LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR SUPRACELLA YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN EKSISI TUMOR TRANSCRANIAL DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RSD DR. SOEBANDI JEMBER
disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N) Stase Keperawatan Medikal Bedah
oleh Rofidatul Inayah, S.Kep NIM 132311101025
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2017
LAPORAN PENDAHULUAN Tumor Supracella yang akan dilakukan tindakan Eksisi Tumor Transcranial oleh Rofidatul Inayah, S. Kep NIM 132311101025 a. Definisi Supracella
Tumor otak merupakan sebuah lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati ruang di dalam tengkorak (Smeltzer & Bare, 2001).Tumor otak merupakan adanya lesi yang ditimbulkan karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuh di otak, meningen, dan tengkorak. Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna) membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intrakranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase, apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti kanker paru, payudara, prostat, ginjal, dan lain-lain disebut tumor otak sekunder (Sylvia & Wilson, 2005). Tumor Supracella merupakan tumor yang biasanya terletak pada Chiasm optik, yang dapat menyebabkan gangguan visual dan sering mengganggu sumbu hipotalamus-hipofisis (Louis et al , 2007).
b. Anatomi Fisiologi 1. Sistem saraf pusat a) Otak
Gambar 1. Bagian-bagian otak Sebagian besar otak terdiri dari neuron, glia, dan berbagai sel pendukung. Otak manusia mempunyai berat 2% dari berat badan orang dewasa (3 pon), menerima 20% curah jantung, memerlukan 20% pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa (Price & Wilson, 2006). Otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu cerebrum, cerebellum, brainstem (batang brainstem (batang otak), dan limbic system (sistem system (sistem limbik). 1)
Cerebrum Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama cerebral cortex, forebrain, atau otak depan. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual. Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut lobus yaitu lobus frontal, lobus parietal, lobus l obus occipital dan lobus temporal. -
Lobus frontal merupakan merupakan bagian bagian lobus lobus yang yang
terletak pada
bagian depan cerebrum. Lobus ini berhubungan dengan
kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan,
penyelesaian
masalah,
memberi
penilaian,
kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum. -
Lobus parietal berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
-
Lobus
temporal
berhubungan
dengan
kemampuan
pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara. -
Lobus occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata (Muttaqin, 2008).
Gambar 2. Lobus-lobus pada cerebrum 2)
Cerebellum Cerebellum atau otak kecil adalah bagian dari sistem saraf pusat yang terletak di bagian belakang tengkorak (fossa posterior cranial). Semua aktivitas pada bagian ini di bawah kesadaran (involuntary). Fungsi utama cerebelum yaitu mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
Apabila terjadi cedera pada cerebelum, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot sehingga gerakan menjadi tidak terkoordinasi (Price dalam Muttaqin, 2008). 3) Brainstem Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya (Puspitawati, 2009). Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu: -
Mesencephalon atau otak tengah (mid brain) adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan cerebrum dan cerebelum. Mesencephalon berfungsi untuk mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh, dan fungsi pendengaran.
-
Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla oblongata mengontrol fungsi involunter otak (fungsi otak secara tidak sadar) seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
-
Pons disebut juga sebagai jembatan atau bridge merupakan serabut yang menghubungkan kedua hemisfer serebelum serta menghubungkan midbrain disebelah atas dengan medula oblongata. Bagian bawah pons berperan dalam pengaturan pernapasan.
Nukleus
saraf
kranial
V
(trigeminus),
VI
(abdusen), dan VII (fasialis) terdapat pada bagian ini. 4) Limbic system (sistem limbik) Sistem limbik merupakan suatu pengelompokan fungsional yang mencakup komponen serebrum, diensefalon, dan mesensefalon.
Secara fungsional sistem limbik berkaitan dengan hal-hal sebagai berikut. -
Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan pada tingkah laku individu
-
Suatu respon sadar terhadap lingkungan
-
Memberdayakan fungsi intelektual dari korteks serebri secara tidak sadar dan memfungsikan batang otak secara otomatis untuk merespon keadaan
-
Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan menggali kembali simpanan memori yang diperlukan
-
Merespon suatu pengalaman dan ekspresi suasana hati, terutama reaksi takut, marah, dan emosi yang berhubungan dengan perilaku seksual (Muttaqin, 2008).
b) Meninges
Otak merupakan bagian tubuh yang sangat penting yang dilindungi oleh tulang tengkorak yang keras, jaringan pelindung, dan cairan otak. Dua macam jaringan pelindung utama yaitu meninges dan sistem ventrikular. Meninges terdiri dari tiga lapisan yaitu 1)
Durameter Durameter merupakan lapisan paling luar yang tebal, keras, dan fleksibel tetapi tidak dapat diregangkan (unstrechable).
2)
Arachnoid membran Arachnoid membran merupakan lapisan bagian tengah yang bentuknya seperti jaringan laba-laba. Sifat lapisan ini lembut, berongga-rongga, dan terletak dibawah lapisan durameter.
3)
Piameter Piameter merupakan lapisan pelindung yang terletak pada lapisan paling bawah (paling dekat dengan otak, sumsum tulang belakang, dan
melindungi
jaringan-jaringan
saraf
lain).
Lapisan
ini
mengandung pembuluh darah yang mengalir di otak dan sumsum
tulang belakang. Antara piameter dan membran arachnoid terdapat bagian yang disebut dengan subarachnoid space (ruang subarachnoid)
yang
dipenuhi
oleh
cairan
serebrospinal
(CSS)
(Puspitawati, 2009).
Gambar 3. Lapisan meninges
c) Sistem Ventrikulus
Otak sangat lembut dan kenyal sehingga sangat mudah rusak. Selain lapisan meninges, otak juga dilindungi oleh cairan serebrospinal (CSS) di subarachnoid space. Cairan ini menyebabkan otak dapat mengapung sehingga mengurangi tekanan pada bagian bawah otak yang dipengaruhi oleh gravitasi dan juga meilndungi otak dari guncangan yang mungkin terjadi. CSS ini terletak dalarn ruang-ruang yang saling berhubungan satu dengan yang lain. Ruang-ruang ini disebut dengan ventrikel (ventricles). Ventrikel berhubungan dengan bagian subarachnoid dan juga berhubungan dengan bentuk tabung pada canal pusat (central canal) dari tulang belakang. Ruang terbesar yang berisi cairan terutama ada pada pasangan ventrikel lateral (lateral ventricle). Ventrikel lateral berhubungan dengan ventrikel ketiga (third ventricle) yang terletak di otak bagian tengah (midbrain). Ventrikel ketiga dihubungkan ke ventrikel keempat oleh cerebral aqueduct yang menghubungkan ujung caudal ventrikel keempat dengan central canal. Ventrikel lateral juga membentuk ventrikel pertama dan ventrikel kedua (Puspitawati, 2009).
CSS merupakan konsentrasi dari darah dan plasma darah yang diproduksi oleh choroid plexus yang terdapat dalam keempat ventrikel tersebut. Sirkulasi CSS dimulai dalam ventrikel lateral ke ventrikel ketiga, kemudian mengalir ke cerebral aqueduct ke ventrikel keempat. Dari ventrikel keempat mengalir ke lubang-lubang subarachnoid yang melindungi keseluruhan SSP. Volume total CSS sekitar 125 ml dan daya tahan hidupnya (waktu yang dibutuhkan oleh sebagian CSS untuk berada pada sistem ventrikel agar diganti oleh cairan yang baru) sekitar 3 jam. Apabila aliran CSS ini terganggu, misalnya karena cerebral aqueduct diblokir oleh tumor dapat menyebabkan tekanan pada ventrikel karena dipaksa untuk mengurangi cairan yang terus menerus diproduksi oleh choroid plexus sementara alirannya untuk keluar terhambat. Dalam kondisi
ini,
dinding-dinding
ventrikel
akan
mengembang
dan
menyebabkan kondisi hydrocephalus. Bila kondisi ini berlangsung terus menerus, pembuluh darah juga akan mengalami penyempitan dan dapat menyebabkan kerusakan otak (Puspitawati, 2009).
Gambar 4. Sistem ventrikel otak
d) Sumsum Tulang Belakang (Medula Spinalis)
Sumsum tulang belakang terletak memanjang didalam rongga tulang belakang, mulai dari ruas-ruas tulang leher sampai ruas-ruas tulang
pinggang yang kedua.Sumsum tulang belakang terbagi menjadi dua lapis, yaitu lapisan luar berwana putih dan lapisan dalam berwarna kelabu.Lapisan luar mengandung serabut saraf dan lapisan dalam mengandung badan saraf.Pada sumsum tulang belakang terdapat saraf sensorik, saraf motorik, dan saraf penghubung.Fungsinya adalah sebagai penghantar impuls dari otakdan ke otak serta sebagai pusat pengatur gerak refleks.
2. Sistem saraf tepi
Sistem saraf tepi tersusun dari semua saraf yang membawa pesan dari dan ke sistem saraf pusat.Kerjasama antara sistem pusat dan sistem saraf tepi membentuk perubahan cepat dalam tubuh untuk merespon rangsangan dari lingkunganmu.Sistem saraf ini dibedakan menjadi sistem saraf somatis dan sistem saraf otonom. a) Sistem saraf somatis (saraf sadar)
Sistem saraf somatis terdiri dari 12 pasang saraf kranial dan 31 pasang saraf sumsum tulang belakang (spinal) Kedua belas pasang saraf otak akan menuju ke organ tertentu, misalnya mata, hidung, telinga, dan kulit. Saraf sumsum tulang belakangkeluar melalui sela-sela ruas tulang belakang dan berhubungan dengan bagian-bagian tubuh, antara lain kaki, tangan, dan otot lurik.Saraf-saraf dari sistem somatis menghantarkan informasi antara kulit, sistem saraf pusat, dan otot-otot rangka. Proses ini dipengaruhi saraf sadar sehingga dapat dikontrol untuk menggerakkan atau tidakmenggerakkan bagian-bagian tubuh di bawah pengaruhsistem ini. b) Sistem saraf otonom
Sistem saraf otonom mengontrol kegiatan yang tidak bergantung pada keputusan. Sistem ini mengatur kontraksi otot-otot yang tidak berada di bawah kontrol kesadaran seperti otot jantung, sekresi semua digestif atau kelenjar keringat, dan aktivitas organ-organ endokrin. Sistem saraf ototnom mempunyai dua pembagian yaitu secara anatomi dan fungsional
yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis (Smeltzer & Bare, 2001). - Sistem saraf simpatis Fungsi dari sistem saraf simpatik adalah mempercepat denyut jantung, memperlebar pembuluh darah, memperlebar bronkus, mempertinggi tekanan darah, memperlambat gerak peristaltik, memperlebar pupil, meningkatkan sekresi adrenalin, menghambat sekresi empedu, dan menurunkan sekresi ludah. - Sistem saraf parasimpatik Susunan saraf parasimpatik berupa jaring-jaring yang berhubunghubungan dengan ganglion yang tersebar di seluruh tubuh.Urat sarafnya menuju ke organ tubuh yang dikuasai oleh susunan saraf simpatik.
Sistem
saraf
parasimpatik
memiliki
fungsi
yang
berkebalikan dengan fungsi sistem saraf simpatik.
c. Etiologi
Penyebab tumor otak hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penelitian yang dilakukan.Beberapa faktor resiko yang dapat menimbulkan resiko terjadinya tumor otak sebagai berikut 1. Herediter Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sindrom herediter seperti tuberous sclerosis retinoblastoma, multiple endrocrine neoplasma bisa meningkatkan resiko tumor otak. Selain itu sindroma seperti turcot dapat menimbulkan kecenderungan genetik untuk glioma tetapi hanya 2%. 2. Radiasi Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi. Radiasi jenis ionizing radiation bisa menyebabkan tumor otak jenis neuroephitelial tumors, meningiomas, dan
nerve sheath tumors, selain itu paparan terhadap sinar x dapat meningkatkan risiko tumor otak. 3. Virus Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. Infeksi virus yang dipercayai bisa menyebabkan tumor otak adalah virus Epseien-barr. 4. Substansi-substansi karsinogenik Penyelidikan
tentang
substansi
karsinogen
sudah
lama
dan
luas
dilakukan.Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea, nitrosamides, dan nitrosoureas bisa menyebabkan tumor sistem saraf pusat. 5. Gaya hidup Beberapa penelitian menyebutkan bahwa makanan seperti makanan yang diawetkan, daging asap atau acar berkorelasi dengan peningkatan risiko tumor otak. Risiko tumor otak menurun ketika individu makan lebih banyak buah dan sayuran.
d. Klasifikasi tumor otak
Tumor otak dapat diklasifikasikan sebagai berikut Batticaca (2008): 1. Klasifikasi tumor otak berdasarkan jenis tumor adalah sebagai berikut - Jinak a. Acoustic neuroma Tumor pada saraf kranial ke delapan saraf untuk pendengaran dan keseimbangan. Neuoma akustik dapat tumbuh lambat dan mencapai ukuran besar sebelum diagnosa ditegakan. b. Meningioma Jenis tumor yang berkembang pada meningenatau membran yang melapisi sistem saraf pusat, yaitu otak dan tulang belakang
c. Pituitary adenoma Jenis tumor yang menyerang kelenjar pituitari dan dapat mengganggu produksi hormon d. Astrocytoma (grade I) Astrocytoma polisitik menyerang sel penyokong otak, tumbuh lambat namun tidak menyerang jaringan sekitarnya - Maligna a. Astrocytoma (grade 2,3,4) Astrocytoma grade 2 adalah tumor yang memiliki pertumbuhan yang lambat namun menyerang jaringan disekitarnya. Astrocytoma grade 3 merupakan tumor maligna yang memiliki pertumbuhan cepat dan menyebar ke jaringan disekitarnya. Astrocytoma grade 4 yaitu tumor yang menyebar agresif menyerang jaringan otak. b. Oligodendroglioma Tumor langka yang berkembang di otak, hal ini terjadi karena sel-sel yang terletak di jaringan ikat mengelilingi sel-sel saraf otak. 2. Klasifikasi tumor otak berdasarkan lokasi tumor adalan sebagai berikut - Tumor intradural 1) Ekstramedular a. Cleurofibroma b. Meningioma 2) Intramedular a. Astrocytoma Tumor yang menyerang sel penyokong otak b. Oligodendroglioma Tumor langka yang berkembang di otak, hal ini terjadi karena sel-sel yang terletak di jaringan ikat mengelilingi sel-sel saraf otak. c. Hemangioblastoma - Tumor ekstradural Merupakan metastase dari lesi primer biasanya pada payudara, prostat, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung.
e. Tanda gejala tumor otak Tumor otak menunjukkan manifestasi klinis yang tersebar bila tumor ini menyebabkan peningkatan TIK serta tanda dan gejala lokal sebagai akibat dari tumor yang mengganggu bagian spesifik dari otak. Gejala klinis tumor otak sering dikaitkan dengan gejala peningkatan TIK yaitu sebagai berikut (Smeltzer & Bare, 2001). 1. Nyeri kepala Nyeri kepala merupakan gejala tersering dapat bersifat dalam dan terusmenerus dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri hebat pada pagi hari dan lebih hebat saat beraktivitas sehingga dapat meningkatkan TIK pada saat membungkuk, batuk dan mengejan. Nyeri kepala dapat berkurang bila diberi aspirin dan kompres air dingin di daerah yang sakit. Nyeri kepala digambarkan dalam atau meluas atau dangkal tetapi terus menerus. Tumor frontal menghasilkan
sakit kepala pada frontal bilateral, tumor kelenjar
hipofisis menghasilkan nyeri yang menyebar antara 2 pelipis, tumor serrebelum menghasilkan nyeri daerah suboksipital bagian belakang kepala. 2. Muntah Muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah (vagal) pada medula oblongata.Sering
terjadi
pada
anak-anak
dan
berhubungan
dengan
peningkatan tekanan intrakranial yang disertai pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadi didahului dengan mual dan dapat proyektil 3. Papiledema Papil edema disebabkan oleh stres vena yang menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus. Bila terjadi pada pemeriksaan oftalmoskopi tanda ini mengisyaratkan terjadinya kenaikan tekanan intra kranial. Terkadang disertai gangguan penglihatan termasuk pembesaran bintik buta dan fungsi penglihatan berkurang. 4. Gejala terlokalisasi Lokasi gejala-gejala terjadi spesifik sesuai dengan gangguan daerah otak yang terkena, menyebabkan tanda-tanda yang ditunjukkan lokal seperti pada
ketidaknormalan sensori dan motorik, perubahan penglihatan, dan kejang. Tanda gejala berdasarkan letak tumor dapat dilihat sebagai berikut (Smeltzer & Bare, 2001). 1) Lobus frontalis Perubahan mental, hemiparesis, ataksia dan gangguan bicara. Perubahan mental bermanifestasi sebagai perubahan ringan dalam kepribadian. Beberapa penderita mengalami periode depresi, bingung atau periode ketika tingkah laku penderita menjadi aneh. Perubahan tersering adalah perubahan dalam berargumentasi yang sulit dan memberi penilaian. Hemiparesis disebabkan oleh tekanan pada daerah lintasan motorik dekat tumor. 2) Lobus oksipital Tumor pada bagian ini dapat menyebabkan timbulnya kejang konvulsif, gangguan penglihatan, halusinasi penglihatan, dan hilangnya penglihatan pada setengah lapang pandangan pada sisi yang berlawanan dari tumor. 3) Lobus temporalis Tumor pada bagian ini menyebabkan tinitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik, kelumpuhan otot wajah. 4) Lobus parietalis Hilang fungsi sensorik, kortikalis, gangguan lokalisasi sensorik, gangguan penglihatan. 5) Fronto basal Gangguan penciuman (anosmia), brain nerve palsies, kelainan endokrin 6) Basal Hemiparesis, kelainan Somatosensoris, kejang motorik 7) Cerebulum Tanda dan gejalan yaitu pusing, ataksia (kehilangan keseimbangan) atau gaya berjalan yang kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot-otot tidak terkoordinasi dan mistagmus (gerakan mata berirama tidak disengaja) biasanya menimbulkan gerakan horizontal. Papil oedema, nyeri kepala, gangguan motorik, hipotonia, dan hiperekstremitas sendi
8) Korteks motorik Biasanya timbul kejang pada salah satu sisi tubuh (kejang Jacksonian) 9) Intrakranial Biasanya menunjukkan adanya gangguan kepribadian, konfusi, gangguan fungsi bicara, dan gangguan gaya berjalan terutama pada lansia 10) Kortek parasentalis posterior dan lobus parasentralis Tumor yang menyerang korteks prasentralis posterior menyebabkan kelemahan/kelumpuhan pada otot-otot wajah, lidah dan ibu jari. Tumor yang menyerang bagian ini menyebabkan kelemahan pada kaki ekstremitas bawah. 11) Central Parese tungkai, kelainan gaya berjalan 12) Parasagital Dominant hemisphere, Aphasia,Acalculia 13) Temporoparietal Subdominant Kelainan visuospatial 14) Temporomesial Gejala-gejala vegetative, kelainan affective, memory impairment , Kejang partial complex 15) Insula Gejala-gejala Vegetative, Pusing (dizziness) 16) Brainstem (batang otak) Brain nerve palsies, Spastic paresis, Vertigo 17) Cerebellopontine angle Vertigo,Tinnitus,Gangguan telinga berdenging dan kurang pendengaran, rasa sakit /kebas di wajah, mulut mencong, mata tak bisa dikatupkan akibat penekanan saraf V atau saraf VII, Ataxia dan akhirnya koma karena Hidrosefalus 18) Suprasellar / Hipophyse Gangguan lapang pandang/terbatas , Diplopia (terlihat ganda), gangguan visus bahkan bisa visus=0, gangguan fungsi kelenjar seperti; Gigantisme,
Amenorrhoe, Libido seks menurun, Diabetes insipidus dan akhirnya mengakibatkan kematian.
f. Patofisiologi tumor otak Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis yang progresif yang disebabkan oleh dua faktor yaitu gangguan fokal oleh tumor dan kenaikan tekanan intrakranial (TIK). Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulakn tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak yang mengakibatkan terjadi kehilangan fungsi secara akut dan dapat diperparah dengan gangguan serebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron akibat kompresi, invasi dan perubahan suplai darah ke dalam jaringan otak (Batticca, 2008). Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor seperti bertambahnya massa dalam tengkorak, edema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi CSS. Tumor ganas menyebabkan edema dalam jaringan otak yang diduga disebabkan oleh perbedaan tekanan osmosis yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Obstruksi vena dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar di otak menimbulkan peningkatan volume intrakranial dan meningkatkan TIK (Batticca, 2008). Peningkatakan TIK membahayakan jiwa jika terjadi dengan cepat. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini meliputi volume darah intrakranial, volume CSS, kandungan cairan intrasel, dan mengurangi sel parenkim otak. Kenaikan tekanan yang tidak diatasi akan menimbulkan herniasi unkus serebellum. Herniasi unkus timbul jika girus medialis lobus melalui insisura tentorial karena adanya lobus temporalis bergeser ke inferior melalui insisura tentorial karena adanya massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf
otak ke 3. Pada herniasi serebellum, tonsil serebellum bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior.Kompresi medulla oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat.Perubahan fisiologis yang terjadi akibat peningkatan intrakranial yang cepat adalah bradikardi progresif, hipertensi sistemik dan gangguan pernafasan (Batticca, 2008).
g. Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan pada tumor otak yaitu (Ariani, 2012): 1. Edema Serebral Peningkatan cairan otak berlebih yang menumpuk disekitar lesi sehingga menambah efek massa yang mendesak. 2. Hidrosefalus 3. Herniasi Otak 4. Epilepsi 5. Kematian
h. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada tumor otak yaitu (Gisenberg, 2005): 1. CT scan dan MRI Memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur data awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau tanda-tanda penyakit otak yang difus atau fokal dan salah satu tanda spesifik dari sindrom atau gejala-gejala tumor.
Gambar 5 Gambaran neuroma akustik
Gambar 6 Gambaran potongan sagital MRI adenoma hipofisis
Gambar 7 Glioma serebri (kanan) Meningioma intrakranial (kiri) 2. Pemeriksaan cairan serebrospinal Tujuan untuk melihat adanya sel-sel tumor. Pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui pemeriksaan patologi anatomi sebagai cara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses proses infeksi (abses cerebri). 3. Biopsi Tujuan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis 4. Angiografi Serebral Tujuan memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral.
5. Elektroensefalogram (EEG) Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk megevaluasi lobus temporal pada waktu kejang
i. Penatalaksanaan Untuk tumor otak ada tiga metode utama yang digunakan dalam penatalaksaannya yaitu (Gisenberg, 2005): 1. Terapi Medikamentosa Antikonvulsan untuk kejang dan kortikosteroid seperti dexametason untuk mengurangi peningkatan tekanan intra kranial. Steroid juga dapat memperbaiki defisit neurologis fokal sementara dengan mengobati edema otak. 2. Pembedahan Pembedahan merupakan pilihan utama untuk mengangkat tumor. Pembedahan pada tumor otak bertujuan utama untuk melakukan dekompresi dengan cara mereduksi efek massa sebagai upaya menyelamatkan nyawa serta memperoleh efek paliasi. Pembedahan memerlukan insisi tulang (kraniotomi).
Pendekatan
ini
digunakan
untuk
mengobatai
pasien
meningioma, neuroma akoustik, astrositoma kistik pada serebellum, tumor kongenital, dan beberapa granuloma. Bedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang jaringan (tumor) dengan cara memotong. Tindakan ini dilakukan untuk berbagai tujuan antara lain pemeriksan penunjang (biopsy), pengobatan lesi jinak ataupun ganas dan memperbaiki penampilan secara kosmetis. Sebelum melakukan eksisi, anatomi daerah yang akan eksisi harus dikuasai lebih dahulu. Fungsi eksisi : a) Pengangkatan tumor b) Pengangkatan lesi
c) Pengangkatan nevus Keuntungan eksisi : a) Seluruh spesimen dapat diperiksa untuk diagnosis histologis dan sekaligus melaksanakan eksisi total. b) Pasien-pasien tidak memerlukan follow up yang berkepanjangan setelah eksisi karena angka kekambuhan setelah eksisi total sangat rendah. c) Hanya memerlukan satu terapi saja d) Penyembuhan luka primer biasanya tercapai dengan memberikan hasil kosmetik yang baik. Kerugian eksisi : a) Diperlukan anestesi lokal b) Diperlukan teknik aseptik dengan menggunakan instrumen-instrumen bedah, kain penyeka dan lap-lap steril c) Diperlukan sedikit waktu dan tingkat keahlian tertentu operatornya Batas tepi eksisi : a) Lesi-lesi jinak 1-2mm b) Karsinoma sel basal noduler 2-3mm, sclerosing 6-8mm, multifokal 810mm c) Penyakit bowen 3-4mm d) Karsinoma sel skuamosa yang tumbuh lambat 6-10 mm, dan yang tumbuh cepat 10-15mm Komplikasi bedah eksisi : a) Pendarahan b) Infeksi c) Edema d) Hipertrofi skar e) Terbukanya jahitan 3. Radiotherapy Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam penatalaksanaan proses keganasan. Radioterapi memiliki banyak peranan pada berbagai jenis tumor otak. Radioterapi diberikan pada pasien dengan keadaan inoperabel,
sebagai adjuvant pasca operasi, atau pada kasus rekuren yang sebelumnya telah dilakukan tindakan operasi.Pada dasarnya teknik radioterapi yang dipakai adalah 3D conformal radiotherapy, namun teknik lain dapat juga digunakan
untuk
pasien
tertentu
seperti
stereotactic
radiosurgery/radiotherapy (Kemenkes RI, 2015). 4. Chemotherapy Kemoterapi pada kasus tumor otak saat ini sudah anyak digunakan karena diketahui dapat memperpanjang survival rate dari pasien terutama pada kasus oligodendroglioma. Kemoterapi pada tumor otak tidak bersifat kuratif,
tujuan
utama
dari
kemoterapi
adalah
untuk
menghambat
pertumbuhan tumor dan meningkatkan kualitas hidup (quality of life) pasien selama mungkin (Kemenkes RI, 2015).
PATHWAY Herediter, virus, radiasi, gaya hidup, bahan karsinogenik Pertumbuhan sel otak abnormal Gangguan persepsi sensori Risiko ketidakseimbangan volume cairan
Kehilangan fungsi secara akut sesuai area yang terkena
Gangguan penglihatan Program puasa pre op
Tumor supracellar
rencana pembedahan
Perubahan suplai darah akibat tumor menyebabkan nekrosis jaringan otak
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tumor otak
Peningkatan massa otak
Tumor cerebellum
Papiledema dini, Nyeri kepala, gangguan pergerakan
Hambatan mobilitas fisik
Obtruksi saluran CSS
Penekanan jaringan otak
Penyumbatan di ventrikel
Infiltrasi invasi jaringan otak
Ventrikel otak membesar
Gangguan suplai darah otak
Udema serebral
Hipoksia serebral
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Herniasi serebral
Gangguan persepsi sensori
Suhu tubuh >>
Batang otak tertekan
Subkortikal tertekan
Kehilangan autoregulasi serebral
Kompresi subkortikal dan batang otak
Tubuh melakukan kompensasi (butuh waktu berhari-hari sampai berbulan bulan) dengan cara: <
Ketidakefektifan pola nafas
muntah
Hidrosefalus
TIK >>
Tubuh melakukan kompensasi dengan mempercepat pernafasan
Hipertermi
Gagal
Traksi dan pergeseran struktur peka nyeri dalam rongga intrakranial
Bergesernya ginus medialis lobus temporal ke inferior
Gangguan penglihatan
Papil edema
Nyeri akut
Statis vena serebral
Obstruksi sistem serebral Obtruksi drainage vena retina
Lobus parasentralis
Tumor serebrum
Korteks motorik
Lobus temporalis
Kelemahan pada kaki dan ekstremitas bawah
kejang
Hambatan Mobilitas Fisik
Resiko cedera
Afasia, halusinasi
Lobus frontalis
Gangguan perubahan emosi dan tingkah laku, gangguan mental, gangguan bicara, hemiparesis
Lobus parietalis
Hilangnya fungsi sensorik, gangguan lokalisasi sensorik
Lobus oksipitalis
Gangguan penglihatan, halusinasi penglihatan
Gangguan persepsi sensori
Pembedahan yang lama
I ntra Operasi Tindakan infasif
Resiko hipotermi
Post Operasi Post Anastesi
Luka eksisi
Perdarahan
Port de entry
Kehilangan banyak cairan Resiko Syok Hipovolemik
Resiko Infeksi
Penurunan kerja medulla oblongata Penurunan refleksi batuk Akumulasi sekret
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Penurunan kesadaran Risiko jatuh
Luka post operasi Jaringan terputus Merangsang area sensorik Nyeri Akut
Asuhan Keperawatan Keperawatan a. Pengkajian Fokus
1. Anamnesis Anamnesis pada klien dengan tumor otak dapat dilakukan sebagai berikut 1) Data demografi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan, alamat, penanggung jawab, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis. 2) Keluhan utama Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan biasanya berhubungan dengan peningkatan TIK dan adanya gangguan fokal sepeti nyeri kepala hebat, muntah-muntah, kejang dan penurunan tingkat kesadaran. 3) Riwayat kesehatan sekarang Kaji bagaimana terjadi nyeri kepala, mual, muntah, kejang dan penurunan tingkat keasadaran dengan pendekatan PQRST. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif dan koma. 4) Riwayat kesehatan dahulu Kaji adanya riwayat nyeri kepala sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit saat ini dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya. 5) Riwayat kesehatan keluarga Untuk mengetahui riwayat kesehatan keluarga sebelumnya apakah ada yang memiliki riwayat tumor otak atau tidak
6) Pemeriksaan Pola Fungsi Kesehatan a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Dikaji apakah klien mengerti tentang penyakitnya dan bagaimana pengambilan keputusan saat sakit b. Pola nutrisi metabolik Nafsu makan hilang, adanya mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, kesulitan menelan gangguan pada refleks palatum dan faringeal c. Pola eliminasi Perubahan pola berkemih dan buang air besar d. Pola aktifitas dan latihan Gangguan tonus otot terjadinya kelemahan otot, gangguan tingkat kesadaran, resiko trauma karena epilepsi, hemiparesis, ataksia, gangguan penglihatan dan merasa mudah lelah e. Pola tidur dan istirahat Susah untuk beristirahat atau mudah tertidur f. Pola persepsi kognitif dan sensori Gangguan penglihatan, pusing, sakit kepala, kelemahan, tinitus, afasia motorik, gangguan rasa pengecapan, penciuman, penurunan memori, pemecahan masalah, kehilangan kemampuan masuknya rangsang visual, menurunan kesadaran sampai dengan koma, tidak mampu merekam gambar, tidak mampu membedakan kanan/kiri g. Pola persepsi dan konsep diri Perasaan tidak berdaya dan putus asa, emosi labil dan kesulitan untuk mengekspresikan h. Pola peran dan hubungan dengan sesama Masalah
bicara
dan
ketidakmampuan
dalam
berkomunikasi
(kehilangan komunikasi verbal/ bicara pelo) i.
Reproduksi dan seksualitas Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas atau pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas
j.
Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres Adanya perasaan cemas, takut, tidak sabar ataupun marah, perasaan tidak berdaya, putus asa, respon emosional klien terhadap status saat ini, mudah tersinggung, mekanisme koping yang biasa digunakan dan orang yang membantu dalam pemecahan masalah
k. Sistem kepercayaan Agama yang dianut, apakah kegiatan ibadah terganggu atau tidak b. Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan Umum Keadaan umum pasien diamati mulai saat pertama kali bertemu dengan pasien dilanjutkan mengukur TTV, kesadaran pasien diamati sadar sepenuhnya (komposmentis, apatis, somnolen, delirium semi koma, koma, keadaan sakit diamati apakah berat, sedang, ringan atau tampak tidak sakit.
2.
Pengkajian saraf kranial a) Saraf I Pada klien tumor otak yang tidak mengalami kompresi saraf ini tidak memiliki kelainan pada fungsi penciuman. b) Saraf II Gangguan lapang pandang disebabakan lesi pada bagian tertentu dari lintasan visual. Pada pemeriksaan funduskopi dapat ditemukan adanya papiledema. Tanda yang menyertai papailedema dapat terjadi gangguan penglihatan termasuk pembesaran bintik buta dan amaurosis fugaks (saat ketika penglihatan berkurang). c) Saraf III, IV, dan VI Adanya kelumpuhan unilateral atau bilateral dari saraf VI memberikan manifestasi pada suatu tanda adanya glioblastoma multiforms
Gambar 8 glioblastoma multiforms d) Saraf V Pada tumor otak yang tidak menekan saraf trigeminus, tidak ada kelainan pada fungsi saraf ini. Pada neurolema yang menekan saraf ini akan didapatkan adanya paralisis wajah unilateral e) Saraf VII Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat f) Saraf VIII Pada neurolema didapatkan adanya tuli persepsi. Tumor lobus temporalis menyebabkan tinitus dan halusinasi pendengaran yang mungkin diakibatkan iritasi korteks pendengaran temporalis atau korteks yang berbatasan g) Saraf IX dan X Kemampuan menelan kurang baik dan terdapat kesulitan membuka mulut h) Saraf XI Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius i) Saraf XII Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, indra pengecapan normal 3.
Pengkajian sistem motorik Keseimbangan
dan
koordinasi,
lesi
serebellum
mengakibatkan
gangguan pergerakan. Gangguan ini bervariasi bergantung pada ukuran dan lokasi spesifik tumor dalam serebellum. Gangguan yag paling sering dijumpai yang kurang mencolok tetapi memiliki karakteristik yang sama dengan tumor serebellum adalah hipotonia (tidak ada
resistensi normal terhadap regangan dan perpindahan anggota tubuh dari sikap aslinya) dan hiperekstenbilitas sendi. Gangguan dalam koordinasi berpakaian merupakan ciri khas pada klien dengan tumor lobus temporalis.
Gambar 9 Gangguan koordinasi berpakaian 4. Pengkajian refleks Gerakan involunter: pada lesi tertentu yang memberikan tekanan pada area fokal kortikal tertentu, biasanya menyebabkan kejang umum, terutama pada tumor lobus oksipital 5. Pengkajian sistem sensorik Mungkin nyeri kepala merupakan gejala umum yang paling sering dijumpai pada klien tumor otak. Nyeri dapat digambarkan bersifat dalam, terus-menerus, tumpul, dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri ini paling hebat waktu pagi hari dan menjadi lebih hebat oleh aktivitas yang
biasanya
meningkatkan
tekanan
intrakranial,
seperti
membungkuk, batuk dan mengejan. Nyeri kepala dapat berkurang bila diberi aspirin dan kompres air dingin di daerah yang sakit. Nyeri kepala digambarkan dalam atau meluas atau dangkal tetapi terus menerus. Tumor frontal menghasilkan sakit kepala pada frontal bilateral, tumor kelenjar hipofisis menghasilkan nyeri yang menyebar antara 2 pelipis, tumor serrebelum menghasilkan nyeri daerah suboksipital bagian
belakang kepala. Nyeri kepala oksipital merupakan gejala pertama pada tumor
fosa
posterior.
Kira-kira
sepertiga
lesi
supratentorial
menyebabkan nyeri kepala frontal. 6.
Pemeriksaan fisik (B1-B6) a.
B1 (Breathing) Inspeksi pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya gangguan pernafasan seperti irama nafas meningkat, dispnea, potensial obstruksi jalan nafas, disfungsi neuromuskuler
b.
B2 (Blood) Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan sirkulasi .
c.
B3 (Brain) Tumor otak sering menyebabkan berbagai defisit neurologi tergantung dari gangguan fokal dan adanya peningkatan TIK. Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan dengan pengkajian pada sistem lainnya. Trias klasik pada tumor kepala adalah nyeri kepala, muntah dan papiledema.
d.
B4 (Bladder) Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis yang luas.
e.
B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut.Mual dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata. Muntah paling sering terjadi pada anak-anak dan berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial disertai pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadi tanpa didahului mual dan dapat berupa muntah proyektil.
f.
B6 (Bone)
Adanya gangguan beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. 7. Pemeriksaan penunjang a. CT scan dan MRI Memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur data awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau tanda-tanda penyakit otak yang difus atau fokal dan salah satu tanda spesifik dari sindrom atau gejala-gejala tumor.
Gambar 5 Gambaran neuroma akustik b. Pemeriksaan cairan serebrospinal Tujuan untuk melihat adanya sel-sel tumor. Pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang besar.
Umumnya
diagnosis
histologik
ditegakkan
melalui
pemeriksaan patologi anatomi sebagai cara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses-proses infeksi (abses cerebri). c. Biopsi Tujuan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis d. Angiografi Serebral Tujuan memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral. e. Elektroensefalogram (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk megevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.
Diagnosa Keperawatan a. Pre operasi
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, terhambatnya suplai darah ke otak 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kompresi pada pusat pernapasan
di medulla
oblongata, kelemahan
otot-otot
pernapasan,
kegagalan fungsi pernapasan. 3. Nyeri akut berhubungan dengan kompresi/perubahan tempat jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial 4. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kompresi/ perubahan tempat jaringan otak, obstruksi drainage vena retina 5. Risiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan program pengobatan (program puasa pre op) 6. Hipertermi berhubungan dengan kompresi subkortikal akibat peningkatan tekanan intrakranial 7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kompresi/perubahan tempat jaringan otak 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial 9. Risiko cedera berhubungan dengan gangguan dalam cara berjalan, vertigo, dan/atau gangguan penglihatan, sekunder akibat kompresi/perubahan tempat jaringan otak. b. Intra operasi
1. Risiko syok berhubungan dengan perdarahan luka eksisi 2. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka eksisi 3. Risiko hipotermi berhubungan dengan proses pembedahan yang lama
c. Post operasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret post anastesi 2. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi 3. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran post anastesi
Intervensi Keperawatan No. 1.
Diagnosa Keperawatan Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
No.
NOC
0406
Perfusi jaringan : serebral
No.Indikator
Definisi : berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada perifer yang dapat mengganggu kesehatan Deviasi Tidak ada Deviasi Deviasi Deviasi cukup deviasi berat dari sedang dari ringan dari berat dari dari kisaran kisaran kisaran kisaran kisaran normal normal normal normal normal
Kriteria Hasil
1
040602
Tekanan intrakranial
040613
Tekanan darah sistolik
040614
Tekanan darah diastolik
040617
Nilai rata-rata tekanan darah
040615 No.
NIC
2080
Manajemen edema serebral
2
3
5
Hasil serebral angiogram
Intervensi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
4
Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan pusing, pingsan Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan dengan nilai normal Monitor tanda-tanda vital Monitor karakteristik cairan serebrospinal: warna, kejernihan, konsistensi Catat cairan serebrospinal Monitor CVP, PAWP, dan PAP, sesuai kebutuhan Monitor TIK dan CPP Analisa pola TIK Monitor status pernapasan: frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, PaO2, PCO2, pH,
Rasional Keterbatasan injuri serebral sekunder akibat dari pembengkakan jaringan otak
4130
Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK)
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
bikarbonat Biarkan TIK kembali ke nilai normal Monitor TIK pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas perawatan Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan periode istirahat Berikan sedasi, sesuai kebutuhan Catat perubahan pasien dalam berespon terhadap stimulus Berikan ati kejang, sesuai kebutuhan Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul Hindari valsava manuver Berikan pelunak feses Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih Hindari penggunaan PEEP Dorong keluarga/orang yang penting untuk bicara pada pasien Batasi cairan Hindari cairan IV hipotonik Sesuaikan pengaturan ventilator untuk menjaga PaCO2 pada level yang diresepkan Batasi suksion kurang dari 15 detik Monitor nilai-nilai laboratorium: osmolalitas serum dan urin, natrium, kalium Lakukan latihan ROM pasif Monitor intake dan output Pertahankan suhu normal Berikan diuretik osmotik atau active loop Lakukan tindakan pencegahan terjadinya kejang Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya Kalibrasi transduser Buat tingkat transduser eksternal sampai ke titik referensi anatomi konsisten Rekam pembacaan tekanan TIK Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK Monitor tekanan aliran darah otak
Pengukuran dan interpretasi data pasien untuk pengaturan tekanan intrakranial
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
No.Dx
2.
Monitor status neurologis Monitor pasien TIK dan reaksi perawatan neurologis serta rangsang lingkungan Monitor jumlah, nilai, dan karakteristik pengeluaran cai ran serebrospinal (CSF) Jaga posisi ruang koleksi CSF, seperti yang diperintahkan Monitor intake dan output Monitor tekanan selang untuk gelembung udara, puing-puing, atau darah beku Ambil sampel pengeluaran CSF Monitor suhu dan jumlah WBC Periksa pasien terkait a da tidaknya gejala kaku kuduk Berikan antibiotik Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi pinggang yang berlebihan Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral Monitor efek rangsangan lingkungan pada TIK Berikan ruang untuk perawatan agar meminimalkan elevasi TIK Monitor tingkat CO2 dan pertahankan dalam parameter yang dit entukan Jaga tekanan arteri sistemik dalam jangkauan tertentu Berikan agen farmakolohis untuk mempertahankan TIK dalam jangkauan tertentu
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas
No.
0415
NOC
Status
No.Indikator
041501
Kriteria Hasil
Frekuensi pernafasan
Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Deviasi Deviasi Deviasi yang Deviasi Tidak ringan berat dari cukup sedang dari adadeviasi dari kisaran berat dari kisaran dari kisaran kisaran normal kisaran normal normal normal normal 1 2 3 4 5
pernafasan
0403
Status pernafasan: ventilasi
041502
Irama pernafasan
041504
Suara auskultasi nafas
041508
Saturasi oksigen
040309 040310
No.
3140
3320
3350
NIC
Manajemen jalan nafas
Terapi oksigen
Monitor pernafasan
Berat
Cukup
Ringan
Tidak ada
1
2
3
4
5
Penggunaan alat bantu nafas Suara nafas tambahan
040313
Pernafasan dengan bibir mengerucut Dispnea saat istirahat
040314
Dispnea saat latihan
040312
Sangat Berat
Intervensi
1. Posisikan pasien untuk maksimalkan ventilasi 2. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedotan lendir 3. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya 4. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan,sebagaimana mestinya 1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier 2. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan 3. Monitor aliran oksigen 4. Monitor kemampuan pasien untuk mentolerir pengangkatan oksigen saat makan 5. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas 2. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi 3. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti SaO 2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protokol yang ada
Rasional Menjaga jalan nafas pasien tetap paten
Membantu pemenuhan kebutuhan oksigen pasien
Memantau oksigen pasien
pemenuhan
4. 5. No 3.
Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut Monitor hasil foto thoraks
Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut
No.
NOC
No.Indikator
KriteriaHasil
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual ataupun potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Assosiation fot the Study of Pain; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi. Tidakpern KadangSecara Jarang ah kadang Sering konsisten menunju menunjuk menunjukk menunjukkan menunjukk kkan kan an an 1
1605 Kontrol Nyeri
160502
Mengenali kapan nyeri terjadi
160501
Menggambarkan faktor penyebab
160504 160505 160513
160511
Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik Menggunakan analgesik yang di rekomendasikan Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional kesehatan Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
2
3
4
5
2102
Tingkat nyeri
210201
Nyeri yang dilaporkan
210204
Panjangnya periode nyeri
210217
Menggosok area yang terkena dampak Mengerang dan menangis
210206
Ekspresi nyeri wajah
210208
Tidak bisa beristirahat
210224
Mengerinyit
210225
Mengeluarkan keringat berlebih
210218
Mondar mandir
210219
Focus menyempit
210209
Ketegangan otot
210215
Kehilangan nafsu makan
210227
Mual
210228
Intoleransi makanan
210221
Berat
Cukup berat
Sedang
Ringan
Tidak ada
1
2
3
4
5
No.
NIC
Intervensi
1400
Manajeme n nyeri
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onsert/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya dan faktor pencetus. 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada merek yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif 3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemamtauan yang ketat 4. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
Rasional Membantu pasien untuk mengenal nyeri dan mengurangi nyerinya dalam bentuk nonfamakologis maupun farmakologis.
6482
No.Dx
5.
Manajeme nlingkunga n: kenyaman an
5. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya: tidur, nafsu makan, performa kerja, perasaaan, pengertian, hubungan, tanggung jawab peran) 6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi akan keti daknyamanan akibat prosedur. 7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri 8. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti: biofeeback, TENS, hypnosis, relaksasi,bimbingan antisipatif, terapi music, terapi bermain, terapi aktifitas, akupresur, aplikasi panas/dingin dan pijatan) 9. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik dari dokter. 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang Memanipulasi lingkungan optimal. pasien untuk mendapatkan 2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk beristirahat kenyamanan yang optimal 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung 4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih 5. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti balutan lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, seprei kusut, maupun lingkungan yang menggangggu. 6. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan
DiagnosaKeperawatan
Hipertermia
No.
NOC
No.Indikator
Kriteria Hasil
Definisi : Suhu inti tubuh di atas kisaran normal diurnal karena kegagalan termoregulasi Cukup Berat Sedang Ringan Tidak ada Berat 1
0800 Termoregulasi
080001
Peningkatan suhu kulit
080019
hipertermia
080007
Perubahan warna kulit
2
3
4
5
080003
0802
No.
3902
3740
Tanda-tanda vital
080203
Suhu tubuh Denyut nandi radial
080204
Tingkat pernapasan
080201
NIC
Pengaturan suhu
Perawatan demam
Sakit kepala Deviasi berat dari kisaran normal
Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
Deviasi sedang dari kisaran normal
Deviasi ringan dari kisaran normal
Tidak ada deviasi dari kisaran normal
1
2
3
4
5
Intervensi
5. 6. 7. 8. 9. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Monitor suhu paling tidak setiap 2 j am, sesuai kebutuhan Monitor TD, nadi, dan respirasi, sesuai kebutuhan Monitor suhu dan warna kulit Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan Pantau suhu dan TTV lainnya Monitor suhu dan warna kulit Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan cairan yang tak dirasakan Beri obat atau cairan IV Jangan beri aspirin untuk anak-anak Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase demam Dorong konsumsi cairan Berikan oksigen, yang sesuai
Rasional Mencapai atau memelihara suhu tubuh dalam batas normal
Manajemen gejala dan kondisi terkait yang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh dimediasi oleh pirogen endogen
No.Dx
6.
DiagnosaKeperawatan
Hambatan mobilitas fisik
No.
NOC
0200
No.Indikator
020001 Ambulasi
020002 020003
0005
Toleransi terhadap aktivitas
000501 000502 000503 000508 000504
Kriteria Hasil
Definisi : keterbatasan pada pergerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu 1
2
3
4
5
Deviasi berat dari kisaran normal
Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
Deviasi sedang dari kisaran normal
Deviasi ringan dari kisaran normal
Tidak ada deviasi dari kisaran normal
1
2
3
4
5
Menopang berat badan Berjalan dengan langkah efektif Berjalan dnegan pelan
Saturasi oksigen ketika beraktivitas Frekuensi nadi ketika beraktivitas Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas Kemudahan bernapas ketika beraktivitas TD sistolik ketika beraktivitas
000509
TD diastolik ketika beraktivitas Kecepatan berjalan
000510
Jarak berjalan
000518
Kemudahan dalam melakukan ADL
000505
No.
0180
NIC
Manajemen energi
Intervensi
1. 2. 3. 4. 5.
No 6.
Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan perkembangan Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami Pilih intervensi untuk mengurangu kelelahan baik secara farmakologis maupun non farmakologis, dngan tepat Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga kelel ahan Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energ yang adekuat
Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
No.
NOC
1009
Status nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan
No.Indikator
Kriteria Hasil
100801
Asupan makanan secara oral
100803
Asupan cairan secara oral
100804
Asupan cairan intravena
Rasional Pengaturan energi yang digunakan untuk menangani atau mencegah kelelahan dan mngoptimalkan fungsi
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuhny Adekuat adekuat adekuat besar adekuat a adekuat 1
2
3
4
5
Berat
Cukup berat
Sedang
Ringan
Tidak ada
1
1208
Tingkat depresi
No.
NIC
1400
Manajemen nutrisi
1030
Manajemen gangguan makan
No.
NOC
120806
Kelelahan
120809
Insomia
120831
Berat badan turun
120832
Nafsu makan menurun
Status Nutrisi : Pengukuran Biokimia
3
4
Intervensi
Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (piramida makanan) Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi. 5. Berikan pilihan makanan dan bimbingan terhadap pilihan makanan. 6. Ciptakan lingkungan yang bersih, berventilasi, santai dan bebas dari bau menyengat. 1. Kolaborasikan dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana keperawatan. 2. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien. 3. Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang disukai bersama dengan ahli gizi. 4. Monitor asupan kalori makanan harian. 5. Monitor berat badan klien secara rutin. Sangat Banyak Cukup menyimpang menyimpang menyimpang dari rentang dari rentang dari rentang No. indikator Kriteria Hasil normal normal normal
100503
Hematokrit
100504
Hemoglobin
100507
Gula darah
5
Rasional
1. 2. 3. 4.
1
1005
2
2
3
Membantu klien memilih makanan yang mampu memenuhi kebutuhan metabolik.
Membantu klien memilih makanan yang mampu memenuhi kebutuhan metabolik Sedikit menyimpang dari rentang normal
Tidak menyimpan g dari rentang normal
4
5
No.
NIC
1120
Terapi nutrisi
1160
Monitor nutrisi
No.
NOC
100508
Kolestrol darah
100507
Trigliserida darah Intervensi
1. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan 2. Monitor asupan makanan harian 3. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan kolaborasi dengan ahli gizi 4. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang bernutrisi, tinggi protein, kalori dan mudah dikonsumsi serta sesuai kebutuhan 1. Timbang berat badan pasien 2. Identifikasi penurunan berat badan terakhir 3. Tentukan pola makan 4. Lakukan pemeriksaan laboratorium, monitor hasilnya (misal : kolestrol, hematokrit, hemoglobin, trigliserida, gula darah)
No. indikator
Kriteria Hasil
Sangat terganggu 1
1010
Status Menelan
Rasional
101001 101003 101004 101008
Mempertahanka n makanan di mulut Produksi ludah Kemampuan mengunyah Jumlah menelan sesuai dengan ukuran atau
Banyak terganggu 2
Membantu klien memilih makanan yang mampu memenuhi kebutuhan metabolik.
Menormalkan hematokrit, hemoglobin, gula darah, kolestrol darah, trigliserida.
Cukup terganggu
Sedikit terganggu
Tidak terganggu
3
4
5
tekstur bolus
101009
No.Dx
8.
No.
NIC
1860
Terapi menelan
1160
Monitor nutrisi
Durasi makan sesuai dengan jumlah yang dikonsumsi Intervensi
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4.
Rasional Membantu proses metabolik pada pasien malnutrsi atau pasien beresiko tinggi malnutrisi.
Sediakan/gunakan alat bantu sesuai kebutuhan. Hindari penggunaan sedotan untuk minum. Bantu pasien untuk berada pada posisi duduk selama 30 menit setelah makan. Instruksikan klien untuk tidak berbicara selama makan. Sedikan perawatan mulut sesuai kebutuhan. Timbang berat badan pasien Identifikasi penurunan berat badan terakhir Tentukan pola makan Lakukan pemeriksaan laboratorium, monitor hasilnya (misal : kolestrol, hematoktri, hemoglobin, trigliserida, gula darah)
Menormalkan hematokrit, hemoglobin, gula darah, kolestrol darah, trigliserida.
Diagnosa Keperawatan
Risiko Cedera
No.
NOC
1912 Kejadian jatuh
No.Indikator
Kriteria Hasil
191201
Jatuh saat berdiri
191202
Jatuh saat berjalan
191203
Jatuh saat duduk
Definisi :Rentan mengalami cedera fisik aibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu, yang dapat mengganggu kesehatan. 10 dan lebih 7-9 4-6 1-3 Tidak ada 1
2
3
4
5
1913
Keparahan cedera fisik
191204
Jatuh dari tempat tidur
191205
Jatuh saat dipindahkan
191206
Jatuh saat naik tangga
191207
Jatuh saat turun tangga
191209
Jatuh saat ke kamar mandi
191210
Jatuh saat membungkuk
191301
Lecet pada kulit
191302
Memar
191303
Luka gores
191304
Luka bakar
191305
Ekstremitas keseleo
191306
Keseleo tulang punggung
191307
Fraktur ekstremitas
191308
Fraktur pelvis
191309
Fraktur panggul
191310
Fraktur tulang punggung
191311
Fraktur tulang tengkorak
191312
Fraktur muka
191313
Cedera gigi
191314
Cedera kepala terbuka
Berat
Cukup berat
Sedang
Ringan
Tidak ada
1
2
3
4
5
191315
Cedera kepala tertutup
191316
Gangguan mobilitas
191319
Kerusakan kognisi
191320
Penurunan tingkat kesadaran
191321
Trauma liver
191322
Limfa pecah
191323
Perdarahan
191324
Trauma perut
No.
NIC
Intervensi
6486
Manajemen Lingkungan: Keselamatan
7. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta riwayat perilaku di masa lalu 8. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di li ngkungan (misalnya, [bahaya] fisik, biologi dan kimiawi) 9. Singkirkan bahan berbahaya dari lingkungan jika diperlukan 10. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahan berbahaya dan berisiko 11. Sediakan alat untuk beradatasi (misal nya, kursi untuk pijakan dan pegangan tangan) 12. Gunakan peralatan perlindungan (misalnya, pengekangan, pegangan pada sisi, kunci intu, pagar, dan gerbang) untuk emmbatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang membahayakan 13. Beritahu pada lembaga yang berwenang untuk melakukan perlindugan lingkungan (misalnya, dinas kesehatan, pelayanan lingkungan, badan lingkungan hidup dan polisi) 14. Siapkan nomor telefon emergensi untuk pasien (misalnya, [nomor] polisi, dinas kesehatan lokal dan pusat kontrol racun) 15. Monitor lingkungan terhadap terjadinya terjadinya perubahan status keselamatan 16. Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke lingkungan yang lebih aman (misalnya, rujukan status asisten rumah tangga) 17. Inisiasi danatau lakukan program skrining terhadap bahan yang membahayakan lingkungan
Rasional Memonitor dan memanipulasi lingkungan fisik untuk meningkatkan keamanan
Pencegahan Jatuh
Identifikasi Risiko
(misalnya, logam berat dan randon) 18. Edukasi individu dan kelompok yang berisiko tinggi terhadap bahan berbahaya yang ada dilingkungan 19. Kolaborasi dengan lembaga lain untuk meningkatkan keselamatan lingkungan (misalnya, dinas kesehatan, polisi, badan perlindungan lingkungan) 6. Identifikasi kekurangan kgnisi atau fisik yang mungkin mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu 7. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh 8. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan otensi jatuh (misalnya, lantai licin dan tangga terbuka) 9. Monitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi 10. Bantu ambulasi individu yang memiliki keti dakseimbangan 11. Sediakan alat bantu (misalnya, tongkat dan walker ) untuk menyeimbangkan gaya berjalan (terutama kecepatan) 12. Instruksikan pasien menggenai penggunaan tongkat atau walker dengan tempat 13. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien 14. Berikan tanda untuk mengingatkan pasien agar memita bantuan saat keluar dari tempat tidur, dengan tepat 15. Gunakan pegangan tangan dengan panjang dan tinggi yang tepat untuk mencegah jatuh dari tempat tidur, sesuai kebutuhan 16. Sediakan pencahayaan yang cukup dalamrangka meningkatkan pandangan 17. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin dan anti selip 18. Pastikan bahwa pasien menggunakan sepatu yang pas, terkait dengan aman,dan sol anti selip 19. Berikan penanda untuk memberikan peringatan kepada staff bahwa pasien berisiko tinggi jatuh 5. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu dan dokumentasikan bukti yang menunjukkanadanya penyakit medis, diagnosa keerawatan, serta perawatannya 6. Kaji ulang data yang didapatkan dari pengkajian risiko secara rutin 7. Pertimbangkan kesediaan dan kualitas sumebr yang ada (misal nya, psikologis, finansial, tingkat pendidikan, keluarga, dan komunitas)
Melaksanakan pencegahan khusus dengan pasien yang memilki risiko cedera karena jatuh
Analisis faktor risiko potensial, pertimbankan risko-risiko kesehatan dan memprioritaskan strategi pengurangan risiko bagi
8. Identifikasi sumber-sumber agensi untuk membantu menurunkan faktor risiko 9. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku serta hubungan timbal bali k 10.Pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan sehari-hari 11.Pertimbangkan kriteria yang berguna dalam memprioritaskan area-area untuk mengurangi faktor risko (misalnya, tingkat kesadaran dan motivasi, efektifit as, biaya, kelayakan, pilihan pilihan, kesetaraan, stigma, dan keparahan hasiljika faktor risiko masih belum terselesaikan) 12.Diskusikan dan rencanakan aktivitas-aktivitas pengurangan risiko berkolaborasi dengan individu atau kelompok 13.Implementasikan aktivitas-aktivitas pengurangan risiko 14.Rencanakan monitor risiko kesehatan dalam jangka panjang 15.Rencanakan tindak lanjut strategi dan aktivitas engurangan risiko jangka panjang
individu maupun kelompok
Intra operasi No.Dx
1.
DiagnosaKeperawatan
Risiko syok
No.
0419
NOC
Keparahan syok : hipovolemik
No.Indikator
Kriteria Hasil
041906
Penurunan tekanan nadi perfer Penurunan tekanan arteri rata-rata Penurunan tekanan darah sistolik Penurunan tekanan diastolik Melambatnya waktu pengisian kapiler Meningkatnya laju jantung
041907
Nadi lemah dan halus
041908
Aritmia
041909
Nyeri dada
041910
Meningkatnya laju nafas
041901 041902 041903 041904 041905
Definisi : berisiko mengalami aliran darah kurang ke jaringan-jaringan tubuh, yang dapat menyebabkan gangguan fungsi seluler yang membahayakan jiwa Cukup berat sedang ringan tidak ada berat 1
2
3
4
5
Deviasi berat dari kisaran
Deviasi yang cukup
Deviasi sedang dari kisaran
Deviasi ringan dari
Tidak ada deviasi dari kisaran
2305
Pemulihan pembedahan : segera setelah operasi
230501 230502
Kepatenan jalan nafas Tekanan darah sistolik
230503
Tekanan darah diastolik
230504
Tekanan nadi
230505
Suhu tubuh
230506
Laju jantung apikal
230507
Irama jantung apikal
230511
Irama pernafasan
230513
Tingkat kesadaran
230514
Orientasi kognitif
230515
Urin output
230516
Bising usus
230517
Reflek muntah
230521
Perdarahan
230522
nyeri
normal
besar dari kisaran normal
normal
kisaran normal
normal
1
2
3
4
5
berat
Cukup berat
sedang
ringan
Tidak ada
No.
4020
4260
No.Dx
2.
230526
Mual
230527
Muntah
NIC
Intervensi
Pengurangan perdarahan
Pencegahan syok
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Identifikasi penyebab perdarahan Monitor pasien akan perdarahan scara ketat Monitro jumlah dan sifat kehilangan darah Perhatikan kadar hemoglobin dan hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah Monitor fungsi neurologis Pertahankan kepatenan akses IV Beri produk-produk darah Evaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok Monitor terhadap adanya tanda awal dari penurunan fungsi jantung Monitor kemungkinan penyebab kehilangan cairan Monitor suhu dan status respirasi Monitor EKG Berikan oksigen dan/atau ventilasimekanik, sesuai kebutuhan
Rasional Membatasi hilangnya volume darah selama episode perdarahan
Mendeteksi dan mengobati pasien yang berisiko mengalami syok
Diagnosa Keperawatan
Risiko Infeksi No.
NOC
0703
Keparahan
No.Indikator
070301
Kriteria Hasil
Kemerahan
Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang dapat mengganggu kesehatan Berat Cukup berat Sedang Ringan Tidak ada 1
2
3
4
5
Infeksi
070307
Vesikel yang tidak mengeras permukaannya Cairan (luka) yang berbau busuk Demam
070330
Ketidakstabilan shuhu
070333
Nyeri
070302 070303
No.
NIC
6545
Kontrol Infeksi: intraoperatif
Intervensi
1. 2. 3. 4. 5.
Monitor dan jaga suhu ruangan antara 20-24 C Batasi kontrol lalu lal ang pengunjung Verifikasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dengan tepat Lakukan tindakan universal precaution Pastikan bahwa personil yang akan meakukan tindakan operasi mengenakan pakaian yang sesuai 6. Lakukan rancangan tindakan isolasi yang sesuai 7. Monitor teknik isolasi yang sesuai 8. Verifikasi keutuhan kemasan steril 9. Verifikasi indikator sterilisasi 10. Buka persediaan peralatan steril dengan menggunakan teknik aseptik 11. Sediakan sikat, jubah, dan sarung tangan, sesuai kebijakan institusi 12. Bantu pemakaian jubah dan sarung tangan anggota ti m 13. Bantu mengenakan pakaian pasien, memastikan perlindungan mata, dan meminimalkan tekanan terhadap bagian-bagian tubuh tertentu 14. Pisahkan alat-alat yang steril dan non steril 15. Monitor area yang steril untuk menghilangkan kesterilan dan penentuan waktu istirahat yang benar sesuai indikasi 16. Jaga keutuhan kateter dan jalur intravaskular 17. Periksa kulit dan jaringan di sekitar lokasi pembedahan
Rasional Mencegah infeksi nosokomial di ruang operasi
18. Letakkan handuk basah untuk mencegah penyatuan cairan antimikroba 19. Oleskan salep antimikroba pada lokasi pembedahan sesuai kebijakan 20. Angkat handuk basah 21. Dapatkan kultur jaringan jika diperlukan 22. Batasi kontaminasi yang terjadi 23. Berikan terapi antibiotik yang sesuai 24. Jaga ruangan tetap rapi dan teratur untuk membatasi kontaminasi 25. Pakai dan amankan pakaian bedah 26. Angkat penutup beserta barang-barang yang lain untuk membatasi kontaminasi 27. Bersihkan dan sterilkan instrumen denganbaik 28. Koordinasikan pembersihan dan persiapan runag operasi untuk pasien berikutnya
Post operasi No.Dx
1.
Diagnosa Keperawatan
Ketidaefektifan bersihan jalan nafas (00031)
No.
NOC
No.Indikato r
Kriteria Hasil
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas Deviasi Tidak ada Deviasi Deviasi cukup Deviasi ringan deviasi berat dari sedang dari berat dari dari kisaran berat dari kisaran kisaran kisaran normal kisaran normal normal normal normal 1
0410
Status pernafasan : kepatenan jalan nafass
041004
Frekuensi pernafasan
041005
Irama pernafasan
041017
Kedalaman inspirasi
2
3
4
5
041012
041002
Ansietas
041011
Ketakutan
041003
Tersedak
041007
Suara nafas tambahan
041013
Pernafasan cuping hidung
041014
Mendesah
041015
Dipsnea saat istirahat
041016
Dipsnea dengan aktivitas ringan
041019
Penggunaan otot bantu pernafasan Batuk
041020
Akumulasi sputum
041018
041021
0403
Status pernafasan :
Kemampuan untuk mengeluarkan sekret Sangat berat
Berat
Cukup
Ringan
Tidak ada
Deviasi berat dari kisaran normal
Deviasi cukup berat dari kisaran normal
Deviasi sedang dari kisaran normal
Deviasi ringan dari kisaran normal
Tidak ada deviasi berat dari kisaran normal
1
2
3
4
5
Respirasi agonal
040301
Frekuensi pernafasan
040302
Irama pernafasan
ventilasi
040303
Kedalaman inspirasi
040318
Suara perkusi nafas
040324
Volume tidal
040325
Kapasitas vital
040326
Hasil rontgen dada
040327
Tes faal paru Sangat berat
040310
Penggunaan otot bantu pernafasan Suara nafas tambahan
040311
Retraksi dinding dada
040309
040313
Pernafasan dengan bibir mengerucut Dipsnea saat istirahat
040314
Dipsnea saat latihan
040315
Orthopnea
040317
Taktil fremitus
040312
040330
Pengembangan dinding dada tidak simetris Gangguan vokalisasi
040331
Akumulasi sputum
040332
Gangguan ekspirasi
040333
Gangguan suara saat auskultasi
040329
Berat
Cukup
Ringan
Tidak ada
040334 No.
NIC
3140
Manajemen jalan nafas
3302
Manajemen ventilasi mekanin: non invasif
Intervensi
20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. o o o o o
No.
NOC
1918
Pencegahan Aspirasi
Atelektasis
Rasional Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust Membuka jalan nafas klien Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi agar tidak ada hambatan Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial pasien untuk memasukan alat membuka jalan nafas jalan nafas Lakukan fisioterapi dada Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, dan batuk Instruksikan bagaimana agar dapat melakukan batuk efektif Kelola pemberian bronkidilator Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Monitor perkembangan pasien sesuai dengan pengaturan ventilator non infasif Monitor klien dan kesesuaian ventilator dengan suara nafas pasien Monitor kerusakan mukosa mulut, nasal, trakea, atau j aringan laring Tempatkan pasien pada posisi semi fowler Lakukan fisioterapi dada yang tepat
No. indikator
191801 191802 191809
Kriteria Hasil
Mengidentifikasi faktor – faktor risiko Menghindari faktor – faktor risiko Mempertahankan kebersihan mulut
Tidak pernah dilakukan 1
Jarang dilakukan 2
Kadang – kadang dilakukan 3
Memantau klien sehingga terhindar dari hal – hal yang tidak diinginkan selama diberikan ventilasi non invasif
Sering dilakukan 4
Dilakukan secara konsisten 5
Memposisikan tubuh untuk tetap tegak ketika makan dan minum Memposisikan tubuh 191805 miring ketika makan dab minum Memilih makanan 191804 sesuai dengan kemampuan menelan Memilih makanan dan 191806 cairan dengan konsistensi yang tepat Menggunakan cairan 191808 yang dipadatkan, jika dibutuhkan Mempertahankan tubuh dalam posisi tegak 191810 selama 30 menit setelah makan Intervensi 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek, kemampuan menelan 2. Skrining adakah disfagia, dengan tepat 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas 4. Meminimalisir penggunaan narkotik dan sedatif 5. Meminimalisir penggunaan obat – obatan yang diketahui memperlambat pengosongan lambung 6. Monitor status pernafasan 7. Monitor kebutuhan perawatan terhadap saluran cerna 8. Beri makanan dalam jumlah sedikit 9. Hindari pemberian cairan atau zat – zat kental 191803
No. 3200
NIC Pencegahan aspirasi
Rasional Pencegahan atau menimalkan terjadinya aspirasi pada pasien yang beresiko
10. Tawarkanan makanan atau minuman dalam bentuk bolus 11. Berikan perawatan mulut
No 2.
Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut
No.
NOC
1605 Kontrol Nyeri
No.Indikator
KriteriaHasil
160502
Mengenali kapan nyeri terjadi
160501
Menggambarkan faktor penyebab
160504 160505 160513
160511
Definisi: Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual ataupun potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (Internasional Assosiation fot the Study of Pain; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi. Tidakpern KadangSecara Jarang ah kadang Sering konsisten menunju menunjuk menunjukk menunjukkan menunjukk kkan kan an an 1
2
3
4
5
Berat
Cukup
Sedang
Ringan
Tidak ada
Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik Menggunakan analgesik yang di rekomendasikan Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional kesehatan Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
berat 1
2102
Tingkat nyeri
210201
Nyeri yang dilaporkan
210204
Panjangnya periode nyeri
210217
Menggosok area yang terkena dampak Mengerang dan menangis
210206
Ekspresi nyeri wajah
210208
Tidak bisa beristirahat
210224
Mengerinyit
210225
Mengeluarkan keringat berlebih
210218
Mondar mandir
210219
Focus menyempit
210209
Ketegangan otot
210215
Kehilangan nafsu makan
210227
Mual
210228
Intoleransi makanan
210221
2
3
No.
NIC
Intervensi
1400
Manajeme n nyeri
1. Lakukan pengkajian yang komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onsert/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya dan faktor pencetus. 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada merek yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif 3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemamtauan yang ketat 4. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri 5. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya: tidur, nafsu
4
5
Rasional Membantu pasien untuk mengenal nyeri dan mengurangi nyerinya dalam bentuk nonfamakologis maupun farmakologis.
6482
No.Dx
3.
makan, performa kerja, perasaaan, pengertian, hubungan, tanggung jawab peran) 6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi akan ketidaknyamanan akibat prosedur. 7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri 8. Ajarkan teknik non farmakologis (seperti: biofeeback, TENS, hypnosis, relaksasi,bimbingan antisipatif, terapi music, terapi bermain, terapi aktifitas, akupresur, aplikasi panas/dingin dan pijatan) 9. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik dari dokter. Manajeme 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang Memanipulasi lingkungan nlingkunga optimal. pasien untuk mendapatkan n: 2. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk beristirahat kenyamanan yang optimal kenyaman 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung an 4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih 5. Pertimbangkan sumber-sumber ketidaknyamanan, seperti balutan lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, seprei kusut, maupun lingkungan yang menggangggu. 6. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan
Diagnosa Keperawatan
Konstipasi
No.
NOC
No.Indikator
Kriteria Hasil
Definisi : penurunan pada frekuensi normal defekasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap feses dan atau pengeluaran feses yang keras, kering dan banyak. Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu 1
0501
Eliminasi usus
050101
Pola eliminasi
050112
Kemudahan BAB
050105
Feses lembut dan berbentuk
2
3
4
5
No.
NIC
0430
Manajemen saluran cerna
2380
No.Dx
4.
Manajemen konstipasi
Intervensi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5.
Catat tanggal buang air besar terakhir Monitor bising usus Monitor adanya tanda gejala diare konstipasi dan impaksi Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna dengan cara yang tepat. Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat dengan cara yang tepat. Memulai program latihan saluran cerna dengan cara yang tepat. Monitor tanda dan gejala konstipasi Monitor tanda dan gejala impaksi Monitor bising usus Ajarkan pasien atau keluarga untuk tetap memiliki diari terkait makanan Timbang berat badan pasien secara teratur
Rasional Mengertahui kerja dan perubahan saluran cerna saat terjadi konstipasi
Membantu proses penyembuhan konstipasi
Diagnosa Keperawatan
Risiko Infeksi No.
NOC
No.Indikator
0703
Keparahan Infeksi
070301
Kriteria Hasil
Kemerahan
070307
Vesikel yang tidak mengeras permukaannya Cairan (luka) yang berbau busuk Demam
070330
Ketidakstabilan shuhu
070302 070303
Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang dapat mengganggu kesehatan Berat Cukup berat Sedang Ringan Tidak ada 1
2
3
4
5
070333 No.
NIC
6540
Kontrol Infeksi
6550
Perlindungan infeksi
No.
NOC
Nyeri Intervensi
Rasional Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien. Meminimalkan penerimaan Ganti peralatan perawatan pasien sesuai protokol institusi. dan transmisi agen infeksi Isolasi orang yang terkena penyakit menular. Batasi jumlah pengunjung Anjurkan kepada klien menganai teknik cuci tangan yang tepat. Cuci tangan sebelum dan setelah perawatan pasien. Pakai sarung tangan steril yang tepat. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat. Berikan terapi antibiotik yang sesuai Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada pelayanan kesehatan. 11. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pencegahan dan deteksi dini 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi pada pasien berisiko 3. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai. 4. Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan dan penjamu dengan i munitas yang membahayakan. 5. Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema 6. Periksa kulit dan selaput l ender untuk adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, atau drainase. 7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup. 8. Anjurkan asupan cairan yang tepat. 9. Anjurkan istirahat. Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang No.Indikator Kriteria Hasil dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang normal normal normal normal normal
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
1
1004
Status Nutrisi
No.
NIC
1400
Manajemen nutrisi
1120
Terapi nutrisi
100401
Asupan Gizi
100402
Asupan makan
100408
Asupan cairan
100403
Energi
100405
Rasio BB/TB
100411
Hidrasi
2
3
Intervensi
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi 2. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien 3. Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (piramida makanan) 4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi. 5. Berikan pilihan makanan dan bimbingan terhadap pilihan makanan. 6. Ciptakan lingkungan yang bersih, berventilasi, santai dan bebas dari bau menyengat. 1. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan 2. Monitor asupan makanan harian 3. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan kolaborasi dengan ahli gizi 4. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang bernutrisi, tinggi protein, kalori dan mudah dikonsumsi serta sesuai kebutuhan
4
5
Rasional
Menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang
Membantu klien memilih makanan yang mampu memenuhi kebutuhan metabolik.
Discharge Planning
Pemberian informasi pada klien dan keluarga tentang: a. Obat Beritahu klien dan keluarga tentang daftar nama obat, dosis, cara, dan waktu pemberian obat b. Diet yang dianjurkan Klien
disarankan
untuk
banyak
mengkonsumsi
makanan
yang
mengandung Omega-3 (salmon, tuna dan tenggiri) yang bermanfaat dalam menguransi resistensi tumor pada terapi.
Omega-3 juga membantu
mempertahankan dan menaikan daya tahan tubuh dalam menghadapi proses pengobatan tumor otak seperti kemotrapi. Omega-9 yang ada di minyak zaitun pun dapat meningkatkan sistem kekebalan tubuh sekaligus mengurangi pembengkakan dan menguransi sakit saat pengobatan tumor otak.Serat dari roti gandum, sereal, buah segar, sayur dan suku kacangkacangan membantu mengatur tingkat gula. Sel kanker cenderung mengkonsumsi gula 10-15 kali lipat daripada sel normal sehingga semakin meradang. Folic acid yang dikenal sebagai vitamin B9 bisa mencegah menyebarnya sehinga bisa membantu pengobatan tumor otak atau bagian lainnya. Vitamin B9 dapat ditemukan di sayuran dengan daun hijau tua (bayam, asparagus dan daun selada), kacang polong, kuning telur dan biji bunga matahari. Antioksidandikenal sebagai salah satu senjata untuk membantu pengobatan tumor otak. Antioksidan dapat di temukan di keluarga beri (strawberi, rasberi dan blueberi), anggur, tomat, brokoli, jeruk, persik, apricot, bawang putih, gandum, telur, ayam, kedelai dan ikan. Makanan yang harus dihindari penderita kanker dan tumor otak adalah gula dan karbohidrat harus dihindari karena merupakan makanan utama sel kanker.
