MIHAI LUCHIAN
MANAGEMENT SANITAR
IAŞI 2005
MIHAI LUCHIAN
MANAGEMENT SANITAR
IAŞI 2005
1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
CUPRINS În loc de introducere ............................................................................. 7 Conceptul de management ................................................................... 13 2.1. Managementul ca „artă” şi „ştiinţă” ................................................ 15 2.2. Managementul sanitar. Managementul în stomatologie ................. 16 2.3. Tendinţe în managementul sănătăţii ............................................... 17 Structura şi managerul din sănătate ................................................... 23 3.1. Structura organizatorică .................................................................. 23 3.2. Tipuri de structuri ........................................................................... 25 3.3. Structura – obiect al managementului ............................................ 26 3.4. Rolurile şi aptitudinile unui manager .............................................. 29 3.5. Stilul de muncă ................................................................................ 31 3.6. Liderul şi managerul lider ............................................................... 33 Funcţiile managementului .................................................................... 35 4.1. Programarea .................................................................................... 38 4.2. Decizia ............................................................................................ 42 4.3. Organizarea ..................................................................................... 44 4.4. Funcţia de personal ......................................................................... 44 4.5. Conducerea ..................................................................................... 47 4.6. Controlul ......................................................................................... 49 Sistemul de sănătate ............................................................................. 53 5.1. Noţiuni generale de sistem .............................................................. 53 5.2. Relaţii în sistemul de sănătate ......................................................... 58 5.3. Sisteme de sănătate în Europa ......................................................... 60 5.4. Reforma sistemelor de sănătate ...................................................... 70 5.5. Sistemul de asigurări sociale de sănătate din România ................... 73 5.6. Programe şi subprograme de sănătate ............................................. 85 Economia sanitară ................................................................................ 91 6.1. Noţiuni generale de economie sanitară............................................ 91 6.2. Unele particularităţi ale economiei sanitare .................................... 94 6.3. Modele şi metode de plată ............................................................... 97 6.4. Co-plata serviciilor de sănătate ....................................................... 101 6.5. Pachetul de servicii medicale stomatologice ................................... 103 6.6. Evaluarea economică ...................................................................... 105 6.7. Bugetul structurii medicale ............................................................. 112 Managementul resurselor umane ........................................................ 117 7.1. Conceptul de management al resurselor umane ............................. 117 7.2. Funcţiile managementului resurselor umane .................................. 118 7.3. Planificarea carierei ........................................................................ 131 7.4. Motivaţia în carieră ........................................................................ 133 7.5. Statutul profesional al medicului stomatolog .................................. 139
7.6. Evidenţa medicilor .......................................................................... 142 8. Managementul comunicării ................................................................. 145 8.1. Comunicarea – mod de dezvoltare .................................................. 145 8.2. Comunicarea instituţională .............................................................. 147 8.3. Raportul manager – angajat ............................................................. 151 8.4. Managementul conflictelor ............................................................. 153 9. Cabinetul medical ................................................................................. 157 9.1. Principii organizatorice .................................................................... 157 9.2. Înfiinţarea unui cabinet medical ...................................................... 162 9.3. Standarde pentru acreditarea cabinetului medical ........................... 168 9.4. Asigurarea de răspundere civilă ...................................................... 170 9.5. Cabinetul de liberă practică conex actului medical ......................... 170 9.6. Cabinetul medical stomatologic din reţeaua de învăţământ ............ 171 9.7. Monitorizarea activităţii cabinetului medical .................................. 173 9.8. Particularităţi în managementul cabinetului medical ...................... 176 10. Managementul calităţii ......................................................................... 181 10.1. Conceptul calităţii în sănătate ....................................................... 181 10.2. Controlul calităţii ........................................................................... 187 10.3. Evaluarea gradului de satisfacţie a pacienţilor .............................. 189 10.4. Managementul urgenţelor şi riscurilor stomatologice ................... 192 11. Ancheta stării de sănătate bucodentară ..............................................195 12. Marketingul sănătăţii ........................................................................... 199 12.1. Conceptul de marketing în sănătate ............................................... 199 12.2. Principalele activităţi de marketing ............................................... 202 12.3. Norme publicitare în sănătate ........................................................ 210 12.4. Integrarea marketingului în practica stomatologică ....................... 211 13. Anexe ...................................................................................................... 213 14. Bibliografie ............................................................................................ 243
PREFAŢĂ Prima ediţie a acestei cărţi (pentru că sunt convins că urmează şi altele) se înscrie în buna tradiţiei de a scrie cărţi în scopul de a face bine. Interesul general al societăţii a determinat necesitatea dezvoltării managementului ca ştiinţă modernă, de actualitate, de mare necesitate. Lucrarea de faţă este destinată, în primul rând studenţilor de la Facultatea de Medicină Stomatologică a Universităţii „Apollonia” şi este rodul activităţii autorului împreună cu studenţii săi, pe o perioadă de aproximativ cinci ani. Scopul declarat este ca problemele de cunoaştere managerială să contribuie la înţelegerea şi aprofundarea profesiei medicale şi activităţii specifice în cabinetul medical. Astfel lucrarea se doreşte a fi o completare utilă şi încă o dată necesară cunoştinţelor de bază ale practicării medicinei moderne. Prin acest manual, autorul doreşte să acomodeze studiul pur dogmatic al managementului general la comandamentele medicale specifice pe care l implică activitatea medicinei dentare. Şi din această perspectivă, dimensiunile comparatiste şi sociologice al lucrării apar justificate şi de înţeles. Acestea au menirea de a explica, sincronic şi diacronic, geneza acestei noi preocupări umane, includerea în studiile medicale, precum şi legăturile cauzale, consecinţele manageriale şi finalitatea calitativă a actului medical. Autorul identifică şi îşi desfăşoară studiul asupra managemetului sistematic de sănătate publică şi asupra managementului fondului ştiinţific al cunoaşterii sănătăţii de grup şi individuale, pe care le consideră în dualitatea lor complexă. Sunt studiate şi considerate în amănunt, cu minuţie şi bogată cantitate de informaţie, managementul profilactic şi al medicinei omului sănătos. De aici, convingerea autorului că medicul practicant al zilelor noastre trebuie să fie conectat la o pregătire managerială metodică, riguroasă, în concordanţă cu factorii economici, sociali, de politică fiscală şi financiar-bancară. Parcurgând manualul în continuare vom identifica tendinţele majore cu care se confruntă managementul sănătăţi la nivelul structurilor naţionale, obiectivele reformei în sistemul îngrijirilor de sănătate se priorităţile în reforma sistemelor de îngrijire de sănătate pe termen lung.
În acest fel intenţia declarată a autorului, ca acest manual să se constituie într-o sursă de informare teoretică şi într-un îndrumar practic pentru personalul din reţeaua publică sa privată care-şi desfăşoară activitatea în domeniul promovării sănătăţii omului, se dovedeşte îndeplinită şi acoperită de un foarte bogat conţinut ştiinţific, organizat modular şi susţinut prin inspirate lucrări iconografice, sugestive şi didactic explicative. Pentru mine acest manual a constituit un important reper profesional, un punct de vedere pertinent şi necesar. M-am simţit mai bogat în cunoştinţe de specialitate după parcurgerea acestei lucrări, mă consider onorat de privilegiul de a recomanda lecturarea acesteia. Încă odată este o apariţie necesară în peisajul bibliografic al vremii, care cunoaşte deja câteva alte încercări, un punct de vedere care se va face auzit în literatura de specialitate, o sursă de informare de cea mai bună calitate. Conf. Univ. Dr. Armaşu Viorel
1. ÎN LOC DE INTRODUCERE Managementul, ca ştiinţă modernă de maximă actualitate, s-a dezvoltat într-un ritm alert, strict în consonanţă cu nevoile şi rigorile impuse de modificările survenite în evoluţia societăţii, preponderent începând cu ultima parte a secolului XIX. În toată această perioadă sunt reţinute simultan, ca manifestare şi evoluţie atât îmbogăţirea substanţei conceptuale cât şi diversificarea mijloacelor şi procedeelor concret aplicative ale managementului, consensual cu criteriile de rigurozitate şi exigenţă relevate în toate domeniile existenţei umane. Ca atare, se poate aprecia că managementul nu este şi nu va fi un lux ci o nevoie expresă, perpetuă. Aceasta este cu atât mai responsabilă dacă subiectul îl constituie „omul” în existenţa şi devenirea sa continuă, ca individ şi colectivitate. Sănătatea persoanei şi a populaţiei reflectă calitatea vieţii societăţii şi inexorabil constituie factorul primordial al dezvoltării ei. În context, putem identifica sintetic următoarele domenii care se manifestă dual: - managementul sistemelor de sănătate publică, asistenţă şi protecţie socială, ca structuri ce se impun funcţionale la nivelul parametrilor de performanţă; - managementul fondului ştiinţific aferent cunoaşterii şi gestionării sănătăţii de grup şi al fiecărei persoane în parte, ca act de educaţie responsabil în relaţia cu societatea obligată să suporte costurile din ce în ce mai dificil de surmontat. Reforma sistemelor de sănătate invocată în ultimul deceniu vehement, cu prioritate de către persoanele cu obligaţii manageriale şi pregătire în domeniu au vizat: - accelerarea măsurilor juridice, economice şi tehnico-profesionale necesare proiectării unor structuri moderne, consortate nevoilor „de etapă”, acceptându-se ipoteza că nu există modele perfecte; - modelarea perpetuă a structurilor existente în raport cu obiectivele preconizate; - asigurarea ritmică şi în volum corespunzător a resurselor financiare; - angajarea diferenţiată a cheltuielilor pe naturi şi destinaţii, repartiţia resurselor după criterii normative certe (investiţii, costuri aparatură şi tehnologie medicală, medicamente, salarii, etc.); - reformularea deciziilor în conformitate cu nevoile structurii organizatorice funcţionale şi în consonanţă cu cadrul juridico7
profesional impus de atingerea scopurilor previzionate, diferenţiat pentru diverse orizonturi temporale; - proiectarea, modelarea şi monitorizarea unor strategii şi tactici compatibile, menite a îmbunătăţi starea de sănătate a populaţiei, avându-se în vedere structura pe grupe de vârstă, sexe, profesii, etc., prin utilizarea unor indicatori analitici relevanţi şi reconsiderarea indicatorilor sintetici, care în anumite condiţii diminuează sau chiar anulează informaţia din sănătate; - fundamentarea deciziilor după nevoi, pe baza principiului costului minim în condiţiile asigurării standardelor de calitate; - combinarea exigentă a responsabilităţii profesionale (administrarea actului terapeutic) care vizează pacientul, concomitent cu exercitarea actului managerial (de decizie) preponderent economic, care priveşte instituţia; - promovarea calităţii reale, al unui sistem de indicatori relevant şi explicit de comensurare a prestaţiilor medicale care vizează consumatorul în sănătate; - organizarea şi desfăşurarea acţiunilor conexe, de educaţie pentru sănătate, de conştientizare şi evaluare a eficienţei măsurilor de prevenţie; - organizarea şi desfăşurarea anchetelor pe probleme. Managementul profilactic şi al medicinii omului sănătos, vizând implementarea de convingeri şi deprinderi proprii unei existenţe echilibrate, responsabile în relaţia cu propria persoană şi cu societatea pleacă de la următoarele premize şi convingeri: - actul educaţional de menţinere, recuperare şi consolidare a sănătăţii individului, constituie o realitate unanim recunoscută; - asigurarea comunităţii cu informaţiile necesare formării şi dezvoltării unei concepţii de protecţie a sănătăţii şi promovarea unei atitudini responsabile şi dinamice; - selecţionarea, pregătirea şi perfecţionarea continuă a managerilor necesari la specificul structurilor, corespunzător nivelului de dificultate şi complexitate proprii unităţilor medicale; - angajarea şi promovarea personalului în domeniu pe baza competenţelor probate cât şi al posibilităţilor potenţiale de dezvoltare; - cuantificarea performanţelor postului, redactarea fişei cuprinzând atribuţiunile funcţiei (generale; specifice) precum şi identificarea şi monitorizarea activităţilor după gradul de dificultate (performanţă minim admisă, coerciţii şi restricţionări, nivel efort propriu, efort conjugat, etc.); 8
-
definirea termenilor în managementul sănătăţii, utilizarea lor semantică unitară atât în mediul de referinţă cât şi în societate. Medicina se confruntă cu situaţii noi, inedite prin evoluţia şi modul de manifestare a pieţei serviciilor de sănătate. Aceasta este condiţionată atât de nevoia unor cunoştinţe permanent actualizate impuse de economia concurenţială, cât şi de dezvoltarea unor tehnici şi metode care impun preponderent costuri evolutiv exponenţiale raportate la cele modice, permisive pacientului obişnuit, care frecvent dispune de venituri ce evoluează într-un grafic constant şi adeseori recesiv. În aceste condiţii, studentul viitor cadru medical trebuie să aibă acces la o pregătire managerială metodică, riguroasă, pronunţat exogenă cabinetului, de interfaţă cu principalii factori economici, sociali, de politică fiscală şi financiar bancară. El trebuie să devină specialist cu o pregătire completă, stăpânind o gamă de abilităţi şi procedee specifice, necesare transformării activităţii proprii într-o afacere imediată, dinamică, certă şi profitabilă. Nu lipsită de oportunitate o constituie problematica aferentă metodologiei organizării unor anchete privind sănătatea populaţiei, recoltarea datelor şi instrumentarea acestora în contextul unitar al indicatorilor statistici specifici sănătăţii precum şi organizarea şi desfăşurarea unor activităţi de educaţie pentru sănătate, promovarea de produse noi, evaluarea eficienţei asistenţei asigurate la nivelul cabinetului şi al instituţiei medicale. Activitatea medicului implică cunoaşterea şi aplicarea procedurilor de organizare a evidenţei pacienţilor şi asigurarea drepturilor cuvenite, concomitent cu statuarea unor relaţii contractuale în deplină cunoaştere a cadrului normativ juridic cu casele de asigurări de sănătate, ca unităţi plătitoare ale serviciilor prestate, precum şi cu direcţiile de sănătate publică şi colegiul medicilor ca instituţii care conduc profesional şi monitorizează deontologic actul medical propriu-zis. Perioada de tranziţie parcursă de ţara noastră a impus modificări substanţiale în sfera opţiunilor lucrative, inclusiv al exercitării profesiilor liberale. În context, lucrarea intenţionează să pună la dispoziţie persoanelor interesate din sănătate, nu numai a unor cunoştinţe teoretice ci şi de natură practică, abordând cu prioritate problematica organizării, conducerii şi funcţionării efective a cabinetului medical individual. În această ipostază medicul, în afara obligaţiilor curente de practică îşi asumă o responsabilitate nemijlocită, economico-financiară, în contextul unor fenomene demografice schimbătoare, a normelor juridice fluctuante, a monedei şi politicilor bancare şi fiscale dominate de rate inflaţioniste, constant severe. În consecinţă se impune fundamentată cu responsabilitate activitatea decidentului din sănătate în organizarea şi utilizarea riguroasă a mijloacelor şi resurselor de care dispune la un moment dat în scopul maximizării rezultatelor prefigurate. 9
Progresele tehnico-economice, cercetarea ştiinţifică precum şi apariţia de noi ramuri şi specializări medicale, induc cu atât mai mult nevoia de cunoştinţe manageriale în diversitatea şi specificitatea lor precum administraţia unităţilor de persoane cu handicap psihic, locomotor, de asistenţă socială, etc. Nevoia de management nu face obiectul nici unei contestări. Indiferent de forma de proprietate asupra entităţii medicale, structura sau postul vizat: medic, specialist de cabinet, asistent, tehnician, şef de laborator, de serviciu sau de secţie, şef de grup sau colectiv de cercetare, contabil şef, director pe problemă sau conducător de unitate sanitară. Calităţile native de buni organizatori, spiritul de prevedere sau preocupările constant meticuloase şi perseverente nu vor putea da rezultate performante, de excelenţă într-un domeniu atât de important şi subtil ca manifestare practică, în absenţa unor cunoştinţe temeinice, dobândite în timp, în mod structurat, prin respectarea criteriilor de oportunitate, complexitate şi grad de dificultate specifice fiecărui nivel organizatoric. Omul, component al societăţii mileniului III are drept obligaţie morală fortificarea şi menţinerea propriei sănătăţi în condiţiile diversificării şi accelerării continui a ritmului vieţii cotidiene care presupune acţiune permanentă, neuniformă şi rapid schimbătoare a vectorilor de influenţă existenţiali, preponderent coercitivi. La nivelul structurilor naţionale managementul sănătăţii se confruntă în prezent cu următoarele tendinţe majore: - în domeniul planificării – alianţe cu structuri organizatorice diferite ca specializare, cu personal şi buget distinct; - în domeniul organizării – cultura corporatistă; - în domeniul personalului – competenţa, dinamismul, controlul stresului şi plata în funcţie de performanţă; - în conducere – dirijarea antreprenorială exercitată din interiorul organizaţiei; - în activitatea de control – mecanismele de asigurare şi evaluare a calităţii îngrijirilor de sănătate. Obiectivele reformei [1] în sistemul îngrijirilor de sănătate pe termen lung urmărite de ţara noastră sunt conforme celor europene şi mondiale vizând: - echilibrarea alocării resurselor financiare (teritorial-administrativ, între categorii de servicii) şi controlul costurilor; - reducerea inechităţilor în oferta şi accesul la servicii; - îmbunătăţirea gradului de satisfacţie a furnizorilor şi utilizatorilor de îngrijiri; - ameliorarea eficacităţii şi impactului sistemului asupra stării de sănătate; - reducerea utilizării inadecvate a tehnologiilor moderne; 10
-
controlul consumului medical; introducerea competiţiei controlate (între furnizorii publici şi/sau privaţi, organizaţii de asigurări, etc.); - stabilirea unor relaţii contractuale competitive între furnizorii şi cumpărătorii de servicii; - plata medicilor şi a instituţiilor pe baza criteriilor de performanţă; - introducerea unor mecanisme obiective de asigurare a calităţii îngrijirilor de sănătate; - introducerea metodelor manageriale moderne în conducerea serviciilor de sănătate; - descentralizarea sistemului prin deconcentrare şi delegarea autorităţii. Priorităţile în reformarea pe termen lung a sistemelor îngrijirilor de sănătate (S.I.S) sunt următoarele: - descentralizarea S.I.S.; - modificarea metodelor de planificare şi gestionare; - menţinerea unei largi accesibilităţi; - dezvoltarea serviciilor de sănătate comunitare; - dezvoltarea serviciilor preventive bazate pe factorii de risc prevalenţi; - îmbunătăţirea sistemului de formare a personalului în sănătate. Prezenta lucrarea intenţionează să constituie o sursă de informare teoretică şi un îndrumar practic pentru personalul din reţeaua publică sau privată care-şi desfăşoară activitatea nemijlocit sau în domeniile adiacente promovării sănătăţii omului. Avându-se în vedere aspectele succint prezentate, managementul cât şi marketingul sanitar îşi propun să contribuie la formarea interdisciplinară a specialiştilor cu atribute de conducere prin sporirea cantităţii, calităţii şi structurii cunoştinţelor necesare, identificarea şi eliminarea defectelor de sistem, analiza şi prognoza evoluţiei evenimentelor economicosociale cu impact în domeniu, inclusiv determinarea gradului de intensitate şi consecinţele potenţiale la diferite orizonturi. Aspectele practice evidenţiate pe parcursul lucrării sunt pretabile activităţii desfăşurate de medicul titular de cabinet de familie, stomatolog, etc., independent profesional şi financiar, care pe lângă responsabilitatea administrării actului terapeutic are şi obligaţii economice concrete, relevate divers în dinamica proprie pieţei serviciilor de sănătate. Exercitarea managementului sanitar prezintă particularităţi structurale dependente de o serie de factori printre care pot fi enumeraţi: sistemul de sănătate adoptat, specificul impus de dezvoltarea economică, sistemul legislativ, elementele culturale, tradiţii, morală precum şi practicile în domeniu. 11
2. CONCEPTUL DE MANAGEMENT Activitatea umană propriu-zisă şi dezvoltarea complexă a comunităţilor a constituit baza obiectivă a apariţiei, dezvoltării şi afirmării managementului ca ştiinţă. În timp, conceptul de management a înregistrat numeroase forme de exprimare, însă esenţa acestuia a rămas cvasistabilă, fiind circumscris „de facto” procesului activ de orientare a oamenilor în scopul realizării în anumite momente, prin metode, procedee şi căi concrete a unor obiective cert determinate. Societatea în ansamblul evoluţiei şi dezvoltării ei, a impus cu fermitate şi în mod gradual managementul ca formă specifică de muncă intelectuală. Concomitent, preocupările s-au intensificat şi diversificat, încât la sfârşitul sec. al XIX-lea regăsim managementul cuprinzând funcţii bine precizate şi un fond ştiinţific cert delimitat. Spre deosebire de perioada anterioară, începutul secolului al XX-lea pune în evidenţă primele lucrări dedicate în exclusivitate managementului. Atât individul cât şi societatea în ansamblu păstrează şi totodată pune în evidenţă în forme specifice, legile şi legităţile naturii. În fapt, în condiţii cert determinate, principiul urmărit, al maximizării efectului în cazul depunerii unui efort constituie un postulat ce nu se impune explicat iar managementul este eficient şi permite atingerea parametrilor scontaţi numai în măsura în care managerul dispune şi aplică efectiv cunoştinţele necesare în domeniu. Nevoia de cunoştinţe manageriale concrete este cu atât mai stringentă pentru ţările în curs de dezvoltare sau cele care au renunţat la economia centralizată şi se regăsesc în tranziţie către economia de piaţă. Philip W. Shay, afirma în acest sens: „Pentru ca aceste ţări să progreseze în libertate şi demnitate umană, managementul trebuie să constituie resursa primordială a dezvoltării, iar managerii trebuie să acţioneze ca principali catalizatori. Dacă rezolvarea problemelor legate de dezvoltarea lor se va baza numai pe experienţă, ele vor fi inevitabil împinse spre centralism excesiv, prin concentrarea deciziilor de management în mâinile celor câtorva planificatori la nivel înalt, experimentaţi pe care îi au şi al căror număr nu poate fi uşor sporit”. În timp, au existat numeroase opinii în referinţă la conţinutul şi sfera de activitate a managementului, prin enunţarea unor definiţii particulare sau generale, analitice sau sintetice, toate exprimând în fapt un proces sau o activitate, cu obiect, legităţi şi principii proprii. Indiferent de forma de exprimare, esenţial este faptul că managementul circumscrie obiectului de activitate maximizarea rezultatelor resurselor alocate, 13
existente la dispoziţie sau atrase, concomitent cu eforturile umane utilizate strict în scopul realizării scopurilor propuse. Richard Draft [10] apreciază că „managementul presupune atingerea scopurilor organizaţionale printr-o conducere efectivă şi eficientă ca urmare a planificării, organizării, coordonării şi controlului resurselor organizaţiei”. Definiţii cu modice variaţii de structură şi exprimare au fost puse în evidenţă şi de către A.M. Hitt, R.D. Midlemist, R.L. Mathis, [15] care afirmau că „managementul reprezintă integrarea şi coordonarea eficace şi eficientă a resurselor în scopul atingerii obiectivelor organizaţionale”. Pentru Harold Koontz, [18] managementul este “un proces format din funcţii şi activităţi interconectate social şi tehnic, care se produc într-un mediu organizaţional formal, cu scopul de a îndeplini obiective determinate anterior prin utilizarea resurselor umane, financiare, materiale”, iar Robert Albanese apreciază că acesta este „un proces tehnic şi social care utilizează resursele, influenţează acţiunile umane şi facilitează schimbările pentru realizarea scopurilor organizaţiei”. David Gustafson [14] defineşte managementul ca fiind „o artă, un proces prin care munca este făcută prin intermediul altora, bine, la timp şi în limita bugetului”. Asociaţia Americană de Management pune în evidenţă următoarele componente de stare şi acţiune pragmatică: - a obţine rezultate prin alţii, asumându-şi responsabilităţi în acest sens; - a fi orientat spre mediul înconjurător; - a lua decizii vizând finalitatea firmei, la anumite momente sau orizonturi previzionate; - a avea încredere în echipa managerială şi personalul de execuţie, încredinţându-le responsabilităţi concrete în scopul obţinerii rezultatelor scontate, a recepta favorabil iniţiativele lor şi a le recunoaşte probabilitatea de a greşi; - a descentraliza sistemul organizatoric şi a aprecia personalul distinct şi strict în funcţie de rezultatele obţinute. În consecinţă, putem concluziona asupra următoarelor elemente structurale esenţiale ale managementului: - existenţa organizaţiei - managementul nu poate să existe şi să se manifeste în diversitatea lui în absenţa unei structuri; - obiectivele organizaţionale - nivel, calitate şi complexitate ce se impun proiectate şi realizate cu eficienţă la anumite orizonturi temporale; - starea şi nivelul resurselor - în formele sintetice cunoscute (umane, materiale, financiare). 14
Integrarea şi coordonarea resurselor presupune atingerea „scopurilor” sau „obiectivelor” organizaţionale în mod eficient şi eficace. În fapt, dacă eficienţa măsoară performanţele intrinseci raportate la structura proprie, eficacitatea cuantifică nivelul atins, comparabil în raport cu criteriile externe. Deci, se poate aprecia că eficienţa este raportul care se stabileşte între input-ul şi output-ul sistemului iar eficacitatea este relaţia dintre output-ul sistemului şi mediul propriu-zis, ambele cuantificări făcând obiectul nemijlocit de apreciere al performanţelor managementului. 2.1 Managementul ca „artă” şi „ştiinţă” Pentru o perioadă îndelungată de timp managementul a fost atât „artă” (practică), cât şi „ştiinţă” (cunoaştere), factori care s-au compus în mod diferit în scopul atingerii obiectivelor scontate. Mai târziu, managementul modern s-a impus progresiv prin aplicarea normelor ştiinţifice în detrimentul celor rezultate din experienţă, pe fondul dezvoltării producţiei bunurilor materiale şi de servicii. Sintetizând şi comparând gradual, putem reţine în corespondent următorii factori de referinţă, astfel: -- managementul-a) ca „artă” – se bazează pe: b) ca „ştiinţă” – se bazează pe: - calităţi personale şi cunoaşterea realităţii prin mijloace empirice; - observarea evenimentelor, acumularea experienţei şi utilizarea în mod exclusiv a experienţei; - dezvoltarea problemelor după metoda “încercărilor şi erorilor”;
- calităţi personale şi cunoaşterea realităţii prin mijloace ştiinţifice; - analiza fenomenelor şi proceselor, identificarea principiilor şi legităţilor; - corelarea experienţei cu cercetarea prospectivă a evoluţiei factorilor de influenţă; analiza complexă a impactului şi acţiunii - orientarea prioritară pe termen stadiale; - orientarea prioritară pe termen scurt în temeiul unor date şi informaţii lung în temeiul unor informaţii simple şi unilaterale; - capacitate redusă de inovare, complete şi complex / agregate; - orientare spre acţiune, recepţie şi adaptare la schimbări. creativitate, adaptabilitate, anticiparea şi provocarea schimbărilor.
15
2.2 Managementul sanitar. Managementul în stomatologie Managementul în sănătate este subscris acţiunii principiilor generale. În mod practic se urmăreşte potenţarea bugetului existent la dispoziţia entităţii medicale (personal specializat, dotare tehnică) în scopul realizării unor acte terapeutice de o calitate, într-un volum şi o structură preconizate. Conceptul de management aplicaţional sistemului sănătăţi este compatibil integral stomatologiei întrucât acesta este un subsistem al sănătăţii. În acest context, problematica specifică se impune axată pe nevoile curente, prin optimizarea sarcinilor cotidiene proprii cabinetului, cu aşteptările pacienţilor existenţi în tratament, precum şi proiectarea obiectivelor de împlinit (ca orizont aplicativ) prin estimarea necesarului de resurse şi cuantificarea posibilităţilor pacienţilor potenţiali. Deci, managementul sanitar presupune realizarea activităţilor de programare, organizare, coordonare şi control a resurselor organizaţiei (specialişti, dotare, buget) exercitate efectiv şi eficient în scopul asigurării serviciilor de sănătate. Stomatologia ca activitate lucrativă trebuie să constituie o afacere profitabilă, regăsită în incidenţă cu nevoia colectivităţii şi în consens cu principiile politicilor de sănătate promovate de executiv şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii prin instituţiile specializate. Acest organism de maximă sinteză monitorizează în sens programatic menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii, inclusiv a stării de sănătate orodentară a populaţiei prin mijloace preventive şi curative. În accepţiunea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, [11] stomatologia este o profesie medicală ce trebuie să urmărească îndeplinirea următoarelor deziderate: - menţinerea unei bune stări de sănătate orodentară a individului şi comunităţii; - îndepărtarea sau combaterea cauzelor unor dureri de origine dentară; - prevenirea durerii prin practicarea unei stomatologii moderne; - conservarea funcţiei masticatorii; - menţinerea şi/sau corectarea aspectului fizionomic. Stomatologia ca utilitate socio-umană este şi trebuie să constituie o afacere ce se impune organizată şi practicată pentru a obţine profit. În consecinţa activităţii depuse, medicul îşi asigură existenţa materială proprie prin respectarea normelor profesionale, legislativ-juridice şi economice, activând cu eficienţă în cadrul cabinetului medical. Percepţia mecanismului economico-financiar a cabinetului precum şi perspectiva dezvoltării acestuia ca afacere independentă se regăsesc la concurenţa următorilor vectori influenţă: 16
- sistemul de îngrijiri în sănătate, în general precum şi cel stomatologic în special se confruntă cu creşterea accentuată a cheltuielilor, nevoile situându-se constant la valori superioare comparativ cu posibilităţile reale de asigurare, care au tendinţe certe de majorare a discrepanţei; - managementul, cu prioritate managementul calităţii ca vector dinamic, practicat într-un sistem de piaţă concurenţial, impune utilizarea optimă a resurselor; - sistemul normativ, conceput la nivelul organelor centrale de decizie este condiţionat biunivoc, respectiv de finanţarea serviciilor în sănătate, costul îngrijirilor/individ fiind în continuă creştere şi de tipul de servicii ce se vor aplica prioritar, care influenţează şi prezintă impact major asupra colectivităţii şi implicit asupra indicatorilor de sănătate orală ai comunităţii. Conceptul de management şi manager în sănătate prezintă un interes teoretic cât şi unul practic atât pentru personalul medical şi administrativ implicat, cât şi pentru instituţiile cu activitate în domeniu. Perioada de tranziţie parcursă a indus cu fermitate nevoia de schimbare durabilă în cultura managerială, compatibilă şi perfectibilă în scopul afirmării în economia de piaţă. În integralitatea lor, îngrijirile de sănătate aplicate au scopul de a îmbunătăţi starea generală a populaţiei prin mijloace prioritar preventive şi curative, respectându-se standardele de calitate impuse de organismele cu atribute şi competenţe interne şi internaţionale. Îngrijirile de sănătate corespund ca volum şi performanţă dacă se regăsesc sub incidenţa nevoii comunităţii, iar individului beneficiar îi sunt asigurate oportun, cantitativ şi calitativ, serviciile de sănătate necesare. Ca orice profesie, profesia medicală prestată cu eficienţă, trebuie să producă profit la nivelul scontat şi în orizontul de timp optim. In acest context, se reţin fără echivoc tendinţele generale de creştere a consumului serviciilor în sănătate, atât la nivelul propriu-zis al asigurării asistenţei îngrijirilor medicale specializate cât şi al consumurilor de medicamente şi produse farmaceutice aferente pieţii specifice. 2.3 Tendinţe în managementul sănătăţii Postum anului 1990, liderii din sănătate s-au confruntat cu probleme noi, determinate cu prioritate de modificarea factorilor economico-sociali, în speţă de diminuarea alarmantă a resurselor şi posibilităţilor financiare a individului, aspect adesea compus negativ cu diminuarea accentuată a posibilităţilor reale ale instituţiilor de a-şi plăti către buget contribuţia bănească obligatorie pentru îngrijirile cuvenite angajaţilor. Pe acest fond, managerii din sănătate, de la cabinetul medical ca entitate la unităţi medicale complexe, au observat manifestându-se progresiv 17
următoarele tendinţe şi nevoi la nivelul comunităţii şi implicit al consumului de servicii în domeniu: - creşterea şi diversificarea nevoii de asistenţă medicală, pe fondul progresului social, ca factor dinamic de civilizaţie; - necesitatea reconsiderării asigurării asistenţei medicale prin reproiectarea sistemică la nivel macro şi micro-funcţional în scopul legitimării activităţilor aferente; - amplificarea concurenţei instituţionale, atât macrostructural (unităţi complexe) cât şi la nivelul bază (cabinete medicale), prin armonizarea obiectivelor, sarcini sociale de realizat, cu cele ale individului. Sănătatea, definită generic ca o senzaţie de bunăstare în completitudinea sa: fizică, mentală, ambientată social, se constituie într-unul din drepturile fundamentale ce se cuvin asigurate individului, indiferent de rasă, sex, profesie, vârstă, orientare sau convingeri politice şi religioase. Ca atare, serviciile de sănătate devin o antrepriză a colectivităţii care se proiectează la nivelul structurilor de concepţie şi se asigură preponderent la nivelul cabinetului ca entitate de execuţie, profesional specializată. In sensul celor exprimate, Jules Rochard sintetizează relaţia individsocietate, prin prisma criteriilor de sănătate, ce se impun asigurate continuu, deoarece „lumea trebuie să-şi dea seama că sănătatea publică rambursează totul comunităţii prin economiile realizate privind costul îngrijirilor, timpul de lucru şi vieţile de oameni salvate”. Împlinind acest deziderat, practica medicală se relevă ca afacere dacă acţionează eficient şi este productivă. Prin aceasta se diferenţiază în mod cert condiţia medicului de până în anul 1990, pregătit în exclusivitate pentru însuşirea abilităţilor în specialitate, de stabilire şi aplicare a diagnosticului clinic şi terapeutic, pentru ca postum, relaţia cu piaţa din sănătate să-l solicite şi să-i impună cunoştinţe manageriale temeinice privind: - practica medicală în sistem concurenţial; - cunoaşterea şi aplicarea reglementărilor normative specifice economiei deschise, de piaţă; - finanţarea serviciilor, calculul şi acoperirea costurilor, monitorizarea cheltuielilor pe destinaţii; - menţinerea şi dezvoltarea afacerii în condiţiile fluctuaţiei pieţii, prin utilizarea optimă a resurselor existente în sistem; - managementul calităţii bazat pe criterii, standarde, normative cât şi prin controlul cheltuielilor aferente, etc. Factorii de succes în sănătate sunt dependenţi de structura propriu-zisă a organizaţiei, cât şi de contextul concurenţial în care aceasta acţionează pe piaţa sănătăţii, condiţionaţi prin: 18
- dinamism; orientarea şi reorientarea perpetuă a deciziilor, implicând uneori forme şi manifestări radicale; - simplitate; utilizarea unor metode, tehnici şi procedee exprese, uşor de aplicat; - autonomie; atât a personalului executant cât şi autonomia operaţională, exprimată perpetuu într-o formă dialectică, de încurajare a iniţiativei şi întreprinzătorilor; - dimensiune; orientarea către afaceri cheie, implicând valori mari, în consecinţa analizei şi specializării activităţii proprii; - control; iniţierea unui sistem eficient de lucru şi utilizarea riguroasă a controlului şi autocontrolului în toate etapele de activitate. La nivelul relaţiilor interumane se impune un contact real şi permanent cu echipa de lucru şi pacienţii pentru receptarea factorilor negativi de influenţă, precum şi disfuncţiilor care solicită modificări în regim de oportunitate. Pentru a nu afecta interesul economic al cabinetului sau instituţiei vizate este necesară: - îmbunătăţirea productivităţii proprii şi a salariaţilor; - perfecţionarea pregătirii periodice a personalului prin cursuri sau alte forme moderne, relevante şi cu impact; - orientarea salariaţilor şi utilizarea acestora în domeniile, activităţile sau acţiunile pe care le stăpânesc mai bine. Stomatologia prestează o gamă nuanţată de servicii în sănătate care pot fi structurate în funcţie de scop, felul, natura afecţiunilor şi de intervenţie astfel: - preventive; - corective; - de reabilitare. O altă clasificare pune în evidenţă modul de acordare a îngrijirilor propriu-zise, care pot fi: - primare (stomatologie generală); - secundare (specializări: ortodonţie, implant, etc.); - terţiare (chirurgie oro-maxilo-facială). Felul îngrijirilor ce se impun aplicate pacienţilor sunt dependente atât de factorii biologiei umane cât şi cei de mediu cu care se interpun (economico – sociali, demografici, tehnologici, instituţionali, culturali, etc.). In cadrul sistemului intercorelativ al biologiei umane, factorii de mediu condiţionează dialectic starea de sănătate a fiecărui individ în parte iar prin însumare vectorială, starea comunităţii propriu-zise (fig. 2.1). Factorii de risc generali sau particulari acţionează preponderent asupra comunităţii considerată ca unitate statistică, conform conceptului lui Dever (fig. 2.2). 19
Economico - sociali
Instituţionali
Tehnologici
Biologia umană Demografici
Culturali
Fig. 2.1 Intercorelaţia factorilor de mediu cu ai biologiei umane În acest caz, criteriul de referinţă îl reprezintă starea de sănătate efectivă a comunităţii (individului) intercondiţionat de subsistemele reprezentând biologia umană şi comportamentul real de viaţă, pe de o parte, respectiv calitatea îngrijirilor de sănătate asigurate de instituţiile incluse mediului socialexistenţial. Biologia umană Mediul: - social - psihic - fizic
Starea de sănătate (individ / comunitate)
Sistem de îngrijiri: - preventiv - curativ - recuperator
Comportament / stil de viaţă
Fig.2.2 Modelul epidemiologic al factorilor de risc (Conceptul lui Dever)
20
Din analiza factorilor de influenţă, rezultă că au posibilitate maximă de modificare pe termen scurt cei ce definesc stilul de viaţă, comparativ cu mediul. Biologia umană şi sistemul îngrijirilor de sănătate sunt factori preponderent inerţiali, deci puţin dialectici în unitatea de timp. Un rol major îl poate avea tipul sistemului de îngrijiri ce se impune conceput, implementat şi în mod real aplicat la nivelul comunităţii. Acesta poate să se manifeste oscilând într-o gamă deversă de valori, din spaţiul dinamic-preventiv, către cel inert-recuperator. In context, managementul permite analiza şi corectarea principalilor indicatori de sănătate prin investiţii prioritare la nivel preventiv, cu efecte benefice pe termen mediu şi lung, compuse corespunzător cu cele curative şi recuperatorii, pentru a fi respectate etic şi moral principiile, regulile şi mai ales priorităţile în domeniu.
21
3. STRUCTURA ŞI MANAGERUL DIN SĂNĂTATE 3.1 Structura organizatorică Constituirea organizaţiilor a fost dependentă în timp de împlinirea anumitor scopuri ale societăţii în contextul menţinerii şi perpetuării valorilor consacrate sau general acceptate, în condiţiile în care acestea nu pot fi asigurate prin activitate individuală. În acest context, organizaţia ca entitate devine o realitate obiectivă, o componentă de bază a mediului în care acţionează. Ca sistem deschis este influenţată nemijlocit de alte organizaţii şi indirect este supusă influenţelor factorilor sociali, economici, politici, tehnici, juridici, etc. Mediul ambiant este spaţiul de manifestare atât al organizaţiilor cât şi al factorilor care influenţează direct sau conjunct activitatea propriu-zisă de producţie a serviciilor de sănătate. Între mediu şi organizaţie se stabilesc relaţii dialectice de intercondiţionare, raporturile dinamice fiind cu prioritate impuse prin schimbările induse de progresul tehnico-ştiinţific (aparatură medicală performantă, materiale, medicamente şi reactivi noi, proceduri moderne). În acest context managementul sănătăţii este obligat să gestioneze factorii de influenţă proprii mediului şi ai organizaţiei pentru atingerea scopurilor propuse în condiţii de eficienţă şi eficacitate, în cadrul unui proces activ. Deci, se poate aprecia că structura este creată pentru a fi promovate interese concrete printr-un management flexibil, adoptat în concordanţă cu evoluţia şi modificările sistemului de sănătate. De obicei, organizaţia este reprezentată grafic (schemă funcţională) precum şi sub formă de text, în succesiunea posturilor care o compun. O organizaţie cu structură simplă presupune un manager – medicul de cabinet şi unul sau mai mulţi angajaţi. În cazul unei organizaţii cu structură complexă sunt configurate mai multe componente (Mintzberg, fig. 3.1), respectiv: - nivelul superior – sau „apexul strategic” (ex: ministrul sănătăţii, preşedintele casei naţionale de asigurări de sănătate, etc.), are responsabilitatea coordonării organizaţiei, al determinării strategiilor, politicilor de sănătate şi de aplicare a deciziilor pentru realizarea performanţei; - grupul managerilor – de „nivel mediu” (ex: directori ai caselor judeţene de asigurări de sănătate, directori ai direcţiei de sănătate publică, de spitale, etc.), colaborează nemijlocit cu managerii de nivel operaţional precum şi cu cei de la nivelul superior; sunt responsabili cu implementarea programelor şi politicilor de sănătate stabilite de nivelul superior; 23
-
-
grupul operaţional – „nivel bază” (ex: şef cabinet, şef secţie, şef laborator, etc.), asigură coordonarea activităţilor şi producerea nemijlocită a serviciilor de sănătate; tehnostructura – cuprinde personalul care elaborează planuri de execuţie, verifică cantitatea şi calitatea actelor terapeutice prestate, analizează veniturile obţinute de organizaţie şi dimensionează cheltuielile necesare desfăşurării activităţilor (ex: contabil şef, economist, casier, registrator, etc.); personal auxiliar – sprijină indirect buna desfăşurare a activităţii organizaţiei asigurând serviciile conexe (ex: relaţiile cu publicul, biblioteca, serviciul tehnic de întreţinere, etc.
APEX STRATEGIC TEHNO STRUCTURĂ
NIVEL SUPERIOR
PERSONAL AUXILIAR
MANAGERI
GRUPUL OPERAŢIONAL
NIVEL MEDIU
NIVEL INFERIOR
Fig. 3.1 Structura organizaţiei În cadrul structurii organizatorice, managerii se împart în: - manageri generali, care coordonează şi integrează conceptual şi acţional toate obiectivele urmărite de către structură; - manageri funcţionali, responsabili cu conducerea şi coordonarea unei activităţi de bază sau grup unitar de activităţi.
24
3.2 Tipuri de structuri Structura organizatorică este dependentă de obiectul activităţii (tipul de servicii de sănătate produs), de încadrarea cu personal (număr, specializare) şi standardele tehnico-pocedurale atinse (dotare cu aparatură şi instrumentar medical, medicamente). După caz, introducerea tehnologiilor noi pot influenţa organizaţia sub aspectul proiectării structurii, nivelurilor funcţionale, numărului de posturi şi al modului în care este asigurată conducerea şi coordonarea activităţilor propriu-zise. În literatura de specialitate sunt descrise următoarele tipuri organizaţionale: - simplă - este reprezentată de cabinetul medical, în care medicul titular de cabinet este managerul şi totodată poate fi patronul propriei afaceri; - tehnostructura şi personalul auxiliar sunt reprezentate modic sau lipsesc; - grupul operaţional vizează un număr minim de persoane care produc nemijlocit servicii de sănătate. Acest tip de structură aparţine frecvent cabinetului care constituie baza asigurării serviciilor medicale. - birocratică mecanicistă - este reprezentată prin structuri complexe, integrate, relativ numeroase, având personal cu pregătire şi experienţă diversă, în care: - deciziile sunt elaborate de apexul strategic şi comunicate cu rigurozitate pentru a fi aplicate; - stilul de conducere şi control sunt autocrate, la nivelul tuturor componentelor funcţionale; - controlul grupului operaţional se exercită constant pe bază de norme şi standarde în domeniu. Acest tip de structură este inadecvat sistemului sănătăţii, funcţionând în mod excepţional în caz de urgenţe sau catastrofe. - birocratică profesională - este reprezentată prin structuri complexe, integrate, relativ numeroase ca personal, dominate de profesionişti din aceiaşi specialitate sau cu pregătire complementară, în care: - apexul strategic este ocupat cu specialişti în domeniu; - deciziile sunt analizate şi implementate descentralizat, în consonanţă cu rigorile şi direcţiile principale stabilite la nivelul apexului; - tehnostructura este slab reprezentată, îndeplinind frecvent roluri secundare; 25
- grupul operaţional este numeros, prestând servicii de sănătate în condiţii de autonomie relativă. Acest tip de structură se întâlneşte în cazul corporaţiilor medicale. - aranjamentul mutual - este reprezentat prin structuri diverse, complexe, non-standardizate, în care: - managerii structurilor organizaţionale componente au independenţă decizională, însă colaborează cu experţii la redactarea unor proiecte care vizează obiective comune; - controlul este realizat independent la nivelul fiecărei organizaţii iar rezultatele obţinute sunt comunicate ocazional sau periodic; - coordonarea activităţilor se realizează prin aranjament mutual, prin comunicare informală sau interacţiune între manageri şi experţii pe probleme (programe; subprograme). Acest tip de structură funcţionează preponderent în cazul programelor de cercetare ştiinţifică sau multidisciplinară. - structura matricială - este o structură complexă, multidisciplinară, în care: - managerul general va organiza activitatea având în vedere obiectivele şi scopurile proiectului sau programului de îndeplinit; - echipele de lucru vor fi compuse din persoane având pregătirea şi competenţa necesară etapei, activând de regulă pe segmente funcţionale sau perioade determinate; - există riscul producerii conflictului de interese în derularea stadială a programului, conflicte care se impun analizate şi soluţionate de managerul general împreună cu responsabilii de grup, în concordanţă cu obiectivele prestabilite. Acest tip de structură funcţionează în cazul grupării temporare a departamentelor pe programe diferite între care se stabilesc legături multiple ce se impun conduse unitar. 3.3 Structura – obiect al managementului Structura piramidală a organizării sociale impune în mod obiectiv existenţa managerilor şi exercitarea autorităţii şi responsabilităţilor specifice pentru utilizarea eficace şi eficientă a resurselor la dispoziţie, în toate domeniile ce compun societatea umană ca sistem. Managerul este persoana proeminentă din organizaţie investită oficial cu autoritatea şi responsabilitatea îndeplinirii activităţilor programate prin intermediul colectivului, care conduce un departament sau serviciu de sănătate. Chiar dacă personalul de execuţie este competent, activitatea nu va fi 26
performantă dacă nu este realizată de manageri experimentaţi iar managementul ca atribut nu va fi exercitat cu rigurozitate pe obiective şi orizonturi temporale. Cel mai frecvent, lucrările în materie au împărţit managerii (fig. 3.2) în următoarele categorii: - superiori (top; senior); - mijlocii (middle); - de prima linie (first-line).
Manageri superiori Manageri mijlocii Manageri de prima linie Producători de servicii în sănătate (personal de execuţie pe posturi individualizate)
Non manageri
Fig. 3.2 Piramida managerială - categorii de manageri Nivelurile manageriale enumerate pun în evidenţă în mod conjunct, gradele aferente de autoritate, pe responsabilităţile şi tipurile specifice de activitate, strict raportate la nivelul subordonat sau cel de execuţie. Funcţiile proprii structurii organizaţionale se pot realiza plenar numai în consecinţa acţiunii continue a managerului prin autoritate decizională. Acesta, indiferent de nivelul ocupat, se confruntă în principiu cu trei categorii de responsabilităţi: - de natură strategică; prin care se aplică cele mai adecvate măsuri de orientare majoră, preponderent pe termen lung a organizaţiei, în conformitate cu misiunile şi obiectivele de bază (cu pondere în cazul top-managerilor); - de natura relaţiilor inter-umane; prin care se urmăreşte crearea unui climat favorabil în care sunt armonizate şi eficientizate eforturile personalului din subordine; 27
- de specialist; vizează aspecte de practică efectivă a profesiei, prin care managerul se constituie într-un model de urmat, în temeiul experienţei şi ale abilităţilor dobândite în domeniu.
Manageri superiori a)
b)
Manageri mijlocii
b)
a)
b)
Manageri de prima linie
a)
a)
a)
Personal de execuţie a) management nemijlocit b) management interpus
Fig. 3.3 Sistemul corelaţionar de exercitare a managementului Nivelurile managementului sunt definite în corelaţie cu structura, specificul organizaţiei şi atribuţiilor exercitate (fig. 3.3), respectiv: - superior, „top management” sau „senior management”, constituie nivelul de maximă sinteză. La acest nivel se elaborează principalele căi 28
şi strategii în sănătate (orientări pe diverse termene, programe, planuri, decizii, criterii de referinţă şi niveluri de performanţă, etc.); - mediu, sau “middle management”, este un nivel de coordonare administrativă, care asigură adeseori legătura managerială între nivelul superior şi cel operaţional. Vizează activitatea de conducere a unei instituţii medicale cu personalitate juridică, existentă în reţeaua ministerului sănătăţii sau privată care dispune de o infrastructură complexă (secţii şi cabinete specializate, structuri conexe, etc.); - operaţional, sau “first-line management”, în care activitatea este condusă nemijlocit de manager iar serviciile de sănătate sunt asigurate prin practică individuală sau de micro-grup la nivelul unei structuri de execuţie din reţeaua de sănătate publică sau privată. De regulă, managementul se exercită din treaptă în treaptă, respectiv de la nivelul superior către cel inferior. În mod excepţional, în practică se pot ivi cazuri în care nivelul cu autoritate poate dispune măsuri de urmat direct nivelului de execuţie din considerente de operativitate însă prin informarea motivată şi oportună a nivelului managerial interpus. 3.4 Rolurile şi aptitudinile unui manager Orice manager se impune să acumuleze o sumă de “aptitudini” în temeiul cărora îşi împlineşte “rolul” asumat. Ca atare, între cele două noţiuni, atât în spaţiul teoretic cât şi în practica cotidiană se realizează în mod dialectic un raport de intercondiţionare şi totodată de compunere a calităţilor necesare exercitării managementului. Henry Fayol a definit şi structurat aptitudinile necesare unui manager (fig. 3.4) în funcţie de nivelul unde acţionează, ca fiind de natură: - tehnică – vizează cunoaşterea integrală şi cu înalt profesionalism a tuturor operaţiunilor proprii actului terapeutic consacrat sau modern (tratamente, intervenţii); - umană – reprezintă capacitatea managerilor de a sensibiliza şi mobiliza personalul pe care-l conduc în scopul atingerii obiectivelor preconizate; - conceptuală – evidenţiază capacitatea managerilor de a opera în domeniul abstract, de a jalona şi proiecta virtual, la anumite orizonturi, organizaţia ca scop şi finalitate. Peter Lawrence a apreciat că aptitudinile de manager pot fi identificate în exerciţiul a patru roluri de conducere, în funcţie de nivelul, evoluţia, forma şi în succesiunea acestora, în calitate de : - producător de servicii, prin cuantificarea şi utilizarea resurselor în sistem concurenţial urmărind maximizarea profitului. Actul terapeutic trebuie realizat oportun, de calitate, cu costuri optime 29
-
-
-
într-un sistem concurenţial. Managerul abordează activitatea pe termen scurt, în mod structurat şi pragmatic; administrator, prin cunoaşterea şi aplicarea principiilor moderne de planificare, organizare, coordonare şi control al activităţii personalului într-un sistem interdependent. Analizează şi asigură alocarea adecvată a resurselor. Managerul stabileşte şi repartizează atributele funcţiilor după criterii ştiinţifice; integrator, prin armonizarea şi gestionarea consensuală a obiectivelor personale cu cele ale organizaţiei. Strategiile individuale sunt motivate şi transformate în strategii de grup, urmărind realizarea performanţei. Managerul analizează, previzionează şi optimizează procesele restrictive, utilizând resursele limitate existente la dispoziţie; antreprenor, prin identificarea schimbărilor care se produc pe termen lung la nivelul economiei de sănătate (piaţa în sănătate, cantitatea şi calitatea serviciilor existente, raportul cerere/ofertă pe tipuri şi acte terapeutice, etc.), prefigurarea şi cuantificarea deciziilor ce se impun aplicate. Managerul este interesat de influenţa mediului asupra organizaţiei, identificarea factorilor care favorizează eficienţa şi rapiditatea în muncă.
Umane
antreprenor
45
50
5
integrator
25
50
25
25
50
25
5
50
45
Roluri
administrator
producător de servicii
Top management 1-2%
Tehnice
Conceptuale
Aptitudini
Middle management 5-8% First-line management 10-15%
Producători de servicii în sănătate 75-85%
Fig. 3.4 Rolurile şi aptitudinile de bază ale managerului 30
Rolurile şi aptitudinile prezentate se succed evolutiv şi se compun în raport cu nivelul exercitării managementului şi al îndeplinirii obiectivelor organizaţiei. 3.5 Stilul de muncă În mod obişnuit, se apreciază că stilul de muncă caracterizează „managerul”, sintetizând tipologia unei persoane care se manifestă prin trăsături puternic conturate, dominante în grupul organizaţional. Acesta reflectă un mod de a fi, de a acţiona, de a se comporta. În general, stilul de muncă este o caracteristică a exprimării şi manifestării gândirii. În exercitarea atributelor manageriale, stilul de muncă vizează mijlocirea şi atingerea scopurilor organizaţionale. În funcţie de configuraţia situaţiei particulare, stilul de muncă se impune exercitat astfel încât să fie evitate sincopele sau soluţiile cu consecinţe potenţial negative, frecvent prin modularea acţiunii. Frecvent, stilurile de muncă ale managerilor nu pot fi identificate şi clasificate stereotip, întrucât acestea se manifestă într-o combinaţie multiplă. În general, literatura de specialitate consideră că sunt reprezentative următoarele stiluri de conducere: autocratic, consultativ, participativ, democratic, birocratic şi laissez-faire. Indiferent de stilul adoptat sau predominant în manifestare, problema de fond o constituie eficienţa, respectiv impactul avut asupra grupului administrat, în scopul maximizării rezultatelor scontate. Elementele definitorii ale principalelor stiluri de conducere enunţate, după trăsăturile de fond pot fi sintetizate astfel: - autocratic – managerul dispune fără alternative şi în mod imperativ măsurile pe care le apreciază oportune; angajaţii nu au dreptul la opinie, revenindu-le doar rolul de bună execuţie; - consultativ – managerul prezintă generic deciziile pe care la justifică prin necesitate şi oportunitate; angajaţii iau cunoştinţă de scopurile urmărite, procedând la îndeplinirea lor în cunoştinţă de cauză; - participativ – managerul prezintă deciziile în detaliu, conjunct cu scopurile urmărite; angajaţii concură la analiza acestora şi pot solicita în mod justificat aplicarea de soluţii mai bune; - democratic – managerul prezintă scopurile care trebuiesc atinse de organizaţie; angajaţii împreună cu managerul formulează deciziile optime; - birocratic – managerul comunică frecvent în scris, punând un accent deosebit pe suportul documentar al activităţii, ca principal 31
mijloc al împlinirii obiectivelor; stilul descurajează iniţiativa şi afectează constant moralul şi randamentul salariaţilor; - laissez-faire – managerul nu se implică în identificarea obiectivelor şi formularea deciziilor ce se impun; angajaţii îşi îndeplinesc formal obligaţiile profesionale, venind ocazional în incidenţă cu managerul. În cazul în care colectivul subiect prezintă o compunere atitudinală responsabilă, pronunţat constructivă, se apreciază că eficacitatea conducerii poate creşte de la stilul autocratic spre cel democratic iar în cazul stilului birocratic şi „laissez-faire” rezultatele evoluează aleatoriu. Stilul de conducere se regăseşte adeseori în consonanţă cu sistemul de conducere edificat de manager, care poate fi: - sistem excesiv autoritar – deciziile aparţin exclusiv managerului şi sunt impuse cu autoritate subordonaţilor (uneori în forme brutale); nu există comuniune, spirit de grup, motivaţie şi satisfacţie; - sistem ponderat autoritar – deciziile aparţin preponderent managerului şi sunt impuse condescendent; comunicarea şi cooperarea în cadrul echipei este slab motivată, manifestându-se discontinuu; - sistem consultativ – deciziile majore sunt luate de manager, validate la nivelul colectivului prin motivare obiectivă iar cele minore sunt aplicate prin consultare; corectitudinea şi cooperarea în cadrul echipei rezidă din responsabilitatea asumată prin participarea la actul decizional; - sistem participativ – managerul analizează, decide şi conduce activitatea grupului printr-o consultare permanentă şi plenară; gradul foarte mare de implicare a salariaţilor îi motivează în atingerea scopurilor. Această structurare particularizează managementul ca exprimare în fuziunea stilului de conducere, cu sistemul de condus, în specificitatea şi pluralitatea manifestărilor potenţiale din sănătate. Stilurile de conducere sunt dependente în exercitarea lor de următorii factori: - domeniul de fond în care-şi desfăşoară activitatea organizaţia respectivă; în principiu, în sănătate stilul autocratic şi într-o anumită măsură cel consultativ, nu-şi regăsesc menirea decât în cazuri de excepţie şi pe durata manifestării unor fenomene sau evenimente deosebite, precum: catastrofe, cutremure, inundaţii, incendii, acţiuni teroriste, perioade de criză şi război, etc.; - tipul de structură şi nivelul organizaţiei; implică un număr diferit de persoane cu experienţă şi cunoştinţe diverse care efectuează 32
modificări şi adaptări permanente a organigramei la specificul obiectivelor de îndeplinit; - numărul, complexitatea şi diversitatea obiectivelor determinate pe orizonturi diferite de execuţie; - interconectarea organizaţiei cu sistemele identice, similare şi cele interdisciplinare în scopul asigurării de calitate a îngrijirilor de sănătate. Fiecare din stilurile de conducere, în relaţia lor cu funcţiile îndeplinite, prezintă avantaje şi dezavantaje. Acestea au fost expuse sintetic în schema prelucrată după Pierre Lebel din lucrarea ,,Le triangle du management” (anexa 1.), urmărindu-se relaţia interconexă dintre stilul de muncă, temperament şi activitatea managerială concretă. 3.6 Liderul şi managerul lider Termenul de „leader” vizează o persoană proeminentă, care prezintă caracteristici majore şi multiple de influenţă. Spre deosebire de manager, acesta nu este investit oficial şi nu are responsabilitatea şi autoritatea deciziei în cadrul organizaţiei de sănătate în care îşi desfăşoară activitatea. Managementul poate deveni optim în situaţia în care managerul se identifică cu liderul de grup, este una şi aceiaşi persoană care a acţionat şi activează în respectiva structură, fiind totodată mandatat cu atributele de conducere şi decizie. ,,Leadership-ul” poate fi definit ca procedură, atitudine, stare, activitate sau proces general, orientat în permanenţă către persoanele componente ale grupului organizaţional în scopul realizării conştiente, motivat a scopurilor programate. Deci, obiectivul de atins se constituie în elementul de fond al comunicării şi lucrului echipei medicale. Autoritatea în exerciţiu a unui manager este dată în mod oficial prin decizia nivelului ierarhic cu drept, fiind definită şi caracterizată prin: - legitimitate; numirile pe funcţiile de manager se fac de persoane strict prevăzute normativ, care au competenţe şi în consecinţă întrunesc condiţiile oficiale solicitate în acest scop; - experienţă; dispune de cunoştinţele teoretice şi practice necesare în domeniu, în raport cu nivelul şi specificul managementului care urmează să fie exercitat; - recunoaştere; valoarea persoanei impuse este cunoscută dintr-o perioadă anterioară de manifestare a capacităţilor. Se poate concluziona cu aprecierea că autoritatea este în fapt un „act de forţă” care presupune „ascultarea” şi „executarea” necondiţionată, însă justificată şi explicită a deciziilor adoptate. Sursele puterii manageriale au constituit în timp o preocupare teoretică şi practică reală. Studiul lor metodologic a oferit o largă literatură, acesta fiind 33
circumscris domeniilor: politic, economic, de control al informaţiilor şi al persoanei sau al tipului şi domeniului de activitate a organizaţiei. În fapt, puterea şi exercitarea acesteia, constituie un complex ce se regăseşte în consonanţă cu modul de compunere al vectorilor influenţă în consecinţa acţiunii factorilor obiectivi şi subiectivi. Sursele puterii, conform studiului publicat de către J.S. Rakich [21] sunt conferite de : - poziţia din organizaţie, care permite luarea, aplicarea şi controlul permanent al deciziilor, controlul informaţiei şi al resurselor (umane, materiale, financiare); - calităţile personale, determinate de experienţă, loialitate, capacitate de comunicare, charismă; - puterea politică, care permite controlul deciziilor majore, normative şi de execuţie. Calităţile personale proprii managerului, consacrate în ţările cu o economie de piaţă puternică vizează: profesionalismul, siguranţa de sine, independenţa, obiectivitatea, dorinţa de autoritate, puterea de convingere, spiritul de pătrundere, aptitudini matematice, acceptarea insuccesului, asumarea riscului, consecvenţă, tenacitate, echilibru. Existenţa, precum şi combinarea în varii proporţii a calităţilor exprimate ca fiind soluţia perfectă, constituie nu numai un risc, ci poate deveni o utopie în managementul structurilor medicale.
34
4. FUNCŢIILE MANAGEMENTULUI Funcţiile managementului sunt definite prin modul în care fiecare participă la realizarea obiectivelor ce urmează a fi atinse la anumite orizonturi temporale de către structura organizaţională. În evoluţia sa teoretică, managementul a urmărit în mod diferit împlinirea unor obiective pe termen lung, mediu, sau scurt, în varii domenii de activitate (industrie, agricultură, servicii, sănătate, etc.), fapt care a permis manifestarea unor opinii diferite, asupra rolului şi locului efectiv al acestora. Dependente de trăsăturile caracteristice, funcţiile de bază ale managementului (fig. 4.1), pot fi structurate astfel: - programarea; - decizia;
Decizie
Organizare
Conducere
Control
Fig. 4.1 Funcţiile de bază ale managementului 35
Funcţia de personal
Programare
- organizarea; - funcţia de personal; - conducerea; - controlul. În anumite lucrări de specialitate decizia, precum şi funcţia de personal sunt tratate subsidiar, conexe unor funcţii de bază ale managementului în sănătate. În context, decizia managerială se manifestă la nivelul funcţiilor enumerate, însă cu preponderenţă se identifică în programare, iar funcţia de personal este predominantă în organizarea structurii. În domeniul sănătăţii, funcţiile enumerate (fig. 4.2) pot fi sintetizate acţional prin parcurgerea activităţilor specifice, compartimentate astfel:
ELABOLARE programare
organizare
FEED-BACK
M A N A G E M E N T
conducere
simulare EVALUARE retroinformare
control EXECUŢIE
Fig. 4.2 Funcţiile managementului sanitar – sistem integrat -
de elaborare, (anticipativă) care presupune: - redactarea programului de lucru; - configurarea obiectivelor pe priorităţi; - determinarea subiecţilor (pacient, grup ţintă, colectivitate); 36
identificarea şi cuantificarea etapelor de urmat; emiterea şi comunicarea deciziilor, dimensionate în raport cu bugetul şi personalul medical avut la dispoziţie; - ajustarea, după caz, a vectorilor concurenţi: dimensiune obiective, număr personal, cuantum resurse financiare şi materiale alocate programului ,etc. Corespunde cu etapa stabilirii scopurilor, accentul vizând politica organizaţiei. - de execuţie, (aplicativă) vizează îndeplinirea propriu-zisă a activităţilor decise în spaţiul de competenţă a unităţii sanitare prin: - repartizarea activităţilor de îndeplinit; - mobilizarea resurselor ce se impun (necesare / existente la dispoziţie); - circulaţia corectă şi rapidă a informaţiei; - prelucrarea informaţiei conform standardelor existente. Corespunde cu etapa combinării mijloacelor, accentul vizând economia organizaţiei. - de evaluare, (apreciativă) care presupune măsurarea perpetuă a rezultatelor activităţii manageriale şi analiza comparativă cu nivelul şi obiectivele scontate (cantitative, calitative); activitatea se desfăşoară de regulă pe baza analizei unor indicatori comensurabili. Această funcţie presupune şi activităţi conexe de evaluare stadială, retroinformare, simulare, etc., aplicate în scopul învăţării din experienţă şi conducerii prin obiective. Corespunde cu etapa analizei scop-mijloc, accentul vizând etica organizaţiei. Funcţiile menţionate prezintă trăsături caracteristice prin aceea că: - sunt proprii numai managerilor, fiind exercitate exclusiv de aceştia, spre deosebire de alte categorii de personal care îndeplinesc preponderent roluri de execuţie; - sunt unanime (universale), în sensul că se exercită în toate organizaţiile indiferent de domeniu, dimensiune a structurii sau nivelul autorităţii; - sunt determinate de esenţa procesului managerial: - numărul nivelurilor funcţionale a structurii, impune coordonarea şi controlul pentru nivelurile ierarhic superioare, respectiv exercitarea abilităţilor tehnice, pentru grupul operaţional; - obiectul de activitate, specificul şi forma de colaborare a compartimentelor la nivelurile decizional şi de execuţie. -
37
4.1 Programarea Defineşte strategiile şi direcţiile de urmat, plecând de la datele existente în prezent ce se impun extrapolate la diverse orizonturi de timp (scurt, mediu sau lung). Programarea este o funcţie importantă a conducerii ce presupune redactarea unor obiective concrete, concomitent cu identificarea şi certificarea priorităţilor, prin alegerea celei mai adecvate soluţii dintr-o gamă de posibilităţi, care se manifestă restrictiv pe moment şi alternativ în viitor. În esenţă toate nivelurile conducerii în sănătate se confruntă cu probleme preponderent complexe, implicând un grad ridicat de dificultate şi risc. Scopul programării este de a elabora calea de urmat pentru realizarea obiectivelor prestabilite prin activităţi specifice de: - concepţie, configurarea activităţii organizaţiei într-un anumit climat economic şi legislativ, de asigurare a sănătăţii individului şi colectivităţii; - decizie, stabilirea de măsuri menite să permită atingerea obiectivelor previzionate. Conceptual, activitatea de planificare este subsidiară programării prin obiectivele preconizate, resursele implicate şi durata realizării lor, putând funcţiona uneori sub formă restrânsă, cum ar fi proiectul. Principalele etape de urmat, menţionate în literatura de specialitate în cazul programării/planificării vizează definirea scopului urmărit şi determinarea obiectivelor de atins, activităţi care sunt exprimate în cele mai multe cazuri cantitativ, calitativ şi valoric. La nivel naţional, programele se elaborează de obicei anual, de către o echipă compusă din specialişti în sănătate, reprezentanţi ai executivului şi beneficiarilor, într-o perioadă de timp determinată, anterioară anului de plan, concurând astfel la fundamentarea proiectului de buget precum şi al execuţiei bugetului în anul de bază. Principalele etape care sunt parcurse în cadrul unui „Program de sănătate” pot fi structurate metodologic după criterii de oportunitate şi eficienţă (anexa 2). Pregătirea preliminară: - definirea priorităţilor şi numirea persoanelor componente ale echipei; - informarea generică asupra scopului şi obiectivelor urmărite; - pregătire teoretică pe problematica specifică, etc. Elaborarea programului: - analiza datelor, completarea, verificarea şi validarea indicatorilor necesari, aferenţi domeniului economico-social, al politicilor de sănătate, structurilor existente în reţeaua sanitară, pe destinaţii funcţionale sau al perspectivelor dezvoltării instituţiilor de asistenţă medicală; 38
-
evaluarea multiplă a mediului extern şi intern, prin acţiunea şi conjugarea factorilor de influenţă şi valorificarea condiţiilor de mediu; - elaborarea strategiei pe termen lung în cadrul unor programe funcţionale; - definirea unitară, ierarhizarea şi selectarea problemelor principale în raport cu criteriile de prioritate impuse şi ale resurselor aflate la dispoziţie, astfel: - determinarea nivelului de sănătate prin indicatori specifici la momentul iniţial (I0……Ik……In); - proiectarea nivelului indicatorilor de sănătate la orizontul prognozat (I'0……I'k……I'n); - formularea obiectivelor prin sistematizarea şi sintetizarea indicatorilor cuantificanţi în etapa anterioară, în cele două momente (prezent: I0; Ik; In, respectiv viitor: I'0; I'k; I'n); - redactarea graficului dezvoltării obiectivelor pe etape şi subetape; - distribuţia spaţio-temporală a efortului (uman, financiar şi material); - formularea alternativelor de execuţie (soluţii prioritare / variante subsidiare); - elaborarea propriu-zisă a programelor, redactarea şi implementarea documentaţiei aferente prin utilizarea metodei simulărilor: - definirea criteriilor alternative de geneză internă / externă; - dezvoltarea în baza noului sistem criterial, a tendinţelor de sistem (manifestare, evoluţie, performanţe program); - analiza de fezabilitate pentru fiecare alternativă în parte, din punct de vedere tehnico-economic, financiar, organizaţional şi instituţional. Implementarea programului: - derularea şi urmărirea evoluţiei stadiale; - revizuirea justificată obiectiv a programului lansat. Evaluarea programului. Formularea concluziilor. Sursele cu date necesare programării activităţilor sunt obţinute din statistica sănătăţii. Aceasta pune în evidenţă distribuţia bolilor şi a factorilor de risc prin metode proprii de înregistrare. Prevenirea şi controlul statistic al erorilor constituie o activitate de maximă responsabilitate. Utilizarea unor tehnici sau metode specifice sunt condiţionate de gradul de accesibilitate şi veridicitate al informaţiilor, strict circumscrise scopurilor de identificare şi soluţionare a problemelor în contextul programelor de sănătate. Definirea unui sistem criterial de referinţă şi priorităţi în sănătate comportă atât aspecte de natură medicală, cât şi socio-economică, de etică şi 39
deontologie profesională. Analiza diverselor opinii exprimate de specialiştii în domeniu pot fi sistematizate urmărind aspectele: - socio-politice: - pun în evidenţă cadrul general normativ; - favorizează interesele naţionale şi concură la menţinerea unei stări normale de sănătate; - analizează aspectele de natură morală (acces egal la serviciile de sănătate, echitate între persoane); - prezintă atractivitate pentru un eşantion mare de populaţie; - sunt evitate anumite categorii de riscuri (conflict normativ, etic, moral, profesional,) etc. - economice: - sunt împlinite principiile de eficienţă şi eficacitate; - au acces un număr rezonabil de persoane, în condiţii de maximizare a rezultatelor şi minimizare a cheltuielilor (cost / act terapeutic, cost procedură, pat, pacient, etc.); - sunt monitorizate afecţiunile specifice muncii (pe ramuri economice şi domenii de activitate), cu impact asupra productivităţii, etc. - tehno-profesionale: - existenţa, gradul de dotare şi nivelul tehnologic al aparaturii necesare prestării actelor terapeutice preconizate; - prioritatea tratării afecţiunilor de lungă durată, care prezintă pericol iminent şi influenţează substanţial indicii mortalităţii şi ai morbidităţii populaţiei prin: - diminuarea speranţei de viaţă; - prematuritate, sunt vizate grupele de vârstă tinere; - forma de manifestare, gravitatea şi consecinţele bolii (leziuni ireversibile). Tehnicile şi metodele de ierarhizare a priorităţilor în sănătate au cuprins manifestări diverse în timp. Dacă iniţial, selecţia şi ierarhizarea se realiza intuitiv sau conjunctural, în ultima perioadă există tendinţa aplicării unor metode justificate obiectiv prin calcule matematice, printre care pot fi nominalizate: - metoda scorurilor, presupune repartizarea de către o echipă de lucru a unui număr total determinat de puncte. Problemele nominalizate vor fi evaluate, ierarhizate, urmând a fi abordate şi soluţionate în ordinea scorului realizat; - metoda Hanlon, bazată tot pe punctaj (anexa 3), care se acordă în funcţie de o sumă de criterii compuse variabil ca număr şi pondere, astfel: 40
dimensiunea sau gradul de cuprindere, în care punctajul se acordă proporţional cu procentul populaţiei afectate; - importanţa problemei, cuantificată în raport cu criterii de natură medicală (urgenţă, gravitate, tipul afecţiunii) sau economico-socială (grad de ocupare în producţie, nivel de eficienţă), etc. Orizontul temporal (fig. 4.3), în cadrul procesului de planificare este dependent de complexitatea şi nivelul la care se exercită actul managerial. Dacă la nivel bază, programarea se referă cu prioritate la activităţile cotidiene şi prezintă o importanţă preponderent practică, celelalte niveluri presupun activităţi progresiv mai complexe şi mai dificil de condus şi coordonat (programe desfăşurate pe etape, număr apreciabil de persoane implicate, etc.), atât la nivelul conexiunilor interne instituţiei (tehno-profesionale) cât şi al joncţiunilor cu mediul extern (factori dominanţi sau cu influenţă determinantă, economici, politici, juridici, etc.). -
4
Director adjunct Director general
5
Vicepreşedinte Preşedinte
Indicatori specifici la momentul iniţial I0…Ik…..In
Indicatori specifici de atins într-un moment viitor I'0...I'k...I'n
Şef departament Şef secţie
Starea de sănătate prognozată (I'n)
3-5 ani
3
Lung
anual
Responsabil grup
semestrial
2
trimestrial
Medic – cabinet medical
Mediu
Lunar
1
Săptămânal
Niveluri de management
Scurt
Starea de sănătate prezentă (I0) zilnic
Nr. crt.
Orizont
Fig. 4.3 Orizonturi ale funcţiei de programare
41
Elementele de dificultate în programare sunt determinate şi de alţi vectori cu manifestare frecventă şi de influenţă majoră, printre care pot fi enumeraţi: - reorientarea sau ajustarea activităţii de bază a structurii din sănătate; - înlocuirea unor manageri (echipe) în cazuri cert justificate; - modificări substanţiale produse ca urmare a introducerii de aparatură sau componente tehnice moderne şi de mare performanţă; - necesitatea perfecţionării pregătirii personalului medical (durată, volum de cheltuieli), în ţară sau străinătate; - implementarea unor programe în sănătate compatibile standardelor europene sau mondiale, diferite substanţial de cele precedente sau existente în derulare. Planificarea activităţii organizaţiei trebuie să vizeze atingerea scopurilor de bază şi totodată să îndeplinească calităţi şi atribute proprii de: - unitate, prin îmbinarea dialectică şi oportună a obiectivelor configurate; - continuitate, planificarea pe termen scurt şi mediu să nu contravină planificării pe termen lung; - flexibilitate, să permită în permanenţă efectuarea operaţiunilor de corectare şi ajustare la parametri care să nu producă afecte în planul calităţii, felului, tipului şi a dimensiunii obiectivelor; - concluziune şi precizie, necesare identificării şi parcurgerii celei mai economice căi de urmat; - suficienţă, cuprinderea tuturor factorilor de influenţă reprezentativi. Planificarea pe termen lung implică consumul unor resurse apreciabile, materiale şi umane, iar riscurile aferente se amplifică, fapt ce impune rigoare şi profesionalism conceptual şi pragmatic managerial. 4.2 Decizia Ca proces dinamic raţional, decizia stabileşte calea de urmat dintre mai multe posibile, în procesul de programare, monitorizare şi control al serviciilor de sănătate administrate. Fundamentarea deciziilor şi aplicarea lor în mod unitar sunt dependente de o serie de factori, printre care gradul de siguranţă este prevalent, practica punând în evidenţă următoarele forme principale, astfel: - decizia certă, bazată pe date concludente şi informaţii exacte ce se iau în considerare la determinarea obiectivelor; - decizia incertă, presupune aplicarea unor măsuri, fără o fundamentare justificată integral, probabilitatea îndeplinirii obiectivelor neputând fi cuantificată; 42
decizia în condiţii de risc, aplicată atunci când numai o parte dintre factorii de influenţă (favorabili sau nefavorabili), pot fi determinaţi sau cuantificaţi. În funcţie de gradul de nedeterminare, deciziile în sănătate pot fi: - deductive, când sunt dispuse în consecinţa unor raţiuni de natură principial-generală; - abductive, când soluţiile sunt aplicate în condiţii accentuate de nedeterminare, pe baza cunoaşterii efectelor; - de previziune, care au în vedere acţiuni viitoare, cuprinzând obiective situate la un orizont cuantificabil, pe baza unor modele constante sau a unor ipoteze; - autonome, când vizează structuri în sănătate sau activităţi independente şi se dispun măsuri de aplicat în mod necondiţionat de alte domenii. Procesul de luare a deciziilor presupune parcurgerea unor etape conjuncte programării, vizând o finalitate concretă, în următoarea succesiune metodologică: - determinarea obiectivelor, configurează scopul urmărit; - fundamentarea căilor de urmat, pe baza datelor reale, rezultate din cercetare ştiinţifică, experienţa acumulată, posibilităţi economicofinanciare sau propuneri, sugestii şi soluţii ale specialiştilor din domeniu; - identificarea variantei optime, dintr-o sumă de posibilităţi potenţiale de urmat, prin utilizarea unor metode moderne de determinare, statistico-matematice, simulare pe calculator, etc.; - comunicarea deciziei, elementelor sau structurilor de execuţie, la momentul oportun; - îndeplinirea deciziei, în forma şi la substanţa scopului urmărit de către instituţie, prin intermediul nemijlocit al producătorilor serviciilor de sănătate; - controlul, respectiv urmărirea în derulare a etapelor deciziei vizează identificarea şi determinarea formelor şi metodelor specifice de supraveghere, inclusiv funcţionarea sistemului de informare periodică cu privire la stadiul executării deciziei. Procesul de luare a deciziilor, în succesiunea exprimată, nu constituie o activitate rigidă. Managementul sănătăţii s-a confruntat şi va fi supus în permanenţă schimbărilor, concomitent pe termen scurt cât şi pe termen lung. Un management eficient presupune susţinerea perpetuă a iniţiativei, în condiţiile asumării justificate a riscurilor decizionale. -
43
4.3 Organizarea Determină cadrul organizatoric adecvat de autoritate şi responsabilitate pentru desfăşurarea activităţii structurii în condiţii de eficacitate şi eficienţă. Prin organizare se intenţionează crearea mediului favorabil realizării performanţelor în sănătate, aceasta fiind un mijloc şi nu un scop în sine. Etimologic, organizare înseamnă armonie, respectiv consonanţă între scopurile propuse, acţiune şi mijloacele existente la dispoziţia unităţii medicale. Organizarea presupune existenţa unei structuri intenţionale şi totodată funcţionale care defineşte rolurile şi atributele persoanelor în cadrul diferitelor compartimente. Funcţia organizatorică presupune realizarea următoarelor categorii principale de activităţi: - gruparea sarcinilor de muncă a personalului existent şi a resurselor materiale disponibile într-o organizaţie; - crearea mediului favorabil realizării performanţelor serviciului de sănătate; - compartimentarea structurii organizatorice (dacă se impune); - delegarea autorităţii şi descentralizarea acţiunilor; - stabilirea relaţiilor informaţionale şi funcţionale adecvate, care pot fi structurate după natura şi felul serviciilor de sănătate furnizate. Spaţiul de manifestare, condiţiile şi cerinţele pe care le solicită îndeplinirea funcţiei de organizare sunt următoarele: - identificarea soluţiilor optime funcţionării sistemului prin punerea în evidenţă a tuturor intercondiţionărilor; - imprimarea dinamicii adecvate în scopul realizării parametrilor minimi necesari de fezabilitate, eficienţă şi eficacitate; - divizarea / conservarea sau modelarea unor structuri în sănătate în raport cu gradul de concurenţă, oportunitatea şi calitatea soluţiilor economice sau de natură profesională, aplicate; - acomodarea, lucru şi obţinerea de rezultate performante în sistem concurenţial. 4.4 Funcţia de personal La nivel organizatoric se identifică şi se definesc rolurile persoanelor. Această funcţie poate fi tratată atât independent cât şi conex funcţiei organizatorice, fără a exista riscul diminuării importanţei teoretice sau practice. În esenţă, funcţia are drept scop selecţionarea, încadrarea, utilizarea şi perfecţionarea continuă a personalului care ocupă diverse posturi manageriale. În cazul posturilor de execuţie, aceasta se relevă prioritar la nivelul etapelor de utilizare şi perfecţionare. Indiferent de atributele exercitate, o problemă de fond 44
o constituie evaluarea stadială a performanţelor, în corelaţie cu remunerarea personalului. Funcţia de personal prezintă o însemnătate deosebită, indiferent dacă subiectul îl constituie managerul sau prestatorul efectiv al actului terapeutic, într-o structură organizaţională. Comunicarea interpersonală devine esenţială iar feedback-ul informaţional este decisiv în reconfigurarea permanentă a scopurilor şi măsurilor aplicate pentru atingerea lor. Îndeplinirea atributelor postului, cooperarea precum şi spiritul de echipă sunt determinante în aprecierea contribuţiei şi al eficienţei funcţiei în cadrul managementului unei unităţi sanitare. Cultura organizaţională, în sensul abordării moderne a managementului resurselor umane, reprezintă o componentă majoră pentru creşterea performanţelor oricărei structuri din sănătate. Ea însumează un set de valori ce influenţează funcţionarea şi performanţele organizaţiei într-un regim de interferenţă cu climatul organizaţional, care exprimă starea de spirit a colectivului. Personalul din cadrul unei unităţi medicale se manifestă dual, sub aspectul percepţiei şi flexibilităţii culturii proprii în relaţia cu standardele de performanţă ce sunt impuse periodic, ca valori „vizibile” sau „invizibile”. Partea vizibilă este reprezentată frecvent prin: - valori materiale – construcţii, mobilier, dotare cabinet (instrumentar, medicamente); - manifestare personal –pune în evidenţă nivelul de cultură generală, atitudine elevată, rigoare, precum şi standardele profesionale dobândite în timp. Această componentă este relativ flexibilă faţă de schimbările la care este supusă instituţia medicală, cultura proprie şi consolidează sentimentul apartenenţei la grup. Partea invizibilă este formată din atitudinile, concepţiile şi valorile de bază dominante, gestionate de grupul proeminent din cadrul personalului care deţine puterea prin: - promovarea noului, susţinând creativitatea, inovarea şi adaptarea procedeelor si tehnicilor moderne de praxis medical, sau, - menţinerea tradiţiei, conservarea modului de exercitare a actului terapeutic, excluderea riscului medical şi menţinerea unor relaţii de autoritate şi exigenţă formale. Cele două manifestări au tendinţa dialectică de influenţare reciprocă şi ca atare pot sau nu, concura la creşterea performanţelor profesionale şi împlinirea promptă a aşteptărilor pacienţilor. 45
Analizate intern, caracteristicile, inclusiv atitudinile de personal sub aspectul valorii, pun în evidenţă culturi organizaţionale: - pozitive – managerul cât şi personalul condus prezintă caracteristici tipic omogene, cu idealuri, motivaţie şi consens acţional; decizia de grup şi cooperarea sunt factorii ce se manifestă constant pe termen scurt şi mediu; - evolutive – managerul cât şi personalul instituţiei identifică, permit şi concură la producerea schimbărilor; valorile la toate nivelele sunt centrate pe factorul uman adaptat în permanenţă la mediu, în temeiul garantării succesului pe termen lung, prin sprijinirea tuturor proceselor capabile să producă schimbări benefice; - negative – managerul cât şi personalul instituţiei acceptă lipsa de încredere, izolaţionismul şi separarea netă a deciziei de execuţie; sunt promovate strategii neadecvate, în distonanţă cu evoluţia şi dinamica condiţionărilor de mediu, sistemul de valori fiind atins de o birocraţie excesivă. Personalul din sănătate se impune să dobândească constant o sumă de atitudini, mentalităţi şi valori specifice, moral superioare. Ca atare, managerii trebuie să recepteze în mod obiectiv şi dinamic calitatea elementelor umane pe care se sprijină şi le conduc la nivel de cabinet, secţie, policlinică, spital, etc., ca vector direcţionat, în concordanţă cu strategia organizaţiei. Abordarea culturii organizaţionale în termeni reali, cu autoritate şi fermitate, permite identificarea conduitei incorecte din partea unor salariaţi, comportament care aduce atingere scopurilor instituţiei. Această conduită se manifestă de obicei în mod diferenţiat, pe fondul unor motivaţii de natură egoistă (obţinerea de avantaje materiale, profesionale, etc.), prin încălcarea expresă a normelor deontologice sau prin omisiunea îndeplinirii unor obligaţii profesionale concrete. Pentru menţinerea personalului la standarde morale nominale, managerul poate aplica mai multe soluţii exprese printre care: - concedierea angajaţilor care încalcă normele generale şi speciale de conduită prevăzute în fişa postului; - angajarea persoanelor care dovedesc calităţi superioare, subscrise valorilor practicate în instituţie şi prezintă garanţii suficiente de atitudine şi comportament; - eradicarea neregulilor identificate în structură prin constituirea unui sistem propriu, funcţional, de cointeresare în implementarea şi menţinerea unei culturi centrată pe responsabilitatea angajaţilor, specifică economiei concurenţiale, în care accentul se pune pe angajat, competenţa profesională dobândită, performanţele individuale atinse, nivelul iniţiativei şi al riscului asumat. 46
Prin analiză comparativă, se deduce că nu există structuri în sănătate care să însumeze exclusiv personal cu valori pozitive. O soluţie reală o poate constitui iniţierea, formarea şi lucru cu grupuri mici, semiautonome, mult mai flexibile şi eficace, în condiţiile acţiunii complexe şi multiple a factorilor economico-sociali. Aceştia se manifestă tot mai pregnant, concomitent identificându-se următoarele tendinţe ce au consecinţe nemijlocite asupra personalului de toate categoriile din sănătate: - aplatizarea structurilor ierarhice; - stimularea spiritului antreprenorial al tuturor angajaţilor; - adâncirea specializării interdisciplinare; - descentralizarea continuă a structurilor organizatorice; - definirea şi recompunerea periodică a posturilor funcţionale; - personalizarea funcţiilor (posturile pot fi restructurate în raport cu evoluţia angajaţilor); - soluţionarea creativă a problemelor şi modernizarea organizaţiilor. În consecinţă, activitatea managerială tinde să devină tot mai colectivă, transformându-se efectiv într-un efort al personalului organizaţiei propriu-zise. 4.5 Conducerea Este funcţia prin care se urmăreşte integrarea activităţii personalului în structura organizaţiei, conform obiectivelor prestabilite. În realizarea conducerii, un rol deosebit îl are echipa medicală la nivelul căreia se impun dezvoltate relaţii interpersonale, favorabile producţiei serviciilor de sănătate. Această funcţie, denumită şi de coordonare sau antrenare, se îndeplineşte prin repartizarea sarcinilor ce revin echipei medicale, asigurarea condiţiilor materiale şi a informaţiilor necesare, motivare pentru a lucra eficient şi creativ, atragerea în soluţionarea unor probleme decizionale importante pentru structură. În literatura de specialitate [14] sunt descrise următoarele principii generale: - conducerea prin obiective; - învăţarea din experienţă; - diviziunea muncii; - convergenţa muncii; - funcţiile determină conducerea; - delegarea autorităţii; - conducerea prin excepţii; - înlocuirea resurselor rare; - utilizarea celui mai scurt drum până la decizie.
47
Teoreticienii clasici ai managementului pun în evidenţă formulări sintetice al principiilor conducerii, de actualitate în sănătate, după cum urmează: a) F. Taylor (managementul ştiinţific): - înlocuirea intuiţiei („bunul simţ”) cu ştiinţă (cunoaştere organizată); - activitatea de grup, să se desfăşoare în armonie, prin eliminarea disfuncţiilor sau a discordiei; - atingerea obiectivelor organizaţiei, să se realizeze prin cooperare şi nu prin individualism; - dezvoltarea acţiunilor personalului la capacitate maximă, pentru atingerea prosperităţii individului şi organizaţiei; - urmărirea atingerii output-ului maximal şi nu limitat. b) H. Fayol (managementul administrativ): - diviziunea muncii; - autoritatea şi responsabilitatea; - disciplina; - unitatea de comandă; - unitatea de direcţie; - subordonarea interesului personal celui general; - remunerarea; - centralizarea; - ordinea; - echitatea; - iniţiativa; - spiritul de corp. Principiile enumerate sunt eficiente numai în condiţiile îndeplinirii următoarelor cerinţe: - existenţa unui bun sistem comunicativ (tehnic, documentar şi acţional), de la nivelul conducerii sistemului sănătăţii precum şi al subsistemelor componente, până la nivelul cabinetului medical; - exercitarea raţională a autorităţii decizionale, pe niveluri ierarhice, în funcţie de implicaţiile, consecinţele potenţiale şi a cantităţii de informaţie necesară fundamentării; - delegarea autorităţii şi responsabilităţii în condiţii de certitudine; - selectarea, pregătirea şi promovarea judicioasă a personalului. În sănătate, cu preponderenţă la nivelul grupului operaţional sau al structurilor simple, cuprinzând personal puţin numeros, se manifestă anumite tendinţe în ceea ce priveşte modul de antrenare a organizaţiilor moderne, astfel: - managerii nu uzitează de autoritate, promovând un stil flexibil, care facilitează decizia de grup; 48
- motivarea personalului, constituie un proces complex, care se realizează cu prioritate la nivel psihologic şi ulterior la cel material; - comunicarea perpetuă şi negocierea periodică dintre manager şi echipa de lucru tind să înlocuiască autoritatea; - autoritatea nu este contestată şi se menţine mai uşor. 4.6 Controlul Constă în verificarea permanentă şi cuprinzătoare a modului în care se derulează activitatea de realizare a serviciilor de sănătate, comparativ cu normele, obiectivele şi programele stabilite. Controlul, ca vector final al activităţii manageriale, trebuie să: - identifice abaterile de la normele tehnice, standarde sau programele adoptate; - cuantifice amplitudinea şi sensul abaterilor; - precizeze cauzele perturbatoare; - dimensioneze corecţiile necesare de efectuat; - iniţieze măsurile şi să monitorizeze aplicarea lor. Controlul managerial este o funcţie tehnică ce urmăreşte cu prioritate performanţa organizaţiei, având drept scop îmbunătăţirea calităţii actelor terapeutice, ce presupune următoarele: - existenţa unui sistem informaţional performant care să permită asigurarea oportună şi de calitate a datelor necesare; - instituirea autocontrolului ca formă personală de apreciere a activităţii; - practicarea controlului nemijlocit, în diferite momente sau faze de activitate a structurii de sănătate; - delegarea controlului în anumite etape sau pentru anumite activităţi; - analiza operativă a abaterilor, structurarea şi ierarhizarea lor în raport cu criteriile de oportunitate şi necesitate prestabilite; - evitarea suprapunerilor şi incertitudinilor. Practic, controlul nu poate fi exhaustiv şi în consecinţă, acesta trebuie şi poate fi efectuat în termeni cuprinzători şi eficienţi dacă este: - oportun – efectuat în momente reprezentative, fără a perturba desfăşurarea normală a activităţilor; - flexibil – urmăreşte îndeplinirea obiectivelor principale; - economic – nu generează costuri majore; - comunicat – obiectivele sunt cunoscute în timp util, personalului controlat şi celui care controlează; - coordonat – pentru evitarea suprapunerilor sau a potenţialelor sincope. 49
Analiza volumului activităţii de control este determinată de factori: - economici, care asigurară eficienţa structurii, întrucât este dificilă stabilirea unui anumit volum de control; - comportamentali, care gestionează gradul de intensitate şi tipul de reacţie a personalului controlat; se cunoaşte că absenţa controlului poate crea o stare de nesiguranţă, incertitudine, iar controalele nejustificate, repetate sau în exces, pot genera fisuri de colaborare între personalul de execuţie şi manager. În funcţie de momentul efectuării acestuia, controlul poate fi: - preventiv (ante-factum), este exercitat într-un moment anterior realizării actului terapeutic, prin compararea standardelor prestabilite sau normative cu posibilităţile efective de îndeplinire a acestora; - corectiv (post-factum), constă în comensurarea şi modelarea performanţelor efective (individ / comunitate). Preponderent, controalele manageriale de sinteză sunt realizate post-factum, asigurând conexiunea inversă a obiectivelor urmărite cu programul iniţiat. În sănătate, în special la nivelul cabinetului, controlul calităţii are un caracter dual, fiind atât preventiv cât şi corectiv, în succesiunea şedinţelor terapeutice programate şi administrate de medic. În raport cu natura informaţiilor receptate de manager, controlul vizează: - comportamentul, prin supravegherea activă (nemijlocită) sau pasivă (interpusă) a atitudinii personalului medical, în principal asupra respectării standardelor etice, derivate din cultura organizaţională; - intrările, de resurse materiale, umane, financiare, precum şi modul de utilizarea a acestora comparativ cu normele şi standardele în vigoare; - ieşirile, de servicii medicale, înregistrate cantitativ şi calitativ în unitatea de timp, prin comparare cu intrările efective de resurse. La nivelul cabinetului medical, ponderea majoră o are controlul comportamentului, prin supraveghere nemijlocită, exercitată de medicul titular, iar la nivelurile superioare, forma preventivă de control, vizează „intrările” (resurse fizice) iar cea corectivă, „ieşirile” (servicii de sănătate). Controlul se constituie ca funcţie şi totodată, proces activ ce poate fi structurat succesiv, în următoarele etape: - determinarea standardelor de performanţă, ca expresie concretă a nivelurilor calitative ce se impun atinse, cuprinzând standarde: - organizaţionale; - funcţionale; - individuale; 50
- cuantificarea performanţelor, se realizează sintetic, cu facilitate la nivel financiar şi material; în cazul serviciilor de sănătate apar impedimente în determinarea contribuţiei efective pe specialişti şi structuri implicate; - compararea performanţelor cu standardele adoptate şi determinarea abaterilor, este o activitate simplă dacă sunt utilizaţi indicatori unitari de evaluare; proiectarea limitelor permisive ale abaterilor trebuie realizată în concordanţă cu nivelul standardelor de performanţă, din faza de iniţiere a serviciilor de sănătate; - iniţierea şi implementarea acţiunilor corective, prin identificarea căilor adecvate pentru atingerea performanţei, eliminarea abaterilor negative şi de potenţare a celor pozitive. Pentru monitorizarea progreselor înregistrate de o structură, sunt utilizate următoarele metode şi sisteme de control: - observarea directă, cu pondere la nivelurile inferioare unde sunt realizate efectiv serviciile de sănătate; procedeul poate fi aplicat în regim continuu sau cu intermitenţe, după cum personalul de execuţie este circumspect, adoptă un comportament atipic, substanţial diferit de cel obişnuit; - rapoartele scrise, care pot fi de monitorizare informaţională (activitate prestată; indicatori îndepliniţi), sau analitică (detaliere cauze, consecinţe, explicaţii, etc.); - audit-urile manageriale, efectuate de către comisii pe probleme profesional-medicale sau comisii compuse (ce cuprind şi specialişti din alte domenii: economişti, ingineri, biologi, etc.); - audit-urile financiare, având drept scop confirmarea regularităţii cu care sunt aplicate actele normative din domeniul contabilităţii şi al rigorii cu care sunt cheltuite sumele băneşti alocate, contribuţii ale asiguraţilor din sănătate; - bugetul, este o metodă foarte răspândită, care determină posibilităţile financiare a unităţii sanitare la un moment dat, prin cuantificarea veniturilor realizate, existente la dispoziţie, după deducerea costurilor. Funcţiile manageriale se manifestă identic la nivelul structurilor din sănătate atât în reţeaua publică cât şi în cea privată. Exercitarea funcţiilor se realizează însă într-o gamă mult mai nuanţată, în care excelează împlinirea criteriilor de eficienţă şi eficacitate economică, cu prioritate la nivelul medicului titular de cabinet privat.
51
5. SISTEMUL DE SĂNĂTATE 5.1 Noţiuni generale de sistem Economia reprezintă ansamblul raporturilor care se nasc între oameni în activitatea de producţie, desfăşurată pentru a satisface nevoile existenţiale individuale şi colective. Sistemul social se sprijină pe un sistem de producţie şi reproducţie continuu, scop în care dezvoltă mai multe subsisteme (industrial, agricol, de educaţie, de sănătate, etc.). Domeniul sănătăţii constituie o parte a activităţii economice cu care se găseşte în relaţie de interdependenţă. Din condiţia de sistem complementar, progresiv sectorul sanitar a fost încorporat în economia de piaţă. Acest fapt permite creşterea nivelului consumului de bunuri şi servicii de sănătate, oferind o dezvoltare firească medicinei, industriei farmaceutice şi implicit al asigurărilor de sănătate. Conceptul de sistem a permis aplicarea teoriei şi practicii specifice în studiul şi interpretarea tuturor fenomenelor, inclusiv la nivelul structurilor proprii sănătăţii. Pentru prima dată teoria sistemelor a fost formulată de biologul Ludwig von Bertalanffy în anul 1942, pentru ca în prezent să se considere că întreaga natură este structurată de la simplu la complex dintr-o sumă de sisteme, care se compun şi se află într-o permanentă interacţiune. Abordarea sintetică presupune că orice sistem include mai multe subsisteme iar abordarea analitică, că orice subsistem se regăseşte într-un complex relaţionar de interdependenţă cu alte subsisteme, care compun un sistem. În general, se apreciază că sistemul este reprezentat printr-o sumă de elemente a căror interacţiune permite apariţia unor proprietăţi definitorii, distincte. Deci, se poate aprecia că orice sistem este dinamic, fapt care impune apariţia unor însuşiri integrative pe care nu le posedă părţile constitutive. Sistemul nu poate fi o entitate închisă, izolată. Orice acţiune iniţiată asupra unui sistem în regim de permanenţă sau aleatoriu permite, condiţionează şi ulterior duce la schimbarea stării acestuia. Sistemul de sănătate este constituit dintr-un ansamblu de componente independente, însă profilate şi specializate, care se intercondiţionează şi permit asigurarea sănătăţii individului, în familii, grupuri şi comunitate. Sistemul de sănătate este inclus sistemului social pe care-l sprijină şi de care depinde în evoluţia sa (fig. 5.1). Noţiunea de stare caracterizează un sistem la un moment dat sub aspect dual, material şi informativ.
53
Managerul acţionează asupra acestor sisteme prin modul de a percepe şi înţelege activitatea propriu-zisă, depusă în scopul atingerii obiectivelor propuse. Conceptul de sistem permite astfel managerilor să evidenţieze şi cuantifice intrările şi ieşirile dintr-un sistem plecând de la: - definirea sistemului propriu-zis; - identificarea conexiunilor externe; - determinarea subsistemelor şi interacţiunilor interne; - enumerarea stărilor; - identificarea metodelor de cuantificare simultană a relaţiilor interne şi externe, stabilite în unitatea de timp. SISTEM SOCIAL
Subsistemul educaţional (N2) Subsistemul industrial (N1)
Subsistemul de sănătate (N3)
Subsistemul (Nk)
Subsistemul agricol (N4) Subsistemul (N5.......... Nk-1)
Fig. 5.1 Structura sistemului social
54
Sistemul de sănătate (fig. 5.2), analizat ca entitate este format din următoarele subsisteme: - informaţional (asigură legăturile); - decizional (îndeplineşte scopul); - operaţional (utilizează resursele).
Subsistemul decizional INFORMAŢIE
DECIZIE
INFORM
Subsistemul operaţional
INFORMAŢIE
INFORM
ACŢIUNE
Subsistemul informaţional
INFORMAŢIE
Servicii de sănătate
Fig. 5.2. Sistemul de sănătate – structură funcţională Fiecare subsistem, considerat ca întreg, dispune de aceiaşi structură funcţională, respectiv informaţional, decizional şi operaţional. Un sistem poate fi definit după activitatea prestată sau după funcţiunile îndeplinite. Între cele două noţiuni sunt deosebiri prin aceea că: - activitatea, este proprie unui proces concret ce are loc în cadrul unei instituţii, prin care în fapt se manifestă una sau mai multe funcţiuni. Rolul managerului este de a asigura şi desfăşura 55
consortat activităţile aferente, care în completitudinea lor să împlinească obiectivele organizaţionale; - funcţiunea, reprezintă acele însuşiri prin intermediul cărora pot fi aplicate măsuri care să permită producerea schimbărilor interne şi externe. Deci, structura instituţională trebuie să prezinte în specificitate o astfel de configuraţie care să permită desfăşurarea funcţiilor: - de cercetare, care asigură dezvoltarea planificată în sănătate; - de prestare servicii de sănătate, într-o gamă structurală, cantitativă şi de calitate care să satisfacă nevoile societăţii; - de producţie, medicamente, aparatură şi instrumentar medical, etc., necesare implementării serviciilor; - comercială, în gama complexă, specifică de aprovizionare a materiilor prime, transport, depozitare, manipulare şi desfacere a produselor finite, realizând joncţiunea cu mediul extern; - financiar-contabilă, care asigură evidenţierea şi comensurarea rezultatelor economice; - de resurse umane, prin realizarea echilibrului între personalul necesar, specializat pe posturi şi obiective. Circuitul informaţional reprezintă traiectul urmat de informaţia prelucrată (configuraţie şi lungime traseu) precum şi de tipul şi viteza de deplasare a datelor, informaţiilor şi deciziilor în sistem. Fluxul informaţional reprezintă sensul urmat de ansamblul datelor, informaţiilor, deciziilor referitoare la activităţile desfăşurate sau care urmează a se desfăşura la anumiţi parametri (viteză, frecvenţă, dimensiune, suport, etc). Calitatea fluxului informaţional este dependentă de cantitatea, oportunitatea şi structura informaţiilor asigurate sistemului. Data reprezintă entitatea descriptivă a unor acţiuni, fapte, fenomene, interne sau externe organizaţiei, care prin utilizare dobândeşte următoarele caracteristici: - aparţine mediului de unde este prelevată în urma unui proces activ (constatare, măsurare, observare); - poate fi supusă unor operaţii de selectare, compunere, divizare; - poate fi utilizată operativ în procesul decizional. Orice informaţie se sprijină pe o sumă de date. Informaţia reprezintă unitatea de bază de care depinde elaborarea deciziei, realizată de regulă în succesiunea următoarelor etape: 56
selecţia şi elaborarea datelor în structura impusă de sistem (conceptualizare); - transmiterea datelor (comunicare); - declanşarea acţiunii (prestare servicii de sănătate); - reacţia sistemului (analiza parametrilor). Informaţia şi cu prioritate calitatea acesteia asigurată în condiţii de oportunitate, aduce utilizatorului manager un plus de cunoştinţe cu privire la raportul mediu – organizaţie, în scopul îndeplinirii obiectivelor structurii. Managementul unui sistem este dependent de metoda de bază de conducere adoptată de manager pentru atingerea scopurilor organizaţionale, conducere care poate fi realizată: - pe bază de obiective, urmărindu-se îndeplinirea integrală şi la parametri programaţi a obiectivelor de bază şi derivate; informaţia este organizată şi dimensionată consensual scopurilor urmărite; - pe bază de excepţii, urmărindu-se cu prioritate corectarea defectelor sau a sincopelor; informaţia este structurată, reţinându-se cu prioritate elementele specifice, particulare; - prin buget, urmărindu-se diminuarea cheltuielilor şi maximizarea veniturilor, prin menţinerea standardelor normative de calitate; informaţia este structurată după norme financiar-contabile. Absenţa unor rigori şi răspunderi băneşti exprese la nivelul cabinetului, diminuează avantajele acestei metode, indiferent de calitatea şi cantitatea informaţiilor existente în sistem. În situaţia producerii unor nereguli, managerul poate proceda la analiza integrală a sistemului sau selectiv a subsistemelor componente. Sincopele se pot produce brusc sau prin acumulare. Analiza de sistem se face de regulă când acesta tinde să devină inoperant sau ineficient, punând în evidenţă dereglări majore care periclitează atingerea obiectivelor: - generale (de sistem); - funcţionale (costuri, rezultate); - statistice (nr. salariaţi, nr. acte terapeutice, etc). Etapa de analiză trebuie să detecteze în mod cert şi gradual anomaliile cu care se confruntă sistemul. În etapa finală, problemele rămase se soluţionează prin compararea obiectivelor de îndeplinit cu constatările reţinute proiectându-se mai multe variante funcţionale posibile. După identificarea modificărilor se redactează un plan de implementare şi testare a acestuia, vizând aplicarea corecţiilor şi atingerea parametrilor funcţionali de performanţă, plan care poate fi îndeplinit prin: - terapie de şoc – transpunerea integrală şi în forţă a noului sistem; -
57
terapie graduală – transpunerea se face progresiv, în timp, prin eliminarea componentelor vechi şi implementarea celor noi, într-o perioadă dimensionată astfel, încât sistemul să nu se periseze. Indiferent de procedura aplicată sistemul se urmăreşte evolutiv, până la atingerea parametrilor nominali când trebuie să îndeplinească criterii de simplitate, coerenţă, universalitate şi totodată să fie cuprinzător (să acopere toate categoriile de îngrijiri de sănătate, inclusiv cele preventive sau proprii bolilor cronice), funcţional (structurat sistemic), şi economic (edificat prin costuri reduse, finanţare sigură şi suficientă). Analiza sistemului de sănătate presupune urmărirea şi cuantificarea următoarelor elemente componente interactive, astfel: - managementul propriu-zis (programarea, luarea deciziilor, implementarea programelor); - formarea şi dezvoltarea resurselor necesare (umane, materiale, financiare) în coroborare cu timpul disponibil; - organizarea resurselor (pe obiective, programe, etc.), vizând o finalitate concretă; - producerea serviciilor de sănătate (primare, secundare, terţiare); - asigurarea resurselor financiare, necesare funcţionării ciclice a sistemului (încasări directe, impozite, taxe, contribuţii, etc.), care fac obiectul plăţii serviciilor de sănătate. -
5.2 Relaţii în sistemul de sănătate Relaţiile în sistemul de sănătate au o dimensiune profesională şi una economică ce se manifestă în forme evolutive de la simplu la complex. Acestea se stabilesc de regulă între furnizorii şi consumatorii serviciilor de sănătate fiind mediate de entitatea plătitoare. În fapt: - relaţiile simple (fig. 5.3), sunt stabilite nemijlocit între pacient şi medic. Pacientul în calitate de beneficiar al îngrijirilor de sănătate îşi plăteşte serviciile direct medicului prestator. Acest tip de relaţii se întâlneşte frecvent la nivelul activităţii cabinetului medical; - relaţiile complexe (fig. 5.4), în care populaţia beneficiază de un pachet de îngrijiri de sănătate (de natură preventivă, de reabilitare sau corectivă), din partea unei echipe medicale (medici specialişti, asistenţi medicali, etc.) asigurate de obicei într-o perioadă de timp. Aceste servicii complexe sunt onorate de un terţ plătitor existent în cadrul sistemului asigurărilor de sănătate de care beneficiază persoana asigurată (casa de asigurări de sănătate, asigurări private, guvernul, etc). 58
îngrijiri de sănătate
Pacient / beneficiar al serviciilor de sănătate
Medic / cabinet medical plata serviciilor medicale
Fig. 5.3 Relaţii simple în sistemul de sănătate Relaţiile între cele trei entităţi sunt determinate de specificul, natura şi contextul producerii şi transferului serviciilor de sănătate sub aspect economic, juridic şi profesional, fiind dependente de: - tipul de proprietate asupra serviciilor de sănătate; - gradul de accesibilitate; - volumul şi calitatea îngrijirilor administrate; - procedeul de transfer aplicat; - modul de plată.
Unitatea medicală (echipa medicală)
Populaţia
îngrijiri de sănătate
(categorii de persoane asigurate)
plata directă
ct
a pl ri
pl
e
it ă
ă
rar
ct
tă
as ig u
l ic so
di re
di re
at ă
a tă
pl
Consumatori de îngrijiri de sănătate
ă
Furnizori de îngrijiri de sănătate
Terţ plătitor
- Case de asigurări de sănătate - Guvern, etc.
Fig. 5.4 Relaţii complexe în sistemul de sănătate 59
Sistemul de sănătate este funcţional la nivel social în dinamica relaţiilor care se stabilesc între entităţile prezentate, respectiv: - furnizorii de servicii de sănătate; - consumatorii de îngrijiri de sănătate; - terţul plătitor. Funcţionarea performantă a sistemului de sănătate, în condiţiile unei pieţe concurente, presupune cumulativ îndeplinirea condiţiilor de: - echitate – distribuirea îngrijirilor de sănătate în comunitate, prin respectarea normelor medicale şi principiilor morale; - acceptabilitate – conformare la dorinţele pacientului (familiei); - legitimitate – concordanţă cu cerinţele sociale, vizând respectarea principiilor etice, a normelor şi valorilor deontologice; - accesibilitate – economică, geografică, temporală; - eficienţă – minimizarea costului îngrijirilor, fără a se renunţa la continuitatea acestora, în condiţiile îndeplinirii parametrilor de calitate stabiliţi prin standarde; - eficacitate – ameliorarea maxim posibilă a sănătăţii, prin cea mai bună îngrijire; - optimizare –compararea costurilor cu efectele îngrijirilor, în scopul obţinerii celui mai avantajos raport. 5.3 Sisteme de sănătate în Europa Transformările produse în ultima perioadă au avut profunde repercusiuni şi asupra sistemelor de sănătate publică care funcţionează în ţările din centrul şi vestul Europei. Acestea urmăresc asigurarea drepturilor omului bolnav şi accesul neîngrădit la asistenţă medicală, prin: - informarea completă cu privire la starea clinică în care se află, funcţie de nivelul de pregătire, percepţie şi serviciile terapeutice ce i se pot administra; - caracterul confidenţial asupra afecţiunilor de care suferă; - acceptarea restricţiilor confesionale şi a convingerilor filozofice; - dreptul la o îngrijire atentă, respectându-se considerentele de imagine şi demnitate umană; - posibilitatea de a accepta sau respinge, în parte sau total, actul terapeutic prescris; - capacitatea de a sesiza asupra tratamentului cuvenit şi neadministrat sau incorect aplicat, etc. Sănătatea unei populaţii se prognozează cu dificultate, întrucât boala în societatea modernă apare prioritar ca produsul unui mod de viaţă, societatea încercând să vindece ceia ce în fapt a distrus prin urbanizare şi industrializarea condiţiilor de existenţă şi muncă. Eşecul parţial al executivului este determinat 60
de faptul că insatisfacţia provocată de funcţionarea defectuoasă a serviciilor de sănătate este majorată prin creşterea cheltuielilor pentru sănătate şi totodată percepţia că sănătatea nu este o investiţie în sens economic. De asemeni, sistemele de asigurare de boală nu au constituit şi nu constituie soluţia reală a problemei ci doar paleative raportate la absenţa unor alternative viabile. „Piaţa îngrijirilor de sănătate” a fost permanent influenţată de aspectele particulare ale nevoilor colectivităţii. În speţă, „nevoia de sănătate” ca problemă de soluţionat a aparţinut administraţiei locale sau centrale. Acest fapt a condus la ideea de a repartiza „riscul” de îmbolnăvire prin sisteme de asigurare colectivă. Studiul macroeconomic privind factorii care condiţionează utilizarea îngrijirilor medicale, asigurarea asistenţei şi protecţiei sociale va ţine cont întotdeauna de: - cererea de asistenţă medicală, ca indicator concret, întrucât noţiunea de „nevoie” este subiectivă şi nu are valoare palpabilă, manifestându-se în mod nepermis, de regulă nelimitat; - oferta „de sănătate”, a structurilor medicale existente, care fac eforturi să răspundă nevoii de sănătate, respectiv instinctului de conservare a individului. Procesul de reformare trebuie să contribuie la diminuarea sau eliminarea disfuncţiilor apărute în domeniul „asigurării sănătăţii”, atât în ţările cu o economie de piaţă consacrată şi stabilă pe termen lung cât şi în ţările care au renunţat la monopolul de stat al factorilor de producţie, exercitat printr-un sistem centralizat de programare şi conducere. Sistemele de sănătate existente sunt definite prioritar după schema de finanţare dominantă. A. Sistemul Naţional de Sănătate – tip Beveridge Acest sistem este funcţional în următoarele state: Marea Britanie, Islanda, Suedia, Norvegia, Finlanda, Danemarca, Grecia, Italia, Portugalia şi Spania (fig. 5.5). Din analiza structurii sunt concluzionate următoarele caracteristici: - sursa de finanţare – sumele necesare sunt colectate prin impozit sau taxe generale care se adună sub formă de buget public; - funcţiune sistem: - plătitorul serviciilor de sănătate este guvernul; - bugetul, însumând un venit global este divizat şi repartizat pe diferite destinaţii sau sectoare, după criterii de importanţă socială (educaţie, sănătate, apărare, ordine publică); - sumele care revin prin decizia executivului, ministerului sănătăţii ca instituţie de sinteză este repartizat după un sistem de indicatori, pe zone administrative; 61
- la nivel regional, sumele sunt repartizate pe unităţi medicale (cabinete, spitale, policlinici); - personalul medical încheie contracte nemijlocit cu autoritatea zonală (în cazul cabinetelor) sau prin intermediul conducerii instituţiilor (în cazul structurilor complexe);
educaţie
Buget public
apărare
Ministerul Sănătăţii
Impozit general (taxe)
1.Autorităţi centrale
2.Autorităţi regionale
3. Unităţi medicale
A
B -
Servicii de sănătate
I
N
spitale policlinici centre de cercetare centre de pregătire -------cabinete medicale
Relaţii contractuale
P O P U L A Ţ I E
Fig. 5.5 Sistemul Naţional de Sănătate – tip Beveridge 62
- avantajele sistemului: - se asigură o acoperire universală a populaţiei; - plata serviciului se realizează postum administrării actului terapeutic; - grupurile cu risc au prioritate fiind gestionate distinct; - dezavantajele sistemului: - introducerea listei de aşteptare în cazul unor afecţiuni sau categorii de bolnavi, pentru eşalonarea plăţii actelor terapeutice; - absenţa stimulentelor pentru personalul medical. Serviciile stomatologice au o autonomie crescută fiind asigurate similar celor de medicină generală, medicul titular de cabinet având încheiate contracte cu autorităţile regionale în condiţiile în care: - la momentul prestării actului terapeutic, plata este „zero”; - grupurile cu risc nominalizate prin normative au prioritate. Pregătirea personalului medical se realizează în funcţie de nevoi ce sunt determinate centralizat prin utilizarea de fonduri publice. B. Sistemul de Asigurare Socială Obligatorie de Sănătate – tip Bismarck Sistemul este funcţional în Germania, Franţa, Austria, Belgia, Olanda, fiind conceput şi implementat de către Cancelarul Bismarck în secolul XIX (fig. 5.6). Din analiza structurii sunt concluzionate următoarele caracteristici: - sursa de finanţare – contribuţia pentru sănătate care este obligatorie, atât din partea angajatului cît şi al angajatorului; - funcţiune sistem: - contribuţiile stabilite prin lege sunt egale procentual, însă se reflectă în mod diferit la nivelul persoanelor contribuabile în raport cu venitul real obţinut; - cota de participare a instituţiei şi angajatului este dependentă de politica executivului şi potenţialul economiei de a contribui cu resurse suplimentare; - contribuţiile de asigurări sunt încasate de casa de sănătate, instituţie independentă de guvern; - executivul stabileşte politicile de sănătate împreună cu ministerul sănătăţii şi casele de asigurări; - casele de asigurări, nemijlocit sau prin autorităţile regionale selectează diferite modele de furnizare a serviciilor de sănătate, de plată, etc. şi încheie contracte cu spitale, policlinici, cabinete medicale; 63
Guvern Ministerul Sănătăţi
Politici de sănătate
Casa de Asigurări de Sănătate
1. Autorităţi centrale
Contribuţii obligatorii (angajat / angajator)
Finanţare
A
B
I
-
Servicii de sănătate
N
spitale policlinici centre de cercetare centre de pregătire -------cabinete medicale
2. Autorităţi regionale
3. Unităţi medicale Relaţii contractuale
P O P U L A Ţ I E
Fig. 5.6 Sistemul de Asigurare Socială Obligatorie de Sănătate – tip Bismarck - avantajele sistemului: - fondurile virate sunt personalizate şi relativ stabile în sistem; 64
- fluxurile băneşti sunt vizibile pe elementele componente ale sistemului; - furnizarea serviciilor se realizează eficient şi oportun; - programele de sănătate adoptate se derulează în consonanţă cu politicile în domeniu; - casa dispune de un grad real de independenţă funcţională în raport cu executivul; - combină în mod corespunzător „riscurile bune” cu „riscurile rele” şi alocă serviciile de sănătate în funcţie de nevoi; - elimină listele de aşteptare şi sprijină drepturile pacienţilor asiguraţi, etc.; - dezavantajele sistemului: - costurile administrative sunt comparativ mai mari; - beneficiază de servicii de sănătate numai persoanele asigurate şi în situaţii de excepţie grupurile defavorizate; - controlul costurilor serviciilor medicale se execută cu dificultate. Serviciile stomatologice sunt asigurate în condiţii suplimentare de autonomie, beneficiind de finanţare corespunzătoare prin autorităţile sanitare regionale de tipul caselor de asigurări. Plata se realizează având la bază actul terapeutic administrat iar co-plata nu se aplică grupurilor defavorizate sau cu risc. Pregătirea şi formarea continuă a profesioniştilor se asigură în mod centralizat, prin finanţare publică. C. Sistemul Centralizat de Asigurări de Sănătate – tip Semaşko Sistemul a fost caracteristic dar parţial mai funcţionează în ţările care au avut un sistem economic centralizat din Europa Centrală şi de Est (fig. 5.7). Acesta prezintă următoarele caracteristici: - sursa de finanţare – prin impozite şi taxe generale care formează bugetul de stat; - funcţiune sistem: - statul deţine monopolul integral al serviciilor de sănătate, atât în ceea ce priveşte cumpărarea cât şi furnizarea acestora; - procesul de vânzare-cumpărare este controlat prin programare centralizată şi execuţie stadială, în plan teritorial; - se creează imaginea eronată că accesul la serviciile medicale este universal şi gratuit pentru faptul că acestea nu sunt plătite de pacienţi; 65
educaţie
Buget public
apărare
Impozit general (taxe)
Ministerul sănătăţii
Finanţare publică
Servicii de sănătate
Personalul medical este angajat al statului
P O P U L A Ţ I E
Fig. 5.7 Sistemul Centralizat de Asigurări de Sănătate - tip Semaşko -
personalul medical este angajat al statului, iar pentru munca prestată primeşte un salariu; nu există structuri privatizate; avantajele sistemului: dezavantajele sistemului: 66
-
nu există posibilitatea legală ca personalul medical să obţină prin muncă, sume băneşti suplimentare; cointeresarea profesională este diminuată; instituţional este neperformant ca urmare a absenţei competiţiei; insuficienta finanţare afectează calitatea actului terapeutic.
D) Sistemul privat de asigurări de sănătate Acest sistem este funcţional cu prioritate în S.U.A. Asigurarea privată a persoanelor care au posibilităţi materiale adecvate se realizează prin intermediul instituţiilor create în acest scop şi plata nemijlocită pacient-medic (fig. 5.8). Primele de asigurare privată pot fi egale pentru toţi asiguraţii (prime comunitare) sau pot fi diferenţiate în funcţie de riscul de boală al fiecărui asigurat (prime actuariale). Cu toate că asigurările private sunt agreate şi s-au dezvoltat continuu, în Europa acestea nu sunt reprezentative (aproximativ 20%). Şi în cadrul acestui sistem se remarcă o discrepanţă între necesarul de îngrijiri şi posibilitatea efectivă de administrare a tratamentelor ce se impun. Concomitent cu dezvoltarea sistemului privat, guvernul urmăreşte prin programe speciale să acopere cu servicii de sănătate adecvate, categoriile defavorizate. Modelul de asigurare privată, permite pacientului să selecteze nu numai instituţia ci şi serviciul calitativ pe care îl preferă, în care se include relaţia financiară, pacient-medic. În cazul acestui sistem funcţionează următoarele elemente vectoriale: - pacientul (asigurat / beneficiar al îngrijirilor); - casa de asigurări – privată; - echipa medicală (profesionişti din cabinetul de stomatologie, etc); - echipa de negociere (care determină standardele tehnice de calitate şi includ specialişti în domeniu, reprezentanţi ai casei de asigurări private şi ai persoanelor asigurate). Asigurarea privată prezintă dezavantajul că cei cu riscuri mari de boală vor fi excluşi din sistem ca urmare a primelor substanţiale practicate iar cei admişi vor tinde să obţină facilităţi cât mai mari ca urmare a primelor suportate. Totodată, sistemul privat va încerca să permită accesul numai persoanelor cu riscuri prezumtive, îndepărtându-i pe cei cu riscuri majore de îmbolnăvire, fenomen cunoscut sub denumirea de „selecţie adversă”. În ţara noastră, asigurările private de sănătate [33] „constituie un sistem facultativ, suplimentar celui de asigurări de sănătate obligatorii, care acoperă asiguraţilor serviciile medicale în condiţiile legislaţiei privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate”, de tip: 67
complementar – când se suportă total sau parţial, plata serviciilor excluse parţial de către asigurările obligatorii din pachetul de bază, inclusiv co-plata; suplimentar – când se suportă total sau parţial, plata serviciilor care excedează pachetul de servicii de bază din sistemul asigurărilor obligatorii, în scopul furnizării unor avantaje (ex: grad ridicat de confort, evitarea listelor de aşteptare, servicii speciale în ţară şi străinătate, etc.); substitutiv – când se suportă total sau parţial, plata pentru orice tip de servicii de sănătate.
-
-
-
Ministerul Sănătăţii Comisia de supraveghere a asigurărilor
Casa de asigurări
Echipa de negociere
(privată)
Prime de asigurare
p la
tă d
so lic ită ri
ire c
Standarde de calitate
tă
pl a tă
Unitatea medicală
Îngrijiri de sănătate
Populaţie asigurată
Fig. 5.8 Sistemul privat de asigurări de sănătate 68
În sens generic, asigurările private de sănătate sunt oferite de societăţile private de asigurări constituite în acest scop, reprezentând servicii medicale şi farmaceutice stabilite sub formă de pachete de servicii, în raport de riscul individual, în condiţiile în care: - beneficiarii – sunt persoane (cetăţeni români, străini, apatrizi) cu domiciliul (reşedinţa) în ţara noastră, care încheie contracte cu societăţi de asigurări private, individual sau de către o terţă persoană şi achită prima de asigurare; - furnizorii – sunt unităţile publice sau private autorizate în temeiul legii pentru prestarea de servicii medicale, care încheie contracte cu societăţile de asigurări private de sănătate, autorizate; acestea pot să-şi înfiinţeze cabinete medicale, spitale, farmacii şi alte structuri medicale care să asigure servicii în reţeaua proprie, alegerea furnizorilor de către asigurat şi asigurator fiind liberă. În relaţia contractuală, poliţa de asigurare constituie documentul în baza căruia este derulată activitatea de asigurări private de sănătate, prin respectarea principiului: - mutualităţii – de constituire a fondului de asigurare, prin contribuţia unui număr de asiguraţi expuşi la producerea unor riscuri; - indemnizării – persoanele asigurate care apelează la pachetul suplimentar de servicii medicale prin utilizarea fondului constituit din prime şi venituri proprii; - informării – asupra conţinutului pachetului suplimentar de servicii (sau serviciilor medicale excluse / cu restricţii), nivelul şi actualizarea primelor de asigurare, drepturile / obligaţiile contractuale, standarde de calitate, etc. Contractul de asigurare privată de sănătate este un contract oneros prin care asiguratul se obligă să plătească o primă asiguratorului, iar acesta se obligă ca la producerea unui risc materializat prin contract să plătească gama de servicii medicale asumate (cantitative; calitative), în limitele şi la termenele convenite. Litigiile produse în orice formă între asigurat şi asigurator pot fi soluţionate pe cale: - amiabilă – prin dialog consensual, materializat documentar (clauză contractuală); - judecătorească – prin acţiune deschisă motivat la instanţa competentă, finalizată prin hotărâre rămasă definitivă. Supravegherea specializată a asigurărilor private de sănătate se realizează de către: - asiguratori – pentru îndeplinirea cerinţelor legale şi prudenţiale, pe baza activităţii prestate de către un auditor financiar independent; 69
ministerul sănătăţii – pentru supravegherea respectării legislaţiei existente în vigoare din domeniul medical şi farmaceutic, prin persoane competente, împuternicite în acest scop; - comisia de supraveghere, pentru asigurarea condiţiilor şi garantarea caracterului confidenţial al informaţiilor privind starea de sănătate a persoanelor asigurate, care pot fi difuzate numai cu consimţământul persoanelor fizice vizate (sau al angajatorilor), ori în cazurile prevăzute de lege (la solicitarea scrisă şi motivată a parchetului sau instanţei judecătoreşti). Sancţiunile contractuale în cazul asigurărilor private de sănătate se constată de către persoanele împuternicite prin ministerul sănătăţii, împreună cu comisia de supraveghere şi de regulă privesc neplata serviciilor de sănătate (către prestator), neplata primei periodice (către asigurator) sau prezentarea cu rea credinţă a unor date nereale asupra stării de sănătate (de către asigurat). Aceste fapte pot fi sancţionate administrativ prin aplicarea de penalităţi (pentru plăţi scadente), contravenţional sau prin rezilierea contractului în cazul încălcării clauzelor convenite. -
5.4 Reforma sistemelor de sănătate Nevoia unei politici coerente şi în consonanţă cu obiectivele europene şi mondiale în domeniul sănătăţii, presupune împlinirea dezideratului „sănătatea pentru toţi”, stabilit de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în temeiul principiilor de: - universalitate, în care toţi membrii comunităţii să poate avea acces la îngrijirea sănătăţii, cu costuri rezonabile; - calitate, serviciile medicale administrate să îndeplinească rigorile şi standardele legale; - existenţa unui sector privat complementar, puternic şi viabil; - posibilitate de alegere; - servicii medicale eficiente, bazate pe nevoi; - respectarea intimităţii şi a demnităţii personale; - existenţa unui sistem riguros de colectare a datelor care să fie utilizate în programare, luarea de decizii şi fundamentarea unor reglementări; - facilitarea modelelor de integrare şi cooperare pentru furnizarea serviciilor medicale; - iniţierea de programe pe termen lung care să urmărească prevenirea îmbolnăvirilor şi creşterea calităţii vieţii. Sistemul de sănătate adoptat de ţara noastră este dependent de reforma sistemului economic, de transformarea lui prin descentralizarea proprietăţii, consolidarea şi dezvoltarea proprietăţii particulare, ca resursă şi centru motric. 70
De obicei, modelarea unui sistem se realizează în timp, este anevoioasă, costisitoare şi adeseori traumatizantă. Sănătatea, ca vector determinant al existenţei unei societăţi democratice şi prospere trebuie să fie asigurată avându-se în vedere următoarele considerente: - recunoaşterea rolului predominant pe care-l are sănătatea în realizarea producţiei materiale şi a serviciilor; - controlul şi echilibrul permanent al costurilor din sănătate pentru a nu influenţa negativ creşterea economică; - în perioadele de tranziţie, indicatorii specifici confirmă o degradare accentuată a sănătăţii prin aceea că: - se manifestă lipsuri accentuate în asigurarea cu medicamente şi materiale sanitare consumabile; - serviciile preventive sunt absente sau ineficiente; - formarea şi repartizarea personalului sanitar este inadecvată; - finanţarea este inconsecventă, realizată în salturi, constant pe un fond inflaţionist dominant; - dezvoltarea unei reţele private necontrolate, etc. Criteriile şi parametrii care stau la baza asigurării serviciilor de sănătate în condiţii de performanţă, urmăresc: - conceperea şi implementarea unui sistem coerent; - caracterul universal de asigurare a serviciilor necesare populaţiei; - minimizarea costurilor în condiţiile maximizării calităţii serviciilor de sănătate; - finanţarea echilibrată şi constantă a serviciilor prin contribuţie obligatorie / plata (co-plata) serviciilor aferente; - motivarea personalului medical. Strategia de reformă a sănătăţii a vizat următoarele domenii: - organizarea structurală şi conducerea sistemului; - finanţarea sistemului; - asigurarea serviciilor necesare sănătăţii populaţiei; - utilizarea raţională a resurselor fizice şi umane. În unele ţări, sectorul privat are o prezenţă activă în cadrul structurilor de sănătate publică, ca unităţi independente sau colocatate. În acest sens, pot fi prezentate ca soluţii agreate, viabile, următoarele: - în Marea Britanie, sunt spitale private care funcţionează integrat cu spitalele publice, folosesc în comun săli de operaţie mobile, precum şi servicii tip diagnostic; - în Franţa, sunt contractate structuri medicale prin agenţii guvernamentale pentru a asigura asistenţă medicală în regim privat; - în Canada, se dezvoltă sectorul privat în replica listelor de aşteptare şi a declinului standardelor de calitate; 71
în Australia, este legiferat dreptul medicilor de a practica atât în sistemul privat cât şi în cel public, contractarea unor servicii medicale cu sistemul privat, etc. Conlucrarea sectorului privat cu sistemul sanitar public, poate aduce beneficii importante prin: - creşterea finanţării îngrijirilor de sănătate prin contribuţie suplimentară, opţiuni multiple pentru populaţie, facilitarea accesului dacă sistemul public este suprasolicitat; - infuzie de capital, permite micşorarea obligaţiilor bugetare pentru dotare (aparatură şi construcţii); - creşterea eficienţei, prin controlul exigent al costurilor, care funcţionează mai eficient în sistemul privat; - transferul riscurilor financiare şi manageriale; - îmbunătăţirea imaginii profesioniştilor şi creşterea satisfacţiei populaţiei privind oferta de servicii medicale. La nivel naţional se urmăreşte implementarea unei strategii coerente [65] în scopul creşterii accesului populaţiei la servicii medicale de calitate, eficientizarea sistemului de furnizare şi menţinerea unui stil de viaţă sănătos, acasă, la serviciu şi în comunitate. Obiectivele strategiei privind configurarea şi funcţionarea pe termen lung a serviciilor de sănătate, sunt: - crearea unui sistem nuanţat şi performant (îngrijiri ambulatorii integrate, spitalizarea de zi, de o zi, îmbunătăţirea serviciilor de diagnostic şi tratament); - extinderea serviciilor de asistenţă primară (îngrijiri la domiciliu, medicamente în regim ambulatoriu, înfiinţarea unor centre de sănătate multifuncţionale); - finanţare adecvată, sustenabilă şi stimulativă a performanţelor; - închiderea unităţilor medicale neperformante; - perfectarea sistemelor de management operaţional; - crearea unui cadru normativ compatibil aplicării reformelor instituţionale şi funcţionale; - facilitarea sistemului privat de finanţare a serviciilor medicale; - crearea şi perfecţionarea asigurărilor proprii vârstnicilor în unităţi specializate îngrijirilor de tip acut. Prin atingerea obiectivelor menţionate se preconizează redefinirea şi perfectarea unităţilor medicale, accesul local îmbunătăţit al comunităţii la servicii integrate de asistenţă primară, finanţare susţinută, asigurarea calităţii, creşterea investiţiilor, descentralizarea şi furnizarea mai rapidă a serviciilor de sănătate. -
72
Acţional, se impun abordate şi soluţionate următoarele aspecte: - crearea bazei de date şi îmbunătăţirea fluxului de informaţii şi distribuire a informaţiilor în sistem local, regional, naţional; - standardizarea codificării şi implementării registrelor naţionale de date; - continuarea şi dezvoltarea îngrijirilor primare şi în ambulatoriu prin concesionarea cabinetelor medicale către medici şi la domiciliu; - finalizarea programelor de finanţare externă; - extinderea serviciilor ambulatorii integrate; - operaţionalizarea unor centre de sănătate multifuncţionale, standardizarea metodelor de finanţare, angajare şi utilizarea personalului medical; - implementarea şi perfectarea metodelor de alocare regională a resurselor; - înfiinţarea unui organism naţional de monitorizare a calităţii serviciilor de sănătate care să utilizeze un set minim unitar de indicatori; - implementarea unor sisteme îmbunătăţite de management al informaţiei pe baza parametrilor de performanţă; - furnizarea de servicii de sănătate prin stimularea parteneriatelor public-private. Întreaga problematică aferentă conceperii strategiei naţionale, al proiectării şi urmăririi derulării planului de acţiune pentru înfăptuirea reformei sectorului de sănătate pe termen scurt, mediu sau lung se monitorizează de către un comitet naţional. Din practica central şi vest-europeană se poate aprecia că sistemele de sănătate converg funcţional spre modele de factură mixtă, în care funcţionează simultan reglarea liberă de piaţă (raportul, cere / ofertă) compuse cu mecanismul de control guvernamental (supraveghere administrativă). 5.5 Sistemul de Asigurări Sociale de Sănătate din România Reforma asigurărilor sociale de sănătate ca principal mijloc de ocrotire a sănătăţii populaţiei [49] a înregistrat mai multe etape. Postum anului 1990, trecerea la noul sistem s-a efectuat în mod gradual sub aspect economic, juridic, al modernizării infrastructurilor instituţionale, de dotare, etc., inclusiv modul de transfer al serviciilor de sănătate către beneficiari. Sistemul implementat (fig. 5.9) prezintă următoarele caracteristici: - sursa de finanţare –prin contribuţii obligatorii plătite de angajat şi angajator, caselor de asigurări de sănătate;
73
- funcţiune sistem–asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii şi promovării sănătăţii populaţiei, prin care sunt acordate serviciile medicale de bază. Ministerul Sănătăţii -
Colegiul Medicilor din România Colegiul Farmaciştilor Ordinul Asistenţilor Medicali din România
Buget public Politici de sănătate - programe - normative, etc. Subvenţii buget
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
1. Autorităţi centrale
contribuţii – sponsorizări – dobânzi –
Contribuţii obligatorii (angajat / angajator)
Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate
CAS Judeţene şi a Mun. Bucureşti
Relaţii contractuale -
CAS Ministerul Transporturilo
CAS Ministerul Apărării. OPSNAJ
Relaţii contractuale
Relaţii contractuale
Servicii de sănătate spitale, policlinici, cabinete medicale.
2. Autorităţi regionale
3. Unităţi medicale
Servicii de sănătate
P O P U L A Ţ I E
Fig. 5.9 Sistemul de Asigurări Sociale de Sănătate din România.
74
Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii şi funcţionează unitar pe baza următoarelor principii: - alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate; - solidaritate şi subsidiaritate în colectarea şi utilizarea fondurilor; - alegerea liberă de către asiguraţi a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu, a unităţii sanitare ce le va asigura serviciile, precum şi casa de sănătate care le va efectua plăţile; - participarea obligatorie la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate pentru formarea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate; - participarea persoanelor asigurate, a statului şi angajatorilor la managementul fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate; - acordarea unui pachet de servicii medicale de bază în mod echitabil şi nediscriminatoriu, oricărui asigurat; - transparenţa activităţii sistemului de asigurări sociale de sănătate; - concomitent pot funcţiona şi alte forme de asigurare a sănătăţii în diferite situaţii speciale care nu sunt obligatorii; - constituirea fondului se face din contribuţia de asigurări sociale de sănătate suportată de asiguraţi (persoane fizice şi juridice care angajează personal salariat), subvenţii de la bugetul de stat, precum şi din alte surse (donaţii, sponsorizări, dobânzi, etc.); - administrarea fondului se face de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (prin casele judeţene şi casa municipiului Bucureşti), Casa Asigurărilor de Sănătate a Transporturilor şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării; - persoanele asigurate sunt contribuabili, cetăţeni români cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţeni străini şi apatrizi care au domiciliul sau reşedinţa în România. Beneficiază de asigurare fără plata contribuţiei toţi minorii, tinerii dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi nu realizează venituri din muncă, soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate, precum şi anumite categorii speciale, nominalizate prin lege (persoane cu handicap, militari în termen, deţinuţi, etc.); - drepturile asiguraţilor sunt stipulate anual în contractul cadru şi reprezintă un pachet de servicii de bază, care cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătăţii, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale. Drepturile sunt elaborate de C.N.A.S. pe baza consultării Colegiului Medicilor, al Farmaciştilor, al Ordinului Asistenţilor Medicali şi sunt avizate de Ministerul 75
Sănătăţii după consultarea instituţiilor centrale ce dispun de reţea sanitară proprie; - contractul cadru reglementează accesul la pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate, lista serviciilor medicale, a medicamentelor şi dispozitivelor medicale aferente pachetului de servicii de bază, standardele de calitate, alocarea resurselor, controlul costurilor, preţuri şi tarife practicate, modul de decontare, asigurarea tratamentului preventiv, curativ, recuperator, prescrierea şi eliberarea reţetelor, etc.; - pentru a putea beneficia de serviciile menţionate, asiguraţii au următoarele obligaţii: - să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat; - să achite contribuţia datorată fondului unic precum şi suma ce reprezintă co-plata aferentă serviciilor de care a beneficiat; - să se prezinte la medic pentru controalele profilactice periodice, să respecte tratamentul prescris, să aibă o atitudine civilizată şi responsabilă. Serviciile medicale suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate sunt de natură: - profilactică, aplicate în scopul prevenirii îmbolnăvirilor, a depistării precoce a bolilor, a păstrării sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnăvire şi atenţionare asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool şi tutun. Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de casele de asigurări astfel: - trimestrial, pentru copii de până la 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie; - semestrial, pentru tinerii din grupa de vârstă de 18-26 ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi nu realizează venituri din muncă; - curativă, reprezentând serviciile medicale necesare vindecării bolii, pentru prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei. Actul terapeutic se aplică de către medici, asistenţi medicali sau alte categorii de personal sanitar acreditat, la indicaţia şi sub supravegherea medicului. Serviciile medicale stomatologice se acordă de către medicul cabinetului stomatologic şi din serviciul buco-maxilo-facial, în condiţiile stabilite periodic (de regulă anual), prin contractul cadru.
76
Neefectuarea în mod nejustificat de către asiguraţi a controalelor medicale periodice pot fi sancţionate prin suportarea costului tratamentului curativ şi / sau de recuperare în cazul afecţiunii nedepistate la timp. Medicamentele, materialele sanitare şi dispozitivele medicale sunt utilizate în folosul asiguraţilor cu sau fără contribuţie personală pe bază de prescripţie medicală, astfel: - lista cu medicamente se elaborează anual de către Ministerul Sănătăţii şi C.N.A.S. cu consultarea altor instituţii centrale; - materialele şi dispozitivele medicale se asigură după caz. Asigurarea calităţii pachetului de servicii de bază pentru asiguraţi [39] este în competenţa C.N.A.S. prin respectarea următoarelor condiţii: - contractele se încheie numai cu furnizorii acreditaţi; - implementarea unui sistem informaţional riguros cu privire la evidenţa primară, diagnosticul stabilit şi terapia aplicată; - respectarea de către furnizori a criteriilor de calitate a asistenţei stomatologice; - utilizarea pentru tratamentul afecţiunilor numai a medicamentelor din nomenclatorul de produse destinate uzului uman; - utilizarea materialelor sanitare şi a dispozitivelor medicale autorizate. Criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate asiguraţilor se elaborează de comisiile de specialitate care funcţionează în cadrul Colegiului Medicilor, se negociază cu C.N.A.S. şi privesc: - tratamentul medical; - tratamentul stomatologic; - acţiunile de depistare precoce a afecţiunilor; - prescrierea de medicamente şi materiale sanitare; - eliberarea de certificate medicale şi întocmirea rapoartelor necesare caselor de asigurări pentru îndeplinirea atribuţiilor. Colegiul Medicilor are următoarele responsabilităţi în domeniul asigurării calităţii serviciilor: - elaborează criterii privind calitatea serviciilor medicale şi de stomatologie; - elaborează ghiduri şi protocoale de practică medicală; - participă la acreditarea personalului medical; - organizează şi participă la acţiuni concrete de îndrumare şi verificare a respectării calităţii asistenţei medicale. Controlul calităţii asistenţei se realizează prin acţiuni periodice organizate de către casele de asigurări de sănătate împreună cu comisiile de specialitate pe problematica criteriilor enunţate. 77
Acţiunile comune pentru sănătate, organizate de către Ministerul Sănătăţii, C.N.A.S. şi alte structuri centrale cu competenţe vizează: - proiectarea, implementarea şi coordonarea programelor naţionale de sănătate pe obiective şi domenii stabilite de comun acord; - finanţarea unor activităţi de învăţământ şi cercetare desfăşurate în diverse instituţii, suportate de bugetul de stat; - achiziţionarea medicamentelor şi materialelor sanitare prin licitaţii organizate la nivel naţional. Acreditarea furnizorilor de servicii, de dispozitive medicale, medicamente şi materiale sanitare constă în parcurgerea unei proceduri riguroase de verificare. Personalul şi structurile din sănătate se acreditează conform normelor legale [49], după cum urmează: - medicii şi alte categorii de personal cu studii superioare, de către comisiile formate din reprezentanţii colegiilor medicilor, ai caselor de asigurări, ai direcţiilor de sănătate publică şi direcţiilor medicale sau structurilor de specialitate din instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii (pentru unităţile sanitare se procedează identic); - asistenţii medicali se acreditează de către comisiile formate din reprezentanţii ordinului asistenţilor medicali, ai caselor de asigurări, ai direcţiilor de sănătate publică sau direcţiilor medicale şi structurilor de specialitate din instituţiile centrale cu reţele proprii. Metodologia de acreditare a furnizorilor de servicii medicale se elaborează de către casa naţională şi structurile centrale ale colegiilor medicilor, farmaciştilor şi ordinului asistenţilor medicali şi se aprobă de către ministrul sănătăţii. Autorizarea furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare se face anual de către ministerul sănătăţii. Lista furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare autorizate se publică anual în urma activităţii de selecţie. Pentru prestarea serviciilor de sănătate, furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale şi de medicamente încheie contracte cu casele de asigurări, după cum urmează: - structurile de sănătate (cabinete medicale, farmacii, centre de diagnostic şi tratament, spitale, producători şi distribuitori de medicamente şi materiale sanitare); - personalul medical (medici, farmacişti, personal sanitar din serviciile conexe, alte categorii de personal autorizate de ministerul sănătăţii). Relaţiile dintre furnizorii de servicii de sănătate şi casele de asigurări, angajate şi derulate în baza contractelor încheiate de regulă anual (anexa 4) pot fi modificate şi completate periodic cu acordul părţilor prin acte adiţionale. Contractele vor fi încheiate avându-se în vedere interesul asiguraţilor, 78
îndeplinit în condiţii de economicitate, eficienţă şi calitate a serviciilor oferite, prin respectarea standardelor şi criteriilor prestabilite, urmărindu-se realizarea echilibrului financiar. Refuzul caselor de asigurări de a încheia contracte cu furnizorii pentru serviciile aferente pachetului de bază, denunţarea unilaterală a contractului precum şi răspunsurile la cererile şi sesizările furnizorilor se vor face în scris, strict motivat şi în termenul legal. Organizarea caselor de sănătate. A) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate [63] este definită ca „instituţie publică, autonomă, de interes naţional, cu personalitate juridică, în coordonarea ministrului sănătăţii care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor şi programelor în domeniul sanitar”. Casa Naţională stabileşte şi conduce politica şi strategia generală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, funcţionând descentralizat pe baza principiului solidarităţii şi al subsidiarităţii în colectarea şi utilizarea fondurilor. Prin lege, Casa Naţională are stabilite următoarele atribuţii principale: - administrează fondul naţional unic de asigurări sociale; - controlează accesul nediscriminatoriu al asiguraţilor la serviciile medicale; - colaborează cu Ministerul Sănătăţii la întocmirea programelor de sănătate publică şi participă la realizarea politicii sanitare a statului; - monitorizează activitatea de eliberare a medicamentelor; - elaborează criterii de acreditare a furnizorilor de servicii medicale; - participă la elaborarea criteriilor privind calitatea asistenţei sociale; - acreditează personalul medical şi auxiliar ce prestează activităţi în sistemul de asigurări sociale; - participă anual la elaborarea listei cuprinzând medicamentele care se eliberează cu sau fără contribuţie personală pe baza prescripţiei medicale; - acreditează furnizorii de materiale sanitare, proteze şi orteze; - elaborează reglementările privind plăţile suplimentare ale asiguraţilor pentru unele medicamente precum şi sistemul de asigurare pentru răspundere civilă; - aprobă bugetele caselor, administrează patrimoniul dobândit în condiţiile legii şi stabileşte anual cota de contribuţie la constituirea fondului de redistribuire; - asigură organizarea, ţinerea evidenţei statisticii generale a stării de sănătate a populaţiei şi organizează direct sau prin intermediari 79
specializaţi sondaje în vederea evaluării gradului de satisfacţie a asiguraţilor. Structura funcţională de conducere şi execuţie a Casei Naţionale cuprinde: - adunarea reprezentanţilor, stabileşte şi aprobă strategia generală; - consiliul de administraţie, asigură conducerea efectivă a caselor de asigurări prin: preşedinte, vicepreşedinte, cenzori şi cenzori supleanţi, membri ai consiliului; - departamentul de jurisdicţie, administrează şi asigură aplicarea unei practici unitare de soluţionare a litigiilor normative; - casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, sunt structuri care au ca organ de conducere un consiliu de administraţie cu organigramă funcţională similară consiliului Casei Naţionale; - reţeaua sanitară contractuală. Răspunderea majoră a Casei Naţionale o reprezintă gestionarea fondului unic în scopul asigurării cantităţii şi calităţii serviciilor medicale definite expres prin lege, pentru: - crearea unui sistem funcţional de bonificaţie propriu zonelor defavorizate; - promovarea asistenţei medicale primare; - exercitarea unui management al calităţii în scopul eliminării consumului ineficient şi excesiv de resurse financiare; - iniţierea de studii pentru fundamentarea costurilor reale ale serviciilor medicale prestate, aplicate în baza unor criterii clare şi exacte în scopul introducerii mecanismelor de plată moderne. Casa Naţională dispune de buget propriu, având ca principal obiect de activitate asigurarea funcţionării unitare şi coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate. Fondul Casei Naţionale se formează din: - contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice; - subvenţii bugetare; - alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc.). Controlul activităţii casei se realizează periodic după cum urmează: - controlul de gestiune, anual de către Curtea de Conturi; - auditul, este organizat ca structură internă proprie, independentă; - controlul calităţii serviciilor medicale, de către reprezentanţii colegiului medicilor, al farmaciştilor şi al ordinului asistenţilor medicali; - controlul activităţi funcţionale şi de sistem, de către Ministerul Sănătăţii, ca autoritate naţională de sinteză în domeniul sănătăţii.
80
B) Casa Asigurărilor de Sănătate a Transporturilor [46] este o „instituţie publică autonomă, fără scop lucrativ, cu personalitate juridică, care desfăşoară activităţi de asigurări de sănătate pentru personalul Ministerului Transporturilor şi ale instituţiilor din subordine, pentru membrii de familie precum şi pentru familiile şi pensionarii care au lucrat în transporturi”. În reţeaua sanitară proprie funcţionează dispensare, policlinici, laboratoare psihologice, centre de medicină preventivă, de diagnostic, de recuperare, spitale etc., care sunt furnizori de servicii medicale şi au ca obiect principal de activitate medicina transporturilor. Această reţea asigură asistenţa medicală şi psihologică a personalului propriu cu atribuţii în siguranţa circulaţiei şi a navigaţiei, care urmăreşte şi testează periodic aptitudinile specifice medicale şi psihologice. Structura de conducere şi asigurare a serviciilor de sănătate a Casei Transporturilor cuprinde: - adunarea reprezentanţilor; - consiliul de administraţie; - oficiile de asigurări de sănătate existente la nivelul unor oraşe şi municipii unde funcţionează formaţiuni medicale; - reţeaua sanitară proprie. Principalele atribuţii a Casei Transporturilor [46] sunt: - examinarea clinică, investigaţiile paraclinice precum şi administrarea probelor de specialitate stabilite în cazul personalului propriu; - eliberarea avizelor de aptitudine medicală şi psihologică; - controlul stării de sănătate la intrarea în serviciul special sau la termenele de revizuire prestabilite; - reevaluarea periodică a aptitudinilor medicale şi psihologice; - expertizarea medicală şi psihologică a persoanelor care îndeplinesc funcţii în siguranţa circulaţiei şi a navigaţiei. Fondul Casei Transporturilor se formează din: - contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice; - subvenţii bugetare; - alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc). Casa Transporturilor are competenţe pentru: - încheierea de contracte cu furnizorii de servicii medicale; - acreditarea personalului medical şi a instituţiilor furnizoare de servicii medicale din reţeaua proprie; - controlul calităţii serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor, ţinând cont de economicitatea şi de interesul manifestat de asiguraţi. Colectarea contribuţiilor se monitorizează şi evidenţiază în conturi proprii iar funcţie de oportunităţi casa poate vira sume în contul Casei 81
Naţionale sau poate beneficia prin redistribuire de anumite cote alocate de aceasta, în scopul funcţionării optime a structurilor proprii. C) Casa Asigurării de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti [32] este o „instituţie publică autonomă, nelucrativă, cu personalitate juridică, care desfăşoară activităţi de asigurări sociale de sănătate pentru personalul ministerelor şi instituţiilor cu reţele sanitare proprii din domeniile apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti”. Serviciile medicale în domeniul apărării sunt asigurate prin următoarele structuri proprii: spitale şi policlinici militare, centre medicale de diagnostic şi tratament, cabinete medicale, staţiuni şi complexe balneare de tratament, etc. Structura de conducere şi asigurare a serviciilor de sănătate a Casei Apărării cuprinde: - adunarea reprezentanţilor; - consiliul de administraţie; - oficiile de asigurări de sănătate existente la nivelul unor oraşe şi municipii unde funcţionează formaţiuni medicale; - reţeaua sanitară proprie. Principalele atribuţii a Casei Apărării [62] sunt: - competenţa deplină în luarea deciziilor privind situaţia medicală a persoanelor cu obligaţii militare; - încheierea de contracte cu furnizorii de servicii medicale; - acreditarea personalului medical şi a instituţiilor furnizoare de servicii din reţeaua proprie; - controlul calităţii serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor prin comisii de control distincte. Fondul Casei Apărării se formează din: - contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice; - subvenţii bugetare; - alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc.). Colectarea contribuţiilor se monitorizează şi evidenţiază în conturi proprii iar funcţie de oportunităţi casa poate vira sume în contul Casei Naţionale sau poate beneficia prin redistribuire de anumite cote alocate de aceasta în scopul funcţionării optime a structurilor proprii. Colegiul Medicilor din România Colegiul Medicilor [36] este înfiinţat ca „organizaţie profesională, neguvernamentală, cu personalitate juridică, apolitică şi fără scop patrimonial, care reprezintă interesele profesiunii de medic”. Colegiul are autonomie 82
instituţională, îşi exercită atribuţiile fără posibilitatea unor imixtiuni, acţionează pentru dezvoltarea acestei profesiuni şi a prestigiului în cadrul vieţii sociale. Prin lege, Colegiul Medicilor are stabilite următoarele atribuţii: - apără demnitatea şi promovează drepturile şi interesele profesionale ale medicului (onoare, libertate, independenţă); - asigură aplicarea legilor şi regulamentelor proprii domeniului; - elaborează, adoptă şi supraveghează respectarea Codului de deontologie profesională; - avizează eliberarea autorizaţiei de liberă practică medicală; - susţine activitatea şi dezvoltarea cercetării ştiinţifice medicale şi organizează manifestări ştiinţifice; - colaborează cu Ministerul Sănătăţii pentru: - formarea şi dezvoltarea profesională a medicilor; - elaborarea metodologiei şi tematicii de concurs pentru acordarea gradelor profesionale; - asigurarea calităţii actului medical; - promovează relaţiile interne şi pe plan extern; - avizează cabinetele medicale particulare, etc. În cadrul colegiului funcţionează comisii pe specialităţi pentru medicii care lucrează în sistemul asigurărilor de sănătate. Fondurile băneşti încasate (taxe de înscriere, cotizaţii lunare, donaţii, sponsorizări, drepturi editoriale, etc.), pot fi utilizate pentru cheltuieli administrative (salarii, materiale) şi cheltuieli organizatorice (acordarea de burse prin concurs, întrajutorarea medicilor cu venituri mici, alte cheltuieli). Colegiul Medicilor este organizat la nivel naţional şi judeţean prin vot secret cu majoritate simplă, pentru o durată de 2 ani. Conducerea colegiului se realizează de către: - adunarea generală, alcătuită din reprezentanţii aleşi din fiecare judeţ şi al municipiului Bucureşti, în raport de 1 / 100; - consiliul naţional, are atribuţii de conducere între sesiunile adunării naţionale; - biroul executiv, asigură activitatea continuă în conformitate cu normele legale. Colegiul Medicilor, prin comisiile înfiinţate, analizează şi judecă abaterile deontologice şi disciplinare propuse de medici. În funcţie de gravitatea acestora poate fi aplicată una din următoarele sancţiuni: - mustrare; - avertisment; - vot de blam; - suspendarea temporară (6 – 12 luni) a calităţii de membru a colegiului; 83
retragerea calităţii de membru a colegiului şi propunerea de retragere a autorizaţiei de liberă practică a profesiunii de medic. Împotriva sancţiunilor prevăzute se poate introduce contestaţie la comisia deontologică competentă în termen de 30 de zile de la comunicare. Răspunderea disciplinară nu exclude constatarea şi aplicarea celorlalte forme prevăzute de lege (contravenţională, civilă, administrativă sau penală). -
Comisia Centrală de Arbitraj Este o instituţie permanentă de arbitraj, fără personalitate juridică, independentă în activitate. Comisia [56] „are ca scop organizarea soluţionării prin arbitraj a litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate, potrivit legii, în cadrul sistemului de asigurare de sănătate, în afară de cazurile în care legea sau alte reglementări date în baza acesteia prevăd în mod expres altfel”. Arbitrul poate fi orice persoană fizică de cetăţenie română, care are capacitate deplină de exerciţiu, este licenţiată în drept, economie sau medicină, nu are antecedente penale, este aptă medical şi dispune de o experienţă recunoscută în activitatea medicală. Arbitrii trebuie să fie independenţi şi imparţiali întrucât nu sunt reprezentanţii părţilor şi nici o persoană fizică sau juridică nu are dreptul să intervină în vreun mod în activitatea comisiei. Sesizarea se face în scris de către partea care se consideră vătămată, în care se regăsesc datele de identificare, obiectul şi valoarea cererii precum şi motivele în fapt şi drept cu trimitere la înscrisurile doveditoare pe care se sprijină fiecare capăt de cerere. După înregistrarea cererii, preşedintele comisiei va fixa termenul de dezbatere al litigiului. În anumite cazuri, pârâtul poate, la rândul său să sesizeze anumite fapte, care pot constitui conţinutul unei cereri reconvenţionale, ce se soluţionează concomitent cu cererea principală. Aprecierea probelor se face de către arbitrii în cazul şedinţelor de dezbatere a litigiilor, inclusiv ascultarea martorilor şi experţilor şi se finalizează în cadrul încheierii de şedinţă. Hotărârea arbitrară se ia cu unanimitate de voturi, iar în caz de dezacord, cu majoritate. Aceasta se redactează scris, menţionându-se obiectul litigiului, susţinerile părţilor precum şi motivele în fapt şi drept ale hotărârii. Hotărârea arbitrară se comunică părţilor, poate fi investită cu formulă executorie care constituie titlu executoriu şi se execută silit ca o hotărâre judecătorească. Hotărârea arbitrară poate fi desfiinţată numai prin acţiune în anulare pentru motive temeinice prevăzute expres în lege.
84
5.6 Programe şi subprograme de sănătate Ministerul Sănătăţi şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în calitate de ordonatori principali de credite, proiectează, implementează, finanţează şi coordonează programe, respectiv subprograme, în scopul realizării unor obiective naţionale de sănătate. Implementarea constă în punerea în practică a activităţilor necesare realizării scopului şi obiectivelor urmărindu-se rezultatele obţinute precum şi încadrarea în timpul şi costurile aprobate, care privesc: - cheltuieli de personal (drepturi băneşti); - cheltuieli materiale şi de servicii, cuprind costurile pentru medicamente şi materiale satinare, materiale comune şi prestări servicii cu caracter funcţional, etc.; - cheltuieli de capital (investiţii). Coordonatorii naţionali şi locali ai programelor, respectiv subprogramelor de sănătate şi casele de asigurări de sănătate vor urmări utilizarea fondurilor alocate potrivit destinaţiei aprobate, realizarea obiectivelor şi îndeplinirea indicatorilor stabiliţi. Finanţarea se face de regulă lunar, pe baza cererilor justificate ale ordonatorilor de credite, în raport cu gradul de utilizare ale fondurilor anterior repartizate şi în limita bugetului aprobat. În scopul derulării în bune condiţii ale programului, coordonatorii elaborează norme tehnice ce sunt aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii. Coordonatorii din cadrul direcţiilor de sănătate publică au obligaţia de a controla modul în care instituţiile cu responsabilităţi, respectiv medicii coordonatori îşi îndeplinesc atribuţiile ce le revin în derularea subprogramelor de sănătate. În cazul constatării unor nereguli substanţiale, pot propune ministrului sănătăţii măsuri de sistare a finanţării şi inclusiv a activităţii. Casele de asigurări de sănătate răspund de asigurarea, urmărirea şi controlul fondurilor aprobate, de monitorizarea indicatorilor raportaţi de unităţile sanitare prin care se derulează programul de sănătate, de raportarea indicatorilor către C.N.A.S., de analiza şi de controlul repartizării indicatorilor. Unităţile sanitare monitorizate, aparţinând ministerelor cu reţea proprie, pot derula programe de sănătate finanţate din fondul naţional unic de asigurări de sănătate. Direcţiile sanitare ale acestor ministere vor raporta periodic Ministerului Sănătăţii, indicatorii fizici, de eficienţă şi de rezultate, în scopul analizei şi evaluării de ansamblu al fiecărui program. Politicile de sănătate concepute şi implementate de către Ministerul Sănătăţii şi C.N.A.S., urmăresc îndeplinirea unor obiective prin care să se asigure condiţii favorabile certe de sănătate a individului şi colectivităţii, prin derularea de: - programe comunitare de sănătate publică: 85
supravegherea şi controlul bolilor transmisibile (infecţii, tuberculoză); - evaluarea stărilor de sănătate şi a factorilor de risc; - promovarea sănătăţii şi a educaţiei pentru sănătate; - programe de prevenire şi controlul bolilor netransmisibile: - prevenirea şi combaterea bolilor cardiovasculare; - prevenţie şi control în patologia oncologică; - diagnosticul precoce al bolilor neurologice, de nutriţie şi diabetului; - profilaxie în patologia psihiatrică şi psiho-socială; - prevenţie în traumatologie şi ortopedie; - reabilitarea serviciilor de urgenţă prespitalicească; - recuperare medicală, medicină fizică şi balneologie; - prevenţie geriatrică şi protecţia vârstnicului; - transplant de organe şi ţesuturi; - terapia dependenţei de droguri; - programe de sănătate a copilului şi familiei: - accesul la serviciile de profil; - sistemul de asistenţă prenatală şi post natală; - profilaxia anemiei, distrofiei, rahitismului, etc.; - programe de reformă, politici de sănătate şi administraţie sanitară. Subprogramele specifice stomatologiei sunt regăsite în cadrul programelor comunitare de sănătate publică. Scăderea prevalenţei afecţiunilor orodentare este asigurată periodic prin activităţi care urmăresc profilaxia cariei dentare (clătiri orale cu substanţe fluorurate) şi tratamentul profilactic al cariei dentare. În context este urmărită creşterea cariorezistenţei la elevii din clasele primare cu aplicarea concomitentă a metodelor specifice promovării şi educaţiei pentru sănătate în scopul adoptării de către aceştia a unui comportament favorabil sănătăţii, susţinerea activităţilor de prevenţie primară, secundară şi terţiară, stomatologică. Îmbătrânirea demografică este un proces receptat la nivelul populaţiei ţării noastre începând cu ultima parte a secolului XX, fenomen care actualmente a devenit pregnant. În scopul limitării manifestărilor negative au fost concepute la nivel naţional activităţi de evaluare şi supraveghere medicală ce se desfăşoară într-un cadru normativ instituit legal, cu privire la asistenţa socială a persoanelor vârstnice. Specificitatea acestora este determinată sintetic (fig. 5.10) de următoarele realităţi: - sunt destinate unei categorii expres defavorizate (starea de sănătate şi întreţinere este precară); - posibilităţile reduse de a-şi asigura condiţiile de întreţinere şi îngrijire a sănătăţii prin eforturi proprii (hrană, îmbrăcăminte, medicamente); -
86
evoluţia costurilor serviciilor de sănătate urmează o rată exponenţială iar cel al serviciilor real dobândite în unitatea de timp, una aritmetică; creşterea importanţei şi implicaţiilor specifice vârstnicilor prin: - majorarea speranţei de viaţă, cu toate că este mai puţin pregnantă decât în alte ţări europene; - aplicarea de norme fluctuante cu privire la vârsta şi condiţiile de pensionare, cu consecinţe semnificative asupra ratei persoanelor pensionate (facilităţi economice provizorii, considerente politice); - nevoia perpetuă de solidaritate şi egalitate între persoanele potenţial beneficiare de protecţie socială care implică aspecte multiple în domeniul asistenţei medicale.
-
costuri îngrijiri
vârsta (ani)
90 80
70 60
50
disponibil (+)
40
deficit (-)
30
punct de inflexiune
I
20
posibilităţi financiare
10 1
2
3
4
5
6
7
nevoia de asistenţă (cost / an)
Fig. 5.10 Evoluţia costurilor serviciilor de sănătate În condiţiile exprimate, programele naţionale de prevenţie geriatrică şi protecţia vârstnicului vor prezenta o importanţă crescută. În scopul micşorării numărului şi complicaţiilor unor afecţiuni specifice se va urmări dispensarizarea grupelor de risc prin activităţi specifice de screening, pentru depistarea dislipidemiilor, afecţiunilor cardiovasculare, a osteoporozei, etc. Costurile medii vor sta la baza unor analize comparative atât cu nivelul indicatorilor prevăzuţi să se realizeze cât şi cu cel derulat de fiecare structură, în parte. 87
Managementul programelor şi subprogramelor de sănătate va urmări în principal: - încadrarea în bugetul aprobat cu utilizarea fondurilor potrivit destinaţiilor stabilite; - îndeplinirea faptică a activităţilor şi responsabilităţilor specifice de către personalul medical; - realitatea fizică şi calitativă a indicatorilor raportaţi; - sincopele produse pe perioada derulării programului. Acţiunile de prevenţie şi de continuitate a tratamentului bolnavilor cuprinşi în programele anuale de sănătate sunt asigurate de către Ministerul Sănătăţii şi C.N.A.S. prin achiziţionarea la nivel naţional de vaccinuri, reactivi, medicamente şi materiale sanitare specifice, necesare instituţiei medicale abilitate. Criteriile de selectare a organizaţiilor neguvernamentale [27] care pot participa la realizarea în comun a unor activităţi sau programe în domeniul sănătăţii publice sunt: - dacă au mai desfăşurat programe anterioare în domeniul prevenţiei şi asigurării sănătăţii publice; - sunt legal constituite şi nu au scop lucrativ. Documentaţia necesară pentru prezentare la selecţia de programe, trebuie să cuprindă: - organizaţia neguvernamentală, denumirea programului, perioada de desfăşurare, scopul programului, grupurile ţintă vizate, activităţile principale urmărite şi rezultatele scontate; - programul descris în detaliu, în care sunt parcurse sub formă dezvoltată şi justificate pe indicatori şi obiective concrete, etapele rezumative; - documentele de constituire şi evoluţie a organizaţiei, inclusiv raportul de activitate al anului expirat; - date privind situaţia juridică, economică şi de performanţă al responsabilului de program (curriculumvitae). Finanţarea programului se aprobă în urma aplicării procedurii de evaluare când se verifică: - încadrarea programului în contextul general şi specific a celorlalte programe existente în derulare; - înscrierea programului în cadrul priorităţilor estimate; - concepţie (concordanţa dintre scop, obiective, procedură de realizare); - impactul social al programului şi experienţă organizaţiei, etc. Rezultatul evaluării este o activitate complexă, în care sunt antrenate mai multe instituţii (Ministerul Sănătăţii, C.N.A.S., casele judeţene, etc.), care se finalizează prin redactarea unui document ce validează organizaţia câştigătoare. 88
Raportul final va cuprinde în afara unor indicatori sintetici, date concrete cu privire la: - modul de organizare şi desfăşurare a programului; - rezultatele scontate, real îndeplinite, cauze, măsuri, consecinţe; - propuneri pentru continuarea sau dezvoltarea unor activităţi din cadrul programului; - date despre finanţare (documente justificative de cheltuieli, contul de execuţie).
89
6. ECONOMIA SANITARĂ 6.1 Noţiuni generale de economie sanitară Economia sanitară, denumită şi economia sănătăţii este o componentă a ştiinţei economice ce are ca obiectiv analiza activităţilor specifice de producţie, schimb şi consumul serviciilor şi al bunurilor destinate consultului, diagnosticului, tratamentului şi prevenţiei bolilor care afectează individul şi colectivitatea. Acest proces se realizează prin intermediul unui ansamblu de activităţi ce se exercită în structurile specifice sănătăţii (cabinet, spital, centru de diagnostic, etc.) şi care furnizează populaţiei serviciile necesare. Producţia de servicii (fig. 6.1) se referă la transformarea resurselor care intră în sistem, în servicii cu impact pozitiv asupra stării de sănătate.
Structura
Rezultate Output indicators
Proces medical
eficienţă
Îngrijiri de sănătate
Outcome indicators
Input indicators
eficacitate
Resurse disponibile
Impact social
Fig. 6.1 Structura producţiei serviciilor de sănătate 91
Economia sanitară urmăreşte prin mijloace specifice să realizeze creşterea eficienţei şi echităţii serviciilor de sănătate precum şi controlul efectiv al costurilor, avându-se în vedere că nici o ţară nu poate aloca resurse nelimitate în acest domeniu, indiferent de nivelul dezvoltării economice. Termenii utilizaţi în explicarea funcţiunii sistemului producţiei serviciilor de sănătate au următoarea semnificaţie: - input – determină indicatorii de intrare a resurselor disponibile în structura de sănătate, resurse de bază ce urmează a fi transformate (materiale, umane, financiare); - output – cuantifică indicatorii de desfăşurare, respectiv serviciile de sănătate rezultate care sunt destinate populaţiei în urma procesării resurselor; - outcome – reprezintă indicatorii de efect, medicali şi sociali, respectiv rezultatele obţinute şi impactul măsurabil avut asupra stării de sănătate a populaţiei. Economia medicală este o economie a serviciilor unde se manifestă tendinţa de alunecare a pieţii concurenţiale într-un spaţiu în care preţurile nu operează liber, pe bază de cerere şi ofertă, fiind adeseori convenite prin negocieri ale organismelor colective ce reprezintă autoritatea publică. Prin acest sistem, resursele sunt distribuite şi procesate astfel, încât să satisfacă anumite cerinţe colective. Indiferent de cantitatea şi tipul serviciilor de sănătate, tranzacţia de piaţă trebuie să aparţină unei valori neviciate, stabilită concurenţial prin: - cerere – cantitatea de servicii solicitată la un anumit moment de comunitate (beneficiari). Principalii factori care influenţează cererea sunt: - costul / preţul serviciilor medicale; - costul serviciilor conexe; - venitul personal şi nivelul de educaţie; - vârsta, ocupaţia şi unele obiceiuri familiale; - ofertă – cantitatea de servicii pe care producătorii (furnizorii) o oferă într-un anumit moment şi la un anumit preţ. Principalii factorii care influenţează oferta sunt: - costul de producţie (frecvent dificil de calculat); - substituirea resurselor (capital / muncă); - procedeele de plată aplicate (influenţează comportamentul furnizorilor şi beneficiarilor); - terapii adoptate (raportul îngrijiri primare / secundare); - impactul asupra structurilor sociale (autorităţi administrative, servicii sociale, organizaţii nelucrative). 92
Raportul, cerere / ofertă este definit prin preţul de echilibru, respectiv de calitatea şi cantitatea de servicii solicitată ce urmează a fi utilizată de societate. Nevoia de sănătate este un concept mai nou care implică individul şi societatea şi influenţează comportamentul consumatorilor prin intermediul factorilor: - psiho-biologici – nivelul de sănătate şi morbiditate în funcţie de vârstă, sex, natura şi gradul de autonomie precum şi gravitatea şi importanţa comunitară acordată bolii; - medicali – felul, tipul, structura şi obiectivele de sănătate urmărite prin derularea programelor; - demo-sociali – caracteristicile demografice ale unei populaţii specifice (categoria profesională, nivelul de instruire, structura menajului), precum şi posibilităţile de a obţine îngrijiri medicale adecvate (publicitate, grad de autonomie şi acces, etc.); - economici – structura şi capacitatea economică a societăţii, costul programelor de sănătate implementate, precum şi natura, modul de formare şi funcţiune a preţurilor serviciilor medicale. Evaluarea nevoii de sănătate a populaţiei este o activitate dificil de realizat, imprecisă, supusă hazardului moral, care progresiv se intensifică şi deseori permite consumul excesiv de îngrijiri de sănătate în cazul în care beneficiarii nu suportă nemijlocit, integral sau gradual plata serviciilor respective. Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte nevoia de sănătate ca fiind o cerinţă determinată ştiinţific prin care se cuantifică măsurile preventive, curative şi recuperatorii, necesare individului şi comunităţii după următoarea structură: - nevoi deschise necesare populaţiei, percepute de individ şi recunoscute de autorităţi; - nevoi dimensionate de profesionişti, care adeseori sunt mai mari decât cele recunoscute de autorităţi; - nevoi confirmate ştiinţific; - cerinţa potenţială (estimată); - cerinţa exprimată (reală). Nevoia socială de sănătate este relevată prin următoarele tipuri de informaţii: - epidemiologice – gradul de incidenţă şi prevalenţă a afecţiunilor, distribuţia sănătăţii şi a bolilor, a factorilor de risc şi a celor de protecţie a comunităţii; - medico-instituţionale – cunoaşterea terapiilor ce pot fi asigurate de către structurile de sănătate şi specialiştii în domeniu; 93
economice – eficienţa şi eficacitatea serviciilor asigurate populaţiei în condiţiile menţinerii standardelor nominale de calitate. Nevoia de sănătate a individului este dependentă de starea reală, compusă frecvent cu nivelul scăzut de cunoştinţe medicale de care dispune. Această realitate permite uneori, producerea „relaţiei de agenţie”, prin care cadrul medical (agent) concluzionează şi decide pe bază de diagnostic, în interesul altei persoane (pacient), fenomen cunoscut în sistemul îngrijirilor de sănătate sub denumirea de „cerere indusă de ofertă”. Raţionalizarea serviciilor necesare, raportate la nevoile de sănătate reale identificate la nivel populaţional poate fi asigurată prin separarea entităţilor achizitoare de servicii, în numele populaţiei de cele care furnizează servicii, întrucât cumpărătorii sunt frecvent dominaţi de interesele profesioniştilor. -
6.2 Unele particularităţi ale economiei sanitare Sănătatea este indispensabilă menţinerii şi dezvoltării economicosociale a unei naţiuni, a unui stat. Studiile de economie sanitară pot fi de natură sintetică (macroeconomică), când obiectul de cercetare şi analiză îl au fenomenele ce se desfăşoară la nivelul sistemului sănătăţii, sau pot fi de tip analitic (microeconomic) atunci când este vizată structura nemijlocită de producţie a serviciilor de sănătate (cabinet medical, secţie specializată, structură independentă de sănătate). Spre deosebire de sectoarele care produc bunuri materiale, în domeniul sanitar pot fi identificate o serie de particularităţi, proprii producţiei serviciilor de sănătate, generate de: - fluxul financiar adoptat de sistemul de sănătate, ca sistem productiv; - personalul medical existent şi criteriile de ocupare a forţei de muncă; - elaborarea, testarea şi implementarea sistemelor (subsistemelor funcţionale), specifice sănătăţii; - perfecţionarea metodologică continuă, teoretică şi practică a modelelor funcţionale care să poată explica şi anticipa producerea sincopelor în domeniu. Aceste particularităţi pot fi sintetizate după o sumă de criterii, de fond fiind modalitatea de control operativ a costurilor, condiţionat dialectic de producţia şi consumul serviciilor de sănătate (Ch. Kleiber). Felul, natura producţiei şi a consumului serviciilor medicale. Sănătatea este esenţială atât pentru individ cât şi pentru societate, justificată prin raţiuni personale şi de grup, prin specificitatea lor, astfel:
94
consumul medical este dimensionat şi nu coincide cu cererea de servicii de sănătate, care practic tinde să fie nelimitată, pentru că sunt vectori eterogeni şi parţial individualizaţi; - dificultatea evaluării eficacităţii este determinată prin caracterul subiectiv şi incert al producţiei şi consumului de servicii; - conţinutul informaţional al preţurilor, diminuează posibilităţile de gestiune obiectivă a sistemului şi nu permite definirea calitativă clară a factorilor rezultativi. Utilizarea resurselor în condiţii de incertitudine, este generată de următorii factori: - resursele disponibile, cunoscute şi determinate sunt imprecis agregate în procesul de producţie a serviciilor medicale din cadrul structurii de sănătate; - asimetria informaţiilor, generată prin efectul selecţiei adverse, care favorizează manifestarea proeminentă a informaţiei ascunse şi mascarea calităţii prestaţiilor (determină supraconsum de îngrijiri); - cererea primară de sănătate (nevoie resimţită şi neexprimată), precum şi cererea secundară (nevoie exprimată şi diagnosticată), sunt indicatori puţin cunoscuţi sau neutilizaţi sistemic; - absenţa unor indicatori sintetici determinanţi şi cert exprimaţi, permit exercitarea unui management frecvent neperformant, prestat în condiţii de dificultate a introducerii, menţinerii şi perfecţionării unor mecanisme de luare şi coordonare a deciziilor. Particularităţile proprii domeniului au permis manifestarea reacţiilor adecvate în ceea ce priveşte: - riscul – a generat apariţia sistemului de sănătate colectivă; - costurile – relaţia de solidaritate a grupului; - diagnosticul în condiţii de risc – supradotarea cu echipamente a unităţilor medicale; - managementul în condiţii de incertitudine – dificultatea de a evalua eficienţa / eficacitatea serviciilor şi de a sancţiona / recompensa performanţele. Finanţarea de sistem, prin care sunt transferate valoric, servicii de sănătate în proporţie de peste 70%, unui procent de aproximativ 10% din populaţie. Redistribuirea este impusă de costurile inaccesibile marii majorităţi, fapt asigurat prin respectarea principiilor de etică şi solidaritate fără a fi ignorat nivelul costului în condiţiile percepţiei depline a satisfacţiei şi utilităţii de către persoanele beneficiare. Suficienţa financiară este dependentă de următorii factori: - decizia politico-administrativă; - absenţa unei concurenţe reale de piaţă; -
95
- inelasticitatea cererii funcţie de preţ; - elasticitatea cererii funcţie de ofertă. Stomatologia ca activitate medicală este susţinută economic prin: - resurse materiale – includ dotarea cu aparatură medicală şi instrumentar de profil, materiale stomatologice şi medicamente specifice; - resurse umane – medici stomatologi, asistenţi medicali, de profilaxie, tehnicieni dentari şi personal auxiliar; - servicii medicale – prin care se asigură îngrijirile medicale stomatologice preventive, corective şi de reabilitare orală. Vectorii influenţă menţionaţi activează concurent fiind condiţionaţi şi mediaţi de raportul, cerere / ofertă, în piaţa de sănătate şi de preţurile aferente. Preţul de echilibru este preţul la care cantitatea de servicii de sănătate de un anumit fel sau tip cerută este egală cu cea oferită. Preţul nu poate exista decât în raporturile de schimb determinate de piaţă, apreciată ca zonă de interacţiune între cele două entităţi opozabile economic, respectiv producătorul (furnizorul) şi consumatorul (beneficiarul) de servicii stomatologice. Preţul de piaţă îl reprezintă suma cheltuielilor necesare pentru producerea unui bun sau serviciu, exprimate în monedă. În literatura economică, teoria formării şi funcţiunii costurilor este deosebit de vastă. Costul total este cel mai reprezentativ cost, acesta fiind utilizat în mai multe variante de structură sau după modul de compunere, astfel: - costul fix, este reprezentat de suma cheltuielilor care rămân nemodificate pe termen lung, indiferent de volumul serviciilor medicale asigurate de structura medicală în unitatea de timp (cheltuieli de personal cu salarii, prime, indemnizaţii; cheltuieli utilităţi cu energie electrică, încălzire, apă, etc.); - costul variabil, este reprezentat de suma cheltuielilor care se modifică într-o unitate de timp în raport cu volumul şi / sau calitatea serviciilor de sănătate oferite (medicamente, reactivi, materiale stomatologice); - costul semivariabil, este costul care variază dar nu proporţional cu volumul activităţii (ex: costul necesar pregătirii de noi medici sau asistenţi). De asemenea, costul total îl reprezintă suma costurilor concurente la producţia serviciilor de sănătate oferite pacienţilor, care poate fi structurat după gradul de incidenţă şi modul de participare, astfel: - costuri directe, nemijlocite cu personalul, echipamente, medicamente, materiale diverse; 96
costuri indirecte, conexe ale altor instituţii, de natura teste diagnostic şi cost radiografii; - costuri invizibile, proprii unor activităţi reale dar care nu majorează cheltuielile producţiei actului terapeutic (sponsorizări aparatură medicală). Alte tipuri de costuri utilizate în economia sănătăţii sunt costurile de capital, organizaţionale, de oportunitate, medii, marginale, incrementale, intangibile, etc. -
6.3 Modele şi metode de plată Sistemul de sănătate este dependent de modelul şi metoda de plată a serviciilor medicale administrate. Plata furnizorilor reprezintă unul dintre aspectele esenţiale care defineşte, caracterizează şi asigură viabilitatea sistemului. Modelul de asigurare stomatologică este considerat un plan distinct care permite acoperirea cheltuielilor pe programe de prevenţie, pentru tratamente, terapia bolilor buco-dentare şi de protezare. Plata personalului medical se poate realiza prin: - „salariu” – lunar se plăteşte o sumă fixă personalului medical, indiferent de volumul şi calitatea actelor terapeutice administrate; calculul drepturilor băneşti cuvenite are la bază reţeaua unică de plată din sănătate, în funcţie de specificaţia postului, specializare, competenţe, vechime, pericol, etc; - plata „per serviciu” – se decontează fiecare procedură aplicată pacienţilor. Periodic (lunar, decadal) sunt însumate serviciile prestate ce urmează a fi plătite de către instituţia contractantă pe baza unei scheme tarifare unice; medicii sunt stimulaţi să asigure servicii prompte şi de calitate, însă prin contracte sunt prevăzute frecvent plafoane maxime de plăţi pentru limitarea unor costuri (exces de consultaţii şi proceduri); - plata „per obiectiv” – sunt decontate toate serviciile aferente unui program care implică costuri pe anumite categorii de personal sau efective apreciabile (vaccinări, fluorizări); - plata „per capita” – se face în raport cu numărul pacienţilor înscrişi la medic, indiferent de volumul serviciilor asigurate anual; modalitatea de plată permite competiţia pentru atragerea pacienţilor şi concomitent de limitare a consumului de servicii de sănătate. Uneori se impune plata suplimentară în cazul unor categorii (copii, vârstnici) sau după completarea listei minime cu pacienţi.
97
Plata instituţiilor sanitare se poate face prin: - plata „per unitate furnizată” – serviciul de sănătate asigurat unui pacient se face în baza unui tarif / cost, stabilit prin contractul încheiat în prealabil între furnizor şi terţul plătitor, unitate de îngrijire care stă la baza plăţii, definită astfel: - cost „per diagnostic”, de bază sau secundar, diagnosticul fiind ajustat după vârstă, gravitate şi complicaţii; metoda necesită stabilirea prealabilă pe bază de protocol a costului / diagnostic (grup de diagnostice) şi o foarte bună monitorizare; - cost „per caz”, unitatea medicală primeşte o sumă fixă, calculată după determinarea costului mediu / pacient; - cost „per zi spitalizare”, furnizorul de servicii primeşte o sumă fixă / zi / pacient; - cost „per serviciu”, plata se face standardizat pentru fiecare act terapeutic sau serviciu administrat; - plata prin buget – se determină pentru un an de activitate, ca sumă fixă globală. După metodologia de calcul aplicată se disting următoarele tipuri de bugete: - normativ, determinat pe bază de indicatori (nr. paturi, efectiv personal, etc.); - clinic, determinat pe bază de calcule cuprinzând note de fundamentare a cheltuielilor aferente fiecărei clinici existente în structură, relativ independentă; - istoric, având la bază nivelul cheltuielilor legal justificate, aparţinând anului precedent, cuantum care se ajustează în raport cu anul de plan având în vedere potenţialii factori de influenţă (rata de inflaţie, dezvoltarea / restrângerea activităţii proprii, dotări, modernizări); - per capitaţie, calculat pentru fiecare persoană cu drept, asistată de către unitatea medicală care beneficiază de buget; - plata prin contract – este normată prin clauzele contractuale generale sau care detaliază condiţiile de prestare a serviciilor medicale (cantitate, calitate, oportunitate), respectiv de plata acestora de către entitatea achizitoare. Contractele încheiate pot fi: - cost-volum, în care este menţionat volumul total al serviciilor, preţul şi structura acestora;
98
globale, în care serviciile de sănătate sunt furnizate pentru o populaţie determinată (ţintă) iar plata se face în sumă fixă, calculată pentru fiecare membru al populaţiei. Modelul care funcţionează în ţara noastră asigură decontarea serviciilor medicale în baza contractelor încheiate între casele de asigurări şi furnizorii de servicii medicale, (anexa 4) indiferent de casa la care s-a virat contribuţia asiguratului, pe baza documentelor justificative stabilite prin contractul-cadru. Asigurarea asistenţei medicale spitaliceşti, a îngrijirii la domiciliul bolnavului, asistenţa medicală prespitalicească, stomatologică, precum şi serviciile de transport medical se contractează de casele de asigurări cu unităţi specializate, persoane fizice sau juridice acreditate. Indiferent de modelul adoptat, volumul financiar al serviciilor solicitate de pacienţi este constant depăşit de posibilităţile de finanţare prin manifestarea relaţiei de agenţie şi a cererii induse de ofertă. În domeniul tratamentelor stomatologice s-au conceput şi testat numeroase planuri şi scheme de compunere a plăţii serviciilor, printre care cele mai uzuale aparţin specialiştilor în domeniu, respectiv Betty Ladley Finkbeiner şi Charles Allan Finkbeiner,[12] exprimate astfel: - taxa pe serviciu (fee for service), are la bază o sumă de acte terapeutice predeterminate, a căror cost nu poate fi modificat decât prin acceptul casei de asigurări de sănătate contractante; - lista de preţuri (table of allowance), reprezintă îngrijiri medicale permise, iar pentru diferenţă răspunde pacientul care plăteşte nemijlocit medicului; - consumator (pacient) şi o taxă stabilită de medic (customary, and reasonable fee); - sisteme combinate de asigurare a serviciilor de sănătate (alternative delivery systems), astfel: - programe derulate prin structuri de menţinere a sănătăţii, având la bază finanţare guvernamentală, taxe fixe de plată şi o populaţie ţintă cert definită; - sistem „per capita” (capitation dentistry), în care medicul asigură un pachet de servicii stomatologice definit, unui grup populaţional, servicii pentru care primeşte o sumă fixă. Cele mai cunoscute şi uzitate forme de plată a serviciilor stomatologice sunt: - per „act terapeutic” (fee for service), este unitatea de înregistrare şi plată cea mai frecvent utilizată care are la bază: - însumarea valorică a punctelor acordate pentru fiecare act medical stomatologic (consultaţie, terapia cariei, tratamentul afecţiunilor pulpare, a parodontitelor, etc.); -
99
schema de taxe / puncte valorice este stabilită de casa de asigurări şi colegiul medicilor, avându-se în vedere costurile estimate, posibilitatea aplicării unor stimulente şi de informare a consumatorilor; - ierarhizarea costurilor pe baza unei scheme judicios fundamentată, evită conflictul potenţial ce se poate produce între furnizori şi consumatori; - suprasolicitarea numărului de acte terapeutice este reglat biunivoc, în cazul pacienţilor prin introducerea sistemului de co-plată, iar în cazul furnizorilor, prin diminuarea progresivă a valorii acestora după depăşirea plafonului contractat, prin corectarea plăţii în regim regresiv, proporţional cu volumul activităţii depăşite; per „caz” (case payment), este o formă de evidenţă şi plată aplicabilă stomatologiei, care are la bază cazul diagnosticat şi tratat. Cazul prezintă următoarele particularităţi: - însumează mai multe acte terapeutice; - baza de plată o reprezintă schema de taxe care compune cazul; - asigură un control mai bun asupra activităţii prestate, precum şi costuri administrative mai mici; per „zi spitalizare” (daily charge), constituie o formă ce se aplică pacienţilor trataţi în condiţiile asistenţei medicale spitaliceşti din unităţile de chirurgie oro-maxilo-facială. Unitatea de măsură este reprezentată prin costurile medii rezultate la nivel de pacient / zi; prin „stimulente” (bonus payment), este o formă aplicabilă îndeplinirii de calitate a programelor de sănătate ce sunt monitorizate pe bază de obiective generale, de promovare a sănătăţii sau de prevenţie. Plata se asigură luându-se în calcul toate persoanele beneficiare incluse în program; prin „capitaţie” (capitation fee), are la bază numărul de persoane înscrise pe lista medicului stomatolog pe care le tratează într-o perioadă, de regulă un an. Forma de plată prezintă următoarele particularităţi: - persoanele asigurate au dreptul să-şi aleagă medicul stomatolog, competiţie care încurajează promptitudinea şi calitatea serviciilor de sănătate; - medicul stomatolog beneficiază de aceiaşi sumă pentru fiecare persoană inclusă listei, indiferent dacă aceasta a beneficiat sau nu de asistenţă medicală în perioada de referinţă; -
-
-
-
-
100
întrucât există posibilitatea excluderii grupurilor cu risc mare de îmbolnăvire, plata „per capita” poate fi combinată în mod corespunzător cu plata „per serviciu”; prin „salariu”, în condiţiile prestării activităţii stomatologice în baza unui contract de muncă încheiat cu o instituţie ce funcţionează având la bază buget de venituri şi cheltuieli. Medicul este obligat prin clauzele contractuale şi în baza unor norme predeterminate după principii specifice să trateze în unitatea de timp un număr minim de pacienţi sau afecţiuni. Problemele de fond sunt reprezentate de contractarea cât mai ieftină a serviciilor de sănătate, respectiv oportunitatea şi calitatea prestării acestora; prin „buget de practică”, aplicabil de regulă spitalelor şi prin excepţie medicilor stomatologi. Prin acest sistem se destină un buget, respectiv o sumă fixă necesară asigurării serviciilor de stomatologie unui grup populaţional pentru o perioadă de un an. În cazul bugetului de practică, riscul îl reprezintă creşterea bruscă a morbidităţii sau costurilor într-o perioadă scurtă de timp. -
-
-
6.4 Co-plata serviciilor de sănătate Tendinţa consumului exagerat de servicii medicale, ca manifestare subiectivă a persoanelor asigurate (efectul preţului scăzut) poate fi stopată sau diminuată prin introducerea unor sisteme de restricţionare (efectul de substituţie), de natura co-plată, plafon maximal al beneficiilor admise, discount-uri, etc. Cele mai cunoscute, eficiente şi practicate scheme sunt cele prin care se limitează gradual accesul nejustificat al populaţiei asigurate la serviciile de sănătate, prin: - co-asigurare („coinsurance”), pacientul suportă un procent fix din costul actului terapeutic solicitat; - co-plată („copayment”), pacientul suportă o sumă fixă dintr-un serviciu pe care îl plăteşte. Cele două scheme de co-plată menţionate (sumă fixă; cotă procentuală) sunt utilizate în practică, în diverse variante simple sau compuse, în raport cu frecvenţa şi volumul solicitărilor înregistrate, condiţionate de posibilităţile reale oferite de sistemul de sănătate. De regulă, acestea influenţează negativ grupurile cu venituri mici sau incerte. Sub aspect tehnic, schema de plată trebuie să asigure o protecţie rezonabilă eşantionului populaţional reprezentativ, astfel ca riscul asigurării de sănătate să fie disipat într-o formă funcţională, care să asigure mijloacele financiare necesare de acoperire, prin combinaţia: - riscurilor bune, includ persoanele tinere şi sănătoase, cu venituri anuale mari şi constante, care duc o viaţă ordonată, în familii cu un 101
număr redus de membrii (contribuţia pentru sănătate / persoană / an este semnificativ mai mare decât costul mediu / persoană / servicii medicale real consumate); - riscurilor rele, includ persoanele vârstnice şi bolnave, cu venituri anuale modice şi incerte, care duc o viaţă precară, frecvent în familii cu un număr semnificativ de persoane (contribuţia pentru sănătate / persoană / an este modică, raportată la costul mediu / persoană / servicii medicale real consumate). Aplicarea schemelor de co-plată („cost-sharing”), ridică o serie de probleme: - politice, care privesc impactul includerii (excluderii) unor grupuri de populaţie (veterani de război, persoane cu handicap, revoluţionari); - tehnice, vizează procedura aplicată pentru acoperirea costurilor serviciilor medicale necesare asigurării „riscurilor rele”, prin sprijin mutual şi transferul contribuţiilor băneşti ale „riscurilor bune”; - de echitate, se referă la cota din venit, virată sistemului de asigurări de sănătate de către fiecare grup populaţional, care să permită accesul egal la serviciile medicale; - de fezabilitate, analizează modul în care se combină riscurile „bune” cu cele „rele”, astfel încât să permită funcţionarea sistemului în condiţii eficiente şi să evite manifestarea „riscului advers”. În esenţă, aceste tehnici urmăresc aplicarea principiului solidarităţii umane, în care contribuţia bănească se face după posibilităţi iar asigurarea serviciilor de sănătate, după nevoi. Principalele probleme de finanţare au fost sesizate şi analizate de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în conţinutul raportului „Financing of Dental Care in Europe”, concluzionând asupra următoarelor aspecte: - fondurile alocate acestor servicii sunt constant insuficiente; - numărul redus şi amploarea modică a programelor în domeniu; - creşterea continuă a necesarului şi costului îngrijirilor; - controlul formal al fluxului financiar (intrări şi ieşiri băneşti din sistem), eficienţa şi eficacitatea incertă / pacient. În practică, la nivel naţional sunt redactate protocoale terapeutice de către structura abilitată din Ministerul Sănătăţii, împreună cu specialişti ai C.N.A.S. şi Colegiului Medicilor, prin intermediul cărora, periodic sunt convenite, testate şi aplicate scheme de plată sub formă compusă, în baza unui set de principii, care urmăresc: - selectarea afecţiunilor pentru care asiguraţii beneficiază de avantaje (diagnostic, tratamente); 102
nominalizarea medicamentelor şi a numărului de repere permise asiguratului; - plafonarea maximală a preţului, precum şi actualizarea periodică a listei medicamentelor compensate de care poate beneficia asiguratul, urmărind îmbunătăţirea raportului cost-eficienţă. Monitorizarea pieţei serviciilor de sănătate vizează, atât buna funcţionare a raportului cerere / ofertă cât şi identificarea şi uzitarea performantă a pârghiilor de influenţare sistemică. -
6.5 Pachetul de servicii medicale stomatologice Serviciile stomatologice sunt plătite în mod frecvent per „act terapeutic”, celelalte forme fiind aplicate combinat, în raport cu particularităţile sistemului şi al opţiunilor politicii de sănătate. Pachetul de servicii medicale stomatologice preventive şi al tratamentelor stomatologice cuvenite persoanelor asigurate sunt contractate anual de către C.N.A.S., prin act normativ stabilit de comun acord cu Ministerul Sănătăţii. Pachetul serviciilor de bază aplicabil stomatologiei funcţionează în sistem restrictiv, de co-plată, casa de asigurări decontând în mod diferenţiat, integral sau parţial, servicii nominalizate pentru anumite grupe de vârstă. Lista serviciilor medicale stomatologice preventive şi a tratamentelor stomatologice prevăd în sinteză următoarele categorii de acte terapeutice: - consultaţia (primară, secundară), necesară stabilirii diagnosticului şi elaborării planului de tratament (simplu, complex); - terapia cariei simple (prin obturaţie pe 1,2,3 suprafeţe, cu amalgam / material compozit), aplicarea sistemelor de retenţie, finisarea şi lustruirea obturaţiilor şi tratamentul hiperesteziei dentare; - tratamentul afecţiunilor pulpare (pansamente, pulpectomie şi tratamentul cangrenei pulpare); - tratamentul parodontitelor apicale (acute, cronice); - tratamentul afecţiunilor parodonţiului marginal (abcesului parodontal, aftei bucale, gingivo-stomatitelor, detartraj); - tratamente chirurgicale buco-dentare (anestezie, extracţii diverse, chiuretaj alveolar, tratamentul hemoragiei şi plăgilor); - tratamente protetice (proteze acrilice, reparaţii proteze, coroane); - tratamente ortodontice (decondiţionarea obiceiurilor vicioase, montare, reglare şi reparare aparate şi dispozitive); - activităţi profilactice (educaţie pentru sănătate buco-dentară, determinarea indicelui de placă bacteriană şi inflamaţia parodontală) realizate prin periaj dentar profesional, clătiri bucale cu soluţii fluorurate, fluorizări locale (cu geluri, lacuri), sigilări ale şanţurilor şi fosetelor, exerciţii de decondiţionare obiceiuri vicioase, 103
reeducare funcţională, miogimnastică, tratament antiinflamator şi control oncologic preventiv. Criteriile aplicate procedurilor de selecţie a furnizorilor de servicii medicale şi de repartizare a sumelor necesare sunt stabilite prin norme proprii în domeniu şi vizează: - competenţa (structuri medicale acreditate legal); - valoarea financiară (nivel tarife); - acoperirea teritorială (coeficient dispersie; zone deficitare); - activitatea preconizată (valoare contract); - diversitatea activităţii (specializări acte terapeutice); - colaborarea anterioară (corectitudine şi concordanţă). Serviciile stomatologice sunt asigurate prin respectarea următoarelor particularităţi prevăzute în mod expres în conţinutul contractului cadru şi ale altor acte normative în materie, astfel: - pentru copii în vârstă de până la 18 ani, serviciile medicale preventive stomatologice se acordă trimestrial iar pentru tinerii în vârstă de 18 – 26 de ani, dacă sunt elevi, studenţi şi dacă realizează venituri din muncă, se acordă de două ori pe an; - persoanelor ale căror drepturi sunt stabilite prin acte normative speciale şi care beneficiază de gratuitatea serviciilor medicale stomatologice preventive şi tratamentelor stomatologice suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, C.N.A.S., decontează tariful integral prevăzut pentru serviciul respectiv, din pachetul de servicii de bază; - serviciile stomatologice prevăzute în pachetul de servicii de bază, pot fi administrate de oricare dintre medicii stomatologi, cu excepţia terapiilor ortodontice; - decontarea serviciilor medicale stomatologice furnizate, se face în limita sumei anuale, contractate de fiecare cabinet medical stomatologic cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativteritorială, în care cabinetul medical stomatologic îşi are sediul, defalcată trimestrial. Fac excepţie de la prevederile de mai sus şi se decontează la nivelul prestărilor: - serviciile medicale stomatologice de urgenţă; - serviciile medicale de pedodonţie şi ortodonţie acordate copiilor sub 18 ani; - la stabilirea sumei contractate cu furnizorii se au în vedere: - numărul de medici stomatologi şi dentişti care sunt în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate; 104
gradul profesional (pentru medicul primar, suma stabilită se majorează cu 20% iar pentru medicul care nu a obţinut un grad profesional, această sumă se diminuează cu 20%); - constituirea fondului de rezervă (de până la 10%) din valoarea estimată a serviciilor stomatologice; programul de activitate al cabinetului stomatologic se stabileşte în condiţiile prevăzute prin contractul cadru; suma defalcată trimestrial se regularizează în funcţie de serviciile stomatologice prestate şi raportate. La regularizarea trimestrială se au în vedere: fondul repartizat, sumele neconsumate în trimestrul respectiv şi în cel anterior, sumele cu care s-a depăşit nivelul corespunzător al trimestrului anterior. Sumele cu care se depăşesc la sfârşitul anului prevederile contractului ca urmare a serviciilor prevăzute ca excepţie se regularizează conform legislaţiei în vigoare, de regulă prin finanţare suplimentară din fondul de rezervă; pentru încadrarea în suma defalcată trimestrial, cabinetele stomatologice pot întocmi pentru asiguraţii în vârstă de peste 18 ani, liste de aşteptare. În cazul în care listele depăşesc 60 de zile pentru un asigurat, casele de asigurări de sănătate vor revedea suma prevăzută trimestrial, cu încadrarea în sumele alocate cu această destinaţie; în tarifele tratamentelor protetice sunt incluse şi cheltuielile aferente activităţilor de tehnică dentară. Plata acestora se face de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, direct laboratorului de tehnică dentară autorizat. -
-
-
-
6.6 Evaluarea economică Evaluarea economică prezintă o importanţă preponderent practică, întrucât analizează modul în care sunt utilizate resursele entităţii medicale (relativ constante), în raport cu nevoile de sănătate ale populaţiei (permanent în creştere). Ca atare, evaluarea reprezintă o procedură de cuantificare a resurselor alocate şi a rezultatelor obţinute, raportate la obiectivele ce se impun îndeplinite. Procesul de comparare a alternativelor posibile de urmat, cu rezultatele preconizate a fi obţinute, defineşte evaluarea economică. Eficienţa reprezintă raportul între efortul depus şi efectul înregistrat de o structură medicală într-o unitate de timp. Rezultatul este pozitiv dacă valoarea este subunitară. După scopul urmărit, eficienţa poate fi: - economică, efect maxim cu consumuri materiale minime; - alocativă, este asigurat un maxim de satisfacţie. 105
Eficacitatea este criteriul de bază prin care se determină capacitatea unei activităţi de a produce rezultate performante, pe termen mediu şi lung. În sănătate, evaluarea nevoilor populaţiei este o activitate dificilă întrucât vizează: - identificarea strategiilor de soluţionare a nevoilor prin metode de grup (programe), sau de tratament individual (act terapeutic / pacient); - determinarea raportului de compatibilitate între serviciile existente şi strategiile potenţial abordabile; - cuantificarea resurselor asigurate, cu politicile naţionale (zonale) promovate de factorii decizionali, prin consultarea asiguraţilor pentru stabilirea priorităţilor, în concordanţă cu standardele şi valorile sociale; - definirea gamei de servicii ce se impun achiziţionate; - contractarea serviciilor de sănătate necesare, prin urmărirea îndeplinirii criteriilor de necesitate, calitate, oportunitate şi preţ; - monitorizarea fluxului serviciilor medicale asigurate, pe domenii şi consumatori, prin respectarea graficului prestabilit; - aplicarea permanentă a corecţiilor, în scopul creşterii performanţelor şi al derulării unui nou ciclu funcţional, în condiţii de eficacitate. Beneficiile în sănătate sunt evidente, palpabile, însă dificil de raportat unui sistem de referinţă cuantificat obiectiv şi riguros, prin utilizarea unor indicatori comparabili. De regulă, acestea reflectă: - fluidizarea accesului la serviciile de specialitate necesare; - îmbunătăţirea stării de sănătate şi a satisfacţiei individului; - creşterea productivităţii muncii sociale; - diminuarea mortalităţii şi a morbidităţii; - creşterea nivelului culturii generale şi sanitare; - îmbunătăţirea calităţii vieţii. Aportul indus de sistemul de asigurare obligatorie pentru sănătate poate fi apreciat: - direct, dacă sunt evitate anumite consumuri de resurse medicale; - indirect, dacă sunt înlăturate pierderile de timp (productiv-social; liber-profesional). Evaluarea serviciilor stomatologice poate fi efectuată stadial, în următoarele momente distincte: - înainte de începerea activităţii (antefactum); - concomitent cu derularea programului (simultan); - după încheierea activităţii (postfactum).
106
În domeniul sănătăţii, efortul depus are o determinare valorică concretă (costuri însumate pe domenii), însă efectele rezultate sunt dificil de cuantificat sau acestea se manifestă gradual, în timp (efecte relevate tardiv). Evaluarea economică presupune cuantificarea indicatorilor de bază, concurenţi în structura producţiei serviciilor de sănătate(fig. 6.1), astfel: - indicatori de intrare (resurse umane, materiale, financiare ), planificate / existente, asigurate oportun şi de calitate; - indicatori de ieşire (medico-economici), cantitatea şi calitatea serviciilor planificate / rezultate, identificarea restricţiilor / sincopelor funcţionale, eficienţa / acceptabilitatea sperată de comunitate; - indicatori de efect (impact social), cuantifică randamentul de transformare în servicii medicale / bunuri de sănătate, nivelul de îndeplinire al indicatorilor sintetici / analitici, gradul de compatibilitate al programului, etc., care în plan uman şi socioeconomic sunt exprimaţi sintetic prin morbiditate, incapacitate şi mortalitate. Tehnicile concepute şi utilizate în domeniul evaluării economice a serviciilor de sănătate sunt următoarele: - cost eficienţă (beneficiu), compară valoric atât costul serviciilor de sănătate prestate, indiferent de sursă sau bugetul din care provin, cât şi rezultatele receptate de către beneficiari, exprimate în termeni productivi. Această tehnică cuantifică aportul de sănătate adus eşantionului activ al populaţiei, în termeni monetari, prin neglijarea criteriilor de factură moral-socială în cazul celorlalte categorii; - cost eficacitate (avantaj), analizează valoric costul serviciilor de sănătate, iar efectul este apreciat pe baza criteriilor socio-umane. Această metodă cuantifică impactul global al serviciilor de sănătate, prin includerea eşantionului de populaţie inactivă (vârstnici, handicapaţi, bolnavi cronici, etc.), a căror îngrijire este costisitoare, presupune dotarea şi utilizarea unor tehnici medicale performante, efort care înregistrează frecvent rezultate de ameliorare, fără reabilitarea, vindecarea sau refacerea capacităţii de muncă. Studiile în domeniu au vizat asigurarea unui raport, cost / eficacitate optim, în care strategia adoptată să-şi atingă obiectivele fără practica reducerii proporţionale a cheltuielilor, prin activităţi concrete, vizând: - prevenţia, sunt cunoscute programele de vaccinări şi consultaţii pentru depistarea unor maladii grave sau cu incidenţă mare; - diagnosticul, dotarea şi utilizarea tehnologiilor performante (scanner, tomograf, ş.a.); - tratamentul şi reabilitarea orală, prin proiectarea şi aplicarea unor scheme terapeutice moderne, precum şi de analiză a necesităţii şi 107
-
-
oportunităţii unei intervenţii chirurgicale, raportate la un tratament medicamentos, comparativ pe baza criteriilor clinice şi financiare; - echitatea, care analizează avantajul concentrării serviciilor şi diminuarea costurilor, tendinţei contrare de dispersare, care permite asigurarea egalităţii de acces. Această tehnică cuantifică beneficiile obţinute, în termeni abstracţi, prin prelungirea duratei medii de viaţă, diminuarea ratelor de îmbolnăvire pe sexe şi grupe de vârstă, proporţia persoanelor care nu au contractat boala, pentru că au fost incluşi în programul de imunizare sau fluorizare, etc. cost utilitate, urmăreşte măsurarea rezultatelor serviciilor medicale ca utilitate economică, exprimând anii de viaţă activă câştigaţi, procentul de recuperare a populaţiei cu afecţiuni şi creşterea calităţii vieţii în urma administrării serviciilor sau includerii în programe. Analiza vizează prioritar activităţile de prevenţie, cu consecinţe pozitive directe asupra reducerii ratei morbidităţii şi al creşterii rezultatelor economice. Rezultatele sunt aproximate în baza unor indicatori bivalenţi (cantitativi / calitativi) de natura: creşterea duratei vieţii active (totale), raportate la anumite standarde calitative, ani de viaţă câştigaţi, în absenţa unor incapacităţi, etc. cost volum-profit, descrie figurativ relaţia dintre volumul actelor terapeutice prestate, costul acestora şi profitul rezultat (fig. 6.2). În reprezentarea grafică se disting următoarele elemente: - costurile fixe (o; a), costuri care nu variază în funcţie de volumul actelor terapeutice prestate (chirie, încălzire, iluminat); - costurile variabile (o; b), costuri dependente, care fluctuează în raport cu volumul activităţii (consumuri materiale, manoperă); - punctul de inflexiune (Z), corespunzător valorii în care costurile de funcţionare a cabinetului sunt egale cu valoarea prestaţiilor medicale încasate, determinând pragul teoretic de rentabilitate; - costurile totale (o; c), reflectă valoarea însumată a costurilor fixe şi variabile; - veniturile totale (o; d), reprezintă valoarea prestaţiilor medicale contractate şi încasate nemijlocit de cabinet, inclusiv creanţele cuvenite (valoarea actelor terapeutice prestate, care urmează să fie încasate ulterior). Un cabinet este rentabil dacă veniturile totale sunt mai mari decât costurile totale (VT>CT), iar pragul de rentabilitate (Z) este atins într-o perioadă scurtă de timp şi cu consumuri rezonabile. Funcţiile fCT şi fVT determinate de vectorii influenţă concurenţi se regăsesc într-o legătură de tip liniar prin: - volumul de activitate al cabinetului, determinată de programul de lucru adoptat, numărul de pacienţi şi medici; 108
-
modificarea costurilor materiale, de manoperă şi implicit al valorii actelor terapeutice (rata inflaţiei); calitatea şi productivitatea activităţii (eliminarea perioadelor de inactivitate, utilizarea de aparatură performantă, etc). VENITURI TOTALE
Costuri d
fVT
c
COSTURI TOTALE PROFIT
Z
b
PUNCT DE INFLEXIUNE
a
fCT
Costuri variabile Costuri fixe
PIERDERE
0 Venituri
Fig. 6.2 Determinarea grafică a rentabilităţii cabinetului -
minimizarea costurilor, urmăreşte aplicarea principiului „selecţiei costului minim”, din mai multe alternative manageriale posibile. O analiză a factorilor care determină sau permit majorarea cheltuielilor serviciilor medicale, relevă următoarele cauze: - creşterea volumului ofertei, ca urmare a influenţei tehnicilor nou introduse; - îmbătrânirea demografică, a determinat creşterea numărului populaţiei vârstnice cu consecinţe notabile asupra consumului de medicamente, aplicarea unor tehnici şi metode de tratament proprii precum şi al instituţionalizării lor specifice; - morbiditatea, este un fenomen care îşi modifică conţinutul cauzal, implică costuri în creştere şi cu implicaţii conjuncte asupra populaţie active, inactive, respectiv ai mortalităţii; - utilizarea ineficientă a personalului medical, prin: - supraîncărcarea schemei de personal; 109
-
- prestarea unor activităţi simple ce nu impun calificare şi experienţă; - diminuarea indicatorilor specifici de ocupare (nr. pacienţi trataţi, nr. paturi / medic, asistent), etc. - controlul cost / serviciu se realizează deficitar, atât la nivel sintetic (absenţa controlului bugetar, curtea de conturi, auditul) cât şi la nivel analitic (personal medical – prestator, consumator de servicii beneficiar). Cauzele sintetic expuse, care permit sau facilitează creşterea costurilor pot fi anulate sau estompate prin aplicarea următoarelor măsuri. - perfecţionarea structurilor organizatorice şi de încadrare cu personal; - limitarea contractuală şi procedurală a numărului de prestaţii medicale; - analiza şi compunerea optimă, cantitativă şi valorică a actelor terapeutice, prin utilizarea criteriilor de suficienţă în scopul atingerii performanţelor; - aplicarea unor principii certe, bazate pe normative, pentru cazurile ce pot fi tratate ambulator, respectiv prin spitalizare; - supravegherea indicatorilor de consum, analiza evoluţiei şi cuantificarea tendinţelor manifestate pe termen scurt, mediu şi lung; - îmbunătăţirea procesului gestionar al resurselor aflate la dispoziţie. analiza în reţea, presupune evaluarea programelor şi proiectelor complexe de sănătate, care privesc populaţia unei comunităţi, prin utilizarea tehnicilor bazate pe teoria grafurilor. Printre metodele cele mai cunoscute şi aplicate în domeniu, sunt: - C.P.M. (Critical Path Method), sau metoda drumului critic; - P.E.R.T. (Program Evolution and Review Technique). Ambele metode se bazează pe reprezentarea grafică a unui program de sănătate, în care sunt ilustrate: - relaţiile de intercondiţionare; - durata activităţilor componente; - drumul complet din reţea. Diferenţele constau în faptul că metoda C.P.M. este utilizată în cazul unor programe cu evoluţii relativ cunoscute, pentru care se redactează graficul unei singure estimări, iar metoda P.E.R.T., în cazul unor programe complexe, ce includ activităţi cu durate incerte, pentru care se redactează de regulă, trei estimări: 110
- optimistă (a), ce însumează durata minimă de execuţie, în cazul manifestării celor mai favorabile condiţii; - pesimistă (b), ce însumează durata maximă de execuţie, în cazul manifestării celor mai defavorabile împrejurări; - mediană (m), ce însumează parametrii cu cele mai probabile şanse de materializare a activităţilor. Pentru ambele metode de analiză în reţea, activităţile obligatorii de parcurs pot fi încărcate informaţional cu date de timp (durate de execuţie), sau valori financiare (costuri parţiale), necesare managerilor pentru organizarea şi alocarea optimă a resurselor disponibile, între diferitele activităţi componente ale programelor. - analiza echităţii, constă în compararea contravalorii serviciilor medicale de care au beneficiat membrii comunităţii, cu nivelul contribuţiilor aduse la finanţarea serviciilor publice de sănătate. În cadrul studiului capacităţii de plată a comunităţii, grupului sau persoanei pot fi luaţi în calcul indici de progresivitate a contribuţiilor (taxe, asigurări, etc.), reprezentând niveluri sau grade de echitate în finanţarea serviciilor. Conform concepţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, echitatea este o caracteristică de fond a sistemului de sănătate care urmăreşte „creşterea de oportunităţi egale pentru sănătate şi micşorarea diferenţelor de sănătate la cel mai redus nivel”. Echitatea este dependentă de structura şi modul în care funcţionează un sistem de sănătate. Acesta trebuie să aibă acoperire generală, accesibilitate promptă, să fie pertinent faţă de nevoi, cu posibilităţi de selecţie a serviciilor şi să implice responsabilitatea statului faţă de comunitate şi individ. Îndeplinind aceste criterii principial – obiective, echitatea poate fi structurată prin următoarele repere: - acces egal la îngrijiri de sănătate, în funcţie de nevoi; - servicii medicale identice la nevoi egale; - nivel calitativ egal al serviciilor pentru toate persoanele. Medicina bazată pe dovezi este un argument împotriva atitudinii greşite a unor specialişti din sănătate, care ignoră s-au resping evaluările în domeniu. În acest sens, Dave Sackett face următoarele aprecieri: „Unii se tem că medicina bazată pe dovezi poate fi folosită de finanţişti şi manageri pentru a reduce cheltuielile legate de îngrijirile de sănătate. Aceasta reflectă nu doar o înţelegere greşită a medicinii bazată pe dovezi, dar sugerează şi o slabă înţelegere a consecinţelor sale financiare. Medicii care practică medicina bazată pe dovezi vor identifica şi vor aplica cele mai eficace intervenţii medicale pentru a maximiza calitatea şi cantitatea vieţii pentru pacienţii lor; acest lucru ar putea să aibă drept consecinţă o creştere şi nu neapărat o reducere a costurilor îngrijirilor acordate”. 111
Într-un sistem în care urmărim împlinirea intereselor asiguratului, nu reducerea costurilor ci creşterea calităţii serviciilor de sănătate trebuie să primeze. Deci, orice preţ poate fi acceptat, numai dacă beneficiile scontate sunt în consonanţă cu acesta. Ca atare, medicina bazată pe dovezi poate constitui un instrument util pentru eficientizarea consumurilor de resurse. În consecinţă, evaluarea economică este un instrument tehnic, concurent actului de decizie managerial, care nu înlocuieşte competenţa, responsabilitatea sau riscul asociat aferent. 6.7 Bugetul structurii medicale Bugetul este un instrument de planificare şi control, care exprimă în termeni financiari rezultatele unei activităţi, la un anumit orizont de timp preconizat. Dacă proiectarea unui buget reprezintă o funcţie nemijlocită a programării, urmărirea derulării acestuia este expresia funcţiei de conducere şi control. Elaborarea unui buget constituie o obligaţie legală în cazul structurilor finanţate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (care gestionează bani publici) şi o măsură de protecţie managerială pentru medicii care îşi desfăşoară activitatea practică în model privat (bani personali). Scopul elaborării unui buget este de a concepe un plan de activitate concret şi echilibrat pe bază de obiective comensurabile, astfel încât între cheltuielile suportate pentru funcţionarea structurii medicale şi veniturile obţinute din activitate să se înregistreze o balanţă bazată pe profit. Bugetele pot fi redactate în mai multe variante (tipuri), în raport cu obiectivele şi scopul nemijlocit urmărit, astfel: - buget de investiţii, dimensionează şi monitorizează eforturile financiare, materiale, de manoperă, inclusiv taxele aferente, necesare dării în funcţiune a unei structuri medicale (cabinet, policlinică, spital); - buget de materiale, reflectă în unităţi fizice, necesarul dotării cu mijloace fixe (aparatură medicală), obiecte de inventar (instrumentar) şi materiale consumabile (medicamente, reactivi); - buget de venituri şi cheltuieli, exprimă în unităţi monetare atât efortul de investiţii (dotare), manoperă şi materiale (consumuri diverse), cât şi rezultatul efectiv al activităţii depuse, prin veniturile realizate (sume încasate, creanţe, etc.). Ca instrument contabil de evaluare perpetuă a rezultatelor activităţii, bugetul de venituri şi cheltuieli constituie adeseori un „impediment” determinat de nivelul veniturilor, de regulă limitate, realitate contrapusă nevoii efectuării unor cheltuieli de resurse, frecvent în exces. 112
Bugetele flexibile concepute în scopul surmontării acestor restricţii, sunt utilizate pentru perioade determinate de timp, în următoarele condiţii: - mediul de desfăşurare a activităţii impune un ritm înalt al schimbărilor (aparatură medicală performantă, proceduri de diagnostic şi tratament moderne, cercetare medicală); - volumul operaţiunilor variază semnificativ într-o etapă comparativ cu altele (perioade de timp şi anotimp rece / cald, sau de specificul competenţelor profesionale dobândite); - costurile directe ale actelor terapeutice (de a permite creşterea cheltuielilor salariale în funcţie de volumul şi calitatea operaţiunilor executate, realităţile pieţei serviciilor de sănătate exprimate de raportul cerere / ofertă, dinamica preţurilor şi tarifelor practicate în domeniu, politicile de sănătate în stomatologie); - costurile conexe actului medical (de informare, pregătire periodică, specializare postuniversitară, de imagine şi publicitate), etc. Indiferent de volumul sau nivelul cheltuielilor variabile antecalculate, fondurile în cauză se alocă dimensionat, fără a fi depăşit un anumit nivel, care să nu pună în pericol procesul general de bugetare. 1.Bugetul instituţiei sanitare Instituţiile sanitare, ordonatori de credite, care îşi acoperă cheltuielile din veniturile proprii realizate din prestările de servicii medicale pe bază de contracte, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, precum şi din alte activităţi, sunt obligate în conformitate cu prevederile legii finanţelor publice, precum şi al legii privind organizarea şi funcţionarea unităţilor sanitare, să întocmească anual buget propriu de venituri şi cheltuieli. Principalele etape şi activităţi de redactare a bugetului [41] sunt: - elaborarea proiectului, sunt urmăriţi indicatorii activităţii curente. Dimensionarea veniturilor şi cheltuielilor au la bază următoarele elemente de fundamentare: - volumul prestărilor (contractele în derulare şi cele estimate), să acopere integral cheltuielile necesare producţiei serviciilor medicale; - cheltuielile, să acopere necesarul bunei funcţionări a instituţiei; - veniturile, să acopere cheltuielile curente, iar eventualele deficite să poată fi asigurate din disponibilul existent la finele anului; - analiza propunerilor, de către ordonatorul superior de credite, vizează corectitudinea estimării veniturilor, dimensionarea cheltuielilor şi a pertinenţei soluţiilor prevăzute pentru depăşirea sincopelor financiare; - negocierea bugetului, cu conducerea structurii ierarhic superioare, semnarea contractului de furnizare servicii şi definitivarea bugetului; 113
aprobarea bugetului în raport cu statutul instituţiei, de către autoritatea naţională sau locală. Structura bugetului de venituri şi cheltuieli (anexa 5)trebuie să respecte principiile metodologice unitare dispuse prin norme legale în acest scop. Veniturile instituţiei se constituie din: - venituri proprii, încasate în raport cu serviciile medicale furnizate; - venituri rezultate din valorificarea unor bunuri materiale; - donaţii şi sponsorizări; - sume primite cu destinaţie specială, potrivit legii, din bugetul de stat sau local; - contravaloarea unor medicamente şi materiale sanitare furnizate de C.N.A.S., fără plată. Cheltuielile instituţiei sunt evidenţiate: - global, pentru activitatea finanţată din venituri proprii; - distinct, pentru activităţile finanţate prin bugetele locale şi C.N.A.S. Indicatorii financiari trebuie să reflecte sintetic veniturile şi cheltuielile unităţii medicale. Reguli de bugetare: - veniturile, se încasează, administrează, utilizează şi contabilizează potrivit dispoziţiilor legale; - cheltuielile, se efectuează în limita veniturilor realizate, pe naturi: cheltuieli de personal (nr. de posturi / funcţii), cheltuieli materiale şi de servicii (pe programe şi norme interne) şi cheltuieli de capital (lista investiţiilor). Execuţia bugetului unităţii medicale, urmăreşte: - respectarea normelor proprii exerciţiului financiar anual; - derularea sumelor prin trezoreria statului sau unitatea financiarbancară la care instituţia sanitară are deschise conturile; - realizarea în termen a veniturilor ce constituie sursa principală de acoperire a cheltuielilor; - prevenirea înregistrării obligaţiilor de plată fără acoperire, către furnizori; - angajarea, lichidarea şi ordonanţarea plăţilor în limita prevederilor de buget; - organizarea achiziţiilor publice conform normelor legale; - organizarea evidenţei contabile (activele şi pasivele unităţii), precum şi inventarierea patrimoniului; - operaţiunile bancare să fie efectuate conform normelor legale, de către persoanele competente, care îndeplinesc de plin drept funcţia de contabil şef, stabilite de conducătorul instituţiei strict în limita bugetului atât pentru angajamentele activităţii curente cât şi pentru -
114
datoriile ce aparţin perioadei expirate. Ordonatorii de credite au obligaţia de a analiza lunar execuţia cheltuielilor bugetare angajate, când vor stabili şi măsuri concrete de îmbunătăţire. În concluzie, elaborarea bugetului este o activitate complexă prin care sunt stabilite criterii ferme de necesitate şi oportunitate a cheltuielilor, care să asigure şi să garanteze un anumit volum al veniturilor. 2. Bugetul cabinetului medical Cabinetul practică bugete de venituri şi cheltuieli întocmite la specificul obiectivelor, obligaţiilor material-financiare şi al orizontului de referinţă urmărit, astfel: - pentru perioade scurte (lunar, trimestrial) de regulă utilizate de cabinetele consacrate, care-şi derulează activitatea la parametrii preconizaţi; - pentru perioade medii (semestrial, anual), privesc activitatea cabinetelor care nu funcţionează la capacitatea scontată şi uneori veniturile încasate fac obiectul restituirii unor rate scadente sau debite parţial onorate; - pentru perioade lungi (anual şi mai mult), vizează cabinetele medicale nou înfiinţate, de regulă prin împrumuturi bancare, unde veniturile sunt mici, aleatorii, iar ratele împrumuturilor contractate, pot deveni presante la scadenţă. În forma clasică, bugetul cabinetului este redactat pentru o perioadă de un an calendaristic, în baza notelor cuprinzând calculele de fundamentare ale cheltuielilor, pe destinaţii, iar veniturile, pe surse estimate (anexa 6). Ca particularitate se reţine caracterul incert al veniturilor (cuantum, sursă de provenienţă şi moment al încasării) şi cert al cheltuielilor (volum, destinaţie), astfel: - de personal: salarii, stimulente, prime de asigurare, cheltuieli pentru formarea şi dezvoltarea salariaţilor; - materiale: aparatură medicală, instrumentar, medicamente şi reactivi; - de întreţinere: cheltuieli imobiliare (clădiri, terenuri), diferite taxe; - de marketing; - diverse: telefon, corespondenţă, transport şi cheltuieli cu destinaţie neprevăzută. Determinarea volumului şi valorii activităţii se realizează prin corelarea terapiilor şi a plăţii, cu importanţa manoperei efectuate. În practică, se poate redacta o diagramă a activităţii profesionale, comparativ cu rezultatele obţinute de ceilalţi medici stomatologi, în măsura în care datele sau indicatorii în cauză 115
nu au caracter confidenţial şi pot face obiectul estimării veniturilor încasate, respectiv a determinării profitului net. Rezultatele financiare ale cabinetului medical privat sunt supuse impozitării conform legii. Venitul brut realizat de cabinet din activitatea prestată este justificat prin actele terapeutice aplicate persoanelor asigurate, înscrise oficial, precum şi a chitanţelor de încasare emise pacienţilor trataţi, care nu se află pe lista proprie de asiguraţi, etc. Determinarea venitului brut se face în baza următoarelor documente: - declaraţia de impunere a contribuabilului; - evidenţa contabilă; - situaţiile întocmite de organele fiscale de control cu ocazia verificărilor la sediul cabinetului; - datele existente în dosarul de impunere. Din venitul brut realizat, organul fiscal competent admite la deducere următoarele cheltuielile, în baza datelor rezultate din evidenţa contabilă: - valoarea unor medicamente şi materiale sanitare considerate necesare, suportate de C.N.A.S.; - cheltuielile serviciilor prestate cu terţi; - dobânzile aferente creditelor bancare utilizate, în desfăşurarea activităţii cabinetului medical; - cheltuielile cu reclama şi publicitatea cabinetului; - cheltuieli pentru leasing / rate; - costul abonamentelor la revistele de specialitate; - chirii spaţii şi cheltuielile cu procurarea bunurilor materiale de natura mijloacelor fixe şi obiectelor de inventar pentru buna desfăşurarea a activităţii autorizate; - sponsorizările efectuate în condiţiile legii. Lunar se poate redacta fişa de activitate a cabinetului, în care se reflectă veniturile şi cheltuielile totale, respectiv veniturile şi cheltuielile detaliate, pe capitole, surse de provenienţă şi destinaţii. Conform legii, contabilitatea cabinetelor medicale stomatologice se ţine în partidă simplă, prin deschiderea de rubrici separate de venituri şi cheltuieli. Declaraţia de impunere pe venitul cabinetului stomatologic se întocmeşte la începutul anului fiscal, scontându-se pe realizarea unui anumit venit. Contribuabilul plăteşte un impozit prezumtiv, care va fi ulterior regularizat în raport cu venitul real încasat. Pentru îndeplinirea acestor activităţi, poate angaja un manager sau medicul, personal ţine evidenţa cabinetului, urmărind identificarea cheltuielilor produse în defavoarea veniturilor, prin monitorizarea criteriilor de eficientizare.
116
7. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE 7.1 Conceptul de management al resurselor umane Conceptul modern de management a permis translatarea preocupărilor specifice din domeniul material, cu poziţie proeminentă, treptat spre cel al resurselor umane. Noua abordare pune în evidenţă faptul că, indiferent de domeniu, oamenii au un rol la fel de important ca şi resursele financiare sau materiale în procesul producţiei bunurilor sau a prestării serviciilor de sănătate. Profesioniştii în resurse umane se preocupă de cunoaşterea factorilor care influenţează comportamentul şi atitudinea salariaţilor, în scopul formulării şi administrării de politici concordante cu misiunea cabinetului şi reglementările în domeniu. Managementul resurselor umane în structurile de sănătate prezintă un caracter complex şi dinamic, determinat de impactul factorilor novatori precum şi de diversitatea pacienţilor diagnosticaţi şi trataţi. Managementul de cabinet trebuie să recepteze, accepte şi să subscrie la producerea acestor schimbări. În mod eronat, în foarte multe structuri mici sau mijlocii se apreciază că managementul resurselor umane prezintă o importanţă subnominală, conexă sau subsidiară a activităţii medicale. Conform concepţiei O.M.S., managementul resurselor umane este o funcţie sistemică cu acţiune continuă, care prezintă următoarele caracteristici: - determină cantitativ necesarul de personal(numeric, pe categorii / specializări), precum şi proiecţia acestuia pe diferite orizonturi temporale; - estimează eficienţa şi performanţele necesare şi dobândite; - identifică potenţialele sincope produse în relaţia cerere / ofertă, pe piaţa serviciilor de sănătate; - dispune soluţii convenabile în sensul diminuării sau anulării acestor iregularităţi. Managementul resurselor umane gestionează aspectele legate de selecţia, angajarea, utilizarea, perfecţionarea şi motivarea categoriilor de personal medical, prin care se asigură eficienţa şi eficacitatea activităţii structurilor din sănătate. Resursele umane necesare sistemului sănătăţii pot fi determinate prin parcurgerea următoarelor etape: - calculul necesarului de specialişti; - pregătirea personalului pe domenii; - integrarea forţei de muncă în organizaţii; - utilizarea eficientă a specialiştilor în activitate. În cadrul serviciilor medicale, managerul resurselor umane trebuie să dovedească calităţi specifice: 117
preocupare şi responsabilitate; respect şi recunoaştere a valorii membrilor echipei de lucru; cooperare şi sprijin reciproc continuu; calitatea şi cantitatea actelor terapeutice să fie corect dimensionate şi remunerate. În studiile de specialitate, conceptul de „management a resurselor umane” este diferit de cel al „managementului de personal”. -
Managementul resurselor umane vizează: - abordarea strategică, cuprinzătoare a intercondiţionărilor dintre factorul uman şi cel financiar-material, în dinamica schimbărilor; - determinarea unor obiective interactive concrete şi căi de urmat certe, prin aplicarea de principii şi iniţierea de metode noi, în domeniul pregătirii personalului precum şi a legislaţiei în materie; - integrarea coerentă şi pe termen lung a vectorului uman, în structurile din sănătate, în scopul împlinirii obiectivelor estimate; Managementul de personal urmăreşte: - abordarea pe termen scurt, la nivelul obiectului de activitate propriu organizaţiei a problemelor personalului încadrat, respectiv de soluţionare a deficitelor; - cunoaşterea şi subscrierea reactivă la schimbările survenite în legislaţia specifică şi a realităţilor existente pe piaţa muncii; - organizarea şi desfăşurarea activităţilor structurii în acord cu reglementările în domeniu şi procedurile recunoscute, în cazul actelor terapeutice administrate. 7.2 Funcţiile managementului resurselor umane Managementul resurselor umane este relevat prin funcţii concrete. 1. Analiza muncii, vizează culegerea de informaţii asupra conţinutului activităţii structurii. Acest proces se desfăşoară la nivel operaţional şi vizează definirea caracteristicilor fiecărui post, aplicând metoda „de jos în sus” sau „de la vârf la bază”. Analiza postului - înainte de a fi angajată o persoană se impune configurarea caracteristicilor proprii postului, care presupune: - identificarea sistematică a obligaţiilor; - stabilirea nivelului de pregătire profesională; - evaluarea performanţelor; - determinarea necesarului de instruire şi perfecţionare. 118
Descrierea postului – se bazează pe datele rezultate din analiza postului şi se realizează cu ajutorul unei fişe care conţine lista principalelor sarcini şi responsabilităţi. Specificaţiile trebuie să fie clare, concrete, circumscrise pregătirii şi realizabile pentru a fi atinse performanţele estimate. Fişa descriptivă prezintă importanţă pentru că determină standardele pe baza cărora va avea loc selecţia şi apoi periodic, evaluarea angajatului (anexa 7). Evaluarea postului – urmăreşte integrarea acestuia în reţeaua de plată a instituţiei. Metodele frecvent utilizate sunt: clasificarea şi ordonarea posturilor, compararea factorilor şi metodele bazate pe punctaj, astfel: - clasificarea, grupează posturile după anumite grade sau categorii; posturile din aceiaşi categorie au de regulă acelaşi nivel de plată; - ordonarea posturilor, presupune aranjarea acestora în ordinea importanţei, remunerarea urmând aceiaşi logică descrescătoare; - compararea factorilor, necesită descompunerea atributelor fiecărui post în elemente componente de activitate (efort intelectual, fizic, complexitate, îndemânare, etc.), care se evaluează independent, rezultatul constituindu-l suma de plată cuvenită postului; - metoda punctajelor, constă în ponderarea factorilor componenţi ai postului, de natură generală (efort, competenţă, responsabilitate), precum şi cei compensatorii (educaţie, experienţă), cu o grilă valorică (puncte). Esenţială pentru a realiza performanţe este calitatea activităţii managerului, care stabileşte relaţiile interpersonale, în cadrul echipei medicale, sub forma obiectivelor: - generale: - conducerea activităţii zilnice a serviciului; - monitorizarea personalului pe posturi; - responsabilitatea dotării cu tehnică şi aparatură; - asigurarea service-ului periodic; - configurarea şi conducerea sistemului informaţional propriu; - specifice: - întocmirea şi completarea oportună a documentelor necesare funcţionării cabinetului (evidenţa nominală a cererilor şi sesizărilor, actualizarea fişelor de post, etc.); - evidenţa documentelor financiar-bancare (state de plată a salariilor, viramente, rate scadente, obligaţii diverse); - supervizarea angajaţilor, analizând căile şi metodele obiective de evaluare şi potenţare a performanţei individuale. 2. Planificarea resurselor umane, se realizează în cadrul strategiei de achiziţie, utilizare, dezvoltare şi încetare a activităţii personalului, proiectată 119
pentru un anumit orizont. Resursa umană existentă în cadrul sistemului socio-economic este supusă validării pe piaţa muncii, în condiţii de concurenţă. Fluxul resurselor umane (fig. 7.1) este reprezentat prin: - personalul existent; - angajaţii noi; - potenţialii angajaţi; - personalul care pleacă. Elementele care stau la baza planificării resurselor umane sunt: - nivelul cererii, înregistrată în sistem şi la nivelul structurii de sănătate; - oferta de piaţă, raportată criteriilor de referinţă; - timpul minim necesar preconizat. Cunoscându-se valoarea termenilor, se pot înregistra următoarele situaţii: - oferta disponibilă oscilează într-un echilibru valoric relativ; - oferta este disproporţionată, în exces sau necorespunzătoare.
OFERTA ACTIVĂ (OA)
- absolvenţi pregătiţi în ţară şi străinătate; - imigranţi; - transferuri.
INTĂRI (I)
SISTEM DE SĂNĂTATE
OFERTA INACTIVĂ (OI)
- transferuri în alte ocupaţii; - indecişii.
PERSONAL EXISTENT (PE)
PIERDERI (P)
-
pensionare; decese; emigrare; transferuri.
Fig. 7.1 Fluxul resurselor umane pe piaţa serviciilor de sănătate Managerii au obligativitatea de a cunoaşte valoarea reală a ofertei şi de a interveni sistemic prin ajustări pe termen mediu şi lung, de menţinere sau dimensionare a personalului, în consonanţă cu obiectivele urmărite. 120
Indicele de fluctuaţie reprezintă raportul dintre personalul medical care părăseşte sistemul( ∑ P ), raportat la efectivul total utilizat în decursul unei perioade de referinţă( ∑ P E ),de regulă un an :
IP =
∑P ∑P
× 100
(7.1)
E
O rată calculată de până la 10% este apreciată drept foarte bună, 15% bună, 20% satisfăcătoare, iar cele care depăşesc pragul de 25%, indică prezenţa unor factori negativi pronunţaţi ce se impun analizaţi vectorial în scopul identificării soluţiilor optime de aplicat, pentru: - menţinerea în structura de sănătate a personalului calificat şi antrenat; - utilizarea maximală a valenţelor dobândite de acesta; - îmbunătăţirea performanţelor profesionale; - reducerea / recrutarea unui număr de specialişti, dacă sistemul impune. Rata fluctuaţiei poate fi analizată concomitent cu rata stabilităţii, ambele fiind calculate în scopul identificării cauzelor menţinerii / părăsirii timpurii (la mai puţin de 1 an), a echipei medicale. Acest fenomen este perceput dual, înregistrându-se: - avantaje; angajări noi, frecvent prin baza piramidei care permite promovarea angajaţilor performanţi şi cu experienţă, funcţionând principiile concurente de selecţie şi concediere, etc.; - dezavantaje; costurile suplimentare ale activităţilor de selecţie şi angajare, temporizarea sau pericolul întreruperii activităţii cabinetului, costurile ulterioare de pregătire şi perfecţionare, diminuarea calităţii serviciilor medicale, afectarea imaginii, etc. Fiecare categorie de personal este evaluată asupra performanţelor atinse, nivelul de instruire, motivare, promovare, dezvoltare a carierei, stării atitudinale la concediere / renunţare sau asupra avantajelor dobândite la încadrare, integrare, nivel al salariilor, etc. Cererea brută de personal este dependentă de structura şi interesele instituţiei de sănătate, aceasta putând fi soluţionată din resurse: - interne, când sunt luate în calcul, preponderent rezultatele trecute obţinute de o persoană, decât aptitudinile solicitate de noul post; - externe, care permit compararea rezultatelor candidaţilor interni cu cei externi, sau la încadrarea unui specialist pe un post nou înfiinţat; - mixte, în raport cu cererea şi posibilitatea reală de asigurare din resurse proprii iar la neajungere din surse externe (de regulă, două promovări interne pentru o recrutare externă). 121
Indiferent de soluţia agreată, esenţiale sunt aspectele care vizează costurile de pregătire (perfecţionare, specializare), timpul necesar, certitudinea validării competenţelor, precum şi atitudinea adoptată de colectivul de specialişti în cazul promovării „din interior”, respectiv „din exterior”(raportul acceptare / respingere). Etapele planificării resurselor umane în sănătate, sunt: - proiectarea, în care se calculează necesarul total de personal prin diferite procedee (analiză managerială, tehnici statistice sau ergonomice), în funcţie de nevoile comunităţii; - estimarea numărului de personal în specialităţile tradiţionale, unde sunt analizate categoriile de posturi existente (număr, calificări), performanţa, flexibilitatea, promovarea, profilul vârstelor, distribuţia pe sexe, etc., cît şi în cele proprii etapelor reformei în sănătate prin intermediul categoriilor specifice de posturi necesare (efectiv, pondere), respectiv personal de profilaxie, paramedical, asistenţi sociali, manageri, etc.; - evaluarea personalului, se referă la cel existent, în legătură cu aptitudinile, experienţa şi performanţele dobândite precum şi cel nou încadrat, pentru formare, acomodare şi dezvoltare; - proiecţia disponibilizărilor la anumite momente a forţei de muncă, prin pensionări la împlinirea vârstei legale, rata pensionărilor anticipate, pe grupe de vârstă şi sexe, probabilitatea restrângerii activităţii profesionale, structura altor pierderi (decese, transfer, emigraţie), etc.; - planificarea propriu-zisă, se bazează pe rezultatele etapelor anterioare şi vizează estimarea nevoilor viitoare de personal prin diferite procedee, astfel: - raportul efective / populaţie (norme recomandate de O.M.S., comparaţii internaţionale, zone defavorizate); - cererea suprasolicitată în cazul unor servicii, care impun schimbări de structură; - nevoia de sănătate, determinată în raport cu tendinţa manifestată (profilaxie, epidemiologie), pe obiective şi categorii de prestaţii; - identificarea şi soluţionarea dezechilibrelor reale sau formale dintre cerere şi ofertă (intervenţia politică, motivaţii economice şi de învăţământ, piaţa sănătăţii); - stabilirea strategiei, elaborarea planului şi aplicarea corecţiilor funcţionale de sistem (organizatorice) şi de gestiune personal (utilizare); - execuţia şi urmărirea derulării planului în formă continuă. 122
În domeniul sănătăţii, planificarea resurselor umane, reflectă cu dificultate nevoile îngrijirilor de sănătate din comunitate. Estimarea reală este viciată prin subdimensionarea necesarului de medici şi personal cu pregătire medie sanitară, evoluţia efortului financiar de dotare cu tehnică şi aparatură medicală, respectiv actualizarea periodică şi acordarea oportună a drepturilor băneşti cuvenite. 3. Recrutarea, selecţia şi angajarea personalului, impune un efort complex şi de durată. Recrutarea constituie o activitate distinctă [13] „a procesului de ocupare a unui post vacant şi include examinarea postului, a surselor din care pot proveni candidaţii, luarea contactului cu ei şi oferirea unui formular de solicitare atractiv”. Prospectarea pieţei resurselor umane poate fi: - internă structurii de sănătate, în care salariatul are de parcurs diferite etape ale procedurii de selecţie şi să susţină anumite teste de promovare; - externă, circumscrisă zonei de referinţă (universităţi, învăţământul preuniversitar de profil, oficiile de muncă), sau exclusă zonei locale (programe de recrutare, asociaţii profesionale, firme specializate); - mixtă, în care varianta internă este combinată în diferite proporţii cu cea externă. Calitatea personalului selecţionat este dependentă de metoda de recrutare practicată, respectiv: - publicitatea, să se realizeze prin anunţuri creatoare şi atrăgătoare, cu impact real asupra categoriei de personal vizate, din care să rezulte în mod expres, instituţia medicală ofertantă, postul, specializarea şi avantajele ce pot fi dobândite. Scopul unui anunţ este de a înscrie un număr suficient de mare de solicitări; - candidatura spontană, este o formă în expansiune, cu manifestare relativ recentă la nivelul instituţiilor de renume, inclusiv pe fondul dezvoltării unor companii de publicitate; - reţeaua cunoştinţelor, de colegi specialişti sau prieteni, prezintă un posibil dezavantaj datorită subiectivismului şi al potenţialelor presiuni ce pot fi exercitate în favoarea unor persoane; - consilierii cabinetelor de recrutare, tind să înlocuiască procedura clasică a publicităţii impersonale. Metoda tot mai des utilizată iniţiază o cercetare activă, prin care sunt identificaţi cei mai propozabili candidaţi pentru postul vacant, a căror experienţă şi motivaţie corespunde cel mai bine nevoii instituţiei; - târgul locurilor de muncă, oferă candidaţilor posibilitatea de a cunoaşte simultan mai multe instituţii din sănătate şi posturi compatibile, în cadrul unei comunicări directe şi dinamice. 123
Procedeul utilizează echipe multidisciplinare, care măresc coeziunea, capacitatea de comunicare şi dezvoltă relaţiile publice aferente culturii organizaţionale proprii. După încheierea etapei de recrutare, solicitanţii completează documentaţia de candidatură (anexa 8), urmând ca managerul să procedeze la desfăşurarea procedurilor de selecţie, la specificul postului, prin următoarele tehnici de profil: - interviurile, concluzionează pe bază de întrebări, care dintre persoanele recrutate deţin competenţele, experienţa sau abilităţile cele mai apropiate cerinţelor postului; în practică, după scenariul utilizat, interviurile pot fi de tip singular, panel sau de grup, iar după tehnica abordată, pot fi de tip direct, indirect, structurat sau problematizat; - testările, redactate într-o anumită varietate şi grad de complexitate prin care se urmăreşte evaluarea cunoştinţelor solicitanţilor, abilităţile în profesie, nivelul de inteligenţă, de cultură, interesele în organizaţie, nivelul de rezistenţă la efort fizic şi psihic, personalitatea; de regulă, testele se punctează în mod diferenţiat, în raport cu specificul postului, completând în parte deficitul de informaţii despre candidat; - centrele de evaluare, organizează şi desfăşoară la solicitare, servicii specifice de selecţie, în urma derulării unor teste, exerciţii, soluţionări de caz, analize şi discuţii în grup, lucrări de sinteză sau simulări de situaţie, activităţi conduse şi evaluate în scopul identificării celui mai indicat candidat; - referinţele sau recomandările, pot constitui surse importante de informare asupra valenţelor profesionale şi profilul moral al unor persoane, în condiţiile exprimării obiective a realităţii, practicate de regulă fără implicarea candidatului. Etapele cronologice proprii activităţii de selecţie, desfăşurate la sediul instituţiei pot fi: - verificarea dosarului de candidatură (existenţa, realitatea, legalitatea şi integritatea documentelor impuse); - selecţionarea preliminară a candidaţilor, după datele prezentate; - selecţionarea definitivă, prin aplicarea unor metode şi tehnici adecvate (interviuri, teste, etc.) şi a unei grile de punctare (scoruri, pondere) prestabilită după criterii specifice postului (anexa 9); - luarea deciziei; - informarea candidaţilor asupra rezultatelor obţinute şi a deciziei adoptate; 124
negocierea termenilor de încheiere a contractului de muncă în formă definitivă (pe durată determinată sau nedeterminată), clauze, menţiuni speciale, etc. Se poate concluziona că procesul de selecţie [13] reprezintă „identificarea celor mai potriviţi candidaţi care au cunoştinţele profesionale, experienţa, abilităţile cele mai apropiate de solicitările postului şi care au decis să intre în organizaţia respectivă”. Între recrutare şi selecţie sunt stabilite relaţii de interdependenţă, în care rolul esenţial îl prezintă ocuparea posturilor vacante, cu candidaţii cei mai adecvaţi profilului şi activităţii organizaţiei. 4. Formarea şi dezvoltarea personalului [7], reprezintă o problemă de substanţă în care se regăsesc în manifestare dinamică şi distinctă următoarele entităţi: - educaţia (education), este pregătirea „de bază la o învăţare pe termen lung pentru obţinerea unor cunoştinţe, abilităţi şi atitudini care permit indivizilor sau grupurilor să facă faţă rolurilor din societate,” activitate centrată pe nevoia de realizare personală şi apoi instituţională; - formarea (training), reprezintă „o activitate de învăţare direcţionată spre acumularea de cunoştinţe speciale, abilităţi şi atitudini necesare indivizilor sau grupurilor să-şi realizeze obiectivele”, implică pregătirea complexă într-o profesie medicală, activitatea fiind centrată pe soluţionarea problemelor de muncă şi nu a celor personale; - dezvoltarea (development), este efortul orientat preponderent „spre nevoile viitoare decât spre cele prezente şi care interesează mai mult angajaţii cu poziţii înalte ierarhice”, sau care intenţionează să ocupe aceste posturi într-un anumit timp. „Training-ul”, ca noţiune generică de instruire şi perfecţionare, prezintă mai multe forme practic aplicative. Instruirea pe post (interactivă), cuprinde: - antrenarea neformală, transferul de date şi cunoştinţe se realizează spontan la nivelul echipei medicale; - antrenarea formală, se desfăşoară în cadru organizat pentru rezolvarea consonantă a unor probleme; - rotirea pe post, în scopul optimizării soluţiilor pozitive la nivelul microstructurilor identice sau similare; - transferul, pentru a realiza promovarea, concomitent cu infuzia de performanţă; - fixarea cunoştinţelor, sub aspect teoretic şi practic, în relaţia cu managerul; -
125
pregătirea prin mentori, respectiv profesori, consilieri, în mod deliberat sau selecţionaţi în raport cu obiectivele urmărite. Instruirea în afara postului (proactivă), cuprinde: - cursuri de pregătire, unde sunt aplicate metode moderne de seminarizare şi instruire prin simulare; - studii de caz, comparativ cazul clasic, cu cele manifestate ca excepţii; - sesiuni de comunicări, cu prezentarea de lucrări teoretice şi practice; - modelarea comportamentală, pentru aplicarea soluţiilor optime la specificul pacienţilor trataţi; metoda se poate compune multiplu, după caz, cu analiza tranzacţională (interacţiunea individ-grup) şi jocul rolurilor (pentru formarea şi dezvoltarea abilităţilor atitudinale şi de comportament interuman); - instruirea de tip „coş panel”, pentru a analiza şi aplica decizii în regim de urgenţă (chirurgie maxilo-facială), fără ignorarea stării particulare a pacientului; - managementul carierei, utilizează programe de analiză a condiţionărilor impuse de drumul critic ce se impune urmat în scopul ascederii la anumite posturi. Procesul de formare şi dezvoltare sub formă continuă [12] urmăreşte personalul medical nou angajat şi cel existent în serviciile de sănătate, în care sunt stabilite următoarele: - practicile utilizate de echipa medicală; - procedurile terapeutice performante aplicate; - standardele de calitate adoptate / impuse; - organigrama serviciului de sănătate; - standardizarea relaţiilor practicate în plan vertical (de subordonare) şi în plan orizontal (de colaborare); - identificarea puntelor slabe şi aplicarea oportună a corecturilor necesare nivelului de formare (fig. 7.2), prin abordarea unor soluţii adecvate de pregătire; - programul progresiv de perfecţionare adoptat, cu menţionarea primei evaluări convenite de comun acord. Pregătirea continuă se impune îndeplinită de calitate şi în condiţii de confort profesional, prin: - crearea unei atmosfere de lucru plăcute, într-un ambiant corespunzător; - obiectivele prognozate, să fie descompuse pe elemente simple şi clarificate cu subiecţii; -
126
-
-
componentele practice, punctuale, proprii postului să constituie baza pregătirii, iar cele teoretice, temeiul normativ al justificărilor de principiu; dialogul, să fie interactiv, condus progresiv, de la „simplu” la „complex”, prin problematizare (prioritar pe bază de întrebări); evaluarea stadială şi feedback-ul cunoştinţelor însuşite / aplicate să constituie repere în procesul de instruire.
nivel Nevoia de dezvoltare Nevoia de formare
Nivel calificare solicitat de post
Nivel calificare probat de angajat
stare
Fig. 7.2 Nevoia instituţională de formare şi dezvoltare (după G.A. Cole) Nevoia de dezvoltare trebuie să fie consortată evoluţiei preconizate structurii de sănătate. Aceasta depinde de politicile şi strategiile sistemului, a programului adoptat şi ciclului de formare urmat, în scopul furnizării rezervei de personal, creşterii motivaţiei, ameliorarea performanţelor, dezvoltarea cunoştinţelor şi abilităţilor administrării actelor terapeutice (calitate, tehnici moderne, tipuri noi de tratamente şi intervenţii), etc. Dezvoltarea resurselor umane constituie forma principală de adaptare la nou, în condiţiile practicării unor investiţii continui în instruirea şi dezvoltarea capacităţilor medicale. Menţinerea resurselor umane constituie etapa următoare atragerii şi angajării celor mai buni candidaţi, care presupune motivare, apreciere şi dezvoltare. Managerii, indiferent de nivelul postului ocupat, au obligaţia informării asupra efectuării unor schimbări majore, de natura strategiilor de 127
dezvoltare, reorientării direcţiilor de evoluţie, modificării efectivului de personal sau de nivel de pregătire şi specializare. Doleanţele manifestate, precum şi neînţelegerile identificate se impun soluţionate dialectic, consensual intereselor ambelor părţi. De obicei, acestea vizează drepturile şi obligaţiile angajaţilor: - nivelul salariilor şi ale altor venituri (băneşti, materiale, servicii); - programul de lucru normal (săptămânal), cel special (sâmbete, duminici, sărbători legale, de noapte), gărzi, ambulanţă, urgenţe, precum şi durata acestora; - condiţiile de lucru, determinate de specificul instituţiei medicale. Stabilirea recompenselor, constituie principalul instrument de menţinere a personalului unei structuri de sănătate. Satisfacţia în muncă, justificată prin plată, are un puternic impact pozitiv, comparativ cu alţi factori din interiorul sau exteriorul organizaţiei, care influenţează în mod direct performanţa şi costurile. 5. Evaluarea şi aprecierea obiectivă a performanţei individuale stau la baza perfecţionării pe post şi a îmbunătăţirii motivaţiei în muncă. Relaţiile de muncă, generează şi menţin climatul prielnic obţinerii performanţelor individuale şi ale echipei medicale. În realitate, orice conflict favorizează deprecierea ambiantului profesional şi permite scăderea eficienţei activităţii instituţiei din sănătate de a organiza şi presta servicii medicale de calitate şi în cantitatea scontată. Evaluarea este un proces activ, dinamic, integrat şi continuu raportat standardelor acceptate [8]. Evaluarea urmăreşte îndeplinirea unor sarcini şi responsabilităţi complexe, cu impact major asupra echipei medicale şi a pacienţilor. Pentru a se desfăşura în condiţii de certă deontologie profesională este necesară utilizarea unor tehnici de evaluare precise, de necontestat, care să răspundă nevoilor: - angajaţilor, cunoştinţe şi performanţe pe post, precum şi capacitatea de dezvoltare; - managerilor, de a cunoaşte performanţele angajaţilor, asupra cantităţii şi calităţii actelor terapeutice prestate, a nivelului de eficienţă şi eficacitate probat; - organizaţiei, de a stimula evaluarea ca activitate depusă în scopul informării asupra calităţii angajaţilor şi a nevoii reale de includere în programele de formare şi dezvoltare a resurselor umane. Determinarea nevoii reale, poate fi proiectată gradual după evaluarea performanţelor. În actuala practică managerială există o multitudine de metode de evaluare a performanţelor, printre care cele mai cunoscute sunt: - scara de evaluare profesională, presupune utilizarea unei matrice care operează cu criterii de muncă, corectitudine, siguranţă, etc., 128
care sunt cuantificate valoric, iar prin însumare rezultă performanţa standard atinsă (slab, satisfăcător, bun, foarte bun, excelent), precum şi recomandările sau domeniile ce trebuiesc îmbunătăţite; - scara valorică a comportamentului, presupune evaluarea angajatului după factori atitudinali; - incidentele critice, cuantifică extremele (pozitive, negative) a structurii atitudinale şi comportamentale; - eseul, constă în analiza critică făcută de angajat în referinţă la performanţele proprii: cantitatea şi calitatea muncii, capacitatea de inovare şi prevedere receptată şi aplicată, abilitatea în a stabili relaţii profesionale şi a conlucra la nivelul echipei medicale, aria competenţelor impusă de post, cea efectiv acoperită sau care trebuie îmbunătăţită; - obiectivele preconizate, este o tehnică des utilizată de personalul de execuţie cât şi de manageri, care are drept metodă de bază compararea standardelor (norme, normative, grile) de muncă consacrate, convenite sau prestabilite, cu cele efectiv atinse; Sistemul de formare şi dezvoltare, presupune cuantificarea graduală după un grafic riguros conceput precum şi compararea stadială a performanţelor atinse de fiecare cadru medical. Metoda permite personalului, adoptarea unui rol activ în planificarea şi măsurarea progresului în performanţă, de a-şi dezvolta competenţele, de a confirma corectitudinea evaluării şi în final de a accepta deliberat, un anumit nivel de salarizare ca fiind corect. Metodologia pentru stabilirea normelor de evaluare a performanţelor profesionale individuale şi de aplicare a criteriilor de acordare a salariilor este concepută şi pusă în practică prin norme legale unitare propuse de către Ministerul Sănătăţii, prin Colegiul medicilor, farmaciştilor şi Ordinul asistenţilor medicali, împreună cu C.N.A.S. Criteriile pe baza cărora se face evaluarea performanţei profesionale [59] pentru personalul de specialitate medico-sanitar sunt: a) pregătirea profesională (Pp), impusă de specificul postului; b) experienţa necesară (En), pentru ocuparea postului; c) cursurile de perfecţionare (Cp), absolvite în specialitatea postului; d) valorificarea cunoştinţelor profesionale (Vc), de la proba scrisă; e) aprecierea candidatului în urma interviului (Ic). Fişa de evaluare se completează de către comisia de încadrare şi promovare cu rezultatele obţinute în urma aplicării metodologiei de selecţie, de regulă prin utilizarea unei medii aritmetice ponderate în funcţie de greutatea specifică a criteriilor urmărite. 129
Un model de calcul a punctajului total (PT) pentru evaluare poate fi următorul: ( Pp × 30) + ( En × 30) + (C p × 15) + (Vc × 15) + ( I c ×10) PT = (7.2) 100 Rezultatul evaluării face obiectivul departajării la încadrarea candidaţilor sau periodic, ocazionat de aplicarea criteriilor de stabilire a salariilor prin acordarea de calificative sau note. Autoevaluarea performanţelor implică parcurgerea obiectivă a unor etape, având drept punct de referinţă cerinţele cunoscute ale postului, cuantificându-se contribuţia efectivă adusă în perioada de referinţă (probleme specifice rezolvate, proiecte aplicate), progresele înregistrate (competenţe noi, acte terapeutice implementate), precum şi interesul manifestat pentru evoluţia în carieră (poziţie, salarizare). Manifestarea subiectivismului în evaluarea performanţelor este o problemă reală, frecventă, ce se impune analizată şi gestionată în scopul diminuării sau anulării. Factorii care permit apariţia acestor erori sunt: - efectul „de halou”, când performanţa se apreciază pe baza unui singur indicator sau a unui grup nesemnificativ de indicatori; - diversitatea standardelor de referinţă, care utilizează criterii imprecise, insuficient definite şi pasibile de interpretări; - performanţele recente sau rezultatele „în salt”, prin ignorarea activităţii sub formă continuă; - părtinirea, viciază rezultatele obţinute de un cadru medical dacă intervine aprecierea subiectivă şi subevaluată din partea managerului de microstructură (cabinet, secţie), inclusiv pe palierele dispuse în ascendentul unităţii sanitare. Dezvoltarea resurselor umane urmăreşte evoluţia în carieră a subiectului, spre deosebire de dezvoltarea personalului care presupune actualizarea cunoştinţelor şi potenţarea abilităţilor proprii postului. 6. Remunerarea angajaţilor. Plata activităţii prestate reprezintă confirmarea materială a muncii depuse de către angajat în cadrul organizaţiei. Această funcţie este îndeplinită de către structura de personal, în colaborare cu cea financiar-contabilă, avându-se în vedere respectarea clauzelor contractuale convenite la angajare. Plata poate fi: - directă, prin salariu şi alte câştiguri (plată ore suplimentare, sporuri), conform clauzelor prevăzute în contractul de muncă; - indirectă, reprezentând stimulente materiale, (bilete concediu odihnă, premii, etc.), în raport cu rezultatele obţinute individual; - prin excepţie, pentru performanţe, reprezentând de regulă segmentul câştigului suplimentar (această formă este mai rar întâlnită). 130
Prin plata muncii trebuie să se asigure minimal următoarele obiective: - încadrarea de personal performant, cu certe calităţi de dezvoltare; - motivarea expresă şi explicită a personalului medical prin contractul de muncă şi atributele materializate detaliat în fişa postului; - evaluarea periodică şi menţinerea angajaţilor compatibili postului şi instituţiei medicale. Remunerarea angajaţilor în sistem privat sau public nu se realizează conjunctural. De regulă, aceasta face obiectul unui program prin care se urmăresc interesele şi politica pe termen lung a organizaţiei, derulată prin respectarea legislaţiei în domeniul muncii şi actualizată în raport cu evoluţia normelor impuse de piaţă. 7.3 Planificarea carierei Cariera însumează totalitatea posturilor, poziţiilor, tranziţiilor ocupate, a strategiilor previzionate şi real urmate de o persoană în viaţa sa activă. Ca traseu profesional de urmat [19], cariera poate fi reprezentată generic (fig. 7.3), prin următoarele etape: - explorarea mediului social, în scopul definirii autonomiei şi probării competenţei; - instalarea şi progresul, îl reprezintă contactul practic profesional, analiza compatibilităţii de personalitate şi aspiraţie; - maturitatea, debutează cu decizia irevocabilă de practicare a profesiei, carierea putând evolua în sensul creşterii, descreşterii sau menţinerii performanţelor profesionale; - sfârşitul sau declinul carierei, în care se manifestă tot mai pregnant desistarea şi se impune înlocuirea angajatului. Planificarea carierei este un proces interactiv de identificare a aspiraţiilor şi obiectivelor profesionale, comparativ cu posibilităţile reale permise de instituţia medicală şi modalităţile concrete urmate pentru atingerea lor. Nevoia de împlinire personală şi profesională se manifestă cu anumite modulaţii, în cazul fiecărui angajat, fapt pentru care se recomandă ca planificarea carierei să fie un proces atent coordonat [ 19], vizând de regulă următoarele componente: - direcţionarea efortului, pentru atingerea obiectivelor personale, care sunt / nu sunt acceptate şi sprijinite de instituţie; - timpul de parcurs, dimensionează distinct durata aşteptărilor impuse de fiecare nivel; - tranziţia, cuantifică volumul, valoarea obstacolelor şi ale potenţialelor sincope profesionale; - realizarea, anticipează probabilitatea de atingere a obiectivelor proiectate. 131
Performanţa
Mijlocul carierei
Debutul carierei Nevoi profesionale
- dinamism; - inovare; - specializare.
Sfârşitul carierei
- formare şi dezvoltare; - aplicarea teoriei; - lărgirea experienţei.
- consultanţă; - deschidere spre exterior.
- creştere;
- menţinere; - descreştere.
1. explorarea mediului
35
25 Nevoi personale
2. instalare şi progres
- competiţie; - autonomie; - încurajare.
4. sfârşitul carierei
3. maturitate
45
55
- rezistenţă la efort; - echilibru; - valori familiale.
- declin;
65 Vârsta - transmiterea experienţei; - detaşarea de profesie; - siguranţă.
Fig. 7.3 Evoluţia în carieră Cariera poate fi centrată pe nevoile: - personale, în care individul îşi planifică evoluţia explorând oportunităţile, ia decizii bazate pe obiective, anticipează acţiunile, le execută şi le urmăreşte în derulare, în consonanţă cu propriile capacităţi; - instituţionale, în care organizaţia evaluează potenţialul carierei subiectului, analizează capacitatea de perfecţionare, eficienţă, ariile probabile de desfăşurare, precum şi posibilităţile de sprijin în evoluţie. Cariera personală poate înregistra o traiectorie mai sinuoasă, cu posibili paşi laterali, comparativ cu cea organizaţională în care sunt urmărite, de regulă, mişcările pe verticală.
132
Schemele de carieră pot fi redactate succint, sub formă de text sau grafic (crochiu), în cuprinsul cărora se impun identificate: - posturile vacante; - posturile care urmează a se elibera, la anumite momente; - competenţele şi abilităţile specifice impuse de particularităţile postului. Practica a pus în evidenţă faptul că, indiferent de natura proprietăţii, cariera este planificată şi dezvoltată de regulă individual, instituţia abordând subsidiar problemele managementului organizaţional al carierei. 7.4 Motivaţia în carieră Motivaţia reprezintă suma vectorilor dinamici interni (personali, psiho – fiziologici) şi externi (de mediu, economico-sociali), care iniţiază şi dirijează comportamentul angajatului spre atingerea obiectivelor prognozate. Factorii motivaţionali interni şi externi au o structură şi un conţinut diferit în cazul managerilor, respectiv al personalului de execuţie (fig. 7.4). FACTORI MOTIVAŢIONALI
INDIVIDUALI -
atitudini interese comportament sistem valori nevoi
MOTIVAŢIA
COMPORTAMENT INDIVIDUAL
ACŢIUNE
RECOMPENSA
-
salarizare muncă sistem control comunicare
INFORM
REZULTATE
ORGANIZAŢIONALI
feedback-ul performanţei SATISFACŢIA
Fig. 7.4 Modelul funcţional al motivaţiei 133
Teoriile motivaţionale urmăresc de regulă atitudinea adoptată pe categorii de factori, individuali sau organizaţionali, iar cele mai recente explică comportamentul uman prin combinarea celor două categorii. Strategia de motivare a personalului are o structură complexă, ca urmare a conţinutului şi dinamicii proprii nevoilor personale. Postum momentului dobândirii unei poziţii, când se asigură un echilibru relativ, subiectul se confruntă cu o nouă provocare care atrage de regulă un nou efort de adaptare, confirmare şi soluţionare, de tip perpetuu reactiv. Organizaţia trebuie să ţină cont de faptul că „fiecare individ deţine propriul arsenal de automotivare” [19] şi în consecinţă trebuie să analizeze în ce măsură motivarea muncii unui angajat contribuie la atingerea obiectivelor structurii de sănătate (determinarea gradului de libertate). Motivarea individului şi echipei medicale se realizează într-un sistem de valori, unde un rol importat îl are modul în care au fost sintetizate obiectivele pentru a fi evitate efectele demotivante (de recul), în muncă. De regulă, aplicarea metodelor bazate pe obiective dificile, greu de surmontat profesional, presupun o motivare superioară şi un management performant. Feedback-ul performanţei constituie un procedeu tehnic frecvent utilizat pentru monitorizarea certă a rezultatelor şi identificarea angajaţilor care în condiţii similare de dotare cu aparatură şi tehnică medicală dau randament diferit, cantitativ şi calitativ. 1. Motivaţia individuală, presupune analiza: - intereselor, angajatul canalizându-şi voinţa în acest scop; prin cuantificarea aspiraţiilor, managerul îl poate integra într-un sistem de motivare continuă; - atitudinilor, care pot fi pozitive sau negative; în funcţie de compatibilitatea stabilită între activităţile prestate şi structura intenţională a angajatului (muncă fizică / intelectuală, etc.); - nevoilor, grupa trebuinţelor fizice şi psihice a angajatului; nevoile soluţionate devin vectori motorii de comportament. Mecanismul producerii şi funcţionării motivaţiei individului a făcut obiectul a numeroase studii de specialitate care au un impact nemijlocit sau conjunct asupra practicii manageriale. a) Teoria ierarhiei, se bazează pe repartiţia piramidală a nevoilor individului (fig. 7.5). În momentul în care o gamă din trebuinţe sunt satisfăcute, mecanismul nevoilor se repetă ciclic în scopul accederii pe următorul nivel. Autorul teoriei, psihologul Abraham Maslow a structurat nevoile umane în două planuri cu cinci niveluri distincte, respectiv nevoi inferioare (factori igienici, de gradul 1-2) şi nevoi superioare (factori motivaţionali, de rangul 3-5). 134
b) Teoria achiziţiei succeselor, studiază comportamentul angajatului după nivelul de aspiraţie manifestat, în care distingem următoarele aspecte: - succesul obţinut prin relaţii dobândite sau moştenite, constituie caracteristica societăţii moderne în care individului îi place să-şi asume un risc sau o gamă de obiective dificil de atins, adeseori prin renunţarea la eventuale recompense băneşti; - preferinţa în muncă, în care motivaţia se manifestă în corelaţie cu sentimentul personal de mulţumire, de competenţă, nevoia de realizare fiind centrată pe sarcini şi nu pe relaţii. Teoria concepută de Mc.Clelland abordează un proces complex, de durată, interdependent între angajat şi organizaţie, care concură în scopul satisfacerii nevoii de afiliere, putere şi realizare.
SUPERIOARE (factori motivatori) INFERIOARE (factori igienici)
NEVOI
5 4
3
2 1
AUTOREALIZARE (împlinire)
AUTOAPRECIERE (valori sociale depline: lider de grup, stima organizaţiei)
APRECIERE (valori sociale graduale: acceptare, prietenie, apartenenţă la grup)
PROTECŢIE (siguranţă şi stabilitate pe post)
FIZIOLOGICE (hrană, îmbrăcăminte, adăpost)
Fig. 7.5 Piramida nevoilor (prelucrare după A. Maslow) c) Teoria IM, se bazează pe studiul nevoilor organizaţionale, în paralel cu cele manifestate de individ, care oscilează de regulă într-o gamă relativ amplă (de la imaturitate la maturitate), în raport cu caracteristicile de personalitate şi gradul de solicitare profesională, prin faptul că apatia se transformă în dinamism, pasivitatea în activitate, dependenţa în independenţă, etc. Chris Argyris, autorul teoriei, apreciază că instituţia îşi pierde din coerenţă pentru că permite angajatului manifestarea şi perpetuarea unui comportament imatur sau relativ matur, de tip 135
defensiv sau antagonist în defavoarea celui sobru, eficient, cooperant şi dinamic. d) Teoria „X”-„Y”, concepută de către Douglas Mc.Gregor, analizează atitudinile umane care se manifestă în relaţii de muncă extreme, astfel: - comportamentul „X”, se bazează pe ipoteza că angajaţii au repulsie faţă de muncă, trebuiesc controlaţi permanent şi cu exigenţă; - comportamentul „Y”, analizează polul opus, în care activitatea depusă este firească, aduce satisfacţie iar angajaţii au sentimentul de mândrie şi împlinire. Managerul trebuie să identifice tipul de comportament sau măsura în care acestea compun structura atitudinală, devotamentul, cultura, precum şi procedura efectivă de modelare a motivaţiei. e) Teoria „Z”, este o replică la teoria „X”-„Y”, pe care W. Ouchi o apreciază ca fiind lipsită de substanţă şi explică motivaţia la specificul economiei japoneze, unde personalul este recrutat şi angajat pe viaţă, fapt care permite formarea, sedimentarea spiritului de grup şi apartenenţă pe termen lung, cu efecte benefice asupra performanţelor instituţiei. Rezultatele muncii aparţin în aceiaşi măsură individului şi echipei, iar promovarea se realizează de regulă din interior prin rotaţie. Realităţile japoneze şi rezultatele înregistrate, inclusiv la nivelul sistemului sănătăţii, aparţin în mod specific unor factori interdependenţi, demografici, ai sistemului educaţional, religiei şi culturii proprii. f) Teoria echităţii, se bazează pe analiza raportului dintre evaluarea bănească a muncii depuse şi cea efectiv decontată angajatului de către instituţie sau comparativ cu efortul / efectul muncii, în cazul remunerării unor posturi similare sau identice (fig. 7.6). În scopul realizării unor analize obiective se compară următoarele categorii de factori: nivelul de cultură, educaţie şi pregătire, vârsta, experienţa şi abilitatea, formele de plată propriu-zis aplicate (băneşti) sau alte beneficii (promovare, condiţii de muncă asigurate, nivel responsabilitate), etc. Sub aspect managerial se impune identificarea mecanismului perceptiv al inechităţii. De regulă, angajatul poate adopta una dintre următoarele decizii: - măreşte efortul depus, în scopul atingerii tuturor obiectivelor preconizate (financiare, materiale, promovare), în cadrul instituţiei; - părăseşte postul, urmărind împlinirea aşteptărilor într-un cadru instituţional nou, cu acelaşi obiect de activitate sau unul diferit; - cuantifică în mod real neîmplinirile, le justifică cu obiectivitate pentru a-şi îmbunătăţi cantitativ şi calitativ prestaţia profesională. 136
EFORT Individ: - aptitudini; - experienţă; - competenţă.
feed-back
INFORM
UNITATE MEDICALĂ
EFECT beneficii: - materiale; - profesionale; - sociale.
feed-back
Fig. 7.6 Structura funcţională a teoriei echităţii Întrucât echitatea are un puternic impact asupra performanţelor organizaţiei, aceasta poate fi monitorizată prin: - comunicarea din timp a criteriilor de apreciere; - cuantificarea periodică şi stadială a rezultatelor obţinute pe posturile de execuţie de către specialişti şi echipele medicale; - repartizarea vizibilă a recompenselor, în baza unor criterii fără echivoc, care să înlăture sentimentul inechităţii. 2. Motivaţia organizaţională, prezintă pe lângă manifestările proprii individului şi pe cele ale grupului funcţional ce acţionează în cadrul instituţiei (echipă medicală, laborator, secţie, etc.), la specificul realităţilor profesionale. Motivaţia structurii ca factor activ de influenţă a fost studiată sub aspectul cunoaşterii teoretice şi al practicii manageriale, în mai multe forme. a) Teoria factorilor duali sau teoria motivaţie-igienă a fost concepută de Herzberg. Din investigaţiile efectuate, a concluzionat că factorii determinaţi pot fi grupaţi ca: - motivatori sau afectivi, asociaţi cu satisfacţia, care au relaţie nemijlocită cu munca prestată, recunoaşterea valorii, posibilităţile reale de afirmare şi avansare; - igienici sau conjuncţi, reprezentând insatisfacţia care au relaţie nemijlocită cu ambiantul profesional, condiţiile particulare de muncă, salarizarea şi recompensarea performanţelor. 137
Viabilitatea teoriei a fost demonstrată prin redactarea şi implementarea unor programe de creştere a performanţei muncii, prin care s-a urmărit: - recunoaşterea influenţei factorilor psihologici pe piaţa serviciilor de sănătate; - cuantificarea perpetuă şi analiza comparativă a responsabilităţii efortului cadrelor medicale şi ale echipelor din structurile de sănătate; - perfecţionarea managementului prin flexibilizarea şi apropierea deciziei de nivelul operaţional; - verificarea rezultatelor prin feedback, informarea angajaţilor asupra măsurii în care au contribuit la îndeplinirea obiectivelor prestabilite şi implicit al nivelului de satisfacţie. b) Teoria condiţionării operante, urmăreşte să controleze şi să direcţioneze factorii motivatori de performanţă, în strânsă dependenţă cu nivelul salariului, după următoarea relaţie logică: C0 + S0 = C1 (7.3) C1 + S1 = C2 ..............................
Cn-1 + Sn-1 = Cn, unde: C1>C0, C2>C1............ Cn >Cn-1, în care: C0 = comportament iniţial; S0 = stimulii primei etape; C1= consecinţele (rezultatele) înregistrate în muncă, după administrarea stimulilor, în prima etapă, etc. Scopul aplicării acestei teorii în managementul sănătăţii constă în promovarea unui comportament pozitiv, în ipoteza edificării unor stimuli cert cuantificaţi, identificaţi de personalul medical şi expres reflectaţi în rezultatele muncii. Din experienţă rezultă că salariul nu constituie factorul motivant unic, însă contribuie la configurarea acestuia prin design-ul sistemului de salarii adoptat. c) Teoria performanţelor aşteptate, analizează în sistem combinat, contribuţia factorilor concurenţi la îndeplinirea obiectivelor preconizate prin procesul de iterferenţă a vectorilor valorici personali cu cei organizaţionali. Performanţele sunt definite în cadrul etapelor de: - aşteptare (A), în care personalul angajat estimează momentul atingerii performanţelor preconizate, în raport cu posibilităţile proprii şi rigorile instituţiei;
138
instrumentalitate (I), evidenţiază probabilitatea recunoaşterii performanţelor şi dreptul la recompensa scontată, în caz contrar manifestându-se demotivarea; - valenţa (V), cuantifică rezultatele pozitive sau negative a muncii depuse, pe structura factorilor reali interni (recunoaşterea valorii) şi externi (recompense băneşti). În acest model conceput de Victor Vroom, factorul motivaţional poate fi definit de produsul celor trei mărimi prin relaţia: (7.4) F( x ) = ∑ ( A • I ) • V -
Din analiza relaţiei pot fi reţinute următoarele concluzii: factorii influenţă sunt interdependenţi, contribuind în mod diferit la formarea mecanismului motivaţiei; - dacă unul dintre factori este nul, relaţia nu are sens; - vectorii concurenţi, respectiv (A), (I) şi (V), pot fi cuantificaţi prin diagnoza muncii şi prognoză managerială. Teoriile prezentate urmăresc în practică identificarea şi aplicarea unor metode şi procedee care să potenţeze motivaţia şi implicit performanţele profesionale. Ele au fost aprofundate pe baza experimentelor practice ale structurilor de organizare a muncii şi validate prin programe unitare de restructurare şi îmbunătăţire a activităţilor. În fapt, acestea au sprijinit activitatea managerială, prin mecanismul propriu de problematizare şi evitare a şablonismului, percepere şi decizie multiplă, pe baza factorilor influenţă, adiacenţi domeniului. -
7.5 Statutul profesional al medicului stomatolog Calitatea şi exercitarea profesiunii de medic [64] este un drept al oricărei persoane fizice, cetăţean român, posesoare a diplomei de medic, eliberată de o instituţie de învăţământ universitar medical din România ori din străinătate, echivalată potrivit legii. Pentru exercitarea profesiunii de medic stomatolog este necesar avizul Colegiului Medicilor din România. Scopul declarat al profesiunii de medic constă în „asigurarea sănătăţii publice prin prevenirea îmbolnăvirilor, promovarea, menţinerea şi recuperarea sănătăţii individului şi a colectivităţii”. Medicul dispune de independenţă profesională, fapt care-i asigură dreptul de iniţiativă, decizie şi deplină răspundere în exercitarea actului medical, în conformitate cu formularea modernă a jurământului lui Hippokrates adoptat de Asociaţia Medicală Mondială în anul 1975, în cadrul „Declaraţiei de la Geneva”. Profesiunea poate fi exercitată numai dacă medicul este apt medical şi nu se găseşte într-unul dintre cazurile de nedemnitate prevăzute de lege, respectiv: 139
a fost condamnat definitiv, chiar dacă a fost reabilitat, pentru săvârşirea cu intenţie a unei infracţiuni contra umanităţii sau vieţii, în împrejurări legate de exercitarea profesiunii de medic; - i s-a aplicat pedeapsa interdicţiei exercitării profesiunii, pe o durată stabilită prin hotărâre judecătorească sau disciplinară. Exercitarea profesiunii de medic este incompatibilă cu: - comerţul cu produse farmaceutice; - orice profesiune / ocupaţie care aduce atingere demnităţii profesionale de medic sau bunelor moravuri; - starea de sănătate necorespunzătoare exercitării activităţii profesionale, atestată prin certificat medical; - utilizarea cu intenţie a cunoştinţelor medicale în defavoarea bolnavului sau în scop criminal. Autorizarea de liberă practică se acordă de către Ministerul Sănătăţii cu avizul Colegiului Medicilor, în baza documentelor probatorii depuse (licenţă, cazier judiciar, certificat de sănătate). Îndeplinind condiţiile normativ-legale, medicii stomatologi: - pot fi încadraţi în cabinete stomatologice publice şi private; - pot susţine concurs şi pot promova ca rezidenţi în orice specialitate prevăzută prin nomenclatorul de specialităţi medicale [37], astfel: - chirurgie maxilo-facială; - stomatologie (generală, ortodonţie şi ortopedie dento-facială, chirurgie oro-dentară). În cadrul acestor specialităţi pot fi dobândite: - supraspecializări în chirurgie orală, endodonţie, pedodonţie, protetică dentară, parodontologie, chirurgie plastică şi reparatorie facială; - competenţe în radiodiagnostic maxilo-dentar, implantologie, laser-terapie stomatologică, ocluzologie, stomatologie preventivă şi tehnică ortodontică fixă tip straight-wire. Cursurile pentru obţinerea de supraspecializări sau competenţe pot fi urmate numai de medicii specialişti şi medicii primari cu condiţia ca acestea să fie aferente specialităţii în care au fost confirmaţi, respectiv: - pot dobândi a doua specialitate sau competenţe suplimentare în acupunctură, homeopatie, apifitoterapie; - pot avea acces la următoarele competenţe: radiodiagnostic maxilo-dentar, economie sanitară şi management financiar, promovarea sănătăţii şi strategii preventive, etc. Concursul de rezidenţiat este organizat anual de Ministerul Sănătăţii şi coordonat de comisia centrală. Medicii rezidenţi au obligaţia să efectueze pregătirea şi să susţină examenul de medic specialist în specialitatea pentru -
140
care au optat. Tematicile sunt elaborate pe profiluri şi grupe de specialităţi de către Colegiul Medicilor. La concurs se pot prezenta, pe baza dosarului complet de înscriere: - medicii stomatologi, care au promovat examenul de licenţă, cu sau fără stagiul îndeplinit; - rezidenţii aflaţi în pregătire; - medicii specialişti care doresc să obţină cea de-a doua specialitate. Alegerea specialităţii şi a centrelor de pregătire se face în prezenţa comisiei centrale la nivelul direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti. Angajarea medicilor se poate face numai prin concurs, pe posturi normate şi vacante, pe bază de contract individual de muncă, încheiat pe durată determinată sau nedeterminată. Încadrarea temporară a medicilor stomatologi care au efectuat studiile medicale şi / sau de specializare în străinătate, se face după parcurgerea unui stagiu pentru adaptare, familiarizare cu reglementările şi practica în domeniu, cu programele de sănătate adoptate, precum şi pentru parcurgerea bibliografiei specifice. La sfârşitul stagiului, promovarea unui examen din disciplinele de bază, le conferă dreptul să profeseze stomatologia. Transferarea şi detaşarea se poate face în cazuri fortuite, declarate conform reglementărilor legale în vigoare, cu acordul persoanei în cauză. Medicii pot acorda asistenţă stomatologică în alte ţări, în condiţiile respectării normelor interne, acordurilor şi convenţiilor de cooperare bilaterală încheiate de Ministerul Sănătăţii în acest scop. Învăţământul postuniversitar medical uman, asigură specializarea şi perfecţionarea personalului cu studii superioare în domeniu. Formele de organizare şi desfăşurare prevăzute prin actele normative în materie sunt: rezidenţiatul, masteratul, doctoratul, dobândirea unei alte specialităţi, programele pentru obţinerea de competenţe şi supraspecializări şi cursurile postuniversitare de perfecţionare. Indiferent de forma adoptată, învăţământul postuniversitar medical uman este supus următoarelor rigori: - este coordonat de către cele două ministere de resort (al învăţământului şi sănătăţii), pe baza principiilor şi cerinţelor de perfecţionare impuse prin strategiile programelor naţionale de sănătate; - instituţiile organizatoare să fie acreditate prin respectarea criteriilor de competenţă profesională şi nivel de dotare tehnică; - pregătirea, să se desfăşoare conform programelor de învăţământ elaborate şi avizate de instituţiile cu competenţe. 141
Rezidenţiatul este una din formele de învăţământ postuniversitar, prin absolvirea căreia medicul stomatolog dobândeşte o specializare medicală. Admiterea la rezidenţiat se face de regulă anual prin concurs naţional. Rezidenţiatul cuprinde două etape distincte de pregătire: - teoretică, ce se desfăşoară în clinici universitare şi este normată ca activitate de învăţământ; - practică, ce poate fi prestată în clinici universitare sau unităţi sanitare de stat sau particulare acreditate. Schimbarea specialităţii la care a fost admis rezidentul se poate face printr-un nou examen sau printr-o motivare temeinic justificată, cu aprobarea ministrului sănătăţii. Finanţarea activităţii de pregătire teoretică se face din alocaţii bugetare, asigurate de ministerul învăţământului, iar cea practică prin fondurile proprii ale unităţilor medicale angajatoare. Pregătirea unui rezidenţiat se poate face şi cu taxă, în limita locurilor aprobate. A doua specialitate, competenţele, supraspecializările, cursurile postuniversitare, precum şi educaţia medicală continuă, sunt suportate de către beneficiarii sau angajatorii acestora. Actualizarea continuă a cunoştinţelor, menţine performanţa la înalte cote în cadrul unităţilor medicale. Instruirea centrată pe programe de pregătire continuă formează potenţialul actual, cel de perspectivă şi totodată permite adaptarea lui la standardele în dinamică a cerinţelor în domeniu. 7.6 Evidenţa medicilor Declararea nominală obligatorie şi evidenţa medicilor [28] a fost reorganizată în consonanţă cu normele europene în materie. Direcţiile de sănătate publică teritoriale precum şi ale ministerelor cu reţea sanitară proprie, reactualizează periodic registrele teritoriale ale medicilor şi transmit datele colectate şi validate în mod unitar. Centrul de statistică sanitară asigură direcţiilor sanitare listele cu coduri libere, disponibile pentru medicii nou intraţi în sistem, cu drept de liberă practică. În conformitate cu reglementările adoptate, codul de parafă este confidenţial, se comunică personal şi constituie reper în scopul identificării fiecărui medic pentru documentele cu caracter medico-legal emise. Procedura de constituire şi ţinere a evidenţei medicilor prevede: - obligaţia tuturor unităţilor sanitare publice de stat şi private de a raporta datele privind medicii angajaţi; - datele vizează medicii nou angajaţi, care funcţionează precum şi cei deveniţi inactivi din varii motive şi care fac obiectul operării în „registrul instituţional al medicilor”; 142
categoriile de medici (de medicină generală, stomatologi, stagiari, rezidenţi, specialişti şi medici primari); - responsabilitatea serviciilor de resurse umane de a asigura corectitudinea datelor. Structura datelor privind evidenţa medicilor din registrele instituţionale, teritoriale şi cel naţional, cuprind în sinteză: - data la care s-a efectuat înregistrarea; - elementele de identificare a medicului (nume, prenume, etc.); - date cu privire la studiile absolvite: facultatea, titlul medical, competenţe, supraspecializări; - date cu privire la postul ocupat: unitatea medicală, funcţia / serviciul / secţia, de bază / funcţia a II-a, modul de ocupare a funcţiei de bază; - personalul medical inactiv: momentul şi cauza inactivităţii. Direcţiile de sănătate publică constituie veriga intermediară între unităţile sanitare din teritoriu şi nivelul central, unde sunt agregate datele în registrul naţional. Datele din registrul teritorial al medicilor se actualizează periodic şi pot fi utilizate pentru fundamentarea deciziilor ce implică politica de personal la nivel administrativ sau de reţea specifică, precum şi la solicitarea instituţiilor publice şi private, cu respectarea legislaţiei în vigoare privind protecţia datelor cu caracter personal. Centrul de statistică sanitară, principala unitate specializată a Ministerului Sănătăţii în domeniul sistemului informaţional sanitar, asigură coordonarea tuturor activităţilor necesare actualizării registrului naţional al medicilor, cât şi la procesarea datelor necesare fundamentării politicii de personal la nivel naţional. -
143
8. MANAGEMENTUL COMUNICĂRII 8.1 Comunicarea – mod de dezvoltare Definirea misiunii structurii medicale are drept scop principal, crearea identităţii proprii ca instituţie, precum şi stabilirea caracteristicilor fiecărei etape. Comunicarea misiunilor în cadrul unor obiective, complexitatea intereselor profesionale precum şi atitudinile sau reacţiile neprevăzute ale echipei medicale pot permite înregistrarea unor rezultate negative. Pentru a asigura o cât mai bună percepţie este necesară intervenţia managerilor în scopul organizării activităţilor, realizării coeziunii, continuităţii şi dinamismului prin: - sedimentarea opţiunilor pe termen lung; - cuantificarea obiectivă a capacităţii salariaţilor de a-şi însuşi misiunea instituţiei medicale; - modificarea stadială, dialectică a obiectivelor iniţial asumate; - pregătirea viitoare a factorului uman. Comunicarea, ca element esenţial al managementului, realizează legătura funcţională permanentă la nivelul echipei medicale care asigură serviciile stomatologice (medici, manageri, asistente, tehnicieni dentari, personal auxiliar), având ca scop obţinerea performanţei. Comunicarea este procesul prin care se transmite, respectiv se receptează un mesaj între două sau mai multe persoane, sub formă continuă, în vederea realizării unor obiective individuale sau comune prestabilite. Comunicarea poate fi: - intraindividuală, în care informaţia se produce şi circulă la nivelul persoanei în scopul analizei şi formării de concluzii; - interpersonală, când informaţia vizează o altă persoană, într-un scop expres sau de validare a corectitudinii; - intraorganizaţională, când priveşte entităţile structurii (persoane sau echipe medicale), în funcţiune; - extraorganizaţională, când se urmăreşte îndeplinirea unor obiective în relaţia cu alte structuri (unităţi medicale, furnizori instrumentar şi medicamente, de publicitate), monitorizează reglementările în domeniu, include marketingul şi comunică eficient cu consumatorii care devin pacienţi fixaţi.
145
Circuitul informaţiei (fig. 8.1), în procesul de comunicare implică următoarele activităţi şi etape: - emitentul, de regulă managerul, condiţionat prin obiectivele determinate, de îndeplinire a misiunii; - codificarea mesajului, într-un ansamblu de simboluri standardizate, dependente de pregătirea şi experienţa managerului; - transmiterea mesajului, în structura, forma şi pe canalele de comunicare cele mai adecvate; - decodificarea, constă în interpretarea corectă a mesajului primit; - receptorul, constituie persoana sau colectivul ţintă a mesajului.
EMITENT - persoană; - grup.
CODIFICARE - limbajul.
feedback
TRANSMITERE Canale: - formale; - informale.
RECEPTOR - persoană; - grup.
DECODIFICARE - filtrare.
Fig. 8.1 Circuitul informatic în procesul de comunicare. Managerii evaluează periodic modul în care au fost compuse mesajele, încărcătura, substanţa şi impactul acestora asupra nivelurilor de execuţie, în scopul diminuării sau anulării barierelor legate de: - subiectul uman (persoana), ca atitudine şi stare emoţională, nivel de cultură, educaţie, confesie sau percepţie selectiv graduală, poate întâmpina dificultăţi de receptare (nevoi, aşteptări), de înţelegere (capacitate, situaţii), sau acceptare (prejudecăţi, conflicte); - specificul structurii de sănătate (mediul), dependentă de nivelurile de conducere / execuţie, relaţiile dintre manager / angajaţi, etc.
146
Feedback-ul asigură legătura funcţională de comunicare şi verifică în ce măsură a fost înţeles corect masajul sau acesta a suportat modificări pentru a-şi atinge scopul. În practică, pot fi evidenţiate următoarele categorii de feedback: - informaţional, când receptorul a reţinut calitativ, integral mesajul transmis; - corectiv, când receptorul şi emitentul modifică conţinutul (cantitativ / calitativ) sau formele de exprimare (codificare / decodificare), prin reformularea sau filtrarea acestora (filtre fiziologice, psihologice); - întăritor, când receptorul reţine corect şi integral mesajul, manifestându-se în sprijinul şi amplificarea (multiplicarea) acestuia în activitatea profesională următoare. Feedback-ul, ca proces de încheiere a comunicării se poate manifesta sub formă: - directă şi imediată, în cazul când managementul este dinamic, justificat intenţional şi pragmatic, fiind acceptat ca factor pozitiv; - indirectă şi întârziată, în cazul când se manifestă dificultăţi profunde, ignorate sistematic în comunicare, cu consecinţe negative substanţiale la nivelul calităţii şi cantităţii serviciilor de sănătate. În funcţie de traseul parcurs, comunicarea poate fi: - unilaterală, de la emitent la receptor, formă utilizată în cazuri fortuite, neconstructive, lipsite de feedback; - bilaterală, de la emitent la receptor şi invers, este comunicarea frecvent utilizată şi cea mai eficientă. În raport cu specificul structurii de sănătate, comunicarea poate utiliza canale: formale (oficiale), ce pot fi identificate în organigrama funcţională a unităţii medicale, precum şi în fişa posturilor; - informale (neoficiale), ce utilizează căi particulare, suplimentare de comunicare, bazate pe interese şi relaţii personale sau de grup, informaţii rapide care uneori pot fi transmise distorsionat sau subiectiv. Cea mai eficientă şi des utilizată comunicare este cea orală. Practicarea unei comunicări restrictive, sporadice sau în regim ocazional, aduce grave atingeri scopului final adjudecat de instituţia sau echipa medicală, în planul producţiei, distribuţiei şi administrării serviciilor de sănătate. -
8.2 Comunicarea instituţională Comunicarea stă la baza raporturilor dintre oameni, atât la nivel profesional (unitate şi echipă medicală), cât şi social (în familie, şcoală, grup 147
prieteni). Ca geneză, comunicarea presupune capacitatea psihică de manifestare a fiecărei persoane, în a-şi impune sistemul propriu de valori atitudinale şi comportamentale (imagini, gânduri, senzaţii), înainte, concomitent şi postum soluţionării unor situaţii. Procesul comunicaţional este influenţat de modul în care receptăm mesajele, gradul de consonanţă între acestea şi propriile interese sau starea şi nivelul de contradicţie pe care-l poate declanşa. Nivelul activităţii manageriale [2] este dependent de coerenţa stabilită între stare emoţională, calitatea gândirii şi puterea demersului (fig. 8.2).
comportament / acţiune
COMUNICARE
emoţii / afectivitate
gânduri / credinţe
Fig. 8.2 Factorii comunicaţionali Raporturile cu angajaţii pun în evidenţă două planuri distincte de manifestare. 1. Atitudinile individuale de comunicare se manifestă în funcţie de structura fiecărui manager, fiind dependente de: - estimarea eu-lui, respectiv valoarea pe care ne-o atribuim la nivelul entităţii profesionale (instituţie, colectiv) şi a societăţii, caracteristică dependentă de perioada formării şi sedimentării personalităţii. Interdependenţa dintre estimarea eu-lui şi stilul managerial este relativ puternică, în sensul că persoanele care adoptă poziţii preponderent modeste vor întâmpina dificultăţi, vor fi pasivi sau defensivi în comunicarea interpersonală, comparativ cu 148
cei care au convingeri personale ferme şi adoptă poziţii dominante, influenţând sistematic colectivul prin mesaje verbale şi nonverbale; - capacitatea de ascultare, pune în evidenţă disponibilitatea unei persoane de a recepta un mesaj şi totodată de a contribui sau participa activ la derularea acestuia, dovedind că a fost corect şi integral înţeles. De regulă o capacitate de ascultare performantă permite disponibilităţi de comunicare similare; - capacitatea de control, dimensionează poziţia şi punctul de vedere adoptat, respectiv reacţia pe care o are o persoană la receptarea unui mesaj. Esenţială în comunicare o reprezintă încrederea existentă între interlocutori, capacitatea lor de a purta un dialog concret, riguros, dimensionat şi obiectiv, fără aprecieri asupra altor persoane. 2. Politicile organizaţionale de comunicare, contribuie în mod nemijlocit la îndeplinirea obiectivelor preconizate. Comunicarea la nivelul instituţiei poate fi formală sau informală, utilizând canale: - descendente, de la vârful ierarhiei spre angajaţi, urmărindu-se prezentarea explicită a sarcinilor, justificarea lor motivată, utilizarea frecventă a controlului în retur precum şi repetarea mesajelor importante; - ascendente, cuprinzând acţiuni şi mesaje individuale, reacţii diverse de răspuns a angajatului sau echipei medicale, în referinţă la îndeplinirea unor obiective, disfuncţii, iregularităţi sau sincope manifestate la nivelul climatului de muncă, informaţii care pot contribui la aplicarea corecţiilor şi luarea unor decizii temeinic justificate; - orizontale, pe acelaşi palier ierarhic, ce vizează facilitarea schimbului de informaţii şi a experienţei dobândite în scopul creşterii performanţelor angajatului şi al echipei medicale. Practicile de comunicare motivante în sănătate pot fi susţinute, controlate şi coordonate eficient, prin: - publicaţiile Ministerului Sănătăţii, în care să se reflecte deontologic imaginea, cultura şi identitatea specifică unor instituţii sau specialităţi, precum şi rezultatele remarcabile ale unor echipe obţinute în activitatea medicală. Managerii sunt astfel informaţi asupra preocupărilor, dorinţelor şi aspiraţiilor, precum şi asupra disfuncţiilor existente sau potenţiale, ce se pot produce la nivelul structurii; - sisteme proprii, care funcţionează în condiţii de confidenţialitate la nivelul unităţii medicale (cutie scrisori, mesaje punctuale, activităţi specifice, etc.). Metoda permite comunicarea directă şi oportună, 149
influenţând comportamentul managerului în raport cu substanţa şi cantitatea informaţiei receptate; - structurile înfiinţate la nivelul Ministerului Sănătăţii prin norme legale [44] (ex.: organizarea, funcţionarea şi finanţarea activităţii mediatorilor sanitari), care îndeplinesc şi atribute de comunicare. Dezvoltarea sistemului de mediatori sanitari comunitari vizează cu prioritate comunităţile de romi, în contextul derulării unor programe de sănătate naţionale, conex programelor europene. Mediatorul sanitar este plătit din fonduri bugetare, prin Ministerul Sănătăţii, funcţia fiind asimilată instructorului de educaţie, ca nivel al salarizării. Rolul principal al mediatorului constă în facilitarea comunicării dintre comunităţile de romi şi personalul medical, contribuind la creşterea eficacităţii intervenţiilor de sănătate publică, fără a avea dreptul prestării unor acte terapeutice. Selecţia persoanelor apte pentru îndeplinirea rolului de mediator sanitar este efectuată de către reprezentanţii societăţii civile rome. Condiţiile îndeplinirii rolului de mediator sanitar privesc probarea abilităţilor de comunicare cu autorităţile locale şi comunitatea subiect, calităţi etice, morale şi de rigoare a programului de lucru, precum şi capacitatea de a reprezenta veriga dintre cultura comunităţii şi ansamblul cultural naţional. Ministerul Sănătăţii are competenţe de pregătire şi formare a mediatorilor sanitari comunitari prin direcţiile teritoriale de sănătate publică. Tematica de instruire cuprinde: - noţiuni de comunicare specifice comunităţii; - cunoaşterea normelor legale şi al mecanismului de acces a populaţiei la serviciile de sănătate (preventive, curative şi recuperatorii); - noţiuni de prim ajutor, etc. Programul de formare a mediatorilor cuprinde, cursuri de informare teoretică şi şedinţe de pregătire profesională practică la locul de muncă sau unitatea sanitară de contact, împreună cu personalul medical calificat, abilitat. La sfârşitul stagiului de practică, medicul îndrumător certifică dobândirea competenţelor şi eliberează caracterizarea viitorului mediator sanitar, privind capacitatea de îndeplinire a atribuţiunilor specifice. De regulă, mediatorul sanitar comunitar deserveşte o populaţie de romi numărând până la 750 de persoane, într-un program de lucru de 40 de ore pe săptămână, justificate în permanenţă pe bază de rapoarte de activitate concrete. Datele vizând membrii grupului comunitar vor fi utilizate în interiorul sistemului sanitar, strict prin asigurarea confidenţialităţii şi exclusiv în scopul ameliorării stării lor de sănătate. 150
Evaluarea performanţelor profesionale individuale se va efectua periodic, în conformitate cu normele legale. Relaţiile publice reprezintă o pârghie importantă a managementului prin care se identifică şi cuantifică atitudinile unui individ sau politicile unei organizaţii faţă de interesul public. Scopul relaţiilor publice vizează implementarea unor programe de sănătate la nivel de grup, comunitate sau a societăţii prin crearea unei imagini favorabile. Comunicarea managerială este abordată în consens cu principiile etice impuse de specificul instituţiei medicale pe care o reprezintă, acceptând realitatea că între calitatea comunicării şi performanţele prognozate, există o legătură nemijlocită. În practică, principalele stiluri de comunicare abordate de manageri sunt: - soluţionarea problemelor, presupune participarea solidară a managerului şi echipei pe bază de dialog, schimb de opinii, etc., în scopul identificării şi aplicării soluţiei optime. Managerul urmăreşte formarea şi motivarea angajaţilor pentru soluţionarea iregularităţilor complexe produse pe termen lung; - convingerea, impune prezenţa dominantă a managerului, presupunând că acesta cunoaşte problemele şi soluţiile adecvate. Eficienţa se manifestă pe termen scurt, atât timp cât angajatul este motivat; - informare-dirijare, în care managerul urmăreşte împreună cu angajaţii, parcurgerea unor etape şi atingerea obiectivului preconizat, în baza unor norme ce trebuiesc urmate întocmai. Stilul este aplicabil în cazul introducerii unor tehnici sau proceduri medicale noi; - blamarea, în care managerul urmăreşte producerea unor neîmpliniri, identificarea persoanei vinovate şi sancţionarea acesteia. Stilul permite blocarea canalelor de comunicare, având drept consecinţe generarea unor resentimente, reducerea încrederii, manifestarea ostilităţii şi agresiunii, cu consecinţe majore asupra performanţelor. Eficienţa stilului de comunicare este dependentă de un complex factorial. Managerii care conduc structuri bazate pe autoritate, agreează stilurile de informare şi convingere, iar cele conduse autocrat, vor prefera blamarea. 8.3 Raportul manager-angajat Relaţiile dintre manager şi angajaţi constau în ansamblul schimburilor nemijlocite stabilite prin comunicare profesională instituită în scopul împlinirii nevoilor individuale şi ale obiectivelor instituţionale. 151
Managementul se sprijină pe normele legale, administrate în conformitate cu obiectivele prestabilite, pe certitudinea că angajatul va reacţiona în consonanţă cu acestea iar managerul îi înţelege aşteptările şi concură nemijlocit la îndeplinirea lor. Între manager şi angajat, în afară de clauzele contractului de muncă ce se impun îndeplinite integral, se stabileşte o relaţie subtilă care face obiectul unui „contract psihologic”, cu conţinut diferit decât cel legal. Contractul psihologic este un accept, o înţelegere atât verbală cât şi intuitivă, prin care: - managerul, aşteaptă de la angajat anumite rezultate; - angajatul, prestează activitatea convenită normativ la anumite standarde calitative. Această percepţie, produsă de regulă într-un moment anterior angajării contractuale, suportă în timp modificări şi redefiniri dinamice, în raport cu evoluţia şi trendul aşteptărilor părţilor implicate. Dacă termenii schimbului manifestă dezechilibre, părţile contractuale trebuie să-şi clarifice poziţia, astfel: - managerul, să dimensioneze obiectiv şi să exprime clar şi coerent aşteptările personale şi organizaţionale, dirijând şi sprijinind în permanenţă eforturile angajatului sau al echipei medicale; - angajatul, să manifeste iniţiativă, responsabilitate, să fie principial, onest şi loial. O metodă frecvent utilizată de manager, în scopul comunicării directe cu angajaţii o reprezintă şedinţa de lucru desfăşurată pentru soluţionarea în comun a unor probleme informaţional-decizionale şi de receptare a feedbackului, la nivelul echipei şi unităţii medicale. În practică, şedinţele sunt de următoarele tipuri: - de informare, organizate periodic în scopul vehiculării informaţiilor necesare la nivelul tuturor microstructurilor componente; - de armonizare, pentru punerea de acord a concluziilor la nivelul angajaţilor şi echipelor de lucru funcţionale; - de explorare, vizează anticiparea unor posibile consecinţe pozitive sau negative, nevoia de corecţie precum şi pentru stimularea potenţialului creativ (ex.: brainstorming-ul); - de decizie, organizate periodic sau ocazional, în scopul cuantificării rezultatelor, determinării nevoii de corecţie, precum şi selectarea unor decizii din mai multe variante posibile, în scopul atingerii unor obiective concrete; - eterogene, care însumează caracteristicile a două sau mai multe tipuri de şedinţe.
152
Şedinţa de lucru, structurată după principiile managementului performant, cuprinde: - etapa de pregătire, în care sunt formulate cu claritate problemele care fac obiectul analizei, stabilirea persoanelor participante, elaborarea materialelor, precizarea locului şi momentului; - etapa de deschidere, presupune prezentarea problemelor / ideilor de bază, exprimate clar, concis şi atractiv, pe o durată determinată, pentru evitarea unei expuneri excesiv de lungi; - etapa de desfăşurare, urmăreşte atingerea scopurilor de fond ale şedinţei prin recepţionarea contribuţiilor de noi idei şi adoptarea de soluţii pentru problemele în evoluţie, astfel încât să stimuleze participarea activă a celor prezenţi, evitarea divagaţiilor, temperarea şi stoparea noncomformiştilor; - etapa de închidere, solicită intervenţia finală a managerului, care concluzionează măsurile convenite, nominalizează punctele „tari”, respectiv, punctele „slabe” ale activităţii şi redactează principalele decizii adoptate. Succesul unei şedinţe este dependent de dorinţa managerului de a impune activităţi consortate şi direcţii de acţiune ferme. Pentru atingerea acestor obiective este importantă eliminarea caracterului formal al şedinţei, discuţiile sterile, tergiversările sau animozităţile care se pot produce sau accentua din partea unor participanţi. 8.4 Managementul conflictelor Conflictul, sau starea conflictuală, poate apare într-o formă dominantă şi frecventă, preponderent în perioadele de restructurare / redimensionare fundamentală a sistemului sănătăţii sau a unităţilor medicale, între: - manager şi angajaţi; - cadrul medical şi pacient; - angajaţi sau categorii profesionale de angajaţi; - angajaţi (unitate medicală) şi sistemul normativ implementat de structurile superioare. Conflictul poate fi definit ca un dezacord, o contradicţie sau incompatibilitate între diferite persoane sau între angajaţi şi instituţie. Depistarea şi evaluarea posibilelor conflicte interpersonale, interinstituţionale sau compozite, constituie unul dintre principalii factori de succes ai managementului actual în sănătate, când asocierea performantă cu factorul economic, constituie nu numai o realitate, ci o adevărată necesitate. Printre nemulţumirile latente identificate pot fi nominalizate condiţiile materiale precare de la locul de muncă, lipsa unei coordonări reale la nivelul 153
conducerii, relaţiile colegiale depreciate şi nu în ultimul rând salarizarea necorespunzătoare. În literatura de specialitate sunt descrise următoarele tipuri de conflicte: - pe obiective, în care angajaţii sunt opozabili scopurilor instituţionale; - cognitive, generate de percepţia diferită sau eronată a obiectivelor organizaţionale de către personalul angajat; - afective, de natură preponderent subiectivă, în care angajaţii se grupează după criterii sentimentale sau emoţionale. În raport cu evoluţia sau momentul depistării, conflictul poate fi incipient, latent sau sever (fig. 8.3). C
A
1. conflict incipient
C
A
1. conflict latent
C
A
1. conflict sever A = zonă de armonie; C = zonă de conflict. ;
Fig. 8.3 Plasarea colectivului în raport cu starea conflictuală Indiferent de tip, natură sau geneză, starea neconformă poate fi soluţionată, după caz, prin aplicarea unui stil managerial: - de abţinere, apreciind că neimplicarea poate atenua sau dezamorsa conflictul; - agresiv, presupune intervenţia managerului prin autoritate exagerată, dură, sub formă extremă; - conciliant, de înţelegere, acceptare şi soluţionare a doleanţelor; - participativ, bazat pe încredere reciprocă şi cooperare, în scopul soluţionării diferendului prin implicarea ambelor părţi; 154
de compromis, care presupune rezolvarea graduală, prin concesii de durată şi repetate, în favoarea ambelor părţi. În stomatologie, pot fi înregistrate conflicte interpersonale, la nivelul angajaţilor care compun echipa medicală, precum şi intergrupuri, între echipele medicale concurente (ex.: policlinică sau secţie maxilo-facială). Soluţionarea conflictului produs, constituie o obligaţie profesională deosebit de importantă a managerului ce trebuie să depună efort constant în scopul decompensării din faza iniţială, menţinerea coeziunii echipei, asigurarea standardelor de calitate a îngrijirilor medicale şi a împiedicării pierderii unor pacienţi. Indiferent de forma de manifestare în timp, amploarea şi consecinţele produse, un conflict înregistrează un moment de geneză (punct iniţial), o perioadă de relativă latenţă (acumulare), evoluţie (dezvoltare), un punct culminant (explozie) şi o perioadă de final (declin). Orice manager trebuie să identifice şi să soluţioneze în mod operativ conflictul identificat din raţiuni economice şi deontologic-profesionale, la un moment cât mai apropiat de geneza acestuia. Indiferent dacă sincopa prezintă o configuraţie minoră sau severă, orice stare tensională la nivelul echipei medicale, se transformă de regulă în conflict major. Aceasta poate genera efecte multiplicate în cazul în care conflictul depăşeşte nivelul echipei medicale, aduce atingere relaţiei cu pacienţii şi diminuează calitatea actului terapeutic. Metodologia soluţionării conflictelor apărute într-o organizaţie sunt prezentate în literatură de specialitate [2] în succesiunea următoarelor etape: - informarea cu detalii asupra genezei conflictului; - identificarea părţilor adverse şi a obiectului disputei; - analiza pertinenţei punctelor de vedere, exprimate justificat de către părţile implicate în conflict (prevederi normative, proceduri, iregularităţi, etc.), asigurându-se de aplicarea unui tratament obiectiv; - determinarea integrală a ariei de manifestare a conflictului, avânduse în vedere specificul şi implicaţiile acestuia; - menţinerea autorităţii reale asupra părţilor şi autocontrolul propriei atitudini, pe timpul desfăşurării negocierilor; - evitarea întârzierilor şi aducerea la cunoştinţă a hotărârii adoptate în condiţii oficiale; - întocmirea documentaţiei aferente, inclusiv decizia scrisă la nivelul entităţii medicale. În structurile de sănătate, soluţionarea neînţelegerilor se realizează prin intermediul colectivului de negociere, iar în cazul structurilor nesindicalizate, prin programul de acord stabilit între conducere şi angajaţi. -
155
În ultima perioadă, neînţelegerile au fost produse pe fondul lipsei de comunicare interpersonală şi intergrup, care se constituie adeseori în factori negativi concurenţi. Sindicalizarea, ca formă de organizare colectivă ce urmăreşte protejarea intereselor angajaţilor din sănătate, uneori nu adoptă forme şi măsuri legale cert justificate, constructive şi benefice ambelor părţi. Există structuri în care constituirea sindicatelor nu este permisă, problemele ce apar făcând obiectul soluţionării amiabile sau derulării lor în cadrul unor programe independente de acţiune.
156
9. CABINETUL MEDICAL 9.1 Principii organizatorice Cabinetul medical este definit ca unitate cu sau fără personalitate juridică, „furnizoare de servicii publice, de stat sau private, de asistenţă medicală umană preventivă, curativă de recuperare şi de urgenţă.” [38]. Conform normelor legale, serviciile de sănătate administrate în cabinetele medicale se realizează de medici (de familie, stomatologi, specialişti) şi alte categorii de personal medical autorizat (asistente medicale, de profilaxie, tehnicieni dentari). Cabinetul medical poate fi organizat într-una din următoarele forme: - cabinet medical individual, în care îşi exercită profesia medicul titular şi asociaţii (medici, alte categorii de personal); - cabinet medical grupat, rezultat din comuniunea a două sau mai multe cabinete medicale individuale, în scopul asigurării unor facilităţi economice, prin păstrarea individualităţii în relaţiile cu terţii; - cabinet medical asociat, rezultat în urma fuziunii unor cabinete medicale individuale, în scopul asigurării accesului permanent al pacienţilor la servicii medicale complete; - societate civilă medicală, presupune activitatea comună a doi sau mai mulţi medici asociaţi, titulari de cabinet medical. Misiunea unui cabinet exprimă scopul pentru care a fost creat, raţiunea acestuia în raport cu piaţa serviciilor de sănătate şi implicit cu pacienţii consacraţi sau potenţiali. Prin definirea misiunii sunt precizate elementele intenţionale, grupurile specifice de pacienţi, nevoile de bază existente, precum şi performanţele proprii cabinetului. În esenţă, misiunea unui cabinet este conscrisă unui rezultat pozitiv ce se doreşte obţinut în viitor de către structura de sănătate, urmărindu-se: - rezultate concludente asupra pacienţilor (calitatea serviciilor, gradul de satisfacţie); - performanţe interne substanţiale, înregistrate de echipa medicală (profesionale, financiar-materiale). Formularea obiectivelor, personalizarea acestora, precum şi deschiderea efectivă a unui cabinet medical se confruntă cu următoarele categorii de probleme: - conceptuale; - de practică; - financiar-contabile. 157
1. Conceptual, activitatea într-un cabinet medical, conform proiecţiei descrise de Betty Ladley Finkbeiner şi Charles Allan Finkbeiner [12], urmăreşte parcurgerea următoarelor etape: - definirea activităţii medicale ca afacere (îngrijiri de sănătate / rezultate financiare); - dezvoltarea unui plan pragmatic de acţiuni (anexa 10) care să cuprindă: - solicitarea, obţinerea avizelor şi aprobărilor necesare deschiderii cabinetului; - angajarea personalului; - lucrul efectiv al echipei medicale; - elaborarea sistemului informaţional (intern şi extern) al cabinetului, prin care să fie colectate, depozitate, analizate şi prelucrate datele necesare, în relaţia cu pacienţii precum şi autorităţile medicale coordonatoare; - formularea principiilor şi politicilor de practică medicală, generale şi specifice, care să asigure performanţele cabinetului, strict în concordanţă cu: - normele legale în domeniu; - programele naţionale de sănătate; - standardele de calitate, etc.; - implementarea principiilor economice generale şi specifice domeniului prin estimarea obiectivă a încasărilor şi diminuarea judicioasă a costurilor; - cunoaşterea teoretică şi asigurarea în practică a standardelor minim-obligatorii de calitate ce se impun atinse de echipa medicală; - dezvoltarea programului de planificare a resurselor umane, numeric (recrutare / selectare, angajare) şi calitativ (standarde de calitate), în scopul satisfacerii optime a cerinţelor pacienţilor înregistraţi precum şi a celor potenţiali. În baza elementelor menţionate, procesul conceptual este orientat preponderent asupra identificării grupurilor de pacienţi interesaţi, a definirii nevoilor de sănătate orală şi a specificării tehnicilor, procedurilor şi metodelor pe care cabinetul le va aplica pentru a asigura satisfacerea deplină a acestor nevoi. 2. Practica cabinetului, include [12] formularea, aplicarea şi respectarea cumulativă a următoarelor principii: - adoptarea unei atitudini ireproşabile etice şi morale faţă de pacienţii şi membrii echipei medicale; - instituirea şi respectarea unui program de lucru judicios cu pacienţii (consultaţii, tratamente), precum şi de soluţionare a urgenţelor; 158
dimensionarea corectă a fondului de timp necesar pacienţilor, pentru administrarea actelor terapeutice programate prin furnizarea de îngrijiri medicale performante şi diminuarea la minim a aşteptărilor; - limitarea activităţii profesionale, strict la nivelul ariilor de practică şi a specializărilor dobândite; - evitarea producerii unor complicaţii, prin respectarea principiilor de igienă, precum şi controlul şi monitorizarea acestora în eventualitatea producerii; - aplicarea unor planuri viabile de plată a serviciilor de sănătate, în cazul tuturor categoriilor de pacienţi; - includerea în program a unor activităţi comunitare (educaţia pentru sănătate, dezvoltarea îngrijirilor, depistarea şi prevenţia anomaliilor dentomaxilare); - menţinerea şi creşterea performanţelor calitative a serviciilor de sănătate, la nivel de „excelenţă”, prin formarea şi dezvoltarea personalului, dotarea cu aparatură, instrumentar, medicamente şi utilizare de tehnici şi proceduri moderne. De regulă, activitatea unui medic absolvent debutează într-un cabinet tradiţional (fig. 9.1) în care îşi desfăşoară activitatea formând echipă cu un asistent de stomatologie generală. -
MEDIC (titular cabinet)
Asistentă şefă
-
Asistente medicale de profilaxie
Tehnician dentar
Fig. 9.1 Structura cabinetului stomatologic tradiţional 159
În cazul structurilor complexe (fig. 9.2), medicul activează la nivelul unui cabinet specializat sau de stomatologie generală şi după caz, pacientul poate beneficia concurent de toată gama serviciilor conexe. Manager - şef policlinică DIRECTOR - medic
ŞEF DEPARTAMENT MEDICAL
Cabinete - medici; - specialişti;
MANAGER AFACERI - economist
PROFILAXIE
Cabinet - medici; - specialişti;
ŞEF LABORATOR DENTAR
laborator - tehnician; - dentar;
ŞEF DEPARTAMENT ADMINISTRATIV
ŞEF LABORATOR Rx
laborator - tehnician; - radiolog;
birouri - resurse umane; - financiar; - contabilitate; - personal de întreţinere.
Fig. 9.2 Structura unei policlinici stomatologice Managerul de afaceri îndeplineşte un rol activ, proeminent în ambele ipostaze descrise dacă practică un stil participativ, în care: - sunt respectate şi îndeplinite integral, obligaţiile personalului încadrat, conform datelor materializate în fişa postului; - structura este asigurată cu personal calificat, competent, apt de formare şi dezvoltare sub formă continuă; - sunt monitorizate oportun drepturile pacienţilor şi rezolvate corect plângerile sau sesizările lor; - dezvoltă activităţi eficiente de publicaţie şi marketing; - elaborează corect bugetul anual, sunt dimensionate cheltuielile în raport cu veniturile propozabile de realizat, iar activitatea financiar-contabilă este condusă prin respectarea principiilor de necesitate, legalitate şi oportunitate.
160
3. Evidenţa pacienţilor precum şi ale actelor terapeutice administrate, reflectă activitatea cabinetului şi constituie sursa datelor de bază, de organizare şi conducere financiar-contabilă. În activitatea medicală se vor utiliza numai imprimatele tipizate dispuse prin actele normative în vigoare: - registrul de consultaţii; - registrul de mici intervenţii (tratamente medicale); - certificate pentru incapacitate temporară de muncă; - bilete de trimitere; - reţete; - fişe medicale pentru consultaţii; - fişe pentru tratament stomatologic, etc. Direcţia Generală a Finanţelor Publice este obligată să stabilească imprimatele care vor fi utilizate pentru ţinerea evidenţei contabile în partidă simplă de către persoanele fizice care au calitatea de contribuabili, în conformitate cu normele legale privind impozitul pe venit. Obţinerea imprimatelor cu „regim special” se realizează de regulă contra cost de la un furnizor autorizat pe baza adeverinţei eliberate de către administraţia financiară competentă. În activitatea financiar-contabilă [43], cabinetul va utiliza următoarele tipuri de imprimate: - comune pe economie, indiferent de domeniul de activitate: - stat de salarii (pentru personalul propriu şi distinct pentru colaboratori); - declaraţie de inventar; - fişa mijlocului fix; - registru-jurnal de încasări şi plăţi; - registru-inventar; - monetar; - bon de consum; - fişa de magazie; - lista de inventariere; - registru de casă; - ordin de deplasare (delegaţie); - document cumulativ; - notă de recepţie, constatare etc.; - tipizate, comune pe economie, cu regim special de tipărire, înscriere şi numerotare: - aviz de însoţire a mărfii; - chitanţă / chitanţă fiscală; - factură / factură fiscală; - bon de comandă chitanţă (cu / fără T.V.A.); - fişa de magazie a formularelor cu regim special. 161
Procedura de procurare prezentată vizează numai imprimatele cu „regim special” de tipărire, înscriere şi numerotare, care sunt asigurate după criterii riguroase de control la nivel naţional, de către Ministerul Finanţelor şi Regia Autonomă „Imprimeria Naţională”, pe bază de comenzi ferme, prin unităţi comerciale nominalizate. Formularele tipizate cu „regim special”, comune pe economie, sunt executate prin imprimarea datelor de identificare [50] pentru fiecare utilizator. Imprimarea se va executa pe fiecare exemplar şi va conţine următoarele informaţii: denumirea, numărul de înmatriculare, codul unic de înregistrare, sediul, contul bancar, etc. Imprimatele comune pe economie pot fi solicitate şi obţinute în mod nelimitat din aceleaşi surse. 9.2 Înfiinţarea unui cabinet medical Furnizarea serviciilor medicale în regim ambulatoriu [42] se realizează prin intermediul cabinetelor medicale furnizoare de servicii medicale publice, de stat sau private, a unităţilor medicale cu personalitate juridică ori a cabinetelor medicale din structura instituţiilor publice. Indiferent de forma de înfiinţare şi funcţionare, cabinetele medicale sunt obligate prin norme să respecte următoarele principii fundamentale: - poate profesa numai personalul medical autorizat; - medicului i se respectă independenţa profesională şi dreptul de iniţiativă; - raporturile de subordonare privesc numai reglementările de ordin administrativ, planificare şi organizare a muncii; - activitatea profesională este reglementată etic şi deontologic prin cadrul instituit în acest sens de către Colegiul Medicilor; - actele terapeutice administrate vor fi dimensionate strict ariei competenţelor dobândite de personalul medical; - litigiile de muncă pot fi soluţionate pe cale amiabilă sau în baza competenţelor comisiei de resort din cadrul Colegiului Medicilor. Cabinetele medicale se pot înfiinţa în cadrul reţelei existente, a dispensarelor medicale, policlinici sau în alte spaţii puse la dispoziţie de autorităţile publice [48], precum şi în spaţii private, autorizate. Totodată, bunurile existente în dotare pot fi date în folosinţă gratuită, închiriate sau concesionate, prin negociere directă ori valorificate cu / fără licitaţie publică, cabinetelor medicale, cu aprobarea direcţiilor de sănătate publică. Bunurile imobile aflate în proprietate publică pot fi trecute în proprietatea privată a statului sau ale unităţilor administrativ-teritoriale şi ulterior privatizate, cu condiţia de a fi utilizate în continuare în activităţile medicale. Aceste reglementări nu sunt aplicabile patrimoniului clinicilor universitare, cabinetelor 162
medicale din unităţile spitaliceşti, cabinetele şcolare din cadrul unităţilor de învăţământ, medicina muncii şi din policlinicile pentru sportivi, care rămân în patrimoniul public. Contractul de comodat poate fi încheiat cu autoritatea competentă pe perioadă determinată, cu condiţia furnizării de servicii stomatologice persoanelor asigurate prin casele de sănătate. De regulă, în acelaşi spaţiu nu pot funcţiona mai mult de două cabinete medicale care să îndeplinească condiţii de compatibilitate între specialităţile medicale şi circuitele funcţionale necesare. Cabinetele medicale se pot înfiinţa şi pot furniza servicii medicale numai în specialitatea şi temeiul competenţei medicului titular, respectiv al asociaţilor, în cazul altor forme de organizare. În cazul în care medicii deţin mai multe specialităţi sau competenţe, pot înfiinţa cabinetul şi presta activitatea pentru una sau mai multe dintre acestea. Modificarea obiectului de activitate al cabinetului se poate face cu autorizarea direcţiei de sănătate publică, care va elibera un certificat-anexă la certificatul de înregistrare a cabinetului în registrul unic. Cabinetul medical se înfiinţează la cererea medicului titular, adresată direcţiei sanitare, în baza următoarelor documente: - cerere tip; - autorizaţia de liberă practică (A.L.P.) [25], eliberată medicului titular; - dovada deţinerii legale a spaţiului în care va funcţiona cabinetul; - avizul colegiului medicilor; - autorizarea sau avizarea sanitară; - actul constitutiv sau statutul societăţii civile medicale, după caz. Autorizaţia de liberă practică este obligatorie în cazul practicării profesiei, de către toţi medicii din unităţile sanitare publice sau private. Competenţa eliberării autorizaţiei aparţine direcţiei sanitare, în baza documentaţiei depuse [25], care trebuie să cuprindă: - diploma de medic; - certificatul de cazier judiciar; - certificatul de sănătate; - avizul Colegiului Medicilor. Autorizaţia este valabilă pentru o perioadă maximă de 5 ani, iar în cazul medicilor pensionari, aceasta trebuie reînnoită anual. Avizul colegiului medicilor se emite în baza A.L.P., numai după verificarea existenţei dotării minime (anexa 11) a cabinetului medical de către direcţia de sănătate publică competentă prin inspectori delegaţi.
163
Avizul se acordă la cerere prin îndeplinirea cumulativă a următoarelor condiţii: - persoana solicitantă este cetăţean român, cu domiciliul stabil în România; - este licenţiat al unei instituţii de învăţământ universitar medical; - nu se regăseşte într-un caz de nedemnitate prevăzut de lege; - este apt medical. Personalul care a întrerupt activitatea în domeniu mai mult de 5 ani poate obţine avizul de liberă practică medicală numai după susţinerea unui examen de verificare a cunoştinţelor la nivelul direcţiei sanitare teritoriale. Personalul sanitar cu pregătire medie poate desfăşura activităţi în limita competenţei şi numai sub autoritatea şi îndrumarea unui medic. Alte categorii de specialişti (chimişti, biologi, psihologi, etc.), pot practica în domeniu numai dacă au dobândit o experienţă minimă de 3 ani în unităţi medicale. Avizarea şi autorizarea sanitară constituie activităţi obligatorii de parcurs stabilite în temeiul normelor legale [51]. Procedurile de reglementare sanitară pentru proiectele de amplasare, construcţie şi amenajare a funcţionării obiectivelor şi activităţilor sunt supuse avizării şi autorizării în scopul prevenirii situaţiilor care ar putea pune în pericol sănătatea publică. Avizul sanitar se solicită în scris direcţiei de sănătate publică pe baza următoarelor documente: - planul de amenajare interioară a cabinetului (în anumite cazuri, inclusiv planul general de amplasare); - studiul de impact, etc., în baza cărora se întocmeşte referatul de evaluare. Autorizaţia sanitară se solicită în scris, în temeiul următoarei documentaţii: - dosarul tehnic, care cuprinde: - planul dimensionat; - dotările necesare desfăşurării activităţii; - circuitele funcţionale; - asigurarea utilităţilor (iluminatul, căldura, apa potabilă şi menajeră, evacuarea apelor uzate, etc.); - evacuarea deşeurilor solide şi cele periculoase; - diverse documente conexe (declaraţia pe proprie răspundere pentru deţinerea de substanţe toxice, de asigurare a conformităţii igienico-sanitare, etc.). Referatul de evaluare se întocmeşte de către personalul calificat din cadrul direcţiei sanitare, biroul pentru avize şi autorizaţii, prin care se concluzionează dacă sunt / nu sunt îndeplinite de fond condiţiile legale sau 164
acestea pot fi îndeplinite cu respectarea programului şi calendarului de conformare. Retragerea autorizaţiei de funcţionare este determinată de: - modificarea obiectului de activitate; - modificarea structurii funcţionale; - nerespectarea programului de conformare. Retragerea poate fi temporară (pe perioadă nominalizată) sau definitivă (caz în care se reia întreaga procedură). Profesia se exercită în cadrul cabinetului autorizat, nominalizat prin firmă cu numele medicului titular, urmat de sintagma „cabinet medical de ......”, din care rezultă activitatea medicală principală ce se desfăşoară, prin respectarea condiţiilor prevăzute de Codul de deontologie medicală. Cabinetele medicale din mediul rural pot înfiinţa puncte secundare de lucru în localitatea în care funcţionează sau în alte localităţi, potrivit normelor legale. Autorizaţia sanitară se vizează anual, în cazul cabinetelor medicale şi ale tuturor formelor de asociere. Neregulile constatate de către organele de control competente la normele legale de igienă şi sănătate publică [60] cu privire la activitatea medicală vizează următoarele aspecte: - absenţa avizului sanitar, pentru proiecte şi documentaţii tehnice privind amplasarea obiectivelor medico-sanitare; - nesolicitarea sau nerespectarea avizului sanitar, precum şi a clauzelor legal impuse; - nesolicitarea revizuirii condiţiilor de funcţionare, anual şi ori de câte ori se produc modificări faţă de situaţia acestora la data autorizării; - nesolicitarea sau nerespectarea avizului sanitar emis pentru utilizarea aparaturii medicale; - funcţionarea cabinetului fără autorizaţie sanitară, fără viză pe anul în curs, precum şi funcţionarea după emiterea în condiţiile legii, a deciziei de suspendare a activităţii; - neîndeplinirea măsurilor dispuse de direcţia de sănătate publică, în scopul prevenirii unor abateri în materie; - nerespectarea regulilor de igienă referitoare la normele de locuit (depozitarea necontrolată a deşeurilor; depăşirea normativelor de poluanţi sonori, chimici, etc.); - neasigurarea cu apă, folosirea unei surse de apă insalubră, neprotejarea sau efectuarea de racorduri, comunicaţii şi legături prin încălcarea normelor tehnice: - neîntreţinerea în permanentă stare de funcţionare şi curăţenie a instalaţiilor sanitare interioare; 165
funcţionarea defectuoasă a sistemului de încălzire în scopul asigurării confortului termic al pacienţilor; - neasigurarea echipamentului complet de protecţie pentru personalul medico-sanitar în conformitate cu normele legale, precum şi neutilizarea acestuia; - neasigurarea depozitării şi păstrării instrumentarului sterilizat în condiţiile prevăzute prin norme; - nerespectarea prevederilor cuprinse în cartea tehnică, în cazul aparaturii de sterilizare; - refolosirea instrumentarului şi a materialelor de unică folosinţă; - neraportarea cazurilor de boli transmisibile sau cu risc epidemiologic identificate, la direcţia de sănătate publică. Contravenţiile motivate prin înscrierea expresă şi explicită în procesul verbal a faptelor produse precum şi ale dispoziţiilor legale încălcate sunt constatate de către inspectorii sanitari de stat, împuterniciţi de ministerul sănătăţii precum şi de către personalul încadrat în funcţii asimilate. Persoana sancţionată contravenţional primeşte o copie după procesul verbal întocmit şi semnează de conţinutul rezoluţiei de aplicare a sancţiunii şi înştiinţarea la plată [53], în conformitate cu normele general aplicabile în materie. După înfiinţare, cabinetul medical privat trebuie să presteze o serie de activităţi conexe şi să îndeplinească criteriile de fiabilitate prevăzute în cazul aparaturii utilizate, după cum urmează: - raportează periodic şi de câte ori este necesar către organele abilitate, a situaţiilor statistice cuprinzând bolile transmisibile nominalizate; - organizează şi efectuează activităţile epidemiologice prevăzute în contractul-cadru sau solicitate de autorităţile competente locale, privind stare de sănătate orală a populaţiei; - asigură prin rotaţie, urgenţele medicale stomatologice, etc. Certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale din cadrul direcţiei sanitare teritoriale, constituie actul de înfiinţare a cabinetului. Înregistrarea cabinetului medical individual la direcţia finanţelor publice constituie o activitate obligatorie prevăzută prin lege [26]. Codul fiscal stabileşte cadrul legal pentru impozitele care constituie venituri la bugetul de stat, nominalizează cabinetul medical în calitate de contribuabil care trebuie să plătească aceste impozite precum şi procedura de impunere (de calcul şi plată). Depunerea dosarului se face la administraţia financiară pe raza căreia se găseşte sediul cabinetului şi cuprinde următoarea documentaţie: - cerere tip; - certificat de înregistrare la direcţia de sănătate publică; -
166
autorizaţia de liberă practică a titularului; actul de proprietate (deţinere) a spaţiului destinat cabinetului; declaraţia de înregistrare fiscală (tip profesii liberale); declaraţia privind veniturile estimate (venit brut, cheltuieli deductibile estimate, venit net). Declaraţia financiară se completează de către medicul titular de cabinet sau managerul desemnat, urmărind veniturile în bani sau natură realizate în mod individual sau dintr-o formă de asociere, inclusiv din activităţi adiacente. Veniturile din activităţile independente sunt cele rezultate din profesiile libere practicate de medici în cabinete furnizoare de servicii de sănătate. Venitul net se determină ca diferenţă între venitul brut şi cheltuielile aferente realizării acestuia, deductibile pe baza datelor reţinute din contabilitatea în partidă simplă. Normele în materia impozitării fac distincţie expresă între venitul brut, venitul net, cheltuielile deductibile, etc., precum şi sursa, natura şi modul de compunere a sumelor în cauză. Venitul brut cuprinde: - sumele încasate din desfăşurarea activităţii; - dobânzile şi creanţele aferente acestor sume; - orice alte venituri în bani sau echivalentul în lei al veniturilor în natură. Nu sunt considerate venituri brute: - aportul bănesc sau echivalentul lor în natură, la începutul activităţii; - împrumuturile şi creditele bancare; - sumele de natura despăgubirilor, sponsorizărilor şi donaţiilor. Condiţiile generale pe care trebuie să le îndeplinească cheltuielile pentru a fi deductibile sunt: - să aparţină activităţii de bază care produce venituri, justificate documentar; - să aparţină exerciţiului bugetar de referinţă; - să respecte normele generale de amortizare; - cheltuielile cu primele de asigurare să privească activele corporale şi necorporale din patrimoniul cabinetului, garanţiile bancare pentru creditele utilizate în desfăşurarea activităţii, asigurările de persoane şi de risc profesional (malpraxis). Anumite cheltuieli sunt deductibile limitat: - de sponsorizare, mecenat şi de protocol; - indemnizaţii de delegare, detaşare; - anumite cheltuieli sociale (ex.: tichete de masă); - pierderile aferente perisabilităţilor, în limitele normelor legale; -
167
- contribuţii sociale obligatorii, chirii, rate. Nu fac obiectul cheltuielilor deductibile: - sumele şi bunurile utilizate de familie; - donaţiile de orice fel, amenzile, confiscările, dobânzile, penalităţile de întârziere; - ratele şi dobânzile aferente creditelor angajate, etc. Cabinetele medicale care obţin venituri din activităţi independente sunt obligate să organizeze şi să conducă evidenţa contabilă în partidă simplă utilizând registrul-jurnal de încasări şi plăţi, registrul-inventar, în care sunt înscrise toate bunurile şi drepturile aferente desfăşurării activităţii, precum şi celelalte documente prevăzute prin Legea contabilităţii. Contribuabilul care începe o activitate în cursul anului fiscal (anul calendaristic) este obligat să depună la organul fiscal competent o declaraţie referitoare la veniturile şi cheltuielile estimate a se realiza. După încasarea veniturilor, titularul cabinetului este obligat să efectueze în cursul anului plăţi anticipate cu titlu de impozit. Acestea sunt stabilite de administraţia financiară, luându-se ca bază de calcul venitul anual estimat sau venitul net realizat, comparativ cu anul precedent, sau după caz. Impozitul pe venitul datorat este calculat de organul fiscal pe baza declaraţiei de venit global, prin aplicarea baremului anual de impunere asupra venitului global impozabil din anul fiscal respectiv. Acesta determină impozitul anual cuvenit pentru anul precedent şi emite o decizie de impunere în forma stabilită de ministerul finanţelor. 9.3 Standarde pentru acreditarea cabinetului medical Acreditarea este o activitate specifică ce vizează numai cabinetele medicale, respectiv punctele de lucru care funcţionează şi sunt înregistrate oficial. Acreditarea se face de către comisia casei judeţene de asigurări, respectiv comisiile casei apărării sau transporturilor prin respectarea principiului teritorialităţii şi al relaţiilor contractuale asumate. Procesul de acreditare [40], presupune parcurgerea următoarelor etape: - solicitare scrisă adresată comisiei de acreditare; - desemnarea evaluatorilor ce vor verifica cabinetul; - întocmirea fişei de evaluare sintetică pe baza agregării scorurilor din grila de punctaj; - întocmirea raportului de evaluare; - emiterea deciziei de acreditare. Ca ultimă etapă a procesului, decizia se ia de comisia desemnată care poate dispune: - acreditarea cabinetului, dacă sunt îndeplinite condiţiile la toate grupele de standarde precum şi la standardele independente din fişă; 168
-
acreditarea provizorie, pentru o perioadă de timp determinată dacă nu sunt îndeplinite cumulativ condiţiile prestabilite, urmând ca după aplicarea măsurilor de conformare să fie reevaluat cabinetul; - neacreditarea cabinetului, caz în care titularul primeşte o notificare motivată din partea comisiei. Standardele pentru acreditarea cabinetelor medicale [61] sunt dispuse de către C.N.A.S. prin norme interne, în scopul asigurării criteriilor de performanţă, în următoarele domenii: - organizarea activităţii: cabinetul este înregistrat legal, funcţionează în specialităţile sau / şi competenţele medicului titular (asociaţilor), dispune de autorizaţie sanitară şi are un regulament propriu de organizare şi funcţionare de care întregul personal a luat cunoştinţă în scris; - resursele fizice: se referă la sediul pe care-l ocupă cabinetul, dotarea materială minimă (instrumentar, medicamente), înregistrate, montate şi / sau depozitate adecvat; - resursele umane: personalul medical (medici, asistenţi, tehnicieni dentari), care lucrează în cabinet au autorizaţie de liberă practică valabilă, au încheiate contracte de muncă, sunt membrii ai colegiului medicilor sau ordinului asistenţilor medicali, dispun de independenţă profesională şi dreptul de decizie, au încheiată asigurare de răspundere civilă (malpraxis) în vigoare; - funcţiunea generală: sunt respectate normele legale din contractul cadru, serviciile de sănătate sunt acordate în mod nediscriminatoriu în cadrul programului de lucru afişat, în incinta cabinetului nu sunt vectori ai bolilor infecţioase şi plante cu potenţial alergic, etc.; - managementul informaţiei: este organizată riguros evidenţa consultaţiilor, tratamentelor şi serviciilor medicale care permit identificarea pacientului, cadrului medical prestator şi momentul când s-a furnizat serviciul, confidenţialitatea este asigurată printr-un document intern de întreaga echipă medicală, iar la nivelul cabinetului s-au luat măsuri pentru protecţia informaţiei şi a suportului fizic (împotriva pierderii, degradării şi al utilizării nelegale de către persoane neautorizate); - drepturile asiguraţilor: accesul neîngrădit de înscriere a cererilor, sesizărilor sau reclamaţiilor aferente modului de administrare a actelor terapeutice precum şi a drepturilor ce decurg din calitatea de asigurat.
169
9.4 Asigurarea de răspundere civilă În domeniul medical, asigurarea de răspundere civilă este obligatorie pentru toţi furnizorii de servicii de sănătate [45] care întră în relaţii contractuale cu casele de asigurări. Personalul medical va încheia asigurarea de răspundere civilă în concordanţă cu normele legale şi tipul de servicii furnizate iar casele de asigurări vor monitoriza prin organele proprii specializate, modul în care este îndeplinită această condiţie. Dacă furnizorul de servicii de sănătate nu face dovada îndeplinirii obligaţiei de asigurare, acesta nu va putea încheia contracte cu casele de asigurări. În cazul încetării valabilităţii asigurării pe parcursul derulării contractelor, unitatea medicală trebuie să încheie o nouă poliţă de asigurare în limita termenului de suspendare legal prevăzut. Limita minimă a asigurării este stabilită normativ pentru o perioadă determinată, de regulă un an calendaristic, furnizorii de servicii de sănătate putând încheia asigurarea de răspundere civilă pentru perioade şi valori mai mari, în raport cu riscul acceptat de aceştia pentru activitatea depusă. Societăţile de asigurare care pot fi apelate de unităţile medicale pentru încheierea poliţei de asigurare sunt stabilite de C.N.A.S. Abilitarea acestora s-a efectuat prin selecţie pe baza criteriilor de eligibilitate, credibilitate şi bonitate. 9.5 Cabinetul de liberă practică conex actului medical Cabinetul de liberă practică conex actului medical [47], este structura furnizoare de servicii de sănătate, destinată realizării asistenţei medicale preventive, curative şi de recuperare. În cadrul acestor categorii de activităţi sunt nominalizate profesiile de tehnician dentar, biolog, biochimist, chimist, fizician, tehnician de proteze şi orteze, tehnician de proteze auditive, tehnician de aparatură medicală, etc., care-şi desfăşoară activitatea în strictă concordanţă cu prescripţiile medicale ale medicului curant şi normele legale în vigoare. Cabinetul de practică individual este forma de exercitare a profesiei în cadrul căruia îşi desfăşoară activitatea titularul cabinetului de practică. Acesta poate angaja, în condiţiile legii, salariaţi sau colaboratori, persoane care deţin competenţele necesare prestării serviciilor de sănătate. Persoanele autorizate de Ministerul Sănătăţii îşi pot exercita profesia şi într-un cabinet de practică grupat, asociat sau societate civilă de practică pentru servicii publice conexe actului medical. Controlul privind respectarea normelor legale de furnizare a serviciilor publice conexe actului medical se exercită de către personalul Ministerului Sănătăţii, iar în ministerele cu reţea sanitară proprie, de persoanele împuternicite şi de alte organe abilitate, potrivit legii. 170
Veniturile cabinetului de practică pot fi realizate contractual, din activitatea prestată furnizorilor de servicii de sănătate, caselor de asigurări de sănătate, plata directă din partea beneficiarilor, donaţii, sponsorizări, precum şi din activităţile contractate cu unităţile de învăţământ şi cercetare. În conformitate cu dispoziţiile legale, titularul cabinetului poate valorifica bunurile proprii, tehnica şi aparatura medicală uzată fizic sau moral, precum şi cea excedentară din dotare. Cabinetul de tehnică dentară se înfiinţează la cererea persoanelor autorizate (anexa 12), în baza documentaţiei depuse la sediul direcţiei de sănătate publică teritorială. Competenţele vizează efectuarea lucrărilor de protetică dentară, ortodontice şi protetico-chirurgicale recomandate de medic. Actul de înfiinţare a cabinetului de practică este certificatul de înregistrare în registrul unic, titularul primind o copie. Denumirea cabinetului va reflecta în mod obligatoriu specificul serviciilor de sănătate furnizate. Veniturile realizate de titularii cabinetelor de practică se impozitează potrivit dispoziţiilor legale, privind impunerea veniturilor realizate din activităţi independente. 9.6 Cabinetul medical stomatologic din reţeaua de învăţământ Asistenţa stomatologică a preşcolarilor elevilor şi studenţilor [24] se asigură în cabinetele medicale din grădiniţe, şcoli şi unităţi de învăţământ superior, finanţate de la bugetul de stat, care sunt integrate în structura unor unităţi medicale teritoriale. Asistenţa stomatologică preventivă în unităţile de învăţământ fără personal medico-sanitar de profil se asigură în conformitate cu prevederile contractului cadru privind reglementarea condiţiilor acordării asistenţei medicale la nivelul sistemului asigurărilor de sănătate şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia, de medicii stomatologi care au relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate iar asistenţa stomatologică de urgenţă este asigurată de unitatea de asistenţă medicală în ambulatoriu care are relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate. Atribuţiile medicului stomatolog din cabinetul stomatologic al şcolii sau al unităţii de învăţământ superior sunt: - în asistenţa stomatologică preventivă: - aplică măsuri de igienă bucodentară, de profilaxie a cariei dentare, parodontopatiilor şi a anomaliilor dento-maxilare; - efectuează examinări periodice ale aparatului bucodentar; - depistează activ afecţiunile bucodentare; - urmăreşte dezvoltarea armonioasă a aparatului dento-maxilar prin conservarea şi refacerea morfologiei dentare; 171
-
urmăreşte refacerea morfologiei funcţionale a dinţilor temporari şi permanenţi; - asigură profilaxia funcţională de condiţionare a obiceiurilor vicioase; - examinează parodonţiul în scopul identificării semnelor clinice de debut a unei îmbolnăviri cronice; - organizează şi conduce educaţia în scopul realizării profilaxiei cariei dentare şi a anomaliilor dento-maxilare; - dispune şi controlează respectarea măsurilor de igienă şi antiepidemice; - depistează precoce leziunile precanceroase şi formele de debut ale bolii canceroase la nivelul cavităţii bucale, îndrumând pacientul către serviciul de specialitate; - eliberează scutiri medicale în condiţiile stabilite prin norme ale Ministerului Sănătăţii, pentru absenţe de la cursuri din motive stomatologice. - în asistenţa stomatologică curativă: - acordă primul ajutor în caz de urgenţă; - efectuează intervenţii de mică chirurgie stomatologică (ex.: extracţii de dinţi temporari, incizii de abcese dentare); - dispensarizează elevii şi studenţii care prezintă anomalii dentomaxilare şi parodontopatii. Normele naţionale funcţionale în stomatologie [24], permit încadrarea următorului personal medical: - în unităţile şcolare, un medic şi o asistentă de specialitate la un efectiv de 1.000 / 1.500 elevi, (dacă aceştia nu au calitatea de angajaţi); - în unităţile de învăţământ superior, un medic şi o asistentă de specialitate la un efectiv de 3.000 de studenţi. Medicul stomatolog titular are obligaţia să aprovizioneze cu instrumentar şi materialele sanitare necesare, buna funcţionare a cabinetului şcolar, conform baremului stabilit prin normele de dotare (anexa 13). În corelaţie cu educaţia familială, şcoala este considerată pârghia ideală de organizare şi desfăşurare a educaţiei pentru sănătate orală, cadrele didactice în calitate de transmiţători ai modelelor de educaţie sanitară au o influenţă substanţială asupra elevilor. Evaluarea unor componente ale culturii sanitare ale elevilor constituie o cerinţă esenţială pentru cunoaşterea nivelului de sănătate orodentară de către medicul titular al cabinetului stomatologic şcolar, precum şi de estimare a nivelului, gradului de implicare şi influenţă din partea cadrelor didactice care să includă şi aspectele igienico-sanitare cognitive. Se desprind ca vectori 172
esenţiali, creşterea intereselor motivaţional – formative, inclusiv de orientare a dinamicii acestora în direcţia formării şi sedimentării comportamentului adecvat pentru menţinerea propriei sănătăţi. Prevenţia afecţiunilor orale la elevi şi studenţi poate aborda următoarele obiective educaţionale: - frecvenţa şi corectitudinea periajului dentar; - rolul pozitiv al consumului de legume, fructe şi produse lactate; - influenţa nefastă a dulciurilor; - igiena alimentaţiei; - cunoaşterea noţiunii de placă bacteriană şi rolul acesteia în declanşarea afecţiunilor parodontale; - controlul stomatologic periodic. În general, şcoala nu asigură fondul de timp necesar educaţiei şi dezvoltării cunoştinţelor din acest domeniu. O.M.S. apreciază că există în mod evident o legătură intrinsecă între nivelul de educaţie, modul de viaţă abordat şi nivelul de sănătate. 9.7 Monitorizarea activităţii cabinetului medical Colectarea electronică a datelor la nivel pacient în reţeaua sanitară a fost introdusă ca o necesitate obiectivă determinată de bună gestiune a mijloacelor financiare, materiale şi profesionale disponibile. Datele clinice aferente sunt stocate in sistemul informaţional de către structura proprie de statistică-informatică, care are ca obiectiv principal sprijinirea procesului de grupare sub formă electronică a informaţiilor şi transmiterea acestora către structurile abilitate. Recent s-a introdus semnătura electronică în formă extinsă, bazată pe certificatul digital calificat, utilizată pentru comunicările periodice în sistemul naţional de sănătate [30] de către următoarele instituţii: - conducerea structurii centrale a Ministerului Sănătăţii şi C.N.A.S.; - direcţiile de sănătate publică; - casele de asigurări de sănătate; - structurile existente în subordine şi coordonarea Ministerului Sănătăţii; - unităţile spitaliceşti. Lista comunicărilor periodice şi a documentelor aferente privesc: - transmiterea setului minim de date despre pacient; - comunicarea rapoartelor de activitate clinică de către instituţiile de cercetare-dezvoltare în domeniul sănătăţii; - transmiterea datelor privind achiziţiile publice de medicamente, materiale sanitare şi reactivi precum şi monitorizarea derulării contractelor încheiate în acest scop; 173
-
comunicarea oricăror informaţii privind situaţiile speciale sau particulare ale instituţiilor, cabinetelor sau pacienţilor, etc. Fluxul informaţiilor statistice sanitare [31] va include integral, reţeaua de cabinete de asistenţă medicală ambulatorie într-un sistem electronic comparabil: - naţional şi european, în cadrul unei aplicaţii unitare de colectare a datelor; - de transmitere periodică (lunară; trimestrială), a setului minim de date colectate la nivelul pacienţilor trataţi, însoţite de fişiere centralizatoare privind numărul total al cazurilor înregistrate; - confidenţial de operare şi lucru, în condiţiile impuse de normele legale. La nivelul cabinetului medical, utilizarea calculatorului a permis creşterea ponderii activităţilor analitice, în raport cu cele bazate pe intuiţie în activitatea managerială, permiţând aplicarea unor metode performante de culegere, stocare, identificare şi prelucrare a unor date de calitate superioară ca formă de prezentare şi substanţă informatică necesară factorului decizional. Este important ca managerul să dispună de posibilitatea de a testa efectele unor decizii pe un sistem virtual, similar sau apropiat cu sistemul real condus. Aplicarea unor programe specializate permite simularea şi ulterior aplicarea unor decizii prin modelare virtuală, pe baza unui model funcţional existent sau care va fi ulterior creat. În fapt, managementul cabinetului vizând fluxul pacienţilor în etapa de aşteptare – monitorizare (identificare date, stabilire diagnostic), terapie stomatologică propriu-zisă şi urmărire a reacţiilor subiectului, poate permite cunoaşterea şi optimizarea funcţionării acestuia. Cunoscând limitele şi performanţele sistemului modelat [4] pot fi identificate evenimentele aleatoare care vor fi simulate şi care permit: - înţelegerea mai bună a funcţionării cabinetului; - punerea în evidenţă cu oportunitate a consumurilor materiale, costurilor specifice, nivelul de utilizare şi uzură a bunurilor materiale care fac obiectul dotării cabinetului; - gradul de ocupare a personalului medical angajat; - estimarea şi optimizarea timpului de aşteptare (lungimea cozii); - implicaţiile aferente producerii unor evenimente nedorite (defectarea echipamentului, timpul mediu necesar de reparare, etc.). Activităţile proprii modelării şi simulării [4] serviciilor medicale stomatologice, privesc parcurgerea următoarelor etape: - formularea problemei; - identificarea sistemului; 174
- proiectarea modelului în scopul simulării; - stabilirea datelor de intrare; - testarea modelului; - utilizarea efectivă a programului; - perfectarea, corelarea şi standardizarea periodică a programului; - analiza şi utilizarea datelor rezultate. Crearea modelului presupune formularea problemei prin definirea sistemului, stabilirea programatică a intrărilor-ieşirilor de date, stocarea şi utilizarea datelor provenite din activitatea desfăşurată anterior. Cu ajutorul datelor de intrare pot fi concepute şi utilizate informaţii agregate, în structură şi cu valori convenabil alese. Testarea va urmări rularea programului propriu-zis, precum şi configurarea datelor-rezultat. Funcţionarea presupune introducerea, prelucrarea şi utilizarea datelor rezultate într-un sistem testat şi agreat. La nivelul cabinetului stomatologic, simularea serviciilor de sănătate administrate poate fi realizată sub forma unor blocuri succesive de evenimente discrete, astfel: - blocul iniţial, cuprinzând pacienţii programaţi, neprogramaţi şi urgenţele, va fi reprezentat printr-un model dinamic, succesiv al datelor de identificare, cu un anumit număr de parametri, care definesc durata tratamentului; - unitatea de lucru, compusă din blocurile consult – decizie – act terapeutic; - blocul final, de afişare a rezultatelor simulării (grafic, tabele). Durata programului simulat este dependent de valoarea fondului de timp mediu necesar ce a fost atribuit tratării unui pacient, timp convenit sau stabilit aleatoriu. Modelul poate fi modificat cu facilitate dacă, prin contorizarea pacienţilor se modifică datele de intrare, în principal tipul distribuţiei, parametrii unităţilor de lucru, parametrii de fiabilitate, mărimea şi accesul la resursele disponibile. Simularea pe calculator permite operarea variabilă a parametrilor de intrare, obţinând tot atâtea rezultate în care să fie analizate ipotetic, gradul de utilizare a resurselor umane şi materiale, impactul serviciilor stomatologice, precum şi beneficiile scontate, respectiv real înregistrate. Activitatea cabinetului se justifică documentar. În conformitate cu reglementările dispuse de preşedintele C.N.A.S., formularele fără regim special [29] necesare raportării activităţii de furnizare a serviciilor stomatologice contractate cu casele de sănătate de către cabinetul medical, sunt: 175
-
lista iniţială a asiguraţilor înscrişi, se completează pe categorii şi grupe de vârstă pe baza datelor de identificare a asiguratului; - mişcarea lunară a asiguraţilor înscrişi pe listele medicului stomatolog, în care sunt evidenţiate întrările şi ieşirile persoanelor asigurate precum şi recapitulaţia lor numerică pe grupe de vârstă; - confirmarea asiguraţilor înscrişi de către casa de asigurări de sănătate, cu anexarea listei cu persoanele care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei; - desfăşurătorul lunar (centralizator), a activităţilor profilactice în asistenţa medicală ambulatorie de stomatologie (pe grupe de vârstă), completate pentru pachetul serviciilor de bază, respectiv pentru persoanele asigurate facultativ; - desfăşurătorul lunar (centralizator), a tratamentelor de pedodonţie şi ortodonţie în asistenţă medicală ambulatorie de stomatologie (pentru grupa iniţială de vârstă); - desfăşurătorul lunar (pe persoane), a actelor terapeutice în cadrul pachetelor de servicii medicale de bază / asigurate facultativ, în asistenţă medicală ambulatorie (pentru grupa iniţială de vârstă); - desfăşurătorul lunar a actelor terapeutice în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, în asistenţa medicală ambulatorie de stomatologie (pentru grupa adultă); - desfăşurătorul lunar a serviciilor medicale de urgenţă stomatologică, în cadrul pachetului de servicii medicale de bază / pachetului minimal / pachetului aferent persoanei asigurate facultativ, în asistenţa medicală ambulatorie de stomatologie. Toate formularele vor fi completate, verificându-se cu rigoare corectitudinea datelor înscrise şi vor fi depuse la casa de asigurări de sănătate în termenul legal stabilit, ca anexă la factura lunară pentru a justifica contravaloarea serviciilor medicale cuvenite a se încasa. 9.8 Particularităţi în managementul cabinetului medical Managementul special al cabinetului vizează cunoaşterea şi conformarea prevederilor regimului metalelor preţioase şi aliajelor acestora, regimului produselor şi a substanţelor periculoase, gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale precum şi a metodologiei proprii culegerii, stocării şi utilizării datelor necesare bazei naţionale privind deşeurile, etc. 1. Regimul metalelor preţioase şi aliajelor acestora [54], reglementează procesul de producere, prelucrare, utilizare, comercializare, introducere, scoatere din ţară şi tranzitul pe teritoriul naţional, activităţile conexe precum şi prestările de servicii privind aceste bunuri. 176
Operaţiunile cu metale preţioase şi aliaje în stomatologie, privesc lucrările dentare efectuate de către persoanele fizice şi juridice autorizate. Cabinetul dentar are dreptul să dobândească şi să deţină orice cantitate de metale preţioase şi aliaje adiacente. Cabinetele autorizate să efectueze operaţiuni cu metale preţioase şi aliaje au obligaţia: - să asigure evidenţa strictă a acestora, potrivit normelor metodologice legale; - să pună la dispoziţia organelor de control abilitate, toate documentele şi evidenţele justificative solicitate; - să confecţioneze lucrări dentare prin respectarea normativelor tehnice de prelucrare şi comercializare cu pacienţii solicitanţi. Desfăşurarea fără autorizaţie a operaţiunilor cu metale preţioase constituie contravenţie ce se sancţionează cu amendă şi cu confiscarea bunurilor care fac obiectul încălcării în favoarea statului. În cazul constatării unor nereguli la nivelul cabinetului, organele competente pot suspenda pe o perioadă determinată efectuarea de operaţiuni cu metale preţioase şi aliajele acestora, până la soluţionarea lor, sau în cazul repetării pot aplica sancţiunea retragerii definitive a autorizaţiei. Dacă cererea reluării activităţii este respinsă, cabinetul trebuie să lichideze în termenul legal de la luarea la cunoştinţă, a stocului de metale preţioase şi aliaje. 2. Regimul produselor şi a substanţelor stupefiante [55], reglementează activitatea furnizorilor de medicamente, precum şi a utilizatorilor din cabinetele medicale, sub următoarele aspecte: - producţia, înregistrarea, depozitarea şi conservarea acestor produse; - eliberarea şi utilizarea licită, probată documentar şi justificată profesional, ocazionat de administrarea actelor terapeutice; - combaterea traficului şi consumului ilegal al produselor şi substanţelor din gama stupefiantelor, etc. 3. Gestionarea deşeurilor rezultate din activităţile medicale. Aspectele normative privesc modul în care sunt colectate, se ambalează, se depozitează temporar, se transportă şi sunt eliminate aceste deşeuri, atenţie sporită fiind acordată deşeurilor periculoase pentru a preveni contaminarea mediului şi afectarea stării de sănătate. Normele restrictive se aplică în toate structurile medicale: cabinetele de specialitate, laboratoarele de tehnică dentară, cabinetele stomatologice din instituţii, întreprinderi şi unităţi de învăţământ. Principalele operaţiuni de gestionare a deşeurilor sunt: - colectarea la sursă; - ambalarea deşeurilor, în ambalaje de unică folosinţă, rezistente la acţiuni mecanice, pe coduri de culori: galben, pentru deşeurile 177
periculoase (infecţioase, tăietoare-înţepătoare, chimice şi farmaceutice), negru, pentru deşeurile nepericuloase (asimilabile celor menajere). Recipienţii destinaţi colectării deşeurilor periculoase trebuie să fie impermeabili, etanşi, inscripţionaţi („pericol biologic”) şi să fie autorizaţi de Ministerul Sănătăţii după testare la rezistenţa mecanică. Deşeurile nepericuloase asimilabile celor menajere se colectează în saci de polietilenă; - depozitarea temporară, se asigură în funcţie de categoriile de deşeuri colectate, de regulă la locul de producere, în încăperi speciale, la capacitatea necesară, structurate funcţional, ventilate şi asigurate prin sisteme de închidere; - transportul deşeurilor periculoase până la locul de eliminare finală se face cu respectarea normelor de igienă şi securitate impuse de protejarea personalului şi a populaţiei, pe un circuit intern, separat de cel al pacienţilor şi vizitatorilor, cu mijloace adecvate (cărucioare, containere) şi extern cu vehicule special amenajate şi avizate, pe rutele admise de direcţia de sănătate publică teritorială; - eliminarea finală, se face prin procedee autorizate, specifice fiecărei categorii de deşeuri, prin care se asigură distrugerea rapidă şi completă a factorilor potenţial nocivi pentru mediu şi sănătatea populaţiei ( incinerare sau tratamente de neutralizare: autoclavare, dezinfecţie chimică, dezinfecţie cu microunde, încapsulare, iradiere, etc.). Deşeurile de tip menajer sunt incluse în ciclul de eliminare a deşeurilor municipale; - evidenţa cantităţilor de deşeuri rezultate este ţinută de structura de sănătate şi se realizează lunar prin metodologia investigaţie – sondaj, pentru calcularea cantităţilor medii rezultate; - înregistrarea datelor privind deşeurile periculoase, reprezintă controlul ciclului producere – transport – eliminare finală, în care scop se completează „Formularul de identificare”. Educarea şi formarea personalului cu privire la tipul şi cantităţile de deşeuri produse, riscurile pentru om şi mediu, planul de gestionare şi regulamentul intern, constituie obligaţia angajatorului. Medicul titular de cabinet stomatologic: - supraveghează modul de respectare a normelor în sectorul lui de activitate; - aplică metodologia de investigaţie-sondaj, pentru determinarea cantităţilor produse pe tipuri de deşeuri. Baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţile medicale este organizată şi codificată conform Catalogului European al Deşeurilor, astfel: 178
-
deşeuri înţepătoare-tăietoare (ace, catetere, seringi, lame bisturiu, sticlărie spartă); - deşeuri anatomo-patologice (material biopsic diferit); - deşeuri infecţioase (deşeuri care conţin / au venit în contact cu sângele sau alte fluide biologice); - deşeuri nepericuloase (deşeuri asimilate celor menajere); - deşeuri chimice şi farmaceutice (includ serurile şi vaccinurile cu termen de valabilitate depăşit, medicamente expirate, reziduuri chimioterapeutice, reactivi şi substanţe de laborator, materiale de curăţenie şi dezinfecţie degradate). Prin acest sistem unitar de evidenţă sunt monitorizate cantităţile rezultate şi corectitudinea înscrierii deşeurilor colectate, la nivelul sistemului naţional de sănătate. 4. Oficiul Tehnic de Dispozitive Medicale [57], asigură la nivel naţional mijloacele specifice dotării structurilor care produc servicii de sănătate, fiind organizat pe departamente pentru: - certificare, desfăşoară activităţi privind evaluarea conformităţii şi certificarea produselor şi sistemelor de management; - tehnic-laboratoare, organizează şi desfăşoară activităţi de încercări şi verificări de dispozitive medicale; - inspecţie, execută controlul de identitate şi controlul fizic al dispozitivelor medicale, - microproducţie, derulează lucrări specifice de producţie. În realizarea obiectului de activitate, oficiul are următoarele atribuţii principale: - asigură servicii de consultanţă şi expertiză tehnică de specialitate; - participă la elaborarea şi adoptarea standardelor aplicabile domeniului; - coordonează şi evaluează programe pe domenii, la nivel naţional, etc. Judeţele sunt arondate oficiilor tehnice de dispozitive medicale zonale care funcţionează în cadrul centrelor de aparatură medicală. Întreţinerea, repararea şi verificarea aparaturii medicale a cabinetului se poate face pe bază de „contract de service” încheiat cu centrele judeţene de aparatură medicală [58], organizate ca unităţi sanitare specializate, cu personalitate juridică, în subordinea direcţiilor de sănătate publică. Aceste unităţi sunt autorizate de Ministerul Sănătăţii să exercite supravegherea continuă a aparaturii în utilizare.
179
10. MANAGEMENTUL CALITĂŢII 10.1 Conceptul calităţii în sănătate Calitatea serviciilor de sănătate reprezintă componenta valorică, frecvent subtilă, care însoţeşte şi totodată asigură performanţa în domeniu. Serviciile stomatologice sunt incluse serviciilor de sănătate, constituind un domeniu distinct de referinţă, dependent de populaţie, prin cultură şi educaţie sanitară, de sistemul de sănătate adoptat, prin fiabilitatea şi performanţele înregistrate, precum şi de tehnicile şi procedurile aplicate, prin nivelul dotării cu aparatură, instrumentar şi al asigurării cu medicamente. În general, se consideră că „o structură bună, resurse suficiente şi un plan propriu al sistemului este probabil cel mai important mijloc de protecţie şi promovare a calităţii îngrijirii” [9]. Calitatea serviciilor stomatologice sunt identificate în consecinţa legăturii dintre procesul propriu-zis, reprezentat de actul terapeutic şi rezultatul obţinut, prin redobândirea stării de sănătate. Asigurarea calităţii constituie un proces continuu de administrare şi monitorizare a consecinţelor riguros pozitive ale actelor terapeutice proprii cabinetului stomatologic. J. Overetveit defineşte calitatea drept „cunoaşterea completă a nevoilor persoanelor care au cel mai mult nevoie de servicii, la costul cel mai scăzut pentru organizaţie, în limitele şi direcţiile considerate de autorităţi şi cumpărătorii de servicii de sănătate” [20], iar O.M.S. apreciază calitatea ca fiind „caracteristica unui produs / serviciu care determină nivelul de excelenţă”. Sintetic, calitatea îngrijirilor de sănătate reprezintă anticiparea, cunoaşterea şi depăşirea aşteptărilor pacienţilor în relaţia cu îngrijirile de sănătate solicitate. Rezultatele sunt recunoscute ca fiind definitorii pentru evaluarea serviciilor de sănătate şi a politicii sanitare. Vectorii valorici purtători ai calităţii sunt: - o excelentă practică medicală; - introducerea de tehnici şi proceduri integrate, moderne, apreciate de pacienţi; - reducerea sau menţinerea costurilor în condiţiile creşterii eficienţei şi productivităţii. Stimularea competiţiei prin creşterea ofertei profesionale, a cererii şi aşteptărilor consumatorilor, permit potenţarea impactului calităţii serviciilor şi implementarea în regim continuu a unor proceduri specifice. 181
Rezultatul îngrijirilor de sănătate sub aspectul calităţii serviciilor prestate, poate fi receptat: - în manieră tradiţională, care analizează actul terapeutic comparativ cu standardele de calitate funcţionale în domeniu, cuantificate distinct; - în percepţie modernă, care evaluează calitatea serviciului medical, cumulativ cu îndeplinirea standardelor tradiţionale, împlinirea satisfacţiei şi depăşirea aşteptărilor pacienţilor, apreciate competitiv, sub forma agregată. Calitatea serviciilor este dependentă de structura unităţii medicale, procesul serviciilor de sănătate prestate şi în mod expres de rezultatele obţinute (fig. 10.1). Rezultatul obţinut constituie „o modificare a stării de sănătate prezente şi viitoare a pacientului, care poate fi atribuită unei îngrijiri anterioare” [9]. Modificările pozitive receptate, pot produce în viitor rezultate benefice ce se impun comensurate la nivelul individului, grupului sau comunităţii. După scopul manifestat, abordarea problematicii calităţii se poate face din perspectiva vectorilor participanţi: - consumatorii, raportaţi la dorinţele şi aşteptările personale; - profesioniştii, dacă procedurile urmate sunt agreate, consacrate şi corespund standardelor şi normativelor în domeniu; - furnizorii de servicii, prin prisma raportului sintetic, cost / calitate. Managementul calităţii poate fi definit ca o preocupare constantă a personalului medical operaţional (echipe medicale), de îmbunătăţire continuă a calităţii serviciilor de sănătate prin utilizarea eficientă a resurselor disponibile, conform aşteptării pacienţilor şi în consens cu clauzele contractuale convenite cu achizitorii de servicii. Asociaţia Medicală Americană acordă managementului calităţii următoarele atribute: - produce o ameliorare optimă a sănătăţii pacientului; - accentuează promovarea sănătăţii şi prevenirea îmbolnăvirilor; - asigură participarea şi cooperarea informată a pacientului la procesul de îngrijire şi la deciziile ce îl privesc; - se bazează pe principiile consacrate ale ştiinţei şi practicii medicale; - îngrijirile sunt acordate oportun, cu sensibilitate şi preocupare pentru buna stare a pacientului; - utilizează eficient tehnologia în materie; - asigură o documentaţie cuprinzătoare pentru a permite continuitatea îngrijirilor şi evaluarea lor.
182
P R TRANSF O RMARE C E S
=mijloace
-
practica medicală (recunoaşterea problemei, diagnosticul, terapia); standarde normative proprii; standarde atinse (nivel satisfacţie).
SERVICII DE SĂNĂTATE
=performanţe
-
INPUT
-
STRUCTURA DE SĂNĂTATE
OUTPUT
-
personal (număr, nivel de calificare, distribuţie); dotare (standarde); resurse (financiare, materiale); politici (norme generale şi specifice); mediul (caracteristici interne; externe).
E F E C SĂNĂ T ATE E
impact social (individ, comunitate); starea de sănătate (factori genetici, comportamentali); condiţiile sociale (familia, activitatea); factorii de mediu.
REZULTATE COMENSURABILE
=evaluare
Fig. 10.1 Calitatea serviciilor oferite de structura de sănătate
183
OUTCOME
-
Calitatea, definită de „Joint Commission of Accreditation for health care Organizations”, pune în evidenţă următoarele aspecte: - gradul de acces la îngrijirile de sănătate; - aplicarea îngrijirilor adecvate; - eficienţa, eficacitatea, oportunitatea şi continuitatea îngrijirilor; - siguranţa mediului de asigurare a îngrijirilor; - acceptabilitatea socială şi de sistem. În Raportul „Sănătatea Lumii 2000”, s-a prezentat de către O.M.S. un cadru nou de evaluare, argumentându-se că legăturile dintre măsurarea performanţei şi dezvoltarea politicilor se impun consolidate. Managementul calităţii totale reprezintă activitatea complexă a conducerii superioare (top management), prestată în scopul integrării eforturilor individuale, de echipă şi grup în structurile componente funcţionale pentru îmbunătăţirea continuă a calităţii şi asigurării serviciilor medicale de maximă satisfacţie. Acest tip de management poate fi exercitat consensual în structură, numai de către „omul calităţii totale”, indiferent de poziţia şi complexitatea atributelor impuse de postul ocupat. Performanţa calitativă realizată de un sistem a făcut obiectul analizei teoretice şi practice de către T. Peters şi R. Waterman în cuprinsul lucrărilor, „In search of excellence” şi „A Passion of Excellence”. Conceptul modern edificat de Joseph M. Juran [16] consideră că sistemele trebuiesc centrate pe consumator prin: - nivelul prestaţiei estimate / confirmate; - monitorizarea evoluţiei calităţii prin compararea rezultatelor cu cele anterioare; - standardele calitative asumate de specialist / echipă. Îmbunătăţirea continuă a calităţii presupune descompunerea vectorilor componenţi în factori analitici, personificarea şi potenţarea specifică a sistemului, echipei şi mijloacelor prin: - perfectarea infrastructurii cabinetului medical, identificarea şi soluţionarea nevoilor curente; - implicarea personalului în dezvoltarea calitativă a activităţii medicale; - luarea deciziilor pe baza informaţiilor şi datelor certe procesate de sistem; - stabilirea expresă a responsabilităţilor individuale şi în echipă; - asigurarea şi utilizarea resurselor în consonanţă cu obiectivele prestabilite. Principiile managementului calităţii totale [9] sunt definite prin: - activitatea exercitată de echipa medicală; 184
-
analiza variabilităţii, pentru identificarea şi excluderea factorilor negativi de influenţă; - managementul propriu-zis, performant şi în formă continuă; - monitorizarea şi îmbunătăţirea continuă a rezultatelor. Calitatea se reflectă în rezultatul procesului de muncă concret, dirijat şi în permanenţă monitorizat, definit în succesiunea următoarelor etape: - planificarea procesului calităţii, prin care se urmăreşte: - identificarea echipei potenţiale; - precizarea nevoilor consumatorilor; - analiza posibilităţilor structurii medicale; - proiectarea activităţii, subiect al serviciilor medicale; - calitatea serviciilor administrate de o structură medicală urmăreşte: - evaluarea obiectivă a rezultatelor; - compararea calitativă a rezultatelor obţinute cu cele preconizate; - cuantificarea diferenţelor şi definirea acţiunilor ce se impun; - îmbunătăţirea procesului, urmăreşte creşterea performanţelor, monitorizate prin aplicarea metodei P.D.C.A.: - plan („Plan”) – se proiectează obiectivele pentru perioada de referinţă; - activitate („Do”) – se prestează efectiv activitatea; - rezultate („Check”) – se cuantifică rezultatele obţinute; - acţiune („Act”) – se menţin sau se corectează rezultatele înregistrate în scopul reluării ciclului funcţional. Performanţa presupune ameliorarea sănătăţii unui pacient în mod cert (servicii adecvate, după nevoi) şi eficient (servicii optime, raportate la posibilităţi). Serviciile stomatologice pot fi receptate subiectiv de către pacient, ca insatisfacţie personală, comparativ cu serviciile de sănătate administrate sau oferite de structuri medicale similare. Orice nemulţumire poate atrage repercusiuni imediate sau latente substanţiale asupra eficienţei economice a cabinetului stomatologic. Măsurarea performanţei are un scop pragmatic, funcţional, raportat la standardele normative acceptate de organizaţie şi vizează în principal determinarea creşterii, saltul sau îmbunătăţirea calitativă înregistrată în unitatea de timp. Managementul calităţii vizează creşterea performanţelor la nivelul cabinetului cât şi în exteriorul acestuia, pentru atragerea şi menţinerea pacientului în îngrijirea echipei medicale, respectiv „utilizarea” acestuia ca „agent de imagine” pentru potenţialii pacienţi. Calitatea presupune deci, standarde terapeutice ridicate precum şi atitudini şi comportamente elevate, componente complementare ce nu pot fi neglijate. 185
Procesul de îmbunătăţire a calităţii trebuie să îndeplinească următoarele atribute: - să fie monitorizat continuu; - măsurarea performanţei să se facă riguros; - să fie aplicate măsuri concrete şi oportune; - să fie implicaţi plenar toţi membrii echipei medicale; - stadial, să fie evaluate rezultatele. În relaţia cu pacientul, analiza îndeplinirii criteriilor de calitate presupune: - identificarea şi înlăturarea cauzelor insatisfacţiei; - stabilirea măsurilor şi a direcţiilor corective în cazul problemelor depistate; - chestionarea pacienţilor asupra nemulţumirilor înregistrate, respectiv a aşteptărilor prognozate în raport cu standardele acceptate; - implicarea echipei medicale, în sensul cercetării pieţei şi a soluţionării cererilor pacienţilor, în conformitate cu specificul acestora; - elaborarea de noi standarde. Îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale, conceput ca proces funcţional presupune parcurgerea următoarelor faze: - exercitarea managementului calităţii, prin: - identificarea, selectarea şi gruparea caracteristicilor calităţii; - redactarea standardelor; - utilizarea unor indicatori reprezentativi de măsurare a performanţelor. - corectarea procesului calităţii, prin: - culegerea, selectarea şi ordonarea datelor; - identificarea problemei; - analiza şi identificarea cauzelor potenţiale; - determinarea metodelor de lucru; - înlăturarea disfuncţiilor şi aplicarea măsurilor corective; - evaluarea rezultatelor şi reluarea ciclului. Perspectiva din care este analizat nivelul performanţelor medicale atinse, implică: - pacientul, contribuabil şi beneficiar al serviciilor de sănătate; - medicul, echipa medicală, în calitate de prestator; - terţul plătitor, ca entitate care monitorizează procesul asigurării serviciilor de sănătate; - managerul unităţii medicale, ca titular al afacerii producătoare de profit. 186
Preocupările O.M.S. pentru „dezvoltarea continuă a calităţii” în domeniul stomatologiei sunt concretizate principial în programul „ORATEL”. Programul, aplicabil din anul 1995 şi ţării noastre are următoarele obiective generale: - reducerea incidenţei bolilor oro-dentare; - asigurarea standardelor de calitate; - optimizarea raportului cost / eficacitate; - promovarea principiului echităţii; - dezvoltarea sistemului de informare asistată de calculator; - utilizarea de indicatori unici în măsurarea calităţii. Modelul conceput şi implementat în activitatea practică de către Hospital Corporation of America în scopul îmbunătăţirii calităţii, denumit „FOCUS” prevede parcurgerea următoarelor etape: - identificarea procesului (activităţii, problemei), care necesită îmbunătăţiri (F); - identificarea echipei (persoanei), implicată în proces, nivelul cunoştinţelor, conţinutul şi limitele activităţii medicale prestate (O); - clarificarea aspectelor funcţionale legate de proces, prin compartimentare, măsurarea variaţiilor şi raportarea la standardele determinate în scopul identificării abaterilor (C); - înţelegerea cauzelor generatoare de variaţii în proces, colectarea datelor, identificarea caracteristicilor cheie ale calităţii şi determinarea graficului variaţiei în timp (U); selectarea şi sedimentarea soluţiilor teoretice optime pe bază de probe, aplicarea unui test de relevanţă, precum şi a măsurilor operaţionale corective finale (S). 10.2 Controlul calităţii Calitatea îngrijirilor de sănătate se evaluează în baza standardelor elaborate de structurile competente, acceptate şi puse în aplicare de echipa medicală. Evaluarea este un proces continuu, efectuat în scopul identificării îmbunătăţirilor şi determinării acţiunilor de selectare a alternativei optime pentru atingerea obiectivelor şi de asigurare perpetuă a calităţii. Pentru cuantificarea şi monitorizarea calităţii îngrijirilor se practică o serie de indicatori comparabili, referitori la structură, proces şi rezultate. 1. Metodele obiective, urmăresc indicatori statistici, de factură: - clinică, în referinţă la: - structură, proporţia de personal medical pe specialităţi, acreditaţi, existenţi la nivelul unităţii administrativ teritoriale; - proces şi efectele secundare înregistrate; 187
-
rezultat, rata de incidenţă şi de prevalenţă a bolilor orodentare; - managerială, în referinţă la: - structură, sistemul de referinţă şi de plată a personalului medical încadrat, inclusiv cel de cointeresare suplimentară; - proces, nivelul şi forma de manifestare a nemulţumirilor, cererilor şi reclamaţiilor personalului propriu, respectiv al pacienţilor; - rezultat, gradul de satisfacţie a angajaţilor; - de volum, indică numărul maxim permis al actelor terapeutice administrate într-un cabinet, care să nu afecteze calitatea. Aceşti indicatori pot fi: - generali, destinaţi comensurării sintetice a nivelului de satisfacţie, pacient / echipă medicală; - operaţionali, care identifică şi cuantifică distinct (prin însumare), timpii de aşteptare, independent sau în comparaţie cu timpii utili; - de rezultate, care măsoară rezultatele finale ale îngrijirilor de sănătate, identificând potenţialele sincope; - de management, care cuantifică gradul de îndeplinire a activităţilor nemijlocite sau specifice conducerii, respectiv al coordonării departamentelor conexe (financiar, administrativ, tehnic). 2. Metodele subiective, urmăresc indicatori estimativi: - consensuali, care exprimă proporţional posibilitatea producerii unor complicaţii postume tratamentului; - de satisfacţie / insatisfacţie a pacientului şi medicului (echipei medicale). Ambele metode sunt dependente de experienţa, gradul de cultură şi obiectivitatea subiecţilor, putând avea relevanţă în cazul evaluărilor statistice. Ca atare, pertinenţa rezultatelor este condiţionată de modalitatea alegerii eşantionului, pregătirii intervievaţilor şi al construirii chestionarului (structură, apreciere, scoruri), pentru determinarea ariilor majore care nu corespund standardelor impuse de sistem sau structurilor de sănătate, în scopul aplicării măsurilor corective adecvate. Metodele, cu toate limitele manifestate în timp, rămân un mijloc important de identificare şi soluţionare a deficienţelor. Protejarea actelor terapeutice efectuate în cabinetul stomatologic, vizează aplicarea sub formă continuă a unui program riguros, de supraveghere[12], în următoarea succesiune: - cunoaşterea completă şi precisă a antecedentelor medicale ale pacientului; 188
-
aplicarea tehnicilor adecvate de tratament în condiţii aseptice; utilizarea echipamentului aseptic pentru pacient şi echipa medicală; utilizarea metodelor optime de sterilizare; folosirea instrumentarului de unică utilizare; aplicarea măsurilor complete de asepsie pentru cabinetul stomatologic şi laboratorul de tehnică dentară. Se poate concluziona prin aprecierea că instituirea unor criterii şi rigori exprese de monitorizare, evaluare şi control al infecţiilor pacienţilor trataţi, aparţine managementului calitativ. 10.3 Evaluarea gradului de satisfacţie a pacienţilor Procesul de îngrijire stomatologică impune în termeni obiectivi cunoaşterea nivelului de satisfacţie a pacienţilor cabinetului existent în reţeaua publică sau privată ca un important criteriu ce permite aplicarea măsurilor corespunzătoare în scopul creşterii calităţii serviciilor de sănătate prestate. Îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor comparativ cu cele ale concurenţei, constituie o modalitate importantă de evidenţiere a activităţii unui cabinet. Îndeplinirea şi în anumite cazuri, depăşirea aşteptărilor clienţilor cu privire la calitatea serviciilor sunt determinate de o serie de factori, printre care pot fi enumeraţi: nivelul de cultură sanitară, experienţele stomatologice anterioare, imaginea şi renumele medicului / cabinetului, precum şi tarifele practicate. Dacă aşteptările pacientului au fost împlinite, acesta va apela în continuare la serviciile oferite, în caz contrar, probabil va accesa un alt cabinet. Gradul de satisfacţie / insatisfacţie a pacientului şi medicului poate fi determinat [23] prin abordare: - directă, se cuantifică opinia pacientului cu privire la calitatea serviciilor de sănătate de care a beneficiat din partea unui medic (echipe medicale); - indirectă, se cuantifică opinia de principiu a pacientului cu privire la performanţele personalului medical şi ale serviciilor existente la un moment dat pe piaţa sănătăţii. De regulă, factorii ce influenţează negativ pacientul şi în consecinţă aduc atingere satisfacţiei [17] sunt în relaţie cu: - percepţia diferită a aşteptării din partea pacientului, respectiv a serviciului prestat de medic; - aprecierea diferită a serviciilor efectiv oferite de cabinet şi nivelul real de calitate al acestora; - diferenţa de calitate a serviciilor stomatologice oferite de cabinet, comparativ cu cele conexe (ex: laborator de tehnică dentară); 189
-
subevaluarea calităţii serviciului stomatologic pe fondul comunicării insuficiente sau defectuoase dintre manager şi pacient; - diferenţa dintre serviciul receptat şi cel dorit. Aceste aspecte care influenţează imaginea şi calitatea actelor terapeutice administrate de cabinet [5] pot fi determinate de următorii factori: - corectitudine şi promptitudine, în efectuarea prestaţiilor stomatologice solicitate de client; - receptivitate şi siguranţă, în furnizarea promptă a celor mai adecvate îngrijiri de sănătate; - caracterul unitar, de a asigura servicii de cea mai bună calitate fiecărui pacient tratat; - elementele tangibile, privesc standardele de dotare (echipament, instrumentar), calitatea medicamentelor şi consumabilelor specifice, prezenţa şi nivelul materialelor publicitare; - elementele conexe, vizează particularităţile dispunerii în localitate a cabinetului, posibilităţile de transport, acces, etc. Practicile manageriale care au facilitat impunerea unor cabinete pe piaţa de sănătate au urmărit calitatea serviciilor stomatologice, îndeplinirea satisfacţiei şi certitudinea profitului, prin: - asigurarea unor standarde ridicate de tratament, în ascendentul celor normate, minimale în domeniu; - fundamentarea pe termen lung a activităţii, prin implementarea unor strategii diferenţiate, centrate pe pacient; - îmbunătăţirea continuă a prestaţiilor stomatologice; - monitorizarea exigentă a activităţii cabinetului, utilizând analizele comparative, formularele de propuneri sau tehnica sondajului pacienţilor; - utilizarea diferenţiată a personalului medical, conform pregătirii şi specializării profesionale; - satisfacerea aşteptărilor angajaţilor şi pacienţilor, printr-un management specific, orientat spre interiorul cabinetului (recompensă bănească şi morală), respectiv către exteriorul cabinetului (raportul calitate / cost al serviciilor); - implementarea unor sisteme destinate rezolvării nemulţumirilor pacienţilor, rapid, eficient şi nediscriminatoriu. Indicatorii de monitorizare a activităţii cabinetului trebuie să reflecte în date comparabile valoric, următoarele obiective: - nivelul satisfacţiei pacienţilor (diferenţiat, pe categorii în cazul grupării acestora după anumite criterii); - posibilităţile economice de care dispun (gradul de accesibilitate financiară); 190
-
disponibilitatea temporală (consortarea orarului cabinetului cu programarea pacientului); - corectitudinea determinării diagnosticului şi al aplicării celei mai adecvate terapii; - atitudinea echipei medicale în relaţia cu pacientul (respect, consideraţie, umanism); - dotarea standard şi preocupările concret manifestate de manager pentru modernizarea cabinetului, care să permită aplicarea de proceduri terapeutice performante. Aceşti indicatori trebuie să reflecte opiniile unui eşantion reprezentativ pentru a constitui temei obiectiv de analiză şi decidere asupra activităţii ulterioare. Aspectele relevante de evaluare şi monitorizate, conex gradului de satisfacţie asigurat pacienţilor, ocazionat de programarea şi efectuarea tratamentelor stomatologice [5] pot fi: - adresabilitatea populaţiei, determină măsura în care o persoană se regăseşte ca pacient stabil sau ocazional în cazul conturării nevoii unui tratament (alegere informată, punctual pentru probleme de stomatologie generală sau de specialitate, pe sexe şi categorii de vârstă); - stabilirea diagnosticului, în baza examenului clinic efectuat şi al manoperelor aferente decise; - accesibilitatea financiară a pacienţilor sau persoanelor propozabile de servicii stomatologice, selectate în raport cu anumite criterii profesionale sau demografice prin care să se determine costurile medii ale actelor terapeutice cu frecvenţă mare, respectiv moderată; - accesibilitatea la serviciile de urgenţă, medicul solicitat (de familie, specialist), planificarea cabinetelor pentru asigurarea urgenţelor (din reţeaua privată / publică) şi distribuţia acestora în localitate; - organizarea activităţii, analizează calitatea programării, contabilizând timpul de aşteptare şi dacă durata şedinţei de tratament este respectată de medic; - dotarea cabinetului, vizează existenţa şi utilizarea instrumentarului, aparaturii şi materialelor, altele decât cele prevăzute prin normativele standard, necesare realizării unor terapii corecte; - accesibilitatea la asistenţa stomatologică specializată (chirurgie, ortodonţie); - managementul riscurilor, cuantifică sinceritatea medicului stomatolog şi gradul de încredere al pacientului în calitatea serviciilor de care a beneficiat; 191
-
nivelul şi structura nemulţumirilor, în referinţă la calitatea manoperelor, precum şi probabilitatea (iminenţa) înlocuirii medicului curant. Dacă rezultatele înregistrate pot constitui preocuparea şi temeiul creşterii calitative a serviciilor prestate de cabinetul stomatologic, concluziile negative reţinute la nivelul reţelei publice sau private implică, după caz, reformarea sistemului serviciilor de profil. 10.4 Managementul urgenţelor şi riscurilor stomatologice 1. Urgenţele stomatologice impun în mod obligatoriu diagnosticul terapeutic rapid, ferm şi corect al pacienţilor. Disponibilitatea atitudinală şi profesională constituie pentru medic un argument major în scopul soluţionării suferinţelor acute în timpul sau în afara orelor de program, în prezenţa sau în absenţa personalului auxiliar. Obţinerea de date diagnostice în timp foarte scurt, certitudinea diagnosticului stabilit precum şi fermitatea aplicării terapiei adecvate trebuie să excludă abuzul de medicamente precum şi riscul, sau posibilitatea producerii unor erori de natură teoretică. Principial, în diagnosticarea urgenţelor trebuie să se parcurgă următoarele etape: - identificarea pacienţilor cu risc (ex: persoanele cardiace, alergice, vârstnice); - analiza istoricului dentar şi determinarea în principiu a tratamentului adecvat; - definirea şi localizarea durerii (se urmăreşte cunoaşterea debutului, intensitatea, frecvenţa şi durata crizelor), prezentate de pacient în modul particular de percepţie şi exprimare. Dacă există un dubiu asupra corectitudinii terapiei stabilite, pentru a exclude orice consecinţă potenţial negativă amplificată este indicată temporizarea sau consultul interclinic al cazului. Orice manoperă brutală a medicului este receptată şi înregistrată sancţionatoriu de pacient. Recomandarea analgezicelor, autoadministrate adeseori de persoanele bolnave în tratamentele empirice, pot avea consecinţe diferite în cazul urgenţelor, avându-se în vedere epuizarea în timp, nesomnul, absenţa alimentaţiei şi faptul că trebuie să combată nu numai durerea ci şi anxietatea, pentru excluderea efectelor adverse. 2. Managementul riscului stomatologic a reuşit să reducă substanţial gradul de incidenţă a afecţiunilor din gama cariei dentare şi a bolilor parodontale, fapt ce a permis abordarea terapiilor de îmbunătăţire a esteticii dentare. Preocupările de fond în domeniu, urmăresc aspectul coloristic al dinţilor, respectiv ameliorarea sau eliminarea discoloraţiilor. 192
Tehnicile de albire au debutat la sfârşitul secolului al XIX-lea prin utilizarea peroxidului de carbomidă, însă au devenit preocupări efective un secol mai târziu prin utilizarea tehnicilor de fotoiniţiere. Actualmente, tehnicile de albire a dinţilor frecvent solicitate sunt aplicate pe scară largă iar densitatea gamei de produse oferite de piaţa medicamentului permite medicului exercitarea unui management divers, în scopul alegerii şi aplicării procedurii celei mai adecvate de tratament a discromiilor dentare. Problematica prezintă anumite riscuri şi limite induse de cauzele producerii discromiilor, cauze ce pot fi generate de factori intrinseci sau extrinseci, petele pot fi pale sau severe, pe smalţ sau în dentină. Aspectele prezentate sintetic pot pune medicul stomatolog în ipostaza gestionării unui risc major în relaţia cu pacientul fapt ce impune prudenţă în a recomanda sau nu anumite tehnici de albire. Concomitent, pacientul trebuie informat de riscul potenţial al diferitelor produse utilizate în raport cu acţiunea, puterea activă şi impactul soluţiilor ce se impun utilizate, inclusiv de conştientizare asupra limitelor unor proceduri moderne. Tratamentul stomatologic este strict individualizat în relaţia cu pacientul, aplicându-se fiecărui caz soluţii la specificitatea acestuia .
193
11. ANCHETA STĂRII DE SĂNĂTATE BUCODENTARĂ
Activităţile specifice de proiectare şi elaborare a sintezelor naţionale privind sănătatea orodentară a populaţiei sunt de regulă în competenţa structurilor decidente ale Ministerului Sănătăţii şi C.N.A.S. Responsabilităţile în cauză precum şi monitorizarea organizării şi derulării programului se vor efectua de către coordonatori desemnaţi, prin: - nominalizarea unui responsabil al anchetei în domeniu; - selecţionarea colectivului de lucru de către responsabilul desemnat; - elaborarea metodologiei standard; - precizarea structurii, culegerii, organizării şi utilizării datelor, a formularelor suport, modul de prelucrare şi raportare; - analiza fiabilităţii şi testarea internă a metodologiei adoptate, precum şi avizarea acesteia de către structura (organismul) decident; - distribuirea metodologiei stabilite la nivelul tuturor grupurilor de lucru (operatori, echipe); - verificarea şi coordonarea periodică a activităţilor executate; - prelucrarea datelor rezultate în structura şi sistemul adoptat, necesar împlinirii obiectivelor urmărite; - redactarea conţinutului şi al concluziilor rezultate sub forma unui document final; - valorificarea rezultatelor anchetei şi concluzionarea asupra riscurilor reale / potenţiale precum şi a nivelului de sănătate orodentară a populaţiei. Practic, ancheta stării de sănătate se organizează în plan administrativ la nivelul direcţiei de sănătate publică judeţeană cu sprijinul departamentului de epidemiologie. Datele rezultate, regăsite într-o anumită marjă de eroare, sunt agregate şi extrapolate la nivel regional, zonal şi naţional, pentru: - evaluarea stării de sănătate orodentară; - cunoaşterea gradului în care reţeaua stomatologică publică şi privată a rezolvat patologia de profil; - fundamentarea deciziilor cu privire la actualizarea cuantumului asigurării obligatorii pentru sănătate, conţinutul pachetului minimal al serviciilor stomatologice, metodologia prescrierii medicamentelor gratuite / compensate, precum şi nominalizarea acestora. Efectivul de populaţie inclus eşantionului este determinat după criterii demografice şi de oportunitate (efectiv total / activ, pe grupe de vârstă, sexe, profesiune, loc de muncă, etc.). 195
Informarea populaţiei ţintă se face asupra specificului activităţilor concrete prevăzute în grafic, precum şi programarea persoanelor incluse în eşantion. Echipele de lucru sunt compuse din personal propriu (medic, asistent de stomatologie, tehnician dentar), personal medical temporar angajat sau conex (registrator, statistician). De regulă, se dimensionează volumul activităţii de lucru, luând în calcul capacitatea medie normată / zi, de aproximativ 25 persoane. Procurarea materialelor stomatologice şi de educaţie sanitară necesare vor fi stabilite în raport cu efectivul eşantionului. Instruirea echipelor de lucru urmăreşte aplicarea unor principii eficiente şi unitare pentru: - întocmirea listei de referinţă a leziunilor şi tratamentelor (ex: carie: simplă / superficială / profundă / complicată; pulpită: acută / cronică; cangrenă: simplă / complicată, etc.); - nominalizarea şi durata activităţilor care compun ancheta stării de sănătate; - clasificarea leziunilor şi tratamentelor constatate în cadrul anchetei. Completarea de către persoanele investigate, a chestionarului cuprinzând datele personale de identificare precum şi aspectele particulare (specifice), stabilite. Întocmirea listelor de examinare şi consemnarea rezultatelor reţinute în urma examinării clinice a subiecţilor (procedurile terapeutice sunt admise numai în cazul urgenţelor). Comanda, conducerea şi coordonarea activităţilor se face în baza normelor legale şi a celor convenite, strict de către persoanele nominalizate. Activităţile specifice anchetei (anexa 14), structurate şi sintetizate distinct fac obiectul întocmirii unui grafic Gantt. Pe baza acestui instrument de lucru sunt programate activităţile, se optimizează timpul necesar derulării şi uneori efortul economico-financiar. În acelaşi domeniu sunt incluse preocupările privind gradul de pregătire şi starea de sănătate bucodentară în cazul unor categorii speciale de persoane, astfel: - evaluarea stării de sănătate a copiilor, elevilor şi studenţilor; - evaluarea nivelului cognitiv – educativ, sanitar stomatologic al personalului didactic; - evaluarea stării de sănătate orodentară şi determinarea nevoilor de tratament stomatologic, în cazul pacienţilor vârstnici, etc. Educaţia copiilor, elevilor şi studenţilor pentru dobândirea şi menţinerea unei sănătăţi bucodentare corespunzătoare, constituie un domeniu distinct al educaţiei moderne. Igiena buco-dentară riguroasă poate îndeplini un rol preventiv major al afecţiunilor stomatologice. 196
În raport cu nivelul cunoaşterii dobândit, cadrele didactice pot contribui substanţial la educaţia tineretului şcolar. În caz contrar, responsabilităţile aparţin factorilor educaţionali de tip familial. Educaţia pentru sănătate în şcoli „este o componentă a educaţiei permanente care are rolul de a contribui la crearea unor modele culturalsanitare, menite să formeze o opinie privind modalităţile de prevenire şi tratamentul afecţiunilor orodentare” [6]. O anchetă în acest domeniu poate fi organizată în scopul elucidării teoretice şi identificării soluţiilor practice în cazul următoarelor probleme: - prevenţia cariei dentare; - identificarea afecţiunilor parodontale; - igiena alimentaţiei; - determinarea nevoilor de tratament stomatologic a elevilor şi studenţilor; - sursele şi accesibilitatea informării personalului didactic despre sănătatea orodentară; - cuantificarea nivelului de cunoştinţe aferente sănătăţii orodentare (personal didactic, elevi, studenţi); - asigurarea fondului de timp necesar pentru prezentarea efectivă a unor lecţii despre sănătatea orodentară; - determinarea gradului real de implicare a personalului didactic în parcurgerea unor teme de profil. Îmbătrânirea populaţiei constituie o realitate demografică care se va acutiza în perioada următoare. Avându-se în vedere specificul atitudinal al persoanelor vârstnice, sunt necesare măsuri efective în domeniu. Întrucât, aceste persoane se află într-o perioadă de declin fiziologic, psihologic şi socioeconomic, asistenţa de specialitate a vârstnicilor implică devotament, perseverenţă, utilizarea unor metode specifice precum şi o colaborare interdisciplinară (cu medicul curant sau geriatru). În urma finalizării unor anchete asupra populaţiei de vârsta a III-a, coroborate cu starea generală de sănătate se reţin de regulă nevoi ample de tratament. Evaluările sintetice arată că sunt necesare programe de educaţie sanitară suplimentare pentru însuşirea sau menţinerea unor obiceiuri de igienă orodentară corecte (periuţe electromecanice, mijloace auxiliare de igienă, întreţinerea stării de igienă a protezelor). Aceste persoane reprezintă segmentul de populaţie care înregistrează cea mai rapidă creştere, fapt ce impune abordarea specifică a problemelor stomatologice, profilactice şi curative în scopul reducerii factorilor de risc individuali.
197
12 MARKETINGUL SĂNĂTĂŢII 12.1 Conceptul de marketing în sănătate Bazele marketingului tradiţional au fost puse de către Adam Smith la sfârşitul secolului al XVII – lea. Ulterior, s-a înregistrat studiul mai multor etape, de la simpla vânzare a unui produs sau serviciu până la dezvoltarea în organizaţie a unei culturi de profil. Deşi marketingul în sănătate este subscris celui general, la nivelul trăsăturilor şi funcţiilor propriu-zise se reţin anumite diferenţieri. Generic, termenul „marketing” sugerează ideea de acţiune continuă în planul tranzacţiilor de piaţă (a cumpăra, a vinde, a mijloci, etc.), fiind internaţionalizat şi totodată preluat direct în cultura economică actuală. Conceptul de marketing presupune: - procesul de implementare a unor acţiuni de piaţă concrete, concepute consortat pentru care există certitudinea atingerii obiectivelor preconizate. Abilităţile aferente vizează identificarea şi diagnosticarea problemelor care permit funcţionarea eficientă a cabinetului în condiţiile pieţei concurenţiale; - evaluarea şi controlul performanţei, monitorizate în scopul identificării şi conformării schimbărilor produse la nivelul pieţei sănătăţii, oportunitatea programării, aplicării tratamentului, creşterea performanţelor actului medical concomitent cu diminuarea costurilor, degrevarea medicului de activităţile administrative. Procesul de marketing este determinat de conceptul de „schimb”. Acesta se derulează în dinamica următorilor factori: - nevoia unei persoane de a-şi trata anumite afecţiuni se transformă în cerere, dacă acesta dispune financiar de posibilitatea de a-şi plăti serviciul. Medicul, orientat spre piaţă nu solicită ci identifică pacienţii potenţiali cărora le oferă serviciile adecvate, corespunzător posibilităţilor; - serviciul oferit este apreciat nu pentru caracteristici ci pentru beneficiile obţinute; - tranzacţia între medic şi pacient are loc la nivelul pieţei de sănătate. Într-o accepţiune sintetică, reţeaua medicală poate fi descrisă ca o „industrie” a profesioniştilor care oferă servicii pe o „piaţă” reprezentată prin grup sau comunitate ce este susţinută nemijlocit sau prin agenţiile publicitare. Eficienţa procesului de marketing este dependent de următorii factori: - menţinerea pacienţilor de către cabinet, deoarece costurile de atragere sunt substanţial mai mari decât cele de fixare iar pacienţii fixaţi atrag noi pacienţi; 199
-
centrarea atenţiei profesioniştilor pe calitatea, cantitatea şi nivelul de satisfacţie al actelor terapeutice administrate; - cantitatea şi calitatea informaţiilor obţinute de cabinet în referinţă la mediul de marketing; - gestionarea serviciilor de sănătate după specificul şi caracteristicile [3] acestora: - intangibilitate, întrucât actele terapeutice nu pot fi apreciate sau percepute fizic anterior intervenţiei. Pentru diminuarea incertitudinii, pacienţii pot identifica anumite elemente tangibile (dotare cabinet, preţ, timp de aşteptare); - inseparabilitate, în sensul că temporal serviciile sunt asigurate şi utilizate concomitent; - variabilitate, determinată de factorii multipli de influenţă (medic-pregătire, experienţă; dotare tehnică – caracteristici; pacient-vârstă, afecţiuni); - perisabilitate, întrucât îngrijirile medicale nu pot fi stocate. Principalul scop al cabinetului stomatologic este de a crea pacienţi, respectiv de a identifica şi fixa potenţialul pacient într-o relaţie de piaţă activă, de durată, permanentă. Conceptul de marketing în sănătate este circumscris noţiunii de „afacere”, prin care se urmăreşte asigurarea şi potenţarea perpetuă a serviciilor medicale către consumator, în baza unei armonii funcţionale între posibilităţile de practică, aşteptările clientului şi regimul oportunităţilor manifestate. Marketingul poate fi definit ca un proces al managementului, responsabil cu identificarea, anticiparea şi satisfacerea cerinţelor pacientului în mod profitabil. Marketingul stomatologic reprezintă satisfacerea nevoilor, dorinţelor şi cerinţelor pacientului prin aplicarea actelor terapeutice specifice, pe baza principiilor tranzacţiilor de piaţă. Marketingul sănătăţii tinde spre diminuarea dependenţei de sistemul naţional de sănătate, dezvoltarea tranzacţiilor cu asigurările de sănătate, soluţionarea dialectică a oportunităţilor şi facilitarea modificărilor necesare sistemului. Marketingul tradiţional presupune îndeplinirea următoarelor funcţii şi activităţi: - înfiinţarea cabinetului medical (dotare standard); - conducerea cabinetului medical (manager); - furnizarea serviciilor stomatologice (de medic, asistent); - vânzare / încasarea contravalorii serviciilor produse (pentru acte terapeutice consacrate); 200
-
evidenţierea corectă în contabilitate a activităţii cabinetului (rezultate economice). Marketingul modern din sănătate se sprijină pe funcţiile enumerate, dezvoltând concomitent noi funcţii şi activităţi, cum ar fi: - evaluare mediului de marketing; - cercetarea de marketing; - segmentarea pieţei; - studiul comportamentului pacientului; - utilizarea de noi medicamente, materiale, proceduri sau tehnici; - determinarea preţurilor actelor terapeutice; - distribuirea serviciilor de sănătate produse; - promovarea vânzării serviciilor. Marketingul modern presupune respectarea de către manager a următoarelor principii acţionale: - îmbunătăţirea constantă a calităţii actelor terapeutice administrate pacienţilor; - tratarea promptă şi cu onestitate a pacienţilor; - actualizarea şi perfecţionarea continuă a cunoştinţelor manageriale; - cooperarea cu membrii echipei medicale; - recunoaşterea eforturilor salariaţilor; - asigurarea şi promovarea circulaţiei corecte a informaţiilor profesionale; - lupta corectă cu concurenţa; - dezvoltarea unor relaţii bazate pe criterii de încredere. Marketingul poate deveni teoretic o filozofie [3], însă în practică, la nivelul cabinetului medical se impun însuşite şi aplicate rigori pentru acordarea maximei atenţii pacientului. De regulă, activitatea stomatologică urmăreşte: - cunoaşterea particularităţilor pieţei concurenţiale; - dominarea unei zone, eşantion sau grup populaţional, atragerea şi fixarea acestuia la cabinet; - comunicarea eficientă în interiorul şi exteriorul cabinetului; - prestarea unor terapii de calitate, la nivelul şi peste aşteptările pacientului; - însuşirea procedurilor şi tehnicilor moderne de lucru în dinamica evoluţiei lor. Tranzacţia serviciilor stomatologice administrate se realizează nemijlocit între medic şi pacient, pe baza valorilor profesionale comunicate şi negociate bănesc.
201
12.2 Principalele activităţi de marketing 1. Mediul de marketing al cabinetului însumează factorii concurenţi generali de natură economică, socială, culturală, juridică, politică, demografică, ecologică, precum şi cei proprii, profesionali care influenţează capacitatea conducerii activităţii de marketing, de a asigura acte terapeutice performante cu pacienţii săi ţintă. Mediul de marketing este compus din: - micromediu, respectiv factorii nemijlociţi care favorizează sau afectează capacitatea activităţii, format din cabinet şi echipa medicală (mediul intern), respectiv pacienţi, furnizorii de medicamente, materiale şi instrumentar, intermediarii, cabinetele concurente, organismele publice de coordonare şi control (mediul extern); - macromediu, incumbă factorii conjuncţi cu acţiune generală, în care se găseşte cabinetul ca entitate, cuprinde în esenţă, mediul economic, tehnologic, cultural, politic, juridic, inclusiv mediul natural. Managementul cabinetului nu se poate concentra doar asupra problemelor pieţei şi a pacienţilor ţintă. Ca atare, se impun supravegheaţi toţi factorii participanţi la micro şi macromediu, simbiotic sau selectiv, în raport cu greutatea specifică acţională, în scopul unei evaluări corecte. 2. Cercetarea de marketing, urmăreşte cunoaşterea adecvată a pieţelor (produse, servicii, distribuţie, promovare), informaţiile privind variabilele aferente pieţelor pe orizonturi temporale, cele referitoare la organizarea activităţii de marketing şi mediul de marketing propriu-zis. În practică, cercetarea de marketing vizează numai piaţa de sănătate, compusă din pacienţii reali şi în subsidiar, cei potenţiali. Cercetarea de marketing urmăreşte asigurarea fundamentării deciziilor de marketing în baza datelor şi ale informaţiilor culese, înregistrate şi prelucrate adecvat. Informaţii relevante necesare elaborării unui studiu de marketing al sănătăţii, solicită categorii de date privind: - piaţa – cuantificarea performanţelor pieţei, cota de piaţă a structurii medicale (cabinetului), proiectarea indicatorilor cererii şi ofertei pe categorii sau grupe de acte terapeutice, costuri, etc., în variante posibil profilate (optimiste, medii, pesimiste); - serviciile medicale – identificarea actelor terapeutice agreate, a celor nou introduse în practica medicală precum şi a celor existente în curs de perisare, concomitent cu studiul medicamentelor şi materialelor de susţinere, urmărindu-se comportamentul acestora în diferite stadii ale ciclului de viaţă; 202
-
promovarea – studiul reclamei şi al volumului serviciilor medicale vândute, în scopul selectării modelului adecvat şi al mediului de reclamă; - logistica – studiul canalelor de distribuţie a serviciilor de sănătate, afluenţă a pacienţilor şi achiziţie de medicamente şi instrumentar specific (decizii privind sursele de aprovizionare, depozite, stocuri, transport); - preţul – analizează capacitatea de plată a pacienţilor în relaţia cu cabinetul (percepţia calităţii serviciilor) şi a cabinetului în relaţia cu furnizorii de medicamente, materiale sanitare, etc. Elaborarea unui studiu de marketing trebuie să abordeze aspectele novatorii în domeniu (proceduri, tehnici), capacitatea de receptare a serviciilor de sănătate nou introduse (segmente noi de piaţă), al preţurilor practicate şi previziuni asupra evoluţiei preţurilor şi volumului vânzării, extrapolate la anumite orizonturi. 3. Segmentarea pieţei, presupune compartimentarea pacienţilor fixaţi precum şi a celor în curs sau potenţiali asimilabili în grupuri omogene. Segmentul de piaţă vizează un grup de pacienţi sau potenţial pacienţi care manifestă caracteristici şi trăsături comune, cvasistabile în relaţia cu cabinetul medical. Nişa reprezintă un segment particular de piaţă, care după efectiv poate fi: - mic, dacă structurile concurente o ignoră, nu o identifică sau manifestă dificultăţi în a o servi (grup restrâns, o zonă geografică specifică); - mare, dacă consumatorii solicită servicii înalt specializate ce pot fi oferite de un singur sau un număr limitat de cabinete. Analiza pieţei sănătăţii în scopul segmentării, poate fi făcută pe baza criteriilor: - demografice (vârstă, sex, mărimea familiei, venit, profesie, etnie, rasă, religie); - geografice (regiune, judeţ, tipul localităţii, mediu rural / urban, teren, climat, densitate); - psihografice (personalitate, stil de viaţă, clasa socială); - de comportament (atitudine faţă de serviciul de sănătate, avantajele urmărite / identificate, loialitate). Segmentarea pieţei poate fi făcută prin aplicarea următoarelor strategii de marketing: - nediferenţiat –când serviciile de sănătate sunt oferite în aceiaşi gamă, condiţii şi la costuri apropiate celor practicate de cabinetele 203
în funcţiune, de regulă prin ignorarea segmentelor sau nişelor cu nevoi sau cerinţe speciale; - diferenţiat – dacă structura oferă servicii de sănătate diferite de cele existente pe piaţă (ca performanţe şi / sau preţuri), în scopul atragerii şi dominării unor subpieţe; - concentrat – dacă se acţionează dominant, pe segmente şi sunt aplicate tratamente preferenţiale în scopul exercitării controlului unor subpieţe sau zone limitate. Selectarea şi aplicarea unei strategii se face numai în urma cunoaşterii profunde, detaliate a pieţii serviciilor de sănătate pe care se intenţionează penetrarea şi în concordanţă cu capacitatea reală a structurii medicale. 4. Comportamentul pacientului, urmăreşte identificarea şi împlinirea nevoilor şi dorinţelor acestuia în consonanţă cu particularităţile manifestate şi în diversitatea lor. Comportamentul la cumpărare a serviciilor de sănătate cuprinde: - capacitatea de a cumpăra, dependentă de starea materială, în general de nivelul şi distribuţia veniturilor societăţii şi în particular de posibilităţile medii ale pacienţilor fixaţi sau potenţiali. Executivul influenţează în mod direct capacitatea de cumpărare prin intermediul programelor sociale implementate şi rata de schimbare a nivelului economic, respectiv posibilitatea reală a persoanei de trecere la o clasă de venituri superioară; - nevoile consumatorului, condiţionate de posibilităţile satisfacerii cerinţelor existenţiale fundamentale( au făcut obiectul cercetării de către Maslow); - motivaţia cumpărătorului, se constituie într-un mecanism divers, dependent de un complex de factori, printre care mai importanţi sunt: cultura dobândită şi modelul cultural de apartenenţă, grupul de referinţă şi clasa socială, familia, religia, etc.; - modelul de consum, este dependent de motivaţie şi capacitatea de cumpărare. 5. Utilizarea de noi medicamente, materiale, proceduri sau tehnici, constituie o preocupare permanentă de studiu şi testare a pieţii serviciilor de sănătate. Se poate aprecia că actul terapeutic administrat trebuie să ofere pacientului satisfacţii depline. Un serviciu medical, prin excelenţă trebuie să încorporeze toate calităţile oferite de piaţă în consecinţa cercetării efective a nevoilor şi dorinţelor pacienţilor. Problematica aferentă poate fi circumscrisă următorilor vectori influenţă: - cabinetul să fie modernizat progresiv, urmărindu-se achiziţionarea de aparatură şi instrumentar specific tehnologiei de vârf; 204
-
medicamentele şi materialele utilizate, să respecte condiţiile legale prevăzute de norme, ca provenienţă, ambalare, etichetare, etc.; - procedurile şi tehnicile aplicate în administrarea actelor terapeutice să fie performante şi să ofere garanţii reale postvânzare. Marketingul produselor de uz stomatologic [22] vine în incidenţă nemijlocită cu marketingul cabinetului de profil. Reperele din această gamă sunt nominalizate în nomenclatorul anual de medicamente şi produse utilizate în practica medicală, aprobat de Ministerul Sănătăţi. Acestea trebuie să îndeplinească standardele de calitate, siguranţă, eficienţă şi eficacitate necesare soluţionării problemelor pacientului. Normele în domeniu pun în evidenţă două categorii de produse: - medicamente, necesare efectuării tratamentului afecţiunilor de natură orală; - materiale şi substanţe, destinate reconstruirii dentiţiei. Marketingul produsului stomatologic este subscris marketingului farmaceutic prin asocierea următoarelor caracteristici: - corporale, prin forma de prezentare, dozare, conţinut, greutate (cunoscute practicienilor); - acorporale, prin denumire, marcă, instrucţiuni de utilizare şi depozitare (asigură protecţia de piaţă); - de comunicare, vector obiectiv, cuprinzând datele de însoţire a produsului (tehnici de promovare); - de motivare, componentă subiectivă ce aparţine imaginii produsului în conştiinţa cumpărătorului (de natură afectivă). Caracteristicile enunţate compun conceptul de „produs total”, bazat în mod obiectiv pe proprietăţile şi performanţele terapeutice probate. Problematica marketingului produselor de uz stomatologic, cu incidenţă asupra cabinetului şi implicit a pacientului se va extinde, cuprinzând forme diverse. În practică, aspectele legate de medicaţia propriu-zisă va face obiectul alegerii unui produs dintr-o gamă diversă de produse cu caracteristici similare. Selecţia unui material pentru lucrările protetice sau de restaurare, va fi argumentată expres pe baza proprietăţilor materialului, în defavoarea componentei afective. Îndeplinirea cumulativă a condiţiilor de marketing exprimate, oferă certitudini de menţinere şi atragere a noi pacienţi. Rezultatele pot fi amplificate dacă la nivelul cabinetului stomatologic sau al formelor legale de asociere sunt planificate şi analizate periodic, serviciile medicale prestate( gama actelor terapeutice, proporţii, etc.). 6. Determinarea preţurilor serviciilor medicale, constituie o preocupare de bază a furnizorului, cumpărătorul fiind interesat mai ales de valoarea actului terapeutic sau a bunului oferit. În principiu, dacă preţul impus unui serviciu 205
este considerat nejustificat, în ascendentul valorii reale percepute de pacient, încasările vor avea de suferit. Preţurile practicate de cabinetul medical pot fi influenţate de următorii factori: - endogeni, prin structura şi modul de compunere a costurilor; - exogeni, determinaţi de piaţa serviciilor de sănătate (raportul cerere / ofertă, nivelul de competiţie), factorii de mediu (inflaţia, rata de schimb, reglementările normative). Prin acţiunea lor, factorii de piaţă pot determina abordarea următoarelor strategii de preţ: - ridicat, pentru a obţine un maxim de câştiguri într-un timp redus. Aplicabilă în cazul controlării unui segment de piaţă, a unei nişe sau al utilizării unor tehnici şi proceduri novatorii pentru o perioadă redusă de timp, după care se aplică strategia reducerii preţului în trepte sau strategia glisării de-a lungul curbei cererii; - scăzut, permite penetrarea unei pieţe definite şi menţinerea pentru o durată prestabilită în condiţiile obţinerii de profit. Limitele strategiei sunt determinate de impresia unei calităţi scăzute sau de neimplicare a cabinetului pe termen lung; - moderat, constituie alternativa cea mai des utilizată, urmărindu-se obţinerea unui profit adecvat. În aceste condiţii este evitat războiul preţurilor iar cabinetul îşi poate consolida activitatea în timp. De regulă, piaţa serviciilor de sănătate agreează strategia preţului moderat, evitând procedurile extreme, proprii instrumentelor competitive, atât din raţiuni economice cât şi deontologic-morale. Tehnica compunerii elementelor de cheltuieli este determinată de factorii de influenţă ai pieţei şi de strategia de implementare a preţurilor: - pe baza costurilor reale, corect şi în mod obiectiv însumate, la care se adaugă o cotă permisivă de profit; - în funcţie de cerere, direct proporţional cu valoarea şi gradul de elasticitate a pieţei; - în funcţie de concurenţă, având ca reper marja de evoluţie şi oscilaţie a preţurilor practicate de celelalte cabinete, ca medie rezonabilă. 7. Distribuţia serviciilor medicale, urmăreşte facilitarea accesului serviciilor medicale către pacient. În cazul cabinetului medical, poziţionarea acestuia în habitatul localităţii, nivelul de specializare, competenţele dobândite, precum şi programul adoptat sunt dominante şi definesc serviciile de sănătate scontate de populaţie. 206
În cazul formelor de asociere, marketingul urmăreşte distribuţia consortată a serviciilor de sănătate în cadrul unor sisteme active. Acestea se pot compune pentru asigurarea unei distribuţii optime şi oportune nevoilor comunităţii în scopul maximizării profitului. 8. Promovarea vânzării serviciilor, este influenţată de sistemul de comunicare existent în procesul de tranzacţie. Conştientizarea consumatorului asupra importanţei, a nevoii şi implicit a dorinţei de a cumpăra un serviciu de sănătate, constituie substanţa activităţii de promovare care se poate materializa în următoarele forme: - reclama; - relaţiile cu publicul; - marketingul direct. Promovarea vânzărilor reprezintă efortul îndreptat spre consumator pentru atingerea plenară a obiectivelor urmărite de structura de sănătate. Reclama reprezintă un mesaj plătit de o entitate pentru a fi transmis prin mass-media cu scopul de a-şi face cunoscut obiectul de activitate. În cazul serviciilor de sănătate, reclama poate stimula cererea şi pune în evidenţă beneficiile dobândite sau modul de utilizare a medicamentelor. Prin scopurile sale, reclama pe piaţa sănătăţii urmăreşte: - îmbunătăţirea imaginii cabinetului la nivelul grupului ţintă, ca activitate lucrativă (forma pasivă), sau comparativ cu alte cabinete (forma activă); - facilitarea pătrunderii pe piaţă a serviciilor proprii de sănătate; - creşterea numărului şi valorii actelor terapeutice administrate; - mărirea efectivului de pacienţi fixaţi şi a conştientizării acestora asupra beneficiilor dobândite. Obiectivele reclamei sunt îndeplinite prin următoarele funcţii specifice: - informare, privind localizarea cabinetului, specializare, program de funcţionare; - atragerea de noi pacienţi; - educarea pacienţilor fixaţi; - extinderea activităţii la un efectiv suplimentar de pacienţi, a programului de funcţionare, a ariei şi competenţelor profesionale; - provocarea competiţiei la nivelul structurilor similare sau compatibile din sistem (reţea). Formele de reclamă frecvent utilizate pot fi clasificate după următoarele criterii: - conţinut, reclama instituţională sau a gamei (tipului) de servicii; - aria geografică, la nivel local, zonal, regional, naţional;
207
-
autorul reclamei, poate fi furnizorul serviciilor de sănătate (titularul cabinetului sau al formei asociative, autoritatea sanitară locală, ministerul sănătăţii); - după caracteristici, se reţine nivelul de atracţie al mesajului (emoţional, semantic, faptic), natura reacţiei (de moment, pe orizonturi), sau conţinutul serviciilor (de stomatologie generală, servicii selective). În sănătate, marketingul se aplică în forme particulare, specifice, diferite de cele utilizate în alte domenii. Pentru transmiterea mesajului, medicul trebuie să-şi dezvolte abilitatea de convingere a pacienţilor în scopul menţinerii lor, precum şi al atragerii de noi pacienţi, aspect de regulă subutilizat în strategiile de comunicare. În funcţie de structura şi caracteristicile de fond ale comunităţii, modelarea atitudinii auditoriului se face gradual prin diverse mijloace: - sensibilizarea şi convingerea grupului ţintă; - prezentarea produsului, tehnicilor sau procedurilor aplicate în cazul unui act terapeutic nou; - cumpărarea serviciului la preţul ofertă. Mesajul va cuprinde principalele elemente de identificare a serviciilor de sănătate: calitatea, preţul, beneficiile potenţiale şi gradul de siguranţă dobândit. În sănătate, publicitatea este permisă în condiţii normative restrictive şi se exercită cu maximă rigoare deontologică, fapt ce impune comunicării valenţe suplimentare de transmitere a mesajului cu impact major, favorabil auditoriului, de bună practică (adresa cabinetului, programul de lucru, specificul tratamentelor, alte informaţii utile). Practica a pus în evidenţă următoarele canale de comunicare: - personale, între specialişti; - sociale, la nivelul familiei, grupului social; - nonpersonale, aparţinând mass-mediei precum şi activităţile specifice pe teme profesionale (conferinţe, expoziţii, etc.). Mediile de reclamă pot fi selectate într-o structură diversă, în consonanţă cu avantajele / dezavantajele identificate şi posibilităţile de comunicare. În general, evaluarea acestora se face cu dificultate ca urmare a modificărilor survenite în dinamica numeroşilor factori de comensurare. Cele mai utilizate şi cunoscute medii de reclamă sunt: ziarele, radioul, televiziunea, revistele, panourile de reclamă, reclama specială, afişele, etc. Fondurile necesare publicităţii reprezintă o problemă manifestată cu prioritate în ţările cu sisteme economice şi de sănătate în tranziţie. Evaluarea teoretică şi măsurarea practică a rezultatelor unei campanii publicitare este 208
dificil de realizat, însă vitală în scopul introducerii şi standardizării acesteia, în condiţiile când publicitatea este limitată şi strict condiţionată în sănătate. Bugetul publicitar poate fi determinat prin metoda: - surplusului, apreciată drept o abordare de natură financiară (cheltuială) şi nu de marketing (investiţie), care să urmărească vânzarea serviciilor medicale şi majorarea profitului. Frecvent, acest buget este insuficient îndeplinirii obiectivelor preconizate; - parităţii competitive, vizează urmărirea şi construirea unui buget similar cu cele ale structurilor concurente, apreciindu-se că nevoile de publicitate sunt relativ identice. Această metodă de tip pasiv evită alocarea unui buget corespunzător şi implicit dezvoltarea dinamică, concretă şi concurentă a cabinetului la nivelul cerinţelor pieţei sănătăţii; - volumului de vânzări / încasări, prin care se determină posibilităţile reale ale structurii de sănătate. Metoda, similară ca tehnică de calcul este superioară celei raportate la profit, întrucât vânzarea serviciilor fluctuează mai puţin decât profitul; - obiectivelor, fondurile necesare sunt determinate pe baza costului de realizare a serviciilor. În acest scop sunt stabilite obiectivele, procedura publicitară de urmat şi prin însumare se determină costul. Este metoda cea mai dificilă şi cea mai puţin utilizată însă cea mai utilă şi des recomandată. După determinarea bugetului publicitar, la nivelul structurii de sănătate trebuie să se decidă modul de alocare. Tipul, categoria sau grupul de acte terapeutice cu ponderea cea mai mare din activitate primeşte de regulă o cotă substanţială. Rezultatele demonstrează că o campanie de reclamă reuşită atrage un număr crescut de pacienţi în sistem. Relaţiile cu publicul, urmăresc identificarea persoanelor şi grupurilor cu aprecieri determinante, a căror sprijin sau cooperare este necesară pentru realizarea obiectivelor. Atitudinea pozitivă precum şi eforturile pentru dezvoltarea impresiilor favorabile, compuse cu informaţiile proprii (imagini, articole, aprecieri), despre performanţele serviciilor oferite pacienţilor pot asigura succesul de marketing. Relaţiile cu publicul pot reprezenta o bună comunicare de firmă, dacă se asigură un comportament corespunzător. Marketingul direct este un canal de informare, un mediu de reclamă şi ulterior un mijloc de distribuţie a serviciilor de sănătate, prin: - radio – TV, emisiuni periodice cu întrebări şi răspunsuri; - telemarketing, când există un sistem telefonic eficient, iar serviciile sunt organizate şi utilizate în acest scop; 209
-
internetul, prin extinderea aplicaţiilor, orice structură de sănătate îşi poate crea o pagină internet care poate fi accesată sub aspectul serviciilor oferite. Aceste modalităţi de transmitere a mesajului sunt mult agreate de comunitate, întrucât permit o informare rapidă. În condiţiile eliminării distanţei şi a timpului, marketingul direct manifestă o tendinţă de creştere, ca metodă ieftină şi sigură de promovare. 12.3 Norme publicitare în sănătate Consiliul Naţional al Audiovizualului [34] este autoritatea unică de reglementare în domeniul programelor audiovizuale, ce se impun efectuate în consens cu legislaţia naţională, reglementările şi normele Uniunii Europene. Publicitatea la produsele medicamentoase şi tratamentele medicale [52] este supusă unor condiţii restrictive şi unui control efectiv, urmărindu-se prezentarea obiectivă, utilizarea raţională şi fără exagerare a calităţilor terapeutice. Conform normelor legale este interzisă difuzarea de publicitate: - pentru produse medicamentoase şi tratamente recomandate de personalităţi ale vieţii publice, culturale, ştiinţifice, sportive, etc., care datorită celebrităţii lor pot încuraja consumul nejustificat; - în cazul personalului medical ce recomandă sau avizează alte produse, cu excepţia celor de igienă personală sau medicamente; - adresate persoanelor cu vârsta mai mică de 16 ani, în cadrul emisiunilor pentru copii sau în pauzele care preced sau urmează unor astfel de emisiuni; - bazată pe sugestii de diagnostic sau tratament la distanţă; - care garantează efectul tratamentului, absenţa efectelor secundare, este mai bun sau echivalentul altui tratament sau produs medicamentos; - care să sugereze că starea de sănătate poate fi îmbunătăţită dacă consumă, este înrăutăţită dacă nu consumă un produs medicamentos, sau că acesta aparţine gamei de larg consum; - care să utilizeze termeni, imagini, scheme şi fotografii improprii sau incorecte la vindecare, s-au care arată modificări ale organismului uman; - pentru cazuri de vindecare, dacă diagnosticul şi actele medicale care îl atestă nu au fost certificate de Colegiul Medicilor, etc. Cunoaşterea, însuşirea şi aplicarea normelor menţionate de către medicul stomatolog în cadrul marketingului de cabinet, constituie în acelaşi timp o necesitate profesională şi o obligaţie legală. 210
12.4 Integrarea marketingului în practica stomatologică Problematica circumscrisă marketingului cabinetului stomatologic aparţine medicului titular sau managerului cu afacerile care poate elabora un program de lucru consortat solicitărilor comunităţii, în scopul: - cunoaşterii preferinţelor pacienţilor; - determinarea gradului de informare a comunităţii în referinţă la serviciile oferite de cabinet; - identificarea modificărilor produse în sistemul socio-economic cu impact asupra practicii stomatologice (programul de lucru stabilit angajaţilor, modelul de remunerare, imaginea cabinetului). Managerul poate proceda la iniţierea unor proiecte de cercetare a pieţii, ca parte constituantă de activitate a cabinetului, urmărindu-se culegerea datelor necesare despre: - situaţia economico-financiară; - starea pacienţilor (date structurate pe elemente sintetice); - gama actelor terapeutice solicitate şi agreate de pacienţi; - particularităţile existente care se impun menţinute, modificate sau excluse în transferul serviciilor către cumpărător (soluţionarea urgenţelor, programarea şi durata tratamentelor, sincope în comunicarea pacientului cu cabinetul stomatologic, respectiv cel de tehnică dentară); - nivelul comunicării, nemijlocit la cabinet, telefonic, în scris, cu alte structuri similare sau cu obiect de activitate conex. Atitudinea angajaţilor, competenţa şi atmosfera de lucru existentă sunt aspecte receptate calitativ de pacienţi împreună cu imaginea reală a cabinetului: - starea clădirii; - poziţionarea indicatorului de firmă; - accesul în cabinet; - dotarea sălii de primire (calitate şi confort mobilier, culoare pereţi, aer condiţionat, TV, broşuri, alte facilităţi); - standardele de organizare şi lucru efectiv cu pacienţii (programare, plata contravalorii serviciilor stomatologice, etc.). Comunicarea oportună la nivelul pieţei sănătăţii a determinat creşterea cererii exprimate a populaţiei pentru serviciile stomatologice de înalt nivel. Satisfacerea acestor nevoi implică o intensificare a preocupărilor specialiştilor din stomatologie în scopul îmbunătăţirii performanţelor, o dotare modernă şi un consum mediu de timp mai mare alocat pentru fiecare act terapeutic. Ca urmare a creşterii numărului de furnizori de îngrijiri stomatologice se va dezvolta concurenţa şi implicit nivelul calităţii serviciilor specifice.
211
Întrucât asistenţa stomatologică nu poate fi asigurată corespunzător prin finanţare publică este firesc ca aceasta să fie privatizată iar resursele disponibilizate să facă obiectul susţinerii unor programe de prevenţie, destinate cu prioritate grupelor tinere de vârstă. În acest mod poate fi redusă prevalenţa bolilor oro-dentare la copii şi adolescenţi, cu consecinţe benefice generaţiilor viitoare.
212
