Ligamento Cruzado Posterior Introdução
O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é classificado como estabilizador estático do joelho e sua função principal é restringir o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur. Possui sua origem no côndilo femoral medial e se insere na face posterior da tíbia. Este ligamento é constituído de duas bandas distintas, mas inseparáveis, o feixe antero-lateral, espesso, e o póstero-medial, menor. O feixe ântero-lateral fica tenso em flexão e relaxado em extensão, enquanto que o feixe póstero-medial é tencionado em extensão e frouxo em flexão.[2] Com a evolução da medicina esportiva, novos método de diagnóstico além da avaliação clinica, colaboraram para o diagnóstico preciso desta lesão observando-se um aumento da incidência de lesões que acometem o LCP em torno de 09% a 20%, muito superior à porcentagem de estudos mais antigos onde a incidência de lesões era em torno de 3%.[3] A lesão do LCP causa instabilidade articular, podendo evoluir para um quadro de incapacidade funcional, caso não seja devidamente tratada. O prognostico em curto prazo é bom, com cerca de 45% a 80% dos pacientes retornando a suas atividades de vida diárias sem restrições, incluindo a prática esportiva, até mesmo competitivo. No entanto podem aparecer lesões como degeneração da cartilagem articular, em relação a paciente em longo prazo devido à instabilidade articular.
Mecanismo de Lesão
Movimentos gerados por forças extrínsecas e intrínsecas, além dos limites articulares dão origem aos mecanismos de lesão que são divididos em três tipos principais: a) força externa na região anterior da tíbia com o joelho flexionado. Ex: acidente de automóvel onde há um contato brusco da região anterior da tíbia com o painel do veículo.
b) Força em sentido para baixo na coxa, com uma hiperflexão do joelho. Ex: aterrisagem de um salto. Esses dois mecanismos normalmente causam lesão isolada do LCP. c) Uma hiperextensão do joelho que normalmente associa-se a um estresse em varo ou valgo, resultando numa lesão combinada de ligamentos.[2] As rupturas do LCP podem ser totais ou parciais, podendo ser tanto da banda antero-lateral quanto da banda póstero-medial. Durante o movimento de lesão pode ocorrer uma fratura por avulsão na inserção do LCP. Se esse osso avulso for refixado logo, há uma concordância geral que o prognóstico será melhor.
Classificação -Isoladas: ocorre quanto existe a ruptura de uma ou duas bandas do LCP. -Combinadas: ocorre quando existe a lesão do LCP juntamente com outro ligamento ou menisco.
Tratamento Quando existe a lesão isolada do LCP, pode haver avulsão do osso, nesses casos a fixação é recomendada. Nos casos que não aconteceu avulsão óssea, muitas vezes o tratamento é conservador [4], ou seja, repouso e fisioterapia. No entanto se uma lesão isolada atingir a 15mm de instabilidade alguns autores recomendam a reconstrução do ligamento de maneira cirúrgica. Se houver uma lesão combinada o LCP é lesionado juntamente com outro ligamento, onde ocorre um aumento da instabilidade na articulação, dessa forma o tratamento recomendado é o cirúrgico.
Quadro Clinico
Os pacientes que sofrem a lesão do LCP referem dor moderada, edema, aumento da temperatura local. Muitas vezes não procuram um auxílio
médico precoce, porque conseguem deambular, fato que dificulta o diagnóstico na fase aguda da lesão.[1] O indivíduo pode ser assintomático por um longo período de tempo e tornar-se sintomático a partir de um outro trauma ou de uma manifestação de distúrbios conseqüente a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, como a degeneração femoropatelar.[1] A alteração da biomecânica do joelho devido à lesão do LCP e a conseqüente posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, causa sobrecarga femoropatelar e lesões condrais na região dos côndilos femoral medial. Isto resulta em dor no compartimento anterior do joelho, fato que se agrava com o passar dos anos, com o aparecimento de artrite degenerativa nas regiões acima citadas. Esta em conjunto ou não com o sinal de falseio é limitante para a prática de atividades físicas. Os sintomas encontrados nas lesões do LCP são: hemartrose, instabilidade articular ao descer e subir escadas, com histórico de falseio ao caminhar em terrenos irregulares.[1] Nos sinais encontramos diminuição da força, função e tônus muscular do quadríceps, seguida da diminuição da propriocepção, já que os ligamentos do joelho possuem estruturas que uma vez lesadas, resultam na perda de informações para os comandos centrais de manutenção do trofismo muscular. Devido à força gravitacional o quadríceps tem a necessidade de uma estimulação contínua a descarga de peso adequada para manter o seu trofismo e função. Cuidados aos a cirurgia Após a cirurgia o paciente pode sentir diminuição da força e do controle muscular além da diminuição da sensibilidade na região próxima a cicatriz.Esse quadro é temporário e tende a se normalizar durante o tempo de reabilitação. Medidas protetoras contra a ação da gravidade que incide na região anterior da tíbia, como contração dos isquiotibiais, movimentos passivos de flexão exagerados do joelho e alongamento dos isquiotibiais a favor da ação da gravidade devem ser analisados de maneira rigorosa para se evitar qualquer tipo de problema.[4]
Quanto maior a flexão de joelho, maior será o grau de posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, tanto na mobilização ativa como na passiva não devemos ultrapassar ângulos maiores que 90º até no mínimo à quarta semana de pós-operatório.[5] Reabilitação do LCP O tratamento de lesão do LCP continua tendo grande controvérsia na ortopedia atual, o objetivo principal do pós-operatório imediato é proteger o enxerto recém construído das forças de posteriorização da tíbia.[5] Os princípios importantes a serem considerados são: permitir movimento imediato do joelho e evitar exercícios rigorosos dos isquiotibiais durante os primeiros cinco a seis meses do período pós-operatório. Os pacientes são alertados para que evitem qualquer tipo de exercício ou atividade que implique na incidência de grandes forças posteriores de cisalhamento na tíbia, por ex., andar em planos inclinados descendentes, agachar-se e usar aparelhos para flexão dos isquiotibiais. Além disso, alertamos que o retorno precoce das atividades físicas no período pósoperatório significa um risco definido de nova lesão. Devemos permitir o movimento passivo (quando o fisioterapeuta realiza o movimento) de 0 a 90º imediatamente após a operação. Os pacientes devem ser incentivados a readquirir a extensão do joelho tão logo seja possível para que seja evitada excessiva formação do tecido cicatricial na incisão intercondilar. A completa extensão dos joelhos deve ser obtida por volta da terceira a sexta semana de pós-operatório. Não incentivamos a busca da hiperextensão, porque isso poderá aumentar o risco de ruptura do enxerto. A flexão do joelho ficará limitada durante as sete semanas do período pós-operatório, para evitar a incidência de grandes forças posteriores de cisalhamento. Exercícios de flexão passiva do joelho são realizados na posição sentada, para evitar excesso de pressão, devemos tomar cuidado de proporcionar apoio para a parte proximal da tíbia para evitar seu deslocamento posterior nos exercícios.
Os exercícios de flexão do joelho são estritamente passivos durante as primeiras semanas. Devemos tomar o cuidado de evitar a ativação dos isquiotibiais. Permitir que os pacientes descarreguem parcialmente o peso (25% do peso corporal) durante as duas primeiras semanas, permitimos a progressão para 50% de peso corporal na terceira semana, se o paciente demonstrar 0 a 90º de flexão. Se a dor e hemartrose articular estão controladas, e se o tônus do quadríceps está satisfatório, na quarta semana do período pós-operatório o paciente tem permissão para sustentar mais peso e liberar as muletas. A descarga de peso tem progressão mediante o uso de uma técnica de marcha normal, evitando posições travadas do joelho incentivando a flexão normal durante o ciclo da marcha. O fortalecimento muscular já ocorre no primeiro dia de fisioterapia, realizando exercícios isométricos leves. De 1ª a 5ª semana devemos tomar cuidado com exercícios que possam forçar o deslocamento posterior da tíbia, limitando os exercícios de cadeia cinética fechada. Com a boa evolução do paciente os exercícios podem ser aumentados de forma gradual Os alongamentos de isquiotibiais são iniciados da primeira à quarta semana de pós-operatório, o paciente precisa ser instruído para que não faça alongamento agressivo e rigoroso, o que poderia resultar na ativação dos músculos isquiotibiais. Os outros grupos musculares são realizados alongamentos a partir do primeiro dia de fisioterapia.
Corrida e retorno às atividades esportivas
Para que possa dar início ao programa de corridas o paciente precisa demonstrar não mais de 30% de deficiência no torque médio para o quadríceps e os isquiotibiais nos testes isocinéticos. Não podem ter mais que três milímetros de aumento no deslocamento antero posterior da tíbia no teste com o artrômetro e a cirurgia deve ter ocorrido a pelo menos seis meses.
No nível inicial do programa de corrida é realizado em primeiro lugar uma combinação de deambulação e corrida e progredindo gradualmente com a evolução do paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGAFICAS 1.
CAMANHO GL. Patologia do joelho. Ed.Sarvier, São Paulo, 1996.
2.
FATTINI CA, DANGELO JG. Anatomia humana sistêmica e segmentar 2ª edição. Ed. Atheneu, São Paulo, 1995.
3.
RODRIGUES A. Joelho: Patologia dos ligamentos. São Paulo: Cefespar, s.n.t.
4.
TODD S. ELLENBECKER. Reabilitação dos ligamentos do joelho, Ed.Manole, São Paulo, 2002.
5.
TRIA A J. Lesão ligamentares do joelho: Anatomia- DiagnósticoTratamento- Resultados.Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2002.
