MAMOGRAFIA

MAMOGRAFIA La mamografía es el estudio radiológico de la glándula mamaria. También se puede utilizar el término mastografía o senografía. Es la técnica de elección en la detección precoz del cáncer de mama, por lo que se utiliza como test de exploración en los programas de cribado poblacional. La mamografía o mastografía consiste en una exploración diagnóstica de imagen por rayos X de la glándula mamaria, mediante aparatos denominados mamógrafos, (en dosis de alrededor de 0,7 mSv). Estos aparatos disponen de tubos de emisión de rayos X especialmente adaptados para conseguir la mayor  resolución posible en la visualización de las estructuras fibroepiteliales internas de la glándula mamaria.

ANATOMIA DE LA MAMA Las mamas (glándulas mamarias) son estructuras glandulares globuladas, situadas dentro de la fascia superficial de la cara antero-lateral del tórax, tanto en los hombres como en las mujeres. En las mujeres su función es la preservación de la especie, en el hombre carecen de función y son rudimentarias. Las mamas se extienden desde la segunda hasta la séptica costilla y van desde el margen lateral de esternón hasta la axila. La mama femenina varía en forma y tamaño, dependiendo en gran parte de la condición de los ligamentos suspensorios, de la cantidad de tejido graso y glandular, tiene una forma cónica desde la parte posterior, en los músculos pectoral mayor y serrato y la parte anterior denominada pezón, el cual está rodeado por un área de piel pigmentada denominada areola.

DISTRIBUCIÓN DE LA MAMA La mama está formada por el estroma constituido por los tejidos glandular y graso. La piel de la mama tiene un grosor muy fino con poro para las glándulas sudoríparas y sebáceas. Los ligamentos de Cooper son parte de la fascia, se insertan en la piel y le dan soporte a la mama. Los conductos galactóforos se originan en el pezón en un número de 15 a 20, ramificándose cada ducto mayor cuando se dirigen al interior en ramas ductales menores (lóbulos y lobulillos), al final de ellos se denominan ductos terminales extralobulares y sobre los cuales están los acinos. Los ductos menores son la base estructural de la glándula, cuando la mujer se encuentra en la edad sexual madura al final de la segunda década, la mama posee cientos de ductos menores (lobulillos), los cuales disminuyen en número y tamaño con la edad y después de cada embarazo dando lugar a la involución. El tejido conjuntivo de la mama le da la forma y consistencia.

IRRIGACIÓN, DRENAJE E INERVACIÓN DE LA MAMA

El riego arterial de la mama está dado por tres vasos: La arteria axilar que irriga la porción craneal de la mama, las arterias intercostales irrigan la porción lateral y la mamaria irriga la porción medial. De igual modo el drenaje venoso está dado por las venas correspondientes a estas arterias. El drenaje linfático se realiza por dos grupos ganglionares, hacia los ganglios axilares (75%) y hacia la cadena mamaria interna (25%). La inervación está dada principalmente por los nervios intercostales torácicos y de menor importancia por el plexo cervical.

DIVISIÓN DE LA MAMA La mama se divide en cuatro cuadrantes dos superiores y dos inferiores y a la vez dos internos y dos externos. El punto que los separa es una línea imaginaria que pasa por el pezón y va de la parte externa a la interna y de la superior a la inferior. El CSE presenta una prolongación axilar llamada prolongación de Spencer.

DESARROLLO Y CAMBIOS EN LA MAMA La mama es un órgano dinámico, que tiene cambios permanentes durante toda la vida, debidos a la edad, menstruales y por los embarazos, etc. La mama al momento del nacimiento cuenta con unos 15 a 20 ductos galactóforos, ya en la pubertad se inicia su desarrollo por acción de los estrógenos, dando lugar a la proliferación de los ductos galactóforos mayores y por la acción de la progesterona se forman los acinos. El desarrollo de la mama y sus alteraciones fisiológicas están condicionados por los estímulos hormonales. 1.-Cambios durante el ciclo menstrual: Después de la ovulación por efecto de la progesterona existe un incremento del tamaño y de la tensión mamaria, presentándose en ocasiones dolor. El tejido mamario es más fino al inicio de la menstruación debido a la acción de los estrógenos, apareciendo los lobulillos más pequeños, menos densos y más aislados. Normalmente no suele haber grandes cambios entre las mamografías realizadas en las fases pre y post-menstrual, pero para reducir el dolor que se produce la compresión sobre una mama edematosa se recomienda realizarla antes de la ovulación. 2.-Cambios en la lactancia: Durante el embarazo, la mama sufre profundos cambios, observándose un aumento de tamaño de los ductos menores así como los acinos. El tejido graso se vuelve más denso por incremento del líquido hístico.

En la fase de lactancia los conductos galactóforos se ensanchan por la secreción de leche, una vez cesa la lactancia comienza la evolución de los acinos con una reducción más tardía de los conductos galactóforos, haciéndose la mama cada vez más pequeña, adelgazándose las ramificaciones c0on afectación también del tejido conjuntivo. Después de este proceso la mama tiene la capacidad de reproducir el parénquima en el evento de un nuevo embarazo. 3.-Cambios con la edad: Cuando se produce el cese definitivo de la acción hormonal con la menopausia se produce la involución de la mama, pasado a ser el tejido graso su principal componente, estrechándose los conductos galactóforos; hay disminución del tejido conjuntivo con la consecuente pérdida de consistencia e incremento de la flacidez, generalmente esta involución grasa no es simétrica. La imagen radiográfica tendrá predominio del tejido graso en contraposición de la mama sexualmente madura donde predomina el parénquima glandular con tejido graso en menor cantidad.

ORIGEN DE LO MAMOGRAFIA Sus inicios como método radiológico se remontan a 1913 cuándo Alberto Salomón radiografiaba piezas de mastectomía para determinar la extensión del tumor, en 1945 Raul Leborgne en Uruguay le daba impulso al método y caracterizaba las microcalcificaciones. En la década del 60 comienzan los primeros ensayos randomizados de screening con el estudio del Plan de Seguros de Nueva York, continuados por el de 2 condados de Suecia realizado por Lazlo Tabar y otros desarrollados en distintos países que han demostrado que es posible disminuir la mortalidad por cáncer de mama gracias a éstos programas. Está considerada la exploración de elección en el diagnóstico de tumores mamarios y de otras patologías de la mama. Su capacidad de identificación de lesiones de mínima dimensión ha preconizado su utilización en revisiones sistemáticas para detectar tumores antes de que puedan ser  palpables y clínicamente manifiestos (cribage mamográfico). Este diagnóstico, efectuado en una fase muy precoz de la enfermedad, suele asociarse a un pronóstico de curación excelente así como precisar una menor agresividad para su control. La mamografía durante muchas décadas y por condicionamientos puramente técnicos estuvo desacreditada como método diagnostico. La historia de la mamografía va desde una simple radiografía de una pieza de mastectomia hasta ser el método de detección del cáncer de mama en los programas de screening. En 1913 el cirujano Albert Salomon (Berlín) informo sobre sus investigaciones usando radiografías en piezas de mastectomía describiendo los signos radiológicos del cáncer de mama y de su afectación axilar.

En 1949 Raul Leborgne de Uruguay describe en varios artículos en español la presencia de microcalcificaciones en el 30% de los canceres de mama. Reconoce la importancia de la compresión para aumentar la calidad de la imagen, con conos de compresión en áreas de interés y en 1951 describe la diferencia entre las calcificaciones benignas y malignas y la semiología radiológica de las enfermedades de la mama. En 1960 Robert L. Egan describe el alto miliamperage ±bajo kilovoltaje usando películas industriales y en 1963 el Cáncer Control Program del servicio público de enfermedad de EEUU, informa de la utilidad y la reproductividad de la mamografía. En 1965 Charles Gros (Estrasburgo) junto con CGR diseña el primer prototipo de senógrafo con ánodo de molibdeno que produce radiación de baja energía que da un mejor contraste a las estructuras de la glándula mamaria y en 1969 CGR saca al mercado el CGR Senographe con ánodo de molibdeno, cono de compresión y columna giratoria que es el precursor de los mamógrafos actuales. En 1963-1966 el Health Insurance Plan (HIP) patrocina en Nueva York el primer screening de cáncer de mama combinando la mamografía y la palpación, viendo así como bajaba la mortalidad por cáncer de mama comparando con el grupo control. En 1981-1982 empieza el screening de cáncer de mama en Suecia utilizando una sola proyección radiológica, la mediolateral oblicua. En los años 90 se desarrolla la mamografía digital y en el año 2000 la FDA aprueba el primer mamógrafo de campo completo.

Al llegar los equipos de baja dosis donde se logra reducir sensiblemente el kilovoltaje y el miliamperaje y con la utilización de una película mucho más sensible se h a logrado una notable mejoría en la calidad del e studio y por lo tanto en la detección de patología con una dosis mínima a piel. Otro paso importante al utilizar los filtros de molibdeno por Gros, convirtiéndose la mamografía en la prueba de elección para el tamizaje de patología mamaria.

APLICACIONES La capacidad de identificación de lesiones de mínima dimensión ha preconizado la utilización de la mamografía en revisiones sistemáticas para detectar tumores antes de que puedan ser palpables y clínicamente manifiestos (cribage mamográfico). Este diagnóstico, efectuado en una fase muy precoz de la enfermedad, suele asociarse a un mejor pronóstico de curación, así como a la necesidad de una menor agresividad del tratamiento para el control del cáncer.

En numerosos países la rutina de mamografía de mujeres es recomendada como método de escrutinio para diagnóstico precoz de cáncer de mama. La United States Preventive Services Task Force recomienda mamografías, con o sin examen clínico de mamas, cada 1±2 años en mujeres de 40 o más. 1 2 En conjunto con análisis clínicos, se ha hallado una relativa reducción de la mortalidad del cáncer mamario de 20%. 3 A partir de 2000 los mamogramas se volvieron controversiales, cuando se publicaron resultados de dos estudios de alta calidad.4 La mamografía, cuando detecta una lesión sospechosa de cáncer, la clasifica dentro de una categoría de BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System), las primeras etapas I y II son benignas, la III es probablemente benigna, mientras la IV y V aumenta la probablidad de que sean malignas. En muchas ocasiones la mamografía puede revelar lesiones malignas sin que estas se palpen clínicamente. La mamografía da falso negativo (no hay cáncer) al menos de un 10 %. Esto es parcialmente debido al oscurecimiento por tejidos densos, que ocultan el cáncer, y a que la apariencia del cáncer en mamogramas tiene un gran solapeo con la apariencia de tejidos normales.

BASES DE LA MAMOGRAFÍA FUNDAMENTOS TÉCNICOS La mamografía es una técnica que difiere tecnológicamente de la radiología convencional, debido a que las exigencias que requiere este método son peculiares. La glándula mamaria está compuesta por diferentes tejidos con números atómicos similares, así como sus densidades radiológicas, lo cual hace difícil su exploración y su estudio. Por lo tanto, si realizáramos una mamografía con un equipo de rayos x convencional, en la práctica no obtendríamos una adecuada información. Es necesario adecuar el equipo de rayos x a la práctica mamográfica que nos permita precisar con nitidez las diferencias estructurales de los tejidos que la componen, mostrándonos cualquier alteración existente. De una persona a otra existen variaciones en el tamaño, morfología y composición de las mamas, lo cual dificulta aún más su estudio. La glándula mamaria tiene una forma cónica con grandes diferencias de su grosor entre el tejido circundante al pezón y el que contacta la pared torácica, por lo cual se hace imprescindible realizar el estudio aplicando una vigorosa compresión para que la exposición sea homogénea para evitar que el área del pezón aparezca sobre-expuesta y el tejido vecino a la pared torácica se vea sub-expuesta. De los tejidos que componen la mama el más importante desde el punto de vista radiológico es el glandular ya que este es el asiento del cáncer.

El tumor maligno en la mama puede adoptar tres representaciones: y y y

Nódulo con o sin microcalcificaciones asociadas Distorsión de la arquitectura con o sin microcalcificaciones asociadas. Acumulo de microcalcificaciones.

Para que una mamografía sea ideal la resolución debe ser tal que las mínimas diferencias de los tejidos de la mama se muestren con el máximo contraste.

Técnicas de mamografía y y y

Galactografía Neumooncografía Neumoquistografía

GALACTOGRAFIA La galactografía consiste en una mamografía en la que se canaliza la desembocadura del galactóforo de un conducto mamario para inyectar  contraste y opacificarlo. Este procedimiento permite estudiar alteraciones como la dilatación anómala de los conductos o ectasia ductal, la formación de tumores papilares en el interior de la luz de los conductos o papilomatosis intraductal y las estenosis o estrechamientos de los conductos mamarios. Está especialmente indicada en el estudio de la secreción anómala del pezón o telorrea. La galactografía es un examen de rayos X que utiliza la mamografía, un sistema de dosis baja de rayos X para examinar las mamas, y un medio de contraste para obtener imágenes llamadas galactogramas, del interior de los conductos lácteos de las mamas. Un rayos X (radiografía) es un examen médico no invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar las condiciones médicas. La toma de imágenes con rayos X supone la exposición de una parte del cuerpo a una pequeña dosis de radiación ionizante para producir imágenes del interior del cuerpo. Los rayos X son la forma más antigua y de uso más frecuente para producir imágenes médicas. La mama se encuentra compuesta principalmente de tres estructuras: grasa, lobulillos (que producen la leche) y los conductos lácteos (que transportan la leche del lobulillo al pezón). A pesar de que la mamografía, el ultrasonido y la resonancia magnética nuclear (RMN) son excelentes formas de tomar  imágenes de las mamas, no visualizan el interior de los conductos lácteos de las mamas en la misma proporción que la galactografía. El uso más común de la galactografía consiste en evaluar a una mujer que tiene un derrame claro o con sangre del pezón de su mama y un mamograma que de otra forma resulte normal.

Por lo general NO se realizan galactografías en mujeres que tengan las siguientes condiciones: y

y

Un derrame que sea lechoso, amarillento, verde, negro o gris por lo general no es una causa de preocupación, especialmente si proviene de múltiples conductos en la mama. Un derrame que es de ambas mamas en una mujer que no ha tenido hijos puede indicar el efecto secundario de una droga, o puede estar relacionado a un problema pituitario ubicado en el cerebro.

Se requiere de muy poca preparación para este procedimiento. El único requisito es que el pezón no sea apretado antes del examen, ya que a veces hay una pequeña cantidad de líquido, y es necesario ver de dónde proviene el mismo para llevar a cabo el examen. Debe informar a su médico sobre cualquier medicación que se encuentre tomando y si sufre de alergias, en especial al bario o a los medios de contraste ionizados. También informe a su médico sobre sus enfermedades recientes o cualquier otra condición médica. Siempre informe a su médico o tecnólogo de rayos X si existe la posibilidad de embarazo.  Al igual que en la mamografía, no utilice desodorante, talco en polvo o loción debajo de los brazos o en las mamas el día del examen. Estos pueden aparecer en el mamograma como manchas de calcio.  Además, antes del examen se le solicitará que se quite las joyas y prendas que tenga por encima de la cintura y se le proporcionará una bata o prenda de calce suelto que se abre por el frente. Si no hay secreción al momento del examen, el conducto con la secreción no puede identificarse, y no se podrá realizar el examen. Además, algunos conductos son bastante pequeños, y tal vez no pueden ser dilatados. Si se inyecta el conducto incorrecto, se puede realizar un diagnóstico incorrecto. No todos los tumores mamarios tienen lugar dentro de los conductos, y puede existir un tumor que no haya sido identificado en el galactograma.

Neumooncografía La neumooncografía consiste en una mamografía sobre una mama en la que se ha realizado la inyección de aire mediante punción percutánea en el interior  de un tumor mamario sólido. En los tumores benignos sólidos del tipo del fibroadenoma el aire diseca la superficie de la lesión y muestra los ductos internos del mismo. La consiguiente visualización de un contorno nítido permite el diagnóstico de benignidad. En las lesiones malignas el aire no se distribuye fácilmente por el interior del tumor y, si lo consigue parcialmente, dibuja un contorno irregular. La técnica fue descrita por el Dr. Antonio Gómez Gómez.

Neumoquistografía La neumoquistografía consiste en una mamografía sobre una mama en la que se ha realizado la punción de un quiste mamario, la evacuación del líquido que contiene y la inyección de aire. La visualización del quiste relleno de aire permite estudiar la existencia de excreciones de la pared del quiste hacia la luz del mismo, sugestivas de la existencia de papilomas intraquísticos. Algunos autores sostienen que también tiene un efecto terapéutico sobre el quiste, impidiendo la rápida y nueva repleción del mismo por líquido y consecuentemente contribuyendo a la resolución de la lesión quística cuando se haya producido la reabsorción del aire inoculado.

La neumoquistografía, neumooncografía son técnicas en absoluto desuso dado el escaso rendimiento que dan al compararlas con el del ultrasonido y la propia mamografía, para el control evolutivo de las patologías quísticas, inflamatorias, y sobretodo sólidas. La aportación al diagnóstico que proporciona la inyección de aire en cualquier tipo de masa va a ser siempre inferior a la que esa misma punción proporciona si en vez de inyectar nada se extrae material para su estudio por un patólogo, como sucede con las biopsias con aguja gruesa de corte, de aspiración o ambas. De hecho la neumomastia (término acuñado por Baraldi un radiólogo uruguayo de los años 30¶ y que posteriormente fue rebautizada como neumooncografía), ya se utilizó en la primera mitad del siglo pasado, fue abandonada aunque posteriormente fue redescubierta como gran novedad por algún radiólogo de nuestro entorno en los años 90. Resultaría temerario intentarla utilizar en nuestros días por parte del radiólogo especialista en mama, ya que no existe razón que aún la justifique. Por último es frecuente que sean los cirujanos los que alivien las colecciones de este anejo cutáneo evolucionado que es la mama, cuando es preciso, al igual que hacen con los abscesos cutáneos en cualquier otro lugar 

BASES DE LA MAMOGRAFÍA El principal objetivo de la mamografía es la representación de toda la glándula mamaria, y un gran inconveniente para este propósito es su forma cónica, por  ellos es importante mostrar todo el tejido mamario desde el esternón hasta la axila por medio de dos proyecciones. Los tumores se pueden desarrollar en cualquier punto del tejido glandular. El objetivo fundamental de la mamografía es la detección precoz del cáncer de mama, tumores que en su estadío inicial son muy pequeños, por lo cual la mamografía demanda una gran resolución para mostrar cualquier tipo de alteración así como una excelente combinación de parámetros que mejoren la calidad del contraste y la nitidez. Ocasionalmente se hace necesario realizar proyecciones adicionales o variar  las estándar para adaptarlas a las necesidades de la paciente como es los casos de mamas grandes y de implantes mamarios, etc. La visualización de alguna alteración en la mama se relaciona con:

y y

Contraste Resolución espacial

La resolución espacial a la vez depende de: y y y y

Tamaño del foco Distancia entre el foco y la lesión Distancia entre la lesión y la película Calidad de la película mamográfica.

Para obtener una buena calidad de imagen es indispensable un foco fino, lo cual tiene una serie de inconvenientes: El KVP que necesitamos para la realización de una mamografía se encuentra entre 20 y 40 KV, lo cual limita la penetración de la glándula, subsanándose con el incremento del número de fotones, por medio de un aumento en la intensidad de corriente (Mas), lo cual a su vez produce un sobrecalentamiento del tubo y un aumento del tiempo de exposición. Al aumentar el tiempo de exposición se aumenta también la dosis en piel y se puede favorecer la borrosidad cinética.

CARACTERÍSTICAS DEL FOCO EN MAMOGRAFÍA La primera gran diferencia es la composición del ánodo, que en el mamógrafo es de molibdeno, en vez del comúnmente usado de tungsteno. La ventaja del molibdeno es que emite fotones de baja energía usando entre 20 y 40 KV dentro de este intervalo es donde se espera una mayor absorción por parte de los tejidos, realzando la diferenciación de los mismos, para lo cual es necesario: y

y

Un ánodo con el cual la radiación característica esté potenciada desechando la radiación de frenado, la cual no es de utilidad. Maximizar el efecto fotoeléctrico disminuyendo al máximo el efecto Compton.

Con 20-40 KV un ánodo de molibdeno potencia el efecto fotoeléctrico. La distancia ideal entre foco y detector para la mamografía es de 50 cm.

EL MAMÓGRAFO. La mamografía se realiza con un equipo de rayos X que consta de un generador de corriente y una columna con un brazo giratorio para poder  obtener las distintas proyecciones radiográficas, con un tubo de rayos X, un compresor y un receptor de imagen. El tubo de rayos X tiene generalmente un ánodo de molibdeno que proporciona una abundante fuente de fotones de baja energía que junto con un filtro de molibdeno o rodio ayudan a realzar el bajo contraste de las estructuras y las focalizaciones del tejido mamario. Para tener una buena imagen mamográfica hay que tener un buen contraste que depende del grosor y densidad de la mama, de la transmisión de los rayos X que a su vez depende del material del ánodo (Mo ó Ro) y del tamaño del foco emisor de fotones. Disminuir la borrosidad con una buena compresión y una parrilla antidifusora para la radiación dispersa. Disminuir el ruido que depende

de la calidad del haz de rayos X y del grano de la película. Evitar los artefactos que puedan estar en la piel de la mama y por la manipulación de la película.

MÉTODOS PARA OBTENER UNA IMAGEN MAMOGRÁFICA. - Mamografía convencional o analógica. - Mamografía digital indirecta ± CR (Computed radiography). - Mamografía digital directa ± DR (Direct radiography). La diferencia esta en el lugar en el que se detectan los rayos X una vez atravesada la mama. En la mamografía convencional o analógica el detector de imagen consta de un portachasis con parrilla antidifusora .En el chasis encontraremos la película radiográfica especifica para mamografía y una pantalla luminiscente que convertirá la radiación en fotones de luz que impresionaran la película, Introduciremos el chasis en una reveladora y mediante un proceso químico obtendremos una radiografía de la mama lista para el diagnostico. Para la mamografía digital indirecta (CR) se emplea el mismo mamógrafo que se utiliza para la mamografía convencional, la diferencia esta en el chasis, la película tradicional es sustituida por una lamina luminiscente fotoestimulable, en la que la radiación X va a provocar un cambio de energía en sus componentes. Se introduce en el digitalizador, dentro del cual, la lamina será leída por un haz de láser rojo que captara los diferentes cambios de energía latentes en la lamina que serán convertidos en impulsos eléctricos y transmitidos a una matriz donde se ira dibujando la imagen digital mamográfica. La mamografía digital directa (DR) se realiza de la misma forma, pero ya no vamos a utilizar chasis ni película ni lámina, sino un detector alojado justo debajo de la mama que recibirá la radiación una vez atravesada la misma. Hay dos tipos de detectores: y

Fósforo-silicioamorfo:

En este sistema los rayos X son convertidos en fotones de luz al atravesar un panel de fósforo, estos fotones de energía son captados por un panel de silicio amorfo que los convertirá en impulsos eléctricos, cuantificables por un sistema electrónico que los convertirá en imagen digital. y

Selenio amorfo:

Este sistema no utiliza fósforo. El selenio reacciona con los rayos X emitiendo pares de electrones libres, esta energía que se libera es captada por un panel de silicio amorfo realizándose a partir de aquí el mismo proceso que en el anterior sistema.

IMAGEN DIGITAL. Todas las imágenes, analógicas o digitales, están formadas por puntos, en la imagen convencional, llamados granos, están distribuidos de forma irregular  por toda la superficie de la película. En la imagen digital estos puntos, conocidos como píxeles, se distribuyen en una cuadricula o matriz en forma de filas y columnas, cada píxel almacena la información, a la que le asigna un valor numérico en formato binario utilizando dos dígitos, es decir todo se construye a base de ³0´ y ³1´ que es lo que se llama bit de información. Cuanto mayor sea el número de bits de información en cada píxel, mayor capacidad tendrán de representar múltiples tonos de la escala de grises. Por otra parte a igualdad de tamaño de la matriz, cuanto mayor sea el número de píxeles mayor será el detalle de la imagen. Esta información queda grabada como un archivo de imagen en un ordenador.

Mamografia digital La mamografía digital se ha desarrollado para mejorar la calidad mamográfica y así obtener un aumento de la sensibilidad en el diagnóstico de cáncer mamario en especial en estadío precoz. Este trabajo resume los tipos de mamografía digital, sus ventajas y desventajas.

Introducción En mamografía la búsqueda de la excelencia, tanto en la generación de la imagen, como en el almacenamiento y comunicación de los resultados, ha conducido su desarrollo hacia la digitalización. Esto fue generado en 1991, posterior a un panel del National Cancer Institute en USA, donde los expertos en mamografía determinaron hacia donde deberían dirigirse los fondos para el desarrollo e investigación. Grandes avances se han realizado a travésde dos líneas. La primera, es la Mamografía Digital propiamente tal ,conocida en la literatura con la sigla DR, éstos mamógrafos usan ya sea un método indirecto, con dos pasos para la digitalización o bien un sistema directo, en donde los equipos con sus detectores, convierten directamente sus lecturas en carga eléctrica. Una segunda línea es la entregada por la radiología computada (CR), que usando un lector  láser, procesa la placa obtenida en un mamógrafo convencional.

Mamografía convencional En la mamografía convencional la imagen se obtiene usando detectores pantalla-película, que graban los fotones de radiación que pasan a través de la mama (Figura 1). Uno de los protagonistas, en esta imagen analógica son los detectores pantallapelícula, que en la práctica determinan en alto grado entre otras cosas, la resolucion espacial.  Algunas pantallas con más actividad que otras,tendrán más material fosforescente que al interactuar con los fotones de radiación permitirán una exposición más corta disminuyendo la posibilidad de borrosidad por movimiento y además reducirán la dosis glandular, sin embargo, la calidad se verá afectada por el aumento de la borrosidad resultante de la producción e interacción de una mayor cantidad de luz(2). Un problema importante del sistema detector pantalla-película es el hecho que las películas no tienen capacidad de respuesta inmediata a los fotones que la inciden, es así como obtenemos en las áreas de mayor densidad, mayor absorción de radiación, que en la imagen aparecen más blancas, quedando un rango muy pequeño para que la atenuación de la radiación en los tejidos se exprese en términos de contraste. Este hecho debe tomarse en cuenta sobre todo cuando constatamos que aunque con la película se obtenga una alta resolución, al no acompañarse de

un adecuado contraste, determinara que algunas lesiones sean subdiagnosticadas. Por último en el sistema pantalla-película la imagen una vez obtenida no puede modificarse, puede perderse y en ocasiones su transmisión y almacenamiento crea verdaderos problemas. Sin embargo, debemos tener en consideración que este sistema, es económico y eficaz en la producción de imágenes cuando se usa una adecuada combinación pantalla-película. La película usada normalmente tiene una resolución teórica de 17 a 20 pares de líneas por mm. Todas las razones enunciadas llevaron aestablecer como prioridad la línea de investigación hacia la mamografía digital, desarrollándose altas tecnologías que presentan diferencias importantes en su desarrollo. Se ha logrado dos tipos de obtención de imágenes conocidas como digitales(2,3). Ambos van asociadas al desarrollo de otros factores, diferentes de la producción de la imagen propiamente tal, como lo son la tecnología de monitores, vías de transmisión, software de procesamiento de las imágenes, etc.

La mamografía digital primaria o digital Propiamente tal mide directamente los fotones de radiación que pasan por la mama. La importancia de esto es que el equipo tiene la capacidad de leer los primeros fotones lo cual no es obtenido con el sistema pantalla-película y además lee un gran flujo de ellos, permitiendo la obtención de información de una enorme cantidad de puntos de la mama, practicándose un mapeo más exacto de las variaciones de atenuación de los tejidos mamarios. Este sistema se utiliza en mamógrafosdigitales directos y mamógrafos digitales indirectos. Los mamógrafos digitales directos tienen detectores de radiación que convierten directamente la información en carga eléctrica. Habitualmente utilizan selenio como fotodetectorespor su afinidad con los rayos X. Los indirectos ocupan dos pasos en el proceso de digitalización: la radiación convertida en luz es recibida por fotodiodos y transformada en carga eléctrica.  Ambos sistemas pertenecen al grupo conocido en la literatura como radiología digital directa (DR). El segundo sistema aún no aprobado en USA por la Food and Drug  Administration (FDA) es la conocida como sistemas de radiología computada(CR) dado que utiliza procesos computacionales y digitaliza posteriormente la imagen ocupada con un lector láser. Los digitalizadores trabajan al pasar la luz a través de la radiografía, grabando la intensidad

de la luz transmitida en cada punto de la imagen,consignándole un número a esta intensidad lumínica. Luego se copia de manera digital, permitiendo manipulación posterior  de la imagen. La crítica a este sistema tiene que ver con que sería una copia de la imagen latente que potencialmente pierde información y aumenta el ruido en la imagen. La mamografía digital tiene dos expresiones: CR y DR. Los CR son la digitalización de la imagen convencional. Los DR son mamógrafos digitales propiamente tales. De estos hay dos tipos, que básicamente se diferencia en que uno es más directo que el otro, al evitar el paso intermedio de luminosidad. En el campo de la digitalización de imágenes, los factores de calidad se ven influidos por múltiples protagonistas. La mamografía digital no esta ajena a este hecho aunque siguen teniendo importancia los factores de calidad convencionales. Aparte de la fuente de digitalización, los factores principales son las estaciones de trabajo, la luminosidad de las pantallas, las líneas del monitor, los softwars de manipulación, la velocidad de transmisión, que sin lugar a dudas son objeto de mejoras sustanciales tanto en mamografía digital (DR) como en imágenesdigitalizadas (CR) En el análisis clínico, los trabajos de investigación recientes han demostrado que la mamografía digital al menos es tan buena como la convencional en el diagnóstico por imágenes, aclarando que aún no se reconocen resultados del método más directo de todos que ya está en el mercado.  Aún en proceso de evolución estos sistemas son prometedores. El sistema de digitalización de la imagen (CR) representa una veta a investigar, por tratarse de un método asequible en términos de costos para nuestro medio. De todos modos es imperativo comprender que tanto por razones de potencial calidad como por factores de avance de la radiología general la mamografía va a ser digital tarde o temprano, esto va a facilitar el funcionamiento del servicio de radiología, va a evitar las recitaciones de pacientes, va a mejorar la información a los tratantes y va a apoyar la descontaminación por la eliminación delos químicos y placas radiológicas. El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer, y constituye la primera causa de muerte por cáncer en la población femenina. Si tenemos en cuenta que el pronóstico está relacionado con el tamaño del tumor y la afectación linfática y que si la detección se realiza en un estadio precoz en muchos casos se logrará la curación de la paciente y en otros muchos casos retrasar la muerte por la enfermedad, así como aumentar su calidad de vida, podemos ver la gran importancia que tiene el diagnóstico precoz de la enfermedad. La mamografía es el método aislado de diagnóstico más eficaz, con una sensibilidad y especificidad del 90% y utilizada para el screening puede reducir  la mortalidad del cáncer de mama hasta un 33%.

En este sentido, la mamografía digital supone un gran avance y una mejora en la calidad y seguridad de los estudios diagnósticos, al evitar repeticiones y proyecciones adicionales. La principal ventaja de la mamografía digital es que permite manipular y ampliar las imágenes, obteniendo un análisis más completo. Esto se traduce en un menor número de recitaciones y en una mayor tasa de verdaderos positivos comparado con la mamografía analógica, ya que las alteraciones halladas en la mama a partir del formato digital tienen mayores probabilidades de confirmarse al realizarse posteriormente una biopsia. Uno de los factores clave en este aspecto es la posibilidad de tratar las imágenes, sin necesidad de dosis adicionales de radiación para el paciente, que ofrece la mamografía digital, descomponiéndolas en diferentes densidades, ampliándolas, variando los tonos de blancos y la escala de grises, cambiando el contraste, y añadiendo o quitando elementos. Todo ello permite resaltar alguna parte que llame la atención al especialista, desde la piel hasta el músculo pectoral, y obtener de este modo un diagnóstico más preciso. Estudios comparativos Estas ventajas son especialmente importantes en el caso de pacientes con mamas densas, ya que las microcalcificaciones y otras alteraciones como áreas de desestructuración o distorsión glandular, pasarían inadvertidas en la mamografía analógica. Permite también estudios comparativos de la mama contralateral y de áreas de la mama opuesta. Otros de los beneficios de la utilización de la mamografía digital es que las imágenes pueden almacenarse y localizarse electrónicamente, lo cual hace que se puedan tener consultas a larga distancia con más facilidad. Del mismo modo, gracias a su eficacia, puede reducir el número de procedimientos necesarios de seguimiento.

Beneficios Mamografía Digital Benef icios médicos y

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Menor tasa de casos falsos positivos, lo que se traduce en el ahorro de biopsias innecesarias. Menor tasa de rellamadas a pacientes, que de nuevo supone que se eviten pruebas innecesarias. Menor exposición a la radiación en el caso de aquellas pacientes con mayor densidad del tejido mamario.

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Mayor simplicidad en la recuperación de mamografías anteriores de cada paciente, a la vez que se acabaría con el problema de la pérdida de pruebas. De este modo se incentivaría la continuidad analítica y mejoraría la detección de casos de cáncer. Mejoras en la detección de la enfermedad por el uso del diagnóstico asistido por ordenador (CAD). Se promueve la transmisión en tiempo real de las mamografías entre distintos centros para llevar a cabo una segunda interpretación de las mismas, factor igualmente importante en la mejora de la detección.

Benef icios económicos y mej oras d e productividad  y

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y

Mayor volumen de pacientes diagnosticados (lo que paliaría los efectos de la actual escasez de radiólogos), menor duración del examen de cada paciente, y reducción de las listas de espera. Menores pérdidas de ingresos y de tiempo para los pacientes, ya que se evitan rellamadas innecesarias. Menores costes del diagnóstico médico debido al ahorro de rellamadas y biopsias innecesarias. Menores costes de funcionamiento por la desaparición de las películas y todos los gastos asociados a la obtención de las imágenes en soporte físico. Menores costes de mantenimiento de los historiales ya que se dejarán de archivar las mamografías.

Benef icios cuanti fi  cados y y

y

Ganancias de productividad en la radiografía y mamografía. Reducción de la tasa de falsos positivos y ahorro de los consiguientes costes en la fase de diagnóstico. Reducción del tiempo de viaje y de ausencia en el trabajo de la paciente.

Benef icios no cuanti fi  cados y

y y

Mejoras en la detección temprana del cáncer de mama gracias a la continuidad de las pruebas y el uso del CAD. Reducción de la exposición de la paciente a la radiación. Disminución de las desigualdades en salud al facilitar el desarrollo de la telemamografía y las redes de teleradiología.

Benef icios social es y

Se incentiva el desarrollo de redes regionales de tele-mamografía, que permitirán la extensión del acceso a esta nueva tecnología tanto a núcleos rurales o aislados como a minorías desfavorecidas

PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFÍA

Para el estudio de la glándula mamaria se practican dos proyecciones radiológicas, la mediolateral oblicua yla craneocaudal de cada mama. Una buena proyección se obtiene con un buen posicionamiento y una buena compresión y evitando la existencia de pliegues cutáneos. En todas las proyecciones el pezón ha de ser paralelo al receptor, y no ha de estar  proyectado en la glándula mamaria. y

y

Proyección mediolateral oblicua: Para realizar esta proyección se angulará el brazo giratorio del mamógrafo 45 grados, donde esta el tubo, el compresor y el receptor. Esta proyección nos da una visión panorámica de toda la mama, visualizándose el músculo pectoral mayor, toda la glándula mamaria y el pliegue submamario. Proyección craneocaudal: El bazo del mamógrafo esta a 0 grados. Los rayos x atraviesan la mama en dirección craneocaudal. Esta proyección complementa a la proyección mediolateral oblicua.

Estas dos proyecciones son las básicas para la exploración de la glándula mamaria, pero hay casos en que necesitaremos otras proyecciones adicionales para localizar, visualizar mejor los contornos y ampliar de tamaño la lesión o lesiones focales detectadas. Estas proyecciones adicionales son: la proyección lateromedial, mediolateral, craneocaudal exagerada (o proyección de Cleopatra), intermamaria, compresión focalizada, axilar y la magnificación. Existen unos criterios de calidad para saber si las 2 proyecciones básicas de la mama están correctamente posicionadas para poder hacer un buen diagnostico. En la proyección mediolateral oblicua el pectoral ha de ocupar los 2/3 superiores de la placa, que garantiza el limite de la glándula mamaria y se ha de visualizar el pliegue submamario. En la poyección craneocaudal si se visualiza el pectoral mayor también nos garantiza el limite de la mama, pero esto es a veces dificultoso y cuando no se visualiza el pectoral para garantizar  que se ha incluido el mayor volumen de la mama, se traza una línea perpendicular al borde de la placa hasta el pezón que ha de ser igual o inferior  a un centímetro a la línea perpendicular al pectoral mayor hasta el pezón trazada en la proyección oblicua.

MANEJO DE LA PACIENTE La

mamografía es un estudio íntimo para la mujer, por lo cual, el técnico debe ser muy cuidadoso en su realización, debe advertirle a la paciente que es un poco molesto y puede producir dolor por la compresión, por lo tanto se debe recalcar que es fundamental su colaboración para obtener una imagen con la mayor resolución y calidad. Las mamas deben ser colocadas en forma simétrica porque la asi metría puede representar patología. De forma rutinaria se realizan dos proyecciones de cada mama u na cráneo-caudal y otra latero-medial, las cuales nos permiten la mama en un a forma mas completa, evitando la superposición de estructuras que nos lleven a confusión. Ante la d uda se pueden realizar proyecciones adicionales.

La proyección cráneo-caudal se realiza comprimiendo la mama desde su zona

mas superior, no se requiere angular el gantry, para evitar imágenes dudosas el pezón se debe proyectar de forma paralela al detector, con el fin de no confundirlo con un nódulo. El cáncer tiene una mayor incidencia en los cuadrantes externos y de prelación en los superiores, para mostrar esta zona se rota a la paciente hacia la parte interna destacando así esta área. En la proyección oblicua medio-lateral el grantry se angula 45º hacia el lado opuesto de la mama a estudiar, teniendo la mama completamente comprimida desde el CSE a CII. La paciente debe tener los hombros relajados de tal forma qu e evitemos que la tensión de los músculos pectorales impida la completa representación de la mama. La mama se eleva proyectándola hacia delante,

colocando a la paciente de manera que la axila quede por encima del borde del d etector, evitando la formación de pliegues que se sobreimpongan sobre el tejido mamario. Una vez la mama se encu entre perfectamente colocada se procede a la maniobra de compresión, asegurándonos que el p ezón quede paralelo al detector. Para evitar confusiones y diagnósticos erróneos, todas las placas deben ir rotuladas indicando: .-Nombre de la paciente. .-Fecha de examen .-Lado anatómico .-Proyección realizada Estos deben colocarse en la parte exterior de la ma ma coincidiendo con el lado axilar.

PROYECCIONES ADICIONALES Cuando existan áreas mamarias n o visualizadas en las proyecciones convencionales, debemos recurrir a vistas adi cionales. La proyección DE L VA LLE

se realiza ante la sospecha de un a alteración en la región medial de la mama, en esta partimos de la realización de una proyección cráneo-caudal colocando ambas mamas en el detector de tal forma que se puedan estudiar mejor los te jidos adyacentes al esternón. La proyección latero-medial se realiza en los casos en que la patología esté cercana al esternón, debido a qu e mientras más cerca se encuentre la lesión al detector se verá con mayor nitidez. Se realiza con el detector pegado a la zona esternal y el compresor en la axil ar, el brazo se eleva por encima del compresor para evitar pliegues. En esta proyección se muestra menor cantidad de tejido mamarios que en la p royección medio-lateral su realización sólo difiere de la anterior en que el gantry se halla angulado 90º. La proyección cráneo-caudal exagerada para la visualización de la cola axilar se realiza ante la sospecha de alguna alteración lateral de la mama. Para realizarla partimos de la proyección cráneo-caudal, se rota a la paciente al lado contrario de la mama a explorar, de t al forma que si exploramos la porción lateral de la

mama derecha rotaremos a la paciente hacia la izquierda. En ella la totalidad de la mitad lateral de la mama debe proyectarse sobre el detector.

PROYECCIONES DE LOCALIZACIÓN Podemos distinguir cinco proyecciones que nos ayudan a aclarar las distintas lesiones que nos podemos encontrar en el estudio de la mama: y y y y y

Proyección magnificada Proyección localizada Proyección rotando la mama Proyección de paralelaje Proyección para visualizar lesiones cutáneas.

La magnificación tiene como finalidad la

visualización de pequeños detalles, se realiza acercando la mama al foco y alejándola de la placa utilizando un foco fino (generalmente 0.2mm), para obtener una mayor resolución de la imagen q ue luego se representa en un área mayor de la placa, esta proyección tiene menor radiación dispersa y menor ruido por la colimación. Es indispensable que el mamógrafo cuente con:     

Foco fino Elevador de la mama Compresores Portachasis (se efectúa directo sin parrilla) Limitador de diafragma.

Antes de realizar esta proyección debemos explicarle a la paciente e n que consiste para tranquilizarla y notificarle a la vez que es más molesta que las anteriores por la necesidad de realizar una compresión más vigorosa, con cual generalmente la paciente acepta y colabora. Los compresores pequeños son más útiles y los más util izados provocan mayor compresión de la zona estudiada mejorando substancialmente la imagen obtenida. Esta indicada en las lesiones de tipo cálcico (microcalcificaciones), mostrándose con mejor definición, el número, la morfología y la densidad, permitiéndonos valorar el grado de malignidad que puede llegar a tener la lesión. También se puede emplear en las lesi ones de distorsión de la arquitectura o en los nódulos mal definidos para valorar márgenes, para ver si hay infiltración del tejido circundante, para visualizar microcalcificaciones no vistas en la mamografía por sus escasas dimensiones, para determinar los b ordes en el caso de que se trate de un nódulo para tratar de determinar se existe lobulación. La localización es una proyección adicional que n os ayuda a valorar los bordes que

presentan algunas lesiones, si ella se debe a una sumatoria de estructuras o si corresponde a una alteración mal definida. Se emplea en casos de nódulos y en la d istorsión de la arquitectura. En esta proyección la mama se coloca igual qu e para la magnificación sólo difiere en que se realiza con el empleo de parrilla, colocando la p osible lesión cerca del detector, se abre el diafragma para representar la totalidad de la mama con el fin de tener puntos de referencia. Cuando sólo vemos la lesión en la proyección cráneo-caudal, para definir esto sólo basta rotar la mama y se realiza u na nueva placa mamográfica, podemos obtener igual resultado si angulamos el tubo 15º ó 20º hacia la axila o el esternón.

La proyección del paralelaje es útil

para las lesiones que sólo son visibles en las proyecciones medio-lateral o lateral pura (90º), consiste en angular el tubo unos 15º-20º caudalmente para separar las estructuras las estructuras evitando la sobreimposición. La proyección de lesiones cutáneas se emplea para

determinar la presencia de un Nevus cutáneo o de microcalcificaciones en la piel, se real iza efectuando una proyección tangencial a estas previa marcación con un ob jeto metálico o con una gota de bario.

CONSEJOS TÉCNICOS .-El pezón debe estar paralelo al detector para evitar falsas imágenes nodulares. .-Se debe estirar bien la piel para evitar la formación de pliegues que dificulten u oculten la visualización de alguna parte de la mama. .-Evitar la sobreimposición de los hombros y de la mandíbula. .-Los chasises deben permanecer limpios para evitar falsas imágenes por acúmulos de artefactos. Se deben limpiar con productos autorizados por el fabricante.

TAMIZAJE MAMOGRÁFICO El tamizaje monográfico es el estudio que se realiza a mujeres aparentemente sanas, con el fin de detectar un cáncer de mama en estadío precoz, reduciendo así la mortalidad. El cáncer de mama conlleva un gran problema de sal ud por su elevada incidencia y mortalidad. Es la primera causa de muerte por tu mor en mujeres entre 35 y 54 años, por ello es de extrema importancia hacer u n diagnóstico temprano para tener mejor éxito terapéutico. Estos programas de detección precoz pretenden encontrar ciertas patologías pero para la confirmación del diagnóstico se requieren otras pruebas (ecografía, PAAF, biopsia, etc.). La mamografía es el mejor método para el t amizaje. El tamizaje va dirigido a la población de riesgo y los principales son la edad y el sexo, aunque existen otros factores como los genéticos, reproductivos, nutricionales, hormonales, etc., los cuales no podemos constatar con evidencia, por lo tanto estos programas se orientan hacia mujeres entre 45 y 65 años, a quines se les debe informar sobre la prueba que se va a realizar, un posible diagnóstico, tratamiento y técnica a emplear. Los objetivos de este programa son los siguient es:

Las

1.

Reducir en un 30% la

mortalidad por cáncer de mama en las mujeres sometidas a

2. 3. 4. 5.

este estudio. Logra la participación de al menos el 70% de las mujeres que van a ser estudiadas. Mantener la continuidad entre el primer y segundo estudio Asegurar la calidad en cuanto a las técnicas de mamografía La existencia de una coordinación entre los servicios clínicos y diagnósticos para el tratamiento se realice sin demora.

pruebas que se realizan son las siguientes:

1. Mamografía bilateral, en doble proyección (cráneo-caudal y oblicua latero-medial en la primera cita y proyección única (oblicua latero-medial en citas sucesivas). 2. Un radiólogo realizará una primera lectura y otro radiólogo hará un a segunda lectura. 3. Si la mujer refiere una sintomatología se le realizará una exploración clínica. 4. Ante una imagen sospechosa como nódulos, calcificaciones, etc., se aplicará otro protocolo diagnóstico. 5. El intervalo entre los estudios será de dos años si no existe ninguna sospecha de malignidad o el radiólogo indique lo contrario. Siguiendo estos parámetros cabe esperar una reducción del cáncer de mama. Las mujeres del programa deben conocer la existencia del programa, sus citas y los resultados de las pruebas que se le han realizado.

FACTORES DE RIESGO El desarrollo del cáncer de mama conlleva unos factores asociados, estos son: sexo, edad, país de nacimiento, antecedentes familiares y familiares, menarquia precoz y menopausia tardía, nuliparidad, edad avanzada en el primer embarazo a término, mastopatía fibroquística, anticonceptivos orales, influencias geográficas, obesidad debido a la síntesis de estrógenos en los depósitos grasos, tratamiento hormonal (estrógenos), alcoholismo. Edad: Es el factor más importante, por ello el programa de tamizaje se realiza en mujeres entre 45 y 65 años. Factores hormonales y reproductivos: El lapso que se sucede entre la menarquia y el primer embarazo a término es muy importante, ya que mientras más corto sea este período mas baja es la incidencia de cáncer de mama, a mayor número de h ijos menor riesgo de padecerlo. El efecto estrogénico estimula el crecimiento y las manifestaciones del cáncer de mama. La menopausia tardía aumenta el riesgo de cáncer de mama. Antecedentes personales de carcinoma: Las pacientes quienes han desarrollado un cáncer de mama tienen un riesgo de desarrollar otro tumor primario de mama de tres a cinco veces más que la población general; siendo aún mayor el riesgo en aquellas pacientes qu e tienen antecedentes familiares.

PROTOCLOLO DE DIAGNÓSTICO PRECOZ EN EL CANCER DE MAMA El protocolo del tamizaje para el cáncer de mama e s el siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Cita de la paciente Historia clínica Realización de mamografía Lectura por primer radiólogo Proyecciones complementarias si se requ ieren Segunda lectura por otro radiólogo Si existe sospecha se remite para PAAF, Tru Cut, o b iopsia abierta según el caso. Informe Tratamiento en caso de ser positivo Resultado negativo (control en dos años) Resumen de los resultados obtenidos

Historia de la pacient e:

Debe incluir: .-Edad .-Menarquia .-Paridad .-Edad de primer parto .-Fecha última regla .-Antecedentes personales y familiares de cáncer de mama .-Lactancia .-Mamografías previas .-Diagnóstico .-Cirugía mamaria previa Realización de la mamografía: Se

realiza para detectar el cáncer clínicamente oculto.

Primera lectura por radiólogo: Si el radiólogo lo cree pertinente se realizan proyecciones adicionales.

SOSPECH AS PATOLÓGICAS Ante la sospecha se le realizarán a la paciente las siguientes pruebas complementarias: .-Ecografía .-PAAF .-Biopsia .-Intervención quirúrgica Aumento de la consistencia: La mama en su interior es muy heterogénea, por lo cual pueden existir áreas que al tacto se palpen más sólidas que el tejido circundante a veces como pseudonodulares, estos hallazgos suelen ser mas frecuentes que la aparición de un nódulo definido, por cual debe compararse con la mama contralateral, ya que estas áreas no suelen ser patológicas. Si persisten con el tiempo las debemos considerar sospechosas y si la paciente es mayor de 35 años debemos realizar una mamografía si no existiese otra dentro de los seis meses previos. Nódulo mamario definido: Es diferente al parénquima que lo rodea, debe distinguirse por ecografía si es sólido o quístico, ya que los quísticos no suelen ser malignos, no siendo así los sólidos. Mastodinia: Ocasionalmente se asocia con cáncer en estadío precoz, en pacientes mayores de 35 años debe realizarse una mamografía.

Secreción por pezón: Si es unilateral, espontáneo, por uno o dos conductos, sanguinolento, seroso o viscoso se asocia con carcinoma intraductal. Si el derrame es bilateral, verdoso o amarillento puede ser secundario a una adenoma hipofisiario o a un hipotiroidismo. Retracción de la piel

o del pezón: Cuando esto sucede si el pezón retraído está fijo y no se deja evertir, se debe sospechar la presencia de un carcinoma que se puede palpar por debajo. Esto es debido a la infiltración del tumor que retrae los ligamentos de Cooper retrayendo la piel también. Alteraciones inflamatorias: En el caso del carcinoma inflamatorio se presenta como una mastitis aguda, con la mama indurada, caliente, eritematosa y dolorosa.

INFORME Los resultados de las mamografías pueden tener

las siguientes categorías:

Evaluación incompleta. .-Categoría 0:Necesita evaluación con imágenes adicionales. Necesita proyecciones complementarias, magnificadas, ecografía, etc. Evaluación completa. .-Categoría 1: Negativa, mamas simétricas, no masas ni microcalcificaciones sospechosas. .-Categoría 2: Hallazgos benignos, la mamografía es negativa, pero el radiólogo puede descubrir los siguientes hallazgos: mama involutiva, fibroadenoma calcificado, calcificaciones de enfermedad secretora, lesiones de contenido graso (quistes oleosos, galactoceles, lipomas, hematomas), nódulos linfáticos intramamarios, implantes mamarios, se debe concluir que no existe evidencia mamográfica de malignidad. .-Categoría 3: Probablemente benigno, requiere seguimiento a corto plazo, el radiólogo no espera cambios mediante el seguimiento, pero prefiere establecer la estabilidad de estos hallazgos probablemente benignos. Las lesiones de esta categoría pueden ser nódulos redondos, ovalados o lobulados de contornos lisos, nítidos, visibles total o parcialmente, únicos o múltiples, calcificaciones homogéneas, forma, tamaño, agrupadas, dispersas o bilaterales, generalmente redondas. Asimetría del parénquima. .-Categoría 4: Probablemente maligna, requiere biopsia, el radiólogo sugiere biopsia en lesiones que por sus características morfológicas son sospechosas de cáncer de mama. Estas son: nódulos o masas de contornos irregulares, mal definidos, espiculados, con extensión en cola de cometa, distorsión de la arquitectura, lesión estrellada, calcificaciones heterogéneas, con tendencia a formar grupos numerosos de forma irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas o polvoreadas. .-Categoría 5:Altamente sugestivas de malignidad, requiere biopsia. Son lesiones con alta probabilidad de ser un cáncer. Son masas espiculadas o estrelladas, sin o con asociación de calcificaciones de características malignas asociadas a otros hallazgos como retracción de la piel o del pezón.

CLASIFICACIÓN MAMOGRÁFICA INTERNACIONAL Categoría 1: Mama Radiológicamente normal.

Categoría 2: Lesiones radiológicas típicamente b enignas. .-Nódulos múltiples bilaterales .-Nódulos únicos, menores de 1 cm., de contornos bien definidos o pared calcificada. .-Macrocalcificaciones burdas .-Microcalcificaciones múltiples y bilaterales dispersas uniformes en tamaño, forma y densidad. .-Lesiones radiolúcidas o con densidad mixta (lipomas, hamartomas, ganglios) Categoría 3: Lesiones intermedias pero probablemente benignas: .-Nódulo único de baja densidad, circunscrito y bien definido, mayor de 1 cm. .-Cúmulo de microcalcificaciones de forma redondeada u oval, de densidad uniforme y menos de 5 por centímetro cuadrado. .-Asimetrías que cambian de forma con las diferentes proyecciones, las cuales no desplazan ni distorsionan el parénquima mamario. Categoría 4: Lesiones indeterminadas probablemente malignas: .-Nódulo único de cualquier tamaño pero de contornos mal definidos. .-Cúmulos de microcalcificaciones, las cuales se dividen a l a vez en Sospechosas: Microcalcificaciones redondeadas u ovales, homogéneas en tamaño, forma y densidad y más de 5 por centímetro cuadrado. Altamente sospechosas: cúmulos irregulares en tamaño, forma y densidad, sin tener en cuenta el número. .-Distorsiones de la arquitectura normal del parénquima mamario. .-Categoría 5: Lesiones de aspecto mamográfico francamente maligno: .-Nódulo de alta densidad, de contornos irregulares o espiculados .-Lesiones estrelladas con centro de alta densidad o masa central.

RECOMENDACIONES Las lesiones clasificadas en la

categoría 2 no requieren ninguna intervención puesto que todas son consideradas benignas. Las lesiones incluidas en la categoría 3 dada la baja tasa

de malignidad de ellas, ameritan siempre otro tipo de análisis an tes de la biopsia, como la ecografía, PAAF o mamografías de control a intervalos cortos. Las

lesiones clasificadas dentro de las categorías 4 y 5 siempre deben ser analizadas histológicamente, con especialidad en las clasificadas en la categoría 5, dada la alta incidencia de cáncer en esta categoría.

TRATAMIENTO EN CASO POSITIVO Cirugía A.-Cirugía diagnóstica: Su finalidad es determinar la malignidad de una lesión mediante una escisión parcial o completa de la misma, es recomendable la marcación estereotáxica previa. B.-Cirugía conservadora: En combinación con radioterapia permite l a eliminación completa del tumor, está indicada en tumores menores de 3 cm. C.-Cirugía radical: Eliminación completa de la mama con vaciamiento axilar, es la conocida mastectomía radical. Factores de recidiva local .-Edad menor de 40 años .-Componente intraductal extenso intra o peritumoral .-Márgenes afectados por el tumor.

 ALTERACIONES MAMOGRÁFICAS ASOCIADAS A CANCER DE MAMA La lesión que

sugiere cáncer de mama adopta uno de estas tres características:

.-Nódulo .-Microcalcificaciones .-Distorsión de la arquitectura

NODULO SOSPEC HOSO Las características de un

nódulo sospechoso son:

.-Densidad alta .-Bordes: .-Mal definidos: Aparecen como espiculación o infiltración del tejido adyacente, pueden aparecer con márgenes mal definidos y asociarse con microcalcificaciones en su interior. .-Bien definidos: Es menos frecuente su presencia

La gran mayoría de los carcinomas presentan b ordes irregulares, con espiculación e

infiltración en el parénquima que l o rodea, esta alteración se debe representar mamográficamente en dos proyecciones, de ser posible en las ortogonales (perpendiculares entre si). La mamografía focal es muy útil en estos casos, puesto que al ser comprimida sólo la parte de la mama donde se u bica la lesión, esta se pone con claridad en evidencia diferenciándose de un posible cúmulo de estructuras solapadas. La proyección magnificada también es de utilidad y es solicitada por muchos radiólogos, nos permite proyectar con mayor aumento la imagen, viéndose mejor las posibles infiltraciones que pueda tener la l esión. En este tipo de alteración es muy aconsejable la realización de un a ecografía como método complementario. Toda masa sólida con espiculaciones debe considerarse maligna y debe ser confirmada por biopsia. Ante la presencia de un nódulo, estudiaremos con más detenimiento: .-Localización:Puede aparecer en cualquier sitio donde exista tejido mamario aunque estadísticamente su localización más frecuente en el CSE. .-Densidad: Tiene que ser más elevada que el tejido circundante. .-Tamaño:Entre más grande, existe mayor posibilidad de malignidad .-Forma: Cuanto más irregular, es más característico de malignidad, exi stiendo tres formas: .-Lobulados .-Redondeados .-Ovalados .-Márgenes: Podemos encontrar nódulos: .-Bien definidos .-Mal definidos .-Espiculados. Como resumen diremos: Nódulo Benigno Maligno Densidad Baja sin Muy alta: con Espiculaciones espiculaciones Ni infiltrados e infiltraciones a veces asociados a

microcalcificaciones Contorno Liso Mal definido Microcalcificaciones Normalmente no A veces asociadas Pero puede tenerlas

MICROCALCIFICACIONES Son indicadores muy precoces del cáncer de mama, asociándose ocasionalmente con lesiones benignas como la adenosis esclerosante, fibroadenomas, etc. Debemos distinguir entre las microcalcificaciones asociadas al cáncer de mama y las asociadas a los cambios benignos. El 50% de los cánceres presentan ese t ipo de lesión, se pueden asociar a u n nódulo o a una masa o encontrarse en forma aislad a en la mama. Generalidades de las microcalcificaciones asociadas al cáncer de mama: .-Están agrupadas .-Son pequeñas y de tamaño variable .-Presentan formas irregulares Formas más sospechosas: .-Bastón lineal .-En punto (puntiformes) .-Curvilíneas en coma .-En lágrima o en ramificaciones. Cuanto más pequeñas sean y mayor el nú mero encontrado en un área no superior a 1 centímetro cuadrado, mayor es su carácter maligno. Ante una l esión con microcalcificaciones debemos prestar especial atención a l as de menor tamaño pues estás serán indicativas de una lesión maligna. La irregularidad de los contornos de las microcalcificaciones se aprecia mejor en la

proyección magnificada, la cual siempre se debe practicar ante u na lesión de este tipo. Generalmente encontramos un grupo único en una localización puntual de la mama y de forma unilateral, aunque ocasionalmente nos podemos encontrar con acúmulos de microcalcificaciones diseminados por toda la mama, signo inequ ívoco de comedocarcinoma (tumor maligno). Ante una lesión con microcalcificaciones debemos valorar: .-Número .-Morfología

.-Densidad .-Distribución .-Alteraciones o cambios que sufren con el tiempo. Es imprescindible saberla densidad de las microcalcificaciones puesto que mientras más densas sean, mayor será la certeza de malignidad, por lo contrario si poseen un centro radiolúcido, afirmaremos directamente que se trata de una lesión benigna.

DISTORSIÓN ARQUITECTURAL Se considera una característica sugerente de malignidad, consiste en una desestructuración del parénquima mamario, puede estar asociada a un n ódulo mal definido e igualmente puede tener algun as microcalcificaciones en su interior. Presenta una densidad elevada en su área central, la cual va disminuyendo hacia la periferia. Es importante realizar ante esta eventualidad una proyección localizada, para diferenciarla de un posible acumulo de estructuras por solapamiento. Pueden alterar el contorno externo de la mama, apareciendo una ret racción u hoyuelo en la piel o el pezón, debido a la infiltración en el parénquima que lo rodea. Ante estos tipos de lesión siempre se recomienda realizar biopsia. Ocasionalmente algunas lesiones benignas pueden adoptar las mismas manifestaciones mamográficas, provocando falsas imágenes de distorsión, estas lesiones inclu yen, cicatrices post-quirúrgicas y necrosis grasa.

OTROS SIGNOS MENOS FRECUENTES DE CANCER Estos son signos inespecíficos, siendo las asimetrías de las mamas frecuentes y generalmente no están asociadas a ningún tipo de lesión encontrándose en mamas normales. Pocas veces son la única expresión de un cáncer. Los signos frecuentes son:

.-Conductor asimétricos:Son muy frecuentes y generalmente se asocian con otros signos más característicos que muestra la posible presencia de lesión. .-Venas asimétricas: No es signo inequ ívoco de cáncer de mama pues existe múltiples explicaciones para este hallazgo, aunque en contadas ocasiones se asocian con cánc er de mama. .-Cambios en la piel: Aparecen cuando la lesión está en un estadío muy avanzado, un cáncer con infiltración parenquimatosa puede alterar los ligamentos de Cooper, produciendo su retracción provocando un hoyuelo o pequeño socavón. También prov0oca el engrosamiento de la piel. Estos cambios los encontramos al hacer una exploración clínica de la mama, es importante elevar l a mama con los dedos para examinar los cuadrantes inferiores. En el estudio de piel debemos fijarnos en: .-Si existe retracción

.-Sensación de calor .-Eritema .-Piel de naranja

PASOS DESPUÉS DE ENCONTRAR UNA PATOLOGÍA Una vez encontrada una anomalía en la mama el primer paso es clasificarla en uno de los siguientes niveles: .-Benigna .-Probablemente benigna .-Indeterminada .-Probablemente maligna .-Francamente maligna El camino que debemos seguir para catalogar una lesión d entro de estas cinco categorías dependerá del tipo de alteración que nos encontremos siendo las vías distintas si corresponden a microcalcificaciones. Nódulos o distorsión. Otra característica importante a tener en cuenta es la edad de la paciente.