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¿CÓMO TRAMITAR LOS SUBSIDIOS ANTE ESSALUD?

A SESOR E MPRESARIAL Revista de Asesoría Especializada

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PRESTACIONES ECONÓMICAS O SUBSIDIOS

1. INTRODUCCIÓN De conformidad con la Ley N° 26790, las prestaciones que el Seguro Social de Salud ofrece son, entre otras, las prestaciones económicas o los denominados subsidios. Estas prestaciones consisten en una prestación asistencial de carácter económico y de duración determinada que se otorga ante una situación de incapacidad temporal, maternidad y lactancia así como del otorgamiento de un monto de dinero a la persona que acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado regular titular, sea activo o pensionista. Frente a esta situación, las principales preguntas que se presentan a cualquier interesado se encuentran referidos a cuáles son las condiciones que se deben cumplir para acceder a ellos y la forma de bene ficiarse de ellos. Pues bien, es en atención a esto último que, a través de la presente guía, nosotros ponemos a su disposición toda la información necesaria para que Ud. Estimado Suscriptor pueda hacer uso de estos bene ficios económicos ofrecidos por ESSALUD.

2. CONDICIONES GENERALES Quizá después de las prestaciones de salud, el tema de las prestaciones económicas sea uno de los aspectos que más atención genera en los asegurados titulares toda vez que se trata del otorgamiento de un monto dinerario que tiene por finalidad resarcir las pérdidas económicas que hayan sufrido y ocasionadas por el deterioro de la salud, por un estado natural (embarazo), por haber contraído alguna enfermedad o haber sufrido un accidente que incapacite al trabajador en forma temporalmente para la prestación normal de servicios a su empleador. Pues bien, para poder bene ficiarse de este tipo de prestaciones, el interesado deberá tener en consideración las siguientes premisas generales:

2.1

Asegurados que tienen derecho a prestaciones económicas

Las prestaciones económicas se otorgarán a favor de los asegurados señalados a continuación: PRESTACIONES ECONÓMICAS Incapacidad Temporal

Maternidad

• Trabajadores dependientes (Incluidos trabajadores CAS y Trabajadores del Hogar)

X

X

X

X

• Trabajadores en calidad de socios de cooperativa de trabajadores

X

X

X

X

X

X

TIPO DE ASEGURADO

Lactancia Sepelio

SEGURO REGULAR a) En Actividad

b) Pensionistas de jubilación, incapacidad y sobrevivencia c) Pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

SEGURO AGRARIO a) Trabajadores dependientes

agrarios

b) Trabajadores agrarios independientes

Por excepción, no se otorgará la prestación por sepelio a aquellos asegurados del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) que hayan fallecido por accidente de trabajo o enfermedad profesional, quienes de acuerdo a la normatividad vigente, están cubiertos por el SCTR.

2.2

Trabajadores activos dependientes y socios de cooperativa de trabajadores

Las condiciones generales para el otorgamiento de prestaciones económicas, a los asegurados regulares: trabajadores activos dependientes y socios de cooperativa de trabajadores, son las siguientes:

Prestaciones Económicas o Subsidios

Staff Laboral PRESTACIONES ECONÓMICAS CONDICIONES GENERALES a) Tener 3 meses de aportación consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 6 meses calendarios anteriores al mes en que se inició la contingencia.

Incapacidad Temporal

Maternidad

X

X

Lactancia Sepelio

X

X

X

c) En caso de accidente bastará que exista afiliación

X

X

X

Las condiciones generales para el otorgamiento de prestaciones económicas, a los asegurados regulares: trabajadores pesqueros ex-a filiados a la CBSSP, son las siguientes:

X

X

Pensionistas de jubilación, incapacidad y sobrevivencia

Los afiliados regulares pensionistas tienen derecho de cobertura a las prestaciones económicas por lactancia y sepelio, sin período de carencia, desde la fecha en que se les constituye como pensionistas, independientemente de la fecha en que se les noti fica dicha condición y siempre que sean declarados por la entidad empleadora. Posteriormente, mantienen su cobertura siempre y cuando continúen con su condición de pensionistas, es decir, perciban pensión y cuenten con tres (3) meses de aportación consecutiva o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses calendario anteriores al mes en que ocurre el evento que origina el otorgamiento de la prestación económica.

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CONDICIONES GENERALES


Maternidad

a) Tener 2 aportaciones mensuales consecutivas o no consecutivas canceladas en los 6 meses previos al mes en que se inició la contingencia

X

X

X

X

b) Tener vínculo laboral al momento del goce de la prestación

X

X

X

X


X

X

Por excepción, a los asegurados regulares: trabajadores portuarios que no cuenten con vínculo laboral vigente a la fecha de la ocurrencia o contingencia, por encontrarse en la condición de baja temporal, no se les exigirá este requisito, siendo suficiente para la cali ficación del derecho a las prestaciones económicas por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y sepelio que dentro de los tres (3) meses anteriores al inicio de la ocurrencia hayan contado con vínculo laboral y que además cumplan con tener tres (3) meses de aportación consecutivos o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses anteriores al mes de la contingencia.

2.3

Trabajadores pesqueros ex-afiliados a la CBSSP

PRESTACIONES ECONÓMICAS


d) Haber estado afiliadas al tiempo de la concepción

2.4

d) Haber estado afiliadas al tiempo de la concepción

Lactancia Sepelio

X

X

Por excepción, los trabajadores pesqueros ex-afiliados a la CBSSP, que no cuentan con vínculo laboral a la fecha de la contingencia por encontrarse en período de baja temporal, tendrán derecho a las prestaciones de lactancia y sepelio, siempre y cuando cumplan con tener dos (2) aportaciones mensuales consecutivas canceladas en los seis (6) meses previos a la contingencia. Los pensionistas de la CBSSP tienen derecho al otorgamiento de las prestaciones económicas por lactancia y sepelio, sin período de carencia, desde la fecha en que se les constituye como pensionistas, independientemente de la fecha en que se les noti fica dicha condición y siempre que sean declarados por la entidad empleadora; posteriormente, mantienen su cobertura siempre que cumplan con tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas canceladas hasta el mes previo a la contingencia.

2.5

Pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Las condiciones generales para el otorgamiento de prestaciones económicas a los asegurados regulares: pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes, son las siguientes:

¿Cómo Tramitar los Subsidios ante EsSalud? PRESTACIONES ECONÓMICAS CONDICIONES GENERALES


Maternidad

a) Haber pagado tres cont ribu cion es mensuales consecutivas anteriores al mes en que se inició la contingencia

X

X

b) En caso de accidente bastará que exista afiliación

X

c) Haber estado afiliadas al tiempo de la concepción

2.6

Lactancia Sepelio

X

X

X

X

Asegurados agrarios

Las condiciones generales para el otorgamiento de prestaciones económicas a los asegurados agrarios dependientes e independientes, son las siguientes: PRESTACIONES ECONÓMICAS CONDICIONES GENERALES


Maternidad

a) Tener 3 meses de aportación consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 12 meses calendarios anteriores al mes en que se inició la contingencia

X

X


X


X

2.7

2.8

Lactancia Sepelio

X

Período de aportación para los asegurados trabajadores agrarios independientes y pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Para el caso de los asegurados trabajadores agrarios independientes, y pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes, los períodos de aportación son los que corresponden a aportes efectivamente cancelados. La cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia. La Organización Social, que es la responsable de declarar y pagar las aportaciones mensuales de los asegurados pescadores y procesadores artesanales independientes, no tiene condición de entidad empleadora, por lo que si fuera el caso que no efectuara oportunamente el pago de las referidas aportaciones, no corresponderá el derecho al otorgamiento de las prestaciones económicas a los asegurados declarados en el PDT por dicha Organización.

X

3. PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS X

X

X

X

Período de aportación para los trabajadores dependientes en actividad

Tratándose de trabajadores dependientes en actividad del Seguro Regular y del Seguro Agrario, se considera períodos de aportación aquellos que determinan la obligación de la entidad empleadora de declarar y pagar los aportes. Para la evaluación de los seis (6) meses previos al mes de inicio de la contingencia o que se presenta la ocurrencia, las declaraciones efectuadas por las entidades empleadoras no surten efectos retroactivos para la determinación del derecho de cobertura.

Las prestaciones económicas serán pagadas directamente por ESSALUD o por la entidad empleadora. En este último caso, ESSALUD reembolsará dichos montos según lo establecido en los Títulos II y III del Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas aprobado por el Acuerdo Nº 58-14-ESSALUD-2011 (28.07.2011).

3.1

Procedimiento de Pago Directo de Prestaciones Económicas

a)

Prestaciones económicas pagadas directamente por EsSalud

ESSALUD pagará directamente los subsidios de lactancia y prestaciones por sepelio a los asegurados o beneficiarios indicados previamente. Asimismo, pagará directamente los subsidios por incapacidad temporal y maternidad, cuando se trate de los siguientes asegurados:

Prestaciones Económicas o Subsidios

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• Trabajadores del hogar • Trabajadores de construcción civil • Trabajadores de Unidades Ejecutoras del Presupuesto del Sector Público

En el caso de prestaciones por sepelio, el beneficiario podrá presentar las solicitudes hasta el plazo máximo de seis (6) meses contados a partir de la fecha de fallecimiento.

• Otros que sean incorporados por ley o acuerdo de Consejo Directivo.

Para los casos de subsidios por lactancia y por sepelio de pensionistas que se les reconozca tal condición con posterioridad al nacimiento del menor o fallecimiento del pensionista, el período de prescripción se cuenta a partir de la notificación de la resolución que los reconoce como tales.

b)

3.2

•

Asegurados pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes.

• Asegurados agrarios independientes

Requisitos para obtener las prestaciones económicas directamente por EsSalud

A fin de percibir el subsidio respectivo, el asegurado que cumpla con las condiciones establecidas en la primera parte de esta guía, según corresponda, deberá cumplir con lo siguiente: • Presentar a ESSALUD la Solicitud de Prestaciones Económicas (Formulario 8002) en la forma, plazo y condiciones que establezca la Gerencia Central de Prestaciones Económicas y Sociales, y apruebe la Gerencia General. • Adjuntar la documentación complementaria que establezca la Gerencia Central de Prestaciones Económicas y Sociales, y apruebe la Gerencia General, para cada tipo de prestación económica y tipo de asegurado (las cuales son detalladas en el siguiente acápite). Las solicitudes de prestaciones económicas por incapacidad temporal se podrán presentar hasta el plazo máximo de seis (6) meses contados a partir de la fecha en que termina la incapacidad, en tanto que las solicitudes de lactancia se podrán presentar hasta el plazo máximo de seis (6) meses contados a partir de la fecha del período máximo postparto. Las solicitudes de prestaciones por maternidad se podrán presentar hasta el plazo máximo de seis (6) meses contados a partir de la fecha en que termina el período máximo postparto, o desde la fecha de término de la incapacidad consignada en el CITT. Para fines de esta evaluación, se considerará el plazo más favorable a la asegurada.


Procedimiento de Pago con cargo a reembolso por parte de EsSalud

Tal como se ha señalado previamente la Ley de Modernización de la Seguridad Social de la Salud reconoce los siguientes subsidios: a) Subsidio por incapacidad temporal b) Subsidio por maternidad c) Subsidio por lactancia d) Gastos de sepelio Ahora bien el principal requisito para exigir el reembolso y/o pago de estos subsidios es que se encuentren al día en el pago de las aportaciones que dan derecho al otorgamiento de las prestaciones económicas, según se precisan por tipo de asegurado.

a)

Subsidio por incapacidad temporal

Durante la relación laboral, puede suceder que un trabajador experimente una enfermedad o accidente que lo inhabilite por un período determinado. Frente a ello, el empleador está obligado a seguir remunerando al trabajador hasta que supere tal incapacidad y —siempre que cumpla con los requisitos exigidos— solicitar el reembolso a ESSALUD.

i. Requisitos Para que un asegurado pueda gozar del subsidio por incapacidad temporal por enfermedad, deberá reunir, tal como se señaló en la primera parte de esta guía, lo siguiente: • Contar con tres (3) meses de aportación consecutivos o cuatro (4) alternativos

¿Cómo Tramitar los Subsidios ante EsSalud?

dentro de los seis (6) meses calendario anteriores al mes en que se produjo la contingencia. •

Que la entidad empleadora haya declarado y pagado o se encuentre en fraccionamiento vigente las aportaciones de los doce (12) meses anteriores a los seis (6) meses previos al mes de inicio de la atención, según corresponda.

• Si se produce un accidente será su ficiente que exista a filiación.

ii) Periodo de otorgamiento del subsidio El subsidio por incapacidad temporal se paga a partir del vigésimo primer día de incapacidad, ya que durante los primeros veinte (20) días, el empleador continua obligado al pago de la remuneración sin derecho a reembolso por parte de ESSALUD. A tal efecto, se acumulan los días de incapacidad remunerados durante cada año calendario, del 01 de enero al 31 de diciembre. A partir del vigésimo primer día de incapacidad y hasta el onceavo mes con 10 días (340 días), el empleador deberá seguir abonando al trabajador las remuneraciones debidas pero con el derecho a poder solicitar el reembolso de estas prestaciones a ESSALUD siempre y cuando se cumpla con los requisitos y condiciones previamente indicados. El subsidio por incapacidad temporal será otorgado durante el tiempo estipulado para la incapacidad determinada y certi ficada por el médico tratante, pero tendrá como tope máximo los 11 meses con 10 días consecutivos (340 días) o 540 días no consecutivos en el curso de 36 meses.

iii. Reembolso El reembolso del subsidio por incapacidad temporal se otorga en dinero, vencido el plazo que establezca el descanso médico otorgado a través de Certi ficado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) y siempre que la solicitud se presente dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha en la que termina el periodo de la incapacidad.

La documentación para solicitar el reembolso de las prestaciones comprende: • Solicitud de reembolso de prestaciones económicas (Formulario 8001), debidamente llenada y firmada por el empleador y por el asegurado. • Para el caso de trabajadores del hogar, construcción civil, pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes, agrarios independientes y de regímenes especiales: Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas (Formulario 8002), tal como se señaló en el acápite anterior, debidamente llenada y firmada por el asegurado. Para el caso de trabajadores del hogar y de construcción civil deben contar también con la firma del empleador. • Certificados Médicos Particulares o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT), en original, que sustenten la incapacidad por los primeros veinte (20) días. • CITT en original por el exceso de los veinte (20) días. En caso de certi ficados médicos particulares, deberán ser canjeados por el CITT. • En caso de que el titular del subsidio haya fallecido, los herederos presentarán la partida de defunción del a filiado fallecido en original y el documento que los acredite como tales, así como el poder, por documento público o privado con firma legalizada notarialmente, dado a uno de los bene ficiarios para que a nombre de los demás herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado. En caso de que la incapacidad sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) con una EPS, se deberá presentar el aviso de accidente de trabajo en original. En caso de que la entidad empleadora requiera el reembolso por subsidios, se solicitará al representante legal que muestre su documento de identidad; si el trámite lo efectúa un tercero, éste deberá mostrar Prestaciones Económicas o Subsidios

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una carta de presentación de la entidad empleadora firmada por representante legal.

vi. Incapacidades Temporales Prolongadas De conformidad con la Resolución de Gerencia General Nº 248-GG-ESSALUD-2001, en el supuesto de que la incapacidad temporal presente indicios de que se tornará en una incapacidad permanente o, en todo caso, no finalizará en el corto plazo las Comisiones Médicas Evaluadoras de Incapacidades de ESSALUD podrán efectuar la evaluación de la incapacidad para el trabajo del asegurado si es que se encuentran frente a los siguientes casos:

En caso de que la entidad empleadora haya incumplido con el pago del subsidio, el asegurado efectuará el trámite como pago directo, presentando el Formulario 8002 que no requerirá la firma del empleador. Adicionalmente a los requisitos establecidos, el asegurado deberá presentar en original una denuncia simple, debidamente firmada, comunicando este hecho a ESSALUD.

iv. Monto del subsidio

• Cuando se le haya otorgado más de un (1) CITT por ciento cincuenta (150) días consecutivos de incapacidad.

La base de cálculo para el subsidio en el caso de los asegurados regulares es la remuneración que mensualmente perciben, con excepción de las remuneraciones adicionales como las gratificaciones u otros conceptos legales o convencionales de periodicidad similar a las gratificaciones legales.

• Cuando se le haya otorgado más de un (1) CITT por trescientos diez (310) días no consecutivos en un lapso de setecientos veinte (720) días. • Cuando el profesional de la salud cali fique durante la atención al asegurado, una enfermedad, daño o secuela como irrecuperable o de tratamiento médico incierto y a largo plazo, es decir, de naturaleza permanente.

Para el caso de regímenes especiales, se considerara como remuneración asegurable aquella por la que efectúen sus aportes mensualmente. Ahora bien, el subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de las remuneraciones diarias de los doce (12) últimos meses inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la incapacidad. En caso de que los meses de a filiación sean menores a doce (12), el promedio debe determinarse en función al tiempo de aportación del a filiado regular. Cuando el asegurado labore simultáneamente para más de un (1) empleador, recibirá el subsidio por incapacidad temporal por cada entidad empleadora.

v. Pérdida del derecho al subsidio El subsidio se pierde por cualquiera de las siguientes causas: • Por abandono o incumplimiento del tratamiento y las prescripciones médicas. • Por pérdida de vínculo laboral • Por realizar labores remuneradas durante el periodo de subsidio

Si la Comisión Médica concluye que la incapacidad es de naturaleza temporal ESSALUD reconocerá el pago de subsidios hasta la fecha de alta, siendo el máximo subsidio que reconocerá por trescientos cuarenta (340) días consecutivos o quinientos cuarenta (540) días no consecutivos en el lapso de treinta y seis (36) meses calendario. Si la Comisión determina incapacidad permanente, ESSALUD sólo reconocerá el subsidio por incapacidad temporal hasta la fecha de notificación del dictamen de la Comisión. El dictamen será noti ficado al asegurado si es pago directo y al empleador si es pago con cargo a reembolso. La noti ficación se efectuará directamente al interesado; supletoriamente, se usarán los otros medios que con fiere la ley. Finalmente, con estos resultados, el empleador podrá finalizar el vínculo laboral en atención a lo previsto por los artículos 16° y 20° 1 del Decreto 1

Artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-97-TR (27.03.1997) Artículo 16°.- Son causas de extinción del contrato de trabajo: (…) e) La invalidez absoluta permanente (…)

Artículo 20° del Decreto Supremo N° 003-97-TR Artículo 20°.- La invalidez absoluta permanente extingue de pleno derecho y automáticamente la relación laboral desde que es declarada conforme al ESSALUD.



Supremo N° 003-97-TR, TUO de la Ley de Competitividad y Productividad Laboral.

b)

Subsidio por maternidad

El subsidio por maternidad es aquel monto de dinero que se entrega a las trabajadoras que se encuentran afiliadas al Seguro Social de Salud, con ocasión de su alumbramiento. Es percibido durante un periodo de noventa (90) días consecutivos que se dividen en pre-natal (45 días antes del parto) y post-natal (45 días después del parto).

i. Requisitos Para que las trabajadoras tengan derecho al goce del subsidio por maternidad deberán cumplir con lo siguiente: • Ser aseguradas regulares en actividad • Haber estado aseguradas al tiempo de la concepción • Contar, tal como se indicó al inicio de la presente guía, con tres (3) meses de aportación consecutivos o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses calendario anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. Se va a asumir que una trabajadora se encuentra asegurada al momento de la concepción cuando ha mantenido un vínculo laboral en el mes de la concepción. Para ello, ESSALUD veri fica el cumplimiento de este requisito tomando como base la fecha de la última menstruación de la trabajadora, la cual debe haberse producido dentro del vínculo laboral.

ii. Período de otorgamiento del subsidio El período durante el cual se otorga el subsidio por maternidad es de noventa (90) días calendario divididos en pre y post-natal (45 días cada período). Cuando el parto se produce después de la semana treinta (30), el descanso médico se otorgará igualmente por noventa (90) días, no siendo necesario que el concebido nazca vivo. Del mismo modo, las trabajadoras gestantes tienen derecho a percibir prestaciones económicas por maternidad durante noventa

(90) días, cuando el parto se produzca entre la semana veintidós (22) y la semana treinta (30) de gestación, solo si el concebido nace vivo y sobrevive más de setenta y dos (72) horas.

iii. Modalidades de goce del descanso pre y post-natal El goce del descanso prenatal puede ser diferido, total o parcialmente y acumulado al período post-natal a decisión de la trabajadora gestante; no obstante, dicha decisión deberá ser comunicada a su empleador con una anticipación no menor de dos (2) meses a la fecha probable del parto. En caso de que el alumbramiento se produzca en fecha anterior a la establecida para el inicio del descanso pre-natal, los días de adelanto se acumularán al descanso post-natal. Si el alumbramiento se produjera después de la fecha probable del parto, los días de retraso serán considerados como descanso medico por incapacidad temporal para el trabajo y remunerados como tales. Cuando se produzca parto múltiple, de conformidad con lo establecido en la Ley N° 27606 y la Ley N° 28239, el descanso postnatal se extenderá por un período de treinta (30) días naturales adicionales.

iv. Monto El monto equivale al promedio diario de las remuneraciones de los doce (12) últimos meses anteriores al inicio de las prestación multiplicado por el número de días de goce de éste. En el supuesto de que se trate de un período menor al señalado, el subsidio debe determinarse en función de los meses que tenga el a filiado.

v. Reembolso El pago del subsidio por maternidad se otorga en dinero en dos (2) armadas iguales, reembolsándose en cada una el equivalente a cuarenta y cinco (45) días subsidiados. Los requisitos que debe cumplir el empleador para solicitar el subsidio por maternidad son los siguientes: Primera Armada: El trámite de pago de la

primera armada se efectúa posteriormente Prestaciones Económicas o Subsidios

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al término del período pre-natal y antes del vencimiento del período de posparto, de la siguiente manera:

• Cuando se produzca el cese del vínculo laboral. • Cuando la trabajadora realice labor remunerada durante el periodo subsidiado.

• Presentar la solicitud de reembolso de prestaciones económicas (Formulario 8001). • Presentar el Certi ficado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) en original. En caso de certi ficados médicos particulares deberán ser canjeados por el CITT. • En el caso de que la titular del subsidio haya fallecido, los herederos presentarán el documento que los acredite como tales, así como el poder, por documento público o privado con firma legalizada notarialmente dado a cada uno de los beneficiarios para que a nombre de los demás herederos puede solicitar el subsidio devengado y no cobrado. Adicionalmente, deberá presentarse el original de la partida de defunción de la afiliada fallecida. • La identi ficación del empleador o asegurada, según corresponda. Este requisito deberá cumplirse también para el caso del reembolso de la segunda armada. Segunda Armada: El pago de la segunda

armada se tramitará desde el vencimiento del post-parto, hasta los seis (6) meses posteriores contados a partir de la fecha en que termina dicho período. A tal efecto, se deberá cumplir con el primer y tercer requisito antes señalado de ser el caso, referidos al trámite de la primera armada. Asimismo, es preciso señalar que es posible solicitar el reembolso total de las prestaciones económicas de manera conjunta, es decir pre-natal y post-natal; en este caso, el período de prescripción para la solicitud será de seis (6) meses contados a partir de la fecha de término del período de post-parto.

vi. Extinción, suspensión, pérdida y nulidad del derecho a subsidio El derecho al subsidio por maternidad se extingue, suspende o pierde, según corresponda, en los siguientes supuestos: www.asesorempresarial.com

• Cuando la asegurada abandone o incumpla el tratamiento y las prestaciones médicas. Se produce la nulidad del derecho al subsidio por maternidad cuando el reconocimiento al pago del subsidio se obtiene de forma fraudulenta.

c)

Subsidio por lactancia

El subsidio por lactancia es el monto de dinero que se otorga a los asegurados regulares con la finalidad de contribuir con el cuidado del recién nacido.

i. Requisitos Los asegurados que deseen solicitar el subsidio por lactancia deberán cumplir lo siguiente: • Tener, tal como se señaló en la primera parte de esta guía, tres (3) meses de aportes consecutivos o cuatro (4) alternados, dentro de los seis (6) meses calendarios anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento. • Si la madre del lactante no es asegurada titular, se requiere que haya sido inscrita en ESSALUD. • Que el lactante haya nacido vivo (se acredita con la partida de nacimiento) y que haya sido inscrito como derechohabiente del asegurado titular. Si el lactante fallece antes de la inscripción, corresponde inscribirlo de manera póstuma.

ii. Procedimiento para el pago del subsidio por lactancia La solicitud de pago del subsidio se tramita - a diferencia de los dos subsidios anteriores - directamente por la madre o en caso de fallecimiento de la madre, por el padre, quien deberá presentar ante la subgerencia de prestaciones económicas de ESSALUD, la siguiente documentación:


• Solicitud de pago directo de prestaciones económicas (Formulario 8002) debidamente llenada y firmada par el empleador y el asegurado.

• Aquellos que figuren en Registros Públicos coma herederos testamentarios o declarados como tales mediante declaratoria de herederos.

• Mostrar DNI. En caso sea un tercero quien efectúe el tramite, debe presentar una copia del DNI del asegurado y mostrar su DNI.

• Aquellos que acrediten los gastos de sepelio.

• En el caso de fallecimiento de la madre, el padre o tutor deberán presentar la partida de defunción de la madre y en el caso del tutor, el documento que acredite la tutela del niño. En caso de abandono del menor, se debe presentar el documento que acredite la tutela del lactante. • En el caso de que la madre menor de edad sea soltera y sin título o ficial que le autorice a ejercer una profesión u o ficio, la prestación se pagará a través de su padre o tutor, el cual deberá mostrar su DNI y presentar una copia del mismo, que acredite su calidad.

iii. Monto Mediante el Acuerdo N° 66-27-ESSALUD2003 (13.09.2003), se estableció que el monto del referido subsidio asciende a S/. 820.00 (Ochocientos Veinte Nuevos Soles).

iv. Plazo para la solicitud El plazo para la presentación de la solicitud del subsidio por lactancia, prescribe a los seis (6) meses contado desde la fecha en que termina el período máximo de posparto.

d)

Gastos de sepelio

El subsidio por gastos de sepelio es aquel monto de dinero que se otorga al(los) bene ficiario(s), con la finalidad de contribuir con los gastos acaecidos por el fallecimiento del asegurado regular titular, sea activo o pensionista.

i. Beneficiarios Los beneficiarios son aquellas personas con derecho al cobro del subsidio por sepelio, según el siguiente orden: • La persona designada como tal por el asegurado titular.

Los beneficiarios designados o los herederos del asegurado titular no tendrán la obligación de acreditar los gastos realizados; sin embargo, los terceros que acrediten haber incurrido en gastos relacionados con la realización del sepelio del titular deberán cumplir con esta obligación, de tal manera que solo se les reconocerá el monto acreditado y hasta el monto máximo.

ii. Requisitos Para que el bene ficiario pueda solicitar el pago del subsidio por sepelio, el asegurado deberá contar con tres (3) meses de aportes consecutivos o cuatro (4) alternados, dentro de los seis (6) meses calendarios anteriores al mes en que se produjo el fallecimiento. En caso de accidente, será su ficiente que exista afiliación.

iii. Procedimiento La solicitud de pago del subsidio se tramita - al igual de lo que sucede con el subsidio anterior pero diferente a los dos primeros subsidios - directamente por el bene ficiario de manera personal, no transmisible ni transferible, presentando la siguiente documentación: • Solicitud de pago directo de prestaciones económicas (Formulario 8002), debidamente llenada y firmada por el empleador y el bene ficiario, según corresponda. En el caso de fallecimiento de un pensionista, no es necesaria la firma de la entidad empleadora. • Acreditación del bene ficiario según las siguientes circunstancias: – Si es beneficiario designado, deberá estar inscrito en el registro establecido por ESSALUD para este fin. – Si es heredero, deben presentar una copia del documento de Prestaciones Económicas o Subsidios

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Registros Públicos que lo acredite coma heredero testamentario o del documento que lo declare como tal mediante declaratoria de herederos, y mostrar el original de dichos documentos. – Si es un tercero que efectúa los gastos, deberá presentar los comprobantes de pago en original, expedidos por los servicios funerarios a su nombre. En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación, se presentará copia simple del comprobante de pago por este concepto. • Copia simple de la partida y certi ficado de defunción y mostrar el original. • En caso de muerte súbita y/o violenta, deben presentar el parte policial o el informe de la autoridad competente, acompañado del certi ficado de necropsia, con las excepciones señaladas en la Ley N° 267152. • Mostrar documento de identidad. En caso sea un tercero el que realice el trámite, presentará copia del documento de identidad del bene ficiario y mostrará su documento de identidad. • En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zona rural y de bene ficiario que efectúe los gastos, los comprobantes de pago previamente, podrán ser sustituidos por una constancia de gastos y recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deberán estar visados por autoridad competente del lugar. • En caso de que el asegurado fallezca en el extranjero, el bene ficiario deberá mostrar lo solicitado como segundo y tercer requisito, en cuanto corresponda. Dichos documentos deberán estar debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores. • En el caso de fallecimiento por accidente de trabajo o enfermedad profesional, 2

Ley N° 26715: Precisan caso de fallecimiento en que no será exigible la necropsia para la entrega de cadáveres a los familiares (27.12.1996).


adicionalmente se deberá presentar una declaración jurada del empleador indicando que el asegurado no estaba obligado a estar a filiado al SCTR. • En el caso de pensionista de los Decretos Leyes N°s 19990, 18846 y 20530, o de pensionista de una AFP o del SCTR, se deberá presentar adicionalmente una copia simple del último talón de pago y mostrar el original. Es preciso resaltar que, cuando exista más de un (1) beneficiario, se deberá presentar una copia del poder por documento público o privado con firma legalizada notarialmente, dado a uno de los bene ficiarios para que, a nombre de los demás, pueda solicitar la prestación. En caso de que no exista acuerdo entre los bene ficiarios, se dividirá a prorrata la prestación.

iv. Monto La prestación por sepelio se otorga por un monto que asciende actualmente a S/. 2,070.00 (Dos Mil Setenta Nuevos Soles).

v. Plazo para la solicitud El plazo para la presentación de la solicitud del subsidio por gastos de sepelio prescribe a los seis (6) meses contados desde la fecha del deceso del asegurado titular.

vi. Registro de bene ficiarios Los asegurados podrán efectuar el registro de su(s) beneficiario(s) en ESSALUD, presentando el Formulario 8007 - Solicitud de registro de bene ficiario para el otorgamiento de la prestación por sepelio, debidamente llenado.

4. PRECISIONES 4.1

Lineamientos excepcionales para regularización de aportes por importes mínimos

Las entidades empleadoras al amparo del Acuerdo Nº 060-16-ESSALUD-2008 dictado por el Consejo Directivo de ESSALUD, podrán regularizar sus adeudos de aportes, por importes


mínimos, motivados por omisiones Involuntarias, efectos de redondeo o errores de pago de un porcentaje mínimo de aportes, que se encuentren en los siguientes parámetros: a) Los adeudos que sean igual o menor al 0.2% de la UIT vigente a la fecha de la contingencia del asegurado, por cada mes en el período de evaluación de los seis (6) meses. b) Los adeudos que no excedan el 15% de la UIT vigente a la fecha de la contingencia del asegurado, entendiéndose que este monto no es por un período mensual, sino que corresponde a la totalidad de los adeudos identificados en el período de evaluación de los doce (12) meses. Para el efecto, las entidades empleadoras a simple solicitud de las unidades operativas de prestaciones económicas efectuarán el pago total del saldo deudor que mantenga, más los intereses acumulados a la fecha de regularización, conforme los mecanismos de pago establecidos. Igualmente, entregará a dichas unidades, fotocopias de los pagos efectuados, debidamente suscritas por el representante legal o funcionario autorizado, presentando los originales de los mismos. En caso de incumplimiento, las o ficinas operativas de ESSALUD, procederán conforme la normatividad aplicable a las entidades empleadoras morosas: • En caso de solicitudes de reembolso de subsidios, denegarán el derecho al mismo. • En caso de solicitudes de pagos directos de subsidios, exigirán el reembolso del costo de las prestaciones económicas brindadas a sus trabajadores y/o bene ficiarios.

4.2

Monto de las prestaciones económicas de los asegurados agrarios

La determinación del monto de las prestaciones económicas, correspondientes al subsidio por incapacidad temporal y maternidad, se efectuará considerando: • En caso de asegurados agrarios dependientes, el promedio diario de las remuneraciones mensuales percibidas en forma regular, durante los cuatro (4) últimos meses calendario inmediatamente anterior al mes

en que se inicia la contingencia. En caso no tengan ninguna remuneración en el período señalado, se calculará el promedio con las cuatro (4) últimas remuneraciones en los doce (12) meses anteriores a la contingencia. • En caso de asegurados agrarios independientes, se calculará teniendo en cuenta la Remuneración Mínima Vital.

4.3

Incumplimiento de pago de subsidios con cargo a reembolso por parte de ESSALUD

Cuando las entidades empleadoras no cumplan con pagar el subsidio al trabajador o socio de cooperativa de trabajadores, ESSALUD otorgará directamente las prestaciones económicas al asegurado. Si la entidad empleadora se encuentra morosa, ESSALUD otorgará a quien corresponda las prestaciones económicas antes señaladas, sin perjuicio de su derecho de exigir posteriormente del empleador el reembolso del monto de la prestación otorgada, en concordancia a lo establecido en el tercer párrafo del artículo 10º de la Ley 26790, modi ficado por la Ley Nº 28791 y el artículo 36º del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, modi ficado por el Decreto Supremo Nº 020-2006-TR.

4.4

Falsificación de documentos para obtener subsidios

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de subsidios o cualquiera de las prestaciones económicas ya sea directamente o vía reembolso, serán sancionadas con una multa de una (1) UIT vigente a la fecha de presentación de la solicitud de prestaciones económicas, sin perjuicio del inicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar.

4.5

Incumplimiento de entrega de información y/o documentación requerida por ESSALUD para acciones de verificación y fiscalización posterior

Las entidades empleadoras que no proporcionen al personal autorizado de ESSALUD, la información y/o documentación requerida para acciones de verificación y de fiscalización posterior sobre el otorgamiento de las prestaciones económicas, serán sujetos a las siguientes multas: Prestaciones Económicas o Subsidios

Staff Laboral BASE LEGAL

CANTIDAD DE TRABA JADORES

MULTA

a) No exhibir los libros, registros u otros documentos que se solicite dentro de los plazos establecidos.

Art. 15, Numeral 2 Ley Nº 27056

De 1 a 50 De 51 a 100 De 101 a más

0.5 UIT 1 UIT 2 UIT's

b) Impedir que los verificadores y/o fiscalizadores de ESSALUD puedan realizar la comprobación física y evaluación de la documentación en el local de la entidad empleadora proporcionada. Así como no permitir y/o facilitar la realización de la verificación en dicho local.

Art. 15º, Numeral 2 Ley Nº 27056

De 1 a 50 De 51 a 100 De 101 a más


c) No proporcionar la información o documen-tación complementaria que sea requerida por ESSALUD, sin observar la forma, plazos y condiciones establecidas.


De 1 a 0 De 51 a 100 De 101 a más


d) Proporcionar a ESSALUD información no conforme con la realidad.


De 1 a 50 De 51 a 100 De 101 a más


INFRACCIONES


FORMULARIOS DE ESSALUD 8001 Y 8002

Formularios de ESSALUD

Staff Laboral



Formularios de ESSALUD

Staff Laboral


ÍNDICE

¿CÓMO TRAMITAR LOS SUBSIDIOS ANTE ESSALUD? PRESTACIONES ECONÓMICAS O SUBSIDIOS 1. 2.

3.

INTRODUCCIÓN ................................................... CONDICIONES GENERALES .................................. 2.1 Asegurados que tienen derecho a prestaciones 3económicas ................................................... 2.2 Trabajadores activos dependientes y socios de cooperativa de trabajadores ............................. 2.3 Pensionistas de jubilación, incapacidad y sobrevivencia................................................... 2.4 Trabajadores pesqueros ex-afiliados a la CBSSP 2.5 Pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes .............................. 2.6 Asegurados agrarios ......................................... 2.7 Período de aportación para los trabajadores dependientes en actividad ............................... 2.8 Período de aportación para los asegurados trabajadores agrarios independientes y pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes .............................. PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS............. 3.1 Procedimiento de Pago Directo de Prestaciones Económicas ..................................................... a) Prestaciones económicas pagadas directamente por EsSalud.......................... b) Requisitos para obtener las prestaciones económicas directamente por EsSalud ......

3 3 3 3

4.

4

4 5 5

5 5 5

6 6 9 10 11 12 12 13 13 13

13

FORMULARIOS DE ESSALUD •

5 • 6

3.2 Procedimiento de Pago con cargo a reembolso por parte de EsSalud ........................................ a) Subsidio por incapacidad temporal........... b) Subsidio por maternidad........................... c) Subsidio por lactancia .............................. d) Gastos de sepelio ..................................... PRECISIONES.......................................................... 4.1 Lineamientosexcepcionales para regularización de aportes por importes mínimos ..................... 4.2 Monto de las prestaciones económicas de los asegurados agrarios .......................................... 4.3 Incumplimiento de pago de subsidios con cargo a reembolso por parte de EsSalud ........... 4.4 Falsificación de documentos para obtener subsidios .......................................................... 4.5 Incumplimiento de entrega de información y/o documentación requerida por EsSalud para acciones de veri ficación y fiscalización posterior ..........................................................

8001: Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas ............................................................. 8002: Solicitud de Pago Directo de Prestaciones ...............

15 17

lv_tramit_essalud_12.pdf

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