MAKALAH FORENSIK
LUKA BAKAR Feel free to email :
[email protected]
Kumpulan Kumpulan Makalah Kepaniteraan Klinik Senior Makalah & Slide
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................ .................................................................. ........................................ ..................
i
DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ................................. ...........
ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................... ................................................................ ..................................... ...............
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................... .................................................................. .......................... ...
2
2.1 Definisi .......................................... ................................................................ ............................................ ..................................... ...............
2
2.2 Etiologi .......................................... ................................................................ ............................................ ..................................... ...............
3
2.3 Klasifikasi ........................................... ................................................................. ............................................ ................................. ...........
3
2.4 Penyebab Kematian Akibat Luka Bakar (Manner of Death) .....................
9
2.5 Pemeriksaan Luar Korban ............................................. .................................................................... ............................. ......
11
2.6 Pemeriksaan Dalam Korban.......................................... ................................................................. ............................. ......
13
2.7 Perbandingan Tanda Luka Bakar Antemortem Dan Postmortem ..............
15
2.8 Aspek Medikolegal ............................................ .................................................................. ........................................ ..................
17
BAB III KESIMPULAN ............................................ .................................................................. ..................................... ...............
18
DAFTAR PUSTAKA ............................................. ................................................................... ........................................ ..................
19
ii
BAB I PENDAHULUAN
Luka bakar adalah luka karena kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka yang disebabkan oleh panas api atau cairan yang dapat membakar merupakan jenis yang lazim kita jumpai dari luka bakar yang parah. Luka bakar merupakan jenis trauma dengan angka morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan suatu penatalaksanaan sebaik-baiknya sejak fase awal hingga fase lanjut. . Luka bakar dapat terjadi pada setiap orang muda maupun orang tua dan baik laki-laki maupun perempuan. Luka bakar dapat bervariasi dari cedera ringan yang dapat dengan mudah dikelola di klinik rawat jalan, untuk luka yang luas dapat mengakibatkan kegagalan sistem organ dan perawatan yang berkepanjangan di rumah sakit.1,4 Luka bakar, yang telah mencapai proporsi epidemi dalam beberapa tahun terakhir, dianggap sebagai masalah kesehatan yang lebih serius daripada epidemi polio. Dalam beberapa tahun terakhir profesi medis telah mulai mengenal dan memahami masalah yang terkait dengan luka bakar. Pada 1950-an terdapat kurang dari 10 rumah sakit di Amerika Serikat yang khusus luka bakar. Sejak saat itu, telah ada kemajuan yang signifikan dalam memahami masalah luka bakar dan kini ada sekitar 200 pusat perawatan khusus luka bakar di Amerika Serikat. 3
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka ini dapat menyebabkan kerusakkan jaringan. Cedera lain yang termasuk luka bakar adalah sambaran petir, sengatan listrik, sinar X dan bahan korosif. Kerusakan kulit yang terjadi tergantung pada tinggi suhu dan lama kontak. Suhu minimal untuk dapat menghasilkan luka bakar adalah sekitar 44 °C. Suhu 65°C dengan kontak selama 2 detik sudah cukup menghasilkan luka bakar. Kontak kulit dengan uap air panas selama 2 detik mengakibatkan suhu kulit pada kedalaman 1 mm dapat mencapai suhu 47°C, air panas yang mempunyai suhu 60°C yang kontak dengan kulit dalam waktu 10 detik akan menyebabkan partial thickness skin loss dan diatas 70°C akan menyebabkan full thickness skin loss. Pelebaran kapiler dibawah kulit mulai terjadi pada saat suhu mencapai 35 °C selama 120 detik, vesikel terjadi pada suhu 53 °C – 57 °C selama kontak 30 – 120 detik.
2.2 Etiologi
Sumber dari luka bakar harus ditentukan terlebih dahulu sebelum dilakukan evaluasi dan penanganan. Luka bakar dapat dibedakan atas : 1. Luka bakar karena suhu, seperti api, radiasi matahari, atau panas dari api itu sendiri, uap panas, cairan panas, dan benda-benda panas, serta terpapar oleh suhu rendah yang sangat ekstrim. Kedalaman luka bakar karena suhu berkaitan dengan temperatur cairan, lamanya paparan dengan cairan, dan viskositas cairan (biasanya ada kontak lama dengan cairan lebih kental). 2. Luka bakar karena bahan kimia, seperti berbagai macam zat asam, basa, dan bahan tajam lainnya. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah
2
tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. 3. Luka bakar karena listrik, baik Alternatif Current (AC) maupun Direct Current (DC). Luka bakar listrik disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4. Luka bakar inhalasi, seperti keracunan karbon monoksida, panas atau smoke inhalation injuries. 5. Luka bakar akibar radiasi, yang bersumber dari bahan-bahan nuklir, termasuk sinar ultraviolet. Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
2.3 Klasifikasi
Luka bakar dibedakan menjadi 2 berdasarkan: 1. Dalamnya luka bakar. a. Klasifikasi luka bakar menurut Dupuytren Klasifikasi lama yang diperkenalkan oleh Dupuytren adalah pembagian derajat luka bakar dalam 6 derajat : -
Luka bakar derajat 1 Luka akibat terkena panas dari api, benda panas dan cairan panas yang suhunya tidak mencapai titik didih, atau akibat cairan kimia. Biasanya bentuk luka berupa kemerahan dan proses penyembuhan terjadi tanpa meninggalkan parut. Waktu penyembuhan antara beberapa jam sampai beberapa hari.
-
Luka bakar derajat 2 Luka diakibatkan terkena benda panas atau cairan panas yang suhunya mencapai titik didih atau lebih tinggi. Lapisan kulit superficial hanya
3
sedikit yang rusak dan penyembuhannya tanpa meninggalkan jaringan parut. Pada awalnya terdapat vesikel yang kemudian akan terasa sakit dan warnanya menjadi hitam. -
Luka bakar derajat 3 Luka bakar ini adalah akibat cairan yang suhunya diatas titik didih. Pada keadaan ini lapisan superficial kulit seluruhnya rusak sehingga pada penyembuhan akan meninggalkan jaringan parut.
Ujung
persyarafan juga terbakar dan halini mengakibatkan rasa nyeri yang hebat. Pada proses penyembuhan dapat terjadi jaringan parut yang mengandung
semua
element
kulit,
sehingga
tidak
mengalami
kontraktur. -
Luka bakar derajat 4 Seluruh jaringan kulit mengalami kerusakan. Ujung syaraf juga ikut rusak, sehingga pada luka bakar ini rasa nyeri tidak ada. Jaringan parut yang terbentuk akan mengalami kontraksi dan deformitas. Luka terkelupas pada hari ke 5 atau ke 6 dan penyembuhan akan berjalan lambat.
-
Luka bakar derajat 5 Pada keadaan ini kerusakan juga meliputi fasia otot dan hampir selalu mengalami deformitas.
-
Luka bakarderajat 6 Keadaan ini biasanya fatal, jika tidak meninggal maka biasanya mengakibatkan kerusakan anggota badan.
b. Klasifikasi luka bakar oleh Wilson -
Luka bakar derajat satu ( derajat satu dan dua, Dupuytren) Terjadi eritema dan blister tanpa kehilangan epidermis. Disini kapiler mengalami dilatasi dan terjadi transudasi cairan kedalam jaringan ikat, yang menyebabkan edema. Secara umum blister diliputi oleh kulit yang berwarna keputihan diatasnya, epidermis yang avaskuler dan dibatasi oleh zona yang berwarna hiperemi. Bila besar blister kurang dari 1 cm maka blister ini akan diresorpsi, sebaliknya bila blister ini pecah maka akan meninggalkan daerah dengan dasar
4
yang berwarna kemerahan. Luka bakar derajat satu ini akan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. Walaupun luka bakar yang terjadi adalah derajat satu akan tetapi bila meliputi lebih dari sepertiga permukaan tubuh terutama yang terletak pada daerah kepala, leher, badan, atau dinding depan dari abdomen maka akan menyebabkan kefatalan. -
Luka bakar derajat dua ( derajat tiga dan empat, Dupuytren) Terjadi destruksi dari seluruh ketebalan kulit. Epidermis dapat mengalami koagulasi, pengerutan, berupa daerah yang dibatasi oleh zona yang berwarna kemerahan, dan blister kulit. Dalam beberapa h ari, biasanya dalam beberapa minggu jaringan yang nekrosis akan mengelupas dan meninggalkan ulcus yang lambat menyembuh. Luka bakar derajat dua sering memerlukan koreksi bedah plastik untuk mengatasi jaringan parut yang terbetuk selama penyembuhan.
-
Luka bakar derajat tiga ( derajat lima dan enam, Dupuytren) Yang karakteristik dari luka bakar ini adalah destruksi yang luas tidak hanya pada kulit dan subkutis tetapi juga pada otot dan tulang.destruksi pada ujung-ujung syaraf juga dapat terjadi yang mengakibatkan kehilangan rasa nyeri yang relatif. Devitalisasi jaringan pada area luka bakar menyebabkan mudah terkenanya infeksi dan penyembuhan
yang
berjalan
lambat.
Bila
eksposurenya
berkepanjangan, maka kulit dan jaringan ikat dibawah kulit akan terbakar dan menjadi arang. Sedangkan ekposure yang luas dari tubuh setelah kematian oleh karena panas dan asap menyebabkan seluruh tubuhh menjadi arang dengan otot-otot dan organ- organ dalam yang terpanggang, dan akhirnya menghanguskan bagian-bagian tubuh terutama ekstremitas, genetalia dan telinga. c. Klasifikasi derajat luka bakar yang lainnya -
Luka bakar derajat 1 (luka bakar superficial). Luka bakar hanya terbatas pada lapipsan epidermis. Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 – 7 hari.
5
-
Luka bakar derajat 2 (luka bakar dermis). Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada element epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10 – 21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung syaraf di dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superficial, karena adanya iritasi ujung syaraf sensorik. Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas
dindingnya
meninggi.
Luka
bakar
derajat
2
dibedakan menjadi : -
Derajat dua dangkal Dimana kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10- 14 hari.
-
Derajat dua dalam Dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Bila kerusakkan lebih dalam mengenai dermis, subyektif dirasakan nyeri.penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi selsel kulit ( epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea dsb) yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
-
Luka bakar derajat 3 Lukabakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi memeberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula dan tidak nyeri.
2. Luasnya luka bakar. Wallace membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9 yang terkenal dengan nama “ Rule Of Nine” atau “ Rule Of Wallace”. 7
6
Kepala dan leher …………..…………………. 9% Lengan (masing-masing 9%)….…….………. 18% Badan Depan …………………...……………18% Badan Belakang 18% ……………...……….. 36% Tungkai (Masing-masing 18%) …………….. 36% Genitalia/perineum ……………………….….. 1% Total…………………………………………100%
Gambar 2: Rule of Nine
Pada anak-anak, kepala dan leher memiliki daerah permukaan yang jauh lebih besar dari pada orang dewasa dan anggota gerak bawah yang lebih kecil. Untuk menghindari kesulitan ini bagan seperti bagan lund and browder dapat digunakan untuk menentukan TBSA luka bakar pada tiap umur. Pada pemeriksaan ringkas luka bakar yang kecil, satu permukaan tangan pasien dapat digunakan sebagai penentuan 1% daerah permukaan tubuh.
8
Perlu diingat bahwa satu telapak tangan seseorang adalah 1% dari permukaan tubuhnya. Pada anak-anak, Bagan menurut Lund dan Browder membagi lebih akurat tetapi untuk di hafal agak sukar. Oleh karenanya orang membuat modifikasi saja dari “ Rule of Nine”, modifikasi ini bermacam-macam
7
namun yang dipilih di sini adalah yang mirip dengan bagan dari Lund dan Browder. Ditekankan disini umur patokan adalah 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun. 14
9
9
9 18
18
9
Umur 15 thn
9 18
18 1
18
18
9
18
16
9 18
16
umur 5 thn
18
14
14
umur 0-1 thn
Gambar 3: Modifikasi Rule Of Nine untuk anak
Antara umur 15 tahun dan 5 tahun, untuk tiap tahun, tiap tungkai berselisih 0,2%. Antara umur 5 tahun dan 1 tahun, untuk tiap tungkai berselisih 0,4%.
7
Derajat dan luas luka bakar tergantung pada banyak faktor seperti jarak korban dengan api, lamanya eksposure, bahkan pakaian yang digunakan korban pada waktu terjadinya kebakaran. Komposisi pakaian dapat menentukan derajat keparahan dan luasnya luka bakar. Kain katun murni akan mentransmisi lebih banyak energi thermal ke kulit dibandingkan dengan bahan katun polyester. Bahan katun terbakar lebih cepat dan dapat menghasilkan luka bakar yang besar dan dalam. Bila bahan yang dipakai kandungan poliesternya lebih banyak akan menyebabkan luka bakar yang relatif ringan atau kurang berat. Bahan rajutan akan menghasilkan daerah luka bakar yang relatif lebih kecil bila dibandingkan dengan bahan pintalan. Sehingga dapat dikatakan bahwa bila bahan yang dipakai bertambah berat maka daerah yang terbakar akan berkurang. Selain itu derajat luka bakar akan berkurang bila pakaian yang dipakai korban ketat dan mengelilingi tubuh.
8
2.4 Penyebab Kematian Akibat Luka Bakar (Manner of Death)
1. Keracunan Zat Karbon Monoksida Kebanyakan kematian pada luka bakar biasanya terjadi pada kebakaran yang hebat yang terjadi pada gedung-gedung atau rumah-rumah bila dibandingkan dengan kebakaran yang terjadi pada kecelakaan pesa wat terbang atau mobil. Pada kasus-kasus kebakaran yang terjadi secara bertahap maka CO poisoning dan smoke inhalation lebih sering bertanggung jawab dalam penyebab kematian korban dibanding dengan luka bakar itu sendiri. CO poisoning merupakan aspek yang penting dari penyebab kematian pada luka bakar, biasanya korban menjadi tidak sadar dan meninggal sebelum api membakarnya, ini dapat menjawab pertanyaan mengapa korban tidak melarikan diri pada waktu terjadi kebakaran. Sehingga dalam menentukan penyebab dari kematian, maka luas dan derajat luka bakar serta saturasi darah yang mengandung CO harus dinilai secara hati – hati. Gas CO ini dibentuk dari pembakaran yang tidak sempurna misalnya kayu yang terbakar, kertas, kain katun, batu bara yang terbakar akan menghasilkan gas CO. CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. Pada perokok dapat dijumpai saturasi CO dalam darah hanya lebih dari 5%, dan ini dapat menunjukan bahwa korban masih bernafas pada waktu terjadinya kabakaran, demikian juga pada korban atherosclerosis coroner yang berat dapat meninggal dengan kadar COHB yang lebih rendah dari pada individu yang sehat. Bila CO merupakan penyebab mati yang utama maka saturasi dalam darah paling sedikitnya dibutuhkan 40% COHB, kecuali pada orang tua, anak-anak dan debilitas dimana pernah dilaporkan mati dengan kadar 25 %. Sebenarnya kadar COHB pada korban yang sekarat selama kebakaran, sering tidak cukup tinggi untuk menyebabkan kematian. Banyak kasus-kasus fatal menunjukan 50- 60 % saturasi, walaupun kadarnya secara umum kurang dari kadar yang terdapat dalam darah pada keracunan CO murni, seperti pembunuhan
dengan
gas
mobil
atau
industrial
exposure,
dimana
konsentrasinya dapat mencapai 80 %. Selain itu adanya gas-gas toksik dan
9
pengurangan oksigen dalam atmosfer dapat menyebabkan kematian dengan kadar CO yang rendah.
2. Menghirup asap pembakaran (Smoke Inhalation) Pada banyak kasus kematian, dimana cedera panas pada badan tidak sesuai dengan penyebab kematian maka dikatakan penyebab kematian adalah smoke inhalation. Asap yang berasal dari kebakaran terutama alat-alat rumah tangga seperti furniture, cat, kayu, pernis, karpet dan komponen-komponen yang secara struktural terdiri polystyrene, polyurethane, polyvinyl dan material-material plastik lainnya dikatakan merupakan gas yang sangat toksik bila dihisap dan potensial dalam menyebabkan kematian.
3. Trauma Mekanik Kematian oleh karena trauma mekanik biasanya disebabkan karena runtuhnya bangunan disekitar korban, atau merupakan bukti bahwa korban mencoba untuk melarikan diri seperti memecahkan kaca jendela dengan tangan. Luka-luka ini harus dicari pada waktu melakukan pemeriksaan luar jenasah untuk memastikan apakah luka-luka tersebut signifikan dalam menyebabkan kematian. Trauma tumpul yang mematikan tanpa keterangan antemortem sebaiknya harus dicurigai sebagai suatu pembunuhan.
4. Anoksia dan hipoksia Kekurangan oksigen dengan akibat hipoksia dan anoksia sangat jarang sebagai penyebab kematian. Bila oksigen masih cukup untuk menyalakan api maka masih cukup untuk mempertahankan kehidupan. Sebagai contoh tikus dan lilin yang diletakkan dalam tabung yang terbatas kadar oksigennya ternyata walaupun lilin padam lebih dahulu tikus masih aktif berlari disekitarnya. Radikal bebas dapat diajukan sebagai salah satu kemungkinan dari penyebab kematian, oleh karena radikal bebas ini dapat menyebabkan surfaktan menjadi inaktif, jadi mencegah pertukaran oksigen dari alveoli masuk kedalam darah.
10
5. Luka bakar itu sendiri Secara general dapat dikatakan bahwa luka bakar seluas 30 – 50 % dapat menyebabkan kematian. Pada orang tua dapat meninggal dengan presentasi yang jauh lebih rendah dari ini, sedangkan pada anak-anak biasanya lebih resisten. Selain oleh derajat dan luas luka bakar prognosis juga dipengaruhi oleh lokasi daerah yang terbakar, keadaan kesehatan korban pada waktu terbakar. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan dikatakan sulit dalam perawatannya, oleh karena mudah mengalami kontraktur.
6. Paparan panas yang berlebih Environmental hypertermia dapat menjadi sangat fatal dan bisa menyebabkan kematian. Bila tubuh terpapar gas panas, air panas atau ledakan panas dapat menyebabkan syok yang disertai kolaps kardiovaskuler yang mematikan.
2.5 Pemeriksaan Luar Korban
Pada kebakaran yang hebat, apakah di dalam gedung atau yang terjadi pada kecelakaan mobil yang terbakar, sering terlihat bahwa keadaan tubuh korban yang terbakar sering tidak mencerminkan kondisi saat matinya. Artefak – artefak yang ditemukan pada mayat oleh karena luka bakar: 1. Skin Split . Kontraksi dari jaringan ikat yang terbakar menyebabkan terbelahnya kulit dari epidermis dan korium yang sering menyebabkan artefak yang menyerupai luka sayat dan sering disalah-artikan sebagai kekerasan tajam. Artefak postmortem ini dapat mudah dibedakan dengan kekerasan tajam antemortem oleh karena tidak adanya perdarahan dan lokasinya yang bervariasi disembarang tempat. Kadang-kadang dapat terlihat pembuluh darah yang intak yang menyilang pada kulit yang terbelah. 2. Abdominal Wall Destruction. Kebakaran parsial dari dinding abdomen bagian depan akan menyebabkan keluarnya sebagian dari jaringan usus melalui defek yang terjadi ini. Biasanya
11
ini terjadi tanpa perdarahan, apakah perdarahan yang terletak diluar atau didalam rongga abdomen. 3. Skull Fractures. Bila kepala terpapar cukup lama dengan panas dapat menyebabkan pembentukan uap didalam rongga kepala yang lama kelamaan akan mengakibatkan kenaikan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan terpisahnya sutura-sutura dari tulang tengkorak. Pada luka bakar yang hebat dan kepala sudah menjadi arang atau hangus terbakar dapat terlihat artefak fraktur tulang tengkorak yang berupa fraktur linear. Disini tidak penah diikuti oleh kontusio serebri, subdural atau subarachnoid. 4. Pseudo Epidural Hemorrhage. Artefak umum yang biasanya terdapat pada korban yang hangus terbakar dan kepala yang sudah menjadi arang adalah pseudo epidural hemorrhage atau epidural hematom postmortem. Untuk membedakan dengan epidural hematom antemortem tidak sulit oleh karena pseudo epidural hematom biasanya berwarna coklat, mempunyai bentukan seperti honey comb appearance, rapuh tipis dan secara tipikal terletak pada daerah frontal, parietal, temporal dan beberapa kasus dapat meluas sampai ke oksipital. 5. Non-Cranial Fractures. Artefak berupa fraktur pada tulang-tulang ekstremitas juga sering ditemukan pada korban yang mengalami karbonisasi oleh karena terekspos terlalu lama dengan api dan asap. Tulang – tulang yang terbakar mempunyai warna abuabu keputihan dan sering menunjukkan fraktur kortikal pada permukaannya. Tulang ini biasanya hancur bila dipegang sehingga memudahkan trauma postmortem pada waktu transportasi ke kamar mayatatau selama usaha memadamkan api. Mayat sering dibawa tanpa tangan dan kaki, dan mereka sudah tidak dikenali lagi di TKP karena sudah mengalami fragmentasi. 6. Pugilistic Posture Pada mayat yang hangus terbakar, tubuh akan mengambil posisi “pugilistic”. Koagulasi dari otot-otot oleh karena panas akan menyebabkan kontraksi serabut otot otot fleksor dan mengakibatkan ekstremitas atas mengambil sikap seperti posisi seorang boxer dengan tangan terangkat didepannya, paha dan
12
lutut yang juga fleksi sebagian atau seluruhnya. Posisi “pugilistic” ini tidak berhubungan apakah individu itu terbakar pada waktu hidup atau sesudah kematian. “pugilistic” attitude atau heat rigor ini akan hilang bersama dengan timbulnya pembusukan.
2.6 Pemeriksaan Dalam Korban
Faktor yang tidak kalah penting dalam patologi forensik adalah bagaimana cara membedakan apakah korban mati sebelum atau sesudah kebakaran. Beberapa temuan intravitalitas pada korban luka bakar: 1. Jelaga dalam saluran nafas. Pada kebakaran rumah atau gedung dimana rumah atau gedung beserta isi perabotannya juga terbakar seperti bahan-bahan yang terbuat dari kayu, plastik akan menghasilkan asap yang berwarna hitam dalam jumlah yang banyak. Akibat dari inhalasi ini korban akan menghirup partikel karbon dalam asap yang berwarna hitam. Sebagai tanda dari inhalasi aktif antemortem, maka partikel-partikel jelaga ini dapat masuk kedalam saluran nafas melalui mulut yang terbuka, mewarnai lidah, dan pharynx, glottis, vocal cord, trachea bahkan bronchiolus terminalis. Sehingga bila secara histology ditemukan jelaga yang terletak pada bronchiolus terminalis merupakan bukti yang absolut dari fungsi respirasi. Sering pula dijumpai adanya jelaga dalam mukosa lambung, ini juga merupakan bukti bahwa korban masih hidup pada wakrtu terdapat asap pada peristiwa kebakaran. Karbon ini biasanya bercampur dengan mucus yang melekat pada trachea dan dinding bronchus oleh karena iritasi panas pada mukosa. Ditekankan sekali lagi bahwa ini lebih nyata bila kebakaran terjadi didalam gedung dari pada di dalam rumah. 2. Saturasi COHb dalam darah. CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. Akan tetapi bila pada darah korban tidak ditemukan adanya saturasi COHb maka
korban mati sebelum terjadi kebakaran. Bahwa kadar saturasi CO
13
dalam darah tergantung beberapa faktor termasuk konsentrasi CO yang terinhalasi dari udara, lamanya eksposure, rata-rata dan kedalaman respiration rate dan kandungan Hb dalam darah. Kondisi-kondisi ini akan mempengaruhi peningkatan atau penurunan rata-rata absorbsi CO. Pada otopsi biasanya relatif mudah untuk menentukan korban yang meninggal pada keracuan CO dengan melihat warna lebam mayat yang berupa cherry red pada kulit, otot, darah dan organ-organ interna, akan tetapi pada orang yang anemik atau mempunyai kelainan darah s ehingga warna cherry red ini menjadi sulit untuk dikenali. 3. Reaksi jaringan. Sebenarnya tidak mungkin untuk membedakan luka bakar yang akut yang terjadi antemortem dan postmortem. Pemeriksaan mikroskopik luka bakar tidak banyak menolong kecuali bila korban dapat bertahan hidup cukup lama sampai terjadi respon respon radang. Kurangnya respon tidak merupakan indikasi bahwa luka bakar terjadi postmortem. Pemeriksaan slide secara mikroskopis dari korban luka bakar derajad tiga yang meninggal tiga hari kemudian tidak ditemukan reaksi radang, ini diperkirakan oleh karena panas menyebabkan trombosis dari pembuluh darah pada lapisan dermis sehinggga sel-sel radang tidak dapat mencapai area luka bakar dan tidak menyebabkan reaksi radang. Blister juga bukan merupakan indikasi bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran, oleh karena blister ini dapat terjadi secara postmortem.Blister yang terjadi postmortem berwarna kuning pucat, kecuali pada kulit yang hangus terbakar.Agak jarang dengan dasar merah atau areola yang erythematous, walaupun ini bukan merupakan tanda pasti. Secara tradisionil banyak penulis mengatakan bahwa untuk dapat membedakan blister yang terjadi antemortem dengan blister yangterjadi postmortem adalah dengan menganalisa protein dan chlorida dari cairan itu. Blister yang dibentuk pada ante mortem dikatakan mengandung lebih banyak protein dan chloride, tetapi inipun tidak merupakan angka yang absolute
14
4. Subendocardial left ventricular hemorrhages. Perdarahan subendokardial pada ventrikel kiri dapat terjadi oleh karena efek panas. Akan tetapi perdarahan ini bukan sesuatu yang spesifik karena dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme kematian. Pada korban kebakaran perdarahan ini merupakan indikasi bahwa sirkulasi aktif sedang berjalan ketika tereksposure oleh panas tinggi yang tidak dapat ditolerasi oleh tubuh dan ini merupakan bukti bahwa korban masih hidup saat terjadi kebakaran.
2.7
Perbandingan Tanda Luka Bakar Antemortem Dan Postmortem
Pada korban yang masih hidup saat terbakar akan ditemukan adanya hal-hal antara lain tanda intravital pada luka bakar dan gelembung yang terbentuk, adanya jelaga pada saluran pernapasan serta saturasi karbonmonoksida diatas sepuluh persen dalam darah korban. Pada korban yang keracunan karbonmonoksida jika tubuh korban tidak terbakar seluruhnya akan terbentuk lebam mayat berwarna “cherry red”.Pada tubuh manusia yang sudah mati terbakar tidak akan berwarna kemerahan oleh reaksi intravital.Tubuh mayat akan tampak keras dan kekuningan.Gelembung yang terdapat akan mengandung sangat sedikit albumin yang akan memberikan kekeruhan bila dipanaskan serta sangat sedikit atau tidak ditemukan sel PMN. Jadi perbedaan luka antara antemortem dan post mortem adalah pada luka antemortem terdapat tanda-tanda intravital berupa vesikel dan bula,
sedangkan
pada
mayat
postmortem
tidak
ditemukan
tanda-tanda
tersebut.Perbedaan lainnyaakan tampak adanya jelaga pada saluran napas pada luka antemortem dan saturasi diatas sepuluh persen di dalam darah sedangkan pada postmortem tidak.Ada tiga point utama untuk membedakan luka bakar antemortem atau postmortem, yaitu batas kemerahan,vesikasi, dan proses perbaikan. Pada kasus luka bakar intravital , ada eritema yang disebabkan oleh distensi kapiler yang bersifat sementara,menghilang karena tekanan selama hidup dan memudar setelah mati.Namun, garis merah ini bisa saja tidak ada pada orang yang sangat lemah kondisi badannya, yang meninggal segera setelah luka bakar tersebut. Vesikasi yang timbul akibat luka bakar saat hidup mengandung cairan serosa yang berisis albumin,klorida,dan sering juga sedikit sel PMN, sel darah
15
putih, dan memiliki daerah yang memerah, dasar inflamasi dengan papila yang meninggi.Kulit yang mengelilingi vesikasi tersebut berwarna merah cerah atau tembaga.Hal ini merupakan ciri khas yang membedakan vesikasi sejati atau palsu yang diproduksi setelah mati. Vesikasi palsu mengandung udara saja, dan biasanya juga mengandung serum dalam jumlah yang sangat sedikit yang berisi albumin, tapi tidak ada klorida seperti pada orang yang menderita general anasarka, dasarnya keras, kering, bertangkai, kekuningan selain menjadi merah dan inflamasi. Proses perbaikan seperti tanda-tanda inflamasi, formasi jaringan granulasi , pus dan pengelupasan yang mengindikasikan bahwa luka bakar tersebut terjadi saat hidup.Luka bakar yang disebabkan stelah mati menunjukan tidak ada reaksi vital dan memiliki tampakan “dull white” dengan membukanya kelenjar pada kulit yang berwarna abu-abu.Orga internal terpanggang dan menimbulkan bau yang khas.Perbedaan luka bakar antemortem dan postmortem adalah sebagai berikut : Tabel.1. Perbedaan luka bakar antemortem dan postmortem Beda
Luka bakar antemortem
Vesikel, Bula
Warna sekitarnya
Tidak hiperemis
hiperemis
Tidak mengandung
Cairan banyak mengandung albumin
albumin
Dasar vesikel mengalami inflamasi
Luka bakar postmortem
Dasar vesikel kering dan keras
Tidak ada udara pada
Terdapat udara dalam bula
dasar bula Paru
Terdapat jelaga
Tidak ada jelaga
Reaksi radang pada epitel
Tidak ada reaksi radang
sal.napas Gambaran mikroskopis
Terdapat serbukan sel PMN
pada epitel sa.napas
Terdapat sedikit atau tidak terdapat serbukan sel PMN
16
2.8 Aspek Medikolegal
Pada kasus kebakaran atau luka akibat meledaknya bom, dokter forensik dipanggil untuk membuat pemeriksaan lengkap sesuai dengan Pasal 133 KUHAP yang menyatakan dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya. Pada pasal 133 KUHAP (ayat 2 dan 3) menyatakan permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan bedah mayat; dan mayat yang dikirim kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter pada rumah sakit harus diperlakukan secara baik dengan penuh penghormatan terhadap mayat tersebut dan diberi label yang memuat identitas mayat, dilak dengan diberi cap jabatan yang dilekatkan pada ibu jari kaki atau bagian lain badan mayat. Pernyataan ini menjadi dasar pembuatan visum et repertum (laporan bertulis) pada kasus tindak pidana. Pada persidangan kasus pidana, dokter forensik a kan dipanggil sebagai saksi ahli. Sesaui dengan Pasal 179 ayat 1 KUHAP yang menyatakan setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi keadilan. Akhirnya dalam pemeriksaan sedapat mungkin dokter bisa menentukan cara kematian yang dapat berupa: 1. Kecelakaan Sering dijumpai pada kebakaran rumah dan gedung. Banyak pada wanita dan anak karena sering bekerja di dapur. Pada anak-anak luka bakar terjadi karena mereka tidak menyadari bahwa ada kebakaran di sekelilingnya. Pada penderita epilepsy mendapat serangan sewaktu dekat dengan api. 2. Pembunuhan Sering didapati sebagai upaya untuk menghilangkan jejak pembunuhan atau agar sulit dilakukan penyelidikan. 3. Bunuh diri Jarang terjadi, tetapi bisa karena patah hati atau sebagai ungkapan protes.
17
BAB III KESIMPULAN
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar dibagi 4 derajat. Cara menentukan derajat luka bakar yaitu, Wallace rule of nine dan Lund and Bowder chart. Tingginya angka kejadian luka bakar didaerah Asia Tenggara disebabkan juga karena factor resiko lainnya.Untuk itu perlu pencegahan dan penanganan luka bakar untuk menghindari terjadinya komplikasi. Penanganan luka bakar perlu diketahui luas luka bakar, derajat luka bakar, fase luka bakar.Penanganan luka bakar mencakup, pertolongan pertama, resusitasi cairan, pencegahan infeksi, perawatan luka bakar dan pencegahan terhadap komplikasi. Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Di Indonesia mengenal delik penganiyaan dan kejahatan terhadap nyawa apa bila seseorang dengan sengaja melukai atau membunuh akan terkena sanksi pidana sesuai kitab undang-undang hokum pidana yang berlaku di Indonesia
18
DAFTAR PUSTAKA
1. Moenadjat Y.
Luka bakar, pengetahuan klinis praktis. Edisi kedua.
Jakarta: Fakultas kedokteran universitas Indonesia; 2001. p:l-82. 2. Gerard J. Tortora, Bryan H. Derrickson. 2009. Principles of Anatomy and Physiology, 12th Edition. Canada: John Wiley & Sons. 3. Wasitaatmadja, S. M., 2003. Faal Kulit. Dalam: Djuanda,A. (eds). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 4. Schrock, T, R., Ilmu Bedah (Handbook Of Surgery) Edisi ke 7, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995. 13-21 5. Yefta Moenadjat, R., Luka Bakar Pengetahuan Klinis Praktis, Farmedia, 2000.1-25 6.
Djuanda, A. DR. Prof, Hamzah, M. Dr., Aisah, S. DR., Anatomi Kulit, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ketiga, FKUI, Jakarta, 1999. 3-6
7.
Djohansjah Marzoeki. Dr. Dr., Pengelolaan Luka Bakar, Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Hasanuddin. 1-15
8. David C. Sabisfon, Jr.M.D., Buku Ajar Bedah (Essential Of Surgery) bagian Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995. 151-163
19
