Levotiroksin (Thyroxine (Thyroxine)) adalah hormon yang dihasilkan dari kelenjar tiroid. Levotiroksin dibuat melalui mekanisme iodonisasi dari tirosin (monoiodotirosin) atau penggandengan dari iodotirosin (diiodotirosin) pada tiroglobulin. Levotiroksin dilepaskan dari tiroglobulin melalui proses proteolisis dan disekresikan ke dalam darah. Pada jaringan perifer, tiroksin akan di de-iodinasi menjadi bentuk triiodotironin yang mana dapat menyebabkan efek stimulasi berlangsungnya metabolisme sel.
Levotiroksin memiliki beberapa nama lain di antaranya t iroksin; L-tiroksin; atau Sintroid.
Nama kimia dari Levotiroksin adalah (2S)-2-amino-3-[4-(4-hydroxy-3,5diiodophenoxy)-3,5-diiodophenyl] propanoic propanoic acid.
Obat yang mengandung Levotiroksin digunakan sebagai lini pertama untuk menggantikan kerja hormon yang dihasilkan di hasilkan kelenjar tiroid paska pengangkatan dari kelenjar tiroid itu sendiri. Obat ini juga digunakan sebagai terapi suplementasi pada hipotiroid kongenital atau didapat karena berbagai etiologi, kecuali hipotiroid transien selama fase penyembuhan dari tiroiditis sub-akut.
Hipotiroidisme sendiri didiagnosis dengan melakukan pengukuran terhadap kadar TSH dan pengukuran kadar free-T4 melalui pemeriksaan laboratorium. [1,2]
Efek terapi
Hormon tiroid memegang peranan penting dalam proses pertumbuhan dan perkembangan sel serta meregulasi sebagian besar proses metabolisme tubuh yang mempengaruhi fungsi hemostasis tubuh.
Levotiroksin merupakan levoisomer sintetik dari tiroksin (T4), yang memiliki bentuk mirip dengan hormon endogen yang diproduksi kelenjar tiroid. Tiroksin ini yang nantinya akan mengalami de-iodinasi menjadi triiodotironin (T3) pada jaringan perifer. T3 kemudian akan masuk ke dalam sel dan berikatan dengan reseptor hormon tiroid nuklear, dan kompleks hormon reseptor yang kemudian memicu ekspresi gen dan menghasilkan protein yang dibutuhkan dalam meregulasi respirasi seluler, termogenesis, pertumbuhan dan diferensiasi sel serta metabolisme dari protein, karbohidrat dan lemak. T4 dan T3 T 3 juga dapat memberikan efek pada sistem kardiovaskular.
Obat ini memiliki indeks terapi yang sempit (narrow (narrow therapeutic index/NTI ) di mana perbedaan kadar di dalam darah sedikit saja, sudah memberikan hasil terapi yang berbeda. Oleh karena itu perlu perhatian khusus pada dosis pemakaian selama terapi diberikan, agar tidak terjadi kegagalan terapi atau menimbulkan efek samping.
Pemakaian dosis tinggi dapat menyebabkan terjadinya peningkatan dari enzim plasma secara ringan. Pemakaian dosis umum dari levotiroksin pun diketahui berhubungan dengan salah satu kasus yang jarang terjadi yaitu peradangan hati imunoalergik.[1,2]
TABEL 1. Deskripsi singkat [Obat] Perihal
Deskripsi
Kelas[3,4]
Obat Endokrin
Sub-kelas[3,4]
Tiroid
Akses
Resep dokter [3,4]
Wanita hamil
Kategori FDA: Kategori A [5] ; Kategori TGA : A[5]
Wanita menyusui
Obat ini dapat diekskresikan ke dalam ASI [2]
Anak-anak
Obat ini aman digunakan pada anak-anak, bila diberikan sesuai dosis dan petunjuk dokter[2]
Bayi
Obat ini aman digunakan pada bayi, bila diberikan sesuai dosis dan petunjuk dokter [2]
FDA[4]
Approved
TGA: Therapeutic Goods Administration, Australian Government FDA: US Foods and Drug Administration Obat ini diindikasikan sebagai terapi pengganti hormon untuk kondisi hipotiroidisme baik karena kekurangan produksi hormon tiroid, maupun karena pasien telah menjalani tiroidektomi (kongenital atau didapat). Indikasi spesifik termasuk kondisi hipotiroid primer (tiroidal), sekunder (hipofisis) atau tersier (hipotalamus). Hipotiroid primer dapat terjadi karena defisiensi hormon fungsional, atrofi primer dari kelenjar tiroid, tidak adanya kelenjar tiroid (kongenital) baik parsial atau total, atau efek dari tindakan bedah, radiasi, atau obat dengan atau tanpa adanya goiter.[2,7,8] Dosis obat yang diberikan adalah sebagai berikut: [2,7]
Dosis untuk dewasa atau anak-anak dengan status tumbuh kembang dan pubertas telah selesai. Terapi diberikan dalam dosis penuh pada individu sehat berusia kurang dari 50 tahun, dan bagi usia diatas 50 tahun yang telah mendapatkan terapi untuk hipertiroid atau mengalami hipotiroid dalam waktu yang belum lama (beberapa bulan saja).
Rerata dosis yang diberikan : 1,7 mcg/kgBB/hari per oral (sebagai contoh 100 – 125 mcg/hari untuk dewasa dengan berat badan 70 kg)
Dosis lebih dari 200 mcg/hari per oral jarang sekali ditemukan.
Dosis untuk pasien diatas 50 tahun, atau pasien dibawah 50 tahun yang memiliki penyakit kardiovaskular.
Dosis inisial adalah 25 sampai 50 mcg/hari per oral, dosis perlahan dinaikkan dengan interval 6 sampai 8 minggu sesuai kondisi dan kebutuhan pasien.
Dosis untuk pasien dengan hipotiroidisme berat.
Dosis inisial adalah 12,5 hingga 50 mcg/hari per oral sekali dalam sehari. Dosis dapat ditingkatkan hingga 12,5 – 25 mcg/hari setiap 2 hingga 4 minggu (disesuaikan dengan hasil laboratorium, yaitu sampai nilai TSH mencapai nilai normal)
Dosis untuk supresi TSH pada kondisi kanker tiroid dan nodul tiroid
Belum adanya ketetapan nilai target TSH yang harus dicapai pada terapi supresi TSH, dan efikasi dari supresi TSH pada kasus nodul jinak masih kontroversial membuat pemberian dosis obat pada kasus ini sangat individualistik sesuai dengan kondisi dan respon yang diberikan pasien.
Pada kasus kanker tiroid (papilar maupun folikular), pemberian obat levotiroksin digunakan sebagai terapi tambahan pasca pembedahan dan terapi radioiodin. Secara umum, TSH akan disupresi hingga 0,1 IU per liter (mU/L) dimana membutuhkan dosis yang lebih besar dari 2 mcg/KgBB/hari. Namun demikian pada pasien dengan tumor resiko tinggi, nilai TSH diharapkan ditekan hingga kurang dari 0,01 mU/L.
Pada kasus nodul tiroid jinak atau goiter multinodular nontoksik, TSH akan disupresi pada nilai yang lebih tinggi dibandingkan kasus kanker tiroid yaitu 0,1-0,5 mU/L untuk nodul dan 0,5-1,0 mU/L untuk goiter multinodular. Obat ini dikontraindikasikan apabila kadar TSH serum sudah tertekan karena adanya efek dari gejala sisa tirotoksikosis.
Dosis yang diberikan pada kasus Koma Myxedema. Kondisi ini merupakan kasus emergensi dimana terjadi sirkulasi yang buruk dan hipometabolisme, sehingga tidak dapat dipastikan terjadi penyerapan obat yang baik pada sistem gastrointestinal. Dosis intravena diperlukan untuk mengatasi kondisi ini.
Dosis awal terapi : 300 hingga 500 mcg IV.
Dosis rawat : 50 hingga 100 mcg IV, sampai pasien dapat memberikan respon pada terapi oral.
ekresi dan sintesis dari hormon Tiroid diatur dalam aksis hipotalamus-hipofisistiroid. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) akan dilepaskan oleh hipotalamus untuk menstimulasi pengeluaran Thyrotropin-stimulating hormone (TSH) dari hipofisis anterior. TSH akan kemudian memicu terjadinya sintesis dan sekresi dari hormon tiroid, L-tiroksin (T4), dan L-triiodotironin (T3) , oleh kelenjar tiroid. Sirkulasi dari hormon yang disekresikan ini (T3 dan T4) akan memberikan efek negatif berupa
penurunan sekresi TRH dan TSH. Sebaliknya, ketika kadar hormon tiroid berkurang, maka sekresi TRH dan TSH akan meningkat.
Efek fisiologis yang ditimbulkan oleh hormon tiroid sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Secara dominan efek fisiologis dihasilkan oleh T3 yang merupakan turunan dari T4 melalui proses deiodinisasi pada jaringan perifer. Hormon ini diduga bekerja dengan meregulasi traskripsi DNA dan sintesi protein dengan cara masuk ke dalam inti sel dan berikatan dengan reseptor protein hormon Tiroid yang kemudian melekat pada DNA. Kompleks ini kemudian akan mengaktivasi transkripsi gen dan sintesis dari mRNA dan protein sitoplasma. Protein yang dihasilkan kemudian akan meregulasi beberapa proses metabolisme dan memegang peranan dalam pertumbuhan dan perkembangan sel tubuh, pematangan dari sel pada sistem saraf pusat dan tulang. Proses metabolisme yang dipengaruhi diantaranya proses respirasi seluler dan termogenesis, seperti metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Efek anabolik hormon tiroid ini sangat dibutuhkan dalam proses tumbuh kembang normal.
Levotiroksin yang menjadi terapi pengganti dari kerja hormon t iroid pun memiliki fungsi kerja yang sama dengan hormon tiroid dan tentunya setiap individu akan memberikan hasil yang berbeda-beda. Oleh sebab itu, penyesuaian dosis akan sangat diperlukan selama pemberian terapi.
Levotiroksin dapat digunakan sebagai obat penekan sekresi TSH dalam hubungannya dengan kondisi goiter eutiroid, termasuk nodul tiroid, Tiroiditis Hashimoto, goiter multinodular, dan terapi tambahan pada manajemen kanker tiroid terdiferensiasi baik tergantung tirotropin.[2] Farmakokinetik Absorbsi
Absorbsi oral dari T4 di saluran Gastrointestinal berkisar antara 40% hingga 80%. Sebagian besar Levotiroksin akan diserap di jejunum dan ileum bagian atas.
Bioavailabilitas relatif dari Levotiroksin natrium tablet dengan yang larutan pada dosis yang sama adalah sebesar 99%.
Penyerapan T4 akan meningkat jika diikuti dengan puasa sebelum meminumnya (perut kosong), dan akan menurun apabila terjadi sindrom malabsorbsi atau penggunaan bersamaan dengan makanan seperti produk soya (kedelai) atau diet berserat tinggi.[2] Distribusi
Hormon tiroid yang bersirkulasi akan berikatan dengan protein plasma lebih dari 99%, termasuk dengan thyroxine-binding globulin (TBG), thyroxine-binding
prealbumin (TBPA) dan albumin (TBA) yang mana memiliki afinitas dan kapasitas yang berbeda-beda dalam mengikat hormon. Afinitas tinggi yang dimiliki oleh TBG dan TBPA dalam mengikat T4 akan menimbulkan peningkatan kadar serum, penurunan laju metabolisme, dan waktu paruh yang lebih lama dibandingkan T3.
Hanya hormon yang tidak berikatan dengan protein yang dapat menimbulkan efek fisiologis.
Terdapat banyak obat dan kondisi fisiologis yang dapat mempengaruhi ikatan dari tiroid dan protein serum
Hormon tiroid dapat melintasi sawar plasenta, namun demikian tr ansfer hormon tiroid dari ibu ke bayi tidak dapat mencegah terjadinya hipotiroidisme intrauterin.[2] Metabolisme
T4 secara lambat akan dieliminasi dari tubuh. Metabolisme hormon tiroid terjadi melalui sikulus deiodinisasi. Kurang lebih 80% dari T3 yang bersirkulasi berasal dari T4 di jaringan perifer melalui proses monodeiodinisasi.
Hati merupakan organ yang paling banyak mendegradasi T4 dan T3, meskipun proses ini juga ditemukan di ginjal dan jaringan lainnya.
Kurang lebih 80% dari dosis harian Levotiroksin akan mengalami deiodinisasi menjadi T3.
Metabolisme hormon tiroid juga terjadi melalui konjugasinya dengan glukoronid dan sulfat untuk kemudian diekskresikan ke dalam empedu dan usus melalui siklus enterohepatik.[2] Eliminasi
Hormon tiroid secara primer akan dieliminasi melalui ginjal. Sebagian hormon yang terkonjugasi akan mencapai kolon tanpa melalui proses perubahan, dan dibuang melalui feses. Kira-kira 20% dari Levotiroksin akan dibuang melalui feses.
Seiring bertambahnya usia, proses eliminasi obat ini di ginjal akan mengalami penurunan.[2] Efek Samping Dosis obat yang berlebihan (overdosis) dapat menyebabkan terjadinya sakit kepala, kejang otot, tremor, gelisah dan cemas,nyeri dada, sesak napas, hingga detak jantung yang meningkat atau berdebar. Segera hentikan penggunaan obat apabila terjadi gejala tersebut.
Segera laporkan kepada bantuan medis apabila terdapat tanda atau gejala reaksi alergi terhadap levotiroksin seperti sulit bernapas, bengkak di wajah, bibir, lidah hingga tenggorokan. Hal lain yang menjadi efek samping serius yaitu :[ 2,7,8]
Denyut nadi yang cepat dan irreguler
Nyeri dada dan sesak napas
Demam, hingga berkeringat
Merasakan dingin yang tidak biasa
Kelemahan tubuh hingga gangguan tidur (insomnia)
Gangguan daya ingat, merasa depresi atau mudah marah
Nyeri otot
Kering pada kulit dan kerontokan rambut
Perubahan pada siklus menstruasi
Mual muntah, diare, perubahan nafsu makan hingga perubahan berat badan Interaksi Obat Beberapa obat dapat menurunkan efektivitas levotiroksin apabila dikonsumsi secara bersamaan. Apabila membutuhkan konsumsi obat-obat ini, beri jarak waktu kurang lebih 4 jam baik sebelum maupun sesudah minum obat levotiroksin. Obat tersebut di antaranya : [2,10]
Kalsium karbonat
Kolestiramin, kolestipol
Suplementasi Besi Ferrous sulfat
Sukralfat
Sodium polystyrene sulfonate
Antasida yang mengandung aluminium dan magnesium Multivitamin Selain obat, terdapat pula produk makanan atau minuman yang perlu dihindari selama mengonsumsi levotiroksin seperti jus anggur, susu formula soya, kacang walnut, hingga makanan berserat tinggi. Produk makanan tersebut dapat menurunkan penyerapan levotiroksin di saluran pencernaan apabila dikonsumsi secara bersamaan.[2,10]
Secara umum, obat-obatan lain akan sangat mudah berinteraksi dengan levotiroksin, yaitu dapat meningkatkan atau bahkan menurunkan efektivitas kerjanya. Oleh karena itu, sebelum mengonsumsi obat lain perlu sekali dilakukan konsultasi dokter yang menangani. Apabila terjadi interaksi sehingga metabolisme meningkat dengan cepat (ditandai dengan diare, gelisah, peningkatan denyut jantung, tremor, hingga angina pada iskemia laten) maka dosis perlu dikurangi atau hentikan penggunaan obat selama 1-2 hari kemudian dimulai kembali pada dosis yang lebih rendah.[2,7] Levotiroksin tidak dapat diberikan kepada pasien yang memiliki beberapa kondisi medis, yaitu gangguan kelenjar adrenal baik yang belum mendapatkan terapi hingga yang tidak terkontrol, gangguan tiroid seperti tirotoksikosis, atau memiliki riwayat atau kondisi saat ini berupa gejala serangan jantung. Obat ini tidak boleh digunakan sebagai terapi untuk mengatasi masalah berat badan atau obesitas. Efek berbahaya hingga kematian dapat terjadi pada penggunaan levotiroksin yang salah, terutama bila penggunaannya diikuti penggunaan obat penurun berat badan atau penekan rasa lapar.[2] Secara alami, hormon tiroid memang diproduksi oleh tubuh manusia. Namun demikian, ada beberapa kondisi medis yang tidak diperkenankan atau perlu mendapatkan pengawasan khusus dalam mengonsumsi obat ini. Kondisi tersebut diantaranya sebagai berikut: [2,8]
Gangguan tiroid berupa tirotoksikosis atau kondisi kelebihan hormon tiroid
Gangguan jantung, berupa penyakit pembuluh darah koroner, atau riwayat adanya sumbatan pembuluh darah
Diabetes (insulin atau obat diabetes akan mengalami penyesuaian ketika mengonsumsi levotiroksin)
Anemia (kekurangan jumlah sel darah merah)
Penyakit gangguan pembekuan darah
Memiliki masalah dengan kelenjar hipofisis
Terdapat riwayat alergi obat atau makanan
Penyakit kelenjar adrenal yang tidak diterapi atau tidak terkontrol
Mengonsumsi obat pengencer darah seperti warfarin, atau obat gangguan irama jantung seperti digoksin
Sedang mengalami serangan jantung atau memiliki gejala serangan jantung (nyeri dada seperti ditekan beban berat, yang menjalar ke rahang atau bahu, mual, berkeringat, hingga kelemahan tubuh)
Sedang dalam terapi radiasi menggunakan iodin (misalnya I-131)
Butuh waktu selama beberapa minggu sebelum akhirnya tubuh akan merespon terhadap obat Levotiroksin yang dikonsumsi. Selama tidak ada masalah yang dirasakan, obat ini harus tetap dikonsumsi bahkan mungkin hingga seumur hidup. Apabila pasien membutuhkan pemeriksaan lain, pasien diwajibkan memberi tahu dokter atau dokter gigi yang merawat bahwa ia sedang mengonsumsi obat ini.[2]
Segera informasikan kepada dokter apabila pasien memiliki alergi terhadap Levotiroksin, atau memiliki alergi terhadap sesuatu. Hal ini untuk menghindari terjadinya reaksi alergi akibat bahan aktif yang ada di dalam obat.[7]
