BAB I PENDAHULUAN Saat ini program bayi tabung menjadi salah satu masalah yang cukup serius. Hal ini terjadi karena keinginan pasangan suami – istri yang tidak bisa memiliki keturunan secara alamiah untuk memiliki anak tanpa melakukan melakukan adopsi atau juga menolong pasangan pasangan suami – istri yang memiliki penyakit penyakit atau kelainan kelainan yang menyebabkan menyebabkan kemungkinan untuk tidak memperoleh keturunan. Metode bayi tabung diterapkan pertama kalinya pada tanggal 26 Juli 1978 lewat kelahiran seorang bayi asal Inggris bernama louise Brown, di RS Distrik Oldham, Manchester. Proses metode bayi tabung dilakukan oleh DR. Patrick Steptoe ini dilakukan tujuh bulan sebelum Louise lahir, tepatnya bulan November 1977, dengan cara memasukan embrio ke rahim Lesley Brown. Sejak saat itu, teknologi reproduksi yang dikenal dengan istilah In Vitro Fertilization ( IVF ) ini menjadi awal perkembangan teknologi kedokteran yang berkaitan dengan pembuahan buatan. Di Indonesia, IVF pertama kali diterapkan di RS Anak – Anak – Ibu (RSAB) Harapan Kita, Jakarta pada 1987. Teknik yang kini disebut IVF konvensional itu berhasil melahirkan bayi tabung pertama, Nugroho Karyanto, pada 2 Mei 1988.
BAB II LANDASAN TEORI
Infertilisasi atau yang biasa sering disebut “kemandulan” merupakan suatu kondisi dimana pasangan suami istri (pasutri) tidak mampu untuk mendapatkan keturunan setelah 1 (satu) tahun pernikahan dengan hubungan seksual yang teratur, baik, serta tanpa upaya mencegah kehamilan. Secara umum, banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya infertilitas pada pasutri. Infertilitas pada laki-laki biasanya disebabkan oleh rendahnya jumlah sel sperma yang terdapat dalam semen (sekresi cairan yang berisi sel-sel sperma yang dihasilkan selama ejakulasi) dan kualitas sel sperma yang di bawah standar. Berdasarkan jumlah dan kualitas sel sperma yang terkandung dalam satu mililiter semen, infertilitas pada laki-laki dapat dikelompokkan menjadi: oligozoospermia (sel sperma hanya ada beberapa ratus sel saja), kriptozoospermia (sel sperma hanya dapat dijumpai beberapa puluh atau kurang), asthenospermia (sel sperma tidak memiliki kemampuan bergerak secara leluasa untuk “mencari” sel telur), sel sperma yang ada memiliki kelainan pada ekor namun kondisi kepala sperma (pembawa gen) masih baik, dan azoospermia (tidak terdapatnya sperma yang matang). Infertilitas pada perempuan dapat disebabkan oleh tersumbatnya saluran Fallopi akibat infeksi berulang pada alat kelamin dalam, ovulasi, yang tidak normal endometriosis dan kerusakan lapisan tuba Fallopi (Corabian, 1997). Keadaan lain yang menimbulkan infertilitas adalah kecenderungan pasutri untuk menunda kehamilan sampai perempuan berusia 30 tahun. Secara umum, perempuan mencapai puncak kesuburan pada usia 18 atau 19 tahun, dan mulai menurun secara perlahan pada usia 35 tahun, bahkan menurun secara tajam pada usia 49 tahun dan pada akhirnya terjadi menopaus. Menopause bahkan dapat berlangsung lebih awal, yaitu pada 40 tahun. Pada pria, umur 50 tahun, fertilitasnya tidak jauh berbeda dengan ketika berusia 25 atau 30 tahun.
BAB III ISI ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGY (ART) Infertilitas dapat diatasi dengan cara konvensional, misalnya: induksi ovulasi dengan terapi hormon, inseminasi buatan dan operasi. Namun, jika upaya tersebut tidak berhasil mengatasi infertilitas yang terjadi, pasutri dapat mencoba sistem ART. Assisted Reproductive Technology (ART) merupakan istilah untuk sejumlah prosedur medis yang digunakan dalam
menyatukan sel telur dan sel sperma sehingga dapat membantu pasutri yang infertil dalam memperoleh keturunan. Berdasarkan teknik yang digunakan, ART dapat dikelompokkan menjadi 4 (empat) metode, yaitu In Vitro Fertilization (IVF), Zygote IntraFallopian Transfer (ZIFT), Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) dan Gamete IntraFallopian Transfer (GIFT). Pada IVF,
ZIFT dan ICSI persatuan antara sel telur dan sel sperma diinduksi secara buatan pada laboratorium sebelum ditransplantasikan kembali ke dalam sistem reproduksi pasien, sedangkan pada GIFT campuran sel telur dan sel sperma yang belum mengalami fertilisasi dimasukkan ke dalam saluran Fallopi pasien, sehingga fertilisasi terjadi secara alami. Dari keempat metode ART tersebut, IVF merupakan metode yang paling banyak diaplikasikan untuk membantu pasutri yang infertil. IVF digunakan untuk mengatasi masalah kemandulan yang terutama disebabkan oleh kerusakan maupun tersumbatnya saluran Fallopi karena penyakit, endometriosis atau sterilisasi. Sebelum IVF dilaksanakan, pasutri harus diajak berkonsultasi dengan sungguh-sungguh untuk mengambil keputusan tersebut, mengingat pertimbangan tingkat keberhasilan, faktor finansial (biaya) dan tekanan emosional yang besar, serta alternatif lain yang mungkin dapat digunakan untuk menggantikan teknik IVF.
TEKNIK FERTILISASI IN VITRO DAN TRANSPLANTASI EMBRIO
Secara teknis, IVF dibagi menjadi 4 (empat) tahap berikut: Tahap pertama , yaitu tahap induksi ovulasi.
Pada tahap ini dilakukan stimulasi pertumbuhan sel telur sebanyak mungkin yang dilakukan dengan pemberian Follicle Stimulating Hormone (FSH). Saat ini, FSH telah dimurnikan dan diperbanyak dengan teknologi rekombinasi DNA, misalnya nama dagang Gonal-f®, sehingga dapat digunakan untuk membantu stimulasi pertumbuhan sel telur pada perempuan yang kekurangan hormon FSH. Setelah dihasilkan cukup banyak sel telur, diberikan hormon human Chorion Gonadotropin (hCG) untuk menstimulasi pelepasan sel telur yang matang. Seperti halnya FSH, hCG
juga telah diproduksi dengan teknologi
rekombinasi DNA, misalnya Ovidrel® yang dapat diinjeksikan langsung
ke jaringan di
bawah kulit. Jika tidak terdapat sel telur yang matang, maturasi satu atau lebih sel telur dapat dilakukan dengan menggunakan metode OS ( Ovarian Stimulation ).
Tahap kedua , yaitu tahap pengambilan sel telur.
Pada tahap ini, hasil pematangan sel telur dari ovarium diamati, misalnya dengan menggunakan metode laparoskopi atau metode vaginal ultrasonik. Sel telur yang telah matang akan diambil dari ovarium dengan menggunakan jarum yang runcing, kemudian dipindahkan ke dalam cawan petri yang telah berisi medium pertumbuhan. Tahap ketiga , yaitu fertilisasi sel telur.
Pada tahap ini, sel sperma motil yang telah diperoleh dari metode swim-u (Henkel dan Schill, 2003) dimasukkan ke dalam cawan Petri yang telah berisi sel telur, kemudian disimpan di dalam inkubator. Pemeriksaan gamet dilakukan pada interval waktu antara fertilisasi dan maturasi. Setelah terjadi fertilisasi, embrio dibiarkan di dalam inkubator selama 3 – 5 hari.
Tahap keempat, yaitu transfer embrio.
Tahap ini merupakan tahap akhir, berupa pengembalian embrio hasil fertilisasi yang telah mencapai tahap blastula. Embrio ditransplantasikan ke dalam rahim melalui kateter Teflon tanpa pembiusan. Dengan cara ini pasien dapat kembali ke rumah segera setelah
transfer embrio. Untuk meningkatkan peluang terjadinya kehamilan, maka beberapa embrio ditransplantasikan ke dalam rahim (Corabian, 1997). Dalam aplikasinya, teknik IVF perlu mempertimbangkan tingkat kesuksesan. Definisi tingkat kesuksesan dalam IVF adalah jumlah kehamilan yang diperoleh setelah aplikasi IVF dibagi dengan jumlah aplikasi IVF yang telah dilakukan untuk mendapatkan kehamilan. Ada beberapa variasi dalam perhitungan ini. Jumlah kehamilan yang diperoleh setelah aplikasi IVF dapat dihitung yang menghasilkan kelahiran hidup saja, maupun jumlah keseluruhan termasuk kelahiran mati. Sedangkan jumlah aplikasi IVF yang telah dilakukan biasanya ditentukan berdasarkan siklus IVF-ET termasuk teknik IVF itu sendiri sampai pemindahan embrio ke dalam rahim. Secara statistik, teknik IVF-ET dapat meningkatkan angka kehamilan pada pasien yang mengalami masalah infertilitas penyumbatan saluran Fallopi secara signifikan jika dibandingkan dengan teknik perawatan konvensional yang lainnya. Kehamilan spontan yang terjadi pada pasien dengan penyumbatan saluran Fallopi memiliki tingkat kelahiran hidup 1,4%, sedangkan dengan teknik IVF sekitar 8% - 12% per siklus perawatan (Corabian, 1997).
MASALAH – MASALAH YANG MUNCUL DALAM PENERAPAN TEKNIK IVF-ET
Masalah utama dalam kehamilan yang berasal dari teknik IVF adalah peningkatan kemungkinan kehamilan kembar yang disebabkan oleh penggunaan hormon yang merangsang ovarium, serta transplantasi lebih dari satu embrio yang dimaksudkan untuk meningkatkan peluang terjadinya kehamilan. Tingkat kehamilan kembar berkisar antara 17,3% - 38%. Angka tersebut lebih besar secara signifikan jika dibandingkan dengan tingkat kehamilan kembar yang terjadi pada kehamilan spontan yaitu sebesar 1% (Corabian, 1997). Menurut Koivurova, dkk. (2002), kehamilan kembar merupakan faktor risiko penting yang memicu kelahiran prematur, kelahiran dengan berat badan yang rendah, dan masa
kehamilan yang singkat. Bayi yang lahir dengan kondisi tersebut memerlukan perawatan medis intensif yang lebih lama jika dibandingkan dengan bayi dari proses kehamilan spontan. Selain peningkatan angka kehamilan kembar, teknik IVF juga berakibat pada kelahiran dengan penyakit tertentu (misalnya infeksi kelahiran, hipoglikemia, hiperbilirubinemia, gangguan pernapasan, pertumbuhan paru-paru yang tidak normal, dan pendarahan pada otak), serta kelahiran bayi dengan kelainan organ tubuh bawaan. Di Finlandia, teknik IVF dipantau melalui metode MBR ( Medical Birth Register ), yang dikelola oleh STAKES, suatu badan yang bergerak dalam bidang pengembangan kesejahteraan dan kesehatan nasional, sejak tahun 1987. MBR mendata angka kelahiran bayi yang berhasil dilahirkan dengan bantuan teknik IVF. Dari hasil penelitian Gissler, dkk. (2004), diperoleh data bahwa kelahiran prematur sebesar 17%, i nsiden kelahiran dengan berat badan rendah sebesar 19% dan kelahiran dengan masa kehamilan yang singkat sebesar 6,9%, masing-masing untuk kehamilan tunggal. Selain kelahiran hidup, Gissler, dkk. (2004) juga mengemukakan bahwa teknik IVF juga membawa risiko kematian janin pada sekitar masa kelahiran ( perinatal mortality), yaitu sebesar 12 kasus dalam 1000 kehamilan tunggal. Sedangkan untuk kehamilan kembar, persentase kasus kelahiran prematur sebesar 49%, dan insiden kelahiran dengan berat badan rendah sebesar 46%. Tingginya angka ini antara lain disebabkan karena terjadinya kasus kembar tiga ( triplet ), kembar empat ( quadruplet ), dan seterusnya. Kelainan organ tubuh bawaan yang tercatat oleh MBR dalam penelitian Gissler, dkk. (2004) adalah sebesar 422 kasus dalam 10.000 kelahiran. Angka tersebut lebih besar secara signifikan jika dibandingkan dengan tingkat cacat organ tubuh bawaan pada populasi secara umum yaitu sebesar 288 kasus dalam 10.000 kelahiran. Cacat bawaan yang mungkin terjadi misalnya trisomi 21, bibir sumbing, dan kerusakan sel-sel saraf. Dari hasil penelitiannya, Koivurova, dkk. (2002) menyimpulkan bahwa risiko kelahiran prematur pada kehamilan dengan teknik IVF hampir enam kali lipat lebih besar daripada yang terjadi pada populasi secara umum, kelahiran dengan berat badan rendah hampir sepuluh kali lipat lebih tinggi, dan kelahiran dengan penyakit tertentu lebih dari dua kali lipat dari kondisi yang terjadi pada populasi secara umum. Dengan demikian, jumlah embrio yang ditransplantasikan kembali ke dalam rahim harus dibatasi agar risiko terjadinya kehamilan kembar pun dapat dikurangi.
Teknik standar IVF dapat dimodifikasi dalam bentuk kriopreservasi ,
yang
memungkinkan kelebihan embrio dapat disimpan dalam suhu yang rendah dan dipindahkan pada siklus IVF berikutnya, sehingga dapat dilakukan lebih dari satu kali transfer embrio dari proses stimulasi ovarium yang sama. Kriopreservasi ini dimaksudkan untuk meminimalisasi risiko pembelahan ganda yang dapat memicu kehamilan kembar jika digunakan lebih dari empat embrio (Dulioust, dkk. 1999). Dari hasil penelitian, kriopreservasi tidak memicu kelainan mayor maupun penyakit pada embrio yang dibekukan, bahkan ketika embrio tersebut ditransplantasikan kembali ke dalam rahim, dilahirkan dan menjadi dewasa. Hal ini dikemukakan pula oleh ESHRE ( European Society of Human Reproduction and Embriology) 2001, suatu lembaga yang bergerak di bidang yang berhubungan dengan reproduksi manusia dan embriologi, bahwa tidak ada bukti-bukti konkrit yang menunjukkan bahwa kriopreservasi merupakan prosedur yang membahayakan untuk masa depan embrio tersebut.
PANDANGAN ETIS TERHADAP IVF – ET
Ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang biologi yang berkembang sangat cepat ternyata menimbulkan berbagai tanggapan di kalangan masyarakat. Ada sebagian masyarakat yang setuju namun ada sebagian pula yang menentang hal itu. Kesan pro dan kontra merupakan tanggapan dari munculnya teknologi-teknologi baru. Berbagai perkembangan teknologi inilah yang mengakibatkan banyak perubahan yang dapat mempengaruhi kehidupan manusia. Masalah etis suatu perkembangan teknologi merupakan dampak dari perkembangan teknologi itu sendiri. Pertanyaan mengenai etis atau tidaknya suatu masalah akan muncul pada saat kita dihadapkan pada situasi-situasi khusus. Dalam bidang bioteknologi tidak ada batasan-batasan yang jelas mengenai etis atau tidaknya suatu masalah. Dua golongan pendapat ini tidak bisa hanya dijawab dengan jawaban singkat, bahwa salah satu dari keduanya adalah benar. Bisa saja golongan pro dapat dianggap etis dan golongan kontra dianggap tidak etis, demikian pula sebaliknya, tergantung dipandang dari sudut pandang apa?. Memang kedua pilihan tersebut di atas tidak ada yang sempurna, masing-masing pasti memiliki kelebihan dan kekuranggan. Dalam menyikapi masalah tesebut kita perlu membuat
rumusan-rumusan atau batasan-batasan tentang posisi etis atau tidaknya. Batasan etis ini diharapkan membantu memudahkan dalam pengambilan keputusan. Dari pembahasan diatas, muncul beberapa permasalahan yang akan kami bahas dipandang dari sudut etis.
1. Tujuan pelaksanaan teknik IVF – ET Secara mendasar, teknik IVF dikembangkan untuk menolong pasutri yang mengalami infertilitas agar dapat memperoleh keturunan. Namun pada perkembangannya, teknik IVF memungkinkan manusia untuk memanipulasi sifat-sifat genetik bahkan menentukan jenis kelamin keturunannya. Sejauh teknik IVF dilaksanakan hanya untuk menolong pasutri yang sungguh-sungguh membutuhkan pertolongan dalam masalah reproduksinya, teknik ini dapat diterima secara etis. Dengan memperoleh keturunan, sisi kemanusiaan pasutri yang bersangkutan akan meningkat dan teknik tersebut sama sekali tidak mengurangi nilai kemanusiaan anak yang akan dilahirkan karena proses yang terjadi di luar tubuh hanyalah pembuahan sel telur oleh sel sperma, sedangkan proses selanjutnya terjadi di dalam tubuh ibu seperti halnya kehamilan normal.
2. Sumber sel telur dan sel sperma serta tempat transplantasi embrio Teknik IVF memungkinkan bahwa sumber sel telur dan sel sperma tidak hanya berasal dari pasutri yang bersangkutan, melainkan dapat berasal dari donor sel telur dan donor sel sperma. Demikian pula dengan tempat transplantasi embrio. Jika rahim pasien tidak memungkinkan untuk pertumbuhan embrio, maka embrio dapat ditransplantasikan ke rahim perempuan lain ( surrogate mother ). Hal ini menimbulkan masalah etis. Dipandang dari sisi etis, menurut kelompok kami, teknik IVF yang dilakukan dengan sel telur dan sel sperma dari pasutri itu sendiri dapat diterima secara etis, terlebih jika embrio yang dihasilkan ditransplantasikan kembali ke dalam rahim pemilik sel telur itu sendiri. Donor sel telur, donor sel sperma atau gabungan keduanya dapat menghasilkan individu baru yang tidak jelas garis keturunanya, dan jika donor gamet tersebut diperoleh dari
bank sperma maupun pihak-pihak lain yang tidak jelas asal usulnya secara etis sulit untuk diterima. Demikian pula transplantasi embrio ke rahim perempuan lain yang menimbulkan banyak kesulitan, terutama tentang hak kepemilikan anak.
3. Jumlah embrio tansplantasi dan aborsi. Untuk meningkatkan peluang terjadinya kehamilan, maka jumlah embrio yang ditransplantasikan biasanya lebih dari satu. Kebanyakan prosedur IVF yang telah dilaksanakan, mentransplantasikan 4 embrio ke dalam rahim. Jika dari keempatnya berhasil berkembang lebih dari satu, maka akan memicu terjadinya kehamilan kembar. Hal ini akan menimbulkan masalah, antara lain kondisi kesehatan ibu yang bersangkutan maupun janin yang dikandungnya. Biasanya untuk meningkatkan peluang tumbuh embrio terbaik, dokter melakukan aborsi terhadap embrio lain. Menurut kelompok kami, pengguguran embrio yang dilakukan sebelum 14 hari sejak terjadinya fertilisasi masih dianggap etis. Hal itu sesuai dengan pernyataan dari ESHRE Task Force on Ethics and Law dalam jurnal The moral status of the pre-implantation embrio, bahwa pengguguran tersebut dapat diterima secara umum, karena pada umur tersebut belum terjadi diferensiasi jaringan embrio. Hal ini diperkuat dengan pernyataan Hadiwardoyo (1989), bahwa embrio yang berumur kurang dari 14 hari belum memiliki otak dan jantung. Dengan demikian, aborsi pada embrio yang berumur kurang dari 14 hari tidak akan mengurangi hak hidup seseorang.
4. Kriopreservasi, donasi dan penelitian embrio pra-implantasi Pertimbangan
untuk
melaksanakan
pembekuan
embrio
pra-implantasi
bukan
sepenuhnya berasal dari seorang peneliti saja, akan tetapi harus mendapat persetujuan dari pasutri pemikik embrio. Pembekuan embrio yang belum ditransplantasikan, dilakukan dengan tujuan untuk mengawetkan embrio yang dianggap memiliki kondisi baik setelah melewati hasil evaluasi genetik yang digunakan sebagai cadangan.
Masalah etis yang
muncul adalah apakah embrio cadangan tersebut akan dibekukan dan disimpan begitu saja? Embrio yang telah dikriopreservasi tersebut dapat didonasikan kepada pasutri lain atau digunakan sebagai bahan penelitian. Dilihat dari sudut etis, seperti yang telah dijelaskan di
muka sangatlah sulit jika embrio yang merupakan calon manusia tersebut didonasikan kepada pasutri lain, sekalipun keduanya masih memiliki hubungan saudara. Hal ini juga didasarkan pada alasan bahwa embrio manusia bukan merupakan barang yang dapat dengan mudah diberikan kepada orang lain. Menurut kelompok kami, secara etis penelitian terhadap embrio masih mungkin untuk dilaksanakan, sejauh
mendapat persetujuan dari pasutri pemilik embrio dan embrio
mempunyai umur tidak lebih dari 14 hari setelah fertilisasi (tanpa memperhitungkan lamanya waktu pembekuan). Meskipun embrio merupakan calon manusia, namun seperti halnya aborsi yang dibahas sebelumnya, pengguguran embrio yang belum mengalami diferensiasi jaringan, dan belum memiliki otak serta jantung tidak mengurangi hak hidup dan nilai kemanusiaan. Penelitian terhadap embrio ini akan memberikan sumbangan yang sangat berguna bagi pengembangan teknik IVF, sehingga dapat meningkatkan peluang keberhasilannya.
Lampiran Gambar Gambar 1. Prosedur ART
Sumber : Microsoft® Encarta® Reference Library 2003. © 1993-2002 Microsoft Corporation.
Gambar 2. Perkembangan sel telur dimulai dari proses pematangan dalam ovarium.
(Sumber: Paladin, 1971)
Gambar 3. Teknik Fertilisasi
In Vitro
dan Transplantasi Embrio
Sumber : http://www.justeves.com/ipl/ivf_et.shtml
Daftar pustaka Corabian, P. 1997. In vitro fertilization and embrio transfer as a treatment for infertility - Technology Assessment Report. Alberta Heritage Foundation for Medical Research. Dulioust, E. Busnel, M. C., Carlier, M., Roubertoux, P., Auroux, M., 1999. Embrio
cryopreservation and development: facts, questions and responsibility. Human Reproduction. 14, 1141-1145. ESHRE Task Force on Ethics and Law. 2001. The moral status of the preimplantation embrio. Human Reproduction. 16, 1046-1048. Gissler, M., Klemetti, R., Sevón, T., and Hemminki, E., 2004. Monitoring of IVF birth outcomes in Finland: a data quality study. BMC Medical Informatics and Decision Making . 4, 3.
Henkel, R. R. and Schill, W. B., 2003. Sperm preparation for ART. Reprod Biol Endocrinol. 1, 108.
Hadiwardoyo, A. P. 1989. Etika Medis. Kanisius. Yogyakarta. Koivurova, S., Hartikainen , A. L., Gissler, M., Hemminki, E., Sovio, U., Järvelin, M. R., 2002. Neonatal outcome and congenital malformations in children born after in-vitro fertilization. Human Reproduction. 17, 1391-1398. Paladin, 1971. Human Reproduction from the Science Journal. Granada. London.
