RESUME TUTORIAL SKENARIO 1 BLOK 15 NEUROSENSORIS
Oleh : Kelompok F 1. Falah Gemilang
082010101015 082010101015
2. Deti Rosalina
082010101018 082010101018
3. Yuyun Mawaddatur Rohmah
082010101034
4. Amin Kamaril Wahyudi
082010101051 0820101010 51
5. Md Ngr Arya Pradnyantara
082010101079
6. I Gst Ngr Agung Darma Putra
092010101006
7. Aulia Ratu Pritari
092010101015 0920101010 15
8. Muhammad Abdul Rozaq
0920101010- -
9. Rizky Imansari
092010101030
10. Hendri Prasetiyo
092010101043 092010101043
11. Indira Yuli Harini
092010101050 0920101010 50
12. Devy Ayu Wulandari
092010101053
13. Adhitya Wicaksono
092010101056 09201010105 6
14. Meilani Y. Debora Br. P
092010101059 0920101010 59
15. Alfina Hadid Firdiyansyah Firdiyansy ah
092010101066
16. Reza Kurniawan
092010101078
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011
1. Otitis Eksterna 2. Miringitis 3. Mastoiditis 4. Otitis Media (akut, supuratif, non-supuratif) 5. Gangguan Fungsi Tuba 6. Barotrauma 7. BPPV 8. Meniere 9. Motion sickness 10. Trauma telinga 11. Tuli (geriatri, anak, akibat obat ototoksik, tuli mendadak, NIHL)
2
OTITIS EKSTERNA
Pendahuluan
Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis disebabkan oleh bakteri dapat terlogalisir atau difus, telinga rasa sakit. Faktor ini penyebab timbulnya otitis eksterna ini, kelembaban, penyumbatan liang telinga, trauma local dan alergi. Faktor ini menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edema dari epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma local yang mengakibatkan bakteri masuk melalui kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat. Bakteri patogen pada otitis eksterna akut adalah pseudomonas (41 %), strepokokus (22%), stafilokokus aureus (15%) dan bakteroides (11%). Istilah otitis eksterna akut meliputi adanya kondisi inflasi kulit dari liang telinga bagian luar. Otitis eksterna ini merupakan suatu infeksi liang telinga bagian luar yang dapat menyebar ke pina, periaurikular, atau ke tulang temporal. Biasanya seluruh liang telinga terlibat, tetapi pada furunkel liang telinga luar dapat dianggap pembentukan lokal otitis eksterna. Otitis eksterna difusa merupakan merupakan tipe infeksi bakteri patogen yang paling umum disebabkan oleh pseudomonas, pseudomonas, stafilokokus dan proteus, atau jamur. Penyakit ini sering diumpai pada daerah-daerah yang panas dan lembab dan jarang pada iklim-iklim sejuk dan kering. Patogenesis dari otitis eksterna sangat komplek dan sejak tahun 1844 banyak peneliti mengemukakan faktor pencetus dari penyakit ini seperti Branca (1953) mengatakan mengatakan bahwa berenang merupakan penyebab dan menimbulkan kekambuhan. Senturia dkk (1984) menganggap bahwa keadaan panas, lembab dan trauma terhadap epitel dari liang telinga luar merupakan faktor penting untuk terjadinya otitis eksterna. Howke dkk (1984) mengemukakan pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi kapas dapat menyebabkan terjadi otitis eksterna baik yang akut maupun kronik.
Batasan
3
Otitis eksterna adalah radang merata kulit liang telinga yang disebabkan oleh kuman maupun jamur (otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret di lia ng telinga dan kecenderungan untuk kambuhan. Pengobatan amat sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan penderita terutama dalam menjaga kebersihan liang telinga.
Etiologi
Swimmer¶s ear (otitis eksterna) sering dijumpai, didapati 4 dari 1000 orang, kebanyakan pada usia remaja dan dewasa muda. Terdiri dari inflamasi, iritasi atau infeksi pada telinga bagian luar. Dijumpai riwayat pemaparan terhadap air, trauma mekanik dan goresan atau benda asing dalam liang telinga. Berenang dalam air yang tercemar merupakan salah satu cara terjadinya otitis eksterna ( swimmer¶s swimmer¶s ear ). ). Bentuk yang paling umum adalah bentuk boil (Furunkulosis) salah satu dari satu kelenjar sebasea 1/3 liang telinga luar. Pada otitis eksterna difusa disini proses patologis membatasi kulit sebagian kartilago dari otitis liang telinga luar, konka daun telinga penyebabnya idiopatik, trauma, iritan, bakteri atau fungal, alergi dan lingkungan. Kebanyakan disebabkan alergi pemakaian topikal obat tetes telinga. Alergen yang paling sering adalah antibiotik, contohnya: neomycin, framycetyn, gentamicin, polimixin, anti bakteri (Holmes et al , 1982) dan anti histamin. Sensitifitas poten lainnya adalah metal dan khususnya nikel yang sering muncul pada kertas dan klip rambut yang mungkin digunakan untuk mengorek telinga. Infeksi merupakan penyakit yang paling umum dari liang telinga luar seperti otitis eksterna difusa akut pada lingkungan yang lembab.
Patofisiologi
Saluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel-sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran telinga. Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud (kapas pembersih) bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk disana.
4
Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan penimbunan air yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lembut pada saluran telinga lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur.
Klasifikasi Otitis Eksterna
A. Penyebab tidak diketahui : y
Malfungsi kulit : dermatitis seboroita, hiperseruminosis, hiperseruminosis, asteotosis
y
Eksema
y
Otitis eksterna membranosa.
y
Meningitis kronik idiopatik.
y
Lupus
infantil : intertigo, dermatitis infantil.
erimatosus, psoriasis.
B. Penyebab infeksi Bakteri gram (+) : furunkulosis, impetigo, pioderma, ektima,
y
sellulitis, erisipelas. Bakteri gram (-) : Otitis eksterna diffusa, otitis eksterna bullosa,
y
otitis eksterna granulosa, perikond peri kondritis. ritis. y
Bakteri tahan asam : mikrobakterium TBC.
y
Jamur
y
Meningitis bullosa, herpes simplek, herpes zoster, moluskum
dan ragi (otomikosis) : saprofit sapr ofit atau patogen.
kontangiosum, kontangiosum, variola dan varicella.
C.
y
Protozoa
y
Parasit
Erupsi
neurogenik
:
proritus
simpek,
neurodermatitis
lokalisata/desiminata, ekskoriasi, neurogenik. neurogenik. D. Dermatitis alergika, dermatitis kontakta (venenat), dermatis atopik, erupsi karena obat, dermatitis eksamatoid infeksiosa, alergi fisik. E. Lesi
traumatika : kontusio dan laserasi, insisi bedah, hemorhagi (hematom
vesikel dan bulla), trauma (terbakar, frosbite, radiasi dan kimiawi). F. Perubahan senilitas.
5
G. Deskrasia vitamin. H. Diskrasia endokrin. endokrin.
Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel/ bisul)
Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi bermula dari folikel rambut di liang telinga yang disebabkan oleh bakteri stafilokokus dan menimbulkan furunkel di liang telinga di 1/3 luar. Sering timbul pada seseorang yang menderita diabetes. Gejala klinis otitis eksterna sirkumskripta berupa rasa sakit (biasanya dari ringan sampai berat, dapat sangat mengganggu, rasa nyeri makin hebat bila mengunyah mengunyah makanan). makanan). Keluhan kurang pendengaran, pendengaran, bila furunkel menutup liang telinga. Rasa sakit bila daun telinga ketarik atau ditekan. Terdapat tanda infiltrat atau abses pada 1/3 luar liang telinga. Penatalaksanaan otitis eksterna sirkumskripta : 1.
Lokal
: pada stadium infiltrat diberikan tampon yang dibasahi
dengan 10% ichthamol dalam glycerine, diganti setiap hari. Pada stadium abses dilakukan insisi pada abses dan tampon larutan rivanol 0,1%. 2. Sistemik : Antibiotika diberikan dengan pertimbangan infeksi yang cukup berat. Diberikan pada orang dewasa ampisillin 250 mg qid, eritromisin 250 qid. Anak-anak diberikan dosis 40-50 mg per kg BB. 3. Analgetik : Parasetamol 500 mg qid (dewasa). Antalgin 500 mg qid (dewasa). Pada kasus-kasus berulang tidak lupa untuk mencari faktor sistemik yaitu adanya penyakit diabetes mellitus.
Otitis Eksterna Difus
Otitis eksterna difus adalah infeksi pada 2/3 dalam liang telinga akibat infeksi bakteri. Umumnya bakteri penyebab yaitu Pseudomonas. Bakteri penyebab lainnya lain nya yaitu Staphylococcus albus,
Escheria
coli, dan sebagainya.
6
Kulit liang telinga terlihat hiperemis dan udem yang batasnya tidak jelas. Tidak terdapat furunkel (bisul). Gejalanya sama dengan gejala otitis eksterna sirkumskripta (furunkel = bisul). Kandang-kadang kita temukan sekret yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin).
Lendir
(musin) merupakan
sekret yang berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus otitis media. Pengobatan otitis eksterna difus ialah dengan memasukkan tampon yang mengandung antibiotik ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang. Kadang-kadang diperlukan obat antibiotika sistemik.
Otomikosis
Infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah tersebut. Yang tersering ialah jamur aspergilus. Kadang-kadang ditemukan juga kandida albikans atau jamur lain. Gejalanya biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi sering pula tanpa keluhan. Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga.
Larutan
asam asetat 2-5% dalam alkohol yang diteteskan ke
liang telinga biasanya dapat menyembuhkan. Kadang-kadang diperlukan juga obat anti-jamur (sebagai salep) yang diberikan secara topikal.
Gejala Klinis
Rasa Rasa sakit di dalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat, serta berdenyut. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala sering mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium, sehingga edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.
Lagi
pula, kulit dan tulang rawan 1/3 luar liang telinga bersambung
7
dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna. Rasa Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga. Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu otitis eksterna akuta. Pada otitis eksterna kronik merupakan keluhan utama. Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna akut.
E dema
kulit liang telinga, sekret yang sorous atau purulen,
penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.
Tanda-Tanda Klinis
Menurut MM. Carr secara klinik otitis eksterna terbagi : 1. Otitis
Eksterna
Ringan : kulit liang telinga hiperemis dan eksudat, liang
telinga menyempit. 2. Otitis Eksterna Sedang : liang telinga sempit, s empit, bengkak, kulit hiperemis dan eksudat positif 3. Otitis Eksterna Komplikas : Pina/Periaurikuler eritema dan bengkak 4. Otitis
E ksterna
Kronik : kulit liang telinga/pina menebal, keriput, eritema
positif. Menurut Senturia HB (1980) : Eritema
kulit, sekret yang kehijau-hijauan dan edema kulit liang telinga
merupakan tanda-tanda klasik dari otitis diffusa akuta. Bau bus uk dari sekret tidak terjadi. Otitis eksterna diffusa dapat dibagi atas 3 stadium yaitu :
8
1. ³Pre Inflammatory I nflammatory³³ 2. Peradangan akut (ringan/ sedang/ berat) 3. Radang kronik
Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari keadaan yang serupa dengan otitis eksterna antara lain meliputi : 1. Otitis eksterna nekrotik 2. Otitis eksterna bullosa 3. Otitis eksterna granulose 4. Perikondritis yang berulang 5. Kondritis 6.
Furunkulosis dan karbunkulosis
7.
Dermatitis, seperti psoriasis dan dermatitis seboroika.
8. Karsinoma liang telinga luar yang mungkin tampak seperti infeksi stadium dini diragukan dengan proses infeksi, sering diobati kurang sempurna. Tumor ganas yang paling sering adalah squamous sel karsinoma, walaupun tumor primer seperti seruminoma, kista adenoid, metastase karsinoma mamma, karsinoma prostat, small (oat) cell³ dan karsinoma sel renal. Adanya rasa sakit pada daerah mastoid terutama dari tumor ganas dan dapat disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan biopsi.
9
MIRINGITIS
DEFINISI
Miringitis Infeksiosa ( I ( I nfectious nfectious Myringitis) Myringitis) adalah suatu peradangan pada gendang telinga.
PENYEBAB
Penyebabnya Penyebabnya adalah infeksi virus atau bakteri.
GEJALA
Pada gendang telinga ditemukan lepuhan-lepuhan berisi cairan ( vesikel ). ). Nyeri Jika
timbul
secara
tiba-tiba
dan
berlangsung
selama
24-48
jam.
disertai demam dan hilangnya pendengaran kemungkinan penyebabnya
adalah infeksi bakteri.
DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan telinga dengan otoskop. otoskop.
PENGOBATAN
Infeksi diatasi dengan antibiotik. Untuk mengurangi nyeri diberikan obat pereda nyeri atau dilakukan pemecahan vesikel.
10
MASTOIDITIS
Definisi
Mastoiditis adalah segala segala proses peradangan peradangan pada prosesus mastoideus mastoideus (tulang yang menonjol di belakang telinga) atau proses peradangan mastoideus sel-sel udara dalam tulang temporal. Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa . Penyebab penyakit ini biasanya terjadi jika otitis media akut yang tidak diobati secara tuntas menyebar dari telinga tengah ke tulang di sekitarnya, yaitu prosesus mastoideus Gejala-gejala awal yang timbul adalah gejala-gejala gejala-gejala peradangan pada telinga tengah, seperti demam, demam, nyeri nyeri pada telinga, hilangnya sensasi pendengaran, bahkan kadang timbul suara berdenging pada satu sisi telinga (dapat juga pada sisi t elinga yang lainnya)
Etiologi
a. S. Aureus adalah beberapa bakteri yang paling sering didapatkan pada infeksi ini b. S. Pnemonieae pada anak-anak
Patofisiologi
Mastoiditis adalah hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri yang didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada infeksi telinga tengah.. Seperti telah disebutkan diatas, bahwa keadaan-keadaan yang menyebabkan penurunan dari system imunologi dari seseorang juga dapat menjadi faktor predisposisi mastoiditis. Pada beberapa penelitian terakhir, hampir sebagian dari anak-anak yang menderita mastoiditis, tidak memiliki penyakit infeksi telinga tengah sebelumnya.. Seperti semua penyakit infeksi, beberapa hal yang mempengaruhi berat dan ringannya penyakit adalah faktor tubuh penderita dan faktor dari bakteri itu sendiri. Dapat dilihat dari angka kejadian anak-anak yang biasanya berumur di bawah dua tahun, pada usia inilah imunitas belum baik. Beberapa faktor lainnya seperti bentuk tulang, dan jarak antar organ juga dapat menyebabkan menyebabkan timbulnya penyakit. Faktor-faktor Faktor-faktor dari bakteri sendiri adalah, 11
lapisan pelindung pada pada dinding bakteri, bakteri, pertahanan terhadap antibiotic dan dan kekuatan penetrasi bakteri terhadap jaringan keras dan lunak dapat berperan pada berat dan ringannya ringannya penyakit.
Gejala
Biasanya gejala muncul dalam waktu 2 minggu atau lebih setelah otitis media akut, dimana penyebaran infeksi telah merusak bagian dalam dari prosesus mastoideus. Di dalam tulang juga bisa terbentuk abses (penimbunan nanah).Kulit yang melapisi prosesus mastoideus menjadi merah, membengkak dan nyeri bila ditekan. Daun telinga terdorong ke samping dan ke bawah. Gejala lainnya adalah demam, nyeri di sekitar dan di dalam telinga serta keluarnya cairan kental dari telinga yang selama lebih dari tiga minggu, hal ini menandakan bahwa pada infeksi telinga tengah sudah melibatkan organ mastoid. Nyeri cenderung menetap menetap dan berdenyut dimana nyeri biasanya dirasakan dibagian belakang telinga dan dirasakan lebih parah pada malam hari, tetapi hal ini sulit didapatkan pada pasien-pasien yang masih bayi dan belum dapat berkomunikasi. Pembengkakan di belakang telinga, dapat menyebabkan menyebabkan telinga untuk tetap keluar Hilangnya pendengaran dapat timbul atau tidak bergantung pada besarnya besarnya kompleks mastoid akibat infeksi
Diagnosis
12
Dari pemeriksaan fisik didapatkan y
Kemerahan pada kompleks mastoid
y
Keluarnya cairan baik bening maupun berupa lendir (warna bergantung dari bakteri)
y
Matinya jaringan keras (tulang, tulang rawan)
y
Adanya abses (kumpulan jaringan mati dan nanah)
y
Proses peradangan yang tetap melebar ke bagian dan organ lainnya.
y
Riwayat infeksi pada telinga tengah sebelumnnya.
Pemeriksaan penunjang Yang dapat diminta adalah, pemeriksaan kultur mikrobiologi, pengukuran sel darah merah dan sel darah putih yang menandakan adanya infeksi, pemeriksaan cairan sumsum untuk menyingkirkan menyingkirkan adanya penyebaran ke dalam ruangan di dalam kepala. Pemeriksaan lainnnya adalah CT-scan kepala (didapatkan sel-sel udara dalam prosesus mastoideus terisi oleh cairan [dalam keadaan normal terisi oleh udara] dan melebar), MRI-kepala dan foto polos kepala.
Tatalaksana
Pengobatan dengan obat-obatan seperti antibiotik, anti nyeri, anti peradangan dan lain-lainnya adalah lini pertama dalam pengobatan mastoiditis. Tetapi pemilihan anti bakteri harus tepat sesuai dengan hasil test kultur dan hasil resistensi.
Pengobatan
yang
lebih
invasif
adalah
pembedahan
untuk
pengangakatan sebagiam tulamg dan pembuangan nanah pada mastoid yang disebut mastoidektomi. mastoidektomi. Bedah yang dilakukan berupa bedah terbuka, hal ini dilakukan jika dengan pengobatan tidak dapat membantu mengembalikan ke fungsi yang normal.
Pencegahan
Obati infeksi telinga secara tuntas
13
OTITIS MEDIA AKUT
Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia s ilia mukosa tuba eustachius, enzim dan antibodi. Otitis media akut terjadi karena factor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba eustachius merupakan factor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan. p eradangan. Dikatakan juga, bahwa pencetus terjadinya OMA ialah infeksi saluran nafas atas. Pada anak, makin sering anak terserang infeksi saluran nafas, makin besar kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dam letaknya agak horizontal. Selain itu juga disebabkan disebabkan oleh: y
Tonsilitis
y
Rhinitis dan sinusitis kronis
y
Nasal allergi
y
Tumor nasopharing
y
Deformitas (Cleft palate)
y
Prematuritas
y
Sosial ekonomi yang rendah.
Patofisiologi Kuman penyebab utama pada OMA ialah bakteri piogenik, seperti Streptokokus hemolitikus, stafilokokus aureus, pneumokokus. Selain itu kadangkadang ditemukan juga hemofilus influenza, escherichia colli, streptokokus anhemolitikus, proteus vulgaris dan pseudomonas aurugenosa. Hemofillus influenza sering ditemukan pada anak yang berusia di ba wah 5 tahun. Respon dari infeksi tersebut adalah pembentukan reaksi inflamasi akut ditandai dengan
14
vasodilatasi yang khas, eksudasi, invasi leukosit, dan respon imunologi lokal didalam rongga telinga tengah, dimana hal tersebut menghasilkan gambaran klinis dari otitis media akut. Selain diakibatkan oleh bakteri OMA juga bisa disebabkan oleh infeksi virus, ataupun saling berkaitan. Dimana Infeksi virus yang menyerang dan merusak lapisan mukosa saluran pernafasan dapat mempermudah bakteri menjadi pathogen di nasofaring, tuba eustachius dan rongga telinga bagian tengah.
Stadium Otitis Media Akut Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium. Keadaan ini berdasarkan pada gambaran membrane timpani yang diamati melalui liang telinga luar. 1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius Tanda adanya oklusi tuba eustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah, akibat absorbs udara. Kadang-kadang membrane timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat.
Efusi
mungkin telah terjadi,
tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi. Gejala klinisnya berupa pendengaran pendengaran yang berkurang, berkurang, nyeri telinga. 2. Stadium Hiperemis (Stadium Pre-Supurasi) Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membrane timpani atau seluruh membrane ti mpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat. Gejala klinisnya berupa nyeri telinga, gangguan tidur, pendengaran berkurang, serta dapat disertai tinitus dan demam. 3. Stadium Supurasi Edema
yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel
superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membrane timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar.
15
Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kepiler-kepiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. kekuningan. Di tempat ini akan terjadi rupture. Bila tidak dilakukan insisi membrane timpani (miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membrane timpani akan rupture dan nanah keluar ke liang telinga luar. Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi rupture, maka lubang tempat rupture tidak mudah tertutup kembali. 4. Stadium Perforasi Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi r upture membrane timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah sekarang menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak. Keadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium perforasi. 5. Stadium Resolusi Bila membrane timpani tetap utuh, maka keadaan membrane timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulansi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa berupa otitis media serosa bila secret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi.
Gejala Klinik OMA
16
Gejala klinik OMA bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam telinga, keluha di samping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya. sebelumnya. Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh di t elinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejala khas OMA ialah suhu tubuh tinggi dapat sampai 39.5ºC (pada stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-kadang anak memegang memegang telinga telin ga yang sakit. Bila terjadi rupture r upture membrane timpani, maka secret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun dan anak tertidur tenang.
Terapi Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. a. Pada stadium oklusi terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga tekanan negative di telinga tengah hilang. Untuk ini diberikan obat tetes hidung, HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik (anak<12 tahun) atau HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologik yang berumur di atas 12 tahun dan pada orang orang dewasa. Selain itu sumber infeksi harus diobati. Antibiotika diberikan apabila penyebab penyakit adalah kuman, bukan oleh virus atau alergi. b. Terapi pada stadium pre-supurasi adalah antibiotika, obat tetes hidung dan analgesika. Antibiotika yang dianjurkan ialah golongan penisilin atau ampisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuscular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat di dalam darah, sehingga tida k terjadi mastoiditis yang terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa, dan kekambukan. Pemberian antibiotika dianjurkan minimal selama
7
hari.
Bila pasien alergi terhadap penisilin, maka diberikan eritromisin. Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kg BB perhari, dibagi dalam 4 dosis,atau amoksisilin 40mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis, atau eritromisin 40 mg/kg BB/ hari.
17
c. Pada stadium supurasi, selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai dengan miringitomi, bila membrane timpani masih utuh. Dengan miringotoni gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan rupture dapat dihindari. d. Pada stadium perforasi sering terlihat secret banyak keluar dan kadang terlihat secret keluar secara berdenyut. Pengobatan yang diberikan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya secret akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari. e. Pada stadium resolusi, maka membrane timpani berangsur normal kembali, secret tidak ada lagi dan perforasi membrane timpani menutup. Bila tidak terjadi resulusi biasanya akan tampak secret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membrane timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karena berlatjutnya edema mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikian, antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan secret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis. Empiric Therapy Regimens
The preferred antibacterial drugs should be effective against Streptococcus [1, 2, 3]
pneumoniae, pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella and Moraxella catarrhalis catarrhalis..
Uncomplicated acute otitis media in nonimmunocompromised adults y
Amoxicillin 875 mg PO BID or 500 mg TID for 5- 7d or
y
Cefuroxime 500 mg PO BID for 5- 7d or
y
Cefpodoxime 200 mg PO BID for 5- 7d or
y
Cefdinir 300 mg PO BID for 5- 7d or
y
Ceftriaxone 2 g IM/IV once
Penicillin-allergic patients: y
Levofloxacin
500 mg/day PO for 7-10d or
y
Moxifloxacin 400 mg/day PO for 7-10d or
y
Clindamycin 300 mg PO TID/QID for 7-10d
Uncomplicated acute otitis media in immunocompromised adults
18
y
Amoxicillin-clavulanate 875 mg/125 mg PO BID or 500 mg PO TID for 10-14d or
y
Cefpodoxime 200 mg PO BID for 7-10d or
y
Cefdinir 300 mg PO BID for 7-10d or
y
Clindamycin 300 mg PO TID for 7-10d
Recurrent acute otitis media
N o antibiotics within past month: y
Amoxicillin-clavulanate 875 mg/125 mg PO BID for 7-10d or
y
Cefdinir 300 mg PO BID for 7-10d or
y
Cefpodoxime 200 mg PO BID for 7-10d or
y
Cefprozil 500 mg PO BID for 10d or
y
Cefuroxime 500 mg PO BID for 7-10d or
y
Ceftriaxone 1 g/day IM for 3d
Antibiotics within past month: y
Ceftriaxone 1 g/day IM for 3d or
y
Clindamycin 300 mg PO TID for 7-10d
Specific Organisms and Therapeutic Regimens
Organism-specific therapeutic regimens for pediatric acute otitis media are provided below, below, including those for Streptococcus for Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, catarrhalis, and viral or sterile effusion. effusion. Streptococcus Streptococcus pneumoniae
I ntermediate ntermediate resistance or penicillin-susceptible: y
Amoxicillin 80-90 mg/kg/day (maximum 3 g/24h) PO divided BID for 510d or
y
Ceftriaxone 50 mg/kg (maximum 1 g) IM × 1 dose
Highly resistant and sev severe disease with complications: y
Vancomycin 40 mg/kg/day (maximum 4 g/24h) IV divided q 6-8h for 10d
Haemophilus influenzae y
Amoxicillin-clavulanate 80-90 mg/kg/day (maximum 4 g/24h) PO divided BID for 5-10d or
y
Ceftriaxone 50 mg/kg (maximum 1 g) IM × 1 dose or
19
y
Cefdinir 14 mg/kg/day (maximum 600 mg/24h) PO daily or divided BID for 5-10d or
y
Cefpodoxime 10 mg/kg/day (maximum 400 mg/24h) PO daily or divided BID for 5-10d or
y
Cefuroxime 30 mg/kg/day (maximum 1 g/24h) PO divided BID for 5-10d
Moraxella catarrhalis y
Amoxicillin-clavulanate 80-90 mg/kg/day (maximum 4 g/24h) PO divided BID for 5-10d or
y
Ceftriaxone 50 mg/kg (maximum 1 g) IM × 1 dose or
y
Cefdinir 14 mg/kg/day (maximum 600 mg/24h) PO daily or divided BID for 5-10d or
y
Cefpodoxime 10 mg/kg/day (maximum 400 mg/24h) PO daily or divided BID for 5-10d or
y
Cefuroxime 30 mg/kg/day (maximum 1 g/24h) PO divided BID for 5-10d
20
OTITIS MEDIA SUPURATIF
Telinga tengah biasanya steril meskipun terdapat mikroba di na s of of ar ar i ng ng d an an f a ri ri ng ng. S e c a r a f i s i o l o g i k t e r d a p a t m e k a n i s m e p e n c e g a h a n m a s u k n y a m i k r o b a k e d a l a m telinga tengah oleh silia mukosa dan tuba eustachius, enzim dan antibodi. Otitis media terjadi karena faktor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tubaeustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis me dia . Kar ena fu ngs in ya tergan terganggu ggu,, penceg pencegahan ahan muas muasii hormon hormon ke dalam dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.Pencetus lain adalah infeksi saluran nafas atas. Otitis media supuratif terbagi 2 : 1.OM Supuratif Akut (OMA) 2.OM. Supuratif Kronis (OMSK) Penyebab keduanya adalah bakteri golongan coconus.
OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT
Otitis media akut terja di karena factor pertahanan ini terganggu. Sumbatan tubaeustachius merupakan penyebab utama dari otitis media. Kar ena fungsi tuba terganggu, p e n c e g a h a n i n v a s i k u m a n k e d a l a m t e l i n g a t e n g a h j u g a t e r g a n g g u , sehingga sehingga kuman kuman masuk masuk ke telinga telinga tengah tengah dan dan terjadi terjadi peradang peradangan. an. Pencetus OMA ialah infeksi saluuran salu uran napas atas. Pada anak, makin sering anak terserang terserang infeksi infeksi saluran saluran napas napas atas maka maka makin makin besar besar ke mu ng ki na n terjadinya OMA. Pada bayi, terjadinya OMA dipermudah oleh karenatuba eustachiusnya pendek, lebar, dan agak horizontal letaknya.
Patologi
Kuman penyebab utama adalah sterptococus hemoliticfus, s t ap a p h il i l o c o cu c u s a u r eu eu s , p n e u m o c o c u s . k a d a n g d i t e m u k a n h a e m o f i l l u s i n f l u e n z a , e . c o l i , s t e r p t o c o c u s anhaemoliticus, 21
proteus vulgaris, dan pseudomonas aeruginosa.H. aeruginosa.H. Influenza sering ditemukan pada anak yang berusia berusia di bawah 5 tahun
Stadium OMA
Perubahan nukosa telinga tengah sebagai akibat infejsi dapat dibagi atas 5 stadium :
1.Stadium Oklusi Tuba
Eustachius
Adanya gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah, karena kar ena adanya absorpsi udara.Kadang membran timpani terlihat normal atau berwarmna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi , tapi tidak dapat dideteksiStadium ini sulit dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan olehvirus atau alergi 2.Stadium Hiperemis Tampak pembuluh darah melebar di membran timpani s e hi n g g a me m br a n timpa timpan ni tam tamp pak hipe hiperm rmei eiss se serta rta ede edem ma.Se a.Se kret yang terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehinggasuikar dilihat
3.Stadium Supurasi
E dema
yang hebat pada mukosa telinga tenagh dan hancurnya sel ep it el superficial, serta terbentuknya terbentuknya eksudat eksudat yang purulen di kavum kavum t i mpa mp a ni ya ng menyebak menyebakan an membran membran timpani timpani menonjol menonjol (bulging (bulging)) ke arah telinga telinga luar Pasien tampak sangat sakit, dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat.Bila tidak dilakukan insisi (miringotomi) pada stad stadium ium ini, ini, kemu kemung ngki kina nan n besar besar memb ra n t imp an i aka n r upt ur dan kel uar na n a h k e l ia ia n g t e li li n ga ga lu lu a r. r. Da Da n n b i l a r u p t u r , m a k a l u b a n g t e m p a t ruptur ( perforasi ) tidak akan menutupkembali
22
4.Stadium Perforasi Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian a n t i b i o t i k a a t a u virul virulens ensii kuman kuman yang tinggi, tinggi, maka maka dapa dapatt terjadi terjadi ruptur ruptur membran timpan ti mpanii
5.Stadium Resolusi
Gejala Klinik OMA
Gejala tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utamanya adalah rasa ny er i di da la m telinga telinga dan panas panas yang yang tinggi, tinggi, biasanya biasanya terdapat terdapat riwayat riwayat batuk batuk pilek sebelumnya,.P a d a a n a k y a n g l e b i h b e s a r / p a d a d e w a s a , disamping rasa nyeri juga terdapat gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang kurang dengar.Pa da b ay i da n a na k ke c il , ge ja l a khas OMA adal ah suhu tubuh ti nggi dapat sa mpai39,5 mpai39,5 C (pad (padaa stad stadiu ium m supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba ± tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang, dan kadang ± kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga , suhu tubuh turun anak tertidur tenang
Terapi
Pengobatan OMA tergantung stadium penyakitnya. Pada stadium oklusi, pen p en g g ob a t an t er ut a ma b er t uj ua n u nt u k m e mb u ka ke mb a l i tubaeustachius, sehingga tekanan negatif pada telinga tengah hilang, sehingga diberikanobat tetes hidung HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologik untuk anak <12 tahun,atau HCl efedrin 1 % dalam larutan fisiologik untuk anak > 12 tahun dan pada orangdewasa. Sumber infeksi harus diobati
23
Antibiotik diberikan jika penyebabnya kuman, bukan oleh virus atau alergi
Stadium Presupurasi
adalah antibiotika, obat t etes hidung dan analgetika. Bila membran timpani sudah terlihat hiperemis difus, sebaiknya dilakukan miringotomi. miringotomi. Antibiotik Ant ibiotik yang dianjurkan ialah golongan golongan penisilin (ampicillin)..Antibiotik yang dianjurkan dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampicilin. Terapi awal diberikan penicillin intramuscular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat di dalam darah, sehingga tidak t erjadi mastoiditis yang terselubung,. Gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan minimal 7hari . Bila pasien alergi terhadap t erhadap penisilin, maka diberikan diberikan eritromisin.Pada anak, ampisilin ampisilin diberikan dengan dosis 50 ± 100 mg/kgBB per hari, dibagidalam 4 dosis, atau amoksisilin 40 mb/kgBB dibagi dalam 3 dosis, atau ata u eritromisin 40mg/kgBB/hari 40mg/kgBB/hari Pada stadium supurasi
disamping diberikan antibiotik, idealnya harus disertaidengan miringotomi, bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejal ± gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari. Pada stadium perforasi
sering terlihat sekret banyak keluar dan kadang terlihat k eluarnya sekret secara berdenyut (pulsasi). (pulsasi). Pengobatan yang diberikan adalah obatcuci telinga H2O2 3% selama 3 ± 5 bhari serta antibiotik yang adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi dapat menutup menutup kembali dalam waktu 7 ± 10 hari Pada stadium resolusi
Maka membran timpani berangsur normal kembali, secret tidak a da lagi dan perforasi membran timpani menutup. Bila tidak terjadi terjadi resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi membran membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karena berlanjutnya edema mukosa teling tengah. Pada keadaan demikian, antibiotika dapat dilajutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setrelah pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.
24
Bila OMA berlanjut dengan keluarnya sekret dari t elinga tenagh lebih dari 3 minggu,maka keadaan ini disebut OMS subakut. Bila perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih dari sat u setengah bulan atau dua bulan, maka keadaan ini disebut OMSK
Komplikasi
Sebelum adanya antibiotika, , OMA dapat menimbulkan yaitu abses subperiosteal sampai komplikasi yang berat (meningitis dan abses otak )
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
Dulu disebut otitis media perforata atau dalam sebutan sehari ± hari ad al a h co ng ek. ek . otitis otitis media media supuratif supuratif kronis kronis adalah adalah infeksi infeksi kronis kronis di di telinga telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus ± me ne ru s a t au hilang hilang timbul timbul.. Sekret mungkin mungkin encer atau atau kental, kental, bening bening atau berupa nanah. nanah.
Patofisiolosi
Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan disebut otitis media supuratif sub akut. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK adalah : 1. Terapi yang terlambat diberikan. 2. Terapi yang tidak adekuat. 3. Virulensi kuman ya ng tinggi. 4. Daya tahan tubuh pasien rendah (kurang gizi). 5.Higie ne
buruk.
25
Letak
perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe OMSK.
Perforasi membrana timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal atau atik.
Jenis OMSK
OMSK dibagi atas 2 jenis yaitu : 1. OMSK tipe ³Benigna´ (tipe aman), 2. OMSK tipe³Maligna´ (tipe bahaya). Berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dikenal jugaOMSK aktif dan OMSK tenang, OM S K a kt if ad al ah OM S K de ng a n se kr et ya ng keluar dari capu apung cavum timpani secara aktif, sedangkan OMSK tenang adalah yang keadaan cavum timpani terlihat basah / kering.Proses kering.Proses peradangan pada OMSK tipe tip e benigna terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang, perforasi terletak di sentral, umumnya tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi komplikasi yang yang berbah berbahaya, aya, juga juga tidak tidak terdapat terdapat kolestaetom kolestaetom.. Y a ng di ma ks ud OMSK tipe maligna adalah OMSK yang disertai oleh ko l es t a et o m, jenis jenis ini dikenal dikenal dengan dengan OMSK OMSK tipe tipe bahaya bahaya atau atau OMSK OMSK tipe tulang, perforasi terletak di marginal atau atik, kadang ±kadang terdapat juga koleteatom pada OMSK dengan perforasi sub t otal, sebagian besar komplikasinya berbahaya dan fatal. fatal.
Gejala Klinis
Mengingat OMSK tipe maligna seringkali menimbulkan menimbulkan komplikasi yang berhahaya,m a k a p e r l u d i t e g a k k a n d i a g n o s i s d i n i . W a l a u p u n d i a g n o s i s p a s t i b a r u d a p a t d i t eg eg a k ka n d i ka ma ma r operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menjadi pedoman akan adanya OMSK tipe maligna, yaitu : 1.Perforasi pada marginal atau pada ati k, tanda ini biasanya t a n d a d i n i d a r i OMSK OMSK tipe tipe malig maligna na,, sedangk sedangkan an kasus kasus yang yang sudah sudah lanjut lanjut dapat terlihat. 2.Abses atau fistel retro ± auriguler (belakang telinga).
26
3.Polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari tel in ga teng tengah ah.. 4.Sekret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatom). 5.Terlihat bayangan kolesteatom pada poto rontgen mastoid.
Terapi OMSK
Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu la ma serta harus berulang ± ulang. Sekret yang keluar tidak cepat kering a t a u s e l a l u ka mb u h l a g i . Kead Keadaan aan ini ini antar antaraa lain lain diseba isebabk bkan an oleh oleh satu satu atau atau beberapa keadaan, keadaan, yaitu : 1.Adanya perforasi membran timpani yang permanen. 2.Terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung dan sinus pa r a na sa l. 3.Sudah terbentuk jaringan patologik yang irreversible dalam rongga mastoid. 4.Gizi dan higiene yang kurang
Prinsip terapi OMSK tipe benigna adalah k o n s e r v a t i f a t a u d e n g a n m e di d i k a me m e n t os o s a . B i la l a s ek e k r et et y a n g k e l u a r t e r u s ± m e n e r u s , m a k a d i b e r i k a n o b a t pe pencuci telinga, berupa larutan H202 3 % selama 3 ± 5 hari. Setelah sekret berkurang,maka berkurang,maka terapi dilanjutkan dengan memberikan memberikan obat tetes telinga yang menga nd ndu ng ng AB d a n k o r t i k o s t e o r i d . O b a t t e t e s t e l i n g a s e b a i k n y a j a n g a n d i b e r i k a n s e c a r a t e r u s me ne ru s l eb i h da r i 1 at a u 2 M in gg u atau pada OMSK yang sudah terkena obat tetes sebanyak yang bersifat ototoksik ototoksik.. Secara Secara oral oral diberikan diberikan AB dari dari golong golongan an ampisilin ampisilin,at ,at a u er it r omis om is i n. Pada infeksi yang dicurigai penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin dapat diberikan ampisilin as. Klavulanat. Bila sekret telah kering, terapi t erapi perforasi perforasi masih ada setelah di observasi sela ma2 b u l a n , m a k a i d e a l n y a d i l a k u k a n m i r i n g o p l a s t i a t a u t i m p a n o p l a s t i . O p e r a s i i n i b er er t uj uj u an an me me n gh gh e nt nt i k a n i n fe fe ks ks i s ec ec a ra ra
27
per p er ma n en, en , me mp er b ai ki me mb r a n t im pa ni yang perforasi, perforasi, mencegah terjadinya perforasi atau perusakan p endengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendeng pe ndengaran. aran. Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadi infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati lebih dahulu, mungkin juga perlu dilakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi atau tonsilektomi to nsilektomi.. Prinsip OMSK tipe mali gna yaitu pembedahan mastoidektomi. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanya merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila t e r d a p a t a b s e s s u b p er e r i o s t e a l r e t r o a u r i k u l e r , ma ma k a d i lakukan insisi abses, sebaiknya dilakukan t e r s e n d i r i s e b e l u m d i l a k u k a n mastoidektomi. Rongga telinga tengah dan rongga mastoid berhubungan langsung melalui aditus adantrum, oleh karenanya infeksi kronis telinga t engah ya ng s ud ah ber la ngs un g la ma biasany biasanyaa dise disertai rtai infeksi infeksi kronis kronis dari dari rongg ronggaa mastoid yang dikenal dengan mastoiditis. Beberapa ahli menggolongkan mastoiditis ke dalam komplikasi OMSK. Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna antara lain :1 . M a s t o i d e k t o m i s e d e r h a n a . 2.Mastoidektomi radikal. 3.Mastoidektomi radikal dengan modifikasi. 4.Miringoplasti. 5.Timpanoplasti. 6.Pendekatan J enis
ganda timpanoplasti.
operasi mastoid yang dilakukan tergantung pada luasnya infeksi
atau kolesteatom, sarana yang tersedia, serta pengalaman operator. Kadang dilakukan kombinasi dari jenis operasi itu sesuai dengan luasnya infeksi atau kerusakan. kerusakan. Komplikasi
28
Komplikasi otitis media terjadi bila sawar (barier) pertahanan telinga t enga h y a n g n o r m a l d i l e w a t i , s e h i n g g a m e m u n g k i n k a n i n f e k s i m e n j a l a r k e s t r u k t u r s e ki k i t ar a r ny n y a. a . P er e r t a ha ha n a n p e r t a m a i a l a h m u k o s a c a v u m t i m p a n i y a n g m e n y e r u p a i mukosa mukosa saluran saluran nafas nafas yang mampu mampu melokali melokalisasi sasi dan dan menga mengatasai tasai infeksi. infeksi. Bi B i l a s a w a r ini runtuh, masih ada sawar yang kedua, yaitu dinding tulang cavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini masih runtuh, maka struktur lunak di sekitarnya akan t erkena. Runtuhnya Runtuhnya periosteum p eriosteum akan menyebabkan menyebabkan terjadinya abses sub periosteal, suatu komplikasi komplikasi yang relatif tidak tida k berbahaya.Tetapi bila infeksi mengarah ke dalam, ke tulang temporal dan ke arah cranial relatif berbahaya. Pada kebanyakan kebanyakan kasus, bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada kasus aku akut atau atau sua suatu eksa ser basi akut , pe nyeba ran bias anya melal ui ost eotr omb of le bit is (h emat ogen ). Pada Pada kasu kasuss ini, ini, te terutam rutamaa yang yang kron kronis is penyebaran biasanya biasanya melalui erosi tulang. Cara p e n y e b a r a n y a n g l a i n n y a ialah melalui jalan yang sudah ada misalnya fenestrarotundum, meatus akustikus interna, duktus duktus perilimfatik p erilimfatik atau duktus endolimfatik.
29
OTITIS MEDIA NON SUPURATIF
N a m a l a i n n y a a d a l a h o t i t i s m e d i a m u s i n o s a , o t i t i s m e d i a e f u s i , o t i t i s m e d i a sek sekreto retori riaa, otiti titiss media mucoid coid (glue ear). r).
Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya sekret yang non pu ru l en d i t el i ng a t en ga h , se da ng ka n me m br an ti mp a ni t er li ha t ut u h. Adanya cairan di telinga tengah dengan membran timpani yang utuh tanpa adany adanyaa tand tandaa ± tanda tanda infeks infeksii di disebut otitis me dia den ga n efu si . A p a b i l a e f u s i t er s eb u t e nc er di s eb ut otitis media serosa danap anapab abil ilaa ken kental tal sepe sepert rtii lem lem dis di sebut eb ut otitis otitis media media mukoid mukoid (glue (glue ear)
.Ottis media efusi terbatas pada keadaan timpani utuh tanpa ada tanda radang . Bila efusi tersebut berbentuk pus, membran timpani utuh dan disertai tanda ta nda ± tanda ta nda rada r adangma ngmaka ka disebut dis ebut otiti titiss med media ia aku akut
Otitis media serosa
terjadi terutama akibat a danya transudat atau plasma ya ng mengalir dari dari pembuluh darah darah ke telinga tengah yang yang sebagian bes b es a r t er ja d i ak i ba t adanya tekanan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis otitis media mukoid , ca ca i r an an y a ng ng a d a di t e l i n g a t e n g a h t i m b u l a k i b a t s e k r e s i aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat didala m mukosa telinga tengah, tuba eustachius, dan rongga mastoid. Faktor ya ng berperan utama adalah terganggunya terganggunya fungsi tuba tuba eustachius. Faktor lainnya adalah adenoid hipertropi , adenoiditis, sumbing pa la t u m, t um or di na s of a r i ng, ng , b ar ot r a u ma , s i n u s i t i s , r h i n i t i s , defisiensi imunologik atau metabolik. Keadaan alergi s e r i n g berperan berperan sebagai sebagai faktor faktor tambahan tambahan dalam timbulny timbulnyaa cairan dalam dalam telinga telinga tengah.
Pada dasarnya otitis media serosa dibagi atas dua jenis, yaitu : 30
Otitis media serosa akut (Barotrauma)
Adalah keadaan keadaan terbentuknya sekret sekret di telinga tengah secara secara t ib a t i b a yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba.Otitis media media serosa serosa akut lebih sering terjadi pada orang dewasa. Keadaan akut ini dapat disebabkan oleh : y
sumbatan tuba, misalnya pada barotrauma
y
virus, biasanya infeksi virus saluran napas atas
y
alergi pada jalan napas atas
y
idiopatik
Gejala dan tanda:
Gejala yang menonjol adalah pendengaran berkurang Telinga terasa tersumbat Suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada telinga ya ng sakit (diplacusis (diplacusis binauralis) binauralis) Kadang terasa ada cairan yang bergerak pada telinga saat posisi kepala berubah. y
Terdapat sedikit nye nyeri pada te linga sa at awal tuba terga nggu dimanatimbul tekanan negatif pada telinga tengah ( mi sa l n ya pa da b a r ot r a u ma ) . Sete Setela lah h sek sekret ret terb terbeentuk tuk, te tekanan anan ini ini pelan ± pelan menghilang. menghilang.
y
Nyeri tidak ada jika penyebabnya penyebabnya virus atau alergi
y
Kadang terdapat vertigo, tinitus, pusing
y
Pada otoskop, membran timpani terlihat retraksi. K a d a n g t er l i h a t gelemb gelembung ung udara udara atau atau permuk permukaan aan cairan airan pada pada cavum cavum timpani
y
Tuli konduktif dapat terdeteksi dengan garpu tala
Pengobatan :
Medika mentosa: 31
y
Yaitu : obat vasokostriktor lokal(tetes hi dung), antihistamin antihistamin
Pembedahan : y
Dilakukan jika dalam 1 atau 2 minggu gejala masih menetap.
y
Dilakukan miringotomi, serta pemasangan pipa ventilasi( grommettube)
Otitis media serosa kronik (glue ear)
Adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga tengah secara bertahap tanpa rasanyeri dengan gejala ± gejala pada t elinga yang berlangsung lama.Bila sekret kental seperti lem maka disebut glue ear. Otitis media serosa kronik sering terjadi pada anak ± anak. Otitis media serosa unilateral pada orang dewasa tanpa penyebab yang jelas harus dipikirkan kemungkinan karsinoma nasofaring. Otitis media serosa kronik dapat terjadi sebagai gejala sisa dari otitis m e di di a a ku ku t y a n g t i d a k s e m b u h s e m p u r n a , i n f e k s i v i r u s , ke a da a n al er gi , at au ga ng gu a n mekani anis pada tub tuba.
Gejala dan tanda : y
Tuli lebih menonjol daripada otitis media serosa akut, yaitu 40- 50 dB
y
Membran timpani terlihat utuh, retraksi,suram, kuning kemerahan atau keabu-abuan
Pengobatan : y
Jika
masih baru, bisa diberikan dekongesta n tetes
h i d u n g s e r t a komb kombin inasi asi anti anti histam istamin in ± deko dekong nges estan tan per per oral. ral. Pengobata n dilakukan dilaku kan selama sela ma
3 bulan.
32
y
Jika
pengobatan medikamentosa tidak
b e r h a s i l , m a k a d i l a k u k a n p e n g e l u a r k a n s e k r e t d e n g a n m i r i n g o t o m i d a n m e m a s a n g p i p a v e n t i l a s i (g (grommet t ub ube) y
Atasi/obati faktor penyebab, seperti seperti alergi, pembesaran adenoid atautonsil, infeksi hidung atau sinus
33
GANGGUAN FUNGSI TUBA EUSTACHIUS
Tuba
Eustachius
adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah
dengan nasofaring. Fungsi tuba: 1. Ventilasi untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tengah selalu sama dengan tekanan udara luar. 2. Drainase secret 3. Proteksi menghalangi menghalangi masuknya secret dari nasofaring ke telinga tengah.
Fungsi ventilasi dapat dibuktikan dengan : a. Perasat Valsalva C ara: ara: meniupkan dengan keras dari hidung sambil hidung dipencet serta mulut ditutup. Hasil: Tuba Terbuka terasa udara masuk ke dalam rongga telinga tengah yang menekan membrane timpani ke arah lateral. K I : ada infeksi pada jalan napas atas. b. Perasat Toynbee C ara: ara: menelan ludah sambil hidung dipencet serta mulut ditutup. Hasil: Tuba Terbuka terasa membrane timpani tertarik ke medial. Perasat ini lebih fisiologis.
Tuba Eustachius terdiri dari: y
Cartilago Dua pertiga dalam (ke arah nasofaring)
y
Tulang Sepertiganya.
Pada anak , tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa. Panjang tuba orang dewasa 3 7,5 mm dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.
Tuba biasanya dalam keadaan tertutup dan baru terbuka apabila oksigen diperlukan masuk ke telinga tengah atau pada saat mengunyah, menelan, dan 34
menguap. Pembukaan tuba dibantu oleh otot tensor veli palatine apabila perbedaan antara 20-40 20-40 mmHg.
Gangguan fungsi tuba dapat terjadi oleh beberapa hal: 1. Tuba Terbuka Abnormal Adalah tuba terus menerus terbuka, sehingga udara masuk ke telinga tengah waktu respirasi. Dapat disebabkan oleh hilangnya jaringan lemak di s ekitar mulut tuba sebagai akibat turunnya berat badan yang hebat, penyakit kronis (rhinitis atrofi dan faryngitis), gangguan fungsi otot seperti Myastenia Gravis, penggunaan obat obat anti-hamil pada wanita dan penggunaan penggunaan esterogen pada pada laki-laki. Keluhan pasien biasanya berupa rasa penuh dalam telinga tengah atau autofoni (gema suara sendiri terdengar lebih keras). Keluhan ini sangat mengganggu sehingga pasien mengalami stress berat. Pada pemeriksaan klinis dapat dilihat membran timpani yang atrofi, tipis, dan bergerak pada respirasi ( a telltale diagnostic sign). sign) . Pengobatan cukup dengan obat penenang, dan bila tidak berhasil digunakan pemasangan pipa ventilasi ventilasi ( Grommet) Grommet) 2. Myoklonus palatal Ialah kontraksi ritmik dari otot-otot palatum yang terjadi secara periodic. Hal ini menimbulkan bunyi klik dalam telinga pasien dan kadang-kadang dapat didengar oleh pemeriksa. Keadaan ini jarang terjadi dan penyebab yang pasti belum diketahui. 3. Palatoskisis Terjadi gangguan otot tensor veli palatine dalam membuka tuba. Hal ini menyebabkan terjadinya kelainan telinga tengah pada anak dengan palatoskisis lebih besar dibandingkan dengan anak normal. Dianjurkan untuk melakukan koreksi palatoskisis sedini mungkin. mungkin. 4. Obstruksi tuba Dapat terjadi oleh berbagai kondisi, seperti peradangan di nasofaring, peradangan adenoid atau
tumor nasofaring. nasofaring. Gejala klinik awal adalah
terbentuknya cairan pada telinga tengah (otitis media serosa). Oleh karena itu,
35
setiap pasien dewasa dengan otitis media kronik unilateral harus dipikirkan adanya ca nasofaring. Sumbatan mulut tuba di nasofaring juga bisa disebabkan oleh tampon posterior hidung (Bellocq tempon) atau oleh sikatriks akibat trauma operasi (adenoidektomi). (adenoidektomi).
36
BAROTRAUMA
Barotitis Media (Aerotitis, Barotrauma)
DEFINISI
Barotitis Media ( Aerotitis, Aerotitis, Barotrauma) Barotrauma) adalah gangguan telinga yang terjadi akibat perubahan tekanan udara di telinga luar dan telinga tengah yang dipisahkan oleh gendang telinga.
Gendang telinga merupakan pemisah antara saluran telinga dan telinga tengah. Jika
tekanan udara di dalam saluran telinga t elinga dan tekanan udara di dalam telinga
tengah tidak sama, maka bisa terjadi kerusakan pada gendang telinga. Dalam keadaan normal, tuba eustakius (yang merupakan penghubung antara telinga tengah dan hidung bagian belakang) membantu menjaga agar tekanan di kedua tempat tersebut tetap sama dengan cara membiarkan udara dari luar masuk ke telinga teng t engah ah atau sebaliknya.
PENYEBAB
Penyebab terjadinya barotrauma adalah penyumbatan pada tuba eustakius. Jika
tuba eustakius mengalami mengalami penyumbatan sebagian maupun penyumbatan total
akibat adanya jaringan parut, infeksi atau alergi, ma ka udara tidak akan sampai ke telinga tengah dan terjadilah perbedaan tekanan.
Faktor resiko terjadinya barotrauma adalah: Perubahan Peruba han ketinggian ketinggia n : misalnya penerbangan, menyelam menyela m atau bepergian ke daerah pegunungan. Hidung tersumbat tersumbat akibat alergi, pilek atau infeksi saluran saluran nafas atas. GEJALA
Penderita akan merasakan nyeri pada salah satu ata u kedua telinganya, yang disertai dengan hilangnya pendengaran yang sifatnya ringan.
37
Penderita juga merasakan telinganya teli nganya penuh dan pusing.
Jika
keadaannya berat atau berlangsung lama maka ketulian bisa bertambah berat,
penderita merasakan merasakan adanya tekanan di dalam telinganya telinganya dan mungkin akan terjadi perdarahan hidung. DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Pada pemeriksaan telinga dengan otoskop akan tampak penggembungan ringan atau retraksi (tarikan ke dalam) pada gendang telinga. PENGOBATAN Jika
selama mengikuti penerbangan perubahan tekanan yang terjadi secara tiba-
tiba menyebabkan rasa penuh atau nyeri di telinga, maka untuk menyamakan tekanan di telinga tengah dan mengurangi rasa nyeri bisa diatasi dengan: menguap mengunyah permen karet mengisap permen menelan. Mengunyah atau menelan bisa membantu membuka tuba eustakius sehingga udara bisa keluar-masuk untuk menyamakan tekanan dengan udara luar.
Penderita infeksi atau alergi hidung dan tenggorokan bisa mengalami mengalami rasa nyeri ketika bepergian dengan pesawat terbang atau menyelam. Untuk meringankan penyumbatan dan membantu membuka tuba eustakius bisa diberikan dekongestan, dekongestan, misalnya penilefrin dalam bentuk b entuk tetes hidung atau obat semprot. PENCEGAHAN
Gunakan dekongestan dekongestan atau antihistamin sebelum mengalami perubahan ketinggian.
Selama menderita infeksi saluran nafas atas atau selama serangan alergi sebaiknya
38
tidak mengikuti penerbangan, menyelam atau bepergian ke daerah dengan ketinggian yang berbeda.
39
BENIGN PAROXYSMAL POSITION VERTIGO (BPPV)
Definisi
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) merupakan vertigo yang ditandai dengan episode berulang singkat yang dipicu oleh perubahan posisi kepala. BPPV merupakan penyebab tersering dari vertigo berulang dan vertigo ini disebabkan oleh stimulasi abnormal dari cupula karena adanya ³ free floating otoliths ( canalolithiasis)´ atau otolith yang telah beradhesi dengan cupula (cupulolithiasis) dalam satu dari tiga kanal semisirkular.
Epidemiologi
BPPV adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai, kira-kira 107 kasus per 100.000 penduduk, dan lebih ba nyak pada perempuan serta usia tua (51-57 tahun). Jarang ditemukan pada orang berusia dibawah 35 tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala. BPPV sangat jarang ditemukan pada anak.
Etiologi
Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Beberapa kasus BPPV BPPV diketahui setelah
mengalami jejas atau trauma kepala leher,
infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi. Banyak BPPV yang timbul spontan, disebabkan kelainan di otokonial berupa deposit yang berada di kupula bejana semisirkuler posterior. Deposit ini menyebabkan bejana menjadi sensitif terhadap perubahan perubahan gravitasi yang yang menyertai keadaan keadaan posisi kepala yang berubah. Penyebab utama BPPV pada orang di bawah umur 50 tahun adalah cedera kepala. Pada orang yang lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi sistem vestibuler pada telinga tengah. BPPV meningkat dengan semakin meningkatnya usia. Selain itu disebutkan juga bahwa BPPV dapat merupakan suatu komplikasi dari operasi implant maksilaris.
40
Mekanisme
Patologi
Lepasnya
debris
otolith
dapat
menempel pada cupula (cupulolithiasis) atau dapat mengambang bebas di kanal semisirkular (canalolithiasis) (gambar 1). Penelitian patologis telah menunjukkan bahwa kedua kondisi tersebut dapat terjadi. Debris otholith menyingkir dari cupula dan memberikan sensasi berputar melalui efek gravitasi langsung pada cupula atau dengan menginduksi
aliran
endolymph
selama
gerakan kepala di arah gravitasi (gambar 2). Menurut teori cupulolithiasis, deposit cupula (hea (heavv y cupula) cupula) akan memicu efek gravitasi pada krista. Namun, gerakan debris yang bebas mengambang adalah mekanisme patofisiologi yang saat ini diterima sebagai ciri khas BPPV. Menurut teori canalolithiasis, partikel mengambang bebas bergerak di bawah pengaruh gravitasi ketika merubah posisi kanal dalam bidang datar vertical. Tarikan hidrodinamik partikel menginduksi aliran endolymph, menghasilkan perpindahan cupular dan yang penting mengarah ke respon yang khas diamati. Beberapa studi telah berusaha untuk mengidentifikasi utrikular (otolithic) abnormalitas di BPPV, tetapi telah menghasilkan hasil yang tidak konsisten. Pasien dengan BPPV dapat menunjukkan kelainan di vestibular yang menimbulkan potensial myogenic, horizontal visual subjektif dan ³gain during off-vertical axis rotation r otation´´
Gejala
41
Penderita BPPV biasanya akan menimbulkan keluhan jika terjadi perubahan posisi kepala pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi s isi lainnya, bangkit dari tempat t empat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala ditengadahkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang pada penderita BPPV dapat disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas. Penderita biasanya menyadari keadaan ini dan berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi jika kepala dalam posisi tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa ekstensi. Pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa bulan, tetapi kadangkadang dapat juga sampai beberapa tahun. BPPV khususnya dapat dibedakan dari Menière disease karena biasanya pada BPPV tidak terjadi gangguan pendengaran atau telinga telinga berdenging (tinnitus).
Diagnosis
Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan : 1. Anamnesis Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20 detik akibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan membungkuk. Vertigo bisa diikuti dengan mual.
2. Pemeriksaan fisik Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah : Dix-Hallpike Di x-Hallpike dan Tes kalori. Dix-Hallpike Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki a. Dix-Hallpike
masalah dengan leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk
42
memprovokasi serangan vertigo dan untuk melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai berikut : -
Pertama-tama
jelaskan
pada
penderita
mengenai
prosedur
pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik. -
Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 30 o ±40o, penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.
-
o
Kepala diputar menengok ke kanan 45 (kalau kanalis semisirkularis posterior yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.
-
Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.
-
Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut dipertahankan selama 10-15 detik.
-
Komponen cepat nistagmus harusnya ³up-bet´ (ke arah dahi) dan ipsilateral.
-
Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.
-
Berikutnya manuver manuver tersebut t ersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45o dan seterusnya.
43
Gambar Uji Dix-Hallpike
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tida k tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat,
40 detik, kemudian
nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.
b. Tes kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30 oC, sedangkan suhu air panas adalah 44 oC. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin di ngin,, diperiksa diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga
44
dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk menghilangkan menghilangkan pusingnya). pusingnya).
Diagnosis
Banding
1. Vestibular Neuritis Vestibular
neuronitis
penyebabnya
tidak
diketahui,
pada
hakikatnya merupakan suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah muntah yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di rumah sakit untuk mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena fenomena ini biasanya tidak ada perubahan perubahan pendengaran. pendengaran. 2.
Labirintitis Labirintitis
adalah suatu proses peradangan yang melibatkan
mekanisme telinga dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif.
Labirintitis
toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur
didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak bedanya.
Labirintitis
toksik
biasanya
sembuh
dengan
gangguan
pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup.
Labirintitis
supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri
akut yang meluas ke dalam struktur-struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik yang yang akhirnya menyebabkan sklerosi sklerosi labirin. 3. Penyakit Meniere
45
Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan mempunyai mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, t initus, dan serangan vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa.
Penatalaksanaan
BPPV dengan mudah diobati. Partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan dari kanal semisirkular posterior dan mengembalikannya mengembalikannya ke mana mereka berasal. Beberapa manuver yang dapat dilakukan, antara lain : 1. Canalith Reposisi Prosedur (CRP)/E pley manuver manuver : CRP adalah pengobatan non-invasif untuk penyebab paling umum dari vertigo, terutama BPPV, CRP pertama kali digambarkan sebagai pengobatan untuk BPPV di tahun 1992. Saat ini CRP atau maneuver maneuver E pley
telah digunakan sebagai terapi BPPV karena dapat mengurangi
gejala BPPV pada 88% kasus. CRP membimbing pasien melalui serangkaian posisi yang menyebabkan pergerakan canalit dari daerah di mana dapat menyebabkan gejala (yaitu, saluran setengah lingkaran dalam ruang cairan telinga dalam) ke daerah telinga bagian dalam dimana canalit tidak menyebabkan gejala (yaitu, ruang depan). Canalit biasanya berada pada organ telinga bagian dalam dalam yang disebut organ otolith, partikel partikel kristal ini dapat bebas dari organ otolith dan kemudian menjadi mengambang bebas di dalam ruang telinga telinga dalam. Dalam kebanyakan kasus BPPV canalit bergerak di kanal ketika posisi kepala berubah sehubungan dengan gravitasi, dan gerakan dalam kanal menyebabkan defleksi dari saraf berakhir dalam kanal (cupula itu). Ketika saraf berhenti dirangsang, pasien mengalami serangan tiba-tiba vertigo. Berdasarkan penelitian meta analisis acak terkendali CRP memiliki tingkat efektivitas yang sangat tinggi. CRP telah diuji dalam berbagai percobaan terkontrol, dalam studi ini,
61-80%
dari pasien yang diobati
46
dengan CRP memiliki resolusi BPPV dibandingkan dengan hanya 10-20% dari pasien dalam kelompok kontrol. Berdasarkan temuan dari tinjauan sistematis literatur, American Academy of Neurology menyimpulkan bahwa CRP adalah "merupakan terapi yang efektif dan aman yang ditetapkan yang harus ditawarkan untuk pasien dari segala usia dengan BPPV kanal posterior ( Level rekomendasi A)". Selain itu, American Academy of Otolaryngology - Bedah Kepala dan
Leher
Foundation,
membuat rekomendasi bahwa "dokter harus memperlakukan pasien dengan BPPV kanal posterior dengan Manuver reposisi partikel" Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Yoon Kyung Kim dan teman-teman ditunjukkan bahwa untuk mengontrol gejala BPPV maka diperlukan pelaksanaan maneuver E pley 1,97 kali. Hal ini membuktikan bahwa maneuver maneuver E pley marupakan maneuver maneuver yang paling efektif pada BPPV. Terdapat sebuah penelitian yang dilakukan oleh Ronald dengan menggunakan subyek sebanyak 40 pasien dengan BPPV dirawat dengan menggunakan prosedur reposisi canalith (maneuver E pley) dibandingkan dengan
pembiasaan latihan vestibular untuk menentukan menentukan pendekatan pendekatan
pengobatan yang paling efektif. efektif. Dua puluh pasien tambahan dengan BPPV tidak diobati dan menjadi kelompok kontrol. Intensitas dan durasi gejala dimonitor selama periode 3 bulan. Semua pasien telah menunjukkan pengurangan gejala-gejala di kelompok perlakuan. Prosedur reposisi canalith tampaknya memberikan resolusi gejala dengan perlakuan yang lebih sedikit, tetapi hasil jangka panjangnya bagus, efektif dalam mengurangi BPPV. Sejumlah besar pasien dalam kelompok kontrol ( 75%) terus punya vertigo. -
Indikasi Canalith Reposisi Pr osedur (CRP)/E pley manuver manuver : 1. E pisode berulang berulang pusing dipicu BPPV. 2. Positif menemukan gejala dan nistagmus dengan pengujian posisi (misalnya, uji Dix-Hallpike). Dix-Hallpike).
-
Keterbatasan Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/ E pley manuver :
47
1. Penggunaan CRP pada pasien tidak memiliki BBPV (diagnosis yang salah). 2. Salah kinerja masing-masing komponen CRP
y
Prosedur manuver E pley :
Gambar 1. Manuver E pley -
Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan / vertigo telinga kiri ) (1)
-
Kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur (2), tunggu jika terasa berputar / vertigo
48
sampai
hilang,
kemudian
putar kepala
ke
arah
kanan
(sebaliknya) (sebali knya) perla han sampai muka menghadap ke lantai la ntai (3), tunggu sampai hilang rasa vertigo. -
Kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan kemudian ke arah lantai (4), masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30 ± 60 detik.
-
Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa vertigo hilang. Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan
BPPV berat. Pasien ini gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat kelainan patologi intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV disebabkan oleh respon stimulasi kanalis semisirkuler posterior, nervus ampullaris, nervus vestibuler superior, atau cabang utama nervus vestibuler. Oleh karena itu, terapi bedah tradisional dilakukan dengan transeksi langsung nervus vestibuler dari fossa posterior atau fossa medialis dengan menjaga fungsi pendengaran. Prognosis setelah dilakukan CRP (canalith repositioning procedure) biasanya bagus. Remisi dapat terjadi spontan dalam
6
minggu, meskipun beberapa kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan tingkat rekurensi s ekitar 10-25%. CRP/ E pley maneuver terbukti efektif dalam mengontrol gejala BPPV dalam waktu lama.
2.
S emontt Liberatory Latihan Semon
:
49
Gambar 2. Manuver Semont Liberatory
Keterangan Gambar : -
Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala menoleh ke kiri.
-
Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2) dengan posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30- 6detik)
-
Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu 30- 60 detik, detik, baru kembali ke posisi semula.
Hal ini ini dapat
dilakukan dari arah sebaliknya, berulang kali. Latihan
ini dikontraindikasikan pada pasien ortopedi dengan kasus fraktur
tulang panggul ataupun r eplacement eplacement panggul. panggul. 3.
Latihan
Brandt Daroff
Latihan
Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati
BPPV, biasanya digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan
praktek.
ini 95% lebih berhasil dari pada penatalaksanaan di tempat Latihan
ini dilakukan dalam 3 set perhari selama 2 minggu.
Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat dalam 5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi berbeda (membutuhkan waktu 2 menit). Cara latihan Brand-Darroff :
50
Gambar 3. Manuver Brand-Darroff
Hampir sama dengan Semont
Liberatory,
hanya posisi kepala
berbeda, pertama pertama posisi duduk, arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi duduk, arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri, masing-masing gerakan ditunggu kirakira 1 menit, dapat dilakukan berulang kali, pertama cukup 1-2 kali kiri kanan, besoknya makin bertambah.
TERAPI BEDAH
Dengan CRP berulang dan latihan Brandt-Daroff, pasien masih dapat mengalami veritigo persisten akibat disabilitas posisi atau frekuensi kambuhan yanga merupakan refrakter dari manuver reposisi. Terapi bedah dapat dipertimbangkan dalam kesempatan yang jarang, yang disebut juga ³incratable BPPV´. BPPV´. Transeksi nervus ampula posterior yang mempersarafi kanal posterior ( singular neurectomy) atau oklusi kanal semisirkular posterior (saluran penutup) telah dilakukan dilakukan untuk ³ untuk ³incratable BPPV´. BPPV´. Neurektomi tunggal, dijelaskan oleh Gacek pada tahun 19 74, merupakan prosedur yang efisien yang dibuat untuk mengontrol mengontrol gejala ³incratable BPPV´., BPPV´., dengan risiko yang dapat diterima gangguan pendengaran pasca
51
operasi. Penyumbatan dan oklusi kanal juga merupakan teknik yang efektif dengan rendahnya resiko gangguan pendengaran. Namun, intervensi bedah diterapkan jika seluruh CRMs/latihan telah dicoba dan gagal.
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Obat rutin seperti vestibular supresan (misalnya antihistamin dan benzodiazepine) tidak dianjurkan pada pasien BPPV karena penggunaan obat vestibulosuppresan yang berkepanjangan hingga lebih dari 2 minggu dapat mengganggu mekanisme adaptasi susunan saraf pusat terhadap abnormalitas vestibular perifer yang sudah terjadi. Selain itu, efek samping yang timbul bisa berupa kantuk, letargi, dan perburukan keseimbangan. keseimbangan. Dokter dapat memberikan obat untuk 1) mengurangi sensasi berputar dari vertigo atau 2) mengurangi gejala pusing yang menyertai. Namun, tidak ada vestibular supresan yang efektif seperti CRMs untuk BPPV dan tidak dapat digunakan sebagai pengganti untuk maneuver reposisi. Obat anti vertigo, seperti dimenhydrinate (Dramamine®), belladonna alkaloid scopolamine (Transderm-Scop®), dan benzodiazepine (Valium®), diindikasikan untuk mengurangi gejala pusing dan mual sebelum melakukan CRM.
Edukasi Langkah-langkah
berikut ini dapat meringankan atau mencegah gejala vertigo:
-
Tidur dengan posisi kepala yang agak tinggi
-
Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita berdiri dari tempat tidur
-
Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang
-
Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari ketinggian
-
Gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala kita dalam posisi datar (horisontal) atau bila leher dalam posisi mendongak.
52
53
PENYAKIT MENIERE
DEFINISI
Penyakit Meniere adalah suatu penyakit yang ditandai oleh serangan berulang vertigo (perasaan berputar), tuli dan tinnitus (telinga berdenging) b erdenging)..
EPIDEMIOLOGI y
Terjadi pada usia 30- 60 tahun
y
Wanita lebih banyak dari pada pria
ETIOLOGI
Penyebabnya tidak diketahui.
PATOFLOW
54
GEJALA
Gejalanya berupa seangan vertigo, mual dan muntah mendadak, yang berlangsung selama 3-24 jam dan kemudian menghilang secara perlahan. Secara periodik, penderita merasakan telinganya penuh atau merasakan adanya tekanan
di
dalam
telinga.
Pendengaran di telinga yang terkena berfluktuasi (kadang jelas, kadang kurang) tetapi
semakin
lama
semakin
memburuk.
Tinnitus bisa menetap atau hilang-timbul dan semakin memburuk sebelum, setelah
maupun
selama
serangan
vertigo.
Pada kebanyakan penderita, penyakit ini hanya menyerang 1 telinga dan pada 10-15%
penderita,
penyakit
ini
menyerang
kedua
telinga.
Pada salah satu bentuk penyakit Meniere, tuli dan tinnitus terjadi beberapa bulan atau
beberapa
tahun
sebelum
seangan
vertigo.
Setelah serangan vertigo mulai, bisa terjadi perbaikan fungsi pendengaran.
55
KLASIFIKASI a. Penyakit Meniere vestibular
Penyakit Meniere vestibular ditandai dengan adanya vertigo episodic sehubungan dengan tekanan dalam telinga t anpa gejala koklear. Tanda dan gejala: y
Vertigo hanya bersifat episodic
y
Penurunan respons vestibuler atau tak ada respons total pada telinga yang sakit
y
Tak ada gejala koklear
y
Tak ada kehilangan pendengaran objektif
y
Kelak dapat mengalami gejala dan tanda koklear
b. Penyakit Meniere klasik
Tanda dan gejala: y
Mengeluh vertigo
y
Kehilangan pendengaran sensorineural berfluktuasi
y
tinitus
y
Penyakit Meniere koklea
c. Penyakit Meniere koklea
Penyakit Meniere koklea dikenali dengan adanya kehilangan pendengaran sensorineural progresif sehubungan dengan tnitus dan tekanan dalam telinga tanpa temuan atau gejala vestibuler. Tanda dan gejala: y
Kehilangan pendengaran berfluktuasi
y
Tekanan atau rasa penuh aural
y
Tinnitus
y
Kehilangan pendengaran terlihat pada hasil uji
y
Tak ada vertigo
y
Uji labirin vestibuler normal
y
Kelak akan menderita gejala dan tanda vestibuler
56
DIAGNOSA
Diagnosis
ditegakkan
berdasarkan
gejala-gejalanya.
Pemeriksaan yang dilakukan unruk membedakan penyakit meniere dari penyebab -
vertigo CT
scan
-
atau
lainnya: MRI
kepala
Stimulasi
kalorik
-
Elektroensefalografi
-
Elektronistagmografi
- Audiometri/audiologi. Audiometri/audiologi.
PENGOBATAN
Untuk meringankan vertigo bisa diberikan scopolamin, antihistamin, barbiturat atau
diazepam.
Tindakan pembedahan untuk mengurangi vertigo adalah neurektomi vestibuler , dimana dilakukan pemotongn saraf yang menuju ke kanalis semisirkularis (bagian Jika
dari
telinga
tengah
yang
mengatur
keseimbangan).
vertigo sangat mengganggu dan terjadi gangguan pendengaran yang berat,
dilakukan labirintektomi, labirintektomi, yaitu pengangkatan koklea (bagian dari telinga tengah yang
mengatur
pendengaran)
dan
kanalis
semisirkularis.
PENCEGAHAN
Taktik perawatan diri tertentu dapat membantu mengurangi dampak penyakit Meniere. Pertimbangkan tips ini: 1.
Duduk atau berbaring segera ketika Anda merasa pusing. Selama episode vertigo, hindari hal-hal yang dapat membuat tanda-tanda dan gejala lebih buruk, seperti gerakan tiba-tiba, tiba-tiba, lampu-lampu terang, menonton televisi atau membaca.
2.
Istirahat selama dan setelah s erangan. erangan. Jangan terburu-buru untuk kembali ke kegiatan normal.
3.
Waspadalah terhadap kemungkinan kehilangan keseimbangan.
Jatuh
bisa
menyebabkan cedera serius. Gunakan pencahayaan yang baik jika Anda
57
bangun di malam hari. Pertimbangkan berjalan dengan tongkat untuk stabilitas jika Anda mengalami masalah keseimbangan kronis. 4.
Hindari mengendarai mobil atau mengoperasikan mesin-mesin berat jika Anda sering mengalami episode vertigo. Melakukan hal itu dapat menyebabkan kecelakaan dan cedera.
PROGNOSIS
Sindrom menier tidak dapat diprediksi,gejala diprediksi,gejala dapat memburuk,menghilang memburuk,menghilang sama sekali atau kembali kembali pada saat yang bersamaan
58
MOTION SICKNESS
Definisi
Motion sickness atau kinetosis, juga dikenal sebagai mabuk perjalanan, adalah suatu kondisi di mana ada perselisihan antara gerakan visual dirasakan dan rasa sistem vestibular dari gerakan. Tergantung pada penyebabnya juga dapat disebut sebagai mabuk laut, mobil, penyakit sakit atau mabuk udara simulasi.
Pusing, kelelahan, dan mual adalah gejala yang paling umum dari penyakit gerakan. Sindrom Sopite di mana seseorang merasa lelah atau kelelahan juga berhubungan dengan penyakit gerakan. Mual dalam bahasa Yunani berarti mabuk laut (kapal Naus berarti).
Jika
gerak menyebabkan mual tidak diselesaikan,
penderita akan sering muntah. muntah. Tidak seperti penyakit biasa, muntah pada mabuk cenderung tidak untuk meredakan rasa mual.
Kejadian
Sekitar 33% dari orang yang rentan terhadap mabuk bahkan dalam keadaan ringan seperti berada di sebuah perahu di air tenang, meskipun hampir
66%
dari orang
yang rentan dalam kondisi yang lebih berat. Individu dan hewan tanpa sistem vestibular fungsional kebal terhadap t erhadap penyakit gerakan.
Mabuk di laut dapat hasil dari berada di tempat tidur sebuah perahu bergulir tanpa bisa melihat cakrawala. Dendeng gerakan tiba-tiba cenderung lebih buruk untuk penyakit gerakan yang halus memprovokasi memprovokasi dari lambat, karena karena mereka mereka mengganggu keseimbangan cairan lebih. Sebuah "corkscrewing" perahu akan marah orang lebih dari satu yang meluncur lancar di gelombang mendekat. Mobil mengemudi cepat di seluruh berliku jalan atau naik dan turun serangkaian bukit akan marah orang lebih dari mobil yang bergerak lebih halus, jalan lurus. Melihat ke bawah ke pangkuan seseorang untuk berkonsultasi peta atau mencoba untuk membaca buku sambil seorang penumpang di mobil juga dapat membawa pada
59
penyakit gerakan. Mabuk adalah terbesar untuk gerak sinusoidal vertikal dalam rentang frekuensi Hz dan 0,05-0,8 maksimal pada 0,1 67 Hz.
Penyebab
Hipotesis yang paling umum untuk penyebab penyakit gerakan adalah bahwa ia berfungsi sebagai mekanisme pertahanan terhadap neurotoksin. Para postrema daerah di otak yang bertanggung jawab untuk merangsang muntah saat racun terdeteksi, dan untuk menyelesaikan konflik antara visi dan keseimbangan. Ketika merasa gerak tetapi tidak melihat itu (misalnya, dalam sebuah kapal tanpa jendela), telinga bagian dalam mengirimkan mengirimkan ke otak bahwa itu indra gerak, tapi mata memberitahu otak bahwa semuanya masih. Sebagai hasil dari kejanggalan tersebut, otak akan sampai pada kesimpulan bahwa salah satu dari mereka berhalusinasi dan selanjutnya menyimpulkan menyimpulkan bahwa halusinasi adalah karena menelan racun. Otak merespon dengan d engan muntah merangsang, merangsang, untuk membersihkan toksin seharusnya.
Jenis
Mabuk dapat dibagi menjadi tiga kategori: y
Gerak penyakit yang disebabkan oleh gerakan yang dirasakan tetapi tidak terlihat
y
Mabuk kendaraan disebabkan oleh gerakan yang terlihat tapi tidak merasa
y
Mabuk kendaraan disebabkan ketika kedua sistem mendeteksi gerakan, tetapi mereka tidak sesuai.
erak G erak
yang dirasakan tetapi tidak terlihat
Dalam kasus ini, gerak dirasakan oleh sistem vestibular dan karenanya gerakan dirasakan, tetapi tidak ada gerak atau gerak sedikit yang terdeteksi oleh sistem visual.
Suatu bentuk khusus dari penyakit gerakan, penyakit mobil cukup umum dan sering dibuktikan oleh ketidakmampuan untuk membaca peta atau buku selama
60
perjalanan. Mobil penyakit hasil dari konflik sensorik yang timbul di otak dari input sensorik yang berbeda. Sebagian besar mata melihat bagian dalam mobil yang bergerak sedangkan sistem vestibular dari gerak indera telinga bagian dalam sebagai kendaraan berjalan sekitar sudut atau di atas bukit dan bahkan gundukan kecil. Oleh karena itu efeknya terburuk ketika melihat ke bawah, tetapi dapat dikurangi dengan melihat luar kendaraan.
Mabuk udara Mabuk udara adalah sensasi yang disebabkan oleh perjalanan udara. Ini adalah bentuk khusus dari mabuk dan dianggap s ebagai respon normal pada orang sehat. Mabuk udara terjadi ketika sistem saraf pusat menerima pesan yang bertentangan dari tubuh (termasuk mata telinga bagian dalam, dan otot) yang mempengaruhi keseimbangan dan kesetimbangan. Ini adalah dasarnya sama dengan carsickness tetapi terjadi di pesawat terbang. Namun, beberapa perbedaan yang signifikan adalah bahwa pesawat mungkin bank dan kemiringan tajam dan karena ukuran jendela kecil, penumpang cenderung hanya melihat interior pesawat stasioner. Faktor lain adalah bahwa saat dalam penerbangan, ada sedikit yang bisa dilihat di luar jendela yang akan menunjukkan gerakan ke sistem visual.
Mabuk laut Mabuk laut adalah bentuk penyakit gerakan ditandai oleh perasaan mual dan, dalam kasus yang ekstrim, vertigo dialami setelah menghabiskan waktu di kerajinan di atas air. Hal ini, sekali lagi, pada dasarnya sama dengan carsickness, meskipun gerak sebuah perahu cenderung lebih konstan. Hal ini biasanya disebabkan oleh gerakan goyang dari kerajinan atau gerakan saat direndam dalam air. Dengan mabuk udara, bisa sulit untuk visual mendeteksi gerakan bahkan jika kita melihat di luar perahu karena air tidak menawarkan titik tetap yang dapat digunakan untuk menilai visual gerak. Beberapa pengalaman orang mabuk perjalanan namun namu n mereka tidak ti dak mengalami mabuk laut. Juga cenderung menjadi lebih buruk ketika itu berkabut.
61
Sentrifugal Perangkat berputar seperti sentrifus digunakan dalam pelatihan astronot dan wahana taman hiburan seperti Rotor dan Gravitron dapat menyebabkan penyakit gerakan pada banyak orang. Sementara interior centrifuge tidak muncul untuk bergerak, satu akan mengalami rasa gerakan. Selain itu, gaya sentrifugal dapat menyebabkan sistem vestibular memberikan satu arti bahwa ke bawah dalam arah menjauh dari pusat centrifuge daripada arah ke bawah benar.
Karena berputar Pusing Ketika satu berputar dan berhenti tiba-tiba, cairan di telinga bagian dalam terus memutar menyebabkan rasa terus berputar, sementara sistem visual seseorang tidak lagi mendeteksi gerakan.
erak G erak
yang terlihat tapi tidak merasa
Dalam kasus ini, gerakan terdeteksi oleh sistem visual dan karenanya gerakan yang dilihat, tapi tidak ada gerakan atau gerak sedikit yang dirasakan oleh sistem vestibular. Motion sickness yang timbul dari situasi tersebut telah disebut sebagai Penyakit Gerak visual Terimbas (VIMS).
Gerak karena film dan video lainnya sakit Jenis
penyakit ini sangat lazim ketika orang yang rentan yang menonton film di
layar besar seperti Imax tetapi juga dapat terjadi di bioskop format yang biasa atau bahkan saat menonton TV. Demi kebaruan, teater Imax dan lainnya jenis panorama yang dramatis sering menunjukkan gerakan seperti terbang di atas lanskap atau mengendarai roller coaster. Ada cara yang sedikit untuk mencegah jenis penyakit gerakan kecuali untuk menutup mata seseorang selama adegan tersebut atau untuk menghindari menghindari film tersebut.
Di bioskop Format biasa, contoh dari sebuah film yang menyebabkan mabuk pada orang banyak adalah The Blair Witch Project. Teater pelanggan diperingatkan efek yang mungkin memuakkan, memperingatkan wanita hamil pada khususnya.
62
Dalam hal ini, camcorder digunakan untuk film film. Sebagai kamera adalah tangan memegang, kamera menjadi sasaran gerak jauh lebih banyak daripada ratarata kamera film.
Rumah film, seringkali difilmkan dengan kamera genggam, juga cenderung menyebabkan menyebabkan penyakit gerak pada mereka yang melihatnya. Kamera-orang jarang pemberitahuan ini selama syuting s yuting sejak / nya rasa nya gerak sesuai s esuai dengan gerak yang terlihat melalui jendela bidik kamera. Mereka yang melihat film sesudahnya hanya melihat gerakan, yang mungkin cukup besar, tanpa rasa gerakan. Menggunakan fungsi zoom tampaknya berkontribusi mabuk serta zoom tidak fungsi normal dari mata. Penggunaan tripod atau camcorder dengan teknologi stabilisasi gambar saat syuting dapat meminimalkan efek ini.
Simulasi penyakit Simulasi penyakit, atau penyakit simulator, adalah suatu kondisi dimana seseorang menunjukkan gejala yang mirip dengan mabuk yang disebabkan oleh bermain komputer komputer / simulasi / video game. Teori yang paling umum penyebab penyakit simulasi adalah bahwa ilusi gerak yang diciptakan oleh dunia maya, dikombinasikan dengan tidak adanya gerakan terdeteksi oleh telinga dalam, menyebabkan postrema daerah dalam otak manusia untuk
menyimpulkan
bahwa
seseorang
berhalusinasi
dan
selanjutnya
menyimpulkan bahwa halusinasi adalah karena menelan racun. Otak merespon dengan mual dan muntah menginduksi massa, untuk membersihkan toksin seharusnya. Menurut teori ini, penyakit simulasi hanyalah bentuk lain dari penyakit gerakan. gerakan.
Gejala-gejala ini sering digambarkan sebagai sangat mirip dengan mabuk, dan dapat berkisar dari sakit kepala, mengantuk, mual, pusing, muntah dan berkeringat. Penelitian yang dilakukan di University of Minnesota memiliki siswa memainkan Halo untuk kurang dari satu jam, dan menemukan bahwa hingga 50 persen merasa sakit sakit se s etelahnya.
63
Dalam sebuah studi yang dilakukan oleh US Army Research Institut untuk Ilmu Perilaku dan Sosial dalam laporan yang diterbitkan Mei 1995 berjudul " Laporan Teknis 1027 - Penyakit Simulator di
Lingkungan
Virtual", dari 742 eksposur 11
pilot dari simulator penerbangan penerbangan militer, "kira-kira setengah dari pilot (334) melaporkan pasca-efek dari beberapa jenis: 250 (34%) melaporkan bahwa gejala hilang dalam waktu kurang dari 1 jam, 44 ( 6%) melaporkan bahwa gejala berlangsung lebih dari 4 jam, ja m, dan 28 (4%) melaporkan bahwa gejala berlangsung lebih lama dari
6
jam. Ada juga 4 (1%) melaporkan kasus kilas balik spontan
terjadi ³.
Fenomena ini dikenal dalam budaya populer sebelum itu dikenal sebagai penyakit simulasi. Dalam film komedi 1983
Joystick,
manajer arcade video lokal
mengatakan, mengatakan, "Alasan mengapa saya tidak pernah memainkan permainan ini, juga, mereka membuat saya secara fisik sakit Maksudku,. Setiap kali saya melihat di salah satu layar, mereka membuat saya pusing. "
Gerak karena sakit Virtual Reality Mabuk karena virtual reality sangat mirip dengan penyakit simulasi dan mabuk karena film. Dalam virtual reality, Namun, efeknya dibuat lebih akut sebagai semua titik referensi eksternal diblokir dari visi, gambar simulasi 3-dimensi dan dalam beberapa kasus suara stereo yang juga dapat memberikan rasa gerak. Simulator dunia yang paling maju, NADS-1, yang terletak di Driving Simulator Lanjutan
Nasional yang mampu secara akurat merangsang sistem vestibular
dengan bidang 3 60 derajat horizontal dan 1 6 derajat pandangan dasar kebebasan gerak. Penelitian telah menunjukkan bahwa paparan gerakan rotasi di lingkungan sekitarnya virtual dapat menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam mual dan gejala lain dari penyakit gerakan.
erakan G erakan
yang dilihat dan dirasakan tapi tidak sesuai
64
Efek
Coriolis
Ketika bergerak dalam kerangka acuan yang berputar seperti di centrifuge atau lingkungan di mana gravitasi adalah simulasi dengan gaya sentrifugal, efek Coriolis menyebabkan rasa gerak dalam sistem vestibular yang tidak cocok dengan gerakan yang terlihat.
Kadang-kadang ketika mengendarai kendaraan untuk waktu yang lama di jalan buruk dipertahankan pada kecepatan yang sangat lambat (10-20 km / jam) dua indra gagal untuk berkorespondensi. Karena kualitas jalan yang buruk kendaraan akan brengsek terlalu banyak memberikan rasa gerak parah pada telinga bagian dalam. Namun karena kecepatan lambat mata tidak rasa gerak jumlah yang proporsional.
Pengobatan
Banyak obat dan preventatives untuk mabuk telah diusulkan. Aktivitas
Salah satu saran yang umum adalah untuk hanya melihat keluar dari jendela kendaraan bergerak dan untuk menatap ke arah cakrawala di arah perjalanan. Hal ini membantu untuk kembali mengarahkan perasaan batin keseimbangan dengan memberikan penegasan kembali visual gerak.
Di malam hari, atau di sebuah kapal tanpa jendela, akan sangat membantu untuk hanya menutup mata, atau jika mungkin, tidur siang. Ini menyelesaikan konflik input antara mata dan telinga dalam. Tidur siang juga membantu mencegah efek psikogenik (yaitu efek dari penyakit yang diperbesar dengan berpikir tentang hal itu).
65
Sebuah metode sederhana untuk meredakan mabuk perjalanan umum dan ringan adalah mengunyah [kutipan diperlukan]. Mengunyah permen karet memiliki efektifitas luar biasa untuk mengurangi penyakit mobil di terpengaruh mereka. Permen karet, bagaimanapun, adalah bukan satu-satunya satu mungkin mengunyah untuk meringankan efek ringan dari penyakit mobil, mengemil permen atau hanya mengunyah mengunyah secara umum tampaknya mengurangi mengurangi efek buruk dari konflik antara visi dan keseimbangan.
Segar, udara dingin juga dapat meredakan mabuk sedikit, meskipun kemungkinan ini berhubungan untuk menghindari bau busuk yang dapat memperburuk mual.
Obat
Over-the-counter
dan
resep
obat
yang
tersedia,
seperti
Dramamine
(dimenhydrinate), (dimenhydrinate), Stugeron (c innarizine), dan Bonine / Antivert (meclozine).
Skopolamin efektif dan kadang-kadang digunakan dalam bentuk patch transdermal (1,5 mg) atau sebagai bentuk tablet lebih baru (0,4 mg). Pemilihan sebuah transdermal patch atau tablet skopolamin ditentukan oleh dokter setelah mempertimbangkan usia pasien, berat, dan lamanya waktu pengobatan yang diperlukan.
Menariknya, banyak pengobatan farmakologis yang efektif untuk mual dan muntah pada beberapa kondisi medis mungkin tidak efektif untuk penyakit gerakan. Sebagai contoh, metoclopramide dan proklorperazin, walaupun digunakan secara luas untuk mual, tidak efektif untuk gerak-penyakit pencegahan dan pengobatan. Hal ini disebabkan fisiologi pusat muntah SSP dan masukan dari zona pemicu kemoreseptor versus telinga bagian dalam. Penenang obat anti histamin seperti bekerja prometazin cukup baik untuk mabuk, meskipun mereka dapat menyebabkan kantuk yang signifikan.
66
Jahe
umumnya dianggap anti emetik-efektif. emetik-efektif. Satu review percobaan menunjukkan
bahwa menghisap menghisap minum jahe atau teh jahe dapat membantu meredakan meredakan mual, sementara studi sebelumnya menunjukkan bahwa itu hanya efek plasebo. Tes yang dilakukan di televisi menunjukkan Mythbusters dan Detektif Makanan dukungan. teori bahwa jahe adalah pengobatan yang efektif untuk mual yang disebabkan oleh penyakit gerakan.
Jahe
dilaporkan untuk menenangkan katup pilorus terletak di dasar perut. Ini
relaksasi katup memungkinkan perut untuk beroperasi secara normal dimana isi akan memasuki usus kecil bukannya dipertahankan dalam perut. Ini adalah efek yang tidak diinginkan dari retensi di lambung yang akhirnya menghasilkan muntah. Muntah tidak mabuk laut tetapi hanya gejala atau efek samping; meskipun efeknya paling sering dikaitkan dengan mabuk laut.
Link
ini dilaporkan
studi jahe, perhatikan komentar tentang muntah kurang saat mengambil jahe, tapi tidak mual kurang.
Stugeron tidak tersedia di Amerika Serikat baik over-the-counter atau dengan resep. Ini telah terlibat dalam memicu kelumpuhan kelumpuhan dan telah t elah dilarang oleh FDA.
Elektronik
Seperti astronot sering mengalami mabuk perjalanan, NASA telah melakukan penelitian ekstensif e kstensif mengenai penyebab dan pengobatan untuk penyakit gerakan. Salah satu perawatan tampak sangat menjanjikan adalah untuk orang yang menderita dari penyakit gerak untuk memakai kacamata rana
LCD
yang
menciptakan visi stroboskopik dari 4 Hz dengan berdiam dari 10 milidetik.
67
TRAUMA TELINGA
Trauma Telinga Luar Laserasi
Sering mengorek2 telinga dengan jari atau suatu jepit rambut atau klip kertas
laserasi dinding kanalis perdarahan sementara, pasien cemas
segera hubungi dokter
Tidak memerlukan pengobatan tapi hentikan perdarahan
Kalau ada laserasi hebat pada aurikula eksplorasi dulu apakah ada kerusakan tulang rawan atau tidak. Tulang rawan perlu diperiksa sebelum reparasi plastik pada kulit. Kalau ada luka infeksi pada perikondrium beri antibiotik profilaktik
Frosbite
Frosbite pada aurikulaĺtimbul cepat pada suhu rendah+angin dingin yang kuat. Terjadi perubahan yang perlahan-lahanĺtidak terasa nyeri sampai telinga (tergantung pada dalamnya cedera dan lamanya paparan). Cedera dianggap sebagai kerusakan selular dan gangguan mikrovaskular. Yang mengarah pada iskemia lokal. Terapi:
Pemanasan cepat dengan air hangat bersuhu anatar 100-108 derajat sampai terlihat tanda-tanda pencairan.
Beri analgesik
Kalau ada infeksi beri antibiotik
Hematoma
Sering ditemukan pada pegulat atau petinju.
Kalau tidak diobati ĺterbentuknya ĺterbentuknya telinga teli nga bunga kol
Terapi: insisi dan drainase kumpulan darah dalam kondisi sterilĺpemasangan balut tekan pada konka 68
Terapi paling baik dilakukan segera setelah cedera, sebelum terjadi organisasi hematoma
*Para
pegulat diingatkan untuk memakai pelindung kepala pada
saat berlatih Trauma Telinga Tengah
Perforasi membran timpani : karena adanya tekanan mendadak (trauma ledakan) atau adanya benda asing dalam liang telinga
Gejala :
nyeri, sekret berdarah, gangguan pendengaran
Perawatan :
Perforasi bersih tanpa komplikasi : melindungi telinga dari air dan pemberian antibiotik antibiotik sistemik
Perforasi terkontaminasi : tetes telinga antibiotik. Jangan menutup perforasi sampai infeksi infeksi teratasi.
Trauma Telinga Dalam
Energi akustik
Energi
mekanis Pada cedera yang mengakibatkan trauma mekanis terhadap tulang temporal, maka dapat terjadi fraktur pada tulang tersebut, yang biasanya disertai dengan gangguan lainnya berupa gangguan kesadaran, hematoma subdural atau epidural.
Fraktur temporal : ƒ
Fraktur longitudinal : berawal dari foramen magnum dan berjalan ke luar menuju menuju ke liang telinga. Telinga biasanya berdarah
dan
terjadi
gangguan
pendengaran
yang
konduktif. ƒ
Fraktur tranversal : sering menyebabkan cedera labirin dan saraf fasialis karena garis frakturnya melintasi labirin.
69
GANGGUAN PENDENGARAN PADA GERIATRI
Perubahan patologik pada organ auditorik akibat proses degenerasi pada usia lanjut dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Jenis ketulian yang terjadi pada kelompok geriatri umumnya tuli sensorineural, namun dapat juga tuli konduktif atau tuli campuran. Organ-organ pendengaran akan mengalami proses degeneratif. Pada telinga luar terjadi perubahan pada berkurangnya elastisitas jaringan daun telinga dan liang telinga. Kelenjar-kelenjar sebasea dan seruminosa mengalami gangguan fungsi sehingga produksinya berkurang, juga terjadi penyusutan jaringan lemak sebagai bantalan di sekitar liang telinga. Hal ini menyebabkan kulit daun telinga maupun liang telinga menjadi kering dan mudah mengalami trauma. Serumen cenderung mengumpul, mengeras, dan menempel dengan jaringan kulit liang telinga. Bagian liang telinga 2/3 dalam mudah luka saat mengeluarkan kotoran karena kulit yang melapisinya lebih tipis. Serumen cenderung menumpuk karena terjadi peningkatan produksi serumen dari bagian 1/3 liang telinga, bertambah banyaknya rambut liang telinga, yang tampak lebih tebal dan panjang. Bagian telinga lain seperti membran timpani, tulang-tulang pendengaran, otot-otot di telinga tengah juga mengalami perubahan walaupun tidak terlalu bermakna. Perubahan mikroskopis struktur telinga tengah menurut
Etholm
dan Belai
(1974) didapatkan: 1. Membran timpani menipis dan lebih kaku 2. Arthritis sendi sering terjadi pada a ntar tulang-tulang pendengaran 3. Atrofi dan degenerasi serabut-serabut otot pendengaran di telinga tengah 4. Proses penulangan dan perkapuran pada tulang rawan di sekitar Tuba Eustachius.
Struktur telinga bagian dalam yaitu sensorik, saraf, pembuluh darah, jaringan penunjang, maupun sinaps saraf, rentan terhadapat proses degeneratif. 70
Organ corti paling rentan terhadap proses degeneratif. Perubahan pada sel-sel rambut luar di bagian basal koklea sangat besar pengaruhnya dalam penurunan ambang pendengaran pada usia lanjut.
TULI KONDUKTIF PADA GERIATRI
Pada
telinga
luar
dan
telinga
tengah
proses
degeneratif
dapat
menyababkan kelainan berupa; 1. Berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran pinna daun telinga 2. Atrofi dan bertambah kakunya liang telinga 3. Penumpukan serumen 4. Membran timpani bertambah tebal dan kaku 5. Kekauan sendi tulang-tulang pendengaran Kelenjar-kelenjar serumen mengalami atrofi, sehingga produksi kelenjar serumen berkurang dan menyebabkan serumen menjadi lebih kering, sehingga terjadi serumen prop, membran timapani bertambah kaku dan tebal , kekakuan pada persendian persendian tulang-tulang pendengaran menyebabkan menyebabkan tuli konduksi. konduksi.
TULI SARAF PADA GERIATRI
Presbikusis adalah tuli sensorineural frekuensi tinggi, umumnya pada usia 65
tahun, simetris pada telinga kiri dan kana n, terjadi pada frekuensi 1000 Hz atau
lebih. Etiologi
Presbikusis merupakan akibat proses degenerasi yang memiliki hubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan, arterioskerosis, infeksi, bisi ng, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Progresifitas penurunan pendengaran dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin, laki-laki lebih cepat dibandingkan perempuan. Patologi
Proses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan N.VIII. Pada koklea perubahan yang mencolok ialah atrofi dan degenerasi sel-sel rambut penunjang pada pada organ Corti. Proses atrofi disertai dengan perubahan perubahan vaskular juga
71
terjadi pada stria vaskularis. Ukuran sel-sel ganglion, saraf, dan myelin akson saraf juga mengalami penurunan jumlah. Klasifikasi
Berdasrkan
perubahan
patologik
yang
trjadi,
Schuknecht
dkk
menggolongkan presbikusis menjadi 4 jenis yaitu, No.
Jenis
Patologi
1.
Sensorik
Lesi
terbatas pada koklea. Atrofi organ Corti, jumlah sel-sel
rambut dan sel-sel penunjang berkurang. 2.
Neural
Sel-sel neuron pada koklea koklea dan jaras auditorik berurang. berurang.
3.
Metabolik
Atrofi stria vaskularis. Potensial mikrofonik mikrofonik menurun.
(Strial
Fungsi sel dan keseimbangan bio-kimia/bioelektrik koklea
presbycusis) presbycusis) berkurang. 4.
Mekanik
Terjadi perubahan gerakan mekanik duktus koklearis.
(C ochlear ochlear
Atrofi ligamentum spiralis.
presbycusis)
Membran basilaris lebih kaku.
Gejala Klinik
Keluhan utama presbukusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinag. Kapan berkurangnya pendenngan pendenngan tidak diketahui pasti. Keluhan lainnya adalah telinga berdenging (tinitus nada tinggi). Pasien dapat mendengar suara percakapan, tapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan latar belakang bising ( cocktail cocktail party deafness). deafness). Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf ( recruitment). recruitment). Diagnosis
Dengan pemeriksaan otoskopik, tampak membran timpani suram, mobilitasnya
berkurang.
Pada
tes
penala
didapatkan
tuli
sensorineural.
Pemeriksaan audiometrik nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral, dan simetris.
72
Pada tahap awal terdapat penurunan tajam ( sloping ( sloping ) setelah frekuensi 2000 Hz. Ini khas pada presbikusis jenis je nis sensorik dan neural. Garis ambang dengar pada audiogram jenis metabolik dan mekanik lebih mendatar, kemudian pada tahap berikutnya berangsur-angsur terjadi penurunan. Pada tahap lanjut t erjadi penurunan pada frekuensi yang lebih r endah. endah. Pemeriksaan
audiometrik
tutur
menunjukkan
adanya
gangguan
diskriminasi wicara ( speech discrimination discrimin ation). ). Tampak pada presbikusis neural dan koklear. Penatalaksanaan
Rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi pendengaran dilakukan dengan pemasangan alat bantu dengar dengar (hearing ( hearing aid ). ). Perlu dikombinasikan dengan latihan membaca ujaran ( speech reading ) dan latihan mendengar ( audiotory training ). ).
73
TULI PADA ANAK
Tuli Sebagian (impaired (i mpaired hearing) hearing) Keadaan fungsi pendengaran berkurang namun masih dapat dimanfaatkan utuk berkomunikasi dengan atau tanpa bantuan alat alat bantu dengar Tuli Total (deaf) Keadaan fungsi pendengaran yang sedemikian terganggunya sehingga tidak dapat berkomunikasi sekalipun sekalipun mendapat perkerasan (amplified) (amplified)
Etiologi
a. Prenatal - Genetik herediter - Non genetic : terjadi pada trimester pertama bisa disebabkan oleh infeksi,
kekurangan gizi, gangguan metabolik, dan obat ototoksik b. Perinatal - Prematuritas - BBLR (< 2500 gram) - Tindakan dengan alat (ekstraksi vakum atau forsep) - Hiperbilirubinemia (> 20 mg/100 ml) - Asfiksia - Anoksia otak (APGAR < 5 dalam 5 menit pertama)
c. Postnatal - Infeksi bakterial atau viral - Perdarahan pada telinga tengah - Trauma temporal
Faktor Resiko Menurut Joint Committee on Infant Hearing (1990) : 1. Riwayat keluarga dengan gangguan pendengaran bawaan 2. Riwayat infeksi prenatal (TORCHS)
74
3. Kelainana anatomi telinga 4.
Lahir
premature
5. BBLR 6.
Persalinan dengan tindakan
7.
Hiperbilirubinemia
8. Asfiksia berat, APGAR rendah (0-3)
Pemeriksaan 1. Free Field Test Di dalam ruang tenang, menggunakan sumber suara seperti baby reactometer, Neometer, Neometer, Viena tone, ataupun ataupun yang lainnya. Kemudian dinilai kemampuan anak dalam memberi respon terhadap sumber bunyi. 2. Behavioral Observation Respon terhadap sumber bunyi berupa perubahan sikap atau reflex. Kalau tidak berhasil dilakukan sekali lagi dan jika tidak berhasil, pemeriksaan pemeriksaan ketiga dilakukan 1 minggu setelahnya. Kemudian jika respon tidak ada maka dilakukan pemeriksaan audiologik lanjutan yang lebih lengkap 3. Conditioned Test Anak dilatih dulu sebelumnya kemudian dilakukan pemeriksaan memakai audiometri. 4. Audiometri Nada Murni Dilakukan pada anak dengan usia > 4 tahun. Menggunakan nada murni. 5. B.E.R.A (Brain Evoked Response Audiometry)
Rehabilitasi Dilakukan secepat mungkin dimana masa proses belajar mendengar dan berbicara sekitar 2-3 ta hun. hun. Dapat memakai alat bantu dengar. Implan koklea
75
Implan koklea Suatu
perangkat
elektronik
yang
berfungsi
memperbaiki
kemampuan
pendengaran. Indikasi : tuli sara berat bilateral atau tuli total bilateral Terdapat komponen dalam dan komponen luar. 1. Komponen luar : mikrofon, speech processor, kabel penghubung mikrofon dengan speech processor, dan transmitter 2. Komponen dalam : receiver dan multi chanel electrode
76
77
GANGGUAN TELINGA AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
DEFINISI
kerusakan karena efek toksik obat di telinga dalam, kokleal, dan atau vestibuler.
ETIOLOGI
Agen-Agen Ototoksik
Antibiotik y
Aminoglikosida
y
Streptomisin
y
Dihidrostreptomisin
y
y
Neomisin Gentamisin
Diuretik y
Furosemid
y
As. Etakrinat
y
Bumetamid
y
Manitol
Analgetik dan antipiretik y
Salisilat
y
Kinin
y
klorokuin
Antineoplastik y
bleomisin
y
nitrogen mustard
y
cis-platinum
Lain-lain y
y
pentobarbital heksadin
78
y
y
Zat
mandelamin praktolol
kimia y
karbon monoksida
y
minak chenopodium
y
nikotin
y
alcohol
y
kalium bromat
Logam Berat y
Air raksa
y
Emas
y
Timbale
y
arsen
Obat-obat tertentu menyebabkan menyebabkan gangguan pendengaran dan
keseimbangan, keseimbangan,
tetapi sebagian besar obat lebih banyak menyebabkan gangguan pendengaran.
Hampir seluruh obat tersebut dibuang dari tubuh melalui ginjal. Karena itu setiap kelainan fungsi ginjal akan meningkatkan meningkatkan kemungkinan dalam
darah
dan
mencapai
kadar
yang
bisa
penimbunan obat di
menyebabkan
kerusakan.
Dari semua jenis antibiotik, neomisin memiliki efek yang paling berbahaya terhadap
pendengaran,
diikuti
oleh
kanamisin
dan
amikasin.
Viomisin, gentamisin dan tobramisin bisa mempengaruhi pendengaran dan keseimbangan.
Antibiotik
streptomisin
lebih
banyak
mempengaruhi
keseimbangan.
Vertigo (perasaan berputar) dan gangguan keseimbangan akibat streptomisin cenderung bersifat sementara. Tetapi kadang bisa terjadi sindroma terjadi sindroma Dandy, Dandy, dimana gangguan keseimbangan bersifat menetap dan berat sehingga penderita
79
mengalami
Jika
kesulitan
jika
berjalan
dalam
ruangan
yang
gelap.
diberikan suntikan asam etakrinat dan furosemid kepada penderita gagal
ginjal yang juga menjalani pengobatan dengan antibiotik, akan terjadi tuli permanen atau tuli sementara. sementara. Aspirin dalam dosis yang sangat tinggi yang digunakan dalam jangka panjang bisa menyebabkan menyebabkan tuli dan tinnitus (telinga berdenging), yang biasanya bersifat sementara. Kuinin bisa menyebabkan tuli permanen.
Jika
terjadi perforasi gendang telinga, telinga, obat-obat yang bisa menyebabkan
kerusakan telinga tidak dioleskan/diteteskan langsung ke dalam telinga karena bisa diserap ke dalam cairan cairan di telinga dalam.
Antibiotik yang bisa menyebabkan gangguan pendengaran tidak diberikan kepada: - wanita hamil - usia lanjut - orang yang sebelumnya telah menderita ketulian.
Kepekaan setiap orang terhadap obat-obat tersebut bervarisi, tetapi biasanya ketulian bisa dihindari jika kadar obat dalam darah berada dalam kisaran yang dianjurkan. dianjurkan. Karena itu biasanya dilakukan pemantauan terhadap kadar obat dala m darah. Jika memungkinkan, sebelum dan selama menjalani pengobatan dilakukan tes pendengaran.
Biasanya tanda awal dari dar i kerusakan adalah ketidakmampuan untuk mendengarkan suara dengan nada tinggi. Bisa terjadi tinnitus (telinga berdenging) atau vertigo.
GEJALA KLINIS
80
tinitus, ketulian, dan vertigo
PENATALAKSANAAN
Tuli yang diakibatkan oleh obat-obat ototoksik tidak dapat diobati. Bila pada waktu pemberian obat-obat ototoksik terjadi pada gangguan telinga dalam (dapat diketahui secara audiometrik), maka pengobatan dengan obat-obatan tersebut harus segera dihentikan. Berat ringannya ketulian yang terjadi tergantung kepada jenis obat, jumlah dan lamanya pengobatan. pengobatan. Kerentanan pasien termasuk yang menderita insufisiensi ginjal dan sifat obat itu sendiri. Apabila ketulian sudah terjadi dapat divoba melakukan rehabilitasi antara lain dengan alat bantu dengar (ABD), psikoterapi, auditory trainining, termasuk cara menggunakan sisa pendengaran dengan alat bantu dengar, belajar komunikasi total dengan belajar membaca bahasa isyarat. Pada tuli total biilateral mungkin dapat dipertimbangkan pemasangan implan implan koklea (Cochlear implant).
PROGNOSIS
Sangat tergantung kepada jenis obat, jumlah dan lamanya pengobatan, kerentanan pasien. Pada umumnya umumnya prognois tidak begitu baik baik malah mungkin buruk.
81
TULI MENDADAK
Definisi Tuli yang terjadi secara tiba-tiba. Jenis
ketulian sensorineural.
Penurunan pendengaran sensorineural 30dB atau lebih, paling sedikit tiga frekuensi berturut-turut pada pemeriksaan audiometric dan berlangsung kurang dari 3 hari.
Etiologi y
Iskemia koklea
Dapat disebabakan oleh spasme, thrombosis atau perdarahan arteri auditiva interna. Iskemia mengakibatkan degenerasi luas pada sel-sel ganglion stria vaskularis dan ligaen spiralis pembentukan jaringan ikat dan penulangan. Infeksi virus
y
Ex:
virus parotis, virus campak, virus influenza B, dan mononucleosis
menyebabakn kerusakan pada organ corti, membrane tektoria, dan selubung myelin saraf akustikus. y
Trauma kepala
y
Trauma bising yang keras
y
Perubahan tekanan atmosfer
y
Autoimun
y
Obat ototoksin
y
Penyakit Meniere
y
Neuroma akustik
Gejala y
Timbul mendadak atau menahun secara tidak jelas.
y
Dapat unilateral atau bilateral
82
y
Disertai tinitus dan vertigo
Diagnosis y
Anamnesis
Bagaimana proses terjadinya tuli, gejala yang menyertai menyertai serta factor predisposisi. y
Pemeriksaan fisik dan THT
y
Audiologi
Tes penala: rinne positif, weber lateralisasi ke telinga yang sehat, Schwabach memendek. memendek. (tuli sensorineural) y
Laboratorium
Untuk
memeriksa
kemungkinana
infeksi
virus,
bakteri,
hiperlipidemia,
hiperfibrinogen, hiperfibrinogen, hipotiroid, penyakit autoimun, faal hemostatis. y
Pemeriksaan penunjang lainnya.
Penatalaksanaan y
Total bed rest selama dua minggu
y
Vasodialtasi complamin injeksi
y
Prednisone (kortikosteroid)
y
Vitamin C 500 mg 1x1 tablet/hari
y
Neurobion (neurotonik) (neurotonik) 3x1 tablet/hari
y
Diet rendah garam dan rendah kolesterol
y
Inhalasi oksigen 4x15 menit (2liter/menit)
y
Obat anti virus sesuai penyebabnya
y
Hipertonik oksigen terapi (HB)
y
Pemasangan alat bantu dengar
y
Psikoterapi
Evaluasi
pendengaran dilakukan setiap minggu dalam satu bulan (kallinen et
al,1997):
Sangat baik perbaikan lebih dari 30dB pada 5 frekuensi
83
Sembuh perbaikan ambang pendengaran kurang dari 30dB pada frekuensi 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, dan di bawah 25dB pada frekuensi 4000Hz
Baik bila rerata perbaiakn 10-30 dB pada 5 frekuensi
Tidak ada perbaikan terdapat perbaikan kurang dari 10 dB pada 5 frekuensi.
84
NOISE INDUCED HEARING LOSS (NIHL)
PENDAHULUAN
Berdasarkan survei " Multi C enter enter Study" Study" di Asia Tenggara, Indonesia termasuk 4 negara dengan prevalensi ketulian yang cukup tinggi yaitu 4, 6%, sedangkan 3 negara lainnya yakni Sri 6,3%).
Lanka
(8,8%), Myanmar (8,4%) dan India
Angka prevalensi sebesar 4, 6% tergolong cukup tinggi, sehingga dapat
menimbulkan masalah sosial di tengah masyarakat. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) diperkirakan pada tahun 2000 terdapat 250 juta penduduk dunia menderita gangguan gangguan pendengaran dan
75
juta - 140 juta
diantaranya terdapat di Asia Tenggara. Kemajuan peradaban telah menggeser perkembangan industri ke arah penggunaan mesin-mesin, alat-alat transportasi berat, dan lain sebagainya. Akibatnya kebisingan makin dirasakan mengganggu dan dapat memberikan dampak pada kesehatan. Biaya yang harus ditanggung akibat kebisingan ini sangat besar. Misalnya, bila terjadi di tempat-tempat bisnis dan pendidikan, maka bising dapat mengganggu mengganggu komunikasi yang berakibat menurunnya menurunnya kualitas bisnis dan pendidikan. Sama halnya dengan akibat yang ditimbulkan pada masyarakat yang lokasi tempat tinggalnya berdekatan dengan sumber bising. Trauma akustik ataupun gangguan pendengaran lain yang timbul akibat bising, gangguan sistemik yang timbul akibat kebisingan, penurunan kemampuan kerja, bila dihitung kerugiannya secara nominal dapat mencapai milyaran rupiah. Industri yang terutama membawa risiko kehilangan pendengaran antara lain pertambangan, pembuatan terowongan, penggalian (peledakan, (peledakan, pengeboran), pengeboran), mesin-mesin berat ( pencetakan besi, proses penempaan, dll), pekerjaan mengemudikan mesin dengan mesin pembakaran yang kuat (pesawat terbang, truk, bajaj, kenderaan konstruksi, dll), pekerjaan mesin tekstil dan uji coba mesinmesin jet. Pada umumnya gangguan pendengaran yang disebabkan bising timbul setelah bertahun-tahun pajanan. Kecepatan kemunduran tergantung pada tingkat bising, komponen impulsif dan lamanya pajanan, serta juga pada kepekaan individual yang sifat-sifatnya t etap tidak diketahui. 85
Salah satu bising industri yang dianggap perlu untuk diteliti adalah bising pesawat terbang. Penelitian mengenai pengaruh bising pesawat terbang terhadap kemampuan pendengaran pekerja telah banyak dilakukan. dilakukan. penelitian yang dilakukan di
London
Diantarannya yaitu yaitu
Inggris dimana peneliti membandingkan
antara subjek dengan tingkat kebisingan pesawat terbang yang tinggi dengan tingkat kebisingan pesawat terbang yang rendah. Hasilnya adalah didapat kejadian gangguan pendengaran lebih tinggi pada subjek dengan tingkat kebisingan pesawat terbang yang tinggi. Penelitian lainnya juga menunjukkan menunjukkan hal yang sa ma, dimana pada pekerja bandara laki-laki di Korea menunjukkan perbedaan yang significant pada kejadian hilangnya pendengaran (lebih dari 25 dB) antara subjek yang terpapar bising dengan yang tidak terpapar bising pesawat terbang (p< 0.5). Hampir 60,8 % dari pekerja yang terpapar bising tersebut tercatat sebagai pengguna HPDs HPDs ( Hearing Protectiv Protective Dev Devices). ices). Mengingat besarnya masalah tersebut dan pentingnya kesehatan indera pendengaran sebagai salah satu faktor fa ktor penting dalam dala m meningkatkan meningkatkan mutu sumber daya manusia, maka diperlukan adanya perhatian yang lebih terhadap masalah kesehatan
indera
pendengaran
khususnya
tuli
akibat
pemajanan
bising
(TAB/NIHL).
BISING Definisi
Kebisingan diartikan sebagai suara sebagai suara yang tidak dikehendaki, dikehendaki, misalnya yang merintangi
terdengarnya
suara-suara,
musik
dan
sebagainya
atau
yang
menyebabkan rasa sakit atau yang menghalangi gaya hidup. Kebisingan yaitu bunyi yang tidak diinginkan dari usaha atau kegiatan dalam tingkat dan waktu tertentu yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan manusia dan kenyamanan lingkungan atau semua suara yang tidak dikehendaki yang bersumber dari alatalat proses produksi dan atau alat-alat kerja pada tingkat tertentu dapat menimbulkan gangguan pendengaran.
86
Baku Tingkat Kebisingan
Baku tingkat kebisingan adalah batas maksimal tingkat kebisingan yang diperbolehkan dibuang ke lingkungan dari usaha atau kegiatan sehingga tidak menimbulkan gangguan kesehatan manusia dan kenyamanan lingkungan. Baku tingkat kebisingan (Nilai Ambang Batas, NAB) peruntukan kawasan/lingkungan dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Peruntukan kawasan / lingkungan
Tingkat kebisingan
kegiatan
(dB)
Peruntukan Kawasan 1. Perumahan Perumaha n dan pemukiman
55
2. Perdagangan dan jasa
70
3. Perkantoran dan perdagangan
65
4. Ruang terbuka terbu ka hijau
50
5. Industri
70
6.
Pemerintahan dan fasilitas umum
60
7.
Rekreasi
70
8. Khusus :- Bandar udara- Stasiun Kereta Api - Pelabuhan Pelabuhan Laut- Cagar
70
Budaya Lingkungan
Kegiatan
1. Rumah Sakit atau sejenisnya
55
2. Sekolah dan sejenisnya sejenis nya
55
3. Tempat ibadah dan sejenisnya
55
Tabel
2.1
Baku tingkat kebisingan (Nilai Ambang Batas, NAB) peruntukan kawasan/lingkungan
87
TULI AKIBAT BISING
Definisi
Tuli akibat bising (TAB) adalah tuli sensorineural yang terjadi akibat terpapar oleh bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama.
Faktor yang Mempengaruhi
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemaparan kebisingan yaitu intensitas kebisingan, frekwensi kebisingan, lamanya waktu pemaparan bising, kerentanan individu, jenis kelamin, usia dan kelainan di telinga tengah. Tuli sensorineural dapat disebabkan oleh toksin (seperti arsen dan quinine) dan antibiotika seperti streptomisin yang dapat merusak koklea.
Patogenesis
Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di koklea terutama sel-sel rambut. Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan adanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan intensitas dan lama paparan. Stereosilia pada sel-sel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga mengurangi respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya intensitas dan durasi paparan akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia. Daerah yang pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya stereosilia, sel-sel rambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas paparan bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Dengan semakin luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi pada saraf yang juga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pendengaran pada batang otak.
Gambaran Klinis
Tuli akibat bising dapat mempengaruhi diskriminasi dalam berbicara ( speech discrimination discrimin ation ) dan fungsi sosial. Gangguan pada frekwensi tinggi dapat menyebabkan kesulitan dalam menerima dan membedakan bunyi konsonan.
88
Bunyi dengan nada tinggi, seperti suara bayi menangis atau deringan telepon dapat tidak didengar sama sekali. Ketulian biasanya bilateral. Selain itu tinitus merupakan gejala yang sering dikeluhkan dan akhirnya dapat mengganggu ketajaman pendengaran dan konsentrasi. Secara umum gambaran ketulian pada tuli akibat bising ( noise induced hearing loss ) adalah bersifat sensorineural, hampir selalu bilateral, jarang menyebabkan tuli derajat sangat berat ( profound ( profound hearing hearing loss ). Secara klinis pajanan bising pada organ pendengaran dapat menimbulkan reaksi adaptasi, peningkatan ambang dengar sementara ( temporary threshold shift ) dan peningkatan ambang dengar menetap ( permanent threshold shift ). ). Reaksi adaptasi merupakan respons kelelahan akibat rangsangan oleh bunyi dengan intensitas
70
dB SPL atau kurang, keadaan ini merupakan fenomena
fisiologis pada saraf telinga yang terpajan bising. Peningkatan ambang dengar sementara, merupakan keadaan terdapatnya peningkatan ambang dengar akibat pajanan bising dengan intensitas yang cukup tinggi. Pemulihan dapat terjadi dalam beberapa menit atau jam.
Jarang
terjadi pemulihan dalam satuan hari.
Peningkatan ambang dengar menetap, merupakan keadaan dimana terjadi peningkatan ambang dengar menetap menetap akibat pajanan bising dengan intensitas sangat tinggi (explosif (explosif ) atau berlangsung lama yang menyebabkan kerusakan pada berbagai struktur koklea, antara lain kerusakan organ Corti, sel-sel rambut, stria vaskularis, dan lainnya.
(7,8)
Derajat ketulian berkisar antara 40 s/d
75
dB. Apabila paparan bising
dihentikan, tidak dijumpai lagi penurunan pendengaran yang signifikan, kerusakan telinga dalam mula-mula terjadi pada frekwensi 3000, 4000 dan
6000
Hz, dimana kerusakan yang paling berat terjadi pada frekwensi 4000 Hz, dengan paparan bising yang konstan, ketulian pada frekwensi 3000, 4000 dan
6000
Hz
akan mencapai tingkat yang maksimal dalam 10 ± 15 tahun. Selain pengaruh terhadap pendengaran ( auditory ), bising yang berlebihan juga mempunyai pengaruh non auditory seperti pengaruh terhadap komunikasi wicara, gangguan konsentrasi, gangguan tidur sampai memicu stress akibat gangguan pendengaran yang terjadi.
89
Diagnosis
Gangguan pendengaran yang terjadi akibat bising ini berupa tuli saraf koklea dan biasanya mengenai kedua telinga. Pada anamnesis biasanya mula-mula pekerja mengalami mengalami kesulitan berbicara di lingkungan yang bising, jika berbicara biasanya mendekatkan telinga ke orang yang berbicara, berbicara, berbicara dengan suara menggumam, biasanya marah atau merasa keberatan jika orang berbicara tidak jelas, dan sering timbu t imbull tinitus. Biasanya pada proses yang berlangsung p erlahanlahan ini, kesulitan komunikasi kurang dirasakan oleh pekerja bersangkutan; untuk itu informasi mengenai kendala komunikasi perlu juga ditanyakan pada pekerja lain atau pada pada pihak keluarga. Pada pemeriksaan fisik, tidak tampak kelainan anatomis telinga luar sampai gendang telinga. Pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorokan perlu dilakukan secara lengkap dan seksama untuk menyingkirkan penyebab kelainan organik yang menimbulkan gangguan pendengaran seperti infeksi telinga, trauma telinga karena agen fisik lainnya, gangguan telinga karena agen toksik dan alergi. Selain itu pemeriksaan pemeriksaan saraf saraf
pusat perlu perlu dilakukan untuk menyingki menyingkirkan rkan adanya adanya
masalah di susunan saraf pusat yang (dapat) menggangggu pendengaran
Penatalaksanaan
Sesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan kerjanya dari lingkungan bising. Bila tidak mungkin dipindahkan dapt dipergunakan alat pelindung telinga t erhadap bising, seperti sumbat s umbat telinga ( ear plug ), ), tutup telinga (ear muff ) dan pelindung kepala (helmet ( helmet ). ). Oleh karena itu akibat bising adalah tuli sensorineural yang bersifat menetap,
bila
gangguan
pendengaran
sudah
mengakibatkan
kesulitan
berkomunikasi dengan d engan volume percakapan biasa, dapat dapat dicoba pemAsangan alat a lat bantu dengar/ ABD (hearing ( hearing aid ). ). Apabila pendengaran sudah sedemikian buruk, sehingga dengan memakai ABD pun tidak dapat berkomunikasi denga adekuat perlu
dilakukan
psikoterapiagar
dapat
menerima menerima
keadaannya.
Latihan
pendengaran (auditory (auditory training ) agar dapat menggunakan sisa pendengara dengan ABD secara efisien dibantu dengan membaca ucapan bibir (lip ( lip reading ), ), mimik
90
dan gerakan anggota badan, serta bahasa isyarat untuk dapat berkomunikasi. Di samping itu, oleh karena pasien mendengar suaranya sendiri sangat lemah, rehabilitasi suara juga diperlukan agar dapat mengendalikan volume, tinggi rendah dan dan irama percakapan. Pada pasien yang telah mengalami mengalami tuli
total
bilateral dapat dipertimbangkan untuk pemasangan implan koklea ( cochlear implant ). ).
PEMERIKSAAN Sound Level Meter ( SLM )
SLM adalah suatu alat yang digunakan untuk mengukur tingkat kebisingan, yang terdiri dari mikrofon, amplifier, sirkuit ³attenuator´ dan beberapa alat lainnya. Alat ini mengukur kebisingan antara 30 ± 130 dB dan dari frekwensi 20 ± 20.000 Hz. S LM dibuat berdasarkan standar ANSI ( American N ational ational Standard I nstitute nstitute ) tahun 1977 dan dilengkapi dengan alat pengukur 3 macam frekwensi yaitu A, B dan C yang menentukan secara kasar frekwensi bising tersebut. Jaringan
frekwensi A mendekati frekwensi karakteristik respon telinga
untuk suara rendah yang kira-kira dibawah 55 dB .
Jaringan
frekwensi B
dimaksudkan mendekati reaksi telinga untuk batas antara 55 ± 85 dB. Sedangkan jaringan frekwensi C berhubungan berhubungan dengan reaksi telinga untuk batas diatas 85 dB. dB. Audiometri
Audiometri adalah sebuah alat yang digunakan untuk mengetahui level pendengaran seseorang. Dengan bantuan sebuah alat yang disebut dengan audiometer, maka derajat ketajaman ketajaman pendengaran pendengaran seseorang dapat dinilai. Alat yang dikenal sebagai audiometer, dikembangkan pada awal 1920-an, mencontoh rangkaian oktaf dari skala C seperti pada garputala. Intensitas nada dapat dipertahankan pada tingkat tertentu, tidak seperti garputala dimana intensitas nada segera berkurang setelah dibunyikan. Nada dapat pula diinterupsi sesuai kehendak, kehendak, atau intensitas dapat dilemahkan dilemahkan pada pada interval tertentu dengan dengan hambatan elektris, dengan demikian intensitas bunyi dapat dihitung. Hanya tinggal menambahkan satuan intensitas, suatu notasi decibel dan kontunuitas intensitas, dan lahirlah suatu era modern audiometri nada murni.
91
Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran pasien pada stimulus st imulus nada murni. murni. Nilai ambang diukur diukur dengan frekuensi yang berbeda beda. Secara kasar bahwa pendengaran yang normal grafik berada di atas. Grafiknya terdiri atas skala desibel. Suara dipresentasikan dengan earphone ( air conduction) conduction) dan skull vibrator ( Bone Bone conduction). conduction). Bila terjadi air bone gap maka diindikasikan adanya CH L (C onduction onduction hearing Loss). Loss). Turunnya nilai ambang pendengaran oleh bone conduction menggambarkan SNHL (Sensorineural Hearing Loss). Loss). Pada pemeriksaan audiometri, pasien menggunakan headphone sesuai dengan telinga yang diperiksa (warna merah untuk telinga kanan dan biru untuk telinga kiri). Pemeriksaan dimulai pada frekwensi 1000 Hz, selanjutnya 2000 Hz, 4000 Hz & 8000 Hz. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan pada 1000Hz dan menurun (500 Hz, 250 Hz, 125 Hz). Pada masing-masing frekuensi pemeriksaan ambang dengar dimulai dengan intensitas diatas perkiraan ambang dengarnya, selanjutnya diturunkan sampai pasien tidak mendengar stimulus bunyinya (tidak menunjuk jari). Ambang dengar pasien adalah intensitas terkecil yang dapat didengar oleh pasien. Pemeriksaan audiometri dilakukan pada ruangan kedap suara atau jika tidak ada dapat digunakan ruangan yang sunyi.
Prognosis
Tuli akibat terpapar bising adalah tuli sensorineural koklea yang sifatnya menetap, dan tidak dapat diobati dengan obat maupun pembedahan. Penggunaan alat bantu dengar hanya sedikit manfaatnya bagi pasien, bahkan alat tersebut hanya memberikan rangsangan vibrotaktil dan bukannya perbaikan diskriminasi bicara pada pasien tersebut. Untuk sebagian pa sien dianjurkan dianjurkan pemakaian implan koklearis.
Implan
koklearis
dirancang
untuk
pasien-pasien
dengan
tuli
sensorineural.
92
DAFTAR PUSTAKA
Adams L, George dkk. 199 7. Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: EGC Ganong WF. 1983. Fisiologi Kedokteran (Re (Review of Medical Physiology) Edisi 10. Jakarta: EGC Soetirto, I.,Hendarmin, H., Bashiruddin, J., 2007. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga dalam Buku Ajar I lmu lmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Edisi V I . Jakarta : Balai Penerbi P enerbitt FKUI. F KUI.
93
