LB2 3alaman 6 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
0,11
9lass lonomer cement (gc i.!
Set
0,12
9li&enklami' ta&let 5 mg
a&
0,1"
9lime%iri'e ta&let 1 mg
a&
0,1#
9lime%iri'e ta&let 2 mg
a&
0,15
9lime%iri'e ta&let " mg
a&
0,16
9lime%iri'e ta&let # mg
a&
0,1,
9li%i
a&
0,18
9liEui'on ta&let "0 mg
a&
0,1
9liseril 9ua$akolat ta&let 100 mg
a&
0,20
9liserin 100 ml
Btl
0,21
9lukosa larutan in)us 10 G steril
Btl
0,22
9lukosa larutan in)us 10 G steril (Pro'uk lokal! 500 ml
Btl
0,2"
9lukosa larutan in)us #0 G steril (Pro'uk lokal! 25 ml
Am%
0,2#
9lukosa larutan in)us 5 G steril (Pro'uk lokal! 500 ml
Btl
0,25
9riseo)ul7in ta&let 125 mg@ microni
a&
0,26
9riseo)ul7in ta&let 250 mg@ miconi
a&
0,2,
9unastri%
a&
0,28
9utta Perca
Btl
0801
3alo%eri'ol ta&let 2 mg
a&
0802
3alo%eri'ol ta&let 045 mg
a&
080"
3alo%eri'ol ta&let 1@5 mg
a&
080#
3alo%eri'ol ta&let 5 mg
a&
0805
3i'roklorotia
a&
0806
3i'rokortison krim 1G (Asetat! 5 gram
tu&e
080,
3i'rokortison krim 2G (Asetat! 5 gram
tu&e
0808
3i'rokortison krim 2@5G (Asetat! 5 gram
tu&e
080
3$oscine:Butil&romi'e ta&let 10 mg
a&
0810
3an'shoen
Set
001
&u%ro)en ta&let 200 mg
a&
002
&u%ro)en ta&let #00 mg
a&
00"
n'ometasin Ka%s 25 mg
Ka%s
00#
n)usion set anak
Set
005
n)usion set 'e>asa
Set
006
nsulin regular in #0 iu/ml 10 ml (human!
ial
00,
o'ial Ka%s lunak
Ka%
008
%eka siru% 0@1# G
Btl
00
sonia
a&
010
sosor&i' Dinitrat ta&let su&lingual 5 mg
a&
011
trakona
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman , Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1001
=arum ahit (&e'ah! no4 s/' 1#
Bii
1101
Kalium Diklo)enak ta&let 25 mg
a&
1102
Kalium Diklo)enak ta&let 50 mg
a&
110"
Kalium Klori'a ta&let "00 mg
a&
110#
Kalium %ermanganat ser&uk
Btl
1105
Kalsium )olinat (Leuko7orin a! ta&let 15 mg
a&
1106
Kalsium 3i'roksi'a Pasta
u&e
110,
Kalsium Kar&onat ta&let 500 mg
a&
1108
Kalsium Laktat (Kalk! ta&let 500 mg
a&
110
Ka%as Berlemak 500 gram
Bung
1110
Ka%as Pem&alut / A&sor&en 250 gram
Bung
1111
Ka%to%ril ta&let 25 mg
a&
1112
Ka%to%ril ta&let 50 mg
a&
111"
Kar&ama
a&
111#
Kasa Kom%res #0/#0 steril
Bung
1115
Kasa Pem&alut 2 m . 80 cm
ol
1116
Kasa Pem&alut 3i'ro)il # m . 15 cm elastic
ol
111,
Kasa Pem&alut 3i'ro)il # m . " cm elastic
ol
1118
Ketamin ineksi 10 mg/ml 20 ml
ial
111
Ketokona
tu&e
1120
Ketokona
a&
1121
Keto%ro)en ineksi 100 mg 1 ml
Am%
1122
Keto%ro)en ta&let 100 mg
a&
112"
Ketorolac imeksi 10 mg 1 ml
Am%
112#
Ketorolac imeksi "0 mg 1 ml
Am%
1125
Klin'amisin Ka%s 150 mg
Ka%s
1126
Klin'amisin Ka%s "00 mg
Ka%s
112,
Klo)a
Ka%
1128
Klomi)en ta&let 50 mg
a&
112
Kloni'in ta&let 0@15 mg
a&
11"0
Klo%roma
Am%
11"1
Kloram)enikol Ka%s 250 mg
Ka%
11"2
Kloram)enikol sale% mata 1 G
u&e
11""
Kloram)enikol tetes telinga " G 5 ml
Btl
11"#
Kloram%henicol sus%ensi 125 mg/5 ml 60 ml
Btl
11"5
Kloram%henikol sala% mata 1G 5 gr
tu&e
11"6
Kloram%henikol tetes mata 0@5 G 5 ml
Btl
11",
Klor)eniramin aleat (! ta&let # mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 8 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
11"8
Klor)enol kam)er enthol ( 3K ! 10 ml
Btl
11"
Klorokuin )os)at ta&let 250 mg
a&
11#0
Klorokuin ta&let 150 mg
a&
11#1
Klorokuin ta&let 250 mg
a&
11#2
Klor%roma
Am%
11#"
Klor%roma
Am%
11##
Klor%roma
a&
11#5
Klor%roma
a&
11#6
Klor%ro%ami' ta&let 100 mg
a&
11#,
Ko'ein 3L ta&let 10 mg
a&
11#8
Ko'ein ta&let 20 mg
a&
11#
Ko'ein ta&let "0 mg ()os)at!
a&
1150
Ko'ein ta&let 15 mg
a&
1151
Kolkisin ta&let 500 mcg
a&
1152
Kom&inasi Pirimetamin 25 mg Sul)a'o.in 500 mg Kotrimoksa
asa! ta&let kom&inasiF Sul)ametoksa
a&
a&
1155
Kotrimoksa
Btl
1156
Kuini'in ta&let 100 mg
a&
115,
Kuini'in ta&let 200 mg
a&
1158
Kuinin (Kina! ta&let 200 mg
a&
115
Kuinin Dihi'roklori'a ineksi 25G 2 ml
Am%
1160
Kuinin ineksi i474 25G ( se&agai 2 3l! 2 ml
Am%
1161
Kuinin ta&let 222 mg (32S#4,32!
a&
1162
Kiniset
Btl
1201
Lami7u'ine 150 mg
a&
1202
Lanso%ra
Ka%s
115" 115#
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB2 3alaman , Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1001
=arum ahit (&e'ah! no4 s/' 1#
Bii
1101
Kalium Diklo)enak ta&let 25 mg
a&
1102
Kalium Diklo)enak ta&let 50 mg
a&
110"
Kalium Klori'a ta&let "00 mg
a&
110#
Kalium %ermanganat ser&uk
Btl
1105
Kalsium )olinat (Leuko7orin a! ta&let 15 mg
a&
1106
Kalsium 3i'roksi'a Pasta
u&e
110,
Kalsium Kar&onat ta&let 500 mg
a&
1108
Kalsium Laktat (Kalk! ta&let 500 mg
a&
110
Ka%as Berlemak 500 gram
Bung
1110
Ka%as Pem&alut / A&sor&en 250 gram
Bung
1111
Ka%to%ril ta&let 25 mg
a&
1112
Ka%to%ril ta&let 50 mg
a&
111"
Kar&ama
a&
111#
Kasa Kom%res #0/#0 steril
Bung
1115
Kasa Pem&alut 2 m . 80 cm
ol
1116
Kasa Pem&alut 3i'ro)il # m . 15 cm elastic
ol
111,
Kasa Pem&alut 3i'ro)il # m . " cm elastic
ol
1118
Ketamin ineksi 10 mg/ml 20 ml
ial
111
Ketokona
tu&e
1120
Ketokona
a&
1121
Keto%ro)en ineksi 100 mg 1 ml
Am%
1122
Keto%ro)en ta&let 100 mg
a&
112"
Ketorolac imeksi 10 mg 1 ml
Am%
112#
Ketorolac imeksi "0 mg 1 ml
Am%
1125
Klin'amisin Ka%s 150 mg
Ka%s
1126
Klin'amisin Ka%s "00 mg
Ka%s
112,
Klo)a
Ka%
1128
Klomi)en ta&let 50 mg
a&
112
Kloni'in ta&let 0@15 mg
a&
11"0
Klo%roma
Am%
11"1
Kloram)enikol Ka%s 250 mg
Ka%
11"2
Kloram)enikol sale% mata 1 G
u&e
11""
Kloram)enikol tetes telinga " G 5 ml
Btl
11"#
Kloram%henicol sus%ensi 125 mg/5 ml 60 ml
Btl
11"5
Kloram%henikol sala% mata 1G 5 gr
tu&e
11"6
Kloram%henikol tetes mata 0@5 G 5 ml
Btl
11",
Klor)eniramin aleat (! ta&let # mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 8 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
11"8
Klor)enol kam)er enthol ( 3K ! 10 ml
Btl
11"
Klorokuin )os)at ta&let 250 mg
a&
11#0
Klorokuin ta&let 150 mg
a&
11#1
Klorokuin ta&let 250 mg
a&
11#2
Klor%roma
Am%
11#"
Klor%roma
Am%
11##
Klor%roma
a&
11#5
Klor%roma
a&
11#6
Klor%ro%ami' ta&let 100 mg
a&
11#,
Ko'ein 3L ta&let 10 mg
a&
11#8
Ko'ein ta&let 20 mg
a&
11#
Ko'ein ta&let "0 mg ()os)at!
a&
1150
Ko'ein ta&let 15 mg
a&
1151
Kolkisin ta&let 500 mcg
a&
1152
Kom&inasi Pirimetamin 25 mg Sul)a'o.in 500 mg Kotrimoksaasa! ta&let kom&inasiF Sul)ametoksa
a&
a&
1155
Kotrimoksa
Btl
1156
Kuini'in ta&let 100 mg
a&
115,
Kuini'in ta&let 200 mg
a&
1158
Kuinin (Kina! ta&let 200 mg
a&
115
Kuinin Dihi'roklori'a ineksi 25G 2 ml
Am%
1160
Kuinin ineksi i474 25G ( se&agai 2 3l! 2 ml
Am%
1161
Kuinin ta&let 222 mg (32S#4,32!
a&
1162
Kiniset
Btl
1201
Lami7u'ine 150 mg
a&
1202
Lanso%ra
Ka%s
120"
Larutan Bene'ict 100 ml
Btl
120#
Larutan -osin 2G 100 ml
Btl
1205
Larutan -tanol Asam 100 ml
Btl
1206
Larutan 9iemsa Stain 100 ml
Btl
120,
Larutan Kar&ol uksin 100 ml
Btl
1208
Larutan etilen Biru 100 ml
Btl
120
Larutan urk 100 ml
Btl
1210
Le7amisol ta&let 50 mg
a&
1211
Le7o)loksasin ta&let 500 mg
a&
1212
Li'okain ineksi 2G 2 ml
Am%
115" 115#
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
a&
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
121"
Li'okain kom%4 ineksi@ Kom&inasiFLi'okain 3l 2G -%ine)rin 1F804000 2 ml
121#
Li'okain kom%ositum ineksi
Am%
1215
Linkomisin Ka%s 250 mg
Ka%s
1216
Linkomisin Ka%s 500 mg
Ka%s
121,
Lisino%ril ta&let 10 mg
a&
1218
Lisino%ril ta&let 20 mg
a&
121
Lisino%ril ta&let 5 mg
a&
1220
Lisol@ mengan'ung Kresol tersa&un 50G 500 ml
Btl
1221
Lo%erami' ta&let 2 mg
a&
1222
Lorata'in ta&let 10 mg
a&
122"
Lac&on
a&
122#
Larutan 9a&&et
Btl
1225
Larutan Kin$on
Btl
1226
Le7etran ;al) Kult
u&e
122,
Li7ron B Ple.
a&
1"01
agnesium Sul)at in (! 20G 25 ml
ial
1"02
agnesium Sul)at in (! #0G 25 ml
ial
1"0"
agnesium Sul)at ser&uk "0 gram
Kant
1"0#
e&en'a
Btl
1"05
e&en'a
a&
1"06
e&en'a
a&
1"0,
eloksikam su%%ositoria
Su%
1"08
eloksikam ta&let 15 mg
a&
1"0
eloksikam ta&let ,@5 mg
a&
1"10
erka%to%urin ta&let 50 mg
a&
1"11
etanol 100 ml
Btl
1"12
et)ormin 3l ta&let 500 mg
a&
1"1"
et)ormin ta&let 850 mg
a&
ial
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB2 3alaman 8 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
11"8
Klor)enol kam)er enthol ( 3K ! 10 ml
Btl
11"
Klorokuin )os)at ta&let 250 mg
a&
11#0
Klorokuin ta&let 150 mg
a&
11#1
Klorokuin ta&let 250 mg
a&
11#2
Klor%roma
Am%
11#"
Klor%roma
Am%
11##
Klor%roma
a&
11#5
Klor%roma
a&
11#6
Klor%ro%ami' ta&let 100 mg
a&
11#,
Ko'ein 3L ta&let 10 mg
a&
11#8
Ko'ein ta&let 20 mg
a&
11#
Ko'ein ta&let "0 mg ()os)at!
a&
1150
Ko'ein ta&let 15 mg
a&
1151
Kolkisin ta&let 500 mcg
a&
1152
Kom&inasi Pirimetamin 25 mg Sul)a'o.in 500 mg Kotrimoksaasa! ta&let kom&inasiF Sul)ametoksa
a&
a&
1155
Kotrimoksa
Btl
1156
Kuini'in ta&let 100 mg
a&
115,
Kuini'in ta&let 200 mg
a&
1158
Kuinin (Kina! ta&let 200 mg
a&
115
Kuinin Dihi'roklori'a ineksi 25G 2 ml
Am%
1160
Kuinin ineksi i474 25G ( se&agai 2 3l! 2 ml
Am%
1161
Kuinin ta&let 222 mg (32S#4,32!
a&
1162
Kiniset
Btl
1201
Lami7u'ine 150 mg
a&
1202
Lanso%ra
Ka%s
120"
Larutan Bene'ict 100 ml
Btl
120#
Larutan -osin 2G 100 ml
Btl
1205
Larutan -tanol Asam 100 ml
Btl
1206
Larutan 9iemsa Stain 100 ml
Btl
120,
Larutan Kar&ol uksin 100 ml
Btl
1208
Larutan etilen Biru 100 ml
Btl
120
Larutan urk 100 ml
Btl
1210
Le7amisol ta&let 50 mg
a&
1211
Le7o)loksasin ta&let 500 mg
a&
1212
Li'okain ineksi 2G 2 ml
Am%
115" 115#
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
a&
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
121"
Li'okain kom%4 ineksi@ Kom&inasiFLi'okain 3l 2G -%ine)rin 1F804000 2 ml
121#
Li'okain kom%ositum ineksi
Am%
1215
Linkomisin Ka%s 250 mg
Ka%s
1216
Linkomisin Ka%s 500 mg
Ka%s
121,
Lisino%ril ta&let 10 mg
a&
1218
Lisino%ril ta&let 20 mg
a&
121
Lisino%ril ta&let 5 mg
a&
1220
Lisol@ mengan'ung Kresol tersa&un 50G 500 ml
Btl
1221
Lo%erami' ta&let 2 mg
a&
1222
Lorata'in ta&let 10 mg
a&
122"
Lac&on
a&
122#
Larutan 9a&&et
Btl
1225
Larutan Kin$on
Btl
1226
Le7etran ;al) Kult
u&e
122,
Li7ron B Ple.
a&
1"01
agnesium Sul)at in (! 20G 25 ml
ial
1"02
agnesium Sul)at in (! #0G 25 ml
ial
1"0"
agnesium Sul)at ser&uk "0 gram
Kant
1"0#
e&en'a
Btl
1"05
e&en'a
a&
1"06
e&en'a
a&
1"0,
eloksikam su%%ositoria
Su%
1"08
eloksikam ta&let 15 mg
a&
1"0
eloksikam ta&let ,@5 mg
a&
1"10
erka%to%urin ta&let 50 mg
a&
1"11
etanol 100 ml
Btl
1"12
et)ormin 3l ta&let 500 mg
a&
1"1"
et)ormin ta&let 850 mg
a&
1"1#
etil'o%a ta&let 250 mg
a&
1"15
etilergometrin aleat (etilergometrin! ta&let salut 0@125 mg
a&
1"16
etilergometrin aleat in 0@200 mg 1 ml
Am%
1"1,
etilergometrin maleat ta&let salut 0@125 mg
a&
1"18
etil%re'nisolon ta&let 16 mg
a&
1"1
etil%re'nisolon ta&let # mg
a&
1"20
etil%re'nisolon ta&let 8 mg
a&
1"21
etoklo%rami'e ineksi 5 mg/ml
Am%
1"22
etoklo%rami'e ta&let 10 mg
a&
1"2"
etoklo%ro%ami'e Siru% 5 mg/ml 60 ml
Btl
1"2#
etoklo%ro%ami'e ta&let 5 mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ial
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 10 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1"25
etroni'a
Btl
1"26
etroni'a
a&
1"2,
etroni'a
a&
1"28
ikona
tu&e
1"2
omethason krim 0@1 G 10 gram
tu&e
1""0
omethason krim 0@1 G 5 gram
tu&e
1""1
onoklorkam)er mentol cairan
Btl
1""2
or)in ineksi 10mg/ml 1 ml
Am%
1"""
or)in ta&let 10 mg
a&
1""#
ummi)$ing Pasta
Btl
1""5
etakresol Sul)
Btl
1""6
etroni'a
Btl
1"",
etroni'a
a&
1""8
ulia7it
a&
1""
ulti7aitamin S$ru%
Btl
1"#0
ulti7aitamin a&
a&
1#01
:atrium Bikar&onat ta&let 500 mg
a&
1#02
:atrium Diklo)enak ta&let 25 mg
a&
1#0"
:atrium Diklo)enak ta&let 50 mg
a&
1#0#
:atrium luoresein tetes mata 2G 5 ml
Btl
1#05
:atrium Klori'a larutan in)us 0@ G steril (Pro'uk lokal! 500 ml
Btl
1#06
:atrium iosul)at ineksi i474 25G 10 ml
Am%
1#0,
:eomisin Ka%s 500 mg
Ka%s
1#08
:e7ira%in ta&let 200 mg
a&
1#0
:i)e'i%in ta&let 10 mg
a&
1#10
:istatin ta&let 7aginal 1004000 */g
a&
1#11
:istatin ta&let salut 5004000 */g
a&
1#12
:itro)urantoin ta&let 100 mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB2 3alaman Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
121"
Li'okain kom%4 ineksi@ Kom&inasiFLi'okain 3l 2G -%ine)rin 1F804000 2 ml
121#
Li'okain kom%ositum ineksi
Am%
1215
Linkomisin Ka%s 250 mg
Ka%s
1216
Linkomisin Ka%s 500 mg
Ka%s
121,
Lisino%ril ta&let 10 mg
a&
1218
Lisino%ril ta&let 20 mg
a&
121
Lisino%ril ta&let 5 mg
a&
1220
Lisol@ mengan'ung Kresol tersa&un 50G 500 ml
Btl
1221
Lo%erami' ta&let 2 mg
a&
1222
Lorata'in ta&let 10 mg
a&
122"
Lac&on
a&
122#
Larutan 9a&&et
Btl
1225
Larutan Kin$on
Btl
1226
Le7etran ;al) Kult
u&e
122,
Li7ron B Ple.
a&
1"01
agnesium Sul)at in (! 20G 25 ml
ial
1"02
agnesium Sul)at in (! #0G 25 ml
ial
1"0"
agnesium Sul)at ser&uk "0 gram
Kant
1"0#
e&en'a
Btl
1"05
e&en'a
a&
1"06
e&en'a
a&
1"0,
eloksikam su%%ositoria
Su%
1"08
eloksikam ta&let 15 mg
a&
1"0
eloksikam ta&let ,@5 mg
a&
1"10
erka%to%urin ta&let 50 mg
a&
1"11
etanol 100 ml
Btl
1"12
et)ormin 3l ta&let 500 mg
a&
1"1"
et)ormin ta&let 850 mg
a&
1"1#
etil'o%a ta&let 250 mg
a&
1"15
etilergometrin aleat (etilergometrin! ta&let salut 0@125 mg
a&
1"16
etilergometrin aleat in 0@200 mg 1 ml
Am%
1"1,
etilergometrin maleat ta&let salut 0@125 mg
a&
1"18
etil%re'nisolon ta&let 16 mg
a&
1"1
etil%re'nisolon ta&let # mg
a&
1"20
etil%re'nisolon ta&let 8 mg
a&
1"21
etoklo%rami'e ineksi 5 mg/ml
Am%
1"22
etoklo%rami'e ta&let 10 mg
a&
1"2"
etoklo%ro%ami'e Siru% 5 mg/ml 60 ml
Btl
1"2#
etoklo%ro%ami'e ta&let 5 mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ial
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 10 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1"25
etroni'a
Btl
1"26
etroni'a
a&
1"2,
etroni'a
a&
1"28
ikona
tu&e
1"2
omethason krim 0@1 G 10 gram
tu&e
1""0
omethason krim 0@1 G 5 gram
tu&e
1""1
onoklorkam)er mentol cairan
Btl
1""2
or)in ineksi 10mg/ml 1 ml
Am%
1"""
or)in ta&let 10 mg
a&
1""#
ummi)$ing Pasta
Btl
1""5
etakresol Sul)
Btl
1""6
etroni'a
Btl
1"",
etroni'a
a&
1""8
ulia7it
a&
1""
ulti7aitamin S$ru%
Btl
1"#0
ulti7aitamin a&
a&
1#01
:atrium Bikar&onat ta&let 500 mg
a&
1#02
:atrium Diklo)enak ta&let 25 mg
a&
1#0"
:atrium Diklo)enak ta&let 50 mg
a&
1#0#
:atrium luoresein tetes mata 2G 5 ml
Btl
1#05
:atrium Klori'a larutan in)us 0@ G steril (Pro'uk lokal! 500 ml
Btl
1#06
:atrium iosul)at ineksi i474 25G 10 ml
Am%
1#0,
:eomisin Ka%s 500 mg
Ka%s
1#08
:e7ira%in ta&let 200 mg
a&
1#0
:i)e'i%in ta&let 10 mg
a&
1#10
:istatin ta&let 7aginal 1004000 */g
a&
1#11
:istatin ta&let salut 5004000 */g
a&
1#12
:itro)urantoin ta&let 100 mg
a&
1#1"
:al' 2"
a&
1#1#
:attrium 'iclo)enat 25 mg
a&
1501
&at Antitu&erkulosis Kategori 1 'e>asa
Pkt
1502
&at Antitu&erkulosis Kategori 2 'e>asa
Pkt
150"
&at Antitu&erkulosis Kategori " 'e>asa
Pkt
150#
&at Antitu&erkulosis Kategori anak
Pkt
1505
&at Antitu&erkulosis Sisi%an 'e>asa
Pkt
1506
&at Batuk 3itam ( 4B434 ! cairan 100 ml
Pkt
150,
&at Batuk 3itam ( 4B434 ! cairan 200 ml
Pkt
1508 150
&at Suntik KB F e'ro.$%rogesteron Acetat 150 mg " ml Btl &at Suntik KB F e'ro.$%rogesteron Acetat 25 mg -stra'iol $Btl
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 11 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1510
)lo.acin ta&let 200 mg
Btl
1511
)lo.acin ta&let #00 mg
ial
1512
ksigen gas 'alam ta&ung
ial
151"
ksitetrasiklin 3l sale% mata 1 G "@5 gram
tu&e
151#
ksitetrasiklin 3l ineksi i4m4 50 mg/ml 10 ml
ial
1515
ksitetrasiklin sale% kulit "G (3l! 5 gr
u&e
1516
ksitosin ineksi 10 */ml 1 ml
Am%
151,
me%ra
Ka%s
1601
Pa%a7erin ineksi #0 mg/ml 1 ml
Am%
1602
Pa%a7erin ta&let #0 mg
a&
160"
Para)ormal'ehi' ta&let 1 gram
a&
160#
Parasetamol siru% 120 mg/5 ml 60 ml
Btl
1605
Parasetamol ta&let 100 mg
a&
1606
Parasetamol ta&let 500 mg
a&
160,
Pem&alut 9i%s
ol
1608
Pentoksi)ilin ineksi "00 mg/15 ml
ial
160
Pentoksi)ilin ta&let #00 mg
a&
1610
Per)ena
a&
1611
Per)ena
a&
1612
Per)ena
a&
161"
Per)ena
a&
161#
Peti'in 3L ineksi 50 mg/ml 2 ml
Am%
1615
Pil KB F -thin$lestra'iol 0@0" mg le7onorgestrel 0@15 mg
a&
1616
Pil KB F L$nstrenol 0@5 mg
a&
161,
Pi l KB F Des ogestrel 0@15 mg -thn$l estra'i ol 0@0" mg
a&
1618
Pilokar%in 3l / :itrat tetes mata 2G 5 ml
Btl
161
Piracetam ineksi 1 gr/5 ml
Am%
1620
Piracetam ineksi 15 gr/15 ml
Am%
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB2 3alaman 10 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1"25
etroni'a
Btl
1"26
etroni'a
a&
1"2,
etroni'a
a&
1"28
ikona
tu&e
1"2
omethason krim 0@1 G 10 gram
tu&e
1""0
omethason krim 0@1 G 5 gram
tu&e
1""1
onoklorkam)er mentol cairan
Btl
1""2
or)in ineksi 10mg/ml 1 ml
Am%
1"""
or)in ta&let 10 mg
a&
1""#
ummi)$ing Pasta
Btl
1""5
etakresol Sul)
Btl
1""6
etroni'a
Btl
1"",
etroni'a
a&
1""8
ulia7it
a&
1""
ulti7aitamin S$ru%
Btl
1"#0
ulti7aitamin a&
a&
1#01
:atrium Bikar&onat ta&let 500 mg
a&
1#02
:atrium Diklo)enak ta&let 25 mg
a&
1#0"
:atrium Diklo)enak ta&let 50 mg
a&
1#0#
:atrium luoresein tetes mata 2G 5 ml
Btl
1#05
:atrium Klori'a larutan in)us 0@ G steril (Pro'uk lokal! 500 ml
Btl
1#06
:atrium iosul)at ineksi i474 25G 10 ml
Am%
1#0,
:eomisin Ka%s 500 mg
Ka%s
1#08
:e7ira%in ta&let 200 mg
a&
1#0
:i)e'i%in ta&let 10 mg
a&
1#10
:istatin ta&let 7aginal 1004000 */g
a&
1#11
:istatin ta&let salut 5004000 */g
a&
1#12
:itro)urantoin ta&let 100 mg
a&
1#1"
:al' 2"
a&
1#1#
:attrium 'iclo)enat 25 mg
a&
1501
&at Antitu&erkulosis Kategori 1 'e>asa
Pkt
1502
&at Antitu&erkulosis Kategori 2 'e>asa
Pkt
150"
&at Antitu&erkulosis Kategori " 'e>asa
Pkt
150#
&at Antitu&erkulosis Kategori anak
Pkt
1505
&at Antitu&erkulosis Sisi%an 'e>asa
Pkt
1506
&at Batuk 3itam ( 4B434 ! cairan 100 ml
Pkt
150,
&at Batuk 3itam ( 4B434 ! cairan 200 ml
Pkt
1508 150
&at Suntik KB F e'ro.$%rogesteron Acetat 150 mg " ml Btl &at Suntik KB F e'ro.$%rogesteron Acetat 25 mg -stra'iol $Btl
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 11 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1510
)lo.acin ta&let 200 mg
1511
)lo.acin ta&let #00 mg
ial
1512
ksigen gas 'alam ta&ung
ial
151"
ksitetrasiklin 3l sale% mata 1 G "@5 gram
tu&e
151#
ksitetrasiklin 3l ineksi i4m4 50 mg/ml 10 ml
ial
1515
ksitetrasiklin sale% kulit "G (3l! 5 gr
u&e
1516
ksitosin ineksi 10 */ml 1 ml
Am%
151,
me%ra
Ka%s
1601
Pa%a7erin ineksi #0 mg/ml 1 ml
Am%
1602
Pa%a7erin ta&let #0 mg
a&
160"
Para)ormal'ehi' ta&let 1 gram
a&
160#
Parasetamol siru% 120 mg/5 ml 60 ml
Btl
1605
Parasetamol ta&let 100 mg
a&
1606
Parasetamol ta&let 500 mg
a&
160,
Pem&alut 9i%s
ol
1608
Pentoksi)ilin ineksi "00 mg/15 ml
ial
160
Pentoksi)ilin ta&let #00 mg
a&
1610
Per)ena
a&
1611
Per)ena
a&
1612
Per)ena
a&
161"
Per)ena
a&
161#
Peti'in 3L ineksi 50 mg/ml 2 ml
Am%
1615
Pil KB F -thin$lestra'iol 0@0" mg le7onorgestrel 0@15 mg
a&
1616
Pil KB F L$nstrenol 0@5 mg
a&
161,
Pi l KB F Des ogestrel 0@15 mg -thn$l estra'i ol 0@0" mg
a&
1618
Pilokar%in 3l / :itrat tetes mata 2G 5 ml
Btl
161
Piracetam ineksi 1 gr/5 ml
Am%
1620
Piracetam ineksi 15 gr/15 ml
Am%
1621
Piracetam ta&let 1200 mg
a&
1622
Piracetam ta&let #00 mg
a&
162"
Piracetam ta&let 800 mg
a&
162#
Pirantel %amoat ta&let "65 mg
a&
1625
Pirantel siru% 125 mg/5 ml 60 ml
Btl
1626
Pirantel ta& score (&ase! 125 mg
a&
162,
Pira
a&
1628
Piri'oksin (itamin B6! ta&let 10 mg
a&
162
Piri'oksin (itamin B6! ta&let 25 mg
a&
16"0
Piroksikam ta&let 10 mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Btl
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 12 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
16"1
Piroksikam ta&let 20 mg
a&
16"2
Plester 5 $ar' . 2 inch Polikresulen (Kon'ensasi etakresol Sul)onat 'an etanal! "60 mg/g 10 ml
ol
16"" 16"#
Poli%e%ti'a kom&inasi 'oen@ larutan in)us
Btl
16"5
Po7i'on o'i'a larutan 10 G "0 ml
Btl
16"6
Po7i'on o'i'a larutan 10 G "00 ml
Btl
16",
Po7i'on o'i'a larutan 10G 1000 ml
Btl
16"8
Po7i'on o'i'a larutan 10G 60 ml
Btl
16"
Pra7astatin ta&let 10 mg
a&
16#0
Pra7astatin ta&let 20 mg
a&
16#1
Pra
a&
16#2
Pra
a&
16#"
Pre'nison ta&let 5 mg
a&
16##
Primakuin ta&let 15 mg
a&
16#5
Prokain Ben
ial
16#6
Prometa
a&
16#,
Pro%anolol ta&let 10 mg (3l!
a&
16#8
Pro%iltiourasil ta&let 100 mg
a&
16#
Pro%iltiourasil ta&let 50 mg
a&
1650
Pro%ranolol ta&let #0 mg (3l!
a&
Btl
1651
Pahacain ineksi
Am%
1,01
a&ies immune glo&ulin (human! 150 iu/ml
al
1,02
ami%iril ta&let 2@5 mg
a&
1,0"
ami%iril ta&let 5 mg
a&
1,0#
aniti'in ineksi 25 mg/2 ml
Am%
1,05
aniti'in ta&let 150 mg
a&
1,06
eser%in ta&let 0@10 mg
a&
1,0,
eser%in ta&let 0 25 mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB2 3alaman 11 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1510
)lo.acin ta&let 200 mg
1511
)lo.acin ta&let #00 mg
ial
1512
ksigen gas 'alam ta&ung
ial
151"
ksitetrasiklin 3l sale% mata 1 G "@5 gram
tu&e
151#
ksitetrasiklin 3l ineksi i4m4 50 mg/ml 10 ml
ial
1515
ksitetrasiklin sale% kulit "G (3l! 5 gr
u&e
1516
ksitosin ineksi 10 */ml 1 ml
Am%
151,
me%ra
Ka%s
1601
Pa%a7erin ineksi #0 mg/ml 1 ml
Am%
1602
Pa%a7erin ta&let #0 mg
a&
160"
Para)ormal'ehi' ta&let 1 gram
a&
160#
Parasetamol siru% 120 mg/5 ml 60 ml
Btl
1605
Parasetamol ta&let 100 mg
a&
1606
Parasetamol ta&let 500 mg
a&
160,
Pem&alut 9i%s
ol
1608
Pentoksi)ilin ineksi "00 mg/15 ml
ial
160
Pentoksi)ilin ta&let #00 mg
a&
1610
Per)ena
a&
1611
Per)ena
a&
1612
Per)ena
a&
161"
Per)ena
a&
161#
Peti'in 3L ineksi 50 mg/ml 2 ml
Am%
1615
Pil KB F -thin$lestra'iol 0@0" mg le7onorgestrel 0@15 mg
a&
1616
Pil KB F L$nstrenol 0@5 mg
a&
161,
Pi l KB F Des ogestrel 0@15 mg -thn$l estra'i ol 0@0" mg
a&
1618
Pilokar%in 3l / :itrat tetes mata 2G 5 ml
Btl
161
Piracetam ineksi 1 gr/5 ml
Am%
1620
Piracetam ineksi 15 gr/15 ml
Am%
1621
Piracetam ta&let 1200 mg
a&
1622
Piracetam ta&let #00 mg
a&
162"
Piracetam ta&let 800 mg
a&
162#
Pirantel %amoat ta&let "65 mg
a&
1625
Pirantel siru% 125 mg/5 ml 60 ml
Btl
1626
Pirantel ta& score (&ase! 125 mg
a&
162,
Pira
a&
1628
Piri'oksin (itamin B6! ta&let 10 mg
a&
162
Piri'oksin (itamin B6! ta&let 25 mg
a&
16"0
Piroksikam ta&let 10 mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Btl
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 12 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
16"1
Piroksikam ta&let 20 mg
a&
16"2
Plester 5 $ar' . 2 inch Polikresulen (Kon'ensasi etakresol Sul)onat 'an etanal! "60 mg/g 10 ml
ol
16"" 16"#
Poli%e%ti'a kom&inasi 'oen@ larutan in)us
Btl
16"5
Po7i'on o'i'a larutan 10 G "0 ml
Btl
16"6
Po7i'on o'i'a larutan 10 G "00 ml
Btl
16",
Po7i'on o'i'a larutan 10G 1000 ml
Btl
16"8
Po7i'on o'i'a larutan 10G 60 ml
Btl
16"
Pra7astatin ta&let 10 mg
a&
16#0
Pra7astatin ta&let 20 mg
a&
16#1
Pra
a&
16#2
Pra
a&
16#"
Pre'nison ta&let 5 mg
a&
16##
Primakuin ta&let 15 mg
a&
16#5
Prokain Ben
ial
16#6
Prometa
a&
16#,
Pro%anolol ta&let 10 mg (3l!
a&
16#8
Pro%iltiourasil ta&let 100 mg
a&
16#
Pro%iltiourasil ta&let 50 mg
a&
1650
Pro%ranolol ta&let #0 mg (3l!
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Btl
1651
Pahacain ineksi
Am%
1,01
a&ies immune glo&ulin (human! 150 iu/ml
al
1,02
ami%iril ta&let 2@5 mg
a&
1,0"
ami%iril ta&let 5 mg
a&
1,0#
aniti'in ineksi 25 mg/2 ml
Am%
1,05
aniti'in ta&let 150 mg
a&
1,06
eser%in ta&let 0@10 mg
a&
1,0,
eser%in ta&let 0@25 mg
a&
1,08
es%eri'on ta&let 1 mg
a&
1,0
es%eri'on ta&let 2 mg
a&
1,10
es%eri'on ta&let " mg
a&
1,11
etinol (itamin A! Ka%s 1004000*
Ka%s
1,12
etinol (itamin A! Ka%s 2004000*
Ka%s
1,1"
etinol (itamin A! ta&let 504000*
a&
1,1#
i)am%isin ka%let 600 mg
Ka%
1,15
i)am%isin Ka%s "00 mg
Ka%s
1,16
i)am%isin Ka%s #50 mg
Ka%
1,1,
i)am%isin ta&let salut #50 mg
a&
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 1" Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1,18
inger Laktat larutan in)us steril (Pro'uk lokal! 500 ml
Btl
1801
Sal&utamol ta&let 2mg
a&
1802
a&
180"
Sal&utamol ta&let # mg Sale% 2# @ Kom&inasiF Asam Salisilat 2G Belerang -n'a% #G "0 gram
180#
Salisil Be'ak 2 G 50 gr
Ktk
1805
Salisil s%iritus 10 G
Btl
1806
Se)a'roksil Ka%s 250 mg
Ka%s
180,
Se)a'roksil Ka%s 500 mg
Ka%s
1808
Se)a'roksil siru% kering 125mg/5ml 60 ml
Btl
180
Se)aklor Ka%s 250 mg
Ka%s
1810
Se)aklor Ka%s 500 mg
Ka%s
1811
Se)aleksin Ka%s 250 mg
Ka%s
1812
Se)aleksin Ka%s 500 mg
Ka%s
181"
Se)a
ial
181#
Se)iksim Ka%s 100 mg
Ka%s
1815
Se)iksim siru% kering 100mg/5ml "0 ml
Btl
1816
Se)otaksim ineksi 1000 mg/7ial
ial
181,
Se)otaksim ineksi 500 mg/7ial
ial
1818
Se)otaksim ser&uk ineksi 1000 mg/7ial
ial
181
Se)riakson ser&uk ineksi 1000 mg / 7ial 10 ml
ial
1820
Se)ta
ial
1821
Se)uroksim ser&uk ineksi ,50 mg/7ial 10 ml
ial
1822
Semen Seng os)at ser&uk 'an cairan "0 gram
Set
182"
Serum Anti Bisa *lar Poli7alen ineksi 5 ml (AB* !
ial
182#
Serum Anti Bisa *lar Poli7alen ineksi 50 ml (AB* !
ial
1825
Serum Anti Di)teri neksi 204000 */7ial (A4D4S4!
ial
1826
Serum Anti etanus neksi 1 500 */am%ul (A S !
Am%
Pot
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB2 3alaman 12 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
16"1
Piroksikam ta&let 20 mg
a&
16"2
Plester 5 $ar' . 2 inch Polikresulen (Kon'ensasi etakresol Sul)onat 'an etanal! "60 mg/g 10 ml
ol
16"" 16"#
Poli%e%ti'a kom&inasi 'oen@ larutan in)us
Btl
16"5
Po7i'on o'i'a larutan 10 G "0 ml
Btl
16"6
Po7i'on o'i'a larutan 10 G "00 ml
Btl
16",
Po7i'on o'i'a larutan 10G 1000 ml
Btl
16"8
Po7i'on o'i'a larutan 10G 60 ml
Btl
16"
Pra7astatin ta&let 10 mg
a&
16#0
Pra7astatin ta&let 20 mg
a&
16#1
Pra
a&
16#2
Pra
a&
16#"
Pre'nison ta&let 5 mg
a&
16##
Primakuin ta&let 15 mg
a&
16#5
Prokain Ben
ial
16#6
Prometa
a&
16#,
Pro%anolol ta&let 10 mg (3l!
a&
16#8
Pro%iltiourasil ta&let 100 mg
a&
16#
Pro%iltiourasil ta&let 50 mg
a&
1650
Pro%ranolol ta&let #0 mg (3l!
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Btl
1651
Pahacain ineksi
Am%
1,01
a&ies immune glo&ulin (human! 150 iu/ml
al
1,02
ami%iril ta&let 2@5 mg
a&
1,0"
ami%iril ta&let 5 mg
a&
1,0#
aniti'in ineksi 25 mg/2 ml
Am%
1,05
aniti'in ta&let 150 mg
a&
1,06
eser%in ta&let 0@10 mg
a&
1,0,
eser%in ta&let 0@25 mg
a&
1,08
es%eri'on ta&let 1 mg
a&
1,0
es%eri'on ta&let 2 mg
a&
1,10
es%eri'on ta&let " mg
a&
1,11
etinol (itamin A! Ka%s 1004000*
Ka%s
1,12
etinol (itamin A! Ka%s 2004000*
Ka%s
1,1"
etinol (itamin A! ta&let 504000*
a&
1,1#
i)am%isin ka%let 600 mg
Ka%
1,15
i)am%isin Ka%s "00 mg
Ka%s
1,16
i)am%isin Ka%s #50 mg
Ka%
1,1,
i)am%isin ta&let salut #50 mg
a&
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 1" Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1,18
inger Laktat larutan in)us steril (Pro'uk lokal! 500 ml
1801
Sal&utamol ta&let 2mg
a&
1802
a&
180"
Sal&utamol ta&let # mg Sale% 2# @ Kom&inasiF Asam Salisilat 2G Belerang -n'a% #G "0 gram
180#
Salisil Be'ak 2 G 50 gr
Ktk
1805
Salisil s%iritus 10 G
Btl
1806
Se)a'roksil Ka%s 250 mg
Ka%s
180,
Se)a'roksil Ka%s 500 mg
Ka%s
1808
Se)a'roksil siru% kering 125mg/5ml 60 ml
Btl
180
Se)aklor Ka%s 250 mg
Ka%s
1810
Se)aklor Ka%s 500 mg
Ka%s
1811
Se)aleksin Ka%s 250 mg
Ka%s
1812
Se)aleksin Ka%s 500 mg
Ka%s
181"
Se)a
ial
181#
Se)iksim Ka%s 100 mg
Ka%s
1815
Se)iksim siru% kering 100mg/5ml "0 ml
Btl
1816
Se)otaksim ineksi 1000 mg/7ial
ial
181,
Se)otaksim ineksi 500 mg/7ial
ial
1818
Se)otaksim ser&uk ineksi 1000 mg/7ial
ial
181
Se)riakson ser&uk ineksi 1000 mg / 7ial 10 ml
ial
1820
Se)ta
ial
1821
Se)uroksim ser&uk ineksi ,50 mg/7ial 10 ml
ial
1822
Semen Seng os)at ser&uk 'an cairan "0 gram
Set
182"
Serum Anti Bisa *lar Poli7alen ineksi 5 ml (AB* !
ial
182#
Serum Anti Bisa *lar Poli7alen ineksi 50 ml (AB* !
ial
1825
Serum Anti Di)teri neksi 204000 */7ial (A4D4S4!
ial
1826
Serum Anti etanus neksi 14500 */am%ul (A44S4!
Am%
182,
Serum Anti etanus neksi 204000 */7ial (A44S4!
ial
1828
Sianoko&alamin (it4B12! ineksi 500 mcgml
Am%
182
Sianoko&alamin (it4B12! ta&let 50 mcg
a&
18"0
Siklo)os)ami' ta&let 50 mg
a&
18"1
Siklos%orin Ka%s lunak 25 mg
Ka%s
18"2
Silk (Benang Be'ah Sutera! :o4 "/0 'engan arum &e'ah
Ktk
18""
Sil7er Amalgam ser&uk 65 ,5 G
Btl
18"#
Simeti'ine ta&let 200 mg
a&
18"5
Sim7astatin ta&let 10 mg
a&
18"6
Sim7astatin ta&let 20 mg
a&
18",
Sim7astatin ta&let 5 mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Btl
Pot
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 1# Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
18"8
Si%ro)loksasin in)us 2 G 100 ml
18"
Si%ro)loksasin ta&let 250 mg
a&
18#0
Si%ro)loksasin ta&let 500 mg (se&agai 3l!
a&
18#1
Si%ro)loksasin tetes mata 0@" G 10 ml
Btl
18#2
Si7er amalgam ser&uk 65,5 G
Btl
18#"
S%iramisin ta&let 250 mg
a&
18##
S%iramisin ta&let 500 mg
a&
18#5
S%ironolakton ta&let 100 mg
a&
18#6
S%ironolakton ta&let 25 mg
a&
18#,
S%ons gelatin cu&icle cu&icles 1.1.1 cm
&g
18#8
Stre%tomisin ser&uk ineksi i47 1500 mg/ml 15 ml
ial
18#
Stre%tomisin sul)at ser&uk in4 1000 mg/7ial
ial
1850
Stre%tomisin sul)at ser&uk in41500 mg/7ial
ial
1851
Sul)a'ia
a&
1852
Sul)a'imi'in ta&let 500 mg
a&
185"
Sul)ametoksa
a&
185#
Sul)asala
a&
1855
Sul)asetami'a :atrium tetes mata 15 G 5 ml
Btl
1856
Sus%ensi seng insulin in4#0 iu/ml 10 ml(human!
ial
185,
Susuk KB F -tonogestrel 68 mg
m%t
1858
Susuk KB F Le7onogestrel ,5 mg
m%t
185
Susuk KB F Le7onogestrel "6 mg
m%t
1860
Sca&ici'
u&e
1861
Silk Benang Be'ah 500 cm
Pcs
1862
Silk Benang Be'ah ,5 cm
Pcs
101
amoksi)en ta&let 20 mg em%orar$ Sto%%ing letcher (letcher! ser&uk 'an cairan 100 gram
a&
102
Btl
Set
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
LB2 3alaman 1" Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
1,18
inger Laktat larutan in)us steril (Pro'uk lokal! 500 ml
1801
Sal&utamol ta&let 2mg
a&
1802
a&
180"
Sal&utamol ta&let # mg Sale% 2# @ Kom&inasiF Asam Salisilat 2G Belerang -n'a% #G "0 gram
180#
Salisil Be'ak 2 G 50 gr
Ktk
1805
Salisil s%iritus 10 G
Btl
1806
Se)a'roksil Ka%s 250 mg
Ka%s
180,
Se)a'roksil Ka%s 500 mg
Ka%s
1808
Se)a'roksil siru% kering 125mg/5ml 60 ml
Btl
180
Se)aklor Ka%s 250 mg
Ka%s
1810
Se)aklor Ka%s 500 mg
Ka%s
1811
Se)aleksin Ka%s 250 mg
Ka%s
1812
Se)aleksin Ka%s 500 mg
Ka%s
181"
Se)a
ial
181#
Se)iksim Ka%s 100 mg
Ka%s
1815
Se)iksim siru% kering 100mg/5ml "0 ml
Btl
1816
Se)otaksim ineksi 1000 mg/7ial
ial
181,
Se)otaksim ineksi 500 mg/7ial
ial
1818
Se)otaksim ser&uk ineksi 1000 mg/7ial
ial
181
Se)riakson ser&uk ineksi 1000 mg / 7ial 10 ml
ial
1820
Se)ta
ial
1821
Se)uroksim ser&uk ineksi ,50 mg/7ial 10 ml
ial
1822
Semen Seng os)at ser&uk 'an cairan "0 gram
Set
182"
Serum Anti Bisa *lar Poli7alen ineksi 5 ml (AB* !
ial
182#
Serum Anti Bisa *lar Poli7alen ineksi 50 ml (AB* !
ial
1825
Serum Anti Di)teri neksi 204000 */7ial (A4D4S4!
ial
1826
Serum Anti etanus neksi 14500 */am%ul (A44S4!
Am%
182,
Serum Anti etanus neksi 204000 */7ial (A44S4!
ial
1828
Sianoko&alamin (it4B12! ineksi 500 mcgml
Am%
182
Sianoko&alamin (it4B12! ta&let 50 mcg
a&
18"0
Siklo)os)ami' ta&let 50 mg
a&
18"1
Siklos%orin Ka%s lunak 25 mg
Ka%s
18"2
Silk (Benang Be'ah Sutera! :o4 "/0 'engan arum &e'ah
Ktk
18""
Sil7er Amalgam ser&uk 65 ,5 G
Btl
18"#
Simeti'ine ta&let 200 mg
a&
18"5
Sim7astatin ta&let 10 mg
a&
18"6
Sim7astatin ta&let 20 mg
a&
18",
Sim7astatin ta&let 5 mg
a&
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Btl
Pot
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 1# Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
18"8
Si%ro)loksasin in)us 2 G 100 ml
18"
Si%ro)loksasin ta&let 250 mg
a&
18#0
Si%ro)loksasin ta&let 500 mg (se&agai 3l!
a&
18#1
Si%ro)loksasin tetes mata 0@" G 10 ml
Btl
18#2
Si7er amalgam ser&uk 65,5 G
Btl
18#"
S%iramisin ta&let 250 mg
a&
18##
S%iramisin ta&let 500 mg
a&
18#5
S%ironolakton ta&let 100 mg
a&
18#6
S%ironolakton ta&let 25 mg
a&
18#,
S%ons gelatin cu&icle cu&icles 1.1.1 cm
&g
18#8
Stre%tomisin ser&uk ineksi i47 1500 mg/ml 15 ml
ial
18#
Stre%tomisin sul)at ser&uk in4 1000 mg/7ial
ial
1850
Stre%tomisin sul)at ser&uk in41500 mg/7ial
ial
1851
Sul)a'ia
a&
1852
Sul)a'imi'in ta&let 500 mg
a&
185"
Sul)ametoksa
a&
185#
Sul)asala
a&
1855
Sul)asetami'a :atrium tetes mata 15 G 5 ml
Btl
1856
Sus%ensi seng insulin in4#0 iu/ml 10 ml(human!
ial
185,
Susuk KB F -tonogestrel 68 mg
m%t
1858
Susuk KB F Le7onogestrel ,5 mg
m%t
185
Susuk KB F Le7onogestrel "6 mg
m%t
1860
Sca&ici'
u&e
1861
Silk Benang Be'ah 500 cm
Pcs
1862
Silk Benang Be'ah ,5 cm
Pcs
101
a&
102
amoksi)en ta&let 20 mg em%orar$ Sto%%ing letcher (letcher! ser&uk 'an cairan 100 gram
10"
eo)ilin ta&let 150 mg
a&
10#
er&utalin ta&let 2@5 mg
a&
105 106
etrakain 3l tetes mata 0@5G 5 ml etrasiklin 3l Ka%s 250 mg
Btl Ka%s
10,
etrasiklin 3l Ka%s 500 mg
Ka%s
108
iam)enicol Ka%s 250 mg
Ka%s
10
iam)enicol Ka%s 500 mg
Ka%s
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Btl
Set
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 15 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
110
iamin 3l (it4B1! ineksi 100 mg/ml1 ml
Am%
111
iamin 3l / ononitrat (it4B1! ta&let 50 mg
a&
112
io%ental :atrium ser&uk ineksi 1000 mg/am% 10 ml
Am%
11"
rama'ol ineksi 50 mg/ml
Am%
11#
rama'ol Ka%s 50 mg
Ka%s
115
ri)luo%era
a&
116
ri)luo%era
a&
11,
riheksi)eni'il 3i'roklori'a ta&let 2 mg
a&
118
rikresol )ormalin (K! cairan
Btl
11
rimeto%rim ta&let score' 200 mg
a&
120
ransamin 250 mg
a&
2001
al%roat ta&let 150 mg
a&
2002
al%roat ta&let 250 mg
a&
200"
era%amil ta&let 80 mg (3l!
a&
200#
itamin B Kom%leks ta&let
a&
2101
*ni7it S$ru%
Btl
2201
Hing :al' 2" 9 . "/#
Set
2202
Hing :al' 25 9 . "/#
Set
220"
Hing :al' 2, 9 . "/#
Set
220#
Hing :ee'le
Set
2"01
;i'o7u'in lami7u'in ta&let
a&
2"02
;i'o7u'in ta&let
a&
,&-L#H K&N,&N;#N %P
4
5
6
&-&-
,K#,#-K-#
B#Y#%
T*'#K B#Y#%
7
8
# K
9
10
, & - L#H
11
12
13
14
15
16
LB2 3alaman 1# Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
18"8
Si%ro)loksasin in)us 2 G 100 ml
18"
Si%ro)loksasin ta&let 250 mg
a&
18#0
Si%ro)loksasin ta&let 500 mg (se&agai 3l!
a&
18#1
Si%ro)loksasin tetes mata 0@" G 10 ml
Btl
18#2
Si7er amalgam ser&uk 65,5 G
Btl
18#"
S%iramisin ta&let 250 mg
a&
18##
S%iramisin ta&let 500 mg
a&
18#5
S%ironolakton ta&let 100 mg
a&
18#6
S%ironolakton ta&let 25 mg
a&
18#,
S%ons gelatin cu&icle cu&icles 1.1.1 cm
&g
18#8
Stre%tomisin ser&uk ineksi i47 1500 mg/ml 15 ml
ial
18#
Stre%tomisin sul)at ser&uk in4 1000 mg/7ial
ial
1850
Stre%tomisin sul)at ser&uk in41500 mg/7ial
ial
1851
Sul)a'ia
a&
1852
Sul)a'imi'in ta&let 500 mg
a&
185"
Sul)ametoksa
a&
185#
Sul)asala
a&
1855
Sul)asetami'a :atrium tetes mata 15 G 5 ml
Btl
1856
Sus%ensi seng insulin in4#0 iu/ml 10 ml(human!
ial
185,
Susuk KB F -tonogestrel 68 mg
m%t
1858
Susuk KB F Le7onogestrel ,5 mg
m%t
185
Susuk KB F Le7onogestrel "6 mg
m%t
1860
Sca&ici'
u&e
1861
Silk Benang Be'ah 500 cm
Pcs
1862
Silk Benang Be'ah ,5 cm
Pcs
101
a&
102
amoksi)en ta&let 20 mg em%orar$ Sto%%ing letcher (letcher! ser&uk 'an cairan 100 gram
10"
eo)ilin ta&let 150 mg
a&
10#
er&utalin ta&let 2@5 mg
a&
105 106
etrakain 3l tetes mata 0@5G 5 ml etrasiklin 3l Ka%s 250 mg
Btl Ka%s
10,
etrasiklin 3l Ka%s 500 mg
Ka%s
108
iam)enicol Ka%s 250 mg
Ka%s
10
iam)enicol Ka%s 500 mg
Ka%s
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Btl
Set
LB 2 / BA / PKS
LB2 3alaman 15 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
110
iamin 3l (it4B1! ineksi 100 mg/ml1 ml
Am%
111
iamin 3l / ononitrat (it4B1! ta&let 50 mg
a&
112
io%ental :atrium ser&uk ineksi 1000 mg/am% 10 ml
Am%
11"
rama'ol ineksi 50 mg/ml
Am%
11#
rama'ol Ka%s 50 mg
Ka%s
115
ri)luo%era
a&
116
ri)luo%era
a&
11,
riheksi)eni'il 3i'roklori'a ta&let 2 mg
a&
118
rikresol )ormalin (K! cairan
Btl
11
rimeto%rim ta&let score' 200 mg
a&
120
ransamin 250 mg
a&
2001
al%roat ta&let 150 mg
a&
2002
al%roat ta&let 250 mg
a&
200"
era%amil ta&let 80 mg (3l!
a&
200#
itamin B Kom%leks ta&let
a&
2101
*ni7it S$ru%
Btl
2201
Hing :al' 2" 9 . "/#
Set
2202
Hing :al' 25 9 . "/#
Set
220"
Hing :al' 2, 9 . "/#
Set
220#
Hing :ee'le
Set
2"01
;i'o7u'in lami7u'in ta&let
a&
2"02
;i'o7u'in ta&let
a&
,&-L#H K&N,&N;#N %P
4
5
6
&-&-
,K#,#-K-#
B#Y#%
T*'#K B#Y#%
7
8
9
# K
10
11
12
13
14
15
16
, & - L#H
engetahui / en$etuui Ke%ala Dinas Kesehatan Ka&u%aten / Kota
+ang men$erahkan Petugas 9K
+ang meminta Pim%inan Puskesmas
+ang menerima Petugas Puskesmas
( JJJJJJJJJJJ44 !
( JJJJJJJJJJJ44 !
( JJJJJJJJJJJ44 !
( JJJJJJJJJJJ44 !
LB 2 / BA / PKS
L#P$%#N P-#K#*#N '#N L-B#%#N P%-*NT##N #K*N
LB2 aksin
(LPLP) Kode Puskesmas 0 0 0 0 0 us esmas F angsa ama Kecamatan F Langsa Lama Puskesmas Pembantu yang ada Kabupaten Kota F Kota Langsa
No
,N* #K*N
1
0101 aksin B9
8
0
.
3alaman 1 Bulan a un
5
Yang lapor
#T&+
T$K
#N
#<#L
PN%*+ P%+ -##N
'*##N
6
T$K
T$K
$PT
#PBN
#K
#PB'
L#*N
,LH
5
1.
11
1
19
13
9
3
4
6
/
0
Am%
"00
#00
#00
##0
260
ial
0
0
0
0
0
100
"00
"00
""0
,0
ial
100
200
200
10
110
Dosis
25
20
20
26
1
0106 aksin D
ial
0
0
0
0
0
010, aksin
ial
50
200
200
100
150
0108 aksin DP4 3B
ial
0
0
0
0
0
010 aksin a&ies ero
Set
0
0
0
0
0
0110 aksin DP4 3i&
ial
150
250
250
##0
260
+ang men$erahkan Petugas 9K
P-B%*#N
*#
K#*#N
ial
engetahui / en$etuui Ke%ala Dinas Kesehatan Kota Langsa
1
P-#+
010" aksin PL 0105 aksin 3-P4 *:=-
1 .
2
0102 aksin DP 010# aksin APAK
: . :
+ang meminta@ Ke%ala *PD PK Langsa Lama
KT
+ang menerima Petugas Puskesmas
14
LB2 3alaman 15 Kode Puskesmas
Bulan Tahun
1
2
3
110
iamin 3l (it4B1! ineksi 100 mg/ml1 ml
Am%
111
iamin 3l / ononitrat (it4B1! ta&let 50 mg
a&
112
io%ental :atrium ser&uk ineksi 1000 mg/am% 10 ml
Am%
11"
rama'ol ineksi 50 mg/ml
Am%
11#
rama'ol Ka%s 50 mg
Ka%s
115
ri)luo%era
a&
116
ri)luo%era
a&
11,
riheksi)eni'il 3i'roklori'a ta&let 2 mg
a&
118
rikresol )ormalin (K! cairan
Btl
11
rimeto%rim ta&let score' 200 mg
a&
120
ransamin 250 mg
a&
2001
al%roat ta&let 150 mg
a&
2002
al%roat ta&let 250 mg
a&
200"
era%amil ta&let 80 mg (3l!
a&
200#
itamin B Kom%leks ta&let
a&
2101
*ni7it S$ru%
Btl
2201
Hing :al' 2" 9 . "/#
Set
2202
Hing :al' 25 9 . "/#
Set
220"
Hing :al' 2, 9 . "/#
Set
220#
Hing :ee'le
Set
2"01
;i'o7u'in lami7u'in ta&let
a&
2"02
;i'o7u'in ta&let
a&
,&-L#H K&N,&N;#N %P
4
5
6
7
&-&-
,K#,#-K-#
B#Y#%
T*'#K B#Y#%
8
9
# K
10
11
12
13
14
15
16
, & - L#H
engetahui / en$etuui Ke%ala Dinas Kesehatan Ka&u%aten / Kota
+ang men$erahkan Petugas 9K
+ang meminta Pim%inan Puskesmas
+ang menerima Petugas Puskesmas
( JJJJJJJJJJJ44 !
( JJJJJJJJJJJ44 !
( JJJJJJJJJJJ44 !
( JJJJJJJJJJJ44 !
LB 2 / BA / PKS
L#P$%#N P-#K#*#N '#N L-B#%#N P%-*NT##N #K*N
LB2 aksin
(LPLP) Kode Puskesmas 0 0 0 0 0 us esmas F angsa ama Kecamatan F Langsa Lama Puskesmas Pembantu yang ada Kabupaten Kota F Kota Langsa
No
8
0
5
.
,N* #K*N
1
Yang lapor
#T&+
T$K
#N
#<#L
0101 aksin B9
3alaman 1 Bulan a un
PN%*+ P%+ -##N
'*##N
1
6
*#
T$K
K#*#N
T$K
$PT
#PBN
#K
#PB'
L#*N
,LH
5
1.
11
1
19
13
9
3
4
6
/
0
"00
#00
#00
##0
260
ial
0
0
0
0
0
010" aksin PL
ial
100
"00
"00
""0
,0
ial
100
200
200
10
110
Dosis
25
20
20
26
1
0106 aksin D
ial
0
0
0
0
0
010, aksin
ial
50
200
200
100
150
0108 aksin DP4 3B
ial
0
0
0
0
0
010 aksin a&ies ero
Set
0
0
0
0
0
0110 aksin DP4 3i&
ial
150
250
250
##0
260
engetahui / en$etuui Ke%ala Dinas Kesehatan Kota Langsa
+ang men$erahkan Petugas 9K
( JJJJJJJJJJJ44 !
( JJJJJJJJJJJ44 !
P-B%*#N
P-#+
0102 aksin DP
0105 aksin 3-P4 *:=-
1 .
2
Am%
010# aksin APAK
: . :
+ang meminta@ Ke%ala *PD PK Langsa Lama
KT 14
+ang menerima Petugas Puskesmas
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep Penata k4/ :P4 1,"1021 150" 1 001
( JJJJJJJJJJJ44 !
LB 2 / aksin / PKS
LB " 3alaman 1
0
0
0
Ko'e Puskesmas
F
Puskesmas
F
Langsa Lama
Kecamatan
F
Langsa Lama
Puskesmas Pem&antu $ang a'a
F
Ka&u%aten/Kota
F
Kota Langsa
Pro7insi
F
Pemerintah Aceh
0
0
8
0
5
=umlah
2
+ang La%or
F
F
0
Bulan
F
0
1
ahun
F
2
0
6
2
L #P $ % #N B & L #N #N K;*#T#N ;*A*
N$
1
,&-L#H
*
;*A*
1
=umlah &a$i (6 11! Bulan 'a%at it4 A 'osis tinggi (1004000 *!
L:
0
P:
0
0
2
=umlah anak &alita 'a%at it4 A 'osis tinggi (2004000 *!
L:
0
P:
0
0
"
=umlah &u ni)as 'a%at it A 'osis tinggi
61
#
=umlah &u hamil 'a%at ta&let tam&ahan 'arah (e! "0 ta&let (e 1!
55
L#P$%#N P-#K#*#N '#N L-B#%#N P%-*NT##N #K*N
LB2 aksin
(LPLP) Kode Puskesmas 0 0 0 0 0 us esmas F angsa ama Kecamatan F Langsa Lama Puskesmas Pembantu yang ada Kabupaten Kota F Kota Langsa
No
8
0
5
.
,N* #K*N
1
Yang lapor
#T&+
T$K
#N
#<#L
0101 aksin B9
3alaman 1 Bulan a un
PN%*+ P%+ -##N
'*##N
1
6
*#
T$K
K#*#N
T$K
$PT
#PBN
#K
#PB'
L#*N
,LH
5
1.
11
1
19
13
9
3
4
6
/
0
"00
#00
#00
##0
260
ial
0
0
0
0
0
010" aksin PL
ial
100
"00
"00
""0
,0
ial
100
200
200
10
110
Dosis
25
20
20
26
1
0106 aksin D
ial
0
0
0
0
0
010, aksin
ial
50
200
200
100
150
0108 aksin DP4 3B
ial
0
0
0
0
0
010 aksin a&ies ero
Set
0
0
0
0
0
0110 aksin DP4 3i&
ial
150
250
250
##0
260
engetahui / en$etuui Ke%ala Dinas Kesehatan Kota Langsa
+ang men$erahkan Petugas 9K
( JJJJJJJJJJJ44 !
( JJJJJJJJJJJ44 !
P-B%*#N
P-#+
0102 aksin DP
0105 aksin 3-P4 *:=-
1 .
2
Am%
010# aksin APAK
: . :
+ang meminta@ Ke%ala *PD PK Langsa Lama
KT 14
+ang menerima Petugas Puskesmas
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep Penata k4/ :P4 1,"1021 150" 1 001
( JJJJJJJJJJJ44 !
LB 2 / aksin / PKS
LB " 3alaman 1
0
0
0
Ko'e Puskesmas
F
Puskesmas
F
Langsa Lama
Kecamatan
F
Langsa Lama
Puskesmas Pem&antu $ang a'a
F
Ka&u%aten/Kota
F
Kota Langsa
Pro7insi
F
Pemerintah Aceh
0
0
8
0
5
=umlah
2
+ang La%or
F
F
0
Bulan
F
0
1
ahun
F
2
0
6
2
L #P $ % #N B & L #N #N K;*#T#N ;*A*
N$
1
,&-L#H
*
;*A*
1
=umlah &a$i (6 11! Bulan 'a%at it4 A 'osis tinggi (1004000 *!
L:
0
P:
0
0
2
=umlah anak &alita 'a%at it4 A 'osis tinggi (2004000 *!
L:
0
P:
0
0
"
=umlah &u ni)as 'a%at it A 'osis tinggi
61
#
=umlah &u hamil 'a%at ta&let tam&ahan 'arah (e! "0 ta&let (e 1!
55
5
=umlah &u hamil 'a%at ta&let tam&ahan 'arah (e! "0 ta&let (e "!
"5
6
=umlah Bumil Anemia
1"
,
=umlah &alita 'a%at siru% tam&ahan 'arah (e! &otol 150 cc (eBa/1!
L:
0
P:
0
0
8
=umlah &alita 'a%at siru% tam&ahan 'arah (e! &otol "00 cc (eBa/2!
L:
0
P:
0
0
=umlah &a$i (1 thn! 'itim&ang
L:
"0
P:
28"
52
10
=umlah &a$i $ang naik Berat Ba'an
L:
0
P:
0
0
11
=umlah &a$i &aru 'engan &erat &a'an 'i Ba>ah 9aris erah (B9!
L:
0
P:
1
1
12
=umlah &a$i 9akin &aru 'engan &erat &a'an 'i Ba>ah 9aris erah (B9!
L:
0
P:
1
1
1"
=umlah &a$i 9akin 'engan B9 men'a%atkan PAS (Baru!
L:
0
P:
0
0
1#
=umlah anak &alita (15 thn! 'itim&ang
L:
1050
15
=umlah Balita $ang Berat Ba'an :aik
L:
0
P:
0
0
16
=umlah anak &alita &aru 'engan &erat &a'an 'i Ba>ah 9aris erah (B9!
L:
P:
6
15
1,
=umlah anak &alita (Stan'ar status gi
P: 10,
21#,
0
a4 Katagori Buruk/ Kurang
L:
P:
,
&4 Katagori Se'ang/ Baik
L:
1#61
c4 Katagori Le&ih
L:
0
P:
0
0
18
=umlah kasus giatan ()asilitas kesehatan!
L:
0
P:
0
0
1
=umlah kasus gi
L:
0
P:
0
0
20
=umlah gi
L:
0
P:
0
0
21
=umlah gi
L:
0
P:
0
0
22
=umlah gi
L:
0
P:
0
0
2"
=umlah kasus &aru arasmus
L:
0
P:
0
0
2#
=umlah kasus &aru K>ashiorkor
L:
0
P:
0
0
25
=umlah kasus &aru arasmusK>ashiorkor
L:
0
P:
0
0
P: 1#8#
16 2#5
LB " 3alaman 1
0
0
0
Ko'e Puskesmas
F
Puskesmas
F
Langsa Lama
Kecamatan
F
Langsa Lama
Puskesmas Pem&antu $ang a'a
F
Ka&u%aten/Kota
F
Kota Langsa
Pro7insi
F
Pemerintah Aceh
0
0
8
0
5
=umlah
2
+ang La%or
F
F
0
Bulan
F
0
1
ahun
F
2
0
6
2
L #P $ % #N B & L #N #N K;*#T#N ;*A*
N$
1
,&-L#H
*
;*A*
1
=umlah &a$i (6 11! Bulan 'a%at it4 A 'osis tinggi (1004000 *!
L:
0
P:
0
0
2
=umlah anak &alita 'a%at it4 A 'osis tinggi (2004000 *!
L:
0
P:
0
0
"
=umlah &u ni)as 'a%at it A 'osis tinggi
61
#
=umlah &u hamil 'a%at ta&let tam&ahan 'arah (e! "0 ta&let (e 1!
55
5
=umlah &u hamil 'a%at ta&let tam&ahan 'arah (e! "0 ta&let (e "!
"5
6
=umlah Bumil Anemia
1"
,
=umlah &alita 'a%at siru% tam&ahan 'arah (e! &otol 150 cc (eBa/1!
L:
0
P:
0
0
8
=umlah &alita 'a%at siru% tam&ahan 'arah (e! &otol "00 cc (eBa/2!
L:
0
P:
0
0
=umlah &a$i (1 thn! 'itim&ang
L:
"0
P:
28"
52
10
=umlah &a$i $ang naik Berat Ba'an
L:
0
P:
0
0
11
=umlah &a$i &aru 'engan &erat &a'an 'i Ba>ah 9aris erah (B9!
L:
0
P:
1
1
12
=umlah &a$i 9akin &aru 'engan &erat &a'an 'i Ba>ah 9aris erah (B9!
L:
0
P:
1
1
1"
=umlah &a$i 9akin 'engan B9 men'a%atkan PAS (Baru!
L:
0
P:
0
0
1#
=umlah anak &alita (15 thn! 'itim&ang
L:
1050
15
=umlah Balita $ang Berat Ba'an :aik
L:
0
P:
0
0
16
=umlah anak &alita &aru 'engan &erat &a'an 'i Ba>ah 9aris erah (B9!
L:
P:
6
15
1,
=umlah anak &alita (Stan'ar status gi
P: 10,
21#,
0
a4 Katagori Buruk/ Kurang
L:
&4 Katagori Se'ang/ Baik
L:
1#61
c4 Katagori Le&ih
L:
0
P:
0
0
18
=umlah kasus giatan ()asilitas kesehatan!
L:
0
P:
0
0
1
=umlah kasus gi
L:
0
P:
0
0
20
=umlah gi
L:
0
P:
0
0
21
=umlah gi
L:
0
P:
0
0
22
=umlah gi
L:
0
P:
0
0
2"
=umlah kasus &aru arasmus
L:
0
P:
0
0
2#
=umlah kasus &aru K>ashiorkor
L:
0
P:
0
0
25
=umlah kasus &aru arasmusK>ashiorkor
L:
0
P:
0
0
26
=umlah H*S en'a%atkan Ka%sul +o'ium
0
2,
=umlah i&u hamil men'a%at ka%sul +o'ium
0
28
=umlah %en'u'uk lainn$a men'a%at ka%sul +o'ium
2
=umlah H*S (Hanita *sia Su&ur! &aru (15#5 thn! $ang 'iukur LLA (Lingkaran Lengan Atas!
0
"0
=umlah H*S &aru 'engan LLA 2"@5 cm
#
"1
=umlah &u menetekin $ang mem&erikan AS -ksklusi)F (Data -5!
21
"2
=umlah &a$i men'a%at AS -ksklusi) (Data -5!
L:
12
""
=umlah Balita $ang men'a%atkan Buku KA
L:
1#,0
L:
0
P:
,
P: 1#8#
P:
P:
0
P: 1#1
16 2#5
0
21 261
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ula ! L: Laki-Laki dan P : Perempuan" engetahui
Langsa Lama@ "0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep
'<* Y&L*#@ #m> Keb
Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
:i%4 1850,2" 2000# 2 006
LB"/9;/PKS
LB " 3alaman 2 Ko'e Puskesmas
F
0
0
0
0
0
8
0
5
Bulan ahun
F F
L #P $ % #N B & L #N #N K*#
N$
0 2
1 0
1
6
,&-L#H
**
K *#
1
=umlah Kunungan K1 i&u hamil
55
2
=umlah Kunungan K1 i&u hamil miskin
0
"
=umlah Kunungan K# i&u hamil
"5
#
=umlah Kunungan K# i&u hamil miskin
0
5
=umlah Kunungan i&u ni)as miskin
0
6
=umlah kunungan i&u hamil 'engan )aktor resiko F
0
a4 *mur 20 hn
1
&4 *mur "5 hn
8
c4 Paritas #
5
=arak kehamilanF
0
a4 2 hn
"
&4 Lila 2"@5 cm
0
c4 inggi Ba'an 1#5cm
0
=umlah Bumil risiko tinggi $ang 'itanganiF
0
a4 Pen'arahan
0
&4 n)eksi
0
c4 A&ortus
0
'4 Keracunan Kehamilan
0
e4 Partus Lama
0
=umlah Bumil ter'eteksi resiko tinggi/kom%likasi oleh tenaga kesehatan
18
10
=umlah Bumil ter'eteksi resiko tinggi/kom%likasi oleh mas$arakat
0
11
=umlah Bumil risiko tinggi/kom%likasi $ang Diruuk ke S
0
12
=umlah Bumil risiko tinggi/kom%likasi $ang 'iruuk 'an 'itangani
0
1"
=umlah %ersalinan $ang 'itangani oleh tenaga kesehatan@ termasuk 'i'am%ingi tenaga kesehatan
1#
=umlah %ersalinan $ang 'iruuk oleh 'ukun ke :akes
0
15
=umlah %ersalinan $ang 'itangani oleh Dukun
0
16
=umlah Buteki #0 hari
61
1,
=umlah Buteki #0 hari s/' 1 tahun
18
=umlah &a$i lahir hi'u%
1
=umlah &a$i lahir hi'u% 'engan BBL (Berat Ba'an Ba$i Lahir en'ah!2500 gram
20
=umlah &a$i lahir hi'u% 'engan BBL $ang 'itangani
L:
21
=umlah &a$i lahir mati
22
,
8
18
6## L:
"2
P:
2
61
L:
2
2
P:
0
2
L:
0
P:
0
0
=umlah &a$i mati (0 1 hn t'k termasuk lahir mati!
L:
0
P:
0
0
2"
=umlah Kunungan :eonatus (K: 1!
L:
"2
P:
2
61
2#
=umlah Kunungan :eonatus (K: 2! (K:" Lengka%!
L:
"2
P:
2
61
25
=umlah &u 3amil $ang 'iruuk ke S
0
26
=umlah i&u &ersalin $ang 'iruuk ke S
18
2,
=umlah i&u ni)as $ang 'iruuk ke S
0
28
=umlah :eonatus Baru
L:
"2
P:
2
61
2
=umlah :eonatus &aru esiko inggi/Kom%likasi
L:
2
P:
0
2
"0
=umlah :eonatus &aru esiko inggi/Kom%likasi Diruuk
L:
0
P:
0
0
"1
=umlah :eonatus &aru esiko inggi/Kom%likasi Diruuk 'an 'itangani
L:
0
P:
0
0
"2
=umlah &alita $ang meninggal (0 5 hn!
L:
0
P:
0
0
""
=umlah &alita 'i'eteksi/stimulasi tum&uh kem&ang (kontak %ertama!
L:
0
P:
0
0
"#
=umlah anak %ra sekolah 'i'eteksi/stimulasi tum&uh kem&ang (kontak %ertama!
L:
0
P:
P:
0
0
2
0
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ula ! L: Laki-Laki dan P : Perempuan" engetahui
Langsa Lama@ "0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
'<* Y&L*#@ #m> Keb :i%4 1850,2" 2000# 2 006
LB"/KA/PKS
LB " 3alaman " Ko'e Puskesmas
F
0
0
0
0
0
8
0
5
Bulan ahun
N$
F F
L#P$ %#N B & L#N#N K * # dan KB
0 2
1 0
1
6
,&-L#H
#-B&N;#N K;*#T#N K*# "5
=umlah :eonatus esti 'iruuk ke S F
0
a4 As)iksia
L:
0
P:
0
0
&4 rauma Lahir
L:
0
P:
0
0
c4etanus :eonatorum
L:
0
P:
0
0
a4 As)iksia
L:
0
P:
0
0
&4 rauma Lahir
L:
0
P:
0
0
c4etanus :eonatorum
L:
0
P:
0
0
",
=umlah Kematian :eonatus 'ila%orkan (&a$i usia 'i&a>ah 1 minggu!
L:
0
P:
"8
=umlah Kematian :eonatus 'ila%orkan (&a$i usia 1 minggu s/' 'i&a>ah 28 hari!
"
Pen$e&a& Kasus Kematian :eonatus F
"6
#0
=umlah :eonatus esti 'iruuk ke S $ang meninggal karena F
L:
0 0
BBL
L:
0
P:
0
0
&4
As)iksia
L:
0
P:
0
0
c4
etanus
L:
0
P:
0
0
'4
n)eksi
L:
0
P:
0
0
e
asalah laktasi
L:
0
P:
0
0
)
Lainlain
L:
0
P:
0
0
=umlah kematian maternal 'ila%orkan F 0 M *mur 20"# hn JJJ r M*mur "#hn JJ4 rgN
&4 &u Bersalin M*mur 20 hn JJ44 rgN
M *mur 20"# hn 1 rgN
M*mur "#hn JJ4 rgN
0
M*mur 20 hn JJ44 rgN
M *mur 20"# hn JJJ r M*mur "#hn JJ4 rgN
0
0
Pen$e&a& Kasus kematian aternal F a4 Pen'arahan
0
&4 n)eksi alan lahir
0
c4 -klamsi ? Pre -klamsi
0
'4 leh se&a& lain
0
e
3i%ertensi 'alam kehamilan
0
)
A&ortus
0
g
Partus lama
0
=umlah Diteksi um&uh Kem&ang F a4 Anak Balita 'an Pra Sekolah
L:
0
P:
0
0
&4 Sis>a SD /
L:
0
P:
0
0
c4 emaa
L:
0
P:
0
0
***
K L&#%;# B % N=#N#
1
=umlah Akse%tor KB &aru
108
a4 *D
2
&4 P/HH
0
c4 m%lant
#
'4 Suntik
"#
e4 Pil
#8
)4 Kon'om
20
g4 &at agina
0
h4 Lainn$a
0
=umlah Akse%tor KB Akti)
2,0
a4 *D
25
&4 P/HH
"
0 0
c4 &u :i)as
2
0
a4
M*mur 20 hn JJ44 rgN
#2
0
0
a4 &u 3amil
#1
P:
0
c4 m%lant
26
'4 Suntik
80
e4 Pil
100
)4 Kon'om
"
g4 &at agina
0
h4 Lainn$a
0
=umlah Kasus Kom%likasi $ang 'iruuk
0
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ula ! L: Laki-Laki dan P : Perempuan" engetahui
Langsa Lama@ "0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep
'<* Y&L*#@ #m> Keb :i%4 1850,2" 2000# 2 006
Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
LB " 3alaman #
LB"/KAKB/PKS
Ko'e Puskesmas
F
0
0
N$
0
0
0
8
0
5
Bulan
F
0
1
ahun
F
2
0
L#P$ %#N B & L#N#N KH#T#N ,*<# dan *-&N*#*
1
6
,&-L#H
*
KH#T#N ,*<#
1
=umlah %asien i>a &aru 'i >ila$ah kera %uskesmas
L:
1
P:
0
1
2
=umlah %asien i>a $ang 'ira>at oleh %era>at kesehatan i>a mas$arakat (PK=!
L:
#1
P:
28
6
"
=umlah %asien i>a $ang &erkunung ke %uskesmas
L:
22
P:
16
"8
#
=umlah %asien i>a $ang 'iruuk ke S =i>a
L:
1
P:
0
1
5
=umlah %asien i>a $ang 'iruuk 'ari S =i>a ('ikem&alikan!
L:
0
P:
0
0
6
=umlah %asien i>a $ang 'ikem&alikan 'ari S* Daerah
L:
2
P:
2
#
,
=umlah %asien i>a $ang men'a%atkan o&at %sikotro%ika
L:
#1
P:
28
6
8
=umlah kunungan rumah/keluarga oleh %era>at kesehatan i>a mas$arakat
L:
16
P:
12
28
=umlah %elaksanaan %en$uluhan kesehatan i>a oleh PK=
L:
0
P:
0
0
10
=umlah %elaksanaan kegiatan reha&ilitasi untuk %asien gangguan i>a oleh PK=
L:
0
P:
0
0
11
=umlah kunungan rumah/keluarga oleh ka'er kesehatan i>a (KK=!
L:
6
P:
6
12
12
=umlah %asien gangguan i>a $ang $ang 'ira>at oleh PK=
L:
#1
P:
28
6
1"
=umlah %asien gangguan i>a &aru $ang 'i%asung
L:
0
P:
1
1
1#
=umlah %asien gangguan i>a $ang telah 'ile%as 'ari %asunggan
L:
0
P:
0
0
*-&N*#*
1
=umlah Ba$i 'i 7ak si nasi F L:
21
P:
25
#6
a4
B9
&4
DP 1
(DP 1 3B 1!
L:
20
P:
22
#2
c4
DP 2
(DP 2 3B 2!
L:
1#
P:
1,
"1
'4
DP "
(DP " 3B "!
L:
21
P:
1#
"5
e4
PL 1
L:
21
P:
25
#6
)4
PL 2
L:
20
P:
22
#2
g4
PL "
L:
1#
P:
1,
"1
h4
PL #
L:
21
P:
1#
"5
i4
am%ak
L:
1
P:
12
"1
3B1 0 , 3ari
L:
1
P:
1
"8
3B1 , 1# 3ari
L:
0
P:
0
0
4 k4 2
=umlah &u hamil 'i7aksinasi
2"
"
=umlah &u hamil 'i7aksinasi
6
#
=umlah &u hamil 'i7aksinasi &oster (2 !
"2
5
=umlah Hanita usia su&ur/calon %engantin (H*S! 'i7aksinasi
0
6
=umlah uri' SD kelas @ 'i7aksinasi D
L:
0
P:
0
0
,
=umlah uri' SD kelas @ 'i7aksinasi D
L:
0
P:
0
0
8
=umlah uri' >anita SD kelas @ 'i7aksinasi
L:
0
P:
0
0
=umlah uri' >anita SD kelas @ 'i7aksinasi
L:
0
P:
0
0
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ula ! L: Laki-Laki dan P : Perempuan" engetahui
Langsa Lama@ "0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
'<* Y&L*#@ #m> Keb :i%4 1850,2" 2000# 2 006
LB "
LB"/K=*/PKS
3alaman 5 Ko'e Puskesmas
F
0
0
0
0
0
8
0
5
F F
Bulan ahun
N$
L#P$ %#N B & L#N#N PNY#K*T -N&L#%
0 2
1 0
1
6
,&-L#H
*
PN;#-#T#N PNY#K*T -N&L#%
#
#=&T 8L#==*' P#%#LY* (#8P)
1
=umlah kasus AP &aru (015 thn! 'itemukan
L:
0
P:
0
0
2
=umlah kasus AP &aru (015 thn! 'ilacak
L:
0
P:
0
0
"
=umlah s%esimen $g 'ikirim
L:
0
P:
0
0
#
=umlah k asus A P 'i ru uk
L:
0
P:
0
0
L:
0
P:
0
0
B
TT#N& N$N#T$%&-
1
=umlah kasus tetanus neonatorum 'itemukan
L:
0
P:
0
0
2
=umlah kasus tetanus neonatorum 'ilacak
L:
0
P:
0
0
"
=umlah kasus tetanus neonatorum meninggal
L:
0
P:
0
0
=
-#L#%*#
1
=umlah %en'erita malaria klinis
L:
16
P:
2
=umlah se'iaan 'arah 'i%eriksa
"
0
1"
2 0
a4
Pemeriksaan 'gn D
L:
0
P:
0
0
&4
Pemeriksaan 'gn sli'e
L:
16
P:
1"
2
=umlah %emariksaan 'arah Positi)
0
a4
Pemeriksaan 'gn D P)
L:
0
P:
0
0
&4
Pemeriksaan 'gn D P7
L:
0
P:
0
0
c4
Pemeriksaan 'gn D Pmi.
L:
0
P:
0
0
'4
Pemeriksaan 'gn D Pmal
L:
0
P:
0
0
e4
Pemeriksaan 'gn sli'e P)
L:
0
P:
0
0
)4
Pemeri ksaan 'gn sli 'e P7
L:
0
P:
0
0
g4
Pemeriksaan 'gn sli'e Pmi.
L:
0
P:
0
0
h4
Pemeriksaan 'gn sli'e Pmal
L:
0
P:
0
0
L:
0
P:
0
0
#
=umlah %en'erita malaria %ositi) $ang 'io&ati
5
=umlah %en'erita malaria %ositi) menurut kelom%ok umur
0
a4
*mur 0 11 &ulan
L:
0
P:
0
0
&4
*mur 1 tahun
L:
0
P:
0
0
c4
*mur 10 1# tahun
L:
0
P:
0
0
'4
*mur 15 tahun
L:
0
P:
0
0
6
=umlah %en'erita malaria 'io&ati 'engan AL
L:
0
P:
0
0
,
=umlah %en'erita malaria &erat 'an kom%likasi
L:
0
P:
0
0
8
=umlah %en'erita malaria &erat 'an kom%likasi $ang 'i ruuk
L:
0
P:
0
0
=umlah %en'erita malaria Bumil
0
10
=umlah rumah 'isem%rot
0
11
=umlah insectisi'a 'i%akai
0
12
=umlah rumah mem%eroleh kelam&u
0
1"
=umlah kelam&u $ang 'i&agi
1#
=umlah tem%at %erin'ukan n$amuk
0
15
em%at %erin'ukan n$amuk $g 'ilakukan lar7aci'ing
0
16
=umlah insectisi'a 'i%akai utk lar7aci'ing
0
1,
=umlah %en'erita malaria $ang meninggal
0
a4
*mur 0 1 ahun
L:
0
P:
0
0
&4
*mur 2 # ahun
L:
0
P:
0
0
c4
*mur 5 1# ahun
L:
0
P:
0
0
'4
*mur 4 15 ## ahun
L:
0
P:
0
0
e4
*mur 4 ## ahun
L:
0
P:
0
0
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ula ! L: Laki-Laki dan P : Perempuan" engetahui
Langsa Lama@ "0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep
'<* Y&L*#@ #m> Keb
Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
:i%4 1850,2" 2000# 2 006
LB"/enular/PKS
LB " 3alaman 6
Ko'e Puskesmas
F
0
0
0
0
0
8
0
5
F F
Bulan ahun
N$
L#P$ %#N B & L#N#N PNY#K*T -N&L#%
0 2
1 0
1
6
,&-L#H
'
' B ' ('eman Berdarah 'engue)
1
=umlah kasus DBD
L:
1
P:
0
1
2
=umlah kasus 'io&ati / 'itangani
L:
1
P:
0
1
"
=umlah %elacakan %en'erita DBD
L:
1
P:
0
#
=umlah oging okus
5
=umlah 'esa/kelurahan 'ia&atasasi selekti)
6
=umlah 'esa/kelurahan 'ilakukan Pem&erantasan Sarang :$amuk (PS:!
,
=umlah rumah $ang 'ilakukan %emeriksaan entik
8
=umlah rumah $ang a'a entik
=uml ah rumah &e&as enti k
10
=umlah %en'erita Kaus DBD &er'asarkan kelom%ok umur
11
1 1
0
a4
*mur 0 1 ahun
L:
0
P:
0
0
&4
*mur 2 # ahun
L:
0
P:
0
0
c4
*mur 5 1# ahun
L:
0
P:
0
0
'4
*mur 4 15 ## ahun
L:
1
P:
0
1
e4
*mur 4 ## ahun
L:
0
P:
0
0
=umlah kasus DBD meninggal a4
*mur 0 1 ahun
L:
0
P:
0
0
&4
*mur 2 # ahun
L:
0
P:
0
0
c4
*mur 1# ahun
L:
0
P:
0
0
%#B *
1
=umlah %en'erita $ang 'igigit he>an %enular ra&ies a4
Aning
L:
0
P:
0
0
&4
Kera
L:
0
P:
0
0
c4
Kucing
L:
0
P:
0
0
'4
Lainlain
L:
0
P:
0
0
2
=umlah %en'erita $ang 'i aksin Anti a&ies (A! atau A Serum Anti a&ies (SA!
L:
0 P:
0
0
8
8*L#%*#*
1
=umlah %en'erita )ilariasis
L:
0
P:
0
0
2
=umlah %en'erita )ilariasis 'io&ati / 'itangani
L:
0
P:
0
0
;
P NY#K*T A$N$* L#*N
1
=uml ah %en'eri ta antrak s
L:
0
P:
0
0
2
=umlah $ang 'io&ati / 'itangani
L:
0
P:
0
0
H
8%#-B&*#
1
=umlah %en'u'uk 01# tahun $ang 'i%eriksa untuk ram&usia
L:
0
P:
0
0
2
=umlah %en'erita )ram&osias $ang 'itemukan
L:
0
P:
0
0
"
=umlah %en'erita/kontak %en'erita $ang 'io&ati
L:
0
P:
0
0
*
'*#%
1
=umlah Pen'erita 'iare (termasuk tersangka kolera ? Desentri! 'a%at oralit
#NT%#K
2
"
a4
B al ita / B a$i
L:
0
P:
1
1
&4
De>asa
L:
0
P:
0
0
=umlah Pen'erita 'iare (termasuk tersangka kolera ? Desentri! 'a%at in)us
0
a4
Balita
L:
0
P:
0
0
&4
De>asa
L:
0
P:
0
0
=umlah Pen'erita 'iare (termasuk tersangka kolera ? Desentri! 'a%at anti&iotik
0
a4
Balita
L:
0
P:
0
0
&4
De>asa
L:
0
P:
0
0
#
=umlah %en'erita 'iare $g 'ilakukan rectal s>a&
L:
0
P:
0
0
5
=umlah %en'erita 'iare meninggal
L:
0
P:
0
0
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ula ! L: Laki-Laki dan P : P erempuan" engetahui
Langsa Lama@ "0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
'<* Y&L*#@ #m> Keb :i%4 1850,2" 2000# 2 006
Ko'e Puskesmas
F
0
0
0
N$
0
0
8
0
5
Bulan
F
ahun
F
0 2
L#P$ %#N B & L#N#N PNY#K*T -N&L#%
1 0
1
6
,&-L#H
,
*P#
1
=umlah %en'erita %neumonia
L:
0
P:
0
0
2
=umlah %en'erita %neumoni &alita
L:
0
P:
0
0
"
=umlah %en'erita %neumoni &alita $ang tangani sesuai tatalaksana stan'ar'
L:
0
P:
0
0
#
=umlah %en'erita %neumoni &alita $ang sem&uh setelah 'i&erikan tatalaksana stan'ar' L:
0
P:
0
0
5
=umlah %en'erita %neumoni &alita 'iruuk ka'er
L:
0
P:
0
0
6
=umlah %en'erita %neumoni $ang meninggal
L:
0
P:
0
0
,
=umlah %en'erita %neumoni &alita $ang meninggal
L:
0
P:
0
0
K
TB P#%&
1
=umlah sus%ek B Paru
L:
0
P:
0
0
2
=umlah %en'erita B Paru BA (!
L:
0
P:
0
0
"
=umlah %en'erita B Paru BA (! kasus &aru
L:
0
P:
0
0
#
=umlah %en'erita B Paru BA (! rontgen (!
L:
0
P:
0
0
5
=umlah %en'erita B ekstra %aru
L:
0
P:
0
0
6
=uml ah %en'erita B anak
L:
0
P:
0
0
,
=umlah %en'erita B Paru BA (! kam&uh
L:
0
P:
0
0
8
=umlah %en'erita B Paru BA (! kasus &aru $ang sem&uh
L:
0
P:
0
0
=umlah %en'erita B Paru BA (! kasus &aru %engo&atan lengka%
L:
0
P:
0
0
10
=umlah %en'erita B Paru BA (! kam&uh $ang sem&uh
L:
0
P:
0
0
11
=umlah %en'erita B Paru BA (! kam&uh %engo&atan lengka%
L:
0
P:
0
0
12
=umlah %en'erita B Paru BA (! rontgen (! %engo&atan lengka%
L:
0
P:
0
0
1"
=umlah %en'erita B Paru BA (! kasus &aru $ang kon7ersi
L:
0
P:
0
0
1#
=umlah %en'erita B Paru BA (! kam&uh $ang kon7ersi
L:
0
P:
0
0
15
=umlah se'iaan 'ahak %ositi)
L:
0
P:
0
0
16
=umlah se'iaan 'ahak negati)
L:
0
P:
0
0
1,
=umlah se'iaan 'ahak 'i cross check
L:
0
P:
0
0
18
=umlah se'iaan %ositi) %alsu
L:
0
P:
0
0
1
=umlah se'iaan negati) %alsu
L:
0
P:
0
0
L
K& T#
1
=umlah %en'erita ter'a)tar (PB/PA*SBASL- B/*LBASL-!
L:
0
P:
0
0
2
=umlah %en'erita &aru $ang 'itemukan (PB B!
L:
0
P:
0
0
"
=umlah %en'erita B 'iantara kasus &aru
L:
0
P:
0
0
#
=umlah %en'erita &aru $ang mengalami cacat tingkat 2
L:
0
P:
0
0
5
=umlah %en'erita B anak 15 hn 'iantara %en'erita kasus &aru
L:
0
P:
0
0
6
=umlah %en'erita PB anak 15 hn 'iantara %en'erita kasus &aru
L:
0
P:
0
0
,
=umlah %en'erita B $ang men'a%at %engo&atan D 'i&ulan $ang sama 2 thn $ang lalu
L: 0
P:
0
0
8
=umlah %en'erita PB $ang men'a%at %engo&atan D'i&ulan $ang sama 1 thn $ang lalu
L: 0
P:
0
0
=umlah %en'erita B $ang men'a%at %engo&atan D kom%lit
L:
0
P:
0
0
(/-L-AS- -A-:!
L:
0
P:
0
0
10
=umlah %en'erita PB $ang men'a%at %engo&atan D kom%lit (!
L:
0
P:
0
0
-
H* + #*'
1
=uml ah k as us 3 %ositi)
L:
0
P:
0
0
2
=umlah kasus 3 %ositi) $ang 'itangani
L:
0
P:
0
0
"
=umlah kasus ADS
L:
0
P:
0
0
#
=umlah kasus ADS $ang 'itangani
L:
0
P:
0
0
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ula ! L: Laki-Laki dan P : Perempuan" engetahui
Langsa Lama@ "0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
'<* Y&L*#@ #m> Keb :i%4 1850,2" 2000# 2 006
LB "
LB"/enular/PKS
3alaman 8 Ko'e Puskesmas
F
N$
0
0
0
0
0
8
0
5
Bulan
F
0
1
ahun
F
2
0
L#P$ %#N B & L#N#N PNY#K*T -N&L#%@ KLB dan K=L#K##N L#L& L*NT#
1
6
,&-L#H
N
*-
1
=umlah kasus menurut enis in)eksi gonokok
L:
0
P:
0
0
2
=umlah kasus menurut enis in)eksi non gonokok
L:
0
P:
0
0
"
=umlah kasus menurut enis in)eksi si%ilis
L:
0
P:
0
0
**
KLB (1)'"are ()=ampak (9)#8P (3)-alar"a (4)'B' (6)Pneumon"a (/) Keracunan -akanan
1
=umlah 'esa terserang
2
= uml ah %en'u'uk terancam
L:
0
P:
0
0
"
=umlah %en'erita
L:
0
P:
0
0
#
=umlah kematian
L:
0
P:
0
0
***
0
K=L#K##N L#L& L*NT#
1
=umlah kecelakaan
2
=umlah kor&an
a4
eninggal
L:
0
P:
0
0
&4
Luka &erat
L:
0
P:
0
0
c4
Luka ringan
L:
*
PNY#K*T Y#N; '#P#T '*=;#H 'N;#N *-&N*#*
1
am%ak
P:
0
a
=umlah Kasus Baru am%ak
L:
0
P:
0
0
&
=umlah %en'erita cam%ak $ang meninggal
L:
0
P:
0
0
2
=umlah Kasus Baru Polio
L:
0
P:
0
0
"
=umlah Kasus Baru 3e%atitis B
L:
0
P:
0
0
#
De)teri a
=umlah Kasus Baru De)teri
L:
0
P:
0
0
&
=umlah %en'erita De)teri $ang meninggal
L:
0
P:
0
0
L:
0
P:
0
0
5
= uml ah Kasus Baru Pertusis
6
etanus (:on :eonatorum! a
=umlah Kasus Baru etanus (:on :eonatorum!
L:
0
P:
0
0
&
=umlah %en'erita etanus (:on :eo :atorum! $ang meninggal
L:
0
P:
0
0
Ket: Seluruh data diisi sesuai dengan form laporan kegiatan program puskesmas pada ula ! L: Laki-Laki dan P : Perempuan" engetahui
Langsa Lama@ "0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
'<* Y&L*#@ #m> Keb :i%4 1850,2" 2000# 2 006
LB"/enularKLBKLL/PKS
LB # 3alaman 1 Ko'e Puskesmas
F
0
0
0
Puskesmas
F Langsa Lama
Kecamatan
F Langsa Lama
Puskesmas Pem&antu $ang a'a F
0
0
8
0
5 =umlah F
0
Ka&u%aten/Kota
F Kota Langsa
Pro7insi
F Pemerintah Aceh
2
Bulan F
0
1
ahun F
2
0
1
6
a4 LakiLaki
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
+ang La%or F
L#P$%#N B&L#N#N K;*#T#N P&K-# *>
K&N,&N;#N P&K-# -N;;&N#K#N K#%T&
1
Kartu *mum
2
"
#
5
1
a4 LakiLaki
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
Kartu Askes
2 0
1
1
2
a4 LakiLaki
0
0
0
0
0
1
5
#
&4 Perem%uan
0
0
0
0
a4 LakiLaki
0
5
"
,
a4 LakiLaki
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
8
,
6
&4 Perem%uan
0
0
0
0
Kartu =amkesmas
"
Kartu =PK/=KA
# 0
"
2
2
a4 LakiLaki
0
0
0
0
0
#
6
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
Kartu Asuransi Kesehatan Lainn$a
5 0
0
0
0
a4 LakiLaki
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
0
0
0
0
> K;*#T#N P%#<#T#N KH#T#N -#Y#%#K#T
a4 LakiLaki
0
0
&4 Perem%uan
0
1
"
8
a4 LakiLaki
0
1
2
&4 Perem%uan
0
"
5
1
0
0
5
0
1
"
1
$ang 'i&ina
Kunungan ra>at alan gigi 0
Kunungan lain lain
2
=umlah keluarga 'engan %en'erita kusta $ang 'i&ina
0
0
0
0
"
=umlah keluarga 'engan i&u hami@ melahirkan@ ni)as
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
risti $ang 'i&ina #
a4 LakiLaki
0
0
2
6
&4 Perem%uan
0
0
5
#
=umlah keluarga 'engan &a$i risti (Pneumonia &erat@ BBL! $ang 'i&ina
5
***> %#<#T T*N;;#L
#
=umlah keluarga 'engan %en'erita B Paru
Kunungan golongan umur #5 5 thn
&4 Perem%uan
"
Kartu Asuransi Kesehatan Lainn$a
a4 LakiLaki
a4 LakiLaki
2
Kartu =PK/ =KA
&4 Perem%uan
Kunungan golongan umur 60 thn
1
Kartu Askeskin/=amkesmas
a4 LakiLaki
,&-L#H K&N,&N;#N B%'##%K#N
#
Kartu Askes
&4 Perem%uan
1
"
Kartu *mum
a4 LakiLaki
**>
2
*> PL#Y#N#N %&,&K#N K %
=umlah keluarga 'engan etanus :eonatorum $ang 'i&ina
=umlah %en'erita $ang 'ira>at a4 LakiLaki
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
a4 LakiLaki
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
0
0
0
0
6
=umlah keluarga 'engan anak &alita isti $ang 'i&ina
=umlah %en'erita $ang keluar
=umlah hari %era>atan =umlah &u hamil@ melahirkan@ ni)as 'engan
0
0
0
0
,
=umlah keluarga 'engan usia isti $ang 'i&ina
0
0
0
0
8
=umlah keluarga 'engan resiko laiin$a $ang 'i&ina
0
0
0
0
=umlah keluarga $ang mem%un$ai kartu sehat
0
0
0
0
0
0
0
0
$ang 'i&ina
kelainan $ang 'ira>at 5
6
,
8
=umlah &a$i (sakit@ 'engan kelainan! $ang 'ira>at
10 =umlah Panti Kelom%ok khusus $ang 'i&ina
a4 LakiLaki
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
a4 LakiLaki
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
a4 LakiLaki
0
0
0
0
&4 Perem%uan
0
0
0
0
0
0
0
0
=umlah &alita (sakit@ 'engan kelainan! $ang ra>at
=umlah kasus ce'era/ kecelakaan $ang 'ira>at
=umlah %en'erita 'gn kasus lainn$a $ang 'ira>at engetahui
Langsa Lama@"0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep
'<* Y&L*#@ #m> Keb
Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
:i%4 1850,2" 2000# 2 006
Ket: eluruh !ar"abel d""s" sesua" dengan keg"atan puskesmas pada bulan berCalan
LB#/a>atan uukan/PKS
LB # 3alaman 2 Ko'e Puskesmas
F
0
0
Bulan
F
0
1
ahun
F
2
0
0
0
1
6
0
8
0
5
K;*#T#N P&K-# *> PL#Y#N#N -'*K '##% KH#T#N ;*;* 1
=umlah %enam&alan/tum%atan gigi teta%
#-B&N;#N K;*#T#N ** (KH#T#N K$L#H) 0
0
1
1
(Data %oli gigi %uskesmas!4 2
=umlah %enca&utan gigi teta%
0
0
1
(Data %oli gigi %uskesmas!4 "
=umlah muri' SD/ $ang %erlu %era>atan
0
0
0
0
kesehatan gigi (Data %rogram *K9S!4 #
=umlah muri' SD/ $ang men'a%atkan %era>atan
0
0
0
0
0
0
0
0
kesehatan gigi (Data %rogram *K9S!4 5
=umlah muri' SD/ $ang 'i%eriksa kesehatan gigi
6
Kunungan ra>at alan gigi a4 Lakilaki
0
&4 Perem%uan
0
0 1
5
0
"
2
"
=umlah sekolah kelas 'engan kegiatan %enaringan kesehatan a4 SD/ &4 SP/s c4 S*/A =umlah sekolah $ang 'i%eriksa sarana kes4 lingkungan (sarana air &ersih@ %em&uangan sam%ah@ am&an 'an air lim&ah! a4 SD/ &4 SP/s c4 S*/A =umlah sekolah $ang memenuhi s$arat kes4 lingkungan (sarana air &ersih@ %em&uangan sam%ah@ am&an 'an air lim&ah! a4 SD/ &4 SP/s c4 S*/A
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 =umlah Kelom%ak/klu& olah raga $ang 'i&ina
0
0
0
0
2 =umlah $ang men'a%atkan %ela$anan K-S-3AA: LA3 A9A
0
0
0
0
1 Pen$uluhan 'alam >ila$ah Puskesmas untuk kelom%ok %otensial $ang telah 'ilakukan
0
0
0
0
2
0
0
0
0
1# =umlah muri' $ang 'iruuk ke %uskesmas a4 SD/ &4 SP/s c4 S*/A
**> KH#T#N K$L#H
1
=umlah muri' $ang 'i&ina *KS a4 SD/ &4 SP/s c4 S*/A 10 Kegiatan %emeriksaan &erkala a4 SD/ &4 SP/s c4 S*/A 11 =umlah muri' $ang sakit a4 SD/ &4 SP/s c4 S*/A
***> KH#T#N $L#H %#;# 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
*> K;*#T#N PNY&L&H#N KH#T#N -#Y#%#K#T 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
0
0
0
2
#
=umlah kunungan %em&inaan *KS kesekolah
0
0
0
0
5
=umlah SLP@SLA mem%eroleh konseling kesehatan emaa
0
0
0
0
6
=lh K melaksanakan Kesehatan Pra Sekolah Sekolah
0
0
0
0
,
=umlah sekolah $ang mem&ina kantin sekolah 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
a4 SD/ &4 SP/s c4 S*/A =umlah sekolah $ang 'i&ina *KS a4 SD/ &4 SP/s c4 S*/A
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
rekuensi %en$uluhan kelom%ok 'alam Puskesmas
Ket: eluruh !ar"abel d""s" sesua" dengan keg"atan puskesmas pada bulan berCalan
engetahui
Langsa Lama@"0 =anuari 2016
Ke%ala *PD PK Langsa Lama
Pengelola La%oran SP2P
Ns> '* Y#HP&T%#@ >Kep
'<* Y&L*#@ #m> Keb
Penata k4 /:P4 1,"1021 150" 1 001
:i%4 1850,2" 2000# 2 006
LB#/*KS PK/PKS
