Livro_Planejamento_SCARSO

Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

JOSÉ SCARSO FILHO MAURÍCIO ANDRADE BARRETO URBINO DA ROCHA TUNES

Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

JOSÉ SCARSO FILHO, CD Professor da Disciplina de Cirurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara — UNESP. Professor do Curso de Especialização em Implantodontia - ABO-BA.

MAURÍCIO ANDRADE BARRETO, CD Professor do Curso de Odontologia da Fundação para o Desenvolvimento das Ciências - BA. Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-BA. Graduado em Medicina pela Faculdade Fundação para o Desenvolvimento das Ciências - BA.

URBINO DA ROCHA TUNES, CD Professor Titular e Diretor do Curso de Odontologia da Fundação para o Desenvolvimento das Ciências - BA. Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-BA.

2001 DIVISÃO ODONTOLÓGICA

Prefácio O objetivo desta obra é discutir importantes aspectos relacionados ao planejamento cirúrgicoprotético em implantodontia, com vistas à obtenção da estética e harmonia numa composição dentofacial. A excelência do trabalho está em expor idéias inéditas de forma clara e precisa, de modo a facilitar o aprendizado. Em fundamentos e bases são analisados inicialmente os elementos anatômicos da estética oral e as características do Sistema Bránemark e ITI. Subseqüentemente, foi feito uma correlação entre a anatomia e as características do implante, o que gerou diretrizes primordiais na determinação da melhor posição espacial do implante no processo alveolar. Por fim, discutiu-se uma filosofia de planejamento e tratamento que possibilita a obtenção de estética,função e fonética com a prótese tecido-integrada. A fase clínica procurou descrever a terapia com implantes do início ao fim.Após analisar a abordagem inicial do paciente,este capítulo descreveu os passos para confecção de guias e determinação do tipo, quantidade e disposição dos implantes. Posteriomente, são descritas as manobras cirúrgicas disponíveis para aplicação nas diversas fases do tratamento com implantes e a resolução protética de diversas situações clínicas.

Da esquerda para a direita: Dr. Maurício A. Barreto, Dr. Urbino da Rocha Tunes, Dr.José Scarso Filho.

índice PARTE 1- FUNDAMENTOS E BASE Capítulo 1 Elementos anatômicos da estética ..................................................................................................... 3 Elementos faciais ................................................................................................................................ 3 Componentes do sorriso ..................................................................................................................... 4 Elementos dentários ........................................................................................................................... 7 Os incisivos centrais superiores (ICS) ................................................................................................ 7 Morfologia alveolar - (ICS) ................................................................................................................ 10 Morfologia dentoalveolar - (ICS) ....................................................................................................... 11 Os incisivos laterais superiores (ILS) ............................................................................................... 1 2 Morfologia alveolar ........................................................................................................................... 15 Morfologia dentoalveolar - (ILS) ........................................................................................................ 16 Os caninos superiores (CS) .............................................................................................................. 18 Morfologia alveolar - (CS) ................................................................................................................. 20 Morfologia dentoalveolar - (CS) ........................................................................................................ 22 Linha mediana dos dentes ................................................................................................................ 23 Proporção áurea ............................................................................................................................... 23 Alinhamento axial ............................................................................................................................. 26 Arranjo dental ................................................................................................................................... 26 Gradação .......................................................................................................................................... 26 Elementos gengivais ......................................................................................................................... 29 Capítulo 2 Características dos sistemas de implantes ....................................................................................... 33 O sistema Brãnemark ....................................................................................................................... 33 Os componentes cirúrgicos .............................................................................................................. 33 Os implantes ..................................................................................................................................... 33 Os cicatrizadores .............................................................................................................................. 35 Os componentes protéticos .............................................................................................................. 35 Edentulismo unitário ......................................................................................................................... 38 Edentulismo parcial ou total .............................................................................................................. 40 Intermediários adaptáveis ................................................................................................................. 42 Sistema ITI ........................................................................................................................................ 43 Os componentes cirúrgicos .............................................................................................................. 45 Os implantes ..................................................................................................................................... 45

XIII

Os parafusos de cobertura ou coverscrews ..............................................................................................50 Os componentes protéticos ..............................................................................................................51 Capítulo 3 Correlação dentária ..........................................................................................................................57 Posição ótima do implante ...............................................................................................................57 Sentido vestíbulo-linguo/palatal (ântero-posterior) ..........................................................................58 Sentido mesiodistal (mediolateral) ...................................................................................................60 Sentido ápico-coronal (súpero-inferior) ............................................................................................60 Capítulo 4 Raciocínio para a obtenção da estética com implantes ..................................................................63 Quais estruturas do SE foram perdidas ou modificadas? .................................................................. 63 A reconstrução dos defeitos (estruturas perdidas ou modificadas) é obrigatória para o êxito do tratamento com implantes? ..............................................................................................................70

PARTE II - FASE CLÍNICA Capítulo 5 Sistemática da abordagem inicial do paciente .................................................................................77 Abordagem inicial do cliente ............................................................................................................77 Aplicação do questionário médico auto-aplicativo ...........................................................................77 Solicitação da documentação inicial ................................................................................................85 Capítulo 6 Planejamento cirúrgico-protético ......................................................................................................91 Obtenção da posição dentária ótima final (PDOF) - Guia de diagnóstico ......................................91 Obtenção da réplica em acrílico incolor do guia de diagnóstico ou do guia estético ..................... 96 Posicionamento dos marcadores radiopacos: tubos ou cones metálicos .......................................97 Posicionamento do cone metálico ...................................................................................................99 Utilização da liberdade controlada obtida com o cone metálico .......................................................101 Edentulismo Unitário ...................................................................................................................................107 Edentulismo Parcial Superior Anterior .....................................................................................................107 Disposição dos implantes ........................................................................................................................108 PDOI - Posição dentária ótima do implante ........................................................................................110 POOI - Posição óssea ótima do implante ............................................................................................111 PCDI - Posição compatível dente-implante .........................................................................................111 Plano de tratamento final ......................................................................................................................112 Contrato de prestação de serviços ......................................................................................................112

xiv

Capítulo 7 Procedimentos cirúrgicos ...............................................................................................................119 1 - Pré-Extração .............................................................................................................................. 121 2 - Pré-Implante .............................................................................................................................. 127 3 - Primeiro Estágio Cirúrgico ........................................................................................................ 134 4- Entre Estágios Cirúrgicos ........................................................................................................... 140 ................ 5 - Segundo Estágio Cirúrgico ....................................................................................................... 147 Capítulo 8 Procedimentos protéticos ............................................................................................................... 157 Reconstrução do edentulismo unitário maxilar anterior - passo a passo ...................................... 157 Reconstrução do edentulismo parcial maxilar posterior - passo a passo ..................................... 160 Reconstrução do edentulismo unitário anterior associado à enxerto ósseo - passo a passo ...... 162 Reconstrução do edentulismo parcial mandibular posterior - passo a passo ......................................164 Reconstrução do edentulismo parcial maxilar anterior e posterior associado à enxerto de seio maxilar .............................................................................................. 167 Reconstrução do edentulismo unitário anterior - passo a passo .................................................. 171

xv

Parte 1 Fundamentos e base

1 Elementos anatômicos da estética OBJETIVOS DO CAPÍTULO Ao final deste capítulo o leitor estará apto a compreender o s elementos anatômicos da estética: • facial • dentária • gengival

beleza estão condicionadas, na maioria das vezes, ao restabelecimento dos padrões anatômicos normais. O objetivo deste capítulo é discutir um a um esses elementos da estética, como nos resume o Quadro 1.

Elementos anatômicos da estética O estudo dos elementos anatômicos da estética é de suma importância, pois a obtenção e a restauração da

Quadro 1 — Elementos anatõmicos da estética Elementos Faciais Sulcos da expressão facial Componentes do sorriso Linha do lábio Espaço negativo Simetria do sorriso Linha oclusal ou plano frontal de oclusão Sorriso perfeito

Elementos Dentários Morfologia dentária Morfologia alveolar Morfologia dentoalveolar Linha mediana dos dentes Proporção áurea Alinhamento axial Arranjo dental Gradação

Elementos faciais

Elementos Gengivais Gengiva inserida Gengiva marginal livre Papila Mucosa alveolar

uma disposição perpendicular à ação muscular, ocorre naturalmente com a contração dos músculos da expressão facial e tende a tornar-se mais visível à medida que o indivíduo envelhece. O arcabouço dentoalveolar age decisivamente no suporte labial, influenciando a estética da zona do sorriso. Observar a Figura 1.1, que especifica os principais sulcos da face.

As relações existentes entre os dentes e os lábios no sorrir e sua integração harmônica com a face são fatores determinantes na composição de um sorriso agradável. Daí a importância do estudo dos elementos anatômicos da estética facial.

Sulcos da expressão facial A presença de sulcos e cristas na epiderme, em

3

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia

Fig.1.1

Sulcos e cristas da região perioral.

dentofacial, enquanto sua ausência confere uma aparência agressiva ao indivíduo (Figuras 1.4A-B).

Componentes do sorriso Linha do lábio

Simetria do sorriso

A magnitude da exposição dentária durante o sorriso é fator estético decisivo na composição dentofacial. A Odontologia costuma classificar a linha do lábio em referência à exposição do ICS como sendo alta, mediana e baixa (Figuras 1.2A-C). Os fatores determinantes no posicionamento do lábio são o grau de contração da musculatura facial, e a morfologia dentoalveolar. Do ponto de vista estético, o posicionamento vertical ideal durante o sorriso é aquele em que a borda do lábio se situa na margem cervical dos incisivos centrais superiores. A linha do lábio superior durante o sorriso deve, idealmente, perfazer uma curvatura de concavidade superior desenhada ao longo das bordas cervicais dos quatro incisivos anteriores superiores. A linha do lábio inf er i or deve apresentar uma concavidade superior mais acentuada e acompanhar a borda incisoclusal dos dentes superiores (Figura 1.3).

A simetria do sorriso refere-se ao posicionamento relativamente simétrico dos cantos da boca no plano vertical. Numa vista frontal, a linha comissural deve coincidir com a linha pupilar, e na composição dentolabial a linha comissural deve coincidir com o plano oclusal. (Figuras 1.5A-B).

Sorriso perfeito De acordo com os padrões de beleza e harmonia incorporados em nossa cultura, este é o retrato do sorriso perfeito (Figura 1.6): 1. A borda do lábio superior situa-se na margem gengival dos incisivos centrais superiores e apresenta uma discreta concavidade superior. 2. A linha do lábio inferior durante o sorriso deve, idealmente, perfazer uma curvatura de concavidade superior desenhada ao longo das bordas incisais dos quatro incisivos anteriores superiores. 3. Deverá haver a presença de espaço negativo bilateral. 4. A linha comissural deve correr paralela à linha pupilar.

Espaço negativo ou corredor bucal Podemos descrever o espaço negativo como um espaço escuro que aparece lateralmente na cavidade oral durante o sorriso e na abertura da boca. Este elemento anatômico confere suavidade e mistério à composição

4

• Elementos Anatômicos da Estética

B

Fig. 1.2 A-C Linhas do sorriso (alta-A, mediana-B e baixa-C).

Fig. 1.3 Linha do sorriso mostrando a posição do lábio superior e a relação da borda incisoclusal dos dentes superiores com o lábio inferior.

5


A

B

Fig. 1.4A-B

Espaço negativo comprometido (A) e preservado (8).

A

B

Fig. 15A-B

Posicionamento do lábio em relação ao plano oclusal e à linha pupilar, caracterizando um sorriso simétrico.

Fig.1.6

Sorriso esteticamente agradável.

6

• Elementos Anatômicos da Estética • a beleza dos dentes dependem da forma e proporção correta entre suas partes.A forma e a proporção dentária, por sua vez, seguem princípios de convergência que influenciam todos os dentes (Figuras 1.8A-D).

Elementos dentários Morfologia dentária A unidade dentária, do ponto de vista anatômico, é dividida em coroa, colo e raiz (Figura 1.7).A harmonia e

Raiz Cirúrgico Colo Anatômico Clínico

1/3 cervical 1 /3 mediano 1/3 incisai

Coroa Fig.1.7 Divisão anatômica da unidade dentária. A

B C

D

Fig. 1.8A-D

Convergências dentárias. (A) Convergência apical das faces proximais. (B) Convergência incisai ou oclusal das faces vestibular e palatal. (C) Convergência lingual das faces proximais. (D) Convergência distal das faces vestibular e palatal.

Os incisivos centrais superiores (ICS)

Características (Figuras 1.9-1.10) Comprimentos médios : • • •

Os ICS estão numa posição anteriorizada do arco superior. Representam, possivelmente, uma referência estética no sorriso, por causa do seu volume, posição e visibilidade. Do ponto de vista morfofuncional, são os primeiros a entrar em contato com os alimentos, são não-cuspidados, devido à presença de uma face incisai e não-oclusal e desempenham a função de corte dos alimentos.

Total - 22,5 mm Coroa - 10 mm Raiz - 12,5 mm

Diâmetros médios: • • • • 7

MD - 9 mm (1 /3 incisai) MD - 7 mm (colo anatômico ) VL - 7 mm (1/3 cervical) VL - 6 mm (colo anatômico )


FIG 1.9

FIG. 1.10

Incisivo central superior: comprimento e diâmetro. Incisivo central superior: diâmetro vestibulopalatal. Coroa - Face vestibular (interna) (Figura 1.11) • • • • •

•

Forma trapezoidal com base incisai É convexa com acentuação no terço cervical Bordo mesial e distal convexos e com inclinação de 12° e 15° respectivamente, sendo o mesial maior que o distal Bordo incisai com duas incisuras e três lobos de desenvolvimento:o distal maior e o central menor Presença de dois ângulos: mesioincisal com vértice mais marcado e distoincisal mais alto e mais arredondado

•

Coroa - Face proximal (Figura 1.13) • • • • •

É triangular Região cervical com concavidade apical Lado vestibular convexo (1/3 cervical) e plano Lado palatino côncavo e convexo Colo anatômico mesial mais inferior que o distal

Raiz (Figura 1.14)

Coroa - Face palatina (interna) (Figura 1.12) • •

Presença do processo cervical ou quatro lobos de desenvolvimento ou cíngulo Presença de cristas marginais

• • •

É triangular Presença de uma depressão central ou fossa central

Simples e cônica Comprimento levemente maior que a coroa Seção triangular à custa da convergência lingual das faces proximais

FIG. 1.11 FIG. 1.12

Incisivo central superior: face vestibular (externa).

Incisivo central superior: face palatina (interna). 8

• Elementos Anatômicos da Estética •

B

FIG. 1.13

Incisivo central superior: face proximal (A) e em corte (B).

FIG. 1.14 A-B

(A) Incisivo central superior: vista proximal e em cortes da raiz no 1/3 apical, 1/3 mediano e 1/3 cervical. (B) Incisivo central superior: vista vestibular.

14

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia •

Vista inferior (Figura 1.17)

Morfologia alveolar - ICS Vista anterior (vestibular) (Figura 1.15) Convexa, caracterizada pela presença da eminência incisiva, que constitui um abaulamento ósseo decorrente do volume da raiz do incisivo.

Quadrangular,caracterizada pela presença do alvéolo do ICS e um septo ósseo bilateral, sendo o distal estreito e o mesial espesso.

Vista superior (Figura 1.18) Ampla e contígua com a fossa nasal. Presença da óstio superior do canal incisivo.

Vista posterior (palatina) (Figura 1.16) Côncava,caracterizada pela presença de muitos forames nutritivos e pela proximidade com o canal incisivo.

FIG. 1.15 Vista anterior do processo alveolar na região central superior. Destaque ao incisivo central.

FIG. 1.17 Vista inferior do processo alveolar na região central superior. Destaque ao incisivo central.

FIG. 1.16 Vista posterior do processo alveolar na região central superior. Destaque ao incisivo central.

FIG. 1.18 Vista superior do processo alveolar na região central superior. Destaque ao incisivo central.


Morfologia dentoalveolar - ICS As unidades dentárias apresentam uma disposição espacial tridimensional específica em relação ao processo alveolar, e o estudo da m o r f o l o g i a

d e n t o a l v e o l a r determina diretr izes i m p o r t a n t e s para o p l a n e j a m e n t o c i r ú r g i c o - p r o t é t i c o em impla nt od on t ia. As Figuras 1.19 a 1.21, demonstram a relação dentoalveolar nos diversos planos de corte.

FIG.1.19

Corte sagital - Posição do ICS em relação ao processo alveolar. Observar que o dente tem o seu longo eixo deslocado para vestibular, o que determina uma tábua óssea vestibular fina e uma tábua óssea palatina espessa. Em relação ao plano verti-cal o lCS tem sua raiz desviada para palatino em 17°.

B

FIG.1.20A-B

Corte coronal - Posição do /CS em relação ao processo alveolar. Em relação ao plano vertical o ICS tem sua raiz desviada para distal em 3°, distanciando o seu ápice do canal incisivo.

16


B

C

FIG. 1.21A-C Cortes horizontais dos dentes anteriores na região do colo anatômico - Posição dos dentes anteriores em relação ao processo alveolar (A). Observar o aspecto triangular do ICS (B) e sua progressão ovalada à medida que se aproxima do ápice radicular (C).

• Bordos proximais diferentes entre si:distai bastante inclinado e menor e o mesial vertical e maior.

Os incisivos laterais superiores (ILS) Características (Figuras 1.22 e 1.23)

Coroa - Face palatina (interna)(Figura 1.25) • • •

Comprimentos médios − −

Total-21,2mm Coroa - 8 mm Raiz - 13,2 mm

Coroa - Face proximal (Figura 1.26) • • • • •

Diâmetros médios − −

Presença de cristas marginais bem marcadas Presença do cíngulo proeminente Presença mais freqüente do forame cego

MD — 6,4 mm (1 /3 incisai ) MD - 5 mm (colo anatômico ) VL - 6,0 mm (1/3 cervical ) VL - 5 mm (colo anatômico )

É triangular Lado cervical com concavidade apical Lado vestibular convexo (1/3 cervical) e plano Lado palatino côncavo-convexo Face d i s t a l menor e mais convexa que a mesial

Raiz (Figura 1.27) • • • •

Coroa - Face vestibular (externa) (Figura 1.24) •

•

Borda incisai em dois segmentos: mesial (pouco inclinado) e distal (muito inclinado,dando um aspecto caniniforme). Ângulo mesial arredondado e distal sumariamente arredondado.

17

Simples e cônica Achatada no sentido MD Sulcos laterais mais freqüentes Seção transversal oval

FIG. 1.22

FIG. 1.23

Incisivo lateral superior: comprimento e diâmetro.

Incisivo lateral superior: diâmetro VL.

FIG. 1.24

Incisivo lateral superior: face vestibular.

18


FIG. 1.25

Incisivo lateral superior: face palatina.

FIG. 1.26

Incisivo lateral superior: vista proximal (A) e em corte (B).

14


FIG. 1.27

Morfologia alveolar - ILS

Vista inferior (Figura 1.30)

Vista anterior (Figura 1.28)

Quadrangular, caracterizada pela presença do alvéolo do ILS e estreitos septos ósseos bilaterais.

Côncava, caracterizada pela presença da fossa incisiva, às custas do reduzido volume da raiz do ILS.

Vista superior (Figura 1.31)

Vista posterior (Figura 1.29)

Marcada pela presença da incisura nasal e pilar canino. Dependendo da extensão lateral da fossa nasal, o ápice do ILS pode se relacionar com a fossa nasal ou o pilar canino.

Côncava, caracterizada pela presença de muitos forames nutritivos.


FIG. 1.28 Vista anterior do processo alveolar na região do incisivo lateral superior.

FIG. 1.29 Vista posterior do processo alveolar na região do incisivo lateral superior.

FIG. 1.30 Vista inferior do processo alveolar na região do incisivo lateral superior.

FIG. 1.31 Vista superior do processo alveolar na região do incisivo lateral superior.

Morfologia Dentoalveolar - ILS As Figuras 1.32 a 1.34 d e m o n s t r a m a relação dentoalveolar nos diversos planos de corte.

FIG. 1.32 Corte Sagital - Posição do ILS em relação ao processo alveolar. Observar que o dente tem o seu longo eixo deslocado para vestibular, o que determina uma tábua óssea vestibular fina e uma tábua óssea palatina espessa. Em relação ao plano vertical o ILS tem sua raiz desviada para palatino em 22°.

16


FIG .1.33

Corte Coronal - Posição do ILS em relação ao processo alveolar. Em relação ao plano vertical o ILS tem sua raiz desviada para distal em 5°.

FIG. 1.34

Corte Horizontal dos dentes anteriores na região do colo anatômico - Posição dos dentes anteriores em relação ao processo alveolar, em destaque o ILS. Observar o aspecto ovalado na região do colo anatômico e em toda extensão da raiz.

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Os caninos superiores (CS) Os caninos superiores compõem, juntamente com os incisivos, os dentes da bateria anterior da arcada. Representam uma transição entre incisivos e pré-molares, sendo considerados unicuspidados. São dentes muito potentes, com raiz longa e volumosa, adequada à demanda de carga oclusal imposta pela guia lateral e anterior,e tem a função de dilacerar alimentos.

•

•

Coroa - Face palatina (Figura 1.38)

Características

• • • •

Comprimentos médios (Figura 1.35) • • •

Total -26,8 mm Coroa - 9,5 mm Raiz - 17,3 mm

•

É pentagonal Presença do cíngulo volumoso e característico Presença de cristas marginais M e D Presença de uma eminência mediana volumosa (crista lingual) Presença eventual do forame cego

Coroa - Face proximal (Figura 1.39)

Diâmetros médios (Figuras 1.35 e 1.36) • • • •

Borda mesial convexa (3/4 da altura da coroa) e distal muito convexa e mais curta que a mesial (2/3 da altura da coroa) Face incisai em V e com dois segmentos, sendo o mesial menor e menos inclinado e o distal maior e mais inclinado Ângulo distal obtuso e mais arredondado que o mesial

• •

MD - 8 mm (1/3 incisai ) MD - 5.5 mm (Colo anatômico ) VL - 7.6 mm (1/3 cervical ) VL - 7 mm (Colo anatômico)

• •

Coroa - Face vestibular (Figura 1.37)

• Pentagonal e lanceolada • Acidentes anatômicos marcados com exuberância • Presença de 2 sulcos de desenvolvimento bemmarcados, sendo o lobo mediano maior e o lobo mesial menor Presença de bossa vestibular bastante proeminente no terço cervical É bastante convexa no sentido cervicoclusal e mesiodistal

É triangular É convexa no terço incisai e plana ou deprimida no terço cervical Face distal menor e bem mais convexa que a mesial Face mesial mais plana e menos escavada no terço cervical

Raiz (Figura 1.40) • • • •

É a maior e a mais volumosa raiz dentária, criando a eminência canina É simples, cônica e com discreto grau de achatamento MD Apresenta secção transversal oval com superfície vestibular mais larga que palatina Presença de sulcos laterais M e D discretos

FIG. 1.35

FIG. 1.36

Canino superior: comprimento e diâmetro.

Canino superior: diâmetro VL.

18


FIG. 1.37

HG. 1.38

Canino superior: face palatina.

Canino superior: face vestibular.

FIG. 1.39

Canino superior: face proximal (A) e em corte (B).

19


A

B

FIG. 1.40A-C

Canino superior — raiz: (A) vista vestibular, (B) vista proximal e em cortes da raiz do 1/3 apical, 1/3 mediano e 1/3 cervical.

Vista inferior (Figura 1.43) Quadrangular, caracterizada pela presença do alvéolo do CS e estreitos septos ósseos bilaterais.

Morfologia alveolar - CS Vista anterior (Figura 1.41) Convexa, caracterizada pela presença da eminência canina, que constitui um abaulamento ósseo decorrente do volume da raiz do CS.

Vista superior (Figura 1.44) É contígua com o pilar canino, que representa uma área de espessamento ósseo e um arco de reforço da face. Na cirurgia, é um importante sítio receptor de implantes, pois sua extensão possibilita a instalação de implantes longos e bem ancorados.

Vista posterior (Figura 1.42) Côncava, caracterizada pela presença de muitos forames nutritivos.

20


FIG. 1.41

FIG. 1.42

Vista anterior do processo alveolar na região do canino superior Vista posterior do processo alveolar na região do canino superior-

FIG. 1.43

FIG. 1.44

Vista inferior do processo alveolar na região do canino superior.

Vista superior do processo alveolar na região do canino superior.

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Morfologia dentoalveolar - CS As Figuras 1.45 a 1.47 demonstram a relação dentoalveolar nos diversos planos de corte.

1

FIG. 1.45

Corte Sagital - Posição do CS em relação ao processo alveolar. Observar que o dente tem o seu longo eixo deslocado para vestibular, o que determina uma tábua óssea vestibular fina e uma tábua óssea palatina espessa. Em relação ao plano vertical o CS tem sua raiz desviada para palatino em 17° . Observar que o volume da raiz do CS cria a eminência canina.

FIG. 1.46A-B

Corte Coronal - Posição do CS em relação ao processo alveolar. Em relação ao plano vertical o CS tem sua raiz desviada para distal em 6° .

22


B

FIG. 1.47 A-B

Corte Horizontal - Posição dos dentes anteriores em relação ao processo alveolar. Em destaque o ICS. Observar o aspecto ovalado na região do colo anatômico e em toda extensão da raiz e a convexidade vestibular da eminência canina.

va, e extra-orais, como o ponto násio, subnasal, são referências importantes. (Figuras 1.49A-B).

Linha mediana dos dentes O posicionamento correto da linha mediana dos dentes,ou seja,a linha vertical imaginária que separa os dois incisivos centrais,coincidente com a linha mediana facial, tem sido considerado como um pré-requisito para uma restauração adequada do edentulismo maxilar anterior. Outros autores acreditam que desvios discretos da linha mediana obrigatoriamente não comprometem a harmonia da composição dentofacial (Figuras 1.48A-B). Na restauração da região edêntula maxilar anterior deve-se buscar, como sendo ideal, a coincidência da linha mediana dos dentes com a linha mediana facial. Para isso, reparos anatômicos intra-orais, como a papila incisiva

Proporção Áurea A harmonia das proporções constitui um princípio estético. Duas partes, uma maior e outra menor, estã em proporção áurea quando seus tamanhos permanecem em harmonia. Desde a Antiguidade,filósofos e matemáticos gregos demonstraram preocupação em definir as leis da beleza e da harmonia. Coube a Pitágoras a representação matemática da proporção áurea (Figura 1.50), como sendo: a relação entre o menor e o maior é igual à soma do todo em relação ao maior.

FIG 1.48A-B

Visualização da composição dentolabial com a linha média desviada (A) e bem posicionada (B).

23


B

FIG 1.49A-B

Importância das referências extra-orais (A) e da papila incisiva (B) na determinação da linha mediana dos dentes. M e _ ________M a _ _ _ _ ____ 2 _ _ _ = 0 , 6 1 8 Ma

Me + Ma

1 + ~ FIG 1.50

gura do ICS está em proporção áurea com o ILS, que por sua vez está em proporção áurea com a parte anterior visível do CS (Figuras 1.51 e 1.52). Constatou, também, que a largura da metade do sorriso, ou seja, do canto da boca até a linha mediana dos dentes, está em proporção áurea com a largura da metade do segmento dentário anterior, que representa a distância entre a linha mediana dos dentes e a unidade dentária mais proeminente que faz a transição com o segmento posterior, podendo ser o canino ou o pré-molar (Figura 1.53). LEVIN desenvolveu, então, grades de proporção áurea relacionando a largura do ICS aos outros 3 ou 4 dentes do segmento anterior e à largura do sorriso (Figuras 1.53 e 1.54).

Representação matemática da proporção áurea.

A possibilidade de aplicar essa regra na Odontologia baseia-se na constatação de que vários elementos da composição dentofacial estão em proporção áurea, podendo esta assim ser empregada principal-mente nas reabilitações. LEVIN observou que nas dentições esteticamente agradáveis, vistas de frente, a lar-

A

FIG. 1.51

Percepção da proporção áurea. Observe que no lado direito (A) existe desarmonia às custas do maior volume do incisivo lateral superior.

24


FIG. 1.52

Proporção áurea: percentual nos dentes anteriores superiores.

B

FIG. 1.53A-B

Demonstração da aplicação clínica da grade.

Grades de LEVIN.


Alinhamento axial

demonstrado que uma linha reta que passa pela ponta dos caninos corta o meio da papila incisiva,constituindo esta a linha canino-papila-canino (linha CPC).Outro autor determinou que a distância média da parte posterior da papila incisiva até o ponto mais vestibular da face anterior do ICS é de 12,5mm, com desvio-padrão de 3,8mm (Figura 1.57).

É geralmente aceito que os dentes anteriores superiores apresentem, ou pelo menos deveriam apresentar numa vista frontal, uma inclinação distal que se torna progressivamente mais pronunciada do incisivo para o canino.Os dentes posteriores são percebidos da mesma maneira (Figuras 1.55A-C).

Gradação

Arranjo dental

As unidades dentárias estão alinhadas uma após a outra, de forma que, numa percepção frontal, devamos ter a impressão de uma redução visual progressiva do tamanho do dente mais próximo para o mais distante (Figuras 1.58A-B). A progressão ântero-posterior dos dentes gera o fenômeno da gradação que, juntamente com a presença do corredor bucal ou espaço lateral negativo confere a ilusão de profundidade e mistério característicos de uma composição dentofacial harmônica e bela. Outro pré-requesito para obtermos o efeito de gradação é o alinhamento das faces vestibulares e vertentes oclusais dos dentes posteriores (Figura 1.59) e a existência de um dente de transição entre o segmento anterior e posterior da arcada, sendo este o canino ou o pré-molar.

Após a perda dentária, a reposição dos dentes no segmento anterior da arcada revela-se um desafio, mesmo para clínicos experientes. Esta dificuldade tornase progressiva com o aumento do número de unidades perdi-das e com a reabsorção do rebordo. Na reabilitação oral, devemos ter em mente que o arco dentário pode ter o formato quadrado, oval e afilado (Figuras 1.56AC). Quanto ao posicionamento dos dentes, este é realizado pelos métodos empírico, fonético e por meio de marcos anatômicos.O método fonético é bastante eficaz na de-terminação da DVO (dimensão vertical de oclusão) e considerando os marcos anatômicos, a papila incisiva constitui um ponto de referência seguro, visto que sua posição é pouco afetada pela reabsorção óssea. Tem sido

B

A

C

FIG. 1.55A-C

Alinhamento axial correto dos dentes anteriores e posteriores.

26


A

B

C

FIG. 1.56 Tipos de arcos dentários: quadrado (A), oval (B) afilado (C).

FIG. 1.57

Linha canino-papila-canino.

27


A

FIG. 1.58A-D

Esquema de gradação — redução visual progressiva.

FIG.1.59

28

• Elementos Anatômicos da Estética 3. A textura deve corresponder a uma casca de laranja, devido a presença de pequenas depressões e elevações causadas pela existência de uma firme conexão do tecido gengival às fibras colágenas subjacentes por meio da membrana basal subjacente. 4. A largura deve ser de, no mínimo, 2 mm.

Elementos gengivais Por sua grande importância estética, a anatomia dentária do segmento anterior da arcada deve ser apreciada conforme seu relacionamento com as estruturas circundantes, principalmente a gengiva e os lábios. Assim,é mais do que necessário conhecermos os elementos anatômicos da estética gengival, como faremos a seguir.

Papila 1. O contorno da papila deve preencher totalmente o espaço interdental de vestibular até lingual e deve estender-se coronalmente até próximo ao ponto de contato (Figura 1.62) 2. Sua cor deve corresponder ao padrão estético estabelecido para a gengiva inserida.

Gengiva A gengiva recobre a parte marginal dos dentes e do processo alveolar e compõe parte do ep it él io de revestimento da cavidade oral. A Figura 1.60 demonstra os elementos anatômicos da estética gengival. A gengiva inserida inicia-se na junção mucogengival e termina na gengiva livre, a qual, por sua vez, divide-se em gengiva marginal e papila. A papila é a extensão da gengiva marginal e esta cria, no seu relacionamento com o dente,a margem gengival.A mucosa alveolar reveste a porção medioapical do processo alveolar, iniciando-se na junção mucogengival e progredindo em direção ao lábio superior. Para que o tecido seja considerado agradável e belo, e passe pelo crivo de uma apreciação estética, deve respeitar os seguintes requisitos:

Margem gengival 1. O contorno deve ser de uma linha ondulada com múltiplas convexidades apicais relativamente simétricas entre dentes homólogos (Figura 1.63). 2. O zênite (ponto máximo gengival) deve estar leve-mente deslocado para distal no ICS e CS e alinhado ao longo do eixo do dente no ILS (Figura 1.64).No plano ápicocoronal e numa vista frontal,analisando-se um paciente com padrão oclusal de classe I, o zênite dos ICS deve estar num mesmo plano horizontal (Figura 1.65). Observamos o mesmo comportamento nos ILS e CS,mas em níveis diferentes, mais abaixo para os ILS e ligeiramente acima para os CS.

Gengiva inserida 1. O contorno deve transparecer o volume da eminência canina e incisiva, bem como a suave depressão da fossa incisiva e canina (Figura 1.61). 2. Sua cor deve corresponder a uma variação do róseo pálido, nos indivíduos de raça branca, até uma tonalidade marrom-escuro nos indivíduos negros.

Mucosa alveolar 1. Sua superfície é lisa, não ceratinizada e de cor mais avermelhada. Sua apreciação é limitada aos pacientes com linha de sorriso alta e/ou nos pacientes com faixa estreita de gengiva inserida,tendo, portanto, uma importância estética relativa (Figura 1.66).

Fig. 1.60

FIG. 1.61

Elementos anatômicos da estética gengival

Contorno – gengiva inserida.

29


FIG.1.63

FIG. 1.62

Papila.

Margem gengival.

FIG. 1.64

FIG. 1.65

Posicionamento do zênite gengival.

Posicionamento do zênite gengival em relação ao plano vertical.

FIG. 1.66

Mucosa alveolar.

30


Referências Bibliográficas

RUFENACHT, C. R. - Fundamentos da Estética. Quintessence Editora - Editora Santos. 1998. GROSS,C.M.PICOSSE, M. - Anatomia D e n t á r i a . Editora Sarvier. a 3 edição.

GrayAnatomia. Editora Guanabara Koogan, a 29 edição.1998.

31

2 Características dos Sistemas de Implantes Fábio Bezerra

OBJETIVOS DO CAPÍTULO Ao final deste capítulo o leitor estará apto a identificar e caracterizar os componentes: • cirúrgicos do sistema Bránemark e ITI • protéticos do sistema Bránemark e ITI

Para que ocorra a restauração da beleza e harmonia da composição d e n t o g e n g i v a l em situações de edentulismo é preciso que haja um restabelecimento anatômico e fisiológico integral. Porém, as diferenças existentes entre o formato dos implantes, como parafusos e cilindros, e das unidades dentárias são fatores que influem bastante no restabelecimento funcional e estético. Por isso, a exata compreensão das características dos implantes e dos componentes protéticos constitui-se em um pré-requisito para o planejamento adequado de uma prótese sobre implantes. Entre os sistemas de implantes mais utilizados no mundo estão o sistema Bránemark e o sistema ITI,cujas características descreveremos nesse capítulo de forma sucinta e ilustrada. Caso se deseje empregar outros sistemas no planejamento cirúrgico-protético, e que não sejam semelhantes aos dois estudados aqui, recomendamos consultar o catálogo de produtos do fabricante.

possibilitam a retenção e estabilidade de uma coroa protética por meio de parafusos ou elementos de cimentação (Figuras 2.1).

Os componentes cirúrgicos Os componentes cirúrgicos que importam no planejamento estético são os implantes (parafusos) e os cicatrizadores.

Os implantes Os implantes do sistema Bránemark são formados por três partes: uma ponta, um corpo (passos de rosca) e uma plataforma (cabeça). Conceituamos essa última como a porção mais coronal do implante,cujo diâmetro é a base para a sua classificação (Figura 2.2). Os implantes estão disponíveis em três grupos segundo o diâmetro das plataformas, as quais denominamos em ordem crescente de tamanho, plataforma estreita (NP,do inglês narrow platform), plataforma regular (RP, do inglês regular platform) e plataforma larga (WP, do inglês wide platform). (Figuras 2.3A-C). O comprimento do implante independe do tipo de plataforma, ou seja, um implante de 10mm de comprimento está disponível em todas as três plataformas.

O sistema Bránemark O sistema de implantes Bránemark constitui-se basicamente de componentes cirúrgicos que são parafusos de titânio passíveis de osseointegração quando posicionados na intimidade do tecido ósseo sob determinadas condições, e de componentes protéticos, que

33


Fig. 2.1

Desenho esquemático representando os componentes cirúrgicos e protéticos do sistema Bránemark.

Fig. 2.2

Partes do implante. Observe que a cabeça do implante representa a sua plataforma.

Passos de Rosca

34

• Características dos Sistemas de Implantes 2,4mm

B

Figs. 2.3A-C Desenho esquemático representando as plataformas estreita (A), regular (B) e larga (C). Em geral,as implicações estéticas que um tipo específico de plataforma pode causar se devem à discrepância entre o diâmetro da cabeça do implante e a forma do colo cirúrgico do dente. Obviamente não existem dentes exatamente cilíndricos e este é o"xis"da questão, pois os implantes são dessa forma. (Figura 2.4).O ideal seria aplicar a plataforma de implante mais semelhante possível ao tamanho do colo cirúrgico do dente a ser reconstruído (Figuras 2.5A-C).

Os componentes protéticos Os componentes protéticos do sistema Bránemark que se acoplam diretamente à plataforma do implante para reter a coroa protética são denominados de intermediários,ou simplesmente pilares ou abutments. Estes estão divididos em dois grupos principais: os componentes pré-usinados e os componentes adaptáveis (Figura 2.7). A diferença entre eles está na necessidade de preparo (desgaste) dos componentes adaptáveis antes da inserção da coroa protética. A seguir enumeramos as características dos dois grupos de componentes e sua indicação conforme o edentulismo.

Os cicatrizadores Os cicatrizadores são dispositivos metálicos de titânio utilizados para guiar a cicatrização da mucosa periimplantar após o período de cicatrização, estando o implante já osseointegrado. Estão disponíveis nas plataformas NP, RP,WP (Figuras 2.6A-C).

Fig. 2.4

Relação entre o tamanho e o formato da raiz dentária e da plataforma do implante no incisivo central superior.

35


A

B

Figs. 2.5A-C Adequação da plataforma ao colo cirúrgico. Observe que para dentes estreitos utiliza-se implantes estreitos (plataforma estreita-NP) (A), para dentes de diâmetro médio como incisivos superiores e pré-molares utiliza-se implantes regulares (plataforma regular-RP) (B) e para dentes largos utiliza-se implantes largos (plataforma larga-WP) (C). 36

• Características dos Sistemas de Implantes

5,1mm

3mm SDCA 568

3mm SDCA 697

4mm SDCA 569

5mm SDCA 570

4mm SDCA 696

5,5mm SDCA 695

3mm SDCA 153-0

4mm SCPB 010-0

5,5mm

Figuras. 2.6A-C

Cicatrizadores de plataforma estreita-NP (A), regular-RP (B) e larga-WP (C).

Opções de Tratamento Restaurador

Figura 2.7

Opções de tratamento restaurador com os intermediários (abutment) do sistema Bránemark.

5.5mm SCPB 011-0

7mm SOPA 042-0

B


Edentulismo unitário 1. Intermediários pré-usinados 1.1 CeraOne (NP/RP/WP) (Figura 2.8) SDCA 332

SDCA 333 SDCA 336

Indicação: Prótese unitária cimentada 335 Características: Disponível nas alturas: NP-1,2e3mm — 4,8mm — RP-1,2,3,4e5mm WP-1,2e3mm Espaço vertical mínimo requerido: RP: 6,0mm Diâmetro no limite intermediário/coroa:

SDCA 334

NP:4,8mm RP: 4,8mm Fig. 2.8 WP:6,0mm Intermediário CeraOne com os códigos da plataforma regular (RP).

1.2 STR (NP) (Figura 2.9) 4,8mm

Indicação: Prótese unitária cimentada em situações de espaço mesiodistal reduzido. Características: Disponível nas alturas de 1,2,3 e 4 mm Diâmetro no limite intermediário/coroa: NP: 4,0mm

1 mm 2mm 3mm 4mm

Fig. 2.9

Intermediário STR com os códigos da plataforma estreita (NP).

DCA DCA DCA DCA

777-0 601-0 602-0 603-0

1.3 EsthetiCone – (RP) (Figura 2.10) Indicação: Prótese unitária parafusada. Características: Tem dispositivo anti-rotacional. Disponível nas alturas de 1, 2 e 3mm. Espaço vertical mínimo requerido: 6,7mm Diâmetro no limite intermediário/coroa: RP:4,8mm

- 4 8mm

Fig. 2.10

Intermediário EsthetiCone com os códigos da plataforma regular (RP).

38

SDCA 134

SDCA 135

SDCA 136

SDCA


2. Intermediários Adaptáveis 2.1 TIAdapt (NP/RP/WP) (Figura 2.11) Indicação: Prótese unitária ou múltipla cimentada ou parafusada. Características: Confeccionado com titânio comercialmente puro. Disponível na forma de poste reto e angulado 15°. Espaço vertical mínimo requerido: variável Diâmetro no limite intermediário/coroa: NP - 4,5mm RP - 5,6 ou 7mm WP - 6,7 ou 8mm Nota: medidas referentes ao pilar reto.

¢ ø5x8mm ¢ 5 x 1 1 mm 0 6 x 8mm ¢ 6 x l 1 mm 0 7 x 1 1 mm 150 25°

Fig. 2.11

DCA 1016-0 DCA 1020-0 DCA 1018-0 DCA 1022-0 DCA 1024-0 DCA 1008-0 DCA 1012-0

Intermediário TiAdapt com os códigos da plataforma regular (RP).

2.2 - CerAdapt (RP) (Figura 2.12) Indicação: Prótese unitária parafusada ou cimenta-da na região de incisivos e pré-molares superiores. Características:Confeccionado de óxido de alumínio densamente sinterizado. Disponível apenas na forma de pilar reto. Espaço vertical mínimo requerido: variável Diâmetro no limite intermediário/coroa: RP:6,0mm

Fig. 2.12

Intermediário CerAdapt com o código da plataforma regular (RP).

25485

39


2.3 AurAdapt (NP/RP/WP) (Figura 2.13) Indicação: Prótese unitária parafusada e cimentada. Características:Confeccionado de liga áurica. Disponível apenas na forma de pilar reto. É um intermediário adaptável com tubo calcinável que permite mais facilidade ao fazer o enceramento ao invés de prepará-lo. Diâmetro no limite intermediário/coroa: NP - 3,7mm RP - 4,8mm WP - 5,3mm

Fig. 2.13

Intermediários AurAdapt com o código da plataforma regular (RP).

Edentulismo parcial ou total 1. Intermediários Pré-usinados 1.1 MirusCone (NP/RP/WP) (Figura 2.14) Indicação: Prótese múltipla parafusada em situações de espaço vertical reduzido. Características: Disponível nas alturas de 1,2 e 3 mm. Espaço vertical mínimo requerido:4,5mm Diâmetro no limite intermediário/coroa: NP - 4,8mm RP - 4,8mm WP - 5,8mm

Fig. 2.14

1 mm 2mm 3mm

Intermediário Mirus Cone com os cógidos da plataforma regular (RP).

40

SDCA 419-0 SDCA 422-0 SDCA 425-0


1.2 Standar (NP/RP) (Figura 2.15) Indicação: Prótese múltipla parafusada em situações de pequeno requerimento estético. Características: Disponível nas alturas de 3,4, 5,5 , 7, 8,5 e 10 mm (na plataforma regular). Diâmetro no limite intermediário/coroa: NP - 4,5mm RP - 4,5mm

Espaço mínimo requerido:6,0mm

Fig. 2.15

Intermediário Standar com códigos da plataforma regular (RP).

1.3

EsthetiCone (RP) (Figura 2.10) Indicação: Prótese múltipla parafusada em situações de alto requerimento estético. Características: Disponível nas alturas de 1,2 e 3mm.

1.4

Angulado 17° (NP/RP) (Figura 2.16) Indicação: Prótese múltipla parafusada em situação de implante mal posicionado no sentido mesiodistal e/ou vestibulolingual. Características: Disponível nas alturas de 2 e 3mm. Espaço vertical mínimo requerido: 7,4mm.

2mm SDCA 378-0 3mm SDCA 380-0

Fig. 2.16

Intermediário angulado 17° com os códigos da plataforma regular (RP).

41

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia • 1 3 Angulado 30° (RP) (Figura 2.17) Indicação: Prótese múltipla parafusada em situação de implante mal posicionado no sentido mesiodistal e/ou vestibulolingual. Características: Disponível nas alturas de 4 e 5,5 mm. Espaço vertical mínimo requerido: 8,3mm.

Fig. 2.17

4mm 25346 5.5mm 25345

Intermediário angulado 30° com os códigos da plataforma regular (RP). 2. Intermediários adaptáveis

2.3 Cilindro de ouro sem hexágono direto ao implante (GCTF) (NP/RP/WP)

2.1 TiAdapt (NP/RP/WP) Vide edentulismo unitário

2.2 AurAdapt (NP/RP/WP)

Indicação: Prótese múltipla parafusada. Indicado em situações de pouca espessura do tecido gengival. Características:Confeccionado de liga áurica. Disponível apenas na forma de poste reto. Espaço vertical mínimo requerido:variável. Diâmetro no limite intermediário/coroa: NP 3,7mm RP - 4,3mm WP - 5,3mm

Vide edentulismo unitário

Fig. 2.18

Intermediário GCTF com código da palta forma regular (RP).

DCB 495-0

42

• Características dos Sistemas de Implantes •

Sistema

tamento corrosivo realizado com jateamento de superfície seguido de ataque ácido).Outra variável é o fato deste sistema não necessitar do II estágio cirúrgico já que o implante permanece exposto ao meio bucal durante o período cicatricial inicial (cicatrização não submersa), enquanto que o sistema Bránemark possui superfície lisa e é realizado em dois tempos cirúrgicos (cicatrização submersa). Há ainda diferenças quanto ao desenho macroscópio dos implantes e tipo de acoplamento protético (Figura 2.19 e 2.20).

ITI

O sistema ITI (Internacional Team for Oral lmplantology) de implantes, desenvolvido à partir de estudos realizados na década de 70, de forma semelhante ao sistema Bránemark, é composto basicamente de componentes cirúrgicos e de componentes protéticos. Diferenças conceituais básicas existem entre os dois sistemas, sendo que o sistema ITI tem a superfície do implante de titânio rugosa (TPS - Plasma Spray de Titânio) - micropartículas de titânio agregadas à superfície do implante e SLA - tra-

Fig. 2.19 Desenho do implante e coroa protética.

43


44


Fig. 2.20 Caso clínico ilustrando a utilização de implante ITI. (Cortesia do Dr. Fábio Bezerra).

tros das cabeças dos implantes também recebem denominações específicas de acordo com a ordem crescente das plataformas como sendo: pescoço estreito (NN, do inglês Narrow Neck), Standard (4,8mm de diâmetro da cabeça do implante) e pescoço largo (WN, do inglês Wide Neck) (Figura 2.22). Posteriormente chegou ao mercado uma série de implantes denominada linha estética (Esthetic Plus Line), que, como o nome sugere, consegue resultados estéticos mais favoráveis à custa de uma menor altura da plataforma ou pescoço (Figura 2.23). Tais implantes estão disponíveis em um diâmetro de plataforma de 4,8 mm,tanto na forma de parafuso quanto de cilindro oco (Figura 2.24). Complementando a linha de implantes disponíveis está o cilindro oco angulado que apresenta cabeça em ângulo de 15 graus para ser utilizado sobretudo em reabilitações realizadas na região maxilar superior anterior (Figura 2.25).

Os componentes cirúrgicos Os componentes cirúrgicos de interesse no planejamento estético são os implantes (parafusos e cilindros ocos) e os parafusos de cobertura.

Os implantes Os implantes do sistema ITI são formados por três partes: uma ponta, um corpo (passos de rosca ou corpo do cilindro) e uma plataforma (cabeça). Esta última é considerada a porção mais coronal do implante,cujo diâmetro é a base para a sua classificação (Figura 2.21). Os implantes estão disponíveis em três grupos de acordo com o diâmetro da plataforma ou pescoço, que podem ser de 3,5, 4,8 ou 6,5 milímetros por 2,8 milímetros de altura do pescoço polido. Para cada diâmetro de plataforma,temos implantes de diversos comprimentos e larguras.Assim como no sistema Brãnemark, os diâme-

45


Cabeça Passos de Rosca Ponta

Fig. 2.21 Partes do implante.

A

6,5mm

4

2,8mm

4,8 mm

4

46


B2 4,8mm 4

B3 4,8mm 4

2,8mm

3,3 mm ______ 0,1m2,8 m

4,1 mm

4,8 mm

3,5 mm

4,2 mm

C

3,5 mm

1,8mm

Fig. 2.22 Implantes do sistema ITI. (A) Implante Wide Neck (6,5 - 4,8) (8) Implante Standard (4.8 - 3,3/4,1/4,8)

2,8

(C) Implante Narrow Neck (3,5 - 3,3).

47


4,8mm

4,8mm

4

1,8mm

2,8mm

4,1

mm

4,1

.4

mm

3,5 mm

3,5 mm

Fig. 2.23 Diferença entre a plataforma convencional e linha estética.

4,8mm

4,8mm 1,8mm

4,1 mm 3,5 mm

Fig. 2.24 Linha estética 4,8 - 3,3/3,5/4,1.

48

•Características dos Sistemas de Implantes •

Fig. 2.25 Caso clínico ilustrando a utilização do implante oco angulado (Cortesia do Dr. Pedro Tortamano Neto - São Paulo - SP).

49


Os parafusos de cobertura ou

ao parafuso de cobertura determinar a cicatrização e

o

cover screws Os parafusos de cobertura no sistema ITI são muito importantes, pois como o sistema é de estágio cirúrgi-

co único, ou seja, de cicatrização não submersa, cabe

Fig. 2.26

Parafusos de cobertura disponíveis no sistema ITI.

formato do p e r f i l de emergência dos tecidos periimplantares (Figuras 2.26 e 2.27). Estão disponíveis nas alturas de 1,0,2,0,3,0,4,0 e 5,0mm e o de altura reduzida que apenas oclui a plataforma do implante, de-

nominado parafuso de vedação.


B

D

Figs. 2.27A-E

Caso clínico ilustrando a importância do parafuso de cobertura na cicatrização da mucosa periimplantar imediatamente após a instalação do implante. veis. A diferença entre eles está na necessidade de preparo (desgaste) dos componentes adaptáveis antes da inserção da coroa protética.O Quadro 2.1 resume os tipos de intermediários disponíveis. A seguir enumeramos as características e indicações, conforme o edentulismo, dos componentes do sistema ITI.

Os componentes protéticos Diferentemente do sistema Bránemark, os componentes protéticos do sistema ITI utilizam acoplamento protético do tipo junta Morse ao invés de hexágono externo, sendo os abutments instalados internamente nos implantes (Figura 2.28A-H). Podem ser classificados em dois grupos principais:os componentes pré-usinados e os componentes adaptá-

51


52


G

Figs. 2.28A-H Caso clínico com utilização de componente pré-usinado OCTA.

53

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia Quadro 2.1 - Opções de Tratamento Restaurador Tipo de Restauração

sobredentadura

dente unitário

unidade múltipla

octa

pré-usinado

adaptável

munhão sólido

munhões sólidos

octa

angulados 15/25"

pré-usinado

octa

esférico

adaptável

munhão sólido

munhão sólido

54

angulados 15/25"

poste reto (NN)

• Características dos Sistemas de Implantes 1.

Intermediários pré-usinados 1.1 Octa System (Plataforma Standard) (Figuras 2.28 e 2.29) Indicação: Prótese unitária (orifício por incisai ou cervical), parcial ou total parafusada. Características: Disponível com altura de 1,5 mm. Confeccionado com titânio comercialmente puro.

Fig. 2.29 Abutment OCTA.

1.2 Abutment sólido (Plataforma Standard e WN) - Poste reto (Figura 2.30) Indicação: Prótese unitária, parcial ou total (cimentadas). Características: Confeccionado com titânio comercialmente puro Codificações de cores de acordo com a altura. Disponível nas alturas de 4,0 (amarelo), 4,0 (verde utilizado no implante WN) ,5,5 (cinza) e 7,0 mm (azul).

Fig. 2.30

2. Intermediários adaptáveis 2.1 Abutment Sólido (Figura 2.31) Este componente, citado anteriormente, devido à sua versatilidade, em ocasiões onde existam problemas com o

Figura 2.31 Abutment sólido preparado .

Abutments sólidos com codificação de cores. posicionamento do implante em relação à reabilitação protética, poderá ser personalizado através de desgaste para melhoria do resultado final do caso. Nessas situações, consideradas não ideais, após o preparo os componentes utilizados nas moldagens de transferências também deverão ser individualizados.


2.2- Abutments Angulados de 15 e 20° (Plataforma Standard e Narrow Neck) (Figura 2.32) Indicação: Prótese unitária, parcial ou total (cimentadas ou parafusadas) Características: Confeccionado com titânio comercialmente puro. Utilizados para correção de posicionamento dos implantes.

Fig. 2.32

SynOcta angulado.

2.3- NNI (Narrow Neck Implant) Abutment (NN) - Poste reto (Figura 2.33) Indicação: Prótese unitária (parafusada ou cimentada) Características: Confeccionado com titânio comercialmente puro ou liga para metalo-cerâmica de alta fusão.

Fig. 2.33

Poste Reto NN.

56

3 Correlação Implantodentárìa

Ao final deste capítulo o leitor estará apto a: • Conhecer as relações implantodentárias ideais • Compreender as implicações estéticas das diversas relações implantodentárias

Posição ótima do implante

prótese implanto-suportada,torna-se fundamental o entendimento exato da existência e da obtenção da PCDI, particularmente no segmento anterior da arcada,onde variações milimétricas da posição do implante podem se mostrar esteticamente desastrosas (Figura 3.2). Este capítulo analisa a PCDI no segmento anterior da arcada nos três planos espaciais: sentido vestíbulo-linguo/palatal (ántero-posterior), sentido mesiodistal (mediolateral) e no sentido ápico-coronal (súpero-inferior).

Em qualquer situação clínica existe uma posição espacial do implante no interior do tecido ósseo considerada ideal. Denominada Posição ótima do lmplante,e nesta obra chamada de PCDI - Posição Compatível DenteImplante (vide Capítulo 6), representa uma posição do implante compatível com uma prótese estética, fonética e funcional. (Figura 3.1). Quando se discute estética em

Fig.3.1

Desenho esquemático representado a PCDI em relação ao ICS.

57


Fig.3.2 Complicação estética.

Prótese cimentada - O ideal é que o longo eixo do implante coincida com o longo eixo do dente, ou seja, numa linha imaginária que passa no bordo incisai (Figura 3.4).

Sentido vestíbulo-linguo/palatal (ântero-posterior)

Prótese parafusada - O ideal é que o longo eixo do implante coincida com um ponto imaginário entre o bordo incisai e o cíngulo (Figura 3.5).

Definição: A posição vestíbulo-linguo/palatal expressa o relacionamento do implante com o dente no sentido ântero-posterior. (Figura 3.3). Dessa forma, as variações do ideal geram implantes muito vestibularizados ou demasiadamente linguo-palatizados. Posição ideal A posição vestíbulo-linguo/palatal ideal do implante no sentido ântero-posterior depende do sistema de retenção da prótese, podendo ser cimentada ou parafusada. A

B

Figs.3.3A-C Posição vestíbulo-linguo/palatal: muito vestibularizado (A), PCDI (B), muito palatinizado (C).

58

C

• Correlação Implantodentária

Fig. 3.4

Posição vestíbulo-linguo/palatal ideal para prótese cimentada.

Fig. 3.5 Posição vestíbulo-linguo/palatal ideal para prótese parafusada.


Posição ideal

Sentido mesiodistal (mediolateral)

A posição mesiodistal ideal do implante é sempre no centro da coroa clínica, não importando o sistema de retenção da prótese (Figura 3.7).

Definição: A posição mesiodistal expressa o relacionamento do implante com os dentes contíguos no sentido mesiodistal (Figura 3.6). Assim, as variações do ideal geram implantes que comprometem a região de ameia e da papila gengival.

Figs.3.6A-B

Posição mesiodistal: posição correta (A) e implante em região de ameia (B).

Sentido Ápico-coronal (súpero-inferior) Definição: A posição ápico-coronal expressa o relacionamento do implante com o dente no sentido súperoinferior (Figura 3.8). Dessa forma, as variações do ideal geram implantes com sulcos periimplantares demasiadamente rasos ou profundos e dentes curtos ou longos.

Posição ideal No sentido ápico-coronal, a plataforma do implante deve ser posicionada ao nível do colo cirúrgico (vide Capítulol) do dente adjacente posicionado corretamente. (Figura 3.9). Se a gengiva ceratinizada for pouco espessa, deve-se aprofundar o implante até l mm apical ao colo cirúrgico. Se não existir a referência de dentes adjacentes, deve-se posicionar a plataforma do implante 1 a 1,5 mm apicalmente à crista óssea. Devido à discrepância conformacional entre a plataforma do implante e o colo cirúrgico das unidades dentárias,o implantodontista tende a posicionar o implante ligeiramente mais apical, com vistas a possibilitar maior espaço vertical para o estabelecimento de um perfil de emergência estético. Por outro lado, tal artifício pode gerar um sulco periimplantar profundo em demasia, com os conseqüentes problemas relacionados à deficiencia de higienização e controle da flora microbiológica.

Fig. 3.7

Posição mesiodistal ideal.

60

• Correlação lmplantodentária

B

A

Figs. 3.8A-B Posição ápico-coronal incorreta gerando dentes longos (A) e dentes curtos (B).

Contorno do Osso

Colo cirúrgico/ plataforma do implante Colo anatômico/ plataforma do pilar

Fig.3.9 Posição ápico-coronal ideal.

Referências bibliográficas PALACCI, P. Optimal implant positioning & soft tissue. In: PALACCI, P. management for the Bránemark system. Quintessence Books,1995.

61

4 Raciocínio para a Obtenção da Estética com Implantes OBJETIVOS DO CAPÍTULO Ao final deste capítulo o leitor estará apto a: • Definir"sucesso"em implantodontia; • Entender o raciocínio para a obtenção de estética e função com prótese tecido-integrada

Os implantes osseointegrados,desenvolvidos e aperfeiçoados por Bránemark em experimentos laboratoriais e clínicos,foram inicialmente utilizados em inválidos orais para restaurara capacidade mastigatória de pacientes edêntulos totais. Hoje, porém, seu uso ocorre freqüentemente no tratamento do edentulismo parcial e unitário. Essas mudanças na indicação de uso influenciaram os critérios de sucesso - o simples restabelecimento da função sem perda óssea como em princípio firmado não é mais suficiente. Hoje, as modalidades terapêuticas devem oferecer não só o restabelecimento da função mastigatória, como também boa estética e fonética para que as próteses tecido-integradas sejam consideradas como sucesso. Para a obtenção de estética em implantodontia, devemos estar aptos a responder três questões fundamentais, que comentaremos a seguir:

mantém como característica constante a participação da mandíbula, daí o nome de gnática, do grego GNATOS (mandíbula). Como todo sistema, não constitui uma unidade separada do resto do organismo, mas nele se insere e está intrinsecamente envolvido com os outros sistemas em geral, como o nervoso, o circulatório, etc., conservando porém suas características próprias. Os diferentes tecidos e órgãos que fazem parte do SE podem ser classificados habitualmente em dois grandes grupos: • Estruturas estáticas, constituídas pelo órgão dental (Figura 4.1), ossos maxilares e osso mandibular, que estão relacionados entre si pela articulação craniomandibular, além de outros ossos do vicerocrânio, neurocrânio e hióide. • Estruturas dinâmicas, representadas pela unidade neuromuscular, os músculos da mastigação, sucção, fonação, deglutição e respiração, que caracterizam as funções do SE. Em implantodontia, ao tentarmos analisar estas estruturas sob uma óptica estética, logo vemos a necessidade de conceituar: (a) posição dental ótima final - PDOF (b) zona do sorriso (c) tipo cosmético A posição dental ótima final é tida como uma condição ideal compatível com estética, fonética e função, e expressa um posicionamento tridimensional perfeito do dente e dos tecidos do órgão dental em relação ao processo alveolar e os tecidos moles orofaciais. A zona do sorriso situa-se no terço inferior da face e é limitada superiormente por uma linha imaginária horizontal que passa pela base do nariz (subnasal - Sn) e inferiormente por

1. Quais estruturas do sistema estomatognático (SE) foram perdidas ou modificadas? 2. A reconstrução dos defeitos do rebordo (estruturas perdidas ou modificadas) é obrigatória para o êxito do tratamento com implantes? 3. Quais as técnicas de reconstrução e manutenção das estruturas anatômicas que otimizam a estética e a função? A questão 3 será discutida no Capítulo 7 deste livro.

Quais estruturas do SE foram perdidas ou modificadas? 1.1 - O sistema estomatognático O sistema estomatognático é um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns e 63

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia de defeitos ósseos. A magnitude desses defeitos depende de fatores como: (a) a posição do dente em relação ao processo alveolar antes da extração, (b) a natureza do agente determinante da perda dentária, e (c) do tempo decorrido após a exodontia. Do ponto de vista didático, os defeitos de rebordo foram classificados (Quadro 1) por Seibertem classe 1, perda vestíbulo-linguo/palatal de tecido com altura normal do rebordo numa dimensão ápicocoronal;classe II, perda ápico-coronal de tecido com largura normal do teci-do numa dimensão vestíbulolinguo/palatal e classe III, combinação da perda vestíbulolinguo/palatal e ápicocoronal de tecido, resultando em perda de altura e largura. Também foram classificados por Allen em: tipo A, perda em altura; tipo B, perda em espessura; tipo C, perda em espessura e altura (defeito combinado);e DENISSEM classificou-os em estágios, de acordo com o grau de reabsorção: Estágio 1 - quando mantém a integridade do processo alveolar imediato à exodontia. Estágio II - quando ocorre uma diminuição da espessura do processo alveolar. Estágio III - quando esta espessura é mínima, caracterizando o rebordo em lâmina de faca e Estágio IV - quando o processo alveolar é totalmente reabsorvido restando o osso basal. O impacto dos diversos agentes etiológicos determina uma maior ou menor modificação nos tecidos. É interessante analisar as relações entre as alterações morfológicas do osso alveolar e dos tecidos moles com os agentes etiológicos mais importantes que agem nos componentes do SE (Quadro 2).

outra linha imaginária que passa pela base do queixo (gnátio tecido mole - Gn'). O suporte labial e a linha de sorriso, ambos de extrema importância estética, fonética e funcional para a zona do sorriso, são influenciados fortemente pelo posicionamento espacial do dente, dos tecidos do órgão dental e do processo alveolar. Por fim, uma análise qualitativa da relação anatômica e funcional das estruturas estáticas e dinâmicas do SE informa o tipo cosmético do paciente. Em particular, o posicionamento da linha do lábio durante o repouso,a fala e o sorriso e a sua interação com o órgão dental e o processo alveolar constitui a identidade cosmética de cada indivíduo, um padrão que, extrapolando referências anatômicas e biológicas, influencia o convívio, os sentimentos e a própria identidade de cada pessoa (Figura 4.2). Entender os conceitos anteriores é muito importante clinicamente, uma vez que os defeitos estéticos e funcionais estão diretamente relacionados às alterações de desenvolvimento e/ou patologias da anatomia e fisiologia do órgão dental. Assim, os procedimentos terapêuticos devem ser obrigatoriamente baseados na anatomia e fisiologia das estruturas do SE.

1.2 - As alterações das estruturas do SE As estruturas que compõem o SE são vulneráveis às: (1) alterações de desenvolvimento e da erupção dos dentes,que afetam o desenvolvimento do processo alveolar; (2) Injúrias de diversas naturezas, que podem compro-metera integridade da unidade dentária e causar a sua per-da. Em ambas situações, o resultado clínico é a formação

OSSO ALVEOLAR LÂMINA DURA LIGAMENTO PERIODONTAL CEMENTO _ MUCOSA ALVEOLAR LINHA MUCO-GENGIVAL GENGIVA CERATINIZADA SULCO GENGIVAL PAPILA

Fig. 4.1

0 órgão dental e seus componentes.

64


Figs. 4.2A-E Representação da zona do sorriso (A e B) de um tipo cosmético feminino jovem, enfatizando a harmonia da zona de sorriso em relação ao posicionamento dental ótimo (C, D, E).

Quadro 1 - Classificação dos defeitos do processo alveolar Defeito Espessura diminuída com preservação da altura Altura diminuída com preservação da espessura Espessura e altura diminuídos

Nomenclatura de Seibert Classe 1 Classe II Classe III

65

Nomenclatura de Allen Tipo B Tipo A Tipo C


Figs. 4,3A-C Impacto da injúria dos agentes etiológicos sobre os componentes do SE estabelecendo uma comparação entre as áreas edêntulas e a região de ICS. Observar as deformidades do tecido ósseo, do tecido gengival e do suporte labial e a repercussão das deformidades na estética orofacial.

Figs. 4.4A-C Paciente com complicações estéticas à custa da instalação do implante em um leito receptor atrófico sem a prévia reconstrução dos tecidos.

67


C

D

Figs. 4.5A-E

Complicação estética e resolução protética através do uso de gengiva artificial removível. (Resolução protética realizada pelo Dr. Marcos Régis - Salvador - BA).

Na fase de planejamento cirúrgico-protético com implantes, o clínico deve capacitar-se a detectar as modificações ocorridas nas estruturas do SE, com especial atenção às do órgão dental, e a compreender que a reconstrução dos defeitos e a manutenção das estruturas anatomicamente bem posicionadas constituem fatores determinantes para a obtenção de próteses funcionais e estéticas. Para isso, a posição dental ótima final é a refe-

rência inicial, obtida através de técnicas de enceramento diagnóstico, confecção de guias (radiográfico, estético e cirúrgico) e recursos de imagem (RX, tomografias, etc.) O requerimento de reconstrução das deformidades ósseas e dos tecidos moles é, então, determinado pela análise da discrepância entre a posição dental ótima final e o defeito do rebordo subjacente. (Figura 4.6)

68

• Correlação Implantodentária

D

F

Figs. 4.6A-F

Importância da obtenção da posição dental ótima final para determinar a magnitude do procedimento de reconstrução requerido.

71


2 - A reconstrução dos defeitos (estruturas perdidas ou modificadas) é obrigatória para o êxito do tratamento com implantes? Vimos na seção anterior que os defeitos ósseos e dos tecidos moles que afetam os tecidos remanescentes do órgão dental pós-extração geralmente estão presentes no paciente indicado para tratamento com implantes dentários, e que a observação desses defeitos é compulsória ao clínico na fase do planejamento cirúrgicoprotético.Temos então como imperativo questionar se a reconstrução das deformidades é obrigatória para se obter próteses funcionais e estéticas. Para resolver esta questão, devemos analisar separadamente o requerimento funcional e estético. Do ponto de vista funcional, os caracteres biomecânicos importantes para o êxito da prótese sobre implantes estão associados, entre outros fatores, ao comprimento e angulação dos implantes instalados.As reabsorções parciais do processo alveolar, geralmente em pacientes normofaciais, não impedem a instalação de implantes longos e com angulação satisfatória, o que possibilita a obtenção de

próteses funcionais, sem que necessariamente sejam executados procedimentos de reconstrução. Por outro lado, do ponto de vista estético, as mesmas reabsorções parciais do processo alveolar comprometem a obtenção de próteses com estética satisfatória (Figura 4.7), levando-nos a crer que os procedimentos de reconstrução são obrigatórios. Não obstante, o fator estético isolado não determina a obrigatoriedade da reconstrução, pois existem situações onde o requerimento estético não é o principal fator para o êxito do tratamento com implantes, como, por exemplo, no tratamento do edentulismo parcial posterior. Para que possamos estar mais bem posicionados ante este dilema da decisão clínica de indicar técnicas de reconstrução do tecido ósseo e dos tecidos moles durante o tratamento com implantes, é importante determinar e analisar qual é o impacto das deformidades na estética orofacial e quais são os fatores e variáveis importantes na indicação dessas técnicas. É o que veremos a seguir.

2.1 - Expectativas do paciente O conceito do belo é determinado principalmente por fatores culturais (costumes, moda), geográficos (nacionalidade), sociais (profissão, classe social), psicológicos (vaidade, timidez), genéticos (sexo, idade, raça), denter outros.

A

Fig. 4.7A-C

Região de ICS onde um implante foi instalado sem uma prévia reconstrução de uma pequena deformidade óssea. 0 resultado estético final foi comprometido, apesar de ter sido instalado um implante longo com um bom prognóstico biomecânico.

72

• Correlação Implantodentária belo são únicos para cada indivíduo. Por exemplo, alguém com alto requerimento estético seria uma pessoa jovem, do sexo feminino, vaidosa, residente numa grande cidade de um país ocidental. Neste contexto, analisando exclusivamente o fator expectativa estética do paciente, para um indivíduo com alto requerimento estético indicam-se os procedimentos de reconstrução das deformidades antes e/ou durante o tratamento com implantes.

2.2 - Segmento do arco a ser tratado Os estudos de DUENAS analisaram o grau de importância dos dentes,conforme sua posição no arco dentário em relação à função mastigatória, estética e fonética, cujos dados a respeito nos mostra o Quadro 3.A análise desses dados nos possibilita concluir que, no segmento anterior da arcada e nos pacientes com grandes expectativas estéticas,toda e qualquer deformidade do rebordo ósseo e dos tecidos moles (Quadro 2) deve ser reconstruída antes ou durante o tratamento com implantes, já que os dentes anteriores são fundamentais para

as funções de estética e fonética. Por outro lado, no tratamento do edentulismo parcial posterior os procedimentos de reconstrução só serão obrigatórios se o remanescente ósseo for insuficiente para suportar próteses funcionais. Neste caso, as técnicas de reconstrução terão como principal objetivo o aumento da espessura e altura óssea do leito receptor do implante.

2.3 — Tipo cosmético e linha do sorriso Como já definido antes, o tipo cosmético é influenciado pelo posicionamento da linha do lábio durante o repouso,a fala e o sorriso. Particularmente,o sorriso é único para cada indivíduo, realizado por uma interação de diversos músculos da mímica facial (Figura 4.8).Quando ele se expande, temos a ampliação da janela orofacial e a dentição se torna visível, variando na quantidade de exposição de pessoa para pessoa, durante os vários movimentos do lábio.A abertura da janela orofacial pode não mostrar a dentição, ou mostrar parte do dente, todo o dente, dente e a faixa de gengiva inserida, ou, finalmente, dente, gengiva inserida e mucosa alveolar (Figura 4.9).

ética dos dentes anteriores e da função mastigatória Quadro 3 - Importância da estética e entes posteriores fonética dos d Dente Estética Fonética Função mastigatória IC 100 100 40 IL 90 90 40 C 80 80 70 1PM 70 50 60 2PM 60 40 70 1M 50 100 2M 40 90 3M

Fig. 4.8

Representação esquemática dos músculos da expressão facial durante o repouso.

73

- Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia A

B

C

Figs. 4.9 A-C Representação de pacientes com linha de sorriso alta, média e baixa.

No tratamento dos pacientes com linha de sorriso alta e com grandes expectativas estéticas é obrigatória a indicação de técnicas de reconstrução dos defeitos do rebordo alveolar, visto que uma importância maior é dada ao posicionamento do tecido gengival, da mucosa e do processo alveolar pois estas estruturas estarão expostas à visualização direta durante os movimentos labiais na fala e no sorriso.

processo alveolar remanescente impeça a instalação de implantes de comprimentos satisfatórios a ponto de comprometer as características biomecânicas da prótese (Figura 4.10). É preciso deixar claro que paralelamente a todos os fatores e variáveis analisados até aqui,as reais expectativas do paciente - sejam elas estéticas ou funcionais devem ser identificadas e compreendidas na fase de planejamento cirúrgico-protético.O paciente deve participar das decisões clínicas, sendo devidamente informado quanto às limitações das técnicas disponíveis para o tratamento. Além disso, não devemos descartar as possibilidades terapêuticas da prótese convencional, uma vez que podem proporcionar resultados estéticos mais previsíveis. Outra questão muito importante, quando se trata de decisão clínica, é a relação risco-benefício de uma modalidade terapêutica. Freqüentemente, nas áreas médicas e odontológicas,o especialista se vê obrigado a questionar essa relação. No caso da reabilitação com implantes dentários, cujo objetivo final é restaurar a forma, a função e a estética do 5E, nem sempre a relação risco-benefício é favorável.O Quadro 4 resume diversas variáveis que determinam o potencial de risco estético do tratamento com implantes.

2.4 - Condição econômica do paciente Os pacientes que precisam de procedimentos de reconstrução devem estar cientes de que estes aumentam o custo e a duração do tratamento com implantes. Se existem limitações financeiras, o custo de reconstrução pode inviabilizar a conclusão do tratamento situação,o clínico deve analisar com o paciente as relações de custo-benefício de cada etapa do tratamento, bem como analisar outras modalidades terapêuticas ajustadas às reais condições econômicas do paciente. Do ponto de vista prático, a limitação financeira pode contra-indicar os procedimentos de reconstrução, os quais, por outro lado, no caso de pacientes não sujeitos a tais limitações, dependerão de outros fatores que não o econômico para serem indicados.

2.5 - Quantidade de osso disponível do sítio receptor do implante Os procedimentos de reconstrução são sempre indicados em situações em que a deformidade óssea do

74


Fig. 4 . 1 0

Raio X panorâmico de um paciente com reabsorção severa de maxila. Sem a utilização de técnicas de reconstrução óssea, é impossível o tratamento com implantes. Quadro 4 — Potencial de risco estético do tratamento com implantes Edentulismo Parcial e Unitário Anterior Expectativas do Paciente Segmento do arco Tipo Cosmético Linha do sorriso Idade Sexo Proporção áurea Condição Econômica Sitio receptor Deformidade óssea Gengiva ceratinizada Altura Espessura Espaço MesioDistal Altura Vertical Exame Intra Bucal Higiene oral Simetria contralateral Guia de oclusão Relação Intermaxilar Exame Radiográfico Posição radicular Canal Incisivo Espessura óssea Altura óssea Qualidade óssea

queixa funcional molares

funcional/estética pré-molares

queixa estética incisivos e caninos

baixa idoso

intermediária meia idade masculino

favorável grande

intermediária

alta jovem feminino desfavorável baixa

ausente

vertical horizontal

requer pré-tratamento

3 a 5 mm 2 a 3 mm >_ 7 mm 7 a 10 mm

2 1 6 5

0 a 1 mm

< 6 mm < 4.5 mm

boa sim canino/pré-molar classe 1

intermediária não canino/anterior classe 1

ruim requer pré-tratamento

classe III e topo a topo

divergente não requer enxerto ? 7 mm > 13 mm tipo 1 tipo 2

paralela

6 mm 10 a 13 mm tipo 3

convergente requer enxerto < 6 mm < 10 mm tipo 4

Potencial de risco

Baixo

Intermediário

Alto

75

mm mm > 4 mm a 7 mm a 7 mm 10 a 12 mm

> 12 mm


Referências Bibliográficas ALBREKTSSON T, ZARB G, WORTHINGTON P, et ai. The long term efficacy of currently used dental implants : a review and proposed criteria of success. Int. J Oral Maxillofac Implants v.1, p.11-25, 1986. ALLEN E.P., GAINZA C.S., FARTING G.C., et al. Improved technique for localized ridge aumentation.A report of 21 cases.J Periodontol, v.56, p.195-99,1985. ATWOOD D.A. - Reduction of residual ridges: a major oral disease entity.J. Prosthet. Dent., v.26, p.266-9, 1971. BAHAT O., HANDELSMAN M. - Presurgical treatment planning and surgical guidelines for dental implants. ln:Wilson TG, Kornman KS, Newman MG (ed):Advances in periodontics.Chicago,Quintessence,p.323-40,1992. BRANEMARK, P. I.; HANSSON, B. O.; ADELL, R.; BREINE, U.; LINDSTROM, J.; HALLEN, O.; OHMAN, A. Osseointegrated dental implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., II SUPPL., 16,1977. CAWOOD JJ, HOWELL RA. A classification of the edentulous jaws.lntJ Oral Maxillofac Surg., v.17, p.232-6, 1988. DENISSEN H.W., KALK W., VAN WAAS M.A.J. - Anatomic considerations for preventive implantation.J.Int.J.Oral Maxillofac. Surg., v.8, p.191-5,1993. DOUGLAS C.R. - Fisiologia aplicada a prática Odontológica. Cap. 19 Fisiologia geral do Sistema Estomatognático. Editora Pancast.1988. DUENAS apud FIGÚN M.E., GARINO R.R. - Anatomia Odontológica Funcional e Aplicada. Editora Médica Panamericana,3' Edição,1994. Cap.7 - Importância Legal do sistema dental. JENTT., LEKHOLM U., GRÕNDAHL K. - A 3 - years follow up study of early single implants restorations ad

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parte 11 fase clínica

5 Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente Ao final deste capítulo o leitor estará apto a: Reconhecer as etapas do exame inicial do paciente Confeccionar um laudo inicial para implantes

liar o estado de saúde geral do paciente a fim de: (1) evitar crises agudas no consultório odontológico; (2) determinar o uso de medicações específicas antes da cirurgia; (3) evitar a transmissão de doenças infecciosas para o dentista e entre clientes; (4) determinar modificações na execução do tratamento odontológico. O uso do questionário médico (Anexo 1) em sala de espera associado à história verbal complementar, prova ser uma excelente estratégia de avaliação da saúde geral do cliente, pois confere sensibilidade de 92% e especificidade de 99% no diagnóstico de doenças sistêmicas, inspira confiança no paciente e constitui um documento de valor legal e não nos requer tempo adicional, pois pode ser aplicado na sala de espera antes da consulta propriamente dita. O problema médico identificado pelo questionário médico auto-aplicativo é analisado de acordo com o sistema de classificação de risco da Associação Americana de Anestesiologia (ASA) (Anexo II). Uma resposta afirmativa da pergunta principal inicial de cada grupo de questões resulta em um ASA classe II. As questões subseqüentes, caso sejam marcadas pelo paciente, determinam um ASA classe 11, 111 e IV. A história verbal complementar é realizada depois de analisarmos o questionário médico auto-aplicativo, logo após o paciente entrar na sala de consulta, e devemos direcionar a anamnese na pesquisa de doenças cardiovasculares, infecciosas, alergias, discrasias sangüíneas e medicações em uso pelo paciente.

Abordagem inicial do cliente O contato inicial com o paciente é muitas vezes decisivo para o profissional estabelecer uma relação baseada na confiança e respeito mútuo. No entanto, existem diversas variáveis que podem dificultar esse processo e gerar insegurança em ambas a partes. Uma delas, sem dúvida a maior, seria a que nos obriga a emitir uma opinião"de imediato"para uma situação clínica de difícil diagnóstico e plano de tratamento, e também perceber as reais necessidades do paciente.Além disso, existe a possibilidade do paciente ser portador de alguma doença sistêmica que constitua uma contra-indicação relativa ou absoluta para o tratamento com implantes. Para ele as dificuldades são: (1) expectativas irreais, (2) medo de se submenter a cirurgias, (3) receio do alto custo do trata-mento e (4) dúvidas quanto aos resultados finais. Diante disso, a abordagem inicial nos deve possibilitar a percepção dessas variáveis e fornecer ao paciente as respostas para três perguntas básicas: (1) quais as possibilidades terapêuticas (2) qual o tempo de tratamento (3) qual a previsão de custo final. No Quadro 1 veremos resumidos a sistemática da abordagem inicial,o planejamento cirúrgico-protético e o preparo pré-cirúrgico.

Aplicação do questionário médico auto-aplicativo A avaliação da saúde geral do paciente constitui uma tarefa difícil para o cirurgião-dentista devido principalmente ao histórico distanciamento das faculdades de Medicina e Odontologia em alguns países, incluindo o Brasil. Contudo, pelo caráter obrigatoriamente cirúrgico da terapia com implantes é mais do que relevante ava77


Quadro 1 - Sistemática da abordagem inicial e planejamento cirúrgico-protético Primeira consulta • Aplicação do questionário médico auto-aplicativo • Identificação da queixa principal • Exame inicial da cavidade oral • Exposição do que é um tratamento com implantes • Solicitação da documentação inicial (Raio x panorâmico, raio x periapicais da arcada completa, documentação fotográfica e modelos de estudo). Entre consultas • Avaliação da documentação inicial requerida • Confecção do laudo inicial Segunda consulta (alguns dias após a 1 consulta) • Exposição e discussão do laudo inicial contendo diagnósticos principais e secundários opções de tratamento previsão do cronograma de tratamento previsão dos procedimentos necessários previsão de custos Terceita consulta (alguns dias após a 2 consulta) • Avaliação da opção do paciente • Início do planejamento cirúrgico-protético • Montagem em ASA • Solicitação dos exames laboratoriais Entre consultas • Confecção do guia de diagnóstico • Confecção do guia estético (quando indicado) • Confecção do guia radiográfico Quarta consulta • Prova do guia estético (quando indicado) • Entrega do guia radiográfico para o paciente • Solicitação das tomografias • Análise dos exames laboratoriais • Assinatura do contrato de prestação de serviços (Anexo III) Entre consultas • Análise do exame tomográfico • Determinação do tipo, quantidade e disposição do(s) implante(s) Quinta consulta • Exposição e discussão do plano de tratamento final contendo: cronograma de tratamento relação dos procedimentos determinação dos custos assinatura do contrato de prestação de serviços programação das consultas subseqüentes para o início do tratamento

78

• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente No exame físico geral (Anexo 1) é conveniente a mensuração da pressão arterial (Figura. 5.1) e a tomada do pulso radial (Figura 5.2) pois constituem parâmetros de

avaliação cardiovascular. Por ser uma etapa do exame físico é realizada juntamente como exameinicial da cavidade oral após o paciente ser deslocado para uma sala de exame clínico.

Anexo 1 - Questionário médico Identificação: Registro: ____________________ NOME IDADE ESTADO CIVIL BAIRRO PROFISSÃO BAIRRO RECADO

DATA DO NASCIMENTO ENDEREÇO RESIDENCIAL CIDADE ENDEREÇO COMERCIAL CIDADE

SEXO

DATA COR

ESTADO

CEP

ESTADO

CEP

NATURALIDADE NUMERO TELEFONE NUMERO TELEFONE

Este questionário médico e odontológico foi elaborado para coletar dados do paciente que será submetido a tratamento odontológico, com a finalidade de oferecer um tratamento individualizado.A prestação de esclarecimentos corretos e a não omissão de dados contribuirão para minimizar os riscos de complicações que possam ocorrer durante o tratamento. Os dados obtidos são confidenciais. Leia a questão enumerada, interprete-a, e se afirmativa, marque-a com um X e passe para próxima pergunta abaixo. Caso a primeira for incorreta desconsidere as demais, e pule para próxima questão enumerada abaixo. Questionário Médico (Marque com um X as alternativas corretas) 01- ( ) II Você já sentiu alguma dor no peito após ter feito esforço físico? ( ) III Você tem limitação de suas atividades devido a esta dor ? ( ) IV Você tem dor em repouso? ( ) IV Sua dor tem aumentado nos últimos meses? 02- ( ) II Você já teve enfarto no coração? ( ) III Você ainda tem alguma queixa? ( ) III Apresenta alguma complicação do er ( ) IV Este enfarto foi nos últimos seis mesa: 03- ( ) II Você tem algum sopro ou disfunção da válvula cardíaca? ( ) II Você tem prótese cardíaca, prótese ou prótese na articulação? ( ) II Você precisa de antibiótico profilático antes do tratamento odontológico? ( ) III Você tem alguma complicação devido as condições acima? 04- ( ) II Você já se submeteu a alguma cirurgia cardíaca? ( ) III Esta cirurgia foi ponte de safeis? () III Você ainda alguma queixa? () IV Você ainda 1 n dores no peito? 05- ( ) II Você tem alguma alteração nas articulações? na ( ) 11 Você toma regularmente medicação para esta alteração? ( ) II Você precisa de antibiótocos prprofilático antes do tratamento odontológico? ( ) III Você está tendo alguma complicação devido às condições acima? 06- ( ) II Você tem pressão alta? () III Sua pressão máxima é igual ou maior que 20? () III Sua pressão mínima está entre 9.5 a 11? ( ) IV Sua pressão mínima é igual ou maior que 11?

80


07- ( ) II Você tem arritmia cardíaca ou palpitação quando está em repouso? () II Você está tomando anticoagulante? () III Você tem que reduzir suas atividades quando tem palpitação? () IV Você perde o fôlego, desmaia ou tem vertigens nestas horas? 08- ( ) II Você tem insuficiência cardíaca? () II Seu tornozelo incha durante o dia? () II Você urina mais de duas vezes a noite? () III Você tem de colocar mais de dois travesseiros para dormir? () III Você tem de descansar após subir 20 degraus por falta de fôlego? () IV Você acorda a noite sufocado? 09- ( ) II Você já teve paralisia na perna, no braço ou defeito na fala? () II Você está tomando anticoagulante ou aspirina? () II Estas queixas desaparecem em 24 horas? () III Você já teve derrame? () IV Este derrame foi nos últimos seis meses? 10- ( ) II Você está tomando medicação para epilepsia? () III Seu médico troca a medicação com freqüência? () IV Você continua tendo ataque de convulsão? 11- ( ) II Você tem bronquite crônica, fuma mais que 25 cigarros por dia, ou tem enfisema pulmonar? ( ) II Você tosse mais que uma xícara de secreção por dia? () IV Você tem falta de fôlego após subir 20 degraus? 12- ( ) II Você tem asma? () III Você teve crise nos últimos dias? ( )IV Você teve que fazer inalação? 13- ( ) 11 Você tem alergia a alguma substância ou remédio? () II Você está tomando algum remédio para alergia? () 111 Você já teve alguma reação ao anestésico local? () IV Você já teve alguma reação adversa em clínica odontológica? () IV Você tem alergia a algum antibiótico, como a penicilina? 14- ( ) II Você já teve tuberculose? () III Você tem alguma queixa agora? 15- ( ) II Você já teve hepatite () 1 1 Esta hepatite foi diagnosticada com exames laboratoriais? () III Você está fazendo tratamento ou controle no momento? 16- ( ) II Você tem alguma doença crônica do fígado? () III Esteve hospitalizado por doença do fígado? () IV Faz dieta especial ou está tomando medicação para o fígado? 17- ( ) II Você tem má digestão acompanhando de diarréia? () II Tem diarréia à noite? () III Você tem ou teve diarréia por mais de 6 meses? ( ) IV A diarréia é acompanhada de febre? 18- ( ) II Você tem freqüentemente infeção com febre? () II A temperatura fica abaixo de 38 graus? () III A temperatura fica entre 38 e 39 graus? () IV A temperatura fica acima de 39 graus?

81

Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente

19( ( ( ( (

( ) II Você tem doença crônica renal? ) II Você faz dieta especial toma medicação para doença no rim? ) III Você está fazendo hemodialize

20-

( )II ) II ) III )!V

Você tem açúcar no sangue (diabete) Está fazendo uso de insulina? Freqüentemente está tonto? Já foi tratado de doença do coração ou desordens vasculares devido á diabete?

21(

( ) II Tem atividade excessiva da tireóide (hipertireoidismo)? ) Está fazendo tratamento ou controle? ()!V Você tem alguma sintoma no momento?

22(

( ) II Você tem deficiência de glândula tireóide (hipotireoidisnno)? ) II Está fazendo algum tratamento ou controle?

23-

( ) II Você tem anemia? ( ) III Você tem algum sintoma tipo: falta de ar, dor de cabeça, vertigem o cansaço? ) III Tem história familiar de anemia?

( 24-

( ) II ( ) III ()III ()N ( )!V

Tem doença nos nódulos linfáticos ou o sangue? Você tem algum sintoma? Você tem alguma úlcera ou inflamação na boca? Você tem ataque de febre? Você transpira a noite?

25- ( ) III Você já fez tratamento cirúrgico de câncer ou tratamento com raio X na cabeça e no pescoço ? atrás? ( )III ( ) IV Você tem sangramento fácil? Está tomado anticoagulante? Toma aspirina mais de 3 vezes por semana? Após algum trauma ou cirurgia sangrou por mais de urr Adquire hematomas facilmente? Tem história de distúrbio de coagulação na família?

26-

( )II ( )II ()II ()II ( ) II ( ) III

27-

( ) II Faz uso de drogas endovenosas? ( ) II Já fez transfusão sangüínea?

28-

( ) II Você se considera uma pessoa tensa ou nervosa? psiquiátricos? ( ) U! Foi tratado nos últimos 5 anos por

29-

( ) II Você está grávida? ( ) I I Toma ( ) III Sua

30- Está fazendo uso de alguma medicação no momento? Caso positivo, especificar: ( ) Drogas para o coração ( ) Anticoagulante? ( ) Remédio para pressão alta? ( ) Remédio para dor na articulações ou reumatismo? ( ) Remédio para diabete? ( ) Corticóide ou imunossupressor? ( ) Antibióticos? () Antidepressivos? ( ) Tranqüilizantes ou pílulas para dormir? ( ) Quimioterapia para câncer?( ) Hormônio para menopausa?

82


Outros 31 - Tem mais alguma informação sobre sua saúde que não foi perguntado e que você gostaria de relatar?

Exame Físico Geral

(Reservado ao Cirurgião-dentista) Pressão Arterial

mm/hg

Pulso

bpm

Frequência respiratória

ipm.

Resumo Status Médico (Reservado ao Cirurgião-Dentista)

Resultados Exames Laboratoriais

Declaro serem verdadeiras as informações prestadas por mim neste questionário MÉDICO. Declaro ainda não ter omitido nenhuma informação relevante ao tratamento.

de (Local, data, mês, ano)

de 200

Assinatura do paciente

R.G.

Testemunha

Testemunha Anexo 2 - Sistema de classificação

Classe 1

de risco do ASA

Nível doença Saúde normal

Modificações Terapêuticas Nenhuma

II

Redução de stress Possibilidade de algumas modificações terapêuticas

Branda a moderada III

Severa com limitação de atividade mas não incapacitante

IV

Severa com limitação de atividade e constante risco de vida

Redução do stress Consulta médica obrigatória Tratamento eletivo em hospital Emergência odontológica (fazer paliativo) Consulta médica urgente

Jong K., et ai.- A risk related pacient-adiministered medicai questionaire for dental practice, 1994

83

• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente •

Fig. 5.1

Mensuração da pressão arterial.

Fig. 5.2

Tomada do pulso radial. Identificação da queixa principal

Exposição do que é um tratamento com implantes

Devemos investigar se o paciente tem queixas associadas à: eficiência mastigatória (queixa funcional), estética insatisfatória (queixas estéticas) e/ou deficiências fonéticas.

Aqui devemos expor ao paciente as modalidades terapêuticas disponíveis para determinada situação clínica,e quais as vantagens e desvantagens de cada uma e a duração do trata-mento. Podemos exemplificar que o edentulismo total mandibular (Figura 5.3) pode ser tratado com prótese total removível, prótese fixa implantorretida, prótese removível implantorretida e prótese removível implantorretida e mucossuportada.As Figuras 5.3 e 5.4 exemplificam as possibilidades de tratamento no edentulismo parcial e unitário.

Exame inicial da cavidade oral Constitui uma rápida avaliação dos tecidos moles, periodonto e dentes. Nesse momento precisamos ter uma visão geral do problema do paciente.

84


Fig. 5.3

Opções de tratamento no desdentado total.

Fig. 5.4

Opções de tratamento no desdentado parcial.

• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente

Fig. 5.5

Opções de tratamento no edentulismo unitário. de constituírem registro de importância ético-legal. Os modelos de estudo auxiliam o profissional no planejamento e facilitam a visualização das opções terapêuticas.

Solicitação da documentação inicial O paciente deve ser encaminhado para um centro de documentação odontológica para a realização de radiografias panorâmicas e periapicais da arcada completa, fotografias extra e intra-orais e modelos de estudo (Figura 5.6).Os exames radiográficos informam sobre o status de saúde da área edêntula e prognóstico dos dentes naturais presentes na cavidade oral. As fotografias são úteis para a educação do paciente,além

Entre consultas A documentação inicial requerida nos deve ser entregue pelo centro radiologia ou pelo próprio cliente para ser avaliada. Com esta documentação em mãos dispomos dos elementos necessários para a confecção do laudo inicial.

85


C

Figs. 5.6A a 5.6F

Fotografias iniciais.

86

• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente •

H

G

Figs. 5 . 6 G a 5.6H

Modelos de estudo.

1

Fig. 5.61

Radiografia panorâmica inicial.

87


Fig. 5.6J

Radiografias periapicais - Arcada completa.

gastos com os exames complementares. A decisão pelo prosseguimento das etapas subseqüentes do planejamento cirúr gico- prot ético (montagem em ASA, guias, etc.) será feita pelo paciente segundo seu grau de interesse frente planejamento inicial exposto. Ele deve ter noção exata da importância do planejamento,entendê-lo como um aprofundamento do estudo feito até esta etapa, e também ser informado do custo do planejamento (Anexo III),o qual não está vinculado ao início do tratamento.

Segunda consulta (alguns dias após a primeira consulta) Após a análise minuciosa informações obtidas no exame clínico-anamnésico e nos exames complementares temos o momento de expor detalhadamente ao paciente o seu problema e discutir todas as alternativas terapêuticas possíveis. Ao deixar o consultório o paciente leva consigo, além dos exames complementares solicitados, um laudo inicial em duas vias (Anexo II) que contêm: • diagnósticos principais e secundários • opções de tratamento • previsão do cronograma de tratamento • previsão dos procedimentos necessários • previsão de custos

Terceiro consulta (após um período variável depois da segunda consulta) O paciente deve comunicar ao profissional seu interesse pela avaliação detalhada de seu caso, iniciando assim, o planejamento cirúrgico-protético.

Até esse momento o paciente deve ter custeado o valor correspondente a uma consulta inicial e os

88

• Sistemática da Abordagem Inicial do Paciente e

Anexo I1 - Laudo inicial Cliente – Luciano Pestana Conclusão inicial baseado em dados clínicos e radiográficos: Diagnósticos principais 1. doença periodontal moderada 2. edentulismo mandibular posterior direito Opções de tratamento Na área dentada, está indicado o tratamento periodontal, a ser realizado com o especialista. Na área desdentada, está indicada a substituição das unidades perdidas através de prótese fixa implantossuportada ou prótese parcial removível. Local, data, ano Assinatura do profissional Assinatura do paciente Anexo III - Laudo inicial P l a n e j a m e n t o inicial Opção de r e a b i l i t a ç ã o com i m p l a n t e s ARCADA INFERIOR DIREITA Período Mês O

Procedimento preliminar Planejamento cirúrgico-protético

Custo R$ 500,00

Período Mês 1 Mês 6

Procedimento Enxerto ósseo autogéno Instalação de 2 implantes Branemark System Instalação de 2 cicatrizadores Instalação de 2 abutments Prótese provisória Prótese definitiva

Custo R$ 1.500,00

Mês 12 Mês 13 Mês 13 Mês 16

R$ 3.000,00 R$ 400,00 R$ 1.600,00 R$ 700,00 R$ 1.600,00

Opção de reabilitação com prótese parcial removível (PPR) ARCADA INFERIOR DIREITA Período Mês O Mês 2

Procedimento Planejamento cirúrgico-protético PPR

Custo R$ 500,00 R$ 3.000,00

Nota: Este orçamento só terá validade após a execução do item Planejamento Cirúrgico-Protético, podendo sofrer modificações. Local, data, ano Assinatura do profissional Assinatura do paciente

90

6 Planejamento Cirúrgico-Protético

OBJETIVOS DO CAPÍTULO Ao final deste capítulo o leitor estará apto a: • Identificar as fases do planejamento cirúrgico-protético • Compreender as técnicas de confecção de guias • Elaborar um plano de tratamento adequado

O planejamento cirúrgico-protético constitui uma fase determinante para o sucesso do tratamento com implantes, pois nela são obtidos o diagnóstico definitivo e o plano de tratamento final. Além do mais, nessa etapa executa-se grande parte da educação do paciente,que vai lhe dar condições de participar das decisões clínicas. O Quadro 1 resume as etapas do planejamento cirúrgico-protético.

Obtenção da posição dentária ótima final (PDOF) - Guia de diagnóstico A PDOF expressa o posicionamento tridimensional perfeito do dente e dos tecidos do órgão dental em relação ao processo alveolar e os tecidos moles orofaciais,constitui uma

posição anatômica ideal da unidade dentária, compatível com estética, fonética e função do sistema estomatognático. Quando se pensa em reabilitar proteticamente uma área edêntula, obter a PDOF significa determinar a posição anatômica tridimensional ideal do dente a ser reconstruído. Para a obtenção da PDOF precisamos cumprir os seguintes passos: Confecção de modelo de estudo e montagem em articulador semi-ajustável (Figura 6.1). Enceramento diagnóstico

• •

Enceramento progressivo (Figura 6.2) Enceramento com dente de estoque (Figura 6.3)

Quadro 1 - Etapas de planejamento cirúrgico-protético • • • • • •

Obtenção da posição dentária ótima final (PDOF) - Guia de diagnóstico Confecção do guia estético Confecção do guia radiográfico Determinação da quantidade, disposição e tipo dos implantes Confecção do guia cirúrgico Execução do plano de tratamento final

91


A

Figs. 6.1 A-D

Seqüência laboratorial ilustrando a importância dos modelos de estudo e sua montagem em ASA (Cortesia do Dr. Luciano Castellucci - Salvador - BA).

B

A

92

• Planejamento Cirúrgico-Protético

F

J

Figs. 6.2A-J Enceramento concluído (Cortesia do Dr. Luciano Castellucci - Salvador - BA).

exata das reais possibilidades estéticas da prótese sobre implantes a ser confeccionada,e isso permite que o paciente se torne ativo ante as decisões clínicas, colaborando com o sucesso final do tratamento. Por uma questão ético-legal, após o paciente ter avaliado e aceito o guia estético, devemos realizar fotos com tomadas intra e extra-orais. Estas fotografias constituirão um compromisso nosso diante do paciente quanto ao resultado final do trabalho.

Guia estético O guia estético (Figura 6.4) tem como finalidade informar ao paciente, nesta fase de planejamento, as reais possibilidades estéticas da prótese sobre implantes a ser confeccionada. Por motivos óbvios, as características do guia estético devem simular às da futura prótese sobre implantes. No Quadro 2 relacionamos as situações em que se deve indicar o emprego do guia estético. A principal vantagem da utilização do guia estético, como mencionamos antes, é que ele nos dá uma defi-

93


A

C

Figs. 6.3A-F

Seqüência clínica de enceramento com dentes de estoque.

Guia radiográfico

posição ótima do implante, ou seja, uma posição compatível dente-implante. No Quadro 3 relacionamos as etapas para a elaboração de um guia radiográfico e a seguir as discutiremos uma a uma.

Uma vez obtido o guia de diagnóstico (PDOF) ou o guia estético (quando necessário), o passo seguinte é a confecção do guia radiográfico, cujo objetivo é relacionar a PDOF ao rebordo ósseo subjacente para se obter a

Quadro 2 - Indicações da utilização do guia estético

• Em todos os casos de edentulismo unitário ou parcial anterior • Pacientes com grandes exigências estéticas • Pacientes com linha de sorriso alta • Pacientes com perda de suporte labial • Situações de grandes reabilitações 94


A

B

C

D

Figs. 6.4A-H Seqüência clínica ilustrando a utilização do guia estético previamente à cirurgia de implantes. Estado inicial (A, B, C) e com guia estético (D a H).

95


1. 2. 3. 4. 5. 6.

Quadro 3 - Etapas da confecção do guia radiográfico Obtenção da réplica em acrílico incolor do guia de diagnóstico ou do guia estético Posicionamento dos marcadores radiopacos: tubos ou cones metálicos Reembasamento do guia radiográfico na cavidade oral Ajuste do posicionamento mesiodistal com radiografias periapicais Revestimento com película de chumbo Encaminhamento para exame tomográfico réplica deve ser o mais fiel possível ao guia, visto que ela representa a PDOF. Diversas técnicas são utilizadas para obtenção da réplica em acrílico incolor e, de um modo geral, todas oferecem bons resultados. Algumas podem ser: • Utilizando acrílico termopolimerizável (Figura 6.5). • Utilizando acrílico auto-polimerizável (Figura 6.6).

Obtenção da réplica em acrílico incolor do guia de diagnóstico ou do guia estético A obtenção de uma réplica em acrílico incolor do guia de diagnóstico ou do estético constitui o primeiro passo para a confecção do guia radiográfico.Obviamente esta

A

C

D

E

F

Figs. 6.5A-F Confecção do guia radiográfico utilizando acrílico termopolimerizável. 96


97


1

Figs. 6.6A-J

Seqüência laboratorial ilustrando a confecção da réplica utilizando-se acrílico autopolimerizável e ao final, comparando com a réplica obtida com acrílico termopolimerizável.

Posicionamento dos marcadores radiopacos: tubos ou cones metálicos

tagem do uso de cones metálicos é possibilitar ao cirurgião uma liberdade controlada da broca no sentido vestibulolingual durante a cirurgia. A Figura 6.7 especifica as dimensões dos cones metálicos e a Figura 6.8 demonstra sua aplicação clínica. Abaixo discutiremos algumas formas de posicionar os marcadores metálicos.

A utilização de cones (Figuras 6.7 e 6.8) e tubos metálicos (Figura 6.9) na guia radiográfica tem por finalidade obter uma referência passível de visualização (material radiopaco) em exames radiográficos que possa projetar a futura posição do implante, considerando-se a PDOF. Idealmente, deve-se posicionar um marcador para cada ele-mento dentário a ser reconstruído. Diversos materiais podem ser utilizados como marcadores radiopacos em guias radiográficos, como por exemplo,guta-percha,fios metálicos, esferas e tubos metálicos.Recentemente, nós desenvolvemos um marcador metálico em forma de cone que traz diversas vantagens em relação aos anteriormente citados. O Quadro 4 faz uma comparação entre os diversos tipos de marcadores radiopacos em relação a possibilidade de ajuste mesiodistal com radiografias periapicais e a possibilidade de ajuste vestibulolingual da broca durante a cirurgia. A grande van-

Situações de edentulismo unitário e parcial As etapas para o posicionamento dos cones metálicos (Figura 6.8) e tubos metálicos (Figura 6.9) são: 1 - Colocação de um pequeno rolete de cera utilidade sobre a crista alveolar. 2 - Posicionamento do tubo ou cone metálico. Notar que quando se busca próteses parafusadas em pré-molares e molares,o tubo deve emergir ao centro da superfície oclusal e em incisivos e caninos ao nível do cíngulo. Quando se busca próteses cimentadas na região de incisivos, o cone deve emergir ao nível da borda incisai. 3 - União da replica em acrílico incolor ao (s) cone (s) metálico (s).

98


Quadro 4 — Os diversos marcadores radiopacos Possibilidade de ajuste mesiodistal com radiografias periapicais Guta-percha Fio metálico Esferametálica Tubo metálico Cone metálico

Não Não Não Sim Sim

Possibilidade de ajuste vestibulolingual da broca durante a cirurgia Não Não Não Não Sim

99


Posicionamento do Cone Metálico B

A f..*

Fig. 6.8A

Fig. 6.8B

Situação clínica inicial.

Radiografia panorâmica. Notar a presença de corpo estranho radiopaco na região do 44.

Fig. 6.8C

Posição dentária em acrílico. D

fIg. 6.8D e E

Cones metálicos determinando a posição mesiodistal ótima do implante.

100

Fig. 6.8F e G

Guia radiográfico finalizado. H

Fig. 6.8H

Radiografia periapical evidenciando posicionamento mesiodistal correto.

ioi


Figs. 6.81 e J

Impossibilidade da instalação do implante numa posição semelhante ao dente natural devido a reabsorção da porção vestibular do rebordo.

Fig. 6.8K

Fig. 6.81

Mudança de posição da broca para possibilitar a instalação do implante.

Tomografia linear evidenciando a forma do rebordo ósseo, posição dentária ótima final e cone metálico. 102

• Planejamento Cirúrgico-Protético •

Fig. 6.8M Utilização transcirúrgica do guia.

0

Figs. 6.8N e O Posição final dos implantes.

103


mes pies

C

Figs. 6.9A-F

Posicionamento dos tubos metálicos.

Reembasamento do guia radiográfico na cavidade oral Após a disposição correta dos cones e tubos metálicos, devemos checar a adaptação do guia radiográfico na cavidade oral do paciente (Figura 6.10). Este procedimento tem como objetivo aumentar a justeza do guia à dentição natural remanescente ou a mucosa oral (nos casos de edentulismo total), impedindo modificações indesejáveis da posição dos tubos metálicos durante a realização do exame tomográfico. Nos casos de edentulismo unitário e parcial recomenda-se que a porção retentiva do guia se

estenda até dois ou três dentes adjacentes à área edêntula, devendo o acrílico recobrir a superfície oclusal até próximo ao equador protético de cada elemento dentário.

Ajuste do posicionamento mesiodistal dos tubos ou cones metálicos O posicionamento espacial correto do tubo ou cone metálico no sentido mesiodistal e vestibulolingual é fundamental para a obtenção da posição ótima do implante. É, portanto, nesta etapa da confecção do guia radiográfico que se deve fazer o ajuste mesiodistal do(s)

104


tubo(s) ou cone(s) metálico(s). Erros no posicionamento mesiodistal do implante podem ocasionar comprometimento estético e funcional da prótese devido a invasão de ameias, ausência de espaço para papila ou lesão de unidades dentais adjacentes. Os tubos e cones metálicos devem ser posicionados no centro da coroa clínica do dente a ser reposto, tentando imitara inclinação mesiodistal normal dos dentes naturais. Nas situações de edentulismo unitário e parcial a radiografia periapical é o exame de eleição para o ajuste mesiodistal dos cones metálicos, pois é um exame simples, rápido, de baixo custo e de alta precisão. A Figura

6.11 mostra as etapas do ajuste do posicionamento mesiodistal com radiografias periapicais.

Revestimento com película de chumbo (Figura 6.12) Uma vez ajustado o posicionamento mesiodistal dos cones ou tubos metálicos, o passo seguinte é revestir o guia radiográfico com uma fina película de chumbo com o fim de tornar possível a visualização do contorno do dente na tomografia para relacioná-lo com o rebordo ósseo subjacente. Tal técnica de revestimento pode ser utilizada com tomógrafos convencionais e computadorizados e seguem as seguintes etapas:

D

F

Figs. 6.1OA-F

Seqüência clínica ilustrando reembasamento do guia radiográfico na cavidade oral.

105


B

E

G

Figs. 6.11 A-G Seqüência de ajuste de cones metálicos com radiografias periapicais. A Rx periapical inicial. Notar a má-posição do cone ou tubo metálico 8 Material necessário para o ajuste do guia C - Aquecimento do dispositivo para ajuste de guias D, E, F - Ajustando a posição do tubo G - Rx periapical final. Notar a perfeita posição dos cones ou tubos metálicos.

106

•

Planejamento Cirúrgico-Protético •

1 - Revestimento do guia utilizando películas de chumbo de radiografias periapicais. Note uso do brunidor para o perfeito ajuste. 2 - Recobrimento com película de acetato 3 - Encaminhamento para o exame tomográfico.

Encaminhamento ao centro de radiologia Nessa etapa o paciente é encaminhado ao radiologista munido de modelo de estudo, radiografia panorâmica e guia radiográfico. Deve-se solicitar ao radiologista muita atenção para o correto posicionamento

do guia radiográfico durante a realização da tomografia, pois desse cuidado depende a precisão do exame.

Determinação do tipo, quantidade, disposição dos implantes A determinação do tipo, quantidade e disposição dos implantes muitas vezes constitui um dilema clínico importante para o implantodontista, visto que se trata de uma questão multifatorial por excelência. O Quadro 5 resume as diretrizes gerais que norteiam esta escolha, apesar de, em situações específicas, haver algumas exceções.

B

D

F


Fr -Quadro 5 - Diretrizes gerais para determinação do tipo, quantidade e disposição ideal dos implantes • Deve-se instalar um maior número possível de implantes • Os implantes devem ser unidos • Os implantes devem ser tão longos quanto possíveis • Em osso de baixa qualidade deve-se preferir implantes de superfície rugosa

Edentulismo Unitário

Edentulismo Parcial Superior Anterior

Diretrizes Gerais

Diretrizes Gerais

• Não unir implantes a dentes naturais • Confeccionar próteses cimentadas • Confeccionar prótese parafusada quando o sulco periimplantar é superior a 3 mm.

• • •

Confecção de prótese parcial fixa implantossuportada Não unir implantes a dentes naturais Confeccionar próteses parafusadas.

Número de implantes:

Número de implantes

Ideal um implante por dente perdido.

Ideal um implante para o espaço protético de uma unidade dentária ausente.

Tipo de implante Superfície

Tipo de implante A plataforma do implante deve se aproximar do colo cirúrgico do dente natural a ser substituido por ele. Em casos de incisivos central e caninos utiliza-se plataforma regular e nos incisivos laterais prefere-se a plataforma estreita ou regular.A superfície é estabelecida pelo comprimento efetivo do implante e convenciona-se utilizar superfície rugosa se o implante for menor de 10mm e superfície lisa acima desta medida (Quadro 6).

Preferivelmente implantes de superfície lisa, se os implantes forem maior ou igual a 10 mm e o osso for de qualidade boa (tipo 1 ou 2) e implantes de superfície rugosa se os implantes forem menores que 10mm ou o osso for de baixa qualidade (tipo 3 ou 4).

Plataforma Usar implantes de plataforma regular para incisivo central e canino e plataforma estreita para incisivo lateral

Quadro 6 Dente comp. implante

Canino

Incisivo Lateral

Incisivo Central

acima de 10mm

Plataforma Regular

Plataforma Estreita

Plataforma Regular

sup. lisa

sup. lisa

sup. lisa

Plataforma Regular

Plataforma Estreita

Plataforma Regular

sup. rugosa

sup. rugosa

sup. rugosa

abaixo de 10mm


Disposição dos implantes

Fig. 6.13

Ausência de dois dentes.

Fig. 6.14

Ausência de 3 dentes.

Fig. 6.15


109


Fig. 6.16


Fig. 6.17


110


Guia Cirúrgico O guia cirúrgico visa possibilitar a instalação de implantes em posição ótima por meio de referências obtidas com o guia radiográfico. Do ponto de vista prático, o guia cirúrgico é o próprio guia radiográfico ajustado após

a análise da tomografia e esterilizado quimicamente. Para que possamos compreender melhor essa importante fase do planejamento cirúrgico-protético, passa-mos agora a ver alguns conceitos sobre a posição do implante (Quadro 7).

Quadro 7 - Posições do implante num guia radiográfico • • •

PDOI - Posição dentária ótima do implante P001 - Posição óssea ótima do implante PCDI - Posição compatível dente-implante

PDOI - Posição dentária ótima do implante (Figura 6.18) A PDOI relaciona a posição do implante apenas com a PDOF, pois desconsidera a influência da atrofia óssea na posição do implante. Do ponto de vista clínico, esta é obtida

da analisando-se exclusivamente o modelo de estudo e o guia de diagnóstico, instalando-se o tubo metálico no centro da coroa clínica da unidade dentária a ser reposta. A grande finalidade da PDOI é determinar pela tomografia a magnitude da reconstrução requerida na presença de reabsorção óssea.

Fig. 6.18

Imagem tomográfica da PDOI. Observar que o marcador radiopaco (tubo) está bem posicionado em relação ao dente, mas incompatível com a estrutura óssea.

111


POOI - Posição óssea ótima do implante (Figura 6.19) A POOI relaciona a posição do implante exclusivamente com o rebordo ósseo subjacente, pois desconsidera a PDOF. Do ponto de vista clínico, esta é obtida analisando-se exclusivamente o modelo de estudo, instalando-se o tubo metálico ao centro do rebordo ósseo. A finalidade da POOI é conceituai, pois permite que o implante fique recoberto por tecido ósseo mesmo na presença de atrofia óssea e desconsidera a compatibilidade do implante com a prótese. Isso, numa análise mais superficial, não tem aplicação clínica, mas a POOI representa o extremo oposto da PDOI e serve de referência para obter a

PCDI, que constitui uma condição que passamos a descrever.

PCDI - Posição compatível denteimplante (Figura 6.20) A PCDI representa uma condição favorável em que o implante se encontra recoberto por tecido ósseo e numa posição compatível com uma prótese estética . A PCDI constitui-se uma posição intermediária entre a PDOI e a POOI. Do ponto de vista clínico,é obtida com o ajuste do(s) tubo(s) metálico(s) do guia radiográfico após a análise da tomografia. Uma vez encontrada a PCDI de cada implante a ser instalado, o guia radiográfico passa a ser um guia cirúrgico, necessitando apenas ser esterilizado quimicamente.

Fig. 6.19

Imagem tomográ fica da P001. Observar que o marcador radiopaco (tubo) está centralizado em relação ao rebordo ósseo e numa posição desfavorável em relação ao dente.

112


Fig. 6.20

Imagem tomográfica da PCDI. Observar que o marcador radiopaco (tubo) está bem posicionado em relação ao dente e ao osso.

O ajuste do guia radiográfico e a obtenção do guia cirúrgico exigem do profissional uma análise detalhada da tomografia. Cada sítio receptor de implante deve ser analisado separadamente para se obter a PCDI. Caso a quantidade óssea seja insuficiente para tal, procedimentos de reconstrução óssea ou de tecidos moles podem ser indicados (Ver Capítulo 7). Sempre que esses passos são seguidos, é possível obter a PCDI na cirurgia de instalação dos implantes. (Figura 6.21) Os resultados da tomografia podem confirmar as possibilidades terapêuticas do laudo inicial, ou também contra-indicá-las. A análise dos dados disponíveis nos possibilita estabelecer as soluções terapêuticas viáveis, relacionando as vantagens e desvantagens de cada modalidade terapêutica. Assim, plano de tratamento final é estabelecido com uma participação ativa do paciente nas decisões clínicas.

113

Plano de tratamento final O plano de tratamento final ideal deve estabelecer o cronograma, a discriminação dos procedimentos a serem realizados e os custos, como nos mostra o Quadro 8.

Contrato de prestação de serviços As normas éticas e legais que norteiam o trabalho do cirurgião-dentista demonstram que é preciso ter um cuidado especial com a documentação do paciente.O contrato de prestação de serviços (Anexo III) constitui documento de valor legal e deve ser assinado em duas vias antes do início do tratamento com implantes.É importante esclarecer os procedimentos a serem realizados para que mutuamente paciente/profissional possam conduzir o plano de tratamento estabelecido.


A

114


Figs. 6 2 1 A-M

115


Quadro 8 - Demonstrativo de um plano de tratamento final. Os dados são fictícios. Plano de Tratamento Final Paciente — Ester Silva Matos Reabilitação com implantes ARCADA INFERIOR: Período

Procedimento

Custo

Mês/0 Mês/O Mês/4 Mês/5 Mês/6 Mês/10

Instalação de 3 implantes arcada inferior direita Instalação de 2 implantes arcada inferior esquerda Instalação de 5 cicatrizadores Instalação de 5 abutment Prótese Provisória Prótese definitiva

R$ 3.510,00 R$ 2.340,00 R$ 1.500,00 R$ 3.900,00 R$ 1.700,00 R$ 4.000,00 R$ 16.950,00

Local, data, ano Assinatura do profissional Assinatura do paciente

Anexo III - Contrato de prestação de serviços. Referente ao prontuário n°

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS ODONTOLÓGICOS Através deste documento, eu,_______________________________________________________________________ brasileiro, portador do RG____________________, CPF _________________ ,cirurgião (ã) dentista, CRO n° com consultório lacalizado à ______________________________________________________________ n° ________________ bairro ___________________________________, na cidade de de agora em diante chamado de cirurgião (ã) dentista e, o Sr.(a) brasileiro (a), portador do RG _________________ , CPF _____________ , residente à_________________________________ n° bairro ________________ , na cidade de __________________________, profissão de _______________________ de agora em diante chamado de paciente, ambos assinados, têm entre si justo e contratado, por este instrumento e na melhor forma de direito as condições que seguem: 1)0 objetivo deste documento é a prestação de serviço odontológico pelo cirurgião (ã) dentista ao paciente. 2)Antecipadamente o paciente autoriza o (a) cirurgião (ã) dentista e seus assistentes e auxiliares (nos trabalhos de prevenção e profilaxia) a realização de tratamento odontológico tendo em vista que este foi elaborado baseado nos resultados da análise do questionário médico e odontológico, exame clínico, exames radiográficos, fotos e modelos das arcadas dentárias. 3)Ao paciente foram dadas as seguintes alternativas de tratamento com seus respectivos custos, riscos, vantagens e desvantagens:

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• Planejamento Cirúrgico-Protético • PLANEJAMENTO CIRÚRGICO/PROTÉTICO ALTERNATIVA DE TRATAMENTO 1 DENTE OU REGIÃO

TRATAMENTO PROPOSTO

VALOR

Riscos: Vantagens: Desvantagens: ______________________________________________________________________________________________

Riscos: Vantagens:

ALTERNATIVA DE TRATAMENTO 2 DENTE OU REGIÃO

TRATAMENTO PROPOSTO

Desvantagens:

117


IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL/REGISTRO NO CROIESPECIALIDADE 4)0 paciente tem ciência que a Odontologia depende de fatores biológicos, e não sendo ciência exata, não lhe é assegurada nenhuma garantia de sucesso no tratamento proposto. 0 paciente optou pela alternativa ______________________________ 5)0 prazo para conclusão do citado tratamento é de ____________ meses, sendo que o (a) paciente se obriga a comparecer _____vezes por semana em consultas de _______horas. 6)A remuneração pecuniária do tratamento ora proposto será realizada da seguinte maneira: __________________________ 7)0 (a) paciente concorda que os pagamentos vencidos e efetuados fora do prazo previsto anteriormente estarão sujeitos a multa de mora ________ % e juros de __________% ao mês. 8) Em casos de medidas judicial por inadimplência dos pagamentos supracitados, o (a) paciente se obriga ao pagamento de honorários advocatícios, acrescidos das custas e despesas processuais. 9) Havendo abandono do tratamento pelo (a) paciente, por período igual ou superior adias conta-dos da última consulta, o (a) mesmo a) obrigar-se-á a quitar os honorários relativos aos serviços já prestados pelo (a) cirurgião (ã) dentista. 10) Deixando o paciente de comparecer às consultas previamente agendadas, exceto as justificadas com um prazo mínimo de horas de antecedência, obriga a remunerar o (a) cirurgião (ã) dentista em R$ por consulta. 11) Sempre que o cirurgião (ã) dentista julgar necessário, o (a) paciente deverá se submeter a exames de rotina e complementares (radiográficos, laboratoriais, laudos médicos, etc.) para que o tratamento possa ser corretamente executado ou até mesmo suspenso. 12) ______________________________________ As partes elegem o foro da Comarca de ____________, Estado para dirimir quaisquer dúvidas oriundas deste documento, renunciando, desde já, a qualquer outro por mais privilegiado que o seja. E por estarem justo e de acordo, assinam o presente documento na presença de duas ou mais testemunhas abaixo identificadas, tendo força executiva nos termos do Art. 585. II — Código do Processo Civil, em 02 (duas) vias de igual forma e teor. OBSERVAÇÕES:

Local, data, ano

Assinatura do paciente ou responsável Legal Nome: RG: CPF:

Assinatura do (a) cirurgião(ã) Nome: RG: CPF

l a Testemunha Nome: RG: CPF:

2a Testemunha Nome: RG: CPF:

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7 Procedimentos Cirúrgicos

OBJETIVOS DO CAPÍTULO Ao final deste capítulo o leitor estará apto a: • Identificar as fases do tratamento cirúrgico com implantes • Compreender as técnicas cirúrgicas que otimizam a estética

As técnicas relatadas na literatura que otimizam a estética e função da prótese tecido-integrada são numerosas,fundamentadas em princípios biológicos distintos e podem ser aplicadas em várias etapas no tratamento com implantes de dois estágios. Esta diversidade de técnicas muitas vezes pode nos confundir num primeiro momento. Por isso vemos como necessidade didática classificá-las segundo a seqüência do tratamento, para termos uma visão cronológica da aplicabilidade dos procedimentos e então a compreensão de que uma mesma técnica pode ser aplicada em várias fases do tratamento, com objetivos e resultados distintos. Assim, nesta seção as técnicas serão apresentadas e aplicadas segundo a ordem cronológica do tratamento, quando temos: 1. Pré-extração: fase que antecede a remoção da unidade dental; 2. Pré-implante: fase posterior à extração e anterior à instalação do(s) implantes);

3. Primeiro estágio cirúrgico: fase concomitante à inserção do(s) implante(s); 4. Entre estágios cirúrgicos: fase posterior à instalação do(s) implante(s) e anterior a cirurgia de instalação do(s) cicatrizador(es); 5. Segundo estágio cirúrgico: fase concomitante à instalação do(s) cicatrizador(es); 6. Primeiro estágio protético: fase concomitante à confecção da prótese provisória; 7. Entre estágios protéticos: fase posterior à prótese provisória e anterior à prótese definitiva (estabilização do perfil de emergência) 8. Segundo estágio protético: Fase de instalação da prótese definitiva e período de preservação. As técnicas passíveis de utilização nas cinco fases iniciais de tratamento com implantes, juntamente com seus respectivos objetivos e obedecendo à seqüência discriminada no Quadro 1 — Sinopse de Técnicas, serão descritas e comentadas detalhadamente nesta seção.

Quadro 1 - SINOPSE DE TÉCNICAS 1 - PRÉ-EXTRAÇÃO a) Correção de defeitos de rebordo moderados nos tecidos duros e moles 1.1 – Remodelação ortodôntica extrusiva b) Obtenção de tecido mole para fechamento primário do alvéolo 1.2 – Crescimento gengival in situ(sepultamento radicular) 1.3 – Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente 2 - PRÉ-IMPLANTE a) Prevenção da diminuição do volume vestibular do processo alveolar pós-extração 2.1 - Enxerto ósseo e selamento do alvéolo pós-extração

119


b) Correção da diminuição do volume do processo alveolar 2.2 - Enxerto ósseo em bloco • de origem intra-oral • de origem extra-oral 2.3 – Regeneração óssea guiada (ROG) c) Fechamento da ferida cirúrgica após o aumento do rebordo ósseo 2.4 - Retalho vestibular deslocado coronalmente 2.5 - Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente 3 – PRIMEIRO ESTÁGIO CIRÚRGICO a) Instalação imediata do implante após a extração 3.1 – Implante imediato b) Manipulação dos tecidos moles associada a implante imediato 3.2 - Plastia de Rerhman 3.3 - Enxerto gengival livre –Técnica do tampão mucoso 3.4 - Retalho pediculado em ilha 3.5 - Uso de membranas 3.6 - Retalho deslizante palatino deslocado coronalmente c) Manipulação dos tecidos duros 3.7 – Expansão de crista alveolar 3.8 – Divisão de crista alveolar 3.9 – Regeneração óssea guiada (ROG) d) Manipulação dos tecidos moles associada a implante não-imediato 3.10 – Retalho palatino em rampa 3.11 – Enxerto conjuntivo livre subepitelial 3.12 – Regeneração tecidual do tecido conjuntivo 3.13 – Instalação do implante em leito receptor ideal 3.14 – Diminuição da espessura da mucosa periimplantar 4 - ENTRE ESTÁGIOS CIRÚRGICOS a) Manipulação dos tecidos duros 4.1 – Regeneração óssea guiada (ROG) 4.2 – Enxerto ósseo autógeno em bloco de origem intra-oral b) Manipulação dos tecidos moles b.1) Correção da posição e largura da faixa de gengiva ceratinizada 4.3 - Retalho palatino em rampa 4.4 – Enxerto gengival livre b.2) Correção do volume do tecido gengival 4.5 – Enxerto conjuntivo subepitelial 4.6 - Retalho em rolo b.3) Correção concomitante da posição e largura da faixa de gengiva ceratinizada e aumento do volume do tecido gengival 4.7 – Enxerto onlay 4.8 – Enxerto interposicional 4.9 – Enxerto onlay-interposicional combinados 5 - SEGUNDO ESTÁGIO CIRÚRGICO a) Manutenção ou correção da espessura e posição da gengiva ceratinizada 5.1 – Perfuração com o bisturi circular • 5.2 – Retalho com dobra cervical 5.3 – Retalho posicionado apicalmente 5.4 – Enxerto gengival livre 5.5 – Retalho convencional

120

• Procedimentos Cirúrgicos •

b) Correção da diminuição do volume vestibular do processo alveolar 5.6 – Enxerto conjuntivo livre subepitelial 5.7 - Retalho posicionado apicalmente 5.8 - Retalho em sandwich c) Criação da margem gengival 5.9 – Perfuração com o bisturi circular 5.10 – Retalho com dobra cervical 5.11 – Retalho posicionado coronalmente 5.12 – Retalho posicionado apicalmente 5.13 – Uso de cicatrizadores anatômicos • 5.14 – Instalação imediata da prótese provisória d) Manutenção ou criação de papila 5.15 – Retalho posicionado coronalmente 5.16 – Retalho amplo posicionado coronalmente e com múltiplas incisões em C 5.17 – Retalho reposicionado para vestibular com pedículos proximais (Técnica de Palacci) 5.18 – Compressão lateral de gengiva 5.19 – Retalho em Zig Zag e) Redução do volume dos tecidos moles periimplantares 5.20 – Técnica para redução da espessura do tecido conjuntivo f) Correção concomitante da posição e largura da faixa de gengiva ceratinizada e aumento do volume do tecido gengival 5.21 – Enxerto onlay 5.22 – Enxerto interposicional 5.23 – Enxerto onlay-interposicional combinados 6 - PRIMEIRO ESTÁGIO PROTÉTICO (Prótese provisória) 7 - ENTRE ESTÁGIOS PROTÉTICOS 8 - SEGUNDO ESTÁGIO PROTÉTICO (prótese definitiva) 1-PRÉ —EXTRAÇÃO Corresponde à fase que antecede a remoção da unidade dentária onde a ação dos diversos agentes etiológicos determinaram a indicação da exodontia. Na eminência da remoção da unidade dentária, procedimentos podem ser realizados no intuito de 1. manter as estruturas hígidas e bem posicionadas, 2. minimizar a reabsorção contínua e initerrupta do osso alveolar que ocorre após a exodontia e 3. corrigir pequenos defeitos dos tecidos duros e moles. As técnicas e o seus respectivos objetivos serão descritas nesta sessão seguindo a seqüência abaixo discriminada: A) Correção de defeitos moderados dos tecidos due moles 1.1 — Remodelação Ortodôntica Extrusiva B) Obtenção de tecido mole para fechamento primário do alvéolo

121

1.2 — Crescimento gengival in situ (Sepultamento Radicular) 1.3 — Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente A) CORREÇÃO DE DEFEITOS MODERADOS DOS TECIDOS DUROS E MOLES 1.1 — Remodelação ortodôntica extrusiva

Indicação: Esta técnica é utilizada em dentes indicados para exodontia que apresentem defeitos nos teci-dos duros e/ou moles e que serão substituídos por implantes osseointegrados. No entanto, a técnica está contra-indicada na presença de lesão inflamatória crônica e não controlada, lesão endo/perio e fratura radicular, pois o potencial de neoformação tecidual depende da integridade do aparato periodontal remanescente.

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia • •

Princípio biológico: A eficácia do movimento extrusivo do dente para aumentar os tecidos duros e moles está bem documentada. Ele comporta-se de forma similar ao processo de erupção dental que promove modificações na topografia gengival e óssea. lsso é possível graças a integridade do aparato periodontal, que submetido a tensão, estimula a neoformação óssea na região da crista alveolar. O movimento extrusivo também aumenta o volume dos tecido moles pelo aumento da faixa de gengiva ceratinizada. Este aumento ocorre porque durante a extrusão a margem gengival migra coronalmente enquanto que a junção mucogengival permanece estável. Técnica A fase de extrusão geralmente leva de 4 a 6 semanas com estabilização em torno de 6 semanas até a remoção do dente;

Instalação de um aparelho de ancoragem, que pode ser um pino intracanal ou bracket, sobre o remanescente dental ou sobre a sua coroa (Figuras. 7.1 e 7.2); • Tracionamento através de elástico,fio ortodôntico redondo fino ou fio de nylon a depender da técnica escolhida; • Ajuste oclusal periódico semanal devido ao risco de contato prematuro com o antagonista, caso a ancoragem seja através de bracket sobre o remanecente dental ou sobre a sua coroa; Vantagens • Possibilita a correção de defeitos dos tecidos duros e moles sem a realização de procedimentos cirúrgicos invasivos;

C

D

E

Figs. 7.1 A-F

Extrusão ortodôntica realizada com ancoragem entre o pino intra canal e o provisório, tracionado através de fio de nylon 5-0. Cortesia da Dra. Luciana Flaitt Galeazzi Scarso (Araraquara - SP).

122

• Procedimentos Cirúrgicos • •

amelocementária do dente adjacente e recessão gengival significativa. Nos defeitos incipientes, está indicado o procedimento de implante imediato e nos defeitos severos, o procedimento de extrusão não deve ser aplicado devido a d e s c o n t i n u i d a d e do aparato periodontal, estando indicado procedimentos de ROG e enxerto ósseo,a serem discutidos neste capítulo; Se a área em questão estiver inflamada, é aconselhável a realização de procedimentos de terapia periodontal básica para restabelecer a saúde do aparato periodontal, diminuindo o risco de comprometer o ganho ósseo efetivo.

Redução do tempo de tratamento que dura aproximadamente 2 a 3 meses, quando comparado à ROG que leva em torno de 8 meses para reconstruções de rebordo; • Técnica de fácil execução; • Relação risco/benefício favorável. Comentários • A técnica de remodelação ortodôntica extrusiva é melhor indicada quando o órgão dental apresenta apenas defeitos moderados dos tecidos duros e moles. Este é caracterizado pela presença de deiscência óssea até o terço médio da raiz (aproximadamente 5 mm), discrepância substancial entre o nível da crista óssea e a junção

Figs. 7.2A-C

123

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia • Vantagens • Elimina a necessidade de retalhos livres e pediculados para fechamento primário do alvéolo pós extração; • Possibilita a obtenção de tecido gengival sobressalente que pode corrigir deformidades nos tecidos moles; • Técnica simples evidenciada pelo rápido crescimento dos tecidos moles que se formam ao redor e sobre o resto radicular; • O fato da prótese provisória ser executada antes da extração melhora a aceitação e o conforto do paciente. Desvantagens • Necessita da presença do resto radicular ou do implante para ser aplicada; • Ganho tecidual limitado ao perímetro do resto radicular e do implante; • Possibilidade de complicações infecciosas e/ou álgicas quando se sepulta um resto radicular com vitalidade pulpar. Comentários • A técnica é válida para extrações múltiplas; • Uma intervenção cirúrgica prematura pode interferir na facilidade de manipulação do teci-do e pode comprometer o resultado do trata-mento; • A maioria dos problemas encontrados com essa técnica é um resultado da relutância do clínico em reduzir o perímetro e o corpo do dente para um ponto bem abaixo da gengiva livre marginal.Se a redução não for suficiente, o tecido não vai regenerar o suficientemente para cobrir o resto radicular. O problema é facilmente contornado pela observação cuidadosa da proliferação tecidual nos intervalos semanais, para permitir os ajustes necessários; • Se a área em questão estiver inflamada ou infectada é aconselhável medicar o paciente com analgésico/anti-inflamatório e antibióticos durante parte do período de espera, para reduzir o perigo de infecção mais severa. A medida que o tecido gengival cresce por sobre a raiz, este protege a raiz do ambiente externo. Dentes desvitalizados não apresentam esses problemas; • Esse mesmo fenômeno de crescimento gengival espontâneo pode ser visto ao redor de implantes que perderam seus pilares e são permitidas a permanecer descobertas por dias ou semanas. Anestesia e cirurgia são freqüentemente necessárias para colocar novamente o pilar, pois os tecidos cobrem completamente o implante submerso.

B) OBTENÇÃO DE TECIDO MOLE PARA FECHAMENTO PRIMÁRIO DO ALVÉOLO PÓS-EXTRAÇÃO

1.2 - Crescimento gengival in situ (Sepultamento Radicular) Indicação: Está técnica está indicada quando se deseja promover crescimento de tecido gengival sobressalente sobre uma raiz dentária com indicação de exodontia e que será substituída por um implante osseointegrado. Princípio biológico: O crescimento gengival in situ ocorre quando um dente é reduzido ao nível subgengival e o organismo espontaneamente produz uma quantidade suficiente de tecido mole para cobrir completamente a raiz sepultada. Este fenômeno ocorre porque o tecido gengival tem um comportamento semelhante a um fluido sobre uma superfície rígida que busca o diâmetro da base sempre maior que a altura. Em adição,a presença de um corpo com um orifício interno, ou seja, a raiz ou implante contendo bactérias, tem um efeito irritante proliferativo sobre o tecido mole causando hiperplasia. Técnica - Procedimento clínico (Figuras 7.3A-D) Confecção de prótese provisória para substituir a unidade dentária que será extraída; Sob anestesia local, o dente "desgastado a um nível abaixo da margem gengival em um ponto nivelado com o osso alveolar; A prótese provisória é recolocada e reajustada ; • Espera-se o tempo de 2 a 3 semanas para que o tecido gengival circunjacente prolifere sobre o topo da raiz remanescente, restando apenas uma pequena abertura virtual sobre a câmara pulpar; Procedimento cirúrgico (Figuras 7.3E-G) • Faz-se uma incisão horizontal no bordo palatino do rebordo e, se necessário, incisões verticais relaxantes por vestibular; Eleva-se um retalho de espessura parcial de palatino para vestibular, contendo a pequena abertura gengival remanescente; • A raiz é exposta, extraída cuidadosamente e o alvéolo irrigado profusamente com solução salina; A partir deste ponto, opta-se por • Aumento ou manutenção do rebordo, através de enxerto de osso autógeno ou liofilizado; • Implante imediato com preenchimento dos espaços vazios entre o implante e o alvéolo com osso autógeno ou liofilizado; • Sutura do retalho e da pequena abertura gengival remanescente; • Colocação e ajuste da prótese provisória (Figuras 7.3H-I).

124

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia H

1

Figs. 7.3l-H

•

1.3 - Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente A descrição original desta técnica preconiza sua utilização em áreas de aumento de crista óssea (1° estágio cirúrgico) através de ROG e no 2° estágio cirúrgico para incrementar a área de gengiva ceratinizada ao redor dos implantes. No entanto, devido a possibilidade de sua aplicação na fase de pré-extração, esta será descrita nesta sessão. Indicação: Na fase de pré-extração, esta técnica é indicada quando se deseja promover a oclusão do tecido gengival sobre um resto radicular com indicação de exodontia, com o objetivo de facilitar o posterior fechamento primário do alvéolo no procedimento de implante imediato. Princípio biológico:Trata-se de um retalho pediculado que explora a espessura e a abundância de tecido ceratinizado da região palatina. Técnica: A técnica consiste em uma série de incisões para dividir a espessura do tecido palatino de maneira a formar duas camadas que possam deslizar e rodar uma sobre a outra (Figura 7.4). Inicialmente, o dente é desgastado a um nível abaixo da margem gengival, em um ponto nivelado com o osso alveolar,de forma idêntica a técnica de sepultamento radicular descrita anteriormente;

125

Realização de duas incisões verticais paralelas entre si, até o tecido ósseo, com extensão de 2 a 3mm além do que se deseja deslizar o retalho; • Penetração da incisão horizontal, para criar uma espessura dividida em direção corono-apical até um ponto 2mm coronal aquém da extensão das incisões verticais, obtendo-se um retalho com 2 mm de espessura; • União apical das duas incisões verticais e aprofundamento dessa incisão em aproximadamente 3 a 4mm; • Criação de outra espessura dividida paralela a primeira, só que em direção ápico-coronal e aproximadamente 2mm abaixo desta; • A superfície externa do retalho é deslizada até atingir a posição coronária desejada. Esse movimento é permitido pela camada intermediária entre as duas incisões (Figuras 7.4B-C). Vantagens: • Diminuição do tempo de espera para fechamento oclusivo do alvéolo. Desvantagens: • Para ser aplicada, necessita da presença do resto radicular com canal radicular obturado e com ausência de infecção instalada; • Possibilidade de complicações infecciosas.


Figs. 7.4A-C

Deslocamento coronal do tecido palatal na região anterior associado ao desgaste seletivo do dente e sutura oclusiva.

2 - PRÉ—IMPLANTE Corresponde ao período posterior à extração e anterior à instalação do(s) implante(s). Nesta fase, a manutenção do processo alveolar ou a sua reconstrução são fundamentais para a instalação do implante em uma posição ótima que seja compatível com uma prótese estética e funcional. Dependendo do tempo decorrido da exodontia,o rebordo alveolar pode apresentar graus variados de reabsorção, que se classificam em: Estágio 1 - quando mantém a integridade do processo alveolar imediato a exodontia; Estágio II - quando ocorre uma diminuição de espessura do processo alveolar; Estágio III - quando esta espessura é mínima caracterizando o rebordo em ponta de faca; Estágio IV - quando o processo alveolar é reabsorvido restando o osso basal. Os estágios de reabsorção diferenciam as várias modalidades terapêuticas a serem aplicadas. Desta

forma, o defeito do rebordo ósseo e do tecido gengival determinam o tipo e a magnitude do procedimento de reconstrução requerido. Estes procedimentos serão descritos nesta sessão seguindo a seqüência abaixo discriminada: A) Prevenção da diminuição do volume vestibular do processo alveolar pós-extração 2.1 - Enxerto ósseo e selamento do alvéolo pósextração B) Correção da diminuição do volume do processo alveolar 2.2 - Enxerto ósseo em bloco; • de origem intra-oral; • de origem extra-oral. 2.3 - ROG C) Fechamento da ferida cirúrgica após o aumento do rebordo ósseo 2.4 - Retalho vestibular deslocado coronalmente; 2.5 - Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente.

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A) PREVENÇÃO DA DIMINUIÇÃO DO VOLUME VESTIBULAR DO PROCESSO ALVEOLAR PÓS-EXTRAÇÃO

2.1- Enxerto ósseo e selamento do alvéolo pósextração Indicação: Está técnica está indicada quando se deseja prevenir a reabsorção do osso alveolar após a extração e otimizar a regeneração óssea para futura instalação de um implante osseointegrado. Princípio biológico: Ocorre prevenção da reabsorção óssea do alvéolo pois:1. a técnica evita a privação da crista óssea de seu revestimento de tecido mole; 2. o enxerto tem propriedades ósseo-indutoras que podem auxiliar na regeneração óssea; 3. em caso de reabsorção da parede vestibular do alvéolo, o enxerto pode, hipoteticamente, funcionar como uma"frente óssea sólida"contra uma reabsorção labiopalatal, uma vez que o enxerto reabsorve de maneira lenta; 4. o enxerto age como uma base para o enxerto gengival livre e impede que este"afunde"na cavidade durante os processos de inserção, sutura e cicatrização, 5. O enxerto gengival livre sela completamente o orifício da cavidade, impedindo, desta forma, interferências físicas, químicas ou microbianas e também,a penetração indesejável de células epiteliais no ferimento garantindo a participação das células de formação na cicatrização. Técnica (Figuras 7.5 e 7.6) • Extração delicada da unidade dental para evitar danos às paredes da cavidade, mantendo sua integridade; • Curetagem completa das paredes da cavidade óssea para remover restos de tecidos moles do ligamento periodontal e tecido inflamatório; • Escarificação do alvéolo para aumentar a participação das células de formação óssea originárias do endósteo; Remoção de enxerto ósseo autógeno de volume compatível ao tamanho do alvéolo e preparo do

A

127

enxerto de forma particulada. Além disso, podese utilizar de um biomaterial alógeno ou aloplástico, isolado ou combinado; • Remoção do epitélio do sulco gengivodental para expor o tecido conjuntivo vascularizado; • Preenchimento do alvéolo com o enxerto; • Remoção de fragmento circular da mucosa palatal mastigatória na região do segundo pré-molar; • Posicionamento do enxerto gengival recobrindo o alvéolo; • Remoção das suturas após 7 a 10 dias; • Proservação de 3 a 6 meses para instalar o implante. Vantagens • Simples e fácil execução; • Bons resultados clínicos; • Preserva as características do periodonto de proteção após a extração. Desvantagens • Estudos longitudinais são ainda necessários para determinar a qualidade do osso obtido por esta técnica de regeneração modificada e seu índice de sucesso a longo prazo; • Possibilidade de necrose do enxerto gengival,contaminação do enxerto ósseo e reabsorção óssea. Comentários • Esta técnica é realizada preferivelmente em situações onde, na remoção do dente, as paredes restantes da cavidade óssea estão relativamente intactas. Quando as paredes ósseas estão danificadas,o enxerto gengival não está apto para impedir a participação indesejável das células do tecido conjuntivo originárias da mucosa oral no ferimento. Em tais casos, pode ser vantajoso usar os procedimentos convencionais de ROG ou enxerto ósseo cortical; Existem situações, nas quais se deseja diminuir o tempo de tratamento, podendo esta técnica ser adaptada para possibilitar a instalação imediata do implante (vide adiante em 1° Estágio Cirúrgico).


Figs. 7.5A-D

Preenchimento do alvéolo com enxerto ósseo autógeno particulado e selamento oclusivo com enxerto conjuntivo. Controle de 21 dias. Prótese provisória instalada mantendo o contorno da papila.

B

D

E

F

Figs.7.'6A-F' Enxerto conjuntivo para fechamento oclusivo da ferida cirúrgica após a remoção de implante mal posicionado. Controle de 21 dias.

128


B) CORREÇÃO DA DIMINUIÇÃO DO VOLUME DO PROCESSO ALVEOLAR 2.2 - Enxerto ósseo em bloco Indicação: Esta técnica é um procedimento de 12 escolha para a reconstrução de defeitos de rebordo do processo alveolar em pacientes que receberão próteses implantossuportadas Princípio biológico: Este procedimento consiste na aposição e/ou sobreposição de enxerto de osso autógeno cortical não vascularizado ao rebordo ósseo atrófico residual e está embasado em fundamentos cirúrgicos que são: 1. manutenção de células vivas através de osteotomia delicada; 2. adaptação do enxerto com a maior justeza possível ao leito ósseo receptor; 3.ausência de infecção no leito receptor; 4. boa condição de nutrição pelo leito receptor e 5. estabilização por meio de fixação rígida ao leito receptor. A excelência do enxerto ósseo autógeno está fundamentada na ação de células osteocondutoras pela deposição de matriz óssea durante a reparação e osteoindutoras pela capacidade de transferência osteogênica. Assim sendo, sua escolha é: 1. devido a ausência de reação imunológica adversa, 2. possibilidade de manutenção de células ósseas viáveis, 3. presença de fatores de crescimento ósseo; 4. diminuição do tempo para revascularização, reabsorção e substituição. Seleção do sítio doador: A seleção do sítio doador depende de vários fatores a saber: 1. quantidade de osso requerida; 2. facilidade e simplicidade do procedimento de remoção do enxerto; 3. origem embriológica do enxerto (ectomesenquimal ou mesenquimal); 4. condição médica do paciente; 5. condição econômica do paciente. Destes fatores, a quantidade de osso requerida é o mais importante porque a conduta terapêutica depende da relação: deformidade X fonte doadora. Nos casos de classe 1 e II de Seibert, ou nos estágios reabsorção II e III de Denissen, as áreas doadoras intra-orais são as preferidas. Assim,as fontes doadoras intra-bucais mais comuns são o mento para o edentulismo unitário, região do corpo e ramo ascendente da mandíbula para edentulismo unitário, parcial e total, podendo se estender até o processo coronóide em casos de grandes reconstruções.As vantagens do enxerto ósseo de origem intra-oral estão na menor morbidade e risco de sua remoção e numa menor taxa de reabsorção, visto que o enxerto ósseo de origem ectomesenquimal apresenta uma revascularização mais rápida do que o enxerto ósseo de origem mesenquimal. Nos casos de Classe III de Seibert ou estágio IV de Denissen, que correspondem a defeitos em altura e espessura combinados e pneumatização acentuada do seio maxilar, as fontes doadoras extrabucal são selecionadas. Estas podem ser a crista ilíaca, a calvária, a tíbia e ulna.A principal vantagem do enxerto ósseo de origem extraoral é a quantidade de osso disponível, sendo possível, em um único procedimento, obter volume ósseo sufi-

ciente para a reconstrução de um arco severamente reabsorvido. Técnica intrabucal (Figura 7.7) (Porção lateral do corpo de mandíbula e ramo ascendente do processo coronóide como áreas doadoras) Esta técnica exige um exame minucioso prévio à sua realização.No contexto do exame clínico,o examinador deve pressionar a porção digital do dedo indicador sobre a linha oblíqua externa desde a região dos pré-molares, até a parte posterior que se prolonga com a borda anterior do ramo ascendente. Este exame será usado para quantificar clinica-mente o volume da área doadora. Subseqüentemente, procede-se a avaliação radiográfica por meio de tomografia linear ou tomografia computadorizada. Este exame tornando possível mensurar o trajeto do nervo alveolar inferior, possibilitando determinar sua distância à face lateral externa do ramo ascendente e do corpo da mandíbula, que é em média 4,1 mm na região molar. Técnica: Execução de 2 (duas) incisões com angulo de 90° entre si. A primeira, pequena e de relaxamento, inicia-se na depressão retromolar e estende-se lateralmente até a linha oblíqua externa. A segunda, maior e de direção póstero-anterior, inicia-se na de-pressão retromolar e prossegue em direção ao limite mucogengival da porção distovestibular do último dente molar. Ao ser alcançado, inicia-se uma modificação no eixo de corte, sempre em 90° em relação aos tecidos, passando a ter como referência o processo alveolar, seguindo em 1 a 2 mm abaixo da linha mucogengival, até a região de pré-molares; Elevação do periósteo da região, respeitando a integridade da inserção da musculatura do platisma e depressor do ângulo da boca na porção anterior e a inserção do temporal profundo na região posterior, expondo a região da linha oblíqua externa; Promoção do campo cirúrgico através de afastador de Minnesota (Cawood-Minnesota lip retractor, Hu Friedy, REF #CRM2) apoiado no corpo da mandíbula e pelo afastador de ramo em forma de garra (Ramus retractor, Hu Friedy, REF #SR9) apoiado no ramo ascendente; Determinação do volume viável ósseo que pode ser removido, o que em média é de 3 a 4mm de espessura, por 25 mm de comprimento, por 10mm de altura ; Osteotomias a serem realizadas em número de 4 (quatro). As três iniciais são realizadas com fresas 2 troncocônicas n 702 montada sobre peça de mão duplicadora angulada trabalhando em média de 40.000 RPM.O posicionando da fresa deve ser paralelo a face lateral do corpo da mandíbula, e a primeira osteotomia é a superior, de direção postero-anterior e que deve ser aprofundada até rompera tábua cortical,quando evidenciamos um sangramento aumentado pela solução de continuidade com o endósteo. Nesta fase, determina-

129


•

•

• •

•

mos a profundidade efetiva de corte da fresa a ser respeitada nos cortes subseqüentes.A segunda e terceira osteotomias são verticais, coincidentes com o início e fim do 1º corte. A quarta osteotomia é a inferior, de direção ântero-posterior, feita com fresa circular em forma de disco, com raio compatível à distância da cortical externa ao nervo alveolar inferior, mensurada na tomografia; Remoção do enxerto através de um separador de cavidade, que promove a distribuição de tensão dentre as partes ósseas (osteotomizadas e residuais).O deslocamento do enxerto é sempre feito para lateral e para cima; Adaptação do enxerto modelando-o à forma anatômica do leito receptor. Ambos devem sofrer pequenas perfurações no intuito de aumentar a superfície de contato e favorecer a nutrição sangüínea; Fixação rígida com parafusos de 1,5 mm de diâmetro, para promover estabilidade do enxerto; Hemostasia e sutura da área receptora. Freqüentemente é necessário realizar um corte horizontal na base do periósteo do retalho vestibular, a ser descrito nessa sessão, para obter fechamento primário e passivo da ferida cirúrgica; Preparo da área doadora com irrigação e remoção de todos os resíduos ósseos, com risco de sua

permanência promover edema subperiósteo tardio.Toma-se o cuidado de não aspirar a área esponjosa cruenta por força da pressão negativa do sugador lesar o nervo; Hemostasia e sutura da área doadora. Vantagens Pequena taxa de reabsorção quando associados a implantes osseointegrados; • Menor taxa de reabsorção quando comparados aos enxertos extra-orais; Bons resultados clínicos dos implantes instalados em áreas enxertadas; • Ausência de reação imunológica adversa; • Possibilidade de manutenção de células ósseas viáveis com capacidade osteogênica preservada e presença de fatores de crescimento ósseo; • Diminuição do tempo para revascularização, reabsorção e substituição; Impossibilidade de transmissão de doenças infectocontagiosas; Possibilita a obtenção de implantes compatíveis com prótese estéticas e funcionais. Desvantagens • Aumenta o tempo e o custo do tratamento; • Risco de lesão em estruturas nobres; • Possibilidade de reabsorção do enxerto.

Figs. 7.7A-D

Reconstrução de defeito ósseo na região de incisivos inferiores, enfatizando um ganho vertical efetivo de 14mm. Área doadora tuber, corpo e ramo ascendente bilateral da mandíbula. Procedimento feito concomitante à remoção dos terceiros molares. Fotomicrogra fia em H/E da área enxertada.

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Fig.7.8A-G

Reconstrução de seqüela de tratamento com implantes não osseointegrados no segmento anterior da maxila. 0 procedimento consistiu na remoção dos implantes e reconstrução do processo alveolar com enxerto de tíbia. Fotomicrogra fia em H/E da área enxertada. Cortesia do Dr. Alberto Fedeli Júnior (Brusque - SC) e Dr. Rodrigo Cordova (Florianópolis - SC).

2.3 — Regeneração Óssea Guiada Indicação: Esta técnica atualmente apresenta indicações restritas,apesar de ainda amplamente utilizada. Sob o nosso ponto de vista, em poucas situações clínicas a ROG sobrepuja as vantagens do enxerto ósseo autógeno em bloco, principalmente no que se refere ao ganho ósseo efetivo.Tradicionalmente, porém, pode ser utilizada na fase pré-implante, no 1° estágio cirúrgico associado à instalação de implante imediato ou nãoimediato e na fase protética para regeneração óssea em implantes com suporte comprometido. Princípio Biológico: O princípio de sela mento físico de um sítio anatômico para melhorar a reparação de certos tipos de tecidos e a regeneração tecidual direcionada por algum tipo de barreira mecânica é utilizado em cirurgia reconstrutiva e em regeneração neural desde os meados de 1950. Na implantodontia, membranas também têm sido testadas clinicamente em suas várias indicações. Este procedimento estabelece a promoção óssea através do uso de barreiras de membrana que isola o meio externo (tecido mole) do meio interno (tecido duro), permitindo a proliferação e o desenvolvimento do tecido ósseo, sem a interferência da competição celular do tecido conjuntivo e do tecido epitelial. Técnica • Incisão supracristal; • Elevação do periósteo até a região de osso basal; • Quando associado à colocação do implante imediato ou não-imediato: • Instalação do implante em posição ótima; • Adaptação da membrana na área a ser recoberta, atentando para o contato íntimo desta com as bordas do defeito ósseo e respeitando 2mm de distância de dentes adjacentes; • Fixação da membrana na região basal do defeito; • Preenchimento do defeito com osso autógeno ou biomaterial; • Fixação da membrana ao processo alveolar; • Sutura cuidadosa do retalho para obter um fecha-mento primário e passivo da ferida cirúrgica.

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Vantagem: • Menor morbidade, devido ao fato de se obter osseopromoção sem necessitar de leito doador a distância. Desvantagens: • Risco cirúrgico alto devido a possibilidade de deiscência dos tecido moles, exposição precoce da membrana acompanhada de infeção; • Ganho ósseo efetivo pequeno e bastante inferior ao obtido com enxerto ósseo autógeno em bloco; • Maior tempo de tratamento. C) FECHAMENTO DA FERIDA CIRÚRGICA APÓS O AUMENTO DO REBORDO ÓSSEO

2.4 — Retalho vestibular deslocamento coronalmente Indicação: A técnica está indicada para o fechamento primário e passivo da ferida cirúrgica após o aumento do rebordo ósseo. Princípio biológico: O retalho vestibular deslocado coronalmente foi descrito originalmente para fechamento de fístula oro-antral e foi denominado de Plastia de Rehrmam (vide adiante Item 3.2).Trata-se de um retalho pediculado que tem o perióstio seccionado na sua porção basal para permitir o deslocamento coronal e fechamento da ferida cirúrgica. Técnica: • Incisão supracristal e duas incisões verticais para obter visualização direta do defeito ósseo a ser corrigido; Após o procedimento de aumento, realiza-se o corte, com bisturi ou tesoura, do periósteo da base do retalho vestibular,com direção paralela a incisão supracristal; Tracionamento coronal passivo do retalho vestibular; • Sutura isolada com pontos colchoeiro vertical Vantagens: Promove fechamento primário, passivo e eficaz da ferida cirúrgica após procedimento de aumento de rebordo ósseo;

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia • Simples e fácil execução; • Bons resultados clínicos. Desvantagens Comprometimento estético às custas do deslocamento coronal da linha mucogengival e da faixa de gengiva ceratinizada;

3.3 — Enxerto gengival livre — Técnica do tampão mucoso 3.4 - Retalho pediculado em ilha 3.5 - Uso de membranas 3.6 - Retalho deslizante palatino deslocado coronalmente C) Manipulação dos tecidos duros 3.7 — Expansão de crista alveolar 3.8 — Divisão de crista alveolar 3.9 - Regeneração óssea Guiada (ROG) D) Manipulação dos tecidos moles associada a implante não-imediato 3.10 - Retalho palatino em rampa 3.11 — Enxerto conjuntivo livre subepitelial 3.12 — Regeneração tecidual do tecido conjuntivo 3.13 — Instalação do implante em leito receptor ideal 3.14 - Diminuição da espessura da mucosa periimplantar

2.5 - Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente Descrita na fase de pré-extração, esta técnica pode ser utilizada nesta fase para otimizar o fechamento da ferida cirúrgica após a correção das dimensões corretas dos tecidos duros.

3 - PRIMEIRO ESTÁGIO CIRÚRGICO Corresponde à fase concomitante a inserção do(s) implante(s). Nesta etapa do tratamento, do ponto de vis-ta clínico, podemos ter: A) Presença da unidade dentária a ser substituída por um implante imediato. B) Tecidos duros: • Originalmente bem posicionados; • Reconstruídos ou preservados nas fases de pré-extração e pré-implante; • Desfavoráveis. C) Tecidos moles: • Originalmente bem posicionados; • Reconstruídos ou preservados nas fases de pré-extração e pré-implante; • Desfavoráveis D) Combinações entre as situações B e C. Analisando especificamente os tecidos duros, o fato das técnicas de reconstrução e manutenção destes serem aplicadas com excelência nas fases de pré-extração e pré-implante, consideramos a presença de altura e espessura óssea ideais como uma condição obrigatória para que se possa avançar ao 1° estágio cirúrgico. No entanto, alguns autores preconizam a utilização de técnicas de enxerto ósseo no 1° estágio cirúrgico. Analisando especificamente os tecidos moles, são bastante numerosas as técnicas de reconstrução e manutenção que podem ser aplicadas no 1° estágio cirúrgico e nas fases subsequentes. Nos pacientes que requerem tratamentos mais rápidos, o implante imediato tem demonstrado êxito funcional apesar de resultados estéticos insatisfatórios. Neste contexto, as técnicas e o seus respectivos objetivos serão descritos nesta sessão seguindo a seqüência abaixo discriminada: A) Instalação imediata do implante após a extração: 3.1 — Implante imediato B) Manipulação dos tecidos moles associada a implante imediato: 3.2 - Plastia de Rerhman

A) INSTALAÇÃO IMEDIATA DO IMPLANTE APÓS A EXTRAÇÃO:

3.1 - Implante imediato Indicação: Está técnica está indicada quando deseja-se prevenir a reabsorção da tábua óssea vestibular após a extração e diminuir o tempo de tratamento. Técnica (Figura 7.9): 1. Incisão intra-sulcular estendendo-se até 2/3 da extensão mesiodistal dos dentes adjacentes ou até 3 mm do rebordo alveolar edêntulo adjacente; 2. Sindesnnotomia ou elevação do periósteo; 3. Remoção da unidade dental com o menor traumatismo possível; 4. Curetagem da região intra-sulcular e escarificação das porções internas do alvéolo; 5. Fixação do implante adequado ao diâmetro do alvéolo); 6. Preenchimento dos espaços vazios entre o implante e o alvéolo com enxerto particulado, removido da região ou coletado pelo aspirador no momento da perfuração do implante; 7. Deslocamento dos tecidos moles, enxerto de tecido conjuntivo ou utilização de membrana para fechamento da ferida; 8. Sutura com pontos simples e colchoeiro. Vantagens Redução do tempo de tratamento com menor trauma aos tecidos e menor desconforto ao paciente; • O alvéolo promove um guia para a instalação do implante e facilita a reabilitação protética; • Diminuição da perda óssea em altura, quando o implante estiver posicionado no centro da crista; • Possibilidade de inserir implante longos com melhor prognóstico; • Índices de sucesso satisfatórios do ponto de vista funcional;

132

• Procedimentos Cirúrgicos • Desvantagens • Do ponto de vista estético, os resultados tem sido insatisfatórios; Comentários • Procedimento de alto risco estético devido a dificuldade para o fechamento primário do alvéolo; • É contra-indicado na presença de infecção; Após a extração de uma raiz dentária e a instalação imediata de um implante osseointegrado, não existe condições ideais para osseointegração, pois apenas a porção média e apical do implante está recoberto por tecido ósseo. Desta forma, o selamento do alvéolo é fun

fundamental para prevenir o crescimento de tecido mole e favorecer o crescimento de tecido ósseo ao redor do implante. Este selamento é decisivo na determinação de 4 fatores: 1 . a espessura e posição da gengiva ceratinizada; 2.o volume vestibular (contorno) do processo alveolar; 3.o nível e a configuração da gengiva marginal e 4. o tamanho e a forma da papila. Assim, a manutenção dessas estruturas evita a ocorrência de defeitos estéticos que necessitem de modificação ou correção cirúrgica através de técnicas mais complexas e com resultados muitas vezes insatisfatórios. Desta for-ma, um mérito relativo tem sido atribuído às técnicas usadas para fechamento do alvéolo.

B

D

F

Figs. 7.9A-F

Implante imediato inserido no alvéolo do dente canino superior direito, preenchimento do alvéolo com enxerto ósseo autógeno particulado e enxerto conjuntivo pediculado da mucosa do palato. Controle de 21 dias.

133

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia • Textura do enxerto é diferente da região adjacente, o que facilita sua visualização e remoção no segundo estágio cirúrgico. Desvantagens • Possibilidade de decomposição precoce do enxerto, antes da organização do coágulo sangüíneo; • Possibilidade de exposição precoce do parafuso de cobertura; • Possibilidade de infecção, perda do implante e comprometimento estético.

B) MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS MOLES ASSOCIADA A IMPLANTE IMEDIATO: 3.2 -

Plastia de Rehrman

Técnica • São realizadas 2 incisões verticais oblíquas na porção vestibular do alvéolo, mantendo as papilas intactas; • O periósteo é incisado na base do retalho e esse pode ser deslocado coronalmente; • Sutura promovendo o fechamento do alvéolo. Vantagens • Promove um selamento firme e eficaz do alvéolo. Desvantagens • Esteticamente insatisfatório pois a faixa de gengiva ceratinizada é deslocada coronalmente e a linha mucogengival é comprometida; • Redução do volume do processo alveolar. Comentários • Quando a plastia de Rehrman é utilizada para o fechamento do alvéolo, o retalho deslocado apicalmente deve ser utilizado no segundo estágio cirúrgico. 3.3 - Enxerto livre de mucosa

3.4 -

Retalho pediculado em ilha

Técnica (Figura 7.10) Incisão na mucosa alveolar vestibular obtendo um retalho horizontal com 20mm de comprimento e com largura do alvéolo, apresentando a sua base no fundo de sulco do alvéolo; • Remoção do epitélio, exceto da extremidade que irá ocluir o alvéolo; Confecção de um túnel comunicando o alvéolo com a área próxima a base do enxerto; • Readaptação do retalho através do túnel criado, estando a porção epitelializada ocluindo o alvéolo; • Sutura da porção vestibular e do alvéolo. Vantagens • Seguro e eficaz no selamento do alvéolo; • Não altera a quantidade e posição da gengiva ceratinizada e papila; • Textura do enxerto é diferente da região adjacente, o que facilita sua visualização e remoção no segundo estágio cirúrgico. Desvantagens • Técnica laboriosa e relativamente demorada

Técnica • Remoção de um enxerto de mucosa alveolar vestibular, do tamanho e forma semelhantes ao alvéolo; • Sutura com fio 5-0 ocluindo o alvéolo. Vantagens • Simples e rápido; • Não altera a quantidade e posição da gengiva ceratinizada e da papila;

Fig. 7.10

Retalho pediculado em ilha.

134


3.5 - Uso de membranas Técnica Vários tipos de membranas tem sido utilizadas para selamento do alvéolo. Dentre elas temos: e-PTFE (GoreTex, WL Gore, Flagstaff, AZ), lâmina de osso (Lambone, Pacific coast Tissue B, Los Angeles, CA), colágeno (Cola Plug),etc.A escolha é baseada no grau de contaminação dessas membranas que ficam expostas ao meio bucal e no seu potencial de reabsorção. Incisão sobre a crista até alcançar as duas papilas laterais ou o rebordo alveolar; • Elevação do periósteo; • Adaptação da membrana à área de maneira a recobrir o alvéolo e suas margens fiquem subjacentes ao periósteo; • Sutura das papilas, deixando ao centro a membrana exposta. Vantagens • Tem demonstrado resultados promissores; • Parece manter espaço para a formação óssea subjacente à membrana de lâmina de osso, enquanto a membrana de colágeno é reabsorvida gradualmente e substituída por tecido mole; • Clinicamente não parece infectada; • Em muitos casos é recoberta pela gengiva adjacente no caso da membrana de lâmina de osso e substituída por tecido mole na membrana de colágeno. Desvantagens • Pequena casuística publicada na literatura em relação à membrana de colágeno e lâmina de osso; • Risco de infecção alto com a membrana de ePTFE. Comentários • A membrana de lâmina de osso (Lambone) tem apresentado melhores resultados clínicos; • Esta técnica,a depender do tipo de membrana escolhida,é mais segura que o enxerto livre de gengiva,e mais fácil que o retalho pediculado em ilha.

3.6 - Retalho deslizante palatino posicionado coronalmente Descrita na fase de pré-extração e citada na fase préimplante, esta técnica pode ser utilizada nesta fase para o fechamento do alvéolo após o implante imediato. C) - MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS DUROS

3.7 - Expansão de crista alveolar Indicação: Esta técnica está indicada para aumento da espessura do processo alveolar com altura óssea preservada ( Classe 1 de Seibert,Tipo B de Allen e estágio III de Denissen), com objetivo de instalar implantes osseointegrados.

135

Princípio biológico: A porção esponjosa do processo alveolar do osso maxilar pode, por meios mecânicos, ser compactada e dilatada através de instrumentos manuais chamados de expansores. Este procedimento permite a obtenção de espessura óssea suficiente para inserção de implantes. Técnica • Incisão supracristal e elevação do periósteo; Perfuração da parte supracristal com instrumento manual quando o tecido ósseo for tipo IV, ou com broca esférica se existir cortical óssea; Expansão progressiva, introduzindo o instrumento por pressão manual ou através de martelo cirúrgico, sempre aprofundando e girando 1 mm por vez, até obter o comprimento e o diâmetro ideal da cavidade; • Inserção do implante; • Sutura da cavidade; • Caso ocorra exposição das roscas do implante, pode-se recobrir a fenestração óssea com membrana. Vantagens • Redução do tempo de tratamento; • Otimização da qualidade óssea, através da compressão lateral do osso esponjoso (tipo IV), permitindo uma melhor estabilidade inicial do implante; Possibilidade correção de rebordos ósseos com angulações desfavoráveis. Desvantagens • Risco de reabsorção da cortical expandida e exposição das roscas do implante. Comentários A expansão alveolar em áreas atróficas com osso cortical denso promove injúria ao tecido ósseo, que responde com reabsorção e pode comprometer a fixação do implante.

3.8 - Divisão de crista alveolar Indicação: Esta técnica está indicada para aumento da espessura do processo alveolar com altura óssea preservada (Classe Ide Seibert,Tipo B de Allen e estágio III de Denissen). Princípio biológico: Esta técnica, aplicada preferivelmente no maxilar superior,fundamenta-se na possibilidade de divisão, por meios mecânicos, de cristas alveolares pouco espessas (> 2.5 mm), preservando a integridade da base com fratura em galho verde. Posteriormente o espaço criado é preenchido com enxerto ósseo, resultando em aumento localizado da espessura alveolar. Técnica • Incisão supra-cristal e elevação do periósteo; • Após a avaliação e escolha do ponto mediano da crista e com uso de cinzel afilado, inicia-se lentamente a divisão com pressão manual e/ou com martelo cirúrgico; • Instalação do(s) implante(s); • Preenchimento do espaço criado entre as lâminas ósseas com o enxerto;

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia • Recobrimento com membrana; • Reposição do retalho e sutura. Vantagem • Permite a realização do aumento de rebordo e instalação do implante em um mesmo tempo operatório. Desvantagens Alto risco cirúrgico às custas da possibilidade de exposição da membrana, podendo comprometer o enxerto e o implante. Comentários Deve-se analisar a razão risco-benefício desta Técnica, pois a sua utilização deve ser restrita aos casos onde não foi possível realizar outros procedi-mentos de reconstrução, quando se deseja reduzir o tempo do tratamento e o paciente está devidamente informado dos altos riscos cirúrgicos. 3.9 - Regeneração óssea Guiada (ROG) Esta técnica, descrita na sessão anterior, pode ser utilizada nesta fase no intuito de osseopromoção associada a instalação de implante imediato, não-imediato e procedimento de expansão e divisão de crista (Figuras 7.11 A-C).

D) MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS MOLES ASSOCIADA A IMPLANTE NÃO-IMEDIATO 3.10 -

Retalho palatino em rampa

Indicação: Esta técnica está indicada para aumento da faixa de gengiva ceratinizada em torno de implantes na maxila, nos casos em que se utilizou o retalho vestibular deslocado coronalmente para fechamento da ferida cirúrgica após o aumento do rebordo ósseo. Princípio biológico: Trata-se de um retalho pediculado que explora a espessura do tecido conjuntivo da mucosa mastigatória do palato. Técnica: • Realização de duas incisões verticais, uma mesial e outra distal, que iniciam-se na mucosa do palato e estendem-se até a mucosa alveolar vestibular; • Realização de outra incisão, essa horizontal, deslocada 4 a 6 mm para o lado palatino do rebordo e 4 mm aquém da extremidade palatina das incisões verticais e angulada em 45° (Figura 7.12A); • Aprofundamento até o plano ósseo da incisão horizontal,angulando em 45 graus, de forma que

B

Figs. 7.11 A-C

Procedimento de ROG em rebordo atrófico simultâneo a instalação do implante. Reabertura em 6 meses.

136

• Procedimentos Cirúrgicos • o tecido conjuntivo fique aderido a vertente vestibular do retalho (Figura 7.12B); • Elevação do retalho vestibular, mantendo a faixa de tecido conjuntivo preso a sua extremidade e deslocamento coronal da faixa de gengiva ceratinizada; • Sutura com pontos simples. Vantagens • Permite corrigir a posição da faixa de gengiva ceratinizada; • Pouco risco de deiscência por se tratar de um retalho pediculado. Desvantagem • Resultados limitados em pacientes com mucosa palatina pouco espessa. 3.11 -

Enxerto conjuntivo subepitelial

Indicação: Desenvolvida por Langer no início da década de 80, é um procedimento extensamente utilizado em periodontia e prótese para aumento de rebordo atrófico através do incremento da espessura do tecido mole. Em implantodontia, pode ser aplicada em

defeitos classe 1 ou II de Seibert onde o enxerto ósseo não se fez necessário para a instalação do implante. Princípio biológico: Trata-se de um enxerto livre de tecido conjuntivo nutrido duplamente através do periósteo subjacente e do retalho de revestimento. Técnica (Figura 7.13): Incisão e elevação de retalho de espessura parcial na área receptora, com ou sem incisão relaxante; Remoção de fragmento de tecido conjuntivo sem epitélio da região do palato duro ou tuberosidade, na extensão da área requerida; • Sutura da área doadora; • Preparação e inserção do enxerto no sítio receptor; • Sutura do sítio receptor. Vantagens • Ótimos resultados a curto prazo; • Adaptação estética do enxerto à cor e à textura do tecido adjacente. Desvantagens Possibilidade de reabsorção do enxerto a longo prazo; Não permite correção simultânea da largura da faixa de gengiva ceratinizada.

B

C

Fig. 7.12A-C

Retalho palatino em rampa, preservação de 21 dias. Observar o deslocamento vestibular da gengiva ceratinizada.

137


3.12 - Regeneração tecidual do tecido conjuntivo Indicação: A técnica está indicada para aumentar o volume do tecido gengival em torno de implantes posicionados em rebordos com altura e espessura óssea satisfatórias. Princípio biológico: A técnica é fundamentada no fato de que todo espaço subepitelial ocupado por coágulo sangüíneo e na ausência de infecção tende a ser preenchido por tecido conjuntivo. Particularmente nesta técnica, o espaço subepitelial é obtido e preservado através da utilização de um cicatrizador de altura variada em substituição ao parafuso de cobertura (coverscrew) no 1° estágio cirúrgico. Técnica • Instalação do implante em posição ótima; • Colocação do pilar de cicatrização (cicatrizador); • Sutura dos tecidos moles de forma a recobrir totalmente (sepultamento) o cicatrizador (Figuras 7.1 4A-B).

3.13 - Instalação do implante em leito receptor ideal Indicação: Em situações nas quais o leito receptor apresenta tecidos duros e moles bem posicionados, a técnica cirúrgica a ser aplicada durante a instalação do implante deve evitar cicatrizes que prejudiquem a estética. Princípio biológico:As incisões de bordos regulares, que preservam papilas gengivais e freios possibilitam uma melhor estética dos tecidos moles. Técnica Incisão supra-cristal, preservando papilas e freios e evitando incisões relaxantes vestibulares; • Elevação atraumática do periósteo; • Inserção da implante; • Sutura sem tensão com fio 4 ou 5 zeros.

3.14 - Diminuição da espessura da mucosa periimplantar Indicação: Esta técnica está indicada para redução da espessura da mucosa periimplantar.Os sulcos periimplantares demasiadamente profundos dificultam a higiene e estão freqüentemente associados a peri-implantite. Princípio biológico: A técnica fundamenta-se nos benefícios dos sulcos periimplantares pouco profundos.Trata-se de um retalho de espessura parcial e a subseqüente remoção do excesso de tecido conjuntivo subepitelial. Técnica: Incisão deslocada para vestibular e feita aproximadamente a 10mm da crista alveolar e pelo menos 15mm distal ao local do último implante a ser colocado; • Elevação do retalho em direção à crista mantendo a espessura entre 1,5 e 2mm; • Remoção do tecido fibroso aderido ao plano ósseo; • Instalação dos implantes; • Reposição e sutura do retalho. Vantagens: • Facilita a higienização dos implantes; • Preserva a faixa de gengiva ceratinizada; • Incisão à distância dos implantes. Desvantagens: • Risco maior de perfuração da mucosa causada pela pressão demasiada da prótese total sobre a mucosa e/ou por i m p l a n t e posicionado muito coronalmente (Figuras 7.1 5A-F).

4 - ENTRE ESTÁGIOS CIRÚRGICOS Corresponde à fase posterior à instalação dos implantes e anterior à cirurgia de instalação do cicatrizador.Nesta fase, todo procedimento realizado é concomitante ao período de osseointegração, não podendo comprometer esse processo.

Fig. 7.13

Enxerto conjuntivo subepitelial.

140


A

B

Figs. 7.14A-B

Regeneração tecidual do tecido conjuntivo. (A) desenho da incisão. (B) cicatrizador posicionado e coberto pelo retalho. 0 espaço criado será preenchido por tecido conjuntivo.

D

E

F

Figs. 7.15A•F

Diminuição da espessura da mucosa periimplantar. Observar a quantidade de tecido conjuntivo removido. 141

140

4.6 -

Vantagens • Simples e fácil de realizar; • Larga experimentação clínica. Desvantagens • Possibilidade de deiscência e exposição precoce do implante; • Não aumenta o volume do tecido gengival. B.2) CORREÇÃO DO VOLUME DO TECIDO GENGIVAL

4.5 —

Enxerto livre conjuntivo subepitelial

Retalho em rolo

Esta técnica foi desenvolvida por Abram em 1980 e aperfeiçoada por Scharf e Tarnow em 1992 e lsraelson em 1993. Trata-se de um retalho pediculado de tecido conjuntivo obtido da mucosa palatina que teve seu epitélio removido e que posteriormente é posicionado sob o tecido gengival vestibular, corrigindo defeitos de espessura do rebordo. Técnica • Incisão trapezoidal na mucosa palatina; • Elevação de um retalho parcial bastante delgado, com aproximadamente 0.6mm, com objetivo de expor a área doadora de tecido conjuntivo;

Descrita na sessão anterior, pode ser utilizada para aumentar o volume do tecido gengival (Figuras 7.16A-C).

B

A

C

Figs. 7.16A-C

Enxerto conjuntivo subepitelial) com aumento do volume do tecido gengival com bons resultados estéticos na prótese final.

141

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia • •

Elevação do pedículo de tecido conjuntivo; Divulsão dos tecidos vestibulares criando o leito supra-periostal; Reflexão do pedículo de tecido conjuntivo; Sutura. Vantagens • Boa condição de nutrição por se tratar de um retalho pediculado;

• Conforto para o paciente; • Preserva a cor e textura original do tecido mole. Desvantagens • Aplicação limitada quando a mucosa palatina tem espessura menor que 2 mm (Figuras 7.17A-F).

A

Figs. 7.17A-F

Retalho em rolo. (A) Desenho esquemático da incisão, (B) posição final com deslocamento de 180° do tecido conjuntivo, (C) Caso clínico — incisão, (D) expansão de crista, (E) implante instalado e (F) controle de 21 dias.

142

• Procedimentos Cirúrgicos

B.3) CORREÇÃO CONCOMITANTE DA POSIÇÃO E LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA CERATINIZADA E AUMENTO DO VOLUME DO TECIDO GENGIVAL

4.7 — Enxerto onlay Esta técnica foi desenvolvida por Seibert em 1983. Corresponde à técnica de enxerto livre espesso de tecido conjuntivo,tecido adiposo e epitélio,que são removidos em conjunto para proporcionar uma espessura total de 6 a 7mm. Indicação: Está indicada para aumento simultâneo de volume em altura e largura em defeitos classe III de Seibert e aumento da faixa de gengiva ceratinizada Técnica • Remoção do epitélio na área receptora promovendo exposição de tecido cruento e sangrante; • Remoção de enxerto conjuntivo com espessura de 6 a 7mm contendo epitélio, tecido conjuntivo e adiposo; • Adaptação ao leito receptor e sutura simples para imobilização com justa adaptação. Vantagens • Possibilita incremento da faixa de gengiva ceratinizada; • Aumenta o volume dos tecidos moles; Desvantagens • Alto risco de necrose por deficiência de nutrição; • Possibilidade de redução de volume; • Desconforto e sangramento da área doadora.

4.8 — Enxerto interposicional Esta técnica foi desenvolvida por Melzer e Seibert ao final da década de 80. Corresponde à técnica de enxerto livre de tecido conjuntivo e epitélio que são removidos em conjunto para proporcionar um enxerto em forma de cunha. Ela está indicada para ganho em largura associada a defeitos classe 1 de Seibert e um discreto incremento da faixa de gengiva ceratinizada. Técnica: Incisão supracristal; Elevação de retalho de espessura parcial, criando uma bolsa ; Remoção de enxerto de conjuntivo e epitélio, em forma de cunha, da mucosa palatina ou tuberosidade; Preparo e refino do enxerto;

143

• Adaptação do enxerto ao leito receptor mantendo a porção conjuntiva sob o retalho e a sua porção epitelial ajustada ao epitélio adjacente; • Sutura simples para imobilização. Vantagens • Bom aumento em espessura; • Aumento de faixa de gengiva ceratinizada; • Apresenta duplo suprimento sangüíneo, o que diminui o risco de deiscência. Desvantagens • Pequeno ganho em altura; • Pouco efetivo em defeitos classe III de Seibert (Figuras 7.1 8A-H).

4.9 — Enxerto onlay-interposicional combinados Esta técnica foi desenvolvida por Seibert em 1996, com o objetivo de incorporar as vantagens do enxerto onlay, do enxerto interposicional e do enxerto conjuntivo subepitelial. Indicação: Sua maior indicação é a correção de defeitos classe III de Seibert, onde é requerido aumento em altura e espessura do tecido gengival. Técnica (Figura 7.19A-B): • Remoção do epitélio da superfície da crista que vai receber o segmento onlay do enxerto; • Elevação de retalho de espessura parcial,formando uma bolsa, na área que vai receber o segmento de tecido conjuntivo do enxerto; • Remoção de enxerto composto por um segmento espesso (onlay) contendo conjuntivo e epitélio, e um segmento mais delgado contendo apenas tecido conjuntivo; • Adaptação do enxerto ao leito receptor de forma que o segmento de tecido conjuntivo do enxerto fique coberto pelo retalho e a parte onlay do enxerto recubra a área cruenta previamente desepitelizada; • Sutura. Vantagens: • Possibilidade de correção de defeitos classe III de Seibert; • Reparação mais rápida do sítio doador com maior conforto para o paciente; • O duplo suprimento sangüíneo do segmento de tecido conjuntivo incrementa a nutrição do segmento onlay; • Grande habilidade de controlar o grau de aumento no sentido vestibulolingual e apico-oclusal em um único procedimento cirúrgico.


A

F

Figs. 7 1 8 A - H

Enxerto interposicional. Observar o aumento da espessura do rebordo e da faixa de gengiva ceratinizada. A área doadora foi a a região palatina contralateral. Seqüência do caso da Fig. 15.

144


B

A

Figs. 7.19A-B

Enxerto onlay-interposicional combinados. A — sítio receptor, B — enxerto posicionado.

- SEGUNDO ESTÁGIO

CIRÚRGICO Corresponde à fase de instalação do cicatrizador. No passado, os objetivos da segunda fase cirúrgica consistiam em expor a cabeça dos implantes, avaliar a osseointegração e instalar um cicatrizador de comprimento suficiente para a realização da prótese. Mais recentemente,esta fase foi extremamente hipervalorizada, cabendo a esta, quase que exclusivamente, a responsa-

bilidade de ajustar os tecidos moles para atender aos requisitos estéticos e funcionais. Nos dias de hoje, como foi demonstrado neste capítulo, o segundo estágio cirúrgico perdeu o "peso" desta responsabilidade. Em todas as fases do tratamento, existe um amplo leque de possibilidades que oferecem ao clínico a oportunidade de estimular sua criatividade, no intuito de obter o perfil de emergência ideal. Esta tendência, no entanto, não reduz as possibilidades desta fase. O Quadro 2 resume os principais objetivos do segundo estágio cirúrgico.

Quadro 2 - Objetivos do II estágio cirúrgico

1. Exteriorizar os implantes de dois estágios, criando o sulco periimplantar; 2. Favorecer aos requisitos estéticos e funcionais através de técnicas que possibilitam: A) Manter, criar ou aumentar a faixa de gengiva ceratinizada; B) Aumentar o volume vestíbulolingual do rebordo; C) Criar uma margem gengival harmônica; D) Manter ou criar papila gengival; E) Reduzir o volume do tecido periimplantar. 3. Eliminar o crescimento excessivo de osso sobre o parafuso de cobertura; 4. Perfilar o osso para otimizar o ajuste e a emergência do cicatrizador; 5. Visualizar diretamente o assentamento passivo do cicatrizador.

145

• Planejamento Estético Cirúrgico e Protético em Implantodontia Vantagens • Simples e rápido. Desvantagens • Em situações de implantes mal posicionados, pode comprometer a papila ou a gengiva ceratinizada vestibular. Dificuldade na adaptação do cicatrizador se: • O tecido mole for muito espesso; • O implante foi inserido abaixo do nível da crista alveolar; • Se houve crescimento ósseo acima do parafuso de cobertura. Comentários • Atualmente, está indicado apenas quando os tecidos periimplantares estão em quantidade e posição adequadas e o implante está em posição ótima.

Neste contexto, as técnicas e o seus respectivos objetivos serão descritos nesta sessão seguindo a seqüência abaixo discriminada: A) Manutenção ou correção da espessura e posição da gengiva ceratinizada 5.1 - Perfuração com o bisturi circular 5.2 - Retalho com dobra cervical 5.3 - Retalho posicionado apicalmente 5.4 - Enxerto gengival livre 5.5 - Retalho convencional B) Correção da diminuição do volume vestibular do processo alveolar 5.6 - Enxerto conjuntivo livre subepitelial 5.7 - Retalho posicionado apicalmente 5.8 - Retalho em sandwich

5.2 -

C) Criação da margem gengival 5.9 - Perfuração com o bisturi circular 5.10 - Retalho com dobra cervical 5.11 - Retalho posicionado coronalmente 5.12 - Retalho posicionado apicalmente 5.13 - Uso de cicatrizadores anatômicos 5.14 - Instalação imediata da prótese provisória

Retalho com dobra cervical

Técnica: Realiza-se uma pequena incisão de 3 a 4 mm sobre a crista alveolar e 2 pequenas incisões vestibulares verticais posicionadas por mesial e distal ao cicatrizador. Vantagens • Possibilita que a gengiva ceratinizada posicionada sobre a crista seja utilizada para formar a faixa de gengiva ceratinizada. Desvantagens • Não possibilita a criação de papila. Comentários • Atualmente, tem indicação questionada devido aos resultados estéticos pobres.

D) Manutenção ou criação de papila 5.15 - Retalho posicionado coronalmente 5.16 - Retalho amplo posicionado coronalmente e com múltiplas incisões em C 5.17 - Retalho reposicionado para vestibular com pedículos proximais (Técnica de Palacci) 5.18 - Compressão lateral de gengiva 5.19 - Retalho em Zig Zag

5.3 -

Retalho posicionado apicalmente

Técnica: Após a identificação da posição do parafuso de cobertura, realiza-se uma incisão em forma de C com convexidade vestibular e deslocada para palatino. De cada extremidade da incisão em C são feitas incisões relaxantes vestibulares e o retalho é elevado. Após a instalação do cicatrizador, o retalho é deslocado para vestibular até que a borda em C esteja adaptada a superfície vestibular do cicatrizador. Vantagens • Possibilita aumento da faixa vestibular de gengiva ceratinizada; • A margem gengival pode ser perfeitamente desenhada; • Aumenta o volume vestibular do rebordo alveolar. Desvantagens • Estética comprometida às custas das cicatrizes deixadas pelas incisões relaxantes vestibulares. Comentários Tem indicação quando da utilização, no primeiro estágio cirúrgico, da plastia de Rehrman, pois possibilita que a gengiva ceratinizada, que foi deslocada coronalmente, seja reposicionada na sua posição vestibular original.

E) Redução do volume dos tecidos moles periimplantares 5.5.20 - Técnica para redução da espessura do tecido conjuntivo F) Correção concomitante da posição e largura da faixa de gengiva ceratinizada e aumento do volume do tecido gengival: 4.21 - Enxerto onlay 4.22 - Enxerto interposicional 4.23 - Enxerto onlay-interposicional combinados A) - MANUTENÇÃO OU CORREÇÃO DA ESPESSURA E POSIÇÃO DA GENGIVA CERATINIZADA 5.1 - Perfuração com o bisturi circular Técnica: Consiste em localizar o parafuso de cobertura do implante e, tendo como referência o seu orifício central,eliminar o tecido suprajacente através de um bisturi circular.

148

• Procedimentos Cirúrgicos • 5.4 -

5.8 -

Enxerto gengival livre

Descrita anteriormente (ver Item 4.4), esta técnica pode ser utilizada nesta fase com o objetivo de incrementar a faixa de gengiva ceratinizada e reduzir a profundidade do sulco periimplantar. Pode ser particularmente útil nos segmentos posteriores da arcada. 5.5 –

Retalho convencional

Técnica: Esta técnica é utilizada principalmente na arcada inferior, quando a gengiva ceratinizada encontra-se precisamente acima dos implantes. Realizar-se uma incisão supracristal, metade da gengiva ceratinizada será deslocada para vestibular e a outra metade para a palatina. Vantagem • Possibilita a obtenção de uma faixa de gengiva ceratinizada satisfatória sem procedimentos de enxerto. Desvantagem • Requer a existência de pelo menos 4mm de gengiva ceratinizada.

LAR DO PROCESSO ALVEOLAR Os pequenos defeitos ósseos de concavidade vestibular que secundariamente alteram o contorno de estruturas do periodonto de proteção e tecidos moles adjacentes, podem ser corrigidos através de técnicas que se fundamentam em um aumento compensatório do volume dessas estruturas.

Enxerto conjuntivo livre subepitelial

Técnica: Descrita anteriormente (Item 5.3.11), esta técnica pode ser utilizada para aumentar o volume vestibular do tecido gengival e compensar pequenos defeitos ósseos não corrigidos até esta fase. Vantagens • ótimos resultados a curto prazo. Desvantagens • Possibilidade de reabsorção do enxerto a longo prazo. 5.7 -

Técnica: É uma modificação do retalho de Rehrman. Após a elevação do retalho, realiza-se um corte na base do periósteo (ver item 2.4). A uma distância de aproximadamente 10mm da extremidade livre do retalho, re0 move-se o epitélio e dobra-se este segmento em 180 .0 retalho, agora duplo e mais espesso, é adaptado ao processo alveolar e suturado. Vantagens • Aumenta o volume do tecido gengival vestibular. Desvantagens • Reduz a faixa de gengiva ceratinizada; • As incisões relaxantes vestibulares podem deixar cicatrizes e comprometer a estética. Comentários • Em muitos casos,as vantagens deste método não superam as desvantagens. C) - CRIAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL 5.9 -

Perfuração com o bisturi circular

Descrita anteriormente (Item 5.1),está indicado para manutenção da margem gengival apenas quando os tecidos periimplantares estão em quantidade e posição adequadas e o implante está em posição ótima.

B) CORREÇÃO DA DIMINUIÇÃO DO VOLUME VESTIBU-

5.6 -

Retalho em sandwich

Retalho posicionado apicalmente

Técnica: Descrita anteriormente (Item 5.3), esta técnica pode ser utilizada para aumentar o volume vestibular da gengiva e compensar pequenos defeitos ásseos.O incremento final de volume depende do tamanho das incisões relaxantes vestibulares, que quando pequenas, concentram o ganho de volume na porção coronal, enquanto que as incisões maiores, distribuem o volume em toda altura do processo alveolar, aumentando a faixa de gengiva ceratinizada.

149

5.5.10 -

Retalho com dobra cervical

Descrita anteriormente (Item 5.2), possibilita a obtenção de uma boa faixa de tecido mole em torno do pilar,fato que dificulta a recessão gengival.Contudo,este método dificulta bastante a obtenção de papila de tamanho e forma adequada. 5.5.11 - Retalho posicionado coronalmente Técnica: É uma modificação da plastia de Rehrman (ver item 2.4) com incisões relaxantes paralelas. A extremidade do retalho tem a forma de C com convexidade vestibular e o retalho é 2 a 3 mm mais largo que o pilar. Vantagens • A configuração da margem gengival pode ser per-feitamente desenhada variando a profundidade da curvatura da margem em C; • Pode criar papila; Desvantagens • Diminui a faixa de gengiva ceratinizada. 5.5.12 - Retalho posicionado apicalmente Técnica: Descrita anteriormente (ver item 5.3). Vantagens • A margem gengival pode ser perfeitamente desenhada; • Aumenta a faixa de gengiva ceratinizada.

•


Desvantagens: • Pode manter a papila, mas não criá-la. 5.13 - Uso de cicatrizadores anatômicos ou

perfiladores estéticos Diversos sistemas de implantes desenvolveram cicatrizadores com formato cervical que imita o dente natural.O uso destes componentes permitem uma cicatrização guiada dos tecidos moles ao redor dos cicatrizadores de diferentes diâmetros. Ao término de 6 a 8 semanas,a mucosa periimplantar estará devidamente maturada e cicatrizada, possibilitando a existência de uma margem gengival estável e de formato próximo ao perfil de emergência ideal. Todo esse sistema de cicatrizadores de diferentes diâmetros não teria sentido se não pudéssemos transmitir ao laboratório a conformação dos tecidos moles. Para tal, dispõem-se de diversos coppings de impressão de diferentes diâmetros e iguais aos cicatrizadores. 5.5.14 - Instalação imediata da prótese provisória O procedimento de tomada de impressão durante a primeira fase cirúrgica permite que a prótese provisória seja instalada no segundo estágio cirúrgico. Esta técnica trás duas vantagens: 1. Satisfação do paciente por poder obter uma prótese no segundo estágio cirúrgico e 2. Possibilita uma cicatrização perfeita dos tecidos moles ao redor do dente previamente elaborado, e com perfil de emergência ideal. D) MANUTENÇÃO OU CRIAÇÃO DE PAPILA 0 tamanho e a forma da papila gengival é fundamental na conformação de um perfil de emergência estético e na aparência natural de um dente artificial.lnfelizmente, a manipulação dos tecidos moles no 1° estágio cirúrgico pode levar a destruição total ou parcial da papila gengival. 5.15 - Retalho posicionado coronalmente Técnica: Descrita anteriormente (Item 5.11), pode auxiliar a formação da papila, se a curvatura da incisão em C for mais profunda que a circunferência do pilar, resultando em um excesso de tecido lateral que é suturado entre o implante e o dente adjacente. Vantagens • A configuração da margem gengival pode ser per-feitamente desenhada variando a profundidade da curvatura da margem em C; • Pode criar papila. Desvantagem • Diminui a faixa de gengiva ceratinizada.

5.16 - Retalho amplo posicionado coronalmente e

com múltiplas incisões em C Técnica: São realizadas incisões intra-sulculares nos dois ou três dentes adjacentes, incisão do periósteo na base do retalho para permitir o deslocamento coronal e uma incisão em C de convexidade vestibular na região do implante. A convexidade da incisão em C é ampliada para que o reposicionamento coronal do tecido seja mais avantajado na área do implante, o que possibilita a criação da papila. Vantagens • Resultados melhores que o retalho deslocado coronalmente clássico, pois a redução da faixa de gengiva ceratinizada é disfarçada pelo deslocamento coronal proporcional da gengiva ceratinizada dos dentes adjacentes; Pode formar papila; • Não requer incisões relaxantes verticais. 5.17 - Retalho reposicionado para vestibular

com pedículos proximais (Técnica de Palacci) Técnica (Figuras 7.20A-E) É realizada uma incisão horizontal sobre a vertente palatina da crista alveolar, adjacente ao bordo da cabeça do implante. Duas relaxantes verticais vestibulares são realizadas e o retalho é deslocado para vestibular. Em frente a cada pilar, incisões semilunares são confeccionadas criando pedículos. Estes são rotacionados 90° graus para preencher os espaços interproximais e procede-se à sutura do retalho com os pedículos nesta posição. Vantagens Forma papila; • Incrementa a faixa de gengiva ceratinizada por vestibular; Desvantagens • Relação crítica entre o posicionamento desviado para palatino da incisão sobre a crista, o tamanho do pedículo e a forma da papila, pois: Se a incisão sobre a crista é muito desviada para palatino: • Altera a linha mucogengival pois o retalho é excessivamente deslocado para vestibular; • Os pediculos serão muito espessos, o que possibilita o estragulamento deste entre o pilar e o dente adjacente, comprometendo o suprimento sangüíneo e perda da papila; Se a incisão sobre a crista é muito desviada para vestibular: • Altera a linha mucogengival pois o retalho terá que ser deslocado coronalmente; • Os pedículos serão muito finos para formar papila. Comentários:A técnica de rotação de pedículos,obtidos com pequenas incisões semilunares, pode ser utiliza-da de diversas formas. Variando a posição da incisão

148

• Procedimentos Cirúrgicos supracristal, para vestibular ou para palatino, bem como o sentido da incisão semilunar, podemos obter os pedículos aderidos ao retalho vestibular ou palatino, como também estes podem ser rotacionados num mesmo sentido simultaneamente, ou em sentidos opostos. Desta forma, a faixa de gengiva ceratinizada existente previamente à cirurgia pode ser explorada de forma bastante eficaz. 5.5.18 - Compressão lateral de gengiva Técnica (Figura 7.21): Esta técnica é utilizada se a qualidade e quantidade de gengiva ceratinizada é satisfatória e harmônica. Inicialmente localiza-se o parafuso de cobertura através de uma sonda,e procede-se uma incisão circular sobre a cabeça do implante, sendo que, na área adjacente à papila gengival, é deixado um volume maior de tecido através de duas incisões semilunares de

concavidade proximal. Conseqüentemente, as porções proximais do parafuso de cobertura estarão recobertos por tecido gengival e este será delicadamente elevado e comprimido lateralmente pelo cicatrizador. Desta forma, a papila gengival aumenta de volume e retorna a sua for-ma original. Para obtenção de bons resultados com esta técnica, é necessário que: 1. implante esteja em posição ótima; 2. o centro do implante seja identificado antes da incisão e 3. entender que a papila gengival,após a perda dentária,tende a expandir e tornar-se largada este comportamento trás peculiaridades dependendo de qual dente foi extraído. Vantagens: • Ótimos resultados estéticos. Desvantagens: • Indicado apenas quando o implante está em posição ótima.

B

Figs. 7.20A-E

Retalho reposicionadoo para vestibular com deslocamento de pedículos proximais.

149


Fig. 7.21

Compressão lateral de gengiva. nilo/99 5.19 - Retalho em Zig Zag Desenvolvido por Henry Salama, pode ser utilizado na região anteriorda maxila,quando se instala mais de um implante. Técnica: Inicialmente, visualiza-se a posição do implantes e disseca-se as papilas linguais.A seguir, elevase o retalho vestibular e desloca-o lateralmente, fazendo as papilas vetibulares coincidirem com as papilas linguais. E) REDUÇÃO DO VOLUME DOS TECIDOS MOLES PERIIMPLANTARES 5.20 - Retalho com redução do tecido conjuntivo Este procedimento visa diminuir o volume excessivo de tecido mole ao redor do cicatrizador, com objetivo de evitar a formação de um sulco periimplantar demasiadamente profundo e o excesso de espessura dos tecidos moles. Técnica: Para promover o afilamento dos tecidos, desloca-os para a posição de origem após a inserção do cicatrizador e constata-se o excesso de volume. Procede-se à remoção da parte cruenta, deixando 2 a 3 mm de espessura ao redor do cicatrizador e com uma altura média de 4mm, respeitando as características estéticas do caso e a proporção áurea. F) CORREÇÃO CONCOMITANTE DA POSIÇÃO E LARGURA DA FAIXA DE GENGIVA CERATINIZADA E AUMENTO DO VOLUME DO TECIDO GENGIVAL: 5.21 - Enxerto onlay Descrita anteriormente (ver Item 4.7). 5.22 - Enxerto interposicional Descrita anteriormente (ver Item 4.8). 5.23 - Enxerto onlay-interposicional combinados Descrita anteriormente (ver Item 4.9).

Toda a f i l o s o f i a aplicada nesse c a p í t u l o foi direcionada aos implantes de dois estágios, que permitem a obtenção de uma melhor estética, já que apresentam mais fases de tratamento e possibilitam a aplicação de um maior número de técnicas de reconstrução. Em se tratando de implantes de fase única, temos modificações na ordem cronológica do tratamento e na aplicação das técnicas, descritas a seguir: • Pré-extração - Fase que antecede a remoção da unidade dental; • Pré-implante - Fase posterior a extração e anterior a instalação do(s) implante(s); • 1° estágio cirúrgico - Fase concomitante a inserção do(s) implante(s); • Entre 1° estágio cirúrgico e 1° estágio protético Fase posterior à instalação do(s) implante(s) e anterior à instalação da prótese provisória; • 1° estágio protético - Fase concomitante à confecção da prótese provisória; • Entre estágios protéticos - Fase posterior a prótese provisória e anterior a prótese definitiva (Estabilização do perfil de emergência ); • 2° estágio protético - Fase de instalação da prótese definitiva e período de proservação. Nos implantes de fase única,todas as correções dos defeitos dos tecidos duros e moles devem ser executadas nas fases iniciais ou até o primeiro estágio cirúrgico, concentrando as técnicas e inviabilizando a sua utilização em fases posteriores. A obtenção de um perfil de emergência ideal é mais difícil porque é suprimido a fase de 2° estágio cirúrgico, que é utilizada nos implantes de dois estágios para modificar e corrigir os tecidos moles antes da confecção da prótese provisória. Além disso, a opção da escolha do pilar é restrita. Por fim, os procedimentos de correção tardios são mais difíceis e só são efetivos quando o implante está em posição ideal.

150

• Procedimentos Cirúrgicos

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8 Procedimentos Protéticos

OBJETIVOS DO CAPÍTULO Ao final deste capítulo o leitor estará apto a: • Ilustrar as fases protéticas do tratamento com implantes por meio de casos clínicos

Reconstrução do edentulismo unitário maxilar anterior - passo a passo Passo 1: Situação clínica e radiográfica inicial

Passo 2: Exodontia associada ao procedimento de enxerto gengival (tampão de Landsberg)

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Passo 3: Instalação do implante

Passo 4:11 estágio cirúrgico e prótese provisória imediata.

1

9

• Procedimentos Protéticos •

Passo 5: Prótese definitiva

Cortesia do Dr. José Geraldo Malaguti (Uberaba - MG)

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Reconstrução do edentulismo parcial maxilar posterior - passo a passo Passo 1: Situação inicial com guia cirúrgico

Passo 2: Instalação dos implantes

Passo 3:11 estágio cirúrgico

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• Procedimentos Protéticos

Passo 4: Confecção de prótese provisória

Passo 5: Confecção de prótese definitiva

Cortesia do Dra. Márcia Dalmolin (Campinas - SP), Dr. Maurício Rigolizo (Campinas - SP) e Sr. Juvenal de Souza Neto (TPD - Ceramista - Bauru - SP).


Reconstrução do edentulismo unitário anterior associado à enxerto ósseo - passo a passo Passo 1: Situação clínica e radiografia inicial

Passo 2: Exodontia associada à enxerto ósseo de Túber

Passo 3: Cicatrização após 15 dias. Provisórios com laminados cerâmicos OPC

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Passo 4: Instalação do implante

Passo 6: Prótese definitiva

Passo 5:11 estágio cirúrgico e próteses provisória

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Reconstrução do edentulismo parcial mandibular posterior - passo a passo Passo 1: Situação clínica inicial

Passo 2: Exames radiográficos evidenciando altura óssea insuficiente para instalação de implantes

Passo 3: Instalação dos implantes numa posição lingual ao canal mandibular

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Passo 7: Confecção da prótese definitiva

Cortesia do Dr. José Geraldo Malaguti (Uberaba - MG)

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• Procedimentos Protéticos

Reconstrução do edentulismo parcial maxilar anterior e posterior associado à enxerto de seio maxilar Passo 1: Situação clínica inicial. Observar pneumatização excessiva do seio maxilar direito e esquerdo

Passo 2: Confecção do guia cirúrgico

Passo 3: Enxerto de seio maxilar com área doadora de ramo e corpo de mandíbula

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Passo 4: Ganho ósseo efetivo de 20mm nos seios maxilares

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Passo 5: Instalação dos implantes


Passo 7: Moldagem e confecção de prótese definitiva

1

Cortesia dos Drs. Fábio Bezerra (Salvador - BA) Paulo Rocha (Salvador - BA)

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Reconstrução do edentulismo unitário anterior - passo a passo Passo 1: Exame inicial e de diagnóstico

Passo 2: Cirurgia de instalação do implante com membrana

Passo 3: Fase de cicatrização e procedimentos protéticos

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C , v

Cortesia do Dr. Fábio Bezerra.

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Livro_Planejamento_SCARSO

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