Lucretia-Titirca-Urgente-Medico-Chirurgicale-pdf.pdf

In f"rme#e catastr"fa#e de "c' măsuri#e de ur$enţă v"r fi6 Co",u*a ,e ur!e"( <&a %reze"*area B" a'#u&a*or) " Asi$urarea #i!ertăţii căi#"r aeriene (#a nev"ie aspiraţie naz"farin$iană i !uc"farin$iană prin s"ndă  +e#at"n adaptată #a " serin$ă serin$ă de 4J m#K aspirat"r aspirat"r cu peda#ă K aspirat"r aspirat"r e#ectricK tr"mpă tr"mpă de vid) [ In cazu# că e,istă p"si!i#itatea' p"si!i#itatea' presupunnd că aut"sanitara sau dispensaru# au ",i$en' acesta se administrează umidificat fie su! c"rt (H3 #m)' fie prin mască' fie pe s"ndă end"naza#ă p#asată  pnă n "r"% farin$e (met"da cea mai simp#ă simp#ă i mai frecvent uti#izată) uti#izată) -entru ca e,tremitatea s"ndei s"ndei să nu fie nici prea mu#t nfundată' nici prea puţin' se fi,ează dinainte #un$imea care va fi intr"dusă' măsurnd pe s"ndă distanţa de #a nas #a #"!u# urec&ii' cum se vede pe fi$ ; 0acă este prea mu#t intr"dusă' intr"dusă' p"ate pr"v"ca $reţuri' di#atare $astrică cu riscu# unei rupturi 0acă este prea puţin intr"dusă' intr"dusă' c"ncentraţia de ",i$en "!ţinută este prea mică (fi$ 4' a' !)

 
In caz de a!senţă a micări#"r venti#at"rii venti#at"rii sp"ntane sau respiraţie sp"ntană ineficace' seva face respira fia artificia#ă prin mască "r"facia#ă' resuscitat"r cu !a#"n de tip A/2U' prin respiraţie 7$ură #a $urăV i #a nev"ie masa. cardiac e,tern (vezi cap 7Resuscitarea car% di"respirat"rie) di"respirat"rie) " A!"rdarea uneia sau mai multor #ene periferice, de urgenţă. -acă #enele superficiale snt colabate,

snt indicate căile e9cepţionale de abord  puncţia #enei femurale, a
Un$&iu# p"steri"r a# f"ntane#eiK Ump#erea rapidă a patu#ui vascu#ar (imediat după a!"rdarea ven"asă)6

se administrează iv cu serin$a s"#uţii macr"% m"#ecu#are (de,tran' macr"de,' &aemace#) ;JH 4J m#?i#"c"rp m#?i#"c"rp In #ipsa acest"ra se p"t administra s"#uţii s"#uţii $#uc"zate isau e#ectr"#itice n cantităţi de 4J m#?i#"c"rp [ Se instituie " perfuzie end"ven"asă c"ntinuă pentru c"m!aterea acid"zei cu s"#uţie de !icar!"nat de s"diu n cazu# n care e,istă' s"#uţie m"#ară P': (O m#?i#"c"rp) iv di#uată cu " cantitate e$a#a de s"#uţie $#uc"za tă 5: în formele medii şi se*ere de şoc

 ?sigurarea permeabilităţii căilor aeriene, administrarea o9igenului. o ncălzirea copilului cu sticle calde la e9tremităţi, termofoare, buiotă, pernă electrică "atenţie la arsuri$, pături de lnă, cameră ncălzită la 2*—2)7.  ten  tenţi ţie= e= ncălzirea nu #a fi prea bruscă, pentru a se e#ita o #asodilataţie periferică accentuată. o ;opilul #a i ntins pe pat, cu capa[ u&or cobort "se ridică e9tremitatea patului di partea unde se află membrele inferioare$ n scopul fa#orizării ntoarcerii #enoase la inima dreaptă &i irigării cerebrale. ?ceastă metodă se aplică cu mare atenţie, pentru că poziţia >redelenburg stn
[ 0acă c"pi#u# n$&ite' se administrează !ăuturi ca#de za&arate i cu ada"s de sare " In caz de a$itaţie' sedarea c"pi#u#ui6 c"pi#u#ui6 fen"!ar!ita# fen"!ar!ita# H d"ze mici (O m$ ?i#"c"rp im)K fi"#ă N 4JJ m$ sau J m$ pentru uz infanti#' diazepam H J'4 m$?i#"c"rp imK ; fi"#ă %Nj ;J m$ % [ Se ap#ică măsuri#e amintite #a f"rma catastr"fa#ă a "cu#ui6 a!"rdarea uneia sau mai mu#t"r vene' am% Tp#erea patu#ui vascu#ar o in cazul n care nu se obţin rezultate fa#orabile &i e9istă suspiciunea de &oc septic sau sindrom emoragie, sora medicală #a a#ea pregătite următoarele medicamente "pe care le administrează Ia indicaţia medicului$ G — heparină 100—200 heparină 100—200 U/ilocorp i.#. după care n &ocul septic, se poate administra hemisuccinai de hidrocortizon )0 mg/ilocorp. n caz de suspiciune de colaps "&oc$ septic se indică &i antibioterapie pe cale endo#enoasă  penicilină n doze mari 2)0 000 U /ilocorppriză &i genta micină 1,)—2 mg/ilocorp i.#. sau i.m. "dr. Bale riu =op eseu, dr. ;onstantin ?rion$. At ?rion$. Aten enţi ţie e la agrav agravar area ea şocu şoculu luii prin prin elib eliber erar area ea de cantităţi mari de endoto%ină) urmare a tratamentului antibiotic\ antibiotic \ o ?precierea eficienţei de&ocQrii se face urmărind

respiraţia  pu#su# ia vase#e vase#e mari' dispariţia tu#!urări#"r tu#!urări#"r mcr"circu#aţiei (timpu# de rec"#"rare)' re#uarea d#nrezei' revenirea stării de c"ntienţă  1c reţi reţinu nut t . ;adrele medii de la orice e&alon de asigurare a asistenţei medicale #or a#ea pregătite materiale &i instrumente "sterile$, me dicamente necesare iii orice moment pentru a putea răspunde prompt la solicitarea medicului in cazuri de urgenţă. Bor a#ea pregătite obligatoriu trusă pentru reanimare de urgenţă.

.+.7. Tra"/%or* -e t"t timpu# transp"rtu#ui se v"r c"ntinua măsuri#e ncepute6 administrarea ",i$enu#ui' ",i$enu#ui' ncă#zirea e,tremităţi#"r' e,tremităţi#"r'  perfuzia end"ven"asă end"ven"asă (pentru terapia terapia #ic&idiană i medicament"asă)' medicament"asă)' urmărirea funcţii#"r vita#e (ritmu# respirat"r' c"#"raţie' c"ntienţă' aspectu# pupi#ei' activitate car% diacă' diureză etc) .+.:. M(/ur ,e ur!e"( B" u"*( /%*a&0e* ; [ /"nit"rizarea (măsurarea permanentă) 6 pu#s' presiune arteria#ă' iri$aţia cutanată' diureza [ -"ziţi"nare c"rectă (p"ziţie de securitate #a c"mat"i  p"ziţie semicu#cat' semicu#cat' n decu!it #atera#' cu e,tremitatea e,tremitatea cefa#ică u"r dcc#ivă faţă de restu# restu# c"rpu#ui' c"rpu#ui' sau insta#area unei piese !uc"farin$iene !uc"farin$iene (pipă >uedei)' care mpiedică a#unecarea p"steri"ara a #im!ii' c&iar dacă c"pi#u# este aezat n decu!it d"rsa# [ Se c"ntinuă măsuri#e nespecifice de reanimare (aspi% rarea secreţii#"r' administrarea administrarea ",i$enu#ui'

evitarea pierderi#"r de că#dură (#a prematuri f"#"sirea incu!at"ru#ui)' incu!at"ru#ui)' c"ntinuarea perfuzii#"r etc  Frec  Frecii zare  zare.. In cazul n care n ambulatoriu nu sa putut aborda o #enă, se #a face "n spital$ denudarea #enei.  #%amin inăr ării de urge urgenţ nţă ă pentru e#aluarea stării iniţiale &i pentru stabilirea etiopatogeniei. [ #%am rec"#tarea sn$e#ui pentru e,amene de #a!"rat"r 6 &em"$ramă c"mp#etă (&emat"crit' &em"$#"!ină' #euc"cite' f"rmu#a #euc"citară' tr"m!"cite)K $rup san$vin K R& K &em"cu#tură K i"n"$ramă san$vină K ec&i#i!ru acid"%!azic (micr"met"da (micr"met"da Astrup)' uree K creatinină' acid uric' $#icemie' timp de sn$erare timp de c"a$u#are' fi!rinemie' timp de pr"tr"m% !ină A#te e,aminări6 EC>' e,amen LCR' radi"$rafie cardi"t"racică E,amene !acteri"#"$ice6 c"pr"cu#tură' c"pr"cu#tură' ur"cu#% tură' cu#turi din a#te f"care de infecţie  Admini nist stra rare re de medi medica came ment nte e vaso vasoac acti tive ve"" [ Admi %adrenalina se adrenalina se folose&te n doze de 0,1—0,*O ml s.c. sau i.#. foarte lent din sol. l7 00 "1 fiolă P 1 ml `P 1 mg$

repetat Ia ne#oie la inter#ale de 10—1) minute. +au, n caz de &oc neurogen, 1 ml soluţie 52o 52o diluat n 10 ml soluţie salină %izoproterenol  "izuprel$ 1 mg diluat n )00 ml soluţie de perfuzat "1 fiolă P 1 ml `P 0,2 mg$. %hemisuccinat de hidrocortizon )0 hidrocortizon )0 mg/ilocorp i.#., putnduse repeta la 0 de minute pnă la un total de 200 mg/ilocorp "1 fiolă P 2) mg cu ) ml sol#ent$. bser*aţie. +e inratamentul unor e#entuale complicaţii anticoagu lante "eparină$ antifibrinolitice "acid aminocaproic$. =rofila9ia &i tratamentul insuficienţei renale acute. >ratamentul edemului cerebral acut. o >ratamentul etiologic. !u se obţine nici o #indecare fără tratamentul etiologic.

 Im#o  Im#ort rtan ant.t. :ste bine dovedit astăzi că terapia urgenţelor majore, majore, printre care şî ş ocul pediatric, necesită o muncă în echipa a

unor cadre temeinic instruite.
  CONVULSIILE C"nvu#sii#e C"nvu#sii#e snt c"ntracţii inv"#untare !rute' tonice, clonice sau toncoclonice ale uneia sau mai multor

grupe de mu&ci, care apar n accese &i snt nsoţite sau nu de pierderea cuno&tinţei.  1e reţi reţinu nut t . ;on#ulsia este un simptom al unui proces patologic de bază & nu o boală.

.7.1. C&a/0are e*o&o!0a #on*uRii febrile.  ?par n cursul unei afecţiuni febrile. ;a #rstă, ntre ) luni &i ) ani "ma9imum de incidenţă ntre  luni &i * ani$, la.copii fără antecedente personale neurologice.

C"nvu#sia fe!ri#ă fe!ri#ă se referă d"ar #a epis"ade#e c"nvu#sive care apar e,c#usiv #e$ate de fe!ră' a cărei natură este de "ri$ine e,tracraniană -entru a fi inc#usă n $rupa ce#"r fe!ri#e' c"nvu#sia ar tre!ui să ai!ă une#e caractere6 " să apară pentru prima data n c"nte,t fe!ri# (tempe%atură peste OPk) n prime#e 4 de "re de #a ascensiunea termică (deci fără c"nvu#sii anteri"are n afe!ri#itate)' [ durata să fie su! ;5 minute' e din punct de vedere c#inic' criza să fie $enera#izată

;P

#on*ulsii metabolice "ipocalcemie ipomagnezie mie  ipo sau ipernatreme ipoglicemie "sub 0,2 g % 0 la nounăscut sub 0,4 %0 la sugar &i copilul mare$ iper/aliemie alcaloză deficit de piri do9ină \P Bit. D, ano9emie etc.$.

.7.. Ta#&ou& 0rze *%0e  = 0o"u&/&e *o"0o-0&o"0e !e"era&za*e #on*ulsii de cauze infecţioase cerebrale "edem cerebral acut infecţios, meningite encefalite$ #on*ulsii din cauza altor boli organ ice cerebrale posttraumatlce "emoragie intracraniană, emoragie

subdurală$ abces cerebral, tumori, malformaţii cerebrale, boli congenitale "idrocefalia congenitală, encefalopatii cronice infantile congenitale$ tulburări circulatorii cerebrale. #on*ulsii din intoxicaţii acute miofilin, efedrină, atropină, organofosforice, alcool, salicilat, -.-.>., o9id de carbon, paration, stricnină etc.

Epi#epsie Ce#e mai frecvente f"rme c#inice #a c"pii sntK c"nvu#sii#e t"nic"%c#"nice $enera#izate i care ev"#uează n trei faze6 o Eaza tonică  se insta#ează !rusc' cu pierderea c"ntienţei nainte sau c"nc"mitent cu apariţia c"ntracturii t"nice' faciesu# devine pa#id' "c&ii 7p#af"nează 4` "globii oculari rotaţi n sus — 8dă ocii peste capN$, c"pi#u# devine ri$id , cu capu# n &ipere,tensie' ma,i#are#e snt 7nc#etateV' mem!re#e snt nţepenite' ante!raţe#e f#ectate' pumnii strni' c"apse#e i $am!e#e n e,tensie' t"race#e este im"!i#izat' apar apneea i cian"za' dacă este surprins n "rt"statism' !"#navu# cade 0urata este varia!i#ă' de #a cteva secunde pnă #a OJ de secunde ! Eaza clonică capu# se mică ritmic' #atera# sau n e,tensie' muscu#atura feţei se c"ntractă ritmic' $#"!ii "cu#ari e,ecută micări n t"ate direcţii#e' p#e"ape#e pa#pită' e,istă midriază' ma,i#aru# inferi"r are micări ns"ţite de scr% netu# dinţi#"r' #im!a are micări de pr"pu#sie i p"ate fi mucată' apar 7spume #a $ură' care devin san$vin"#ente cnd #im!a este rănită' mem!re#e prezintă micări !rute de f#e,ie i e,tensie' respiraţia este sacadată' nere$u#ata' z$"m"t"asă izoproterenol  "izuprel$ 1 mg diluat n )00 ml soluţie de perfuzat "1 fiolă P 1 ml `P 0,2 mg$. hemisuccinat de hidrocortizon )0 mg/ilocorp i.#., putnduse repeta la 0 de minute pnă la un total de 200

mg/ilocorp "1 fiolă P 2) mg cu ) ml sol#ent$. bser*aţie. +e in
OHJ'3 m$zi (" fi"#ă N ; m# MN J'5 m$)' " Tratamentu# un"r eventua#e c"mp#icaţii6 antic"a$u% #ante (&eparină) antifi!rin"#itice (acid amin"capr"ic) -r"fi#a,ia i tratamentu# insuficienţei rena#e acute Tratamentu# edemu#ui cere!ra# acut [ Tratamentu# eti"#"$ic +u se "!ţine nici " vindecare fără tratamentu# eti"#"$ic  Im#ortant. ste btne dovedit astăzi că terapia urgenţelor majore, printre care şî şocul pediatric, necesită o munBă în echipă a unor cadre temeinic instruite.
  CONVULSIILE C"nvu#sii#e snt c"ntracţii inv"#untare !rute' t"nice' c#"nice sau t"nic"%c#"% nice a#e uneia sau mai mu#t"r $rupe de muc&i' care apar n accese i snt ns"ţite sau nu de pierderea cun"tinţei  1e reţinut. C"nvu#sia ] este un simpt"m a# unui pr"ces pat"#"$ic de !ază i nu " !"a#ă

Convulsii febrile. ?par n cursul unei afecţiuni febrile. ;a #rstă, ntre  luni &i ) ani "ma9imum de incidenţă ntre  luni &i * ani$, la.copii fără antecedente personale neurologice.

C"nvu#sia fe!ri#ă se referă d"ar #a epis"ade#e c"nvu#sive care apar e,c#usiv #e$ate de fe!ră' a cărei natură este de "ri$ine e,tracraniană -entru a fi Inc#usă n $rupa ce#"r fe!ri#e' c"nvu#sia ar tre!ui să ai!ă une#e caractere6 [ să apar^ pentru prima dată n c"nte,t fe!ri# (tempe%atura peste OPM) n prime#e 4 de "re da #a ascensiunea termică (deci fără c"nvu#sii anteri"are n afe!ri#itate)' " durata să fie su! ;5 minute' [ din punct de vedere c#inic' criza să fie $enera#izată

lasificar  6.4.1. e etiologică

#on*ulsii V metabolice "ipocalcemie ipomagnezie mie  ipo sau ipernatremie ipoglicemie "sub 4 $ :0 la nounăscut sub 0,42@ la sugar &i copilul mare$ iper/aliemie alcaloză  deficit de piri do9ină P

 Bit. D, ano9emie etc.$.

#on*ulsii de cauze infecţioase cerebrale "edem cerebral acut infecţios, meningite encefalite$ #on*ulsii din cauza altor boli organice  cerebrale posttraumatice "emoragie intra craniană, emoragie

subdurală$  abces cerebral, tumori, malformaţii cerebrale, boli congenitale "idrocefalia congenitală, encefalopatii cronice infantile congenitale$  tulburări circulatorii cerebrale. #on*ulsii din intoxicaţii acute miofilin, efedrină, atropină, organofosforice, alcool, salicilat, -.-.>., o9id de carbon, paration, stricnină etc.

Epi#epsie 6.A.2. Cabloul crizei tipice — con#ulsiile to nicoclonice generalizate

;ele mai frec#ente forme clinice la copii snt con#ulsiile tonicoclonice generalizate &i care e#oluează n trei faze

U Eaza tonică se insta#ează !rusc' jH cu pierderea c"ntienţei nainte sau c"nc"mitent cu apariţia c"ntracturii t"nice' faciesu# devine pa#id' "c&ii 7p#af"nează8 ($#"!ii "cu#ari r"taţi n sus H 7dă "c&ii peste cap)' c"pi#u# devine ri$id' cu capu# n &ipere,tensie' ma,i#are#e snt 7nc#e% tate' mem!re#e snt nţepenite' ante!raţe#e f#ectate' pumnii strni' c"apse#e i $am!e#e n e,tensie' t"race#e este im"!i#izat' apar apneea i cian"za' dacă este surprins n "rt"statism' !"#navu# cade 0urata este varia!i#ă' de #a cteva secunde pnă #a OJ de secunde U Eaza clonică capu# se mică ritmic' #atera# sau n e,tensie' muscu#atura feţei se c"ntractă ritmic' $#"!ii "cu#ari e,ecută micări n t"ate direcţii#e' p#e"ape#e pa#pită' e,istă midriază' ma,i#aru# inferi"r are micări ns"ţite de scr% netu# dinţi#"r' #im!a are micări de pr"pu#sie i p"ate fi mucată' apar 7spume #a $ură' care devin san$vn"#ente cnd #im!a este rănită' mem!re#e prezintă micări !rute de f#e,ie i e,tensie'

respiraţia este sacadată, neregulată, zgomotoasă,

;P4

 pu#su# este acce#erat i s#a!' facies vu#tu"s (faţă cian"zată)' une"ri e,istă emisiune inv"#untară de urină i materii feca#e 0urata acestei faze este de ;H4 minute pnă #a ;JH ;5 minute' une"ri " "ră sau mai mu#t (n stare de 7rău c"nvu#sivMM sau c"nvu#sii su!intrante) [ aza de rezoluţie c"ntracturi#e ncetează' respiraţia devine n"rma#ă' faciesu# se rec"#"rează Une"ri c"pi#u# intră n c"mă sau prezintă " stare su!% c"mat"asă C"ma p"ate fi urmată de " stare de s"mn de cteva "re La trezire H c"mp"rtament n"rma#' une"ri stare de . "!"sea#ă i c"nfuzie 0upă crize pre#un$ite p"t să apară m"dificări neur"% i #"$ice trecăt"are (pareze' semnu# 2a!ins?i p"zitiv) ; i

;PO

— alte tipuri de crize con#ulsi#e

E,istă 6 f"rme t"nice pure "cel mai frec#ent$, < f"rme c#"nice pure' &emic"nvu#sii (cuprind numai una din .umătăţi#e c"rpu#ui)' c"nvu#sii #"ca#izate (crize#e .ac?s"niene)' stare de rău c"nvu#siv (crize#e de c"ntractură snt ; su!intrante)  1e reţinui. ;on#ulsiile la nounăscut snt de foarte  j multe ori atipice &i se manifestă prin

tremurături pre#un$ite i ritmice' micări pendu#are a#e mem!re#"r superi"are sau de peda#are a#e mem!re#"r inferi"are' crize de "pist"t"nus' crize de apnee i cian"ză' mi"c#"nii #"ca#izate'  p#af"nări a#e $#"!i#"r "cu#ari' c#ipit par",istic bser*aţie.  0e"arece "!servarea c"nvu#siei pers"na# de către medic este n marea ma."ritate a cazuri#"r imp"si!i#ă' este de"se!it de imp"rtant ca s"ra medica#ă să tie să dea inf"rmaţii referit"a% re#a durata i aspectu# c"nvu#siei' a circumstanţe#"r de apariţie (p"si!i#itatea unei int",icaţii' traumatisme crani"%cere!ra#e' traumatism 6 "!s#etrica# #a n"u%născut' fe!ră nainte de criză etc)' care ar \  putea f"#"si #a sta!i#irea cauzei c"nvu#siei Aceste date p"t fi "!ţinute prin "!servarea directă a crizei de c"nvu#sii (dacă s"ra medica#ă a asistat #a desfăurarea accesu#ui' se va putea re#ata caracteru# c"nvu#sii#"r t"nice' c#"nice' t"nic"%c#"mce' #"ca#izate H f"ca#e N  .ac?s"niene' $enera#izate) sau din anamneza aparţinăt"ri#"r (ma mei) 0ate#e snt de"se!it de imp"rtante pentru decizia imediată

;P

O /ăsuri de ur$enţa Asi$urarea unei perfecte iiniti am!ienta#e (ndepărtarea  H nespecifice  pers"ane#"r străine) mpiedicarea aut"traumatizării (p"ziţie cu#cată' departe de surse de f"c' de "!iecte tari sau tăi"ase' de sticie etcK va fi suprave$&eat să nu cadă din pat' intr"ducerea unei spatu#e sau  !atiste ntre arcade#e dentare #a c"pi#u# cu dinţi) n#ăturarea m!racăminţii n e,ces' desc&iderea #a $ t /enţinerea permea!i#ităţii căi#"r respirat"rii6 o copilul #a fi a&ezat n poziţie de securitate, "decubit lateral ssmipronaţie o faţă pri#e&te lateral &i de u&oare n
[ s"ndă din materia# p#astic n "r"farin$e' [ aspirarea secreţii#"r (vezi cap ;)

— măsuri specifice La n"u%născutK [ diazepam 0,2—0,* mg/ilocorp i.#. lent "se diluează pnă la )—10 ml ; cu apă distilată &i in
[Ca $#uc"nic ;J: (4H m# ?i#"c"rp) iv #ent  Atenţie!

 ?dministrarea tratamentului se face n pre zenţa medicului care aplică stetoscopul n regiunea pre cordială, e9istnd pericolul stopului cardiac.

[ su#fat de ma$neziu 4J: J'O m#?i#"c"rp iv #ent (; fi"#ă N ;J m# MN 4 $)' [ it 2fi 2)—)0 mg i.#. lent "fiolă a 2 ml `P )0 mg$ [ manit"# ;J: sau 4J: J'5 $?i"c"rp iv #ent La su$ar i #a c"pi#u# măre6 [ diazepam J'O m$?i#"c"rp MN d"ză #a su$arK ntre ; i 3 ani6 4'5 m$d"ză iv ntre  i ;4 ani6 5 m$d"ză iv după vrstă de ;4 ani6 ;J m$administrare f"arte #entă (; m$ n ;H5 minute) sau fen"!ar!ita# H ;J m$?i#"c"rpd"ză strict' im #a su$ar i c"pi# mic La c"pi#u# mare O H  5 m$?i#"c"rpd"ză   tenţie. :ste contraindicată asocierea diazepamului cu fenobarbitalul. " Ca $#uc"nic (vezi n"u%născut) se administrează n cazu# cnd e,istă suspiciune' de &ip"ca#cemie' [ manitol 10—20% — 0,)—1 g/ilocorp i.#. lent,  H Aăsuri ipotermizante, antitermice "n caz de febra$ \ supozitoare antitermice "aminofenazonă F, paracetamol, aspirină$, o baie caldă &i răcită progresi#.

 1e reţinut  snt c"ntraindicate6 mpac&etări sau str"piri cu;POapă rece' pr"ducerea de e,citaţii asupra sau n apr"pierea c"pi#u#ui 0e asemenea este c"ntraindicat aca#"ru#' de"arece c"n\ine c"feină

6.4.4. >ransportul la spital

Transp"rtu# #a spita# este "!#i$at"riu pentru precizarea dia$n"sticu#ui i tratamentu# eti"#"$ic S"ra medica#ă se va n$ri.i (după terminarea accesu#ui c"nvu#sivant) de t"a#eta parţia#ă i va asi$ura #en.erie curată (dacă c"pi#u# a avut emisiuni inv"#untare de urină i scaun) n t"t timpu# transp"rtu#ui s"ra medica#ă va suprave$&ea respiraţia (frecvenţa' amp#itudinea' #i!ertatea căi#"r aeriene) K c"#"raţia te$umentu#ui' starea de c"ntienţă' semne neur"#"$ice as"ciate' TA' pu#s

6.4.). ;onduita n spital

" E,aminări paraclinice, "fta#m"sc"pia (e,amenu# fundu#ui de "c&i)'  puncţia #"m!ară i e,amenu# LCR (dacă nu se suspectează "  presiune intracraniană crescută)' radi"$rafia craniană' t"m"$rafia c"mputerizată (n unităţi spita#iceti specia#izate)  p"ate pune n evidenţă tum"ri#e' edemu# cere!ra# i &em"ra$ia intracraniană " E,amene !i"c&imice' san$vine  sora medicală #a recolta snge la indicaţia medicului pentru a determina  calcemia, glicemia, ionograma "sodiu, potasiu, magneziu$, ureea sang#ină. +e recoltează snge pentru emocultură "atunci cnd este suspectată septicemia$, pentru emogramă.

H Ap#icarea tratamentu#ui eti"#"$ic prescris de medic i asistenţa c"ntinuă #a patu# c"pi#u#ui v"r fi făcute n spita# cu mu#tă $ri.ă din partea cadru#ui mediu' care tre!uie să intervină pr"mpt #a nev"ie

5 SI+0R=/UL 0E 0ES@I0RATARE ACUT (S0A) Sindromul de desidratare acuta este perturbarea ntrun inter#al scurt a "Omp3ziiifil_id_Oectronţice normale a organismului. : N——

-ertur!area este c"nsecinţa dramatică a pierderii !rute a unei cantităţi "arecare de apă i e#ectr"#iţi' e,primată n pr"cente Cnd pierderi#e depăesc ;J: din $reutatea t"ta#ă a "r$anismu#ui' ntr%un timp scurt (4 L?N de ore$, apar

;P

semne de gra#iţateVdeosebi.tă. -esidratarea determină perturbări & n repartizarea apei &i electrol>ti>orIr>cădrul sectoarelor e9traO &i intracelular. In f"r mele gra#e apar &i tulburări ale ecilibrului acidobazic, colaps ipo#o lemic, alterarea stării generale &i a senzoriului P^ to9icoză. :

0es&idratarea acută survine cu att mai frecvent' cu ct vrstă c"pi#u#ui este mai mică NNj 6.).1. ;auze — pierderi liidro electrolitice crescute

suprimarea aportului

translocaţie de licide

-igesti#e o  #ărsături &isau o diaree 9tradigesti#e [ transpiraţii a!undente (pr"fuze)' [ perspiraţie insensi!i#ă (e,creţia apei din vap"% rizare fină prin p#ămni i $#ande#e sud"ripare a#e pie#ii N perspiraţie cutanată)' o diureză crescută, [ fe!ră Imp"si!i#itatea asi$urări< unui ap"rt "ra# c"res% [ an"re,ie' 9 abolirea deglutiţiei, V o?, , ` otcB [ c"mă etc ) crf8 Transi"carea (sc&im!area) de #ic&ide este " f"rmă particu#ară de des&idratare fără pierdere  p"ndera#ă 6 " intraintestina#ă (i#eus para#itic)' o n ser"ase (ascită)' o su!cutanat (edem)

-bservaţie. -esidratările acute apar mai frec#ent n următoarele boli ala sugarului &i copilului mic rparfti

acutefinfecţioase sau de altă cauză &i n special to9icoze de origine digesti#ă fto9icoză ntracelular n sectorul e9tracelular$ Odesidratare ipertonă "intra celulară$. +ur#in n cazuri de iper#entilaţie, &oc caloric, arsuri ntinse, gastro enterite acute, into9icaţii cu !a;l cu pierdere predominantei nrp apei n sectorul intracelular din sec torul e9tracelular P^ desf>idratare ipotonă P e9trar+ulară$. In acest caz colapsul apareprecoce &i se#er "colaps ipo#olemic$. Este de"se!it de imp"rtant pentru c"nduita terapeutică să se facă diferenţia rea rapidă prin semnele clinice, dintre desidratarea celulară "-;$ &i desidratarea

;P5

$ 
S"ra medica#ă are un r"# imp"rtant n inf"rmarea medicu#ui referit"r #a de!ut'' #a număru# i aspectu# scaune#"r i vărsături#"r' #a transpiraţii' diureza etc

Aanifestări clinice f"rma cea $ravă 6 t",ic"za di$estivă (ca tip de descriere a S0A) , > E,istă " simpt"mat"#"$ie c#inică c"mună n cazu#  pierder ilor de apă

&i electroliţi, independentă de cauze &i mecanisme, precum &i unele particularităţi semiologice în funcţie de cauză. ">-ebut 'brusc &i aderarea—ginrii  
"perioada de stare$

vărsături'  diaree' c"#aps' v tu#!urări neur"#"$ice (tcrp"are pnă #a c"mă' c"nvu#sii)   H  " *acies caracteristic6 H '  pa#id' cu discretă cian"ză a !uze#"r' "!ra.i#"r -e măsură ce des&idratarea se accentuează' ia aspectu# de 7facies t"
 privire fi,ă' a!sentă'

M ocii nfundaţi n orbite, cu cearcăne albastre, mioză, A% nasu# parcă se su!ţiază' f% "!nu!i#are [ Scăderea p"ndera#ă !ruscă este ce# mai obiecti# semn clinic de desidratare.

=rocentul atinge sau depă&e&te 10% din greutatea iniţială a sugarului "nV24 &i 4( fie orei +emne urinare o

"#i$"%anurie  1e reţinut  prin e9amenul clinic, medicul poate face diferenţierea dintre desidratarea intracelulară &i desidratarea e9tracelulară "Bezi tabelul 11$.

Ta!e#u# II B *precierea lipului !.<.*. $semne, simptome#  1eshidratare intracelulară liipertonă"

iniţial nelini&te, agitaţie sete vie fe!ră (de des&idratare) uscăciunea muc"ase#"r  c"nsistenţă 7de c"căV a te$umentu#ui i ţesutu#ui adip"s sc (&ipernatriemie)  pu#s m"derat' rapid TA moderat scăzută

1eshidratare extracelulară hipotonă"

apatie' inerţie' c"mă c"#aps H a!senţa setei' c&iar refuz a# #ic&ide#"r   p#iu cutanat persistent f"ntane#ă deprimată nfundarea i &ip"t"nia $#"!i#"r "cu#ari "ase craniene ncă#ecate #a suturi c"nvu#sii &ip"natremice  pu#s f"arte rapid (;PJH4JJminu t) TA f"arte scăzută

J  1e reţinut V sora medicală #a căuta să stabilească  grgatalsa arifCrinară mbolnă#irii sugarului cantitatpa apro9imati#ă de apă, pierdută si ralea "#ărsătud. diaree. ebră etc.$  apdrturhi>dric n ultima perioadă de timp  dacăVa luattnp.di camente, pentru a putea informa medicul.O?ceste elemente au mare importanţă Qleg/rea conduitei de urgenţă.

in 6.).*. ;onduita de urgenţă

Ceidratarea este cea mai urgentă măsură.

In cazul n care nu e9istă #ărsături &i se constată W o pierdere predominantă de'afiQ se asigură un aport >Kdrlc pe cale orala 'cu r

[ ceai de p#ante ndu#cit cu za&ăr (OH5:)' cu ada"s de sare de !ucătărie n cantităţi mici sau  <  apa fiartă & răcită zaarată  soluţie de glucoză )%, ser fiziologic "

;P

La su$ari necesaru# de #ic&id ;5JH4JJ m# ?i#"c"rp 4 de "re Administrarea #ic&ide#"r se ea#"% nează n 6—10 mese pe zi.. In une#e cazuri se impune ca licidele să fieadmi nistrate n fpncţie de toleranta copilului se poate ncepe cu o linguriţa la ) minute, crescnd treptat cantitatea

&i mărind inter#alele, pe măsură ce se opresc #ărsăturile, pnă se afă> pipeta: sau biberonul, pe cnd perfuzia endo#e noasă se poate:>ace numai n spital, sub sunra #egere medicală. S0A prin pierdere pred"m inantă dp sarp r V V E Jesol perorai "dacă nu e9istă intoleranţă gastrică &i n caz de desidratări acute u&oare de )—(%, fără colaps, tulburări de con&tienţă etc.$

[ 7>es"# s"#uţie p"#ie#ectr"#itică rec"mandată de =/S pe p#an internaţi"na# pentru &idratare "ra#ă C"nţine6 0&orur( ,e Na +>: !  !icar!"nat de +a 4'5 $ c#"rură de B ;'5 $ $#uc"ză 4J $  Important reidratarea pe cale orală este calea cea mai fiziologică &i este aplicată ori de cte ori este posibil prin administrare de 8Jesolu "un pacet de Jesol se dizol#ă cu li apă liartă &f răcită$. Se rec"mandă i $astrocliza cu Jesol "administrarea licidelor pe sondă n stomac P perfuzie gastrică$ n cantităţi corespunzătoare pierderilor estimate clinic cu un ritm de 10—20 picăturiminut. S"ndă umezită cu ser fiziologic se introduce pe o nară, apreciinduse că a a
a!d"min a# accentuat (i#eus para#itic sau dinamic)' n caz de des&idratări de ;J: sau mai mari de ;J:' pentru c"m!aterea c"#apsu#ui an&iriremic se administrează intraven"s #ent n ;JH;5 minute ;5 mL ?i#"c"rp de de,tran' macr"de,' după care se va trimite su$aru# Ia ce# mai apr"piat spita# (vezi transp"rtu#)6

;PP

 Important  dacă transferul n spital nu este posibil, atunci, după *0 de minute de la administrarea macro

de9ului se corecteQza'l>cidoza metabolică prin admi 'nisffare de soluţie de bicarbonat de .sodiu (.4% "1 ml P mE) di#uat cu " cantitate e$a#ă de soluţie gluco F raF  +e administrează * m3 /ilocorp n perfuzie` de minute$. +e #or corecta pierderile de n cu soluţii nidroelectrolitice "soluţie cloruro sodică. soluţie glucozată$. ;antitatea necesară este calculatăde medic. +ora medicală #a a#ea gri<ă să fie pregătite soluţiile necesare &i seringi de 20 ml sterile "*—4 seringi$ n care #or fi repartizate soluţiile electrolitice &i #a aplica terapia indicata de medic. 4. In caz de #ărsături incoercibile medicaţie anti #omiti#ăantispastică "plegomazin 1—2 mg/ilocorp$ daca se e9clude cu siguranţă abdomenul acut ci Transp"rtu su$aru#ui cu S0A se va face n ct mai scurt timp p"si!i# #a spita# I n timpul ` 6.).4. F >ranspor transportului #or fi urmărite \ temperatura cutanată' pu#su# (frecvenţa' amp#itudinea)' starea micr"circu#aţiei (aspectu# tul la spital te$umentu#ui6 marm"rat' e,tremităţi reci' cian"ză periferică' timp de rec"#"rare)'

6.).). ;onduita in spital

?% diureza, %f% respiraţia, semne neur"#"$ice (vezi manifestări c#inice)' %

soluţii administrate n acest inter#al de timp.

ngri
1*614) m C31$ 4.) ),*m31$ 4. 4.6 Y0110 m31$ m 1.)— 2 31$ 14,1 j1,( m 31$

@emat"critu# (n"rma# O5H5: #a vrstă de ;H #uni) este crescut n &em"c"ncentraţie Ec&i#i!ru# acid"%!azic (p@ san$vin' rezerva a#ca#ină (RA determinate prin micr"met"da Astrup)' va#"area n"rma#ă 6 p@ san$vin MN 'OJH'J RA (v"i CJ 2% P `P^ )*—G( #ol. ;0210 ml snge sau 26 m31$.

Ureea san$vină 4JHJ m$:

;P9

[ Insta#area perfuziei end"ven"ase cu s"#uţii#e indicate de medic H n prima fază fără rezu#tate de de #a!"rat"r Ap"i re&idratarea seva face n funcţie de rezu#tate#e !i"c&imice venite de #a #a!"rat"r  pentru c"rectarea tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice i acid"zei  9amenul complet de urina.' [ Tratamentu# eti"#"$ic (terapie antiinfecţi"asă eic) i simpt"matic (c"m!aterea vărsături#"r)' a Suprave$&erea f"arte atentă a c"pi#u#ui !"#nav6 cur!a p"ndera#ă n"tată #a fiecare 3 "re' se "!servă i n"tează 6 diureza' pu#su#' tensiunea arteria#ă' respiraţia' scaune#e' vărsături#e sau mete"rismu# a!d"mina#' starea $enera#ă  Impor tant. =!ţinerea un"r rezu#tate !une este c"ndiţi"nată t de $radu# de c"ntiinţă pr"fesi"na#ă a cadru#ui mediu

. URGENŢELE ÎN 5STETRIC6-GINECLOGIE HEMORAGIILE ÎN PRIMA UM6TATE A SARCINII -entru ca " sarcină să ev"#ueze n"rma# snt necesare c"ndiţii #"ca#e i $enera#e care să fav"rizeze dezv"#tarea "u#ui *act"rii interni isau e,terni care dau a#terări a#e un"r c"ndiţii necesare p"t să ducă #a tu#!urări n dezv"#tarea "u#ui cu des#ipirea acestuia' #a tu#!urări vascu#are #"ca#e i #eziuni a#e situsu#ui $estaţi"na# @em"ra$ii#e (care apar ca simpt"m a# pat"#"$iei sarcinii) din prime#e #uni 6 Av"rtu# Sarcină e,trauterină /"#a &idatif"rma' c"ri"epite#i"mu# Sarcina cervica#ă Av"rtu# Su! denumirea de avort nţelegem ntreruperea intempesti#ă a cursului normai al sarcinii n primele 26 de săptămni de gestaţie, cu eliminarea unui produs de concepţie mort, mai mic de 1 000 g.

0upă acest termen (din #una a i#%a) e,pu#zia pr"dusu#ui de c"ncepţie p"artă denumirea de

naştere

prematură.

In funcţie de m"da#itatea de pr"ducere' av"rturi#e se mpart n 6 k av"rtu# sp"ntan K M av"rtu#  pr"v"cat (i#e$a#) i k ntreruperea aut"rizată a cursu#ui n"rma# a# sarcinii (terapeutic sau cu indicaţii s"cia#e)  *ortul spontan este eliminarea produsului de concepţie generată de cauze naturale &i care pot să sur#ină fie (.1.1.1.1. tiologie

n primul trimestru al sarcinii "()%$, fie n trimestrul II al sarcinii "1)%$. "n primele 26 săptămni ale gestaţiei$.

tiologia a#ortului spontan este uneori greu de stabilit, deoarece cauzele snt multiple. +cematic se pot aminti următorii factori cauzali o  actori ovulari" m"dificări (a#teraţii) cr"m"z"mia#e de număr' f"rm etc (ce#u#e cu mai mu#ţi sau mai puţini cr"m"z"mi dect 3 ct este n"rma#) an"ma#ii a#e $^rneţi#"r ("vu#' spermat"z"id) a

r

.&.&.&.2. :tape clinice

!. &.&.&.>. !impto/ matologie

e Eactori materni cauze #"ca#e6 ma#f"rmaţii c"n$enita#e uter"% ane,ia#eK &ip"p#azie uterină' tum"ri (fi!r"m uterin' c&isturi "variene)K pr"cese inf#amat"are (end"metrite' metr"ane,ite)K  !"#i sistemice6  !"#i infecţi"ase acute (&ipertermie' t",ine#e i m"dificări#e meta!"#ice p"t dec#ana c"ntracţii uterine) Ru!e"#a p"ate pr"v"ca av"rt n primu# trimestru de sarcină i ma#f"rmaţii c"n$enita#eK  !"#i infecţi"ase cr"nice (t","p#asm"ză' ric% ?ettsi"ze' sifi#is' !ruce#"ză etc) K  !"#i "r$anice (cardi"patii' nefr"patii , boli #asculare etc.$  !"#i end"crine (dia!et' &iper% sau &ip"tir"i% die' &iper% sau &ip"c"rticism' tu#!urări &ip"fizare) K av"rtu# imun"#"$ic 6 inc"mpati!i#ităţi#e san$vine (A' 2' =' R& sau a#ţi fact"ri eritr"citari sau #euc"citari) La femei#e cu av"rturi sp"ntane repetate este "!#i$at"rie cercetarea imun"#"$ică n afara sarcinii' a 7terenu#ui  predisp"zant faţă de anumiţi anti$eni n cazu# depistării unei reactivităţi se face desensi!i#izarea U Eactori e9terni carenţe a#imentare (#ipsă de acizi aminaţi' &ip"% vitamin"ze6 A' 2' C' 0' E etc K insuficienţe minera#e etc)K int",icaţii (saturnism' a#c""#ism' ta!a$ism' stupefiante etc)K traumatisme (traumatisme fizice 6 #"vituri' căderi' trepidaţii' etc K traumatismu# c&irur$ica# K traumatismu# psi&ic etc)

 ?#ortul spontan e#oluează n următoarele etape clinice ameninţare de av"rt' av"rt iminent (inevita!i#) sau inc"mp#et Simpt"mat"#"$ia este c"mună i d"minată de6 0ureri a!d"mina#e i #"m!are (determinate de c"ntracţii#e uterine) n ameninţare de av"rt dureri#e snt disc"ntinue' fără caracter de ritmicitate' de intensitate mică

 H semne fizice

In av"rtu# iminent n curs i n av"rtu# inc"mp#et dureri#e a!d"mina#e se intensifică cu c"ntracţii uterine intermitente' ritmice' care cresc n intensitate  H @em"ra$ie (metr"ra$ie) n ameninţare de av"rt &em"ra$ia este n cantitate mică' c"ntinuă sau intermitentă' f"rmată din sn$e r"u viu sau mai nc&is' a#te"ri ca " secreţie r"ză n av"rtu# iminent n curs sau inc"mp#et' &em"ra$ia este mai a!undentă' f"rmată din sn$e pr"aspătK #ic&id' cu c&ea$uri E,amenu# fizic #"ca# pune n evidenţă m"dificări a#e c"#u#ui n ameninţare de av"rt6 c"# #un$' nc&is' uter cu v"#um mărit c"respunzăt"r vrstei sarcinii' c"nsistenţa p"ate fi dură n av"rt iminent' n curs sau inc"mp#et 6 c"# m"dificat' scurtat sau ters' cu "rificiu# di#atat Uter cu v"#um mărit' c"respunzăt"r vrstei sarcinii' dur' c"ntractat

 Irecizare. In primele două luni de sarcină a#ortul spontan se desfă&oară n trun singur timp  embrionul &i placenta se e9pulzează concomitent. -in luna a treia, a#ortul e#oluează n doi timpi nti se e9pulzează embrionul, apoi uneori se e9pulzează &i placenta. Aai des 1 placenta este reţinută n ca#itatea uterină  ?#ortul spontan 8totalN este o e9cepţie clinică, cel mai adesea fiind #orba de un a #ort 8incomplet`1.

C"mp#icaţii#e (apar mai mu#t n av"rtu# inc"mp#et)6 &em"ra$ia' care p"ate duce #a insta#area stării de "c' infecţia (prin c&ea$uri i resturi "vu#are infectate) ducnd #a end"met.rită' ane,ite' pe#viperit"nite etc 0ia$n"sticu# diferenţia# se face cu 6 sarcina e,trauterinăK rn"#a &idatif"rma' fi!r"mu# uterin cu &em"ra$ie' tum"ri#e ma#i$ne cu &em"ra$ie' &em"ra$ii end"crine' metr"ra$ii de "rdin $enera# (afecţiuni &epatice' cardiace etc)

S. 5.5.5.J. ;ratament  H -r"fi#a,ia av"rtu#ui c"nstă n6 a$ profilactic depistarea prec"ce a $ravidităţiiK dispensarizarea c"rectă a $ravide#"r' asanarea diverse#"r f"care m"r!ide (tu!ercu#"ză' #ues' inf#amaţii)K tratarea deficienţe#"r &"rm"na#e etc' c"rectarea c"ndiţii#"r de muncă i viaţă' de mediu e,tern' activitatea %intensă de educaţie sanitară' măsuri imediate n faza de ameninţare a av"rtu#ui   1e reţinut acestea sr.t sarcini de bază ale ntregului personal medicosanitar din dispensarele medicale &i dispensarul policlinic,

\ precum i din ce#e#a#te unităţi sanitare

;9O

 !) n ameninţare de a#ort  H n spita#

Ameninţarea de av"rt este f"rma reversi!i#ă n care sarcina  p"ate fi sa#vata 0e aceea' atitudinea preferenţia#ă i sin$ura #"$ică este menţinerea sarcinii Tratamentu# imp#ică  măsuri $enera#e nespecifice i tratament specific' eventua# eti"#"$ic Tratamentu# nespecific c"nsta n6 repaus Ia pat' #inite psi&"%fizică' psi&"terapie' sedative u"are (!r"m"va#' e,travera#)' medicaţie in&i!it"are a c"ntracţii#"r uterine 6 [ #izad"n de O "ri ; ta!#etăzi' [ papaverină c"mprimate de O "ri pe zi sau fi"#e de O "ri  pe zi im (; fi"#ă N J'J $)' [sc"!uti# de O "ri ; ta!#etăzi' itamina A' E' C' antanemiee6 ferr"nat' acid f"#ie' $#u!ifer' fier @aussman (fier p"#imaltozat$, c"m!aterea
Tratamentu# fact"ru#ui cauza# (dacă se cun"ate cauza)' tratamentu# infecţii#"r acute sau cr"nice a# tu#!urări#"r end"crine' meta!"#ice etc C"ntinuarea tratamentu#ui se va face n funcţiei de ev"#uţie n caz de ev"#uţie nefav"ra!i#a' cu insta#area fen"mene#"r de av"rt n curs (av"rt pr"priu%zis)' trata% mentu# de menţinere a sarcinii este inuti#

c$ n a#ortul iminent n n av"rtu# pr"priu%zis' sarcina nemaiputnd fi sa#vată H curs &i a#ortul incomplet av"rtu# fiind ireversi!i# H' pentru a evita &em"ra$ii#e #e$ate de av"rturi' se impune ct mai $ra!nic (dacă e,istă  H tratamentu# n spita#  p"si!i#itatea n am!u#at"r)K Instituirea unei perfuzii' (#a indicaţia' medicu#ui) cu ser fizi"#"$ic' $#uc"ză 5: i antispastice (papaverină' sc"!uti# c"mpus'' atr"pină) i transp"rtu# #a spita# Transp"rtu# #a spita# se face cu sa#varea i ns"ţit"r instruit' #a ce# ir.* apropiat ser#iciu de specialitate. ?titudinea terapeutică m cOital este n funcţie de etapa clinică &i mărimea sarcinii..

[ dacă nu survin c"mp#icaţii M iminenţa de av"rt i av"rtu# n curs' se ateaptă eq6cuarea sp"ntană a pr"dusu#ui de c"ncepţie' urmată de c&iureta. uterin n c"ndiţii (H)  perfecte de asepsie Sc"pu# evacuării este de a e#imina resturi#e "vu#are' pentru a stăvi#i &em"ra$ia K

  #, , t . —n cazul cnd nu se declan&ează spontan, este necesară evacuarea medicament"asă n sarcini' mariK   '  q  perfuzie "cit"cică (",it"cin) i tetanizante N uter"t"ne (er$"met ; fi"#ă sau simi#are)'pentru fav"rizarea c"ntracţiei uterine K N J uneori este necesară e#acuarea cirurgicală , "mica cezariană$  [ pr"fi#a,ia infecţiei cu anti!i"tice K [ rem"ntarea stării $enera#e 6 cardi"ana#eptice'  p#asmă sau s"#uţii macr"m"#ecu#are' transfuzii de sn$e (#a nev"ie)  Important ciar &i n cazul sarcinilor mici "sub * luni$, fără emoragie abundentă, cnd a#ortul a a#ut loc este

indicat, imediat după e9piilzia oului, un control instrumentar.  1e reţinut  este mai riscant să se lase n ca#itatea uterină un mic rest placentar "punct de plecare al unui e#entual proces inflamator metroane9ial postabortum cu toată gama de consecinţe$ dect să se e9ecute un con trol instrumentar prudent, după a#ort.

Cadru# mediu tre!uie să cun"ască c"nsecinţe#e nefaste i n cazu# !"#nave#"r cu suspiciune de av"rtK medicului să ia măsuri urgente de transportare la spital n #ipsa P;;4 Av"rtu# pr"v"cat (i#e$a#) Av"rtu# pr"v"cat (i#e$a#) se referă #a ntreruperea i#e$a#ă a sarcinii care nu a atins 4P de săptămni Este făcut de "!icei de netiut"ri' fiind de aceea de"se!it de pericu#"s' neindicat' netiinţific' nepermis  7 Se practică prin pr"cedee e,trem de variate' care snt f"arte pericu#"ase de"arece p"t să pr"v"ace c"mp#icaţii prin6 infecţii $rave' perf"raţii cu #eziuni interna (fi$ SI)' &em"ra$ii pre#un$ite i $rave' insuficienţă rena#ă acută (!#"ca. rena#)' accidente em!"#ice imediat m"rta#e' int",icaţii $rave etc  ig. K.5 H /u#tip#e !ree uterine prin perf"raţia instrumenta#ă n av"rtu# c"mp#icat . ,

0e reţinut 6 termenu# care ncadrează c"mp#et i c"rect t"ate c"mp#icaţii#e av"rtu#ui este ce# de avort complicat.  +"ţiunea de av"rt c"mp#icat n#"cuiete termenii mai vec&i de av"rt infectat sau av"rt t",ic"%septic i este " c"mp#icaţie $ravă a $estaţiei = a#tă menţiune care tre!uie făcută 6 imp"rtanţa de"se!ită pe care " are precizarea stadiu#ui anat"m"%c#inic a av"rtu#ui c"mp#icat Stadia#izarea anat"m"% c#inică se face n urma e,amenu#ui #"ca# i se referă #a e,tensia #"c"re$i"na#ă a pr"cesu#ui infecţi"s Această stadia#izare are " imp"rtanţă c"vrit"are n sta!i#irea c"nduitei terapeutice $inec"#"$ice%"!stetrica#e Pre0zarea /*a,u&u a"a*o'o-0&"0 0e"se!im trei stadii anat"m"%c#inice6 Stadiu# I c#inic6 pr"cesu# infecţi"s este #"ca#izat strict #a c"nţinutu# uterin i nu depăete end"metru# La e,amenu# #"ca# se c"nstată6 uteru# este m"!i# i nedurer"s' ane,e#e nepa#pa!i#e' sup#e' funduri#e de sac va$ina#e' sup#e Stadiu# II c#inic6 pr"cesu# este e,tins dinc"#" de end"metru #a mi"metruM ane,e' parametre' #i$amente #ar$i La e,amenu# #"ca# se c"nstată6 uteru# este f"arte durer"s #a pa#pare i m"!i#izare' ane,e pa#pa!i#e i durer"ase' transf"rmate n tum"ri inf#amat"are' funduri#e de sac mpăstate' sensi!i#e Stadiu# III c#inic 6 pr"cesu# infecţi"s se e,tinde #a mica e,cavaţie pe#viană sau #a ntrea$a cavitate  perit"nea#ă (av"rt c"mp#icat cu peiviperit"nită sau perit"nită $enera#izată)  Important. Krice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca  &ocul septic, insuficienţa renală acută, insuficienţa cardiacă, diseminări septice etc., aceste manifestări generale nedepinznd de e9tensia locală a procesului infecţios.

For'e 0&"0e Av"rturi#e c"mp#icate prin infecţie au ta!#"u c#inic f"arte p"#im"rf' cu trecere rapidă de #a " f"rmă c#inică #a a#ta mpărţirea n f"rme c#inice ţine seama de manifestarea c#inică i parac#inică  prep"nderentă t ?stfel, se disting următoarele forme clinice Av"rtu# c"mp#icat  febril "simplu$ este forma cea mai simplă &i mai des ntlnită a a#ortului complicat. +e ncadrează aici toate a#orturile febrile "mai mult de *(7;, care persistă peste 24 de ore$ — a#ort cu stadiu I clinic. Av"rtu# c"mp#icat cu stadialitate depăşită "II &i III$ cuprinde formele de a#ort infectat din stadiul II &i III "miometrite, abces uterin, salpingoo#arităr pei#iperitonită, peritonită generalizată$. Av"rtu# c"mplicat cu şoc septic) cu modificări emodinamice

7&ip"tensiune ca#dă sau rece' fe!ră' fris"ane' a$itaţie psi&"m"t"rie sau "!nu!i#are' - oligoanurie,

sau cu m"dificări pr"funde "r$anice' m"rf"#"$ice i funcţi"na#e a#e "r$ane#"r vita#e6 dezec&i#i!ru f#uid"%c"a$u#ant (apariţie de purpură' peteii' ec&im"ze)' insuficienţă rena#ă' &epat"rena#ă' insuficienţă respirat"rie etc' Av"rtu#;93 c"mp#icat cu necroză uierină este o formă foarte gra#ă, cu leta litate mare. /anifestarea c#inică este cea de av"rt c"mp#icat cu stare septică' fe!ră' fris"ane 6 c"#"raţie !rună' ne$rici"asă' a e,"% i end"c"#u#ui' sn$erare va$ina#ă fetidă' care une"ri ia aspectu# de zeamă de carne stricată' uter f#asc' f"arte durer"s' scăderea număru#ui de tr"m!"cite su! ;JJ JJJmm *.

XL *ort ul complicat cu septicemie sau septicopiemie. -entru s"ra medica#ă din am!u#at"r' care tre!uie să urmărească $ravide#e cu mu#tă c"mpetenţă este necesar să se precizeze următ"are#e6 semne#e funcţi"na#e (&em"ra$ia i durerea) nu se manifestă c#asic ca n av"rturi#e sp"ntane' #a nceput apar dureri #"m!"%a!d"mina#e mai surde' c"ntinue sau cu pauze' &em"ra$ia p"ate fi mai pr"nunţată #a sarcini#e mai avansate Une"ri p"ate să apară &em"ra$ia ca simpt"m prim i d"minant (f"arte a!undentă' cu c&ea$uri care ump#e va$inu# urmată de stare de "c &em"ra$ie' c"#aps) Une"ri' interva#u# de timp dintre practicarea manevrei a!"rtive i manifestări#e c#inice p"ate dura de #a cteva zi#e #a una%d"uă săptămni' cnd apare av"rtu# c"mp#icat pr"priu%zis Infecţia nsă se c"nstituie de #a nceput ca urmare a c"#"nizării cu f#"ră micr"!iană va$ina#ă i cervica#ă e,istentă (sapr"fită) a #"cu#ui de nidaţie a "u#ui (situsu#ui nidaţi"na#) Această z"nă este un e,ce#ent mediu de cu#tură pentru dezv"#tarea f#"rei aer"!e i anaer"!e' ceea ce determină une"ri " ev"#uţie c#inică severă S"ra medica#ă din am!u#at"r va inf"rma medicu# #a cea mai mică suspiciune de av"rt' pentru ca  !"#nava să fie internată de ur$enţă ntr%un serviciu de specia#itate S*a#&rea ,a!"o/*0u&u 0&"0 ,e aor* 0o'%&0a* %r" "3e0e
 *. 9amenul fizic general

Stare $enera#ă' temperatură' tensiune arteria#ă' pu#s' respiraţie' c"#"raţia te$umentu#ui' diureză' starea func% ţi"na#ă a inimii' a sistemu#ui nerv"s centra# etc

O E,amenu# a!d"menu#ui i -recizarea stadiu#ui anat"m"%c#inic (stad^#izareă)6 c"nsu#tu# $inec"#"$ic a!d"men sensi!i# mete"rizat' uter m"a#e' f#asc e,amen cu va#ve#e6 caracteristici#e secreţiei va$ina#e (san$vin"#entă' crem"asă' fetidă)

4. 9amene de laborator

-re#evarea "!#i$at"rie din cana#u# cervica# pentru e,amen cit"!acteri"#"$ic (fr"tiu >ram i cu#turi) pentru $ermeni aer"!i i anaer"!i Rec"#tare de snge pentru  [ e,amen !acteri"#"$ic (&em"cu#tură)' o emoglobină,

ematocrit, leucocitoză &i formula Ieucocitară, trombocite, o glicemie, ionogramă, ecilibrul acidobazic "prin micrometoda ?strup$, uree, fibrinogen, timp kuic/5oSel.

E,aminare radi"#"$ică t"racică' a!d"mina#ă (se p"t pune n evidentă ima$ini &idr"aerice (perf"raţie uterină etc) E#ectr"cardi"$ramă

). Aonitorizarea clinică

Urmărirea funcţii#"r vita#e (respiraţie' pu#s TA) 0e!itu# urinar va fi m"nit"rizat c#inic prin p#asarea end"vezica#ă a unei s"nde pentru nre$istrarea "rară a f"rmării

 Frecizare. =ractic, orice agent patogenaerob sau anaerob — poate pro#oca infecţia căilor genitale "enterococ, streptococ, stafilococ, 
0intre $ermenii >ram%ne$ativi' n u#timii ani pe prim p#an ca vi"#entă i $ravitate s%au situat $ermenii anaer"!i din $rupu# 2acter"ides T"ti aceti $ermeni snt capa!i#i să e#i!ereze e,"t",ine i mai a#es H prin #iza prea#a!i#ă a $ermeni#"r >ram ne$ativi%end"t",ine Apariţia stării de "c septic este #e$ată de pătrunderea intravascu#ară a repetate descărcări de $ermeni i mai a#es a t",ine#"r acest"ra C"mp#icaţia e,tremă este insuficienta rena#ă acută' cu stare $enera#ă a#terată 6 icter (c"nsecinţă a &em"#izei masive)' stare de pr"straţie (imp"si!i#itatea de a reacţi"na #a e,citanţii e,terni' apatie' )' a#te"ri c"mă c"nvu#sivantă' fe!ră JH ;Q cu fris"ane repetate' $reaţă' vărsături Tensiunea arteria#ă scăzută H stare de "c' c"#aps' se insta#ează anuria i une"ri apare &epat"%sp#en"me$a#ia K apar fen"mene de c"a$u#are intravascu#ară diseminată N.8.8.$.?. titudinea ?#ortul complicat prin infecţie odată diagnosticat, terapeutică se începe de ur$entă " terapie c"mp#e,ă 6 " ?sigurarea #entilaţiei pulmonare — o9igenoterapie. o >ratamentul stării septice antibiotice sau chimioterapie. =nă la stabilirea antibiogramei se recomandă o asociere de antibiotice. ;ombinaţiile de antibiotice recomandate snt următoarele % penici#ină > ;5% 20 milioaneU24 sau o9acilină 4 g n in
$4 "re pe ca#e recta#ă sau in.ecta!i# 5JJ m$ #a ;4 "re iv = a#tă sc&emă' este as"cierea o%acilină "*—4 g24 ore, in
-entru tratamentu# infecţii#"r cu $ermeni anaer"!i6 metr"nidaz"#6 se p"ate administra n s"#uţie perfuza!i#ă pnă #a 4 $4 "re' n "vu#e va$ina#e (;H4 $4 "re) sau su! f"rmă de sup"zit"are intrauterin As"cierea de ",aci#ină' c#"r"cid' ?anamicină (sau $entamicină)' metr"nidaz"# se rec"mandă ca cea mai !ună pnă #a sta!i#irea anti!i"$ramei Ap"i se c"ntinuă cu as"cieri de anti!i"tice c"nf"rm' anti!i"$ramei " C"m!aterea "cu#ui (vezi 7"cu#V cap ZI i 7"cu# &em"ra$ieV cap ZII)6 refacerea v"#emiei6 sn$e iz"$rup i iz"R&' p#asmă' c"m!aterea tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice6 s"#uţie c#"rur"%s"dică iz"t"nă 9Q 00 "ser fiziologic$, soluţie Cinger "calciu, potasiu n funcţie de ionogramă$, 

s"#uţii macr"m"#ecu#are 6 su!stituenţi de p#asmă 6 de,tran J (sin"nim r&e"macr"de,)K de,tran J (sin"nim maer"de,)K marisan$ (sin"nim p#asm"% $e#' &aemace#) bser*aţie. -upă abordarea unei #ene, la indicaţia mediculuiO sora medicală #a recolta probele de laborator.

&i apoi #a institui, perfuzia cu soluţiile indicate. -acă puncţia #enoasă nu reu&e&te la #enele superficiale, se #a aborda #ena femurală sau
Creterea eficienţei mi"cardu#ui i ec&i#i!rarea' tensiunii arteria#e6 ;9P  lanătozid '; 0,4 mg Ri.#. la  ore '  "1. fiolă '`^\ 0,4mg$ \'` t"nicărdiac
:  : —^ digo9in 0,) .mg la.4ore

f  



iq ţj% MM ' ' % 6 K  < 1  I   M, iM 1 M M Su!stanţe nec#i$ita#ice6 d"pamina' cu acţiuni mu#tip#e6 crete eficienta mi"cardică' ame#i"rează perfuzia periferică' perfuzia tisu#ară' cu efect fav"ra!i# pentru rinic&i' ficat' p#ămn (ec&i#i!rează tensiunea arteria#ă' previne

insuficienta rena#ă acută IRA) 0"pamina se administrează n perfuzie cu de!it c"nstant (; fi"#ă N ;J m# J'5:) C"nţinutu# unei fi"#e se diz"#vă n 45J m# s"#uţie sa#ină sau $#uc"zată iz"t"nă -erfuzia se ncepe cu un ritm de ;HO5 de picături pe minut' scă% zndu%se pr"$resiv #a  H 3 picăturiminut Administrarea se face "!#i$at"riu su! suprave$&erea c#inică i &em"dinamică' izupre# n perfuzie (; m$ n 5JJ m# $#uc"ză 5:) " fi"#ă N J'4 m$ -entru "!ţinerea unei !une circu#aţii periferice) &% der$in as"ciat cu pr"pran"#"# sau p#e$"mazin cu  pr"pran"#"# /enţinerea diurezei6 manit"# (s"#uţie 4J:' perfuzie iv)' fur"semid' C"m!aterea acid"zei cu !icar!"nat de s"diu s"#uţie m"#ară P: 0 &isau soluţie >.5.?.A. "trometanol$, n funcţie de p5 sang#in.

C"m!aterea fen"mene#"r de c"a$u#are intravascu#ară cu &eparină (5JH;JJ unităţi pe ?i#"c"rp i pe 4 "re n perfuzie c"ntinuă) 0upă u#tima d"ză de &eparină se c"ntinuă imediat cu tr"m!"st"p (c"m%  primate) /i.#"ace#e terapeutice $inec"#"$ice%c&irur$ica#e de eradicare a focarului septic uterin snt c&iureta.u# uterin' &isterect"mia t"ta#ă cu ane,ect"mie' #aparat"mie cu drena.u# mu#tip#u a cavităţii perit"nea#e C&iureta.u# uterin se face numai n f"rme u"are' "rice depăire a stadia#ităţii #"ca#e ;' c"ntraindică c&iureta.u# uterin' care n aceste c"ndiţii are efecte dezastru"ase 0ar n cazuri#e cu sn$erare de"se!it de a!undentă' c&iureta.u# tre!uie făcut imediat pentru rea#izarea &em"stazei' c"nc"mitent cu ap#icarea ce#"r#a#te măsuri de terapie intensivă Une"ri cnd #a t"ate strădanii#e făcute prin mi.#"ace#e terapeutice medica#e' az"tu# are tendinţe de cretere (va#"area ureei san$vine atin$e va#"area de 4 $: 0$ cu apariţia fenomenelor de insuficienţă renală acută etc., ciureta

In situaţii de e,cepţie i anume n cazuri#e de "c septic de $ravitate e,tremă n care starea !i"#"$ică a femeii nu permite practicarea vreunei intervenţii "perat"rii minime' nici evacuarea instrumenta#ă a cavităţii uterine' se va pr"ceda t"tui #a diri.area cazu#ui pentru dia#iză *ie că este v"r!a de &isterect"mie t"ta#ă (ndepărtarea uteru#ui) i ane,ect"% mia !i#atera#ă (ndepărtarea ane,e#"r) ca n necr"za uterină sau perf"raţie' fie că este v"r!a de #aparat"mie i drena.' ca n perit"nita $enera#izată' intervenţia c&irur$ica#ă este de "!icei sa#utară' sa#vnd viaţa femeii n cazu# necr"zei uterine' a#e cărei #eziuni%se e,tind f"arte rapid' prec"citatea intervenţiei este fact"ru# c&eie n "!ţinerea succesu#ui =rice tentativă de păstrare a uteru#ui n cazuri#e de av"rt c"mp#icat cu necr"ză uterină' are efecte $rave (e,itus)  De reinut. !ora medicală trebuie să fie şi ea conştientă de faptul că principala cale de evitare a decesului matern în avortul complicat prin infecţie este conduita profilactică.

-entru a ndep#ini n c"ndiţii "ptime sarcini#e pe care specia#itatea i #e impune' s"ra de "!stetrică% $inec"#"$ie are nev"ie' pe #n$ă cun"tinţe temeinice de "!stetrică n"rma#ă i pat"#"$ică' i de n"ţiuni de pat"#"$ie $enera#ă Să nu%i ia răspunderea unui caz care%i depăete c"mpetenţa n activitatea din am!u#at"r' " primă "!#i$aţie a sur"rii medica#e decur$e din a ti să de"se!ească cazu# n"rma# de ce# pat"#"$ic' să semna#eze imediat medicu#ui atunci cnd !ănuiete cea mai mică an"ma#ie n timpu# sarcinii sau n cazu# suspiciunii de pr"v"care de av"rt Ea va duce " acţiune de educaţie sanitară pr"fi#actică' iar n caz de suspiciune de av"rt pr"v"cat se tie că este f"arte imp"rtantă anamneza6 cu ce a f"st pr"v"cat av"rtu#' natura manevrei a!"rtive' ca i interva#u# de timp dintre pr"v"carea acesteia i prezentarea femeii #a c"nsu#t medica# Această inf"rmaţie este de mare f"#"s pentru medic n vederea atitudinii terapeutice S"ra medica#ă tre!uie să

tie că n cazu# unei manevre a!"rtive 7umedeV (intr"ducerea n cavitatea uterină a un"r s"#uţii' ser fizi"#"$ic' ceai de mueţe#' a#c""#' i"d' săpun' deter$enţi etc)' necr"za se pr"duce n m"d si$ur i ev"#uează n decurs de minute Se impun măsuri ur$ente de transp"rt #a spita# Temeinic pre$ătită pr"fesi"na# i cun"scnd c"nsecinţe#e av"rtu#ui pr"v"cat' s"ra medica#ă va ti să ducă " acţiune uti#ă' c"nvin$ăt"are' de educaţie a femei#"r n vederea suprimării acest"r practici n activitatea pr"fesi"na#ă' #a #"cu# de muncă (am!u#at"r sau staţi"nar)' măsuri#e de ur$enţă sta!i#ite de medic tre!uie ap#icate cu ma,imum de rapiditate i c"rectitudine' pentru că' de ce#e mai mu#te "ri' de fe#u# n care este ap#icat tratamentu# i de rapiditatea administrării acestuia' depinde reuita sa#vării !"#navu#ui 0e aceea' cadru# mediu tre!uie să r&i formeze o cultură medicală'permanent mbunătăţită, să caute să

n#eţe ct mai multe mane#re necesare, să aibă pregătite materialele &i medicaţia presupuse necesare n cazuri de urgenţă, -rin sarcină extrauterină sau ectopică se nţelege implantarea produsului de concepţie n afara ca#ităţii Uterine.

Sarcina e,trauterină c"nstituie " ur$enţă c&irur$ica#ă (a!d"men acut c&irur$ica# $inec"#"$ic) N.8.$.8. :tiologia =rice piedică n mi$rarea "u#ui de #a "var prin tr"mpă' spre uter'  p"ate fi cauza sarcinii e,trauterine Cum sarcina e,trauterină se nt #nete n apr"ape 9J: n tr"mpă' fact"rii eti"#"$ici interesează n $enera# această #"ca#izare i depind de m"dificări#e !i"#"$ice a#e "u#ui i ca#ităţi#e anat"mice i funcţi"na#e a#e tr"mpei Astfe# se distin$6 Cauze "vu#are6 dezv"#tări an"rma#e a#e "u#ui6 "u mare' "u nere$u#at' m"dificări cr"m"z"mia#e (ca% ri"tip an"rma#)' fact"r spermat"z"idic (!ăr!aţi cu an"ma#ii de număr i f"rmă a#e spermat"z"izi#"r) Cauze tu!a re 6 " ma#f"rmaţii tu!are c"n$enita#e6 tr"mpe sinu"ase' infanti#e' #un$i' cu Iumen n$ust' &ip"p#azie' [pr"cese inf#amat"are uter"%ane,ia#e6 " mic"rarea #umenu#ui tu!ar (prin edem)' [ a#terarea ci#i#"r vi!rati#i end"tu!ari' o perturbarea peristalticii tubare, *act"ri &"rm"na#i6 [ deficienţe a#e c"rpu#ui $a#!en' [ "vu#aţie ntrziată' [ tratamente &"rm"na#e Eti"#"$ie e,tratu!ară 6 [ aderenţe perit"nea#e peritu!are care c"mprimă tr"mpa' " tumori ale trompei, ale organelor n#ecinate "uter, o#ar, mezenter etc.$, o inflamaţii pel#iene.

/i.#"ace c"ntraceptive ntreruperi de sarcină [ f"#"sirea steri#ete#"r' antic"ncepţi"na#e#"r' " av"rturi pr"v"cate

4JJ

K.5.*.*. +ocalizarea sarcinii e%trauterine

L"ca#izarea p"ate fi6 (fi$ P4) Tu!ară H cea mai frecventă p"ate fi6 interstiţia#ă' istmică' ampu#ară' pavi#i"nară (n partea cea mai e,ternă a tr"mpei) =variană

 5 Y
 H A!d"mina#ă -"ate fi  primiti*ă H "u# se $refează de #a nceput n cavitatea  perit"nea#ă K secundară H după e,pu#zarea #ui din tr"mpă cu reimp#antarea n perit"neu

K.5.*.4. Semne clinice a n

sarcina e9trauterină necomplicată

Semne#e c#inice funcţi"na#e p"t fi nmănunc&iate ntr%" triadă simpt"matică principa#ă K durere' an"ma#ii de cic#u' metr"ra$ii [ 0urerea are $rade diferite' de #a " simp#ă .enă #a crize  par",istice' p"ate fi c"ntinuă sau c"#icativă' #"ca#izată ntr%una din f"se#e i#iace sau n a!d"menu# inferi"r' cu iradiere n  pe#vis' #"m!e' c"apsă sau #a distanţă (epi$astru' spate' re$iune scapu#"ume% ra#ă)  tenţie[ -rice sarcină care evoluează cu durere) este suspectă de sarcină

e%trauterină. H ?nomaliile de ciclu snt ntrzieri ale menstruaţiei de 1—42 zile, ori un a#ans de cte#a zile faţă de durata normală a menstruaţiei, sau diminuării cantităţii &i duratei ultimei menstruaţii, e Aetroragiile nsoţesc de cele mai multe ori sarcina e9trauterină, după o ntrziere a menstruaţiei. 5emoragiile snt fie continue "60% din cazuri$ fie intermitente, snge ro&u.

Un semn imp"rtant este c"nsiderat nsă &em"ra$ia mică cu sn$e ne$rici"s' "c"#atiu Semne neur"ve$etative de sarcină (discrete)6 $reaţă vărsături etc Ameţe#i pnă #^ #ip"timie

— e9amen fizic

 Tactu# va$ina# pune n evidenţă 6 c"#"rarea vi"#acee a%va$inu#ui i c"#u#ui'

oriiciul cer#ical ncis,

uteru# u"r mărit "#umu# este nsă inferi"r vrstei sarcinii' de c"nsistenţă mpăstată (cu caracter de sarcină)' ram"#it' tum"are Iater"%uterină' m"!i#ă' care se dep#asează cu uteru#' f"arte sensi!i#ă #a pa#pare' semne determinate de iri$aţia perit"neu#ui pe#vian prin &em"ra$ii tu!are #imitate 6  semnu# 7ţipătu# 14 -ouglasului "durere ascuţită la tactul fundului de sac posterior$, o durere n fundul de sac anterior &i o senzaţie imperioasă de micţiune.

 tenţie. Se rec"mandă ca n prezenţa un"r semne func ţi"na#e care presupun " sarcină ect"pică' !"#nava să fie trimisă (cu dia$n"sticu# de suspiciune) #a spita#' #a un serviciu de specia#itate cu p"si!i#ităţi de intervenţie c&irur$ica#ă' fără să se mai facă tactu# va$ina#' pentru că un simp#u e,amen va$ina# p"ate pr"v"ca ruptura unei sarcini tu!are' cu c"nsecinţa unei &em"ra$ii interne

n spital

E,aminări parac#inice6 E,p#"rări radi"#"$ice (radi"$rafie a!d"mina#ă' &is% ter"sa#pin$"$rafie) Ec"$rafie (u#tras" nografie$. E,p#"rări &"rm"na#e (dia$n"sticu# !i"#"$ic sau imun"#"$ic de sarcină) C&iureta. !i"ptic -uncţia fundu#ui de sac 0"u$#as6 se e,tra$e sn$e de "!icei nec"a$u#a!i# cu micr"c&ea$uri' sn$e ne$rici"s' sn$e cu a#terări a#e $#"!u#e#"r r"ii) Ce#i"scopie "laparascopia$. Laparat"mia e,p#"rat"are este actu# fina# i ce# mai specific m"d de dia$n"stic E,aminări#e de #a!"rat"r snt nespecifice' arată m"dificări determinate de &em"ra$ia intraperit"% nea#ă 6 scăderea număru#ui de &ematii i de &em"% $#"!ină' &iper!i#iru!inemie' &iper#euc"cit"ză etc

b$ n sarcina e9trauterină Sarcina e,trauterină p"ate să fie urmată de numer"ase c"mp#icaţii6 complicată t"rsiunea de ane,ă $ravidă' infecţie acută sau cr"nică (sa#pin$ită)' &em"% sau pi"sa#pin,'  perit"nită sau pe#viperit"nită' "c#uzie intestina#ă Cea mai frecventă i $ravă c"mp#icaţie este &em"ra$ia internă Simpt"mat"#"$ia n sarcina e,trauterină c"mp#icată este n funcţie de a!undenţa i !rusc&eţea &em"ra$iei Kul implantat n peretele tubar poate determina două feluri de accidente emoragice a#ortul tubar &isau ruptura trompei. Accidente#e &em"ra$ice snt6  &emat"sa#pin,u# (c"#ecţie san$vin"#entă n cavitatea tu!ară'  pr"venită din dez#ipirea "u#ui)K  &emat"ce#u# (fi$ PO) pe#vian (&em"ra$ie intraperit"nea#ă circumscrisă' #"ca#izată)' inundaţie perit"nea#ă' caracterizată printr%" &em"ra$ie !ruscă i a!undentă (;H;'5 # sn$e)

 1e reţinut cnd emoragia nu este mare &i nu afectează starea generală, la simptomatologia descrisă "la

punctul ,,aN$ se adaugă un -ouglas dureros, a cărui puncţionare este poziti#ă "snge incoagulabil cu micro coaguli$. K puncţie poziti#ă n -ouglas este do#ada unei emoragii &i se indică totdeauna o inter#enţie cirurgicală de urgentă. n inundaţia peritoneală se dez#oltă un tablou de' abdomen acut emoragie. -ebut brutal cu

[ .un$&i de e,tremă vi"#entă' #"ca#izat de "!icei n una din f"se#e i#iace' " pierderea cun"tinţei (#ip"timie)' o starea generala se alterează  pa#"area te$umentu#ui i a muc"ase#"r' sud"ri reci' e,tremităţi reci'  pu#s acce#erat ;4JH;Jminut' s#a! !ătut' tensiunea arteria#ă pră!uită' dispnee' an,ietate' sete accentuată (stare de "c  emoragie$,

%

a!d"men !a#"nat i sensi!i# #a pa#pare' cu " u"ară apărare muscu#ară' [ pa#parea fundu#ui de sac 0"u$#as pr"v"acă " durere vie (7ţipătu#8 0"u$#as%u#ui) i !"m!ează'  puncţia 0"u$#as%u#ui este p"zitivă (se e,tra$e sn$e nec"a$u#a!i# cu micr"c&ea$uri)  1e reţinut &em"ra$ia a!undentă H inundaţia perit"nea#ă (&em"perit"neu#) este marea dramă a!d"mina#ă i este ur$enţă e,tremă

K.5.*.J. Conduita de urgenţă

In c"ndiţii#e de teren' s"ra medica#ă va tre!ui să anunţe de ur$enţă medicu# n cazu# apariţiei un"r semne c&iar min"re care p"t suspecta " sarcină e,trauterină 0ia$n"sticu# # va face medicu#' dar s"ra medica#ă tre!uie i ea să recun"ască rapid semne#e accidente#"r sarcinii e,trauterine' semne#e unei &em"ra$ii interne' pentru ca măsuri#e de prim a.ut"r indicate de medic' să fie ap#icate  pr"mpt  1e reţinut. ! stare lipotimicT la o femeie tî năr?ca şi un sindrom de abdomen acut hemoragie la femei la vîrstă procreaţiei, trebuie să orienteze diagnosticul spre o ruptură sau avort tubar al unei sarcini ectopice.

/ăsuri#e de prim a.ut"r tre!uie #uate c&iar n timpu# transp"rtu#ui spre spita# sau pnă vine maina sa#vării 6 [ repaus a!s"#ut n p"ziţie Trende#en!ur$ m"derat' " mia#$in (; fi"#ă) iv #a indicaţia medicu#ui' [ a!"rdarea unei vene H cu pre#evarea c"nc"mitentă a sn$eiui pentru determinarea $rupu#ui san$vin' R& i a a#t"r date de #a!"rat"r (vezi pretratamentu# "cu#ui i "cu#  p"st&em"ra$ic) Cateterizarea venei permite ap#icarea măsuri#"r de c"m!atere a "cu#ui' menţinerea ec&i#i!ru#ui &em"dinamic (prin s"#uţii crista#"ide%#ic&ide e#ectr"#itice iz"t"ne N ser fizi"#"$ic' s"# Rin$er' s"#uţii macr"m"#ecu#are' p#asmă' transfuzii de sn$e)

— n spital

Se c"ntinuă măsuri#e de de"care (reanimare pre% i intra"perat"rie)' c"rectarea ec&i#i!ru#ui acid"% !azic etc Intervenţia c&irur$ica#ă c"nstă n e,tirparea tr"mpei c"mpr"mise (sa#pin$ect"mie) sau cnd este p"si!i# (mai a#es #a femei#e care n%au c"pii) se ncearcă c"nservarea tr"mpei n cazuri $rave de necesitate se practică &isterec% t"mia  tenţiei ergi*ersarea internării bolna*ei sau a in*enţiei chirurgicale poate costa *iaţa bolna*ei.

Mo&a ez 0u Iar( <$,a*or'()  ..>cD EnFG;  /"#a vezicu#ară este de$enerescenta c&istică a vi#"zităti#"r c"ria#e<(fi$ (.4, a) b$ tiologia procese inflamatorii uteroane9iale "endometrite, ane9ite$ bol. cronice "tuberculoză, sifilis$, into9icaţii cronice "alcoolism, tabagism$, multipar tatea, infecţii #irotice tulburări endocrine, iradieri, tulburări imunologice deficit nutriţionai, tulburări genetice.

Fig. ?.4 —  %olă hidatiformă Tu'oarea &'*a*( &a 0a*a*ea u*er"( Tu'oarea %erorB", u*eru& N.8.4.5. Simptomatologia

[ @em"ra$ia este sim ptomul constant &i cel mai precoce &em"ra$ii#e snt  mici' nedurer"^se' c"ntinue sau n puseuri' 1 cu abundentă crescndă,

sn$e r"u pr"aspăt' #ic&id' cu c&ea$uri E#iminarea de vezicu#e (ca !"a!e#e de stru$uri) prin va$in este un semn pat"$n"m"nic' dar mai rar nt#nit [ Anemie c"nsecutivă [ Tu#!urări neur"%ve$etative i e,a$erarea semne#"r dis$ravidice6 $reţuri' vărsături' edeme' "#i$urie' a#!uminurie (une"ri crize ec#amptice) [ Stare $enera#ă a#terată

— semne fizice

[ Uteru# este mai6 mare fată de vrstă sarcinii (astfe#' fundu# uterin p"ate fi #a nive#u# "m!i#icu#ui #a " sarcină m"#ară din #una a I#I%a)

K.5.4.*. Atitudinea de urgenţă

=rice suspiciune de m"#ă tre!uie c"nsiderată un peric"# $rav t se internează de ur$entă n spita# 0acă%av"rtu#
 pr"fi#actic c"ntr"#u# instrumentar a# cavităţii uterine' asi$urnd n prea#a!i# " mai !ună t"nicitate uterină prin administrarea de ",istin i er$"met In caz de ur$enţă (accentuarea fen"mene#"r descrise) se impune evacuarea cavităţii uterine (prin c&iureta.)' n acest caz se administrează n prea#a!i# "cit"cice K n p#us' cadru# mediu va pre$ăti  !"#nava4J5 pentru intervenţie' c"nf"rm indicaţiei medicu#ui (transfuzie de sn$e)  1e reţinut bolna#a care a a#ut molă se dispensarizează pe timp de * ani, pentru a surprinde din timp e#entuala apariţie a corioepiteliomului "tumoare malignă$, care este complicaţia ma
Cadru# mediu' prin vizite#e #a d"mici#iu' va putea prin inter"$at"riu să semna#izeze apariţia un"r fen"mene (&em"ra$ii' &ip"inv"#uţie uterină' persistenţa metr"ra$iei etc) i va anunţa medicu#  pentru a transp"rta pacienta #a spita# n caz de nev"ie' unde se p"t face i determinări &"rm"na#e

($"nad"tr"fine) în prezenţa semnelor de malignitate se operează de urgenţă "istereciomie totală cu ane9ectomie bilaterală$. Sarcina cervica#ă NOF  Sarcina cervica#ă se dezv"#tă fie n c"#' fie n c"# i istm (sarcină cervic"ist% mică) Apare mai frecvent #a mu#tipare' n caz de #eziuni de c"#' c&iureta.e mu#tip#e' end"metrite i c"nstituie una din ce#e mai temute c"mp#icaţii a#e $ravidităţii prin masivitatea &em"ra$iei ce are #"c cu "cazia av"rtu#ui N.8.?.8. & imptomatologia " 5emoragie moderată la nceput, ce de#ine progresi# abundentă, o 9amen local

di#atarea c"#u#ui su! f"rmă de 7!ut"ia11, de consistenţă moale, c"rpu# uterin mai mic dect c"#u# " ?menoreea de sarcină este de asemenea prezentă "important pentr u punerea diagnosticului$.

 1e reţinut dat"rită &em"ra$iei care devine a!undentă' viaţa $ravidei este n peric"#

K.5.J.*. ;ratamentul

0e"arece &em"ra$ia p"ate reapărea i după c&iureta.' tratamentu# este de "!icei c&irur$ica# (&isterect"mie t"ta#ă)' unica intervenţie sa#utară  Important n cazuri de &em"ra$ie a!undentă se face &em"stază de m"ment (pr"viz"rie)'  prin c"mprimarea a"rtei q Cadru# mediu (n #ipsa medicu#ui) va s"#icita sa#varea pentru a trimite #a spita# "rice femeie $ravidă care sn$erează c&iar n cantitate mică

HEMORAGIILE DIN A DOUA UM6TATE A SARCINII In a d"ua .umătate a $ravidităţii' &em"ra$ii#e sint determinate de6  p#acenta praevia' " dec"#area  prematură a p#acentei n"rma# inserată (ap"p#e,ia uter"%p#acentară)'  &em"ra$ii#e din av"rturi#e mari' #una HI (studiate #a capit"#u# av"rturi)  rupturi#e uterine -#acenta praevia -#acenta praevia este inserţia p#acentei n t"ta#itate sau n parte n se$mentu# inferi"r a# uteru#ui' spre de"se!ire de p#acenta n"rma# inserată (fi$ P5)' ce se $ăseste n se$mentu# superi"r In raport cu orificiul intern al colului uterin, placenta prae#ia poate fi laterală, marginală, centrală "care poate fi parţial centrală$ "fig. (., (.6, (.(, (.Y$.

 )ig.  )ig.

*.5 + *.$.

Hlacenta normal inserată $3nserţia placentei pe segmentul superior#.

+ ,lacenta praevia. Iarietate laterală.

Eig. (.( =lacentă prae#ia. arietate centrală totală.

Eig. (.6 $ =lacenta prae#ia. arietate marginală.

 )ig. *.- +J/3n/

serţia parţial cenK . irală.

4J

N.$.8.8. #auze

K.*.5.*. Simptome

-r"cese#e' inf#amat"rii din sfera $enita#ă (end"% metrite) /u#tiparitatea Tum"ri uterine sau parauterine @iper% sau &ip"p#azia end"metria#ă Simpt"mu# principa# este &em"ra$ia uterină care are următ"are#e caractere6 apare n u#time#e O #uni a#e sarcinii ( sau n tra#aliu, brusc$  fără " cauză aparentă' este nedurer"asă' sn$e r"u' viu' arteria#' de "!icei survine n"aptea' este intermitentă' cu faze de aca#mie' ce p"t dura săptămni bser*aţie. 0e "!icei &em"ra$ia este cu att mai prec"ce i mai a!undentă' cu ct inserţia p#acentei este mai ."asă (n varietăţi centra#e de "!icei #a nceputu# trava#iu#ui) Cauza &em"ra$iei este dez#ipirea p#acentei' care este vici"s inserată

— semne fizice

-a#parea a!d"menu#ui6 uteru# este re#a,at' prezentaţia este mai ridicată Tactu# va$ina#6 durer"s' c"# uterin deviat i edemaţiat n fundu# de sac va$ina# se simt une"ri !ătăi arteria#e sincr"ne cu pu#su# matern (dat"rită intensei vascu#ari% zaţii #"ca#e)  1e reţinut este "!#i$at"riu să se evite n am!u#at"r manevre#e intempestive care  p"t accentua &em"ra$ia E,amenu# va$ina# di$ita# se face numai ntr%" unitate spita#icească' cu asi$urarea un"r p"si!i#ităţi de reanimare i intervenţie imediată

K.*.5.4. Diagnosticul diferenţial

Se face cu 6 " 0ez#ipirea prematură a p#acentei n"rma# inserată (ap"p#e,ia uter"%p#acentară)' care este ns"ţită de stare de "c i c"ntractura #emn"asă a uteru#ui' " Rup tura uterină cu simpt"mat"#"$ie dramatică' " *i!r"mu# uterin as"ciat cu sarcina [ Rupturi de varice va$in"%vu#vare /ai recent' p#acenta se #"ca#izează prin6 ec"$rafie (ce# mai e,act m"d de #"ca#izare a p#acentei) Se mai p"ate face prin iz"t"pi radi"activi (scinti$ra% fie) i radi"#"$ie (in.ecţii cu su!stanţe de c"ntrast)

K.*.5.J. Conduita de urgenţă

 H =rice &em"ra$ie apărută #a " $ravidă mai a#es n trim III de sarcină nseamnă internarea ei "!#i$at"rie n spita#  pentru precizarea dia$n"sticu#ui

4JP

 +u tre!uie părăsită " $ravidă cu p#acenta  _prae#ia pnă ce nu a fost internată ntrun spital. -acă se fi9ează diagnosticul de placenta prae#ia, ea poate fi spitalizată 1, 2 sau ciar * luni.

0e reţinut că6

 p#acenta praevia p"ate determina &em"ra$ii ce pun n peric"# viata mamei i a c"pi#u#ui' [ nu se p"ate c"nsidera "prită definitiv " &em"ra$ie din p#acenta praevia' de"arece n "rice m"ment  p"ate reapărea " &em"ra$ie catastr"fa#ă Repaus #a pat pnă vine maina sa#văriiK aezarea n pat H n u"r p#an nc#inat spre cap Administrare de antispastice (#a indicaţia medicu#ui)6 o 1 fiolă papa#erină, " ; fi"#ă atr"pină' " sau c&iar " fi"#ă mia#$in H Tamp"n steri# n z"na vu#vară (nu n va$in)' ap"i mem!re#e inferi"are n e,tensie i ncruciate A!"rdarea unei vene cu insta#area unei perfuzii de $#uc"ză (;JJH5JJ m#) Transp"rtu# se va face cu mu#tă atenţie' fără z$uduituri' trepidaţii etc Atenţie6 Ce nu tre!uie să se facă "  pa#pare a!d"mina#ă ener$ică' tact va$ina# (mărete &em"ra$ia' infectează etc)' ta mp "na. va$ina# (risc de &em"ra$ie nfecţie)' manevre intrava$ina#e' evitarea ef"rtu#ui !"#navei' inc#usiv ce# de mers' administrare de "cit"cice n caz că mem!rane#e snt intacte' i ana#eptice cardiace' fiindcă măresc tensiunea' a$ravează &em"ra$ia  Important. In caz de imposibilitate de transport urgent &i cnd
ruperea artificia#ă a mem!rane#"r dacă c"#u# uterin este di#atat' i pun$a ape#"r este accesi!i#ă (fi$ P;J) (n caz de e,tremă ur$entă se di#ată di$ita#) -rin aceasta se suprimă tracţiunea mem!rane#"r pe mar$inea p#acentei ("prete dez#ipirea i &em"ra$ia) n cazu# p#acentei praevia #atera#a i mar$ina#ă acest pr"cedeu se s"#dează eficient (cu făt viu i mamă sănăt"asă)K < ni''^   H c"mpresiunea n ."s a craniu#ui' prin intermediu perete#ui a!d"mina#%(se "!ţine " c"mprimare &em"statică ' asupra p#acentei)'  % r %  &sltzr6C administrare de "cit"cice numai după ruperea mem!ranei o r r c u r .6P1 N.$.8.>. #onduita In emoragii de mica importantă în spital  repaus la pat, administrare de antispastice (papaverină' atr"pină) dec"nectante etc' o administrare de coagulante "calciu, emosistan, adrenostazin, #enostat etc.$, v"r fi rec"#tate pr"!e de #a!"rat"r ($rupa san$vină' R&' &em"$ramă etc)' " combaterea anemiei "transfuzii de snge sau micro transfuzii$, " sora medicală #a pregăti materialele necesare &i instrumente sterile pentru a putea efectua prompt tenicile indicate de medic.

In &em"ra$ii masive 6 " concomitent cu măsurile de reanimare se indică e#acuarea sarcinii "operaţie cezariană$, "!servaţie medica#ă permanentă (urmărirea funcţii#"r vita#e' c"m!aterea anemiei' prevenirea infec% ţii#"r) i n c"ntinuare' avnd n vedere c"mp#ica% ţiile care pot apărea.

A%o%&e2a u*ero%&a0e"*ar(. De0o&area %re'a*ur( a %&a0e"*e "or'a& "/era*( -rin dec"#area prematură a p#acentei n"rma# inserată' cun"scută i su! denumirea de ap"p#e,ie uter"p#acentară' nţe#e$em " dez#ipire parţia#ă sau t"ta#ă a p#acentei n"rma# inserată' n timpu# $estatiei sau trava#iu#ui' avnd ca urmare un &emat"m retr"p#acentar 4J9 N.$.$.8. :tiologie 0is$ravidia tardivă -r"cese inf#amat"are cr"nice /u#tiparitate !'[ Carenţe de acid f"#ie

K.*.*.*. Simptomatologie 0ez#ipirea prematură de p#acentă este un accident  !ruta#' care survine n p#ină sănătate aparentă' spre sfritu# sarcinii sau n cursu# trava#iu#ui ] n f"rma ma."ră $ravă 6 durere vi"#entă n a!d"men cu insta#are !ruscă' cu iradieri #"m!"%sacrate' " c"ntractură tetanif"rmă a uteru#ui (7uter de #emn) Uter mărit mai mu#t dect vrstă rea#ă a sarcinii Creterea nă#ţimii fundu#ui uteru#ui' &em"ra$ie redusă 6 sn$e a cărui cu#"are variază de #a r"u #a ne$rici"s (semn inc"nstant) @em"ra$ia este un semn inc"nstant n cazuri#e aa zise 7interneV &em"ra$ia p"ate #ipsi c"mp#et' semne#e dis$ravidiei prezente6 &ipertensiune' edem' a#!umină' z$"m"te#e inimii fătu#ui nu se mai aud' c"#u# este nc&is sair de&iscent (desc&is)' iar se$mentu# inferi"r durer"s i n tensiune #emn"asă' e semne $enera#e6



 pierderea cun"tinţei' a$itaţie sau pr"straţie' an,ietate'  pa#"are e,tremă' transpiraţii reci' sete accentuată' tu#!urări de simţ (văz' auz)'  pu#s fi#if"rm' &ipertensiune ap"i &ip"tensiune' "#i$"%anurie' stare de "c

K.*.*.4. Conduita

C"nduita prnfi#f#rtiră [ urmărirea atentă a $ravide#"r n cadru# c"nsu#taţii#"r  prenata#e' [ tratarea imediată a tutur"r dis$ravidii#"r' [ atenţie de"se!ită #a $ravide#e cu risc crescut' [ re$im i$ien"% dietetic c"respunzăt"r' [ evitarea ef"rtu#ui fizic' traumatisme#"r' intemperii#"r Internarea de ur$enţă ntr%" maternitate este "!#i$at"rie -nă #a internare' administrare de antispasm"dice6 papaverină' atr"pină i sedative6 diazepam' p#e% $"mazin

In spital

0e"carea i rem"ntarea stării $enera#e Evacuarea rapidă a c"nţinutu#ui uterin H dacă se p"ate pe ca#e natura#ă' n caz c"ntrar se face "peraţie cezariană < ]

 Frecizare. In cazul imposibilităţii e9ecutării ungi. inter.#enţiFcirurgicaie din lipsă de condiţii &i starea generQaa bolna#ulufeste gra#a, se #a ncerca declan&area tra#a
Administrarea de mia#$in%iv " fi"#ă pentru suprimarea tetanizării uterine% (sau m"rfină' di#auden) In.ectarea se p"ate repeta : +e rup membranele. n ma
ăţi\ n caz de ipotonieipo/i

nezie se faceerfuzIeTu"ct"cice K n &ipert"nie cu &iper?inezie se administrează antispasm"dice n aceste cazuri fătu# fiind m"rt' #a di#ataţie c"mp#etă se e,tra$e Urmează ap"i e,tracţia manua#ă de  p#acentă i administrarea de er$"met R"#u# cadre#"r medii de teren este de a urmări ndeapr"ape $ravide#e cu risc' de a avea asi$urate #a dispensar u casa de natetri maeria#e#e p entru ntervenţie n caz de ur$enţă Rupturi#e uterine -rin ruptură uterină se nţe#e$e apariţia un"r s"#uţii de c"ntinuitate care interesează inte$ritatea uteru#ui $ravid "r fi prezentate numai rupturi#e care apar după 4P de săptămni de $estaţie (făt via!i#) sau n trava#iu' e,c#uznd rupturi#e pr"v"cate de p#ă$i penetrante a!d"mina#e sau perf"raţii#e făcute n cursu# av"rtu#ui N.$.3.8. Garietăţi de rupturi uterine Se distin$ trei mari varietăţi de rupturi uterine i i anume6 Rupturi#e uterine c#asice' rupturi#e sp"ntane apar n trava#ii dist"cice (dist"cii de !azin "s"s'  prezentaţii dist"cice H transversa#ă' fr"nta#ă' facia#ă' tum"ri praevia sau &idr"cefa#ie) Rupturi#e pe utere cicatricea#e Cicatrice după "peraţii cezariene' după intervenţii ca mi"mect"mie (e,tirparea unui mi"m uterin) deviaţii' ma#f"rmaţii Rupturi pr"v"cate Survin n urma un"r intervenţii (versiunea prin manevre interne' ap#icaţii de f"rceps sau a#te manevre "!stetrica#e manua#e sau instrumenta#e' f"#"sirea intempestivă de "cit"cice)

K.*.4.*. Clasifi6 ficare "forme de rupturi uterine$

4;;

" n funcţie de localizare, rupturile pot fi a#e se$mentu#ui inferi"r' ns"ţite de "!icei i de rupturi a#e c"#u#ui uterin (pr"pa$ate de Ia c"# spre se$ment sau invers)' a#e c"rpu#ui uterin% [ 0upă cum snt afectate straturi#e uterine (muc"asă' muscu#"asă' ser"asă)6 c"mp#ete' cnd snt interesate t"ate straturi#e uteru#ui' inc"mp#ete' interesnd unu# sau d"ua din stratu% ri#e perete#ui %uterin

" n funcţie de e,tensie 6 #imitată (#a "rificiu uterin' #a c"rp' se$ment)'  pr"pa$ată (de ila orificiul cer#ical la segment, de la segment la corp$., " n funcţie de m"mentu# apariţiei6 n timpu# sarcinii' n timpu# naterii (n trava#iu i după e,pu#sia fătu#ui) [ n funcţie de starea uteru#ui6  pe uter intact'  pe uter cicatricea H n funcţie de modul,de apariţie n prezentaţii eut"cice i !azin "s"s n"rma#' n prezentaţii dist"cice i dist"cii "s"ase' dispr"p"rţii fet"pe#viene' sp"ntane' pr"v"cate

K.*.4.4. #tiologie *act"rii care stau #a !aza apariţiei rupturii uterine snt mu#tip#i Ei p"t acţi"na fie iz"#at' fie n as"ciere n rap"rt cu varietăţi#e menţi"nate anteri"r' au eti"#"$ie diferită n funcţie de6 vrstă parturientei ($ravidei)6% $rupa< de vrstă peste O5 dc ani este mu#t mai peric#itată K mu#tiparitate6 număru# mare de c&iureta.e au un r"# nsemnat' mediu# s"cia#6 pr"p"rţie crescută de rupturi uterine #a femei#e din mediu# rura# (dat"rită #ipsei sau penuriei c"nsu#taţii#"r prenata#e i asistenţei in% tranata#e)' "!iceiuri a#imentare defectu"ase (e,ces de sare re$imuri ve$etariene)' antecedente $inec"#"$ice H "!stetrice#e (ma#f"rmaţii uterine' av"rturi c"mp#icate' c&iureta.e' p#acenta praevia' sarcină m"#ară etc)' fact"ri $enerat"ri de ruptură uterină mai snt6 dist"cii de prezentaţie' dist"cii "s"ase' #eziuni anterir "are cervica#e' &idr"cefă#ie nerecun"scută' di#atarea !ruta#ă a c"#u#ui uterin' c"ntracţie uterină n e,ces manevre "!stetrica#e (versiune internă' ap#icarea de f"rceps' presiuni#e  pe fundu# uterin pentru a $ră!i naterea)' "cit"cice#e' a căr"r administrare fără " suprave$&ere intensivă a trava#iu#ui de către medicu# specia#ist' prezintă riscu# unei rupturi uterine K.*.4.J ;ablou ,  Rupturi#e uterine au un ta!#"u c#inic f"arte p"#im"rfK i rap"rt cu  # . clinic \$  varietatea' ntinderea' #"ca#izarea #eziunii' după cum snt afectate straturi#e uteru#ui (c"mp#ete' in  complete etc.$. In rupturile spontane pe uter necica triceal apar numeroase simptome &i semne "prodroame clinice$, care pre#estesc ruptura uterină &i care trebuie foarte bine cunoscute.

#lasic se disting%

— semne de pre a) Semne#e de prerupt ură. ruptură uterină Este peri"ada n care se manifestă sindr"mu# de distensie a# se$mentu#ui interi"r Astfe#6 fen"mene#e care ns"ţesc un trava#iu trenant se accentuează' c"ntracţii#e devin din ce n ce mai frecvente' su!intrante' [ apar &ipert"nia uterină' &iperc&inezia' o dilataţie staţionară, : edem &i rigiditate de col, " partea'prezentată este sus situată &i nu progresează, dar cu bosă #oluminoasă, e parturienta are dureri intense lomboabdominale &i sacrale permanente &i este agitată, e bătăile inimii fetale se modifică  apar semne de suferinţă fetală. -acă aceste semne nu snt obser#ate &i tratate la timp, apare iminenţa de ruptură uterină. n consecinţă, ca urmare a contracturi[ uterine apare deformaţia uterului,

c"rpu# uterin ia f"rma de c#epsidră (ceas"rnic de nisip' ca aceea a cifrei P)' 0in c"rpu# uterin fătu# este mpins n se$mentu# inferi"r f"arte destins i su!ţiat' o datorită retracţiei segmentului superior &i disten siei e9agerate a

segmentului inferior, cele două segmente "corpul &i segmentul uterin inferior$ snt separate printrun inel de retracţie 8inelul Dandr, conturat cu o strangulare pe uter &i care se urcă progresi# spre ombilic "sindromul DandlErommel$  ligamentele rotunde intră n tensiune, se #ăd &i se pot palpa ca două cordoane ntinse &i dureroase o alte semne

durere intensă sp"ntană sau #a pa#parea se$mentu#ui inferi"r' tu#!urări urinare' semne#e de suferinţă feta#ă se accentuează (ta&icardie accentuată i  pre#un$ită' !radicardie)' sn$erare discretă pe ca#e va$ina#ă

+emne de  !) Semne#e de ruptură se instalează dacă obstetricianul nu inter#ine. ruptură uterină t" 0urere a!d"mina#ă e,trem de vi"#entă'< după care dureri#e pnă atunci vi"#ente se "presc !rusc constituită

" Stare sinc"pa#ă' cu pa#"are i acce#erarea pu#su#ui Sn$erare pe ca#e va$ina#ă (sn$e r"u sau mar"niu) t"tdeauna prezentă 4;O La pa#pare se simt d"uă tum"ri6 uteru# i fătu# (n rupturi#e c"mp#ete' cu e,pu#zia fătu#ui n  perit"neu) " Stare $enera#ă a#terată ("c &ip"v"#emic' une"ri neur"$en) La tactu# va$ina# nu se mai percepe prezentaţia Sindr"mu# de ruptură nu este t"tdeauna ns"ţit de dispariţia c"ntracti#ităţii uterine  1e reţinut n formele incomplete simptomatologia este mai insidioasă, &tearsă &i diagnosticul dificil.

Atenţie6 n rupturi#e pe utere cicatricea#e rare"ri e,istă " manifestare z$"m"t"asă 0urerea este redusă 0e"arece n uteru# cicatricea# ruptura p"ate de!uta une"ri n cursu# sarcinii' fiind #atentă' se impune internarea femeii $ravide ncă din săptămni#e O5HO3 a#e sarcinii n ruptura pr"v"cată e,istă manifestări cu t"tu# diferite' n rap"rt cu e,ecutarea manevre#"r  Important administrarea de ocitocice n prima sau n a doua perioadă a na&terii, n special la multipare, constituie o cauză frec#entă. =ersonalul mediu trebuie sa cunoască toate cauzele care pot duce la rupturi uterine &i n cazul gra#idelor cu risc crescut sau al gra#idelor aflate ntro zonă geografică greu accesibilă, se &tie să le ndrume &i să le con#ingă de necesitatea internării n timp util n maternităţi bine dotate.

0e asemenea' tre!uie să recun"scă 6 pr"dr"mu# c#inic i sindr"mu# de prerup% tură uterină' pentru ca n #ipsa medicu#ui să ia măsuri#e de ur$enţă de transp"rtare a parturientei #a spita#' eventua# măsuri de prevenire a "cu#ui N.$.3.>. Frofilaxie — n cursul sarcinii Rupturi#e sp"ntane c#asice pe uter necicatricea# se p"t  preveni prin6 c"nsu#taţie prenata#ă .udici"asă' " depistarea dist"cii#"r ("s"ase' de prezentaţie) a ma#% f"rmaţii#"r' " dispensarizarea acest"ra i a a#t"r $ravide cu risc (ce#e cu utere cicatricea#e după cezariene sau a#te "peraţii uterine' av"rturi numer"ase' dispr"p"rţie făt%!azin)'  precum i a mu#tipare#"r' internarea acest"r $ravide ncă din săptămni#e O5HO3 a#e sarcinii

— n tra#aliu

 C"nduita activă #a natere' c"rectarea tu#!urări#"r de c"ntrăcti#tate uterină6 -rin măsuri #uate #a timp' se p"ate evita accidentu# unei rupturi uterine 0aca c"ntracţii#e uterine ncep să devină din ce n ce mai vi"#ente i durer"ase' pe un f"nd de t"nus din ce n ce mai ridicat (fără ca e#e să fi f"st pr"v"cat prin "cit"cice)' as"ciate i cu ce#e#a#te semneamintite#a pr"% dr"mu# c#inic i sindr"mu# de preruptură uterină' se administrează spasm"#itice (atr"pină %f papa% verină)' mia#$in' !ara#$in' piafen' di#auden [ -entru a nu peric#ita viaga mamei se impune trans%  p"rtu# de ur$enţă ntr%un serviciu de specia#itate In "!stetrică%$inec"#"$ie (cu serviciu c&irur$ica# !ine "r$anizat)

K.*.4.3. ;ratamentul în spital

Se va ncerca n c"ntinuare c"rectarea &iper?ine% ziei i &ipert"niei uterine prin administrarea me% dicaţiei n  perfuzie 0acă vi"#enţa c"ntracţii#"r uterine nu scade' se recur$e #a manevre#e "!stetrica#e curente' n funcţie de c"ndiţii#e n care manevre#e "!stetrica#e p"t fi e,ecutate T"ate intervenţii#e se e,ecută su! narc"ză pr"fundă  pentru re#a,area se$mentu#ui n practica intervenţii#"r se va evita ra&ianestezia' de"se!it de pericu#"asă n% cazu# insta#ării sindr"mu#ui 2and#%*r"mme#' n  prezentaţii#e craniene cap intrat n e,cavaţie sau c"!"rt' cu di#atarea c"mp#etă a c"#u#ui se pr"cedează #a 6 ap#icare de f"rceps sau vacuum e,% tract"r n prezentaţia pe#viană dacă di#ataţia este c"mp#etă' se intervine cu a.ut"r manua#' ca n t"ate pe#viene#e 0upă intervenţii se pr"cedează #a% e,p#"rarea manua#ă a cavităţii uterine' pentru a%i verifica inte$ritatea n prezentaţii#e pe#viene cu di#atare inc"mp#etă sau dacă ap#icarea de f"rceps n prezentaţii#e craniene nu p"ate fi  practicată' terminarea naterii se face prin "peraţie cezariană n cazuri#e de sindr"m de preruptură' c&iar pe făt m"rt' tre!uie să se recur$ă #a "peraţie cezariană' de"arece em!ri"t"mia este t"tdeauna difici#ă n asemenea c"ndrţii

— n rupturi uterine constituite

T"ate rupturi#e uterine c"nstituite i dia$n"sticate' survenite n cursu# sarcinii' trava#iu#ui sau după natere (rupturi sp"ntane sau pr"v"cate' c"mp#ete sau inc"mp#ete) se "perează' de ur$enţă  S"ra medica#ă va avea pre$ătite t"ate materia#e#e i medicamente#e necesare pentru aceste intervenţii de ur$enţăK va cateteriza ce# puţin d"uă

4;5

căi ven"ase (se rec"mandă ca una dinte#e să fie făcută de medic'  prin denudare) S"ra pre$ătete materia#e#e necesare i servete medicuU
 &mportant " sora medicală trebuie să &tie că tabloul clasic descris nu este ntlnit n practică dect rar -e multe ori e9istă o

simptomatologie neconcludentă. -urerea este redusă, me troragia este n cantitate mică, starea generală a femeii nu este alterată, dar este agitată, nelini&tită. In scimb, bătăile inimii fătului, ca &i contractilitatea uterină snt modificate.

0e aceea ea tre!uie să cun"ască f"arte !ine antecedente#e $ravidei Recun"aterea simpt"% mat"#"$iei c#asice a unui sindr"m de preruptură este de imp"rtantă vita#ă i ia ce# mai mic du%  !iu (n #ipsa medicu#ui) se va transp"rta $ravida #a un serviciu de maternitate !ine d"tat .+. ;F?A=+I?  *"rma cea mai $ravă a dis$ravidiei tardive' ec#ampsia este caracterizată prin insta#area sindr"mu#ui ec#ain0tic nainte de a se insta#a această c"mp#icaţie ma."ră a dis$ravidiei tardive' apare une"ri un sindr"m premer$ăt"r' ec#ampsism Apar tu#!urări nerv"ase ce  precedă cu cteva "re ec#ampsia Cun"aterea acest"r semne premer$ăt"are este imp"rtantă  pentru a putea ap#ica " terapie pr"fi#actică

(.*,1. +emneleOreO eclampsiei

-remer$ăt"r ec#ampsiei apare adesea un sindr"m neur"% muscu#ar de a#arma' care c"nstă n  % e cefalee persistentă &i intensă, o dureri epigastrice sub formă de bară, e  #ărsături,

l tu#!urări senz"ria#e6 ameţe#i' v.ituri n urec&i' dip#"pie (vedere du!#ă)' une"ri amaur"ză tranzit"rie (pierderea vederii  prin spasme vascu#are)' o astenie cu stare de somnolenţă, alteori stări de agitaţie, polipnee.  Frecizare. ?ceste simptome apar pe Ingă triada de bază a disgra#idiilor "gestozelor$

edeme#e' &ipertensiunea arteria#ă (care n această fază p"ate a.un$e #a ;5J mrri@$ minima i peste 4JJ mm@$ ma,ima)'  pr"teinuria (a#!uminuria)

Une"ri manifestări#e preec#amptice snt att de mici' nct nu #e "!servăm' accesu# ec#amptic survine
PO4 Simpt"mat"

C#inic se descriu patru faze n ev"#uţia accesu#ui e%

eclamptic

 H H c"nvu#sii de intensitate mică #a faţa' fruntea ncreţită' p#e"ape#e se nc&id i se desc&idK #im!a ieită din $ură' cu micări de pr"pu#sie i retra$ereK $#"!ii "cu#ari privesc n sus i n afară K capu# e,ecută micări de #atera#itateK mem!re#e superi"are au c"ntracţii scurte' n atitudine de &iperpr"naţie (micări de răsucire a minii spre interi"r) [ aza de convulsii ionice urmează rapid după prima durata 6 OJ secundeK c"ntractură $enera#izată a ntre$u#ui c"rp (a tutur"r muc&i#"r c"rpu#ui' inc#usiv diafra$mu# i muc&ii respirat"ri (fi$ P;;)K

Fig. ?.11 + *cces de eclampsie" convulsii tonice $!ăvulescu#. c"rpu# ri$id' n opistotonus  respiraţia se "prete' faţa se cian"zează K ma,i#aru# inferi"r este puternic apr"piat de ce# superi"r (trismus) Atenţie dacă limba este prinsă ntre dinţi poate să fie secţionată "#ezi conduita$ 

apare " spută san$vin"#entă #a c"misura !uze#"r In această  peri"adă tensiunea arteria#ă se ridică f"arte mu#t' pnă #a 45J  H4J mm@$ ma,ima *aza de c"nvu#sii c#"nice  " durata OH minuteK muscu#atura se destindeK respiraţia se reia printr%" inspiraţie pr"fundă' z$"m"t"asă' urmată de " e,piraţie #un$ăK apar c"ntracţii c#"nice' cu micări c"nvu#sive sacadate' frecvente i de mare amp#itudine' #"ca#izate mai a#es #a cap  mem!re (fi$ P;4)K

4;

capu# e,ecută micări de #atera#itateK mem!re#e superi"are e,ecută micări de 7t"!"arV K c"ntracţia mem!re#"r pe#viene este asemănăt"are cu micări#e de n"tK H respiraţie z$"m"t"asă i sacadatăK $ravida e,ecută sa#turi n sus i #atera#' putnd c&iar să cadă din patK c"ntracţii#e c#"nice devin din ce n ce mai #ente' pnă dispar c"mp#et *aza c"mat"asă"  p"ate să dureze de #a cteva "re pnă #a ;H4 zi#e K  pierderea t"ta#ă a sensi!i#ităţiiK  pierderea t"ta#ă a cun"tinţeiK faţa vi"#acee' c"n$esti"nată' cu pupi#e di#atate i ref#e, c"rneean a!"#itK respiraţie stert"r"asă (z$"m"t"asă) K muscu#atura este t"ta# re#a,ată' f#ască (fi$ P;O)K ref#e,e#e tendin"ase a!"#ite Fig. ?.13 + omă eclamptică $!ăvulescu#. n aceasta peri"adă accese#e ec#amptice se p"t repeta #a interva#e varia!i#e' de #a cteva minute #a cteva "re Une"ri c"ma se p"ate termina cu e,itus' dat"rită unei &em"ra$ii cere!ra#e  1e reţinui foarte adesea eclampsia este consecinţa unei urmăriri necorespunzătoare a gra#idei n teren &i n cadrul consultaţiilor prenatale.

tiind că ec#ampsia apare pe f"ndu# unei dis$ra% vidii' ev"#utive' cu accentuarea triadei simpt"matice (&ipertensiune' pr"teinurie' edeme)' r"#u# cadru#ui mediu din am!u#at"r este de"se!it de imp"rtant n urmărirea $ravidei pentru prevenirea trecerii dis$ravi% diei n ec#ampsie -"ate că nici " !"a#ă nu se pretează mai evident #a pr"fi#a,ie ca dis$ravidia tardiv Astfe# 6  Aa consultaţia prenatală vor fi făcute" testu# p"stura#K urmărirea TA c"mpetentă i atentă n trimestru# II de sarcină' semna#nd $ravide#e cu tensiune diast"#ică e$a#ă sau mai mare de 9J mm@$ K rec"#tarea sn$e#ui pentru d"zarea acidu#ui urc (creterea acestuia precede apariţia sindr"mu#ui &ipertensiv) La c"nsu#taţia prenata#ă se p"ate depista stadiul preclinic "cazurile de risc$. ?cesta se poate e9terioriza sub  [ formă uşoară ">.?. de 140Y0 mm5g$, protei nuria peste 0,*0 g700 n 24 de ore "se determină cantitati# cu

albuminometrul sbac — fig. (.14$  0 formă medie "#alori tensionale peste 140Y0 mm5g pnă la 10100 mm5g$  forma severă ">.?. peste 1010`0 mm5g  proteinurie 4—) g7 00 pe 24 de ore modificări ale fundului de oci cre&terea >.?.C. "tensiunea arterială re tiniană$ edem papilar retinian.  tenţie. 9amenul fundului de oci &i măsurarea tensiunii arterei retiniene ">.?.C.$ n disgra#idiile ipertensi#e snt de un rea[ folos pentru depistarea precoce, preclinică a disgra#idiei tardi#e ">.?.C. cre&te mai precoce dect

tensiunea arteria#ă umera#ă) *.*. ;onduita profilactică —stadiul preclinic

Cazuri de risc gstadiu# prec#inic P dispensarizare6 c"ntr"# #a 4 săptămni a# TA K c"ntr"#u# $reutăţii (se c"nsideră pat"#"$ică " cretere n $reutate ce depăete ; ?$#ună n trimestru# II de sarcină i 4 ?$#ună n u#timu# trimestru)' e,amen sumar de urină' pr"teinemie' uricemie (d"zarea acidu#ui uric n sn$e) i c"ntr"#u# ev"#uţiei fătu#uiK 2C*' circumferinţă a!d"mina#ă' nă#ţimea fundu#ui uterinK re$im n"rm"s"dat' n"rm"că#"ric' !"$at n vitamine K re$im de viaţă i muncă de pr"tecţie (evitarea "!"se#ii fizice i psi&ice' a fri$u#ui' umeze#ii etc)  
4;9

0ispensarizare6 c"ntr"# săptămna#' repaus (#a d"mici#iu) Re$im n"rm"ca#"ric' n"rm"s"dat' !"$at n pr"teine &i #itamine. Sedative 7  
sau cazuri, critice, ca, insuficienţă cardiacă, edem pulmonar acut  su#fat de magneziu administrat intramuscular g la 4 ore "sub controlul refle9elor osteotendinoase rotuliene, al respiraţiei$



&ip"tens"are (&idra#azin) 5JH4JJ m$ n 4 de "re n funcţie de TA (nu se scade presiunea diast"#ică su! 9JH;JJ mm@$)K ntreruperea sarcinii n cazu# cnd nu se ame#i"rează sau fen"mene#e se a$ravează' "ri dacă se deteri"rează starea fătu#ui K  !) în travaliu" su#fat de /$ intramuscu#arK &idra#azin 5H;J m$ intraven"s dacă TA trece de ;3J;;J mm@> (repetată #a ;5H4J minute #a nev"ie)K ana#$ezice (ma#$in 5JH;JJ m$ repetat #a O "re)K scurtarea e,pu#ziei prin ap#icare de f"rceps (anestezie #"ca#ă) Atenţie #a p"si!i#u# c"#aps vas"m"t"r p"stpartumK #a fe#' scăderea TA va fi c"re#ată i cu eventua#a pierdere san$vină crescută i nu c"nsiderată d"ar ca " revenire #a n"rma#

(.*.4. >ratamentul La apariţia semne#"r de preec#ampsie $ravida se internează n spita# preeclampsiei  +epaus la pat  cel puţin (—10 zile "n decubit lateral$  +egim alimentar ; 5JJ $ ceai diuretic (de c"zi de ciree' ndu#cit cu miere de a#!ine)K d"i%trei cart"fi c"pţi #a mese#e principa#e (cu pnă #a 4 $ sare) timp de  zi#e K se va asi$ura i un ap"rt de &idr"car!"nate i pr"teine suficient (4 $?i#"c"rp) prin6 !rnză de vaci' fructe' #e$ume Se va asi$ura i " cantitate de OJH5J $ $răsimi ratament medicamentos sedarea sistemului ner#os &i spasmului arteriolar.

 2edicaţia sedati*ă fen"!ar!ita# H su! f"rmă de c"mprimate de OJH5J m$ #a 3 "re (; c"mprimat N ;5 m$ sau ;JJ m$)K &idr",izin H dra.euri de 4HO "ri pe zi (; dra% .eu MN 45 m$)' diazepam H c"mprimate 4H m$ #a 3 "re (; c"mprimat N 4 m$)  2edicaţia antispastică  papaverină 4HO fi"#ezi im  2edicaţie diuretică "n general se prescrie este rezer#ată n cazurile cu edeme generalizate, ncărcare pulmonară mare, insuficienţă cardiacă$

fur"semid (furantri#) 4JHJ m$ in.ectate " dată iv sau im (; fi"#ă MN 4J m$)' nefri,45H5 m$ n 4 de "re (; c"mprimat N 45 m$) (Atenţie #a  pierderi#e de p"tasiu)

44;

(.*.). ;onduita n accesul eclampsiei

A#edica.ie &ipntetis"are6 &idra#azinH n re$im cr"nic 5JH;JJH4JJ m$4 de "re n funcţie de va#"ri#e TA fără să scadă tensiunea diast"#ică su! 9JH;JJ mm@$ K d"pe$t (presin"#)' meti?#"pa (c"mprimate) 5JJ m$ (; c"mprimat H 45J m$) Tratamentu# este c"ndus n secţia ATI sau n c"#a!"rare 2"#nava va fi im"!i#izată H ntre dinţi depărtăt"r de $ură' #im!a menţinută cu " pensă de #im!ă (evitarea mucării #im!ii se p"ate face ca pe fi$ P;5) In c"mă' ntre cr ize se menţine " pipă "r"farin$iană

Fig@ ?.15 = Me*o,( ,ea e*a 'u- 0ar0a &'# B" *'%u& a000/u&u
liberarea căilor respiratorii superioare prin aspiraţie de secreţii, #sali#ă, snge, produs de #ărsătură. =,i$enarea c"ntinuă prin disp"zitiv (mască facia#ă) sau s"ndă naza#ă /"nit"rizare " 7aternă. +e nregistrează la * ore "sau mai frec#ent$ >.?., pulsul, respiraţia, temperatura, cantităţile de urină "sondă ă demeure &i datele obţinute prin e9amenul de laborator "ionogramă, uree, acidul uric, creatinină, ematocrit, emoleucograma, trombo cite, probe de coagulare, probe epatice, #olemie$. o Eetală  b.c.f .

Traiamentu# mcdicamcn"s6 =prirea c"nvu#sii#"r6 SJ4Ag — 4 g i.#. n ritm de 1 gminut, urmat imediat de 10 g intramuscular "n fiecare fesă cte ) g in
0acă c"nvu#sii#e nu se "presc' se mai in.ectează după ;5 minute ncă  $ iv ; $minut

Kprirea con#ulsiilor se menţine prin in
Se ntrerupe tratamentu# #a 4 de "re după natere  )enzodiazepinice diazepam" n in
mg24 de ore f+04Ag in
tratamentu# efecte#"r secundare In funcţie de ta!#"u# e#ectr"#itic' p@ san$vin' aspect c#inic' m"dificări cardiace etc6 seruri  !icar!"nate' T@A/' &idr"c"rtiz"n' di$ita#ice in.ecta!i#e etc K naterea In caz de trava#iu dec#anat sp"ntan' ruperea de mem!rane#a H'5cm' ana#$ezic cu mia#$in (pet&idină)' scurtarea e,pu#ziei prin ap#icare de f"rceps In caz că trava#iu# nu se dec#anează sau #a indicaţii "!stetrica#e6 "peraţia cezariană (m"mentu# intervenţiei este de d"rit să fie n afara c"nvu#sii#"r sau c"mei' cnd s%a "!ţinut " TA c"nvena!i#ă i au f"st reduse tu#!urări#e meta!"#ice) su! anestezie $enera#ă Se va asi$ura t"t timpu# " !ună venti#aţie6 ridicarea mandi!u#ei' aspiraţia secreţii#"r !uc"farin$iene' administrarea de ",i$en 0upă natere' n prime#e 4 de "re p"ate surveni " stare de "c sau c"#aps Se va asi$ura deci " suprave$&ere permanentă din partea cadru#ui mediu' urmărind funcţii#e vita#e i ve$etative a#e  !"#navei  tenţie. Fa e9ternare bolna#ele #or fi supuse unei dispensarizări speciale.  De rcinut= aportul cadrelor medii esle important. 3n primul rînd printr/o intensă acţiune profilactică în timpul sarcinii, de

depistare a semnelor în stadiul preclinic, deoarece prin măsuri chiar obişnuite, instituite precoce, bazate pe regim igîeno/dietetic, repaus, sedative şi spasmo/ îitice pot fi obţinute ameliorări, înlăturîndu/se complicaţiile.

Da0( /ora 'e,0a&( "u re0u"oa*e 'a"e/*(r&e %roe0&a'%*0e /au ,a0( "u /e'"a&zeaz( ur!e"* 'e,0u&u a%ara u"or /e'"e %ree0&a'%*0e> /e B"*Brze a%&0area '(/ur&or 0ore/%u"z(*oare> ,'"uB",u-/e a/*e& a"/e&e u"e eo&u aora#&e. De a/e'e"ea> o #u"( %roe/o"/*( *re#ue /( a#( %re!(**e ," *'% *ru/e&e ,e ur!e"(> 'e,0aa "e0e/ar( e*0.> B" e,erea a%&0(r *ra*a'e"*u&u ,e ur!e"*(. I" *'%u& a%&0(r *ra*a'e"*u&u> B" 0a,ru& e0$%e ,e "*ere"e ur!e"*( 0o",u/( ,e 'e,0> /ora 'e,0a&( a e2e0u*a 0ore0*  %ro'%* 'a"ere&e "e0e/are ar(*a*e a"*eror &a 0o",u*( B" a00e/u& e0&a'%*0. Toa*e a0e/*ea " ,e #u"a %re!(*re %roe/o"a&(  ,a0( /B"* #"e B"/o*a> 0a,ru& 'e,u a > rea&'e"*e> u" a3u*or e0e"* %e"*ru 'e,0. CAR0I=-ATIA AS=CIAT CU SARCI+A -rezenţa unei cardi"patii #a " $ravidă pune une#e pr"!#eme #a depistare' dia$n"stic i tratament'  pentru că sarcina n ev"#uţia ei supune inima #a " activitate crescută K dacă aceasta este !"#navă'  p"ate să manifeste tu#!urări une"ri $rave' care pun n prime.die viaţa mamei att n timpu# sarcinii' ct i n timpu# naterii i c&iar n #ăuzie >ravide#e cu cardi"patie intră n cate$"ria sarcini#"r cu risc "!stetrica# crescut = inimă sănăt"asă se adaptează fără inc"veniente #a s"#icitări#e crescute' impuse de starea de $estaţieK n sc&im!' #a " inimă a#e cărei rezerve funcţi"na#e snt #a #imita inferi"ară' p"ate să apară " dec"mpensare funcţi"na#ă a acesteia VV0e"arece pr"$n"sticu# afecţiunii cardiace este p#in de neprevăzut, se impune cunoa&terea ndeaproape a leziunii cardiace, a capacităţii de adaptare a inimii n condiţiile unui efort suplimentar &i a altor factori agra#anţi, care ar putea fi implicaţi n decompensarea cardiacă a gra#idelor.

-rin c"#a!"rarea perfectă a medicu#ui "!stetrician cu medicu# cardi"#"$ se p"ate pune pr"!#ema indicaţiei av"rtu#ui terapeutic sau a menţinerii sarcinii' cu "!servaţia că ntreruperea sarcinii #a cardi"pate se face numai n #eziuni#e cu ris" mare de dec"mpensare i numai n primu# trimestru a# sarcinii n cazu# că ec&ipa de specia#iti acceptă menţinerea sarcinii' se pune pr"!#ema dispensarizării c"recte i a tratamentu#ui cu caracter pr"fi#actic%n cursu# sarcinii' naterii i #ăuziei S"ra de teren tre!uie să cun"ască inf#uenţa sarcinii asupra aparatu#ui cardi"vascu#ar' pentru a putea identifica ce#e mai mici semne prem"nit"rii' de a#armă' a#e dec"mpensării cardiace i a #e c"munica medicu#ui 0intre afecţiuni#e cardiace as"ciate sarcinii' cea mai frecventă este cardi"patia va#vu#ară' de eti"#"$ie reumatisma#ă' stenoza mitrală) boala mitrală sau asocierea #al#ulopatiilor mitrale cu cele aortice. +tenoza mitrală este cardiopatia cel mai des implicată n decompensarea cardiacă a gra#idelor, prin edem pulmonar acut, embolii sau emoptizii.

Sarcina impune " muncă cardiacă sup#imentară' crete c"nsumu# de ",i$enM crete de!itu# cardiac (cantitatea de sn$e e,pu#zat de inimă pe minut)' crete masa san$vină cu OJ: faţă de femeia ne$ravidă /a,imum de cretere a masei san$vine este n săptămna a O4%a' cnd apar de a#tfe# ce#e mai mu#te accidente $ravid#ce cardiace (dec"mpensare cardiacă) Se c"nsideră că v"#umu# sn$eiui circu#ant' care n m"d n"rma# este de H'5 ;' se ridică #a apr",imativ 3; n #una a i#%a' diminund ap"i Ia apr",imativ 5 ; apr"ape de termen Creterea p"ndera#ă a $ravide#"r necesită de asemenea un ef"rt cardiac sup#imentar

-ractic' dec"mpensarea cardiacă p"ate să apară n "rice etapă a sarcinii' dar dacă " $ravidă cu cardi"patie a sup"rtat fără tu#!urări pr"nunţate " sarcină pnă n #uni#e ii%III (m"mentu# de s"#icitare ma,imă a aparatu#ui cardi"vascu#ar)' e,istă puţine anse de a se mai dec"mpensa n u#tima #ună de $estaţie sau n trava#iu Cardi"pate#e peste OJ de ani' mai a#es ce#e peste O5' n caz de as"ciere a unei sarcini au un  pr"$n"stic rezervat' dat"rită riscu#ui mare de dec"mpensare' fapt pentru care #a indicaţia medica#ă  !eneficiază de ntreruperea terapeutică a cursu#ui sarcinii Une#e manifestări cardi"vascu#are n"rma#e' inerente unei sarcini' nu tre!uie c"nfundate cu manifestări#e unei afecţiuni cardiace adevărate Astfe#' dispneea "de efort sau repaus$ este o manifestare obi&nuită a sarcinii, caracterizată prin respiraţie frec#entă, superficială.  :demele membrelor inferioare snt prezente n ultimele două luni de sarcină la 2)% din cazuri "pot fi considerate edeme posturale, fără asocierea unor leziuni, renale sau cardiace$. ulburările de ritm  snt destul de frec#ente "e9trasistole, taicardie$.

T"ate aceste manifestări p"t fi nt#nite #a " femeie sănăt"asă T"tui' n prezenţa acest"r semne tre!uie făcute i a#te e,aminări c"mp#ementare (auscutaţia z$"m"te#"r cardiace' e#ectr"cardi"$rafia' ec"$rafie' e,amene radi"#"$ice etc)' n vederea depistării a#t"r semne care să  p#edeze pentru dia$n"sticu# de insuficienţă cardiacă Une"ri' aceste semne' care nu snt specifice' atra$ atenţia i permit depistarea un"r #eziuni cardiace ncă necun"scute = sten"ză mitra#ă m"derată' pnă atunci necun"scută' se e,teri"rizează adesea cu "cazia unei suprancărcări vascu#are impusă de sarcină Aprecierea va#"rii funcţi"na#e a mi"cardu#ui #a $ravide se p"ate face prin supunerea parturiente#"r #a un ef"rt d"zat i' n funcţie de fe#u# cum sup"rtă e,ecutarea un"r e,erciţii c"dificate' se face " c#asificare a cardi"pate#"r n  $rupe6  rupa I! bolnava fără limitare a activităţii fizic/e; activitatea fizică obişnuită nu creează disconfort; ele nu au semne de insuficientă cardiacă, nici de angor pectoral.

Cru#a II ! bolnave care au o uşoară limitare a activităţii fizice,starea deconfort obţinîndu/se/ în repaus; activitatea fizică determină palpitaţii, dispnee, oboseală exagerată, uneori chiar dureri de tip anginos.

Cru#a I  II ; bolnave cu o acccntuată limitare a activităţii fizice, chiar cca obişnuită de/ terminînd oboseală excesivă, palpitaţii, dispnee, dureri anginoase etc.

Cru#a I<= cuprinde bolnavele care nu sînt capabile de nici un fel de activitate fizică şî care au semne de decompensare chiar în repaus.

 ?ceastă grupare are o importanţă practică pentru stabilirea atitudinii ce trebuie urmată n timpul sarcinii &i tra#aliului. profilactică n timpul La femei cardi"pate se impune " c"nduită de prevenire i tratare a un"r sarcinii c"mp#icaţii Atitudinea pr"fi#actică tre!uie să fie c"ntinuă i diferenţiată n funcţie de $rupe de cardi"patie n care se p"ate ncadra $ravida Cadre#e medii de teren au un r"# de"se!it de imp"rtantK tre!uie să depisteze i să ia n evidenţă prec"ce (n prime#e "pt săptămni de $estaţie) t"ate $ravide#e cardi"pate *iind $ravide cu risc "!stetrica# i feta# crescut' v"r fi dispensarizate diferenţiat (.4.1.;onduita

 H cardi"pate din A Cardi"patee din $rupe#e I i ;; sup"rtă de "!icei $rupe#e I i Ii sarcina fără incidente La aceste femei tre!uie să se urmărească 6 repausu# 6 ;J "re de s"mn n fiecare n"apte' ;4 "ră repaus după fiecare masăK H v"r fi interzise ef"rturi#e fizice mariK H activitatea de rutină "!inuită nu este c"ntraindicată K se rec"mandă p#im!ări u"areK H re$im suprave$&eat' pentru a evita "!ezitatea i retenţia de apă K va fi deci n"rm"s"dat i ap"rtu# Iiidric ec&i#i!ratK evitarea infecţii#"r' mai a#es a#e aparatu#ui respirat"r (p"t duce Ia dec"mpensare)' iar dacă acestea apar' v"r fi tratate intens c&iar prin spita#izareK recun"aterea prec"ce a 7semne#"r de a#armă 41 ale unei e#entuale decompensări "taicardie peste 100minut, accese de tuse, dispnee de decubit, semne de edem pulmonar acut$ &i internare de urgenţă 

suprave$&erea medica#ă de specia#itate' a#ături de cea "!stetrica#ă tre!uie să fie c"ntinuă 0ispensarizarea c"rectă presupune #a $ravide#e cardi"%  pate " sp"rire a număru#ui de c"nsu#taţii 6 e,aminare săptămna#ă' n m"d de"se!it n interva#u# săptămni% #"r 4PHO4 de $estaţie' #a 4 săptămni peste O4 săptămni de $estaţie i saptămna#' n săptămni#e OHJ de $estaţie

— cardiopate 2 La $ravide#e cardi"pate din $rupa a I#I%a atitudinea din grupele UI cea mai c"rectă este de a nu permite sarcina' rec"% mandndu%se av"rt terapeutic n primu# trimestru de &i IB  sarcină 0ar de mu#te "ri cadre#e medica#e snt puse n faţa faptu#ui mp#init' fie că femeia se prezintă cu sarcina de.a n trimestru# II (rezu#tatu# unei activităţi superficia#e de teren a cadre#"r medii care nu fac depistarea prec"ce a $ravide#"r' nici educaţia pentru sănătate)' fie că femeia d"rete să păstreze sarcina' nefiind de ac"rd cu ntreruperea terapeutică In aceste cazuri att femeia' ct i fami#ia tre!uie avertizate asupra riscuri#"r pe care i #e asumă -e t"ată peri"ada $ravidităţii v"r fi "!#i$at"rii6 repausu# #a pat' internarea pr"fi#actică n unităţi de specia#itate' ncepnd din săptămna a 43%a pnă #a termen La nev"ie (n cazu# apariţiei un"r semne de dec"m%  pensare)' indicaţii#e de tratament a# cardi"patiei snt date de cardi"#"$ mpreună cu medicu# "!stetrician

(-articiparea cardi"#"$u#ui n ec&ipa "!stetrica#ă care ac"rda asistenţa ;a natere este necesară n t"ate cazuri#e de cardi"patii) C în cazul cardiopaielor din grupa a IG%a se contraindică categoric sarcina.

(.4.2. ;onduita J $ravidă cardi"pată din $rupa I i II tre!uie internată n spita# cu ce# puţin ;H4 săptămi
(.4.*. ;onduita In p"stpartum imediat este semna#at peric"#u# insuficienţei cardiace prin6 după natere scăderea !ruscă a presiunii intraa!d"mina#e (cu su6 praîncărcarea circulaţiei$

creterea nt"arcerii ven"ase cu supras"#icitarea inimii 0e aceea se va ncerca prevenirea acestui fen"men prin 6 c"mpresiunea manua#ă a venei cave inferi"are i a a"rtei a!d"mina#e (imediat după e,pu#zia fătu#ui (fi$ P;3 a' !)K m"derarea medicament"asă a nt"arcerii ven"ase In  prime#e OH zi#e de #ăuzie' insuficienţa cardiacă apare dat"rită supras"#icitării inimii prin creterea frecvenţei cardiace 0e aceea se rec"mandă repaus #a pat circa  zi#e după natere' iar une"ri interzicerea a#ăptării #a " parte a cardi"pate#"r din $rupa a I#%a cu risc de dec"mpensare n #ăuzie

 )ig. *./$ + a# omprimarea manuală a aortei, b# ompresiunea aortei.

O Administrare de anti!i"tice (H5 zi#e) pentru pr"fi#a,ia infecţiei puerpera#e  Important sora medicală #a supra#egea lăuza, urmă rindui starea generală, funcţiile #itale, pierderile de snge etc., pentru a se putea lua măsuri de urgentă n timp util.

.:. HEMORAGIILE IN GINECOLOGIE 0ia$n"sticu# de &em"ra$ie $inec"#"$ică se face după e,c#uderea prea#a!i#ă a &em"ra$ii#"r $ravidice' &ematuriei i rect"ra$iei L"cu# de pr"venienţă a pierderi#"r de sn$e tre!uie t"tdeauna !ine identificat' de"arece i c"nduita terapeutică este a#ta @em"ra$ii#e p"t fi vu#v"va$ina#e i uterine @em"ra$ii#e vu#v"va$ina#e (vu#v"va$in"ra$i#) snt sn$erări fără #e$ătură cu cic#u# menstrua#' care au pr"venienţă vu#v"va$ina#ă Aceste &em"ra$ii p"t fi reduse sau' din c"ntră' f"arte a!undente' ducnd rapid #a stare de "c

N.>.8.8. #auze

 H traumatism vuivar sau va$ina#' accidente'  H  H  H inf#ama ii #um"ra#e "#i cancer a ii"ame  H a$eriţi c&imici sau caustici

@em"ra$ii#e uterine snt pierderi de sn$e nere$u#ate' care se e,teri"M rizează prin căi#e $enita#e e,terne' dar previn din uter &em"ra$ii#e uterine se p"t manifesta su! f"rmă de6 metr"ra$ii hN &em"ra$ii care survin n afara peri"adei menstrua#eK men"ra$ii NM &em"ra$ii menstrua#e pre#un$ite peste 5H zi#e In afara &em"ra$ii#"r $ravidice despre care s%a amintit (av"rt' sarcină e,trauterină' m"#ă &idatif"rmă)' &em"ra$ii#e mai p"t fi determinate i de a#te cauze6 N.>.$.8. #auze

K.(.*.*. Caracterele hemoragiilor 

[ In afecţiuni "r$anice #"ca#e6 fi!r"m uterin' c&isturi "variene' end"metrite' metr"ane,ite' ne"p#asme de c"rp sau c"# uterin'  p"#ipi cervica#i [ In afecţiuni $enera#e6  !"#i cardiace (!"a#a mitra#ă)' &ipertensiune arteria#ă'  !"#i &epatice' sindr"ame &em"ra$ipare etc [ Cauze &"rm"na#e6 deficit de e,tr"$eni' insuficienţă Iuţea#ă' de c"rp $a#!en' e,ces de #"#icu#ină  spectul sîngelui n metroragii poate fi  [ r"u viu n fi!r"mu# uterin' p"#ipu# uterin etc' [ spă#ăcit ap"s n ne"p#asmu# de c" uterin' fi!r"ame uterine necr"zate sau p#ă$i necr"zateK [ r"u crem"s n pr"cese inf#amat"rii #antitalea sîngelui [ redusă n cancer de c"#' k a!undentă n fi!r"m uterin' traumatisme' p#ă$i a#e "r$ane#"r $enita#e

K.(.*.4. enomene care 1urerea  mai mult sau mai puţin accentuată, sur#ine n hipopîazii uterine, stenoză cer#icală, noduli fibromato&i  însoţesc hemoragia violentă" n torsiuni de organe.

&tare de anemie acută sau cronică n fibrom uterin 

cancer de corp sau de col uterin.  H  
0ia$n"sticu# se p"ate pune prin e,amen c#inic6 tact va$ina#' c"#p"sc"pie e,amene de #a!"rat"r (d"zări &"rm"na#e) etc

@em"ra$ii#e $rave' indierent de eti"#"$ie' se transp"rtă de ur$enţă #a spita# cu<ns"ţit"r instruit -"t fi administrate &em"statice (adren"stazin' ve% n"stat) Tamp"nament va$ina#' care c"nstă n intr"ducerea n va$in a un"r mee care se aază n funduri#e de sac va$ina#e' umpndu%#e succesiv' strns' ac"perind "rificiu# e,tern a# c"#u#ui' n aa fe# nct t"t va$inu# sa fie p#in cu mee (&em"stază pr"viz"rie) Instituirea unei perfuzii pentru prevenirea i c"m!aterea tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice (seruri c#"ru% rate' $#uc"zate) Tratament eti"#"$ic6 n ne"p#asm 6 &isierect"mie' n meir"ra$ii prin insuficienţă estr"$enică v"r Ii administraţi estru$eni de sinteza' n metr"ra$ii pr"v"cate de afecţiuni $enera#e6 k tratamentu# afecţiunii' J antianeniice, o ciureta< emostatic.

UR>E+ŢELE FT=RX+=LARI+>=I=>ICE C=R-II STRI+I I+ =R>A+ELE =T=RI+=LARI+>=L=>ICE C"rpii străini care p"t să a.un$ă n "r$ane#e "t"rn"#arin$"#"$ice p"t fi de pro#enienţă e9ternă "e9ogeni$ &i de pro#enienţă endogenă "dopul de c erumen, falsa membrane, dop epidermic, colesteatom etc.$. Acest capit"# se va referi numai #a c"rpii străini e,"$eni' pătruni pe ca#e naturală n următoarele ca#ităţi conductul auditi# e9tern, fosele nazale, rinofaa ringe. orofaringe sau ipofaringe, laringe, traee &i bronii, esofag.

 9;; C"rpiistrăini auricu#ari  C"rpii străini e,"$eni ai c"nductu#ui auditiv e,tern p"t fi de d"uă cate$"rii i c"rpi străini animaţi (vii)6 insecte (purici' p#"niţe' ţnţari' f#uturai sau lar#e de mu&te$, #iermi, păian
C"rpi străini neanimaţi (inerţi)6 sm!uri de fructe' ve$eta#e' !"a!e de fas"#e' !eţe de c&i!rit' sc"!it"ri' măr$e#e sau c"rpi străini meta#ici etc Ur$enţe adevărate p"t fi c"nsideraţi d"ar c"rpii străini vii sau inerţi care aa pro#ocat leziuni ale conductului sau timpanului.

Y.1.1.1. +imptome

C"rpii străini inerţi' #atenţi' de "!icei asimpt"matici' nu c"nstituie ur$enţe

-acă nu este lezat conductul, bolna#ul acuză  senzaţie de nfundare a urec&ii' .enă' &ip"acuzie' acufene In caz de #eziune a c"nductu#ui' dată de c"rpu# străin fie ca urmare a intr"ducerii !ruta#e' fie prin sta$narea nde#un$ată sau prin tentative nec"respunzăt"are de e,tra$ere' apar următ"are#e simpt"me6 "ta#$ie' e,c"riaţii sau p#ă$i a#e c"nductu#ui' timpanu#ui urec&ii medii'  H tumefiere' te$ument infi#trat' r"u' secretnd' pr"duse de sta$nare nde#un$ată de ve$eta#e sau c"rpi străini iritanţi

4O

Y.1.1.2. Aăsuri de urgenţă — corpi străini inerţi

[ In cazu# c"rpi#"r străini vii apare " simpt"ma%  < tologie subiecti#ă intensă, manifestată prin  z$"m"te auricu#are insup"rta!i#e (pr"duse de micări#e insectei) care fac să vi!reze timpanu#' une"ri apar dureri' $di#ături' ameţea#ă

Ktoscopie se #erifică e9istenţa, natura &i sediul corpului străin cu au"n' f"#"sind apă ncă#zită #a O $rade 1etu# de apă va fi diri.at pe perete#e p"ster"%superi"r a# c"nductu#ui pentru a evita eventua#e traumatizări a#e timpanu#ui (fi$ 9; .

Fig. :.1 —  S%(&(*ur( aur0u&ar(8 a. /er"!( Guo" #. /%(- &(*ura aur0u&ar( 0. ,re0a 0ore0*( a Bru&u /er"! Guo"  Frecizare n cazul cnd corpul străin este o graminee, [ aceasta #a fi desidratată nainte de e9tragere, insti lnduse

n conduct alcool absolut.  tenţie. >enica este indicată numai după ce prin otoscopie sa precizat că nu sau produs leziuni ale timpanului &i ale conductului, iar corpii străini nu snt incla#aţi.

-acă e9tracţia corpului străin nu a reu&it prin spălătură, se recomandă să nu se insiste cu alte mi
+ corpi străini vii

corpul străin este #iu, #a fi transformat ntrun corp inert prin

insti#are de u#ei de parafină n c"nduct' u#ei c"mesti!i# sau $#icerina' care asfi,iază insecta K sauap#icarea n faţa c"nductu#ui a unui tamp"n m!i!at cu eter' menţinut timp de OH;J minute

4O5

ncetarea z$"m"te#"r pr"v"cate de micarea insectei d"vedete m"artea acesteia' o 9tragerea se #a

face prin spălătură auriculară.  -acă nu a reu&it e9tracţia insectei prin acest pro cedeu, se trimite bolna#ul la ser#iciul K.C.F.  1e reţinut dacă pe conduct e9istă leziuni de otită e9ternă, bolna#ul #a fi trimis la ser#iciul de specialitate K.C.F. pentru tratamentul leziunilor. 9tragerea se face sub control #izual.

Une"ri' cnd c"rpii străini inc#avaţi sau f"arte pr"funzi' aderenţi' nu p"t să fie e,trai pe căi#e natura#e' v"r fi e,trai pe ca#e c&irur$ica#ă' su! anestezie #"ca#ă sau $enera#ă (n specia# #a c"piii mai mici) ) C"rpii străini naza#i Ur$enţa n c"rpii străini intr"dui prin narine este dată de c"rpii străini ai c"pi#u#ui C"piii i intr"duc n nas diferite "!iecte (nasturi' măr$e#e' pietrice#e' !"a!e de fas"#e' seminţe' &rtie etc) La adu#t c"rpii străini snt intr"dui de "!icei cu sc"p terapeutic (tamp"ane de vată sau tif"n intr"duse i uitate n f"se#e naza#e) H.8.$.8. &imptome l n cazuri recente simpt"mat"#"$ia este dată de "!strucţia naza#ă uni#atera#ă 6 senzaţie de nfundare a nasu#ui' &idr"ree (secreţie naza#ă ap"asă)K strănut' #ăcrima re " n cazuri mai vec&i apare infecţia 6 rin"ree muc"puru#entă (secreţie naza#ă $ă#!uie'  puru#entă)' une"ri secreţie san$vin"#entă' fetidă' uni#atera#ă' eczemă i ra$ade perinarine " La rin"sc"pia anteri"ară (e,amenu# f"se#"r

E.5.*.*. 7ăsuri [ Cnd c"rpu# străin este situat anteri"r n f"sa de urgenţă naza#ă i este m"!i#' e,tra$erea " face fără anestezie "rice cadru medica#' f"#"sind un sti#et cudat sau c&iuretă ce ncarcă de sus n ."s c"rpu# străin i # e,tra e =!serva ie6 dacă este v"r!a

a.ut"r' care cu " mnă va im"!i#iza capu# c"pi#u#ui' cu cea#a#tă mini#e acestuia' iar cu pici"are#e ncruciate peste a#e c"pi#u#ui va im"!i#iza pici"are#e acestuia K c"pi#u# să fie #a distantă de s"#  tenţie[ Doabele de fasole nu se e9trag cu pensa [ J In toate celelalte cazuri, bolna#ul #a fi trimis Ia ser#iciul K.C.F., unde e9tragerea corpului străin se #a face n condiţii de luminozitate optimă &i sub anestezie locală prin

intr"ducerea un"r tamp"ane cu s"#uţie vas"c"n% strict"are i anestezice (s"iufie ,i#ină  *2 cu adre nalină sau efedrină$,

im"!i#izarea fermă a capu#uiM e,tra$erea se va face cu un sti#et incur!at  1e reţinut. In afara ser#iciilor K.C.F. este interzisă ncercarea de a e9trage un corp străin nazal mai profund situat, cu suprafeţe netede rotunde, deoarece se pot produce accidente gra#e ca 

inc#avarea c"rpu#ui n treimea p"steri"ară a f"seiK H căderea c"rpu#ui n farin$eputnd fi astfe# aspirat n Iarn$e' tra&ee' cu "cazia unei inspiraţii adnci n timpu# p#nsu#ui Cor% /*r(" ar"!&e" C"rpii străini "r"farin$ieni i &ip"farin$ieni snt reţinuţi n aceste cavităţi dat"rită anfractu"zităţii (nere$u#aritătii) re$iunii' care fav"rizează inc#avarea #"r' fiind fie de v"#um mare' fie ascuţiţi (c"a.ă &. de nucă' !ut"ni *.5 de manete' fra$ment de "ase' "s de pete' cuie' ace cu $ămă#ie' fra$mente de  pr"teze dentare' ci"!uri de stic#ă etc) Cauze fav"rizante6 rsu#' strănutu#' tuea n timpu# a#imentaţiei' precum i scăderea sensi!i#ităţii farin$iene n e!rietate sau para#izii#e farin$iene Ur$enţa acest"r cazuri este dată de an,ietatea !"#navu#ui' de faptu# că unii c"rpi străini fiind mai v"#umin"i' p"t c"mprima "rificiu# #arin$ian' determinnd insuficienţa respirat"rie

Dolna#ul este ' Y.1.*.1. +impto an,i"s' matologie acuză durere #a de$#utiţie' senzaţie de nţepătură' sia#"ree n caz de c"rpi străini v"#umin"i6 disfa$ie' disf"nie (ră$uea#ă) e9amen local tu#!urări respirat"rii =!iectiv' c"rpii străini "r"farin$ieni se pun n evidenţă prin6 K    <6  HM !uc"farin$"sc"pieK n une#e cazuri c"rpu# străin este pătruns apr"ape n t"ta#itate n ţesuturi <(c"rpi

 H e,amen radi"#"$ie

E.5.4.*.  Atitudinea de urgenţă  H n serviciu =RL

străini mici' peri din peria de dinţi)' evidenţierea nu se p"ate face i necesită trimiterea #a e,amen de specia#itate =RL K c"rpii străini &ip"farin$ieni se pun n evidenţă cu a.ut"ru# "$#inzii #arin$iene sau cu a.ut"ru# direct"% sc"pieiK c"rpii străini meta#ici se pun n evidenţă prin e,a% men radi"#"$ieK une"ri c"rpii străini an"r$anici (meta#e' stic#e etc) p"t fi t"#eraţi timp nde#un$at fără să n caz de c"rp străin vizi!i# n "r"farin$e' medicu# $ene% ra#ist va pr"ceda #a e,tra$erea acestuia cu pense p"trivite' ap"i va rec"manda n c"ntinuare $ar$arisme cu ceai de mueţe# sau apă ",i$enată O: C"rpii străini inc#avaţi n &ip"farin$e v"r fi e,trai numai de medici specia#iti n serviciu# =RL su! anestezie6 #a c"pi#' după preanestezieK su! anestezie $enera#ă e,tra$erea se va face n p"ziţie cu#cat'  !ine im"!i#izat prin direct"sc"pie' #a adu#t' după anestezie #"ca#ă de suprafaţă

 tenţie. In toate cazurile de corpi străini faringieni e9istă pericolul de cădere a corpului străin n căile respiratorii. Cadre#e medii nu v"r ncerca manevre de e,tra$ere a c"rpi#"r străini Se va ncerca prin inter"$at"rii sta!i#irea naturii c"rpu#ui străin i n #ipsa medicu#ui se va trimite !"#navu# ur$ent ntr%un serviciu de specia#itate (c"rpii străini ai rin"% farin$e#ui snt mai rari' ei p"t pr"veni din c"rpi străini farin$ieni sau a.un$ n acest #"c prin manevre nec"respunzăt"are (m"nede' uru!uri etc) Cor% /*r(" &ar"!e" L"ca#izarea c"rpi#"r străini n #arin$e este mai rară prin faptu# că " parte din c"rpii străini se fi,ează n farin$e' iar a#tă parte pătrund mai departe n ar!"re#e tra&e"%!r"nic C"rpii străini pătrund n #arin$e prin aspirare

H.8.?.8. &impto% matologie

E.5.J.*. Diag6 nostic di6  fere  ferenţ nţia iall E.5.J.4. Conduita de urgenţă

o -ebut brusc cu fenomene de insuficienţă respiratorie acută manifestată prin

dispnee inspirat"are' inspirat"are' tira.' c"rna.' cran"ză' tuse spasm"dică'  H a$itaţie " Această fază durează de #a cteva minute #a ; 4 "ră' după care simpt"mat"#"$ia simpt"mat"#"$ia respirat"rie acută cedează 2"#navu# prezintă " insuficienţă insuficienţă respirat"rie mai u"ară K tira.u#' c"rna.u# de mai mică intensitate' ortant  nt 6 tu ea s asm" asm"di dică că inte interm rmit iten entă tă disf disf"n "nie ie  Im orta n #ipsa date#"r anamnestice se va face dia$n"sticu# dia$n"sticu# diferenţia# (#a c"pi#) cu 6 #arin$"spasmu#' #arin$ita acută su!$#"tică (pseud"crup)' (pseud"crup)' #arin$ita stridu#"asă' stridu#"asă' " Cnd e,istă suspiciunea unui c"rp străin #arin$ian este "!#i$at"rie internarea !"#navu#ui de ur$enţă ntr%un serviciu de specia#itate [ Evitarea "ricărei manevre de e,tra$ere ce  p"ate dec#ana spasme #arin$iene #arin$iene  Impo  Import rtan ant t  ; ; 0ia$n"sticu# se face prin #arin$"sc"pie sau direct"sc"pie

@.1.:. Cor% /*r(" *ra$eo#ro"0 *recvenţa şi #ariabilitatea corpilor străini traeobron&ici este mai mare dect a celor laringieni. Kbi&nuitele #ictime ale acestui accident snt Bopiii nesapra#e geaţi, dar accidentul sur#ine &i la adulţi, mai ales la persoanele care ţin anumite obiecte n gură n timpul lucrului "tapiţeri, pantofari$, la cei care mănncă foarte repede.

-ătrunderea c"rpi#"r străini străini p"ate să ai!ă #"c n timpu# unui acces de rs' a unei c&inte de tuse sau a unui strănut In tra&ee i !r"n&ii p"t pătrunde aceiai c"rpi străini' care au f"st descrii #a capit"#e#e anteri"are = $ravitate de"se!ită este dată de c"rpii străini ve$eta#i' &idr"sc"pci (!"a!e de fas"#e' p"rum! etc) care i măresc treptat v"#umu#' ducne #a "!strucţia c"mp#etă a !r"n&iei sau de cei iritanţi pentru muc"asa !r"ncă prin u#eiuri#e pe care #e e#imină (sm!ure de nuci)

C"rpii străiniVtra!ea#i străiniVtra!ea#i snt n $enera# m"!i#i Cei !r"nici' cnd snt mici' p"t mi$ra dintr%" !r"n&ie n a#ta Unii se insta#ează ntr%una din !r"n&ii' mai a#es n dreapta' care este " !r"n&ie mai mare' apr"ape vertica#ă' n c"ntinuarea tra&ee6

+imptomatologia se traduce printrun tablou dramatic  I — faza de debut ; [ de!ut !rusc n p#ină sănătate (n mpre.urări cu% K n"scute sau nu de antura.) cu 6 un acces de suf"care !ruta#ă spasm"dică' cian"ză' tira.' c"rna.' . c&inte de tuse e,p#"zivă'  .enă retr"sterna#ă' retr"sterna#ă' spaimă' a$itaţie' v"ce păstrată Y.1.).1. +impto mele

 ten  tenţi ţiee[ ?ceste fenomene pot să ducă la asfi9ie, mai ales cnd corpul străin este mare &i obstruează complet lume nul traeal.

[ 0e ce#e mai mu#te "ri tu#!urări#e tu#!urări#e respirat"rii se ca#mează' c"rpu# străin fi,ndu%se fi,ndu%se n !r"n&ie6 dispneea i tuea apar n crize par",istice

In faza secundară simptomatologia este n funcţie de localizarea corpului străin. [ C"rpu# străin tra&ea# m"!i# dă " simpt"mat"#"$ie simpt"mat"#"$ie intermitentă K c&intă de tuse par",istică #a micarea c"rpu#uiK accese accese#e #e surv survin in n"apt n"aptea' ea' n p"ziţ p"ziţie ie cu#c cu#cată ată'' .enă .enă i retr retr"st "stern erna#ă a#ă K 1 #a auscu#taţie6 z$"m"t n c#apă #a e,piraţie' z$"% i m"t de drape# n inspiraţie (asemănăt"r cu ce#  pr"dus de pnza pnza unui drape# !ătut !ătut de vnt) -recizarea dia$n"sticu#ui se face prin c"ntr"# end"sc"pic . [ n cazu# c"rpi#"r străini inc#avaţi n  !r"n&ie' !"#% !"#% i navu# are6 H " dispnee c"ntinuă' dar de mai mică intensitateK tuea #a nceput este seaca' ap"i cu e,pect"raţie muc"puru#entă muc"puru#entă sau san$vin"#entă'  !"#navu# nu nu are tira.K c"rna.u# este n#"cuit de un uierat astmatif"rmK v"cea este c#ară 0upă un anumit timp apar m"dificări a#e pereţi#"r c"nductu#ui6 iritaţii' edem' er"ziuni' supuraţii Su! nive#u# "!stac"#u#ui se dezv"#tă fen"mene de ate#ectazie 0ia$n"sticu# 0ia$n"sticu# se face prin radi"$rafie t"racică Inf#amaţii#e supraadău$ate supraadău$ate fen"mene#"r de stază duc #a pneum"patii acute -bservaţie"  aceste tulburări snt precoce &i brutale n cazul corpilor străini organici cei metalici dau reacţii mai

— faza secundară de toleranţă

puţine &i snt mai bine toleraţi.

4;

0ia$n"sticu# se pune u"r cnd se cun"ate m"mentu# aspiraţiei i natura c"rpu#ui străin -recizarea dia$n"sticu#ui (n #ipsa anamnezei) se face face rin rin e,amen e,amen radi" radi"#" #" ie i end"sc end"sc"" ic E.5.(.*. 7asuri n "rice suspiciune a unui c"rp străin tra&e"!r"nic' tra&e"!r"nic' !"#navu# va fi transp"rtat de de urgenţă ur$enţă ntr%un'serviciu ntr%un'serviciu de specia#itate =RL H n spita# sau pneum"#"$ie pneum"#"$ie n timpu# transp"rtu#ui transp"rtu#ui (dacă este p"si!i#) se administrează ",i$en Se anunţă te#ef"nic serviciu# specia#izat pentru a se putea interveni de ur$enţă Tratamentu# c"nstă n6 e,tra$erea c"rpu#ui străin pe căi#e natura#e prin Cadru# mediu de teren ."acă un r"# imp"rtant n masuri#e de prevenirea pătrunderii c"rpu#ui străin n ar!"re#e tra&e"!r"nic' tra&e"!r"nic' printr%" muncă susţinută de educaţie sanitară 0e asemenea' recun"aterea simpt"mat"#"$iei simpt"mat"#"$iei i " anamneză c"rectă' p"t c"nstitui inf"rmaţii inf"rmaţii preţi"ase pentru medic' n vederea atitudinii terapeutice -r"fi#a,ia ncepe din mediu# fami#iar C"pii#"r să nu #i se pună #a disp"ziţie  !"a!e de "rice fe# pentru pentru ."acă 9;3 C"rpii străini es"fa$ieni =rice "!iect care se "prete n tranzitu# #ui n Iumenu# es"fa$u#ui c"nstituie c"nstituie un c"rp străin es"fa$ian /ai frecvent se nt#nesc #a c"pii' a#ienaţi minta#i' #a anumiţi meseriai (cr"it"ri' cismari etc)' care au "!iceiu# să ţină n $ură ace sau cuie' #a !"#navi care suferă de sten"ză es"fa$iană' #a pers"ane n stare de e!rietate =!iecte care devin ce# mai frecvent c"rpi străini es"fa$ieni snt 6 m"nede' "ase (de vită sau de  pete)' diferiţi diferiţi sm!uri de fructe' fructe' pr"teze dentare' !"# a#imentar a#imentar etc  +ive#u# #a care se "presc "presc este de "!icei situat n dreptu# strmt"ri#"r strmt"ri#"r fizi"#"$ice fizi"#"$ice a#e es"fa$u#ui6 es"fa$u#ui6 J: n ;O superi"ară #a strictura cric"tir"idiană Restu# n treimea medie a es"fa$u#ui' #a cardie H.8.K.8. &imptome Simpt"mat"#"$ia Simpt"mat"#"$ia este n funcţie de m"mentu#

— ini ială [ .enă retr"sterna#ă'< retr"sterna#ă'< une"ri interscapu#ară' 1; = Ur!e"e&e roe,&0o-0$rur!&0aSe = 0,. 1

241

n faza de t"#eranţă [ &ipersa#ivaţie' &ipersa#ivaţie' n faza de k n inc#avări#e na#te' dispnee prin edem c"mp#icaţii inf#amat"r sau n cazu# c"rpi#"r străini mari care c"mprimă #arin$e#e sau tra&eea In această peri"adă e,istă " senzaţie de .enă e,acer!ată de de$#utiţia a#imente#"r [ Apar fen"mene infecţi"ase6 fe!ră' care traduce reacţii inf#amat"are' apar #eziuni de es"fa$ită' u#ceraţii de decu!it' a!cese es"fa$iene " ;orpul străin poate perfora esofagul, producnd

ematemeză &i toate consecinţele perforaţiei esofagiene "abces periesofagian, mediastinită purulentă acuta, abces mediastinal$.

[ 0acă nu snt tratate' #eziuni#e supurative p"t  pr"v"ca m"artea m"artea fie prin fen"mene &ipert",ice' &ipert",ice' fie prin &em"ra$ie masivă' dat"rită er"dării vase#"r imp"rtante din vecinătate (a"rtă' car"tidă'  .u$u#ară' su!c#avicu% su!c#avicu% #ară) o -iagnosticul poziti# se bazează pe anamneză, e9amen E.5.3.*. 7ăsuri S"ra medica#ă (n #ipsa medicu#ui) va face anamneza amănunţită de urgenţă a #ua măsuri de6  H n spita# [ suprimare a a#imentaţiei pe ca#e natura#ă (re%  pausu# es"fa$u#ui)' es"fa$u#ui)' [ administrare a antispastice#"r i ca#mante#"r a transp"rta !"#navu# de ur$enţă #a un serviciu de specia#itate pentru precizarea dia$n"sticu#ui i e,tra$erea c"rpu#ui străin prin es"fa$"sc"pia n cazuri#e de des&idratare' #a indicaţia medicu#ui' va insta#a " perfuzie cu $#uc"ză 5: E,tra$erea c"rpu#ui străin se face #a c"pii' su! anestezie $enera#ă La adu#t anestezie de !ază (fen"!ar!ita# (fen"!ar!ita# %afcp"%  pină) O anestezie anestezie #"ca#ă a istmu#ui !uc"farin$ian !uc"farin$ian

 ten  tenţi ţiee Snt c"ntraindicate 6  H <  H  H termina #eziuni $rave a#e es"fa$u#ui) es"fa$u#ui)

@E/=RA>IILE FT=RI+=LARI+>=L=>ICE @em"ra$ii#e "t"rin"#arin$"#"$ice "t"rin"#arin$"#"$ice cuprind pierderi#e de sn$e naza#e' auricu#are' !uc"farin$iene' !uc"farin$iene' #arin$iene' tra&e"!r"nice' es"fa$iene W..1. He'ora!a "aza&(
H.$.8.$. abloul clinic in epistaxisul benign  H n epista,isu# epista,isu# $rav

E.*.5.4.  Atit  Atitud udin inea ea de urgenţă  H n epista,isu# epista,isu#  !eni$n

2"#navu# este a$itat' speriat -rin anamneză se va sta!i#i dacă &em"ra$ia a survenit prin $rata.' tuse' strănut' e,punere #a rece sau că#dură' ef"rt fizic' traumatism e,tern @em"ra$ia este de "!icei uni#atera#ă (se sta!i#ete  prin inspecţie inspecţie sau' dacă snt c"ndiţii' c"ndiţii' prin rin"sc"pie rin"sc"pie anteri"ară' după " prea#a!i#ă suf#are a nasu#ui i crearea c"ndiţii#"r unei !une vizi!i#ităţi) " @em"ra$ie naza#ă a!undentă' pe una din f"se ce# mai adesea K rar pe am!e#e f"se naza#e Inundnd farin$e#e' farin$e#e' sn$e#e este e#iminat i pe $ură [ Starea $enera#ă a !"#navu#ui !"#navu#ui este a#terată 6  pa#id (une"ri (une"ri cu facies n"rma# c"#"rat)' c"#"rat)' transpiraţii reci'  pu#s n"rma# sau sau u"r acce#erat' tensiunea arteria#ă este n"rma#ă' #a &ipertensivi &ipertensivi ridicată sau scăzută' n rap"rt cu tensiunea anteri"ară' [ In cazu# &em"ra$ii#"r &em"ra$ii#"r mari6 sete' tensiune arteria#ă pră!uită' 2"#navu# va fi aezat pe scaun i s"ra medica#ă # va #initi a fi e#i!erat de "rice c"mpresiune ($u#er' centură) Se va ndepărta antura.u# Se va ncerca sta!i#irea cauzei #"ca#e i #"cu# &em"ra$iei' putndu%se a#e$e atitudinea de ur$enţă @em"staza #"ca#ă n &em"ra$ii#e simp#e se "!ţine  prin6 c"mpresiunea di$ita#ă6 di$ita#ă6 se apasă aripa narinei care sn$erează' ce# puţin ;J minute Aceasta se p"ate face i după ce au f"st intr"duse

tamponamentul anterior al fosei nazale. Aaterial necesar "$#indă fr"nta#ă' " sursă de #umină' specu#um naza#' " pensă #un$ă i su!ţire (Lu!et 2ar!"n)' " pensă anat"mică K meă de tif"n (#un$ă de OJH5J cm i #ată de 4 cm) sau c"mprese steri#e (patrate)' #u!refiante steri#e6 u#ei de parafină' "#eu $"me% n"#at sau un$uent cu tetracic#ină' tăviţă rena#ă T e&nica " se de$a.ează f"se#e naza#e de c&ea$uri#e de sn$e' invitndu%se !"#navu# să suf#e nasu#' nară cu nară' ntr%" tăviţă rena#ăK " se m!i!ă mea cu su!stanţa #u!refiantă K [ cu a.ut"ru# specu#u#ui naza# i a# pensei' su! c"ntr"#u# vederii' #ăsnd 5H3 cm n afară' se intr"duce mea n nas' cutnd%" dinap"i nainte (n ac"rde"n) n straturi suprapuse' astupnd c"mp#et f"sa naza#ă (fi$ 94)K [ după aceea se pune !"#navu#ui #a nas un pansament su! f"rmă de căpăstru sau pratie (fi$ 9O) K

 
 tamponamentul anterior se mult o deme&area se face cu multă

menţine 24—4( de ore sau mai

atenţie, nmuind continuu me&a cu apă o9igenată, cu a
In centre#e d"tate' tamp"nanientu# anteri"r se practică idea# cu !a#"ane de cauciuc sau !ureţi res"r!a!i#i de fi!rină sau tr"m!ină Indiferent de met"de#e ntre!uinţate' c"ntr"#u# &em"stazei va fi făcut "!#i$at"riu' prin !uc"farin$"sc"pie

45

Tamp"narea unei f"se naza#e necesită "!#i$at"riu as"cierea anti!i"terapiei de pr"tecţie (tamp"ane#e m!i!ate cu sn$e din f"se#e naza#e fiind mediu de cu#tură pr"pice pentru dezv"#tarea un"r $ermeni  pat"$eni) Administrarea de &em"statice pe ca#e $enera#ă 6 [ ven"stat' ca#ciu' adren"stazin' vit B' pe ca#e parentera#ă etc [ pentru &em"ra$ii#e care pr"vin din pata vascu#ară i se repetă' se va face cauterizarea puncte#"r &em"ra$ice cu crei"n de nitrat de ar$int sau term"cauterizare (e#ectr"c"a$u#are) 0upă cauterizarese indică dezinfectante naza#e (0+*) Atenţie după tratamentul de urgenţă se #a recomanda repaus fizic timp de 24—4( de ore "n funcţie de abundenţa sngerării, e#entual internare$. Fa ne#oie se administrează calmante pentru lini&tirea bolna#ului. =entru epista9isurile masi#e este indicată internarea de urgenţă a bolna#ului n spital. =nă la internare se aplică

 prime#e măsuri de ur$enţă care snt ce#e amintite #a epista,isu# !eni$n (&em"stază #"ca#ă6 c"mprimarea narinei' tamp"ane narinare' tamp"nament anteri"r' &em"statice $enera#e)K transp"rtu# se va face n p"ziţie semiezndă sau cu#cat cu capu# u"r ridicat n caz de c"#aps se va aeza !"#navu# cu#cat n decu!it #atera#' cu capu# dec#ivK — n epista9isul gra# — n spital

aceste emoragii de intensitate mai mare, Ia #rstnici, ipertensi#i, necesită de cele mai multe ori tamponament posterior, care trebuie făcut de medici speciali&ti K.C F. Te&nica tamp"nament u#ui p"steri"r " [ se c"nfecţi"nează un tamp"n dintr%" faă (4 cm , 4 pentru adu#t) pre$ătit anteri"r i steri#izatK e tamp"nu# este #e$at #a mi.#"c cu un fir de aţă de mătase $r"asă a#e cărui capete se #asă #un$i (4J cm)K " se intr"duce n f"sa naza#ă care sn$erează " s"ndă su!ţire +e#at"n a# cărei capăt se sc"ate prin $ură K de acest capăt se #ea$ă firu# de aţă a# tamp"nu#ui i se retra$e s"nda K n fe#u# acesta tra$em tamp"nu# prin $ură i%# intr"ducem n rin"farin$e (nap"ia vă#u#ui m"a#e) (fi$% 9)

 
o la narină se leagă firele tamponului posterior la un alt tampon, care astupă complet narina. +e formează astfel o ca#itate ncisă care fa#orizează formarea de ceaguri sang#ine &i oprirea emoragiei

Se as"ciază tamp"namentu#ui p"steri"r anti!i"tice' &em"statice' ca#mante' #a nev"ie transfuzii de sn$e  1e reţinut. ste bine ca tamponamentul posterior să nu fie ţinut mai mult de 2—* zile. -ers"na#u# mediu va avea permanent materia#e steri#e pre$ătite pentru cazuri#e de ur$enţă a suprave$&ea !"#navu# spita#izat i va semna#a medicu#ui "rice m"dificare apărută n starea  !"#navu#ui @em"ra$ii#e auricu#are ("t"ra$ii#e)

=rin otoragie se nţelege scurgerea de snge prin conductul auditi# e9tern Y.2.1.1. ;auze " @em"ra$ii auricu#are p"sttrauniatiee !eni$ne6  p#ă$i tăiate' nţepate sau zdr"!ite a#e pavi#i"nu#ui urec&iiK #eziuni traumatice pe c"nductu# auditiv e,tern (prin manevre intempestive de $rata.' cu "cazia  manevre#"r de sc"atere a c"rpi#"r străini)K

n fracturi#e perete#ui anteri"r a# c"nductu#ui auditiv e,tern i a#e c"ndi#u#ui mandi!u#ar in . căderi#e pe !ăr!ieK n urma unei perf"raţii sau rupturi traumatice a timpanu#ui (c"rpi străini' instrumente nţepăt"are) K n traumatisme crani"%cere!ra#e' cu fractura stncii temp"ra#u#ui [ @em"ra$ii auricu#are din cursu# !"#i#"r infecţi"ase6 "tite medii acute $ripa#e' "tită medie' "t"mast"idită supurată cr"nică p"#ip"asă' tum"are $#"mică " @em"ra$ii auricu#are $rave' "t"ra$ii survenite  prin6 accidente' după timpanect"mie' prin #ezarea K sinusu#ui #atera# (din casa timpanu#ui)K er"darea arterei car"tide interne (n cazuri de i tu!ercu#"ză u#cerativă a stncii temp"ra#e' tum"ri ma#i$ne a#e urec&ii' a#e !azei craniu#ui)K fracturi sau #eziuni a#e re$iunii "t"mast"idiene (p"sttraumatic) prin arme de f"c  2ăsuri Indiferent de cauză, n cazul otoragiilor #or fi respec de urgenţă tate riguros măsurile de asepsie a conductului auditi# e9tern.

In ap#icarea măsuri#"r de ur$enţa se va ţine seama de d"uă e#emente6 e,istenţa sau nu a unui traumatism asupra urec&ii sau a craniu#ui' urmat de "t"ra$ie' apariţia "t"ra$iei n cursu# unui pr"ces inf#amat"r . "tic Astfe#' ' n cazu# "t"ra$ii#"r p"sttraumatice !eni$ne survenite n pavi#i"nu# urec&ii sau c"nductu# auditiv e,tern' n #ipsa medicu#ui' cadru# mediu va ap#ica un tamp"n #a #"cu# &em"ra$iei i va ap#ica un  pansament auricu#ar steri#' sau tamp"nament a# c"nductu#uiK va trimite !"#navu# #a un serviciu =RL sau neur"% c& irur$ie  tenţie n cazul otoragiilor sur#enite n cadrul unui traumatism craniocerebral, măsurile de urgenţă se adresează traumatismului craniocerebral "#ezi capitolul corespunzător$.

 Se evită insti#aţii#e auricu#are' spă#aturi#e auricu#are 4 n cazu# "t"ra$ii#"r survenite n cursu# unui pr"ces inf#amat"r' primu# a.ut"r n am!u#at"r este ap#icarea unui pansament steri# auricu#ar  trimiterea !"#navu#ui ntr%" unitate spita#icească

— n spital

In spita#' n funcţie de intensitatea i cauza "t"ra$ei' medicu# va face6

toaleta cirurgicala a plăgii,  pensarea i #i$atura vasu#ui sn$ernd La nev"ie6 spă#ătură auricu#ară' insti#aţii auricu#are cu s"#uţii de $#icerina i vas"% c"nstrict"are (n cazu# pr"cese#"r inf#amat"rii)' tratament $enera# de f"nd6 antitermice' vit C' dezinfecţie naz"farin$iană' anti!i"tice' tratament c&irur$ica#  1e reţinui n otoragiile gra#e, tratamentul corect este făcut numai de speciali&ti, n unităţi sanitare bine dotate, unde n funcţie de cauză se #or face tratamente locale

mea.u# c"nductu#ui cu mee m!i!ate cu s"#uţii &em"statice (tr"m!ină 5:)' tratament $enera#6 transfuzii' &em"statice' trepanarea rnast"idei ("peraţie prin care se desc&ide ta!#a e,ternă a rnast"idei i se ndepărtează #eziuni#e) @em"ra$ii#e arin$iene @em"ra$ii#e farin$iene p"t surveni după traumatisme farin$iene' după intervenţii c&irur$ica#e (aden"ami$da#ect"mie' e,tirparea ve$etaţiei aden"ide i ami$da#e#"r pa#atine)' !i"psii' drena.u# f#e$m"nu#ui periami$da#ian etc Une"ri au #"c &em"ra$ii sp"ntane' puţin a!undente' dar repetate n aceste cazuri se pune pr"!#ema dia$n"sticu#ui diferenţia# cu &ematemeza' &em"ptizia 2"#navu# va fi trimis ntr%" unitate spita#icească pentru investi$aţii In &em"ra$ii#e farin$iene survenite după intervenţii c&irur$ica#e i care apar n spita# (n secţii#e de specia#itate) &em"staza este făcută de medici specia#iti' cadre#"r medii revenindu%#e sarcina de a semna#a ur$ent medicu#ui apariţia &em"ra$iei sau a a#t"r semne (pa#"are marcată' vărsături de sn$e ne$ru' pu#s ta&icardie' tensiunea arteria#ă scăzută) i de a a.uta medicu# #a intervenţia de ur$enţă' avnd pre$ătite materia# steri# i medicamente de ur$enţă  1e reţinut emoragiile după amigdalectomie snt de * tipuri  prec"ce' n prime#e  "re de #a intervenţie' de "!icei survin prin desc&iderea un"r vase (vene sau artere)'< după P "re de #a actu# "perat"r (ace#eai cauze N #eziuni de vase)' tardive' #a H;J zi#e de #a actu# "perat"r

2A.6

Ur$enţa pr"priu%zisă ce s"#icită a.ut"ru# medicu#ui din teren este &em"ra$ia survenită tardiv după intervenţii#e c&irur$ica#e

Y.2.*.1. Aăsuri de urgenţă

— n spital

=e baza anamnezei se poate constata că bolna#ul a fost operat n urmă cu 6 —10 zile &i sngerează brusc din faringe. Se administrează &em"statice $enera#e (vit B' ven"stat' adren"stazin' EAC MN acid amin"capr"% ic etc)' +e transportă bolna#ul de urgenţă la ser#iciul K.C.F. 5emostaza o face medicul specialist suprimarea ref#e,e#"r farin$iene i a durerii prin tamp"narea sau pu#verizarea p#ă$ii i a muc"asei farin$iene cu ,i#ină 4:' sau s"#uţii anestezice n spra (st"macaină)K c"mprimarea #".ii ami$da#iene prin tamp"ane din tif"n steri#' m!i!ate n apă ",i$enată' s"#uţie de tr"m!ină' c"a$u#en sau a#c""#K c"mpresiune prin c"mpres"ru# /i?u#itzK  pensarea sau #i$atura vasu#uiK tratament medica#6 refri$erare #"ca#ă prin sucţiune de $&eaţă i ap#icare de c"mprese reci' administrare de &em"statice (menţi"nate anteri"r)' #a nev"ie' transfuzii de sn$e

 Atenţie. Dolna#ul #a fi supra#egeat atent, #a fi pus n poziţie &ezndă sau semi&ezndă, #a fi sfătuit să nu n gită. @em"ra$ii#e #arin$iene @em"ra$ii#e #arin$iene snt rare i p"t să survină 6 " n cadrul unui traumatism laringian  plăgi, fracturi ale laringelui, corpi străini, rupturi ale corzilor #ocale "la cntăreţi$, eforturi puternice de tuse, #ărsături 

[ p"st"perat"r (!i"psii' Iarin$ect"mii)K " n afecţiuni inf#amat"are sau tum"ra#e a#e #arin$e#uiK [ n cadru# unei afecţiuni $enera#e6 discrazii san$vine (&em"fi#ie' purpură' avitamin"ză C i B)' &ipertensiune arteria#ă' #euc"ze acute i cr"nice' insuficienţă &epatică'  !"#i infecţi"ase cr"nice @em"ra$ii#e #arin$iene snt pericu#"ase prin pătrunderea sn$e#ui n căi#e pu#m"nare' cu riscu# de asfi,ie Atitudine de ur$enţă (vezi Atitudinea n &em"ra$ii#e tra&e"!r"nice)

2A.6

In &em"ra$ii#e tra&e"!r"nice' &em"ptizia este simpt"mu# frecvent (sn$e#e care se e#imina prin tuse) @em"ra$ia p"ate fi c"nsecutivă unui c"rp străin' secundară unei intervenţii c&irur$ica#e' (tra&e"t"mizaţi' #arin$ect"mizaţi' după e,ereză pu#m"nară) sau după manevre end"sc"pice @em"ra$ia p"ate să survină i n cadru# unei afecţiuni tra&e"!r"nice6 !r"nită &em"ra$icăK tu!ercu#"ză !r"nicăK cancer tra&e"!r"nicK p"#ip"mat"ză #arin$"tra&ea#ă' tum"ri !eni$ne @em"ra$ia p"ate să apară i n cadru#traheobronşice unei afecţiuni $enera#e6 discrazii san$vine' &ipertensiune '.2.?. emoragiile arteria#ă' sten"ză mitra#ă' insuficienţă &epatică' astm !r"nic H.$.>.8. 2ăsuri " Repaus fizic a!s"#ut' repaus v"ca#' " -"ziţie de urgenţă — n spital semiezndă [ Transp"rtu# !"#navu#ui n spita#' unde n cazu# riscu#ui de asfi,ie se va face tra&e"t"mie [ E,ceptnd cazuri#e cu inundaţie !r"nică i  Atenţie" dacă nu e9istă inundaţie traeobron&ică &i iminenţă de asfi9ie, a indicaţia medicului se poate administra morfină, care are efecte sedati#e asupra tusei, stării psiice.

/ai p"t fi administrate !ar!iturice' preparate de di"nină' atr"pină sas tus"ca#min " &em"statice cu acţiune asupra vascu#ari zaţ iei !r"n&"pu#m"nare i &em"statice $enera#e [ Une"ri se recur$e #a transfuzii de sn$e n cantitate mică (;JJ m#)' ca sc"p &em"static 943 @em"ra$ii#e es"fa$iene

\I H.$.K.8. #auze

[ Traumatisme es"fa$iene6 manevre end"sc"pice' c"rpi străini es"fa$ieni' tentative nereuite de e,tra$ere a unui c"rp străin' traumatism ca#"ric sau c"r"ziv a# es"fa$u#ui'  p#ă$i penetrante sau perf"raţii' rupturi sp"ntane a#e pereţi#"r es"fa$ieni o sofagopatii esofagita peptică, cancerul esofagian, tumori benigne sau tuberculoză esofagiană.

[ 2"ii &epat"!i#iare6 varice#e es"fa$iene n 8 9.*.3.*. Simpto6 Q Q matologie

 Une"ri de!utu# &em"ra$iei este !rusc' iară semne  prem"nit"rii (#a cir"tici' traumatisme' c"rpi străini) A#te"ri este precedat de stare de rău' "  .enă sau apăsare retr"sterna#ă In &ematemeza es"fa$iană (e#iminarea sn$e#ui  prin vărsătură) sn$e#e este r"u' neaerat (&ematemeză r"ie)' n cantitate varia!i#ă 2?D J dată cu pr"ducerea &ematemezei' mai a#es cnd aceasta este a!undentă' se insta#ează semne#e de anemie acută (pu#su# se acce#erează' tensiunea arteria#ă se pră!uete' !uze#e i e,tremităţi#e  !"#navu#ui se cian"zează a#"are trans ira ii

E.*.3.4. 7asuri ezi c"nduita de ur$enţă n @0S (@em"ra$ii#e di% . $estive superi"are) de urgenţă

UR>E+ŢELE X+ =*TAL/=L=>IE C=R-II STRI+I =CULARI =c&iu#' parte a se$mentu#ui periferic a# ana#izat"ru#ui vizua# primete e,citaţii#e #umin"ase e,teri"are i #e trimite pe căi#e nerv"ase #a se$mentu# centra#'' unde snt transf"rmate n senzaţii vizua#e Se$mentu# periferic este f"rmat din $#"!u# "cu#ar i ane,e#e acestuia' care au r"#u# de a%; pr"te.a i m"!i#iza Ane,e#e snt6 "r!ita' p#e"ape#e i $ene#e' sprncene#e' c"n.unctive#e' aparatu# #acrima# C"rpii străini c"n.unctiva#i i c"rneeni C"rpii străini c"n.unctiva#i i c"rneeni p"t i fra$ment de #emn' c"t"r de p#ante' ace' stic#ă' !ucăţi de  piatră' căr!une sau z$ură C"rpii străini c"n.unctiva#i se cant"nează de "!icei su! p#e"apa superi"ară' de unde se e,tra$ u"r  prin nt"arcerea p#e"apei i ter$erea ei cu un tamp"n de vata

;ei incla#ati n sau palpebrală necesită după o prealabilă de *—4 ori cu 9ilină 1 % medic$. C"rpii străini c"rneeni snt mai simpt"mat"#"$ia este aceeai C"rpii străini indiferenţi din (neinfectati' net",ici) i din (in",ida!i#i) snt !ine t"#era( Cei infectanţi' spinii ve$eta#i' mentinnd " stare de iritaţie seri"ase /u#t mai supărăt"ri i mai pericu#"i snt c"rpii străini imp#antaţi n 0or"ee <!. 1.1). Fig. 19.1 = Cor%B /*r(" 0or"ee"

con
pericu#"i' dei punct de vedere !i"#"$ic punct de vedere c&imic timp nde#un$at insecte#e' c"rpii ",ida!i#i' permanentă' dau c"mp#icaţii

8!.8.8.8. &impto% matologia

[ Cnd c"rpu# străin se af#ă su! p#e"apa superi"ară pr"v"acă s$rieturi' #ăcrimare' f"t"f"!ie (imp"si!i#itatea de a te uita #a #umină)' durere  ;nd este implantat n cornee, ociul este iritat, ro&u, dureros, lăcrimează abundent, apare fotofobia.

'.2.?. emoragiile traheobronşice

-"t să apară6 [email protected] 5.*. Atitudi6 [ 0acă nu snt inc#avaţi' c"rpii străini nea de urgenţă c"n.unctiva#i p"t fi e,trai prin spă#are a!undentă a sacu#ui c"n.unc% tiva# cu apă sau " s"#uţie dezinfectantă (",icianură de mercur ;3JJJ) o

-acă snt incla#aţi se e9trag cu un tampon de #ată curată, plasat pe o bagetă de sticlă &i nmuiat n apă, după ce n prealabil se ntoarce pleoapa. Atenţiei -acă ndepărtarea corpului străin nu reu&e&te, se trimite bolna#ul la ser#iciul de specialitate de oftalmologie.

 +e$#i.aţi' c"rpii străini c"n.unctiva#i p"t determina c"n.unctivite acute sau dezepite#izări c"rneene prin #ezarea c"rneei n timpu# c#ipitu#ui [ C"rpu# străin imp#antat n c"rnee va fi e,tras de un medic specia#ist "fta#m"#"$ Cadru# mediu va insti#a #a indicaţia medicu#ui' un anestezic de suprafaţă (,i#ină ;: sau c"caină 4:)' e,tra$erea se face cu ace de c"rpi străini sau' n #ipsa acest"ra' cu ace de serin$ă steri#e 0upă e,tracţia c"rpu#ui străin6 se insti#ează epite#izante i dezinfectante' "c&iu# se pansează cteva zi#e Se administrează #"ca# midriatice' iar pe ca#e $e% nera#ă' antiinf#amat"are nec"rtiz"nice (c"rtiz"nu#

Cor% /*r(" "*rao0u&ar C"rpii străini intra"cu#ari snt cei mai $ravi Retenţia unui c"rp străin intra% "cu#ar este t"tdeauna c"nsecinţa unui traumatism "cu#ar' cu p#a$ă perf"rată' L"ca#izarea c"rpu#ui străin n interi"ru# $#"!u#ui p"ate fi6 n camera anteri"ară' n crista#in'

2?D

n c"rpu# ci#iar (situaţie dra% &em"ra$iei pe care "

n peretele globului, n c"rpu# vitr"s (fi$ ;J4)  +atura c"rpi#"r străini6 meta#e (ma$netice sau Snema$netice  piatră' #emn' $rafit' spini de C"rpii străini din p#um!' a#u% t"#eraţi' c&iar intra"cu#ar Simpt"mat"#"$ia unui c"rp unei p#ă$i c"rneene sau ap"asă se scur$e #a e,teri"r' se) i &em"fta#mie (sn$e n -#a$a p"ate interesa irisu#' 10.1.2?. ?titudi nea de urgenţ ă

— n spital

matică' mai a#es din cauza antrenează)'

N Cu' Dn' /$' -I)' stic#ă' castane etc miniu' securit' stic#ă snt !ine

 ig. 5@.* — ;orpi străini intraoculari

străin intra"cu#ar este cea a sc#era#e perf"rante (um"area camera anteri"ară $"#indu% "c&i) c"rpu# ci#iar' crista#inu#

Un astfel de bolna# este o urgenţă ma
0acă prin anamneză nu s%a putut preciza natura c"rpu#ui străin' se p"ate face testu# cu e#ectr"ma$% netu#6 e,aminnd !"#navu# su! ecran R"ent$en se urmărete pe m"nit"ru# de te#eviziune dacă su! acţiunea unui e#ectr"ma$net $i$ant c"rpu# străin se m"!i#izează sau nu n principiu' un c"rp străin ma$netic se va e,tra$e cu a.ut"ru# e#ectr"ma$netu#ui

C"rpii străini radi""paci din ate materia#e' se e,tra$ de asemenea su! ecran de te#eviziune R"ent$en' cu pensa C"rpii străini radi"transparengi se e,tra$ prin intervenţie c&irur$ica#ă Intervenţia c&irur$ica#ă p"ate sa#va $#"!u# "cu#ar (n caz de p#ă$i c"rneene perf"rante) numai dacă se practică n ce# mu#t P "re de #a accident  1e reţinut. !egli
cromului$ duce la pierderea ociului prin sideroză "alterarea degenerati#ă a retinei, coroidei, prin impregnarea lor cu săruri de fier, nicel sau crom, rezultate din procesul o9idării$.

C"rpii străini din cupru snt de"se!it de t",ici Un c"rp străin din cupru ne$#i.at duce #a pierderea $#"!u#ui prin ",a#c"ză (afecţiune simi#ară sider"zei' dar pr"v"cată de săruri#e de cupru)  Important= ;adrele medii trebuie să &tie să ducă o acţiune de educaţie sani tară pentru profila9ia acestor accidente. ARSURI =CULARE In cadru# accidente#"r "cu#are arsuri#e c"nstituie " cate$"rie imp"rtantă -"t fi pr"v"cate de a$enţi c&imici i fizici i interesează 6 p#e"ape#e' c"n.unctiva' c"rneea i secundar ce#e#a#te structuri "cu#are

n funcţie de gra#itatea lor, arsurile se mpart n * categorii arsuri de gradul I, II &i IU. o Feziuni minime ale pleoapelor, con
10.2.1. ;lasificare — gradul I

1

— gradul II

gradul III ?gentul 10.2.2. etiologic — substanţe ci mice

 one ntinse de necroză profundă pe pleoape, con  
n funcţie de agentul etiologic, arsurile se mpart n arsuri cimice &i arsuri prin agenţi fizici. arsurile chimice pot fi date de

[ acizi "sulfuric, azotic, cloridric, acetic etc.$. ;eea ce caracterizează arsurile prin acizi este coagularea proteinelor la suprafaţa ţesutului lezat "necroza de coagulare$, care neutralizează aeţiunea corosi#ă a substanţei. =rognosticul se poate stabili imediat [ baze "sodă caustică sau idro9idul de sodiu$. ?cţiunea caustică a bazelor se e9ercită n profunzi mea ţesuturilor, licefiază albuminele cu care #in n contact &i nu se neutralizează, acţionează nefa#orabil &i n orele &i zilele următoare " su!stanţe corozive "fosfor, arsenic, clor, sulf, apa o9igenată$ " su!stanţe vezicante "substanţe to9ice de luptă ca iperita sau substanţe arseniate$ [ su!stanţe lacrimogene "de asemenea utilizate ca substanţe de luptă$, — agenţi fizci

R sol#enţi organici, detergenţi &i emolienie. Arsuri#e prin a$enţi fizici " Arsuri#e termice sur#in prin  f#acără' $aze sau #ic&ide fier!inţi' meta#e t"pite [ Arsuri#e prin combustie "ardere$ benzină. [ Arsuri electrice determinate de #"vitura de trăznet' e#ectr"cutare' dacă unu# din p"#ii prin care s%a scurs curentu# e#ectric se af#ă pe "c&i' apar m"dificări tisu#are "cu#are specifice e#ectr"cutării (cataracta) [ Arsuri actinice determinate de radiaţii radiaţii u#travi"#ete (s"are#e' #ămpi cu vap"ri de mercur' aparate de sudură e#ectrică)' n aceste cazuri' după un interva# de 3%%P "re (n timpu# s"mnu#ui c&iar) apare senzaţia de c"rp străin' nţepături #a p#e"ape i #a $#"!u# "cu#ar' #ăcrimare' !#efar"spasm -#e"ape#e se edemaţiază' te$umentu# &iperemic' c"n.unctive &iperemiate' c"rnee dezepite#izată radiaţii nfrar"ii (s"are#e' fu#$ere#e' cupt"a% o re#e pentru t"pit meta#e' e,p#"zii#e)

— Urgenţele medteocii'urgicaie — ca. 101

2?6 .

5K.2.*.  ?titudinea de urgenţă

a, In arsuri c&imice spălarea repetată, abundentă cu apă de la robinet. -acă e9istă posibilitatea, spălarea se face cu apă distilată, infuzie de mu&eţel sau ser fiziologic. ?ceste licide se toarnă n sacul con
Administrare #"ca#ă i $enera#ă de anti!i"tice cu spectru #ar$ Instiiare de midriatice Administrare de antiinf#amat"are C"m!aterea &ipertensiunii intra"cu#are prin administrarea de acetaz"#amidă (ederen) Administrare de stimu#at"are a#e pr"cese#"r reparat"are c"rneene6 acid asc"r!ic (vit C) ri!"% f#avină (vit 22$. bser*aţie tratamentul secelelor ncepe la  luni — an de #a accidentu# avut n arsuri#e prin a$enţi fizici6

3a locul accidentului

Jra#itatea leziunilor depinde de temperatura agentului cauzal, de timpul &i suprafaţa de contact a acestuia cu ociul, de cantitatea agentului termic, de segmentul de organ atins. -e obicei au loc arsuri ale pleoapelor, care prin refle9ul de clipire prote
insti#area unui c"#ir antiseptic (c"#ar$"# O:'% ar$ir"# ;JH;5:' su#facemid' c#"ramfenic"# 5%: etc) as"ciat cu6 di"nină 4: i un midriatic (sc"p"#amină ;H4: 0$ ap#icarea unui pansament "cu#ar steri#' se transp"rtă de ur$enţă !"#navu# #a un serviciu de specia#itate "fta#m"#"$ică  Important= -e corectitudinea tratamentului de urgentă n arsurile oculare depinde prognosticul

funcţional al acestor accidentaţi. bser*aţie. ?rsurile a clinice "fototraumatismele$ necesită de obicei numai administrare de calmante, anestezice locale, antiseptice, tratament care se poate face &i la dispensarul medical. ?stfel, n cazul arsurilor date de radiaţiile ultra#iolete, cnd manifestările apar după —( ore, se administrează  anestezic de suprafaţă "9ilină 2% sau dicaină 1%$, după care acuzele dispar.

 +u este rec"manda!i#ă c"caina (desepite#izează c"rneea) ;

JF?U;kAUF Afecţiune "fta#m"#"$ică f"arte $ravă' caracterizată prin6 3 creterea tensiunii intra"cu#are (TI=)' e scăderea vederii' o

      a       s       s       e       a       a       a        i       a       r      a

modificări ale cmpului #izual.

;lasificările glaucomului snt numeroase. prezenta glaucomul congenital &i acut "al adultului$.

scematic doar

+e #or glaucomul

4laucomul congenital  este o formă de glaucom infantil, care apare la copilul mic &i trebuie

diagnosticat n primele zile, uneori ciar la maternitate. 9istă &i situaţii cu debut spre #rstă de 10 ani.

+emnele clinice pot fi precoce &i

tardi#e

precoce QM

&iper#ăcrimare' f"t"f"!ie'  !#efar"spasm' stra!ism c"nver$ent funcţi"na#' scăderea #uciu#ui c"rneei' "c&i 7mari frum"iVK tardive " f"t"f"!ii' c"rnee pr"tu!erantă "pacă'   )ig. /0.% + 1uftalmie > >> . X , mo

'

ochiu l

&

buftalmie "fig. 10.*.$.

stng 2) Y

In $#auc"mu# c"n$enita#' avnd n vedere vrstă pacienţi#"r' t"n"metria vs fi făcută u! anestezie $enera#ă' de scurtă durată 0ate#e "!ţinute p"t #i varia!i#e6 une"ri va#"ri#e snt crescute pnă #a J mm@$' a#te"ri n"rma#e' de aceea date#e v"r fi f"#"site numai n c"r"!"rare cu a#te semne c#inice  +etratată' !"a#a duce #a pierderea funcţi"na#a i anat"mică a "c&iu#ui Tratamentu# $#auc"mu#ui c"n$enita# este c&irur$ica# 0e reţinut" pentru ca tratamentul să fie eficient este necesar diagnosticul precoce. Un rol deosebit de important l are sora de teren, care trebuie sa fie sensibilizată cu pri#ire la semnele precoce ale bolii.

0e "!icei' c"pi#u# este adus #a medic cu ntrziere' cnd nu se mai p"ate face nimic >#auc"mu# acut (se f"#"sete i termenu# de 7$#auc"m cu un$&i nc&is 1' apare de obicei la persoane mai n #rstă, cu sistem ner#os #egetati# labil, persoane an9ioase, emoti#e, după ingestia unor medicamente, sau instilarea n sacul con
In $#auc"mu# acut tensiunea intra"cu#ara crete de #a va#"area n"rma#ă de ;H4J mm@$' #a va#"ri f"arte ridicate' de 3JHPJH;JJ mm@$ Tensiunea intra% "cu#ară se măs"ară cu t"n"metru# 8!.3/$.8. &impto% " 0ureri "cu#are i peri"cu#are f"arte vii' care ira% matologie diază spre tmp#ă i re$iunea "ccipita#ă de partea afectată [ Acuitatea vizua#ă mu#t scăzută 5$ Aanifestări generale greţuri, #ărsături, dureri gastrice, stare generală rea.

[email protected].*.*.  Atitudinea de urgenţă

[ E,amen #"ca 6  p#e"ape tumefiate' c"rneea tu#!ure i insensi!i#ă' iăcrimare a!un% dentă' c"n$estie c"n.unctiva#ă' cameră anteri"ară mică i um"are ap"asă tu#!ure'  pupi#a este mărită' nu reacţi"nează #a #umină [ 0in cauza edemu#ui c"rneei' fundu# de "c&i nu se p"ate e,amina -#asarea !"#navu#ui ntr%" cameră f"arte puţin #uminată' repaus #a pat' perfuzie cu manit"# ;5:' OJJ $ Administrarea de diuretice (ederen sau a#te pre%  parate de acetaz"#amidă) 4 ta!#ete' ap"i din 3 n 3 "re una sau d"uă ta!#ete Efectu# ma,im se

 ?dministrare de acid ascorbic "#it. ;$ 20—*0 de fiole a ) ml "potenţează efectul diureticului$. >#icer" (sau $#icerină) pentru uz intern ;'5 $?i#"c"rp ntr%" sin$ură d"ză  tenţiei Jlicerolul este contraindicat la bolna#i cu accidente #asculare n antecedente, precum &i la cel cu rezecţii gastrice. =rudenţă &i la cei cu ?.+.;. "ar terioscleroză cerebrală$ &i marii ipertensi#i.

— n spiţa[

Ca#marea sistemu#ui nerv"s prin !ar!iturice sau mep r"!a mat Se transp"rtă !"#navu# #a un serviciu de specia#itate In caz că dureri#e nu cedează se face in.ecţie retr"% !u#!ară cu n"v"caină : sau ,i#ină ;: (;'5H4 mi) %I i <.  .

ŞOCUL

"cu# este " $ravă tu#!urare funcţi"na#ă a ntre$u#ui "r$anism' ca răspuns ia acţiunea unui a$ent a$resiv' n urma căreia se insta#ează an",ia ţesuturi#"r i acumu#area pr"dui#"r de cata!"#ism 0eci "cu# este " reacţie "r$anică p"st% a$resivă' dec"mpensată n "rice stare de "c' indiferent de cauză' se insta#ează " pertur!are a circu#aţiei i a pr"cese#"r meta!"#ice de #a nive#u# ţesuturi#"r Reducerea perfuziei ţesuturi#"r i c"nsecinţe#e meta!"#ice a#e acesteia' care duc #a #eziuni ce#u#are' fact"ru# c"mun i e#ementu# definit"riu a# "cu#ui' dere$#ează t"ate funcţii#e "r$anismu#ui Rezu#tă că "!iectivu# principa# a# tratamentu#ui n "c este resta!i#irea perfuziei san$vine a ţesuturi#"r #a  parametrii fizi"#"$ici' pentru c"m!aterea &ip",iei tisu#are i refacerea #eziuni#"r ce#u#are -rincipa#ii fact"ri eti"#"$ici care p"t determina stări#e de "c ("cu# fiind f"rma cea mai $ravă a insuficienţei cardi"vascu#are acute) snt6 &em"ra$ii#e' traumatisme#e' arsuri#e' e#ectr"cutarea' des&idratări#e masive' infarctu# mi"cardic acui' tamp"nada cardiacă' em!"#ia pu#m"nară masivă' septicemii#e' anafi#a,ia i une#e cauze neur"end"crine *"#"sind aceste cauze drept criterii n c#asificarea eti"#"$ică a "cu#ui' de"se!im următ"are#e tipuri de "c6  şocul hipo*olemic, pro#ocat de pierderile de snge sau de plasmă "emoragii^ traumatisme, inter#enţii cirurgicale, arsuri, desidratare, &ocul cu colaps din coma diabetică, ocluzii intestinale$  şocul cardiogen apare prin scăderea funcţiei de pompă a inimii "infarctul miocardic, miocardite acute, tulburări de ritm, tamponada cardiacă, pneumotora9 cu supapă, embolii pulmonare$  şocul toxico%septic "infecţios$ apare n infecţii mai ales cu germeni Jram negati#i "scericia coli, Hlebsiella, =roteus etc.$, care produc direct leziuni celulare primare &i generalizate  şocul anafiladic se datore&te introducerii n circulaţie a unor substanţe străine. +ur#ine mai frec#ent după administrarea de seruri sau diferite medicamente pe cale parenterală sau nţepături de insecte &i se caracterizează printro reacţie anormală antigenanticorp, cu eliberarea masi#ă de istamina, care pro#oacă un colaps printro puternică #asodilataţie periferică   şocul neurogen apare după dureri intense "cu di#erse localizări$, traumatisme craniene sau medulare, analgezie insuficientă, emoţii puternice, care induc blocarea sistemului ner#os simpatic periferic.

Apariţia "cu#ui p"ate fi fav"rizată de6 "!"sea#ă' ins"mnie' starea de denu% triţie' fri$' că#dură e,cesivă Indiferent de fact"rii eti"#"$ici' n ma."ritatea "curi#"r e,istă une#e manifestări c#inice c#asice !ine cun"scute i pe care #e deta#iem

Ta!#"u# c#inic in% Este p"#im"rf' dat"rită mu#tip#ei eti"#"$ii 0e diferent de fact"rii ce#e mai mu#te "ri anamneza i e,amenu# eti"#"$ici "!iectiv re#evă fact"ru# cauza# Ta!#"u# c#inic este precedat sau ns"ţit de simpt"me#e !"#ii de  !ază Cnd !"#navu# este n stare de "c' ceea ce atra$e a% tenţia snt semne#e !ine cun"scute6 [ 2"#navu# (de ce#e mai mu#te "ri) stă cu#cat n decu!it d"rsa#' nemicat' inert' s"mn"#ent' indiferent #a ceea ce se petrece n .uru# #ui (de "!icei este a$itat) [ *aciesu# este pa#id' frecvent #ivid' ac"perit de transpiraţii reci' cu privirea n $"# [ =c&ii ncercănaţi i nfundaţi n "r!ite [ 2uze#e uscate' frecvent cian"tice " Te$ument rece i pa#id' une"ri cian"tic' de aspect cenuiu (marm"rat)' ac"perit cu transpiraţie vs% c"asă' rece' [ Cian"za patu#ui un$&ii#"r " Ta&icardie (pu#s mic fi#if"rm) frecvent peste 11.1. K;UF Este imp"rtant ca pers"na#u# mediu să tie că n situaţia n care au survenit une#e a$resiuni sau TRAU/ATIC #eziuni ce p"t determina "cu# dei faza de Z[ nceput p"ate fi asimpt"matică' tratamentu# tre!uie nceput n această fază 0e e,emp#u' n cadru# traumatisme#"r6 din m"mentu# a$resiunii traumatice ncepe 7"cu# traumaticV cu prima sa fază de 7"c c"mpensat< ' asimpt"matic' nemanifest c#inic ;

Este faza n care' imediat p"st% a$resiv' prin mecanisme de apărare i c"mpensare' "r$anismu#' menţine " peri"adă de timp (de #a ;5 Ia 5 de minute pnă #a 4HO "re i mai mu#t) un ec&i#i!ru !i"#"$ic care mpiedică apari ia "cu#ui dec"mpensat' n aceasta fază de "c c"mpensat se ncep

;;;; C"nduita de /ăsuri de "rdin $enera# care tre!uie ntreprinse6 ur$enţa n "cu# [ n#ăturarea fact"ru#ui "c"$en 6 e#i!erarea traumatic victimei de < su! acţiunea a$entu#ui traumatizant' ntreruperea curentu#ui e#ectric' n#ăturarea a$entu#ui termic  Atenţie" să nu se e9pună bolna#ul la noi traumatisme mortalitatea n urma traumatismelor scade *0—)0% dacă la locul accidentului &i pe durata transportului se acordă asistenţă corectă.

[ Aprecierea rapidă a stării funcţii#"r vita#e6 sta!i#irea rapidă a e,istenţei pu#su#ui #a artere#e mari (car"tidă i femura#ă)K sta!i#irea prezenţei i eficienţei micări#"r res%  pirat"rii Se va c"ntr"#a permea!i#itatea căi#"r i aeriene' iar dacă este p"si!i#' se va administra ",i$en pe mască sau s"ndă naz"farin$iană [ Eva#uarea rapidă a #eziuni#"r' e,aminarea craniu#ui' t"race#ui' a!d"menu#ui i mem!re#"r Se va face &em"staza dacă este cazu#' c&iar cu mi.#"ace#e ce#e mai rudimentare' " 2"#navu# va fi menţinut n p"ziţia "riz"nta#ă cu mem!re#e 11.t.2. 7-retratamentu# "cu#uiV se ap#ică imediat după a$resiune' cnd nu se manifestă semne de =retrata mentul &ocului $ravitate' adesea reuindu%se prentmpinarea dec"mpensării -retratamentu# "cu#ui se va traumatic ncepe #a #"cu# accidentu#ui i se va menţine i pe timpu# transp"rtu#ui -uncţi"narea unei vene cu un ac de ca#i!ru mare este un $est de mare ur$enţă' din următ"are#e m"% tive 6  pentru menţinerea unei căi ven"ase #i!ere' ne% cesară viit"are#"r tratamente'  pentru faptu# că n etapa următ"are de dec"m%  pensare' vene#e snt c"#a!ate' $reu a!"rda!i#e Rec"#tarea sn$eiui necesar e,amene#"r de #a!"% rat"r

 ?stfel, după recoltarea sngelui "pentru determinarea grupului sang#in, alcoolemiei &i e9amenelor de laborator uzuale$, la acul de puncţie se montează o perfuzie cu  s"#uţii macr"m"#ecu#are (su!stituenţi de p#asmă 6 de,tran J' de,tran J sau marisan$) -recizare6 0e,tranii au efect de ame#i"rare a f#u,u#ui san$vin #a nive#u# micr"circu#aţiei (mai a#es de,tran J) In#ăturnd sta$narea sn$e#ui n capi#are' se m!unătăţete perfuzia tisu#ară i se c"rectează (prentmpină) &ip",ia sau an",ia ce#u#ară 0e,tranu# J (sin"nim r&e"macr"de,) se e#imină mai rapid prin urină (OH "re) dect de,tranu# J (sin"nim macr"de,) care are timp de n.umătăţire (persistenţa n sn$e a 5J: din cantitatea in.ectată) ntre P i ;4 "re 0e aceea' une"ri se preferă de,tran J' de"arece n cazu# unei suprad"zări' se e#imină mai rapid 0e,tran J p"sedă efecte antitr"m!"tice' este indicat mai a#es

cnd e,istă necesitatea de a preveni tr"m!"em!"#ii#e (micr"tr"m!"ze#e din vase#e mici i n specia# din capi#are' care pr"vin ca urmare a sindr"mu#ui de c"a$u#are intravascu#ară diseminată (CI0)' as"ciat n ma."ritatea f"rme#"r de "c) -reparate#e de $e#atină6 marisan$ (sin"nim p#asm"$e#' &aemace#) c"nţin i e#ectr"#iţi' se ad% ministrează n d"ză iniţia#ă de 5JJ m# (un f#ac"n) n ritmu# impus de $radu# &ip"v"#emiei i se repetă de6 #a caz #a caz pnă #a cţiva #itri -erfuzia cu 5JJH; JJJ m# s"#uţie n#"cuit"are de p#asmă va menţine v"#emia traumatizatu#ui' va  pre#un$i c"mpensarea "cu#ui n timpu# transp"rtu#ui spre spita# =ricum' se va avea $ri.ă ca pnă #a spita#' dacă transp"rtu# durează mai mu#t de O "re' să nu se administreze mai mu#t de JJJ m# din aceste s"#uţii In #ipsa de s"#uţii macr"m"#ecu#are' refacerea v"#emiei se ncepe cu s"#uţii e#ectr"#itice (crista#"ide)6 s"#uţie c#"rur"%s"dică iz"t"nă (ser fizi"#"$ic)' s"#uţie Rin% $er sau se administrează ser $#uc"zat 5: -rincipa#u# dezavanta. a# s"#uţii#"r iz"t"ne de e#ectr"#iţi c"nstă n faptu# că acestea părăsesc rapid sect"ru# intravascu#ar' difuznd n spaţiu# interstiţia#' aa nct efectu# de n#"cuire de v"#um este de f"arte scurtă durată

 1e reţinut administrarea substituenţilor de plasmă trebuie să fie nsoţită totdeauna &i de administrarea soluţiilor

electrolitice "ser fiziologic, soluţie Cinger$, deoarece su'bstituenţii de plasmă atrăgnd prin osmoză apa &i sărurile n spaţiul intra#ascular din cel interstiţia, pot agra#a suferinţa celulară prin desidratarea ţesuturilor dacă fenomenul nu este contracarat prin a dministrarea concomitentă de soluţii electrolitice care sa compenseze pierderile din spaţiul interstiţia &i tisular.

Se c"m!ate durerea (care p"ate fi cauză imp"rtantă de dec"mpensare) prin administrare de ana#% $etice Ana#$ezia #a care ne reierim face parte din pretratamentu# "cu#ui c"mpensat "r fi administrate cu prudenţă #a indicaţia medicu#ui ana#$etice ma."re6 mialgin )0 sau 100 mg "1 fiolă P 100 mg$ fortral *0—)0 mg "1 fiolă P P *0 mg$ n asociere cu )—10 mg diazepam "1 fiolă

m# ;J m$) cu r"# an,i"#itic' #initit"r' dec"n% tracturant Terapia ana#$etică sedează !"#navu#' n#ătură frica i a$itaţia' prentmpinnd astfe# dec"mpensarea "cu#ui "r fi urmărite atent funcţii#e vita#e6 tensiunea arteria#ă' respiraţia' frecvenţa pu#su#ui

 &mportant! ?nalgeticele #or i administrate sub control medical. K singură fiolă de mialgin de 100 mg, cu att mai mult morfina, pot fi fatale pentru accidentat, prin depresiune cardiorespiratorie.

Unii aut"ri rec"mandă m"rfină (dacă nu e,istă c"ntraindicaţii) n dureri de"se!it de intense "c"$ene' care nu p"t fi stăpnite6 se di#uează " fi"#ă de m"rfină n ;J m# s"#uţie $#uc"zată sau ser fizi"#"$ic i se administrează #ent racţi"nat 4 H O cm " dată iv prin tu!u# de perfuzie urmărind "!ţinerea unei ana#$ezii suficiente  Atenţie. In caz de depresie respiratorie indusă de morfină, se administrează lent nalorpină "!aiiimorfină$ 1—2 mg i.#. "1 fiolă de 1 ml sP ) mg se dizol#ă n ) ml de ser fiziologic &i se administrează fracţionat

 H4 m# " dată) 0upă ana1$eze%sedare se c"mp#etează pansamente#e i im"!i#izări#e pr"viz"rii a#e f"care#"r de frac% tură In timpu# transp"rtu#ui !"#navu#ui #a spita# se c"ntinuă măsuri#e de.a instituite (perfuzia' terapia anai% $etică' urmărirea funcţii#"r vita#e' ",i$en"terapia) ;;4 =CUL 0intre fact"rii eti"#"$ici care pr"v"acă "cu# CAR0I=>E+ cardi"$en' ce# mai imp"rtant este infarctu# mi"cardic' a#ţi fact"ri eti"#"$ici fiind cei extra.card.iaci  tamp"nada cardiacă' #eziuni#e pericardice' emfizemu# mediastina# i vascu#ari6 em!"#ia pu#m"nară cu tr"m!us san$vin sau em!"#ie $răs"asă i a#te tipuri de #eziuni "!structive a#e mari#"r vase sau a#e inimii "cu# cardi"$en se p"ate insta#a " dată cu de!utu# infarctu#ui mi"cardic acut sau p"ate surveni n cursu# ev"#uţiei acestuia' situaţie n care &ip"tensiunea se insta#ează pr"$resiv Insta#area tardivă a "cu#ui cardi"$en se nt#nete de "!icei #a !"#navii vrstnici cu insuficienţă cardiacă cr"nică

11.2.1. >abloul bser*aţiiK ta!#"u# c#inic este precedat sau ns"ţit de semne#e !"#ii de  !ază 6 dureri prec"rdia#e' dispnee' !"#nav an,i"s' ne#initit' pa#id' cu clinic e,tremităţi cia% n"tice' transpiraţii pr"fuze' pu#s mic' apr"ape imper% cepti!i#' TA pră!uită

11.2.2. =rimul Cu#carea i sedarea !"#navu#ui' c"m!aterea durerii' fact"r de]ntreţinere i a$ravare a "cu#ui aratament n staţionar

2"#navii cu "c cardi"$en pr"v"cat de infarctu# mi"cardic acut tre!uie internaţi n unităţi#e de n% $ri.ire a c"r"narieni#"r' n cadru# secţii#"r de car% di"#"$ie sau n servicii#e de reanimare i terapie intensivă Ei tre!uie im"!i#izaţi #a pat i aezaţi n p"ziţie fav"ra!i#ă6 n decu!it d"rsa#' cu mem!re#e in% feri"are u"r ridicate' #a ;5Q' faţă de p#anu# "ri% z"nta# a# patu#ui In caz de dispnee severă sau edem pu#m"nar se

>ratamentul &ocului presupune supra#egerea minut cu minut. +ă fie sub obser#aţie permanentă  tensiunea arterială, pulsul, respiraţia "amplitudine, frec#enţă, eficienţă$, culoarea &i temperatura tegumentului, diureza orară. 9aminări de laborator  determinarea ecilibrului acidobazic, ematocritul, azo temia. In unităţi#e specia#izate se face m"nit"rizarea !"#navu#ui (nre$istrarea c"ntinuă a EC>' a TA' determinarea presiunii ven"ase' determinarea -J , a =;0 , a p5 plasmatic, a e9cesului de baze, a rezer#ei 2

2

alcaline$.

Ca#marea durerii se face prin ana#$ezice In principiu' m"rfina este c"ntraindicată n "cu# cardi"$en' dat"rită efecte#"r ei &ip"tens"are n cazuri#e n care durerea este severă' se rec"mandă n dcze minimeK [ m"rfina 5 m$ iv n interva# de ;H4 minute Unii cardi"#"$i f"#"sesc 6 " mia#$in 5J m$ (;4 fi"#ă) im repetat #a nev"ie #a interva# de O "re sau [ f"rtra# ;5 m$ (;4 f"#ă) im repetat #a nev"ie #a interva# de O "re La !"#navii n "c sever' #a care durerea nu mai este percepută' dar care snt an,i"i' nu se administrează ana#$ezice centra#e' ci an,i"#itice6 diazepam 5H;J m$ (; 4H; fi"#ă) #ent iv K [ &idr",izin n d"ză de 5JH;JJ (;4H; fi"#ă) intraven"s f"arte #ent sau [ r"mer$an 45H5J m$ (;4H; fi"#ă) im bser7aii  cadrul mediu va asigura în permanenţă completarea baremului cu medicamente de urgenţă pentru a ie administra de urgenţă la indicaţia medicului.

xigenoterapie  prin sondă nazofaringiană —( 1 minut. Uneori, pentru corectarea tulburărilor de ematoză se recurge la intubaţie &i #entilaţie mecanică.

Administrarea de #ic&ide v"#emice La t"ţi !"#navii n "c cardi"$en' tre!uie nste#ată de ur$enţă " perfuzie intra ven"asă (prin puncţie ve% n"asă sau prin denudarea si cateterizarea unei vene) cu s"#uţie de $#uc"ză 5:' care servete  pentru6 o corectarea ipo#olemiei relati#e, H idratarea parenterală, %t  #eicularea unor'medicamente,

o

i pentru păstrarea accesu#ui Ia ca#ea inttae% n"asă

Administrarea de #ic&ide' atunci cnd nu se p"ate măsura presiunea ven"asă centra#ă' tre!uie să se facă su! "!servaţie c#inică f"arte atentă (a tensiunii arteria#e' a stării $enera#e' a pu#su#ui' a cu#"rii i temperaturii te$umentu#ui' a diurezei) R"#u# cadru#ui mediu este f"arte imp"rtant' ca să "!serve i să semna#eze Ia timp medicu#ui apariţia un"r semne pat"#"$ice =ptimizarea funcţiei de p"mpă cardiacă prin administrarea de d"pamina' d"!utamină i a#te cardi"t"nice ma."re sau !eta%active n perfuzie para#e#ă d"zată individua#' d"za medie fiind de ;J micr"$rame pe ?i#"c"rp i pe minut Stimu#area inimii se as"ciază n te&nici#e de tratament m"derne a#e "cu#ui cardi"$en cu administrarea d"zată de vas"di#atat"are6 nitr"$#icerină' nitr"%  prusiat de s"diu' care scad rezistenţa vascu#ară periferică' c"m!at edemu# pu#m"nar i ame#i"rează nt"arcerea către inima dreaptă' crescnd astfe# de!itu# cardiac Administrarea de antiaritmice pentru c"m!aterea aritmii#"r $rave care ns"ţesc infarctu# mi"cardic (,i#ină n perfuzie' atr"pină' pr"pran"#"#' is"ptin' dr"perid"# etc) se va face individua#izat i numai #a indicaţia medicu#ui Administrarea un"r medicamente care se f"#"sesc numai temp"rar n anumite situaţii specia#e' cnd viaţa !"#navu#ui este ameninţată 6 n"rartrina#' iz"% prena#ină' pentru menţinerea perfuziei "r$ane#"r ean% tra#e' crescnd rezistenţa periferică C"rectarea acid"zei meta!"#ice se face prin administrarea de s"#uţie de !icar!"nat de s"diu (;JJH 4JJ m# din s"#uţie m"#ară P':) isau s"#uţie T@A/ n funcţie de p@ p#asmatic i deficitu# de  !aze Administrarea de c"rtic"izi este indicată atunci cnd a#te mi.#"ace terapeutice s%au d"vedit ineficiente i

;LO =CUL A+A*ILACTIC "cu# anafi#actic apare n cursu# reacţii#"r a#er$ice imediate' $rave Ce# mai frecvent survine n urmă% t"are#e circumstanţe eti"#"$ice 6 a#er$ie medicament"asă' nţepătură de insecte' a#er$ie a#imentară In "cu# anafi#actic are #"c " e,sudare raare de #ic&id n interstiţiu care' a#ături de vas"di#atatie

determină pră!uirea tensiunii arteria#e' ce p"ate fi resp"nsa!i#ă de m"artea  !"#navu#ui

;;O; Ta!#"u# c#inic

11.*.2. ;onduita de urgenţă

[ 0e!utu# este !rusc (#a cteva minute după adminis% trarea su!stanţei) k Stare de rău $enera# [ Semne cutanate (erupţii cu caracter acut)K eriteme difuze' ns"ţite sau nu de prurit' U*ticarie' edem a# feţei' a# p#e"ape#"r' " /anifestări respirat"rii6 edem #arin$ian' sindr"m de insuficienţă respirat"rie acută' crize de dispnee cu respiraţie uierăt"are' pr"% v"cată de !r"n&"c"nstricţie Tu#!urări cardi"vascu#are6 &ip"tensiune arteria#ă'  pu#s ta&icardic' cian"ză' tuse  Tu#!urări neur"#"$ice6 an,ietate' acufene' verti.' une"ri c"nvu#sii i c"mă [ /anifestări di$estive6 $reaţă' vărsături' dureri a!d"mina#e'  H Ap#icarea de $ar"uri In cazu# cnd "cu# a f"st dec#anat de " in.ecţie intradermică' su!cutanată sau ntramuscu#ara' sau printr%" nţepătură de insectă ntr%" e,tremitate' tre!uie st"pată reacţia $enera#ă prin #i$aturarea ace#ei e,tremităţi deasupra #"cu#ui in"cu#ării n .uru# #"cu#ui in"cu#at se in.ectează ; m$ adrena#ină #Qco diluat n 10 ml ser fiziologic. +e

realizează astfel un efect antiistaminic local, precum &i o  #asoconstricţie locală cu prelungirea timpului de pătrundere a antigenului n circulaţie. \

 tenţie 8 >ar"u# tre!uie să fie strns' pentru ca să !#"c&eze nt"arcerea

;5

 ?&ezarea bolna#ului n poziţie >rendelenburg "n poziţie de &oc$ trebuie e9ecutată rapid, pentru a mpiedica iscemia &i leziunile cerebrale ire#ersibila Adrena#ina este medicamentu# de e#ecţie n "cu# anafi#actic Se administrează J'5H; m$ su!cutanat (J'5H; m#) s"# ; 6 ; JJJ) Se p"ate administra i intramus% cu#ar n cazuri $rave se in.ectează intraven"s' f"arte #ent J'45HJ'5J m$6 4'5H5 m# dintr%" fi"#ă de 6 ; JJJ di#uată de ;J "ri (n ;J m# ser fizi"#"$ic) se in.ectează ntr%un ritm #ent de ; m#minut #orticoizi se administrează numai după administrarea de adrenalină  emisuccinat de idrocortizon 45J m$ H ca d"ză de atac intraven"s #ent Se c"ntinuă ap"i pnă #a d"za de 5JJ H ; JJJ m$ n 4 de "re K administrat intraven"s' fracţi"nat sau n perfuzie c"ntinuă Lic&ide v"#emice n caz de &ip"v"#emie se administrează su!stituenfi c"#"ida#i de p#asmă pentru creterea v"#emiei6 de,tran J n cantitate de 5JJH;JJJ m# #a care se adau$ă " cantitate du!#ă sau trip#ă de ser $#uc"zat 5: =,i$en"terapie 3HP ;minut prin s"ndă naz"a% rin$iană /i"fi#in (amin"fi#ină) 4J m$ (I fi"#ă) se administrează n cazuri#e cu !r"n&"c"nstricţie severă' #ent iv Se p"ate administra i iz"prena#ină n aer"s"#i' asm"pent sau a#te !r"n&"di#atat"are su! f"rmă de spra aer"s"#

In staţionar

Intubaţia orotraeală se practică preferabil de către medicul anestezist prin  #entilaţie artificială cu presiune poziti#ă intermitentă n caz de spasm la ringian sau bronospasm prelungit, pentru combaterea ipo9iei, nsoţită de cianoză generalizată. raheostomie. n caz de asfi9ie se face traeostomia de necesitate, dacă nu se poate aplica mane#ra de intubaţie orotraeală.

Anti&istaminice#e au " imp"rtanţă secundara n tratamentu# "cu#ui Efectu# #"r este preventiv i nu curativ6 [ r"mer$an 5J m$ (; fi"#ă) im feniramin ).0 mg "1 fiolă$ i.#. " tave$# 4 m$ (; fi"#ă) #ent iv  tenţie= Dolna#ul #a rămne sub supra#egere clinică timp de 4 de "re' "cu# putnd recidiva o

;5

;; =CUL SE-TIC

11.4.1. tiologie

11.4,2. +imptoma tologie

11.4.(. >ratament

In urma pătrunderii !rute n t"rentu# circu#at"r de !acterii isau t",ine#e acest"ra' n cantităţi mari' se insta#ează insuficienta vascu#ară acută' cun"scută su! mai mu#te denumiri6 "c !acterian' Este pr"v"cat nde"se!i de6 a) !acterii >ram%ne$ative' enter"!acteriacee6 Esc&eric&ia c"#i' -r"teus' B#e!sie##a' Sa#m"ne##a' S&i$e##a' 2ruce##a' -asteure##a' @em"p&i#us  +eisserii i C#"stridium  !) i de !acterii >ram%p"zitive' nde"se!i stafi#"c"ci' prin end"t",ine#e i e,"t",ine#e e#i!erate' care e,ercită un efect c"mp#e, vas"activ i cit"t",ic -e primu# p#an se situează "curi#e care%i au "ri$inea n infecţii#e ur"$enita#e' #a care trecerea % "cu# septic este de "!icei u"r de recun"scut  prin6 [ prezenta unei infecţii #"ca#e sau $enera#e' e scăderea tensiunii arteria#e' [ te$ument #a nceput uscat i ca#d' ap"i umed i rece' [ e,tremităţi cian"tice' [ "#i$"anurie  1e reţinut &ocul septic e#oluează n trei stadii [ Stadiu# I H sau peri"ada de 7&ip"tensiune ca#dăV sau de "c &iperdinamic sau c"mpensat (!"#navu# are &iM pertermie' &ip"tensiune arteria#ă' ta&icardie' ta% &ipnee' te$ument uscat i ca#d' an,ietate) o +tadiul II — sau perioada de 8ipotensiune rece: sau de &oc ipodinamic sau decompensat "bolna#ul prezintă agitaţie sau somnolentă, tulburări psiice, >.?. scăzută, taipnee, taicardie, te ument umed &i rece, e9tremităţi cianotice,

2"#navii cu infecţii $enera#izate (septicemii) tre!uie internaţi n servicii#e de terapie intensivă i reanimare (n funcţie de eti"#"$ie n secţii#e de  !"#i infecţi"ase sau n secţii#e de terapie intensivă

I #V  H Rec"#tări necesare pentru dia$n"sticu# !acteri"% I #"$ic Cadru# mediu va respecta cu stricteţe  principii#e de rec"#tare i măsuri#e de asepsie impuse n pre#evarea pr"duse#"r (sn$e' e,sudate' urină' !i#ă' spută' pur"i) pentru a se putea pune n evidenţă  $ermenii cauza#i sau f"caru# infecţi"s Anti!i"tice La indicaţia medicu#ui s"ra medica#ă va ap#ica pr"mpt i cu mu#tă resp"nsa!i#itate tra% tamentu# medicament"s prescris' respectnd d"za i ritmu# de administrare Anti!i"tice#e se a#e$;3n funcţie de $ermenu# iz"#at (atunci cnd este p"si!i#) c"nf"rm anti!i"$ramei C"rectarea tu#!urări#"r &em"dinamice cu6 de,tran J' p#asmă' sn$e' s"#uţii e#ectr"#itice =,i$en"terapie PH;J ; minut A#te medicamente care se rec"mandă #a nev"ie6 d"pamină' c"rtic"ster"izi' medicaţie vas"activă' &eparină (n caz de c"a$u#are intravascu#ară diseminată N CI0) c"m!aterea acid"zei meta!"#ice (s"#uţii !icar!"nat de s"diu (P':)

=!#i$at"rie este ndepărtarea sursei de infecţie prin intervenţie c&irur$ica#ă (cnd aceasta este cu% n"scută i a!"rda!i#ă c&irur$ica#)  De reiinut. adrele medii trebuie să fie conştiente că de promptitudinea şi corectitudinea cu care execută recomandările medi/ cului depinde în mare măsură succesul terapeutic.

;P H Ur$enţe#e medic"%c#@riir$tea#M H c?X XCD TRAU/ATIS/ELE TRAU/ATIS/ELE CRA+X=%CERE2RALE -rin traumatism crani"%cere!ra# se nţe#e$e t"ta#itatea fen"mene#"r c#inice sisau parac#inice care apar ca urmare a acţiunii unui a$ent traumatic asupra cutiei craniene i a c"nţinutu#ui acesteia Traumatismu# crani"%cere!ra# p"ate fi nc&is sau desc&is (n care caz e,istă " c"municare directă sau indirectă cu mediu# e,tern) /ecanisme#e traumatice fizice p"t determina 6 #eziuni a#e sca#pu#ui (e,c"riaţii' ec&im"ze' p#ă$i) K #eziuni a#e cutiei craniene (fracturi)K #eziuni cere!ra#e (c"ntuzie' di#acerare' &emat"m intracere!ra' edem cere!ra#) K #eziuni e,tracere!ra#e (&emat"m epidural — re#ărsat sang#in ntre tabla internă craniană &i duramater ematom subdural — re#ărsat sang#in ntre dura mater &i suprafaţa creierului meningită seroas? `P re#ărsat licidian subdural$.

2inenţe#es că n ma."ritatea cazuri#"r de trumatism cranian este v"r!a de " as"ciere a #eziuni#"r enumerate Traumatisme#e crani"%eere!ra#e Xnc&ise #omoţia cerebrală este caracterizată prin abolirea bruscă a cuno&tinţei, sur#enită imediat postimpact, nsoţită sau

nu de modificări tranzitorii ale funcţiilor #egetati#e &i #itale ">.., taicardie, scurtă apnee$. Eenomenul este de scurtă durată — cte#a minute — &i total re#ersibil, deoarece nui corespunde o leziune organică.

-rim a.ut"r [ Accidentatu# va fi menţinut n repaus cu#"at  va  !eneficia de transp"rt c"respunzăt"r (de preferat cu aut"sanitara)' de"arece #a t"ţi traumatizaţii "rani"% cere!ra#i e,istă riscu# insta#ării unei c"me 4 Tratament u#% [ *en"mene#e snt t"ta# reversi!i#e fără teri"r  tratament necesită d"ar repau fizic i psi&ic [ 0acă este v"r!a de un !"#nav #a!i# psi&ic se  p"t administra sedative sau tranc&i#izante i s"mnifere 4HO zi#e (diazepam' n"zinan' #uminai)  tenţie asupra faptu#ui că un accidentat c"nsiderat ca un simp#u c"m"ţi"nat cere!ra# p"ate să ai!ă t"tui " #eziune intracraniană neevidentă c#inic i care se p"ate manifesta c#inic peste cteva "re sau zi#e 0e aceea' fără să a#armeze accidentatu#' i se atra$e atenţia ca #a apariţia "ricărui semn ca 6 cefa#ee persistentă' vărsături' verti.e etc să se prezinte ct mai % ;4;;4 #ontuzia cerebrală este " afecţiune crani"%cere!ra#ă traumatică' n care e,istă #eziuni anat"m"pat"#"$ice a#e creieru#ui C"ntuzia cere!ra#ă p"ate fi de diferite $rade6 min"ră' m"derată' $ravă

;

i 1. 9 A!"#irea sau a#terarea stării de c"ntienţă cu +imptomatologi durata de una sau cteva "re (c"ntuzia cere!ra#ă min"ră) pnă #a 4 de "re (c"ntuzia cere!ra#ă e m"derată) A#terări pr"funde i de #un$ă durată a#e stării de c"ntienţă H c"mă pre#un$ită (c"ntuzia cere!ra#ă $ravă) l /"dificări tranzit"rii de pu#s' respiraţie' tensiune arteria#ă' vărsături (c"ntuzie min"ră)6 dispnee' ta&icardie' rar "sci#aţii a#e TA (c"ntuzia cere!ra#ă m"derată)' a#terări imp"rtante a#e funcţii#"r ve$etative i vita#e (d"mină pertur!ări#e respirat"rii cu ncărcare tra&e"% !r"nică' dispnee tip C&ene% St"c?es' Bussmau#' &i% pertermie' ta&icardie (rar  !radicardie)' vărsături' puseuri de &ipertensiune (c"ntuzie $ravă) " 0e$#utiţie difici#ă sau a!"#ită (c"ntuzii $rave) " Semne neur"#"$ice inc"nstante6 m"dificări de ref#e,eM a!"#ire de ref#e, p#antar (c"ntuzie min"ră)' red"are a cefei' asimetrie de ref#e,e mi"statice e,tensie a &a#uce#ui areze

;P

[ n staţi"nare se p"ate pune n evidenţă #ic&idu# cefa#"ra&idian6 r"zat sau c#ar (c"ntuzie min"ră)K san$vin"#ent sau r"zat (c"ntuzie m"derata)' intens san$vin"#ent (c"ntuzie $ravă) bser*aţie licidul cefaloraidian nu respectă ntocmai gradul contuziei cerebrale. ?re o netă #aloare practică

orientati#ă &i o certă #aloare n e#oluţia leziunii  menţinerea modificărilor n timp arată persistenţa leziunii reducerea modificărilor arată o normalizare a procesului. o ?lte semne care pot persista n toate formele de contuzii cefalee, ameţeli, #erti
-r"funzimea c"mei se apreciază ce# mai u"r i mai practic n funcţie de precizarea a!"#irii timpi#"r de$#utiţiei -recizarea m"dificării ref#e,u#ui de de$#utiţie este de"se!it de imp"rtantă pentru a aprecia $radu# de  pr"funzime a c"mei i adncirea acesteia Urmărirea dere$#ării timpu#ui !uca# a# de$#utiţiei dă re#aţii va#"r"ase asupra ev"#uţiei pr"$resive sau re$resive a c"mei' atunci cnd este e,aminat succesiv Urmărirea se face prin intr"ducerea de #ic&id n cavitatea !uca#ă a !"#navu#ui Inti nu se c"nstată dect " micare mai mu#t sau mai puţin adaptată a !uze#"r #a c"ntactu# cu recipientu# Cnd c"ma devine mai pr"fundă' se "!servă cum #ic&idu# este păstrat n $ură mai mu#t timp' nainte de a fi diri.at către farin$e ntr%un $rad mai avansat a# c"mei' #ic&idu# stă un timp nde#un$at n $ură' fără să dec#aneze micări de de$#utiţie' scur$ndu%se ap"i n afara cavităţii !uca#e prin c"misuri ntr%un stadiu i mai avansat' #ic&idu# p"ate pătrunde n farin$e' fără nsă ca această pătrundere să fie c"ntr"#ată de activitatea ref#e,ă n c"ma de pr"funzime medie' atin$erea !uze#"r cu #in$ura nu dec#anează micarea de apucare a a#imente#"r Lic&ide#e intr"duse n $ură snt n$&iţite dar' pe măsură ce c"ma se adncete' de$#utiţia devine mai difici#ă -rim a.ut"r H Se face un e,amen ri$ur"s i rapid' c"ntr"#ndu%se funcţii#e vita#e' starea de c"ntienţă' se inventariază #eziuni#e Asi$urarea respiraţiei prin c"ntr"# di$ita# a# perM mea!i#ităţii căi#"r respirat"rii i ndepărtarea c"rpi#"r străini din cavitatea !uc"%farin$iană -"ziţi"narea victimei (fi$ ;4; a' !' c) n decu!it #atera# sau ventra#' cu fruntea spri.inită pe ante!raţ (fi$ ;4; d) n fe#u# acesta se asi$ură6 menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, [ prevenirea căderii #im!ii (aceasta se p"ate preveni i prin ap#icarea unei pipe >ned"#)' o

4J

 )ig. /&./ a + Hoziţionarea pe timpul transportului a unuî traumatizat cranio/cerebral în stare de comă, dar cu respiraţie eficientă

b+

Hoziţie de amplasare şi transport a unui accidentat cranio/cerebral

0= /e

Poza ,e /e'%ro"ae B" 0are *ra"/%or*( a00,e"*a*u& 0ra"a" 0o'a *o/ d +
fruntea

sprijinită pe antebraţ

d

[ mpiedicarea aspirării c"nţinutu#ui sucu#ui $astric n cazu# vărsături#"r' [ prevenirea asfi,iei victimei prin inundarea căi#"r respirat"rii cu sn$e sau LCR n cazu# as"cierii i a#t"r #eziuni  tenţie la aceste măsuri foarte eficiente &i u&or de aplicat, care n u se prea respectă n practică, cei mai mulţi a#nd tendinţa să ntoarcă accidentatul cu faţa n sus. ?ccidentatul craniocerebral #a fi ridicat de la locul rănirii cu deosebită gri<ă, a&ezat pe o targă ct mai rigidă. >raumatizaţii eraniocerebrali snt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidaţiile pro#ocate de #eicul n timpul transportului "#iteza de deplasare să nu depă&ească )0 /moră$. Airaumatizaţii craniocerebrali #or fi transportaţi direct la un staţionar sau unitate spitalicească nzestrată cu mi.?., pulsulu> felul dispneei, modificările pupilei, pareze, pe care le transmite cu con&tiinciozitate &i e9actitate medicului

 pentru interpretare (au mare imp"rtanţă pentru neur"% 1 c&irur$i)6 tensiunea arteria#ă n"rma#ă p#us !radicardie indică " c"mpresiune cere!ra#ă K tensiunea arteria#ă p#us ta&ipnee i &ipertermie indică " #eziune cere!ra#ă pr"fundă K tensiunea arteria#ă n"rma#ă cu stare de "!nu!i#are i cu midriază uni#atera#ă p#us pareză indică un &emat"m e,tradura# sau su!dura#' dacă starea de c"mă se accentuează pr"$resiv' se suspectează un &emat"m su!dura# sau e,tradura#' care difuzează rapid (evacuarea c&irur$ica#ă de ur$enţă) Aceste manifestări pat"#"$ice snt u"r de urmărit i au " mare imp"rtanţă n ev"#uţia unui traumatism crani"%cere!ra#K de aceea' trebuie urmărite frec#ent &i competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind să alarmeze pe medic.

-e asemenea, pe timpul transportului #or fi obser#ate &i reţinute &i alte tulburări deosebit de importante pentru neurocirurgi astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la nceput indică o contuzie cerebrală  afazia după un inter#al liber indică un ematom de asemenea, pe timpul transportului #or fi obser#ate &i reţinute unele tulburări psiice sindro mul confuzi#, agitaţie psiomotorie etc. E,istă situaţii cnd accidentaţii< i%au recăpătat cu% n"tinţa (s%au trezit) după " c"mă trecăt"are' dar " n"uă recădere este p"si!i#ă ca rezu#tat a# c"n% stituirii edemu#ui cere!ra# p"sttraumatic -entru scăderea edemu#ui cere!ra# insta#at' #a in% dicaţia medicu#ui' c&iar i pe timpu# transp"rtu#ui' se administrează $#uc"ză OO: n cantitate de 4 $ ?i#"c"rp (ma,imum ;4J $ $#uc"ză4 de "re) -entru fiecare  $ de $#uc"ză se adau$ă " unitate U de insu#ină

26!

 2etode şi tehnici ds terapie intensi*ă "n contuziile [ *. >ratamentul tn gra#e$. Asi$urarea unei venti#aţii "ptime (intu!aţie "r"% staţionar tra&ea#ă' aspiraţie)' de"arece "!strucţia căi#"r t respirat"rii ntreţine i amp#ifică edemu# cere!ra#' i Intu!aţia nu se menţine mai mu#t de O3HP de K "re 0acă fen"mene#e de insuficienţă respirat"rie per% sistă' se practică tea&e"st"mia In caz de st"p respirat"r se uti#izează venti#aţia  pu#m"nară asistată =,i$en"terapie C"m!aterea &ipertermiei (nve#iri n cearafuri umede) C"m!aterea edemu#ui cere!ra# ($#uc"zaK OO:' 4 $ ?i#"c"rp) C"m!aterea &ipert"nii#"r Re&idratarea !"#navu#ui Tratament c&irur$ica# Ia nev"ie In c"ntuzii#e min"re i m"derate tratamentu# este simpt"matic 6 o antalgice, [ mici d"ze de tranc&i#izante #a cei an,i"i i a$itaţi (evitndu%se !ar!iturice#e i "piacee#e)' " repaus #a pat H;5 zi#e (c"ntuzie min"ră)'

26!

 1e reţinut contuzia cerebrală moderată poate fi difuzată sau predominantă la un emisfer sau altul &i, mai ales,

frec#ent asociată cu alte leziuni intracraniene de tipul ematoamelor &i edemului cerebral progresi#. In ceea ce privete edemu# cere!ra#' acesta ns"ţete constant orice leziune organică cerebrală "de tipul contuziei sau dilacerării$ &i, netratat la timp &i competent, agra#ează o leziune cerebrală de
T"t edemu# cere!ra# p"ate transf"rma " c"ntuzie cere!ra#ă min"ră ntr%una medie i mai a#es c"ntuzia cere!ra#ă medie' ntr%" c"ntuzie cere!ra#ă $ravă' n care creieru#' mărindu%i v"#umu#' (dat"rită edemu#ui cere!ra#) ntr%un c"nţinăt"r practic ine,tensi!i#' creează " c"mpresiune asupra centri#"r vita#i af#aţi #a !aza creieru#ui i către care c"nver$ #inii#e de f"rţă' dat"rită structurii cutiei craniene Această c"mpresiune' "dată insta#ată' este $reu de tratat i !"#navu#' dacă supravieţuiete' rămne cu sec&e#e ma."re  1ilacerarea cerebrală este o leziune distructi#ă, cu lipsă de continuitate a substanţei cerebrale, care sur#ine de

obicei n traumatisme craniocere brale descise "glonte, escile$, dar n unele cazuri poate e9ista &i n traumatismele ncise.

;  H *iind " #eziune circumscrisă simpt"mat"#"$ie' Simpt"mat"#"$ia este' de re$u#ă' f"ca#a In funcţie de sediu# #eziunii v"r e,ista deci6 " &emipareză sau &emip#e$ie' m"n"pareză sau m"% n"p#e$ie' [ afazie (tu#!urare de #im!a.)' e &emian"psie (m"dificare de cmp vizua#)' [ n traumatisme#e nc&ise di#acerarea este as"% 2. >ratament n traumatisme#e crani"%cere!ra#e desc&ise trata% mentu# este ce# a# unei p#ă$i crani"%cere!ra#e' n traumatisme#e nc&ise este indicată e,p#"rarea diirur ica#ă Traumatisme#e cra@i[%cere!ra#e desc&ise In cadru# traumatisme#"r craniocerebrale descise snt cuprinse plăgile Jranlocerebrale, care pot fi  p#ă$i crani"%cere!ra#e nepenetrante (interesează părţi#e m"i i "ase#e craniu#ui' dar s%au "prit #a duramater)K  p#ă$i crani"%cere!ra#e penetrante &i perforante snt cele care au depă&it duramater &i a
tim că este v"r!a de " p#a$ă nepenetrantă i nu de una penetrantă' pe !aza faptu#ui că nu se evacuează #ic&id cefa#"ra&idian

C"nduita de ur% $enţă  .

[ 0e"arece astfe# de traumatisme snt ns"ţite ce#  puţin de " c"ntuzie cere!ra#ă min"ră' dacă nu c&iar de " c"ntuzie $ravă' primu# a.ut"r dat accidentatu#ui se va adresa i acest"r #eziuni' aa cum s%a arătat [ -#a$a crani"%cere!ra#ă se c"nsideră de #a nceput infectată' de"arece a$entu# penetrant a antrenat fie c"rpi străini' fie  părV sau pie#e [ Tratamentu# p#ă$ii #a #"cu# accidentu#ui6 se taie păru# din .uru# p#ă$ii' te$umentu# din .ur se curăţă i se dezinfectează' n rest se va face tamp"na. i pansament de  pr"tecţie' dar nu c"mpresiv' nfăare  tenţiei ste interzisă ndepărtarea escilelor osoase care nu snt libere. ste interzisă me&area sau ndesarea tampoanelor n plaga craniocerebrală, dat fiind pericolul de compresiune. n plăgile craniocerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice.

[ /"!i#izarea !"#navu#ui va fi redusă #a 12.1.*. Eracturile bazei craniului *racturi#e !azei craniu#ui snt fracturi craniene $rave /a."ritatea  pr"v"acă " ruptură a duramater' care aderă intim de !aza craniu#ui

1. [ Scur$ere de #ic&id cefa#"ra&idian' de sn$e sau +imptomatolog c&iar de su!stanţă cere!ra#ă prin6 nas' $ură' urec&i ie 0e "!icei #eziuni#e cu c"ntuzie $ravă determină nti scur$ere de #ic&id sau sn$e amestecat prin "rificii#e natura#e i mai ap"i' dat"rită edemu#ui' apare scur$erea de masă cere!ra#ă 0acă apare de #a nceput masă cere!ra#ă prin "rificii#e natura#e' #eziunea este de"se!it de $ravă  1e reţinut uneori, cnd apare doar o scurgere de snge

prin aceste ca#ităţi, aceasta este mai greu de deosebit de o sngerare obi&nuită.

0e"se!irea dintre un e ista,i, sau " sn erare [ Stare de c"mă superficia#ă sau pr"fundă (nu este "!#i$at"rie) [ Ec&im"ze#e apar de "!icei #a p#e"ape' !i#atera# i tardiv (#a 4H zi#e după accident) e Leziuni nerv"ase' care p"t să a.un$ă pnă #a pa% ra#izii a#e nervi#"r cranieni [ 0ia$n"sticu# p"ate fi precizat prin puncţie

2. =rim a
TRAU/ATIS/ELE ERTE2R=%/E0ULARE 0e"arece n mu#te traumatisme de c"#"ană verte!ra#ă este interesată i măduva% spinării' această afecţiune p"artă i denumirea de traumatism verte!r"%medu#ar Traumatisme#e c"#"anei verte!ra#e (#u,aţii' fracturi a#e c"rpuri#"r' arcuri#"r sau ap"fize#"r verte!ra#e) p"t să dea #eziuni a#e măduvei (c"m"ţie medu#ară' c"ntuzie medu#ară' c"mpresiune prin fra$mente "s"ase sau &emat"m' secţiune t"ta#ă sau parţia#ă a măduvei) L Simpt"me n 0acă accidentatu# este c"ntient' ne p"ate inf"rma fracturi despre prezenţa 6 " durerii, cel mai frec#ent semn al unei fracturi #ertebrale "poate fi obiecti#ată prin presiunea e9ercitată pe #ertebra interesată$.

[ C"ntractura i ri$iditatea $rupuri#"r de muc&i din z"na se$mentu#ui fracturat' " Tumefacţie #"ca#ă [ Ec&im"ză #"ca#ă " Crepitaţii "s"ase depista!i#e #a pa#pare (să nu fie căutate cu insistenţă' manevre#e fiind durer"ase) [ 0epărtarea a d"uă ap"fize spin"ase n fracturi#e t"ta#e de c"rpi verte!ra#i fără #eziuni medu#are [ In re$iunea cervica#ă se mai adau$ă cteva semne specifice6

capu# traumatizatu#ui af#at n p"ziţie de f#e,iune este susţinut cu am!e#e mini c&iar de acesta Atitudine caracteristică' pat"$n"m"nică' este imp"rtant să fie remarcată' pentru a se #ua măsuri ur$ente de im"!i#izare a c"#"anei cervica#eK  p"ziţia de t"rtic"#is n fracturi#e de at#asK

tulburări de respiraţie de diferite grade. [ -ara#izia i pierderea sensi!i#ităţii n re$iuni#e su!iacente f"caru#ui de fractură 0acă sediu# 2. +imptome P P fracturi #er #eziunii este #a c"#"ana cervica#ă' accidentatu# va avea para#izate t"ate e,tremităţi#e (tetrap#e$ie) tebrale cu sec 0acă' pe #n$ă faptu# că nu mică !raţe#e i pici"are#e' respiră $reu' #eziunea este #"ca#izată ;a ţiune totală de mădu#ă "fig.  prime#e verte!re cervica#e 12.2$

 
,ue /%"(r %r" ra0*ur 0u ,e%&a/(r 'ar a&e "e&e&or o/oa/e

er*e#ra&e

=araplegia "paralizia membrelor inferioare$ apare de la ni#elul leziunii medulare corespunznd #ertebrei ; ; . J

6

 1e reţinut  la e9aminare se #a insista asupra ni#e lului de sensibilitate "tactilă &i dureroasă$ care este foarte net &i se instalează foarte precoce la piele. -ă o foarte bună orientare asupra sediului focarului de fractură.

[ Tu#!urări sfincieriene6 retenţie de urină' inc"ntinenţă de feca#e [ A!"#irea ref#e,e#"r "ste"%tendin"ase din eta.e#e su!iacente [ Tu#!urări cardiace i respirat"rii (n secţiuni medu#are cervica#e superi"are)

S C"nduita #a #"%  1e reţinut se poate totu&i, ca n cazul unor fracturi < importante, fără deplasarea fragmentelor #ertebrale, [ cu# aeeidentu#ui tabloul clinic să fie sărac. 9istă deci marele pericol I ca

prin mane#rele intempesti#e de prim a
Se va evita "rice tentativă de ridicare a trauma% i tiza tu# ui Se va cerceta dacă acesta are sau nu " #eziune me% . du#ară' prin nţeparea u"ară sau z$rierea e,tremităţi#"r' #a care traumatizatu#' c&iar inc"ntient' tre!uie să reacţi"neze' dacă nu are " interesare medu#ară Atunci cnd !"#navu# este c"ntient' va fi invitat să facă micări simp#e a#e mem!re#"r inferi"are -rin inter"$at"rii se p"ate af#a prezenţa un"r pa% restezii (am"rţe#i' furnicături' nţepături) m!răcămintea va fi n#ăturată de pe !"#nav nu  prin dez!răcare' ci prin tăiere cu f"arfeca' #a cusături E,aminarea !"#navu#ui să se e,ecute n p"ziţie de decu!it d"rsa# sau respectndu%se p"ziţia n care a f"st $ăsit pe s"i (dacă #eziuni#e as"ciate i starea de c"ntienţă a !"#navu#ui " permit) 0acă snt necesare micări de r"taţie a  !"#navu#ui' acestea să fie e,ecutate n ace#ai timp de mai mu#te pers"ane' pentru a se evita t"rsiunea trunc&iu#ui (i deci a c"#"anei) 4. =rim a
 8  11 fig. -2.> a + %odalitate de ridicare la acelaşi nivel a bolnavului traumatizat de pe sol cu ajutorul a trei persoane b + 3dem cu ajutorul a A persoane c + idicarea deodată a traumatizatului la acelaşi nivel d — Cehnica manevrării segmentului cefallc în fracturile de coloană cervicală, la acelaşi nivel cu al trunchiului

a fi aezat cu faţa n sus pe " tar$ătare n fe#u# următ"r6 o +e a&ază targa alături de accidentat "un ). ?&ezarea trau matizatului pe largă

a
In cazul fracturilor coloanei cer#icale se #a a&eza n dreptul zonei n care #a  #eni ceafa accidentatului, ni&te perniţe corectoare moi, o fa&ă nederulată sau un prosop rulat. In cazu# n care se !ănuiete că fractura este situată #a c"#"ana t"raca#ă sau #"m!ară' n dreptu# #"cu#ui n care urmează să se aeze pe tar$ă z"na pr"!a!i# fracturată' se pune " a d"ua pătură' ru#ată  pe ; 4 (dacă este v"r!a de c"#"ana t"raca#ă) sau n ntre$ime (daca este v"r!a de c"#"ana #"m!ară) n acest #ei este asi$urată &ipere,tensia c"rpu#ui verte!ra# fracturat' p"ziţie care prentmpină c"mp#icarea #eziunii [ 0e cea#a#tă parte a traumatizatu#ui se aază  per% . s"ane (cadru# mediu p#us O a.ut"are)' !acă nu se  suspectează fracturi de c"#"ană cervica#ă manevra I p"ate fi e,ecutată de O pers"ane [ Cadru# mediu cu ce#e O sau 4 a.ut"are n$enunc&ează (pe un sin$ur $enunc&i) ct mai apr"ape de traumatizat (fi$ ;4O a' !) [ Intr"duc n ace#ai timp mini#e #"r su! traumatizat (puncte de ridicare6 capu# i t"race#e' !azinu#' mem!re#e inferi"are' cadru# sanitar fiind aezat n dreptu# f"caru#ui de fractură) [ Ridică de"dată (#a un semn) #a ace#ai nive#' c"rpu# traumatizatu#ui' n t"ta#itate (fi$ ;4O c) n suspiciune de fracturi a#e c"#"anei cervica#e te&nica manevrării se$mentu#ui cefa#ic este de &ipere,tensie i tracţiune c"ntinuă a capu#ui traumatizatu#ui (fi$ ;4O d) " Traumatizatu# fiind ridicat' a.ut"ru# care a rămas #n$a tar$ă (de partea "pusă) mpin$e tar$a su!  !"#nav [ Se aază traumatizatu# pe tar$ă prin c"!"rre #entă' cu ace#eai precauţii [ Traumatizatu# va fi im"!i#izat pe tar$ă (!enzi transversa#e) (fi$ ;4) mai a#es dacă transp"rtu# durează mai mu#t' sau se face pe un teren care imp#ică ur% careac"!"rrea un"r pante  Frecizare n cazul fracturilor de coloană cer#icală trebuie luate măsuri suplimentare de fi9are pe brancardă a capului faţă de trunci. ?cest lucru se obţine prin fi9area capului &i gtului ntre două pături groase rulate

Fig. 12.4 —  I'o#&zarea ra0*ur&or ,e 0o&oa"( er*e#ra&( %0 u" %&a" *are <*ar!a)

  H *i,area capu#ui i $i#u#ui ntre d"uă pături ru#ate' pentru transp"rtu# unui accidentat cu fractură de c"#"ană cervica#ă

(fi$ ;45)' fie prin c"nfecţi"narea unui $u#er dintr%" cantitate mare de vată (4 pac&ete) nve#ite n faă (fi$ ;43 a' !) [ 0acă transp"rtu# durează mai mu#t (peste H3 "re) traumatizatu# va fi s"ndat vezica# naintea transp"rtu#ui' dată fiind insta#area ref#e,u#ui de retenţie urinară J Fa bolna#ii cu deficit respirator se continuă &i pe < timpul transportului măsurile de mbunătăţire a respiraţiei "dezobstrucţie, o9igenoterapie pe sondă nazală, e#entual prin pipă orofaringiană introdusă

cu $ri.ă)

Fig. 12.  + 9ixarea unei fracturi de coloană cervicală " a( confecţionarea gulerului din două pachete de vată învelite în faşă

b, a%&0area !u&eru&u ," a*( B" 3uru& !B*u&u %e"*ru 2area ra0*ur 0o&oa"e er*e#ra&e

2(L

    a     r     e    s     c       i       f     a    s      t    s     a     M     s    s

 &mportant! #oluţia unui traumatizat #ertebrome dular depinde de primele ngri
In cazuri cu totul e9cepţionale, cnd este imposibil să se asigure o targă tare, rigidă, ciar impro#izată "u&ă, < scndură lată$, transportul este admis pe pătură. n _ aceste situaţii traumatizatul poate fi a&ezat pe pătură, i culcat cu faţa n
Aceste #eziuni se p"t ncadra n următ"are#e O mari $rupe6 p#ă$i a#e părţi#"i m"i' fracturi a#e ma,i#are#"r i #eziuni mi,te  )ig. /&.1 + Cehnica imobilizării fracturilor de coloana vertebrală, pe o pătură. (p#ă$i#e părţi#"r m"i as"ciate cu frac% turi a#e ma,i#are#"r -#ă$i#e părţi#"r m"i !uc"%acia#e -#ă$i#e !uc"%ma,i#"%facia#e se ns"ţesc de tu#!urări imp"rtante' care p"t punh n peric"# viaţa !"#navu#ui i anume de &em"ra$ie' "c i asfi,ie 8$.3.8.8. emora  H Răniri#e pr"v"acă sn$erări imediate  H  H eu#ui !uca#

M(A

2(L

 H Revărsatu# san$vin p"ate infi#tra ţesuturi#e'  pr"% ducnd &emat"ame v"#umin"ase' nde"se!i

5*.4.5.*. Tocul "cu# survine n traumatisme#e puternice Răniţii p"t manifesta " stare de #ein' cu pa#"are a feţei' pu#s acce#erat i s#a!' din care i revin repede 5*.4.5.4. Asfi%ia  H Tu#!urări#e respirat"rii snt dat"rate fie un"r "!strucţia căi#"r "!stac"#e n căi#e aeriene' fie unei cauze centra#e' aeriene superi"are " C&ea$uri de sn$e' secreţii' c"rpi străini' fra$mente de dinţi' esc&i#e "s"ase' pr"teze este dată de6 asfi,ia de cauză dentare desprinse etc [ Inundarea căi#"r aeriene cu sn$e sau aspirarea c"nţinutu#ui $astric ref#uat centra#ă n $ură (vărsătură)K survin nde"se!i #a !"#navii "caţi' inc"ntienţi' " Căderea nap"i a #im!ii [ @emat"mu# i edemu# perifarin$ian' n p#ă$i#e  p#an% eu#ui !uca#' n p#ă$i#e #im!ii etc' 5*.4.5.J. Alte  Tu#!urări nerv"ase' de sensi!i#itate (parestezii' anestezii) prin #ezarea nervu#ui tri$emen -rin tulburări #ezarea nervu#ui facia# se insta#ează para#izie 5*.4.5.(. Irim Ca principiu de !ază' prime#e n$ri.iri tre!uie să se adreseze ace#"r tu#!urări care ameninţă viaţa a8utor   H n tu#!urări#e Rănitu# tre!uie sc"s ct mai repede din #"cu# acci% dentu#ui i de$a.at de t"t ce i p"ate a$rava starea asfi,ice a fi aezat pe " parte' cu capu# u"r dec#iv' avndu%se $ri.ă să se n#ăture t"t ce ar putea .ena respiraţia i circu#aţia (m!răcăminte prea strnsă' centură etc) La răniţii care manifestă semne de "!stac"# respi% rat"r se va asi$ura #i!ertatea căi#"r aeriene6 se face tracţiunea #im!ii' care este prinsă cu de$ete#e nfăurate ntr%" c"mpresă (!atistă) sau cu "  pensă La nev"ie se fi,ează cu un fir de aţă trecut  prin vrfu# #im!ii i #e$at #a un nasture de #a &aina O9 H U%T$%enţcIe madi""%"&irur$i"aie H "tf tj 4P9

2(L

Fig. 12.? —  urăţarea cavităţii bucale şi dega/ )ig. /&.- + espiraţie artificială Egură Qarea fundului gîtului de corpi străini, cheaguri etc. la gurăR prin intermediul unui tub de

0au0u0 In cazu# unei inundaţii tra&e"!r"nice' !"#navu# va fi aezat n p"ziţia ventr"%Iatera#ă sau ventra#ă' cu fruntea spri.inită de ante!raţ i se va face aspiraţie cu " s"ndă su!ţire intr"dusă  prin nas sau cavitatea !uca#ă  Important= Fa accidentaţii incon&tienţi, n stare de comă, poziţia laterală sau #entrală este obligatorie "singurele care pre#in inundarea căilor respiratorii superioare$.

Cnd căi#e respirat"rii snt #i!ere i respiraţia nu se ' resta!i#ete' se va trece de mare ur$enţă Ia respiraţia artificia#ă $ură #a $ură' $ură #a nas sau prin intermediu# un"r tu!uri specia#e (fi$ ;49) In asfi,ii#e $rave de cauză centra#ă sau dat"rate edeme#"r sau &emat"ame#"r' cnd nu se  p"ate face intu!aţie #arin$"%tra&ea#ăse practică tra&e"st"mia

n emoragiile #aselor importante se face emo stază pro#izorie prin compresiune directă n plagă pe #asele corespunzătoare plăgii  pentru artera facială "pe marginea inferioară a mandibulei$.  pentru artera temporală superficială "pe regiunea preauriculară$,  pentru artera carotidă e%ternă "compresiunea manuală se face astfel palma este aplicată pe ceafa _ 5emostaza pro#izorie

2(L

 !"#navu#ui i de$ete#e insinuate naintea muc&iu#ui stern"c#eid"mast"idian' presnd astfe# vasu# pe sup"rtu# "s"s "ferit de c"#"ana verte!ra#ă cervica#ă n răni#e u"are &em"staza pr"viz"rie se e,ecută prin pansament c"mpresiv (după curăţarea mecanică) sau prin tamp"nament c"mpresiv (prin ndesarea n p#a$ă a un"r mee de tif"n) c"mp#etate prin !anda. c"mpresiv " n p#ă$i#e re$iunii fr"nta#e 6 !anda. circu#ar n .uru# frunţii " n p#ă$i#e părţi#"r m"i a#e feţei6 tamp"namentu# p#ă$ii' c"mprimarea vase#"r pe sc&e#etu# facia# i fi,area pansamentu#ui cu un !anda. c"mpresiv tip m"n"c#u (fi$ ;4;J) n p#ă$i#e eta.u#ui inferi"r a# feţei6 tamp"nament c"mp#etat cu un !anda. ment"cefa#ic (prin aceasta se "!ţine n ace#ai timp i im"!i#izarea pr"viz"rie a mandi!u#ei' dacă aceasta este interesată)

n e9pista9is tamponament anterior, posterior sau asociat "#ezi capitolul emoragii$. ;oncomitent, dacă accidentatul este con&tient, #a fi a&ezat n poziţie semi&ezndă, cu capul nclinat nainte, sau poziţie #entrală. Răniţii care au d"ar " stare de #ip"timie sau c"#aps trecăt"r' i revin prin simp#a ntindere #a ;ombaterea socului "riz"nta#ă' cu capu# mai dec#iv n traumatisme $rave snt necesare măsuri intensive de reanimare6 reec&i#i!rarea &em"dinamică prin  perfuzii' ",i$en' medica ţie ana#$etică i sedativa (vezi "cu#)

 )ig. /&./0 + 1andaj mono/ cular 

O5

ngri
+eroprofila9ia antitetanică

La n$ri.irea p#ă$i#"r se va trece numai după ce peric"#u# vita# a f"st n#ăturat' &em"ra$ia a f"st "prită' s%a resta!i#it respiraţia Se face curăţarea i dezinfectarea te$umentu#ui din .ur' curăţarea mecanică a p#ă$ii' n#ăturndu%se c"rpii străiniK pansament i !anda. #a nev"ie c"mpresiv

ste obligatorie n toate plăgile descise. -entru rez"#varea definitivă a p#ă$ii (pentru a c"respunde estetic) se impune ca sutura să fie făcută n servicii !ine uti#ate

9racturi ale ma9ilarelor *racturi#e mandi!u#ei (ma,i#aru#ui inferi"r) 12,+.2.FI. +emne clinice

o -urere n zona fracturată. " /anevre#e de m"!i#izare activă sau pasivă a mandi!u#ei snt f"arte durer"ase' masticaţia imp"si!i#ă H Aobilitate osoasă anormală "fig. 12.11$. " In une#e cazuri p"t fi pa#pate dis#"cări#e "s"ase n f"car e Fa inspecţia gurii traumatizatului se remarcă modificarea formei arcadei dentare. La inspecţia feţei se "!servă m"dificări#e părţi#"r m"i i a#e c"nturu#ui "s"s o Fa ncercarea de ncidere a gurii se constată nepotri#iri de angrenare a arcadelor dentare. 0isf"nie

 ?nestezia buzei inferioare "n fracturile laterale ale corpului mandibulei$. Fig. 12.11 + ercetarea mobilităţii patologice a mandibulei

O3

12.*.2.1.2. =rim a
Se v"r rez"#va ca primă ur$enţa tu#!urări#e $rave care' imediat după accident

domină tabloul clinic &i ameninţă #iaţa rănitului asfi9ia, emoragi , &ocul "#ezi primul a
-upă ce se face toaleta gurii &i a plăgilor, se ncide gura bolna#ului, urmărinduse poziţionarea corectă a raportului dintre arcadele dentare "dacă este liberă calea nazală, pentru asigurarea debitului respirator$. Se face im"!i#izarea pr"viz"rie a mandi!u#ei f"#"sind căpăstru# sau cu a.ut"ru# !anda.u#ui ment"% cefa#ic #ăpăstrul  este o fa&ă lată de )—10 cm, lungă de 1,*0— 1,40 m. +e despică n lung fa&a la ambele capete, lăsnd la mi
[ se fi,ează partea nedespicată pe !ăr!ieK o se ncruci&ează ramurile superioare n regiunea occipitală &i se leagă n regiunea frunţii

[ ramuri#e inferi"are se #ea$ă deasupra cretetu#ui capu#ui' iăsndu%se #i!ere urec&i#e (fi$ ;4;4)

Fig. 12.12 + ăpăstrul Fig. 12.13 = I'o#&zarea %rozore ,e ur!e"( a u"e ra0*ur 'a",#u&are %r" #a",a3 'e"*o0ea&0  )anda5ul mentocefalic o fa&ă sau pnză de aceea&i dimensiune se nfă&oară pericranian, apoi pe sub bărbie &i se leagă deasupra cre&tetului "fig. 12.1*$.

Transp"rt n serviciu de specia#itate (st"mat"#"$ie)

In m"d "!inuit' su! denumirea de fracturi a#e ma,i#aru#ui superi"r snt cuprinse #eziuni#e traumatice care interesează ntre$ c"mp#e,u# "s"s a# eta.u#ui mi.#"ciu a# feţei (fi$ ;4;' a' b) 0e "!icei se as"ciază i #eziuni a#e părţi#"r m"i

 )ig. /&./4 + a( 9ractură combinată orizontală inîe/

roar(  'e,o-/a!*a&(

 )ig. /&./5 — ercetarea

'o#&*( a"or'a&e B" ra0-

b( 9racturi multiple ale masivului maxilar

turile maxilarului superior 

0ef"rmarea re$iunii se pune n evidenţă prin inspecţia !uca#ă i a feţei Se cercetează prezenţa ec&im"ze#"r' a rupturii muc"asei' !uca#e' 12.*.2.2.1. +emne inte$ritatea dinţi#"r sau #ipsa #"r' an$rena.u# #"r arm"nic /"!i#itatea pat"#"$ică se p"ate depista manevrnd cu !#ndeţe pe diferite p"rţiuni a#e arcadei dentare superi"are (fi$ ;4;5) In fracturi cu dis#"cări se pierde rap"rtu# n"rma# (#a nc&iderea $urii) dintre ce#e d"uă arcade dentare' "c#uzia fiind defectu"asă Tu#!urări de respiraţie (acumu#ări de sn$e n cavitatea !uca#ă' căderea #im!ii' reacţii ref#e,e etc) A#te semne6 epsta,is' tu#!urări "cu#are (dip#"pie' midriază' devierea $#"!i#"r' scăderea acuităţii vizua#e)'

tu#!urări de sensi!i#itate (anestezii' parestezii' nevra#$ii)' tu#!urări de masticaţie' de$#utiţie' f"naţie' fizi"n"mie

12.*.2.2.2. =rim a
Cemedierea măsurilor de urgenţă ce pun n pericol #iaţa bolna#ului "asigurarea debitului respirator, emostază, combaterea &ocului traumatic$ "#ezi prim a
Fig. 12.16  / 3mobilizare cu EzăbalăR $pentru menţinerea gurii deschise#

 )ig. /&./$ + %enţinerea limbii prin simpla bandajare

 )ig. /&./*. + 9ixarea barei $zăbală#

5*.4.*.*.4. ;ransQ  portul 

— +e face n decubit #entral sau lateral "drenarea ca

 #ităţii bucale$.

Se va avea $ri.ă ca $u#eru# cămăii sau !#uzei să fie desfăcut Suprave$&erea c"ntinuă a stării !"#navu#ui -bservaţii.` accidentaţii cu traumatisme ma9ilofaciale, fără gra#itate &i stare generală bună pot fi transportaţi n poziţie &ezndă.

TRAU/ATIS/ELE >XTULUI Traumatisme#e $tu#ui snt de"se!it de pericu#"ase' de"arece p"t să intereseze "r$ane#e a,ia#e' ca tra&eea i es"fa$u#' sau vase#e de #a !aza $tu#ui6 artere#e i vene#e su!c#avicu#are' artere#e car"tide sau vene#e .u$u#are ;4; Simpt"me Semne ma."re6 asfi,ia' &em"ra$ia' "cu#

12.4.2. =rim a
12.4.*. >ransportul

[ C"m!aterea &em"ra$iei6 cnd e,istă p#ă$i a#e vase#"r mari' peric"#u# ce# mare este e,san$vinarea K seva pr"ceda de ur$enţă #a c"mpresiunea di$ita#ă #a distanţă sau n p#a$ă' $est care tre!uie făcut c&iar nainte de de$a.area victimei C"mpresiunea di$ita#ă este $reu de menţinut  pentru timp nde#un$at i se n#"cuiete prin ap#icarea unei pense &em"staticeK  pansamente c"mpresive C"m!aterea asfi,iei 6 de$a.area căi#"r respirat"rii superi"are prin aspiraţieK cnd dez"!strucţia căii aeriene nu reuete' se impun a#te măsuri' care  p"t fi făcute numai de medic6 intr"ducerea unui tu! din cauciuc sau din #astic rin #a a Aezarea pe tar$ă n decu!it #atera# Se va transp"rta n p"ziţie Trende#en!ur$ pentru a diminua anemia cere!ra#ă i a evita pătrunderea sn$e#ui n ar!"re#e respirat"r #a cei cu &em"ra$ie a!undentă

Traumatisme#e t"racice se mpart n6  B"0$/e8 0o"*uz&e %ere*e&u *ora00 <0u /au (r( &ezu" /0era&e *ora00e ra0*ur  &u2a a&e /0$e&e*u&u *ora00 %&(!8 %&(! a&e %ere*e&u *ora00 <"e%e"e*ra"*e) %&(! %e"e*ra"*e <0u /au (r( &ezu" /0era&e) %&(! a&e or!a"e&or 'e,a/*"a&e <*ra$ee> #ro"$> e/oa!> "'(> a/e> %&('B"> %&eur(). -rima pr"!#emă n faţa unui traumatism t"racic este desc"perirea i rez"#varea temp"rară a ce#"r cteva #eziuni cu risc vita# imediat (care p"t fi m"rta#e n cteva minute) 6 "!strucţia respirat"rie' insta!i#itatea t"racică severă (fracturarea mai mu#t"r c"aste' v"iete c"sta#e m"!i#e)K [ pneum"t"ra,u# desc&is cu traumat"pnee (cavitatea p#eura#ă este desc&isă i permite intrarea i ieirea aeru#ui)K " pneum"t"ra,u# c"mpresiv (cu supapă)K k &em"t"ra,u# masivK tamp"nada cardiacăK  p#ă$i#e cardiace Aceste #eziuni cu risc vita# imediat se manifestă prin insuficienţă respirat"rie (răniţi asfi,iei' cian"zaţi' cu respiraţie rapidă i superficia#ă i cu sete de aer)' insuficienţă circu#at"rie (răniţi &em"ra$iei' pa#izi' cu pu#s mic' frecvent' $reu aprecia!i#  cu tensiune arteria#ă pră!uită) sau as"cierea acest"ra E,aminarea traumatizatu#ui6 accidentatu# este cu#cat #a "riz"nta#ă'  H i se dez$"#ete t"race#e' e,aminat"ru# se ap#eacă asupra accidentatu#ui' i privete cu#"area pie#ii feţei' a muc"ase#"r (!uze) i micări#e pe care #e face t"race#e' i ascu#tă .etu# e,pirat"r (ap#ecnd urec&ea n dreptu# $urii accidentatu#ui)'

n acela&i timp i cercetează pulsul la nceietura minii "artera radială$ "fig. 12.1Y$. Fig . /&2/- + *seultînd jetul expirator, privind ampllatia toracelui şi palpînd pulsul, se pot diag/ nestica leziunile cu un risc vital imediat la un

traumatism toracic.

n acest fe# p"t fi apreciate #eziuni#e cu risc vita# i manifestări#e de insuficienţă respirat"rie i insuficienţă circu#at"rie Insuficienţa respirat"rie pred"mină n prime#e  tipuri de #eziuni severe =!inuit' reanimarea respirat"rie primează asupra reanimării circu#at"rii Astfe#6 ;45; Insuficienţa =!strucţia căi#"r respirat"rii se manifestă prin 6 respirat"rie prin micare amp#ă a t"race#ui cu .et de aer ineficient' "!strucţia căi#"r se aude un &"rcăit' un z$"m"t strident respirat"rii caracteristic' te$ument vineţiu (cian"tic) =!strucţia căi#"r aeriene p"ate să survină prin 6 inundări a#e căi#"r aeriene cu sn$e (rupturi tra% &ea#e sau pu#m"nare sau a#te f"care &em"ra$ice)' inundări cu secreţii (de"arece "rice traumatism  pr"v"acă " &ipersecreţie de mucus !r"nic i a#ve"#ar' care mpiedică sc&im!uri#e $az"ase prin "!strucţia !r"nică)' "!struc ia căi#"r res irat"rii rin c"r i străini 5*.(.5.5. Irim La !"#navii inc"ntienţi 6 a8utor  C"ntr"#u# di$ita# a# cavităţii !uca#e i ndepărtarea "!stac"#e#"r Aspirarea secreţii#"r din fundu# farin$e#ui i' cnd este p"si!i#' i a# !r"n&ii#"r (cu a.ut"ru# unei s"nde intr"dusă pnă n tra&ee' urmată de insta#area unei pipe >uedei) Intu!aţia tra&ea#ă (#a c"mat"i #a care persistă ncărcarea !r"nică) i se c"ntinuă aspiraţia secre% ţii#"r (dacă e,istă d"tare i c"mpetenţă) La !"#navii c"ntienţi6 l p"ziţie semiezndă (asi$ură " mai !ună venti% #aţie pu#m"nară) K " se invită !"#navu# să e#imine 12.).2. Insta!i#itatea t"racică severă survine prin6 Insuficienţa fracturarea unui mare număr de c"aste' v"#ete c"sta#e (fracturarea mai mu#t"r c"aste de"% respiratorie dată' c"aste#e fiind fracturate n cte d"uă sau mai prin insta mu#te puncte distanţate ntre e#e tN v"#et) sau bilitate to

 ulburările #etu# se des"#idarizează de perete#e t"racic' nfun% iul ;; dndu%se n inspiraţie i e,teri"rizndu%se n e,pi% a  mi&carea parado9ală a a raţie i pr"v"acă ceea ce se numete 7respiraţie modului cum se face #ede de aici că aspiraţia "' limitează  parad",a#ăV (fi$ ;44J a' !' c) "ca la foaie$ #olt c aerul pendular este e n toracele  pr"v"cate dc v"ie% sănătos &i d  ipo#entiiat, n sta [ . . . .  &nspiraţie—9@li/ P, #olctului, b sciţa U \ =V6



această micare Se c%piraţFe  nfundarea) v"#eiu#ui  imu# de aer inspirat'  f  @ f  $ 9pirat n inspiraţie, l 0 
 Inspiraţie F   #%piraţie c d ; n funcţie de $radu# de respiraţie parad",a#ă apar cian"za i enduF?r 

ta&ipneea' #a care se adau$ă i durerea ca fact"r "c"$en

5*.(.*.5. Irim a8utor 

9 Bictima este e9aminată &i a&ezată n poziţie semi ezndă [ +uprimarea durerii  prin ca#mante $enera#e'  parentera# (a#$"ca#min) Se va evita mia#$inu#' care este depres"r a# centru#ui respirat"r Se  p"ate administra numai după sta!i#irea cauzei insuficienţei respirat"rii'  prin infi#traţii cu n"v"caină ; 2 sau 9ilină 0,)—1 % a ner#ilor intercostali "folosind pentru fiecare spaţiu intercostal )—10 ml no#ocaină sau 9ilină 0,)% este strict interzisă administrarea deopiacee, deoarece deprimă centrul respirator "ndeosebi la cei incon&tienţi, la care respiraţia este automată$.

[ Im"!i#izarea fracturi#"r i v"#etu#ui  se ncearcă prin cu#carea victimei pe partea #ezată 

sau fi,area v"#etu#ui fie prin c"mpresiune ma% nua#ă' fie cu fei ru#ate (mănunc&i de c"mprese' ceea ce duce repede #a insuficienţă respirat"rie acută' prin reducerea cmpu#ui de &emat"ză 0acă !anda% .area este prea strnsă' p"ate ndrepta vrfu# ascuţit a# c"astei fracturate către  p#eură' pe care " p"ate #eza K H n timpu# trans "rtu#ui se administrează !"#navu#ui ",i en

12.),*. Insuficienţa respiratorie prin pneu` motora9ul descis J

5*.(.4.5. Irim a8utor 

-neum"t"ra,u# desc&is cu traumat"pnee survine  prin 6  p#ă$i penetrante p#eur"pu#m"nare cu t"race desc&is' n care cavitatea p#eura#ă c"munică #ar$ i permanent cu e,teri"ru# Aeru# iese i intră #a fiecare micare respirat"rie' cu un uierat caracteristic Sn$e#e de #a nive#u# rănii t"racice Tu#!urări#e $enerate de traumat"pnee snt att de $rave' nct ''se c"nsideră că nc&iderea t"race#ui desc&is este un act de ur$enţă t"t att de imperi"sca i "prirea unei &em"ra$ii dintr%un vas ma$istra#V (ndreptar de ur$enţe traumat"#"$ice H uteu i Tr"ianescu) Ac"perirea rănii prin "rice mi.#"ace este un $est de ma,imă ur$enţă -este p#a$ă se aază c"mprese steri#e (sau cteva straturi de tif"n' peste care se pune vată' sau c&iar !ucăţi de pnză curată' mpăturită)' care tre!uie cusute #a pie#ea din .ur' pentru a nu fi aspirate n interi"ru# t"race#ui (după " t"a#etă  prea#a!i#ă i anestezie peri#e% zi"na#ă a te$umentu#ui) [ -estec"mprese se p"ate ap#ica 6 un strat impermea!i# (pnză cauciucată' n#"n) care se fi,ează cu !enzi de r"mp#ast K sau se ap#ică !raţu# i ante!ratu# peste pansa% ment i ap"i se fi,ează n această p"ziţie cu a.u% t"ru# !anda.u#ui

12.).4. Insuficien ţa respira torie prin pneumoto \ ra9ul com presi# "cu supapa$

-neum"t"ra,u# simp#u (e cantitate mică de aer n p#eură) este n $enera# !ine t"#erat' fără urmări imp"rtante' -neum"t"ra,u# c"mpresiv (suf"cant) este c"nsecinţa p#ă$i#"r p#eur"pu#m"nare cu supapă' n care aeru# pătrunde n cavitatea p#eura#ă' dar nu mai p"ate iei (aeru# p"ate pr"veni din afară' pătrunde n p#eură prin perete#e t"racic (fi$ ;44;) sau p"ate pr"veni dintr%" #eziune  p#eur"pu#m"nară sau a c"nducte#"r aeriene' din rupturi de tra&ee' !r"n&ii (fi$ ;444) (Se nt#nete n cazuri de p#ă$i p#eur"pu#m"nare cu t"race nc&is i p#a$ă t"rac"p#eura#ă cu p#eură  pu#m"nară intactă)

 = P"eu'o*ora2 0u /u%a%( e2*er"(. *i$ ;44;

 )ig. /&.&& — Hneumotorax cu supapă 3nternă 3onsecine !

c"mprimarea p#ămnu#ui i suprimarea funcţiei de &emat"ză (sc&im!u# de $aze MN e#iminarea CJ 2 &i fi9area' Ka$,

comprimarea #aselor mari &i deplasarea inimii,

răniţii snt asfi,iei' cian"zaţi' cu respiraţia rapidă i superficia#ă' tuse c&inuit"are' devierea tra&eei' distensia .u$u#are#"r' emfizem su!cutanat care nu depăete &emit"race#e de aceeai parte (aeru# pătrunde dinăuntru dinspre  !r"n&ii i p#ămni su! pie#e i dă senzaţia  pa#pat"rie de crepita% ţie' cnd e,istă rupturi a#e p#eurei mediastina#e apare emfizemu# mediastina# In acest caz se c"mprimă vase#e $tu#ui' apar cian"za e,tremităţii cefa#ice' dispnee' c"#aps cardiac' c&iar m"artea n f"rme#e $rave' pneum"t"ra,u# i  pneum"media% stinu# c"mpresiv pr"duc emfizem 5*.(.J.5. Irim Ce# mai simp#u $est pe care%; p"ate face medicu# a8uior  este intr"ducerea unui ac n p#eură' care permite scăderea presiunii intrap#eura#e i reduce dep#asarea mediastina#ă n cazu# n care după evacuarea aeru#ui din cavi% tatea p#eura#ă (prin puncţie p#euraă) presiunea in% trap#eura#ă c"ntinuă să fie crescută i ameninţă accidentatu# cu asfi,ia' se rec"mandă c"ni"t"mie c"nstă din desc&iderea c"nductu#ui &2.?.?. Insuficienţa circu#at"rie d"mină ta!#"u# c#inic n 3nsuficienţa &e% m"t"ra,u# masiv i n tamp"nada cardiacă circulatorie şi @em"t"% ra,u# masiv (prezenţa de sn$e n respiratorie cavitatea p#eura#ă) survine prin rupere devase san$vine din6 p#ămni' p#eură' vase#e mamare prin hemo/ toraxul masiv  infer.Tew]@w inter c"s ta#e Se traduce c#inic  prin insuficienţă circu#at"rie acută (tensiune arteria#ă scăzută' pu#s frecvent' stare #ip"timică) La aceasta se adau$ă fen"mene de insuficienţa respirat"rie acută dat"rate att scăderii masei circu#ante' ct i faptu#ui că sn$e#e din cavitatea  p#eura#ă c"mprimă p#ămnu# @empt"ra,u# p"ate c"m rima inima vase#e mari "ate duce #a "

8$.>.>.8. Frim a5utor  -uncta cavităţii p#eura#e cu drenarea sn$eiui (n c"ndiţii de asepsie) " -erfuzii cu sn$e sau su!stituenti p#asmatici ma% cr"m"#ecu#ari pentru ec&i#i!rarea !"#navu#ui] i n#"cuirea sn$eiui pierdut 0acă sn$erarea nu are tendinţa să se "prească (#ezarea unui vas mare)' se practică intervenţia

Se dat"rete acumu#ării sn$eiui n spaţiu# virtua# &2.?.). 3nsuficienţa a# pericardu#ui circulatorie şi Accidentatu# are " cu#"are caracteristică' pa#id respiratorie cia% n"tică' pu#s fi#if"rm cu tensiunea arteria#ă  pră!uită' ce c"ntrastează cu .u$u#are#e prin tamponada tur$escenteK asurzirea z$"m"te#"r cardiace ($reu

5*.()3.5. Irim a8utor  K

de afirmat n c"ndi ii de ur entă n #eziuni -unctie pericardică' e,tră$ndu%se ct mai mu#t sn$e (para,if"idian sau n spaţiu#  interc"sta#

Aenţinerea accidentaţilor n #iată depinde n foarte mare măsură de priceperea cu care cadrele medii &tiu să recunoască o leziune, &tiu să ia primele măsuri rapid &i eficient. -ar tot att de important este să &tie ce trebuie să aibă pregătit "medicamente, materiale necesare$, pentru ca medicul sa poată ntreprinde 12.).6. manopere de prim a
Traumatisme#e nc&ise a#e a!d"menu#ui p"t să pr"v"ace6 #eziuni numai a#e perete#ui a!d"mina# (ec&im"ze' &emat"m)' #eziuni a#e "r$ane#"r a!d"mina#e (aa%numitu# abdomen acul chirurgical traumatic închis. Cadre#e medii tre!uie să reţină că " c"ntuzie a!d"mina#ă as"ciată cu #eziuni a#e "r$ane#"r viscera#e p"ate determina m"arteaw6 < n cteva minute (prin' &em"ra$ii masi#e
artera aortă$,: n cte#a ore, prinV emoragiile gra#e pro#ocate de rupturi ale organelor parencimatoase "ficat, splină, pancreas>lnici_,  '

n cteva zi#e'prin &em"r.$..e1#L4%#inpi sau prin perit"nită pr"v"cată de

ruptu>a ofg+>>glor

ca#itare, stomac, intestin. 5emoragia n2 timpi este pro#ocată de ruptura mică a _icatului, sau a splinei, sau riniciului &i de ruptura in marea ca#italeOeritonea>a a unuiliematom retroperitoneal ln interiorul capsulei care le mbracă &i care rămne.int 3;taOdar care se ru<)e ntrun al doilea timp, după una sau mai multe zile, din cauza sfngelu> care sa acumulat subcapsular n e9ces.

-entru interpretarea fen"mene#"r i pentru afiuiriea
este greu de deosebit clinic de unul emoragie, iar cele două tipuri de &oc pot să O mbine$.  :xaminarea traumatizatului #a cuprinde e9aminarea funcţiilor #itale, o inspecţie a suprafeţei abdomenului "ematom$, a aspectului general al abdomenului "retractat sau destins, e#entual o e#entraţie P slăbirea postoperatorie a peretelui abdominal, urmată de deplasarea #iscerală sub tegument$, palpare, percuţie. +e e9aminează de asemenea &i alte regiuni topografice "depistarea leziunilor asociate$. +e  #erifică dacă bolna#ul urinează spontan sau nu, dacă urina este limpede sau emoragică. ste foarte important ca această e9aminare să nu fie brutală, să nu se mobilizeze mult bolna#ul pentru a nui accentua durerile & starea de &oc &i pentru a nui agra#a e#entualele leziuni #iscerale pe care le are. &impto% o +emne generale  matologie — paloare intensă a tegumentului &i mucoaselor,

transpiraţii reci'  pu#s rapid i s#a!' respiraţii frecvente i superficia#e' tensiune arteria#ă scăzută' sete intensă (n &em"ra$ii) Semne #"ca#e6 durerea' care p"ate fi6 m"derată (n ruptura de "r$an parenc&imat"sK n stn$a ruptură de sp#ină' n dreapta ruptură de ficat)K

durere #iolentă "n perforaţia de organe ca#itare stomac, intestin$.  1e reţinuţi n cazu# unei rupturi de ansă intenstina#ă' durerea este mai puţin intensă din cauza a#ca#inităţii c"nţinutu#ui intestinu#ui' care irită mai puţin ser"asa perit"nea#ă dect #ic&idu# $astric acid In sc&im!' perit"nita pe care " dec#anează ruptura intestina#ă este t"tdeauna mai $ravă dect perit"nita care rezu#tă după ruptura $astrică Une"ri durerea este mai vie cnd dec"m0rimăm &rnse  pereteTewafun% i

minai H%dupa ce #%am apăsat !#nd i pr"fund   H arată că perit"neu# este iritat (că n cavitatea  perit"nea#ă e,istă sn$e' revărsat intestina# etc) Este aa%numitu# semn 2#um!er$ [ Apărarea muscu#ară i c"ntractura muscu#ară J c"ntractură e,tinsă #a t"t perete#e a!d"mina#'  permanentă' care transf"rmă perete#e ntr%" suprafaţă ri$idă' aa%numitu# 7a!d"men de #emn' semn de iritaţie intensă a perit"neu#ui (c"ntractura' ca i durerea' apar mai intense i mai prec"ce n cazu# rupturii de st"mac' dect n ruptura intestinu#ui) 0e asemenea' n caz de revărsat san$vin' c"ntractura este f"arte redusă' " A#te sVemneT vărsături' su$&iţ' mete"rism'  pneum"% perit"neu' &ematurie (traumatism rena#'

5*.3.5.*. Irim a8utor 

n prezenţa simpt"me#"r unui traumatism a!d"% mina# !"#navu# este aezat pe tar$ă n decu!it d"rsa# /em!re#e peivitn u"r f#ectate (su! $enunc&i se aază " pătură ru#ată sau o pernă. In această poziţie musculatura abdomenului se rela9ează, iar durerile diminuă$.

n caz de "c (traumatic sau &em"ra$ie) se insta% #ează " perfuzie cu s"#uţii macr"m"#ecu#are sau sn$e -e z"na durer"asă a a!d"menu#ui se p"ate ap#ica " pun$ă cu $&eaţă La nev"ie se face aspiraţie $astrică (cu serin$a i 4J H Ur$enţe#e medic"%!#iniretA#e H L ;J OJ5

!u se administrează antalgice puternice, deoarece mascează semnele abdominale cele mai preţioase durerea &i apărarea musculară. >oate traumatismele abdominale, ciar &i cele mai u&oare, trebuie ndrumate spre o unitate spitalicească, pentru obser#aţii &i in#estigaţii radiologice &i de laborator, pentru că starea iniţială bună poate i trecătoare, ulterior putnd să apară semne de leziuni #iscerale gra#e  emoragii n doi timpi, necroze iscemice de anse intestinale prin leziuni de mezouri, care n primele ore nu se traduc prin semne alarmante. Traumatisme#e a!d"mina#e desc&ise Termenu# de traumatism desc&is a!d"mina# sau de p#a$ă a!d"mina#ă se referă ia t"ate #eziuni#e  perete#ui a!d"mina#' cu sau fără #eziuni viscera#e E,istă trei cate$"rii de p#ă$i a!d"mina#e6 -#ă$i nepenetrante "care interesează peretele abdominal, dar nu pătrund prin peritoneu$. . -#ă$i penetrante simple "n care agentul traumatic a lezat straturile peretelui abdominal, inclusi# peritoneul &i

a pătruns n ca#itatea peritoneală, neleznd nsă nici un organ al ca#ităţii peritoneale$. e -#ă$i penetrante cu leziuni viscerale "n care agentul traumatic, după ce a interesat toate straturile peretelui abdominal, a lezat &i unul sau mai multe organe$.  tenţiei i n cazul acestor leziuni traumatice e9aminarea bolna#ului trebuie făcută cu multă blndeţe, iar după acordarea primului a
emoragie de amploare, care să impună măsuri de urgenţă "reanimare &i emostază$ &i dacă nu e9istă &i alte leziuni prioritare, se face ngri
!42

-ansamentu# n  H Ap#icarea pansamentu#ui pe p#a$ă  p#a$ă nepenetrantă (nepenetrantă) 6  se face curăţirea mecanică a te$umentu#ui din .uru# p#ă$ii (prin spă#are)' " ap"i se dezinfectează cu a#c""#' tinctură de i"d sau a#c""# i"dat (su!stanţe#e antiseptice să nu atin$ă rana)' circu#ar i centrifu$ din apr"pierea  p#ă$ii către e,teri"r (nu invers i nici n f"rmă de raze)' pentru a preveni riscu# de a infecta p#a$a cu $ermeni de pe pie#e' " se curăţă p#a$a de c"rpi străini i ţesuturi distruse (cu instrumentar steri#)' [ se ac"peră p#a$a cu c"mprese (4HO) steri#e' care să depăească mar$ini#e p#ă$ii' peste care se  pune " a#tă c"mpresă de tif"n' care tre!uie să de%  păească mar$ini#e pansamentu#ui' e se fi,ează  pansamentu# cu #euc"p#ast' mastis"# sau prin

=ansamentul n Te&nica pansamentu#ui este aceeai' cu plăgi  precizarea că nu este permis să se intr"ducă n  p#a$ă nici un instrument n sc"p de e,p#"rare Se penetrante ap#ică d"ar un pansament uscat de pr"tecţie  tenţie= In plăgile penetrante cu e#isceraţie posttrau

matică "ie&irea #iscerelor afară din abdomen printro descizătură traumatică$ nu #or fi e9ecutate mane#re de reducere a anselor n interior. Bor fi aplicate cmpuri mari mbibate cu soluţie călduţă izotonică, menţinute de o fa&ă necompresi#ă "sau un cear&af, sau un prosop lung$.

Este imp"rtant ca pers"na#u# mediu să tie că dacă se e,teri"rizează " ansă su!ţire printr%un "rificiu mic' fiind strnsă' aceasta se isc&emiază i se devi% ta#izează n circa 4 "re Transp"rtu# se face de ur$enţă #a spita# n p"ziţie de decu!it d"rsa# cu mem!re#e pe#viene f#ectate (p"ziţie *"_#er) Snt interzise !ăuturi#e i a#imente#e de "rice fe# 2"#navu# va fi suprave$&eat t"t timpu# transp"r% tu#ui entru a se utea #ua măsuri "trivite n ca%

:

i

Eracturile bazinului includ fracturile oaselor care l compun  osul co9al, fundul cotilului, ramurile ilio &i isciopubiene, sacrul &i coccisul. -e obicei leziunile snt comple9e, fiind implicate &i articulaţiile sacroiliace, .ale simfizei pubiene &i uneori &i #iscerele cuprinse n micul bazin "fig. 12.2*, 12.24, 12.2)$.

Fig@ 12.23 —

Eig.

5az"u& o/o/.

Fig. 12.24 + 9racturi de bazin care interesează un singur os. 12.25 = Fra0*ur ,e #az" 0are "*ere/eaz( "u'a ,ou( oa/e

12.6.1. -iagnostic ul de prezumţie

Fa locul accidentului sau la dispensar diagnosticul de prezumţie se pune pe " #idenţierea durerilor locale pe spinele iliace, crestele iliace, pube, arcada inginală

sau prin apăsarea marelui troanter.

C"ntractura muc&i#"r a!d"mina#i p"ate fi prezentă ca semn ref#e, sau dat"rită &emat"mu#ui retr"p erit"% nea#K une"ri nsă' ea p"ate fi semnu# unei rupturi m

de viscer a!d"mina# (vezică urinară' uretră' c"#"n' intestin su!ţire sau vase mari a!d"mina#e) 0in aceste m"tive' prezenţa c"ntracturii a!d"mina#e tre!uie apreciată ca un e#ement sup#imentar de $ravitate' care impune masuri sup#imentare' de suprave$&ere' de% "care i transp"rtare rapidă către unitatea spita#icească " "r fi urmărite6 ev"#uţia pu#su#ui' a tensiunii arteria#e' apariţia semne#"r c#inice de anemie' aspectu# urinei i p"si!i#itatea micţiunii sp"ntane (pentru depistarea un"r #eziuni ca ruptură de vezică urinară' ruptură de uretră) In cazu# rupturii de vezică se c"nstată #ipsa $#"!u#ui vezica# (urina revărsndu%se n cavitatea  perit"nea#ă sau e,traperit"nea#ă)' deci !"#navu# nu urinează Leziuni a#e vezicii urinare apar f"arte frecvent (as"ciate fracturi#"r de !azin)' după căderi#e de #a nă#ţime' c"#iziuni#e aut"' accidente#e  prin strivire' n cazu# rupturii de uretră apar uretr"ra$ie' dificu#tăţi #a micţiune' retenţie de urină " 2"#navu# cu fractură de !azin are i imp"tenţă funcţi"na#ă re#ativă a mem!re#"r inferi"are (p"ate mica $enunc&ii' $#ezne#e' de$ete#e de #a pici"are' dar mersu# devine imp"si!i# din cauza dureri#"r) H Aobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroasă.

[ *racturi#e de c"tii se p"t c"mp#ica cu #u,aţia centra#ă a capu#ui femura#' cu următ"are#e semne c#i% nice 6 mem!ru# inferi"r cu "#du# ri$id situat n a!auc% ţie m"derată' dispariţia re#iefu#ui tr"&ariterian' c"nstatată #a inspecţie' este determinată de nfundarea c"ti#u#ui i deci de pătrunderea capu#ui femura# n !azin H n fracturile inelului pel#ian "fracturi totale de bazin$, pot să apară scurtarea aparentă "falsă scurtare$ a mem6 brului inferior  corespunzător părţii fracturate &i ratarea e%ternă a acestuia.  ?parenţa de scurtare este dată de

tracţionarea membrului inferior mpreună'6 cu osul iliac de către mu&cii peretelui abdominal. H n fracturi cu dis
1... Pr'u& a3u*or

Sedarea !"#navu#ui (sedative "!inuite' nu "piacee) C"m!aterea stării de "c (vezi "cu# traumatic) K Transp"rtu# se va face pe tar$ă "!inuită sau tar$a  tare' n p"ziţie cu#cată' n decu!it d"rsa#  şezarea pe targă ori de cte ori apreciem că este posibilă o fractură de bazin, procedăm ca n cazul fracturilor de coloană, adică 

5

e accidentatu# este ridicat de patru pers"ane 7ca un !#"c i este pus pe tar$ă tare (p#aneu tare) n decu!it d"rsa#' cu mem!re#e pe#viene u"r f#ectate din articu#aţia $enunc&iu#ui i a "#du#ui (im"!i#izarea ntre aţe#e a fracturi#"r !azinu#ui este facu#tativă)K " fracturi#e de !azin cu #u,aţie centra#ă (n fractura c"ti#u#ui) se im"!i#izează pe " tar$ă tare' cu mem!ru# inferi"r n p"ziţie iniţia#ă (de a!% ducţie) nem"dificată K nu se va ncerca a,area mem!ru#ui e 0acă e,istă deviaţii mari a#e "su#ui i#iac (dis%  .uncţie)' se p"ate asi$ura n timpu# transp"rtu#ui mai nde#un$at' " acţiune de e,tensie (care asi$ură trac iuni)' f"#"sind earfe #a diferite ni%

 1iagnosticul de certitudine se stabile&te la spital n &2.6.>. Cratamentul urma e9amenului radiologie. e n funcţie de $ravitatea fracturii tratamentu# la spital

 p"ate fi c&irur$ica# (mai rar) sau c"nservat"r (mai des) In fracturi#e fără dep#asare sau cu dep#asare m"derată tratamentu# c"nstă n im"!i#izare #a pat 4JHOJ de zi#e' cu nceperea prec"ce a recuperării funcţi"na#e #a pat 9 n fracturi#e cu dep#asare a#e centurii pe#viene se va face astfe# reducerea fracturi#"r sau a dis.uncţii#"r6 dis.uncţie pu!iană sau fracturi cu dep#asare #a% tera#ă 6 reducerea fracturii sau a dis.uncţiei prin

#eziuni uni#atera#e cu dep#asare #atera#ă sau i crania#ă 6 e,tensie c"ntinuă trans"s"asă #a p#anu#  patu#uiK fractură de c"tii cu #u,aţia capu#ui femura#6 reducerea #u,aţiei capu#ui femura#' urmată de e,tensie c"ntinuă trans"s"asă 5H3J de zi#e Cnd fractura c"ti#u#ui detaează i ndepărtează de #a #"cu# #"r fra$mente "s"ase mari' se face "ste"sinteză c&irur$ica#ă a c"ti#u#ui' după care  !"#navu# rămne su! e,tensie c"ntinuă trans% sc&e#etică ce# puţin 5 de zi#e fractură de c"tii fără dep#asare6 e,tensie trans"% Adesea' n cazu# fracturi#"r de !azin' rezu#tate#e funcţi"na#e snt mai  !un[ ,e0B* 0e&e anat"mice 6 de mu#te "ri că#uuri#e vici"ase pe care #e identificăm radi"#"$ie snt c"mpati!i#e cu " funcţie !ună

&2.6.A. Tratamentu# c"mp#icaţii#"r necesită adesea Cratamentul intervenţia c"re#ată a "rt"pedu#ui cu c&irur$u# i complicaţiilor ur"#"$uL " n ruptura uretrei se ncearcă cu

 prudenţă intr"ducerea unei s"nde uretra#eK dacă nu se reuete' se face cist"t"mie suprapu!iană i se m"ntează " s"ndă de tip -ezzer " n ruptura vezicii urinare s"nda.u# vezica# este posibil, fără să se e#acueze nsă urină "sau se obţine un conţinut urinar redus, cu urme de snge$. Cuptura #ezicii urinare impune laparotomie de urgenţă, sutura #ezicii &i instalarea unei sonde #ezicala sau uretrale.

[ Rupturi#e a#t"r viscere a!d"mina#e' inc#usiv a mari#"r vase' impun de asemenea #apar"t"mie de ur en ă i re ararea c&irur ica#ă a defecte#"r ;4P TRAU/ATIS/ELE /E/2REL=R  0intre traumatisme n $enera#' 5: interesează e,tremităţi#e A$enţii vu#neranţi p"t determina 6 #eziuni "ste"articu#are (ent"rse' #u,aţii' fracturi)'

 H% #eziuni a#e părţi#"r m"i (p#ă$i' rupturi muscu#are' tendin"ase' #i$amentare' #eziuni neur"%vascu#are (#eziuni a#e nervi#"r i vase#"r)

53

Rare"ri aceste #eziuni apar iz"#atK de "!icei snt mu#tip#e' interesnd mai mu#ta ţesuturi ("s' muc&i etc) n funcţie de mecanismu# de pr"ducere a traumatismu#ui asupra sistemu#ui "ste"articu#ar de"se!im6 traumatismele directe—"leziunea, fractura sur#ine la locul sau foarte aproape de locul unde a acţionat agentul traumatic$,

traumatisme indirecte leziunea, fractura sur#ine la distanţă de _ocul de acţiune a forţei traumatice. /ecanismu# indirect de ruptură a unui ţesut ("s' muc&i' #i$ament' capsu#ă articu#ară etc) se p"ate e,ercita prin 6 micări vi"#ente' de nd"ire' de tracţiune' de presiune' de răsucire Leziuni p"sttraumatice p"t să intereseze "su#' care se p"ate rupe (fractură) i p"t să intereseze articu#aţii#e' dnd ent"rse' su!#u,aţii sau #u,aţii A#ături de ent"rsă sau #u,aţie p"ate să c"e,iste i " fractură Este aa numita fractură%#u,aţie articu#ară Aceste trei tipuri de #eziuni (fractură' ent"rsă' #u,aţie) snt une"ri f"arte $reu dia$n"sticate #a #"cu# accidentu#ui' sau ntr%un ca!inet medica# E,istă t"tui semne' care de mu#te "ri p"t să inf"rmeze destu# de e,act asupra #eziunii pe care " are accidentatu# *racturi#e -rin fractură se nţe#e$e " ntrerupere t"ta#ă sau parţia#ă a c"ntinuităţii unu "s' apărută n urma unui traumatism *ractura nu este numai un simp#u accident traumatic cu repercusiune #"ca#ă'' ci un pr"ces pat"#"$ic c"mp#e,' care an$a.ează ntre$ "r$anismu# *ractura este deci i " !"a#ă $enera#ă (dere$#ări  p"sttraumatice $enera#e)' dec#anată mai a#es% prin intermediu# sistemu#ui nerv"s n m"d c#asic fracturi#e se mpart n6 fracturi închise "segmentele osoase snt acoperite integral de piele$ fracturi deschise "tegumentul &i straturile de sub el au fost lezate fie de agentul #ulnerant, fie de fragmentele osoase — dinăuntru n afară — &i osul a
*ără să insistăm asupra tipuri#"r de fracturi (c"nsidernd că n"ţiuni#e de !ază snt cun"scute)' amintim d"ar că e,istă 6 fracturi incomplete "n care linia de fractură nu interesează toată circumferinţa osului$, fracturi complete "cu două segmente, sau cu mai multe fragmente mari &i mici, situaţie rn care fractura se nume&te cominuti#ă$,

fracturi fără deplasare "cnd nu a a#ut loc deplasarea fragmentelor osoase$` fracturi cu deplasare "cnd fragmentele osoase snt deplasate ntre ele longitudinal, lateral, prin răsucire etc$.

12.(.1.1.1. +imptoma tologie

Semne c#inice generale "#ezi semnele &ocului traumatic$ &i \ semne locale) care se mpart la rindul lor n

semne de probabilitate &i de certitudine$. Semne locale de probabilitate durerea) apărută din primul moment, poate a#ea sediul n focarul de fractură sau pot apărea dureri reflectate, ca de e9emplu  durerile reflectate la genunci, pe care le acuză bolna#ii cu leziuni primare ale &oldului. =entru precizarea diagnosticului de fractură uneori este ne#oie să pro#ocăm durerea astfel, durerea n punct fi9 se depistează pipăind regiunea cu un deget din aproape n aproape. Bom pro#oca o oarecare durere, care arată suferinţa părţilor moi traumatizate  n clipa n care degetul a
= a#tă manevră uti#ă' mai a#es n depistarea fracturi#"r parţia#e (ce se p"t c"nfunda cu ent"rse#e) este te&nica pr"v"cării durerii prin presiunea #a distanţă 0e e,emp#u' punerea n evidenţă a unei fracturi de metatarsian6 se apasă n a, pe de$etu# c"respunzăt"r (fi$ ;44) (n ace#eai c"ndiţii' dureri#e dintr%un f"car de fractură c"sta#ă se e,acer!ează atunci cnd se s"#icită ntre$u# arc c"sta#' prin apăsare pe stern)K echimozele pot fi comune &i n entorse, contuzii sau lu9a ţii. +pre deosebire de cele din entorse, n fracturi ecimozele apar tardi#  def"rmarea re$iunii P

Y

 )ig. /&.&1 + 9ractură de metatarsian

 scurtarea segmentului anatomic "comună &i unor lu9aţii$  imp"tenţă .uncţi"na#ă bser*aţii.  ;nd osul se fracturează n apropierea sau n interiorul unei articulaţii, suferinţa se confundă u&or cu suferinţa dată de entorsă, de sublu9aţii &i uneori ciar de lu9aţii.

Semne #"ca#e de certitudine mobilitate anormală "e9istenţa unei mi&cări unde aceasta nu e9istă n mod normal$  crepitaţii#e "s"ase (frecătura "s"asă se c"nstată " dată cu pr"v"carea m"!i#ităţii an"rma#e Această frecătură este aspră' se percepe att #a mnă ct i #a auz) "r fi avute n vedere d"ar dacă se percep n m"d ntmp#ăt"r' fiind interzisă pr"v"carea #"r cu sc"p dia$n"sticK #ipsa transmiterii micări#"r dinc"#" de fractură (" micare pe care !"#navu# " p"ate face ntr%" parte a se$mentu#ui fracturat nu se transmite ce#ei#a#te părţi) K ntrerupere (netă' c"nstata!i#ă) a c"ntinuităţii unui "s (e,emp#u r"tu#ă ruptă n d"uă) 2inenţe#es că numai e,amenu# radi"#"$ie p"ate certifica fractura' "ferind i deta#ii asupra tipu#ui fracturii  1e reţinut uneori aceste semne nu apar n mod e#ident. -eci, dacă #ictima acuză dureri mari pe traiectul unui

=rim a
os &i membrul afectat nu pare deformat, nici n timpul primului a
[ Im"!i#izarea pr"viz"rie a fracturi#"r (vezi capit"#u# im"!i#izări) are sc"pu# diminuării dureri#"r (imp"rtant pentru prevenirea insta#ării "cu#ui) i evitarea c"mp#icării #eziuni#"r iniţia#e -re$ătirea !"#navu#ui pentru transp"rt bser*aţie. ?#nd n #edere că la locul accidentului primul a
ori cadrele sanitare medii, este obligatoriu ca acestea să fie bine instruite, cu noţiuni suficiente de asistenţă de urgenţă "asistenţă nainte de sosirea medicului &i asistenţă n locul medicului P Erielin$.

*racturi#e desc&ise *racturi#e desc&ise snt fracturi#e n care se$mente#e "s"ase fracturate c"munică direct cu e,teri"ru# n aceste cazuri' " dată cu fractura' se pr"duc i #eziuni de diferite $rade a#e părţi#"r m"i (te$ument' muc&i' ap"nevr"ze' vase' nervi)' care devin p"artă de intrare pentru micr"!i 0ei nu c"mp"rtă un risc vita# imediat' infecţia "s"asă este cea mai reduta!i#a c"mp#icaţie a fracturi#"r desc&ise' dat"rită dificu#tăţi#"r de"se!ite pe care #e ridică n ca#ea vindecării *racturi#e desc&ise p"t fi pr"duse fie din interi"r spre e,teri"r' #eziuni#e fiind pr"v"cate de capete#e tăi"ase a#e fra$mente#"r fracturate' fie din afară năuntru' cnd snt determinate de vi"#enţa impactu#ui cu a$entu# vu#nerant ("!iecte dure' tăi"ase' $#"anţe etc)

-esciderea focarului se face, de obicei, o dată cu producerea discontinuităţii osoase, dar, e9istă cazuri n care un capăt osos perforează părţile moi ntrun aD doilea timp. Uneori aceasta se datorează mane#relor incorecte de prim a
Fig. 12.2? +
12.1.1.2.1. Este aceeai ca i a fracturi#"r nc&ise' #a care se  ;im#tomatologia adau$ă simpt"me#e pr"v"cate de prezenţa p#ă$ii6 % 12.S.1.2.2. J fractură desc&isă este " ur$enţă care tre!uie Primul ajutor  rez"#vată inte$ra# n prime#e 3 "re de #a accident' e Xndepărtarea c"mp#icaţii#"r $enera#e i #"ca#e' care ameninţă viaţa traumatizatu#ui (st"p cardi"% respi% rat"r' em!"#ii' &em"ra$ii e,terne etc) dacă este cazu# e m!răcămintea sau ncă#ţămintea din se$mentu# rănit v"r fi tăiate cu un cuţit' #amă' f"arfecă etc  pentru a nu pr"v"ca suferinţe inuti#e !"#navu#ui -#a$a va fi inspectată (aspectu# p#ă$ii) pentru a c"nstata dacă e,istă impurităţi (pămnt' #emn' ţesături etc)  tenţie[ #%plorarea instrumentală a plăgii cutanate la locul accidentului) în scopul precizării comunicării acesteia cu focarul de fractură este interzisă.

T"a#eta fizică i c&imică a te$umentu#ui din .uru#  p#ă$ii (cu apă i săpun' de$resare cu eter sau !en% zină i dezinfectare cu a#c""#' tinctură de i"d) " T"a#eta fizică i c&imică a p#ă$ii6 se ndepărtează impurităţi#e #i!ere cu instrumente steri#e' se curăţă p#a$a prin 7ter$ereV cu s"#uţie de eter i"dat sau ne"fa#ină J'5J: Aceste s"#uţii nu a#terează vita#itatea ţesuturi#"r sănăt"ase spre de"se!ire de apa ",i$enată care p"ate a#tera ţesuturi#e sănăt"ase In caz de impre$nări cu impurităţi p#a$a p"ate fi curăţată i cu ser fizi"#"$ic' c#"ramină J'4: (4 ta!#ete #a ;4 ; apă)' perman$anat de p"tasiu I  JJJ de cu#"are r"z pa#  tenţie[ !u trebuie pudrate plăgile cu antibiotice Se mai steri#izează " dată te$umentu# n .uru# " Cnd funcţii#e vita#e nu snt afectate i cnd nu e,istă i un traumatism a!d"mina#' v"r fi adminis% trate anta#$ice (a#$"ca#min' mia#$in n in.ecţii im) [ Transp"rtu# #a spita# n ce#e mai !une c"ndiţii ntr%un serviciu de traumat"#"$ie Atenţiei T"ate manevre#e se v"r face cu ma,imum de mena.are a traumatizatu#ui' cu mu#tă !#indeţe şi atenţie spre a nu genera complicaţii ruptura unor vase sau nervi din vecinătate) perforarea unui viscer etc..

0e asemenea' t"ate aceste manevre nu tre!uie e,ecutate n c"mp#e,itatea #"r' nici #a #"cu# acciden% tu#ui' nici n camera de $ardă' dect n cazu# cnd se tie că dintr%un m"tiv sau a#tu#' !"#navu# nu va  putea fi "perat n prime#e H5 "re de #a accident In m"d n"rma#' aceti !"#navi tre!uie "peraţi imediat' t"a#eta ri$ur"asă a p#ă$ii fiind făcută de c&irur$ n sa#a de "peraţie ca un timp "perat"r esenţia#' premer$ăt"r fi,ării "su#ui fracturat n aceste situaţii' care snt curente' primu# a.ut"r #a #"cu# accidentu#ui i n camera de $ardă' pe care # e,ecută cadre#e medii tre!uie să se #imiteze #a spă#area rapidă prin .et a p#ă$ii cu s"#uţii antiseptice i ac"perirea ei cu un pansament c"mpresiv' cu du!#u r"#6 &em"static i de iz"#are a p#ă$ii faţă de mediu# e,teri"r c"ntaminant

Ent"rse -r"v"carea unei micări a "ase#"r care c"mpun " articu#aţie dinc"#" de $radu# de #i!ertate pe care%; asi$ură e#emente#e anat"mice care " de#imitează ("s' capsu#ă' #i$ament' sin"via#ă) determină fie " fractură articu#ară (#eziune "s"asă)' fie " ent"rsă (#eziune a ţesuturi#"r m"i periarticu#are)' fie " #u,aţie Ent"rsa este " #eziune capsu#"%#i$amentară dată de " micare f"rţată' an"rma#ă In funcţie de vi"#enţa micării' ent"rse#e p"t fi uşoare "de gradul I `P o ntindere bruscă a ţesuturilor$ sau grave "de gradul II &i III P rupturi ale unora sau mai multor structuri con
Caracteristic ent"rse#"r este faptu# că' indiferent de $ravitatea #eziuni#"r e,istente n părţi#e m"i' "ase#e care f"rmează articu#aţia rămn n p"ziţia #"r n"rma#ă i nu au suferit rupturi (fracturi)

8$.N.$.8. &emne durere' de "!icei f"arte intensă i nesistematizată clinice W W hf  A6 n m"mentu# traumatismu#ui' se c"ncentrează n  
5*.K.*.*. 7ăsuri H
bser*a ie. n ent"rse#e u "are se a #ică c"m rese#e #"ca#e

cu a a

5*.K.*.4. 7ăsuri *aă e#astică sau ci"rap e#astic ;H4 săptămniK atenţie să nu fie prea strns Ci"rapu# e#astic se ulterioare n#ătură n"aptea i se repune dimineaţa' nainte ca  !"#navu# să se ridice din pat R"ent$enterapie n edeme#e masive n ent"rse#e de $ravitate medie i mare' im"!i#izarea se  pre#un$ete OH săptămni pentru asi$urarea unei cicatrizări #i$amentare !une n &idartr"ze#e mari sau n &emartr"ze#e masive se pr"cedează #a puncţie articu#ară de$a.at"are' n c"ndiţii de ri$ur"asă asepsie (" face numai spe%

ei A

H 0upă terminarea peri"adei de im"!i#izare se ncepe recuperarea funcţi"na#ă ($imnastica medica#ă "cupă primul plan$. Lu,aţii 0acă e,tremităţi#e "s"ase care a#cătuiesc " articu#aţie snt ndepărtate (prin traumatism) de #a rap"rturi#e #"r n"rma#e i snt menţinute permanent n această situaţie' nseamnă că au suferit " #u,aţie (cnd ce#e d"uă suprafeţe articu#are nu mai au nici un c"ntact ntre e#e N #u,aţie completăK dacă mai e,istă un "arecare c"ntact' #eziunea se numete #u,aţie incompletă  sau subluxaţie".

-urere, care se măre&te o dată cu tentati#ade mi&care. Impotenţă funcţională. o o Tumefierea re$iunii (edem) 0ef"rmarea re$iunii (fi$ ;4OJ a' !' fi$ ;4O;' fi$ ;4O4' fi$ ;4OO) o @emartr"ze' ec&im"ze su!cutanate B Scurtare eventua#ă a se$mentu#ui unde s%a pr"dus #eziunea K Une"ri parestezii' para#izii' u"ară cian"ză (dat"rită un"r c"mpresiuni nerv"ase i vascu#are) -entru  precizarea dia$n"sticu#ui #u,aţiei i a eventua#e#"r as"cieri #ezi"na#e este indispensa!i# e,amenu# radi"$rafie

12.(.*.1. +impto K matologie

 )ig. /&.%0 — 0uxaţia cotului a. aspectul oaselor luxate ; b. aspectul exterior al cotului luxat

Fig. 12.31 + *titudi/ )ig. /&.%& — 0uxaţia )ig. /&.%% + 0uxaţia de şold nea caracteristică a 'e'#ru&u *ora00 B" &u2aa 0o*u&u

policeluî

3O

3

 tenţie= Este p"si!i#ă as"cierea cu fracturi' #eziuni nerv"ase sau vascu#are 0e aceea v"m pr"ceda ca i cum am fi n faţa #eziuni#"r articu#are ce#e mai $rave

5*.K.4.*. Irimul " -"t fi administrate ca#mante (r"mer$an' mia#$in) numai pe ca#e in.ecta!i#ă Este prudent a8utor  să se evite administrarea per"ra#ă' pentru a  permite medici#"r' #a nev"ie' să e,ecute te&nici de anestezie $enera#ă' necesare pentru reducerea un"r #u,aţii' #a s"sirea traumatizaţi#"r n spita#' " Se face im"!i#izarea (vezi cap 7im"!i#izăriV)' " Lu,aţii#e desc&ise (N p#ă$i#e articu#are) v"r fi  pansate ca i p#ă$i#e fracturi#"r desc&ise' cu respectarea ri$ur"asă a măsuri#"r de asepsie Im"!i#izarea se face ca i n fracturi#e desc&ise' — transport la [ Transp"rtu# accidentatu#ui tre!uie făcut #a spita#u# care dispune de un serviciu c&irur$ica# spital "rt"pedic' unde' după e,aminarea radi"$rafică medicu# specia#ist va face reducerea Iu,aţiei' fără sau su! anestezie #"ca#ă' tr"ncu#ară sau $enera#ă' " 0acă nu se reuete reducerea pe ca#e "rt"pedică (nesn$erndă)' #u,a ia va fi redusă pe  tenţiei ?tt n lu9aţiO ct &i n entorse, n cazul suspiciunii de asociere cu fracturi, leziuni ner#oase sau

 #asculare, acestea #or fi semnalate bolna#u lui naintea e9ecutării oricăror mane#re, pentru a nu
Secţi"nări#e minii  Important. +ecţionările complete ale minii beneficiază n prezent de refacere prin tenici de microcirurgie. +uccesul remplantării depinde &i de pregătirea minii tăiate &i conser#area ei. "9tras din =ropedeutică &i semiologie cirurgicală sub redacţia dr. ?urel Haufmann.$

35

Ana tăiată 8zboară: adesea la distanţă de tocul acci dentului &i trebuie căutată, curăţată &i conser#ată. o Ana se spală cu apă de robinet.  +e n#ele&te ntro compresă curata "sterilă$. \ +e introduce ntrun sac de plastic ce se ncide ermetic. o ?cest sac se plasează n alt sac de plastic ce conţine geaţă pisată sau cubuleţe de geaţă. q =e perioada transportului, geaţa din sacul e9terior trebuie nlocuită pentru a se păstra o temperatură constantă pnă la remplantare.

 ?tenţie! !u este permis ca geaţa săC?UA?>I+AF B?+FKC I 5AK+>?? =CKBIKCI mna "pericol de congelare$' -entru " mai !ună "rientare n ap#icarea măsuri#"r de prim a.ut"r ste contraindicată plasarea minii tăiate direct n seri cun"aterea #"curi#"r de "8neacă: celulele$,pr"viz"rii' n alcool "omoară celulele$. e#ecţie pentru "!ţinerea &em"stazei amintim cteva n"ţiuni e#ementare despre sistemu# arteria# i sistemu# ven"s T"ate artere#e din c"rp au ca "ri$ine d"uă trunc&iuri principa#e 6 artera a"rtă i artera pu#m"nară 6 Arter? anr ţă porne&te din #entriculul stng, se curbează formnd arcul aortei _cria$. se ndreaptă n ios

n faţa coloanei #erteorale "aorta toradcăi. pentru ca &trăbătmd diafragma, aorta să de#inăabdominală. Fa ni#elul #ertebrei lanaată aorta se bifurcă n arterele iii ace comune "stngă si dreaptăO care la rndul >or se di#id fiecare n două ramuri — artera iliaca internă &i'arteră BIiacă e9ternă. ultima pătrunznd n coapsă sub numele de artera emurală. 0in arcu# a"rtic se desprind ramuri ce v"rTri$a $tu# i capu# Aceste ramuri snt 6 trunciul braiocefalic, ce se di#ide n artera carotida comună "dreaptă &i stngă$ &iV n .artera subcla##cnlară "dreaptă  stngă$. \R .

Sistemu# arteria# este ns"ţrTdesistemu# ven"s' Sn$e#e ven"s de #a cre ier, faţă, gt este colectat de #ena escide n atriul drept.

 = Ur!e"e&e 'e,&0o-0$arur!&oa&e = 0,. 11

?ceasta se une&te cu #ena #ena ca#ă superioară, *2 1

ene#e mem!re` "r.nferi " are (ven a femurală$, mpreună cu #enele iliace comune, ormeaza #ena

ca#<
=rice #eziune de vas determină &em"ra$ie adică ieirea sn$eiui n afara patu#ui vascu#ar Cauze#e care dau emoragii snt multiple, cele mai frec#ente fiind traumatismele &i rănile. Traumatisme#eVsimple pro#oacă leziuni ale #aselor mici, care se traduc clinic prin ematoame sau ecimoze superficIă>e> 0acă traumatismul este #iolent, se pot rupe #ase sang#ine mari, dnd emo ragii e9teriorizate sau nee9teriorizate importante, pentru care trebuie luate măsuri Nterapeutice urgente.

I /"da#ităţi de a c#asifica &em"ra$ii#e E  A In funcţie de #"cu# unde se scurge sngele se deose!esc6 hemoragia internă, cnd sngele:se #arsă ntr`o ca#itate seroasă "emo` tora9, 'Hemopericard, "

emoperitoneu, emartroză etc.$ sau, prin fracturarea unor oase se scurge printre ţesuturile #ecine osului e hemoragia e%ternă) cnd sngerarea se face n afara organismului [ hemoragia e%teriorizată, cnd emoragia se face ntro ca#itate "stomac, intestin etc.$, iar eliminarea are loc după ct#a timp "epista9is, emoptizie, ema temeză, melenă, metroragie, ematurie
In funcţie de cantitatea de sn$e pierdut de"se!im 6 &em"ra$ii mici' mi.#".rii' $rave H% a Simpt"me#e @em"ra$ii#e'interne se ns"ţesc de tu#!urări din &em"ra$iei ntre$u#ui "r$anismV6  pa#"are H dat"rită vas"c"nstricţiei' ameţe#i' v.ituri j n urec&i' #ip"timii (dat"rită isc&emiei sc"arţei cere!ra#e)' e,tremităţi reci'  sete intensă' ţ $ură uscată'  pu#s acce#erat (;JJH;4J de !ătăi pe minut)' tensiune arteria#ă scăzută' respiraţie acce#erată superficia#ă'

+tabilirea  H Este f"arte imp"rtant ca ncă de #a #"cu# indicelui de &oc accidentu#ui să fie precizaţi unii indici de apreciere a stării accidentatu#ui Astfe# indicele de soc p"ate c"nstitui une"ri un indiciu preţi"s n vederea aprecierii v"#umu#ui de sn$e pierdut Indice#e de "c (T T"ma iA T"ma) permite eva#uarea stării rănitu#ui' făcnd un simp#u raport  ntre frecvenţa pu#su#ui i va#"are tensiunii arteria#e ma,ime Astfe#6

i G aloarea raportului Iridice

?

 Stnge pierdut deficit



: &tarea rănitului

60140 mm5g — oi 100100 n"rm"v"#emie "c p"tenţia#  "c mm5g P 1 120(0 mm5g P 1,) 14060 deficit 4J%OJ: manifest "c $rav mm5g P 2 1400 mm5g P 2,) deficit OJ%O5: "c termina# deficit 5J: deficit  peste 5J:  1e reţinut nu totdeauna se pot face asemenea corelări, deoarece starea accidentatului nu Oe#oluează mereu

paralel cu intensitatea emoragiei. Krice rănit care a a#ut o sngerare este ameninţat de &oc ipo#olemic, ciar dacă imediat după emoragie nu sa prăbu&it tensiunea arterială. -e aceea, un rănit cu emoragie internă care nu poate fi controlată #a fi transportat urgent la spital^

Se aază traumatizatu# ntro poziţie n care centrii ' ner#o&i cerebrali, rinicii &i ficatul, organe foarte b. =rim a
sensibile la lipsa de o9igen, să primească cantitate suficientă de snge. =entru aceasta, dacă traumatizatul este con&tient, se a&ază npoziţip. orizontală pe spate, cu membrele inferioare ridicate ct mai sus n ung<.Vde.,<*k—4.07 "daca nu snt fracturate$ &i cu capul plasat sub ni#elul corpului "fig. 12.*4$. 0acă este incon&tient, se a&ază n poziţie laterală de securi ta te "f g6f2.*)$.

0upaw cu#carea traumatizatu#ui #a "riz"nta#ă ncă de #a #"cu# accidentu#ui' cadre#e medica#e de #a sa#vare sau de #a&2.'.03. a#te ea#"ane medica#e (dispensare medica#e) v"r e,ecuta pu ncţi"narea unei vene (ct acestea  Hemoragiile interne , nu snt c"#a!ate)

Fig. 12.?4 = Ae'#re&e "eroare r,0a*e &a +-7Z

Fig. 12.35 = Aezarea B" %oze ,e /e0ur*a*e

;@

o\ ]^ 

" Rec"#tarea sn$e#ui pentru $rup san$vin' [ /"ntarea unei perfuzii macr"m"#ecu#are " C"ntr"#u# funcţii#"r vita#e' cu reanimare imediată n caz de st"p cardi"respirai"n < o +coaterea sau slăbirea oricărei părţi a

 #estimentaţiei care apasă gtul, toracele sau mi
[ Inve#irea !"#navu#ui i suprave$&erea acestuia cu atenţie pe t"t timpu# transp"rtu#ui  1e reţinut( traumatizatu# va fi micat ct mai puţinK nu se administrează apă sărată sau a#te #ic&ide'

5*.E.5.*. -r"venienţa sn$e#ui (arteria#ă' ven"asă) n  emoragiile e%6 &em"ra$ii#e e,terne se sta!i#ete n funcţie de caracteristici#e sn$e#ui arătate (cu#"are' .et) terne @em"ra$ii#e e,terne' fiind (ca i &em"ra$ii#e a Simpt"me#e interne) ns"ţite de tu#!urări din partea ntre$u#ui &em"ra$iei "r$anism' semne#e $enera#e de anemie snt asemănăt"are  1e reţinut cantitatea de sn$e e,istentă n c"rpu# "menesc reprezintă apr",imativ ;;O parte din $reutatea c"rpu#ui' adică n medie SS#tri #a un adu#t =r$anismu# p"ate să sup"rte fără tu#!urări imp"rtante " pierdere de ma,imum ;;J din cantitatea sa t"ta#ă Une"ri' c&iar i atunci cnd se pierde " cantitate mică de sn$e' "r$anismu# nu mai are capacitatea de a #upta pentru refacerea "r$ane#"r #ezate' accidentatu# fiind e,pus n cazu# p"#itraumatisme#"r'  prin epuizarea resurse#"r !i"#"$ice' #a "c traumatic La pierderi mai mari (de '4JHOJ1xdin v"#umu# t"ta# de sn$e) apar tu#!urări acute'

b. =rim a
 ?. ;ompresiunea manuală sau digitală

[ Artera rănită va putea fi c"mprimată numai dacă % apăsarea se e,ercită n re$iuni#e n care ea trece n apr"pierea unui p#an "s"s n funcţie de ca#i!ru# vasu#ui i de pr"funzimea #a care se af#ă apăsarea va fi e,ecutată cu de$etu# mare cu

[ C"mpresiunea di$ita#ă se f"#"sete n prima ur$enţă pnă ce s%au pr"curat materia#e necesare  pentru "!ţinerea &em"stazei pr"viz"rii prin a#te te&nici6 cu a.ut"ru# pansamentu# ui . compresi#, garoului sau

ap#icarea unei pense pe #asul care sngerează. [ Focurile de elecţ
de cel care aplică metoda. ?stfel cndrana se află pefrunte) compresiunea se face s pe artera temporală 'superficială "fig. 12.*$, care trece imediat naintea urecii  A% cnd rana se află pe creştetul capului) compresiunea se face de o parte &i de altă parte a mar'

Fig. 12.3 —  omprimarea arterei temporale s uperficiale Fig. 12.36 —  Cre*e*u& 0a%u&u 8 0o'%r'area 'ar!"&or r("  tenţie 1 In cazul oaselor capului fracturate, emostaza pro#izorie se #a face prin pansament compresi#, ţt n rănile din regiunea temporală "părţile laterale 8 ale craniului$, compresiune imediat deasupra &i n spatele pa#ilionului urecii "fig. 12.*($  P% n rănile de la obraz,. buze, pe suprafaţa e9terioară ' a naşului" comprimarea arterei faciale "la miOOQWSWWSfo0fao,666, =6 n emoragiile din regiunea gltului şi a feţei" comprimarea arterei carotide, antenor de mu&ciul sterno cleidomastoidian "fig. 12.40, a, b$ H pentru &em"ra$ii#e din regiunea umărului' a arti% - cu#aţiei umăru#ui sau a a,##ei seTra%c"mprima ^rtăTsu!c#avicu#ară deasupra c#avicu#ei' pe prima c"a stăT@$TTfri)%c)% NNMo

 )ig. /&.%*  + omprimarea  vaselor sangvine pentru rănile părţilor laterale ale craniului

 )ig. /&.%-. + omprimarea arterei faciale

 )ig. /&.40 + omprimarea artereî carotide comune pe faţa antero/ laterală a gîtului $a şi b(

Fig. 12.42  )ig. /&.4/ — emostază provizorie prin comprimarea arterei subclaviculare pentru controlul hemoragiilor din regiunea umărului, axilei $a, b, c#

[- Co'%r'area ar*ere B" a2&(
_ 5cep> '

comprimarea arterei numerale O:pe faţa interna a n rănile 8&ngernde ale braţului, ~~ ap '  brafulu>ntre mu&cii bice

antebraţului Eaţa interna a "anterior$ &i <ţriceps

(p"steri"r) In funcţie @emve#u# #a care se rana' apăsarea se face (fi$ ;44 a' !)6 a,i#ă' 

a#ia l1n "
plicii pummiui, &i cu un al aoilea deget pe partea internă a aceleia&i plici a pumnului, peVartera cu bitală "fig. 12.4)$. :—

CncTrana se af#ă #a mem!ru# inferi"r6 n sn$erarea r ănilor din r.egiunea inginală comprimarea vasului se face pe pliul inghinal "fig. 12.4 a, b$

Fig. 12.43 + emostaza provizorie prin comprimarea digitală a arterei huraerale

 )ig. /&.45 +

Hunctele de comprimare pentru oprirea unei hemoragii ia

mînă

 )ig. /&.44 + omprimarea arterei huraerale l a plică cotului

 )ig. /&.4$ a + omprimarea digitală a arterei femurale în plică inghinală b. omprimarea arterei femurale la plică inghinail

cnd &em"ra$ia se af#ă .teXYOansă. comprimarea arterei

 femurale pe traiectul ei, pro9imal de plagă, se face "n funcţie de locul plăgii$ n treimea mi
 p 0acă rana se af#ă #a nive#u# $enunc&iu#u $enunc&iu#uii
4 cnd sngerarea pro#ine dintro rană situată n  G regiunea pel#isului. comprimareaaortaFabdominale se face prinR apăsarea
Fig. 12.46  +  + a. emost ază prin /comprimarea digitală a arterei femurale pe faţa anteromediană anteromediană a coapsei în &-> medie

Fig. 12.4? + omprimarea arterei femurale de partea posterioară aJ coapsei Fig. 12.4: —  omprimarea  omprimarea arterei poplitee pe faţa posterioară a articulaţiei genunchiului. Fig. 12.59 —  emostază  emostază provizorie prin comprimare ab/ dominală energică pentru artera aorta sau iliacă externă &

 ?lte  ?lte sist sistem eme e de comprimare a anrtei  )ig.  )ig. /&.5 /&.5/ / / !istem de comprimare a aortei abdominale

reperele :unde osul "fig. emostază degetul

 )ig.  )ig. /&.5 /&.5& & + om/ primare abdo abdomi mina nată tă pe porţiu porţiunea nea termi/ termi/ nală a aortei $i ns ns ta talaţi i ce asig sigură ură menţ menţi/ i/ nerea compresiunii#

 )ig.  )ig. /&.5 /&.5% % + 0ocuri unde se poate face bemostaza arterială arterială provizorie prin com/ primare digitală sau manuală ; & + aort aorta a abdo abdomi mina nală lă;; 2 + ilia iliacă că   > + artera axilară; A + artera externi  humer humerală ală ! 5 + artera artera radial radială ă ; ) + artera ulnară ; 6 + artera subclaviculară subclaviculară ; ( + artera carotidă comună; ' + artera mentonieră f &4 + artera temporală; && + artera re/ troauriculară; &2 + artera femurală femuralăDD &> + artera artera pbplitee; pbplitee; &A + artera pedioasă.

;omprimarea aortei abdominale se poate face &i ca n fig. 12.)1, 12.)2. bser*aţie fiecare cadru mediu

trebuie să cunoască, pe regiuni, care indică locul cel mai potri#it, artera es>e: n raport imediat cu 12.)*$. +e poate e9ecuta o pro#izorie &i prin comprimarea cu nfă&urat 'ntro .compresă sterilă ciar n pla'gI>astupmd orificiul arterial. ?cţiunea de prim a
n emoragiile care interesează #asele mici, emostaza poate fi făcută cel mai simplu cu a
=ansamentul compresi#

n funcţie de #"cu# p#ă$ii' a# &em"ra$iei i n funcţie de vasu# #ezat' dacă este p"si!i#ă (după măsura de prim a.ut"r ncepută prin c"mpresiune di$ita#ă sau manua#ă' sn$erarea fiind astfe# "prită)' se va e,ecuta t"a#eta p#ă$ii i se va ap#ica pansamentu# c"mpresiv c"mpresiv -entru că ap#icarea $ar"u#ui implică

V&Fiis.curF"mai aies cndgaroufeseapOlcat incorect$, se rec"mandă ca &em"staza pentru'perioada transportului să fie făcută VcuVa
;. Electarea Electarea puternică a e9tremită ţii

+e utilizează cnd plaga este localizată n regiunile a9ilare, inginale, faţa anterioară a cotului sau po&te rioară a genunciului. In p#ă$i#e arterei &umera#e  după ce se introduce >n a9iIao la&a rulată "sau im alt

corp dur n#elit n #ată :&i tifon sau porţiuni din rufăria bolna#ului$, se flectează antebraţul pe braţ &i se aplică braţul pe forace. In această poziţie membrul superior se ii 9ează solid>ă'torăce cu o fa&ă, centură, bucăţi din rufăria bolna#ului etc. -entru &em"sta za arterelor antebraţului sau n plăgi ale plicii cotului se a&aza un sul n nlica cotului &i se flectează antebraţul pe braţ fi.9nduPse.VlnV această poziţie "fig'>+>+e pot Utiliza următoarele metode de emostaza pro#izorie

una, prin

aplicarea unui sul la baza triungiului +carpa, care se fi9eăzăcuofasă7:curea, sfoară e>c> "fig. 12.))$

 )ig.  )ig. /&.5 /&.55 5 + %odalitate %odalitate de comprima comprimare re a arterei arterei iliace iliace externe

Fig. 12.54 / %etodă pentru comprimarea comprimarea ar terelor terelor antebraţului antebraţului sau în plăgi ale plicii cotului

Fig. 12.5  +  + %etodă improvizată pentru oprirea unei hemoragii provenind din vasele triunghiului !carpa. Fig. 12.56  =  = Me*o,a '%roza*( %e"*ru a 0o'%r'a ar*era %o%&*ee. in$&ina#ă i9area coapsei pe abdomen &>a gamDeipe'coapsa "fig. 12.)$. urmatadef#ectarea urmatadef#ectarea i f i9area

d$ 5emostaza pro#Izor>eln leziunile arterei poplitee se "!ţine: prm 'i@OaOsulurui n regiunea poplitee nielffareiOuieralea'Q:gambei pe coap
aceasta poziţie "fgl 1M)6$O

-. ?plicarea Jaroul este indicat garoului mirdela membre.

n plăgile arteriale sau #enoase de

calibru mars
-entru &em"staza pr"viz"rie cu a.ut"ru# $ar"u#ui se v"r f"#"si

tuburile de cauciuc, banda smarc, "fig. 12.)($ man&eta pneumatica a aparatuluiV de tensiune arteriala "fig. 12.)Y$:

Larnev"i Larnev"iee p"tTT p"tTT uti#izate uti#izate !ucăţi !ucăţi de pnza pnza'' !atistă' !atistă' sf"ară sf"ară < ww >ar"u# se p"ate ap#icapeste m!răcăminte sau peste pansament i< se va strn$e pnă #a dispariţia dispariţia sn$e% rării 

Fig. 12.5? = A%&0area !arou&u *% E/'ar0$

ste bine ca ntre garou &i tegument să se fi9eze pe tr aiectul arterei, acolo unde snt simţite bătăile arfeOrcn>ufou de fa&ă sau din alt material, peste care seslrfrfge garoul. In felul acesta se obţine emo stQza fără comprimarea e9cesi#ă a ţesuturilor

<(@$6 ;43J a' !) Tu!u# se ap#ică !ine ntins' nc"n.urndu%se cu e# mem!ru# in teresat cel puţin de două ori "f ig. 12.1

>26D2_, ap'orcQpeteie se nnoadă sau se: prind cu o p ensă _iemosta ti că. =este pense se trece o tură de fa&ă, :ca sanu fie smulse. ` '

A p#icarea $ar"u#ui se face naintea ţ"a#ei ei i pan% VTaru raiinT0acă rana c"ntinuă să sn$ereze' nseamna w ca $ar"u# nu a f"st ap#icat c"rect' fapt care "!#i$ă să fiewdxsfăcut i să se ncerce " n"uă ap#icare

Fig. 12.9 a 5/J omprimarea circulară prin garou a arterei hSmerale b — omprimarea circulară a arterei femurale pe traiectul căreia s/a fixat şi o faşă rulată

 )ig. /&.$/ + Cehnica heraostazei arteriale provizorii ia rădăcina membrului inferior 

Y paroul #a fi plasat deasupra rănii cnd emoragia pro#ine dintro arteră ruptă &i sub rană, cnd este U în realitate, în practică, această diferenţiere între hemoragia arterială şi hemoragia *en oasă nu este foarte importantă, pentru că în cazul n care garoul este aplicai corect la rădăcina membrului) se opre&te atîţ hemoragia de.r.igine8irierială cît şi8iemoragia de origine venoasă.

frr &em"ra$ii# e #enoase sngerarea continuă pnă se scurge sngele aflat n membru n momentul aplV carii garoului. ţ

-entru c"mprimarea arterei a,i#are se p"ate f"#"si un $ar"u ,circular ca n fig. 12.*. o =entru comprimarea arterei femurale la rădăcina membrului inferior emosaza se poate face ca

petîgriNgî

 )ig. /&.$& + Cehnica hemostazei arteriale provizorii la membrul superior 

 )ig. /&.$% — omprimarea arterei axilare; garoul trebuie fixat $pe tt/ guraTcu ajutorul curelei bolnavului# pentru a nu derapa

Fig. 12.4. + emostaza arterei femurale cuCgarou

[ 0ezavanta.u# principa# a# ap#icării !ar"u#ui  sau ce# mu#t " "ra i .umaiai^  ,i " 0aca $ar"ui este menţ#&ut peste acest interva# de timp' e,istă riscu# apariţiei' n

de ap"rtu# de ",i$en' a un"r #eziuni ireversi!i#e' 0in cauza isc&emiei su! #i$atura circu#ară' nervii ncep să sufere' fi!re#e muscu#are de$enerează'  !"#i i su!stan e t",ice se insta#ează vas" #e ie creterea permea!i#ităţii'capi#are% q 0in aceste m"tive se c"nsideră că atitudinea cea mai c"rectă este f"#"sirea $ar"u#ui numai pentru  peri"adăV de timp tn rare sp face t"a#eta rănii' ar"u#ui rămne "ricum unica"si!##rfăte de a m#$ri"ar$ Uar"u# este ap#icat c"rect' dacă n  p"rţiunea af#ată su! e# mem!ru# devine a#! pa#id &aina !"#navu#ui' #a vedere In cazu# n care !"#năvii #a care s%a ap#icat  H H rana cu c"mprese steri#e apăsate cu f"rţă La reap#icare' $ar"u# se pune ceva mai sus /anevră se e,ecută su! strictă su rave &ere entru că n 0acă durata transp"rtu#ui depăete " "ră i  .umătate' $ar"u# se desface cu intermitenţă (#aw interva#e mai scurteK pentru 4JHOJ deTsecunde Tu#!urări#e vascu#are nu smt evidente att timp ct este ap#icat $ar"u# 0upă ridicarea acestuia' circu#at"r $enera# % w wH 0e aceea' n cazu# une#e măsuri' pentru că sc"aterea$ar"u#ui  p"ate fT urmată de c"#aps circu#at"r' care p"ate să ducă #a m"artea !"#navu#uiK % C"nc"mitent cu sc"aterea $ar"u#ui se v"r #ua E -ensarea

-ensarea pr"viz"rie a vase#"r sau f"rci"resura se face cu pense -ean sau B"c&er Capete#e vase#"r 1 secţi"nate' sn$ernde' se prind n vrfu# pense#"r  5 -ensa va fi #ăsată n p#a$ă pe vasu# prins' ap#icndu%se peste ea un pansament' aseptic si se Transp"rta !"#navu# Ia unitatea c&irur$ica#ă cea mai a r" iată unde se văTace &em"staza =re#enirea sau 0upă refacerea &em"stazei pr"viz"rii se va combaterea Vastfe#6 [ Se aază !"#navu# pe tar$ă n decu!it d"rsa#' "cu#ui O# as ul ui sngernd

dacă e,istă i un traumatism cere!ra#' " Se  pre$ătete " trusă de perfuzie i se rac"rdează #a un f#ac"n sau pun$ă cu " s"#uţie perfuzaT.#t& de,tran' re"rnacr"de,' $#uc"ză 5 sau ;J:' "ri s"#uţie c"rur"<; la inter#ale apropiate. Balorile se

c"nsemnează6 MH%H % w %H  " T1^că< puncţia ven"asă nu reuete' cadre c"mpetente v"r face perfuzarea n vena .u$u#ară sau n vena femura#ă [ Sewva evita manevrarea traumatizaţi#"r' seva  perfuzie de sn$e i p#asmă' f"arte pr"aspeteK  H n u#timii ani s%a impus pe p#an m"ndia#  tenţie [ -rice transfuzie de sînge va fi izogrup, izo6>h şi cu determinarea compatibilităţii directe i_eanbreau$ pe lamă "serul primitorului cu ematiile donatorului$.

*#ac"ane#e v"r fi ncă#zite n apă ca#dă %r Se impune ca te&nica pre$ătirii i m"ntării f#a% c"nu#ui cu sn e sau s"#u ie erfuza!i#ă să fie !ine

a In &em"ra$ia e,teri"rizată semne#e #"ca#e se af#ă Simpt"mat"#"$ie #a %distanţă de f"caru# &em"ra$iei i' n $enera#'    "rientarea asupra sursei de &em"ra$ie se face n &em"ra$ii e,ten"nzfie snt6%H% " epist^,is H  &em"ra$ie din nas' [ &em"ptizie H &em"ra$ie din ar!"re#e respirat"r' r"u' aerat' spum"s' e#iminat prin tuse' e &ematemeză H e#iminare prin cavitatea !uca#ă (vărsătură) a sn$e#ui pr"venit din st"mac' [ me#enă H e,teri"rizarea sn$e#ui prin' defeca ţie' k metr"ra$ieH&em"ra$ie care pr"vine din uter n afara cic#u#ui' [ &ematurie H sn$erare care pr"vine din b. =rim aLZRAU/ATS/ELE -"#itraumatisme#e snt afecţiuni traumatice n carepeziuni#e periferice (fracturi' p#ă$i ntinse' arsuri) snt as"ciate cu #eziuni viscera#e ce p"t determina tu#!urări a#e funcţii#"r vita#e Snt c"nsecinţe#e un"r accidente $rave de circu#aţie' de muncă sau urmarea un"r catastr"fe natura#e (cutremure' inundaţii' surpări de terenuri etc) sau a f"#"sirii arme#"r c#asice' mi.#"ace#"r de nimicire n masă Accidente#e de circu#aţie c"nstituie cauza a peste 5J: din t"ta#u# p"#itrauma% tisme#"r' după care urmează ce#e#a#te tipuri de accidente6 de muncă' de sp"rt'' casnice' a$resiuni etc K -"#itraumatismu# este%cea mai frecventă cauză de deces pnă #a vrstă de J de ani -entru " intervenţie terapeutică eficace a p"#itraumatizaţi este necesară sta!i#irea n primu# rnd a unui !i#anţ #ezi"na#

+ 8rgenţele mecftco/chixurglcale + cd. &4&

33?

E,istă patru re$iuni anat"mice principa#e care p"t Ii afectate de a$entu# traumatic i anume6 e,tremitatea cefa#ică (neur"% i viscer"craniu#) n"tată c"nvenţi"na# cu #itera (C)'  t"race#e (T)' a!d"menu# (A)' aparatu# #"c"m"t"r (L) care cuprinde6 mem!re#e' c"#"ana verte!ra#ă i !azinu# n cazu# #eziuni#"r severe se f"#"sesc ma.uscu#e#e (CTAL) i n cazu# #eziuni#"r fără $ravitate de"se!ită' #itere#e mici (ctaI)' precum i c"m!inaţii#e acest"ra rap"rtate #a fiecare caz n parte -"#itraumatismu# p"ate să afecteze d"uă' trei sau t"ate ce#e patru re$iuni anat"mice enunţate (CTAL) -"#itraumatisme#e biregionale snt numeroase, efectele clinice a#nd unele caracteristici care le indi#idualizează 

as"cierea craniu%t"race (CT) determină f"arte des insuficienţă respira% t"rieK as"cierea craniu%a!d"men (CA) pune adesea pr"!#eme difici#e de dia$n"stic' #eziuni#e viscere#"r interne avnd ta!#"u# c#inic mascatK as"cierea craniu%aparat #"c"m"t"r (CL) ma."rează suferinţa sistemu#ui nerv"s centra# A#te as"cieri !ire$i"na#e' cum ar fi as"cierea a!d"men%t"race' t"race%aparat #"c"m"t"r' a!d"men% aparat #"c"m"t"r creează numer"ase dificu#tăţi' n specia# n ceea ce privete sta!i#irea p#anu#ui terapeutic 2inenţe#es' pr"$n"sticu# p"#itraumatismu#ui se a$ravează n măsura n care as"cieri#e snt tri#ezi"na#e6 cap' t"race' a!d"men (CTA)K cap%t"race%aparat #"c"m"t"r (CTL)K t"race%a!d"men% aparat #"c"m"t"r (TAL) etc' ceea ce va determina i ierar&izarea c"nduitei terapeutice de ur$enţă n ce#e patru etape fundamenta#e a#e tratamentu#ui p"#itraumatizaţi#"r " #a #"cu# accidentu#ui'  n timpu# transp"rtu#ui' " n camera de<$ardă a spita#u#ui' [ n sa#"n Aăsuri 12.10 .1. de urgenţă la locul acciden tului

Aisiunea cadrului mediu a
ape#a #a a.ut"are din rndu# mart"ri#"r "cu#ari' dndu%#e indicaţii#e necesare să "prească &em"ra$ia  prin c"mpresiune' iar e# se va "cupa de resuscitarea cardi"respirat"rie pnă #a re#uarea funcţii#"r vita#e In cazu# n care e,istă mai mu#ţi accidentaţi' se acţi"nează simu#tan pentru prima eva#uare a' situaţiei i trierea pri"rităţi#"r de intervenţie q0e re$u#ă' se c"nsideră că pri"rităţi#e de intervenţie n "rdinea ur$enţei vita#e snt6 c"m!aterea insuficienţei respirat"rii acute' a insuficienţei cardi"circu% #at"rii i a stări#"r $rave de "c

-upă măsurile de prim a Urgenta II $e'ora!&e 'ar 0are "u %o*  o%r*e 0u !arou <$e'ora!&e or!a"e&or "*er"e). 0u%r",e8 $e'ora!&e ar*era&e 0are %o*  o%r*e 0u !arou> Urgenţa III  "'%u*a&e ,e 'e'#re>  %&(!&e 'ar a#,o'"a&e> Urgenţa IB   *rau'a*za 0are -au %er,u* 0u"o*"a> 0u%r",e8  *rau'a*/'e&e 0ra"o0ere#ra&e> *rau'a*/'e&e er*e#ro'e,u&are B ,e #az"> 12.10.1. >ranspor tul poli  ra0*ur ,e/0$/e> %&(! %rou",e> 0u%r",e8 traumati 0e&a& *rau'a*za 0e 0u &ezu" /u%er0a&e> ra0*ur a&e  zaţiilor 'e'#re&or *ora00e> a&*e ra0*ur 0are /e %o* 'o#&za %rozoru  /e %o* *e'%orza. Transp"rtu# p"#itraumatizatu#ui #a cea mai apr"piată i c"respunzăt"r d"tată (specia#iti' aparatură' instrumentar) unitate spita#icească n timpu# transp"rtu#ui p"#itraumatizatu# se af#ă n permanentă suprave$&ere a cadru#ui mediu' pentru a putea interveni pr"mpt i eficace n situaţia un"r sc&im!ări (a$ravări) a#e stării accidentatu#ui Transp"rtu# p"#itraumatizaţi#"r cuprinde6  pre$ătirea p"#itraumatizatu#ui pentru transp"rt' ncărcarea #ui pe tar$ă sau a#t mi.#"c impr"vizat i ap"i pe mi.#"cu# de transp"rt'  p"ziţi"narea accidentatu#ui pe tar$ă p"trivit #eziuni#"r suferite 6  poziţie n decubit dorsal la accidentaţii con&tienţi, suspecţi de fractură a coloanei #ertebrale sau a bazinului  p"ziţie ridicată a capu#ui #a accidentaţii c"ntienţi i fără semne de "c' cu fracturi a#e craniu#ui (n pecia# desc&ise)K a p"ziţie Trende#en!ur$iynversată cu nc#inarea ma,imă de ;JH;5Q #a accidentaţii cu fracturi a#e !azei craniu#uiK

[ p"ziţie Trende#en!ur$ cu nc#inare ma,imă de ;J H ;5M #a accidentaţii n stare de "cK [ p"ziţie n decu!it d"rsa# cu mem!re#e inferi"are ridicate #a accidentaţii n stare de "c prin &em"ra$ieK o poziţie semi&ezndă la accidentaţii toracopulmonari &i la cei cu insuficienţă cardiorespiratorie " p"ziţie semiezndă (*"_#er) #a accidentaţii cu #eziuni a!d"mina#e K [ p"ziţie n decu!it ventra# #a accidentaţii cu #eziuni crani"faciaieK [ p"ziţie n decu!it #atera# Ia accidentaţii n stare de c"mă Transp"rtu# tre!uie să fie rapid' netraumatizant In t"t timpu# transp"rtu#ui p"#i traumatizatu# este suprave$&eat i' dacă este cazu#' se c"ntinuă măsuri#e de reanimare sau măsurile de prevenire &i combatere a şocului prin o9igenoterapie, protezare orofaringiană "pipa Juedel$, aspirarea secreţiilor, #entilare asistată la ne#oie, administrare de analgezice &i sedati#e, perfuzii cu substituenţi sau soluţii cristaloide.

= mare $reea#ă este făcută de mu#ţi sa#vat"ri 0in d"rinţa de a transp"rta accidentatu# n timpu# ce# mai scurt p"si!i# #a " unitate sanitară c"mpetentă' ape#ează ia primu# ve&icu# ce #e iese n ca#e Este  prefera!i# să pierdem c&iar i " "ră pnă #a s"sirea unei am!u#anţe' care p"ate transp"rta victima accidentu#ui n c"ndiţii c"respunzăt"are' dect să " n$&esuim pe !anc&eta unui aut"turism sau să " aezăm n rem"rca unui cami"n a cărei suspensie deteri"rată p"ate să%i a$raveze starea $enera#ă i #"ca#ă

Capiditatea &i competenţa cu care se inter#ine &i se transportă rănitul la unităţile sanitare specializate pot contribui mult la scăderea mortalităţii la politrauma tizaţi. Sta!i#irea pri"rităţi#"r #a ac"rdarea primu#ui a.ut"r' ca i #a "r$anizarea i e,ecutarea transp"rtu#ui spre unităţi#e sanitare este de mare imp"rtanţă Att #a #"cu# accidentu#ui' ct i n camera de $ardă' 12.10.*. ;te#a precizări succinte

reanimarea politraumatizaţilor se desfă&oară n două etape

-rima etapă cuprinde 6 [ asi$urarea sc&im!uri#"r $az"ase pu#m"nare prin manevre#e de resuscitare respirat"rie (vezi cap 2. )

;

[ resta!i#irea i menţinerea funcţiei cardi"circu#a% t"rii (vezi cap ;; 7"cu#)K [ "prirea &em"ra$iei (vezi cap ;49) E,ecutarea imediată i eficientă a acest"r pri"rităţi c"nstituie " necesitate vita#ă pentru sa#varea  p"#itraumatizaţi#"r A d"ua etapă cuprinde acţiuni#e care p"t fi e,ecutate după resta!i#irea n #imite n"rma#e a funcţii#"r respirat"rii i &em"dinamic  )ilanţul leziunilor  se #a face din principiu e#itnd gesturile intempesti#e care pot agra#a leziunile iniţiale "leziuni ale mădu#ei coloanei n cazul fracturilor coloanei #ertebrale, a #aselor, a ner#ilor, n unele fracturi diafizare "#ezi cap. 12$.

P

Inventaru# #ezi"na# a# p"#itrauma Uzatu#ui se va face prin inspecţie' parcur$nd t"ate re$iuni#e anat"mice6 e,tremitatea cefa#ică' e,amenu# c"#"anei cervica#e< (se face numai prin pa#pare)' e,amenu# t"race#ui' e,amenu# a!d"menu#ui' e,amenu# !azinu#ui' c"#"anei t"rac"#"m!are (se verifică numai pa#pat"r i indirect prin iăuta%< rea semne#"r radicu#are de parapareză)' e,amenu# mem!re#"r -entru a evita m"!i#izarea ned"rită a accidentatu#ui n timpu# e,aminării' veminte#e v"r fi tăiate n ea#"narea "rdinei de rez"#vare' v"r fi ierar&izate $esturi#e n prezenţa mai mu#t"r #eziuni cu risc vita# imediat In funcţie de $ravitatea acest"ra' s"#uţii#e snt diferite i de aceea v"r fi a mintite nite indicaţii de principiu n anumite situaţii6 -"#itraumatisme !ire$i"na#e  socierea cratuu%torace "C.;.$. =rioritatea terapeutica constă n asigurarea unei #entilăriO

corespunzătoare, asigurarea libertăţii căilor aeriene. !u trebuie uitat că atunci cnd se asociază &i un traumatism ma9ilofacial, acesta poate fi &i el cauză de insuficienţă respiratorie, care obligă la gesturi de urgenţă "#ezi cap. 12.*$. Dolna#ii cu traumatisme toracice nu trebuie asistaţi prin mane#re care pot duce la lezarea pleurei sau plămnului de către fragmentele costale tăioase din focar.  socierea craniu%abdornen "C.A.$. -ificultatea constă n recunoa&terea leziunilor #iscerale abdominale, al căror tablou clinic este mascat. 5emoragiile intraperitoneale fiind generatoare de &oc, se#a asigura menţinerea funcţiei cardio circUlatorii a accidentatului "#ezi emoragia internă$.

Ridicarea accidentatu#ui af#at n stare de anemie acută este ns"ţită de peric"#e' putnd fav"riza fu$a sn$eiui deficitar de #a creier Lipsa de iri$are a centri#"r vita#i are drept c"nsecinţă apariţia #einu#ui i pierderea cun"tinţei  In cazul asocierii torace%abdomen .." _au torace%aparat locomotor  ";.+. se procedează cu prioritate la rezol#area leziunilor toracice, care pun n pericol #iaţa bolna#ului.

Ridicarea sau micarea !ruta#ă a unui accidentat care are fracturi este p#ină 7 de riscuri *ra$mente#e "s"ase m"!i#izate snt resp"nsa!i#e de #ezarea sau secţi"narea nervi#"r i vase#"r din f"caru# de fractură As"cieri#e tri#ezi"na#e (CTA' CTL' CAL) >.?.F.$ sau c#adrilezionale ";.>.?.F.$ -entru !"#navii cu #eziuni tri% i cvadrire$i"na#e pr"!#ema fundamenta#ă rămne reanimarea /ăsuri#e de prim a.ut"r p"t ţine seama de aceste indicaţii' dar tre!uie să fie adaptate de ia caz #a caz i au drept sc"p menţinerea n viaţă a victime#"r af#ate n stare $ravă 6S ;4;J La spita# se va aprecia mai e,act $ravitatea #eziunii  (traumatism min"r fără risc vita#' B6 cu supravieţuire pr"!a!i#ă etc) < nectomie, enterectomie parţială etc.$. j

P5

R"#u# cadru#ui mediu n camera de $ardă este de a asi$ura pr"mpt n c"ntinuare t"ate măsuri#e de ur$entă #uate pe timpu# transp"rtu#ui i ce#e indicate de medicu# de #a camera de $ardă a urmări ndeapr"ape n ace#ai timp funcţii#e vita#e i ve$etative (pu#s' respiraţie' ta' c"#"raţia te$umentu#ui' mictiunea sp"ntană etc) a rec"#ta sn$e pentru e,amene#e de #a!"rat"r indicate de medic In funcţie de rezu#tatu#  !i#anţu#ui #e% zi"na# făcut de medic' !"#navii v"r fi pre$ătiţi i din punct de vedere a# asi$urării 12.10.5j

n secţii#e unde au f"st internaţi accidentaţii (terapie intensivă' traumat"#"$ie' c&irur$ie etc) s"ra de sa#"n va suprave$&ea !"#navu#  permanent' urmărind i n% re$istrnd pu#su#' ta' respiraţia' diureza i aspectu# urinii' temperatura' tranzitu# intestina#' starea a!d"mina#ă etc La un  !"#nav p"#itraumatizat' t"tu# devenind f"arte imp"rtant' este nev"ie de m"nit"rizare  permanentă C#inic' se va urmări6 faciesu#6 pa#"area' cian"za' r"eaţa e,a$erată' uscarea !uze#"r etc snt e#emente care arată  persistenţa un"r tu#!urări circu#at"rii sau respirat"rii sau a un"r dezec&i#i!re &idr"e#ectr"#iticeK #im!a uscată den"ta " &idratare deficitarăK semne#e su!iective6 durerea (#"ca#izare' caracte% ristică' intensitate)K $reţuri' vărsături (a#imentare'

X+>RI1IREA -L>IL=R  0ei n$ri.irea p#ă$i#"r #a #"cu# accidentu#ui a f"st menti"nată #a capit"#i succint te&nica pansării

traninatisine' se va aminti

J

i:R i

Te&nica pansării p#ă$ii Ia #"cui accidentu#ui'

făcută de cadrul mediu #enit de la dispensar sau cu sal#area a$ toaleta &i dez ;nd plaga se află ntro regiune păroasă, se ncepe cu q infecţia tegu tunderea regiunii păroase, mentului [ spă#area te$umentu#ui din .uru# p#ă$ii cu apă i săpun' ap"i de$resarea % cu eter sau !enzină' [ dezinfecţia n .uru# p#ă$ii cu tinctură de i"d' ap"i cu a#c""#' prin micări circulare, din b$ toaleta plăgii

 
[ Curăţarea p#ă$ii prin turnare n .et' cu apă steri#ă (fiartă i răcită)' ser fizip#"$ic' antiseptice neiritante (c#"ramină J'4H @)J2) permanganat de potasiu 15J 000 "culoare roz pal$, apă o%igenată *%. ?cestea au rolul de a ndepărta cu aamponarea plăgii cu comprese &i tampoane de ti fon sterile. :u se face tamponarea cu vată!

 tenţie= 9u se toarnă nici un fel de substanţă In plăgile penetrante, perforante în organe şi ca*ităţi naturale. +e poate face o tamponare superficială a plăgii cu tampoane de tifon umezite n substanţe

antiseptice 'neiritante. -ezinfecţia tegumentului din
ac"perirea p#ă$ii se face cu c"mprese steri#e (din pac&ete#e ermetic nc&ise)' care tre!uie să depăească mar$ini#e p#ă$ii cu 4HO cm' d$ acoperirea plă  H c"mprese#e v"r fi astfe# manevrate' nct să nu se atin$ă cu mini#e gii suprafeţe#e ce vin n c"ntact cu p#a$a se face cu $a#ifi,' #euc"p#ast sau prin nfăare (!an% da.are)' n funcţie de re$iunea unde se af#ă p#a$a' de ntinderea ei i de eventua#e#e ei c"mp#icaţii 0e reţinut6 e$ fi9area pansa  primu# a.ut"r n n$ri.irea p#ă$i#"r va urmări prevenirea infectării mentului acest"raK este necesară spă#area pe mini naintea nceperii manevre#"rK respectarea cu stricteţe a măsuri#"r de asepsie c"nstituie succesu# vindecării rapide i fără c"mp#icaţiiK naintea efectuării pansamentu#ui se administrează anta#$ice (a#$"ca#min) eventua# i sedative' pentru ca#marea dureri#"r i #initirea !"#navu#ui

P

#e nu se face `  H  H

 H ",i$enată (peric"# de &em"ra$ie) Te&nica pansamentu#ui n ca!inete medica#e

=e o măsuţă se pun n ordine e F&a0oa"e /*er&e- e*0$e*a*e B" 0are /e a&(8 benzină2 tinctură de iad2 alcool2 apă o6igenată2 ser fiziologic2 soluie

1. Aaterial necesar

rivanol /78  '   2 per / manganat de potasiu &-A 444.
 Cu*e ,e "/*ru'e"*e 0u *u#ur  &a'e ,e 0au0u0 /*er&e. T(( re"a&(> a&eza> 'ua'a. A"*a&!0e> /e,a*a. o !eringi sterile $în cutii individuale#. bser*aţie. Fa cabinetele medicale unde nu e9istă posibilitatea sterilizării materialelor te9tile, se 'folosesc comprese sterile din pacetele ncise ermetic. -in aceste comprese sterile se pot confecţiona pe loc tampoane cu aenica de lu cru

 Aplicarea tehnicii de către o singură persoană  +e descide cu mna stingă cutia cu i nstrumente 0u 'B"a ,rea%*( /e a o %e"/( /*er&( <(r( /( /e a*"!( re/*u& "/*ru'e"*e&or) 0u a3u*oru& a0e/*e %e"/e /e 'a a o %e"/( /*er&(  a%o /e #nchide cutia $fig. &2.)?#; o pensă se ia #n mina stingă şi devine pensa de servit.

 (ensa !in m-na !rea#tă 7a i #ensa !e lucru De reinut=

 casoleta va fi aşezată în aşa fel, îneît capacul să se servirea din poată deschide cu mîna dreaptă, pentru ca braţul celui care deschide casoleta să nu ajungă deasupra materialului steril caso/ îetă din casoletă. U !e deschide capacul casoletei cu ultimele două degete ale mîinii drepte, avînd grijă să nu se desterilizeze pensa de lucru care este păstrată în mînă şi cu ajutorul pensei din mîna stingă $pensa de servit# se scoate un tampon de vată $fig. 12.66#,

Se nc&ide cas"#eta' [ Tamp"nu# de vată este pre#uat cu pensa din mna dreaptă (fi$ ;43) [ Cu mna stin$ă se cuprinde f#ac"nu# cu !enzină (sau un f#ac"n cu a#tă su!stanţă de care este nev"ie) i se t"arnă peste tamp"nu# de mna dreaptă Această manevră se p"ate e,ecuta fără a #ăsa  pensa de servit din mna stin$ă H !inenţe#es avnd $ri.ă să nu se desteri#izeze (fi$ ;43P)

PP

 )ig. /&.$5 + !coaterea pen/

selor sterile din cutia de in/ strumente

 )ig. /&.$1 — Hreluarea tam/

ponului cu pensa de lucru

degresarea şi dez/ infecţla tegumentului

 )ig. /&.$$ — 
ca/ soletei şi scoaterea tamponului de vată cu pensa de servit

 )ig. /&.$* — uprinderea fla/ conului păstrînd pensa de ser/ .Evit în mîna stingă

o
Hentru dezinfecţiV tegumentului se folosesc alte tampoane sterife. !ervirea tamponului se face la fel ca mai înainte cu precizarea că tamponul va fi îmbibat cu tlnctură de iod, apoi cu alt tampon îmbibat cu alcool se îndepărtează urmele de 3od.

-bservaţie In cazul n care e9istă pansament pe plagă, 

acesta #a fi ndepărtat 8n felul următor — cu tamponul mbibat n soluţia degresantă, se tam ponează marginile compresei care acoperă #eciul pansament, n felul acesta se #a dezlipi mult mal u&or

>ratarea plăgii

cnd pansamentul este aderent, se mbibă cu apă < o9igenată sau ser fiziologic călduţ, apoi se ndepărtează cu a re/%e0*B", 'a"era ,e/0r/(). Cur(area /e %oa*e re%e*a *ur"B", /er zo&o!0  *a'%o"B",> 0&" "ou u/0a*> 0u *a'%oa"e ," *o". P&a!a *re#ue /( e  B" 0e&e ," ur'a %e 0B* %o/#& 0ura*(> (r( /e0re  (r( /a0e&ur. Pe"*ru a0ea/*a /e a0e 0ur(area re%e*a*( 0u *a'%oa"e u/0a*e ," *o" /au B'##a*e 0u /o&u ,e /er zo&o!0 B" u"0e ,e "e0e/*(  ",0a. o
F2area %a"/a'e"*u&u /e a0e e 0u !a&2 <'a/*/o&)> %r" #a,&3o"area *e!u'e"*u&u ," 3uru& %a"/a'e"*u&u  a%o + fixarea a0o%errea %a"/a'e"*u&u 0u o 0o'%re/(> pansamentului e 2B", 0o'%re/a 0are a0o%er( %a"/a'e"*u& 0u &eu0o%&a/*> e %r" B"(are> #a",a3are. — profila9ia te  Frofilaxia tetanosului la bolna*ii cu plăgi tetanigene "e9tras din 8=ropedeutică &i semiologie cirurgicală: sub fanosulu redacţia conf. dr. ?urel Haufmann$.

Focal

Aăsuri protecţie nespecifică Aăsuri protecţie specifică

T"ate p#ă$i#e pr"duse n mediu i cu a$enţi traumatici suspecţi tre!uie tratate n m"d specia# Atenţie de"se!ită se va ac"rda p#ă$i#"r nţepate cu ac&ii' spini' cuie' prin mucătură de anima#e' fracturi desc&ise' av"rt' arsuri sau "rice p#a$ă murdărită cu pă% mnt' praf de stradă etc curăţarea c&irur$ica#ă a p#ă$i#"r' tratarea cu antiseptic (apă ",i$enată' &iperman% $anat de B ;J JJJ' !r"m"cet ; %k$. de anti!i"terapie Se ap#ică diferenţiat\ La pers"ane si$ur vaccinate sau revaccinate se ad% % ministrează AT-A intramuscu#ar J'5 m# (" de sin$ură d"ză)  +u se administrează ser antitetanic E,cepţie fac p"#itraumatizaţii $ravi' cu stare de "c i &em"ra$ie' #a care se administrează n d"ză unică' ser antitetanic O JJJH;5 JJJ UAI

9;

[V  

La pers"ane#e nevaccinate sau eu vaccinări inc"mp#ete se administrează6 < [ ser antitetanic * 000—1) 000 U.?.t i.m. n doză unică

cu desensibilizare prealabilă conform scfae mei .minimale.  tenţiei la persoanele alergice desensibilizarea se prac[

tică numai n spita# " anato%ină tetanică "?.>.=.?.$ i.m. n altă zonă [ dect serul antitetanic — n doză de 0,) ml.

Schema minimală de desensibilizare

=C;ILCI

 1e reţinut Seru# antitetanic &eter"#"$ se p"ate n#"cui cuimun"% $i"!u#ină umană antitetanică'  peca#eim n d"ză unică de 4JJ UAI #a c"pi# i [ Se in.ectează su!cutanat J'; m# s"#uţie ;;J ser antitetanic ser fizi"#"$ic steri# Se ateaptă OJ de minute  0acă nu apar reacţii #"ca#e i $enera#e se in.ectează su!cutanat J'45 m# ser antitetanic Se ateaptă OJ de minute' " 0acănu apar reacţii #"ca#e i $enera#e' se administrează su!cutanat ncă ; m# ser antitetanic Se ateaptă OJ de minute [ 0acănu apar reacţii #"ca#e i $enera#e se

-ansamentu# p"ate fi făcut  de d"uă pers"aneK n acest caz' pers"ana a 4%a servete pense#e steri#e' desc&ide cas"#eta' t"arnă s"#uţie etc (fi$ ;439 a' !' c) T"a#eta p#ă$ii tre!uie sa ţină seama de timpu# scurs de #a pr"ducerea accidentu#uiK n prime#e 3 "re p#a$a se c"nsideră neinfectată i se p"ate sutura #a nev"ie -entru a putea sutura " p#a$ă n "rice ca!inet de #a dispensare#e medica#e tre!uie să e,iste  Prusă de mică chirurgie steri#izată i recipient nc&is cu aţă c&irur$ica#ă steri#izată i păstrată n a#c""# Trusa de mică c&irur$ie (de ur$enţă) tre!uie să c"nţină minimum 6 4 pense c&irur$ica#e' 4 pense -ean' ; pensă

Ceguli de respectat o -ezinfectarea tegumentului n
94

e9istă riscul să se infecteze plaga cu germeni de pe piele, care snt adu&i n plagă$.

[ -ensa de servit se sc&im!ă #a fiecare pansament -ense#e steri#e necesare se sc"t pe #"c din cutia de instrumente

[ #ste contraindicată metoda păstrării pensei de servit) zis 8sterilă`1, n flacoane descise cu alcool.1  ;asoleta &i

cutia de instrumente nu rămn'descise n timpul efectuării pansamentului, o ste bine ca recipientele n care se află soluţiile necesare pansamentului să fie de culoare ncisă, să nu fie prea mari, pentru a putea fi cuprinse n mnă &i pentru a putea păstra n mnă &i pensa de ser#it.

[ S"#uţii#e f"#"site #a pansat se v"r sc&im!a zi#nic (de aceea nu se v"r pre$ăti n cantitate mare) [ Atenţie #a !"#navii a#er$ici #a i"d sau a#te su!stanţe medicament"ase ; o =entru aplicarea unei tenici aseptice, corecte este recomandat ca dezinfectarea tegumentului din
dezinfectare' de$resare cu a#c""#' aseptizare cu tinctură de i"d' ndepărtarea urme#"r  de iod cu alcool. IMO5ILI4AREA PROVI4ORIE &u2a> ra0*ur) -RE>TIREA EFKH >I-SATE Im"!i#izarea pr"viz"rie #a #"cu# accidentu#ui sau n camere#e de $ardă a#e spita#e#"r a ent"rse#"r' #u,aţii#"r i fracturi#"r se !azează pe ace#eai principii' cu t"ate că aceste #eziuni snt diferite ca $ravitate i ca p"tenţia# de ev"#uţie /ăsuri de im"!i#izare identice se impun i pentru faptu# că n afara spita#u#ui' #a #"cu# accidentu#ui i c&iar ntr%un ca!inet medica# este une"ri f"arte $reu de de"se!it tipu# de #eziune +ecun"scnd de #a nceput dia$n"sticu# e,act' pentru mai mu#tă si$uranţă' tre!uie reacţi"nat ca i cum ar fi v"r!a de cea mai $ravă #eziune p"si!i#ă Sc"pu# "ricărei im"!i#izări este " de a mpiedica micări#e active i pasive' pentru a pune n repaus "r$ane#e i ţesuturi#e traumatizateK de a menţine a,area c"rectă a mem!ru#ui atunci cnd fra$mente#e nu snt dep#asate' sau cnd au  putut fi reduse c"rect' cu "cazia ac"rdării primu#ui a.ut"r K de a diminua dureri#e' care n cazu# fracturi#"r snt de"se!it de c&inuit"are K de a evita c"mp#icaţii#e pe care #e p"ate pr"v"ca micarea n f"car a unui fra$ment "s"s rupt i devenit tăi"s6 o secţionări ale unor ner#i &i #ase " sfierea muscu#aturii din .uru# "su#uiK + perforarea tegumentului &i transformarea fracturii ncise ntruna descisă  suprimarea sau atenuarea ref#e,e#"r n"ciceptive i ame#i"rarea un"r tu#!urări funcţi"na#e (respiraţie  parad",a#ă i a#te#e)

9O

-rincipii#e unei im"!i#izări c"recte6 o asigurarea funcţiilor #itale are prioritate faţă de alte mane#re "de e9emplu nu se face imobilizarea fracturilor de umăr sau a cla#iculei dacă este asociat &i un traumatism toracic gra#

se va căuta "!ţinerea unei a,ări re#ative a se$mentu#ui de im"!i#izat' prin tracţiune atraumatică i  pr"$resivă n a, n m"mentu# ap#icării im"!i#izăriiK o pentru a a#ea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral, nici n
" să fie adaptată re#iefu#ui anat"mic a# re$iunii accidentateK " să fie simp#ă' pentru a putea fi uti#izată i de pers"ane mai puţin instruiteK " aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresi#e, pentru a nu ngreuna circulaţia sang#ină ntr un segment n care e9istă de
/i.#"ace#e pe care #e putem f"#"si pentru im"!i#izarea pr"viz"rie a fracturi#"r snt6 a te# e#e Cramer (făcute din srmă)' care au avanta.u# că snt #un$i i p"t fi mu#ate pe mem!ru# rănit In vederea ap#icării ate#ei' n sc"pu# im"!i#izării' se aază un strat de vată pe una din feţe#e ate#ei care vine n c"ntact cu te$umentu#' strat ce se fi,ează #a ate#ă cu ture circu#are de faăK aparat $ipsat circu#ar' ate#ă $&ipsatăK aţe#e de #emn (căptuite cu vată fi,ată pe ate#ă cu faă)K aţe#e din materia# p#astic simp#u sau $"nf#a!#K mi.#"ace impr"vizate care p"t f"#"si "rice "!iect ri$id (scndure#e de #emn' ri$#e' p#aca.' !eţe'  !ast"ane' um!re#e' c"adă de mătură' sc&iuri' sc"arţă de c"pac etc) *i,area se$mentu#ui care urmează să fie im"!i#izat #a ate#ă se face cu fei sau cu a#te mi.#"ace impr"vizate6 fii de pnză (cearaf t len
-repararea unei fe $&ipsate Aaterial necesar Cehnica preparării cu ghips a f eşii simple

fa&ă "lungă de ) m, lată de 10 cm$ $&ips ntr%un recipient (tăviţă rena#ă) o He plan neted $scîndură, masă# se derulează faşa pe o porţiune de aproximativ ?4 cm $cel care execută ghipsarea feşii se aşază 3a unul din capete sau lateral faţă de planul neted#.

] Pe %oru"ea ,e a( ,e/(ura*( /e %re/ar( 0u 'B"a u" /*ra* ,e !$%/. e Hersoana care execută manevra întinde uniform stratul de ghips, cu marginea cubitală a mîinii stîngi, astfel încît grosimea stratului de ghips pe suprafaţa feşii să fie de &+2 mm $să nu se vadă faşa# $fig. &2.64#.

o u mîna dreaptă se rulează nu prea strîns faşa astfel ghipsată de la capătul ei liber pînă la porţiunea de faşă încă neghipsată.

9

 
0 Se re%e*( 'a"ere&e e2%u/e  /e 0o"*"u( %B"( 0e aa !$%/a*( ru&a*( a3u"!e &a u" ,a'e*ru ,e 'a2'u' =1 0'. A0ea/*( ,'e"/u"e "u *re#ue /W e ,e%(*( %e"*ru 0(ee !$%/a*e 'a !roa/e "u 'a %o*  B"'ua*e /'u&*a"  0(*re 'ezu& &or  0(*re %erere> 0B", /B"* "*ro,u/e I" a%(. Pr" a0ea/*( 'a"er( aa *re0e B" *oa*( &u"!'ea e %e /u# 'B"a /*B"!(.  1e reţinut ?stfel de fe&i gipsate pregătite dinainte se pot păstra timp de 2—* luni ntro pungă de nailon sau

ntrun alt recipient, a#ndule la ndemnă n caz de ne#oie att la unităţile sanitare, ct &i la locul ac cidentului. le pot fi utilizate att pentru confecţionarea aparatelor gipsate circulare, ct &i pentru confecţionarea atelelor gipsate.

C"nfecţi"narea ate#ei $&ipsate Ate#a $&ipsată se p"ate c"nfecţi"na att din fei $&ipsate n prea#a!i# c"nf"rm te&nicii descrise anteri"r' ct i din metra. de tif"n pre$ătit pe diferite dimensiuni Co"e0o"area e Se apreciază dimensiunea ei în lungime şi lăţime, în funcţie de segmentul pentru care urmează să fie folosită. a*e&e !$%/a*e e Se ,e/(oar( aa %e &u"!'ea "e0e/ar(> o !e presară stratul de ghips, care se întinde uniform $vezi faşa ghipsată# pe o grosime de & +2 mm. e !e aşază apoi a doua foaie de faşă $desfaşurînd faşa neghip/ sată# peste stratul de ghips, o !e pune un alt strat de ghips, de aceeaşi grosime, peste care se desfăşoară iar faşa neghipsată.

\ Ma"era /e re%e*( " a0e&a 'o,> /u%ra%u"B", a/*e& := ,e /*ra*ur ,e a( <!. 1.1).

95

o

*ceastă atelă se împătureşte în două, în lungime şi apoi iar în două, repetîndu/se manevra pînă cînd se obţine un pachet ghipsat. Atenţie! ?tt fci&a gipsată, ct &i cdela  / ssa»

 )ig. /&.1/ — onfecţionarea alelei ghipsate i + *plicarea atelei ghipsate

 )ig. /&.1& + !toarcerea

gipsaiă nu #or fi nfă&urate sau mpacetate prea strns, căci, dacă nu

feşii ghipsate

se respectă această condiţie) licidul de mbibare nu #a pătrunde cu u&urinţă printre foiţe.

înainte de aplicare pentru imobilizarea unul segment, faşa ghipsată sau atela ghipsată se introduce într/un vas cu apă la temperatura camerei şi în cantitate suficientă ca să le acopere bine $se introduc culcate#. I'##area 0u a%( a e !$%/a*e e/*e u"or'( & ,e0 e/*e *er'"a*( a*u"0 0B", ," a/ "u 'a e/ Ia /u%raa( #u&e ,e aer S*oar0erea /e a0e %r" r(/u0re uoar( a e !$%/a*e /au a %a0$e*u&u !$%/a* a*0&ea !$%/a*( /e B"*",e ,e &a ""nu#a p  c%c naf%fvr"cf o6 cinrafn#" rMn mfna nvt c" rttt _p!tvi i I #v UU1; vu ţf# u  U =U ii_ ; /#U#i#F asperităţi sau c"c"#"ae de $&ips (mai a#es prin partea care vine n c"ntact cu te$umentu#) bser*aţie. -acă atela gipsată se confecţionează din fa&ă gipsată, atunci, nainte de a fi scoasă din apă, se #a fi9a lungimea necesară, lund măsura pe membrul sănătos cu a
-e această măsură #uată se ntinde faa n straturi H cam H rnduri (st"arcerea i netezirea se face n ace#ai iei ca i n cazu# ate#ei) -este suprafaţa netezită se aază un strat pr"tect"r de vată Astfe# pre$ătită' ate#a $&ipsată se ap#ică peste re$iunea anat"mică (se$mentu#) care necesită im"!i#izare Ate#a se fi,ează cu fei simp#e ne$&ipsate' fie cu circu#are de fei $&ipsate atunci cnd se c"nfecţi"nează un aparat $&ipsat circu#ar

 1e reţinut= ?tela se poate pune direct pe piele. ?
palma. K atelă gipsată se poate confecţiona din fe&i de cear&af sau un prosop etc. ste de recomandat ca toate cadrele să &tie &i să aibă posibilitatea confecţionării unei aţele gipsate.

Un #ucru imp"rtant 6 ate#a tre!uie să fie f"arte !ine mu#ată' iar fi,area ei cu faă simp#ă este  prudent să se facă după ce $&ipsu# ncepe să facă 7priză8' pentru a nu crea amprente sau denive#ări n ate#ă' care p"t pr"v"ca " suferinţă !"#navu#ui /anevre nainte de im"!i#izarea pr"viz"riei] nainte de im"!i#izare' prime#e manevre de prim a.ut"r #a #"cu# accidentu#ui n ent"rse' #u,aţii' fracturi nc&ise snt de " imp"rtanţă de"se!ită Ac"rdarea $reită a primu#ui a.ut"r p"ate ntrzia timpu# de vindecare' "ri p"ate pr"v"ca infirmităţi sau c&iar m"artea traumatizaţi#"r /anevre#e de prim a.ut"r care tre!uie avute n vedere naintea ap#icării mi.#"ace#"r de im"!i#izare snt6 k e#i!erarea sau de$a.area mem!ru#ui accidentat (ndepărtarea de cărămizi' scnduri' $rinzi etc)K " e,ecutarea #a nev"ie a manevre#"r de prim a.ut"r de imp"rtanţa vita#ă s resuscitarea cardi"% respirat"rie' ap#icarea $ar"u#ui' ndepărtarea m!răcăminţii devine necesară numai cnd e,istă suspiciunea prezenţei un"r răni care tre!uia curăţate i pansate' sau cnd transp"rtu# accidentatu#ui va dura " peri"adă de cteva "re  tenţiei — +e dezbracă nti membrul sănătos &i se mbracă nti membrul bolna#. ;nd dezbrăcarea este dificilă, se preferă sacrificarea mbrăcăminţii prin descoasere sau prin tăiere.

Cnd este accidentat mem!ru# superi"r' indiferent de nive#u# traumatismu#ui' tre!uie sc"ase de pe de$ete ine#e#e (se invită să " facă !"#navu#' iar dacă nu p"ate sin$ur' va fi a.utat de sa#vat"r) = met"dă f"arte simp#ă c"nstă n intr"ducerea unui fir de aţă tare sau a unei fei' unsă cu săpun ntre ine# i de$et' care se r"tete ap"i mpreună cu ine#u# n .uru# de$etu#ui' tră$nd t"t"dată spre e,tremitatea dista#ă a de$etu#ui 0acă ine#u# se af#ă pe de$etu# fracturat se taie ine#u# cu apr"!area !"#na% 12.12.*.1. ?9area vu#ui membr

-acă membrul este deformat, ca prim gest se face a9area membrului, mane#ră facultati#ă, care trebuie să se rezume la ncercarea de a reface forma normală a membrului deformat &i care constă n apucarea &i tragerea cu multă blndeţe n a9 a membrului fracturat " pers"ană apucă i fi,ează cu putere articu#aţia situată pr",ima# fracturii i ţine' n timp ce a d"ua pers"ană tra$e n sens c"ntrar' apucnd mem!ru# #a nive#u# articu#aţiei dista#e *) fracturii * +  = Ur!e"e- 'e,&oo-[o$*rur!QMUe = ",. 11 ului

m2 a$ a9area membrului superior

dacă fractura este Ia antebraţ" [ se nd"aie ncet c"tu# victimei #a 9JQ' [ " pers"ană tra$e n a, de de$ete#e minii' [ a d"ua pers"ană tra$e t"t n a,' dar n sens c"ntrar' apucnd de p"rţiunea dista#ă a !raţu#ui' ime% diat deasupra p#icii c"tu#ui (fi$ ;4O a' !) dacă fractura este #a braţ" [ se nd"aie c"tu# #a 9JQ' [ " pers"ană tra$e n a,' apucnd de ante!raţ n p"rţiunea pr",ima#ă pr",ima#ă a acestuia' a cestuia' apr"ape de p#ică c"tu#ui' [ a d"ua pers"ană apucă de !raţ cu mmiie mpreunate n c&in$ă n a,i#ă i tra$e n sens c"ntrar (fi$ ;4)

  ?9area braţului corectarea a9ului prin mi&care de e9tensie e9ercitată pe antebraţ, sub articulaţia cotului &i  
 !  
a9area mem — dacă este fracturat  femu  femuru rul" l"  !ru#ui inferi"r inferi"r e menţine genunciul #ictimei ntins &i se trage n a9, " o persoană apucă de picior cu minile spri
o o persoană apucă de picior,

o a doua persoană trage n sens contrar, apucnd de genunci "fig. 12.6) b$.

 
cnd

 #rfurile  #orba de

membrelor fracturate  8$.M> — >racţiune n a9 a membrelor fractură de femurK b N fractură de $#eznă

def"rmarea se af#ă #a degete) la mină sau la laba piciorului) se trage ntrun sens de

degetelor corespunzătoare regiunii deformate, deformate, iar cu cealaltă mnă se fi9ează glezna "cnd e degetele piciorului$ sau pumnul #ictimei #ictimei "cnd este #orba de degetele de la mnă$.  ten  tenţi ţiei ei  ?9area trebuie nţeleasă ca o mane#ră blndă, ca o tentati#ă de a reface anatomia segmentului. -acă nu reu&e&te prin mane#re blnde, ne mulţumim cu refacerea a9ării apro9imati#e "nu se insistă$. Important mane#ra de a9are este interzisă n cazul fracturilor descise, pentru a nu introduce n interior capetele murdărite ale oaselor.

Te&nici de im"!i#izarea pr"viz"rie Im"!i#izarea pr"viz"rie a mem!ru#ui superi"r 

Indiferent dacă este #orba de entorsă, lu9aţie sau fractură, imobilizarea umărului se poate face cu  mi
bser*aţie. n #ipsă de materia# (tif"n' pnză etc)' pentru im"!i#izarea mem!ru#ui superi"r p"ate fi f"#"sit vest"nu# !ăr!ătesc (vezi fi$ura a#ăturată) (fi$ ;4)

 ig. ig. 5*.G3 5*.G3 — Imobiliz Imobilizarea area membrului membrului superior superior cu o pnză pnză prinsă cu două ace desiguranţă  ig. 5*)GG — K modalitate de imobilizare folosind #estonul bolna#ului

Imob ilizarea rea cu a
o modalitate de aplicare

o pînza dreptunghiulară se îndoaie pe una din diagonalele ei $fig. &2.6( a, b#; pînza îndoită $va avea formă triunghiulară cu două colţuri 3a vîrf# se aplică pe faţa anterioară a

toracelui bolnavului astfel" colţurile de la  vîrful triunghiului aşezate la nivelul sternului, iar marginea liberă, diagonala, coborîtă mult sub nivelul antebraţului $fixat cu cotul în unghi drept# $fig. &2.6( c#; o maCginea liberă $diagonala# se îndoaie, cuprinzînd ca într/un jgheah antebraţul; colţurile acestei margini se leagă apoi la spate;

^ 0o&ur&e r('a/e a"*eror Ia "e&u& /*er"u&u /e *re0 %e/*e u'er <%re&u"!*e 0u #e"z ,e a()  /e &ea!( 0u 0o&ur&e ," /%a*e. A&* //*e' ,e 'o#&zare 0u #a/'a B" %a*ru 0o&ur %e"*ru #ra  a"*e#ra /e %oa*e e,ea %e !ura 1.@. E2/*(  o a&*( 'e*o,( ,e 'o#&zare 0u %B"za ,re%*u"!$u&ar( <,e a0eea ,'e"/u"e 1 'J; 0')   #u0a*a ,e %B"z( /e /e0o"eaz( "0o'%&e* <&a 0a%e*e)  ,re%*u"!$u& ,e %B"z( /e %&a/eaz( B" /%a*e&e 0*'e <!. 1. K

 ? 

prin pînză dreptunghiulară, a, b şi c " colţurile <,  se prelungesc. olţurile *, 1 se leagă 3a spate, după ce s/a cuprins braţul ca într/un jgheab.

 )ig. /&.1* — P

modalitate de imobilizare

Fig. 12.6: = I'o#&zare 0u #a/'a B" 7 0o&ur

;J;

 
o unul din capetele superioare se trece peste umărul sănătos şî se leagă $încrucişat# cu capătul inferior, care va îmbrăca şi susţine cotul şi antebraţul bolnav; o al doilea capăt superior îmbracă umărul şi braţul de partea accidentală şi se leagă cu al doilea capăt inferior, ce trece pe sub axila situată de partea sănătoasă $fig. &2.(4 b#.

 Irec  Ireciz izar are" e" aceste mi
braţului &i antebraţului. ?stfel, fractura osului braţului se poate imobiliza folosind acela&i banda< mare, care se trece nsă peste braţul imobilizat anterior n tre două scndurele de lemn "fig. 12.(1$.

c$ imobiliza imobilizarea rea prin banda< banda< moale -esault

Fig. 12.?1 + 3mobilizarea fracturii braţului cu ajutorul a două scîndurele  ?ceasta este tenica de imobilizare pro#izorie cel mai des folosită pentru leziunile cla#iculei &i umărului, precum &i ca mi+A feşi late/ $24 cm#; vata, talc; leucoplast. Se /%r3"( 'e'#ru& /u%eror a& #o&"au&u> a/*e& B"eB* #rau&  a"*e#rau& /( or'eze u" u"!$ ,e @Z. Da0( /*area &u o %er'*e> /e /o&0*( #o&"au& /(- /u/"( a"*e#rau&> %r"zB", %o0e&e 'e'#ru&u &eza* 0u 'B"a /("(*oa/( <!. 1. a). Se B"0e%e B'#r(0area *ora0e&u 0u *ure 0r0u&are ,e a(  *ura ,e 2are /e B"0e%e ,e &a #aza *ora0e&u  /e 0o"*"u( #a",a3area B" /%ra&( %B"( /u# a2*&( <!. 1. #). A0e/*e *ure or zo&a %e&ea *ora0e&u ,e %e&ea #rau&u  a"*e#rau&u> e*B", a%ara r*ae  0$ar erozu" %e&> %roo0a*e ,e *ra"/%raa &o0a&(. Se "*ro,u0e B" a2&(  &a %&0( 0o*u&u o 0a"**a*e '0( ,e a*(> #"e B'##a*( 0u *a&0. Se &%e*e #rau&  a"*e#rau& ,e *ora0e 0u 0o*u& B",o* &a @Z. Se 2eaz( 'e'#ru& /u%eror ,e *ora0e %r" *ure 0r0u&are ,e a(> 0are *re#ue /( 0u%r",( #rau&> 0o&u&  a"*e#rau& 0a %e !ura 1. 0. A%o> ," /%a*e> aa *re0e %e/*e u'(ru& &eza*> 0o#oar( a"*eror %e/*e #ra> /u# 0o*> ur0( B" /%a*e %ara&e& 0u #rau& <!. 1. ,).

9aşaTrevine în Xaţă peste umărul lezat, se îndreaptă oblic sub axila sVnătoaseă $fig. &2.(2 e# şi se reîntoarce în faţă peste umărul bolnav, coboară lateral de/a lungul braţului, sub cot, apoi susţinînd /antebraţul, se îndreaptă spre toracele opus $tig. &2.(2 f# făcînd o tură circulară de fixare la cot $fig. &2.(2 g#. Du%( a0ea/*( *ur( ,e 2are>- aa *re0e ," "ou %e/*e u'(ru& &eza*> 0o#oar( a"*eror> a /u/"e a"*e#rau& <!. 1. $)> /e a0e ar o *ur( 0r0u&ar(  *e$"0a /e 0o"*"u( a/*e&> B"0B* e0are *ur( o#&0(  0r0u&ar( /( ,e%(ea/0( 0u 0Ba 0e"*'e*r *ura a"*eroar( 0a o&a"e&e %e a0o%eru& 0a/e <!. 1. )> Du%( 'o#&zarea 'e'#ru&u /u%eror 0u =+ e 0r0u&are> B"*re! a"/a'#&u& a  B"*(r* <0a /( "u /e ,e/a0() 0u #e"z ,e &eu0o%&a/*> ar #o&"a&or *re#ue /( & /e %ro%u"( 0a &a ,o'0&u /( 'a B"/(&eze *ure&e ,e a( 0u a0  a(. Pu'"u&> 'B"a  ,e!e*e&e *re#ue /( r('B"( &#ere %e"*ru a %u*ea  %er'a"e"* 'o#&za*e. =!servaţie  . -entru partea stn$ă te&nica se p"ate efectua ca pe fi$uriie ;4PO' a' !' c' d' e' f

Fig. 12.?3 a@ b@ 0> !@ e@   = Pe"*ru %ar*ea /*B"!(

!e măsoară pe membrul superior sănătos $cu ajutorul uneî ieşi# lungimea necesară pentru alelă, astfel încît alela să ajungă de la baza gîlului pînă la degete, cuprinzînd astfel două articulaţii " articulaţia scapuio/humerală şi articulaţia coiului. !e alege atela ramer potrivită ca lungime, se căptuşeşte cu un strat de vată pe partea care vine în contact cu pielea. Iata se fixează la atela melniică cu ture de faşă. A*e&a /e B",oae &a u" 0a%(* /%r3"",-o %e !e"u"0$> %e"*ru a /e 'ua %e ar*0u&aa u'(ru&u. Se '(/oar( a%o &u"!'ea #rau&u <o&o/", ,re%* 'ar*or> 'e'#ru& ra"(o/) ,e &a u'(r Ia 0o*> ar &a ,'e"/u"ea 2a&( a*e&a /0  B",oae B"0( o ,aa %e"*ru a 0u%r",e> 'B",u-/e>  ar*0u&aa 0o&u&u <! 1 7).

2. 3mobilizarea braţu/ îui $hnmerusului# cu atela ramer sau alelă ghipsată

Fig. H2.?4 = Fo&o/rea a *e& e

V "jiŞrrrr ~  T'f-------------- ^

Cra'er %e"*ru I'o#&zarea #rau&u

3n acest timp alte două persoane cxccută axaava fracturii şi menţin poziţia corectă în care urmează să fie imobilizat membrul superior. Se "*ro,u0e B" a2&( o #u0a&( ,e a*( %u,ra*( 0u *a&0> ,u%( 0are /e a%&0( a*e&a %re%ara*( 'a  B"a"*e <,e &a #aza !B&u&u  %B"( a ,e!e*e)> #rau& ", a%ro%a* ,e &ora0e> 0ou& B" u"!$ ,re%*  a"*e#rau& B" %oze "*er'e,ar(. bsenniţie. In cazul alelei g
>. 3mobilizarea cotului

F2area a,e Cra'er /au a ae&0 !$%/a*e /e a0e 0u *ure 0r0u- *ere ,e a( /'%&(. F2area a*e0 !$%/a*e /e %oa&e a0e e 0u a( /'%&(> e 0u /( !$%/a*( B"'ua*( B" %rea&a#& B" a%(> B" 0ar0 0az /e ereeaz( */ a%ara* !&%/a* 0r0u&ar. I" 0ee ," ur'( 'e'#ru& /u%eror 'o#&za* %r" u"a ," *e$"0&e ,e/0r/e /e 2eaz(  &a *0ra0e %r" a( 0r0u&ar( <'o a&e/ 0B", 'e'#ru& 0o""e 'a 'u&*e o0are ,e ra0*ur().  *ntebraţul va fi menţinut cu ajutorul unei eşarfe trecută în jurul gîiuhij. Co*u& e/*e 2a* B" %oze ,e &e2u"e B" u"!$ ,re%* <@Z)> ar a"*e#rau& B" %ore "*er'e,ar(. A*e&a ,e 'o#&zare 0o*u&  %u'"u&> ",  B",o*( Ia @Z "u'a a 0o*. E/*e a%&0a*( %e %ar*ea %o/*eroare a 'e'#ru&u /u%eror  /e 2eaz( 0u *ure 0r0u&are 0e a( <!. 1.:). .A"*e#rau& /e /u/%e",( B" 0ee ," ur'( 0u o ear( %e*re0u*( B" 3uru& !Bu&u. ;J3

bser*aţie. n cazuri e9cepţionale, cnd nu e9istă altă posibilitate, cotul poate fi imobilizat n poziţie de ungi drept "Y07$ cu a
La nev"ie im"!i#izarea pr"viz"rie se p"ate face cu a.ut"ru# vest"nu#ui !"#navu#ui (vezi fi$ ;4)

Fig. 12.?5 = I'o#&zarea 0o*u&u 0u a*e&a Cra'er /au !$%/a*(

 )ig. /&.*$ — 3mobilizarea cotului cu batic 1 BB# , '$

3mobilizarea antebraţului

triunghiular 

Fig. 12.?6  = I'o#&zarea a"*e#rau&u 0u a*e&( Cra- 'er

Pricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie să rămînă în unghi drept. Se %re!(*e*e o a*e&( Cra'er /au !$%/a*( 0u o &u"!'e 0a&0u_- &a*( %e 'e'#ru& /("(*o/> a/*e& B"0B* /( a3u"!( ,e &a 3u'(*a*ea #rau&u %B"( %e aa u&"ar( a 'B" <'u0$a ,e!e*u&u '0)> %e 0are o B'#ra0( ,e a( /'%&(. I" 0azu& " 0are %e"*ru 'o#&zare a o/* o&o/*( o a*e&( !$%/a*(> 'o#&zarea %oa*e  0o'%&e*a*( 2B",u-/e a*e&a 0u*ure 0r0u&are ,e a( !$%/a*(.

 1e reţinut n cazul n care imobilizarea antebraţului se face cu a
[ dacă fractura "ase#"r ante!raţu#ui este situată n ;O #"r superi"ară' ante!raţu# va fi im"!i#izat In supinaţie (mna r"tată n e,teri"r)K [ dacă fractura este situată n ; O mi.#"cie' ante!raţu# va fi fi,at n p"ziţie intermediară K

 dacă fractura este situată n 1 * inferioară, imobilizarea trebuie să se facă cu antebraţul răsucit n pronaţie "mna rotată spre interior$. ?ntebraţul se suspendă cu e&arfă petrecută n
Fig. 12.?? + 3mobilizarea antebraţului între două scîndurele 5 Im"!i#izarea  H *racturi#e "ase#"r carpiene se im"!i#izează cu "ase#"r nc&eieturii " ate#ă aezată pa#mar ce se ntinde de #a vrfu# minii (carpiene) de$ete#"r pnă #a mi.#"cu# ante!raţu#ui avnd $ri.ă ca de$ete#e să rămnă n p"ziţia #"r de repaus'

. Imobilizarea oaselor met a carpiene "minii$ &i a

— Eracturile oaselor metacarpiene se imobilizează cu o atelă gipsată dorsală &i cu o atela mai scurtă palmară, pe care se a&ază degetul

Im"!i#izarea fa#an$e#"r pr",ima#e i mi.#"cii se face cu " sin$ură ate#ă $&ipsată ap#icată pa#mar' care tre!uie să se ntindă pr",ima# pnă deasupra articu#aţiei pumnu#ui 0acă fractura este fără dep#asare' se p"ate uti#iza pentru im"!i#izare i o

atelă metalică "alia< plastic$, ce se a&ază pe faţa palmara a degetului de care se solidarizează cu cte#a benzi circulare de leucpplast.

*r^cturi#e "ase#"r metacarpicne i a#e fa#an$e#"r se p"t im"!i#iza i printr%" met"dă f"arte simp#ă'  punnd n pa#ma victimei " faă nfăurată (un su# m"a#e)' pe care aceasta " prinde cu de$ete#e -este pumnu# astfe# strns se e,ecută !anda.area (fi$ ;4P9)  
 1e ret in ut "  de cele mai multe ori, imobilizarea racturilor degetelor se face cu articulaţiile metacarpofalangiene &i interfalangiene n poziţie de semifle9ie "1)0—107$  de obicei se pune n repaus prin imobilizarea gipsată numai degetul iezat, o degetele sănătoase se mobilizează imediat,

[ m"!i#izarea unui de$et ri$id nu tre!uie nici"dată făcută prin manevre manua#e f"rţate [ im"!i#izarea de$ete#"r nu tre!uie să se  pre#un$ească nici"dată mai mu#t de ; zi#e ;4;44  Imobilizarea pro*izorie a membrului inferior 

1. Eracturile *racturi#e c"#u#ui femura# snt mai frecvente #a colului femural pers"ane#e mai n vrstă' dată fiind starea de  H imobilizarea de deminera% iizare a sc&e#etu#ui acest"r urgenta traumatizaţi J c"nc#uzia practică se p"ate tra$e i anume că  la #rstnici, mai ales la persoanele de se9 r

feminin, să nu se e9cludă posibilitatea unei fracturi de col femural, ciar după traumatisme minime ale &oldului.

 H Se pre$ătete " ate#ă #un$ă' care să a.un$ă din a,i#ă pnă #a pici"r

+e aplică atela pe faţa laterală "e9ternă$ a membrului inferior după ce sa introdus #ată pudrată cu talc "prote
M membru fracturat

-bservaţie. >n lipsa atelelor corespunzătoare ca lungime se poate prelungi o atelă adăugnd o a doua atelă "prin suprapunerea capetelor pe o lungime de apro9imati# *0 cm. ;ele două aţele se fi9ează bine una de alta prin ture  )ig. /&.-02 a — 3mobilizarea fracturilor de col femural )ig. /&.-02 b+3mobilizarea am/ circulare de fa&ă "binenţeles atelele se căptu&esc cubelor #ată$.picioare unul de celălalt

Cnd nu se af#ă #a ndemnă nici un "!iect c"nvena!i# pentru im"!i#izarea fracturii' va fi f"#"sit ca ate#ă mem!ru# sănăt"s de care se #ea$ă mem!ru# fracturat 2"#navu# se pre$ătete pentru transp"rt  prin #e$area (!anda.area) ce#"r d"uă mem!re inferi"are' unu# de ce#ă#a#t Se transp"rtă pe " tar$ă tare 2. Imobilizarea femurului "coapsei$ a$ cu o singură atelă

+e face n acelea&i condiţii ca &i n cazul fracturilor de col femural cu atelă lungă aplicată pe partea laterală a membrului inferior de la a9ilă &i pnă la talpa piciorului "#ezi imobilizarea colului femural$.  H Cnd c"apsa este f"arte scurtată i def"rmată (dep#asare mare a fracturii) este !ine să se asi$ure  pe timpu# transp"rtu#ui i " e,tensie n a,u# mem!ru#ui inferi"r (vezi a,area mem!re#"r inferi"are)' ceea ce este p"si!i# prin f"#"sirea ate#e#"r meta#ice T&"mas

 1e retinut a9ul membrului inferior este dreapta care une&te spina iliacă anterosuperioară, mi
marginea internă a piciorului "primul metatarsian$. Imobilizarea femurului se poate face mai corect prin zndu1 ntre două aţele inegale

P atelă externă, lungă, asemănătoare cu cea descrisă anterior. O a*e&( 'a /0ur*(> 0e /e a%&0( %e %ar*ea "*er"( a 'e'#ru&u "eror #o&"a> 0are /e B"*",e ,e &a re!u"ea "!$"a&( *o* %B"( &a 0(&0B. b$ imobilizarea cu două aţele Pe/*e a'#e&e ae&e /e a%&0( &e!(*ur ,/%u/e B" 3uru& *ora0e&u> B" 3uru& #az"u&u> B" 3uru& 0oa%/e> !e"u"0$u&u  !a'#e ,e a0eea %ar*e <!. 1.@1>. Se a0e #a",a3area 0r0u&ar(> 0u a(> a 'e'#ru&u "eror  a *ora0e&u> %re0u'  2a ea %0oare&or.

c) im"!i#izarea n fracturi#e e,tremităţii inferi"are a femuru#ui

Cnd femuru# este fracturat n apr"pierea $enunc&iu#ui' e,istă peric"#u# ca vase#e i nervii imp"rtanţi ce trec prin spate#e "su#ui (pac&etu# vascu#ar nerv"s p"% p#iteu) să fie c"mprimate' nţepate sau sfiate Aceste fracturi se im"!i#izează cu " sin$ură ate#ă p"steri"ară Se ap#ică " ate#ă #un$ă p"steri"ară' care se ntinde de Ia !azin pnă #a ta#pă Ate#e#e mai scurte snt ineficiente InainLe de fi,area ate#ei cu #e$ături' se va intr"duce vată su! ate#ă #a capătu# pr",ima)' spre a% nu #eza ăr i#e m"i i se va verifica "zi ia — Imobilizarea Im"!i#izarea articu#aţiei $enunc&iu#ui se face cu genunciului a.ut"ru# unei aţe#e $&ipsate sau cu un a#t materia# ri$id' care se ap#ică de #a rădăcina c"apsei' respectiv p#iu# fesier pnă #a $#eznă Ate#a se

 Im"!i#izarea n fracturi#e "ase#"r $am!ei H cu " sin$ură ate#a  H im"!i#izarea cu d"ua aţe#e t

Im"!i#izarea de ur$enţă se e,ecută cu " ate#ă  p"ste% ri"ară' care se ntinde de #a .umătatea c"apsei sau de #a p#ică fesieră spre partea dista#ă  pnă #a vrfu# de$ete#"r Se măs"ară pe mem!ru# inferi"r sănăt"s #un$imea necesară pentru ate#ă de #a .umătatea c"apsei sau de #a p#ică fesieră pnă #a ta#pă (inc#usiv #un$imea #a!ei pici"ru#ui) Se pre$ătete ate#a In cazul atelei ;ramer, e9tremitatea distală se ndoaie la Y07 la ni#elul călciul ui "măsurnd distanţa pe membrul sănătos$, pentru ca atela să cuprindă călciul &i talpa piciorului pnă la degete. Eorma curburii călciului se modelează spri
Un a.ut"r spri.ină cu !#ndeţe mem!ru# inferi"r' fi,nd " mnă #a nive#u# $r"pii p"p#itee' iar un a#t a.ut"r menţine $am!a n a,' apucnd pici"ru#  !"#navu#ui Se ap#ică ate#a p"steri"r' avnd $ri.ă să nu e,ercite c"mpresiune pe că#ci (denive#area ate#ei  pentru #"cu# că#ciu#ui să fie c"respunzăt"are) -entru pr"te.are' se aază un strat $r"s de vată #a că#ci' precum i #a c"apsă' su! capătu# pr",ima# a# ate#ei Se va avea $ri.ă ca #a!a pici"ru#ui să fie aezată de #a nceput n un$&i drept faţă de $am!ă La c"apsă' $enunc&i i $am!ă' nfăarea se face circu#ar' Ia $#eznă n f"rmă de spică In cazu# ate#ei $&ipsate' nfăarea pe mem!ru# fracturat se "ate face fie cu fa ă uscată' fie cu ). Imobilizarea In cazu# fracturi#"r p"rţiunii inferi"are a ti!iei i n fracturile  per"neu#ui' n ent"rse#e' #u,aţii#e $#eznei (ti!i"% tarsiene)' ca i n fracturi#e i #u,aţii#e "ase#"r "ase#"r $#eznei' "ase#"r pici"ru#ui  pici"ru#ui (tarsi% ene%metatarsiene) im"!i#izarea (cu 0 singură atelă$ se face cu " ate#ă (Cramer sau $&ipsată)  p"steri"ară' care se ntinde de #a $r"apa p"p#itee  pnă #a vrfu# de$ete#"r

 H Im"!i#izarea cu  2 aţele mai lungi, egale, care să se ntindă de la genunci pnă la călci o o a treia atelă scurtă, lungimea tălpii piciorului. O a#e#e Acestea se căptuesc cu vată' care se fi,ează cu —* ture circu#are de faă Ce#e d"uă aţe#e #un$i se ap#ică pe părţi#e #atera#e a#e $am!ei de su! $enunc&i pnă #a că#ci -entru a pr"te.a pr"eminenţe#e "s"ase a#e $#eznei se ap#ică su! ate#ă n acest #"c' straturi de vată Ce#e d"uă aţe#e se fi,ează cu d"uă #e$ături circu#are A treia ate#a se ap#ică pe ta#pa pici"ru#ui i se fi,ează pe a#e#e#e #atera#e cu " c&in$ă de pnză sau ture de faă trecute n 8 "fig. 12.Y2$. nfăurarea se e,ecută peste aceste #e$ături cuprinznd att $am!a (prin ture de faă circu#are)' ct i pici"ru# prin ture de faă n 7 8: sau  .  .  .  .

  -

 .   -

n spică.

 5r P5  2
  f   /  

; ' ig. 5*.E4 — Imobili 1 8 zarea degetelor picioru q W   ig. 5*.EJ — Imobilizarea primei Q &i celei de a doua falange &i n geata gipsată

" cnd rea,area mem!ru#ui nu se p"ate "!ţine  prin tracţiuni !#nde' este prefera!i# ca im"!i#izarea de ur$enţă să se e,ecute păstrndu% se p"ziţia an"rma#ă pr"v"cată de accident' aa cum se ntmp#ă n #u,aţii#e "#du#ui' umăru#ui sau c"tu#uiK [ nfăarea să nu fie prea strnsă' pentru a nu stn.eni circu#aţia

12.12.4.*.  &mobilizarea provizorie în fracturile sternului şi coastelor  -rimu# a.ut"r n fracturi#e c"sta#e simp#e nu urmărete im"!i#izarea' ci "!ţinerea unei ana#$ezii (a#$"ca#min' infi#traţie cu ,i#ină ; : a nervi#"r interc"sta#i n f"care#e de fractură) In fracturi#e c"sta#e i a#e sternu#ui im"!i#izarea cu !anda.e circumt"racice este inuti#ă i c&iar c"ntraindicată' de"arece accentuează durerea' .enează e,pansiunea p#ămnu#ui sănăt"s i deci respiraţia' iar dacă 1e$ătura este strnsă' p"ate c&iar să ndrepte vrfu# 1. Imobilizarea n fracturi sternale cu deplasări mari

J m"da#itate de im"!i#izare a fracturi#"r sterna#e cu dep#asări mari i care uurează mu#t respiraţia este fi,area umeri#"r traumatizatu#ui de " sendură aezată pe suprafaţa p"steri"ară a trunc&iu#ui i cu a.ut"ru# ine#e#"r făcute din vată Xm!răcată n faă' aezate pe umăr (fi$ ;495) "#ete#e c"sta#e m"!i#e v"r fi im"!i#izate (de ur$enţă) prin c"mpresiune manua#ă' ap"i prin nfundarea cu fei ru#ate' sau cu " pernă de vată sau de tif"n  elinică

O  H Ur$enţe#e medie"%c&irur$icaie H cd ,"i O39%

Fig. 12.:5 —  I'o#&zarea ra0*ur&or /*er"a&e 0u B"- u",are> 0u a3u*oru& u"e /0B",ur aeza*( %e %ar*ea %o/*eroar( a *ru"0$u&u Pe/*e %er"( /au %e/*e ee ru&a*e /e a%&0( a%o  %ara&e&e ,e &eu0o%&a/*> 0are 0u%r", "u'a $e'*ora0e&e ,e a0eea %ar*e> /*ua*e B" ,re0e a"*ero-%o/*eroar(> /u%ra%u/e 0a rur&e ,e !&( %e a0o%er
acesta, hemitoracele sănătos nu este comprimat, poate să respire liber şi să se expansioneze în exces pentru a compensa funcţia de / ficitară a plămînului conţinut de hemitoracele bolnav.

Im"!i#izarea pr"viz"rie n fracturi#e de "m"p#at *racturi#e de "m"p#at fără dep#asare se im"!i#izează c"nf"rm te&nicii 0esau#t sau cu pnză dreptun$&iu#ară (vezi im"!i#izarea umăru#ui) Im"!i#izarea n fracturi#e c#avicu#ei In fracturi#e c#avicu#a re cu dep#asare6 !"#navu# se prezintă #a medic spri.i% nindu%i c"tu# mem!ru#ui traumatizat i cu $tu# ap#ecat n aceeai parte ntr" atitudine umi#ă Umăru# !"#navu#ui este căzut n  ."s i nainte Im"!i#izarea de ur$enţă p"ate fi făcută prin te&nici diferite Astfe# snt descriseK " im"!i#izarea prin te&nica 0esu#< " im"!i#izarea cu pnză dreptun$&iu#ară (vezi im"!i#izarea umăru#ui)' o imobilizarea prin tenica inelelor ine9tensibie o imobilizări cu 8opturiN de fa&ă, o metoda 8camerei de bicicletă:,

" #a c"pi#u# mic fi,area mem!ru#ui supsr!r de partea !"#navă răsucit #a spate#e traumatizatu#ui' imobilizare cu un batic triungiular.

o

imobilizarea prin tehnica inelelor incxtensibile

I"e&e&e /e 0o"e0o"eaz( ,"*r-u" 0o&a0 ,e a*( 0u o !ro/'e ,e a%ro2'a* 7 '' ,a'e*ru. I"e&e&e %rea /u#r %o* &eza %(r&e 'o. Pe/*e 0o&a0u& ,e a*( /e *ra! &a e2*eror 0B*ea *ure 0r0u&are ,e a( <!. 1.@;). 3nelele trebuie să aibă dimensiunea umerilor $măsurarea inelelor se face pe umărul sănătos#. 0u u" *u# e&a/*0 ,e 0au0u0. I"e&e&e /B"* 0ore0* e2e0u*a*e ,a0a ,u%( a%&0area /u# *e"/u"e a *u#u&u ,e 0au0u0> r('B" ,/*a"a*e u"u& ,e 0e&(&a&* %e o ,/*a"( ,e a%ro2'a* 7=: ,e!e*e.  *ceastă legătură se consolidează apoi cu alt tub de cauciuc la o centură prinsă în jurul mijlocului bolnavului $fig. &2.'6 a,b#. 3ntre tegument şi cele două tuburi de cauciuc trebuie să fie puse mai multe straturi de tifon, în scopul menajării tegumentului, faţă de eventualele iritaţii de contact.

a b Fig. 12.: —  onfecţio/ )ig. /&.-1 + 3mobilizarea fracturilor claviculei" a# tehnica "area "e&e&or ," 0o&a0 "e&e&or e2*e"/#&e #) "e&e&e /e &ea!( Ia /%a*e ,e a*( imobilizarea cu Eopturi de faşăR

3n timp ce două ajutoare trag umerii bolnavului înapoi, se aplică pe faţa posterioară a trunchiului Eopturi de faşăR.
In #"c de 7"pturi de faă im"!i#izarea p"ate i "!ţinută cu a.ut"ru# camerei de !icic#etă răsucită n ace#ai fe#' su! f"rma cifrei P 0upă intr"ducerea camerei de !icic#etă pe un umăr' se ncruciează ramuri#e #a spate i se trece peste ce#ă#a#t umăr' făcnd " !uc#ă deasupra umăru#ui (fi$ ;499) Poza B" 0are *re#ue /( /e e2er0*e 'o#&zarea %rozore e/*e 0u 0o&u& ,e %ar*ea #o&"a(> imobilizarea cu  B'%"/ 0(*re /%a*e  B" /u/. batic triunghiular  Se aaz( B" a2&( u" /u& 'oa&e ,e a(. I"*re 'e'#ru& /u%eror ,e %ar*ea #o&"a(  *ora0e /e *re0e baticul, triunghiular cu colţiiD vîrfului spre col Imobilizarea cu cameră de bicicletă

Fig. 12.:? + 3mobilizarea ,lg+ /&.-- — 3mobilizarea cu )ig. /&./00 + 3mobilizarea cu Eopturi în laşăJK

cameră de bicicletăcu

batic triunghiular 

Co&u& /u%eror a& #a*0u&u /e *re0e %e/*e u'(ru& /("(*o/> 0o&u& "eror a& #a*0u&u B"(oar( %e ,"a"*e a"*e#rau&  0o*u&  e/*e *re0u* %r" a2&( &a /%a*e  B" /u/. Ce&e ,ou( 0o&ur /e &ea!( &a 0eaa #o&"au&u. A& *re&ea 0o& a& #a*0u&u <Bru&) /e B",oae %e/*e 0o*  /e 2eaz( 0u u" a0 ,e /!ura"( <!. 12.100#. în acest fel cotul este proiectat în sus şi înapoi.

 tenţie n situaţia n care fractura este descisă, imobilizarea se e9ecută n acela&i fel, nsă, după ce am făcut emostaza pro#izorie, toaleta &i pansamentul plăgii, folosind tenicile amintite la capitolele corespunzătoare.

UR>E+ŢELE 0AT=RATE A>E+ŢIL=R *IDICI Şl CHIMICI ARSURILE Arsura este " !"a#ă c&irur$ica#ă a ntre$u#ui "r$anism' determinată direct de amp#"area suprafeţei'  pr"funzimii i m"du# de ev"#uţie a #eziunii #"ca#e 2"a#a are " desfăurare dinamică' stadia#ă' ntrunind sindroame ma8ore ca  desidratare, ipo9ie, anemie, dismetabolism, to9emie, infecţie, denutriţie.&i prăbu&ire imunitară. n funcţie de agentul traumatic care lea pro#ocat, arsurile pot fi clasificate n  arsuri prin căldură sau termice "licide fierbinţi, gaze sau #apori suprancăl ziţi, corpuri solide incandescente, flacără, radiaţie termică$, o arsuri chimice "acizi, baze, unele săruri minerale$, o arsuri date de flama electrică.

1XO;; Arsuri termice] Atunci cnd se apreciază $ravitatea unei arsuri' se ţine seama de d"i parametri6 ntinderea n suprafaţă i $radu# de pr"funzime a# acesteia 4radele arsurilor în funcţie de profunzimea arsurii -in punctul de #edere al profunzimii, arsurile se clasifică n

patru grade, fiecare din aceste grade a#nd semne caracteristice o Zradul & eritem, edem, ipertermie, usturime. " Zradul && flictena Halb[5 cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem. k Zradul &&& flictena 8roşieQ5 cu conţinut sang#inolent tulbure. [ Zradul & escară dermică totală, cu epiderm &i derm distruse n totalitate, carboniznd musculatura &i ciar #asele. ;uloarea escarei #ariază de la alb la negru,, n raport cu gradul de temperatură.  H #lasificarea arsurilor în funcţie de întinderea lor în suprafaţă -entru a putea face ca#cu#u# suprafeţei arse' e,istă ta!e#e de ca#cu#' n care se specifică pentru fiecare se$ment de c"rp pr"centu# acestuia faţă de suprafaţa t"ta#ă a c"rpu#ui Cun"scnd că suprafaţa unei pa#me reprezintă circa ;:'  p"t i ca#cu#ate din "c&i' cu apr",imaţie' pr"p"rţii#e #eziunii Un pr"cedeu apr",imativ

dar mai e,act' este 7re$u#a #ui 9 a#ace)' care se !azează pe faptu# fi eva#uate prin cifra 9 sau mu#tip#i Astfe#6 " capu# i $tu# nsumează circa 9:' circa 9:'

(sc&ema de ca#cu# a #ui A 2 că t"ate părţi#e c"rpu#ui p"t ai acesteia (fi$ ;4;J;) multiplu de 2 ai ui Y adică 1(%

e fiecare mem!ru t"racic

fiecare membru p el #in circa 1(%, o trunciul anterior circa 1(%, [ trunc&iu# p"steri"r circa ;P: Eva#uarea ct mai precisă a suprafeţei arse are " mare imp"rtanţă Se c"nsideră că #eziuni#e' ncepnd de #a suprafaţa de 5:' antrenează t"ate ce#e#a#te "r$ane (este deci " !"a#ă $enera#ă)' iar arsuri#e care depăesc ;5: snt $enerat"are de "c -r"$n"sticu# unei arsuri care depăete OJ: este rezervat In funcţie de mărimea suprafeţei i de pr"funzimea arsurii se p"ate ca#cu#a pr"$n"sticu# vita# a#  !"#navu#ui' 7inde,u# pr"$n"sticV (I-) Inde,u# pr"$n"stic se ca#cu#ează nmu#ţind suprafaţa arsă cu $radu# de pr"funzime 0e e,emp#u6 4J: arsuri $r  '& NX 20. 2 P 40 I.=. 4J: arsuri $r III N 4J O MN 3J I- 4J: arsuri $r I hN 4J  N PJ I- ;PJ va#"area $#"!a#ă a I- +e consideră că orice arsură de gr. II sau III care depă&e&te 1)% din suprafaţa corpului adultului &i )% din cea a copilului, trebuie să beneficieze de o asistenţă medicală imediată &i completă, pentru a prentmpina constituirea &ocului. -e #"turi statistice mari au f"st determinate #imite#e va#"rice a#e indice#ui  pr"$n"stic (numai #a adu#ţi tineri' sănăt"i' fără tare) -nă #a I- J cu tratament #"ca# c"rectM arsura ev"#uează fără determinări $enera#e i fără c"mp#icaţii (arsuri "!inuite) -este I- 3J arsuri#e au risc vita#' necesită tratament $enera# ener$ic' a#ături de tratament #"ca# c"rect La aceste cate$"rii de arsuri' ev"#uţii#e c"mp#icate snt frecvente In aprecierea $ravităţii arsuri#"r se ţine seama i de vrstă' se,' tare "r$anice (dia!et' arterită' insuficienţă &epatică' cardiacă etc)K #"ca#izare (snt mai $rave arsuri#e capu#ui' $tu#ui' "r$ane#"r $enita#e) Stadii ev"#utive n ev"#uţia unui ars se "!servă patru etape' care diferă de #a in%divid #a individ i nu p"t fi strict de#imitate [ Stadiul &  primele * zile. ste perioada &ocului postcombustional &i se caracterizează Fig. 12.101. — !chema de calcul a suprafeţei arse, con/ form regulii cifrei ' a iui 1., RYallace

prin mari dislocări idroelectrolitice, poate să apară sindromul de desidratare "ipo#olemie, edem,

iiip",ie' "#i$"anurie)' se p"ate adău$a sindr"mu# di$estiv (vărsături' &em"ra$ii)' care v"r a$rava &ip",ia' anemia' "#i$"anuria J &tadiul II primele * săptămni "ntre zilele 4 &i 21$. Ev"#uţia este diferită n funcţie de ntinderea i pr"funzimea arsurii -entru arsuri#e severe e,istă " peri"adă critică determinată de c"mp#icaţii#e care p"t surveni' n specia# invazia micr"!iană i t",emică' ce p"t să ducă #a septicemie sau "c t",ic i septic Această  peri"adă se numete i t",ic%infecţi"asa -"t să apară c"mp#icaţii $rave &epatice' di$estive (i#eus i &em"ra$ie)' tr"m!"% em!"#ice' insuficientă rena#ă acută' care p"ate fi ireversi!i#ă -"t să apară c"mp#icaţii prin $ree#i de tratament (edem pu#m"nar acut prin suprancărcare #ic&idană) t sindrom emoragie.

Starea !"#navu#ui p"ate ev"#ua fav"ra!i#' nct #a sfritu# acestui stadiu !"#navu# are vindecate #eziuni#e de$r I i II' iar arsuri#e $r III cu escare#e t"ta# e#iminata sau n curs de e#iminare J &tadiul III  primele 2 luni "ntre zilele 22 &i $. ste perioada n care &ansele de #indecare cresc  din punct de

 #edere cirurgical se pot aplica grefe "p erioada cirurgicală$. " StadQul &. Fa bolna#ii corect trataţi ei#alează cu con#alescenţa. In cazul bolna#ilor ar&i, care nu au beneficiat de tratament corect &i precoce, persistenţa plăgilor granulare ntinse spoliază organismul, epuizndui rezer#ele biologice. +e instalează astfel tabloul clinic al &ocului cronic. Un organism aflat n această situaţie biologică precară este decompensat ire#ersibil la agresiuni minore, datorită absenţei rezer#elor funcţionale n toate sistemele &i organele.

n$ri.iri#e a"rdi#e !"#navi#"r a r şi -rime#e n$ri.iri tre!uie ac"rdate #a #"cu# accidentu#ui i cu caracter de ur$enţă  . =rimul a
-ega
cuprins de panică &i flacăra se nteţe&te. +tingerea flăcării prin rostogolire prin nisip, pe pămnt, prin stropire cu apă este interzisă "agra#ează e#oluţia ulterioară$.

4 Ac"rdarea pri% Resuscitarea cardi"respirat"rie' dacă este nev"ie' mu#ui a.ut"r n  prin met"de#e cun"scute funcţie de starea Linitirea !"#navu#ui i ca#marea durerii (In  !"#navu#ui arsuri#e n care durerea este mare se administrează " fi"#ă de r"mer$an p#us " fi"#ă a#$"ca#min sau " fi"#ă de mia#$in' d"#antin sau f"rtra# administrate iv In #ipsa acest"ra' se p"ate administra a#$"ca#min in.ecta!i# sau per"rai Se n"tează ce s%a administrat' "ra i data accidentării n arsuri#e de $r I cu suprafaţă mică este suficient ca pie#ea nr"ită să fie !adi."nată cu a#c""# du!#u rafinat n $enera# nu este nev"ie de  pansament  tenţie I [ +u se ndepărtează &aine#e de pe !"#nav (acţiunea este "c"$enă) dect dacă manevra se  p"ate face cu uurinţă *ac e,cepţie !"#navii cu arsuri c&imice sau #en.eria din materia# p#astic

*. #acuarea  Transp"rtu# rapid #a spita# n serviciu# c&irur$ica#  #ictimei are mare imp"rtanţă i se face cu ce# mai rapid mi.#"c disp"ni!i# Senzaţia de sete se va ca#ma prin umezirea $urii' dar nu se v"r administra #ic&ide per"rai' de"arece suprancărcarea di$estivă e,pune #a vărsături In cazu# că s%ar impune " perfuzie i nu se p"ate insta#a' ce#ui ars i se dă să !ea apă sărată sau ceai La arsuri peste ;JH;5:' cnd transp"rtu# victi% mei se face cu 7sa#vareaV i este prevăzut să dure#e mai mu#t de " "ră' se m"ntează " perfuzie cu s"#uţie de $#uc"ză 5: sau ser fizi"#"$ic nainte de insta#area perfuziei se rec"#tează sn$e  pentru determinarea $rupei san$vine n timpu# transp"rtu#ui !"#navu# va fi ; C"m!aterea durerii i  pr"fi#a,ia antitetanică (#a camera de $ardă)

H 0acă nu s%au administrat sedative sau dacă acestea mai snt necesare' v"r fi administrate di#auden% atr"pină' mia#$in' sau f"rtra# iv #a  !"#navu# cu#cat  H Se va administra AT-A J 5 m# i ser 2. =regătirea 2"#navu# va fi dez!răcat (su! ana#$etic iv) i va fi m!ăiat (prefera!i#ă !aia n cadă) Suprafeţe#e bolna#ului pentru toaleta de te$ument nears se spa#ă cu săpun sau deter$ent locală primară medica# Imediat după !aie' !"#navu# nve#it n cearaf steri# se trans "rtă n sa#a de " era ii ase tice'

*. ?nestezie generală

4. >oaleta primară

2"#navu# este aezat pe masa de "peraţii i i se administrează ",i$en Se puncţi"nează vena cea mai mică i mai dista#ă accesi!i#ă i se rec"#tează pr"!e de sn$e (&em"$ramă' $rup san$vin' i R&' &emat"crit' uree san$vină' $iicenie' pr"!e &epatice' RA' i"n"$ramă serică) Cnd este cazu#' se rec"#tează sn$e pentru determinarea a#c""#emiei  H 0upă rec"#tarea pr"!e#"r de #a!"rat"r' #a indicaţia medicu#ui' s"ra medica#ă insta#ează "  perfuzie de $#uc"ză 5: /edicu# i cadru# mediu' ec&ipaţi cu ec&ipament steri# (&a#at' mănui' !"netă' mască)' ncep t"a#eta  primară Se spa#ă suprafaţa arsă cu !r"m"cet #Q 00, cu ser fiziologic sau apă sterilă &i soluţie sterilă de săpun pnă la ndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă.

0upă aceasta medicu# e,ecută t"a#eta c&irur$ica#ă' ndepărtează f#ictene#e (sparte sau nesparte) i c"nţinutu# #"r' precum i te$umentu# sau restu# ţesuturi#"r arse Se sc&im!ă prima perec&e de mănui 0upă ndepărtarea f#ictene#"r sau a sface#e#"r se 5 Ap#icarea  pansamentu#ui

nainte de a pansa se apreciază ntinderea i pr"% funzimea i se estimează I- Se ap#ică pansamentu# uscat) steril, depă&ind pe zone nearse circa 10 cm distanţă. ste recomandabil să se folosească numai comprese foarte mari "*0*0$.

 H -este pansament se tra$ cu atenţie fei H şi acestea sterile.

 tenţie W [ 0acă se pr"cedează n c"ndiţii#e arătate' e,istă mari anse ca p#ă$i#e să nu se infecteze Este suficient ca une#e z"ne de arsuri să fie tratate cu neatenţie i să supureze' pentru ca ap"i' cu t"ate ef"rturi#e depuse' t"ate ce#e#a#te z"ne să se infecteze i să supureze [ Cnd se "!servă semne de infecţie #"ca#ă . Instalarea  H La !"#navii #a care se estimează I- peste ;5' sondei #ezicale dei fără risc vita#' se insta#ează t"tui s"nda ve% zica#ă (^ demeure) pentru urmărirea diurezei "Q demeure$ "rare H 2"#navii snt transp"rtaţi n sa#"n rezervat' ferit de infecţii de vecinătate' unde s"ra urmărete starea !"#navu#ui pnă #a trezire i n

6. ngri
Temperatura ncăperii tre!uie să fie n .ur de 4QC i eventua# să e,iste surse care să mărească #a nev"ie temperatura #"ca#ă -atu# tre!uie să fie c"nf"rta!i# i va fi pre$ătit cu un cearaf steri#' peste care se pun muama i a#eză' t"t steri#e Arsu# cu risc vita# este insta#at #a pat cu perfuzie intraven"asă din sa#a de "peraţie i cu s"ndă vezicafă 7^ demeureV -rintr%" s"ndă naz"farin$iană se asi$ură ",i$en"% terapia n ritm de  ; minut n cazu#  !"#navi#"r emfizemat"i' ",i$enu# se administrează cu intermitenţă (după 4J de

S Reec&i#i!rarea S"ra medica#ă va administra prin perfuzie canti% &idr"e#ectr"% #itică tatea de #ic&ide care este ca#cu#ată de medic n i "iemică funcţie de $reutatea !"#navu#ui i suprafaţa arsă' f"#"sind următ"area f"rmu#ă6 >r c"rp S 2.2,) P total licide (4'5 fiind indice#e $radu#ui de arsură' arsura fiind #eziune de v"#um' suprafaţă "ri pr"funzime) 0e e,emp#u 6 un !"#nav de J ?$' cu " suprafaţă arsă de J: va primi n 4 de "re 6 J%J%4'5 MN  JJJ m# s"#uţie' din care ;4 macr"m"#ecu#ară (nu #ipsete sn$e#e inte$ra#) i ;4 micr"m"#ecu#ară =rientativ' ritmu# administrării n prime#e 4 de "re se p#anifică astfe#' nct n prime#e "re  !"#navu# să primească 5J: din cantitatea $#"!a#ă ca#cu#ată i ap"i 45: n următ"are#e 4 peri"ade de P "re  tenţiei ;antităţile de licid care trebuie administrate pot #aria n funcţie de e#oluţia clinică, de e9amenele de laborator. ;riteriul direct de apreciere a cantităţilor real necesare, este criteriul diurezei.

Y. ?sigurarea medicaţie

0iureza tre!uie să fie n ur de 5J m#"ră T"cmai [ Sora medicală pregăte&te &i administrează medi

camentul prescris "anticoagulante P eparină, #itamine ;, D9, D2, D, toni cardiace, trasGlol &i antibiotice$.

[ Este interzisă #a ari cu risc vita# "rice administrare per"ra#ă 0e asemenea nu se &idratează' nu se a#imentează !"#navu# pe $ură'  pentru a se evita c"mp#icaţii#e (i#eus' &em"ra$ie'

10. Urmărirea [ Urmărete starea $enera#ă' c"#"raţia feţei' &i ngri
II. >ratamentul local

=ri de cte "ri se apreciază necesar' pansamente#e se v"r face su! mia#$in' f"rtra# sau anestezie $enera#ă \

=ansamentul se scimbă a 2a &i a *a zi, lunduse < toate măsurile de asepsie necesare. +e ndepărtează < tot pnă la ultima compresă &i se nlocuie&te cu un [ pansament uscat sau mbibat n soluţie de clora < mină 2% —4% , n funcţie de 0

0

aspectul plăgii de arsură.

0acă e,sudaţia este ne$#i.a!i#ă i dacă e,istă c"ndiţii de micr"mediu spita#icesc' se p"ate trece #a tratament #"ca# desc&is6 e,punerea #a aer a p#ă$i#"r (de "!icei Ia nceput parţia#' a unui sin$ur se$ment)' urmărindu%se uscarea #"r *"arte eficace este pu#verizarea cu !i",iterac"r (",ic"rt) i un$uent de su#fami#"n Un mi.#"c de tratament # c"nstituie !aia arsu#ui cu diferiţi deter$enţi' care se face n insta#aţii specia#e (atenţie #a temperatura apei) 0upă !aie p#ă$i#e v"r fi ac"perite cu pansament steri# i fei steri#e In une#e cazuri de escare' sin$uru# un$uent care se c"nsideră eficient este su#fami#"nu# Atenţie! !u se tu&e&te, nu se strănută &i nu se #orbe&te deasupra plăgii', pericol de a declanşa o infecţie. #ste obligatorie purtarea măştii.

A O%a zi de tratament nc&eie 7peri"ada de "c u "primul stadiu$. Fa sfr&itul acestui stadiu cu e#oluţie

fa#orabilă, bolna#ul ars trebuie să aibă diureza restabilită, starea generală a bolna#ului &i probele de laborator se apropie de limite normale. Kbiecti#ele de tratament după această perioadă snt ndreptate spre pre#enirea complicaţiilor. -aca pnă la I.=. 40 arsurile e#oluează de obicei necomplicate, dnpă această #aloare prognostică inter#in complicaţiile, care snt datorate bolii de bază &i nerespectării normelor tratamentului corect "de către medic &i sora medicală$.

ELECTR=CUTAREA % A>RESIU+E ELECTRIC A$resiunea e#ectrică este urmată de manifestări #"ca#e i de manifestări siste% m#ce i presupune trecerea nemi.#"cită a curentu#ui e#ectric prin ţesuturi L"cu# de pătrundere i ieire a curentu#ui e#ectric snt t"tdeauna ns"ţite de #eziuni specifice Astfe#' #a #"cu# de intrare denumit i marcă de intrare se c"nstată de "!icei " escară r"fundă de ntindere mică' n timp ce #a #"cu# de ieire a curentu#ui e#ectric p"t fi văeute #eziuni tisu#are e,tinse >ravitatea #eziuni#"r pr"duse este n funcţie de6 intensitatea curentu#ui' ten% sienea' rezistenta pe care " "pune te$umentu# (rezistenta este mică Ia umiditate)M ^e natura curentu#ui (c"ntinuu sau a#ternativ)

Curentu# a#ternativ este mai pericu#"s' dă #eziuni mai $rave' #eziuni#e putnd a.un$e pnă #a car!"nizări $enera#izate' iar tu#!urări#e funcţi"na#e pnă #a st"p cardi"respirat"r ;O4; /anifestări Arsura e#ectrică #"ca#e C"a$u#area intra vascu#ară /i"zita necr"zantă avascu#ară (deteri"rarea pr"

1*.2.2. Aanifestările generale

n cazu# a$resiunii e#ectrice este e,trem de imp"rtantă i ca#ea urmată de curentu# e#ectric' de"arece c"nsecinţe#e curentu#ui e#ectric asupra "r$ane#"r interne' n specia# asupra "r$ane#"r vita#e H creier i inimă H snt n funcţie de drumu# parcurs de acesta n "r$anism Astfe#6 dacă n acest parcurs intră "r$ane vita#e ca inima sau creieru#' e#ectr"cutarea este m"rta#ă K dacă e#ectr"a$resiunea interesează numai centru# respirat"r' inima c"ntinuă să funcţi"neze att timp ct se asi$ură " ",i$enare c"respunzăt"areK dacă curentu# parcur$e n drumu# său mna stn$ă% pici"r stn$' interceptează inima' care H desincr"ni% zată n activitatea sa H suferă tu#!urări de ritm i anume aritmii pnă #a f"rma #"r cea mai $ravă' fi!riiaţie ventricu#ară (n ma."ritatea cazuri#"r m"rta#ă) K e#ectr"cutarea p"ate fi urmată de 6 [ &emip#e$ie' [ atr"fie "ptică' e afazie' [ rinic&i de "c' ca urmare a mi"$#"!inei e#i!erată din mase#e de muc&i (!#"ca. rena#)' [ #eziuni di$estive' necr"ză pancreatică' u#cer de stresK % 1*.2.*.  H ntreruperea curentu#ui de #a ntrerupăt"are  ?titudinea de sau ndepărtarea firu#ui e#ectric  H ndepărtarea accidentatu#ui de su! acţiunea urgenţă n electrocutare curentu#ui  tenţie ; Ce# care ncearcă să%# sa#veze va avea $ri.ă să nu se e#ectr"cuteze e# nsui (nici"dată nu se a ucă e#ectr"cutatu# de ăr i#e

+coaterea #ictimei de sub influenta curentului se poate efectua acţionnd de la distanţă cu o pră
\— n spital

0acă ritmu# respirat"r nu se reia' se presupune " fi!ri#aţie i n acest caz se face6 [ defi!ri#are (cu defi!ri#at"ru# e#ectric)' [administrare intracardiac ;JH;5 m# s"#uţie c#"% rură de ca#ciu ;J:' " pr"tezare respirat"rie (intu!aţie "r"tra&ea#ă) C"rectarea acid"zei se face cu s"#uţie m"#ară de !icar!"nat de s"diu P': sau T@A/ -revenirea insuficienţei rena#e acute (IRA) cu manit"# ;J: Refacerea masei circu#at"rii6 [ s"#uţie c#"rurată iz"t"nă' [ $#uc"ză 5:' [ s"#uţii macr"m"#ecu#are (de,tran sau marisan$) Tratamentu# #"ca# a# #eziuni#"r (arsura)6 pansament (c&iar #a #"cu# accidentu#ui) Atenţie! #ste interzisă tăierea firelor electrice fără instrumente izolatoare. 0acă e,istă fire e#ectrice văzute #a s"#' v"r fi evacuate pers"ane#e din z"na pericu#"asă Curentu# e#ectric din fire#e rupte sau căzute p"ate acţi"na asupra pers"ane#"r din apr"piere prin intermediu# s"#u#ui umed' a apei sau a un"r meta#e  +u se recur$e #a ac"perirea cu sau n$r"parea n pămnt a accidentatu#ui (duce #a ntrzierea ac"rdării primu#ui a.ut"r) Tratamentu# #"ca# a# #eziuni#"r se va face cu mu#tă atenţie' pentru că arsuri#e au ev"#uţie nefav"ra!i#ă A#te precizări" n e#ectr"cutări sau fu#$erări mai u"are i cun"tinţa păstrată se va administra6 e,travera# ;H4 ta!#ete (nu #a c"pii)'

diazepam ;J m$ (; fi"#ă sau ta!#etă) cu r"# tranc&i#izant' dec"ntracturant La c"pii d"za de diazepam este de J'4HJ' m$ ?i#"c"rp n situaţii#e n care e#ectr"cutarea a avut #"c pe st#pi i victima a căzut ."s' n ac"rdarea primu#ui a.ut"r (atenţie i #a fire#e e#ectrice) se ţine seama i de p"si!i#itatea un"r fracturi (c&iar de c"#"ană)' traumatisme craniene etc K accidentatu# va fi transp"rtat cu im"!i#izarea pr"viz"rie c"respunzăt"are I+S=LAŢIA Ins"#aţia este c"nsecinţa e,punerii pre#un$ite sau nec"ntr"#ate #a s"are Survine prin a cţiunea directă a raze#"r s"#are asupra capu#ui nepr"te.at Ins"#aţia este urmată de d"uă manifestări6 " ins"#aţia pr"priu%zisă i [ sinc"pa ca#"rică ;OO; Ins"#aţia E,punerea de durată #a s"are determină "  pr"priurzisă c"n$estie a vase#"r menin$ea#e i cere!ra#e' ns"ţită de edem cere!ra# (&ipertensiune intracraniană' cu semne me% nin$iene) sau &em"ra$ii cere!ra#e  2 ani5estări clinice [ cefa#ee' ameţe#i' f"t"f"!ie' dureri a#e $#"!i#"r "cu#ari' c"n$estia feţei' ne#inite' [ $reţuri' vărsături' inapetentă La scurt timp' #a aceste manifestări iniţia#e se 54.4.5.5. Irimul Sc"aterea !"#navu#ui de su! inf#uenţa raze#"r a8utor  s"#are Cu#care Ia un #"c um!rit' !ine venti#at' cu capu# ridicat H Se ap#ică c"mprese reci pe cap sau c&iar "  pun$ă cu $&eaţa nu numai pe frunte' ci pe t"ată ca#"ta (a.ută Ia retr"cedarea edemu#ui cere!ra# n ins"#aţie) Se administrează anta#$ice i antif#"$istice6 aspi% rină' s"#uţie de piran ; 2 sau piramidon, #it. ; 1 000

;43

n dispensare mai ndepărtate H pnă #a venirea sa#vării H #a indicaţia medicu#ui se administrează 6 diazepam ;J m$ sau p#e$"mazin 45 m$ (#a c"pii un sfert din d"ză) #ent' intraven"s sau intramuscu#ar pentru prevenirea sau #initirea c"nvu#sii#"rK &idratarea prin perfuzii6

glucoza )% sau ser fiziologic, ser Cinger,  !icar!"nat de s"diu P': 5JH;JJ m# (care se adau$ă n s"#uţia de  perfuzie)' de,tran sau marisan$ (5JJ m#) n caz de &ip"ten% siuneK n caz de c"#aps6 efedrina 45H5J m$ #ent intraven"s sau n perfuzie de $#uc"ză 5:' &emisuccinat de &idr"c"rtiz"n 45JH5JJ m$ #ent intraven"s' ur$entarea transp"rtu#ui #a spita# unde se va face tratamentu# $enera# de6 c"m!atere a edemu#ui cere!ra# prin diureză f"rţată cu manit"# ;H4 m$ ?i#"c"rp' as"ciat cu fur"sernid H5 fi"#e (manit"#u# tre!uie administrat t"tdeauna cu fur"sernid) C"m!aterea acid"zei' &ip"tensiunii' tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice Tratamentu# arsuri#"r 0E>ERATURILE 0e$erăturiie' apărute n cadru# &ip"termii#"r accidenta#e' snt #eziuni #"ca#a dat"rite acţiunii fri$u#ui sau zăpezii asupra c"rpu#ui "menesc i dat"rită in&i!iţiei centri#"r term"re$#at"ri *en"mene f"arte $rave de &ip"termie cu risc #eta# f"arte ridicat survin #a a#c""#ici 0e$eraturi#e apar mai frecvent spre e,tremităţi#e c"rpu#ui (mini' pici"are)' ac"#" unde circu#aţia este mai s#a!ă Se insta#ează mai frecvent #a pers"ane#e fără cun"tinţă (int",icaţii acute cs a#c""#' c"mă) Snt #eziuni de tip necr"tic cu răsunet $enera# determinat de temperatura căzută ;O; C#asificarean rap"rt cu $ravitatea #eziuni#"r de$erăturiie snt #"r 

o gradul I

 H eritem u "r edem rurit #"ca# f"arte  H  H

— pre#ent i# naintea e9puner i la frig curati#

n dispensar sau spital

+ local

Interzicerea fumatului "care pro#oacă #asocon strucţie$. !u se #a consuma alcool "e#entual cantităţi foarte mici$. E,erciţii de micare' e#ementu# ce# mai imp"rtant (pr"duce vas"di#ataţie #"ca#ă) Uti#izarea de m!răcăminte i ncă#ţăminte p"trivite' uscate 2"#navu# va fi intr"dus ntr%un #"c adăp"stit (dacă e p"si!i#) ncă#zire dinăuntru n afară prin administrare de #ic&ide ca#de n#ăturarea tutur"r fact"ri#"r care mpiedică circu#aţia sn$eiui' n specia# m!răcămintea i ncă#ţă% mintea de #a #"cu# z"ne#"r n$&eţate n de$erături#e u"are de $radu# IHII pentru rencă#zite se rec"mandă apr"pierea de un c"rp cu tem%  peratura n"rma#ă Ap#icarea c"rpu#ui cu temperatură mai ridicată pe z"na răcită' f"#"sirea că#durii mini#"r pr"prii sau că#dura din a,i#a pr"prie sau a ce#"r#a#ţi Transp"rtu# !"#navu#ui ntr%" unitate sanitară pentru tratament medicament"s'  Basodilatatoare " t"#az"#in (c"mprimate a 45 m$K fi"#e a ;J m$)' eup&i#in (mi"fi#in) N c"mprimate a ;JJ m$' fi"#e a 4 m# NP m$ i fi"#e a ;J m# N4J m$)' " nitr"$#icerină Refacerea f#u,u#ui san$vin cu 6 de,tran J' s"#uţii micr" m"#ecu#are' &eparină Cnd snt interesări masive de mem!re se administrează strept"?inază Anti!i"tice' c"rtiz"n' ana#$etice -r"fi#a,ie antitetanică Tratamentu# #"ca#6 dezinfecţie isau a!#aţie (ndepărtarea unei părţi din c"rp) dacă este necesară  Atenţie. !u se fricţionează cu zăpadă sau cu minile uscate, n cazul degeră turilor gra#e "profunde$ nu trebuie să se facă rencălzirea regiunii degerate la faţa locului sau n timpul transportului, ci la unitatea spitalicească. ?ceasta pentru ca un segment dezgeţat &i neprote
n aceste situaţii dez$&eţarea c"rectă tre!uie să se facă rapid (;4 "ră) prin cufundarea e,tremităţii n$&eţate n apă adusă #a J H4 $rade C pnă #a dispariţia pa#"rii e,tremităţii Se face numai ntr%" unitate spita#icească  Pngheţare generalizată. 9punerea prelungită la frig cu scăderea temperaturii centrale rectale sub *)7; determină modificări n organism, care duc la instalarea fazei de ipotermie paralitică "imobilitate, astenie musculară, somnolenţă, bradi cardie, bradipnee, iporeacti#itate la e9citaţii$.

: = Ur!e"*e 'e,0o-0$rur!0a&e = 0,. 11

;OJ

,335

Temperatura c"mpartimentu#ui e,teri"r (te$ument' ţesut su!cutanat' muscu#atură' mem!re inferi"are i superi"are) scade cu ;JQC faţă de cea a c"mpartimentu#ui centra# Stadiu# de comă hipotermic? se instalează cnd temperatura centrală rectala tinde spre *07;. 0is"cierea termică dintre ce#e d"uă c"mpartimente c"ntinuă să fie de ;JQC 0in acest m"tiv m"!i#izarea unui n$&eţat riscă să ducă #a m"arte rapidă prin scăderea temperaturii viscera#e' prin amestecarea sn$e#ui periferic cu sn$e centra# 0e aceea' pentru a ac"rda primu# a.ut"r unui n$&eţat tre!uie să se tie mai nti ce nu trebuie făcut.

 ?stfel, snt interzise cu desă#r&ire 

" "rice m"!i#izare pasivă sau activă a pers"ane#"r af#ate n stare de &ip"termie mai avansată (n faza  para#itică sau c"mat"asă) 0ecesu# (după cum s%a menţi"nat) se e,p#ică prin faptu# că sn$e#e rece din z"ne#e periferice care sta$na n specia# n reţeaua capi#ară su!cutanată' m"!i#izndu%se spre "r$ane#e din z"na centra#ă' pr"v"acă reacţii ref#e,e vi"#ente #a fri$ a#e creieru#ui i a#e inimii' adesea cu in&i!iţia !ruscă a funcţiei acest"raK [ fricţi"nări#e ener$ice i masa.e#e cu zăpadă' cu pr"s"ape (a$ravează prin &em"ra$ii' &emat"ame' sau #eziuni viscera#e' starea n$&eţatu#ui' pentru că pune  sngele n mi&care$ [ transp"rtu# nainte de a se fi ap#icat măsuri#e de ncă#zire Ce puiem face B mpiedicarea pierderii de că#dură -entru aceasta accidentatu# este aezat ntre d"i sa#vat"ri' astfe# net pieptu# unui sa#vat"r să se #ipească de spate#e victimei' iar a# d"i#ea sa#vat"r i #ipete spate#e de pieptu# victimei [ La dispensar sau spita# se va trece #a rencă#zire' care se va face su! m"nit"rizarea funcţii#"r vita#e (nre$istrarea c"ntinuă a pu#su#ui' temperaturi i respiraţiei)' n para#e# cu administrare de perfuzii (de,tranJ' ser $#uc"zat' !icar!"nat de s"diu P':)' t"nicardiace' vit C (5JJH; JJJ m$) ",i$en"terapie In$erarea a#c""#u#ui este permisă numai dacă temperatura recta#ă a atins P5QC bser*aţie  n ipotermiile u&oare &i moderate se poate face rencălzirea totdeauna gradat, prin mi
X+ECUL (SU2/ERSIA) necu# este un accident e,trem de $rav pr"v"cat de inundarea căi#"r aeriene cu apăK asfi,ia (st"pu# respirat"r) este urmată de st"pu# cardiac Su! denumirea $enera#ă de 'nec se cuprind de fapt accidente#e severe' ce survin din cauza apei sau n apă Se cun"sc d"uă mecanisme prin care necu# $enerează m"artea 6 [ necu# pr"priu%zis prin su!merise [ &idr"cutarea sau m"artea su!ită #a c"ntactu# cu apa (fără aspiraţie de #ic&id) La aceasta se mai p"t adău$a6 [ traumatisme#e $rave su! apă sau #a suprafaţa apei (traumatisme craniene' t"racice' a!d"mina#e etc) K [ accidente acute m"rta#e survenite ntmp#ăt"r n timpu# n"tu#ui (infarct mi"cardic' accident vascu#ar cere!ra#' criză epi#eptică etc)

1*,).1. necul propriuzis ?spiraţie de licid "necatul albastru$

-rin necun"aterea n"tu#ui' fie prin epuizare fizică sau panică

 apnee refle9ă — cu spasm glotic, o dispnee — stare de agitaţie cu  inundarea plăm nilor cu apă, ipertensiune arterială, taicardie, pierderea cuno&tinţei, [ st"pu# respirat"r cu re#a,are muscu#ară' e st"pu# cardiac Une"ri' din cauza #arin$"spasmu#ui nu are #"c inundarea tra&e"!r"nică (fa#i necaţi)' necu# n apă dulce "apa fiind mult mai puţin concen tratăipotonă — faţă de snge$ se caracterizează prin  trecerea apei din sacii al#eolari n spaţiul intra#as cular, fapt care determină următoarele consecinţe

a$ necul n apă dulce

&em"di#uţie' cu cretere a v"#umu#ui circu#ant i ncărcarea inimii drepteK

emoliză "distrugerea masi#ă a globulelor ro&ii, ceea ce duce la anemie, ipo9ie, iperpotasemie etc.$.

5emodiluţia scade osmolaritatea sang#ină, care determinăpulmonare alterarea membranei sărată pătrunsă b$ necul n apă de ?pa n al#eolele fiind mai reinundarea al#eolară apariţia 8edemului pulmonar acutN. n săruricudcct sngele — ipertonă — #a mare al#eolocapilară &i concentrată atrage apa plasmatică n al#eolele &i căile aeriene, pro ducnd de la nceput 8edem pulmonar acutN.  ?pare scăderea masei sang#ine, emoconcentraţia "cu tulburări de conducere$.

. înecul

5idrocutarea este un accident supraacut care sur#ine la contactul cu apa rece, datorită unei ipersensibilităţi la fără aspiraţie de licid aceasta. +e caracterizează prin oprirea refle9ă a inimii "idrocuta rea P "sincopă cardiorespiratorie$ naintea necului propriuzis. necatul alb$ +pasmul laringian instalat o dată cu sincopa respiratorie pre#ine inalarea apei.   înecul prin ;auza necului este traumatismul n plon
. Hrimul ajutor la 'Fa scoaterea din apă înecaţi — +e #a e9amina rapid

e dacă e9istă respiraţie spontană sau nu,  dacă e9istă puls la carotidă sau nu,

Respiraţie artificia#ă 7$ură #a $ură sau n caz de trismus 7$ură #a nas' c"nf"rm te&nicii descrise #a capit"#u# II 0acă se "!servă că prima insuf#aţie nu este urmată de e,pansiunea inspirat"rie a t"race#ui se ncepe e#i!erarea căi#"r respirat"rii superi"are prin curăţarea "r"farin$e#ui (apă' secreţii' m#' nisip etc) Aspiraţia se va face dacă e,istă truse Se va ncerca e#iminarea apei din p#ămni ("!#i$at"rie #a apa de mare) prin nt"arcerea victimei n  p"ziţie ventra#ă sau #atera#ă cu capu# dec#iv n fe#u# următ"r 6 " copiii pot fi ţinuţi cu capul n
Ap"i accidentatu# se aază cu faţa n sus i se c"ntinuă respiraţia artificia#ă 7$ură #a $ură8 /asa. cardiac #a nev"ie  Important In timpul respiraţiei artificiale la un necat, insnflaţia aerului se face mai greu dect la un plămn normal "spasm bronriiolar, pelicula de apă al#eolară, atelec tazii pulmonare, edem pulmonar acut ".=.?.$.

La #"cu# accidentu#ui (dacă e,istă p"si!i#itatea) se mai adau$ă tratamentu# medicament"s6 " pentru necaţi cu apă dulce furosernid &i e9sang #inare [ pentru necaţi cu apă sărată perfuzie cu ser c#"rurat iz"t"n 0acă e,istă truse necesare i specia#iti cu e,perienţă se e,ecută de #a nceput 6 intubaţie traeală, " [ aspiraţie tra&e"!r"nică (pe s"nda de intu!aţie) 0 e#acuarea stomacului pe sondă gastrică. Transp"rtu# accidentatu#ui ct mai ur$ent #a un serviciu de reanimare' unde se va face terapia inten% sivă de ec&i#i!rare Tratamentu#6 E-A' tu#!urări#"r &idr"e#ectr"#itice' acid"%!azice' edemu#ui cere!ra#' a# c"mp#icaţii#"r -e t"t timpu# transp"rtu#ui v"r fi c"ntinuate măsuri#e de reanimare 0e reţinut6  +u se va nvrti i nu se va scutura cu capu# n ."s accidentatu# /anevre#e de dez"!struare se v"r repeta' dar du% ra#a să nu depăească 5 secunde' pentru a nu n% trerupere respiraţia artificia#ă i masa.u# cardiac 0acă !"#navu# are tnsmus' se va desc&ide cavitatea !uca#ă i ap"i se va #u,a mandi!u#a' f"#"sind " spatu#ă (c"adă de #in$ură sau a#t "!iect #a ndemnă)' care se intr"duce t"tdeauna ntre arcade#e dentare dinspre partea #atera#ă +ici"dată nu se ncearcă desc&iderea $urii pătruznd cu spatu#a din faţă (peric"# de rupere a dinţi#"r) La necaţii care au n$&iţit n timpu# accidentării cantităţi mari de apă destinznd st"macu#' e,istă  peric"#u# inundării căi#"r respirat"rii prin vărsături -entru sa#varea i reanimarea necaţi#"r prin traumatisme sau prin a#te accidente' se va ţine seama de #eziuni#e pr"v"cate -RI/UL A1UT=R X+ /UCTURA 0E AR-E =trăvirea prin mucătura de arpe este denumită "fidism 0intre erpii venin"i n gara n"astră se nt#nesc viperele) care inoculează Ia locul mu&căturii un #enin cu acţiune hernolitică &i hemoragică. Beninul conţine substanţe cu o to9icitate deosebită.

Simpt"me ; Semne locale c#inice [ Ia #"cu# mucăturii sc p"t "!serva 4H nţepături mai mari (mucătura dinţi#"r venin"i)' " durere intensă, arsură, care apare foarte repede după nţepătură' [ eritem perilezional" la locul nţepăturii pielea se nro&e&te "spre nnegrire$, cu lialou purpuriu, iar n mi
muste&te o cantitate mică de licid cu tentă sang#inolentă "licid tisular cu snge e9tra#azat$.  edem care apare la 10 minute, se e9tinde foarte re . pede, ntro oră interesează ntreg membrul. -upă 12—24 de ore apar flictene cu conţinut seroematic, ecimoze, pete&ii, care duc Ia necroza ţesuturilor &i apoi la gangrenă, la care se adaugă limfangita. 2. Semne generale"

[ s#ă!iciune' ameţea#ă' senzaţie de #einK " $reţuri' vărsături san$vin"#enteK [ sufuziuni san$vine $enera#izate'' &em"ra$ii (#a 4 H P de "re)6 epista,is' &ematemeză' me#enă'

&ematu% rii' $in$iv"ra$iiK [ pupi#e#e p"t fi di#atate' cu tu#!urări de vedere pnă #a pierderea vederiiK [ "!nu!i#are pnă #a c"mă' stare de "c In cazuri#e netratate' m"artea survine #a O H zi#e prin &em"ra$ii' insuficienţă rena#ă acută sau prin st"p respirat"r (cnd veninu# are acţiune pred"minant &em"% #itică) bser*aţie. Fa mtnuitorii de &erpi &i la cei cu antecedente de mu&cătură de &arpe se pot dez#olta eno  mene alergice — anafilactice &i o mu&cătură ulterioară

duce la manifestări gra#e de deces.



-rim a.ut"r Tratamentu# se instituie imediat' ener$ic i insistent' i tratament urmărind O sc"puri 6K [ \ncetinirea ritmului de intrare n circulaţie a #eninului depus local se obţine prin următoarele măsuri ' de prim a
accidentatu# este cu#cat' se ncearcă #initirea #ui 0acă mucătura este #a mem!ru# superi"r' se sc"t ine#e#e' ceasu#' !răţări#e se ap#ică d"ua $ar"uri #a cţiva centimetri superi"r i inferi"r mucăturii' fără a "pri circu#aţia arteria#ă  tenţiei =entru ca garoul să asigure blocarea flu9ului limfatic &i #enos din #asele superficiale, trebuie strns numai att, nct să permită introducerea unui deget sub el. ?stfel, aplicat, reduce resorbţia cu Y0 2. Cidicarea garoului se face după o oră, dar nu total se repune, distanţa dintre ridicări &i repuneri cre&te progresi# "se urmăre&te intrarea progresi#ă a principiilor to9ice$.

Se face (n prime#e minute de #a mucătură) " incizie ntre ce#e d"uă puncte care marc&ează mucă% tura Incizia se p"ate face cu un cuţit nr"it n f"c Ea tre!uie să ai!ă #un$imea de ; H4 cm sau c&iar O cm să fie "rientată n a,u# #"n$itudina# a# mem!ru#ui i să ai!ă adncime de J'5H; cm bser*aţie. +e pot face incizii n 89N peste fiecare marcă de mu&cătură. Indiferent de met"da inciziei' se evită pătrunderea mai adnc de fascia de nve#i -entru a evita incizia fasciei' te$umentu# este ridicat ntr%" p#ică cu inde,u# i p"#ice#e stn$' iar cu dreapta se secţi"nează pe creasta p#ă$iiK aspirarea #ic&idu#ui (sn$e i venin) din p#a$ă' se face cu "rice mi.#"c' n funcţie de ceea ce e,ista #a disp"ziţie6 serin$ă' p"mpă de cauciuc specia#ă' p"mpă de mu#s snu#' aspirat"r' ventuză (eventua# impr"vizat din pa&ar sau !"rcan) sau sucţiune !uca#ă (cu%c"ndiţia să nu e,iste #eziuni n cavitatea  !uca#ă) /anevra se e,ecută pe " durată de OJ de minute /a#a,area din .ur către centru# p#ă$ii este discuta!i#ă' p"ate să faci#iteze i intrarea n circu#aţie a pr" dui#"r t",iciK e,cizia H sc"aterea unei r"nde#e de te$ument n .uru# #"cu#ui de nţepare (un diametru de ce# puţin 5  H3 cm)K in.ectarea n z"na nţepăturii a unui vas"c"nstrict"r di#uat n anestezic #"ca# (adrena#ină cu ,i#ină)K ap#icaţii reci #"ca#e (pentru reducerea inf#amaţiei' tumefactiei i mpiedicarea circu#aţiei #imfatice) 2"#navu# se transp"rtă de ur$entă #a spita#' im"!i#izat pe " !rancardă (ci#iar impr"vizată) 0acă este  p"si!i#' se administrează ",i$en' iar pentru #initire se p"ate administra diazepam im (;J m$) i anti% a#$ice 9 &nhibarea inactiuarea principiilor to%ice ale #eninului se obţine printrun tratament general "cei trei 8?N — anti#enin, antibiotic, antito9ină tetanică$ a$ ?nti#enin — ser poli#alent "sau anti#iperin$ s.c. i.m. sau i.#. lent.

0"za este n funcţie de timpu# scurs' de $reutatea !"#navu#ui Se administrează ;JH;5 m# #a un n"rm"p"ndera# Administrarea seru#ui se face după testarea sen% si!i#ităţii "r$anismu#ui Se p"ate administra im #ent sau iv n perfuzie (cu $#uc"ză 5 :) bser*aţie. ?dministrare subcutanată, local, este ineficientă dacă nu se administrează n timp util, deoarece din cauza edemu#ui #"ca#' a!s"r!ţia va fi f"arte #entă Anti!i"tice cu spectru #ar$ Antit",ină tetanică [ ;erapia de susţinere biologică" tratamentul &ocului al sindromului emolitic "transfuzii, c orticoizi$ al sindromului

de coagulare intra#asculară diseminată cu eparină "la ne#oie$ insuficientei renale acute, insuficientei respiratorii. Fa ne#oie respiraţie asistată după in tubatie endotraeală.

Imp"rtant

[ Se interzice m"!i#izarea inuti#ă' a$itaţia sau fu$a accidentatu#ui' t"ate $ră!ind res"r!ţia veninu#ui " +u se va da !"#navu#ui a#c""# (vas"di#ataţie) n% trzierea peste 4JHOJ de minute a prime#"r măsuri de a.ut"r devine pericu#"asă 0eterminarea $rupu#ui san$vin se face imediat #a internare (structuri#e ce#u#are san$vine p"t suferi m"dificări' care duc ap"i #a rezu#tate ine,acte) /IC 0ICŢI=+AR 0E TER/E+I *=L=SIŢI I+ LUCRARE a#,u0e8 '0are ,e B",e%(r*are a u"e e2*re'*( /au a u"u /e!'e"* a"a*o'0 a( ,e a2u& 0or%u&u a#&ae8 B",e%(r*are). A0u"e ,e B",e%(r*are a u"e %(r ," 0or% a0ue"e8 /u"e*e %er0e%u*e ,e #o&"a> 0are "u /B"* ,e*er'"a*e ,e e20*a /o"ore a, &#*u' 8 ,u%( ,or"( a,,u0e 8 '0are %r" 0are u" /e!'e"* a"a*o'0 e/*e a%ro%a* ,e a2u& 0or%u&u aa!e8 "0a%a0*a*e ,e a B"!$ aaze8 *u&#urare ,e &'#a3 <or#re). Per,erea *o*a&( /au %ara&( a a0u&*( ,e a or#  ,e a B"e&e!e &'#a3u& ar*0u&a* a'auroz( 8 %er,erea e,er (r( &ezu" ,e0e&a#&e &a o0$ <%oa*e /( a%ar( &a /%a/'e a/0u&are) a"ar*re8 "0a%a0*a*e %a*o&o!0( ,e a ar*0u&a 0u"*e&e a"ra0*uoz*a*e8 "ere!u&ar*a*e anizocorie" inegalitatea diametrului pupilelor anopsie" lipsa vederii anosmie" lipsa totală a simţului mirosului

a*a2e8 *u&#urare %/$o'o*ore 0ara0*erza*( %r" '%o/#&*a*ea 0oor,o"(r '0(r&or a0*e a*e&e0*aze8 *ur*rea> 0o&a#area a&eo&e %u&'o"are ," 0auza &%/e aeru&u a*reze 0$oa"a&(8 'a&or'ae 0o"!e"*a&( ,a*or*( o#/*ru0e o/oa/e &a "e&u& 0$oa"e&or "aza&e 0&o"08 <*u'u&*> ,ezor,"e) 0o"*ra0e ra%,( <az0() a u"u 'u0$ /au !ru% ,e 'u0$ 0&"o/*a*/'8 %oza 0u&0a*( a 0or%u&u 0o"u&/ 0&o"0e 0o"u&/ /0ur*e r*'0e a&e u"or !ru%e 'u/0u&are /au a&e B"*re! 'u/0u&a*ur 0o"u&/ *o"0o-0&o"0e 0o"u&/ /0ur*e  r*'0e <0&o")> a/o0a*e 0u a&*e&e 0u 0ara0*re %er'a"e"* <*o"0e) 0or"a38 z!o'o* "/%ra*or 0u 0ara0*er ,e uer(*ur(> au,#& ,e &a ,/*a"( 0rze&e 3a0Q/o"Be"e sînt convlulsii localizate, care survin în legătură cu un focar iritativ corlical localizat dehiscent" $colul# = deschis directoscopie" examen endoscopic

,e*re/a re/%ra*ore" este sinonim cu cel de insuficienţă respitratorie de tip restrictiv detrusor " muşchi care comprimă

îngustînd şi golind o cavitate disartrietulburări de pronunţare a sunetului $tulburări de articulare# diplopie" vedere dublă disfazie" tulburări de vorbire

,/o"eb tulburarea emisiunii vocale interesînd una sau mai multe caracteristici ale sunetului $î nălţime, intensitate, timbru#; răguşeală discraziitulburări de coagulabilitate sangvină

,/3u"0er desfacerea articulaţiei $depărtare suprafeţelor articulare#; exemplu" disjuncţia simfizei pubiene = desfacerea sînfizei pubiene dislalic! imposibilitatea de a pronunţa anumite sunete care compun cuvintele

c,/%uee &eez"! i zgomot constituit din sunete muzicale, uncie cu timbru înalt, emis în cursul unei inspiraţii dificile, prelungite şi care se percepe mai bine cu urechea decît cu stetoscopul.

,er*0u&8 'a&or'ae a"a*o'0( B" or'( ,e /a0> 0are /e ,e/0$,e "*r-u" or!a" 0a*ar = "*e/*"> ar*er(> ez0( e*0. <,er*0u& Me0Qe& K /*ua* &a := 0' ,e 3o"0u"ea &eo- 0e0a&() _,e' 0ere#ra&b 0re*erea o&u'u&u 0reeru&u <0ea&ee> (r/(*ur> re,oare a 0ee> /*u%oare> 0o'() e,e"*ae8 (r( ," <&%/a u"ua /au 'a 'u&*or ," ,e %e ar0a,e&e ,e"*are) e2erez8 a0* 0$rur!0a& %r" 0are /e e20zeaz(> a'%u*eaz(> e2*ra!e /au e"u0&eaz( /e!'e"*e> %oru" ," e/u*ur /au or!a"e &eza*e> B" /0o%u& ",e0(r o/e"( 8 /e"zae &u'"oa/( %roo0a*( ,e u" a&* /*'u& ,e0B* &u'"a u"0 ,e re&ae8 u"0a /e"z*-/e"zora&( 0o"*e"*(> a0**a*ea 'o*ore o&u"*ar( !&a#e&(8 re!u"e a"a*o'0( /*ua*( &a r(,(0"a "a/u&u> B"*re ar0a,e&e /%rB"0e"e&or $e'a*oz( 8 o2!e"area /B"!eu B" %&('B" $e'a"o%/e&%/a e,er B" 3u'(*a*ea "aza&( a 0B'%u&u zua& a& a'#&or o0$ d 0o"- 3u"0*a&()

$%er0a%"e8. <$%er0ar#e) %reze"a u"e 0a"**( 'ar ,e #o2, ,e 0ar#o" B" /B"!e $%ere/*eze  a00e"*uarea a"or'a&( a /e"/#&*( $%er$,roza8 e20ree /u,ora&( 0re/0u*( Mu/ 8 ,e#u* #ru/0 a& u"e /uer"e ,o%a*08 B" /e"/ /*r0*> %ro0e/ %a*o&o!0 0ara0*er/*0 %r" e& B"/u <%ro0e/ %a*o&o!0 a 0(ru 0auz( "u /e 0u"oa*e) "*e'%e/* &a *'% "e%o*r*> "ea*e%*a*  "e,or*> "o%or*u"  3u!u&are *ur!e/0e"*e3u!u&are ,&a*a*e %roe'"e"* /u# *e!u'e"* B" re!u"ea &a*ero-0er0a&( 'e*eor/' a#,o'"a&8 ,/*e"/e a#,o'"a&( ,a*or*( !aze&or a&a*e B" e20e/ B" *u#u& ,!e/* 'o"o%&e!e %ara&za u"u /"!ur 'e'#ru "/*a!'u/ /u00e/u"e ,e o/0&a r*'0e> 0o"3u!a*e  "o&u"*are a&e !&o#&or o0u&ar <%oa*a  %e",u&ar = a'#e&e aze a&e '0(r /B"* e!a&e8 %oa*e  er*0a&> orzo"*a& /au ro*a*or) o,/'8 o*r(re %r" 'u0(*ur( ,e ar%e o*a&'o-,"a'o'e*re a *'%a"u&u > B" 0az ,e %erorae a &u> a %ere*e&u "*er" a& 0a/e *'%a"u&u 0u a3u*oru& /%e0u&u&u aur0u&ar  a &u'" re&e0*a*e %ara%&e!e 5 paralizia părţii inferioare a corpului polidipsie" ingestia unor cantităţi excesive de lichide pollfagie" ingestia unor cantităţi excesive de alimente poliurie"J creşterea peste 2 & a volumului de urină eliminată în 2A de ore precarlipsit de siguranţă, nesigur, nestabii pronaţie  răsucirea mîinii spre interior 

%ro/*rae /*are <%a*o&o!0() ,e ",ere"( a( ,e &u'ea B"0o"3ur(*oare> '%o/#&*a*ea ,a a rea0o"a &a e20*a&e e2*er"e ,e%/*a* %ra au/0u&*ae ra& ro"&a"*8 /e %ro,u0e B" #ro"$ ,e 0a&#ru 'are> B" 0are %re,o'"( /e0re&e> are *o"a&*a*e  3oa/(> /ea'("( 0u /or(*u& ra& /&#&a"*8 ...B" #ro"$ ,e 0a&#ru '0 = %re,o'"( B"!u/*area &u'e"u&u %r" /%a/'> *o"a&*a*e B"a&*( > ra& /u#0re%*a"*8 /e %ro,u0e B" #ro"$o&e  0a"a&e a&eo&are re&e2u& 5a#"/Q8 Ia e20*area %r" a*"!ere uoar( a *(&%> a%are 0a r(/%u"/ r,0area ,e!e*e&or  re/rarea &or B" ea"*a  > cre&e2u& ,e ,e!&u*e /e e2%&oreaz( %ra a*"!erea ,e e0are %ar*e a %ere&or ar"!e" re&e2e 'o*a*&0ere&e2e o/*eo*e","oa/e> 0u*a"a*a 

r!,*a*e %a%&ar(8 'o#&*a*e %u%&ar( r!,*a*e %r" ,e0ere#rare8 B"e%e"re> /*are 0ara0*erza*( %r" a%ara u"e 0o"*ra0*ur u*&za* %e"*ru %re0zarea ,a!"o/*0u&u  %roo0a* ,e 0e& 0are e2a'"eaz( #o&"au&  B"/ea'"(  ur'(> 00a*r0e r('a/( %e %e&e ,u%( o #oa&a /au r("re /e'"u& ?er"!8 &e2a 0oa%/e&or %e #az"  a !a'#e&or %e 0oa%/e &a B"0er0area ,e r,0are a *ru"0$u&u B" %oze ezB",( /e'"e "euro&o!0e ,e o0ar8 $e'%arez(> $e'%&e!e> /e'"u& 5a#"/Q %oz* /e'"u& 5ru,z"/Q8 &e0*are %u*er"0( &a u" 'e'#ru "eror> a !a'#e %e 0oa%/(  a 0oa%/e %e #az" %rooa0( B" 'o, re&e2 o '0are /'&ar( a 'e'#ru&u o%u/> /a&oree <%*a&/')8 e2a!erare a /e0ree /a&are /",ro'8 a/o0ere ,e /e'"e  /'%*o'e /",ro'u& A,a'-S*o0Qe/8 /0$e'e 0ere#ra&( a0u*(> 'er!B", %B"( &a %er,erea 0u"o*"e> ,e*er'"a*( ,e r(rrea #ru/0(  e2*re'( a 0o"*ra0&or e"*r0u&are /a" ,e o *a$0ar,e e20e/( /",ro' 'e""!ea"8 o*oo#e> ra$a&! & 'a"e/*(r ,a*ora*e $%er*e"/u" "*ra0ra"e"e8 0ea&ee> (r/(*ur 0o"u&/> 0o'(  /e'"e ,e r*ae 'e""!ea$(> re,oarea 0ee> /e'"u& ?er"!> 5ru,z"/Q /u,ro' %ra',a&8 %arez(> %ara&z> $e'%&e! /u#/*a"e 0$e&a*oare8 <2a*oare a&e *o20u&u 0are- "eu*ra&zeaz( ee0*e&e *o20e) /u%"ae8 '0(r ,e r(/u0re a 'B" /%re e2*eror *a%o*a'e"*8 #a*erea e/u*ur&or 0u 'ar!"ea 0u#*aB( a 'B" *e*ra%&e!e8 %ara&za 0e&or 7 'e'#re *'%a"&/'8 0re*erea /o"or*( %u&'o"are /au a#,o'"a&e %r" $%eraerae "*e"/( %"eu'o*ora2> 'e*ero/') *ra3 i depresiune inspiratoare a părţilor moi ale toracelui în regiunile suprasternală, epigastrică, intercostală, mai rar supra/sau subclaviculară, apărută într/o inspiraţie forţată în caz da obstrucţie sau tulburare a intrării aerului în plămîn trismus " contractură a muşchilor masticatori $semn precoce de tetanos# uricemie" prezenţa acidului uric în sînge.

2I2LI=>RA*IE  3 _ _ _  !  ja medicală + &'(2, :dit. %edicală, 1ucureşti, &'(2. _ _ _ = A!e",a 'e,0a&( = 1@;> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;. _ _ _ = A!e",a 'e,0a&( = 1@> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@. ALESSANDRESCU D. = 5o&o!a re%ro,u0er u'a"e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;. ALESSANDRESCU D. = Co"/,era e*o%a*o!e"0e %r", 0o'%&0a&e 'e,a*e a&e aor*u&u ",u/> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@;> 7. ARSENI C.> NICA I. = Trau'a*/'e&e 0ra"o0ere#ra&e B" 0a,ru& %o& *rau'a*/'e&or> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@+. ARSENI C.> CIUREA A. V. = He'ora!e 0ere#ra&(  $e'a*o'u& "*ra0ere#ra&> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@:> 7@. ARSENI C.> CIUREA A. V. = Da!"o/*0u& ,ere"a& ,"*re $e'ora!a 0ere#ra&(  /0$e 'a 0ere#ra&(> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@;> 1. 5ALTA G.> META9ATOS A.> ?fOS?I A. = Te$"0 ,e B"!r3re !e"era&( a #o&"a&or E,*. D,a0*0(  Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@+. . 5ALT6 G.> ST6NESCU.> TITIRC6.>  0o&a#. = Te$"0 /%e0a&e ,e B"!r3re a #o&"a&or> E,*. D,a0*0(  Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@+. 5E AN L.> GORNIC GH. = Pr'u& a3u*or B" a00,e"*e> E,*. Fa0&a> T'oara> 1@. 5LOOM A. = Te/$e/ Me,0"e or Nur/e/> Lo",ra> 1@. 5ORUNDEL C. = Ma"ua& ,e 'e,0"( "*er"( %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0u re*> 1@7. 5UCUR GH. = Pa*o&o!e 0&"0( a ez0u&e  0(&or #&are> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@. 5URGHELE TH. = Pa*o&o!e 0$rur!0a&(> o. III> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@. 5URGHELE TH. = Pa*o&o!e 0$rur!0a&(> o. IV> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@. enc

CADARIU E.> CEAUU C. = Ur!e"e&e O.R.L.> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;;. CAFR1Ţg A.> 5UCUR A. = Pr'u& a3u*or B" ur!e"e 'e,0o-0$rur!0a&e> E,*. M&*ar(> 5u0ure*> 1@;. CgRUNTU F.> C6RUNTU V. = Va,e'e0u' ,e #o& "e0oa/e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@@. CIOFU C.> CIOFU E. = Se'"e  /'%*o'e B" %e,a*re = '0 ,0o"ar> E,*. *"0(  E"00&%e,0(> 5u0ure*> 1@. CIORTOLOMAN H. = A0*ua&*( B" o#/*e*r0(  !"e0o&o!e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@:. CINC6 D.  0o&a#. = Ma"ua& ,e 0$rur!e %e"*ru 0o&&e *e$"0e /a"*are> o. II> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;1. _ _ _ = Co"/(*urea "ao"a&( ,e o#/*e*r0(-!"e0o&o!e8 Co'%&0a&e 'e,a*e> *ar,e  /e0$e&e&e aor*ur&or> 5rao> +.9.1@;> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@;> :. CONSTANTINESCU M. = A00,e"*e&e ,e 0r0u&ae> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;@. COSMA E.> CHIRILEANU T. = Pra0*0a 0$rur!0a&( %e"*ru 'e,0u& ,e 0r0u'/0r%e   B"*re%r",ere> E,*. Da0a> C&u3-Na%o0a> 1@+. CR1STEA A ACHIM V.> FILIPESCU 5. = O#/*e*r0(  G"e0o&o!e - 'a"ua& %e"*ru 0o &&e *e$"0e /a"*are> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;+. DAN E. = Co"u&/&e e#r&e &a 0o%&> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@. ::  K +
DONA D.> R6UŢ C. = Tra*a'e"*u& o0u&u> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@7.

DRAGOMIR D.> POPESCU V. = I"*o20aa 0u o2, ,e 0ar#o"> Mu"0*oru& /a"*ar-> 1@> 7. DRAGOMIR D.> POPESCU V. = I"*o20a&e a0u*e 0u /u#/*a"e or!a"oo/ora*e &a 0o%&> Mu"0*oru& /a"ar> 1@> @. DRAGOMIR D.> POPESCU V. = I"*o20a&e a0u*e 0u /u#/*a"e 0oroze Ia 0o%&> Mu" 0*oru& /a"*ar> 1@> 1. 9 FILIPESCU I.> OR6DEANU L MATE V.> PREOTEASA C. - 5rear ,e o#/*e*r0(  !"e0o&o!e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@. FILON M. = B",re%*ar ,e %e,a*re %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@7. FRIC6 A. = Pr'u& a3u*or B" *rau'a*/'e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@@. X FIRIC6 A. = Pr'u& a3u*or = 0u&e!ere ,e &e0> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@@. GEORM6NEANU M.> ROIANU S. = Pe,a*re ,e ur!e"( = ,a!"o/*0  *ra*a'e"*> > E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;@. GEORM6NEANU M. = Pe,a*re> E,*. D,a0*0(  Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@+. GHEORGHIU N.> LEMNETE S.> R6DULESCU I. - Ma"ua& ,e o#/*e*r0a  !"e0o&o!e %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@:. HUAULT G.> LA5RUNE L. = Pe,a*re ,ur!e"0e> F&a''aro"> Par/> 1@1. 1NESCU A. = 5aze&e *eore*0e  %ra0*0e a&e B"!r3r ar&or> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@. IONESCU M.> NICULESCU A MOISESCU D. = Me,0"a I"*er"( = 'a"ua& %e"*ru &0ee /a"*are> 0&a/a a 9&-a. E,*> D,a0*0(  Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@. ÎONESCU C. = A00,e"*e B" *'%u& a0a"e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;. ?ARASSI A. = I"ar0*u& 'o0ar,0 a0u*> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@@. ?AUFMANN A. = Pro%e,eu*0(  /e'o&o!e> E,*. Da0a> C&u3-Na%o0a> 1@;. LUCA V. = H%er*e"/u"ea  /ar0"a> Co"er"a Nao"a&( ,e o#/*e*r0( 0u *e'a Mor*a &*a*ea %er"a*a&(> S"aa> .9.1@. LUCA V. = Sar0"a e2*rau*er"( = /e'"e> ,a!"o/*0> *ra*a'e"*> Mu"0*oru& /a"*ar> 71. LUCA V. = He'ora!&e ," u&*'e&e &u" ,e /ar0"(> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@> 1:> MAIORESCU M. = Te","e 'o,er"e B" %e,a*re. E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@. _ _ _ — %anualul surorilor de cruce roşie, !ocietatea rucea oşie din .!.., 1ucureşti, 1@1. _ : K F %anualul grupei sanitare, !ocietatea rucea oşie, :dit. %edicala, 1ucureşti, &'(>. MgRIN FL.> POPESCU C. = B",re%*ar ,e 'e,0"( "*er"( %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@+. MENfAS4 E. = Pra0*0a ur!e"*e&or o#/*e*r0a&e> E,*. Da0a> C&u3-Na%o0a> 1@+> MIH6ILESCU M. = C$rur!e %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@@. MIRCEA N.> ANGHELESCU N. = Pror*( B" rea"'area #o&"a&or %o&*rau'a*za> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@:> ;. MOGO GH. = Ur!e"e B" 'e,0"a "*er"(> E,*> D,a0*0(  Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@+. NEGRUŢ I.> RUSU O. = G"e0o&o!e  o#/*e*r0(> o. I> E,*. D,a0*0(  Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@1. NEGRUŢ I.-> RUSU O. = G"e0o&o!e  o#/*e*r0(> o. II> E,*. D,a0*0(  Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@1. NICULESCU T. = To20e&e %roe/o"a&e> "ou" !e"era&e> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@> 8, _ _ _ = No'e"0&a*oru& ,e 'e,0a'e"*e  %ro,u/e #o&o!0e ,e uz u'a"> M"/*eru& S("( *(> 1@. _ _ _ = Nor'e *e$"0e %r", ,a!"o/*0u&  0o",u*a *era%e B" aor*u& 0o'%&0a* %r" "e0e> M"/*eru& S("(*(> 1@:.

OLTEANU M.> C&RSTEA 5. = O*a&'o&o!e = ur!e"e> E,*. D,a0*0( & Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@:. OPROIU AL. = D" a0**a*ea U.S.S.M. = Da!"o/*0u&  *ra*a'e"*u& $e'ora!&or ,!e/*e> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@:> +1. _ _ _ = Or," %e"*ru a%ro#area "or'e&or *e$"0e %r", %ree"rea  0o",u*a *era%eu*0(  B" ru%*ura u*er"(> M"/*eru& S("(*(> 1@. ::. P6UN R- = Tera%eu*0a 'e,0a&(> o. III> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@. :;. P6UNESCU C. = Ma"ua& ,e 'e,0"( "*er"( %e"*ru 0o&&e ,e a//*e"*e 'e,0a&e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;. POPA G. = Va,e'e0u' ,e ur!e"e 'e,0a&e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@1. POPA C. = Da!"o/*0u& ,e a00,e"* a/0u&ar 0o"/**u*> Mu"0*oru&-/a"*ar> 1@> 1. POPA C. = Ore"*area e*o&o!0( B" aa u"u "ar0* 0ere#ra&> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@> . 

POPESCU V.> ARION C. = Ur!e"e 0ar,oa/0u&are Ia 0o%&> o. I> E,. Me,0a&(> 5u0u re*> 1@:. POPESCU V.> ARION C. = Tra*a'e"*u& 0o"u&/&or &a 0o%&> Mu"0*oru& /a"*ar. 1@:> +. POPESCU V.> DRAGOMIR D. = I"*o20a&e 0u /u#/*a"e 'e*$e'o!o#"za"*e &a 0o%&> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@> :. PRICU R.> CIOFU E. = I"/u0e"a re/%ra*ore a0u*( &a 0o%&> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@:> 4J. _ _ _  %ro#&e'e ,e a//*e"( 'e,0a&( B" o#/*re*0(  !"e0o&o!e> E,*. Me,0a&(> 5u0u re*> 1@1. PRICU R. ,a!"o/*0  *ra*a'e"*> S0r/or 'e*o ,o&o!0e> E,*. 5u0ure*> 1@. PROCA E. = Tra*a* ,e %a*o&o!e 0$rur!0a&(> o. VII> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@S+. RADU N. = Ma"ua& ,e a"e/*eze  *era%e "*e"/(> o. I> A"e/*ezo&o!e> E,*. Me,0a&(>. 5u0ure*> 1@;. RADULESCU D.> NICULESCU GH.> 5ECIU D. - D0u&*(> r/0ur> a**u," B" ,a!"o/ *0u&  *ra*a'e"*u& *rau'a*/'e&or a%ara*u&u &o0o'o*or> E,*. M&*ar(> 5u0ure*> 1@. SIMICI P. = Pa*o&o!e 0$rur!0a&(  '0( 0$rur!e %e"*ru 0a,re 'e,> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@7. SORA T.> PETRESCU U.> POENARU D. = G$, *era%eu*0 ,e ur!e"e *rau'a *oo!0e> E,*. Fa0&a> T'oara> 1@. STANC1U L.  0o&a#. = Me,0u& /a&(r> E,*. Fa0&a> T'oara> 1@. SURTEA T. = O.R.L.> E,*. D,a0*0(  Pe,a!o!0(. 5u0ure*> 1@. UTEU I.> TROIANESCU O.  0o&a#. = B",re%*ar ,e ur!e"e *rau'a*o&o!0e> M"/*eru& S("(*(> 1@:. TOMA T.> TOMA A. = Pra0*0a a0or,(r %r'u&u a3u*or> E,*. M&*ar(> 5u0ure*> 1@7. VINTILA A. = Me,0"a "*er"( = 'a"ua& %e"*ru &0ee /a"*are> 0&a/a a 9&&-a> E,*. D ,a0*0(  Pe,a!o!0(> 5u0ure*> 1@. VLAICU R.> MACAVEI E.> MUREAN I. = Pra0*0a ur!e"e&or 'e,0a&e> o. I> E,*> Da0a> C&u3-Na%o0a> 1@. VLAICU R.> MACAVEI E.> MUREAN I. = Pra0*0a ur!e"e&or 'e,0a&e> o. II> E,*. Da0a> C&u3-Na%o0a> 1@@. VOICULESCU MARIN GH. = S0r/u& 'e,0a&> 0a *e$"0(  ar*(> E,*. A0a,e'e R.S.R.> 5u0ure*> 1@. VOICULESCU M. = Me,0"a %e"*ru a'&e> E,*. Me,0a&(> 5u0ure*> 1@;. VOICULESCU M. = 5oa&a ,are0( a0u*(> Mu"0*oru& /a"*ar> 1@7> @.

;

;5