BAB 1 PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang
Liposarkoma adalah suatu keganasan dari sel lemak. Pada dewasa, liposarkoma adalah keganasan jaringan lunak yang paling sering terjadi. Liposarkoma normalnya muncul sebagai pertumbuhan secara lambat, tidak nyeri, massa submukosa yang tidak berulkus yang muncul pada usia pertengahan, tetapi beberapa lesi berkembang secara cepat dan menjadi ulkus dalam waktu yang lebih singkat.1 Perkembangan liposarkoma dari lipoma jinak jarang terjadi. Kebanyakan kasus muncul dari awal sebagai keganasan. Liposarkoma paling sering muncul dari dalam daripada submukosa atau lemak subkutan. Lesi kulit jarang dan bisa menyerupai fibroma pleomorfik .1 Klasifikasi
terbaru
dari
WHO
untuk soft
tissue
tumor adalah
berdiferensiasi dengan baik, dediferensiasi, miksoid, sel bulat , , dan pleomorfik. Distribusi anatomis liposarkoma tampak berhubungan dengan jenis histologis. Liposarkoma yang berdiferensiasi baik cenderung muncul di jaringan lunak yang dalam pada tungkai dan retroperitonium. Liposarkoma jenis miksoid dan/atau sel bulat dan liposarkoma jenis pleomorfik mempunyai predileksi di tungkai, dan liposarkoma yang tidak berdiferensiasi baik dominan muncul di retroperitonium. Walaupun seluruh jenis liposarkoma adakalanya berkembang di subkutis, keterlibatan dermis terlihat sangat jarang.2
1
1.2
Batasan Masalah
Referat ini membahas tentang liposarkoma dan pemeriksaan radiologi. 1.3
Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah sebagai berikut: 1. Mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan komplikasi liposarkoma. 2. Mengetahui pemeriksaan radiologi pada liposarkoma. 1.4
Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan referat ini adalah sebagai berikut: 1. Menambah pengetahuan penulis maupun pembaca tentang definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan komplikasi komplikasi liposarkoma. 2. Menambah pengetahuan penulis dan pembaca tentang pemeriksaan radiologi pada liposarkoma. 1.5
Metode Penelitian
Metode yang dipakai dalam penulisan referat ini berupa tinjauan kepustakaan yang mengacu pada berbagai literatur, buku teks, dan artikel il miah.
2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi
Liposarkoma merupakan salah satu tumor ganas jaringan lunak. Liposarkoma terbanyak ditemukan pada usia dewasa antara dekade 5 dan 7, jarang ditemukan pada usia anak. Liposarkoma sering terjadi pada ekstremitas bawah, (fosa poplitea dan paha bagian tengah), retroperitoneal, perirenal, daerah mesentrika, dan area bahu.2 Menurut WHO, secara histopatologi, liposarkoma dibagi menjadi empat jenis, yaitu: 1. Liposarkoma berdiferensiasi baik 2. Liposarkoma dediferensiasi 3. Liposarkoma miksoid atau liposarkoma sel bulat 4. Liposarkoma pleomorfik. Liposarkoma dediferensiasi, liposarkoma sel bulat, dan liposarkoma pleomorfik merupakan liposarkoma dengan tingkat keganasan yang tinggi, agresif, dan cenderung metastasis. Sedangkan liposarkoma berdiferensiasi baik dan liposarkoma miksoid adalah jenis tumor yang jarang bermetastasis. Pada liposarkoma ada tiga skor diferensiasi berdasarkan tipe histologik, yaitu: 1. Skor 1: liposarkoma berdiferensiasi baik 2. Skor 2: liposarkoma miksoid
3
3. Skor 3: liposarkoma dediferensiasi, liposarkoma sel bulat, dan liposarkoma pleomorfik. Semakin tinggi skor, semakin buruk diferensiasi liposarkoma serta semakin agresif . Liposarkoma merupakan tipe yang paling umum dari sarkoma jaringan lunak. Sarkoma jaringan lunak merupakan tumor yang jarang, yang tumbuh dan berkembang dalam jaringan yang diturunkan dari embrionik mesoderm. Sarkoma ini mungkin terjadi dimana – mana, tetapi paling sering terjadi pada daerah paha .4 2.2
Epidemiologi
Liposarkoma merupakan salah satu tumor jaringan lunak yang sering ditemui dengan frekuensi berkisar antara 15-20% dari seluruh sarkoma jaringan lunak. Tumor ini biasanya terjadi pada dewasa usia 40-60 tahun, meskipun insidennya pada anak – anak pernah dilaporkan. Jumlah penderita laki – laki dan perempuan hampir sama dengan rasio 1,4:1. Lokasi tumor tersering adalah di ekstremitas, terutama paha, dan retroperitoneal. Pengobatan yang kompleks serta disabilitas yang ditimbulkan pada penderitanya menjadikan tumor ini memiliki dampak yang besar pada kehidupan manusia .5,6 2.3
Etiologi
Menurut Smeltzer, 2001. Penyebab secara umum dari kanker, yaitu : virus, agen fisik, agen kimia, faktor – faktor genetik, faktor makanan dan hormonal.
4
1. Virus Virus sebagai penyebab kanker pada tubuh manusia sulit untuk dipastikan karena virus sulit untuk diisolasi. Virus dianggap dapat menyatukan diri dalam struktur genetik sel, sehingga mengganggu generasi mendatang dari populasi sel tersebut dan ini barang kali mengarah pada kanker. 2. Agen fisik Faktor – faktor fisik yang mengarah pada karsinogenesis mencakup pemajanan terhadap sinar matahari atau pada radiasi. Pemajanan berlebihan terhadap sinar ultraviolet terutama pada orang yang berkulit putih atau terang, bermata hijau atau biru dapat meningkatkan risiko terkena kanker. Pemaj anan terhadap radiasi pengionisasi dapat terjadi saat prosedur radiografi berulang atau ketika terapi radiasi diberikan saat mengobati penyakit. Pemajanan terhadap medan elektromagnetik dari kabel listrik, microwave, dan telepon seluler dapat meningkatkan risiko kanker. 3. Agen kimia Sekitar 85% dari semua kanker diperkirakan berhubungan dengan lingkungan. Karsinogen kimia mencakup zat warna amino aromatic dan anilin, arsenik, jelaga dan tar, asbeston, pinang dan kapur sirih, debu kayu, senyawa berilium, dan polovinil klorida.
5
4. Faktor genetik dan keturunan Faktor genetik juga memainkan peranan dalam pembentukan sel kanker. Jika kerusakan DNA terjadi pada sel dimana pola kromosomnya abnormal, dapat terbentuk sel – sel mutan. Pola kromosom yang abnormal dari kanker berhubungan dengan kromosom ekstra, terlalu sedikit kromosom, atau translokasi kromosom. Beberapa kanker pada masa dewasa dan anak – anak menunjukkan predisposisi keturunan. Pada kanker dengan predisposisi herediter, umumnya saudara dekat dan sedarah dan tipe kankernya s ama. 5. Faktor – faktor makanan Faktor – faktor makanan diduga berkaitan dengan 40% sampai 60% dari 6. Agen hormonal Pertumbuhan tumor mungkin dipercepat dengan adanya gangguan dalam keseimbangan hormon baik oleh pembentukan hormone tubuh sendiri atau pemberian hormon eksogenus. 2.4
Patofisiologi
Pada sarkoma belum dikenal adanya kanker insitu, sehingga sukar sekali untuk mengetahui kapan sarkoma itu muncul. Secara umum, terjadinya kanker dimulai dari tumbuhnya satu sel kanker yang besarnya 10mU. Kanker itu tumbuh terus tanpa batas mengadakan invasi ke jaringan sekitar dan menyebar sampai akhirnya penderita meninggal. Perjalanan penyakit kanker sampai penderita meninggal dapat dibagi menurut luas penyakit atau stadium penyakit. Stadium penyakit kanker dapat dibagi menjadi 2, yaitu:
6
1. Stadium pra klinik: stadium pada saat kanker belum dapat diketahui keberadaannya dengan pemeriksaan klinik yang ada. Pada saat ini tumor yang lebih kecil dari 0,5 cm hampir tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan klinik maupun penunjang klinik. Diperkirakan lama stadium pra klinik itu 2/3 dari lama perjalanan hidup kanker dan hanya 1/3 dari lama hidupnya berada di stadium klinik. 2. Stadium klinik: stadium pada saat kanker itu telah cukup besar atau telah memberikan keluhan sehingga dapat diketahui adanya dengan pemeriksaan klinik dan/atau penunjang klinik. Selanjurnya, stadium klinik dibagi menjadi beberapa stadium berdasarkan: a. Kemungkinan sembuh
Stadium dini (early stage) Dimana kanker itu belum lama diketahui adanya, masih kecil,
letaknya masih lokal terbatas pada organ tempat asalnya tumbuh, belum menimbulkan kerusakan yang berarti pada organ yang ditumbuhinya dengan kemungkinan sembuh besar.
Stadium lanjut (advance stage) Stadium dimana kanker itu telah lama ada, telah besar, telah
menimbulkan kerusakan yang besar pada daerah yang ditumbuhinya, telah mengadakan infiltrasi pada jaringan atau orang di sekitarnya dan umumnya juga telah mengadakan metastase regional. Kemungkinan sembuh kecil.
7
Stadium sangat lanjut (far advance stage) Stadium dimana kanker telah lama ada, telah besar dan keadaannya
sama dengan stadium lanjut dan disertai metastase luas di seluruh tubuh. Kemungkinan sembuh sangat kecil atau tak dapat sembuh lagi .7 b. Topografi penyakit Stadium penyakit berdasarkan letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam organ. Berdasarkan topografinya stadium kanker dibagi menjadi: 1.
Stadium lokal: pertumbuhan kanker masih terbatas pada organ tempatnya semula tumbuh
2. Stadium metastase regional: kanker telah mengadakan metastase di kelenjar limfe yang berdekatan yaitu kelenjar limfe regional. Pada kasus liposarkoma di kaki, pembesaran kelenjar limfe dapat dilihat pada kelenjar limfe inguinalis. 3. Stadium metastase jauh atau diseminasi: kanker telah mengadakan metastase di organ yang letaknya jauh dari tumor primer. 2.5
Manifestasi Klinik
Tumor ganas ini umumnya memberikan gejala dan tanda benjolan tanpa nyeri atau tanda radang dan biasanya mempunyai simpai atau batas yang cukup jelas dengan jaringan sekitarnya, sehingga kebanyakan tidak dianggap sebagai tumor ganas. Benjolan tanpa gejala dan keluhan apapun karena tumbuh dalam jaringan lunak yang mudah didesak dan sering kali jauh dari organ vital. Keluhan
8
baru timbul setelah ukuran sudah besar atau terjadi tarikan atau tekanan pada otot atau saraf .8 Gejala dan tanda kanker jaringan lemak tidak spesifik, tergantung pada lokasi dimana tumor berada, umumnya gejala berupa adanya suatu benjolan di bawah kulit yang tidak terasa sakit, hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit. Rasa sakit muncul akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor dan bisa juga karena penekanan pada saraf – saraf tepi. Kanker yang sudah begitu besar dapat menyebabkan borok dan perdarahan kulit .8 2.6
Pemeriksaan Penunjang
Untuk menentukan ganas atau jinaknya suatu benjolan pada jaringan lunak, perlu dilakukan biopsy. Benjolan yang mudah digerakkan dari jaringan sekitarnya dan disangka lipoma dapat memberi hasil patologi yang mengejutkan. Secara klinis, diagnosis ditentukan dengan palpasi untuk memperkirakan ukuran lesi dan perlengketan dengan struktur dangkal maupun dalam. 9 Dalam menegakkan diagnosis terhadap massa jaringan lunak dapat dibantu dengan pemeriksaan radiologi imaging. Pemeriksaan massa jaringan lunak dilakukan berdasarkan diagnostic imaging pathway pada gambar 2.1.11
9
Gambar 2.1 Diagnostic imaging pathway massa jaringan lunak
10
Walaupun gambaran radiologis liposarkoma pada CT scan atau MRI bisa mengarahkan diagnosis, namun pada beberapa kasus lemak makroskopis tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologis. Misalnya pada kasus dengan liposarkoma tipe pleomorfik, gambaran radiologis sulit dibedakan dengan sarcoma jaringan lunak lainnya, dan beberapa tipe liposarkoma memiliki gambaran massa jaringan lunak yang tidak spesifik. Pemeriksaan histopatologis dibutuhkan untuk membedakan tipe sel dari liporsarkoma dan dengan jenis tumor lainnya. Pemeriksaan tersebut juga berguna untuk menentukan prognosis dan rencana terapi pembedahan. Sehingga pemeriksaan histopatologis menjadi gold standard pemeriksaan pada liposarkoma.10,12 2.6.1.
Foto Polos
Pemeriksaan rontgen pada liposarkoma memiliki spesifitas dan sensitivitas yang rendah. Massa yang mengalami inflamasi dan tumor jenis lain juga dapat memiliki gambaran yang serupa. Gambaran pada rontgen menunjukkan adanya suatu massa jaringan lunak yang tidak spesifik, sehingga diperlukan modalitas pemeriksaan radiologi lainnya. Pemeriksaan ini dapat menilai keterlibatan struktur tulang, remodelling tulang yang agresif, mineralisasi atau osifikasi jaringan lunak, daerah berlemak yang tampak radiolusen. Gambaran foto polos liposarkoma ditunjukkan pada gambar 2.2 dan 2.3 berikut. 9, 11
11
Gambar 2.2 Foto polos pada regio femur pada pasien usia 58 tahun dengan keluhan adanya pembengkakan pada paha kiri yang tidak nyeri. Tampak adamnya massa jaringan lunak yang besar pada bagian medial femur. Tanda panah menunjukkan adanya kalsifikasi, disertai adanya gambaran lemak radiolusen (*)9
Gambar 2.3 Menunjukkan pemeriksaan foto polos bagian femur pada pasien usia 68 tahun yang mempunyai keluhan massa yang membesar dan tidak nyeri di bagian paha. Foto polos proyeksi AP menunjukkan massa heterogen dengan gambaran lemak radiolusen (*)
12
2.6.2. Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG berguna dalam mengkonfirmasi adanya massa solid dan kistik, menilai apakah terdapat hubungan anatomis dengan struktur atau jaringan sekitar (misal sendi), serta dengan menggunakan USG Doppler dapat melihat vaskularisasi pada massa yang juga dapat berguna dalam membedakan apakah massa tersebut jinak atau ganas.11 Liposarkoma biasanya akan tampak sebagai gambaran hiperekoik. Gambaran hiperekoik pada liposarkoma jenis well-differrentiated akan sulit dibedakan
dengan
lipoma,
namun
dengan
pemeriksaan
USG
Doppler,
liposarkoma akan tampak memiliki lebih banyak vaskularisasi dibandingkan lipoma.9
Gambar 2.4 Pemeriksaan USG akan tampak gambaran hiperekoik. USG Doppler menunjukkan adanya vaskularisasi pada liposarkoma10
13
Gambar 2.5 Gambaran USG dan USG Doppler liposarkoma tipe miksoid pada paha kanan. Tampak massa nodular (tanda panah) dan heterogen (kepala panah) dengan sinyal Doppler yang iregular 12
2.6.3. Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan CT scan dapat dilakukan jika pemeriksaan foto polos tidak adekuat dalam menunjukkan gambaran mineralisasi, jika tidak tersedia fasilitas pemeriksaan MRI atau pada pasien yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan CT scan.11 Temuan pada pemeriksaan CT scan dapat membantu melihat beberapa gambaran pada tumor lipomatous. CT scan dapat menunjukkan 3 pola berbeda pada liposarkoma, antara lain: a) massa padat, inhomogen,; b) mixed-pattern tumor dengan fokus lemak diselingi jaringan dengan atenuasi tinggi; dan c) pseudocystic water-density tumor.9 Liposarkoma tipe miksoid, campuran tipe miksoid dan round cell , serta tipe pleomorfik biasanya kurang terdiferensiasi dengan baik. Massa liposarkoma dapat terlihat inhomogen, dengan daerah beratenuasi rendah, dan terdapat komponen lemak. Pemeriksaan CT scan juga berguna dalam menentukan respon tumor terhadap kemoterapi, juga dalam mendeteksi rekurensi tumor. 9 14
Gambar 2.6 CT Scan abdomen potongan transversal pada pasien dengan liposarkoma di retroperitoneum memperlihatkan adanya suatu massa inhomogen, dengan septa yang agak kasar dan menebal (panah) 9
Gambar 2.7 Pasien usia 55 tahun dengan liposarkoma tipe dediferensiasi yang rekurens di peritoneal. Pasien datang dengan keluhan rasa penuh di perut selama 2 tahun setelah tindakan reseksi tumor dengan liposarkoma tipe well-differentiated . Gambar A (potongan aksial) dan B (potongan koronal) merupakan gambaran CT scan dengan kontras pada abdomen dan pelvis menunjukkan massa berukuran besar dengan kalsifikasi parsial di lobus kanan hepar (tanda panah) dengan massa kalsifikasi parsial multipel di retroperitoneum dan peritoneum (kepala panah) 13
2.6.4.
Gambaran MRI Liposarkoma
Sebagian besar liposarkoma dapat terlihat dengan baik pada pemeriksaan MRI. Liposarkoma yang terdiferensiasi dengan baik (well-differentiated ) memiliki
15
nodul atau septa. Umumnya tumor jenis miksoid memiliki fokus lemak yang tampak seperti garis tak beraturan. Beberapa tumor jenis miksoid dapat terlihat kistik pada MRI tanpa kontras, namun biasanya akan tampak lebih terang setelah pemberian
zat kontras. Namun, pemeriksaan ini kurang dapat memberikan
gambaran hasil yang jelas pada pemeriksaan tumor yang berada di dinding perut atau dada, dimana akan didapatkan hasil foto yang buram, sehingga pemeriksaan CT scan menjadi modalitas pemeriksaan pilihan. 9,11
Gambar 2.8 MRI sekuens T2 pada regio femur menunjukkan massa dengan intensitas tinggi, berlobus atau bersepta9
Gambar 2.9 Pemeriksaan MRI sekuens T2 potongan transversal pada pasien usia 64 tahun dengan liposarkoma tipe miksoid di retroperitonium menunjukkan tumor tampak hiperintense. Tampak septa dengan sinyal rendah (tanda panah) 14
16
2.7. Diagnosis Banding
2.7.1. Malignant fibrous histiocytoma Tumor ini biasanya berbatas tegas, terletak di dalam atau berdekatan dengan otot dan ukurannya yang tidak terlalu besar pada presentasi dengan pemeriksaan MRI.10
Gambar : MRI regio femur menunjukkan massa yang berbatas tegas
2.7.2. Lipoma Lipoma biasanya terdiri dari massa ovoid dengan karakteris tik pencitraan yang terdiri dari lemak dengan kapsul tipis dan septum sangat tipis (<2 mm). Lipoma dapat terlihat sebagai masa dengan densitas yang rendah pada pemeriksaan foto polos. 10
17
Gambar : Foto polos regio femur, tanda panah menunjukkan massa jaringan lunak dengan densitas yang rendah
2.7.3. Leiomyosarcoma Gambaran radiologi dengan pemeriksaan CT Scan pada Leiomyosarcoma umumnya heterogen dengan densitas yang rendah dan jarang menunjukkan kalsifikasi.10
18
Gambar : CT Scan retroperitoneal tanda panah menunjukkan gambaran massa dengan densitas yang rendah dan jarang menunjukkan kalsifikasi.
2.8
Penatalaksanaan
Tatalaksana yang dapat dilakukan tergantung diagnosis klinis dan patologi, stadium dan keadaan penderita, serta tujuan terapi dan hasil apa yang diharapkan. Tujuan terapi kanker ada 2, yaitu .7 1. Kuratif: tindakan untuk menyembuhkan penderita, yaitu membebaskan penderita dari kanker yang dialami untuk selama – lamanya. Biasanya kuratif hanya bisa dilakukan pada kanker dini. 2. Paliatif: semua tindakan aktif
guna meringankan beban penderita kanker
terutama bagi yang tidak mungkin disembuhkan lagi. Paliatif bertujuan untuk memperbaiki kualitas hidup agar dapat bekerja dan menikmati hidup.
19
Mengatasi komplikasi yang terjadi dapat memperpanjang hidup dan tanpa memperpanjang penderitaan. Mengurangi atau meringankan keluhan, keluhan yang berat pada penderita kanker seperti nyeri, ulkus berbau, perdarahan yang sukar berhenti dan berulang, tidak ada nafsu makan, badan lemas dan mengurus, dll. Hilang atau berkurangnya keluhan maka penderita akan merasa lebih enak dan sehat. 2.9.
Komplikasi
Komplikasi sarkoma dari proses penyakit meliputi metastase pada paru, hati, dan tulang. Komplikasi dari penatalaksanaan yaitu infeksi pasca pembedahan dan
jika
dilakukan
terapi
radiasi
mungkin
akan
menjadi
perlambatan
penyembuhan luka dan nekrosis di jaringan setelahnya. Jika dilakukan kemoterapi, akan didapatkan komplikasi antara lain: mual, muntah, stomatitism neuropati perifer, miopati jantung, dan kerusakan hepar .4
20
BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan
1. Liposarkoma adalah suatu keganasan dari sel lemak, pertumbuhan secara lambat, tidak nyeri, massa submukosa yang tidak berulkus yang muncul pada usia pertengahan, tetapi beberapa lesi berkembang secara cepat dan menjadi ulkus dalam waktu yang lebih singkat. 2. Berdasarkan gambaran histologi Liposarkoma dibagi menjadi empat tipe ; Liposarkoma
berdiferensiasi
baik,
dediferensiasi,
miksoid
atau
liposarkoma sel bulat dan pleomorfik. 3. Faktor penyebab dari Liposarkoma ada beberapa faktor ; virus, agen fisik, agen kimia, faktor genetik dan keturunan, faktor makanan dan agen hormonal. 4. Modalitas radiologi diagnostik yang dapat digunakan dalam membantu diagnosis Liposarkoma mulai dari foto polos, CT Scan, USG dan MRI. 5. Tatalaksana yang dapat dilakukan tergantung diagnosis klinis dan patologi, stadium dan keadaan penderita, serta tujuan terapi dan hasil apa yang diharapkan
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Al-Zaid T, Frieling G, Rosenthal S. dermal pleomorphic liposarcoma resembling pleomorphic fibroma: report of a case and review of the literature. J Cutan Pathol. 2013 Aug. 40(8):734-9. 2. Afiatidan dan Bethy S. Hernowo. 2013. Hubungan Ekspresi Ki-67 dengan Grading Histopatologi Liposarkoma. Bandung : Jurnal Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung. Volume 45 No. 3. 3. Ida Hartati dan Sjahjenny Mustokoweni. 2015. Hubungan Ekspresi CD8dengan Skor Diferensiasi Liposarkoma. Surabaya : Jurnal Departemen Patologi Anatomik, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga. Vol. 24 No. 2. 4. Gale, D., 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC, Jakarta 5. Peserta “The European Society of Surgical Oncology 32 Congress: Individualising Cancer Surgery”, Valencia, Spanyol, 19-21 September 2012. 6. Dalal KM, Kattan MW, Antonescu CR, Brennan MF, Singer S. Specific prognostic nomogram for patients with primary liposarcoma of the retroperitoneum, extremity, or trunk. Ann Surg. 2006;244: 381-91. 7. Sukardja, 2000. Onkologi Klinik. Cetakan pertama. Airlangga University Press, Surabaya. 8. Sjamsuhidajat, R.,1997. Buku Ajar Ilmu Bedah.EGC.Jakarta. 9. Khan AN, Chandramohan M, Macdonald S, Alkubaidan FO. Liposarcoma Imaging. Diakses melalui http://emedicine.medscape.com/article/391272overview pada tanggal 21 Agustus 2017. 10. Abd Rabou and Gaillard.et al Diakses melalui .https://radiopaedia.org/article 11. Department of Health Western Australia. Diagnostic Imaging Pathways – Soft Tissue Mass. Diakses melalui http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging pathways/musculoskeletal-trauma/musculoskeletal/soft-ti ssuemass#pathway pada tanggal 28 Agustus 2017. 12. Robinson P, Vanhoenacker FM. Adipocytic Tumors. In (Vanhoenacker FM, Parizel PM, Gielen JL ed). Imaging of Soft Tissue Tumors. Ed 4. Cham: Springer; 2017:225-238. 13. O’Regan KN, Jagannathan J, Krajewski K, Zukotynski K, Souza F, Wagner AJ, Ramaiya N. Imaging of Liposarcoma: Classification, Patterns of Tumor Recurrence and Response to Treatment. AJR. 2011:197:37-43. 14. Shin N, Kim MJ, Chung JJ, Chung YE, Choi JY, Park YN. The Differential Imaging Features of Fat-Containing Tumors in the Peritoneal Cavity and Retroperitoneum: the Radiologic-Pathologic Correlation. Korean J Radiol. 2010:11(3):333-45.
22
