LESÕES DE JOELHO ANATOMIA DO JOELHO O joelho é formado pelo femur distal, tibia proximal e patela. Eles são mantidos pelos ligamentos e pela cápsula articular. Os meniscos provêm estabilidade à articulação. 1. Meniscos e Cápsula Articular Os meniscos são discos fibrocartilaginosos e possuem a forma de um C, e são responsáveis pela absorção de impacto, aumentam a congruência entre as superficies articulares da tíbia e do fêmur, auxiliam na distribuição do líquido sinovial e na estabilidade do joelho. A ausência dos meniscos levaria a um aumento da pressão sobre a cartilagem articular, levando a deterioração da sua superfície e conseqüente artrose. 2. Ligamentos Ligamento cruzado anterior. É responsável pela limitação da translação anterior e rotação da tibia em relação ao femur. Ligamento cruzado posterior. Evita a subluxação posterior da tibia em relação ao fêmur. Ligamento colateral medial. Possui duas porções: superficial e profunda. Estabiliza a joelho nos estresses em valgo. Ligamento colateral lateral ou fibular colateral. É o principal estabilizador ao estresse em varo. Faz parte do complexo ou canto posterolateral e resiste à rotação externa. 3. História e Exame Físico É fundamental um boa história, determinando o esporte praticado, o mecanismo da lesão e os sintomas apresentados no momento e após o trauma. O exame físico deve ser completo e cuidadoso, especialmente na fase aguda, devido a dor. Alguns testes especiais devem ser realizados: Teste de Lachmann, Gaveta Anterior, Gaveta Posterior, Losee, Estresses em varo e valgo, Teste de McMurray, entre outros. 4. Exames Complementares Alguns Alguns exames complementare complementaress podem ser realizados realizados para uma completa avaliação destes pacientes. Inclui-se radiografias de frente e perfil, axial de patela e oblíquas se houver necessidade. Ressonâ Ress onânc ncia ia Nucle Nuclear ar Mag Magnét nétic icaa (RNM) (RNM) não é um exam examee de rotin rotina, a, po poré rém m em caso casoss específicos pode se fazer necessário. Exame extremamente útil na avaliação de lesões. As lesões podem ser facilmente diagnosticadas pela história e exame físico, porém a RNM podem confirmar e documentá-las.
5. Vídeo-Artroscopia A vídeo-artroscopia é um procedimento invasivo, que tem suas indicações, entre elas: hemartrose aguda, lesões meniscais, corpos livres, algumas fraturas do platô tibial, condromalácia patelar ou mal-alinhamento, sinovite crônica, instabilidade do joelho, derrames recorrentes, fraturas condrais ou osteocondrais, Poder ser diagnóstica e ou terapêutica. 5.1 Como é realizada a Vídeo-Artroscopia. É um procedimento realizado sob anestesia, em centro cirúrgico. O joelho é distendido com a irrigação de fluído (geralmente solução salina), que também ajuda a lavar a articulação de sangue e corpos livres. São realizados portais, um para a introdução do artroscópio e outro para os instrumentos. Inicia-se pela inspeção do espaço suprapatelar, à procura de corpos livres e plicas (aderências). A articulação patelofemural é então inspecionada à procura de lesões da superfície articular. Examina-se então os compartimentos medial e lateral. Utilizando probes palpa-se os meniscos à procura de lesões. No espaço intercondilar inspeciona-se o ligamento cruzado anterior. Pode-se documentar o exame através da gravação em vídeo, diagramas esquemáticos ou fotografias digitais. As lesões podem ser tratadas, com auxílio de instrumentos próprios, remoção de corpos livres e reconstrução dos ligamentos cruzados anterior e posterior, quando indicado.
Referências Bibliográficas: 1. Kocher MS et al: Diagnostic performance of clinical examination and magnetic resonance imaging in the evaluation of intraarticular knee disorders in children and adolescents. Am J Sports Med 2001;29(3):292. 2. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição. 3. Lesões Ligamentares do Joelho, Alfred J. Tria, 2002. 4. Surgery of the Knee, John Insall, 3a. edição.
LESÃO MENISCAL A lesão meniscal é a causa mais comum da realização de artroscopias no joelho. O menisco medial é o mais lesionado, por estar firmemente fixado a cápsula articular. Os sintomas incluem dor na interlinha articular, falseio e bloqueio. Ao exame verifica-se a sensibilidade na interlinha articular e o derrame articular. Os testes de McMurray, Apley e Steinmann serão positivos. Tratamento: Pequenas lesões assintomáticas não necessitam de tratamento cirúrgico. Lesões sintomáticas podem necessitar de uma artroscopia. A tratamento artroscópico consiste na ressecção da lesão meniscal, preservando ao máximo o menisco. Em situações especiais é possível fazer a sutura meniscal.
Referências Bibliográficas: Surgery of the knee, John Insall, W. Norman Scott, 3a. edição, 2001.
LESÃO LIGAMENTAR
As lesões do joelho podem ocorrer durante atividades atléticas de contacto ou não. Os avanços no diagnóstico e tratamento destas lesões têm levado os atletas ao retorno ao esporte no mesmo nível de atividade pré-lesão. As lesões ligamentares podem ser classificadas em 3 graus: grau 1, entorse do ligamento sem instabilidade; grau 2, entorse com instabilidade detectável, porém com continuidade das fibras; grau 3, completa ruptura do ligamento. 1. Lesão do Ligamento Colateral Medial O ligamento colateral medial tem uma porção superficial e outra profunda (capsular). A porção superficial provê a principal resistência ao estresse em valgo. A porção profunda esta fixada ao menisco medial e fornece adicional estabilidade ao estresse em valgo. A lesão do colateral medial é a lesão ligamentar mais comum do joelho. Nas lesões isoladas deste ligamento o paciente apresentará edema localizado, dor ao estresse em valgo e ausência de hemartrose. É importante examinar todos ligamentos e meniscos do joelho quando se suspeita de lesão do ligamento colateral medial, pois podem haver lesões associadas. Se a lesão for isolada, o tratamento consiste na mobilização precoce e fortalecimento. Um brace estabilizando o valgo pode ser útil. Tratamento cirúrgico destas lesões é raramente necessário. 2. Lesão do Ligamento Colateral Lateral Lesões deste ligamento são menos comuns que o medial e geralmente são mais graves e raramente são lesões isoladas, pois os ligaments cruzados e o complexo posterolateral é freqüentemente lesionado. O tratamento destas lesões é difícil. Em lesões combinadas, o complexo posterolateral, incluindo o ligamento colateral lateral deve ser reparado e os ligamentos cruzados reconstruídos. 3. Lesão do Ligamento Cruzado Anterior As lesões do ligamento cruzado anterior são mais comuns em esportes em que o pé está fixo ao solo e a perna é rodada com o corpo (Como no futebol, basquetebol, esqui). Com a rotação no joelho, o paciente pode ouvir um “pop” quando a lesão ocorrer e não consegue prosseguir a atividade. A incidência desta lesão é maior durante a terceira década de vida. Hemartrose aguda ocorre comumente com poucas horas da lesão. O exame do joelho deve ser repetido em poucas semanas, após a hemartrose e a sensibilidade tiveram diminuído,
para que o exame possa ser melhor realizado. Em crianças, a lesão é comumente acompanhada de arrancamento ósseo da inserção na tíbia. 3.1 Lesão Aguda Nas lesões agudas, o exame é difícil devido a dor e ao espasmo muscular. A presença de hemartrose leva à grande suspeita de lesão do ligamento cruzado. O teste de Lachman ou a Gaveta Anterior positivos confirmam o diagnóstico. O teste de pivot shift de preferência não deve ser realizado na lesão aguda, devido a dor. O joelho deve ser avaliado quanto a lesões meniscais. 3.2 Lesão Crônica Os pacientes podem ter tido uma lesão do joelho e não procuraram atendimento médico imediato, ou o diagnóstico não foi realizado, ou o tratamento conservador de uma lesão não teve sucesso. O aumento da instabilidade, uma lesão meniscal ou a fraqueza muscular contribuir para a procura de atendimento médico. A instabilidade é freqüentemente óbvia no exame e o pivôt shift é positivo. 3.3 Tratamento 3.3.1. Lesão aguda O tratamento da lesão do cruzado anterior é individualizada. Depende do grau de instabilidade, lesões associadas, nível de atividade do paciente, idade, demandas no trabalho e condição médica geral. A associação mais comum é com lesões do menisco. A reconstrução precoce é indicada em atletas de alta performance. A presença de lesão meniscal que pode ser reparada é uma indicação relativa. Pacientes jovens, ativos, que apresentam sinais de instabilidade podem ser beneficiados pela reconstrução, minimiando a chance de futuras lesões meniscais e osteoartrose. Com a cirurgia o paciente pode retornar ao nível de atividade pré-injúria, o que é impossível em um joelho em que o ligamento cruzado anterior está rompido. Em pacientes esqueleticamente imaturos a lesão do ligamento cruzado anterior apresenta problemas especiais para o cirurgião ortopédico. Os efeitos adversos do retorno imediato às atividades atléticas deve ser explanado ao paciente. A reconstrução deve ser considerada quando a instabilidade não é controlada com a modificação da atividade e o uso de órtese, utilizando critério similar ao de adultos. Estudos recentes têm demonstrado que os túneis que atravessam a cartilagem de crescimento podem ser utilizados. 3.3.2 Lesão Crônica Na lesão crônica, o médico deve determinar o nível de instabilidade e de dor. Se o sintoma de instabilidade é importante e há uma boa força do quadríceps e ísquiotibiais, a reconstrução do ligamento pode ser considerada. Se a instabilidade não é um componente importante, então a reconstrução ligamentar pode não ser indicada. 3.4 Métodos de Tratamento Lesão aguda. O reparo primário da lesão do ligamento cruzado anterior não tem bom resultado. A reconstrução é o melhor tratamento. O terço médico do tendão patelar com um
bloco ósseo nas extremidades pode ser utilizado como enxerto. Ele é passado através de túneis através da tíbia e do fêmur, simulando a posição anatômica do ligamento. Reconstrução adequada é seguida de imediata reabilitação pós-operatória. Complicações mais comuns são dor na região anterior do joelho e disfunção patelofemural. Pode ocorrer ainda ruptura do tendão patelar ou fratura da patela, porém são infrequentes. Os tendões dos músculos grácil e semitendíneo podem ser utilizados como enxerto. Estudos de seguimento a longo prazo demonstraram resultados estatisticamente parecidos. Lesão Crônica. Os pacientes com instabilidade crônica podem ser melhor tratados com inicial fortalecimento dos músculos quadríceps e ísquiotibiais. Uma órtese e modificação da atividade é provavelmente o melhor tratamento. Na falha deste tratamento a reconstrução pode ser indicada. 3.5 Prognóstico A reabilitação após a reconstrução do ligamento cruzado anterior inclui o ganho de amplitude de movimento completa rapidamente no pós-operatório. Exercícios de cadeia cinética fechada são realizados, como o leg press e bicicleta. Inicialmente exercício de cadeia aberta são evitados. Aproximadamente 90% dos pacientes terão um joelho normal após a reconstrução.
4. Lesão do Ligamento Cruzado Posterior O ligamento cruzado posterior é o restritor primário da translação posterior da tíbia sobre o fêmur. A sua lesão é muito menos comum que a do cruzado anterior. Lesão isolada usualmente é resultado de queda sobre o tubérculo tibial, ou trauma diretor do tubérculo tibial contra o painel em acidente de automóvel.
4.1 Achados Clínicos Freqüentemente os sintomas são mínimos e o diagnóstico da lesão não é realizado. Cuidadoso exame do joelho, verificando se a tíbia não está subluxada posteriormente é essencial ao diagnóstico. O teste da gaveta posterior é útil. Lesões combinadas do ligamento cruzado posterior, ligamentos colaterais e do ligamento cruzado anterior podem ocorrer e deve ser considerada a possibilidade de ter havido luxação do joelho.
4.2 Tratamento O tratamento conservado da lesão do ligamento cruzado posterior é recomendado na maioria das lesões. Alguns autores recomendam a reconstrução em lesões isoladas quando se demonstra uma instabilidade posterior maior que 15mm. O fortalecimento do músculo quadríceps pode compensar a perda deste ligamento, e alguns atletas podem continuar as suas atividades. Pacientes com instabilidade sintomática depois da reabilitação são candidatos à cirurgia. Esta é mais difícil e menos preditível que a do cruzado anterior. Se o ligamento cruzado posterior está avulsionado da tíbia com um fragmento ósseo, o reparo primário pode ser realizado,
com boa estabilidade e função. Pacientes com lesão crônica sintomática tem maior incidência de degeneração do compartimento medial do joelho e devem ter o ligamento reconstruído.
4.3 Métodos de Tratamento Na sua reconstrução, o enxerto deve ser mais largo que o freqüentemente utilizado na reconstrução do cruzado anterior.
Referências Bibliográficas: 1. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição. 2. Surgery of the Knee, Insall, 3a. edição. 3. Lesões Ligamentares do Joelho, Alfred J. Tria, 2002.
LUXAÇÃO DA PATELA A luxação da patela é uma potencial causa de hemartrose e deve ser considerada na avaliação de um paciente com lesão aguda do joelho. A lesão ocorre quando o joelho está fletido e é forçado em valgo e rotação externa da tíbia. É mais freqüente em pacientes do sexo feminino na segunda década de vida. 1. Achados Clínicos A patela sempre se desloca lateralmente. O paciente pode informar que a patela moveu-se lateralmente ou que o resto do joelho moveu-se medialmente. Geralmente a redução ocorre logo a seguir da injúria, quando o joelho é estendido. O exame demonstra sensibilidade no retináculo medial e tubérculo adutor, onde é a origem do ligamento patelofemural medial. O paciente apresenta dor e apreensão quando a patela é empurrada lateralmente com leve flexão do joelho. São realizadas radiografias do joelho, incluindo axial da patela, a procura de fraturas osteocondrais. O exame do joelho não lesionado é recomendado para se determinar os possíveis fatores que levaram à luxação, tais como genu recurvatum, aumento do ângulo Q, patela alta, hipermobilidade patelar.
2. Tratamento e Prognóstico Existe uma grande variedade de tratamento que podem ser recomendados para o tratamento de luxações O tratamento baseia-se nos fatores predisponentes. O tratamento funcional tem excelentes resultados e deve ser sempre a primeira opção. Se as luxações se tornam recorrentes, o realinhamento pode ser indicado.
Referências Bibliográficas: 1. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição. 2. Surgery of the Knee, Insall, 3a. edição
LESÕES TENDINOSAS DO JOELHO Tendão Quadriceptal e Tendão Patelar. As rupturas destes tendões usualmente resultam de contração excêntrica exagerada do músculo quadríceps, como ocorre quando um atleta tropeça e tenta não cair. 1. Ruptura do tendão Quadriceptal As rupturas freqüentemente ocorrem em pacientes acima dos 40 anos e a biópsia dos locais de ruptura demonstram alterações degenerativas. Raramente ocorre bilateralmente e nesse caso deve-se pensar em alguma doença sistêmica. O sintoma principal é a incapacidade de estender ativamente o joelho.Quando a extensão é tentada, aparece um “gap” na região suprapatelar. A patela estará em uma posição levemente inferior e a margem anterior do côndilo femoral poderá ser palpada Ruptura aguda completa do tendão deve ser reparada cirurgicamente. Se não tratada, ocorrerá migração proximal e encurtamento do quadríceps. O reparo produz excelentes resultados. Após o reparo imobiliza-se o joelho em extensão. O ideal é utilizar uma máquina de mobilização passiva no pós-operatório imediato, evitando-se aderências. 2. Ruptura do Tendão Patelar A ruptura deste tendão ocorre mais freqüentemente em pacientes abaixo dos 40 anos. O paciente não pode estender ativamente o joelho, a patela encontra-se em uma posição mais alta e o defeito é palpável abaixo da patela. O reparo cirúrgico é o tratamento de escolha. Ruptura crônicas são de difícil tratamento e muitas vezes necessita-se de enxerto. Em crianças entre 8 e 12 anos, o mecanismo extensor pode se romper no pólo inferior da patela e pode não ser diagnosticado.
Referências Bibliográficas: Surgery of the Knee, John Insall, 3a. edição, 2001.
DOR NO JOELHO
Dor no joelho é muito comum em atletas. Se não houver história de lesão aguda, então o “overuse” comumente é a causa. O paciente geralmente é capaz de apontar a área de dor. A história da atividade de ver ser obtida bem como a avaliação das extremidades. 1. Dor na Região Anterior do Joelho É um sintoma comum e freqüentemente bilateral. É mais comum no sexo feminino durante a segunda década de vida. A articulação patelofemural é freqüentemente o local da dor. Alterações como condromalácia patelar, artralgia patelofemural e síndrome da compressão patelofemural lateral são diagnósticos a considerar. Dor patelar geralmente ocorre quando subindo ou descendo escadas ou após levantar-se após ficar longo tempo sentado e pode ser acompanhada de sensação de instabilidade quando caminha, corre ou pratica outras atividades esportivas. Pode ocorrer edema local. O grau de estresse sobre a articulação patelofemural depende de inúmeros fatores, incluindo o ângulo do sulco do fêmur, a presença ou ausência de patela alta e a hipermobilidade articular generalizada do paciente. Anteversão femoral e ângulo Q aumentados podem aumentar a instabilidade da articulação patelofemural, predispondo a luxação, ou subluxação. No exame físico podemos encontrar crepitação, com movimento de flexo-extensão. A força e tônus do quadríceps geralmente estão diminuídos. 1.1 Exames complementares Radiografias geralmente demonstram uma angulação em valgo do joelho, ocasionalmente patela alta. A síndrome com exames radiográficos normais é freqüentemente chamada de condromalácia patelar. O melhor termo é artralgia patelofemural. 1.2 Tratamento 1.2.1 Condromalácia Patelar. Inicialmente, o tratamento é conservado, com fortalecimento do músculo quadríceps, principalmente do vasto medial oblíquo. Perda de peso é recomendada para diminuir o estresse sobre a articulação patelofemural. Órteses podem ser benéficas, bem como o uso de medicações antiinflamatórias. Somente quando o tratamento conservador não obteve resultado o tratamento cirúrgico é considerado. Alteração do alinhamento da articulação patelofemural pode ser útil na artralgia patelofemural. Liberação do retináculo lateral seguido de um período de reabilitação pode ser útil. Realinhamento distal pode ser necessário para se ter um alinhamento e redução da dor nos casos em que há anormalidade na angulação do joelho.
1.2.1 Síndrome da Compressão Patelofemural O paciente se queixa de dor na face lateral da patela ou ao longo do côndilo femoral. O tratamento consiste no decréscimo no nível de atividade, evitando-se exercícios de impacto.
Muitos pacientes retornam a atividade normal com alongamento do quadríceps e dos ísquiotibiais, aplicação de gelo e fortalecimento do músculo vasto medial oblíquo. Se o tratamento conservado não obtiver êxito, a liberação do retináculo lateral pode ser útil.
1.2.2 Tendinite Patelar Tendinite patelar ou joelho do saltador é comumente vista em jogadores de basquetebol e voleibol. Encontra-se dor ao longo do tendão, usualmente no pólo inferior da patela. O tratamento consiste na aplicação de gelo e evitar os saltos. Em casos refratários, o desbridamento do material degenerativo mucinoso do tendão pode resolver a sintomatologia. O prognóstico é bom. A condição é geralmente persistente, porém autolimitada. O paciente pode evitar os sintomas evitando as situações que provocam a dor.
2. Dor na Região Lateral do Joelho – Síndrome da Banda Ílio-Tibial A dor lateral não localizada na interlinha articular pode ser resultado da síndrome da banda ílio-tibial. Esta é causada pela fricção da banda ílio-tibia no epicôndilo lateral. Sensibilidade aumentada sobre o epicôndilo lateral com 30º de flexão quando o joelho está sendo estendido é indicativo do diagnóstico. Corredores e ciclistas são comumente afetados. O tratamento envolve o decréscimo nas atividades do atleta, aplicação de gelo, alongamento do tracto ílio-tibial e o uso de órtese lateral em pacientes com varo do tornozelo. Em corredores, a corrida em terreno plano ou alterações na marcha podem ser úteis. Em ciclistas, alterar a altura do assento para evitar a total extensão do joelho e ajustar os pedais para evitar a rotação interna são procedimentos que ajudam. Infiltrações devem ser evitadas e o tratamento cirúrgico é raramente indicado.
Referências Bibliográficas: 1. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição. 2. Lesões Ligamentares do Joelho, Alfred J. Tria, 2002. 3. Surgery of the Knee, John Insall, 3a. edição.
FONTE: http://www.medicinadoesporte.com/Almanaque.htm
