte. se han establecido factores que indican un mal pronóstico desde el punto de vista de daño renal:
a. Demográficos:
b. Clínico-Laboratoriales: 1. Al diagnosticar :
El control adecuado de la presión arterial al retarda la progresión de la nefropatía diabética y reducir la albuminuria en hipertensos con diabetes.
(Antagonistas de los receptores de la AGT II) Disminuyen los incrementos de la presión glomerular y el volumen y previenen la expansión de la matriz mesangial y la glomeruloesclerosis focal.
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2. Al culminar el tratamiento de inducción:
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-Enfermedad proliferativa (focal o difusa) con alteración
de la función renal y necrosis fibrinóide o crecientes en > 25 % de glomérulos, o -Nefritis mixta membranosa y proliferativa, o
c. Histológicos:
-Nefritis proliferativa solamente con alta cronicidad o en combinación con alta actividad (p.ej. ic > 4, o ic > 3 e ia > 10), o -Glomerulonefritis rápidamente progresiva (duplicación de la creatinina sérica en 2 – 3 meses). Nefropatia membranosa (clase V)
Factores pronósticos y estratificación de los pacientes de acuerdo a la severidad de la enfermedad renal: Nefritis proliferativa (clase III o IV)
a.- Enfermedad leve Nefritis proliferativa focal (clase III) sin factores histológicos de mal pronóstico, como los crecientes, necrosis fibrinóide o índice de cronicidad > 3, o factores clínicos.
a.- Enfermedad leve Proteinuria < 3 g/día con función renal normal
b.- Enfermedad moderada Proteinuria en rango nefrótico con función renal normal
c.- Enfermedad severa Proteinuria en rango nefrótico con alteración de la función renal (incremento de creatinina en hasta 30 %)
b.- Enfermedad moderada a severa -Enfermedad leve sin respuesta o con respuesta parcial después de la terapia inicial de inducción, o remisión prolongada (> 6 meses), o -Nefritis proliferativa focal con factores histológicos de mal pronóstico incremento de hasta 30 % de creatinina sérica, o -Nefritis proliferativa difusa (clase IV) sin factores histológicos de mal pronóstico.
1.- Todo persona con evidencia de nefritis
lúpica activa, sin tratamiento previo debe realizarse a menos que exista biopsia renal
c.- Enfermedad severa
contraindicación. (Evidencia A)
-Enfermedad moderara a severa pero sin remisión después de 6 – 12 meses de terapia
2.-
Indicaciones de biopsia renal
sin otra explicacion (sepsis, hipovolemia o farmacos). Evidencia A) 56
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hematies x campo). (evidencia A)
en gestantes se indica el uso de prednisona en dosis necesaria para controlar la enfermedad, de ser necesario azatriopina 2mg/kg con actividad leve el tratamiento debe ser con hidroxicloroquina
-Proteinuria > 0.5mg/24 horas + cilindros (evidencia
10.-Del 25-35% de
-Proteinuria confirmada > 1gr/24 horas. (evidencia
A) -Proteinuria > 0.5mg/24horas + hematuria (+de 5
A) 3.-ARA
II o IECA en paciente proteinuria > 0,5mg/24horas (evidencia a)
9.-Nefritis lupica III-IV y V activa
personas no responden al
tratamiento con
4.- Mantener PA < 130/80mmhg. (evidencia A) 5.-Mantener colesterol LDL < 100mg/dl si es mayor a
11.-La respuesta al tratamiento es lenta y toma de 8 a
52 semanas. 12.-Los
pacientes
respondedores
no
deben
descontinuar el tratamiento.
este valor iniciar estatinas. (evidencia A) 6.-El tratamiento de inducción se da en estadios III y IV con micofelonato 2-3gr/dia por 6 meses (hispanos
y afroamericanos). (evidencia A) asociado a pulso de metiprednisolona 0.5-1gr/k por tres días seguidos hasta alcanzar dosis mínimas. (Evidencia C).
Enfermedad anti-MBG fritis pauciinmune
y glomerulone-
La glomerulonefritis proliferativa extracapilar (GNE) o con semilunas no es una enfermedad específica, sino, una manifestación histológica de daño glomerular severo. el nombre "extracapilar" o GMN con "semilunas" (en inglés "crescentic").
(Evidencia A) asociado a pulso de metiprednisolona 0.5-1gr/k por tres dias seguidos hasta alcanzar dosis minimas. (evidencia C). 7.-Alternativamente
Para designar como GNE la recomendación actual es que haya un compromiso del 50% o más de glomérulos. La indicación de ciclofosfamida en dosis de 500mg cada 15 dias por 6 meses en pacientes caucásicos o europeos.(evidencia B)
la definición de semilunas es la presencia de al menos dos capas de células que estén llenando total (circunferencial) o parcialmente (circunscrita) el espacio de bowman. Esta alteración es también conocida como GMN rápidamente progresiva, subaguda y maligna.
8.- Paciente con nefropatia clase V con proteinuria de
rango nefrótico iniciar prednisona 0,5mg/kg.
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MANUAL de NEFROLOGÍA 2013 Una GNE con clínica de GMN rápidamente progresiva se puede ver en GMN postinfecciosa, GMN
membranoproliferativa, nefropatía IgA, enfermedad de depósitos densos, pero en estos casos es mejor llamarla de acuerdo a la glomerulopatía primaria. Hay una clasificación de la GNE de acuerdo a las características inmunopatológicas: Tipo I: debida a anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG).
Tipo II: por complejos inmunes.
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Desde la descripción inicial de Ernest Goodpasture de un paciente con enfermedad renal, pulmonar y vasculitis necrotizante esplénica e intestinal, ha cambiado mucho
el entendimiento y nomenclatura de la enfermedad. el epónimo "síndrome de goodpasture" ha sido utilizado de manera variable en la literatura, pero actualmente se utiliza para denominar el síndrome pulmón-riñón producido por anticuerpos anti-MBG. No todos los pacientes con anticuerpos anti-MBG presentan síndrome de goodpasture: en algunos pacientes no hay afectación pulmonar .
Tipo III: sin depósitos de inmunoglobulinas o
Epidemiología
complemento en glomérulos: pauciinmune. Este grupo ha sido a su vez subdividido en: asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo (ANCA) (granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica y síndrome de Churg-Strauss) y no asociada a ancas (GNE idiopática).
La enfermedad anti-MBG es poco frecuente, afecta a personas de cualquier edad, pero es más común en pacientes de 20 a 40 años. hay mayor frecuencia en hombres que en mujeres.
Fisiopatogenia Cuando los anticuerpos se ligan a la membrana basal activan complemento y proteasas, esta activación produce daño de la membrana y liberación de proteínas al espacio urinario facilitando la formación de semilunas.
La GNE corresponde a menos del 10% de todas las biopsias con diagnóstico de GMN de acuerdo a los tres tipos definidos la distribución es más o menos así: enfermedad anti-MBG: 20%; por complejos inmunes: 40%, y pauciinmune: 40%.
Esta enfermedad se presenta con frecuencia como un síndrome pulmón-riñón, caracterizado por hemoptisis, alteraciones pulmonares severas y una gn rápidamente progresiva (GNRP).
Los linfocitos CD4 y CD8 inducen la migración de macrófagos y neutrófilos. la interleuquina 12 y el interferón gama contribuyen a la formación de la semiluna.
Cuadro clínico Usualmente se manifiesta como una GNRP, a menudo acompañada por hemorragia pulmonar. aunque muchos pacientes presentan enfermedad severa pulmonar y renal, el rango es amplio y en algunos casos puede haber sólo hematuria y proteinuria sin insuficiencia renal ni alteraciones pulmonares. La enfermedad renal se caracteriza por falla renal oligúrica o anúrica, hematuria macro o microscópica y
otros síntomas generales inespecíficos.
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Tratamiento la enfermedad antiMBG tiene peor pronóstico que la GN por complejos inmune y que la pauciinmune.
La GNE pauciinmune es la causa más frecuente de GN rápidamente progresiva y del síndrome pulmón-riñón. El diagnóstico diferencial en GNE pauciinmune es: granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica, síndrome de Churg-Strauss y GNE idiopática.
El diagnóstico de se basa en la demostración de:
GMN extracapilar (GNE) sin depósitos bien definidos de . La inmunoglobulinas es llamada
enfermedad puede hacer parte de un cuadro de vasculitis sistémica y, ya que afecta capilares glomerulares, se encajaría dentro de las vasculitis de pequeños vasos. Cuando no hace parte de una enfermedad sistémica y hay afectación sólo renal, se le conoce también con los nombres de GNE idiopática, primaria o de vasculitis limitada al riñón.
Aproximadamente el 90% de pacientes con GNE pauciinmune son ANCA positivos. son muy raros los casos de GNE idiopática, no asociada a ANCA, complejos inmunes ni a anticuerpos anti-MBG (aproximadamente 5%).
-Vasculitis granulomatosa. Los granulomas se demuestran más frecuentemente en el tracto respiratorio, son muy inusuales en tejido renal, pero, cuando se identifican en este órgano deben estar separados de glomérulos con ruptura de la cápsula de Bowman, ya que cuando esto ocurre es muy frecuente la formación de granulomas como una reacción a dicha destrucción.
Cuando hay una historia de asma y eosinofilia y hay granulomas pulmonares;
Cuando hay una vasculitis sistémica sin granulomas ni historia de asma. Hay evidencia clínica o morfológica de afectación renal en el 90% de pacientes con Poliangeitis microscópica, 80% de pacientes con g. de wegener y 45% de pacientes con churg-strauss.
En granulomatosis de wegener usualmente hay c-ancas y en poliangeitis microscópica hay más frecuencia de p-ANCA y en pacientes con GNE limitada al riñón y pacientes con ChurgStrauss hay predominantemente p-ANCA, aunque hay variabilidad.
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Cuadro clínico Como en el caso de la enfermedad anti-MBG, usualmente se presenta con un cuadro de GN rápidamente progresiva.
La incluye fiebre, artralgias, mialgias, púrpura, neuropatía periférica, alteraciones respiratorias y signos de vasculitis en tracto digestivo.
hay lesiones cutáneas (púrpura y/o nódulos) en cerca de la mitad de casos.
por
vasculitis en un porcentaje alto de casos.
por lesiones granulomatosas necrotizantes o por vasculitis (80-90%).En el pulmón pueden evidenciarse nódulos (granulomas necrotizantes) y cavidades; son frecuentes la hemorragia alveolar, arteritis y capilaritis (afectación pulmonar en 90%). En poliangeitis microscópica hay compromiso de tracto respiratorio superior en una tercera parte de casos y compromiso pulmonar en la mitad.
Tratamiento Aproximadamente el 90% de pacientes responde a un
(usualmente ciclofosfamida y esteroides) con tasas de remisión completa cercanas al 75%. muchos pacientes presentan recaídas que responden de nuevo al tratamiento en un 70%. en algunos casos severos puede hacerse plasmaféresis pero hay controversia respecto a los resultados.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 1. Introducción Los riñones son 2 órganos que tienen de tamaño aproximado al de un puño, ubicados cerca de la mitad de la espalda, debajo de la caja torácica. Los riñones filtran la sangre conservando los compuestos que son útiles y eliminando los desechos y el exceso de líquido, y ayudan a regular la presión arterial y la cantidad de glóbulos rojos. Cada 30 minutos, los riñones filtran toda la sangre de cuerpo.
2. Definición Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reducción brusca, en horas o días, de la función renal;
se produce una disminución del filtrado glomerular y un acúmulo de productos nitrogenados séricos “Hiperazoemia” (aumento de urea y creatinina en
sangre) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico). Aunque se suele asociar a una disminución de la diuresis (IRA oligúrica), hasta un 40% de los casos
no cursan con oliguria e incluso puede existir poliuria (IRA no oligúrica).
Por lo general la IRA es asintomática, y se diagnostica cuando un examen de laboratorio revela aumento de urea y creatinina en plasma. La IRA suele presentarse como una complicación de enfermedades graves previas, apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos hospitalizados.
gracias a que el riñón es un órgano que puede recuperarse considerablemente de una perdida casi completa de su función. Dependiendo de la causa que lleva a la IRA se clasifica en: prerrenal (debido a una hipoperfusión renal), intrínseca (enfermedad renal parenquimatosa) y posrenal (obstrucción del flujo de orina distal al parénquima renal).
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II. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA Desde el punto de vista fisiopatológico existen tres mecanismos por los que puede producirse un fracaso renal agudo:
II.1. IRA Prerrenal o Funcional
; sería, por tanto, una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal pero el parénquima renal está íntegro. Es la causa más frecuente de IRA suponiendo el 60-70% de los casos. Es reversible si se actúa sobre la causa desencadenante de manera precoz.
Es el tipo más común de IRA, se da cuando existe una hipoperfusión renal sin afectar al parénquima renal.
Cuando la hipoperfusión es leve o moderada se generan una serie de mecanismos compensadores, pero cuando es grave, existe una gran posibilidad de generar lesiones en el parénquima, lo cual llevaría a una IRA Renal o Intrínseca.
Estas respuestas son la .
La noradrenalina (neurotransmisor), la angiotensina II y la ADH actúan simultáneamente para mantener la perfusión cerebral y cardiaca, e inducen la vasoconstricción en zonas "poco
importantes" como en las extremidades, los músculoscutáneos y esplácnicos, además reducen la pérdida de sal por las glándulas sudoríparas y favorecen la reabsorción de sal y agua en el túbulo proximal. Como se reabsorben grandes cantidades de sodio y agua en el túbulo proximal, ésta aumenta la 62
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concentración de urea y retardará la velocidad de flujo de orina en la luz tubular, con lo cual aumentará la reabsorción de urea, pero no de creatinina. La
, quien aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo distal. Por último la disminución de la velocidad del flujo en la luz tubular favorecerá la reabsorción de agua, aun en ausencia de ADH. Además es posible que la redistribución del flujo sanguíneo en la corteza externa a la interna facilite la retención de sodio a agua.
debido a diversos mecanismos compensadores: los receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes en respuesta a la disminución de la presión de filtración desencadenan una vasoconstricción de estas arteriolas mediante un reflejo miógeno local (autorregulación); también se induce la liberación de prostaglandinas vasoconstrictoras de las arteriolas aferentes y la
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angiotensina II induce la constricción de las arteriolas eferentes, con esto se intenta mantener constante la presión intraglomerular, aumenta la fracción de plasma renal filtrada por los glomérulos (fracción de filtración) y se conserva el filtrado glomerular (FG).
AA: Arteriola aferente AE: Arteriola eferente
Pero cuando la hipoperfusión es intensa estos mecanismos compensadores son sobrepasados y sobreviene una IRA Prerrenal.
Las causas más frecuentes de IRA prerrenal se presentan en la siguiente tabla :
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II.2. IRA Renal, Parenquimatosa o Intrínseca ; se clasifica según la estructura primariamente dañada: glomérulos, túbulos, intersticio o vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos de IRA. La Necrosis Tubular Aguda (NTA) es la causa más frecuente de IRA intrínseca, representando el 70% de los casos.
El daño afecta a las células tubulares renales, con un grado de afectación variable, desde lesiones mínimas a necrosis cortical. Este cuadro lo pueden provocar dos causas fundamentales: 1. NTA Isquémica: la isquemia es la causa más frecuente. Cursa clínicamente con oliguria. Todas
las causas de IRA prerrenal mantenidas de manera prolongada en el tiempo acaban provocando un cuadro de NTA. Así, se considera la NTA como un estadio final de las formas prerrenales, cuando se mantienen las causas que causan la hipoperfusión renal. 2. NTA Nefrotóxica: los tóxicos más frecuentemente implicados son los antibióticos (aminoglucosidos, cefalosporinas), contrastes radiológicos, AINES, anestésicos, tóxicos endógenos (mioglobinuria por rabdomiolisis, Hemoglobinuria por hemólisis, hiperuricemia, hipercalcemia). La NTA por tóxicos puede cursar con diuresis conservada e incluso aumentada.
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Diagnóstico Clínico: Las diversas formas de presentación de la IRA tienen criterios diagnósticos diferentes. La realización de una historia clínica completa permite establecer la etiología en la mayoría de los casos.
La hipovolemia puede causar azoemia prerrenal, mientras que la hipervolemia puede ser el resultado de IRA intrínseca o postrenal.
La puede evidenciar estertores (por edema agudo) y, por consiguiente,
poner de manifiesto algunos signos de dificultad respiratoria. A veces, el paciente cursa con
y siempre deben buscarse masas abdominales de cualquier tipo (que produzcan obstrucción urinaria). Vale la pena resaltar la evaluación de la próstata y, si es pertinente, el tacto rectovaginal (ante la sospecha de neoplasia avanzada de cuello uterino causante de un fe nómeno obstructivo).
El examen neurológico puede revelar cambios
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Se recomienda explorar los síntomas clínicos de uremia que, de estar presentes, se deben a azoemia (náusea, vómito, alteraciones del sensorio) y debe indagarse sobre la existencia previa de enfermedad renal o de factores pre disponentes para la misma, además del uso de potenciales nefrotóxicos.
El examen físico completo debe estar enfocado a evaluar el estado hemodinámico del paciente y a buscar signos de enfermedades sistémicas o de obstrucción del tracto urin diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, abuso de analgésicos, procesos infecciosos recientes, hepatopatía, enfermedades autoinmunes, presencia de lesiones cutáneas (exantema, púrpura, livedo), trauma contundente o por aplastamiento, hemólisis, fiebre y síntomas constitucionales. La presencia de anuria es infrecuente. Entre sus
causas más comunes se cuentan: obstrucción de vías urinarias, necrosis cortical, lesiones vasculares, vasculitis y glomerulonefritis rápidamente progresiva. La
generalmente es secundaria a procedimientos invasivos como colocación de catéteres centrales, líneas arteriales, intubación orotraqueal, sonda vesical y más frecuente en pacientes con desnutrición, inmunosupresión o ambas. Los sitios más frecuentes de infección son el tracto respiratorio, el tracto urinario, las heridas quirúrgicas, los sitios de inserción de catéteres y el peritoneo.
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III.2. DATOS DE LABORATORIO. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Es fundamental la distinción entre IRA prerrenal y NTA. Para ello nos basamos en una serie de parámetros urinarios e índices orina/plasma que se resumen en la siguiente tabla: ÍNDICES DE IR U p/Cr p
IRA PRE-RENAL >40
NTA <40
<10mEq/L
>20mEq/L
>500mOsm/L
<350mOsm/L
Cr u/Cr p
>30
<20
IFR
<1
>1
<1%
>1%
Densidad urinaria
>1018
±1010
Sedimento urinario
Cilindros Hialinos
Cilindros Granulosos
Na urinario Osmolaridad urinaria
FENa
El más sensible y valioso es la fracción excretada de sodio (FENa ó EFNa) pero otro índice útil es el de fallo renal que proporciona una información similar
El mecanismo de control más simple es el peso diario. Ante la sospecha de un paciente con IRA que acude a un hospital es necesario su ingreso, en principio en el área de Observación.
Dieta rica en hidratos de carbono
y con aporte de proteínas de alto
valor biológico gr/Kg/día. Monitorizar
entre
presión
0,6-0,8 arterial,
frecuencia cardiaca y medición de la ingesta y pérdida de agua y sal.
El sondaje vesical será necesario si
se precisa la medición de diuresis horaria. Canalizar vía periférica y central y monitorizar presión venosa central (PVC), para ajustar el aporte de líquidos a una PVC entre 4 y 8 cmH2O. Reposición de volumen. Si no existe contraindicación , se puede realizar una rehidratación rápida (en unos 30 minutos) con 5001000 ml de suero salino fisiológico, controlando la presión arterial, la presión venosa central y vigilando la respuesta clínica y diurética. 66
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Si existe una pérdida hemática grave se usará
Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe continuar con reposición de líquidos a ritmo de diuresis.
Si la causa que ha provocado la IRA es una disminución del volumen circulante efectivo, se aplicarán los protocolos de tratamiento del shock, de la insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática etc. Si no existe otra complicación, la restauración de la perfusión renal mejora rápidamente la IRA.
μ
renal.
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Prerrenal. Si esto es así el paciente CUESTIONARIO puede permanecer en el área de necesaria es la consulta de las siguientes la causa más 1.-¿Cuálobservación. condeelIRA? nefrólogo que valorará la frecuente indicación de agudas diálisis. a) Glomerulonefritis b) Hemorragia gastrointestinal con gran pérdida de volumen V.2 Manejomellitus conservador de la NTA c) Diabetes establecida d) Hipertensión arterial e) Esclerodermia En una lo serie de medidas Sobresituación, la IRA, señale falso: 2.- esta conservadoras pueden, sino evitar la a) La IRA obstructiva o postrenal supone un 5% necesidad de diálisis, si al menos del total de IRA transformar una IRA oligúrica en otra no b) La NTA es sinónimo de IRA de causa intrínseca oligúrica lo que permit c) La IRA se define como el aumento de creatinina mayor de 1 mg/dl/día durante varios días. El mecanismo de la dopamina es aumentar d) En general, la causaymás frecuente de IRA es la el filtrado glomerular favorecer la acción funcional o prerrenal. de los diuréticos. e) deben Supone usar un antagonistas 5-30% de los enfermos Se de los hospitalizados receptores de histamina H-2 para la ¿Cuál de siguientes parámetros analíticos 3.prevención deloshemorragias digestivas. No tiene mayor valor diagnóstico en la de IRA para se recomienda el uso de antibióticos distinguir causas prerenales de NTA? manera profiláctica. a) Hemograma Recordar que es fundamental evitar b) Volumen urinario en 24 horas cualquier nuevo daño renal que puedan c) Urea el uso inadecuado de antibióticos provocar aminoglucósidos, antinflamatorios no d) Fracción excretada de sodio e) Potasio CUESTIONARIO las siguientes la causa más 1.-¿ ¿Cuál de estas alteracioneseshidroelectrolíticas 4.- Cuál
El tratamiento definitivo es desobstruir. La
mayoría de las causa que la producen son quirúrgicas, por lo que será necesaria la consulta con el urólogo. De manera transitoria se procederá al sondaje vesical en el caso de patología prostática. En caso de obstrucción ureteral con hidronefrosis será necesario la realización de nefrostomía percutánea. Indicaciones de diálisis en la IRA son: hiperpotasemia o hipontremia graves, acidosis metabólica con bicarbonato plasmático menor de 10 mEq/l, sobrecarga de líquidos con edema pulmonar ,hemorrágica urémica y azotemia severa (urea > 250 mg/dl o creatinina > 10 mg/dl).
frecuente de IRA? es frecuente encontrar en la IRA? a) a)Glomerulonefritis Hipopotasemia agudas b) gastrointestinal con gran pérdida b) Hemorragia Hipernatremia de volumen c) Hiperpotasemia c) mellitus d)Diabetes Hipercalcemia d) e)Hipertensión Hipouricemiaarterial e) Esclerodermia
RESPUESTAS: 1:b. 2: c. la 3: IRA, d. 4: señale c. Sobre lo falso: 2.a) La IRA obstructiva o postrenal supone un 5% del total de IRA b) La NTA es sinónimo de IRA de causa intrínseca c) La IRA se define como el aumento de creatinina mayor de 1 mg/dl/día durante varios días.
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