CARA BACA DAN INTERPRETASI EKG Linda Kartanegara* Donni Indra Kusuma** ABSTRACT Electrocardiogram is a diagnostic tool that is very special and important role in a variety of conditions (either pathological or not), not only in heart abnormalities. Until now there has been no new tests to replace the role of electrocardiogram (ECG). When detected early, many diseases can be helped in a timely manner in order to avoid short-and long-term complications and even death. Of course the reading and interpretation of the ECG should be good. A normal ECG consists of a P wave, QRS complex and the T wave which each waves have a normal edge as a parameter. Keyword: Electrocardiography, Electrocardiogram, How to read, Interpretation ABSTRAK Elektrokardiografi merupakan sarana diagnostik yang sangat spesial dan penting dalam berbagai kondisi (baik patologis atau tidak), bukan hanya pada kelainan jantung. Hingga saat ini belum ada pemeriksaan baru yang dapat menggantikan peran elektrokardiogram (EKG). Bila dideteksi dini, banyak penyakit yang dapat ditolong pada waktu yang tepat untuk menghindari komplikasi jangka pendek maupun panjang bahkan kematian. Tentu saja cara baca dan interpretasi EKG harus baik. Sebuah EKG yang normal terdiri dari gelombang P, kompleks QRS dan gelombang T yang tiap-tiap gelombang memiliki nilai batas sebagai parameter. Kata kunci: Elektrokardiografi, Elektrokardiogram, Cara baca, Interpretasi * Coassistant FK UNTAR Periode 19 November 2012 – 9 Desember 2012 ** Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang
1
PENDAHULUAN Elektrokardiografi merupakan sarana diagnostik yang sangat spesial. Pemeriksaan ini merupakan salah satu sarana diagnostik yang sangat penting dalam berbagai kondisi (baik patologis atau tidak), bukan hanya pada kelainan jantung. Sejak pertama kali dipublikasikan oleh Willem Einthoven (tahun 1901) hingga saat ini, peranan sarana diagnostik ini tidak pernah menjadi pudar di tengah-tengah semakin canggih dan berkembangnya alternatif sarana diagnostik pada alur tata laksana individu dengan kecurigaan kelainan jantung.(1) Hingga saat ini belum ada pemeriksaan baru yang dapat menggantikan peran elektrokardiogram (EKG). Meskipun bukan sebuah pemeriksaan dengan sensitifitas dan spesifisitas tinggi, informasi yang diperoleh bisa menjadi penentu tindakan yang akan kita ambil. Pada keadaan tertentu, alat diagnostik ini memiliki kekuatan diagnostik yang sangat penting seperti pada infark miokardium akut maupun bradi-takiaritmia.(1) Bila dideteksi dini, banyak penyakit yang dapat ditolong pada waktu yang tepat untuk menghindari komplikasi jangka pendek maupun panjang, bahkan kematian. Tentu saja interpretasi EKG harus baik. Ditambah keterampilan mendapatkan riwayat penyakit (anamnesis) yang baik, tidak diragukan lagi bahwa interpretasi EKG akurat dapat menjadi senjata ampuh dalam diagnosis banyak penyakit.(1) Secara rutin jantung melakukan aktivitas kontraksi dan relaksasi untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan sirkulasi darah. Hal ini terjadi karena adanya aktivitas listrik yang dihasilkan secara ritmik dan kontinu oleh sel-sel spesial di jantung. Sel-sel dengan kemampuan yang sangat unik dan luar biasa. Aktivitas listrik ini menghasilkan medan listrik jantung (cardiac electrical field) dijantung untuk kemudian diteruskan ke seluruh tubuh. Medan listrik ini dapat direkam dengan menaruh beberapa elektroda (sadapan) di permukaan tubuh yang dihubungkan dengan sebuah mesin. Sebagai hasilnya tampak sebuah grafik sesuai interpretasi masing-masing sadapan. Dengan kata lain, EKG merupakan sebuah grafik aktivitas listrik jantung yang direkam di permukaan tubuh.(1)
2
ELEKTROFISIOLOGI JANTUNG Sel jantung, dalam keadaan istirahat adalah dalam keadaan polarisasi, yaitu di sisi dalam lebih bermuatan negatif daripada sisi luar. Sel jantung dalam keadaan istirahat mempertahankan keadaan polaritas listriknya dengan suatu pompa membran sehingga ada pembagian ion yang tepat khususnya ion kalium, natrium, klorida, dan kalsium.(2) Sel jantung dapat kehilangan muatan negatif di sisi dalam tersebut dalam sebuah proses yang disebut depolarisasi. Depolarisasi merupakan suatu peristiwa kelistrikan jantung yang dirambatkan dari satu sel ke sel lain sehingga menghasilkan suatu gelombang depolarisasi yang dapat dijalarkan ke seluruh bagian jantung. Gelombang depolarisasi ini merupakan aliran listrik yang dapat dideteksi oleh elektroda-elektroda yang ditempatkan di permukaan tubuh. Setelah depolarisasi selesai, melalui proses yang disebut repolarisasi, sel jantung akan memulihkan polaritas ke polaritas istirahat, hal ini juga dapat direkam oleh elektroda perekam. Jadi berbagai gelombang yang kita lihat di EKG merupakan manifestasi dari proses depolarisasi dan repolarisasi.(2,3) Jantung dibentuk oleh tiga jenis sel eksitasi, yaitu : (2) a. Pacemaker cell, sebagai sumber bioelektrik jantung. Pada keadaan normal sel pacemaker dominan berada di nodus SA (Sinoatrial Node). b. Sel-sel Konduksi (jaringan neuromuskuler yang membentuk traktus internodal atrium, berkas His atau serat Purkinje) sebagai kawat penghantar arus bioelektrik). c. Sel-sel otot jantung (miokardium) yang berfungsi untuk kontraksi.
Gambar 1 : Sistem konduksi jantung. (dikutip dari daftar pustaka no 4)
3
Sistem konduksi jantung terdiri dari : (5,6) SA ( Sinoatrial ) node : merupakan serabut-serabut saraf yang terdapat pada dinding atrium kanan dekat muara vena cava superior. Bagian yang berperan paling dominan sebagai pemacu jantung. Denyut normalnya antara 60-100 kali permenit. Internodal atrial pathways : merupakan jalur listrik antara nodus sinoatrial dan nodus atrioventrikular. AV ( atrioventricular ) node : merupakan serabut – serabut saraf yang terletak di bagian basal dari interatrial dalam atrium kanan. Konduksinya lambat, membuat sedikit jeda sebelum impuls menyebar ke ventrikel. Denyut intrinsiknya 40-60 kali per menit. Bundle of His (berkas His) : menyebar dari nodus AV, yang memasuki selubung fibrosa yang memisahkan atrium dari ventrikel. Bercabang menjadi right dan left bundle branch. Fibers Purkinje : merupakan jaringan serat yang menyebarkan impuls secara cepat melalui dinding ventrikel. Terletak pada terminal bindle branch. Denyut intrinsiknya 20-40 kali permenit. Miokardium seperti halnya otot rangka, dapat berkontraksi setelah diinisiasi oleh potensial aksi yang berasal dari sekelompok sel konduktif pada SA node (nodus sinoatrial) yang terletak pada dinding atrium kanan. Dalam keadaan normal, SA node berperan sebagai pacemaker (pemicu) bagi kontraksi miokardium. Selanjutnya potensial aksi menyebar ke seluruh dinding atrium dan menyebabkan kontraksi atrium. Selain menyebar ke seluruh dinding atrium, impuls juga menyebar ke AV node (nodus atrioventrikular) melalui traktus internodal, kemudian ke berkas his dan selanjutnya ke sistem purkinje. Penyebaran impuls pada sistem purkinje menyebabkan kontraksi ventrikel. (7,8)
4
Gambar 2. Fase dan Arah Elektrofisiologi Jantung. (dikutip dari daftar pustaka no 9) GELOMBANG, SEGMEN DAN INTERVAL PADA EKG
Gambar 3. Gelombang, segmen dan interval pada EKG. (dikutip dari daftar pustaka no 1) 1.
Gelombang P merekam peristiwa depolarisasi dan kontraksi atrium bagian pertama gelombang P menggambarkan aktivitas atrium kanan, bagian kedua mencerminkan aktivitas atrium kiri.(1,6,10)
2.
Sewaktu aliran listrik sampai pada nodus AV, akan timbul masa istirahat yang singkat, dan gambaran EKG akan menghilang.
5
3.
Gelombang depolarisasi menyebar sepanjang sistem konduksi ventrikel dan keluar menuju ke miokardium ventrikel. Bagian ventrikel yang pertama kali terdepolarisasi adalah septum interventrikuler dan proses depolarisasi ventrikel inilah yang menimbulkan gelombang QRS.
4.
Gelombang T merekam repolarisasi ventrikel. Repolarisasi atrium tidak tampak dalam rekaman EKG.
5.
Berbagai segmen dan interval menyatakan jarak dan waktu antara peristiwa berikut ini : a. Interval PR mengukur waktu dari permulaan depolarisasi atrium sampai pada saat mulainya depolarisasi ventrikel. b. Segmen ST merekam waktu dari akhir depolarisasi ventrikel sampai mulainya repolarisasi ventrikel. c. Interval QT mengukur waktu dari mulainya depolarisasi ventrikel sampai pada akhir repolarisasi ventrikel.
NILAI NORMAL GELOMBANG EKG 1.
Gelombang P (P Wave) P wave merupakan suatu gelombang kecil yang terekam sewaktu atrium mengadakan depolarisasi.(1,6) Karena SA node terletak pada atrium kanan maka atrium kanan akan memulai dan mengakhiri repolarisasi lebih dulu daripada atrium kiri. Setengah bagian pertama gelombang P mewakili depolarisasi atrium kanan dan setengah bagian lainnya mewakili depolarisasi atrium kiri. Setelah kedua atrium mengalami depolarisasi, pada saat tersebut tidak ada aktivitas bioelektrik di jantung dan EKG akan mencatat sebuah garis lurus yang disebut garis isoelektrik. Gelombang P yang normal dapat berupa : a. Defleksi positif pada sadapan lateral (L1, aVL, V5, V6) dan sadapan inferior (aVF) b. Defleksi negatif pada sadapan aVR c. Bervariasi pada sadapan (L III, V2-V4)
6
d. Tingginya kurang dari 2.5 mm ( 2.5 kotak kecil ) e. Lebarnya kurang dari 2.5 mm ( 2.5 kotak kecil ) 2.
INTERVAL PR Interval PR menggambarkan waktu dari saat mulainya depolarisasi atrium sampai permulaan depolarisasi ventrikel. Interval ini juga menggambarkan perlambatan penjalaran yang terjadi di nodus AV. Interval PR ini normalnya antara 0.12 – 0.2 detik ( 3 – 5 kotak kecil ).(6,11)
3. KOMPLEKS QRS Kompleks ini memiliki arti klinis yang terpenting dari seluruh gambaran EKG karena kompleks ini mewakili depolarisasi ventrikel atau penyebaran impuls di seluruh ventrikel.(10,11) Ada tiga komponen yang membentuk kompleks ini: a. Gelombang Q yaitu bagian defleksi negatif sebelum suatu defleksi positif b. Gelombang R yaitu defleksi positif yang pertama muncul, disertai atau tanpa gelombang Q c. Gelombang S yaitu defleksi negatif setelah gelombang R Pada keadaan normal gelombang R berdefleksi positif pada semua sadapan ekstremitas kecuali pada aVR. Pada sadapan prekordial dikenal istilah R-wave progression yaitu defleksi positif gelombang R yang semakin membesar dari sadapan V1-V6.
(3,8)
Interval QRS normalnya kurang dari 3
kotak kecil atau 0.12 detik. 4. SEGMEN ST Segmen ST normalnya pada seluruh sadapan berbentuk horizontal dan isoelektrik atau sedikit menanjak landai.(6) Segmen ini menggambarkan waktu antara akhir depolarisasi ventrikel sampai pada permulaan repolarisasi ventrikel. 5. GELOMBANG T Gelombang T merupakan gambaran fase repolarisasi ventrikel. Gelombang ini muncul sesaat sesudah berakhirnya segmen ST.
7
Ada dua hal yang harus diperhatikan pada gelombang T yaitu arah defleksi dan bentuk gelombang T. Pada keadaan normal gelombang T ditemukan positif pada sadapan I, II dan sadapan prekordial yang terletak di atas ventrikel kiri ( V3 – V6), negatif pada sadapan aVR, sedangkan arahnya bervariasi pada sadapan lain.(10) Tinggi gelombang T minimum adalah 1 mm, dan bila kurang dari 1 mm dianggap gelombang T tidak ada (Flat T). Gelombang T pada sadapan prekordial tidak boleh melebihi 10 mm (1 mV), sedangkan pada ekstremitas tidak boleh melebihi 5 mm (0.5 mV). Bentuk gelombang T yang berbentuk sedikit asimetris, di mana defleksi positif terjadi secara perlahan sampai mencapai titik puncak dan kemudian menurun secara curam. SISTIMATIKA INTERPRETASI EKG •
IRAMA Pertama-tama tentukan irama sinus atau bukan. Apabila setiap kompleks QRS didahului oleh gelombang P berarti irama sinus, kalau tidak berarti irama asinus.(1,6)
•
LAJU QRS (QRS RATE) Pada irama sinus laju QRS normal berkisar antara 60 – 100 kali/menit, kurang dari 60 kali disebut sinus bradikardi, sedangkan lebih dari 100 kali disebut sinus takikardi.(1,6,11)
•
REGULARITAS EKG normal selalu regular. Irama yang tidak reguler ditemukan pada fibrilasi atrium atau pada keadaan banyak ditemukan ekstrasistol. Regularitas ditentukan dengan kesamaan jarak antara puncak R ke R’ gelombang selanjutnya.
•
AKSIS Aksis normal selalu terdapat antara -30° sampai +110°. Lebih dari -30 disebut deviasi aksis kiri, lebih dari +110 disebut deviasi aksis kanan, dan bila lebih dari +180 disebut aksis superior.(1,11)
8
Kadang
aksis
tidak
dapat
ditentukan,
maka
ditulis
underterminable, misalnya pada EKG di mana defleksi porsitif dan negatif pada kompleks QRS di semua sadapan sama besarnya. •
GELOMBANG P Perhatikan apakah kontur gelombang P normal atau tidak. Normalnya 2.5 mm x 2.5 mm (2.5 kotak kecil x 2.5 kotak kecil).
•
INTERVAL PR Interval PR normal adalah kurang dari 0.2 detik. Lebih dari 0.2 detik disebut AV blok derajat satu. Kurang dari 0.1 detik disertai adanya gelombang delta menunjukkan Wolf-Parkinson-White Syndrome.
•
KOMPLEKS QRS Adanya gelombang Q patologis menandakan old myocardial infarction. Gelombang R yang tinggi di sadapan V1 dan V2 menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan atau infrak dinding posterior. Gelombang R yang tinggi di sadapan V5 dan V6 dengan gelombang S yang dalam di sadapan V1 dan V2 menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri.(1,10,11) Interval QRS yang lebih dari 0.1 detik harus dicari apakah adalah right branch bundle block, left bundle branch block atau ekstrasistol ventrikel.
•
SEGMEN ST Elevasi segmen ST menandakan infark miokard akut (tentukan bagian jantung sesuai hasil bacaan tiap sadapan). Depresi segmen ST menandakan iskemia.
•
GELOMBANG T Gelombang T yang datar (Flat T) menandakan iskemia. Gelombang T terbalik (T-inverted) menandakan iskemia atau mungkin suatu aneurisma. Gelombang T yang runcing menandakan hiperkalemia. (6,11)
KLASIFIKASI ARITMIA Aritmia terbagi atas : (4,6,12) 1. Gangguan impuls
9
a. SA-Node •
Sinus Takikardi
•
Sinus Bradikardi
•
Sinus Aritmia
•
Sinus Arrest
b. Atrial •
Atrial extra systole dan para systole
•
Atrial takikardi
•
Atrial flutter
•
Atrial fibrilasi
c. AV junction •
Nodal extra systole dan para systole
•
Nodal takikardi
d. Ventrikel •
Ventrikular extra systole dan parasystole
•
Ventrikular takikardi
•
Ventrikular fibrilasi
•
Ventrikular flutter
2. Gangguan Sistem Konduksi ( penghantaran arus listrik) a. Berdasarkan tempat blok •
Blok SA
•
Blok AV
•
Blok fasikular
•
Blok Bundle Branch
b. Berdasarkan derajat blok •
Derajat I
•
Derajat II
Mobitz I (wanckebach)
Mobitz II
10
•
Derajat III : blok total (jantung masih berdenyut)
c. Aksesori konduksi •
Jalur Kent/ Sindroma Wolff Parkinson White
•
Jalur James/ Sindroma Lown Ganong Levin
1.
GANGGUAN IMPULS
A.
SA-node Aritmia yang terjadi pada keadaan bradikardia atau takikardi atau sinus
arrest.(6,12)
Gambar 4 : Sinus Bradikardi. (dikutip dari daftar pustaka no 13)
Gambar 5 : Sinus Takikardi. (dikutip dari daftar pustaka no 13)
Gambar 6 : Sinus Arrest. (dikutip dari daftar pustaka no 13) B.
Irama Atrial Dibagi menjadi :
•
Atrial Flutter
Gambar 7 : Atrial Flutter. (dikutip dari daftar pustaka no 13)
11
Irama atrial pada Atrial Flutter (jumlah gel.P banyak). Gambaran terlihat baik pada sadapan II, III, dan aVF seperti gambaran gigi gergaji, kelainan ini dapat terjadi pada kelainan katu mitral atau trikuspid, jantung pulmonal akut atau kronis, penyakit jantung koroner dan dapat juga akibat intoksikasi digitalis. •
Atrial Fibrilasi
Gambar 8 : Atrial Fibrilasi (dikutip dari daftar pustaka no 13) Pada EKG terlihat gelombang yang sangat tidak teratur dan cepat sekali, mencapai 300 - 500 kali permenit dan sering kali ditemukan pulsus deficit. Pada atrial fibrilasi beberapa signal listrik yang cepat dan kacau "menyala" dari daerah-daerah yang berbeda di atrium, dari pada hanya dari satu daerah pemacu jantung di SA node. Signal-signal ini pada gilirannya menyebabkan kontraksi ventrikel yang cepat dan tidak beraturan. Penyebabpenyebab dari atrial fibrilasi termasuk serangan jantung, tekanan darah tinggi, gagal jantung, penyakit katup mitral (seperti mitral valve prolapse), tiroid yang aktif berlebihan, gumpalan darah di paru (pulmonary embolism), alkohol yang berlebihan, emfisema, dan radang dari lapisan jantung (pericarditis). (14) •
Atrial takikardi Biasanya adalah paroksimal (PAT = paroxysmal atrial tachycardia), disebut juga takikardi supraventrikuler paroksimal, yaitu takikardi yang berasal dari atrium dan nodus AV. Pada gambar terdapat ektrasistol yang berturut- turut. (14)
12
Gambar 9 : Atrial Takikardi (dikutip dari daftar pustaka no 13) •
Atrial Ekstrasistol Disebut juga Premature atrial beats. Hal ini timbul akibat impuls yang berasal dari atrium timbul premature. kelainan ini biasanya tidak memiliki arti klinis penting dan biasanya tidak butuh terapi. (12)
Gambar 10: Atrial Ekstasistol (dikutip dari daftar pustaka no 13) C.
Irama Junctional Gambaran EKG menunjukan laju QRS antara 40 -60 permenit dengan irama
biasanya teratur, gelombang biasanya terlihat negative disadapan II, III, aVF. Gelombang P bisa mendahului atau tumpang tindih dengan QRS. Biasanya disebabkan karena nodus SA kurang aktif sehingga diambil alih : •
AV junctional extrasystole
Gambar 11 : AV Juncitonal Extrasystole. (dikutip dari daftar pustaka no 13) •
AV junctional takikardi paroksimal seperti PAT
Gambar 12 : AV Junctional Takikardi Paroksimal (dikutip dari daftar pustaka no 13)
13
D.
Irama Ventrikuler 1.
Ventrikel Ekstra Sistole (VES) Adalah gelombang ventrikel yang muncul tiba tiba pada gelombang
sinus, ini muncul karena pace maker ventrikel tiba – tiba lebih kuat dari SA node dalam memproduksi listrik. Jenis ini terdiri dari : (14) •
VES Uniform atau Unifokal VES yang bentuknya serupa pada lead yang sama.
•
VES Multiform
•
VES Bigemini Artinya setiap satu komplek normal diikuti oleh satu VES.
•
VES Trigemini Artinya setiap dua komplek normal diikuti oleh satu VES.
•
VES Couplet Artinya setelah komplek normal, muncul 2 VES sekaligus, jika muncul lebih dari 2 sekaligus disebut Run of. 2.
Ventrikel Takikardi (VT) Pelepasan impuls yg cepat oleh fokus ektopic di Ventrikel, yang
ditandai oleh sederetan denyut ventrikel. Terdapat 3 atau lebih komplek yang berasal dari ventrikel secara berurutan dengan laju lebih dari 100x/ menit. Pengaruhnya terhadap jantung adalah ventrikel yang berdenyut sangat cepat tanpa sempat mengosongkan dan mengisi darah secara sempurna, Akibatnya sirkulasi darah menjadi tidak cukup.(12)
Gambar 13 :Ventrikel Takikardi. (dikutip dari daftar pustaka no 13) 3.
Ventrikel Fibrilasi (VF)
14
Adalah gambaran bergetarnya ventrikel, yang disebabkan karena begitu banyak tempat yang memunculkan impuls, sehingga sel jantung tidak sempat berdepolarisasi dan repolarisasi sempurna. Disini sudah tidak terlihat gelombang P, QRS dan T. hal ini biasa terjadi pada iskemia akut atau infark miokard.(14)
Gambar 14 : Ventrikel Fibrilasi. (dikutip dari daftar pustaka no 13) 4.
Ventrikel Flutter Ventrikel Flutter adalah gambaran getaran ventrikel yang disebabkan
oleh produksi sebuah pacemaker di ventrikel dengan frekuensi 250 – 350 kali permenit. Gambaran yang muncul adalah gelombang berlekuk dan rapat.(12)
Gambar 15 :Ventrikel Flutter. (dikutip dari daftar pustaka no 13) 2.
GANGGUAN KONDUKSI Gangguan konduksi adalah gangguan yang terjadi pada jaringan konduksi
(jalur listrik jantung) sehingga listrik jantung tidak berjalan lancar atau berhenti di tengah jalan.terdiri : (12,14) A.
Block SA node Gangguan pada SA node menyebabkan block SA dan sinus Aresst.
Gambar 16: Block SA node. (dikutip dari daftar pustaka no 13) B.
Gangguan AV Blok
15
1.
AV Blok derajat 1 Umumnya disebabkan karena gangguan konduksi di proximal His
bundle, sering terjadi pada intoksitas digitalis, peradangan, proses degenerasi maupun varian normal . Gambar yang muncul pada EKG adalah interval PR yang melebar > 0,22 detik dan interval PR tersebut kurang lebih sama di setiap gelombang.(14)
Gambar 17 : AV Blok derajat 1. (dikutip dari daftar pustaka no 13) 2.
AV Blok derajat II
Dibagi menjadi 2 tipe :
Mobitz tipe 1 (wenckebach block) Interval PR secara progresif bertambah panjang sampai suatu ketika
implus dari atrium tidak sampai ke ventrikel dan denyut ventrikel (gelombang QRS) tidak tampak, atau gelombang P tidak diikuti oleh QRS. Hal ini disebabkan karena tonus otot yang meningkat , keracunan digitalis atau iskemik. (14)
Gambar 18 : AV Blok derajat II tipe mobitz tipe 1 (dikutip dari daftar pustaka no 13)
Mobitz tipe 2 Interval PR tetap sama tetapi didapatkan denyut ventrikel yang
berkurang. Dapat terjadi pada infark miokard akut, miokarditis, dan proses degenerasi.
16
Gambar 19 : AV Blok derajat II tipe mobitz tipe 2 (dikutip dari daftar pustaka no 13) 3.
AV Blok derajat III Disebut juga blok jantung komplit, dimana impuls dari atrium tidak
bisa sampai pada ventrikel, sehingga ventrikel berdenyut sendiri karena impuls yang berasal dari ventrikel sendiri. Gambaran EKG memperlihatkan adanya gelombang P teratur dengan kecepatan 60 – 90 kali permenit, sedangkan komplek QRS hanya 40 – 60 kali permenit. Hal ini disebabkan oleh infark miokard akut, peradangan, dan proses degenerasi. Jika menetap diperlukan pemasangan pacu jantung. (14)
Gambar 20 : Third Degree AV Block (Total AV block). (dikutip dari daftar pustaka no 13) C.
Gangguan pada serabut HIS menyebabkan RBBB dan LBBB Bundle Branch Block menunjukan adanya gangguan konduksi di cabang
kanan atau kiri sistem konduksi, atau divisi anterior atau posterior cabang kiri. Dimana pada EKG ditemukan komplek QRS yang melebar lebih dari 0,11 detik disertai perubahan bentuk komplek QRS dan aksis QRS. Bila cabang kiri yang terkena disebut sebagai Left Bundle Branch Block (LBBB) dan jika kanan yang terkena disebut Right Bundle Branch Block (RBBB).(14) •
LBBB Pada EKG akan terlihat bentuk rsR’ atau R di lead I, aVL, V5 dan V6
yang melebar. Gangguan konduksi ini dapat menyebabkan aksis bergeser ke kiri yang ekstrim, yang disebut sebagai left anterior hemiblock (jika gangguan dicabang anterior kiri) dan left posterior hemiblock (jika gangguan dicabang posterior kiri ).
17
•
RBBB Pada EKG akan terlihat kompleks QRS yang melebar lebih dari 0,12 detik dan akan tampak gambaran rsR’atau RSR’ di V1, V2 , sementara itu di I, aVL, V5 didapatkan S yang melebar karena depolarisasi ventrikel kanan yang terlambat. PATOFISIOLOGI Mekanisme aritmogenik dapat dibagi menjadi : gangguan pembentukan impuls dan gangguan konduksi : (8,12) 1.
Gangguan pembentukan impuls a.
Kelainan automatisasi Pada keadaan normal, automatisasi (depolarisasi spontan) hanya terjadi
pada nodus SA. Hal ini disebabkan karena impuls-impuls yang dicetuskan di nodus SA sedemikian cepatnya sehingga menekan proses automatisasi di sel lain. Apabila terjadi perubahan tonus susunan saraf pusat otonom atau karena suatu penyakit di nodus SA sendiri maka dapat terjadi aritmia. b.
Trigger automatisasi Dasar mekanisme trigger automatisasi ialah adanya early dan delayed
after-depolarisation yaitu suatu voltase kecil yang timbul sesudah sebuah potensial aksi, apabila suatu ketika terjadi peningkatan tonus simpatis misalnya pada gagal jantung atau terjadi penghambatan aktivitas sodiumpotassium-ATP-ase misalnya pada penggunaan digitalis, hipokalemia atau hipomagnesemia atau terjadi reperfusi jaringan miokard yang iskemik misalnya pada pemberian trombolitik maka keadaan-keadaan tersebut akan mnegubah voltase kecil ini mencapai nilai ambang potensial sehingga terbentuk sebuah potensial aksi prematur yang dinamakan “trigger impuls”. trigger impuls yang pertama dapat mencetuskan sebuah trigger impuls yang kedua kemudian yang ketiga dan seterusnya sampai terjadi suatu irama takikardi.(14) 2.
Gangguan konduksi a.
re-entry
18
Bilamana konduksi di salah satu jalur terganggu sebagai akibat iskemia atau masa refrakter, maka gelombang depolarisasi yang berjalan pada jalur tersebut akan berhenti, sedangkan gelombang pada jalur B tetap berjalan seperti semula bahkan dapat berjalan secara retrograde masuk dan terhalang di jalur A. Apabila beberapa saat kemudian terjadi penyembuhan pada jalur A atau masa refrakter sudah lewat maka gelombang depolarisasi dari jalur B akan menembus rintangan jalur A dan kembali mengaktifkan jalur B sehingga terbentuk sebuah gerakan sirkuler atau re-entry loop. Gelombang depolarisasi yang berjalan melingkar ini bertindak sebagai generator yang secara terus-menerus mencetuskan impuls.(14) Re-entry loop ini dapat berupa lingkaran besar melalui jalur tambahan yang disebut macroentrant atau microentrant. b.
Concealed conduction (konduksi yang tersembunyi) Impuls-impuls kecil pada jantung kadang-kadang dapat menghambat
dan menganggu konduksi impuls utama. Keadaan ini disebut concealed conduction. Contoh concealed conduction ini ialah pada fibrilasi atrium, pada ekstrasistol ventrikel yang dikonduksi secara retrograde. Biasanya gangguan konduksi jantung ini tidak memiliki arti klinis yang penting.(13) c.
Blok Blok dapat terjadi di berbagai tempat pada sistem konduksi sehingga
dapat dibagi menjadi blok SA (apabila hambatan konduksi pada perinodal zone di nodus SA); blok AV (jika hambatan konduksi terjadi di jalur antara nodus SA sampai berkas His); blok cabang berkas (bundle branch block) yang dapat terjadi di right bundle branch block atau left bundle branch block.(12) KESIMPULAN Irama jantung dipengaruhi oleh sistem elektrofisiologi jantung dan vektor sistem kelistrikan jantung yang dimulai dari nodus SA yang terletak pada atrium kanan menuju nodus AV dan berakhir pada serat-serat purkinje pada bagian ventrikel. Setiap aliran listrik di jantung dipengaruhi oleh fase depolarisasi dan
19
repolarisasi. Fase depolarisasi dan repolarisasi ini yang dapat terekam oleh EKG dan yang nantinya akan dapat diinterpretasikan untuk menegakkan diagnosa. Pada interpretasi EKG normal didapatkan gelombang P selalu diikuti oleh kompleks QRS dan diakhiri oleh gelombang T, hal ini dinamakan irama sinus. Dalam menginterpretasikan EKG, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah irama, regularitas, aksis, gelombang-P, interval PR, laju QRS, kompleks QRS, segmen ST, dan Gelombang T. Sedangkan pada aritmia dapat terjadi akibat gangguan pada pembentukan impuls dan gangguan pada konduksinya. DAFTAR PUSTAKA 1.
Pakpahan HA. Elektrokardiografi ilustratif. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas kedokteran Universitas Indonesia; 2012; 1-2
2.
Surya D. Sistematika Interpretasi EKG. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010; 3-5 12-16 19-25
3.
Thaler MS. Satu-satunya buku EKG yang anda perlukan. Jakarta : Hipokrates; 2000 ; 8-15 33-38
4.
Elektrokardiografi.
[cited
2012
November
25]. Available
from :
http://www.scribd.com/doc/57184194/ELEKTRO-KARDIOGRAFI 5.
Karo, Santoso, Rahajo A, dkk. Buku Panduan Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut.
Jakarta
:
Perhimpunan
Dokter Spesialis
Kardiovaskuler Indonesia; 2008 6.
Alim AM. Pocket ECG. Yogyakarta : Penerbit Intan Cendikia Anggota IKAPI; 2009; 68 51-62 77-109
7.
Price, Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes. Edisi Elsevier Science; 2002
8.
Muchtar, Suyatna. Obat Antiaritmia. In: Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2007
9.
The
Heart.
[cited
2012
November
25].
Available
from
:
http://www.bem.fi/book/06/06.htm
20
10.
Elektrokardiogram. [cited 2012 November 25]. Available from : http://id.wikipedia.org/wiki/Elektrokardiogram
11.
EKG
normal.
[cited
2012
November
25].
Available
from
:
http://www.ecglibrary.com/norm.html 12.
Brown, Kennedy. Heart Disease and Abnormal Heart Rhythm (Arrhythmia) [cited
2012
November
25].
Available
from
:
http://www.medicinenet.com/arrhythmia_irregular_heartbeat/article.htm 13.
Management of Arrhythmias. [cited 2012 November 25]. Available from : http://my.clevelandclinic.org/heart/disorders/electric/arrhythmia.aspx
14.
Jones, Edward. Electrocardiogaph [cited 2012 November 25]. Available from http://digilib.its.ac.id/public/ITS-Undergraduate-13134-Abstract_id.pdf
21
