LKSA

YAYASAN MARDHATILLAH AL MUMTAZAH LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

CIHERANG – PICUNG – PANDEGLANG Nomor : 062/229-DSTKT/2012 Nomor Register 3601A037 Tanggal 10 April 2012 Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275 e-mail : [email protected] mobile : 0878 8476 1038/085 777 57 4959

Nomor Lampiran Perihal

: 79/LKSA.Mardhah/D.XII/2016 : 1 (Satu) Bundel : Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan Sosial Melalui LKSA Tahun 2016

Kepada Yth : 1. Kepala Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Pandeglang Jl. Raya Serang Km. 35 Pandeglang 2. Kepala Dinas Sosial Provinsi Banten Jl. Ki Ajrum Serang No. 5 Serang – Banten

SURAT PENGANTAR Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan : N O

JENIS BARANG SURAT/YANG DIKIRIM

1

Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Bantuan Sosial Tahun 2016 untuk atas nama “Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak Mardhatillah Al Mumtazah” Alamat Jl. Raya Munjul Km, 5 Kp. Ciherang Desa Ciherang Kecamatan PIcung Kabupaten Pandeglang – Banten)

BANYAKNYA

KETERANGAN

1 Bundel

Disampaikan dengan hormat untuk ditindak lanjuti sebagaimana mestinya

Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasi.

Pandeglang, 15 Desember 2016 Ketua LKSA Mardhatillah Al Mumtazah

H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd

YAYAS A N M A R D H ATI L L A H A L M U M TAZ A H LEMBAGA KESEJAHTERAAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

CIHERANG – PICUNG – PANDEGLANG N o mo r : 0 6 2 / 2 2 9 - D S T K T / 2 0 1 2 N o mo r R e g i s t e r 3 6 0 1 A 0 3 7 Tan g g a l 1 0 Ap r i l 2 0 1 2 Al a m a t : J l . R a y a M u n j u l K m . 5 K p . C i h e r a n g D s . C i h e r a n g K e c . P i c u n g K a b . P a n d e g l a n g 4 2 2 7 5 e-mail : [email protected] mobile : 0878 8476 1038/085 777 57 4959

Form F

DAFTAR NAMA ANAK PENERIMA BANSOS MELALUI LKSA TAHUN 2016 No

Nama Provinsi

1

Banten

2

Banten

3

Banten

4

Banten

5

Banten

6

Banten

7

Banten

8

Banten

9

Banten

10

Banten

11

Banten

12

Banten

Nama Kab/Kota Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan

Jenis Kelami n

Tanggal Lahir

Tempat Tingal Anak

Tingkat Pendidika n

Aan Rudiana

L

20-05-2000

Di dalam panti

SLTA

700.000

Mardhatillah Al Mumtazah

Abdul Latif

L

28-08-2000

Di dalam panti

SLTA

700.000

Ciherang


Atikah

P

20-05-2000

Di dalam panti

SLTA

700.000

Picung

Ciherang


Dian FIrmansyah

L

04-08-2001

Di dalam panti

MTs

700.000

Picung

Ciherang


Fadilaturrohman

L

15-06-2002

Di dalam panti

MTs

700.000

Picung

Ciherang


Haris Munanda

L

21-07-1999

Di dalam panti

SLTA

700.000

Picung

Ciherang


Heriyanto

L

12-03-2000

Di dalam panti

MTs

700.000

Picung

Ciherang


Herdiana

L

18-03-2000

Di dalam panti

Picung

Ciherang


Irfan Abdul Muslim

L

16-01-2004

Di dalam panti

Picung

Ciherang


Irpan Purnama

L

20-11-2001

Di dalam panti

Picung

Ciherang


Muhamad Iqbal M

L

21-12-2001

Di dalam panti

Picung

Ciherang


Muhamad Rifai

L

09-04-2001

Di dalam panti

Kec

Kel

Nama LKSA

Picung

Ciherang


Picung

Ciherang

Picung

Nama Anak

MTs MTs MTs MTs MTs

Jumlah Uang digunakan (Rp)

700.000 700.000 700.000 700.000 700.000

Jumlah uang tersisa (Rp)

No

Nama Provinsi

Nama Kab/Kota

Jenis Kelami n

Tanggal Lahir

Tempat Tingal Anak

Muladi Aryanto

L

18-10-2000

Di dalam panti


Nana Suryana

L

24-05-2001

Di dalam panti

Ciherang


Neneng Mutmainah

P

12-09-2000

Di dalam panti

SLTA

700.000

Picung

Ciherang


Risna Ayu

P

30-04-1999

Di dalam panti

SLTA

700.000

Picung

Ciherang


RUsli Mahardika

L

03-07-2000

Di dalam panti

MTs

700.000

Picung

Ciherang


Sarah

P

14-09-1998

Di dalam panti

SLTA

700.000

Picung

Ciherang


Siti Hasanah

P

12-05-2001

Di dalam panti

MTs

700.000

Picung

Ciherang


Yogi

L

18-04-2000

Di dalam panti

MTs

700.000

Kec

Kel

Nama LKSA

Nama Anak

Picung

Ciherang


Picung

Ciherang

Picung

Tingkat Pendidika n

Jumlah Uang digunakan (Rp)

g 13

Banten

14

Banten

15

Banten

16

Banten

17

Banten

18

Banten

19

Banten

20

Banten

Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g Pandeglan g

MTs MTs

JUMLAH

700.000 700.000

14.000.000

Mengetahui, Kepala LKSA

Pandeglang, 15 Desember 2016 Bendahara


Hj. IRA MAYASARI, A.Ma.Pd

Jumlah uang tersisa (Rp)

Form H

REKAPITULASI BANTUAN LANGSUNG BANSOS TEPAT TAHUN 2016 KABUPATEN PANDEGLANG Nama LKSA Provinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan

No

1

: MARDHATILLAH AL MUMTAZAH : BANTEN : PANDEGLANG : PICUNG : CIHERANG

Nama Provinsi

Nama Kab/Kota

Nama LKSA

Banten

Pandeglan g

LKSA Mardhatillah Al Mumtazah

Keterangan : 1. Ada 2. Tidak Ada

ALamat

Jumlah Anak

Copy Tabungan Asli

Form E

Form F

Form G1

Form G2

Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Desa Ciherang Kec. Picung - Pandeglang

20











: :Pandeglang, 15 Desember 2016 Kepala Dinas / Instansi Sosial

……………………………………..

Form G2

LAPORAN BANTUAN TEMU PENGUATAN ANAK DAN KELUARGA UNTUK PENGUATAN KAPASITAS KELUARGA Nama LKSA Provinsi Kabupaten Kecamatan Kelurahan

: MARDHATILLAH AL MUMTAZAH : BANTEN : PANDEGLANG : PICUNG : CIHERANG

TANGGAL

URAIAN

JUMLAH ORANG

@

JUMLAH (Rp)

24-11-2016 24-11-2019

Transport Narasumber Transport Fasilitator

1 2

700.000 200.000

700.000 400.000

24-11-2019

Transport Panitia

4

100.000

400.000

24-11-2019

Transport Peserta

20

25.000

500.000

24-11-2019

Konsumsi

20

30.000

600.000

24-11-2019

ATK

1

400.000

400.000

24-11-2019

Penggandaan

1

400.000

400.000

24-11-2019

Pembuatan Laporan

1

400.000

400.000

24-11-2019

Dokumentasi

1

200.000

200.000

JUMLAH

4.000.000


Pandeglang, 15 Desember 2016 Bendahara


Hj. IRA MAYASARI, A.Ma.Pd



DAFTAR PENERIMA TRANSPORT PESERTA KEGIATAN PENGUATAN KAPASITAS KELUARGA (PKK) DI LKSA MARDHATILLAH AL MUMTAZAH KAMIS, 24 NOVEMBER 2016

No

Nama

Alamat

Jumlah Uang (Rp)

Tanda Tangan

1

ATINAH

Kamurang

25.000 1. …………………..

2

DIDI

Ciherang

25.000

3

ALI

Ciherang

25.000 3. …………………..

4

MAHFUDIN

Pasanggrahan

25.000

5

SAODIN

Bojongmanik

25.000 5. …………………..

6

ARPANI

Sindangresmi

25.000

7

HERMAN

Kadumula

25.000 7. …………………..

8

SARMAN

Kadumula

25.000

9

NASRI ANTO

25.000 9. …………………..

10

A. HIDAYAT

11

JONO. S

Cimoyan Sanghyangdama r Cisema

12

ENDANG

Pasanggrahan

25.000

13

KARNOTO

Kadumula

25.000 13. …………………..

14

MA’MUN

Sindangesmi

25.000

15

EMUH

25.000 15. …………………..

16

SUNGKOWO

17

IWAN

Kebon Kalapa Sanghyangdama r Kadumula

18

HAMID

Cibeureum

25.000

19

M. SUHADI

Cicalung

25.000 19. …………………..

20

JAENUDIN

Sindangresmi

25.000

JUMLAH

25.000

2. ………………….. 4. ………………….. 6. ………………….. 8. …………………..

10. …………………..

25.000 11. …………………..

25.000

12. ………………….. 14. …………………..

16. …………………..

25.000 17. ………………….. 18. ………………….. 20. …………………..

5.000.000 Mengetahui, Kepala LKSA


H



DAFTAR PENERIMA TRANSPORT PESERTA KEGIATAN PENGUATAN KAPASITAS KELUARGA (PKK) DI LKSA MARDHATILLAH AL MUMTAZAH KAMIS, 24 NOVEMBER 2016

No

Nama

Nama Anak

Alamat

1

Atinah

Aan Rudiana

Kamurang

2

Didi

Abdul Latif

Ciherang

3

Ali

Atikah

Ciherang

4

Mahfudin

Dian Firmansyah

Pasanggrahan

5

Saodin

Fadilaturrohman

Bojongmanik

6

Arpani

Haris Munanda

Sindangresmi

7

Herman

Heriyanto

Kadumula

8

Sarman

Herdiana

Kadumula

9

Nasri Anto

Irfan Abdul Muslim

Cimoyan

10

A. Hidayat

Irpan Purnama

Sanghyangdamar

11

Jono. S

Muhamad Iqbal M

Cisema

12

Endang

Muhamad Rifai

Pasanggrahan

13

Karnoto

Muladi Aryanto

Kadumula

14

Ma’mun

Nana Suryana

Sindangesmi

15

Emuh

Neneng Mutmainah

Kebon Kalapa

16

Sungkowo

Risna Ayu

Sanghyangdamar

17

Iwan

Rusli Mahardika

Kadumula

18

Hamid

Sarah

Cibeureum

19

M. Suhadi

Siti Hasanah

Cicalung

20

Jaenudin

Yogi

Sindangresmi

Tanda Tangan 1. ………………….. 2. ………………….. 3. ………………….. 4. ………………….. 5. ………………….. 6. ………………….. 7. ………………….. 8. ………………….. 9. ………………….. 10. ………………….. 11. ………………….. 12. ………………….. 13. ………………….. 14. ………………….. 15. ………………….. 16. ………………….. 17. ………………….. 18. ………………….. 19. ………………….. 20. …………………..

FOTO KEGIATAN PENGUATAN KAPASITAS ORANG TUA



SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL TEPAK TAHUN 2016 Nomor : 79/LKSA.Mardhah/D.XII/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat

: H. ADE ABDURROHMAN SW, S.Pd : Ketua LKSA : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Ds. Ciherang Kec. Picung Kab. Pandeglang 42275

Bertindak atas nama LKSA Nama LKSA : Mardhatillah Almumtazah Alamat : Jl. Raya Munjul Km. 5 Kp. Ciherang Desa : Ciherang Kecamatan : Picung Kabupaten : Pandeglang Provinsi : Banten Pada hari Kamis Tanggal Duapuluh Bulan Oktober Tahun Duaribu Enam Belas, menyatakan telah menerima Dana Bantuan Sosial melalui LKSA Tahun 2016, dari Direktorat Rehabilitasi Sosial Anak Kementerian Sosial RI, melalui : Bank : No. Rekening : Dana yang diterima : Bantuan Sosial Anak : Bantuan Temu Penguatan Kapasitas Keluarga

Bank Rakyat Indonesia (BRI) 4826-01-008384-53-7 Rp. 700.000 x 20 = Rp. 14.000.000 Rp. 200.000 x 20 = Rp. 4.000.000 : Rp. 200.000 x 20 = Rp. 4.000.000

Total bantuan Diterima LKSA : Rp. 22.000.000 Terbilang “Duapuluh Dua Juta Rupiah” Demikian Surat Pernyataan ini dibuaut dengansebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 20 Oktober 2016 Ketua LKSA Mardhatillah Almumtazah




RINCIAN ANGGARAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIALL PENGUATAN ANAK DAN KELUARGA (TEPAK) LKSA MARDHATILLAH AL-MUMTAZAH TAHUN 2016 NO

URAIAN / JENIS BARANG YANG DIBELI

HARGA (Rp)

JUMLAH (Rp)

1

Beras 40 Liter x 20

85.000

6.800.000

2

Telor 5 Kg x 20

22.000

2.200.000

3

Mie Instan 20 Dus

75.000

1.500.000

4

Minyak 10 Dus

150.000

1.500.000

5

Susu 40 Kaleng

9.500

380.000

6

Kerupuk 10 Bal

75.000

750.000

7

Sayuran

970.000 JUMLAH

14.000.000



H

LKSA

Recommend Documents