Libro_curso_2_quirofano.pdf

Actualización de Actualización d e enfe e nferme rmerí ría a en cirugía cirugía gener ge nera al, t rauma raumatt olo ologí gía a y uroló urológica gica (Basado en el libro Enfermería de quirófano •• de la serie Cuidados Avanzados)

M.AMPARO GARCÍA GARCÍA Jefa de Uni Unida dad d de Qui Quiróf rófa ano. Hospit Hospita al Gene Generr al Unive Uni versit rsita ar i o Greg Gregori ori o Marañón. M adr drii d

VERÓNICA HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Enferme nfermera ra de Quirófa Quiróf ano. Hos Hospit pita al Ge Gene neral ral Uni ve versitari rsitario o Greg Gregori orio o Ma M arañón. Madri Madrid d

RAÚL MONTERO ARROYO Enferme nfermero ro de Quir Quirófano ófano.. Hos Hospit pit al Ge Gene neral ral Unive Uni versit rsita ari o Greg Gregori orio o Ma M arañón. M adri d

RAQUEL RANZ GONZÁLEZ Enferme nfermera ra de Quirófa Quiróf ano. Hos Hospit pita al Ge Gene neral ral Uni ve versitari rsitario o Greg Gregori orio o Ma M arañón. Madri Madrid d

Madrid

◆

Valencia

Directora deproyectos edi ditor toriiales: María Paz Mompart García ©Diifusi ©D fusión ón AvancesdeEnf Enfe ermerí ría a Obra: Serie Cuidados Avanzados Volumen: Enfermería de Quirófano Prime Pri meraedición: año 2005 Autores: M . Amparo Garcí García a Ga Garcí rcía a, Verón rónii ca Hernánde Hernández z Hernández, Hernández, Ra Raúl úl Mon Montero tero Arroyo, Ar royo, Ra Raque quell Ra Ranz nz Gonzál ez Editor:Di Difu fus si ón Avance Avances s de Enfe Enferr merí mería a (DAE, S.L.) ●●

C/ Apol oni onio o Morales M orales,, 13 - loca l ocall F. 28 2803 036 6 Madri Madr i dd-E España © de la present nte e edi dición ción

Responsabl ponsable edeedici ediciones: ones:Elen Elena a Acebes Seisdedo eisdedos s Serie: Cuidados Avanzados ISBN del volume volumen: 84-95626-52-7 DepósitoLeg Legal: M-1271-2005 Diseño: Comuni Comunill and S.L. - DAE S.L. Maquetación eimpresión: Comuniland S.L. Ilustración: Davi David d Menéndez Menéndez González González,, Mari ariano ano Her Her nanz López, Javi vie er Cast Cast ro Beato Beato Fotoportada portada: José Miguel Moscardó Devesa Prohi bida Prohibi da la reproducción total t otal o parcial de la obra. Ni Ninguna nguna parte o eleme lement nto o del del pre pr esente libro li bro puede ser re r eprodu producida, cida, tr ansmi mititi da en ninguna ni nguna for forma ma o medi medio o alguno, i nclu ncluye yendo ndo las l as fot fotocopias ocopias,, graba grabacion ciones eso cualqu cualquii er si si ste stema ma de recupe recuperación ración de d e almacenaje de i nf nform ormac acii ón, sin el per per mi miso so expl xplíí cit cito o de l os ti tu tulares lares del Copyright.

Edi dicion cione es DAE (Gru ( Grupo po Par Par adi digma gma)) www.enfermeria21.com E-m -ma ai l : dae-m -mkt kt@ @enf nfe er meri meria a21 21.com .com

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índice UNIDA UNI DAD DI 1.

CIRUGÍA GENERAL

UNIDAD II 2.

CIRUGÍA UROLÓGICA

UNIDAD UNIDA D III III 3. CIRUGÍA ORTOPÉDICA TRAUMATOLÓGICA

◆

UNIDAD I

◆

1 Ci rugía general ◆

◆

Mª CARMEN GÓMEZ DÍAZ ESTHER GONZÁLEZ BENÉITEZ

Introducción

Recuerdo anatómico

Este capítulo desarrolla aquellas patologías más frecuentes del aparato di gestivo que requieren tratamiento quirúrgico. Existen muchas más técnicas quirúrgicas, así como patologías, de las aquí expuestas que no se describen por razones de extensión.

El abdomen se encuentra limitado por sus estructuras de contención, las paredes abdominales, las cuales son estructuras osteo-músculo-aponeuróticas, de las cuales se pueden distinguir (Ver Imagen 1): ◆

El objetivo que se busca es que la enfermera se desenvuelva en cualquiera de las cirugías abdominales, conozca la preparación del quirófano, del paciente, del instrumental, del material que se va a utilizar, así como anticiparse a las necesidades intraoperatorias y conocer el porqué de las mismas.

◆

◆

Para conseguir dicho propósito y prever posibles complicaciones debido a la cercanía o conexión de las zonas a intervenir con otras estructuras importantes del cuerpo humano (arterias, venas, vísceras, etc.), es fundamental conocer la anatomía del aparato digestivo.

◆

◆

7

Músculos rectos mayores: en forma de cinta se extienden a lo largo de la línea media o alba, desde el tórax al pubis. Músculos piramidales: pequeño y aplanado, situado por delante del recto mayor. Músculo oblicuo externo (mayor): el mássuperficial de la pared anterolateral. Comienza en la cara lateral externa y en el borde inferior de las siete u ocho últimas costillas. En forma de abanico extiende sus fibras en oblicuo de arriba abajo y de lateral a medial. Músculo oblicuo interno (menor): ubicado debajo del anterior, ocupa el espacio ili ocostal. Extiende sus fibras de abajo arriba y de lateral a medial. Músculo transverso: situado debajo del oblicuo interno y del oblicuo externo. Comienza en la

ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA GENERAL, TRAUMATOLÓGICA Y UROLÓGICA

◆

Clavícula

Músculo escaleno

Músculo trapecio Músculo deltoides ◆

◆

Músculo intercostales Músculo oblicuo interno del abdomen

Músculo recto anterior del abdomen Músculo oblicuo externo del abdomen

◆

◆

◆

◆

Músculo oblicuo interno del abdomen

Músculo piramidal

Imagen 1. Músculos de la pared anterolateral del abdomen

◆

superficie interna de los cartílagos costales de las seis últimas costillas y se extiende en sentido transverso hacia la vaina aponeurót ica de los músculos rectos del abdomen.

◆

Hipocondrio derecho: en dicho cuadrante se localiza el lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, vía biliar, ángulo cólico derecho y porción derecha del colon transverso. Hipocondrio izquierdo: se encuentra parte del lóbulo izquierdo del hígado, fondus gástrico, parte del cuerpo y cola del páncreas, bazo, ángulo cóli co izquierdo y porción izquierda del colon transverso. Epigastrio: está el lóbulo izquierdo del hígado, colédoco distal, cuerpo y antro gástrico, parte del duodeno, porción media del colon transverso, cabeza y parte del cuerpo del páncreas. Mesogastrio: en él se sitúan el intestino delgado y parte del duodeno. Flanco derecho: localizado parte del colon ascendente. Flanco izquierdo: formado por parte del colon descendente. Fosa ilíaca derecha: se encuentra el ciego, apéndice vermiforme y porción inferior del colon ascendente. Fosa ilíaca izquierda: se localiza la porción inferior del colon descendente y porción superior del colon sigmoide. Hipogastrio: bajo el cual se sitúa la porción inferior del colon sigmoide, recto y la cúpula vesical.

El peritoneo es una membrana serosa muy delgada, for mada por dos láminas: parietal, que tapiza las paredes de la cavidad abdominopelviana, y visceral, que reviste los órganos abdominales total o parcialmente. El peritoneo a su vez da lugar a otras estructuras:

Estos músculos, a su vez, están recubiertos por su cara interna y externa por unas láminas conjuntivas, llamadas aponeurosis. La parte superior del abdomen está irrigada por las seis últimas arterias intercostales, la parte posterior por las arterias lumbares y la anterior (músculo recto anterior) por la arteria epigástrica inferior y la arteria mamaria interna.

◆

Topográficamente, se puede dividir el abdomen anterior en nueve zonas que facilitan datos sobre los órganos que contienen. Si se dibujan cuatro líneas imaginarias, dos horizontales, de las cuales la superior pasará por la décima costilla y la línea inferior por las crestas ilíacas, y dos líneas verticales, en las líneas media clavicular, es posible distinguir: 8

Mesos: láminas de peritoneo formado por dos capas que se extienden del peritoneo parietal al visceral de un órgano, y contienen nervios, linfáticos y vasos. Hay a su vez varios tipos: mesocolon transverso, que une el colón transverso con la pared posterior del abdomen; mesocolon si g- moide, que une el colon sigmoide y el recto; me- sorecto, que une el recto con la pelvis y mesenterio, que fi ja las asas del intestino delgado a la pared posterior del abdomen y favorece su movimiento.

Cirugía general

◆

◆

Epiplones: extensión del peritoneo formada por dos hojas que se dirigen de un órgano a otro. El epiplón mayor, película transparente con contenido graso, cuelga desde el colon transverso sobre las asas del intestino delgado. El epi plón me- nor, extensión membranosa del peritoneo, va desde la curvatura menor del estómago, por la cara inferior del hígado hasta el hilio hepático. Estos epiplones a veces contienen pedículo vascular. Ligamentos: unen los órganos abdominales entre sí o éstos con las paredes abdominales.

◆

◆

Torácico: recorre el mediastino posterior, desde D1 a D10. Abdominal: porción retroperitoneal que finali za en la cara anterior del estómago.

El hiato esofágico es un orificio de unos 2,5 cm ubicado en la porción muscular del diafragma, situado a nivel de T10. El esófago se encarga de transportar el alimento desde la faringe hasta el estómago y evita la regurgitación del contenido gástrico. El transporte del bolo es realizado gracias a las contraccionesperistálticas del músculo esofágico, dispuesto en dos capas formadas por fibras longitudinales que acortan el esófago y fibras circulares que aportan fuerza propulsora (Ver Imagen 2).

El tubo digestivo se encarga de transformar los alimentos en principios nutritivos más simples y junto con las glándulas anejas digieren y absorben los productos de la digestión. Otro segmento del aparato digestivo, el intestino grueso, se encarga de la posterior eliminación de los productos de deshecho.

Músculo constrictor de la laringe

Cartílago tiroides

Los órganos que componen este aparato están interrelacionados entre sí. Se resumen en: ◆

◆ ◆ ◆

Hueso hioides

Glándula tiroides, lóbulo derecho

Tracto gastrointestinal, que a su vez está compuesto por varios segmentos: boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, recto y canal anal. Hígado. Páncreas. Vesícula biliar.

Arteria subclavia derecha

Arteria carótida derecha

Tráquea

A modo de recordatorio se describen brevemente las estructuras más relevantes de este aparato: Bronquio derecho

Esófago

Tubo músculo membranoso de unos 25 cm de longitud en el adulto, que se extiende desde la faringe hasta el estómago y que atraviesa el diafragma en su recorrido.

Esófago Arterias intercostales

Está formado por tres porciones: ◆

Cervical: situada en el tercio inferior del cuello por detrás de la tráquea.

Imagen 2. Esófago

9


Estómago

Esófago

El estómago es la porción más dilatada del tubo digestivo y está situado entre el esófago y el duodeno, a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo, por debajo del diafragma. Está dividido en tres partes: ◆

◆ ◆

Túnica serosa

Tuberosidad mayor gástrica

Mucosa

Fundus: porción superior donde se encuentra la apertura del esófago al estómago; normalmente contiene aire. Cuerpo: es la parte central, con forma de cilindro. Antro: porción inferior, con forma de embudo.

Cardias

Bulbo duodenal

Existen dos curvaturas en el estómago: la curvatura mayor, formada por la superficie inferior izquierda, es la parte lateral convexa, comienza en el cardias y termina en la cara inferior del duodeno; y la curvatura menor, formada por la superficie superior derecha, es la parte lateral cóncava situada entre el cardias y el píloro.

Curvatura menor Píloro

Curvatura mayor gástrica

Duodeno

Músculo del esfínter pilórico

Imagen 3. Estómago

Intestino delgado

El cardias es el esfínter localizado en la unión gastroesofágica y el píloro, situado en el extremo inferior entre el estómago y el duodeno,es la unión gastroduodenal.

Tubo de unos 6 metros de longitud que se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal situada en el intestino grueso. Se divide en tres porciones:

La pared del estómago está compuesta por varias capas: ◆

◆

◆ ◆

◆

Serosa o peritoneo visceral: formado por tejido conectivo laxo. Muscular: formada por tres capas de fibras, externa o longitudinal, media o circular e interna u oblicua. Submucosa: formada por tejido conjuntivo. Mucosa: túnica de color rosado brillante donde se encuentran gran variedad de células, como las pari etales, principales, caliciformes, epiteliales, mastocitos y células G.

Duodeno: es la porción superior, de unos 25 cm de longitud, con forma de “C”, que se exti ende desde el píloro al llamado ángulo de Treit z. El duodeno está dividido a su vez en cuatro porciones (Ver Imagen 4): – Porción superior: situada a nivel de L1, se extiende desde el píloro hasta el cuello de la vesícula biliar; en su parte superior se encuentra el bulbo duodenal. – Porción descendente: está locali zada entre el cuello de la vesícula biliar y la cabeza del páncreas, y se dirige verticalmente por delante de las apófisis de L1-L4. Recibe los conductos colédoco, conducto de Wirsung y de Santorini. – Porción horizontal: forma un ángulo de 90º y se dirige de derecha a izquierda pasando por delante de la columna, a la altura de L2-L3. – Porción ascendente: sube de forma obli cua hacia el ángulo duodenoyeyunal.

El estómago se encarga de realizar la mezcla de los alimentos con el jugo gástrico para formar el quimo, al que luego degrada y divide en nutrientes para ser absorbidos por el intestino, y de la peristalsis de éste hacia el duodeno donde se mezcla con la bilis y el jugo pancreático (Ver Imagen 3). 10

Cirugía general

La función del intestino delgado es la de absorción, secreción del jugo intesti nal, moti li dad, función exocrina e inmunitaria (Ver Imagen 5).

Cola del páncreas

Intestino grueso

Ángulo duodenoyeyunal

Tubo de unos 1,5 m de longitud y 6 cm de diámetro. La pared está formada por cuatro capas que, de fuera adentro son: serosa, del peritoneo visceral que recubre el colon cuelgan los apéndices epiploicos a modo de pequeños sacos de contenido graso; muscular, formada por musculatura lisa, cilíndrica en su cara interna y longitudinal en la cara externa; submucosa, formada por tejido conectivo laxo, vasos sanguíneos, li nfáticos y fi bras nerviosas y, por últi mo, la capa mucosa.

Yeyuno Conducto de Wirsung

Cabeza del páncreas

Imagen 4. Duodeno ◆

◆

Yeyuno: segunda porción donde realiza un giro hacia delante y abajo con una longitud de 2,5 m. Íleon: de unos 3,5 m; junto al yeyuno son estructuras móviles que se unen al retroperitoneo por el mesenterio.

El intestino grueso se divide en cinco porciones:

La pared intestinal tiene cuatro capas. Desde fuera hacia adentro se pueden distinguir: serosa o peritoneal; muscular (longitudinal y circular), cuya contracción es la que produce los movimientos peristálticos; submucosa, hecha de tejido conectivo,y mucosa, en la que se encuentran las vellosidades intestinales que producen la contractibilidad y las criptas de Lieberkühn y se encargan de segregar el jugo intestinal.

◆

◆

La vascularización del intestino delgado depende de la arteria mesentérica superior que irriga el duodeno, el páncreas, el yeyuno, el íleon y el colon derecho.

◆

Ciego: saco de unos 5-8 cm situado en la fosa ilía-

ca derecha. Localizado en la base del ciego se encuentra el apéndice vermiforme; con forma de gusano de unos 7,5-10 cm. de longitud y 0,6 cm de diámetro, forma parte del sistema inmunitario. Colon ascendent e: en el lado derecho del abdomen, se extiende verticalmente hasta el hígado. En la unión del íleon con el colon ascendente se encuentra la válvula ileocecal. En su extremo medial se une el mesocolon ascendente. Colon transverso: se dirige horizontalmente desde el ángulo hepático al ángulo esplénico, por debajo del hígado, estómago y bazo; es la porción más larga y móvil. Se divide en tres porciones: derecha, que ocupa el hipocondrio derecho, se dirige hacia abajo y hacia delante y se mantiene fijo gracias a su mesocolon que es corto; media, que ocupa el epigastrio y atraviesa la línea media y es la porción de mayor longitud y movilidad; izquierda, que se sitúa en el hipocondrio izquierdo y se dirige hacia arriba y atrás. El colon transverso queda fijo al retroperitoneo por medio del mesocolon transverso, en forma de abanico y divide la cavidad abdominal en dos niveles: supramesocólica e inframesocólica.

Imagen 5. Intestino delgado

11


Colon

Ángulo hepático

Ángulo esplénico

Tenia libre

Valvula íleocecal

Colon descendente Colon ascendente Íleon

Apéndice

Íleon terminal Ciego

Sigma

Recto

Apéndice

Imagen 6. Intestino grueso ◆

◆

◆

Colon descendente: se extiende verticalmente por el flanco izquierdo del abdomen, desde el ángulo esplénico hasta el colon sigmoideo. Colon sigmoideo: situado por delante de la cresta ilíaca, tiene forma de“S” y se une a la última porción que comunica con el exterior, el recto. Se extiende desde el hueso ilíaco a la cara anterior de la tercera vértebra sacra y mide entre 20-50 cm. Recto: porción de unos 20 cm de los cuales, los últimos 2,5 cm se denominan canal anal y el resto pertenece a la ampolla rectal. El recto tiene un segmento superior intraperitoneal y un segmento inferior extraperitoneal. La pared rectal está formada por varias túnicas: peritoneo, que cubre sólo en las dos terceras partes superiores; esta serosa se dirige hacia delante, formando el fondo de saco de Douglas y en el hombre el saco rectovesical; muscular, con dos capas: interna o longitudinal y externa o cilí ndrica, que forman los esfínteres externo e interno del ano; submucosa, que contiene fibras nerviosas y vasos sanguíneos, entre los que se encuentran las venas rectales, que dan lugar a las hemorroides; y por último la túnica mucosa, en la que se encuentran las válvu-

◆

las semi lunares, las cuales originan r epliegues mucosos llamados columnas de Morgagni y la línea pectínea. Ano: segmento final del tubo digestivo que mide unos 4 cm. Desprovisto de cobertura peritoneal, tiene dos capas musculares: interna o longitudinal de músculo liso y externa o circular de músculo estriado.

Las funciones del intestino grueso son las de absorción de agua y electrólitos, secreción y almacenamiento temporal de las heces para su posterior defecación; dicho acto se produce por la contracción de los músculos de la pared abdominal (Ver Imagen 6). Hígado

Situado en el hipocondrio derecho y parte del epigastrio, debajo del diafragma, el hígado es un órgano grande, fr iable y muy vascularizado. Está formado por dos lóbulos separados entre sí por el ligamento falciforme: lóbulo izquierdo y lóbulo derecho que, a 12

Cirugía general

su vez, se divide en lóbulo derecho propiamente dicho, lóbulo cuadrado y lóbulo caudado.

Hígado

La vía biliar extrahepática está formada por los conductos hepáticos: izquierdo y derecho que, al confluir, dan lugar al conducto hepático común, que al unirse con el cístico forman el conducto colédoco, que se abre en el duodeno. Conducto hepático

La función del hígado es la de digestión a través de la formación y secreción de bilis y filtrado de las sustancias tóxicas acumuladas en el organismo. El hígado es fundamental para la función metabólica del organismo, así como su participación en la regulación del volumen circulatorio.

Conducto cístico Colédoco

Vesícula biliar

Conducto pancreático o de Wirsung Ampolla de Vater

Duodeno Imagen 7. Vesícula biliar y colédoco

Vesícula biliar Páncreas

Saco de unos 10 cm de longitud situado en la superficie inferior del lóbulo derecho del hígado, en el cuadrante superior derecho. Las vías biliares se encargan de transportar la bilis desde los hepatocitos hasta el duodeno. La función de la vesícula es la de almacenar la bilis producida por el hígado durante el ayuno y, cuando es necesaria para la digestión, transportarla a través del colédoco hacia el duodeno (Ver Imagen 7).

Órgano glandular mixto, con forma de lengua, retroperitoneal, que queda situado a nivel del estómago; se extiende desde el duodeno hasta el bazo, por lo que pertenece al epigastrio y al hipocondrio izquierdo. Mide unos 16-20 cm de largo, 4-5 cm de alto y 2-3 cm de espesor. Posee cuatro porciones: cabeza, cuello o istmo, cuerpo y cola. Cuerpo del páncreas Cola del páncreas

Cabeza del páncreas

Arteria mesentérica superior Vena mesentérica superior

Imagen 8. Páncreas

13


El páncreas dispone de dos conductos principales donde vierte su jugo pancreático; éstos son: ◆

◆

Es un órgano vascular linfoide situado en la parte superior izquierda, detrás del estómago en la cola del páncreas, justo debajo del diafr agma. Cuando está lleno de sangre presenta forma ovoidea, mide 13 cm de longitud, 8 cm de ancho y su peso varía entre 100 y 200 gramos. Posee dos importantes vasos sanguíneos: la vena y la arteria esplénicas, ramas del tronco celíaco.

Conducto pancreático principal o conducto de Wirsung: nace en la cola del páncreas, recorre el cuerpo de la glándula hasta llegar a la pared posterior de la cabeza y se comunica con el duodeno a nivel de la ampolla de Vater. Conducto pancreático accesorio o conducto de Santorini: se separa del conducto de Wirsung en la cabeza del páncreas, recorre la pared posterior del duodeno y desemboca 2-3 cm por encima del conducto de Wirsung.

Su función es inmunológica: participa en la formación de elementos sanguíneos, producción de anticuerpos, controla la autoinmuni dad, en él se depositan y madur an las células T colaboradoras, etc. (Ver Imagen 9).

Las funciones del páncreas son: exocrina, pues gracias a las glándulas ácinos y a los conductos del páncreas, secretan enzimas digestivas y jugo pancreático que ayudan en la digestión; y endocrina, por los islotes de Langerhans encargados de secretar insulina (Ver Imagen 8).

Conceptos básicos en cirugía general Incisiones quirúrgicas Lapar otomía es la palabra que designa la apertura

de la pared abdominal para acceder a la cavidad peritoneal. Aunque todas siguen básicamente la misma técnica existen diversos tipos de incisiones abdominales.

Bazo

A pesar de que este órgano no forma parte del aparato digestivo se explican en este capítulo sus características anatómicas básicas, ya que son los cirujanos generales los que asumen las intervenciones quirúrgicas del mismo.

Localización

La localización exacta de la incisión según la intervención a realizar ha de ser determinada previamente a la cirugía, atendiendo a criterios que persigan la mayor accesibilidad y rapidez de penetración en la cavidad abdominal, la mayor exposición de la zona a intervenir, el mínimo traumatismo posible, el menor dolor postquirúrgico y la máxima resistencia de la herida quirúrgica en el postoperatorio.

Túnica serosa del bazo Arteria esplénica

Planos Vena esplénica

El cirujano incide la piel con bisturí frío (Ver Imagen 10) y a continuación el tejido celular subcutáneo, seguido del músculo, protegido por su fascia anterior y posterior. Con bisturí frí o o eléctrico in-

Ligamento gastroesplénico

Imagen 9. Bazo

14

Cirugía general

si exangüe ya que incide directamente sobre la línea alba de la pared abdominal donde no existen fibras musculares. Puede realizarse supra- o infraumbilical o combinando ambas, pasando alrededor del ombligo. Ejemplos de sus usos serían la gastrectomía con incisión media supraumbilical o la resección intestinal con incisión media infraumbilical. Paramedial

Incisión longitudinal paralela a la línea media del abdomen a unos 4 cm por cualquiera de sus lados. Tras abrir la fascia anterior del músculo recto del abdomen se retrae éste lateralmente, no se secciona. Esta incisión es casi exangüe y menos traumática que la medial, lesiona menos nervios y expone adecuadamente el contenido abdominal, se amplía con facilidad y su cierre es firme y consistente. Está indicada para exponer estómago, duodeno, páncreas, tracto biliar, colon sigmoide… Subcostal u obli cua del cuadrant e superi or

Incisión oblicua que comienza en el epigastrio y continúa dibujando la semicurva del margen subcostal a derecha o izquierda.En este caso el músculo recto puede ser retraído o bien seccionado transversalmente, por ello esta incisión es más dolorosa en el postoperatorio que la medial, aunque los resultados estéticos son mejores ya que sigue las líneas de la piel y proporciona una herida quirúrgica fuerte.

Imagen 10. Incisión cutánea con bisturí frío

cide la fascia y las capas de músculo se van separando y retractando o bien cortando, según el tipo de incisión, siempre ligando o electrocoagulando los vasos sangrantes. Tras la fascia posterior del músculo aparece el peritoneo parietal, que abre el cirujano con la ayuda de una tijera de Metzembaum para obtener finalmente la exposición de la cavidad abdominal.

Esta incisión está indicada en intervenciones biliares y hepáticas. La incisión bilateral es útil en intervenciones de estómago y páncreas. Esta misma, modifi cada (incisión de Chevron), se practica en la resección o transplante hepático.

Tiposdeincisiones

McBurney

M edi al o i ncisi ón longit udi nal de la l ínea medi a

Incisión que dibuja una recta perpendicular a la línea que imaginariamente une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior derecha, localizada por tanto en el flanco derecho. Es una incisión llamada en estrella, ya que separa manualmente las fibras musculares sin seccionarlas. Es una incisión sencilla y rápi-

Es la incisión más simple y más frecuentemente utilizada en cirugía general. Ofrece una amplia exposición de las estructuras abdominales y un campo ca15


da pero ofrece un campo limitado difícil de ampliar. Su principal aplicación es la apendicectomía.

hoja en el mango se introduce la hendidura de la mi sma por los bordes del mango, por seguri dad, siempre ayudados de una pinza.

Obli cua inf er i or o ingui nal

Existen distintos tamaños de hojas de bisturí que se acoplan en distintos números de mangos. Las más utilizadas en cirugía general son la hoja nº 24 que se acopla en el mango nº 4, y la hoja nº 11 que se acopla en el mango nº 3 (esta modalidad recibe el nombre de bisturí de Pott).

Incisión oblicua derecha o izquierda que transcurre paralela al pliegue inguinal ligeramente superior a éste. Se dirige desde el tubérculo púbico a la cresta ilíaca anterior. Se emplea para la reparación de la hernia inguinal, ya que las capas musculares en esta incisión convergen en el sitio herniario.

Tijeras Pfannenstiel

Pueden ser tijeras rectas, anguladas y curvas. Para corte de tejidos, se usan las tijeras de disección o Metzembaum y para estructuras vasculares se utilizan tijeras anguladas llamadas tijeras de Potts, para el corte de materiales se usan las tijeras de Mayo. Las tijeras de disección deben estar afiladas; hay de varios tamaños y longitudes para las distintas necesidades de la cirugía. Las tijeras de material o de Mayo tienen la punta roma para evitar lesiones.

Incisión transversa curvada caudalmente que se ubica en el abdomen inferior bajo la línea capilar púbica. Precisa cortar el músculo r ecto anterior transversalmente y seccionar longitudinalmente el peritoneo para obtener la exposición de la cavidad pelviana.Ofrece una herida quirúrgica resistente. Es empleada casi exclusivamente en cirugía obstétricoginecológica, por ello es en el capítulo referido a este tipo de cirugía donde se detallan sus características y aplicaciones.

Pi nzas de agar re y sosté n

Instrumental

Hay varios tipos con distintas utilidades:

Instrumental delaparotomía

◆

La caja de instrumental de laparotomía está formada por aquellos instrumentos quirúrgicos necesarios para la realización de una cirugía abdominal. Se pueden diferenciar dos tipos de cajas de instrumental atendiendo al tipo de intervención a realizar y los requerimientos de utensilios habituales según la importancia de la técnica, la profundidad de los planos y estructuras, etc. Así, es frecuente encontrar una caja de instrumental para una laparotomía mayor e instrumental para una laparotomía menor, caja parecida a la primera pero con menos piezas en su interior.

◆

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◆

◆

Bi stur íes

Los más utilizados son aquellos formados por dos piezas: el mango y la hoja de bisturí; para encajar la

◆

16

Pinzas de di sección l isas: tienen unas hendiduras

en la punta que permiten realizar al cirujano multitud de maniobras sin lesionar los tejidos. Pinzas de di sección con di ent es: que a diferencia de las anteriores poseen uno o varios dientes que encajan entre sí para dar mayor agarre a los tejidos más duros. Pinzas de coagulación: con la punta más fina para realizar hemostasia. Pinzas de Allis: cada rama de la pinza se curva hacia dentro, posee dientes y hay de diferentes longitudes. Pinzas de Backock: la terminación de cada rama es redondeada,se acopla alrededor de una estructura o sujeta un tejido sin lesionarlo, con varios tamaños. Pinzas de cálcul o: sirven para agarrar cálculos sin que se rompan, por eso carecen de cremallera.

Cirugía general Pinzas Duval: terminadas en triángulo. ◆ Pinzas de aro o portatorundas: cuyo extremo tiene

tas formas y tamaños para añadir según las necesidades de la cirugía (Thompson, Omni-Tract®).

◆

forma circular. In str umental para sut ur a Pinzas de clampaj e y oclusión ◆

Los portaagujas se usan para agarrar la aguja curva de la sutura; sus ramas son cortas y fuertes y existen también distintos tamaños. Su elección depende del

Pinzas de hemostasia: poseen dos ramas aserradas

que permiten ocluir vasos sanguíneos; gracias a las anillas y a la cremallera quedan perfectamente cerradas; pueden ser rectas, curvas o anguladas y, a su vez, con o sin dientes.

En la caja de laparotomía hay pinzas de distintos tamaños y longitudes, de menor a mayor son mosquitos, Cri les, Cradford, pinzas rectas como las de Ko- cher con y sin dientes, Rochester, Bengoleas y disectores, clam ps de compr esi ón, con multitud de nombres, algunas como el del órgano en el que se emplean, como es el caso de los clamps intestinales que pueden ser rectos, curvos, angulados y con las estrías en horizontal, vertical o en diagonal. Separadores

Existen muchos tipos de separadores. Pueden ser manuales y precisan de su agarre por parte del ciru jano para poder separar los tejidos. Tienen distintas formas: Langebeck, con una sola valva pequeña, Do- yen, con una valva más grande; con dos valvas, los separ ador es de Farabeuf; terminado en dedos, los rastrillos; láminas de acero de distintas anchuras llamadas valvas maleables; separadores con una valva plana en un extremo y en el otro un pequeño rastrillo, Sean-Müller; o separadores suprapúbicos de distintos tamaños con una cadena o separador Harrington.

Imagen 11 A. Material de corte y disección: Arriba: pinzas

de Craford, pinza de Crile, pinza de mosquito y disector. Abajo: bisturíes, pinzas de disección con dientes, pinzas de coagulación, pinzas de disección cortas, pinzas de disección largas, tijera de Mayo corta, tijera de Metzenbaum corta, tijera de Mayo larga y tijera de Metzenbaum larga

Los separadores también pueden ser autoestáticos o autorretentivos. Esto quiere decir que manti enen los bordes de la incisión separados, y no precisan de ayuda externa para permanecer abiertos; existen también distintos tipos y tamaños: separadores Bal- four, Gosset y de Adson. Dentro de este tipo de separadores los hay más completos, para cirugías abdomi nales muy amplias, que se anclan a la mesa de operaciones y disponen de varias valvas con distin-

Imagen 11 B. Arriba: clamp intestinal curvo, portatorundas, clamp intestinal recto. Abajo: dos portaagujas, dos pinzas de

Babcock, dos pinzas de Allis, una pinza de Duval, una pinza de Rochester un Kocher recto 17


Imagen 12. Separadores: de izquierda a derecha: tres sepa-

radores laterales tipo Doyen, valva suprapúbica con cadena para tracción, dos valvas Crile maleables, separador Gosset, dos separadores Langebeck y dos separadores Farabeuf

Imagen 11 C. Mesa de instrumental para una laparotomía

menor (ejemplo: apendicectomía, hernioplastia…)

Instrumental deproctología

Instrumental utilizado para la realización de cirugías anorectales, como son las hemorroides, fisuras, fístulasy abscesos perianales. Se compone básicamente de: Cápsulas, mangos de bisturí nº 3 y nº 4, tijera de Metzembaum y de Mayo, cucharillas de varios tamaños, separadores Langebeck, separador de Parks con seis valvas de distintos tamaños intercambiables y con tercera valva, anoscopio, pinzas de disección sin dientes, con dientes, pinzas deAdson y pinzas de bayoneta, portaagujas, pinzas de Allis, Backock, crile, mosquitos, campos, disectores, especulo rectal, sondas para fístulas rectas y curvas, sondas acanaladas, sondas abotonadas, sondas lacri males, agujas para esclerosis y valva de Kristeller.

Imagen. 11 D. Mesa de instrumental para una laparotomía

mayor (ejemplos: resección intestinal, esofaguectomía…)

tipo de aguja que se va a utilizar: si la aguja es pequeña elegiremos un porta fino, y si la aguja es gruesa se elegirá un porta más fuerte; también se dispone de varias longitudes dependiendo del tipo de cir ugía. Sus ramas tienen una forma cruzada a diferencia de las pinzas de hemostasia que la tienen estriada, lo que hace que la aguja no se dañe. Hay portaagujas, con asas de color dorado, que contienen en sus ramas carburo de tungsteno diseñadas para evitar los giros y el movimiento de la aguja dentro de la pinza (Ver Imágenes 11 A, B, C, D y 12).

Fases de la cirugía Apertura por planos

La cirugía comienza con la incisión cutánea mediante bisturí frío del nº 4 con hoja del nº 24 o bien del nº 11 (Ver Imagen 13). Denominado también bisturí de piel, ésta será la única capa en la que se utilice. Tras la incisión cutánea queda expuesto el 18

Cirugía general

venir; para ello ha de disecar, separar, sujetar y movilizar estructur as. Así, son multitud los utensili os que podrá requerir conforme a la maniobra que realice. Frecuentemente son necesarios separadores del tipo autorretentivo o de Adson, Baulfour, Gosset, etc., incluso valva suprapúbica, con el fin de mantener la pared abdominal separada y facilitar la visión del campo. El tipo y tamaño de los instrumentos variará según las características de la incisión. En estos casos es importante salvaguardar la integridad de los bordes de la herida colocando bajo los separadores compresas húmedas. En ocasiones son otras estructuras (vísceras, vasos, tejido adiposa…) las que deberán ser retiradas para lo cual son útiles la valva de Doyen, valva maleable, separadores de Farabeuf, etc.

Imagen 13. Incisión cutánea

tejido celular subcutáneo; en este plano se avanza mediante incisión con bisturí eléctrico o bien con bisturí frío. Los pequeños vasos que nutren la zona pueden sangrar al ser seccionados; el cir ujano los clampará con pinza de Crile o de mosquito y los ligará con material no absorbible 3-0 o bien los cauterizará con el bisturí eléctrico.

Cuando es preciso separar el paquete intestinal total o parcialmente, es frecuente contener éste en una bolsa intestinal o cubrirlo con un paño estéril y rociarlo con suero tibio.

La capa inmediatamente inferior es la aponeurosis; el ayudante precisa de separadores de Farabeuf para exponerla adecuadamente. El cir ujano i ncide la aponeurosis con bisturí frío de mango largo o de planos profundos del nº 4 con hoja del nº 24 o del nº 11. Si fuera preciso ampliar la incisión puede emplear bisturí eléctrico o tijera de Metzenbaum. Si la incisión no es mediana será preciso manipular el tejido muscular, bien sea separándolo manualmente o incidiendo con bisturí eléctrico.

Suele requerirse disecar diversas estructuras, para lo cual el cirujano precisa pinzas de disección y tijera de Metzenbaum o bisturí eléctrico de longitudes adecuadas a la profundidad del plano a disecar. Toma demuestras

Para exponer la cavidad abdominal sólo resta la incisión del peritoneo para lo cual cirujano y ayudante sujetan el peritoneo y lo elevan con pinzas de disección o Criles, realizan un pequeño corte y después sujetan el peritoneo para elevarlo y así amplíar con una tijera de Metzenbaum.

A lo largo del acto quirúrgico puede ser necesario obtener muestras para analizar por los servicios de anatomí a patológica, microbiología, serología, etc. La escrupulosa manipulación y conservación de la muestra tanto por parte la enfermera instrumentista como de la circulante es decisiva para la posterior obtención de resultados óptimos y útiles para el proceso.

Localización yexposición

Son muy diversos los utensilios utilizables en la obtención de muestras desde los más sencillos como agujas, abocath, jeringa, sondas, bisturí, hasta los más

Una vez abierta la pared abdominal, el cirujano persigue la mejor exposición posible de la zona a inter19


específicos como el thru-cut para biopsia hepática, siempre en función del tipo de muestra aobtener y el estudio al que se requiera someter la muestra.

Para realizar una disección que no sea muy traumática, lo mejor es seguir el plano natural de los tejidos; para ello el cirujano se ayuda de su dedo índice para separar aquellos tejidos que no están muy adheridos con lo que se consigue que la pérdida de sangre sea escasa.

La enfermera circulante procesa adecuadamente las muestras. La manipul ación ha de ser adecuada al estudio que precise. Así, en caso de un envío a microbiología, la esterilidad del material que entre en contacto con la muestra es decisiva para que en los cultivos no proliferen microorganismos que iatrogénicamente añadamos a la pieza, sino los propios de la muestra.

Cuando el cirujano comienza a disecar, es decir, comienza con la separación de los tejidos, la enfermera instrumentista debe disponer de varias pinzas Crile; con ellas se clampan y cortan los tejidos por el medio de ambas pinzas con tijera de Metzembaum o bistur í eléctrico. A continuación se li gan ambos extremos sin soltar las pinzas Cri le, para lo que se dispone de ligaduras.

La conservación se realiza en el medio apropiado para caso (por ej.: las muestras de anatomía patológica que así lo requieran se conservan en formol) y se guardan hasta su estudio en las condiciones físicas que requieran (estufa, nevera, hielo…).

Existen ligaduras de distinto grosor, de distinta longitud y de distinto material. Pueden ser de seda, (material no absorbible) el más elegido por los cirujanos, así como de Vicryl® (material absorbible). El grosor varía en función de la cantidad de tejido que se secciona o del grosor de la estructura a ligar: a mayor grosor de la estructura mayor grosor de la ligadura y la longitud depende de la profundidad del tejido a ligar. Las ligaduras en cirugía general se ofrecen al cirujano montadas en la punta de un Crile; si la cirugía se realiza en zonas más profundas se ofrecen al ciru jano en una pinza tipo Cradford, ya que es más larga.

Disección y resección

Es la fase de la cirugía en la que se realiza la extirpación quirúrgica. El cirujano previamente habrá expuesto la cavidad abdominal y localizado la patología a tratar. La enfermera instrumentista debe tener conocimientos de anatomía, ya que serán muy importantes a la hora de resecar. El instrumental que se va a utilizar dependerá de la ubicación de la patología, de la profundidad dentro de la cavidad abdominal, así como de la proximidad a los vasos y órganos adyacentes.

Existen en el mercado un dispositivo con clips hemostáticos, que se presentan cargados en una pistola automática. Funcionan como clamp para estructuras como el cístico y el colédoco; el cirujano dispara una o dos grapas en la parte superior y lo mismo en la parte inferior y corta por el medio de ambos clips, de esta forma los extremos se quedarían ya ligados sin necesidad de otro tipo de ligadura.

Hay que tener en cuenta que en todas las cirugías del aparato digestivo existen distintos tiempos de cirugía. Así, se puede encontrar: pri mer ti empo o tiempo limpio, que consiste en la incisión y disección; segundo tiempo o tiempo sucio, en el que se realiza la resección del órgano y anastomosis de las estructur as; tercer tiempo o segundo tiempo li mpio, en el que se realiza el cierre de la cavidad incluida la piel. Hay que tener bien claro cuándo termina un tiempo quirúrgico y comienza el siguiente, ya que el cambio de guantes, colocación de campos nuevos y de instrumental es vital para evitar posibles complicaciones postoperatorias.

En cirugías abdominales es conveniente tener siempre montado en un porta y a mano un punto de sutura de seda cilíndrico; es muy úti l para el t ratamiento inmediato de lesiones en grandes vasos o perforaciones intestinales. Hay aparatos de última tecnología para apoyo de la cirugía: 20

Cirugía general

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Li gasure®: aparato que combina presión con energía eléctrica de alta frecuencia y así consigue la fusión de las paredes de los vasos y de los tejidos, que forman una lámina transparente a través de la cual se corta; gracias a él se reduce el número de ligaduras. Ultracision®: bisturí armónico que utiliza energía ultrasónica para obtener disección, corte y coagulación controlada. Bisturí de haz de argón: con él se logra una hemostasia durante cirugías de órganos con parénquima y friable. Permite la coagulación uni polar con una técnica que no requiere contacto.

Reconstrucción

Una vez que se ha realizado la extirpación, es necesario en muchas de las cirugías abdominales, sobre todo del estómago, intestino delgado e intestino grueso, realizar una reconstrucción del tránsito intestinal. La elección de la técnica a utilizar dependerá de la patología del paciente y del cirujano; existen muchas modalidades. Las más empleadas son: derivaciones, by-pass y anastomosis entre dos estructuras. Dichas anastomosis, según la zona donde se realice la uni ón, reciben el nombre de anastomosis termino-terminales, que consiste en la sutura cabo a cabo de dos superficies con sección completa; latero-laterales, en la que se suturan los bordes antimeséntericos de dos asas; y termino-laterales, en l as que se sutura un asa seccionada en forma completa con el lateral de otra.

Una vez liberada la pieza llegamos al momento de la extirpación. Para ello se emplean recursos manuales o mecánicos. Hay varias casas comerciales, por ello disponemos de varios nombres: ◆

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GIA®: grapadora lineal con dos hileras de grapas dobl es y escalonadas. En el mi smo disparo permite dividir los tejidos entre los pares de hileras; los encontramos de tres tamaños de longitud 50, 75 y 90 mm, con su recargas correspondientes. TEA®: grapadora mecánica que coloca una doble hilera de grapas alternadas vertiendo los bordes, de mucosa a mucosa. Hay tres tamaños de longitud 30, 55 y 90 mm y grapas de dos tamaños 3,5 y 4,8 mm; su elección depende del espesor del tejido por grapar. EEA e ILS®: el EEA se emplea para realizar anastomosis termino-terminales o termino-laterales. Los bordes del intestino a anastomosar se fijan con una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la varilla central del aparato y se ajustan sobre esta; los anillos centrales de tejido se escinden hacia fuera con la cuchilla circular, y las placas se aplican formando una anastomosis en círculo. El EEA y el ILS® son muy útiles en casos de anastomosis rectal y esofágica. LDS: instrumento que coloca dos grapas de acero inoxidable en ambos lados de la incisión efectuada por una hoja afi lada. El instrumento se utiliza para cortar y al mismo tiempo ligar vasos mesentéricos, gástricos y epiploicos.

La reconstrucción puede realizarse de forma manual, con una línea de sutura de serosa a serosa, o de forma mecánica, con dispositivos de autosutura de mucosa a mucosa.En algunascirugíasse realizan derivaciones al exterior, es decir, ostomías, para permitir el paso del contenido intestinal hacia el exterior a través de un orificio creado quirúrgicamente en la pared del abdomen; pueden ser temporales o definitivas. Las ostomías temporales se realizan como método descompresivo, consecuencia de una obstrucción, un tumor, enfermedad inflamatoria o vólvulo, para dejar el colon en reposo debido a una diverticulitis, para protección de anastomosis o para corregir un defecto anatómico. Las definitivas se realizan en caso de resección total del colon y recto. Dependiendo de la localización las denominamos ileostomías, si se encuentra en el íleon, cecostomías en el ciego y colos- tomías en el colon. Drenajes

La función de los drenajes es profiláctica y curativa. Sirven para evacuar sustancias acumuladas en el interior del organismo, sustancias que retrasarán la 21


cicatrización de las heridas y producirán infecciones; también sirven para drenar abscesos, para profilaxis de las fugas tras una cirugía y para detectar la aparición de sangrado.

Los drenajes de aspiración más utilizados en cirugía son los de tipo Redon, Jackson-Pratt, hemovac, etc., que consisten en un tubo multiperforado en la parte proximal y que en la parte distal va conectado a un recipiente con vacío. A su vez, se pueden encontrar de mínima aspiración, media aspiración y máxima aspiración; la elección de uno u otro debe ser indicada por el cirujano. El recipiente de drenaje es graduado para poder efectúar adecuadamente la medición de la cantidad de líquido drenado. No necesitan colocarse en una determinada posición ya que disponen de válvula antirreflujo.

El drenaje no debe considerarse sustitutivo de la hemostasia. Esto qui ere decir que es imprescindible que en toda cirugía se realice una buena hemostasia de los vasos sangrantes antes de comenzar con el cierre de la herida quirúrgica. La elección del tipo de drenaje dependerá de la zona y de las necesidades del momento y debe ser apropiado a las demandas esperadas en cuanto a volumen y viscosidad del líquido. Sepueden clasificar en: ◆

Los drenajes se instalan de dentro afuera de la cavidad para evitar la contaminación con la piel. Siempre que se pueda deben salir por un sitio distinto al de la incisión para evitar infecciones y conseguir una mejor cicatrización de la herida. Una vez colocado, antes de comenzar con el cierre de la incisión, tiene que ponerse en su extremo distal una compresa o pinza atraumáticapara evitar que se contamine el campo quirúrgico. Una vez que el cirujano haya finalizado el cierre de la herida,se sujeta el drenaje a la piel con sutura de seda 2/0 para evitar su retirada accidental; seguidamente se conectará al frasco de vacío lo antes posible, y de forma estéril, para evitar contaminaciones.

Drenajes simples: en el que no se realiza ningún tipo de acción, depende de la gravedad y de la capilaridad de los mismos; estos a su vez se dividen en: – Drenajes fi liformes: hechos con hilos de algodón o nylon. – Drenajes con gasas o con tiras de goma. – Tubos de goma tipo Penrose: estos drenajes deben ofrecerse al cirujano humedecido en solución fi siológica y sujetos con una pinza. El extremo que se exterioriza puede ir sujeto con un punto en la piel del paciente. – Tubos de polietileno y tejadillos: son tubos de silicona flexibles. – Tubo en T o Kher: tubo de silicona en el que los dos extremos más cortos serán introducidos a través de una pequeña incisión en el conducto hepático y en el colédoco y el extremo más largo saldrá al exterior.

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Cierrepor planos

Previamente al cierre de la herida quirúrgica, el cirujano realiza un lavado de la cavidad abdominal con suero fisiológico tibio, retira todas las compresas, gasas y torundas del interior de la cavidad abdominal y las enfermeras llevan a cabo un recuento de las mismas. Sólo cuando se haya cerciorado el cirujano de que no queda ninguna compresa ni instrumental en el interior y el recuento sea correcto se procede al cierre de la herida. Para ello, es imprescindible retirar del campo el material sucio que haya sido utilizado en la resección y/o anastomosis del tubo digestivo y los instrumentos contaminados. Además, el equipo cambia, si es preciso de guantes estériles e incuso de bata y utiliza los instrumentos y materiales que la enfermera instrumentista reserva para el cierre.

Drenajes mixtos: son drenajes en cigarrill o, de corola y combinados, que se realizan con compresas y gasas, y no son muy utilizados actualmente. Drenajes activos: son aquellos que se conectan a una toma de vacío para crear una presión negativa, a través de un drenaje de silicona, de cloruro de polivinilo o de poliuretano. 22

Cirugía general

Una vez recompuesto el campo quirúrgico con los materiales e instrumentos adecuados, el cirujano y el ayudante sujetan el peritoneo con pinzas de disección, lo aproximan y lo suturan con material absorbible de 2/0 ó 0 con aguja cilíndrica. Posteriormente se aproxima la aponeurosis con sutura de 2/0 ó 0 con aguja cilíndrica o triangular según las preferencias del cirujano. Algunos cirujanos prefieren realizar el cierre en un solo plano. Durante su cierre el ayudante separa el tejido celular subcutáneo con separadores Farabeuf. El tejido celular subcutáneo puede o no suturarse; en tal caso el material reabsorbible de 2/0 con aguja circular es lo más indicado. Por último, la piel se aproxima con grapas quirúrgicas, sutura no absorbible con aguja triangular, etc.

Existen varios tipos de apósitos. La elección de uno u otro depende de las características de la herida quirúrgica: una incisión l impia, cerrada de forma primaria con grapas o material de sutura y libre de drenados, puede protegerse con un campo estéril adhesivo tipo Opsite® transparente que permita la visualización del estado de la herida y además que permita al paciente ducharse con él. En este tipo de herida también se puede aplicar un vendaje sencillo y seco que consiste en colocar gasas o compresas en la herida y sujetarlas con esparadrapo. Si la herida está desprovista de piel no se colocarán estos apósitos secos para evitar el posterior levantamiento del tejido de granulación, que produce como consecuencia un retraso en la cicatrización.

El cierre de la herida quirúrgica debe hacerse procurando evitar provocar espacios muertos que interfieren en la cicatrización y favorecen la infección a la vez de proporcionar elasticidad a la herida y ser bien tolerada por el paciente.

Si la herida presenta un drenaje de moderado a intenso, se deben colocar otro tipo de apósitos más completos; se pueden aplicar pomadas o soluciones que favorezcan la curación. El materi al utilizado son gasas o compresas, esparadrapos, vendas de gasa o vendas elásticas.

Apósitos

Si la cirugía ha sido de duración larga, ha existido inflamación de las asas intestinales o persistencia de vasos sangrantes, se efectúa un vendaje compresivo: Con ello se consigue disminuir el edema y la formación de hematomas, absorber un abundante drenaje y así favorecer la cicatrización de la herida; también son útiles para disminuir la tensión entre los bordes de una cicatriz y para inmovilizar una superficie corporal. Este tipo de vendaje se realiza utilizando gasas o compresas (dependiendo de la longitud de la herida) y presionando con esparadrapo elástico; si se quiere comprimir aún más en pacientes con obesidad o con antecedentes de evisceración por dehiscencia de la sutura se le puede añadir Tensoplast®. Es importante ejercer la suficiente compresión para conseguir el efecto deseado, pero no sobrepasarse para evitar laceraciones de la piel por excesiva tensión; se evitarán las arrugas del esparadrapo ya que provocan lesiones.

Casi todas las incisiones quirúrgicas tienen que ir protegidas con un apósito durante por lo menos 24-48 horas; con ello se consigue mantener libre la incisión de microorganismos, absorber el drenaje de exudados y secreciones de la herida y ejercer presión para disminuir el edema o la aparición de hematomas. Algunos de los requisitos que deben poseer los apósitos son los siguientes: ◆

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Tiene que proteger la herida sin enmascarar sangrados, exudados, etc. No debe impedir los movimientos que cubren las necesidadesbásicas del paciente, debe ser cómodo. Ha de ser lo más pequeño posible, suficiente para cubrir y proteger la incisión y el tejido circundante. Será absorbente, transpirable y estéril, no adherente y con una porosidad suficiente para el previsible drenado de la herida quirúrgica. Las gasas y compresas utilizadas serán sin control radiopaco para evitar imágenes distorsionadas en radiografías del postoperatorio.

Es necesario vigilar en todo momento la cantidad de manchado del apósito para informar en el despertar al cir ujano; a veces es conveni ente marcar 23


con un rotulador el cerco del drenado para mantener una estrecha vigilancia en el postoperatorio.

Las enfermeras del equipo quirúrgico deben preparar con antelación el quirófano para la anestesia y la intervención quirúrgica. Han de comprobar el correcto estado y funcionamiento del monitor, del respirador y sus componentes, la disposición de la medicación necesaria para la inducción anestésica y el mantenimiento del paciente y del material necesario para la intubación endotraqueal, lo cual incluye un aspirador para posibles vómitos o secreciones.

Los apósitos han de colocarse de manera estéril. Si la incisión está limpia y previamente al cierre se han desinfectado sus bordes, no es preciso una nueva cura. Si está sucia, húmeda o no está desinfectada es preciso realizar la cura con suero fisiológico y antiséptico; para ello la enfermera instrumentista se coloca guantes estériles limpios, a continuación limpia con suero fisiológico la piel circundante de la herida y la seca antes de retirar los paños estériles para evitar la contaminación de la herida; fi nalmente se pone el apósito y si es compresivo necesitará la ayuda de la enfermera circulante.

En el quirófano, será necesaria una mesa de instrumental, una mesa de Mayo, la mesa de quirófano en posición para decúbito supino (con posibilidad de variar la posición del paciente en el transcurso de la intervención), bombas de perfusión, equipo calentador de fluidos intravenosos, manta de calor para las extremidades inferiores, un aspirador para cirugía y la unidad electroquirúrgica.

Cirugía general abi erta

Prepararán el equipamiento textil estéril necesario para vestir el campo y al equipo quirúrgico, guantes estériles, manguitos y delantales, la caja de instrumental para laparotomía, directores de luz, compresas con contraste radioopaco y torundas, terminal de aspirador, terminal de bisturí eléctrico, hojas de bisturí, y ligaduras y suturas de diversos materiales y tamaños.

Intervenciones de esófago Herniorrafiadel hiato esofágico

Consiste en la reparación de la protusión de la parte superior del estómago y del tramo distal del esófago a través del hiato esofágico del diafragma hacia la cavidad torácica, generalmente producida por un defecto en la membrana frenoesofágica, y que suele estar relacionada con el exceso de presión intraabdominal motivado por múltiples causas. Su aborda je puede realizarse tanto por vía torácica como abdominal y bien por cirugía abierta o por laparoscopia. En este caso se detallará la intervención mediante abordaje abdominal.

En una mesa accesoria, dispondrán del material necesario para realizar un sondaje vesical y en otra mesa de todo lo necesario para realizar el lavado y desinfección del campo quirúrgico. Preparaci ón del pacient e

Al igual que sucede con la preparación del quirófano, la preparación básica y común de los pacientes para las cirugías abdominales es la que a continuación se detalla, por lo que en aquéllas que se precisen preparaciones específicas se indicará separadamente.

Preparación del qui rófano

La preparación del quirófano en la mayoría de las cir ugías abdominales es muy similar, sigue un patrón común que puede variar en algunos detalles en determinadas intervenciones. Así, es posible seguir las indicaciones que se presentan para el común de las cirugías y añadir las excepciones que indiquemos en la intervención que lo requiera.

A su llegada al quirófano la enfermera comprueba la identidad del paciente y revisa la información de la historia clínica poniendo especial atención en los antecedentes de interés y en las alergias. Verifica que 24

Cirugía general

el paciente no lleva consigo joyas ni objetos metálicos, no porta gafas, prótesis dentales móviles ni lentes de contacto, no ha ingerido nada por vía oral desde 6 u 8 horas antes de la intervención, que se le ha administrado la premedicación en caso de que se haya considerado necesaria y que tiene todos los estudios y pruebas preoperatorias junto con el consentimiento informado tanto para la cirugía como para la anestesia.

riormente realizado una funduplicatura de Nissen, mediante la cual el fundus del estómago se coloca envolviendo la unión gastroesofágica lo que aumenta la presión a este nivel, ya que actúa a modo de válvula. En ot ras ocasiones se utilizan prótesis antireflujo. Circulación

Básicamente, la enfermera cir culante en cir ugía colabora con el anestesiólogo en la inducción anestésica e intubación del paciente. Una vez anestesiado éste, fija el tubo endotraqueal, protege sus ojos y comprueba que la posición del paciente en decúbito supino es la adecuada, almohadil lando las zonas que precise para que no existan malas posturas o excesiva presión y se produzcan úlceras u otros daños.

Una vez el enfermo pasa al quirófano se tiende en decúbito supino sobre la mesa. La enfermera le monitoriza el electrocardi ograma, la pulsioximetría y la presión arterial no invasiva, canaliza una vía venosa periférica de buen calibre y se coloca al cabecero para proceder a preoxigenar al paciente con una mascarilla facial para facilitar la inducción e intubación del mismo, ya que esta intervención precisa anestesia general.

Si en la unidad de hospitalización no se ha realizado el rasurado de la zona quirúrgica (hemitórax inferior y abdomen) lo efectúa la enfermera circulante y a continuación coloca la placa neutra del bisturí eléctrico en la zona del cuádriceps o el gemelo. La zona comprendida desde las mamilas hasta el tercio superior de las extremidades inferiores es el área que la enfermera lava y desinfecta con los productos antisépticos indicados.

Fase i nt raoperat ori a

Instrumentación y descripción delatécnica

Con el paciente en decúbito supino el cirujano realiza una incisión en la línea media supraumbilical o bien una subcostal izquierda y diseca cuidadosamente el esófago de sus adherencias mientras el ayudante separa el hígado, traccionando ligeramente hacia arriba, ayudado por un separador Doyen ancho. Conforme progrese la disección el paciente se va posicionando en antitrendelenburg para facilitar la tarea. Una vez movilizado el esófago la instrumentista entrega al cirujano un drenaje de Penrose mojado en suero fisiológico y montado en un disector largo. El cirujano rodea el esófago con el drenaje y sujeta sus dos extremos juntos con un Crile; de esta manera es posible aislar el esófago. Una vez li beradas todas las adherencias el cirujano reduce la hernia, para lo cual tracciona manualmente del estómago hacia la cavidad abdominal y le hace ingresar en ésta; después estrecha el hiato y lo sutura con material no absorbible con aguja cilíndrica mediante puntos sueltos.

Una vez montado el campo quirúrgico, conecta a la unidad electro-quirúrgica los terminales de la placa neutra y bisturí, ajusta la intensidad, conecta el terminal del aspirador y lo pone en funcionamiento. Además enciende las lámparas de campo para que pueda iniciarse la cirugía cuando el anestesiólogo dé su consentimiento. Dur ante la intervención la enfermera circulante proporcionará todo lo necesario para la cirugía (suero ti bio, compresas, drenajes, suturas, instrumental y aparatos extra, etc.), colabora con el anestesiólogo (administrando medicación, en la extracción de analíticas y perfusión de soluciones intravenosas, transfusiones, etc.) y procesa adecuadamente las muestras y piezas que precisen de estudios posteriores. Además, cumplimenta los registros pertinentes para cada operación.

Existen situaciones específicas en las que por el riesgo de reflujo gastroesofágico se requiere la ampliación de la técnica quirúrgica añadiendo a lo ante25


Tras la cirugía, colabora con el anestesiólogo en el despertar del paciente y en su traslado a la unidad de recuperación postanestésica donde transfiere el paciente a la enfermera responsable del mismo en la unidad informándole de todo lo referente al paciente y la intervención.



El cirujano efectúa el abordaje bien mediante toracotomía o bien mediante incisión abdominal y realiza la técnica transhiatal junto a una incisión en el borde anterior del esternocleidomastoideo izquierdo, para la disección roma en el mediastino superior del esófago proximal.

Ci er re y fi nal i zaci ón de la cir ugía

Para concluir, el cirujano lava la herida con suero fisiológico tibio y procede a realizar el cierre de la pared según lo expuesto en el apartado Cierre por planos de este capítulo. Por último, la enfermera instrumentista desinfecta la herida quirúrgica con el producto destinado al efecto y la cubre con un apósito. Esofagectomía

Consiste en la resección amplia de la porción de esófago afectada por un tumor u otro tipo de proceso. Como consecuencia de la extirpación es obligado realizar anastomosis de la gastroplastia, bien sea en el cuello (en el caso de tumores del tercio superior) o en tórax (cuando se trate de tumores del tercio medio o inferior). Con la extirpación del esófago se realiza la extirpación de la curvatura menor del estómago junto con la resección amplia de ganglios linfáticos.

Frecuentemente, aplica la técnica de inversión-extracción del esófago, mediante la cual practica una incisión con GIA® 55 en la pared del estómago a través de la cual se dirige hacia la luz del estómago un extractor que bien puede ser un ILS® o, incluso, una sonda. Una vez haya alcanzado el punto indicado sujeta el esófago mediante sutura en bolsa de tabaco o jareta y secciona el esófago caudalmente a esta unión. Posteriormente tracciona del extractor y consigue la extracción del esófago. Una vez liberado el esófago, el cirujano procede a la reconstrucción mediante anastomosis bien directamente al estómago o bien implantando segmentos de yeyuno o colon. Las técnicas para la reconstrucción son muy variadas, dependiendo del i mplante elegido, por lo que será en los apartados referentes a estos órganos en los que se amplíe la información. Circulación

La enfermera circulante colabora con el anestesiólogo en la inducción, intubación, mantenimiento del paciente durante la intervención, en la canalización de una arteria y una vía central para monitorizar la presión venosa central, en la extracción de analíticas, administración de medicación y transfusiones. Además, realiza el sondaje vesical del paciente y suministra al equipo quir úrgico todo lo necesario para la cir ugía, coloca al enfermo en la posición idónea según el momento de la cirugía y procesa las muestras y piezas que precisen estudios específicos.


Precisa básicamente del mismo material, instrumental y aparatos que la intervención anterior a lo se cual añade material de sutura mecánica: GIA® 55 e ILS®. Preparaci ón del pacient e

Se realizará conforme a lo expuesto en la herniorrafia del hiato esofágico, teniendo en cuenta que en esta intervención la enfermera rasura y desinfecta tórax, cuello y abdomen por su parte anterior según el abordaje se realice por toracotomía o transhiatal. Es aconsejable colocar el cuello del paciente en hiperextensión con la cabeza girada hacia la derecha.

Tras la intervención, colabora con el anestesiólogo en el despertar y extubación del paciente y le acompaña a la unidad de recuperación postanestésica. 26

Cirugía general

Para concluir, el cirujano aplica la sutura circular del ILS anastomosando así estómago y esófago. Sutura la incisión gástrica manualmente con un TA® 90 y por último se procede al lavado y cierre de pared.

Esofagogastrectomía

Consiste en la extirpación de la porción inferior del esófago y el fundus o parte superior del estómago. La preparación del quirófano sigue las pautas indicadas anteriormente. En el material a preparar la enfermera incluye además instrumentos de sutura mecánica: TA® 90, GIA® 75, GIA® 55 e ILS®.

Intervenciones de estómago

Diversas patologías, como tumores o la úlcera crónica, pueden requerir para su tratamiento de una resección total o parcial del estómago. Estas intervenciones precisan reconstruir la continuidad del tubo digestivo tras la extirpación poniendo especial cuidado en las anastomosis ya que cualquier pérdida o filtración de contenido produciría una peritonitis. Por esto es frecuente que algunos cirujanos realicen dobles suturas cuando son manuales o recosan las líneas de grapas, ya que en estas intervenciones es muy útil la utilización de aparatos de sutura mecánica. Así, atendiendo al tipo de resección y a las anastomosis realizadas, hay diversos tipos de cirugía gástrica.



Mediante incisión abdominal media, el cirujano ingresa en la cavidad abdominal, ayudado de pinzas de disección y tijera de Metzenbaum, diseca y separa los tejidos para conseguir movilizar el esófago distal y el estómago proximal y liga los vasos epiploicos manualmente con ligadura de seda o mediante cli ps vasculares. Una vez ha liberado bien con un TA® 90 y bisturí frío o GIA® 75 sutura y secciona el fundus gástrico.

La gastrectomía total o resección del estómago entero es una cirugía muy agresiva que sólo se efectúa cuando la patología, generalmente tumoral, no deja otr a alternativa posible. Tras la exti rpación, es imprescindible reconstituir la continuidad entre esófago e intestino mediante anastomosis, frecuentemente entre esófago y yeyuno.

En la pared anterior del estómago el cirujano practica una pequeña incisión por la que introduce en la luz estomacal el yunque de un GIA® 55 y sobre la serosa aplica la horquilla del cartucho, cierra el instrumento y aplica la sutura y el corte mecánicos. Seguidamente, el cirujano realiza la anastomosis esofagogástrica. Para ello toma el estómago por su parte superior con una pinza de Allis y aplica una sutura en bolsa de tabaco o una jareta. Para llevar a cabo la anastomosis emplea un instrumento de sutura circular o ILS®, introduce éste sin el yunque a través de la incisión gástrica, retira la enjaretadora para dejar pasar la varilla del ILS® a través de la pared gástrica concéntricamente a la bolsa de tabaco, liga la jareta y coloca después el yunque sobre la varilla central.

Las resecciones parciales de estómago se realizan cuando la patología es benigna, generalmente de tipo ulceroso, o bien maligna que sólo precise la extirpación de la mitad inferior o los dos tercios inferiores del estómago, denominándose en estos casos gastrectomía subtotal. También precisan del restablecimiento de continuidad intestinal y será este punto el que se amplía a continuación para conocer más a fondo estas técnicas, descritas ya en el s. XIX por Theodor Billroth.

La enjaretadora se instala ahora en el esófago cranealmente a la zona resecada; el cirujano aplica la sutura, retira la enjaretadora, incide el esófago y coloca el yunque en su interior. Seguidamente, liga la jareta, secciona el esófago y libera la pieza de tejido.

Las técnicas son de una variabilidad amplísima por lo que se describen los procedimientos de manera abreviada, relatando en ocasiones la técnica manual o tradicional y en otras la más rápida facilitada por instrumentos de corte y sutura mecánica. 27


epiplon que se unen en las curvaturas mayor y menor del estómago. El ayudante facilita la tarea del cirujano traccionando de la superficie gástrica con unas pinzas de Allis o de Babcock, mientras el cirujano va liberando la curvatura mayor y después la menor mediante el clampeo de los extremos de la porción de tejido que desea separar, corta con tijera de Metzenbaum o electrobisturí y liga los dos extremos con ligaduras de seda de 2-0 y 0. En ocasiones, utiliza sutura de seda de aguja cilíndrica de 2-0 para ligar los vasos gástricos mayores. Procede repeti damente de este modo hasta conseguir la total liberación del estómago.

Gastroduodenostomía(Billroth I)

Esta intervención está indicada en pacientes con úlcera gástrica, úlcera perforada o en casos de tumor y consiste en la extirpación parcial del estómago y la posterior abocación de la porción restante a duodeno. Preparación del qui rófano

La enfermera comprueba la disposición y el correcto funcionamiento del respirador bisturí eléctrico, lámparas quirúrgicas, bombas de perfusión intravenosa, calentadores de fluidos, manta de calor y aspiradores y repone la medicación necesaria para la anestesia general que el anestesiólogo aplicará al paciente en esta intervención. Además prepara una ca ja de instrumental para laparotomía, un separador tipo Omni-tract® y/o Balfour®, instrumental extralargo (tijeras, disectores y pinzas de disección), hemoclips de tamaño mediano y grande, instrumentos de sutura mecánica como un GIA® 75 o un EEA, drenajes de tipo Redon y/o Jackson Pratt, ligaduras y suturas de seda y de material absorbible de 0, 2/0 y 3/0.

Seguidamente, el cirujano coloca dos clamps intestinales blandos en la porción duodenal elegida y realiza la sección de duodeno ayudado con el electr obistur í o bien con bisturí fr ío. Posteriormente, lleva a cabo el cierre de muñón duodenal o bien la resección de la porción de estómago afectada ayudados de un GIA® 75. Sólo resta entonces efectuar la anastomosis gastroduodenal, para lo cual el cir ujano ali nea la porción del estómago elegida para el efecto con el duodeno y ayudándose de unos puntos de apoyo en los extremos del lugar de unión procede a anastomosar. Si opta por un procedimiento tr adicional realizará una sutur a continua o bien de puntos sueltos con material reabsorbible 3-0 de aguja cilíndrica. También puede optar por la alternativa de los aparatos de sutura mecánica intr alumi nal circular tipo EEA; por último revisa y lava la cavidad abdominal y procede al cierre de pared.

Preparaci ón del pacient e

Una vez comprobada la identidad y estado del paciente, las pruebas y medicación preoperatorias y revisada la historia clínica, el enfermo pasa al quirófano donde la enfermera le ayuda a colocarse en decúbito supino sobre la mesa y le monitoriza el electrocardiograma, la pulsioximetría y la presión arterial no invasiva. Canaliza al menos una vía venosa periférica de buen calibre y preoxigena para facilitar la inducción anestésica.

Circulación

La enfermera circulante colabora con el anestesiólogo mientras realiza la anestesia general con intubación endotraqueal. Seguidamente, la enfermera comprueba la correcta posición en decúbito supi no del paciente, coloca los almohadillados que precise para proteger las zonas de más presión y hace un vendaje de miembros inferiores para prevenir las complicaciones circulatorias de una cirugía prolongada.



El cirujano practica una incisión media supraumbilical para examinar la afectación orgánica y elegir el punto de la anastomosis. Una vez realizada la primera valoración va separando el estómago de los ligamentos que lo sujetan, los vasos y del 28

Cirugía general

Frecuentemente, el anestesiólogo requiere la canalización de una arteria y/o una vía central; la enfermera circulante prepara el material y colabora en la maniobra.

mento el cirujano dispone ya de la pieza resecada de estómago, que recogerá la enfermera circulante y preparará adecuadamente para ser enviada al servicio de anatomía patológica para su posterior estudio.

La enfermera coloca una sonda vesical al paciente y otra nasogástrica. Instalada la placa neutra del bisturí eléctrico, la circulante procede a rasurar la zona comprendida entre las mamilas el pubis y a continuación, desinfecta dicha zona. Una vez iniciada la intervención colabora con el anestesiólogo en todo lo que requiera y administra al campo aquello que sea necesario.

Resta la unión de estómago y yeyuno: para ello el cirujano realiza dos pequeñas incisiones, una en el estómago y la otra en el yeyuno e inserta por cada una de ellas las dos horquillas de un GIA®, las une y acciona el dispositivo de corte y sutura simultáneos; de este modo consigue la anastomosis gastroyeyunal. Por último cierra las pequeñas incisiones de entrada del GIA® para lo cual emplea unos puntos de tracción y un TA® 55 o una sutura cilíndrica de 2-0.

Gastroyeyunostomía(Billroth II )

Consiste en la resección parcial del estómago seguida de la unión estómago-yeyuno.

Circulación

Tras la inducción e intubación del paciente, la enfermera prepara, si el anestesiólogo lo considera oportuno, el material y el campo desinfectado para la canalización de una arteria y/o de una vía central. Tras el rasurado de la zona quirúrgica (de mamilas a pubis) realiza el sondaje vesical y el nasogástrico y la desinfección de la zona quirúrgica. Durante la cirugía apoya al resto del personal del equipo en lo que requiera.

Preparación de qui rófano

Entre el instrumental las enfermeras preparan instrumentos de sutura y corte mecánicos como LDS, GIA® 55 y 90, TA® 90 y 55. Además del materi al fungible habitual (compresas, torundas, aspirador, etc…) y lo descrito en el apartado anterior (Billroth I).

Derivacióngástrica (gastroenterostomíadeRouxenY)



Tras una incisión media el cirujano moviliza el estómago y lo libera de las estructuras colindantes: epiplon, vasos y ligamentos. Para ello, clampa los extremos de la porción a liberar y liga los mismos tras cortarlos con tijera de disección o electrobisturí. También puede utilizar el aparato LDS que liga y corta mecánicamente.

Esta intervención pretende conseguir el restablecimiento de la continuidad intestinal con la unión del estómago al yeyuno, bien sea tras gastrectomía total o parcial, según las patologías. D escr i pci ón de la t é cni ca

En este caso se secciona una porción de yeyuno, su extremo distal se anastomosa al estómago y el extremo proximal se aboca al propio yeyuno a un nivel más caudal. Es una de las técnicas que for ma parte del tratamiento quirúrgico de las obesidades mór bidas, como se verá más adelante en este mismo capítulo.

A continuación, ayudado de un i nstrumento GIA® 55, el cirujano corta y cierra la porción de duodeno y seguidament e procede igual con el fundus del estómago. Estos dos cortes podr ían también hacerlos con TA® 55 y 90 y clampando los extremos de la porción a resecar. En este mo29


riormente comprobar mediante un estudio en anatomía patológica que se trata de tejido nervioso. Los bordes del nervio seccionado se ligan con clips o ligaduras. Posteriormente, para concluir, repite el procedimiento en la otra rama del nervio vago.

Vagotomía

La vagotomía es la sección del nervio vago a su paso cerca del estómago o a nivel esofágico, con el fin de disminuir la secreción de jugo gástrico. Esta intervención puede estar indicada en pacientes con úlcera cróni ca gástrica, pilórica o duodenal que no responden a tratamiento médico. Atendiendo a la localización de la lesión y a los resultados que se precisan obtener es posible realizar varios tipos de técnicas.

Intervenciones de hígado, vías biliares y bazo Intervencionesdehígado

La vagotomía de cé lulas parietales o vagotom ía gás- tr ica proximal es aquélla que consigue la denervación del estómago a nivel proximal sin afectar la del resto del estómago y el antro, seccionando únicamente aquellos nervios que inhiben la liberación de gastrina, sustancia estimulante de la secrección gástrica. La vagotomía troncul ar y la vagotomía selectiva denervan totalmente el estómago por lo que precisan recurrir a procedimientos de drenaje. La troncular lo consigue mediante la sección de los troncos vagales en el esófago distal y la selectiva en las ramas gástricas.

Las cirugías más realizadas son las hepatectomías y trasplante de hígado, el cual tiene su propio capítulo desarrollado en el libro por la importancia del mismo (Ver Capítulo 23).


Se coloca al paciente en decúbito supino, se le infiltra con un anestésico local en la zona elegida para la introducción de la aguja, se desinfecta la zona con un margen adecuado, se pide al paciente que realice varias inspiraciones profundas y que contenga la respiración, se recomienda que no se mueva mientras se le introduce la aguja, ya que un movimiento puede producir complicaciones, como son la hemorragia, lesión del hígado o, incluso, que la aguja penetre en el diafragma. Una vez retirada la aguja se sitúa al paciente en decúbito lateral derecho, ya que esta postura sirve para compri mir y evitar con ello futuras complicaciones derivadas de la punción. La muestra es enviada al servicio de Anatomía Patológica.

Existe una prueba cruenta de tipo diagnóstico que consiste en la toma de muestras de tejido hepático a través de un Thru-cut. Se trata de una aguja que se inserta desde el exterior de la pared por vía transtorácica intercostal o transabdomi nal subcostal. Se menciona esta técnica ya que es frecuente que se realice intraoperatoriamente.


Es habitual que se realice en combinación con una resección gástrica, por lo que se parte de un abdomen abierto para efectuar la resección gástrica. Mediante un separador Doyen, el ayudante separa el hígado hacia arriba para exponer el esófago.El cirujano separa el esófago de la membrana peritoneal, ayudado de una tijera de Metzenbaum larga y fina y una pinza de disección larga. La enfermera instrumentista entrega entonces al cirujano un drenaje de Penrose largo y humedecido para traccionar del esófago hacia un costado.

En lo referente a la toma de biopsias otra técnica es a del hígado. Consiste en la extracla resección en cuñ ción de una muestra de hígado. Se puede realizar con bisturí frío o eléctrico. La complicación más común es el sangrado, que puede ser controlado con apósit os hemostáticos. Los bordes del hí gado se

Con un gancho de nervios, el cirujano toma una porción de nervio vago que le interesa resecar y coloca sobre él dos disectores. Secciona la porción de nervio comprendida entre los dos disectores y lo entrega a la enfermera instrumentista para poste30

Cirugía general

aproximan con material de sutura no absorbible de 2/0; algunos cirujanos prefieren coagular los bordes con bisturí eléctrico.


La preparación del paciente será la habitual. Una vez en la mesa de quirófano, y después de la anestesia general, el paciente se coloca en decúbito supino con un rodillo o una almohada debajo de la espalda, a la altura del hipocondrio derecho para la elevación del abdomen y así facilitar la técnica al ciru jano. Si no hay contraindicación, se pone al paciente en posición de antiTrendelenburg, para que las vísceras abdominales caigan hacia abajo y obtener así un mayor campo operatorio.

Colecistectomía

Consiste en la extirpación de la vesícula biliar patológica. Las indicaciones para la cirugía másfrecuentes son litiasis biliar o colelitiasis, es decir, la presencia de cálculos en la vesícula biliar. Las complicaciones más habituales de la colelitiasis son la colecistitis cróni cas, colecistitis aguda (proceso resultante de la obstrucción del cístico por un cálculo impactado en la bolsa de Hartmann, lo que provoca que la vesícula se distienda y se inflame y provoque dolor abdominal).


Instrumentación y descripción básica delatécnica

El abordaje será una incisión subcostal derecha o paramediana derecha. La apertura abdominal se realiza por planos como se ha explicado anteriormente, por lo que la enfermera instrumentista deberá tener preparado el material necesario en la mesa de Mayo, pinzas de disección con dientes para la piel, de disección sin dientes para el resto del tejido, bisturí frío para la piel que se retira del campo una vez utilizado porque se considera contaminado, bisturí eléctrico, aspirador, tijera de Metzembaum, Criles, separadores de Farabeuf, ligaduras de varios tamaños de seda o material absorbible, tijera de Mayo y disectores.

Preparación del qui r ófano

Se colocan un equipo textil grande y una caja de laparotomía grande. El material fungible necesario será: terminal de aspirador, terminal de bisturí eléctrico, directores de luz, compresas con contraste radiopaco y torundas, hojas de bisturí, ligaduras y suturas de diversos materiales y tamaños, pera de lavado, jeringas y trócar de calibre grueso. Se colocan en la mesa del quirófano los accesorios necesarios para la realización de una colangiografía intraoperatoria; éstos dependen del tipo de mesa del que se disponga: algunos de los uti lizados son cabeceros adicionales para aumentar la longitud de la mesa y posicionar al paciente de tal manera que se le pueda realizar una placa de rayos a nivel de la vesícula, unos ganchos se anclan por debajo de la mesa para sujetar la placa; estos complementos no son necesarios si la mesa quirúrgica está preparada para radiofluorescencia.

Una vez localizada la vesícula, se deben prevenir lesiones a estructuras próximas importantes, como son la arteria hepática, el conducto colédoco o los conductos hepáticos. Para ello se colocan compresas humedecidas en suero fisiológico y valvas estratégicamente colocadas para no dañar dichas estructuras. El ayudante del cirujano dispone de valvas tipo Doyen de vari os tamaños; se desplaza el hígado hacia arriba y hacia afuera, el estómago y duodeno hacia abajo y a la izquierda y el ángulo hepático y colon transverso hacia abajo. Es habitual que para una mayor exposición del campo se ponga un separador suprapúbico con una cadena o separador Harrington en la parte superior de la incisión quirúrgica.

El material fungible necesario, en caso de efectuar una colangiografía, será el siguiente: hoja de bisturí nº 11, jeringas de varios tamaños, contraste intravenoso, pinzas de Randall, Fogartys biliares, catéteres de irrigación bi liar, funda de aparato de rayos X (Rx) y delantales de plomo. 31


Expuesta la vesícula, si está muy llena de líquido (bilis), el cirujano extraerá su contenido (con jeringas de 50 cc y un trócar) para evitar que caiga en la cavidad abdominal y produzca una posterior peritonitis. Si es necesario su cultivo, se tomará la última muestra, ya que contiene más sedimento. Para cerrar el orifi cio causado por el trócar, se realiza una bolsa de tabaco con una sutura de seda de 2/0 o se clampa con una pinza Crile.

turar el lecho hepático con puntos de material absorbible de 2/0 ó 3/0.

Una vez desperitonizado el conducto cístico y la arteria cística por medio de material de disección y con torundas, se ligan dichas estructuras. Existen distintas formas de llevarlo a cabo; la más utilizada actualmente es con clips hemostáticos. Se colocan dos clips arriba y dos abajo y se secciona por el medio quedando ya ligados. Otra manera menos habitual es poner dos pinzas tipo Crile, disectoreso Cradford (si el paciente es muy obeso), seccionar por el medio y ligar los dos extremos con seda de 2/0.

Una vez decidida la realización de esta técnica se localiza el cístico y se coloca a través de su pared unos puntos de seda cilíndrica que servirán para la tracción. Se efectúa una pequeña incisión con un bisturí de Pott (hoja de bisturí nº 11) y una tijera de Pott; a través de esta incisión se introduce un catéter de colangiografía con un medio de contraste intravenoso que se inyecta con una jeringa. Este catéter debe estar perfectamente purgado, es decir, libre de burbujas de aire, ya que de lo contrario puede dar imágenes erróneas. La enfermera purga el circuito con una jeringa de 20 cc cargada de suero fisiológico, clampando la punta del catéter para evitar que entre aire.

Para descartar la existencia de cálculos o estenosis se realiza una colangiografía intraoperatoria. Dicha técnica consiste en visualizar posibles cálculos a través de Rx y un medio de contraste. Se puede hacer antes de extraer la vesícula o después, así como antes de ligar la arteria y el conducto cístico.

Para separar la vesícula del lecho hepático se utiliza material de disección, controlando en todo momento la hemostasia; para ello se empl ea bisturí eléctrico.

Para evitar pérdidas de ti empo i nnecesarias, lo ideal es tener este material en una mesa auxiliar con su empaquetado íntegro. En el momento de su realización, la enfermera circulante echará al campo el material necesario para llevar a cabo esta técnica; mi entras tanto se avisa al personal de Rx. Se protege el campo operatorio con unos paños estériles y la parte del aparato de Rx o fluoroscopia que vaya a tener contacto con el campo quirúrgico estéril se cubrirá con una funda estéril. Se toman tres o cuatro imágenes dependiendo de las necesidades. Todo el personal que se encuentre presente en el momento de la aplicación de rayos se situará detrás de un delantal de plomo para protegerse.

Circulación

Se hará un rasurado amplio y pintado desde la línea intermamilar hasta debajo de la sínfisis del pubis. Una vez extirpada la vesícula, se entrega a la enfermera circulante para su envío al laboratorio de Anatomía Patológica. Se realiza contaje de compresas y torundas y se traslada al paciente a la unidad de recuperación postanestésica. Ci er re y fi nal i zaci ón de la cir ugía

Se realiza lavado de la cavidad abdominal con suero fisiológico tibio. La elección del drenaje depende del cirujano; en un principio si no existen signos de infección ni de sangrado activo no es necesario.

Otra técnica diagnóstica que se utiliza es aquélla que se realiza con un intensificador de imágenes, que permite ver el recorrido del contraste a través de la vía biliar principal proximal, distal y su paso hacia el duodeno.

Una vez cerrado el contaje, se dispone al cierre de la herida quirúrgica por planos; el ti po de sutura depende del cirujano. Algunos cirujanos prefieren su32

Cirugía general

Si existiesen cálculos biliares, se podrán extr aer con pinzas de cocodr ilo, con pinzas de Randall (pinzas específicas de cálculos) o con un Fogarty biliar, que es un pequeño catéter con un balón en su extremo distal. Se introduce a través de una pequeña incisión realizada en el colédoco; una vez pasada la zona del cálculo se infla el globo para poder arrastrar el cálculo. También se utilizan catéteres de irrigación biliar, parecidos a los Fogarty, pero sin globo, y con pequeños agujeros en la parte distal.


Instrumentacióny descripción básica dela técnica

El abordaje es con una incisión paramediana supraumbilical o subcostal derecha amplia. Se comienza con la preparación del campo con la colocación de los paños estériles, incluido el vestido de la mesa de Mayo, en la cual se prepara el material necesario. La disección se realiza por planos y se coloca un separador tipo Balfour o Gosset grande. Una vez expuesta la cavidad abdominal se exploran todos los órganos para descartar la existencia de ganglios y conocer la gravedad de la lesión. El cirujano secciona el ligamento gastrocólico y el epiplon mayor. El ayudante del cirujano tracciona del estómago hacia arriba y del duodeno con separadores o pinzas atraumáticas para una mejor disección del peritoneo lateral. El cirujano palpa la glándula para verificar el tipo de resección que se va a hacer que depende del grado de lesión de la misma. Comienza la fase de disección de las estructuras adheridas, como son la vena porta y la vena mesentérica superior, ambas situadas en la cara posterior del páncreas; esta disección normalmente el cirujano la realiza con los dedos,ya que se despega con facilidad y es más fácil su abordaje.

Antes del cierre del colédoco, se coloca un tubo en T o drenaje de Kher; existen de distintos tamaños y el número lo indica el cirujano. Una vez introducidas las ramas cortas del drenaje se cierra el colédoco con puntos de seda y la rama larga de la T se aboca a la piel. Este drenaje actúa por gravedad, por lo que se coloca en su extremo distal una bolsa para la recogida del contenido es importante que no lleve vacío. Se lava bien la incisión con solución salina tibia y se cierra por planos de la forma habitual. Pancreatectomíasubtotal distal

Se efectúa resección de la cola y cuerpo del páncreas a nivel del cuello y se deja la cabeza del páncreas que no es patológica. Esta técnica va asociada a la realización de esplenectomí a, de la cual se hablará más adelante.

Si se va a efectuar una esplenectomía conjunta, se ligará también la arteria esplénica junto con las pequeñas ramas de la porción que se va a extirpar y a continuación se liga la vena esplénica. Si no se va a hacer esplenectomí a, no se puede ligar la vena esplénica porque esto provocaría un infarto esplénico, por eso sólo se ligan los afluentes de la porción a extirpar.


Hay que utilizar un equipo textil grande y una caja de laparotomía grande. El material fungible es el habitual en las cirugías abdominales.

Una vez separado el páncreas de todas sus estructuras, se secciona con bisturí frío o eléctrico con especial cuidado en evitar la hemorragia; el conducto de Wirsung se sutura con material absorbible de 4/0 y los bordes del páncreas se aproximan con material absorbible 2/0 ó 0.


La preparación del paciente es la misma que en todos los procedimientos de cirugía abierta, preparación del colon y dieta absoluta. La colocación del enfermo se hará en decúbito supi no. El rasurado se realiza desde debajo de las mamilas hasta el pubis; el lavado y pintado abarcan la misma zona del rasurado.

Circulación

La pieza se entregará a la enfermera circulante para su posterior envío al servicio de Anatomía Patológica. Contaje estricto de compresas y torundas utilizadas 33


durante la intervención y traslado a la unidad de recuperación postanestésica.

de los paños estériles incluido el vestido de la mesa de Mayo, en la cual se coloca el instrumental necesario para el primer ti empo de la cirugía. Esta intervención consiste básicamente en liberar el mesenterio del yeyuno utilizando pinzas Crile, tijera de disección y ligaduras. La disección se va ampliando hasta obtener un campo operatorio suficiente para colocar dos clamps en el intestino, se ponen compresas o paños debajo de la zona a seccionar para que no se contamine con contenido intestinal y se continúa con la sección del intestino con bisturí.


Es normal que se coloque un drenaje en el conducto de Wirsung abocado a la piel para que drene por gravedad y otro drenaje en la cavidad abdominal tipo Redon. Se lleva a cabo un lavado con suero fisiológico tibio y se vigila la hemostasia. Se realiza cambio de guantes por el personal involucrado en la cirugía y se cubre el campo con paños limpi os; el instrumental para el cierre será limpio para evitar contaminaciones de la herida.

El extremo proximal del intestino se deja con el clamp y cubierto con compresas; en el extremo distal se deja un muñón con sutura continua de material absorbible 3/0 y el muñón yeyunal se acerca a la cola del páncreas. Comienza entoncesla fase de la cirugía que lleva su nombre, pancreatoyeyunostomía, que consiste en realizar una anastomosis laterolateral. Para ello se coloca una primera línea de puntos por debajo del conducto de Wirsung, se hace la incisión longitudinal del yeyuno y se finaliza con la anastomosis de la porción superior del páncreas.

El cierre de la cavidad es por planos y depende del cirujano. Pancreatectomía subtotal proximal

En ella se extirpa ampliamente el páncreas, se deja un pequeño margen de tejido pancreático junto al duodeno y se combina con esplenectomía. PancreatoyeyunostomíaenY deRoux

Para restablecer la continuidad intestinal se realiza una yeyunoyeyunostomía laterolateral con material reabsorbible 3/0.

Se realiza para drenar conductos obstruidos o seudoquistes. Es una técnica de drenaje interno para pacientes que padecen pancreatitis crónica que consiste en anastomosar un asa de yeyuno al conducto pancreático.

Finalmente se procede al lavado de la cavidad con suero fisiológico tibio, contaje de compresas, cambio de guantes, colocación de paños limpios y utilización de instrumental limpio. El cierre por planos depende del cirujano.


Duodenopancreatectomíau operación deWhipple

Es necesario usar un equipo textil grande, una caja de laparotomía grande y material fungible como en técnicas anteriores.

Se suele realizar en pacientes con adenocarcinoma de la cabeza de páncreas, carcinoma de la ampolla de Vater, carcinoma del conducto colédoco distal o carcinoma primario de la porción segunda del duodeno. Esuna cirugía muy agresiva en la que se va aresecar el páncreas excepto el cuerpo y la cola, la porción distal del estómago, duodeno hasta el píloro, el extremo distal del conducto biliar común y la vesícula.


Instrumentaciónydescripción básicadelatécnica

El abordaje es por medio de una incisión paramediana supraumbilical o subcostal derecha amplia. Se comienza con la preparación del campo, colocación 34

Cirugía general

campo con compresas limpias para evitar el derrame del contenido gástrico a la cavidad abdominal, se secciona el estómago con bisturí eléctrico o con suturas mecánicas como un TEA® 90, se colocan dos filas de grapas y con bisturí frío se incide el estómago al ras de la máquina. El siguiente paso es la sección del páncreas a nivel del cuello con bisturí frí o.


Se necesita instrumental de laparotomía grande, equipo textil grande y material fungible como en técnicas anteriores. Preparaci ón del pacient e

Rasurado y pintado como para una laparotomía amplia.

Se continúa con la disección y sección del duodeno. Para ello se utilizan pinzas Allis, que sirven para traccionar el muñón pancreático hacia la derecha del paciente; se aíslan y l igan todas las ramas venosas que estén implicadas en la resección de la pieza y después se secciona el ligamento de Treitz. Para ello se colocan dos clamps en la porción del asa yeyunal a escindi r. Se realizarán posteriormente las anastomosis para reconstruir el tránsito. Comienza con el cierre del muñón yeyunal distal con una sutura de material absorbible 3/0 y se prosigue con:


Instrumentación y descripción dela técnica

Las incisiones más utilizadas son la subcostal derecha ampliada, mediana supraumbi lical o paramediana derecha. Comienza la apertura por planos hasta llegar a la cavidad abdominal donde se coloca el separador tipo Balfour. La exploración de las estructuras de abdomen debe ser exhaustiva para descartar la presencia de metástasis en hígado, duodeno, estómago, vías biliares, colon, etc., así como adenopatías que impidan continuar con la cirugía.

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Mediante disección y resección el cirujano avanza por planos ayudados de tijera de disección, bisturí eléctrico, pinzas de Crile y ligaduras.

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Una vez que el páncreas se movilice, el cirujano observa si los vasos mesentéricos y la vena porta no están afectados por el tumor. Si no es así comienza con la extirpación, primero de la vesícula (colecistectomí a), a conti nuación incide el li gamento gastrohepático, secciona y liga las arterias gastroduodenal, gástrica derecha y el conducto hepático y continúa con la resección del estómago. El ni vel de la misma depende de los cirujanos, ya que cada uno de los distintos niveles tiene ventajas e inconvenientes, sobre todo complicaciones postoperatorias como úlceras marginales.

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Gastroyeyunostomía: anastomosis del estómago con el yeyuno, como ha sido descri ta anteriormente, con puntos de material absorbible o poli propileno 3/0; si se ha efectuado la sección con sutura mecánica se resecará la línea de grapas. Pancreatoyeyunostomía: se afronta la cara posterior con puntos de material absorbible 3/0; luego se realiza la anastomosis entre el yeyuno y la mucosa de Wirsung; por último se realiza la sutura de la cara anterior y se deja un drenaje en el conducto de Wirsung abocado a piel, cuyo contenido caerá por gravedad. Hepaticoyeyunostomía: se lleva a cabo con puntos de material absorbible 3/0 ó 4/0; se deja un tubo de Kher con salida al exterior cuyo drenaje se hará por gravedad.

Circulación

Una vez liberada toda la pieza, se le entrega a la enfermera circulante para su posterior envío al laboratorio de anatomía patológica. En ocasiones, los cirujanos creen oportuno abrir la pieza y visualizar si existen otras lesiones. Contaje minucioso de compresas, gasas y torundas.

La técnica más utilizada es aquélla en la que se secciona y li ga la arteria gástrica izquierda. Con la ayuda de dos clamps , y siempre prot egiendo el 35


vez abierta la cavidad abdominal el cirujano explora las vísceras para ver su estado. El ayudante del cirujano coloca una valva suprapúbica o Harrington con cadena en la parte superior; la cadena la anclamos al arco del cabecero del paciente para conseguir mayor tracción y si no es posible el ayudante del cirujano tirará de la misma. Con ayuda de un separador de Doyen se separa el estómago. Una vez localizado el bazo comienza la disección de los ligamentos que la sostienen; éstos son los ligamentos esplenorrenal, esplenocólico y gastroesplénico.Se clampa con pinzas de Crile, disectores o Cradford, se secciona con tijeras de Metzembaum o bisturí eléctrico y se ligan los cabos sueltos. La arteria y la vena esplénica se clampan igualmente, se cortan y se ligan con puntos de seda de 2/0 ó 3/0.


Una vez completadas las anastomosis se realiza hemostasia, lavado con abundante suero fisiológico tibio y se comprueba la existencia de fugas por las anastomosis. Normalmente se dejan uno o dos drenajes aspirativos; la elección depende del cirujano. Cambio de guantes y colocación de paños limpios en campo estéril. El tipo de sutura para el cierre es de elección del cirujano. Esplenectomía

Esta técnica quirúrgica consiste en la extirpación del bazo. Las indicaciones más frecuentes de esplenectomía, ya sean de cirugía de urgencia o cir ugía electiva, son las siguientes: ◆

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Circulación

Se extrae la pieza que será enviada al servicio de anatomía patológica y se realiza el contaje de compresas.

Traumatismos: se considera cirugía de urgencia por la hemorragia que conlleva, ya que en ocasiones puede ser mortal. Hiperesplenismo: síndrome for mado por esplenomegalia y deficiencia de una o más células sanguíneas. Síndrome hemolítico: presenta esplenomegalia e hiperesplenismo. Esplenectomía asociada a otras intervenciones quirúrgicas. Abscesos, tumores del bazo y quistes.


Antes del cierre es importante realizar una buena hemostasia, debido a los problemas hemorrágicos relacionados con esta cirugía. Se lava bien la cavidad con abundante suero fisiológico tibio y se cierra de la forma habitual. Intervenciones de intestino delgado Resección del intestino delgado

La preparación del quirófano requiere equipo textil grande, instrumental de cir ugía general abierta grande (laparotomía) y material de disección largo, debido a la ubicación del bazo.

Las indicaciones para realizar este tipo de intervenciones son patologías como tumores, divertículos, adherencias, vólvulos y obstrucciones, en las que se extirpa el tramo de intestino afectado.

En cuanto a la preparación del paciente, es la misma que en las anteriores técnicas; se rasura y pinta desde la línea intermamilar hasta el pubis.

La preparación del quirófano es la misma que en una cirugía general mayor, con un equipo textil grande y una caja de laparotomía.

Fase i nt raoperat ori a Preparaci ón del pacient e


La incisión será mediana supraumbilical o subcostal izquierda. Se comienza con la apertura por planos. Una

La preparación preoperatoria del paciente consiste en una dieta baja en residuos durante varios días, 36

Cirugía general

dieta líquida el día de antes de la intervención, limpieza del intestino con laxantes y enemas varios días antes de la intervención y antibióticos por vía oral; con ello se consigue que el intestino quede limpio de heces y las bacterias intestinales disminuyan.

ra comprobar la dureza de los clamps se cierra la pinza en uno de los dedos de la enfermera instrumentista valorando la presión ejercida en el mismo; de esta forma se consigue minimizar las lesiones en el tejido sano. La sección del intestino se puede realizar con bisturí (frío o eléctri co) o con dispositivos de grapadoras mecánicas tipo GIA®.

Habrá que hacer rasurado y pintado de la zona desde la línea intermamilar hasta el pubis y colocar al paciente en decúbito supino.

Este tipo de cirugía se considera sucia debido al contenido del intestino delgado. Por ello hay que proteger bien el resto de la cavidad abdominal expuesta, bien tapándola con paños o con compresas. Existen distintas formas de realizar la reconstrucción, como anteriormente se ha descrito:



Se elige la zona de incisión dependiendo del tramo afectado, paramediana supraumbilical, infraumbilical o ambas. Comienza la apertura por planos, conocida como primer tiempo operatorio o tiempo limpio. Hay que tener preparado en la mesa de Mayo el material necesario para la disección. Una vez que se llega al tramo de intestino afectado, el cirujano explora la cavidad abdominal para descartar metástasis o adenopatía y la totalidad del intestino delgado; para ello el cirujano desliza sus dedos a través del mismo con sumo cuidado para evitar posibles perforaciones. Una vez localizada la zona patológica coloca un separador autoestático tipo Balfour, cuyo tamaño dependerá de la longitud de la incisión, protegiendo siempre bien los bordes de la herida con compresas de gasa humedecidas en suero fisiológico tibio.

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El segundo tiempo o tiempo sucio comienza con la resección del mesenterio. Para ello se suele delimitar la zona a resecar con bisturí eléctrico, se practica un pequeño ojal con pinzas tipo Crile o disectores y a través de la misma se comienza a seccionar con ti jera de disección o bisturí eléctrico. Por medio de la técnica de transiluminación se visualizan los vasos, se clampa todo el grosor del vaso con pinzas tipo Cri le o disectores, se corta con t ijera de Metzenbaum y se liga con seda o material absorbible, tanto su extremo proximal como su extremo distal. En el caso de encontrar grandes arterias se utilizará un punto de sutura.

Anastomosis termino-terminales: es la más utilizada porque es la más fisiológica, más sencilla y provoca menos estenosis. Se realiza de forma manual o con instrumentos de sutura mecánica. Para ello, una vez realizada la disección (de forma manual o con dispositivos tipo GIA®), se enfrentan los dos extremos de intestino ayudados por unos puntos de tracción; la anastomosis se realiza siguiendo la línea de sutura por toda la circunferencia del intestino y a continuación se aproximan los bordes del mesenterio. Anastomosis terminolaterales: se emplea normalmente en las derivaciones en Y de Roux y cuando el intestino tiene un calibre reducido. Anastomosis laterolaterales: se utiliza en los by-pass entéricos. Se invaginan los bordes del intestino con un monofilamento de 3/0, se alinean los dos extremos y se coloca una seda cilíndrica de 3/0 de lado a lado dejando los cabos largos para que sirvan de tracción, se marca una línea imaginaria con el bisturí eléctrico en cada uno de los extremos en donde se vaya a realizar la anastomosis y se prosigue con la apertura de la misma.

Existen también dos modalidades para los casos de anastomosis manuales: ◆

Una vez liberado el tramo de intestino a resecar, el cirujano coloca dos clamps intestinales blandos. Pa37

En un plano o monoplano: se hace con puntos de serosa a músculo, pero sin incluir la capa mucosa. Se puede realizar con sutura continua de material absorbible, polipropileno de 2/0 ó 3/0, o bien con


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puntos sueltos de lino. Se comienza por el borde posterior de la zona antimesénterica y se dirige hacia el borde mesentérico. En dos planos: se afronta el plano seromuscular posterior con puntos sueltos, se sigue con el plano mucoso posterior con sutura de material absorbible 3/0 y con el plano mucoso anterior y se finaliza con el plano seromuscular anterior.

aponeurosis y el músculo, se colocan dos separadores de Farabeuf para visualizar el peritoneo, con dos Criles se tracciona y se realiza una incisión en forma de cruz, a través de la cual se introduce otra pinza Backock, Allis o similar para la salida del tramo intestinal; para la fi jación a la piel se resecan los bordes del tejido intestinal, controlando la hemostasia y asegurando la irrigación del asa, se evierte la boca intestinal y se aboca a piel; la sutura dependerá del cirujano. Normalmente se utiliza material absorbible 3/0, se colocan cuatro puntos cardinales para facilitar la técnica y se continúa con puntos sueltos.

Circulación

Una vez extraída la pieza se hace entrega de la misma a la enfermera circulante para su posterior envío al laboratorio de Anatomía Patológica y se cubre con formol la totalidad de la misma. Se lleva a cabo contaje de compresas, así como de gasas y torundas si se hubieran utilizado.

Intervenciones de intestino grueso

La preparación preoperatoria del paciente que precisa ser intervenido del intestino grueso es un aspecto fundamental a tener en cuenta ya que persigue dejar el intestino lo más limpio posible de heces y disminuir la presencia de bacterias digestivas, para lo cual se llevan a cabo medidas como restricciones dietéticas (una dieta baja en residuos los días previos e incluso líquida el día anterior a la cirugía), limpieza de colon mediante enemas de limpieza y laxantes y la administración de antibióticos con eficacia intesti nal (neomicina y eri tromicina, pri ncipalmente). En ocasiones como puedan ser las situaciones de urgencia, por la falta de tiempo, o en pacientes de avanzada edad o personas muy enfermas que no toleran los enemas, laxantes, etc., estas medidas de preparación deberán ser modificadas y adaptadas a cada individuo.


Se retira todo el instrumental contaminado, bisturí eléctrico y aspirador, se cambia de guantes a todo el personal implicado en la cirugía, se colocan paños limpios en el campo operatorio, así como aspirador, bisturí eléctrico e instrumental limpio para el cierre. El cierre de la brecha mesentérica se realiza con seda o material absorbible 3/0. Si ha existido perforación de las asas con peritonitis o salida del contenido intestinal se harán lavados con suero fisiológico tibio abundante. Una vez comprobada la hemostasia y la inexistencia de fugas de la anastomosis se comienza con el cierre de la herida de forma habitual. Ileostomías

Imprescindibles en el preoperatorio son la educación y el consejo para preparar al paciente de cara al postoperatorio. Así, hay que tener en cuenta diversos aspectos, algunos comunes a la mayoría de las cirugías, como puedan ser el entrenamiento respiratorio y los ejercicios de movilización para conseguir una deambulación precoz y otros más específicos como el sondaje nasogástrico, la alimentación enteral e, incluso, la posible existencia de estomas intestinales bien sean de carácter temporal o permanente.

Es la salida del intestino delgado hacia el exterior a través de una incisión en la pared abdominal. El lugar ideal de la ileostomía sería el punto medio de la línea entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Se marca previamente la piel con una pinza tipo Kocher, se tracciona con una pinza tipo Backock y se realiza una incisión circular con bisturí de piel; el tamaño de la incisión dependerá del grosor del intestino que se vaya a exteriorizar. Con bisturí eléctrico se secciona el tejido celular subcutáneo, la 38

Cirugía general

En cuanto al momento intraoperatorio, la enfermera tendrá en cuenta que una vez abierta la luz intestinal se considerará contaminado todo aquel material que entre en contacto con el interior del tubo digestivo. Así pues, tras el cierre del intestino, anastomosis o avocación exterior, es esencial realizar el cambio de ese material y del campo por otro no contaminado. De este modo, la enfermera instrumentista, ayudada por la circulante, reti rará del campo quirúrgico todas las compresas que considere contaminadas, bateas, instrumental, paños, suturas, bistur í eléctrico, aspirador, etc., y procederá a cambiarse de guantes, e incluso, si se considera necesario de bata, cubri rá el campo quirúrgico con nuevos paños, ayudará al cir ujano y al ayudante a cambiarse de bata (si ha considerado oportuno) y a calzarse nuevos guantes, montará el aspirador y el bisturí eléctrico y colocará sobre la mesa de instrumentación el material e instrumental no contaminado que precise para continuar la cirugía.



El cirujano incide el abdomen mediante una incisión de McBurney y el ayudante mantiene separados los bordes de la herida colocando un separador de Adson. Ocular y digitalmente, el cirujano localiza el apéndi ce, con una pinza de Babcock lo sujeta y lo expone y con un Crile lo toma por la punta. Para evitar la posible contaminación de la herida, en el caso de que se derramara contenido intestinal durante el procedimiento, coloca alrededor de la base una compresa. El cirujano libera el apéndice de sus adherencias separándolo primero del mesoapéndice, realiza en éste un pequeño orificio en una zona avascular mediante un corte con la tijera de Metzenbaum y continúa la disección ligando doblemente los vasos hasta liberar completamente el apéndice. Posteriormente, clampa cuidadosamente el apéndice con una pinza de Crile por la base y lo liga con material de sutura del nº 0. Seguidamente, el ayudante su jeta el apéndice mientras el cirujano realiza una sutura en jareta de la base caudalmente a la ligadura. A continuación, amputa el apéndice con bisturí frío. El ayudante empuja contra el ciego el muñón para invaginarlo mientras el cirujano cierra la jareta. La instrumentista entrega la pieza sin manipular a la enfermera circulante para ser analizada con posterioridad.

Apendicectomía

Consiste en la extirpación del apéndice vermicular. Este procedimiento está indicado cuando el apéndice se encuentra inflamado de manera aguda, con el fin de evitar la progresión a la gangrena, la perforación o la subsiguiente peritonitis. En ocasiones es realizada en el transcurso de otras operaciones abdomi nales como medida de prevención, lo que se considera una apendicectomía incidental.

Llegados a este momento, la enfermera instrumentista debe tener en cuenta que todo el material que haya estado en contacto con la superficie interior del intestino se considera contaminado, por lo que lo separa del resto. Es conveniente además realizar un cambio de guantes estériles y bata antes de proseguir con la cirugía.


La preparación preoperatoria del paciente es mínima, ya que este proceso suele interveni rse con carácter de urgencia. De modo que la enfermera comprobará que ha cumplido el período mínimo de ayunas, las alergias y los datos de interés de la historia clínica antes de llevar al paciente al quirófano.

Circulación

La enfermera circulante presta su colaboración al anestesiólogo para realizar la anestesia general del paciente y a lo largo del acto quirúrgico apoya también al resto del equipo quirúrgico.

Sobre la mesa qui rúrgica, el paciente se coloca en decúbito supino después de lo cual la enfermera le monitoriza, administra oxígeno y canaliza una vía venosa periférica.

Procesa adecuadamente la pieza resecada y coopera en el despertar y extubación del paciente. 39


pino, le retira la camisola y lo cubre con una sábana para preservar su intimidad. Monitoriza al paciente, canaliza una vía venosa periférica y preoxigena para facilitar la intubación.

Cierrey finalización dela cirugía

Tras lavar con suero fisiológico tibio el cirujano cierra la pared abdominal conforme a lo explicado en el apartado Cierre de pared.


Resección de colon y anastomosis Instrumentación y descripción delatécnica

Procedimiento indicado en patologías como colitis ulcerosa, enfermedad diverticular de colon o bien ante lesiones de tipo canceroso. Consiste en resecar una porción enferma de intestino grueso y posteriormente restablecer la continuidad intesti nal.

Con el paciente debidamente acomodado en la mesa quirúrgica en posición de decúbito supino, da comienzo la intervención. El cirujano incide el abdomen mediante una incisión media. La cavidad abdominal y más especialmente el intestino son examinados cuidadosamente por el cirujano, a fin de identificar el segmento afecto que precisa ser extirpado, teniendo en cuenta que si la lesión es de tipo canceroso se resecará siempre una porción adicional a la lesión, craneal y caudalmente, para dar así un amplio margen de seguridad.

Preparacióndel quirófano

El personal de enfermería comprueba previamente a la intervención el correcto funcionamiento de los diversos aparatos y accesorios (monitor, respirador, aspiradores, bombas de perfusión i ntravenosa, calentador de fluidos, manta térmica, bisturí eléctrico, mesa y lámparasquirúrgicas), repone la medicación y sueros necesarios y prepara el material textil para vestir el campo y al equipo, una caja de instrumental de laparotomía, un separador de Balfour, terminal de bisturí eléctrico, terminal de aspirador, compresas y torundas con control radiológico, suturas absorbibles y no absorbibles, ligaduras e instrumentos de corte y sutura mecánicos según indique el cirujano.

Una vez identificada la zona de resección, el cirujano separa el intestino de sus fijaciones a peritoneo y mesenterio, con pinzas de disección y tijera de Metzembaum o electrobisturí, a la vez que se ayuda de pinzas de Crile, disectores y ligaduras de seda de 2-0 y 3-0, de modo que realiza un doble clampado; con disectores y/o pinzas de Cri le, corta en la zona intermedia y li ga los extremos del tejido. Por seguridad, los vasos de calibre mayor se controlan mediante puntos de seda con aguja cilíndrica de 2-0 ó 0. De este modo se va consiguiendo poco a poco la movilización del intestino. Tras la liberación del intestino, el cirujano coloca dos clamps intestinales blandos en cada uno de los extremos de la porción a resecar, cuatro clamps en total. Con el electrobisturí secciona el intestino entre cada pareja de clamps , con lo que consigue la extracción de la pieza de intestino grueso enfermo. La enfermera instrumentista se la entrega a la enfermera circulante para que la procese debidamente y la envíe al departamento de Anatomía Patológica para su correspondiente estudio. La instrumentista deberá tener en cuenta a la hora de realizar el recuento de instrumental al final de la cirugía que con la pieza extraída salen del campo quirúrgico dos clamps

Preparación del paciente

La enfermera recibe al pacient e, compr ueba su identidad, que no porte prótesis, lentes de contacto, joyas ni objetos metáli cos, revisa las alergias, las pruebas, la preparación y el tratamiento preoperatorios referidos con anterioridad en este capítulo, confirma que existe reserva para el paciente en el banco de sangre para posibles transfusiones y examina la historia en busca de datos relevantes. En el qui rófano, la enfermera ayuda al paciente a tenderse sobre la mesa de quirófano en decúbito su40

Cirugía general

intestinales blandos obturando los extremos. En el campo quirúrgico quedan, por tanto, dos clamps obturando los extremos“sanos” del intestino grueso. Llegados a este punto en que la luz intestinal ha sido abierta, es preciso considerar la adecuada protección del resto del contenido de la cavidad abdominal de la diseminación de la contaminación, para lo cual puede resultar útil rodear los muñones intestinales con compresas. El proceso continúa con la realización de la anastomosis, para lo cual el ayudante aproxima los dos extremos de intestino mientras el cirujano realiza el primer plano de sutura con puntos separados de 30,dejando el primer punto de sutura y el último para utilizarlos como puntos de tracción. Seguidamente realiza un segundo plano de sutura con material absorbible de 3-0 hasta conseguir la unión de las dos luces intestinales. Finalmente, en el plano exterior da una serie de puntos separados. Una vez anastomosado retira los clamps . También es fr ecuente realizar la anastomosis con instrumentos de sutura mecánica, para lo cual el cirujano enfrenta las serosas de los dos extremos resecados mediante suturas de tracción, con un Roti culator® 55 realiza la unión de un lado de la anastomosis y con bisturí se retira el tejido sobrante que sobresale del instrumento Roticulator®. Seguidamente, procede de similar manera con el otro lado de la anastomosis y finaliza así la unión. Sólo le resta suturar en mesenterio con material absorbible de 3-0 ó 2-0.

coloca la placa neutra del bisturí en una zona del paciente próxima a la cirugía, seca y sin vello. La enfermera circulante suministra a la instrumentista aquello que precise, ayuda al equipo a colocarse y retirarse las batas y guantes, conecta los sistemas de aspiración y el bisturí eléctrico. Durante la cirugía, la enfermera circulante atiende al equipo quirúrgico y al anestesiólogo en todo aquello que requi eran. Recoge y procesa las muestras, piezas y analíticas que se extraen y administra la medicación, sueroterapia y trasfusiones que precise el paciente, según i ndique el anestesiólogo, y cumplimenta los registros oportunos. Junto a la enfermera instrumentista, la circulante realizará el recuento de compresas y torundas previo al cierre de la pared abdominal. Finalmente, colabora en la extubación y traslado del paciente a la unidad oportuna. Cierrey finalización dela cirugía

Es crucial realizar el cambio del campo quirúrgico según desarrolla anteriormente este capítulo. En algunos quirófanos se procede previamente al lavado con suero fisiológico templado de la cavidad abdominal y en otros se realiza posteriormente. Una vez se dispone del material textil, guantes e instrumental no contaminados y comprobado el correcto recuento de compresas, material e instrumental, se concluye la intervención con el habitual cierre de pared. Frecuentemente, el cirujano coloca uno o dos drenajes de Redon o Jackson Pratt.

Circulación

La enfermera circulante presta su ayuda al anestesiólogo en la inducción anestésica e intubación del paciente. A continuación protege los ojos y las zonas de presión que la posición del paciente pueda ocasionar. Si el anestesiólogo lo solicita, prepara el material y colabora en la canalización de una arteria y de una vía central.

Para concluir, la enfermera instrumentista coloca un apósito estéril sobre la herida quirúrgica y conecta los drenajes al recipiente indicado por el cirujano. Colostomíaileotransversa

Tras realizar sondaje vesical y nasogástrico, la enfermera coloca la manta de calor en los miembros inferiores y/o superiores y la conecta. La zona a rasurar comprende desde las mamilas al pubis. Por último, lava e impregna de ant iséptico esta zona y

Procedimiento quirúrgico indicado en el tratamiento de lesiones cancerosas, enfermedad diverticular y obstrucciones del intestino grueso en la zona del ciego, que consiste en resecar una porción de íleon y de colon transverso para anastomosar íleon y colon. 41


Seguidamente, el cirujano toma el área de colon seleccionada para la anastomosis con unas pinzas de Allis y justo bajo ésta coloca un clamp intestinal en sentido longitudinal. Con electrobisturí secciona el colon en la línea superior al clamp que mira hacia la pinza de Allis. La enfermera instrumentista recoge la porción de colon resecada para sacarla del campo quirúrgico, para evitar diseminar la contaminación de la luz intestinal. Llegado este punto, el cirujano procede a realizar la anastomosis íleo-colónica. Para ello, el ayudante mantiene paralelos los clamps intestinales mientras el cirujano sutura con puntos sueltos el primer y segundo planos de sutura con material absorbible de 3-0 o 4-0 de aguja cilíndrica. En caso de que el cirujano lo crea oportuno es posible dar otro plano de puntos sueltos para más seguridad. También es frecuente que el cirujano realice la anastomosis con un instrumento de sutura mecánica EEA, introduciendo el instrumento sin el yunque por el extremo del colon seccionado haciendo pasar la varilla del mismo a través de una pequeña incisión practicada en la pared del colon y que rodea con una sutura en jareta. El cirujano liga la jareta y coloca el yunque sobre la varilla para después introducir el conjunto en la luz del íleon, la cual rodea por otra sutura en jareta que cierra en este momento para seguidamente aplicar el EEA y cerrar así la anastomosis. Posteriormente, emplea un TA® 55 para el cierre del muñón de colon. Por último, sutura el mesenterio al peritoneo posterior con puntos separados, lava la cavidad abdominal con suero fisiológico tibio, se cambia el campo según se ha descrito anteriormente y se procede al cierre de pared según la técnica acostumbrada.

Imagen 14. Resección de íleon con sutura mecánica (GIA® 55)



Con el paciente colocado sobre la mesa quirúrgica y tras el adecuado rasurado y lavado con antiséptico del campo quirúrgico, da comienzo la intervención. El cirujano realiza una incisión medial o una paramedia derecha como puertas de entrada en la cavidad abdominal. Inspecciona las asas intestinales hasta localizar la lesión para seguidamente aislar esta zona de su mesenterio mediante el procedimiento del doble clampeo de la zona a seccionar; realiza el corte y la ligadura con seda de 2-0 o 0, procurando ligar con puntos de seda los vasos más grandes. Una vez separado el intestino de su mesenterio, el cir ujano coloca dos clamps intestinales blandos transversalmente al íleon y lo secciona con bisturí frío, o con electrobisturí, en la zona delimitada entre dichos clamps . Cierra el muñón distal con una sutura en dos planos, ambos con puntos sueltos de material reabsorbible con aguja cilíndrica (podría utilizar para el primer plano Vicryl® de 3-0 ó 4-0 y para el segundo PDS® II 4-0). La maniobra de resección del segmento enfermo también puede realizarla utili zando un instr umento de corte y sutura mecánica como un GIA® 55 (Ver Imagen 14).

Derivacionesfecales.Estomas

Son aberturas creadas quirúrgicamente de una porción del tubo digestivo al exterior a través de la piel. Son muchas las situaciones que precisan de la abocación a piel del tubo digesti vo: tumores, perforaciones diverticuliti s compli cadas, vólvulos, heridas abdominales (de arma blanca, de fuego, por asta de toro…), coliti s ulcerosa, poliposis, etc. Las deriva42

Cirugía general

ciones fecales pueden tener carácter temporal o defi nitivo; esta temporalidad del estoma viene determinada por la necesidad de dejar en reposo determinada área del tubo digestivo o para dar salida a las deposiciones en situaciones de obstrucción.

do el colon, se tracciona de él hasta elevarlo por encima de la herida quirúrgica, se desliza por debajo una varilla que puede ser plástica, la cual tiene por función evitar que el colon regrese al interior de la cavidad abdominal. Posteriormente, se incide la cara másexterna del asa y se deja intacta la cara posterior. Así, el estoma presentaría dos bocas, una proximal y otra distal.

La aceptación del estoma por parte del paciente es crucial y en ello tiene mucho que ver un adecuado trabajo y apoyo de la enfermera que informa al máximo al paciente en el pre y postoperatorio, sobre todo en lo referente a los cuidados del estoma, de la piel, tipos y cambios de bolsas, control de olores, vestimenta, imagen y todo aquello que ayude al paciente a aceptar su nueva situación.

Finalización dela cirugía

Una vez realizada la colostomía, la enfermera instrumentista lava cuidadosamente con suero fisiológico tibio la zona de piel circundante, seca y coloca un bolsa recolectora de deposiciones específica para colostomías.

Existen dos tipos principales de estomas funcionales. Por un lado, los estomas termi nal es, que consisten en la avocación a piel a través de la pared abdominal de un asa terminal de intestino doblando su borde sobre sí mismo y suturándolo a la piel. En estos casos, el resto del intestino distal podría ser resecado suturando o avocando también a piel, para formar así otro estoma denominado fístula mucosa. Se conoce como estoma de doble boca a aquellos casos en los que el estoma terminal y la fístula mucosa son contiguos.

Hemicolectomíaderecha

La colectomía se refiere a la extirpación del intestino grueso total o parcialmente. Se realiza cuando existen tumores, malformaciones vasculares, traumatismos o enfermedades inflamatorias entre el ciego y el ángulo hepático. La resección abarca los últimos 20 cm del íleon, ciego, colon ascendente y mitad del colon transverso.

Existe un segundo tipo de estomas denominados estomas “de asa” , que frecuentemente son de carácter temporal. Un buen ejemplo de este tipo de estomas es la colostomía transversa.

El instrumental que se utiliza es una caja de laparotomí a, instrumental largo para cirugía general y equipo de ropa grande. El paciente se encuentra ba jo anestesia general y en decúbito supino.

Colostomía transversa

La incisión será mediana suprainfraumbilical y se comienza con la abertura por planos. Una vez localizado el tumor, se explora la cavidad para comprobar la presencia de metástasis o ganglios pericólicos.

Descripción delatécnica

El cirujano ingresa en la cavidad abdominal a través de una incisión pequeña generalmente transversa paramedial a la línea media y supraumbilical. Una vez abiertos los planos de la pared, el ayudante hace campo retrayendo con un separador de Farabeuf los tejidos apriétales. Traccionando con un Babcock, el ciru jano aproxima el sector de colon seleccionado hacia la herida. Ayudado de pinzas de disección y de tijera de Metzenbaum o electrobisturí, va separando el colon del epiplon mayor, siempre ligando y clampando los vasos que atraviesen el tejido a resecar. Una vez libera-

Antes de comenzar con la resección se coloca un separador autoestático tipo Balfour. Mediante compresas o paños húmedos en suero salino fisiológico tibio se protege el campo operatorio para evitar contaminaciones y se amplia la visión del campo con valvas Doyen. Comienza la fase de resección del peritoneo desde la base del ciego hasta el ángulo hepático, con el fin de 43


conseguir la movilización del colon. Se secciona el ligamento gastrocólico del epiplon mayor y se sigue con la sección del mesocolon que depende del nivel del tumor. Para ello, se marca con bisturí eléctrico la zona a disecar, se realiza un pequeño ojal en el mesocolon con pinzas tipo Crile o disectores y a través del mismo se introducen pinzas Crile o Cradford (según la profundidad) para clampar y cortar por medio de las mismas con tijera de Metzembaum; se ligan los extremos con ligaduras de diferentes tamaños y se avanza a través del mismo observando los vasos por transiluminación; se seccionan y ligan la arteria ileocólica, arteria cólica derecha, la rama derecha de la cólica media y sus respectivas venas.

Hemicolectomíaizquierda

Se realiza cuando existe tumor entre el ángulo esplénico y el colon sigmoide. La resección abarca desde el colon transverso hasta la unión rectosigmoide. El instrumental que se utiliza es una caja de laparotomía, instrumental largo para cirugía general y equipo de ropa grande. El paciente está bajo anestesia general y en decúbito supino.

Una vez acabada la disección del mesocolon comi enza la fase de resección. Se colocan dos clamps blandos en los límites de sección del intestino, se protege el campo con compresas o paños para evitar su contaminación debido al contenido intestinal y se realiza la incisión transversal del colon. La pieza se retira del campo, la enfermera circulante se encargará de recogerla y tramitar su envío al laboratorio de Anatomía Patológica.

La incisión será mediana suprainfraumbilical. Comienza la disección por planos como es habitual. Una vez localizado el tumor, se inicia con la movilización del colon; para ello es necesario instrumental largo, se coloca separador de Balfour y compresas o paños húmedos en los bordes de la incisión para protegerlos; los ayudantes del cirujano usarán valvas de Doyen para aumentar la visión del campo operatorio. Se diseca y se liga la arteria mesentérica inferior, se secciona el peritoneo parietocólico desde el ángulo esplénico hasta la pelvis y sección del ligamento esplenogastrocólico. Las disecciones se realizan con t ijera de Metzembaum y ligaduras de los cabos; en l a parte más di stal se secciona hasta el recto, inclui dos los vasos mesent éricos posteriores y se separa el colon del sacro y de la vejiga.

La anastomosis se realiza de forma manual, terminoterminal o con sutura mecánica, terminoterminal o termi nolateral. Cuando se ha fi nalizado la anastomosis y restablecido el tránsito, se descarta la presencia de fugas y se realiza lavado de la cavidad con abundante suero fisiológico tibio. A continuación, se retira todo el material de la mesa de Mayo, paños y compresas contaminados así como bisturí eléctrico y aspirador; la enfermera instrumentista, el cirujano y los ayudantes del mismo se cambian de guantes, se coloca el campo limpio con paños, aspirador y bisturí limpi os y se prepara también material li mpio para el cierre. Finalmente, se comienza el cierre de la brecha del mesocolon con Vicryl® 3/0.

Una vez acabada la disección, comienza la fase de resección; para ello se colocan dos clamps blandos en los lími tes del t ramo a resecar, protegiendo bien el campo con paños o compresas para evitar la contaminación y se hace una incisión transversal para la resección de la pieza. La pieza se retira del campo, la enfermera circulante se encargará de recogerla y tramitar su envío al laboratorio de Anatomía Patológica.

Después del contaje de compresas y hemostasia, una vez todo correcto, se cierra la pared. El cirujano decide la colocación de drenaje aspirativo y material de sutura.

La anastomosis se realiza de forma manual, terminoterminal o con sutura mecánica, terminoterminal o terminolateral. 44

Cirugía general

Una vez finalizada la anastomosis y restablecido el tránsito, se descarta la presencia de fugas y se realiza lavado de la cavidad con abundante suero fisiológico tibio. A continuación, se reti ra todo el material de la mesa de Mayo, paños y compresas contaminados así como bisturí eléctrico y aspirador. La enfermera instrumentista, el cirujano y los ayudantes del mismo se cambi an de guantes, se coloca el campo li mpio con paños, aspirador y bistur í li mpios y se prepara también material limpio para el cierre y se empieza con el cierre de la brecha del mesocolon con Vicryl® 3/0.

a 45º o 60º. Se protegen los miembros inferiorescon vendas de algodón y elásticas para evitar isquemia y trombosis venosas. El periné debe estar ligeramente por fuera de la mesa e incluso un poco elevado con una pequeña almohada situada en la zona sacra para facilitar el acceso del cirujano. La mesa de quirófano se inclina en Trendelenburg a 20º. Fase i nt raoperat ori a


La incisión es paramediana suprainfraumbilical. La primera parte comienza con la cirugía abdominal: disección por planos y una vez abierto el peritoneo se comienza con la exploración de la cavidad abdominal para descartar metástasis en otros órganos como hígado, bazo, páncreas, estómago, duodeno, etc. Se protege el campo y se coloca un separador tipo Balfour, Thompson u Omni-tract®.

Se realiza el contaje de compresas y hemostasia y, una vez todo correcto, se cierra la pared. El cirujano decide la colocación de drenaje aspirativo y material de sutura. Intervenciones de colon con acceso abdominal y perineal

Lo primero que hay que hacer para la movilización del colon es aislarlo del mesenterio y del epiplon. Para ello se ut ilizan pi nzas Cri le, di sectores o Cradford, se clampan ambos extremos y, tras cortar con tijera de disección o bisturí por el medio, se ligan los extremos con ligaduras de seda o Vicryl®; los vasos grandes se ligan con puntos de sutura. Según vaya avanzando la cirugía, se debe tener preparado material más largo debido a la profundidad de la zona a tratar; se continúa disecando hasta el nivel de los músculos elevadores, ya que a partir de aquí la profundidad impide que el cirujano pueda seguir trabajando. Se colocan entonces dos clamps en los límites de resección del intestino proximal movilizado, se secciona entre ambos con bisturí frío o con máquinas de autosutura tipo GIA®.

Amputación abdominoperineal

Este tipo de cirugía se realiza para el tratamiento del cáncer de colon. Es una cirugía muy agresiva en la que se extirpan el ano, recto, colon sigmoide, mesocolon pelvi ano, gran parte de los músculos elevadores del ano, esfínter externo del ano y piel del periné. Preparación del qui r ófano

Debido a la especial colocación del paciente, la enfermera instrumentista se posicionará con la mesa de Mayo en la cabecera del paciente. Para ello, debe existir coordinación y colaboración con el equipo de anestesia. Se precisa de instrumental de laparotomía y de recto, separadores grandes como Omnitract® o Thompson y material extra largo.

Comienza entonces la cirugía perineal. En ella, se realiza una oclusión del ano a través de una sutura de seda en bolsa de tabaco, se practica una incisión en el periné, a través de la cual se disecará hasta llegar al intestino liberado anteriormente; a través de la incisión perineal se extrae la pieza quirúrgica. La parte proximal del intestino se avoca a piel a través de una colostomía.


Las vías de acceso son dos, abdominal y perineal, por lo que se colocará al paciente en posición de litotomía, con una pernera en cada muslo, colocadas 45


Circulación


Se rasura al paciente y se pinta desde la línea intermamilar hasta el pubis para la vía de acceso abdominal y muslos, genitales y periné para la vía de acceso perineal.


Esta intervención puede ser realizada por uno o dos equipos quirúrgicos ya que se crean dos campos quirúrgicos, uno abdominal y otro anal, los cuales serán totalmente independientes en lo que a material e instrumental se refiere,con el fin de evitar una mayor diseminación de la contaminación. Cuando sea realizado por un solo equipo se procederá al cambio de guantes y batas estériles al cambiar de un campo a otro.


Se realiza lavado de la cavidad abdominal con suero fi siológico tibio. El cierre de las dos incisiones dependerá del cirujano. Se suelen dejar drenajes tanto en el abdomen como en el periné; el interior de la herida o espacio muerto se cierra con puntos sueltos de material absorbible del 0 u otro dependiendo del cirujano.

El paciente se coloca sobre la mesa quirúrgica en posición de litotomía ya que, tras iniciar la intervención realizando una incisión abdomi nal que permita acceder y movilizar el colon, se completa el procedimiento por vía transanal. El lavado del campo quirúrgico comprenderá entonces un área delimitada por la línea media mamilar a tercio inferior de piernas con un lavado de la zona perineal.

Resección anterior baja

Consiste en la resección de una porción de intestino grueso distal y el establecimiento de la continuidad del intestino mediante una anastomosis entre recto y tejido sano de colon.

La intervención comienza con una incisión media que permita acceder a la cavidad abdominal para inspeccionar el colon y determinar la zona a resecar. Se procede a movilizar el colon mediante el procedimiento de doble clampado, corte del tejido y ligadura de los extremos. Seguidamente, se corta y cierra la porción proximal de colon ut ili zando un GIA®; a continuación, se coloca una enjaretadora en el segmento proximal del recto para resecar el colon y aplicar seguidamente la jareta. A partir de este momento, la intervención se conti núa por vía transanal, para lo cual, en caso de que sólo haya un equipo quirúrgico, se debe realizar un cambio de batas y de guantes de todo el personal.


La preparación del quirófano es la habitual, teniendo en cuenta además que en esta intervención el paciente estará colocado en posición de litotomía, por lo que es preciso comprobar que la mesa quirúrgica soporta esta posición y disponer de los accesorios que la mesa precise. Es aconsejable disponer de dos mesas para instrumental, tanto si van a crearse dos campos diferenciados, uno abdominal y el otro perineal, con dos equipos quirúrgicos diferentes, como si es uno sólo el que va a intervenir.

El cirujano introduce a través del ano el instrumento de sutura circular EEA hasta llegar al lugar donde se ubicó la enjaretadora para protuir el extremo del instrumento a través de la porción proximal del recto y cerrar entonces la sutura dejareta en torno a la varilla del EEA. La enjaretadora se coloca ahora en el extremo proximal del colon y mediante un bisturí se elimina el tejido sobrante que contiene la primera sutura aplicada al colon. La enjaretadora se retira tras aplicar


La enfermera seguirá el procedimiento habitual teniendo en cuenta que para esta intervención el paciente se coloca en posición de litotomía y el rasurado ha de comprender, además del abdomen, toda la zona perineal. 46

Cirugía general

la sutura y el colon se sujeta mediante unas pinzas de Allis que sirven de ayuda para introducir en la luz del colon el yunque; seguidamente se cierra la sutura de jareta y se aplica la sutura circular cerrando el instrumento EEA y se retira éste para concluir la anastomosis. A continuación se procede al cambio de campo, lavado y cierre de la pared abdominal.

Fisuras

Proctología




Las fisuras anales son ulceraciones benignas del ano, úlceras que no cicatrizan, y suelen i r acompañadas de una hemorroide. Como consecuencia, producen un dolor i ntenso, urente, que se agrava con la defecación; es habitual que después de la misma venga una pequeña hemorragia.

El tratamiento quirúrgico es variado: La caja utilizada será de proctología. Es útil tener una batea con suero y antiséptico para lubricar las valvas y el anoscopio, así como para desinfectarlo antes de volver a introducirlo en el ano. El material fungible dependerá del tipo de intervención que se vaya a realizar, lo básico es: compresas, gasas, ligaduras, hojas de bisturí, bisturí eléctrico, aspirador y lubricante. Para tapar la herida hay que ayudarse de un vendaje tipo T de ano con compresas o con esparadrapo adhesivo elástico. Se dispone de tapones de antibiótico y antiséptico, que se introducen en el ano donde realizan su acción.

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La colocación del paciente en este tipo de cirugías es en litotomía o en posición de Kraske, o de navaja, es decir, en decúbito prono con la cabeza y las piernas ligeramente en declive. Para ayudar a la visualización del campo se colocarán dos bandas laterales adhesivas de unos 10 cm en la cara interna de los glúteos cerca del borde anal, traccionando hacia el exterior y sujetándolo por debajo de la mesa del quirófano para conseguir una mayor tensión de la cinta adhesiva.

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Dilatación de esfínteres: el cirujano dilata el ano fuer-

temente introduciendo los dedos índices y después los medios de ambas manos manteniendo una separación continua durante unos 3-5 minutos; con ello se intenta conseguir una parálisis con la consecuente disminución de la presión anal. Es normal que con este tipo de técnicas ocurran desgarros de la fisura, pero en pocos días cicatriza y el dolor se alivia. Esfi nt erotomía int erna: el cirujano, ayudado con una pinza Allis, tracciona los bordes de la fi sura, realiza una incisión en forma de“U” y profundiza en pl anos hasta llegar a la línea pectínea. Si va acompañada de hemorroide, se reseca también. Para aliviar la estenosis se realiza una esfinterotomí a. Esta técnica consiste en la sección de las fibras superficiales de la parte inferior del esfínter interno del ano. Se afrontan los bordes del esfínter interno y de la mucosa rectal mediante puntos de material absorbible. Se dejará una incisión longitudinal que cerrará por segunda intención. Esfi nterotomía i nterna l ateral: se realiza miotomía lateral derecha, se disecan y seccionan las fibras del esfínter interno.

Hemorroides

La anestesia será local o raquídea mayoritariamente. Es importante la colaboración del paciente.Algunos cirujanos son partidarios de infiltrar con adrenalina diluida en suero fisiológico (la dilución depende de la concentración que el cirujano prescriba); con ello se evita el sangrado durante y posterior a la cirugía.

Son varicosidades a nivel del orificio anal. Pueden ser: ◆

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Hemorroides externas: se originan de las venas rectales inferiores, salen por fuera del esfínter externo y están cubiertas con piel.


◆

Hemorroides internas: se originan de las venas rectales superiores, por encima del esfí nter interno y están cubiertas con mucosa anorrectal.

Se realizan dos técnicas habitualmente: ◆

Fase int raoperat ori a ◆

El tratamiento es quirúrgico cuando falla el conservador y consiste en la ligadura del pedículo hemorroi dal extirpando cada una de ellas; también se puede realizar mediante láser.

Fistulotomía: consiste en abrir el tracto fistuloso para permitir su drenaje y dejar que cicatrice por granulación; se emplea cuando el trayecto escorto. Fistulectomía: consiste en extirpar la fístula entera, incluidos el trayecto, el tejido de granulación y parte del esfí nter interno; éste se cierra con puntos de material absorbible 3/0.

La técnica comienza con una dilatación anal y se visualizan con un separador bivalvo los plexos hemorroidales. Para la ligadura del pedículo hemorroi dal el cirujano se vale de unas pinzas tipo Allis o Backock y con la ayuda de un bisturí se amputa. Se liga la vena con un punto de sutura de material no absorbible de 2/0 o 3/0. Junto con la vena varicosa se extirpa siempre una pequeña parte de mucosa anal.

Abscesos

La pieza se manda a Anatomí a Patológica, se realiza bien la hemostasia y se colocan posteriormente apósitos o Espongostan® (apósitos hemostáticos).

Defectos de la pared abdominal. Hernias

Se realiza una incisión con posterior drenaje de la misma. Se puede dejar un taponamiento con gasa yodofórmica, tapones de antibióti co reabsorbibles, así como dejar pequeños drenajes tipo Penrose, para facilitar el drenaje del contenido purulento.

Una hernia es la profusión de una víscera debido a un defecto de las estructuras que lo soportan, bien sea congénito o adquirido. Los elementos componentes de una hernia son el orificio y el saco herniarios. El orifi cio se refiere al defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen y el saco a la evaginación del peritoneo. Cuando el contenido herniario puede ser devuelto a su ubicación normal se denomina reductible; si esto no es posible se la llama ir reductible o encarcerada, y si además compromete el aporte vascular es una urgencia quirúrgica denominada hernia estrangulada. Las hernias pueden producirse en multitud de puntos de la pared abdominal y según aparezcan así se las denomi na y su intervención tiene características propias.

Fístulas

Son comuni caciones anor males, pueden proceder de abscesos o de traumatismos que produzcan una solución de conti nuidad. Normalmente presentan dos ori fi cios, uno pri mario o interno que suele situarse en el conducto anal y otro secundario o externo que suele situarse en la zona perineal. Fase int raoperat ori a

El cirujano dilata el ano y coloca el anoscopio o separador bivalvo, ayudado por una pinza de Kocher tracciona el orificio secundario e introduce una sonda rígida (existen de distintos tamaños, terminados en punta roma, en cucharill a, lacrimales, acanaladas, etc.); con ella se sigue el trayecto fistuloso.

Herniainguinal

Este tipo de hernia es más frecuente en varones. Está producida por un defecto en la pared abdominal en la región inguinal. 48

Cirugía general

Si se imagina el canal inguinal como un espacio en forma de prisma, la cara superior sería el tendón conjunto, consti tui do por la confluencia de los músculos oblicuo menor y el transverso del abdomen; la cara inferior el ligamento inguinal; la pared posterior corresponde a la fascia transversali s y el peritoneo (cuyo borde integra el anillo inguinal profundo); y la cara anterior estaría constituida por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor del abdomen en cuyo borde medial aparece el anillo inguinal anterior.

pinza de Cri le; éste lo coloca alrededor del cordón espermático para separarlo traccionando (Ver Imágenes 15 y 16). Así se puede continuar la disección hasta localizar la hernia. Llegados a este punto, se procede de dos modos distintos según el tipo de hernia. En el caso de hernia directa, el cirujano aplicará una sutura de 2-0 con puntos separados para corregir el defecto. Si la hernia es indirecta, el cirujano diseca con tijera de Metzenbaum hasta separar el cordón espermático del saco. El cirujano abre el saco y coloca pinzas de Crile o de Kocher en sus bordes; después, digital-

La hernia inguinal directa está producida por la debilidad de la cara posterior del canal inguinal. Una situación desencadenante de la hernia se produce frecuentemente cuando algunas personas que presentan dicha laxitud realizan grandes esfuerzos que aumentan la presión intraabdominal y provocan el paso de un asa intestinal a través de la pared inguinal posterior. Cuando el contenido intestinal pasa a través del anillo abdominal profundo por defecto de su mecanismo de cierre siguiendo el canal inguinal hacia el espermático se denomina hernia inguinal indirecta; generalmente es debida a un defecto congénito o bien a una laxitud del tejido. Fase i nt raoperat ori a

Imagen 15. Colocación de drenaje Penrose alrededor del

El procedimiento de reparación de la hernia inguinal suele realizarse bajo anestesia local con el paciente en decúbito supino. El cirujano inicia la intervención mediante una incisión oblicua inferior o inguinal, la cual se profundiza mediante electrobisturí y ti jera de Metzenbaum, a la vez que se realiza hemostasia mediante electrocoagulación. Para acceder a la hernia es preciso realizar disección roma y aguda. Se secciona la aponeurosis sobre el canal espermático y se separa colocando en sus bordes pinzas de Crile.

cordón espermático

Es importante localizar y separar el cordón espermático del tejido que lo circunda, para lo cual la enfermera instrumentista proporciona al cirujano un drenaje de Penrose humedecido montado en una

Imagen 16. Tracción del cordón espermático con drenaje de

Penrose 49


Imagen 17. Malla sintética

Imagen 18. Colocación de una malla sintética

mente ayudado de una gasa, introduce el contenido herbario en la cavidad abdominal. Para el cierre del saco se emplea una ligadura si éste es pequeño y en el caso de sacos grandes es necesaria una sutura en bolsa de tabaco. Posteriormente, se resecan los bordes del saco y se entrega la pieza para su posterior estudio. Seguidamente, se realiza el cierre por planos, teniendo en cuenta que la aponeurosis se aproxima con sutura de 2-0 no absorbible con puntos separados y si la aponeurosis es muy débil está indicado su refuerzo mediante la colocación de una malla sintética, de propileno u otro material adecuado (Ver Imágenes 17 y 18), la cual se fija mediante sutura continua no absorbible a los bordes de la aponeurosis. El cierre se conti núa de manera habitual.

Imagen 19. Elevación del saco herniario con pinzas de Crile

ayudante lo eleva, sujetándolo con pinzas de Crile o Kocher rectos, y el cirujano practica una incisión con bisturí frío en la pared del saco y la amplia con tijera para proceder a la exploración de su interior y a la reducción del contenido herniario hacia la cavidad abdominal (Ver Imagen 19). Posteri ormente, añade más pinzas de Crile o Kocher a los bordes del saco para ayudarse y colocar una sutura en bolsa de tabaco con material sintético de 2/0 alrededor del cuello del saco lo más alto posible. El saco se diseca y se recoge como muestra para su posterior estudio. Finalmente, se cierra por planos la pared abdominal.

Herniacrural o femoral

Es un defecto que aparece más frecuentemente en mujeres y consiste en la profusión de un asa intestinal a través del anillo femoral al canal femoral. Fase i nt raoperat ori a

Mediante una incisión oblicua inferior con bisturí frío el cirujano inicia la intervención. Profundiza la incisión con ti jera de Metzenbaum, bistur í frío o electrobisturí. Realiza disección aguda y secciona la aponeurosis hasta visualizar el saco herniario. El

Herniaumbilical

Este tipo de hernia es más frecuente en mujeres, sobre todo si concurren antecedentes de obesidad y 50

Cirugía general

embarazos repetidos. Su reparación precisa del cierre de la apertura del peritoneo y la unión de las fascias por encima y por debajo del defecto para reparar la pared abdominal alrededor del ombligo.

no son tan apetecibles, como el mayor tiempo de cirugía, que es una instrumentación cara y que requiere producir un neumoperitoneo para la visualización del contenido de la cavidad abdominal, lo cual induce modificaciones fi siopatológicas hemodinámicas y respiratorias durante la cirugía.

Hernia epigástrica

Los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos han ido y continúan yendo en aumento,en cantidad y variedad de técnicas, incluso revisando, modificando y mejorando las mismas para conseguir mayor eficacia y seguridad. Lasintervenciones más frecuentes son la laparoscopia diagnóstica, apendicectomía, colecistectomía, reparaciones de hernias, liberación de adherencias, operaciones antirreflujo, estadiaje de malignidad, resección de colon, biopsia hepática, linfadenectomías, resección de intestino delgado… y en un futuro más intervenciones se añadirán conforme la cirugía laparoscópica evolucione.

Consiste en una protusión de grasa preperitoneal y peritoneal a través de la vaina en la línea entre la apófisis xifoides y el ombligo. Se repara realizando una incisión en la piel.

Ci rugí a laparoscópi ca La técnica laparoscópica se describió a finales del s. XIX, pero no es hasta los años 60 cuando se extiende su utilización, debido a sus aplicaciones en el diagnóstico de la patología ginecológica. Posteriormente, gracias a la aparición de la fibra óptica y del fibroscopio flexible, se generaliza su uso en otras especialidades quirúrgicas y en todo el mundo.

La anestesia de elección en intervenciones laparoscópicas es la general, con intubación endotraqueal y ventilación controlada, sobre todo en pacientes con patología de base o en intervenciones prolongadas. Aunque según las circunstancias podría utilizarse la anestesia local con sedación o técnicas regionales.

La cirugía laparoscópica es aquélla que se realiza mediante la visualización del contenido abdominal utilizando un laparoscopio de fibra óptica y haciendo las mínimas incisiones de la pared abdominal necesarias para la introducción en el abdomen del instrumental preciso. Muchos la conocen como ci- rugía con un míni mo acceso, ya que no se precisa una laparotomía que exponga a la vista el contenido abdominal. Se considera, por lo tanto, una cirugía mínimamente invasiva, aunque no hay que olvidar que la laparoscopia es un acto quirúrgico en toda regla, con unas características propias y diferenciadoras, algunas de ellas vent ajosas como son una menor incisión abdominal, lo cual se traduce en menor agresión en términos de dolor, que favorece un mejor comportamiento respiratorio y una deambulación precoz, menor presencia de íleo intestinal, menor tiempo de estancia hospitalaria y, por lo tanto, una temprana vuelta a las actividades de la vida diaria con un mejor resultado estético y con menor coste del proceso. Otras de sus características

Especial atención se debe prestar a la posición del paciente debido a los diferentes cambios que se producen durante la intervención, para no dañar estructuras musculares ni nerviosas. Los cambios de posición respecto a la horizontal deberán realizarse lenta y progresivamente sin exceder, si es posible, los 15-20º. Aparataje, instrumental y montaje del campo quirúrgico Aparataje

Los procedimientos quirúrgicos por laparoscopia requieren del aparataje específico de laparoscopia que se describe en el Capítulo 5 (tomo I) de este texto, por lo que simplemente se recordará que consta de una torre de laparoscopia compuesta por (Ver Imagen 20): 51


Imagen 22. Óptica o laparoscopio ◆

Equipo de control de insuflación de gas y de presión intraabdominal.

Además de la torre, son necesarios en el campo quirúrgico para laparoscopia: ◆

Imagen 20. Torre de laparoscopia. De arriba a abajo: monitor,

fuente lumínica, base de la cámara, vídeo, insuflador de gas. A la derecha: bala de CO 2 ◆

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A la hora de realizar el correcto montaje del campo, la enfermera instrumentista y la enfermera de campo deben seguir meticulosamente los siguientes pasos:

Imagen 21. Conexión de la cámara al laparoscopio ◆

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Laparoscopio u óptica: aparato dotado de unas lentes internas empleado para posibilitar la visualización del interior del abdomen y que pueden presentar diversos ángulos de visión de 0° y 30° (Ver Imagen 22). Cable de fibra óptica que transmite luz desde la fuente lumínica de la torre hasta el interior del abdomen. Bisturí eléctrico. Pedal de bisturí eléctrico. Cable de bisturí eléctrico para conectarlo a los diversos instrumentos de laparoscopia para la cauterización. Suero de lavado y sistema de perfusión. Sistema de aspiración. Aspirador-irrigador. Tubuladuras de conexión para la aspiración, la irrigación y el CO2.

Monitor, para la visualización de la imagen captada por la cámara del campo quirúrgico. Cámara,que se fija al laparoscopio (Ver Imagen 21). Fuente lumínica. Bala de CO2.

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Conexión a la red de alimentación del monitor, la unidad de cámara, la fuente de luz y el electrobisturí (monopolar o bipolar).

Cirugía general

Imagen 24. Aguja de Veress

Imagen 23. Conexión del cable de fibra óptica a la fuente

lumínica ◆ ◆

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Encendido de los cuatro aparatos. Conexión del cable de fibra óptica a la fuente lumínica de l a torre (Ver Imagen 23). Determinación de la intensidad de luz necesaria. Conexión del cabezal de la cámara (no estéril) al laparoscopio (estéril) protegiendo la esterilidad de la conexión y el cable con una funda plástica estéril (Ver Imagen 23). Realizar un balance de blancos enfocando el laparoscopio a algún objeto blanco, generalmente hacia una compresa. Conectar la tubuladura plástica al insuflador de gas y aplicar, si fuese preciso, una conexión en el extremo opuesto de la tubuladura para facilitar el hermetismo al insuflar el abdomen a través del trócar o aguja elegidos. Seleccionar l os parámetros de flujo de entrada de gas y de presión máxima adecuados. Conexión del aspirador-irrigador a dos tubuladuras, una de ellas dirigida el sistema de vacío para aspiración y la otra a un sistema de suero que facilitará el lavado de la cavidad abdominal.

Imagen 25A y 25B. Trócares

M ater i al para punción e in sufl aci ón ◆

En cuanto al instrumental y material fungible, hay que tener en cuenta que cualquier intervención laparoscópica se puede complicar y ser preciso la reconversión a una cirugía abierta. Por l o tanto, la enfermera instrumentista preparará lo imprescindible para una cirugía abierta. Además, deberá contar con el material específico de laparoscopia; así se preparará:

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Aguja de insuflación ( Ver Imagen 24): la aguja de Veress cuenta con un mecanismo protector romo, con muell e, que se retrae a medida que la aguja atraviesa el tejido abdominal y avanza automáticamente hacia delante una vez que se penetra en la cavidad abdominal. Se uti liza para establecer el neumoperitoneo conectando su extremo proximal dotado de una válvula de paso y una conexión luer- lock a la tubuladura que va al insuflador de gas. Trócares (Ver Imágenes 25A y 25B): constan de una cánul a y un obtur ador; cuentan con una punta cortante, recubierta por un protector que se acciona mediante un resorte cuando el trócar


table que permite adaptarse a instrumentos de diferentes diámetros según indique el caso. I nstr umental qui r úr gico

Será utilizado en la cavidad abdominal introduciéndolo a través de las vainas de los trócares ubicadas en la pared. Puede tratarse de material reesterilizable o desechable. En algunos casos los instrumentos permiten su conexión al electrocauterio, fuentes de diatermia mono o bipolares, láser, etc. Diseccióny hemostasia ◆

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Imagen 26A y 26B. Trócar de Hadsson con jeringa (arriba)

Trócar de Hadsson inflado (abajo)

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penetra en la cavidad abdominal con el fin de proteger las vísceras de posibles daños o punciones. Son utilizados para crear una vía de acceso para instrumentos endoscópicos una vez se haya retirado el obturador o vástago del trócar y queda su vaina como puerta de acceso. Trócar de Hadsson de punta roma (Ver Imágenes 26A y 26B): presenta en su extremo distal un balón neumático y por encima de éste un aro de espuma, con la fi nalidad de asegurar el trócar a la pared abdominal y minimizar las fugas de gas ya que puede utilizarse como puerta de entrada para el CO2, además de ser acceso para el laparoscopio y el resto de instrumentos. Reductor : se utiliza en aquellos procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos en los que es necesario emplear instrumentos de diámetro menor a través de un orificio de trócar de diámetro mayor. El reductor que se aplica al trócar en su extremo exterior contiene una membrana autoajus-

Pinzas de disección y de prensión: como mínimo se precisa de una pinza no dentada atraumática, ti po disector, y otra dentada, ti po cli nch o grasper, para la sujeción de las diferentes estructuras. Tijera: lo ideal es disponer de una tijera curva con las dos hojas móviles, aunque existen multitud de variedades de tijeras. Según las necesidades, se seleccionará la más adecuada. Este instrumento se puede conectar a la corriente mono y bipolar para posibilitar una disección prácti camente exangüe. Han de mant enerse bien afi ladas, lo cual va reñido con l a utili zación repetida de la diatermia ya que estropea su filo, por esto es frecuente el uso de tijeras desechables.

Ligaduray sutura ◆

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Dispensadores de clips para hemostasia con presentaciones en varios tamaños según las necesidade. Dispositivos de agrafes y corte mecánicos del tipo Endo GIA® que coloca dos hileras triples de grapas alternas y paralelas de titanio y dividen simultáneamente el tejido entre las dos hileras, con varias presentaciones de diferente longitud de grapa, según la sección de la estructura y diferente longitud de carga (Ver Imagen 27). Portaagujas y bajanudos para realizar suturas y ligaduras tradicionales con aguja e hilo. Suturas: existen suturas especialmente diseñadas para este tipo de procedimientos aunque es factible utilizar las suturas habituales acortando

Cirugía general

Imagen 27. Endo GIA®

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la longitud del hilo hasta unos 10 ó 15 cm si se va a practicar el nudo intracorpóreo y de unos 70 cm en caso de ser extracorpóreo. Éstas se entregan montadas en el portaagujas, sujetas por el hilo dejando libre la aguja para posibilitar así su paso por la vaina del trócar de entrada. Para el cierre de la incisión aponeurótica se utiliza una sutura reabsorbible con la aguja en forma de anzuelo.

Imagen 28. Tubuladura que suministra el gas para producir

el neumoperitoneo

Existen dos opciones a la hora de realizar la apertura de pared. Una sería la conocida como minilaparotomía o técnica abierta, que consiste en la introducción de un trócar de Hadsson a través de una pequeña incisión en la pared y la otra consiste en un acceso percutáneo realizado con la llamada aguja de insuflación de Veress. Una vez se accede al interior de la cavidad abdominal el dispositivo utilizado para atravesar la pared (aguja o trócar) se conecta a la tubuladura que suministra el gas para producir el neumoperitoneo (Ver Imagen 28). El ritmo de insuflación del gas, al igual que el posterior vaciado, debe ser lento para favorecer la adecuación del organismo a la nueva presión abdominal creada. Para ello, el flujo no debe superar los 6 l/min y la presión intraabdominal máxima los 20 mm Hg, aunque lo habitual, por seguridad, es programar el insuflador a un máximo de 12 ó 15 mm Hg.

Otros ◆ Aspirador-irrigador: cánula dotada con un siste-

ma de botón o llave que permite la instilación de suero fisiológico para el lavado de la cavidad y la aspiración de contenido.

Descripción básica de la técnica quirúrgica

Una vez colocado el paciente en la mesa quirúrgica en la posición indicada, al igual que el personal y todo el material necesario, se inicia el acto quirúrgico mediante la incisión en la pared abdominal y la creación de un neumoperitoneo.

En caso de haber utilizado la aguja de Veress, el cirujano sustituye ésta por un trócar con camisa, el cual extrae dejando insertada la camisa en la pared (se procede igual con el trócar de Hadsson). Posteriormente introduce en la luz de la camisa el laparoscopio para visualizar el interior de la cavidad y para guiar la entrada de los siguientes trócares e instrumentos (Ver Imagen 29). En función de la cirugía que se vaya a practicar, el número y la ubicación de los trócares varía, así como su tamaño lo hacesegún el diámetro de los instrumentos a utilizar; in-

El lugar de acceso a la cavidad depende de diversos factores como son la existencia de cicatrices abdominales por cirugía previa, hipertensión portal con circulación colateral subcutánea o masas abdominales anormales. Habitualmente, el cirujano incide sobre el ombligo, dado que en este lugar la pared es más fina, las hojas peritoneales se encuentran unidas y no suelen existir vasos importantes. 55


Hemodinámicas

La insuflación de CO2 para favorecer la visibilidad intraabdominal, y por lo tanto, la creación de un neumoperitoneo provocado puede conllevar complicaciones diversas como posibles arritmias tanto por hipercapnia como por estimulación directa del corazón, bradicardi as por el incremento del tono vagal por distensión abdominal e incluso asistolias. Se han descrito casos de trombosis venosa profunda por el éxtasis venoso de los miembros inferiores provocado por la presión intraabdomianal sobre los vasos de retorno, por lo que es recomendable el vendaje compresivo durante la intervención.

Imagen 29. Introducción del laparoscopio a través de un

trócar de Hadsson

cluso en ocasiones será preciso un adaptador que obtura la luz del trócar para adecuarse al diámetro del instrumental que pasará por su luz y evitar el escape de gas intraabdominal.

Respiratorias

Las complicaciones respiratorias más comunes son el enfisema subcutáneo, el neumotórax, el neumamediastino e, incluso, el neumopericardio y la más temida, la embolia gaseosa.

En t érmi nos generales, la cirugía laparoscópica cumple estos primeros pasos en común; posteriormente, según se practique una u otra intervención, sus procedimientos varían. Así, a lo largo del capítulo, se desarrollan algunasde la intervenciones más frecuentes de manera detallada.

Intervenciones más frecuentes Apendicectomía

Complicaciones

Consiste en la extirpación del apéndice vermiforme enfermo mediante cirugía de mínimo acceso.

Hemorrágicas

D escr i pci ón bási ca de la t é cni ca

Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes son aquellas relacionadas con perforaciones de vísceras y daños vasculares. La colocación de los trócares es arriesgada por la posible lesión de vasos, especialmente los retroperitoneales, sobre todo si se hace a ciegas. Es impor tante tener en cuenta la posible existencia de sangrado venoso contenido por el neumoperitoneo, que podría activarse al disminuir la presión intraabdominal producida por el gas y manifestarse en el postoperatorio inmediato. La aparición de hematoma retroperitoneal en aumento o hemorragia activa serían la indicación para convertir la cirugía en laparotomía.

Los pasos a seguir para realizar la extirpación del apéndice vermicular serían sucesivamente el establecimiento del neumoperitoneo, inserción de los trócares necesarios, valoración de la cavidad abdominal, localización y disección del apéndice de su mesoapéndice, ligadura de su base, resección y extracción del mismo, cauterización de vasos sangrantes y del muñón apendicular,revisión abdominal y cierre. Preparación del qui rófano

La torre de laparoscopia suele colocarse al lado derecho del paciente hacia los pies y los cirujanos se 56

Cirugía general

el laparoscopio, dos trócares accesorios de 5 mm para introducir instrumental y otro para la extracción del apéndi ce de 10/11 mm. Posteriormente, el ayudante introduce en la cavidad abdominal un prensor o grasper que tracciona del ciego haci a arr iba y expone el apéndi ce. En ocasiones, el cirujano utiliza un segundo prensor para tensionar de la punta del apéndice y separarlo del mesoapéndi ce. Con un di sector o ti jera electrocoaguladora conectada al bisturí eléctrico, el cirujano va cauterizando y seccionando el apéndice del mesoapéndice y de sus adherencias, en dirección a la base. Una vez liberado el apéndice es preciso extirparlo, para lo cual existen dos opciones: utilizar un Endo GIA® que corta y sutura separando el apéndice de la base y ligando ciego y apéndice o bien hacerlo manualmente suturando, aplicando ligaduras y cortando por la base, para lo cual son precisos portaagujas, bajanudos, sutura y ligaduras de seda 2/0 y una tijera.

Imagen 30. Disposición de la torre de laparoscopia y de los

cirujanos

posicionan bien uno a cada lado del paciente o bien los dos al lado izquierdo para visualizar la pantalla (Ver Imagen 30). Preparaci ón del pacient e

La extracción del apéndice se puede realizar directamente por el orificio de un trócar de 10/11 mm o bien utilizando un dispositivo dotado de un saco especial para contener la pieza, para retirar simultáneamente la pieza y el trócar. El cir ujano electrocoagula con el disector electrocauterizador la base del apéndice y, si fuera preciso, aplica clips de ligadura a los vasos con sangrado persistente. Antes de extraer los trócares y de liberar lentamente el neumoperitoneo, cirujano y ayudante irrigan la cavidad abdominal con suero fi siológico tibio.

Se colocará al paciente en decúbito supino sobre la mesa de quirófano, procurando situar los brazos de manera que posteriormente no entorpezcan la ubicación y movilidad de los cirujanos; si fuera preciso los se aproximarán al cuerpo, colocando una alargadera al sistema de perfusión de sueroterapia, para tener siempre acceso a la canalización vascular. Hay que tener en cuenta que durante la cirugía puede ser preciso colocar al paciente en Trendelemburg y/o basculado hacia la izquierda para facilitar la visualización del apéndice. Se colocará una sonda vesical al paciente para el vaciamiento de la vejiga.

Cierre

El cirujano cierra las incisiones de la pared con un monofilamento absorbible del 0 con aguja de anzuelo y aplica en la piel agrafes o puntos cutáneos separados.

No se debe olvidar que puede ser preciso convertir la cirugía en laparotomía, por lo cual se ha de preparar todo el abdomen y tener disponible el material necesario. Fase i nt raoperat ori a

Colecistectomía

El cirujano coloca cuatro trócares, un trócar umbilical de 10/11 mm por donde se suele introducir

Consiste en la extirpación de la vesícula a través de unos trócares y un laparoscopio. 57


ML® (clips para menostasia), sutura PDS® anzuelo del 0 o del 1, tres gomas de silicona estériles suficientemente largas para conectar en los extremos de dos de ellas un aspirador-irrigador, y en el otro extremo la toma de vacío y suero fisiológico de lavado, respectivamente. En la otra goma se conecta la conexión de gas, que irá conectada al trócar de inicio para crear un neumoperitoneo; el otro extremo se conecta a la fuente de dióxido de carbono de la torre de laparoscopia.


El material utilizado será una caja de laparotomía grande por si se revierte la cirugía. Para realizar la incisión se utiliza material de disección como tijeras, pinzas, cri les y separadores de Farabeuf y una caja de material de laparoscopia; el material específi co de laparoscopia, incluido el fungible, es el siguiente: Aguja de Veress: se va a introducir de forma perpendicular a través del abdomen hasta llegar al peritoneo donde de forma automática se exterioriza la punta roma; de esta forma se evita provocar una lesión en las vísceras. Tiene una válvula de seguridad que debe permanecer abierta en el momento de su introducción; para comprobar la integridad de las vísceras se introduce a través de la aguja 10 cc de suero fisiológico en una jeringa y se aspira para descartar la presencia de contenido. Está correctamente colocada cuando al aspirar se observan burbujas de aire, después se deja una gota de suero o si tras quitar el émbolo de la jeringa y traccionar del abdomen hacia arriba el líquido es absorbido.


El paciente, con anestesia general, se coloca en decúbito supino o en antiTrendelenburg. Fase i nt raoperat ori a

En la región paraumbilical, sea supraumbilical o infraumbilical, se introduce una aguja de Veress o un trócar de Hadsson. Una vez realizadas todas las comprobaciones oportunas para descartar la lesión de alguna de las vísceras al introducir la aguja o el trócar, se comienza con la insuflación; para ello se conecta a una de las gomas de silicona la conexión para el dióxido de carbono y a través del mismo se produce un neumoperitoneo, a un ritmo de 1 l/min hasta llegar a 12 mm Hg de presión intraabdominal. Una vez se consiga la presión deseada en la pared se aumenta el flujo entre 10-30 l/min. Realizado este paso, si se ha introducido en primer lugar una aguja de Veress se retira y se coloca el trócar de inicio; por el trócar de 10-12 mm se introduce la cámara de 0º o de 30º y se insertan el resto de trócares a través de una pequeña incisión por transiluminación en una zona avascular. Para este tipo de cirugía se pone un trócar de 10-12 mm por debajo del apéndice xifoides y el reborde costal, un trócar de 5 mm en la línea axilar anterior, por arriba de la cresta ilíaca y otro de 5 mm en la línea media clavicular.

Trócar de Hadsson: se coloca a través de una minilaparotomía inf raumbil ical o supraumbilical de unos 3 cm. Se colocan dos punt os tractores de PDS® 1 de anzuelo atravesando el peritoneo y la aponeurosis. Seguidamente, se coloca el trócar de Hadsson, en el que se sujetan los puntos tractores y así se evita el desplazamiento del trócar o la pérdida de dióxido de carbono durante la insuflación. Dos trócares de 10 mm y dos trócares de 5 mm: disponen de dos partes, el trócar propiamente dicho y su camisa; se introducen con la válvula abierta para mayor seguridad y ejerciendo una presión perpendicular. Además, dos reductores de 10 a 5 mm óptica de 30º o 0º, conexión de gas, cable de luz fría, cable de bisturí eléctrico, aspirador-i rrigador, funda de cámara estéril si la cámara no está integrada en la óptica, dos endoclinch® o Grasper que son pinzas de agarre, un endodisector y una endoti jera, endoclip

A través de los trócares y sus reductores se introduce el material de disección; suelen ser dos pinzas de agarre, un disector y unas tijeras. Se realiza una disección cuidadosa, las pinzas suelen ir conectadas a un bisturí eléctrico, se liga el conducto cístico y la 58

Cirugía general

arteria con endoclips hemostáticos, se colocan dos clips proximales y otro distal y se secciona por el medio de ambos.


Hay que utilizar una caja de laparotomía grande, por si se revierte la cirugía, material específico en el que se incluye: aguja de Veress o trócar de Hadsson, dos trócares de 10 mm y dos de 5 mm, dos reductores de 10 a 5 mm, óptica de 30º o 0º, conexión de gas, cable de luz fría, cable de bisturí eléctrico, aspirador-irrigador, funda decámara estéril si la cámara no está integrada en la óptica, dos endoclich que son pi nzas de agarre, un endodisector, una endoti jera, endoclip ML®, tres gomas de silicona estériles, separador hepático (Endo-retrac®), gancho coagulador, porta de cirugía laparoscopica (Endo-stich®), asistente de sutura, ultracisión® (sistema de coagulación por ultrasonidos), sutur as de polipropileno 2/0, PDS® 0 anzuelo, seda 2/0 sutura endoscópica y grapas.

A través de un trócar se introduce una aguja para vaciar el saco de la vesícula, con lo que se facilita la maniobra y se evita que el contenido de la vesícula caiga en la cavidad abdominal y producir posibles complicaciones como peritonitis; el líquido se envía al laboratorio de microbiología para su análisis. Se separa la vesícula del lecho hepático gracias al electrocauterio. Una vez extraída la vesícula se introduce por uno de los trócares una bolsa recolectora (Endocat®), se extrae la pieza que es remitida al laboratorio de Anatomía Patológica, se hacen lavados a través de un aspirador-irrigador y se comprueba que no existen cálculos dentro de la cavidad abdominal que produzcan irritación o infección.

Preparaci ón del pacient e Cier re y fi nal i zaci ón de la ci r ugía

El paciente se coloca en decúbito supino, en ocasiones el cirujano prefiere que las piernas estén abiertas para facilitar la entrada al cirujano. Se colocará el monitor a un lado de la cama del paciente.

Una vez que el cirujano efectúa la hemostasia se retiran los trócares. El último será el paraumbilical, es decir, el que tiene la cámara; se debe extraer todo el dióxido de carbono del paciente a través de este trócar, para evitar posibles complicaciones en el postoperatorio.


Con una aguja de Veress o trócar de Hadsson se produce un neumoperitoneo para alcanzar una presión intraabdominal de 10-12 mm Hg, se colocan cinco trócares, cuatro de 10 mm y uno de 5 mm, se coloca un trócar supraumbilical para la ópti ca, en línea media a un tercio de la distancia del ombligo a la apófisis xifoides, otros dos trócares laterales en la línea media clavicular y otros dos debajo de los rebordes costales y laterales a los anteriores.

A veces es preciso dejar un drenaje de tipo aspirativo que se introduce a través de un trócar, para colocarlo con visión directa por el monitor; se dejará clampado en su parte más distal para evitar la pérdida del neumoperitoneo en el caso de querer seguir trabajando. El cierre es por planos y el tipo de sutura utilizada depende del cirujano.

Una vez colocados los trócares, se colocará al paciente en antiTrendelenburg para que las asas intestinales caigan hacia abajo y facilitar la visión al ciru jano. La técnica se diferencia en varios pasos:

Funduplicatura deNissen

Técnica realizada por laparoscopia para el tratamiento del refl ujo gastroesofágico; dicho reflujo suele ir asociado a hernia hiatal. Esta técnica consiste en crear una válvula sin tensión de unos 2-3 cm alrededor del esófago, próxima a la unión cardioesofágica.

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59

Exposición y disección del pilar derecho: para ello se utiliza el separador hepático, pinzas de agarre, electrocauterio o coagulación por ultrasonidos.


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Di sección del espacio retroesofágico: se utilizan pinzas de disección, tijeras de disección, pinzas de agarre y un drenaje de Penrose que se pasará por detrás del esófago con una pinza de disección; esta maniobra sirve para traccionar de él y poder visualizar los dos pilares. Cierre de los pilares: con puntos de material no reabsorbible. Movilización del fundus gástrico y paso retroesofágico de la válvula, con sección de los vasos cortos, con endoclips o por coagulación. Fundoplicatura de la válvula: este paso comienza con la reconstrucción, se realiza sobre un tutor, para ello se utiliza una sonda de 50 F introducida por la boca; si el hiato es muy grande se aproximan los pilares con puntos sueltos de seda o polipropileno de 2/0. La fundoplicatura suele incluir el fondo gástrico posterior, la pared esofágica y la pared gástrica anterior. Fijación de la válvula: con puntos de poli propileno de 2/0.

intolerancia por parte del paciente y se lateraliza hacia el lado opuesto a la patología; con esta posición se consigue el desplazamiento de las vísceras y la mayor visualización del campo operatorio. Es importante poner sonda vesical al paciente para el vaciamiento de la vejiga. Se coloca una aguja de Veress o un trócar de Hadsson a nivel umbilical, se insufla creando un neumoperitoneo; si es aguja de Veress se extraey se intoduce un trócar de 10-12 mm, introduciendo otro trócar de 5 mm en la línea media suprapúbica y un trócar de 1012 mm entre ambos trócares; se diseca el peritoneo a través de un disector o unas tijeras conectados al bisturí. A continuación se diseca el saco herniario y se extrae su contenido si lo tuviese; a partir de aquí, se coloca una malla preferentemente de polipropileno y se le asegura con sutura de material no absorbible como polipropileno o con endograpas. Se retiran los trócares, se cierra el peritoneo, se retira el neumoperitoneo y se realiza el cierre de forma habitual.


Obesidad mórbida

Una vez terminadas las suturas se retira el Penrose, la sonda y se lava la cavidad. Se realiza hemostasia para terminar la técnica y se deja un drenaje a criterio del cirujano. Se retiran los trócares y el neumoperitoneo y se cierran las pequeñas incisiones a elección del cirujano.

Hay que tener consideraciones especiales con estos pacientes ya que se trata de pacientes con un Índice Masa Corporal (IMC) superior al 35%. Los avances de la cirugía permiten realizar este tipo de intervenciones por laparoscopia.

Reparación deunahernia Preparación del paciente

Consiste en la reparación de una hernia inguinal o crural a través de un laparoscopio. En la reparación de estas lesiones de la pared abdominal es importante conocer perfectamente las estructuras con las que uno se puede encontrar, para evitar lesiones. Este campo es muy limitado por lo que hay que tener especial cuidado para no dañar el conducto deferente y los vasos espermáticos, vasos ilíacos, así como el nervio genitocrural y el nervio femorocutáneo lateral.

La colocación del paciente, su traslado y la técnica quirúrgica va a ser especial. Estos pacientes además tienen patologías asociadas debido a su obesidad tales como hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, enfermedades cardíacas, diabetes, etc. Preparacióndel quirófano

Se coloca al paciente en decúbito supino, se inclina en Trendelenburg si no existe contraindicación o

La mesa del quirófano debe estar adaptada, ya que no todas las mesas soportan el mismo peso, por lo que se 60

Cirugía general

debe investigar los límites de cada una de ellas; del mismo modo hay que disponer de sistemas de apoyo para evitar necrosis de tejidos por la presión prolongada de los puntos deapoyo.A veces es necesario colocar una cuña en la cadera derecha para evitar el síndrome de compresión aortocava.A la hora de colocar los brazos en sus apoyos, hay que tener sumo cuidado cuando se separen para evitar lesiones del plexo braquial. Los miembros inferiores deben estar protegidos con venda de algodón y venda elástica para evitar isquemia y trombosis venosas. En este tipo de cirugía se emplea material de laparotomía, con instrumental largo, separadores de Balfour, Doyen largos, sutura alámbrica, cinta métrica y Ventrofil® (monofilamento).

Radioterapia i nt raoperator ia La radioterapia intraoperatoria (RIO) es la técnica que permite la administración única, en el l echo quirúrgico, de una alta dosis de radiación ionizante, con la finalidad de mejorar el control local de un tumor o un lecho tumoral adecuadamente expuesto durante una intervención quirúrgica. Esta técnica permite obtener una demarcación visual y palpable del tumor, así como excluir físicamente del campo irradiado las estructuras dosis-sensibles, bien sea por desplazamiento como por protección de las mismas. El procedimiento se basa en el empleo de la radiación ionizante mediante la utilización de electrones acelerados hasta los 20 Mev. Estos electrones tienen la propiedad de recorrer una distancia finita a través de los tejidos, la cual viene determinada por la energía del haz inicial y una vez recorrida son capaces de detenerse en un breve espacio de tejido. De este modo, es posible irradiar con precisión los tejidos diana determinados previamente (tumor o lecho tumoral) y expuestos mediante cirugía, con lo que se disminuye la posibilidad de afectar estructuras que estando en el eje del haz de irradiación se sitúan más profundamente y no interesa exponer. Todo esto dentro de un mismo acto quirúrgico.

Faseintraoperatoria

Existen varios tipos de cirugías para la obesidad: ◆

◆

Derivación gástrica: se reduce el tamaño del estómago creando una pequeña bolsa en el segmento proximal. Para ello se secciona el estómago con instrumentos de sutura mecánica como el TA® 90 y se utiliza un GIA® para realizar el cierre y seccionar el yeyuno. Para realizar la anastomosis entre el saco y el yeyuno se realiza una gastroyeyunostomía en Y de Roux, se realizan dos pequeñas incisiones en cada uno de los órganos, se introduce un GIA® y se dispara; para el cierre de las incisiones se utiliza una sutura. El segmento de yeyuno proximal se anastomosa con el segmento distal para el drenaje de lí quidos, bil iar, pancreáti co y gástrico, se realiza una yeyunoyeyunostomía con GIA®; la abertura común de estas estructuras se cierra con un instrumento TA® 55. Scopinaro, Billtoth II o derivación duodenal total: se puede realizar con máquinas de autosutura para el cierre del muñón duodenal (IST® 55), para el cierre del muñón gástrico (IST® 90) y para realizar la anastomosis gastroyeyunal (ILS®). Este tipo de cirugía suele ir asociada a una colecistectomía. El estómago resultante tendrá una capacidad de 150-200 cc; se realiza una sección de 2-3 cm por debajo del cardias en la curvatura menor y de unos 15 cm en la curvatura mayor.

Dos principios generales se han de observar en la administración de RIO: ◆

◆

Las dosis elevadas de radiación, siempre que los tejidos normales las toleren, proporcionan mayores tasas de control local del tumor. Es preciso separar mecánicamente del haz de irradiación los órganos radiosensibles adyacentes a la zona a tratar.

Proceso

Teniendo en cuenta estos aspectos describe el proceso dividiéndolo en tres fases. La primera consiste en la resección y/o exposición del tumor mediante la cirugía necesaria para conseguir un campo diana 61


adecuado al proceso a tratar; la segunda es propiamente la radioterapia intraoperatoria, la administración de la dosis de radiación determinada en cada caso; y la tercera, por último, la realización de las reconstrucciones precisas y el cierre de pared. Como la primera y la tercera son quirúrgicas y vienen determinadas por el proceso a tratar, no se profundizará en ellas ya que puede realizarse cualquiera de las intervenciones descritas en este capítulo. Sin embargo hay que matizar el desarrollo de la RIO. La situación ideal consistiría en que tanto la sala de quirófano como l a sala de tratami ento fuesen el mismo habitáculo, pero la realidad generalmente hace que uno y otro se ubiquen en estancias diferentes y separadas, lo cual obliga a realizar un traslado del paciente del quirófano al recinto donde recibirá la dosis de radiación. Este recinto ha de estar equipado con tomas de vacío, oxígeno, óxido nitroso y aire comprimido, aparato de anestesia, respirador y sistemas de monitorización del paciente. Tanto la limpieza como la vigilancia de sus condiciones ambientales y microbiológicas se realizará sistemáticamente de modo semejante a como procede en un quirófano.

Imagen 31. Protección del campo quirúrgico para el traslado

los bordes de la herida con pinzas de campo de Backhaus. Se cubre por encima con paños estériles y mediante uno o varios apósitos plásticos adhesivos y se sella el campo. Seguidamente se colocan tres sábanas estériles, una tapando la parte superior y otra la parte inferior del campo y la tercera cubriendo la totalidad del campo (Ver Imagen 31). Llegados a este punto, la enfermera circulante colaborará con el anestesiólogo ultimando los detalles necesarios, como monitorizar al paciente y conectarle al respirador de traslado, preparar las bombas de perfusión de sueroterapia y la medicación precisa; además procederá a desconectar la toma de tierra de la mesa de quirófano, las conexiones del bisturí eléctrico y su placa, el aspirador y todos los elementos que no sean imprescindibles para la RIO y a modificar la posición del paciente, si fuera necesario, para poder trasladarle sin producir lesiones innecesarias. Durante el t raslado portará las drogas que se hayan determi nado, preparadas para su administración en caso de urgencia, ambú, tubo de Guedel, tubo endotraqueal y laringoscopio.

Una vez concluida la fase quirúrgica de resección y/o exposición tumoral, tras haberse asegurado el cirujano de que ha realizado una hemostasia meticulosa, el paciente está preparado para recibir l a RIO. En el caso de que la radiación no se pueda administrar en el mismo lugar donde se practica la intervención, será preciso proceder al traslado del paciente y del equipo quirúrgico a la sala de tratamiento. Una vez el cirujano y los radioterapeutas han confirmado que se realizará el traslado la enfermera circulante comprueba el óptimo estado de la bala de oxígeno, la batería del monitor, respirador de traslados y las bombas de perfusión junto a su correcto funcionamiento.

Una vez en la sala de tratamiento, el paciente se coloca bajo el aparato de radioterapia y el cirujano, el ayudante, el radioterapeuta y el instrumentista proceden a realizar un cambio de bata y guantes estériles, tras el cual se levantan cuidadosamente la capas que protegen el campo quirúrgico, se destapa la primera de las sábanas y luego las dos siguientes, una

En este momento se procede a cubrir el área quirúrgica con compresas o paños estériles húmedos; en la medida de lo posible se procura incluso aproximar 62

Cirugía general

Imagen 33. Aspecto final tras la colocación

Imagen 32. Colocación del cono aplicador de radioterapia

Imagen 35. El paciente queda solo en la sala de tratamiento Imagen 34. Maniobras de colocación

monitorizado y vigilado por videocámara

del centro del campo hacia la cabeza y la otra del centro hacia los pies del paciente sin contaminar el campo subyacente. A part ir de aquí sólo personal estéril puede manipular el campo. Todo el equipo quirúrgico colabora en la correcta colocación de los aplicadores específicos para la irradiación mediante la movilización de la mesa quirúrgica y del cabezal del acelerador lineal, al tiempo que los cirujanos y el radioterapeuta aseguran la protección de las estructuras no diana y comprueban meticulosamente la correcta ubicación (Ver Imágenes 32, 33 y 34).

vídeo mientras se procede a administrar la dosis de radiación estimada (Ver Imagen 35). Concluida la sesión, se procede a regresar a quirófano de manera similar al traslado realizado anteriormente, se protege el campo y se traslada el paciente y material. Especial atención se debe prestar al recuento de instrumental y de compresas en esta cirugía debido a que la duración prolongada, los traslados, los cambios de bata y guantes, el montaje de varios campos estériles y la cantidad de material utilizado y de personal que interviene hacen que a pesar de la mayor

A continuación, es el momento de salir de la sala y de dejar al paciente vigilado mediante cámaras de 63


concentración y empeño sea complicado controlar cada elemento.

oculares, mascarillas con fi ltros especiales, calzas impermeables, guantessin polvo y gorros. Preparación del paciente

Qui mi oterapia intraoperatori a int raperitoneal hi perté rmica

La anestesia será general y se precisará monitorización con catéter Swan-Ganz, presión venosa central, presión arterial invasiva, sonda de temperatura esofágica y sonda vesical de temperatura. El paciente sometido a este tipo de intervención tan agresiva debe ser protegido de la mejor forma posible debido a la duración de la cirugía; para ello, se usará una manta térmica debajo del paciente y se hará un vendaje en las piernas con algodón y venda elástica para evitar tromboembolismos. El paciente se coloca en decúbito supino o en litotomía modificada, se le rasura y se prepara la piel desde la línea intermamilar hasta media pierna; en caso de litotomía se prepara la zona perianal.

La carcinomatosis peritoneal es la lesión tumoral peritoneal secundaria a un tumor primario abdominal (apendicular, colorectal, gástrico, sarcoma retroperitoneal u ovario) o por el desarrollo de un tumor primario del peritoneo (mesotelioma), aunque éste es mas raro. Cuando la carcinomatosis peritoneal es poco invasiva, y en aquellas en que la penetración del tumor es frenada por el efecto barrera del peritoneo, se abre una esperanza para estos pacientes en los que mediante peritonectomías se extirpa masivamente el tumor y la quimioterapia intraperitoneal perioperatoria puede reducir las células tumorales residuales. La técnica quirúrgica de peritonectomía consiste en la extirpación de las superficies peritoneales parietales del abdomen con los depósitos tumorales.

Faseintraoperatoria I nstr um ent ación y descri pción de la té cni ca

Se realiza una laparotomía media amplia desde xifoides a pubis. En la fase de citorreducción será necesario la extirpación de la víscera que esté colonizado por una gran cantidad de tumor, a través de un bisturí de bola de corte de 3 mm, se disecará y se destruirá por electroevaporación aquellos depósitos tumorales.


Se retirará todo el material textil que exista en el quirófano y se sustituye por colchonetas y material desechable de un solo uso. El instrumental necesario para la cirugía consistirá en instrumental de laparotomía, y a veces de recto, separador ortostático de Thompson, equipo de ropa especial para este tipo de cirugía, sin textil y desechable. El material necesario para la fase de quimioterapia intraoperatoria es: tres drenajes planos multiperforados de silicona, un catéter de TenKchoff®, dos terminales de temperatura, doble plástico, bomba de infusión con rodillos de extracción, reservorio de cardiotomía, sistemas colectores y serpentín intercambiador de calor inclui dos en un set estéril. Para el momento de la quimioterapia se debe usar equipo de protección para todo el personal que consistirá en gafas

Existen seis tipos de peritonectomías: ◆ ◆ ◆

◆ ◆ ◆

Omentectomía mayor con esplenectomía. Diafragma izquierdo. Diafragma derecho, cápsula de Glisson y ligamento redondo. Omentectomía menor con colecistectomía. Pelviperitonectomía con sigmoidectomía. Antrectomía.

Una vez finalizada la fase de citorreducción, en l a que se ha extirpado el tumor en su totalidad o con 64

Cirugía general

lesiones mínimas de 2 mm, comienza la quimioterapia intraperitoneal perioperatoria. La administración de este fármaco por esta vía permite conseguir dosis mucho mayores; junto con la hipertermia producida hace que aumente la penetración en las células malignas.

una incisión en el plástico suficiente para que el cirujano pueda meter la mano y distribuir manualmente el citostático. Los drenajes se unirán a la bomba de perfusión preparada para tal procedimiento y serán las vías de salida del agente, que pasará a través de un intercambiador de calor. A través del catéter de TenKchoff® se introduce el agente quimioterápico a una temperatura de 42-43º C; para conseguir una temperatura intraabdominal de 40-41º C este proceso dura unos 90 minutos. Una vez terminada esta fase comienza la reconstrucción realizando las anastomosis necesarias.

Para la administración del citotóxico se colocan tres drenajes planos multiperfor ados de silicona tipo Jackson-Pratt en cada uno de los hipocondrios y en l a pelvis; para asegurarlos a la piel se suturan con seda en bolsa de tabaco. Otro catéter de TenKchoff® curvo se coloca en el lugar del tumor primario o en el que ha existido mayor cantidad de tumor; a través de este catéter se introduce el citostático, el más empleado es la mitomicina C, aunque se pueden utilizar otros agentes, y se sujeta con seda a la piel en bolsa de tabaco. Junto a este catéter y al drenaje más alejado se unen con ligadur as dos termi nales de temperatur a, uno de entrada y otra de salida con el que se conseguirá monitorizar la temperatura abdominal del citostáti co y controlar la hipertermi a. A continuación, se coloca una tienda de campaña con una hoja doble de plástico que se unirá con un monofilamento a los bordes de la herida quirúrgica y la parte superior del separador Thompson, de tal manera que quede sellado para evitar salpicaduras o derrame; como refuerzo se colocará un aspirador de humos para recoger l os aerosoles producidos. Se realiza

Circulación

Se debe avisar al personal de reanimación y al personal que lo va a tratar de la llegada de este paciente, ya que hay que seguir unas normas de aislamiento y protección. Cierrey finalización delacirugía

Para el manejo y recogida del material utilizado, así como la limpieza posterior de los instrumentos de trabajo y del quirófano, es necesario seguir un protocolo específico de eliminación de residuos citotóxicos. ◆

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Resumen El abanico de intervencionesque abarca la cirugía general es inmenso ya que incluye todo el tracto gastrointestinal, el sistema biliar,el bazo, el páncreas, el hígado, la pared abdominal, el tiroides y la mama. En este capítulo se desarrollan muchasde ellas con excepción de las propias dela mama y del tiroides, ya que será en otros capítulos donde se expongan, sin olvidar que son zonas de interés para varias especialidades quirúrgicas. ◆ Este capítulo ha desarrollado diversasintervenciones y descrito técnicas determinadas. No pretende en ningún caso ser guión de obligado seguimiento ya que cada intervención puede llevarse acabo por innumerablestécnicas que difieran de la aquí expuesta;lo que sí busca es ayudar a comprender a la enfermero/a aquello que la intervención persigue dando un ejemplo válido. Las nuevas tecnologías, técnicas, materiales e instrumentos requieren de los profesionales de enfermería un continuo esfuerzo de aprendizaje y entrenamiento, sin olvidar la importancia del factor humano en el trato y el cuidado del paciente, para ofrecer siempre la mayor calidad asistencial, mejorar las prestaciones y, en definiti va, elevar la calidad de vida de los usuarios de nuestros servicios de salud. ◆

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UNIDAD II

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2 Ci rugía urológica ◆

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VIRGINIA ANTÓN BRIAS CARMEN PÉREZ DE LA RICA

bre y no alcanzan normalmente la altura de la cresta ilíaca.

Introducción. Anat omía y conceptos básicos

Durante la contracción del diafragma los riñones se desplazan hacia abajo (Ver Imagen 1).

Riñones Los riñones son dos órganos de color rojizo y gran tamaño que tienen forma de judía. Están situados a ambos lados de la columna vertebral, justo por encima de la cintura, en contacto con la parte superior de la pared posterior del abdomen. Dada su posición por detrás del revestimiento peritoneal de la cavidad abdominal se consideran órganos retroperitoneales. Otras estructuras retroperitoneales son los uréteres y las glándulas suprarrenales.

Anatomía externa

Un riñón adulto mide aproximadamente de 10 a 12 cm de largo, entre 5 y 7,5 cm de ancho y 2,5 cm de grosor. En ellos se distingue una extremidad superior, ancha y delgada, y otra inferior, estrecha y gruesa, así como un borde externo convexo y otro interno cóncavo. Este último presenta en su parte media una hendidura denominada hilio, a través del cual salen los uréteres y las venas renales, y en el que penetra la arteria renal. El hili o conti núa con una profunda cavidad, seno renal, que se extiende en el interior del riñón y en la que se aloja la pelvis renal.

El r iñón izquierdo se extiende, en el hombre, desde la parte media de la undécima vértebra dorsal hasta la mitad superior de la tercera lumbar; el riñón derecho desciende ligeramente más que el izquierdo debido a que el hígado ocupa una gran área en el lado derecho. En la mujer, ambos riñones se encuentran en una posición más baja que en el hom-

Cada riñón está rodeado por tres capas de tejido. La capa más interna, la cápsula renal, actúa como barrera frente a traumatismos e infecciones al riñón. 69


Arteria renal

Glándula suprarrenal

Pelvis renal

Cáliz

Riñón

Corteza

Vena cava

Vena renal Arteria aorta

Uréter Arteria ilíaca

Vena ilíaca

Vejiga Próstata Uretra peneana Imagen 1.

Aparato urinario del hombre

La capa media, la cápsula adiposa, también protege al riñón frente a traumatismos y mantiene su posición en la cavidad abdominal. La capa más externa es la fascia renal, que fija el riñón a las estructuras circundantes y a la pared abdominal.

médula). Dentro de la médula existen entre ocho y 18 estructuras cónicas denominadas pirámides renales (medulares), que tienen un aspecto estriado debido a la presencia de tubos y vasos sanguíneos. La corteza forma el estrato periférico del riñón. Las porciones de corteza extendidas entre las pirámides renales forman las columnas renales, La corteza, junto con las pirámides renales constituye el parénquima renal (porción funcional).

Anatomíainterna

Internamente, el riñón muestra un área de color rojizo (la corteza) y otra capa marrón-rojiza (la 70

Cirugía urológica

Cápsula fibrosa

sorción. En la filtración se permite el paso de ciertas sustancias desde la sangre a las nefronas, mientras que se impide el paso de otras. La secreción se produce cuando el líquido filtrado discurre a través de las nefronas y adquiere otras sustancias (productos de desecho y sustancias en exceso). Otras sustancias (materiales útiles) vuelven a la sangre en el proceso de reabsorción. Como resultado de estas acciones se forma la orina.

Médula

Corteza Cálices menores

Par tes de la nefr ona

Cálices mayores

Una nefrona consta de dos porciones: el corpúsculo renal, en el que se filtra el líquido y el túbulo renal, al que pasa el líquido filtrado.

Pelvis renal

Imagen 2. Riñón

El corpúsculo renal tiene a su vez dos componentes: un ovillo de capilares, el glomérulo, rodeado por una capa epitelial de doble pared y la cápsula glomerular o de Bowman. Debido a que existen redes capilares, los glomérulos también forman parte del aparato cardiovascular. La sangre entra en el glomérulo a través de una arteriola aferente y sale a través

seccionado en varios planos

El parénquima renal está formado por un millón aproximadamente de estructuras microscópicas denominadas nefronas, que son las unidades funcionales del riñón.

Arteriola Túbulo proximal Túbulo distal

En el seno renal existe una gran cavidad que recibe el nombre de pelvis renal, cuyo borde contiene extensiones en forma de cúpula denominadas cálices mayores y menores. Existen dos o tres cálices mayores y de ocho a 18 menores. Cada cáliz menor recibe orina de los túbulos colectores de una pirámide y la drena en un cáliz mayor. Desde los cálices mayores la orina llega a la pelvis renal y de ahí sale a través del uréter hacia la vejiga urinaria (Ver Imagen 2).

Glomérulo

Asa de Henle Túbulos colectores

Nefrona

La unidad funcional del riñón es la nefrona. Sus funciones básicas son tres: filtración, secreción y reab-

Imagen 3. La nefrona

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de una arteriola eferente. La pared externa o capa parietal de la cápsula de Bowman está separada de la pared interna, conocida como capa visceral, por el espacio capsular o de Bowman. Como la sangre fluye a través de los capilares glomerulares, el plasma, junto con muchos solutos sanguíneos, se fi ltra al espacio capsular. Las proteínas plasmáticas de alto peso molecular y los elementos formes de la sangre no se fi ltran nor malmente. Desde el espacio capsular, el líquido filtrado pasa al túbulo renal, que tiene tres segmentos principales. Siguiendo el orden por el que el líquido fluye a través de ellos, son: ◆ ◆ ◆

en l as mismas, no pueden formarse otras nuevas. Sin embargo, las nefronas restantes funcionales pueden ser capaces progresivamente de soportar una carga superior a lo normal. Por ejemplo: si extirpamos quirúrgicamente un riñón se produciría una hipertrofia (aumento de tamaño) del otro y con el tiempo sería capaz de filtrar como dos riñones normales. Vascularizacióneinervación

Los riñones presentan una abundante vascularización debido a que eliminan los productos de desecho de la sangre y regulan su contenido hidroelectrolí tico. Las arterias renales derecha e izquierda transportan a los riñones de un 20 a un 25% del gasto cardí aco en reposo. Esto represent a 1.200 ml/min.

Túbulo contorneado proximal (TCP). Asa de Henle (asa de la nefrona). Túbulo contorneado distal (TCD).

El corpúsculo renal y los dos tubos contorneados están localizados en la corteza renal, mientras que el asa de Henle se introduce en l a médula, hace una curva y vuelve a la corteza. Diversos túbulos de conexión más pequeños comunican los túbulos contorneados distales de varias nefronas con un único túbulo colector. Los túbulos colectores se unen entre sí y forman conductos papilares, que drenan en un cáliz menor. Los túbulos colectores y los conductos papilares se extienden desde la corteza a través de la médula hasta la pelvis renal. Cada riñón tiene aproximadamente un millón de corpúsculos renales, TCP, asas de Henle y TCD (Ver Imagen 3).

Inmediatamente después de entrar en el hi lio, la arteria renal se divide en una rama anterior mayor y una rama posterior menor. De estas ramas nacen cinco arterias segmentarias. A partir de cada arteria segmentaria se ori ginan varias ramas que penetran en el parénquima y entran en las columnas renales, localizadas entre las pirámides renales como las art er i as i nt erlobul ares. En las bases de las pirámides las arterias interlobulares se curvan entre la médula y la corteza; en esta zona reciben el nombre de arterias arciformes. Las divisiones de las art erias arciformes producen arterias interlobulares, que entran en la corteza y se dividen en las arteriolas aferentes. Cada corpúsculo renal recibe una arteriola aferente que drena la sangre fuera del glomérulo.

Existen dos tipos de nefronas: cort icales y yuxtamedulares. Una nefrona cortical tiene el asa de Henle corta y sólo penetra en la porción externa de la médula. Una nefrona yuxtamedular suele tener su glomérulo cerca de la médula y su larga asa de Henle atraviesa toda la médula y casi alcanza la papila renal. Aproximadamente del 15 al 20% de las nefronas del riñón humano son yuxtamedulares. Estas nefronas permiten al riñón excretar orina muy diluida o muy concentrada.

La situación arteriola aferente-eferente es única, debido a que la sangre suele pasar de capilares a vénulas y no a arteriolas. Cada arteriola eferente de una nefrona se ramifica para formar una red de capilares, denominados capilares peritubulares. En las nefronas yuxtaglomerulares además, la arteriola eferente forma largos vasos con forma de asa denominados vasos rectos, que penetran justo al asa de Henle en la médula.

El número de nefronas es constante desde el nacimiento; el aumento de tamaño del riñón se debe exclusivamente al crecimiento de las nefronas ya existentes. Si se desarrolla una lesión o enfermedad 72

Cirugía urológica

Los capilares peritubulares se reúnen para formar nulas peritubulares y, posteriormente, las venas las vé interlobulillares, que también reciben sangre de los vasos rectos. La sangre drena a continuación, a través de las venas arciformes en las venas interlobulares y de ahí en las venas segmentarias. La sangre sale del riñón a través de la vena renal por el hilio.

presión. Se produce en el corpúsculo renal a través de las membranas endoteliocapsulares. La presión sanguínea provoca la salida de agua y componentes sanguíneos disueltos a través de los poros de los capilares de la membrana basal y de la capa visceral adyacente de la cápsula glomerular. El líquido resultante es el filtrado glomerular.

La inervación de los riñones procede del plexo renal de la división simpática del sistema nervioso autónomo. Al ser nervios vasomotores controlan el flujo de sangre a través del riñón y regulan el diámetro de las arteriolas.

En los espacios capsulares entran cada día aproximadamente 180 litros de filtrado (60 veces el volumen plasmático total), de los cuales sólo 1 ó 2 litros se excretan en forma de orina; el resto vuelven a la circulación sanguínea por reabsorción en los túbulos renales.

Fisiología de la formación de la orina

La homeostasis de los líquidos corporales precisa que los riñones mantengan una filtración glomerular (FG) constante. Si la FG es demasiado alta, las sustancias necesarias pueden atravesar los túbulos renales con tal rapidez que no sean reabsorbidas y, por consiguiente, se eliminen en la orina. Por otro lado, si la FG es baja, puede reabsorberse casi todo el filtrado y ciertos productos de desecho puede que no sean excretados en cantidad suficiente.

La parte más importante del trabajo del aparato urinario la realizan l as nefronas. Las otras partes son vías de tránsito y áreas de almacenamiento. Las nefronasefectúan tres importantes funciones: ◆

◆ ◆

Controlan la concentración y el volumen de la sangre. Regulan el pH sanguíneo. Eliminan productos de desecho tóxicos de la sangre.

RegulacióndelaFG

Para llevar a cabo estas funciones, las nefronas extraen muchas sustancias de la sangre, devuelven las necesarias para el organismo y excretan el resto en forma de un líquido que recibe el nombre de orina. La formación de la orina consta detres procesos principales: ◆ ◆ ◆

La regulación de la FG está influenciada por el flu jo sanguíneo glomerular, que a su vez depende de la presión arterial y del diámetro de las arteriolas aferente y eferente. Estos dos factores son regulados por tres mecanismos: la autorregulación renal de la FG, la regulación hormonal y la regulación nerviosa.

La filtración, realizada en el corpúsculo renal. La reabsorción. La secreción.

◆

Estas dos últimas tienen lugar a lo largo del túbulo renal. ◆

Filtraciónglomerular

El principio de la filtración es el paso de líquidos y sustancias disueltas a través de una membrana por 73

Autorregulación renal de la FG: es la capacidad que tiene el propio riñón para mantener una FG y una presión sanguínea constantes, a pesar de las variaciones de presión arterial. Regulación hormonal: son dos hormonas las que participan en la regulación hormonal de la FG: la angiotensina II y el péptido natriurético auricular (PNA). La angiotensina II ejerce varias acciones importantes:


– Vasoconstricción de las arteriolas eferentes para elevar la presión sanguínea glomerular y la FG hasta sus valores normales. – Estimula en la corteza suprarrenal la secreción de aldosterona,que aumenta la reabsorción del Na+. El agua acompaña al Na+ por osmosis y así aumenta el volumen sanguíneo y se restablecen los valores normales de FG y presión arterial (PA). – Actúa sobre el centro de la sed en el hipotálamo para aumentar la ingesta de agua, lo que aumenta el volumen de sangre y controla la PA y la FG. – Estimula la liberación de la hormona antidiurética (ADH) desde la neurohipófisis, lo que causa una retención de agua por los riñones. Así también se aumenta el volumen sanguíneo.

(unos 1,5 litros al día). El movimiento de agua y solutos de nuevo hacia la sangre de un capilar peritubular o vaso recto recibe el nombre de reabsorción tubular. Las porciones más distales de la nefrona son responsables de ajustar los procesos de reabsorción para mantener el equilibrio homeostático. La reabsorción tubular devuelve nutrientes al organismo. Secreción tubular

Es el tercer proceso que interviene en la formación de la orina. La secreción tubular extrae sustancias de la sangre y las añade al filtrado. Estas sustancias secretadas son iones de potasio (K +), iones de hidrógeno (H +), iones de amonio (NH +4), creatinina y los fármacos penicilina y ácido paraminohipúrico b. La secreción tubular tiene dos efectos principales: libera al cuerpo de ciertas sustancias y participa en el control del pH sanguíneo.

Una segunda hormona que influye en la filtración glomerular y otros procesos renales es el péptido natriurético auricular (PNA); es secretado por células localizadas en las aurículas. El PNA favorece la excreción de agua (diuresis) y sodio (natriuresis). El PNA aumenta la tasa de filtración glomerular quizá aumentando la permeabilidad del filtro o dilatando las arteriolas aferentes. Tambi én supr ime la secreción de ADH, aldosterona y renina. ◆

Glándulas suprarrenales Se ubican por encima de cada riñón adheridas a ellos; están compuestas por una corteza y una médula y rodeadas por un tejido conectivo resistente. La función de las glándulas suprarrenales es producir adrenalina y noradrenalina, que actúan incrementando o disminuyendo el ritmo cardíaco, la actividad del sistema gastrointestinal y parte de la actividad del sistema respiratorio.

Regulación nerviosa: los vasos sanguíneos de los riñonesestán inervados por fi bras vasoconstrictoras de la división simpática del sistema nervioso autónomo. Con una estimulación simpática mayor, como sucede durante el ejercicio, la hemorragia o la respuesta de lucha o huida, predomina la vasoconstricción de las arteriolas aferentes, lo cual a su vez reduce el flujo sanguíneo glomerular y la FG. Una intensa estimulación simpática también induce la secreción de renina en las células yuxtaglomerulares y de adrenalina en la médula suprarrenal, que disminuyen la FG al causar constricción de la arteriola aferente.

Uréteres Existen dos uréteres, uno por cada riñón. Cada uréter comienza a nivel de la pelvis renal, se extiende hacia abajo y un poco hacia dentro, pasando por delante del músculo psoas y de la fascia ilíaca. Al igual que los riñones, los uréteres son retroperitoneales.

Reabsorción tubular

El uréter es un conducto tubular aplanado que tiene una longitud de 25 a 30 cm hasta la vejiga urinaria. Atraviesa la misma oblicuamente, para terminar desembocando a nivel del orificio ureteral. La princi-

Cuando el filtrado recorre los túbulos renales, cerca del 99% se reabsorbe (vuelve a la sangre). Sólo un 1% del filtrado es eliminado del cuerpo como orina 74

Cirugía urológica

pal función del uréter es transportar la orina desde la pelvis renal a la vejiga urinaria.

ter uretral externo no están todavía completamente desarrolladas. La micción involuntaria en adultos pueden producirse debido a inconsciencia, lesión de los nervios raquídeos que control an l a vejiga urinaria, irritación por presencia de componentes anormales en orina, enfermedad de la vejiga urinaria, lesión del esfínter externo e incapacidad del músculo detrusor para relajarse debido a estrés emocional.

Vejiga urinaria Es un órgano muscular hueco situado retroperitonealmente en la cavidad pélvica por detrás de la sínfisis púbica. En el varón es directamente anterior al recto y en la mujer anterior a la vagina e inferior al útero. Es un ór gano con movi lidad libre que se mantiene en posición por pliegues del peritoneo. La forma de la vejiga urinaria depende de la cantidad de orina que contiene. Vacía está colapsada y cuando se distiende ligeramente adquiere una forma esférica. En general, la capacidad vesical es menor en las mujeres debido a que el útero está situado justo por encima de la vejiga.

La retención urinaria es el fracaso para miccionar completa o normalmente y puede deberse a una obstrucción en la uretra o en el cuello de la vejiga, a la contracción nerviosa de la uretra o a la ausencia de la sensación de la necesidad de micción (Ver Imagen 4).

En el suelo de la vejiga existe una pequeña zona triangular, el trí gono. Los dos ángulos posteriores del trígono contienen las dos aberturas ureterales y en el ángulo anterior está situada la abertura a la uretra (ori fi cio uretral interno). Debido a que su mucosa está firmemente unida a la capa muscular, el trígono tiene un aspecto liso. Alrededor de la abertura a la uretra, las fi bras musculares de la vejiga forman el músculo esfí nter uretral interno. Por debajo del esfínter interno se encuentra el esfínter uretral externo.

Uretra La uretra es un pequeño conducto que se origina en el suelo de la vejiga urinaria y que desemboca en el exterior del cuerpo. En las mujeres está situada posterior a la sínfisis del pubis y frente a la pared anterior de la vagina; su longitud es de 3,8 cm. La abertura de la uretra al exterior, el orificio uretral externo, está localizada entre el clí toris y la abertura vaginal.

La capacidad promedio de la vejiga urinaria es de 700 a 800 ml. La orina se expulsa de la vejiga por un acto denomi nado micción. La corteza cerebral permite la relajación voluntaria del esfínter uretral externo y se produce la mi cción. Aunque el vaciado de la vejiga uri naria es un reflejo, puede iniciarse e interrumpirse de forma voluntaria debido al control cortical cerebral del esfínter uretral externo y de ciertos músculos del diafragma urogenital.

En los varones la uretra mide unos 20 cm de longitud. Se localiza por debajo de la vejiga urinaria, cruza en vertical a través de la glándula prostática (uretra prostática), atraviesa el diafragma urogeni tal (uretra membr anosa) y acaba en el pene (uretra esponjosa), siguiendo un trayecto curvo en este órgano. En la uretra esponjosa existen tres glándulas, las glándulas uretrales (de Littré), que producen moco para la lubricación durante el acto sexual.

La falta de control voluntario sobre la micción recibe el nombre de incontinencia urinaria. En los lactantes menores de dos años,la incontinencia es normal debido a que las neuronas que inervan el esfín-

La uretra sirve como vía de paso para la excreción de la orina del cuerpo. La uretra masculi na sirve ademáscomo conducto de expulsión del líquido reproductor (semen). 75


Capa mucosa

Cuerda del uraco Vértice de la vejiga Rodete interureteral

Musculatura lisa longitudinal interna Epitelio urinario

Capa adventicia externa

Musculatura lisa circular externa

Meato ureteral Úvula vesical Próstata

Cresta uretral

Trígono vesical Arterias

Cuello vesical

Venas

Vasos linfáticos

Veromontarum, utrículo prostático, conducto eyaculador

Imagen 4. Vejiga urinaria

La producción y la supervivencia de los espermatozoides requieren una temperatura de unos 3º C por debajo de la temperatura corporal interna normal. El escroto, al estar situado fuera de las cavidades corporales, proporciona esta temperatura.

Aparato reproductor masculino Los órganos del aparato reproductor masculino son los testículos, un sistema de conductos, las glándulas sexuales accesorias y varias estructuras de sostén, incluido el pene.

El músculo cremáster ( Kremaster = tirante) es un pequeño músculo esquelético que se continúa con el músculo oblicuo menor del abdomen; eleva los testículos durante la excitación sexual y ante la exposición al frío. La exposición al calor i nvierte el proceso. El dartos está controlado de forma refleja para facilitar el mantenimiento adecuado de la temperatura de los testículos.

Los testículos (gónadas masculinas) producen espermatozoides y también secretan hormonas. Junto con los espermatozoides, lassecreciones de las glándulas sexuales accesorias constituyen el semen (Ver Imagen 5). Escroto

Es una extensa bolsa impar formada a expensas de la piel; es una evaginación del abdomen que envuelve el testículo, el epidídimo y el cordón espermático. En su interior un tabique vertical lo divide en dos sacos, cada uno de los cuales contiene un testículo. El tabique está formado por la fascia superficial y te jido muscular denominado dartos; este músculo es el que causa el arrugamiento de la piel del escroto.

Testículos

Los testículos son dos glándulas de forma ovalada de unos 5 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro. Cada una de ellas pesa entre 10 y 15 g. Se desarrollan en la pared abdominal posterior del embrión y suelen comenzar su descenso al escroto durante el séptimo mes de desarrollo fetal. Se hallan parcialmente 76

Cirugía urológica Intestino

Uréter

Conducto deferente Vejiga Cuerpo cavernoso Cuerpo esponjoso

Rama isquiopubiana

Testículo Imagen 5. Aparato reproductor masculino

recubiertos por una membrana que recibe el nombre de túni ca vaginal. Interna a la túni ca vaginal existe una cápsula fibrosa de color blanco, la túnica albugínea. Ésta se extiende hacia el interior formando tabiques que dividen a los testículos en los llamados lóbulos. Cada uno de esos lóbulos (de 200 a 300 en cada testículo) contiene a su vez entre uno y tres túbulos muy enrollados, los túbulos seminíferos. En ellos se forman los espermatozoides mediante un proceso llamado espermatogénesis. Entre los túbulos seminíferos existen grupos de células intersticiales (endocrinocitos intersticiales) llamadas células intersticiales de Leyding, que son las que secretan la hormona masculi na testosterona, el andrógeno más importante.

Cabeza del epidídimo Conducto deferente

Albugínea Lóbulos espermátcos

El espermatozoide pasa a la luz del túbulo seminífero y migra al conducto epididimario. Allí completa su maduración en 10 o 14 días y adquiere la capacidad de fecundar un óvulo. Los espermatozoides

Cola del epidídimo Imagen 6. Testículo y

77

epidídimo

Tabiques testiculares


también se almacenan en el conducto deferente, donde pueden conservar su fertilidad durante varios meses (Ver Imagen 6).

pampinifor me), vasos linfáticos y el músculo cremáster. Estas estructuras constituyen el cordón espermático, una estructura de sostén del aparato reproductor masculino.

Epidídimo Conductos eyaculadores

Es un órgano en forma de coma de unos 3,8 cm de longitud, situado en el borde posterior del testículo y formado por un túbulo muy enrollado, el conducto epididimario. El conducto epididi mario es una estructura muy enrollada que mediría unos 6 metros de longitud y 1 milímetro de diámetro si estuviera recta.

Por detrás de la vejiga urinaria se encuentran los conductos eyaculadores. Cada conducto tiene una longitud aproximada de 2 cm y está formado por la unión del conducto procedente de la vesícula seminal y el conducto deferente. Su función es expulsar los espermatozoides hacia la uretra prostática justo antes de la eyaculación.

Desde el punto de vista funcional, el conducto epididimario es el lugar de maduración de los espermatozoides. Durante un período de 10 a 14 días, su motilidad aumenta y adquieren la capacidad de fecundar. Los espermatozoides pueden permanecer almacenados en el conducto epididimario durante al menos un mes. Después son expulsados del epidídimo o degeneran y son reabsorbidos.

Uretra

La uretra es el conducto terminal de los aparatos reproductor y urinario y sirve como vía de salida para el semen y la orina.En el varón la uretra atraviesa la próstata, el diafragma urogenital y el pene. Mide unos 20 cm de longitud y se divide en tres partes. La uretra prostática tiene una longitud de 2 a 3 cm y atraviesa la próstata. Continúa en dirección inferior pasando a través del diafragma urogenital, donde recibe el nombre de uretra membranosa, que mide 1 cm de longitud aproximadamente. A su paso a través del cuerpo esponjoso del pene tiene unos 15 cm de longitud y recibe el nombre de uretra espon josa (cavernosa). Esta última finaliza en el orificio uretral externo.

Conducto deferente

En la cola del epidídimo, el conducto epididimario se hace menos serpenteante y su diámetro aumenta. A partir de este punto el conducto recibe el nombre de conducto deferente o conducto seminal. El conducto deferente tiene unos 45 cm de longitud, asciende por el borde posterior del epidídimo, penetra en el conducto inguinal y entra en la cavidad pélvica, ahí hace un giro y desciende por la superficie posterior de la vejiga urinaria.

Glándulassexuales accesorias

El segmento terminal dilatado del conducto deferente recibe el nombre de ampolla. Desde el punto de vista funcional, el conducto deferente almacena espermatozoides y los conduce desde el epidídimo a la uretra durante la emisión por contracciones peristálticas de la cubierta muscular. Junto con el conducto deferente, a lo largo de su ascenso por el escroto, se encuentra la arteria testicular, nervios autónomos, venas que drenan los testículos (plexo

La función de las glándulas sexuales accesorias es secretar la mayor parte de la porción líquida del semen. ◆

La vesícula seminal: es una estructura en forma de

saco, de unos 5 cm de longitud, situada posterior a la vejiga urinaria en su base y frente al recto. El líquido secretado por las glándulas seminales 78

Cirugía urológica

Vesícula seminal

Meato ureteral

Conducto deferente

Vejiga

Próstata

Verumontarum,

utrículo prostático Glándula bulbouretral Bulbo del pene Cubierta albugínea del cuerpo cavernoso

Epidídimo

Testiculo

Cuerpo esponjoso del pene

Cuerpo cavernoso del pene

Escroto Glande

Prepucio

Meato uretral

Imagen 7. Estructura del pene

◆

constituye un 60% del semen; es un líquido alcalino que neutraliza la acidez del tracto femenino. Si no se neutralizase esta acidez inactivaría y destruiría a los espermatozoides. La próstata: es una glándula en forma de rosquilla del tamaño de una castaña. Está situada inferior a la vejiga y rodeada por la porción superior de la uretra. La próstata secreta un líquido lechoso ligeramente ácido. Constituye aproximadamente el 25% del volumen del semen y contribuye a la movilidad y a la viabilidad de los espermatozoides.

a continuación un rápido crecimiento hasta los 45 años, momento en el cual puede producirse un nuevo crecimiento de la glándula. ◆

Las glándul as bulbouretrales o de Cowper: son dos

glándulas situadas por debajo de la próstata; sus conductos se abren a la uretra esponjosa. Su tamaño es aproximadamente el de un guisante. Las glándulas de Cowper secretan una sustancia alcalina que protege a los espermatozoides neutralizando el medio ácido de la uretra; también secretan un moco que lubrica la mucosa uretral, lo que reduce el número de espermatozoides dañados durante la eyaculación. El moco también lubrica

La próstata aumenta lentamente de tamaño desde el nacimiento hasta la pubertad, experimentando 79


por tres masas cilíndricas de tejido unidas por tejido fibroso (túnica albugínea). Las dos masas dorsolaterales reciben el nombre de cuerpos cavernosos. La masa medioventral más pequeña es el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra esponjosa. Las tres masas están formadas por el tejido eréctil penetrado por senos sanguíneos.

Imagen 8. Óptica

La eyaculación, expulsión del semen desde la uretra al exterior, es un reflejo simpático. Como parte de este reflejo el esfínter, situado en la base de la vejiga urinaria, se cierra. Así no se expulsa ori na durante la eyaculación y no entra semen en la vejiga urinaria. La raíz del pene es la porción fija y consta de bulbo uretral y de las raíces de los cuerpos cavernosos. El extremo distal del cuerpo esponjoso es una región ligeramente ensanchada que recibe el nombre de glande. La uretra distal se ensancha en el interior del glande y forma una abertura terminal en forma de hendidura, el orifi cio uretral externo. El glande está recubierto por el prepucio (Ver Imagen 7).

Cables para bisturí para conectar en herramientas y cable de luz fría (a la derecha) Imagen 9.

Ci rugía endoscópi ca En estos últ imos años, el desarrol lo de la cirugía endoscópica en urología ha sido intenso debido a los adelantos tecnológicos que han mejorado l a calidad de las fibras ópticas, de las fuentes de luz y de la utilización de la corriente eléctrica para electro-resecciones. Hasta hace pocos años, el urólogo únicamente podía acceder a la visualización endoscópica de la uretra y la cavidad vesical. Actualmente, es posible la visuali zación endoscópica de todo el endotelio, la cavidad peritoneal y el espacio del retroperi toneo, actuando así no sólo a nivel de la glándula prostática y vejiga, sino que además, con el moderno aparataje, es posible intervenir en pequeñas cavidades como el uréter, la pelvis renal, ya sea a través de la vía transuretral o a través de trayectos de nefrostomías percutáneas, que permiten acceder a las cavidades pielocalicia-

Imagen 10. Resector para resecciones transuretrales

la porción terminal del semen durante el acto sexual. Pene

El pene tiene forma cilíndrica y está formado por el cuerpo, la raíz y el glande. El cuerpo está compuesto 80

Cirugía urológica

Imagen 11. Herramienta de trabajo con asa

les. Todo ello ha constituido un l ogro en el diagnóstico y tratamiento de la urología, dando lugar a la endourología, que surge como resultado de la mejora y la suma de técnicas de material de cateterización, punción percutánea y endoscópica.

Imagen 12. Óptica angulada

Preparación del quirófano Se revisa y repone el material anestésico y la torre anestésica con antelación y hay que asegurarse de la existencia de los fármacos empleados en anestesia raquídea, agujas raquídeas, ya que suele ser el tipo de anestesia de elección, junto con la anestesia local, dejando la anestesia general y la sedación para casos particulares que lo requieran según cri terio del anestesista. Es necesario comprobar la existencia de antibióticos que puedan ser pautados de modo profiláctico.

Imagen 13.

Uretrotomo

instrumentista y una sábana para el campo quirúrgico provista de perneras con una apertura al nivel de la zona perineal, un dedil de goma que permite hacer tactos rectales y una bolsa colectora del suero lavador con una conexión que comunica con un desagüe externo.

Equipotextil

Las batas de los miembros del equipo quirúrgico son unas batas especiales impermeables, junto con unas calzas también impermeables.

Es un equipo de un material impermeable que consta de una sábana para la mesa de la enfermera 81


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Imagen 14.

Ureterorenoscopio ◆

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Electrodo de bola, cuchillete frío, asa de una pata, asa de dos patas y electrodo de Collins Imagen 15.

Instrumental ◆

Ópticas de 0º y 30º (Ver Imagen 8): para trabajar con una visión anterior directa se usa una óptica de 0º que permite observar la uretra y el uso de un uretrotomo. Para observar la vejiga, próstata, realización de un cateterismo vesical, etc., se usa una óptica de 30º. Existe una óptica angulada con un canal accesorio que permite la entrada de instrumentos de trabajo.

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82

Cable de luz fría (Ver Imagen 9). Cable de bisturí eléctrico (Ver Imagen 9): existen dos tipos dependiendo de si la herramienta de trabajo es para electrodos de una pata o dos patas. Cistoscopios: constan de una vaina con su obturador y un elemento de trabajo, que permite la introducción de accesorios de manipulación endoscópica. El cuerpo hueco o vaina puede ser cóncavo, convexo o recto en su extremo distal, donde se encuentra la válvula de paso para irrigación y salida de solución de lavado. El cuerpo o vaina tiene un espacio para introducir instrumentos de trabajo, sondas, etc. El obturador facilita la introducción en la uretra sin que se produzcan traumatismos. Resectoscopios (Ver Imagen 10): están formados por una vaina, un obtur ador y un elemento de trabajo junto con una pieza intermedia o herramienta de trabajo (Ver Imagen 11) que es el elemento funcional por donde se insertan los electrodos de corte y coagulación. Nefroscopio: formado por una óptica angulada (Ver Imagen 12), nefroscopio, pieza intermedia, obturador, resector, protector de asas, set de asas, óptica de 0º y cable de bisturí. Uretrotomos (Ver Imagen 13): es un instrumento utilizado en las estenosis de uretra. Consta de una vaina, un obturador, un elemento de trabajo o herramienta donde se introduce un cuchillete de corte. En la uretrotomía, según la técnica de Sastche, se realiza un corte en frío y no es necesaria la electricidad. Se complementa con una sonda metálica acanalada útil en casos de caterización vesical dificultosa. Ureterorenoscopio (Ver Imagen 14): instrumento que permite el acceso hasta los uréteres y los riñones. Está compuesto de una vaina, un canal central que permite el uso de instrumentos rígidos y sondas de diferentes tipos, dos conexiones bilaterales para irrigación y un ocular o visor angulado rígido. Existen una serie de accesorios para el uretrorenoscopio como las pinzas de agarre para fragmentos de cálculo y una tijera acanalada para uréter. Asas de corte (Ver Imagen 15): hay varios tipos de electrodos: electrodos o asas de una y dos patas para las resecciones transuretrales de vejiga y próstata con forma acodada, con punta de bola,

Cirugía urológica

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cilíndrica, puntiaguda y dentada. Los cuchilleteso bisturís fríos denominados rectos o de Sastche, con forma de gancho, redondos, rectos o con filo ondulado o de Ludvick, con forma de anillo, etc. Instrumental de nefrostomía percutánea:

dada en varón y recta en mujeres ambas de tres vías (para el lavado conti nuo, salida a bolsa colectora e inflado de globo vesical) y bolsas estériles colectoras de orina. La cantidad de bolsas de suero fisiológico o de glicina al 1,5% que van a irrigar continuamente la zona quirúrgica van a permitir una adecuada visibilidad al urólogo, al permiti r la distensión de las paredes vesicales; va a depender de la duración de la intervención, pero siempre debemos tener preparados los sueros a una temperatura que oscile entre 36º y 37º C, para lo que existen unos calentadores especiales. Es necesario revisar la existencia de catéteres ureterales y stents ureterales.

– Cápsulas. – Pinzas de campo. – Portagujas. – Tijera de Mayo. – Mango de bisturí. – Pinza de disección. – Cánula de sondaje. – Juego de dilatadores de diferentes tamaños. – Vaina de Ampliaz. – Dilatadores de bola rígida. – Dilatadores de bola flexible. – Pinzas de presión grandes y pequeñas. – Pinzas de presión tridente. – Pinza de cocodrilo. – Nefroscopio. ◆

Aparatajeespecial ◆

Evacuador de Ellick: es un extractor para evacuar la vejiga de fragmentos, cálculos,coágulos o tejido seccionado formado por un frasco de vidrio con dos pequeños recipientes y una pera de caucho, que debe llenarse completamente con suero fisiológico para su utilización. Otro de los evacuadores utilizados es el de Toomey, que tiene forma de jeringa con una amplia apertura en la zona cilíndrica.

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La mesa quirúrgica debe permitir que lasperneras se puedan bajar o retirar para colocar al paciente en litotomía. El bisturí eléctrico bipolar ha de tener colocado un pedal para el manejo del urólogo. La torre de cistoscopia constará de un monitor de TV, una consola de vídeo y/o DVD grabador, consola de luz halogenada y consola para conexión de cámara.


Se recibe al paciente en el antequirófano, se comprueba su correcta filiación y revisa los datos de la historia clínica, donde hay que prestar atención a las posibles alergias e intolerancias, así como a la administración previa de medicación sedante y/o antibiótica.

Material fungible

Constará de compresas, gasas, guantes estériles, jeringas de 10 cc (para el globo de sonda vesical) y de 50 cc (para la realización de lavado manual), cápsula grande (para llenar con suero el evacuador de Ellick), sistema de suero estéril (que conectamos a una bolsa de suero fisiológico estéril de 3 litros para permitir el lavado vesical continuo al finalizar la cirugía), conexión urológica estéril, sistema de doble vía o bífido (se utiliza para la irrigación intraoperatoria de suero fisiológico o solución de glicina), tubo siliconado (desagüe), sonda vesical aco-

El paciente debe haber estado en ayunas entre 6 y 8 horas antes de la intervención (en algunos casos se debe forzar la ingesta hídrica para asegurar la rápida recogida de una muestra de orina). Se traslada al paciente al quirófano donde se le ayuda a colocarse previamente en decúbito supino (siempre respetando su pudor, no avergonzándole), se le monitoriza 83


mente). Algunos procedimientos endoscópicos se realizan en decúbito supino. La posición del paciente en las endopielotomías percutáneas es la de lumbotomía, con la fosa lumbar del lado afecto hacia arriba, flexionando la mesa parcialmente y con un rodillo colocado bajo la fosa lumbar del lado sano. En la preparación de la piel, la solución se aplica templada en pacientes no anestesiados. La temperatura no debe exceder los 37º C, ya que podrían producirse quemaduras. No es necesario el rasurado de la zona. Dependiendo de la zona operatoria, el preparado de la piel se realizará de la siguiente forma: Imagen 16. Pinza de Cunningham

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con cardioscopio, pulsioximetría, tensión arterial no invasiva y se le canaliza una vía venosa periférica.

Rectoperineal: – Elevación del pubis y nalgas con una sábana o toalla. – Incluimos: pubis, genitales, perineo, zona anal externa y las caras internas de los muslos. – Comenzar el lavado por encima del área del pubis, limpiándole de forma descendente hacia los genitales y el perineo; desechar compresa una vez pasemos por el ano. – Limpiar caras internas de ambos muslos con distintas compresas. – Si el procedimiento incluye zona abdominal, se prepara primero la zona rectoperineal (litotomía) y, con otro equipo de lavado, posteriormente la abdominal (supina), como sucede en las intervenciones laparoscópicas.

Se le administra oxígeno mediante mascarilla facial o gafas nasales, según criterio anestésico. Hay que tranquilizar al paciente diciéndole que sólo va a notar molestias leves, no dolor (con f recuencia los procedimientos se realizan con fármacos anestésicos tópicos o con anestesia local por infiltración). Si se va a efectuar una anestesia raquídea procedemos, previo control de la tensión arterial, a colocarle en decúbito lateral con flexión de tronco, introduciendo la cabeza hacia dentro y flexionando las rodillas, ayudados por el personal auxiliar. En ocasiones, el anestesista prefiere proceder a anestesiar con el paciente sentado en el borde de la cama con los brazos rodeando una almohada, el cuello flexionado hacia delante y las piernas apoyadas en una banqueta.

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Vagina: – Se coloca a la paciente en posición de litotomía con una almohadilla impermeable debajo de las nalgas. Elevamos el pubis con una sábana o toalla y se pone una bolsa para drenaje de las soluciones y desechar gasas. – Incluimos: pubis, vulva, labios mayores, perineo, ano y áreas adyacentes. – Se comienza por el pubis, limpiando de forma descendente sobre vulva y perineo; se desechan las gasas una vez pasadas por el ano. – Se limpian las caras internas de los muslos con compresas diferentes, de dentro hacia fuera.

Una vez que el paciente ha sido anestesiado, ayudamos a colocarle en posición de litotomía, que es la postura de elección para facilitar el abordaje transuretral propio de las cir ugías endoscópicas, con las piernas en perneras accesorias, apoyando las rodillas en soportes almohadillados que evitan la excesiva presión en el hueco poplíteo. Se sujetan las piernas con unas cinchas para evitar su caída al campo quirúrgico (en ocasiones, la presión del nervio obturador hace que las piernas se sacudan repentina84

Cirugía urológica

– La vagina y el cérvix se limpian con gasas colocadas sobre pinzas o sobre torundas desechables después de realizar el lavado de las áreas circundantes; se debe aplicar generosamente el antiséptico por la vagina que cuenta con numerosos repliegues y fisuras difíciles de acceder. – Enjuagar con suero y secar completamente para evitar que el líquido penetre en la cavidad peritoneal. Proceder al sondaje vesical si fuera necesario. Si fuera necesario la instilación de agentes anestésicos tópicos en la uretra, una vez hecha la preparación cutánea (líquido viscoso o gel de lidocaína al 1-2% o tetracaína), se procederá de diferente modo según el sexo del paciente: ◆

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Imagen 17.

Mesa de RTU prostática

En la mujer, se aplicará en el meato algodón o torunda estéril impregnado en el agente anestésico. Se retirará justo antes de que el urólogo esté preparado para introducir el instrumental. En el varón (Ver Imagen 16), se debe introducir el cilindro desechable con una punta en forma de bellota para la inserción intrauretral; el fármaco se inyecta en la uretra y se pone un clamp de pene o pinza de Cunningham durante unos minutos para retenerlo. Imagen 18. Cirugía de RTU prostática

Resección transuretral de próstata (RTU próstata) Es la resección vía uretral del tejido adenomatoso de la próstata que obstruye la salida del flujo urinario. Generalmente se resecan sólo los lóbulos laterales, aunque también el lóbulo medio (Ver Imágenes 17, 18 y 19). Se suele realizar previamente una cistoscopia para determinar el tamaño de la próstata (si es mayor de 60-100 g se efectuará por vía abierta retropúbica/suprapúbica). Técnicaquirúrgica

Imagen 19. Detalle de cirugía de RTU

La resección utiliza una técnica de corte y el lazo o asa se mueve hacia atrás y hacia delante eliminando “rebanadas” de tejido hasta que sea visible la cápsu-

la prostática (ésta se identifica como fibras circulares opuestas de una apariencia algodonosa). Los vasos sangrantes se coagulan colocando el lazo o asa 85


sobre el sangrador y presionando el pedal de coagulación (el sonido diferente es fundamental para permitir que el urólogo sepa qué pedal ha apretado y el aparato debe calibrarse con cuidado para que emita el tipo correcto de corriente para cortar o para coagular). La resección comienza por el lóbulo medio hacia el veru montanum , que nunca ha de resecarse, y continúa por los lóbulos laterales. Los vasos sanguíneos pueden ser cauterizados en cuanto aparezcan o esperar hasta que el lóbulo sea totalmente resecado. La resección entre el adenoma y la cápsula normalmente da como resultado que la parte final sea exangüe. Se cauterizan los posibles vasos sangrantes, sirviéndose de un evacuador de Ellick para lavar los fragmentos prostáticos y los coágulos de sangre. Se tiene que asegurar la retirada de todos los fragmentos que podrían bloquear la SV.

ra circulante, el extremo distal del cable de luz fría así como la óptica a la cámara. A su vez, la enfermera circulante conecta el cable de bisturí, el sistema de irrigación bífido a los sueros de lavado de glicina al 1,5% y el sistema de drenaje al desagüe. El urólogo comienza introduciendo el resector completo, retira el obturador y seguidamente inserta la herramienta de trabajo con la óptica, conectado al bisturí eléctrico a la misma. Se llena el evacuador de Ellick, depositando el material que va a ser recogido y etiquetado por la enfermera circulante para ser enviado al servicio de anatomía patológica. La enfermera circulante colaborará con el anestesiólogo en el cuidado del paciente, vigilando los parámetros de los monitores de tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de O 2, alertando al anestesista en caso de que observara complicaciones, así como en la administración de oxigenoterapia y antibioterapia.

Faseintraoperatoria

La enfermera instrumentista tendrá preparada la mesa quirúrgica donde habrá depositado el instrumental y material fungible, antes de proceder al lavado quirúrgico de manos. Se viste la óptica de 30º con la funda de cámara estéril, se monta el resector introduciendo la vaina en el obturador y se impregna de lubricante, se coloca el asa en la herramienta de trabajo, comprobando que la óptica se deslice dentro sin problemas. A continuación, se conecta en la torre endoscópica, con la ayuda de la enferme-

El denominado síndrome de resección t ransuretr al es uno de los riesgos específicos (principalmente en las resecciones de próstata) que el anestesiólogo, junto con la enfermera circulante, deben prevenir. Es debido a la reabsorción de la solución de glicina al 1,5% (Ver Imagen 20) y a la circulación sistémica a través de los senos venosos prostáticos abiertos. La glicina al 1,5% es una solución hipotónica que una vez absorbida se queda en líquido extracelular y disminuye en exceso la concentración de sodio. La cantidad de glicina absorbida es directamente proporcional al tiempo de exposición y a la presión hidrostática del lí quido de irrigación. La sintomatología inicial cursa con un aumento de la presión sistólica seguida de bradicardi a, hi potensión y puede culmi nar en parada cardíaca. Ocasionalmente, aparece clí nica de edema agudo de pulmón (distress respiratorio, cianosis), incluso puede aparecer edema cerebral provocando confusión mental y alteraciones visuales por la toxicidad que genera la glicina en la retina. Estos síntomas pueden aparecer hasta una hora después de concluida la cirugía, no así si el paciente ha sido sometido a anestesia general. Está comprobado que las soluciones glucosadas isotó-

Imagen 20. Calentador de sueros

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Cirugía urológica

ni cas no di smi nuyen el r iesgo, sino que además añaden la aparición de signos de hiperglucemia. El tratamiento inicial siempre debe ser profiláctico; el tiempo de resección máximo tiene que ser de 60 minutos, la presión de la irrigación no ha de superar los 60-70 cm de agua y la altura donde se colocan las bolsas no debe ser de más de 70 cm aproximadamente respecto al paciente. Durante la intervención tienen que usarse cristaloides con sodio, sin sobrepasar los 6 litros. La hiponatremia es corregida con la administración intravenosa de solución salina al 0,9%, intubación endotraqueal con presión positiva intermitente; si se evidencia distress respiratorio y en caso de colapso cardiovascular se administrará gluconato cálcico al 10% intravenoso.

Imagen 21. Sondas vesicales

Resección transuretral (RTU) de vejiga Consiste en la resección de tumores u otras lesiones de la vejiga vía endoscópica a través de la uretra con fi nes diagnósticos y/o terapéuticos. En los tumores infiltrantes es de extraordinaria utilidad para realizar la estadificación final y proceder después al tratamiento definitivo (cirugía radical o radioterapia). La energía de corte es habitualmente eléctrica pero también se puede utilizar el láser Nd-Yag; para permitir la transmisión de la corriente eléctrica se utiliza un medio líquido de glicina (aminoácido) de lavado continuo (el mismo sistema que en las RTU de próstata).

Cierrey finalización delacirugía

Para termi nar, se procede a la inserción de sonda vesical tipo Duffour de tres vías donde se conecta un sistema al suero fisiológico de 3 litros de irrigación o lavado vesical continuo, con inflado de globo vesical traccionando la sonda. Si se ha evidenciado la presencia de numerosos coágulos o la sonda se obstruye, se realiza un lavado manual con suero fisiológico y jeringa de 60 cc de cono ancho, antes de conectar la irrigación continua. Se conecta bolsa de diuresis, observando que no quede excesivamente tirante y favoreciendo la gravedad (por debajo del abdomen del paciente).

Se inicia con la exploración endoscópica completa de la uretra y la vejiga, mediante la introducción de un resector; una vez localizados los implantes tumorales se procede a la resección mediante corte de superficie y electrocoagulación de los puntos hemorrágicos, hasta completar su extirpación (no debe sobrepasar una hora de resección, al igual que en la RTU de próstata).

Se comprueba la existencia de sangrado periuretral, enrollando alrededor del glande una compresa que favorezca la hemostasia si se evidenciara. A continuación se coloca al paciente en decúbito supino y se procede a la retirada de la moni torización, para trasladar al paciente a su cama. Se valora la necesidad de oxigenoterapia para su traslado a la unidad de cuidados postquirúrgicos. Se completa el registro de enfermería reflejando la sonda vesical (tipo y calibre), los ml de globo vesical y la existencia de lavado vesical continuo ( Ver Imagen 21), así como el número total de bolsas de glicina que se le han infundido.

Se tiene que tener especial precaución en zonas recubiertas de peritoneo, ya que existe el riesgo de causar una perforación vesical intraperitoneal. Esto obligaría a la realización urgente de una laparotomía para reparar la lesión. Una vez completada la resección se procede a la retirada de los fragmentos mediante el evacuador de Ellick (se depositan fuera 87


del campo para poder ser retirados y enviados al anatomopatólogo por la enfermera circulante). Se coloca una sonda tipo Duffour de tres vías con lavado vesical continuo (lavado manual previo si precisa). Cistoscopia Es la exploración visual de las paredes interiores y el contenido de la vejiga, utilizando un cistoscopio rígido o flexible. Está indicado en biopsias de tumores con pi nzas de biopsia flexibles para obtener muestras para estudi o, cistogramas realizados con fines radiológico-diagnósticos tras la inyección de un contraste intravesical, fulguración de un tumor utilizando un electrodo para destruir tejidos, resección de una obstrucción del cuello vesical o incisión de la misma con equipo electroquirúrgico, coagulación de un hemangioma con láser de argón, vaporización de un tumor superficial de la pared vesical con láser o tratamiento fotodinámico de un tumor sólido con un láser de color ajustable bombardeando con argón, extracción de cuerpo extraño mediante unas pinzas de cuerpo extraño flexibles e inserción de semillas de radioisótopos intersticiales.

Imagen 22. Consola de Lithoclast®

Imagen 23. Empuñadura de Lithoclast ®

con broca

Uretrotomía endoscópica Es una técnica quirúrgica endoscópica que se utiliza como tratamiento de las estenosis de uretra, a través de un uretrotomo con un cuchillete frío endoscópico (Sastche), que realiza cortes mediante visión directa. Después de que el instrumento se pasa por la uretra, se libera el cuchillo y se corta la zona estenosada. Si se va a tomar un fragmento de la uretra para biopsia, se utiliza una pinza rígida de biopsia por medio de un cistouretroscopio. También puede usarse asociado a este endoscopio una sonda láser para seccionar la zona de uretra estenótica. En determinados pacientes es necesaria la realización de una uretrotomía abierta. Para este procedimiento se emplea una óptica de 0º, suero fisiológico para el la-

Imagen 24. Brocas para litotricia vesical

Imagen 25. Pinza flexible para extracción de cálculos

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Cirugía urológica

vado vesical continuo y no es necesaria la colocación de placa de bisturí (no se necesita electricidad). Prótesis endouretrales Las indicaciones principales para la colocación de una prótesis endouretral son solucionar la obstrucción urinaria inferior secundaria a hipertrofias benignas prostáticas (HBP) y en el tratamiento de estenosis uretrales recidivantes.

Imagen 26. Pinza de cocodrilo

El modelo de prótesis más utilizado consiste en un entramado de nitrinal sin recubrir con longitudes entre 2 y 3 cm. Hidrodistensión Imagen 27. Pinza de cocodrilo en su extremo distal

Técnica endoscópica indicada para el diagnóstico y tratami ento de las cistopatí as crónicas, especialmente las cistitis intersticiales, que cursan con pérdida de la capacidad funcional de la vejiga. Consiste en el llenado de la vejiga con 200-300 cc de suero fisiológico mediante sonda vesical para permitir su distensión posterior y el diagnóstico por visualización endoscópica de hemorragias submucosas, úlceras de Hunner, etc. En algunos pacientes el procedimiento en sí mismo mejora parcialmente la sintomatología.

Imagen 28.

Catéter ureteral

puñadura con una sonda que finaliza en una broca, que fragmenta el cálculo que se extraerá con el evacuador de Ellick.

Litotricia vesical (Ver Imágenes 22, 23 y 24)

Cateterismo ureteral

Es la extracción de cálculos vesicales mediante visión directa a través de un cistoscopio, con la ayuda de pinzas flexibles (Ver Imagen 25) o rígidas (pinzas de cocodrilo) (Ver Imágenes 26 y 27) para extraer los cálculos, denominadas litotriptores, que se introducen a través de un cistoscopio. La litotricia vesical puede realizarse con aparataje especial, que se introduce vía transuretral a través de un cistoscopio y una óptica angular de doble vía. Consta de un aparato generador de impulsos a presión que se conecta a una toma de aire comprimido y de una em-

Es la introducción bajo visión directa de un catéter ureteral para ayudar a la realización de diferentes técnicas endoscópicas, paso de una guía y pielografía retrógrada. Los catéteres ureterales son fabricados con nylon, plástico o tejidos flexibles, tienen un calibre entre el nº 3 y el 14 Fr, una longitud aproximada de 76 cm y son radiotransparentes en su mayoría (radiografías) (Ver Imagen 28). El catéter presenta varias marcas graduadas en centímetros, de modo que el urólogo puede valorar la longitud del catéter introducido. El urólogo demandará el tipo y 89


tamaño que necesite. Entre los terminales más frecuentes se encuentran: ◆

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intraquirúrgicos que facilitan la identificación de los uréteres y el drenaje externo), en numerosas enfermedades de carácter benigno y maligno. que cursan con obstrucciones ureterales. Compuestos de materiales como silicona, poliuretano o derivados, presentan diferentes formas: collar, en doble J, cola decerdo ( pig tail ), forma de espiral, que permitan reducir al máximo su ascenso hacia la pelvis renal o vejiga. Se coloca a través de un cistoscopio,con una guía (Ver Imagen 29).

Terminal de silbato: sistema de drenaje, se utliza como marcador ureteral o como inyección de contraste en pilelografías retrógradas. Terminal en oliva: similar al anterior. Terminales redondas: sistema de drenaje. Terminales filiformes flexibles: sistema de drenaje, derivación de una obstrucción. Terminales curvas de Blassuchi: derivación de una estenosis ureteral. Ampolla de Brassch con terminal de silbato: dilatación ureteral, inyección de contraste (uretrograma). Puntas de bellota o cono: inyección de contraste uretrograma. Termi nales ahusadas de Garceau: di lataciones ureterales.

Ureteroscopia Es una técnica que permite la visualización del interior del uréter mediante un ureteroscopio (puede ser corto o largo, flexible o rígido), que permite la visualización directa de tumores ureterales, la biopsia de lesiones ureterales, la dilatación de estenosis con balón de alta presión, eliminación o destrucción de piedras ureterales (se extraen con canastillas o pinzas o se fragmentan mediante la utilización de ultrasonido o láser) y tumores. En otras ocasiones sirve para movilizar la litiasis hasta la pelvis renal y que pueda manejarse con litotripsia de ondas de choque extracorpórea (LEOC).

En caso de necesitar dejar los catéteres de un modo permanente, hay que reunir un sistema de drenaje urinario cerrado estéril, que requiere de un adaptador (por ser su diámetro menor). Consiste en un pequeño terminal de goma situada en un extremo del conector recto o ambos en un conector en Y. El extremo que resta debe unirse a un sistema de drenaje, uno para cada uréter, que se tiene que etiquetar como derecho e izquierdo.

Endopielotomíaspercutáneas

Los stent ureterales permanentes se utilizan para drenajes a largo plazo (también para drenajes transitorios

Procedimiento endoscópico realizado en estenosis de la unión pelvi ureteral. La técnica quir úrgi-

Imagen 29. Catéter terumo

Imagen 30. Catéter para endopielotomías percutáneas

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Cirugía urológica

ca consiste en introducir un catéter ureteral en el riñón desde la vejiga, inyectar un mezcla de contrate radiológico (azul de metileno) para visualizar mediante escopia el riñón y el sistema pelvicaliceal. Se inserta una aguja fi na y una cánul a hasta el cáliz y se comprueba su ubicación correcta al verificar la salida de drenaje del contraste desde la cánula. Se efectúa una pequeña incisión a través de la piel y la fascia profunda detrás de la guía de alambre pasando los dilatadores hasta llegar al riñón. A través de un tubo corto (Ver Imagen 30), el nefroscopio puede insertarse y examinarse el interior de las cavidades renales, retirando l a guí a. Los cálcul os tambi én pueden destruirse mediante sondas hidráulicas; luego se eliminan los fragmentos mediante pinzas de agarre o por erosión mediante ultrasonidos para reti rar fi nalmente el polvo por aspiración. La obstrucción de la unión pi eloureteral puede tratarse mediante incisión de la misma a través del nefroscopio insertando un catéter ureteral debajo de la vejiga. El tratamiento es similar para los tumores piélicos y caliciales.

ratoria, el dolor postoperatorio y también disminuye el tiempo de estancia hospitalaria. En los siguientes apartados se comentan algunas de las técnicas laparoscópicas utilizadas en urología. Nefrectomía laparoscópica Es una técnica laparoscópica que consiste en la extirpación de un riñón. Puede ser transperitoneal y retroperitoneal; aquí se habla de la técnica retroperitoneal. Está indicada en riñones pequeños, sintomáti cos y neoplásicos, aunque en este último caso hay que evaluar muy bien las indicaciones. Preparacióndel quirófano

El quirófano donde se realiza la laparoscopia debe reunir las máximas condiciones de esterilidad y otra serie de condiciones específicas como son: ◆

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Ci rugí a laparoscópi ca

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Muchos de los procedimientos quirúrgicos invasivos pueden realizarse a través de cirugía laparoscópica. Esta cirugía consiste en el uso de un laparoscopio rígido (óptica) para penetrar en la cavidad pélvica. Este laparoscopio es controlado por vi deocámara tras realizar un neumoperi toneo (mediante insuflación de CO 2), lo cual permi te la manipulación de endopinzas (tijeras, disectores, pinzas de agarre, grapadoras, etc.) que se introducen a través de trócares situados en la cavidad abdominal.

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Ser suficientemente amplio para permitir la distribución de los distintos aparatos y una correcta circulación del personal. Di sponer de varias tomas de oxígeno, vacío, aire comprimido y gases anestésicos. Una climatización entre 19 y 20º C. Equipamiento de respirador, monitor de constantes vitales con capnógrafo incluido, bombas de perfusión IV, sistemas de presión, bisturí eléctrico monopolar y bipolar, una mesa quirúrgica articulada y adecuada para poder usar rayos cuando sea necesario y el resto de los elementos habituales en un quirófano. Torre de vídeo-laparoscopia que conste de monitor de TV con vídeo o DVD, fuente de luz fría halogenada, aparato para insuflar CO 2 con medidor de flujo y de presiones y cámara de vídeo.

Aunque la cirugía laparoscópica es un nuevo concepto quirúrgico, emplea principi os básicos tradicionales.

Hay que comprobar el buen funcionamiento de todo el aparataje de quirófano, especialmente de la torre de laparoscopia.

Este tipo de cirugía se considera más ventajosa para los pacientes porque reduce la morbilidad periope-

A conti nuación se prepara el equipo textil, que puede ser de tela o de material impermeable plas91


tificado. El equipo texti l contendrá paños, sábanas y batas para vestir al personal y el campo quirúrgico.

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Seguidamente se prepara el material fungible o desechable que se compone de plásticos impermeables, fundas estériles para cámara, compresas con control radiopaco, terminales de aspiración y alargaderas para sueros de lavado peritoneal, guantes estériles, hojasde bisturí, suturas de monofilamento no reabsorbible, grapadora, jeringa de 10 ó 30 cc, pera de lavado y como instrumental especial no fungible se preparan los cables de luz fría y de bisturí eléctrico.

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Instrumental

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En laparoscopia se utilizan: ◆

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Instrumental general resterilizable: mango de bisturí del nº 4, pinzas de disección con y sin dientes, pinza de coagulación, tijera de mayo y de Metzembaum, pinzas hemostáticas tipo Crile, pinzas bakaus y separadores de Farabeuf o en S. Instrumental laparoscópico:

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– Aguja de Veress: se utiliza para hacer el neumoperitoneo CO2 y evitar con ello que se lesionen las vísceras adyacent es. Esta aguja ti ene una punta biselada que está protegida por un obturador romo que es empujado por un resorte. – En caso de que el enfermo tenga adherencias abdominales o haya sido intervenido anteriormente, se usa el trócar de Hadsson en sustitución de la aguja de Veress. La inserción de este trócar se realiza por mini laparotomía. Está provisto de un obturador de punta roma y un manguito externo ajustable que va a permitir el sellado hermético de la incisión. ◆

Endotijera: disponen de una conexión electroquirúrgica, lo que permite cortar y coagular de forma simultánea. Endodisector: realiza las funciones de un disector en cirugía abierta y a la vez tiene conexión electroquirúrgica. Gancho coagulador: tiene conexión electroquirúrgica. Separadores: existen varios modelos con diámetros desde 5 a 10 mm; algunos de ellos tienen unas proyecciones semejantes a unos de dos formando un abanico que se abre de forma rotatoria. Sacos colectores: se usan cuando las muestras de tejido son demasiado grandes para extraerlas con las pinzas laparoscópicas. Portaagujas: son especiales para laparoscopia. Endosuturas: están provistas de un apli cador de anudado que envía los nudos preformados al interior de la cavidad peritoneal. Endoclips: son aplicadores de clips de titanio. La óptica o laparoscopio: puede ser de 30º o 0º dependiendo de las preferencias del cirujano.

El paciente deberá ser informado antes de entrar en quirófano por el anestesista de los riesgos anestésicos y por el cirujano, aparte de los riesgos quirúrgicos habituales, de las posibles lesiones vasculares e intestinales que pueden requerir la realización de una intervención quirúrgica abierta. Para realizar una nefrectomía, aparte de las pruebas de estudi o general, como análi sis de laboratorio, ecografía y urografía, hay que hacer pruebas específicas como son la pielografía retrógrada y la tomografía computerizada renal estática. Antes de pasar al enfermo a quirófano se revisa en el antequirófano la historia clí nica, comprobando que está en ayunas de 8 horas, tiene puesto el tratamiento preoperatorio indicado, realizada la higiene personal, si tiene algún tipo de alergia, si ha firmado el consentimiento para la operación y si lleva algún

Instrumental de sujeción: la mayoría de las pinzas de sujeción suelen tener un mango tipo tijera y están dotadas de un mecanismo que permite cerrar las dos hojas manejando la pinza con una sola mano. 92

Cirugía urológica

tipo de prótesis que se retirará si la intervención quirúrgica lo requiere.

desplaza la vaina del trócar por la ópti ca; la incisión de la piel se hace hermética al aire en torno al trócar con dos suturas y se inicia la insuflación de CO2 al retroperitoneo (máxima presión 15 mm Hg en adultos y 12 mm Hg en niños). Después se hace una revisión endoscópica de la cavidad retroperitoneal.

Seguidamente, se pasa al enfermo al quirófano y a la mesa quirúrgica. Se le canali za una vía venosa, se monitoriza y se preoxigena para después intubarlo. También es conveniente efectuar la cateterización de una arteria para medir presiones invasivas y la recogida de muestras para analítica. La canalización de una vía central depende del criterio del anestesista. Tras la intubación endot raqueal se pone una sonda nasogástrica para evitar regurgitaciones y posibles aspiraciones que se producen al incrementarse la presión abdominal con el neumoperitoneo.

Se insertan dos trócares más bajo control endoscópico: Trócar II: de 11 a 13 mm de grosor, por encima y lateral al trócar I (mano derecha del cirujano). Trócar III: de 5 mm, se inserta por debajo y medio lateral del trócar II (mano izquierda del ciru jano). Endocli ps: a través del trócar I (de Hadsson) se introduce la ópti ca, la puerta de entrada II será para endotijeras, endodisector y endoGIA® si fuera necesario. En las nefrectomías se usa también para la retirada de muestras. Adicionalmente puede colocarse un cuarto trócar de 5 mm para pinzas de agarre. Se realiza una incisión en la fascia, se expone el uréter y se efectúa la disección del mismo. La porción alta del uréter se grapa dos veces con endoclip y se secciona. Se libera el riñón de la fascia y se exponen los vasos hiliares. La arteria renal y los vasos accesorios se seccionan entre endoclips y la vena renal se secciona por separado con la grapadora Endo GIA. A continuación se ocluye el uréter con un clip. Deben ser eliminadas todas las adherencias existentes entre el riñón y la cápsula grasa. ◆

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De forma rutinaria, se coloca un catéter uretral antes de la intervención. Si se desea, se puede poner un catéter ureteral rígido para identificar el uréter durante la intervención; una vez identifi cado, se puede retirar el catéter.

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Faseintraoperatoria

Una vez llevado a cabo el lavado quirúrgico de manos, puesta la bata y guantes estériles, la enfermera instrumentista ordena el instrumental estéril en la mesa y comprueba que esté completo. Al igual que ocurre en otras cirugías, el orden de colocación de los instrumentos está relacionado con los pasos que se siguen en la intervención. La longitud de los instrumentos laparoscópicos va a determinar que la mesa sea lo suficientemente larga. Después, la enfermera colabora con los cirujanos en vestir el campo quirúrgico estéril. Tras conectar todos los aparatos de laparoscopia y el bisturí eléctrico tiene lugar el comienzo de la intervención.

La extracción de muestras se lleva a cabo con una bolsa endoscópica a través del trócar I ; previamente se retira la óptica y se introduce por el trócar II. Antes de extraer las muestras se realiza un lavado peritoneal con el aspir ador-i rrigador. El riñón se fragmenta en varios trozos y se extraen los fragmentos.

El cirujano realiza una incisión de unos 15 a 18 mm de largo a través de la fascia muscular comprendida entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla. La incisión se amplía con disección roma para acceder al retroperitoneo; el trayecto se dilata luego con el dedo para introducir el trócar de Hadsson (trócar con balón para neumo). En este punto el balón se distiende con aire y después se

Una vez que se han extraído las muestras se revisa el espacio peritoneal, se realiza una hemostasia y se sutura si es preciso. En ocasiones se deja puesto un drenaje. 93


carga de recoger las muestras, etiquetarlas y mandarlas al laboratorio.

Cier re y fi nali zaci ón

Trasretirar el laparoscopio y los trócares, se suturan las incisiones con sutura reabsorbible y grapas para la piel. Después se desinfectan las heridas quirúrgicas y se ponen apósitos estériles.

Finalizada la intervención, colabora con el anestesista en la reversión de la anestesia y extubación del paciente y le acompaña a la unidad de recuperación anestésica, donde informa a la enfermera de dicha unidad de los datos de interés y las incidencias que han ocurrido durante la estancia del enfermo en quirófano.

Enfermera/o circulante

La enfermera circulante se encarga de recibir al enfermo en el antequirófano y tranquilizarle para mitigar su ansiedad. Para ello le explica todo aquello que se le está realizando y contesta a las preguntas hechas por el enfermo bien directamente si son de su responsabilidad profesional o bien remitiéndole a (anestesista o cirujano) si es preciso. Es, como se ha explicado antes, la encargada de revisar la historia clínica del enfermo en el antequirófano. Después colabora con el anestesista en la realización de la anestesia.

Nefropexia laparoscópica Es una cirugía que consiste en la fijación del riñón en caso de nefrotopsis (ptosis renal). Se lleva a cabo con anestesia general. Preparacióndel quirófano

Como en el caso de la nefrectomí a, se prepara el quirófano para una anestesia general revisando respirador, el resto del aparataje, la medicación correspondiente e igualmente los tubos endotraqueales, conexiones, sistemas y catéteres necesarios.

Una vez está anestesiado el enfermo, la enfermera lleva a cabo la cateterización vesical de forma aséptica; a continuación colabora con el cirujano y con el resto de miembros del equipo quirúrgico en la colocación del enfermo en la posición adecuada para la intervención. Para la nefrectomía, el enfermo se coloca en decúbito supino, con la fosa lumbar del riñón que se va a operar elevada y sujetas las piernas y caderas; laspiernas se protegen con vendaje elástico y los puntos de presión con protectores almohadillados para evitar posibles complicaciones en el postoperatorio.

Se prepara el equipo textil, que puede ser de tela o impermeable plastificado. En cuanto al instrumental, se usan las pinzas básicas de una cirugía abierta (portas, tijeras, disectores, pinzas hemostáti cas, etc.) y las pinzas específicas de laparoscopia como son trócares de 5 y 10 mm, endotijeras, endodisectores, endoclips, un endoGIA® y también los accesorios de laparoscopia: cable de luz fría, cable de bisturí, óptica y conexión para insuflar CO 2.

La circulante se encarga también de preparar el campo quirúrgico, rasurar la zona que va desde las areolas mamarias hasta el pubi s y, posteriormente, realizar el lavado quirúrgico de la zona con antiséptico.

El resto de material fungible y la torre de laparoscopia se preparan igual que en la nefrectomía.

Es también la responsable de conectar la placa de bisturí, así como los extremos no estériles del bisturí , aspirador, suero, etc. Maneja la torre de videolaparoscopia y fija los valores predeterminados por el cirujano en los monitores correspondientes. Se en-


La colocación del paciente es similar a la de la nefrectomía laparoscópica. Las pruebas que se deben realizar en el preoperatorio también son similares, inclui94

Cirugía urológica

das las pruebas especiales de tpelografía retrógrada y TC estática. El enfermo ha de estar en ayunas 8 horas y debe tener el consentimiento informado firmado.

Durante la intervención, vigilará los monitores de anestesia e informará al anestesista si se produce alguna variación en los valores normales. Conectará todas las conexiones y terminales no estériles a los estériles y ofrecerá de forma aséptica todos aquellos materiales que solicite la instrumentista. Como ya es sabido, se encarga de manejar la torre de laparoscopia.

Faseintraoperatoria

La enfermera instrumentista actúa según el procedimiento explicado en la intervención anterior. El abordaje del riñón y la posición de los trócares para una nefropexia son los mismos que para una nefrectomía. El r iñón se expone en el i nterior de la fascia de Gerota, de modo que se pueden apreciar las variaciones anatómicas.

Al final de la intervención, colabora con el anestesista en la extubación y reversión de la anestesia. Por último, acompaña al enfermo a la unidad de recuperación e informa a la enfermera de dicha unidad de los datos de interés e incidencias acontecidas durante la estancia del paciente en la sala de operaciones.

El procedimiento comprende la sutura del polo inferior renal (cápsula fibrosa) a un área del músculo psoas al que previamente se ha separado de su fascia. Se colocan endoscópicamente de dos a cuatro suturas manuales discontinuas, usando vicryl o material crómico de una longitud de 15 cm y procurando alcanzar la máxima profundidad en el tejido.

Ureterolitectomía laparoscópica Este procedimiento consiste en la extracción de los cálculos del uréter a través de laparoscopia. Preparacióndel quirófano

Cier re y fi nali zaci ón

La intervención se realiza con anestesia general; por lo tanto, se deben tener preparados y revisados todos los aparatos y medicamentos necesarios para su realización. Es muy importante tener preparada la mesa de quirófano para rayos, ya que en esta técnica se necesitan radiar los uréteres.

Se procede finalmente a la retirada de trócares y laparoscopio, se suturan las incisiones ocasionadas con los trócares con sutura reabsorbible, después se dan grapas en la piel, se desinfectan las heridas quirúrgicas con antiséptico y se cubren con apósitos estériles.

Además del equipo textil habitual, se prepararán delantales plomados para protegernos de las radiaciones ionizantes. Tanto el material fungible como el instrumental quirúrgico son similares a las intervencionesanteriores. Hay que tener preparada la torre de laparoscopia y comprobar el buen funcionamiento de todos los aparatos.


La enfermera circulante colabora con el anestesista en la realización de la anestesia general, canalizando la vía, monitorizando al enfermo, etc. Una vez el paciente está anestesiado, se le pondrá una sonda vesical de forma aséptica y a continuación se pasará a rasurar y preparar la zona quirúrgica, que será la misma zona que para una nefrectomía laparoscópica. Colaborará en la colocación del enfermo (decúbito supino con la zona lumbar del riñón que se va a operar elevada), suj etando piernas y caderas y protegiendo los miembros inferiores y las zonas de presión.


El paciente debe estar en ayunas de 6 a 8 horas, con la higiene correctamente realizada al igual que las pruebas y tratamiento preoperatorio (en la ureterolitectomía no es necesario realizar pielografía, ni TC 95


estático). De todo ello hay que asegurarse comprobando la historia clínica en el antequirófano. Hay que contestar a la preguntas que realice el enfermo para disminuir su ansiedad, todo ello según el procedimiento habitual en las cirugías.

mamarias hasta el pubis, incluida la fosa lumbar del lado que se va a intervenir. Es muy importante no olvi dar el vendaje de MMI I , así como la protección y/o almohadillado de las zonas de presión.

Es necesario efectuar una cateterización vesical prequirúrgica con sonda vesical tipo Foley y una cateterización ureteral.

Una vez finalizada la intervención y extubado el enfermo, acompaña a éste junto con el anestesista a la sala de recuperación anestésica e informa a la enfermera de dicha sala de las incidencias y datos de interés.

Faseintraoperatoria

Antes de iniciar el procedimiento se inserta un catéter ureteral que sobrepase el cálculo y llegue a la pelvis renal. Se insertan cuatro trócares: los trócares I y II de 10 mm de diámetro y los trócares III y IV de 5 mm de grosor.

Linfadenectomía laparoscópica Es un procedimiento quirúrgico diagnóstico para realizar un estadiaje en las neoplasias de próstata. Es una técnica muy minuciosa y compleja que permite extraer la totalidad del tejido ganglionar. Esta técnica tiene una serie de ventajas con respecto a la realizada por cirugía abierta:

Las incisiones se realizan en la fosa lumbar, el cirujano hace una pequeña lumbotomía y punciones percutáneas. Se libera el uréter por medio de disección y se enlaza con un tor niquete vascular. A continuación se eleva el lecho del cálculo, se corta el uréter por encima de éste con la endotijera y se extrae el cálculo a través del trócar II con la ayuda de un reductor. Posteriormente, se cierra el uréter con tres puntos sueltos (Vicryl® 3/0) mediante la ayuda de técnicas endoscópicas. Los catéteres vesical y uretral son extraídos a los 5 días.

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Finalmente, se extraen los trócares y la ópti ca para después proceder al cierre de las heridas quirúrgicas.

Es un método menos agresivo y presenta tasas inferiores de morbilidad. Evita que se hagan laparotomías en caso de que los ganglios estén afectados. Evita los falsos negativos de los estudios histopatológicos de muestras por congelación. Evita dos abordajes quirúrgicos en caso de prostactectomía. Evita la realización de una laparotomía en caso de tratamiento definitivo con radioterapia.

A todas estas ventajas hay que añadir la buena aceptación psicológica por parte del enfermo y la seguridad diagnóstica del 100% prácticamente.


La enfermera circulante recibe al enfermo en el antequirófano; después colabora en la realización de la anestesia general. Realiza el sondaje vesical preoperatorio, ayuda a colocar al enfermo en posición de decúbito supino o decúbito lateral, según preferencias del cirujano, con el lado afectado elevado.


El quirófano se prepara para realizar una anestesia general y una laparoscopia igual que se ha explicado en procedimientos anteriores. Es conveniente disponer de un equipo de instrumental de laparotomía en el quirófano por si surgen complicaciones.

Procede después al rasurado y preparación de la zona quirúrgica, que comprende desde las areolas 96

Cirugía urológica

desde la línea axilar anterior del lado izquierdo hasta la línea axilar del lado derecho.


Todos los pacientes deben estar perfectamente informados sobre el tipo de cirugía a que van a ser sometidos. Han de conocer los riesgos de posibles compli caciones como hemorragia, perforación intestinal u otros problemas. En ocasiones, puede ser necesario realizar una laparotomía inmediata para evitar estas complicaciones.

Faseintraoperatoria

Las funciones de la enfermera circulante e instrumentista son las mismas que en el resto de las cirugías laparoscópicas que se han explicado anteriormente.

El intestino se prepara con una dieta especial los tres días previos a la intervención para evitar la producción excesiva de gas y se reduce la ingesta de líquidos el día anterior; el enfermo debeestar en ayunas desde ocho antes de la cirugía. Así mismo, se administra un enema de limpieza la noche anterior para descomprimir el recto y el sigma.

Una vez que se ha hecho el neumoperitoneo y se han introducido la óptica y los trócares, se revisa de forma ordenada las vísceras y estructuras de la cavidad abdominal: órganos pélvicos, hígado, bazo, vesícula biliar, existencia de bridas, adherencias entre asas intestinales o presencia de hernias. La disección ganglionar se inicia por el lado que sugiera mayor probabilidad de infiltración; según los estudios histopatológicos de acuerdo con el lóbulo prostático afectado. Si no existen datos específicos diferenciadores se escoge la linfadenectomía del lado derecho, ya que por razones anatómicas la disección resulta menos compleja. El procedimiento es idéntico en ambos lados, pero el izquierdo presenta más dificultades debido a las adherencias que existen entre el sigma y la pared de la pelvis.

Cuando el paciente llega a quirófano, se comprueba en el antequi rófano todas estas pruebas, alergias, premedicación quirúrgica o si l leva prótesis, para retirarla. Para esta intervención se realiza una anestesia general que permite la relajación completa de la pared abdominal para evitar iatrogenias intestinales o vasculares durante la maniobra de inserción de los trócares. Es conveniente poner una sonda nasogástrica para evitar posibles aspiraciones y/o regurgitaciones y también una sonda vesical tipo Foley para vaciar la vejiga.

El procedimiento no debe comenzar hasta que el cirujano identifique la arteria umbili cal. Se tr ata de una estructura anatómica clave para situarnos correctamente y no dañar la vejiga o el uréter. Se localizan los vasos espermáticos; una tracción suave sobre el escroto es muy útil para localizar el cordón espermáti co. Se localiza el conducto deferente que será seccionado muchas veces para facilitar la exposición de la fosa obturatriz. De este modo queda delimitado el campo quirúrgico:

La colocación del paciente es en decúbito supino, con el arco pelviano elevado mediante una almohadilla neumática colocada en la zona sacro lumbar, abducción de la extremidad inferior y ligera flexión de rodillas. Otros autores prefieren situar las extremidades inferiores en adducción y las fijan mediante correas adhesivas a los muslos. Esmuy importante proteger las zonas de presión y vendar los miembros inferiores con vendaje compresivo para evitar el estasis sanguíneo y prevenir el riesgo de trombosis venosa profunda.

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La zona que se prepara para la intervención es un área que va desde la apófisis xifoides hasta el pubis y

El pubis en el extremo caudal. La bifurcación ilíaca en el extremo cefálico. El ligamento umbilical en la parte media. El cordón espermático en la parte externa.

Se localiza el uréter y se disecciona manteniendo su vascularización. Una vez expuestos los vasos esper97


máticos, deferente y uréter, comienza la exéresis ganglionar. Se procede a extraer el tejido graso que rodea la arteria ilíaca externa. Después se realiza la mi sma operación con la vena il íaca externa. Esta maniobra de liberación del tejido graso y ganglionar permite rodear las estructuras vasculares y obtener la totalidad del tejido.

La anestesia general es la anestesia de elección en las cirugías de riñón, uréter, vejiga, uretra, próstata (la adenectomía prostática suprapúbica se puede llevar a cabo con anestesia raquídea), conductos deferentes (vasovasostomía) y glándulas suprarrenales (suprarrenalectomía). El paciente será inicialmente monitorizado con tensión arterial no invasiva, pulsioximetría y cardi oscopio. Una vez anestesiado, y según el cri terio del anestesiólogo, se le colocará una sonda nasogástrica y se le cateterizará una vía central y una arteria radial para facilitar el control analítico por la duración de las intervenciones.

Los ganglios se extraen a través de los trócares de 10 mm con una bolsa de recogida de muestras endoscópica. Se finaliza la intervención con la colocación de un drenaje tipo redón, que se puede retirar tras 24 o 48 horas. Finalmente, se retira la óptica, los trócares y se cierran las heridas quirúrgicas, se desinfectan y se les pone un apósito estéril.

En las intervenciones que se llevan a cabo en testículos y pene la anestesia de elección es la raquídea, por lo que se tendrán preparados los anestésicos y agujas raquí deas necesarios para ello. La vasectomía (conductos deferentes) se realiza de modo ambulatorio con anestésicos locales (Ver preparación en ci- rugí a endoscópi ca ).

Tras ser extubado el enfermo, la enfermera, junto con el anestesista, lo acompaña a la sala de recuperación y comunica a la enfermera de dicho servicio las incidencias o datos de interés.

Cirugía abi erta

Las posiciones en que se van a colocar a los pacientes van a variar según el tipo de intervenciones, muy parecidas en la mayoría de ellas por la zona anatómica a abordar.

Dentro de las cir ugías urológicas, se podría decir que el conjunto formado por las diferentes intervenciones divididas según zona anatómica forman el pilar fundamental en el que se cimienta la cirugía urológica. Dado el gran número de intervenciones que se efectúan, se han seleccionado las técnicas consideradas más representativas.

En las cirugías renales y en la pieloplastia (uréter) el paciente va colocado en posición de lumbotomía (decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba), ayudándonos de un rodillo y con la mesa flexionada para permitir aumentar el espacio entre las costillas y el borde de la pelvis. El abordaje se hace habitualmente a través del lecho de la duodécima costilla pero se puede realizar a través de la undécima costilla, si se necesita un abordaje más amplios (polo superi or). La ventaja es que el acceso es más rápido, mejor tolerado por el paciente, pero puede aparecer neuralgia del nervio costal postoperatorio.

Preparación del paciente A la llegada del paciente al antequirófano, se comprueba su correcta filiación, se revisa la hoja de valoración de enfermería procedente de la unidad, la existencia de alergias, premedicación anestésica y profilaxis anestésica. En una breve entrevista con el paciente, se le preguntará el tiempo que lleva en ayunas, la existencia de prótesis y la reconfi rmación verbal de la existencia, si hubiera, de alergias que se dejará reflejada en la hoja de enfermería quirúrgica.

Las cirugías de la vejiga se efectúan con el paciente en posición de decúbito supino con un rodillo elevando la pelvis. En las ureterosigmoidostomía (procedimiento de derivación urinaria) el paciente se coloca en posición de litotomía. El vendaje de los 98

Cirugía urológica

miembros inferiores es necesario en este tipo de intervenciones como medida profiláctica para evitar la aparición de trombosis venosas profundas.

rá rasurarse la fosa lumbar del lado que va ser intervenido, y la preparación de la piel (doble lavado, secado, aclarado y antiséptico tipo povidona yodada o clorhexidina), desde el hombro, hemitórax, hasta mitad de la pierna del lado afecto. En la posición de decúbito supino (vejiga, próstata), el rasurado se efectúa desde la línea media debajo de las mamas hasta el tercio superior de las pierna, incluyendo la zona del pubis; la preparación de la piel se extenderá, la preparación especial de la zona perineal. En la cirugía testicular es necesario el rasurado de la zona escrotal y la zona inguinal (principales vías de abordaje), preparando piel desde la zona infraumbilical hasta el tercio superior de las piernas. En las cirugías peneanas, de los conductos deferentes, el rasurado tiene que efectuarse desde la base del pene hasta la zona inguinal (según aborbaje); la preparación de la piel es similar a la que se hace en la cirugía testicular.

Las cirugías testiculares, peneanas y de los conductos deferentes se realizan en posición de decúbito supino. En el caso de realización de una linfadenectomía inguinal en las penectomí as, la extremidad inferior ipsilateral se pone en abducción y rotación externa, fijando el escroto al músculo contralateral, marcando el área con un rotulador dermográfico. En las cirugías prostáticas el paciente es colocado en decúbito supino con las piernas levemente separadas y en descenso elevando la zona del pubis, con la mesa quirúrgica en Trendelemburg con hiperextensión de 20º y vértice en la mitad del tronco superior. En la suprarrenalectomía unilateral la vía de abordaje es posterior y por medio de una incisión lateral hacia el espacio retroperitoneal (duodécima costilla), debido a que la glándula suprarrenal se encuentra anatómicamente situada encima del hígado. En las suprarrenalectomías bilaterales se coloca al paciente en decúbito ventral modificado para practicarle incisiones laterales. Otros urólogos prefieren una incisión toracoabdominal anterior o una transabdominal hacia el espacio retroperitoneal, con el paciente en decúbito dorsal.

Hay que hacer especial mención a la cirugía para implantar una prótesis de pene; con objeto de minimizar los riesgos de infección y dermatitis herida de la piel en el campo quirúrgico, que podrían llevar a la retirada de la misma. Se debe realizar un rasurado exhaustivo de la base del pene y los testículos lo más cerca posible del momento de la intervención, sin provocar microlesiones en la piel; conviene hacerlo mojando previamente la piel con el jabón antiséptico de elección, incluida la región inguinal. Se ha de verificar la profilaxis preoperatoria.

A las pacientes sometidas a intervenciones para solventar la incontinencia urinaria se las coloca en posición de litotomía forzada con las piernas en ángulo de 90º con la mesa, apoyadas en perneras almohadilladas en el hueco poplíteo.

En las cirugías de incontinencia urinaria hay que realizar un rasurado exhaustivo del pubis y preparación de la vagina (Ver preparación del paciente en ci- rugía endoscópi ca ) . El abordaje lateral toracoabdominal en las suprarrenalectomías incluirá cuello, axila, tórax y abdomen hasta la cresta ilíaca del lado afecto.

El sondaje vesical prequirúrgico se efectúa en las cirugías renales, ureterales, uretrales, prostáticas, vesicales y de las glándulas suprarrenales. La enfermera verificará cuál es la posición elegida antes de que el paciente se acomode, dependiendo del diagnóstico preoperatorio. El rasurado y posterior preparación de la piel va a depender de las zonas de abordaje quirúrgico. Las cirugías en las que el paciente se coloca en posición de litotomía debe-

Preparación del quirófano Se revisará con suficiente antelación todo lo necesario para la anestesia y la intervención, asegurándose de la disponibilidad de los fármacos que pu99


TABLA 1

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Diverso instrumental para intervenciones urológicas

Instrumental de vejiga

Adenectomía prostática suprapúbica (técnica de Millin)

Instrumental de cistectomía

Cirugías de vejiga, procedimientos de derivación urinaria

Instrumental de nefrectomía

Cirugías renales, suprarrenales, prostatectomías radicales, pieloplastia (uréter)

Mango de bisturí del nº 3 y 4. Tijera de Mayo larga y corta. ◆ Tijera de Metzembaum larga y corta. ◆ Pinza de disección larga sin dientes. ◆ Pinzas de disección cortas con y sin dientes. ◆ Pinzas de coagulación cortas y largas. ◆ Valva de vejiga. ◆ Valva maleable. ◆ Separador de cuello vesical. ◆ Separador de Farabeuf. ◆ Portaagujas largos y cortos. ◆ Pinza portatorundas. ◆ Pinas de Klinkemberg. ◆ Pinzas de Allis largas y cortas. ◆ Pinza de Duval. ◆ Pinza de cuello. ◆ Pinzas de Cryle. ◆ Pinzas de Kocher rectas con dientes. ◆ Separador de Millin con tercera valva. ◆ Pinzas de campo. ◆ Cápsulas. ◆ Agujas de drenaje. ◆ Mango de bisturí del nº 3 y 4. ◆ Pinzas de mosquito. ◆ Pinzas de Cryle. ◆ Pinzas de Kocher curva con dientes. ◆ Pinzas portatorundas. ◆ Pinzas de campo. ◆ Pinzas de tracción para grasa renal. ◆ Pinzas de Allis largas y cortas. ◆ Pinzas de Babcock. ◆ Pinza de Duval pequeña. ◆ Pinza de Cradford. ◆ Pinza de Klinkenberg. ◆ Separadores parpebrales. ◆ Tijera de disección larga y corta. ◆ Tijera de Mayo larga y corta. ◆ Valva maleable. ◆ Cápsulas. ◆ Pinza de disección larga y corta. ◆ Pinza de hemostasia larga y corta. ◆ Pinzas vasculares. ◆ Portaagujas medianos y largos. ◆ Separador de Gil Vernet con 3º valva (Ver Imagen 31). ◆ Clamps intestinales. ◆ Clamps vasculares. ◆ Separador de Doyen. ◆ Separador de Farabeuf. ◆ Agujas de drenaje. ◆ Mango de bisturí del nº 3 y 4. ◆ Pinzas de campo. ◆ Cápsulas. ◆ Separador de tres ramas. ◆

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Cirugía urológica

TABLA 1

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Diverso instrumental para intervenciones urológicas (continuación) Separadores parpebrales. ◆ Separador de Gil Vernet. ◆ Separadores de Doyen. ◆ Valvas maleables. ◆ Pinzas portatorundas. ◆ Portagujas mediano y grande. ◆ Tijera de Mayo larga y corta. ◆ Tijera de Metzembaum larga y corta. ◆ Tijera de Pott. ◆ Pinzas de Allis larga y cortas. ◆ Pinzas de Babcock. ◆ Pinzas de Duval grande y pequeña. ◆ Pinzas de Klinkenberg. ◆ Pinza de Randal (Ver Imagen 32). ◆ Pinzas de Cradford. ◆ Pinzas de pedículo renal. ◆ Pinzas de Cryle. ◆ Pinzas de mosquito. ◆ Pinzas de Kocher rectas y curvas con dientes. ◆ Pinzas de disección cortas con y sin dientes. ◆ Pinzas de disección largas sin dientes. ◆ Pinzas de de hemostasia. ◆ Pinzas vasculares. ◆ Clamp de Debakey. ◆ Clamp de Satinsky. ◆ Clamp de Bulldog. ◆ Agujas de drenaje. ◆ Separador de Balfour (opcional). ◆ Mango de bisturí del nº 3 y 4. ◆ Pinzas de mosquito curvas y rectas. ◆ Tijera de Mayo recta. ◆ Tijera de Metzenbaum. ◆ Pinzas de Cryle. ◆ Pinzas de Allis cortas. ◆ Portagujas. ◆ Disectores. ◆ Separadores de Farabeuf. ◆ Pinzas de Adson con y sin dientes. ◆ Pinzas de disección. ◆ Pinzas de hemostasia. ◆ Cápsulas. ◆ Pinzas de campo. ◆ Agujas de drenaje. ◆ Valva vaginal (incontinencia urinaria). ◆ Separador de Scott (uretroplastias) (Ver Imagen 33). ◆ Separador de Adsson(varicocelectomía). ◆ Pasadores de Furlow. ◆ Agujas medidoras. ◆ Alicates. ◆ Obturador de Furlow. ◆

Instrumental fino

Cirugías peneanas, testiculares, uretrales, técnicas quirúrgicas para incontinencia urinaria

Instrumental accesorio

Prótesis de pene

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eléctrico, bisturí de argón, aspiradores y torre de anestesia). Material textil

El equipo de ropa estéril ha de contener sábanas cerradas y una abierta, paños y batas. En la cirugía de incontinencia urinaria se pone un equipo plástico impermeable igual al de las cirugías endoscópicas. Instrumental quirúrgico Imagen 31.

Dada la especificidad del mismo en las diferentes intervenciones, se recoge en la Tabla 1.

Separador de Gil Vernet

Materi al fungible ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Imagen 32. Pinzas de Randal

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Imagen 33. Separador de Scott

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dieran requerirse. Hay que comprobar el correcto funcionamiento del aparataje (consola de bisturí

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Compresas, gasas y torundas. Guantes estériles. Sábanas plásticas protectoras. Bisturí eléctrico. Bisturí de Argón. Terminal largo de bisturí. Aspirador tipo Yankauer con tubuladura. Directores de la luz. Hojas de bisturí del nº 24 y del nº 11. Suturas y ligaduras trenzadas y monofilamento; reabsorbibles(poliglactin 1, 0, 2/0, 3/0 y 3/0 dereabsorción rápida, PDS) y no reabsorbibles (polipropileno, seda, goretex). Grapadora para piel. Quitagrapas. Protectores de Mosquito. Protectores de clamps. Cintas plásticas hemostáticas. Apósito hemostático. Torniquete vascular. Suturas mecánicas. Clips hemostáticos de diferentes tamaños. GIA® 55 (instrumento para sutura y resección). TA® 55 (aplica línea de grapado, no seccionando el tejido). Lija limpia-bisturíes. Sonda vesical tipo Duffour (varones) o Couvelai-

Cirugía urológica

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re (mujeres) de tres vías. Sistemas de suero bífidos de lavado. Bolsa de diuresis. Lubricante urológico. Drenajes y colectores de drenaje. Jeringasde 50 cc de cono ancho, de 10 cc y de 20 cc. Frascos estériles para muestras. Apósitos estériles de diferentes tamaños.

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Movilización del uréter y del riñón (disección con tijera de Metzembaum del riñón y del uréter). Sección de la arteria y la vena renal utilizando pinzas en ángulo recto y ligaduras de seda del 0. Sección del uréter ligando el extremo distal.

El cierre se efectúa por planos: peritoneo con sutura trenzada reabsorbible, músculo con monofilament o reabsorbible, aponeurosis con sut ur a trenzada reabsorbible de 2/0, tejido subcutáneo con sutura trenzada reabsorbible de 3/0 y piel con grapas.

Descripción básica de las té cnicas Cirugía del riñón Nefrectomía

Tumorectomía

Es la extirpación de un riñón. Indicada en tumores malignos, infecciones crónicas, obstrucciones irreparables y raramente en HTA. Se clasifican en:

La enucleación de los tumores renales consiste en extirpar el riñón junto con la pseudocápsula que lo rodea, más una capa circundante adicional de parénquima renal sano.

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Nefrectomía parcial, simple o heminefrectomía: la ablación parcial es suficiente cuando un lóbulo se destruyó por enfermedad localizada o lesión y el resto del riñón funcional. Nefrectomía radical: los vasos renales se disecan libremente, se ligan y se dividen; la grasa prerrenal y la fascia se disecan para liberar el riñón; el uréter se divide y se liga cerca de la vejiga; el pedículo renal se liga y se divide y el riñón se extirpa. Las complicaciones potenciales son la hemor ragia masiva arterial o venosa, lesión de vena cava inferior, aorta, duodeno y bazo. Esta técnica también se realiza al donante vivo (unilateral) o en uno muerto (bilateral) para transplantes futuros. Nefrectomía bilateral: indicada en el pretrasplante de un paciente que se mantiene en diálisis crónica con hipertensión grave. Si después del trasplante el rechazo es incontrolable se requiere una nefrectomía del injerto (trasplántectomía) y regresar a la hemodiálisis crónica.

Se realiza una incisión en la zona supracostal por encima de la undécima o duodécima costilla con abordaje extraperitoneal. Ant es de efectuar l a enucleación en tumores renales voluminosos, se obti ene un i njerto peritoneal li bre para cubri r posteriormente el defecto. Se moviliza completamente el riñón después de abrir la fascia de Gerota. Después de colocar l as asas vasculares a la arteria y a la vena renal, se incide en l a cápsula renal con un margen de 5-7 mm del borde del tumor. A continuación se efectúa la enucleación roma del tumor con la ayuda de una tijera de disección por fuera de la pseudocápsula. Se extirpa la pieza quirúrgica y se confirma la resección completa mediante una biopsia intraoperatoria. Se procede a la hemostasia del lecho tumoral con ayuda de un coagulador infrarroj o o bisturí de argón. El cierre del defecto parenquimatoso en tumores pequeños se hace mediante sutura directa de la cápsula con monofi lamento rebsorbible; en defectos voluminosos se cubre el defecto con injerto peritoneal libre.

La técnica quirúrgica se resume en lo siguiente: ◆

Apertura del flanco y colocación de un separador tipo Gil Vernet o similar. 103


son-Hynes (incisión horizontal en línea desde la puerta de la undécima costilla hasta el ombligo). El abordaje es extraperitoneal en el uréter y en la uni ón pelviureteral. Se realiza una pieloplastia de Anderson-Hynes sólo si la pelvis renal es grande o hay vasos en el polo inferior. Este procedimiento permite colocar los vasos detrás de la anastomosis después de la reducción del tamaño de la pelvis. Si existen dudas sobre la viabilidad de la línea de sutura, se uti liza una nefrostomia (Gil Vernet, Branderberg o similar) para prevenir las obstrucciones mi entras se realiza la anastomosis, colocando un drenaje de aspiración. Se cierra con monofilamento reabsorbible del 1 (músculo) y la piel con grapas.

Nefroureterectomía

Cirugía que consiste en la extirpación del riñón y el uréter. Está indicado en carcinomas transicionales de la pelvis renal o uréter (no en adenocarcinomas ni en carcinomas escamosos) e hidrouréter grueso asociado. Se moviliza el riñón y se separa el pedículo, aproximando el riñón hacia la fosa ilíaca, se cierra la herida lumbar y se coloca al paciente en posición supina. El urólogo realiza una incisión inferior en la línea media (incisión de Gibson) y se aproxima el uréter inferior a través de la vía extraperitoneal. Se moviliza el uréter hacia arriba, el riñón se exterioriza a través de la herida y se libera el uréter hacia la vejiga. Si se diagnostica un carcinoma de células transicionales, debe movilizarse el uréter a través del músculo vesical e incluirse el orificio ureteral en la pieza. Se coloca un drenaje de aspiración. El cierre se efectúa por planos: aponeurosis con sutura trenzada reabsorbible del 1, músculo con monofilamento reabsorbible de 2/0 y piel con grapas.

Cirugía de la vejiga Cistoplastia

Es una incisión en la vejiga urinaria a través de una incisión suprapúbica o cistotomía con el fin de reparar (cistoplastia) un desgarro o rotura vesicales debido a traumatismos o defectos de la pared de la vejiga.

Pieloplastia

En la enterocistoplastia se sutura un segmento aislado de intestino, exponiendo la vejiga y abriéndola con puntos de tracción. Se desvía un segmento de intestino con su mesenterio y se restablece su continuidad. Se abre a través del borde antimesentérico y se sutura a la vejiga como una bolsa.

Procedimiento quirúrgico indicado en las estenosis de la unión pieloureteral de etiología congénita o adquirida, cuya obstrucción conduce a la destrucción del tejido renal aumentando el riesgo de cálculos, infección (pionefrosis), lesiones traumáticas e HTA. En niños es causada comúnmente por reflejo vesico-renal. El objetivo del tratamiento es mejorar la dinámica de vaciado de la pelvis para favorecer la diuresis.

Se utiliza poliglactin 2/0 cilíndrico para la capa interna (mucosa) y poliglactin del 1 para el músculo. El cierre se realiza por planos con monofilamento reabsorbible del 1 y grapas para la piel, colocando un tubo de drenaje.

Existen diferentes técnicas quirúrgicas: ◆ ◆ ◆

Técnica de Anderson-Hynes. Plastia V-Y de Foley. Técnica de Culp.

En la cirugía de reducción, se expone la vejiga y se abre como en el caso anterior. Si se necesitara una reducción sencilla, se libera la vejiga del peritoneo y otros órganos, seccionando el exceso.

Los dos últimos procedimientos sólo son adecuados en el caso de que la pelvis renal sea pequeña y en ausencia de vasos en el polo inferior. Se lleva a cabo una incisión tipo lumbotomía o incisión de Ander-

Mientras la vejiga esté sana, es asombroso lo poco que puede dejarse con una buena capacidad. Si hu104

Cirugía urológica

biera un divertículo (diverticulectomía), se diseca y secciona con un cierre en dos capas del defecto. En caso de que se cierre el uréter se debe pasar un catéter para protegerlo. Cierre similar al anterior. Cistectomía

Consiste en la extirpación de la vejiga, próstata, nódulos ilíacos internos y a veces la uretra. Es un procedimiento mayor con mortalidad asociada, incluso estando en las mejores manos, por lo que el paciente debe estar en las mejores condiciones posibles; deberían pedirse pruebas cruzadas, dejando en reserva unidades de sangre. A la llegada del paciente se debe confirmar con la unidad de banco de sangre que la operación se haya realizado. Si se planea un conducto ileal debería marcarse el lugar para el estoma y el paciente debería llevar puesta la bolsa por la planta para que este lugar sea el adecuado sentado, tumbado y de pie. Si se planteara una ureterosigmoidostomía, se tendría que comprobar la continencia anal instilando un litro de líquido dentro del recto y haciendo que el paciente pasee. Si hubiera fugas, se reconsidera la utilización de esta forma de derivación.

Imagen 34. Bolsa de urostomía

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Procedimentos de derivación urinaria Ureterosigmoidostomía

Técnica en la que los uréteres se anastomosan a un segmento de colon sigmoide incapaz de reflujo. La orina derivada hacia el colon puede provocar numerosas complicaciones fisiológicas (fracaso renal, acidosis hipoclorémica), por lo que esta opción es la menos deseable terapéuticamente; sin embargo, permite al paciente conservar una imagen corporal intacta. Existe ri esgo de desarrol lar un carcinoma intestinal en las proximidades de la anastomosis uretecolónica. Durante el manejo preoperatorio del paciente, éste debe ser capaz de retener la orina en el recto (colocar en el interior del recto 1 litro de líquido y obligar al enfermo a pasear durante una hora comprobando la continencia).

Las variaciones del tratamiento dependen de lo siguiente: ◆

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nos agresivo, más conservador. Radioterapia previa a la intervención. La fibrosis resultante aumenta las dificultades técnicas y el sangrado y provoca también retrasos en la curación de las heridas y aumenta el riesgo de muerte en el postoperatorio.

Si se necesita extirpación radical (cistectomía radical), la pared lateral de la pelvis se debe limpiar de toda grasa y tejido de conectivo, prolongando el tiempo de la intervención, lo que aumenta el riesgo de lesión de nervios y vasos y la morbilidad postoperatoria. El sexo del paciente. En las muj eres no existe el problema de separar la próstata del recto. La vagina puede separarse anterior o posteriormente, dependiendo de si va a conservarse el útero o se va a realizar una histerectomía. El tipo de derivación (Ver Imagen 34). Realización de una nueva vejiga, conducto i leal, vejiga rectal o ureterosigmoidostomía. El buen estado físico del paciente. Si el paciente tiene un mal estado basal el tratamiento será me-

Reservorio continente

Creación de una bolsa intestinal con anastomosis ureteroentéricas antirreflujo bilaterales. La bolsa de 105


baja presión y alta capacidad (hasta 800 ml) constituye un reservorio intraabdominal (neovejiga) capaz de almacenar orina. Una válvula de salida uni direccional le confiere continencia. Se puede crear también un estoma cutáneo para vaciar el reservorio. Se realiza a partir de una incisión baja en la línea media, siguiendo varias técnicas para crear el reservorio a partir de un segmento de íleon. Las anastomosis se realizan con grapas o suturas.

minal, cerca de su extremo proximal. El extremo proximal se evierte y sutura en un sitio de estoma predeterminado sobre la piel (normalmente el lado derecho del abdomen debajo de la cintura); un sistema para recolectar orina se asegura sobre el estoma antes de que el paciente abandone el quirófano. Esta técnica genera alteraciones psicológicas debido a la alteración de la autoimagen corporal, pero puede ser el procedimiento de elección en cistectomías radicales que se tratan con quimioterapia.

Tipos ◆

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Bolsa de Kock: el paciente necesita autosondarse cada 4 o 6 horas para vaciar el reservorio a través del estoma cutáneo exteriorizado. Bolsa de Indiana: se exterioriza el íleon terminal para formar un estoma continente para el autosondaje. Bolsa de Camey: la contracción espontánea alrededor de la válvula de salida en el punto de anastomosis mantiene la continencia, la micción se produce por relajación de la musculatura perineal y la maniobra de Vasalva. Bolsa de Mainz: se logra la derivación continente invirtiendo el apéndice en el interior del ciego y exteriorizando la mucosa apendicular telescopada para formar un estoma continente que permita el autosondaje.

Cirugía de la uretra Uretrostomía perineal

Drenaje urinario permanente a través de una incisión situada en la uretra membranosa, hasta la vejiga. Indicada cuando está contraindicado el sondaje uretral intermitente o permanente en varones con obstrucciones o traumatismos de uretra. Dilatación uretral

Procedimiento indicado en infecciones o traumatismos causantes de estenosis uretrales, mediante dilatadores de balón, fi adores trenzados, bujías dilatadoras o sondas metálicas (curvas en varón y rectas en mujer) y stents ureterales cortos.

Ureterostomíacutánea

La parte distal del uréter más cercana a la vejiga se saca a través de la pared abdominal y la piel. Puede ser uni o bilateral. Formación de un estoma cutáneo para lograr una derivación permanente o a través de un estoma de doble asa, si es temporal. Se debe proporcionar al paciente un dispositivo para la recolección de orina que comunica el extremo del uréter con el exterior del organismo. Se utiliza como medida temporal en traumatismos de la vejiga.

Uretroplastia

Técnica que permite el restablecimiento de la continuidad uretral post lesiones uretrales traumáticas (asociadas a fracturas pélvicas en mujeres). Inicialmente se coloca un catéter suprapúbico de cistostomía (talla vesical) para mantener el drenaje urinario; la inserción de una sonda uretral en una uretra rota podría provocar infecciones, estenosis, etc.

Ureteroileostomíacutánea(conductodeíleon)

Cirugía de testículos Denominada técnica de Bricker. Los dos uréteres se anastomosan a un segmento aislado del íleon ter-

Hidrocelectomía 106

Cirugía urológica

Es la extirpación quirúrgica de un hidrocele (acumulación de líquido entre el saco de la túnica vaginal del testículo).

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Té cni ca qui rúr gi ca ◆ ◆ ◆

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Incisión escrotal. Se separa la cubierta quística con una gasa. El urólogo coloca dos clips en la pared del quiste, cortando para eliminar el líquido. El testículo es sacado fuera del escroto, separando las cubiertas hasta limpiar el testículo y el epidídimo del músculo cremastérico. El saco del testículo puede ser seccionado, suturando el borde de forma continua según la técnica de Jaboulay. Se cauterizan los vasos sangrantes con sutura trenzada reabsorbible de 3/0 continua. Si el saco es muy grueso es mejor seccionarlo o plicarlo siguiendo la técnica de Lord. Se procede al cierre con sutura trenzada triangular reabsorbible de 3/0, colocación de apósito y suspensorio.

Varicocelectomía

Extirpación quirúrgica de un varicocele (dilatación anormal de las venas espermáticas del plexo pampiforme que forman parte del plexo del cordón espermático y que pueden causar en el escroto una inflamación suave, elástica y con frecuencia mol esta, más frecuente en el lado izquierdo, lo que puede provocar infertilidad). Té cni ca qui rúr gi ca ◆ ◆

Quistectomíadecordón

Consiste en la extirpación de los quistes de cordón espermático.Está indicada en quistes de cordón que requieren la eliminación total de la cabeza del epidídimo para evitar recidivas.

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Los quistes epididimarios no deberían extirparse en hombres jóvenes por el riesgo de esterilidad. Los hidroceles tendrían que puncionarse en casos urgentes, para disminuir el riesgo de hematocele o infección; los hidroceles puncionadosgeneralmente recidivan.

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Incisión inguinal. Ligadura de la vena espermática por encima del conducto inguinal, junto a los vasos epigástricos inferiores, o en el espacio retroperitoneal junto a la arteria ilíaca (en esta técnica se realiza una incisión abdominal transversa que empieza a nivel de la espina ilíaca anterior y superior y se extiende hacia la parte lateral del músculo recto abdominal anterior). Antes de ligar la vena, se vacía de forma manual todo el contenido de sangre de la mitad del escroto o de lo contrario se tendrá la persistencia postquirúrgica del varicocele. Cierre: poliglactin cilíndrico de 2/0.Apósito compresivo y suspensorio.

Orquiectomía

Extirpación quirúrgica de uno o ambos testículos. Indicado en procesos inflamatorios (paperas, sífi lis), orquiti s Urli ana, procesos supurativos del epididímo, tumores testiculares, traumatismos severos y torsiones testiculares. En orquiectomías radicales, antes de cerrar la herida, el urólogo puede querer colocar una prótesis testicular en el interior del escroto (prótesis de silastic de diferentes tamaños), se

Té cni ca qui rúr gi ca ◆

Se separa el quiste y la cabeza del epidídimo del testículo con tijera y se extirpa la pieza que se enviará a anatomía patológica. Se efectúa hemostasia, evitando la utilización de drenajes que pueden causar infecciones.

Se comienza con una incisión escrotal. Se disecciona con gas y tijera hacia el testículo. El testículo se separará del quiste de los vasos del cordón, dejando a la vista el epidídimo que se secciona. 107


pueden colocar sueltas en la bolsa escrotal o suturarlas a la pared del escroto.

sencia de los testículos en las bolsas. La orquidopexia se indica para casos de fracaso del tratamiento hormonal, cirugías previas que dificulten el descenso, testículos ectópicos, comienzo de la pubertad, etc. Se ha de confirmar la posición del testículo en el preoperatorio mediante: palpación, ecografía, resonancia nuclear magnética, tomografía, flebografía, laparoscopia, test de HCG (hormona gonadotropina coriónica humana) para diagnóstico diferencial entre una distopia intraabdominal bilateral y una anorquia.

Té cni cas qui r úr gi cas

Orquiectomíaparcial ◆

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Ligadura de la vena espermática por encima del conducto inguinal, junto a los vasos epigástricos inferiores, o en el espacio retroperitoneal junto a la arteria ilíaca (en esta técnica se realiza una incisión abdominal transversa que empieza a nivel de la espina ilíaca anterior y superior y se extiende hacia la parte lateral del músculo recto abdominal anterior. Antes de ligar la vena, se vacía de forma manual todo el contenido de sangre de la mitad del escroto, o de lo contrario se tendrá la persistencia postquirúrgica del varicocele. Cierre: poliglactin cilíndrico de 2/0.Apósito compresivo y suspensorio.

Es muy importante que la enfermera valore el dolor y avise al urólogo para diferenciar si es producido por la herida o por una isquemia testicular en el postoperatorio. Té cni ca qu i r úr gi ca ◆ ◆

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Orquiectomíaradical (víainguinal) ◆

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Incisión: línea cutánea por encima del ligamento inguinal. Aislamiento del deferente en el canal inguinal y colocación de una pinza recubierta de goma en el cordón espermático antes de liberar el testículo del escroto. Si aparece una masa intratesticular, se sutura y se divide el cordón a nivel del anillo interno. Si es una lesión benigna, se retira la pinza, se restituye el testículo al escroto y se cierra la herida por planos. Cierre: poliglactin cilíndrico de 2/0. Grapas y suspensorio.

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Aislamiento y ligadura del saco herniario. Movilización adecuada de las estructuras del cordón sin lesionar los vasos del conducto deferente. Colocación del testículo en el escroto sin tensión. Adquisición y mantenimiento de un cordón de longitud adecuada. Cierre de la incisión escrotal con poliglactin 4/0 cilíndrico; la incisión inguinal por planos con poliglactin cilíndrico de 2/0. En niños pequeños se emplea sutura intradérmica (monofilamento no reabsorbible).

Cirugía del pene Circuncisión

Consiste en la extirpación quirúrgica del prepucio. Esta intervención se realiza con mayor frecuencia en niños.

Orquidopexia

Indicaciones

Cirugía indicada para la corrección de la criptorquidia (testículo ectópico o no descendido). Se asocia a carcinogénesis, infertili dad, aumento de las torsiones testiculares, hernias inguinales y aparición de alteraciones ansiosas y malestar provocado por la au-

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Razones religiosas (si la operación se efectúa en un niño judío, todos los miembros femeninos del equipo pueden ser excluidos de la sala durante la cirugía). Fimosis (retracción del prepucio del glande del pene).

Cirugía urológica

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Balanitis recurrente. Cáncer de pene que afecta al prepucio.

Reparación del hipospadias

Consiste en la reparación quirúrgica del meato uretral, ubicado anormalmente en la superficie ventral del pene. El hipospadias constituye un defecto congénito que interfiere con la micción y con la fertilidad. Se asocia generalmente con la curvatura anormal del pene debida a la estrechez del tejido fibroso, denominada acordamiento.


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Se sujeta el prepucio con unas pinzas rectas hemostáticas (Kelly o Cryle). Incisión longitudinal a través del prepucio con ti jera deli cada de Metzembaum; de forma simi lar una incisión circular. Entrega de prepucio extirpado a la instrumentista. Los vasos sangrantes se coagulan con bisturí eléctrico. Cierre: aproximación de bordes de la piel, con puntos de poliglactin cilíndrico de 4/0 ó 5/0 (en niños muy pequeños la piel no se aproxima). La instrumentista debe tener preparada una tira de gasa no adherente, ya que algunos urólogos atan a los extremos de la sutura anterior, alrededor de la gasa en forma de apósito. A elección, se inyecta bupivacaína 0,5% bajo la sínfisis del pubis en cada lado del bulbo esponjoso.


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Incisión interior del pene hasta el nivel de la fascia lata. Sección de la fascia lata. Liberación del encordamiento. Se toma un colgajo de la piel del pene. El colgajo se modela a la manera de un tubo. El tubo se sutura a la uretra distal. Aproximación de la piel con puntos separados de Dexon.

Nessbitt Parafimosis

Técnica quirúrgica indicada en enfermedad de Peyronie (induración plástica del pene) por fracaso de la terapia conservadora, que provoca imposibilidad de actividad sexual y desviación pronunciada con erección dolorosa. Se pide al paciente una autofotografía en dos planos del pene en estado de erección.

Imposibilidad para que el prepucio ubicado detrás del glande regrese a su posición normal, especialmente cuando está recto, lo que puede provocar una gangrena del glande, por lo que la reducción debe ser urgente. La enfermera tendrá que prestar atención antes y después de las intervenciones, especialmente si ha existido manipulación de la zona o sondaje vesical, a la zona del glande y reducir la parafimosis si se hubiera producido para evitar posibles complicaciones.

Té cni ca qui rúr gi ca

Se ajusta la túnica albugínea al lado opuesto, se escinden las placas duras y se cubre el defecto con piel, duramadre liofi li zada, túni ca vaginal, fascia temporal y sutura de monofilamento no reabsorbible. Es necesario provocar una erección artificial mediante la instilación con un catéter tipo “palomilla”, previo torniquete del pene (cint a plástica hemostática, drenaje tipo Penrose) de suero fisiológico con jeringa de 60 cc de cono estrecho.

Té cni ca qui rúr gi ca ◆ ◆

Corte dorsal más circuncisión. Reducción (colocar dos gasas a cada lado del prepucio y colocar el pene extendido, permitiendo la descompresión del glande, para reducirlo a través del anillo de estenosis) más circuncisión.

El cierre se realiza con poliglactin de 3/0 rapid triangular. Apósito compresivo impregnado en 109


povi dona yodada y colocación hacia arriba del mismo. ◆

Cirugía venosadel pene ◆

Indicado en fracaso de la erección, por llenado insuficiente o almacenamiento sanguíneo insuficiente (cuerpos cavernosos del pene); ocasionalmente hay algunos pacientes que logran una erección pero no se mantiene durante mucho tiempo (apenas unos minutos). Se diagnostica mediante cavernosometría y cavernosografía de infusión.

Té cni ca qui r úr gica (di sposi ti vo hi dr ául i co i nfl able de Scott -Br adley) ◆

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Prótesisdepene

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Inserción de un implante rígido o semirrígido en el cuerpo del pene. Indicaciones: disfunción eréctil irreversible (enfermedad de Peyronie, esclerosis múltiple, arterioesclerosis de la arteria ilíaca, cirugía radical de la pelvis) y fracaso o rechazo por parte del paciente de otros tipos de terapia de poca invasividad (dispositivos de vacío, farmacoterapia intracavernosa), disfunción eréctil de etiología psicógena por recomendación del terapeuta sexual.

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La prótesis ideal, tanto en estado de llenado como de vacío, no debe transformar la anatomía del pene en detumescencia y erección. Hay tres tipos de implantes: de silicona semirrigida, de plata con silicona enhebrada semiflexible y un dispositivo hidráulico inflable.

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Identificación de los cuerpos cavernosos (porción esponjosa) ubicados a cada lado del pene. Colocación de SV (facilita identificación de la uretra). Dilatación de los cuerpos cavernosos utilizando dilatadores de Hagar y/o una pinza de Pean (permite el paso de la prótesis). Cálculo de la longitud de la prótesis. Implante de los cilindros (cuerpo cavernoso). Implante de la bomba. Implante del reservorio. Control del implante de la prótesis. Cierre: puntos separados de poliglactin de 2/0 o 3/0 y drenaje si precisa.

La prótesis debe quedar vaciada y el pene fijado fláccidamente al abdomen inferior durante el primer mes. No se puede llenar la prótesis durante el primer mes, así como abstinencia sexual hasta que haya cedido el dolor de la herida. Para lograr una erección, el paciente comprime la bomba colocada en el escroto.

Elección de la pr ótesi s

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penianoscrotal cuando se implanta, permitiendo que el pene cuelgue cuando no se desea la erección. Prótesis de Jonas: está constituida de plata y silicona entretejidas y maleables; semiflexible. Dispositivo hidráulico inflable de Scott-Bradley: ver técnica quirúrgica.

La prótesis debe manejarse con sumo cuidado y no permitir que entre en contacto con compresas de lino ya que podrían añadirse pequeños hilillos. Si la prótesis es de tipo inflable, no tiene que entrar en contacto con objetos agudos.

Prótesis semirrígida de Small-Carrion: son dos varillas de silicona llenas de espuma que se introducen en los cuerpos cavernosos a un lado y otro del pene, por lo regular a través de una incisión vertical en el perineo debajo del escroto. El tamaño adecuado de la prótesis se elige entre las longitudes disponibles. La prótesis conserva un estado de semierección permanente. Prótesis de Finney Flexirod: es similar a la anterior, excepto que se coloca un gozne en la unión

Penectomía.Linfadenectomía inguinal

Técnica quirúrgica indicada en el carcinoma de pene (50% afecta al glande). La diseminación metastásica es principalmente por vía linfática, por lo que la 110

Cirugía urológica

linfadenectomía inguinal simultánea con la extirpación del tumor primario ha demostrado una ventaja evi vide dent ntee con con respe pecto cto al í ndi ndice ce de superv supervii ve venci nciaa.

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Té cni ca qu q u i r úr gi ca

Penectomíaparci cial al

mente en la región del canal femoral en el área l i mí mítt rof rofee de l os nódulos linfáti li nfáticcos i l í acos os.. Cierre de la herida. Colocación de dos drenajes de succión de silicona pl anos y cierr e por pl anos nos.. M edi as de compresión y elevación de la extremidad afecta.

Aislamiento del tumor con un torniquete. ◆ ◆

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Disección de los cuerpos cavernosos y esponjosos. Secció cciónn de los los cuerp cuerpos os ca cave verrno nossos, el espon ponjj oso y l a ur ureet r a, y es espa pattul ulaación por bord bordee dor dorssal . Ligadura de los vasos dorsales y cierre de cuerpos cavernosos con Vicryl® 2/0. Hemostasia post retirada de torniquete y colocación de SV. Cierr re: poli Cie poligglac lactiti n de 4/0 y 3/0 r api pid. d. Formac ormacii ón de un neomeato.

Cirugía de la próstata Adenectomí ctomía a pro prostáti stática ca suprapúbi suprapúbica ca Verr I mág mágeenes 35 35,, 36 36,, 37 y (técnica de Millin) ( Ve

38) Es la técnica quirúrgica por medio de la cual se enucl nucleea el te t ej i do pros pr ostt át i co ade denom nomaat os oso, o, a t r avé véss de una lapa laparot rotomí omíaa i nf nfrr apúbi púbica ca.. Est á i ndi ndica cado do en en las hipertrofias benignas de próstata a partir de un peso de enucleación de 60 g.

Penectomía total ◆ ◆ ◆

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Aislamiento del tumor. Circuncisión verticooval del pene sobre su raíz. Liga Li gadur duraa de l os va vassos dor dorssal es, di dissecc ccii ón de d el tej i do lil i nf nfááti co y adi adipos posoo y se secc ccii ón del l i game ment ntoo sus sus-pensorio. Incisión de la fascia de Buck y sección de la uretra. Liga Li gadur duraa de l as ar t er i as pr prof ofundas undas,, secc ccii ón de los cuerpos cavernosos y cierre con puntos de colchonero de poliglactin de 3/0. Urostoma perineal y sutura de la uretra con poliglactin de 3/0. Cierre de la herida e inserción de dos drenajes tipo Penrose.

Imagen 35. Detalle de la técnica de Millin

Li nf nfade adenec nectt omía i ngui nal ◆

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Movilización a tijera del colgajo cutáneo incluyendo ye ndo l a fas fascia de Ca Camper, mper, respe pett ando los l os l í mi mittes marcados previa previ ament mentee. Incisión lateral de la fascia lata sobre el músculo sartorio. Disección de la fascia lata en dirección a los vasos femor moraal es, l os vas vasos linf li nfáát i cos se liga li gan, n, l a vena vena sa safena magna y sus afluentes se respetan. Disección de los nódulos linfáticos inguinales en bl bloque, oque, l a pie pi eza pe perr mane manece ce adhere dherent ntee única úni ca--

Imagen 36. Separador de Millin

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CTUALIZAC ALIZACIÓN IÓN DE ENFE NFER RMER MERÍA ÍA EN CIR CIRUGÍA UGÍA GE GENE NER RAL, TRA TRAUMATOLÓG UMATOLÓGICA ICA Y UR UROLÓG OLÓGICA ICA ACTU

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Imagen 37. Mesa de instrumental ◆

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Fase i nt raope Fas raoperat rat ori a: enferm era i ns nstt r um ume ent i sta y enf enfe er me mera ra cir cul ant e

Colocación de la enfermera instrumentista durante la cirugía Imagen 38.

La enf nfeer me merr a i ns nstt rumenti st a, una ve vez ha pr proce ocedi dido do al lavado quirúrgico de las manos y a vestirse con la i ndume ndument ntaar i a es estéri térill ade decua cuada da (bata, (bata, gua uant ntees), procede a colocar y hacer el recuento del instrumental (caja de vejiga) en la mesa auxiliar quirúrgica.

Té cni ca qu i r úr gi ca ◆

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Aproxi macii ón de la mucosa Aproximac mucosa prost prost át i ca al cue cuell l o vessi ca ve call . Coa Coagulac gulacii ón fos osaa pros pr ostt áti ca ca.. Resección en cuña del cuello vesical por detrás; cierr re con cie con poli pol i gla glacti ctinn del del 0. Inserción de sonda vesical tipo Duffour (generalment me ntee nº 22 22)) t r es ví víaas. La apl aplii ca cación ción de pres presi ón con el globo de la sonda ayuda a consolidar la hemostasia. Cierre de la cápsula prostática anterior con poliglactin del 0. Colocación de drenaje tipo Redon del nº 14 con aspiración alta. Cierre por planos con poliglactin del 1 o monofilamento reabsorbible del 1 y grapas para la piel. Conexión de la sonda vesical a un sistema de lavado continuo (durante la cirugía se ha realizado un lavado manual con jeringa de 60 cc de cono ancho), coloca colocando ndo la l a bol bolssa col coleector ctoraa ext exteendi ndida da y fafavoreeci vor cieendo l a gravedad. gravedad.

I ncis ncisii ón: pfanne pfannesst i el ( 2 cm cm por enci enci ma de l a sí nf nfii si s de dell pubi pubiss). Apert Apertur uraa de dell espac pacii o de Reci cius us.. Separar el músculo recto en la línea media y apert ur uraa del del espa pacio cio supr upraapúbi púbico co,, exponi xponieendo vejiga veji ga y próstata. Colocación Coloca ción de dell sepa parr ador de M i l l i n ( con dos comprresas mo comp mojj ada adass) , con te terce cerra valv valvaa del se separ paraador si precisa. Ligadura y división de las venas prostáticas sobre l a cá cáps psul ulaa prost prost áti ca ant nteer i or. Suturas de transfixión colocadas en la cápsula por dell ant de ntee, hac hacii endo lue l uego go una i nci ncissi ón tr t rans nsve verr sa a la cápsula. I de dent ntii f i ca cación ción de dell pl plaano de se sepa parr ación ent ntrr e el el adenoma prostático y la cápsula quirúrgica de la próstata. Prolongación de la disección de la próstata del ade denom nomaa de l a cá cáps psul ulaa con con t i j er a de M et ze zemmbaum. ba um. Coloca Colocación ción de punt puntos os en 8 en el el cue cuell l o vevesical para hemostasia.

La enf enfeer me merr a ci ci rcul rculaant ntee, una vez vez que ha conclui conclui do la preparación de la piel y la retirada de la sonda tipo Foley de dell nº 16 16,, que habrá vaciado vaciado la l a ve vejj i ga ga,, se disspone a proporciona di proporci onarr el ma materi teriaal fu fungibl ngiblee. Se co co-labora para vestir a los urólogos y se ayuda en la col oca ocación ción de pa paños ños,, sába banas nas qui quirr úr úrgica gicass, di dirr ector ctorees de luz, luz, colo coloca cando ndo un unaa sá sábana pl pláást i ca de deba bajj o del pe pe-ne.. La enf ne enfeer me merr a ci ci rcul rculaant ntee co cone necta ctarr á el el bi bisst ur urí í el éctr ctrii co co,, el aspi pirr ador y ori or i ent ntaará ade decua cuada dame ment ntee l a l uz a la zona zona quir qui rúr úrgica. gica. En la la mes mesaa de Mayo Mayo se se colocarán las pinzas cortas hasta que el urólogo accede a la vejiga y se coloca el separador de Millin y la terce cerr a val valva va,, con compre compr esas moj mojaadas en suer suero. Entoncess cambi tonce mbiaar á el el i ns nstt r umental cort cor t o por el l ar go hastt a el has el mom momeent ntoo del cierr e. Es ne nece cessar i o te t ener preepa pr parr ados va varr i os punt puntos os de pol polii glac glactt i n del del 0, de 2/0, de r eabs bsorci orción ón rá r ápi pida da de 3/0 par par a t r i goni oniza zarr 112

Cirugía urológica

y una seda de 2/0 triangular para la sujeción del drenaje.

t onea oneall , con dis di secc ccii ón bil bi l at er al de d e l os va vassos i l í acos cos,, los espacios del obturador y los vasos hipogástricos.. Se exami cos xaminan nan los l os ga gangl nglii os para des descubr cubrii r posi bl blees met met ást asi s; si el r esul ultt ado es pos posii t i vo es poco probable que el paciente se beneficie de una prostt atec pros tectomí tomí a radical. radical. La linf li nfaade dene nectomí ctomíaa pélvi pélvi ca se practica también como procedimiento en et apas pr preevi viaas a la pros pr ostt at ectom ctomíí a per per i nea neall r adi dica call (abordaje perineal para enucleación de la próstat a de su cáps cápsul ulaa, más di dirr ecto y ava avasscul culaar o para la la cistopr cis topr os ostt at ectomí a r adi dica call . I ncluye l a ablac blacii ón compleet a de la prós compl pr óstt at a, su cá cáps psul ulaa, ve vessí cul culaas se semi nales y una par par t e de l a ve vejj i ga ga)) . Es l a t écni cnica ca j junt untoo con con la l a di dissecc ccii ón de los gangli os l i nf nfáát i cos pélvicos que más reduce la morbilidad del carcinoma prostát prostát i co co..

Un a ve Una vezz ext extii r pada l a pi pieeza za,, se ent r ega a l a enf nfeer mera circulante que la etiquetará y enviará al servicio vi cio de anatomí anatomíaa pa patt ológi ológica ca.. La enf nfeer me merr a cir circuculante conecta el sistema de suero al lavado continuo, nu o, que se se va a conec conectt ar un unaa ve vezz le hayan hayan colocado la sonda vesical tipo Duffour de tres vías del nº 22 y se le haya realizado un lavado manuaal . Des nu Después pués de dell sond ondaaj e ve vesi ca call y ante ant es de propr oceder al cierre es necesario el cambio de guantes. La enf enfeer me merr a ci ci r culant culantee, j unt untoo con el el ane nesst esi st a, vigil vi gil ar á las cons constt ant ntees del del pac pacii ent ntee, si gnos de sangrado masivo (cantidad de sangre que hay en los aspiradores) y avisará de cualquier anomalía.

Té cni ca qu i r úr gi ca Ci er r e y fi nal i zac zacii ón d e l a cir ugía ◆

Una vez se realiza el cierre (ver técnica quirúrgica)) , se pr ca proce ocede de a l a col coloca ocaci ción ón de del f r as asco co de aspi pi-ración alta abriéndolo y evaluando su contenido. Se limpia la herida quirúrgica colocándole un após pósii t o, así como la l a ent entrr ada del del dr dreenaje naje.. Se ca cambiaa l a bol bi bol sa de di diur ureesi s, colocá colocándol ndolaa sisi empr mpree por debajo del paciente (para favorecer la gravedad). Se avisará al urólogo si evidenciamos hematuria exce xcessi va va,, no apare parece ce l í qui quido do de d e lava lavado do en la l a bolsa de diur diu r esi s o sa sangr ngraa la zona zona del del glande glande.. Se r et i r a la monitorización y se traslada al paciente a su cama ca ma y a l a unidad uni dad de de desspe perr t ar. La enf enfeer mera circula cir culant ntee compl ompleet ar á l a hoj hojaa qui quirr úr úrgica gica,, con el el t i po y núme núm er o de sonda onda,, l os cc de globo ves vesi ca call , l a existencia de lavado vesical continuo y el tipo de si st ema de de dre dr enaj najee.

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I ncisión: a t r avé véss de una i ncisión abdomi abdomi na nall verr t i ca ve call o tr t r ans nsve verr sa, por encima de l a sí nf nfii si s dell pubi de pubiss. Después de la disección de los ganglios linfáticos,, se empl cos empleean dos técni técnica cass par par a la ext extii r pac pacii ón total de la próstata.

Es la extirpación de la glándula prostática en su tot al i dad. Es Estt á i ndi ndica cada da en paci paci ent ntees con expec expectt at i va de vida mayor a 10 años con carcinoma prostático.

cnii ca de Cam pb cn pbel elll : se realiza la incisión en – Té el cue cuell l o de l a ve vejj i ga y la l a ur ureet r a se esci cinde. nde. La próstata y el tejido que la circundan se disecann en ca en for f orma ma ampl mplii a, en se sent ntii do ant anteer ógrado dessde la vej de vej i ga ga.. El cuello cuell o ves vesi ca call se recons reconstt r uye para l a anas nastt omosis ve vessi couretr couretraal . H abr bráá i mpotencia en el paciente debido a que los nervios de la erección se seccionan (prótesis peneaana ne na)) . La i nco ncont ntii ne nencia ncia uri na narr i a ha di di smi mi-nui do not able bleme ment ntee ( i mpl mplaant ación de un esfífínte nterr ar ti fificci al)l).. cnii ca de cn d e Wal sh: la próstata se reseca de for– Té ma ret ret r óga ógada da de dessde l a ur ureet r a, t r aba bajj ando por dett r ás de de dell cue cuell l o de l a ve vejj i ga ga.. La disecc diseccii ón se hace cerca de la cápsula prostática para preser va varr el paquet paquet e neurovas neurovascul culaar y, por t ant nto, o, mantener la potencia sexual.

La linfadenectomía pélvica se efectúa por una incisión abdominal baja hasta el espacio extraperi-

En ambas técnicas el cierre se efectúa por planos y es necesaria la colocación de un drenaje de aspiración.

Prosta Pr ostatectomí ctomía aretropúbica retropúbicaradical radical ascendente

1133 11


Cirugía de los conductos deferentes

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Vasectomía

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La vasectomía bilateral electiva es un método par el logro de la esterilidad masculina. Es una técnica quirúrgica de carácter ambulatorio (se realiza con anestesia local). Se debe informar al paciente de que existe regeneración espontánea de conductos deferentes seccionados en un pequeño porcentaje y recomendar abstinencia sexual durante las 4 semanas posteriores a la intervención, aproximadamente.

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Sección de los dos extremos para extirpar el tejido cicatricial y obtener una luz permeable. Bajo observación al microscopio, colocación de puntos de sutura separados en la capa mucosa, para poder establecer una anastomosis sólida, sin que se produzcan estenosis y con paso de líquidos. La capa muscular se une por separado. Ocasionalmente se emplea un láser de CO 2 en milivoltios para soldar el tejido y salvarlo de la cicatrización y estenosis que se relacionan con la sutura. Cierre: poliglactin de 3/0. Colocación de un suspensorio o slip ajustado 2 semanas, abstinencia sexual y actividad física reducida 3 semanas y espermiograma de control pasadas 6-12 semanas.

Té cni ca qui r úr gi ca ◆

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Extirpar un fragmento de cada uno de los conductos deferentes. Los extremos seccionados de cada uno de ellos se ligan con material de sutura o grapas o coagula el epitelio de sus luces, según urólogo.

Cirugía de las glándulas suprarrenales Suprarrenalectomía (adrenalectomía)

Extirpación de los tumores benignos, malignos o metastásicos de médula suprarrenal o para eliminar secreciones hormonales de dicha glándula. Las glándulas suprarrenales son una fuente rica en estrógenos; la suprarrenalectomía bilateral se practica como tratamiento complementario en cánceres avanzados de mama y próstata (reducen fuente hormonal; los estrógenos estimulan además la recurrencia y las metástasis de dichos cánceres). La preparación preoperatoria se realiza con control de la tensión arterial y de la hipopotasemia, con una dieta hiposódica y espirolactona, tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y mineralocorticoides, así como manejo de fenoxibenzamida para control de la tensión arterial, asociada a propanolol y una correcta hidratación para mantener una perfusión intravascular adecuada, hasta en el postoperatorio. El tratamiento del neuroblastoma (tercer tumor en frecuencia en retroperitoneo en edad infantil) que afecta a casi la mitad de las suprarrenales, acompaña a la exéresis de quimioterapia y radioterapia.

Vasovasostomía

Es una técnica quirúrgica realizada para el restablecimiento de la fertilidad, normalmente después de una esterilización quirúrgica (vasectomía). Otras indicaciones son: oclusión puntual de ambos deferentes de etiología congénita, postinflamatoria o traumática. El diagnóstico preoperatorio consta de un espermiograma, cultivo de eyaculado, estudio hormonal FSH y testosterona. Té cni ca qui r úr gi ca

En la actualidad se prefiere la técnica microquirúrgica, pues es difícil ver la luz del conducto deferente en su porción distal. La anastomosis en una sola capa o las técnicas de inmovilización local para la inversión de las vasectomías, con frecuencia producen un estrechamiento de la luz de conducto deferente, que impide el paso de los espermatozoos. ◆

Incontinencia urinaria

Exposición de los conductos deferentes por encima y por debajo del lugar de la ligadura anterior.

Se define como la micción incontrolada e involuntaria de esfuerzo que afecta a mujeres de mediana 114

Cirugía urológica

edad multíparas y ocasionan no sólo una patología médica sino que además cursa con alteraciones psicológicas y afectación de las relaciones sociales por lo que supone un problema importante, aunque no grave, para la mujer. En hombres también puede darse este tipo de incontinencia de esfuerzo en un porcentaje mucho menor.

vesical. La sutura se anuda sobre la fascia anterior del recto con tensión suficiente para elevar el cuello vesical por tracción de la fascia vaginal adyacente; el procedimiento se repite en el lado contralateral.

En el mercado existen numerosos tipos de soportes uretrales o cabestrillos; se debe preguntar al urólogo la prótesis que prefiere poner antes de la intervención. En determinados casos se asocia un cistocele (ptosis de la vejiga), cuyo tratamiento es poner una malla de polipropileno simultáneamente.

La enfermera instrumentista colocará y contabilizará el instrumental fino añadiendo si procede más pinzas de Allis y un pinza de Cradford (si es necesario profundizar en el campo). Lubricará la valva vaginal, tendrá preparada la sonda vesical tipo Foley nº 16 y la jeringa para globo vesical, así como los puntos de tracción ( seda triangular de 2/0), que permitirán una adecuada visibilidad del campo quirúrgico. Montará el cistoscopio con la óptica de 0º para la realización de la cistoscopia, y conectará el cable de luz a la torre ayudada por la enfermera circulante. El urólogo va a demandar varias jeringas de 50 cc para llenado de la vejiga.

Faseintraoperatoria

Técnicaquirúrgica

A continuación se va a describir la suspensión endoscópica del cuello de la vejiga o procedimiento de Stamey para incontinencia femenina. Se suspende el cuello de la vejiga con suturas a ambos lados de la unión uretrovesical, desde la fascia anterior del recto hasta la vagina. Incisiones suprapúbicas cortas a derecha e izquierda de la línea media, hasta la fascia anterior del recto. Se incide la vagina transversal y se diseca la uretra para la exposición de trígono vesical.

La enfermera circulante vigilará en todo momento las constantes de la paciente, avisará al anestesiólogo si evidencia alguna anomalía y administrará el antibiótico endovenoso de elección.

Después se coloca la sonda tipo Foley por palpación del globo para localizar la unión uretrovesical (vejiga). Se pasa la aguja de Stamey recta o angulada a través de la fascia del recto, a lo largo del cuello interno y hacia fuera, a través de incisión vaginal, visualizándolo a travésde un cistoscopio con una óptica de 0º, para asegurar la correcta colocación de la aguja sin lesión de vejiga. Se ensarta una sutura de nylon gruesa en la aguja y se lleva de la vagina a una incisión suprapúbica y se ensarta la aguja de nuevo. El extremo distal de la sutura vaginal se pasa a través de injerto tubular de poliéster de 1 cm de longitud antes de enhebrarlo en la otra aguja. Cuando se lleva la sutura a la pared abdominal, se establece un asa de suspensión a un lado del cuello

La enfermera circulante proporcionará povidona yodada en crema en una compresa con control que va a dar forma redondeada que se quedará en la vagina de la paciente, que habrá que dejar reflejada en la hoja de enfermería. El cierre de las incisiones se realiza con sutura trenzada cilíndrica de absorción rápida de 3/0. Además se conecta la sonda vesical a una bolsa colectora.

Cierrey finalización delacirugía

Por último, se sitúa a la paciente en decúbito supino, se retira la monitorización y se la traslada a la cama y a la URPA. Para fi nalizar, se cumpli menta la hoja quirúrgica de enfermería, anotando las incidencias si hubiera y el tipo de sondaje vesical. ◆

115


Resumen La urología se defi ne como la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las afecciones médico-quirúrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino. ◆ En este capítulo dedicado a la urología se ha hecho hincapié en las diferentes funciones, actividades y tareas propias de la enfermería de quirófano (instrumenti sta, circulante) y en las intervenciones urológicas, desde el apoyo y atención psicológica que el paciente recibe en el momento en que entra en el antequirófano, pasando por la descripción de las técnicas más relevantes y su fase intraoperator ia,preparación del paciente previa a la cirugía, preparación del quirófano (material textil, material fungible, instrumental y aparataje), hasta la colaboración con el anestesiólogo, etc. ◆ Para facilitar el manejo del capítulo se han dividido las técnicas quirúrgicas urológicas en tres grandes partes: cirugía endoscópica, cirugía laparoscópica y cirugía abierta, que se han subdividido según zonas anatómicas (riñón, uréter, veji ga, uretra, testí culos, pene, próstata y glándulas suprarrenales), brevemente descritas en el apartado primero. Además se ha dedicado un apartado a la incontinencia urinaria, por su dimensión no sólo de carácter médico sino también social. ◆

Bi bliografía Gerard J, Tortora S, Reynols G. Principios de anatomía y fisiología. Madrid: Harcourt; 2000. ◆ Glenn JF. Cirugía urológica. Barcelona: Salvat editores; 1987. ◆ Hernando Avendaño L. Nefrología y urología básica. Madrid: Internacional de ediciones y creaciones; 1985. ◆ Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Tomo I y II. Barcelona: Ed. Caronte; 1999. ◆ Janetschek G, Rassweiler J, Griffith DP. Cirugía laparoscópica en urología. Barcelona: Masson; 1997. ◆ Laporte E. Manual de cirugía laparascópica. Barcelona: Pulso Ediciones S .A.; 1993. ◆ Leiva Galvi s O, Resel Estévez L. Urología. Madrid: Luzán ediciones; 1995. ◆ McLactchie GR, Leaper DJ. Procedimientos quirúrgicos Oxford. Madrid: Ed. Marban; 2000. ◆ Ruiz Campa R, García García JA, Es trada Fernández J. Guía práctica de anestesiología y reanimación. Madrid: Ergón Creación; 2003. ◆ Spalteholz W. Atlas de anatomía humana. 13ª ed. Leipzig: Editorial Labor S.A.; 1987. ◆ Walsh PC, Rettik AB, Stamey TA. Campbell urología. 6ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1994. ◆

116

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UNIDAD III

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3 Ci r u gía or t op opé é di ca y t r au aum m at atol oló ógi gicca ◆

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Mª CARMEN M ORAGÓN FERNÁNDEZ Mª TRINIDAD RUIZ PAÑOS Mª CRUZ VILLALPANDO GUEDÓN

Introducción Es difícil encontrar la palabra que corresponde al concepto exacto que tenemos de esta especialidad. El té t érm rmii no “ ort ortope opedia dia”, ”, uti utililizzado por por Ni N i colá oláss Andr Andryy en 174 1741, 1, un unee dos palabr palabras as gr grii ega gass: orthos (recto) y padio (ni ño), en el Orthope thopedi diaa ou el tí t í tul tuloo de su obra Or l Ár Artt de d e pr preeve veni ni r et corr i ger dan danss l es enf nfant antss l es di diffffor- or- mi t é s du cor corpps. Se inició con el tratamiento de niños

lisiados con métodos conservadores no invasivos ( de dessca canso nso,, aparatos y ej ej erci cici cios os)).

De otr otroo lado, lado, el térmi término no tr t r auma umatol tolog ogíí a de derr i va de dell griego traumatos ( he herr i da da)) , pe perr o se se ha he hecho cho exextensiva a “aque “aquellll a parte par te de l a medicina medici na r efe ferent rentee a l os t r au auma matt i smos y sus efec efectt os os””, según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua. Aúnn así Aú así , est a palabr palabraa r epr preesent ntaa un concept conceptoo puramente etiológico y excluiría la patología congénita, ni ta, i nfec nfeccios ciosaa, de deggene nerr ati va o tumor t umoraal que ent ntre re otrr as for ma ot mann est est a rama de l a ci ci r ugía al al t i empo que podría incluir las lesiones traumáticas en otros órganos o vísceras. Actualmente, Actualme nte, la Ame Amerr i can Or thopae thopaedi diaa As A ssoc ocii ati on nos propone el concepto más completo y la define como la especialidad de la medicina que incluye la i nve nvesst i gación ción,, pr preeser va vación ción,, res restt aur uraación y des desar rol rolll o de l a for forma ma y función fun ción de l as ext xtrr emi mida dade dess, de la columna vertebral y de las estructuras asociadas dell esque de quell et o por mé métodos todos médi médicos cos,, qui quirr úr úrgicos gicos y fí si cos os.. Es, si n duda, esta defi defi ni nición ción la l a que que más más nos satisface y expresa con mayor exactitud las características de una especialidad de la que intentamos dar unos conocimientos básicos en su vertiente quirúrgica.

Como señala señala Sa Sanchí nchíss Ol Olmos mos,, ayudó al éxi xitt o de la palabra ortopedia uno de los grabados que representaba un árbol torcido con un tutor ligado a él para su enderezamiento progresivo y que ha quedado como emb mbllema de cas casi todas las soci ocieedade dadess naci naci on onaales de la especialidad. Si n embargo embargo,, hoy en en día dí a, este t ér mi mino no es es tot otaal me ment ntee insuficiente para describir una especialidad que se ocupa de la mayoría de las enfermedades músculoesqueléticas en niños y adultos. 1199 11

ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA GENERAL, TRAUMATOLOGÍA Y UROLÓGICA

El hueso cortical, que contiene en su interior al hueso esponjoso, está recubierto por una membrana fibrosa vascular que recibe el nombre de periostio.

Anat omía y conceptos básicos El aparato locomotor, también conocido como sistema osteoarticulomuscular, for ma una uni dad funcional constituida por el esqueleto que da inserción a los músculos que permiten el movimiento de las distintas articulaciones.

Morfología

Las funciones del aparato locomotor son:

H uesos lar gos

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Según su morfología los huesos se pueden clasificar en:

Movimiento de los distintos segmentos del cuerpo. Formación de las principales cavidades que contienen los distintos aparatos (cavidad pelviana, torácica y craneana). Sostén y resistencia a la presión y el peso.

Predomina la longitud sobre las demás dimensiones; su función es el movimiento ya que presentan la inserción de los músculos y brindan palanca a éstos para el movimiento. Se encuentran situados en los miembros superiores e inferiores. Los huesos largos constan cada uno de una parte media llamada cuerpo o diáfisis y de dos extremos máso menos engrosados, llamadosepífisis. La epífisis está formada casi exclusivamente por el tejido esponjoso. Únicamente, en la periferia, el tejido epifisario está cubierto por una delgada capa de tejido compacto. La diáfisis está esencialmente constituida por tejido compacto que alcanza su mayor espesor en la parte media del hueso, del que no ocupa más que la periferia. En su centro se encuentra una cavidad longitudinal que se extiende hasta la epífisis: el conducto medular llamado así porque en él se aloja la médula ósea.

Huesos

Los huesos están formados por dos tipos distintos de tejido óseo: ◆

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Tejido cortical o compacto formado por una masa sólida dispuesta en láminas. Contiene cavidades dispersas que albergan, cada una, un osteocito o célula ósea.Las láminas del hueso compacto se disponen de forma concéntrica alrededor de unos conductos paralelos al eje longitudinal del hueso llamados conductos de Havers que contienen tejido nervioso y vasos sanguíneos que proporcionan a los huesos nutrientes orgánicos. Están conectados entre sí, con las cavidades medulares y con el exterior por los denominados canales de Volkman. Tejido esponjoso, compuesto por un entramado de trabéculas o laminillas óseas que se disponen de forma tr idimensional, creando cavidades comunicadas, ocupadas por una red de tejido conjuntivo que recibe el nombre de tejido medular o mieloide. La médula ósea supone de un 2 a un 5% del peso corporal de una persona y está formada por dos tipos de tejidos: la médul a ósea amari lla, constituida principalmente por tejido adiposo y la médula ósea roja que es un tejido generador de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

H uesos anchos o pl anos

Predominan la longitud y latitud sobre el grosor; su función es la protección de órganos nobles y rodean las cavidades que contribuyen a formar cráneo, pelvis y tórax. Se componen esencialmente de dos láminas de tejido compacto que ocupan las dos caras opuestas del hueso y encierran entre sí una capa más o menos gruesa de tejido esponjoso; este tejido generalmente tiene su máximo espesor en los bordes. H uesos cor tos

Su longitud, latitud y grosor son sensiblemente iguales; su característica principal es la resistencia al 120

Cirugía ortopédica y traumatológica

peso y las presiones y se ubican en la columna vertebral, el carpo y el tarso. Su composición se asemeja a la epífisis de los huesos largos. Como estos últimos, se componen de una masa central de tejido esponjoso, cubierta en toda su extensión, excepto las superficies articulares, por una delgada cáscara de tejido compacto.

muy cortas, se observan entre diferentes huesos de la muñeca y del tobillo. Músculos

El músculo es un tejido u órgano del cuerpo caracterizado por su capacidad para contraerse, por lo general en respuesta a un estímulo nervioso. La unidad básica de todo músculo es la miofibrilla, estructura filiforme muy pequeña formada por proteínas complejas. Cada célula muscular o fibra contiene varias miofibrillas, compuestas de miofilamentos de dos tipos, gruesos y delgados, que adoptan una disposición regular. Cada miofilamento grueso contiene varios cientos de moléculas de la proteína miosina. Los fi lamentos delgados poseen dos cadenas de la proteína actina.

Articulaciones

Las articulaciones son zonas de unión entre los huesos o cartílagosdel esqueleto. Se pueden clasificar en: ◆

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Sinartrosis: son articulaciones rígidas, sin movilidad, como las que unen los huesos del cráneo; se mantienen unidas por el crecimiento o por un cartílago fibroso resistente. Sínfisis: presentan movilidad escasa, como la unión de ambos pubis; se mantienen unidas por un cartílago elástico. Diartrosis: articulaciones móviles como las que unen los huesos de las extremidades con el tronco (hombro y cadera); tienen una capa externa de cartílago fibroso y están rodeadas por ligamentos resistentes que se sujetan a los huesos. Los extremos óseos de las articulaciones móviles están cubiertos con cartílago liso y lubricados por un fluido espeso denominado líquido sinovial producido por la membrana sinovial.

Las miofribrillas están formadas de hileras que alternan miofilamentos gruesos y delgados con sus extremos traslapados. Durante las contracciones musculares, estas hileras de filamentos interdigitadasse deslizan una sobre otra por medio de puentes cruzados que actúan como ruedas. La energía que requiere este movimiento procede de mitocondrias densas que rodean las miofibrillas. Tiposdemúsculos

El cuerpo humano tiene diversos tipos de articulaciones móviles: ◆

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M úscul o li so, vi sceral o i nvolu ntar i o

Está compuesto de células con forma de huso con un núcleo central, que carecen de estrías transversales aunque muestran débiles estrías longitudinales. El estímulo para la contracción de los músculos lisos está mediado por el sistema nervioso vegetativo. El músculo liso se localiza en la piel, órganos internos, aparato reproductor, grandes vasos sanguíneos y aparato excretor.

La cadera y el hombro son articulaciones del tipo esfera-cavidad, que permiten movimientos libres en todas las direcciones. Los codos, las rodillas y los dedos tienen articulaciones en bisagra, de modo que sólo es posible la movilidad en un plano. Las articulaciones en pivote, que permiten sólo la rotación, son características de las dos primeras vértebras; es además la articulación que hace posible el giro de la cabeza de un lado a otro. Las articulaciones deslizantes, donde las superficies óseas se mueven separadas por distancias

M úscul o esquelé ti co o estr i ado

Este tipo de músculo está compuesto por fibras largas rodeadas de una membrana celular, el sarcole121


ma. Las fibras son células fusiformes alargadas que contienen muchos núcleos y en las que se observan con claridad estrías longitudinales y transversales. Los músculos esqueléticos están inervados a partir del sistema nervioso central y debido a que éste se halla en parte bajo contr ol consciente, se llaman músculos voluntarios. La mayor parte de los músculos esqueléticos están unidos a zonas del esqueleto mediante inserciones de tejido conjuntivo llamadas tendones. Las contracciones del músculo esquelético permiten los movimientos de los distintos huesos y cartílagos del esqueleto. Los músculos esqueléticos forman la mayor parte de la masa corporal.

esterilidad y la utilización de técnicas asépticas, importantes en cualquier quirófano, en éste se deben multiplicar para evitar complicaciones que pueden llegar hasta la amputación del miembro. Gran parte de las técnicas quirúrgicas utilizadas en COT necesitan que la extremidad a tratar esté sometida a una tracción constante que permita la reducción de la fractura y alineación de los fragmentos; para conseguirlo existe la mesa de tracción o mesa ortopédica. Para visualizar el estado del hueso y la colocación de los implantes es necesario el intensificador de imagen de Rayos X ( Rx). Para evitar las grandes pérdidas de sangre y que mejore la visibilidad del campo quirúrgico, es necesaria la isquemia. La manipulación del hueso necesita que sierras, brocas y fresas estén conectadas a motores quirúrgicos. Son los que se denominan Aparatos característicos de COT:

M úsculo cardi aco

Este tipo de tejido muscular forma la mayor parte del corazón de los vertebrados. Las células presentan estriaciones longitudinales y transversales imperfectas y difieren del músculo esquelético sobre todo en la posición central de su núcleo y en la ramificación e interconexión de las fibras. El músculo cardiaco carece de control voluntario. Está inervado por el sistema nervioso vegetativo,aunque los impulsos procedentes de él sólo aumentan o disminuyen su actividad sin ser responsables de la contracción rítmica característi ca del miocardi o vivo. El mecanismo de la contracción cardiaca se basa en la generación y transmisión automática de impulsos.

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Mesa quirúrgica: en esta especialidad se emplean dos tipos de mesa: – Mesa articulada. – Mesa ortopédica.

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Aparataje específico

Las características de esta cirugía hacen que trabajemos con una serie de aparatos y materiales que se deben conocer para aplicar las técnicas correctamente y evitar riesgos al paciente y al personal que trabaja dentro del quirófano.

Intensifi cador de imagen: durante los procesos traumatológicos y ortopédicos suele utilizarse el intensificador de imagen ( Ver Capítulo 5). Motores: se usan una gran diversidad de motores para cortar, taladrar, modelar y biselar los huesos. Su primera diferencia está en la fuente de energía; ésta puede ser: – Eléctrica: la energía es trasladada hasta los cabezales por medio de un cable en unos modelos y en otros casos con un eje que transmite un movimiento rotatorio al cabezal. – Aire comprimido: la fuerza del aire mueve los cabezales. – Baterías: los mismos cabezales contienen unas baterías recargables.

Uno de los aspectos a tener en cuenta en Cirugía Ortopédica y Traumatológica (COT) es que la exposición del hueso al medio ambiente y la implantación de materiales extraños en el cuerpo hacen que sea muy elevado el r iesgo de infección, con la dificultad añadida que supone el tratamiento de una infección que afecte el hueso. El control de la

Cada uno de ellos dispone de distintos cabezales en función de la utilidad que se le vaya a dar: cortar, fresar o brocar (Ver Imagen 1). 122


◆

– Se debe proteger la piel bajo el torniquete con una venda de algodón para evitar arrugas. – Hay que evitar las estructuras neurovasculares vulnerables; para ello el torniquete se coloca en el punto de la circunferencia máxima de la extremidad. – Se ha de elevar siempre el brazo o la pierna para favorecer el retorno venoso antes de ajustar el manguito. – Conviene asegurar que queda bien ceñido, pues está flojo se reduce la eficacia de la presión seleccionada. – No es correcto recolocar el manguito sin aflojarlo, ya que se pueden lesionar los tejidos blandos. – Se debe registrar la hora en que se aplica la isquemia, avisar al cirujano pasada 1 hora y después cada 15 minutos. Aunque se disponga de un aparato con alarma, siempre es aconsejable que la enfermera circulante anote la hora de isquemia en una pizarra a la vista del cirujano. – Generalmente el manguito no se infla hasta que se mont a el campo quirúrgico, para así ahorrar tiempo de isquemia. Como norma se puede decir que la presión en miembros superiores será entre 200-250 mmHg y en miembros inferiores entre 300-450 mmH g, dependiendo siempre de las condiciones especiales de cada paciente. – Se protegerá el manguito con un campo impermeable o hidrófobo al preparar la piel, para evitar que la solución antiséptica permanezca bajo el torniquete,ya que puede producir irritación o quemaduras químicas. Así mismo, el humedecimiento de las tiras de cierre por contacto con fluidos, puede reducir su seguridad. – A veces es necesario, por indicación del traumatólogo, utilizar un vendaje de Smarch antes de inflar el torniquete neumático para hacer expresión venosa. Hay que saber que no se puede utilizar en aquellos casos en que se podrían propagar bacterias, exotoxinas o células malignas a la circulación general o en aquellos casos en que se

Imagen 1. Motor con distintos cabezales

– Cabezal de sierra-oscilante, sagital. – Cabezal de fresas, con distintos adaptadores. – Cabezal de brocas, con distintos tipos de anclajes. La información sobre su mantenimiento y cuidado se puede consultar en el Capítulo 5. ◆

Aparato de isquemia: si la intervención se realiza

por debajo del tercio medio proximal de húmero y fémur, en codo y rodilla o por debajo de éstos, se utiliza habitualmente un torniquete neumático para mantener la zona operatoria exangüe,de forma que la disección sea más fácil y menos traumáti ca, así como tambi én se reduce el tiempo quirúrgico. Se coloca el manguito de isquemia antes de realizar la desinfección de la piel para la intervención y teniendo en cuenta que: ◆

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Siempre colocará el manguito el traumatólogo, el residente o la enfermera circulante, manteniendo los siguientes cuidados:

Hay peligro al colocar el manguito (disección de arteria en las fracturas si se moviliza bruscamente el miembro), durante el tiempo que permanece colocado y también al retirarlo. Los cambios metabólicos quizás se vuelvan irreversibles después de 1 h y 30 minutos de isquemia. Nunca se debe emplear el torniquete cuando la circulación distal de la extremidad es deficiente, pues puede causar lesión tisular e interrumpir la circulación a partes másdistales, lo que produce gangrena, con la consiguiente pérdida de la extremidad. 123


podrían liberar trombos formados en los vasos (pacientes inmóviles). – Una vez inflado, la enfermera circulante debe observar si hay fluctuaciones de la presión. – Cuando se hay retirado l a isquemi a, se debe controlar la PA pues suele descender al restablecerse de nuevo la circulación; también es necesario retirar el manguito para evitar la congestión venosa. – Hay que limpi ar e inspeccionar el manguit o después de cada utilización (teniendo cuidado de que no penetre agua en el interior de la cámara neumática) y secarlo bien. Además se deben limpiar los tubos y conexiones y retirar las fibras de algodón que puedan quedar adheridas (Ver Imagen 2).

Instrumental general

En todaslas intervencionesde COT,hay que tener preparado un instrumental general, que variará de tamaño según el hueso o articulación en el que se va a intervenir; un instrumento utilizado para un procedimiento en la cadera no es apropiado para usarse en la mano. Cada instrumento tiene un uso específico y requiere un cuidado especial en su manejo; pueden dividirse en varias categorías, según su diseño funcional ( Ver Imagen 3): ◆

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Imagen 2. Colocación de manguito de isquemia

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Instr umental de abordaje: bisturí, ti jeras, pinzas de disección, Criles, Kocher y distintos separadores en función de la profundi dad: Sens-Miller, Farabeuf, Wolkman, Langenbeck, Hibbs, etc., utilizados para acceder al hueso o en las intervenciones de partes blandas. Elevadores: tienen una forma adecuada para acomodarse alrededor del hueso o articulación y facilitar su exposición, sin cortar o desgarrar los músculos: Hohman, Sanchís y sus modifi caciones. Periostotomos: son instrumentos semicortantes que se utilizan para separar el periostio del hueso,sin destruir su capacidad de regenerar nuevo tejido óseo. Osteotomos: escoplos y gubias sirven para cortar el hueso con la ayuda de un martillo. Pinza gubia y cizalla: se utilizan para seccionar, separar o extirpar porciones de tejido óseo o para alisar bordes dentados y ásperos del hueso. Pinzas para sujetar hueso: para arrastrar, reducir, extraer, etc.: Hernández-Ros, pinza de menisco, de rótula, etc. Gancho de Lambotte: se usa para practicar retracciones y para hacer palanca. Cucharillas: utilizadas para eliminar restos óseos del foco de fractura y limpieza del canal medular.

Materiales e implantes específicos Vendajes

Imagen 3. Instrumental general: 1- Instrumental de abordaje

2- Pinza gubia y cizalla 3- Pinzas para sujetar hueso 4- Elevadores 5- Periostotomos, martillo y escoplos 6- Cucharillas 7- Gancho de Lambotte

Después de intervenciones en miembros superiores o inferiores, el tipo de vendaje dependerá de la necesi124


dad o no de inmovilización de la extremidad tratada y se pueden clasificar desde este punto de vista en:

ba y reparta por i gual la humedad, y por último, se realiza el vendaje con las vendas de escayola y se mantiene la posición del miembro hasta el fraguado del yeso.

Vendaj e blando ◆

◆

Vendaje oclusivo: se utiliza para sujetar apósitos con venda de gasa o elástica (crepé). Vendaje elástico: sirve para realizar compresión, favorecer el retorno venoso, fundamentalmente en aquellos casos en los que se haya utilizado isquemia durante la intervención y para limitar parcialmente la movilidad. Se realiza con venda de algodón y venda elástica.

Injertosóseos

Un injerto de hueso proporciona soporte estructural y un patrón de reestructuración para el hueso roto o con cavidades. El hueso esponjoso, al ser más poroso, permite que los líquidos tisulares lleguen a mayor profundidad dentro del mismo en relación con el hueso cortical, que se usa como puente para grandes huesos, ya que es más resistente. El propósito fundamental del injerto óseo es estimular un nuevo crecimiento óseo.

Vendaj e rígi do

Se usa para inmovilizar totalmente el miembro: ◆

Existen distintos tipos de injertos óseos. Se pueden clasificar:

Férulas de yeso: están indi cadas en fracturas no desplazadas, lesiones ligamentosas, tratamientos post-quirúrgicos y corrección de deformidades, como tratamiento provisional en fracturas desplazadas (traslados y esperas quirúrgicas), fracturas acompañadas o en las que se prevea importante inflamación (en las que posteriormente se cambiará por yeso completo).

◆

◆

Para su colocación, en primer lugar, se realiza un almohadillado con venda de algodón que se cubre con venda de papel (su función es absorber la humedad de la escayola). Despuésse preparar, la férula de la longitud y grosor adecuado; como norma general se utilizan vendas de escayola de 15 cm para el miembro inferior y de 10 cm para el miembro superior. Finalmente, la férula se sujeta a la extremidad con vueltas de venda de crepé o gasa. ◆

Yeso completo: indicado como tratamiento definitivo en fracturas sin desplazamiento, fracturas reducidas o corrección de deformidades. Se coloca una venda tubular para proteger la piel, una tira de persiana para facilitar la apertura del yeso con la sierra y un ligero almohadillado con especial cuidado de las prominencias óseas; después se pone una venda de papel para que absor125

Según su composición: – Cortical. – Esponjoso. Según su procedencia: – Autólogo: cuando se obtiene del mismo paciente, este tipo de injerto favorece la inducción de nuevo hueso y no produce reacciones inmunitarias adversas, aunque su disponibilidad es limitada por la morbilidad de la zona dadora (generalmente cresta ilíaca y tibia). La extracción del injerto se realiza en la misma intervención, vigilando que la zona receptora pueda estar potencialmente infectada, para evitar la contaminación cruzada en la zona donante. – Homólogo: cuando se obtiene de otro humano donante (cadáveres o cabezas femorales procedentes de fracturas o coxartrosis) y que ha sido conservado en el banco de huesos, normalmente congelado, aunque también hay otros métodos de conservación como la liofilización y esterilización con óxido de etileno o formaldehído. – Heterólogo: hueso liofilizado procedente de un animal (desde la aparición de la infección de “las vacas locas” suele ser porcino).


En general se utilizan como aleaciones:

Injerto detejidoblando

Son los artílagos, ligamentos y tendones que se obtienen de cadáveres y luego se criopreservan hasta su utilización.

◆ ◆ ◆

Aceros inoxidables. Aleaciones Cr-Co. Titanio y sus aleaciones (Ti-Al-Va).

Acero inoxidable

Materialesutilizadosen traumatología pararesolucióndeproblemasbiomédicos

Es un material rígido y resistente, pero su tendencia a la corrosión, aunque limitada y a medio plazo, su mayor susceptibilidad a la fatiga y su contenido en Ni, de efectos alergénicos y cancerígenos potenciales a largo plazo, aconsejan su uso en implantes temporales tales como tornillos, placas, clavos de osteosíntesis y prótesis articulares en pacientes de edad avanzada.

Los biomateri ales

Son materiales implantables en un organismo vivo. Se fabrican con componentes naturales o artificiales y se utilizan para reparar o reemplazar un tejido natural dañado, como por ejemplo hueso, piel, etc. Los biomateriales pueden ser provisionales o definitivos, pero en cualquier caso deben llevar a cabo una función adecuada y no ocasionar daño alguno al organismo.

Al eaciones de Cr-Co

Existen básicamente dos tipos de aleaciones de cobalto-cromo:

Entre sus características no puede faltar la de ser biocompatibles o biológicamente aceptables tanto química como mecánica y médicamente.

◆ ◆

Los materiales de uso biomédico pueden tener origen biológico o artificial. Los biomaterialesbiológicos son macromoléculas procedentes del tejido conectivo, es decir, tejidos colagénicos, en una amplia variedad de formas en su estado natural o modificadas químicamente.Algunos ejemplos son: piel artificial, ligamentos, sistemas de dispensación de fármacos, prótesis vasculares o prótesis cardiacas. Atendiendo a la naturaleza del material con que se fabrica el implante los biomateriales artificiales, éstos se pueden clasificar en: ◆ ◆ ◆

CroCrMo (vitalio). CoNiCrMo.

Sus altas propiedades mecánicas, su resistencia a la corr osión y l a biocompati bil idad mostrada tras largos años de utilización clínica, permiten su uso en implantes permanentes sometidos a altas tensiones (por ej.: componentes articulares en cadera y rodilla). Hay que tener en cuenta que uno de los elementos que se libera en la reacción de corrosión esel Ni, que puede producir importantes problemas de alergia.

Metálicos. Polímeros. Cerámicos.

Ti tan i o y sus aleaci ones (Ti -Al -Va) si n pr esenci a de Ni

Metales

Muestr an una superior biocompatibil idad, que se refleja tanto en su alta resistencia a la corrosión, como en su capacidad de osteointegración.

Son materiales ideales para reconstrucciones osteoarticulares que requieran superficies articulares o sustituciones articulares en carga.

Se utiliza actualmente como superficie porosa en prótesis articulares no cementadas, en placas, tornillos y clavos de osteosíntesis. 126

Cirugía ortopédica y traumatológica Tantalio

El tantalio, poroso, se perfi la como el material del futuro para las prótesis. Es un material trabecular con celdas en forma de dodecaedro y con un 80% de porosidad que reduce al mínimo el movimiento entre el polietileno y la superfi cie metálica, con lo que se disminuye notablemente la formación de partículas. Además, esta configuración trabecular de alta porosidad favorece la formación de hueso, lo que posibilita la rápida y extensiva infiltración de tejido y su fuerte fijación. Polímeros

Se pueden dividir en: ◆ ◆

◆ ◆

Cemento óseo pmma. Polietileno de ultra-alto peso molecular (PEUAPM). Otros polímeros. Polímeros biodegradables.

Imagen 4. ◆

◆

Cement o óseo PM M A

◆

La introducción en la clínica humana fue debida a odontólogos en el campo de la fijación de prótesis dentales en 1937. Fue Charnley y posteriormente Müller quienes emplearon el cemento acrílico autosolidificable como agente estabilizante en la sustitución total de cadera en pacientes.

◆ ◆

El polímero consta de tres partes: ◆

◆

Sus funciones son: ◆

◆

Ser el suplemento de fijación en fracturas patológicas o en huesos osteoporóticos. Transmitir las cargas que debe soportar la prótesis. Conseguir un bloqueo mecánico en los intersticios óseos. Aportar antibióticos. Compensar las imperfecciones asociadas a la técnica quirúrgica.

El cemento acrílico consta de dos componentes: uno en polvo denominado polímero y otro líquido llamado monómero.

A principios de 1980 perdió popularidad por lo que se conoció como “enfermedad del cemento”. Posteriormente, se comprobó que cualquier implante y no sólo el cemento podía liberar partículas de desgaste, por lo que el término secambió por el de“enfermedad de las partículas”.

◆

Preparación del cemento

Asegurar la fijación del implante protésico al hueso. Servir de relleno de cavidades. 127

Polimetilmetacrilato (PMMA): está caracterizado por su peso molecular del que depende su mayor o menor resistencia y manejabilidad. Sulfato de Bario: se incluye para hacer radioopaca la mezcla del cemento. Peróxido de Benzoilo: es necesario para iniciar la mezcla de los dos componentes. Tiende a degradarse, por lo que condiciona la caducidad del cemento.

CTUALIZAC ALIZACIÓN IÓN DE ENFE NFER RMER MERÍA ÍA EN CIR CIRUGÍA UGÍA GE GENE NER RAL, TR TRAU AUMATO MATOLOG LOGÍA ÍA Y UR UROLÓ OLÓGICA GICA ACTU

El monómero consta de metilmetacrilato (MMA). Debido a la facilidad con la que polimeriza en forma espontánea al exponerse a la luz y al calor es necesario utilizar diferentes agentes para estabilizarlo como son un age agente ant antii oxida oxidante nte y NM Di Dime metti lpara lparatomi tomidi dina na..

El silastic® se emplea en interposiciones protésicas paraa las peque par pequeñas ñas ar ti cul culac acii ones de manos y pie pi es, especialmente en cirugía de la artritis reumatoide.

La unión del polvo con el líquido (polímero y monómero) produce una reacción química (polimerización) que característicamente libera calor (reacción exotérm exotérmii ca ca)) . Est a rea reacc ccii ón de pol polii me merr i za zación ción consta de tres fases que se producen en cadena y que no puede detenerse una vez iniciada:

Son aquellos que se destruyen en un medio biológico determinado y son bien conocidos desde hace tiempo en cirugía general por su uso en filamentos par par a sut sutur uraas. Los más más fre fr ecue cuent ntees son: ácido poli l ácti cticco, ácido poli gli cóli co ( De Dexon® xon®)) , PGA/PLA (Vicryl®) y policarbonato de trimetileno (M ( M axon® xon®)) .

◆

◆

◆

Polím er os biodegra bi odegrada dabl ble es

Fase de mezc Fas mezcll a, qu quee pu pueede real real i za zarr se de f or orma ma manua ma nuall , va vacío cío parci parci al y cent centrr i fuga fugacci ón (V ( Ver I ma ma-gen 4). Fasse de t r aba Fa bajj o: en la l a que se se i mpl mplaant ntaa el ce cement mentoo dent de ntrr o del del hue huesso, bi bieen de forma for ma manual manual o con pisstol pi tolaa di disspe pens nsaador doraa, ha habi bieendo limpi li mpiaado previ previaamente de sangre y restos óseos la cavidad o superfi ci ciee óse ósea. Debe pr preesi onar onarsse al al ser colo coloca cado. do. Fassedeendu Fa ndurrecim cimiient nto: o: mant manteeni niééndol ndoloo baj bajo presi presión.

En cirugía ortopédica se han utilizado para tornil l os, cl claavos y pequeñas pequeñas pl plac acas as de osteos osteosíí nt nteesi s en lol ocall i za ca zaci ción ón de esca cassos requeri querimi mieent ntos os;; estos pol políí meros son la l as pol polii sul ulffonas y los los pol polii or orttoé oéssteres. Ya que el implante es biodegradable no necesita cirugía para eliminarlo una vez se haya completado el proceso regenerativo.

El cirujano tiene de 1 a 5 minutos para asegurar la prótesis dentro del cemento en su fase gomosa o fase de t r aba bajj o, de depe pendi ndi endo de la vis vi scos cosii dad del del ce ce-mento y después de este período el endurecimiento se produce entre 6 y 14 minutos en función del tipo de cemento y de la temperatura y humedad del quiróf ófaano. Los t i emp mpos os señalados son pa para un unaa temperatura ideal de 21 a 23º C.

Cerámicas

Los materiales cerámicos que se usan en cirugía reconstructiva se pueden clasificar en dos grandes grupos:: bi grupos bioi oine nerr tes y bioa bi oacti ctivos vos.. Los bioinertes tienen una influencia nula o muy pequeña en los tejidos vivos que los rodean razón por la cual fueron elegidos para su utilización en implaant pl ntees. Su pri pr i nci ncipal pal repre repr esent ntaant ntee es l a aluminia (Al 2O3) y la zirconia (ZrO2).

Polietileno

El polietileno es un material de referencia en prót esi s ar t i culares culares.. Al pos poseeer un u n baj baj o coe coefifi ciente de fricción frente a superficies metálicas pulidas se ha ext xteendi ndido do su su us u so como re r ecubri cubrimi mieent ntoo del me m et al en ar t ropl ast i as de ca cade derr a ( ace cett ábul bulo) o),, r odi odill l a ( componente tibial) y escapulohumeral (glenoides).

Los bioactivos pueden enlazarse a los tejidos óseos vivos vi vos.. Pos oseeen es est a pr propi opieedad la hidroxiapatita y el el fosfatoo tr fosfat t r i cál ci cico co,, así como ciertas composiciones de vidr vi drii os y vit vi t roce rocerr ámi mica cass. Aplicaciones

Ot r os polí pol ím er os ◆

Algunos polí políme meros ros,, como cacron, te teflflón, ón, poli polipropipropil eno, fifibr braa de ca carr bono, ha hann sisi do empl empleeados co como mo lili game ga ment ntos os ar t i fi ciales ciales..

◆

128

I mpl mplaant ntees que no deba debann soport sopor t ar ca carr gas, ya que son rígidas y quebradizas. Rel l eno de def defectos óse óseos os,, sobr obree todo con cer cer ámi mi-cas de fosfato cálcico.

Cirugía Cir ugía ortopé ort opédica dica y trauma t raumatol tológ ógica ica

◆

Recubri mi ent ntoo de i mpl ant ntees me mett ál i cos cos,, sobre todo con la l a hi hidroxiapa droxiapatiti t a. La idea idea de re recub cubrr i r l a supe superr fi cie met met ál i ca de los i mpl mplaant ntees, sur urgge de la necesidad de aislar a estos de los tejidos vivos para evi evitt ar l a cor corrr os osii ón y el el de dessga gasst e. Si ade demás más el material de recubrimiento es una cerámica bioa bi oacti cti va va,, ést a est i mul ar á el cre cr ecim cimii ent ntoo óse óseo hacia ha cia el el i mpl mplaant ntee, asent ntáándol ndoloo y evi evitt ando la l a t an temida ost ost eoli si s pe perr i prot protéési ca ca,, me mejj or oraando por tanto la fijación de las prótesis articulares de cadera.

ducir y generalmente inmovilizar con fijador externo (actualmente unilaterales). Cerradas

No exi exisste comuni comuni ca cación ción con el el ext xteer i or. El t r at amieent mi ntoo general generalment mentee se será: ◆

Además de estas aplicaciones ya conocidas existen otras más recientes como son: ◆

◆

◆

osfa fatt os de Fabricación de cementos basados en f os calcio (fácilmente inyectables). Preparación de mezclas bifásicas en el intento de obtener el componente mineral del tejido óseo más similar al natural de las apati t as bi bioló ológicas gicas (hue huesso, de dent ntii na na,, esma mall te). Fabricación de sustratos portadores de células y factores químicos para ingeniería tisular.

◆

◆

Fracturas Es l a pérd pérdii da en en la l a co cont ntii nui nuida dadd del del hue huesso. Si bi bieen el huesoo es l a par hues par t e dire dir ectame ctament ntee af af ectada ctada,, a menud menudoo participan también otras estructuras que causan ede dema ma de l os tej i dos bl blaandos, he hemor morrr agia en en mús mú sculos y ar ar t i cula culacione cioness, así como luxa l uxacione cioness, rot rotur uraa de tendones, tendones, secc ccii ón de ner ner vi vios os y daño daño a los vas vasos sanguí anguíneos neos,, ade además más de lesi lesi on onees en ot ot ros ór órga gano noss del cuerpo por la fuerza que produjo la fractura o por los fragmentos de la misma.

Fractu Frac turas ras i nt ntraart raart i cul ulare aress: reducción abierta y sín-

t esi s co conn pla pl aca y torni tor nill l os os.. Actualmente se ut utii l i za l a ar t ros oscopia copia par par a cons conseeguir mejor reducc reduccii ón. En ocasiones se utilizan tornillos sin cabeza en la zona de ca carr t í l ago, como por ejempl ejemploo interco in tercondi ndill ea femorall o humer femora humer al . Fractu Frac turas ras metaf metafii sar arii as as: : reducción abierta y síntesis conn placa co placas y torni tor nill l os ( por ej ej .: me mett áfi si s proxi proxima mall y dis di st al de t i bi biaa). En algunos ca casos como en en zona proxima proxi mall femora femorall se pue puede denn emplea emplear tor torni nill l o-pl o-plaaca (t (tii po DHS o DCS), DCS), torni llllo-cla o-clavo vo (ti po ga gamma) y a veces síntesis con agujas como en el cuello de húmero. Fractu Frac tu ras di afi sar i as as: : generalmente la síntesis se hará con clavos intramedulares en huesos como fémur y tibia o agujas como en los metat ar si anos o met met aca carr pi piaanos y falanges falanges, aun unque que en estos casos también se pueden emplear mini-placas.

En algunos tipos de fracturas como las de rótula, olécranon o fracturas del trocánter mayor de fémur se emplea el cerclaje funcional como método de síntesis (Ver Imagen 5). El origen de una fractura puede ser: ◆

Tipos de d e fracturas

◆

Abiertas

Existe desgarro de piel y mucosas y una herida que comunica comuni ca con el el foco de fra fr actur cturaa. Es ne nece cessar i o re r eal i zarr el t r at ami za mieent ntoo inme i nmedi diaat o de par par t es blanda blandass, re-

◆

1299 12

Traumáti co: l a ca caus usaa es un t r aumati smo con intensidad suficiente para producir una fractura. Pat ol ológico: ógico: cua cuando ndo exi exisst e de dessmi mine nerr al i za zación ción de dell hueso por osteoporosis o procesos metastásicos o prii mari pr marios os,, pue puede denn producir pr oducirsse f r actur cturaas espont pontááneas o ante pequeños traumatismos. Por est rés o fati fati ga ga:: son el el resul ultt ado de t r aumati smos mecánicos repetidos y pueden afectar tanto al hueso sano como al patológico.


Fractura diafisaria

Fractura abierta

Fractura intraarticular

Fractura metafisaria

Imagen 5. Distintos tipos de fracturas

Tratamiento de las fracturas

◆ ◆

Los principios de los tratamientos de las fracturas i ncluye ncluyenn reducc reduccii ón, i nmovi nmovilili za zación ción y logro logro de una potenc pote ncii a y función norma nor mall (r (reeha habil bilii tac tacii ón). El tratamiento a aplicar en una fractura será elegido según las características del hueso y del tipo de fract ur uraa que sea. Par a su su est est udi udioo dis di st i ngui nguimos mos:: ◆ ◆ ◆

Fijación externa. Reducción abierta: – Ost Osteos osíí nt nteesi s co conn pl plaaca y tor t orni nill l os os.. – Cer Cerclaj clajee. – Enclavado intramedular.

Frac Fr actur turas asabiertas

Los principios del tratamiento de las fracturas abiertas se basan en recordar que estamos ante una herida i ni nicialmente cialmente cont ontaami mina nada da;; ell o exi exigge una rapidez de actuación fundamentada en una limpieza ex-

Fracturas abiertas. Reducción cerrada o tratamiento ortopédico. Traccii ón esqueléti Tracc quelética ca.. 130


haustiva (Friedrich) de la fractura abierta mediante un lavado abundante y el desbridamiento necesario para dejar la herida en las mejores condiciones posibles, seguida de una estabilización de la fractura con una osteosíntesis interna en algunos casos o preferentemente mediante una osteotaxis externa.

La sutura debe ser muy cuidadosa. No ha de existir la menor tensión. Se usarán punt os en “ U” que abarquen la menor cantidad posible de piel y de te jido celular subcutáneo. Se situarán en tejido sano. Si fuera necesario se harán incisiones de descarga que permitan la sutura sin tensión.

El tratamiento conservador con escayola no reúne las condiciones indispensables de inmovilidad, además de dificultar el tratamiento de las lesiones de las partes blandas, como para ser considerado una técnica habitual o aconsejable en este tipo de fracturas. Se complementa con una correcta pauta antibiótica.

Se colocarán drenajes Rendón siempre que se cierre tanto la herida traumática como la quirúrgica y se mantendrán durante un mínimo de 48 horas.

Existe una gran disparidad de criterios respecto al tratamiento inmovilizador de las fracturas abiertas. Puede extenderse desde una postura abstencionista hasta la intervención sistematizada; esta disparidad está incluso en el tipo de osteosíntesis a utilizar. Charnley y otros autores anglosajones preconizan la abstención. Afirman que la osteosíntesis de urgencia interferirá en el proceso vascular ya de por sí notablemente comprometido. Böhler difiere y para él el tratamiento definitivo es siempre ortopédico hasta la completa curación de las partes blandas. Merle DÁubigne, Judet, Müller, aunque con técnicas diversas, abogan por la utilización de algún tipo de osteosíntesis. Las osteosíntesis internas logran una perfecta inmovilización, si están bien realizadas, pero tienen el peligro de desvascularizar el foco y propagar gérmenes ,ya que la presencia de un cuerpo extraño favorece el anidamiento de éstos. La osteosíntesis de las fracturas abiertas es pues un arma de doble filo que debe ser muy bien utilizada, a expensas de crear un problema más grave que el que se pretende evitar. Cier re de las par tes blandas

A veces la herida ha de dejarse abierta: cuando no pueda suturarse si no es bajo tensión o cuando se tenga la certeza de no haberla podido limpiar adecuadamente.

Imagen 6. Tracción esquelética e instrumental necesario

131


Las pesas proporcionan una fuerza constante, mientras que las poleas ayudan a establecer y mantener una dirección constante.

Reducción cerrada o tratamiento ortopédico

La fractura se reduce (bien manualmente o en mesa de tracción) bajo control radiológico y para mantener la reducción se colocará un vendaje rígido, bien férula de yeso o yeso completo según el caso (Ver apartado de Vendajes ).

Aunque puede considerarse un método para mantener la fractura reducida hasta su consolidación, no suele uti li zarse como tratamiento defi niti vo por ser muy incómodo para el paciente; en cambio es un método aconsejable para mantener la posición del hueso fracturado hasta el momento de la cirugía.

Tracción esquelética

La tracción es la fuerza de tiro que se aplica para mantener en el hueso una alineación o posición correcta. Al realizar la tracción esquelética la fuerza se aplica directa en el hueso, después de insertar clavos (Steinmann) o alambres (Kirschner) a través de él. La tracción se aplica por medio de poleas y pesas.

Los objetivos de la tracción esquelética son alinear e inmovilizar fracturas y disminuir el edema, dolor y espasmo muscular asociado a la fractura. El instrumental necesario para colocar una tracción esquelética es (Ver Imagen 6): ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Aguja de Kirschner o clavo Steinmann. Perforador de mano o motor con conexión Jacobs. Estribo de Kirschner o de Böhler. Alicates corta-alambres. Cuerdas, poleas y pesas.

Fijación externa u osteotaxis

Es la fijación a distancia del foco de fractura que permite la inmovilización del mismo y el acceso a dicho foco para curas.

Imagen 7. Fijador Triax

Los distintos sistemasde fijación externa están indicados para el tratamiento de: ◆ ◆

◆

◆ ◆ ◆

Imagen 8. Fijador

Orthofix

◆

132

Fracturas de pelvis inestables. Fracturas abiertas en extremidades con importante pérdida de tejidos blandos, para permitir el acceso para curas y la implantación del tejido cutáneo. Fracturas conminutas en las que no se puede utilizar otro tipo de fijación. Corregir deformidades óseas. Elongaciones de fémur y tibia. Algunas fracturas infantiles. Artrodesis.


◆ ◆

Osteotomías. Pseudoartrosis infectadas.


Equipo textil y material fungible habitual: Los orígenes de la fijación externa se remontan a Malgaigne quien en el s. XIX desarrolló los puntos de metal para fijación y las “pinzas” para estabilizar fr acturas desplazadas. Parkhill, de Deuver y Lambotte (1907) en Bruselas construyeron el primer fi jador de uso clínico hace alrededor de un siglo. Codevilla (1905) y Putti (1918) combinaron clavos y yeso para los alargamientos de miembros.

◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Compresas. Guantes. Mandos de la luz. Hojas de bisturí nº 24. Funda estéril para el rayo. Venda de algodón y elástica.

El enfermo se colocará en una mesa normal independientemente de cual sea el miembro afecto. En caso de tratarse del miembro superior la cirugía se hará sobre una mesa accesoria y, en ocasiones, con los accesorios de tracción de miembro superior. Si la fractura es de tibia,radio o radio distal se podrá utilizar el manguito de isquemia, si el traumatólogo lo considera oportuno. Eshabitual el uso de escopia en estas cirugías.

La introducción alrededor de 1930 de los clavos transfi xiantes, los mecani smos de distracción y compresión longitudinal y las arti culaciones universales condujeron a unos aparatos sofisticados como el de Anderson (1936) Stader (1937) y Hoffmann (1954). Después de la Segunda Guerra Mundi al, Ilizarov desarrolló un fijador circular muy complejo pero versátil que parecía tener unas buenas características para la corrección de las diferencias de longitud, deformidades y para el transporte segmentario después de una corticotomía.

El instrumental necesario será: ◆ ◆

◆

Instrumental básico de trauma. Instrumental específico del modelo de fijador externo elegido. Motor con terminal Jacobs o anclaje rápido para brocas.

Tiposdefijadores

Los fijadores externos se pueden colocar por medio de agujas de Kirschner o clavos (ápex) tipo Steinmann lisos o roscados. Su diámetro varía desde 1,8 mm a 6 mm según el modelo. Pueden ser autoperforantes y/o autoroscantes. Los clavos roscados disponen, en algunos modelos, de clavos con paso de rosca de cortical y esponjosa, dependiendo de la zona donde se coloquen.

Preparación del paciente ◆

◆ ◆ ◆ ◆

Por su situación en el espacio se dividen en: ◆

◆ ◆ ◆

Fijadores unilaterales (Wagner, Hoffmann Triax, monotubo, lazo Cañadel, Ort hofix, etc.) (Ver Imágenes 7 y 8). Fijadores bilaterales (compresores de Müller). Fijadores tridimensionales (Hoffmann). Fijadores circulares (Ilizarov, Montichelli).

Recepción del paciente en el antequirófano.Verificación desu documentación,historiaclínica,alergias,etc. Confirmación del miembro a operar. Traslado del paciente a la mesa quirúrgica. El tipo de anestesia será general o regional. La preparación de la piel y el campo quirúrgico dependerá de la extremidad afecta. Se realizará rasurado si precisa, así como lavado y desinfección de la zona a operar con solución antiséptica.

Faseintraoperatoria

El traumatólogo elige el fijador externo con la longitud y diámetro adecuados de los hemianillos (en 133


caso de fijador circular) (Ver Imagen 9). Una vez preparado éste, se procede a la colocación de los clavos ápex o Kirschner, si el modelo de fijador tiene plantilla utilizaremos ésta; en caso contrario se utilizará como referencia el fijador. Se coloca la guía de clavo,cuando no son clavosautoperforantes, y a través de esta guía se introduce el reductor para la broca (del diámetro adecuado) y se practica el orificio; después, a través de la guía se introducirá el clavo ápex manualmente, bien con el mango en “T” o con berbiquí, atravesando las dos corticales en caso de fijadores unilaterales; los fijadores bilaterales y circulares (las agujas de Kirschner) atravesarán la piel de un extremo a otro.

Imagen 9. Fijador circular

Una vez colocados los clavos ápex necesarios (habitualmente dos en cada fragmento óseo) se hace el montaje con el fijador para estabilizar la fractura y dar compresión o distracción en caso necesario. Si fuese preciso, se puede utilizar un fijador híbri do que combina el principio de los anillos circulares y montajes unilaterales para neutralizar las fuerzas que actúan sobre las fracturas.

Reducción abierta: osteosíntesis con placa y tornillos

Existen tres indicaciones de osteosíntesis que destacan sobre las demás: ◆

Finalización delacirugía

En caso de fractura abierta, cierre de la herida (Ver apartado de fracturas abiertas ) y en todos los casos se procederá a la colocación de un vendaje ligeramente compresivo, si es posible.

◆

Enfermera circulante

Colaborará en la colocación del paciente en la mesa quirúrgica, ayudará al anestesista durante la monitorización básica, canalización de vía periférica si no la tiene y durante la inducción anestésica proporcionando al anestesista todo lo necesario para dicho procedimiento. Además realizará el rasurado y lavado de la zona a operar con solución antiséptica y proporcionará todo lo necesario durante la intervención y colaborará en la colocación de la funda estéril para el rayo.

◆

La inmovilización de los tejidos blandos, especialmente alrededor de las articulaciones, puede dar lugar a la “enfermedad fractuaria“ (trastornos circulatorios, inflamación y dolor como resultado de la alteración funcional de articulaciones y músculos que se manifiestan inmediatamente después de producirse la fractura y durante la fase de reparación). En el caso de que la fractura afecte a las superficies articulares de carga, la reconstrucción exacta de las mi smas es de capital i mpor tancia. Cualquier incongruencia de las superficies articulares da lugar a áreas en las que hay un exceso de concentración de cargas, lo que producirá una artrosis postraumática. La recuperación de la función tras algunas fracturas de los huesos largos depende en gran medida de una reconstrucción rápida, precisa y estable, así como de la movilización inmediata para prevenir una limitación permanente. Destacar por ej.: fractura de cúbito y radio y las supracondileas de fémur.

La historia de los implantes metálicos y concretamente de las placas comienza en 1565 con Petronio, quien utilizó una placa de oro para colocarla en el 134


paladar. En 1886 Hansmann da a conocer la primera placa y tornillos fabricados con aluminio, plata y latón. En 1912 William O’ Neil Sherman introdujo una placa que se adaptaba a la convexidad para la fi jación de los huesos largos. Maurice E. Müller fue el primero en aplicar de una forma crítica la osteosíntesis con movilización inmediata de la extremidad.

◆

◆

En 1958 se constituyó la Arbeitsgemi nschaft für Os- teosynthesefragen (AO). En 1984 se constituyó la asociación AO/ASIF con la participación de 80 socios provenientes de 15 países diferentes, como reconocimiento a la cooperación internacional en la expansión mundial de la filosofía AO. A continuación se detalla exclusivamente la técnica AO aunque existen otras técnicas. La realidad es que el grupo AO entre todas las “escuelas“ es la que más ha trabajado en los terrenos de investigación de base, investigación clínica y en el diseño de instrumental e implantes deosteosíntesis normalizando la técnica.

◆

La realización de estas cuatro reglas biomecánicas de tratamiento es la condición previa para una perfecta osteosíntesis y conduce a una óptima curación, no sólo del hueso, sino de la lesión en su conjunto. Tornillos

Son un elemento fundamental para obtener compresión interfragmentaria. Se emplean como tornillos de tracción para unir fragmentos óseos o como tornillos de fijación de placa. Los tornillos pueden clasificarse:

El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas con técnica AO es restaurar completamente la función de la extremidad lesionada en el menor tiempo posible mediante: ◆

Mantenimiento de la vascularización de los fragmentos óseos y de las partes blandas. Prevención de lesiones por inmovilización como la “enfermedad de las fracturas“, gracias a una precoz movilización activa de la musculatura y articulaciones afectas sin poner en peligro la consolidación.

◆

Reducción anatómi ca de los fr agmentos (muy importante en fracturas articulares). Osteosíntesis estable.

◆

◆

◆

Ejemplo de tornillos de grandes y pequeños fragmentos y minifragmentados Imagen 10.

135

Por el modo en que son introducidos en el hueso: – Tornillos autoterrajantes: están di señados para ser insertados simplemente atornillándolos una vez perforado el hueso con broca de menor diámetro que la rosca del tornillo y el tornillo labra su propia rosca. – Tornillos no autoterrajantes: necesitan además de la broca un cuidadoso labrado de su rosca en el hueso cortical, que se realiza con una terraja o macho de igual diámetro que la rosca. Por su función: – Tornillos de fijación de placa. – Tornillos de tracción. Por su tamaño (Ver Imagen 10): – Tornillos de grandes fragmentos – Tornillos de pequeños fragmentos – Tornillos de mini fragmentos. Por el tipo de hueso para el que están diseñados: – Tornillos de cortical: roscados en toda su longitud, son no autoterrajantes y se emplean en la diáfisis de los huesos.


proteger la osteosíntesis realizada con tornillos de tracción. – Placas de soporte o sostén: su función es “sostener” y debe ser anclada firmemente al fragmento principal, pero no necesariamente ha de ser fijada con tornillos al fragmento que está sosteniendo. Es necesario que esté muy bien adaptada a la forma de la cortical subyacente para evitar deformidades. – Placas de compr esión: pueden conseguir una compresión estática (actúa ejerciendo compresión en la dirección del eje longitudinal del hueso) o una compresión dinámica (los orificios de las placas de compresión dinámica son ovalados; este diseño permite introducir los tornillos de forma que ejerzan compresión en la dirección adecuada para la consolidación de la fractura, graciasal deslizamiento que produce la cabeza semiesférica del tornillo sobre el orificio de la placa).

Imagen 11. Distintos tipos de placas AO

– Torni llos de esponjosa: pueden ser de rosca completa o parcial. Aunque son no autoterra jantes se comportan como tales en el hueso esponjoso; se utilizan en epífisis y metáfisis. – Tornillos maleolares: tienen rosca parcial y punta tallada, son autoterrajantes y son usados en epífisis y metáfisis.

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Placas

Son dispositivos que se sujetan sobre el hueso para proporcionar fijación, y se utilizan asociados a tornillos o clavos (clavo-placa). Cada tipo de fractura requiere un modelo de implante adecuado que sea capaz de cumplir la función para la que está previsto: estabilizar la fractura el tiempo necesario hasta la consolidación. De cada tipo de implante existen series de distintos tamaños, que pueden moldearse para adaptarlos a la peculiaridad anatómi ca de cada hueso, con ayuda de los instrumentos adecuados. Las placas se pueden clasificar: ◆

Por su función: – Placas de neutralización o de protección: son aquéllas utilizadas en fracturas diafisarias para 136

Por su forma: – Placas rectas: está indi cada su utilización en diáfisis. Existen tres tipos de placas rectas (Ver Imagen 11): • Placas de compresión dinámica DCP Y LCDCP (contacto limitado): estrechas y anchas, poseen orificios ovalados y pueden utilizarse con tornillos de pequeños o grandes fragmentos según la placa. • Placas de orificios redondos estrechas y anchas. • Placas de 1/3 y 1/4 caña. – Placas de sopor te o sostén especiales: indicadas en zonas epifisarias y metafisarias. La AO ha diseñado diferentes placas para adaptarse a los requerimientos anatómicos y biomecánicos particulares de cada región: • Placas en “ T” y “L” para grandes, pequeños y mini fragmentos. • Placas en trébol para tornillos de pequeños fragmentos. • Placas cuchara para tornillos de grandes fragmentos. • Placas de cobra para tornillos de grandes fragmentos. • Placas de soporte condíleo para tornillos de grandes fragmentos.


gitudes de placa y lámina, dependiendo de la región anatómica a tratar. Los tipos de placas anguladas son: ◆

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Imagen 12. Placas anguladas

• Placas de reconstrucción: se utilizan en regiones óseas como la periacetabular, clavícula y húmero distal, debido a su fácil contorneado con pinzas grifas frente a la dificultad de adaptación en estas regionesóseas de lasplacasDCP.

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Dentro de estas placas especiales merecen mención las últimas aportaciones de la AO a la osteosíntesis con placas, como son: ◆

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Placas de 95º (condíleas): se utilizan en las extremidades distal y proximal del fémur. Placas de 130º: sólo se usan en la extremidad proximal del fémur. Placas osteotomía adultos: son usadasen osteotomías intertrocantéreas. Disponibles en varios ángulos: 90º, 100º, 110º y 120º, se distinguen del resto de placas anguladas por un doble ángulo que da profundidad a la placa (10º, 15º y 20º) (Ver Imágenes 12 y 13). Placas para adolescentes, infantil y pediátricas: estas placas poseen un perfil en forma de“T” que se adapta al corto diámetro del cuello femoral (para adolescentes, 90º; infantiles, 80º, 90º y 100º y pediátricas, 90º).

Placa Philos: se utiliza en húmero proximal, se coloca con distintos tipos de tornillos: tornillos cortical 3,5 mm, tornillos de esponjosa 4 mm y tornillos bloqueo LCP 3,5 mm. Admite la posibilidad de cerclaje en la parte proximal. Placa LCP tibia distal y pilón tibial: se usan con distintos tipos de tornillos: tornillos bloqueo LCP y tornillos estándar de cortical y esponjosa. Sistema Liss para fémur distal y tibia proximal: la peculiaridad de este sistema es que los tornillos se colocan a través de una guía externa que se adapta a la placa a través de un perno de fijación. Se ponen tornillos de Liss de 5 mm y, en caso necesario, tornillos corticales de grandes fragmentos. Placas de radio distal que se colocan con pequeños fragmentos o mini fragmentos.

Placas angul adas

Están destinadas a fijar fracturas y osteotomías articulares y metafisarias. El implante consta de una placa recta y una lámina formando entre ambas partes un ángulo determinado. Hay diferentes lon-

Imagen 13. Radiografía de placa angulada

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Clavo-placa (tipo DH S-DCS): tienen las mismas indi caciones que las placas anguladas, con la diferencia de que la lámina es sustituida por un tornillo al que se adapta la placa a través de un tornillo de conexión.

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Preparacióndel quirófano ◆

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Faseintraoperatoria

Equipo textil y material fungible habitual: – Compresas. – Mandos de la luz. – Guantes. – Bisturí eléctrico. – Aspirador. – Hoja de bisturí del nº 24 y 15. – Alforja. – Funda estéril para el rayo. – Venda de algodón y elástica.

La técnica quirúrgica utilizada dependerá del tipo de fractura y parte anatómica afectada. El cirujano indicará previamente los implantes que va a utilizar; sólo será necesaria en algunos casos la colocación de tornillos a tracción para compresión interfragmentaria o su asociación a placas. El abordaje quirúrgico se llevará a cabo teniendo en cuenta la posterior manipulación del foco de fractura para conseguir la reducción anatómica de la misma. Se utilizan separadores superficiales o profundos en función de la zona y, posteriormente, palancas para huesos (tipo Hohmann). El traumatólogo desperiostizará si fuese necesario y realizará limpieza del foco de fractura con cucharillas. Con ayuda de las pinzas de hueso reducirán anatómicamente la fractura, estabilizando los fragmentos óseoscon agujas de Kirschner si fuera necesario. Una vez reducida la fractura se procederá a la colocación de los implantes.

Instrumental básico de trauma del tamaño adecuado a la extremidad a intervenir. Pinzas para ayudar a la reducción de la fractura (tipo Verbrugge). Motor quirúrgico con adaptador de anclaje rápido o Jacobs. Implantes previstos (agujas de Kirschner, placas y tornillos indicados para el tipo de fractura). Instrumental para atornillamiento. Instrumental específico para la colocación de la placa, si lo tuviera el modelo de placa elegida. Si la localización de la fractura lo permite la intervención se hará con isquemia. Se utilizará escopia durante la cirugía. La mesa quirúrgica dependerá del tipo de fractura y será necesaria en algunos casos la mesa de tracción.

Antes de describir la técnica de colocación del tornillo de tracción o para sujeción de placas, se detallan los pasos para la colocación de un tornillo: ◆

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Preparación del paciente ◆ ◆

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El tipo de anestesia será general o regional. La preparación de la piel del campo quirúrgico dependerá de la zona a intervenir. La colocación del paciente dependerá del lugar de la vía de abordaje.

Recepción del paciente en el antequirófano. Verifi cación de su documentación, histor ia clínica, alergias, etc. Confirmación del miembro a operar. Traslado del paciente a la mesa quirúrgica.

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138

Perforación del hueso con broca del diámetro adecuado al tornillo a implantar, con su guía correspondiente generalmente con motor quirúrgico, aunque excepcionalmente se puede usar perforador de mano. Uso de avellanador para horadar el lecho destinado a la cabeza del tornillo, si fuera necesario. Cálculo de la longitud del tornillo con un medidor. Elección y uso del macho o terraja del diámetro adecuado al tornillo con su guía correspondiente para labrar el canal de rosca. Se recomienda su utilización a mano con ayuda de un mango en “T” (traumatólogos muy expertos pueden utilizarlo a motor).


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– Introducción de casquillo guía y perforación de la cortical distal con broca de diámetro adecuado: 3,2 mm (grandes fragmentos), 2,7 mm (pequeños fragmentos) ó 2 mm (pequeños tornillos). – Con el avellanador se labra el lecho de la cabeza del tornillo. – Con el medidor se mide la longitud del tornillo. – Se introduce la guía de terraja; se labra con una terraja cuyo perfil corresponde exactamente con el diámetro del tornillo de cortical distal; este orificio distal fileteado se llama canal de rosca. – Atornillado final.

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Intrumental de atornillamiento: 1- Broca 2- Guía 3- Medidor 4- Avellanador 5- Terraja 6- Destornillador Imagen 14.

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Inserción del tornillo con el atornillador adecuado, bien a motor o manual; aunque siempre el atornillado final debe realizarse a mano ( Ver Imagen 14).

– Perforación del canal de rosca en todo el diámetro del hueso con broca o guía de diámetro 3,2 mm ó 2,7 mm, según se trate de grandes o pequeños fragmentos. – Se mide la longitud y se labra el camino con la terraja de 6,5 mm ó 3,5 mm de diámetro según sean grandes o pequeños fragmentos. – Se introduce el tornillo de esponjosa y se suele colocar arandela para impedir que la cabeza del tornillo se introduzca en la delgada cortical.

Colocaci ón de tor ni ll o de tracción

Se debería utilizar esta técnica de osteosíntesis siempre que haya dos fragmentos cuyo tamaño y forma permitan la aplicación de tornillos de tracción; por ello su pri ncipal aplicación es reconstruir fracturas metafisarias y epifisarias intraarticulares. La única excepción la constituyen las fracturas conminutas.

Colocaci ón de torni llos como suj eción de placas

El pri ncipio del tornillo de tracción consiste en atraer el fragmento distal contra el proximal para establecer el reposo mecánico del foco de fractura. Esto se consigue colocando un tornillo cuya rosca sólo se ancla en la cortical distal lo que significa que el tornillo no está roscado en la cortical proximal. Puede suceder por dos razones: ◆

Porque el tornillo no tenga rosca a nivel proximal (por ej.: tornillos de esponjosa, de rosca parcial o maleolares). La técnica en este caso consiste:

Cuando no es suficiente con la fijación sólo con tornillos, es necesaria la colocación de placas. El modelo y tamaño lo elegirá el traumatólogo en función de la fractura. Una vez reducida la fractura, se procederá a moldear la placa de forma precisa para adaptarla a la región anatómi ca, con ayuda de unas herramientas especiales (pinzas grifas o moldeador de placa tipo prensa); la adaptación de las placas se ha facilitado enormemente con la aparición de las plantillas maleables. Hay que tener en cuenta que al moldear una placa no debe doblarse repetidamente en un sentido y el contrario porque esto la debilitaría. Una vez adaptada la placa al hueso se sujeta ésta con ayuda de las pinzas para placas o tipo Verbrugge y se pro-

Porque aún teniendo, como es el caso de los tornill os de cortical, rosca completa, se taladra la cortical proximal con una broca de igual o superior di ámetro a la rosca del tornill o. La técnica quirúrgica en este caso sería: – Perforación del ori fi cio proximal (canal li so) con broca y guía de diámetro igual o superior al tornillo a colocar. 139


cede a la colocación de los tornillos correspondientes. Se realiza control radiológico durante la cirugía para comprobar la longitud de los tornillos.

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Proporcionará todo lo necesario durante la intervención y colaborará en la colocación de la funda estéril para el rayo. Preparará la férula de yeso cuando sea necesario y ayudará a su colocación.


Se coloca drenaje y se procede al cierre por planos. Se pondrá un apósito compresivo y en algunas ocasiones será necesaria la inmovilización con férula o yeso completo.

Cerclaje

El cerclaje constituye un medio eficaz de obtener la fijación temporal de las fractur as. Se realiza aplicando un sistema flexible (alambres, cables, cintas, hilos de sutura tanto reabsorbibles como no reabsorbibles, etc.) alrededor de un hueso o sus fr agmentos y es capaz de aportar estabilidad y compresión a éstos.


Colaborará en la colocación del paciente en la mesa quirúrgica, ayudará al anestesista durante la monitorización básica, canalización de vía periférica, si no la tiene, y durante la inducción anestésica proporcionando al anestesista todo lo necesario para dicho procedimiento.

Puede utilizarse asociado o no a agujas de Kirschner o placas rectas con tornillos en función del tipo de fractura.

Además: Indicaciones ◆

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Realizará el rasurado y lavado de la zona a operar con solución antiséptica. Colocará la placa neutra del bisturí eléctrico. Pondrá el manguito de isquemia cuando sea necesario. Conectará el bisturí eléctrico y el aspirador.

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Fracturas espiroideas o longitudinales de huesos largos. Fracturas periprotésicas. Fracturas de rótula, olécranon y maléolo-peroneo (asociado con agujas de Kirschner: obenque). Síntesis de pequeños fragmentos. Fijación y compresión de injertos. Compresión de artrodesis en la cirugía de columna.

Preparación del quirófano

Será la habitual dependiendo del tipo y localización de la fractura, lo que determinará también la elección del instrumental general. El instrumental específico de cerclaje alámbrico es (Ver Imagen 15): ◆ ◆

Imagen 15. Instrumental de cerclaje

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Pasahilos. Alambre con ojal de distintos diámetros. Aparato tensor.


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Imagen 16. ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Dall-Milles

Estos dos tipos de cerclaje se pueden asociar a placas tipo Dall-Milles o placas con tornillos, generalmente en fracturas periprotésicas (Ver Imagen 16).

Tijera corta-alambres o corta-alambres. Alicate. Impactor metálico. Agujas de Kirschner de distintos diámetros. Perforador de mano o a motor para la inserción de la aguja de Kirschner.

Tanto en la fracturas de rótula, de olécranon o maléolo-peroneal, se utiliza asociado a aguj as de Kirschner, que es lo que se denomi na obenque, basado en el principio del tirante que Pauwels aplicó con éxito en este tipo fracturas.

En caso de ser necesaria la utilización de cable de acero se preparará el instrumental específico del modelo de cable utilizado en el cual se encuentran los pasahilos, tensores, etc., adecuados al modelo de cable.

La técnica consiste en la introducción de dos agujas de Kirschner paralelas que sobrepasen la fractura dando así estabilidad y evitándose la rotación. Alrededor de las agujas se pasa un alambre en forma de cerco o generalmente de “ocho”. Salvo en el caso de fr acturas de rótula, se practica una perforación a unos 3 cm de la fractura con una broca fina que nos permita pasar el alambre; con ayuda del tensor se da compresión al conjunto y se corta, se doblan las agujas de Kirschner en forma de gancho y se impactan sobre el alambre y el hueso.

Es habitual el uso de escopia. Siempre que sea posible se utilizará isquemia. Preparación del paciente ◆

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duce el alambre con ojal envolviendo al hueso, se retira el pasahilos, se coloca el tensor en el alambre y con ayuda de una clavija que se sitúa sobre la ranura superior del tensor, se tensa el alambre, se dobla hacia atrás, se afloja el tensor y se corta el extremo libre del alambre. En caso de tratarse de cables de acero, la técnica es prácticamente igual que en el cerclaje anteriormente descrito. Son cables de 1,6 ó 2 mm que se fijan mediante un sellador o clamp metálico que aprisiona los dos extremos del cable impidiendo el aflojamiento del cerclaje.

Igual que en intervenciones anteriores. La anestesia será general o regional. La colocación del paciente dependerá del tipo y localización de la fractura.

Finalización delacirugía Fase i nt raoperat ori a

Se procede a la colocación del drenaje si fuera necesario y se aplica el apósito, vendaje compresivo y/o férula en función de la fractura.

Una vez realizado el abordaje quirúrgico se procede a la reducción de la fractura con pinzas de reducción. El cerclaje se puede realizar: ◆

Si se trata de huesos largos, con alambre de acero o cables. La técnica consiste en deslizar un pasahilos alrededor del hueso a través del cual se intro-


Similar a cirugías anteriores. 141


Enclavado intramedular

El fundamento inicial del enclavado intramedular es la colocación de una varilla en el canal intramedular de los huesos largos que garantice la alineación de los fragmentos y permita la compresión dinámica de éstos, lo que facilitaría la formación del callo de fractura. Una de las ventajas de estas técnicas es que no es necesario abrir el foco de fractura, con lo que se reduce el riesgo de infección.

Imagen 18. Clavo de Kuntscher (arriba), clavo de Grosse-

Kempf (abajo)

Las referencias históricas de tratamiento intramedular nos remiten a las clavijas de marfil (Bircher; 1886), a las varillas de plata (Schöne; 1913) o a los clavos de acero inoxidable (Ruhs; 1937), pero no es hasta 1940, cuando Küntscher publica los principios básicos del enclavado intramedular que todavía son totalmente válidos (Ver Imagen 17).

Clavosdealineación

Pueden ser macizos, como los clavos de Ender, Rush o Hacketal, los cuales consiguen la estabilidad de la fractura al introducir una o varias varillas flexibles en el canal intramedular, para crear un entramado tipo puente sin necesidad de preparar la cavidad intramedular.

En el mercado existen gran cantidad de modelos de clavos que podemos agrupar en clavos de alineación y clavos encerrojados.

Cuando son clavos huecos como el de Kuntscher, éste puede ser utilizado en fémur y tibia, con menos frecuencia en húmero y excepcionalmente en radio (Ver Imagen 18). La sección del clavo es atrebolada para permitir la mejor sujeción en el canal medular e impedir su rotación; existen una gran variedad de calibres y longitudes para que se pueda elegir el que mejor se adapta al hueso. El clavo de fémur es totalmente recto, mientras que el de tibia está ligeramente acodado en su extremo proximal para adaptarse a la anatomía de este hueso. El clavo de Kuntscher se utiliza para la alineación de fracturas diafisarias con un solo trazo de fractura. Clavosencerrojados

Imagen 17.

Se desarrollaron para solventar el problema principal del clavo de Kuntscher, la rotación de los fragmentos óseos y la imposibilidad de la fijación de las fracturas con varios fragmentos o conminut a. Estos clavos además de asegurar la alineación de los fragmentos, impiden su rotación por medio de unos tornillos transversales que impiden que los fragmentos giren

Enclavado trocantérico 142


Imagen 19. Montaje de mesa de tracción y arco de radiografía

sobre sí mismos, por lo tanto, los clavos encerrojados huecos, o los menos frecuentes macizos, tienen unos agujeros transversales que permiten la colocación de los tornillos. Los clavos pueden encerrojarse en los dos extremos(proximal y distal), formando un montaje estático que no permite la compresión dinámica

o sólo en uno de ellos, lo que se denomina montaje dinámico, ya que sí permite la compresión dinámica del foco de fractura con el movimiento de la extremidad. Preparacióndel quirófano

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A la preparación habitual del quirófano, hay que añadir la colocación y revisión de la mesa ortopédica en la que se fijarán los accesorios de tracción necesaria en este tipo de intervenciones (Ver Imagen 19). A continuación, se contactará con el Servicio de Radiología, ya que es imprescindible el uso de escopia para la colocación de un clavo intramedular.

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El instrumental que hay que preparar es (Ver Imagen 20):

Imagen 20. Instrumental básico para enclavados: 1- Guía de

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teflón 2- Guías intramedulares de igual longitud 3- Punzón trilaminar 4- Protector de partes blandas 5- Mango en “T” 6- Llave. 7- Fresas flexibles 143

El básico de enclavados (debe incluir material de corte y disección, separadores y elevadores de distintos tamaños, periostotomos y escoplos, punzón


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tr il aminar y llave en “ T” para introducir la guía intramedular). Dos guías intramedulares de igual longitud, una de ellas abotonada (guía de oliva) (para el clavo de Kuntscher es necesaria una guía específica de este clavo). Un j uego de fresas flexibles (de 9 a 19 mm, aumentando de 0,5 en 0,5 mm). Una guía de teflón. El instrumental específico para la colocación del clavo, diferente en diseño según las características y el fabricante del clavo. Es necesario comprobar que se dispone de todos los clavos que pueden ser necesarios en la intervención en perfecto estado de esterilización y almacenaje. Si se advierte la falta de algún clavo o tornillo hay que comunicarlo al traumatólogo antes de empezar la intervención.

el miembro afectado en tracción, fundamentalmente, en el caso de los miembros inferiores. Faseintraoperatoria

A pesar de la gran variedad de clavos intramedulares que existen en el mercado, la técnica de colocación es muy parecida en todos los casos. En primer lugar el cirujano debe acceder a la zona de introducción del clavo que, como escaracterístico de esta cirugía, está alejada del foco de fractura, para lo que es necesario el instrumental de abordaje. Una vez que se ha expuesto el punto de entrada, ha de perforarse la cortical con un punzón grande (Kuntscher), para permitir la entrada de la guía. Dicha guía puede llevar una lanceta en la punta para facili tar su introducción aunque, normalmente, se utiliza una guía de oliva para no tener que cambiarla para realizar el fresado intramedular. La razón por la que el fresado intramedular debe hacerse con una guía de oliva es que, si se rompe una fresa dentro del canal medular, el extremo desprendido puede sacarse arrastrando la guía de oliva, ya que ésta no cabe por el agujero de la fresa (Ver Imagen 21).


Normalmente los pacientes con fracturas diafisarias de fémur traerán colocada una tracción esquelética, que será en un principio, a la llegada del paciente a urgencias, transtibial con aguja de Kirschner y una vez en el qui rófano y anestesiado el paciente, se cambiará por una tracción transcondílea.

El diámetro de la fresa con la que se comienza el fresado dependerá de la elección del traumatólogo según la amplitud del canal medular del hueso. Normalmente la diferencia entre una fresa y la siguiente que se ofrece es de 1 mm, aunque en algunas ocasiones de mayor dificultad o mayor resistencia del hueso, pueden preferir que esta diferencia sea de 0,5 mm. La fresa va limpiando todo el canal medular

En el caso de pacientes con fracturas pertrocantéreas (muy común en el anciano), se utiliza una tracción blanda y en la mesa ortopédica la tracción se realiza con una bota; no es necesaria la tracción transesquelética. Cuando l a fractura es de tibia, el paciente suele llegar a quirófano con el miembro inferior inmovilizado por una férula de escayola. Según el tipo de fr actura suele ser necesaria la colocación de una tracción transcalcánea, que facilite la reducción e inmovilización en la mesa ortopédica. Es frecuente esta tracción con el paciente ya en la mesa ortopédica. La colocación del enfermo puede variar según la costumbre de la institución, pero siempre será con

Imagen 21. Guías intramedulares

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clavos cortos, que permita su colocación, por lo que el cirujano deberá buscar los orificios con la ayuda de la escopia. Esimportante comentar algo sobre el clavo Gamma, específico para las fracturas trocantéreas o subtrocantéreas de fémur, muy comunes en los ancianos. El di seño de este clavo, con los diferentes ángulos que presenta, permite la colocación de un tornillo que a través del clavo se introduce en la cabeza femoral fijando la fractura de una forma estable que permite la deambulación temprana del paciente. Los clavos de fémur retrógrados han venido a cubrir una necesidad que no se había solucionado bien con esta técnica, cuando la fractura es cercana a los cóndilos o intraarticular. La introducción del clavo desde la rodilla permite una buena fijación de los fr agmentos con los tornillos condilares, lo que permite un montaje estable con una técnica menos agresiva que la síntesis con placas.

Imagen 22. Clavo montado en su guía introductora

hasta que el cirujano nota que roza con la parte interna de la cortical del hueso. La última fresa utilizada va a proporcionar información sobre el calibre que ha de tener el clavo que se va a introducir, ya que éste debe ser 1 ó 2 mm inferior al de la última fresa, para evitar que el clavo quede bloqueado en el canal medular en el momento de introducirlo.


Una vez finalizada la intervención se procede a la colocación del drenaje y cierre por planos de la herida, colocando un apósito compresivo o un venda je, según proceda.

Para la colocación de un clavo encerrojado hay que montarlo antes en su correspondiente guía-introductor y el cirujano lo introducirá sobre la guía intramedular. Esta guía, dependiendo del modelo de clavo que se esté utilizando, puedeser la misma guía de oliva utilizada para el fresado, o si el canal del clavo es tan estrecho que no permite su posterior extracción, habrá que cambiarla antes por una guía lisa (Ver Imagen 22).

Cirugía reconstructiva de las articul aciones

La guía-introductor del clavo tiene unos orificios que permiten la colocación de los tornillos de bloqueo más cercanos al punto de entrada del clavo.Para ello,con la ayuda de un protector de partes blandas y de un reductor, que impide que la broca oscile, se atraviesan las dos corticales para poner un tornillo,que normalmente no va a necesitar terraja porque es autoterrajante.

Luxaciones

Se trata de un trastorno en el que las superficies articulares de los huesos dejan de estar en contacto anatómico. Las lesiones de este tipo que se originan por traumati smo se consideran una urgencia ortopédica, porque las estructuras articulares, vasculares y nerviosas correspondientes son sometidas a deforma-

Para la colocación de los tornillos del otro extremo del clavo no suele existir guía, exceptuando algunos 145


ciones y esfuerzos intensos y es factible que surja necrosis avascular (derivada de la anoxia y de la disminución del riego sanguíneo) y parálisis nerviosa.

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Según la técnica quirúrgica a utilizar, prepararemos anclajes óseos (tipo Statak o Mittek) y perforador de mano o motor para brocas.

Las luxaciones pueden ser: ◆

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Suturas de calibre variado (generalmente no reabsorbibles), agujas viudas.

Congénitas: las presentes al nacimiento como resultado de anomalías en el desarrollo, por lo general en la cadera. Tienen un tratamiento específico con doble pañal y férula en abducción. Espontáneas o patológicas: por enfermedad de las estructuras articulares o periarticulares. Traumáticas: las que resultan por la aplicación de fuerzas que hacen que se separen las superficies articulares.


Por regla general, el paciente irá colocado en posición de Semi-Fowler. El tipo de anestesia será regional, plexual o general, en el caso de esta última, la cabeza se fijará sobre un cabezal con rodete para evitar su desplazamiento durante la cirugía. El campo quirúrgico incluirá desde la muñeca, hemitórax del lado afecto y cuello.

Tratamiento ◆

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Una vez realizada la intervención y puesto el apósito, se colocará un inmovilizador de hombro.

Reducción bajo anestesia e inmovilización con vendaje, férula, enyesado o tracción. El tratamiento será quirúrgico en el caso de irreductibilidad, a veces ocurre en la metacarpofalángica y en las luxaciones recidivantes, como frecuentemente sucede en el hombro, en el que podemos distinguir:

Artroscopia

El viejo sueño de los cirujanos de poder ver el interior de las cavidades del organismo ha sido siempre una cuestión técnica, en la cual había que resolver el problema que planteaba la introducción de un sistema óptico en una cavidad, que a la vez, debía iluminar el interior de la misma y llevar las imágenes hasta nuestro ojo, sin que fuera deslumbrado por la luz.

– Luxación recidivante anterior: las técnicas quirúrgicas utilizadas son Putti-Plat, MagnusonStack y Bankart; en todas ellas se hace capsulomioplastia y en la de Bankart también se realiza anclaje del rodete glenoideo y cápsula, bien con anclajes óseos (tipo Mittek o Statak) o con puntos transóseos. – Luxación recidi vante posterior: es menos frecuente. La técnica quirúrgica consiste en una capsulorrafia posterior, bloqueo óseo y osteotomía glenoidea posterior.

La primera noticia sobre la práctica de una endoscopia corresponde a Phillip Bozzini , que en 1806, comunicó a la Academia de Medicina de Viena, la introducción de un instrumento, que el denominaba “ Lichtheiter” y que consistía en un artilugio recubierto de cuero, en cuyo interior se encontr aba una fuente luminosa constituida por una vela de cera de abeja, al cual se le adjuntaba un tubo de plata que servía de espéculo. El campo de visión era muy limitado y la luz deslumbraba al cirujano.


A la preparación habitual añadiremos un instrumental general de trauma con separadores más o menos profundos según el paciente y separadores automáticos tipo Gelpi o Adson.

La historia de las técnicas endoscópicas aporta datos tan pintorescos como la comunicación de Pierre Segales a la Academia de Ciencias en 1826, en la 146


cual la fuente de luz procedía del acúmulo de luciérnagas, en un adelanto de la que posteriormente sería la luz fría.

se deben al Profesor K. Takagi de Tokio, que examinó el interi or de una rodil la utili zando un citoscopio. Rápidamente perfeccionó el instrumento hasta llamarle artroscopio a pesar de sus dimensiones (7,3 mm de diámetro). Ello hacía que estuviese fundamentalmente limitado su uso a la artroscopia de rodi lla, arti culación que por su amplitud permitía alojar un instrumento de este tamaño.

En 1853, Desormeaux introdujo un endoscopio en el cual la fuente de luz era una lámpara de alcohol llamada “Gazonege” y el sistema óptico incluí a ya, además de los tubos de plata de soporte, espejos y lentes. Este instrumento fue utilizado fundamentalmente como citoscopio.

En 1933, Burman, en New York, diseñó un instrumento de sólo 4 mm que permitía no solamente explorar la rodilla, sino también el codo, el tobillo, el hombro, etc.

En un intento de mejorar la fuente de luz, se cambiaron los combustibles por otros de mayor rendimiento, se usaron filamentos de magnesio incandescente o como en el caso de Bruk, un dentista que desarrolló una lámpara constituida por un filamento de platino, que era refrigerada mediante una corriente de agua que circulaba por un tubo de cristal. Este tipo de lámparas fueron perfeccionadas en 1877 por Max Nitze.

A pesar del escepticismo de toda la comunidad ortopédica en los primeros momentos, después de la Segunda Guerra Mundial y gracias a la difusión de estas técnicas, que se produjo tras la publicación en 1957 del primer Atlas de Artroscopia por Watanabe, la artroscopia sufrió un desarrollo vertiginoso y se convir tió en una técnica de rutina e, incluso, una técnica de moda en la actualidad.

Leiter, junto con Nitze, perfeccionó este sistema y fabricó el primer instrumento que realmente tiene una apariencia de artroscopio, constituido por una pequeña lámpara por filamento incandescente que iba incorporado en el extremo del endoscopio, cubierto por un cristal de roca y con otro orificio para permitir la visión de la vejiga.

Pareceque fue S. Geist el que, en 1926, intuyó la posibilidad de realizar biopsias sinoviales a través del artroscopio, sin embargo, la primera comunicación sobre esta técnica se debe a Lipson y colaboradores en 1967.

Otros autores, Svian, Newman, etc., perfeccionaron todas estas lámparas para que produjera menos calor y fueran más luminosas.

En 1962, el doctor M. Watenabe fue el primero en realizar una meniscectomía por medio del artroscopio y OĆonor el que sistematizó esta técnica.

Sin embargo, es H. Hopkins el que resolvi ó de una manera definitiva el gran dilema de aportar luz y ampliar visión al interior de la articulación, al desarrollar en la Universidad de Reading el sistema de lentes cilíndricas rod leus, que lleva su nombre y que permite gran amplitud de campo. Así mismo, desarrolló el cable de fibra de vidrio, el cual permite llevar al interior de las arti culaciones la “ luz frí a”, sin necesidad de que la fuente estuviese en la punta del artroscopio.


A la revisión habitual del quirófano, añadiremos la comprobación del funcionamiento de cada uno de los componentes del armario de artroscopia (Ver Imagen 23): ◆ ◆

Las primeras aportaciones dirigidas de una forma específica a la exploración de las articulaciones,

◆ ◆

147

Monitor de TV. Vídeo TV. Cámara. Fuente de luz.


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Rodilla. Tobillo. Hombro. Muñeca.

El instrumental básico para una artroscopia es el siguiente (Ver Imagen 24): I nstr umental general ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Mango de bisturí del nº 3 para hojas de 11 y 15. Pinza de disección. Tijera. Mosquito recto. Mosquito curvo.

I nstr um ent al específi co ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Imagen 23. Armario de artroscopia

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Motor. Vaporizador.

◆ ◆

Cable conductor de luz. Vaina de trocar. Trocar romo. Trocar agudo. Óptica. Básquet recto. Básquet de 90º. Tijera recta. Pinza de biopsia. Pinza de agarre meniscal. Gancho palpador. Cucharilla de legrado.

Aparataj e e i nstr umental general ◆ ◆

◆

◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Aparato de isquemia. Equipo de ropa, es preferible que sea impermeable, tanto los campos como las batas. Sistema de irrigación, bolsa de suero fi siológico de 3 l para lavado. Sistema de drenaje. Bisturí eléctrico. Agujas intramusculares. Hoja de bisturí del nº 11. Motor artroscópico y vaporizador si es necesario.

El instrumental y material desechable específico depende del tipo de artroscopia que se realice:

Imagen 24. Instrumental para artroscopia

148


Preparación del paciente Art roscopia de rodi ll a ◆

◆

◆

◆

Tipo de anestesia: local (sobre todo para las artroscopias diagnósticas), regional o general. La posición del paciente será en decúbito supino, sobre una mesa ortopédica, con una garra de muslo que sujete firmemente la pierna a unos 1012 cm por encima del polo superior de la rótula, ello permitirá realizar las maniobras de varo o valgo y conseguir una mayor apertura de los comparti mentos arti culares, para facili tar la introducción de la óptica y los instrumentos (Ver Imagen 25). El manguito de isquemia se colocará en el muslo, más proximal que la garra; en el caso de que se utilice anestesia local no será necesaria la colocación de isquemia, ya que se usarán vasoconstrictores locales en el suero de lavado (1 ampolla de adrenalina por cada litro de suero). La isquemia la puede realizar la enfermera circulante, antes del lavado quirúrgico o bien el traumatólogo una vez montado el campo estéril para de esta manera ahorrar tiempo de isquemia, tan necesario en algún tipo de intervenciones (plastia LCA). El lavado quirúrgico de la zona comprenderá desde el tercio superior del muslo hasta el pie.

Imagen 25. Artroscopia de rodilla. Posición del paciente

– Jeringa de 50 cc de cono estrecho, con 40 cc de suero fisiológico y 1 ampolla de bupivacaina 0,5 con adrenalina como vasoconstrictor. – Catéter intravenoso del nº 14. – Cánulas Acufex®. – Sábana en “U”.

Ar troscopia de hombro ◆

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◆

Normalmente el tipo de anestesia utilizada es general. El paciente se coloca en decúbi to lateral; para mantener la posición se colocan soportes laterales en espalda, pubis y abdomen. A los pies de la mesa y en el lado contrario al hombro afecto, se sitúa un soporte de suero para poder hacer tracción del brazo con la ayuda de una tracción blanda (desde encima del codo hasta la mano), dos poleas y 6 kg de pesas; así quedará colocado el hombro en abducción. El lavado quirúrgico se realizará desde el cuello, brazo hasta el codo y hemitórax. Al instrumental básico de artroscopia de rodilla, se añadirá:

Art roscopia de tobi ll o ◆ ◆

◆

◆

149

El tipo de anestesia será general o regional. El paciente se colocará en decúbito supino, con el muslo en un apoyo bien almohadillado, la rodilla flexionada 90º y la pierna y el pie colgando libremente. Se pondrá manguito de isquemia en la raíz del muslo. Para la apertura de la articulación del tobillo y poder penetrar más fácilmente con la óptica, hay que aplicar una fuerza de distracción que puede ser mediante: – La acción de la gravedad con la pierna colgando (en tobillos grandes y laxos).


– Tracción manual del ayudante (en tobillos laxos, esguinces de repetición y en los que se va a realizar cirugía de partes blandas de la región anterior). – Métodos de distracción mecánica, que a su vez pueden ser: • No invasivos. • Invasivos.

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◆ ◆

Como mé todos no i nvasivos se utilizan sistemas con un lazo o correas que se colocan alrededor del retro y medio pie, conectadas a una barra de tracción acoplada a la mesa.

◆

– Óptica de diámetro entre 1,6 y 3 mm; las más utilizadas son las de 2,4 y 2,7 mm con ángulo de visión de 25-30º. – Ganchos palpadores de punta roma de 1 ó 2 mm de diámetro. – Básquet de 2-3 mm. – Terminales de motor múltiples cubiertos y no protegidos. No deben ser de tallo muy largo ya que la introducción en la articulación no excede de 20-25 mm. – Bisturí intraarticular.

todo invasivo hay dos sistemas: Como mé

• Tracción esquelética pasando un Steinmann en calcáneo y colocando un estribo con pesas de tracción (2-4 kg). • Fijador externo, uti li zando un fi jador de Charnley sobre dos clavos de Steinmann, una en tibia y otro en astrágalo, en pacientes con artrosis muy evolucionada en los que se va a practicar artrodesis de tobillo por artroscopia; en estos casos el fijador sirve primero para distraer la articulación y una vez cruentada ésta, se pone a compresión para facilitar la consolidación de la artrodesis. ◆

◆

◆

mesa de mano y sobre torre de tracción, que mantiene ésta bajo control y permite cambios de posición de la muñeca. El brazo se coloca en abducción de 60-90º y el codo en flexión de 90º con el antebrazo en posición cenital. Se pone manguito de isquemia en el brazo. El lavado quirúrgico comprenderá desde el codo hasta la mano. Como instrumentos específicos se usarán:

Osteotomía de cadera

Las osteotomías en la zona de la cadera continúan desempeñando un papel central en el tratamiento de pacientes jóvenes con diversos tipos de enfermedades de la cadera, incluidasla displasia de la cadera en el desarrollo, la osteonecrosis de la cabeza del fémur, así como las secuelas de la enf ermedad de Perthes y la epifisiolisis de la cabeza del fémur deslizada.

El lavado comprenderá desde el muslo hasta el pie. Se suele colocar la torre de artroscopia en el lado opuesto y el cirujano realiza la artroscopia sentado enfrente del tobillo. El instrumental es similar al de la artroscopia de rodilla, sólo que es aconsejable usar una óptica de menor tamaño (2,7 mm); también es necesario contar con terminales para motor de artroscopia (sinoviotomos, condrotomos y fresas) de calibre menor: 2,5 y 4 mm.

Las osteotomías en la zona de la cadera incluyen las de tipo reconstructivo y las de salvamento de la pelvis, así como las osteotomías intertrocantéreas en varo, valgo, flexión y extensión y la osteotomía del trocánter mayor.

Ar troscopi a de muñ eca

Osteotomía pélvica ◆ ◆

Anestesia general o locoregional. La colocación será en decúbito supino con el mi embro superi or afecto descansando en una

Las osteotomías pélvicas de reconstrucción son una opción quirúrgica para el tratamiento de la displa150


sia acetabular en adultos jóvenes. Este tipo de osteotomías se ha diseñado para permitir la rotación del acetábulo a una posición más favorable, con lo que se consigue una mejor cobertura de la cabeza del fémur con el cartílago articular del acetábulo.

parte lateral de la cabeza del fémur con la cápsula articular y el hueso. La síntesis se hará con agujas de Kirschner. Osteotomíafemoral

Las osteotomías pélvicas reconstructivas incluyen las osteotomías triples, las osteotomías esféricas y la osteotomía periacetabular Bernese. Esta última es la más habitual; la técnica consiste en la osteotomía parcial del isquion, osteotomía completa del pubis y una osteotomía biplanar del íleon; puede fijarse con tornillos en una posición apropiada (Ver Imagen 26).

Las osteotomías femorales incluyen la osteotomía intertrocantéreas y las del trocánter mayor. Las osteotomías intertrocantéreas se clasifican según la dirección de rotación a través de la zona de osteotomía. Así, en una osteotomía intertrocantérea en varo, el fémur proximal es rotado a una posición de varo; en una osteotomía de extensión la cabeza del fémur es dirigida hacia atrás y en una osteotomía de flexión lo es hacia delante.

La osteotomía de Chiari es una intervención a tener en cuenta en los pacientes que presentan una anatomía acetabular o un cartílago articular que no son satisfactorios para una osteotomía reconstructiva y en los que no está indicada la cirugía de sustitución articular. Medializa el centro de rotación de la cadera, lo cual es ventajoso desde el punto de vista biomecánico y proporciona una cierta cobertura de la

La osteotomía intertrocantérea en valgo se reserva para los pocos pacientes con deformidades de la cabeza del fémur que presentan una mayor congruencia con la cabeza en posición de adución y para los

Imagen 26. Osteotomía Bernese

151


90° 80°

70°

30°

Imagen 27. Osteotomía intertrocantérea

pacientes con una cabeza femoral en forma de hongo en los que existe un gran osteofito medial (cabeza en gota). También se utiliza en el tratamiento de pseudoartrosis de cabeza femoral.

Osteotomía trocantérica mayor: las indicaciones para el avance del trocánter mayor son limitadas. Preparación del quirófano

Las osteotomías en varo y valgo se realizan sobre todo en la región intertrocantéreas y se fijan con placas de lámina (osteotomía varizante: placa de 90º; osteotomía valguizante: placa de 130º ó 90º; las placas de ángulos intermedios 120º y 110º son útiles en caso de displasia epifisaria y osteotomías de extensión).

◆

◆ ◆ ◆ ◆

La osteotomía intertrocantérea en flexión se lleva a cabo la mayoría de las veces para una osteonecrosis de cabeza femoral (Ver Imagen 27). Las osteotomías intertrocantéreas deben hacerse teniendo presente la posibilidad futura de una artroplastia total de cadera.

◆

◆

152

La mesa quirúrgica habitualmente será la de tracción. Equipo textil y material fungible habitual. Aparato de Rx. Instrumental general de cadera. Motores con cabezal de sierra y cabezal con ancla je para brocas y agujas de Kirschner. Juego de agujas de Kirschner de 1,5 y 2 mm de diámetro (para la medición del ángulo de la osteotomía). Material e implantes para la osteosíntesis: tornillos, placas, instr umental de atornillamiento y el


◆

instrumental específico para la colocación de las placas anguladas, en caso necesari o (Ver Imagen 28). Juego de gubias de Chiari si fueran necesarias.

gunda aguja de Kirschner directamente por proximal y paralela a la primera que servirá como punto de referencia para el sitio de inserción y para la trayector ia del escoplo guía. Se inserta el escoplo en la posición de la aguja de Kirschner original, paralela a la aguja de Kirschner proximal. Se elige la zona de la osteotomía y una vez completada ésta, se puede resecar una cuña ósea. Posteriormente se retira el escoplo y se inserta la lámina de la placa con ayuda del porta-placas en la vía formada por aquel. Se procede entonces al atornillamiento de la placa, pri mero el tornillo en el orificio más proximal del codo de la placa y a continuación el dispositivo de compresión; fi nalmente se realiza la osteosíntesis.

Preparación del paciente ◆ ◆ ◆

El paciente irá colocado en decúbito supino. La anestesia será general o locoregional. El campo quirúrgico comprenderá desde el hemitórax del lado correspondiente hasta la rodilla.

Faseintraoperatoria

La vía de abordaje dependerá del tipo de osteotomía que se vaya a realizar. Ya se ha descrito en qué consiste una osteotomía pélvica. El instrumental necesario para su realización será: escoplos, gubias, sierras y material de osteosintesis (agujas de Kirschner y tornillos que se colocarán según la técnica descrita en las fracturas ).

Final i zaci ón de la cir ugía

En caso de tratarse de una osteotomí a femoral, una vez realizado el abordaje y expuesto el fémur superi or, se coloca una aguja de Kirschner a lo largo de la trayectoria proyectada para la lámina de la placa controlando la posición por escopia intraoperatoria AP y L. Se usarán las distintas plantillas de ángulos en función de la corrección y de la placa angulada que se vaya a poner. Se coloca una se-

La enfermedad articular degenerativa de la rodilla puede asociarse a una mala alineación de la extremidad, que acentúa el estrés ejercido sobre el cartílago articular dañado, lo que causa nuevas alteraciones degenerativas y una deformidad angular. La redistribución de estas fuerzas hacia el compartimento menos afectado tras una osteotomía facilita la cicatrización reparadora y puede aumentar el período de vida de la articulación. Los objetivos de la osteotomía incluyen el alivio del dolor, la mejora de la función y el aporte a los pacientes con una demanda funcional elevada de la posibilidad de continuar las actividades que pueden ser impedidas por una PTR.

Imagen 28.

Se procede después a la colocación del drenaje, cierre por planos y apósito compresivo. Osteotomía de rodilla

Una línea recta trazada del centro de la cabeza femoral al centro de la rodilla y al centro de la articulación del tobillo define el eje mecánico de la extremidad. Un eje mecánico normal está en la línea recta y se define como 0º. El ángulo tibio-femoral de la rodilla se define mediante el ángulo que forma una línea trazada por el eje longitudinal del fémur y una

Material para osteotomía 153


línea por el eje longitudinal de la tibia. Una alineación tibio-femoral normal es de alrededor de 5º a 7º de valgo. Estos ángulos pueden determi narse mediante teleradiografias que incluyan las tres articulaciones con apoyo de peso y se utilizan para determinar el grado de deformidad angular existente, que es un dato crucial para los objetivos de la osteotomía quirúrgica correctora.

Normal

Valgo

Deformidad de valgo absoluta

Las osteotomías en la rodilla pueden ser: ◆ ◆

Varizantes. Valguizantes.

Osteotomíasenvalgo

En la artrosis tibio-femoral medial con deformidad en varo, puede realizarse una osteotomí a en valgo de la tibia superior ( Ver Imagen 29). Está indicada en pacientes jóvenes (<60 años), de mayor peso que presentan una artrosis leve o moderada del compartimento medial y una deformidad en varo y en los pacientes que realizan trabajos físicos intensos o actividades deportivas enérgicas.

12° 6°

Existen gran variedad de técnicas quirúrgicas para la realización de este tipo de osteotomías. El cirujano puede optar por una técnica de osteotomía en cuña (abierta o cerrada) o en cúpula (curva). Habitualmente ambas técnicas se realizan a través del hueso esponjoso de la parte superior de la tibia proximal a la tuberosidad anterior de la tibia.

Ángulo tibiofemoral

18°

Ángulo tibiofemoral

Imagen 29. Osteotomía en valgo

terna estable para permitir un movimiento y apoyo precoces: grapas de Blount, lámi na grapa de L’unión, HTO, VCO, PUDU, etc. La fijación externa con compresores de Müller, Orthofix, etc., implica un riesgo de infección del trayecto de los clavos e históricamente se ha asociado a un índice elevado de complicaciones postoperatorias (Ver Imagen 30).

La osteotomía tibial en cuña cerrada lateral se realiza sobre todo para el tratamiento del genu-varum y la osteotomía en cúpula se emplea para los grados mayores de corrección angular. Algunos cirujanos prefieren osteotomías en cuña abierta de base medial, con injerto óseo o técnicas de osteogénesis de separación y fijación externa.

Osteotomía en varo

La afectación primaria del compartimento lateral asociado a una deformidad en valgo se observa con menos frecuencia.

Se han descrito múltiples técnicas de fijación si bien, las tendencias actuales incluyen la fijación in154


◆ ◆

◆

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Instrumental general de rodilla. Motores con cabezal de sierra y cabezal con ancla je para brocas y agujas de Kirschner. Juego de gubias especiales si va a realizarse una osteotomía curva. Material e implantes para la osteosíntesis: grapas, fijadores externos, placas especiales, etc.

Preparación del paciente Imagen 30. Grapas de Blount

◆ ◆

La osteotomía de elección es la del fémur distal, que permitirá una corrección de la inclinación superolateral de la línea arti cular.

◆

◆

Las indicaciones para la osteotomía femoral distal son similares a las de la osteotomía tibial y deben considerarse en relación con la artroplastia total de rodilla.

El paciente irá colocado en decúbito supino. La anestesia será general o locoregional. El manguito de isquemia se pondrá en el tercio superior del muslo. El lavado quirúrgico comprenderá desde el manguito de isquemia hasta el pie incluido éste.

Faseintraoperatoria

La vía de abordaje será: Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para la osteotomía femoral di stal. Es característico el empleo de una osteotomía en cuña cerrada. Las consideraciones futuras de una posible artroplastia total de rodilla han de influir en la preferencia del cirujano en cuanto a la incisión cutánea.

◆

Se recomienda una movilización precoz.

◆

Aunque menos habituales, también pueden realizarse osteotomías tibiales varizantes, cuyo abordaje es por la parte proximal e interna de la tibia y se realiza oblicuamente en dirección a la cabeza del peroné.

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La osteosíntesis de estas osteotomías puede llevarse a cabo con placa angulada de 95º o tipo Pudu en las osteotomías femorales distales y en las de la tibia con grapas.

Si se trata de una osteotomía valguizante: – Lateral externa si va a realizarse una osteotomía en cuña. – Anterior en caso de tratarse de una osteotomía curva. Si va a llevarse a cabo una osteotomía varizante: – Lateral externo si se realiza en fémur distal. – Lateral interno si se realiza en tibia proximal. Una vez realizado el abordaje la osteotomía se procederá: – Si se trata de una osteotomía curva, con gubias de igual radio y distintos tamaños, protegiendo el tendón rotuliano con una gasa o un penrose. – Si se trata de una osteotomía en cuña, con sierra oscilante, a veces milimetrada, para determinar la profundidad de la osteotomía o con escoplos rectos adecuados a las distintas técnicas.


El método de fijación dependerá de la técnica elegida. ◆ ◆ ◆

Equipo textil y material fungible habitual. Aparato de Rx. Aparato de isquemia.

El peroné puede ejercer un efecto de fijación en el cierre de la osteotomía. Son soluciones satisfacto155


rias la osteotomía de la diáfisis peroneal, la fractura de la sindesmosis tibio-peroneal proximal o la extirpación de la cabeza del peroné con reparación de tejidos blandos lateral.

planos quirúrgicos, lo que condiciona un trauma mínimo de los tejidos próximos. Esta técnica precisa generalmente control radiológico durante la intervención. Está indicada fundamentalmente para desarrollar tenotomías, capsulotomías, osteotomías y eliminación de exostosis y exige el empleo de instrumental muy específico:


Una vez realizada la síntesis de la osteotomí a, se procede a la colocación de drenaje y cierre por planos. Se efectúa un vendaje compresivo y, en ocasiones, se coloca una férula posterior.

– Bisturí con un modelo de hoja especial. – Raspas y elevadores, que permi ten despegar, raspar y extraer restos óseos a través de las mínimas incisiones practicadas. – Motor para fresas con una pieza de mano de tamaño reducido que permita utilizarla con facilidad y precisión. – Fresas de corte lateral, tipo Shannon para las osteotomías de las falanges y del primer metatarsiano y de corte rebajado, para realizar las exostosectomías (Ver Imagen 31).

Cirugía del antepié

Los problemas en los pies no solamente son causados por zapatos mal ajustados, sino tambien pueden ser el resultado de influencia hereditaria. La constricción que causan los zapatos mal ajustados deforma la anatomía normal e induce a deformidad y dolor. Hay multitud de patologías y técnicas quirúrgicas; por lo que sólo se destacarán a algunas de ellas. Las deformidades más frecuentes de los pies son: Hallux valgus

Se caracteriza por la desviación del primer metatarsiano, así como una prominencia medial que se forma en la cabeza metatarsiana. La mayoría de las veces conlleva asociada patología de los dedos menores. Los objetivos de la técnica quirúrgica son la corrección del varo del primer metatarsiano y la del valgo del primer dedo asociado a gestos quirúrgicos sobre las partes blandas para facilitar la corrección completa de la deformidad. Existen diversas técnicas de corrección: ◆

Cirugía percutánea: sus indi caciones son muy concretas y limitadas. Es un método quirúrgico que permite realizar intervenciones a través de pequeñas incisiones sin exposición directa de los

Imagen 31. Instrumental específico para cirugía percutánea

156


◆

Kéller-Brandes: se efectúa exostosectomía y resección de aproximadamente un tercio proximal de la falange proximal, así como liberación de los sesamoideos y cara lateral del metatarsiano; seguidamente se recentran los sesamoideos.

to depende del grado de afectación articular y va desde un t ratamiento conservador, mediante la utilización de plantillas en los primeros estadios, las osteotomías del primer metatarsiano o de la primera falange en estados intermedios, a la resección artroplastia Keller, en los estadios más avanzados.

En la actualidad esta técnica tiene indicaciones muy l imi tadas, se aplica en pacientes de edad avanzada con hábito sedentario y artrosis metatarsofalángica.

Dedosen martillo

Son relativamente frecuentes la aparición de rigidez al nivel de la articulación metatarsofalángica y una metatarsalgia residual. ◆

Es la deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal y en hiperextensión de la interfalángica distal.

Osteotomí as del pr imer metatarsiano: permiten corregir la deformidad respetando la superficie articular sin alterar la biomecánica del pie. Puede realizarse en la base ( Akin ), en la diáfisis ( Scarf ) o en la metáfisis distal.

Dedos en garra

Es la deformidad en flexión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales. Las técnicas quirúrgicas para los dedos en garra varían según el grado de deformidad y flexibilidad. En caso de garra flexible o semiflexible la intervención quirúrgica se realiza sobre las partes blandas: alargamiento del tendón extensor o tenotomía de los tendones flexores y del extensor. En aquell os casos en los que la articulación interfalángica proximal es irreductible y la metatarsalgia puede ser reducida manualmente, o en caso de dedos en martillo cuya interfalángica distal es irreductible y no existe flexión dorsal de la falange proximal, se efectúa una artroplastia interfalángica por resección de la cabeza de la falange y tenotomía del extensor largo del dedo.

Están indicadas en pacientes con metatarsalgia de origen mecánico asociada a un síndrome de insuficiencia del primer radio por Hallux valgus . La síntesis de la osteotomía puede realizarse con miniplacas en “T” o “L”, tornillos, agujas roscadas o tornillos canulados específicos. ◆

Osteotomías de la falange proximal: indicadas en los casos en que no existe artrosis de la articulación metatarsofalángica. Se logra un efecto de acortamiento varizante o desrotatorio.

El método de fijación de la osteotomía es con grapas, bien de compresión mecánica o de memoria; en éstas la compresión se hace al pasar del frío a la temperatura ambiental o al aplicarles calor con la ayuda del bisturí eléctrico.

Alteración de la anatomía metatarsofalángica

Producen un cuadro de metatarsalgia e hiperqueratosis plantar bajo la cabeza correspondiente y dedos en garra más o menos marcados.

Hallux rigidus

El tratamiento quirúrgico más habitual consiste en realizar una osteotomía cervicocapital, osteotomí a de Weil, que se sintetiza con agujas roscadas o tornillos.

Se denomina así a la artrosis de la articulación metatarsofalángica que secundari amente provoca una pérdi da de movilidad del dedo. El tratamien157


Preparacióndel quirófano ◆ ◆

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◆ ◆

◆

Equipo textil y material fungible habitual. Aparato de isquemia, salvo en caso de cirugía percutánea. Aparato de Rx, preferiblemente fluoroscopia que por sus características técnicas se adapta perfectamente a la cirugía del pie y genera menos radiación. Instrumental general de tamaño adecuado. Minimotor o motor con cabezal para sierras estrechas y según la técnica con cabezal de brocas y fresas. Instrumental específico para la síntesis, si la técnica lo requiere, grapas, tornillos, etc.

Imagen 32. Vendajes postoperatorios

ideal sería disponer de una caja básica de instrumental para la cirugía del antepié.


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La anestesia será general o más habitualmente locoregional (raquídea o bloqueo nervioso del tobillo “calcetín”). El paciente irá colocado en decúbito supino; en algunas ocasiones puede ser necesario que los pies estén colocados sobresaliendo de la mesa quirúrgica y separados. Se abrirá la parte distal de la mesa en caso de realizarse cirugía bilateral y a dos campos. La colocación del manguito de isquemia se llevará a cabo en el muslo o en la zona supramaleolar según el tipo de anestesia. El lavado quirúrgico comprenderá todo el pie.

Es necesario considerar el vendaje como una parte importante y complementaria en el t ratamiento quirúrgico de los pacientes (Ver Imagen 32). Tras la cura y cobertura de la herida se almohadillarán los relieves óseos y se procederá al vendaje con una venda de 5 ó 10 cm de ancho. Se pueden realizar incluso correcciones mediante la aplicación de tiras adhesivas sobre el vendaje, como en la cirugía de los dedos en martillo y garra digital, que pueden utilizarse para mantener la articulación interfalángica en extensión. En la cir ugía del Hallux y antepié se puede forzar la corrección obtenida con la aplicación de tiras de esparadrapo que limitarán funcionalmente los movimientos que interesen.

Faseintraoperatoria

Una de las causas que puede explicar algunos de los fracasos de la cirugía del antepié es la utilización de instrumental quirúrgico inadecuado. El instrumental para la cirugía del antepié debe ser específico: los motores han de ser de pequeño tamaño, tipo minimotor y no los empleados en otras articulaciones como cadera o rodilla; el instrumental general de cirugía ortopédica, como escoplos, periostotomos, gubias, ha de ser de tamaño reducido para adaptarse a las características anatómi cas de la región. Lo

Artroplastia de cadera

La artroplastia de cadera consiste en la sustitución total o parcial de los componentes óseos de la articulación para devolverle la funcionalidad. Indicaciones: ◆ ◆

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Fracturas subcapitales de fémur. Necrosis avascular de la cabeza femoral.


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Patologías tumorales. Coxartrosis primarias. Artrodesis de cadera. Enfermedades reumáticas. Revisiones por aflojamiento o rotura de prótesis previas.

un componente acetabular metálico para ser usado con la endoprótesis de Thompson, fi jando ambos componentes con cemento acrílico. En el año 1968, Müller modifi có la cadera total de Charnley e incorporó una cabeza de 32 mm sobre un componente femoral de tallo curvo, con cuello de diferentes longitudes.

Contraindicaciones: la principal contraindicación, en cualquier tipo de artroplastia, es la infección activa.

En la década de 1970 fueron desarrolladas, en Europa, diversas caderas totales para ser usadas sin cemento (Lord, Judet y Mittelmeier); éstas presentaban grandes irregularidades en sus superficies (cotilos roscados) e, inicialmente, parecían dar buenos resultados, pero la tasa de fracaso entre los 8 y 10 años era muy alta y la retirada de estos componentes era dificultosa y dejaban, a menudo, poco hueso residual.

El primer reemplazo total de cadera fue diseñado por Gluck en 1890, que efectuó una artroplastia con componentes de marfil cementados en acetábulo y fémur. En 1919, Delber usó goma reforzada como reemplazo de cabeza de fémur. Ya en 1923, Smith-Petersen desarrolló una cúpula de vidrio que usó como artroplastia de sustitución entre la cabeza del fémur y el acetábulo; estas cúpulas eran frágiles. En 1930, Venable y Stuck introdujeron el vitalio como material biológicamente inerte.

En 1971, Galante utiliza una superficie porosa con malla de titanio. Desde entonces, han seguido apareciendo múltiples modelos de prótesis con diferentes diseños, materiales y sistemas de anclaje.

En 1940, H. Bohlman y Austin T. Moore fabricaron una prótesis de acero inoxidable, usada como reemplazo de un fémur proximal resecado a causa de un tumor de células gigantes. Entre 1946 y 1953 los hermanos Judet desarrollaron una prótesis femoral con tallo corto y recto, confeccionada inicialmente en acrílico. En 1950, Thompson y Austi n T. Moore perfeccionaron endoprótesis femorales con tallos más largos.

Tiposdeprótesis

Las prótesis de cadera pueden dividirse según las superficies articulares que se reemplazan en: ◆

Prótesis parciales: cuando sólo se sustituye la parte proximal del fémur (cabeza femoral). Dependiendo del modelo de prótesis pueden ser: – Monoblock, con un solo componente, ti po Moore o Thompson (Ver Imagen 33). – Bipolar, con varios componentes, vástago, cabeza y doble cúpula.

A principios de la década de 1950, Mckeever y Collison desarrollaron la endoprótesis femoral bipolar que usa copas de metal r eversible con teflón. En 1958, sir John Charnley hizo lo propio con una prótesis consistente en un componente femoral metálico con una cabeza pequeña (22 mm) que se articulaba con un componente acetabular de plástico (teflón). Ambos componentes se fijaban al hueso por medio de cemento de metilmetacrilato.

◆

En 1962 el teflón fue sustituido por el polietileno de alta densidad. En 1965, Mckee y Farrar diseñaron 159

Prótesis totales: son aquéllas en las que se sustituyen los dos componentes de la articulación de la cadera, cabeza femoral y acetábulo. Los componentes de la prótesis son: vástago femoral, cabeza femoral y cotilo. Los pares de fricción que existen de estos componentes son: metal-polietileno, cerámica-polietileno, cerámica-cerámica y metalmetal.


Descripción delos implantes Component es femorales

La función primaria del componente femoral es la sustitución de la cabeza y el cuello del fémur, después de resecar el segmento artrósico, artrítico o necrótico. Todos los sistemas totales de cadera usados en la actualidad obtienen la fijación de la prótesis femoral con un vástago metálico que se inserta en el conducto femoral. Gran parte de la innovación del diseño, para aumentar la longevidad de la prótesis, se ha dirigido a mejorar la fijación del implante dentro del conducto femoral. Los componentes femorales son de tres tipos: ◆

Imagen 33. Prótesis de Thompson ◆

Según el ti po de fijación las prótesis se dividen en: ◆

◆

◆

Prótesis cementadas: el método de fijación es cemento acrílico. Prótesis no cementadas: se ancla directamente la prótesis al hueso, buscando su estabilidad con el crecimiento óseo que se produce a través de su entramado poroso o su recubrimiento específico (por ej.: hidroxipatita). Híbridas: se combinan componentes cementados y no cementados.

◆

En la actualidad existen componentes acetabulares y femorales de diversos materiales y gran variedad de diseños, sin ser claramente superiores o inferiores unos a otros. Ningún diseño o sistema de implantes es apropiado para todos los pacientes; por tanto, el cirujano debe tener un conocimiento general de los diferentes diseños, así como de sus puntos fuertes y débiles. La selección se basa en las necesidades del paciente, la duración y el nivel de actividad anticipados, la calidad y las dimensiones de los huesos, la disponibilidad de implantes y de instrumental apropiados y la experiencia del cirujano.

Cementados: fundamentalmente fabricados con aleación de Cr-Co. No cementados con superficie porosa para penetración ósea: la experiencia se ha limitado en gran parte al uso de dos materiales: aleaciones de TiAl-Va con una superficie porosa de microesferas o malla de fibra de Ti comercialmente puro y aleaciones de Cr-Co con una superficie de microesferas aglomeradas. No cementados con ajuste a presión: estos vástagos pueden tener surcos y/o modificaciones de la superficie que proporcionan macroentrelazado con el hueso pero no poseen otra capacidad de fijación biológica. La técnica quirúrgica general de ajuste a presión y los requisitos de estabilidad inmediata son idénticas a los de los implantes porosos.

Las cerámicas bioactivas como la hidroxipatita se pueden aplicar a los metales en forma de capa fina; las investigaciones preliminares sugieren que tal tratamiento puede mejorar de forma sustancial la integración ósea de un implante con ajuste a presión. Los componentes femorales especiales y fabricados a medida, a pesar de la gran gama de componentes femorales disponibles, la deformidad o la pérdi da 160


de hueso por anomalías congénitas, traumatismos, tumores o cirugías previas pueden i mpedir que cualquier vástago estándar encaje en el fémur o restaure de modo adecuado la posición de la cabeza femoral. Se dispone de componentes más largos, con forma anatómica y recta y otros vástagos con sustitución del calcar, para pacientes con pérdidas de cantidad variable de hueso en el fémur proximal, en lugar de utilizar injertos óseos.

conlleva cierto riesgo para los vasos y vísceras intrapélvicas y requieren instrumentos flexibles para insertar los tornillos. Los tetones y las puntas introducidas en las cavidades preparadas en el hueso proporcionan cierta estabilidad rotacional, pero menor que la obtenida con tornillos. Otros componentes tienen un reborde periférico agrandado (sobredimensionado) que se puede encajar a presión sin necesidad de dispositivos de fijación auxiliares (otra forma de encajarlo a presión es fresando la cavidad acetabular 2 mm menos de la medida del componente).

Los procedimientos de rescate del miembro para algunos tumores malignos o benignos agresivos del hueso y de los teji dos blandos, requieren componentes a medida. Los vástagos rectos o curvos de pequeño diámetro son necesarios en caso de enanismo y para otros pacientes con estructura ósea pequeña.

Los componentes acetabulares roscados sin revestimiento poroso se han asociado con una tasa alta de aflojamiento, tanto en cirugía primaria como en revisión.

Componentes acetabular es

Éstos se pueden clasificar como: ◆

◆

La mayoría de los sistemas incorporan una pieza externa (carcasa) metálica, normalmente de titanio, con un diámetro externo variable según modelo de prótesis, que se acopla con una pieza interna de poli eti leno, no modular, cuyo diámetro interno alojaría la cabeza femoral; permite emplear diversos tamaños de la cabeza femoral según modelo.

Cementados: las cúpulas originales para uso con cemento eran copas de polietileno de pared gruesa en las que se colocaban marcadores de alambre dentro del plástico, para permitir una evaluación de la posición en las radiografías postoperatorias. La fijación cementada es satisfactoria para los pacientes ancianos con pocas demandas funcionales. También se utilizan para algunas reconstrucciones de tumores y en la artroplastia de revisión cuando ha sido necesario un injerto óseo acetabular extenso; en estos casos la fijación con cemento se puede completar con un anillo metálico de refuerzo (anillo sostén de Müller, Burch-Schneider, etc.) que se fijará con tornillos a la cavidad acetabular. No cementados: la mayoría de los componentes acetabulares no cementados tiene recubrimiento poroso sobre toda su circunferencia para favorecer la penetración ósea; difieren unos de otros en cuanto a los medios de estabilización inicial.

En pacientes con un gran defecto óseo segmentario superior, la cavidad acetabular resultante es elíptica en vez de hemisférica y se puede utilizar un implante bilobulado u oblongo. Como alternativa al poli etileno, para evitar el desgaste a largo plazo, se han vuelto a utilizar materiales más duros en superficie, entre los que destacan las cerámicas y en la misma línea el metal (pares de fricción metal-metal, cerámica-polietileno, cerámica-cerámica). ◆

La fijación del componente acetabular con revestimiento poroso mediante tornillos transacetabulares 161

Bipolares: la endoprótesis bipolar consiste en una copa acetabular metálica, cuyo diámetro debe ser igual al de la cabeza femoral extraída y una pieza interna de polietileno con ajuste mediante encaje,


para articularse con una prótesis femoral con cabeza de diámetro variable de 22 a 32 mm.

Preparacióndel paciente ◆

Cabezas femor al es

◆

Están fabricadas de aleaciones metálicas (Cr-Co), acero inoxidable o cerámicas (aluminia Al2O 3, zirconia ZrO2).

– Decúbito supino, en el caso de abordaje anterolateral y anterior. – Decúbito lateral, si es de abordaje postero-lateral. En esta postura es indispensable que la pelvis quede estable y al mismo tiempo se pueda mover l a pierna afecta. Esto se consigue mediante la colocación de soportes laterales, uno en la zona sacra y otro a la altura de la sínfisis del pubis. Si el paciente no está sujeto con seguridad es difícil determinar la posición correcta en la que se colocará el componente acetabular.

Estas cabezas modulares poseen cavidades internas diferentes, que encajan con los distintos conos Morse del cuello del vástago y un diámetro externo también variable (22, 26, 28 y 32 mm), para articularse al componente acetabular. Prótesis Monoblock

Se pueden destacar dos modelos de prótesis femorales Monoblock: ◆ ◆ ◆

Prótesis tipo Thompson cementada. Prótesis tipo Moore, que se caracteri za por tener grandes fenestraciones en la porción proximal del tallo; es lo que se denomina prótesis metálica autobloqueante.

En ambos modelos el tamaño de prótesis elegida lo determina el tamaño de la cabeza femoral resecada.

◆ ◆ ◆

◆

◆

◆

El campo quirúrgico abarca desde el tercio distal de la tibia hasta el hemitórax correspondiente, teniendo en cuenta que el miembro afecto debe estar incluido dentro del campo quirúrgico; para ello cubriremos el pie con un paño y un vendaje tubular.

Faseintraoperatoria

La incisión de la piel se realiza a la altura del trocánter mayor, tras la cual se procede al corte, disección y cauterización de las estructuras necesarias (musculares y vasculares) hasta exponer la cápsula superior, para lo que se utilizarán separadores cada vez más profundos, y por último, elevadores tipo Hoffmamm-Müller. Una vez realizada la capsulotomía se procede a la luxación de la cadera, colocando un separador tipo cobra o paleta Hoffmamm debajo del cuello femoral para sacar suavemente la cabeza del acetábulo. Si no fuera posible luxar la cadera con facilidad no se ha de forzar la rotación interna del fémur, pues podría ocasionar una fr actura. Se comprueba la liberación de la cápsula, si aun así no fuera posible luxar la cadera, por ser coxa protusa o por existir abundantes osteofitos pericotiloideos, se


El tipo de anestesia será regional o general. La colocación del paciente dependerá de la vía de abordaje y ésta a su vez de las preferencias personales y de la formación del cir ujano. El enfermo se podrá colocar en:

Equipo textil y material fungible habitual. Instrumental básico de cadera. Motor de cabezal de sierra y fresado. Instrumental específico del modelo de prótesis que se va a implantar. Implantes, de todos los tamaños del modelo de prótesis elegida (planificación preoperatoria). Todos los instrumentales necesarios para solventar las posibles complicaciones asociadas a la técnica (cerclaje para posible fractura femoral, etc.). Dada la gran cantidad de instrumental será necesaria la utilización de mesas auxiliares. 162


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ción de suero fisiológico por si fuera necesaria su utilización como autoinjerto.

4

Para l a pr epar ación del acetábul o

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Se dispondrá de elevadores de Müller e instrumental necesario para la limpieza de las partes blandas que rodean éste y que permiten su correcta visualización. Comenzará el fresado de la cavidad cotiloidea, para lo que se utilizarán las fresas de cotilo con su correspondiente cabezal de motor. Las fresas se cambiarán aumentando de 1 en 1 o de 0,5 en 0,5 mm, según considere el traumatólogo. Una vez alcanzado el diámetro apropiado se comprobará el correcto ajuste del implante utilizando el componente de prueba que será del mismo número que la última fresa utilizada.

Imagen 34. Preparación del vástago femoral: 1- Plantilla de

corte 2- Punzón escariador 3- Fresa tronco-cónica 4- Fresas cilíndricas rígidas

realiza un corte de cuello con sierra oscilante a nivel apropiado, sacando el fragmento de cabeza femoral con un sacacorchos o una pinza de hueso.

El implante de cotilo definitivo se ofrecerá al cirujano colocado en su impactor y con un martillo; el diámetro dependerá del modelo de prótesis y del tipo de fijación del implante, teniendo en cuenta:

Una vez luxada la cadera los tiempos quirúrgicos variarán de una técnica a otra. Las fases son: preparación del vástago femoral, osteotomía del cuello femoral, preparación del canal medular y preparación del acetábulo; el orden de estos pasos es opcional.

1

2

Preparaci ón del vástago femoral 3

Se accede al canal medular por la fosa piriforme utilizando un punzón-escariador; después se introducirá a lo largo del canal medular la fresa tronco-cónica generalmente a motor, continuando con el fresado del canal medular con fresas cilíndricas rígidas comenzando por la más pequeña, que irán progresando hasta que el cirujano note que la fresa contacta con hueso cortical (esta medida habitualmente coincidirá con la planificación preoperatoria que se haya realizado) (Ver Imagen 34).

4 5

6

Osteotomía del cuello femor al

Para ello se preparará plantilla de corte o raspa de modelo de prótesis elegido, pinza de hueso y motor de sierra oscilante. Una vez efectuada la osteotomía, habrá que conservar la cabeza femoral en una solu-

Imagen 35. Instrumental para preparación del cotilo:

1- Guía de alineamiento 2- Polietilenos de prueba 3- Impactor de polietileno 4- Cotilos de prueba 5-Impactor de cotilo 6- Instrumental para atornillar el cotilo 163


ta-raspa,se deja la raspa introducida en el canal medular y se regularizan los bordes con la fresa de calcar montada en su correspondiente cabezal de motor. A continuación, se hace una reducción de prueba utilizando un suplemento de adaptación adecuado a la raspa y una cabeza en la que varía la longitud del cuello, dependiendo del acortamiento previo o efectuado al realizar la osteotomía (Ver Imagen 36). Hay que asegurase, antes de realizar la reducción de prueba, que se ha extraído la media compresa que protegía el cotilo. La reducción de prueba verifica el tamaño, longitud del cuello y posición correcta del vástago.

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Instrumental de prueba: 1- Extractor de la raspa 2- Impactor cefálico 3- Pruebas cefálicas 4- Porta-raspa 5- Raspas 6- Escoplo cuadrangular Imagen 36.

◆

◆

Una vez confirmados los componentes, se luxa de nuevo la articulación con un gancho de Lambotte, se extraen los componentes de prueba y se implantan los componentes definitivos (vástago y cabeza).

Si se trata de un cotilo cementado debe elegirse un diámetro, por lo menos, 2 mm menor que la última fresa utilizada. Si se trata de un cotilo impactado, el tamaño será 2 mm mayor que la última fresa o del mismo diámetro si el implante está sobredimensionado.

Se reduce la articulación y se procede al lavado, colocación de drenajes y cierre por planos. Después de la limpieza y desinfección de la herida, se colocará un apósito compresivo.

Algunas veces el cotilo no queda bien impactado o el cir ujano considera conveniente colocar el implante atornillado; para ello dispondremos del instrumental específico: cabezal para brocas, broca, guía de broca, pinza de tornillo y destornillador.

En caso de tratarse de un vástago cementado, el fresado se llevará a cabo generalmente a mano, comenzando con una fresa cónica. A continuación se

Seguidamente se dará el componente de polietileno del mismo número con su correspondiente impactor y martillo (Ver Imagen 35); algunos modelos de prótesis disponen de distintos tipos de polietilenos para un mismo cotilo, neutros y con ceja. Se colocará media compresa húmeda para proteger los implantes definitivos mientras se hace la preparación de la región metafisaria del fémur. Se volverán a utilizar los elevadores para facilitar la exposición del fémur. En primer lugar se usa el escoplo cuadrangular del tamaño adecuado y a continuación la raspa que modela el canal medular; ésta será del mismo número que la última fresa cilíndricautilizada o de un número menor, según la técnica de cada modelo de prótesis. La raspa siempre se utilizará montada en el porta-raspa. Una vez introducida en el canal medular, el cirujano comprueba su perfecto ajuste y confirma el número de prótesis que va a implantar. Se retira el por-

Imagen 37.

164

Colocación de un vástago cementado


van introduciendo raspas comenzando por el tamaño pequeño, para luego aumentarlo progresivamente hasta alcanzar el tamaño adecuado. Con esto se consigue una cavidad que contendrá el vástago con una capa completa de cemento alrededor de éste de al menos 2 mm de espesor.

◆

◆

Implantación de los componentes asegurando la estabilidad de la articulación, sin que se produzca una compresión excesiva de los componentes. Fijación de los componentes durante largo tiempo.

La finalidad de la colocación de una prótesis primaria es sustituir las superficies articulares deterioradas. Muchas enfermedades afectan a las articulaciones y pueden deteriorar el cartílago, el hueso e, incluso, los ligamentos y en cada una de estas estructuras puede estar el inicio de la destrucción articular.

Antes de la cementación será aconsejable introducir un tapón medular que limite el paso del cemento en sentido di stal y que aumente la efectividad de la presurización del cemento. Se procede a la limpieza del canal medular con lavado pulsátil, para obtener una superficie lo más limpia posible antes de inyectar el cemento. Éste se introducirá con ayuda de una pistola dispensadora y es aconsejable la utilización de cemento de baja viscosidad y la introducción retrógrada de éste (Ver Imagen 37).

Anatómicamente, la rodilla presenta tres compartimentos que, aun funcionando conjuntamente, pueden diferenciarse desde el punto de vista patológico. moro-patelar, el Estos tres compartimentos son: el fé fé mor o-t i bi al i nt er no y el fé mor o-ti bi al ext er no. Cuando existe el deterioro de un solo compartimiento, como puede ser una secuela postraumática de una fractura de la meseta tibial, una osteonecrosis de un cóndilo, etc., cabe la posibilidad de realizar una sustitución parcial de esta articulación, mediante una prótesis denominada unicompartimental.

A continuación se inserta el vástago (con o sin centralizador según modelo) manteniendo la presión adecuada hasta que el cemento fragüe; entonces se procede a la colocación de la cabeza y reducción de la articulación.

Una gonartrosis acostumbra a deteriorar toda la articulación, pese a que las desviaciones angulares puedan diferenciar un deterioro muy dispar entre uno y otro comparti mento fémoro-ti bial. Así pues, cuando existe un deterioro de dos o más compartimentos debe pensarse en la colocación de una prótesis total de rodilla.


Se procederá a la colocación de drenajes y cierre de la herida quirúrgica, limpieza y colocación del apósito compresivo. Artroplastia de rodilla

Tiposdeprótesis derodilla

Los objetivos de la colocación de una prótesis de rodilla son: eliminar el dolor, recuperar la movilidad y recobrar la estabilidad. Para ello existen unos requerimientos quirúrgicos que deben cumplirse: ◆ ◆

◆

◆

Se pueden clasificar en: ◆

Reconstrucción de laslesiones óseas. Corrección de las deformidades mediante cortes óseos y balance de tejidos blandos. Conservación de la interlínea respecto a la posición de los ligamentos. Colocación de los componentes según el eje mecánico.

◆

165

Prótesis parciales: – Unicompartimentales (Oxford). – Patelofemorales (Lubinus). Prótesis totales: – Condilares, intentan restablecer la geometría de los cóndilos: • Preservando el Ligamento Cruzado Posterior LCP (Profix).


• Con sacrificio del LCP y con la colocación de polietilenos ultracongruentes ( Profix Confor- ming Plus ). • Con sustitución del LCP (profix estabilizada posterior, génesis estabilizada posterior, InsallBrustein II). – Diseños rotatorios o meniscales: • Condilares (LCS). • Bisagra rotatoria (Valdemar-Link).

denominadores comunes y, generalmente, emplean los mismos materiales. Es común la aleación de CrCo para la fabricación de los component es femorales, las aleaciones de Ti para la elaboración de la base tibial y el polietileno de ultra-alto peso molecular para los elementos de interposición fémoro-tibial y fémoro-patelar. El método de fijación de la prótesis al hueso está íntimamente ligado al diseño de ésta. La primera consideración es si la unión está ideada con o sin cemento. En caso de PTR no cementada, la sujeción del componente femoral al hueso puede ser a través de tetones más o menos largos, de tornillos de esponjosa, de tacos de polietileno, de elementos atornillados expansibles, etc., y en algunos casos pueden utilizarse vástagos femorales de diferentes longitudes y diámetros, generalmente en revisiones. Estos mismos elementos de sujeción o parecidos pueden usarse para la fijación del platillo tibial.

– Constreñidas: • Semiconstreñidas, estabilidad antero-posterior y parcial medio-lateral (Coordinate). • Constreñidas, estabilidad antero-posterior y total medio-lateral: • Rotacionales (Valdemar-Link). • Condilares(CCK-IB II, LCCK-Nex Gen). – Tumorales: • Prótesis de sustitución ósea tipo bisagra no rotatorias (Kötz). • Prótesis de sustitución ósea, que sustituye segmentos óseos metafisarios-diafisarios (Kötz).

El recubrimiento del reverso, que aumenta la adherencia de estos implantes al hueso, puede ser: ◆

– A medida.

◆ ◆

Si la fijación se realiza con cemento, el reverso de los componentes será liso.

Indicaciones

La principal indicación de la artroplastia total de rodilla es aliviar el dolor debido a afectación articular grave, con o sin deformidad importante, en procesos tales como: ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Ranuras de diferentes tipos de metales porosos. Cubierta del metal que lo conforma. Cubierta de hidroxipatita.

Uno de los principales problemas de la PTR es el desgaste del polietileno. El grosor del componente tibial del polietileno se correlaciona con un desgaste acelerado de éste, por lo que se recomienda un grosor mínimo de 8 mm para evitar las altas presiones de contacto asociadas a piezas de polietileno más finas.

Artritis reumatoide. Artrosis esencial y postraumática. Colagenopatías. Necrosis avascular de los cóndilos. Pseudogota.

El componente patelar también es de polietileno. Preparación del quirófano

Descripcióndeloscomponentes ◆

Son numerosos los modelos de PTR que existen en la actualidad, aunque todos ellos tienen una serie de

◆ ◆

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Equipo textil y material fungible habitual. Aparato de isquemia. Instrumental básico de rodilla.


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◆

◆

◆

◆

Motor con cabezales de sierra y brocas. En esta cirugía es muy importante disponer de sierras en perfecto estado, con la longitud y grosor adecuados para pasar por las plantillas de corte y no oscilar para lograr cortes limpios. Instrumental específico del modelo de prótesis que se va a implantar. Comprobar que se dispone de todos los implantes que puedan ser necesarios. Comprobar que se cuenta con los instrumentales necesarios para solventar las posibles complicacionesasociadasa la técnica (cerclaje, placas y tornillos, así como clavos intramedularessupracondileos). Dada la gran cantidad de instrumental que se precisa, será necesaria la utilización de mesasauxiliares.

◆

◆


◆

◆

◆

◆

El tipo de anestesia será general o locoregional (más habitual). La colocación del paciente será en decúbito supino; se puede poner un soporte en la mesa para ayudar a mantener la rodilla flexionada y un soporte lateral para evitar la abducción de la cadera. Se colocará el manguito de isquemia en la zona más proximal del muslo. El lavado quirúrgico comprenderá desde el tercio superior del muslo hasta el pie (incluido éste).

◆

Osteotomía proximal de la tibia, uti li zando bien la guía intramedular o la extramedular. Tiempo femoral: – Inserción de la guía de alineamiento intramedular. – Determinación del diámetro anteroposterior del fémur distal; ésta puede hacerse bien una vez introducida la guía de alineación intramedular o después de haberse llevado a cabo la osteotomía distal e, incluso, la anterior, según el modelo de prótesis (Ver Imagen 38). – Osteotomía anterior de los cóndilos femorales. – Osteotomía distal del fémur. – Osteotomía posterior de los cóndilos femorales. – Cortes biselados o en chaflán de los cóndilos. – Osteotomía de la escotadura intercondilea (en algunos modelos). Finalización del tiempo tibial: determinación del tamaño del platillo tibial, congruente o no con el tamaño femoral, dependiendo de la prótesis; preparación del canal medular de la tibia para la colocación de vástagos,aletas u otro sistema de estabilización y en el caso de ser atornillado, se realizarán las perforaciones una vez colocado el implante definitivo (Ver Imagen 39). Colocación de los componentes de prueba, valorando la estabilidad ligamentosa y la alineación varo-valgo. Se determina el grosor del polietileno ya que la talla de éste viene determinada por el platillo

Faseintraoperatoria

La incisión cutánea debe ser longitudinal media o paramediana interna, según el criterio del cirujano. Para abordar la articulación se hará una capsulotomía, se luxará la rótula lateralmente hacia fuera y se flexionará la rodilla utilizando en primer lugar separadores de partes blandas y, posteriormente, elevadores tipo Hoffmann. Con la rodilla flexionada y con ayuda de pinzas con dientes y bisturí frío o eléctrico, se realizará la meniscectomía y los tiempos quirúrgicos, que dependerán del modelo de prótesis y del criterio del ciru jano:

Imagen 38.

femorales 167

Instrumental femoral: guías de corte y pruebas


sia. Posteriormente, se realiza un cierre por planos con uno o más drenajes. El cierre se llevará a cabo en flexión o extensión según criterio del cirujano. Una vez terminado el cierre, se procede a la limpieza de la herida y a colocar un vendaje compresivo. Es aconsejable la utilización de hielo sobre la herida en las primeras horas posteriores a la cirugía. Artroplastia de hombro

El movimiento entre el miembro superior y el tronco se efectúa en las articulaciones esternoclavicular y en la glenohumeral y entre la escápula y la pared torácica. Cada articulación por sí sola contribuye al movimiento complejo articular del hombro como conjunto, pero es la arti culación glenohumeral la que ti ene mayor responsabilidad. En consecuencia, los trastornos de la articulación glenohumeral causan la mayor incapacidad.

Imagen 39. Instrumental tibial: guías de corte y pruebas

tibiales y articulares

El propósito de la artropastia de hombro es obtener una articulación estable e indolora con una amplia gama de movimientos, restaurando para ello las superficies de articulación del húmero y de la escápula y volviendo a tensar los tejidos blandos. Las prótesis de hombro de última generación son modulares, compuestas por vástago y cabeza humeral y componente glenoideo, todos disponibles en diferentes tamaños para adaptarse a las distintas características de los pacientes.

Imagen 40. Instrumental patelar: guías y pruebas patelares

◆

◆

tibial habitualmente o por el tamaño del fémur en aquellos modelos en que ambos deben coincidir. Preparación de la rótula, si fuera preciso. Para ello se efectuará la medición del espesor, osteotomía y fresado (Ver Imagen 40). La mayoría de los modelos de componente rotuliano son cementados. Preparación de las superficies óseas para la colocación de los implantes definitivos con el método de fijación elegido.

La indicación de esta artroplastia es: ◆

◆ ◆ ◆

Fracturas o fracturas luxaciones agudas o antiguas, de cabeza de húmero (suele ser artropastia parcial). Artritis reumatoide. Osteoartritis. Artropatía del manguito de los rotadores.


En caso de que el cirujano lo considere oportuno, una vez implantada la prótesis y el cemento haya fraguado (si se trata de una prótesis cementada), se procede a soltar la isquemia para realizar hemosta-

Preparación del quirófano ◆

168

Será la habitual teniendo en cuenta que la anestesia será normalmente general.


◆

El instrumental que se necesita es: – Instrumental general con separadores específicos de hombro. – Instrumental específico de la prótesis. – Motor con cabezal de sierra y de fresado.

del húmero se procede a la resección de ésta, con la ayuda de las plantillas correspondi entes, con la sierra oscilante. La preparación del canal medular se realizará con los escariadores o fresas manuales de distintos tamaños empezando por el de 6 mm y se aumentará en 2 mm hasta que encaje en la cavidad intramedular. El último escariador o fresa introducido nos dará el tamaño de la prótesis a insertar (Ver Imagen 41).


La colocación del paciente durante la intervención será en posición de Fowler, con el hombro en el borde de la mesa, de forma que el brazo pueda colocarse hacia abajo durante la intervención. Es aconsejable que la cabeza descanse en un cabezal con rodete y que esté bien sujeta para que no se desplace durante la intervención, así como la colocación de una toalla doblada debajo de la escápula.

Para calcular el tamaño de la cabeza humeral de la prótesis se tendrá en cuenta que debe permitir al menos una traslación de una tercera parte del diámetro de la cabeza humeral sobre el glenoide y permitir unos 30º de rotación externa después de la reinserción del subescapular. La preparación de la superficie glenoidea varía según el anclaje de este componente articular que varía de un modelo a otro.

El campo quirúrgico comprenderá todo el brazo hasta la muñeca, el hemitórax correspondiente y el cuello hasta la mandíbula.

La mayoría de los componentes articulares de las prótesis de hombro están diseñados para su fijación en el hueso sin necesidad de utilizar el cemento, pero éste puede ser necesario si la calidad del hueso no garantiza el perfecto anclaje de los implantes articulares.

Faseintraoperatoria

La técnica quirúrgica de las distintas prótesis disponibles en el mercado varía en algunos detalles, pero básicamente siguen l os mi smos pasos. Comienza con la incisión de la piel y la liberación de las partes blandas, muy delicada dada la proximidad del plexo braquial. Una vez luxada la cabeza


Se reinsertan las estructuras blandas separadas y se deja un drenaje antes de cerrar por planos. El paciente saldrá del quirófano con un apósito ligeramente compresivo y el brazo colocado en un inmovilizador de hombro. Artroplastia de la articulación metacarpofalángica

El implante para esta articulación es una bisagra flexible construida en una sola pieza, con vástagos intramedulares, confeccionada con elastómero de silicona de alto rendimiento y disponible en distintos tamaños. Imagen 41. Instrumental para osteoplastia de hombro

169


Es una artroplastia indicada en: ◆

◆

◆

◆

◆

Rigidez o anquilosis de las articulaciones metacarpofalángicas. Señales radiológicas de destrucción articular o subluxación. Desviación cubital no susceptible de corrección por cirugía de partes blandas. Contracturas intrínsecas o extrínsecas del sistema muscular o ligamentoso. Rigidez asociada de las articulaciones interfalángicas.

Imagen 42. Instrumental para prótesis de dedo


se de la falange proximal. En algunas ocasiones, cuando ésta se encuentra muy deformada, puede requerir su remodelación.

A la preparación habitual del quirófano se añadirán una mesa auxiliar y unos taburetes, ya que es una cirugía que suele hacerse sentados y con la mano sobre la mesa.

El canal intramedular del metacarpiano y de la falange se trabajan con el instrumental específico y se utilizan implantes de prueba para elegir el tamaño adecuado del implante definitivo (Ver Imagen 42).

Son necesarios la isquemia y el motor con los terminales más pequeños de sierra y fresado de alta velocidad.


Una vez colocado el implante, se procede al cierre de la incisión y se deja un drenaje de silicona. En el postoperatorio inmediato se pone una férula para la inmovilización del dedo y el antebrazo y la mano se sitúan en una posición elevada que facilite el drenaje.

El instrumental necesario es el siguiente: ◆ ◆

Instrumental básico de mano. Instrumental propio de la prótesis metacarpo-falángica.

Otros modelos de uso no frecuente Preparación del paciente Artroplastiadetobillo

La anestesia puede ser general, plexual o regional int ravenosa. La mano descansará sobre una mesa auxiliar y el campo quirúrgico comprenderá desde el codo a la mano.

La artroplastia de tobillo se abandonó durante las dos últimas décadas del s. XX (la artrodesis de tobillo es el tratamiento de elección para las artrosis de tobillo) debido a la escasa supervivencia de los implantes, así como a las dificultades para la cicatrización; los tejidos blandosalrededor del tobillo son finos y se afectan con frecuencia por traumatismos previos, cirugías, enfermedades sistémicas y la utilización de esteroides, por lo que la vascularización de estas delgadas coberturas tisulares se puede afectar con facilidad por la formación de hematomas.

Faseintraoperatoria

La técnica quirúrgica comienza con la incisión y liberación de las partes blandas para luego hacer la resección de la cabeza del metacarpiano con la sierra; usualmente no se practica la resección de la ba170


En la actualidad vuelven a utilizarse las prótesis de tobillo, pero aún con indi caciones y en casos muy concretos. Existen básicamente dos tipos diferentes de diseño: uno de dos componentes de carga fija y otro de tres componentes de cargamóvil, que se diferencian no sólo en la superficie de carga, sino también en la porción de la articulación a reemplazar.

criterios para una artroplastia ideal: debe ser indolora, estable, móvil, duradera, recambiable y reproducible. Inglis sugiere que el implante debe ser lo más pequeño posible, estar cubierto con la mayor cantidad de hueso posible y tener un ángulo de transporte. Coonrad dividió la historia del desarrollo de la artroplastia de codo en cuatro períodos de tiempo:

El modelo de prótesis Agility® es un típico diseño de dos componentes que permite una inclinación medial-lateral, y una rotación axial limitada. Sustituye los maléolos medial y lateral.

◆

◆

Las prótesis Star® y Buechel-Pappas® ultra son ejemplos de un diseño de tres componentes de carga móvil. En vez de sustituir totalmente la mortaja tibioperoneo-astragalina, una placa plana de superficie porosa se usa como superficie articular distal de la tibia, la cual se articula con el componente metálico de la cúpula astragalina a través de un componente de polietileno.

◆

Entre 1885 y 1947 prevaleció la artroplastia anatómica y de resección con y sin interposición. Entre 1947 y 1970 se desarrollaron artroplastias de bisagra parciales y totales, metal-metal y constreñidas. Entre 1970 y 1975 se utilizaron prótesis fijadas con cemento.

En el momento actual se han producido avances sustanciales en las prótesis semiconstreñidas de tipo bisagra con componentes de metal y polietileno, así como en las artroplastias de superficie no constreñidas metal-polietileno (dependiendo de la rigidez de la fi jación del componente humeral al componente cubital, las artroplastias con prótesis se denominan constreñidas, semiconstreñidas o no constreñidas).

Posiblemente la indicación más conveniente para una artroplastia de tobillo es la coexistencia de una artrosis de tobillo y subastragalina en pacientes con una activi dad li mitada, pero por el momento, los resultados a corto plazo publicados, no justifican su utilización de forma generalizada.

Indicaciones ◆

Artroplastiadecodo

El codo está compuesto por dos articulaciones uni axiales independientes. Una es la articulación húmero-cubital, que es una articulación en bisagra o ginglinoide. La otra es la articulación humeroradial y radiocubital proximal, articulación de pivote o trocoides. La movilidad del codo implica rotación del cubital alrededor del húmero durante la flexión y extensión, así como la rotación del radio alrededor del cúbito durante la supinación y pronación.

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Todavía no se ha desarrollado ninguna artroplastia universal que satisfaga todos los requerimientos en cualquier tipo de paciente con una lesión en la articulación del codo. Coonrad ha establecido los siguientes 171

La artroplastia con prótesis tiene como indicaciones primarias: dolor, inestabilidad y anquilosis fibrosa u ósea; también la pérdida de reservas óseas por tumor, traumatismo, etc. La artroplastia de resección, en la actualidad, está indicada sólo en caso de infección refractaria y del rescate de una artroplastia con prótesis de codo fallida. La artroplastia de interposición está indicada en pacientes jóvenes con artrosis postraumática. También se utiliza, en el momento actual, la artroplastia con prótesis de la cabeza radial, aunque su uso para fracturas de la cabeza radial y después de la resección de ésta y sinovectomía es controvertido; este tipo de artroplastia puede estar indicado cuando existe una inestabilidad importante del radio en la articulación del codo. Swanson recomendó el uso de prótesis de cabeza radial porque mejora


la función, alivia el dolor y previene la migración del radio y la formación del hueso en la zona creada tras la extirpación de la cabeza radial. ◆

Cirugía de revisión

extrae la prótesis y se coloca un espaciador de cemento, dejando para un segundo tiempo la cirugía de revisión. Queda contraindicado en pacientes tratados con radioterapia profunda. La cirugía de revisión tiene pocas posibilidades de éxito.

La cirugía de revisión es una intervención cada vez más frecuente debido al auge que en los últimos años han tenido las artroplastias, tanto de cadera como de rodilla. El aumento de la esperanza de vida y el desgaste de estas prótesis hace que el momento actual pueda ser considerado como la era de las revisiones.

El primer paso en cualquier rescate es la extracción de la prótesis primaria. La retirada de los componentes artroplásticos es un procedimiento muy dificultoso en ocasiones, ya que entre otras cosas hay que intentar preservar la mayor cantidad posible de hueso.

Un rescate consiste en la extracción de los componentes artroplásticos y la sustitución por otros nuevos, para intentar devolver la funcionalidad a la articulación.

Revisión decadera Preparación del qui rófano ◆ ◆

Indicaciones

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Las indicaciones más frecuentes para este tipo de cirugías son:

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Aflojamiento aséptico por osteolisis periprotésica, en muchas ocasiones producida por el desgaste del polietileno. Infección periprotésica profunda. Fracturas periprotésicas. Luxaciones. Errores técnicos y rotura del material del implante.

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Otras indicaciones menos frecuentes pueden ser: ◆ ◆ ◆

Intolerancia a los biomateriales. Rigidez. Fallo de partes blandas (rodilla).

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Contraindicaciones ◆

La principal contraindicación para realizar una artroplastia de revisión es la infección activa por un germen agresivo, ya que primero habría que solucionar el problema infeccioso. En este caso se

Equipo textil y material fungible habitual. Instrumental básico de cadera. Instrumental específico para la extracción del modelo de prótesis primaria, si ésta lo tuviese. Instrumental manual tipo Moreland, para prótesis cementadaso no cementadas, según necesidad. Instrumental motorizado como las fresas de alta velocidad ( Ultra-Power ). Motor con cabezal de fresado y sierra. Instrumental específico del modelo de prótesis de revisión que ha elegido el cirujano. Hay que comprobar que disponemos de todos los tamaños de implantes del modelo de prótesis elegido. Se debe confirmar que disponemos de los instrumentales necesarios para solventar posibles complicaciones asociadas a la técnica. Es necesario confirmar si va a ser necesaria la utilización de injerto óseo de banco de huesos y disponer del instrumental necesario para la preparación del injerto (triturador óseo). Dada la gran cantidad de instrumental será necesaria la utilización de mesas auxiliares.


La preparación será la misma que si se tratase de una prótesis pr imaria; sólo en caso de preverse 172


femoral, o incluso osteotomía, para impactar retrógradamente la prótesis. Extraccióndel vástagofemoral cementado

Además de retirar el implante se debe eliminar la mayor cantidad de cemento posible y para ello será necesario: ◆

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Imagen 43. Instrumental para extracción de vástago sin

cementar ◆

una cirugía prolongada será necesario el sondaje vesical.

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La colocación del paciente para la intervención es similar a la utilizada para la cirugía con prótesis primaria.

Un escoplo iniciador para liberar el cemento del canal medular. Este escoplo tiene una punta roma, para evitar producir una falsa vía. Escoplos en forma de “V” para continuar liberando cemento. Pinzas para ir retirando el cemento liberado. Para extraer el tapón de cemento distal, se utilizan brocas y fresas extractoras, con guías centradoras para evitar falsas vías (Ver Imagen 44). Una vez perforado el tapón se usan ganchos extractores. También en estos casos puede ser necesario hacer una ventana en el fémur para la limpieza del cemento de la parte distal del canal femoral.


El abordaje de la articulación será igual que en la primaria. El primer componente protésico que hay que extraer es la cabeza femoral (siempre que se trate de una prótesis modular); para ello se utiliza, bien el extractor específico de cabeza o un impactor metálico tipo Müller. En caso de tratarse de una prótesis Monoblock, la cabeza está unida al vástago y se extrae conjuntamente. Extraccióndel vástagofemoral nocementado ◆

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Si el vástago tiene orificio se insertará en él un gancho que se golpeará con el diapasón. Si no tiene orificio, se elige un extractor que ajuste en el cono de la prótesis (Ver Imagen 43), para tirar de ella. Si el vástago tiene algún resalte, se puede golpear con un impactor metálico y en ocasionesse puede perforar el cuello de la prótesis con el motor Ultra-Power.

Imagen 44.

Instrumental para extracción de cemento

En el caso de que el vástago esté roto, se extrae la parte proximal como se ha explicado y para la parte distal existen trefinas de distintos tamaños que se adaptan perfectamente a la parte superior del vástago restante; también se puede hacer manualmente con un mango en “T” o a motor.

En ambos casos pueden ser necesarios escoplos finos y flexibles para separar la interfase hueso-prótesis. A veces, es imprescindible realizar una ventana

Extracción del cotilo

Si se tratase de un cotilo movilizado, se desencaja sin dificultad. En caso contrario, se extrae primero 173


el poli etileno con el instrumental específico, si el modelo de prótesis dispone de él. Si no fuera así se puede utilizar una broca para realizar un orificio donde se adapta un sistema roscado de extracción.

En función también de estos defectos óseos, es necesario el aporte de injertos óseos, bien homólogos, de banco de huesos, en cuyo caso habrá que hacer la preparación del injerto según el protocolo de preparación de cada hospital. También el injerto puede ser de hueso heterólogo.

Igual que ocurre con el cotilo, hay modelos de prótesis que tienen extractor. Si no esasí, se procede a la extracción introduciendo escoplos curvos por la periferia del cotilo para separarlo de la cavidad acetabular.

En este tipo de cirugías no es infrecuente que se produzcan fracturas periprotésicas, tanto al extraer el vástago primario, como al introducir el nuevo vástago o la necesidad de realizar osteotomía femoral para la extracción del vástago. Por ello habrá que tener preparados cerclajes. Éstos pueden ser:

Actualmente existe un sistema de extracción, para cotilos no cementados, con cuchi llas cortantes, que permite la extracción conjunta del cotilo y del polietileno. El mecanismo consiste en dos tipos de cuchillas de distinta longitud que se adaptan al contorno del cotilo, reduciendo al mí nimo la pérdida ósea al separarlo de la cavi dad acetabular. Posee también unas cabezas cent radoras de disti ntos diámetros (de 22 a 32 mm) que centran y estabilizan las cuchillas durante el corte.

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Si se trata de un cotilo cementado, una vez retirado el implante con escoplos en punta, se fragmenta el cemento y se saca con las pinzas adecuadas. Una vez extraídos todos los componentes protésicos, el siguiente paso consiste en la implantación de la nueva prótesis; previamente se realiza un lavado abundante para retirar posibles restos de cemento o de partículas que pudieran estar sueltas por la articulación.

Alambre tipo AO. Cables de acero de 1,6 ó 2 mm que se fijan mediante un sellador o clamp metálico que aprisiona los dos extremos del cable impidiendo el aflojamiento del cerclaje. Placas y cables de cerclaje, tipo Dall-Milles. Estas placas pueden usarse sólo con los cables o con tornillos de grandes fragmentos y cables para dar una mayor estabilidad.

Revisión derodilla

La filosofía del rescate de rodilla es la misma que la de cadera, esto es, consiste en extraer los componentes primarios preservando la mayor cantidad de hueso y sustituirlos por otros implantes

La reconstrucción del cotilo depende del defecto óseo. Si éste es muy grande,es necesario el aporte de injerto estructurado o cemento y se colocan, en este caso, coti los de reconstrucción t ipo Burs-Scheneider o anillos de sosté n de M üller, que se fijan con tornillos. Sobre estos últimos se colocan cotilos cementados. A veces es necesaria la utilización de mallas.

Preparación del qui rófano ◆ ◆

Equipo textil y material fungible habitual. Aparato de isquemia.

En caso de defectos menores, pueden ponerse cotilos impactados, generalmente atornillados. El componente femoral se sustituye por vástagos más largos, cementados o no, que pueden poseer un apoyo en calcar, en función del defecto óseo.

Imagen 45. Motor de alta velocidad ( Ultra-Power )

174


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Motor con cabezal de sierra, fresas y brocas. Instrumental básico de rodilla. Instrumental específico del modelo de prótesis a extraer (si lo tiene). Instrumental manual tipo Moreland para rodilla. Sierra de Gigli. Instrumental motorizado como las fresas de alta velocidad ( Ultra-Power ) (Ver Imagen 45). Se debe comprobar que disponemos de todos los tamaños de implantes del modelo de prótesis elegido. Es conveniente confirmar si va a ser necesaria la utilización de injerto óseo de banco de huesos y disponer del instrumental necesario para la preparación del injerto (triturador óseo). Hay que comprobar que disponemos de los instrumentales necesarios para solventar posibles complicaciones asociadas a la técnica. Dada la gran cantidad de instrumental será necesaria la utilización de mesas auxiliares.

muchas partículas que pueden quedar sueltas en la articulación y facilitan el desgaste de la prótesis de revisión. En caso de usarse, es aconsejable tapar el resto de la articulación con compresas húmedas que impidan el depósito de las partículas generadas. Para la extracción del componente tibial con bande ja metálica, se utilizan, igualmente, escoplos o sierra oscilante. En caso de que sea cementado, se aborda primero la interfase cemento-prótesis con escoplos o sierra oscilante y, posteriormente, la interfase cemento-hueso se fragmenta con escoplos en “V” y se extrae con instrumentos manuales. Si el componente patelar está aflojado, se retira con dos pinzas de campo, estabilizando con una de ellas la rótula mientras con la otra se tira, de forma suave, del implante. En el resto de los casos, para su extracción es necesario el uso de escoplos y sierra, al igual que con los otros componentes protésicos.


El instrumental para colocar la nueva prótesis es semejante al de la prótesis primaria: plantillas de corte, pruebas, etc. En función de los defectos óseos será necesario el uso de cuñas, tanto femorales como tibiales; éstas se unen al implante por medio de tornillos o con cemento. También es frecuente el uso de vástagos, tanto en fémur como en tibia, que en caso de ser largos necesitará del fresado previo del canal medular hasta el diámetro adecuado.

Es igual que si se tratase de una prótesis primaria. Se usará sondaje vesical, en el caso de preverse que la cirugía será prolongada. Fase i nt raoperat ori a

El primer componente que se extrae es el polietileno, de tal for ma que permi ta la extracción del componente femoral con la rodilla a 90º de flexión. Para la extracción del componente femoral se utilizarán escoplos y marti llo, fresas fi nas, la sierra de Gigli o extractores específicos en función del modelo; a veces es necesaria la utilización de un impactor ti po M üll er para golpear retrógradamente el componente femoral. En caso de que la pr ótesis sea cementada, se emplean escoplos para atacar la interfase cementoprótesis y a veces es necesario el uso de fresas de alta velocidad para retirar fragmentos de cemento, aunque no es recomendable, ya que se generan

Habitualmente, en la cirugía de revisión de rodilla se usan i mplantes cementados y, dependiendo del defecto óseo, es habitual la utilización de injertos. Los recambios, tanto de cadera como de rodi lla, pueden ser parciales: ◆

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175

En cadera son más frecuentes los de cabeza femoral, poli etileno o coti lo completo y menos frecuentes los de vástago, lo que simplifi ca en gran medida la cirugía. En la rodilla, a veces se soluciona el problema cambiando sólo el polietileno o el componente tibial (base tibial y polietileno).


Aun siendo cirugías complejas, es la mejor solución para el paciente, ya que si no fuera posible sería necesario realizar una artrodesis, que reduce significativamente la movilidad.

matoi de, infección, ciertas afecciones neuromusculares, el rescate de una artroplastia total de tobillo fallida, el tratamiento de tumores óseos del tobillo y la artropatía neuropática con deformidad grave.

Artrodesis


Según la definición del profesor Sanchís Olmos, se entiende por artrodesis “aquellas operaciones quirúrgicas destinadas a bloquear totalmente una articulación y que suprimen por completo la movilidad articular de la misma”. El concepto de artrodesis es, por lo tanto, funcional que no anatómico y su finalidad, más limitada, es puramente mecánica.

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La artrodesis consiste en unir las superficies articulares con el objetivo de producir la anquilosis de la articulación enferma,mediante un material de osteosíntesis, ya sean placas, tornillos, fi jadores externos, clavos intramedulares, etc., para anular totalmente la movilidad de esa articulación. Puede ser una solución satisfactoria para infecciones, tumores, traumati smos, cuadros de parálisis y algunos casos de artrosis y artritis reumatoide.

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Equipo textil y material fungible habitual. Aparato de isquemia. Aparato de Rx. Instrumental básico de trauma que incluya escoplos de lámina de diferentes tamaños con corte afilado. Motor con cabezal de broca o Jacobs, dependiendo del método de fijación de la artrodesis. Instrumental específico para el tipo de fijación (tornillos, placas, fijador externo, etc.).

Preparaci ón del pacient e ◆

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La artrodesis puede ser intraarticular, extraarticular o una combinación de ambas. Las técnicas extraarticulares son especialmente útiles en niños, ya que en ellos gran parte de las superficies articulares son cartilaginosas y en el tratamiento de pacientes con necrosis ósea o infección activa. Las técnicas intraarticularespermiten una mayor corrección de la deformidad. Si en la región no existe un hueso adecuado deberán añadirse injertos óseos, preferiblemente autólogos y de hueso esponjoso.

El tipo de anestesia será general o más habitualmente locoregional. La colocación del paciente será en decúbito supino. Colocación de isquemia en el muslo. El lavado quirúrgico comprenderá desde la rodilla hasta el pie.


En la preparación de las superficies articulares se realizan dos cortes paralelos, habitualmente con escoplos de lámina de corte bien afilado y diferentes tamaños, que seccionan una cantidad mí ni ma de hueso, una en la porción distal de la tibia y otra en la cúpula astragalina, con lo que se logra un excelente enfrentamiento de grandes superficies espon josas.

Las superficies óseas que forman parte de una artrodesis han de unirse firmemente mediante una fi jación interna o externa.

La fijación de la artrodesis se puede realizar por tres métodos: ◆

Artrodesisdetobillo

La indicación más frecuente es en la artrosis postraumáti ca; otr as indicaciones son la artritis reu176

Charnley fue el primero en describir su utilización en un sistema uniplanar. Más tarde, Calandruccio diseñó un marco triangular para conseguir la compresión y el control de la movilidad en los tres planos del espacio. Fijador externo:


Bermann y sus colaboradores describieron un sistema de fijación externa triangular que incluía una aguj gujaa en la l a regió regiónn me m edi diot otaar si ana, ade demás más de las aguj gujaas de dell ast r ága gall o y de la ti bi biaa. Para cons conseegui guirr la compre ompressi ón con con el el fifijjador exte xterrno unilate uni laterral Or Ortthofifix® x®,, se ut utii l i za zann clavos clavos de for forma ma cónica cónica,, que me mejjoran el el aga garrre, y un si si stema par para apl plii ca carr compr compreesi ón.

en la l a fi j ación int i nteer na na,, bi bieen col col oca ocando ndo dos o tre tr es t or orni nill l os pa parr al el os o cruzados cruzados,, según pre pr ef er enci nciaa del cirujano. El uso de placa y tornillos está recomendado en tobillos con poca deformidad o destrucción ósea. ◆

Los fijadores circulares o en anillo se han utilizado en hues huesos os de poca ca call i dad, en re r evi vissi on onees de pse pseud udooar t r os osii s, en re r esca catt es de pr prót óteesi s de t obi obill l o falli fall i da o en inf i nfeecc ccii ón act acti va va,, pe perro resul resultt a un sist sist ema incómoincómodo para el paciente. ◆

como ventaja de esta técnica se menciona me nciona la faci faci l i da dadd de la inse inserci rción, ón, comodi omodida dadd del paciente y mayor resistencia al cizallamiento, así como tasas comparables de retardo de consolidación da ción,, ps pseeudoart udoartrosis rosis e i nf nfeecc ccii ón.

También puede hacerse esta fijación con agujas de Kirr schne Ki hner, r, cla clavos vos de Steinmann Steinmann e, i nclus ncluso, o, con torni tor nillllos os rea reabs bsor orbibl biblees.

Fijación interna:

Se ha comprobado que la adición de injerto óseo, bieen es bi esponj ponjos osoo o corti cort i co-e co-essponj ponjos oso, o, a l a compresión acelera la artrodesis.

Los tornillos de esponjosa son los más empleados

Imagen 46.

La utilización de clavos intramedulares se aconse ja en ca casos de art rtros rosis is po posstr traaumá umátiticca sign ignififica icatitiva va y pérdida de hueso tras la fractura de la meseta tibiaal , l a ar t ros bi rosii s suba ubasst r agal i na conc oncomi omitt ant ntee, l a osteoporosis grave (pacientes con artritis reumatoide toi de)) y la ar ar t ropatí ropatíaa ne neuropáti uropática ca..

Artrodesis de tobillo por compresión con fijación externa 1777 17


Las distintas técnicas quirúrgicas para la realización de los métodos de fijación de la artrodesis ya se han explicado en el apartado de las fracturas .

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Final Fi nal i zac zacii ón de la cir ugía

Una vez finalizada la técnica quirúrgica se procede a la colocación de un drenaje y cierre por planos (Ver Imagenn 46). ge 46). Si se hacoloca colocado do un un fijador ext xteerno se reali za za-rá un vendaje compresivo y en el caso de una fijación interna se pondrá una férula o un yeso completo.

La sisi t ua uación ción de dell ma manguit nguit o de i sque quemi mi a, si es posii bl pos blee, ser á en la l a zona más pr proxi oximal mal del mus m us-lo. El lavado quirúrgico comprenderá desde el tercio super uperii or de dell muslo ha hasta el pi piee. En ca caso de encl nclaavado va do int in t r ame medul dulaar, se i nclu ncluii r á el hemiabdomen hemiabdomen correspondiente.

Fasse i nt raope Fa raoperat rat ori a

Se han descrito numerosas técnicas de artrodesis de rodilla y pueden clasificarse según el tipo de fijación:

Artrode Ar trodesis derodi rodillla ◆

Dado el éxito de la PTR rara vez se realiza la artrodesi s de rodi rodill l a como oper oper ación pri pr i ma marr i a. La i ndi ndica ca-ción más frecuente de la artrodesis de rodilla es el resca cate te de una ar ar t ropl roplaast i a fall fallii da da.. Ot Otrr as i ndi ndica caciociones menos fre fr ecue cuent ntees son on:: pac pacii ent ntees j óve óvenes nes con art ros rosii s gra grave ve,, anqui nquill os osii s dolor doloros osaa t r as i nf nfeección, t uberrcul be culos osii s o tr t raumat umatii smos mos,, de deffor ormac macii ones grav gravees en cuadros cua dros par paral í t i co coss, ar t ropatí ropatíaa ne neur uropá opátti ca y le lesi one oness malignas o potencialmente malignas en rodilla.

dicadas en rodillas con mínima pérdida de hueso y amplias superficies esponjosas con hueso cortical adecuado que permitan una buena aposición y compresión. Se pueden utilizar una gran variedad de fijadores, desde des de l os comp comprr esor orees como el de de Char Charnl nleey, con sól óloo una aguj ujaa por enci ncima ma y otra otr a por de deba bajj o, a fi jadore ja doress de va variri as aguja ujass o cla clavo voss: mono monola late terale raless, bilaterales y circulares (Ver Imagen 47).

Preparaci Pre paració ón del qui r ófano ◆ ◆

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Artt rodes Ar rodesii s por compre compr esi ón con fi j ac acii ón externa: extern a: in-

Ent ntrr e las ve vent ntaaj as de l a ar ar t rode odessi s con fif i j ador externo se incluye la aplicación de una buena

Equipo textil y material fungible habitual. Aparr at o de isquemi Apa isquemiaa, si l a técni técnica ca el egida lo pe perr mite. Aparato de Rx. I ns nstr trume umental ntal de rodilla. rodil la. M ot otor or con cabe cabeza zall de si er r a, fr esado, broca o Jacobs cobs,, de depe pendi ndieendo del mé m ét odo de fij fi j ación de la artrodesis. Instrumental específico para el tipo de fijación (clavo (cla vo intr i ntraame medular, dular, pla placcas, fifijad jador or exte xterr no, etc.).

Preparaci ón del del pacie paci ent e ◆ ◆

La anestesia será general o locoregional. El pa pacie cient ntee i r á coloca colocado do en en decúbi decúbito to supi upino. no. En caso de fijación con enclavado intramedular se puede poner un “s “ saque quette” de deba bajj o del del glút glúteeo de l a ext xtremi remida dadd afectada afectada,, pa parr a f acil cilii t ar el abordaje de la zona trocantérea para la introducción del clavo.

Imagen 47.

178

Artrodesis de rodilla con fijación externa


compresión estable en el punto de fusión y la sit ua uación ción de l a fi j ación, proxi proxima mall y dis di st al a una ar t i cul ulaación i nf nfeecta ctada da o neuropáti neuropática ca.. Ent ntre re las desventajas se hallan los problemas en el trayect o de la aguja, aguja, l a mal mal a adaptac daptacii ón de d el pa paciente ciente y la frecuente necesidad de retirada precoz e inmovill i za movi zación ción con esca escayola. yola. ◆

El uso combinado de un clavo intramedular y la fi jacción con ja con una pla placca de com ompre pressión me media diall se se re reccomi end ndaa par paraa el resca catt e de ca cassos di diff í ci cill es, espec pecii al mente aquellos en los que la pérdida de hueso requieere aloinj qui aloi njeer tos se segme gment ntaar i os os..

Ar t rode Art rodessi s con fi j ac acii ón mediante median te cl cl avo i nt ram rameedu- lar: es la más indicada cuando la pérdida de gran

cantidad de hueso no permite ejercer compresión en áreas extensas de hueso esponjoso.

Entre las ventajas del enclavado intramedular est án la l a ca carr ga pr preeco coz, z, l a facil cilii da dadd par par a l a rehab habii l i t ación, ció n, l a aus useenci nciaa de compl complii ca cacion cionees de dell t r aye yecto cto de l a aguja o clavo clavo y la l a al t a t asa de f us usii ón. Ent ntrre las desventajas están la pérdida significativa de sangr ngree, l a may mayor or fr f r ecue cuenci nciaa de compl complii ca caci ciones ones graves y la dificultad para lograr una alineación correcta.

Aunque la artrodesis de rodilla elimina el dolor y proporciona estabilidad en la mayoría de los pacientes, las di diffi cul culttade dess pa parra sent ntaarse, junt untoo con la res resi stenci nciaa li mi mittada y el el de dessar rol rolllo de lumbalgias, lumbalgias, ha haccen que los pacientes prefieran la artroplastia total de rodilla. Artr Ar trode odesisdecadera

Continúa siendo una técni Conti cnica caút útiil, aunque en la la actuali ctuali-dad, da d, con el el éxi xito to de la ar artropl roplaasti a tot totaal de ca cade derra, no suel uelee ser ac aceept ptada ada por los pacient pacientees. Se tiene en en cue cuent ntaa fund undaamental mentalme ment ntee como una té técni cnica ca de res resca catte, pe perro ha de considerarse una alternativa en pacientes de menos de 40 40 años años con artr art ros osii s gr grave ve,, ge general neralment mentee pospost r aumá umátitica ca y funciona fun cionami mieent ntoo norma nor mall de la colum columna na lumba umbar,r, la ca cade derra cont contrralate laterral y la la rodill rodil la homol homolaatera terall.

La fijación con clavos intramedulares para la artrodesis de rodilla resulta especialmente útil si la pérrdi pé dida da de hues huesoo esext xteensa nsa,, como en la l a ar ar t ropl oplaast i a tota tot al de rodil rodi l l a infec infectt ada da.. En est este ca caso sue suell e ha ha-cerrse l a ar ce ar t rode odessi s en dos t i empos mpos:: en una u na pri pri me merr a intervención se retiran los implantes y el cemento y se coloca un espaciador hasta que se resuelve la infección y en una segunda intervención se lleva a cabo la artrodesis propiamente dicha.

Una contraindicación absoluta de la artrodesis es la i nf nfeecc cciión acti ctiva va de la ca cade derra. Ésta debe deberrá es estar i nac nacttiva durante 12 meses antes de emprender una artrodesis. Entre las contraindicaciones relativas están los cambios degenerativos graves en la columna lumbosacra, en la cadera contralateral o en la rodilla del mismo lado; la falta de hues huesoo suf sufiicient cientee de debi bida da ala os ostteopor oporos osiis o a ca causa usass i atrogé ogéni nica cass, como en la la rese resecc cciión de tumotumores de la parte proximal del fémur se asocia también con bajas tasas de éxito y aumento de la incapacidad.

Los clavos de Kunt Kun t sche cher r son los más utilizados en este tipo de artrodesis y se deben extender desde la punta del trocánter mayor hasta 2-6 cm por encimaa del cim del tobi obill l o; pa parr a su coloca colocación ción se si gue la téctécnica del enclavado intramedular.

Preparaci Pre paració ón del qui r ófano ◆

Actualmente están surgiendo en el mercado clavos encerrojados especialmente diseñados para artrodesis.

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Artt r ode Ar odessi s median mediante te fij fi j ac acii ón con con plac pl acas as: : se fija la ar-

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t i culac culacii ón con pla pl aca cass dobl doblees. Con es est a fij fi j ación se evita la infección del trayecto de la aguja o el clavo, y per per mi mitte la ca car ga preco precoz. z. No se aco acons nseej a su su ut u t i li zación en rodillas con infección grave o aguda.

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1799 17

En algunas ocasiones puede ser necesaria la utilización de la mesa de tracción. Equipo textil y material fungible habitual. Instrumental básico de cadera. Mot otor or con cabe cabeza zall de si er r a, Jacobs y ancl anclaaj e r ápi pi-do para brocas. Instrumental específico para el tipo de fijación que se va a ut utii l i za zarr (tor ( torni nill l o, plac placaa cobra, etc.) tc.).. Aparato de Rx.

ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA GENERAL, TRAUMATOLOGÍA Y UROLÓGICA Preparaci ón del pacient e ◆ ◆

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La anestesia será general o locoregional. La posición del paciente será en decúbito supino, en algunas ocasiones sobre una mesa de tracción con bota. El lavado quirúrgico comprenderá desde el hemitórax hasta la rodilla; se considera que todo el miembro inferior queda incluido dentro del campo quirúrgico. Para ello se envolverá la pierna con un paño con venda o tubitón.

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Se puede lograr la artrodesis con gran variedad de métodos. Los más usuales son: ◆

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Artrodesis mediante fijación con tornillos de esponjosa. Artrodesis mediante fijación con placa en forma de cobra: la técnica incluye una osteotomía de desplazamiento medial de la cavidad acetabular y fijación interna rígida con la placa. Permite la recuperación de la función abductora si se desea reconvertir la artrodesis en artroplastia total de cadera (Ver Imagen 48). ◆

Artrodesis con injerto osteomuscular pediculado: consiste en la transferencia de una porción de la parte anterior del ilíaco, que incluya los orígenes del tensor de la fascia lata y las fibras anteriores de los glúteos medio y menor como injerto osteomuscular pediculado. Una de las desventajas de la técnica es que requiere cerca de 12 semanas de inmovilización postoperatoria con una escayola. Artrodesis mediante fijación con tornillos de compresión de cadera: se realizacon un tornillo de compresión deslizante, completado con dos o tres tornillos de esponjosa colocados cerca del tornillo de cadera. Según Pagneno y Cebanele, esta técnica es la que mejor responde a sus criterios porque: – Reduce o retrasa la aparición y la gravedad del dolor en la parte baja de la espalda y asegura que la cadera se fusione en la posición adecuada. – Reduce la inmovilización postoperatoria, lo que acelera la recuperación. – Permite la posterior conversión en una artroplastia total de cadera si es necesario. – Preserva la musculatura abductora sin alterar significativamente la anatomía de la cadera. – Evita el uso de material voluminoso de fijación interna que puede dañar la musculatura. Artrodesis en ausencia de cabeza femoral: sus indicaciones más frecuentes son: – En caso de destrucción completa de la cabeza y cuello femoral sin infección. – En pseudoartrosis de cuello femoral. – En caso de fracaso de prótesis de cabeza femoral. – En artroplastia con infección de sus componentes. – La operación se lleva a cabo en dos o tres tiempos: – Corrección de la deformidad; pocas veces necesaria como una etapa separada. – Artrodesis de la cadera en franca abducción. – Colocación definitiva mediante osteotomía subtrocantérea; no suele hacer falta fijación interna. Se pone una escayola bilateral y se inmoviliza hasta que la osteotomía sea estable.

La conversión de una artrodesis en una artroplastia total de cadera suele indicarse como tratamiento del dolor o de la pérdida generalizada de función por inmovilidad o mala posición.

Artrodesis de cadera mediante fijación con placa en forma de cobra Imagen 48.

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Artrodesis dehombro

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Las indicaciones para la artrodesis de hombro han disminuido con el paso de los años, debido al excelente resultado de las artroplastias. Sin embargo, la artrodesis sigue siendo un procedimiento útil para diferentes patologías: ◆

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Infección: si existe infección bacteriana o tuberculosa persistente, está contr aindicada la artroplastia, por lo que la artrodesis con fijación externa puede ser una solución para estos pacientes. Alteraciones paralíticas en los niños. Parálisis postraumática del plexo braquial. Desgarro masivo inoperable del manguito rotador. Parálisis o insuficiencia confirmada del manguito rotador y del deltoides, ya que carecen de la potencia necesaria para conseguir una buena función. Rescate de una artroplastia de hombro. Enfermedades artrósicas no candidatas a la artroplastia. Estabilización después de la resección de una lesión neoplásica que pueda necesitar un aloinjerto.

Las técnicas para realizar esta artrodesis pueden ser: ◆ ◆

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Compresión con fijación externa. Compresión con fijación interna: una sólida fijación interna suele disminuir la necesidad de injerto óseo y fi jación externa. Se puede realizar con tornillos, clavos de Rush y cerclaje o con placas y tornillos (Ver Imagen 49).

Artrodesis de codo

Aunque es deseable mover el codo, la artroplastia total de codo no ha alcanzado el nivel de aceptación de las de cadera, rodilla u hombro. La habilidad de las articulaciones adyacentes para compensar la pérdida de movimiento del codo, evita una discapacidad funcional mayor.

Preparación del qui r ófano ◆

El lavado quirúrgico se realizará desde cuello hasta el tercio distal del antebrazo incluido el hemotórax. Es importante considerar que el brazo está incluido dentro del campo quirúrgico, por lo que el tercio distal del antebrazo y la mano se cubrirán con un paño y venda o tubitón.

Equipo textil y material fungible habitual. Instrumental básico de trauma. Separadores especiales de hombro. Motor con cabezal Jacobs para agujas y de anclaje rápido para brocas. Instrumental específico del tipo de fijación. Aparato de Rx.


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La anestesia será habitualmente general y de forma ocasional puede ser plexual. En el caso de la anestesia general hay que tener la precaución de fijar adecuadamente la cabeza del paciente (para evitar posibles desplazamientos que pueden provocar lesiones cervicales), así como proteger los ojos. La posición del paciente es la de Semi-Fowler.

Imagen 49. Artrodesis de hombro por compresión con

fijación interna 181


La artrodesis de codo está indicada en: ◆ ◆ ◆

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clui da dentro del campo quirúrgico, por lo que debe aislarse con un paño).

Infecciones persistentes. Artrosis postraumática. Fracturas intraarticulares del húmero distal muy conminutas. Cuando fracase una artroplastia.

Fase i nt raoperaor i a

La fijación de la artrodesis puede ser interna, con tornillos y placas, o externa; en algunos casos se puede utilizar una combinación de las dos fijaciones (Ver Imagen 50). Habitualmente es necesario el aporte de injerto óseo en cualquiera de las técnicas.

Preparación del qui rófano ◆ ◆ ◆

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Equipo textil y material fungible habitual. Instrumental básico de trauma. Motor con cabezal Jacobs para agujas y de anclaje rápido para brocas. Instrumental específico del tipo de fijación. Aparato de Rx. Aparato de isquemia.

Las complicaciones de la artrodesis de codo son: ◆ ◆ ◆ ◆


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La anestesia será general, plexual o regional intravenosa. La colocación será en decúbito supino con el brazo sobre el paciente. Se colocará el manguito de isquemia en la zona proximal del brazo. El lavado quirúrgico incluirá desde la zona proximal del brazo hasta la muñeca (la mano queda in-

Retardo de consolidación. Pseudoartrosis. Consolidación viciosa. Utili zar una fijación externa puede producir lesiones neuromusculares. Escara en la piel y dolor porque el material de osteosíntesis está cubierto por un mínimo tejido subcutáneo.

Artrodesisdemuñeca

La artrodesis de la articulación radio-carpiana ha evolucionado en los últimos años mejorando los métodos de fi jación; inicialmente se utilizaban in-

Imagen 50. Artrodesis de codo con fijación interna y externa

182


jertos fijados con agujas, torni llos o placas. La AO describió un método de fijación rígido mediante una placa de compresión dinámica que ha demostrado ser el sistema más aceptado, acompañado generalmente con aporte de injerto autólogo, bien de radio distal o de cresta ilíaca (Ver Imagen 51).

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Fibrosis de los extensores de los dedos. Rigidez de la articulación metacarpo-falángica. Síndrome del túnel carpiano. Intolerancia al material.

Patologí a tumoral

Las indicaciones de la artrosis de muñeca son: ◆ ◆

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Artrosis postraumática dolorosa. Destrucción articular producida por infección o resección tumoral. Artritis reumatoide. Corrección de deformaciones en flexión en pacientes con hemiplejía espástica.

El tratamiento curativo de los tumores óseos primitivos malignos exige la resección quirúrgica “en bloque” de toda la enfermedad macroscópica existente en el momento del diagnóstico. Los procedimientos quirúrgicos existentes para conseguir dicho objetivo pueden encuadrarse dentro de dos posibilidades fundamentales: la amputación o las técnicas conservadoras de la extremidad. Durante los últimos años, la introducción de nuevas técnicas de diagnóstico por imagen (Rx, TAC, arteriografí a y resonancia magnética) y el uso de quimioterapia y radioterapia preoperatoria han contribuido al éxito de la cirugía conservadora. Por este motivo, se han desarrollado las modernas técnicas de cirugía de conservación de los miembros.

Preparación del qui r ófano ◆ ◆ ◆

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Equipo textil y material fungible habitual. Instrumental general de mano. Motor con terminal de anclaje rápido y Jacobs para brocas y agujas. Instrumental específico del método de fijación. Aparato de isquemia. Aparato de Rx. Mesa auxiliar sobre la que apoyar la mano durante la cirugía.


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La anestesia será general, plexual o regional intravenosa. La colocación será en decúbito supino con la mano sobre una mesa que sea radiotransparente. Se colocará el manguito de isquemia en el brazo. El lavado quirúrgico incluirá desde el codo hasta la mano. La muñeca debe fusionarse en una posición que no provoque fatiga y permita la máxima fuerza de presión en la mano.

Las complicaciones inmediatas de la artrodesis son la lesión del nervio radial superficial y el hematoma que puede producir una pérdida cutánea y una posible infección. Como complicaciones diferidas están:

Imagen 51.

183

Artrodesis de muñeca


Los tumores óseos primitivos asientan originariamente en la zona metafisaria de los huesos largos, en su vertiente más fértil, de ahí que sean másfrecuentes alrededor de la rodilla. En esta localización la resección plantea el problema de la reconstrucción del defecto articular que sólo puede efectuarse mediante la artrodesis o la artroplastia, aunque si queremos conservar la función sólo quedaesta última posibilidad, mediante una artroplastia“natural” (aloinjerto osteoarticular) o “artificial” (prótesis de reconstrucción). Las prótesis de resección son la alternativa más utilizada en la actualidad. Las prótesis de reconstrucción tumorales son prótesis no convencionales para reconstrucción de grandes defectosesqueléticosarticulares quese producen en resecciones por procesos tumorales.

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Éstas son las localizaciones más frecuentes y con mejor solución protésica. En el resto de localizaciones son preferibles otras técnicas de reconstrucción con auto o aloinjerto y artrodesis. Preparación de quirófano ◆ ◆ ◆

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Indicaciones ◆ ◆

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Húmero proximal: tercio superior del húmero incluida la cabeza humeral.

Tumores benignos: es rara su indicación, sólo en casos de gran tamaño con gran destrucción del extremo articular de un hueso o en caso de lesiones amplias con alto riesgo de malignización. Tumores de alta agresividad local: tienen alto índice de recidiva tras tratamiento conservador; el paradigma sería el tumor de células gigantes. Tumores malignos primitivos: como el osteosarcoma o el sarcoma de Ewing, siempre dentro de una estrategia terapéutica asociada con quimioterapia y radioterapia. Tumores malignos secundarios: metástasis de carcinomas, en caso de metástasis única y buen pronóstico de la enfermedad de base.

Equipo textil y material fungible habitual. Aparato de isquemia (si es posible su utilización). Instrumental general de COT, adecuado a la zona que se va a intervenir. Motor con cabezal de sierra, fresado y brocas. Instrumental específico del modelo de prótesis que se va a implantar. Dada la gran cantidad de instrumental será necesario utilizar mesas auxiliares.


El tipo de anestesia y la colocación del paciente dependerá de la zona de intervención. Fase intraoperatoria

La técnica quirúrgica consta de dos pasos: primero resección tumoral, una resección limpia sin apertura accidental por riesgo de diseminación tumoral, y en segundo lugar por reconstrucción de la articulación.

Tipos de reconstrucción más frecuentes Resección tumoral ◆

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Fémur proximal: tercio proximal del fémur i ncluida la cadera. Fémur distal: tercio distal de fémur incluida la rodilla. Fémur completo: incluida la cadera y la rodilla. Tibia proximal: tercio superi or de tibia. Es quizá la prótesis de miembro inferior con más posibilidades de fracaso debido a que la resección implica la desinserción del aparato extensor.

Siempre que sea posible se realizará isquemia por elevación del miembro, sin realizar expresión con venda de Smarch, por el riesgo de diseminación de las células tumorales. Es esencial la completa extirpación del tumor. En caso de existir biopsia previa, la incisión se realizará alrededor de la cicatriz y se prolonga la misma por encima del área afectada por el tumor. Todas las ci184


catrices de biopsia deben ser incluidas y la piel, junto con el tejido cicatricial restante, debe quedar unida al espécimen resecado.

muy amplio con saltos de 2 cm. Como no se trata de describir cada uno de los modelos de prótesis tumorales, se dan a continuación unas líneas generales:

En zonas especiales (ingle, hueco poplíteo) es necesario el reconocimiento y separación del paquete neurovascular mediante tractores de goma ( Vassel- loops® ) así como separadores romos. Se llevan a cabo ligaduras arteriales y venosas de variado calibre para lo que tendremos preparadas ligaduras mecánicas (hemoclip).

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Tras la separación de vasos y nervios se expone el nivel de resección ósea, que debe tener un margen de seguridad de al menos 2 ó 3 cm, nivel sobre el cual se realiza la osteotomía con la ayuda de una sierra oscilante.

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Reconstrucción de la articulación

Existen varios modelos de prótesis tumorales. Son preferibles los sistemas modulares, como los de Kötz, que permiten una mejor adaptación a cada situación concreta. Normalmente, estos sistemas tienen vari as longitudes de extremos articulares, piezas de anclaje al hueso sano, generalmente, intramedulares y piezas de extensión intermedias. Con estos componentes se dispone de un rango de longitudes

Una vez expuesto el corte de osteotomía, se introducirán fresas intramedulares de distinto calibre en función de los diámetros de los implantes (piezas de anclaje). Algunos modelos de prótesis tienen raspas para preparar el canal medular donde se aloja la prótesis. Se realizará un montaje de prueba con las medidas elegidas para valorar la tensión de los tejidos y la movilidad resultante. Se extrae el montaje de prueba y se procede a la colocación de las piezas definitivas. Se unen las piezas de anclaje al hueso con tornillo y se ensamblan el resto de las piezas hasta completar el montaje de la PTT.

Finalización de la cirugía

Una vez colocada la prótesis se procede a comprobar nuevamente la estabilidad y la tensión de los te jidos. Se cierra por planos y se dejan uno o más drenajes, se limpia de la herida y se pone el apósito o vendaje compresivo.

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Libro_curso_2_quirofano.pdf

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