CUPRINS
Introducere ...................................................................................Error! Bookmark not defined. NOTIUNI GENERALE ............................................................................................................... 2 CAPITOLUL I Recuperarea postraumatică a şoldului....................................................... şoldului ............................................................ ..... 4
1. Generalităţi............................................... Generalităţi............................................................................ .............................Error! Bookmark not defined. 1.1 Etipatogenie şi cauze............................................................................................................ cauze............................................................................................................ 5 1.2 Criterii de susţinere a diagnosticului.....................................................................................8
1.3 Evoluţie şi prognostic .......................................................................................................... prognostic .......................................................................................................... 9 1.4 Tratament ............................................................................................................................. 9 Capitolul II Recuperarea postraumatică a genunchiului........................................................ genunchiului........................................................ 19
2. Noţiuni 2. Noţiuni generale................................................ generale ..................................................................................................... ................................................................... .............. 19 2.1 Combaterea durerii............................................................................................................. 20 2.2 Creşterea stabilităţii genunchiului...................................................................................... genunchiului...................................................................................... 21 2.3 Menţinerea şi creşterea mobilutăţii articulare ........................................................ .................................................................... ............ 24 2.4 Tratamentul de recuperare ................................................................................................. 25 Capitolul III Recuperarea postraumatică a gleznei ................................................................ gleznei ................................................................ 29 3. Noţiuni 3. Noţiuni generale................................................ generale ..................................................................................................... ................................................................... .............. 29 3.1 Etiopatogenie ..................................................................................................................... 30 3.2 Tratament ........................................................................................................................... 37 Concluzii ....................................................................................................................................... 44 Bibliografie ................................................................................................................................... 45
Introducere Tema
lucrării
de
licenţă
se
numeşte
“TRATAMENTUL
POSTTRAUMATIC” ,este structurată structurată în trei mari mari capitole, şi cuprinde în
PICIORULUI prima parte
principalele tipuri lezionale pe care piciorul le suferă în momentul producerii momentul producerii unui accident. Lucrarea este structurată pe trei capitole şi mai multe subcapitole, pentru realizarea cărora mm-am documentat din diverse cărţi de specialitate. sp ecialitate. În Capitolul I sunt prezentate noţiunile despre” RECUPERAREA RECUPE RAREA POSTRAUMATICĂ A ŞOLDULUI “, în această parte introductivă, sunt prezentate traumatismele suferite la nivelul şoldului precum şi modul de tratare a acestora. Este cea mai mare articulaţie a corpului, este structurată pentru sprijin în ortostatism şi mers (faza de propulsie) şi pentru oscilaţie (faza de pendulare). Că pentru orice articulaţie a membrului inferior, se poate în anumite an umite situaţii, sacrifică mobilitatea, dar niciodată stabilitatea. Capitolul II cuprinde informaţii cu privire la ”RECUPERAREA POSTTRAUMATICĂ A GENUNCHIULUI”, în care se abordează noţiuni despre metodele de ameliorate a durerii şi de refacere a traumatismelor de la nivelul genunchiului. Prin poziţia sa de articulaţie intermediară a membrului inferior, genunchiul are în timpul mersului un dublu rol de a asigura statică printr -o -o mare stabilitate; în momentul de sprijin şi de a asigura elevatia piciorului pentru orientarea acestuia, în funcţie de denivelările terenului. În alcătuirea Capitolului III intitulat “RECUPERAREA POSTTRAUMATICĂ A GLEZNEI” am vorbit am vorbit despre traumatismele gleznei acestea fiind cele mai frecvente dintre toate localizările traumatismelor aparatului locomotor, entorsele deţinând pr imul imul loc, iar fracturile locul II în categoriile respective. Marea lor frecvenţă se explică prin faptul că la acest nivel au loc mişcări multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiţi factori traumatici ce acţionează în condiţii diferite.
1
Introducere Tema
lucrării
de
licenţă
se
numeşte
“TRATAMENTUL
POSTTRAUMATIC” ,este structurată structurată în trei mari mari capitole, şi cuprinde în
PICIORULUI prima parte
principalele tipuri lezionale pe care piciorul le suferă în momentul producerii momentul producerii unui accident. Lucrarea este structurată pe trei capitole şi mai multe subcapitole, pentru realizarea cărora mm-am documentat din diverse cărţi de specialitate. sp ecialitate. În Capitolul I sunt prezentate noţiunile despre” RECUPERAREA RECUPE RAREA POSTRAUMATICĂ A ŞOLDULUI “, în această parte introductivă, sunt prezentate traumatismele suferite la nivelul şoldului precum şi modul de tratare a acestora. Este cea mai mare articulaţie a corpului, este structurată pentru sprijin în ortostatism şi mers (faza de propulsie) şi pentru oscilaţie (faza de pendulare). Că pentru orice articulaţie a membrului inferior, se poate în anumite an umite situaţii, sacrifică mobilitatea, dar niciodată stabilitatea. Capitolul II cuprinde informaţii cu privire la ”RECUPERAREA POSTTRAUMATICĂ A GENUNCHIULUI”, în care se abordează noţiuni despre metodele de ameliorate a durerii şi de refacere a traumatismelor de la nivelul genunchiului. Prin poziţia sa de articulaţie intermediară a membrului inferior, genunchiul are în timpul mersului un dublu rol de a asigura statică printr -o -o mare stabilitate; în momentul de sprijin şi de a asigura elevatia piciorului pentru orientarea acestuia, în funcţie de denivelările terenului. În alcătuirea Capitolului III intitulat “RECUPERAREA POSTTRAUMATICĂ A GLEZNEI” am vorbit am vorbit despre traumatismele gleznei acestea fiind cele mai frecvente dintre toate localizările traumatismelor aparatului locomotor, entorsele deţinând pr imul imul loc, iar fracturile locul II în categoriile respective. Marea lor frecvenţă se explică prin faptul că la acest nivel au loc mişcări multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiţi factori traumatici ce acţionează în condiţii diferite.
1
NOŢIUNI GENERALE
Piciorul are un rol atât static şi unul dinamic. Rolul static este dat de faptul că el susţine greutatea corpului şi permite echilibrul, iar rolul dinamic este dat prin facilitarea mersului . Scheletul sau este constituit din tarsiene (astragal, calcaneu, scafoid, cuboid şi cele trei cuneiforme), metatarsiene şi falange, care formează scheletul degetelor de la picioare. Suprafaţă plantară a piciorului este sediul unei concavităţi denumită boltă plantară. Piciorul este afectat de diverse tipuri de afecţiuni, adesea agravate de purtatul de încălţăminte nepotrivită. Anomaliile piciorului sunt de cele mai multe ori congenitale: picior plat, picior scobit, picior strâmb, picior echin, metatarsus varus (responsabil (responsabil de hallux valgus) etc. Principalele boli articulare care afectează piciorul sunt hallus rigidus, artroză, artrită şi şi mai ales guţă. Fracturile piciorului afectează de cele mai multe ori calcaneul, metatarsienele şi falangele. Principalele tulburări ale pielii şi ale oaselor piciorului sunt bătăturile de diferite tipuri / localizări, micozele etc. Tipurile lezionale ale “macro” – traumatismelor – traumatismelor piciorului sunt cele obişnuite: •
Plăgi,
•
Contuzii,
•
Entorse,
•
Luxaţii, Luxaţii,
•
Fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice : piele, ligament, muşchi,
tendoane, articulaţii, os, vase şi nervi. Suferinţe sechelare posttraumatice obişnuite: •
Edem,
•
Redoare articulară,
•
Atrofii sau retracturi muscular,
•
Pareze etc.
2
Cu: •Tulburări de statistică,
Picior dureros cronic pe fond traumatic. Pot apărea apărea şi consecinţe ale unor suprasolicitări suprasolicitări mecanice continue.
Traumatismul Traumatismul unic sau repetat determină, în în fond, o abatere de la normalitatea morfofuncţională a piciorului. Această Această normalitate normalitate o putem defini prin următoarele criterii prezente atât în ortostatism, cât şi şi în mers :
Absenţa durerii,
Echilibru muscular,
Mobilitate articular ă. ă.
3
CAPITOLUL I
RECUPERAREA POSTTRAUMATICĂ A ŞOLDULUI 1. Generalităţi
Soldul, cea mai mare articulaţie a corpului, este structurată pentru sprijin în ortostatism şi mers (faza de propulsie) şi pentru oscilaţie (faza de pendulare). Că pentru orice articulaţie a membrului inferior, se poate în anumite situaţii, sacrifică mobilitatea, dar niciodată stabilitatea. Soldul este cea mai profundă articulaţie fiind acoperită cu mase mari musculare, care protejează articulaţia de traumatisme directe. De aceea incidenţa traumatismelor soldului, exceptând fracturile (şi acestea mai ales la vârstnici), este relativ redusă şi că număr şi că varietăţi clinico-morfologice. Entorsele, după unii nici nu ar există, luxatile sunt rare (se fac mai ales posterior) şi această se explică prin rezistenţă excepţională a ligamentelor. Traumatismele directe determină frecvent leziuni musculare cu formare de hematoame importante. Traiectele vaselor şi nervilor în zona soldului sunt profunde şi nu sunt lezate de obicei decât indirect, de capul femural luxat, sau fracturat, sau în fractură oaselor bazinului. Plăgile penetrante sunt de asemenea foarte rare. Se dezvoltă însă în ultimul timp o categorie nouă de "leziuni traumatice" ale soldului şi anume soldul operat. Creşterea vertiginoasă a numărului de intervenţii ortopedo-chirurgicale pentru vechile "afecţiuni medicale" ale soldului şi în primul rând pentru coxartroză, a făcut că această categorie să ajungă pe locul secund că incidenţa, după fracturi. Dacă însă considerăm în soldul operat şi fracturile operate, atunci "sechelele" postoperatorii devin predominante. 1.1
Etiopatogenie şi cauze
Cauze Se întâlnesc astăzi destul de frecvent în condiţiile unor traumatisme violente, cum sunt accidentele de circulaţie, căderile de la mare înălţime,surpările de pământ sau roci. 4
Mecanisme
a)
Contuziile şi entorsele şoldului: în general contuzia se produce în urma unei căderi pe
regiune trohanteriana, iar entorsă în urma unei mişcări forţate. b)
Luxaţiile traumatice ale soldului: în poziţia de flexie şi adductie a coapsei, capul femural
nu mai este menţinut în cavitatea cotiloidă decât prin capsulă. În această poziţie o lovitură violenţă care acţionează în axul coapsei forţează capul femural, care trece prin capsulă şi se plasează în partea posterioară a fosei iliace externe. De asemenea, luxatia se poate produce şi atunci când coapsă flectata nu este în adductie mare şi când traumatismul actionaeaza dinapoiînainte, că în cazul surpărilor de plafon în mine. În această eventualitate capul femural se luxează posterior numai după ce a fracturat parţial sprânceană cotiloidă. În general, cu cât adductia coapsei este mai mare, cu atât şansele de a produce luxatia fără fractură sunt mai numeroase şi cu cât adductia coapsei se diminuează, cu atât mai mult luxatia posterioară se însoţeşte de fractură sprâncenei cotiloide. c)
Fracturile parcelare ale capului femural: se produc printr-un traumatism indirect, marginea
cotilului participând la desprinderea unui fragment inferior sau postero-inferior. d)
Fracturile gâtului femur al: se întâlnesc mai frecvent la femeile în vârstă care sunt mai puţin
active şi mai expuse la osteoporoză. Toate statisticile arată că frecvenţa fracturilor gâtului femural creşte cu vârstă, 75% survenind după 60 de ani. e)
Fracturile marelui trohanter: fracturile izolate ale marelui trohanter sunt rar întâlnite. Le
găsim de obicei la tineri - când sunt produse printr-o contracţie musculară violenţă, care smulge inserţia osoasă a pelvitrohanteriene - sau la bătrâni, la care căderea pe trohanterul osteoporozat produce fractură cominutivă. f)
Fractură micului trohanter: se întâlneşte la tineri şi sunt datorate unei contracţii violente a
muschiului psoas iliac, opunându-se unei alte forţe de sens invers cum se întâmplă în placaj la rugby. Fragmentul fracturat este deplasat în sus de contracţia musculară. Anatomie patologică a)
Contuziile şi entorsele soldului
5
Extensiunea forţată a coapsei produce rupturi ale muschiului pectineu şi a capsulei anterioare, iar adductia forţată determina rupturi ale muşchilor adductori şi deschiderea inferioară a capsulei articulare. b)
Luxaţiile În urma violenţei traumatismului, ca pul femural iese printr-o breşă capsulară
situată la partea inferioară. Din această poziţie instabilă, capul femural urcă fie înainte, fie înapoi, deplasarea fiind reglată de integritatea ligamentului Bertin şi de contracţie musculară. După poziţia pe care o ocupă capul femural luxat faţă de cavitatea cotiloidă, luxatia se împarte în două categorii: luxaţii anterioare şi luxaţii posterioare. Fiecare din aceste două categorii cuprind câte două varietăţi. Luxaţiile posterioare: în luxatia înalta sau iliacă, capul urcă înapoia cotilului, ocupând fosă iliacă externă, ligamentul "în Y" (Bertin) este intact, dar obturatorul intern, situat pe faţă anterioară, încercuieşte colul femural. Luxaţiile anterioare: în luxatia iliopubiana capul femural deşiră partea antero-internă a capsulei şi se situează înaintea ramurii orizontale a pubelui; în luxatia obturatoare prezintă capul femural înaintea găurii obturatoare, pe faţă externă a muschiului obturator extern.
c)
Fracturile gâtului femural
6
Traiectul de fractură în porţiunea superioară este situat juxtacefalic. El poate începe exact la periferia cartilajului ar ticular, şi în această situaţie are toate condiţiile să lezeze pediculul vascular superior, sau se situează puţin mai extern, menajând pediculul vascular. De la acest nivel, traiectul de fractură se îndreaptă spre marginea inferioară a gâtului, rămânând strict sub capul femural, sau se abate ceva mai în afară. Acest traiect de fractură nu este neted, ci prezintă numeroşi dinţi corticali, iar la partea posterioară este modificată prin tasare şi prin cominuţia corticalei. Atunci când manşonul sinovial care îmbracă gâtul femural este complet rupt, fragmentele prezintă o deplasare mai importantă, deoarece ele sunt total independente şi libere unul faţă de celălalt. În asemenea cazuri fractură este instabilă, capul nu răspunde la manevrele externe de reducere şi, chiar când a fost aproximativ redusă, capul femural se redeplaseaza în cursul osteosintezei. d)
Fracturile marelui trohanter
De obicei, fragmentele nu sunt dislocate, însă când ţesutul fibroperiostic este rupt în totalitate, fragmentul osos fracturat este deplasat în sus de către muşchii pelviotrohanterieni.
1.2 Criterii de susţinere a diagnosticului
a) Examenul clinic -
semne subiective
Accidentatul prezintă: durere vie în regiunea soldului, impotenţa funcţională a membrului, deficienţă de stabilitate, deficienţă de mobilitate, iar ceea ce se observă imediat este atitudinea vicioasă. -
semne obiective Că în orice capitol important de patologie, există şi la posttraumatici o anumită "schemă"
de examinare a bolnavului, rezultată nu numai din necesitatea formulării unui diagnostic cât mai complet, dar şi din necesitatea conturării încă de la început a principalelor direcţii de orientare a asistenţei de recuperare. a.
Inspecţia
7
Tipul constituţional şi greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul şi mersul celor cu sechele la membrele inferioare. Poziţia sau atitudinea segmentului sau membrului lezat. Deformările articulare, angulaţii sau în curburi anormale ale oaselor lungi, căluşuri mari, care se exteriorizează deformând linia normală a osului. Aspectul tegumentelor şi al ţesutului subcutanat: -
culoarea poate fi modificată de hematom, echimoză;
-
troficitatea pielii şi a fânarelor;
-
reţeaua venoasă superficială;
-
edemul segmentului interesat.
b.
Palparea:
-
temperatura tegumentelor indică procese inflamatorii;
-
gradul de supleţe al pielii şi ţesutului subcutanat;
-
depistarea diverselor modificări de consistentă a ţesuturilor moi;
-
controlul pulsatiilor arteriale;
-
depistarea punctelor dureroase la presiune;
-
palparea permite urmărirea continuităţii liniei osoase;
-
mobilitatea anormală articulară, -
crepitaţiile sunt foarte importante de urmărit.
c.
Măsurători Măsurătorile se fac comparativ, membrul afectat - membrul sănătos, cu un
centimetru obişnuit de croitor. Se măsoară circumferinţa articulară, circumferinţa segmentului, lungimea membrului traumatizat. 1.3 Evoluţie şi prognostic
Evoluţia luxatiilor soldului după reducere În această perioada pot surveni tulburări distrofice articulare care conduc la instalarea artrozei soldului. Necroză capului femural datorită suprimării vascularizatiei capului prin smulgerea ligamentului rotund şi ruperii capsulei articulare, este factorul principal în patogenia artrozei. 8
Printre complicaţiile tardive ce survin frecvent după luxaţiile soldului menţionăm: osificarea posttraumatică şi luxatia recidivantă. Evoluţia fracturilor Au evoluţie inegală şi creează multe decepţii, chiar dacă sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizatiei gâtului şi capului femural şi raportul acesteia cu traectul de fractură condiţionează în mare măsură evoluţia focarului de fractură şi vitalitatea capului femural. Prognostic În traumatismele închise prognosticul este favorabil, iar în cele deschise este mai grav dar datorită mijloacelor de chirurgie traumatismele com plicate au pierdut mult din gravitatea lor 1.4 Tratament
1.
Tratament profilactic
În cadrul tratamentului profilactic se includ măsurile de prevenire luate pentru evitarea unui traumatism că de exemplu: evitarea mersului iarnă, mai ales cei care au o fragilitate mai mare a oaselor şi atenţie deosebită la locurile de muncă, cei care lucrează în mînă, în construcţii etc. 2.
Tratament igieno-dietetic
Recuperarea sechelelor precoce trebuie completată cu o serie de prescripţii pe care pacientul le va urmă acasă luni şi ani de zile, uneori toată viaţă. Aceste prescripţii fac parte din ceea ce s-a numit "igienă soldului": -
scăderea în greutate, chiar sub greutatea ideală;
-
evita mersul pe teren accidentat şi scări;
-
evita şchiopătarea prin controlul mental al mersului;
-
evita ortostatismul şi mersul prelungit;
-
de cel puţin două ori pe zi se va păstra un repaus la pat, cu membrele inferioare
întinse; -
sprijin în baston pe distanţe mai lungi; 9
-
mers zilnic pe bicicletă sau rulare la bicicletă fixă; de două ori pe zi va efectua gimnastică prescrisă pentru mobilitate şi tonifiere
musculară; -
corectarea scurtimii membrului inferior (dacă depăşeşte doi centimetri);
-
încălţăminte cu tocuri moi.
3.
Tratament medicamentos
Medicaţia antiinflamatorie se asociază întotdeauna proceselor fizicale. Se utilizează în ordinea preferinţelor: Fenilbutazonă, Indometacina, Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul şi Perclusone rămân rezervate pentru cazurile în care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al pacienţilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin fricţiune insistenţă (de preferat după şedinţa de termoterapie) par să fie un adjuvant preţios, mai ales pentru fenomenele periarticulare. Infiltraţia intraarticulară cu Hidrocortizon şi Xilină, precedată sau nu de evacuarea parţială a lichidului articular da rezultate bune. Totuşi, în măsură în care cu celelalte metode se obţine o evoluţie favorabilă a procesului inflamator, care poate aduce mari neplăceri. Medicaţia antalgică obişnuită o administrăm întotdeauna când durerile au intensităţi mari. În stările dureroase articulare mai vechi, trenante, la indivizii cu un prag dureros coborât, se indică asocierea timolepticelor (Antideprim şi Teperin) sau neurolepticelor (Tioridazin). 4.
a)
Tratament ortopedico-chirurgical
Tratamentul ortopedic
Pentru reducerea ortopedică a luxatiilor soldului, după anesteziere, bolnavul este aşezat jos pe o pătură şi, în vreme ce un ajutor imobilizează bazinul cu ambele mâini, apăsând pe sp inele iliace antero-superioare, medicul apucând într-o mâna coapsă deasupra genunchiului şi în cealaltă gamba, flecteaza progresiv coapsă pe bazin până la un unghi de 90°. Apoi menţinând flexia coapsei, exercită o tracţiune verticală de jos în sus până când un declic brusc marchează reducerea. Odată ce coapsă a fost adusă prin flexie într -o poziţie indiferenţă, capul femural se găseşte de regulă sub cavitatea cotiloidă şi o tracţiune verticală îl aduce la locul sau. Tratamentul ortopedic în fracturile soldului constă în:
10
-
tracţiunea continuă, cu ajutorul benzilor adezive sau transoase cu broşe Kirchner şi
reducerea urmată de imobilizarea gipsată, metodă tracţiunii continuă chiar şi în asociere cu suspendarea bolnavului pe cadru duce totdeauna la pseudoartroza. -
reducerea urmată de imobilizarea gipsată pare mai logică; contenţia se face într -un
aparat gipsat pelviopedios, cu placă toracică de contraadductie, timp de 12 săptămâni. Metodă nu a dat rezultatele scontate, consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani neobtinandu-se decât 30% din cazuri, iar mortalitatea fiind de 28%. b)
Tratamentul chirurgical
Contenţia reducerii se face cu cuiul trilamelar Sven Johansen. La introducerea cuiului pe broşă conductoare trebuie avute în vedere unele amănunte: el trebuie să se oprească la 3-6 mm de cartilajul articular al capului; cuiul va fi astfel direcţionat încât să ia contact cu corticală externă într-o zona în care această este rezistenţă, să se sprijine pe corticală inferioară a gâtului femural şi să ajungă în centrul capului femural. În locul cuiului Sven Johansen se mai utilizează osteosinteză cu două şuruburi, grefele osoase, osteotomia şi proteză de substituire a capului femuural. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte)
•
Hidroterapia
Se înţelege prin hidroterapie aplicarea în scop profilactic şi curativ a unui număr variat de proceduri, care au la baza apă la diferite temperaturi şi sub diferite stări de agregaţie, că şi unele tehnici strâns legate de această. •
Duşul cu aburi
Duşul cu aburi constă în proiectarea vaporilor supraîncălziti asupra unor regiuni limitate. Tehnicianul trebuie să fie atent că nu cumva să stropească bolnavul cu picături de apă fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun şi pe porţiunea metalică a duşului. Este nevoie că instalaţia pentru duşul cu aburi să fie prevăzută cu dispozitive de separare a apei de condensare şi cu supraîncălzitoare pentru aburi. Înainte de a aplică jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul şi-l proecteaza pe palmă pentru a se asigura de lipsa picăturilor de apă fierbinte. Durata duşului cu aburi este de 3-6 minute. Se poate să fie dat că procedura de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj. 11
La sfârşit se aplică o procedura de răcire-spălare sau dus de 18°-20° C. Modul de acţiune: duşul cu aburi are o acţiune puternică asupra circulaţiei, provocând hiperemie şi resorbţie locală. •
Duşul masaj
Acesta constă în aplicarea mai multor duşuri rozetă la temperatura de 38°-40°, concomitent aplicându-se şi masajul, conform tehnicii obişnuite. Pentru aplicarea lui există instalaţii speciale cu 4-6 duşuri verticale, cu rozetă, situate unul lângă altul, care se pun simultan sau separat în funcţie. În lipsa unei instalaţii speciale, se poate efectua şi cu un dus mobil, la capătul căruia se aplică o rozetă. Durata masajului este de 8-15 minute. Bolnavul este dezbrăcat complet şi culcat pe un pat special de lemn. Se deschid duşurile şi în timp ce apă curge pe corp, tehnicianul execută masajul conform tehnicii cunoscute. Modul de acţiune: duşul-masaj provoacă o hiperemie importantă, mai ales în regiunea tratată; are un important efect resorbant şi tonifiant. •
Baia kinetoterapeutica
Este o baie caldă, la care se asociază mişcări în toate articulaţiile bolnavului. Se efectuează într -o cadă mai mare că cele obişnuite, care se umple ¾ cu apă la temperatura de 36°37° C şi mai rar 38° C. Bolnavul este invitat să se urce în cadă şi, timp de 5 minute, este lăsat liniştit. După această, tehnicianul execută (sub apă) la toate articulaţiile, toate mişcările posibile. Tehnicianul stă la dreapta bolnavului. Toate aceste mişcări se execută într -o perioada de timp de 5 minute. După aceea bolnavul stă în repaus, după care este invitat să repete singur mişcările imprimate de tehnician. Durata băii este de 20-30 minute, după care bolnavul este şters şi lăsat să se odihnească. Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influenţă apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui Arhimede. •
Baia cu masaj
Într-o baie umplută aproximativ 3/4 cu apă la temperatura de 36°-39° C se execută masajul asupra regiunii indicate, prin tehnică cunoscută. Această şi baia kinetoterapeutica sunt indicate în redorile articulare cu tendinţe la anchiloza. Termoterapia 12
•
Compresele cu aburi
Avem nevoie de: două bucăţi de flanelă, o bucată pânză simplă sau un prosop, o pânză impermeabilă, o găleată cu apă, la temperatura de 60°-70° C. Se plasează pe regiunea interesată o flanelă uscată peste care se aplică o bucată de pânză sau prosopul muiat în apă fierbinte şi bine stors, iar peste această se aplică cealaltă flanelă. T otul se acoperă cu bluza impermeabilă sau se aplică un termofor. Durata totală a procedurii este de minim 20 de minute şi de maximum 60 de minute. Modul de acţiune: resorbtiv, analgezic, antispastic. •
Împachetarea cu parafină
Se ia o cantitate potrivită (aproximativ 150-200g) şi se topeşte într -un vas la temperatura de 65°-70° în aşa fel că să mai rămână câteva bucăţi netopite, în scopul evitării supraîncălzirii. Cu ajutorul unei pensule late de 8 cm. se pensulează regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1 cm. Peste stratul de parafină se aplică bucăţi de vată sau flanelă şi apoi se acoperă regiunea cu pătură. Durata împachetării este de 20-60 minute. Înlăturarea parafinei se face cu uşurinţă din cauza transpiraţiei care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termină cu o spălare la temperatura de 20°-22° C. Modul de acţiune: are o acţiune locală şi provoacă o încălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor. Suprafaţă pielii se încălzeşte până la 38°-40° C. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternică şi transpiraţie abundenţă. •
Ungerile cu nămol
Bolnavul complet dezbrăcat stă câteva minute la soare până i se încălzeşte pielea, apoi se unge cu nămol proaspăt complet sau parţial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, până când începe nămolul să se usuce. În acest interval de timp va purta o compresă rece la frunte iar capul îi va fi aparat de soare cu o pălărie sau umbrela. După această se va face o scurtă baie în lac sau în mare, se va şterge, se va îmbracă şi se va odihni la umbră sau într -o camera, aproximativ o ora. Modul de acţiune: ungerile cu nămol îşi bazează acţiunea pe elementul termic alternant, rece la început, apoi cald, datorită încălzirii nămolului la soare şi din nou rece, datorită băii din lac şi reacţiei vasculare la această; al doilea element este reprezentat de acţiunea specifică a substanţelor resorbite în organism. 13
Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte) Electroterapia este acea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acţiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. A.
Curenţii de joasă frecvenţa
B.
Curenţii de medie frecvenţa
C.
Curenţii de înalta frecvenţa
D.
Radiaţia infrarosie
Tratamentul prin masaj
Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulaţii manuale variate, aplicate la suprafaţă organismului în scop terapeutic sau igienic. Este important că, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se în special, eventuale infecţii ale pielii care contraindică masajul, precum şi eventualele echimoze. Durata unei şedinţe variază între 5-10 minute iar frecvenţa este de obicei de o şedinţa pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2 şi 4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, că în afecţiunile ortopedice. Efectele fiziologice ale masajului sunt: -
acţiune sedativă asupra durerilor de tip musculare sau articulare; acţiune hiperemianta locală, de îmbunătăţire a circulaţiei locale care se manifestă
prin inrosirea tegumentului şi încălzire; -
înlăturarea lichidelor de stază;
-
stimularea funcţiilor aparatului circulator şi respirator;
-
efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătăţirea somnului,
îndepărtarea oboselii musculare; -
creşterea metabolismului;
-
cel mai important mecanism de acţiune este cel reflex. 14
Tehnică masajului a)
Masajul regiunii fesiere
Regiunea fesieră este limitată în sus de creastă iliacă, în jos de plică fesieră. Masajul regiunii fesiere constă în neteziri şi presiuni efectuate cu pulpă degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales în plică fesieră, la nivelul marii scobituri sciatice. b)
Masajul articulatiei coxofemurale
Este foarte dificil, datorită musculaturii masive care înconjoară articulaţia. Accesul la capsulă articulară este posibilă numai prin două puncte: -
la nivelul inserţiei muschiului croitor, pe partea lui internă, pe unde se pătrunde
prin apăsare şi se execută mişcări vibratorii. -
între trohanter şi tuberozitatea ischiatică, unde se pătrunde punând bolnavul să
flecteze genunchiul şi să facă o uşoară abductie a coapsei. Aici se poate execută un masaj vibrator şi chiar baterea. c)
Masajul coapsei
Coapsă are formă unui trunchi de con cu baza în sus. Distingem la coapsă regiunea femurală anterioară şi posterioară. În regiunea femurală anterioară pielea este mai groasă pe partea laterală decât pe cea internă este mai mobilă, alunecând pe planurile subiacente. Maseurul trebuie să respecte partea superioară a coapsei, triunghiul Scarpă. Regiunea femurală posterioară are pielea de asemenea foarte mobilă, cu excepţia părţii externe. Masajul coapsei începe cu netezire şi presiune bimanuală, mai întâi pe faţă anterioară şi externă, bolnavul fiind în decubit dorsal, apoi pe faţă posterioară şi internă, bolnavul fiind în decubit ventral. Se execută aceste neteziri cu policele pe faţă anterioară şi cu celelalte patru degete pe faţă posterioară a coapsei începând din dreptul genunchiului în sus către baza coapsei. Urmează frământarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mâna sau cu ambele mâini în petrisaj, cu torsiune a musculaturii. În regiunea laterală a coapsei, pe tensorul fasciei lată se face masajul cu dosul falangelor, sub formă de pieptene, de jos în sus.
15
Orice masaj trebuie urmat în mod obligatoriu de mobilizarea articulaţiilor şi regiunilor din vecinătatea zonelor masate. Mobilizarea nu trebuie să fie niciodată dureroasă, nici chiar în cazuri de anchiloze sau redori articulare, care nu trebuie deci forţate până la durere. Mobilizarea articulaţiilor (kinetoterapie) Mobilizarea soldului trebuie începută imediat ce devine posibilă, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului. Că principiu universal valabil, rămâne orientarea tipului şi intensităţii kinetoterapiei după regulă "non" durerii. Reluarea mersului
Exerciţiile de reluare a mersului încep desigur, cu perioada de adaptare la ortostatism care în special la vârstnici capătă importantă deosebită. În momentul în care staţionarea în picioare este posibilă fără tulburări de echilibru se începe mersul. 1.
Mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regulă într -o prima
etapă, în recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este învăţat să meargă cu cârje astfel: a)
sprijin pe membrul sănătos;
b)
cârjele se duc în faţă;
c)
membrul afectat se duce între cârje, fără încărcare (atinge doar soldul);
d)
se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în faţă a acestora;
e)
membrul inferior sănătos se trece printre cârje şi se sprijină pe sol înaintea cârjelor,
concomitent cu trecerea greutăţii corpului de pe cârje pe membrul sănătos. Pacientul va fi învăţat să urce şi să coboare o scară. Se urcă cu membrul sănătos apoi cârjele şi membrul afectat apoi este adus piciorul sănătos pe aceeaşi treaptă. 2.
Mersul cu încărcare a membrului afectat se reia treptat, în funcţie de tipul lezionar.
Uneori este precoce că în luxaţii când se începe după două luni sau după 90 de zile, că în fracturi. Aceste momente nu înseamnă reluarea sprijinului 100%, ci doar începutul cu un procent de 810% din greutatea corpului. 3.
Mersul în baston se înce pe când pacientul a ajuns la o încărcare de aproximativ
50% şi pelvisul nu mai basculează datorită insuficienţei abductorilor.
16
Bastonul se ţine în mâna opusă membrului afectat şi se deplasează împreună. Încărcarea în continuare se gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston. Există bastoane dinamo-metrice care înregistrează presiunea mâinii. Uneori mersul cu sprijin în baston se va păstra toată viaţă. Refacerea completă a mersului cere o serie de exerciţii complexe: mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers în zigzag, întoarceri etc. Gimnastică medicală 1.
Antrenarea flexiei:
2.
Antrenarea extensiei:
3.
Antrenarea abdunctiei:
4.
Antrenarea adductiei:
5.
Exerciţiile de pedalaj Terapia ocupaţională Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse
activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scop recreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine muşchii rămaşi îndemni şi recuperând funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel la readaptarea funcţională la gesturile vieţii curente. Prin această terapie se evita pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mişcări utile şi contribuind astfel la readaptarea funcţională la efort. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt: -
mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;
-
dezvoltarea forţei musculare;
-
restabilirea echilibrului psihic. Urmăreşte prelungirea exerciţiilor de kinetoterapie pentru mobilizare articulară şi/sau
tonifierea musculară, utilizând o serie de activităţi complexe distractive sau captează atenţia şi răbdarea pacientului pentru o perioada mai lungă de timp. În general, aceste activităţi se execută cu mâinile dar forţă motrică este realizată de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: -
pedalaj de bicicletă;
-
alunecarea piciorului într-un jgheab rotund; 17
-
mişcare laterală (abductie-adductie);
-
mers pe plan ascendent;
-
mers pe bandă sau pe scară rulantă. Tratamentul balneologic
Întrucât sechelele posttraumatice ale soldului includ de regulă deficite funcţionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare şi musculare cărora li se adaugă efectele negative de mobilizare în faza ortopedică, chirurgicală în afecţiunile posttraumatice. Obiectivele şi conţinutul curelor balneo-climaterice vor fi în totalitate de recuperare imediată, ele având rolul de refacere a funcţiei diminuate din cauza traumatismelor. CAPITOLUL II RECUPERAREA POSTTRAUMATICĂ A GENUNCHIULUI
2. Noţiuni generale în recuperarea genunchiului. Prin poziţia sa de articulaţie intermediară a membrului inferior, genunchiul are în timpul mersului un dublu rol de a asigura statică printr -o mare stabilitate; în momentul de sprijin şi de a asigura elevatia piciorului pentru orientarea acestuia, în funcţie de denivelările terenului. Pentru alcătuirea unui program de terapie şi recuperare corect trebuie făcută evaluarea tuturor aspectelor anatomice şi funcţionale ale zonei traumatizate şi a celor învecinate, inclusiv evaluarea generală a pacientului (anamneză, inspecţia, palparea, măsurătorile, statică şi mersul). Intervalul de timp scurs între instituirea tratamentului ortopedic sau chirurgical şi a celui recuperator este însoţit de un tablou clinic dominat de: durere, redoare genunchi sau glezna, edem al segmentului gambiero- podal, hipotrofie musculară globală a membrului inferior afectat. Pentru ameliorarea durerii, îndepărtarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice, recâştigarea mobilităţii articulare, refacerea forţei musculare, a reflexelor pr oprioceptive şi a staticii piciorului în vederea reluării progresive a sprijinului şi mersului se va urmă un tratament complex fizical-kinetic individualizat, adaptat atât disfuncţiilor existente, cât şi stării biologice şi psihologice. Dintre sechelele traumatice de la nivelul genunchiului deosebim: redoarea de genunchi, atrofia de cvadriceps, genu-flexum, algoneurodistrofia genunchiului, leziuni de nervi periferici. 18
Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta stabilitatea şi mobilitatea acestei ar ticulaţii. În consecinţă, recuperarea acestor sechele, indiferent de formă clinică, va avea două mari obiective: recuperarea stabilităţii şi/sau recuperarea mobilităţii genunchiului. Deoarece 'durerea' poate determina ea însăşi incapacitate funcţională sau să contribuie în grade variabile la această incapacitate, în recuperare devine obiectiv de prim ordin. În acest fel cele trei mari obiective de realizat în programele de recuperare ale genunchiului posttraumatic sunt obţinerea indoloritatii, stabilităţii şi a mobilităţii.
2.1 Combaterea durerii
Nu există sechelă posttraumatică care să nu determine o gonalgie de intensitate variabilă, continuă sau intermitentă în ortostatism, în mers sau chiar în repaus. Inervatia bogată a genunchiului explică frecvenţa şi intensitatea durerii în lezarea articulară. Dintre metodele antalgice, cele mai importante sunt: a) Medicaţia antinflamatorie şi antalgică este utilă atât prin administrare generală cât şi prin administrarea locală, în infiltraţii intră şi periarticulare, cât şi sub formă de unguente şi compresii. Antiiflamatoarele nesteroidiene au acţiune simptomatică patogenică şi diminua unele simptome şi semne de inflamaţie. Prin aplicarea tratamentului cu antiiflamatoare nesteroidiene se ur măreşte: suprimarea inflamaţiei, înlăturarea durerii, menţinerea şi îmbunătăţirea funcţională precum şi prevenirea deformatiilor şi atitudinilor vicioase. Se pot utiliza: Aspirina, Indometacin, Fenilbutazonă, Piroxicam, Diclofenac, Cebutin .Că adjuvante se pot folosi şi antialgice minore tip Algocalmin, precum şi decontracturante de tipul miorelaxantelor centrale. b) Termoterapia (comprese calde, împachetări cu parafină, nămol, curenţi de înalta frecvenţa, radiaţii infraroşii). Crioterapia este folosită când afecţiunea este însoţită de fenomene inflamatorii. c) Electroterapia (curenţi diadinamici, Träbert, ultrasunete, ionizări, medie frecvenţa, ultrasunete, etc.) d) Masajul este adjuvant preţios al kinetoterapiei prin efectele sale decontrac-turante, sedative şi miorelaxante. Tehnicilor clasice (efleuraj, tapotarea, fricţiuni, petrisaj, etc) care 19
acţionează mai ales prin detenta reflexă şi stimulare circulatorie li se pot adaugă procedee diverse: masajul profund Cyriax prin mişcări du-te - vino executate cu 2 degete deplasând tegumentele pe planul profund, în direcţie perpendiculară faţă de fibrele musculare. e) Rx-terapia f) Repausul articular. Poziţia cea mai bună este cu genunchiul flectat uşor 25-35°, poziţie de relaxare ligamentară prin scăderea presiunii intraarticulare.
2. 2 Creşterea stabilităţii genunchiului. Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de altă parte de aparatul musculotendinos (stabilitatea activă). A .Stabilitatea pasivă Este asigurată de aparatul capsulo-ligamentar: - anterior de ligamentele mediane, ligamentul rotulian, ligamentele încrucişate; - posterior de muşchii semitendinos, popliteu, gemeni, iar în rectitudine intervine şi contracţia statică a cvadricepsului; - intern de ligamentul colateral tibial, vastul întem, croitor, semitendinos şi drept intern. - lateral de ligamentul colateral fibular, tendonul popliteului, tractul iliotibial, tendonul bicepsului. Pentru menţinerea stabilităţii pasive articulare contribuie 3 elemente: formă suprafeţelor articulare, formaţiunile capsulo-ligamentare, axele anatomice femuro-tibiale. B. Stabilitatea activă Este realizată de către muşchiul cvadriceps. Muşchii vâşti, în special cel intern intervine în ultimele 15-200 ale extensiei, tensorul fasciei lată intervine în rotaţia externă a tibiei şi ischiogambierii intervin în mers în ultimele 15-20° de extensie. 20
În stabilizarea genunchiului în mers şi sprijin intervine şi poziţia bazinului, mai ales articulaţiile coxo-femurale prin muşchii: tensor al fasciei lată, drept intern, croitor, ischio gambieri. În ortostatism în stabilitatea genunchiului acţionează tricepsul sural care ia punct fix pe calcaneu. Principalele obiective ale obţinerii stabilităţii genunchiului sunt: respectarea regulilor de igienă, tonificarea cvadricepsului, ischiogambierilor, a muschiului tensor fascia lată şi tricepsului sural. a) Respectarea regulilor de igienă: -
scădere în greutate, evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe teren accidentat,
urcatul şi coborâtul scărilor; -
folosirea de orteze care să suplinească instabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului;
-
pentru întărirea stabilităţii pasive se efectuează întinderi repetate, tractiuni ligamentare, iar
pentru leziuni complexe se recurge la intervenţii chirurgicale. b) Tonifierea cvadricepsului
Constituie obiectivul principal în recuperarea genunchiului, orice traumatism ducând rapid la hipotrofia lui. Se execută utilizând exerciţiile izometrice sau/şi exerciţiile cu încărcare progresivă tip De Lorme. 1. Exerciţii izometrice • decubit dorsal: se contracta puternic cvadricepsul; • decubit dorsal: ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind întins; • şezând, cu gamba în extensie se execută contracţia cvadricepsului; • în ortostatism, cu sprijin pe piciorul sănătos, membrul inferior afectat, cu genunchiul extins se duce puţin înainte şi se execută contracţia cvadricepsului. 2.Exerciţii cu contrarezistenţă • în decubit dorsal sau şezând se execută extensia, kinetoterapeutul opunând rezistenţă la nivelul 1/3 inferioare a gambei; contrarezistenta se va aplică la diverse grade de flexie a genunchiului; • din şezând cu gamba sănătoasă peste cea a membrului inferior afectat se execută mişcări de extensie a gambei cu contrarezistenta;
21
• din patrupedie (sprijin în mâini şi pe genunchi) se extind genunchii că să se ajungă în sprijin pe mâini şi vârfurile picioarelor; • din decubit ventral sau şezând, se execută extensii cu ajutorul unei instalaţii cu scripete şi contragreutăţi sau cu benzi elastice care se prind de glezna. 3. Exerciţiile cu încărcare progresivă (De Lorme) Se efectuează din şezând cu fixare de greutăţi la nivelul gleznelor cu extensia gambei până la senzaţia de oboseală musculară cu tracţiune pe ligamente şi solicitare maximă a cvadricepsului pe ultimele 45° de extensie, putându-se ajunge la 12-15 kg. pentru obţinerea unei anduranţe o ptime. Pentru recuperarea vastului intern se utilizează exerciţiile cu rezistenţă pe ultimele 1520° de extensie sau izometrie cu genunchiul în unghiuri variabile între 20-0° obţinute din poziţie şezând. Pentru dreptul anterior funcţia extensoare e maximă când soldul este la 180° cu antrenarea muschiului la o flexie coxo-femurală între 90-1350. Pentru câştigarea rezistenţei la efort, se execută exerciţii cu contrarezistenta mai mică, dar care se repetă de foarte multe ori. Pentru acelaşi obiectiv, se recomandă: • exerciţii la bicicletă ergometrică.; • genuflexiuni (50% din flexia totală); • alergări pe teren variat; • urcat şi coborât scări. c)Tonifierea ischiogambierilor
Ischiogambierii au tendinţa la retractura şi stabilizează posterior genunchiul, necesitând exerciţii izometrice şi cu eficientă maximă pe ultimele 15-20° de extensie (decubit ventral cu sac de nisip sub genunchi). Sunt recomandate atât exerciţii izometrice cât şi de contrarezistenta. 1.Exerciţii izometrice • decubit ventral; sub glezna se pune un sac de nisip în aşa fel încât genunchiul să se flecteze cu 15-20°; kinetoterapeutul aplică o rezistenţă în spaţiul popliteu; pacientul incear -că să extindă genunchiul contrarezistentei; • decubit dorsal; kinetoterapeutul aşează o mâna pe faţă anterioară a gleznei, iar cu cealaltă sub genunchi încearcă să-1 flecteze, pacientul menţinându-1 însă întins. 2. Exerciţii cu contrarezistenţă
22
• din decubit ventral se execută extensii ale gambei cu ajutorul unei instalaţii cu scripeţi sau benzi elastice; • din şezând cu gambele încrucişate (cea a membrului afectat deasupra) se execută contrarezistenta cu gamba sănătoasă d) Tonifierea tricepsului sural
Se recomandă: • stand într -un picior şi ridicându-se pe vârfuri; • aceiaşi exerciţiu cu o halteră pe umeri, cu greutăţi progresive. e)Tonifierea tensorului fasciei lată. Tensorul fasciei lată are rol important în stabilizarea externă şi înzăvorârea genunchiului, atât direct, cât şi prin bandeletă haissiat, expansiune a fasciei lată care participa la aparatul ligamentar extern al genunchiului. Exerciţiile pentru tensorul fasciei lată se fac din decubit hetero-lateral cu abducţia membrului inferior (din sold) şi de aici flexii şi extensii ale soldului, iniţial fără încărcări apoi cu greutăţi progresive. 2. 3 Menţinerea şi creşterea mobilităţii articulare Este absolut necesar pentru combaterea redorii articulare şi recuperarea unor unghiuri utile de mişcare care să permită desfăşurarea unor activităţi uzuale sau profesionale. a) Combaterea flexumului de genunchi, care poate fi consecinţă retractiei ischiogambierilor, capsulei posterioare sau organizării fibroase a aparatului capsulo-ligamentar prin imobilizari sau traumatism, se poate face printr-o serie de procedee cum ar fi: • electroterapie: - galvanizări, ionizări, curenţi diadinamici; - curenţi de medie frecvenţa, interferentiali; - ultrasunet; - masaj. • termoterapie: - parafină, nămol; - în inflamaţii comprese reci (crioterapie). 23
• saci de nisip sau greutăţi progresive pe genunchi care forţează extensia; • alte corectoare aplicate succesiv; • reducere forţată sub anestezie. b) Ameliorarea şi creşterea mişcării de flexie a genunchiului: • fizioterapia: - împachetări cu parafină, nămol - unde scurte doze medii, preferabil în câmp inductor; - infraroşii (sollux, băi de lumina parţiale); - masaj clasic. • hidrokinetoterapie • kinetoterapie - mobilizări pasive, se execută de preferabil în apă şi se referă la mobilizarea pasivă a rotulei transversal şi longitudinal pentru eliberarea de aderenţe şi mobilizare progresivă a genunchiului; - mişcări activ-ajutate ce constau în întinderi cu greutăţi progresive prinse de glezna de la marginea patului până la un unghi de 80-90° sau tractiuni pe scripete, ceea ce se aplică de mai multe ori pe zi până la apariţia durerii (nedepăşind 1 h) - mişcări active ce reprezintă modalitatea de baza în recâştigarea flexiei. c)Menţinerea unei bune funcţionalităţii mioartrokinetice la nivelul articulatiei adiacente, cât şi a membrului inferior opus. d)Terapie ocupaţională. Pentru prelungirea exerciţiilor de mobilizare, fără să devină plictisitoare se indică alternarea acestora cu unele sporturi: - înotul, ciclismul; - baschetul, volei (dacă încărcarea este permisă). 2.4 Tratamentul de recuperare
Recuperarea funcţională a genunchiului fracturat
24
Fracturile întâlnite la nivelul genunchiului sunt fracturi ale extremităţii superioare a tibiei, peroneului şi ale rotulei. Recuperarea funcţională recunoaşte două momente bine distincte: în perioada de imobilizare (în timpul extensiei sau în aparatul gipsat) şi în perioada de după imobilizare. Recuperarea din perioada de imobilizare. În această perioada trebuie avute în vedere următoare obiective: a) Tratamentul inflamaţiei articulare: • gheaţă (30 min. de 3-5 ori/zi); • punctie articulară evacuatorie, urmată sau nu de infiltraţii cu xilină, hidrocortizon; • electroterapie: curenţi diadinamici, galvanici, diapulse, ultrasunet; • medicaţie antinflamatorie. b) Asigurarea drenajului venolimfatic pentru evitarea edemelor: • poziţia ridicată a membrului inferior; •
angiomat ( pompaj prin manşete pneumatice aşezate pe gamba) când acesta este
posibil; • mişcări de flexie-extensie ale piciorului; • masaj uşor al piciorului, gambei şi coapsei • gimnastică respiratorie abdominală, care asigura aspiraţia toracică venoasă. c) Menţinerea tonusului muscular: • contracţii izometrice ale cvadricepsului, ischiogambierilor şi trice psului sural, fesierilor mari, abdominalilor; se repetă la fiecare ora 3-5 contracţii pe o durata de 5-6 secunde. • curenţi de medie frecvenţa pentru menţinerea unei circulaţii şi troficităţi bune musculare; d) Prevenirea redorilor articulare: • mobilizări ale soldului (pasive şi autopasive); • flexii ale trunchiului pe bazin; • mobilizări ale gleznei şi degetelor picioarelor pentru menţinerea mobilităţii tibiotarsiene. e) Menţinerea unei stări generale bune: • gimnastică respiratorie; 25
• tonifierea musculaturii membrelor superioare şi a membrului inferior opus, în vederea pregătirii pentru o ambulaţie în cârje şi ulterior în baston. Perioada de imobilizare variază de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni în funcţie de sediul şi tipul fracturii. Tratamentul de recuperare în entorsele genunchiului
În funcţie de gradul lezării ligamentului, entorsele pot fi clasificate în: - entorse stabile - uşoare şi medii; - entorse instabile (grave). Atitudinea terapeutică în entorse variază în funcţie de gravitatea afectărilor: • comprese cu gheaţă încă din prima zi cu efect antialgic; • înfiltraţie cu xilină, asociată sau nu cu hidrocortizon cu efect antialgic sau inflamator; • repaus la pat sau bandaj compresiv cu permiterea mersului; •
curenţi diadinamici utilizând aplicaţia transversală a electrozilor, după formulă
analgetica în 1-3 aplicaţii zilnic; • curenţi Träbert, galvanici, medie frecvenţa, ultrasunete, ultrascurte, infraroşii cu rol antialgic, antiinflamator, decontracturant, miorelaxant. În cazul entorselor uşoare totul reintră în normal după 5-7 zile. În situaţia afectării stabilităţii genunchiului, datorită rupturii unui număr important de fibre ligamentare se aplică aparat gipsat pentru 8-10 săptămâni, cu contracţii izometrice de cvadriceps sub gips, iar după degipsare se începe reeducarea funcţională a genunchiului: recâştigarea stabilităţii la nivelul genunchiului şi a mobilităţii controlate. Tratamentul de recuperare în luxaţiile genunchiului
a)Luxaţiile femuro-tibiale. Luxaţiile uşoare se reduc pe loc, în timp ce luxaţiile grave sunt reduse în spital şi imobilizate apoi în aparate gipsate pelvi-podale 1-3 luni. Sub gips se execută contracţii izometrice şi mişcări ale piciorului. Se va menţine postura ridicată a întregului membru inferior. Se aplică de 2-3 ori pe săptămâna curenţi diapulse (frecvente 600, penetraţie 4,20' pe şedinţa) pe genunchi, peste gips. După degipsare se aplică un bandaj elastic şi se începe recuperarea mobilităţii genunchiului şi retonifierea musculaturii, la început fără încărcare (scripetoterapie şi hidrokinetoterapie).Treptat mişcările active se pot face 26
cu rezistenţă, apoi se va relua mersul cu încărcare parţială. Persistenţa hidartrozei este o contraindicaţie pentru mişcările cu rezistenţă şi un semn de pondere chiar pentru mişcările active libere. b)Luxaţiile rotulei. Se reduc ortopedic şi apoi se pune un bandaj compresiv sau burlan de gips, dacă au fost dilacerări mari pe ţesuturi moi. Alteori se indică intervenţia chirurgicală, care poate fi variată, mergând până la patelectomie. Programul recuperator nu are particularităţi deosebite.
Tratamentul recuperator în leziuni tendomusculare
Recuperarea începe încă din perioada de imobilizare cu: • contracţii izometrice ale cvadricepsului; se încep la câteva zile după intervenţie şi se continuă toată perioada imobilizării, crescând treptat forţă de contracţie; • curenţi de medie frecvenţa cu formulă excitomotorie pentru menţinerea troficităţii muschiului; • masajul coapsei şi gambei; • diapulse pentru grăbirea refacerii tisulare. După scoaterea gipsului se pot aplică: • terapie locală antalgică; 27
• terapie locală antiinflamatorie.; • termoterapie şi masaj; • exerciţii de tonifiere a cvadricepsului (izometrice, exerciţii cu contrarezistenta cu încărcare progresivă; • exerciţii de mobilizare a genunchiului (în apă şi à sec). Accentul se pune pe cele active.
CAPITOLUL III
RECUPERAREA POSTTRAUMATICĂ A GLEZNEI
3. Noţiuni generale Piciorul are un rol static şi rol dinamic de aproape egală importantă fiind pârghia terminală a locomoţiei. Hohmann denumea piciorul : “o opera de artă arhitecturală a naturii.” Tipurile lezionale ale macro traumatismelor piciorului sunt cele obişnuite : plăgi, contuzii, entorse, luxaţii, fracturi, care pot interesa toate structuriile anatomice: piele, ligamnente, muşchi, tendoane, articulaţii, oase, vase şi nervi. Aceste leziuni pot lasă sechele imediate sau tardive a căror filiaţie cu traumatismul respectiv nu e greu de stabilit. Piciorul mai prezintă însă, frecvent, o serie de sindroame sau boli disfuncţionale în a căror etiopatogenie micro traumatismul joacă un rol determinant. Astfel sunt unele bursite şi tenosinovite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul tibial anterior etc. Suprasolicitarea statică şi dinamică a piciorului, agravată de o încălţăminte şablon şi neadaptată anatomiei acestuia explică multitudinea suferinţelor piciorului ce pot fi încadrate în patologia traumatică. În acest fel medicul fizioterapeut şi recuperator este confruntat cu suferinţe sechelare posttraumatice obişnuite (edem, redoare articulară, atrofii sau retracturi musculare, pareze etc) dar şi cu tulburări de statică cu picior dureros cronic pe fond tot traumatic dar nu că sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitări mecanice continue.
28
Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre toate localizările traumatismelor aparatului locomotor, entorsele deţinând pr imul loc, iar fracturile locul II în categoriile respective. Marea lor frecvenţa se explică prin faptul că la acest nivel au loc mişcări multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiţi factori traumatici ce acţionează în condiţii diferite. Complexitatea aparatului osos şi musculo-ligamentar alcătuit de către articulaţia mortezei tibio-peroniere cu astragalul face ca aceste traumatisme să aibă un răsunet diferit asupra formaţiilor respective în funcţie de direcţia şi intensitatea de acţiune a traumatismului şi de gradul de rezistenţă al elementelor solicitate. Astfel entorsele se produc de obicei printr -o mişcare de inversiune a piciorului rezultată din supinaţia combinată cu adductia şi rotaţia internă, deoarece ligamentul lateral extern solicitată în această mişcare este mai puţin rezistent decât ligamentul lateral intern. În schimb fracturile maleolare sunt mai rare prin inversiune şi apar cel mai des în urmă mişcării de eversiune rezultate din combinaţia mişcărilor de abductie, pronatie şi rotaţie externă. Entorsele prin eversiune sunt excepţionale, ligamentul deltoidian rupându-se de obicei în urmă fracturii peroneului. Luxaţiile gleznei nu sunt niciodată simple nelimitandu-se doar la leziuni ligamentare ci însoţindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare şi fracturi marginale postterioare sau anterioare, după tipul luxaţiei, traumatismul cauzal fiind de o deosebită intensitate. Mecanismul entorselor şi fracturilor maleolare este de obicei indirect; numai fracturile pilonului tibial recunosc o cauza directă în majoritatea cazurilor. Entosele – reprezintă un traumatism articular închis ce cuprinde ansamblul leziunilor părţilor moi articulare şi periarticulare, produse printr -o mişcare bruscă şi brutală, care depăşeşte limitele fiziologice ale articulatiei respective. Fracturile – reprezintă întreruperea continuităţii unui os datorită unor lovituri directe (atunci osul se fracturează în zona lovită) sau a unui mecanism indirect, în acest caz, osul rupându-se la distanţă. Luxaţiile – sunt clasificate astfel : luxaţii congenitale şi luxaţii traumatice. Luxaţiile congenitale sunt diformităţile sau malformaţiile osteoarticulare prezente la naştere, fiind caracterizate prin existenţa unor raporturi anormale între extremităţile osoase ce alcătuiesc o articulaţie.
29
Luxaţiile traumatice sunt reprezentate prin deplasarea permanentă a extremităţilor osoase ce alcătuiesc o articulaţie, deplasare produsă în mod brusc de un factor mecanic ce poate acţiona direct asupra articulatiei sau indirect prin formarea unei pârghii (pârghie care forţează articulaţia şi o laxeaza). 3.1 ETIOPATOGENIE – CAUZE, MECANISME, ANATOMIE PATOLOGICĂ Cauze
a)
Factorii mecanici (cădere, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascuţite sau
tăioase. b)
Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse : arsuri, degerături, iradiere,
electrocutare. c)
Factorii biologici produc leziuni traumatice prin înţepături, strivire, muşcături etc.
d)
Factorii chimici produc leziuni traumatice numite eroziuni.
Anatomie patologică Entorsele
Entorsele gleznei reprezintă entitatea traumatică cel mai des întâlnită în patologia osteoarticulară. Uneori ele sunt desconsiderate prin banalitatea lor multe cazuri neajungând la medic, alteori dmpotriva, îmbracă o evoluţie clinică gravă, antrenând sechele funcţionale importante. Se întâlnesc cu predilecţie la tineri şi adulţi, în condiţii foarte variate : accidente de muncă, sport, căderi sau alunecări pe teren neted sau accidentat. Clasificarea anatomopatologică: a)
Entorsă de gradul I – întindere ligamentară.
b)
Entorsă de gradul ÎI – ruptură ligamentară parţială.
c)
Entorsă de gradul III – ruptură ligamentară totală sau smulgerea osoasă a
ligamentelor. Caracteristici: a)
în entorse, toate structurile moi ale articulatiei, ligamente, capsulă sinovială,
cartilaj, discuri şi meniscuri, precum şi extremităţile osoase pot prezenţa leziuni variabile. b)
Indiferent de amploarea eziunilor locale, entorsele se traduc prin tulburări
funcţionale importante. c)
Entorsele neglijate sau posttratate lasă sechele supărătoare uneori foarte grave. 30
Tramatismul este de obicei indirect rezultat dintr-o mişcare bruscă de torsiune, de flexie sau de extensie. Entorsă externă – cea mai frecvenţa, se produce că o urmare a mişcării de inversiune forţată a piciorului călcând pe un teren denivelat se răsuceşte înăuntru sprijinandu-se pe marginea să externă. Această mişcare forţată solicită în primul rând fasciculul peroneoastragalian anterior al ligamentului lateral extern. În cazul în care traumatismul se limitează la elongatia sau dilacerarea parţială a acestui fascicol, entorsă poate fi considerată stabilă sau benignă. Când sunt interesate şi legamentele peroneoastragalian posterior, entorsă devine instabilă, gravă. Entorsă internă – prin leziunea ligamentului deltoid tibioastragalian în urmă mişcării de eversiune a piciorului este rar întâlnită datorită rezistenţei acestui ligament. Pentru că mişcarea de valgus forţat să poată rupe acest ligament, este necesar să fie ruptă întâi arteră peroniera. De aceea leziunea ligamentului lateral intern însoţeşte unele fracturi ale maleolei peroniere având în ansamblu echivalentul unei fracturi bimaleolare; nedepistarea ei atrage grave consecinţe terapeutice prin apariţia unui picior valg dureros. Entorsă anterioară – se produce consecutiv mişcării de extensie forţată a gleznei. Leziunea ligamentelor anterioare ale articulatiei tibioperoniere inferioare rezultă în urmă răsucirii bruşte a corpului în timp ce piciorul este fixat pe sol. Această determina o rotaţie exagerată a astragalului lărgind scoabă tibiperonier şi dând naştere diastazisului tibioperonier. Leziunea apare rareori izolat că simplă entorsă, de obicei însoţind fracturile uni sau bimaleolare. Entorsă se produce în special când piciorul este într-un grad oarecare de flexie plantară, poziţie de maximă instabilitate a piciorului pentru inversia sau eversia forţată căci astragalul este eliberat din scoabă tibioperoniera. Entorsă prin inversie – forţată a piciorului este de departe cea mai frecvenţa : ligamentul lateral extern este destins, rupt sau dezinserat proximal sua distal. Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule : peroneoastragalian anterior (care este tractionat când piciorul este în flexie plantară şi se rupe dacă se produce o inversie brutală), peroneocalcanean (care este întins când piciorul este în unghi drept rupându-se la inversia din această poziţie) şi peroneoastragalian posterior (care se rupe mai rar piciorul trebuie prins în dorsiflexie şi supinatie). Se pot rupe toate aceste trei fascicule, sau izolat, una sau două dintre ele. Entorsă externă – înafara de semnele clinice obişnuite, duce la îndepărtarea astragalului de maleolă externă permiţând pătrunderea unui vârf de deget între maleolă şi astragal. Din 31
acelaşi motiv inversia sau eversia pasivă cu piciorul în dorsiflexie pot deveni posibile (în mod normal nu sunt posibile). Aceste mişcări se execută prin prinderea în mâna a calcaneului şi mobilizarea lui în sensurile respective. Entorsă în eversie – este mult mai rară. O eversie forţată detremină mai des o fractură maleolară decât o ruptură a ligamentului lateral intern, ligament puternic, format din patru fascicule aşezate în două planuri :
superficial (numit şi ligamentul deltoidian şi format din fascicolele tibioscafoidian şi tibiocalcanian)
profund (format din fascicolele tibioastragaliene anterioare şi posterioare) Entorsa prin eversie se poate rupe şi ligamentul peroneotibial inferior determinând o
lărgire (diastază) a scoabei peroneotibială, permişând mişcări de lateralitate a astragalului în scobitura tibiperonieră, deci o agravare a instabilităţii gleznei.
Luxaţiile Ruperea ligamentelor poate determina entorse grave, dar când forţă traumatismelor a fost mai intensă se poate produce şi luxatia, respectiv modificarea raporturilor fetelor articulare una faţă de altă. Când nu s-a produs şi fractură oaselor, avem mai ales deaface cu subluxatii deoarece raportul între cele două interfeţe articulare nu este complet pierdut că în cazul luxatiilor totale. Diagnosticul se pune în general clinic, pe baza deformărilor realizate prin dezaxarea oaselor şi se confirmă radiologic. Clasificare: 1.
Luxaţii complete şi luxaţii incomplete (subluxatii). 32
2.
Luxaţii tipice (regulate) şi luxaţii atipice (neregulate).
3.
Luxaţii pure şi luxaţii asociate cu fisuri, smulgeri osoase, fracturi cu deplasare.
4.
Luxaţii închise şi luxaţii deschise.
5.
Luxaţii recente şi luxaţii vechi
6.
Luxaţii iniţiale şi luxaţii recidivante.
7.
Luxaţii unice şi luxaţii multiple.
8.
Luxaţii reductibile şi luxaţii ireductibile. Caracteristici :
a)
îndepărtarea prin traumatism a extremităţilor osoase articulare de la raporturile lor
normale. b)
Menţinerea extremităţilor osoase în această poziţie patologică.
c)
Produc leziuni ale porţiunilor moi articulare:
-
leziuni capsulare (rupturi, deşirări, dezinserţii)
-
leziuni ligamentare (întinderi, rupturi incomplete sau complete)
-
leziuni meniscale (rupturi, deşirări, dezinserţii)
b)
produc leziuni ale părţilor moi periarticulare:
-
leziuni ale muşchilor şi tendoanelor (contuzii musculare, dilacerări, rupturi
musculare parţiale sau totale, rupturi de tendoane, smulgerea unei inserţii sau luxarea unui tendon) -
leziuni ale pielii (plăgi superficiale, plăgi profunde, plăgi articulare)
c)
produc leziuni ale extremităţilor osoase:
-
leziuni ale cartilajului diartradial (fisuri, zdrobiri, rupturi)
-
leziuni osoase (fisuri, fracturi parcelare şi fracturi epifizare complete)
A.
Luxatia tibioastragaliana este mai frecvenţa. Se poate produce prin mişcări
violente de rotaţie externă sau internă combinate cu abductie, extensie sau inversie. Are patru varietăţi poziţionale, după direcţia de deplasare a astragalului: 1.
luxatia posterioară da impresia scurtării antepiciorului; calcaneul este alungit
posterior, tendonul ahilean făcând astfel o concavitate accentuată care priveşte posterior. 2.
luxatia anterioară – rară – are un tablou clinic invers celei posterioare.
3.
luxatia internă se produce mai ales în prezenţa unei maleole malformate. Tot
piciorul este deplasat înăuntru, maleolă peroniera sub pielea întinsă că pe un căluş. 33
4.
luxatia externă este că o imagine în oglindă a celei interne.
B.
Luxatia subastragaliană.
C.
Luxatia mediotarsiana.
D.
Luxaţiile metatarsiene.
E.
Luxaţiile degetelor.
Fracturile
A. Fracturile gleznei (sau ale scoabei tibioperoniere) cuprind fracturile maleolare şi ale plafonului scoabei. În general, în această categorie, ar intră fracturile celor două oase produse pe ultimii 8-10 centimetri distal. Aceste fracturi se bucură de o atenţie deosebită din partea ortopezilor nu numai datorită frecvenţei lor ci şi prin necesitatea de refacere anatomică perfectă a interliniei articulare. Clasificare: 1. În funcţie de soluţia de continuitate: a) incompletă – fisuri cu fracturi în “lemn verde” la copil, infundări ale oaselor craniului etc. b) completă – cu traiect transversal, cu traiect oblic, cu traiect spiroid şi cu traiect longitudinal. 2. În funcţie de fragmentele rezultate din fractură: a) fără deplasare b) cu deplasare prin : trantitie (când un fragment este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern faţă de celălalt fragment), ascensiune (încălecarea, suprapunerea fragmentelor), rotaţie sau decalaj (un fragment este rotat în jurul axului sau longitudinal), unghiulare, cu deplasare complexă. Caracteristici: Se produc concomitent şi leziuni de părţi moi sau plăgi ale pielii, contuzii, rupturi sau striviri musculare, contuzii şi rupturi ale vaselor şi nervilor ce pot duce la pierderea segmentului de membru respectiv, leziuni articulare prin acţiunea traumatismului sau în fracturi cu traiect intraarticular. Observaţia a arătat că ele se produc în cadrul traumatismelor care prind piciorul în inversie (supinatie plus adductie) sau în eversie (pronatie plus abductie). Aceste mişcări se fac în articulaţia subastragaliană (supinaţia – 34
pronaţia) şi mediotarsiana (adductia – abducţia). În timpul traumatismului, contracţia reflexă musculară rigidizează aceste articulaţii transformând piciorul într -un monobloc, forţă de im pact transferandu-se scoabei tibioperoniene, care cedează. Mai există şi posibilitatea fracturii prin şoc vertical. Există o mare varietate a fracturilor gleznei care a dat loc la diverse clasificări. Fracturile supramaleolare (situate deasupra ligamentului tibioperonier inferior) sunt fracturi extraarticulare. În aceste fracturi intră decolările epifizare, frecvente la copil şi adolescent. La adult, incidenţa lor este mai ales între 40 şi 60 de ani. Fracturile bimaleorale sunt definite “că fracturi ce suprimă stabilitatea laterală a articulatiei” sau că “că fracturi ce fac instabilă articulaţia deşi respectă cea mai mare parte a plafonului tibial.” Pe baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasifică în : a)
fracturi prin pronatie – rotaţie externă
b)
fracturi prin pronatie – abductie
c)
fracturi prin supinatie – rotaţie externă
d)
fracturi prin supinatie – adductie
Fiecare dintre aceste mecanisme desfăşoară mai multe stadii în care traumatismul rupe ligamente, produce smulgeri osoase, fr actureza o maleolă, apoi şi pe cealaltă, deplasează sau nu capetele articulare. 1. Fracturile pilonului tibial 2.Fracturile mono maleolare considerate în general beningne, ele determina totuşi constant instabilitatea piciorului prin ruptură ligamentară. Mecansimele de producere sunt aceleaşi că la fracturile bimaleolare (inversia, eversia). 3.Diastază tibio peroniera. Traumatismele gleznei care rup ligamentul tibioperonier inferior cu sau fără smulgere osoasă a inserţiilor lui, cu sau fără fractură bimaleolara sau alt gen de fractură, determina o depărtare patologică a peroneului de tibie. B. 1. Fracturile astragalului. 2. Fracturile calcaneului. 3. Fracturile scafoidului. 4. Fracturile cuboidului şi cuneiformelor. 35
5. Fracturile metatarsienelor. 3.2 TRATAMENT
Pricipiile şi obiectivele tratamentului : a) Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este şi leziunea. Durerea posttraumatică are la baza inflamatia, edemul, tensiunea aponevrotică şi capsulă ligamentară, tracţiunea tenomusculara, hiperemia pasivă osoasă, reacţia periostala, iritatia directă a nervilor. b) Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statica normală a piciorului. Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente şi doar tricepsul sural este în activitate, trăgând gamba posterior. Orice deviaţie a vectorului de echilibru pune în contracţie musculatura extrinsecă şi intrinsecă a piciorului. Activitatea musculaturii pusă în jos pentru asigurarea echilibrului în ortostatism nu este valabilă şi în mers. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comportă două etape:
în prima etapă se lucrează pentru tonifierea musculaturii prin metode obişnuite de izometrie şi exerciţii cu rezistenţă progresivă.
În a două etapă se practică exerciţii de coordonare şi refacere a echilibrului senzitivo motor.
c) Refacerea mobilităţii articulare: redoarea posttraumatică a gleznei şi piciorului determina un handicap funcţional care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat. Mişcările piciorului sunt: flexia-extensia asigurate de articulaţia tibiotarsiana cu o mică participare a articulatiei subastragaliene; inversia – eversia le asigura articulaţiile subastragaliană şi mediotarsiana; abducţia – adductia este realizată de articulaţia subastragaliană cu participarea articulatiei tibiotarsiene şi în mică măsură cea mediotarsiana; circumducţia este o mişcare combinată; elasticitatea piciorului se realizează în articulaţia târşului anterior; flexia – extensia degetelor este asigurată în articulaţiile metatarsofalangiene.
36
Câştigarea acestor mişcări se poate realiza numai în măsură în care structura anatomică şi raporturile forţelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afectează aparatul fibros al piciorului. (fig. 1)
d) Refacerea bolţii plantare Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizari necesitate de acestea, lasă că sechelă o perturbare de statică prin modificările bolţii plantare.Piciorul este compus dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene şi metatarsiene, menţinute de ligamente şi aponevroză şi tensionate de tonusul muscular.Există două arce longitudinale(intern şi extern) şi unul anterior ( transversal). e)
Refacerea alinierii piciorului: Un picior funcţional normal trebuie să respecte
orientarea axială a componentelor osoase, în special al piciorului posterior şi a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor perturbă statică şi mersul. Fracturile gleznei şi piciorului, prin frecvenţa lor că şi prin sechelele pe care le lasă reprezintă un procent important în practică serviciilor de fizioterapie şi recuperare. Asistenţă de recuperare trebuie începută înainte de a se stabili starea de sechelă. Tratament medicamentos
Medicaţia antiinflamatorie şi antialgică, inclusiv infiltraţiile cu corticoizi şi xilină 1%. Zonele principale ale înfiltraţiei sunt: sinus torşi (între astragal şi calcaneu); tuberozitatea calcaneana; retromaleolar intern, în lojă nervului tibial; intermetatarsian. Tratament ortopedico – chirurgical
Metodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii şi a permite statică şi mersul. Acestea sunt : ghiaţă gipsată de mers, faşă gipsată, bandaj elastic şi diferite talonete şi susţinători plantăr i. 37
Intervenţia ortopedică corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor uşoare şi medii de entorsă, constă în : bandaj compresiv imediat; timp de 15-20 de minute piciorul se introduce în apă cu gheaţă, se repetă la 3 – 6 ore timp de 2-3 zile; poziţie antidecliva; exerciţii active cu maximum de amplitudine (sunt deosebit de utile pentru rezorbtia edemului, prevenirea formării aderentelor şi menţinerea tonusului muscular). Tratamentul şi recuperarea entor selor grave este de domeniul ortopediei şi asistenţei de recuperare funcţională. Se recomandă încălţăminte ortopedică corectoare, orteză, reeducarea reflexelor proprioceptive în caz de instabilitate gravă. Tratamentul luxatiilor este ortopedic, reducerea în aparat gipsat timp de 3-6 săptămâni, cu schimbarea lui dacă s-a lărgit, prin retractarea edemului. Tratamentul prin balneofizioterapie
Hidrotermoterapia
Factorul cel mai activ este factorul termic la care se adaugă, în cazul unor proceduri, factorul mecanic şi într -un grad mai puţin factorul chimic. Aceşti factori influenţează numeroasele terminaţii nervoase din piele, iar impulsurile reflexe care iau naştere ajung, pe căile centripete, până în sistemul nervos central de unde, pe căi centrifuge, se răspândesc în organism, varietate, reaţii de răspuns. Totodată tratamentul prin hidrotermoterapie vizează în mod deosebit combaterea durerii. Dur erea posttraumatică are la bază inflamaţia, edemul, tensiunea apronevrotică şi tensiunea capsuloligamentară, tracţiunea tenomusculară, hiperemia pasivă osoasă, reacţia periostală, iritaţia directă a nervilor (nevroame). Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicată doar în procesele inflamatorii acute şi în algoneurodistrofii stadiile iniţiale şi are contraindicaţie parţială în edemul local. Acest edem este totuşi un însoţitor frecvent în stările post traumatice ale piciorului. De aceea se preferă, în aceste cazuri, termoterapia prin băile calde simple, sau băile calde cu vârtejuri de apă (Whirl-Pool).
Electroterapia
38
Prin diversitatea posibilităţilor de utilizare a curentului electric tratamentul prin electroterapie ocupă un loc important în tratamentul recuperator. Pentru obţinerea analgeziei necesară aproape în toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc: -
Curentul galvanic
-
Curentul de joasă frecvenţa,
-
Curenţii de medie frecvenţa
-
Curenţii de înalta frecvenţa. Ultrasunetele au efect analgetic obţinut într -un mod asemănător cu al curenţilor de joasă
frecvenţa. Deasemenea electroterapia oferă şi posibilitatea obţinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant şi decontracturant. Ultrasunetul se va aplică atât în câmp continuu cât şi în câmp discontinuu. Aplecarea în câmp continuu se face când avem o undă ultrasonoră longitudinală şi neîntreruptă cu acţiunea continuă asupra mediului. Aplicarea în câmp discontinuu se face când avem o întrerupere ritmică a undei ultrasonore, se foloseşte cu ajutorul unui generator de impulsuri. Ionizarea este procedura prin care se introduce în organism, cu ajutorul curentului continuu, diferite substanţe medicamentoase cu acţiune farmacologică. Tehnică de aplicare: diferenţa dintre ionogalvanizare şi galvanizarea simplă, constă în îmbibarea ţesutului hidrofil ce îmbracă electrozii cu o soluţie medicamentoasă în loc de apă simplă. Pentru o eficientă maximă polul activ trebuie să fie mult mai mic decât polul pasiv. Polul activ este dependent de încărcarea electrică a soluţiei medicamentoase. Substanţele încărcate cu semn + se vor pune întotdeauna la electrodul pozitiv, iar cele încărcate cu semn – la polul negativ. Presoterapia este absolut necesară în cazul riscului cronicizării edemului ce apare în urmă imobilizării, drenajul fiind obligatoriu pentru glezna afectată.
Masajul
Masajul exercită o serie de acţiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor: muşchi, tendoane, fascii şi aponevroze, teci tendinoase şi alte formaţiuni fibroase asupra ţesuturilor moi articulare şi periarticulare şi chiar asupra periostului şi osului. Masajul articulatiei gleznei începe cu netezirea care se poate execută cu ambele mâini, urmată de presiune în zona perimaleolara şi de fricitune a articulatiei tibiotarsiene. Fricţiunea începe cu tendonul lui Ahile, sub maleolă externă, apoi pe faţă dorsală şi din nou către tendonul lui Ahile, pe sub maleolă internă. 39
Pentru masajul piciorului pacientul stă în decubit dorsal cu membrul inferior întins. Pe partea dorsală a piciorului se face netezirea, cu palmă, având degetele depărtate pentru fiecare metatarsian în parte, pornind de la vârful degetelor bolnavului către glezna. Aici se face netezirea specifică gleznei, cu cele două police pornind de la mijlocul articulatiei după care se ocolesc cele două maleole (internă şi externă) concomitent. Pe regiunea plantară – netezirea pieptene – se derulează pumnul de la rădăcina până la vârfuri pe aponevroză plantară. Tot pe partea dorsală se mai fac geluirile că formă de frământat. Cu degetele depărtate pe metatarsiene iar pe partea plantară se fac frământări cu 4 degete pe muşchii tenari, hipotenari, bureletul plantar şi geluiri pe aponevroză plantară de la bureletul plantar până la calcaneu. Fricţiunea se face ţinând contrapriza cu o mâna pe calcaneu pornind cu poziţia deget peste deget, de la mijlocul articulatiei tarsiene, ocolind maleolă după care se schimbă mâna contrapriza şi se lucrează pe partea cealaltă. Se face fricţiunea şi la calcaneu la inserţia tendonului lui Ahile. Fricţiunea se mai execută la toate articulaţiile interfalangiene cu policele deasupra şi arătătorul dedesubt, cu mişcări circulare la fiecare articulaţie. Tapotamentul se execută pe partea plantară cu o singură mâna, cu toate formele lui. Vibraţia se execută atât pe partea dorsală cât şi pe partea plantară cu palmă întreagă, realizând trenuri vibratorii succesive în lungul fibrei musculare cu efect sedativ. Masajul se încheie cu neteziri atât pe partea dorsală a piciorului (cu palmă întreagă) cât şi pe partea plantară (netezirea pieptene).
Kinetoterapia
Mişcările pasive Ţinem cu o mâna contrapriza pe metatars, iar cu cealaltă, pe toate degetele se face flexia plantară (extensia) apoi flexia dorsală a piciorului pe gamba, flexia laterală (dreapta şi stânga), chiar depărtând şi apropiind degetele, pronaţia, supinaţia şi circumducţia. Se mai poate face şi elongatia pentru fiecare deget în parte sau abducţia şi adductia între degete. Pentru glezna, mişcările pasive sunt: cu o mâna se ţine contrapriza pe partea inferioară a gambei, iar cu cealaltă mâna priză pe oasele tarsiene şi se face flexia dorsală pe gamba a labei piciorului, apoi flexia plantară (extensia) flexia laterală stânga şi dreapta, pronaţia şi supinaţia, elongatia şi circumducţia. Mişcările active
40
Sunt aceleaşi mişcări că şi cele pasive, cu deosebirea că mişcările le execută bolnavul iar maseurul le dictează. Mişcările active cu rezistenţă Sunt pentru flexie dorsală, maseurul ţinând contrarezistenta cu mâna pe partea dorsală a plantei. Pentru flexie plantară maseurul ţine rezistenţă pe partea plantară iar pentru flexia laterală ţine contrarezistenta pe partea opusă mişcării. Gimnastică medicală •
exerciţii de flexie a degetelor urmate de relaxare
•
exerciţii de extensie a degetelor urmate de relaxare
•
exerciţii de flexie a piciorului
•
exerciţii de extensie a piciorului
•
exerciţii de circumductie
•
exerciţii de abductie a piciorului
•
exerciţii de apucare a unei vergele de lemn cu degetele piciorului
•
exerciţii de apucare a unui prosop întins pe o suprafat netedă
•
exerciţii de ridicare pe vârfurile picioarelor, alternative(joc de glezne)
•
exerciţii de mers pe călcâie înainte
•
exerciţii de mers încrucişat
•
exerciţii de mers pe loc, între două bare paralele
•
dorsiflexie la planul înclinat
Terapia ocupaţională
Reprezintă o metodă complexă de tratament şi de recuperare a unor afecţiuni fizice sau mentale care utilizează muncă sau orice altă ocupaţie în vederea corectării sau compensării deficienţelor funcţionale. Toate activităţile recomandate în cadrul terapiei ocupaţionale sunt prescrise de medic şi aplicate bolnavilor de către terapistii ocupaţionali. Terapia ocupaţională este complementară kinetologiei medicale şi reprezintă elementul central al recuperării socio profesionale (etapă a două a recuperării) permiţând ameliorarea insuficienţei de forţă musculară sau de amplitudine articulară. Utilizând îndeosebi mişcările globale (lanţuri cinematice), terapia ocupaţională poate avea un efect stimulant spre exemplu asupra unei glezne şi al unui picior cu sechele postraumatice, contribuind la reeducarea gestului,respectiv a mersului, care reprezintă formă cea mai expresivă şi complexă a motricităţii. 41
Principalele activităţi sau tehnici sunt: -
tehnici de baza (ceramică, tâmplărie, ţesătorie, croitorie, olărit etc)
-
tehnici complementare ce constau în confecţionarea unor articole din carton, piele, hârtie
etc. -
tehnici de recuperare reprezentate de activităţile care urmăresc dobândirea independenţei
cotidiene a pacienţilor (îmbrăcat, alimentare, sarcini menajere) -
tehnici de expresie utilizate pentru pacienţii cu probleme mentale sau cu sechele post
AVC, traumatisme craniocerebrale (activităţi de scris, desenat, aranjamente florale etc) Planul terapeutic pentru un bolnav cu sechele postraumatice ale gleznei
Obiective: Determinarea scopului final pe termen lung al asistenţei ce urmează a fi aplicate. Se stabileşte de către pacient şi familie cât şi de tearpist care va avea în vedere dorinţele exprimate cât şi capacităţile fizice ale pacientului. -
Stabilirea domeniului în care pacientul îşi realizează scopul final şi nivelul ce se
presupune a fi atins – domenii ale activităţii umane (arii de performanţă):
Activităţile vieţii zilnice. Ex: îmbrăcat-dezbrăcat, încălţat-descălţat.
Activităţi profesionale accesibile. Ex: în funcţie de profesia deţinută înainte, se poate recalifică în croitorie, olărit sau să şi-o recâştige.
Activităţi de agrement. Ex: dacă este o persoană activă şi nu sedentară, poate practică înotul, dansul, plimbatul cu bicicletă sau chiar hidrobicicletă.CONCLUZII
42
CONCLUZII
Piciorul are un rol atât static şi unul dinamic. Rolul static este dat de faptul că el susţine greutatea corpului şi permite echilibrul, iar rolul dinamic este dat prin facilitarea mersului . Literatura internaţională medicală de profil arată că piciorul dureros trebuie evaluat întotdeauna în context interdisciplinar, în spatele multor decizii terapeutice impunându-se dialogul interdisciplinar între ortoped, reumatolog, specialistul în boli metabolice, cardiolog şi specialistul de recuperare, iar soluţiile terapeutice nu se reduc numai la terapia farmacologică sau cea chirurgicală. Astfel, se ridică necesitatea stabilirii diagnosticului pozitiv prin analiza riguroasă şi selectarea diagnosticelor diferenţiale. Anamneza efectuată va cuprinde toate secvenţele legate de contextul pacientului, aspectele medicale proprii şi de familia şi diverse situaţii particulare. Efectuarea examenului clinic reprezintă o etapă esenţială în stabilirea diagnosticului de etapă, dar incompletă, datorită necesităţii evaluării probelor biologice, metabolice şi a unor parametri func- ţionali. Examinarea paraclinică (de tipul radiografie, ecografie, termografie, RMN, podobarometrie şi a altor probe de laborator) ne ajută în stabilirea concretă a diagnosticului clinic şi funcţional. Incidenţa crescută a acestor afecţiuni se asociază şi cu numeroase acutizări. 43
