Laringoscopia
La laringoscopia laringoscopia es la técnica que se utiliza para explorar la lari laringe nge y las cuerdas vocales. vocales. Existen diversos métodos. Unos de ellos permiten la visualización de las cuerdas vocales mientras que otros permiten el registro de los mecanismos aerodinámicos, vibratorios o acústicos que tienen lugar en la laringe. Se conoce como laringoscopia a la técnica diagnóstica que nos permite la visualización de la laringe y su aparato fonatorio. Existen varias técnicas para realizar este procedimiento diagnóstico:
Laringoscopia Indirecta (Refleja). Laringoscopia Directa. Endoscopia.
Laringoscopia indirecta (refleja)
Este es el procedimiento más antiguo y básico de los utilizados para la exploración de esta región anatómica. En la actualidad está siendo sustituida con frecuencia por otras técnicas más avanzadas. Esta técnica fue ideada en el siglo pasado por un profesor de canto español, Don Manuel García. Su intención era estudiar la función de las cuerdas vocales en la voz cantada. Con posterioridad fue introducida como técnica médica y empleada en todo el mundo hasta nuestros días. HISTORIA La primera referencia a un especulo y un espejo reflector para la exploración de cavidad del cuerpo data de 1806, siendo diseñado el sistema por Bozzini. La iluminación a reflejar en el espejo se hacia por una bugía y era muy pobre. En 1829 Babington diseña un instrumento de tres láminas, un espejo de acero inoxidable y un retractor de la lengua que denomina glotoscopio. En 1832 Bennatti de París utiliza un instrumento diseñado por uno de sus pacientes el Sr. Selligue. Consistía en un especulo de dos tubos, un tubo conducía la luz hasta la glotis mientras que el otro conducía la imagen reflejada de la glotis por un espejo a forma de espéculo. Baumés, de Lyon, en 1838 presentó a la Sociedad de Medicina de Lyon un espejo tallado en una moneda de de dos francos de la época y que lo describió como muy útil para observar la laringe. En 1840, Liston informa que puede ver la laringe con un espéculo como el de los dentistas, calentado previamente y dirigido hacia la laringe. En 1844, Warden, de Edinburgh, conciben la idea de utilizar un prisma de vidrio para visualizar la laringe.
En 1844 Avery, de Londres, desarrolla un instrumento próximo al espejo frontal que utiliza como un espéculo que dispone en su extremo de otro espejo. Utiliza la luz de una bugía. Para algunos autores es considero como el padre de la endoscopia al adaptar en 1853 una luz de gas al aparato de Bozzini, pero no tuvo éxito. En 1854 el español Manuel García, tenor, compositor y profesor de canto, fue el descubridor de la laringoscopia indirecta con espejillo laríngeo. Se le considera, como a otros descubridores, un gran intruso, ya que sin ser médico contribuyó muy notablemente al progreso de la laringología. Con la ayuda de un espejillo de dentista colocado en la garganta deuno de sus alumnos de la Escuela de Londres e iluminando la laringe con la luz del sol reflejada en un espejo que sujeta con su mano, examina las CV. Incluso consiguió así autoexplorarse. Sus hallazgos los expone en su publicación “Traité complet du chant” (París 1847). El primitivo laringoscopio comienza a ser estudiado y modificado, destacando en esta labor Johann Nepomuk Czermak de Budapest, quien desarrolla la técnica empleando luz artificial y espejillos de diversos tamaños y con su obra “Du laryngoscope” (París 1860), contribuirá definitivamente a que la laringoscopia se convierta en un nuevo método de exploración. Czermak recorrerá las universidades europeas, convenciendo a los que lo escuchan de las ventajas del nuevo método exploratorio y es considerado como el introductor de la laringología en la medicina. Consigue establecer la laringoscopia indirecta como método exploratorio principal en la exploración de la laringe y de la voz. Manuel García es elegido presidente de más de setenta sociedades laringológicas y la Universidad de Königsberg le nombró doctor honoris causa. En 1902 se le concede en España la Orden de Alfonso XII y en 1924 la Real Academia de Medicina de Madrid le rinde un solemnehomenaje. Como ocurre ante todo gran descubrimiento, no faltan quienes esgrimiendo planteamientos teóricos, reclaman la primacía de la idea para Levret (1743), Bozzini (1825), Trousseay y Bello (1837), Baumies (1840), etc., pero honradamente nadie puede disputar a Manuel García la gloria de haber hecho posible, por vez primera, inspeccionar el interior de la laringe y describir, tanto los más pequeños detalles del funcionamiento de las CV, como los procedimientospatológicos que afectan a la laringe. A partir de este momento surge una fiebre innovadora: el mango liso de los primeros laringoscopios se hace rasurado, se adopta el espejo de cristal frente a los de acero y respecto a su forma, mientras Czermak prefiere los espejos cuadrados, Türk apuesta por los ovales y Druns propugna los arqueados. Mandl hace construir un laringoscopio con graduación milimétrica, intentando medir las diversas partes de la laringe, pero su éxito fue muy escaso. En un primer momento, para recoger la luz se utiliza un espejo reflector perforado en el centro y provisto de un mango, que pronto se abandona por uno que ofrece una embocadura para sostenerlo con la boca. Pero si el laringoscopio con mango impedía utilizar una de las manos, el dotado de embocadura no permitía hablar con el paciente. La solución vendrá dada por Kramer y Semeleder. El primero propone que el reflector se sujete a la frene por medio de una venda, y Semeleder sugiere incorporarlo a la armadura de unas lentes, que puedan dotarse, en caso necesario, de cristales graduados. Pero aún quedan dificultades a salvar. Como la luz natural a veces es insuficiente, se precisabuscar otros medios que permitan percibir imágenes más nítidas. Se ensaya para ello la luz de un hilo de platino, calentado al rojo blanco por una batería eléctrica; la de un cilindro de cal puesto al rojo blanco por una corriente de oxígeno y gas dealumbrado, de magnesio, etc.
Pero todos estos métodos son costosos y obligan, en definitiva, a recurrir a lo que se tiene más a mano, la luz de bujías, de las lámparas de aceite y de las que utilizan petróleo. Pero ninguna de estas modificaciones altera sustancialmente el laringoscopio de Manuel García. Al contrario de tantos instrumentos profundamente transformados, o simplemente que el paso del tiempo ha dejado obsoletos, el espejo laríngeo, de nuestro profesor de canto ha llegado hasta nuestros días, prácticamente como él lo concibiera. parte del examen rutinario ORL La técnica es bastante sencilla y consiste en colocar un espejillo redondo (espejillo laríngeo) apoyado suavemente sobre la úvula o campanilla. Cuando este espejo es iluminado adecuadamente somos capaces de ver una imagen reflejada de la laringe. Mediante esta técnica el médico puede inspeccionar la laringe en varias posiciones: actitud respiratoria y actitud fonatoria. La primera es sin que el paciente haga nada salvo respirar, en este caso las cuerdas vocales están abiertas, que es su estado habitual. Para observarlas en posición fonatoria se dice al paciente que pronuncie la "E" observando el profesional como las cuerdas se cierran y vibran, de esta forma no sólo es útil para ver lesiones anatómicas (nódulos, tumoraciones) sino también para comprobar el funcionamiento del aparato fonatorio (parálisis de cuerda vocal). La principal dificultad que puede surgir en la realización de una laringoscopia indirecta es la aparición de nauseas secundarias a la introducción del espejillo en la faringe. Este hecho se subsana habitualmente con el uso de anestésicos tópicos en spray pero a pesar de los mismos se precisa la colaboración del paciente para obtener los resultados deseados. De no ser así, será necesario recurrir a otras técnicas exploratorias La realización de la laringoscopia refleja es satisfactoria sólo en el 80% de los casos en los que se intenta, cuando está bien realizada; sin embargo, esta cifra se reduce considerablemente si no se realiza adecuadamente. Distintos factores influyen en la realización correcta: la posición del paciente, una iluminación adecuada, el tamaño del espejillo, la habilidad por parte del observador y la tolerancia por parte del paciente. En lo que se refiere a la iluminación, ésta puede realizarse mediante un reflector frontal, el espejo frontal o el microscopio operatorio. En cuanto a la posición del paciente éste debe estar sentado frente al observador con la rodilla juntas y el torso erguido. Habitualmente se coloca el foco luminoso a la derecha del paciente a unos 20 cm de distancia de la cabeza y en línea con su oreja. El observador se sienta frente a él con el espejo frontal colocado lo más próximo posible al ojo izquierdo de forma que con el ojo vea a través del pequeño orificio de su centro. De esta manera, ambos ojos quedan protegidos de la luz directa del foco luminoso. El espejo frontal se orienta manual para que el haz reflejado incida sobre el punto de unión de la úvula con el velo del paladar blando, donde se apoyará el espejito laríngeo. El espejillo que se utiliza habitualmente es circular, de un diámetro aproximado de 21 a 25 mm respectivamente. Una vez colocado el espejillo en su mango se sujeta con la mano derecha y después de calentarlo convenientemente para que no se empañe con el vapor de agua del aliento y comprobar que no está muy caliente, se prende la lengua del paciente con la interposición de una gasa entre los dedos pulgar y anular de la mano izquierda y se tira de ella hacia
delicadamente evitando dañar el área del frenillo lingual con los incisivos inferiores. El dedo índice de la mano izquierda se utiliza para elevar el labio superior con objeto de que no se interponga en el campo visual. El objetivo de la laringoscopia refleja es la visualización tanto de los márgenes como del inferior de la laringe en su totalidad.
: para realizarla se requiere de espejo frontal, fuente de luz y espejos laríngeos de diferentes tamaños.
El operador, luego de administrar anestesia local (pe. Dimecaína 2% spray) y traccionar firmemente la lengua, rodeada con gasa, introduce el espejo laríngeo colocándolo en la faringe o zona posterior del velo del paladar. Previamente se calienta el espejo para evitar que se empañe.
Con el espejo frontal y la fuente de luz se ilumina la región laríngea obteniéndose una imagen invertida de la laringe.
En manos expertas, este procedimiento permite una adecuada visualización de laringe y cuerdas vocales en sólo un 70% de las veces. Esto se explica por variaciones anatómicas o un reflejo faríngeo aumentado.
Laringoscopia directa
La laringoscopia directa es una técnica introducida en la práctica clínica hace más de un siglo. Concretamente su uso fue iniciado por Kirstein en 1895. Consiste en la observación directa de la laringe. Recordemos que en la técnica anterior observábamos una imagen reflejada de la misma a través de un espejillo. En el pasado era una técnica rutinaria empleada para explorar la laringe a los niños y más raramente a los adultos. HISTORIA. Las primeras comunicaciones a la sociedad médica sobre la laringoscopia directa fueron las
de Green en 1852. Luego Killian diseñó el laringoscopio en suspensión a finales del siglo XIX adaptando la luz eléctrica en 1897. Burnings en Europa y Jackson en EEUU, entre otros, popularizan la laringoscopia directa a comienzos del siglo XX. Kleinsasser divulga y estandariza la microlaringoscopia directa intervencionista en los años 1 960. En 1978 Oertel desarrolla la laringoestroboscopia que permite el examen de la vibración de las cuerdas vocales. En 1950 aparece la estroboscopia electrónica, siendo Schonhal en 1960 quién describe las principales lesiones detectables a la estroboscopia. Finalmente a partir de los años 1970 se divulgan las nuevas técnicas de endoscopia laríngea, fibroscopios flexibles, ópticas rígidas, cámaras de video y fuentes de luz fría que han hecho que se desarrolle un gran interés por la laringoscopia y por la voz humana. En conclusión, el estudio de la morfología faringolaríngea se realiza hoy en día por laringocopia indirecta con el espejillo o con el nasofibroendoscopio, ambos sistemas forman Laringoscopia indirecta Para realizar una laringoscopia directa el profesional debe colocarse en la cabecera de la mesa de exploración. La cabeza del paciente debe situarse en una postura concreta que corrija el ángulo recto que forman cabeza y cuello. Una vez lograda esta posición se procede a introducir el laringoscopio y se mira a su través. La imagen que se ve es directa, existiendo una sensación de profundidad real lo que facilita las maniobras que, sobre esta estructura anatómica, tengamos que realizar. Para facilitar la exploración y poder mantener el laringoscopio en la posición correcta se introdujeron múltiples avances a lo largo de los años: "laringoscopia autostática", por "suspensión" y finalmente en los años 60 "la microlaringoscopia". Esta última, la microlaringoscopia, introduce la intubación anestésica y el microscopio de exploración-cirugía. La laringoscopia se lleva a cabo con anestesia general. Lo más importante de la microlaringoscopia es que permite realizar la microcirugía de laringe, mediante la cual se pueden tratar de forma rápida y segura procesos menores o realizar exploraciones precisas que son difíciles mediante otros métodos. Así mismo, con esta técnica se pueden operar hoy día algunos tumores laríngeos con lasser , resecándolos en su totalidad, sin necesidad de incisiones ni cicatrices externas en el cuello, lo que acelera la recuperación del paciente. En conclusión podemos decir que no sólo es una técnica diagnóstica, es también una técnica terapéutica. Sus contraindicaciones son las que se establecen para los procedimientos anestésicos o en algunos casos por la patología que presente el paciente como pueden ser grandes masas tumorales que producen dificultad respiratoria aguda y en los que la realización de la prueba conlleva un elevado riesgo de asfixia. Ciertas alteraciones en la columna vertebral o de la articulación temporo-mandibular también pueden contraindicar la técnica.
Ciertas condiciones del paciente como la obesidad, el cuello corto o tener una lengua grande pueden dificultar la exploración y empobrecer los resultados de la misma Precauciones y recomendaciones: Es de vital importancia valorar previamente al paciente con respecto a eventuales complicaciones dadas por factores anatómicos como cuello corto, limitaciones de la apertura oral, obesidad, etc, puesto que no solo para el diagnóstico sino para el tratamiento de algunas entidades la exposición de las estructuras debe ser muy satisfactoria, así como para el aseguramiento de una vía aérea en los casos en los cuales no hay traqueostomía. Igualmente se hace necesario explicar claramente al paciente o a sus familiares (en el caso de los menores de edad), los riesgos y eventuales complicaciones. Hay que contar con suficientes laringoscopios dado que un solo instrumento puede no ser adecuado para todos los casos. No se puede olvidar la protección de la arcada dentaria, ni la precauciones apropiadas en los casos en que se utilice el rayo láser. Para lesiones glóticas y supraglóticas se pueden utilizar equipos que brinden la posibilidad de apoyo videoendoscópico sistemas que facilitan el proceso de observación y documentación . Es aquí donde el microscopio quirúrgico juega un papel preponderante, pues la magnificación obtenida asegura un mejor control de los instrumentos y previene el daño de estructuras vecinas no involucradas en los ca mbios patológicos. LARINGOSCOPIO Instrumento delgado en forma de tubo usado para examinar la laringe. Un laringoscopio tiene una luz y una lente para hacer observaciones, y puede tener una herramienta para extraer tejido.
El primer paso para la microcirugía es la colocación del laringoscopio. Posición del paciente: Existe la creencia generalizada de que el cuello se debe hiperextender, pero esto no es del todo acertado. La espalda del paciente tiene que elevarse, lo mismo que el cuello, con una discreta hiperextensión, y si la intención es llegar a los pliegues vocales, la sola hiperextensión del cuello hace más difícil el procedimiento. La posición debe garantizar el acceso a la laringe con el menor trauma posible (Figura 6). Figura 6. Posición del paciente.
La entrada del laringoscopio implica adecuada protección de la arcada dentaria, que fácilmente se obtiene con gasas ubicadas en los dientes del maxilar superior (Figura 7); hay otros dispositivos como protectores dentales (Figura 8), que en general no ofrecen una adecuada protección porque se rompen con facilidad. El manejo de los labios durante el proceso de introducción del laringoscopio evita que sean aprisionados entre éste y la
dentadura, y de esta forma no se producen lesiones. Una muy buena iluminación es indispensable para controlar la punta del laringoscopio y no lesionar la pared posterior de la faringe. Una situación que se presenta con frecuencia es el trauma de dicha zona al comprimir la mucosa contra las vértebras cervicales. Al continuar la laringoscopia, una vez identificada la pared posterior de la faringe, la punta del laringoscopio se debe inclinar hacia arriba para buscar la epiglotis, que es el siguiente punto de referencia (Figura 9). Un error frecuente es continuar introduciendo el laringoscopio sin identificar la epiglotis y se entra entonces al esófago, con la posibilidad de causar complicaciones graves como ruptura del mismo. Si el cirujano no tiene mucha experiencia confunde la luz del esófago con la de la vía aérea y en este momento levanta la punta del laringoscopio, maniobra que es peligrosa porque fácilmente se puede luxar un cartílago aritenoides. Figura 7. Gasa ubicada en la arcada dentaria superior para evitar lesiones con el laringoscopio.
Figura 8. Protector dental.
Figura 9. Imagen de la epíglotis una vez levantada la punta del laringoscopio
Una vez identificada la epiglotis se procede a levantar la misma con la punta del laringoscopio y el siguiente punto de referencia son los cartílagos aritenoides (Figura 10); en este momento se introduce suavemente el laringoscopio y se levanta aún más la punta para encontrar la glotis, acomodando el instrumento con el fin de obtener la mejor exposición posible del campo quirúrgico, fijándolo con su respectivo soporte sobre una superficie firme. No sobra recordar en este momento que es recomendable en todos los casos advertir al paciente acerca de las eventuales complicaciones relacionadas con estos procedimientos; algunas de ellas son:
Figura 10. Identificación de los cartílagos aritenoides.
- Lesiones de: los labios, los dientes, o de la articulación de la mandíbula (luxación de articulación temporo-mandibular, que se presenta con mayor frecuencia en pacientes desdentados y de edad avanzada, pero de todas maneras al terminar el procedimiento, y con el paciente en la mesa de cirugía sin elevación de la espalda o del cuello, rutinariamente se debe revisar la oclusión y el estado de las articulaciones temporo-mandibulares). - Sialectasia, sialadenitis (Figura 11). Figura 11. Adenitis submaxilar en un paciente de 75 años de edad, posterior a una laringoscopia directa para lipoinyección de los pliegues vocales.
- Parestesias de la lengua, usualmente unilaterales, que pueden durar en promedio 4 semanas. - Parálisis de la lengua, generalmente unilateral, que igualmente pueden tener una duración promedio de 4 semanas. - Lesiones de la mucosa de la boca o de la faringe, la laringe y el esófago. Las lesiones de las paredes de la faringe pueden favorecer la apertura de los espacios virtuales del cuello y la aparición de enfisema subcutáneo, o, en casos más graves, facilitar la infección de dichos espacios, situación que da origen a complicaciones graves y eventualmente fatales para el paciente; en ocasiones se presentan sangrados, especialmente en la base de la lengua a la altura del pilar anterior, cuando la tracción a ese nivel es excesiva. Un aspecto fundamental en este punto es la posibilidad siempre existente de obstrucción de la vía aérea, que si bien es cierto se podría presentar con mayor facilidad en procedimientos tales como laringoplastia tipo I, adducción de aritenoides o en las técnicas de inyección, es una complicación potencial de cualquier otra intervención que se relacione con los pliegues vocales, y acerca de la cual el paciente debe estar enterado. Por todas las razones anteriormente mencionadas, el cirujano tiene que ser cuidadoso, tanto a la entrada como a la salida del laringoscopio.
Link laringoscopia directa http://www.youtube.com/watch?v=71enH8EAUnM http://www.youtube.com/watch#!v=ZBVWz9r4pZ4&feature=related ( hasta 1.56 muestra laringoscopio)
http://www.youtube.com/watch?v=oJed-U25xWY
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