LGK

Pasien yang Menderita Leukimia Granulositik Kronik Kelompok F-5 Ketylne Lawra Hutajulu –  Hutajulu  –  10.2009.  10.2009. 22 Ayu Anas Silvya –  Silvya –  10.2010.072  10.2010.072 Maria Natalia MFL - 10.2011.052 10.2011.052 Tegar Gemilang Watari –  Watari –  10.2011.114   10.2011.114 Julianti D Ranbayar - 10.2011.167 Raditia Kurniawan –  Kurniawan –  10.2011.219  10.2011.219 Olivia  –  10.2011.232  10.2011.232 Jelita Septiwati Sitanggang –  Sitanggang –  10.2011.385  10.2011.385

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510  No. Telp (021) 5694-2061 5694-2061 Fax: (021) 563-1731

Pendahuluan Rasa penat atau lelah adalah keluhan yang sangat umum dan sekaligus dapat menjadi manifestasi dari berbagai penyakit fisik yang berbeda. Akan tetapi, dapat juga berasal dari stres social atau penyakit depresi. Secara khusus sangat penting untuk mencari setiap  petunjuk yang berhubungan berhubungan dengan penyakit penyakit fisik organic atau psikiatrik. 1 Leukemia adalah neoplasma yang berasal dari sel hematopoietic dari sumsum tulang (SST) sebelum menyebar ke darah tepi, limpa, kelenjar limfe, dan akhirnya jaringan lain,  berbeda dengan limfoma yang berawal primer dari kelenjar limfe kemudian menyebar ke darah dan SST. Klasifikasi leukemia secara umum berkaitan dengan asal sel (limfoid dan myeloid), kecepatan perjalanan klinis (akut dan kronik), dan spesifik biologic, antigenik serta molekularnya. Leukimia granulositik kronik (LGK) adalah suatu penyakit mieloproliferatif yang ditandai dengan proliferasi seri granulosit tanpa gangguan diferensiasi. 2

Skenario 2:

Seorang lakui-laki 60 tahun dating ke poliklinik RS UKRIDA dengan keluhan utama lemas sejak 2  bulan SMRS. Pasien juga mengeluh mengeluh sering demam dan dan berkeringat terutama terutama pada malam hari, adanya adanya  batuk dan nyeri berkemih disangkal. Selain itu, pasien juga merasa cepat kenyang dan begah. Pasien mengaku hanya mengkonsumsi makanan alami tanpa adanya pengawet. Adanya riwayat paparan

1

radioaktif disangkal, Di keluarga pasien tak ada yang sakit seperti ini. PF: Konjungtiva anemis, sclera non ikterik, limpa teraba S-III PP: Hb=9 g/dl, Ht=35%, Leu=100.000/ml, Trombo=25.000/ml, sel blas 10%

Hipotesis:

Pasien dengan keluhan tersebut menderita Leukimia Granulositik Kronik.

Pembahasan

epidemiologi

Etiologi

Patofisiologi Komplikasi

Manifestasi klinik Diagnosis

Penatalaksanaan

WD DD

•

Farmakologi Non farmakologi

•

•

•

Pemeriksaan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

• •

Laki-laki (60th) Lemas sejak 2 tahun YL

Prognosis

Demam Keringat dingin malam

Anamesis

I.

Cepat kenyang & begah

Pencegahan

Anamnesis

Anamnesis atau wawancara medis merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan  pasien. Hasil anamnesis bersifat subjektif. Penjelasan perihal keluhan utama pasien dan berapa lamanya. Anamnesis pada kasus lemas atau lelah kronis ini dapat dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien. Tanyakan pada pasien lelah seperti apa yang dimaksud, kapan pertama kali terjadi, dan dugaan pemicu gejala . Apakah lelah sepanjang waktu,

sesak sehabis melakukan aktivitas berat yang menguras tenaga atau pikiran yang jenuh. Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. 1 Adakah gejala fisik lain  yang mengarahkan diagnosis ke penyakit fisik organik, seperti: demam, penurunan berat badan, cepat kenyah dan begah serta hilangnya nafsu makan 2

(anoreksia), pucat (anemis), keringat malam, nyeri perut spesifik termasuk onsetnya gejala. Untuk menyingkirkan kemungkinan dugaan adanya gangguan sistem urogenital, tanyakan apakah ada nyeri saat berkemih. 1 Selanjutnya pertanyaan pelengkap lainnya seperti riwayat penyakit dahulu (RPD). Apakah penyakitnya ini hilang timbul atau menetap dan pengobatan apa yang telah dilakukan untuk mengurangi gejala-gejala tersebut. Adakah riwayat penyakit lain (seperti TBC) atau masalah psikologis dalam hidupnya (untuk menyingkirkan diagnosis penyakit psikiatrik). Penting untuk ditanyakan pula  riwayat keluarga, riwayat merokok atau terpapar radiasi, dan kondisi social yang lengkap termasuk konsumsi makanan sehari-hari .1,3

II.

Pemeriksaan Fisik

Langkah selanjutnya untuk mengetahui apakah informasi bersifat konfirmatif atau tidak, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan klinis pasien. Pemeriksaan fisik meliputi tingkat kesadaran

pasien

(tampak

sakit

ringan

atau

berat,

compos

mentis/apati/somnolen/sopor/koma) dan TTV ( T, H R, RR  , dan BP  ).1

Selanjutnya inspeksi bagian kulit pasien apakah ada memar atau tanda-tanda pendarahan (ptekiae, ekimosis, purpura) . Pasien dengan keluhan lelah kronis wajib

dilakukan pemeriksaan mata (khususnya konjungtiva dan sclera)   sebab kuat dugaan  pasien mengalami anemia, sekaligus untuk menyingkirkan differensial diagnosis kearah infeksi hepatobilier (sclera ikterik). Mungkin juga terdapat pendarahan retina pada  pemeriksaan funduskopi. Setiap pasien dengan keluhan hipermetabolisme atau gangguan  pada saluran pencernaan baik hanya perasaan tidak enak di perut, nyeri, dan demam dilakukan palpasi hati dan limpa untuk mengetahui apakah ada pembesaran atau tidak .3,4

III.

Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan hematologi rutin, kadar Hb umumnya normal atau sedikit

menurun yang menunjukkan adanya anemia ringan  (Hb<11g/dl pada 1/3 pasien), leukositosis berat  antara 20-60.000/µL. Persentasi eosinofil dan basofil meningkat.

Trombosit biasanya meningkat antara 500-600.000/µL, pada beberapa kasus dapat normal atau trombositopeni walaupun jarang. Sering juga ditemukan hiperurikemia akibat  peningkatan pertukaran sel dan dapat dicetuskan oleh terapi ototoksik. LDH meningkat sebagai akibat increased ineffective turn over of hemopoietic cells. Dapat ditemukan juga 3

 peningkatan mencolok kadar dan kapasitas daya ikat vitamin B12 serum karena peningkatan  pembentukan transkobalamin I oleh granulosit. 2,5 Sediaan Apus Darah Tepi mampu membedakan antara reaksi leukemoid dengan LGK. Pada LGK, eritrosit sebagian besar normokrom normositer, sering ditemukan adanya

 polikromasi eritroblas asidofil atau polikromatofil. Tampak seluruh tingkatan diferensias i dan maturasi seri granulosit dengan pergeseran ke kiri, termasuk peningkatan promielosit, mielosit dan metamielosit. Persentasi eosinofil dan atau basofil juga meningkat. Skor Leukosit Alkali Fosfatase (LAP) netrofil rendah ata u nol.2,5 Pada sediaan apus sumsum tulang   terlihat adanya peningkatan kedapatan tulang

(hiperseluler) akibat proliferasi dari sel-sel leukemia, sehingga rasio myeloid terhadap eritroid pun juga meningkat. Aktivitas eritropoiesis menurun. Trombopoiesis bervariasi (biasanya menurun), megakaryosit tampak lebih banyak. Dengan pewarnaan retikulin, tampak bahwa stroma sumsum tulang mengalami fibrosis. Sumsum tulang dan limpa mungkin mengandung fagosit yang berisi glikolipid mirip sel Gaucher atau histiosit laut biru akibat peningkatan pertukaran glukoserebrosida dan sfingolipid yang mirip dengan  penampakan pada ALL.2,5

Gambar1. Gambaran Histiosit Laut-Biru dan sel Pseudo-Gaucher

(Sumber: Greer JP, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 12 th edition, 2009)

Karyotipik dahulu dikerjakan dengan teknik pemitaan (G-banding technique), saat

ini digantikan oleh metoda FISH ( F lu orescen I nsitu H ybr idization )  yang lebih akurat. 4

Beberapa aberasi gen fusi BCR-ABL kromosom Philadelphia (Ph) ditemukan pada LGK adalah +8, +9, +19, +21, i(17). Sementara dengan pemriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR) dapat terdeteksi penyakit residual minimal pada LGK dengan adanya mRNA hybrid  produksi BCL-ABR. Penggunaan teknik ini juga dapat mengkonfirmasi diagnosis pada  pasien yang tidak jelas apakah memiliki kromosom Ph atau tidak.2,5,6

Gambar2. Kariotipe Philadelphia saat Metaphase (pembelahan) dan Interfase (diam)

(Sumber: Hoffbrand AV. Moss PAH. Kapita selekta hematologi. Edisi 6, 2013)

IV.

Diagnosis Kerja

Manifestasi klinis yang dijumpai dari hasil anamnesis adalah rasa lemas, demam dan keringat malam, juga sering merasa cepat kenyang dan begah membuat kita memikirkan adanya infeksi atau keganasan. Namun riwayat batuk, nyeri berkemih, dan paparan radioaktif disangkal semakin mengarahkan diagnosis kearah adanya keganasan darah. Belum lagi ditambah dengan adanya anemia, splenomegali, leukositosis, dan sel blas mengarahkan diagnosis kearah Leukimia Granulositik Kronik (LGK) dengan diagnosis banding terdekatnya adalah reaksi leukemoid akibat suatu infeksi. Diagnosis LGK bergantung pada hubungan mielopoiesis yang meningkat mencolok, splenomegali dan adanya kromosom Philadelphia. Pemeriksaan apus darah tepi dan sumsum tulang dapat menegakkan diagnosis dalam fase yang sesuai . Terkadang

diperlukan juga pemeriksaan konfirmasi seperti kajian sitogenik dengan adanya kromosom Philadelphia t(9,22) pada 98% kasus, translokasi sebagian lengan panjang kromosom 22 ke lengan panjang kromosom 9, dan gen gabungan BCR-ABL 1 pada

5

pemeriksaan PCR (50% kasus).   Pemahaman mekanisme kerja gen BCR-ABL1 mutlak

diketahui, mengingat besarnya peranan gen ini pada diagnostic, perjalanan penyakit,  prognostic, serta implikasi terapetiknya. Oleh karena itu perlu diketahui sitogenetik dan kejadiannya di tingkat molecular. Biasanya LGK dapat dibedakan dengan reaksi leukemoid yang berkaitan dengan infeksi atau neoplasma dengan adanya kromosom Philadelphia, eosinofilia, basofilia, dan skor alkali fosfatase netrofil yang rendah. Metaplasia myeloid

agnogenk biasanya muncul dengan mielofibrosis mencolok dan splenomegali tanpa adanya kromosom Philadelphia.2,5-7

V.

Gejala Klinis

Perjalanan penyakit LGK umumnya kronik dengan lama penyakitnya bervariasi. Berdasarkan hal tersebut, LGK dibagi menjadi 3 fase, yaitu: fase kronik, fase akselerasi, dan fase krisis blas. Meskipun berlangsung kronis, pasien LGK jarang asimptomatik. Gejala awal LGK pada fase kronik hampir sama seperti penyakit kronik lainnya yang memiliki manifestasi yang tidak khas, seperti: rasa lemah, cepat lelah, penurunan berat badan, demam subfebril, keringat malam dan peningkatan kadar asam urat. Semua keluhan tersebut merupakan gambaran hipermetabolisme akibat proliferasi sel-sel leukemia . Pasien

mungkin saja datang tanpa gejala dan ditemukan leukositosis berat (≥100.000/µL) tanpa gejala infeksi secara tidak sengaja (50% kasus) pada saat pemeriksaan darah rutin, screening

kesehatan untuk persiapan pra-operasi, atau mengeluhkan rasa tidak enak di kuadran kiri atas, cepat kenyang akibat splenomegali yang mendesak lambung. Kadang juga timbul rasa nyeri seperti diremas di perut kanan atas. Splenomegali merupakan temuan fisik yang paling konsisten (>90% kasus) pada pasien LGK .

2-5,8

Gambar3. Persentase Gejala dan Tanda Klinis pada Pasien LGK

6

(Sumber: Greer JP, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 12 th edition, 2009) Setelah 2-3 tahun, beberapa pasien memasuki fase akselerasi dengan ciri khas leukositosis yang sukar dikontrol dengan obat-obatan mielosupresif, mieloblas di perifer mencapai 15-30%, promielosit >30% dan trombosit <100.000/µL. Pada fase ini diduga limpa yang tadinya sudah mengecil dengan terapi kembali membesar (organomegali progresif), keluhan anemia bertambah berat, dan mungkin terjadi pendarahan (ptekiae, ekimosis,  purpura, atau pendarahan di retina) sehingga hasil laboratorium dapat terjadi trombositopenia atau trombositosis. Mungkin juga ada nyeri tulang atau nyeri akibat infark limpa. Gejala yang  jarang timbul adalah perdarahan retina yang mengakibatkan adanya gangguan penglihatan,  pembesaran kelenjar getah bening atau priapismus.2,4,5,7 Fase krisis blas (de novo blastic) berkaitan dengan gejala dan tanda leukemia akut yang sering disertai penyakit ekstrameduler meliputi adanya lesi tulang dan pansitopenia. Fase ini biasanya merupakan fase dengan gejala terburuk. Adanya sel blas pada darah tepi dan sumsum tulang (SST) ≥20%, meliputi myeloid (terbanyak), erytroid, megakarioblastik tergantung penampakan morfologi, sitokimia, dan immunologicnya. Fase ini tidak mempan diobati dengan imatinib. 3,5

VI.

Diagnosis banding Reaksi leukemoid adalah leukositosis reaktif yang berlebihan yang biasanya ditandai

dengan adanya sel-sel imatur (misal mieloblas, promielosit, mielosit) dalam darah tepi. Kadang-kadang terjadi reaksi limfositik juga. Penyebabnya antara lain adanya infeksi berat atau kronik, hemolisis berat, atau kanker metastatic dan seringkali bermakna pada anak. Proses eritropoiesis dan trombopoiesis normal . Perubahan granulosit seperti granulosit toksik dan badan dohle  ditambah aktivitas alkali fosfatase yang meningkat   membantu

membedakan reaksi leukemoid dengan LGK. 6,9 Leukimia akut memerlukan pembuktian adanya sel leukemik di SST, darah tepi atau jaringan ekstramedula . SST biasanya hiperseluler dengan sebukan monomorfik blas

leukemik atau penurunan mencolok unsure SST. Limfoblas memiliki ukuran lebih kecil dan  berinti daripada mieloblas. Limfoblas juga tidak mengandung enzim lisosom granulositik atau monositik sehingga tidak bereaksi dengan pewarna sitokimia seperti  peroksidase,  suddan black, dan esterase non spesifik . Gejala awal leukemia akut timbul dalam waktu <3 bulan  dengan gejala anemia seperti pucat, mudah lelah, dan sesak bila melakukan

aktivitas. Adanya oklusi mikrosirkulasi oleh sel blas >30% dapat menyebabkan munculnya leukositosis dan menimbulkan hipoperfusi jaringan vital (otak dan paru). Pasien juga sering

7

mengalami pendarahan (ptekiae dan mudah memar) akibat trombositopeni dengan fungsi abnormal disertai megakariosit. Bila trombosit kurang dari 20.000/µL, pendarahan mukosa dan saluran cerna   akan lebih sering terjadi terutama bila terdapat infeksi atau

koagulopati. Jumlah netrofil <500/µL dan berasal dari sel progenitor leukemik sehingga fungsinya juga abnormal dan semakin melemahkan daya tahan pejamu. Selanjutnya, hepatomegali dan splenomegali serta adanya limfadenopati menimbulkan gejala mual, 6,9

mudah kenyang.

Leukemia limfoid kronik (LLK)  adalah leukemia tersering di dunia Barat dengan

rasio laki-laki : perempuan = 2:1 dan insiden puncak antara usia 60-80 tahun. Etiologi tidak diketahui tetapi insidennya memperlihatkan variasi geografik. Tidak ada pengaruh dari kemoterapi atau radioterapi, tetapi didapatkan peningkatan tujuh kali lipat pada pasien dengan riwayat keluarga yang memiliki predisposisi genetik . Pada banyak pasien terdapat pembesaran kelenjar limfe simetris pada servikalis, aksilaris atau inguinalis yang diskret dan tidak nyeri. Pembesaran tonsil juga dapat terjadi . Splenomegali dan yang

lebih jarang hepato megali (biasanya tahap lanjut). 6 Sebagian besar kasus terdiagnosis saat check-up medis rutin. Terdapat peningkatan leukosit akibat adanya infeksi bakteri   di awal, yang pada stadium lanjut justru menurun akibat infeksi virus dan jamur. Leukositosis dengan jumlah absolute limfosit B klonal adalah >15.000/µL, 70-99% apusan darah tepi leukosit adalah limfosit kecil dan terdapat smudge atau smear cell . Pemeriksaan imunofenotipe limfosit memperlihatkan

 bahwa sel-sel tumor tampak seperti sel B (CD19+  di permukaan sel) yang relative matang dengan ekspresi IgM atau IgD yang lemah. Sel ini terakumulasi di darah, SST, hati, limpa, dan kelenjar limfe akibat meningkatnya pembentukan dan memanjangnya usia yang berkaitan dengan gangguan apoptosis. Terjadi penurunan Ig serum yang semakin nyata pada tahap lanjut.  meskipun jarang, dapat ditemukan  paraprotein.Mungkin terdapat gambaran anemia normositik normokrom  pada tahap lanjut akibat sel tumor yang menginfiltrasi SST

atau hipersplenisme. Sering terjadi autoimunitas terhadap system hematopoietic sehingga timbul anemia hemolitik autoimun, trombositopeni imun, neutropeni dan aplasia SDM. Pada aspirasi SST memperlihatkan elemen normal sumsum tulang digantikan oleh 2595% limfosit.6,9

8

Gambar4. Diagnosis Banding Penyakit Mieloproliferatif

(Sumber: Isselbacher KJ, et al. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13, 2000)

VII.

Epidemiologi

Penyakit ini dapat mengenai laki atau perempuan (L:P = 4:1) dan semua usia (usia  puncak 40-60 tahun. Namun dapat juga terjadi pada anak-anak dan neonatus atau pada orang sangat tua dan biasanya lebih progresif. Tidak ada faktor predisposisi tertentu, tetapi kejadian meningkat pada korban yang selamat dari bom atom Hiroshima Na gasaki di Jepang. Insidensi  puncak dijumpai 5-12 tahun setelah pajanan radiasi dan tampaknya berkaitan dengan dosis radiasi.2,5-7 Leukimia mielositik kronik mencapai 20% dari semua leukemia pada dewasa, kedua terbanyak setelah leukemia limfositik kronik. Pada umumnya saat pertama diagnosis ditegakkan pasien masih berada pada fase kronik dan sering kali diagnosa ditemukan secara kebetulan saat persiapan pra bedah karena adanya penyakit lain. 2

VIII. Etiologi

Tidak ada korelasi pajanan obat sitotoksik dan infeksi virus dengan LGK. Adanya riwayat merokok meningkatkan progresifitas fase LGK ke fase krisis blas. Tidak ada  peningkatan insidensi LGK pada Chernobyl . Pajanan radiasi dalam dosis besar dan jangka waktu yang lama juga dapat menginduksi terjadinya LGK. 3

9

IX.

Patogenesis

Mekanisme terbentuknya kromosom Philadelphia (Ph) dan waktu yang dibutuhkan sejak terbentuknya Ph sampai menjadi LGK dengan gejala klinis yang jelas, hingga kini masih belum diketahui secara pasti, diduga akibat pengaruh radiasi atau adanya mutasi spontan. Penyakit ini berasal dari  stem cell ketika kromosom Ph terdapat pada precursor eritroid, granulositik, megakariositik dan limfoid T. 2,7 Sel leukemik pada 95% pasien memiliki translokasi resiprokal proto-onkogen Abelson (abl) dari kromosom 9 ke breakpoint cluster region (brc) di kromosom 22 untuk membentuk gen fusi BCR- ABL t(9,22). Kromosom 22 yang mengalami translokasi inilah yang

dinamakan kromosom Philadelphia. Gen fusi pada ini kromosom Philadelphia selanjutnya ditranskripsi menjadi mRNA hybrid  yang kemudian ditranslasikan, mengkode dan mensintesis protein tirosin kinase dengan berat 210 kD (p210) yang sangat meningkat

dibandingkan produk ABL normal dan selanjunya berperan dalam leukemogenesis, menyebabkan proliferasi berlebihan sel induk pluripoten pada system hematopoiesis. Klonklon ini, selain proliferasinya berlebihan juga dapat bertahan hidup lebih lama dibanding sel normal, karena gen BCR-ABL juga bersifat anti-apoptosis. Dampak kedua mekanisme di atas adalah terbentuknya klon abnormal yang akhirnya mendesak sistem hematopoiesis lainnya. dengan demikian terjadi ekspansi kompartemen precursor myeloid disertai oleh pembentukan  berlebihan unsur-unsur myeloid matang. Walaupun pada GLK sel yang mengandung kromosom Ph mendominasi sumsum tulang, namun sel bakal normal tetap ada tetapi tertekan oleh klon positif Ph. 2,5,7

Gambar5. Proses Pembentukan Kromosom Philadelphia

(Sumber: Isselbacher KJ, et al. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13, 2000) 10

X.

Penatalaksanaan

Tujuan terapi adalah untuk mecapai remisi lengkap, baik hematologi, sitogenik, maupun reaksi biomolekular. Untuk mencapai remisi hematologi digunakan obat-obatan yang  bersifat mielosupresif. Begitu tercapai, dilanjutkan dengan terapi interferon atau cangkok sum-sum tulang dengan indikasi usia <60 tahun, ada donor yang cocok, dan termasuk gologan risiko rendah menurut perhitungan Sokal. 2 Imatinib mesylate (Glyvec) 400 mg/hari p.c - inhibitor spesifik tirosin kinase yang

dikode BCR-ABl dengan cara bersaing pada ikatan ATP. Obat ini merupakan obat lini  pertama dalam penatalaksanaan penyakit fase kronis, karena mampu mengontrol jumlah darah dan menyebabkan sumsum menjdi negative Ph. Penilaian terhadap respon diawali dengan penilaian sumsum tulang secara teratur (3-6 bulanan) untuk menilai sitogenetik metaphase.  Pasien dengan respon optimal dimana hitung darah tepi normal, dan setidaknya

respon sitogenetik minimal (Ph+ <95% dalam 3 bulan, Ph+ <35% dalam 6 bulan, atau Phdalam 12 bulan) serta respon molecular mayor dengan setidaknya penurunan 3 log pada transkripsi BCR-ALB1 dalam 18 bulan tetap melanjutkan terapi ini. Untuk yang gagal, dosis dapat dinaikkan menjadi 600-800 mg/hari atau diobati dengan generasi keduanya (Dasatinib atau Nilotinib) atau bahkan sampai transplantasi sumsum tulang. Dosis harus diturunkan apabila terjadi neutropeni berat (<500/ml) atau trombositopeni berat (<50.000/ml) atau  peningkatan SGOT/PT dan bilirubin. Efek samping yang mungkin timbul mual, ruam kulit, nyeri kram otot, dan retensi cairan. 6,7

4

Tabel1. Kriteria respon Pengobatan Pasien LGK 

11

Hidroksiurea (Hydrea) 30 mg/KgBB/hari.   Apabila leukosit >300.000/ml, dosis

dinaikkan maks 2,5g/hari dan dihentikan bila le ukosit <8.000/ml atau trombosit <100.000/ml. Bila leukosit sangat tinggi dapat disertai hidrasi yang baik dan alopurinol untuk mencegah hiperurisemia.Obat merupakan terapi terpilih untuk induksi remisi hematologic

 pada LGK sebab akan lebih efektif dalam mengontrol peningkatan jumlah sel darah putih dan tidak menimbulkan fibrosis paru atau supresi SST berkepanjangan seperti pada penggunaan Busulfan. Oleh karena itu, selama penggunaan obat harus dipantau Hb, leukosit, trombosit, fungsi ginjal, dan fungsi hati .2 2

α-Interferon 2a atau 2b 3juta IU/m /hari  sampai terjadi remisi sitogenetik (12

 bulan pasca terapi). Obat ini juga dapat mengontrol leukosit sekaligus menunda onset transformasi akut dan memperpanjang harapan hidup keseluruhan menjadi 1-2 tahun. Responder terbaik terhadap IFN menjadi Ph-, tetapi biasanya tetap BCR-ABL +.2,7 Transplantasi sel stem alogenik (stem cell transplantation/SCT) merupakan terapi definitive untuk LGK. Indikasi dilakukan jika pasien berusia <50 tahun, pendonor berasal dari saudara kandung dengan HLA yang cocok dengan pasien. Transfuse limfosit donor dapat  berharga dalam mengeliminasi sel BCR-ABL + pada kasus pasca SCT relaps.7

XI.

Prognosis

Dahulu kelangsungan hidup pasien sekitar 3-5 tahun sejak diagnosis ditegakkan. Sekarang dengan adanya uji klinis kombinasi hydrea dan IFN median kelangsungan hidup menjadi 6-9 tahun. Meskipun Imatinib lebih memberikan hasil yang menjajikan, tetapi median kelangsungan hidup masih menunggu beberapa hasil uji klinik yang saat ini masih  berlangsung. Faktor yang dapat memperburuk prognosis pasien LGK adalah usia lanjut, keadaan umum yang buruk, disertai gejala sistemik ditambah dengan hasil laboratorium yang menunjukan adanya anemia, basofilia, eosinofilia, Ph-, BCR-ABL-. Terapinya lebih lama (>3  bulan) untuk mencapai remisi serta memerlukan dosis tinggi, waktu remisi yang singkat.2 Sebagian besar pasien LGK akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut krisis blastik. Gambarannya mirip dengan leukemia akut, yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa mieloblas dan promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit, dan sel darah merah yang amat kurang. 3,4

12

Kesimpulan Pasien laki-laki usia 60 tahun dengan keluhan lemas, demam dan keringat malam, dan sering merasa cepat kenyang dan begah membuat kita memikirkan adanya infeksi atau keganasan, anemia, dan leukositosis berat didiagnosis menderita Leukimia Granulositik Kronik (LGK). Diagnosis LGK bergantung pada hubungan mielopoiesis yang meningkat mencolok, splenomegali dan adanya kromosom Philadelphia. Pemeriksaan apus darah tepi dan sumsum tulang dapat menegakkan diagnosis dalam fase yang sesuai. Terkadang diperlukan juga  pemeriksaan konfirmasi seperti kajian sitogenik dengan adanya kromosom Philadelphia t(9,22) pada 98% kasus, translokasi sebagian lengan panjang kromosom 22 ke lengan panjang kromosom 9, dan gen gabungan BCR-ABL 1 pada pemeriksaan PCR (50% kasus). Prognosis terrgantung keadaan awal pasien saat terdiagnosis dan terapi yang dilakukan. Saat ini hasil klinis sangat baik dan pasien dapat mengontrol penyakit dalam waktu lama.

13

Daftar Pustaka 1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2006.h.70-1. 2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat peneribitan Departemen IPD-FKUI; 2010.h.698-700,914. 3. Harrison’s hematology and oncology. 2 nd edition. US: McGraw-Hill Education; 2013. 4. Buyukasik Y, Haznedaroglu IC, Osman I. Chronic Myeloid Leukimia: Practical issue in diagnosis, treatment and follow-up. International Journal of Hematology and Oncology. 2010; 2(20).p.1-10. 5. Isselbacher KJ, et al. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Jakarta: EGC; 2000.h.1956-62. 6. Hoffbrand AV. Moss PAH. Kapita selekta hematologi. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2013.h.107,77-85. 7. Mehta AB, Hoffbrand AV. At a glance hematologi. Edisi ke-2. Jakarta: Erlangga; 2012.h.48-51. 8. Greer JP, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 12 th  edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009.p.2003-20. 9. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim AL, Santoso S. Penuntun patologi klinik hematologi. Jakarta: Bagian PK FK Ukrida; 2007.h.147-8.

14