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ÍNDICE
PÁGINA
CAPÍTULO 1 – FUNCIONES DEL RIÑÓN ................................................................ 3 CAPÍTULO 2 – INSUFICIENCIA RENAL .................................................................. 9 CAPÍTULO 3 – TRATAMIENTO RENAL ................................................................. 17 CAPÍTULO 4 – PRINCIPIOS DE TRANSPORTE ................................................... 29 CAPÍTULO 5 – EL DIALIZADOR, MÁQUINA DE DIÁLISIS ................ ....... .................. .................. ........... .. 37 CAPÍTULO 6 – PREPARATIVOS DEL TRATAMIENTO .................. ......... .................. .................. .............. ..... 51 CAPÍTULO 7 – ACCESO VASCULAR .................................................................... 59 CAPÍTULO 8 – DIETA ............................................................................................ 63 CAPÍTULO CAPÍTULO 9 – EPO .......................................... ........................................................... ................................... .................................. .................. .. 81 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA.................................. .................................................. ................................. ................................... .................................. .................. .. 97
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CAPITULO 1 – FUNCIONES DEL RIÑÓN
FUNCIÓN DEL R ÑÓN. Características gene ales de los riñones: Cada riñón ti ne de 10 a 12 cm de largo, 5 a 6
de ancho y de 3 a 4 de espesor (más o menos el tamaño de un puño cerrado)
Se encuentra en la región retroperitoneal.
Cada uno pesa unos 150 gramos (sin fluidos en su interior),
lrededor de 300-400 gramos con
los fluidos (sangre-orina).
Se rodean de una fina cápsula renal.
Están dividid s en tres zonas diferentes: corteza, médula y pelvis.
Son dos glándulas en forma de tachuela.
Son de color ojo oscuro y se sitúan a ambos lados d la columna vertebral. En la parte superior de cada riñón se encuentran l s glándulas
suprarrenales.. Las dos enf rmedades más comunes que pued n llegar a
afectarlo son la diabetes y la hipertensión.
Los
riñones
son
órganos vitales para la excreción de materiales de desecho del cuerpo, pero también regulan la composición
de
los
líquidos del cuerpo.
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Además, constituyen el lugar de producción de algunas hormonas importantes. Por tanto, su función es a la vez excretora y secretora.
La función excretora es excretora es necesaria para mantener mantener la homeostasis en el cuerpo. La función del riñón es esencial para la regulación del equilibrio del agua y de los electrolitos (sales disueltas), así como el equilibrio ácido-base. Los productos metabólicos de desecho necesitan ser eliminados de la sangre. Éstos incluyen un gran número de substancias, entre las que la urea es la más importante. Así mismo, otro material de desecho importante es la creatinina. Urea: Principio que contiene gran cantidad de nitrógeno y constituye la mayor parte de la materia orgánica contenida en la orina en su estado normal. Es muy soluble en agua, cristalizable, cristalizable, inodoro e incoloro. Creatinina: Sustancia orgánica, producto del metabolismo de las proteínas, que se elimina por la orina y que se mide en la sangre como indicador de la función del riñón. Aparte de los materiales de desecho naturales, los riñones excretan también substancias substancias extrañas, por ejemplo alcohol y drogas. El producto de excreción de los riñones es la orina. La composición de ésta depende del equilibrio interno del agua, electrolitos y ácidos así como del estado metabólico del cuerpo. Normalmente la orina es una solución un tanto ácida que contiene un 96% de agua, 2% de urea y 2% de otras substancias, como creatinina, sales y ácidos. Su color amarillento procede de los pigmentos biliares.
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La función secretora u secretora u hormonal de los riñones incluye la secreción de tres hormonas distintas:
Renina. Eritropoyetina. Vitamina D.
La renina renina es una hormona que tiene que ver con la regulación de la presión sanguínea. Se trata de una proteína formada en los túbulos renales, que se libera en la sangre. Su hiperproducción, que puede ocurrir en caso de insuficiencia renal, puede provocar hipertensión arterial. Esto suele ser compensado administrando medicación antihipertensiva. La eritropoyetina que eritropoyetina que estimula a la médula ósea para la producción de eritrocitos (glóbulos rojos). La terapia eritropoyética ha implicado una gran mejora en el bienestar de muchos pacientes renales, ya que invierten la anemia que muchos de éstos pacientes han sufrido. La vitamina D es D es necesaria para la absorción del calcio de los alimentos en el intestino. Ésta vitamina es suministrada con la dieta. En el riñón sufre una modificación química en la que se produce una forma activa de la vitamina. La deficiencia de la vitamina D provoca una reducción de la absorción del calcio, lo q conduce a la larga a la fragilidad ósea. Para los pacientes con insuficiencia renal, la vitamina D tiene que ser administrada como una medicina.
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RESUMÉN:
Funciones excretoras:
Eliminar materiales de desecho.
Eliminar el exceso de líquido.
Regular el equilibrio entre ácidos-bases. ácidos-bases.
Regular los niveles de electrolitos.
Funciones secretora:
Regular la presión de la sangre (renina).
Regular la producción de glóbulos rojos (EPO).
Regular la absorción de calcio (vitamina D).
EL SISTEMA URINARIO. Los riñones son riñones son un par de órganos que tienen forma de judía, cada uno de ellos del tamaño aproximado de un puño. Están situados en la parte posterior del abdomen, cerca de la pared abdominal, uno a cada lado de la columna vertebral.
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Cada riñón es abastecido de sangre mediante una arteria enal que es una ramificación de la aorta, el tronco principal del sistema circulatorio arterial. Aproximadament
el 20% de la sangre que fluye por la aorta se
bifurca entrando en las art rias renales. La sangre sale de los riñones a través de las venas renales, que desembocan en la vena cava inferior. Esta es la vena mayor que r cibe sangre de las partes del cuerpo situadas debajo del diafragma y la transporta de regreso al corazón. La orina producida
n los riñones es acumulada en la pelvis renal, que
funciona como un embudo. La orina circula c ntinuamente por los uréteres hast
la vejiga
urinaria. La vejiga es un s co que actúa como depósito para la o ina. Cuando se han acumulado de 200 a 300 ml de orina, la presión estimul al sistema nervioso apareciendo la necesidad de dar salida a la orina. No obstante el contenido máximo de la ve jiga es de unos 500 ml. La uretra es una e tructura tubular que vacía la vejiga al exterior. La uretra mide en el hombre unos 20 cm, mientras que en la muj r mide sólo unos 4 cm. Esto explica el mayor riesgo de las mujeres de contraer infecciones en la región urinaria. El sistema urinario consta de los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra.
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CAPITULO 2 – INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL. Cuando el riñón falla repentinamente, en caso de insuficiencia renal aguda, puede tratarse de un problema temporal y el paciente puede recuperarse tras un corto periodo de tratamiento. La disminución del flujo de sangre a los riñones o a la obstrucción del flujo de orina pueden causar insuficiencia renal aguda. La lesión traumática de los riñones, por ejemplo en un accidente de tráfico, puede disminuir también la función del riñón. Algunos tipos de inflamación renal pueden aparecer repentinamente y mostrar un rápido desarrollo. Si la insuficiencia renal aguda provoca una función del riñón continuamente disminuida, se llama entonces insuficiencia renal crónica. La insuficiencia renal crónica puede ser también el resultado de una gradual disminución de la función de los riñones durante un largo periodo de tiempo. En éstas ocasiones, los riñones quedan lesionados irreversiblemente y no recobran nunca su función. Cuando la función del riñón se está deteriorando, ello puede ser comprobado midiendo el aclaramiento descendente de creatinina. Conforme el aclaramiento de creatinina baja, la concentración de creatinina en la sangre irá aumentando. Los pacientes que sufren de insuficiencia renal terminal tienen una tasa de de filtración glomerular menor de 5 ml/min y requieren para sobrevivir terapia de sustitución renal, como puede ser el trasplante renal o la diálisis. Cuando los riñones fallan, la producción de orina se reduce y los componentes de la orina, por tanto el agua y los materiales de desecho se acumulan en el cuerpo.
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Al deteriorarse la función renal, pueden desarrollarse trastornos en la mayoría de los sistemas importantes del cuerpo; un síndrome que es llamado uremia. Los síntomas corrientes son la fatiga, anorexia, náuseas. Una señal característica de uremia grave es una piel coloreada de “café con leche”. Si no es tratada, la uremia puede conducir a la muerte. Una enfermedad importante que puede conducir a la insuficiencia renal crónica es la glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos). Éste término se refiere a una diversidad de enfermedades inflamatorias que afectan a los glomérulos. Otra causa importante de insuficiencia renal es una antigua diabetes mellitus, que provoca daños estructurales en los riñones. Para prevenir esos cambios, se cree que tiene una gran importancia el control cuidadoso de los niveles de glucosa en la sangre. Aparte de las mencionadas, hay otras muchas causas. Las infecciones que ascienden por la región urinaria pueden alcanzar y atacar en algunos casos la pelvis renal, causando pielonefritis. La hipertensión durante largo tiempo puede resultar en el endurecimiento de los pequeños vasos sanguíneos en el riñón, o nefrosclerosis. Algunas enfermedades congénitas conducen a la destrucción de los riñones, por ejemplo, la enfermedad poliquística del riñón. Enfermedades importantes que conducen a insuficiencia renal crónica.
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PRUEBAS Y EXÁMENES: La hipertensión arterial casi siempre está presente durante todas las etapas de la enfermedad renal. Una evaluación neurológica puede mostrar signos de daño a nervios. El médico puede oír ruidos cardíacos o pulmonares anormales con un estetoscopio. Un análisis de orina puede revelar proteína u otros cambios. Estos cambios pueden surgir desde 6 meses hasta 10 años o más antes de que aparezcan los síntomas. Los exámenes para verificar qué están funcionando los riñones comprenden: Niveles de creatinina. BUN. Depuración de creatinina� La enfermedad renal crónica cambia los resultados de algunos otros exámenes. Cada paciente necesita hacerse revisar lo siguiente de manera regular, con una frecuencia de cada 2 a 3 meses cuando la enfermedad renal empeore:
Potasio�
Sodio�
Albúmina�
Fósforo�
Calcio�
Colesterol�
Magnesio�
Conteo sanguíneo completo (CSC). Electrolitos�
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Las causas de la enfermedad renal crónica se pueden observar en:
Tomografía computarizada del abdomen �
Resonancia magnética del abdomen�
Ecografía abdominal�
Gammagrafía renal�
Esta enfermedad también puede cambiar los resultados de los siguientes exámenes:
Eritropoyetina. PTH�
Examen de la densidad ósea �
TRATAMIENTO: Controlar la presión arterial es la clave para retrasar el daño mayor al riñón.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con mayor frecuencia. El objetivo es mantener la presión arterial en o por debajo de 130/80 mmHg.
Otros consejos para proteger los riñones y prevenir cardiopatía y accidente cerebrovascular:
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No fumar. Consumir comidas bajas en grasa y colesterol. Hacer ejercicio regular (hable con el médico o enfermera antes de empezar). Tomar fármacos para bajar el colesterol, si es necesario. Mantener el azúcar en la sangre bajo control.
Siempre hable con el nefrólogo antes de tomar cualquier medicamento de venta libre, vitamina o suplemento herbario. Cerciórese de que todos los médicos que usted visita sepan que usted padece enfermedad renal crónica. Otros tratamientos pueden abarcar:
Medicamentos especiales llamados enlaces de fosfato, para ayudar a evitar que los niveles de fósforo se vuelvan demasiado altos. Tratamiento para la anemia, como hierro extra en la alimentación, comprimidos de hierro, inyecciones especiales de un medicamento llamado eritropoyetina y transfusiones de sangre. Calcio y vitamina D extra (siempre hable con el médico antes de tomarlos)
Tal vez necesite hacer algunos cambios en su dieta. Ver: dieta para la enfermedad renal crónica para mayores detalles.
Puede ser necesario limitar la ingesta de líquidos. El médico le puede recomendar una dieta baja en proteínas. Es posible que tenga que restringir la sal, el potasio, el fósforo y otros electrolitos. Es importante obtener suficientes calorías si está bajando de peso.
Hay diferentes tratamientos disponibles para los problemas con el sueño o el síndrome de la pierna inquieta. Los pacientes con enfermedad renal crónica deben mantener al día las vacunas importantes, como:
Vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPV, por sus siglas en inglés). Vacuna antigripal�
Vacuna contra el H1N1 (gripe porcina) �
Vacuna contra la hepatitis B�
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Vacuna contra la hepatitis A�
Cuando la pérdida de la función renal se vuelva más severa, usted necesitará prepararse para diálisis o un trasplante de riñón.
El momento para comenzar la diálisis depende de factores diferentes, incluyendo resultados de exámenes de laboratorio, gravedad de los síntomas y estado de preparación. Usted debe empezar a prepararse para la diálisis antes de que sea absolutamente necesario. La preparación incluye aprender acerca de la diálisis y los tipos de terapias con ésta, al igual que la colocación de un acceso para dicha diálisis. Incluso aquéllos que sean candidatos para un trasplante de riñón necesitarán diálisis mientras esperan que haya disponibilidad de un riñón.
PRONÓSTICO A muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crónica hasta que han perdido gran parte de su función renal. No hay una cura para la enfermedad renal crónica. Sin tratamiento, generalmente progresa a una enfermedad renal terminal. El tratamiento de por vida puede controlar los síntomas de esta enfermedad. Posibles complicaciones
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Posibles complicaciones. Anemia� Sangrado del estómago o de los intestinos. Dolor óseo, articular o muscular. Cambios en el azúcar de la sangre. Daño a los nervios de las piernas y los brazos (neuropatía periférica). Demencia�
Acumulación de líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural). Complicaciones cardiovasculares. Insuficiencia cardíaca congestiva� o
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Arteriopatía coronaria Hipertensión arterial. Pericarditis�
o
Accidente cerebrovascular�
o
o
Niveles altos de fósforo. Niveles altos de potasio�
Hiperparatiroidismo �
Aumento del riesgo de infecciones. Daño o insuficiencia hepática. Desnutrición. Aborto espontáneo y esterilidad.
Convulsiones. Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas.
PREVENCIÓN. El tratamiento de la afección que está causando el problema puede ayudar a prevenir o retardar la enfermedad renal crónica. Los diabéticos deben controlar sus niveles de azúcar en la sangre y presión arterial, al igual que abstenerse de fumar.
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CAPITULO 3 – TRATAMIENTO RENAL TERAPIA RENAL. Antes de 1960 todos los pacientes que sufrían de insuficiencia renal crónica morían de uremia. En las últimas décadas se han desarrollado diferentes terapias con éxito. Cuando la función renal ha descendido hasta un 10% de su capacidad normal, se puede prescribir al paciente una dieta con un contenido reducido de proteínas, sodio y potasio. La dieta baja en proteínas significa menos productos de desecho nitrogenados en la sangre, como la urea y la creatinina. La acumulación de sodio y potasio en el cuerpo puede conducir a la retención de líquido y a arritmia cardíaca. Manteniendo una dieta estricta se puede retrasar el inicio del tratamiento de diálisis. Otros componentes de éste tipo de tratamiento conservador son los medicamentos antihipertensivos para controlar la presión de la sangre y la medicación con bicarbonato para corregir la acidosis o con polvos de resina de intercambio iónico para prevenir la hipercaliemia. Cuando sólo quede finalmente el 5% de la función del riñón, será necesario iniciar el tratamiento de diálisis, bien con hemodiálisis (HD), bien con diálisis peritoneal (DP), o proporcionar un nuevo riñón para su trasplante.
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En el tratamiento de la hemodiálisis la sangre es purificada fuera del cuerpo (extracorpóreamente) por un riñón artificial. En principio, la sangre fluye por un lado de una fina membrana, a través de la cual los productos de desecho pasan a una corriente de líquido en el otro lado. Normalmente la hemodiálisis es efectuada tres veces en semana de 3 a 5 horas. La variaciones de éste tratamiento son hemofiltración (HF) y hemodiafiltración (HDF). En la diálisis peritoneal, la membrana que reviste la cavidad abdominal (el peritoneo) sirve de sustituto del riñón. Normalmente, unos 2 litros de líquido son instilados a través de un catéter en la cavidad abdominal. Los materiales de desecho de la sangre pasan a la solución mediante difusión. Después de cierto tiempo el líquido es drenado y sustituido por solución nueva. En contraste con la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, es casi siempre una terapia continua (diálisis peritoneal ambulatoria continua), es decir, que el paciente lleva todo el tiempo en la cavidad abdominal el líquido de la diálisis. Tras un trasplante de riñón afortunado, el paciente puede retornar a una vida casi normal. Los problemas que presentan son principalmente las dificultades para hallar un riñón idóneo, y el riesgo de rechazo. El riñón puede ser extraído de un donante vivo, preferiblemente de un pariente próximo, o de un apersona fallecida (riñón de cadáver). Lo verdaderamente decisivo es que el riñón del donante sea aceptado por el cuerpo del receptor. Como en el caso de transfusiones de sangre, es importante la correspondencia del tipo de sangre, pero también que el tipo de tejido corresponda lo más exactamente posible.
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Después de la operación el sistema inmunitario del receptor tiene que ser suprimido ya que, en otro caso, se verá activado enérgicamente por la presencia del tejido extraño, y el más probable será que tenga lugar un rechazo. Normalmente se utiliza medicamentos fuertemente inmunosupresores, como por ejemplo la ciclosporina A y esteroides. El injerto es ubicado en la parte delantera más baja del abdomen, fuera del peritoneo, una aposición que es fácilmente accesible para la cirugía y los exámenes. Los vasos son conectados con los vasos pélvicos, y el uréter es conectado a la vejiga urinaria. Los riñones del paciente son dejados con frecuencia en su lugar habitual. En la actualidad, los trasplantes de riñón son casi siempre afortunados con una supervivencia de un año del injerto de más del 90% con riñones procedentes de donantes vivos y del 70% de riñones de cadáver.
En el caso de un trasplante de riñón, el injerto es ubicado en la parte delantera más baja del abdomen, un lugar fácilmente accesible para cirugía y los exámenes. Los propios riñones del paciente pueden dejarse en su sitio.
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HEMODIÁLISIS.
a) Concepto de Hemodiálisis. La HD está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo. De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función excretora del riñón. El resto de las funciones de las que existe un progresivo conocimiento, deberán intentar suplir de otro modo, pues sólo el trasplante puede realizarlas por entero.
b) Historia de la hemodiálisis. Si alguien merece sea considerado el padre de la diálisis, no cabe duda que ese honor debe recaer sobre un investigador escocés Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 años fue nombrado catedrático de química en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 años después al University College de Londres. Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química de los coloides y entre otras cosas demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable. Tensó este pergamino sobre un marco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luego colocó en él, como un tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino. En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materia cristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que parecía urea.
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Graham otorgó el nombre de DIÁLISIS a este fenómeno. Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicación práctica clínica de su descubrimiento. En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera diálisis en animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIÑÓN ARTIFICIAL. Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compañeros, llega a practicar en 1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos. Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes urémicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificación. Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray, cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicación clínica. Pero a pesar del éxito de Koll, la HD no tuvo gran difusión porque su realización presentaba numerosos problemas técnicos, ya que no se había conseguido una anticoagulación eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo más. En 1955 la HD sólo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la utilización con éxito de esta técnica en numerosos casos de I.R.A. propició un nuevo impulso para su desarrollo. La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de teflón para insertarlo en la arteria radial y en la vena cefálica de
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los pacientes, posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle (en el hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia. A partir de este momento la evolución natural de la IRC ya no volvería a ser la misma, porque se había conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la función depuradora del riñón y evitar la muerte de estos pacientes. Había nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusión de este procedimiento terapéutico fue extraordinaria y en pocos años se crearon numerosas unidades de HD. Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente después de su inserción y de ser utilizado repetidamente durante períodos relativamente largos de tiempo lo que permitió el nacimiento de programa de HDP. A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se había resuelto por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requería meticulosos cuidados de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis. En 1966 se produce un acontecimiento histórico cuando Cimino y Brescia describen la Fístula arterio-venosa interna ( FAVI ), la cual venía a resolver los problemas que habían quedado pendiente con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos infeccioso y trombóticos y es bien tolerado por el paciente.
c) Indicación de hemodiálisis. Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cuándo comenzar dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cómo debe manejarse el paciente antes de comenzar el tratamiento. En la actualidad, la indicación para comenzar el tratamiento con HD está clara en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no consigue
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controlar los síntomas de la IR y el paciente se siente incapaz para desarrollar su vida normal. Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta síntomas claros de uremia. Por ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parámetro objetivo para definir el momento ideal para comenzar la HD. Nosotros, al igual que la mayoría, estimamos que la HD debe comenzar cuando el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en cada caso, según la situación clínica y la presencia o ausencia de síntomas urémicos. El segundo problema a resolver es la indicación o contraindicación del tratamiento con HD, debiendo tomarse la decisión de si debe o no ser incluido en programa de HD. En la actualidad la relajación de criterios es casi absoluta y la HD se considera indicada en casi todos los pacientes con IRC. Esto ha hecho que aumente el número total de pacientes que anualmente comienzan con tratamiento en HD y que aumente el número de aquellos que presentan limitaciones claras en su estado de salud y que no son trasplantables lo que supone una elevación porcentual de los llamados pacientes de alto riesgo.
d) Manejo del paciente antes de iniciar hemodiálisis. Cuando el paciente con IRC presenta un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min. Es preciso extremar los controles para conocer la evolución de la función renal, vigilar la posible aparición de factores que puedan agravarla, pero que puedan ser potencialmente reversibles y evitar la administración de drogas nefrotóxicas. En esta situación, es conveniente que el paciente esté informado de su situación y de la evolución futura de su enfermedad haciéndole conocer la posibilidad de ser tratado en el futuro con HD.
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Debe informársele de la realidad de la HD transmitiéndole la seguridad de que la HD puede ofrecerle una vida larga, y a pesar de las limitaciones, razonablemente confortable. Esta información debe ayudar a que el paciente conozca mejor la realidad presente y futura y consiga una mejor adaptación psicológica a la misma. Durante esta fase es conveniente permitir al paciente que realice un tipo de vida lo más normal posible sin más limitaciones que las obligadas por la sintomatología clínica del mismo o cuando se trate de actividades que pueden entrañar riesgos especiales en sí mismo. La dieta, debe tender a cubrir las necesidades calóricas y proteicas del paciente. Debe recibir una dieta normocalórica y una cantidad de proteínas, alrededor de 1G/Kg de peso/día para evitar la desnutrición. El principal problema de este período es proveer al paciente de un acceso vascular eficaz y estable. El más adecuado es la FAVI. Como ésta tarda varias semanas en madurar, es conveniente realizarla con antelación a la fecha prevista para iniciar la HD. En la mayor parte de los pacientes, el momento más adecuado para realizar la FAVI es cuando el paciente presenta un aclaramiento de creatinina alrededor de 10 ml/min., sin embargo, debe realizarse antes en aquellos pacientes que presentan dificultades para conseguir una buena fístula, en las que puede presumirse un deterioro más rápido de la función renal y en las que se aconseja un comienzo más precoz con HD.
HEMODÍALISIS: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO. El objetivo de la diálisis es sustituir la función excretora de los riñones. A través de medios artificiales deseamos eliminar el exceso de líquido y los solutos superfluos del cuerpo. Durante un tratamiento de hemodiálisis, la sangre del paciente está circulando fuera del cuerpo a través de un riñón artificial, el dializador. En
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principio, un dializador contiene dos cámaras separadas por una membrana, una de ellas inundada por la sangre y la otra por un líquido especial de diálisis. La membrana es semipermeable, permitiendo así el paso del agua y de los solutos hasta cierto tamaño. La circulación extracorpórea es controlada por una máquina de diálisis, la cual prepara también el líquido de diálisis. Cuando comienza el tratamiento, la sangre del paciente contiene exceso de líquido y productos de desecho. Para eliminar el líquido se aplica un gradiente de presión a través de la membrana en el dializador. Esto fuerza al agua a abandonar la sangre, a penetrar la membrana y entrar en el líquido diálisis mediante el proceso de ultrafiltración. La cantidad de líquido ultrafiltrado durante la sesión entera de tratamiento deberá corresponder al exceso de volumen. A medida que el líquido de diálisis se ve libre de productos de desecho, se crea un gradiente de concentración a través de la membrana. Esto hace que los productos de desecho pasen mediante difusión desde la sangre a través de la membrana y entren en el líquido de diálisis. El resultado del tratamiento es que el volumen de la sangre queda ajustado, y que los productos de desecho son eliminados de ella. Los dos procesos de eliminación de líquido (ultrafiltración) y de eliminación de solutos (difusión) tienen lugar normalmente en forma simultánea.
Éste diagrama de flujo muestra el circuito extracorpóreo durante un tratamiento de hemodiálisis. En el circuito sanguíneo (izquierda) la sangre es bombeada a través del dializador. En el circuito de líquido (derecha) el líquido de diálisis es preparado y bombeado a través del dializador.
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RESUMEN DE PARÁMETROS EN HEMODIÁLISIS. Para efectuar una sesión eficaz de hemodiálisis, hay que asegurar la eliminación suficiente de líquido y de solutos. Estos dos procesos están controlados por diferentes parámetros de tratamiento. La eliminación de líquido está determinada por los dos parámetros siguientes:
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Gradiente total de presión:
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La tasa de ultrafiltración es directamente proporcional al gradiente total de presión a través de la membrana, es decir, la presión transmembrana verdadera.
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El gradiente total de presión consta de las presiones hidrostáticas en los compartimentos de la sangre y del líquido de diálisis del dializador, así como de la presión osmótica ejercida por las proteínas del plasma en la sangre (presión oncótica). Características del dializador: Las distintas membranas poseen diferente capacidad de ultrafiltración por lo que requieren gradientes de presión muy diferentes para ofrecer la misma eliminación de líquido. El tipo de membrana y el área de superficie son los determinantes más importantes. La tasa de eliminación de solutos mediante difusión está determinada por los cuatro parámetros siguientes:
Flujo de sangre, Qs:
En la hemodiálisis estándar, el Qs se sitúa normalmente a 200-300 ml/min.
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Incrementando el Qs se logra un mayor aclaramiento sobre todo de moléculas pequeñas, como la urea y la creatinina. Para moléculas más grandes un Qs incrementado tiene poco efecto sobre el aclaramiento.
Para
Flujo del líquido de diálisis, Qd: la
eliminación
óptima
de
solutos,
el
Qd
deberá
ser
aproximadamente dos veces mayor que la tasa del flujo de sangre. Casi todas las máquinas de diálisis se gradúan para ofrecer un Qd de 5oo ml/min, lo que en la práctica es suficiente para flujos de sangre de hasta 300-350 ml/min.
Gradiente de concentración:
Para las moléculas pequeñas el transporte difusivo es directamente proporcional al gradiente de concentración a través de la membrana. El gradiente es mantenido por el flujo de sangre y el líquido de diálisis.
Características del dializador:
Los diferentes dializadores tienen distintas características de rendimiento. El tipo de membrana, el espesor y el área son los más importantes determinantes de la eliminación difusiva de solutos. La geometría del flujo del dializador y la distribución del flujo afecta también al transporte de solutos. ��
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Finalmente, la eliminación de solutos por convección está determinada por la tasa de ultrafiltración y las propiedades de tamizado de la membrana. Esto es normalmente de menor importancia en la hemodiálisis estándar.
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CAPITULO 4 – PRINCIPIOS DE TRANSPORTE DIFUSIÓN. Las moléculas de una mezcla de gas o de una solución no se hallan nunca en descanso, sino que están vibrando, empujándose y chocando. Éste movimiento propio, que no requiere fuerzas externas pero es dependiente de la temperatura, es llamado movimiento browniano. Como consecuencia, cierto componente de una solución que se halle en forma abundante en una zona se difundirá hacia otras zonas en la que la concentración sea más baja. Existe simplemente una tendencia en el cuerpo compuesto a difundirse de la forma más igualada posible por el espacio definido. A éste fenómeno se le conoce como difusión. En las soluciones, el término difusión es usado para describir el proceso físico en el que los solutos disueltos se desplazan desde una zona de alta concentración de soluto a otra zona de concentración más baja de soluto con objeto de alcanzar un eventual equilibrio. La fuerza motriz es el gradiente de concentración, y el transporte neto continúa hasta haberse alcanzado el equilibrio y la concentración de solutos es la misma en todas partes. El grado de difusión depende mucho del tamaño del soluto. Las moléculas grandes se mueven más despacio que las pequeñas, por lo que su grado de difusión es más lento. Podemos llegar a la conclusión que cuanto más grande es el soluto tanto más tiempo lleva hasta que se alcanza el equilibrio. La difusión es un proceso muy rápido a través de distancia. No obstante, cuando se trata de una distancia de unos pocos centímetros es un proceso extremadamente lento, que requiere días o más tiempo para nivelar un gradiente de concentración.
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Supongamos que creamos dos compartimentos separados de líquido introduciendo una membrana que no ofrece obstáculos para las moléculas pequeñas, pero que excluye a las grandes. A una membrana selectivamente permeable se le denomina de semipermeable. Entonces podemos observar que los solutos pequeños se desplazan libremente entre los compartimentos, comportándose como si la membrana no existiera. El proceso es análogo a la difusión en una solución sin membrana, y la fuerza motriz es el gradiente de concentración. Las moléculas de tamaño medio son lentificadas por la membrana y los solutos grandes se hallan excluidos completamente del otro compartimento. El movimiento de los solutos continuará hasta que el gradiente de concentración sea mantenido. Si el líquido del lado de baja concentración de la membrana es reemplazado continuamente con solución nueva, el proceso seguirá indefinidamente. Éste proceso, en que los solutos se difunden a través de una membrana semipermeable, ilustra el sentido original de la palabra diálisis, si bien ésta limitada definición de la palabra es utilizada hoy en raras ocasiones. Difusión: el movimiento de los solutos desde una zona de alta concentración de soluto a una de concentración más baja. La difusión se define como el movimiento
de
solutos desde una zona
de
alta
concentración de soluto a una de concentración más baja. Una membrana, que sea completamente permeable a él soluto, tiene un pequeño efecto sobre la difusión. Estos recipientes, en los que los solutos están representados por puntos negros, ilustran esquemáticamente el principio. Obsérvese como la concentración inicial de gradiente es eliminada gradualmente al difundirse espontáneamente los solutos en el líquido.
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OSMOSIS. Tenemos dos soluciones separadas por una membrana semipermeable. Las soluciones son bastantes distintas, en tanto que una contiene solutos que son demasiados grandes para atravesar la membrana y la otra contiene agua pura. Como los solutos grandes no pueden desplazarse a través de la membrana, la única forma de equilibrar las soluciones es que sea el agua quien se desplace. Osmosis es el nombre de éste proceso físico en el que el agua de desplaza desde una zona de alta concentración de agua (es decir, de baja concentración de solutos) a una zona de baja concentración de agua (es decir, de alta concentración de solutos). La concentración de agua de una solución depende de la concentración total de solutos, sin tener en consideración el tipo de solutos. Para describir la concentración total de partículas de solutos en una solución, utilizamos el término osmolaridad (osmol/litro). Una osmolaridad alta significa una baja concentración de agua. La presión osmótica es la presión hidrostática que se necesita para impedir el flujo de líquido ocasionado por el gradiente de osmolaridad; cuanto mayor sea la diferencia en osmolaridad, tanto mayor será la presión osmótica. Una solución que contiene más solutos que una célula viviente es definida como hipertónica; una célula ubicada en una solución hipertónica se encogerá conforme el agua salga fluyendo de ella. Una solución hipotónica tiene una concentración de partículas de soluto que es más baja que la de una célula, por lo que una célula ubicada en tal solución se hinchará e incluso llegará a reventar a veces. Cuando la concentración de solutos es igual a ambos lados de la membrana, la solución es isotónica. La osmosis puede observarse siempre que los solutos sean tan grandes, que su transporte a través de la membrana sea impedido o sencillamente ��
estorbado (los llamados solutos no permeables). Mientras exista un gradiente de concentración de agua a través de una membrana, el agua tenderá a desplazarse. Si tenemos un sistema en el que los solutos atraviesan la membrana libremente, el gradiente de concentración será equilibrado por la difusión de solutos más bien que por el transporte de agua. Osmosis inversa: Es un proceso utilizado para la purificación del agua, el que puede decirse que la osmosis se ha invertido. El agua impurificada es separada de la purificada mediante una membrana de poros muy pequeños. Una presión hidrostática que es mayor que la presión osmótica es aplicada en el lado del agua impurificada, es decir, en el lado con baja concentración de agua. De esa manera, el agua es forzada desde una zona de baja concentración de agua a una zona de concentración más alta de agua, siendo el resultado un agua sumamente purificada. Osmosis: el movimiento del agua a través de una membrana desde una zona de alta concentración a una zona de baja concentración de agua.
Cuando un soluto es demasiado grande para pasar a través de una membrana semipermeable, el otro componente de la solución, es decir, el agua, se desplazará en cambio. Esto seguirá ocurriendo hasta que la presión hidrostática de la columna de agua formada iguale a la presión osmótica. La presión osmótica P, se define como la presión hidrostática que se necesita para impedir el flujo de agua.
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ULTRAFILTRACIÓN: La ultrafiltración es un proceso físico en el que un líquido es transportado a través de una membrana semipermeable. La fuerza motriz es un gradiente de presión a través de la membrana. El gradiente de presión puede ser aplicado de tres formas diferentes. Una presión hidrostática, creada por ejemplo por un émbolo o una bomba, puede ser bien positiva, bien negativa. Una presión hidrostática positiva es creada cuando el líquido es impulsado a través de la membrana y una presión hidrostática negativa es creada cuando el líquido es absorbido a través de la membrana. En la hemodiálisis, la combinación de las dos presiones positiva (del lado de la sangre) y negativa (del lado de líquido de la diálisis) constituyen el gradiente de presión total sobre la membrana. Éste gradiente de presión, que se conoce como presión transmembrana (PTM), es utilizado para eliminar el exceso de agua. La tercera alternativa es crear una presión osmótica. Añadiendo un soluto de alto peso molecular, es decir, un soluto no permeable, al “lado de succión” de la membrana, el líquido se desplazará desde el compartimento de alta concentración de agua al compartimento de baja concentración de agua. Éste principio es utilizado para eliminar líquido en la diálisis peritoneal, en la que la glucosa es el soluto que proporciona la presión osmótica. Ultrafiltración: el movimiento de líquido a través de una membrana causado por un gradiente de presión.
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La ultrafiltración es el proceso en que el líquido es transportado a través de una membrana semipermeable. La fuerza motriz es un gradiente de presión a través de la membrana que puede ser creado de diferentes maneras. a) Una presión positiva: en el comportamiento izquierdo, representada por la flecha grande, empujara al líquido a través de la membrana. b) Una presión negativa: en el comportamiento derecho, aspirará líquido a través de la membrana. c) Los solutos no permeables crean una presión osmótica. En tal caso, el agua se desplazará desde una zona de alta concentración de agua hacia la zona de baja concentración de agua.
CONVECCIÓN: Supongamos que echamos un terrón de azúcar en una taza de café, en la que se disuelve en el fondo. Si esperáramos a que el azúcar se difundiera en la taza por difusión solamente, el café se enfriaría con toda seguridad. Así pues, para lograr rápidamente una concentración uniforme de azúcar en la taza, utilizamos una cucharilla para revolver el café, haciendo que el líquido se mueva de una manera turbulenta. En éste caso, las moléculas de azúcar no se desplazan mediante difusión, sino que, son transportadas por el movimiento del disolvente, el agua. Éste mismo fenómeno puede observarse cuando una solución va pasando a través de una membrana semipermeable, arrastrando a las substancias disueltas. Convección es el término utilizado para describir el movimiento de los solutos a través de la membrana causando por el paso del disolvente. De aquí el término “arrastre del disolvente”. El transporte de soluto es directamente proporcional al transporte de disolvente, y el transporte de disolvente depende del gradiente de presión. Para el desplazamiento de solutos muy grandes, paro los que el grado de difusión es extremadamente lento, la convección es el único principio de transporte.
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Dependiendo del tamaño de los poros de la membrana, los solutos de diferente peso molecular la irán atravesando en distinta extensión. Los solutos pequeños, no impedidos por la membrana, atravesarán la membrana en cierta proporción y así en una concentración igual a la de la solución original. Sin embargo, para solutos grandes la membrana actuará como un tamiz, y ciertos solutos grandes no podrán pasar a través de la membrana de ningún modo. Convección: el movimiento de solutos con un flujo de agua, arrastre de disolvente, es decir, el movimiento de solutos permeables a membranas con agua ultrafiltrada.
Cuando una solución se desplaza, los solutos disueltos en ella circularán, un proceso conocido como convección. Este fenómeno puede observarse durante la ultrafiltración, en la que los solutos permeables a membranas acompañarán al agua ultrafiltrada a través de la membrana.
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CAPITULO 5 – EL DIALIZADOR, MÁQUINA DE DIÁLISIS EL DIALIZADOR. El primer riñón artificial, de tipo desechable fue construido a mitad de la década de los sesenta. En la actualidad se usa el término dializador con preferencia al de riñón artificial. El dializador es un aparato por el que la sangre y el líquido de diálisis fluyen, separados por una membrana semipermeable. También se necesita cierto tipo de estructura de soporte, así como una cubierta exterior. Un dializador moderno es tan pequeño, que se puede sostener en la mano. Hay dos tipos básicos en uso: el de placas y el de capilares. La cualidad más esencial de un dializador es su rendimiento, es decir, la eficacia con que purifica la sangre. Otra propiedad es su compatibilidad, es decir, que el contacto entre la sangre y los materiales extraños del dializador no provoque ningún tipo de reacciones adversas clínicamente importantes. Para alcanzar éstas propiedades seleccionadas han tenido que considerarse varios aspectos. El componente vital del dializador es la membrana, de la que sus propiedades de permeabilidad y compatibilidad constituyen la primera prioridad. Con objeto de lograr el mejor resultado de una membrana, se elegirá un diseño de dializador que perfeccione el proceso de intercambio entre la sangre y el líquido de diálisis, y provea un área adecuada de superficie de membrana. El volumen interno de líquido y la resistencia del flujo, así como el tamaño y peso del aparato deberán ser reducidos al mínimo. El producto final del proceso de fabricación no deberá contener ninguna partícula ni residuos de substancias malsanas, como por ejemplo agentes de esterilización.
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El rendimiento de cada dializador individual estará de acuerdo de una forma reproducible con la especificación. Considerando que un paciente de hemodiálisis es dializado unas 150 veces al año, el coste final del dializador tiene también interés, si bien éste representa generalmente generalmente menos del 10% del coste total del tratamiento.
Las diferentes características del dializador
actúan
recíprocamente
para
determinar su rendimiento específico.
Las mismas propiedades actúan recíprocamente para ofrecer al dializador cierta compatibilidad en su interacción con el cuerpo humano.
DISEÑO DEL DIALIZADOR: Durante los años, varios diseños diferentes de dializadores han sido estudiados y probados con objeto de perfeccionar el rendimiento. Hoy en día se utilizan dos tipos diferentes: •
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El dializador de capilares. El dializador de placas.
Todos los dializadores dializadores comparten las mismas características básicas. ��
Tienen cuatro conectores externos, dos para la entrada y salida del líquido de diálisis y dos para la entrada y salida de la sangre. La sangre y el líquido de diálisis circulan en canales diferentes separados por una membrana. La geometría de estas vías de flujo debe ser diseñada de manera que la sangre y el líquido de diálisis se hallen en contacto con una gran zona de la superficie de la membrana. Es importante que la resistencia del flujo en las dos partes sea baja. La sangre y el líquido de diálisis fluyen en direcciones opuestas, flujo contracorriente. Así de ésta manera la sangre encuentra siempre un dializado menos sucio. Esto mantiene el gradiente de concentración desde el principio hasta el fin en todo el dializador. dializador. El volumen interno (especialmente el del compartimento de la sangre) tiene que ser pequeño ya que el volumen de sangre fuera del cuerpo debe ser minimizado. El volumen volumen de sangre que se necesita necesita para llenar el compartimento de la sangre se llama volumen de cebado, ascendiendo normalmente a 75-100 ml. en dializadores de tamaño normal. El volumen residual de sangre es la cantidad de sangre que queda en el dializador después del tratamiento y siguiendo a un enjuague final con solución salina. Éste volumen es insignificante insignificante en los dializadores modernos. En el dializador de capilares, llamado también de fibras huecas, la membrana de diálisis tiene la forma de un manojo de millares de capilares finos. La rígida pared de las fibras impide que sean distensibles, su volumen interno es fijo e independiente de la presión. El manojo de fibras se halla fijado y afianzado a ambos extremos de la carcasa, separando la sangre del líquido de diálisis. Para esto se usa un material de fijación, normalmente poliuretano (PUR). El dializador de placas es más complejo en su diseño que el dializador de capilares, si bien es de tamaño y peso similares. Pares de capas de
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membranas, se hallan estratificadas en un bloque con placas de soporte entremedias. La sangre es distribuida al espacio entre cada par de membranas, circundada por el líquido de diálisis. El bloque entero es presionado en conjunto en una estructura hermética dentro del recipiente; se necesita muy poco material de fijación. Las placas de soporte tienen una estructura de superficie que crea un modelo de flujo específico en el líquido de diálisis y en los canales de la sangre. Éste flujo no laminar causa una “agitación interna” que asegura buenas propiedades propiedades de transporte en el dializador. dializador. El dializador de placas es distensible, su volumen interno se adapta a las condiciones de presión. Las experiencias clínicas muestran también que la tendencia a la coagulación se reduce en los dializadores de placas. Secciones transversales de los caminos de la sangre en dializadores de placa.
Y dializadores de capilares.
TIPOS DE MEMBRANAS: Una membrana se define como una película fina de un material natural o sintético que es semipermeable, permite ser atravesada por ciertas substancias pero no por otras. Un ejemplo en la naturaleza es la membrana de base glomerular en la nefrona.
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Para producir una membrana ideal para la hemodiálisis, las propiedades de permeabilidad para solutos y líquidos deberían parecerse a las del riñón natural. Los productos de desecho de pesos moleculares variados podrían penetrar fácilmente mientras que a las proteínas esenciales del plasma, tales como la albúmina, no se les permitirán escapar de la corriente sanguínea. La membrana no tiene que contener materiales o aditivos del proceso de fabricación ni otras substancias peligrosas. Para evitar rupturas se necesita también una alta resistencia mecánica. Las membranas de diálisis consisten en polímeros. Un polímero puede ser descrito químicamente como una estructura repetida de una o más moléculas pequeñas (los monómeros), de la misma manera que una cadena consta de eslabones. Muchos polímeros pueden ser hallados en la naturaleza, por ejemplo la celulosa que es un material de las plantas que puede ser convertido en papel, en tejido de algodón o celofán. Las unidades de la celulosa son moléculas de glucosa, que se hallan enlazadas juntas en una cadena. Los polímeros sintéticos son lo que nosotros llamamos normalmente “plásticos”. Éstos representan una amplia gama de estructuras químicas y pueden mostrar propiedades muy distintas. Las membranas de diálisis se dividen en frecuencia en dos grupos diferentes: Membranas celulósicas, para las que el material crudo el algodón. “Cuprophane”, es una membrana de diálisis muy usada. En algunas membranas celulósicas, la celulosa básica está modificada químicamente con objeto de crear nueva superficie y propiedades de permeabilidad, por ejemplo el acetato de celulosa y “Hemophan.” Las membranas sintéticas, que representan muchas composiciones químicas diferentes.
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Algunos tipos, los llamados copolímeros, no tienen sólo una sino dos unidades moleculares, seleccionadas para combinar ciertas propiedades de dos polímeros diferentes en una sola membrana, por ejemplo “Gambrane”.
PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA. Las propiedades de permeabilidad de una membrana son descritas por el espesor de la membrana y el tamaño y número de sus poros. Más y mayores poros, así como una membrana más delgada, ofrecen mayor permeabilidad. La permeabilidad difusiva describe el índice de difusión a través de una membrana como respuesta a cierto gradiente de concentración a través de la membrana. Cuanto mayor es el soluto y más compacta la membrana, tanto más lenta es la difusión. Un parámetro importante es también el espesor de la membrana: cuanto más larga es la distancia que el soluto tiene que recorrer a través del material de la membrana, tanto más tiempo tarda en pasar. La permeabilidad hidráulica describe el índice de transporte de agua (ultrafiltración) a través de la membrana como respuesta a cierto gradiente de presión (PTM) a través de la misma membrana. La relación entre rango operativo clínico matemáticos mediante unidad es normalmente
la UF y la PTM es la mayoría de las veces lineal en el de la UF. Puede ser descrita fácilmente en términos un coeficiente, el coeficiente de UF, para el que la ml/h, mmHg, m2.
La mayoría de las membranas pueden clasificarse en uno de éstos dos grupos:
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Membranas de bajo flujo con baja permeabilidad al agua. El coeficiente de UF es entre 2 y 10 ml/h. las membranas de éste grupo son por ejemplo “Cuprophan” y “Gambrane”.
Membranas de alto flujo con permeabilidad hidráulica mucho más alta. El coeficiente de UF es entre 20 y 50 ml/h. Ejemplos de estas membranas son “AN 69” y poliamida.
Membranas de bajo flujo y alto flujo con propiedades completamente diferentes, hechas del mismo material de membranas. Ejemplos son la polisulfona y PMMA. Las propiedades de tamizado de una membrana describen la permeabilidad a los solutos durante la ultrafiltración, es decir durante el transporte convectivo. Los solutos que son menores que los poros de la membrana la atraviesan sin problemas. La permeabilidad decrece al aumentar el peso molecular. El punto de corte de la membrana es definido como el peso molecular en que tan sólo el 10% de los solutos la atraviesan. Éste valor ofrece una estimación del límite superior de la permeabilidad de la membrana. Cuanto más delgada es la membrana, tano más baja es la resistencia para que un soluto pueda difundirse a través de ella.
Comparación esquemática de una membrana de bajo flujo y una de alto flujo.
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MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN. Las partes internas de un dializador se hallan en contacto directo con la sangre. Importante que el dializador sea estéril, que no contenga microorganismos vivientes. El proceso de fabricación de equipos estériles tiene que incluir la producción higiénica práctica para reducir el número total de microorganismos, seguida de una destrucción eficaz o eliminación de todos los organismos vivientes que queden. La forma más corriente de esterilizar equipos médicos desechables es usar el gas bactericida óxido de etileno, EtO. Éste método es considerado seguro y económico, y está basado en experiencias a largo plazo. Los problemas medioambientales del EtO han sido resueltos mediante el uso de una mezcla de EtO al 10% en anhídrido carbónico, que después de ser utilizado, es transformado en un producto de desecho inofensivo mediante un proceso de purificación. El gas EtO es capaz de penetrar en todas las zonas del dializador, aunque se halle envasado antes de la esterilización. Después es colocado en cuarentena por un periodo de tiempo, normalmente de 1 a 2 semanas, en el que tiene lugar la desaireación. Se ha mostrado que, a pesar de la desaireación, algunos residuos de EtO pueden quedar en el dializador durante largo tiempo, sobre todo en el material de fijación (poliuretano, PUR) en los dializadores de capilares. En un paciente sensibilizado, la pequeña cantidad de EtO que pueda escapar del dializador a la sangre durante el tratamiento puede bastar para causarle una reacción alérgica. Para los dializadores de placas el riesgo de tal hipersensibilidad asociada al EtO es considerablemente más bajo, ya que no contienen material de fijación, por lo que retienen menos EtO. Las reacciones de hipersensibilidad a los materiales esterilizados con EtO son muy raras, siempre que se proceda al enjuague de acuerdo con las
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instrucciones del fabricante antes de que el paciente sea conectado a las líneas de sangre y al dializador. Las alternativas a la esterilización con EtO van haciéndose más corrientes. La esterilización por medio de radiación gamma es asimismo fácilmente realizable, también para dializadores preenvasados. Es posible efectuar una liberación inmediata del producto. No obstante, ha habido informes de que la alta energía de la radiación ha inducido a la formación de productos químicos reactivos o a causar la descomposición de materiales polímeros. Para minimizar estos efectos, el dializador es llenado casi siempre con agua antes de proceder a la esterilización gamma. La esterilización al vapor (en autoclave) es efectuada a alta temperatura y a alta presión. Como no se utilizan productos químicos, este proceso no es tóxico y permite la inmediata liberación del producto. Se considera que es más complicado y caro que la esterilización por EtO. Muchas membranas y otros materiales de los dializadores no resisten las altas temperaturas, por lo que la esterilización al vapor puede destruirlos o modificar su rendimiento.
Se utilizan tres métodos para la esterilización de dializadores:
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Síntomas típicos de una reacción de hipersensibilidad causada probablemente por el óxido de etileno (EtO).
ELECCIÓN DEL DIALIZADOR IDÓNEO: Hoy en día hay disponible una gran variedad de dializadores de diferentes diseños, tamaños y materiales de membranas. Para efectuar la elección idónea para cada paciente individual es necesario hacer un cuidado análisis de las necesidades. El rendimiento y compatibilidad de un dializador dependen de la relación recíproca entre el material y estructura de la membrana, el diseño del dializador y el modo de esterilización. Son altamente dependientes del estado del paciente y de otros factores de tratamiento como son el flujo de sangre, la composición y temperatura del líquido de diálisis, el procedimiento de enjuague del dializador y la heparinización. En consecuencia la elección y manejo del dializador tendrá que ser hecha con prudencia y cuidado.
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MÁQUINA DE DIÁLISIS. La máquina de diálisis es llamada a veces “el riñón artificial”. El riñón artificial sería el dializador, ya que es en éste donde tienen lugar la purificación de la sangre. La máquina de diálisis es necesaria para llevar a cabo la hemodiálisis. Si el dializador es el riñón, podría decirse que la máquina corresponde al resto del cuerpo, suministrando sangre al riñón y controlando el proceso completo. Existen muchos tipos de máquinas de diálisis comercialmente disponibles, y aunque algunas presentan técnicas diferentes, todas tienen la misma función.
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Las funciones de la máquina de diálisis pueden ser divididas en tres categorías: •
Funciones básicas:
Se encargan de la circulación de la sangre y del líquido de diálisis a través del dializador. Esto puede ser logrado con un equipo relativamente simple. La sangre debería fluir a través del circuito extracorpóreo de una manera controlada. El líquido de diálisis será preparado con la composición y temperatura correcta y después bombeado a través del compartimento de líquido del dializador a un cierto índice de flujo y presión. •
Funciones de seguridad:
Vigilan y controlan todos los procesos para ofrecer seguridad al paciente. Los rigurosos requisitos de seguridad son los que determinan actualmente el uso de la alta tecnología avanzada de una máquina de diálisis moderna. Cuando los límites de alarma señalados para los diferentes parámetros son sobrepasados, la máquina dará normalmente una señal de alarma, a la vez que el paciente es desconectado automáticamente del sistema. •
Funciones opcionales:
Funciones adicionales de acuerdo a las necesidades específicas de cada operador, por ejemplo una bomba extra para la diálisis de aguja única.
Al examinar las funciones de la máquina de diálisis describiremos primero circuito sanguíneo y después el circuito de líquido. Estas funciones se hallan casi siempre integradas en una máquina, a veces están separadas en un monitor para la sangre y un monitor para el líquido.
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CAPITULO 6 – PREPARATIVOS DEL TRATAMIENTO La máquina de diálisis está en estado de espera tras un proceso de desinfección. La enfermera la pone en marcha y conecta el concentrado. El líquido de diálisis pasa durante un tiempo por el circuito del líquido con el propósito de alcanzar una conductividad y temperatura estables. Después, el dializador y las líneas de sangre se conectan a la máquina. El extremo arterial de la línea de sangre se conecta a una bolsa de solución salina, colgada en su soporte y el extremo venoso de la línea de sangre a una bolsa de desechos. Seguidamente tiene lugar el llenado y lavado del dializador y de las líneas de sangre, lo que se llama a veces el procedimiento de cebado. El circuito de líquido se conecta también al dializador para un flujo contracorriente. Esto, puede hacerse antes o después del inicio del cebado, dependiendo de las instrucciones para el dializador específico usado y de las rutinas de la unidad. Durante éste procedimiento las líneas de sangre y el dializador se llenan con solución salina, si es necesario solución salina adicional para eliminar el aire y los residuos. Las burbujas de aire pueden provocar coagulación y obstruir también el camino de la sangre en el dializador, lo que puede ocasionar una reducción de la superficie eficaz. Una preparación óptima puede variar entre los distintos dializadores; las recomendaciones del fabricante deben seguirse siempre. Cuando el dializador y la máquina de diálisis se encuentran a punto para el paciente, el sistema completo puede dejarse a la espera con solución salina en las líneas de sangre y líquido de diálisis fluyendo a través del circuito del líquido.
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Inmediatamente antes de que el paciente sea conectado, es importante que el circuito de la sangre sea enjuagado otra vez con un pequeño volumen de solución salina.
INICIO DEL TRATAMIENTO: En la hemodiálisis, normalmente se utilizan dos agujas de fístula idénticas, una para la línea de sangre arterial y otra para la venosa. Sus aletas de plástico hacen que sea más fácil sostenerlas y mantenerlas colocadas con un trocito de esparadrapo en el lugar de punción. Las hay de cuatro tamaños, desde el calibre 17 (la más pequeña 9) hasta el calibre 14 (la más grande), indicados con una clave de color.
El uso de las agujas de gran calibre puede resultar complicado para el paciente y para el personal. Por otra parte, las agujas pequeñas pueden limitar la eficacia del tratamiento ya que no permiten alcanzar flujos de sangre altos. Con objeto de reducir el número de pinchazos de las agujas, a veces se utiliza la diálisis con aguja única. Para prevenir la coagulación de la sangre en el circuito extracorpóreo, se necesita un anticoagulante siendo el más corriente la heparina. Ésta se administra por vía intravenosa antes y durante el tratamiento.
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Una dosis única grande, bolo, puede ser suficiente para toda la sesión. Una alternativa consiste en la administración de varias dosis pequeñas durante la sesión, o la llamada administración intermitente. Otra opción es la administración continua mediante una bomba de heparina. Una heparinización baja puede conducir a una coagulación en el dializador y a la consiguiente pérdida de sangre. La heparinización alta puede provocar efectos secundarios, como hemorragia interna o a largo plazo una osteoporosis.
PARÁMETROS: El volumen de líquido que debe ser eliminado, el volumen de UF (ultrafiltración), se calcula partiendo del incremento de peso desde el último tratamiento, a lo que hay que añadir el volumen de la bebida consumida durante la sesión así como el de los líquidos que se le puedan infundir. Para limitar la carga en el sistema cardiovascular, el peso ganado entre los tratamientos no debería exceder, al ser posible, del 3% del peso corporal, unos 2 Kg. Un exceso de líquido en el cuerpo originará una alta presión sanguínea, hipertensión. El líquido ingerido debería limitarse, aproximadamente, a un 1 litro diario, incluyendo el agua de la comida.
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Una privación que constituye una dificultad para todos los pacientes con insuficiencia renal. Al peso que hay que lograr de un paciente se le llama peso seco. Éste es el peso que el paciente tendría si tuviera una regulación normal de líquido. La estimación del peso seco es difícil y dependen principalmente de la experiencia y observaciones clínicas del personal sanitario. Un peso seco sobreestimado (demasiado alto) implica una sobrehidratación constante. Esto puede agravar la regulación general de la presión sanguínea, normalmente asociada a la insuficiencia renal. Por otra parte, el peso seco subestimado puede conducir a problemas con episodios agudos de baja tensión de sangre (hipotensión sintomática) en respuesta a la ultrafiltración. Cuando se ajusta el volumen de UF, la máquina puede calcular la tasa de UF requerida considerando el tiempo del tratamiento, normalmente entre 3,5 y 5 horas. La duración del tratamiento se efectúa tratando de conjugar las consideraciones prácticas y sociales, y los límites fisiológicos de la tasa de eliminación de líquido y solutos. Para alcanzar una eficaz eliminación de solutos, el flujo de sangre (Qs), debería mantenerse alto.
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Hay que tener cuidado de asegurarse que la fístula puede ofrecer el flujo de sangre elegido sin sufrir un colapso. Otro problema es que con Qs más alto, puede producirse recirculación en la fístula, la sangre purificada puede buscar un atajo y volver a entrar en la línea arterial en lugar de retornar al cuerpo. Esto provoca una eliminación reducida de solutos.
COMPLICACIONES AGUDAS: Las complicación más corriente durante una sesión de hemodiálisis es la hipotensión sintomática, una caída repentina de la presión sanguínea acompañada de náuseas, vómitos e incluso mareos, que tiene lugar normalmente en una fase tardía durante el tratamiento. En estas situaciones la enfermera suele inclinar el sillón o cama para colocar la cabeza de la paciente más baja que el corazón. La infusión de solución salina incrementa rápidamente el volumen de sangre y suele ser muy provechosa. Debería reducirse la tasa de UF. Para la preservación de la presión sanguínea, los factores principales son el volumen de sangre y la resistencia del flujo en las arterias periféricas. Para evitar una reducción drástica del volumen de sangre en conexión con la ultrafiltración es importante que el relleno vascular tenga lugar simultáneamente, que el líquido extravascular entre en la sangre. Es esencial tener una tasa de UF moderada, lograda, a ser posible, usando el control de volumen. Cuanto más lenta es la eliminación de líquido, tanto menor es el riesgo de hipotensión sintomática. Para promover el relleno vascular debemos evitar una baja concentración de sodio en el líquido de diálisis, es decir, por debajo del nivel fisiológico. Cuanto más alto es el nivel de sodio, más fácil es la eliminación de líquido, aunque se debe evitar dado que provoca sed y por lo tanto una toma excesiva de líquido. ��
La resistencia periférica depende de la constricción de las arterias periféricas. La diálisis con bicarbonato es superior a este respecto, ya que el acetato dilata los vasos sanguíneos. La experiencia de terapias convectivas, tales como la hemofiltración y la ultrafiltración aislada, muestran que durante estos tratamientos la resistencia periférica se mantiene mejor que la hemodiálisis. Otras complicaciones agudas son los calambres y el desequilibrio, siendo éste último una situación de desequilibrio fisiológico que tiene lugar cuando la eliminación de solutos pequeños es demasiado eficaz, lo que provoca mareo, náuseas, etc. Las reacciones agudas son resultado de la hipersensibilidad a la membrana o a alguna otra cosa en el dializador. Aunque son muy raras, pueden ocurrir temprano durante la sesión, siendo con frecuencia el resultado de un mal lavado del dializador.
DIÁLISIS ADECUADA. Para llevar a cabo un tratamiento satisfactorio de diálisis hay que lograr dos cosas: •
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La eliminación adecuada del exceso líquido. La eliminación adecuada de solutos no deseados.
Aunque no se conocen que substancias provocan la uremia, se ha visto que la eliminación eficaz de la urea se relaciona con resultados clínicos satisfactorios. La urea no es nociva en sí, pero se cree que es un marcador de las toxinas urémicas desconocidas de bajo peso molecular, es decir, que cuando se eliminan la urea se eliminan asimismo las toxinas. La manera más sencilla de seguir la eliminación de la urea es analizar y comparar las concentraciones de urea en la sangre antes y después de la diálisis.
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El índice Ktv se utiliza ampliamente para la planificación y el seguimiento del tratamiento. La fórmula consiste en el aclaramiento de urea, el tiempo de tratamiento y el volumen de agua en el cuerpo. El Ktv recomendado para una sesión de diálisis adecuada ha sido muy discutido, en la actualidad se recomienda un mínimo de 1,2. El índice Ktv es precisamente una herramienta para comprender la relación existente entre el tamaño del paciente, el aclaramiento y el tiempo de tratamiento. La mejor indicación de la calidad de la sesión de diálisis es la sensación de bienestar del paciente, expresada frecuentemente por su apetito. La microglobulina, pequeña proteína que se acumula en el cuerpo de los pacientes con insuficiencia renal y se deposita en ciertos tejidos como granos de proteínas o amiloides. Esos depósitos causan problemas en forma de dolor e incapacidad, por ejemplo en la muñeca (síndrome del túnel carpiano) o en las rodillas y los hombros. Ésta enfermedad es llamada amiloidosis relacionada con la diálisis. En contraste con la urea, que se elimina eficazmente por difusión, la microglobulina es un soluto grande que se elimina mejor mediante el transporte convectivo.
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CAPITULO 7 – ACCESO VASCULAR Un requisito previo para el tratamiento de la hemodiálisis es conducir una parte de la sangre del paciente a través de un circuito extracorpóreo, fuera del cuerpo. Para ello es necesario tener un buen acceso al torrente sanguíneo. El acceso vascular mejor y más utilizado para la hemodiálisis es la fístula arterio-venosa. Si una arteria periférica se somete a “cortocircuito” y se conecta directamente a una vena, ésta vena desarrollará paredes gruesas a medida que la presión interna y el flujo aumenten; la vena se arterializado. Las gruesas paredes del vaso permiten repetidos pinchazos con agujas de gran calibre. El flujo de sangre en la fístula es considerable y llega hasta 1000 ml/min. Desde una buena fístula sería posible obtener un flujo extracorpóreo da hasta 400 ml/min. sin ningún problema para el paciente. El lugar más corriente para construir una fistula es en el antebrazo, en el que una de las dos arterias que riegan la mano es conectada quirúrgicamente a una vena superficial. Para el proceso de arterialización se necesita un periodo de maduración de cuatro semanas o más. En los casos más favorables, una fístula arterio-venosa puede durar funcionar durante 10 ó 15 años. Muchos pacientes sin embargo tienen problemas con la fístula; por ejemplo la constricción de la fístula mediante el endurecimiento gradual y el estrechamiento de las paredes (estenosis) u obstrucción mediante coágulos de sangre (trombosis). En muchos casos es necesaria la cirugía reconstructora o la creación de una nueva fístula en otro miembro.
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En algunos casos los vasos sanguíneos del paciente son tan frágiles, que no hacen posible la creación de una fístula arterio-venosa. En tal caso, puede usarse un injerto sintético para formar una conexión entre una arteria y una vena, que pueda ser pinchado exactamente igual que una fístula natural pero que tenga una duración más corta. Para tratamientos de agudos se crea un acceso temporal mediante la inserción de catéteres en venas profundas. Los catéteres pueden ser injertados en las ingles o en el cuello. En ésta última posición puede permanecer durante un largo periodo de tiempo y servir de acceso permanente, cuando no hay otras alternativas posibles.
Acceso vascular para hemodiálisis. ¿Qué es un acceso vascular? Antes de iniciar la hemodiálisis, debe haber una manera de extraer la sangre del organismo (unas pocas onzas a la vez) y volver a introducirla. Las arterias y venas típicamente son demasiado pequeñas; por eso es necesario realizar una intervención quirúrgica para crear un acceso vascular. Hay tres tipos de accesos vasculares:
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La FÍSTULA (también denominada «fístula arteriovenosa o fístula AV»), que se crea uniendo una arteria y una vena debajo de la piel del brazo. (En la mayoría de los casos se une la arteria radial con la vena cefálica.) Cuando se unen la arteria y la vena, la presión dentro de la vena aumenta, fortaleciendo las paredes de la vena. La vena fortalecida está entonces en condiciones de recibir las agujas empleadas en la hemodiálisis. La fístula AV típicamente toma unos 3 o 4 meses en estar en condiciones de usarse en la hemodiálisis. La fístula puede usarse durante mucho años.
El INJERTO (también denominado «injerto arteriovenoso o injerto AV»), que se crea uniendo una arteria y una vena del brazo con un tubo plástico. El tubo plástico se coloca de manera de formar un puente en forma de U debajo de la piel, para unir la arteria radial a una vena cerca del codo. El injerto típicamente puede comenzar a usarse unas tres semanas después de la intervención quirúrgica. Los injertos AV generalmente no son tan duraderos como las fístulas AV, pero un injerto bien cuidado puede durar varios años. El CATÉTER , que se introduce en una vena del cuello o debajo de la clavícula para uso transitorio, hasta que la fístula AV o el injerto AV estén en condiciones de usarse. El catéter no se usa como un acceso permanente.
Lo más probable es que deba realizarse algunos estudios especiales para que los médicos puedan determinar cuál es el mejor tipo de acceso vascular para usted y la mejor ubicación para el acceso. Los estudios más comunes son la flebografía y la ecografía o ultrasonido Doppler. La vida después de la creación quirúrgica de un acceso vascular: Los pacientes no deben levantar cosas pesadas. Una lesión en el brazo podría hacerlo sangrar. Cuando vaya al médico, no deje que nadie le tome la presión arterial, le coloque una vía intravenosa o le extraiga sangre del brazo que tiene la fístula o injerto AV. Si tiene un injerto AV, no vista nada ajustado en los brazos o las muñecas. La ropa y las alhajas ajustadas pueden reducir el flujo sanguíneo en el injerto, lo cual puede dar lugar a la formación de coágulos sanguíneos dentro del injerto. Tampoco se acueste ni duerma sobre el brazo. Siempre tiene que poder sentir la vibración que produce el flujo de sangre al pasar por el injerto AV. Esa sensación se denomina frémito. También podrá sentir una leve vibración en el injerto cuando coloque los dedos sobre la piel por encima del injerto.
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CAPITULO 8 – DIETA Un paciente renal necesita una dieta cuidadosamente planificada. Sus tomas de proteína y energía tienen que hallarse equilibradas durante las distintas fases de su enfermedad. Durante el tiempo que pasa tras haberse diagnosticado la insuficiencia renal hasta que comienza la diálisis, al paciente se le puede prescribir una dieta especial baja en proteínas, esto ha demostrado que reduce los síntomas de la uremia. Cuando un paciente con insuficiencia renal comienza a recibir diálisis, las condiciones son muy distintas. Además de un incremento de la necesidad de proteínas, muchas substancias nutritivas valiosas se pierden durante el tratamiento de la diálisis y necesitan ser reemplazadas. A todos los pacientes de diálisis se les prescribe una dieta con una alta cantidad de proteínas. Una gran toma de proteínas mejora la salud del paciente, y los productos de desecho producidos son eliminados por la diálisis. Los hábitos dietéticos necesitan casi siempre ser discutidos y supervisados por un dietista, ya que su apetito puede ser reprimido por la enfermedad subyacente y por las muchas medicinas que tiene que tomar. El calcio y el fósforo son substancias importantes en el cuerpo que se hallan cuidadosamente equilibradas en una persona sana. En la insuficiencia renal se ven afectadas: el fósforo se acumula (hiperfosfatemia), mientras que el calcio disminuye (hipocalcemia). Los procesos fisiológicos compensatorios originan finalmente enfermedades de los huesos, por ejemplo descalcificación del tejido óseo (osteodistrofia), dando como fragilidad de los huesos. El equilibrio perturbado del calcio/fósforo puede ser compensado de diferentes maneras.
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La dieta no tiene que contener excesivas cantidades de fósforo. Hay que prescribir una medicación aglutinante de fósforo, por ejemplo carbonato cálcico. La vitamina D activa mejora la asimilación del calcio por los intestinos.
¿CUIDO MI DIETA? Cantidades elevadas de: Urea. Fósforo. Potasio. Son BASURA para el cuerpo ya que pueden provocar muchos desequilibrios porque nuestros riñones no pueden asimilarlos al estar enfermos. Si hay mucho en nuestro organismo notamos: ALGO VA MUY MAL!!!
¿QUÉ ES LA UREA? Es la basura de las PROTEINAS. Estas proteínas están dentro de: Huevos (95%), leche humana (95%), leche de vaca (84%), pescado (80%), carnes (70-80%), cereales y legumbres (65-75%).
La Urea: La elimina el riñón pero cuando está enfermo no puede con tanta “basura” por eso hay que respetar las cantidades de proteínas.
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LOS HIDRATOS DE CARBONO Están en los cereales (70%), legumbres (50-60%), verduras y hortalizas y frutas en menor cantidad. Y tienen unas funciones muy importantes en nuestro cuerpo:
Aportan energía. Regulan el metabolismo de insulina y glucemia, (el azúcar en sangre). Participan en el metabolismo de triglicéridos y colesterol y fibra dietética.
¿QUE ES EL FOSFORO?: Es un mineral que en nuestro cuerpo tiene funciones de: Reserva, almacén. Realizar estructuras. Y regulación. Junto al calcio forman los huesos y los dos deben estar en equilibrio en la sangre y en la ingesta porque su ingesta incontrolada puede ser el responsable de anomalías en los huesos y en las arterias. Tienen mucho FÓSFORO y hay que evitar: Vísceras, legumbres. Chocolate, cacao. Refrescos. Frutos secos. Algunos pescados. Charcutería. Ojo, con algunas leches y derivados.
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¿QUÉ ES EL CALCIO? El calcio es otro de los elementos minerales indispensables para la vida, ya que se encuentra presente en la sangre, tejidos, dientes y huesos de nuestro organismo. Mientras que en la sangre y tejidos la cantidad de calcio es constante; en los huesos continuamente se está renovando ya que participa en la formación y destrucción de éste. En ésta renovación ósea juega un papel muy importante el calcio que se ingiere a través de la dieta. En los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica se recomiendas aportes diarios de 1000-2000 mgr de Calcio. Pero no debemos de olvidar que los alimentos ricos en calcio lo son también de fósforo. El calcio y el fósforo son 2 sales minerales que tienen que estar en continuo equilibrio en la sangre. No tiene que haber más cantidad de uno respecto del otro, ya que esta descompensación empezaría a generar numerosas enfermedades óseas que en los pacientes con IRC son englobadas con el nombre de OSTEODISTROFIA RENAL. ¿CÓMO PREVENIR LA OSTEODISTROFIA RENAL? •
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Añadir en nuestra dieta alimentos que sean ricos en calcio. Exposición al sol con moderación para sintetizar vitamina D que es responsable de absorber el calcio de los intestinos y pasarlo al torrente sanguíneo y además ayuda a fijar el calcio en los huesos. Actividad física moderada. Ausencia de malos hábitos como lo son el alcohol y el tabaco. Controles periódicos mediante analítica de sangre del fósforo, calcio y niveles de parathormona.
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Control de la glucemia en diabéticos. Aporte farmacológico bajo prescripción médica de quelantes del fósforo que secuestren ese fósforo que va libre/sólo por la sangre y lo elimine por las heces, para que ese fósforo no acuda al almacén de los huesos y robe de allí el calcio
¿VIGILO EL POTASIO? El aumento de potasio puede provocar: PARO CARDIACO
Los alimentos ricos en FÓSFORO suelen ser ricos en POTASIO: ALIMENTOS RICOS EN POTASIO: Verduras Frutas Chocolate Cacao Concentrado carne/pescado Leche en polvo Setas frescas Tomate Frutos secos Legumbres Bolsas de patatas
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¿CÓMO DISMINUYO EL POTASIO? 3 FORMAS: 1) REMOJAR: la verdura, la fruta, las patatas, las legumbres. Cortar en trozos, dejar en agua 8 horas y tirar el agua. 2) 3)
HERVIDO: a media cocción tirar el agua y luego volver a cocer. CONGELAR: la comida pierde el potasio.
¿QUÉ SON LAS VITAMINAS? Las vitaminas son compuestos esenciales para el normal funcionamiento del organismo. El hombre no puede fabricarlas, por eso es importante su aporte en la dieta. Las vitaminas pueden ser de dos tipos: •
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Hidrosolubles. Liposolubles.
Las vitaminas hidrosolubles: son aquellas que son solubles en agua, y son las vitam. del grupo B y C. Se encuentran en la mayoría de los alimentos sobre todo en: frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres. Las vitaminas liposolubles: son las que se transportan a través de la grasa de los alimentos. Son las vit: A, D, E y K. Están presentes en: aceites, carnes, pescados, huevos y lácteos. Sirven para poder llevar a cabo la regulación de todos los procesos que se dan en el organismo (son cofactores enzimáticos). No aportan energía. Todos los alimentos contienen vitaminas. No existe ninguno que los contenga todos, por eso es importante llevar a cabo una dieta equilibrada y variada dentro de nuestras limitaciones. La vitamina D cobra mucha importancia porque actúa como hormona y junto a otras sustancias, regula los niveles de calcio y fósforo en sangre.
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La deficiencia de ella puede provocar pérdidas de calcio en los huesos y esto conlleva a mayor riesgo de rotura y dolores óseos.
SIGNOS DE DEFICIENCIA DE VITAMINAS: Vitamina B1 Beriberi, edema, ataxia, cardiomegalia Vitamina B2 Conjuntivitis, glositis, dermatitis, queratosis. Vitamina C Retraso en la cicatrización, encías esponjosas y sangrantes, escorbuto, petequias. Vitamina A Ceguera nocturna, incidencia de infecciones… Vitamina D Raquitismo, osteomalacia, tétanos Vitamina E Degeneración neuronal, anemia hemolítica, hemorragias, trombocitosis, Edema. Vitamina B12 Anemia, estomatitis, glositis, polineuropatía. Vitamina K Hemorragias
¿QUÉ ES EL SODIO? La principal fuente de sodio es la sal común (cloruro sódico). La sal produce sed, lo que hace aumentar la ingesta de líquidos y además sube la tensión arterial.
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Se recomienda eliminar la sal de las comidas o reducirlas al máximo según las cifras de tensión arterial. Son alimentos ricos en sal: Los embutidos, salazones, pastillas de caldo concentrado,los alimentos en conserva, marisco… Para enriquecer el sabor de sus comidas y como sustituto de la sal, le aconsejamos que use especies y hierbas aromáticas No use sales de régimen, la mayoría son ricas en potasio.
LOS LIQUIDOS. El agua es una molécula sumamente importante para la vida, tanto porque en su seno apareció y evolucionó ésta como por ser la molécula más abundante en todos los seres vivos. Representa el 60 % del peso corporal de un ser humano, porcentaje que varía según el sexo y la edad. Pero el concepto de AGUA no debe entenderse sólo como ese elemento que nos brinda la madre naturaleza que: riega nuestros cultivos, adorna nuestros paisajes, lo utilizamos para practicar deporte como la pesca o el remo y que está presente en todos los hogares con sólo abrir el grifo. Para el enfermo renal, AGUA será todo elemento que es líquido y húmedo. Por tanto el concepto de agua englobará también a sopas, fruta, purés, leche, café, té, gazpachos, consomés, caldos de las legumbres, cubitos de hielo, bebidas alcohólicas… La cantidad de líquido recomendada en un enfermo renal dependerá de la diuresis residual (cantidad que se orina en un día) y del tratamiento sustitutivo renal.
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El paciente transplantado del riñón beberá cantidades importantes de líquido para mantener un buen estado de hidratación. El paciente en diálisis peritoneal no requerirá de un control sobre la ingesta de líquido a no ser que haya problemas de retención de líquidos o hipertensión arterial, que el nefrólogo limitará esta ingesta. Mientras que el paciente que se someta a hemodiálisis si tendrá que controlar de forma estricta y rigurosa su ingesta de líquidos durante todo el día, jugando aquí la enfermería un papel muy importante, ya que intentará educar al paciente en intentar que comprenda y lleve a la práctica los consejos y buenos hábitos.
ESTOY EN PREDIÁLISIS: Me dice mi médico que mis riñones van mal, y yo quiero poner todo de mi parte para retrasar el avance de la enfermedad, evitar que la urea dañe mi cuerpo (toxicidad urémica) y estar bien nutrido. Durante este tiempo normalmente la diuresis se conserva o es incluso superior a lo normal por lo que no tendremos que preocuparnos por limitar la ingesta de líquidos. Sí debemos controlar el volumen de diuresis (orina de 24-48 horas…depende de las indicaciones médicas) porque nos indicará los requerimientos hídricos (necesidad de líquido), que será el volumen de diuresis más 500-1000 ml aproximadamente. Pero si es importante una dieta hiposódica (baja en sal) sobre todo para los hipertensos. ALIMENTOS DESACONSEJADOS EN LA DIETA CON RESTRICCIÓN DE SODIO: Sal de cocina y de mesa, sal marina, sal yodada. Carnes saladas, ahumadas y curadas.
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Pescados ahumados y secados, crustáceos, moluscos, caviar. Charcutería. Quesos en general. Pan y biscotes con sal. Aceitunas. Sopa de sobres, purés instantáneos, cubitos, patatas en sobre. Zumos de hortaliza envasados. Pasteleria industrial. Mantequilla salada, margarina con sal. Agua con gas, bebidas gaseosas. Condimentos salados (mostaza, pepinillos,…) Conservas en general. En cuanto a las proteínas, no debemos obsesionarnos porque lo importante es evitar que suban los niveles de urea en sangre, y eso lo controla el médico con lo que llamamos aclaramiento de creatinina y urea. Sí es cierto que dietas hipoproteícas previenen la función renal, pero sin caer en la desnutrición. El riñón es la principal vía de eliminación del potasio si se acumula puede provocar daños en el corazón (arritmias), debemos tener cuidado si somos diabéticos o tomamos fármacos llamados IECA (inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, sirven para regular la tensión arterial) porque ya de por si tendremos el potasio en sangre alto (hiperpotasemia).
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ESTOY EN HEMODIALISIS. La dieta debe ser: personalizada, variada y equilibrada. CARNES PERMITIDOS
Ternera Buey Pato Oca Cerdo Cordero Conejo Pollo
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Carne en salsa Ahumados Bacon / tocino Salchicas Caldo de carnes
Ojo con el embutido
PESCADOS PERMITIDOS
Merluza Sepia Rape Dorada Lenguado Sardina Besugo Anguila Bacalao Salmón Mero Boqueron Lubina Calamar Pescadilla Rodaballo
PROHIBIDOS •
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Trucha Pez espada Mariscos Bacalao ahumado Salmón ahumado Pescado en conserva
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ACEITES Y MANTEQUILLAS PERMITIDOS
PROHIBIDOS
Aceite de oliva Aceite de mantequilla Aceite de girasol Margarina vegetal
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Mantequilla
ARROZ, PASTAS Y HUEVOS PERMITIDOS
PROHIBIDOS
Pasta Arroz Harina de trigo Cereales Huevos (3 por semana si no hay problema de colesterol)
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Avena Centeno Harina de maiz Semola de trigo
FRUTA PERMITIDOS
Manzana Sandía Pera Macedonia Mandarina Fresas Melocotón Piña Naranja
PROHIBIDOS •
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Uvas Platano Melón Cerezas Albaricoque Higos Kiwi Aguacate Mango Aceituna Frutos secos
PAN Y BOLLERIA PERMITIDOS
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Pan blanco Biscottes Panecillos sin leche Galletas
PROHIBIDOS •
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Pan integral Pan centeno
VERDURA PERMITIDOS (SIEMPRE HERVIDA)
Col Zanahoria (lata) Acelgas Lechuga Calabacin Lombarda Berenjenas Champiñon (lata) Judias verdes (lata) Pepino Pimiento verde
PROHIBIDOS •
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Coles Bruselas Espinacas Apio Remolacha Patatas fritas (bolsa) Pure de patatas en copos
PERMITIDO MENOS DE 100 GR.
Coliflor Guisantes (lata) Esparragos Judias verdes Maiz Patatas Tomates Zanahorias
PERMITIDO MENOS DE 50 GR.
Alcachofas Puerros Tomate natural
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DULCES Y CONDIMENTOS PERMITIDOS
Azucar blanco Postres con nata Mermeladas Miel Bizcochos Mazapan Turron Especies Hierbas aromáticas Cebolla Vinagre Mostaza
PROHIBIDOS •
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Azucar moreno Melaza Chocolate Cacao Ketchup Caldos pastilla Salsas
LECHE Y DERIVADOS PERMITIDOS
Leche descremada Yogurt natural Yogurt fruta Mouse de yogurt Quesos Burgos Camembert Gervais Requeson En lonchas Blanco o
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PROHIBIDOS •
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Leche en polvo Leche condensada Arroz con leche Puding
¿Y SI SALGO A COMER FUERA? Comer fuera de casa resultará una experiencia agradable a pesar de sus limitaciones dietéticas. Basta elegir lo adecuado, moderando la ingesta con la combinación de alimentos. Generalmente los restaurantes nos ofrecen gran variedad de alimentos para facilitarnos la elección del menú, además, la mayoría de ellos están acostumbrados a preparar platos especiales, todo ello, por la conciencia de salud y nutrición de la población actual. COMIDA ITALIANA: Los restaurantes italianos normalmente presentan sus platos con los alimentos aderezados por su correspondiente salsa, ya que ésta es alta en sodio, fósforo y potasio. Pídala aparte, con el fin de controlar la cantidad de su ingesta. La pizza es alta en sal, fósforo y potasio por este orden, es preferible una porción o dos, en vez de una entera, y mejor con carne molida y alguna verdura como pimiento o cebolla en vez de pedir una con pepperoni, chorizo, aceitunas y queso extra. COMIDA ORIENTAL Los platos orientales suelen consistir en carnes, pescados o pollos combinados con verduras de alto contenido en potasio. Pida arroz blanco (menos sodio) y no frito. Evite la famosa: Salsa de Soja u otras típicas orientales. COMIDA MEJICANA:
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Es de pobre calidad y alta en sodio y fósforo. Un plato de elección sería un Taco con carne, lechuga y arroz blanco. Evite los Frijoles (judías).
COMIDAS PREPARADAS “RÁPIDAS”: HAMBURGUESERÍAS: Puede pedir la comida sin añadido de sal y sin otros condimentos. Evite patatas fritas por ser altas en potasio (recuerde que éstas no han estado en remojo antes). Mejor aros de cebolla fritos a las patatas. Evite el kétchup y la mostaza.
EN RESUMEN SIGA ESTOS CONSEJOS: 1. EN CUANTO A LAS PROTEINAS: Controle las raciones. Puede pedir media o compartirla entera con otro comensal. Tenga cuidado con las proteínas “ocultas” que suelen estar en el queso, salsas cremosas… 2. BEBIDAS: Escoja limonada, té frío o agua, en vez de zumos a base de frutas, refrescos grandes de cola…. 3. SAL: Pida que no la agreguen a su comida si su consumo está totalmente restringido.
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4. POTASIO: Ensaladas mejor pequeñas, con lechuga, repollo y zanahoria rallada, en vez de una con gran variedad de vegetales. Fruta; para el postre, mejor una manzana o fruta enlatada pero sin ingerir el almíbar, en vez de kiwi, uvas, plátano o platos con variedad de fruta fresca. 5. EVITE: Snacks, frutos secos y palomitas por su contenido en fósforo, potasio y sal. 6. NO AÑADA SALSAS TÍPICAS: Del restaurante donde vaya a comer (salsa de soja, salsa de tomate, kétchup, mostaza o la típica salsa argentina llamada “chimichurri”…) Creemos que sabiendo elegir y planeándolo con tiempo usted sabrá disfrutar a la hora de comer.
¿CÓMO SABE EL MÉDICO SI TENGO UNA INGESTA ADECUADA? Todos los meses o cada dos, depende en el centro donde se encuentre dializándose, su médico le hará una analítica de control y los resultados se compararán con los valores normales de cada parámetro y con las analíticas suyas anteriores. Uno de los parámetros que se observan, a parte de las entrevistas con el médico sobre su dieta, su peso, talla, perímetro de la circunferencia del brazo, pliegues cutáneos…para saber si está bien nutrido, es: 1) La albúmina sérica: (albúmina que hay en sangre) es una proteína y nos indica las reservas proteícas que tenemos.
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Es un signo muy importante de bienestar en los pacientes. Una analítica de albúmina sérica entre 3,0-4,0 es un dato de estar bien nutrido. Por debajo de 3,0 es preocupante y su médico buscará soluciones analizando con usted su dieta. 2) Concentraciones del BUN: Concentraciones bajas de nitrógeno ureico plasmático (BUN) también nos indicará que existe desnutrición.
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CAPITULO 9 – EPO La mayor contribución al bienestar de los pacientes con insuficiencia renal ha sido probablemente la eritropoyetina, EPO. Ésta hormona es producida por los riñones y controla la producción de glóbulos rojos en la médula ósea. Hoy en día puede ser fabricada mediante ingeniería genética. En la mayoría de las formas de insuficiencia renal, la producción de EPO se deteriora, conduciendo a la anemia. Esto significa que el número de glóbulos rojos en el cuerpo y la concentración de hemoglobina en la sangre se hallan por debajo de lo normal. 45% de hematocrito sería un valor normal, significa que el 45% del volumen de la sangre consta de glóbulos rojos. Antes de la introducción de la EPO, los pacientes de diálisis tenían normalmente hematocritos del 20 al 25%, y se requerían transfusiones de sangre frecuentes para mantener esos valores. Hoy en día con la EPO, los niveles de hematocritos se hallan siempre por encima del 30%. La administración de EPO puede seguir distintas pautas. Puede ser administrada a los pacientes por vía intravenosa, a través de de la aguja venosa al finalizar cada tratamiento. También puede ser administrada en forma de inyección subcutánea, puesta en el muslo o en el vientre, lo que se efectúa habitualmente de una a tres veces por semana en conexión con la diálisis. El coste de la EPO es alto. Para beneficiarse del tratamiento con EPO, el paciente necesita también la administración de hierro.
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ANEMIA Y ERITROPOYETINA La anemia es una afección en la que el volumen de glóbulos rojos es bajo. Los glóbulos rojos llevan oxígeno a las células del cuerpo. Sin oxígeno, las células no pueden usar la energía de los alimentos, de modo que quien tiene anemia puede sentirse cansado y lucir pálido. La anemia puede también contribuir a problemas cardíacos. La anemia es común entre quienes padecen enfermedad renal porque los riñones producen la hormona eritropoyetina (EPO por sus siglas en inglés), la que estimula la médula ósea a producir glóbulos rojos. Los riñones enfermos a menudo no producen suficiente EPO y entonces la médula ósea produce menos glóbulos rojos. La EPO se comercializa y comúnmente se administra a pacientes en diálisis. Hoy se utilizan varios nombres de eritropoyetina comercialmente conocidos: EPREX, DARBOPOETIN ALFA, ARANESP…. Todas son una proteína artificial estimuladora de la eritropoyesis, que pueden administrarse por vía subcutánea o intravenosa.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS EPREX® puede usarse en el tratamiento de la anemia relacionada con insuficiencia renal crónica en pacientes pediátricos y adultos en hemodiálisis y diálisis peritoneal. EPREX® puede usarse para el tratamiento de la anemia severa de origen renal acompañada por síntomas clínicos en pacientes adultos con insuficiencia renal que todavía no se han sometido a diálisis. EPREX® puede usarse en el tratamiento de la anemia y reducción de los requerimientos de transfusión en pacientes adultos con cáncer (con neoplasias no mieloides) que reciben o no quimioterapia.
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EPREX® puede usarse en el tratamiento de la anemia del adulto infectado con VIH que han recibido tratamiento con zidovudina y tienen niveles endógenos de eritropoyetina 500 mU/ml. EPREX® puede usarse para facilitar la colección de sangre autóloga en un programa de predepósito y disminuir el riesgo de recibir transfusiones de sangre alogénicas en pacientes con anemia moderada (hematocrito de 3339%, hemoglobina [Hb] de 10-13 g/dl, [6.2-8.1 mmol/l], sin deficiencia de hierro) que están programados para una cirugía mayor electiva y se espera que requieran más sangre de la que puede obtenerse a través de técnicas de colección de sangre autóloga en ausencia de epoetina alfa. El tratamiento debe darse únicamente a los pacientes si la sangre no está disponible o es insuficiente cuando la cirugía electiva mayor requiere un gran volumen de sangre (4 o más unidades de sangre en mujeres o 5 o más unidades en hombres). EPREX® puede usarse para aumentar la eritropoyesis en el periodo prequirúrgico con el fin de reducir las transfusiones de sangre alogénicas y corregir la anemia postoperatoria en pacientes adultos con anemia no deficiente de hierro programados para una cirugía ortopédica electiva mayor. El uso debe restringirse a pacientes con anemia moderada (ejemplo, Hb 10-13 g/dL) quienes no están en programas de predonación autóloga y se espera pérdida de sangre moderada, 900 a 1,800 ml. Las buenas prácticas de manejo sanguíneo deben usarse siempre en la etapa prequirúrgica.
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA La epoetina alfa es una hormona glucoproteínica purificada que estimula la eritropoyesis. Se produce a partir de las células de mamíferos en las cuales se ha insertado el gen que codifica para la eritropoyetina humana. La epoetina alfa obtenida por tecnología genética es idéntica en su secuencia de aminoácidos a la eritropoyetina aislada de la orina de pacientes anémicos. El fragmento proteico representa alrededor del 58% del peso molecular y consiste de 165 aminoácidos. Las cuatro cadenas de carbohidratos se unen a la proteína por tres enlaces N-glucosídicos y un enlace O-
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glucosídico. El peso molecular de la eritropoyetina es de aproximadamente 32,000 a 40,000 daltons. Administración intravenosa: La medición de los niveles de epoetina alfa después de la administración intravenosa de una dosis múltiple de 50 a 100 U.I./kg a sujetos sanos, indica una vida media de aproximadamente 4 horas y más larga, aproximadamente de 5 horas, en pacientes con insuficiencia renal después de dosis de 50, 100 y 150 U.I./kg. En niños se ha reportado una vida media de aproximadamente 6 horas. Con al menos 4 días de muestreo después de la administración intravenosa de dosis de 667 y 1,500 U.I./kg de EPREX® se observaron valores de vida media en el rango de 20.1 a 33 horas en pacientes con cáncer. Administración subcutánea (S.C.): Las concentraciones séricas después de la administración subcutánea fueron menores que después de la administración intravenosa. Los niveles séricos aumentan lentamente y alcanzan nivel pico 12 a 18 horas después de la administración subcutánea. Las concentraciones séricas pico están por debajo del pico observado con la vía intravenosa (aproximadamente 1/20 del valor). No hay efecto de acumulación, los niveles séricos permanecen igual, si son recolectados después de las 24 horas siguientes a la primera administración o 24 horas después de la última administración. Los perfiles de concentración-tiempo de EPREX® en la semana 1 y 4 fueron similares a los obtenidos con dosis múltiples de 600 U.I./kg/una vez a la semana en individuos sanos. Los datos farmacocinéticos no indican diferencias aparentes en la vida media entre los pacientes adultos mayores o menores de 65 años. Un estudio de 7 neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer y 10 adultos sanos con eritropoyetina I.V. sugirió que el volumen de distribución fue aproximadamente 1.5 a 2 veces mayor en los neonatos prematuros que en los adultos sanos y la depuración fue aproximadamente 3 veces mayor en neonatos prematuros que en adultos sanos.
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La vida media de la administración por vía subcutánea es aproximadamente de 24 horas. Con dosis múltiples de 150 U.I./kg tres veces por semana y 40,000 U.I./ml/una vez a la semana, se encontraron valores promedio de la vida media de 19.4 ± 8.1 y 15.0 ± 6.1, respectivamente. En un estudio que compara la administración de 40,000 U.I. S.C. una vez por semana y 150 U.I./kg S.C. 3 veces por semana de EPREX® con albúmina humana en individuos sanos, se calcularon los siguientes parámetros utilizando los datos corregidos para la predosis de las concentraciones de eritropoyetina endógena durante la cuarta semana: Basado en la comparación de las ABC (Áreas bajo la curva), la biodisponibilidad relativa de EPREX® después de un esquema de dosificación de 40,000 U.I./una vez a la semana comparada con un esquema de dosificación de 150 U.I./kg tres veces por semana fue de 176%. En un estudio que compara la administración de 40,000 U.I. S.C. una vez por semana vs 150 U.I./kg S.C. 3 veces por semana y de EPREX® libre de albúmina humana en individuos sanos, se calcularon los siguientes parámetros utilizando los datos corregidos para la predosis de las concentraciones de eritropoyetina endógena durante la cuarta semana: Basados en la comparación de las ABC la biodisponibilidad relativa de EPREX® después de un régimen de dosificación de 40,000 U.I./semana comparada con un esquema de dosificación de 150 U.I./kg tres veces por semana, fue de 239%.
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La biodisponibilidad de EPREX® por vía subcutánea después de una dosis de 120 U.I./kg es mucho menor que por la vía intravenosa, aproximadamente 20%. Se estimaron los parámetros farmacocinéticos de EPREX® con albúmina humana en individuos sanos y en individuos con cáncer anémicos que recibieron ciclos de quimioterapia y esquemas de dosificación de 150 U.I./kg 3 veces a la semana y de 40,000 U.I./ml una vez a la semana. Los parámetros farmacocinéticos de los individuos con cáncer anémicos fueron diferentes a los observados en los individuos sanos durante la primera semana (cuando los individuos con cáncer anémicos estaban recibiendo la quimioterapia) pero fueron similares durante la tercera semana (cuando los individuos con cáncer anémicos no estaban recibiendo quimioterapia). La farmacocinética de EPREX® libre de albúmina humana se estudió en individuos con cáncer anémicos que recibieron ciclos de quimioterapia después de esquemas de dosificación de 150 U.I./kg 3 veces por semana y de 40,000 U.I./ml una vez a la semana. En general, hubo un alto grado de variabilidad asociado con los parámetros farmacocinéticos en individuos con cáncer anémicos. El perfil farmacocinético de EPREX® durante la primera semana (cuando los individuos con cáncer anémicos estaban recibiendo quimioterapia) mostró una mayor Cmáx (concentración plasmática máxima), un incremento en la vida media; y una disminución en la depuración, que el segundo perfil farmacocinético de la semana 3 y 4 (cuando los individuos con cáncer anémicos no estaban recibiendo quimioterapia). Farmacodinamia: La eritropoyetina es un factor estimulante de mitosis y una hormona de diferenciación la cual estimula la eritropoyesis. Considerando sus propiedades biológicas la epoetina alfa no puede distinguirse de la eritropoyetina humana. La eficacia biológica de la epoetina alfa se ha demostrado in vivo en varios modelos animales (ratas sanas y anémicas y ratones policitémicos).
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Después de la administración de EPREX®, la cuenta de eritrocitos y reticulocitos, los valores de hemoglobina y la incorporación de hierro se incrementan. Podría demostrarse con la ayuda de cultivos de células de médula ósea que EPREX® estimula específicamente la eritropoyesis y no afecta la leucopoyesis. Estimula la proliferación, maduración y diferenciación de los precursores eritroides en la médula ósea, en forma idéntica a la eritropoyetina endógena humana. EPREX® ha demostrado estimular la eritropoyesis en voluntarios sanos, en pacientes con insuficiencia renal crónica y en pacientes infectados con HIV con niveles de eritropoyetina endógena menores a 500 M.U/ml, mediante administración intravenosa o subcutánea y con una respuesta eritropoyética relacionada con la dosis. Las respuestas farmacodinámicas a EPREX® libre de albúmina humana, cambio en el porcentaje de reticulocitos, hemoglobina y cuentas totales de células rojas y el ABC de estos parámetros farmacodinámicos, fueron similares entre dos esquemas de dosificación, 150 U.I./kg por vía subcutánea (S.C.) 3 veces por semana a 40,000 U.I./ml S.C. una vez por semana. Los cambios en el porcentaje de reticulocitos, hemoglobina y cuenta total de células rojas, así como las respectivas ABC de estos parámetros farmacodinámicos, fueron similares entre los dos esquemas de dosificación de EPREX® con albúmina humana (150 U.I./kg S.C. 3 veces por semana y 40,000 U.I./ml S.C. una vez por semana), tanto en individuos sanos como pacientes con cáncer anémicos. El incremento en el ABC de la hemoglobina y la cuenta de reticulocitos fue menor en los sujetos con cáncer anémicos que en sujetos saludables. El efecto de EPREX® en el nivel energético y en la capacidad para conducir las actividades diarias se ha evaluado en estudios multicéntricos, doble ciego, controlados con placebo y en dos estudios abiertos con pacientes con cáncer anémicos que recibieron quimioterapia.
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En un estudio grande, doble ciego, los pacientes tratados con EPREX® comparados con pacientes tratados con placebo, tuvieron mejorías significativas en energía, niveles de actividad diaria y fatiga. Estudios pequeños aleatorios y abiertos soportan estas mejorías en los parámetros de calidad de vida que se observaron en asociación con incrementos tan pequeños como 1 g/dl en la hemoglobina.
PRECAUCIONES GENERALES La presión arterial debe controlarse adecuadamente antes de iniciar el tratamiento con EPREX®. En todos los pacientes que son tratados con EPREX® debe vigilarse cuidadosamente la presión arterial y controlarse cuando sea necesario. EPREX® debe utilizarse con precaución en presencia de hipertensión no tratada, inadecuadamente tratada o pobremente controlada. Debe ponerse particular atención como una posible señal de alarma al desarrollo de cefalea inusual o al incremento de cefalea. Durante la terapia con EPREX® puede ser necesario iniciar o incrementar el tratamiento antihipertensivo. Debe suspenderse el tratamiento con EPREX®, si la presión sanguínea no puede controlarse. EPREX® debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones y en aquéllos con epilepsia y falla hepática crónica. En todos los pacientes se deben monitorear estrechamente los niveles de hemoglobina debido a un potencial incremento en el riesgo de eventos tromboembólicos y un resultado fatal cuando los pacientes son tratados a niveles por arriba del establecido por la indicación. La seguridad y eficacia de EPREX® no se ha establecido en pacientes con enfermedades hematológicas (anemia hemolítica, anemia de células falciformes, talasemia y porfiria).
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No se ha establecido la seguridad de EPREX® en pacientes con disfunción hepática. Debido a la disminución en el metabolismo, los pacientes con disfunción hepática pueden tener un incremento en la eritropoyesis con EPREX®. Puede presentarse un aumento moderado en la cuenta de plaquetas dentro del rango normal dependiente de la dosis, durante el tratamiento con EPREX®. Esto regresa durante el curso de la continuación de la terapia. Adicionalmente se ha reportado trombocitopenia por arriba de los rangos normales. Se recomienda que la cuenta de plaquetas se vigile regularmente durante las primeras 8 semanas de terapia. Aplasia pura de células rojas: La aplasia pura de células rojas mediada por anticuerpos se ha reportado raramente después de meses a años de tratamiento subcutáneo con EPREX®. En los pacientes que presentan una súbita falta de eficacia, definida como la disminución en la hemoglobina (1 a 2 g/d mes) y una necesidad incrementada de transfusiones, debe realizarse el conteo de reticulocitos e investigarse las causas típicas de no-respuesta (por ejemplo, deficiencia de hierro, ácido fólico o vitamina B12, intoxicación por aluminio, infección o inflamación, pérdidas sanguíneas y hemólisis). Si el conteo de reticulocitos corregido para anemia (ejemplo, índice de reticulocitos) es bajo (< 20,000/mm³ o < 20,000/uL o < 0.5%), la cuenta de plaquetas y de glóbulos blancos son normales y si ninguna otra causa de pérdida de efecto puede encontrarse, deben determinarse anticuerpos antieritropoyetina y debe considerarse un examen de médula ósea para diagnóstico de aplasia pura de células rojas (APCR). Si se sospecha APCR, debe descontinuarse inmediatamente la terapia con EPREX®. Ninguna otra terapia puede iniciarse debido al riesgo de reacción cruzada. En los pacientes en los que esté indicado pueden realizarse transfusiones de sangre.
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Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal crónica la tasa de incremento de la hemoglobina debe ser de aproximadamente 1 g/dl (0.62 mmol/l)/mes y no debe exceder 2 g/dl (1.2 mmol/l) mes, para disminuir el riesgo de un incremento en hipertensión. Debe reducirse la dosis cuando la hemoglobina alcance 12 g/dl. En pacientes con insuficiencia renal crónica la concentración de hemoglobina no debe exceder el límite superior recomendado. Los niveles de hemoglobina mayores de 12 g/dl pueden asociarse con un riesgo mayor de eventos cardiovasculares incluyendo la muerte. En los pacientes con insuficiencia renal crónica con EPREX® se debe medir la concentración de hemoglobina al menos una vez por semana hasta lograr un nivel estable y después periódicamente. A fin de garantizar una respuesta óptima a EPREX®, se debe contar con reservas adecuadas de hierro, excluir las deficiencias de ácido fólico y vitamina B12 antes de iniciar la terapia. En la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica, cáncer e infectados con VIH, las concentraciones de ferritina plasmática disminuyen simultáneamente con el aumento en volumen del paquete celular. Por lo tanto, se recomienda el suplemento de hierro por ejemplo, 200300 mg/día de hierro oral (100-200 mg/día para pacientes pediátricos) se recomienda para pacientes con insuficiencia renal crónica con niveles de ferritina sérica por abajo de 100 ng/ml. Basado en la información disponible hasta la fecha, el uso de EPREX® en pacientes en prediálisis (etapa final de la insuficiencia renal) no acelera el grado de progresión de la insuficiencia renal. Como resultado de un incremento en el volumen del paquete celular, los pacientes hemodializados que están recibiendo EPREX® frecuentemente requieren un incremento en la dosis de heparina durante la diálisis. Si la heparinización no es óptima, es posible la oclusión del sistema de diálisis.
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En algunas pacientes con insuficiencia renal crónica, la menstruación se ha reanudado después de seguir una terapia con EPREX®, la posibilidad de un potencial embarazo debe ser discutida y evaluar la necesidad del uso de anticonceptivos. Raramente se ha observado exacerbación de porfiria en pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con EPREX®. EPREX® debe utilizarse con precaución en pacientes con porfiria. Pacientes con cáncer: En los pacientes con cáncer tratados con EPREX® deben medirse los niveles de hemoglobina sobre una base regular hasta que se alcance un nivel estable y después periódicamente. En pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, el incremento en la hemoglobina debe exceder de 1 g/dl por 2 semanas o 2 g/dl por mes o la concentración de hemoglobina alcanzar 12 g/dl o la concentración de hemoglobina exceder 13 g/dl. El ajuste de la dosis debe continuarse para minimizar el riesgo potencial de eventos trombóticos. Debido a que se ha observado un incremento en la incidencia de eventos vascular trombóticos (EVTs) en pacientes con cáncer que reciben agentes eritropoyéticos, debe sopesarse cuidadosamente este riesgo contra el beneficio derivado del tratamiento (con EPREX®), particularmente en pacientes con cáncer con mayores factores de riesgo de eventos vascular trombóticos, como obesidad y con antecedentes de EVTs (ejemplo, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar). A fin de garantizar una respuesta óptima a EPREX®, se debe contar con reservas adecuadas de hierro, excluir las deficiencias de ácido fólico y vitamina B12 antes de iniciar la terapia. En la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica, cáncer e infectados con VIH, las concentraciones de ferritina plasmática disminuyen simultáneamente con el aumento en volumen del paquete celular.
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Por lo tanto, se recomienda el suplemento de hierro por ejemplo 200300 mg/día de hierro oral (100-200 mg/día para pacientes pediátricos) para pacientes con cáncer con niveles de ferritina sérica por abajo de 100 ng/ml. EPREX® es un factor de crecimiento que estimula primariamente la producción de células rojas. Los receptores de eritropoyetina también se encuentran presentes en la superficie de algunas líneas celulares malignas y células tumorales obtenidas por biopsia o resección quirúrgica. Sin embargo, se desconoce si esos receptores son funcionales. Los estudios clínicos con epoetinas no han aportado suficiente información para establecer si el uso de los productos con epoetina tiene efectos adversos en la progresión del tumor o en la supervivencia libre de progresión del tumor. Hasta que la información esté disponible, se recomienda que el nivel de hemoglobina no exceda de 12 g/dl en hombres y mujeres. En pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, cuando se evalúa si el tratamiento con EPREX® es apropiado (paciente en riesgo de ser transfundido) deben considerarse las 2 y 3 semanas de retraso entre la administración de EPREX® y la aparición de glóbulos rojos inducidos por la eritropoyetina. Pacientes con HIV: En los pacientes que no responden o no mantienen la respuesta al tratamiento con EPREX®, se deben considerar y evaluar otras etiologías para la anemia incluyendo por deficiencia de hierro. Pacientes en programa de donación de sangre autóloga: Deben respetarse todas las precauciones y advertencias especiales en pacientes que inician suplementos con epoetina alfa asociadas con los programas de donación de sangre autólogas, especialmente el reemplazo rutinario de volumen. Pacientes prequirúrgicos (sin donación de sangre autóloga): En pacientes programados para cirugía ortopédica la causa de anemia debe ser
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establecida y tratada, si es posible, antes de iniciar el tratamiento con EPREX®. En pacientes programados para cirugía ortopédica electiva mayor, los eventos trombóticos pueden ser un riesgo y su posibilidad debe ser sopesada cuidadosamente contra el beneficio que se deriva del tratamiento en este grupo de pacientes. Como pueden ocurrir eventos trombóticos y vasculares en pacientes quirúrgicos, especialmente en aquéllos con enfermedad cardiovascular no diagnosticada, los pacientes programados para cirugía ortopédica electiva mayor deben recibir una profilaxis antitrombótica adecuada. Adicionalmente, deben tomarse precauciones especiales en pacientes con predisposición para desarrollar trombosis venosa profunda. Más aún, en pacientes con una hemoglobina basal de > 13 g/dl (8.1 mmol/l), no puede descartarse la posibilidad de que el tratamiento con epoetina alfa pueda ser asociado con un riesgo aumentado de eventos postoperatorios trombóticos/vasculares. Por lo anterior, no debe utilizarse en pacientes con hemoglobina basal > 13 g/dl (8.1 mmol/l). El uso de EPREX® no es recomendado en pacientes prequirúrgicos con una hemoglobina basal > 13 g/dl. Incompatibilidad: No debe diluirse o transferirse a otro contenedor. No debe administrarse por infusión intravenosa o junto con otras soluciones medicamentosas. Efectos sobre la habilidad para manejar y utilizar maquinarias: Debido al riesgo de incremento en la hipertensión durante la fase inicial del tratamiento con EPREX®, los pacientes con insuficiencia renal crónica deben tener cuidado cuando realicen actividades potencialmente peligrosas, como manejar u operar maquinarias, hasta que se haya establecido la dosis de mantenimiento óptima con EPREX®.
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RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Embarazo: En estudios en animales, EPREX® ha demostrado inducir la disminución del peso corporal fetal, retardo en la osificación e incremento en la mortalidad fetal, en dosis semanales de aproximadamente 20 veces la dosis semanal recomendada para humanos. Estos cambios se interpretan como secundarios a la disminución en la ganancia de peso materna. No hay estudios adecuados y bien controlados en el embarazo. En pacientes con falla renal crónica, EPREX® deberá usarse en el embarazo si los beneficios justifican los riesgos potenciales para el feto. Lactancia: La eritropoyetina está presente en la leche, sin embargo, se desconoce si EPREX® se distribuye en la leche humana. EPREX® debe utilizarse con precaución durante la lactancia. No es recomendado el uso de EPREX® en mujeres embarazadas o en lactancia que participan en programas de predonación autóloga de sangre.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS. Datos de los estudios clínicos: La reacción adversa más frecuente durante el tratamiento con EPREX® es un incremento, dependiente de la dosis, en la presión arterial o empeoramiento de la hipertensión preexistente. Se debe monitorear la presión arterial, particularmente al inicio del tratamiento. Otras reacciones adversas comunes que se han observado en los estudios clínicos de EPREX® son diarrea, náusea, cefalea, enfermedad tipo gripal, pirexia, rash y vómito. Al inicio del tratamiento puede haber enfermedad tipo gripal incluyendo cefalea, dolor articular, mialgias y pirexia. Las reacciones adversas serias incluyen trombosis venosa y arterial y embolismo (incluyendo algunos con resultados fatales), como la trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, trombosis arterial, trombosis de retina y trombosis de las fístulas (incluyendo equipos de diálisis).
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En un análisis acumulativo de 10 estudios clínicos doble ciego, aleatorios, controlados con placebo en sujetos con cáncer que estaban recibiendo quimioterapia se reportó trombosis venosa profunda en 2.1% y embolia pulmonar en 1.2% de 1,564 sujetos a los que se les aplicó EPREX®, comparado con 1.2% y 1.2%, respectivamente de 1,207 sujetos expuestos a placebo. Adicionalmente se han reportado accidentes vascular-cerebral (incluyendo los infartos y las hemorragias cerebrales) y los ataques de isquemia transitoria en los estudios clínicos de EPREX®. Se han presentado reacciones de hipersensibilidad, incluyendo los casos de rash, urticaria, reacciones anafilácticas, y edema angioneurótico. Se han presentado crisis hipertensivas con encefalopatía y crisis convulsivas, que han requerido atención médica inmediata y cuidados médicos intensivos durante el tratamiento con EPREX® en pacientes con presión arterial normal o baja. Se debe prestar atención particular a casos de migraña de presentación súbita como una posible señal de alarma. Se evaluó el perfil de seguridad general de EPREX® en 142 sujetos con insuficiencia renal crónica y en 765 sujetos con cáncer quienes participaron en estudios clínicos registrados, controlados con placebo, doble ciego.
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BIBLIOGRAFÍA
Janssen M, van der Meulen J (1996). «The bleeding risk in chronic haemodialysis: preventive strategies in high-risk patients.». Neth J Med 48 (5): pp. 198-207. PMID 8710039.
Raja R, Kramer M, Rosenbaum J, Bolisay C, Krug M. «Hemodialysis without heparin infusion using Cordis Dow 3500 hollow fiber.». Proc Clin Dial Transplant Forum 10: pp. 39-42. PMID
www.fisterra.com/salud/3proceDT/hemodialisis.asp
www.kidney.niddk.nih.gov/spanish/
www.kidney.org/atoz/pdf/hemodialysis_sp.pdf
www.carloshaya.net/biblioteca/.../goyadelcampo.PDF.
Informe de situación de diálisis y trasplante, 2004.Congreso de la SEN, Málaga 2005.in: Sociedad española de necrología;2005. Manual del operador. GAMBRO. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERIA NEFROLGICA. SEDEN.
www.carloshaya.net/biblioteca/.../docs/dialisis/montseserarols.PDF.
www.senefro.org/modules/subsection/files/guia_accesovascular.pdf Insuficiencia renal: Coma bien para sentirse bien durante el
tratamiento de hemodiálisis National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse
http://kidney.niddk.nih.gov/
Tolkoff-Rubin N. Treatment of irreversible renal failure. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 133. Mitch WE. Chronic kidney disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2cha
www.latinoamerica.baxter.com/.../terapias_ter_renal_hd.html
CATONI SALAMANCA, María Isabel et al. Evaluación de la calidad de un Manual de Autocuidado para pacientes en Hemodiálisis Crónica. Rev Soc Esp Enferm Nefrol [online]. 2004, vol.7, n.2, pp. 51-57. ISSN 1139-1375. doi: 10.4321/S1139-13752004000200005. Alfaro Cuenca, Antonia, Gallego Jordán, Berta and Martín Piñero, Mónica Estudio Coste-Eficacia de dos Estimulantes Eritropoyéticos
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