Laringoscopio Laringoscopio laring ngos osco copi pio o es un inst instrum rumen ento to Laringoscopio. El lari utilizado para visualizar directamente la laringe laringe con con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal. Su inve invenc nció ión n se debe debe a México México,, ya que a mediados del sigl siglo o XX XX,, los avances que se dieron en ese pa!s se acoplaron a los que se dieron en Europa Europa debido debido a que la mayor parte de los graduados proven!an de escuelas francesas o inglesas. En la ciudad de México existe toda una sociedad dedicada a la "istoria de la laringoscop!a y pose poseen en e#em e#empl plar ares es de los los equi equipo poss iniciales.
Contenido •
Concepto:
El laringoscopi instrumento tubular utiliza para visualiz
$ %artes del laringoscopio o
$.$ &escripción de las "o#as del laringoscopio
o
$.' &ise(os de laringoscopio con "o#as especiales
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' )olocación del laringoscopio
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* )om omp plicaciones laringoscopio
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+ éase también
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- uentes
relacionadas
con
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proc oceedimient nto o
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Partes del laringoscopio )onsiste en un mango con pilas en su interior y una "o#a con un sistema de iluminación autom/tico cuando forman un /ngulo recto entre si. 0a "o#a est/ compuesta por cinco partes1 $. Esp/tula, Esp/tula, que que es la parte parte principal principal de la "o#a2 "o#a2 la parte parte del fondo fondo "ace contacto con la lengua y la parte de arriba mira "acia el tec"o. '. 0a gu!a o escalón escalón,, se proyecta proyecta "acia "acia arriba desde desde la "o#a "o#a en dirección dirección al tec"o.
*. 0a pesta(a, se proyecta en sentido lateral a partir de la gu!a2 la dirección puede ocurrir sobre la "o#a, de modo que el /rea de corte transversal est/ abierta en parte, o cerrada por completo para formar un tubo2 de manera alternativa la pesta(a se dobla apart/ndose de la "o#a, lo que se conoce como pesta(a invertida, +. El pico, es la punta de la "o#a que se coloca sobre la vell/cula o m/s all/ de la epiglotis para elevarla directamente, -. oco de iluminación, se encuentra cerca de la punta. %ueden existir otros dispositivos para la administración de ox!geno y para aspiración. El tama(o de la "o#a va desde la m/s peque(a "asta la m/s grande, es decir, son cuatro tama(os. 0os tres tipos b/sicos de "o#as son1 •
0a "o#a curva Macintos.
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0a "o#a recta 3ac4son o 5insconsin.
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0a "o#a recta con punta curva 6Miller7.
Descripción de las hojas del laringoscopio La hoja de Macintosh1 Se conoce como "o#a curva, con una curva parabólica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas vocales y permite colocar la punta en el /ngulo constituido por la epiglotis con la base de la lengua.
La hoja recta Jackson-Winsconsin y hoja recta con punta curva Miller1 Se dise(ó directamente de las "o#as rectas de los otorrinolaringólogos2 se introduce por deba#o de la superficie lar!ngea de la epiglotis, desplazando "acia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es 8til en casos de epiglotis fl/cidas y en pacientes pedi/tricos menores por las caracter!sticas anatómicas.
Diseños de laringoscopio con hojas especiales Se "an dise(ado laringoscopios con "o#as especiales de acuerdo a problemas anatómicos2 los principales son1
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)omponentes del 0aringoscopio 9estricción del espacio preesternal. 0a limitación puede ser peligrosa cuando el /ngulo del mango est/ entre :; y <; grados2 se "an creado "o#as de /ngulo m8ltiple mayor de $$; grados2 8til en pacientes obesos con cuello corto con movilidad limitada. •
=pertura limitada de la boca. 0a "o#a Miller recta aplanada con reducción de la altura del escalón, "o#as con pesta(a invertida con acceso obl!cuo2 la "o#a Macintos" con >visión me#orada>, la "o#a de ?izarri@Auifrida.
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)avidad bucal reducida. El aparato de 5insconsin con "o#a de pesta(a y escalón importante2 los laringoscopios de lagg y Auedel.
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0aringe anterior. 0a "o#a de in4 con una curvatura y un borde distal dirigido "acia delante, permite llegar al cart!lago "ioides a través de la vell/cula y empu#arlo con la posibilidad de que se expongan las cuerdas vocales.
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Macroglosia con desproporción del maxilar inferior. 0a "o#a de ?izarri@Auifrida de pesta(a invertida2 la "o#a de ?ainton es una "o#a recta cuyos 8ltimos B cm es de forma tubular y en el interior se encuentra el foco protegido2 el extremo distal es biselado en un /ngulo de :; grados formando una apertura oval.
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isualización indirecta de las cuerdas vocales. 0a "o#a de ?ell"ouse de pesta(a invertida y escalón ba#o con un componente angulado que sirva como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales.
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isualización directa de las cuerdas vocales. El laringoscopio de ?ullard consiste en una "o#a r!gida de forma anatómica, aunque m/s curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior y que permite la laringoscop!a sin necesidad de alinear los e#es anatómicos.
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ntubaciones nasotraqueales dif!ciles. 0a "o#a de MatteCs con punta anc"a y b!fida2 la "o#a de SeCard es una "o#a recta que "ace curva al aproximarse en la punta, la pesta(a tiene forma de una z invertida2 la "o#a de %"illips "o#a recta con pesta(a peque(a y con la punta curvada a seme#anza de la de Miller, el foco est/ colocado del lado izquierdo.
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Dn laringoscopio especial xiscope que incorpora un tubo para administrar ox!geno, reduce la frecuencia de cianosis y bradicardia en casos de que se prolongue la laringoscop!a.
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Fecesidades para ni(os peque(os. %or lo general, es me#or un dise(o de "o#a recta, sin embargo las "o#as van de acuerdo a la anatom!a modificada en función a la del adulto2 los criterios sobre la me#or "o#a para el uso sistémico var!an.
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El tama(o de la "o#a va desde la m/s peque(a "asta la m/s grande, es decir, son cuatro tama(os.
Colocación del laringoscopio
)olocación del 0aringoscopio %osición del paciente1 Existe la creencia generalizada de que el cuello se debe "iperextender, pero esto no es del todo acertado. 0a espalda del paciente tiene que elevarse, lo mismo que el cuello, con una discreta "iperextensión, y si la intención es llegar a los pliegues vocales, la sola "iperextensión del cuello "ace m/s dif!cil el procedimiento. 0a posición debe garantizar el acceso a la laringe con el menor trauma posible. 0a entrada del laringoscopio implica adecuada protección de la arcada dentaria, que f/cilmente se obtiene con gasas ubicadas en los dientes del maxilar superior. Gay otros dispositivos como protectores dentales, que en general no ofrecen una adecuada protección porque se rompen con facilidad. El mane#o de los labios durante el proceso de introducción del laringoscopio evita que sean aprisionados entre éste y la dentadura y de esta forma no se producen lesiones. Dna muy buena iluminación es indispensable para controlar la punta del laringoscopio y no lesionar la pared posterior de la faringe. Dna situación que se presenta con frecuencia es el trauma de dic"a zona al comprimir la mucosa contra las vértebras cervicales. =l continuar la laringoscopia, una vez identificada la pared posterior de la faringe, la punta del laringoscopio se debe inclinar "acia arriba para buscar la epiglotis. Dn error frecuente es continuar introduciendo el laringoscopio sin identificar la epiglotis y se entra entonces al esófago, con la posibilidad de causar complicaciones graves como ruptura del mismo. Si el ciru#ano no tiene muc"a experiencia confunde la luz del esófago con la de la v!a aérea y en este momento levanta la punta del laringoscopio, maniobra que es peligrosa porque f/cilmente se puede luxar un cart!lago aritenoides. Dna vez identificada la epiglotis se procede a levantar la misma con la punta del laringoscopio2 en este momento se introduce suavemente el laringoscopio y se levanta a8n m/s la punta para encontrar la glotis, acomodando el instrumento con el fin de obtener la me#or exposición posible del campo quir8rgico, fi#/ndolo con su respectivo soporte sobre una superficie firme. Es recomendable en todos los casos advertir al paciente acerca de las eventuales complicaciones relacionadas con estos procedimientos.
Coplicaciones relacionadas con el procediiento del laringoscopio
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0esiones de los labios, los dientes, o de la articulación de la mand!bula, luxación de articulación temporo@mandibular, que se presenta con mayor frecuencia en pacientes desdentados y de edad avanzada, pero de todas maneras al terminar el procedimiento, y con el paciente en la mesa de cirug!a sin elevación de la espalda o del cuello, rutinariamente se debe revisar la oclusión y el estado de las articulaciones temporo@mandibulares.
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%arestesias de la lengua, usualmente unilaterales, que pueden durar en promedio cuatro semanas.
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0esiones de la mucosa de la boca o de la faringe, la laringe y el esófago. 0as lesiones de las paredes de la faringe pueden favorecer la apertura de los espacios virtuales del cuello y la aparición de enfisema subcut/neo o en casos m/s graves, facilitar la infección de dic"os espacios, situación que da origen a complicaciones graves y eventualmente fatales para el paciente. En ocasiones se presentan sangrados, especialmente en la base de la lengua a la altura del pilar anterior, cuando la tracción a ese nivel es excesiva, el ciru#ano tiene que ser cuidadoso, tanto a la entrada como a la salida del laringoscopio.
!"#P$"#%& !"'L"J& & L&L&!()*+#C+P(& , & L& ()%$&C(.) 0a respuesta refle#a a la 0H es una de las muc"as respuestas inespec!ficas que desarrolla el organismo frente al estrés2 est/ mediada por el "ipot/lamo y comprende dos sistemas eferentes, el sistema nervioso vegetativo y el endocrino. El incremento de actividad de ambos sistemas se puede ob#etivar por un aumento de los niveles plasm/ticos de catecolaminas, como un !ndice de la respuesta simp/tica, y de endorfina como !ndice de la endocrina. 0a respuesta cardiovascular a la 0H suele ser de breve duración, y se puede manifestar por una bradicardia sinusal mediada por el sistema parasimp/tico. 0a incidencia de este tipo de respuesta es mayor en ni(os, aunque también se pue@de observar en adultos, y con mayor frecuencia por taqui@cardia e "ipertensión sangu!nea mediada por el simp/tico.0a respuesta simp/tica consiste en un incremento de la actividad del centro cardioacelerador, la liberación de norepi@nefrina en las terminaciones nerviosas de los lec"os vascu@lares, la liberación de epinefrina por las suprarrenales y laactivación del sistema reninaIangiotensinaIaldostero@na. '',*$ Hodo ello se asocia a un incremento del !ndice car@diaco y del consumo de ox!geno mioc/rdico.0a respuesta fisiológica a la 0H no es exclusivamente"emodin/mica. =s!, el consumo de ox!geno, la producciónde an"!drido carbónico y el consumo de energ!a en reposoaumentan en forma considerable. El incremento de la pre@sión sangu!nea y catecolaminas circulantes es similar tras lalaringoscopia sola o seguida de intubación traqueal. Sinembargo, la intubación se asocia a un incremento significa@tivo de la frecuencia cardiaca que no se observa tras la larin@goscopia sola. *' El tipo de laringoscopio utilizado tambiénpuede influir en la respuesta a la 0H. )on la "o#a de Mc)oy,que es curva como la de Macintos" pero en su extremo distaltiene un resorte que se puede accionar desde el mango conel
cual se puede elevar la epiglotis sin aplicar muc"a fuerza,se "a comprobado que la descarga adrenérgica y la respues@ta "ipertensora y taquicardizante de la 0H es significativa@mente menor que con la pala de Macintos". ** 0a respuestacardiovascular asociada a la intubación con fibroscopio noparece ser tan severa como la intubación convencional conlaringoscopio, lo cual depende en gran parte de la eficaciade la anestesia local de las estructuras anatómicas estimula@das por la intubación. 0a extubación traqueal también pro@voca respuestas "emodin/micas, pero no tan adversas comolas que desencadena la 0H.0a respuesta refle#a a la 0H también repercute sobreel cerebro y se evidencia por un aumento de la actividadelectroencefalogr/fica y de los potenciales evocados2 se in@ crementan adem/s el consumo de ox!geno cerebral y el flu@ #o sangu!neo cerebral, lo que conlleva un aumento de la pre@sión intracraneal. =simismo, la 0H produce una elevaciónde la presión intraocular. *+ En pacientes con patolog!a intracraneal ocupante deespacio, como tumores cerebrales, "idrocefalia o edema ce@rebral, el riesgo de "erniación cerebral est/ aumentado du@rante la 0H y es en especial importante si se desencadenatos. 0os pacientes con aneurismas intracraneales que "ansangrado y se deben intervenir son un claro e#emplo de lasconsecuencias que pueden acarrear estas maniobras. &e igualforma, los aneurismas aórticos pueden sangrar por el mismomecanismo, lo cual empeora el pronóstico del paciente ydificulta el tratamiento quir8rgico.En pacientes con cardiopat!a isquémica, la 0H puedeocasionar una isquemia e incluso un infarto de miocardio.&e "ec"o, con relativa frecuencia se pueden observar depre@siones transitorias del segmento SH. En los pacientes con per@foraciones oculares o con aumento de la presión intraocular,la respuesta a la 0H puede acarrear la pérdida de visión.0a respuesta "emodin/mica que desencadena la 0Hpuede prevenirse con la administración previa de diversosf/rmacos como benzodiazepinas, opioides, fentanil, sufen@tanil, alfentanil, anestesia tópica o de superficie de lengua,faringe, epiglotis, laringe y tr/quea. Sin embargo, el blo@queo bilateral de los nervios lar!ngeos superiores e instila@ción transtraqueal s! es una medida efectiva que permite unainducción ligera. 0a lidoca!na 6$.mgJ4g7, la clonidina * a- gJ4g por v!a oral <; min antes de la intervención resultam/s eficaz que la lidoca!na y adem/s produce sedación 0a inervación sensitiva a nivel de la nasofaringe est/ a cargo de los nervios trigémino y glosofar!ngeo. En su porción inferior, la inervación sensitiva involucra a los nervios glosofar!ngeo y vago. Estos nervios representan la rama aferente y eferente, respectivamente, del refle#o del vómito, que responde a la estimulación de la pared posterior de la faringe.
0os laringoscopios tipo Macntos" o de rama curva se insertan en la valécula, inervada por el nervio glosofar!ngeo2 en cambio, los laringoscopios tipo Miller ode rama recta presionan la superficie inferior de la epiglotis durante la laringoscopia. )omo la epiglotis est/ cubierta por una superficie mucosa inervada por la rama interna del nervio lar!ngeo superior, derivado del nervio vago, es m/s probable que se produzca estimulación vagal con los laringoscopios de rama recta 0a inervación de la laringe est/ proporcionada por el nervio vago 6X par7, que mediante sus ramas inerva a los m8sculos de la laringe. El nervio lar!ngeo superior se separa del nervio vago a nivel del ganglio nodoso y antes de entrar en la laringe se divide en dos ramas, una externa y otra interna. 0a rama externa suple solamente al m8sculo cricotiroideo y la rama interna provee aporte sensitivo al tercio superior de la mucosa de la laringe, al receso piriforme y a la zona dorsal y posterior de la lengua. El nervio lar!ngeo recurrente proporciona inervación motora al resto de los m8sculos intr!nsecos de la laringe y aporta sensibilidad al tercio inferior de la laringe, m/s all/ de las cuerdas vocales. Su lesión ocasiona par/lisis "omolateral de las cuerdas vocales, "ec"o que puede observarse en la resección de la gl/ndula tiroides, ya que este nervio recorre el espacio retrotiroideo. 0a par/lisis de las cuerdas vocales obviamente afecta la fonación, pero también suele causar obstrucción al pasa#e del aire si permanecen en abducción. 0a estimulación del nervio vago eventualmente es responsable de la aparición de un laringoespasmo cuando la anestesia tópica, de la mucosa lar!ngea, es insuficiente.
Inervación de orofaringe V VII IX y X El glosofaríngeo (IX) inerva la vallecula, la cara anterior de la epiglotis las paredes posterior y lateral de la faringe y pilares amigdalinos. Su estimulación activa el reejo nauseoso
egión laríngea supraglotica es inervada por el nervio laríngeo superior rama del n vago (X) !ase de la lengua, vallecula, epiglotis
egión laríngea supraglotica es inervada por el nervio laríngeo inferior o recurrente rama del n vago (X) cuerdas vocales y tra"uea
0as causas refle#as vienen dadas por la estimulación del vago, el sistema simp/tico y los nervios espinales que inervan la tr/quea. Estos refle#os, siempre peligrosos, pueden producirse si no existe un correcto bloqueo de las fibras citadas. 0a estimulación del vago puede condicionar espasmo de glotis, broncospasmo, apnea, bradicardia, arritmias card!acas e "ipotensión arterial. En estos pacientes con "iperreactividad bronquial, la presencia del tubo en la tr/quea puede condicionar un broncospasmo severo. 0a estimulación del sistema simp/tico puede condicionar taquicardias, taquiarritmias e "ipertensión arterial. Su incidencia es menor que los refle#os vagales. 0a tos y el vómito son las consecuencias m/s importantes de los refle#os espinales. 0a tos puede provocar un barotrauma como consecuencia del aumento de las presiones intrator/cicas. El vómito si previamente no se "a procedido a la colocación de una sonda nasog/strica 6SFA7 y al vaciado g/strico puede provocar una broncoaspiración
