Livro Merhy Cartografia Do Trabalho Vivo Em Ato

SAÚDE EM DEBATE 'I'f'l'UI,O~

t:M CATÁLOGO

Educação POpUllJT 110S Serviços de Saríde, Eymurd 1\1.Veaeenceloe Educ(lção Médico c Capitnlismo, Liliu Hlimu Schrniber 1~'pi(/(Jtuio/()g;a,,/u S(lll(/(l lnfuntíl (um MaI",al JJ"rlt Díngnósticos Comunitârio .»), Fernundo C. ltur-roa c Céee r- G. Vielol'"

Terapia Ocupacionul: Lógica do Trabalho ou lia Capital?, Leu Bcotriz Tcixciru Sourcs lUu/lwrtls: "Sallituristcu du I)éll [)mcu{ços", Ncltli,JlU Meio d(, Olivciru Diutl () J)fJ,.'Iuj;o do Cm,/lUcimcmlo: P'f.H/uisu Qmt!ilativu (1m Sut'idfl, Mm"iu C(~cilitl tio 5our;n Minuyo Uo/arma tia. Refornuu Hepensonslo (f. Suúde. Gustlio Wugner de Souaa Cumpo!:l Epidemiologia puru Municípios,J. P. Vungbun c R. ]1. Morrow .Distrito Sanitário: O Processo Social de .Mu.lll11lçulias l)róticas Sanitárias do Sistema Unico de Saúde, Eugenio Villlçu M4~~Hlctl (org.) ()/U!,.tliWf de) Vit/u:

1~';f;U.

CUlIIC;fl

fi

Suú(/o,

Giuvunni

Hur-liuguot-

O Métlico e Seu Trabalho: Limites do Liberdude, .Liliu H. Scltruihcr Ruídos Ri.3cos e Prevenção, Ubiratun Puula 500t08 ct 01. Informações em Saúde: Da Prática Fragmentada ao Exercício da Cidadania, Ilaru H. S. de Morucs Saber Preparar uma Pesquisa, A.-P. Contendr-iopuulos ct nl. (),~Estudos Brasileiros u (} Díruito d Saúde, Sueli C. Dulluri Uma História (lu Satule Público, Gcorge Hoeen Tecnologia e Organização Social das Práticas de Saúde, Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves Os Muitos Brasist Saúde e População na Década de 80, Maria Cecília dc Souza Minayo (org.) Da Saúde e das Cidades, David Capierreno Filho AilJs: Ética, ~fe{licina e Tecnologia, Dina Csercaniu ct aI. (orga.) Ai(ls: Pesquisa Social e Educação, Dina Czercsnia et al. (orgs.) Maternidade: Dilema entre Nascimento e Morte, Ana Cristina d'Andretta Taneka Memória da Saúde Pública. A Fotografia como Testemunho, Mada da Penha C. Yasconcelloe (coord.) Ilclaç(io Ensino/Serviços: Dez Anos de Integração Docente Assístencíal (IDA) no Brasil; Regina Cifram Mars.iglin Velhos c Novos lfales da Saúde no Brasil: A EvolfLção do País e de Suas Doenças, Curlos Augusto Monteiro (org.) lJilvnlflJj o Desafios das Ciências Sacia;" na Saúde Coletiva, Ana Maria Caneequi (org.) () "Mito" do Atividade Físico e Saúde, Yara Maria de Carvalho Sflúdo & Comunicação: Visibilidades e Silêncios, Aurca M. da Rocha Pirta f'nifijjiollalizaçcio e Conhecimento: a Nutrição em Questão~ Afaria Lúcia Megalhãee Boai Nuírição, Trubolho e Sociedade, Solange Vcloso Vinno '1111/1 Agemla para a Saúde, .'Eugênio Viluça Mendes ";'úm do Smí(le, Ciovanni Hcrlingucr Sul)ru (}Ilijt:u. Para Compreender 6 Epidemíologíu, José llicurc.lo de C. MC1UluitltAyrcs (,'j{Jm:iuj Sociais 6 Saúde, Alia Mllria Cunesqui (OI'S') Contro li MlIré à BeiraAUur: A Experiência do SUS emSantos,Floriauita Coelho Br-aga Cumpo8 e Cláudio Muierovitch I! [Icnt-iqucs (orge.) A I~rutio Sttneomenlo. As nIU(!.~ tlu. Política tio Suúc/u l'úb/i(~u 110 Brosíl, Gilber-to Huohmun O Adu/to Brnsííuíro e ti." /)Otlfl~:(l." da /Uudurll;tlu
:\ .1

OlJTHOS TITULO" DA COLEÇÃO sAÚllE EM DEllATEAClIAM-SE

NO >1M DO IJVRO.

SAÚDE CARTOGRAFIA DO TRABALHO VIVO·EM ATO

~-

-~.:;;=-='=

12

SUMÁRIO

ApÊNDICES

1. Ato de cuidar: alma dos serviços de saúde 2. Apostando em projetos terapêuticos cuidadores: desafios para a mudança da escola médica (e dos serviços de saúde) 3. Todos os atores em situação, na saúde, disputam a

115

!.

135

APRESENTAÇÃO

149

gestão e produção do cuidado

179

Por quê e para que fazer este livro?

Bibliografia Antes de tudo, este livro é conseqüência da minha livredocência "Reflexões sobre as tecnologias não materiais em saúde e a reestruturação sobre amicropolítica

produtiva do trabalho

do setor: um estudo vivo", defendida

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade

na

Estadual

de Campinas (Unicamp), em 2000, da qual retirei parte do material. Os textos escolhidos circunstâncias,

foram produzidos

em distintas

alguns para serem publicados em revistas -

como anoto no capítulo

referente

-, outros

de modo

particular para a tese. Mas, de uma forma ou de outra, todos estão atados à mesma perspectiva:

refletir sobre. o modo

cotidiano

em nossa sociedade,

de se produzir

tomando como referellcial

saúde

a cartografia

da micropolíLica

do trabalho vivo em ato. O que segue vem embalado nesta idéia central. Optei por colocar alguns textos como apêndices,

que

poderiam provocar "desvios" do eixo analítico adotado para 13

.BIBLIOTECA I CIR FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA .nU\/FRSIOADE DE sso PAULO

14

APRESENTAÇÃO

APRESENTAÇÃO

Não há nunca uma identidade,

este livro, com o sentido de dar mais componentes para o leitor adentrar

neste território

reflexivo,

reforçando

a

em produção. Partindo

de tecnologias, é fundamental

para outros possíveis.

reestruturação

produtiva,

quanto a produção do cuidado,

Produzindo

como marcador-a das situações institucionais sobre as qunis faço minhas elaborações.

ou coletiva,

que fica para sempre no tempo em nós. Esta, está sempre

possibilidade de se pensar que tanto a gestão, como campo para a discussão atual da

individual

15

de um certo território,

abrindo-se

mapas, desenhando cartografias.

Passamos de sujeitos que sujeitam a sujeitados, o tempo todo. Para complicar, as teorias que procuram compreender estas situações, são muitas e nada amigáveis. Muitas vezes,

Somos sujeitos?

são contraditórias

Protagonistas ou vítimas?

entre si.

Óbvio que não tenho a pretensão de dar conta delas, ou mesmo de expô-Ias. Mas, com este material, polemizo com

Eta, perguntinha

chata de responder.

E, isto, porque nos interroga

algumas.!

sobre a confortável idéia

Parto do princípio que somos em certas situações, a par-

de que somos sempre os mesmos - como seres psicológicos

tir de certos recortes, sujeitos de saberes e das ações que

no nível individual, ou como seres políticos no nível coletivo,

nos permitem agir protagonizando

por exemplo - atuando

força de mudança. Mas, ao mesmo tempo, sob outros re-

sempre do mesmo jeito, como

plenos senhores das situações em que nos encontramos.

cortes e sentidos, somos reprodutores

Mas de fato, somos e não somos, sujeitos.

Ou melhor. Mesmo protagonizando

Ou melhor, somos sujeitos que sujeitam em certas situa-

muito conservamos.

ções, e somos sujeitos que se sujeitam em outras. Isto é, somos muitos sujeitos e não sujeitos em diferentes situações.

processos novos como

Entretanto,

de situações dadas. certas mudanças, em

sob qualquer um destes ângulos somos res-

ponsáveis pelo que fazemos. Não é possível não nos reconhecermos nos nossos fazeres.

Instituídos e instituintes. Melhor dizendo, somos sujeitos que sujeitam sem que com isso deixemos de ser sujeitados também.

I

E de parte delas sou devedor confesso. Em particular aos pensamentos de Karl Marx, Antonio Gramsci, Cados Matus, Miguel Benasayag, Fclix Guallari. Em uma grande salada que faço dos mesmos. Fato de total responsabilidade minha.

i-=-

17

APRESENTAÇÃO

16

AT'RESENTAÇÃO

Somos dados e dandos. Somos definidos. Quando che-

ouLros sentidos, para o nosso agir no mundo, produzindo novos significados para as situações.

gamos, algo já estava ali. M.as nem por isso somos vítimas das situações. Somos constituídos nisso e por isso. E nas nossas ações eonst.itu i-

Procurando

tensionar mais ainda a possibilidade de ser-

mos sujeitos do senso comum ou não. Apostando que todos imersos nos processos de fabrica-

mos, em si e em relações, as situações. As fabricamos. Vivemos estas tensões, como sujeitos da ação, o tempo todo. Cartografamos no viver este processo, gerando infini-

ção subjetiva. Nas relações. E que isto é unha e carne do ser sujeito em ação, do cotidiano e do "transcendente".

dades de mapas territoriais

de identificação.

E podemos, de modo intencional,

ambicionar

ser mais

sujeitadores que sujeitados em certas circunstâncias

e para

isso explorar nossas capacidades de agir, nossas capacidades de interpretar rando interferir

o lugar onde nos territorializamos

procu-

em suas regras, abrindo linhas de fugas'.

de produzir a vida no plano coletivo, comprometido

o fazem,

muitas vezes sem ter claro o conjunto das intenções em jogo.

igualdade e a convivência democrática, não sei. Mas, como faz entender Paulo Freire no seu livro Pedagogia do oprimi-

do: devemos assumir que somos responsáveis, n

ao mesmo

tempo

que somos

Nesta tênue linha, neste livro, procuro

estes enunciados,

para contribuir

novo modo de produzir protagonizados. Podemos fazer diferente de outros o que já temos como estabelecido, quando emergimos em uma situação já dada. Somos determinados

e determinantes.

E podemos ambicionar

isso. Não como sujeitos plenos

de razão, mas como certos apostadores,

explorar várias para clarear

com a criação de um

saúde, em particular,

no dia-a-dia

dos serviços. Mas, sem receitas, que deixo para livros de comida.

São muitos em nós

que podem com

certos recursos _ cognitivos, desejantes, instrumentais, exemplo _ aumentar

com os nos-

mos diferente, ou não o será.

situações reflexivas que possam contribuir Às vezes, acontece. Outras, planejamos. Somos protagonistas

com a

sos saberes e fazeres, pelo que vai ser amanhã. Ou o faze-

Partir para novos mapas. Novos sentidos territoriais. Fazemos isso, bem como os outros também

Se dá certo ou não, no sentido de construir novos modos

por

as potências dos nossos fazeres por

Com tudo isso, quero deixar claro que nós somos muitos nós.

I·

18

APRESENTAÇÃO

Em nós indivíduos,

pessoas e grupos. Fatos que somos

todos ao mesmo tempo e cada um de modo singular. Há c haverá sempre muitos outros. Memórias, situações rcgistradas antes, agoras e processos. Não sendo possível creditar

a todos nominalmente

suas

presenças aqui neste trubalho. Muitos são inomináveis. OuLrosnão. Posso lembrar deles em mim. De mim, neles.

CAPíTULO

1

A MICROPOLíTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SAÚDE COMO CONTRIBUIÇÃO PARA A COMPREENSÃO DAS APOSTAS EM TORNO DE UMA REESTRUTURAÇÃO PRODUTIVA NO SETOR

Mas não quero nominar todos que posso.

M ARX,

Faço de propósito para alguns.

no livro 1 de O capital,l aponta, no capítulo

Lembro do movimento sanitário brasileiro.

XIII da Parte Quarta sobre a produção da mais-valia relativa,

Lembro da esquerda brasileira

que a indústria

e latino-americana.

Lembro do marxismo.

manufatura,

Do movimento popular de saúde.

Mostra que:

Dos companheiros

moderna

no artesanato

realiza

uma revolução

e no trabalho

na

em domicílio.

da saúde de Campinas.

Da Unicamp e das universidades.

"Com o desenvolvimento do sistema fabril e com a trans-

Dos alunos, dos cursos e investigações. Das teses.

formação da agricultura

Dos de Minas. Dos argentinos.

tende a escala da produção nos demais ramos de ativida-

Lembro da Mina.

des, mas também muda seu caráter."2

que o acompanha não só se es-

Lembro minhas mulheres e homens. Lembro de minhas crianças. Mas, aqui, também sou eu, com todos os nós que me entrelaçam.

E na seqüência de sua análise - coerente com outras nas quais demostra _':prisioneiro" I

Crie sua leitura e aproveite do jeito que bem entender.

2

que o modo de produção

capitalista

é

das inovações tecnológicas, para resolver o

Marx, K. o capital. São Paulo: Difel, 1985. Ibidem, p. 528. 19

.Õ

20

A MICROPOLíTICA

~~~

DO THABALHO

VIVO

__ acl!.!!lulação d~ cap~

que e~e processo inovador,

EM ATO

atualmen~~enominado

dos processos

de trabalho,

------_.

trabalho,

condições, altera para pior a vida dos trabalhadores. seus escritos não deixam de mostrar

no perfil da

profundamente produtivos organizar

produtiva em

geral,4 passa a ser uma constante nas análises a partir desse

Marx

e Friedrich

que reestruturam

o M"anifesto comunista,5 de forma

enfática

um dos temas que

foi o da aparição

e

por completo o modo de se

7

que apontam que o final do

Nesse material, os

da noção de que, sob o comando das

à experimentada

momentos

vitais

para

a

que vêm ocorrendo no plano das indústrias e serviços com a introdução de novas tecnologias de ponta, transformando de modo

radical

trabalho,

países europeus.

procedimentos

Essa constatação vai ser tratada com espanto por vários no seu livro O direito

naqueles

organização do próprio capitalismo.

relações sociais capitalistas, uma revolução acontecia nos

como Paul Lafargue

a produção, de uma dimensão semelhante

O conjunto de suas análises gira em torno de processos

à existência de um processo de luta de classes

que marcaria o futuro da humanidade.

3

nos processos

as sociedades. Há mais riqueza, novos grupos

reestruLurando

Engels

consolidação de um novo modo social de produzir a riqueza,

autores,

transformações

século XX assiste a uma transição tecnológica, que vem

em 1848, Karl

autores partilhavam

por

Hoje, são vários os autores

dos processos sociais.

articulado

com nitidez que o

SOCIaIS.

autor, e marca no olhar dos estudiosos períodos no interior

abordaram

Mas

período dos meados do século XIX, na Europa, é marcado

~

está articulada de fato a uma reestruturação

produziram

21

NA SAÚDE

no

Essa situação, de viver uma transição tecnológica, que

Quando

EM ATO

revolução tecnológica do capital, em vez de gerar melhores

no ~~ ---_ nos processos de troca, en~. ...

VIVO

d>-

qualificação dos trabalhadores, _.-

DO TUAllALHO

preguiça,6 quando conclui que a riqueza produzida pela

vai t~.!Ill!lJ:l~e.

____ tr:.~sição tecnológica, imprime alter~significativas parcelamento

A MICltOl'OLÍTICA

NA SAÚDE

à

o parcelamento

o mercado produtivos

capital. Entretanto,

da

força

dos processos

de

de

os

trabalho,

e o ciclo de acumulação

do

não há quase nenhum trabalho nessa

temática específica para o setor saúde, que conta com o

Nesse mesmo livro, Marx, na análise mais global que faz da produção da mais-

vulin, demonstru tul questão. " Aqui, no seurido de urnu out.ru Iormu tl(~ (JI'lHlu:t.il' UH IIwt(.nUH p"U(1111.0~, 011 nH'.HI110 novos ainda níio (~onhccitlm~.O Jl1o.ncnlu du lt'unHiçúu tccllulógicll é II pl'C8Cnçn de novns teonologias, quc sinalizam "movimentos" nos processos produtivos. 5 Marx, K. & Engels, E O mal.ifesto comuni.çta. Rio de Janeiro: Zahar, 1978.

6

7

Lafurguc, P. O direito
Citu,

i.

22

A MICROPOLínCA

DO TRABALHO

VIVO

EM ATO

estudo de Denise Pires,B roalizudo em 1996,

.\ MICROPOLÍTICA

NA SAÚDE

corno

de

uma das

Pires, em sua tese de doutoramento, análise dos processos de trabalho

estuda,

partindo

no contexto

relevantes e de boa

atual,

de

VIVO

EM ATO

tecnologia

23

NA SAÚDE

de

ponta

e a

"10

de uma No citado estudo, assinala

em dois hospitais, um

público e outro privado, considerados qualidade,

equipamentos

terceirização.

exceções à regra."

DO TRABALHO

que o trabalho

em saúde,

apesar de ser especial, tem sofrido influência das mudanças tecnológicas e dos modos de organização dos processos de

as mudanças

provocadas pela introdução de tecnologias de ponta, tendo

trabalho

como foco central o trabalho

características típicas do industrial, pois está no terreno do

de enfermagem.

Nesse seu

da atualidade.

Indica

que ele não tem as

material, que tem como pano de fundo a reestruturação

setor de serviços, porém sempre sofreu a influência das

produtiva e o trabalho em saúde no Brasil, há contribuições

organizações produtivas

muito interessantes,

o taylorismo e o fordismo.

explicitamente

e, por ser um dos poucos que toma

essa temática

como seu objeto,

hegemônicas. Como por exemplo

Como contribuição conclusiva de seu estudo, assinala.U

torna-se

também relevante para este meu estudo. A própria

autora

"N o Brasil,

também constata esta precariedade

após a sua pesquisa bibliográfica,

estabeleceu-se

afirmando:

especialmente

a partir

dos anos 80,

uma disputa em relação à definição de

diretrizes políticas para o campo da saúde. De um lado, "[ ... ] poucos [são os estudos em saúde que] relacionam

estão as forças que defendem o direito à saúde e à vida [.

trabalho

.. ]. De outro lado, estão os interesses do setor privado [..

mudanças

e reestruturação no trabalho

produtiva.

industrial

No entanto,

as

..]"

e nos serviços estão

"Atualmente o trabalho em saúde é, majoritariamente,

influenciando o setor saúde, destacando-se o uso intensivo

um trabalho institucionalizado U

Pires, D. ReestrulUrtlçlio produtiva

e trabalho

resulta de um trabalho

em saúde no Brasil. São Paulo:

Annuhlume, ]99B. v COllsülero que há outros truLulhm:l que contr-ibuem no estudo dCHHt! terna, mesmo que não o tenham destacado explicitamente, dentre os quais assinalo as investigaÇÕCH de Mendcs Gonçalves, R. B. Raizes sociais do trabalho médico, mestrndo no CUl"i:JO de :P68 Gnu.luuçiio em Mcdiciun Prcventivu (lu Fuculdud« do ,Metlieillll .Iu USp, São Paulo, 1978; Schraiber, L. B. O médico e seu trabalho. Limites da liberdade. São Paulo: Hucitec, 1993 e Nogueira, R. P. Perspectivas da qualidade em snlÍtl". Hiu .1" Jll""i •.o: QllllitY""ll·k, \<)')'.1..

[... ]. O ato assistencial

coletivo realizado por diversos

profissionais de saúde e por diversos [... ] não específicos

]O 11

Pires, D. Op. cit., p. 19. Irei utilizar, nas indicações que se seguem do estudo em discussão, o que a autora ._'Ht:I·I~VC~1I rlUM COllduHõeH, C11W MO cueont rum nUM págjnuH 2:JtL u 2/1/11, ti., livro ciuulo.

b -~~3--·

24

A MICROPOLÍTICA

DO TRABALHO

VIVO EM ATO NA SAÚDE A MICROPOLÍTICA

DO TRABALIfO

VIVO EM ATO NA SAÚDE

2S

de saúde. [... ]. O médico é o elemento central do processo assistencial. Decide sobre o diagnóstico; sobre os exames complementares;

sobre a terapêutica

não, de várlos dos cquipamcutoa

[... 1. Delega profissionais

partes

da evolução

do cliente

no mesmo

e sobre o uso, ou

d(~ Lec!no1ogia do ponta

do trabalho

"e) o registro documento [... ]

assistencial

".I) o direito à acompanhantes

e a visitas [... ]" (p.

2.'39)

a outros "Os equipamentos

de saúde [... ]. Apesar disso, dcpondom do

microeletrônica

IIliJi;"adoH

assistência

forma desigual. [... ]. Os dois hospitais estudados utilizam

parcelado mantém

é fragmentada,

resultante

e compartimentalizado, algumas

características

de um trubalho

ao mesmo tempo que do trabalho

do tipo

de leenologia

1/0

Hc~lol.de

de J)()/lla, sendo que

110

hospital privado o uso é mais intensivo [... ]."

"O uso intensivo, de tecnologia de ponta no setor saúde,

artesarial. " "Neste

equipamenlo

cru

saúde (~pellel.nl/n

são

Lrahalho médico para que seu trabalho se realize. [... ]. A

110

ll·aha/ho

de hase

final

reconhecimento

de século

[ ...

de que é preciso

] da ampliação repensar

do

o modelo

assistencial hegemônico, percebem-se algumas iniciativas [... ] no sentido de romper com a excessiva fragmentação do trabalho e buscando colocar as necessidades do cliente no foco da assistência.

Na pesquisa

de campo [. . .]

desemprego

momento,

não resultou

[... ] não substitui

em aumento do

o trabalho

"a) a implantação, no hospital privado, da metodologia de «assistência integral de enfermagem»

"b) o surgimento, no hospital

"O uso de tecnologia qualificação

de ponta

dos trabalhadores

exige uma melhor

para

o manuseio

de grupos

nos dois hospitais, das Comissões e

Serviços de Controle de Infecção Hospitalar

"d) o surgimento,

mesmo que incipiente,

para controle da qualidade

da assistência;

a divisão

[... ]."

privadas é o lucro, elas são mais pressionadas para reduzir custos

[... ]

"c) a implantação,

entre trabalho manual e intelectual

dos

"Considerando_se que o objetivo central das instituições

[... ]

privado,

humano de

investigação, avaliação e decisão sobre a terapêutica tratamento em geral. [... ]."

equipamenlo~, ao mesmo tempo que aprofunda

[destaco]:

interdisciplinares

até o presente

e são mais influenciadas

terceirização,

[...]."

pela

estratégia

de

que está sendo utilizada pelas indústrias.

[... ] de medidas Acho que Pires faz Um estudo, neste momento, de grande relevância, e mais do que isso, COma investigação realizada,

e

26

A MICnOPOLITICA

põe diante

DO TRABALHO

dos estudiosos

VIVO

EM ATO

do tema

.\ MICROPOLÍTICA

NA SAÚDE

algumas

VIVO

EM ATO

NA SAÚDE

27

organizações produtivas hegemônicas, deve-se encontrar nos

idéias

importantes sobre o significado da noção de reestruturação

estudos das organizações de saúde a presença da atuação

pr-orlu tiva em cer-tas

dos seus determinnntes.

orgllni:wções ele saúde,

a pnrtir do

E, da mesma maneira

impacto que a presença de equipamentos de ponta provoca na conformação

tecnológica

dos trabalhos

qualificações

profissionais,

intelectual

e manual,

burocráticos

e hierárquicos,

de redefinição

de mudanças

nos processos

exclusivamente,

produtiva

que o modelo médico

hegemônico vem sofrendo pelas mudanças cquipumentos

novos c

PO['

dos processos

saúde,

".,,~

Creio que as conclusões de Pires, mostradas antes, reve-

se identifica, quase que

com as alterações

do redesenho

produtivos hegemônicos, que devem estar presentes no setor

entre outros,

Chamo a atenção para o fato de que para a autora o tema da reestruturação

hoje, uma penetrabilidade

de

do trabalho

que na época da Organização

Científica do Trabalho, as organizações de saúde revelaram,

em saúde,

indicando as alterações nos processos de parcelamento,

operadas

por

se ver' diante de lima crise de

lam muito dos acertos desse seu estudo e do percurso analítico, mas uma questão fica "parada

no ar": por que será

que a autora, nas conclusões, não deu mais ênfase às diferenças entre os setores produtivos

da saúde, da indústria e

dos serviços em gel'al, nas sociedudcs contemporâneas,

a

eficiência e eficácia, Mas, ao mesmo tempo, lembrando que

ponto de buscar outras linhas de análise ou mesmo de pro-

a mesma autora diz que essa entrada de equipamentos

duzir outras conclusões? Acho, mesmo, que essa sua "ce-

anula

momentos

insubstituíveis

singulares

pela presença

dimensão típica da produção

do trabalho

processos

gerenciais

não

em saúde,

de equipamentos, do ato cuidador,

como a Destaco,

também, que não deixa de referir que as intervenções

nos

são chaves para o reordenamento

produtivo, mas dá destaque à terceirização

dos serviços ao

modo da indústria,

do milênio, vive-se uma reestruturação e, como o setor saúde sempre

gueira" paradigmática

não a faz perceber que a reestrutu-

ração produtiva na saúde, hoje, pode não estar sendo marcada pela entrada

de equipamentos,

mas tanto pela pró-

pria "modelagem" da gestão do cuidado em saúde,12 quanto pela possibilidade

de operar sua produção por núcleos

tecnológicos não dependentes

dos equipamentos,

fato que,

para ela, é um pequeno detalhe e não elemento importante

Acentuo a noção que a autora utiliza de que, na passagem

..

DO TRABALHO

sofreu

a ser realçado pelo estudo,

produtiva em geral a influência

das

12

Tanto no plano dos estabelecimentos e propriamente na produção saúde, quanto no campo da organização das políticas do setor.

dos atos de

r.&

---====--.-

A MICUOPOLÍTICA

28

A MICROPOLíTICA

DO TRABALHO

de equipamentos

29



produção A entrada

DO TUABALHO

nos processos produtivos

de novos produtos,

deve estar mapeada

novos terr-itôr ibs de tecnologias

pelos

não-equipamentos.

Tal

em saúde, sob a modelagem de gestão médico hegemônica, que sob a forma da medicina tecnológica U já havia

pl·ocesso, da r-ecstrutur-ação produtiva, sempre se vincu1a a

delimitado uma transição

mesmo configurações diferenciadas

trabalho neste

significativa na organização

do

em saúde em geral, e do médico em particular,

momento

não parece

provocar

uma transição

a operar

reestruturação

tecnológica,

a produção

diferentes

na qual novas tecnologias

das anter-iores passam

de novos produtos

de produzir

os "antigos".

ou maneiras

Nas indicações

produtiva. Esta já esteve na marca da passagem do período

autores,

de uma medicina mais mercantil e de um profissional mais

afirmações nessas duas direções, em particular

liberal,14 e constituiu um período dos processos produtivos

ao falar sobre a produção

em saúde

relações capitalistas de produção.

que

profissionais

se expressaram cada

na qualificação

vez mais

especializados, restringindo-os,

em torno

dos

de núcleos

num crescente, à produção

de um procedimento específico (um exame laboratorial, ato clínico, etc.). Assim, o que a autora impacto reestruturante

um

já citados,

pela frente

não é o

da entrada de novos equipamentos

sobre reestruturação

do produto

Por não imaginar que a reestruturação mais intenso e que está estrategicamente

campo

que as alterações

de investigação,

remodelagens

da própria

tecnológicos - mas, pelo contrário,

- o médico especialista

das tecnologias

mudança nas configurações tecnológicas dos processos de

nos processos relacionais

alterando não perifericamente

força de trabalho, mas centralmente,

"

pois levam à própria

Schraiber, L. B. Op. cito Donnangelo, M. C. E Medicina e sociednde. São Paulo: Pioneira, Gonçalves, R. B. Op. cito

é algo a novos

leves15

em seu por

e seus equipamentos

devem estar ocorrendo

e Ieveduras.I''

o território

e que se expressam

dos atos de saúde e nas práticas

a composição da 15

16 13

articulada

no terreno das tecnologias não-equipamentos,

compõem uma transição. Uma reestruturação produtiva que implique substancial

produção,

produtiva

nas

medicina tecnológica e sua base

profissional

que não

mercadoria

não são as articuladas

de um modelo

com alterações

há

em Marx,

mais significativas,

de ponta nos processos produtivos, mas sim a continuidade hegemônico

produtiva,

dos

territórios tecnológicos não materiais, a autora não consegue evidenciar

encontra

e

1975; Mendes

Como as que permitem operar os processos relacionais do encontro entre o trabalhador de saúde e o usuário. Tema que tratarei mais detalhadamente no capítulo seguinte. Como os saberes estruturados que operam esses proeessos, em particular a clínica e a epidemiologia.

30

A MICROPOLfTICA

que governam

DO TRABALHO

A mCROPOLíTICA

VIVO EM ATO NA SAÚD.E

os atos produtivos,

nos processos

DO TRABALHO

31


Talvez por isso, a autora e muitos outros analistas do

de

trabalho-? e na sua capacidade de gerar novas modalidades

campo da saúde que adotam paradigmas

de produção do cuidado, bem como de governá-Ias.

não permitem, com suas análises, a percepção de que, hoje,

Hoje,

a mudança

suficientemente

na

saúde

compreendida

não

ser

a transição tecnológica que se vem construindo, provocada

analítico

pela presença do capital financeiro no setor de modo cada

consegue

pelo caminho

semelhantes.!"

escolhido pela autora. Creio que Pires tem como esse seu

vez mais maciço,20

limite uma importação direta da visão clássica dos processos

analisam, como se verá no decorrer

produtivos

busca atingir o núcleo tecnológico do trabalho

para

ti

saúde, suas dimensões

noção paradigmática

das transições tecnológicas oferta da

por algumas correntes extração

marxista,18

constroem modelagem

da Sociologia do Trabalho,

de

que, em torno do modelo fabril,

suas análises. do tipo

lecnológicas e n

Diga-se, de passagem,

da medicina

tecnológica

que na

visa exatamente

o oposto do que

deste trabalho,

pois

vivo em ato

na sua capacidade de produzir novas conformações dos atos de saúde

e o seu lugar

produtivos, descentrando dos equipamentos

na construção

o trabalho em saúde até mesmo

e dos especialistas.

Assinalo, também, que o percurso

que se

de processos

de procura

tecnológica para a produção

de uma

assemelha em parte aos processos produtivos do tipo fabril,

nova conformação

esse modelo de análise tem aproximação razoável sobre o

de saúde, impactando a relação entre o núcleo tecnológico

objeto de estudo, porém, em novas maneiras de se produzir

do trabalho

o cuidado, torna-se muito insuficiente.

deste processo produtivo, faz parte de uma aposta que se

vivo em ato em saúde com os outros núcleos

coloca de modo anti-hegemônico 17

Vale ubsurvur que u outego •.ju médica hoje HC defl'tHltu com uma ngcndn do Iutu, nu qual tem ocupado lugar privilegiado, a disputa com os modelos de organização dos processos de trubalho adotndos pelos setores empresariais vinculados aos sefJ;III'OH ti., Hu(uln. AH IIIUtlullç,nK IIU nl4a·.~u.lu .In Ir'ulmllto nl(Hli.,u '~I·jn.ln IIOVOH elementos para a luta eorporativn dos médicos, quc evideuciam que a luta coutrn o controlc que o capital financeiro deseja sobre o truhnlho médico, e as trnnsforIt1l1çõmt pnJlmlflitluH no Ht~1I pcwril pr'ofiI:iHiHllul, 1,01'lIam cluro () ct"C' IU'cwllt'u dt'~ U1Ullt:;lrur COlll este trubulho: H tl"lHHliçiio tccnol6gicu nu snúde, hoje em dão, OCOI're no campo das tecnologias leves, inscritas no modo de atuação do trabalho vivo em ato e nos processos de gestão do cuidado. Esse tema, durante o decorrer do estudo, estará sendo descrito e unulisndo rnais explicitamente. Sem discordar da base de muitas das questões levantadas por essas correntes, o que assinalo é sua insuficiência para os estudos na saúde. Para visão de uma das contribuições mais significativas dessas correntes, ver Antunes, R. Op. cit,

'''Ul

18

dos atos

- tanto em relação

à

medicinu teenológica, quanto à da Atenção Gereneiada que o capital financeiro vem introduzindo

no setor saúde -, por

setor-es ur-ticuladoa ao movimento sanitário brasileiro, o que Cr,.,io CII'" UH jlÍ f~illUl"H uulor'eH tllt HlI(uln (~()mo: 1)01l1l11l1g.,lo o MC:JuloH (;oJlçnIVWi, siío bons exemplos do que estou upontnndo, além de Arouca, A. S. O dilema preuentivista. Tese de doutorado defendida no Curso de Pós-Graduação em Medicina. Campinas: Unicamp, 1974. zo It-iur't, C. ll.; Mcrhy, K E. & \Vaitzkin, H. La ntención gerenciada en América Latina: transnacionalización del sector salud en el contexto de Ia reforma. Rio de Janeiro: Cadernos de Saúde Pública. 2000, 16:95-105. Apresento o texto como Anexo 2, neste livro. le}

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-

A MICHOPOLÍTICA

32

A MICROPOLíTICA

mostra

DO TRABALHO

que problematizar


e procurar

intervir,

trabalhadores

por esse

DO TllAlIALHO


33

de saúde com o mundo das necessidades dos

usuários, que permita explorar de modo exaustivo o que as

caminho, não é privilégio só do setor financeiro do capital.

tecnologias em saúde detêm de efetividade,

Existem autores do movimento sanitário brasileiro

modo de operar a gestão do cuidado em saúde. Mostra como

muito

vêm indicando

essas questões.

.'ampos, 21 N oguelra . c. C ecUI,O, 'I,' 22 (entre I >

C

ricos em suas formulações, outra

eomP.'censúo

-

que há

Em particular

essa

outros, sao b em

trabalhadores

~

mas não a ponto de proporem

da mieropolíüea

dos proeessoS

passa

pela

produção

comprometidos

de novos

em um novo

coletivos

éLico-politicamente

de

com a

radical defesa da vida individual e coletiva.

de

Em HIHIH UJUíliH(~R,têm demonRtrndo

corno () eonl".·onLo

trahalho em saúde no nível da própria teoria, tomando para

entre defensores de um serviço público versus um privado

si o estudo destes processoS produtivos. Apesar de sugerirem

não consegue dar conta da situução real vivida de hcgcmouia

questões relevantes para aquela compreensão. Campos, por exemplo, aponta para um dos centros

do projeto

micropoliticamente

básicos do que é hoje considerado

produção

dos sujeitos sociais envolvidos

uma agenda prioritária no tema da reforma

sistemas de saúde na América Latina, central a capacidade

apontando

dos

médico,

por este se reproduzir

em todos os lugares e momentos

de atos em saúde. Indicando

de

que isto põe o

movimento diante do desafio de saber operar a gestão dos

como

estabelecimentos

do movimento sanitário de atuar no

dia-a-dia dos serviços de saúde, procurando

neoliberal

de saúde e dos processos de trabalho

de

uma outra maneira, anti-hegemônica, em relação ao projeto

configurar um

modelo de atenção que se ordene pela radical defesa da

médico neoliberal. Para Campos, tal tarefa passa pela busca da construção

vida, advogando que esse é um dos principais lugares para

de um modelo tecnoassistencial,

o confronto com os projetos neoliberais, que cotidianamente

nenhum recurso tecnológico, clínico e, ou, sanitário para

se fazem presentes nos modos de gerir aqueles serviços no

sua ação, no qwíl ocupa lugar estratégico o trabalho médico,

plano político e no produtivo. Indica como indispensável, e mesmo como produto dessa

comprometido

ação,

de conhecimentos multidisciplinares.

2l

22

a construção

de um compromisso

efetivo

dos

Campos, G. W. S. Reforma da reforma: repen.,ando o SUS. São Paulo: Hucilcc, 1992; c Os médicos e a política de saúde. São Paulo: HucilCC, 19B7. Em particular cito Nogucira, R. P. Op, cit. c Cccílio, L. C. O. ["ventando

a

que não pode desprezar

e vinculado com os usuários, individuais

e

coletivos, atuando em equipes multiprofissionais, operadores

Como assinalei, hoje o contexto de disputa está um pouco mais turvo.

No terreno

do capital e em uma adesão ao

1/"'-

dança na saúde. São Paulo: HucilCC, 1997.

-- BIBLIOTECA I CIR FACULDAD-E DE SAÚDE PÚBLICA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

34

A MICROPOLÍTICA

DO TRABALHO

,\ MICROPOLíTICA


DO TRABALHO

35

VIVO EM ATO NA .SAÚDE

modelo neoliberal de desenvolvimento social, com a aparição

médico hegemônico, bem como os do movimento sanitário,

da Atenção

apesar de não partilharem

prática

Gerenciada,23

vem constituindo-se

outra

de propostas idênticas, discutem

seus projetos e se confrontam nesses terrenos, procurando

que se opõe ao modelo médico llCgemônico da

medicina tecnológica, e que aponta para a necessidade de

impactar

um "gerenciamento do cuidado em saúde" que permita criar

incorporação

uma gestão competitiva entre presta dores de serviços, em

própria organização dos atos de cuidar no âmbito do sistema

torno

de saúde, apontando-os

da noção

de clientela

consumidora

inteligente,

o território

tecnológico

responsável

pela

de tecnologias duras no ato de cuidar, e a

como lugares estratégicos para a

possibilitando um equacionamento entre racionalização dos

operacionalização

custos da produção

um todo, ou seja, como lugares da transição tecnológica do

serviços prestados,

dos atos de saúde e qualidade tendo em vista reformar

dos

o sistema de

setor saúde para um novo patamar produtivo.é''

O investimento

saúde, que gasta muito para ser pouco efetivo, mas em função das lógicas de interesse do capital financeiro vem penetrando

que

os serviços de saúde, no plano mundial.

A Atenção Gerenciada,

como se verá em maior detalhe

da reforma dos sistemas de saúde como

que vários organismos internacionais,

comprometidos com os projetos neoliherais, vêm realizando para difundir a proposta da Atenção Gerenciada nos países latino-americanos

tem contribuído

para produzir

uma

de tecnologias

agenda razoavelmente semelhante na América Latina, entre

no campo da gestão de processos de trabalho em saúde que

todos os que vivem os processos de reforma do Estado, em

possam deslocar a microdecisão clínica pela administrativa,

geral, e dos sistemas de saúde, em par-ticular.é?

nos capítulos adiante, aposta na produção

impondo nova forma tecnológica de constituir o próprio ato

Na consideração

dos organismos

aparece,

de manerra

de cuidar e o modo de operar a sua gestão, tanto no interior

muito clara, a noção de que o terreno do "gerencinmenro

dos processos produtivos

do cuidado"

em saúde, quanto no campo de

. ~ d proprJO ,.. orgamzaçaoo sistema.

'

t~o

O conjunto desses novos atores que se opõem ao projeto 23

24

é neutro

e atinente

a uma racionalidade

21

Iriart, C. B.; Merhy, E. E. & Waitzkin, H. La atenci6n gerenciada en América Latina ... , op. cito Destaco, nessa questão, o fato de que o projeto da Atenção Gerenciada aposta na intervenção nas microdecisões clínicas e também na criação de quatro operadores do sistema de serviços de saúde: o seguro 1 administrador, o financiador, o prestador

25

2.

consumidur, THHU H(H'Ú visto ndiunte, InUI;i grunde parte tlel:iKu conclnaão eHlú inspirada no texto produzido por Merhy, E. E.; Iriart, C. B. & Waitzkin, H. Atenção gerenciado: da microdecisão clínica à administrativa, um caminho igualmente privatizante?, apresentado no 7· Congreso Latino-Americano dc Medicina Social, Buenos Aires, 1997. Este texto foi publicado também pelos Cadernos Prohasa, número 3, São Paulo em 1998. Nos capítulos 2 e 4, adiante, demonstro o significado dessa situação. Paganini, J. M. Nuevas modalidades de organizaci6n de los sistemas y servicios de salud en el contexto de Ia reforma sectorial: Ia atenci6n gerenciada, bibliografia anotada. Washington, D.C.: Opas/ serie HSP/Süos, 1995.

A MICnOPOL1TICA

36

A MICROPOLíTICA

DO TRABALHO

e dos processos de trabalho em saúde. Procurando-se, no plano imaginário

37

NA SAÚDE

Digo isso pois será abordado, em vários momentos, que a

um campo comum, que

com elas, e que deveria ser partilhado de intervenções

EM ATO

quando o outro foco de estudo o exigir.

assim,

transição tecnológica imprimida pela Atenção Gerenciada,

pertenceria a todos os que desejam as reformas e se envolvem

receituários

VIVO

da política de saúde e do sistema em geral, será só referida

instrumental, própria dos modelos de gestão organizacional

constituir

DO TRABA.LHO

VIVO EM ATO ·NA SAÚDl~

em busca de uma nova. estrutura

a partir dos mesmos

ideologicamente

saúde, também procura

~~vendidos"

de produção

de atos de

dar conta de um rearranjo

mais

macrossocial ao preconizar a constituição de quatro "atores como modernizadores. É interessante verificar

sociais" -chave, para a sociedade construir um novo modelo

que rtos E.U .A., onde essa

de produção

proposta teve origem, há hoje confronto de pelo menos três

administradores,

grandes linhas de disputa em torno da política de saúde: uma vinculada

ao projeto empresarial

hcgemônico,

outra

ao projeto

Gerenciada

e, outra

de

Saúde,

fortemente

compromissado

ncoliheral

que, espelhada

canadense, propõe a construção

neoliberal

Estado

deste trabalho

e

não como bem de mercado. Destaco que tomo aqui, como foco principal de estudo, o

de cuidar

estabelecimentos,

e sua

em saúde no momento do

organização

no interior

em sua dimensão organizacional.

mais adiante

dos Assim,

a análise da gestão do cuidado que procuro imprimir neste trabalho está marcada por este âmbito, pois a que se refere ao campo da gestão do cuidado, no terreno da organização

um novo patamar

produtivo.

Ver Wail:
com mais

que o campo

vivo em ato, na sua capacidade

imprimir novos arranjos os atos produtivos

tecnológica para

Identificando

de

tecnológicos e novos rumos para

em saúde, é o lugar central da transição

tecnológica do setor saúde, e portanto o território em disputa pelas várias forças interessadas nesse processo. Nessa disputa, põe-se em xeque um certo "saber-fazer" em organizações,

cujas missões são definidas por serem

lugares de construção

de uma determinada

setor-ia] (a saúde), lugares de produção 27

e os

nos processos produtivos dos atos

de saúde, como lugar de uma transição

de ação do trabalho

27

ato

os provedores

e

é pensar o agir no âmbito das organizações

de saúde, particularmente

com a saúde como direito de cidadania, e

campo dos processos produtivos

Volto à questão

de recursos

detalhamento, mas o que interessa ficar claro é que o centro

da Atenção

na experiência

pelo

os captadores

os financiadores,

consumidores.

médico

de um Sistema Nacional

regulado

dp cuidado:

política social

e lugares ele trnbalho

em saúde, buscando-se certos modos de operar em situações

)-

Q

38

A MICROPOLiTICA

organizacionais tecnologias

DO TRABALHO

VIVO

EM ATO

NA SAÚDE

que põem em jogo o que já se produziu

gestoras para

governar

de

serviços de saúde e

Por isso, encaro como desafio básico para o movimento sanitário brasileiro aprofundar-se

reestruturação

de modo produtiva

saúde, reconhecendo teórica

mais

em novos conceitos para preciso,

e da transição

a necessidade

il

T'

que

o

"gerenciamento do cuidado" seja inevitavelmente marcado

Vários militantes equacionar

deste movimento

a construção

vêm procurando

de modelos de atenção à saúde,

tecnológica

em

terreno das gestão organizacional e do trabalho, mostrando

de uma constr-ução

que dê conta das singularidade

dos processos

e das redes de serviços, no

que, para superar o modelo médico hegemônico neoliberal, devem constituir-se

organizações de saúde gerenciadas de

modo mais coletivo, além de processos de trabalho

análise desses processos, apesar de sua efetiva contribuição,

vez mais

não tem sido suficiente. Além de prOeUral" constru ir uma

organizacional

coer-ente com uma lógica usuér-io-ccntrada,

caixa de ferramentas

que permita

construir

para os gestores de organizações

que lhes permitam

percebendo

'I

de tal modo

no nível dos estabelecimentos

fazer frente,

de

de modo an ti-

28

!;l'

39

NA SAÚDE

da

cotidiana em cada estabelecimento. -, disputa Cecílio soma nessa direção, junto com outros

,1,

assumidas,

EM ATO

o tema

hegemônico, aos atuais modelos de atenção à saúde na sua

j

globais

VIVO

produtivos do setor, que a teoria mais geral utilizada para a

saúde

\

estratégias

DO TRABALHO

pela idéia de saúde como direito universal de cidadania.

processos produtivos.

compreender,

A MICROl'OLíTICA

que o confronto

que o movimento

partilhados,

buscando

um ordenamento

cotidianamente

compromissos estreitos entre os trabalhadores nas formatações

das intervenções

cada

vínculos

e

e os usuários

tecnológicas em saúde,

conforme suas necessidades individuais e coletivas. autores, sanitário

Por

outro

lado,

é interessante

passar

a idéia

da

necessidade do controle rígido do custo como inevitável para

brasileiro vem desenvolvendo com os neoliberais, que se dá

sobreviver em um ambiente competitivo entre prestadores

em um amplo terreno de disputas pelos sentidos das relações

de serviço, por financiamentos

Estado e sociedade, por meio das poltticas sociais, exige dos

só quem for econômico e satisfizer o cliente permanecerá.

contendores uma competente capacidade operacional para

Na mão deste ideário, o "gerenciamento

implementar

terreno

um modo de produzir

saúde, no nível dos

serviços assistenciais e sanitários, que seja coerente com as

implicado

Ceellio, L. C. O. Op, eit.

com os interesses

do cuidado" é um das

grandes

corporacões financeiras e com todos os setores que advogam a modernidade

28

e clientelas, e advogam que

como um imagem

sociedade americana.

espelhada

da atual

A MICROPOLÍTICA

DO TRABALHO

VIVO

EM ATO NA SAÚDE

40 Entendo que um dos esforços teóricos mais necessários dos vários setores do ~~movimento sanitário brasileiro"

na

busca de suprir certas deficiências no confronto que têm pela frente, de disputar essa transição tecnológica posta pela Atenção Gerenciada,

é o que aponta na direção de uma

revisão da teoria do trabalho em saúde, em particular

dos

temas das tecnologias em saúde que conformam o ato de

2

CAPíTULO

A MICROPOLÍTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO: UMA QUESTÃO INSTITUCIONAL E TERRITÓRIO DE TECNOLOGIAS LEVESl

cuidar e o da gestão dos proecssos pl~oduLÍV08,no nível dos cstabelecimentos.29

COM

de aprofundar a compreensão das

A PERSPECTIVA

questões levantadas até agora, inicialmente partirei de um esquema que permita pensar os diferentes modos do agir humano no ato produtivo

e os tipos de questões

interes-

santes de se levantar acerca desse processo. Partindo

de um diagrama,

como o exposto na página

seguinte, que procura representar

qualquer ato produtivo

bem simples, como por exemplo a produção de um objeto rcajizudo

pnt· um aaputoir-o-m-tesfio,

IH'()(;''''()

nHlp(~I'" as

questões que considero relevantes para esta reflexão. Em primci r-o lugar,

levando

em co ntu as vár-ius

processo

de produção

realizado

por aquele artesão

etapas

de um sapato - o produto

do

final

- pode-se dizer que há a

presença de cinco situações que valem a pena ser descritas, 1

29

Grande parte desta conclusão está inspirada E.; Iriart,

no texto produzido

C. B. & Waitzkin, H. Atenção gerenciada ... , Op. cio

por Mcrhy, E.

O texto principal que utilizo neste momento é Mcrhy, E.E, Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em alo, ln: Merhy, E.E. & Onocko, H. (orgs.)Agir em Saúde ... obra citada. 41

li

42

A MICROPOLÍTICA

DO TRABALHO

como mostra o desenho, que procuro

VIVO EM ATO:

relacionar

com as

T.M.

organização

ferramentas

T.M.

saberes tecnológicos

T.M./T.V. T.V./T.M.

trabalho em si

T.V.

43

INSTITUCIONAL

res, que se fazem presentes agora como trabalho morto, i.é,

já realizado e coagulado no produto. Dessa forma, o traba-

formas trabalho morto e vivo dos atos produtivos:

matériaprima

tHL\ QUESTÃO

ç

H l~

T.M.

T.M. = trabalho morto 'r.V. = trabalho vivo

lho anterior, de produzir ferramentas,

estará presente no

ato de produção do sapato, e o influenciará,

mas não está

em ato, não está vivo. c) o artesão, para juntar matéria-prima

e ferramenta

na

direção da produção de sapatos, precisa antes de tudo ser possuidor de um certo saber tecnológico, que lhe permita

a) a produção do sapato pressupõe o encontro do traba-

1 II

lho em si do sapateiro-artesão

com certas matérias-primas,

certa maneira organizada de realizá-Ia, formato de produto ao desenho imaginário que tem em mente, expressando

se afirmar que essas matérias-primas

são produtos de tra-

seu projeto. Esse saber é complexo e em última instância é

balhos humanos que as concretizaram, pois não estão pron-

uma parte fundamental do saber-fazer sapatos, que no pro-

tas na natureza, e mesmo se estivessem, como se brotassem

cesso de produção está contido também na

em árvores, seria necessário realizar um trabalho humano

ganização do processo. Faz parte dele, por exemplo o co-

para coletá-Ias, antes que pudessem entrar no processo pro-

nhecimento sobre o couro mais apropriado,

dutivo do sapateiro. Diz-se, então, que as matérias-primas

corte, o conhecer as tintas melhores e suas adequações com

são produtos de trabalhos humanos anteriores, que nos seus

o material que está sendo usado, mas também a maneira

momentos de ação tinham uma dimensão viva, mas que

de organizar

ago!'rl, como produto matéria-prima

atividades, como um processo de produzir.

do sapateiro, estão ex-

temporalmente

dimensão or-

as técnicas de

estes conhecimentos,

como

Isto é, o que

pr~i',':mdo um trabalho morto, resultado do vivo anterior

deve ser feito antes, como deve ser feito, quanto se deve

que o produziu.

esperar para realizar os atos seguintes de produção, e asque o artesão-sapateiro

usa para pro-

duzir o sapato, como um martelo, uma faca, um pincel,

1

dentro de

como o couro, o prego, a linha, a tinta, entre outras. Pode-

b) as ferramentas

I

dar, pela sua ação concreta em si de trabalhar,

sim por diante.

d) entendo que essas duas dimensões, a da organização e

entre outras, também são, à semelhança do que se disse

a do saber tecnológico, não se comportam do mesmo jeito

sobre as matérias-primas,

que o da matéria-prima

produtos de trabalhos

anter io-

e o da ferramenta,

pois neles o

........ ~~==~._-_. -m= ....,.'ç ~::,.=

,.

-------

-Z7rzt ••

A MICROPOLíTICA

44

DO TRABALHO

artesão real que está fazendo o trabalho tem importância.

Sua história,

inteligência, sua capacidade

UMA QUESTÃO

VIVO EM ATO:

suas habilidades,

tecnologias certos saberes que são constituídos

sua

dução de produtos

inventiva, pode operar nessas

ações humanas

situações de organizar os processos e de compor os saberes

o da organização

dupla: a presença

-,

produúdos

Aislematizados, apreendidos então,

trabalhos

representantes

do u-abalho

. influência real do trabalhador

ulIlerionuell\.e

e se morto,

dimensões trabalho

(~

colocam

como

mas que sofrem

concreto que está atuando e

o seu modo de pô-Ios no ato produtivo, do trabalho

1) claramente

pelo artesão, que expressam,

anteriores

no fazer

concretamente

das duas modalidades

do sapateiro-artesão

o seu produto

vivo c morto, simultaneamente.

de

ao produzir

imaginado. Por isso aponto

que nessas duas situações há uma combinação

de trabalho

O grau de liberdade

desta

relul,;ão é um pouco mais favorável na dimensão do saber tecnológico em relação ao da organização, ser mais estruturada,

mais governada

pois esta tende a

pelo pólo trabalho

modo oxchraivo

tem definição mais ampla da que pela qual corriqueiramente pois não a confundo

de maneira

produtivos,

as

até mesmo em

Desse modo, falo em tecnolo-

o momento do trabalho t.rulurlho

(I

ato produLivo

CO.IU

específica

em si expressa de

vivo em alo.

marcado pela total possibilidade

é

ruorucnto

EHl:le

de o trabalhador

agir no

gl'llUde liberdade máxima, porém o exer-

cício desse grau relaciona-se com a presença simultânea das quatro dimensões anteriores,

o que permite dizer que deve bem diferenciados

como estas relações simultaneamente imaginados,

do sapateiro-artesão,

nos modos

ocorrem.

agora, outros tipos de trabalhos

Se forem

que não só o

pode-se dizer que há processos pro-

dutivos nos quais o peso das dimensões que expressam trabalho

morto é maior que o do trabalho

que se manifestam primeiro

de modo contrário.

caso, um processo

cito a produção

de trabalho

de uma máquina

Como exemplo do morto centrado,

em uma metalúrgica,

e

vivo contra-

de uma aula ou dos atos de cuidar em

Com maior detulhnmonto

o

vivo, e há outros

como do segundo caso, um processo trabalho do, a produção

morto. e) vale observar que a noção de tecnologia aqui utilizada

é traduzida,

e mesmo para organizar

nos processos

haver processos de trabalho

como representantes

vivo em ato. Isso faz com que nessas duas haja a convivência

para a pro-

gius duras, leve-duras c leves."

e o do saber, há uma situação

de saberes - tanto tecnológicos quanto

organizacionais

singulares,

sua dimensão inter-humana.

tecnológicos. Assim, em ambos os momentos do processo produtivo,

e máquinas, já que também incluo como

com equipamento

conta como peso,

45

INSTITUCIONAL

saú-

sugiro n Iciturn tio texto Mcrhy, E. E. et ul. ,Em buscu de eitndu, no qual descrevo c defino coru maiur pn~· eisão esacs termos, lHJré.n, cru um puinel nprcecntndo muis udinntc, Inço uru resumo dos conceito s, Ier-rumentus

nnnlienrlorus

•.• lu obrn

A MICHOPOLÍTICA

46

DO THAHALHO

UMA QUESTÃO

ViVO EM ATO:

TESE

de. Pode dizer-se, então, que o processo fie captura do t.rabalho vivo pelo trabalho ferenciado,

morto, em certas produções,

ou vice-versa, permitindo

tagonismo/reproduçã03

estejam ocorrendo

interessado instrumentos

para a ação, "captura"

dutos (as coisas/objetos);

no mundo ge-

para produzir

intenciobens/pro-

e que pode ser esquematicamente

ral da produção, tanto na conformação tecnológica dos atos

visualizado no desenho, exemplificado a partir do trabalho

produtivos,

quanto nos modos de governá-los, Onde há tra-

de um artesão-sapateiro,

balhadores

pr-oduzindo, há essa polarização,

prio ato produtivo

independen-

que antes da

que tipo de produto,

mário, secundário

e, com isso, opera um ato produtivo

e terciário

da produção,

bem como no

teses sobre de produção

do cuidado,

questões-chave

em saúde e as tecnologias

procuro

para entender

sistematizar

algumas

a temática do trabalho, onal é demarcada (bens/produtos)

bens/produtos

cuja ação intenci-

pela busca da produção

súo matcr'iuis,

de "coisas"

como objetos, mas que du roa, pois podem

por

a ele;" no qual o traba-

do processo, como traba-

lho morto; TESE

3 - o modo de o trabalho

captura do "mundo"

mas em trabalho

- que funcionam

não necessarjamente

usados, bem como a organização

o modo como lido com a no-

1-falar em tecnologia é ter sempre como referência

que é amarrado

lho em si atua como trabalho vivo em ato e os instrumentos

adiante, expondo dezessete

ção de tecnologia em saúde:" TESE

que valor de uso estaria produzindo,

uma intenção posta anteriormente

a teoria do trabalho

realização do pró-

já sabia aonde queria chegar, isto é, a

te do que se produz, e isso ocorre em todos os setores: pri-

g) com o painel apresentado

como o trabalho apresenta determinado mas agora

como

vivo em ato realizar

a

como seu objeto é vinculado ao modo

vivo que o antecedeu, trabalho

processo do próprio

morto,

de produção trabalho

e que agora se atua

como

um

também capturante,

vi~o em ato, e que se

ser'

simbólicos (que também portam valores de

uso) - que satisfaçam necessidades;

"

do trabalho realiza-se em um

nalmente um "objeto/natureza"

ou do pro-

social em geral.

li

2 - a ação intencional

processo no qual o trabalho vivo em ato, possuindo de modo

é di-

imaginar situações

nas quais o exercício do protagonismo/liberdade

47

INSTITUCIONAL

Sobre esta situação de sujeito iustituído e mstituinte vcja a Apresentaçíío. Esse painel foi montado com base no texto Merhy, E. E. et aI. Em busca das ferramentas analisadoras .•. ln: Obra citada. Ver em particular o texto Ato de cuidar: alma dos serviços de saúde, que aparece como apêndice aqui neste livro.

,

Veja que há trabalhos, como de um Picasso desenhando um sapato em um quadro, que não é pt"csifli(lo por cstu rcluçiio Jntcncionnl produtiva tccnolõgica, mesmo 'llIU tenha de se utilizur de técnicas para ser realizado. Hcpure que o produto, sapato desenhado, não necessariamente significa neste caso um sapato, pode ser uma mera representação de algo que o Picasso associa a uma situação qualquer. E para um observador qualquer, pode significar algo distinto. Sem dúvida, o sapato do urtesão-saputeiro tem de servir como calçado. Se perder essa funcionalidade não será um bem sapato. Por isso, este trabalho é presidido como um fazer tec-nológico, ao passo que o do Picasso é um trabalho, mas de outra natureza.

A MICUOPOLíTICA

48

DO Tll.ABALHO

UMA QUESTÃO

VIVO EM ATO:

expressa como um certo modelo (dentro de um certo modo)

TESE

8 - o trabalho

capturado de produção; TESE 4 _ nesse modo de possuir, o trabalho

vivo em ato

opera como uma máquina de guerra política, demarcando interessadamente

territórios

e defendendo-os;

e, como uma

máquina desejante, valorando e construindo um certo mundo para si (dentro de uma certa ofensiva libidinal); TESE

5 _ tal modo de possuir (eorno produção) instrumen-

tos e pedaços da natureza,

produzindo-os

como ferramen-

tas e objetos, dando-Ihes uma razão instrumental,

apresen-

ta, por sua vez, são suas expressões como tecnologias-equi-

em saúde não pode ser globalmente

pela lógica do trabalho

morto, expresso nos

equipamentos e nos saberes tecnológicos estruturados,

pois

o seu objeto não é plenamente estruturado

e suas tecnologias

de ação mais estratégicas

em processos de

configuram-se

J

de encontros

de subjetividades,

.,

tecnológicos

estruturados,

liberdade

para

além dos saberes

comportando

um grau

de

significativo na escolha do modo de fazer essa

produção; 9 - por isso as tecnologias envolvidas no trabalho

em saúde podem ser classificadas como: leves (como no caso

r

das tecnologias de relações do tipo produção I

I.

pamentos; TESE 6 _ as máquinas-ferramenta

são expressões tecnoló-

gicas duras das tecnologias-saberes (leve-duras) e, como equipamentos tecnológicos, não têm razão (instrumental) si, pois quem as torna portadoras raeional-instrumental

por

dessa intencionalidade

é o trabalho vivo em ato com seu modo

tecnológico (seu modelo de produção)

de agir e como ex-

TESE

7 _ o trabalho em saúde é centrado no trabalho vivo

em ato permanentemente,

um pouco à semelhança do tra-

balho em educação. Além disso, atua distintamcnte tros processos produtivos

dc ou-

nos quais o trabalho vivo em ato

pode e deve ser enquadrado

e capturado

globalmente pelo

trabalho morto e pelo modelo de produção;

autonomização,

acolhimento,

de vínculo,

gestão como uma forma de

governar processos de trabalho ), leve-duras (como no caso de saberes bem estruturados

que operam no processo de

trabalho em saúde, como a clínica médica, a clínica psicanalítica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e duras (como no caso de equipamentos qmnas, normas, estruturas

pressão de certas relações sociais e não outras;

,

intervenção em ato, operando como tecnologias de relações,

TESE

ta-se como tecnologia como saber. As máquinas-ferramen-

49

INSTITUCIONAL

TESE

10 - no trabalho

equipamentos

organizacionais); em saúde, não cabe julgar se os

são bons ou ruins, mas quais razões instru-

mentais os estão constituindo tencionalidades;

tecnológicos do tipo má-

e dentro de que jogo de in-

cabendo, portanto,

modelagem de tccnologia do trabalho operando,

perguntar vivo

CIO

sobre que ato se está

como ela realiza a captura das distintas dimen-

50

A MICROPOLÍTICA

DO TRABALHO

VIVO

EM ATO:

sões tecnológicas, e o lugar que os usuários/necessidades os trabalhadores/necessidades,

U~{A QUESTÃO

ário nna final.xrue que e, o seu encontro com o usuario ,que " representa " ,

e

como intenções, ocupam na

em última

rede de relações que as constituem;

11 - o trabalho

TESE

instância,

intencionalidade,

vivo em ato opera com tecnologias

interesse

intencionalidades

de governar organizações,

em saúde;"

de gerir processos, construindo

seus objetos, recursos e intenções; de outro lado, como uma de agir para a produção

de bens/produtos;

sendo uma das dimensões tecnológicas capturantes a "cara"

assistenciais

em saúde, portanto,

que dá

e

TESE

com as outras;

analisador

estratégico

interior dos distintos modelos tecnoassistenciais

sem sentidos das práticas

em saúde,

o formato de

de expor intensamente

"as falhas" do

em saúde, como o "jogo" dos sentidos e de saúde;

Lecnológica de um certo pro-

em saúde, um certo modo de produzir

o (!C.JlIHlil.llr r UI1l quundo pnJlJII~il:unl o úvru Antiedipo, tp.w não é um sumutõr-io de um, com outro e produto de quatro mãos, mas um "inter", interventor, Assim, uso esse termo para designar o que se produz nas relações entre "sujeitos", no espaço das suas interseÇÕCH, que li um produto que existe pnrn 08 "doi"," em nto e núo tem cxistênciu sem o momento da relação em processo, c na qual os intcr se colocam como instituintes nu busca de novos processos, mesmo um em relação ao outro. Trato com mais detalhes a questão, em Merhy, E. E. O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gestão e a lógica do processo de trabalho em saúde. In: Teixeira, S. M. F. (org.). Movimento sanitário: 20

cuidado; 14 - a efetivação da tecnologia leve do trabalho vivo

de relações interseçoras"

por exemplo, por meio das prá-

dos modelos de atenção em saúde

mundo do trabalho

em ato na saúde expressa-se

as das re-

realização da tecnologia das relações, como um mecanismo

so de captura do u-abalho vivo pelo morto, e vice-ver-sa, no

TESE

vitais

em saúde: as tecnologias ar-

16 - desse lugar, pode-se interrogar

que tem capacidade

ceSROprodutivo

alguns componentes

dos processos interseçores,

leve, leve-dura e dura, permite expor a dinâmica do proces-

e até mesmo a configuração

distintas

ticas de acolhimento, vínculo, autonomizaçâo, entre outras;

13 - a tecnologia em saúde, dividida em tecnologia

TESE

as

com seu

15 - é neste encontro do trabalho vivo em ato com o

lações, que se configuram,

deve tomar-se com') eixo

o que pode,

como sua

dos vários agentes em cena, do trabalho

ticuladas à produção

os modelos tecnológicos

de saúde

"publicizar"

da tecnologia leve do trabalho

analítico vital o processo de efetivação da tecnologia leve e os seus modos de articulação

e, portanto,

usuário final que se expressam

de um certo modelo de atenção; 12 - para compreender

TESE

TESE

necessidades

particular,

leves como em uma dobra: de um lado, como um certo modo

certa maneira

51

INSTITUCIONAL

como processo

de produção

em uma de suas dimensões-chave,

O termo interseçores está sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversações, que discorre sobre a interseção que Deleuze e Guattari

7

anos de democracia. São Paulo: Lemos, 1998. Nesse particular, recomendo de novo a leitura de Merhy, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica ... , obra citada.

~~~-----liIi ;j

UMA QUESTÃO A MICROPOLíTICA

52 TESE

DO TRABALHO

17 _ o sentido desse interrogar

sar as lógicas das intencionalidades, para a "publicização"

53

INSTITUCIONAL

VIVO EM ATO:

deve ser o de repenque permita caminhar

do espaço da gestão do processo de

Imaginando uma polêmica entre Marx e Taylor sobre o protagonismo/liberdade,

e algumas idéias em torno da

do trabalho vivo em ato

micropolítica

trabalho em saúde no qual elas se efetivam, pondo em jogo a possibilidade de incorporação

de um outro campo de tec-

c_

Recorro a esses pensadores,

para refletir sobre as dife-

nologias, que é o que se articula com os processos de "go-

rentes implicações, no campo da saúde, entre as ações hu-

vernar" estabelecimentos

manas, que em ato são capturadas

(como organizações), e nos quais

pelas lógicas que co-

se faz presente o encontro do trabalho vivo em ato com os

mandam as organizações dos processos de trabalho medi-

distintos agentes, com seus projetos e com seus métodos,

ante o trabalho

referentes aos diferentes espaços da gestão.

em virtude da imposição dominante da presença do traba-

h) esse processo polarizado de possíveis capturas totais

morto, versus aquelas ações que em ato,

lho vivo como seu componente,

apontam para uma pro-

do trabalho humano vivo em ato pelo trabalho morto que

funda possibilidade descapturunte

são expressas na tensão autonomia versus controle, não é

gicas que o querem amarrar,

estranho aos diferentes pensadores porânea, e em particular

de dois deles, que se situaram em

lugares bem diferenciados me reportarei

da sociedade contem-

quanto a esse debate, a quem

para ajudar nas reflexões sobre algumas das

Marx,

anticapitalista

trabalhador

subordinado,

no seu agir,

ação

processos capturantes

Trabalharei adiante com Frederick Winslow Taylor e Karl

convicto,

à lógica

e

é, o grau de liberdade de um operário agir a seu modo nas

sobre protagonismos/liberdade

sua libertação

trabalho.

do modo duro

da sua capacidade de trabalhar, Isto

atividades pr-odu tivas era zer-o,

e o mundo do

que um

que a produção impunha por meio dos vários

Marx, em busca do debate que fazem esses dois autores e captura,

entendia

um estabelecimento fabril, por exemplo, estava totalmente

estruturado

em nmbicnl:Cs produtivos.

que o querem conter.

ao atuar em uma linha de produção dentro de

distintas temáticas que estão implicadas na discussão da hUIlUlIHI

do agir humano das ló-

organizada,

a possibilidade de peJlsar'

estava dada por "algo" que, influenciando

sua consciência, anticupitalista,

C

a tornasse abrindo,

umaeonsciência

de classe

então, cluince de lima atuação

eomo a de um grupo

de trabalhadores

.5 l

A MICHOPOLÍTICA

L

consciente,

que imporia

DO TRABALHO

resistências

VIVO EM ATO:

aos processos

UMA QUESTÃO

melhor para quem visava a lucratividade

de

exploração do capital. Marx apostava na força determinante do capital para organizar

as atividades do trabalhador,

de gestão de processos

do seu trabalho

de descapturas

que permitiria

do trabalhador

de uma

vivo, a fim de suhordinâ-lo

da consciência de classe, produto de processos externos ao

porém partindo

mor-te

de Marx, defendeu a idéia de que o modo como se

aos interesses

é um lugar de intensa dominação,

do princípio

não for permanentemente

convicto, umas três décadas após a

no exercício

De certa maneira, Taylor confirma o que Marx advogou, que o estabelecimento

Taylor, capitalista

que

tecnologias duras não era suficiente."

que admitia a total

em si."

de trabalho

a autonomia do trabalhador

captura do trabalho vivo pelo morto e apostava na formação

mundo das atividades produtivas

um conjunto

capitalistas da empresa. Pois só a captura realizada pelas

possibilidades

em relação a dominação

capitalista. Marx era um anticapitalista

atos dos trabalhadores,

de que se essa

dominação

pensada para os exercícios dos estes tendem a abrir "linhas de fu-

gas" no interior das lógicas de produção

e construir

uma

organizam os processos de trabalho altera as relações entre

produção a seu modo. Taylor era um capitalista que admi-

a máquiJ)a e o trabalhador,

tia a permanente

pois pode Impactar

os seus

descaptura

do trabalho

vivo diante do

movimentos no tempo. Relata que aprendeu isso "olhando"

mundo definido pelo trabalho morto e apostava em tecno-

os próprios trabalhadores

logias gerenciais para as organizações produtivas

nas suas atividades produtivas,

onde exerciam graus de liberdade

diferenciadas

dimensões

trabalho,

produtividades de produção

do

processo

de

sobre as impondo

turassem o trabalhador

autonomia, no terreno do trabalho vivo em ato.

distintas para as mesmas máquinas e linhas na realização

dos mesmos produtos.

Taylor

Aliás, de passagem, esta é a história das teorias administrativas e gerenciais: a produção de tecnologiasleve-duras, no campo da gestão organizacional,

uma fábrica do seu jeito, e que nem sempre esse jeito era o

do trabalho

partieulur, indico u leituru do texto Marx, K, O 18 hrumâr-io. I,,: 0111 brumârio e Cartas a Kugelmann, 4" Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1982,

NCHH(~

que cap-

nos seus exercícios de liberdade e

advogava que o operário, sem o controle do capitalista, faria

•

;1.;

de tecnologias

de desamarrar

outra consciência operária,

I

e

permitia capturar

pela produção

e a competição

no mercado. Desse modo, acabou elaborando

imaginava que sua libertação estaria marcada pelas chances essa determinação

.55

INSTITUCIONAL

9

vivo, t:ransformando-o

que visam a captura em morto. Ou seja, a

Ver o debute sobre o tayloriamo exposto por ChiClVCIlCllo,I,IlItl'Oduçiio à teoria geral da administração, São Paulo: MacGraw-Hill, 1990,

A MICROPOLÍTICA

56 produção

DO TRABALHO

de caixas de ferramentas

organizacionais

UMA QUESTÃO

VIVO EM ATO:

gestoras de processos

no que no primeiro "interseçora",

produtivos.

caso a relação é objetal e no segundo

e, nesta última situação, o modo como o con-

sumidor valoriza a utilidade do produto para si está sem~ pre presente na relação imediata de produção e consumo,

Voltando ao tema da saúde, fixando conceitos

ao

IUlSAO flUC

no do tipo objeta] a utilidade do pr-oduto

no

o consumidor

universo de alguns conceitos básicos que o permitam

ser

de seu consumo, c que

um analisado r mais aguçado do mundo da produção

em

do da produção

Bem, com estas falas procuro

geral e da material

em particular.

introduzir

o leitor

de certos processos produtivos, que necessitam ser agregadas

usuário,

a e~te conjunto

particular

e que

dos processos

chave para

a distinção

encontros,

existirá

nos seus encontros,

serviços

dois conjuntos, ressalvando

características

centradas

ou no trabalho

trabalho

vivo, e às diferentes

distinção

para a relação

setores de produção

questões

morto

ou no

levantadas

nesta

processos interseçores. desse processo

mas só nos seus

processos de trabalho,

e o mundo das necessidades

do seu

se constitui

é fundamental,

descobrir

e os distintos

entre

que não é só na saúde que

E, além de reconhecer

singular,

nesses

a existência

na análise dos

o tipo de interseção

motivos

há

que operam

que

no seu

interior.

consumidor. Um trabalho fabril típico relaciona-se com o consumidor por intermédio um trabalho

dos atos

de um espaço comum de interseção

realizados

dos produtos

em

e em ato. A imagem desse espaço é semelhante

à da construção

às

com um

de trabalho,

dirigido para a produção

tipicamente fabril, de um outro mais vinculado ao setor de -, no que se refere

de saúde se encontra

de cuidar, estabelece-se entre eles um espaço interseçor que sempre

- como o de saúde

e

de modo separado do mun-

de um processo

clinicamente

vale mostrar algumas questõesde um processo

na obtenção do produto

do produto.

no interior

de produção. Em particular, compreender

OCOl"rC

Quando um trabalhador

idéias não muito fáceis de serem entendidas sobre a distinção de conceitos que estou elaborando,

só irá realizar-se

panl

Veja isto no texto e no painel, colocados adianter'"

Mas há ainda algumas

fazem parte de uma leitura mais aprimorada

57

INSTITUCIONAL

do produto

que este usa, ao passo que, em

de serviço, o ato de produção

1. Os esquemas mais comuns em processos de trabalho como os da saúde, que realizam

atos imediatamente

de

do produto e de

seu consumo ocorrem ao mesmo tempo. Por isso, denomi-

10

O texto que scgue é retirado de Mcrhy, E. E. O SUS e um de seus dilemas: mudar a gestão c a lógica do processo de trabalho em saúde ... , obra cilada.

/'"

58

A MICROPOLÍTICA

DO TRABALHO

ass istêncin

com o usuário,

apresenLam-se

diagrama

abaixo,

a que

chamo

de uma

VIVO EM ATO:

corno () do "interseção

partilhnda".

U~[A QUESTÃO

59

INSTITUCIONAL

ção desta drnâmica podem ser mais ou menos pcrmcavcia

a

essas características. No jogo de necessidades

que se põe para o processo de

trabalho é possível então pensar: 1 - que no processo de trabalho trabalhador

tro do agente produtor, tos, equipamentos, te consumidor, le produtor,

2. Os que se constituem nos casos mais típicos de processos de trabalho,

como o de um marceneiro

que produz uma

trabalho;

mente eontidn pelo espaço do L,'abalhador·, corno

lima

"in-

tecnologias de modo geral), com o agen-

tornando-o

mentos e representações, tir e elaborar

terseção objetar'.

(conhecimen-

em parte objeto da ação daque-

agente que, em ato, põe suas intencionalidades,

o momento intercessor

que é plena-

com suas ferramentas

mas sem que com isso deixe de ser também um

cadeira, mostram que o usuário é externo ao processo, pois se dá com a "madeira",

em saúde há um encon-

conheci-

expressos como um modo de sen-

necessidades

de saúde, para o momento do.,.

e

2. que no seu inter-ior há uma busca de realização produto/finalidade.

de um

Como, por exemplo, a saúde que é um

valor de uso para o usuário,

que a representa

como algo

útil por lhe permitir- csuu- no mundo c poder vivê-Io, de modo marceneiro

auto determinado,

xxx xxx x madeira

e dentro do seu universo de representa-

ções, do que isso possa significar,

cadeira

usuário

xxxxxxx

e que é assimilado

como

um processo distinto pelos agentes envolvidos, mas que, no entanto, poderá até mesmo coincidir.

!, ':1

I I

li I

:11 "I li

ti

Ir

'I~j ~

'

.

.1

O que revela que a análise do processo intercessor Esta distinção da constituição

dos processos interseçores

mostra como a dinâmica entre o produtor os jogos entre necessidades

ocorrem

e o consumidor

efetiva e

em espaços bem dis-

Lintos, e Lambém como os possíveis modelos de confi.gura-

no cotidiano

maneira

dos encontros

como os agentes

que se

pode evidenciar

se põem como "portadores/

elabora dores " de necessidades nesse processo de "interseção partilhada"

.

a

I

/y A MICROPOLÍTICA

60

DO THABALHO

VIVO EM ATO:

UMA QUESTÃO

~" porta d ores " Os agentes pro d utores e consumiidores sao de necessidades macro e micropoliticamente

INSTlTUClONAL

de produção - fixadas, por exemplo, como trabalho mor-to,

constituídas,

e mesmo operando como trabalho vivo em ato -, até as que

bem como são instituidores de necessidades singulares, que

se apresentam nos processos imaginários e desejantes, e no

atravessam o modelo instituído no jogo do trabalho vivo e

campo do conhecimento

morto ao qual estão vinculados.

ação "12 constituem.

A conformação

das necessidades

dá-se, portanto,

61

em

Na micropolítica

que os distintos

do processo de trabalho,

"homens

em

não cabe a

processos sociais e históricos definidos pelos agentes em

noção de Ínlpotência, pois se o processo de trabalho está

ato, como positividades,

sempre aberto à presença do trabalho vivo em ato, é por-

carências,

determinadas

e não exclusivamente

como

de fora para dentro. Aqui não

que ele pode ser sempre "atravessado"

por distintas lógicas

interessa o julgamento de valor acerca de qual necessidade

que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo disso é a cri-

é mais legítima que outra, esta é uma posição necessária

atividade permanente

para a ação mas não pode ser um a priori para a análise,

mensão pública e coletiva, podendo ser "explorada"

porque o importante

é perceber que todo o processo de

que

se apresentam

para

o processo

em ação numa dipara

inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abri-Io

J

trabalho e de interseção é atravessado por distintas lógicas

do trabalhador

em outras direções não pensadas.

em ato como

Mas não se pode desconhecer que isso pode ocorrer nos

necessidades, que disputam, com~ forças instituintes, suas

momentos

instituições.

instituídos e em que a lógica estruturada

em que se abrem

fissuras

nos processos da produção, bem

como o seu sentido, são postos em xeque, incluindo a própria

o papel

transformador

do trabalho vivo em ato na saúde e

suas dobras tecnolõgicaa"

maneira

como está sendo gerida pelos trabalhos

precedentes,

i:

que se cristalizaram,

vivos

aliás, na potência do

trabalhador.

o

processo de trabalho

em sua micropolítica

deve ser

entendido como um cenário de disputa de distintas forças inatituintca: desde Io rças presentes clarnmento nos modos II

G'"Ullflc JJUI,"lc! fio texto 'l'w vem perdido ... , obru cilada.

LI

Heguir f~)i rctirndo

de Me.-lIY, E. E. Em Lusen do 1.(~I11PO

12

A pretensão tJIlC lCU10tl aqui é murem- UUIU posiçiio diHllnln do rucioun1iSIllo que operu com a noção de homem da razão, subsumindo essa racionalidadc aos processos que governam o homem cru situnção e nu ação, como se posiuinnnm autores como Mnlus, C. P,)lfti(·tJ./~/(lIlUiCllt·ií() UKflfJtII""O ••"l,nl (Oilntln, t~IIU~HlllO l'nIH~I·lIlnH,.J. Tf"(',.(U rl« lu nccián. cOII/./lfúcalitla.l\1utlr;: Tuurua, 1987. Sobrc este último autor vcrtruubém HOUIIIlCl,P. S. &. Frcltug, B. (orgs.).llal,,,rmas. São Paulo. ÁtiCIl, 1980.

62

A MICROPOLÍTICA

Portanto,

atuar

dependentes"

DO TRABALHO

nesses

permite

processos

VIVO EM ATO:

"trabalho

vivo

sair em busca da construção

de

distintas linhas de fuga, como, por exemplo, em relação à

63

INSTITUCIONAL

que focalizam o sentido da "captira"

sofrido pelo trabalho

vivo, abrindo-o para novas direcionalidades. Entender

essa dupla dimensão da ação do trabalho vivo

lógica que preside o processo de trabalho como produção e

em ato, de gerir processos institucionais

satisfação

duções propriamente

de necessidades;

ao modo de como se sabe

isto é, à sua configuração tecnológica; à maneira

trahalhar,

coroo o espaço institucional, ordenado. Repensar

da gestão desse processo, está

a potência e a impotência como uma caractepor distintos

processos instituintes - e mesmo agenciada - torna-se, assim, uma ousadia. Uma análise mais detalhada jeitos instituídos,

e de realizar pro-

ditas, assim como as possibilidades

de tocá-Ia com processos diretamente

referentes

das interfaces entre os su-

aos seus

modos tecnológicos de existir, é primordial na reflexão que se está propondo, pois permite compreender

rística situacional que pode ser atravessada

interferir

como se pode

nos modos como o trabalho vivo opera uma dada

produção concreta - como um modo essencialmente interseçor de ser e através de suas formas tecnológicas leves de agir, capturadas trabalho

de determinadas

maneiras em relação ao

morto que opera coetâneo consigo -, ao mesmo

seus métodos de ação e o modo como es-

tempo que permite tocar nas maneiras como institucional-

ses sujeitos se intersecionam, permite realizar uma nova com-

mente esse processo é um espaço de ação governamental,

preensão sobre o tema da tecnologia em saúde, ao se tomar

privado e público, que define os processos de "penetrahili-

como eixo norteador

dade" mais ampla ou restrita,

o trabalho vivo em ato, que é essenci-

almente um tipo de força que opera permanentemente

em

processo e em relações.

13

Por

isso,

constituir

os que apostam

das arenas onde se decide o

sentido da instituição. Quero pensar as tecnologias que podem tanto redefinir os processos de "captura"

na possibilidade

tecnologias da ação do trnhalho

do trabalho

de se

vivo em ato, como um dado modelo de atenção, quanto

v.ivo em ato e

tornar mais púhlieo os proecs8os que governam a sua dirc-

mesmo de gestão desse trabalho, abrindo fissuras e possíveis

cionalidade.

linhas de fuga nas ações produLivas

esses proecssos eatíio dispondo de caixus de ferramenLas

institutdas,

como a

Atenção Gerenciada, têm conseguido realizar intervenções tt

13

L

UMA QUESTÃO

Veja de novo o tema dos intercessores , já abordado anteriormente.

Quero compreender

para suas intervenções.

como os que disputam

64

A MICROPOLÍTICA

DO TRABALHO

UMA QUESTÃO

VIVO EM ATO:

INSTITUCIONAL

65

leve-duras; seja na forma da atenção gereneiada, como parte Enfim .•.

do projeto

14

do capital

produtiva Retomando

o tema central

posto por esta tese: o da

contribuição ao estudo da reestruturação saúde, com foco particular

governá-Ios, e ao entendimento

problematizei

micropolítica necessário

e os modos de

da composição da caixa de

dos gestores das organizações de saúde, a partir

da categoria analítica trabalho agora

tecnológicas

dos processos

compreender

a noção

de trabalho

que os núcleos

de que na em saúde

na qual

a organização

este capital

cria

mecanismos para retirar do médico aquela privatização dos espaços microdecisórios,

alterando

o modo de agregar as

seguir

o eixo das necessidades

ovdcnudo r, nos quais

dos usuários

os processos

como seu

de incorporação

tecnológica têm de superar tanto aquelas privatizações

vivo em ato, creio que até

e demonstrei

saúde,

para

tecnologias; ou s}~ja,enfim, nos modelos que se propõem

sobre os processos produtivos

em saúde, suas composições

ferramentas

produtiva do setor

do setor

financeiro

é

de intervenções

espaços microdecisórios,

dos

quanto a redução do bem saúde a

um bem de mercado. Assim, fica evidente que as análises sobre as transições tecnológicas

em saúde

e as possibilidades

de operar

tecno16gicas - no campo das tecnologias duras, leve-duras

reestruturações

e leves - permitem processos muito singulares de transições

entender

para processos

tecnologias leves ocupam e seu modo de operar os processos

de reestruturações

produtivas

no setor

produtivas devem, analiticamente, procurar

de modo articulado

o lugar que o núcleo das

saúde, marcados pelo lugar central ocupado pelo território

produtivos,

das tecnologiasleves.

em competição impõem neste território,

Seja na sua forma neoliheral

atual

hegemônica,

da medicina

tecnolõgica, na qual os médicos, privatizando,

tomam posse dos espaços microdecisórios, modelo de atenção e a incorporação

que definem o

de tecnologias duras e

bem como os tipos de disputas que os modelos

caixas de ferramentas para

dar sentido

superação

e a composição das

utilizadas pelos seus protagonistas,

às suas ações de manutenção

de um certo processo produtivo

Hoje, ainda neste momento

de grande

modelo da medicina tecnológica neoliberal, em cena das modalidades H

Parte desta conclu8rl, quc remete ao capítulo seguintc, esui inspirada no texto produzido por Merhy, E. E.; Iriart, C. B. & Waitzkin, H. Atell{ão gerenciada: da microdecisão

disputam

clínica .•. , obra citada.

uma transição

os processos

hegemônico. hegemonia

tecnológica

procurando

no setor

do

com a entrada

tecnoassistenciais,

produtivos,

ou de

que com ele imprimir

e apostando

na

66 possibilidade

A MICROPOLÍTICA

DO TRABALHO VIVO EM ATO:

de uma definitiva reestruturação

produtiva,

o enmpo hegcmônico está mais impr-eciso. Do lado do próprio

capital e articulado

aparece com força o projeto lado anti-hegemônico,

ao financeiro,

da Atenção Gerenciada,

os projetos

como um bem público, patrimônio

do

que apostam na saúde de toda a sociedade, e

valor de uso inestimável, tanto individual, quanto coletivo.

CAPíTULO

3

OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENÇÃO GERENCIADA PARA PENSAR UMA TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA DO SETOR SAÚDE

E

•

S TE TE X T O

é produto de uma investigação, já citada,

sobre a Atenção Gerenciada

na América Latina. Após o

final da investigação foram elaborados vários relatórios mostrando

os resultados

obtidos. Com o apoio do Conselho

Nae io uu l de Det;(Jllvolvimell\.o

Cionlífic:o

(J

'1.'I\(~lloI6gieo

(CNPq), pude atuar nesta investigação dos anos 1997 para cá. Como relatório

da investigação no Brasil, produzi um

material do qual fiz um resumo, apresentado

ao CNPq em

1999, e que servirá para a composição deste capítulo. Os trechos que retirei desse material para apresentar aqui podem, do meu ponto de vista, expressar o que estou procurando estudar neste trabalho. Além disso, para uma análise mais precisa, acresci partes de outro'

1

texto, que apre-

Grande purte dessa conclusão está inspirada no texto produzido por Merhy, E. E.; Iriart, C. B. & \Vuilzkill, lI. Atenção gaenc;m{a: do m;crod",;;sliu elinica it administrativa

..• , obra citada. 67

OS DESAFIOS

68

POSTOS

PELA ATENÇÃO

sentei no 7° Congresso Latino-Americano

GERENCIADA

de Medicina Soci-

al, com alguns dos membros da equipe internacional ma citada, e que considera

a intervenção

aci-

tecnológica da

PARA PENSAR

crescente

UMA TRANSIÇÃO

69

TECNOLÓGICA

,. "1ugares "don e o do tema nos varros

presença

debate se fez presente, por outro, criou certas dificuldades metodológicas

que senti ao ter de seguir um protocolo de

Atenção Gerenciada, no terreno da gestão do cuidado e dos

investigação estr'uturudo

processos de trabalho,

tre quatro países Iatino-americanos - Brasil, Argentina, Chile

como focos de análise.

e Equador, A Atenção Gerenc~ada como analisadora transição

A aparição

tre os esforços de reformar

de propostas interessadas

os sistemas nacionais de saúde

rios que contribuíssem

e disseminada

a partir do processo de

disputa entre o modelo médico-hegemônico, nou na organização

que predomi-

do sistema de saúde americano,

século, e o da Atenção Gerenciada

capitaneada

neste

pelo capi-

no desenvolvimento

pesquisa foi dado pela contemporaneidadc a emergência

do próprio

fenômeno

Entre o início da coleta do material

dessa

do estudo com

analisado

no Brasil.

(1997) e o início da

à construção

na criação de parâmetros

e crité-

para uma decisão governamental,

diante dos planos de ação no período da Guerra do Vietnâ, tendo como idéia-base um cálculo sobre a "otimização" entre custos de ações de guerra e resultados estratégicos militares atingidos. No correr perspectivas

dos anos 70, uma metodologia

semelhantes

de projetos

tal financeiro vinculado aos seguros de saúde. Um dos fatos interessantes

pela equipe da

da A. G., nos E.U.A., remonta

tinha como mote a relação en-

na América Latina e a presença do ideário da Atenção Gerenciada, produzida

que foram realizadas

investigação, em âmbito internacional.

tecnol6gica do setor saúde

A investigação realizada

en-

o que ficou bem evidente no momento das aná-

lises mais conjuntas

da atual

para um estudo comparativo

é introduzida

com

para a elaboração

no campo da saúde, centrada

no diagnóstico

do altíssimo custo das ações de assistência e na sua vinculação ao processo particular

.

de microdecisâo clínica, que ocor-

.

na nos serviços. Toma-se a possibilidade

de transferência

do processo de

análise (1998) foi possível perceber o nascimento da impor-

decisão, sobre as ações de saúde a serem realizadas nos ser-

tância da A. G. para o debate da reforma

viços, do campo das corporações

do sistema de

nistradores,

saúde. Se, por um lado, isso trouxe uma situação muito especial para o que se pretendia

na investigação,

explicitada

pela

médicas para o dos admi-

como uma estratégia vital para atacar a rela-

ção custo-benefício trito de intervenção

do sistema. Mas este não é o campo resdessas propostas,

pois ela também se

70

OS DESAFIOS

POSTOS

PELA ATENÇÁO

GERENCIADA

PARA PENSAR

filia a um outro conjunto de estratégias que visam a reorganização dos modelos de atenção partindo ta dores privados, seguradoras

da ação dos pres-

centrados nas políticas das instituições

e financeiras.

eS8e~'anorama sofre algumas rotações .

co-social-

J

essas perspectivas, propostas

o denominado Ajuste Econômico-Social,

derado necessário para "modernizar"

tomam de empréstimo

de reorganização

consi-

os países do terceiro

vinculados a um elenco de

da gestão dos equipamentos

em saúde, na direção de um processo pri-

vatizante, e como mecanismo de operacionalização denominam de "modcrnização"

em nome de todo um projeto políti-

71

TECNOLÓGICA

Os governos dos países latino-americanos,

organizacionais

Já, quando se olha a partir de países da América Latina,

.IJoje na Argentina.ê

UMA TRANSIÇÁO

do que

dos serviços de saúde. Não

é outro o sentido do projeto argentino do Hospital de Autogestão e de algumas propostas do governo brasileiro de transformação

dos hospitais públicos

em Equipamentos

Soci-

mundo, tirando o peso de um aparato estatal pesado, anti-

ais, que buscariam seus complementos fmanceiros no "mer-

go e ineficiente -, ganha corpo um ideário privatizante,

cado de consumidores"

opera micropoliticamente tos espaços organizacionais,

que

a criação de projetos nos distine neoliberal,

individuais

e, ou, coletivos, dispo-

nível.

que opera com a

Mesmo que com possíveis efeitos paradoxais,

a Atenção

noção dé que qualquer forma de direito social conquistado

Gerenciadatem

é privilégio que fere as regras do mercado, a "nova coquelu-

locais e também por organizações

che" direcionadora

grande influência para criar temáticas nos projetos de re-

do jogo entre produção

de bens e ne-

cessidades dos "cidadãos".

sido "olhada"

internacionais

formas do setor saúde. Nessa direção, a própria

Nesse cenário, o setor saúde tem-se dirigido para um de-

ção Pan-Americana

senho insLil.ueiofluJ que se or-dona pela gcr'ação da ofer-ta de

editorial publicando

uma "cesta mínima" de consumo de ações básicas de saú-

questão,"

Q

de, que deve atingir' a Lodos os agrupamentos

sociais, a par-

tir da qual, por um acesso pelo mercado a prestadores vados, se podem agregar novas modalidades

pri-

CÍlO, como fonte fundamental para compreender o processo argentino, a tese de douloramento de Iriart, C. Atenção gerenciada ... , obra citada.

que têm

Organiza-

da Saúde, em 1995, abriu um espaço uma bibliografia

comentada

sobre a

que no mínimo vê com bons olhos a proposta

como eficaz receita para operar projetos

de reformas em

serviços.

de consumo

no campo da assistência.

2

com carinho pelos governos

Mesmo que a A. G. seja de modo freqüente descrita como uma proposta de reforma recentemente desenvolvida,4 seus 3

Paganini, J. M. Nuevas modalidades ... , obra citada. WaÍlzkin, H. El dilema de Ia salud en EE.UU ... , obra citada.

J'AltA OS DESAFIOS

72 antecedentes

POSTOS

PELA

ATENÇÃO

GERENCIADA

o grupo

remontam à década de 1960, particularmen-

te nos trabalhos

I'ENSAlt

UMA 'I'HANSH.:Au

de Carter recusou o plano, mas pouco depois

Enthoven publicou suas propostas."

de Alain Enthoven, economista estaduni-

colaborou

7:)

l'ECNUL6GICA

com Ellwood

A partir dos anos 80,

na implementação

de HMO

dense.' Em seus trabalhos, Enthoven desenvolve uma pro-

(Organizações de Manutenção de Saúde)." As orientações

posta de programação,

que as balizavam tiveram nos E.D.A., durante as décadas

o Departamento

planificação

e orçamentação

para

de Defesa Americano, com a finalidade de

de 1980 e 1990, o apoio do setor empresarial,

pelo qual foi

analisar os custos e benefícios de cada novo método de con-

visto como um método de redução dos custos de cobertura.

duzir a guerra. Em 1977, ofereceu à administração

Alain Carter'' um projeto

Enthoven

intensamentehesse

e seus

seguidores

processo

junto

colaboraram com gestores

de

sohre um plano de saúde por escolha do consumidor, base-

organizaçôes

ado em uma competição regulada no mercado privado. Este

executivos e funcionários

projeto

privadas de seguros, desembocando em maior refinamento

foi construído

a partir

das iniciativas

de Paul

Ellwood, em torno de "uma estratégia de manutenção 7

saúde", e de Scott Fleming,

na de "uma competição estru-

turada dentro do setor privado". em um papel fundamental,

da

A proposta

centrava-se

nos serviços, do controle admi-

"

vinculadas

à manutenção

da saúde, c com

de corporações

e companhias

da proposta original. Da metade dos 80 em diante, deu-se ênfase especial à "competição

gerenciada"

como resposta às preocupações

manifestadas

pelos economistas e dirigentes empresariais,

nistrativo sobre as decisões clínicas, com a pretensão de re-

para que a proposta original considerasse

duzir exames complementares

bási aSlCOSd o "li vre-merca d o" ,que estava em processo d e mo-

e tratamentos

custosos; e em

os pressupostos

uma competição, de mercado, entre grandes organizações

dificação.!" Depois da publicação de uma proposta revisa-

prestadoras

da em 1989,ll a coalizão social que apoiava a "competição

de serviços ou de financiamentos

para estabe-

lecer disputas por preços.

gerenciadu" foi ampliada, com a incorporação

Waitzkin, n. The stral1gc carecr of 11"""1gC<1compt'llt"'": mifitur y luilu •." to mcdical succcss? E.U.A.: Am J Pltblic Hcalth, 1994, !l4:4!l2-9; 'luckcl", S. A. (,,<1.). A lIIod,,,.tt de s igtt for dejcnsc dccisiott: a McNam.ara-Hitch-Ettthoven antlwlogy. Washington, D.C.: Industrial Collcge of the Armcd Force"; 1966; Enthoven, A. C. & Smith, K. W. l10w mucli is enough?: shnpillg tlie Dcfettsc Program,1961-1969. Nova York: Harpcr & Row, 1971. Na época, ocupaudo a Presidência dos E.V.A. Entboveu, A. C. Theory attd practice of managed c"mpetitiott [inance: Amstcrdam:

North-Holland,

19!1!l.

in luuilth. care

mais efetiva

" El1thovCII, A. C. COI1NIII1",r-choice hculth 1'11111. E.U.A.: N Rllgl J Mml. 19711; 29!l:650-!l, 709·20; Enthovcn, A. C. Heoltli plan: lhe only proctical solutiou 10 lhe soaring cost of mcdical cure, Rcuding, MA: Addison-Wcslcy; 19110. • Vcju logo li ndinute 1111111 descL"Íçüosobre liMO. 10 Enthoven, A. C. Mauagcd competition in health cure and the unfinished Agenda. E.U.A.: Healüi Caro Fiuanc Vcr. 1986; (sllppl):105-19. 11 Enthoven, A. C. & Kronick, H. A consuruer-choice health plan for thc 19905. RUA: N Engl J Med. 19!19; 320:29-37, 94-10l.

74

OS DESAFIOS

POSTOS

PELA

ATENÇÃO

GERENCIADA

PARA

PENSAR

UMA TRANSIÇÃO

75

TECNOLÓGICA

~.

de novos funcionários

das grandes companhias

de seguros

nimos.P

privados dos E.U.AY Durante

a campanha

tou-se a orientação

am planos privados em torno de pacotes de benefícios mí-

presidencial

Enthoven e seus aliados assessoraram

de Bill Clinton, ado-

da Atenção Gerenciada

como compo-

reformas

vários projetos de

de sistemas de saúde para além dos E.U.A., em

nente do plano de governo para a composição de uma re-

particular

forma do programa

Mesmo que os benefícios no que toca a custos, qualidade e

nacional de saúde.P'

casso específico desse plano, a perspectiva

14

Apesar do fra-

de implementar

na Holanda,

Grã-Bretanha,

Suécia e Noruega.

satisfação não tivessem sido demonstrados

e

comprova-

reformas or-ientadas por essa proposta difundiu-se rapida-

dos por meio de investigações mais precisas, a proposta da

mente, e em particular

Atenção Gerenciada ganhou muita influência nos projetos

sob influência das grandes empre-

governamentais

sas de seguros privados. Vale registrar, que esta influência nem sempre desdobrouse em propostas modificações

típicas, pois há algumas que propuseram

oonccitunis, como é o caso das que se afastam

a partir destas intervenções, o que deve in-

dicar mais um eompromisso a priori com propostas centivo à competição rcsultndos

a

fH~['em

no (e do) mercado,

tando para a criação de um fundo público único com orça-

sistemas com mudanças

mentos globais, financiados

orientações,

por impostos, que contratari-

do que com

08

ohtidos em suÚde.

Alguns destes países, que adotaram

dos modelos baseados no uso das estratégias de seguro, apon-

de in-

organizacionais

reformas

dos seus

apoiados em tais

após dois anos de intervenção,

iniciaram

um

processo de reversão de algumas partes dessas reformas com base nesta linha metodológica, pois a A.G. não tinha conse12

13

H

Shapiro, B. Zoe Baird. Los Angeles Times. January 7, 1993: Bll; US health reforms: cliches, cost, and Mrs C. E.U.A.: Lancet, 1993; 341:791-2. No estado do Wyoming (E.U.A.), junto com Ellwood, dirigentes de companhias de seguros realizaram várias reuniões com Enthoven e com outros proponentes da atenção gerenciada, conformados no "Grupo de Jackson Hole". Esse grupo, que leve função de consultor para questões da reforma na saúde do governo CHlllon, foi Iinnnoindo em grunoe pur te pelu inrlúatr-iu privada de Hep;"I'()I:j, imlús t r ia ("llle n liris tumbém se envolveu COUl o finnnciurncnlo da cumpuu hu eleitoral desse presidente. Vale lemhrar que nos Estados Unidos as empresas seguradoras de saúde movimentam capital financeiro em volume muito maior '1l1C li GClwf'IIl Motor", ror exemplo. ElIwood, P.; Euthovcn, A. C. & Etheredge, L. 'l'he Jackson Hole initiatives for a twenty first century American health sistem. E.U.A.: Heolili Econ. 1992, 1:149168; Brown, E. R. Health USA: a national health program for the United States, E.U.A.: lA.MA.1992; 267:552-8; Starr, P. Th« logic of health-care reformo Knoxville, TN: Whittle Direct Books, 1992.

16

guido satisfazer muitas de suas expectativas.

15

Sturr, l~ & Zelmlln, W. A. A bridge to compromi6c: compctition under n budget, E.U.A.: Ilealtli AjI (MilIwood). 1993; 12 (sul'pl):7-23; Gurumendi, J. Cnlifornui health. care in lhe 21st century: a vision for reformo California (Sacramento): Depnrtmcnt

of Insurance, 1992.

l' glll.hov"n, A. C. Tlusory' antll'ruclice

of nuuuuçcil comf}(,tition in liealth. "ur" [inance. Amsterdam: North-lIo11und; 19BB; Abel-Smith, B. The cise and decline of the early lIMOs: some international experiences. E.U.A.: .Milbank Q. 1988; 66:694-719; Glaser, W. A. The competition vogue and its outcomes. E.U.A.: LanceI. 1993; 341:805-19; Glaser, W. A. The United States needs a health system like other countries.

E.U.A.: lAMA. 1993; 270:980-4.

I

OS DESAFIOS

76

POSTOS

PELA

ATENÇÃO

GERENCIADA

Em que pese esta possível aprendizagem histórica, tal tipo de reforma tem-se difundido rapidamente tinaY

Especificamente

pela América La-

em países como Argentina e Chile,

as rcformas dos sistemas públicos têrn posLOmuita ênfase na competição entre grandes companhias prestadoras jugadas ao modelo cstadunidensc.

sub-

Em países como o Bra-

PARA

PENSAR

UMA TRANSIÇÃO

"Associações Responsáveis

77

TECNOLÓGICA

de Saúde"). Tais empresas de-

veriam operar como uma HMO (Organização ção da Saúde) ohjetivando

a redução

médica baseada no pagamento

de Manuten-

drástica

por ato.

Define-se por HMO os sistemas organizados para ofertar

'"'" id a d' os mtegrms. (1e sarúde" . CUI' e e que contam com os segUIn-

sil, comcçam a aparecer propostas semelhantes, porém seu

tes atributos:

desenvolvimento

para uso exclusivo da lIMO; ofertam cuidados

ainda é muiLo incipiente e restrito a seto-

uma rede de serviços de atenção coordenada

res de prestação de serviços de saúde, vinculados aos segu-

para determinado

ros privados, apesar de estar difundindo-se

com inscrição voluntária;

muito rapida-

particular,

da bibliografia

o trabalho

18

comentada da OPS

de W aitzkin,

19

e, em

pode-se dizer que há

quatro elementos essenciais da Atenção Gerenciada que a marcam e que vêm sendo parcialmente

grupo da população

de saúde

ou área geográfica

os gastos ocasionados pela aten-

ção fora da rede de serviços são no máximo parcialmente

mente pelos veículos de comunicação. Utilizando-se

da prática

implementados

nos

reconhecidos;

ou indiretamente

a) Grandes empresas integradas por seguradoras e pres-

direta

com o pessoal médico (risco compartilha-

do). Atualmente, hospitais

E.U.A.:

e os custos do sistema são partilhados

nos E.U.A., boa parte

estão amplamente

princípio,

dos médicos e dos

absorvidos

essas modificações

pelas lIMO. Em

na organização

da prática

tadores que vendem planos de saúde de forma competitiva

médica permitem manejo mais específico das condições de

(conhecidas no plano governamental

lrabalho, pela ação profissional

de BiU Clinton como

-_._---Oliveros, Cossio R. Consideraeiones

de direção administrativa,

de um gerente de alto nível

cuja responsabilidade

seria con-

Y sugereneias en torno al 2% de aporle dei empl"ador, eslableeido en Ia ley 18.566. Chile: Salud y Cambio. 1992; 3(9):4-5; I riart, C. & Leone, E Deseenlralizaci6n de salud. In: Normas de descentralizaciún en salud: Buenos Aires: PRONATASS - Mlnisterio de Salud y Acci6n Social y Program Nacional de Asislcncia Técnica para lu Adminislraeión de los Servicios Sociales, 1994; Ir iart, C.; Leone, E & Testa, M. La8 poliLieas de sulud en cl marco deI ajuste. Rosario (Argentina): Cuadernos Médico Sociales. 1995; (70):5-21;

plano de Clinton, este aspecto da Atenção Gerenciada

lU

Wailzkin, H, El dilema de la salud. .. , obra cilada. Pagauini, J. M. N ueva s modalidades de organiz
aumentando

19

cilada. Wailzkin, H, EI dilema ... , obra.citada-

cente poder das grandes empresas seguradoras.

l7

trolar ações custosas que interessam

especificamente

aos

médicos e hospitais, que buscam ganhos com a prática dos procedimentos

de alto custo. Mesmo sem a aceitação

rapidamente

do está

nos E.U.A., em razão do cres-

i I

'

78

OS DESAFIOS

POSTOS

b) Grandes organizações

de compradores

plano Clinton, "Cooperativas

Seguros ""AI' ou

PELA ATENÇÃO

GERENCIADA

de seguros (no

de Saúde Compradoras

de

' lanças d e Sau' d e ") . Deverram atuar como

uma PPO (Organização de Provedore Preferencial), des por meio das quais uma companhia um empregador

compram ou contratam

PARA PENSAR

arn funcionar

serviços de aten-

ção à saúde de um grupo selecionado de provedores

79

TECNOLÓGICA

como "compradores

decisões planejadas

inteligentes"

tomando

com base em dados de custos e quali-

dade dos serviços, conforme suas pretensões.

c) Benefícios

entida-

de seguro e, ou,

UMA TRANSIÇÃO

componente

de saúde efetivos e uniformes.

é o pacote básico de cobertura

saúde que seria extensivo a toda a população.

O terceiro

de atenção à Um comitê

para

nacional de saúde designado definiria esse pacote, ou ces-

atender a uma população definida de beneficiários. Os pro-

ta, de benefícios mínimos. A decisão do comitê acerca da

vedores aceitam os procedimentos

cobertura

trutura

administrativos

e a es-

de tarifas das PPO, em troca de que estimulem seus

beneficiários

nos estudos dos resul-

tados clínicos e eficácia dos serviços de saúde.

a serem atendidos por aqueles.

As PPO têm estas características:

apoiar-se-ia teoricamente

d) Mudança

nos códigos tributários.

As mudanças dimi-

pagam aos médicos por

nuiriam a capacidade das corporações e dos indivíduos para

serviços prestados e não por captação (não existindo a mo-

deduções de impostos por gastos com saúde. As corpora-

dalidade do risco compartilhado);

ções e os indivíduos não poderiam solicitar deduções tribu-

os filiados a uma PPO

recebem serviços de um grupo de médicos e hospitais não

tárias por coberturas

exclusivos dela, o que significa que a relação entre a PPO e

básico previsto. Ainda que ambos pudessem comprar

provedores

sistência adicional, sem deduções tributárias,

é basicamente

de tipo financeiro e não organi-

em saúde que ultrapassassem

zacional. A PPO reconhece certos serviços a seus afiliados,

no código tributário

ainda que esses tenham sido realizados flor pessoas e insti-

pra de uma cobertura

tuições que não sejam provedoras Esses patrocinadores de grandes vendedores

de saúde podem comprar de modo organizado,

sas organizações poderiam representar

as mudanças

incentivos para com-

menos cara.

planos

Prohlematizando

o tema

realizado às

também pequenos

e até indivíduos, mesmo trabalhadores

rais e desempregados.

as-

da PPO.

vezes por governos estaduais ou municipais; além disso, es-

empregadores

proporcionariam

o teto

Durante

o mês de maio de 1997, no Brasil, houve uma

reportagem de capa da revista Exame20

tratando do "preço

libe-

Na teoria, tais organizações deveri-

zo

C. Socorro: Por que 06 preços cobrudos pelos hospitais brasileiros são tão altos. São Paulo: Exame. 7/5/1997, p. 84-96.

VUS81l1l0,

••

80

OS DESAFIOS 1'05'1'05

PAliA

PELA ATENÇÃO GEllENClADA

da saúde no Brasil", que apontava

I'I':NSAII

liMA

TIIANSI~:Ã()

'I'I-:CNOLÚCICA

111

É curioso observar que, ao se tomar as recentes reformas

como anLídoto o Mana-

ged Care (Atenção Gerenciada)

adotado nos E.U.A.; uma

organizacionais

publicação do Aché Laboratório,

que, em sua revista," Lam-

saúde - como

sofridas por algumas "empresas" P01'

do setor

exemplo, a Unimed de Campinas,

a Ca-

bém trata do assunto da A. G. como uma novidade em pla-

besp dos funcionários

nos de saúde, além de outra reportagem

Previ do Banco do Brasil, a Amic024 empresa de planos de

montar e manter um consultório; so de capacitação

promovido

sobre o custo de

e a realização

pelo Proahsaê''

de um cur-

sobre "Alter-

do Banco do Estado de São Paulo, o

saúde -, se pode perceber tizaçâo sobre a natureza

grande identidade

da crise do setor saúde, com ênfa-

nativas de Gestão em Saúde - Managed Care", para o qual

se particular

foi convidado o Prof. Gordon Brown, da University

necessidade de gerenciá-Io, na possibilidade

ofMis-

na tematização

do alto custo do sistema, na de dividir seus

gastos com cada associado e nas vantagens, para a qualida-

souri, E.U.A. Além disso, houve uma infinidade especializada,

e também

de textos na imprensa

.

de dos serviços oferecidos, da criação de um cenário de dis-

acerca do

puta entre prcstndores

de entida-

to "" e, ou,

na não especializada,

assunto. E, dentre elas, destaco as publicações

volver claramente,

de Medicina de São Paulo, do Conselho Federal de Medici-

controle e prevenção

na, da Associação Médica Brasileira,

cação de quadros

do maciçamente

que vêm apresentan-

ados de 1996, bem como as do Idec, organização vinculada

não-go-

ao tema da defesa dos consumido-

res, com sua publicação mensalr"

tratando

Campinas,

pelo "Iinanciumen-

.

restrita,

de riscos de adoecimento

ações de

e de cronifi-

clínicos instalados.

fez propaganda

Expresso, da Unimed de

explícita das vantagens

de um

Serviço de Assistência Domiciliar para paciente crônico. Nos últimos anos, as "empresas

sistematicamen-

te dos planos de saúde.

em uma população

de 1997, o jornal

Em junho

o tema para a categoria médica, desde me-

de assistência,

pagamento " ,a 1/ em d a necessr id a d e d e se d esen-

des médicas, como por exemplo as do Conselho Regional

vernamental

na problema-

vêm adotando

seguradoras

um sistema de co-pagamento

de saúde"

com seus asso-

ciados, ou mesmo um rateio de excesso de gastos entre eles.

'I "

23

Revista Prodoctor Business, Guarulhos: Aché Laboratório, 1997. Programas dc Estudos Avançados cm Adlllinistruçüo Hospitalar c de Sistcmns de Saúde do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e da Escola de Administração da Fundação Getúlio Vargas. Revista Consumidor S.A. São Paulo: Instituto Brasileiro de Defesa do ConsumidOI; (,/'1996, n'' 9, nu quul se publi~~()u 11111Guia ,loH T'luIlOR (1e Sn(.141n, ptU"U JIIoHlrUI" as armadilhas dos contra tos.

O conjunto das diretrizes

da A.G. tem olhado para isso e

tem feito aposta, de que é possível combinar

:,N

MuiH udiunte,

.I(~~(:n~vu u (~Xpt.wi{l:lIeill

IIt~Htm

(~ntpreHU com

n

uma tecnolo-

A.C.

os

82

DESAFIOS

POSTOS

PELA

gia de ação do setor administrativo

ATENÇÃO

GEHENCJADA

sob os custos médicos

PAliA

PENSA

li UMA

TRANSIÇÃO

83

TECNOLÓGICA

dutivos em saúde, por meio da construção de mecanismos

das ações de saúde, com oferLa de ações'rle saúde mais efi-

or-ganizacionais que, ao controlarcm

cazes e baratas, que teriam, em última instância, profunda

clínica no momento da imposição de uma certa linha de

influência

intervenção médica, possibilitariam

no custo geral do sistema. Aposta que, desse

modo, os estabelecimentos

de saúde se tornam

mais com-

petitivos entre si, em um cenário regulado pela lógica de mercado, para conquistar

bons níveis de financiamentos

nos distintos grupos consumidores

a junção baixo custo e

qualidade; que,

b) aliado a um "pacote de ações básicas", que visaria dar maior eficácia às intervenções adoecimento"

que os disputam.

a autonomia da ação

sobre um certo "padrão

de uma determinada

população-alvo,

de que,

Destaco, nesse sentido, que os atores internos, definido-

assim, ao ter seu nível de saúde controlado e mantido, con-

res e centrais do setor saúde, propostos por essa modalida-

sumiria "atos médicos" básicos inevitavelmente mais bara-

de de intervenção no setor saúde, são basicamente quatro:

tos;

financiadores, administradores, ntunr-ium

presta dores e usuários, que

de modo orgnnizndo ou sepnrndo e com lógicas

de regulações

um sobre o outro, imitando a imagem da

"mão Invisfvel do mercado",

como faLores de controle da

c) sendo necessária a "focalizaçâo"

dessas intervenções

em grupos específicos de eonaumido res, o (lue penniLil"ill um controle empresarial

mais efetivo de custo e qualidade

das ações;

d) a busca incessante da prevenção do sinistro "doença",

qualidade e da eficiência do sistema. De modo geral, segundo tal ideário, para agirem nesse

como demanda de serviços tecnológicos mais especializa-

cenário competitivo, os sistemas e as organizações de saúde

dos, mediante exclusão de grupos de alto risco e da ação

teriam de adotar as seguintes recomendações:

adscrita sobre grupos populacionais

a) forte atuação de um setor administrativo lasse os processos microdecisórios

que contro-

da prática clínica, consi-

derados responsáveis, em última instância, pelo padrão de incorporação Apontando,

tecnológica

dos modelos de atenção à saúde,

com isso, a necessidade de superação do atual

modelo "flexneriano"

da prática médica, centralmente

de-

terminado pelo controle do médico sobre os processos pro-

de riscos controláveis

ou evitáveis, segmentando explicitamente

as intervenções

de sistemas (sic) de saúde, sob seu paradigma, tendo como objeto desejado as populações saudáveis;

e) a constituição em separado das figuras dos administradores

e prestadores

financiadores

para intermediar

os interesses dos

e dos usuários, com a busca de uma combi-

nação entre baixar os custos e satisfazer mais;

84

OS DESAFIOS

1) a construção mediada

pelos

financiamentos,

POSTOS

PELA ATENÇÃO

GERENCIADA

PARA PENSAR

de uma competição entre os prestadores, administradores

e os captadores

de

o que imprimiria

maior qualidade

ao

000 todas essas questões, no

FlNANCrAMENTO

quadro a seguir procuro sintetizar a proposta da Atenção Ccrenciada que se está descrevendo até agora, considerando seu projeto e capacidade de intervenção no setor saúde, destacando,

para essa apresentação,

mas analisadores

da intervenção.i"

o que chamo de tecomo, por exemplo, a

regulação do sistema, o financiamento,

a prestação de ser-

viços e assim por diante. PRESTAÇÃO MOMENTOS

PROPOSTAS

TEMAS ANALISADORES

DA CRISE ATUAL DO SETOR SAÚDE

RECULAÇÃO

Assume que qualquer intervenção mais efetiva do Estado no setor de prestação de serviços é nefasta, a não

PARA INTERVIR NO CENÁRIO

complementur

as uçõcs pUI'a aqueles

A prestação fica a cargo de grupos muito diversificados de ofertadores de serviços de saúde. Podem ser médicos gerais, equipes básicas de saúde, estabelecimentos mais complexos em arcabouços tecnolôgieos,

gnJjl()H

Esses lemas, para quem analisa os diagn6sticos dos diferentes formuladores de politicas de saúde, são conatituti vos da matriz disouraiva da imeusa maioria deles, mesmo dos principais sujeitos coletivos que, no Brasil, por exemplo, aluam na conformação da atual Iinha de ação do governo brasileiro no setor saúde, Por isso, e de propõsiio, os destaquei para construir o quadro,

IIIC~AmC) gn'l'oR

dc, preRi.uc1cwcR nr'guni:lalcloR

(UlI'U cluc'

conta de um cardápiobem amplo de "atos de saúde", Esses prestadores entram no sistema por contratos com urlmillisLratloreB de plunos c, cle acorde C:OIIIum enrdãpio base a ReI' produzido e definido entre as partes, que os incorporam pela lógica da demanda c não de BUUS capacidades de produzir e ofertnr produtos.

que não têm acesso a nenhum tipo de beneficio viu mercado, defende com nitidez que a regulaçâo é pOl"

25

85

Feito pelos elieutcs dU8scgurudorna, que normulmente são empresus privadas ou públicas, grupos de usuários organizados, ou mesmo usuários individuais , É buaeurlo nu cupacidude de prestudores cnpturcm eOI\sumidores, que os administradores, ao serem financiados por um cliente comprador, acabam por financiur o prestador, e, como hábito, dentro de UIl1 "COJltrato de resultados", Admitem uma linha de financiamento que venha do orçamento público visando a inclusão de grupos "marginais" ao mercado privado, e, como regra, comprando de administradores e prestadores privados,

011

BCI'para

TECNOLÓGICA

conta da competição por financiamento e por clientes, em uma combinação entre ofertar o melhor produto para satisfazer as necessidades do consumidor, pelo melhor preço e com maior garantia. Advoga a ação reguladora do Estado mediante acertos de regras do processo de competição entre os prestadores de serviços, para forçar que esta combinação seja a meta de todos que têm interesse nessa cena, e para isso constrói a figura do administrador privado que gUlllllu'iu quando seu controle sobre os prestado }es produzisse de modo "perfeito" aquela combinação.

sistema.

Com a finalidade de apreender

UMA TRANSIÇÃO

GESTÃO

DO SrSTEMA

A grande caructerfstica gerencial do sistema é dadu pela capacidade de os administradores de planos captar recursos financeiros de certos grupos compradores _ empresas, pessoas - c definirem uma clientela alvo bem adscrita. Todos os administradores e prestadores dis-

116

OS ilESA FIOS

POSTOS

putariam

PELA

A'I'ENI.:ÁO

com seus pares,

1),1<' "p",'ul'ill

"""11'"

em um merendo

Pensa

to os que compram,

quanto

inteligência

nesses

racionalizadora

l'ENSAU

UMA TUANSIÇÁO

tan-

rando

como os que

duras

no sistema,

avaliando os outros dois agentes, pelos eficiência e eficácia, fariam suas escolhas,

a grande

internação

de

Neste item a A.G, tem sido muito de sua pretensão ramentas

atrativa

em ter constituído

para gerir serviços

em virtude

a lógica

quatro

agentes,

da competição decisórios

administrativa

e financeira,

produção

com o menor

entre

em

pela racionalidade

visando

a melhor

linha de

custo, e para isso busca

gerenciada

AsSISrtNCIA

Em virtude

SANITÁRIA

dica, procura

INDIVIDUAL

tária

adotado

explorar

individual,

tadores

ajuda

do modelo

aumentando

de atuarem

nidos e pouco negociáveis, trativamente subordinados. Isolam

certos

tratos

núcleos

específicos

virtude

mas, como regra,

de excelência

com protocolos com muito

poder

bam "domesticando" estes núcleos nativas de suas existências, Para

somar

conteúdo

adminis-

e pr-ocuram

na ação inteligente

gru-

AsSISrtNCIA

Como regra,

SANITÁRIA

ação estatal.

do cliente,

a uma linha

ineorpornçiio

ele tecnologius

tos, puru uma mandada. Associu-se outr-os atuar

de produção

ele retuguurda

durns,

alter-

adotam

a

UNIVERSALIDADE

gr'upos

de modo adscrito

tipo

como efJuipnnwnmenos

nas relações

entre

de com

para

prestadores

é entendida

implica não-utilização

que vai da menor

enfermeiras,

para

ele

mas em

selecionudus

para

sociais, que

o sistema.

isso é entendido

Selecionam

como prerrogativa

da

positiva

como um equivoco,

pois

da inteligência

que atuu sob pressão o sistema,

do agente

de custos para poder

Ademuis, exclui qualquer

grupo

que possa implicar maior custo para o sistema para além da posaihilidude de equilíbrio eontúhil entre preço final dos atos e seu pagamento. vo categórico

profissionais,

da saúde,

de certos agrupamentos custos

A universalidade econômico,

nu buse li uma nçiio mais gCl'ltl díniell,

a pre-

COLETIVA

e a co-respon-

que se torna

Aumenta

na prevençiio

e em

qualificar Acopla-se

excluidor

aca-

lógica do co-pagamento do consumidor sabilização dos prestadores.

disponíveis.

na manutenção

implicar

grandes

por virarem

dos pres-

mu ito C:IIHI.O"IIM plll'U o HiMI.",nu,'I'em rOI'l"

de imposição,

por

mésani-

grupos sadios pura serem usuárioa.

con-

bem definidos,

a capacidade

nclBcr.ilas e previamente

""""'li

possam

da sua alta monopolização

pos financeiros

nlí ••

e1td'i-

1"1.".

apostando

poplllações

fIa mesma Ióp;ica ele

a assistência

da assistência

8ençu de eqrripes multiprofisaicnuia

sobre os serviços,

a partir

de víncu-

pela lógica da

pela lógica do risco e da otimiza-

riscos,

os prestadores

para

a eficácia

r'encialmente Contratam

regulado

já descrita.

ção no uso dos recursos

para impor controles

de alta complexi-

desta adscrição

porém

na economia em saúde e na epidemiologia clínica, parn [onu/Ir protocolos cle ações técuicus, CltW udouuu gc-

c"",It'aloH lIIui~ p;1,,"ui., ""111 fillall"illllWlllnH

ASSISTtNCIA MÉDICA

e prestador,

de

pela lógica da "sinistra-

de estabelecimentos proveitos

pela

de um cardápio

os

de intervenções

técnicos

lo cliente

ao

do tipo médico de família,

desde que ordenados

competição

gerenciada

com mecanismos

microprocessos

adequado

leves e leve-

grupos de riscos, ordenados

na construção

dade, tira grandes

que, de um lado, seja com

petente no controle de custos, e de outro, que o consumidor busca consumir, Associa

bem a serviços domiciliar,

lidade". Mesmo dentro

uma caixa de fer-

das tecnologias

dos atos de saúde,

lógica da demanda ofertas,

GESTÃO DOS SERVIÇOS

eficácia

na produção

Conforma-se

pois

critérios

87

TECNOLÓGICA

e clientes, definidos de muneira administrativa, permitillt!o UIII euntr-ole mui» pessoul e10HellHloH " ex p lo-

imp,,"lu

consumidores,

os que usam,

l'AlIA

1.'l'p;lIladn,

1111111,,1"'111 illldigêllcia

""

pelos consumidores, impõem

GEUENC1ADA

desse

muito hem custos

sistema,

de cadu utividude

tocante a cobranças,

IS80

que

é um imperati-

precisa

levantar

e seu equilíbr-io

O sentido excluidor

é basal.

no

88

OS DESAFIOS

INTEGllALIDADE

POSTOS

PELA ATENÇÃO

GERENCIADA

Para grupos específicos de consumidores, pode caber a noção de integralidade das ações individuais e coletivas, e mesmo da integralidade do sistema com hierurquização de complexidade tecnológica, Porém, para muitos grupos, isso não pode ser aplicado, porque como agente consumidor "compram" o dircito a alguns produtos e não a outros, sendo excluídos do acesso a certos níveis de ações e meHIIWJo HiHtema,

PARA PENSAR

privadas

UMA TRANSIÇÃO

e governamentais,

TECNOLÓGICA

89

ou grupos de consumidores

associados.

[

A súde nesse cenário mercado,

referente

é entendida

como um bem de

a cada agente econômico por um tipo

de rucionalidadc:

a) para o consumidor final, como uma necessidade básica, Não cabe a operucionulização deste conceito em um sistema regido pela lógica de mercado e centralmente pelos custos. Em certos lugares que adotam seu receituário, no máximo, ao reconhecer limites no mercado para dar conta de uma eqüidade mínima, propõem uma cesta hásica de consumo de atos de saúde a ser fornecida pelo estado.

EQÜIDADE

posta em risco pelo seu próprio modo de viver a vida, a ser satisfeita com a compra de um certo bem de serviço que ele identifica

como capaz ou de lhe evitar problemas,

solucioná-Ios, devolvendo-lhes capacidades de andar no seu viver, e cujo parâmetro

FOCALlZAÇÃo

Tem forte sentido focalizador sobre certas populações adscritas pela sua presença no mercado de consumo, aliado a um pacote definido para grupos de riscos específicos.

É essencialmente segmentador na sua assistência, pois, como regra, a maioria dos consumidores "compram" serviços básicos e são excluídos dos mais complexos, só podendo ter acesso a certos níveis de serviços.

de análise para avaliar a qualidade

do que consome é sua satisfação com o que consumiu;

b) para o prestador, como algo que lhe permite atuar como possuidor

SEGMENTAÇÃO

ou de

de uma "tecnologia"

que ele pode

vender

mediante uma relação mercantil; c) para o administrador,

como a possibilidade

de atuar

em um mercado de compras e vendas de bens, no qual pode operar Diante disto, se pode afirmar setor

saúde

francamente

que a A. G. visualiza um

segmentado

por

grupos

populacionais

específicos, que regula suas relações como

consumidores

finais dos serviços prestados

presença de intervenções econômico-financeiras de administradores financiados

e prestadores

por compradores

por meio da orientadas

de serviços de saúde, inteligentes:

empresas,

com controle

de custos de produção,

para obter

vantagens com o preço de venda; e

d) para o financiador,

como a possibilidade

de viabilizar

o acesso ao bem desejado, por sua ação como comprador inteligente. Pelo ordenamento produtiva, beneficiários

governada

desses interesses

em uma cadeia

pela razão instrumental

são os que desejam qualidade,

corupr-a r pelo mais baixo preço

possível,

de que os

e isso significa tendo maior

I

90

OS DESAFIOS

eficácia

final

seguradoras processos

POSTOS

na satisfação

PELA ATENÇÃO

de suas necessidades,

ocupam lugar central

nos arranjos

em países de alta capitalização,

t

GERENCIADA

I

as

de tais

só em parte

I

preenc1Jidos pela existência de grupos poderosos estatais de conLro)e de financiamentos.

PARA PENSAR

UMA TRANSIÇÃO

91

TECNOLÓGICA

Enfim ••. A grande aposta destes processos é que o território

das

tecnologias leves e leve-duras que compõem o ato de cuidar, Espera-se, então, que os consumidores

sejam agrupados

bem como a caixa de ferramentas

por Liposde interesses na forma de organizações inteligentes

produção

para fazer contratos de compras, e que o mesmo valha para os flnanciadores em geral.

dos atos produtivos

que permite

gerir a

em saúde, constituam

os

lugares de Iabr-icação de uma transição tecnológica no setor saúde, em direção a um novo patamar produtivo.

Os prestadores controlados,

representam

podem assegurar

os recursos,

que, bem

o êxito do paradigma,

Aliás, patamar este que, nos E.U.A.,já dá sinais de que a

por

serem os que têm condições de oferecer novas modalidades de assistência.

nova direcionalidade

I

ruptura

que se vem imprimindo

com as modalidades

anteriores,

faz uma

a ponto de estar

gerando novidades no mercado de trabalho do médico, que Na perspectiva de criar mecanismos organizacionais que controlem processos microdecisórios

dos atos produtores

de ações de saúde, e típicos das estratégias de cuidado da medicina tecnoJógica, a A. G. aponta para os mecanismos administrativos

centrados

em uma

racionalidade

inslnlrnenLaJ enLre meios e fins, a partir

de uma ótica

exclusiva da doença como sinistralidade"le mesmo que fale em um

ó

tim o entre

objetivamente procedimentos)

ação

e resultado

_ pois não há

(a não ser a normatização

sobre custos de

parâmetros

estabeleçam referências

amplamente

construídos

para os administradores

que

do que é

esse ótimo, em efetividade das ações de saúde _ isso só se expressa sob a ótica acumulativa

do capital financeiro.

I

I

em situações produtivas anteriores não eram evidentes. Há, hoje, a perspectiva

de desaparição

de grande número de

postos de trabalho nesse mercado, que deverá pôr também grande

número

desses trabalhadores

em situação

dc

desemprego real. Dentro interessa

disso, considero é: como

microdecisória

tornar

que um dos nós cr-íficos que controlável

a tal ponto que a incorporação

a dinâmica tecnológica

e mesmo a lógica dos processos produtivos sejam alteradas? Isto é, como, pelo terreno das tecnologias leves, que operam nos processos relacionais que compõem o ato de cuidar e mesmo os atos decisórios em saúde, se pode imprimir uma transição tecnológica, no setor saúde? Além disso, é possível

" m 'te-a.)

92

·t.

Mo" •••••

~

OS DESAFIOS

POSTOS

PELA

ATENÇÃO

GERENCIADA

pensar um modelo anti-hegemônico que torna a dinâmica microdecis6ria mais pública, capturada pelo mundo das necessidades dos usuários? Creio que sim, por tudo que tenho exposto de noções CAPíTULO

sobre a micropolítica do trabalho vivo em ato na saúde e as lógicas de produção do cuidado.

4

UM ENSAIO SOBRE O MÉDICO E SUAS VALISES TECNOLÓGICAS: FAZENDO UM EXERCíCIO SOBRE A REESTRUTURAÇÃO PRODUTIVA NA PRODUÇÃO DO CUIDADOl t

Imaginando os possíveis arranjos das valises Inicialmente, para didatizar e facilitar o entendimento das questões que tratarei neste texto, proponho como imagem o encontro entre o médico e um usuário, olhandoo sob a noção das valises que este profissional de saúde utiliza para agir neste processo de Inter-seção." considerar

que essas valises representam

ferramentas

tecnológicas,

como saberes

desdobramentos materiais e não-mater-iais," 1

caixas de e seus que fazem

Publicado, com o título Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas, em Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu (5. Paulo): 20()0, 6:109-16. No texto O 5US c um dc seu" dilemas ... , citado, e publicado em 'Ieixciru, S. M. F. (org.). Saúde e democracia ... , essa discussúo é mais detalhada; nela se pode perceber que há uma ccntralidade ocupada pelo "trabalho vivo em ato" como "substância" dos processos do trabalho que acontecem nesse encontro. "EHI.c eHl.uclo R(~ .Ietlien à unúliHt! du umu Forma pn r ticulur de exiHI~IH!i" «lu mesma [tl1cuologin], qual seja a conetituídu pelo saber e por seus deedobrnrucutos materinis e não-mater-iais nn produção de serviços de saúde" (Gonçalves, R. B. M. Tecnologia e organização social da prática de saúde, Ilucitcc, 1994, p. 20). Lnierface,

2

Vou

r... ]

93

q

:?~ ...j(i~:,:::::~2

.!:~~ ..! í-_-t':"i]~'::

."-eTltido de acordo

o

:~I-=Y:"':"/~f;;f-.l:;

com os lugares

encontro e conforme as finalidades

que ocupam

da micropolítica

Acredito que o médico, para atuar, utiliza três tipos de valises:

uma vinculada

a sua mão e na qual cabem, por

E SUAS VALISES

Olhando essas valises e procurando

nesse

que almeja.

MÉDICO

que todas

95

TECNOLÓGICAS

entendê-Ias sob a ótica

dos processos de trabalho, se pode afirmar

expressam

processos

produtivos

implicados com certos tipos de produtos.i

singulares

Por exemplo,

exemplo, o estetoscópio, bem como o ecógrafo, o endoscópio,

valise das mãos, das tecnologias duras permite processar

entre vários outros equipamentos

com os seus equipamentos

de ferramentas durns ";" outra

tecnológicas

duras;

por "tecnologias

como a clínica e a epidemiologia,

uma caixa formada

e, finalmente,

relacional

formada

que está na sua cabeça e na qual cahem

saberes hem estruturudos que expressam

que expressam uma caixa

uma outra

trabalhador-usuário

por tecnologias presente

leve-

no espaço

e que contém tecnologias

leves implica das com a produção

das relações entre dois

sujeitos, que só tem materialidade

em ato.

imagens, dados físicos, exames

lahoratoriais, entre ou tros. Porém estes produtos, para serem realizados, consomem, além do trabalho morto da máquina, o trabalho

vivo de seu "operador"

tecnolóp;icos. predominante instituída

Mas de tal modo do momento

com seus saheres

que há uma captura

vivo pela lógica produtiva

no equipamento.

A outra valise, a da cabeça, permite processar o recorte centrado no olhar do médico sohre o usuário, como objeto de sua intervenção,

DIAGRAMANDO

a

em um processo de captura do mundo

daquele e de suas necessidades

sob uma forma particular

de significá-Io. Esse olhar é construido de certos saberes bem definidos, expressando-se

no agir

do médico sobre o usuário, mediante seu trabalho

vivo em

lhe uma certa 5

4

USUÁRIO

No texto mostro que essa classificação se deve à centralidade que ocupa no meu conceito o trabalho vivo em ato para o olhar sobre os processos de trabalho e suas conformações tecnológicas.

morto, daí o seu

lado duro. Mas nos momentos de sua concretude

alo, é "contaminado"

MÉDICO

como trabalho

no seu processar

incerteza

no produto

produtivo,

dando-

a ser realizado

e

"Até por motivos etimológicos, tecnologia refere-se aos nexos técnicos estabelecidos no interior do processo de trabalho entre a atividade operante e os objetos de trabalho, através daqueles instrumentos. Refere-se às configurações reciprocamente assumidas ou assumíveis pelo conjunto daqueles três momentos do processo de trabalho, dados os objetivos, as fmalidades do mesmo" (Gonçalves, R. B. M. Tecnologia e organização social da prática de saúde, obra citada, p. 18.

96

o

MÉDICO

E SUAS

VALISES

o

TECNOLÓGICAS

desviando-o de sua dureza pela relação centralmente leve

trar como capturante,

que o usuário real impõe para o raciocínio clínico. Mesmo

cessos produtivos

que armado, o olhar do médico vai singularizar-se

no ato.

, . que sofra essa " contammaçao, . ~"d por mars P orem,

an d o-

E SUAS

VALISES

TECNOLÓGICAS

também, das finalidades

97

dos pro-

em saúde.

Os distintos modelos de atenção variam nessa situação relaciona!.

Mas, sem dúvida,

a valise

que, por suas

lhe uma certa leveza pelo agir em ato do trabalho vivo do

características tecnológicas próprias, permite reconhecer na

médico - que não é plenamente

pelo saber

produção dos atos de saúde uma situação de permanente

também

disputa em aberLo de jogos de captura,

tecnológico

bem definido,

capturado

pois tal captura

é

impossibilitando

disputada pelo usuário presente em ato nesse processo -,

que as finalidades e mesmo os seus objetos sejam de uma

os produtos realizados nessa situação produtiva podem ser

única ordem, é a valise do espaço relacional trabalhador-

circunscritos

usuário. Os processos produtivos

pela imposição

do lado mais duro desse

em saúde, que ocorrem

processo sobre o mais leve. Mas o contrário também pode

nesse espaço, só se realizam em ato e nas interseções do

ocorrer. Não há só uma forma de se realizar o ato clínico."

médico e do usuário.

Essa situação incerta da fmalidade que será cumprida nesse tipo de processo cabeça contaminará

produtivo

inscrito

terreno,

o da valise

produtivos, significados

na valise da

da cabeça

que os produtos

e de seus processos

da valise da mão adquirem

como atos de saúde.

cimento dos processos

É a partir deste

produtivos

E o maior

endure-

em torno de saberes

É esse encontro que dá, em última

instância, um dos momentos mais singulares do processo de trabalho do médico como produtor

a valise da mão, pois se relaciona

com ela em um processo de dominância.

de cuidado."

Entretanto, é um encontro que o médico também procura capturar.

É só verificar para esse momento produtivo a

importância

que as regras

sobre a ética do exercício

profissional e os saberes sobre a relação médico-paciente adquirem, para se ter noção do quanto o trabalho vivo em ato do médico também está operando

sobre esse espaço,

tecnológicos muito bem definidos, dará maior ou menor

tentando,

interdição

significar esse encontro, e ampliando-a com saberes além

à possibilidade

de o mundo do usuário pene-

dOR t,

L-

MÉDICO

Essa tensa relação entre o vivo em alo do trabalho clínico c as teorias que permitem significar esse encontro coino enlrc um profissional c um usuário, é problemati7.udll de modo muitu rico por CnstUl'iudiH, C. Encruxilluulas d" labiruuo J. llio de Jauciro: Paz e 'Ierrn, cm um debate sobre a psicuuáliso uprcseutadu 110 capítulo Psique.

7

com a valise da cabeça, impor seu modo de

da clfrricu do médico.

A l.mll du v(~l"tlntl(~, t~Hln vnli.u~ (.. ()I'c~nuln por t(llnlquelo lipu (Ic.~tl"llhnlluulul" ele saúde, não sondo nem privilégio dos "diplomados", ou seja, todo operador do cuidado em saúde é portador de uma valise relaeionnl.

o

98

MÉDICO

.ERseé

E SUAS VALISES

TECNOLÓGICAS

O MÉDICO

cspnço ocupado pOl' pr-ocessos pt·otlUl.ivos que

11111

E SUAS VALISES

A relação par-ticulur que essa valise adquire com as ou trus

só são realizados na ação entre os sujeitos que se encontram.

duas, define o sentido social e contemporâneo

I

Por isso, esses processos

saúde: a produção

I

que permitem

1

produtos,

produzir

por

1

acolhimentos,

I

transferenciais,

para

exemplo,

é praticamente

ou não

e responsabilizações,

de

Jogos

mais

duras

insignificante,

também

tenha

espaço

dela.

de produção

certa

É como se

de um certo

até na rua, ou em qualquer

outro

espaço físico. Esse momenLo produtivo, essencialmente do trabalho vivo em ato, é aberto à disputa

por várias lógicas ~ tornar a produção das ações de saúde

sociais, que procuram

e interditar

outros.

perde nunca sua tensão de espaço de disputa,

mesmo

interditadas,

presença,

l

sempre.

do usuário

impor "finalidades"

a demonstração estão

operando

Não

e mais que

de andar

maior

utos

.1" saúde.

formas

produtivas

e tornar aquele mundo seu objeto

de trabalho. formas de realizar os modelos de atenção à

As diferentes saúde,

na

ótica

reestruturações arranjos

do

trabalho

produtivas

entre

do sentido

configurações

que adquirem

médico,

no setor,

essas valises

definidores

definindo

mostram

que os

são estratégicos,

dos

modelos,

e mesmo

a partir

internamente,

das

e entre si, as

valises da cabeça c do espaço relacional. Por

exemplo,

empobrecimento

na

medicina

tecno lõ gica?

há um

da valise das tecnologias leves, deslocando-

se o eixo do arranjo

tecnológico

para

uma articulação

especial entre a valise das tecnologias leve-duras

com a das

em ato com sua

vez mais focal da competência

da ação do médico, a ponto

de ele praticamente

reduzir-se

a uma unidade de produção

de procedimentos,

como o ato de saúde a ser pretendido.

para

vivo do médico. 9

COJIIO

e as distintas

tecnologias duras, de um jeito que mostre uma relação cada

chance de conquistas

ao trabalho

• No texto trato com maior detulhnmento

na vida",

como expressão do "seu modo

de que as forças,

É nesse espaço que a busca capturante

apresenta

e seu mundo de necessidades,

de capturas

de acordo com certos interesses

isso, não perde nunca

tecnológica (de saúde) de realizar o encontro entre o usuário

pois mesmo que

de se ter uma

dura, ele não é dependente

realiza-se

nesse

do agir em

do cuidado, como uma certa modelagem

(tecnológicas) de capturar

dizer que o processo

acolhimento

como seus

a construção

de situações

materialidade

expressando

leves

entre outros."

o encontro

pudesse

relações,

vínculos

A presença produtivo

são regidos por tecnologias

99

TECNOLÓGICAS

a produção

destes produtos jUl"r.eçores

Pode-se ver u discussão sobre a medicina tecnolégíca sob outros ângulos em nulores como Dounungclo, M. C. F. Saúde e sociedade. São Puulo: Duas Cidu,\"., 1976, e Schraiber, L. n. O médico c seu trabalho ... , obru citadu,

100 o

MÉDICO

E SUAS VALISES

o

TECNOLÓGICAS

MÉDICO

101

E SUAS VALISES TECNOLÓGICAS

Expressa certos procederes bem definidos, reduzidos a meros procedimentos formação

pontuais,

subespecializados

da competência

p'rofisaional,

no plano da

corn os quais os

profissionais estabelecem os seus verdadeiros meio dos quuis capturam Mesmo assim, conjunto

não elimina

dos procederes

do trabalho

O trabalho cuidado

são situações

constiLutiva

em saúde, tem de construir

todos os tipos de trabalhos

específico

centrada, - para

estruturação competências

do cuidado,

que buscam

e

competência

a

de seu recorte

de ação

em saúde pertinente

dos modelos de atenção. A construção

as três valises permitem,

nos possíveis arranjos

produzindo

médica focada tanto nos procedimentos

dos saberes tecnológicos

dentro

P"OClII'U

capturar

de ação profissional

que o conformam,

tentando,

e em

do seu agir tecnológico, é interessante

médicos não se sobrepõe pelo usuário

que

a este.

que, apesar

desse

ao que é pretendido

nessa mesma relaçâo.!"

Esse trabalho constrói projetos terapêuticos

um operar a produção

destas

observar

plenamente

se cobra dele, e também

e

quanto suhsumi-lo

esforço, o recorte desses processos relacionais pelos saberes

a

tecnológico

o seu lugar na organização

são conseguidas

a par-tir do seu universo

No entanto,

de saúde, e a outra, a dimensão

própria

compor

cuidadora,

o usuário

módico, na sua intervenção,

duplo movimento, tanto trazer o usuário e seu mundo para

como uma forma do

básicas das intervenções

uma, a da dimensão propriamente

profissional

do

vivo em ato substantivamente.

médico, para se realizar

em duas dimensões

o trabalho

apagar o fato de que o conjunto

em saúde

pelo capital financeiro

tecno16gica comandada

c seu mundo.

a tensão

médico como desafio para a atual transição

vínculos, e por

dos atos de saúde como produção

muito menos conseguem

captura

os usuários

o trabalho

- dada pelos processos saúde,

nas

tecnológicos

suas

tensos, pois

U

de todo o seu saber-fazer,

de uma dimensão própria relacionais

relações

estruturados,

do cuidar

e leves do trabalho

próprias

com

tanto

em

os saberes

da valise das tecnologias

leve-

uma intervenção quanto em certas 10

formas cuidadoras. 11

No texto A Perda da dimensão cuidadora ... , publicado no livro Campos, C. R. et al, O SUS em BIl ... , obra citada, o autor trata mais detalhadamente desse tema. O projeto terupêutico adquire um formato definido pela maneira como um certo modelo de atenção à saúde realiza o encontro entre a capacidade de produzir certas práticas de saúde e o mundo das necessidades de saúde como seu problema de L1ÇÚO tccuolõgicu, incorpurundo-ns IIOS seus objetos. A8sim, pelos projetos tcrapêuticos, poderá ser vista a maneira como, no dia-a-dia, os profissionais operam suas "caixas de ferramentas", compondo e dando um certo sentido para as práticas dc saúdc do médico c dosenhnndo uma certa maneira tccnolõgica de agir. No Apêndice há um texto trntnndo do teruu,

102 o

MÉDICO

E SUAS

VALISES

,i

TECNOLÓGICAS

duras -, quanto um outro, específico do próprio ato médico,

O MÉDICO

propriamente

E SUAS

VALISES

cuidadora pode estar praticamente

anulada.

vinculado a um certo recorte do saber disciplinar, expresso

Como a noção do que seja a dimensão profissional

por lima ordem "profissional";" composto centralmente nas

visível, pela própria

relações entre aqueles saberes tecnológicos com a valise das Lccnologias duras, focando a produção

materialidade

103

TECNOLÓGICAS

é mais

dos procedimentos,

descreve-se adiante o que compõe a dimensão cuidadora

de procedimentos

para avançar nesta reflexão:

centrado no médico. No quadro a seguir, pretende-se situação:

dar visibilidade

I

a esta

I

ATOS DE SAÚDE certos projetos terapêuticos que expressam

dimensão própria/e cuidadora trabalho em saúde

produz dimensão centrada nos saberes disciplinares e certas ordens profissionais

~

! !

em saúde

e "profissional

específica" são

territórios de práticas técnicas que se compõem em qualquer

enriquecimentos,

em certos

empobrecimentos

des de produção de procedimentos

,

tuir. A terceira valise estará colocada em um espaço subor-

nos

12

modo

que

há

modelos

quais

a dimensão

No texto Ato de cuidar, no Apêndice deste livro, é possível ver mais reflexões sobre o tema,

quanto se puder consti-

a situações objetais entre trabalhador

usuário sob a forma de procedimentos. lados à realização ficam plenamente

uso das valises que constroem e estão disponíveis para elas.

tal

dos sobre um usuário insumo, dividido por tantas unida-

dinado, reduzida

como campos de saberes tecnológicos, no

de uma sobre a outra, de

terapêutico, que é produzido pela medicina te c-

I r

ou

Pode haver, ainda, predomínio

I

-.1

nológica, é expressão de um somatório de atos fragmenta-

produção de atos de saúde e que se vão definindo, conforme o modelo de atenção,

o projeto

Terapêuticos e_t_c_'_. _,

L-

I

I As dimensões cuidadora

. I*

visa produzir

~

que Imodalidades produzem do cuidado

*processos de falas e escutas "relnçõeeintereeçorus com o mundo subjetivo UO UMuá r io como ele COflHlrói suus necesaidades de saúde *relações de acolhimento e vínculo *posicionamento ético *articulação de saberes para compor Projetos

A dimensão própr-ia/e cuidndora é presente em qualquer !H'ática de saúde e não pertence a um recorte profissional específico

produção

j

Os produtos vincu-

da dimensão propriamente

cuidadora

centrados nas lógicas corporativas

de procedimentos,

e

e de

assim o vínculo passa a ser

com um exame, uma consulta, por exemplo.

I r

dos por uma redução

I

vez mais, às capacidades de produção de modos bem estru-

I

I I

Nesta modalidade,

os processos de trabalho são ordenados núcleos de competência,

cada

.n

104 o

MÉDICO

turados

E SUAS

VALISES

O MÉDICO

TECNOLÓGICAS

de atos de saúde, como procedimentos,

E SUAS

VALISES

105

TECNOLÓGICAS

Essa modelagem é possível de ser assumida por uma lógi-

que não

deixa mais nítido quem comanda quem: se o trabalhador

ca de produção capitalista que vê, na parceria

ao seu saber, ou se o saber pontual ao trabalhador.

A redu-

viços da medicina tecnológica

ção e o endurecimento

(valises)

saberes focais bem estrutura dos ) c o capital industrial,

das caixas de ferramentas

tecnológicas, para a garantia de procedimentos

produtivo

focais cada

(com seus equipamentos

terreno de investimento

no plano dos serviços empresariais

tírio e ao mesmo tempo um êxito do exercício do trabalho

das indústrias

médico. Esta modelagem hegemoniza-se de tal modo, como

os projetos

conformação

conformação

do trabalho

em saúde em geral nas nossas

terapêuticos

pelo trabalho

produtivos

seus resultados.

do setor. Mesmo no campo das ações de saúde

públ ica. A dimensão centrada no profissional te elimina, ou reduz ao máximo, a dimensão

pr-at.icumcncuidadora

como componente da ação competente do profissional

mé-

A terceira valise, das tecnologias leves, foi subsumida no processo por uma relação privilegiada

das outras duas, e o

vivo em ato do médico tende a ser plenamente

capturado

e expresso por saberes tecnológicos que redu-

zem seu foco de ação à produção

dos procedimentos.,

capacid~de de gerir o cuidado fica restrita unidades

e medicamentos.P

médico paradoxal Carregam

quanto

de produção

de procedimentos

médicos. Mas as

médico combina-se

perda da eficácia global

interessadamente

equipamentos

porém dependente

daquele também.

de

pretende com os

seus atos produtivos. As situações "corretivas" comuns,

desta perda de efetividade mais

sob esse modelo,

que podem

expressar

tensões, são: de um lado, a busca permanente

se realizará

suas

no plano do

mais generalista - fato

-, e de outro,

a perseguição

lIIaiH 1:1

abrangente,

do

com as necessárias

diagnósticos e terapêuticos,

que nunca

clco IH'ofiHHiollul" JH)I' 11m"PI'oIH'ialllcml,Cl c':lIidndol''',

A microdecisão

microdecisões que o capital, por exemplo das indústrias

estão ali, tensamente,

"nú-

de

do conjunto das práticas de saúde, mesmo podendo, para-

discurso de um perfil profissional

o predominante

à conquista dos

os custos monetários na sua forma de incorporar

lógicas que pedem as ações tecnológicas da terceira valise, pressionando

o cuidado

em si uma real dificuldade

tccnologias, além dc promoverem

Sua

ao comando de

Porém,

assim compostos expressam uma

doxalmente, ganhá-Ia em termosfocais.

dico.

trabalho

controlar

um

da saúde, quanto nos

que torna esse modo de produzir

sociedades, que se faz presente no conjunto dos processos

e

e de acumulação, tanto

vez mais restritos e válidos em si mesmos, tornase um mar-

de equipamentos

entre os ser-

Eua alulUl'lIM

I~OIllH

Lifiu

BlilUn

SI·h r uilH~I., ul"'nH .~illldIlH. (' (:,'iHliIlH

ItoHHIIH, ,,"nl

citada, encontram-se referências mais nprofundadas sobre esse tema,

I'

106 o

MÉDICO

E SUAS

VALIS.ES

TECNOLÓGICAS

O MÉDICO

incessante de modalidades de baixo custo para a produção dos atos de saúde, mas que, ao não romperem com a base dessa modalidade

de produção,

acabam sempre em uma

ação de mudança na conservação,

não estabelecendo

de

1

E SUAS

VALISES

gerencial, mantendo a natureza própria do território

A disputa interna entre interesses capitalistas diferentes no setor saúde mostra bem esse processo.

É possível ver uma

transição tecnológica e uma reestruturação

torno

setor, capitaneada

modalidades

dos usuários,

simplificadas

tecnologias

duras

movimento

consumista

compensar-lhe

mas sim com

consumidoras

ou endurecidas.

de menos

E, por último,

do usuário,

um

como que para

a baixa efetividade.

produtiva

do

pelo capital financeiro interessado

na

capacidade lucrativa do setor saúde. E nessa disputa aparece, como situação tecnológica emergente, a possibilidade de um novo lugar a ser ocupado pela valise das tecnologias leves, no interior dos processos de trabalho médico, reor'i-

Um dos indicadores da crise que o modelo da medicina tecnológica vem experimentando

pro-

dutivo da saúde, porém na lógica capital centrada.

fato um novo compromisso com a eficácia e efetividade em das necessidades

107

TECNOLÓGICAS

é o fato de que há parce-

entando as relações entre os núcleos de competência para a produção dos atos de saúde. Há uma transição tecnológi-

Q

Ias do próprio capital procurando

investir no setor saúde,

ca posta pelo lado do próprio capital, como se setores "neo-

não vinculados à parceria entre a "medicina tecnológica" e

liberais" articulados a projetos distintos brigassem entre si

os complexos industr iais.!" explorando uma possível rup-

por fatias do processo de acumulação da área da saúde.

tura tecnolõgiea" que as valises possam conter internamen-

Para o capital financeiro, que entra na disputa atual pela

te e entre si, na formação de uma relação distinta entre a

distribuição

competência cuidadora

tal atuar dentro de um modelo de novo tipo que controle os

e a profissional

centrada. As mo-

das atividades lucrativas no setor saúde, é fa-

dalidades do capital que apostam em uma outra modela-

custos dos projetos terapêuticos, dado vital para ele, procu-

gem para o trabalho médico procuram, por meio de tecno-

rando não "jogar a criança com a água do banho", i.é, sem

logias específicas, capturar a microdecisão clínica por uma

perder

certas competências e identidades,

como ação de

saúde. "

J5

Esse movimenLo do capital em tor-no de novas Iinhns de acumulação tem-se refletido nos prOCCHHOH .1., n~nHl •• ulllt·nçíio pr.Hll1livlI (' .1., tllln IwgtmlOllizH~~i'i() pdu (mpilal 1iIlIlIH:d •.•• em Iodas as frentes lIII produção econômica na sociedade atual, Considero "ruptura Lecnol6gica" quando há uma nova configuração tecnológien para u produção do cuidado em saúde, de tnl modo que o objeto rlURlIÇÕC" .I" snúde c 811nH fil1nlidn(lt-~H culocum-se eomo qllUli(lntll~H cliMI intus .laH conl'igunt~õc~ nnterinres,

O capital financeiro, ao entrar por meio das seguradoras, vai buscar respaldo em um novo arranjo tecnológico entre as valises: em particular

entre as tecnologias leve-du-

ras e leves, até mesmo enriquecendo-as,

procurando

pôr

108 o

MÉDICO

E SUAS VALISES

TECNOLÓGICAS

O MÉDICO

109

E SUAS VALISES TECNOLÓGICAS

uma certa leveza no campo das leve-duras e uma certa du-

uma busca tensa, de captura

reza nas leves, que permitam construir

bre o seu ato por uma microdecisão gerencial, ou burocrá-

uma gestão de um

cuidado individual a partir da noção de "acidentalidade" (sinistro) em saúde e das possibilidades pelo menos, minimizaçâo,

da microdecisão médica so-

tico-administrativa tomada e comandada pelo capital (segurador) financeiro.

de seu controle ou,

como assinulei na análiHc da .A.

EHHe pnH:C:HHO expn:HHII

1.lIl11bélll

1/111

jlel"Íodo de gruudcs

C. Vai buscar- rer-ramentas do campo de ação da saúde pú-

mudanças na organização das atividades produtivas,

blica, da administração

o que se vive hoje no conjunto das sociedades. Seja por que

dos serviços de saúde, para ampli-

como

ar a valise dos processos rclaoionuis para além da rclução

rnzâo for - ou pela entrada de novas tecnologius nas linhas

médico-paciente.

de produção,

Produz

valises para o médico, que, na

que do meu ponto

de vista

não é um

mistura daquelas duas, passam a contar com: saberes clíni-

argumento suficiente para entender o que vem ocorrendo,

cos que possibilitam a construção de projetos terapêuticos

ou mesmo pela consagração

integralizados,

não por "somação", saberes da economia e

de uma certa modalidade

processo

acumulativo

da saúde que permitam realizar uma gestão do cuidado de

trabalho

vivo em ato intensivo

custo controlável, vários projetos tecnológicos de interven-

dependente

ção na prevenção de riscos ou de seus controles, com uma

trabalho, ou, então, por ambas as razões -, a totalidade dos

certa forma de incorporação

processos produtivos vem expressando uma efetiva transição teenolÓgica.

da epidemiologia e seus mo-

dos de fazer ações de saúde. Mas sempre no sentido de submeter os projetos terapêuticos,

antes de tudo, ao controle

de custo (capital centrado ).

no conjunto

sobre as

de suas ações, dando um lugar

estratégico para os processos de gestão do cuidado como mecanismo de incorporação

de tecnologias

que é cada vez mais e, em contrapartida,

poupadoras

de postos

de

Os seguros abr~m-se, tomando para si a enorme fatia de 1Il0hiJização de recursos de capital, pelo mundo, que o setor

Busca ampliar o papel da dimensão cuidadora profissionais

de capital

de

de procedimentos,

além da

geração de produtos típicos dos atos cuida dores centrados. Isso se expressa no aumento da presença de projetos, como:

home-care, adscrição de clientela, entre outros. Inaugura

saúde promove. O impacto desse processo no setor, como reestruturação

produtiva e tmnsição tecnológica, está ainda

por se fazer compreender

de maneira mais completa, mas

já

de

vem

sendo

anteriormente,

objeto

alguns

estudos

citados

e já permite, no espírito deste texto, indicar

que tanto o mercado de trabalho vem sofrendo alterações significativas, quanto o território tecnológico da saúde vem

110 o

MÉDICO

E SUAS

VALISES

TECNOLÓCICAS

o

sendo ocupado por novos saberes e práticas.

Postos de

tnlbaIlIO para os médicos desallareccm, em particular os especialistas.

Novas modalidades

para

de assistência

vão

glllllJando relevância, novas competências profissionais vão sendo demandadas.

MÉDICO

E SUAS

VALISES

TECNOLÓGICAS

111

mostradas mais sob a ótica do capital, em sociedades como a brasileira,

apresentam-se

de modo múltiplo e desigual-

combinado,

complexificando-se

pela presença

interesses que podem fortalecer

de outros

algumas modelagens em

relação a outras. Hoje, parece que a transição tecnológica a que se assiste aponta para uma combinação na ótica do

Concluindo

capital entre um médico, ou profissional de saúde, cuidado r restrito, que se articula com um outro, "centrado em certos Com este texto está se afirmando produtiva valises

que a reestruturação

do setor saúde põe em jogo os arranjos entre as e os núcleos

consideração

de competência,

que as tentativas

de captura

levando

em

não são só do

capital ou dos interesses a ele referidos, e que essas várias tental:ivlls podem germ- lima tensão ll·mlsfonl111do/"ll110 trabalho médico, ao procurarem

realizar uma captura do

trabalho vivo em ato dos trabalhadores do médico em particular.

Essas tentativas realizam-se sob

formatos tecnológicos instrumentalizados definidos, que procuram

de saúde em geral e

tornar

por saberes bem

procedimentos

profissionais",

definida. Esta modalidade

com competência focal bem

não parece ter capacidade

dar conta do tenso campo dos processos de trabalho saúde, colocando-se permanentemente transformadoras

capitais, liberais, industriais

I·

de diferentes

de

tipos de

monopolistas ou financeiros,

ou mesmo blocos governamentais

específicos

_ com as

políticas públicas no âmbito do estado -, ou, ainda, de certos "agrupamentos"

sob o foco de ações

por forças que são interditadas.

Esse processo pl'()(!Urllpromover

fi

troca de um médico

centrado em procedimentos por um outro, ordenado a partir das relações cuidadoras, mas opera essa transição afirmando mais um cuida do r do capital

do que um cuidado r do

usuário. A lógica acumulativa

do capital financeiro

busca a defesa da vida individual os interesses

sociais que as representam

b-- _

não

como um

finalidade

e coletiva como sua

no campo da saúde, seu eixo éa produção que permita

o controle

capturas,

aqui

de

um projeto

terapêutico

incorporação

de tecnologia de alto custo, nem que isso custe

da

a própria vida do usuário. Mesmo que processe uma outra relação

entre

a dimensão

cuidadora

e a profissional

específica, o que mostra uma potência reestruturante direito e um bem público. As diferentes

J--

em

esse ato um encontro de

vários interesses sociais sob a forma das necessidades saúde, expressando

de

trabalho

médico, não leva essa transformação

do

na direção

1 12

o MÉDICO E SUAS VALISES TECNOLÓGICAS

dus perspectivas

de captura

que o usuário

pretende

do

u-abalho vivo em ato em saúde: o de ser um dispositivo que lhe permitamanter

sua autonomia, ou recuperar

graus desta

aul.onomia, no seu modo de andar a sua vida, ao tomar o HC:U mundo de necessidades

APÊNDICES

Gomo objeto central.

Na ótica do trabalho médico, como de qualquer

trabalho

saúde, uma outra tensão também opera como instituinte

0111

IIC:HHa situação, elo c~1I ptura HOU

e é expressa pela combinação

do trabalho

exercício,

entre a lógica

vivo em ato versus autonomia

e que

vem

alimentando

de

posturas

C;OW'lc:l'vadoras dos profIssionais dentro de marcos ideológicos [iheruis,

que não se sustentam

c:HLacategoria profissional Sem dúvida,

destas tensões

transformações,

(IC:Hl:I fios a serem enfrentadas IH:m público e pelo trabalho sor-viço

vividas por

no mercado de trabalho.

o conjunto

pOLências de novas

nas realidades

operam

impondo-se

como como

por quem luta pela saúde como em saúde como tecnologia

da defesa da vida individual

e coletiva.

a

f

I

APtNDICE

1

ATO DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

il

" )

I j; I,

A produção

deste texto tem várias ruízes e compromissos.

maior deles é com a reforma Brasil, ao se reconhecer das práticas

I! i'

do modo de se produzir

O

saúde no

que os modelos atuais de ordenamento

clínicas e sanitárias

já perderam

da defesa radical da vida individual

seu rumo maior: o

e coletiva. E exatamente

11

isso as fontes que alimentam

"

lugares muito distintos, porém articulados.

as reflexões nele contidas

por

são de

II

i

ência vivida na rede municipal

~

93 e 96; o trabalho

i'

Unicamp, devedor das experiências

,I

Em destaque

anotamos três grandes contrihuições: de Belo Horizonte,

a experi-

entre os anos

coletivo que se desenvolve no Lapa/DMPS/ do movimento sanitário bra-

sileiro dos 70 até hoje - em particular Saúde Cândido Ferreira;

da vivida no Serviço de

e as solicitações da militância nos movi-

ruentos sociais de saúde, cm particular

do Sindicato dos Médicos

de Campinas. Deste último, fica um esboço no qual a reflexão central entender

o trabalho

médico como um paradoxo:

era

tanto como um

dispositivo estratégico pat"Uinstituir.' um modelo de atenção à 8UÚde descompromissada

com o usuário 115

e procedimento

centrado,

116

APtNDICE

1- ATO

DE CUIDAIt: AlMA DOS SEItVIÇOS DE SAÚDE

quanto como uma "ferramenta"

a desarmá-lo e produzir

APQNDICE

um novo

1- ATO DE

CUIDAR: AlMA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

ofel'tudo qunso que como panacéia

modo de agir em saúde.

um médico de família, que a

tudo vem resolver, como um milagreiro.

Do Lapa, a possibilidade

de olhar outros experimentos

em tor-

xidade do atuar em saúde e a necessát-ia desse agir .

no do "projeto em defesa da vida" que são peças de diálogos ohri-

117

Desprezando

a comple-

multidisciplinat'idade

. gatórios e que inspiram novas práticas, ficando sempre como devedor do coletivo que ali se constitui. Nesse sentido, as propostas de ação que este texto apresenta de um "nós",

são reconhecidas

que, mesmo em suas diferenças,

têm produzido

instigantes projetos de "agir em saúde", que reconhecemos

como

fontes de Inspiração.' Entretanto,

conjunto dos trabalhadores

:vivida em Belo Horizonte

com o

de saúde e com os dirigentes governa-

mentais do período de 92 a 96, que temos a nossa maior dívida e os illsl.igulnelll.os }I,·i'leipais. de construir

uma nova maneira

dor com a vida individual

um agir cumpliciado do trabalha-

e coletiva, estimulou

reflexões teóricas que nos permitissem

da alma,

mas de fato

constituir

um conjunto

de

um modo com-

de práticas

da crença, mediante as quais se

atingirá a salvação como fmalidade, como objetivo último. Assim, enorme de processos

articulados para a fabricação HlllvlI!,~íio.

da crença religiosa e com eles a fé

produtivos

Do mesmo modo, no campo da saúde o objeto não é a cura, ou 11

p,'omoçíio e p,'oLeçíio da saúde, mas

nosso entendimento

em saúde e as possibilidades

um campo

de construção

de agir tecnicamente há uma enorme ação.

negada e de uma cesta básica de saúde, têm

de práticas

cuidadoras,

Mas mesmo neste modo particular

na produção

multiplicidade

do cuidado, nestes anos todos, de maneiras,

Porém, nos tempos atuais, qualquer

ou modelos,

de

pessoa que tiver um míni-

mo de vivência com um serviço de saúde - seja um consultório médico privado, uma clínica de fisioterapia

Lembramos, como textos referenciais, os de Campos, G. W. S. A saúde pública e a defesa da vida e Reforma da reformo ... , obrus citndns; de Cecílio, L C. O. (org, ).lnvenuuulo ti nuulança flU .•uuul« ... , olHOU 4~itncl",(!(l(~'M'c~l'hy, E. E. c Ouocko, H. (UlogH.).A!{ir ellL stuule .. "' obrn citudu,

técnicas

como

dentro do qual o modo médico de agir

hegemônico,

conceitual so-

sem cair no canto da sereia dos projetos neoliherais, que, em nome

do cuidado, por

Nos últimos séculos, o campo da saúde foi constituindo-se

dessa rede tal

de suas mudanças,

pr-odução

meio do qual se crê que se poderá atingir a cura e a saúde, que são

socialmente determinadas,

Nesse viver com o coletivo dos trabalhadores

U

de fato os objetivos a que se quer chegar.

foi tornando-se

para um usuário-oentrado.

de uma cidadania

é a produção

na igreja há uma quantidade

tivo-centrado

bre o trabalho

o objeto

com a produção

petente de realizar a mudança de um modelo de atenção corpora-

desafio, fomos aprofundando

de saúde2

que o objeto da igreja é a salvação

Muitas pessoas acreditam

de se produair (lue PI'OCul'lIsse

o tema do acolhimento dos usuários nos estabelecimen-

tos de saúde, tentando construir

como a alma dos serviços

1111

saúde em uma ampla rede de serviços públieos, enfrentar

ato de cuidar

comprometidas

é na experiência

A necessidade

o

como produtos

privada,

um hospital

Estes texto fui prodllzido com buse no texto didlíl.i(~o O nto de (~lIidnl' corno 11.11 dOA nÓH ~~I'ÍlieuH cohnv,oH clus H(~I'\li!-:()H ele Huílll(~, 'IIW j"'otl'l#~i eUl nh.-il tlt~ 9Y, puni ntÍ\/jtlntleN com UlglluH em"",," do j)MPS/FCI\l/Unicump.

118 AJ'I~NI)JCE

1- ATO

DE CUWAU: ALMA DOS SEUVIÇOS DE SAÚDE APÊNDICE

público ou privado,

enfim, qualquer

tipo de estabelecimento

saúde - pode afir'mUl' com certeza que as finalidades saúde, marcadas

por compromissos

usuários

fundamental

com a busca da cura das do-

sunitlÍr'iUAtIlllu'oblemálica

de, a de ser atos cuidadores,

Sabemos, por experiências

como profissionais

res, que quanto maior a composição (que, aqui, é entendida

individualmente compreender

e consumido_

das caixas de ferramentas

como o conjunto

dispõe para a ação de produção para a conformação

de saberes

ou em equipes, maior será a possibilidade

dade de enfrentá-Io

de saúde enfrentado

de modo adequado,

de se

e maior a capaci-

tanto para o usuário do

serviço quanto para a própria composição dos processos de trabalho. Entretanto,

a vida real dos serviços de saúde tem mostrado

que, conforme os modelos de atenção que são adotados, nem sem-

I

pre a produção do cuidado em saúde está comprometida mente com a Cura e a promoção.

efetiva-

As duras experiências vividas pelos usuários e trabalhadores de saúde mostram isso cotidianamente, em nosso país.

J

J /,

I

Creio que poder pensar modelagens lho em saúde, em qualquer nar a produção

dos processos

de traba-

tipo de serviço, que consigam combi-

de atos cuidadores

I

~

de maneira

eficaz com con-

mas não obrigatoriamente

curado-

da gestão dos proces-

em saúde. geral, entendo

que todos os processos

atos produtivos

em saúde, e que estão presentes

modelo predominante.

atuais de

O a lógica da produção de atos de saúde como procedimentos a da produção dos procedimentos

sem compromissos

II

dos

em qualquer

Dentre estas, destaco as tensões entre:

com a produção

O a lógica da produção

e

como cuidado, como por exem-

plo, a tensão nos modelos médicos centrados

de que se de saúde,

de saúde.

produção da saúde vivem algumas tensões básieas e próprias

dos atos de saúde), utilizadas

do cuidado pelos trabalhadores

o problema

De maneira

da saúde, conjugam todos os saberes e e con-

pelo conjunto dos gestores e traba-

da saúde, éum problema

res e promotores sos produtivos

e1ín.icas e

práticas implicados com a construção dos atos cuidadores, formam os modelos de atenção à saúde.

a ser trabalhado

Poder explorar esta tensão própria da produção de atos de saú-

e gestores dos serviços, tam-

e coletivas, como abordagens

119

ALMA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

lhadores dos estabelecimentos

um certo formato do cuidar, de distintos modos: como

atos de ações individuais

cmnxn:

quistas dos resultados, cura, promoção e proteção, é um nó crítico

dos atos de

bém sabem que para atingir essas finalidades, o conjunto dos atos produzem

DE

de

enças ou da promoção da saúde, nem sempre são bem realizadas, para ser otimista. Todos, trabalhadores,

1- ATO

em procedimentos,

da cura;

dos atos de saúde como resultado

das

ações de distintos tipos de trabalhadores

para a produção

renciamento

mais restritas e exclusi-

do cuidado e as intervenções

e o ge-

vamente presas as competências específicas de alguns deles, como por exemplo: as ações de saúde enfermeiro centradas,

sem ação integralizada

rio, ou a clínica restrita

centradas

e unificada em torno do usuá-

do médico e procedimento

exercícios clínicos de todos os trabalhadores Para facilitar a compreensão dimento de que, partindo

e os

de saúde.

destas tensões, é possível pensar alter-

operam nos serviços, transcreverei acima.

centrada

destas questões e mesmo o enten-

nativas aos modelos Ineficientes produzidos

ou médico

e ineficazes,

que muitas vezes

adiante trechos de textos já

que permitem refletir e traduzir

os temas destacados

f

120

APí!:NDICE

1-ATO DE

APí!:NDICE

CUIDAR: ALMA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

f

A dimensão cuidadora da produção em saúde e a tensão procedimento-cuidado

na

11

produção dos modelos de atenção

\

o trecho

abaixo é parte do capítulo, A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde, de Emerson Elias Merhy, publicado no livro O SUS em Belo Horizonte, pela Editora Xamã, de Súo Paulo, em 1998, e foi revisto para este livro

1- ATO DE CUIDAR:

sua base de sustentação

!

sobre

os principais

possibilidade

na falta de conhecimentos problemas

material

121

ALMA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

de saúde,

de se atuar

tecnológicos

ou mesmo

diante

na

do problema

apresentado. Ao ficarmos

atento, do ponto de vista do usuário,

sobre as

queixas que estes têm em relação aos serviços de saúde, podemos entender

um pouco esta situação. E, desde já, achamos que este

ponto de vista não é necessariamente

coincidente

com os dos

governantes ou dirigentes dos serviços, tanto os públicos quanto A situação mais comum, hoje cm dia, ti Ior-moa IlOlll"ca oxistên-

os privados,

que

como

regra

falam

cia de uma crise no atual modo de organização do sistema de saú-

privilegiadamente

de, porém, quando são catalogadas

não é possível se oferecer boa assistência

como esta constatação

as causas ou soluções, vemos

e mesmo a discussão em torno dela, não é

se olharmos do ponto de vista do usuário do siste-

ma, podemos dizer que o conjunto dos serviços de saúde, públicos ou privados,

com raras

resolverem os seus problemas

exceções, não são adequados

da grande imprensa

mais fundamentais

mesmo tempo que também podemos registrar de

serviços,

onde

o cidadão

mundialmente

atendimento,

responsabilização

da sua vida, ao

deeinformados,

que é na área de

desprezados.

- tanto em

que afetam a saúde das pessoas e das comunidades, de serviços altamente

equipados

nos estimula a perguntar,

e a existência

para suas intervenções,

o que

então, que crise é esta que não encontra

tanto

de dólares

em

no setor

dos diferentes

da falta

e de

serviços em torno de si e do seu

como regra,

desamparudos,

tecnológico no

de interesse sentem-se

dcsp"ol:cgidoR,

inseguros,

r11~R"nRpcitndos,

c nssiatcnciul ti esta? Sorri

que ela atinge só um tipo específico de abordagem dos problemas

e reportagens

os avanços científicos

sim

Ora, que tipo de cr-ise tecnológicn

característica

quanto em soluções - em torno dos problemas

mas

Os usuários,

de saúde,

que mostram

usado,

geral, este reclama não da falta de conhecimento

desprotegido. O paradoxal desta história toda, é que não são raros os estudos conhecimentos,

que

Voltando ao ponto de vista do usuário, podemos dizer que, em

problema.

mais

mostrar

com o que se tem de

no total.

pelos brasileiros

se sente

do setor,

saúde, quanto no Brasil que deve gastar em torno de 40 bilhões,

seu

que o tema saúde é muito lembrado

como uma das questões

para

de saúde, no plano tanto individu-

al, quanto coletivo. Uma pequena olhada nas reportagens

prestação

- aliás, argumento

tentando

países como o E.U.A. que gasta 1 trilhão

tão simples. Entretanto,

mostra

recursos

do ângulo financeiro,

da crise

como a expressa

diagnosticada se produzir

pelo trabalho

global do setor?

médico,

o'u é uma

É possível a partir desta crise,

em torno do usuário, propor um modo diferente de

ações de saúde?

À frente, tentaremos mostrar como esta questão está colocada para os processos de trabalho em saúde. Imaginemos, em primeiro

[

i 122

APÊNDICE

1- ATO

lugar, que o conjunto p roduto,

DE CUlDAU: ALMA DOS SEnVlçOS

dos trabalhos

i

DE SAÚDE

em saúde pr-oduzem

os atos de saúde, e que estes são considerados

um

de saúde",provocm:HI_o produção

a satisfação

verdadeiro,

dizer, que há uma tecnolog

de trabalho [.

.. ] [e mesmo uma leve, cravada

de processos

na produção

como atos de saúde.]

em saúde: e a tensão

modelos de atenção

no modo do

Consideramos

última instância, pois aquele processo de produção de atos de saúde ser "procedimento-centrada"

dos trabalhadores

e não "usuária

e a finalidade última pela qual ela se realiza se esgota na

produção de um paciente operado e ponto final, ou em um paciente organicamente

da produção

dos núcleos de competência profissionais na produção dos

usuário andar na sua vida, que é o que entendemos como saúde em

diagnosticado

do ia

pois nem sempre este processo

impacta ganhos dos graus de autonomia

centrada",

o saber da enfermagem,

menos dura," do que os aparelhos e as ferramentas

A dimensão cuidadora

Supomos que este processo permita a produção da saúde, o que

pode simplesmente

do médico, a clínica do dentista,

relacionais

Qe uma necessidade/

direito, do usuário final,

produtivo

123 DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIÇOS DE SAúDE

uma_ H1t.er~ção do mesmo em torno da

de um resultado:

não é necessariamente

1- ATO

psicólogo, etc. O que nos permite

como

capazes de intervir no mundo do que é denominado de "problema ri

APENDICE

e ponto final, o que não é estranho a

nos processos

~

I.

como vital [... ] compreender

que o conjunto

de saúde apresentam potenciais de intervenções

de produção

da saúde e da doença marcados

pela

relação entre seus núcleos de competência específicos, associados à dimensão de cuidador que qualquer proÍlssional de saúde detém, seja lnédieo,

enfermeiro

011

um (vigHante)

da porta

de um

ninguém que usa serviços de saúde no Brasil. Nós enquanto usuários podemos

ser operados,

examinados,

tenhamos necessidades/direitos

etc., sem que com isso

satisfeitos,

médico

...].

[

A visão já muito comum de que tecnologin é lima mriquinu morlcr-un, tem dif'ieuhutlo bustnnte a nossa compreensão quando falamos em trabalho

de que:

em saúde não se está se referindo

só

ao conjunto das máquinas, que são usadas nas ações de intervenção realizadas,

por exemplo, sobre os "pacientes".

das várias instrumentos

das intervenções

assistenciais

ferramentas-máquinas

realizados

vamos ver que - além

que usamos,

para fazer exames de laboratórios,

hegemônico

[ ...

como: raio-x,

] é diminuir

muito

esta dimensão

(l~lIillllllo•.a) [ ... ] do u-ahnlho em HIl(ule,em parlicular

do pr6prio

médico. Há autores, que há muito vêm advogando a noção de que a baixa

incorporação

comprometendo parodiando-os

do saber

seriamente

clínico

a eficácia

no ato médico desta

podemos dizer que a "morte"

dos vários profissionais

Ao olharmos com atenção os processos de trabalho no conjunto

estabelecimento de saúde. Cremos que uma das implicações mais sérias do atual modelo

modelos

atenção irresponsáveis perante a vida dos cidadãos. Entendemos que os modelos de atenção comprometidos positivamente

e

da ação cuidadora

de saúde tem construído

vida devem saber explorar

vem

intervenção,

as relações

de

com a entre as

instrumentos

para examinar o "paciente", ou mesmo fichários para anotar dados do usuário -, mobilizamos

intensamente

forma de saberes profissionais,

conhecimentos

bem estruturados,

sobre a

como a clínica

3 Sobre lCCIlOlogiuH em 8uÚ!lC,conHullur c"pítulos lIIlleriores, em particular livro.

o 2, deste

\'-

APÊNDICE

124

APÊNDICE

1- ATO DE

1-

ATO DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

125

CUIDAR: ALMA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

leveduras. Mas, seja qual for a interseção produzida, haverá

diferentes dimensões tecnológicas que comporta o conjunto das

sempre um outro núcleo operando a produção dos atos de saúde,

ações de saúde. Imaginamos que um profissional de saúde, quando vai atuar,

que é o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em

mobiliza ao mesmo tempo os seus saberes e modos de agir, definidos em primeiro lugar pela existência de um saber muito

mas ambos cobertos por um território que marca a dimensão

suas relações intersessoras com os usuários. Porém, comoa conformação tecnológicaconcreta a ser operada pelos modelos de atenção é sempre um processo que representa ações mstituintes de forças reais e socialmente interessadas, em certos aspectos da realidade, dentro de um maneira muito parti-

cuidadora sobre qualquer tipo de ação profissional. Com o esquema abaixo tentaremos mostrar o que estamos

cular de valorizar o mundo para si, entendemos que o território tecnológico expresso nas três dimensões apontadas acima, são nos

dizendo:

serviços concretos, antes de tudo, produtos das disputas entre os vários atores interessados neste loeus de ação social.

específico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual se põe emjogoum saber territorializadono seucampoprofissional de ação,

Enlão, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje nos nossos serviços é centralmente organizado a partir dos IlI"ohl(~lIIl1R t~HIH~dfic:oR, clelll."o

(111

óliell

Iwgelllôlliell

cIo modelo

médico neoliberal, e que subordina claramente a dimensão cuidudorn a um papel ir-rclevanto e complementar. Além disso, podemos também afirmar que neste modelo assistencial a ação dos outros profissionais de uma equipe de saúde são aubjugadas a esta lógica dominante, tendo seus núcleos específicos e profissionais subsumidos à lógica médica, com o seu núcleo cuidador também empobrecido. Na produção de um ato de saúde coexistem os vários núcleos, comoo núcleo específicodefinido pela interseção entre o problema concreto que se tem diante de si e o recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um indivíduo que está desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar o recorte passa necessariamente pelo modo como o núcleo profissional médico, ou da enfermagem, ou da assistente social, entre outras, recorta este problema concreto, portado pelo indivíduo, e que são núcleos nos quais operam centralmente as tecnologias duras e

Com isso, devemos entender que são forças sociais, que tem interesses e os disputam com as outras forças, que estão definindo as conformações tecnológicas. Isto é, estes processos de definição do "para que" se organizam certos modos tecnológicos de atuar em saúde, são sempre implicados social e politicamente, por agrupamentos

de forças que têm interesses no que se está

produzindo no setor saúde, impondo suas finalidades nestes p."ocessosde produção. b

126

APQNDICE

1- ATO

I j

DE CUIDAR: AlMA DOS SERVIÇOS DE SAúDE

APÊNDICE

1- ATO

DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIÇOS DE SAúDE

127

Deste modo, o modelo médico hegemônico [... ] expressa um grupo

de interesses

sociais

que desenham

um certo

este círculo representa um certo indivíduo submetido a abordagens produtoras de atos em saúde

modo

tecnológico de operar a produção do ato em saúde, que empobrece uma certa dimensão deste ato em prol de outro, que expressaria melhor os interesses

impostos para este setor de produção

de

serviços, na sociedade concreta onde o mesmo está de realizando. Vejamos o esquema da página seguinte,4 desenhado dos recortes

que um médico, uma enfermeira

a pm-tir

e uma assistente

I j

social, fazem de um certo usuário de um serviço, para em seguida analisurmos

como serão os distintos recortes em diferentes

de estabelecimentos

e que tensões

eles comportam,

tipos

que nos

permitem atuar na direção da mudança dos modelos de atenção à saúde, o que a nosso ver implica em reconstruir: \

fazer a política de saúde no serviço; a maneira

o modo de se como o mesmo

opera enquanto uma organização; e, (o dia-a-dia) [... ] dos processos de trabalho que efetivam um certo modo de produção dos atos de saúde, desenhando

os reais modelos de atenção.

~

I

este retângulo representa o núcleo da dimensão cuidadora comum a qualquer abordagem que produza atos em saúde

Vamos entender

o diagrama

uma pensão protegida

acima analisando,

experimentada

inicialmente,

por alguns serviços que

ousaram organizar alternativas aos manicômios psiquiátricos, para depois usar do esquema explicativo para entender geral, na busca de possibilidades

de intervenções

modos de produzir atos de saúde. Em primeiro lugar, temos que entender

\

um hospitalque mudem os

qual a missão que é

esperada para uma pensão protegida. E, isto, só pode ser resolvido

j

ao perguntarmos Destacamos como pontos de apoio para este exercício as contribuições particulares das reflexões sugeridas pelo texto Notas sobre residência e especialidade médicas, de G. W. S. Campos, M. Chakkour & R. Santos, publicado nos Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, dezembro de 1997; bem como algumas experiências vividas na rede de Belo Horizonte e uo Serviço Cândido Ferreira, nos anos 1990.

\

L--

imprimir cada

sobre o modelo de atenção que se está querendo

e o que se espera deste equipamento

tipo

de modelo

cria

missões

assistencial,

diferenciadas

pois para

1- ATO

Al'f:NDlCE

123

estabelecimentos em diretrizes

DE CUIDAll: ALMA DOS SEnVH':OS DE SAÚDE

aparentemente

operacionais

de tal modo que os seus moradores

que deve viabilizar

uma ampliação

de autonomia

enriquecimento

para

tocar

fechadas. Do ponto de vista da nossa análise, impedir

crises,

estabelecimento, produção

impõe

protegida

dizer que um

um papel

entre os núcleos

vital para

crises, por exemplo, de usuários

que operam

que possihilila

agir sobre a dimensão específica do problema, efetivamente

a partir

poderes

(políticos,

contemporânea, leveduras, impondo

pelo modo como operam técnicos

estes núcleos vinculados

encontram

um processo favorável

E, o interessante comprovação

de que

um

processo

diante

~

de uma missão já a priori distinta,

na sociedade duras e

se impõe como que mais naturalmente.

se o que se espera da pensão é a segunda uma ampliação

da socialização,

E o que ocorre

ultornntivn,

ou seja:

com ganhos nos graus

para tocar a vida diária, e com um enriquecimento de seus moradores

com um mundo

não protegido. Neste caso, vemos que o núcleo cuidador impor, o que favorecerá representantes

inclusive

interior

de certos

é o que deverá se

a diminuição

das relações de

e modos

de operá-los

no

dos modelos de atenção. E, mais ainda, pode-se abrir a

se

e equivalente

um processo

de

entre os diferentes

de trabalho

na equipe, que explore a cooperação

saberes e o partilhamento

decisório.

Devemos ficar atento, então, neste tipo de processo a pelo menos independenle

e considerados

interesses

como

partir deste núcleo em comum, o cuidador, um espaço semelhante

para acabarem

é dada pelos interesses

este

,

dominação que se estabelecem entre os vários profissionais, de

pois esta imposição

são mais poderosos

os atos em

de trabalhadores.

duas

sociais que no momento

os modos de produzir

este processo no interior de uma equipe

das redes de compromissos

de conformação

tecnológicos

as missões do

o específico, pelo núcleo mais em ato,

publicizando

cste processo

de missão e de desenhos

legítimos.

o núcleo mais estruturado,

é que isto ocorre mesmo que não

tecnológica irá ou não obter bons resultados,

alterando

de ação. Deve-se apontar para um modo de articular e contaminar

de autonomia

diante dos outros recortes profissionais.

a observar,

ampliando

na

as lógicas

as tecnologias

sobre os outros núcleos, favorecendo

dominação psiquiátrica haja

e administrativos)

processos,

um

de certos

e que favorece

nestes

viabilizar

mais eficazes no manejo das

psicóticos,

os espaços de relações entre os vários

do

jogo de potências em direção a certos processos instituintes. Tendencialmente,

estabelecimento,

o cuidador,

mais

no dia a dia do funcionamenlo

uma relação

envolvidos

Entretnnto, podemos

dos atos de saúde, uma ar-ticulação

recortes profissionais,

e com um

de seus moradores das instituições

atores

redefinir

saúde, sem perder as eficácias de intervenção dos distintos núcleos

com ganhos

a vida diária,

extramuro

modelo qU(: (~spera da pensão

não tenham mais

como um equipamento

das redes de compromissos

com um mundo não protegido,

que ela seja

da socialização,

129

DE CUIDAH: ALMA ])OS SERVIÇOS DE SAÚDE

Superar esta conformação exige operar com alguns dispositivos que possibilitam

de uma pensão protegida

crises agudas, quanto que seja organizada nos graus

que se traduzem

bem definidas.

Podemos, tanto esperar organizada

semelhantes,

1- ATO

Al'f:NUlCE

questões

básicas:

a de que todo profissional

do papel que desempenha,

de saúde é sempre um operador clinicamente, atuar

produzir

específico

acolhimento,

de saúde,

como produtor

de atos

do cuidado, isto é, sempre atua

e como tal deveria ser capacitado,

no terreno

r

das tecnologias

responsahilizações

pelo menos, para leves, modos de

e vínculos; e, ao ser

(

j

130

1-ATO DE

A PÊMHCE

CmDAH:

ALMA DOS SEnVlçOS

D.E SAÚDE

identificado como o responsável pelo "projeeo terapêutico",

eSlanÍ

das relações

com os vários núcleos

de saheres

Jwofissiollais que 1I111l1ll1 nesta illlerven~~íiâ, ocupando de mediador

na gestão

disciplinares

dos processos

que permitem

concreto apresentado,

UUl

papel

multiprofissionais

agir em saúde,

diante

responsabilizações

de processos

sua relação

e administrativo

centrados, que outras.

de acolhimento,

! ~

Cremos. que um modelo em defesa da vida está mais baseado lIilllportância

dos

p,'ofissionalmente

lIIio

modos

dev«

TIOS

de

se produzir

"

os lll.osem saúde, pois o que lemos que allllcjU/'

é esta nova possibj]jdade de explorar melhor este território comum para ampliar a própria que levará sem dúvida específico de ação,

clínica de cada território a ampliar

I i

lovlll'u cJe!H~OHlwcer

específicos

a própria

em particular,

o

eficácia do núcleo

Nestes estabelecimentos, que eles tenham

esperam-se

compromisso

atualmente

com a garantia

desse

processos

mais

organizacionais, cuidador, mesmo

),

"" ~

usuários

que certas abordagens são, de fato, mais eficazes

se imponha sobre as outras,

modelo

deve

a cooperação

enriquecimento

também

que nestas

possibilitam

novas

ampliar entre

estar

atento

aos processos

articulações

do núcleo

os espaços de ação em comum e os profissionais,

elo conjunto dasIntervenções e comprometidas

levando

a um

em saúde, tornando-

com os interesses dos usuários, para processos ele uvaliações

coletivas, Cremos que só a criação institucional profissionais redesenhar

da responsabilização

referencial

das missões

dos

e das equipes por estes atos cuidadores é que poderá o modo de trabalhar

em serviços de saúde, como um

todo, através por exemplo de dispositivos individuais.

entre equipes e usuários,

como a "amarração"

por processos terapêuticos

,.

000

da eficácja dos o

do médico

cuidador,

Mas, sem fazer disso uma lógica de poder na qual

ucirnu de tudo, e mais transpurentes

mas sofreria

núc1eos específicos de intervenção profissiona.l, particularmente

em certas circunstâncias

uma profissão Este

e reconhecendo

I,

mas um hospital

geral de clínica, a nossa análise seria semelllante, certos deslocamentos,

clínica

do núcleo

desencadear

as mais públicas

r

que não uma pensão protegida,

tanto' para

j, I,

De posse destas reflexões, se estivéssemos ana.lisando um outro estabelecimento

de ação

da ação específica com os processos

assumindo

profissionais,

cuidar através da administração de toda uma rede necessária para a realização do projeto terapêutico,

mas isto

positiva,

e adequabilidade

e vínculos, e como um gerente do processo de

nestas possihilidades,

ou mesmo unuladoru

outros recortes, e

conjuntos e partilhados na equipe, quanto para melhorar a eficácia

sentido "duo": como um "clínico" por travar relações interseçoras produtoras

em um modelo

OA

tipo, deveria pensar como ampliar a dimensão do núcleo cuidador e

do "caso"

Vive, deste modo, a tensão de fazer este papel sempre em um com o usuário

o que é pior, empobrecedorn

para

131

DE SAÚDE

'Um modelo em defesa da vida, para um estabelecimento

e

o que nos obriga a pensá-Io como um agente

instituciona.l que tenha que ter poder burocrático na organização,

CUIDAJl: ALMA DOS SEnVlçOS

o agir médico impõe hegcmonicamente

sernp"p sendo um operudoi- do cuidado, ao mesmo tempo que um administrador

1-ATO DE

AJ'f:NDICE

~

médico e de enfermagem, só que isto é feito hoje pelo domínio que

I

Creio que a melhor maneira de aproveitar o que já foi dito, sobre a produção

do cuidado em saúde e as possibilidades

de pensá-lo

132

APÊNDICE

na direção

1- ATO DE CUIDAR:

AlMA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

de atos comprometidos

usuário, é procurar

analisar

com as necessidades

experiências

do

que têm ambicionado

este resultado. até agora mostraram-se

vitais, neste texto:

dos sistemas de saúde localiza-se na micropolítica de trabalho, no terreno da conformação saberes que incorporam,

que os praticam, nos

e no modo como representam

o processo

aos processos gerenciais necessários

o gerenciamento

do usuário,

do cuidado

corporativos

e o modo como os

e organizacionais

atuam no

a composição

da caixa

de ferramentas

o

bem definidos,

para que os gesl:ores dos serviços de saúde consigam

sistemas de saúde

com ferramentas

govcnlamenLais

para atuar nos terrenos político, organizacional pano de fundo a discussão se o conhecimento

e

complexas

e produtivo

só sobre este tema está sendo produzida,

(uma

tendo como

é ou não ferramenta

é possívelmatriciar

construir

pela

que um grande

saúde, no interior dos estabelecimentos, eficiência

centrados,

isto é, é procurar

quem atua como trabalhador

de uma unidade

isso, há que se conseguir

o estabelecimento, produção

operando

na eonstrução

dos que se

o encontro

de várias llnidades

de procedimento

bem definida, responder

tem como suaidcntidadc,

pelo produto

dos resultados

principais

que esta

ao gcstor do cuidado. ESLe é

do estabelecimento.

a

BIBLIOTECA I CIR FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA '.i<"~f""""""''''-''II''''''''·"''''-ff'~,...nA.tl

para a produção [... ].

do melhor

entre

de

do cuidado,

sem com isso deixar de, quando ligado a uma unidade de produção

de resultados

ótima

pelo

específica, pode ser

de uma linha de produção

e coletiva. Só que para

uma combinação

de produção,

do PTI (pl"OjetoLerapêuLicoindiv.idual), usuár-io cenholldo, perante

como o que resulta em cura,

da saúde individual

das

ou não ser um médico, mas que sempre será um cuidador. Mesmo

a combinação

a produção

realização

o

toda organização de saúde,

do cuidado em

é procurar

das ações e a produção

cuidado eni saúde, aqui considerado promoção e proteção

desafio

de gerenciamento

perante

a figura do gestor do cuidado, que poderá

aquele que o serviço toma como seu referencial

com os processos

quanLo os que

sejam os responsáveis,

usuário e o estabelecimento de saúde, finalidades da produção do cuidado.

unidade

para a gestão). Além disso, parece-me

-, tanto os

um cuidador de certos usuários, passando a responder pela produção

atuar sobre este terreno tão singular, gerindo estabelecimentos

usuários

em procedimentos

domínio quc tem de uma certa competência

O e por último,

ótima entre

e multirreferenciados

dos atos cuidadores

procurando

seu interior;

preocupam

com a de produzir

no dia a dia dos serviços de saúde, entre os processos

Gerencialmente

O a outra, faz referência

coletânea

procedimentos

133

CALãoilllpliemlos com os ntos euidadol"CS, de tal manciru que os gestores

saúde e doença;

necessárias

necessário,

que resultam

dos processos

tecnológica da produção

dos atos de saúde, nos tipos de profissionais

operar

de se produzir

produtivos - transdisciplinares

O uma, diz respeito ao fato de que um dos pontos nevrálgicos

interesses

capacidade cuidado.

CUIDAR: ALMA DOS SERVIÇOS DE SAVnE

Considero, como desafio, ter que pensar sobre o mstriciamento

Antes disso, chamo a atenção para três questões básicas que

para

1-ATO DE

APÊNDICE

~

r.

fi I'

~ ~ ~

APtNDICE

2

APOSTANDO EM PHOJETOS TERAPÊUTICOS CUIDADORES: DESAFIOS PARA A MUDANÇA DA ESCOLA MÉDICA (E DOS SERVIÇOS DE SAÚDE)l

f

i,

!

i i

Introdução

Ao olharmos para uma escola médica que propõe a mudança

I1

do seu processo de ensino para investir na produção de um "novo" médico, podemos visualizar, pelo menos, duas grandes situações-

I'

I'

li

I

I I

desafio: 1. como identificar lugares efetivos de ação que levem à mudança no modo de ser da escola, redefinindo suas missões, e 2. como qualificar a busca por um "novo" tipo de competência profissional. Imaginemos, primeiramente, uma escola que tenha situações estruturais adequadas para realizar seus projetos de formação, ou seja, esta escola conta com área física, docentes, dinheiro, serviços, etc ... , em número suficiente para construir bons indicadores sobre disponibilidade de recursos. Nem por isso, o ensino será adequado ou, nem por isso, o perfil do profissional que formará será "novo". 1

Este material foi produzido para discussão dos participantes do projeto Cinaem, que visa a construção de estratégias para a reforma do ensino médico no Brasil.

I

136

2-

APÊNDICE

A nossa imaginação

PROJETOS TERAPÊUTlCOS

tem de ir além dos recursos

estruturas

pensar nos modos como os dispomos para "produzir" médicos. Precisamos processos

os nossos

implicam na sua composição,

e todas

as variáveis

os que

como os docentes se vinculam as práticas de ensino, suas adesões às necessidades

j

TElW>tUTICOS

CUIDADORES

produzir

como a clínica e a epidemiologia, intersessores

relacionais),

produção

de

de gerar e

que sirva de substrato

para a

do cuidado médico, em particular.

,É na construção deste projeto terapêutico que se faz o exercício

dos alunos, os seus modos de agir na produção

de síntese das competências, em particular

dos serviços, entre outros. Isto é, para pensarmos sohre lugares de ação nas escolas lemos de "olhar" para os processos que expressam lugares de atuação,

competência UIII

genérica de qualquer

da articulação entre a

profissional

de saúde como

cuidudor e o seu agi,,'específico como um proflsslonal médico,

lugares de agires, modos de dispor dos recursos em torno de certos

por exemplo, com sua competência

fins e não "estruturas",

certa teor-ia sobre os modos de adoecer conatr-uir- intervenções restauradoras.

É nos processos, "dispositivos"

nos fazeres

que podemos

para mudar as maneiras de governar

disponíveis e os modos de produzir

os resultados

identificar os recursos

Na busca de um "dispositivo" dos processos

que expressam

a missão de uma dada organização.

percepção

Não estamos, com isso, dizendo que os meios (recursos duros) não sejam necessários,

mas sem dúvida não são suficientes.

mínimos recursos, podemos produzir

De

"coisas" distintas conforme

pensarmos

sohre alguns dispositivos

específicos

das

escolas médicas (diríamos até das escolas da úrea da saúde), ternos de nos perguntar

sohre a marca singular delas, isto é, que tipo de

compc tênci a queremos reconhecimento

terapêuticos"

eles são instituídos permite-nos

que permita operar a produção

ensino-aprendizagem,

do lugar estratégico

dos "projetos

específica de diante de uma

nas escolas médieas,

a

que é ocupado pela constituição

nas escolas médicas e o modo corno

pelas relações entre os alunos e os docentes,

mirar um campo de intervenção

que "mexa" com os

distintos processos que compõem a formação médica.

o modo de utilizá-los. Para

construir.

E, ist o, nos remete

de que estamos apostando

na formação

ao

de um

Ao analisar mais criticamente

os mecanismos de produção

cuidado através da construção

dos "projetos

distintos

à saúde que definem

modelos

profissionais

de atenção

competentes

terapêuticos"

do e os

os perfis

para operá-Ios, podemos abrir novos

terrerios paru buscar um "novo" tipo de eompelêneia profissional

profissional que deverá ter a capacidade de dispor de uma "caixa

no interior das práticas de ensino das escolas, e assim governar os

de ferramentas

nossos reeursos disponívcis outras maneiras.

tecnológicas"

cujo "compromisso-objetivo"

é

produzir o "cuidado em saúde", visando impactar "necessidades" que os indivíduos "necessidades

'.

leve-duras,

e as leves como os processos

que tenham competência

terapêutico"

137

um "operador"

tecnologias de saúde (duras, como os equipamentos,

gerir um "projeto

como, por exemplo, as maneiras

PUOJETOS

No caso do médico, queremos

e

olhar para o modo como governamos

de ensino-aprendizagem

2-

APtNDICE

CUIDADORES

e, ou, os grupos "portam"

e expressam

como

de saúde" (veja texto sobre O ato de cuidar: a alma

dos serviços de saúde).

Vamos tentar compreender comparar

c nossos processos pedagógieos de um pouco mais estas questões para

as apostas que podem ser feitas em distintos projetos

terapêuticos

e o que elas exigem para ser construídas"

~~:

.''''~~.''---'<-l'T-

••• ~•. <0_. _ ..••.

138

APÊNDICE

2-

PROJETOS TERAPÊUTICaS CUIDADORES

Para tornar mais claro o que estarnos aJirmando

vamos, em

real que vive necessidades

médicos,

tCl'npêuLico", produzido

a partir

individuais, fragmentado

produtoras de procedimer'itos, e que se unifica por somação,

bem

Todos nós, que de uma forma ou de outra somos trabalhadores de saúde ou mesmo usuários únicos trabalhadores,

(e diga-se de passagem que um dos

que não podem dizer que não vivenciam os

serviços que produzem,

são os de saúde, pois é impossível não

sermos também usuários), sabemos que, quando somos "objeto" daquele percurso produtivo, há sempre algo que falta nas relações entre os usuários e os trabalhadores,

pois como usuários temos a

nítida vivência de que a produção de procedimentos que nós mesmos, ]~ interessante

vale mais do

observur que se pel'gulIlnrlllOs pur-a qualquer'

USUlíl'ioo que ele está buscando no consumo destes atos de saúde, a resposta não é muito di fel'cn te oe UI1lpm'lI oul.r'o, .~moamo n(Ís tl'ahalhutlores

de saúde como usuários

coisas'semelhantes:

queremos

no caminhar

achamos que para isso os trabalhadores mais envolvidos

COll0SCO,

também

respondemos

qllciSl:o enioe c1a

p(~nllilll I'('.cupel'lu' nossu autonomia

nOHSII

vicln c~

o dia-a-dia,

e

de saúde deveriam ser

usuários, do que com os procedimentos,

deveriam ser mais responsáveis pelo que fazem e ter nome, serem pessoas reais tratando de pessoas reais, Sabemos, enfim, que um modelo de produção atua

com projetos

procedimento pontual

terapêuticos

deste

médico, está amarrado

de competência

do profissional

tipo,

insumos,

das várias ações portanto

do cuidado que centrado

em

mais com um exercício na produção

daquele

como usuários, meros

objetos e como profissionais meros insumos produtores

com um cuidado em saúde baseado em

um "projeto

a serem satisfeitas,

Em um modelo deste tipo tornamo-nos,

que é o que marca a principal característica das ações em saúde, no Brasil, e que se apresenta

139

PROJETOS TERAPÊUTICaS CUIDADORES

procedimento especializado do que com o cuidado em si, de alguém

primeiro lugar, .imaginar as carneterísLiens pt'eoorni na n tes, hoje, em um modelo de atenção centrndn nos procedimentos

2-

APÊNDICE

Subjugamo-nos

empobrecendo

ao mundo

das tecnoJogias

duras,

nosso núcleo cuidador, Além disso, tornamo-nos,

~

em virtude da natureza de somação

I

responsáveis

~

de outros

por projetos

sem compromissos

e não-integralidade

terapêuticos

dos atos,

cada vez mais custosos

efetivos com a produção

de atos eficazes em

saúde, Apesar de não ser tema deste texto, vale assinalar que até certos interesses

privados

financeiro

que investe neste campo para a obtenção

enormes,

já iniciam

produtivos,

na saúde, mudanças

procurando

particularmente substantivas

mudar

do capital de lucros

nestes processos

a composição

terapêuticos,

mas muito mais visando

deslocamento

para o usuário e a eficácia dos atos de saúde,

Sem dúvida, modelo

deste

uma escola médica tipo,

o centrado

o lucro

dos projetos do que o seu

comprometida

em projetos

com um

terapêuticos

fragmentadoR ointegrnlizados

por somação, não pode almejar a

formação

cuidador

de um profissional

(I(~lo dir"(!ilo do pu e ie n to e que "humanizado",

Pois uma escola centrada

mesmo é médicos "alienados", em suas competências

individual

que lute mai a

neste modelo forma

que estão muito mais interessados

só específicas sem serem cuidadores,

seja, sem colocar estas competências um projeto

e responsável,

o uho r de c1e modo

cuidador sem desprezar

e integral,

especializadas

ou

a serviço de

que faça uma abordagem

a dimensão coletiva dos problemas

saúde e que em última medida seja centrada

de

no usuário,

Buscar nos anos de formação esta mudança é o grande desafio atual das escolas médicas, Para isso, elas devem se armar

de

140

APtNDICE

dispcaitivos compõem produção Nesse

2-

PUOJETOS

para a mudança as competências

'fEUAI>QUTICOS

que permita

CUIDADOltES

Al'.f:NDJCE

atingir o modo como

dos profissionais

médicos

para

graficamente

adiante,

gráfica

mostrar

processos

também

que estão envolvidos

melhor- anúlise

de produção

no nível dos vários serviços produtores

do

processos

com a conformação

141

das competências de saúde,

do cuidado.

Para ficar mais nítida a composição que podem adquirir estas distintas linhas produtivas, conforme os modelos de atenção em cena,

em busca de um novo médico. dos vários

CUIDADOHES

necessárias para a produção de projetos terapêuticos centrados nos

cuidado e dos projetos terapêuticos, para podermos imaginar locus

Representação

TERAI'ÊUTICOS

usuários e nas capacidades cuidadoms dos profissionais

procuramos

como são os distintos

de ações transformadoras,

l'UOJETOS

Com isso, preLendemos

a

dos projetos terapêuticos. sentido,

2-

utilizamos de uma outra maneira de representar

produtivos dos projetos

produtivos,

como por exemplo

procuramos

mostrar

procedimentos

no desenho

estes processos abaixo,

como eles se articulam

no qual

nos processos

centrados ou nos usuários centrados.

terapêuticos COMPOSIÇÃO produção .lHa

produção dos procedimentos IU'ofiRRillllni" c~f~IlI"lHloR

;lIIwm08

modos qunec-eeu-uturadoe c eau-uturndos de produção de procedimentos do

fl logíRli(~OH

"U(.«I(l

nlillllmlOloj,

d(~.)

produção

da dimensão

(jl1H1I(C~IIH, dl'Hq(ilU~,

C4IIIfHlltIlH,

C.ENTUADOS.EM PUOCEDlMENTOS

produção

modos carruturndoe ele produção elos illKumo8 burucrüuco-udministrnuvos ("(HI))II,

DOS PUOJETOS

dos insumos

el.t:.)

cuidadora

modo. de produzir 01 projetos terapêutieos f"mspelo encontro mutriciado dos outros doia com o proces80 de produção cuidudor em saúde, que é sempre intcrecçor; coletivo, em ato c quasc-cstruturado ou mcemo não estruturado (envolvendo o modo de gerir os processos, as formas de realizar as relações entre os trabalhadores de saúde e os usuários, e 3S próprias relações entre os trubafhudorce, dentro da configuraçâo das teenologias de saúde)

produção da dimensão cuidadora

I

I

conformando através de um certo projeto terapêutico o cuidado em saúde

I

ESTAMOS REPRESENTANDO COMESTE DESENHO O FATO DE QUE EM UM MODELO DESTE TIPO A LINHA PRODUTIVA-CfIAVE ÉA QUE ESTÁ COMPROMETIDA COMAPRODUÇÁO DE PROCEDIMENTOS PROFISSIONAIS CENTRADAS, QUE PARA SE REAUZAR CONSOME CENTRAIMENTEINSUMOS BUIl.OCnÁ TICO-ADMlNISTRA UVOS E LOGfsTICOS PRÓPRIOS DA SAÚDE.

A AR'l'lCULAÇÃO ENTRE ESTAS DISTINTAS UNHAS PRODUTIVAS DESEMBOCA NA PRODUÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE, QUE TERÁ UMA "CARA" DIFERENTE CONFORME O MODELO DE ATENÇÃO QUE EXPRESSA. CADA LINHA PHODUTfVA,Pl,LA SUA pnÓPRJA NATUHEZA, EXIGE FEHRAMENTAS GERENCJAIS APROPRIADAS, POR EXEMPLO PROCESSOS ESTRUTURADOS PODEM SER m~M GOVEHNADOS POU TECNOJ.OGTAS NOHMATIVAS, AO PASSO QUE OS OUTROS TIJ'OS DE 1'1I0CI':SSOS I':X((;EM 'I'ECNO(,O(;IAS MAIS ES'I'IlA'I'Í<:GICAS, ST'I'UACIONAlS OIJ INS'I'I'I'UCIONALlSTAS I'AIIA A AÇÃO GOVI.:HNAMEN'I'AI..

I

produção dos procedimentos profissionais centrados

r

PORÉM,SE OLHARMOS O MODO COMO ESTE MODELO É GOVERNADO, VEREMOS QUE IMPEHAM DE MODO ES111AT(,GTCO AS AÇÕES somm OS I'HOCF,sSOS QUASF~ES'I'lIlfI'UUADOS, DEFINIDAS TANTO PELAS lfJGrCAS QUE~'gUl\l1TEM OUDENAIt O PODEUNA ORGANIZAÇÃO APARTII{ DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS, QUANTO POHAQUELAS NECESSÁRIAS PAfu\ GAHAN1'm, COM AS TECNOLOGTAS CEN1'HADAS NA CO~fPETÊNcrA DESTE PHOF'lSSIONAL, A I'HODlIÇÃO nos PIIO( :lmIMJo:NT()S ~1I::()Ic( )-( :IWI'IIAI )()S.

142

APÊNDICE

COMPOSIÇÃO

2-

APf.:NDIC1i: .PROJETOS

DOS PROJETOS produção

TEHAPÊlJTICOS

CENTRADOS

CUIDADOHES

Procurando

NOS USUÁRIOS

neccssárias

dos Insumos

2

1/:\,3 -l'HOJETOS

melhorar

'L'KHAl'f.:lJ'rICOS

a comprecnsão

CIJmADOIlF.S

das competências

para quem aposta na mudança

~-

~

r:

Vamos refletir sobre a aposta em construir outro projeto terapêutico pela escola médica e como isso pode agenciar, mexer, com o conjunto dos processos de ensino-aprendizagem, ao mesmo tempo que permite operar no terreno que define a competência do exercício profissional do médico, tornando-o antes de tudo um profissional cuidador e comprometido com a defesa da vida do

produção da dimensão cuidadora

I I

usuário. Para tornar isso foco de ações concretas é preciso compreender comoemum certo modeloe,portanto, emum certo modo de produzir

produção dos procedimentos profissionais centrados

conformando através de um certo projeto terapêutlco o cuidado em saúde

I I

PORÉM, DEVEMOS IMAGINAR QUE SE PODE PRODUZIR UM PROJETO TERAPÊUTICO CUIDADOR MESMO CENTRADO EM UM ÚNICO PROFISSIONAL, O QUE NÃO NECESSARIAMENTE IMPLICARIA SE TER UMA EQUIPE MULTll'ROFISSIONAL PARA PRODUZI-LO, MAS COM CERTEZA ESTE PROJETO TERAPÊUTICO, QUE SERIA MAIS AMPLO QUE O FRAGMENTADO, TERIA TAMBÉM DÉFICITS DE CAPACIDADE DE RESOLUÇÃO. DEVEMOS IMAGINAR TAMBÉM NESTA SITUAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE CENTRADOS NOS osuxmos COMO DEVE SER GOVERNADO ESTE MODELO. E PARECE-NOS QUE AS EXIGÊNCIAS DE OPERARTECNOLOGIAS ESTRATÉGICAS E SITUACIONAISAUMENTAM, POIS HÁ A NECESSIDADE DE GOVERNAR PROCESSOS DE NATUREZAS MUITO DISTINTAS, COMO, POR EXEMPLO, OS DEFINIDOS: PELAS PRÁTICAS DE SAÚDE CENTRADAS NO TRADALI-lOVIVO EM ATO QUE OPERAM BASICAMENTE O TERRITÓRIO DE TECNOLOGIAS LEVES,NECF..5SARIASPARACONFORMAREM AS AÇÕES CUIDADORAS EINTERCESSORAS EM SAÚDE, PELAS PRÁTICAS MULTIPROFISSIONAlS QUE COMPÕEM O CUIDADO MAIS INTEGRAL E QUE SE SUJ>ORTAMEM PROCESSOS ÀS VEZES MUITO DISTINTOS E MESMO TENSOS ENTRE SI,PELASPRÁTICAS DE DISPUTA PELO PODER E POR PROJETOS QUE TODA ORGANIZAÇÃO COMPLEXA COMPORTA, ENTRE OUTRAS.

\

I

o projeto terapêutico, os territórios-chave que permitem operar esses vários terrenos são os que estão definidos tanto no campo das micropolíticas dos processos de trabalho em saúde e os modos de governá-Ios, quanto no das modelagens organizacionais para instituí-los como modelos de ação em saúde, que igualmente se processam em modos próprios de governar relações institucionais. Ou seja, nos seguintes territórios:

que território é esse, da saúde, de que estamos falando?

que cartografia, mapas, este território pode conformar?

quc ações compõem sin gularmente eate território e q IlC Iocos de in tervençõcs são possíveis de ser visuulizados?

144

APÊNDICE

2-

PROJETOS TERAPÊUTICOS CUlDADORES

2-

APÊNDICE

No quadro 1, estamos chamando do campo de práticas técnicas

produtoras

predominantemente,

de saúde como um território do cuidado sob as formas

em saúde,

compro~netidos

de práticas

2, estamos chamando

e da saúde

a atenção para as várias a rticuludus pulos: modos os poderes entre

as profissões de saúde, modos de organizar estruturas hurocráLicoNo quadro

modos de representar 3, chamamos

predominante

que é adquirido

em saúde,

no qual

a atenção

para

o modo como os projetos

sempre na conformação

de projetos terapêuticos

fragmentados,

por estas lógicas e que marcam se definem

os próprios

o

de um

cuidado

centrado

nos

Na vivência da maioria há muito mais acúmulo com processos cuidadores em saúde que descuidam e que são mais profissionais

usuários e que necessitam ser de alguma maneira eficazes, senão perdem seu sentido de tecnologias em saúde.

perfis

detalhemos as questões olhando para terapêuticos

saúde e a conhguração p"ocedimenlos médicos.

ser práticas técnicas que recortam o mundo das necessidades dos

um desenho

profissionais. Após essa diagramação,

(médicos,

centrudns do que usuários centrados. Mas nem por isso deixam de

riscos e doenças.

um mapa bem definido eomo um certo modelo de se produzir cuidado

de procedimentos

suhstrato que faz a mediação entre esta forma de produzi,' atos de

atos de saúde, modos de organizar

administrativas,

com a produção

sanitários, entre outros), como já apontamos, e que são expressos

que aparece,

da medicina

lógicas micropolíLicas c Inatitucionuie, de produzir

145

a atenção para a identidade

pública, nas sociedades contemporâneas. No quadro

PROJETOS TERAPÊUTICOS CUlDADORES

e os cuidados,

atos de saúde, conio: procedimentos individuais c coletivos, relações interccssoras

trabalho em saúde

c:> I

I

r.:!>

Projetos terapêuticos

Q

intcrvcnçiio em saúde sob a forma do cuidado

como

expressões de modelos concretos de atenção à saúde, se conformam. Em vários outros textos, já havíamos definido que a missão de qualquer

organização

de saúde é perseguir,

de uma forma ou de

outra, a produção do cuidado. Agora, estamos acrescentando este proccsso passa pela conformação

de projetos

que

como uma cerLa configuração

Nos gráficos seguintes tentaremos utilizando-se

atua-se

t-- __

estas dimensões

compreender

que conforme o modelo de atenção à saúde, pode-se produzir como resultados

centrais

das

práticas,

cuidados

em duas

ATOS

oro;

SAÚDE

prouuz

===:;:::...

diml:lhtlio propriamente criadora queproduzcm no seu conjunto

é que os projetos

do cuidado, além de possibilitar

pelo menos

se

---,1"1

terapêuticos fazem a mediação entre a produção dos atos de saúde e a conformação

que quando

dimensões: uma cuidadora centrada e outra profissional centrada.

em Hu(nlc

de alguns quadros já conhecidos dos leitores:

No quadro adiante, a idéia básica a trabalhar

a idéia é demonstrar

os atos de saúde,

lrnl,u'ho

assistencial.

expressar

produzem

seguinte,

terapêuticos

implicados pelos modos como as práticas técnicas em saúde estão direcionadas,

No quadro

muito

mais

dimensão problema ccntrado nos t~rrit6rjos profissionais

certas modalidades do cuidado em saúde

146

APÊNDICE 2 - PROJETOS TERAPÊUTICOS CUIDADORES

APÊNDICE

As dimensões cuidadora e profissional específica são territórios de práticas

técnicas que se compõem em qualquer

atos de saúde e que vão se definindo, atenção, em certos empobrecimentos campos de saberes tecnológicos inclusive como predomínio

conforme

e práticas

técnicas. Definem~se

de um sobre o outro, de tal modo que

'rodos recorLes das necessidades certos

modelos

de atenção,

tipo de trabalhador

...].

como

pode

de saúde, como sentido de

apresentam

cuidadora

cuidadora

U'lna Lensuo

e a profissional,

e:nLl'e

a

147

PROJETOS TERAPÊUTICOS CUIDADORES

.PARAREALTZAR APRODUÇÃO VISADA PElA DIMENSÃO PROPRIAMENTE CUJDADORA SE DEVE CONTAR COMUMA CAIXA DEJ'ERHAMENTAS DESABElmS TECNOLÓGICOS EMODOS DEAGffi EM SAÚDE.

de

o modelo de

ou enriquecimentos,

há modelos nos quais a dimensão propriamente esuu- anulada.

dünensão propriamente

produção

2-

I li I:

ESTA CAIXA DE FERRAM1,NTAS .DEVE SER COMPOSTA CENTRAlMENTE PElAS TECNOLOGIAS LEVES E PELA DlMENSAo HElACIONAL DA CLfNICA, QUE DEVE SER PARTE DA COMPOSIÇÃO DA COMPETÊNCIA DE QUALQUER PROFISSIONAL DE SAÚDE, E NÃO s6 DOS MÉDICOS, POSSfilLlTANDO QUE TODOS OS PHOFISSIONAIS DE SAÚDE SEJAM SEMPHE, ANfES DE TUDO, CUIDADORES. PARA AFORMAÇÃO PHOFTSSJONAL DE UMMÉDTCO QUE SF.JA ANTES DE TUDO UM CUIDADOR, COMO QUALQlffiR OUl'1l0 T'1l0FTSSTONAT,DE SAÚOE, ASESCOLASMÉmCAS DEVEM1NSCmWER EM SUAS PRÁTICAS ESTES SATlEHES TECNOL6cTCOS E SUAS TÉCNICAS QUE COMPÓEM A DlM ENSÃO T'I\OPIII AMENTE CUIDADOHA. COM IIASE NESSA QUALWfCAÇÃO DEVE-SI': OPlmAH A CONSTHUÇÃO DE UMPUOFTSSIONALESPECfFlCO, DEACORDO COMSEUNÚCLEO ESPECfl'ICO PROFTSSIONALCENTnADO.

de qualquer

Já as características

de saúde, e não só dos reconhecidos co mo tal.

da dimensão profissional centrada, seriam:

[

Neste

momento,

propriamente

seria

interessante

imaginarmos

o que

compõe estas dimensões e para isso iremos idealizar

uma reflexão tomando como parâmetro centrado no usuário e comprometido individual e coletiva, em saúde.

a produção de um cuidado

com a defesa radical da vida,

a dimensão profissional eupooífiea

Nesta situação, podemos descrever cuidadora as seguintes características:

•••l'c,llIl~nO

dimensão prupriUJIIlmlc fi

calidndm"1I

ClKIA

JU'cfumlc em

qualquer prAticu de I:lUlÍdc

nfio sobre um recorte profisl!lional c

significação do proccsso saúdedoença como um certo sofrimcnto em um recorte profissional singular procedimentos próprios diagnõaticos projetos terapêuticos

viul' pr-oduzir em um modelo usuário cent rado

produz

~ ~

como partes da dimensão

que' devem ser ar-ticulados com outros aabcree tccnolégícoa profissionais nu CSpllÇOcomum da dimcnHÍlO profissional e cuidudor-a pnr« poder produzi!' curu, promoção c proteção u eeúdc individual c coletiiUlm'c!tlHHUJ'U

(~OI11••

va, com Cfel.iVflH gutllwH ell) uutnno-

1111111110 Hllhjlllivu

do usuário c o modo COlHO ele suas necessidades de saúde *ncolhimcnto c vinculo (111'(11141"",. ~ ·rmIIJunttuhilizuc!ÕCd

ruiu

cOlltttr6i

*posicionarncnto ético usuário ccntrado *articulução de saberes para compor Proj Ter. "inclusão ddudii e gunho8 de nULollomin para o usuário c compr-omisso Tuuicnl com a defesa da vida individual c coletiva "decisões dentro de critérios de eficiência, eficácia e cfenvídade dos atos de saúde *etc ...

pnrn

UH

dos de andar

A CAIXA l)HJ'HI{RAMHNTAS

lIHlu\riuH lia

IHlH

"eUH

mu-

vida

UIi UMA I'I{OIIISSJiO I!STÁ I'RINClI'ALMENTH

MARCADA

PELA COMBINAÇÃO ENTRE OS TERRITÓRIOS DAS TECNOLOGIAS LEVE-DURAS (COMO A PROPEDÊUTICA MÉDICA. A CLÍNICA, A EPIDEMIOLOGIA), ARTICULADAS COM AS DURAS, COMO O CONJUNTO DAS TECNOLOGIAS ARMADAS, QUE SE SOMA À CAIXA DE FEJ.tRAMENTASCUlDADORAPARADAROPERFILDOEXERC{CIOCONCRETO. [...]

APtNDICE

3

TODOS OS ATORES EM SITUAÇÃO, NA SAÚDE, DISPUTAM A GESTÃO E PRODUÇÃO DO CUIDADOl

3.1. Quem governa, governa o quê?2Alguma8 reflexões sobre o.reordenamento d08 proceesos produtivos em saúde Nisto, torna-se um desafio a possibilidade de pensar os modelos organizacionais que permitem capturar os processos de decisão em saúde, privatizando-os, no sentido de poder pensálos de um modo mais público, sem necessariamente trocá-los por outra privatização. Esta problemática faz-se presente no conjunto das estratégias adotadas para o "gerenciamento do cuidado", inspirado nas diferentes perspectivas neoliberais,

1

2

Este Apêndice 3 foi elaborado com textos produzidos em diferentes momentos, e o 3.1 foi publicado na Revista de Saúde Pública. Mas nas idéias básicas deste livro cabem como contribuição, mesmo repelindo pensamentos já apresentados, pela unidade 'IUC procuram entre o debute da reestruturução pr •••lutivn "oL. li 61icIIdus tccuologiua goveruaLiv!ls. A idéia básica deste capítulo e do seguinte é abrir a possibilidade de pensar os atos da gestão em organizações de saúde tendo como puno de fundo seu lugnr pnra impvimir urnn trunsição tccnolõgicu 110 mudo de pcoduxir suúde, interferindo nu IU'()(~el:4tH) (lu n~t~!'4I,f·lltu r nçiíu produriv«. Bun pnrto .Iu «[l1U cHI" elnborud» deve-se nu 'I uc se vcm produzindo nos truhulhos dos componentes do La pu da Áreu dc Pluncjnmcnto (OMPS/Unicnlllp) e do trnbulho coletivo COIIIvá-r-ios cnlllllllIll",irns ti" Unienlup IIU Projeto I~HC()ln.te Governo, (11Wperdurou nos unos 90. H9

ISO

Al'tNDICE

3-

TODOS OS ATOUES,

EM SAÚDE,

tanto as vinculadas ao modelo médico hegemônico e comprometidas

com os grandes Campos,3

descreve Gerenciada, capitais

grupos quanto

organi-camente

financeiros.

perspectiva

médicos,

as propostas

Porém

da própria

por

presas aos interesses só podem

de urna "publiciza-ção"

aos interesses setor.

como muito

Atenção

dos grandes

resolv€$la

privatizante,

bem

sob a

subordinada

lógica do capital que predomina

no

DISPUTAM

realizada

A GESTÃO E P1WDUÇÃO

em torno da Atenção Gerenciada

aqui elaboradas,

os caminhos percorridos

finulu:ci/"() cerurndo" paru promover

pelo grupo "capital

uma transição tecnológica

e desenvolver o seu projeto, disputando-o médicos, pode-se verificar G. partem da possibilidade ferramentas

que as estratégias

adoradas pela A.

de se criar uma poderosa

para a gestão dos processos produtivos,

imprimir mudança de direcionalidade tecnológico do trabalho lados às tecnologias configuração

com os fortes grupos

que consiga

na relação entre o núcleo

vivo em ato e os outros núcleos articu-

duras

e leve-duras,

tecnológica dos processos

Nessa direção, considero oportuno cussão o conjunto

caixa de

dos trabalhos

caminho e que tem permitido

alterando

a própria

de trabalho.

ção da caixa de ferramentas,

que tenho produzido

nesse

pensar o tema da caixa de ferra-

mentas dos atores em situação de governo na saúde, para que se possa enfrentar

tal percurso

desenhado

pelo capital fInan-

ceiro e pensá-Io em uma perspectiva anti-hegemônica jetos m"ücuJados pelo capital no setor saúde. Uma forma de avançar nessa proposta

aos pro-

sob um certo olhar analítico

pode permitir. Assim, como uma aprendizagem

e crítico,

da investigação

)

cidade de governo para aqueles que se colocam nas arenas de luta, onde as políticas de saúde e os modelos tecnoassistenciais se concretizam.

Como é o caso dos microprocessos

Veja em particular

que confor-

os atos de saúde.

a) Serú que a conslrução

de serviços

cada

vez mais

autônomos e de qualidade, necessita efetivamente da produção de um cenário competitivo, Seria

este o caminho

regulado pela lógica de mercado?

para

aliar

controle

de custos

qualidade

de ações em saúde? Como entender

produção

cidadania-centrada,

cálculo eco-nômico

para

além dos limites de um

mercado-dirigido?

Isto é, nas produções

muito além do que o mercado consegue incorporar, o atual paradigma

médica, por outro, centrado

em um processo

que vão

quanto às

de constituição?

b) Será possível superar tervenção

com

custo em uma

nas quais saúde é um bem de uso e levanta problemas

de trabalho

dos outros trabalhadores

clínico de in-

no usuário,

que reconheça

modelado"

a prática

clínica

de saúde?

c) Será que só os médicos são portadores

de autonomia

no

d) Será possível qualificar as ações de saúde controlando-as administrativamente? estratégia controladora

capítulo 2 do livro já citado, Reforma da Reforma.

Como e quem faria isso? E, nisso, qual dos custos das ações seria mais produ-

tiva para um cenário de competitividade: a da construção

um forte poder regulador

a da centralização

de um pacto entre produtores,

e financiador

)

'

trabalho em saúde? E as práticas clínicas dos outros profissio-

administrativa, 3

de uma capa-

nais desse setor?

exige, antes de tudo,

a percepção das questões que são postas e nascem, exatamente, do que esse processo,

até

como um eixo para a reflexão

que toma como objeto o tema do desenvolvimento

suas lógicas centrais

e necessário expor à dis-

e das unúlises

formulo as seguintes questões sobre a constru-

mam os modos de produzir Mas olhando

151

DO CUIDADO

do Estado? Ou outros

152

APÊNDICE

3-

TODOS OS ATORES, EM SAÚDE,

DISPUTAM A GESTÃO E PRODUÇÃO DO CillDADO

153

?formatos dos processos de trahalho que se orientam pelo ~')conjun-to das práticas clínicas e epidemiológicas das equipes

í' 'j I

I

de saúde e pela construção de um modelo de aç!-_~~m ~aúde pautado na responsahilização e compromissos das _equJ.p~_~_.d~_

Quem governa, governa o quê?

saúde em pro-duzir resultados usuário-centrados, que implicam

Para iniciar esta reflexão peço ajuda a Carlos Matus, que em seu livro P(}lít~c(J.,Planificação c Cooerno.: permite pensar

ganhoR efeti-vos de graus de auLonomia no seu modo de caminhar na sua vida? e) É possível, no Brasil, falar em qualquer movimento de reforma na saúde que desconsidera a realidade de construção do SUS, desde a Constituição de 1988? E o que isso acarreta para a questão da reforma do setor saúde aqui? 1) É possível usar da caixa de ferramentas da A. G., mas com outras intenções? Ou seja, será possível "desencarnar"

a questão título deste capítulo, além de sugerir quais as categOl'_ias impor-tantes devem ser levadas em conta quando se quer entender as ações de atores em situação de governo. Para começar, ensina que todos planejam (governam) em uma-organização;-epnra-isso-distingue-os que governam com "G" dos que governam eom "g", expressando que há "agentes da organização" que estão em posição de alta direção ("G"),

da lógica de interesses das seguradoras privadas e adotar a caixa de ferramentas dessa proposta da A. G. para atingir maior

até mesmo de modo formal e funcional, mas há os outros "agentes" que ocupam todos os outros espaços de ação na

racionalidade no item custo e benefício dos serviços de saúde?

organização e que governam também ("g").

Isto é, será que podemos adotar partes do receituário da A. G.

As noções de "G" e "g", devem- ser consideradas

como

para organizar um sistema que não seja montado para as seguradoras, mas para os usuários, quanto a uma visão ampla

tituição hipercomplexa, como a Secretaria Municipal de Saúde,

de saúde e de cidadania social? As partes desta tese que vêm a seguir são ofertadas para

os secretários serão o "G", porém se for mirada a máquina estatal como um todo, serão "g".

contribuir para o caminho reflexivo proposto por essas questões. Por isso, nas próximas seções, os itens em pauta serão as caixas de ferramenLas e as características dos processos de gestão na saúde, e na conclusão final do trabalho, o foco será o tema do "ato de cuidar'"," como possibilidade de se pensar alter-nativas anti-hegemônicas para a transição tecnológica

Matus propõe, também, que a verdadeira organização está \ inscrita no conjunto das ações governamentais que todos fazem no dia-a-dia, e também por isso é que afirma que "planeja ~'---.- ._--quem faz" e não quem diz que planeja, ou mesmo quem tem um cargo par'a tanto . Porém, como distinguir mais precisamente os diferentes níveis de governo? E, mesmo, como pensar as ferramentas que os que são "G" necessitam para fazer suas ações de governo?

capita-neada pelo capital financeiro.

No anexo 3, desta tese, apresento um texto que produzi nesta direção.

relativas dentro da organização, pois se o recorte for uma ins-

5

Matus, C. Política, planificação

... , obra citada.

154

AI)ÊNDICE

Como t.ruha lluu- em ambientes têm suas caixas de ferramentas,

3-

TODOS OS ATOUES,

organizaeionuis

EM SAÚDE,

em que todos

e de modo particular

no caso

da saúde, na qual os graus de autonomia são amplos do ponto de vista da ação cotidiana dos seus trabalhadores processos produtivos?

na gestão dos

Como tomar como parte desse p roces-

80 o conjunto das caixas de ferramentas nantes?

de todos esses gover~.

Par-a ajudar." nessa rel1exão, urilizo uma ferramenta

concei-

tual produzida por Matus, que permite melhorar a compreensão do tema em pauta, O conceito de triângulo de governo: PROJETO

DISPUTAM

o

A GESTÃO E PUODUÇÃO

155

DO CUIDADO

todo ator em situação de governo encontra diante de si

outros atores,

que também governam

direeionalidade O

e disputam

com ele a

da situação com os recursos que contam;

cada projeto

em disputa necessita contar com certos

r-ecur-sos para sua cfctivação, porém o ator não os controla, dividindo

com os outros a sua governahilidade,

que é uma

certa '"balança" entre os recursos que controla e que não controla, mas outros atores interessados

no processo controlam

para a realização de seu projeto; O mesmo tendo projeto e razoável governabilidade,

os ato-

res em situação de governo precisam saber governar e ter fer-

DO ATOR

ramentas para isso, o que comporia a sua capacidade

de go-

vernar;

O

em cada nível de governo em que o ator se coloca, há a

necessidade de uma caixa de ferramentas

adequada ao seu pro-

jeto e a sua governabilidade; O quando um ator "joga hem" no cenário, pode ganhar goGOVERNA RILIDADE

CAPA(~IDADF. GOVERNO

DE

vernabilidade,

e com isso melhorar

sua posição na implemen-

tação de seu projeto, Nessas noções, a idéia de recursoa não deve se r rcstritiva, pois será recurso

Com base na produção

contida no livro já citarlo, podo-se

resumi.' o que Matus diz ao utiJizar o triângulo

de governo

como eixo de sua reflexão: O

O

por uma só pessoa;

sempre esse ator atua apontando

sentada por seu projeto, totabnente

uma direção, repre-

mesmo que este não esteja escrito ou

explícito, suas ações têm sempre direcionalidade;

O no cenário, esse projeto é uma aposta de alguns atores, mas não de todos;

para compor o

êxito da apoHla do alor: dinllein'l, eonhccimento, organizaçíio, tra-balhadores,

comunicação,

modo, a composição

todo ator em situação de governo é um uto r eoletivo,

mesmo que seja representado

tudo o que for necessário

e assim por diante, Do mesmo

de uma "caixa

de ferramentas"

para

governar deve ser também a mais eclética possível, deve conter essencial-mente

saberes

e procedimentos

de como as coisas·

devem ser feitas, o que remete para a compreensão do próprio saber-fazer

como

governamental.

uma

tecnologia

Apresentando-se

vital

para

o agir

como núcleos de tecnologias

leves e leve-duras para o campo da ação gestora.

É importante

ficar atento ao fato de que, em toda situação

156

3-

APÊNDICE

de governo,

todos

os atores

TODOS OS ATORES,

sociais

DISPUTAM

EM SAÚDE,

to é, também

governamental, Vale lembrar

que lhes permitem

seja como ator em situação

que os

teoricamente, quanto

têm saberes

ao projeto

de maior

que a organização

sociais, e que põem parte

os recursos

formais

de projetos

geral

está comportando

modalidades li

em (lue de so encoutru

da situação"

("g") o caminho

sujeitos coletido

"G", da alta

I

do cuidado em saúde;

O relações entre produLores

IHlI·Li,· ele 1.0elUHeHHIlHuJi,·muçõeH,

pensar que o que um gestor governa é diretamente

entre diferentes

7

O relações produtivas, que implicam a conformação de certas

-- ---.. _.

cional. I~ uma "dlexiio nccesaáriu,

sociais;

vos que governam o dia-a-dia dos serviços de saúde, disputan-

conta

das ações que ocorrem no espaço-organiza--

para este campo de práticas

do com seus autogovernos direção;

para existir. Mas isso não é suficiente para lhe garantir controle sobre o conjunto

das políticas

deles também como formuladores

O relações organizacionais

no

- os que mais

com que a organização

pelo terreno das rela-

ções entre o Estado e a sociedade na formação

de "G" ou "g".

momento, pois são ~ dos atores da organização controlam

ressados no ceruir'io da saúde, marcadas

um agir

governabilidade

157

O relações políticas entre diferentes sujeítos sociais inte-

"G" são os que se encontram, pelo menos

em situação

DO CUIDADO

ROCUU.s:

que estão no cenário,

compondo a situação como já indiquei, também sabem governar. 113

A GESTÃO E PRODUÇÃO

dos utos de

e benefieiá"ios

saúde.

dependente

Nessa linha, pode-se dizer que n caixa de ferTllllJelllas

e do nível do govel"llo (l'W

dOH

ocupa, do projeto que ele porta, dos outros que estão em disputa

gestores em saúde, no nível dos estabelecimentos,

deve conter

com o dele e dOR recursos

tecnologias que permitam

a sua ação nos terrenos

da poljtioa,

das práticas

e dos processos de trabalho.

Assim, este conjunto da própria

que pode ut ilizur; nas Ruas ações.

terá influência

caixa de ferramentas

vital sobre a composição

ser pensada

Volto a lembrar

de um gestor.

No caso de ser um gestor em saúde, a primeira é como compreender

e isso implica

marcador

da saúde e quais as composições das

do território

E, aí, pensar:

tem-se constituído

produto, de governar

que um gestor em saúde tem distintas

relações de natureza

Há um baliza dor comum a todos que se situam no terreno dos estubelecimcntoe de suúde, 'Iue é o fnto de que, ali, é urn lugar de, produção do cuitln
em um dos paradoxos

por todos os pro-

para

da saúde

as ações de

de que a obtenção da qualidade

do seu

o cuidado em saúde, é depend_~!l~!'l_~oexercício mais

autônomo de~~--;t~!w~lli~d~~es esse exer-cíciopossibilita processos

6

passando

Aliás, esta marca bem típica

governo: a necessidade

o que governa um gestor deste

De modo bem geral, entendo de ter capacidade

um estabelecimento.

o que é

estado situa-cional?

que, em saúde, ~~verna desde o porteiro de

de saúde qualquer,

fissionais de saúde mais específicos, até o dirigente máximo de

básico

em que se encontram, suas apos-tas.

uma unidade

questão a

o estado situacional compreender

institucionais

decisõrios

individuais

facilmente

e em equipe, mas \'

uma privatização

dos

e dos .iJlleresses em jogo.

~ 7

EHHe

h~nlll f. Irulndo

d(~ l1u,du

h(~IU

.~Hpp(~ffieu (~III Juinhn

Ptíblicu COliJO Poltt.ica, flllhlientln Süo Paulo, cru 1992. SUÚ,df'

pU!H.er'ic)f'1lI0IllC

A Etlilufn 11ucilcc,

h~~H~ (I(~ clolllurnnwlllo

pda

/'

158

3-

APÊNDICE

TODOS OS ATORES,

EM SAÚDE,

Tais idéias norteiam o próximo texto, no qual procuro dessas questões propostas, pensar

um caminho alternativo

produtiva

que o capital

tratar

tendo como eixo a possibilidade

de

aos modelos de estruturação

vem imprimindo,

transição tecnológica que o capital financeiro com o seu projeto de gestão do cuidado, mediante a Atenção Gerenciada.

à

em particular vem imprimindo

centrado

no capital,

DISPUTAM


159

DO CUIDADO

de serviços de saúde, ampliou a presença terreno

da administração.

quanto

as do capital,

das intervenções

Tanto as tecnoburocracias viram-se

construir

competências

nistração

das redes de serviços

diante

nos terrenos

no

estatais,

da necessidade

da organização

de

e admi-

de saúde, como um todo. O

tema da saúde invadiu vários campos disciplinares,

e com certo

o da economia (Braga & Goes, 1981).

destaque

A consolidação efetiva do setor saúde, como um dos principais 3.2. O ato de governar saúde, como desafio gerenciais8

as tensões

constitutivas

permanente

de algumas

do agir em estratégias

campos

de ação do Estado

necessidades

e do capital,

para o desenvolvimento

foi criando

novas

genérico e especializado

das tecnologias de gestão em saúde. Administrar

e, ou, governar,

tanto processos políticos implicados com a formulação e decisão A construção pela crescente de-bruçam e os que

se orientam

adotadas

no século XX, foi marcada

da articulação

sobre o "fenômeno

administràção ganharam

da saúde pública, presença

o terreno

das ações de saúde. as "escolas

como paradigmas

pública. O "fayolismo" a cientificidade

para

permitiu

serviços de saúde, e o "taylorismo"

da organização

No começo clássicas",

pensar

construir

da ação administra-tiva

a construção das práticas Merhy 1987 e 1997).

que se

coletivo" da saúde e da doença,

para

notoriedade

entre saberes

e

do século, que foram

a administração um discurso

na organização

sobre dos

animou quem mais visava

sanitárias

(Mascarenhas,

1948;

sobre

os caminhos

produção

a serem adotados,

de atos de saúde, tornaram-se

vas para ordenar as melhores "máquinas na ótica universalista seja na perspectiva

quanto

processos

de

necessidades imperatiorganizacionais".

Seja

e cidadã de um projeto social-democrata, mercantil e lucrativa

do olhar do capital, a

seus modos, todos exigiam mais e melhor

competência

nesse

novo território. Os paradigmas

da escola clássica da administração

(Chia-

venato, 1983), que sempre viveram certas dificuldades no plano da eficácia operacional insuficientes

no terreno da saúde, mostraram-se

ainda. Novos problemas foram levantados

mais

e novos

rumos exigidos. A expansão da rede de serviços ele saúdo, com aincorporaçüo da assistência

I

)

individual

e com o alargamento

da ação estatal

do bem-estar social, vivida amplamente após a Segunda Guerra, associada ao crescente interesse do capital no setor prestador

Com certa importância o impacto paradigmas

- destacando-senestca

desse longo processo gerenciais

últimos anos

sobre a emergência

de novos

na saúde, que estão atados

de forma

mais singular ao próprio terreno

produtivo

das ações de saúde

(Gallo, 1985), nos anos 80/90 -, vê-se a agenda dos gestores f

I 8

Como já indiquei em outra parte do trabalho, este texto foi publicado na Revista Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: Abrasco, 1999, 2:305-314.

em saúde paradigmas

sendo

ocupada

ge-renciais

por

um debate

sobre

a serem utili'zados no setor.

os novos

~\

3-

APtNDICE

160

Todos esses processos similiar:

a natureza

seus impactos modos

TODOS OS ATOltES, EM SAÚDE,

de busca dialogam

de fabricar

políticas,

processos produtores

dos autores

aqui nesta reflexão sobre a gestão em saúde, principalmente

de atos de saúde, desenhando

brasileiros

(Campos,

de se atuar em um terreno

çõcs fortcmente

instituído

os modelos por

conservador,

perspectiva

muito bem estruturado,

à pos-

un-i, 1990) e novas direcionalidades

e socialmente,

o agir

de mudança ou está um

e por isso de alto poder

ou está calcado em estratégias

tensões-potências

de forças políticas

é o que se visa

de poder para movimentar

1989;

de políticas e organizahistórica

que qualquer

calcada em alta concentração setor instituído

1992; Uribe,

pela presença

hegemônicas, muito bem estruturadas

considerando-se

de gerar

Mendes, 1993; Cecilio, 1994), nesta temática, refere-se sibilidade

desses loei de potências,

instituintes

organizacionais,seus

e as suas maneiras

a partir

e os processos

disparados

de atenção. Um dos grandes desafios que têm sido compreendidos parte

territorializados,

do campo da saúde,

das especificidades

no âmbito dos processos

de poderes

em um terrcno

161

DISI'UTAl\f A GESTÃO E PRODUÇÃO DO CUIDADO

que explorem as

para gerar novos desenhos territoriais

(Guat-

no agir em saúde.

em saúde é sempre tenso, e sua alma é a produção

do cuidado individual

e, ou, coletivo

como no caso dos modelos médicos e sanitários de inter-venção em saúde, mas que se assentam permite

almejar

a exploração

em uma base tensional,

de territórios

de potências

sin-

gulares a esse campo de práticas sociais - a saúde, disparandose a produção 1995; Guattari,

tanto a de promover

1992), e que tornam as organizações

de saúde

quanto

Ao se trabalhar

e incertezas

permanentes,

que possi-

a temática da micropolítica

em saúde (Merhy, 1997) em concomitância com aqueles autores, traz-se à tona a possibilidade

de se pensar

temática, abrindo-se possibilidades em saúde, terreno da produção

configurarem

sobre a gestão do cotidiano

e cristalização

à saúde, aos proccssosde novos ""arranjos"

mais amiúde essa

mudanças

dos modelos de que permitem

no modo de fabricar

saúde,

ao

novos espaços de ação e novos sujeitos coletivos,

bases para modificar o sentido das ações de saúde, em direção ao campo de necessidades dos usuários finais. Pensar sobre esta "liga" ou dobra entre o instituído,

e coletiva, /

isso, considerando-se

"' lé

----_.---.--

não ser curador

que, em última instância, o_que o trabalho. \ _.. _...'um certo modo de cuidar,' que poderá ou •••

---_.

-.

ou promovedor

'.

-o

-'"

da saúde, por exemplo.

Pode-se dizer que todo processo de trabalho produzir

o cuidado, tem de pr-imeiroproduzir

que esta relação em si é tensa. Produzir produzir

em saúde, para'

de cuidar,

que

não

é ( de

é n coes su r-ium c nt e,

.

...]

[

Diante da complexa configuração adequada

advoga-se

a noção

I

atos de saúde, e \,

um procedimento

um ato de saúde, mas isso pode ser feito dentro

um co r t o modo "cuidador"

em saúde, lugar

a saúde, individual

são

a.de curar, mas, sim, quanto ao modo de se conseguir

----

do trabalho vivo

e proteger

em saúde

que mquestionavelmente

,

em s_~º-.!le... p.!~duz

de múltiplos projetos tecnoassistenciais.

a noção de que

questão que está posta para os trabalhos

(Lourau,

bilitam a construção

i instituir

a grande

não é quanto às suas finalidades,

de novos loeus de podcres instituintes

lugares de instabilidades

atenção

Em outros textos (1998), já havía explorado

que

tecnológica

do trabalho

de que só uma conformação

da relação entre os três tipos [de tecnologias: a leve,

162

3-

APÊNDICE

TODOS OS ATOItES,

a leve-dura e a rluru] é que pode p,·odmr.ir qualidudo \ expressa em resultados,

I do

usuário

(individual

ou coletivo), maior controle

dos seus

e desenvolvimento

o do uauát-io corno se de

todos, em modos coletivos de expressão

das várias intenciona-

lidades. Sem dar resposta direta e que possa ter uma certa "cara" de

da relação do usuário no seu modo de estar no mundo.

texto aprender

_-

expõem, entre

li }' tensões:

várias

de produção

das práticas

centrado

do

(Merhy, 1997)

centralmente

dimensões

entre o cuidado

mais detalhadamente

neste

sobre essas situações no

cotidiano dos modelos de atenção à saúde, no nível dos

fabricar

serviços, explorando

suas tensões constitutivas.

de saúde, as

nos procedimentos

ou nos

A gestão do cotidiano em saúde: as tensões constitutivas

usuários; entre um agir privado e um público, inscrito no modo

do seu agir e suas presenças no dia-a-dia do fabricar

de operar

práticas

o trabalho

entre as disputas

vivo em ato em relações intercessoras;

permanentes

de distintas

e

Para quem ahneja explorar as tensões-potências

Muito esquematicamente,

constitutivas

do eampo da saúde a fim de desenvolver

novos poder-es

possam

para

demur car uma dir'ecionufidade

atenção centrudu

nas necessidades

que

o modelo

dos \Is\líÍ"ios, nfio há

de

eorno

leves e leve-duras de produção

- sem descartar

de procedimentos

duras e leve-duras 2. produzir em

uma

e, em regra, centrada

dimensão

pública

de

base de constituição o território

, "publicização"

jogos

I

particular

r:

/

"l

r-

)

.I

de uso (Campos, como base para

individual.

das necessidades

(

de agir,

de afirmar,

de

desenhado

a

que conforme

aliam-se

e, ou,

ou mesmo impor, uma como uma questão

em mui-

1991; Braga,

1981), e como tal,

representar

de modo universal

o

dos outros,

nos planos

e

coletivo

Neste espaço de ação de sujeitos sociais, que agem

para produzir

/

é a multiplicidade, l:!ujeiLo8coletivos,

de políticas - portanto,

apareça

como eixo de

7

e de eonatituição

de um "bem social" - a saúde - como objeto

valores

do usuário

-:.'

,rI

e

mundo

ussentndos

na tentativa

das

social - que lhe façam sentido, como parte do seu universo de

ato de saúde,

organizncionnis

pelo fato de que o território

e capacidades

de ação intencional

de qualquer

"

I;

interesses

interesses

certa conformação

no profissional; de

cuja característica

«lu lição elo disj.into»

eonfrontam-se

dos outros;

3. atuar em amhientes 'I,:j

dos processos de tecnologias

sem eliminar o exercício privado das produções

intercessoras,

':,!"

a utilização

é demarcado

prúLicas de saúde {: um espaço de diaputa pur-tir

de base tensional,

pelo menos em três campos:

1. primeiro

seus

o cuidado em saúde, que está sempre inscrito

representações, I mas tomando

das tecnologias

- mobilizadores

eonstituído

políticas,

1. produzir o cuidado cm snúdo de modo contrndo no IIHwí."io o território

pode-se dizer que todo o conjunto

das ações de saúde opera em um terreno

ignorar o desafio de intervir, no campo da gestão, no: - que mobiliza estrategicamente

as

intenções em torno

do que são o objeto e o sentido das ações de saúde.

I

163

DO CUIDADO

receita para as ações necessárias ou possíveis, procura-se

cuidado - processos intercessores,

\


de ações que permitam a produção de maior gmu de autonomia Assim, é que aqui se fala que os processos

'-\y ',,,/

DISPUTAM

tos g"l1pos de ,interesses, puctuarrdo

no aistema,

como: maior defesa possível da vida

riscos de adoecer ou agravar seu problema

i

EM SAÚDE,

uma certa conformação

das necessidades

foco de p~!í_t_ic_a_~~~_saú.d_e, a multiplicidade

como

dos "atores"

3-

APÊNDICE

164 envolvidos

tem mostrado

políticas instituídas, constitutivos expressa

TODOS OS ATORES,

a impossibilidade

o abar-camento

do setor saúde,

do conjunto

impositivas e excluido-ras. tecnoburocracia

_

ou mesmo por práticas mais .._-~--

de interesses, que dá direcionalidade que estará sempre presente dm! ar·."unjo!:! insriurído«

2. outro campo de constituição em saúde está delimitado produção

ato, que eonsomc trabalho

morto, visando a produção

dado (Merhy, 1998). A micropolílica vivo dependente

distintas

em relação a outras configurações

i,de produção

, )1,'

,)

marcado

, intercessor

\,'

dá-lhe

é a de ser entendido a operar

ação territorial

;

de agir U

vivo em do cui-

vivos em ato, conforme'l;'

n mb ici onum

dos atores

de incerteza, em cena,

e

no ato do

das potências nele que conformam

as

da saúde como bem social, e de novos modos de

um lugar

de tensão

e, portanto,

governar

para

a produção

Maneiras

coutrolc

(l

de potência,

as intervençõos de um certo

efetivas de se desenhar

que

modelo

modelos de

na possibilidade

Do ponto de vista do campo de ação no cotidiano sos concretos,

de

em si, pois se constitui

em

vividos nos serviços de saúde, que são focos de

tam-se aqui três "efeitos" serviços, devem

conseqüências ser "olhados"

vitais na direção

daqueles

t~lll"tog."nfins

Indica-se

plll'U

campos

que podem

disparar

os purudigmas

gestores

da

tensionados,

dos

e que

alvos para

potencializações

de produção

de saúde, e

e as ferramentas

saúde,

apon-

no dia-a-dia

estratégicos,

de novos processos

a desufiurom os

que se expressam

como lugares

operações-dipositivos,

municiado de saúde

dos proces-

atenção especial para os processos de gestão da mudança,

privado nele presentes (Franco, 1998; Malta, 1998). 3. e, por último, o mundo das prtSprias organizações

rJ

em jogo e de dar),}

entro uutonomiu

em um problema

tecnoassistencial.

agir em saúde que busquem articulações distintas do público e do

tcnsional

os interesses

como um processo

em alto grau

de novas subjetivações,

como território

o seus trabalhos

atenção.

lugares

forma-se

do fato de quel

construir novos territórios de poder na saúde

do ato de produzir,

para a ação de dispositivos que possam funcionar como

',,~" representações

a muitas potências.

todos podem exercer

Operar sobre as tensões-potências

características

do agir em saúde (Merhy, 1997). Essa centralidade

agentes disparadores

está elevada

a partir

constituindo-se

trabalho vivo, no interior dos processos de trabalho em saúde define-

,\f .; ~' inscritas, 1,'

pela

e centrado,

,o como um espaço aberto para a exploração

<)

I

'\ I;

sempre

é constitutivo de seu

deste processo produtivo,

trabalho

e cuja marca central

f' ji'

do trabalho

para o controle

Nos -serviços, isso é muito perceptível,

é sem dúvida

I.lu!:!p."útieuH.

pelo fato de que hegemonieumenlc

de atos de saúde é um terreno

da saúde,

sentido aos seus agir-es. A polm-ização

em potência,

da lógica tensional

dos trabalhadores

seus modos de compreender

para as políticas de saúde, e

u openu' nu eol.itliullidlUle

o caminhar

I

e orgânica do jogo

como um interrogador,

disputando

Esta condição, a de que em qualquer organização

o autogoverno

ccrne, no terreno

e mesmo dos governantes e sua

compõe uma base tensional

de sujeitos coletivos inscritos a partir de

com as normas e regras instituídas

organizacional. produtiva

Tomar o foco dos usuários dos serviços

de saúde, de certos trabalhadores

)'

do dia-a-dia

165

DO CUIDADQ

suas _c~pj!.ádades de se autogovernarem,

dos interesses

a não ser por pa_c_tuação social,

e ne-gociação,


espaço de intervenção

de se ter, nas

das formas mais distintas: por mecanismos mais amplos

de envolvimento

c/

DISPUTAM

EM SAÚDE,

desenhando

que têm outras

111(\111•.111insj.ituídu.

os "efeitos"

como vinculados

aos processos

de

';

,- :~ \

i

,

I

\,

166

;.'

,)

AI>í:NDICE

3-

TODOS OS ATORES,

EM SAÚDE,

produção do cuidado, que são a base de expressão do núcleo missionário de qualquer serviço ou sistema de saúde, que de mil lado, "refletindo" as tensões constÍtutivas dos agires em

DISPUTAM

I;

sando o mesmo terreno tensional, também cria polaridade entre o exercício privado do ato produtor do cuidado de saúde

das arenas institucionais por múltiplos agentes concretos que portam distintas intenções, no dia-a-dia dos serviços, e disputam per-manentemente a direcionalidade das ações de saúde. Esses três "efeitos" apontados marcam os grandes temas contemporâneos dos debates sobre as práticas da gestão, tanto para os que visam arranjos mstitucionais que permitam a estabilização de certos modelos de atenção, quanto para os que apostam na sua mudança. Ao seu modo, em qualquer uma dessas direções, conservar ou mudar, procura-se criar estratégias de ação para: impactar os exercícios privados dos profissionais, tornando-os mais controlados, produzindo com isso serviços mais centrados ou descentrados das óticas corporativas; atuar sobre as disputas que ocorrem cotidianamente, procurando impor controle sobre elas e impor certos interesses particulares de alguns, como sendo universais. Um dos paradigmas gerenciais, que vêm ocupando cada vez 1 mais a agenda do debate entre os vá,·jos geslOl·ese dir'igentes de serviços de saúde, a Atenção Gerenciada, pode revelar bastante quanto a essas questões, particularmente no que se refere ),

. I

"

167

DO CUIDADO

ao desmonte de uma ótica assistencial fundamentalmente cent.ruda na corporação médica, apontando para uma outra capital orientada.

saúde, polariza-se entre ser ou uma produção centrada em procedimentos, ou uma centrada no usuário; de outro, expres-

e a possibilidade de sua captura por processos mais publicizantes; e, ainda de um outro, está assentado na ocupação


I I

Aprendendo com a Atenção Gerenciada: da microdecisão clínica à microdecisõo administrativa

ea

gestão cotidiana dos modelos de atenção A A. G. toma como foco básico de sua intervenção o modo como o modelo médico-hegemônico construiu um certo agir em saúde, explorando a sua base tensional no cotidiano dos serviços para a construção de um outro modelo de atenção. Para isso, procura enfrentar a lógica privada da produção do

I

cuidado à saúde, assentada nos exercícios mais autônomos que o trabalho médico adquire naquele modelo, impondo mecanismos geren-ciais de captura que o publicizem. Atua sobre esses exercícios privados dos processos produtivos, em particular nos que estão no bojo da ação médica centrada no procedimento, microcontrolando

os processos

decisórios clínicos desse terreno profissional, que estão profundamente implicados com a absorção de tecnologias duras e o crescente custo das intervenções em saúde. A A. G. explora muito criativamente, adotando até mesmo várias ferramentas da saúde coletiva, a tensão-potência inscrita nos processos de produção do cuidado entre as suas dimensõesprodutivas centradas nas tecnologia leve e na dura (Merhy, 1998). É muito amplo o tema em pauta, atual no tocante a invesLigação,o que dá uma certa provisoriedade sobre algumas das análises que estão em voga em torno do tema. Mas, para efeito

APÊNDICE

168

3-

os ATüRES,

TüDOS

EM SAÚDE,

no CUIDADü

DISPUTAM A GESTÃü E PRüDUÇÃü

169

.

..;-; com este texto, é possível reflexiva-

do que se está desejando mente aproveitar-se

confronto

de interven-ções,

da AG é com os modos de produzir

o cuidado

detentoras

em primeiro

e todos os indícios mapeados,

Hobrc as alLernativaH criadas pela A. G. para mudar o modelo de

Em um relatório sintetizam

recente

(Iriart,

de pesquisa

sobre

1998), há algumas

o que vem sendo ímplementado

da mudança do cuidado, sob a perspectiva paraüus-trar,

com mais detalhe,

as lógicas

a A. G. na

informações

que

em torno da gestão da A.G., e que servem

sob a direção


Em destaque,

aos detentores

percebem-se

ações estratégicas

o cuidado à saúde,

médico e que possa


da área da saúde,

com a finalidade

de:

O criar um cenário de disputa entre os quatro tipos de sujeitos coletivos para modificar

os processos

interesses no setor'; O ofertar um outro imaginário de, visando outras modalidades

de regulação

das necessi-

controlarem

trados

por outros baseados

"clínicos",

modo como os processos nologias duras, a partir

focando

médicos, cen-

a modificação

médicos clínicos incorporam do terreno

em do

as tec-

das tecnologia leve-duras.

Para dar conta dessas perspectivas,

investido no setor.

a autonomia da ação clínica, pos-sibilitam a junção

baixo custo e produção de atos de saúde; eficácia

procurar

às intervenções

cuja finalidade

é des-

sobre

um certo

"atos médicos"

de

mais caros, além de

ter seu nível de saúde mais controlado

específicos de consumidores,

"padrão

população-alvo, procura im-pactar

3. a procura da "focalização"

e mantido;

dessas intervenções

em grupos

associada aos mecanis-mos

pagamento

pelo consumo além do padrão

permitiria

um controle

empresarial

esta-belecido,

de coe que

mais efetivo dos custos

das ações; co-mo demanda

da prevcnção

de serviços

do ainisrro "doença",

tecnológicos

mais especializados,

pela exclusão de grupos de alto riscos e da ação adscr-ita sobre grupos

decisórios

razões econômico-administrativas,

dos

sobre o "bem social" saú-

dades de saúde; e O substituir os microprocessos em procedimentos

de saúde,

a necessidade de superação do atual modelo "flexneriano" de prática

4. a husca incossante

de representação

das seguradoras

médica, pela construção de mecanismos organiza-cionais, que, ao

o modo de se consumir

interessar

significativa

vale apontar:

adoecer" de uma determinada

Como a A. G. governa a mudança?

no procedimento

médico-

1. uma Iorte atuação de um setor administrativo que controla os

maior

que não sej a centrada

modelos

2. a produção de um "pacote de ações básicas", que visa dar

estas questões.

Na busca de outra maneira de se produzir

dos

processos microdecisórios das práticas clínicas, indicando, com isso,

aten-ção, apontam para esse eixo central de enfrentamento. Latina

dia-a-dia

hegemônicos, a A. G. implementa uma quantidade

do que vem sendo acumulado.

do modelo médico-hegemônico,

América

no

lugar, que o grande

Vale assinalar, das estratégias

montar

populacionais

segmentando

explicitamente

5. a constituição tivos, internos,

de riscos

ciadores, os administradores, atuem

de modos separados

ou evitáveis,

as intervenções;

de um cenário

defmidores

controláveis

composto por sujeitos cole-

e centrais

do setor saúde: os finan-

os prestadores

e os usuários,

que

e com lógicas de regulações,

uns

sobre os outros, que imitam a imagem da competição pela "mão

.

'I

170 invisível

APÊ~l)JCE

mercado";

(10

da qualidade

3-

TODOS OS ATORES, EM SAÚDE,

no qual aposta, como fator de controle

e da eficiência do sistema, particularmente

figuras de um administrador e de um consumidor simbolizados como eixos centrais.

nas

inteligente,

Diante desses destaques, se pode afirmar que a A. G. persegue a constituição de um setor saúde francamente grupos populacionais como consumidores presença

financia-dos

me-diante

econômico-financeiras,

dos prestadores

a

orientadas

de serviços

pela captação por empresas

...].

de saúde,

seguradoras.

componente orgânico e instituinte trabalho

em saúde, sob qualquer

permanente

com uma certa

particularidade,

"uutonomistas"

de distintas inspirações.

A bibliografia

do processo de

que seja sua forma, "atrai", muitos

não tem sido estranha

projetos

de cunho

em sua maior parte não o analise do ponto de vista que aqui se está apontando, nem mesmo os relatos das exper-iên-cias em serviços

de saúde

particularmente

deixam

de destacar

do autogoverno

dos trabalhadores

cotidiano de construção

de saúde

vividas

dessa descrição,

o que se está buscando

de que a A. G. desenvolve

nologias" para atuar no terreno

um conjunto

das tensões-potências,

tutivas dos agires em saúde, conseguindo,

aqui é a de "tecconsti-

com isso, produzir

efetivamente um novo modelo de atenção que desloca o lugar do trabalho

médico, subordinando-o

a uma outra lógica, mas

sem perder

a sua eficácia na capacidade

prohlemns de saúde no plano Individual

de resolver

e no coletivo.

Mesmo que o conjunto dessas intervenções dos' processos de obtenção

certos

no processo no interior

área da saúde, o que se destaca é a produção

do conjunto

das dinâmicas

gerenciais em um

serviço de saúde revela que o exercício por todos trabalhadores, em sua dimensão assistencial, do seu trabalho, e públicos, enquanto estas

•

em espaços próprios

investido na

nos quais os distintos

trabalhos

certas linhas de satisfação

de usuários

finais

_

de novas linhas

ERRaR dimensões

organizacional público

de gestão'

se encontram,

de necessidades,

ou intermediários

revelam como é crítico qualquer

pr-ocesso

em saúde que procure operar sobre a dinâmica

e privado,

fie

não perceber

quc cata é o rgân icn ao

trabalho em saúde sob qualquer de suas formas, e não se reduz

constitutivos

somente à temática

do agir em saúde, operando,

em

última instância, no fabricar cotidiano dos modelos de atenção, desmontando

a lógica centrada

nos procedimentos

médicos.

Nisso, torna-se um desafio a possibilidade de se pensar modeque permitam

operar na privatização

dos

processos decisórios em saúde, no sentido de publicizá-Ios, sem necessariamente

A existência

ou ao mau uso do

processo de trabalho. los organizacionais

Enfim

da lógica do mercado,

efetiva

do trabalho

VIVO

em ato

como

trocar uma privatização

bém sem aprisioná-Io

exclusivamente

/

sejam;

da própria;

de poder, pal"Lindo-se da ação sobre cer-tos lugares-potêneias, do território

.'

se articula com a presença de espaços coletivos

orgamzaçao.

se dê em função

do cupital financeiro

A percepção

por outra, mas tam-

sob o comando de ações

I

I

I,

da presença

dos modos de intervenção

I

li' d,

esta temática,

quando percebem a importância

I

1,

a este fato, mesmo que

dos distintos serviços de saúde.

A partir percepção

que regulam suas relações

finais dos serviços prestados,

de intervenções

por administradores

[

específicos,

segmentado por

171

DISPUTAM A GESTÃO E PRODUÇÃO DO CUIDADO

J

I

3-

APÊNDICE

172

coletivas sobre as individuais, do trabalho usuários,

em saúde

individuais

TODOS OS ATORES,

e sem perdcr

que

através

a vida


173

DO CUIDADO

quanto do processo de trabalho,

o sentido final

é o de defender

e, ou, coletivos,

DISPUTAM

EM SAÚDE,

que pede uma descaptura

do

trabalho vivo em ato no plano da assistência e no plano da gestão,

dos

contemplando

da produção

a razão do usuário,

mesmo que ele não esteja

ali. do cuidado. Parece que essas problemáticas mal resolvidas

no conjunto

se fazem presentes

das estratégias

adotadas

e são pela A.

E que razão pode ser esta, para estar ali como intenção a publicizar

as microdecisões?

Considera-se

G. Na perspectiva controlem

de criar

os proecssos

mecanismos

mecanismos

organizacionais

que

microdecisórios,

a AG aponta

para

administrativos

instrumental

centrados

do privado

em uma racionalidade

sob

entre meios e fins a pal·til: de uma ótica exdusiva

publicizar

e resultado,

privatizantes,

zação sobre custos de procedimcntos construídos

que estabeleçam

- parumetros

referências

dores do que é este ótimo (Waitzkin, Nesse movimento,

cedimentos,

grupos

para o de alguns burocratas,

instrumental cuidadores,

do modelo

de atenção,

só que agora governada

mas pelo baixo. O nó crítico desse processo, centrado

o processo privado ocupado

de alguns

torna-se:

crodecisória,

em pro-

médicos,

mas dentro

estranha

seria

da ótica

aos processos

não mais pelo alto custo,

para um modelo SUS usuáriopública

uma dinâmica

a tal ponto que os verdadeiramente

privada

é o que dos outros

como

os dos

então,

deve

tem

do processo

deste processo

a capacidade

e distintos

trabalhadores

serviços

os espaços

de saúde,

do usuário,

para

ser

mi-

interessados

a

Inatitucionais

processos e

mesmo que ele não esteja

sua racionalidade

instrumental,

consumir

do trabalho

no interior

ali. Em

procuram,

ao

em saúde, pelo menos serem

\ \

um momen-to

em que se possa

"escutá-Ios"

nas suas

"deseja"

buscar;

que permita sua expressão do que

ao mesmo tempo, que possibilite

com um conjunto de traba_;

Ihadores, no sentido de que ali, em ato, se estabeleça uma relação de compromissos

e responsabilizações

entre saberes (in-

dividuais e coletivos), na busca efetiva de soluções cm tonto da

tanto no plauo da organização,

e que almejam em última Instâncin

de autonomia (Canguilhen, 1971, Campos, 1997).

\

o início de (

e rccupornçâo,

processo gcrcncial e regulat6áo,

! I

manifestações-necessidades,

é um problema

do

I

Instituinte

fisicamente

os usuários

I !

dos

nesta possam, também, pôr suas razões em jogo. E, assim, esse a todo o conjunto

\

de

acolhidos nesse pro-cesso, a ponto de que na dinâmica do mesmo haja

produtos

possibilidade

defesa de sua vida, que envolvem atividades de promoção, lwoteçã4

que passa ainleressar

'\

de

médicos

que neles atue a força

um processo de vinculação/resolução

como tornar

instituintes

vivos em ato no interior

o conjunto

permeabilizar

1994).

centrada

dos processos

a dimensão

do usuário

Publicizar,

para os administra-

da medicina tecnológica,

sob comando

transferido

amplamente

teria de ligar para um telefone e rece-

ber um "ok" de um administrador,

trabalhos

pensar que, no jogo

administradores.

em que um médico, por exemplo, para

indicar uma tomografia pela racionalidade

- a não ser a normali-

em torno

em saúde,

a visão

do controle de custos, mesmo que falc em um ótimo errtr'e ação pois não há objetivamente

e público

dos diferentes de trabalho

como uma possibilidade

ganhos muion'~i I

174

APÊNDICE

3-

TODOS OS ATORES,

EM SAÚDE,

I

\)

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,/

I

I, ) J

I "I 'I

I,


DO CUIDADO

175

Busca que é posta para o conjunto dos aparatos institucionais e para o conjunto dos trabalhadores, mas que de fato se

conjunto dos processos microdecis6rios em torno do J "interesse pri-vado" do usuário, dirigido pela eficácia das '/

realiza no ato dos processos intercessores, que se constituem entre usuários e trabalhadores de saúde em processos imedia-

ações quanto a processos mais acolhedores, vínculantes, (

tosde atenção,para a produção de açõestanto individuais,quanto coletivas. I

DISPUTAM

Partindo dessa lógica instrumental dos usuários dos serviços de saúde, mesmo admitindo suas distintas maneiras de se vincular a esse processo, se pode perceber que é no interior do processo de trabalho em saúde que se constitui um modo

resolutivos e auto-nomizadores? Ao se olhar para a dinâmica de um único serviço, isoladamente, pode-se dizer que ele deve - desde que inserido em um sistema regulado pela lógica da eficácia da assistência e centrado em um controle público pautado pelos interesses do usuário-cidadão - ordenar sua gestão em torno da busca de uma otimização entre recursos disponíveis e benefícios, cuja

operatório que intervém nesse contexto, modo operatório este

pos-sibilidade operacional se encontra em um rico universo de

do tipo de uma "tecnologia leve", a tecnologia das relações intertrabalhos vivos em ato, que acaba por ser fundante da

técnicas de gestão organizacional. A A. G., com suas propostas de controle de custos das ações

qualidade e do custo final da intervenção em saúde, pois nele

de saúde, não permite a busca de uma efetiva reforma das

está posto o processo de captura do trabalho vivo por certos modelos teenoassistenciais, como o da medicina centrada em procedimentos.

práticas de saúde, mudando seus referenciais paradigmáticos em termos tecnológicos, que possibilitariam uma nova lógica

Tomar os processos de gestão institucional desse universo

na relação custo-qualidade (para além da simples conotação da eficácia como "ser eficiente"), que viabilizassem novas

tecnológico próprio do trabalho vivo em ato, que permita submetê-Ios a processos de avaliações coletivas e colegiadas

modalidades de trabalho em saúde, que pudessem dar conta também da des-hospitalização da produção da saúde, alterando

nas equipes de trabalhadores de saúde, como médicos, enfermeiros, gestores, e outros, no interior de serviços concretos, é pôr em debate o conjunto dos processos que definem a relação qua-lidade e custo das ações de saúde, tomando como ecntro dessn avaliação os bcncf'ícioa que o trabalho em saúde pode permitir para a qualificação da vida e da sobrevida das pessoas adoecidas ou sob risco de adoecer. Portanto, as soluções apregoadas pela A. G., de trocar o

o padrão de incorporação de tecnologia na produção da assistência, sem necessariamente tomar como contraponto a cesta básica da atenção primaríssima em saúde versus a atenção de alto custo, e amarradas à defesa implacável da vida indivi-

processo microdecisório dos médicos pelo dos administradores, apontam para as mesmas interrogantes do ponto de vista do

usuários, e dirigidos colegiadamentepelo conjunto dos seus trabalhadores (Cecílio,1994),articulados a uma rede de serviçosde

sentido do trabalho

saúde regulada pelo Estado e implicados com a produção do

em saúde: é possível

pubIicizar

o

dual e coletiva. Nesse sentido, os serviços de saúde devem apoiar-se em processos gerenciais autogestores, publicamente balizados a partir de contratos globais, centrados em resultados e na lógica dos

I

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176

..,

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\ '

3-

APÊNDICE

TODOS OS ATORES, EM SAúDE,

DISPUTAM A GESTÃO E PRODUÇÃO DO CUIDADO

o

cuidado de modo centrado no usuário (Merhy, 1998).

e no das práticas que procuram

177

ordenar a produção de

atos de saúde, que são sempre trabalho vivo em ato cen-trada.

Sem receitas para o S US, mas com indicações

E desse modo, seja no rastro da

A. G., seja no de qualquer no SUS (Mendes,

outra experiência de mudança experimentada Qualquer

tentativa

de enfrentar

de receita para a gestão em saúde terá

a tensão constitutiva

da politica e do processo de trabalho, para

o conjunto

cotidianamente manente

das organizações a produção

estruturação,

venção no dia-a-dia

que conformam as bases de saúde,

dos modelos

que a saúde é um território

conhecer

1993; Cecílio, 1994), se pode imaginar

desse campo nos terrenos onde se opera

de atenção,

de práticas

ontologicamente

e re-

em per-

conflitivo,

conforme

os distintos

processos

os sujeitos coletivos em cena.

, c'\

Y" 'j

governar

inscritos no campo da saúde, marcados pela constitutividade

1. governar arenas institucionais,

plicidades

dos atores

o exercício privado

processos organizacionais ficas, profissionais

e cuidadoras)

de saúde, e no reconhecimento

A. G., as potências implica das no agir em saúde, procurando

a partir

instituir

pode colocar seu foco privado

cuidado. Porém, qualquer

que seja o arranjo

não há como anular aquele território

que se imponha,

tenso e aberto do "fazer

em saúde", não há como não se experimentar, emergência chave

para

de novos processos a permanente

do

o tempo todo, a

instituintesque

reforma

podem ser a

do próprio

campo

de

práticas, o que constitui em si desafios constantes para qualquer

que se abram

do agir, sem matá-lo, com

centrados nas competências (especi-

renciada

e de construção

pelas multi-

( para as suas expressões e decisões;

de explorar, nas suas várias estratégias gerenciais, como faz a de politicas

atravessadas

em cena, com arranjos

daquelas bases tensionais, os distintos projetos têm de utilizar,

novas modalidades

que os focos de inter-

modelos de atenção usuário-

centrados estão sempre marcados pelas caixas de ferramentas que aumentam ao capacidade de: 1

2. publicizar

Nessa busca de procurar

do fabricar

dos múltiplos

trahalhadores

da conformação

multirrefe-

do campo da saúde, tendo como eixo o ordenamento do mund~~os

constituição

3. produzir

interes~~s-d~s~~~~~'U~~~~tor para publicizar

de um modelo descentrado ganhos de autonomia

tutelas cuidadoras,

saúde que sejam comandadas leves;

4. não abandonar

os outros na

da lógica dos meios;

dos usuários

com configurações

que

a partir

de

tecnológicas do agir em

pela central idade das tecHologias

as lógicas administrativas

que permitam

paradigma a ser adotado. Esses desafios, em síntese, expressam-

a construção

de um agir em saúde mais eficiente, porém não

se nos seguintes terrenos:

substituindo

a racionalidade

O

no dos processos de construção

da legitimação de uma

certa política, em um campo altamente

partilhado

e disputa-

do;

O

cuidadora

organizações, '; I')

dos autogovernos

que não podem ser eliminados; (

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- por outra econômico-centrada,

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procurando

orga-

que otimizam o

em uma lógica usuário-centrada;

5. operar a gestão cotidiana, de modo partilhado, mas, como um dispositivo

.

I)

nas

deste agir - que é a

nizar serviços focados nos núcleos cuidadores, uso de procedimentos

no dos mecanismos de captura

principal

que explora

por proble-

o mapa cognitivo,

o

] 7R

A I'f.:NIlICE

prntagonismo

3-

'\'OOOS

do coletivo de trabalhadores

suus eapacidudes de negociar e pactuar 6. construir' uma caixa de ferramentas cotidiano administrar

os

que contenha

a inteligência

processos estruturados

A'l'OIU:S, EI"I SAÚIJE,

em situação, e as

contratos "públicos"; para os gesLores do

já produzida

para

e que se abra para a in-

corporação de qualquer saber que possibilite atuar sobre esses processos

em produção,

que emergem sempre em fluxos de

grandes incertezas.

BIBLIOGRAFIA

Por isso, não são quaisquer

ferramentas

de governo que

permitem agir em um modelo, centrado no usuário, que visa um novo modo de construir o cuidado e o forjamento_ denovos sujeitos em ação, comprometidos da vida individual

radicalmente

com a defesa

e coletiva dentro de uma ótica de direitos ri~

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