Status Poliklinik Bagian / SMF Psikiatri RSUD CIAMIS Kelas C IKHTISAR UMUM
Nomor Med Rec
: 389 263
Tanggal Tanggal Masuk
: 6 Januari 2015
DATA PASIEN • • • • •
• • • •
Nama Pasien Nama !ecil Jenis !elmin $mur (lama) + RT,R+ !ecam !ecama) a)an an (gama *)a)us Mari)al Pendidikan Pekeraan
: Ny !arna" : !arna" : Perem#uan : %0 Ta"un & Presdi#osisi' : !am#ung *ukamandi : 03, 12 + !#,.esa : !adu#andak : Tam/a am/aks ksari ari + !a/, !a/,!o !ody dyaa : iam iamis is : slam : Menika" : *. & *ekola" Rakya) ' & Presdi#osisi' : Pe)ani
Penanggung Jaa! Pasien "
•
Nama Jenis !elamin $mur 4u/ungan (lama) + RT,R+ !ecam !ecama) a)an an
: Tn Makan : aki+aki : %6 Ta"un : *uami : !am#ung *ukamandi : 03, 12 + !#,.esa : !adu#andak : Tam/a am/aks ksari ari + !a/, !a/,!o !ody dyaa : iam iamis is
Keterangan #i$erole% #ari "
•
•
Nama : Tn Maskan Jenis !elamin : aki+aki $mur : %6 Ta"un 4u/ungan : *uami (lama) : !am#ung *ukamandi + RT,R- M! : 03, 12 + !#,.esa : !adu#andak + !ecam !ecama) a)an an : Tam/a am/aks ksari ari + !a/, !a/,!o !ody dyaa : iam iamis is !e/enaran (namnesa : .a#a) di#ercaya
A& Kelu%an Uta'a
Pasien sering lu#a seak 1 /ulan yang lalu
B& Ria(at Pen(akit Sekarang
Pasien da)ang ke #oliklinik ia R*$. iamis dian)ar ole" anak dengan kelu"an sering lu#a yang dirasakan seak 1 /ulan yang lalu7 menuru) ke)erangan dari anaknya #asien lu#a )er"ada# kegia)an se"ari+"ari se#er)i7 makan7 mandi dan cara s"ola) Pasien uga )erkadang mara"+mara" ika kemauan #asien )idak di)uru)i Pasien uga mengalami lu#a )er"ada# sesua)u yang disim#annya dan )idak inga)an )er"ada# ak)u dan )em#a) Perna" sesekali #asien lu#a )er"ada# umla" anak dan namanya Pasien uga sering /icara sendiri dan nyanyi+nyanyi di kamar Pasien susa" )idur dan suka )er/angun #ada malam "ari &nsomnia' !elu"an di#er/era) dengan #asien sering melamun dan /erdiam diri &.e#resi' Pasien )idak mau mengerakan #ekeraan ruma" se#er)i menya#u7 memasak mencuci dan /ekera se#er)i /iasanya yai)u /er)ani Pasien sekola" sam#ai sekola" )ingka) dasar &*ekola" Rakya)' dan se)ela" keluar sekola" #asien arang mem/aca karena /er)ani &Presi#i)asi' !elu"an se#er)i ini dirasakan mulai 3 )a"un yang lalu7 se#er)i lu#a menyim#an /arang dan nama orang7 )e)a#i semakin /era) seak 1 /ulan )erak"ir *elama 3 )a"un ke/elakang #asien )idak #erna" /ero/a) sekali#un karena keluarga mengangga# "anya #enyaki) orang )ua /iasa
C& Ria(at Pen(akit Da%ulu
1 Riaya) gangguan #sikia)ri se/elumnya Tidak di)emukan gangguan #sikia)ri se/elumnya 2 Riaya) gangguan medis (danya riaya) gangguan medis disangkal ole" #asien7 se#er)i "i#er)ensi7 dia/e)es dll 3 Riaya) gangguan a) #sikoak)i + D& Ria(at Keluarga
Tidak ada riaya) #enyaki) se#er)i yang dialami keluarga #asien
E& Ria(at Hi#u$ Pen#erita
1 Masa #rena)al dan #erina)al Pasien la"ir cuku# /ulan7 Pasien la"ir di/an)u ole" #a#arai di ruma"nya sendiri Pasien menda#a)kan (* )e)a#i )idak dike)a"ui sam#ai usia /era#a Pasien anak ke #er)ama dari em#a) saudara 2 Riaya) Perkem/angan ke#ri/adian a Masa kanak aal &$sia 0+3 )a"un' Tidak da#a) dinilai / Masa kanak #er)enga"an &$sia 3+% )a"un' Pada masa ini #asien )um/u" dan /erkem/ang dengan normal Pasien dikenal dengan )eman+)emannya se/agai anak yang #in)ar Menuru) ke)erangan keluarga7 #res)asi #asien cuku# /aik Pasien anak #er)ama dari em#a) /ersaudara &si/ling rialry' dengan arak dari adiknya 3 )a"un
c Masa kanak ak"ir dan remaa Pada masa ini #asien suda" /ekera se/agai #e)ani kemudian menika" muda #ada umur 15 )a"un d Masa deasa 1 Riaya) #endidikan Pasien menyelesaikan #endidikan sam#ai *ekola" .asar,*ekola" Rakya) dan )idak meneruskan *ekola" Menenga" Per)ama &*MP' 2 Riaya) #ekeran Pasien /ekera "anya se/agai #e)ani 3 Riaya) #erkainaan Menika"
; (k)ii)as sosial Pasien dikenal /aik ole" )e)angga dan )idak #erna" ada masala" dengan )e)angga7 Pasien ak)i se/agai /u Rdan sering mengiku)i #engaian di Mesid 5 Riaya) #elanggaran "ukum
Pasien )idak #erna" melakukan )indakan #elanggaran "ukum 6 *i)uasi ke"idu#an sosial Pasien )inggal /ersama suami % Riaya) keluarga Pasien anak #er)ama dari em#a) /ersaudara7 arak #asien dengan adiknya 3 )a"un &si/ling rialry' Pasien sekarang suda" /erkeluarga mem#unyai dau anak7 laki+ laki dan #erem#uan dan suda" /erkeluarga semua )EN*)RAM
!e)erangan : : Perem#uan : aki+laki : aki+aki : Perem#uan : Pasien &Ny !'
F& KEPRIBADIAN SEBE+UM SAKIT
Pasien anak #er)aman dari em#a) /ersaudara Pasien memiliki sia) egois7 #ekera keras7 selalu "a)i+"a)i dalam mengam/il ke#u)usan dan )erlalu memikirkan )er"ada# sua)u )indakan &
a Perasaan ragu+ragu dan "a)i+"a)i yang /erle/i"an= / !e)eli)ian yang /erle/i"7 )erlalu "a)i+"a)i7 dan ke)er)arikan yang )idak semes)inya #ada #rokduk)ii)as sam#ai mengaki/a)kan ke#uasan dan "u/ungan in)er#ersonal= c !aku dan keras ke#ala d Mencam#ur+adukan #ikiran dan dorongan yang memaksa dan yang enggan
)& STATUS FISIK
a' !esadaran /' >i)as *ign Tekanan dara" Nadi *u"u Res#irasi
: om#os men)is : 160,90 mm4g : %2 ?,meni) : 36 @ : 20 ?,meni)
c' !e#ala • • •
• • •
Aen)uk Ram/u) Ma)a
: Normoc"e#ali : 4i)am : *klera ik)erik &+'7 !onung)ia anemis &+'7
Telinga 4idung Mulu)
#u#il isokor &B,B' : Nyeri )ekan auricular &+,+'7 massa &+' : *e#)um deiasi &+' : Tidak ada kelainan7 le)ak uula medial7 #em/esaran )onsil &T1,T1'
d' e"er • • •
J>P Tiroid !
e' T"ora? Paru ns#eksi •
: Tidak meningka) : Tidak mem/esar : Tidak )era/a
: Massa &+'7 /en)uk dan gerak sime)ris7
•
re)raksi in)ercPasien)alis &+' Pal#asi : Masa &+'7 nyeri )ekan &+'7 * )idak
•
mele/ar7 >okal Cremi)us Normal &de?)ra D sinis)ra' Perkusi : *onor diseluru" la#ang #aru &de?)ra D sinis)ra'
•
(uskul)asi
: >okal Area)" *ound normal &de?)ra D
sinis)ra'7 Ronki &+,+'7 -"eeing &+,+'
Jan)ung ns#eksi • Pal#asi • Perkusi • Aa)as an)ung kiri • (uskul)asi • ' (/domen ns#eksi • Pal#asi • •
: Tidak )am#ak ik)us cordis : Tidak )era/a ik)us cordis : Aa)as an)ung kanan : linea s)ernalis de?)ra : * ; linea midclaicula sinis)ra : Aunyi an)ung murni dan regular7 gallo# &+' : da)ar7 )idak )am#ak /enolan : lem/u)7 da)ar7 nyeri )ekan &+'7 dis)ensi o)o)
#eru) , deans muscular &+'7 "e#ar )idak )era/a7 lien )idak )era/a Perkusi : Tym#ani seluru" la#ang #eru)7 #ekak
sam#ing &+' (uskul)asi : Aising usus normal • g'
H& STATUS PSIKIATRIKUS • • • • •
• • −
•
Roman Muka : Tum#ul !esadaran : om#os men)is !on)ak : (da Ra##or) : (dekua) rien)asi Tem#a) : Auruk -ak)u : Auruk rang : Auruk Per"a)ian : Auruk nga)an .aya inga) angka #anang : Auruk .aya inga) angka #endek : Auruk − .aya inga) segera : Normal − n)elegansia
: Auruk
Pikiran 1 Aen)uk #ikir : Realis)is 2 si #ikiran : am/a) 3 Jalan #ikir : !o"eren Perse#si : • + 4alusinasi : Nega)i + lusi : Nega)i •
•
•
• • •
I&
Emosi #asien Mood
: Mood la/il
(ek
: (ek la/il
!eserasian
: !urang *erasi
.ekorum + Penam#ilan + *o#an san)un , !e/iasaan *ika# Tingka" laku Penilaian
+AB*RAT*RIUM
: Aaik : Aaik : Auruk : !oo#era)i : !aku : *adar diri /a"a Pasien sedang saki)
:
J& Pe'eriksaan Penun-ang Tes Mini,Mental State E.a' MMSE0
Ite'
1 2 3
;
Tes *RIENTASI *ekarang &)a"un'7 &musim'7 &/ulan'7 &)anggal'7 "ari a#aF !i)a /erada dimanF &negara'7 roinsi'7 &ko)a'7 &ruma" saki)'7 &lan)ai,kamar' RE)ISTRASI *e/u)kan 3 nama /enda &eruk7 uang7 maar'7 )ia# /enda 1 de)ik7 #asien disuru" mengulangi ke)iga nama /enda )adi nilai 1 un)uk se)ia# nama /enda yang /enar $langi sam#ai #asien da#a) menye/u)kan dengan /enar dan ca)a) umla" #engulangan ATENSI DAN KA+KU+ASI !urang 100 dengan % Nilai 1 un)uk )ia# aa/an yang /enar 4en)ikan se)ela" 5 aa/an a)au disuru" mengea )er/alik ka)a G-(4H$I&nilai di/eri "uru yang
Nilai Maks &
Nilai
5 5
+ ;
5
3
5
+
5 6 % 8 9 10 11
/enar se/elum kesala"an= misalnya uya"D2 nilai' MEN)IN)AT KEMBA+I RECA++0 Pasien disuru" kem/ali meye/u 3 nama /enda dia)as BAHASA Pasien dimin)a menye/u) nama /enda yang di)unukkan ensil7arloi' Pasien dimin)a mengulang rangka ka)a: G )an#a kalau dan a)au )e)a#iI Pasien dimin)a melakukan #erin)a": G (m/il ker)as ini dengan )angan kanan7 li#a)la" menadi dua dan le)akkan di lan)aiI Pasien dimin)a mem/aca dan melakukan #erin)a" G(ngka)la" )angan kiri andaI Pasien dimin)a menulis se/ua" kalima) &s#on)an' Pasien dimin)a meniru gam/ar di/aa" ini
*kor )o)al Pedoman score kogni)i glo/al &secara umum': Nilai : 2;+30: normal Nilai : 1%+23: #ro/a/le gangguan kogni)i Nilai : 0+ 16: deini)e gangguan kogni)i !esim#ulan: .ari "asil )es MM*E dia)as Pasien "anya /isa menda#a)kan score 1;7 maka Pasien )ermasuk dalam deini)ie gangguan kogni)i SK*R ISKEMIK HACHINSKI
Mulanya mendadak 2 + Progresinya /er)a"a# 1 1 Peralanan luk)uasi 2 2 Malam "ari /engong a)au kacau 1 1 !e#ri/adian )er#eli"ara 1 1 .e#resi 1 1 !elu"an soma)ik 1 + nkon)inensia emosional 1 1 Riaya) "i#er)ensi 1 + Riaya) s)roke 2 + (da /uk)i a)erosklerosis 1 + !elu"an neurologi okal 2 + Total 1 .emensia askular a)au demensia mul)i+inark: skor % !emungkinan menderi)a #enyaki) (l"eimer : skor K %
K& PSIK*DINAMIK
3
+
2 1
2 1
3
3
1 1 1
1 + +
30
1;
Pasien la"ir cuku# /ulan7 Pasien la"ir di/an)u ole" #a#arai di ruma" sendiri Pasien menda#a)kan (* )e)a#i )idak dike)a"ui sam#ai usia /era#a Pasien anak #er)ama dari em#a) /ersaudara &si/ling rialry' dengan arak dari adiknya 3 )a"un & ase oral /er"asil dilea)i )e)a#i )idak lengka#' Pada ase anal )idak da#a) dinilai )idak cuku# inormasi dari keluarga Pada ase #"alik uga )idak da#a) dike)a"ui karena sum/er yang di gali )idak menge)a"i #ada ase #"alik #ada usia ;+5 )a"un Pendidikan #asien sekola" )ingka) dasar &*ekola" Rakya)' dan se)ela" keluar sekola" #asien arang mem/aca karena /er)ani dan )idak melanu)kan ke *ekola" Menenga" Per)ama &*MP' &Presi#i)asi' Pasien dikenal dengan )eman+)emannya se/agai anak yang #in)ar Menuru) ke)erangan keluarga7 #res)asi #asien cuku# /aik Pasien langsung /ekera menadi #e)ani &Case la)en gagal' Case gene)alia )idak da#a) dinilai karena suami #asien )idak )erlalu menger)i /anyak #ada ak)u masa kecil #asien Pasien memiliki sia) egois7 #ekera keras7 selalu "a)i+"a)i dalam mengam/il ke#u)usan dan )erlalu memikirkan )er"ada# sua)u )indakan Perasaan ragu+ragu dan "a)i+"a)i yang /erle/i"an= !e)eli)ian yang /erle/i"7 )erlalu "a)i+"a)i7 dan ke)er)arikan yang )idak semes)inya #ada #rokduk)ii)as sam#ai mengaki/a)kan ke#uasan dan "u/ungan in)er#ersonal= !aku dan keras ke#ala= Mencam#ur+adukan #ikiran dan dorongan yang memaksa dan yang enggan &
+& DIA)*NA MU+TIAKSIA+ •
(ksis
: C001 .emensia #ada Penyaki) (l"eimer nse) am/a) .. L C002 .emensia #ada Penyaki) (l"eimer Ti#e Tak !"as a)au Ti#e am#uran
• • • •
(ksis (ksis (ksis > (ksis >
: : : :
C605
M& PEN)*BATAN •
Psikoarmako
: .one#eil 4l 10 mg 2 ? 1 se"ari
•
Psiko)era#i
: *u##or)i
!onseling keluarga Mem/erikan inormasi dan #enelasan mengenai kondisi #asien ser)a kesadaran akan keai/an menalankan #engo/a)an dan #emeriksaan )era)ur demi kesem/u"an #asien N& USU+ PEMERKSAAN : +
*& PR*)N*SIS PASIEN uo ad >i)am • uo ad Cunc)ionam •
: .u/ia ad Malam : .u/ia ad Malam
•
Keara% !aik " Menda#a)kan dukungan #enu" dari keluarga Pasien mau minum o/a) Pasien mau kon)rol secara )era)ur
•
Keara% !uruk " Pasien )idak /isa /erak)i)as secara normal