PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES EN ODONTOL ODONTOL OGIE ET STOMATOLOGIE
RECOMMANDATIONS
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, juillet 2001
Prescription des Antibiotiques en Odontologie et Stomatologie
RECOMMANDATIONS
INTRODUCTION
Afin de limiter la survenue d’effets indésirables et l’émergence de plus en plus fréquente de résistances bactériennes, la prescription des antibiotiques doit être réservée aux seules situations cliniques où leur efficacité a été démontrée. Pour l’élaboration de ces recommandations en matière d’antibiothérapie, sont pris en compte les données d’épidémiologie microbienne et le spectre des antibiotiques. Ainsi, il est possible que certains antibiotiques ayant l’AMM ne soient pas recommandés dans ce texte . Le choix des antibiotiques pour le traitement des infections bucco-dentaires doit être fait en fonction des bactéries pathogènes supposées présentes au cours d’une pathologie donnée, et du spectre d’activité antibactérienne et de la pharmacocinétique des antibiotiques. Il doit aussi tenir compte du critère de gravité de la pathologie et des antécédents du patient. Les prélèvements microbiologiques ne sont pas justifiés en pratique courante dans la majorité des cas. La stratégie générale de prescription des antibiotiques proposée dans cette recommandation repose sur un accord professionnel. 1. NOTION DE SUJET A RISQUE D’INFECTION
Les sujets sans facteur de risque ni terrain particulier sont des sujets considérés sains, sans risque infectieux reconnu ; certaines cardiopathies sont définies « sans risque d’endocardite infectieuse ». Deux types de sujets àrisque infectieux sont définis : -
risque A : risque d’infection identifiée localement et/ou de surinfection générale (septicémie). Ce risque concerne les sujets transplantés ou greffés (excepté les patients sous ciclosporine seule), les sujets immunodéprimés, les sujets atteints d’une pathologie chronique non contrôlée et les sujets dénutris. risque risque B : risque risque d’infection liée liée àune à une locali localisation sation seconda secondair ire e de la bactérie, c’est-à c’est-à-dire -dire àun à un nouve nouveau au foyer infectieux situé situé àdistance à distance du du foyer primaire (endocardite (endocardite infectieus infectieuse, e, infection infection sur prothèse prothèse articulaire). articulaire). Ce risque risque concerne les sujets présentant une une cardiopathie cardiopathie définie définie « àrisque risque d’endocardi d’endocardite te infecti infectieuse euse » et et certains certains sujets porteurs de prothèse.
2. ANTIBIOTHERAPIE CURA TIVE SYSTEMIQUE SYSTEMIQUE 2.1. I NDICATIONS DE L ’ ANTIBIOTHERAPIE ANTIBIOTHERAPIE 2.1.1. 2.1.1. Sujets Sujets c onsid érés sains
Une antibiothérapie est recommandée chez les sujets considérés sains dans les pathologies suivantes : l’abcès périapical, périapical, la la gingivit gingivite e ulcéro-nécrotique, ulcéro-nécrotique, les parodontites parodontites agressives, agressives, la parodontite parodontite réfractaire, la péricoronarite, péricoronarite, les cellulites (excepté la forme chronique), les ostéites infectieuses (excepté l’alvéolite sèche), les stomatites bactériennes et les infections bactériennes des glandes salivaires (Accord professionnel). En ce qui concerne la parodontit parodontite e de l’adulte, l’adulte, un trait traitem ement ent antibioti antibiotique, que, de préférence en monothérapie, pourra être prescrit en deuxième intention, en traitement adjuvant au traitement mécanique (Accord professionnel). L’intérêt d’une antibiothérapie n’est pas reconnu chez les sujets considérés sains dans les pathologies suivantes : la desmodonti odontite te apicale, apicale, les les traum traumatism atismes es alvéolo-dentaires, alvéolo-dentaires, la la parododontite parododontite chronique et au cours de la la régénération régénération tissulaire parodontale (Accord professionnel).
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Une antibiothérapie n’est pas justifiée chez les sujets considérés sains dans les pathologies suivantes : les caries, les pulpopathies, leurs complications chroniques et la nécrose pulpaire, les gingivites chroniques, l’abcès parodontal, les accidents d’éruption d’éruption des dents temporair temporaires, es, les cellulit cellulites es chroniques, chroniques, les alvéoli alvéolites tes sèches sèches et lors des péri-implantit péri-implantites es (Accord professionnel). 2.1.2. 2.1.2. Sujets Sujets à ri sque d’i nfection
Une antibiothérapie antibiothérapie est recomm recommandée chez les sujets sujets à risque risque A ou ou B dans dans les pathologies pathologies suivantes : l’abcè l’abcès s périapical, périapical, la nécrose pulpaire, les traum traumatism atismes es alvéolo-dentaires alvéolo-dentaires compli compliqués, qués, la gingivite gingivite ulcéro-nécrotique, ulcéro-nécrotique, les parodonti parodontites tes agressives, agressives, la parodonti parodontite te chronique, chronique, la parodonti parodontite te réfractaire, réfractaire, la péricoronarite, péricoronarite, l’abcès l’abcès parodontal, parodontal, la péricoronarit péricoronarite, e, les cellulites, celluli tes, les ostéites (non justifié justifi é pour pour l’alvéolite l’alvéolite sèche sèche chez chez le sujet àri à risqu sque e A), A), les les stomatites bactériennes et les infections bactériennes des glandes salivaires. Elle Elle est est également également recomm recommandée andée chez chez le sujet sujet àri à risque sque A lors lors des des péri-implanti péri-implantites tes et au cours de la régénération régénération tissulaire parodontale ; ces actes sont contre-indiqués chez les sujets àrisque B. Elle Elle est également également recomm recommandée chez le sujet àri à risque sque B pour pour la desmodonti odontite te apicale, la gingivit gingivite e chronique, les gingivites gingivites associées àdes à des maladies systémiques ou à la prise prise de médicaments, édicaments, les les accidents d’érupti d’éruption on des des dents temporaires et l’alvéolite sèche (Accord professionnel). L’intérêt d’une antibiothérapie n’est pas reconnu chez les sujets àrisque A ou B dans les pathologies suivantes : les pulpites irréversibles, les complications périradiculaires chroniques, et les traumatismes alvéolo-dentaires simples. Elle n’est égalem également ent pas vali validée dée chez chez le sujet àrisque à risque A pour pour la la gingivite chronique, les gingivites gingivites associées associées àdes àdes maladies aladies systémiques systémiques ou à la prise prise de médicamen médicaments, ts, et les les accidents d’érupti d’éruption on des des dents dents temporaires temporaires (Accord (Accord professionnel). Une Une anti antibiothérapie biothérapie n’est pa pas s justifi justifiée ée chez chez le sujet à risque A ou ou B dans dans les cari caries es et les pulpites transitoires transitoires réversibles. Elle n’est également pas justifiée chez le sujet àrisque A dans les alvéolites sèches (Accord professionnel). 2.2. C HOIX DES ANTIBIOTIQUES 2.2.1. 2.2.1. Infectio Infectio ns de sévérit é moyenne
Dans les infections de sévérité moyenne, les antibiotiques recommandés en première intention regroupent les pénicillines A (amoxicilline), les 5-nitro-imidazolés seuls ou associés aux macrolides, et, notamment en cas d’allergie aux β-lactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les lincosamides. L’association L’association amoxici amoxicilllline ine - acideclavulanique clavulanique est recom recommandée en en deuxième intention. intention. Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la parodontite juvénile localisée, même si d’autres antibiotiques peuve peuvent nt être être utilisés. utilisés. L’utilisation des céphalosporines n’est pas recommandée.
2.2.2. Infections sévères
Dans les infections sévères, en milieu spécialisé, on prescrira les mêmes familles d’antibiotiques par voie parentérale avec des adaptations de posologie selon le foyer et l’état fonctionnel. Les glycopeptides seront prescrits en cas d’allergie aux β-lactamines et/ou de résistance. L’utilisation des céphalosporines est possible en deuxième intention, après documentation entation microbiologi icrobiologique que et antibiogram antibiogramm me.
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3. ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE 3.1. I NDICATIONS DE L ’ ANTIBIOPROPHYLAXIE ANTIBIOPROPHYLAXIE EN FONCTION DU RISQUE DE L ’ ACTE ACTE BUCCO-DENTAIRE 3.1.1 3.1.1 Actes invasif s
Le risque risque infecti infectieux eux est présent au au cours cours de tous les actes invasifs invasifs (avec (avec risque de saignement saignement signifi significatif catif)) prati pratiqués qués chez les sujets à risque risque A* A* ou B, B, et au cours de certains certains de ces actes pratiqués chez les sujets sains. Une antibioprophylaxie est recommandée en cas d’acte àrisque, que ce soit chez un sujet àrisque ou chez un sujet sain (Accord professionnel). * excepté la mise en place d’une digue pour laquelle il n’y a pas de risque infectieux chez les sujets àrisque A.
Les actes invasifs invasifs pratiqués pratiqués chez les sujets sains pour lesquels une anti antibioprophylaxie bioprophylaxie est recomm recommandée andée sont définis définis comme comme étant : l’avulsion l’avulsion de dent en désinclusion, désinclusion, les transplantati transplantations/réimplantati ons/réimplantations, ons, la chirurgi chirurgie e péri-apicale, péri-apicale, la chirurgie des tumeurs bénignes des maxillaires, certains actes de chirurgie parodontale (comblement et greffes osseuses, osseuses, memb membranes ranes en chirurgie chirurgie de la poche), poche), la la chirurgie chirurgie osseuse, osseuse, la mise mise en place en en chirurgie chirurgie im implantaire plantaire et la mise en place place de matéri matériaux aux de combleme comblement nt (Accord (Accord professionnel). professionnel). L’intérêt d’une antibioprophylaxie chez le sujet sain n’est pas reconnu au cours du traitement des dents àpulpe non vitale vitale (y compri compris s la reprise de trait traitem ement ent canalaire), canalaire), des avulsi avulsions ons de dent dent infectée infectée ou incluse et d’ d’une une germectom germectomie ie (Accord professionnel). Les actes invasifs invasifs pratiqués pratiqués chez les sujets sains ne justif justifiant iant pas d’antibioprophylaxie d’antibioprophylaxie sont définis définis comm comme étant : les anesthésies locales intraligamentaires, la mise en place d’une digue, le traitement des dents àpulpe vitale, les soins prothétiques àrisque de saignement, les soins parodontaux non chirurgicaux, certaines avulsions dentaires (dent saine, alvéolectomie, séparation des racines, amputation radiculaire), la chirurgie des tumeurs bénignes des tissus mous, certains certains actes de chir chirurgie urgie parodontale (l(lam ambeau beau d’accès en chir chirurgie urgie de la poche, poche, chirurgie chirurgie mucogingivale), les freinectomies, freinectomies, le déga dégagem gement de stade II en chir chirurgie urgie implantaire, et les actes d’or d’orthopédie thopédie dento-f dento-facial aciale e (Accord Accord professionnel). Les actes invasifs invasifs pratiqués pratiqués chez les sujets sujets àri à risque sque A pour lesquels une antibioprophylaxie antibioprophylaxie est recomm recommandée andée sont définis définis comme comme étant : les soins endodontiques, endodontiques, les les soins prothétiques prothétiques àri à risque sque de de saignement, saignement, et tous les actes actes chirurgicaux. L’intérêt d’une antibioprophylaxie antibioprophylaxie chez le sujet à risque A n’est pas reconnu reconnu au cours cours des anesthésies anesthésies loca locales les intraligamentaires et des soins parodontaux non chirurgicaux (Accord professionnel). Les actes invasifs invasifs pratiqués pratiqués chez les sujets sujets àri à risque sque B pour lesquels une antibioprophylaxie antibioprophylaxie est recomm recommandée andée sont définis définis comm comme étant étant : les anesthésies locales intral intraligame igamentair ntaires, es, les soins soins prothétiques prothétiques àri àrisque sque de de saignement, les les soins parodontaux non chirurgicaux, la mise en place d’une digue. Les soins endodontiques endodontiques et les les actes chirurgicaux chirurgicaux nécessitent nécessitent aussi une antibioproph antibioprophylaxi ylaxie, e, mais mais certains certains sont sont contreindiqués chez chez ce type desujet en raison d’un risque trop élevé élevé : le trai traitemen tementt des dents àpulpe àpulpe non vitale vitale (y (y compri compris s la la reprise de traitem traitement ent canalaire), canalaire), l’am l’amputation putation radicu radiculaire, laire, les trans transplantation plantations/réimp s/réimplantations, lantations, la chirurgie péri-apicale, la la chirurgie parodontale, la chirurgie implantaire et la mise en place de matériaux de comblement (Accord professionnel).
3.1.2 3.1.2 Actes non invasifs
Il n’y n’y a pas de risque risque infecti infectieux eux au cours d’actes non non invasifs (sans (sans risque de saignement signifi significatif catif)) pratiqués pratiqués chez les sujets sains, ni chez les sujets sujets àrisque àrisque A ou ou B ; une anti antibioproph bioprophylaxie ylaxie n’est n’est donc pas justifi justifiée ée dans dans ces cas-là(Accord cas-là(Accord professionnel). Sont considérés comme actes non invasifs : les actes de prévention, les soins conservateurs, les soins prothétiques non sanglants, l’ablati l’ablation on post-opératoi post-opératoire re de sutures, la pose de prothèses prothèses amovibles amovibles orthodontiques orthodontiques et la la pose ou l’ajustement d’appareils orthodontiques, la prise de radiographies dentaires, et les anesthésies locales non intraligamentaires (Accord professionnel).
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3.2. A NTIBIOPROPHYLAXIE DES INFECTIONS IATROGENES
La prophylaxie standard de l’endocardite infectieuse, requiert une seule prise d’antibiotique par voie orale une heure avant le geste. On s’oriente actuellement vers une prescription d’une dose de 2 g d’amoxicilline chez l’adulte, et de 50mg.kg-1 chez chez l’enfant. l’enfant. En cas d’allergie aux β-lactamines, il est recommandé de prescrire une dose de 600 mg de clindamycine chez l’adulte, et de 15 mg.kg-1 chez chez l’enfant. On peut peut également uti utililiser ser la pristi pristinam namycine ycine à la dose de 1g 1 g chez chez l’adu l’adultlte, e, et de de -1 25mg.kg chez chez l’enfant. l’enfant. Quand la prophylaxie doit être administrée par voie parentérale, il est recommandé d’utiliser, dans l’heure précédant le geste, l’amoxicilline 2 g IV chez l’adulte et 50 mg.kg -1 IV chez l’enfant l’enfant (perfusion (perfusion de 30 min), in), puis 1 g per os chez chez l’adulte l’adulte -1 et 25 mg.kg chez l’enfant, 6 heures plus tard. En cas d’allergie aux β-lactam -lactamines ines lorsque la prophylaxie doit être être adm administr inistrée ée par par voie parentérale, un glycope glycopeptide ptide -1 peut être utilisé, utilisé, dans l’heure l’heure précédant précédant le geste (vancomyci vancomycine ne 1 g IV chez l’adulte et 20 mg.kg chez l’enfant en perfusion perfusion d’au moins 60 min, ou teicoplanine teicoplanine 400 mg en injection injection IV directe directe uniquement chez l’adulte) l’adulte) (Accord professionnel). La prophylaxie prophylaxie des infections sur prothèses prothèses articulaires articulaires est identique à celle de l’end l’endoca ocardit rdite e infectieus infectieuse e (Accord (Accord professionnel). Le traitement préventif des infections locales sera choisi en se référant au spectre antimicrobien des antibiotiques et des germes habituellement habituellement rencontrés, et àl’indication l’indication de l’asso l’association ciation métronidazole étronidazole – spiramycine spiramycine (à (à une posologie posologie de 4,5 M UI de spiram spiramycine ycine et de 750 mg demétronidazole) étronidazole) (Acc (Accord ord professionnel professionnel). ). Le traitement préventif des infections générales sera choisi en se référant au spectre antimicrobien des antibiotiques et des germes germes habituell habituellem ement ent rencontrés, et sera admini administr stré é par voie intraveineuse. intraveineuse. L’association L’association amoxici amoxicilllline ine - acide clavulanique est recomm recommandée andée à la posologie posologie de 2g d’amoxicilline oxicilline en préopératoire préopératoire ; l’association l’association amoxicill amoxicilline ine métronidazole peut être également utilisée. En cas d’allergie aux $-lactamines, l’association clindamycine - gentamicine est recommandée (Accord professionnel). 4. TRAITEMENTS ADJUVANTS
L’utilisation de l’antibiothérapie locale àlibération immédiate n’est pas recommandée pour le traitement des infections bucco-dentaires (Accord professionnel). L’utilisation de l’antibiothérapie locale àlibération contrôlée n’a pas d’intérêt clairement démontré pour le traitement des parodontites (Accord professionnel). L’irrigation sous-gingivale d’antibiotique dans le cadre du traitement de la parodontite n’est pas recommandée (Accord professionnel). Les anti-infl anti-inflam amm matoires atoires non-stéroï non-stéroï diens, y com compris l’aspir l’aspirine, ine, ne doivent doivent pas être être prescrits prescrits en prem première ière intention intention au au cours des infections bucco-dentaires (Accord professionnel).
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