LAPORAN TUTORIAL MODUL I BERAT BADAN NAIK BLOK ENDOKRIN METABOLIK
OLEH: KELOMPOK XII : MUH. SALAHUDDIN
SAHMUDIN
NUR RAHMI
APRIADIN LAODE DANE
SRI WULAN
REZKY SYARIFUDDIN
ANDI SU SUCI JU JUWITA L.A.
ALFITRAYANA WAODE K. K.
DEBI NINGTYAS
DYAH FAUZIAH ILYAS
ATRISIA AYYUNING TY TYAS
MUH. IR IRHAM RA RAMLI
STEVIE DWI HARYANI
SICI ARIFUDDIN
PUTU RESTY APRIANI
IDA IRMAYANTI
TUTOR: dr. Rara PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI !"#
SKENARIO
Seorang pria umur 44 tahun datang ke dokter untuk pemeriksaan kesehatan rutin. Dari anamnesis diketahui bahwa ibu dari pria tersebut menderita diabetes. ia tidak merokok. Pemeriksaan fisik TB 160 cm BB 7 kg !P "# cm dan TD 1#0$"# mm%g. Pemeriksaan fisik &ain da&am batas norma&. sete&ah diperiksa &aboratorium didapat hasi& 'DP 110 mg$d&( ko& tota& )0 mg$d&( !D! ko& 10 mg$d&( %D! ko& *) mg$d&( asam urat
" mg$d&( &ain+&ain da&am batas norma&.
KATA KUNCI •
Seorang pria
•
44 tahun
•
,iwa-at ibu diabetes
•
Tidak merokok
•
Tb 160 cm
•
Bb 7 kg
•
!P "# cm
•
Td 1#0$"# mmhg
•
'dp 110 mg$d&
•
o& tota& )0 mg$d&
•
!d& ko& 10 mg$d&
•
%d& ko& *) mg$d&
•
/s urat " mg$d&
•
Pemfis dan pem.&ab &ain norma& PERTANYAAN
1. e&askan metabo&isme &ipid
). Sebutkan dan e&askan hormon+hormon -ang berkaitan dengan peningkatan berat badan *. Sebutkan faktor+faktor resiko teradin-a peningkatan berat badan 4. e&askan mekanisme peningkatan berat badan pada pen-akit+pen-akit tertentu #. e&askan ke&uhan dan gea&a -ang dapat ditemukan pada obesitas 6. Bagaimana &angkah+&angkah penegakan diagnosis 7. Bagaimana DD 2 DS . Bagaimana hubungan DS dengan hasi& pemeriksaan pada skenario ". Bagaimana penata&aksanaan DS 10. e&askan prognosis dan komp&ikasi DS PEMBAHASAN ". 3etabo&isme &ipid norma& !ipid -ang kita pero&eh sebagai sumber energ- utaman-a ada&ah dari &ipid
netra&( -aitu trig&iserid ester antara g&isero& dengan * asam &emak5. Secara ringkas( hasi& dari pencernaan &ipid ada&ah asam &emak dan g&isero&( se&ain itu ada uga -ang masih berupa monog&iserid. arena &arut da&am air( g&isero& masuk sirku&asi porta& ena porta5 menuu hati. /sam+asam &emak rantai pendek uga dapat me&a&ui a&ur ini. Sebagian besar asam &emak dan monog&iserida karena tidak &arut da&am air( maka diangkut o&eh mise&us da&am bentuk besar disebut emu&si5 dan di&epaskan keda&am se& epite& usus enterosit5.Di da&am se& ini asam &emak dan monog&iserida segera dibentuk menadi trig&iserida &ipid5 dan berkumpu&
berbentuk
ge&embung
-ang
disebut
ki&omikron.
Se&anutn-a
ki&omikron ditransportasikan me&a&ui pembu&uh &imfe dan bermuara pada ena kaa( sehingga bersatu dengan sirku&asi darah. i&omikron ini kemudian ditransportasikan menuu hati dan aringan adiposa.
Struktur kilomikron. Perhatikan fungsi kilomikron sebagai pengangkut trigliserida Di da&am se&+se& hati dan aringan adipose( ki&omikron segera dipecah menadi asam+asam &emak dan g&isero&. Se&anutn-a asam+asam &emak dan g&isero& tersebut( dibentuk kemba&i menadi simpanan trig&iserida. Proses pembentukan trig&iserida ini dinamakan esterifikasi. Sewaktu+waktu ika kita membutuhkan energ- dari &ipid( trig&iserida dipecah menadi asam &emak dan g&isero&( untuk ditransportasikan menuu se&+se& untuk dioksidasi menadi energi. Proses pemecahan &emak aringan ini dinamakan &ipo&isis. /sam &emak tersebut ditransportasikan o&eh a&bumin kearingan -ang memer&ukan dan disebut sebagai asam &emak bebas free fatty acid/FFA5. Secara ringkas( hasi& akhir dari pemecahan &ipid dari makanan ada&ah asam &emak dan g&isero&. ika sumber energ- dari karbohidrat te&ah mencukupi( maka asam &emak menga&ami esterifikasi -aitu membentuk ester dengan g&isero& menadi trig&iseridas ebagai cadangan energ- angka panang. ika sewaktu+ waktu tak tersedia sumber energ- dari karbohidrat baru&ah asam &emak dioksidasi( baik asam &emak dari diet maupun ika harus memecah cadangan trig&iserida aringan. Proses pemecahan trig&iserida ini dinamakan &ipo&isis. Proses oksidasi asam &emak dinamakan oksidasi beta dan menghasi&kan aseti&+o/. Se&anutn-a
sebagaimana aseti&+o/ dari
hasi&
metabo&ism
karbohidrat dan protein( aseti&+o/ dari a&ur inipun akan masuk keda&am sik&us asam sitrat sehingga dihasi&kan energi. Di sisi &ain( ika kebutuhan energ- sudah
mencukupi( aseti&+o/ dapat menga&ami &ipogenesis menadi asam &emak dan se&anutn-a dapat disimpan sebagai trig&iserida. Beberapa &ipid non g&iserida disintesis dari aseti&+o/. /seti&+o/ menga&ami
ko&esterogenesis
menadi
ko&estero&.
Se&anutn-a
ko&estero&
menga&ami steroidogenesis membentuk steroid. /seti&+o/ sebagai hasi& oksidasi asam &emak uga berpotensi menghasi&kan badan+badan keton asetoasetat( hidroksibutirat dan aseton5. Proses ini dinamakan ketogenesis. Badan+badan keton dapat men-ebabkan gangguan keseimbangan asam+basa -ang dinamakan asidosis metabo&ik. eadaan ini dapat men-ebabkan kematian. Diet Trigliserida Esterifkasi Lipolisis
Steroid
Asamlemak
Steroidogenesis
Lipid LipogenesisOksidasi beta Kolesterogenesis Karbohidrat Kolesterol Protein Asetil-KoA! ATP Ketogenesis
Asetoasetat
Siklus asamsitrat hidroksibutirat ATP
Aseton
2O CO2
Ikhtisar metabolisme lipid ). %ormone -ang berkaitan dengan peningkatan berat badan a. '% 3enurunkan &ipogenesis di aringan adiposa secara dramatis( sehingga
teradi
penurunan
&emak
-ang
berhubungan dengan penambahan massa otot.
bermakna(
dan
b. 89S:!89 %ormon insu&in akan mengurangi mobi&isasi asam &emak dari aringan &emak dengan cara menghambat en;im trig&iserid &ipase. c. !
dengan
menghambat
menstimu&asi
&ipogenesis.
oksidasi
ekurangan
asam
&emak
hormone
ini
dan dapat
meningkatkan peningkatan berat badan. d. '%,. Pengikatan ghre&in pada reseptorn-a -ang terdapat di
termina& akson n.agus men-ebabkan &epasn-a muatan n. agus. Sin-a& ini kemudian dibawa ke nuk&eus traktus so&itarius dan se&anutn-a diteruskan ke hipota&amus. e. 9<:,?P,PT8D< > 9europeptida ini merangsang nafsu makan dan pada nuk&eus arkuata diekspresikan pada neuron -ang sama dengan /g,P. 9amun( tidak seperti /g,P( 9P> uga diekspresikan pada area &ain dari hipota&amus dan otak. f. /'?:T8 ,
Transimisi sinyal rasa kenyang dan haus di hepar
9uk&eus arkuata -ang ter&etak di seke&i&ing dasar entrike& 888( memi&iki dua popu&asi neuron -ang berbeda untuk mengatur asupan makanan. 9euron -ang memproduksi neuropeptida > 9P>5 bertindak sebagai akse&erator -ang bekera untuk menstimu&asi makan. Sedangkan popu&asi neuron -ang &ain didekatn-a -ang memproduksi proopiomelanocortin P?3@5 bekera pada area otak -ang sama dengan area 9P> untuk men-ebabkan inhibisi makan. etika sa&ah satu neuron teraktiasi( maka popu&asi &ain menga&ami inhibisi. @ontohn-a(ketika neuron 9P> teraktiasi o&eh penurunan kadar &eptin( maka 9P> -ang disekresikan akan berikatan dengan reseptorn-a di neuron P?3@ reseptor >15 dan men-ebabkan inhibisi terhadap aktiitas neuron P?3@ tersebut. 9euron -ang memproduksi 9P> uga menghasi&kan agouti related peptide /g,P5 -ang dapat memb&ok reseptor
"C#$ %reseptor bagi &-"S' turunan PO"C( di neuron orde kedua)
*. Aaktor resiko peningkatan berat badan a. onsumsi &emak ber&ebihan. b. eturunan$ genetik c. Peri&aku pasif d. :sia e. !ingkungan 4. 3ekanisme peningkatan berat badan pada pen-akit tertentu Peningkatan berat badan dapat teradi karena ketidakseimbangan um&ah energi -ang masuk dengan -ang dibutuhkan o&eh tubuh untuk berbagai fungsi bio&ogis. Aaktor -ang mempengaruhi peningkatan berat badan -aitu genetik dan faktor &ingkungan. Aaktor &ingkungan -ang ikut berpengaruh -aitu nutrisiona& peri&aku makan5 dan aktifitas fisik. %ormon &eptin sangat berpengaruh da&am pengaturan berat badan. %ormon &eptin merupakan hormon -ang disekresikan aringan adiposa 'a&&and )0115. Se&ain di aringan adiposa( &eptin uga diproduksi di perut( mammar- epithe&ium( p&asenta dan antung &ok et a&. )0065. %ormon &eptin dapat menadikan otak menangkap sin-a& betapa ban-ak um&ah &emak di da&am tubuh. %ormon &eptin diregu&asikan da&am metabo&isme pemecahan &emak. 'a&&and )0115 3eskipun secara norma& tubuh memproduksi &eptin dan meregu&asikann-a untuk mempertahankan berat tubuh( terkadang( tubuh uga tidak dapat merespon perintah atau sin-a& dari hormon ini 'a&&and )0115. ondisi seperti itu menandakan tubuh sudah resistan terhadap &eptin leptin resistance5. ,esisten &eptin ini teradi disebabkan o&eh po&a hidup di ;aman modern ini. onsumsi unkfood ( tidak pernah atau arang o&ahraga( ter&a&u stres dan kurang tidur dapat men-ebabkan tubuh resisten terhadap &eptin. ,esistensi &eptin ini men-ebabkan tubuh menga&ami gangguan metabo&isme &emak sehingga teradi penimbunan &emak di aringan perifer.
#. e&uhan dan gea&a pada obesitas e&uhan pada obesitas biasan-a berdasarkan gea&a dan tanda( antara &ain a. Tanda+tanda obesitas dapat di&ihat dari bentuk tubuhn-a. 1. Peer shape( Pada tipe ini( &emak disimpan di sekitar pinggu& dan bokong( bentuk tubuh tampak seperti buah pear. Tipe ini keban-akan teradi pada wanita( sehingga sering disebut uga sebagai tipe g-noid. ). /pp&e shape( pada tipe ini( &emak disimpan di sekitar perut sehingga memberikan gambaran seperti buah ape&( disebut uga sebagai obesitas sentra& atau obesitas abdomina&. tubuh wanita uga dapat tampak seperti buah ape&( umumn-a teradi sete&ah masa menopause. arena sering teradi pada pria( maka disebut uga sebagai tipe android. b. e&uhan pada obesitas ?rang -ang ter&a&u gemuk akan menga&ami berbagai ke&uhan -ang erat kaitann-a dengan berbagai komp&ikasi pen-akit akibat obesitas( misa&n-a ke&uhan pada sendi berupa ke&uhan n-eri( kaku dan bengkak sendi( sering teradi pada sendi panggu&( &utut dan perge&angan kaki. n-eri sendi sering uga teradi pada tu&ang C&ow back pain5 E gata&+gata&( ban-ak berkeringat dan tumbuh amur pada berbagai &ipatan ku&itE &e&ah dan ngantuk serta tidur Cngorok( karena Cs&eep apneu pusing atau n-eri kepa&a karena hipertensiE n-eri dada karena pen-akit antung koroner E gangguan menstruasi( karena terdapat gangguan hormona&E su&it hami&E serta ke&uhan &ainn-a( dibahas pada topik komp&ikasi komorbid akibat obesitas. 6. !angkah+&angkah Penegakan Diagnosis 1. 3e&akukan /namnesis( me&iputi a. ,iwa-at ke&uarga dan pen-akit sebe&umn-a b. ,iwa-at adan-a perubahan berat badan c. /ktiitas fisik sehari+hari d. /supan makanan sehari+hari ). Pemeriksaan Aisik( me&iputi a. Pengukuran tinggi badan( berat badan( dan tekanan darah b. Pengukuran 8ndeks 3assa Tubuh 83T5( menggunakan rumus
Berat Badan kg5 Tinggi Badan m5) c. Pengukuran &ingkaran pinggang merupakan prediktor -ang &ebih baik terhadap risiko kardioasku&er daripada pengukuran waist+to+ hip+ratio. *. Pemeriksan !aboratorium( me&iputi a. adar g&ukosa p&asma dengan profi& &ipid puasa. b. Pemeriksaan k&em aug&ikemik atau %?3/ homeostasis mode& assesment5 untuk meni&ai resistensi insu&in secara akurat biasan-a han-a di&akukan da&am pene&itian dan tidak praktis diterapkan da&am peni&aian k&inis. c. %igh&- sensitie @+reactie protein. d. adar asam urat dan tes faa& hati dapat meni&ai adan-a 9/S% :S' abdomen diper&ukan untuk mendiagnosis adan-a fatt- &ier karena ke&ainan ini dapat diumpai wa&aupun tanpa adan-a gangguan faa& hati. 7. Differentia& diagnosis dan diagnosis sementara + Differentia& Diagnosis 1. Sindrom 3etabo&ik ). Dis&ipidemia *. Diabetes 3e&itus Tipe ) + Diagnosis Sementara Sindrom 3etabo&ik a5 Definisi Sindroma metabo&ik merupakan suatu kumpu&an faktor risiko metabo&ik -ang berkaitan &angsung terhadap teradin-a pen-akit kardioasku&er artherosk&erotik. Aaktor risiko tersebut antara &ain terdiri dari dis&ipidemia atherogenik( peningkatan tekanan darah( peningkatan kadar g&ukosa p&asma( keadaan prototrombik( dan proinf&amasi.
$%
ada&ah resistensi insu&in. 3enurut pendapat Tenebaum )00*5 pen-ebab sindrom metabo&ik ada&ah 1.
'angguan
fungsi
se&
F
dan
hipersekresi
insu&in
untuk
mengkompensasi resistensi insu&in. %a& ini memicu teradin-a komp&ikasi makroasku&er ).
erusakan berat se& F men-ebabkan penurunan progresif sekresi insu&in( sehingga menimbu&kan hiperg&ikemia. %a& ini menimbu&kan komp&ikasi mikroasku&er 3is nephropath- diabetica5
%ipotesis &ain uga men-atakan bahwa pen-ebab primer S3 ada&ah resistensi insu&in ,85. ,8 berkore&asi dengan timbunan &emak iscera& -ang dapat ditentukan dengan mengukur &ingkar pinggang atau !aist to hip ratio. %ubungan antara ,8 dan PG diduga dimediasi o&eh teradin-a stress oksidatif -ang menimbu&kan disfungsi endote& -ang akan men-ebabkan kerusakan asku&er dan pembentukan atheroma. %ipotesis &ain karena perubahan hormona& -ang mendasari teradin-a obesitas sentra&. Suatu studi membuktikan bahwa indiidu -ang menga&ami kadar kortiso& da&am serum -ang disebabkan o&eh stress kronik5 menga&ami obes sentra&( ,8 dan dis&ipidemia. Para pene&iti uga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipota&amus+hipofisis+ adrena& -ang teradi akibat stress akan men-ebabkan terbentukn-a hubungan antara gangguan psikososia& dan infark miokard. &% Patofisio&ogi ?besitas merupakan
komponen
utama
keadian
S3(
namun
mekanisme -ang e&as be&um diketahui secara pasti. ?besitas -ang diikuti dengan meningkatn-a metabo&isme &emak akan men-ebabkan produksi ,eactie ?H-gen Species ,?S5 meningkat baik di sirku&asi maupun di se& adiposa. 3eningkatn-a ,?S di da&am se& adipose dapat men-ebabkan keseimbangan reaksi reduksi oksidasi redoks5 terganggu( sehingga en;im
antioksidan menurun di da&am sirku&asi. eadaan ini disebut dengan stres oksidatif. 3eningkatn-a stres oksidatif men-ebabkan disregu&asi aringan adiposa dan merupakan awa& patofisio&ogi teradin-a S3( hipertensi dan aterosk&erosis. Stres oksidatif sering dikaitkan dengan berbagai patofisio&ogi pen-akit antara &ain diabetes tipe ) dan aterosk&erosis. Pada pasien diabetes me&itus tipe )( biasan-a teradi peningkatan stress oksidatif( terutama akibat hiperg&ikemia. Stress oksidatif dianggap sebagai sa&ah satu pen-ebab teradin-a disfungsi endote&+angiopati diabetic( dan pusat dari semua angiopati diabetik ada&ah hiperg&ikemia -ang menginduksi stress oksidatif me&a&ui * a&ur( -aituE peningkatan a&ur po&io&( peningkatan auto+oksidasi g&ukosa dan peningkatan protein g&ikosi&at. Pada keadaan diabetes( stres oksidatif menghambat pengambi&an g&ukosa di se& otot dan se& &emak serta menurunkan sekresi insu&in o&eh se&+F pankreas. Stres oksidatif secara &angsung mempengaruhi dinding asku&ar sehingga berperan penting pada patofisio&ogi teradin-a diabetes tipe ) dan aterosk&erosis. Dari beberapa pene&itian diketahui bahwa akumu&asi &emak pada obesitas dapat menginduksi keadaan stress oksidatif -ang disertai dengan peningkatan ekspresi 9icotinamide /denine Dinuc&eotide Phosphatase 9/DP%5 oksidase dan penurunan ekspresi en;im antioksidan. Pada ku&tur se& adiposa( peningkatan kadar asam &emak meningkatkan stres oksidatif me&a&ui aktiasi 9/DP% oksidase sehingga men-ebabkan disregu&asi sitokin proinf&amasi 8!+6 dan 3@P+1. /kumu&asi peningkatan stres oksidatif pada se& adiposa dapat men-ebabkan disregu&asi adipokin dan keadaan S3. Aurukawa dkk )0045 menunukkan bahwa kadar adiponektin berhubungan terba&ik dengan stres oksidatif secara sistemik. Patofisio&ogi S3 masih menadi kontroersi( namun hipotesis -ang pa&ing ban-ak diterima ada&ah resistensi insu&in.
. %ubungan hasi& pemeriksaan &aboratorium dengan DS Sindrom metabo&ic merupakan kumpu&an dari gea&a -ang terdiri dari hipertensi( dis&ipidemia( obesitas abdomen( dan resistensi insu&in atau hiperg&ikemi. Pada awa&n-a( sindrom metabo&ic di kaitkan dengan resistensi insu&in. ,esistensi insu&in merupakan keadaan diaman teradi gangguan aktiitas insu&in dan penurunan uti&isasi g&ukosa ke se&. Pada sindrom metabo&ic( terdapat obesitas sentra&. ?besitas sentra& merupkan bentuk dari penimbunan ke&ebihan &emak da&am tubuh. e&ebihan &emak ini ketika di metabo&ism akan menghasi&kan asam &emak bebas -ag merupakan bahan baku pembentukan ko&estero&( trig&iserid dan fosfo&ipid pada hepar. %a& ini men-ebabkan peningkatan konsentrasi trig&iserid p&asma dan penurunan kadar
-
%D! ko&estero&. %ipertrig&iseridemia dapat teradi pada penderita obesitas karena peningkatan sekresi G!D! akibat hiperinsu&inemia dan ketersediaan asam &emak bebas
-
-ang ber&ebih. Tota& ko&estro& pada penderita obesitas meningkat karena adan-a penumpukan
-
ko&estro& da&am aringan &emak tubuh adipose5 Tekanan darah meningkat bisa teradi karena terdapat p&ak aterosk&erosis akibat peningkatan kadar !D! %iperg&ikemi -ang teradi akibat resistensi insu&in men-ebabkan hiperiskositas darah sehingga teradi peningkatan tekanan darah. adar asam urat -ang tinggi dapat dikaitkan dengan konsumsi makanan -ang mengandung fruktosa -ang ber&ebihan. Aruktosa akan di metabo&ism menadi fruktosa 11+
fosfat dengan me&epaskan /TP menadi /DP. /DP kemudian akan berubah menadi /3P dan berubah menadi 83P -ang akan menghasi&kan asam urat. ". Penata&aksanaan DS Penata&aksanaan sindrom metabo&ik bertuuan untuk menurunkan resiko pen-akit kardioasku&ar dan D3 tipe ) pada pasien -ang be&um diabetes. /pabi&a kondisi tersebut sudah ada maka per&u di&akukan terapi pengobatan untuk sindrom metabo&ik. Penata&aksanaan sindrom metabo&ik terdiri atas ) pi&ar( -aitu tata&aksana pen-ebab kegemukan atau obesitas dan inaktiitas fisik5 serta tata&aksana faktor resiko &ipid dan non &ipid. Pengaturan berat badan merupakan dasar( tidak han-a bagi obesitas tapi uga sindrom metabo&ik. Penurunan berat badan #+10 I sudah bisa memberikan perbaikan profi& metabo&ik. Penanganan di&akukan terintegrasi da&am penge&o&aan berat badan mencakup diet( aktiitas fisik( dan perubahan peri&aku. Tekanan darah uga harus diturunkan dangan terapi farmako&ogi. Pi&ihan terapi untuk dis&ipidemia kadar &emak darah abnorma&5 ada&ah perubahan ga-a hidup dan diikuti o&eh medikasi seperti gemfibro;i& dan fenofibrat. Perbaikan profi& &ipid diharapkan dapat menurunkan risiko pen-akit kardioasku&ar. !angkah awa& da&am menangani sindrom metabo&ic ada&ah dengan perubahan ga-a hidup( -aitu mengubah po&a makan( memperban-ak aktiitas fisik( menghentikan konsumsi a&coho& dan berhenti merokok. untuk penanganan farmako&ogi dapat diguanakan + 3etformin dan tia;o&idinedione untuk menangani hiperg&ikemia( + Statin( fibrate( dan nicotinic acid untuk menangani dis&ipidemia( + /@< J inhibitor( @a J @hanne& b&ocker( %@T untuk menangani +
hipertensi( dan ?r&istat atatu sibutramine untuk menangani obesitas.
10. Prognosis dan komp&ikasi a. omp&ikasi gaga& antung( strok( fibri&asi atrium( embo&isme ena.
trombo
b. prognosis tidak baik( karena merupakan s-ndrome metabo&ic -ang dapat men-ebabkan kematian di usia &anut -ang diakibatkan o&eh infark miokard dan karioserebroasku&er. DAFTAR PUSTAKA
asper( et a&. )00#. "arrison#s Principles of Internal $edicine. 9ew >ork 3c'raw+%i&&. 3urra-( ,obert . )01). %iokimia "arper
