UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGÍA E INHALOTERAPIA
CICLO II MODULO VI GRUPO: 5-4 TEMA: DOCENTE: LIC. JUAN FRANCISCO PABLO SORTO ESTUDIANTES: EDWIN GEOVANNY HERNÁNDEZ CARDOZA SUSANA STEPHANIE MEJÍA FRANCO JOSE VICENTE REYES GONZALEZ. KAREN ELIZABETH SURIA MARTÍNEZ
SAN SALVADOR, CIUDAD UNIVERSITARIA, NOVIEMBRE DE 2017
INTRODUCCION. En ocasiones cuando la gestante experimenta aborto o algún tipo de anomalía en el proceso gestante y no gestante se realiza a pacientes que no están embarazadas o no tienen patología relacionada directamente con la gestación las cuales causan alguna afección en pacientes, eso es conveniente acudir a ciertas técnicas para extraer ciertos tejidos que se encuentra en la pared externa de útero (endometrio) es común recurrir al llamado curetaje o legrado. El legrado es una técnica empleada por los ginecólogos, que consiste en el raspado o curetaje de las paredes interiores del útero, con el fin de extraer y recoger la capa mucosa llamada endometrio. En estos procedimientos quirúrgicos es necesario recurrir al campo anestésico para brindar una estancia quirúrgica cómoda para el equipo quirúrgico como para la paciente, y para conoceremos también los fármacos relacionados a este tipo de procedimientos .
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OBJETIVOS. Objetivo General: Conocer y aplicar el manejo anestésico – quirúrgico de esterilización y legrado uterino.
Objetivos Específicos: 1. Conocer la anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino. 2. Mostrar y explicar los diferentes procedimientos quirúrgicos que pueden utilizarse en un legrado uterino. 3. Analizar las técnicas anestésicas de elección para un legrado. 4. Comprender el efecto de los fármacos durante un legrado.
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INTRODUCCION ............................................................................................................ 2 OBJETIVOS. ................................................................................................................... 3 Objetivo General: ............................................................................................................ 3 Objetivos Específicos: ..................................................................................................... 3 ANATOMIA DEL ÚTERO ................................................................................................ 5 HISTOLOGÍA DEL ÚTERO ............................................................................................. 6 ANTECEDENTES ........................................................................................................... 7 TIPOS DE LEGRADO OBSTÉTRICO Y GINECOLÓGICO ............................................ 8 LEGRADO UTERINO...................................................................................................... 9 PREOPERATORIO ................................................................................................... 10 PREPARACIÓN DE LA PACIENTE .......................................................................... 10 TRANSOPERATORIO ETAPAS QUIRÚRGICAS ..................................................... 10 ANESTESIA Y POSICIÓN DE LA PACIENTE .......................................................... 10 LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL PROCEDIMIENTO. ................................... 14 POSOPERATORIO ................................................................................................... 15 DILATACIÓN Y LEGRADO POR ASPIRACIÓN ........................................................... 15 PREOPERATORIO ................................................................................................... 15 PREPARACIÓN DE LA PACIENTE .......................................................................... 16 TRANSOPERATORIO............................................................................................... 19 ANESTESIA Y POSICIÓN DE LA PACIENTE .......................................................... 19 PROCEDIMIENTO .................................................................................................... 23 CONCLUSION .............................................................................................................. 26 GLOSARIO ................................................................................................................... 27 CUESTIONARIO ........................................................................................................... 28
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ANATOMIA DEL ÚTERO El útero (matriz) forma parte del camino que siguen los espermatozoides depositados en la vagina para alcanzar las trompas uterinas. Es también el sitio de implantación del ovulo fecundado, de desarrollo para el feto durante el embarazo y el parto. Situado entre la vejiga urinaria y el recto, el útero tiene el tamaño y la forma de una pera invertida. En las mujeres que nunca estuvieron embarazadas, mide alrededor de 7.5cm de largo y 5cm de ancho y 2.5cm de espesor. El útero es más grande en las mujeres con embarazos recientes, y más pequeño (atrófico) cuando los niveles hormonales son bajos, como ocurre después de la menopausia. Las subdivisiones anatómicas del útero son: 1. Una porción con forma de cúpula encima de las trompas uterinas llamada fondo (fundus) uterino. 2. Una porción central estrecha llamada cuerpo uterino, y 3. Una porción inferior angosta llamada cuello o cérvix, que se abre hacia la vagina. Entre el cuerpo del útero y el cuello se encuentra el istmo, una región estrecha de alrededor 1cm de largo. El interior del cuerpo uterino se llama cavidad uterina, y la porción interior del cuello se llama conducto del cuello uterino (canal cervical). El canal cervical se abre a la cavidad uterina por el orificio interno y a la vagina por el orificio externo. Normalmente, el cuerpo uterino se proyecta hacia adelante y hacia arriba por encima de la vagina urinaria en una posición llamada anteflexión. El cuello se proyecta hacia abajo y hacia atrás y se une a la pared anterior de la vagina en un ángulo casi recto. Varios ligamentos que son extensiones del peritoneo parietal o cordones fibromusculares mantienen al útero en posición. Los dos ligamentos anchos son pliegues dobles de peritoneo que fijan a cada lado de la cavidad pelviana. El par de ligamentos retrouterinos (uterosacros), también extensiones peritoneales, se sitúan a cada lado del recto y conectan al útero con el sacro. Los ligamentos cardinales (ligamentos cervicales transversos o de Mackenrodt) se ubican por debajo de las bases de los ligamentos anchos y se extienden desde la pared pelviana al cuello de la vagina. Los ligamentos redondos son bandas de tejido conectivo fibroso ubicados entre las 5
capas de los ligamentos anchos; se extienden desde un punto en el útero inmediatamente inferior a las trompas uterinas hasta una porción de los labios mayores en los genitales externos. A pesar de que los ligamentos normalmente mantienen al útero en posición de anteroflexión, también permiten al cuerpo uterino suficiente libertad de movimiento para que el útero pueda quedar fuera de su posición normal. La inclinación posterior del útero se llama retroflexión. Es una variante o patológica de la posición normal del útero. Con frecuencia no se encuentran causas para esta alteración, pero puede ocurrir luego de dar a luz o debido a un quiste ovárico.
HISTOLOGÍA DEL ÚTERO El útero presenta tres tipos histológicos de tejido: Perimetrio, Miometrio y Endometrio. La capa externa. El Perimetrio o serosa es parte del peritoneo visceral; está formado por epitelio plano pavimentoso simple y tejido conectivo areolar. Lateralmente se convierte en los ligamentos anchos. Por delante cubre la vejiga urinaria y forma una excavación superficial, el fondo de saco vesicouterino o fondo de saco de Douglas, el punto más inferior de la cavidad pelviana. La capa media del útero. El Miometrio Formada por tres capas de fibras musculares lisas, más gruesas en el fondo y más delgadas en el cuello. La capa media más gruesa es circular, las capas interna y externa son longitudinales y oblicuas. Durante el parto, las contracciones coordinadas el miometrio en respuesta a la oxitocina proveniente de la neurohipófisis ayudan a expulsar el feto del útero. La capa más interna del útero . El Endometrio, se encuentra ricamente vascularizada y posee tres componentes 1. Una capa más interna de epitelio cilíndrico simple (células ciliadas y secretorias) bordea la luz. 2. Un estroma endometrial subyacente forma una región de lámina propia muy gruesa (tejido conectivo areolar) 3. Las glándulas endometriales (uterinas) aparecen como invaginaciones del epitelio luminal y se extienden hasta el miometrio. El endometrio de divide en 2 capas: La capa funcional (stratumfunctionalis) reviste la cavidad uterina y se 6
desprende durante la menstruación. La capa más profunda, la capa basal (stratumbasalis) es permanente y da origen a la capa funcional después de la menstruación. Las ramas de la arteria iliaca interna llamadas arterias uterinas proveen de sangre al útero. Las arterias uterinas dan origen a las arterias arcuatas (helicinas) que se disponen en forma circular en el miometrio. Estas dan origen a las arterias radicales que penetran profundamente en el miometrio. Inmediatamente antes de ingresar al miometrio, se dividen en dos tipos de arteriola, las arteriolas rectas, que proveen a la capa basal de los materiales necesarios para regenerar la capa funcional y las arteriolas espirales que proveen el estrato funcional y se modifican marcadamente durante el ciclo menstrual. La sangre abandona el útero es drenada por las venas uterinas hacia las venas iliacas internas. La gran irrigación que recibe el útero es esencial para permitir el desarrollo de una nueva capa funcional luego de la menstruación de un ovulo fecundado y el desarrollo de la placenta.
ANTECEDENTES En 1846 el cirujano y ginecologo fránces Joseph Claude, intriduce la cureta con la forma con la cual se conoce actualmente, para el raspado de la cavidad uterina. En 1886 se intriducen los dilatadores del cuello uterino elaborados de metal. Durante el siglo XX en el año 1924 Howard Atwood Kelly inicia la era de legrados en el consultorio. En cirugía, el legrado o curetaje consiste en el uso de una legra o cureta para eliminar tejido del útero mediante raspado o cucharillado. Puede utilizarse para obtener una biopsia de una masa para determinar si es un granuloma, neoplasia, u otra clase de tumor. Puede utilizarse también paliativamente para reducir masas; en muchos lugares también se sigue usando para realizar un aborto quirúrgico dentro de los primeros tres meses o como tratamiento tras un aborto espontáneo (en algunos lugares estas dos últimas intervenciones se llevan a cabo con el uso de fármacos específicos). Suele formar parte de la operación denominada dilatación y curetaje, y a menudo se usa como término equivalente de dicha operación. En ginecología, la dilatación y legrado (D 7
y L) es un procedimiento que se realiza a ciegas y en el que, tras la dilatación del canal cervical con un espéculo, se procede a la limpieza de la cavidad uterina. Luego se extrae el tejido endometrial para su examen. Los anestesiólogos deben considerar si el cuello del útero está dilatado o no, si el paciente ha sufrido pérdida significativa de sangre, si hay signos de sepsis o si el paciente tiene el estómago lleno. La dilatación del cuello uterino tiende a ser doloroso, mientras que la aspiración y/o curetaje suele asociarse a dolor de menor intensidad. La percepción del dolor es un fenómeno complejo compuesto por elementos físicos y psicosociales y su interacción varía considerablemente entre las mujeres. El dolor físico que se experimenta con el aborto y el legrado uterino se origina de mayor intensidad en las fibras parasimpáticas de S2 a S4 (el plexo Frankenhäuser) que inervan el cérvix y la parte inferior del útero, y en menor proporción del cuerpo y fondo uterino que son inervados por fibras simpáticas de T10 a L1 a través del nervio hipogástrico inferior, y el plexo ovárico.
TIPOS DE LEGRADO OBSTÉTRICO Y GINECOLÓGICO Hay dos tipos de legrado, el obstétrico y el ginecológico. El que se realiza en la gestante o en la puérpera para suspender el embarazo temprano, para limpiar la cavidad después de un aborto incompleto o en los siguientes 42 días postparto o postcesárea, para limpiar la cavidad endometrial, es el que se denomina obstétrico. El legrado ginecológico es el que se realiza a pacientes que no están embarazadas o no tienen patología relacionada directamente con la gestación.
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LEGRADO UTERINO. Aunque utilizado para la valoración diagnostica y el tratamiento de hemorragias uterinas anormal en los últimos 150 años, las indicaciones para dilatación y legrado con instrumental cortante han reducido con la aparición de métodos menos cruentos. En la valoración hemorrágica uterina anormal puede usar legrado con instrumental cortante solo o, más a menudo, en combinación con histeroscopia en mujeres con hemorragia persistente a pesar de resultados normales en ecografías y biopsia endometrial. Algunas veces es necesario realizar dilatación cervical mecánica para penetrar la cavidad uterina cuando el orificio cervical estenotico impide la obtención de una muestra del endometrio en el consultorio. En tratamiento de menorragia aguda abundante, la dilatación y legrado se utiliza para extraer el endometrio hipertrófico cuando es necesario detener la hemorragia de inmediato o cuando la hemorragia es rebelde al tratamiento médico. Aunque el legrado por aspiración se usa más a menudo para el retiro de productos del embarazo en el primer trimestre, el D&C con instrumental cortante también puede ser una opción. Finalmente, en caso de sospecha de embarazo ectópico a veces se utiliza 9
Dilatación y legrado con instrumental cortante para documentar la ausencia de tejido trofoblástico intrauterino.
PREOPERATORIO Consentimiento informado Para la mayoría de las mujeres la dilatación y el legrado con instrumental cortante conlleva sólo un pequeño riesgo de complicaciones y las tasas en general son menores de 1%. La infección y la perforación uterina son de las complicaciones más frecuentes.
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE Puesto que las indicaciones de Dilatación y legrado con instrumental cortante son diversas, las pruebas diagnósticas antes de la evacuación varían. No suele ser necesario administrar antibióticos profi lácticos después de una dilatación y legrado realizada por alguna indicación ginecológica. Sin embargo, puesto que este procedimiento se complica con infecciones pélvicas ocasionales en los casos obstétricos, casi siempre se prescriben antibióticos en el posoperatorio y de éstos el más frecuente es la doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante 10 días. El riesgo de lesionar el intestino con este procedimiento es mínimo y por lo tanto no es necesario realizar un enema preoperatorio.
TRANSOPERATORIO ETAPAS QUIRÚRGICAS ANESTESIA Y POSICIÓN DE LA PACIENTE. Suele hacerse dilatación y legrado como procedimiento ambulatorio bajo anestesia general o regional, o bloqueo nervioso local en combinación con sedación intravenosa. La paciente se coloca en una posición de litotomía, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se vacía la vejiga. Se hace exploración bimanual para determinar el tamaño y la posición del útero antes de la introducción de instrumentos por vía vaginal. La información que se obtiene con este examen ayuda al cirujano a evitar una perforación uterina. Al introducir los instrumentos a lo largo del eje longitudinal del útero es menor la probabilidad de lesión.
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SONDEO UTERINO. Se puede lograr una exposición vaginal adecuada con un espejo de Graves o separadores vaginales individuales. Se sujeta el labio anterior del cuello uterino con una pinza de un solo diente para estabilizar al útero durante la dilatación y legrado. Se sujeta un histerómetro de Sims como un lápiz entre el pulgar y los primeros dos dedos (fig. 41-15.1. El histerómetro se introduce lentamente a través del orificio cervicouterino hacia la cavidad del órgano y hasta su fondo. Es importante no forzar la introducción del instrumento porque aumenta el riesgo de perforación. Una vez que se encuentra resistencia suave en el fondo, se mide la distancia entre éste y el orificio externo por las
marcas que tiene el histerómetro en su longitud. El conocimiento de la profundidad hasta la cual se pueden introducir con seguridad los dilatadores y legras disminuye el riesgo de perforación uterina. En ocasiones una estenosis de cuello uterino puede impedir el paso y acceso al conducto cervicouterino, en cuyo caso se pueden usar instrumentos de calibre más pequeño, como una sonda de conducto lagrimal, a través del orificio cervical externo para definir la trayectoria del conducto cervicouterino. La
ecografía puede ser útil cuando se hace simultáneamente con el Dilatador y legrado con instrumental cortante en estas situaciones. La visualización por ecografía cuando se introducen los instrumentos puede ayudar a asegurar su colocación apropiada. Además, el tratamiento previo con el análogo de la prostaglandina E1, misoprostol, reblandece el cuello uterino para introducir el instrumento. Las opciones posológicas más frecuentes son 200 o 400 μg por vía vaginal o 400 μg por vía oral en una sola
ocasión entre 12 y 24 h antes de la operación. Sus efectos secundarios más frecuentes son cólicos, hemorragia uterina.
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DILATACIÓN UTERINA. Después de la histerometría, se insertan dilatadores de calibre creciente secuencial para ampliar el conducto endocervical y el orifi cio interno. Se sostiene un dilatador de
Hegar, Hank o Pratt con el pulgar y los siguientes dos dedos mientras el cuarto y quinto y el dorso de la mano se apoyan en el perineo y la nalga. Cada dilatador se hace avanzar suavemente y en forma gradual a través del orificio c ervical interno. La
dilatación seriada continúa hasta que el cuello uterino permita el paso de la legra seleccionada (fig. 41-15.2).
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LEGRADO UTERINO. Antes del legrado se coloca una hoja de material no adherente (apósito) en la vagina bajo el cuello uterino. Se inserta la legra uterina y se hace avanzar hasta el fondo en dirección del eje longitudinal del cuerpo uterino. Al alcanzar el fondo, se coloca la superficie cortante de la legra en contacto con el endometrio adyacente ( fig. 41-15.3).
Se ejerce presión contra el endometrio conforme se hace tracción de la legra hacia el orificio cervical interno. Después de alcanzar dicho orificio se redirige la legra hasta el
fondo y se coloca inmediatamente adyacente a la vía del primer paso. Después de varios pasos seriados, los tejidos obtenidos en la región del istmo se extienden sobre un apósito no adherente. De esta manera, se raspa la cavidad uterina completa de manera secuencial y circunferencial. El tejido obtenido se envía para su estudio patológico. Como sucede durante la dilatación, el útero puede perforarse en el legrado. Sin embargo, la legra cortante tiene la posibilidad de lesionar el intestino, vasos sanguíneos y otros órganos abdominales. En consecuencia, se sugiere una laparoscopia diagnóstica para valorar tales lesiones.
Exploración uterina. Como se pueden pasar por alto pólipos uterinos tanto grandes como pequeños en el legrado con instrumental cortante, es aconsejable la exploración uterina con pinzas de cálculos renales de Randall en mujeres sometidas a valoración de hemorragia anormal. Se introducen en la cavidad uterina las pinzas cerradas. Cerca del fondo, se abren con apoyo en las paredes uterinas, se cierran y después se extraen 13
del endometrio. En esta forma se exploran las paredes anterior, posterior, proximal y distal de la cavidad. Si se captura un pólipo con las pinzas, se siente resistencia contra la pinza cerrada al retirarla de la pared uterina. La tracción firme por lo general libera el
pólipo. El tejido extraído se envía para su estudio patológico. Por otro lado, la histeroscopia es un método más preciso que la dilatación y el legrado para diagnosticar y extraer lesiones focales como pólipos. Sin embargo, estas técnicas se pueden realizar juntas.
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL PROCEDIMIENTO. 1. Debe contarse con personal adiestrado para realizar este procedimiento quirúrgico: Medico Ginecobstetra, anestesista, enfermera Una vez realizada la historia clínica complete y se deja clara la necesidad del legrado, se lleva a la paciente al procedimiento bajo anestesia general, con ayuno mínimo de 8 horas. 2. El personal que va a intervenir debe seguir los mismos cuidados de antisepsia de los de una intervención mayor. La paciente se coloca en posición y se practica un lavado perineal y del canal vaginal con sustancias antisépticas. 3. Se realiza un tacto bimanual para evaluar el tamaño uterino y su posición en la pelvis (anteversoflexion, neutro o en retroversoflexion) previo vaciamiento vesical. 4. Se coloca el especulo y se identifica el cuello y se limpia la vagina con yodopovidona utilizando una pinza de Pozzi o de Bozeman. Posteriormente se pinza el cuello con la pinza de Pozzi. Existen varias formas de hacerlo: en el labio anterior, o en el labio posterior. 5. Se introduce el histerometro para medir el tamaño y posición de la cavidad uterina y, en aquellos casos que sea necesario, se dilata el orificio del cuello mediante dilatadores cervbicales como: Bujias de Hegar. 6. Luego se introsuce la cureta y/o legra y se hace un movimiento de adentro hacia afuera, contra las parerdes de la cavidad uterina, siguiendo el sentido de las agujas del reloj para evitar dejar alguna zona por donde no haya pasado la
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cureta y/o legra haciendo énfasis en las caras anteriores y posterior del endometrio. 7. En algunos casos, y siempre que la dilatación cervical lo permitra, es necesario la introsuccion de una pinza Foerster dentro de la cavidad uterina con el fin de extraer restros de placenta o partes fetales, sobre todo en abortos tardios cuando se ha desarollado el feto. 8. El procedimiento termina cuando la cavidad se siente limpia y antes de oir el llamado “grito uterino”, para evitar la posibilidad de sinequia.
POSOPERATORIO La recuperación después de dilatación y legrado con instrumental cortante suele ser rápida y sin complicaciones. Es de esperar una ligera hemorragia o goteo de sangre y las pacientes pueden reiniciar sus actividades normales en forma individual.
DILATACIÓN Y LEGRADO POR ASPIRACIÓN La dilatación y legrado por aspiración constituye el método que se usa más frecuentemente para retirar los productos de la concepción del primer trimestre. La aspiración por vacío, forma más frecuente de legrado por aspiración, requiere una cánula rígida adherida a una fuente de vacío eléctrica. En la aspiración manual por vacío se utiliza una cánula similar que se acopla a una jeringa de mano como fuente de vacío.
PREOPERATORIO VALORACIÓN DE LA PACIENTE En casi todas las mujeres la Dilatacion y legrado por aspiración es precedido por una ecografía transvaginal. Ese estudio de imagen ayuda a documentar la no viabilidad del embarazo, su localización y tamaño. Además de la valoración ecográfica, se hace tipificación sanguínea para conocer el Rh. La administración de 50 o 300 μg (1 500 UI)
de inmunoglobulina Rh0 [D] intramuscular en las 72 h que siguen a la interrupción del embarazo en mujeres Rh negativo puede aminorar el riesgo de isoimmunización en futuros embarazos. 15
CONSENTIMIENTO INFORMADO La Dilatacion & Legrado por aspiración es segura y eficaz como método de evacuación
uterina. Las tasas de complicaciones a corto plazo son bajas y se han citado de 1 a 5%. Las complicaciones incluyen perforación uterina, retención de productos de la concepción, infección y hemorragia, y las tasas aumentan después del primer trimestre. En consecuencia, la Dilatacion &Legrado con instrumental cortante o por aspiración debe hacerse en forma ideal antes de las 14 a 15 semanas de gestación. La incidencia de perforación uterina vinculada con el aborto programado varía. Factores de importancia son la destreza del médico, la posición y el tamaño uterino. Las tasas de perforación aumentan cuando el útero es grande o cuando se encuentra en retroversión y cuando el cirujano cuenta con poca experiencia. La perforación accidental del útero suele reconocerse cuando el instrumento pasa sin resistencia al interior de la pelvis. La sola observación puede ser suficiente si la perforación uterina es pequeña, cuando se produce por un histerómetro o un dilatador de poco calibre. No obstante, puede ocurrir daño intraabdominal considerable por instrumentos, en especial las legras para aspiración y las cortantes, que pasan a través de la perforación uterina hacia la cavidad peritoneal. Puesto que una lesión intestinal no detectada puede causar peritonitis grave y septicemia, casi siempre la vía de acción más segura en estos casos es la laparoscopia o laparotomía para revisar el contenido abdominal. Rara vez, las mujeres presentan insuficiencia cervicouterina o adherencias intrauterinas después de
la D&C. Aquellas que contemplan un aborto deben comprender la posibilidad de estas raras pero graves complicaciones.
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE Se puede hacer D&C por aspiración en casos de aborto incompleto o inevitable, y no requiere dilatación del cuello uterino para su realización. Sin embargo, en otros contextos se requiere la dilatación manual del cuello uterino con dilatadores metálicos, un paso del procedimiento que tiene vínculo estrecho con perforación uterina y molestias de la paciente. Por tanto, para obviar esa necesidad, se pueden colocar dilatadores higroscópicos en el conducto endocervical a nivel del orificio interno para
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lograr la dilatación del cuello. Los dilatadores higroscópicos captan agua de los tejidos del cuello uterino y se expanden, lo que dilata gradualmente esa estructura anatómica. Un tipo de dilatador higroscópico proviene de los tallos de Laminaria digitata o Laminaria japonica, un alga marina parda. Los tallos se cortan, descortezan, estructuran, secan, esterilizan y empacan según su tamaño: con diámetro pequeño de 3 a 5 mm, intermedio, 6 a 8 mm, y grande, 8 a 10 mm ( fig. 41-16.1).
Los tallos de Laminaria, altamente higroscópicos, supuestamente actúan extrayendo agua de los complejos de proteoglucanos del cuello uterino. Los complejos se disocian y, por tanto, permiten que el cuello se reblandezca y dilate. También existe un dilatador higroscópico sintético elaborado con acrílico, Dilapan-S. En 1995, el Dilapan fue retirado del mercado estadounidense por el temor a que se fragmentara. Se introdujo de nuevo una vez que la Food and Drug Administration autorizó un diseño nuevo (Food and Drug Administration, 2009). Para la colocación de los dilatadores higroscópicos se limpia el cuello uterino con solución de yodopovidona y se sujeta en el labio anterior con una pinza unidentada. Se inserta un tallo de Laminaria de tamaño apropiado con uso de una pinza uterina, de manera que la punta se encuentre al nivel del orificio
interno (fig. 41-16.2).
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Después de cuatro a seis horas, los tallos de Laminaria se habrán hinchado hasta dilatar el cuello lo suficiente para permitir una D&C mecánica más fácil. A menudo
ocurren cólicos con la expansión del tallo de Laminaria. Además de los dilatadores higroscópicos, se han investigado diversas preparaciones de prostaglandinas como “maduradores cervicales” para la dilatación ulterior. Se ha usado con efi cacia el misoprostol para inducir la evacuación uterina en pacientes bien
seleccionadas. No obstante, los estudios de su utilización preoperatoria para facilitar u obviar la dilatación del cuello uterino no han señalado que sea consistentemente efi caz en este contexto clínico. Se proporciona profilaxis con antibióticos en el momento del aborto quirúrgico
transcervical. Con base en su revisión de 11 estudios con asignación al azar, concluyeron que los antibióticos en la etapa perioperatoria disminuían el riesgo de infección en 40%. Si bien ningún esquema parece mejor que otros, uno conveniente, barato y eficaz es el de doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 10
días.
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TRANSOPERATORIO
INSTRUMENTOS La D&C por aspiración requiere un aspirador eléctrico; tubos de aspiración translúcidos estériles, de gran calibre, rígidos, y cánulas de aspiración de Karman estériles ( fig. 41-
16.3).
Se dispone de cánulas de plástico para aspiración en diversos diámetros. La selección de la cánula de tamaño más apropiado equilibra diversos factores. Las pequeñas cánulas conllevan el riesgo de retención de tejidos intrauterinos en el posoperatorio, en tanto las grandes tienen riesgo de producir lesión cervicouterina y mayores molestias. Para casi todas las evacuaciones del primer trimestre es suficiente una cánula de
Karman de calibre 8 o 12.
ETAPAS QUIRÚRGICAS ANESTESIA Y POSICIÓN DE LA PACIENTE . En ausencia de enfermedad sistémica materna los procedimientos de aborto no requieren hospitalización. Cuando se realiza un aborto fuera del contexto hospitalario debe disponerse de recursos para la reanimación cardiopulmonar y el envío inmediato a un hospital. La anestesia y analgesia pueden variar e incluyen anestesia general, bloqueo paracervical más sedación intravenosa, o sólo sedación intravenosa. Después 19
de la aplicación de anestesia o analgesia se coloca a la paciente en posición de litotomía, se vacía la vejiga y se lleva a cabo la prep aración quirúrgica de la vulva y la vagina.
SONDEO UTERINO. Se introduce un histerómetro de Sims (véase fi g. 41 -15.1) a través del orificio cervical
interno en la cavidad uterina para medir su profundidad y ángulo antes de la dilatación.
DILATACIÓN CERVICOUTERINA. Se coloca un espejo de Graves en la vagina para permitir el acceso al cuello uterino. En casos de aborto incompleto o inevitable el cuello ya estará dilatado. Otro método consiste en la aplicación de dilatadores de Pratt, Hegar o Hank ( fig. 41-16.4) de diámetro creciente en forma seriada a través de los orificios externo e interno para
dilatar suavemente el cuello uterino.
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El útero es en especial vulnerable a la perforación durante este paso. Por ese motivo, el dilatador de metal debe sujetarse como un lápiz. El dorso de la mano y el cuarto y quinto dedos se apoyan en el perineo y la nalga. Se usa sólo la presión suave del pulgar y los dos dedos siguientes de la mano para impulsar el dilatador a través del orificio cervicouterino ( fig. 41-16.5).
EVACUACIÓN UTERINA. La cánula se inserta en la cavidad endometrial a través del cuello uterino dilatado ( fig.
41-16.6). Se activa la unidad de aspiración y se retira el contenido uterino.
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Se desplaza la cánula de aspiración hacia el fondo y después se lleva hacia el orificio interno y se gira en forma circunferencial hasta cubrir toda la superficie de la cavidad
uterina (fig. 41-16.7).
De esta forma, se retiran los contenidos uterinos ( fig. 41-16.8). Se colecta el tejido en un recipiente en el extremo distal del tubo y se envía para estudio histopatológico. En algunas ocasiones la cánula de Karman puede obstruirse con tejido excesivo. Se apaga la unidad de aspiración antes del retiro de la cánula. Una vez que se despeja la
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abertura de la cánula del tejido que la obstruye, se puede volver a insertar y concluir el legrado.
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) Instrumental 1. Aspirador: manual de doble válvula: Cánulas flexibles de varios calibres 2. Adaptadores para cánulas de Karman Seleccionar tamaño de la cánula
PROCEDIMIENTO 1. Confirmar los hallazgos de la evaluación clínica y un examen pélvico bimanual. 23
2. Preparación cervical con antiséptico 3. Dilatar el cuello uterino si es necesario. 4. Aspiracion del contenido uterino: introduzca suavemente la canula hasta justo un poco mas alla del orificio interno o bien desplace la canula lentamente hacia dentro de la cavidad uterina hasta que toque el fondo del utero y después retírela levemente para facilitar la inserción de la canula, aplique movimientos de rotación a medida que ejerce una presión suave. 5. Conectar la cánula al aspirador, sujetando el tenáculo y el extremo posterior de la anula con una mano y el aspirador con la otra. 6. Practique la evacuación del contenido del útero desplazando lenta y suavemente la cánula y el aspirador con movimientos de rotación de 180 grados en cada dirección y simultáneamente ejerciendo un movimiento de adentro hacia afuera. 7. Debe tenerse cuidado de no retirar la abertura de la cánula más allá de los orificios cervicales, ya que esto ocasionaría la pérdida del vacío. 8. Signos que indican útero vacío: a. Paso de espuma roja o rosada sin tejido a través de la cánula.Se percibe una sensación de aspereza a medida que la cánula se desliza sobre la superficie del útero vacío. Se percibe una sensación de que el útero se contrae alrededor de la cánula b. La paciente percibe un aumento del dolor pélvico tipo cólico cuando el utero se encuentre vacio, lo cual indica la presencia de una contracción. c. Una vez acabado el procedimiento, soltar los botones y desconectar la cánula del aspirador, o bien retirar la cánula y el aspirador juntos sin soltar los botones.
LEGRADO CON INSTRUMENTAL CORTANTE. Aunque no se aspira más tejido, a continuación debe hacerse un legrado con instrumento cortante para retirar cualquier residuo placentario o fragmento fetal
41-16.9).
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(fig.
POSOPERATORIO La recuperación de la D&C por aspiración suele ser rápida y sin complicaciones. Las pacientes pueden reiniciar sus actividades normales, según lo deseen, pero se recomienda la abstinencia del coito durante la primera semana posoperatoria. La ovulación puede iniciarse desde las dos semanas después de la culminación del embarazo temprano. Por tanto, si se desea anticoncepción, deben iniciarse los métodos poco después del aborto.
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CONCLUSION El proceso por el cual se desarrollan los legrado puede tener distintos tipos de abordajes que será determinado ya sea por patologías, edad o factores que pongan riesgo su integridad física de la paciente. El trabajo antes expuesto de muestra las nuevas técnicas q se pueden implementar siendo algunas invasivas y con alto riego y otras de menor riego; al mismo tiempo se mostran las técnicas anestésicas y cuidados especiales para las pacientes en cada una de las distintas técnicas para un legrado.
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GLOSARIO Espejo de Graves: El espéculo es un instrumento destinado para explorar las cavidades humanas. La palabra espéculo proviene del vocablo latino “Speculum” que significa espejo y del verbo “specere” que significa “mirar a”. El espéculo ginecológico
es un instrumento específico para dilatar la vagina y conocer las alteraciones del cérvix o cuello uterino. Biopsia: es un procedimiento que extrae células o tejidos de su cuerpo. Un médico
llamado patólogo examina las células o tejidos bajo un microscopio para verificar si hay daños o enfermedad. El patólogo también puede hacer otras pruebas a estas células. Plexo hipogástrico inferior: también llamado plexo pélvico1 es un plexo nervioso
proveniente del plexo hipogástrico superior que suple inervación simpática a las visceras de la cavidad pélvica. El plexo hipogástrico inferior es una estructura par, situados a ambos lados del recto, en el hombre, y a ambos lados del recto y la vagina en las mujeres. El misoprostol: se usa para prevenir las úlceras en las personas que toman ciertos
medicamentos para la artritis o el dolor, incluyendo las aspirinas, que pueden provocar úlceras. Protege la mucosa que recubre el estómago y reduce la producción de secreción ácida. Los espéculos vaginales: son instrumentos de metal o plástico, formados
fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.
Examen bimanual: se realiza teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la pélvica y la abdominal- y se precisa.
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CUESTIONARIO 1. ¿Que es la Histerometría? Técnica que permite medir la longitud del útero mediante la introducción de un catéter graduado en su interior.
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