LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM 1.
Pengertian. Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan. Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
1)
Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2)
Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1)
Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
2)
Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
3)
Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.
2.
Etiologi.
1)
Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2)
Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3)
Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4)
Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.
3.
Patofisiologi.
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet
( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus
invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), lu ka potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosu m ), sedangkan luka tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar. 4.
Tanda dan Gejala. Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar. Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.
5.
Pemeriksaan Diagnostik. Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar sekali.
6.
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.
1)
Nyeri B. D adanya luka. Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri. Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri. Monitor TTV. Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.
2)
Gangguan pola tidur B. D nyeri. Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri. Monitor TTV.
Atur posisi px senyaman mungkin. 3)
Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot. Monitor TTV. Bantu px untuk melakukan aktifitas. Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM. Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.
PENGKAJIAN 1. a)
Identitas Klien. Identitas. Nama
: Tn. S.
Umur
: 75 Th.
Jenis Kelamin
: Laki-laki.
Pekerjaan
: Swasta.
Alamat
: Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.
Status
: Sudah kawin.
Agama
: Islam.
Suku Bangsa
: Jawa / Indonesia.
No CM
: 34 56 32
Tanggal MRS
: 09 Mei 2004.
Tanggal Pengkajian Dx Medis
: 10 Mei 2004 : Vulnus Laceratum.
b) Identitas Penanggung Jawab. Nama
: Ny. K.
Umur
: 40 Th.
Jenis Kelamin
: Perempuan.
Pekerjaan
: Swasta.
Hubungan dengan klien : Anak. 2.
Riwayat Penyakit.
a)
Keluhan Utama. Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan masih ada nyeri pada kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah luka bengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut.
b)
Riwayat Penyakit Sekarang. Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada saat ia mau mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktu pagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px
( Tepelanting ), px jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan langsung
dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita. c)
Riwayat Penyakit Dahulu. Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita sekarang dan juga px tidak pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun px sakit ia hanya berobat ke Puskesmas.
d)
Riwayat Penyakit Keluarga. Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun.
3.
Pemeriksaan Fisik.
a)
Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 ) Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15. TTV : TD : 120/80 mmHg. N : 82 x/m. R : 24 x/m. S : 36,8 „C.
b)
Kulit. Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit kering, dan kulit sedikit kendur dan berkeriput.
c)
Kepala dan Leher. Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala dan keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid
d)
Penglihatan dan Mata. Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis, pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan.
e)
Penciuman dan Hidung. Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak ada pergerakan cuping hidung.
f)
Pendengaran dan Telinga. Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran
g)
Gigi dan Mulut. Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak ada peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.
h)
Dada, Pernafasan dan Sirkulasi. Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan sesak nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak ada bu nyi jantung tambahan.
i)
Abdomen. Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa.
j)
Genetalia dan Reproduksi. Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK .
k)
Ekstrimitas Atas dan Bawah. Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak pada ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan. Skala kekuatan otot:
5
5
5
3
4.
Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.
a)
Aktifitas dan Istirahat. Di Rumah : Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam, tidur malam biasanya mulai pukul 21.00 – 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan menjelang tidur. Di Rumah Sakit : Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan saja, tidur siang 1 – 2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00 dan tidak ada kesulitan menjelang tidur.
b)
Personal Hygent. Di Rumah : Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang, keramas 2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor.
Di Rumah Sakit :
Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px sering berkumur-kumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2 hari sekali. c)
Nutrisi. Di Rumah : Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas sehari, tidak ada makanan pantangan dan gangguan. Di Rumah Sakit : Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.
d)
Eliminasi. Di Rumah : BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak ada nyeri. Di Rumah Sakit : BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri. BAK 3 – 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.
e)
Sexual.
f)
Psikososial.
Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang laki-laki dan 4 orang perempuan. Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan keluarga cukup baik. g)
Spiritual. Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa ini merupakan kehendak tuhan yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.
5.
Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.
a)
Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 ) HB
: 10,0
Leukosit
: 10.800
( 5000 – 10.000 /mm3 )
Massa Pendarahan
: 2‟17”
Massa Pembekuan
: 5‟30”
Gula Darah Puasa Ureum
( L: 14 – 18 g%, P: 12 – 16 g% ) ( 1 – 3 menit ) ( 2 – 6 menit )
: 84 : 27
( 70 – 110 mg/dl ) ( 10 – 50 mg/dl )
Kreatinin
: 0,8
( L: 0,6 – 1,1
SGOT
: 42
( L: up to 25 U/I, suhu 30 „C
P: 0,5 – 0,9 mg/dl )
P: up to 21 U/I, suhu 30‟C ). SGPT
: 49
( L: up to 29 U/I, suhu 30 „C
P: up to 22 U/I, suhu 30‟C ). b)
Pengobatan. Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit ) Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )
ANALISA DATA
No
Data 1.
Masalah
DO :
Ganggua
Ada nyeri tekan pada daerah luka.
nyaman: nyeri.
Daerah luka tampak bengkak. TTV: TD : 120/80 mmHg. N : 82 x/m. R : 24 x/m. S : 36,8 „C. DS :
Etiologi rasa
Adanya luka.
Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah luka jika didresing. DO :
Gangguan
Px tampak tenang, aktifitas px hanya di tempat
aktifitas.
pola
Adanya luka.
tidur. Skala otot. 5
5
5
3
2. DS : Px mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang terlalu berat karena adanya rasa nyeri pada daerah luka. 3.
DO :
Terjadi infeksi.
Adanya luka.
Luka tampak bengkak, basah. Terdapat pus pada luka. Ada nyeri tekan pada daerah luka. Daerah luka tampak berwarna kemerahan. DS : Px mengeluh nyeri saat didresing.
PROSES KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan
No
Perencanaan Tujuan
1.
Ganggua
Ukur TTV.
Untuk
nyeri B. D adanya luka.
setelah 4 hari perawatan.
Kaji status nyeri.
perkemba ngan px.
DO :
KE :
Atur posisi.
Mengetahui
TTV normal :
Ajarkan
TD: 120/80 mmHg
relaksasi.
nyeri
nyaman:
Rasional
Rasa nyaman px terpenuhi
Ada
rasa
Intervensi
tekan
pada
daerah luka. Daerah
luka
tampak
tehnik
mengetahui tingkat
nyeri yang dirasakan px
sehingga
N : 60 – 84 x/m.
menentukan
bengkak.
R : 16 – 24 x/m.
intervensi.
TTV:
S : 36 – 37 „C.
Posisi
TD: 120/80 mmHg
Px tidak mengeluh nyeri
dapat
N : 82 x/m.
tekan.
rasa nyeri.
R : 24 x/m.
Luka tidak bengkak lagi.
Agar
yang
mudah
nyaman
mengurangi px
merasa
S : 36,8 „C.
tenang
dan
DS :
mengurangi
rasa
Px mengatakan ada rasa
nyeri.
nyeri pada daerah luka jika didresing. 2.
Gangguan pola aktifitas B.
Aktifitas px kembali normal
Kaji
D adanya luka.
dalam 4 hari perawatan.
kelemahan
intervensi yang tepat.
DO :
KE :
aktifitas.
Mengetahui
Px tampak tenang, aktifitas
Px
px hanya di tempat tidur.
aktifitas sendiri tidak hanya
No
dapat
melakukan
Diagnosa Keperawatan
tingkat
Untuk
memudahkan tingkat
pergerakan px.
mobilisasi px.
Perencanaan Tujuan
Skala otot.
Kaji
penyebab
ditempat tidur.
Intervensi antu px
dalam
Rasional Mempercepat proses
5
5
Skala otot:
beraktifi tas.
penyembuhan
5 5
3
DS : Px
mengatakan
dapat
tidak
melakukan
aktifitas
yang
5
terlalu
berat karena adanya rasa
Rasa nyeri hilang.
nyeri pada daerah luka. 3.
Terjadinya infeksi B. D
Infeksi
tidak
adanya luka.
dalam 4 hari perawatan.
setiap hari.
penyebaran infeksi.
DO :
KE :
Beri
Untuk
Luka tampak bengkak,
Luka
basah.
luka
kompres
Mencegah mengurangi
bengkak
tidak terdapat pus, tidak
Atur posisi.
mengatasi nyeri.
Terdapat pus pada luka.
ada kemerahan.
Kolaborasi :
Posisi yang nyaman
Ada nyeri tekan pada
Tidak
Beri anti biotik.
dapat
daerah luka.
saat didresing.
luka
bengkak,
Bersihkan
hangat.
Daerah
tidak
terjadi
mengeluh
nyeri
dan
mengurangi
nyeri.
tampak
Kolaborasi :
berwarna kemerahan.
Membunuh
kuman
DS :
penyebab infeksi.
Px mengeluh nyeri saat didresing.
No 1.
Implementasi
Evaluasi
Tanggal 10 Mei 2004.
Tanggal 10 Mei 2004.
Mengukur TTV.
S
:
Mengkaji status nyeri. ( nyeri sedang )
Px mengatakan lukanya masih nyeri, pada saat
Mengatur posisi.
didresing atau ditekan.
Mengajarkan tehnik relaksasi.
O
:
Px tampak meringis menahan nyeri dengan skala 2 ( sedang ) A
:
Masalah belum teratasi. P
:
Intervensi dilanjutkan. S
:
Px mengatakan dapat melakukan aktifitasnya sendiri. O
:
Px tampak tenang. A
:
Masalah teratasi. P
:
Intervensi dihentikan. S
:
Px mengeluh lukanya sakit saat didresing. O
:
Luka tampak masih basah, bengkak, terdapat pus, berwarna kemerahan, dan ada nyeri tekan. A
:
Masalah belum teratasi. P
:
Intervensi dilanjutkan.
ULNUS ( LUKA )
A. Pengertian Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka/vulnus. Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat trauma, kimiawi, listrik radiasi ( Soerjarto Reksotradjo, dkk, 1995;415 ). Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari-hari ( A. aziz Alimul. H, 1995;134 ). Vulnus/luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R. Syamsuhidjar, dkk, 1998 ; 72 ) Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda lainya yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang menyebutnya vulnus laseratum adalah luka compang-camping/luka yang bentuknya tidak beraturan.
B. Etiologi a. Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka b. Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) & luka terbuka (vulnus avertum) c. Zat-zat kimia d. Radiasi e. Sengatan listrik f.
Ledakaperubahan suhu
C. Patofisiologi (menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1.
Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2.
Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel masenkim. Serat – serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru : membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
3.
Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.
D. Manifestasi Klinis Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh) a.
Gejala Local Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka.
Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis pembuluh darah yang rusak .
Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.
b.
Gejala umum Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.
E. Macam-macam Luka 1.
Hematoma : Perdarahan dibawah kulit
2.
Countosio : Luka memar
3.
Albratio : Kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
4.
V. scissum : luka iris
5.
V. ictum : luka tusuk
6.
V. sclopetornum : luka tembak
7.
V. lacertum : luka tembak
F. Komplikasi Luka 1.
Penyuli dini seperti : hematoma, seroma, infeksi
2.
Penyulit lanjut seperti : keloid dan parut hipertrifik dan kontraktur
G. Pemeriksaan Diagnostik Pada kasus vulnus diagnosis pertama dilakukan secara teliti untuk memastikan apakah ada pendarahan yang harus dihentikan. Kemudian ditentukan jenis trauma apakah trauma tajam atau trauma tumpul, banyaknya kematian jaringan, besarnya kontaminasi dan berat jaringan luka.
H. Pemeriksaan Medis Pertama dilakukan anstesi setempat atau umum, tergantung berat dan letak luka, serta keadaan penderita, luka dan sekitar luka dibersihkan dengan antiseptic. Bahan yang dapat
dipakai adalah larutan yodium frovidon 1% dan larutan klorheksin ½%, larutan yodium 3% atau alcohol 70% hanya digunakan untuk membersih kulit disekitar luka. Kemudian daerah disekitar lapangan kerja ditutup dengan kain steril dan secara steril dilakukan kembali pembersihan luka dari kontaminasi secara mekanis, misalnya pembuangan jaringan mati dengan guntung atau pisau dan dibersihkan dengan bilasan, guyuran atau semprotan NaCl. Akhirnya dilakukan penjahitan dengan rapid an luka ditutup dengan bahan yang dapat mencegah lengketnya kasa, misalnya kasa yang mengandung vaselin ditambah dengan kasa penyerap dan dibalut dengan pembalut elastis.
MANAJEMEN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Pengkajian dilihat dari bagaimana luka (tanda penyembuhan luka) seperti adanya pendarahan, proses imflamsai, adanya parut atau bekas luka akibat fibrolas dalam jaringan granulasi mengeluarkan kalogen yang membentuknya, serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknyaq kaloid. Selain itu juga perlu dikaji adanya drainase, pembengkakan dan bau yang kurang sedap dan nyeri pada area luka (A. Aziz Alimil. H, 2006 ; 136 )
B. 1.
Diagnosa keperawatan Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka, tempat masuknya organisme.
2.
C. a.
Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan
Intervensi Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan luka, meliputi : Identifikasi individu yang beresiko terhadap infeksi nasokomial :
-
Kaji terhadap predictor
-
Kaji terhadap factor yang mengacaukan
-
Kurangi organisme yang masuk dalam individu Cuci tangan dengan cermat
-
Teknik antiseptic
-
Diagnostik yang perlu atau prosedur antiseptik
Ajarkan individu serta keluarga tanda-tanda infeksi
Dorong dan pertahankan masukan kalori dan protein dalam diet
Pantau penggunan oabat antibiatika
Amati terhadap manifestasi klinis infeksi
b.
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan meliputi :
Kaji skala nyeri klien
Jelaskan penyebab nyeri kepada individu (jika diketahui}
Memeprlihat bahwa anada sedang mengkaji nyeri karena anda ingin mengenal lebih baik
Berikan kesempatan untuk individu beristirahat siang dengan waktu tidur
Ajarkan tindakan penurunan nyeri ( relaksasi, stimulasi kutan)
Berikan individu obat analgesic
Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarganya.
D. Evaluasi a.
Diagnosa Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka, tempat masuknya organisme.
1.
Klien memperlihatkan kemmpuan dan kemauan untuk mencegah terjadinya infeksi
2.
Klien bebas dari proses infeksi nasokomial selama perawatan di RS
3.
Klien memperlihatkan pengetahuan tentang factor resiko yang berkaitan dengan infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi.
b.
Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan
1.
Klien memperlihatkan bahwa orang lain membenarkan nyeri itu ada
2.
Klien dapat dapat menghubungkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan peredaan rasa nyeri yang dilakukan
3.
Klien dapat mengidentifikasi sumber nyeri
4.
Klien dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan nyeri dan yang mengurangkan nyeri
5.
Klien dapat mengambarkan rasa nyamandari orang lain selama mengalami nyeri.
Vulnus Laseratum Definisi
Vulnus laceratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan, biasanya oleh karena tarikan atau goresan benda tumpul. Etiologi
Vulnus laseratum dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya : a. Alat yang tumpul b. Jatuh ke benda tajam dan keras c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
Patofisiologi
Menurut Price (2006), vulnus laseratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontinuitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradanagn atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang disebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang dikoordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jari ngan mati dan hidup. Menurut Buyton & Hal (1997), nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan. Sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitive dan hernosensitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
Manifestasi Klinik
- Luka tidak teratur - Jaringan rusak - Bengkak - Perdarahan - Akar serabut tampak hancur / tercabut bila kekerasannya didaerah rambut - Tampak lecet / memar disetiap luka Klasifikasi Luka
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka dapat dibagi atas dua bagian, yaitu luka terbuka dan luka tertutup yang diuraikan sebagai berikut:
a. Luka Terbuka; terbagi pada luka tajam dan luka tumpul
1) Luka Tajam
a) Vulnus scissum adalah luka sayat atau luka iris yang ditandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan.
b) Vulnus ictum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih daripada lebarnya.
2) Luka Tumpul
a) Luka tusuk tumpul
b) Vulnus sclopetorum atau luka karena peluru (tembakan)
c) Vulnus laceratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan, biasanya oleh karena tarikan atau goresan benda tumpul.
d) Fraktur terbuka
e) Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang
b. Luka Tertutup
1) Ekskoriasi atau luka lecet atau gores adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing
2) Vulnus contussum (luka memar); di sini kulit tidak apa-apa, pembuluh darah subkutan dapat rusak, sehingga terjadi hematom. Bila hematom kecil, maka ia akan diserap oleh jaringan sekitarnya. Bila hematom besar, maka penyembuhan berjalan lambat.
3) Bulla ; lepuhan, suatu lesi kulit yang berbatas jelas, mengandung cairan akibat luka bakar.
4) Sprain ; kerusakan (lesi) pada ligament-ligamen / kapsul sendi
5) Dislokasi ; terjadi pada sendi-sendi, hubungan tulang-tulang di sendi lepas / menjadi tidak normal.
6) Fraktur tertutup
7) Laserasi organ interna / vulnus traumaticum ; terjadi di dalam tubuh, tetapi tidak tampak dari luar. Dapat memberikan tanda-tanda dari hematom hingga gangguan system tubuh. Bila melibatkan organ vital, maka penderita dapat meninggal mendadak.
Penatalaksanaan Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pember sihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi dan eksplorasi). b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti: 1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif). 2) Halogen dan senyawanya a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2- 3 jam b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap. c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik bor ok. d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung. 3) Oksidansia a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasar kan sifat oksidator . b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob. 4) Logam berat dan garamnya a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur. b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts) 5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%). 6) Derivat fenol a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptic waja h dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar. b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan. 7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin ( rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa ser buk berwarna kuning dan konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390). Dalam proses pencucian/pember sihan luka yang per lu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu
rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ionion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18). c. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari ter jadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16). d. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang ter kontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam. e. Penutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. f. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap pen guapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. g. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. h. Pengangkatan Jahitan Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, Widiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap pender ita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44).. Waktu Pengangkatan Jahitan : 1. Kelopak Mata Waktu : 3 hari 2. Pipi Waktu : 3-5 hari 3. Hidung, dahi, leher Waktu : 5 hari 4. Telinga, kulit kepala Waktu : 5-7 hari 5. Lengan, tungkai, tangan, kaki Waktu : 7-10 hari 6. Dada, punggung, abdomen Waktu : 7-10+ hari Sumber : Walton, 1990:44 B. Asuhan Keperawatan 1. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan serta pencucian luka
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nyeri c. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka robek d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka tidak e fektif f. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pendarahan g. Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan perubahan status kesehatan
3. Fokus Intervensi Fokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang muncul pada teori.
Sumber : http://dunia-askep.blogspot.com/2011/08/vulnus-laseratum.html#ixzz2i1Gsm7UC
